informandumInformační občasník laboratoře Interimun Pardubice

V tomto čísle naleznete:

Renesancegliadinuv diagnosticeceliakieKVÍZ: Poznáte, co tadysvítí?

O Popelce Lektinová cesta aktivacekomplementu

Kalprotektin– chcete mě?

Vánoční inspiracez kuchyně M. D. Rettigové

PRO

SIN

EC /

201

0

V době adventní, tedy době rozjímání,zklidnění a očekávání příchodu toho pra-vého světla si vám dovolujeme předložittakové malé světýlko do nelehkého životaklinika. Byli bychom rádi, kdyby náš nápad,vám čas od času předat občasník labora-toře Interimun „Ad informandum“ byldrobným světélkem vašich všedních pra-covních dnů.

Jsme si vědomi časové náročnosti vašípráce i vašeho každodenního vypětí připráci s pacienty i záplavy pošty a nejrůz-nějších předpisů, kterými jste každodennězavalováni. Již vás slyším, „zase další papír,zase další leták, těch mám denně plnýkoš.“ S myšlenkou „Občasníku“ se zabý-váme již dlouho, ale měli jsme obavu, aby-chom nevytvořili něco pro koš nebo skar-tovačku. Nyní jsme se odvážili. Je advent,který by měl přinášet klid do našich duší,člověk je předsvátečně naladěn, smířlivější– tak se snad vloudíme s touto tiskovinkouk vaší mysli.

V době adventníÚvodní slovo MUDr. Tomáše Sýkory:

Proč jsme se tak rozhodli? Chtěli bychomvás ve velmi stručné formě seznamovats novinkami v naší odbornosti, které by sedaly aplikovat do praxe. Podělit se o ně-které odborné informace, které nás za-ujaly. Zejména bychom se ale chtěli do-pracovat méně formální komunikace mezinaší laboratoří a vámi - konzumenty jejichvýsledků. Proto budeme informace od-borné „prošpikovávat“ i těmi ze života apřipomínat zázraky a krásy, okolo kterýchdenně mnohdy bez povšimnutí a s poci-tem samozřejmosti chodíme. Jistě se bu-deme těšit na vaše náměty, postřehy…

Takže otevíráte první číslo a – přejemekrásné klidné Vánoce, zdraví, spokojenosta štěstí do roku 2011.

MUDr. Tomáš Sýkora

Ad informandum prosinec/2010

2

Získali jsme Osvědčenío Auditu II NASKLProces zvyšování kvality práce v laboratořije naším trvalým odborným zájmem. V tétooblasti jsou zejména sledována obecná od-borná kritéria (personální zajištění, přístro-jové a prostorové vybavení a mnoho dal-ších ukazatelů) a dále specifické ukazateletýkající se jednotlivých laboratorních vyše-tření (vnitřní a vnější systém kontroly kva-lity, systém validace a verifikace metodaj.). Systém zvyšování kvality laboratornípráce je průběžně kontrolován formou au-ditů nezávislými institucemi (autoritami).S ohledem na specifické rysy naší činnostijsme zvolili instituci Národní autorizačnístředisko pro klinické laboratoře při ČLS JEP(NASKL). Po absolvování Auditu I v roce2008 jsme v září 2010 úspěšně splnili kri-téria NASKL pro Audit II . Stali jsme se takv České republice vůbec první klinickou la-boratoří, která Osvědčení o Auditu II v rámciimunologické a alergologické laboratorníodbornosti získala.

prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.

Laboratoř InterimunPardubice je napojenana systém IZIPVýsledky našich laboratorních vyšetřeníod září 2010 nově odesíláme v elektro-nické podobě do databáze IZIP. Budou tedydostupné v elektronické zdravotní knížcepacientů, kteří jsou v tomto systému re-gistrováni. Výsledky slouží pro informaci,nemají charakter zdravotnické dokumen-tace.

Máte zájem o zasílánínašich výsledkůelektronickou cestou? Kontaktujte nás na tel. číslenaší laboratoře 466 644 000.

Výsledky v elektronické podobě zasílámezabezpečeným systémem MISE firmySTAPRO s.r.o.

Stanovení protilátek proti gliadinu předsta-vovalo historicky první a řadu let zásadnísérologický test v diagnostice celiakie. Testbyl postaven na technice ELISA, jako anti-gen používal nativní gliadin, získaný ex-trakcí z obilného glutenu. Nativní gliadinbyl složen z těžko standardizovatelné směsiproteinů a obsahoval celou řadu více čiméně specifických antigenních epitopů. Vy-povídací hodnota testu proto nebyla z dneš-ního pohledu příliš uspokojivá. Častý bylpozitivní nález protilátek, především vetřídě IgG, i u osob bez celiakie. V historii sé-rologické diagnostiky celiakie se krátce pozavedení protilátek proti gliadinu začal po-užívat také imunofluorescenční průkaz pro-tilátek proti retikulinu. Měl vyšší specifitupro celiakii, ale nebyl příliš citlivý.

Význam obou těchto testů proto poklesls objevem protilátek proti endomysiu(EMA, ve třídě IgA), které se vyznačují da-leko vyšší (téměř 100 %) specifitou pro ce-liakii a současně vysokou citlivostí. Poz-ději byl objeven cílový antigen protilátekproti endomysiu (i retikulinu), enzym tká-ňová transglutamináza (tTG), a protilátkyproti tomuto enzymu se začaly vyšetřovattestem ELISA. Obě tato vyšetření jsou sou-částí dnešní běžné praxe (viz. schéma).

Stanovení celkového IgA

Imunofluorescenční vyšetření protilátekproti endomysiu hodnocené zkušenýmpracovníkem má statut konfirmačníhotestu. Detekuje protilátky proti diagno-sticky významným konformačním epito-pům. Test ELISA lze s výhodou použít u vel-kých sérií vyšetření, výsledky vyjadřujekvantitativně, a je proto vhodný pro mo-nitorování pacientů s bezlepkovou dietou.

V poslední době se však na scénu vrací i vy-šetření protilátek proti gliadinu. A to v novémodifikaci obsahující synteticky připravenédeamidované gliadinové peptidy. Byly při-praveny na základě identifikace imuno-

Změny v laboratorních metodách

Protilátky proti gliadinu znovu dobývajíztracené pozice v diagnostice celiakie

dominantních epitopů gliadinu, vysocespecifických pro celiakii. K deamidaci glu-taminových zbytků gliadinu dochází i v or-ganismu, a to právě působením tkáňovétransglutaminázy. Vzniká kyselina gluta-mová, peptidy díky ní získají záporný ná-boj, a pak se snadno váží na molekulyHLA (typu DQ2 a DQ8). Jsou prezentoványlymfocytům a podněcují imunitní odpo-věď organismu.

Stanovení protilátek proti deamidovanémugliadinu je vhodné u dětí do 5ti let věku, kdyu části z nich protilátky proti transglutami-náze a endomysiu ještě nejsou přítomny.

Kombinace vyšetření IgA proti transgluta-mináze a IgG proti deamidovanému gli-adinu podle řady klinických studií předsta-vuje ekonomickou a zároveň maximálněklinicky přínosnou kombinaci screeningo-vých testů celiakie. Vyšetření IgG proti de-amidovanému gliadinu zde slouží k po-krytí pacientů s případným deficitem IgA,bez nutnosti stanovení celkového IgA. Pro-tilátky proti deamidovanému gliadinu vetřídě IgG jsou pro tento účel vhodnější nežprotilátky proti transglutamináze, které bý-vají ve třídě IgG často falešně pozitivní.

Vysoká vypovídací hodnota současných sé-rologických testů vede k úvahám o navý-šení jejich významu v diagnostickém algo-ritmu celiakie. Dle posledního sjezduspolečnosti ESPGHAN (European Society forPaediatric Gastroenterology, Hepatologyand Nutrition), který se konal v Izraeliv květnu letošního roku, se v tomto smysluchystá revize doporučeného postupu, jehožsoučasná platná verze je z roku 1990.

PharmDr. Jana Havlasová, Ph.D.

Zpracováno dle monografie Shoenfeld, Y.,Gershwin, M.E., Meroni, P.L.: Autoantibo-dies, Second edition, Elsevier 2007.

Pozn.: K 1. 1. 2011 bude v naší laboratořidosavadní stanovení protilátek proti směs-nému extraktu gliadinu nahrazeno testemnové generace s deamidovanými gliadi-novými peptidy. Test bude vykazováns původním kódem výkonu, zůstává tedyi stávající bodové ohodnocení.

IgA v normě:anti-tTG ve třídě IgA

a/neboEMA ve třídě IgA

IgA pod 0,05 g/l:anti-tTG ve třídě IgG

a případně iEMA ve třídě IgG

Ad informandum prosinec/2010

3

KvízNa obou fotografiích preparátu vidíte na řezu z opičího jícnu výsledek imunofluorescenčního stanovení autoprotilátek třídy IgA.

Imunofluorescenční nález odpovídá:

1. přítomnosti autoprotilátek proti endomysiu2. přítomnosti autoprotilátek proti mitochondriím3. přítomnosti autoprotilátek proti hladkému svalu (Správnou odpověď najdete na str. 6)

Někteří z vás pravděpodobně zazname-nali, že jsme v minulém období vzorkyna vyšetření protilátek proti IgA přeposí-lali do brněnské laboratoře ÚKIA FN u Sv.Anny. Bylo to na základě doporučení od-borné společnosti ČSAKI centralizovat totovyšetření v laboratoři, která měla k dis-pozici vlastní ELISA test, odpovídající ma-ximálně současným znalostem a potře-bám. Nyní je tento test dostupný vestandardní výrobcem validované podobě,odpadá tak složitý transport vzorkův rámci republiky.

Test je postaven na stanovení protilátektřídy IgG. Vyšetření se provádí ze séra

nebo plazmy. Výsledky jsou vyjádřenykvantitativně v U/ml, s hranicí pozitivity12,5 U/ml. Všechny vzorky s nálezem nadhranicí pozitivity jsou v dalším kroku pro-věřeny v inhibičním testu, který vyloučímožnost falešné pozitivity.

Protilátky třídy IgG proti IgA mohou vy-volat závažnou anafylaktoidní reakci popodání krve a krevních derivátů obsahu-jících IgA. Vyskytují se u části IgA deficit-ních pacientů, tedy pacientů s koncen-trací IgA menší než 0,05 g/l. Jedná seo pacienty se selektivním deficitem IgA,který je v populaci relativně častý (1:400)a může zůstat neodhalen. Další skupinou

jsou pacienti s běžným variabilním imu-nodeficitem (CVID). Pravděpodobnost zá-važné reakce roste s koncentrací anti-IgAprotilátek.

Test je vhodné provést u pacientů s defi-citem IgA před podáním krve a krevníchderivátů, např. před zahájením intrave-nózní imunoglobulinové léčby. Jestliže setestuje po proběhlé anafylaktoidní reakci,pak je nutné provést odběr s odstupemnejméně 10 dní.

PharmDr. Jana Havlasová, Ph.D.

Změny v laboratorních metodách

Protilátky proti IgA opět vyšetřujeme v laboratoři Interimun

Zaujalo nás v odborném světě

Lektinová dráha aktivacekomplementového systému – popelka ve stínu svých známějších sester

ležitý druhý signál mechanismům imunityadaptivní. Vazba MBL na povrch buněkjednak aktivuje lektinovou dráhu, ale takémůže napomáhat fagocytóze. Současnérozpoznání na bakteriální buňku navázanéC3 složky a MBL receptorem pro komple-ment a MBL receptorem vede k zesílenéfagocytóze bakteriální buňky.

Základní strukturální konformací MBL je tri-mer, složený ze tří základních jednotek.Tyto trimery se dále seskupují do oligo-merů o dvou a více členech. Výsledná kon-formace připomíná kytici s CRD doménamisměřujícími vějířovitě ven (obr.1.).

Ke kolektinovým molekulám se řadíkromě MBL také např. surfaktantové pro-teiny plic SP-A a SP-D, sekretované do al-veolárního prostoru, kde slouží mimo jinéjako účinné opsonizační faktory. VazbaMBL na cílovou strukturu je následovánaaktivací serinových proteináz MASP, kterése váží na MBL. Komplex MBL-MASP poté

Komplementový systém je za fyziologic-kých podmínek udržován v neaktivní forměa pro svoji funkci musí být aktivován. To seděje třemi hlavními cestami: klasickou, al-ternativní a lektinovou. Klasická cesta jenejčastěji aktivována imunokomplexem,tedy komplexem antigenu a protilátky, al-ternativní potom především kontaktems bakteriálními a arteficiálními povrchy.

Poslední objevená, avšak fylogenetickynejstarší, je cesta lektinová. Byla popsánaaž v 80. letech minulého století. Klíčovýmspouštěčem lektinové dráhy je vazbamanan vázajícího lektinu (MBL) na cu-kerné struktury bakteriálních povrchů. MBLpatří do skupiny tzv. kolektinů, které jsoucharakteristické přítomností dvou typic-kých podjednotek ve své struktuře. Je tojednak tzv. collagen-like doména a carbo-hydrate recognition doména (CRD). CRD jezodpovědná za vazbu MBL na cukerné de-terminanty. Váže se na N-acetylglukosa-min D-manózu, N-acetylglukosamin,L-fukózu a další cukry. Tyto struktury se na-cházejí na celé řadě patogenních mikrobůa hub. Patří k nim zejména E. coli, rodyKlebsiella, Neisseria, Staphylococcus au-reus, Streptococcus pneumoniae, Aspergil-lus fumigatus, Candida albicans a jiné.

MBL má také schopnost identifikovat en-dogenní struktury organismu, a to apop-totická tělíska a nekrotické buňky. Kromětoho se MBL může vázat na nádorovébuňky, které se mohou vyznačovat altero-vanou glykosylací membránových struktur.Svou povahou patří MBL mezi solubilní re-ceptory pro nebezpečné vzory (PRR). Iden-tifikace cílových struktur těmito receptoryaktivuje vrozenou imunitu a poskytuje dů-

Komplementový systém patří mezi hlavní efektorové složky vrozené imunity. K jeho základním funkcím patří iden-tifikace nebezpečných mikrobiálních vzorů, lýza cílových buněk, účastní se komplexní zánětové reakce a působí imu-nomodulačně. Složky komplementu fungují jako opsonizační a chemotaktické působky. V neposlední řadě je třebazmínit jeho účast při likvidaci imunokomplexů a apoptotických tělísek.

4

reaguje s C2 a C4 složkou za vzniku C3konvertázy. Další sled aktivace komple-mentového systému je shodný provšechny dráhy a vede k sestavení kom-plexu atakujícícho membránu (MAC) cílovébuňky, což vede k její lýze.

MBL je vysoce polymorfní. Existují geno-typy s nízkou, střední i vysokou produkcíMBL. Sérová hladina potom odpovídá pří-slušnému genotypu. Jednotlivé variantyMBL se liší také počtem monomerů v po-lymerní vějířovité struktuře. To vše velmikomplikuje vyhodnocení naměřených kon-centrací MBL. Údaje o normálních hodno-tách MBL se pohybují od jednotek ng/mlaž po 10 000 ng/ml. Obvykle se uvádí, žehodnoty pod 100 ng/ml mohou indikovatdeficienci MBL. Vzhledem k výše uvede-ným okolnostem většina literárních pra-menů doporučuje při diagnosticedeficience MBL vycházet spíše ze vhod-ného funkčního testu charakterizujícíhofunkčnost celé lektinové dráhy než identi-fikovat deficienci MBL dle sérových hod-not, které mohou ve zdravé populacivýrazně kolísat.

Frekvence MBL deficience se pohybujev evropské populaci cca mezi 5 – 10%.Jedná se tedy pravděpodobně o nejvícezastoupenou imunodeficienci. DeficienceMBL je nejčastější příčinou selhání akti-vace lektinové dráhy. Sporadicky jsou taképopsány deficience serinových proteinázMASP i fikolinů, alternativních spouštěčůlektinové cesty.

Klinické projevy deficience lektinové dráhyjsou různé. Jsou spojeny se zvýšenou vní-mavostí k infekčním podnětům. Nejvíce

Ad informandum prosinec/2010

Struktura manan vázajícího lektinu(MBL). Vlevo základní jednotka v po-době trimeru, vpravo aktivní komplexze sedmi základních jednotek.

5

jsou postiženy děti, kde jsou mechanismyadaptivní imunity dosud nezralé a nedife-rencované a tíha obrany proti infekci ležído značné míry na bedrech přirozené imu-nity. Byly popsány častější a závažnější ba-kteriální infekce, zvláště meningokokovéve spojení s nízkými hladinami MBL. Jeznáma efektivní role MBL v protivirovéimunitě v případě hepatitidy B, HIVa chřipky. Deficience MBL je spojena sezávažnějším průběhem těchto virových in-fekcí. Kromě dětské populace jsou další ri-zikovou skupinou imunokompromitovanípacienti, a to zvláště po transplantaci a pochemoterapii. U těchto pacientů deficienceMBL zvyšuje incidenci závažných infekč-ních komplikací. Pozorování byla ověřenana velkých skupinách pacientů s hemato-logickými malignitami léčenými vysoko-dávkovanou chemoterapií. Nízké hodnotyMBL jsou asociovány s horší prognózoua snížením předpokládané doby přežíváníu pacientů s cystickou fibrózou. Souvisí tose zvýšeným rizikem těžkých infekcí způ-sobených patogeny Pseudomonas aerugi-nosa a Burkholderia cepacia. Zvýšenýpočet těžkých pooperačních infekčníchkomplikací byl zaznamenán po chirurgic-kých řešeních malignit gastrointestinál-ního traktu u pacientů s MBL deficiencí.

MBL deficience je spojena i s otázkou imu-nopatologických chorob z autoimunity. Vý-znamným rizikovým faktorem vznikutěchto onemocnění je mechanismus od-stranění apoptotických buněk z orga-nismu. V průběhu apoptózy docházík redistribuci cukerných determinantna povrchu buněk spojené s odmasková-ním zbytků fukózy a N-acetylglukosaminu.Tyto struktury rozeznává MBL a napomáhálikvidaci apoptotických tělísek. V případěMBL deficience může docházet k prolon-govanému přežívání apoptotických tělísekv cirkulaci, což může imunitní systém roz-poznat jako nebezpečnou situaci a reago-vat indukcí zánětu. Pacienti sesystémovým lupusem (SLE) a MBL defici-encí trpí zvýšeným rizikem poškození le-dvin a trombotickými komplikacemi.V cirkulaci mají zvýšené hladiny autoproti-látek proti terčům asociovaným s apoptó-zou, jako jsou fosfolipidy a C1q složkakomplementového systému. Podobná si-tuace je popsána u revmatoidní artritidy,kde je dokázáno, že MBL se může vázatna revmatoidní faktory, zvláště na IgM RF.Odstranění revmatoidních faktorů z cirku-lace cestou vazby na MBL snižuje úroveňeroze kloubů a tlumí zánět.

MBL není jediným aktivátorem lektinovédráhy. Tuto úlohu hrají také fikoliny. Fiko-liny se strukturálně liší od MBL přítomnostítzv. fibrinogen-like domény, kterou jsouschopny rozeznávat cílové cukerné deter-minanty. Nemají tedy CRD doménu, v je-jich stavbě se ale nachází podobnácollagen-like doména jako v případě MBL.Fikoliny podobně jako MBL se skládají zezákladní trimetrické struktury a tyto jed-notky potom tvoří polymerní komplexyuspořádané vějířovitě (obr. 2).

Aktivují lektinovou dráhu vazbou na MASPserinové proteinázy podobně jako MBL. Fi-koliny se váží na podobné struktury jakoMBL s tím, že byla prokázána schopnost fi-kolinů rozpoznávat také CRP vázaný na ba-kteriální buňky. Jsou popsány tři typyfikolinů: L-fikolin, H-fikolin a M-fikolin. L-fi-kolin je tvořen především v játrech a jehohladina v plasmě se pohybuje okolo 5mg/l. H-fikolin je rovněž tvořen hepato-cyty, ale také epiteliálními buňkami růz-ných orgánů, včetně plic. Jeho zastoupenív plasmě je největší, okolo 25 mg/l. H-fi-kolin má také největší schopnost aktivo-vat komplementový systém lektinovoucestou. M-fikolin je tvořen především leu-kocyty, monocyty a neutrofilními granulo-cyty a jeho průměrná plasmatická hladinaje udávána pod 0,1 mg/l. Fikoliny fungujípodobně jako MBL jako silná opsonizačníčinidla a k jejich funkcím patří i likvidaceapoptotických tělísek.

Deficience fikolinů jsou velice sporadické.Byly popsány případy s velmi nízkou hla-dinou fikolinů, která byla spojena s těž-kými rekurentními infekcemi Haemophilus

Ad informandum prosinec/2010

influenzae a Pseudomonas aeruginosa,způsobujícími bronchiektázie a vedoucímik plicní fibróze.

Fikoliny podobně jako MBL můžeme rov-něž zařadit mezi solubilní receptory pronebezpečné vzory, PRR.

Závěrem lze shrnout, že lektinová cestaje svým fyziologickým významem zcelarovnocenná ostatním dvěma. Fungujena principu vazby manan vázajícího lek-tinu (MBL) nebo fikolinů na povrchovécukerné struktury celé řady mikroorga-nismů. Klinicky významné je sledováníaktivace lektinové dráhy zvláště u dětí vevěku od 6 měsíců do 2 let, kdy dětský or-ganismus již není chráněn protektivnímiprotilátkami od matky a jeho vlastníadaptivní imunita ještě není vyzrálá.U těchto dětí může deficience MBL véstk rekurentním infekcím pyogenními ba-kteriemi a kvasinkami. Poruchy lekti-nové dráhy mohou vést k infekčnímkomplikacím i u dospělých pacientův imunosupresi po transplantaci a che-moterapii. Defekty lektinové dráhy jsoui v jinak zdravé dospělé populaci spojenyse zvýšeným výskytem nejrůznějších in-fekčních komplikací.

Stanovení aktivity komplementového sy-stému patří mezi základní imunologickávyšetření. Doporučuje se nejprve provésttest celkové aktivity komplementu, nej-lépe pro všechny aktivační dráhy. V dru-hém kole je potom možné pátrat pokonkrétní alterované složce nebo faktoru.

doc. RNDr. Ctirad Andrýs, Ph.D.ilustrace Hana Kotlandová

Použitá literatura:

Botto, M., Kirschfink, M., Macor, P. et al.Complement in human diseases: Lessonsfrom complement deficiencies. MolecularBiology, 46, 2009, 2774-2783.

Mollnes, T.E, Jokiranta, T.S., Truedsson, L. etal.: Complement analysis in 21st century.Molecular Biology, 44, 2007, 3838-3849.

Endo, Y., Takahashi, M., Fujita T. Lectincomplement system and pattern recogni-tion. Immunobiology, 211, 2006, 283-293.

Bouwman, L.H., Roep, B.O., Roos, A.:Mannose-binding lectin: clinical implica-tions for infection, transplantation andautoimmunity. Human Immunology, 67,2006, 247-256.

Struktura fikolinů se podobá MBL.Vlevo rovněž základní jednotka v po-době trimeru, vpravo aktivní komplexze sedmi základních jednotek. Recep-torová struktura na koncích vějíře je aleodlišná od MBL.

foto A

glutenová enteropatie je chronický zánětstřevní sliznice způsobený nesnášenlivostílepku. Typicky se projevuje průjmem,zvracením a vyrážkou. Časté bývá sdru-žení této nemoci s kožní chorobou der-matitis herpetiformis Duhring. Prvnízmínky o onemocnění připomínajícím ce-liakii pocházejí již ze 3. století našeho le-topočtu od Galéna. Za objevitele choroby

se však obecně považuje až britský lékařSamuel Gee. Ten v roce 1888 popsal pří-znaky neléčené u dětí. Příčina tohoto „in-testinálního infantilismu“ však zůstávalaještě dlouho neznámá. Souvislost mezichronickým střevním zánětem a dietouse podařilo objevit až v polovině 20. sto-letí.

Protilátky proti mitochondriím

(foto A)Na fotografii preparátu je buněčná linieHEP-2. V cytoplazmě buněk jsou zřetelnéorganely-mitochondrie. Typickým sub-strátem pro stanovení autoprotilátek protimitochondriím jsou však řezy z krysíchledvin, jater a žaludku.

AMA, protilátky proti mitochondriím, tvoříheterogenní skupinu autoprotilátek namí-řených proti antigenům vnější nebo vnitřnímitochondriální membrány. V současnédobě je popsáno na devět tříd protilátektypu AMA (M1-M9). Výskyt jednotlivýchprotilátek je charakteristický pro určitý typonemocnění a jejich stanovení lze využít

k diferenciální diagnostice různých hepa-topatií. AMA protilátky bývají přítomnyu 85-90 % pacientů s primární biliární cir-hózou (PBC), asi u 20-30 % pacientůs chronickou aktivní hepatitidou (CAH)a u 25% pacientů s kryptogenní cirhózou.Mohou se objevit rovněž u systémovýchonemocnění pojiva, syfilis, myokarditidy,polékového lupusu.

Protilátky proti hladkému svalu

(foto B)Na fotografii preparátu vidíte na řezu z opi-čího jícnu výsledek imunofluorescenčníhostanovení autoprotilátek proti hladkémusvalu.

Protilátky proti hladkému svalu (ASMA)jsou tvořeny heterogenní skupinou proti-látek, které reagují s antigeny cytoske-letu, zejména s aktinem, vimentinem,tropomyosinem, desminem a tubulinem.Vyskytují se u pacientů s chorobami jaterrůzné etiologie. F-aktin (polymerizovanáforma G-aktinu) je cílový antigen, asoci-ovaný s alkoholovou cirhózou. ASMA senachází i u systémových imunopatologic-kých onemocnění, infekčních nemocí, zá-nětlivých střevních onemocnění, myokar-ditidy, PBC a CAH. Rovněž malá částzdravé populace (2 %) vykazuje přítom-nost ASMA protilátek. Typickým substrá-tem pro stanovení autoprotilátek protihladkému svalu jsou však řezy z krysíchledvin, jater a žaludku.

RNDr. Marcela Drahošová

Správná odpověď zní: 1. protilátky proti endomysiu

Řešení kvízu ze str. 3

Ad informandum prosinec/2010

6

Mitochondriální protilátka Asociovaná nemoc Frekvence protilátky

M1 – Cardiolin Syfilis, SLE 96 %M2 – PDC PBC (vysoké titry) 96 %

Další chronické jaterní nemoci 30 %Systematická skleróza 7 - 25 %

M3 Pseudolupus erythematosus (syndrom) 100 %M4 – Sulfid oxidáza PBC (vždy s M2) > 55 %M5 Nedefinované kolagenové nemoci malá frekvenceM6 Hepatitis 100 %M7 Akutní myokarditis 60 %M8 PBC > 55 %M9 – Glykogen fosforyláza PBC 50 %

Aktivní autoimunitní hepatitida 10 %Akutní a chronická virová hepatitida 3 %

foto B

Endomysium je podpůrná struktura ob-klopující vlákna hladkého svalu. Obsahujekolagen a retikulin společně s tkáňovoutransglutaminázou, která je hlavním cílo-vým antigenem. K detekci protilátek protitomuto antigenu je využíván opičí oesop-hagus nebo cévy lidského pupečníku. Pří-tomnost tohoto typu autoprotilátek je ty-pická pro celiakii. Celiakální sprue,

Ad informandum prosinec/2010

7

Nabízíme nová vyšetření

Kalprotektin ve stolici – neinvazivní test pro zánětlivá střevní onemocnění

Praktické informace

• Jednoduchý odběr vzorku a manipulacepřed analýzou

Postačuje minimální vzorek stolice (1g).Kalprotektin je ve vzorku stolice stabilnízhruba týden, optimální uchování je v led-nici (2-8 °C), ale nevadí ani pokojová tep-lota. Během této doby lze vzorky spoleh-livě dopravit do laboratoře.

• Kvantitativní výsledky

Výsledky jsou vyjádřeny v μg kalprotektinuna 1 g stolice.

Oblasti použití testu

• Monitorování aktivity zánětlivých střev-ních onemocnění, předpověď nebo časnádetekce relapsu

V rámci diagnostiky nespecifických střevních zánětů naše laboratoř provádí vyšetření ASCA a ANCA protilátek v séru.V případě vašeho zájmu vám nyní můžeme nově nabídnout další neinvazivní test – kvantitativní stanovení kalpro-tektinu ve stolici. Zvýšená koncentrace kalprotektinu ve stolici je citlivou známkou střevního zánětu. Hodnoty výborněkorelují s histologickým a endoskopickým nálezem.

Stanovení kalprotektinu je vhodné jakokontrolní test při sledování aktivity one-mocnění v čase. Získaná informace umož-ňuje racionální úpravu medikace. Použitítestu může vést k redukci počtu kontrol-ních kolonoskopických vyšetření. Zdá se,že koncentrace kalprotektinu odráží i mírurizika budoucího klinického relapsu u paci-entů v remisi.

• Monitorování efektu terapie zánětlivýchstřevních onemocnění

• Pomocný test v diferenciální diagnosticeorganických a funkčních poruch dolníčásti trávícího traktu

Test umožňuje odlišit pacienty se zánětli-vým střevním onemocněním (ulcerózníkolitida, Crohnova nemoc) od pacientůs funkčními poruchami trávícího traktu,jako je např. syndrom dráždivého tračníku.

Vyznačuje se vysokou negativní předpoví-dací hodnotou; u symptomatického paci-enta s negativním výsledkem testu jezánětlivé střevní onemocnění málo prav-děpodobné. Pozitivní nález je jednoznač-nou indikací ke kolonoskopii.

Zvýšené hodnoty kalprotektinu ve stolicijsou přítomny také u nádorových a infekč-ních onemocnění gastrointestinálníhotraktu, u dětí do 1 roku věku. Popsány bylyu enteropatie v důsledku užívání nestero-idních protizánětlivých léků a několika dal-ších nemocí s postižením střeva.

Přítomnost kalprotektinu ve stolici je jas-nou známkou neutrofilního zánětu střevnísliznice. Kalprotektin představuje až 60%všech cytoplazmatických proteinů neutro-filních granulocytů. Při aktivaci případněpři rozpadu neutrofilů dochází k uvolněníkalprotektinu ven z buněk, a tak se do-stává i do střevního lumen. Jako extrace-lulární molekula pak kalprotektin působíprozánětlivě. Není tedy jen pasivní znám-kou střevního zánětu, ale sám se jej ak-tivně účastní a účastní se tak patogenezezánětlivých střevních onemocnění.

Spojitost kalprotektinu se zánětem bylaobjevena před více než 20 lety. Moleku-lární mechanismy amplifikace zánětu po-mocí kalprotektinu jsou však objasňoványaž v poslední době. Vše souvisí se změnounáhledu na principy fungování imunitníhosystému v organismu, s odhalením stě-žejní role mechanismů nespecifické (vro-zené) imunity. Rozpoznávají pomocí svýchreceptorů nebezpečné vzory jak z vnějšího

prostředí (tzv. PAMPs – pathogen associ-ated molecular patterns), tak i zevnitř (tzv.DAMPs – damage associated molecularpatterns). DAMP molekuly se v organismuobjevují při nekróze buněk, v důsledkustresu, při nádorovém bujení, a secerno-vány jsou také – jako v případě kalprotek-tinu - aktivovanými leukocyty. Po obsa-zení receptorů těmito molekulami docházík aktivaci vrozené imunity, která pak zá-sadně ovlivňuje i navazující mechanismyimunity adaptivní.

Kalprotektin tedy působí jako endogenní sig-nál nebezpečí aktivující mechanismy vro-zené imunity. Indukuje tvorbu prozánětli-vých cytokinů, chemokinů, adhezníchmolekul. Důsledkem je zvýšený průnik leu-kocytů do zánětlivých tkání a aktivace fago-cytů v místě zánětu. Kalprotektin se účastníobranného zánětu u infekcí, má i přímý an-timikrobiální účinek, daný schopností vyva-zovat z prostředí zinek. Působí amplifikacii autoimunitního zánětu a svým prozánětli-

vým účinkem zřejmě podporuje růst někte-rých nádorů včetně šíření metastáz.

Kalprotektin je volně přítomen i v plazmě(< 2 mg/l), jeho koncentrace zde stoupá až40x (i více) při různých infekčních a zá-nětlivých stavech. Zde jsou jeho zásadnímzdrojem monocyty, které jej exprimujína membráně a uvolňují po interakci s ak-tivovaným endotelem při prostupu do zá-nětlivých tkání. Stanovení sérové koncent-race lze použít například jako časnýindikátor rejekce u transplantací ledvin,v diagnostice infekčních komplikací potransplantacích. Jeho koncentrace odrážíaktivitu kloubního zánětu u nemocnýchs revmatoidní artritidou, juvenilní revma-toidní artritidou a lupusovou artritidou. Hla-diny stoupají u lupusové glomerulonefri-tidy. Diskutuje se jeho použití v diagnosticeakutních koronárních syndromů.

PharmDr. Jana Havlasová, Ph.D.

Zvýšená koncentracekalprotektinu ve stolici je citlivou známkoustřevního zánětu.

Ad informandum prosinec/2010

INTERIMUN spol. s r.o., budova Polikliniky Euroclinicum (dříve HELP), Karla Šípka 282, 530 09 Pardubicetel. 466 644 000, fax. 466 644 207, e-mail: interimun@interimun.cz

Převody hmotnostních a objemových jednotek.

1 kventlík – cca 4dkg a 3 ½ g1 celní libra – cca ½ kg1 vídeňský máz – něco méně než ½ litru1 vídeňský žejdlík – něco více než ½ litru

Vysvětlivky k předpisu na přípravu pumperniklu.

Cremor tartari = třený vinný kámenNatron = soda

:) Laboratoř Interimun se zavazuje, že ani v roce 2011 nebude vydávat výsledky v mázech, žejdlících, librách,lotech ani kventlících a od nich odvozených jednotkách.

Metrické jednotky 1 kg 1/2 kg 1 dkg 1 g

Vídeňská váha 1 libra a 25 1/8 lotů 28 a 1/2 lotu 2 a 1/4 kventlíku bezmála 1/4 kventlíku

Celní váha 2 libry 1 libra 3/5 lotu 13 a 7/8 granů

Pumpernikl

Naleznete zde přehledné informace o kompletním spektru testů naší laboratoře. Informace jsou pravidelně aktualizovány.

Jsou zde popsány pokyny k odběru vzorků a také jednoduchý interaktivní formulář určený k výpočtu ceny jednotlivých vyšetření.

2.2 Odběr pro stanovení ECP (venózní srážlivá krev)

Odběr je třeba provádět zvláště opatrně (hemolýza znehodnocuje výsledek),nejlépe do zkumavky Becton Dickinson Vacutainer SST II Advance, kterou vámna požádání dodáme. Po odběru je třeba materiál opatrně promíchat (několikerýmobrácením). Zkumavku nechat stát nejlépe 60 min při laboratorní teplotě (20 -24 °C), poté stočit a oddělit sérum. Sérum lze uchovat při 4 - 8°C maximálně 5 dnů.Při delším skladování je nutno ho zamrazit.

Test je validní pouze v případě, že je sérum od krevního koláče oddělenomaximálně do 2 hodin od odběru. Plnou krev je proto do naší laboratoře možnézaslat pouze v případě, že bude dodržen takto rychlý transport. V případě zasláníplné krve proto pro kontrolu prosíme uvést na žádance hodinu odběru.

Naše webové stránky www.interimun.cz

Vánoční inspirace z kuchyně M. D. Rettigové

17 lotů cukru míchej s 3 velkými vejci dozpěnění, přidej trochu tlučené skořice,řebíčků a nového koření, 8 lotů neloupa-ných buď krájených, nebo strouhanýchmandlí, 4 loty zkrájeného citronátu a 17lotů mouky, dobře vše promíchej a na-posled vmíchej rychle 1 ¾ kventlíků Cre-mor tartari a ¾ kventlíku natronu, kte-réžto prášky způsobují kynutí. Potři plechhodně voskem, namaž těsto na prst tlustěa nech péci, potom to dle libosti nakrá-jen na kousky.

MUDr. Tomáš Sýkora dle M. D. Rettigové

163114 Kč