Page 1
FORMULIR PENDAFTARAN
MAHASISWA BARU
PROGRAM DOKTOR (S3)
MANAJEMEN PENDIDIKAN ISLAM (MPI)
PASCASARJANA IAIN SURAKARTA
Gedung Pascasarjana : Jl. Pakis – Wonosari Pakis Delanggu Klaten
Telp. (0272) 5533410 Kodepos 57473
Website : www.pascasarjana.iain-surakarta.ac.id
Email : [email protected]
pascasarjanaiainska pascasarjanaiainska @PpsIAINSka
PMB ONLINE : siakad.iain-surakarta.ac.id/pmb.php
TEMPEL
PAS PHOTO
4X6
BERWARNA
NO. PENDAFTARAN : ………………………………………………
NAMA : ………………………………………………
PROGRAM STUDI : ………………………………………………
TAHUN AKADEMIK : ………………………………………………
Page 2
1
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI SURAKARTA
PASCASARJANA Jl. Pakis – Wonosari Pakis Delanggu Klaten Telp. (0272) 5533410 Kodepos 57473
Website : www.pascasarjana.iain-surakarta.ac.id Email : [email protected]
PENGANTAR
Formulir ini merupakan blangko seleksi pendaftaran masuk Program Doktor (S3)
Manajemen Pendidikan Islam (MPI) Pascasarjana Institut Agama Islam Negeri (IAIN)
Surakarta yang harus diisi lengkap. Pengisian dilakukan dengan tulisan tangan yang
jelas dalam huruf cetak. Lampiran-lampiran (foto copy) yang diminta hendaknya
disahkan oleh pejabat yang berwenang demi menghindarkan kesulitan bagi saudara di
kemudian hari.
Formulir ini sebagai salah satu persyaratan administrasi Program Doktor (S3)
Manajemen Pendidikan Islam (MPI) Pascasarjana Institut Agama Islam Negeri (IAIN)
Surakarta sehingga kejujuran dan kebenaran dalam pengisian sangat diutamakan. Di
samping itu, Pascasarjana IAIN Surakarta akan mengadakan seleksi masuk Program
Doktor (S3) Manajemen Pendidikan Islam (MPI).
Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap disertai lampiran-lampiran dapat
diserahkan di Bagian Penerimaan Mahasiswa Baru Pascasarjana Institut Agama Islam
Negeri (IAIN) Surakarta.
Semoga saudara dapat diterima menjadi mahasiswa Program Doktor (S3)
Manajemen Pendidikan Islam (MPI) Pascasarjana Institut Agama Islam Negeri (IAIN)
Surakarta.
Surakarta, …………………..........
Direktur,
Dr. H. Baidi, M.Pd
NIP. 19640302 199603 1 001
Page 3
2
Ditanggung Sendiri oleh Mahasiswa
Beasiswa dari : …………………………………………………………………………..
(Nama instansi pemberi beasiswa dan lampirkan surat kesanggupanya)
1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………
2. NIP/ NIY*) :…………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan
4. Tempat/ Tgl Lahir : ……………………………………………………………………
5. NIK : …………………………………No. KK ..………………………
6. Alamat : Jl. .........................................................................................
.......... Dsn. ………………… RT/RW ……………. Kel. …………….
Kec. ………………… Kab. ………………... KP. …………….
7. No. Telp/ HP : ……………………………………………………………………
8. E-mail : ……………………………………………………………………
9. Agama/ Warga Negara : …………………………….. Indonesia Asing
10. Pekerjaan/Penghasilan: …………………………….. Rp. ……………………/ bulan
11. Alamat Instansi : ……………………………………………………………………
12. Tinggi /Berat Badan : ………………cm ……………. kg
13. Golongan Darah : ……………………………………………………………………
14. Tahun Masuk/ Angktn : ……………………………………………………………………
15. Jalur Masuk : tes bebas tes beasiswa
Perguruan Tinggi yang pernah di tempuh sampai selesai :
A. Pendidikan S1
1. Asal Perguruan Tinggi : ……………………………………………………………
2. Bidang Keilmuan/ Jurusan : ……………………………………………………………
3. Nomor Induk Mahasiswa : ……………………………………………………………
3. Alamat Perguruan Tinggi :……………………………………………………………
……………………………………………………………
4. Nomor Ijazah : ……………………………………………………………
5. Lulus Tanggal : ……………………….. SKS ………….. IPK ………..
1. BIAYA PENDIDIKAN
2. DATA PRIBADI
3. RIWAYAT PENDIDIKAN
Page 4
3
B. Pendidikan S2
1. Asal Perguruan Tinggi : ……………………………………………………………
2. Bidang Keilmuan/ Jurusan : ……………………………………………………………
3. Nomor Induk Mahasiswa : ……………………………………………………………
3. Alamat Perguruan Tinggi :……………………………………………………………
……………………………………………………………
4. Nomor Ijazah : ……………………………………………………………
5. Lulus Tanggal : ……………………….. SKS ………….. IPK ………..
1. Ayah
a. Nama :……………………………………………………………………
b. NIK :...............................................................................................
c. Tempat/ Tgl Lahir :...............................................................................................
d. Agama :...............................................................................................
e. Pekerjaan/ Penghasilan: ............................................ Rp. ......................................
f. Pendidikan Terakhir :...............................................................................................
g. Alamat :...............................................................................................
.................................................. HP. ....................................
3.2 Ibu
a. Nama :……………………………………………………………………
b. NIK :...............................................................................................
c. Tempat/ Tgl Lahir :...............................................................................................
d. Agama :...............................................................................................
e. Pekerjaan/ Penghasilan: ............................................. Rp. .....................................
f. Pendidikan Terakhir :..............................................................................................
g. Alamat :...............................................................................................
..................................................... HP. .................................
1. Pekerjaan : ……………………………………………………………………
2. Jabatan : ……………………………………………………………………
3. Nama Instansi : ……………………………………………………………………
5. PEKERJAAN DAN JABATAN TERAKHIR
4. DATA ORANG TUA/ WALI
Page 5
4
4. Alamat Instansi : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Telepon : …………………………. Fax : …………………….
E-mail : …………………………………………………………
5. Nama Atasan : ……………………………………………………………………
Telepon/ HP : …………………………..………………………
No PRESTASI TINGKAT
No JUDUL TAHUN DIMUAT PADA
6. PRESTASI YANG DIMILIKI
7. KARYA ILMIAH YANG DIPUBLIKASIKAN
Page 6
5
Mengisi formulir pendaftaran yang telah disediakan, ditulis tangan dengan huruf balok
yang jelas dan rapi serta dilampiri persyaratan sebagai berikut :
1) Foto copy ijazah S1 dan S2 dilegalisir sebanyak 2 lembar;
2) Foto copy transkrip nilai S1 dan S2 dilegalisir sebanyak 2 lembar;
3) Pas Foto ukuran 2 X 3 sebanyak 2 Lembar;
4) Pas Foto ukuran 3 X 4 sebanyak 2 Lembar;
5) Pas Foto ukuran 4 X 6 sebanyak 2 Lembar;
6) Softcopy Foto;
7) Foto copy KK 2 lembar;
8) Foto copy KTP 2 lembar;
9) Curriculum Vitae (CV);
10) Sertifikat TOEFL dan TOAFL,minimal skor 500;
11) Surat rekomendasi dari 2 (dua) Guru Besar yang dapat memberikan penilaian
kelayakan akademik;
12) Surat ijin atasan, apabila sudah bekerja;
13) Rencana Proposal Disertasi.
8. PERSYARATAN PENDAFTARAN
Page 7
6
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya, ………………………………….. dengan
disaksikan oleh *) ……………………………………… atasan langsung / orang tua / wali
saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini adalah BENAR.
2. Saya akan mengikuti semua prosedur dan ketentuan dalam Penerimaan
Mahasiswa Baru Program Doktor (S3) Manajemen Pendidikan Islam (MPI) di
Pascasarjana Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Surakarta.
3. Apabila saya diterima di Program Doktor (S3) Manajemen Pendidikan Islam (MPI)
Pascasarjana Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Surakarta, maka saya akan
mentaati semua ketentuan yang berlaku di Pascasarjana Institut Agama Islam
Negeri (IAIN) Surakarta.
….………………………........
Mengetahui/ menyetujui *)
…………………………………
(Nama lengkap & Tandatangan)
Calon Peserta
…………………………………
(Nama lengkap & Tandatangan)
Catatan :
Bagi pendaftar yang sudah bekerja, pernyataan tersebut harus diketahui dan disetujui
oleh atasan langsung.
*) Atasan langsung bagi yang sudah bekerja/ Orang tua/ Wali
9. PERNYATAAN PROSEDUR PASCASARJANA
Materai
6000
