I N F O R M A C E ● P O Z N AT K Y ● R A D Y ● Z K U · E N O S T IRENTGENBULLETINP R O S I N E C 2 0 0 7

(Pokraãování na následující stranû)

RENTGEN

Pohled do statistik hovofií jasnû: v˘znamnou ãást ozáfiení obyvatel-stva pfii vyuÏívání umûl˘ch zdrojÛ ionizujícího záfiení tvofií lékafiskéozáfiení. V rámci radiodiagnostick˘ch vy‰etfiení mohou b˘t pacientivystaveni nezanedbateln˘m dávkám záfiení. Z toho plyne nezbyt-nost vûnovat pozornost práci radiologÛ a dal‰ích specialistÛ, sys-tematicky hodnotit postupy radiologick˘ch vy‰etfiení a dÛslednûkontrolovat technické parametry v‰ech uÏívan˘ch zafiízení.

Radiaãní ochrananovorozencÛ

Hovofiili jsme o tom s inspektorkou radiaãní ochra-ny Ing. Marií Miku‰ovou, CSc., z oddûlení evidencea hodnocení ozáfiení, které je souãástí Státníhoúfiadu pro jadernou bezpeãnost. Pfii rozhovoru jsmese zvlá‰tû zajímali o radiaãní ochranu nejmen‰íchdûtí, protoÏe nedávn˘ prÛzkum ukázal nejen mo-mentální stav, ale naznaãil také aspekty, na které jenutné se v budoucnu zamûfiit.

Kdo je garantem dobré úrovnû radiaãníochrany pacienta pfii lékafiském ozáfiení?

Pfiíslu‰ná ustanovení atomového záko-na a vyhlá‰ky 307/2002 Sb. urãují právnírámec lékafiského ozáfiení, to znamená ozá-fiení pacientÛ, které by mûli pfiedev‰ím sle-dovat radiologové, radiologiãtí asistenti, ra-diologiãtí fyzici a dal‰í specialisté. Atomov˘zákon z roku 1997 stanovil, co mají inspek-tofii na‰eho úfiadu kontrolovat, av‰ak speci-fika lékafiského ozáfiení zpoãátku zÛstávalaponûkud stranou. Po vstupu do Evropskéunie jsme tudíÏ museli do legislativy zabu-dovat urãité poÏadavky radiaãní ochranyvztahující se na lékafiské ozáfiení. Tak sepoÏadavky, t˘kající se odborníkÛ medicíny,tedy radiologÛ, radiologick˘ch asistentÛa radiologick˘ch fyzikÛ, dostaly i do zmínû-né vyhlá‰ky. Problematika lékafiského ozá-fiení je mezioborovou záleÏitostí. Proto jenutné, aby na zaji‰Èování patfiiãné úrovnûradiaãní ochrany úzce spolupracovali v‰ich-ni v˘‰e zmínûní odborníci.

Jaká je úloha Státního úfiadu pro ja-dernou bezpeãnost a Státního ústavu ra-

diaãní ochrany pfii zji‰Èování úrovnû radi-aãní ochrany v praxi klinick˘ch pracovi‰È?

Dfiíve na‰i inspektofii kontrolovali zejmé-na povolení klinick˘ch pracovi‰È a pfiíslu‰-nou dokumentaci. Trvalo nûjak˘ ãas, neÏ sev‰e dalo do pofiádku. Co se v‰ak t˘ká samot-ného lékafiského ozáfiení, konkrétnû optima-lizace ozáfiení pacientÛ, standardÛ radiolo-gick˘ch postupÛ vãetnû hodnocení dávek,spoluúãasti radiologick˘ch fyzikÛ nebov˘bûru vhodn˘ch RTG zafiízení, to v‰e sedostalo do náplnû inspekcí aÏ v poslednídobû. Nejde jen o zji‰Èování stavu, ale zá-roveÀ o hledání cest nápravy. Uskuteãnit jimÛÏeme jen spoleãn˘mi silami v meziobo-rové souãinnosti a ve spolupráci s klinikami.Na‰e inspektory podporují pracovníci Stát-ního ústavu radiaãní ochrany, jsou nezas-tupiteln˘mi partnery pfii mûfiení dávek.Podílejí se i na v˘zkumn˘ch úkolech, které sivynutila praxe. Jedním z nich bylo sledo-vaní expozice obyvatelstva z radiodiagnos-tiky. V tomto roce se zab˘vali snímkovánímnovorozencÛ. V dal‰ích letech se budouzab˘vat problematikou intervenãní radiolo-gie, pfii níÏ pacienti dostávají nejvy‰‰í dávky

a dále budou sledovat dávky pfii zavádûnídigitalizace zobrazování. Snímkovaní na fil-my, tedy na fotocitliv˘ materiál, je nahra-zováno nov˘mi médii tzv. CR a DDR, která sepak digitálnû zpracovávají. V˘hody tako-vého postupu jsou nasnadû. Nejde jeno pfiehlednûj‰í a dostupnûj‰í archivaci, alepfiedev‰ím o moÏnost snímky pomocí soft-waru dále upravovat. Napfiíklad i pfieexpo-nované snímky tak lze patfiiãnû upravit.Právû z tûchto dÛvodÛ dochází ke zvy‰ovánídávek, aniÏ je to pro kvalitní snímek nezbyt-né. Tím roste radiaãní zátûÏ pacientÛ.

Zatím jsme se nezmínili o úloze Minis-terstva zdravotnictví âR. V ãem pfiedev‰ímspoãívá?

Ministerstvo zdravotnictví zodpovídá zazpracovaní národních radiologick˘ch stan-dardÛ pro radiodiagnostiku a intervenãníradiologii (specifikujících postupy pro jed-notlivá radiodiagnostická vy‰etfiení, poÏa-davky na obsluhující personál, poÏadavkyna rentgenové pfiístroje, poÏadavky na ex-poziãní parametry a dal‰í) a také zodpovídáza zpracování standardÛ pro hodnocení dá-vek ve spolupráci s radiologick˘mi fyziky.Ministerstvo dále organizuje klinické audity,pfii nichÏ spolupracuje s Radiologickou spo-leãností âeské lékafiské spoleãnosti JanaEvangelisty Purkynû, se Spoleãností radio-logick˘ch asistentÛ a také s âeskou spo-leãností fyzikÛ v medicínû. V komisích kli-nick˘ch auditÛ jsou pracovníci ministerstva,radiologové, radiologiãtí asistenti a radi-ologiãtí fyzikové, tedy zástupci v‰ech od-borností, které se pfii radiodiagnostick˘chvy‰etfieních angaÏují. Pfii kooperaci si navzá-jem prÛbûÏnû vyjasÀujeme a upfiesÀujemena‰e kompetence.

●●

●

www.suro.cz

RENTGEN_1_6opr 3.1.2008 13:06 Stránka 1

Proã se pfii posuzování lékafisk˘ch ex-pozic odborníci v souãasné dobû zamûfiujína radiaãní ochranu pfii snímkování novo-rozencÛ?

Na radiodiagnostická pracovi‰tû urãe-ná pro novorozence se ãasto pfiesouvalyzastaralé pfiístroje, které nevyhovují provy‰etfiení dospûlé populace. Na nበpopudse uÏ mnohé pfiístroje nahradily moder-nûj‰ími, nûkterá pracovi‰tû se v‰ak poÏa-davkÛm stále brání. Rozhodli jsme sesituaci zmapovat a zjistit parametry v‰echpfiístrojÛ i vy‰etfiení vãetnû jejich ãetnosti,dále zjistit, zda je zaji‰tûna optimalizacedávek vãetnû délky expozice a fiádného vy-clonûní. V‰e jsme dûlali v souãinnostis pracovníky Státního ústavu radiaãníochrany, ktefií mûfiili dávky. Bylo to velmidÛleÏité. Pro dospûlé pacienty totiÏ mámetakzvané diagnostické referenãní úrovnû,coÏ je hodnota dávky, která by se pfiiurãitém druhu vy‰etfiení nemûla pfiekraão-vat. Pro novorozence zatím nebyly diagno-stické referenãní úrovnû stanoveny a to byse mûlo zmûnit.

Jak kontroly dopadly?Celkem jsme nav‰tívili patnáct pracov-

i‰È, kde ãasto snímkují novorozence. âtrnáctperinatologick˘ch, na nichÏ se kumulují

problematiãtí pacienti, a jedno interme-diární pracovi‰tû. BûÏné porodnice jsme doprÛzkumu nezahrnovali, protoÏe tam kesnímkování novorozencÛ dochází jen ojed-inûle. Na ãtyfiech kontrolovan˘ch pracov-i‰tích jsou rentgeny s nevhodn˘m ohnis-kem, dva z nich jako jednopulzní rentgenynevyhovovaly vÛbec. Nûkterá pracovi‰tûnemûla vypracované standardy, které sevyÏadují od poãátku roku 2005. AÏ na dvûv˘jimky jsme postrádali stanovení místníchdiagnostick˘ch referenãních úrovní. Navíczji‰tûné hodnoty dávek a napûtí na pfiístro-jích mûly znaãn˘ rozsah. RovnûÏ velikostrentgenového svazku nevyhovovala povazevy‰etfiení. Mnohde snímkují celé tûlíãkonovorozence a ne jeho indikovanou oblast.Vzhledem k nastavenému nízkému napûtíje energie záfiení leckde nedostateãná, coÏvede ke zv˘‰ení dávek.

Budou zji‰tûné nedostatky odstranûny?KaÏdá kontrola je ukonãena proto-

kolem, ve kterém jsou uvedeny zji‰tûnéskuteãnosti a nedostatky. Nûkteré je moÏnéodstranit okamÏitû, jiné vyÏadují hlub‰ízmûny. KdyÏ se provozovatelé se zápisemz kontroly seznámí, mají vÏdy mûsíc na to,aby nám oznámili, jak a do kdy nedostatkyodstraní. LhÛty si mohou urãovat sami,napfiíklad sdûlí, Ïe do roka pofiídí nov˘rentgenov˘ pfiístroj, ale náprava v‰ech ne-dostatkÛ je povinná. Nav‰tívili jsme v‰ech-na perinatologická pracovi‰tû, z inter-mediárních zb˘vají je‰tû tfii.

Které problémy kromû obmûny tech-nick˘ch zafiízení jsou nyní nejpalãivûj‰í?

Pfiedev‰ím musíme usilovat o zkraco-vání expoziãních ãasÛ pfii snímkování.V‰echna kontrolovaná pracovi‰tû svÛj stavznají. Je nutné spolupracovat s radiologic-k˘m fyzikem pfiedev‰ím pfii optimalizacidávek v souladu se standardy. Národnístandardy jsou v‰ak umístûny na webo-v˘ch stránkách radiologické spoleãnosti za-tím jen v pracovní verzi, na coÏ mnozíhfie‰í. Standardy uvádûjí i poÏadovan˘ ex-poziãní ãas - ãtyfii milisekundy. Proces jenastartován. Je v‰ak tfieba poÏadavek do-stat do povûdomí odpovûdn˘ch specia-listÛ, aby se na nûj zamûfiili. Na základûmûfiení pracovníkÛ Státního ústavu radiaã-ní ochrany jsme stanovili návrh diagnos-tické referenãní úrovnû pro snímkovánínovorozencÛ. Optimalizaãní dávka ozáfieníje známa, jde o to, aby pracovi‰tû, která za-tím normu nedodrÏují, dávku sníÏila.

Kontroly trvaly od ledna do srpna le-to‰ního roku. Podafiilo se uÏ shromáÏdûnépoznatky probrat s odborníky z praxe?

Ve Fakultní nemocnici v Motole jsmeuspofiádali velmi úspû‰n˘ semináfi. Pozvalijsme radiology, radiologické asistenty a ra-diologické fyziky z pracovi‰È, kde sesnímkují novorozenci. Zúãastnilo se sto de-set specialistÛ. Prezentovali jsme v‰echnyzji‰tûné problémy a nedostatky tak, aby sispecialisté z jednotliv˘ch pracovi‰È uvû-domili, v ãem a z jak˘ch dÛvodÛ je nutnéprovést nápravu. Inspekce budou pokraão-vat a vûfiím, Ïe se na‰e spoleãné snaÏenínemine úãinkem.

-red-

Radiaãní ochrananovorozencÛ

Radiolog a snímkování nezral̆ ch novorozencÛ

(Dokonãení ze strany 1)

●

●

●

●

●

U nezral˘ch novorozencÛ je skiagrafick˘snímek hrudníku hlavní zobrazovací modali-tou indikovanou k objasnûní pfiíãiny decho-vé tísnû novorozence, která b˘vá zpÛsobenarÛzn˘mi vrozen˘mi nebo získan˘mi stavyplic provázejících nezralého novorozence.Snímek plic je jedinou metodou, která zhod-notí uloÏení kanyl a katetrÛ. Snímek hrud-níku umoÏní hodnotit kromû patologick˘chstavÛ plic i srdeãní stín a plicní vaskula-rizaci. Dal‰ími indikacemi jsou komplikaceprovázející pfiedãasnû narozené dûti, sle-dování prÛbûhu léãby, sledování efektu ven-tilace, dlouhodobé následky léãby, zmûnycirkulace jako následek srdeãních vad.

Vstupní povrchová kerma, která urãujeradiaãní zátûÏ dítûte, se pro jeden skia-grafick˘ snímek hrudníku dítûte pohybujeobvykle v rozmezí od 30-80 µGy, standardníhodnoty napûtí rentgenky jsou urãeny stá-fiím a zejména hmotností dítûte pfiípadnûabnormalitou skeletu hrudníku a pohybujíse v rozsahu 60-65 kV.

Podle principÛ optimalizace, takzvan˘ch

ALARA, Evropská komise vypracovala do-poruãení a kritéria pro zobrazování plicu dûtí (Commission of European Communi-ties: Duality Criteria for Chest Radiographsin Children, 1996):

snímek je zhotoven v inspiraãním po-stavení snímek je zhotoven bez rotace nebosklopeníkraniálnû jsou zachyceny vrcholy plic,kaudálnû aÏ k úrovni Th 12 / L 1cévní kresba je dobfie viditelná v centrál-ních 2/3 plicdobrá viditelnost trachey a centrálníchbronchÛostré zobrazení bránic a kostofrenick˘chúhlÛviditelnost pátefie a paravertebrálníchlinií za stínem mediastina

Pfii snímkování je tfieba dbát na:technicky správné provedení snímkuartefakty z pfiedmûtÛ nad a pod dítûtemhygienu + ztráty tepla pfii snímkování -následné komplikace

spornou indikaci snímkÛ ve visu - nyníobsolentní (není zásadní diagnostick˘pfiínos)radiaãní ochranu - clony (pfiesah = nedo-konalé vyclonûní x opakování snímku)men‰í zlokomfort pro dítû, ne pro laboranta

Správná centrace pfiedozadního snímku na bradavky, clonûní nad plicní vrcholypostavení pfiedních koncÛ ÏeberprÛbûh (sklon) Ïeber (pfiední a zadníãást)symetrické postavení mediálních ãástíklíãkÛpedikly obratlÛsprávn˘ nádech - 8.-9. zadní Ïebro

Na kaÏdém snímku musí b˘t vidût clony!

Hodnocení uloÏení podle zadních Ïeber: <7. Ïebro - v˘dech8. Ïebro - ãásteãn˘ nádech9. Ïebro - optimum

>10. Ïebro - hyperinflaceSprávn˘ nádech je tedy na správnû centro-vaném snímku mezi 8 .- 9. Ïebrem vzadu a 6. Ïebrem vpfiedu.Chyby pfii snímkování

Rotace dítûte pfii snímkování, která se nej-lépe zhodnotí podle asymetrie prÛbûhu Ïeber.Správnû jsou pfiední ãásti Ïeber symetricky. Jetfieba mít na mysli, Ïe klíãky a obratle nejsoudobré k hodnocení rotace, která obvyklekopíruje polohu hlavy. DÛsledkem rotované-ho snímku je obtíÏné hodnocení srdeãníhostínu a vaskularizace, asymetrická transpa-rence plic, nesprávné hodnocení ‰ífiky medi-astina - kardiomegalie, pfiesunu mediastina.

Na jednotkách intenzivní péãe pro novorozence se snímkuje pfies 95% nezral˘ch novo-rozencÛ. PrÛmûrn˘ poãet ãtyfi aÏ pûti snímkÛ u jednoho novorozence v‰ak mÛÏe b˘t podlepfiidruÏen˘ch komplikací i nûkolikrát pfiekroãen. Pfiitom novorozenci tvofií skupinu populace,která je dle dostupn˘ch literárních zdrojÛ pûtkrát aÏ sedmkrát citlivûj‰í k úãinkÛm ionizujícíhozáfiení neÏ dospûlá populace. Proto je u novorozencÛ a zvlá‰È u nedono‰en˘ch dûtí nezbytnévÏdy dÛslednû aplikovat poÏadavky radiaãní ochrany na indikaci a optimalizaci kaÏdéhovy‰etfiení. Zvlá‰tû v˘znamnou úlohu pfii tom sehrává radiolog a jeho poÏadavky.

-

-

-

-

-

-

-

--

-

-

-

-

-

--

-

-

-

- 2 -

RENTGEN_1_6opr 3.1.2008 13:06 Stránka 2

Snímek sklopen˘ kraniálnû nebo kaudálnû(viz obrázek A)Normálnû probíhá zadní ãást Ïeber oblou-kem kaudálnû, Ïebra nejsou napfiímena,pfiední ãást pokraãuje v kaudálním oblouku.Klíãky se promítají nad první Ïebro.DÛsledek ‰patné centrace: zhor‰ené hodno-cení polohy kanyl a katetrÛ, pfii snímkuz „podhledu“ není dobfie vidût dolní ãást plic.Hodnocení invazních vstupÛ

UVC umbilikální venózní katetr má b˘ttûsnû pod bránicí v dolní duté Ïíle, optimál-nû u Th 8/9 tj. na pfiechodu IVC a pravé sínû PrÛbûh: umbilikální Ïíla, levá vûtev portálníÏíly, dct. venosus Arantii, IVC, PS

UAC mÛÏe mít vysoké nebo nízkéuloÏení. Vysoké uloÏení mezi Th 7-9, nízká

uloÏení je v úrovni mezi L3-4, pod L5 jenefunkãní (riziko spazmÛ mal˘ch tepen!)VÏdy musí b˘t umístûn nad nebo pododstupy viscerálních tepen.Îilní smûfiuje pfiímo kraniálnû, arteriálnísmûfiuje nejprve kaudálnû (a. hypogastri-ca) a následnû kraniálnû vnitfiní ilickoutepnou do aorty, UVC je paravertebrálnûvpravo, UAC paravertebrálnû vlevo (ro-tace!).Hodnocení snímku

Popis má obsahovat technické poznám-ky k snímku - popis zobrazení, klinickápfiíslu‰enství - (vstupy), vlastní popis ná-lezu, jeho interpretace a závûr.

MUDr. Pavel Rejtar, Radiologická klinikaFakultní nemocnice v Hradci Králové

Splnûnípodmínek

a poÏadavkÛoptimalizace

Optimalizace radiodiagnostick˘ch vy-‰etfiovacích metod - a snímkování novoro-zencÛ zejména - je nároãn˘ proces. VyÏa-duje spolupráci kvalifikovan˘ch lékafiÛ,radiologick˘ch fyzikÛ, radiologick˘ch asis-tentÛ i servisních technikÛ zobrazovacíchzafiízení. Jejich souãinnost musí vést keskloubení klinick˘ch poÏadavkÛ a správ-ného technického provedení snímku pfii conejmen‰í radiaãní zátûÏi vy‰etfiovanéhodítûte. Specialisté Ústavu pro péãi o mat-ku a dítû (ÚPMD) nashromáÏdili dostatekzku‰eností z optimalizace techniky skia-grafického vy‰etfiení novorozencÛ.

Radiodiagnostické oddûlení ÚPMD pfiikomplexním zabezpeãení radiologick˘chsluÏeb na jednotkách intenzivní péãe neona-tologického oddûlení provádí také skia-grafická vy‰etfiení plic nezral˘ch novoro-zencÛ, novorozencÛ a kojencÛ. V nedávnédobû bylo pracovi‰tû vybaveno systémempoãítaãové radiografie (CR), kter˘ pracujena principu digitálního zpracování obrazu.

V ÚPMD se nyní ke snímkování nezra-l˘ch novorozencÛ a novorozencÛ uÏívá mo-bilní multipulzní rentgenové zafiízení. Testyk optimalizaci nastavení technick˘ch para-metrÛ se provádûjí pomocí k tomu urãen˘chfantomÛ. S ohledem na uÏívání krátkého ex-poziãního ãasu byla provedena i kontrolanábûhu vysokého napûtí (s v˘sledkem do20 ns). PÛvodnû byla technika snímkováníoptimalizována pro kombinaci U = 52 kVa Q = 1,8 mAs. Tato technika snímkování jeblízká technice uÏívané kupfiíkladu v lond˘n-ské Royal Free Hospital. Publikovaná studieuvádí, Ïe u 65 pacientÛ bylo uÏito prÛmûrnéU = 53 kV, Q = 2,0 mAs a Ke = 36 ± 6 µGy.

Dal‰í optimalizací byla upravena techni-ka snímkování na kombinaci U = 55 kV a Q =1,8 aÏ 2,2 mAs. Vstupní povrchová kerma Kena jednu expozici se pohybuje v rozmezí 35aÏ 45µGy, expoziãní ãas 4 aÏ 5ms a indikaceexpoziãní úrovnû (lgm) od 1,96 do 2,13.

V˘znamn˘m limitujícím parametremsnímkování také u dospûl˘ch pacientÛ je uÏí-vání rentgenového zafiízení, které neumoÏ-Àuje pouÏití jednodu‰e vymûniteln˘ch pfií-davn˘ch filtrÛ. To, obdobnû jako na dal‰íchpracovi‰tích v âR, brání uÏití optimální kom-binace vy‰‰ího napûtí a pfiídavn˘ch filtrÛ.

Podle testÛ, které jsme provedli, by pouÏitípfiídavného filtru 0,1mm Cu + 1mm AlumoÏnilo kupfiíkladu kombinaci U = 60 kV,Q = 1,25 mAs, t = 2,35 ms. Pokud bude v bu-doucnu moÏnost uÏití pfiídavné filtrace reál-ná, na na‰em pracovi‰ti zváÏíme pfiednostníuÏití tantalového filtru.

Volba, optimalizace a hodnocení tech-nick˘ch parametrÛ Pfii snímkování dûtí jsme na na‰em pra-

covi‰ti vycházeli z doporuãení IAEA (Inter-national Atomic Energy Agency), v nûmÏbyl formulován dÛleÏit˘ poÏadavek napouÏívání vysokonapûÈové techniky a dos-tupné jednodu‰e vymûnitelné pfiídavné fil-trace 1mm Al + 0,1 nebo 0,2 mm Cu. Pfii-hlédli jsme zejména k dokumentu Evropskékomise (EC) „European Guidelines on Qua-lity Criteria for Diagnostic RadiographicImages in Paediatrics“ z roku 1996, kter˘v odborné literatufie ãasto plní funkcisrovnávacího standardu. S ohledem naãasov˘ odstup v‰ak radiologiãtí fyzici pra-covi‰È vyspûl˘ch státÛ udûlali mnohoporovnávacích studií úãinnosti provedenéoptimalizace. Získali pfii tom dostatekzku‰eností, které na‰e pracovi‰tû rovnûÏvyuÏilo.

V âeské republice by funkci vodítkak optimální technice expozic mûly plnitNárodní radiologické standardy (NRS) - ra-diodiagnostika a intervenãní radiologie,které by mûly b˘t publikovány ve VûstníkuMZ âR. V návrhu NRS (ve verzi k 31.1.2007)v‰ak, bohuÏel, je‰tû nejsou zohlednûnyv‰echny dosavadní zku‰enosti a doporuãenípro správnou vy‰etfiovací techniku novoro-zencÛ. Mûlo by dojít k odpovídající korekcinapfiíklad pfiijetím návrhu Metodického listu,kter˘ byl pfiipraven ve Státním ústavu radi-aãní ochrany (SÚRO).

V souãasném návrhu NRS není zohled-nûn pfiedev‰ím obecnû doporuãovan˘ stan-dard vysokonapûÈové techniky zejménav kombinaci s vysokou pfiídavnou filtrací(chybnû uvedenou jako celková filtrace).Dále kombinace t ≤ 4ms a Q ≤ 5mAs, tedyproud rentgenky kolem 1000mA, není stan-dardnû dosaÏiteln˘. V praxi jsou totiÏ pfied-nostnû uÏívány mobilní rentgeny, které majíproud rentgenky v rozsahu 100 aÏ 160 mA,v˘jimeãnû je uÏito i zafiízení s proudem rent-genky 300 aÏ 400mA.

●

Obrázek A

(Pokraãování na následující stranû)

- 3 -

RENTGEN_1_6opr 3.1.2008 13:06 Stránka 3

V návrhu NRS je jako expoziãní para-metr pouÏita kombinace napûtí a elektric-kého mnoÏství, pfiestoÏe se standardnû po-uÏívá veliãina vstupní povrchová kerma (Ke).Stejnou veliãinu pouÏila i evropská komisek vyjádfiení radiaãní zátûÏe novorozence(80µGy) a s její pomocí b˘vají vyjádfieny i di-agnostické referenãní úrovnû (DRÚ). Z po-hledu souãasn˘ch technick˘ch moÏností jevhodné uvaÏovat hodnotu 50µGy, uvedenouv dokumentu NRPB z roku 2000. Návrh DRÚvypracovan˘ SÚRO - 65µGy lze povaÏovat zavhodnou v˘chozí kompromisní hodnotu.Pravdûpodobnû v‰ak zohledÀuje dosudneoptimalizovan˘ stav u vût‰iny kontrolo-van˘ch pracovi‰È.

Jedním z nejdÛleÏitûj‰ích a dlouhodobûãásteãnû opomíjen˘ch parametrÛ snímko-vání plic je expoziãní ãas. S ohledem naeliminaci vnitfiní pohybové neostrosti máb˘t snímkování plic provádûno tak, aby ex-poziãní ãas byl u novorozencÛ pro vy‰‰ítepovou frekvenci a obtíÏnou spolupráci do4ms, u kojencÛ do 10ms a u dospûl˘ch paci-entÛ do 20ms. Pfii snímkování novorozencÛmá radiologick˘ asistent stíÏenou orientaci,protoÏe vût‰ina mobilních rentgenov˘ch za-fiízení neumoÏÀuje samostatné nastavení ex-poziãního ãasu. Je totiÏ pevnû svázán s na-stavením poÏadovaného elektrickéhomnoÏství Q (mAs) bez následné indikace ex-poziãního ãasu po expozici.

Snímkování na digitální receptorobrazu CRPfii nûm je nutná optimalizace, vãetnû

úpravy pfiedvoleb ãtecího zafiízení a násled-né úpravy pfii programovém zpracování.Nevhodnû nastavená vysokonapûÈová tech-nika vede pfiedev‰ím k v˘znamnému zhor-‰ování vysokokontrastního rozli‰ení. Jednouz nejv˘znamnûj‰ích nev˘hod digitální tech-niky je moÏnost neopodstatnûného pfieex-ponovávání. Podexponování je snadno ko-rigovatelné, snímek má v‰ak pfiíli‰ vysok˘‰um. Pfiípadné pfieexponování nelze deteko-vat, pokud není provádûno mûfiení, kupfií-kladu prostfiednictvím indikace expoziãníúrovnû. Citované technické parametry ex-pozic jsou uvádûny pro analogové zpraco-vání obrazu (kombinace zesilovací folie -film). âást parametrÛ se pfii uÏití digitálnítechniky li‰í. V pfiípadû vhodné optimalizaceb˘vá dopadová dávka u digitálních CR sys-témÛ pro nûkteré orgánové pfiedvolby niωíneÏ u analogové kombinace film - folie. Prosnímkování plic novorozencÛ obvykle b˘váo 5% vy‰‰í.

Závûreãná poznámka PoÏadavek na správné technické prove-

dení snímku pfiiná‰í potfiebu komplexníhopfiístupu ke kontrole a hodnocení v‰echparametrÛ, které ovlivÀují kvalitu snímkui dávku pacienta. âastou chybou b˘vajív˘jimeãné poÏadavky na omezenou ãásttechnick˘ch parametrÛ bez zohlednûní os-tatních. Je tfieba zdÛraznit, Ïe optimalizacetechniky snímkování (v tomto pfiípadû novo-rozencÛ) je proces, kter˘ radiologick˘ fyzikzvládne jen v úzké spolupráci s ostatními ra-diologick˘mi pracovníky. V˘sledek optima-lizace na jednom pracovi‰ti v‰ak nelze obec-nû uplatnit na jiném pracovi‰ti.

Ing. Du‰an Olejár, radiologick˘ fyzik, ÚPMD

●

●

Stanovení a hodnocení dávekSouãástí metodick˘ch klinick˘ch auditÛ Ministerstva zdravotnictví âR ve vybran˘ch peri-natologick˘ch a intermediárních centrech byl také dotazníkov˘ prÛzkum, kter˘ seuskuteãnil za podpory Radiologické spoleãnosti âLS JEP. Mûl za cíl zjistit podmínky ra-diaãní ochrany novorozencÛ. Následnû byly mûfieny dávky a parametry vy‰etfiení, jeÏovlivÀují kvalitu zobrazení a radiaãní zátûÏ vy‰etfiovaného dítûte. Pozornost se soustfiedi-la na podmínky pfii snímkováni plic, coÏ je v této kategorii pacientÛ nejãastûji provádûnévy‰etfiení.

Dotazníky jsme rozeslali do 12 perinatologick˘ch a 6 intermediárních center, tedyv‰ech center, v nichÏ se soustfieìují problematické dûti i z jin˘ch porodnic. Narodí se tadyzhruba polovina z celkového poãtu novorozencÛ v âR. Do Státního ústavu radiaãníochrany (SÚRO) bylo vráceno 15 dotazníkÛ vyplnûn˘ch radiologick˘mi asistenty (v nûkte-r˘ch pfiípadech spoleãnû s radiologick˘mi fyziky), ktefií v jednotliv˘ch centrech provádûjí(nebo hodnotí) vy‰etfiení novorozencÛ. PoÏadované informace se t˘kaly poãtu vy‰etfio-van˘ch novorozencÛ, specifikace rentgenového zafiízení, kter˘m jsou novorozenci sním-kováni. Dále se jednalo o expoziãní parametry vy‰etfiení, jeÏ jsou v jednotliv˘ch centrechpfii snímkování klinicky pouÏívány, a také o zpÛsob záznamu tûchto parametrÛ prostanovování dávek. Tyto parametry jsou dÛleÏité pro kvalitu zobrazení a dávku pacienta.Patfií mezi nû napûtí rentgenky, celková filtrace, souãin proudu a ãasu, velikost pole, rela-tivní zesílení kombinace film-fólie a vzdálenost ohnisko - kazeta.

NejdÛleÏitûj‰í údaje získané z dotazníkÛ jsou uvedeny v tûchto tabulkách:

Poãty vy‰etfiovan˘ch novorozencÛ

poãet vy‰etfien˘ch novorozencÛ za rok 2005 nebo 2006 v jednotliv˘ch centrech 11 - 1382

prÛmûrn˘ poãet snímkÛ na 1 novorozence v jednotliv˘ch centrech 1 - 8

maximální poãet snímkÛ na jednoho novorozence v jednotliv˘ch centrech 1 - 31

celkov˘ poãet vy‰etfien˘ch novorozencÛ v 15 centrech za 1 rok 4209

prÛmûrná hmotnost novorozence v jednotliv˘ch centrech 0,8 - 3,0 kg

Parametry rentgenového zafiízení a expoziãní parametry

relativní zesílení kombinace film-fólie 100 - 800

celková filtrace ≥ 2 mm Al

napûtí rentgenky 42 - 85 kV

souãin proudu a ãasu 0,24 - 9,0 mAs

pouÏití expoziãního automatu ne

vzdálenost ohnisko - kazeta 70 - 150 cm

vyclonûní pole ano

ochranné stínûní ano 18, ne 1

Následné mûfiení vstupní povrchové kermy,která kvantifikuje velikost ozáfiení v místû,kde svazek dopadá na kÛÏi pacienta, a ex-poziãního ãasu bylo provedeno v inkubátoruna fantomu simulujícího novorozence.Vût‰ina novorozencÛ z tûchto center se totiÏsnímkuje v inkubátoru. Mûfiení na 15 pra-covi‰tích se uskuteãnilo za pfiítomnosti ra-diologického asistenta; nastavoval klinickypouÏívané expoziãní parametry pro jed-notlivé hmotnostní kategorie novorozencÛ.

(Dokonãení z pfiedchozí strany)

Hodnoty expoziãních parametrÛ a para-metrÛ vy‰etfiení získan˘ch z dotazníkÛa mûfiení v centrech byly srovnány s do-poruãen˘mi hodnotami uveden˘mi v do-kumentu Evropské komise (EC) „Euro-pean Guidelines on Quality Criteria forDiagnostic Radiographic Images in Pae-diatrics“ z roku 1996 a s hodnotami uve-den˘mi v návrhu dokumentu „Národní ra-diologické standardy - radiodiagnostikaa intervenãní radiologie“ (NRS).

- 4 -

RENTGEN_1_6opr 3.1.2008 13:06 Stránka 4

RENTGEN bulletin ● Vydal Státní ústav radiaãní ochrany, ·robárova 48, 100 00 Praha 10 jako periodickou informaãní tiskovinu. Odpovûdná redaktorka: ing. Helena Îáãková,e-mail: helena.zackova@suro.cz - Technická spolupráce: Alena Drábková. Povoleno Ministerstvem kultury âR, ev. ã. MK âR E 12453 ze dne 28. 6. 2001.

Následující tabulka uvádí doporuãené hodnoty jednotliv˘ch parametrÛz tûchto dokumentÛ.

Zji‰tûné problémy

V návrhu NRS se nûkteré poÏadavky naparametry li‰í od poÏadavkÛ EC. Dopo-ruãení se li‰í zejména v poÏadavku nafiltraci: v NRS je uvedena správná hod-nota poÏadované filtrace, ale je ne-správnû oznaãena jako celková filtrace.

V návrhu NRS je nesprávnû uvedeni rozsah doporuãen˘ch napûtí. PfiipouÏití pfiídavné Cu filtrace nemÛÏe b˘tpouÏito napûtí 45 - 50 kV. V tomto pfií-padû by byla velice nízká v˘tûÏnost;k získání ãitelného snímku by bylo tfiebapouÏívat pfiíli‰ vysok˘ souãin proudua ãasu (mAs), coÏ by znamenalo pouÏítpfiíli‰ dlouh˘ expoziãní ãas.

Dále se v návrhu NRS vyskytuje poÏa-davek, aby souãin proudu a expoziãníhoãasu byl men‰í nebo roven 5 mAs. PfiipoÏadované hodnotû expoziãního ãasu

≤ 4 ms je doporuãení souãinu proudua ãasu zbyteãné, protoÏe rentgenová za-fiízení nepracují s tak vysok˘mi proudy,aby pfii zachování expoziãního ãasu 4 msbylo moÏno pfiekroãit souãin proudua ãasu 5 mAs.

Doporuãená velikost ohniska je 0,6 mm,popfiípadû ≤ 1,3 mm. Doporuãená ve-likost ohniska 0,6 mm je pfii pouÏití ex-poziãního ãasu 4 ms neopodstatnûnûmalá, protoÏe pohybová neostrost pfiiexpoziãním ãasu 4 ms je zhruba o jedenfiád vût‰í neÏ geometrická neostrostzpÛsobená ohniskem 0,6 mm pfii pouÏí-vané geometrii vy‰etfiení a rychlosti po-hybu orgánÛ. Mnoho zafiízení pouÏí-van˘ch pro snímkování novorozencÛmá hodnotu malého ohniska ≤ 0,8 mm,coÏ plnû postaãuje z hlediska geomet-rické neostrosti.

Pouze ve ãtyfiech dotaznících z patnáctihodnocen˘ch byly uvedeny hodnotypro v‰echny poÏadované parametry ne-zbytné pro stanovení a hodnocenídávek novorozencÛ. Tato skuteãnostnasvûdãuje, Ïe ve vût‰inû center dosudnejsou zavedeny postupy ke stanovo-vání a hodnocení dávek pacientÛ v sou-ladu s poÏadavky platné legislativy.

Pfiídavná filtrace podle doporuãení ECnebyla splnûna u Ïádného zafiízení,ãímÏ se zvy‰uje podíl nízkoenergetic-k˘ch fotonÛ ve svazku, které nepfiispí-vají k tvorbû obrazu a jen zvy‰ují dávkuna kÛÏi.

Pouze jediné centrum v âR splnilo po-Ïadavek na expoziãní ãas, ale pouÏívanénapûtí v tomto centru je 85 - 90 kV. Díkyvy‰‰í pronikavosti záfiení pfii pouÏitívysokého napûtí na rentgence lze do-sáhnout poÏadované odezvy receptoruobrazu pfii nízkém souãinu proudu a ãa-su a tudíÏ s krátk˘m expoziãním ãasem.Snímek se v‰ak stává nekontrastním.Proto tato technika pro zaji‰tûníkrátk˘ch expoziãních ãasÛ není pfiípust-ná. V ostatních centrech se expoziãníãasy pohybovaly v rozmezí 10 - 350 ms.Expoziãní ãasy del‰í neÏ 100 ms vyka-zovala jednopulsní zafiízení Movus. Tak-to dlouhé ãasy nejsou pfiípustné kvÛlipohybové neostrosti.

Velikosti polí se mezi jednotliv˘mi cen-try v˘raznû li‰ily, pro danou hmotnost-ní kategorii i více neÏ dvojnásobnû.V nûkter˘ch centrech tedy svazek nenísprávnû vycloÀován.

ZávûrNovorozenci jsou v perinatologick˘ch

a intermediárních centrech vût‰inou sním-kováni na nevyhovujících rentgenov˘ch za-fiízeních. Klinicky pouÏívané expoziãníparametry nejsou ãasto v souladu s do-poruãen˘mi hodnotami. To znamená, Ïesnímkování plic a radiaãní ochrana nenív tûchto centrech optimalizována i pfiesto,Ïe hodnoty aplikovan˘ch dávek jsou nasrovnatelné úrovni jako v ostatních zemíchEU.

SÚRO doporuãuje, aby centra, v nichÏse snímkují plíce novorozencÛ, pouÏívalaexpoziãní parametry uvedené v návrhu Me-todického listu SÚRO pro snímkování plicnovorozencÛ a aby jeho obsah byl zapra-cován i do Národních radiologick˘ch stan-dardÛ v ãásti vûnované novorozencÛm.Provedená studie ukázala, Ïe je nutné seoptimalizaci snímkování a radiaãní ochranypfii vy‰etfiení novorozencÛ dále vûnovat.Také je nezbytná soustavná spolupráce ra-diologick˘ch fyzikÛ, radiologick˘ch asisten-tÛ a radiologÛ s dal‰ími odborníky a kom-petentními subjekty, pfiedev‰ím se SÚROa SÚJB.

Ing. Leo‰ Novák, SÚRO

---

---

---

---

---

------

---

Parametr EC návrh NRS

vstupní povrchová kerma 80 µGy ---

poloha pacienta leÏící na zádech ---

generátor --- vysokofrekvenãní

velikost ohniska 0,6 mm ( ≤ 1,3 mm)

filtrace - pfiídavná x celková 1 mm Al + 0,1 mm nebo 0,2 mm Cu(nebo ekvivalentní)

sekundární mfiíÏka nepouÏívat

relativní zesílení 200 - 400 200 - 400kombinace film-fólie (v inkubátoru) a pro nepfiímou nebo

pfiímou digitalizaci stejná citlivost

vzdálenost ohnisko - kazeta 80 - 100 cm (150 cm)

napûtí rentgenky 60 - 65 kV 45 - 50 kV

expoziãní automat nepouÏívat

expoziãní ãas < 4 ms ≤ 4 ms

souãin proudu a ãasu --- ≤ 5 mAs

ochranné stínûní olovûná guma pfiímo na bfii‰e blízko svazku, popfi. na víku inkubátoru min 0,5 mm Pb

- 5 -

RENTGEN_1_6opr 3.1.2008 13:06 Stránka 5

NÁVRH METODICKÉHO LISTUpro snímkování plic novorozencÛNávrh se t˘ká správné vy‰etfiovací techniky, doporuãen˘ch expoziãních parametrÛ a parametrÛ vy‰etfienía dále správného zpÛsobu stanovování a hodnocení dávek novorozencÛ. Doporuãení správné vy‰etfiovacítechniky vychází z údajÛ uveden˘ch v Doporuãení Evropské komise (European Guidelines on Quality Crite-ria for Diagnostic Radiographic Images in Paediatrics, Report EUR 16261 EN, 1996) a z návrhu dokumentu„Národní radiologické standardy pro radiodiagnostiku a intervenãní radiologii“.

Podmínky pro mûfiení vstupnípovrchové kermy pfii zkou‰cedlouhodobé stabilityVstupní povrchová kerma je mûfienav inkubátoru na vodním fantomu vyso-kém 5 cm nebo na PMMA fantomuvysokém 4 cm, aby byla simulovánageometrie pfii snímkování novorozen-cÛ. Stfied ionizaãní komory a stfied fan-tomu leÏí na centrální ose svazku. Ve-likost pole, vzdálenost ohnisko - kazeta,napûtí na rentgence, souãin proudua ãasu a pfiídavn˘ filtr se nastaví stejnûjako v klinické praxi pfii snímkovánínovorozencÛ pro hmotnostní kategorii ≥ 2500 g. Mûfiení se provede pro tfii ex-pozice a vypoãítá se prÛmûrná hodnotavstupní povrchové kermy. Je-li promûfiení pouÏit polovodiãov˘ detektor,kter˘ nedetekuje zpûtnû rozpt˘lenézáfiení, je nutno namûfienou hodnotuvynásobit faktorem zpûtného rozptylu.Pro pouÏívané velikosti pole a hodnotynapûtí je faktor zpûtného rozptylu pfii-bliÏnû 1,25.

ZpÛsob stanovení a hodnocení dávek novorozencÛ, diagnostické referenãní úrovnûTakto zmûfiené hodnoty vstupní povrchové kermy na danémrentgenovém zafiízení pfii ZDS pracovi‰tû pouÏije pfiímo jakohodnoty dávek novorozencÛ, které je povinno hodnotita stanovovat podle Vyhlá‰ky SÚJB ã. 307 o radiaãní ochranûve znûní pozdûj‰ích pfiedpisÛ. Vzhledem k tomu, Ïe expoziãníparametry se pro kaÏdého novorozence dané hmotnostní kate-gorie nastavují stejnû, takto zmûfiená hodnota vstupní povr-chové kermy slouÏí i jako hodnota místní diagnostické refe-renãní úrovnû pro dané zdravotnické zafiízení (jestliÏe jsounovorozenci snímkováni pouze na tomto rentgenovém za-fiízení). V pfiípadû, Ïe zdravotnické zafiízení ke snímkovánínovorozencÛ pouÏívá více rentgenov˘ch zafiízení, hodnotamístní diagnostické referenãní úrovnû se stanoví jako aritme-tick˘ prÛmûr vstupní povrchové kermy ze ZDS v‰ech pouÏí-van˘ch rentgenov˘ch zafiízení. Stanovenou hodnotu místní dia-gnostické referenãní úrovnû pracovi‰tû srovnává s navrÏenouhodnotou národní diagnostické referenãní úrovnû 65 µGy. Pfiiv˘znamném pfiekroãení národní diagnostické referenãníúrovnû by pracovi‰tû mûlo pro‰etfiit podmínky, za nichÏ jsounovorozenci snímkováni. Pokud se prokáÏe, Ïe dávky jsounezdÛvodnûnû vysoké, je nezbytné ve spolupráci s radiologic-k˘m fyzikem postupy optimalizovat.

Parametr Doporuãené hodnoty

poloha pacienta leÏící na zádech, nesnímkovat ve visu

generátor vysokofrekvenãní, v Ïádném pfiípadû jednopulsní

velikost ohniska ≤ 1,3 mm

pfiídavná filtrace 1 mm Al + 0,1 mm nebo 0,2 mm Cu

sekundární mfiíÏka nepouÏívat

relativní zesíleníkombinace film-fólie 200 - 400 (v inkubátoru)

vzdálenost ohnisko - kazeta 80 - 100 cm (150 cm)

napûtí rentgenky 60 - 65 kV

expoziãní automat nepouÏívat

expoziãní ãas ≤ 4 ms

velikost pole minimální, clonit vÏdy pouze na oblast zájmu dle Ïádanky

ochranné stínûní olovûná guma s ekvivalentem minimálnû 0,5 mm Pb

Poznámka - rozsah napûtí a filtrace platí pro pouÏití zelenû emitujících zesilujících fólií a zelenocitliv˘ch filmÛ, pfiipouÏití digitálního receptoru obrazu nemusí b˘t tyto hodnoty vhodné.

Doporuãené parametry vy‰etfiení a expoziãní parametry

- 6 -

RENTGEN_1_6opr 3.1.2008 13:06 Stránka 6