30
L. Špinarová Blokáda RAAS systému Inhibitory ACE
L. Špinarová
Blokáda RAAS systému
Inhibitory ACE
1. ACEi (1977) captopril
2. ACEi (1982) enalapril
3. ACEi (1988) 24 hod působící
Bothrops jararaca Křovinář žararaka – jedovatý
RIZIKOVÉ FAKTORY
Atherom
Ischemie
Thrombóza Náhlá smrt
Infarkt myokardu
Re-infarkt
Ztráta srd. svalu
Remodelace
Srdeční selhání
Dzau and Braunwald, 1991
KV kontinuum (vliv ACEI: )
Hypertenze
Hypertrofie LK
Diabetes mellitus
Kdy ACE-inhibitory?
1. Hypertenze
2. ICHS
3. Stav po IM
4. Srdeční selhání
5. Diabetická nefropatie
6. CMP
7. Fi síní – upstream therapy
Kardiovaskulární mortalita ve studii ASCOT
19 257 hypertoniků s KV rizikem
Pacienti v riziku Amlodipin/perindopril 9639 9544 9441 9322 9167 8078 Atenolol/thiazid 9618 9532 9415 9261 9085 7975
9%
8%
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
amlodipin/perindopril
atenolol/thiazid RRR 24%
P = 0,001
Ku
m u
lativn
í výskyt p
říh
od
(%
)
Sledování (roky)
Fatální a nefatální cerebrovaskulární
příhody
Počet pacientů v riziku Amlodipin perindopril 9639 9483 9331 9156 8972 7863
Atenolol thiazid 9618 9461 9274 9059 8843 7720
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 Roky 0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
Amlodipin perindopril
(počet příhod= 327)
Atenolol thiazid
(počet příhod= 422)
HR = 0,77 (0,660,89)
p = 0,0003
%
Nově vzniklý diabetes mellitus
Počet pacientů v riziku
Amlodipin perindopril 9639 9383 9165 8966 8726 7618
Atenolol thiazid 9618 9295 9014 8735 8455 7319
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 Roky 0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
Amlodipin perindopril
(počet příhod= 567)
Atenolol thiazid
(počet příhod= 799)
HR = 0,70 (0,630,78)
p < 0,0001
%
Nově vzniklé renální postižení
Počet pacientů v riziku
Amlodipin perindopril 9639 9426 9277 9093 8877 7775
Atenolol thiazid 9618 9431 9247 9021 8782 7640
HR = 0,85 (0,750,97)
p = 0,0187
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 Roky 0,0
1,0
3,0
4,0
5,0 %
2,0
Amlodipin perindopril
(počet příhod= 403)
Atenolol thiazid
(počet příhod= 469)
DOPORUČENÍ ČSH 2012
• Doporučené dvojkombinace jsou :
ACE-I nebo ARB + Ca blokátor
ACE-I nebo ARB + diuretikum
Ca blokátor + diuretikum
Perindopril
u ICHS
Trandolapril
u ICHS
Ramipril
u ICHS nebo DM
Střední riziko
Nízke riziko pts bez
srdečního selhání a s
EF > 40%
Vysoké riziko
ICHS bez srdečního selhání
Profil pacientov
Ris
k o
f trial
Ris
k o
f patie
nt
Trio studií
HOPE Investigators. N Engl J Med 2000; 342:145-53 EUROPA Investigators. Lancet 2003; 362:782-88
PEACE Investigators. N Engl J Med 2004;351:2058-68
PEACE
8,290
EUROPA HOPE
Počet pts 12,218 9,297
64 Věk (roky) 60 66
82 Muži (%) 85 73
58 Průměrná EF LK (%) NA NA
133/78 Průměrný sBP/dBP (mmHg)
137/82 139/79
55 Předchozí IM (%) 65 53
17 Diabetes mellitus (%) 12 38
72 CABG nebo PCI (%) 55 40
91 Aspirin (%) 92 76
70 Hypolipidemika (%) 58 29
60 Betablokátory (%) 62 40
36 Ca blokátory (%) 31 47
ModernÍ farmakoterapie
Vysoký počet revaskularizovaných
Nízke KV riziko
PEACE Investigators. N Engl J Med 2004;351:2058-68
Závěry Incidence primárního endpointu 22,5% (placebo)
vs 21,9% (trandolapril) (HR = 0,96 ; p = 0,43)
Nesignifikantní pokles celkové mortality -11 %
(HR = 0,89 ; p = 0,13)
non-KV mortality -17%
(HR=0,83 ; p =0,09)
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0Nový DM HF HOSP.
HF HOSP.
+ SMRŤ
17%
23% 25%
HR = 0,77
p = 0,05
HR = 0,83
p = 0,01
HR = 0,75
p = 0,02
PEACE – signifikantní pokles nového DM,
- pokles hospitalizací a úmrtí na SS
PEACE Investigators. N Engl J Med 2004;351:2058-68
Remodelace LK po IM Akutní IM,
hodiny Rozvoj
infarktového
ložiska, hodiny
až dny Celková
remodelace
LK, dny až
měsíce
Perindopril
75
78
81
84
81,1±1,1 81,2±1,2 81,8±1,3
79,6±1,1
83,0±1,2
83,6±1,2 Placebo
LVEDV
(ml)
Výchozí 6 měsíců 12 měsíců
p<0,01 p<0,01
Léčba perindoprilem zamezuje rozvoji myokardiální
remodelace u pacientů po IM
PREAMI: vliv na LVEDV
Arch Intern Med. 2006;166:659-666
Na dávce závislý účinek inhibitoru ACE na masu a funkci LK
5.31
2.9
–1.9 –3
0
2
4
6 8.21 7.86
–3.53 –4
0
5
10
LVEDV Masa LK
Lonn E et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2200-6.
Průměrná vstupní EFLK 58%
(mL)
(g)
PTrend = 0.001 PTrend = 0.03
N = 446, sledování 4 roky
Placebo Ramipril
2.5 mg
Ramipril
10 mg
FARIM 16
IKK FNB
6 ambulancí, 20 lékařů, 850 pts
FARIM 17
www.farim.cz
Praktický lékař - 494 pts (27 lékařů)
Kardiolog – 609 pts (29 lékařů)
Jiná odbornost - 547 pts (26 lékařů)
Odbornost neudána – 73 pts (3 lékaři)
Dávkování ACE-I
26%
27%
24%
28%
24%
39%
41%
31%
39%
38%
18%
18%
20%
21%
15%
15%
16%
10%
16%
12%
51%
50%
52%
50%
52%
35%
33%
39%
35%
34%
59%
60%
57%
59%
60%
59%
58%
62%
60%
57%
23%
22%
24%
22%
24%
27%
26%
29%
26%
28%
22%
22%
23%
21%
25%
26%
26%
28%
24%
31%
celkemmužiženy
do 70 letnad 70 let
celkemmužiženy
do 70 letnad 70 let
celkemmužiženy
do 70 letnad 70 let
celkemmužiženy
do 70 letnad 70 let
malá dávka střední dávka vysoká dávka
ACE-I (N=1873)
Ramipril (N=771)
Perindopril (N=676)
Trandolapril (N=117)
CONSENSUS I
MORTALITA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 2 4 6 8 10 12
PL=126
AT=127
P=0.001
RR=31 %
%
MĚSÍCE
Roky
Pra
vd
ěp
od
ob
no
st
pří
ho
dy
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
0 1 2 3
0.35
0.4
4
ACE-I
Placebo
ACE-I 2995 2250 1617 892 223
Placebo 2971 2184 1521 853 138
Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:1575–1581
OR: 0.74 (0.66–0.83)
ACE-I: 702/2995 (23.4%)
Placebo: 866/2971 (29.1%)
TRACE Echo EF 35%
AIRE Klinika a/nebo RTG CHSS
SAVE Radionuklidy EF 40%
Studie Trace po 10 letech
Redukce rizika (%)
KV hospitalizace†
15%
celková mortalita
11%
všechny hospitalizace†
8%
0
10
15
20
5
Pernille Buch at al., TRACE 10-12 years follow-up, abstact 3430, Munchen 2004
Doporučené denní dávky inhibitorů ACE
Přípravek Úvodní dávka (mg) Cílová dávka (mg)
Captopril 3 x 6,25 3 x – 50
Enalapril 1-2 x 2,5 2 x – 20
Lisinopril 1 x 2,5 1 x 20
Perindopril erbum. 1 x 2 1 x 8
Perindopril arginin 1 x 2,5 1 x 10
Ramipril 1 x 1,25-2,5 1 x 10
Trandolapril 1 x 0,5 1 x 4
JAK PODÁVAT ACE I?
PODLE GUIDELINES
PREPARÁT DÁVKA
Vznik mikroalbuminurie verapamil SR + trandolapril (180 mg+2 mg)
Verapamil SR 300 249 232 217 210 201 192 162 115 + trandolapril
Placebo 300 229 214 203 187 176 164 136 89
Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1941-51
0
10
15
0 6 12 18 24 30 36 42 48
5
ku
mu
lati
vn
í in
cid
en
ce
mik
roa
lbu
min
uri
e (
%)
Doba (měsíce)
Verapamil SR
+ trandolapril
17 příhod
Placebo
30 příhod
Odhadovaný akcelerační faktor 0.39; P=0.01
- 61% (p=0.01)
OVLIVNĚNÍ PRŮBĚHU NEFROPATIE
U DM 2. TYPU
BENEDICT
IRMA 2 RENAAL
IDNT
UAE µg/ min < 20 20 - 200 > 200
0 13 18 25
Trvání diabetu (roky)
CHSL Normoalbuminurie Mikro Makro
Upstream terapie
• Může zabránit remodelaci LK
• Prevence a léčba remodelace síní
• Primární prevence – zabraňuje vzniku fi
síní
• Sekundární prevence – brání rekurenci či
progresi fi síní do permanentní
Výskyt
fib
rila
ce s
íní
(%)
Placebo
Trandolapril
roky 0 1 2 3 4
Pedersen OD et al.: Circulation 1999, 100:376-380
0
2
4
6
10
8
Studie TRACE: trandolapril - snižuje riziko vzniku fibrilace
síní
o 55%
“Upstream” Therapy Primary Prevention
Shrnutí: ACEI/ARB pro upstream terapii
Indikace I A pro podání ACE-I (při intoleranci ARB) jsou všichni nemocní s ischemickou chorobou srdeční, srdečním selháním či dysfunkcí levé komory, bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost fibrilace síní.
Stejně tak každý hypertonik s fibrilací síní
má jako lék první volby dostat ACE inhibitor, resp. blokátor receptoru I pro angiotenzin II při intolerance ACE-I.
DĚKUJI VÁM ZA POZORNOST
