Hodnocení aktivit podpory zdraví

Vydáno v rámci ře�ení projektu: Podpora zdraví na úrovni kraje – determinanty zdraví a nová zdravotní politika (investice do zdraví) NO/7701-3, OK12 za rok 2003 Obsah:

Hodnocení aktivit podpory zdraví .............................................................................................................................2 1. Úvod .................................................................................................................................................................................... 2 2. Hodnocení programů a projektů podpory zdraví: teoretické studie ............................................................................. 3

2.1 Co je předmětem hodnocení (evaluace) v podpoře zdraví?........................................................................................... 3 2.2 Proč hodnotit? ............................................................................................................................................................... 4 2.3 Kdo by měl provádět hodnocení?.................................................................................................................................. 5 2.4 Kdy a co hodnotit? (klasifikace hodnocení) .................................................................................................................. 5 2.5 Hodnotící kritéria .......................................................................................................................................................... 7 2.6 Metodické přístupy k hodnocení ................................................................................................................................... 8 2.7 Výzkumné metody v hodnocení podpory zdraví......................................................................................................... 11 2.8 Hodnocení programů specializovaných na konkrétní prostředí .................................................................................. 12 2.9 Zveřejnění poznatků a jejich implementace ................................................................................................................ 13

3. Souhrn doporučení a postup pro hodnocení programů a projektů podpory zdraví.................................................. 14 4. Hodnocení politik podpory zdraví .................................................................................................................................. 14 5. Hodnocení v podpoře zdraví: příklady z praxe............................................................................................................. 18

5.1 Analýza výsledků ukončených projektů podpory zdraví v letech 1993-1996 (Rá�ová, 1998) ................................... 18 5.2 Formování negativních postojů dětí k u�ívání drog a látek vzbuzujících návyky (�evčík, 2002) .............................. 18 5.3 Vyhodnocení efektivity projektů protidrogové prevence pro rok 2000 a návrh standardizace postupu (Kučera, Kasíková, 2001) .................................................................................................................................................................. 19 5.4 Programy prevence závislostí a mo�nosti jejich hodnocení (Ne�por, Csémy, Sovinová, 1998) ................................. 19 5.5 Program Zdravé město ČR .......................................................................................................................................... 19 5.6 Severokarelský program (Kučera, 2002)..................................................................................................................... 20 5.7 Hodnocení programu podpory kardiovaskulárního zdraví na pracovišti, Irsko (McMahon, A., Kelleher, C., 2002) . 20 5.8 Hodnocení programu Evropské Unie : Komunitní akce v podpoře zdraví, informace, výchova a trénink, 1996-2000 (Marks, D. F., Sykes, C. M., 2002) ..................................................................................................................................... 21 5.9 Hodnocení intervencí zdravotní politiky na komunální úrovni, Německo (Knesebeck, O., Joksimovic, L., 2002).... 22 5.10 Částečný model hodnocení komunitního preventivního programu zaměřeného na diabetes 2 . typu, �védsko (Andersson, C. et al, 2002).................................................................................................................................................. 22 5.11 Výzkum pro zlep�ení zdraví společnosti, USA (Wagner, E. H. et al, 2000) ............................................................... 23

6. Závěry a diskuse............................................................................................................................................................... 24 7. Literatura.......................................................................................................................................................................... 24

2

Hodnocení aktivit podpory zdraví

Ing. Pavla Hedrlínová

Souhrn: Cílem této práce je podat přehled způsobu hodnocení aktivit podpory zdraví. Aktivity podpory zdraví lze z hlediska

jejich rozsahu a propojení s ostatními sférami veřejného �ivota rozdělit na politiky, programy a projekty (konkrétní akce). Programům a projektům podpory zdraví často nejsou přidělovány adekvátní finanční prostředky (s výjimkou protidrogových aktivit) mimo jiné i z důvodu nedostatku důkazů o jejich efektivitě. Tato studie by měla předev�ím informovat o pou�ívaných postupech, metodách a výsledcích v hodnocení aktivit podpory zdraví a tím zlepšit pochopení významu a nezbytnosti tohoto hodnocení mezi aktéry politiky podpory zdraví. Pro ostatní by pak měla tato studie umo�nit přístupnou formou se zorientovat v základech problematiky hodnocení aktivit podpory zdraví.

Klíčové otázky jsou v teoretické části soustředěny na vlastní hodnocení aktivit podpory zdraví (jaké jsou cíle hodnocení, jakým způsobem hodnotit, jaké pou�ívat hodnotící metody, kdo bude provádět hodnocení, které části aktivity podpory zdraví budou hodnoceny, kdy bude hodnocení probíhat a další). V navazující praktické části jsou otázky zaměřeny předev�ím na celkový přístup k hodnocení (pou�itý typ hodnocení a metody hodnocení) a popis jednotlivých aktivit podpory zdraví.

V rámci této práce byly pou�ívány bě�né výzkumné metody, předev�ím obsahová analýza dokumentů a srovnávací analýza u vybraných dokumentů.

Závěrem lze na teoretické bázi konstatovat shodu řady autorů zabývajících se tímto tématem v chápání hodnocení jako nedílné součásti politik, programů a projektů podpory zdraví. Hodnocení by mělo být součástí ka�dé aktivity podpory zdraví a mělo by být naplánováno předem. Ji� ve fázi přípravy by koordinátoři programu či projektu měli vědět kdo bude provádět hodnocení, kdy a co bude hodnotit, jaké budou výstupy jeho práce a jakým způsobem přispějí k vět�í efektivitě (účinnosti) tohoto programu/projektu podpory zdraví.

Situace v praxi v ČR je poněkud odli�ná od teorie – řada projektů nemá hodnocení zpracované vůbec, dal�í ho mají zpracované v nedostatečném rozsahu, a to i přesto, �e financování vět�iny projektů jde z veřejných rozpočtů. Od roku 1995 klesá objem finančních prostředků určených pro Národní program zdraví, jedním z důvodů mů�e být i neznalost důkazů o efektivitě jednotlivých projektů. Je tedy nutno vypracovat takové nástroje, s jejich� pou�itím by bylo mo�né hodnocení aktivit podpory zdraví provádět jasně a srozumitelně i pro laickou veřejnost a tím umo�nit lep�í kontrolu nad čerpáním a vyu�itím veřejných prostředků.

Pro implementaci doporučení obsa�ených v závěrečné zprávě hodnocení do praxe je nutné upoutat zájem politiků. To mů�e být zejména v případě negativních zji�tění a nepopulárních doporučení značně problematické.

1. Úvod Podpora zdraví představuje v�eobecný společenský a politický proces, který nezahrnuje pouze opatření zaměřená přímo

na posílení schopností a dovedností jedinců, ale také opatření zaměřená na změny společenských, ekonomických1 a

environmentálních podmínek s cílem zmírnit jejich vlivy na zdraví celé populace. Je to proces umo�ňující lidem zlep�it

kontrolu nad determinanty zdraví a tím i nad svým zdravím (Health Promotion Glossary, 1998).

K tématu podpory zdraví ji� byla uspořádána řada mezinárodních konferencí (Ottawa 1996, Adelaide 1988, Sundsvall

1991, Edinburgh 1998, Paří� 1999, Evora 2000), na nich� byly vytyčeny doporučené přístupy k podpoře zdraví. Poznatky z

konferencí ovlivňují zdravotní politiku jednotlivých států i Světové zdravotnické organizace (WHO). Ta ve svém programu

pro Evropu Zdraví 21 – 21 cílů pro 21. století stanovuje jednotlivé oblasti (cíle), které by se měly pomocí řady konkrétních

projektů dále rozvíjet a tím zlep�ovat zdraví celého evropského regionu.

Aktivity podpory zdraví lze z hlediska jejich rozsahu a propojení s ostatními sférami veřejného �ivota rozdělit na politiky,

programy a projekty (konkrétní akce). V�echny tyto aktivity by měly být hodnoceny. V oboru podpory zdraví je hodnocení

definováno jako postup stanovení hodnoty politiky/ programu/ projektu a často je určené sadou předem daných cílů nebo

standardů akceptovatelnosti. Hlavním účelem hodnocení je zlep�it aktivity podpory zdraví a poskytnout odborníkům údaje o

silných a slabých stránkách politik/programů/projektů (Modeste, 1996).

1 Přímý vztah mezi socioekonomickými aspekty �ivota a zdravím je dnes ji� potvrzen mnoha studiemi. Např. v roce 1993 analytici Světové banky doporučili vládám v�ech států tři základní racionální opatření:

1. Co nejvíce investovat do zdraví sociálně slabých skupin za účelem sni�ování jejich chudoby a předcházení vzniku sociálních otřesů 2. Iniciovat veřejné akce v různých sektorech národního hospodářství vedoucí ke zdravotním ziskům, je� soukromý sektor není schopen

zajistit 3. Kontrolními a regulačními opatřeními státu zabránit různým formám �selhání trhu� ve zdravotním a sociálním prostředí (�áček, 2000).

Dal�ím dokumentem, který stručně a jasně shrnuje vliv sociálních determinant na zdraví je např. zpráva The Solid Facts, (WHO International Centre for Health and Society, 1998).

3

Vlastní rámec hodnocení v podpoře zdraví by podle Rootmana a kol. měl plnit tyto podmínky:

• aplikovatelnost na všechny typy hodnocení s přihlédnutím k tomu, aby pro konkrétní hodnocený program nebo politiku byla vybraná ta nejvhodněj�í metoda

• shoda s principy podpory zdraví • zaměření na kolektivní i individuální odpovědnost • flexibilita, schopnost přizpůsobit se změněným okolnostem, příle�itostem, prioritám • obsahovat všechny kroky hodnotícího procesu • po�adovat v�echny úrovně hodnocení V souladu s výše uvedenými zásadami lze hodnocení v podpoře zdraví rozdělit do osmi kroků: 1. popis programu, 2.

identifikace polo�ek a otázek, 3. navr�ení způsobu sběru dat, 4. sběr informací, 5. analýza a interpretace shromá�děných

informací, 6. tvorba doporučení, 7. roz�iřování výsledků, 8. akce (Rootman a kol, 2001).

2. Hodnocení programů a projektů podpory zdraví: teoretické studie V této části práce se budeme zabývat problematikou hodnocení aktivit v oblasti podpory zdraví, a to především aktivit

typu programů a projektů. Pro hodnocení politik podpory zdraví je z důvodu lep�í přehlednosti práce vyčleněna zvlá�tní

kapitola. Hlavním cílem této části studie je vysvětlit řadu otázek, spojených s hodnocením aktivit podpory zdraví – co je

hodnocení, jaký je jeho smysl, kým by mělo být realizováno, v jakém rozsahu atd.

2.1 Co je předmětem hodnocení (evaluace) v podpoře zdraví?

Evaluace podpory zdraví je hodnocením aktivit předev�ím ve vztahu k vymezeným hodnotám a cílům. Výsledky

hodnocení jsou přínosem pro budoucí rozhodnutí na různých úrovních. V ka�dém hodnocení existují dva základní prvky:

identifikace kritérií (hodnot a cílů) a sběr a zpracování souvisejících údajů. Při výběru takových dat a způsobu jejich pořízení

je potřebné velké mno�ství praktických, etických a metodologických zkušeností. K potí�ím dochází v situacích, kdy nejsou

dostatečně vymezeny cíle hodnocených aktivit. V takových případech vznikají velice snadno střety zájmů zúčastněných

aktérů. Hodnotící postupy a jejich výsledky musí být veřejně přístupné a dostatečně transparentní. Tak se mohou stát nejen

předmětem opakovaného pou�ití, ale získávají charakter objektivity, neboť jsou i předmětem určitého hodnocení ze strany

u�ivatelů (Katz, Peberdy, 1997).

Je nutné rozlišovat mezi hodnocením a monitoringem. Monitoring zahrnuje systematické a kontinuální sledování

určitých aspektů projektu nebo slu�eb v průběhu jejich realizace. Hodnocení je v�dy �ir�í ne� monitoring: nespočívá pouze ve

sběru a zpracování informací, ale zahrnuje i jejich posouzení ve vztahu k �ir�ímu okruhu hodnot a cílů (Katz, Peberdy, 1997).

Dosud uvedené charakteristiky hodnocení v oblasti podpory zdraví lze shrnout do modelu hodnotícího cyklu s uvedenou

časovou posloupností jednotlivých kroků.

Hodnotící cyklus:

• 1. stanovení předmětu hodnocení (co má být hodnoceno) • 2. identifikace kriterií • 3. sběr a zpracování dat • 4. vyhodnocení údajů a jejich diskuse • 5. rozhodování o dalším postupu • 6. realizace přijatého postupu • 7. = 1. rozhodnutí: co budeme hodnotit Podle Simmonse – Mortona je hodnocení programu definováno jako systematický sběr, analýza a interpretace dat

s účelem určit hodnotu sociální politiky nebo programu a s cílem pou�ít data pro rozhodování o programu/politice. Hodnocení

programu je vnímáno jako vnitřní součást programu, mělo by být zmíněno přímo mezi cíli programu (Simmons-Morton a kol.,

1995).

4

Experti pracovní skupiny souhrnné publikace WHO o hodnocení v podpoře zdraví (Rootman a kol., 2001) identifikovali nejméně devět důle�itých tvrzení týkajících se hodnocení v podpoře zdraví:

• je to rozvíjející se přístup • mů�e tvořit velmi hodnotný příspěvek pro praxi • trpí nedostatkem důkazů efektivity • zahrnuje �iroký okruh přístupů a modelů • nabízí zákonné role pro kvalitativní i kvantitativní metodiky • pou�ívá �iroký okruh sociálních disciplín a přístupů • staví na řadě plánovaných modelů • po�aduje, aby teorie a dal�í koncepty byly efektivní • nabízí mnoho potenciálních rolí pro hodnotitele a výzkumníky

2.2 Proč hodnotit?

Pro hodnocení v podpoře zdraví existuje pestré spektrum důvodů. Mezi ně patří otázky účinnosti, snaha o zlep�ení realizovaných postupů, kritická sebereflexe, snaha učit se v průběhu praktické realizace aktivit. Velmi úzký vztah je mezi hodnocením a plánováním. Hodnotící postupy se stávají standardním po�adavkem ji� na úrovni přípravy projektů a programů. Zvy�ující se důraz na hodnocení je podmíněn rozvojem odpovědnosti při hospodaření s veřejnými finančními prostředky a také z hlediska nově vzniklých po�adavků na efektivitu a hospodárnost vynalo�ených prostředků ve vztazích mezi veřejným a soukromým sektorem (smluvní vztahy, výběrová řízení – nástroje vnitřního trhu). Důle�itým faktorem v této souvislosti jsou

tedy zku�enosti a praxe vztahů mezi veřejným a soukromým sektorem. Někteří autoři také uvádí, �e rozvoj kultury hodnocení

je důsledkem politických a ideologických procesů, neboť legitimizuje nepopulární kroky státu při redukci veřejných rozpočtů.

Souhrn nejdůle�itěj�ích důvodů pro realizaci evaluace: • objektivizovat oprávněnost dal�ího financování aktivit • kontrola účinnosti programu • rozvoj a zlep�ení metod, procedur a materiálů • hodnocení účinnosti investovaných zdrojů • průbě�ně potvrzovat hodnotu (u�itek) realizované aktivity • poskytnout informace a podklady pro tvorbu dal�ích plánů • roz�ířit znalosti o hodnotách a omezeních v podpoře zdraví • objektivizovat rozpočtová omezení a priority

Při hodnocení v podpoře zdraví je nutné brát na vědomí i fakt, �e důsledky řady intervenčních projektů se mohou projevit a� po letech. U vět�iny aktivit podpory zdraví není mo�né očekávat okam�itý efekt na zdravotní stav populace - s výjimkou

specifické primární (např. očkování) a sekundární (např. kolorektální nebo mamografický screening) prevence. Efekty medicínské léčby jedince jsou více viditelné ne� efekty intervenčních projektů v podpoře zdraví (Katz, Peberdy, 1997).

Celkově lze říci, �e hodnocení aktivit podpory zdraví (jakkoliv zaměřených) přispívá ke zvý�ení jejich efektivity a tím i kvality. Kvalitněj�í projekt/program/politika se následně projeví ve zlep�ení kvality �ivota členů cílové populace2.

2 Jedním z konceptů kvality �ivota, který je uznáván i WHO je tzv. Lindströmův model, který definuje kvalitu �ivota jako �celkovou

existenci jedince, skupiny nebo společnosti� (Rootman a kol., 2001). V tomto modelu jsou rozli�ovány čtyři základní oblasti �ivota: • osobní, obsahující fyzické, duševní a duchovní zdroje • mezilidská, zahrnující rodinu, blízké přátele a �irokou sociální sít • externí, včetně aspektů práce, příjmu a bydlení • globální, obsahující sociální prostředí, kulturní specifika, politiku lidských práv a sociální pohody.

Dal�í model, který vyvinuli vědci na Univerzitě v Torontu, je zalo�en na názoru WHO, �e zdraví je základní podmínkou spokojeného ka�dodenního �ivota. Kvalita �ivota je zde definována jako míra vyu�ití důle�itých mo�ností (míra spokojenosti). Tato spokojenost se odehrává ve třech hlavních doménách: bytí (being), patření (belonging) a stávání se (becoming) – podrobněji viz tab. č. 1. Tab. č. 1: Tři domény spokojenosti �ivota

Doména Podkategorie Obsah Fyzická fyzické zdraví, pohyblivost, cvičení, fitness, vý�iva, vzhled Psychologická nezávislost, sebepřijetí, osvobození od stresu

Bytí (being)

Duchovní osobní hodnoty a standardy, víra Fyzická fyzikální aspekty okolního prostředí Sociální vztahy s rodinou, přáteli a známými

Patření (belonging)

Komunitní dostupnost sociálních zdrojů a slu�eb Praktická domácí, školní a pracovní aktivity Volný čas koníčky, rekreace

Stávání se (becoming)

Růst učení, zlep�ování dovedností a vztahů, adaptace k �ivotu Zdroj: Rootman a kol., 2001

5

2.3 Kdo by měl provádět hodnocení?

Hodnocení mů�e být realizováno nezávislými vněj�ími subjekty (např. výzkum). Převá�ná část hodnocení je v�ak

provedena jako součást probíhajících aktivit podpory zdraví. Oba přístupy mají své výhody a nevýhody. Vněj�í hodnotitel

není přímo zainteresován na aktivitě a mů�e tedy být více objektivní. Av�ak nevýhodou tohoto typu hodnocení je potřeba

proniknout do detailů realizačních procesů, vytvořit kontakty. V případě interního hodnocení jako součásti řídících funkcí

odpovědných nositelů aktivit je nutné dbát na tvorbu potřebných motivačních stimulů. Zřetelná výhoda vzniká při kombinaci

obou přístupů. Významným činitelem v hodnocení aktivit jsou také jejich u�ivatelé či adresáti. Někteří z nich jsou otevřeněj�í

ve vztahu k externím hodnotitelům. V jiných případech mohou právě vněj�í hodnotitelé vzbuzovat nedůvěru. V rámci

jednotlivých typů hodnocení a aktivit je proto nezbytné pečlivě zva�ovat řadu různých faktorů, které jsou ve hře.

Výhody a nevýhody interního a externího hodnocení programu jsou popsány v tab. č. 2 (Rootman a kol, 2001).

Tabulka č. 1: Porovnání externího a interního hodnocení

Externí odborníci provádějící hodnocení Interní odborníci provádějící hodnocení • mohou přinést nový pohled na věc • znají dobře program • nejsou osobně zainteresováni • je pro ně obtí�něj�í být objektivní • nejsou součástí struktury programu • jsou součástí struktury programu • nezískávají z programu nic, ale mohou získat presti�

z dobře provedeného hodnocení • mohou být motivováni vyhlídkou na osobní zisk

• mají mnoho zkušeností a trénink z jiných hodnocení, jsou účastníky programu vnímáni jako odborníci

• nemusí být zkušení v hodnocení, mohou mít málo nebo jen o nepatrně více zku�eností v problematice ne� ostatní

• jsou v nevýhodě neboť nemusí znát program nebo zúčastněné osoby

• jsou důvěrně seznámeni s programem a mohou interpretovat osobní chování i postoje

Zdroj: Rootman a kol, 2001

2.4 Kdy a co hodnotit? (klasifikace hodnocení)

Otázka načasování hodnocení je těsně spjatá s účelem, kvůli kterému se hodnocení provádí. Jde o hodnocení krátkodobá

či bezprostřední nebo dlouhodobá? Abychom si tuto skutečnost uvědomili, je třeba zavést nové termíny.

Hodnocení ji� skončeného programu nebo projektu intervenčního charakteru se nazývá celkové hodnocení (summative

evaluation) nebo hodnocení výsledků (outcome evaluation). Hodnocení, po jeho� skončení se předpokládají změny

v hodnoceném projektu se nazývá formativní (formative evaluation) nebo hodnocení procesu (evaluation of process).

Předmětem průbě�ného (formativního) hodnocení jsou v oblasti podpory zdraví obvykle ukazatele charakteru vstupů, postupů,

výstupů nebo meziproduktů. Tyto ukazatele vypovídají o realizovaných dílčích krocích. Rozhodnutí o konkrétním postupu a

jeho rozsahu je podmíněno dostupnými zdroji, významem výsledků, formulovanými otázkami a vymezenými kritérii. Celkové

dlouhodobé výsledky jsou naproti tomu hodnotitelné s vyu�itím ukazatelů zdravotního stavu obyvatelstva (nemocnost,

úmrtnost). Předmětem krátkodobých a střednědobých hodnocení jsou programy a projekty podpory zdraví realizované spí�e na

regionální či lokální úrovni. Z dlouhodobého hlediska jsou předmětem hodnocení �ir�í kontext politiky podpory zdraví,

dlouhodobé strategie či dlouhodobé národní programy.

V publikaci Simmonse-Mortona jsou diskutovány dva typy klasifikace hodnocení programů a jejich vzájemný vztah (viz

tab. č. 2). První klasifikace je zalo�ená na poznatcích Greena a Lewise, rozděluje hodnocení na celkové (summative) a

hodnocení procesu (formative evaluation), v souladu s Katz, Peberdy. Třetím typem hodnocení, zde nově zaváděným je

diagnostické hodnocení (diagnostic evaluation) jako součást procesu odhadování potřeb (needs assessment).

Druhá klasifikace předkládá rovně� tři kategorie hodnocení programu: 1. hodnocení procesu (process evaluation), 2.

hodnocení vlivu programu (impact evaluation) a 3. hodnocení výsledků (outcome evaluation). Často jsou pou�ívány

kombinace v rámci jednotlivých klasifikací (Simmons-Morton a kol., 1995).

Z ní�e uvedené tabulky vyplývá, �e zatímco pojmy diagnostické hodnocení (=odhadování potřeb) a hodnocení procesu

(=formativní hodnocení) jsou poměrně jasně specifikovány, u pojmů celkové hodnocení, hodnocení výsledků a hodnocení

vlivu programu dochází k jejich částečné zaměnitelnosti a volba jejich pou�ívání je pak na hodnotiteli.

6

Tabulka č. 2: Vztah mezi dvěma rámci kategorizace hodnocení programů (Simmons-Morton a kol., 1995)

Preferovaný název Jiný název Cíle Analýza potřeb (needs assessment)

Diagnostické hodnocení (diagnostic evaluation)

Zpětná vazba na znalosti, postoje, rizikové chování, zdravotní stav a potřeby cílové populace a stav dostupných programů

Hodnocení procesu (process evaluation)

Formativní hodnocení (formative evaluation)

Zpětná vazba na implementaci programu a odezvu účastníků a lékařů

Hodnocení vlivu programu (impact evaluation)

Celkové hodnocení (summative evaluation)

Zpětná vazba na znalosti, postoje, víru a chování účastníků programu, programy a politiky organizací a vlády

Hodnocení výsledků (outcome evaluation)

Celkové hodnocení (summative evaluation)

Zpětná vazba na zdravotní stav, nemocnost a úmrtnost

Zdroj: Simmons-Morton a kol., 1995

Pro lep�í představu o různých druzích hodnocení byly do poznámky pod čarou vlo�eny konkrétní příklady otázek

vzta�ených k různým typům hodnocení)3

Hodnocení výsledků (outcome evaluation) je také někdy vnímáno jako vlastní hodnocení, jestli aktivita podpory zdraví

funguje nebo ne (Raczynski, DiClemente, 1999). Tomuto vlastnímu hodnocení předcházejí následující kroky:

• Definice zaměření hodnocení pomocí před-hodnotících aktivit: Jaké otázky musí být zodpovězeny a komu? • Implementace: Byla aktivita realizována podle plánu? • Hodnocení procesu: Jak by aktivita podpory zdraví mohla být vylepšena? Součástí hodnocení výsledků mohou (ale nemusí) být i tyto kroky:

• Zařazení změn: Víme proč program funguje a z jakého důvodu je úspě�ný? • Srovnání: Fungoval program o mnoho lépe ne� jiné podobné programy? • Zobecnění: Které druhy intervenčních programů jsou úspě�né pro jaké části populace? • Účinnost: Odpovídá zisk programu nákladům?

3 Příklad hodnocení procesu (formativní hodnocení) – na úrovni programu

Úroveň intervence Hodnocení procesu, formativní hodnocení - příklady otázek Individuální • Kdo se podílel na vývoji a implementaci programu?

• Co je obsahem programu? • Byly některé části programu více úspě�né ne� ostatní? Proč? • Které vzdělávací metody byly pou�ity v programu, jak byly efektivní? • Jaké zdroje byly pou�ity (čas, peníze, osoby)? • Jaké byly metody komunikace mezi organizacemi? Co by se mělo zlepšit? • Byl program realizován dle plánu nebo byl v průběhu změněn? Jak? • V jakém rozsahu byly materiály k programu u�itečné a praktické? • Které rysy programu se účastníkům nejvíce a nejméně líbily?

Organizace • Kdo se podílel na vývoji programu? • Kteří jedinci nebo které organizace přijaly/podporovaly program? • Kdo podporoval inovace? Proč? Proč ne? • Které aktivity, metody, materiály byly pou�ívány ke změně? Jak byly efektivní? • Jaké zdroje byly pou�ity (čas, peníze, osoby)?

Vláda • Na jaké úrovni byl program projednáván? Která oddělení vlády byla zapojena? • Kdo byl klíčovou postavou při rozhodování? • Jakým způsobem se zapojilo Ministerstvo zdravotnictví (zdroje, osoby)? • Jaké dokumenty byly předlo�eny?

Příklad celkového hodnocení (hodnocení vlivu) – na úrovni programu Úroveň intervence Celkové hodnocení programu - otázky

Individuální • Změnily se znalosti a postoje účastníků programu k alkoholu jako výsledek programu? • Jaký podíl účastníků sní�il svou spotřebu alkoholu v rizikových situacích? • Poklesla spotřeba alkoholu v cílové populaci?

Organizace • Byl program přijat? • Jaké prostředky byly na program uvolněny? • Měření kvality a úspě�nosti

Vláda • Byly schváleny právní předpisy? • Byla přijata konkrétní opatření pro sní�ení zneu�ívání alkoholu v cílové populaci? • Vyvinula vláda strategii na sní�ení spotřeby alkoholu?

7

Ten, kdo provádí hodnocení, musí formálně stanovit design hodnotící studie, metody sběru dat a metody pro jejich

analýzu. Sběr dat je prováděn pomocí sociologických nástrojů, např. testů, �etření, dotazníků a pozorování. V oboru podpory

zdraví mohou tato měření zahrnovat i konkrétní standardizované fyziologické testy (např. hodnotu krevního tlaku). Je důle�ité,

aby výběr měření a nástrojů k jejich analýze byl proveden současně (kvůli zaji�tění vhodných nástrojů ke konkrétnímu měření

– aby se po sebrání určitých dat nezjistilo, �e nevíme, jak je analyzovat).

Je třeba rozli�ovat: některé typy hodnocení jsou vázány na konkrétní cíle v čase, zatímco jiné jsou spojeny se

specifickými hodnotícími otázkami. Tyto dva přístupy se mohou částečně překrývat a s několika málo výjimkami (např. cost-

effectiveness analýza) lze konstatovat, �e �ádná část nebo typ hodnocení není spjatá s konkrétní metodikou (Raczynski,

DiClemente, 1999).

2.5 Hodnotící kritéria

Nezbytným východiskem hodnocení je identifikace kritérií, která budou pou�ita pro měření a vyhodnocování. Základními

kritérii jsou obecné a instrumentální cíle aktivit, projektů či programů, ale je mo�né a vhodné také hodnotit ve vztahu

k vněj�ím standardům a nebo hodnotám, mezi ně� lze řadit např. přijatelnost z hlediska veřejnosti, efektivitu nákladů nebo

výkonnost.

Kritéria pro evaluaci:

1. efektivita, účinnost – rozsah ve kterém byly cíle a úkoly splněny 2. akceptovatelnost, přijatelnost 3. přiměřenost, vhodnost – odezva na potřeby 4. ekvita – spravedlivý přístup 5. nákladová účinnost – poměr nákladů k u�itku Zva�me nyní podrobněji význam těchto kritérií. Prvním z nich je účinnost (působnost), která je pova�ována za klíčové

kritérium hodnocení. Vět�ina z nás spojuje tento pojem s obsahem pojmu evaluace.

1. Efektivita, účinnost

Toto kritérium se týká hodnocení dosa�ených výsledků (evaluation of outcomes) ve vztahu k předem formulovaným

cílům a úkolům. Cíle jsou obsahem plánu spolu s předpokládanými efekty konkrétních aktivit. V ka�dodenní praxi se

nerozli�uje dostatečně mezi obecnými (aim) a operativními nebo instrumentálními cíli (objective). Programy a projekty často

nemají jasně stanovený soubor cílů, ačkoli pro hodnocení efektivity programu je to důle�ité. Cíle a úkoly pro stanovení

účinnosti by měly být formulovány jasně, specificky, dle priorit (seřazení dle důle�itosti) a navzájem by měly být ve

vzájemném souladu.

2. Akceptovatelnost, přijatelnost

Důle�ité a někdy přehlí�ené kritérium. Existuje mnoho důvodů pro to, aby otázky společenské akceptovatelnosti byly

bě�nou součástí hodnocení v podpoře zdraví. Např. intervenční projekt, přijatelný pro vět�inu populace, mů�e způsobit

problémy etnickým a jiným menšinám4. Metody intervence nemohou být vysoce efektivní, jestli�e nebudou pro cílovou

skupinu přijatelné z hlediska estetického, nábo�enského či morálního.

3. Přiměřenost, vhodnost

Toto kritérium se liší od přijatelnosti. Odpovídá na otázky typu: Je tato aktivita vhodná pro konkrétní potřeby cílové

skupiny v daném čase a na daném místě?5

4 Např. ve Velké Británii byly vydány informační materiály k tematice HIV/AIDS, které popisovaly i africký původ viru. V důsledku této informace celospolečensky vzrostl počet útoků na minoritní etnické skupiny tmavé pleti. 5 Např. kampaň za pou�ívání cyklistických helem je obecně vysoce přijatelná, ale konkrétně je velmi nevhodné umísťovat billboardy na odpočinkových místech, kde je málo cyklistů.

8

4. Ekvita, spravedlnost

Zlepšení rovnosti a spravedlnosti v péči o zdraví je jedním z dlouhodobých cílů WHO. Předmětem ekvity pro oblast

podpory zdraví je otázka nakolik jsou realizované intervence spravedlivě dostupné jednotlivým populačním skupinám ve

vztahu k jejich sociálně-ekonomickému postavení. Cíle Světové zdravotnické organizace se zaměřují na sní�ení existujících

rozdílů dostupností intervencí nebo v ukazatelích zdravotního stavu o 25% a to jak z hlediska mezinárodního, tak i v rámci

men�ích geografických celků jednotlivých států (např. regiony, okresy).

Ekonomická rovnost (ekvalita), provázená sociální spravedlností (ekvitou) a harmonickým sou�itím (kohezí) jsou pojmy

velmi úzce asociované se zlep�ením zdraví (�áček, 2000). Je důle�ité, aby problematika sociálních determinant zdraví nebyla

jen předmětem práce a diskuse specialistů, ale aby se stávala součástí �ir�ího odborného i občanského vědomí (Holčík,

Koupilová, 2001) a tudí� byla i zohledněna v hodnotících přístupech.

Je tedy nezbytné brát v úvahu i dostupnost projektu/programu všem lidem z cílové skupiny6.

5. Efektivita, výkonnost

Vztah mezi vynalo�enými náklady a efektivitou je za podmínek omezených zdrojů a rozpočtů velmi důle�itý. V tomto

kontextu existují dvě základní metody: cost – effectiveness analysis (CEA, analýza efektivity nákladů) a cost-benefit analysis

(CBA, analýza nákladů a výnosů).

CEA porovnává náklady podobných intervenčních projektů, s nimi� bylo dosa�eno stanoveného cíle.7 Jestli�e jsou různé

intervenční projekty stejně úspě�né, pak je důle�ité vědět, který byl levněj�í. Často existují rozdíly v úspě�nosti i nákladech

intervenčních projektů a pak se hodnocení vztahuje na �náklady na jednotku účinnosti� nebo �účinnost na jednotku nákladů�

(Katz, Peberdy, 1997).

CBA porovnává náklady intervenčních projektů s finančním přínosem plynoucím z dosa�ení cíle, včetně přínosu

vzniklého dosa�ením cíle projektu8.

Podle Rootmana a kol. mů�e být ekonomické hodnocení projektů podpory zdraví buď částečné nebo celkové (zde je

mo�ná jedna ze čtyř variant: hodnocení vztahu náklady-minimalizace, náklady- efektivita, náklady-u�itek a náklady-přínos).

Na obecné úrovni lze konstatovat, �e ekonomické hodnocení sestává z následujících kroků:

• definování ekonomických otázek a perspektivy studie • určení alternativ k hodnocení a výběr hodnotící studie • identifikace, stanovení a hodnocení nákladů • identifikace, hodnocení a měření přínosu • měření přírůstku nákladů a přínosu • dávání nákladů a přínosu do souvislostí • testy reliability výsledků • prezentace výsledků

2.6 Metodické přístupy k hodnocení Před začátkem plánování hodnocení by (nezávisle na typu a úrovni hodnocení) měly být ujasněny některé základní otázky

(Katz, Peberdy, 1997):

• Proč hodnotíme? • Která kritéria budeme pou�ívat? • Jaké informace potřebujeme? • Jaké metody budeme vyu�ívat ke sběru informací ? • Jak budou získané informace vyu�ity a zveřejněny (výsledná zpráva, uspořádání workshopu) ?

6 Příkladem nerovného přístupu (diskriminace) mů�e být dostupnost informací pouze v psané formě, pouze v anglickém jazyce nebo pouze na internetu. 7 Např. porovnání úspě�nosti poradny odvykání kouření s poradenstvím rodinného lékaře v této oblasti 8 Např. náklady na protitabákové programy s finančním přínosem zanechání kouření

9

Zvá�ení těchto otázek je z hlediska přípravy koherentního a dobře realizovaného plánu hodnocení významné. Pro

pokročilej�í typy hodnocení a jejich realizátory přichází v úvahu podstatně podrobněj�í seznam dimenzí.

Seznam důle�itých otázek pro sestavení plánu evaluace:

1. Kdo jsou hlavní zúčastnění aktéři a v kterých skupinách jsou reprezentováni?

2. Co je účelem hodnocení?

3. Jaký přístup, model či koncepční rámec bude pro hodnocení pou�it?

4. Jaké jsou hlavní problémy a otázky, související s hodnocením?

5. Které politické a etické aspekty je zapotřebí vzít v úvahu?

6. Jaké standardy a kritéria budou pro hodnocení pou�ity?

7. Jaké zdroje jsou pro hodnocení k dispozici?

8. Kdo bude hodnocení provádět?

9. Jaké typy zdrojových údaje a informací jsou zapotřebí?

10. Jaké metody budou pou�ity pro sběr a zpracování dat?

11. Jak budou získané údaje analyzovány?

12. Jak bude testovány validita a reliabilita dat?

13. Jak budou prezentována zji�tění?

14. Komu budou zji�tění dostupná?

Základní metodické přístupy hodnocení

Existující metodické přístupy k hodnocení jsou velmi odli�né. Do popředí vystupuje zejména kontrast mezi metodami

zalo�enými na poznání přírodních a medicínských věd (se snahou o zji�tění vztahů mezi příčinami a důsledky) a mezi

společenskovědními metodami (ty jsou zalo�eny na vyu�ití holistického přístupu, opřeného o kvantitativní a kvalitativní

sociologické metody).

Sestavit plán hodnocení v podpoře zdraví znamená vybírat metody a přístupy, které jsou vhodné pro účely daného

hodnocení.

1. (kvazi)experimentální přístup - pou�ití vědeckých metod z oblasti přírodních nebo medicínských věd (snaha o

stanovení vztahu mezi příčinou a důsledkem),

2. kvantitativní sociologické metody (dotazníková �etření, obsahová analýza dokumentů),

3. kvalitativní metody (zúčastněné pozorování, focus groups, rozhovory, analýza dokumentů, případové studie).

1. (Kvazi) experimentální přístup

Vzhledem k tomu, �e lidské jednání je determinováno poměrně komplexním působením četných faktorů (multifaktoriální

procesy), je poměrně obtí�ně zjistit kauzální vztah mezi konkrétní intervencí a souvisejícím důsledkem. Jestli�e je určitá

populační skupina varována před �kodlivým působením kouření cigaret a dojde ke sní�ení spotřeby cigaret, nelze dospět

k závěru, �e to bylo způsobeno pouze varovnou informací. Sní�ení spotřeby cigaret toti� mohlo být způsobeno současně je�tě

jinými faktory.

Experimentální přístup v hodnocení podpory zdraví má �iroké vyu�ití v projektech, které jsou konkrétně zaměřeny –

např. při odvykání kouření, při intervenčních projektech ve �kolách nebo na pracovi�tích (tedy na místech, kde je mo�né dobře

kontrolovat skupiny účastnící se projektu).

10

2.Kvantitativní sociologické metody

Předmětem dotazníkových �etření jsou postoje, názory, preference, jednání, znalosti u vybraných aktérů (jednotlivci,

komunity, populační výběrové vzorky) ve vztahu k probíhajícím nebo proběhlým procesům, událostem nebo k očekávaným

výsledkům. Mezi konkrétní pou�ívané metody této skupiny patří dotazníková �etření (osobní nebo telefonické rozhovory či

korespondence); podrobná obsahová analýza psaných dokumentů nebo projevů. Cílem těchto metod je zjistit určité zásadní

změny určitých vzorců jednání a snaha o zji�tění vývoje vybraných sociálních vztahů. Touto cestou nelze detailně ověřit

vztahy mezi příčinami a důsledky. Lze v�ak získat cenné kvantitativní a v men�í míře i kvalitativní údaje.

3. Kvalitativní metody

Kvalitativní přístup je relevantní v případech, kdy nám jde více o zji�tění informací o tom, co se odehrálo, ne� o

zmapování, jaké jsou ve hře kauzální vztahy mezi příčinami a důsledky. Míra na�eho skutečného porozumění podstatě

hodnocených procesů je u tohoto přístupu podstatně men�í ne� u kvantitativních sociologických metod nebo při vyu�ití metod

z oblasti přírodních a medicínských věd. Mezi často pou�ívané konkrétní metody tohoto přístupu patří zúčastněné pozorování,

focus groups, rozhovory, workshopy, analýza dokumentů a případové studie. Zajímavým aspektem kvalitativního přístupu je,

�e umo�ňuje mnohem otevřeněj�í přístup ke sledovaným procesům, kritickou reflexi. V oblasti hodnocení aktivit podpory

zdraví je, �e se kvalitativní přístup vyu�ívá u méně rozsáhlých nebo komunitních iniciativ. Pou�ití kvalitativních metod

umo�ňuje vyu�ít historický přístup, postihnout časový vývoj, participativní hodnocení s účastí významných aktérů, výzkum

jednání. Zpracované hodnocení mů�e být také součástí připomínkového řízení s klíčovými aktéry. To v�e umo�ňuje úvahy o

redistribuci mocenského vlivu, otevírá příle�itosti pro vysly�ení �ir�ího okruhu názorů, hodnot a priorit. Podmínkou je v�ak

předchozí detailní analýza jednotlivých aktivit.

Mnohá hodnocení aktivit v oblasti podpory zdraví pou�ívají kombinaci v�ech tří přístupů a souvisejících metod. To v�ak

v praxi klade na hodnotitele vět�í nároky na syntetické zpracování takto získaných poznatků.

Informace a indikátory

Seznam důle�itých otázek pro sestavení plánu evaluace nás přivádí ke klíčovému významu indikátorů. Indikátory mohou

být přirovnány ke značkám na silnici, které nám sdělují, jak daleko jsme ji� dojeli, zdali jsme na správné cestě a jak daleko

nám je�tě zbývá do cíle na�í cesty. Indikátory pro hodnocení aktivit podpory zdraví nám poskytují informace o realizaci

plánovaných kroků, procesů a postupů, o dosa�ených výsledcích a případných meziproduktech těchto výsledků. Indikátory

mohou být jak kvalitativní tak kvantitativní povahy a jejich výběr nepochybně mů�e být ovlivněn hodnotami a předpoklady ve

spojitosti s různými přístupy k podpoře zdraví a nebo s ji� získanými zku�enostmi na základě provedených hodnocení.

Změny v jednání jednotlivců jsou podmíněny multifaktoriálně. Působnost některých z těchto faktorů má časovou

souslednost. Jde např. o pořadí: informovanost ⇒ porozumění informaci ⇒ důvěra v informaci ⇒ změna postoje ⇒

působení dal�ích podpůrných faktorů ⇒ změna jednání. Změny v informovanosti a postojích jedinců je�tě nutně nevedou

ke změně jednání lidí. Jde jen o dílčí predispozici změny jejich jednání. Dal�ím významným faktorem je potřeba dostupnosti

takových statků jako je např. zdravěj�í stravování nebo vy��í příjem. Působení dal�ích podpůrných faktorů zahrnuje

ekonomické, strukturální i psychologické aspekty. Indikátorem pro hodnocení účinnosti vzdělávacího programu je v tomto

rámci informovanost a porozumění informaci. Pro hodnocení vlivu informovanosti na zdraví tedy není vhodné pou�ít

indikátor, který zachycuje změnu jednání, neboť taková změna je je�tě závislá na působení několika jiných faktorů (Katz,

Peberdy, 1997).

11

Obecně se indikátory dělí na indikátory výsledků (outcome indicators) a na přechodné a nepřímé indikátory, které se

pou�ívají v případech, kdy je obtí�né získat informace o přímých výsledcích projektu.9

Hodnocení programů a projektů podpory zdraví patří do kategorie kontrolních postupů. Základní kontrolní proces se

skládá ze tří kroků: 1) stanovení standardů, 2) měření vykonané práce vzhledem ke standardům, 3) korekce odchylek od

standardů a plánů. Existuje mnoho druhů standardů (fyzické, nákladové, kapitálové, cíle jako kontrolní body, strategické plány

a dal�í), které by měly slou�it ke zji�ťování odchylek a jejich následné korekci (Koontz, 1993). Standardy jsou tedy kriteria,

která si při hodnocení aktivit podpory zdraví sami zvolíme a která jsou měřítkem plnění jednotlivých kroků projektu/programu

podpory zdraví.

Kontrola je nejčastěji chápána jako systém s jednoduchou zpětnou vazbou. Ve schématu č. 1 vidíme zjednodu�ené

schéma kontroly (Marek a kol., 2001). Pod ním jsou kurzívou dopsané příklady vzta�ené na kontrolu projektů u programů

podpory zdraví.

Schéma č. 1: Zjednodušené schéma kontroly zdraví

2.7 Výzkumné metody v hodnocení podpory zdraví

Volba pou�ívaných hodnotících metod závisí na hodnotiteli, na typu aktivity podpory zdraví a na datech, která chceme

zjistit. Často jsou pou�ívány kvalitativní metody výzkumu. Umo�ňují dobře proniknout do podstaty věci (např. volný rozhovor

nebo skupinová diskuse). Při �etřeních ve velkém měřítku je naopak vhodné pou�ít strukturovaný rozhovor či

dotazník.V dal�ím textu se budeme zabývat následujícími metodami: pozorování, rozhovory, dotazníkové �etření, případové

studie a skupinová diskuse (focus group).

9 Např. Cambridge AIDS program se skládal ze 4 základních částí: AIDS telefonní linky, výměny injekčních stříkaček, HIV testování a výchovného doprovodného programu. Dlouhodobým cílem tohoto programu bylo sní�it přenos HIV pomocí změny chování jednotlivců. Tento cíl je obtí�ně prokazatelný, proto byla do hodnocení programu včleněna řada přechodných a nepřímých indikátorů.

Indikátory pro hodnocení AIDS/HIV programu Typ indikátoru Příklad

Indikátory výsledků Indikátory zdravotního stavu Incidence HIV infekce Měření chování Bezpečný sex

Zacházení s injekčními stříkačkami Měření postojů / znalostí Znalosti o rizikovém chování

Znalosti o přenosu HIV Postoje k lidem s HIV

Poznatky o vlastní osobnosti Posílení bezpečného sexuálního chování Měření sebeúcty

Přechodné a nepřímé indikátory Indikátory výkonu Počet uveřejněných materiálů

Počet tréninkových sezení Počet odborných pracovníků programu

Indikátory přínosu Mno�ství lidských a finančních investic Indikátory zdravotně sociální politiky Legislativa pro odstranění diskriminace Indikátory procesu Vztah mezi účastníky

Rozsah začlenění členů skupiny

12

1. Pozorování

Pozorování mů�e být velmi zajímavou metodou umo�ňující porovnat to, co lidé skutečně dělají s tím, co říkají, �e dělají.

Částečně mů�e být zalo�eno i na nonverbální komunikaci. Problémem je, �e chování pozorovaného objektu mů�e být

pozorovatelem ovlivňováno.10

2. Rozhovory

Rozhovory se obecně dělí na strukturované (záměrem je, aby ka�dá osoba odpovídala na stejné otázky ve stejném pořadí)

a na nestrukturované (volný rozhovor).

3. Dotazníkové �etření

Dotazníkové �etření je nejčastěji pou�ívanou metodou sběru dat. Vypracování dotazníku vy�aduje značné zku�enosti a

jeho kvalitu je třeba vyzkou�et na malém vzorku respondentů (tzv. pilotní studie). Otázky mohou být dvojího typu – otevřené

(�ádná odpověď není předem daná, očekávaná) a uzavřené (respondent vybírá z několika uvedených variant odpovědí).

Informace získané z dotazníků s uzavřenými otázkami se rychleji a snadněji vyhodnocují, naopak analýza otevřených otázek je

zdlouhavěj�í, ale mů�eme získat zajímavé, detailní informace.

4. Případové studie

Případové studie poskytují velmi detailní informace o zku�enostech konkrétních osob a mohou být velmi u�itečné při

zji�ťování funkce procesů v praxi. Kritéria pro kvalitní případovou studii jsou:

• význam (studie by měla být zaměřená na bě�né zku�enosti nebo naopak na objevení dosud skrytých faktorů a procesů)

• kompletnost (musí dávat smysl jako celek, tzn., �e musí obsahovat i vhodné doplňující informace) • pou�ívání důkazů (čtenáři musí být poskytnuty vhodné důkazy pro vytvoření vlastního názoru) • přehledná a kvalitní prezentace 5. Skupinová diskuse (focus group)

Při realizaci skupinové diskuse je velmi důle�itá její organizace: účastníkem diskuse je 6-12 osob, jejich� názory chceme

zjistit, a moderátor diskuse, který je nezbytný pro usměrňování diskuse. Focus group je rychlej�í metoda sběru dat, názorů a

postojů ne� např. individuální rozhovory. V praxi se často pou�ívá kombinace focus group a individuálních rozhovorů,

získáme tak dostatek konkrétních a kvalitních informací.

2.8 Hodnocení programů specializovaných na konkrétní prostředí Při hodnocení programů podporujících zdraví zaměřených na �koly byly změny v postojích a znalostech �áků nejčastěji

hodnoceny prostřednictvím dotazníků. Dal�ími metodami při měření změn chování bylo například pozorování �áků rodiči nebo

učiteli, telefonické �etření, pozorování �áků při hraní role (např. nácvik odmítání drogy). Nejčastěj�í změny v chování byly

pozorovány v souvislosti s programy podporujícími cvičení, zdravé stravování a sní�ení úrazovosti (např. pou�ívání

cyklistických helem). Poznatky z těchto programů byly prostřednictvím dětí často přeneseny i na rodiče (Katz, Peberdy, 1997).

Na základě dokumentů WHO bylo pro hodnocení programů podpory zdraví na pracovi�ti identifikováno pět hlavních

důvodů, proč toto hodnocení provádět:

• zlepšení systematického plánování a aktivit podporujících zdraví na pracovišti • zviditelnění podniku v sekci zdraví, co� se mů�e odrazit ve zlep�ení vztahu veřejnosti k podniku • poskytování přesvědčivých důkazů pro dlouhodobou firemní zdravotní politiku • pomoc při identifikaci změn, které musí být zohledněny v plánu nebo politice podpory zdraví na pracovišti • poskytování informací o sociálním prostředí zaměstnanců mezi organizacemi

10 Např. při hodnocení vztahu pacient – zdravotní sestra je mo�né, �e v přítomnosti pozorovatele se oba budou chovat odli�ně ne� v případě, kdy v místnosti třetí osoba nebude.

13

Intervenční aktivity zaměřené na podporu zdraví na pracovi�ti se dělí do dvou kategorií: 1. jednoduché konkrétní

projekty a pozorování aktivit v podpoře zdraví a 2. aktivity, které pomáhají vytvořit zdravé organizace jako zařízení (tedy

firemní politiky).

Ka�dé hodnocení intervenčních programů na pracovi�ti by mělo obsahovat následující kroky: vyjasnění cílů a úkolů

programu, návrh rámce hodnocení a pou�ívaných otázek, rozhodnutí o způsobu měření změn, sběr dat, hodnocení výsledků

s cílem určit efektivitu programu a závěrečná doporučení (Rootman a kol., 2001).

2.9 Zveřejnění poznatků a jejich implementace Při prezentaci zji�těných poznatků je důle�ité vědět, pro jaké účely budou dále vyu�ity. Vyu�ití poznatků z hodnocení

konkrétního programu pomáhá při:

• zlepšení organizace a managementu programu • zlepšení plánování • tvorbě politiky • zji�ťování potřebnosti dal�ího výzkumu • indikaci tréninkových přístupů • poskytování informací veřejnosti. Prezentace výsledků hodnocení závisí na okolnostech, v malých, neformálních projektech mů�e být i ústního charakteru.

U vět�ích, formálních projektů by výstupem v�dy měla být závěrečná zpráva.

Závěrečná zpráva popisuje přístup k ře�ení výzkumných otázek, způsob získávání odpovědí na ně a transformuje

zji�tění do řady závěrů a doporučení. Ka�dá závěrečná zpráva by měla obsahovat tyto části: 1. souhrn, 2. úvod (popis projektu

a jeho význam), 3. pou�ité metody, 4. výsledky, 5. závěry nebo diskuse a 6. doporučení.

Pro implementaci doporučení obsa�ených v závěrečné zprávě hodnocení projektu do praxe je nutné upoutat zájem

politiků. To mů�e být zejména v případě negativních zji�tění a nepopulárních doporučení značně problematické.

14

3. Souhrn doporučení a postup pro hodnocení programů a projektů podpory zdraví

Na základě vý�e uvedených teoretických studií jsme se pokusili vytvořit nástroj pro hodnocení programů a projektů

podpory zdraví (viz. schéma č. 2).

V souladu s Katz, Peberdy se jeví vhodné striktně neoddělovat externí a interní pohled na hodnocení, ale provádět oba

dva typy hodnocení soubě�ně nebo je případně vhodně kombinovat a doplňovat. Tato kombinace externího a interního

hodnocení mů�e být u�itečná předev�ím při celkovém hodnocení (outcome evaluation) výsledků projektu. V rámci tohoto

hodnocení mů�e být velmi přínosné uspořádat diskusi, které by se účastnil ře�itel, externí hodnotitel, cílová skupina, případně

zástupci médií. Tak by bylo mo�no získat mnoho názorů na realizovaný projekt a z nich vycházet při realizaci dal�ích,

navazujících projektů.

Schéma č. 2: Externí a interní hodnocení programu nebo projektů podpory zdraví

4. Hodnocení politik podpory zdraví

Jak ji� bylo uvedeno, aktivity podpory zdraví se z hlediska jejich rozsahu a propojení s ostatními sférami veřejného

�ivota dělí na politiky, programy a projekty. Tato terminologie zatím není pou�ívána a chápána zcela jednoznačně, například

v případě některých lokálních �politik“ dochází k prolínání s jednotlivými programy.

Součástí hodnocení ka�dé politiky by mělo být i hodnocení vlivu na zdraví (Health Impact Assessment – HIA).

Hodnocení vlivu na zdraví je kombinace přístupů, metod a nástrojů, kterými mů�e být politika posuzována podle svých

potenciálních účinků na zdraví populace a podle distribuce těchto účinků mezi populaci. HIA lze provádět na úrovni

mezinárodní, národní i lokální11.

HIA zahrnuje následující prvky:

• uvá�ení důkazů o očekávaných vztazích mezi politikou a zdravím populace • zohlednění názorů, zku�eností a očekávání těch, kteří mohou být navrhovanou politikou ovlivněni • zaji�tění dostatečné informovanosti aktérů politiky a veřejnosti s ohledem na dopady politiky na zdraví • návrhy pro úpravy/alternativy s cílem zlepšit kladné a minimalizovat záporné vlivy na zdraví Posledním a nezbytným krokem je přijmout závěry plynoucí z HIA. Očekává se, �e tvůrci politiky uvá�í doporučení z

HIA zprávy a jejího návrhu, zvá�í zájmy populace proti dal�ím zájmům v navrhované politice a upraví politiku tak, aby bylo

dosa�eno nejlep�ího mo�ného vlivu politiky na zdraví populace (viz schéma. č. 3). 11 Dal�í informace o HIA např. ve sborníku IZPE 1/2002 Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I.,

15

Schéma č. 3: Přístup k hodnocení dopadů veřejných politik na zdraví (HIA)

Zdroj: Gothenburg consensus paper, 1999

V publikaci WHO (Rootman a kol. 2001) autoři části o hodnocení politik vytvořili schémata (viz schéma. č. 4, 5), která

by mohla být vzorem a návodem pro hodnotitele a aktéry zdravotní politiky. Tato schémata zahrnují v�echny důle�ité oblasti

lidského �ivota, které přímo souvisí s podporou zdraví a které by při hodnocení aktivit podpory zdraví neměly být opomíjeny.

Schéma č. 4 objasňuje vzájemné vztahy mezi jednotlivými aktéry politiky podpory zdraví a dopady realizované politiky

podpory zdraví na oblasti veřejného a nepřímo i soukromého �ivota. Schéma č. 5 se detailněji zabývá vlastním hodnotícím

cyklem politik podpory zdraví. Poskytuje podrobný rozbor jednotlivých součástí hodnotícího cyklu a pomáhá hodnotiteli si

uvědomit, jak multifaktoriálním oborem politika podpory zdraví je, kolik oblastí �ivota na ni navazuje nebo se jí přímo týká.

16

Schéma č. 4: Organizace a tvorba zdravotní politiky

Zdroj: Rootman a kol, 2001

17

Schéma č. 5: Všeobecný model pro plánování a hodnocení podpory zdraví

Zdroj: Rootman a kol, 2001

18

5. Hodnocení v podpoře zdraví: příklady z praxe

5.1 Analýza výsledků ukončených projektů podpory zdraví v letech 1993-1996 (Rá�ová, 1998) Tento projekt byl zaměřen na provedení analýzy výsledků (hodnocení) projektů podpory zdraví (realizovaných v rámci

Národního programu zdraví) v letech 1993 – 1996. Cílem bylo zhodnotit tématické okruhy, zúčastněné organizace, velikost

cílových skupin projektů, vý�i finanční dotace, pou�ité metody a dal�í ukazatele.

Projekt hodnotil celkem 268 projektů podpory zdraví realizovaných v daném období. Projekty byly tematicky rozděleny a

následně hodnoceny dle kompozitního skóre. Ře�itelé projektů vyplňovali dotazník s administrativními i dalšími údaji (údaje

potřebné ke zji�tění metodické propracovanosti, hodnocení účinnosti projektu, výstupů projektu atd). V rámci ka�dého

tématického okruhu byl vypracován je�tě podrobněj�í druhý dotazník. Výsledné kompozitní skóre slou�ilo k vzájemnému

porovnávání úrovně hodnocených projektů podpory zdraví.

Součástí projektu bylo i hodnocení jednotlivých projektů z hlediska odezvy u občanů a lékařů. Ve vybraných okresech

byla provedena mezi občany anketa formou řízeného pohovoru. Lékaři byli dotazováni s cílem zjistit míru jejich

informovanosti o projektech podpory zdraví a posoudit vyu�ívání výsledků těchto projektů v preventivní péči. Výstupem

celého projektu byla řada doporučení slou�ících jako podklad pro vypracování nové Metodické příručky pro realizátory

projektů podpory zdraví v ČR.

Celá tato analýza probíhala zpětně, po dokončení v�ech projektů. Jednalo se tedy o hodnocení výsledků projektů

(outcome evaluation) externím hodnotitelem.

5.2 Formování negativních postojů dětí k u�ívání drog a látek vzbuzujících návyky (�evčík, 2002)

Výzkum byl rozdělen na dvě části – první, diagnostickou a navazující, intervenční. Experimentální skupinu tvořily děti

z Teplic, srovnávací skupiny dětí byly z Prahy a Prachatic. V diagnostické části byly postupně zji�ťovány postoje dětí

k u�ívání drog a stanoveny metody pro jejich ovlivnění. Změna postojů a názorů je dlouhodobý proces, proto byla intervenční

část projektu rozdělena do tříletého období.

Z hlediska vlastní metodiky v intervenční části projektu je zajímavé navr�ení modifikace učebních plánů tak, aby byl

dětem postupně (a se zřetelem na malé dávky informací) v�típen negativní postoj k u�ívání drog. Tato fáze byla realizována

ve spolupráci s pedagogy. Dále byly pou�ívány prostředky ke kladné motivaci typu soutě�í, her a zájmových aktivit. Rovně�

byli vytipováni neformální vedoucí dětských kolektivů (v rámci tzv. peer programů) a ti speciálně motivováni. Dalšími

skupinami metod byla spolupráce a osvěta mezi dětmi s pomocí skupiny odborníků (dět�tí, dorostoví, praktičtí lékaři a

psychologové), vyu�ití působení regionálních sdělovacích prostředků. Poslední, velmi důle�itou součástí metodiky, bylo

vyu�ití a rozvinutí stávajících legislativních restriktivních prostředků a přísný dohled nad jejich dodr�ováním.

Pro interní hodnocení změn postojů dětí ke drogám (tedy celkové hodnocení – outcome evaluation) byla vyu�ívána řada

sociometrických testů, která potvrdila úspě�nost celého projektu. V závěru zprávy autoři konstatují mo�nost ovlivnění výskytu

zdravotně a sociálně ne�ádoucích postojů dětí, ale současně upozorňují i na nutnost včasné (ve věku 11-13 let) a předev�ím

dlouhodobé intervence.12 Tento projekt je výjimečný předev�ím tím, �e u� v návrhu obsahoval detailně rozpracovaný plán

hodnocení (jak by tomu mělo být a není ve v�ech projektech podpory zdraví).

12 Na nutnost realizovat preventivní programy dlouhodobě poukazuje např. i A. �áček, který zmiňuje populační experiment v USA MRFIT. Ten byl zaměřen na změnu diety, kouření a na podporu pohybové aktivity u osob nále�ejících do rizikové skupiny pro vznik koronární srdeční choroby. Navzdory soustředěnému výchovnému úsilí trvajícímu více ne� 6 let se podařilo dosáhnout jen nepatrné změny chování. Podobně vyznívají i mnohé dal�í studie (�áček, 2000).

19

5.3 Vyhodnocení efektivity projektů protidrogové prevence pro rok 2000 a návrh standardizace postupu (Kučera, Kasíková, 2001)

Tento projekt byl zadán Magistrátem hlavního města Prahy částečně jako praktický (vyhodnocení efektivity 45 projektů)

a částečně jako metodologický (s cílem vypracovat nástroj pro standardizaci postupu hodnocení účinnosti projektů). Externí

hodnocení účinnosti projektů bylo realizováno v několika po sobě následujících krocích:

• hodnocení plánovací procedury (posouzení potřebnosti projektu, adekvátnost stanovených cílů, definice cílových skupin, souvislost mezi cíli a prostředky),

• deskriptivní hodnocení (forma evidence, forma kvantifikace, validita a reliabilita dat), • formativní hodnocení (hodnocení procesu – validita a reliabilita dat, forma kvantifikace, reflexe) • výzkum efektivity (hodnocení výsledků – charakter pou�ívaných dat, validita a reliabilita dat, zasa�ení cílové

populace, dosa�ení cílů projektu atd). • hodnocení závěrečné zprávy a strukturovaného rozhovoru s ře�itelem (hodnocení obsahu zprávy a její formální

úrovně, hodnocení interview s ře�itelem) • hodnocení oponentského posudku • formální hodnocení finanční zprávy (oddělené vedení účtu, strukturovatelnost, transparentnost, dodr�ení

rozpočtových polo�ek, timing) Zadavatel studie formuloval očekávaný výstup jako zhodnocení účelnosti vynakládaných prostředků.

Toho bylo dosa�eno, přesto�e zdaleka ne v�echny projekty měly uspokojivě vedenou agendu a přesto�e toto hodnocení

bylo prováděno zpětně (tzn., �e byly hodnoceny ji� provedené a dokončené projekty). Bylo tedy prováděno externí celkové

vyhodnocení projektů (outcome evaluation) včetně hodnocení finančního.

5.4 Programy prevence závislostí a mo�nosti jejich hodnocení (Ne�por, Csémy, Sovinová, 1998)

Tato publikace je rozdělena na dvě části, první se zabývá tématikou primární prevence a druhá je zaměřena na vlastní

hodnocení. Autoři preferují interní hodnocení metodikou vypracování celkového skóre přiděleného projektu (součet jedenácti

hodnotících kriterií). Mezi hodnocené znaky patřily například tyto: výsti�nost názvu programu, počet konkrétních cílů,

objasnění východisek programu, dělení obsahu programu, popis programu, existence vyhodnocení jako součást programu a

další.

Cílem studie bylo vytvořit program na vyhodnocení projektů protidrogové politiky. K ověření nástroje byly pou�ity

projekty, které byly podpořeny z Národního programu zdraví MZ ČR. Metodika se sna�ila o potlačení subjektivního

hodnocení, toho bylo dosa�eno např. posuzováním projektů třemi nezávislými posuzovateli s rozdílným vzděláním i

zaměřením (externí hodnocení) – vysoká shoda mezi nimi svědčí o dobré spolehlivosti nástroje.

5.5 Program Zdravé město ČR

Národní síť zdravých měst ČR (NSZM ČR) je seskupení měst v České republice, která se aktivně zabývají zdravím,

udr�itelným rozvojem a kvalitou �ivota. Tento dlouhodobý program vychází z mezinárodního programu Healthy Cities.

Členství v projektu je otevřené – kromě řádných členů existuje i mo�nost stát se přidru�eným členem (členství pro kraje,

mikroregiony a právnické osoby) nebo členem – pozorovatelem (výhodné členství pro města, obce a městské části). Projekt má

vlastní webové stránky a Informační bulletin Telegram Zdravých měst ČR.

Liga Zdravých měst je oficiální �ebříček (zveřejněný i na internetu) slou�ící k internímu hodnocení pokroku

jednotlivých Zdravých měst a k jejich vzájemnému porovnání. Titul „Zdravé město (obec) ČR� získávají města, která aktivně a

kvalitně realizují mezinárodní program Zdravé město WHO. Města jsou hodnocena podle 11 kriterií:

Stav systému programu Zdravé město ve městě (dosa�ení stupně E-A).

20

• kritéria WHO (přijetí Aténské deklarace ZM, koordinátor na plný úvazek, vypracování Plánu zdraví a kvality �ivota, systém hodnocení, členství v Evropské síti ZM)

• podpora ze strany zastupitelstva či města (schválení deklarace) • zpracování Plánu zdraví a kvality �ivota • kvalita Strategie rozvoje města a její propojení s PZ • management PZM (spojení s médii, granty města v propojení na ZM, město měsíce či roku) • aktivita v rámci asociace • velké akce (Den bez úrazů, Den bez aut, Dny zdraví, Den Země) • účast zástupců na akcích NSZM ČR • mezinárodní programy ve městě či obci) • dal�í aktivity (např. Běh Terryho Foxe, propojení ZM s kulturními akcemi)

Program Zdravé město předpokládá ka�dodenní úzkou spolupráci s řadou místních partnerů (institucí, nevládních

organizací, �kol, firem). Městské úřady mají vypracovány:

• přehled o prioritách strategického rozvoje v souladu s po�adavky EU a zapojují veřejnost do diskusí o současných záměrech i o budoucnosti města

• místní Agenda 21 (podpora udr�itelného rozvoje na místní úrovni ve spolupráci s veřejností) • LEHAP (místní akční plán zdraví a �ivotního prostředí)

Zdravá města se promy�leně sna�í utvářet město jako příjemné a kvalitní místo pro �ivot na základě dohody se svými

obyvateli. Věří, �e občané získají vztah k městu, �e lidé budou město i okolní krajinu pova�ovat za svůj domov a budou o ně

také takto pečovat. Navíc Zdravá města otevírají svým obyvatelům prostor k pochopení a utváření regionálních i globálních

souvislostí kvalitního �ivota.

5.6 Severokarelský program (Kučera, 2002)

Tzv. Severokarelský program patří mezi nejúspě�něj�í a nejčastěji citované preventivní programy. Byl zahájen počátkem

70. let (jako odpověď na petici sepsanou obyvateli jedné z finských provincií) s cílem sní�it úmrtnost na kardiovaskulární

onemocnění ovlivněním rizikových faktorů (jako rizikové faktory v populaci regionu byly identifikovány předev�ím kouření,

zvýšená hladina cholesterolu v krvi a zvýšený krevní tlak).

Severokarelský program se stal pilotním programem pro celé Finsko, realizoval se v letech 1972-1977 a hlavní vyu�ívané

postupy byly vzdělávání (zdravotní výchova, osvětové materiály, vyu�ití médií, kampaně), podpora environmentálních změn

(zákazy kouření), podpora pěstitelů zeleniny, spolupráce s výrobci a prodejci potravin a monitoring výsledků. Po pětileté

pilotní fázi byl program roz�ířen na celé Finsko

Hodnocení programu bylo ji� od počátku plánováno jako jeho součást a bylo zaměřeno na čtyři základní oblasti

(realizaci aktivit, změny rizikových faktorů u cílové populace, procesy změn a na finanční aspekty celého programu). Změny

rizikových faktorů byly u cílové skupiny osob (30-59 let) sledovány s pětiletým odstupem, změny chování v souvislosti se

zdravím byly zji�ťovány po�tovním �etřením , změny nemocnosti byly sledovány pomocí oficiálních statistik ve Finsku a

registrů WHO zaměřených na kardiovaskulární a cerebrovaskulární choroby.

5.7 Hodnocení programu podpory kardiovaskulárního zdraví na pracovišti, Irsko (McMahon, A., Kelleher, C., 2002)

Program podpory kardiovaskulárního zdraví na pracovi�ti se nazýval �ťastné srdce v práci a trval více ne� 10 let.

Pomáhal zaměstnancům zlep�ovat celkový �ivotní styl a zaměstnavatelům zlep�ovat image jejich podniku.

Pou�ité výzkumné metody pro hodnocení programu byly následující: po�tovní �etření 785 platných registrovaných míst –

vrátilo se 311 odpovědí (40%), z nich� 194 (63%) přistupovalo k programu vysoce iniciativně a aktivně. Vrácené dotazníky se

vysoce shodovaly v údajích o zlep�ení nekuřáckého prostředí, zdraví a pohody zaměstnanců a zdravých stravovacích návyků

na pracovišti. Mezi dal�í výzkumné metody byly začleněny i telefonické rozhovory koordinátorů projektu (n=18) a focus group

21

(7x) se zaměstnanci (n=42). Byla zde tedy pou�ita kombinace externího (hodnotitel) a interního (zaměstnanci, zaměstnavatelé)

hodnocení.

Celková metodika hodnocení programu: Program byl spu�těn v roce 1992, po třech letech byl poprvé vyhodnocen

(zji�tění jeho zapracování a krátkodobých výsledků). Byla zji�těna nutnost přistupovat k programu více komplexně, zajistit

externí hodnocení k odhadu vhodných potřeb klientů, zjistit zda-li se dosa�ené úspěchy programu shodují s cíli organizace,

stanovit formu pokračování programu (bude-li stejná nebo se změní). Byl formulován trojitý metodologický přístup: 1.

po�tovní �etření v�ech plánovaných organizací + telefonické rozhovory s koordinátory projektu, 2. focus groups se

zaměstnavateli a 3. posudek vypracovaný zaměstnanci IFH (Irish Heart Foundation).

5.8 Hodnocení programu Evropské Unie : Komunitní akce v podpoře zdraví, informace, výchova a trénink, 1996-2000 (Marks, D. F., Sykes, C. M., 2002)

Tento program vznikl v důsledku rozhodnutí Evropského Parlamentu a Rady EU v březnu 1996. Externě byla hodnocena

řada projektů: některé získaly vysoké ocenění, jiné byly vyhodnoceny jako velmi slabé. Nejzáva�něj�í chybou mnoha

hodnocených projektů bylo nedostatečné interní hodnocení. Bylo by vhodné roz�ířit druhou fázi hodnocení tohoto programu,

zejména pomocí zlepšení vzájemné komunikace a dialogu mezi koordinátory programu.

Při ustanovení tohoto programu podpory zdraví v EU bylo přijato mnoho rezolucí s následující tématikou:

• účinek stravování na zdraví • u�ívání drog • kouření • zneči�tění �ivotního prostředí • prevence dopravních nehod • prevence kardiovaskulárních onemocnění • �koly jako místa pro osvojení zdravého �ivotního stylu v raném věku • místní komunity, pracovi�tě a nemocnice v roli dalších míst zabývajících se výchovou ke zdraví

Hodnocené projekty byly vybírány podle řady konkrétních kriterií. Do programu bylo nakonec zahrnuto 52 projektů.

První fáze jejich hodnocení proběhla v prvním roce tohoto programu (1996). Hodnocení bylo zaměřeno na proces a

odhadováno z rozmanitých perspektiv – svým názorem přispěli členové komise programu, vedoucí projektů, úspě�ní i

neúspě�ní zájemci a nezávislý panel expertů oboru podpora zdraví. Bylo tedy provedeno hodnocení externí i interní. Různé

typy dokumentace byly analyzovány kvalitativně i kvantitativně.

Cíle hodnocení byly následující - zjistit účinnost a u�itečnost vý�e uvedeného programu s důrazem na:

• snahu o zlepšení implementace programů • poskytování podkladů pro dal�í rozhodování • identifikaci zisků komunity ve srovnání se stavem, kdy by projekt nebyl realizován • vývoj metody pro hodnocení, která by byla přesná, dobrá, spolehlivá, nezávislá a nestranná.

Celková metodika hodnocení programu

Informace byly čerpány z těchto zdrojů:

1. databáze grantů komise EU (obsahová analýza dokumentů), 2. dotazníkového �etření �adatelů (úspě�ných i neúspě�ných), ve vybraných případech doplněné telefonickým

rozhovorem, 3. z názorů nezávislých expertů na projekty ve vztahu ke stanoveným cílům (panel expertů).

Výběr a trénink expertů probíhal ve dvou kolech, v prvním kole absolvovali tréninkový workshop a podepsali deklaraci

nezávislosti a ve druhém kole byl proveden jejich vlastní výběr. Panel expertů vycházel při hodnocení z počátečního popisu

projektu a z výsledné zprávy o projektu (v případě dostupnosti obsahovala i hodnocení příjemce programu a souhrn psaný

22

příjemcem programu). Ka�dý expert vyu�íval v rámci hodnocení standardní sadu 14 kritérií, která vyhodnocoval na pětibodové

škále (5-excelentní, 1-velmi špatné).

5.9 Hodnocení intervencí zdravotní politiky na komunální úrovni, Německo (Knesebeck, O., Joksimovic, L., 2002)

Tento projekt trval 3 roky (1995-1998) a zúčastnilo se ho 28 komunit. Hlavním cílem bylo na lokální úrovni zlepšit

zdravotní péči, zdravotní monitoring i přístup k podpoře zdraví. Hodnocení bylo zaměřeno na spojení mezi okolními

podmínkami, aktivitami a výsledky iniciativ. V�echny zúčastněné obce byly úspě�né při vyvíjení a schvalování nových

komunitních projektů a přes 40% naplánovaných projektů bylo spu�těno je�tě v době trvání programu. Potenciální dopad na

zdraví populace zatím není odhadován z důvodu nedostatečného časového odstupu pro toto hodnocení (příli� krátká doba od

zavedení projektů).

Celková metodika hodnocení programu

Byla pou�ívána kombinace čtyř metod (1. diskuse u kulatého stolu, 2. expertní pracovní skupiny, 3. zalo�ení

projektových kanceláří a 4. doplňující rozhovory se v�emi aktéry), z nich� nejvíce se při tvorbě lokální politiky osvědčily

diskuse u kulatého stolu.

Ke kulatému stolu byli sezváni zástupci nejvýznamněj�ích organizací a institucí lokální zdravotní politiky, definovali

priority lokální zdravotní politiky a tyto byly dále schvalovány a doplňovány expertní skupinou. Kvalita doporučení od

kulatého stolu tedy velmi úzce souvisela s kvalitou týmu tvořícího expertní skupinu. Vět�ina účastníků diskusí u kulatého stolu

tuto metodu hodnotila velice kladně.

Důle�itou roli sehrálo i zalo�ení projektových kanceláří, které zaji�ťovaly plynulou komunikaci mezi účastníky projektu,

pořádaly setkání a vykonávaly bě�nou administrativní činnost spojenou s realizací projektu. Tyto kanceláře byly vedeny

speciálně vy�kolenými mana�ery, které zajistilo ministerstvo zdravotnictví a sociálních věcí.

Vlastní hodnocení začalo odhadem počátečních podmínek programu, zejména stanovením důle�itých lokálních aktérů a

stupně transparentnosti a spolupráce v lokální zdravotní politice. Následovalo průbě�né hodnocení procesu (process

evaluation) - obsa�ené ve vzájemné spolupráci účastníků diskusí u kulatého stolu a expertní skupiny - a závěrečné hodnocení

výsledků (outcome evaluation), které analyzovalo v jakém rozsahu a jak úspě�ně byl program implementován do lokální

zdravotní politiky.

5.10 Částečný model hodnocení komunitního preventivního programu zaměřeného na diabetes 2 . typu, Švédsko (Andersson, C. et al, 2002)

Diabetes 2. typu je nejčastěji se vyskytující diabetes ve �védsku, trpí jím nejméně 4% populace. Program prevence

diabetu (Stockholm Diabetes Prevention Program, SDPP) obsahoval tři fáze: 1. vypracování základní a etiologické studie, 2.

intervenci v rámci populace a 3. následnou studii výsledků po 10 letech. Intervenční program začal v roce 1995 ve

Stockholmské oblasti s cílem sní�it výskyt diabetu 2. typu. Intervence byla zaměřena na celou dospělou populaci ve třech

městech. Hlavní aktivity prevence měly za cíl zlep�it rizikové faktory nemoci – obezitu, nedostatečnou fyzickou aktivitu,

�patné stravovací návyky a kouření.

Nejpřehledněj�í vyjádření struktury celého programu poskytuje obrázek (viz ní�e). Zleva doprava probíhá časová osa.

Zkratky písmen u jednotlivých polo�ek znamenají jejich zařazení do kategorií: organizace - O, strategie - S, cíle (targets) - T,

hodnocení (evaluation) - E, financování - F.

čas

23

Počáteční fáze Analýza populace Návrh

vstupního programu

Příprava a vývoj programu Implementace programu a

přehled

O1: tvorba týmu

O2: začátek diskusí se společností a získání profesionálních vedoucích

O3: vytvoření skupiny poradců

O4: zalo�ení organizace pro implementaci programu

O6: začátek implementace

S1: identifikace nemocí populace pro intervenci

S2: organizační profil:vytvoření mo�ných intervencí

S3: výběr vstupní řady intervencí

S4: Rozvinutí intervenčních strategií

S6: pokračování vývoje intervenčních strategií s vyu�itím prostředků formativní evaluace (hodnocení procesu): �etření, focus groups, rozhovory

T2: diagnóza společnosti: zdravotní stav a zdravotní rizika

T3: výběr rizikových faktorů / skupiny intervence

T4: hloubkové rozhovory a focus groups v intervenované populaci

T5: stanovení cílů a dílčích úkolů

T6: periodický přehled cílů

T1: přehled vědecké literatury: historie, epidemiologie, účinné intervenční projekty

E2: identifikace kritérií pro intervenci

E3: vývoj strategie pro hodnocení

E5: základní �etření v populaci

E6: periodické �etření při studiu populace, hodnocení výsledků

F1: nalezení sponzorů F2: uvolňování financí pro intervence a hodnocení

Na základě výchozí studie byla identifikována kritéria pro intervenci (špatné stravovací návyky, nedostatek fyzické

aktivity, obezita, kouření - E2 fáze projektu). S ohledem na tato kritéria byly vyvinuta strategie pro hodnocení projektu (E3

fáze), která se skládala z celkového hodnocení výsledků (outcome evaluation) a z hodnocení procesu (tato hodnocení byla

předlo�ena odděleně ve dvou zprávách). Pro hodnocení procesu byl stanoven monitorovací systém ke sledování ka�dodenní

praxe v zúčastněných městech (sběr protokolů, měsíčních a ročních zpráv). Byly realizovány i rozhovory s účastníky a

profesionály, včetně zji�ťování postojů např. provozovatelů fitness center nebo restaurací.

Po 10 letech trvání programu je plánováno provedení velké studie, která bude hodnotit efekty intervence na �ivotní styl a

glukózovou toleranci obyvatel.

5.11 Výzkum pro zlep�ení zdraví společnosti, USA (Wagner, E. H. et al, 2000)

Program se plným jménem nazývá Nadace Henryho J. Kaisera: program na podporu zdraví. Tento program reprezentuje

velkou občanskou iniciativu v 11 západních komunitách USA.

Programu se účastnilo 14 intervenovaných a kontrolovaných komunit, dal�í 4 intervenované komunity slou�ily ke

speciálním měřením a dal�í 4 jako kontrolní. Data pro hodnocení výsledků byla z �etření (ka�dé 2 roky, 3x) vedoucích komunit

(interní hodnocení) a vzorku dospělých a adolescentů a ze speciálně navr�ených �etření v obchodech. Výsledky ze všech 11

intervenovaných komunit byly srovnatelné s výsledky kontrolní skupiny. Celkové vyhodnocení programu bylo prováděno

externě.

24

6. Závěry a diskuse

Hodnocení aktivit podpory zdraví je slo�itým, ale nutným nástrojem pro jejich zlep�ování. V�dy je třeba vzít v úvahu

řadu měnících se okolností a determinant určujících cílovou skupinu, na ni� je aktivita zaměřena. Reakci lidského jedince na

intervenční projekt jakéhokoli charakteru lze tu�it a předvídat, ov�em nikdy ji nelze předem určit se stoprocentní jistotou.

Lidská individua se velmi li�í, lidská psychika je determinována řadou zku�eností a zá�itků a ka�dý jedinec je jiný,

neopakovatelný. Stejně tak i prostředí, okolnosti vzniku aktivity podpory zdraví, politické souvislosti a tradice místa, kde je

politika/program/projekt aplikován a později hodnocen jsou neopakovatelné – přijetí programu Zdravá města dvěma městy

s přibli�ně stejným počtem obyvatel a stejnými výchozími podmínkami je�tě neznamená shodný výsledek po určité době.

Při hodnocení aktivit v oblasti podpory zdraví tato studie rozlišuje, zda se jedná o politiku, program nebo projekt podpory

zdraví. Z tohoto dělení pak vychází jednotlivá doporučení pro hodnotitele - aby v souladu s výše uvedenými informacemi

stanovil rozsah hodnocení, hodnotící kritéria, přístup k hodnocení a metody sběru dat a následného vyhodnocení získaných

údajů. U ka�dé aktivity podpory zdraví je třeba mít jasně naformulované cíle.

Co je nutné zdůraznit je nezbytnost naplánovat hodnocení předem (a kritéria, která budou v rámci hodnocení sledována –

tedy standardy kontroly) přímo jako součást konkrétní aktivity podpory zdraví. Tato praxe zatím v České republice není

za�itá, často je prováděno hodnocení výsledků (celkové zhodnocení) nezávislým hodnotitelem po skončení programu.

Hodnocení procesu (formativní hodnocení), které slou�í jako nástroj pro vlastní korekci ji� rozeběhnutého projektu se zatím

téměř neprovádí (s výjimkou mezinárodních programů typu Zdravé město, �kola podporující zdraví, které jsme přejali i s

„know-how“, tedy s celou metodikou včetně formativního hodnocení).

V řadě případů nejsou aktivity podpory zdraví hodnoceny vůbec a pro aktéry i veřejnost tak chybí zpětná informace o

účelnosti vyu�ití vlo�ených finančních prostředků a o přínosu konkrétní aktivity. K nepřehlednosti celé situace přispívá i

roztří�těnost v aktivitách podpory zdraví a malá spolupráce mezi jednotlivými aktéry na tomto poli zdravotní politiky.

7. Literatura Akční plán rozvoje kraje: Analýza zdravotního stavu obyvatelstva Jihočeského kraje a jeho vývoje v členění podle okresů v porovnání s ČR a EU, sborník IZPE 2/2002

Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I., sborník IZPE 1/2002

Andersson, C., Bjärås, G., Claes-Göran Östenson A stage model for assessing a community-based diabetes prevention program in Sweden, in Health Promotion International 2002, Vol. 17, No. 4, p. 317-327

Busse, R., Wismar, M. Health target programmes and health care services – any link? A conceptual and comparative study, part 1 , in Health Policy 59, p. 209-221

Busse, R., Wismar, M. Health target programmes and health care services – any link? A conceptual and comparative study, part 2 , in Health Policy 59, p. 223-241

Cooke, J., Owen, J., Wilson. A. Research and development at the health and social care interface in primary care: a scoping exercise in one National Health Service region, in Health and Social Care in the Community 10, June 2002, p. 435-444

Communication from the Comission to the Council, The European Parliament, The economic and social comittee and the Comittee of the regions on the health strategy of the European Community, European Comission, COM 285 final

Ensuring a high level of health protection, A practical guide, European Commission 2001

Fuat, A., Hungin, A., P., S., Murphy, J., J. Barriers to accurate diagnosis and effective management of heart failure in primary care: qualitative study, BMJ 2003:326:196 - 200

Gothenburg consensus paper, konference WHO Budapest, December 1999

Hamouz, Z.: Pracují praktičtí lékaři preventivně? Praktický lékař 83, 2003, č.1, str. 51

Holčík, J., Koupilová, I.: Sociální determinanty zdraví, Základní fakta a doporučení pro praxi v kontextu programu Zdravá města, Časopis lékařů českých, 140, 2001, č.1

Holčík, J., �áček, A.: Sociální lékařství, LF MU Brno, 1995

25

Holčík, J.: Evropská cesta ke zdraví, Závěrečná zpráva o ře�ení grantu IGA MZČR, 2652-1, 1995

Health Promotion Glossary, WHO, 1998

Improving policy instruments through impact assessment, Sigma paper No. 31, CCNM/SIGMA/PUMA2001

Katz, J., Peberdy, A. Promoting health, knowledge and practice. The Open University 1997

Knesebeck, O., Joksimovic, L., Badura, B., Siegrist, J. Evaluation of a community-level health policy intervention, in Health Policy 2002, 61, p. 111-122

Koontz, H., Weihrich, H.: Management, McGraw-Hill, 1993

Kučera, Z., Kasíková, M.: Vyhodnocení efektivity projektů protidrogové prevence pro rok 2000 a návrh standardizace postupu hodnocení účinnosti, závěrečná zpráva k výzkumu, Praha 2001

Kučera, Z.: Teoretické studie preventivních programů a jejich u�itku, in: Sborník IZPE 2/2002

Lalonde, M.: A new perspective on the Health of Canadians, Ottawa 1974

Modeste, N., N: Dictionary of Public Health Promotion and Education, Sage Publications, 1996

Marek, J., Kalvach, Z., Sucharda, P. a kol.: Propedeutika klinické medicíny, TRITON, 2001

Marks, D., Sykes, M. Evaluation of the European Union Programme of Community Action on Health Promotion, Information, Education and Training 1996 – 2000, in Health Promotion International, 2002, Vol. 17, No. 2, p. 105-118

McMahon, A., Kelleher, C., Helly, G., Duffy, E. Evaluation of a workplace cardiovascular health promotion programme in the Republic of Ireland, in Health Promotion International 2002, Vol. 17, No. 4, p. 297 – 307

Nešpor, K., Csémy, L., Sovinová, H. Programy prevence závislostí a mo�nosti jejich hodnocení, Národní program zdraví, SZÚ 1998

Niederle, P. Komentář k článku MUDr. E. Sovové, Praktický lékař 82, 2002, č. 6, str. 334-335

Raczynski, J., M., DiClemente, R., J. Handbook of Health Promotion and Disease Prevention, Kluwer Academic / Plenum Publishers, 1999

Rá�ová, J. Analýza výsledků ukončených projektů podpory zdraví, období 1993 – 1996, závěrečná zpráva PPZ 301/1997, SZÚ 1998

Rá�ová, J. Kritéria hodnocení projektů podpory zdraví Národního programu zdraví, IPVZ Praha, 2001

Rootman, I. et al. Evaluation in health promotion, Principles and pespectives, WHO Regional Publications, European Series, No. 92, 2001

Simons-Morton, B., G., Greene, W., H., Gottlieb, N., H. Introduction to health education and health promotion, Waveland Press, Inc., 1995

Scott, D., Weston, R. Evaluating Health Promotion, Nelson Thornes Ltd. 1998

Sovová E., Lukl, J. Prevence kardiovaskulárních onemocnění v praxi, Praktický lékař 82, 2002, č. 6, str. 332–334

�evčík, J. Formování negativních postojů dětí k u�ívání drog a látek vzbuzujících návyky, závěrečná zpráva za období 1999 – 2001, projekt č. V 15, Národní program zdraví, OHS Teplice, 2002

The Solid Facts, WHO International Centre for Health and Society, 1998

Wagner, E. H. et al. Community Health Improvement Research: The Kaiser Family Foundation Community Health Promotion Grants Program: Findings from an Outcome Evaluation, Health Services Research 35:3, p. 561 – 589, 2000

Ziglio, E., Hagard, S. Appraising Investment for Health Opportunities, WHO 1999

�áček, A: Determinanty zdraví a zdravotní politika, část 2: Kategorizace a účinnost determinant, Časopis lékařů českých, 139, 2000, č.5

�áček, A: Determinanty zdraví a zdravotní politika, část 3: Od intervence ke kvalitě �ivota, Časopis lékařů českých, 139, 2000, č.6