Internímedicína
www.solen.cz
2015
PRO PRAXI
ISSN 1212-7299ISBN 978-80-7471-099-5
Ročník 17
A
POŘADATELÉ: Sdružení ambulantních internistů, Česká internistická společnost ČLS JEP, společnost Solen, OS ČLK
X. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXIVI. OLOMOUC KAZUISTICKÁkonference ambulantních internistůa praktických lékařů
26.–27. března 2015, Clarion Congress Hotel Olomouc
Abstrakta
ORIGINÁLNÍ
Trimetazidin 35 mg
Zkrácená informace o přípravku Preductal® MR. Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování.* SLOŽENÍ : Trimetazidini dihydrochloridum 35 mg v jedné tabletě s řízeným uvolňováním. INDIKACE**: Trimetazidin je indikován u dospělých jako přídatná léčba k symptomatické léčbě pacientů se stabilní anginou pectoris, kteří jsou nedostatečně kontrolováni nebo netolerují antianginózní léčbu první volby. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ**:
j p ý j pj p ý j pDávka je jedna tableta trimetazidinu 35 mg 2krát denně v průběhu jídla. Přínosy léčby mají být zhodnoceny
po 3 měsících a v případě nedostatečné reakce pacienta na terapii má být léčba ukončena. U pacientů s poruchou funkce ledvin/starších pacientů: U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu [30–60] ml/min) je doporučená dávka 1 tableta 35 mg ráno v průběhu snídaně. KONTRAINDIKACE**: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Parkinsonova choroba, příznaky parkinsonismu, tremor, syndrom neklidných nohou a další příbuzné poruchy hybnosti. Závažná porucha funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min). ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ**:
, p y p Přípravek není indikován k léčbě záchvatů anginy pectoris, ani k počáteční léčbě nestabilní anginy pectoris nebo infarktu myokardu, nemá
být užíván ve fázi před hospitalizací, ani během prvních dnů hospitalizace. V případě záchvatu anginy pectoris je nutné znovu zhodnotit onemocnění anginou pectoris a posoudit adaptaci léčby.Trimetazidin může způsobit nebo zhoršit příznaky parkinsonismu (tremor, akinézu, hypertonii), které by měly být pravidelně vyšetřovány, zvláště u starších pacientů. V souvislosti s nestabilitou přichůzi nebo hypotenzí může docházet k pádům, zvláště u pacientů, kteří užívají antihypertenziva. INTERAKCE**. FERTILITA**AA . TĚHOTENSTVÍ**:
y,yPodání se nedoporučuje. KOJENÍ**:
p
Během kojení se nemá přípravek podávat. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT Ayp p , p ,, p ,
OBSLUHOVAT STROJE**: Byly zaznamenány případy závratě a ospalosti, které mohou mít vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY**:
p p ppČasté: závrať, bolest hlavy, bolest břicha, průjem, dyspepsie, nauzea, zvracení, vyrážka, svědění, kopřivka, astenie. : Vzácné: arteriální a ortostatická
hypotenze, která může být spojena s malátností, závratí nebo pádem, zvláště u pacientů užívajících antihypertenziva, zčervenání, palpitace, extrasystoly, tachykardie. Frekvence neznámá: příznaky:parkinsonismu (tremor, akinéza, hypertonie), nestabilní chůze, syndrom neklidných nohou, ostatní příbuzné poruchy hybnosti, obyčejně reverzibilní po vysazení léčby; poruchy spánku (nespavost, ospalost), akutní generalizovaná exantematózní pustulóza, angioedém, agranulocytóza, trombocytopenie, trombocytopenická purpura, hepatitida. PŘEDÁVKOVÁNÍ
y y;y pp**. VLASTNOSTI**:
Trimetazidin má metabolické účinky, zachovává hladiny vysoce energetických fosfátů v myokardu. Antiischemické účinky jsou dosaženy bez průvodních hemodynamických účinků. VELIKOSTBALENÍ**: 60, 120 nebo 180 potahovaných tablet s řízeným uvolňováním. Uchování: Žádné zvláštní podmínky.
yRegistrační číslo: 83/328/01-C. Držitel rozhodnutí o registraci:
LES LABORATOIRES SERVIERLES LABORATOIRES SERVIER, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. 50 C 92284 S d F i Datum revize textu: D i 12. 5. 2014. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o12 5 2014 Př d ř d á í ří k i ř č ě S h úd jů přípravku. ří kPřípravek je dostupný v lékárnách na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. INFORMACE NA ADRESE: Servier s.r.o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel.: 222 118 111, www.servier.cz
* Všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Preductal MR. ** Pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku.
1. Fragasso G et al. Eur Heart J. 2006;27:942-948. 2. European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003 doi: 10. 1093/eurheartj/eht296
Bez doplatkku
Dooporuučeno guideelinees ESCC22 tablety denně
dalšímu sledování* SLOŽENÍ**: Trimetazidini dihydrochloridum 35 mg v jedné tabletě s říz
2 tablety denně2 tablety denně2 bl d2 bl d22 tablety denně2 tablety denně2 tablety denn2 tablety denn2 tablety denn2 tablety dennnnnn2 tablety denn2 tablety denn2 tablety denn2 tablety denn
Noově 1800 tbl
Olomouc 26.–27. března 2015 | Clarion Congress Hotel Olomouc
Účast je v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK ohodnocena 12 kredity pro lékaře a 8 kredity pro sestry.
Supplementum A Interní medicíny pro praxiRegistrace MK ČR pod číslem 8173
Citační zkratka: Interní Med. 2015, 17(Suppl A). ISSN 1803-5868, ISBN 978-80-7471-099-5
Grafi cké zpracování a sazba: Aneta Mikulíková
Časopis je excerpován do Bibliographia Medica Čechoslovaca, Scopus a Embase.
Pořadatel Sdružení ambulantních internistů, Česká internistická společnost ČLS JEP, společnost Solen, s. r. o., OS ČLK
Odborný garant prof. MUDr. Josef Zadražil, CSc.
Programový výbor prof. MUDr. Richard Češka, CSc., prof. MUDr. Tomáš Papajík, CSc.,doc. MUDr. Vlastimil Procházka, Ph.D., doc. MUDr. Luděk Rožnovský, CSc., prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc.,prof. MUDr. Josef Zadražil, CSc.
Organizátor SOLEN, s.r.o., Lazecká 297/51, 779 00 OlomoucKontaktní osoba: Mgr. Jitka Strouhalová, tel.: 582 330 438, mob.: 777 714 680, e-mail: [email protected]é zajištění: Mgr. Kateřina Dostálová, tel.: 582 397 407, mob.: 725 003 510, e-mail: [email protected]ýstavní plochy: Mgr. Martin Jíša, tel.: 734 567 855, e-mail: [email protected]
X. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXIVI. OLOMOUC KAZUISTICKÁkonference ambulantních internist a praktických léka
Pořadatelé: Sdružení ambulantních internistů, Česká internistická společnost ČLS JEP, společnost Solen, s. r. o.
26.–27. b ezna 2015, Clarion Congress Hotel Olomouc
26.–27. 3. 2015 | Konference ambulantních internistů a praktických lékařů
X. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VI. OLOMOUC KAZUISTICKÁ | 26.–27. 3. 2015
4 Abstrakta – Program
Program / čtvrtek / 26. března
9.00–9.05 Slavnostní zahájení – prof. MUDr. Josef Zadražil, CSc., prof. MUDr. Richard Češka, CSc.
9.05–9.30 INTERNA 2015 – prof. MUDr. Richard Češka, CSc.
(samostatná přednáška – Česká internistická společnost ČLS JEP)
9.30–10.35 KARDIOLOGIE I. – prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.
Má kombinační léčba hypertenze oporu v současných doporučeních? – Souček M.
Rezistentní hypertenze a možnosti její léčby – Řiháček I.
Kam směřuje kombinační terapie hypertenze? – Václavík J.
10.35–11.00 Přestávka
11.00–12.15 KARDIOLOGIE II. – prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.
Dušný starší pacient – myslíte i na idiopatickou plicní fi brózu? Stanovte diagnózu včas
a dejte svým pacientům šanci! – Vašáková M.
Léčba hypertenze u pacientů s renálním postižením – Mokrejšová M.
Koronární intervence neznamená vyléčení pacienta s anginou pectoris – Kovárník T.
12.15–12.35 Sympozium SHIRE CZECH – MUDr. Gabriela Dostálová
Diagnóza Fabry aneb kolik nových pacientů vlastně máme?
12.35–13.30 Polední přestávka
13.30–14.35 KARDIOLOGIE III. – KAZUISTIKY – MUDr. Eva Kociánová
Kazuistiky s praxe – Kociánová E.
Vyšetřování pacientů s hypertrofi í levé komory může odhalit méně očekávanou diagnózu – Petřková J.
Zlomené srdce kuchařovo – případ nepoznané endokarditidy – Žlabová A.
Ischemická choroba srdeční, diabetes mellitus a arteriální hypertenze: častá a vážná kombinace –
Pernický M.
14.35–14.50 Přestávka
14.50–16.35 INFEKTOLOGIE – doc. MUDr. Luděk Rožnovský, CSc.
Laboratorní nálezy při nerozpoznané HIV infekci – Snopková S.
Hodnocení sérologických nálezů u lymeské borreliózy – Krbková L.
Diferenciální diagnostika virových hepatitid a současná léčba hepatitidy B a C – Rožnovský L.
KAZUISTIKY
Relabující salmonelová sepse u imunokompromitované pacientky – Polák P.
Nechirurgická léčba abscesu štítné žlázy aplikací antibiotika metodou fi ne needle pod sonografi ckou
kontrolou a následná sklerotizace absolutním alkoholem – Halenka M.
Sepse v přednemocniční péči – dobře maskovaný zabiják – Šeblová J.
16.35–17.00 Přestávka
17.00–18.00 HEMATOLOGIE – prof. MUDr. Tomáš Papajík, CSc.
Anémie – Indrák K.
Monoklonální gamapatie – Ščudla V.
Nová antikoagulancia – pohled hematologa – Hluší A.
IP
IP
– interaktivní přednáškaIP
Zkrácená informace o léčivém přípravku FORXIGA® 10 mg potahované tablety
Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. Kvalitativní a kvantitativní složení: dapaglifl ozinum propandiolum monohydricum odpovídající 10 mg dapaglifl ozinu v 1 potahované tabletě. Terapeutic-
ké indikace: spolu s dietními a režimovými opatřeními ke kontrole glykémie u dospělých pacientů od 18 let s DM 2, kteří nejsou adekvátně kompenzováni pomocí dietních a režimových opatření – v monote-rapii u pacientů, u kterých je podávání metforminu nevhodné a dále v kombinaci s jinými léčivými přípravky, které snižují hladinu glukosy včetně inzulinu, pokud tyto léčivé přípravky spolu s dietou a fyzickou aktivitou neposkytují adekvátní kontrolu glykémie. Dávkování a způsob podání: 10 mg dapaglifl ozinu jednou denně v monoterapii i jako součást kombinované léčby. U pacientů se závažným poškozením jater se doporučuje podat zahajovací dávku 5 mg. Pokud je dobře tolerována, lze ji zvýšit na 10 mg. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní populace: přípravek Forxiga se nedoporučuje podávat pacientům se středně závažným až závažným poškozením funkce ledvin. Zahajování léčby u pacientů ve věku 75 let a starších se v důsledku omezených terapeu-tických zkušeností nedoporučuje. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. Doporučuje se monitorovat funkce ledvin před zahájením podávání dapa-glifl ozinu a dále alespoň jednou za rok (bližší informace viz SPC). Nedoporučuje se podávat dapaglifl ozin pacientům, kterým jsou podávána kličková diuretika nebo pacientům s objemovou deplecí. Opatrnosti je zapotřebí u pacientů, u kterých může pokles krevního tlaku vyvolaný dapaglifl ozinem představovat riziko. Jako preventivní opatření se nedoporučuje podávat dapaglifl ozin pacientům souběžně léčeným pioglitazonem. Doporučuje se věnovat zvýšenou pozornost pacientům s již zvýšeným hematokritem. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: dapaglifl ozin může zvyšovat diuretický účinek thiazidů a kličkových diuretik a může zvyšovat riziko dehydratace a hypotenze. Pokud je dapaglifl ozin podáván v kombinaci s insulinem nebo insulinovými sekretagogy, je vhodné zvážit snížení dávky těchto přípravků, aby se snížilo riziko hypoglykémie. Těhotenství a kojení: jakmile je zjištěno těhotenství, musí se léčba dapaglifl ozinem přerušit. Dapaglifl ozin by se neměl podávat v období kojení. Účinky
na schopnost řídit a obsluhovat stroje: pacienti by měli být upozorněni na riziko hypoglykémie, pokud je dapaglifl ozin podáván souběžně s deriváty sulfonylurey nebo s insulinem. Nežádoucí účinky (NÚ): Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem byla hypoglykémie. Kombinovaná léčba se sulfonylureou a přidání k insulinu vykazovala vyšší frekvenci hypoglykémie. Často hlášenými nežádoucími účinky byly dále infekce pohlavních orgánů (vulvovaginitida, balanitida) a močových cest, závrať, dysurie, polyurie, bolest zad, zvýšený hematokrit, snížená renální clearance kreatininu, dyslipidémie. U pacientů nad 65 let bylo hlášeno více nežádoucích účinků, vztahujících se k poškození ledvin nebo selhání ledvin anebo k objemové depleci, ve srovnání s placebem. Zvláštní opatření pro uchovávání: Nevyžaduje. Druh obalu
a velikost balení: Al/ Al blistr, 30×1 a 90×1 potahovaných tablet v perforovaných jednodávkových blistrech. Držitel rozhodnutí o registraci: AstraZeneca AB, SE 151 85 Södertälje, Švédsko. Registrační
čísla: EU/ 1/ 12/ 795/ 009- 010. Datum revize textu: 1. 1. 2015.
© AstraZeneca 2015. Registrovaná ochranná známka FORXIGA je majetkem AstraZeneca plc. Referenční číslo dokumentu: 01012015API
Přípravek Forxiga je v ČR částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Přečtěte si pozorně úplnou informaci o přípravku, kterou naleznete na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA) http:/ / ema.europa.eu nebo na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: AstraZeneca Czech Republic s. r. o., Plzeňská 16/ 3217, 150 00 Praha 5, tel.: +420 222 807 111, www.astrazeneca.cz.
POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST.
Literatura: 1. Aktuální souhrn údajů o přípravku Forxiga. 2. www.sukl.cz.
EFOR
0195
CZ03
2015
ODSTRAŇTE NADBYTEČNÝ CUKR A KALORIE
Pacientům s diabetem 2. typu
FORXIGA® 1× denně: Snižuje HbA1c
1
Snižuje tělesnou hmotnost 1
Snižuje krevní tlak 1
OD 1. 8. 2014
ČÁSTEČNĚ HRAZENA 2
6 Obsah
Program / pátek / 27. března
9.00–10.50 GASTROENTEROLOGIE – screening KRCa – doc. MUDr. Vlastimil Procházka, Ph.D.
Screening KRCa – Grega T., Zavoral M.
Význam kvantitativního FIT testu pro screening KRCa – Kocna P.
Současné možnosti primární prevence KRCa – Procházka V.
KAZUISTIKY
Sartanová enteropatie – Ornstová L.
Toxické megakolon – diferenciálně-diagnostický problém v době epidemie Clostridium diffi cile – Polák P.
Divertikulární nemoc tlustého střeva – efekt cyklického podávání rifaximinu – Gregar J.
10.50–11.20 Přestávka
11.20–12.00 AKTUÁLNÍ LEGISLATIVA – JUDr. Ing. Lukáš Prudil, Ph.D.
12.00–12.30 Novinky v léčbě diabetu – MUDr. Ondřej Krystyník
(samostatná přednáška – III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická
Fakultní nemocnice Olomouc)
12.30–13.15 Polední přestávka
13.15–15.15 LÉKOVÉ PROBLÉMY A BEZPEČNOST FARMAKOTERAPIE – prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc.
Úvod do lékových problémů a možností farmaceutické péče – Vlček J.
Klinicko-farmaceutická péče po výskytu život ohrožujícího angioedému – kazuistika – Vodička M.
Řešení lékových problémů u 81leté pacientky s chronickýcm srdečním selháváním, fi brilací síní,
arteriální hypertenzí, hypercholesterolemií, plicními chorobami včetně CHOPN a vertebrogenním
algickým syndromem – Konejlová H., Vlček J.
Intervence klinického farmaceuta u pacientky s diabetes mellites po amputaci končetiny
pro gangrénu jako následek syndromu diabetické nohy – Doseděl M., Plesniková B.
Lékové problémy u starší polymorbidní pacientky – Malý J.
15.15 Losování ankety, závěr konference
PŘEDPLATNÉ 2015
20151
Vyplňte slevový kupón a využijte kongresovou slevu 20 %
Kupóny najdete u registrace a na stánku společnosti Solen.
Běžná cena za roční předplatné, včetně poštovného a balného (5 čísel + 4 speciály) – 990 Kč
Zkrácená informace o p ípravku DUOMOX® tablety: Amoxicillinum 250,375,500,750,1000 mg. Indika ní skupina: Baktericidní antibiotikum s širokým spektrem p sobnosti. Pat í do skupiny penicilin . Indikace: Amoxicilin je lékem první volby pro empirickou lé bu akutní otitis media, akutní sinusitidy a akutní exacerbaci chronické bronchitidy. Další indikace: Infekce zp sobené mikroorganismy, které jsou citlivé k amoxicilinu, jako: n které jiné infekce dýchacích cest, infekce urogenitálního traktu, infekce gastrointestinálního traktu, infekce k že a m kkých tkání. Dávkování: Dosp lí a d ti nad 40 kg: 500 mg každých 8 hodin, u chronických, recidivujících a závažných infekcí lze dávky zvýšit až na 750 - 1000 mg každých 8 hodin. D ti pod 40 kg: 40 - 90 mg/kg/den rozd lených do dvou až t í dávek (celkem < 3 g) v závislosti na indikaci, závažnosti onemocn ní a citlivosti patogenu. P i poškození ledvin je asto nutno upravit dávku. Lé ba musí pokra ovat 3 – 4 dny po vymizení klinických p íznak . Zp sob podání: DUOMOX® se m že brát p ed jídlem, b hem jídla nebo po jídle. DUOMOX® tabletyse mohou polykat celé a zapíjet vodou, nebo je možné je rozpustit nejmén ve 20 ml vody a vypít. Suspenze má mírn vanilkovo-mandarinkovou p íchu . Kontraindikace: Hypersenzitivita k amoxicilinu nebo k jakémukoli jinému beta-laktamovému antibiotiku. Hypersenzitivita k n které z ostatních složek p ípravku. Pacienti mající sou asn i virovou infekci, zejména infek ní mononukleózu, pacienti s lymfatickou leukémií. Interakce: Probenecid, fenylbutazon, oxyfenbutazon, kyselina salicylová (v menší mí e), indometacin a sul npyrazon prodlužují polo as amoxicilinu v plazm a zvyšují jeho hladiny. Soub žné užívání amoxicilinu s perorálními kontraceptivy m že být spojeno se sníženou ú inností kontraceptiva. Nežádoucí ú inky: Poruchy k že a podkožní tkán : vyrážka, gastro-intestinální poruchy: pr jem, anální pruritus. Upozorn ní: Z ídka m že dojít i k závažným p ípad m hypersenzitivity, lé ba amoxicilinem musí být okamžit zastavena. P i lé b se mohou vyskytnout superinfekce. P i vzniku t žkého pr jmu je t eba uvažovat o možnosti pseudomemranózní kolitidy. Zvláštní pozornost je t eba v novat podávání nezralým novorozenc m a b hem novorozeneckého období v bec. T hotenství a laktace: Bezpe nost amoxicilinu v t hotenství a p i kojení nebyla ov ena. Velikost balení: DUOMOX® 250:20 tbl, DUOMOX® 375:20 tbl, DUOMOX® 500:20 tbl, DUOMOX® 750:20 tbl, DUOMOX® 1000:14 nebo 20 tbl. Datum poslední revize textu: 16.3.2011. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Astellas Pharma s. r. o., Sokolovská 100/94,186 00 Praha 8, eská republika. Registr. íslo: 15/270/93-A/C, B/C, C/C, D/C, E/C. Podmínky uchovávání: P i teplot do 25° C, uchovávat v p vodním vnit ním obalu. Výdej
p ípravku DUOMOX® je vázán na léka ský p edpis. DUOMOX® je hrazen z prost edk ve ejného zdravotního pojišt ní.
ASTELLAS PHARMA s.r.o., Sokolovská 100/94,186 00 Praha 8
Velmi klasický.Velmi moderní.
X. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VI. OLOMOUC KAZUISTICKÁ | 26.–27. 3. 2015
8 Abstrakta
KARDIOLOGIE I
předsedající prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.
čtvrtek / 26. března 2015 / 9.30–10.35 hod.
Má kombinační léčba hypertenze oporu v současných doporučeních?prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.
II. interní klinika LF MU a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
Terapie arteriální hypertenze je kombinací nefarmakologické a farmakologické léčby. Pokud
nefarmakologickou léčbou nedosáhneme normalizace krevního tlaku (TK), pak je třeba zahájit
léčbu farmakologickou. Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze z roku 2012
zdůraznila nutnost dosažení cílových hodnot krevního tlaku, a to většinou s využitím kombinace
antihypertenziv. Ve velkých klinických studiích bylo monoterapií kontroly hypertenze dosaženo
u 20 % nemocných. Nedosáhneme-li normalizace krevního tlaku monoterapií, je vhodnější
kombinovat lék s antihypertenzivem jiné třídy než zvyšování dávky monoterapie. Nedávná
metaanalýza 42 studií ukázala, že kombinace jakýchkoliv dvou lékových skupin vede k účinnější
kontrole krevního tlaku než zdvojnásobení dávky jediného preparátu. Zvýšení dávky může vést
častěji ke vzniku výraznějších nežádoucích účinků léku. Proto je vhodné využít pro léčbu fixní
kombinace. Kombinace antihypertenziv z tříd s rozdílným, vzájemně se doplňujícím mechaniz-
mem účinku může lépe snížit TK a současně vyřadit fyziologické regulační mechanizmy působící
proti účinku terapie. Z hlediska dalších rizikových faktorů u pacientů s hypertenzí je třeba sledovat
i ovlivnění metabolických rizikových faktorů.
Evropská doporučení z roku 2013 zdůrazňují důležitost individuálního přístupu s terapií přímo
„na míru“, zejména v situaci zvýšeného kardiovaskulárního a metabolického rizika. Kombinační
léčbu 2 antihypertenzivy v nižší dávce anebo fixní kombinaci upřednostňujeme při zahajování
farmakologické léčby, pokud iniciální hodnoty TK jsou 160 a/nebo100 mm Hg a více anebo pokud
jsou cílové hodnoty TK kolem 130/80 mm Hg:
Výhodné kombinace:
ACE inhibitor s diuretikem
AT1-blokátor s diuretikem
ACE inhibitor s blokátorem kalciového kanálu
AT1-blokátor s blokátorem kalciového kanálu
V současné době přichází do klinické praxe první fixní kombinace tří antihypertenziv ve slo-
žení inhibitor ACE perindopril – BKK amlodipin – diuretikum indapamid. Hlavním přínosem této
fixní kombinace tří antihypertenziv je podstatné zjednodušení léčebného schématu u pacientů,
kteří již užívají kombinaci tří a více antihypertenziv. Možnost užívat pouze jednu tabletu místo tří
je jednoznačně cestou k lepší compliance pacientů s léčbou a také pravděpodobně ke snížení
výskytu nežádoucích účinku díky synergii jednotlivých složek a následně také k lepší kontrole
krevního tlaku.
Závěrem je třeba zdůraznit, že rozsáhlejší používání kombinované léčby povede k lepší
kontrole hypertenze a tím i ke snížení koronárních a cévních příhod. Vhodná kombinační léčba
přinesla pozitivní účinky také na metabolické parametry.
Pro praxi vyplývá, že v léčbě hypertenze musíme používat kombinovanou léčbu mnohem
častěji než dosud.
Rezistentní hypertenze a možnosti její léčbyMUDr. Ivan Řiháček, Ph.D.
II. interní klinika LF MU a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
Hypertenze patří mezi nejčastější a nejzávažnější rizikové faktory kardiovaskulárních onemoc-
nění. V současné době máme k dispozici velmi účinné léky na snížení hodnot krevního tlaku.
U závažnější hypertenze je preferována kombinační léčba, ideální podávání léků je ve fixních
kombinacích. Rezistence k léčbě je přítomna jen u 10 % hypertenzních jedinců. Přesto cílových
hodnot krevního tlaku dosahuje pouze asi 45 % léčených. Příčinou bývá nejčastěji chybně zvolený
léčebný postup na straně lékaře nebo špatný přístup k léčbě na straně pacienta. Při podezření na
rezistentní hypertenzi musíme nejprve vyloučit sekundární příčinu. Nejčastějšími sekundárními
9Abstrakta
26.–27. 3. 2015 | Konference ambulantních internistů a praktických lékařů
formami hypertenze jsou renoparenchymatózní onemocnění ledvin, mírný hyperaldosteroni-
zmus bez průkazu typického adenomu nadledviny, hypertenze indukovaná léky a syndrom
spánkové apnoe. Méně častá je stenóza ledvinné tepny a prokázaná endokrinní hypertenze
(Connův syndrom, feochromocytom, Cushingův syndrom). K dosažení cílového krevního tlaku
je v současnosti doporučeno kombinovat všech základních 5 skupin antihypertenziv. Nejvíce
účinné a podložené výsledky klinických studií jsou kombinace blokátorů renin-angiotenzinového
systému s blokátory kalcia nebo diuretiky, kardioselektivních betablokátorů s blokátory kalcia typu
dihydropyridinů nebo diuretiky. U rezistentních hypertenzí s nefropatií a se sklonem k retenci
tekutin kombinace s kličkovým diuretikem, u pacientů se sklonem k hypokalemii kombinace se
spironolaktonem. Ve stadiu klinického testování jsou nefarmakologické postupy, jako je renální
sympatická denervace a trvalá stimulace karotických baroreceptorů.
Kam směřuje kombinační terapie hypertenze?doc. MUDr. Jan Václavík, Ph.D.
1. interní klinika – kardiologická FN a LF UP Olomouc
V přednášce jsou shrnuty stávající postupy kombinační léčby hypertenze, hlavní principy
kombinační terapie a doporučované kombinace antihypertenziv. Dále jsou diskutovány příčiny
nedostatečné kontroly hypertenze jak na straně lékařů, tak i pacientů. Jsou uvedeny výhody
fixních kombinací a představena první fixní trojkombinace, která je nově dostupná v ČR. Na závěr
je představen nový koncept léčby hypertenze jednou tabletou.
KARDIOLOGIE II
předsedající prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.
čtvrtek / 26. března 2015 / 11.00–12.15 hod.
Dušný starší pacient – myslíte i na idiopatickou plicní fi brózu? Stanovte diagnózu včas a dejte svým pacientům šanci!doc. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D.
Pneumologická klinika 1. LF UK, Thomayerova nemocnice Praha
Idiopatická plicní fibróza (IPF) je specifickou formou chronického fibrotizujícího intersticiální-
ho procesu dospělých nejasné etiologie s histopatologickým a radiologickým obrazem obvyklé
intersticiální pneumonie (UIP). Vyskytuje se výhradně u dospělých, a to středního a staršího věku.
Prevalence této nemoci je udávána celosvětově 20–30/100 000. Nicméně je pravděpodobně vyšší,
neboť část pacientů zřejmě není za života diagnostikována, nebo je vedena pod jinou diagnózou.
Klinicky se nemoc prezentuje typicky u nemocných středního a staršího věku progredující
námahovou dušností a fyzikálním nálezem paličkovitých prstů a krepitu nad plicními basemi.
Funkčně je IPF spojena s redukcí vitální kapacity a poklesem transfer faktoru. Radiologický nález
odpovídá obrazu tzv. obvyklé intersticiální pneumonie (UIP) s retikulacemi až obrazem voštinovité
plíce. V bronchoalveolární lavážní tekutině typicky nejdeme zmnožení neutrofilů. Chirurgickou plicní
biopsii indikujeme pouze v případě, není-li klinicko-radiologický obraz diagnostický. V histopatolo-
gickém obraze je pak vzor UIP charakterizován fibroblastickými fokusy, fibrózou, až obrazem voštiny.
Poslední konsenzus světových respiračních společností o diagnóze a léčbě IPF z roku 2011
přináší nový pohled na tuto nemoc, a to na základě medicíny založené na důkazech. Při tvorbě
nového konsenzu pro diagnostiku a léčbu IPF byly provedeny metaanalýzy validních studií z po-
sledních deseti let a vyhodnoceny léčebné postupy užívané pro léčbu IPF do roku 2009. Potvrdil
se očekávaný závěr, že u IPF nejsou prakticky vůbec účinné protizánětlivě působící léky, jako jsou
kortikosteroidy, imunosupresiva a cytostatika, a tudíž by se neměly nadále používat v její léčbě,
a to ani samotné, ani v kombinacích.
Po letech léčebného nihilizmu a špatné prognózy se IPF stává nemocí léčitelnou, spolu s obje-
vem prvního antifibroticky působícího léku, pirfenidonu (ESBRIET, InterMune). Pirfenidon je prvním
lékem, který zasahuje přímo do patogeneze IPF, a to inhibicí TGF-β1. U pacientů s IPF zpomaluje
nebo zastavuje pokles plicních funkcí v čase, snižuje mortalitu a počet akutních exacerbací IPF.
Esbriet byl dokonce označen FDA jako průlomový lék v léčbě dosud neléčitelné nemoci, IPF. V ČR
X. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VI. OLOMOUC KAZUISTICKÁ | 26.–27. 3. 2015
10 Abstrakta
je Esbriet od 1. 7. 2014 dostupný v režimu VILP pro pacienty s IPF s VC mezi 50–80 % NH a TLCO
vyšší než 35 % NH, a to v Centrech pro diagnostiku a léčbu intersticiálních plicních procesů. Každý
nemocný s podezřením na IPF by měl být tedy poslán včas do jednoho z Center, jejichž seznam
je dostupný na www.pneumologie.cz, aby mu nebyla upřena šance na účinnou léčbu, a tudíž
i významné prodloužení života.
Zde je nemocný komplexně přešetřen, a pokud je stanovena diagnóza IPF, pak je v případě
splnění indikačních kritérií zahájena léčba Esbrietem, pacientovi je nastavena i ostatní podpůrná
a antiexacerbační léčba a plán rehabilitace. Někteří pacienti (obvykle ti, kteří nesplňují kritéria pro
léčbu pirfenidonem nebo jej netolerují) jsou po dohodě zařazováni do klinických studií s novými
léky, které v daném centru probíhají. Vždy je zvažována i indikace transplantace plic a vhodní
kandidáti jsou dále vyšetřováni a posíláni k zařazení na čekací listinu transplantace do FN Motol.
Všichni nemocní s IPF, kteří projdou Centrem, jsou pak zařazení do Registru IPF spravovaného IBA,
v současné době je to již 394 pacientů z celé ČR.
Podpořeno grantem IGA MZČR 1207.
Léčba hypertenze u pacientů s renálním postiženímMUDr. Magdaléna Mokrejšová
3. LF UK Praha, Dialcorp s. r. o., nefrologická ambulance
Léčba hypertenze u pacientů s renálním postižením má kruciální význam při zpomalení progrese
renální insuficience. Vhodně zvolenou léčbou lze dosáhnout redukce albuminurie a proteinurie,
které jsou prediktorem vývoje renálního postižení a kardiovaskulárního onemocnění. Albuminurie
totiž odráží zvýšenou glomerulární permeabilitu v důsledku zvýšeného intraglomerulárního tlaku,
který vede ke zvýšenému přestupu proteinů (včetně albuminu) do moči a přetížení a poškození
tubulární výstelky.
Při léčbě nefrologických pacientů preferujeme podávání inhibitorů RAAS (zejména ACEI),
neboť tyto preparáty způsobují dilataci eferentní arterioly glomerulárního kapilárního trsu, což
má za následek snížení intraglomerulárního tlaku a zabránění dysfunkce podocytů a zvýšené
permeability glomerulární membrány.
Kazuistiky dvou rozdílných pacientů demonstrují příznivý vliv kombinace perindopril + inda-
pamid na rozvoj albuminurie a proteinurie a zpomalení progrese renální insuficience.
Žena, 81 let – sledována po dobu 8 let. Vstupně byla přítomna dekompenzovaná hyperten-
ze, kreatinin 128 μmol/l, glomerulární filtrace 0,65 ml/s, proteinurie 0,12 g/24 hod. při vaskulární
nefroskleróze. Zahájena terapie perindoprilem a pro otoky dolních končetin do medikace přidán
ve fixní kombinaci indapamid o síle 5/1,25 mg. Bylo dosaženo optimální korekce krevního tlaku
a vymizení proteinurie a albuminurie a poklesu kreatininu na 113 μmol/l. Přestože byl zdravotní
stav nemocné několikrát komplikován závažnými komorbiditami, aktuálně jsou zdravotní stav
a renální funkce stabilizované.
Muž, 47 let – dle renální biopsie mesangioproliferativní glomerulonefritida, léčen pro dekom-
penzovanou arteriální hypertenzi a nález proteinurie v moči. Byla nasazena medikace perindoprilem
a postupně titrována dávka, pro sklon k otokům nohou přidán do fixní kombinace indapamid
(10/2,5 mg). Bylo dosaženo kompenzace krevního tlaku a negativní proteinurie a albuminurie.
Vybrané kazuistiky dokumentují příznivý efekt fixní kombinace perindoprilu s indapa-midem na zachování renálních funkcí a pokles proteinurie a albuminurie u našich pacientů s renálním postižením. Tato osobní zkušenost je ve shodě s daty studie ADVANCE, kdy během
více než čtyřletého období aktivní léčby fixní kombinací perindopril-indapamid došlo k redukci
rizika renálních příhod o 21 %, což bylo zajištěno snížením rozvoje albuminurie spolu s významným
snížením celkové mortality u aktivně léčených diabetiků o 14 %. Recentně publikované výsledky
navazující observační studie ADVANCE-ON potvrdily přetrvávající efekt snížení celkové i kardiovas-
kulární mortality aktivně léčených diabetiků i po 10 letech s původně aktivní kontrolou tlaku krve
fixní kombinací perindopril-indapamid.
Koronární intervence neznamená vyléčení pacienta s anginou pectorisdoc. MUDr. Tomáš Kovárník, Ph.D.
II. interní klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN Praha
Na rozdíl od doporučení pro léčbu nemocných akutním koronárním syndromem jsou do-
poručení pro léčbu pacientů se stabilními formami ischemické choroby srdeční (sICHS) méně
Esbriet® signifi kantně zpomalil progresi onemocnění ve srovnání s placebem během roční léčby 1
Esbriet® snížil počet pacientů s klinicky relevantní progresí onemocnění (pokles FVC ≥10 % nebo úmrtí) téměř o polovinu (47,9 %)
Esbriet® snížil pokles plicních funkcí o 45,1 % (průměrný pokles FVC od zahájení studie)
U dvojnásobného počtu pacientů došlo ke stabilizaci plicních funkcí (bez zaznamenaného poklesu FVC) – Esbriet® vs placebo 22,7 % vs 9,7 %
Esbriet® snížil v 1. roce léčby mortalitu ze všech příčin téměř o polovinu a mortalitu přímo spojenou s léčbou a onemocněním IPF o 68 % v předem specifi kované sdružené analýze studií ASCEND-CAPACITY1
Léčba přípravkem Esbriet® byla dobře snášena, nežádoucí účinky byly většinou mírné až středně těžké a reverzibilní. Ve srovnání s placebem byly u pacientů užívajících Esbriet® častěji uváděny průjem (5,4 %) a vyrážka (1,8 %).1
Studie ASCEND potvrzuje a dále rozšiřuje poznatky studie CAPACITY
ESB/
02.1
5/07
7/11
07
Tento léčivý přípravek podléhá režimu dalšího sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení
nežádoucích účinků viz bod 4.8. Souhrnu údajů o přípravku (SPC).
ESBRIET® 267 mg tvrdé tobolky – Základní informace o přípravku Účinná látka: pirfenidon Držitel rozhodnutí o registraci: InterMune UK Ltd, Velká Británie Registrační čísla: EU/1/11/667/001-002. Indikace: Esbriet je určen k léčbě mírné až středně závažné idiopatické plicní fi brózy
(IPF) u dospělých. Dávkování a způsob podání: Doporučená denní dávka přípravku u pacientů s IPF je tři 267 mg tobolky třikrát denně s jídlem, což činí celkem 2403 mg denně. Dávka se postupně zvyšuje následujícím
způsobem: 1. až 7. den 1 tobolka 3krát denně (801 mg denně). 8. až 14. den 2 tobolky 3krát denně (1602 mg denně). Od 15. dne dále 3 tobolky 3krát denně (2403 mg denně). Úpravy dávkování u pacientů s gastrointestinálními
příhodami, fotosenzitivní reakcí nebo zvýšením hladin ALT / AST jsou podrobně popsány v Souhrnu informací o přípravku (SPC). Zvláštní skupiny pacientů: starší lidé – u pacientů ve věku 65 let a více není třeba dávkování
upravovat (viz SPC bod 5.2). Pacienti s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater (tj. Child Pugh třída A a B) - může být zvýšena hladina pirfenidonu v plazmě, je třeba je pečlivě sledovat s ohledem na příznaky toxicity,
zvlášť pokud současně užívají inhibitor CYP1A2. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater by Esbriet neměl být používán (viz SPC body 4.5 a 5.2). Během léčby se doporučuje sledovat jaterní funkce a v případě zvýšených
hodnot upravit dávkování (viz SPC body 4.4 a 5.2). Pacienti s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin – úprava dávkování obvykle není nutná. Pacienti se závažným poškozením funkce ledvin (clearance kreatininu
<30 ml/min) nebo při terminálním stádiu onemocnění ledvin vyžadujícím dialýzu by neměli být Esbrietem léčeni (viz SPC body 4.3 a 5.2). Děti a mladiství (0–17 let) – neexistuje žádné relevantní použití tohoto přípravku u pe-
diatrické populace. Kontraindikace: Přecitlivělost na léčivou látku nebo jakoukoli pomocnou látku přípravku (viz SPC bod 6.1). Angioedém v souvislosti s pirfenidonem v anamnéze, současné užívání fl uvoxaminu, závažné
poškození jater, závažné poškození ledvin (clearance kreatininu <30 ml/min) nebo terminální selhání ledvin vyžadující dialýzu. Zvláštní upozornění: Jaterní funkce – u pacientů léčených Esbrietem bylo hlášeno zvýšení hodnot
ALT a AST větší než trojnásobek horní hranice normálního rozmezí. Tyto nálezy byly vzácně spojeny se současným zvýšením hladin celkového bilirubinu v séru. Před zahájením léčby je nutné provést testy jaterních funkcí (ALT,
AST, bilirubin) a tyto testy následně opakovat každý měsíc během prvních 6 měsíců léčby a posléze každé 3 měsíce. Úpravy dávkování jsou podrobně popsány v Souhrnné informaci o přípravku. Pokud dojde ke zvýšení hladin
aminotransferáz, je třeba změnit dávkování nebo léčbu přerušit (viz SPC bod 4.4). Fotosenzitivní reakce nebo vyrážka – během léčby přípravkem Esbriet je třeba zabránit či minimalizovat vystavování se přímému slunečnímu
záření (včetně solárních lamp). Pacienti by měli být poučeni, aby denně používali krémy s vysokým ochranným fi ltrem, nosili oděv chránící před slunečním zářením a aby neužívali žádné další přípravky, které mohou vyvolat
fotosenzitivitu. Pacienti by měli dostat pokyn, aby příznaky fotosenzitivní reakce nebo vyrážku oznámili svému lékaři. Ve středně těžkých až těžkých případech může být nezbytné upravit dávkování nebo dočasně přerušit léčbu
(viz SPC bod 4.2). Angioedém – v některých případech byl hlášen závažný angioedém, např. otok obličeje, rtů a/nebo jazyka, který může být spojen s dýchacími obtížemi nebo sípáním. U pacientů s těmito příznaky je nutné léčbu
okamžitě přerušit a poskytnou jim léčbu dle standardů lékařské péče. Závratě a únava – u pacientů léčených Esbrietem byly hlášeny závratě. Pacienti by měli vědět, jak na léčbu reagují dříve, než začnou provozovat činnosti
vyžadující duševní bdělost či koordinaci. Klinicky významné interakce: pirfenidon je primárně metabolizován v játrech (70–80 %) enzymem CYP1A2 s přispěním dalších izoenzymů CYP včetně CYP2C9, 2C16, 2D6 a 2E1. Pití
grapfruitové šťávy (džusu) není dovolené. Fluvoxamin a inhibitory enzymu CYP1A2 – současné podání přípravku Esbriet a fl uvoxaminu (silného inhibitoru enzymu CYP1A2 s inhibičními účinky na další izoenzymy CYP (CYP2C9,
2C16, 2D6 a 2E1) vedlo u nekuřáků ke čtyřnásobnému zvětšení expozice pirfenidonu. Přípravek je kontraindikován u pacientů, kteří současně užívají fl uvoxamin (viz SPC body 4.2, 4.3 a 4.4). S opatrností je třeba přípravek užívat
při léčbě středně silnými inhibitory CYP1A2 (amiodaron, propafenon). Pacientům by současně neměla být podávána léčiva, která inhibují další izoenzymy CYP, např. CYP2C9 (amiodaron, fl ukazol), 2C19 (chloramfenikol) a 2D6
(fl uoxetin, paroxetin). Kouření cigaret snižuje expozici pirfenidonu přibližně o 50 %. Před léčbou pirfenidonem a během ní by se mělo pacientům doporučit, aby přestali užívat silné induktory enzymu CYP1A2 a aby přestali kouřit.
Také užívání mírných induktorů enzymu CYP1A2 (např. omeprazol) může teoreticky vést ke snížení hladiny pirfenidonu v plazmě. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: přípravek může způsobit závratě nebo únavu,
což může ovlivnit schopnost řídit a obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: nejčastěji uváděné nežádoucí účinky (>10 %) při podávání Esbrietu v dávce 2403 mg/den v porovnání s placebem, byly nevolnost, vyrážka, únava,
průjem, trávicí potíže a fotosenzitivní reakce. Závažné nežádoucí účinky se vyskytovaly v klinických studiích přibližně stejně často u pacientů léčených Esbrietem, jako u pacientů užívajících placebo. Podrobnosti o nežádoucích
účincích najdete v plném znění SPC. Dostupná balení přípravku: dvoutýdenní balení na zahajovací léčbu (1 blistr obsahující 21 tobolek a 1 blistr obsahující 42 tobolek), čtyřtýdenní balení pro udržovací léčbu (4 blistry obsa-
hující 63 tobolek, celkem 252 tobolek). Podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Datum poslední revize textu: 23. 10. 2014. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Podmínky úhrady viz www.sukl.cz.
1. King TE Jr et al. N Engl J Med 2014; 370:2083–2092.
X. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VI. OLOMOUC KAZUISTICKÁ | 26.–27. 3. 2015
12 Abstrakta
jednoznačná. Diagnóza sICHS zahrnuje skupinu nemocných s velmi rozdílnými prognózami, kteří
potřebují rozdílný přístup léčbě. Klinická manifestace sICHS je proto nedostatečná k rizikové stra-
tifikaci těchto nemocných.
Nejpřesnějším kritériem pro stratifikaci rizika pacientů se stabilními formami ICHS je rozsah ische-
mie myokardu. Větší rozsah ischemie znamená pro nemocného větší riziko závažných koronárních
příhod. Proto je nutné dobře znát možnosti její diagnostiky. Může se jednat již o anamnézu, kdy
pacienti s typickými stenokardiemi mají vysoké riziko přítomnosti významné myokardiální ischemie,
přes nespecifické zátěžové testy, jako je bicyklová ergometrie, až k sofistikovaným vyšetřovacím me-
todám, jakými jsou zátěžová scintigrafie myokardu (SPECT) či pozitronová emisní tomografie (PET).
Pacient s vysokou pravděpodobností rozsáhlé ischemie myokardu musí být odeslán k vyšetření
na pracoviště intervenční kardiologie, kde mu bude provedena selektivní koronarografie (SKG),
což je základní invazivní vyšetřovací metoda koronárních tepen. Po dlouhá léta byla SKG jediným
vyšetřením, na základě kterého byla indikována revaskularizační léčba (perkutánní koronární
intervence, nebo aorto-koronární bypass). V posledních letech se však ukazuje, že spolehlivost
SKG v diagnostice hemodynamického dopadu koronárních stenóz není dostatečná, a to zejména
v oblasti tak zvaně hraničních lézí (stenóz v rozmezí 40–70 %). Tyto léze mají být indikovány k ošet-
ření na základě průkazu myokardiální ischemie. Pokud není ischemie prokázána neinvazivními
metodami, je druhou možností invazivní vyšetření hemodynamického dopadu koronární stenózy
pomocí měření tlakového gradientu. Jedná se o vyšetření s názvem frakční průtoková rezerva
(FFR). Rutinní používání FFR zlepšuje prognózu pacientů, neboť jsou k intervenci indikovány pouze
významné stenózy. Je již prokázáno, že z intervenční léčby profitují pacienti s rozsáhlou ischemií
více než z konzervativní léčby.
Lokální léčba však žádným způsobem neovlivní koronární aterosklerózu. U všech pacientů
(bez ohledu na to, zda prodělali koronární intervenci) je proto třeba důsledně dbát na ovlivnění
životního stylu, typu výživy a podávání chronické medikace, která prokazatelně zlepšuje prognózu
nemocných s ICHS, což jsou antiagregace, statiny, ACEI, beta blokátory.
Existuje dále řada pacientů, jejichž ischemii nelze odstranit perkutánně ani chirurgicky. Nebo
jde o situace, kdy by intervenční léčba byla neúměrně riskantní ve srovnání s rozsahem ischemie.
V těchto situacích je velmi vhodné použít léky, které ovlivňují metabolizmus ischemického myokar-
du. Zde je třeba jmenovat trimetazidin, který inhibuje beta oxidaci mastných kyselin (alternativní
zdroj ATP při inhibici glykolýze ischemií), která vede k prohloubení hypoxie a destabilizaci buněčné
membrány.
Závěrem lze říci, že u všech pacientů se stabilními formami ICHS bychom měli znát rozsah
koronární ischemie. U rizikových pacientů vždy indikovat SKG, doplněné případně o FFR. Koronární
intervence je třeba vždy kombinovat s komplexní terapií zahrnující ovlivní rizikových faktorů atero-
sklerózy, podáváním léků ovlivňujících prognózu pacienta a v případě reziduální ischemie využívat
léky zlepšujících metabolizmus ischemického myokardu.
Sympozium SHIRE CZECH
čtvrtek / 26. března 2015 / 12.15–12.35 hod.
Diagnóza Fabry – aneb kolik nových pacientů vlastně máme?MUDr. Gabriela Dostálová, MUDr. Lubor Goláň, CSc., prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc.
II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze,
Komplexní kardiovaskulární centrum
Andersonova-Fabryho choroba (AFCh) je postupně progredující systémové lysozomální one-
mocnění vázané na chromozom X. Příčinou tohoto onemocnění je defekt, chybný přepis genu kó-
dujícího enzym alfa – galaktosidázu A. Chybná funkce takového enzymu vede k intralysozomálnímu
střádání substrátu tohoto enzymu. Jedná se hlavně o střádání a hromadění globotriaosylceramidu
(Gb3), a to na úrovni mnoha tkání, zejména pak v endotelu a buňkách hladké svaloviny cév, dále
především v oblasti ledvin, srdečního svalu, kůže, nervového systému a dalších.
Vzhledem k charakteru postižení, kdy nemocní mívají poruchu funkce více orgánových systémů
současně, je především důležité vzít v úvahu společného činitele. Pokud se v ambulanci objeví ne-
Viděli jste pacienty s těmito symptomy?Nemáte pro tyto symptomy vysvětlení?
NĚKTEŘÍ PACIENTI S FABRYHO CHOROBOU STÁLE ČEKAJÍ NA URČENÍ SPRÁVNÉ DIAGNÓZY
Centrální nervový systém
Sluch
Gastrointestinální systém B
Zrak C
Srdce
)
Ledviny
Periferní nervový systém
Pokožka
www.focusonfabry.cz
„Focus on Fabry“ poskytuje lékařům, pacientům a jejich rodinám velké množství informací
rozšiřujících jejich znalosti o příčinách, objektivních a subjektivních příznacích, genetice,
diagnostice a léčbě Fabryho choroby.
KONTAKTNÍ CENTRUM
NĚKTEŘÍ PACIENTI S FABRYHO CHOROBOU STÁLE ČEKAJÍ NA URČENÍ SPRÁVNÉ DIAGNÓZY
X. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VI. OLOMOUC KAZUISTICKÁ | 26.–27. 3. 2015
14 Abstrakta
mocný, který je sledován současně u kardiologa, nefrologa, má zvláštní změny na kůži a onemocnění
má dokonce charakter rodinné zátěže, pak se může jednat právě o střádavou metabolickou poruchu.
Jestliže se u nemocného potvrdí tento typ metabolické poruchy, je nezbytné vzhledem k typu
dědičnosti s nemocným sestavit rodokmen jeho rodiny. Vzhledem k tomu, že průměrně se nově
diagnostikují další 4–5 nemocných v průměrně rozvětvené rodině, znamená diagnóza jednoho
pacienta diagnózu pro celou rodinu. V České Republice jsou diagnostikovány i rodiny s více než
15 postiženými jedinci, kteří byli právě díky screeningu rodiny diagnostikování dříve, než se u nich
nemoc mohla plně projevit.
Diagnóza je založena právě na rodinné anamnéze, vytvoření rodokmenu, klinickém a pomoc-
ném vyšetření. Diagnózu potvrdíme stanovením aktivity enzymu α-galaktosidázy A v plazmě
nebo leukocytech, popř. fibroblastech. U mužů má toto vyšetření vysokou senzitivitu i specificitu
a stačí k potvrzení nebo vyloučení diagnózy. U žen se však hodnoty aktivity enzymu mohou pře-
krývat s hodnotami u všeobecné populace a diagnózu je třeba potvrdit molekulárně genetickým
vyšetřením.
U této vrozené nemoci je již k dispozici specifická terapie. Specifickou léčbu představuje enzym-
-substituční terapie, rekombinantně vyrobený enzym se podává v nitrožilní infuzi 1krát za 14 dní.
Péče o pacienty s Fabryho chorobou je soustředěna do Centra pro Fabryho chorobu na II. interní
klinice kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN. V případě podezření na Fabryho chorobu se můžete
obrátit na bezplatnou linku 800 263636.
KARDIOLOGIE III – KAZUISTIKY
předsedající MUDr. Eva Kociánová
čtvrtek / 26. března 2015 / 13.15–14.20 hod.
Kazuistiky z praxeMUDr. Eva Kociánová
1. interní klinika – kardiologická FN a LF UP Olomouc
Prezentován bude souhrn kazuistik z centra pro léčbu sekundární hypertenze na I. interní
klinice – kardiologické. Tématem bude včasné rozhodnutí o akceleraci léčby, terapie metabolicky
komplikovaného pacienta, správné využití fixních kombinací, nejčastější chyby v multikombinační
léčbě sekundární hyperteze a problematika nespolupráce pacienta.
Vyšetřování pacientů s hypertrofi í levé komory může odhalit méně očekávanou diagnózuMUDr. Jana Petřková, Ph.D.
I. interní klinika – kardiologická, FN a LF UP v Olomouci
Hypertrofická kardiomyopatie patří mezi primární onemocnění srdce, je definována přítomností
hypertrofie levé komory při nepřítomnosti takového stupně hemodynamické zátěže (arteriální
hypertenze, chlopenní vada), která by byla schopna danou hypertrofii způsobit. Etiologicky se
ve většině případů jedná o autozomálně dominantní dědičné onemocnění s variabilní penetrancí
podmíněné mutacemi v genech, které kódují strukturu proteinů sarkomer. U malé části pacientů
nalézáme tzv. nesarkomerickou formu hypertrofické kardiomyopatie, řadíme zde některé me-
tabolické poruchy, např. Fabryho chorobu, PRKAG2 kardiomyopatie či mitochondriopatie. Tyto
klinické jednotky mají nízkou populační prevalenci, postihují různé orgánové systémy. Jen velmi
málo vzácných chorob má dostupnou léčbu. Jejich průběh je chronický a progresivní, významně
ovlivňují kvalitu života pacienta.
X. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VI. OLOMOUC KAZUISTICKÁ | 26.–27. 3. 2015
16 Abstrakta
Zlomené srdce kuchařovo – případ nepoznané endokarditidyMUDr. Anna Žlabová
Interní oddělení Nemocnice Na Františku, Praha
Rizikové skupiny pacientů, diagnostika i fatální rizika bakteriální endokarditidy jsou lékařské
veřejnosti dobře známé. Diagnostika je vcelku dostupná. Přesto zde dokumentujeme případ ne-
poznané infekční endokarditidy pacienta, několik měsíců léčeného s různými jinými diagnózami.
V červnu 2014 navštívil naši ambulanci padesátiletý muž s poukazem od praktického lékaře
k dovyšetření pro tachykardii a dušnost progredující v posledních dnech. V osobní anamnéze figu-
rovala kortikosteroidní léčba revmatoidní artritidy v lednu až březnu téhož roku, nikotinizmus. Dále se
pacient od května 2014 léčil pro deprese, navazující na smrt matky, se kterou do té doby žil. Udával již
řadu týdnů epizody bušení srdce, nespavosti, návalů horka do hlavy. Na radu psychiatra začal užívat
prothiaden a citalopram. Prothiaden pro opakované zvracení vysadil. Po šesti týdnech v neschopnosti
se dostal k nám na interní příjmovou ambulanci. V základních odběrech dominovala mikrocytární
anemie Hb 93 g/l a dehydratace, pacient byl přijat se suspekcí na vyjádřený anemický syndrom při
suspektní gastropatii k dovyšetření. Druhý den ráno se jeho stav rapidně zhoršil, na rentgenu hrud-
níku byla popsána kardiomegalie a hilová hyperemie, klinický stav progredoval v terminální dušnost,
širokokomplexovou bradykardii, asystolii, i přes resuscitační péči exitus lethalis. Zdravotní pitva jako
příčinu úmrtí určila streptokokovou endokarditidu postihující mitrální a aortální chlopeň.
Bakteriální endokarditida se může projevovat pestrou škálou symptomů – palpitacemi, duš-
ností, schváceností, vleklými bolestmi kloubů, teplotami, změnami v krevním obraze – tedy může
imponovat jako revmatologické, gastroenterologické, onkologické či zcela jiné onemocnění a podle
toho může být vedena i léčba. Naše kazuistika má za cíl připomenout důležitost komplexního
myšlení v medicíně a svízel diagnostiky infekční endokarditidy – musí se na tuto diagnózu myslet.
Ischemická choroba srdeční, diabetes mellitus a arteriální hypertenze: častá a vážná kombinaceMUDr. Miroslav Pernický, prof. MUDr. Ján Murín, CSc, FESC
I. interná klinika UN Bratislava a LF UK, Bratislava
V kazuistice popisujeme případ 49letého muže s morbidní obezitou od dětství (BMI 40 kg/m2),
arteriální hypertenzí (od 15 let, léčba od 2004), dyslipidemií (od 2006), diabetes mellitus 2. typu (od
2006, na léčbě inzulinem od 2008) a kouřením (do 2011, 20 cigaret denně). Léčba: 16 druhů léků,
8 na hypertenzi, statin, léčba diabetu, aspirin, allopurinol.
V roce 2010 (jako 45letý) hospitalizován na naší klinice pro dyspnoe a bolesti na hrudi s hodnotou
krevního tlaku 180/110 mmHg (tehdy zjištené srděční selhávaní s ejekční frakcí levé komory 33 %,
ve funkční třídě NYHA II, echokardiograficky: LA 46 mm, EDDLV 70 mm, IVS 12 mm, hypokinéza
septa), dopplerovská ultrasonografie arterií dolních končatin (kalcifikace, difuzní aterosklerotické
změny, nepřítomná stenóza), CT koronární angiografie (signifikantní stenóza levé koronární arterie).
Zahájena léčba perorálním furosemidem 40 mg denně.
V květnu v roce 2011 byl pacient hospitalizován pro akutní koronární syndrom (NÚSCH Bratislava):
akutní NSTEMI spodní stěny (koronarografie: 2 cévní postihnutí, realizovaná PKI, byl implantován DES –
ramus circumflexus, paroxyzmus fibrilace síní, funkční třída NYHA III, EF LK 30 %, plicní hypertenze).
V roce 2012 realizována renální denervace pro rezistentní hypertenzi, implantován karotický
stent pro stenózu karotické arterie, přítomna diabetická nefropatie (KDOQI 3. stupně, GF 40 ml/min).
V srpnu v roce 2014 pacient hospitalizován na naší klinice pro edém plic, kardiogenní šok, akutní
ischemii pravého předkolení při periferní embolizaci, přítomný síňový flutter, zhoršení renálních
parametrů, echokardiograficky: LA 55 mm, EDDLV 75 mm, septální akineze, akineze zadní stěny LK,
okluze arterií pravé dolní končetiny (vzhledem k vážnému stavu pacienta byla kontraindikována
angiochirurgická intervence, zvažována amputace pravé dolní končetiny z vitální indikace), pacient
zemřel po 4 dnech hospitalizace na jednotce intenzivní péče po neúspešné léčbě.
Odkaz pro klinickou praxi: kombinace onemocnění diabetes, hypertenze a ischemické srdeční
choroby je častá a prognosticky vážná. Diabetes zvyšuje kardiovaskulární morbiditu a mortalitu,
a proto bychom měli identifikovat diabetes u všech pacientú s kardiovaskulárním onemocněním.
Legenda: BMI = body mass index (index hmotnosti těla), LA = levá předsíň, LV = levá komora,
EDDLV = enddiastolický rozměr levé komory, IVS = interventrikulární septum, PKI = perkutánní
koronární intervence, DES = drug eluting stent (lékem potáhlý stent), NSTEMI = akutní infarkt
myokardu bez elevace ST segmentu
26.–27. 3. 2015 | Konference ambulantních internistů a praktických lékařů
17Abstrakta
INFEKTOLOGIE
předsedající doc. MUDr. Luděk Rožnovský, CSc.
čtvrtek / 26. března 2015 / 14.50–16.30 hod.
Laboratorní nálezy při nerozpoznané HIV infekciMUDr. Svatava Snopková, Ph.D.
Klinika infekčních chorob Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice
Podle oficiálních údajů Světové zdravotnické organizace žilo na konci roku 2013 na celém světě
více než 35,3 milionu nositelů viru HIV. V zemích EU bylo v roce 2013 diagnostikováno 29 tisíc nových
HIV-pozitivních jedinců. Zarážející je skutečnost, že téměř polovina z nich byla rozpoznána ve velmi
pokročilém stadiu selhání imunity, ačkoli je standardní testování na přítomnost protilátek anti-HIV
v ekonomicky vyspělých zemích běžně dostupné. Cílem do nejbližších let je zlepšit diagnostiku
onemocní HIV/AIDS a hlavně se zaměřit na včasnou identifikaci onemocnění.
Nejmodernějšími strategiemi kombinované antiretrovirové léčby se podařilo dosáhnout
významného snížení morbidity a mortality HIV-pozitivních pacientů a onemocnění HIV/AIDS se
díky léčbě zařadilo mezi typicky chronická onemocnění s řadu desítek let trvajícím průběhem.
Toto onemocnění není onemocněním vyléčitelným, ale velmi dobře léčitelným. Podmínkou je
však včasná diagnostika choroby a celoživotní užívání léčiv.
Onemocnění HIV/AIDS nemá žádný specifický klinický projev. Symptomatologie při selhání
imunity v důsledku infekce HIV je obdobná či stejná jako u celé řady jiných nemocí. Relativně
častěji se mohou objevit některé abnormity v krevním obraze – trombocytopenie, leukopenie/
neutropenie, které jsou obvykle zjištěny a vyšetřovány v ambulancích internistů či hematologů.
Ve sdělení jsou zmíněny některé projevy onemocnění HIV/AIDS v různých fázích selhání imu-
nitního systému.
Hodnocení sérologických nálezů u lymeské boreliózyMUDr. Lenka Krbková, CSc.
Klinika dětských infekčních nemocí FN Brno
Spektrum borrelií, které způsobují klinická postižení, se v posledních letech rozšířilo. Patogenita
byla prokázána nejen u původně popsaných Borrelia afzelii, B. garinii a B. burgdorferi sensu stricto, ale
i u nových genospecies B. bavariensis, B. spielmanii, B. lusitaniae a B. valaisiana. Dalších 12 genospecies
bylo identifikováno v klíšťatech. V místech, kde se endemicky vyskytuje LB, je diagnostikována nová
infekce způsobená B. miyamotoi.
Základní spektrum klinických projevů ve smyslu projevů kožních, nervových a kloubních zůstává
stejné. Nicméně identifikace nových genospecies a nových klinických syndromů, včetně obskurních,
vyústila v konfliktní diskuzi mezi zastánci „evidence-based medicine“ a zastánci medicínsko-histo-
rického přístupu. Nově vypracované klinické definice a diagnostický postup pro Evropu zdůrazňují
rozpoznání klinických manifestací a jejich relevantní laboratorní průkaz.
Laboratorní průkaz infekce není nutný v případě časné lokalizované kožní formy – EM. Erytém
je diagnóza výhradně klinická.
Ostatní diseminované formy vyžadují průkaz infekce. Metody přímé detekce jsou pro běžnou
praxi nepoužitelné: kultivace je časově náročná a průkaz borreliové DNA pomocí PCR z tělních
tekutin dosahuje maximálně 30 % výtěžnosti.
Nejvhodnější jsou metody sérologické: průkaz protilátek IgM a IgG metodou ELISA a v případě
pozitivity jejich konfirmace imunoblotingovou analýzou protilátek proti specifickým antigenům
borrelií. Dostupné jsou metody druhově specifické či testy s využitím rekombinantních antigenů
z borrelií, vyskytujících se v naší zeměpisné oblasti.
U dermatoborreliózy se sérologické testování využívá pouze u diseminovaných forem (bor-
reliový lymfocytom, mnohočetná erytémata, chronická akrodermatitida), u solitárního erythema
migrans není laboratorní vyšetření přínosem.
K diagnostickým kritériím nervové formy patří zánětlivé změny v likvoru (lymfocytární pleocytó-
za) a průkaz intratekální syntézy specifických protilátek stanovených výpočtem dle Reibera. K tomuto
výpočtu je nutné vyšetření hemato-likvorové bariéry se zhodnocením kvocientu albuminu (Qalb).
Protilátková odpověď v mozkomíšním moku je ovlivněna řadou faktorů: délkou trvání klinických
projevů, správným odběrem moku a správným výpočtem, využití stejných diagnostických testů
X. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VI. OLOMOUC KAZUISTICKÁ | 26.–27. 3. 2015
18 Abstrakta
pro obě tělesné tekutiny, tj. sérum i mok a odběrem obou tekutin ve stejný časový okamžik, ideálně
v rozmezí dvou hodin. Kultivační průkaz borrelií a průkaz DNA borrelií pomocí PCR je považován
za přímý důkaz borreliové infekce.
U lymeské artritidy je vhodné vyšetření protilátek ze séra a z kloubního punktátu a vyloučení
autoimunitních postižení při zkřížené reakci lidských proteinů s homologní sekvencí vybraných
borreliových antigenů. Sérologické hodnocení v případě ne zcela jasné artritidy dle klinické definice
je složité a vyžaduje buď vysoce pozitivní protilátkovou odpověď z jednoho vzorku, nebo dynamiku
protilátek v čase. Komplikované hodnocení je u pacientů s muskuloskeletálním postižením v oblasti
s vysokým výskytem infikovaných klíšťat při možnosti anamnestického titru protilátek.
Zkrácené terapeutické režimy vykazují stejný léčebný efekt a naproti tomu dlouhodobá či
opakovaná léčba neprokazuje benefit. Důkazy pro perzistenci živých borrelií po doporučeném
terapeutickém postupu nejsou dostatečné a neexistuje rovněž biologický důkaz probíhající
infekce.
Diferenciální diagnostika virových hepatitid a současná léčba hepatitidy B a Cdoc. MUDr. Luděk Rožnovský, CSc.
Klinika infekčního lékařství, Fakultní nemocnice Ostrava
V diferenciální diagnostice akutních jaterních onemocnění provázených ikterem je nutno
zvažovat zejména biliární etiologii a akutní virové hepatitidy A, B, C a E. Pokud je přítomen ikterus
nebo hodnoty aminotransferáz přesahují desetinásobek normy, je vhodná hospitalizace pacientů
na infekčních nebo interních odděleních s časným sonografickým vyšetřením břicha. Pro úvodní
diagnostiku akutních virových hepatitid postačuje stanovení anti-HAV IgM, HBsAg a anti-HCV,
při negativních výsledcích s následným doplněním o HCV RNA a anti-HEV IgM a IgG. V diferen-
ciální diagnostice chronických jaterních onemocnění nebo cirhózy připadají v úvahu chronické
hepatitidy B a C (VHB, VHC), pro jejich úvodní diagnostiku postačuje stanovit HBsAg a anti-HCV,
při pozitivních výsledcích by měl být pacient předán do hepatologické ambulance infekčních
nebo interních oddělení.
V léčbě pacientů s chronickou VHB se užívá pegylovaný interferon nebo protivirové léky te-
nofovir a entecavir s vysokou odolností proti vzniku rezistentních mutant. Při závažném průběhu
akutní VHB je možno aplikovat levnější lamivudin. U pacientů s chronickou VHC se v současné
době používá pegylovaný interferon s ribavirinem (genotyp 2 a 3) nebo trojkombinace doplněná
o boceprevir, telaprevir nebo simeprevir (genotyp 1). Další antivirotika (např. sofosbuvir, daclatasvir,
ledipasvir se sofosbuvirem či jiné kombinace) dosud nejsou dostupná v naší republice v běžné
klinické praxi. Při závažném průběhu akutní VHC je možno podat samotný pegylovaný interferon,
případně v kombinaci s ribavirinem.
Infektologie – kazuistiky
Relabující salmonelová sepse u imunokompromitované pacientkyMUDr. Pavel Polák1, prof. MUDr. Petr Husa, CSc.1, 2, MUDr. Michaela Freibergerová2,
MUDr. Miloš Keřkovský, Ph.D.1, 3
1Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno2Klinika infekčních chorob, Fakultní nemocnice Brno3Radiologická klinika, Fakultní nemocnice Brno
Autoři prezentují případ 59leté pacientky léčené od jara 2014 kombinovanou imunosupresivní
terapií pro systémový lupus erythematodes s postižením ledvin a srdce. Během hospitalizace do-
šlo k rozvoji septického stavu (v hemokulturách zachycena Salmonella Enteritidis), který byl léčen
cefalosporiny III. generace po dobu 14 dnů. Po přeložení pacientky na rehabilitační oddělení došlo
k relapsu sepse – v hemokulturách opět zjištěna Salmonella Enteritidis. Cíleným pátráním byla na
Klinice infekčních chorob (KICH) Fakultní nemocnice (FN) Brno zjištěna víceetážová spondylodiscitida
a při vyloučení ostatních možných fokusů označena za primární zdroj relabující sepse. Na základě
znalosti patofyziologických a patogenetických mechanizmů invazivní formy salmonelové infekce
rozebírají autoři racionální diferenciálně-diagnostický postup při pátrání po primárním origu infekce
a léčebný algoritmus spondylodiscitidy.
26.–27. 3. 2015 | Konference ambulantních internistů a praktických lékařů
19Abstrakta
Nechirurgická léčba abscesu štítné žlázy aplikací antibiotika metodou fi ne needle pod sonografi ckou kontrolou a následná sklerotizace absolutním alkoholemMUDr. Milan Halenka, Ph.D.
III. interní klinika – nefrologická, revmatologická, endokrinologická, FN a LF UP Olomouc
Absces štítné žlázy je poměrně vzácné, ale dramatické onemocnění štítné žlázy, které vyžaduje
okamžitý léčebný přístup. K léčbě se klasicky používá různě razantní chirurgické řešení a podání
širokospektrých antibiotik. Klinicky mírnější průběh onemocnění umožní i nechirurgickou léčbu.
V kazuistice je popsána úspěšná léčba velkého abscesu, který vznikl iatrogenně po biopsii cystické
dutiny. K léčbě byla použita kombinace širokospektrých antibiotik dle výsledku kultivace podávaných
jednak perorálně a souběžně opakovanou aplikací přímo do dutiny abscesu metodou fine-needle pod
sonografickou kontrolou. Současně prováděná opakovaná evakuace dutiny nahradila drenáž. Malá
zbytková dutina se sterilním obsahem byla na závěr zlikvidována sklerotizací absolutním alkoholem.
Sepse v přednemocniční péči – dobře maskovaný zabijákMUDr. Jana Šeblová, Ph.D., MUDr. Viktor Rybáček, MUDr. Jiří Knor, Ph.D.
ZZS Středočeského kraje, p. o.
Lékař urgentní medicíny se setkává s pacientem prvně, nezná anamnézu, má jen omezené
diagnostické možnosti a pacientovy obtíže jsou předkládány ve formě symptomů, nikoliv diagnóz.
V přednemocniční fázi ošetření jsou tyto oborové charakteristiky vyjádřeny ještě výrazněji než na
urgentním příjmu, kde je již k dispozici diagnostický komplement.
Kazuistika
Výzva na operační středisko zněla: muž 28 let, bezvědomí, křeče, operátorka poskytuje telefo-
nicky asistovanou neodkladnou resuscitaci. Žádné zdravotní údaje nejsou k dispozici.
Po příjezdu na místo nalézá posádka zdravotnické záchranné služby (ZZS) pacienta již
při vědomí, avšak silně zmateného, s výrazným psychomotorickým neklidem až agresí, na
oslovení nereaguje, nemluví, plive kolem sebe krev. Zornice isokorické, mydriáza, hybnost
orientačně symetrická, další vyšetření nelze. Pacient náhle utíká na zahradu, snaží se přelézt
plot, za pomoci souseda se postupně daří navázat omezený kontakt, pacient se nechává
dovézt do sanitky a vyšetřit.
Anamnéza: od pacienta nelze, přítelkyně neguje veškerá onemocnění, neguje i alkohol, drogy.
NO: náhle vzniklý pád, bezvědomí, generalizované křeče, chrčel, dle instrukcí přítelkyně pro-
váděla srdeční masáž, po chvíli ale začal dýchat a resuscitace byla přerušena.
Objektivní nález: stav vědomí kolísající, chvílemi pacient velmi zmatený, pak zase odpovídá
na otázky adekvátně, GCS vstupní 425, před předáním 446. Zornice mydriatické, foto +, hybnost
symetrická, AS pravidelná, ozvy ohraničené, tachykardie, dýchání sklípkové, čisté.
TK 150/80, tf 120/min., saturace periferní krve 79–90 %, dechová frekvence 28/min., glykemie
8,9 mmol/l, tělesná teploty (tympanický teploměr) 38,8 °C.
Terapie: kanyla 20 G, FR 250 ml + magnesium sulphuricum 1 g do infuze, Apaurin 10 mg i. v.,
během transportu monitorován.
Předán na urgentním příjmu s dg.: stav po generalizovaném konvulzivním paroxyzmu – první záchyt. Febrilní stav nejasné etiologie – k vyloučení neuroinfekce.
Další průběh: nativní CT bez průkazu ložiskové léze, z laboratoře: CRP 34/mgúl, leukocyty
22,2 × 10/9, pCO2 3,79 kPa, pO
2 4,92 kPa. Již byl přijímán na neurologii, ale pro nižší hodnoty SpO
2
doplněn RTG plic: splývavé infiltráty v obou plicních křídlech, bilaterální pneumonie. Přeložen na
plicní oddělení, avšak do hodiny pro těžkou hypoxemii přeložen na SARO, kde zajištěna intubace
a umělá plicní ventilace. Doplněno posléze CT, nález bilaterálního plicního zánětu potvrzen, pacient
ihned zaléčen trojkombinací ATB, týden v intenzivní péči, původce infekce nebyl určen.
Postupné diagnostické úvahy:
z hlediska ZOS: bezvědomí, nedýchá = zástava oběhu;
lékař na místě: stav po generalizovaném paroxyzmu křečí, první záchyt; febrilní stav, k vyloučení
infekce centrální nervové soustavy;
propouštěcí dg.: nespecifická bilaterální intersticiální pneumonie bez zjištění etiologie.
Závěr
Identifikace septických pacientů je v terénu velmi obtížná, opírá se pouze o fyzikální vyšetření,
monitorované parametry a anamnézu, je-li dostupná. Septičtí pacienti se v přednemocniční fázi ma-
X. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VI. OLOMOUC KAZUISTICKÁ | 26.–27. 3. 2015
20 Abstrakta
nifestují buď dušností (v případě respirační etiologie infekce) nebo celkovými necharakteristickými
příznaky (v případě jiné než respirační etiologie). Rutinní měření teploty, respirační frekvence, tepové
frekvence a tlaku by mohlo zlepšit diagnostiku, všechny tyto parametry patří mezi kritéria SIRS.
HEMATOLOGIE
předsedající prof. MUDr. Tomáš Papajík, CSc.
čtvrtek / 26. března 2015 / 16.55–18.00 hod.
Anémieprof. MUDr. Karel Indrák, DrSc., prof. MUDr. Edgar Faber, CSc., Mgr. Jarmila Juráňová,
prof. MUDr. Tomáš Papajík, CSc.
Hemato-onkologická klinika FN a LF UP Olomouc
Anémie je stav laboratorně charakterizovaný nízkou hladinou hemoglobinu v krvi (Hb < 120 g/l
u dospělých). Klinické projevy anémie jsou důsledkem snížené schopnosti krve dodávat do tkání
kyslík (anemický syndrom), která je způsobena poklesem hodnot Hb. Tíže anemického syndromu
závisí na velikosti poklesu Hb (těžká anémie – Hb < 80 g/l; střední Hb < 100 g/l, lehká Hb < 120 g/l)
a rychlostí jejího vzniku (akutní × chronická).
K anémii může vést široká škála získaných či vrozených příčin. Velké procento anémií je pro-
jevem nehematologického onemocnění. Úspěšná léčba anémie se opírá o zjištění její příčiny.
Správné hodnocení krevního obrazu (KO), obvykle jedné z prvních dostupných laboratorních
informací o zdravotním stavu pacienta, umožňuje odhalit, že příčinou potíží nemocného je
chudokrevnost, umožňuje určit tíži chudokrevnosti a pomoci i v její diferenciální diagnostice
(skreening diagnóza).
V diferenciální diagnostice se základní rozdělení anémií řídí velikostí erytrocytů. Mikrocytární anémie (MCV < 82 fl) jsou nejčastější. Bývají způsobeny především deficitem železa nebo chro-nickou nemocí (ACHN – chronické infekce, chronické záněty, nádory). Časté jsou i normocytární anémie (MCV 82–98 fl), které mohou být projevem širokého spektra nemocí: vedle ACHN to může
být infiltrace kostní dřeně nádorem nebo i získané hematologické nemoci, u nichž bývají vedle
červené řady postiženy i další krvetvorné linie (granulocyty, trombocyty) – aplastické anémie,
myelodysplastický syndrom, paroxyzmální noční hemoglobinurie. Při anémii provázené ikterem
a vysokým počtem retikulocytů uvažujeme o hemolytické anémii. Makrocytární anémie (MCV
> 98 fl) jsou méně frekventní, nejčastěji vznikají v důsledku nedostatku vitaminu B12 (megalo-
blastové anémie včetně anémie perniciózní), kyseliny listové (KL), po léčbě methotrexátem,
hydroxyureou nebo při nemocech jater. V diferenciální diagnostice mikrocytárních anémií dělá problémy odlišení anémie sideropenické a ACHN. Předpokladem správné diagnózy je
cílená anamnéza doplněná o vyšetření hladiny sérového železa, celkové vazebné kapacity že-
leza (TIBC), hladiny feritinu a volného receptoru transferinu (rTRF). Zatímco hladina železa může
být u anémie sideropenické i ACHN snížená, TIBC i rTRF jsou u sideropenické anémie zvýšené a feritin snížený, ale u ACHN je TIBC snížená a feritin i rTRF jsou v normě. Vysoká koncentrace
Fe v makrofázích a enterocytech je v kontrastu s jeho nízkou hladinou v séru. K abnormální
distribuci Fe dochází u ACHN v důsledku zánětem zvýšené produkce cytokinů měnících expresi
a funkci feroportinu, DMT1 proteinu a hepcidinu.
Léčba sideropenické anémie by měla být kauzální – odstranění příčiny nedostatku železa (nej-
častěji ztráty krve). Současně se provádí substituce chybějícího železa, resp., v případě těžké a kli-
nicky symptomatické anémie, jsou podávány transfuze erytromasy. Kauzální léčbou ACHN je léčba
základního onemocnění, při těžké symptomatické anémii transfuze erytromasy a při poškození
ledvin aplikace erytropoezu stimulujících proteinů (ESP), které u jiných příčin ACHN nemají smysl!
U ACHN není indikována substituce železa – v organizmu je dost Fe, ale je abnormálně distribuováno.
Při neúspěchu léčby anémie je nutné ověřit správnost diagnózy, vyloučit, že anémie nemá více
příčin, ev. zjistit compliance nemocného!
Normocytární anémie (s výjimkou ACHN) vyžadují vysoce specializované diagnostické a lé-
čebné přístupy. Patří do rukou specialisty – hematologa. K hematologovi posíláme i nemocné
s normo–makrocytární anémií s hemolýzou (hemolytická anémie – HA).
26.–27. 3. 2015 | Konference ambulantních internistů a praktických lékařů
21Abstrakta
Zvláštní pozornost je třeba věnovat nemocným s HA a validním záchytem schistocytů
v KO (> 10/1 000 ery). Mohlo by se jednat o některý z typů život ohrožující mikroagniopatické
HA (MAHA) – diseminovaná intravaskulární hemolýza (DIC), trombotická trombocytopenická
purpura (TTP), hemolyticko-uremický syndrom (HUS), HELLP sy, eklampsie, sekundární MAHA
u nádorů – tedy o stavy s vysokým rizikem mortality vyžadující urgentní stanovení diagnózy
a zahájení vysoce specializované léčby – výměnná plazmaferéza, tranfuze erytromasy, trom-
bocyty.
Při nálezu makrocytární anémie je v rámci diferenciální diagnostiky nutná cílená anamnéza
a vyšetření hladiny vitaminu B12 (N = 60–1 000 ng/l) a KL v plazmě (N = 3,1–40 μg/l). V případě
průkazu jejich nedostatku se hledá možná příčina – cílená anamnéza, vyšetření GIT, jater… Při
léčbě perniciózní anémie nebo megaloblastické anémie z nedostatku vitaminu B12 se podává
100–300 mg vit B12 7–10 dnů, při neurologických potížích 1 000 mg 14 dnů i. m., pak 1× týdně
1–2 měsíce a následně 300 mg 1× měsíčně. Léčba je trvalá! Při nedostatku KL je nutný dostatečný
příjem zeleniny a ovoce a podávání KL do kompletní úpravy KO.
V našem sdělení přiblížíme základní typy chudokrevností, jejich diagnostiku (včetně morfolo-
gických nálezů a výsledků dalších potřebných biochemických či imunohematologických vyšetření)
i léčbu na kazuistických příkladech.
Monoklonální gamapatie – IMWG diagnostická kritéria mnohočetného myelomu z pohledu klinické praxeprof. MUDr. Vlastimil Ščudla, CSc., MUDr. Tomáš Pika, Ph.D.,
MUDr. et Mgr. Jiří Minařík, Ph.D.
Hemato-onkologická klinika a III. interní klinika – nefrologická, revmatologická,
endokrinologická, FN a LF UP Olomouc
Mnohočetný myelom (MM) je zhoubné onemocnění krvetvorného systému vyznačující
se nekontrolovanou proliferací a akumulací monoklonálních, neoplasticky transformovaných
plazmocytů v kostní dřeni provázené produkcí monoklonálního imunoglobulinu (MIg) prokaza-
telného v séru a/nebo v moči a projevy orgánové dysfunkce „CRAB“ (C-hyperkalcémie, R-renální
insuficience, A-anémie, B-myelomová kostní choroba, tj. „bone myeloma disease“). V roce 2014
sestavila International Myeloma Working Group (IMWG) inovovaná diagnostická kritéria MM, roz-
šiřující dosavadní kritéria (IMWG-2003) o zařazení nových nádorových biomarkerů, zpřesňujících
rozpoznání doutnající (asymptomatické) a aktivní (symptomatické) formy MM a odlišení MM od
MGUS a solitárního plazmocytomu.
Inovovaná IMWG diagnostická kritéria MM zahrnují navíc přítomnost ≥ 60 % klonálních plazmo-
cytů v kostní dřeni, patologického poměru sérových hladin dominantního (involved)/alternativního
(uninvolved) volného lehkého řetězce v séru ≥ 100 (VLŘ), přičemž hladina VLŘ musí být ≥ 100 mg/l
a nález > 1 ložiskové léze při vyšetření skeletu s pomocí MRI.
Vzhledem k nezřídka pozdnímu rozpoznávání MM v běžné klinické praxi, zaměřilo se předlo-
žené sdělení formou rozboru vybraných klinických kazuistik na demonstraci nejvýznamnějších
„signálních“ klinických a laboratorních projevů myelomu, tj. provleklých bolestí skeletu, zejména
bolestí zad, recidivujících zánětlivých stavů, perzistující vysoké hodnoty sedimentace erytrocytů,
anémie, renální insuficience a hyperkalcemie nejasné etiologie aj. Z demonstrace vyplývá, že
správná interpretace „signálních“ nálezů přispívá k časnému odhalení MM, umožňujícímu volbu
účelné, pro nemocného méně náročné a ekonomicky přístupné terapie, vycházející z aktuálních
principů chemo-imunoterapie MM.
Nová antikoagulancia – pohled hematologaMUDr. Antonín Hluší, Ph.D
Hemato-onkologická klinika FN a LF UP Olomouc
Tradiční antikoagulační terapie warfarinem nebo hepariny je v posledních letech často nahra-
zována cíleně působícími antikoagulačními léky označovanými jako nová antikoagulancia (NOAC).
V ČR jsou v současné době k dispozici přímý inhibitor trombinu dabigatran a přímé inhibitory
aktivovaného faktoru Xa rivaroxaban a apixaban. Uvedené léky jsou indikovány k primární prevenci
žilních tromboembolických příhod u pacientů po elektivní náhradě kyčelního nebo kolenního
kloubu a v prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s nevalvulární fibri-
lací síní s jedním nebo více rizikovými faktory. Rivaroxaban a apixaban lze použít i k léčbě hluboké
X. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VI. OLOMOUC KAZUISTICKÁ | 26.–27. 3. 2015
22 Abstrakta
žilní trombózy a plicní embolie či k prevenci jejich rekurence. Účinnost a bezpečnost NOAC byla
prokázána v řadě klinických studií. Nová antikoagulancia prokázala stejnou nebo lepší účinnost
a příznivější bezpečnostní profil z hlediska rizika krvácení v porovnání s tradiční perorální antikoa-
gulační léčbou. Využívání NOAC v klinické praxi tak rychle narůstá.
Ve svém sdělení se autoři věnují klinické problematice spojené s použitím NOAC z pohledu
hematologa. Přiblížen je mechanizmus působení NOAC a jeho srovnání s tradiční antikoagulační
léčbou. Pozornost je dále věnována ovlivnění základních koagulačních parametrů při léčbě jed-
notlivými léky a možnému vlivu na vyšetření trombofilních parametrů. Hlavní výhodou NOAC je
možnost jejich použití bez nutnosti monitorace. V některých klinických situacích je ale laboratorní
posouzení intenzity léčby žádoucí. To se týká hlavně přítomnosti krvácivých projevů nebo zhod-
nocení rizika krvácení před urgentními invazivními zákroky. Možnosti monitorace léčby NOAC
jsou proto rozebírány v další části sdělení. Hlavní nevýhodou nových léků je chybění antidota.
Postupy ke zvládání krvácivých komplikací spojených s léčbou NOAC jsou diskutovány v poslední
části přednášky.
GASTROENTEROLOGIE – screening KRCa
předsedající doc. MUDr. Vlastimil Procházka, Ph.D.
pátek / 27. března 2015 / 9.00–10.50 hod.
Screening kolorektálního karcinomuMUDr. Tomáš Grega, plk. prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D.
Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha
Kolorektální karcinom (KRK) patří v současnosti mezi nejčastější maligní onemocnění ve světě
i u nás. V roce 2012 byla celosvětová roční incidence tohoto onemocnění 1,4 milionů. V Evropě před-
stavuje druhé nejčastější zhoubné onemocnění u obou pohlaví, hned za karcinomem plic u mužů
a karcinomem prsu u žen. Tento trend má setrvalý charakter i přesto, že KRK patří mezi nejlépe
prevencí ovlivnitelné malignity. Lze předpokládat, že absolutní počet nových případů se v průběhu
příštích dvou desetiletí ještě zvýší v důsledku postupného stárnutí obyvatelstva a další expanze
celosvětové populace. Zatímco Česká republika (ČR) zaujímala v roce 2008 třetí místo v incidenci
a mortalitě tohoto onemocnění v Evropě, podle posledních údajů z roku 2012 došlo k posunu ČR
na 6. místo, respektive 7. místo v incidenci a mortalitě KRK. Ročně je v ČR nově diagnostikováno
7 800–8 100 pacientů s tímto karcinomem a 3 700–4 200 nemocných na něj zemře. Současně se
zvyšuje prevalence tohoto onemocnění (počet léčených a vyléčených pacientů, které je nutné dále
sledovat), což znamená růst časových i ekonomických nároků na onkologickou péči. V ČR žije více
než 54 000 osob, které nyní nebo v minulosti onemocněly touto chorobou. Dle statistik ročně tento
počet narůstá o 2–3 %. Většinu KRK tvoří tzv. sporadická forma a pouze 14–19 % vzniká na základě
vrozené predispozice. Vzhledem k relativně dlouhému času kancerogeneze sporadického KRK je
možné v rámci screeningu detekovat a včas odstranit premaligní léze a zabránit tak vzniku KRK.
Základními nástroji screeningu KRK jsou testy na okultní krvácení a kolonoskopie. Mezi alternativní,
avšak ne plnohodnotné vyšetření, patří sigmoideoskopie, CT kolografie a kapslová kolonoskopie.
Národní screeningový program KRK v ČR byl zahájen v roce 2000 a od té doby prochází kontinuálním
vývojem. V současnosti je k dispozici dvouetapový (test na okultní krvácení a v případě pozitivity
TOKS + kolonoskopie) nebo jednoetapový screeningový program (primární screeningová kolo-
noskopie od 55let věku). Podmínkou efektivního screeningového programu je pravidelné hodnocení
kvality programu a vysoká účast cílové populace. Kvalita programu je hodnocena pomocí jasně
definovaných indikátorů kvality. S cílem zvýšení účasti cílové populace na screeningu KRK došlo
v lednu 2014 ke změně oportunního screeningového programu na populační zavedením státem
organizovaného adresného zvaní.
Díky screeningovému programu dochází v ČR k dlouhodobé stabilizaci incidence a mír-
nému poklesu mortality na KRK. Efektivitu národního screeningového programu lze hodnotit
z dat Registru screeningových kolonoskopií a nepřímo z dat Národního onkologického registru.
Od zavedení on-line sběru individuálních dat v roce 2006 do dubna 2014 bylo v rámci screenin-
gu KRK provedeno (resp. dosud do on-line databáze zadáno) 135 605 kolonoskopií, z nich bylo
26.–27. 3. 2015 | Konference ambulantních internistů a praktických lékařů
23Abstrakta
114 997 TOKS pozitivních a 20 608 tzv. primárních screeningových kolonoskopií. Adenomové
polypy (adenoma detection rate) byly diagnostikovány u 45 638 jedinců (33,7 %). U 5 138 osob
(3,8 %) byl v rámci screeningového programu nalezen karcinom. V detekci karcinomů, na rozdíl
od adenomů, je patrný sestupný trend. Dochází ke snížení podílu pacientů s KRK z 6,3 % v roce
2006 na 3,8 % v roce 2014. Účast cílové populace dosáhla v roce 2012 hodnotu 25,8 %. Velkou
výzvou do budoucnosti zůstává stanovení optimální hodnoty cut-off imunochemických testů
a hledání alternativních screeningových metod (testování DNA ve stolici), které by zvýšili účast
cílové populace na screeningu.
Význam kvantitativního FIT testu pro screening KRCaMUDr. Petr Kocna, CSc.
Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN Praha
Úvod
Riziko karcinomu tlustého střeva v populaci v České republice trvale narůstá a v roce 2010
dosáhlo hodnoty 80 na 100 tisíc obyvatel, v evropském srovnání je to jednou z nejvyšších hod-
not. V celopopulačním screeningu má význam nejen výtěžnost ověřená na principu vědeckých
důkazů, ale také cena a způsob provedení, které musí být pro většinu populace dobře přijatelné.
Doporučení EU pro screening a diagnostiku KRCa zahrnuje samozřejmě i další podmínky zajištění
kvality, včetně systému externí kontroly kvality – EQAS.
Screening kolorektálního karcinomu (KRCa) má v České republice dlouhou tradici a již v letech
1979–1984 byly provedeny pilotní studie s guajakovým testem na okultní krvácení ve stolici (gTOKS),
na jejichž základě byl vytvořen národní program screeningu KRCa (Frič 1986). Citlivost testů s gua-
jakovou pryskyřicí je velmi nízká (25–30 %), a proto již nejsou od ledna 2013 pro screening dopo-
ručovány. V současné době je schváleno použití pouze imunochemických testů (FIT). Kvalitativní
FIT testy detekují hemoglobin reakcí s monoklonální protilátkou proti lidskému hemoglobinu,
ovlivnění potravou již není žádné a citlivost těchto testů je přibližně 2× vyšší oproti g-TOKS. Na
trhu je však velké množství různých FIT testů, jejichž parametry se bohužel značně liší a mnohé
používané testy mají naprostou absenci studií dokladujících jejich efektivitu. Zásadní změnou pro
aplikaci FIT testů při screeningu KRCa byly před 10 lety studie s kvantitativní analýzou hemoglobinu
ve stolici na imunochemických automatických analyzátorech, především studie Leviho a Rosena
(Levi 2007), která byla rozhodující také pro naše pracoviště.
Kvantitativní imunochemický test (FIT) – třetí generace testů TOKS
Stanovení hemoglobinu ve stolici kvantitativní imunochemickou technologií (FIT) je v sou-
časné době nejpřesnější metodou stanovení okultního krvácení, vhodnou pro screening KRCa,
což prokazují studie publikované v roce 2013 v mnoha evropských zemích. Výsledky FIT testů
by měly být vyjadřovány ve vztahu na množství stolice vzhledem k odlišným odběrovým tech-
nologiím jednotlivých výrobců FIT testů. Kvantitativní analýza umožňuje, oproti kvalitativním –
rapid testům, definovat optimální cut-off hodnotu, a právě toto optimální nastavení citlivosti
a spolehlivosti testu je nyní cílem většiny evropských studií, včetně naší pilotní studie (Kovářová
2012) provedené v Praze, která doporučuje pro screening v České republice provedení jednoho
FIT testu při cut-off hodnotě 75 ng/ml (15 μg/g stolice). Španělská multicentrická studie (Castro
2013) prokázala, že provedení dvou testů nezvýší diagnostickou přesnost, ale zvýší cenu, počet
nutných kolonoskopií a také počet nalezených lézí. Nejnovější studie provedená ve VFN Praha
zpracovala 15 000 FIT testů OC-Sensor s výstupem Národního onkologického registru (Kocna
2014). V analyzovaném souboru bylo nalezeno 64 kolorektálních karcinomů, a klinicky je velmi
významná skutečnost, že se signifikantně neliší hodnoty Hb ng/ml v jednotlivých lokalizacích
KRCa a falešná negativita OC-Sensor FIT testu pro kolorektální karcinom je při cut-off 15 μg/g
15,62 % což odpovídá senzitivitě 84,38 %.
Doporučení EU pro screening a diagnostiku kolorektálních nádorů zahrnuje samozřejmě zajiš-
tění kvality FIT testů externí kontrolou, které v ČR nabízí firma SEKK od ledna 2012 pro kvantitativní
stanovení koncentrace hemoglobinu, rovněž ve verzi pro POCT analyzátory. Srovnávací studie
EHK SEKK a EQCS Eiken byla publikována na evropském kongresu EuroMedLabu v Miláně (Kocna
2013). Dostupnost kvantitativních FIT testů trvale narůstá a v posledním provedeném SEKK cyklu
(září 2014) bylo již vyhodnoceno 82 pracovišť v České republice, která provádějí kvantitativní FIT
pro screening KRCa.
X. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VI. OLOMOUC KAZUISTICKÁ | 26.–27. 3. 2015
24 Abstrakta
Gastroenterologie – screening KRCa – kazuistiky
Sartanová enteropatieMUDr. Ludmila Ornstová1, MUDr. Jiří Cyrany, Ph.D.1, MUDr. Markéta Nová2,
MUDr. Jan Machač3, MUDr. Marcela Kopáčová, Ph.D.1
1II. interní gastroenterologická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové,
Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové2Fingerlandův ústav patologie, Fakultní nemocnice Hradec Králové,
Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové3Klinika infekčních nemocí, Fakultní nemocnice Hradec Králové,
Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové
Sartanová enteropatie je sprue podobné průjmové onemocnění spojené s užíváním sartanů
(především olmesartanu, výjimečně jiných sartanů), při kterém prokazujeme poškození především
sliznice tenkého střeva, nejčastěji v podobě vilózní atrofie, v některých případech provázené i kola-
genními subepiteliálními depozity a/nebo intraepiteliální lymfocytózou. Zároveň není prokázána
jiná příčina enteropatie, především celiakie (absence specifických autoprotilátek a odpovědi na
bezlepkovou dietu). Postižení se rozvíjí pravděpodobně imunitním mechanizmem u geneticky
predisponovaných jedinců. Onemocnění může mít závažný i život ohrožující průběh, dobře však
reaguje na vysazení provokujícího léku. Od první publikace v roce 2012 bylo popsáno již více než
100 případů. Ačkoliv se jedná o vzácnou komplikaci v populaci léčené sartany, ve skupině pacientů
s ne-celiakální enteropatií se jedná pravděpodobně o nejčastější polékovou etiologii.
Prezentujeme případ pacientky se závažným průjmem, který vedl k prerenální hyperazotemii
a hypokalemii. Příčinou byla enteropatie asociovaná s užíváním telmisartanu. Histologicky byla pro-
kázána kolagenní terminální ileitida, kolitida a gastritida. Nebyla prokázána jiná příčina enteropatie,
sérologie céliakie byla negativní. Klinický stav se po vysazení léku upravil a většina histologických
změn zregredovala v čase.
Toxické megacolon – obtížná diferenciální diagnostikav éře epidemie Clostridium diffi cileMUDr. Pavel Polák1, 2, prof. MUDr. Petr Husa, CSc.1, 2, MUDr. Tomáš Nebeský3
1Lékařská fakulta, Masarykova univerzita Brno2Klinika infekčních chorob, Fakultní nemocnice Brno3Radiologická klinika, Fakultní nemocnice Brno
Autoři prezentují případ 40letého muže přijatého do nemocnice pro příznaky toxického
megacolon se septickým šokem. Pacient byl již 7 let kvadruplegik, trpěl neurogenním močovým
měchýřem a chronickou obstipací, dlouhodobě užíval fesoterodin, trospium, baclofen a citalo-
pram. Recentně podstoupil plastiku sakrogluteálního dekubitu a současně antibiotickou léčbu
betalaktamy a fluorochinolony. Navzdory veškerým očekáváním nebyla objektivizována nákaza
Clostridium difficile jako vyvolávající příčina megacolon, což vedlo k rozšíření diferenciálně-diagnos-
tické rozvahy s doplněním anamnézy, s úpravou medikace a se založením sigmoideostomie jako
pokus o desuflaci střeva a snížení rizika spontánní perforace. Toxické megacolon může být akutní
i chronické, příčinou může být infekce nebo neinfekční stav. Na zmíněném případu rozebírají autoři
praktický přístup k neobvyklému případu.
Divertikulární nemoc tlustého střeva – efekt cyklického podávání rifaximinuMUDr. Jan Gregar
II. interní gastro-enterologická a hepatologická klinika, FN a LF UP Olomouc
Divertikulární nemoc je časté onemocnění tlustého střeva. Většinou se jedná o asymptomatickou
formu, která je zjištěna při vyšetření endoskopickém či radiologickém. Odhaduje se, že se diverti-
kulární nemoc tlustého střeva vyskytuje až u 50 % populace 6.–7. decenia. Potíže nastávají, pokud
se divertikly infikují a dochází k zánětu tlustého střeva. Divertikulitida tlustého střeva je většinou
indikací k přijetí pacienta k hospitalizaci. ATB terapie je hlavním léčebným postupem. Chirurgická
terapie divertikulitidy je vymezená pro závažné komplikace (např. perforace divertiklu) nebo se
zvažuje u recidivujících potíží špatně ovlivnitelných konzervativní terapií.
26.–27. 3. 2015 | Konference ambulantních internistů a praktických lékařů
25Abstrakta
V kazuistice dokumentujeme případ 62leté ženy s recidivující divertikulitidou. Pacientka byla
v průběhu loňského roku 2× hospitalizována pro tuto diagnózu, stav byl vždy zvládnut podáním
širokospektrých ATB intravenózně. Po 2. atace divertikulitidy bylo zahájeno cyklické podávání
rifaximinu, nevstřebatelného ATB v perorálním užívání. Při cyklickém podávání rifaximinu se další
ataka zatím neobjevuje. Zmírnily se i subjektivní potíže nemocné.
Kazuistika dokumentuje příznivý efekt cyklického podávání rifaximinu u pacientů s divertikulární
chorobou tlustého střeva.
Literatura u autora.
AKTUÁLNÍ LEGISLATIVA
předsedající JUDr. Lukáš Prudil
pátek/27. března 2015/11.20–12.00 hod.
Aktuální legislativaJUDr. Ing. Lukáš Prudil, Ph.D.
AK PRUDIL a spol., s. r. o.
Příspěvek bude zaměřen zejména na nový občanský zákoník a jeho dopady na činnost ambu-
lantních internistů a praktických lékařů. Konkrétně půjde o poskytování péče lege artis a náhradu
škody na zdraví.
Novinky v léčbě diabetu
pátek / 27. března 2015 / 12.00–12.30 hod.
Novinky v léčbě diabetes mellitus 2. typuMUDr. Ondřej Krystyník
III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická
FN a LF UP v Olomouci
Diabetes mellitus 2. typu představuje chronické onemocnění, které svými časnými i pozdními
komplikacemi zhoršuje kvalitu a zkracuje délku lidského života. V průběhu času se prohlubuje poznání
základních patofyziologických zákonitostí, které ve svém důsledku vedou ke vzniku a manifestaci
tohoto onemocnění. V současnosti již nechápeme diabetes mellitus 2. typu jen jako výsledek tkáňové
rezistence k účinkům inzulinu a jeho postupně vyhasínající sekrece. Složitá síť patofyziologických
poruch je nyní rozšířena také o zvýšené uvolňování glukózy z jater, které významně souvisí s neade-
kvátní produkcí glukagonu A-buňkami slinivky břišní. Význam rovněž přikládáme narůstající lipolýze,
dysfunkci mozkových center koordinujících příjem stravy, poruše funkce inkretinového systému
a zvýšené reabsorpci glukózy v proximálních tubulech nefronů. Detailní poznání posledních dvou
jmenovaných patofyziologických poruch stálo za vývojem nových léčebných konceptů, které se
s úspěchem zařadily do algoritmu léčby osob s diabetes mellitus 2. typu.
Inkretinové hormony představují bioaktivní polypeptidy, které jsou produkovány specifickými
neuroendokrinními buňkami tenkého střeva v odpovědi na procesy příjmu a zpracování stravy.
Pleiotropní metabolické účinky inkretinových hormonů vedou ke zvýšení produkce inzulinu
a potlačení produkce glukagonu v období po jídle. Zpomalením motility zažívacího traktu a také
ovlivněním specifických center mozku regulují příjem stravy. Kromě popsaných metabolických
efektů je dále prokázáno příznivé působení na kardiovaskulární a nervový systém. Farmakologické
ovlivnění porušené funkce inkretinových hormonů spočívá v inhibici enzymu DPP-4 (dipeptidyl-
-peptidáza 4), který za fyziologických okolností degraduje tělu vlastní inkretinové hormony několik
minut po jejich uvolnění do krevního oběhu. Druhou možností je využití stimulace GLP-1 receptoru
synteticky připravenými peptidy, které spouští analogickou postreceptorovou kaskádu dějů jako
tělu vlastní GLP-1 a jsou zároveň rezistentní k účinkům DPP-4.
Nejnovějším farmakologickým přístupem v léčbě osob s diabetes mellitus 2. typu je ovlivnění
zpětného vstřebávání glukózy z primární moče inhibicí SGLT2 (sodium-glucose cotransport). Tento
X. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VI. OLOMOUC KAZUISTICKÁ | 26.–27. 3. 2015
26 Abstrakta
membránový kanál, zajišťující společný přechod sodíku a glukózy, je lokalizován v proximálním
tubulu nefronu. Jedná se o transportér s vysokou kapacitou zajišťující zpětné vstřebání 90 % glu-
kózy, která zcela volně prochází glomerulární membránou. Zablokováním tohoto transportního
mechanizmu je uměle vyvolána glykosurie. Kromě příznivého ovlivnění glykemie dochází rovněž
k energetickým ztrátám vedoucím k redukci tělesné hmotnosti.
Farmakologické ovlivnění inkretinového systému, stejně jako inhibice zpětného vstřebávání
glukózy z primární moče, je spojeno s velmi nízkým rizikem hypoglykemie a příznivým ovlivněním
tělesné hmotnosti. Oba léčebné koncepty řadíme mezi moderní farmakoterapii diabetes mellitus
2. typu, od které čekáme nejen dobrý efekt na hodnoty glykemie a glykovaného hemoglobinu, ale
i cílené ovlivnění základních patofyziologických procesů vedoucích k progresi tohoto onemocnění.
LÉKOVÉ PROBLÉMY A BEZPEČNOST
FARMAKOTERAPIE
předsedající prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc.
pátek / 27. března 2015 / 13.15–15.15 hod.
Úvod do lékových problémů a možností farmaceutické péčeprof. RNDr. Jiří Vlček, CSc.
vedoucí katedry sociální a klinické farmacie
Farmaceutická fakulta UK v Hradci Králové
klinický farmaceut, odd. klinické farmacie, nemocniční lékárna FN v Hradec Králové
Klinická farmacie se úspěšně rozvíjí především v prostředí nemocnic a pomáhá s racionálním
výběrem a užitím léčiv. Identifikace a řešení lékových problémů jsou jedním ze základních cílů
řešení v rámci klinické farmacie. Jde o různé problémy související s podáváním farmakoterapie, jako
je např. neobvyklé dávkování, kontraindikace léčiva, léková interakce, léková pochybení, nežádoucí
účinek, lék chybí, lék přebývá, neobvyklé chování pacienta k léku (léková adherence). Na přípa-
dech nemocných s kardiovaskulárními riziky probereme způsob řešení, který zahrnuje identifikaci
problému – indikátory, které signalizují, že by bylo vhodné se tímto problémem zabývat, pak
analýza individuálního rizika (to je přítomnost rizikových faktorů pro rozvoj konkrétního lékového
problému a analýza prospěšnosti a rizika zvolené farmakoterapie, monitorování a způsob řešení),
do něhož zahrnujeme i prevenci vzniku lékového problému, hledání alternativní farmakoterapie,
či vysazení léčiva.
V začátku představí prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc. (klinický farmaceut z FN HK) základní lékové
problémy související s farmakoterapií kardiovaskulárních onemocnění a základní algoritmy,
které k jejich identifikaci a řešení klinická farmacie používá. Pak jeho spolupracovníci PharmDr.
Josef Malý, Ph.D. (klinický farmaceut z FN Motol Praha), PharmDr. Martin Doseděl, Ph.D. (klinický
farmaceut z nemocnice Šumperk), Mgr. Martin Vodička (klinický farmaceut z nemocnice Zlín);
prof. MUDr. J. Vlček a Mgr. Hana Konejlová (nemocnice Svitavy) ukáží na kazuistikách konkrétní
řešení problémů.
Klinicko-farmaceutická péče po výskytu angioedému –kazuistika – Krajská nemocnice T. BatiMgr. Martin Vodička1, MUDr. Jana Malegová2
1Klinický farmaceut KNTB a. s.2Lékařka JIP Interní klinika KNTB a. s.
Angioedém (angioneurotický edém) je lokalizovaný otok vyskytující se v oblasti podkoží nebo
sliznic, jehož příčinou je průnik tekutin z cév do intersticia. Zpravidla mizí spontánně, nicméně
zasažení hrtanu, glottis nebo jazyka může vést k obstrukci dýchacích cest a vyžaduje akutní léčbu.
Otok bývá zprostředkován histaminem na alergickém podkladě se současným výskytem kop-
řivky či příznaků anafylaxe, méně často pak jiným mediátorem zánětu – bradykininem. To se týká
také angioedému v souvislosti s užíváním inhibitoru angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEI).
Ve vyspělých zemích s rozšířeným užíváním ACEI je pak hlavní příčinou polékových angioedémů.
26.–27. 3. 2015 | Konference ambulantních internistů a praktických lékařů
27Abstrakta
Obecně je frekvence výskytu uváděna mezi 0,1–1 % uživatelů ACEI. Jedná se o relativně vysoký
počet případů. Proto je v rámci diagnostiky za příčinu angioedému, který není spojen s výskytem
jiných projevů alergické reakce (např. kopřivka), u uživatelů ACEI předpokládána právě poléková
příčina. Léčba spočívá v zajištění průchodnosti dýchacích cest, což může znamenat i tracheostomii
či intubaci a vysazení léčiva. Farmakologická léčba nebyla stanovena. Standardní terapie představuje
použití kortikoidu, antihistaminika a případně adrenalinu. ACEI indukovaný angioedém ovšem ne-
nízprostředkován histaminem, a proto nepřekvapí marginální význam kortikoidů či antihistaminik.
Doporučenou terapií může být antagonista bradykininových receptorů icatibant. Jeho použití však
limituje vysoká cena a obecně nízká dostupnost na klinických pracovištích.
Angioedém po ACEI bývá nejčastěji na začátku užívání, ale může se vyskytnout kdykoli v prů-
běhu léčby. Edém vzniká během minut a odezní během hodin nebo pár dní. Je kontraindikací pro
další použití všech ACEI. Nasazení alternativy, které představují především antagonisté receptoru pro
angiotenzin (ARB) –sartany – bývá dle některých studií spojeno až s 10 % relapsem angioedému.
Toto číslo však může být vysvětleno častým relapsem v následujícím měsíci po výskytu angioedému,
a proto se doporučuje vyčkat s nasazením ARB alespoň měsíc.
Případ: 76letá pacientka, hypertonička, byla přivezena RZP pro masivní otok jazyka. Ráno užila
léky na tlak – Orcal, Tritace – užívá dlouhodobě, odpoledne si dala 3 fernety. Po několika hodinách
začala pociťovat zarudnutí, brnění rtů, začal jí otékat jazyk. Polykací potíže, svědění, průjem neguje.
Podobné potíže poprvé v životě. V RZP podáno 1 Amp Dithiadenu, 40 mg Solu-Medrolu – bez
efektu.
Obj. eupnoe, neklidná, hyperstenického habitu, AS prav 80/min, dých. alv. čisté, TK 160/90 mmHg,
afebirlní, v obličeji zarudlá, jazyk oteklý, vyhřezává z úst. Konstatován masivní edém jazyka, edém
linguly, prostor pro dýchání dostatečný, hospitalizována na JIP, tým připraven na podmínečnou
intubaci.
Do terapie dithiaden, hydrokortison kontinuálně. Postupně dochází k ústupu otoku, pacientka
KP stabilní – tendence k hypertenzi, cítí se dobře.
Přechodně vysazena veškerá medikace, vzhledem k riziku angioedému jak po ramiprilu, tak
po amlodipinu a diagnóze esenciální hypertenze je nasazeno diuretikum hydrochlorothiazid a bi-
soprolol. Vyšetření alergologem neprokázalo aktivaci basofilů ramiprilem ani jinými potenciálními
potravními alergeny. Po zvážení rizik a diagnózy pacientky je doporučeno klinickým farmaceutem
pokračovat v terapii hypertenze hydrochlorothiazidem, v případě potřeby je možno opatrně znovu
nasadit kalciový blokátor, ARB nenasazovat, a to minimálně následující měsíc, všechny ACEI jsou
kontraindikovány.
Řešení lékových problémů u 81leté pacientky s chronickýcm srdečním selháváním, fi brilací síní, arteriální hypertenzí, hypercholesterolemií, plicními chorobami včetně CHOPN a vertrogenním algickým syndromem Mgr. Hana Konejlová1, prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc.2
1Nemocnice Svitavy2Farmaceutická fakulta UK v Hradci Králové
Paní V. K., nar. 1933, 81 let
Pacientka přeložena z kardiochirurgické kliniky na doléčení po náhradě chlopně bioprotézou.
1) Osobní anamnéza:
Dětství – neuvedeno
Nemocnice, operace, úrazy – v minulosti operace lipomu na levé horní končetině, operace
katarakty L oka a sítnice P oka pro odchlípení, po operaci děložního čípku, náhrada Ao chlopně
pro aortální stenózu degenerativní etiologie , stav po kardioverzi pro pooperační tachyfibrilaci síní.
Další onemocnění (dle příjmové zprávy):
chronické srdeční selhání
perzistující fibrilace síní
plicní hypertenze
arteriální hypertenze
mikroalbuminurie
hypercholesterolemie
astma bronchiale s lehkou obstrukcí dýchacích cest (kašel po ACE-I)
alergická rhinitida a konjunktivitida, kontaktní dermatitida (prací prášek)
X. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VI. OLOMOUC KAZUISTICKÁ | 26.–27. 3. 2015
28 Abstrakta
vertebrogenní algický syndrom, polyartróza, osteoporóza – v péči revmatologa
močová inkontinence (pokles pánevního dna)
Základní diagnóza při přijetí – I35.0 Nerevmatická onemocnění aortální chlopně, stenóza
aortální chlopně
2) Léková anamnéza – při přijetí:
CORDARONE 200 mg 1-0-0
FURON 40 mg 1-1/2-0
VEROSPIRON 25 mg 1-1-0
LOZAP 50 mg 0-0-1/2
GODASAL 100 mg 0-1-0
ACIDUM FOLICUM 1-0-0
BERODUAL N inh. 2-2-2 vdechy
COMBAIR inh. 1-0-1 vdech
FRAXIPARINE 0,4 ml 1-0-1 á 12 hodin
FOSAVANCE 70 mg 1-0-0 před jídlem každou středu
Při hospitalizaci – Clexane 0,4 ml místo Fraxiparinu, postupně zvýšeno na Clexane 0,6 ml, pro
bolest přidán Novalgin 1-1-1 při bolesti v operované oblasti, vysazeno Acidum folicum, přidána
Nolpaza 40 mg 1-0-0 (důvod ?), přidán Betaloc Zok 25 mg 1-0-0, Ambrobene amp 3× denně pro
zahlenění, Viregyt K 1-1-0 – po konzultaci s neurologem (pacientka si stěžuje na cca 2 měsíce trvající
třes P ruky), nutriční podpora Nutridrink.
Intervence klinického farmaceuta u pacientky s diabetes mellites po amputaci končetiny pro gangrénu jako následek syndromu diabetické nohyPharmDr. Martin Doseděl, Ph.D.1, 2, MUDr. Blanka Plesníková2
1Katedra sociální a klinické farmacie Farmaceutické fakulty UK v Hradci Králové 2Interní oddělení a ošetřovatelský úsek, Šumperská nemocnice, Šumperk
Syndrom diabetické nohy patří k častým chronickým komplikacím diabetes mellites, který může
vést k amputaci dolních končetin. V kazuistice bude prezentován příklad intervence farmaceuta půso-
bícího na oddělení nemocnice u pacientky po amputaci dolní končetiny pro gangrénu. Kazuistika bude
zaměřena na úpravu terapie bolesti a deprese. Bude vyhodnocena akceptace doporučení farmaceuta
lékařem a bude zhodnocena její efektivita úpravy farmakoterapie včetně její finanční náročnosti.
Tabulka 1. Léková anamnéza pacientky před intervencí klinického farmaceuta:
Mertenil 10 mg 0-0-1 rosuvastatin
Anopyrin 100 mg 0-1-0 kyselina acetylsalicylová
Acidum folicum 1-0-0 kyselina listová
Vitar soda tbl. 1-0-1 NaHCO3
Nebilet 5 mg 0-1/2-0 nebivolol
Citalec 20 mg 1-0-0 citalopram
Lexaurin 3 mg 1-1-1 bromazepam
Mirtazapin Mylan 30 mg 0-0-1 mirtazapin
Frontin 0,5 mg 0-0-0-1 alprazolam
Loseprazol 20 mg 0-0-1 omeprazol
Tegretol 400 mg 1-0-1 karbamazepin
Zaldiar 37,5/325 mg 1-1-1 tramadol/paracetamol
Novalgin 500 mg 1-0-1 metamizol
Fraxiparine 1 ml s. c. 1x á 24 hod. nadroparin
Tralgit 2 ml/100 mg VAS 4 a více á 8 hod. tramadol
Ciplox 250 mg 1-0-1 á 12 hod. (dnes 2. den) ciprofloxacin
Humulin R j. sc. dle gly inzulin
Humulin N j. sc. dle gly
Pozn. Tralgit 2 ml/100 mg pacientka užívala 3–4× denně., VAS – vizuální analogová škála bolesti
26.–27. 3. 2015 | Konference ambulantních internistů a praktických lékařů
29Abstrakta
Lékové problémy u starší polymorbidní pacientkyPharmDr. Josef Malý, Ph.D.
Katedra sociální a klinické farmacie, Farmaceutická fakulta UK v Hradci Králové
Nemocniční lékárna, Fakultní nemocnice v Motole, Praha
82letá polymorbidní pacientka byla cestou urgentního příjmu přijata k hospitalizaci, důvodem
přijetí byly opakované pády a kolapsový stav. Při dalším vyšetřování byla zjištěna manifestní hypo-
natremie, dehydratace a rozsáhlé subakutní hematomy v oblasti přední stěny hrudníku. Nalezeny
byly dále dvě náplasti s analgetiky.
Poznámky z osobní anamnézy pacientky: ischemická choroba srdeční (chronická fibrilace síní),
stav po akutní biliární pankreatitidě, refluxní choroba jícnu a gastroduodenální reflux, hypotyreóza,
vertebrogenní algický syndrom, osteoporóza, středně těžká polyneuropatie, depresivní syndrom,
chronická renální insuficience (III. st.), chronická cystitida, esenciální arteriální hypertenze (II. st.).
Aktuální farmakoterapie: chlortalidon/amilorid 25 mg/2,5 mg (1-0-1); atorvastatin 10 mg (0-0-
1/2); escitalopram 10 mg (1-0-0); levothyroxin 75 mcg (1-0-0); furosemid 40 mg (1-0-0); omeprazol
20 mg (1-0-0); bromazepam 3 mg (1/2-0-0); nitrendipin 10 mg (1-0-0); perindopril 5 mg (1-0-1);
isosorbid dinitrát 20 mg (1-1-0); tramadol 150 mg SR (1-0-1); tiaprid 100 mg (0-0-0-1); rivaroxaban
20 mg (1-0-0); fentanyl 25 mcg/h; metamizol 500 mg (2-2-2).
Cílem sdělení je prezentovat management lékových problémů souvisejících s popisovanými
potížemi.
X. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXIVI. OLOMOUC KAZUISTICKÁkonference ambulantních internist a praktických léka
Pořadatelé: Sdružení ambulantních internistů, Česká internistická společnost ČLS JEP, společnost Solen, s. r. o.
26.–27. b ezna 2015, Clarion Congress Hotel Olomouc
PA R T N E Ř I
H L AV N Í PA R T N E Ř I
M E D I Á L N Í PA R T N E Ř I
Pořadatelé děkují uvedeným fi rmám za spoluúčast na fi nančním zajištění konference
Altreva s. r. o. AstraZeneca Czech Republic s. r. o.
Genzyme, a Sanofi CompanyMediclinic a. s.
MERCK spol. s r. o.Pfizer, spol. s r. o.
QUICKSEAL INTERNATIONAL, s. r. o.ROCHE s. r. o.
SHIRE CZECH s. r. o.
Zkrácená informace o přípravku TRIPLIXAM®:SLOŽENÍ*: Triplixam 2,5 mg/0,625 mg/5 mg obsahuje 2,5 mg perindoprilu argininu/ 0,625 mg indapamidu/ 5 mg amlodipinu; Triplixam 5 mg/1,25 mg/5 mg obsahuje 5 mg perindoprilu argininu/1,25 mg indapamidu/5 mg amlo-dipinu; Triplixam 5 mg/1,25 mg/10 mg obsahuje 5 mg perindoprilu argininu/1,25 mg indapamidu/10 mg amlodipinu; Triplixam 10 mg/2,5 mg/5 mg obsahuje 10 mg perindoprilu argininu/2,5 mg indapamidu/5 mg amlodipinu; Triplixam 10 mg/2,5 mg/10 mg obsahuje 10 mg perindoprilu argininu/2,5 mg indapamidu/10 mg amlodipinu. INDIKACE*: Substituční terapie pro léčbu esenciální hypertenze u pacientů, kteří již dobře odpovídají na léčbu kombina-cí perindopril/indapamid a amlodipinu, podávanými současně v téže dávce. DÁVKOVÁNÍ A PODÁVÁNÍ*: Jedna tableta denně, nejlépe ráno a před jídlem. Fixní kombinace není vhodná pro iniciální léčba. Je-li nutná změna dávkování, dávka jednotlivých složek by měla být titrována samostatně. Pediatrická populace: přípravek by se neměl podávat. KONTRAINDIKACE*: Dialyzovaní pacienti. Pacienti s neléčeným dekompenzovaným srdečním selháním. Závažná porucha funkce ledvin (Clcr < 30 ml/min). Středně závažná porucha funkce ledvin (Clcr 30–60 ml/min) pro Triplixam 10 mg/2,5 mg/5 mg a 10 mg/2,5 mg/10 mg. Hypersenzitivita na léčivé látky, jiné sulfonamidy, deriváty dihydro-pyridinu, jakýkoli jiný inhibitor ACE nebo na kteroukoli pomocnou látku. Anamnéza angioneurotického edému (Quinckeho edému) souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE. Dědičný/ /idiopatický angioedém. Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body Upozornění a Těhotenství a kojení). Kojení (viz bod Těhotenství a kojení). Hepatální encefalopatie. Závažná porucha funkce jater. Hypokalémie. Závažná hypotenze. Šok, včetně kardiogenního šoku. Obstrukce vý-tokového traktu levé komory (např. vysoký stupeň stenózy aorty). Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu. Současné použití s aliskirenem u pacientů s cukrovkou nebo poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (viz body Upozornění a Interakce). UPOZORNĚNÍ*: Zvláštní upozornění: Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anémie: postupujte opatrně v případě kolagenového vaskulárního onemocnění, imunosupresivní léčby, léčby allopurinolem nebo prokainamidem, nebo kombinace těchto komplikujících faktorů, zvláště při existující poruše funkce ledvin. Monitorování počtu leukocytů. Hypersenzitivita/angioedém, intestinální an-gioedém: přerušte léčbu a sledujte pacienta až do úplného vymizení příznaků. Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace: postupujte opatrně u alergických pacientů léčených desenzibilizací a nepoužívejte v případě imunoterapie jedem blanokřídlých. Alespoň 24 hodin před desenzibilizací dočasně vysaďte inhibitor ACE. Anafylaktoidní reakce během LDL-aferézy: před každou aferézou dočasně vysaďte inhibitor ACE. Hemodialyzovaní pacienti: zvažte použití jiného typu dialyzační membrány nebo jiné skupiny antihypertenziv. Těhotenství: nezahajovat užívání během těhotenství, v případě potřeby zastavit léčbu a zahájit vhodnou alternativní léčbu. Hepatální encefalopatie: ukončit léčbu. Fotosenzitivita: ukončit léčbu. Opatření pro použití: Renální funkce: U některých hypertoniků s existujícími zjevnými renálními lézemi, u nichž renální krevní testy ukazují funkční renální insufi cienci, by měla být léčba ukončena a je možno ji znovu zahájit v nízké dávce nebo pouze s jednou složkou. Monitorujte draslík a kreatinin, a to po dvou týdnech léčby a dále každé dva měsíce během období stabilní léčby. V případě bilaterální stenózy renální artérie nebo jedné fungující ledviny: nedoporučuje se. Riziko arteriální hypotenze a/nebo renální insufi cience (v případech srdeční insufi cience, deplece vody a elektrolytů, u pacientů s nízkým krevním tlakem, stenózou renální artérie, městnavým srdečním selháním nebo cirhózou s edémy a ascitem): zahajte léčbu dávkami nižší dávce a postupně je zvyšujte. Hypotenze a deplece vody a sodíku: riziko náhlé hypotenze v přítomnosti preexistující deplece sodíku (zejména, je-li přítomna stenóza renální artérie): sledujte hladinu elektrolytů v plazmě, obnovte objem krve a krevní tlak, znovu zahajte léčbu nižším snížené dávce nebo pouze jednou složkou přípravku. Hladina sodíku: kontrolovat častěji u starších a cirhotických pacientů. Hladina draslíku: hyperkalémie: kontrolovat plazmatickou hladinu draslíku v případě renální insufi cience, zhoršení funkce ledvin, vyššího věku (> 70 let), diabetes mellius, přidružené komplikace, zejména dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a současné užívání kalium-šetřících diuretik, doplňků draslíku nebo doplňků solí obsahující draslík nebo jiných léků spojených se zvyšováním hladiny draslíku v séru. Hypokalémie: riziko u starších a/nebo podvyživených osob, cirhotických pacientů s edémem a ascitem, koronárních pacientů, u pacientů se selháním ledvin nebo srdečním selháním, dlouhým intervalem QT: sledovat plazmatickou hladinu draslíku. Hladina vápníku: hyperkalcémie: před vyšetřením funkce příštitných tělísek ukončete léčbu. Renovaskulární hypertenze: v případě stenózy renální artérie: zahajte léčbu v nemocnici v nízké dávce; sledujte funkci ledvin a hladinu draslíku. Suchý kašel. Ateroskleróza: u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulární ischémií zahajte léčbu nízkou dávkou. Hypertenzní krize. Srdeční selhání/těžká srdeční insufi cience: v případě srdečního selhání postupujte opatrně. Těžká srdeční nedostatečnost (stupeň IV): zahajte léčbu nižšími iniciálními dávkami pod lékařským dohledem. Stenóza aortální nebo mitrální chlopně/hypertrofi cká kardiomyopatie: v případě obstrukce průtoku krve levou komorou postupujte opatrně. Diabetici: V případě inzulin-dependentního diabetes mellitus zahajte léčbu iniciální nižší dávkou pod lékařským dohledem; během prvního měsíce a/nebo v případě hypoka-lémie sledujte hladinu glukózy v krvi. Černoši: vyšší incidence angioedému a zjevně menší účinnost při snižování krevního tlaku ve srovnání s jiným rasami. Operace/anestezie: přerušte léčbu jeden den před operací. Porucha funkce jater: mírná až středně závažná: postupujte opatrně. V případě žloutenky nebo výrazného zvýšení jaterních enzymů ukončete léčbu. Kyselina močová: hyperurikémie: zvýšená tendence k záchvatům dny. Starší pacienti: před zahájením léčby vyšetřit renální funkci a hladiny draslíku. Dávku zvyšovat opatrně. INTERAKCE*: Kontraindikován: Aliskiren u diabetických pacientů nebo pacientů s poruchou funkce ledvin. Nedoporučuje se: lithium, aliskiren u jiných pacientů než diabetických nebo pacientů s poruchou funkce ledvin, souběžná léčba inhibitorem ACE a blokátorem receptoru pro angiotenzin, estramustin, kalium-šetřící léky (např. triamteren, amilorid,…), soli draslíku, dantrolen (infúze), grapefruit nebo grapefruitová šťáva. Vyžadující zvláštní opatrnost: baklofen, nesteroidní antifl ogistika (včetně kyseliny acetylsalicylové ve vysokých dávkách), antidiabetika (inzulín, perorální antidiabetika), Kalium-nešetřící diuretika a kalium-šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton), léky vyvolávající „Torsades de pointes“, amfotericin B (i.v. podání), glukokortikoidy a mineralkortikoidy (systémové podání), tetrakosaktid, stimulační laxativa, srdeční glykosidy, in-duktory CYP3A4, inhibitory CYP3A4. Vyžadující určitou opatrnost: antidepresiva imipraminového typu (tricyklická), neuroleptika, jiná antihypertenziva a vazodilatancia, tetrakosaktid, allopurinol, cytostatika nebo imunosupresiva, systémové kortikosteroidy nebo prokainamid, anestetika, diuretika (thiazid nebo kličková diuretika), gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), sympatomimetika, zlato, metformin, jodované kontrastní látky, vápník (soli), cyklosporin, atorvastatin, digoxin, warfarin nebo cyklosporin, simvastatin. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ*: Kontraindikován během druhého a třetího trimestru těhotenství a při kojení. Nedoporučuje se během prvního trimestru těhotenství. FERTILITA*: Reverzibilní biochemické změny na hlavové částí spermatozoií u některých pacientů léčených blokátory kalciového kanálu. SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Může být narušena v důsledku nízkého krev-ního tlaku, který se může vyskytnout u některých pacientů, zejména na začátku léčby. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: závratě, bolest hlavy, parestézie, vertigo, somnolence, dysgeusie, poruchy zraku, tinitus, palpitace, zčervenání, hypotenze (a účinky spojené s hypotenzí), kašel, dušnost, bolest břicha, zácpa, průjem, dyspepsie, nausea, zvracení, pruritus, vyrážka, makulopapulární vyrážk a, svalové křeče, otok kotníku, asténie, únava, edém. Méně časté: eozi-nofi lie, hypoglykémie, hyperkalémie vratná po přerušení léčby, hyponatrémie, insomnie, změny nálad (včetně úzkosti), poruchy nálady, deprese, poruchy spánku, hypoestézie, třes, synkopa, diplopie, tachykardie, vaskulitida, bronchos-pasmus, rýma, sucho v ústech, změny ve vyprazdňování střeva, kopřivka, angioedém, hypersenzitivní reakce, zejména dermatologické, u pacientů s predispozicí k alergickým a astmatickým reakcím, alopecie, purpura, změna zabar-vení kůže, hyperhidróza, exantém, fotosenzitivní reakce, pemfi goid, artralgie, myalgie, bolest v zádech, poruchy močení, močení během noci, zvýšená četnost močení, renální selhání, erektilní dysfunkce, gynekomastie, bolest, bolest na hrudi, nevolnost, periferní edém, horečka, zvýšení hmotnosti, snížení hmotnosti, zvýšení sérové hladiny urey, zvýšení sérové hladiny kreatininu, pád. Vzácné: zmatenost, zvýšení sérové hladiny bilirubinu, zvýšení hladiny jaterních enzymů. Velmi vzácné: agranulocytóza, aplastická anémie, pancytopenie, snížení hemoglobinu a hematokritu, leukopenie, neutropenie, hemolytická anémie, trombocytopenie, alergické reakce, hyperglykémie, hyperkalcémie, hyper-tonie, periferní neuropatie, angina pectoris, arytmie (včetně bradykardie, ventrikulární tachykardie a fi brilace síní), infarkt myokardu, možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů; cévní mozková příhoda, možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů; eozinofi lní pneumonie, gingivální hyperplázie, pankreatitida, gastritida, hepatitida, žloutenka, abnormální hepatální funkce, erythema multiforme, Stevens-John-sonův syndrom, exfoliativní dermatitida, toxická epidermální nekrolýza, Quinckeho edém, akutní renální selhání. Frekvence neznámá: Deplece draslíku s hypokalémií, u určitých rizikových populací zvláště závažná, torsades de poin-tes (potenciálně fatální), možný rozvoj hepatální encefalopatie v případě jaterní insufi cience, možnost zhoršení stávajícího akutního generalizovaného lupus erythematodes, EKG: prodloužený interval QT, zvýšená hladina glukózy v krvi, zvýšená hladina kyseliny močové v krvi. PŘEDÁVKOVÁNÍ*. VLASTNOSTI*: Perindopril je inhibitor angiotenzin-konvertujícího enzymu (inhibitor ACE), který konvertuje angiotenzin I na vazokonstriktor angiotenzin II. Indapamid je derivát sulfonamidů s indolovým kruhem, farmakologicky příbuzný thiazidovým diuretikům. Amlodipin je inhibitorem transportu kalciových iontů (blokátor pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje transmembránový transport kalciových iontů do srdečních buněk a buněk hladkého svalstva cévních stěn. BALENÍ*: 30 tablet. Uchovávání: nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Doba použitelnosti: 2 roky. Doba použitelnosti po prvním otevření je 30 dní. Držitel rozhodnutí o registraci: Les Laboratoires Servier, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Registrační čísla: 58/099/14-C, 58/100/14-C, 58/101/14-C, 58/102/14-C, 58/103/14-C. Datum poslední revize textu: 13. 06. 2014. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravek je k dispozici v lékárnách. Přípravek je na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz*pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku
SERVIER s.r.o., Florentinum, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1
VÍTĚZNÁ TROJKOMBINACEV LÉČBĚ HYPERTENZE
1× denně
Pro dlouhodobou léčbu pacienta
tbl90 tbl
NO
VĚ
TAKÉ V BALENÍ *** PR
O D
LOU
HODOBOU LÉČBU P
ACIEN
TA *
**