1

Sborník k semináři

na téma:

Zajímavosti veterinární

stomatologie

12. listopadu 2011

VFU Brno

INVESTICE DO ROZVOJE VZDĚLÁVÁNÍ

Tento seminář je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České Republiky

2

Autoři:

MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D.

MVDr. Vladimír Jekl, Ph.D., Dipl.ECZM

MVDr. Zdeněk Žert CSc., Dipl.ECVS

MVDr. Petr Janalík

MVDr. Vladěna Štrosová

MVDr. Andrea Mináriková,

MVDr. Karel Hauptman, Ph.D.

Editace:

MVDr. Michal Crha, Ph.D.

Prof. MVDr. Alois Nečas, Ph.D., MBA

3

OBSAH:

Anatomie a fyziologie struktur dutiny ústní

MVDr. Petr Janalík

Exodoncie u koní

MVDr. Zdeněk Ţert, CSc., Dipl.ECVS

Infundibulární karies

MVDr. Zdeněk Ţert, CSc., Dipl.ECVS

Diagnostika a terapie onemocnění dutiny ústní u drobných savců

MVDr. Vladimír Jekl, Ph.D., Dipl.ECZM, MVDr. Karel Hauptman, Ph.D.

Diagnostika a terapie periapikalnich abscesu u králíka domácího

MVDr. Vladimír Jekl, Ph.D., Dipl.ECZM, MVDr. Andrea Mináriková,

MVDr. Karel Hauptman, Ph.D.

Záněty dutiny ústní u koček

MVDr. Vladěna Štrosová

Fraktury zubů a jejich řešení

MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D.

Radikální chirurgické zákroky na čelistech

MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D.

4

ANATOMIE A FYZIOLOGIE STRUKTUR DUTINY ÚSTNÍ MVDr. Petr Janalík

Klinika chorob psů a koček, VFU Brno

Tento text má za úkol shrnout základní poznatky o anatomii a fysiologii

struktur dutiny ústní; vzhledem k omezenému rozsahu není moţné, abychom

se jednotlivými částmi zabývali do větší hloubky, proto zájemcům o obor

veterinární stomatologii doporučuji další studium knih uvedených v osmém

oddílu, ovšem samozřejmě i dalších knih se zaměřením spíše na klinickou

stránku věci. Ze stejného důvodu se omezuji na popis zákonitostí u tří

ţivočišných druhů – psa domácího, kočku domácí a koně domácího.

Podobné informace o chrupu drobných savců v tomto sborníku shrnuje

příspěvek Dr. Vladimíra Jekla.

1 DUTINA ÚSTNÍ JAKO CELEK

1.1 Definice, anatomické začlenění

Dutina ústní je jednou z nejvýraznějších dutin na hlavě savců. Jde o

nejpřednější část trávicí soustavy. Ohraničení zepředu a ze stran je moţno

chápat dvojím způsobem: V širším slova smyslu je dutina ústní ohraničena

pysky a tvářemi; hranicemi tzv. vlastní dutiny ústní (cavum oris proprium) jsou

naproti tomu zubní oblouky a jim náleţející alveolární výběţky čelistních kostí.

Prostor mezi těmito dvěma anatomickými strukturami se nazývá předsíní ústní

(vestibulum oris). Stropem dutiny ústní jsou plochy kosti řezákové (os incisivum),

horní čelisti (maxilla) a kosti patrové (os palatinum), na něţ navazuje měkké

patro (velum palatinum, palatum molle). Zespodu je dutina ústní uzavřena

měkkými tkáněmi mezisaničí, zadní hranici představuje zúţení ústní části

hltanu (oblast arcus palatoglossus a arcus palatopharyngeus)

1.2 Funkce

Začleněním do trávicí soustavy je určena hlavní funkce dutiny ústní –

získávání a základní zpracování potravy a příjem tekutin včetně jejich posunu

dále do jícnu. Nezanedbatelná však není ani funkce získávání vjemů

z vnějšího okolí prostřednictvím hmatových podnětů. Další vyuţití nachází

dutina ústní jako důleţitý prostředek sociální interakce (mimika, zvýraznění

hlasových projevů, péče o srst, péče o mláďata apod.).

2 MĚKKÉ TKÁNĚ

2.1 PYSKY, TVÁŘE

Pysky zvířat sestávají z kůţe, svalové vrstvy a sliznice. Kůţe je kryta

keratinisujícím vrstevnatým dlaţdicovitým epitelem a na větší části z ní vyrůstají

chlupy krycí a hmatové (vibrissae). U okraje dutiny ústní je kůţe holá. Část

povrchu obrácená do dutiny ústní je pokryta nekeratinisujícím vrstevnatým

dlaţdicovitým epitelem. Horní a spodní pysk se setkávají v ústním koutku; dále

5

od něj jiţ pokračují jako tváře, líce. Ty jsou tvořeny stejnými vrstvami a rovněţ

je pokrývá ochlupená kůţe. Svalový podklad pysků a tváří má původ ve svalu

koţním (platysma) a ústní části hlubokého krčního svěrače (pars oralis m.

sphincteri colli profundi). Ta se dělí v m. orbicularis oris, m. incisivus inferior et

superior, m. maxillonasolabialis, m. buccinator, m. mentalis.

2.2 DÁSNĚ A SLIZNICE

Ústní sliznice zahrnují dva typy: Vnitřní část tváří a sliznice pokrývající

čelistní kosti, mezisaničí a měkké patro jsou kryty nekeratinisujícím vrstevnatým

dlaţdicovitým epitelem a obsahují pojivo bohaté na kolagen (proto jsou

volně přisedlé k níţe poloţeným strukturám). Sliznice pysků jsou částečně

přisedlé po celé své délce k čelistním kostem, mají ale rovněţ svou volnou

část. Její pohyb je na několika místech omezen – ve vertikálním směru je ke

kosti připojen úsek sliznice zvaný uzdička (phrenulum). Pes a kočka mají

takové uzdičky ve středové rovině horního i spodního pysku a kaudálně za

spodními špičáky; u koně jsou uzdičky téměř nepatrné. Hranice ústní sliznice

a dásní je patrná jako mukogingivální spojení. Dásně a sliznici tvrdého patra

však pokrývá keratinisující vrstevnatý dlaţdicovitý epitel, který je pevně

přisedlý k podkladu. Sliznice tvrdého patra je příčně zbrázděna několika

rýhami (plicae palatinae transversae n. rugae palatinae).

2.3 JAZYK

Jazyk je svalový orgán uloţený na spodině dutiny ústní. Je kryt

vrstevnatým dlaţdicovitým epitelem, jenţ je naspodu tenký, nekeratinisující, a

svrchu silný s výraznou keratinisací. Sliznice spodní části vybíhá dopředu ve

formě uzdičky a fixuje tak částečně jazyk ke spodině dutiny ústní. Na předních

dvou třetinách vrchní strany tvoří nitkovité papily (papillae filiformes),

jeţ jsou nejvýraznější u kočky. Přítomny jsou téţ papily houbovité (papillae

fungiformes). Na zadní třetině horní plochy se pak nacházejí papily hrazené,

listovité a kuţelovité (papillae vallatae, foliatae et conicae). Svalovým

podkladem jazyka jsou m. mylohyoideus a jazylkové svaly, tedy příčně

pruhovaná svalovina. Na stavbě orgánu se podílí téţ vazivo. U psa je

popisováno tukové těleso probíhající ve střední části jazyka, tzv. lyssa; někteří

autoři popisují i výskyt chrupavčité tkáně. Lyssa je s horním povrchem jazyka

spojena vazivovou přepáţkou, takţe navenek je ve středové linii jazyka

viditelný mělký ţlábek. Pevnou oporu jazyku poskytuje jazylkový aparát.

2.4 SLINNÉ ŢLÁZY

Slinné ţlázy rozlišujeme velké a malé. Malé jsou roztroušeny ve sliznicích

tváří, pysků a měkkého patra a v kaudální třetině jazyka a mají krátké vývody.

U kočky se zvlášť popisují dobře vyvinuté malé slinné ţlázy uloţené u spodních

stoliček, glandula molaris buccalis a glandula molaris lingualis. K velkým

ţlázám se řadí gl. parotidea, gl. mandibularis a gl. sublingualis, u psa a kočky

navíc téţ gl. zygomatica. Tyto ţlázy jsou makroskopicky dobře patrné a jejich

vývody ústí zpravidla dále od vlastní ţlázy. Vývod gl. parotideae ústí u psa a

kočky mírně za čtvrtým horním třenovým zubem, těsně za ním je i ústí vývodu

gl. zygomaticae. U koně ústí první jmenovaná ţláza rovněţ u čtvrtého horního

6

třenového zubu, vývod druhé z pochopitelných důvodů chybí. Gll.

mandibulares a sublinguales ústí svými vývody na bázi uzdičky jazyka a téţ

mnoha malými vývody těsně u těla ţlaz.

2.5 ŢVÝKACÍ SVALOVINA

U psa, kočky i koně se na ţvýkání podílejí příčně pruhované svaly – m.

digastricus, m. masseter a m. pterygoideus. M. temporalis má významnou

úlohu hlavně u psa a kočky, u koně je jeho podíl na celém procesu malý.

2.6 KREVNÍ ZÁSOBENÍ, MÍZNÍ SOUSTAVA A INERVACE

Měkké i tvrdé tkáně dutiny ústní jsou zásobeny krví z a. maxillaris

(původem z a. carotis externa), jeţ pro spodní čelist vydává pars mandibularis

(do kanálu spodní čelisti vstupuje jako a. alveolaris inferior). Pro povrchové

měkké tkáně včetně části ţvýkacích svalů odstupuje pars pterygoidea, hlubší

struktury horní čelisti zásobují větve partis pterygopalatinae.

Mízu z tkání dutiny ústní sbírají lnn. mandibulares, parotidei,

retropharyngeales (laterales et mediales) a cervicales superficiales.

Smyslové podněty a motorická činnost v oblasti dutiny ústní jsou zajištěny

větvemi n. trigemini (sensitivní vlákna pro oblast horní čelisti a motorická

vlákna pro ţvýkací svaly), n. facialidis (sensitivní vlákna pro tkáně obličeje,

motorická vlákna mimické svaloviny, inervace hladké svaloviny některých

slinných ţlaz), n. glossopharyngei (sensitivní inervace jazyka, motorická činnost

hltanu, inervace hladké svaloviny části slinných ţlaz) a n. hypoglossi

(motorická činnost jazyka).

3 TVRDÉ TKÁNĚ (KROMĚ ZUBŮ)

3.1 ŘEZÁKOVÁ KOST, HORNÍ ČELIST, PATROVÁ KOST

Strop a částečně i boční stěny dutiny ústní jsou tvořeny těmito třemi

kostmi a jejich výběţky. Rostrální okraj představuje kost řezáková, která

zároveň poskytuje oporu řezákům. K ní je švem připojena samotná horní čelist,

jeţ nese lůţka ostatních zubů – špičáků, třenových zubů a stoliček. Na ni

dalším švem navazuje horisontální ploténka kosti patrové, která je

nejkaudálnější částí tvrdého patra.

3.2 SPODNÍ ČELIST (MANDIBULA)

Spodní čelist se skládá z těla a větve. Rostrálně je tělo připojeno k druhé

čelistní kosti sponou čelistní (symphysa), která je částečně kostnatým,

částečně vazivovým spojením. Tělo nese na svém dorsálním okraji zubní lůţka

všech druhů zubů. Ve ventrální části jím pak probíhá canalis mandibularis,

jenţ obsahuje cévy, nervy a míznice pro tkáně ventrální poloviny dutiny ústní;

vstupuje do kosti na mediální straně v oblasti úhlu čelistní kosti a ústí laterálně

na úrovni kořene špičáku (foramen mentale). Spodní čelist je vzhledem ke

zbytku lebky pohyblivá. To zajišťují jednak ţvýkací svaly, které se upínají na její

laterální i mediální plochy, jednak kloubní plocha na kloubním výběţku větve

7

čelistní kosti (processus condylaris), jejímţ protějškem je jamka na kosti

spánkové.

3.3 ZUBNÍ LŮŢKO

Zubní lůţko je tvořeno trámčitou kostí v mezizubních prostorech a

perforovanou řešetnou ploténkou obepínající kaţdý zub. Okraj lůţka sahá u

zdravého zubu nanejvýš jeden milimetr pod zubní krček. Na spodní straně

(sousedící s canalis mandibularis) je alveolární výběţek kosti ohraničen vrstvou

kompaktní kostní tkáně.

4 ZUBY

4.1 CHARAKTERISTIKA CHRUPU, ORIENTACE

Kaţdý jednotlivý zub u námi popisovaných druhů zvířat má několik

základních morfologických struktur. Dělí se na zubní korunku a zubní kořen.

Korunku dále dělíme na anatomickou (pokrytou sklovinou) a klinickou

(viditelná část korunky). Místo, kde mizí zubní sklovina, se nazývá zubní krček.

Ten je kryt volnou dásní a pomocí tzv. junkčního epitelu k němu naléhá dáseň

přisedlá. Takto utvářený dásňový ţlábek by neměl být u psa a kočky hlubší

neţ 1-3 mm dle druhu, plemene a zubu. Povrch zubního kořene je pokryt

cementem. Zuby mohou mít jeden aţ tři kořeny s tím, ţe i v rámci druhu můţe

počet kořenů u většiny zubů kolísat (často popisovaným případem je třetí

horní třenový zub psa, který má nejčastěji kořeny dva, ale poměrně často

nacházíme téţ kořeny tři). Plocha, která přichází do kontaktu s podobnou

plochou protilehlého zubu, se nazývá oklusní.

Jak psi a kočky, tak koně mají chrup diphyodontního typu – to znamená,

ţe v průběhu ţivota se u nich vystřídají dvě sady zubů (označované často

jako „dočasné/mléčné“ a „trvalé“). Shodná je rovněţ přítomnost chrupu

heterodontního – morfologicky se dá rozlišit několik druhů zubů; v případě psa

a kočky hovoříme o řezácích, špičácích, třenových zubech a stoličkách. Tyto

termíny lze uplatnit i u koní, vzhledem k podobnosti třenových zubů a stoliček

je však pro tyto dva druhy mnohdy výhodnější souhrnný termín „lícní zuby“. Psi,

kočky i koně mají rovněţ omezenou dobu růstu zubů – jsou tedy anelodontní.

Mezi zmíněnými druhy však existují také jisté rozdíly. U koček se například

vyskytují pouze zuby sekodontní (vybavené ostrými hranami k rychlému

oddělování kousků potravy), jde totiţ o obligátní masoţravce. Psi rovněţ mají

většinu zubů sekodontního typu, avšak většina jejich stoliček je – stejně jako

některé zuby koňské – typu bunodontního, tzn. s vodorovnými ploškami

umoţňujícími drcení potravy. Lícní zuby koní navíc nesou hřebeny tvořené

sklovinou (viz níţe), takţe se označují jako lophodontní. Šelmy (a tedy i psi a

kočky) mají zuby brachydontní, s korunkami výrazně menšími, neţ jsou kořeny.

Koně mají naopak velmi dlouhé zubní korunky, takové zuby označujeme jako

hypsodontní.

Šířka horní a spodní čelisti není ani u jednoho ze tří popisovaných druhů

zvířat stejná, zuby v horní čelisti jsou od sebe dále neţ ty v čelisti spodní (např.

u koně přibliţně o 20 %). Tento stav se nazývá anisognathia.

8

Popis polohy zubu v chrupu můţe být čistě slovní (první pravý horní

řezák), coţ je ovšem nepraktické. Existují proto některé systémy, jeţ mají

orientaci usnadnit. Jedním z nejpouţívanějších je systém indexový – zub je

popsán písmenem dle latinského názvu druhu (I – d. incisivus, C – d. caninus, P

– d. praemolaris, M – d. molaris) a číslicí udávající pořadí. Ta je umístěna

v daném kvadrantu (z pohledu vyšetřujícího). Např. první pravý horní řezák by

byl zapsán takto: 1I. Mléčný zub je uvozen literou „d“ (např. 1dI). Druhým často

vyuţívaným systémem je upravená soustava dle profesora Triadana. V té je

kaţdému zubu přiřazen trojmístný číselný kód; první číslice udává kvadrant (1

– pravý horní, 2 – levý horní, 3 – levý spodní, 4 – pravý spodní; pro mléčné zuby

analogicky číslice 5-8). Další dvě číslice udávají pořadí zubu v tomto

kvadrantu. Např. zmíněný první pravý horní řezák má v této soustavě kód 101.

Upravená Triadanova soustava má pro jednotlivé zuby stálé označení – to

znamená, ţe kdyţ např. u kočky chybí první mandibulární zuby třenové, po

špičáku 304/404 bude následovat druhý zub třenový zapsaný jako 306/406

apod.

4.2 ZÁKLADY ODONTOGENESE

Embryologický základ zubů je v epitelu neurální lišty a v mesenchymu.

Z buněk epiteliálních se vyvíjejí ameloblasty, potaţmo zubní sklovina;

ameloblasty však v pozdějších fázích odontogenese formují tzv. Hertwigovu

pochvu, která určuje tvar kořene zubu. Mesenchym je pak základem pro vznik

odontoblastů, jeţ produkují zubovinu (dentin, dentinum), cementoblastů a

buněk ozubice (periodontium), tkáně zubní dřeně i kosti zubního lůţka a čelistí

vůbec. Vývin zubu se počíná jiţ v poměrně raných fázích prenatálního vývoje,

některé druhy rodí mláďata jiţ ozubená.

Odontogenese samotná má určité obecné zákonitosti. Platí, ţe tvar,

velikost a umístění zubů jsou dány geneticky a proces vzniku zubu probíhá

nezávisle na utváření čelistních kostí. To platí jak pro chrup mléčný, tak pro

trvalý. Vyvinutý mléčný zub neimplikuje automaticky téţ přítomnost zubu

trvalého.

4.3 ZUBNÍ SKLOVINA (ENAMELUM)

Jde o nejtvrdší tkáň v organismu. To je dáno vysokým zastoupením

anorganické sloţky – hydroxyapatit představuje přibliţně 96 % hmoty skloviny.

Neobsahuje ţivé buňky. Kvůli vysoké tvrdosti je sklovina ideální jako svrchní

ochranná vrstva zubní korunky, je však zároveň velmi křehká. U psů a koček se

tloušťka vrstvy skloviny pohybuje od 0,1 do 0,6 mm. U koní vytváří dle druhu

zubu (kromě špičáků a prvních zubů třenových) jednu či více výchlipek

(infundibulum) a je navíc kryta cementem.

4.4 ZUBOVINA (DENTIN, DENTINUM)

Zub sestává ponejvíce právě ze zuboviny. Její podíl je však s věkem

proměnlivý. Struktura je převáţně anorganická (70 %) a tubulární –

odontoblasty přisedlé na dřeňové straně tkáně vysílají své výběţky do

mikroskopických tubulů. Po narození je v zubu zastoupen tzv. dentin primární,

postupem času však odontoblasty počínají vrstvit směrem do dřeňové dutiny

9

dentin sekundární, o něco tmavší. Tento proces je dobře patrný na

rentgenologických snímcích a byly provedeny pokusy o generalisaci jeho

zákonitostí pro vyuţití při určování věku různých druhů zvířat.

4.5 ZUBNÍ DŘEŇ (PULPA DENTIS)

V zubu zaujímá místo ve dřeňové komoře (v korunce) a kanálu (v kořeni).

Zahrnuje cévy, nervy, buňky a nebuněčnou tkáň vaziva a pravděpodobně i

mízní cévy. Slouţí tedy k výţivě zubu, zaznamenávání smyslových podnětů a

případně odvodu mízy. Dřeň s okolím zubu komunikuje přes kořenový hrot

(apex radici), ten se ale u psů a koček přibliţně od 7-11 měsíců věku začíná

postupně uzavírat; v 1,5-2 letech zůstává pouze 10-20 úzkých kanálků, tzv.

apikální delta.

4.6 ZUBNÍ CEMENT (CEMENTUM)

Zubní cement je tkáň produkovaná cementoblasty. Sloţení je z 50 %

anorganické, z 50 % organické. Cementoblasty jsou činné neustále, nicméně

vrstva cementu se za ţivot zesílí jen nepatrně. Tato tkáň je vysoce odolná,

přesto vykazuje dobrou reparační schopnost v případě poškození. Protoţe

cement vzniká v procesu odontogenese ze stejného typu mesenchymálních

buněk jako ozubice, řadí se rovněţ k tkáním závěsného aparátu zubu.

4.7 OZUBICE (PERIODONTIUM)

Zub je ve svém lůţku fixován vazivovou tkání, jeţ se skládá ze svazečků

vláken uspořádaných do různých směrů (tzv. Sharpeyova vlákna) Ta se

jedním koncem upínají ke kosti zubního lůţka a druhým koncem na zubní

cement. Slouţí k účinnému tlumení rázů, jeţ vznikají především při kousání a

ţvýkání.

5 FYSIOLOGIE

5.1 DOČASNÝ A TRVALÝ CHRUP

5.1.1 Pes domácí (Canis lupus familiaris)

Všeobecně uznávaný počet zubů u psa je 28 zubů mléčných (tři řezáky,

špičák a tři zuby třenové v kvadrantu) a 42 zuby trvalé (tři řezáky, špičák, čtyři

zuby třenové a dvě/tři stoličky v kvadrantu horní/spodní čelisti) s tím, ţe první

třenový zub a všechny stoličky nemají odpovídající mléčný zub. Výměna

chrupu by měla být dovršena v sedmi měsících věku (u malých a trpasličích

plemen můţe dojít ke zpoţdění). Kořeny mléčných zubů se při výměně

postupně vstřebávají, aby zub uvolnil místo zubu trvalému. Můţe však nastat i

situace, kdy trvalý zub není zaloţen; v takovém případě můţe mléčný zub

přetrvat v posici po celý ţivot.

5.1.2 Kočka domácí (Felis silvestris catus)

Kočka má tři řezáky, špičák a tři/dva zuby třenové v kvadrantu

horní/spodní čelisti mléčného chrupu. V trvalém chrupu je pak v kaţdém

kvadrantu navíc jedna stolička. Proces výměny chrupu by měl být zakončen

10

v šesti aţ sedmi měsících věku. Morfologickou zvláštností špičáku kočky je

podélný ţlábek na korunce špičáku; jde o zvíře obligátně masoţravé, účelem

tohoto ţlábku tudíţ byl rychlý odvod krve z těla uloveného zvířete

přidrţovaného zuby. Na špičácích psů není ţlábek tak dobře patrný.

5.1.3 Kůň domácí (Equus caballus)

Zvláštností koňských zubů oproti zubům šelem je skutečnost, ţe jejich

korunky jsou pokryty jak sklovinou, tak cementem – a to jak na obvodu zubu,

tak ve výchlipkách na oklusní ploše. Mezi výchlipkami jsou okrsky dentinu. Tak

vznikají na ploše lícních zubů hřebeny skloviny vhodné pro drcení rostlinné

potravy. Zubní vzorec je proměnlivější neţ u předchozích dvou druhů. U koně

pravidelně nalézáme 24 zuby mléčné – tři řezáky a tři zuby třenové v kaţdém

kvadrantu. Trvalý chrup pak sestává ze tří řezáků, jednoho špičáku, čtyř zubů

třenových a tří stoliček v kaţdém kvadrantu. Špičáky bývají přítomny hlavně u

hřebců a jen u cca 28 % klisen. Není na nich přítomen korunkový cement,

mají špičatý tvar a jsou zahnuté. Vyskytují-li se první třenové zuby, bývá tomu

tak často jen na horní čelisti, případně unilaterálně. Jsou brachyodontní,

klinická korunka je dlouhá 1-3 cm a kořen do 3 cm (nemusí být přítomen

vůbec a zub je pak jen přisedlý na dásni). Trvalé zuby koně (kromě špičáků a

prvních zubů třenových) se jakoţto hypsodontní zuby vyznačují dlouhými

reservními korunkami – většina korunky zubu je skryta pod dásňovým okrajem

v zubním lůţku a v průběhu ţivota se neustále prořezává. V důsledku uloţení

velké části zubu v čelistní kosti leţí kořeny horních čtvrtých zubů třenových a

stoliček v sinus maxillaris rostralis a caudalis; u mladých jedinců plemen

se subtilnějšími lebečními kostmi (arabský plnokrevník aj.) jsou tvář a ventrální

část spodní čelisti mírně vyklenuté, dokud zuby částečně neodrostou.

5.2 PŘÍJEM POTRAVY A TEKUTIN

Masoţravci mají zuby uzpůsobené několika úlohám pro získání potravy.

Řezáky slouţí k zachycení a uříznutí sousta, špičáky rovněţ napomáhají

přidrţet kořist a zajistit její rychlé vykrvácení. Ostatní zuby mají řezné hrany

slouţící k oddělování a hrubému mělnění soust. Zde je na místě zdůraznit úlohu

tzv. trhákového komplexu – čtvrtého vrchního zubu třenového a prvních

stoliček. Jsou to – společně se špičáky – nejsilnější zuby, dobře přizpůsobené

právě pro vytrţení kusu svaloviny z těla kořisti. Jde rovněţ o evolučně

nejstálejší zuby, které při výzkumech slouţí jako referenční body pro orientaci.

Pes má navíc několik stoliček s ploškami uzpůsobenými pro drcení tvrdých

částí potravy.

Současné komerční diety pro domácí psy a kočky však téměř eliminovaly

potřebu takto náročného zpracování potravy. Některé zuby tak svou úlohu

zastávají jiţ jen při hře. Příjem potravy je zahájen jejím uchopením, při kterém si

část zvířat vypomáhá jazykem (zvláště brachycephalická plemena), část

pysky a konečně zbytek zvířat krmivo uchopuje jen zuby. Pro další zpracování

platí, ţe mnozí jedinci stále svou potravu drtí mezi zuby a její kousky zároveň

přemisťují jazykem a pohyby hlavy z jedné strany dutiny ústní na druhou.

Existuje však část psů a koček, kteří krmivo jednoduše polykají bez

předchozího kousání. Pro polknutí sousta je nezbytná bezchybná koordinace

11

svalů jazyka (který sousto posouvá dozadu), hltanu (kde se sousto formuje),

hrtanu (jenţ zamezí vniknutí potravy do cest dýchacích) i jícnu (po uvolnění

jeho horního svěrače sousto posouvá směrem do ţaludku).

Naproti tomu tvar většiny koňských zubů je dosti podobný – řezáky jsou

ploché a přizpůsobené ke stisknutí a utrţení rostlinné potravy, jeţ je následně

posuta jazykem dozadu a poté rozmělněna na lícních zubech pomocí jejich

velkých ploch zbrázděných hřebeny skloviny. Jestliţe vektor síly stisku čelistí

šelem je za účelem odříznutí sousta svaloviny orientován hlavně ve vertikálním

směru (takţe potrava je tlačena přímo proti svislým ostrým hranám zubů), u

koní – býloţravců – je tomu jinak: Hlavní síla působí ve směru vodorovném,

rovnoběţně s přibliţně plochými lícními zuby tak, aby došlo k drcení potravy

mezi nimi podobně jako při mletí zrna ve mlýně. Je tomu podřízeno i utváření

čelistního kloubu. Zatímco masoţravci vyuţívají širokého rozevření čelistí

pro zachycení co největší části těla kořisti, pro koně je uţitečnější velký rozsah

bočního pohybu v čelistním kloubu na úkor rozsahu pohybu v rovině svislé. Po

rozmělnění potravy je další osud formování a posunu sousta stejný jako u psa

a kočky.

Tekutiny přijímá většina psů a koček lízáním. Na rozdíl od nich koně

poměrně často vyuţívají i druhou metodu – ponoření pysků pod hladinu a

sání. To je dáno právě utvářením pysků, jejichţ koutek je u koně mnohem

rostrálněji.

5.3 OPOTŘEBENÍ A POŠKOZENÍ ZUBŮ, URČOVÁNÍ VĚKU

Kvůli způsobu získávání potravy je pro dravý způsob ţivota důleţité, aby si

zuby zachovaly co nejdéle své původní vlastnosti a tvar. Proto je kaţdé

opotřebení a narušení povrchu neţádoucí (byť nevyhnutelné). V případě

poškození či opotřebení skloviny a následného odhalení zuboviny je zub citlivý

k bolestivým podnětům, jednak kvůli přímému působení na výběţky

odontoblastů, jednak vlivem nepřímého přenosu vzruchů přes tekutou

(gelovou) sloţku zuboviny na zubní dřeň. Na to reagují odontoblasty

ukládáním dalšího typu zuboviny, tzv. tertiárního dentinu. Ten je produkován

rychleji neţ ostatní typy, je tvrdší, ale jeho tubuly jsou uspořádány

nepravidelně a je jich méně. Proto je tmavší; absorbuje rovněţ různé

pigmenty, coţ jeho tmavé zbarvení ještě podporuje. Dojde-li k tak rozsáhlému

opotřebení či poškození zubního povrchu, ţe je odhalena dřeňová dutina,

vzniká místní zánět, se kterým se dřeň kvůli omezenému cévnímu zásobení

přes apikální deltu zpravidla nedovede vypořádat a odumírá.

U koní je situace mírně odlišná; poměrně výrazné opotřebení povrchu

zubu (cca dva aţ tři milimetry ročně) je výsledkem evolučních pochodů.

Oklusní plocha zubu je sice po prořezání kryta tzv. primárním cementem a

primární sklovinou, avšak ty jsou brzy opotřebovány a odhalí se plocha, jejíţ

významnou část tvoří dentin. Výzkumy ukazují, ţe jako přirozený obranný

mechanismus se uplatňuje sklerotisace dentinu – tubuly v povrchové vrstvě

obliterují. Postupem času dochází i k přiblíţení samotné dřeňové dutiny

k povrchu zubu. Reakcí na toto je předběţné ukládání tertiárního dentinu.

Pokud ani to nestačí a dřeňová dutina je přesto odhalena, zubní dřeň

12

se po opětovném uzavření pomocí opravných procesů často se vzniklým

zánětem dovede vypořádat, neboť u koní se kořenové hroty neuzavírají.

Jak jiţ bylo naznačeno výše, přirozené pochody na zubních tkáních

vybízejí k jejich vyuţití pro určování věku neidentifikovatelných zvířat. U psů a

koček (a jiných druhů zvířat) existují snahy o vyvinutí metody odhadu věku na

základě rentgenologického posouzení zúţení dřeňové dutiny a kanálu.

Spolehlivost je však diskutabilní. Vzhledem k celkové délce ţivota těchto zvířat

není příliš výhodný ani přesnější odhad pomocí zhodnocení prořezání trvalého

chrupu. U koní je vzhledem k odlišné stavbě zubu situace odlišná. Poměrně

přesný odhad věku je moţný na základě posouzení přítomnosti trvalých zubů

(zvláště řezáků, které jsou snadno dostupné rutinnímu vyšetření). Vyšší věk pak

lze určovat na základě několika morfologických útvarů na řezácích: Výskyt

sklovinné výchlipky, výskyt a tvar tzv. hvězdičky (sekundární a tertiární dentin

obliterující dřeňovou dutinu), zaúhlení oklusních ploch řezáků, Galvayneova

rýha (podélná rýha na vestibulární ploše třetích řezáků), výstupek skloviny na

distálním okraji třetích řezáků apod. Většina těchto prvků je však silně

ovlivněna mnoha vnějšími faktory, takţe velká přesnost odhadu nemůţe být

zaručena.

Poděkování autora:

Děkuji MVDr. Tomáši Fichtelovi, PhD., za laskavé odborné vedení a za

poskytnutí části obrazového materiálu.

Literatura:

BAKER, G. J. – EASLEY, J. Equine Dentistry. 2. vyd. Philadelphia:Elsevier, 2005.

513 s. ISBN-13 9780702027243.

NIEMIEC, B. A. A Color Handbook: Small Animal Dental, Oral and Maxillofacial

Disease. 1. vyd. London: Manson Publishing Ltd., 2010. 288 s. ISBN-13

9781840761085.

TUTT, C. – DEEPROSE, J. – CROSSLEY, D. BSAVA Manual of Canine and Feline

Dentistry. 3. vyd. Gloucester: BSAVA, 2007. 204 s. ISBN-13 9780905214870.

13

EXODONCIE U KONÍ

MVDr. Zdeněk Ţert, CSc., Dipl.ECVS, Klinika chorob koní, VFU Brno

Semihypsodoní chrup koní s sebou přináší určité specifity jak v patologii,

tak ve způsobech ošetření do jisté míry zvláštních patologických stavů.

Záchrana semihypsodontního zubu podobným způsobem jako

brachyodontního u lidí nebo u masoţravců má své velmi kruté limity. Existuje

sice moţnost zub postiţený pulpitidou uchovat v čelisti, resekovat jeho kořen,

vyplnit dřeňovou dutinu a zaplombovat kořen nebo ošetřit jeho kaz. Zub však

neustále odrůstá a opotřebovává se, a jakmile se výplňový materiál dostane

na úroveň třecí plochy, tak proces destrukce zubu pokračuje a musí se

většinou extrahovat. Řešením by mohlo být vyplnit dřeňovou dutinu zubu

hmotou, která má podobné vlastnosti jako sekundární dentin, ale tento

způsob prezervace zubu se zatím nezavedl.

Extrakce postiţeného řezáku nebo stoličky pak představuje jedinou moţnost,

jak se vyhnout komplikacím v podobě sinusitid, osteomyelitid a nezřídka i

postiţení kloubů a ledvin, protoţe infikovaný zub můţe být zdrojem

metastatické infekce napadající i jiné orgány.

Exodoncie prodělala v posledních dvaceti letech značný rozvoj a jsou

zvěrolékaři, kteří jsou za jeden den schopni sezvat pacienty na vytaţení 6 – 8

stoliček. V naší zemi není extrakce zubu úkon prováděný kaţdý den, ale

desítky pacientů referovaných na extrakci zubu ošetřujeme kaţdý rok.

Indikace extrakce zubu

Nejčastější indikací extrakce zubu je apikální alveolární infekce, jejíţ

příčinou bývá periodontální patologický proces, porucha výměny zubů

deciduálního a permanentního, trauma dentálního alveolu, infundibulární

karies stoliček horní čelisti nebo hematogenní infekce zubní dřeně. Infikovaná

pulpa nabývá na objemu, dřeňová dutina jí poskytuje jen omezený prostor,

tkáň pulpy nekrotizuje, přestává tvořit sekundární dentin a na třecí ploše zubu

v jedné z hvězdiček začne dřeňová dutina zubu komunikovat s dutinou ústní.

Základním kritériem pro časnou detekci infekce zubu při vyšetření dutiny ústní

je nález otevřené dřeňové stopy (hvězdičky) na třecí ploše zubu. Většina

takto postiţených zubů se nedá zachránit a je nutno je vyjmout i v případě, ţe

rentgenologický nález není přesvědčivý. Některé periapikální infekce u

mladých koní se projeví fistulací na ventrální ploše spodní čelisti, při postiţení

kaudálních horních stoliček se u chronických infekcí, které nejsou

detekovány, projeví periapikální infekce hnisavým výtokem z nozder

v důsledku sekundární sinusistidy.

14

Obr 1: Nezměněný sekundární dentin na třecí ploše dolní stoličky, všech pět

okrsků sekundárního dentinu na třecí ploše je hladkých

Dalšími indikacemi pro extrakci zubu jsou retence deciduálních řezáků nebo

stoliček, zuby postiţené závaţnou paradontózou, uvolněné zuby, zuby jejichţ

korunka je rozlomena, některé nadbytečné zuby, které narušují skus a funkci

čelistí, dislokované a z fyziologické pozice vychýlené zuby, odumřelé zuby

v důsledku fraktury čelisti, přerůstající zuby, zuby překáţející řádné úpravě a

nápravě chrupu a způsobující trauma měkkých tkání a zuby, které jsou

postiţeny neoplazií, která působí klinické potíţe.

Obr. 2: Třecí plocha spodní stoličky postiţená prvním stupně změn

sekundárního dentinu, na třecí ploše jsou nerovnosti, ale do ţádného okrsku

sekundárního dentinu nejsme schopni zavést injekční jehlu tloušťky 23 gauge.

Obr. 3: Třecí plocha spodní stoličky postiţená druhým stupněm postiţení

sekundárního dentinu, jehla proniká do hloubky 2-3 mm sekundárního

dentinu.

15

Obr. 4: Třecí plocha spodní stoličky postiţená čtvrtým stupněm postiţení

sekundárního dentinu, jehla proniká do větší hloubky větší neţ 2-3 mm do

dřeňové dutiny, její hrot po vytaţení zapáchá.

Diagnostika zubu vyţadujícího extrakci

Na obrázcích č. 1 – 4 jsou názorně zobrazeny intraorální nálezy na třecí

ploše zubů. Třetí a čtvrtý stupeň destrukce sekundárního dentinu je velmi

váţným indikátorem postiţení pulpitidou. V nedávno publikované srovnávací

studii zjistili CASEY a TREMAINE (2010), ţe u 56 % vytaţených zubů pro příznaky

pulpitidy vykazoval dentin výrazné změny. Senzitivita nálezu poškozeného

dentinu pro identifikaci postiţeného zubu je asi 50 %, ale specifita je přes 90 %.

Z toho vyplývá, ţe pokud při pozorném vyšetření dutiny ústní objevíme defekt

sekundárního dentinu, tak je třeba vyslovit velmi váţné podezření na zánět

zubní dřeně a indikaci extrakce příslušného zubu.

Pro extrakci jsou indikovány všechny zuby, které při přímém vizuálním vyšetření

dutiny ústní (zrcátkem) nebo při videoendoskopickém vyšetření mají

odlomenou klinickou korunku tak, ţe je obnaţena dřeňová dutina. Extrahují se

zuby, které jsou rozlomené a zuby dislokované ze své původní pozice zraňující

jazyk nebo bukální sliznici.

Nejuţívanější metodou identifikace postiţeného zubu je rentgenologické

vyšetření. Vedle přehledné laterolaterální projekce pro posouzení stavu

paranázálních dutin a okolních kostí je vţdy nutné zrentgenovat zuby spodní

a dolní čelisti šikmými projekcemi tak, aby se jejich kořeny zobrazily izolovaně

a bylo dobře moţné posoudit jejich okolí.

16

Obr. 5: Zřetelné zobrazení lamina dura v okolí rostrálního kořene (bílé šipky),

zatímco konturu lamina dura není moţné rozeznat v okolí kořene aborálního

(černé šipky).

Obr 6: Vymizení lamina dura a radiolucentní okrsek v okolí rostrálního kořene

(černé šipky), zaoblení aborálního kořene, lamina dura dobře zřetelná u

sousedního zubu.

Rozdíly v rentgenologickém nálezu zdravého zubu (obr. č. 5) a zubu

postiţeného periapikálním zánětem (obr č. 6) zahrnují především tyto

rentgenologické příznaky postiţení periapikální oblasti zubu:

- periapikální projasnění;

- periapikální skleróza;

- atrofie a deformace zubního kořene, tzv. paličkovatění;

- ztráta lamina dura;

- dislokace zubu;

17

- stíny svědčící o ukládání cementu na rezervní korunce a kořenech

zubu;

- nefyziologické projasnění celého zubu;

- nefyziologické zastínění celého zubu.

Za pouţití CR (počítačové radiografie), která je pravděpodobně přesnější

vyšetřovací metodou neţ zobrazování zubů na rtg filmy se udává senzitivita

určení infekce zubu radiograficky 76 % a specifita 90 % (TOWNSED a kol.,

2011).

Dalšími zobrazovacími metodami lze postiţení suspektního zubu potvrdit nebo

vyloučit, popřípadě zjistit rozsah poškození okolních tkání, velikost nádoru

v okolí kořene apod. Scintigrafie pomáhá určit postiţené zuby většinou ještě

dříve, neţ začnou být zjevné rentgenologické příznaky. Indikuje se tehdy,

nejsme-li při váţném podezření na postiţení zubu schopni identifikovat zub

klinicky nebo rentgenologicky. O charakteru a stupni postiţení zubu lépe

vypovídá rentgenologické vyšetření. V posledních letech se na

nejvyspělejších stomatologických pracovištích pro koně zavádí počítačově

tomografické vyšetření hlavy stojícího koně. Umoţňuje přesněji morfologicky

zhodnotit stav postiţeného zubu a předejít poškozením, které můţe způsobit

například extrace zubu s rozsáhlým cementomem při kořeni, který při klasické

diagnostice nebyl odhalen a způsobí při vytahování poškození sousedních

zubů.

Anestezie koní pro extrakci zubu

Jak pro extrakci na stojícím koni tak pro extrakci v celkové anestézii je

vhodné před manipulací se zubem provést jeho dokonalé znecitlivění,

dosáhnou se tím na stojícím koni lepší podmínky extrakce a sníţí se spotřeba

celkových anestetik při operaci v leţe.

Pro extrakci vlčích zubů a řezáků je moţno pouţít technicky jednodušší

infiltrační anestezie. Aplikace anestetik do vazivové tkáně dásně je obtíţná a

je třeba zub obstříknout jak z linguální tak z bukální (labiální) strany.

Pro extrakci stoliček je nutné provést znecitlivění n. maxillaris při foramen

maxillare (obr. 7) a n. alveolaris mandibulae při foramen mandibuae (obr. 8).

Oba nervy vstupují do horní a dolní čelisti po rozvětvení n. trigeminus a

senzitivně inervují zuby horní i spodní arkády stoliček. Jejich znecitlivění je

účelné nejen pro extraci zubů, ale i pro ošetření paradontózy nebo případně

ošetření infundibulárního karies nebo zubního kazu sekundárního dentinu.

Anestezie se provádí cca 90 mm dlouhou spinální jehlou na přiměřeně

sedovaném koni. Je technicky náročnější, ale pro praktického zvěrolékaře

znamená značné usnadnění všech bolestivých zákroků v dutině ústní.

18

Obr. 7, 8 : Foramen maxillare (černá šipka) Obr. 8: Foramen mandibulae

Znecitlivění n. maxillaris při foramen maxilare (obr. 9)

Obr. 9: Spinální jehla se zavádí kolmo ke kůţi těsně pod jařmový oblouk na

úrovní kaudální třetiny víčkové štěrbiny do hloubky 5-7 cm aţ narazí buď na

kost nebo na nerv, coţ se projeví reakcí zvířete. Do místa se aplikuje aţ 20 ml

lokálního anestetika. Anbestezie nastupuje za 15 minut a trvá 2-4 hodiny.

19

Znecitllivění n. alveolaris mandibulae (obr. 10)

Obr. 10: Foramen mandibulae leţí u dospělého koně asi 7-8 cm rostrálně od

kaudálního okraje madibuly na línii proloţené okrajem horních stoliček. Při

zavádění spinální jehly je nutné si uvědomit, ţe mediální plocha spodní čelisti

je konkávní a hrotem jehly je třeba její povrch sledovat aţ do místa

předpokládaného vstupu nervu do čelisti. Do tohoto místa se deponuje 20 ml

lokálního anestetika, na nástup anestezie se čeká 15-30 minut a anestezie trvá

2-3 hodiny.

Extrakce stoliček

Exodontie třenových zubů a stoliček (Triadan 06-11) ve spodní a dolní čelisti se

provádí třemi moţnými způsoby:

- expulzí (vypuzením zubu z čelisti po zpřístupnění jeho kořene

trepanací);

- extrakcí (vytaţením zubu do dutiny ústní);

20

- bukotomií (vytaţením zubu do dutiny ústní, po jeho předchozím

uvolnění v čelisti přes krátký manipulační otvor ve tváři).

Dutina ústní u koně je hluboká a úzká je ústní štěrbina, takţe manipulace

v dutině ústní je náročná na vhodné nástroje, přehlednost a moţnost přímé

palpační nebo zrakové kontroly. Z toho důvodu se dlouhou dobu pro svou

jednoduchost upřednostňovala metoda expulzní, která však vyţaduje téměř

vţdy poloţení koně, celkové znecitlivění, obnaţení kořenů zubů a náročnější

hojení rány. Tato metoda se stále pouţívá v případech, kdy selţe pokus o

vytaţení stoličky do dutiny ústní kleštěmi. Intraorální extrakce je v současnosti

preferovanou metodou pro minimální kosmetické následky, snadnější

pooperační ošetření, menší mnoţství moţných komplikací. Bukotomie je

chirurgická metoda extrakce, která se pouţívá hlavně pro vytahování

fragmentovaných zubů, které nelze spolehlivě a pevně uchopit kleštěmi

z dutiny ústní.

Expulze

Expulze se provádí z kořenové strany zubu (obr. 11 a 12) tak, aby se ve směru

alveolu zub vytlačil (vytloukl) z horní nebo spodní čelisti. Je technicky velmi

jednoduchá a jen v případech vytvoření komunikace s paranazálními

dutinami s sebou nese rizika vzniku permanentní oronazální nebo

oroparanazální píštěle. Exodoncie tímto způsobem je rychlá, technicky a

fyzicky nenáročná. Důleţitá je pečlivá palpační nebo rentgenologická

kontrola přesného zaloţení průbojníku na kořen správného zubu a kontrola

směru vytloukání, aby nedošlo k poškození sousedních stoliček. Alveol po

dobře provedené expulzi zubu se hojí rychle, snadno se zkontroluje dokonalé

vyjmutí všech zbytků nemocného zubu. Sekundární hojení kosti nebývá

spojeno téměř se ţádnými komplikacemi. U kořene zubu také snadněji

odhalíme jeho postiţení nádorovými změnami, které je moţné odstranit před

protlačením zubu úzkým koridorem zubního lůţka, kde by nádor nemusel bez

poškození sousedních zubů nebo okolní kostní tkáně projít.

Místa trepanace horní a dolní čelisti jsou znázorněna na obr. 11 a 12.

Obr. 11: Místa trepanace spodní čelisti pro expulzi premolárů a stoliček

mandibuly.

21

Obr. 12: Místa trepanace horní čelisti pro expulzi stoliček horní arkády.

Extrakce

Intraorální extrakce stoličky je mnohem náročnější stomatologický výkon,

který vyţaduje značnou zkušenost, velmi dobré technické vybavení, manuální

zručnost a fyzickou zdatnost. Provádí se na stojícím koni, takţe se při ní

vyhneme moţným komplikacím spojeným s celkovou úplnou anestezií.

Technicky náročnější je svodná anestezie n. maxillaris a n. alveolaris

mandibulae, při které můţe dojít k poškození v okolí nervů probíhajících cév a

vzniku hematómů.

Samotná extrakce postiţeného zubu vyţaduje v prvé řadě jeho

dokonalé uvolnění ze zubního lůţka, rozkrvácení Sharpeyových vláken,

kterými je zub uchycen v čelisti a rozvolnění spojení zubu s kostí. K tomuto

účelu je nutné nejprve zubním separátorem (obr. 13) zuby od sebe odtlačit a

pak po odpreparování dásně (obr. 14) a pevném uchycení zubu obr. 15) do

čelistí extrakčních kleští zub trpělivým mírným pohybem uvolnit ze zubního

lůţka. Důkazem dokonalého uvolnění zubu je jeho zvýšená pohyblivost a

přítomnost krvavých bublin na okrajích zubního lůţka. Teprve pak zasouváme

pod extrakční kleště hypomochleon a zub pozvolným tahem pákovým

mechanismem vytáhneme.

Obr. 13: Rozvolnění lůţka zubu zaloţením separátoru stoliček.

22

0br. 14: Odpreparování sliznice dásně od rozhraní klinické a rezervní korunky

zubu.

Obr. 15: pevné uchopení zubu do kleští a jejich podloţení hypomochleon.

Bukotomie

Bukotomie můţe pomoci při extrakci běţného zubu, ale jeho uvolnění

z čelisti přes bukotomický otvor nepředstavuje v rukou autora velké ulehčení,

a není jím proto pro běţnou exodoncii pouţívána.

S výhodou k ní přistupujeme při řešení fragmentací zubu, odlomení celé

korunky, rozlomení zubu a při odstraňování zbytků kořenů zubu. Vyuţívá se tak

těsnější přístup k zubnímu alveolu moţnost jeho snazšího přímého ošetření

z malého bukotomického otvoru

Protětí stěny tváře se musí provádět s ohledem na četné větve n. facialis, na

cévy zde procházející a na dc. parotidicus. Ţádná z těchto struktur nesmí být

bukotomií poškozena (obr. 16).

23

Obr. 16: Schema průběhu nervů, cév a slinovodu přes tvářovou krajinu. Ţádná

z těchto struktur nesmí být bukotomií dotčena a poškozena.

Bukotomie slouţí hlavně k ošetření prvních čtyř stoliček (Triadan 06-09), které

jsou patologickými stavy vyţadujícími tento přístup také postiţeny nejčastěji.

Poskytuje nám přímý přístup k lůţku postiţeného zubu a umoţňuje pouţít

nástroje způsobem, který by byl přes ústní otvor nemoţný. Malým otvorem ve

tváři můţeme fragmenty zubu rozštípnou, vysekat, vyškrabat, vyjmout apod.

V posledních dvou aţ třech letech byla popsána a zavedena do praxe tzv.

minimálně invazivní extrakce horních stoliček přes malou bukotomickou ránu

(STOLL, 2011). Přes malou incizi ve tváři se do dutiny ústní přes tvář zasune cca

6 mm šoroká trubička (pochva extrakčních nástojů). Přes tuto přístupovou

cestu k postiţenému zubu nebo jeho fragmentu se vyvrtá v zubu otvor.

Závitníkem se v tomto otvoru vyřeţe velmi jemný závit, který slouţí

k zašroubování extrakčního šroubu (obr. 17).

Jemnými údery speciálního kladívka se pak zub nebo jeho zbytek vytluče

z čelisti do dutiny ústní, kde se odšroubuje z extrakčního šroubu a vyjme. Tato

metoda extrakce je velice elegantní, ale uplatnít se dá jen na zuby horní

čelisti.

24

Obr. 17: Extrakční šroub zavedený do jinak velmi obtíţně vytaţitelného zbytku

zubního kořene M1 (109).

Bukotomickou ránu uzavíráme monofilamentózním vstřebatelným šicím

materiálem ve třech aţ čtyřech etáţích, aby nevznikl mrtvý prostor a rána se

rychle zahojila.

Postextrakční ošetření

Zubní lůţko po vytaţení zubu ošetřujeme bez ohledu na způsob exodoncie

stejným způsobem. Neosvědčilo se ponechat jej spontánnímu vyhojení bez

jakékoli výplně, a proto jej po kaţdé extrakci vyplňujeme modelářskou sádrou

smíchanou s metronidazolem. Výplň lůţka zpravidla jednou za 3-5 dní musíme

obnovit do té doby, neţ se vyplní granulační tkání. Růst granulační tkáně lze

podpořit aplikací PRP.

Literatura:

Casey, M.B. and Tremaine, W.H. (2010) The prevalence of secondary dentinal

lesions in cheek teeth from horses with clinical signs of pulpitis compared to

controls. Equine vet. J. 42, 30-36.

Townsend, N.B., Hawkes, C.S., Rex, R., Boden, L.A. and Barakzai, S.Z. (2011)

Investigation of the sensitivity and specificity of radiological signs for diagnosis

of periapical infection of equine cheek teeth. Equine vet. J. 43, 170-178.

Stoll, M. (2011) Minimally Invasive Transbuccal Surgery and Screw Extraction.

Proceedings of the AAEP Focus Meeting on Dentistry, Albuquerque, NM, USA,

170-177.

BAKER, G. J. – EASLEY, J. Equine Dentistry. 2. vyd. Philadelphia:Elsevier, 2005.

513 s. ISBN-13 9780702027243.

NIEMIEC, B. A. A Color Handbook: Small Animal Dental, Oral and Maxillofacial

Disease. 1. vyd. London: Manson Publishing Ltd., 2010. 288 s. ISBN-13

9781840761085.

TUTT, C. – DEEPROSE, J. – CROSSLEY, D. BSAVA Manual of Canine and Feline

Dentistry. 3. vyd. Gloucester: BSAVA, 2007. 204 s. ISBN-13 9780905214870.

25

INFUNDIBULÁRNÍ KARIES

MVDr. Zdeněk Ţert, CSc., Dipl.ECVS, Klinika chorob koní, VFU Brno

Infundibulum (jamka) je velmi dobře známý útvar na řezácích koní, kde

slouţí jeho hloubka pro určování stáří koní. Jejím hlavním účelem je však

zvýšení drsností třecí plochy zubů, protoţe stěnu jamky tvoří sklovina, která se

vchlipuje dovnitř zubu a tím vytváří vedle okrajové skloviny zubu na třecí ploše

ještě druhou konturu, která přispívá k rozmělňování potravy. Poněkud méně

známou a v anatomii a klinické stomatologii tradovanou skutečností je, ţe na

horních třecích zubech a stoličkách (P2 – M3, Triadan 106-111 a 206-211 - dále

jen na stoličkách) je taktéţ třecí plocha stoliček dotvářena infundibulem,

které je však na rozdíl od řezáků několik desítek mm hluboké a mnohem

prostornější. Výplň infundibula jak na řezácích, tak na stoličkách obstarává

cement, který dutinu infundibula téměř neprodyšně uzavírá (obr. 1).

Obr. 1: Třecí plocha horní stoličky. 1-5 stopy po distálních výběţcích dřeňové dutiny

vyplněné sekundárním dentinem, A, B – rostrální a aborální infundibulum vyplněné cementem

s tečkovitým pozůstatkem po cévě vyţivující cement, C cement, D sklovina, E primární dentin.

Výţivu cementu během výměny chrupu zajišťují cévy prostupující do

infundibula z tkáně mezi deciduálním a permanentním zubem, u mladých

koní byla histologicky prokázána i periapikální výţiva a komunikace během

vývoje a dorůstání stoliček. Řezáky mají kaţdý jedno úzké válcovité

infundibulum. Kaţdá maxilární stolička má dvě poměrně prostorná infundibula

se zvlněnou sklovinou na stěnách. Mandibulární stoličky infundibula nemají.

Infundibulární karies řezáků prakticky neexistuje, infundibulární karies horních

stoliček představuje poměrně častý nález, který predisponuje stoličky starších

koní i frakturám a infekci dřeňové dutiny (JOHNSON a PORTER, 2004).

Infundibulární karies je nejčastějším kazem na zubech koní (HONMA a

kol., 1962). Dlouho se tradovalo, ţe zuby koní kazy netrpí a ţe zdroje zánětu

dřeňové dutiny nepronikají přes velmi odolné vrstvy semihypsodontního zubu,

ale není to pravda. Infundibulum predisponuje ke vzniku zubního kazu

26

hypoplazie infundibulárního cementu, který nedokonale vyplní kanál tvořený

na stěnách infundibulární sklovinou. Takto do ústní dutiny otevřená infundibula

nebo dvě uvnitř jednoho zubu umoţňují vstup potravy a šťáv z krmiv do jejich

lumina. Vzhledem k tomu ţe infundibulum je hluboké a má poměrně členitou

stěnu je samočistící schopnost zubu nulová. Kyseliny, fermentační procesy a

bakterie naleptávají cement, sklovinu a dentin na stěnách infundibula tak, ţe

dochází ke splynutí infudibulí jednoho zubu a tím je zub predisponován

k podélnému rozlomení (obr. 2) nebo proniká infekce do takové hloubky

struktur zubu, ţe zachvátí pulpu.

Obr. 2: Rozlomení 109 v důsledku infundibulárního karies.

Hypoplazie cementu je podle teorií patogeneze vzniku infundibulárního

karies záleţitostí spojenou s vývojem zubu. Předčasné narušení výţivy zubu

můţe vést k poruše krevního zásobení cementu a nedostatku jeho tvorby.

Podle jedné hypotézy můţe omezit tvorbu cementu v hloubce příliš časné

uzavření cév vyţivujících cement v důsledku jeho nahromadění při ústí

infundibula. Coţ by mohlo vysvětlit nálezy nedostatečného mnoţství cementu

u dna infundibula. Tento stav můţe způsobit příznivě vypadající třecí plochu

zubu v mladém věku zvířete a nález hypoplazie cementu infundibula

v pozdějším věku. Předčasné odstraňování čepiček mléčných premolárů

(Triadan 06-08) můţe narušit granulační tkáň vyskytující se mezi korunkou

permanentní stoličky a rezorbovaným kořenem deciduálního zubu a tím

způsobit hypoplazii cementu. Jakmile se obnaţí třecí plocha permanentního

zubu, cement se přestane tvořit.

Prací objektivně dokladujících vývoj infundibula a moţnosti vzniku

zubního kazu v něm je velmi málo. Jedna zásadní studie týkající se plošného

makroskopického vyhodnocení infundibula na maxilárních stoličkách vyšla

nedávno (FITZGIBON a kol., 2010). Autoři v sagitální rovině zubu rozfrézovali

diamantovou pilou na kachličky horní stoličky tak, aby mohli na podélném

řezu hodnotit stav, délku, šíři, výplň a případně i krvení infundibula různých

zubů arkády u různých věkových skupin koní. Celkem měli k dispozici 33 hlav

koní, kteří byli utraceni z jiných neţ stomatologických důvodů, jednalo se

především o kříţence plnokrevníka a cíleným výběrem se v posledních fázích

sledování snaţili dosáhnou co nejrozsáhlejšího věkového rozloţení

27

patologického materiálu. Závěry, které zjistili, jsou z hlediska názorů na

infundibulární postiţení poměrně zásadní.

Hloubka infundibulí byla zjištěna v rozsahu 89 mm u koní těsně po erupci

zubu po 2 mm u dvacetiletých a starších koní. U starších koní můţe podobně

jako na řezácích infundibulum z třecí plochy zcela vymizet. U všech kategorií

koní vykazovaly zuby na pozici Triadan 06 a 09 (P2 a M1) signifikantně mělčí

infundibulum neţ zbylé čtyři stoličky na zbývajících pozicích v arkádě. Jen cca

12 % infundibulí bylo dokonale v celé své délce vyplněno cementem. 8 %

zubů (hlavně zuby na pozici 09 – M1) bylo postiţeno zubním kazem v celé

délce infundibula. 23 % zubů mělo výraznější okrsky hypoplazie cementu, 57 %

zubů vykazovalo menší defekty vývoje cementu uvnitř infundibula (obr.3).

Obr. 3: Stoličky horní čelisti na příčném řezu v oblasti infundibula (kořeny zubů jsou umístěny

tak jak v čelisti a směřují na snímku nahoru, třecí plocha zubu se nachází dole). A – zub

s kompletní výplní infudibula (I) neporušenou cementální masou, infundibulární sklovina (E),

dřeňová dutina (P)zubu s výběţky k třecí ploše zubu; B – zub s výraznou cementální hypoplazií

na dně deficitně vyplněného infundibula (malá bílá šipka); C – zub zachvácení výrazným

infundibulárním karies (delší bílá šipka), které způsobilo diskoloraci infundibulární skloviny a k ní

přiléhajícího dentinu; D – mírná diskolorace cementu při ústí infundibula (malá elipsa),

longitudinální dikolorace uprostřed infundibula (velká elipsa).

Další pozoruhodné závěry z této práce vyplývající jsou, ţe jen 3,3% zubů

v pozici 09 (M1) mělo dokonalou výplň infundibula cementem. Zub

nejfrekvetněji postiţený hypoplazií cementu byly zuby na pozici 11 (M3), ale u

nich se vyskytovala infunibulární karies 30 krát měně často neţ na zubech

v pozici 09 (M1). Příčné řezy kořenovou částí zubu odhalily, ţe některé zuby

mají infundibulum krvené i po jejich erupci (obr. 4), coţ by vysvětlovalo

poměrně častý nález hypoplazie cementu na spodině infunibula u mladších

kategorií koní. Zda je to způsobeno předčasným uzávěrem těchto cév, je

nutné potvrdit dalšími studiemi.

28

Obr. 4: Apikální příčný řez stoličkou, kde je vidět kaudální infundibulum vyplněné cementem

(C) a rostrální infundibulum (R) vyplněnétmavou rosolovitou hmotou jeţ se dá vysledovat

dalšími řezy více apikálně a svědčí u tohoto zubu (jeden rok pro prořezání) o komunikaci

infundibulárního kanálu s alveolem zubu.

Dvě recentně publikované práce (WINDLEY a kol., 2009a, 2009b) hodnotí

moţnosti diagnostiky a anatomického uspořádání stoliček koní jejich

vyšetřením po vyjmutí z čelistí mrtvých koní počítačovou tomografií (CT). Tato

zobrazovací modalita se ukázala být vhodná i pro vzájemné porovnání

prostorového uspořádání skloviny, dřeňové dutiny a infundibula. CT

vyšetřením 126 zubů erupčního stáří 0,5 – 19 let autoři zjistili, ţe různou formu

hypoplazie cementu má 90 % (115/126) zubů horní čelisti. CT vyšetřením je

moţné u izolovaného zubu rekonstruovat průběh dutiny infundibula jak na 2D

longitudinálních tak transversálních řezech tak v 3 D modelu (obr. 5)

Obr. 5: Anatomický řez horní stoličkou (vlevo nahoře), axiální a koronární tomogram

téhoţ zubu (nahoře uprostřed a vpravo), vzhled třecí plochy (vlevo dole), počítačová 3D

29

rekonstrukce skloviny (zeleně), dřeňové dutiny (červeně) a infundibula (modře). Ca –

kaudálně, Ro – rostrálně, IC – infundibulární caries, Ab – abnormální.

Bylo by zajímavé prověřit do jaké míry je moţné podobně anatomicky

přesné hodnocení CT nálezu na zubech koní zhotoveného na stojícím koni

intra vitam.

LÉČBA INFUNDIBULÁRNÍHO KARIES

Ze všeho nejdůleţitější je včasná registrace stupně hypoplazie cementu

na třecích plochách stoliček a pečlivé sledování jejich vývoje. Ideální je při

úpravě chrupu provést endoskopické vyšetření třecích ploch stoliček a stav

suspektně poškozených třecích ploch vyfotografovat a při další úpravě

chrupu si v počítači postup změn porovnat s předchozím nálezem. U mladých

koní se můţeme těsně po erupci zubu setkat s poměrně širokým ústím

infundibula, ale jakmile se zub začne otírat, podezření na hypoplazii cementu

většinou zmizí. Pokud se však setkáme s retencí zbytků potravy v infundibulu

zubu koně staršího 8-12 roků je nutné stupeň a hloubku postiţení zrevidovat

pátradlem. V případě rozsáhlejšího postiţení se na některých pracovištích

v západní Evropě provádí debridement poškozeného infundibula a jeho

vyplnění plnícím materiálem (obr. 6).

Obr. 6: Infundibulární karies vlevo ošetřený debridementem a kompozitní výplní.

ZÁVĚR

Infundibulární karies představuje potencionální nebezpečí ztráty zubu

v důsledku jeho postupného rozpadu vlivem hypoplazie cementu a

zanedbané péče o takto postiţený zub. V našich podmínkách jsme se s tímto

typem potíţí při úpravě chrupu a při ošetřování pacientů referovaných kliniku

setkali jen ojediněle. Přesto je nutné při úpravě chrupu na tento problém

myslet a v případě častějšího a progredujícího výskytu takto postiţené zuby u

koní ošetřit. Čas ukáţe, zda se jedná pouze o módní záleţitost nebo o

opravdový klinický problém, kvůli kterému se i stomatologové koní budou

vybavovat vrtačkami a budou pečlivě sledovat typy a způsoby pouţití

plnícího materiálu.

Literatura:

Fitzgibbon, C.M., du Toit, N. and Dixon, P.M. (2010) Anatomical studies of maxillary cheek

teeth infundibula in clinical normal horses. Equine vet. J. 42, 37-43.

30

Honma, K., Yamakawa, M., Yamauchi, S. and Hosoya, S. (1962) Statistical study on the

occurrence of dental caries of domestic animal: I. Horse. Jap. J. Vet. Res. 10, 31-36.

Johnson, T.J. and Porter, C.M. (2004) Periodontal disease and tooth decay in the horse. Proc.

Am. Ass. equine Practnrs. 50, 19-24.

Windley, Z., Weller, R., Tremaine, W.H. and Perkins, J.D. (2009a) Two and threedimensional

computer tomography anatomy of the enamel, infundibula and pulp of 126 equine cheek

teeth. Part 1: Findings in teeth without macroscopic occlusal or computed tomographic

lesions. Equine vet. J. 41, 433-440.

Windley, Z., Weller, R., Tremaine, W.H. and Perkins, J.D. (2009b) Two and threedimensional

computer tomography anatomy of the enamel, infundibula and pulp of 126 equine cheek

teeth. Part 2: Findings in abnormal teeth. Equine vet. J. 41, 441-447.

31

DIAGNOSTIKA A TERAPIE ONEMOCNĚNÍ DUTINY USNÍ U DROBNÝCH SAVCŮ

MVDr. Vladimír Jekl, Ph.D., Dipl. ECZM (Small Mammal)

MVDr. Karel Hauptman, Ph.D.

Klinika chorob ptáků, plazů a drobných savců, VFU Brno

Onemocnění dutiny ústní drobných herbivorních hlodavců chovaných

ze záliby představuje nejčastější onemocnění, se kterým se v klinické praxi u

těchto druhů setkáváme. U králíků, morčat, činčil a osmáků se prevalence

onemocnění pohybuje v rozmezí 20-78 % v závislosti na věku pacienta. Pro

pochopení specifických patologických procesů dutiny ústní a jejich následné

terapie je nutná velmi dobrá znalost anatomie dutiny ústní, anatomie hlavy

všeobecně, fyziologie ţvýkání a patofyziologie vzniku daného problému.

Článek je zaměřen na seznámení studentů s anatomií dutiny ústní a

mechaniky pohybu čelistí při ţvýkání u drobných herbivorních hlodavců -

morčete domácího (Cavia porcellus) a činčily vlnaté (Chinchilla lanigera),

jejichţ znalost je nezbytná při diagnostice a terapii onemocnění dutiny ústní.

Jsou popsány diagnostické metody, optimální terapie a prevence

onemocnění dutiny ústní.

Morčata a činčily patří mezi běţně chované druhy drobných savců ze

záliby. Oba tyto druhy, které řadíme do stejné třídy Rodentia a řádu

Hystichomorpha, pocházejí z Jiţní Ameriky a jsou striktně herbivorní.

Z onemocnění dutiny ústní je nejčastěji diagnostikován syndrom onemocnění

dentice.

Anatomie dutiny ústní a mechanika pohybu čelistí

Anatomie dutiny ústní morčete domácího

Morčata mají úzkou a dlouhou dutinu ústní. Mandibula je výrazně širší neţ

maxila. Kaudálně je dutina ústní ohraničena slizniční řasou spojující bázi jazyka

a měkké patro – vzniká tak ostium palatale. Pozice temporomandibulárního

kloubu je v úrovni okluzní plochy stoliček.

Dentice (tabulka 1) je diphyodontní a heterodontní. Korunky řezáků a

stoliček jsou aradikulární hypsodontní (elodontní). Řezáky rostou rychlostí 3-5

mm za týden a stoličky rostou rychlostí 3-5 mm za měsíc. Morčata, stejně jako

všichni ostatní hlodavci, mají jeden pár maxilárních řezáků, a proto jsou

řazena mezi Simplicidentata. Na labiální ploše řezáků je poměrně široká vrstva

skloviny. Lingvální plochu řezáků pokrývá podobně jako u ostatních běţně

chovaných hlodavců pouze cement. Za fyziologických podmínek tak

dochází k tvorbě jejich typické dlátovité okluze. V klidovém stadiu se

mandibulární řezáky opírají o okluzní plochu maxilárních řezáků. Mezi řezáky a

premoláry je poměrně dlouhá diastema, která je delší na horní čelisti.

Mandibulární řezáky jsou v poměru s maxilárními asi 2–3x delší. Fyziologická

barva řezáků je bílá. Apex mandibulárního řezáku dosahuje aţ k okraji apexu

32

M1. Apex maxilárního řezáku zasahuje k mesiálnímu ohraničení P1. Rezervní

korunky a apex řezáků jsou vzhledem ke stoličkám umístěny lingválně.

Premoláry a moláry se od sebe v uspořádání okluzních ploch neliší a tvoří

jednu souvislou řadu. Okluze zubních arkád je šikmá (30°) v disto-meziálním a

buko-palatálním směru. Vzhledem k větší šířce mandibuly oproti maxile a

specifickému sklonu okluze je vzdálenost maxilárních arkád stoliček menší neţ

u mandibulární zubní arkády. Linie levé a pravé maxilární zubní arkády se

kraniálně sbíhá (do tvaru písmene V) a mezi pravým a levým prvním

premolárem je úzký kontakt. Na bukálním povrchu stoliček nalézáme hluboké

longitudinální brázdy. Mandibulární stolička je v okluzi s odpovídajícím

protilehlým maxilárním zubem. Na okluzní ploše stoliček jsou vytvořeny drobné

sklovinné hřebeny s rýhami vyplněným dentinem. Na rozdíl od králíků tvoří však

okluzní plocha zubů rovinu. Zubní arkády jsou i v klidové fázi v kontaktu. Jazyk

je protáhlého tvaru s výrazným torus linguae.

Mechanika pohybů čelistí při ţvýkání - morče domácí

U morčat rozlišujeme při ţvýkání za fyziologických podmínek dva typy

pohybů čelistí (bilaterální a unilaterální) během kaţdého ţvýkacího cyklu.

Bilaterální pohyb je daleko častější neţ unilaterální. Poměr bilaterálních ku

unilaterálním ţvýkacím cyklů roste od počátečních 2:1 aţ k poměru 9:1

v závislosti na době ţvýkání. Hlavním rozdílem mezi těmito cykly je přechod

mezi rychlým otevíráním a rychlým zavíráním dutiny ústní, který je v případě

unilaterálního pohybu výrazně prolongován. Při ţvýkání dochází u morčat

k výraznému rostro-kaudálnímu pohybu mandibuly (aţ 1 cm) s laterální

komponentou, která tak umoţňuje diagonální pohyb čelistí. Při dalším typu

pohybů čelistí – hlodání – dochází k jen minimálnímu laterálnímu pohybu

čelistí.

Anatomie dutiny ústní činčily vlnaté

Dutina ústní činčil je velmi úzká a dlouhá s velmi úzkým vstupem do

dutiny ústní. Mandibula je širší neţ maxila. Podobně jako u morčat je dutina

ústní kaudálně ohraničena slizniční řasou spojující bázi jazyka a měkké patro.

Pozice temporomandibulárního kloubu je mírně nad úrovní okluzní plochy

stoliček.

Dentice (tabulka 1) je diphyodontní a heterodontní. Korunky řezáků a

stoliček jsou aradikulární hypsodontní. Činčily řadíme obdobně jako morčata

mezi simplicidentata. Okluze řezáků je dlátovitá. Mandibulární řezáky jsou

v klidovém stadiu čelistí mírně vzdáleny od maxilárních řezáků coţ dává

dojem relativního zkrácení spodní čelisti. Sklovina řezáků je ţlutě aţ oranţově

pigmentovaná. Rychlost růstu řezáků a stoliček je obdobná jako u morčete.

Mezi řezáky a premoláry je poměrně dlouhá diastema, která je delší na horní

čelisti. Apex mandibulárního řezáku dosahuje aţ k apexu P1 aţ M1. Rezervní

korunky a apex řezáků jsou vzhledem ke stoličkám umístěny lingválně.

Maxilární řezáky jsou výrazně zaoblené a jejich apex zasahuje těsně nad tvrdé

patro přibliţně do poloviny délky diastemy.

33

Premoláry a moláry se od sebe v uspořádání okluzních ploch neliší a tvoří

jednu souvislou řadu. Mandibulární stolička je v okluzi s odpovídajícím

protilehlým maxilárním zubem. V klidové fázi jsou okluzní plochy stoliček

v kontaktu. Na okluzní ploše stoliček jsou vytvořeny drobné sklovinné hřebeny

s transverzálními rýhami (obr. 9) vyplněné cementem. Okluzní plocha stoliček

je téměř horizontální. Alveolární kost je mezi jednotlivými stoličkami a na

bukální a lingvální ploše zubů v porovnání s ostatními hlodavci poměrně úzká.

Mechanika pohybů čelistí při ţvýkání – činčila vlnatá

Při ţvýkání dochází u činčil k výraznému rostrokaudálnímu pohybu

mandibuly s laterální komponentou, která tak umoţňuje diagonální pohyb

čelistí. Měkký trus je polykán většinou celý bez jeho rozmělnění ţvýkáním.

Přesné pohyby čelistí nejsou podobně jako u králíka nebo morčete dle

autorům dostupných literárních údajů popisovány.

Tabulka: Zubní vzorec trvalé dentice morčete domácího (Cavia porcellus) a

činčily vlnaté (Chinchilla lanigera)

Ř

ezáky

Špi

čáky

Prem

oláry

M

oláry

Maxil

a

1 0 1 3

Mand

ibula

1 0 1 3

Patofyziologie vzniku syndromu onemocnění dentice

Kontinuálně rostoucí zuby jsou predisponovány pro vznik malokluze.

Optimální velikost klinických korunek a optimální sklon okluzních ploch zubů

jsou zajištěny pravidelným obrušováním zubů při příjmu krmiva nebo hlodáním.

Příčiny syndromu onemocnění dentice (SOD) můţeme rozdělit na

traumatické a atraumatické. Do traumatických příčin řadíme fraktury zubů,

fraktury čelistí a traumatické luxace čelistí. Nejčastěji se však při SOD uplatňují

příčiny atraumatické, a to kombinace poruchy v obrušování zubů a

metabolické onemocnění skeletu, které se navzájem prolínají. Při zkrmování

komerčních směsí si zvíře většinou vybírá sloţky, které obsahují menší mnoţství

vlákniny, mají vyšší energetický obsah, vyšší obsah fosforu a niţší obsah

vápníku a vitamínu D.

Minimální atrice zubů

Jednotlivé typy krmiva mění rychlost a způsob atrice zubů včetně

mikroskopických změn korunek u různých druhů zvířat. Nezávisí však pouze na

typu krmiv, ale také na délce trvání ţvýkacího procesu. Pokud je zvířatům

předkládána nevhodná potrava, zuby nejsou optimálně obrušovány a

dochází k prodluţování klinických korunek směrem do dutiny ústní do té doby,

34

neţ svalový tonus a okluzní plocha opozitně uloţených zubů nezabrání

dalšímu prořezávání daného zubu (zubů). Na okluzní ploše stoliček se tvoří

hroty s následným zraňováním měkkých tkání dutiny ústní.

Zpomalené prořezávání zubů však nemá zpočátku vliv na růst zubu

(celková délka zubu se zvětšuje). Kontinuální růst zubu v oblasti kořene vede

k intruzi zubního apexu a ke kompresi zárodečných buněk zubu. Do jisté míry

dochází k fyziologické kompenzaci. Mírné progredující změny v rychlosti

prořezávání zubu jsou kompenzovány změnou úhlu depozice dentinové

matrix a změnou velikosti a tvaru dřeňové dutiny. K omezení ukládání

dentinové matrix (12-20 µm/den) totiţ nedochází a začíná se tak zmenšovat

dřeňová dutina. Tento proces můţe vyústit aţ v sekundární ischemickou

nekrózu zubu. Uvedené změny jsou reverzibilní, pouze pokud dojde ke

krátkodobému sníţení rychlosti pořezávání zubu o 25 %. Pokud je však tato

rychlost sníţena o více procent nebo spolupůsobí další přitěţující faktory

(nutriční nebo metabolické dysbalance, stres) dojde k ireverzibilnímu

poškození růstu zubu. Relativně dlouhé a výrazně zakřivené řezáky hlodavců

jsou méně náchylné k intrusi díky jejich zaoblenému tvaru. Krátké a poměrně

rovné stoličky jsou k intrusivním silám mnohem predisponovanější. Kontinuální

intrusivní tlak 0,2 – 0,7 g zastaví nebo reverduje erupci řezáků. Pokud však

působí na řezáky nefyziologické síly (hyperfunkce, hypofunkce) dochází

k remodelaci a změně lokalizace zubního alveolu. K zastavení erupce stoliček

je tedy nutná menší intruzivní síla a dochází častěji k aborálnímu prodlouţení

rezervních korunek.

Vzhledem ke sníţené rychlosti růstu a patologickému tlaku (intrusivní síly)

se rezervní korunky zakřivují. Jestliţe je obnovena optimální atrice zubů ještě

před výraznými změnami okluze, je moţné uzdravení. I při mírném prodlouţení

zubu aborálním směrem a jen mírné změně jeho zakřivení jsou však tyto

procesy často ireverzibilní vzhledem ke zvětšené ploše dentoalveolárního

spojení. Čím větší je tato plocha tím niţší má zub schopnost se prořezávat.

Udává se, ţe tento fakt je jeden z hlavních faktorů neúspěšnosti navození

opětovné fyziologické okluze po redukci velikosti klinických korunek. Jestliţe se

tvoří apikální změny pomalu a nejsou komplikovány dalšími metabolickými

problémy, okolní tkáň se remodeluje tak, aby se přizpůsobila invazivní

zárodečné tkáni v oblasti apexu zubu. Pokud je remodelace pomalá,

zárodečná tkáň se deformuje a destruuje, coţ má za následek dysplazii nově

se vytvářející dentální tkáně. Tento stav je jiţ ireverzibilní. Můţe dojít aţ k úplné

zástavě růstu zubů a následným výrazným potíţím při příjmu potravu. Ztráta

podpůrné tkáně a alterace v pozici, změně tvaru a struktury zubů má za

následek změnu směru růstu zubu a vznik malokluze.

Metabolická onemocnění

Na vzniku a rozvoji syndromu onemocnění dentice se podílejí rovněţ

metabolické poruchy. Vznik onemocnění zubů predisponuje porucha

kalcifikace zubů a kostí čelistí. Byla popsána i porucha tvorby skloviny při

indukované hypokalcémii nebo při intoxikaci vitamínem D. Deficience kalcia

se kromě hypoplazie dentinu a skloviny můţe projevit opoţděnou erupcí zubu.

35

Hlavním mechanismem vzniku SOD je sekundární nutriční

hyperparatyreóza nebo hypovitaminóza D. Následkem úbytku kostní tkáně

čelisti a tedy i alveolární kosti dochází i při normálním ţvýkání k prořezávání

zubu apikálním směrem. Síly působící na zub při zpracovávání potravy

způsobují při narušeném metabolismu kosti neţádoucí ortodontické pohyby

jednotlivých premolárů a molárů. Okluzní plocha zubu není obrušována

souměrně a dochází k tvorbě hrotů.

Z dalších moţných faktorů podílejících se na onemocnění zubů byla u

králíků nebo hlodavců popsána kortikoidy indukována osteoporóza,

hypovitaminóza vitamínu A a fluoridová toxicita.

Jedním z dalších metabolických onemocnění podílejících se na vzniku

SOD u morčat je hypovitaminóza vitamínu C. Morčata si nedokáţí

syntetizovat vitamín C díky absenci L-gulonolactonoxidazy. Vitamín C se podílí

zejména na tvorbě kolagenu, ale podporuje také imunitní systém organismu.

Doporučená dávka vitamínu C je pro dospělé morče 5 mg/kg/den. Při

různých onemocněních a při rekonvalescenci organismus spotřebuje 30-35

mg/kg/den a v době gravidity a laktace aţ 60 mg/kg/den. Hypovitaminóza

vitamínu C má ve většině případů subklinický charakter. U dospělých morčat

dochází k poruchám hojení kůţe, imunosupresi a větší incidenci onemocnění

dentice. U mladých jedinců se nedostatek vitamínu C většinou klinicky projeví

abnormalitami muskuloskeletárního systému a poruchami pohybu. Mezi

klasické příznaky skorbutu patří zbytnění kostochondrálních spojení a postiţení

růstových plotének dlouhých kostí. Hypovitaminóza C se manifestuje také

alteracemi tvorby dentinu, periodontopatiemi, gingiválními hemoragiemi a

ztrátou zubů. V některých případech dochází ke krvácení i do podkoţí,

kloubů, svalů a střev v důsledku poruch koagulace. Systémové příznaky

zahrnují anorexii, letargii, špatnou kvalitu kůţe, výtok z nozder a hubnutí.

Syndrom onemocnění dentice

Syndrom onemocnění dentice je získané onemocnění, které zahrnuje

všechny patologické změny zubů, včetně elongace korunky okluzním i

apikálním směrem.

Malokluze řezáků. Ke spontánní malokluzi řezáků dochází u morčat převáţně

(asi 90 %) sekundárně z důvodu elongace klinických korunek premolárů a

molárů. Šikmá okluzní plocha řezáků je způsobena laterálním vychýlení

mandibuly. U 30 % zvířat s problémem onemocnění dutiny ústní se bohuţel

stále setkáváme s iatrogenní malokluze řezáků. Vzhledem ke specifické

anatomii lebky a velikosti klinické korunky mandibulárních řezáků, která je 2-3x

delší neţ horní řezáky, dochází k nesprávnému zakrácení velikosti právě

těchto zubů. Tímto zákrokem se řezáky vyřadí z okluze a často dochází

k zamezení příjmu potravy a následnému zhoršení celkového zdravotního

stavu. Dalším moţnou etiologií je traumatické poranění řezáků následkem

pádu.

36

Malokluze stoliček

Klinické korunky mandibulárních premolárů a stoliček se prodluţují

nejčastěji lingválním směrem a klinické korunky maxilárních premolárů a

stoliček směrem bukálním. U morčat dochází aţ k přemostění jazyka

mandibulárními premoláry, zintenzivnění příznaků malokluze a dalšímu sníţení

příjmu krmiva. Tento stav souvisí se špatnou výţivou, následnou protruzí

mandibuly kraniálně a sníţené moţnosti obrušování mesiálněji umístěných

mandibulárních premolárů (P4) a molárů (M1). Maxilární premoláry a moláry

přerůstají spíše bukálně a mohou zraňovat dáseň. Přítomnost erozí v dutině

ústní spojená s hroty na premolárech a molárech je u morčat spíše vzácnější,

u činčil se naopak eroze dásně spojené s traumatickým poraněním hrotů

maxilárních premolárů a molárů vyskytují velmi často. Za fyziologických

podmínek je okluzní plocha premolárů a stoliček téměř kolmá k podélné ose

klinické korunky. Při malokluzi se tato plocha výrazně mění v ostrý úhel. Při

poruchách ţvýkaní z důvodu špatné výţivy nebo poškození

temporomandibulárního kloubu dochází k lateralizaci ţvýkání a vychýlení

mandibuly laterálně (mandibulární shift).

Při nedostatečném obrušování zubů dochází podobně jako u ostatních

herbivorních savců také k prodluţování postiţených zubů apikálním směrem.

Palpačně lze zjistit drobné prominence na ventrální ploše mandibuly.

Patologický stav na maxile lze diagnostikovat většinou aţ na základě RTG

nebo CT vyšetření. Tento stav je velmi bolestivý a můţe doprovázet další

patologické stavy dutiny ústní.

Diagnostika

Diagnostika je zaloţena na klinickém vyšetření orofaciální oblasti a

intraorálním vyšetření dutiny ústní nejlépe pomocí otoskopu nebo

laryngoskopu. Pro podrobné vyšetření dutiny ústní včetně korekce

patologických stavů je nutná celková anestézie. Preferujeme anestézii

inhalační, a to směs isofluranu s kyslíkem. Pokud je intubace pacienta

nezbytná nemělo by dojít k traumatizaci ostium palatale, která následně

vede k asfyxii. Z diagnostického hlediska je optimální kombinace

endoskopického vyšetření dutiny ústní a rentgenologické vyšetření lebky a

zubů.

Do podrobného vyšetření dutiny ústní řadíme nejen vizuální kontrolu

viditelných částí dentice a měkkých tkání dutiny ústní, ale také, podobně jako

u psů a koček, taktilní vyšetření zubů a zhodnocení obsahu a hloubky

gingiválního ţlábku. Vzhledem k moţné retenci rozmělněné potravy v dutině

ústní se doporučuje hladovka zvířete po dobu 30 min aţ 4 hodin před

vyšetřením (v závislosti na klinickém stavu pacienta). U zdravých morčat je

moţná přítomnost zbytků potravy i po více neţ 4 hodinách. Optimální

rentgenologická vizualizace jednotlivých zubů je dosaţena za pouţití

mamografických filmů nebo bezfoliových dentálních filmů. Lze vyuţít i digitální

zobrazovací systémy, které umoţňují i následnou digitální úpravu pořízeného

rentgenogramu. Osteoresorptivní léze jsou často zřejmé pouze při vyšetření

37

pomocí počítačové tomografie. Diagnostika sekundárních nebo

konkurenčních onemocnění je zaloţena na klinickém vyšetření, vyšetřením

krve (hematologické a biochemické vyšetření), vyšetření moči a případným

vyuţitím zobrazovacích metod.

Terapie

Terapie je závislá na stupni postiţení a přítomnosti sekundárních nebo

konkurenčních onemocnění a spočívá v úpravě diety, korekci okluzní plochy

a případně velikosti zubů, aplikaci podpůrných látek, prokinetik, analgetik a

asistovaném krmení. Antibiotika aplikujeme pouze v indikovaných případech

(enteritida, pneumonie). Přerůstání řezáků korigujeme nejlépe pomocí

diamantových kotoučů, kdy není upravena jen délka postiţeného zubu, ale

také okluzní plocha. Vlastní korekci délky je nutné kontrolovat okluzi při

zavřené dutině ústní, aby nedošlo k přílišnému zakrácení délky zubů. Používání

kleští nebo nůžek při korekci malokluze je odbornou chybu, při které často

dochází k frakturám zubů a neţádoucího traumatického poranění zubního

lůţka. Při obnaţení zubní pulpy je nutné asepticky provést parciální

pulpektomii s následným pouţitím kalcium hydroxidového cementu.

Přerůstání klinických korunek premolárů a molárů řešíme odvrtáním dané

délky zuby pomocí klasického zubařského vybavení. Vzhledem

k anatomickému uspořádání je vhodné pouţít rovný násadec s rovným

vrtákem. Zuby korigujeme vţdy tak, aby byla opět navozena správná okluzní

plocha. Alternativou výrazného postiţení je apikoektomie postiţené zubní

arkády.

Neţádoucí srst v interdentálních prostorech nebo v gingiválním ţlábku

odstraňujeme pomocí pinzety, vatového tamponu a/nebo výplachy

antiseptickými roztoky. Po výplachu dezinfekčními roztoky (např. chlorhexidin)

je vhodné aplikovat na postiţená místa doxycyklinový gel. V případě

výraznějšího postiţení periodontia je nutná extrakce postiţeného zubu.

Vzhledem k velmi bolestivým stavům v dutině ústní se pouţívá

multimodální anestézie. Jako optimální se jeví kombinace opioidů

(buprenorfin 0,03-0,05 mg/kg i.m/s.c 2-3x/den nebo butorfanol 0,3-0,5 mg/kg

i.m. 3-4x/den) a nesteroidních antiflogistik (meloxikam, 0,4-0,8 mg/kg s.c.

1x/den). V aplikaci analgetik pokračujeme i domácím ošetření (meloxikam

0,2-0,8 mg/kg p.o.). Riziku paralytického ilea předcházíme aplikací prokinetik.

Ve všech případech je vhodné jako doplňkovou terapii pouţít stomachika,

vitamín C a vitamíny skupiny B. Rehydratační terapie je závislá na celkovém

stavu pacienta. Pokud zvíře nepřijímá potravu, je nutné asistované krmení

rekonvalescentními dietami pro herbivorní drobné savce (Supreme, Oxbow,

Rodicare).

Prognóza je závislá na stupni malokluze, progresi onemocnění a výskytu

konkurenčních onemocnění.

Pouţitá a doporučená literatura:

38

Capello V, Gracis M, Lennox AM, eds. (2005) Rabbit and Rodent Dentistry

Handbook. Zoological Education Network Inc., Lake Worth

Crossley DA (2003) Oral biology and disorders of lagomorphs. Veterinary

Clinics of North America: Exotic Animal Practice: Oral biology, Dental and

Beak Disorders 6: 29-660

Jekl V (2009) Dentistry. In: Keeble M., Meredith A (eds.) BSAVA Manual of

Rodents and Ferrets. 2nd ed. BSAVA, Gloucester, pp 86-95.

Jekl V, Hauptman K, Knotek Z (2007) Onemocnění dutiny ústní u morčat

(Cavia porcellus). Veterinářství, 57:475-482.

Jekl V, Hauptman K, Knotek Z (2008) Quantitative and qualitative assessments

of intraoral lesions in 180 small herbivorous mammals. Veterinary Record 162,

442-449

Jekl V, Jeklova E, Knotek Z (2006) Oral cavity anatomy and physiology of jaw

movemetn dutiny mastication – I. rabbit (Oryctolagus cuniculus). Veterinářství,

65:407-411 (in Czech)

Jekl V, Jeklova E, Knotek Z (2006) VYšetření dutiny ústní a fyziologie ţvýkání – II.

Morčata a činčily, Veterinářství 56:486-490

Lennox AM (2008) Clinical technique: Small exotic companion mammal

dentistry – anesthetic considerations. Journal of Exotic Pet Medicine 17, 102-

106

Wiggs RB, Lobprise HB, ed. (1997) Veterinary Dentistry. Principles and Practice.

Lippincot-Raven, Philadelphia

Adresa autora

MVDr. Vladimír Jekl, Ph.D., DipECZM (Small Mammal)

European Recognized Specialist in Zoological Medicine (Small Mammal)

Klinika chorob ptáků, plazů a drobných savců

Fakulta veterinárního lékařství

Veterinární a farmaceutická univerzita Brno

Palackého 1-3, 61242 Brno

jeklv@vfu.cz

39

DIAGNOSTIKA A TERAPIE PERIAPIKÁLNÍCH ABSCESŮ U KRÁLÍKA DOMÁCÍHO

MVDr. Vladimír Jekl, Ph.D., DipECZM (Small Mammal),

MVDr. Andrea Mináriková, MVDr. Karel Hauptman, Ph.D.

Klinika chorob ptáků, plazů a drobných savců, VFU Brno

Onemocnění dutiny ústní představuje v běţné klinické praxi drobných

savců velmi významnou část závaţných zdravotních problémů. Vzhledem

k hypsodontnímu typu zubů u králíků, morčat, činčil a osmáků degu se

nejčastěji setkáváme se syndromem onemocnění dentice. U králíků však

diagnostikujeme periapikální abscesy mnohem častěji neţ u ostatních

herbivorních drobných savců. Vzhledem k nutnému chirurgickému řešení

periapikálních abscesů je při jejich diagnostice a terapii nezbytná znalost

anatomických a fyziologických specifik tohoto druhu.

Článek a přednáška jsou zaměřeny na popis anatomie dutiny ústní,

mechaniky pohybu čelistí při ţvýkání králíka domácího a následnou

diagnostiku a terapii periapikálních abscesů.

Anatomie dutiny ústní

Králíci mají úzkou a dlouhou dutinu ústní. Na rozdíl od hlodavců je

mandibula uţší neţ maxila. Řezákové části mandibul jsou spojeny hyalinní

chrupavkou, která neosifikuje ani v dospělosti. Toto chrupavčité spojení

mandibul však neumoţňuje samostatný pohyb levé nebo pravé mandibuly.

Králíci mají velmi pohyblivé pysky. Horní pysk je navíc rozdělen hlubokým

zářezem. Pozice temporomandibulárního kloubu je nad úrovní okluzní plochy

stoliček.

Dentice je diphyoodontní a heterodontní (tabulka 1). Korunky řezáků a

stoliček jsou aradikulární hypsodontní (elodontní). Dočasné maxilární řezáky se

mohou vyskytovat ještě v období jeden aţ dvou týdnů po narození, ale

obvykle dochází k jejich vypadnutí těsně před narozením in utero nebo těsně

po narození. Dočasné premoláry mají krátkou korunku a jejich kořeny jsou

resorbovány během prvních dnů po narození. Trvalými premoláry a moláry

jsou nahrazeny do věku 35 dní.

Králíci mají dva páry maxilárních řezáků, a proto je řadíme mezi

duplicidentata. Dentes incisivi minores jsou uloţeny lingválně ihned za dentes

incisivi majores. Dentes incisivi minores se u některých jedinců nemusí

vyskytnout a u jednotlivých plemen králíků mohou mít variabilní velikost. Horní

řezáky mají na labiální ploše jeden podélný zářez. Labiální plocha řezáků je

pokryta velmi silnou vrstvou skloviny, zatímco lingvální plocha je pokryta

pouze tenkou vrstvou skloviny. Toto uspořádání skloviny umoţňuje tvorbu

ostrých hran na okluzní ploše řezáků (dlátovitá okluze). Řezáky jsou dlouhé

zuby s výrazným obloukovitým růstem. Maxilární řezáky jsou výrazněji zakřiveny

neţ mandibulární řezáky a jejich apex zasahuje přibliţně do poloviny

diastemy. Apex mandibulárního řezáku zasahuje aţ na úroveň ipsilaterálního

prvního premoláru. V klidovém stadiu čelistí se mandibulární řezáky opírají o

lingvální část dentes incisivi majores a okluzní plochu dentes incisivi minores a

40

nedochází tak k poranění měkkých tkání horního patra. Řezáky rostou

rychlostí 2,0 mm aţ 4 mm za týden. Špičáky chybějí. Mezi řezáky a premoláry

je poměrně dlouhá diastema.

Tabulka 1: Zubní vzorec trvalé dentice králíka domácího (Oryctolagus

cuniculus)

Řezáky Špičáky Premoláry Moláry

Maxila 2 0 3 3

Mandibula 1 0 2 3

Premoláry (P) a moláry (M) hranolovitého tvaru se od sebe v uspořádání

okluzních ploch neliší a tvoří jednu souvislou řadu. Na horní čelisti tvoří

uspořádání zubů v řadě mírnou elipsu s laterální konvexitou díky větší velikosti

zubů P3 aţ M2 a malé velikosti P2 a M3. Téměř horizontální okluzní plocha

stoliček je transverzálně (ve vestibulo-lingválním směru) rozdělena rýhou ve

sklovině, která tak částečně rozděluje zub na dvě poloviny. V popsaném

zářezu je lokalizován měkký cement a dentin. Tento zářez chybí u zubů P2 a

M3 na horní čelisti. Meziální plocha všech premolárů a molárů, lingvální

plocha mandibulárních premolárů a molárů a bukální plocha maxilárních

stoliček je pokryta tlustou vrstvou skloviny, která tvoří na okluzní ploše zubů

výrazné sklovinné hrany (lofodontní typ zubů). Okluzní plocha premolárů a

molárů můţe být v závislosti na dietě hnědě pigmentovaná.

Maxilární premoláry a moláry (zuby P3 aţ M2) kopírují za fyziologických

podmínek tvar mandibulární zubní arkády a jsou v okluzi vţdy s dvěma

mandibulárními premoláry nebo moláry. Maxilární P2 je v okluzi

s mandibulárním P3 (obdobně maxilární M3 s mandibulárním M3).

Mandibulární hřebeny na okluzních ploškách stoliček tak při ţvýkání

„zapadají“ do rýh v maxilárních stoličkách, se kterými však nepřicházejí do

přímého kontaktu. Na lingvální ploše mandibulárních stoliček se tvoří dva

ostřejší hřebeny.

Jazyk je dlouhý a jeho uţší kraniální část je poměrně pohyblivá. V jeho střední

třetině se zvedá mohutný val. Na povrchu je pokryt jemnými papillae foliatae.

Na kořeni jazyka jsou dorzálně dvě pp. valatae a laterálně dvě pp. foliatae.

Na špičce jazyka jsou rozmístěny četné pp. fungiformes. Do ústní dutiny ústí

sedm párů slinných ţláz (glandulae buccales ventrales, gll. buccales dorsales,

gll. massetericae, gll. zygomaticae, gll. sublinguales, gll. mandibulares, gll.

parotis). Produkce slin mandibulární slinnou ţlázou je kontinuální, u ostatních

slinných ţláz je sekrece slin závislá na příjmu potravy. V mediální linii se na

ventrální ploše měkkého patra nachází sulcus palatinus.

Mechanika pohybu čelistí při ţvýkání

Dutina ústní je funkčně rozdělena na dvě pododdělení, která od sebe

odděluje vchlípená část osrstěné kůţe v oblasti diastemy. Kraniálně se jedná

o vestibulum, kde dochází k uchopení a ukousnutí potravy. Kaudální část je

pouţívána nezávisle při ţvýkání a polykání sousta.

41

Mechanika pohybu čelistí při ukousnutí a ţvýkání potravy zahrnuje pohyby

mandibuly, tonus svalstva, zapojení jednotlivých ţvýkacích svalů a pohyby

jazyka Obecně se ţvýkací cyklus rozděluje na tři typy.

Prvním typem je přípravná fáze, která zahrnuje otevření a zavření čelistí a

pohyb mandibuly v rostro-kaudálním směru. Dochází k ukousnutí potravy

řezáky a jejímu posunutí jazykem do kaudálních úseků dutiny ústní. Při

pohybech mandibuly rostrálně (protruzi) dochází k otěru lingvální plochy

incizní hrany klinické korunky mandibulárních řezáků a oddálení stoliček.

Pokud je mandibula v normální pozici dochází při této první fázi k otěru

lingvální plochy incizní hrany klinické korunky maxilárních řezáků. Při otevírání

čelistí se hlava zvířete pohybuje směrem nahoru a směrem dolů při zavírání

čelistí. Jinými slovy se hlava pohybuje proti směru pohybu mandibuly. Pohyby

čelistí se tedy odehrávají zejména v sagitální rovině s mírnou exkurzí

mandibuly laterálně.

Druhý typ ţvýkacího cyklu zahrnuje rozmělňování potravy stoličkami a má dvě

fáze. Jedná se o fázi otevírání dutiny ústní a fázi zavírání dutiny ústní, která se

dále rozděluje na fázi rychlého zavírání dutiny ústní a fázi pomalého zavírání

dutiny ústní. Aby nedocházelo při ţvýkacích pohybech k interferenci s řezáky

je nutná retrakce mandibuly s posunutím kondylů mandibuly kaudodorzálně.

U králíků vţdy dochází pouze k unilaterálnímu zapojení (pravých nebo levých)

zubních arkád, potrava je za pomoci jazyka fixována mezi tělo jazyka a

bukální sliznici. Jeden mandibulární kondylus je vţdy fixován ve statické pozici

a druhý se volně pohybuje v rostro-laterálním směru, coţ od sebe separuje

arkády stoliček, které nejsou pouţívány. Při tomto druhém typu ţvýkacího

cyklu dochází k laterálnímu a nepravidelnému obloukovitému pohybu čelistí.

Aktivní rozmělňovací fáze sousta začíná v maximální laterální poloze čelistí a

má zejména horizontální charakter. Nejdříve přicházejí do kontaktu lingvální

hrany mandibulárních stoliček a bukální hrany maxilárních stoliček. Tento

cyklus je opakován přibliţně dvakrát za sekundu ve variabilním časovém

intervalu závislém na velikosti a tvrdosti sousta. Obrušují se okluzní plochy

premolárů a molárů a za optimálních podmínek je tak u dospělých zvířat

zachována poměrně neměnná délka rezervních korunek stoliček. K atrici

zubů dochází kontaktem zub-sousto-zub nebo zub-zub. Síla stisku čelistí je

závislá na velikosti a tvrdosti sousta. Hlava je drţena vţdy ve vzpřímené

poloze. Při ţvýkání sousta bylo u králíků zaznamenáno aţ 120 pohybů čelistí za

minutu.

Třetí typ ţvýkacího cyklu se skládá s přípravných pohybů čelistí na spolknutí

sousta a dalších dvou otevíracích fází čelistí, po kterých dojde ke spolknutí

rozţvýkané potravy. Rozmělněná potrava je formována do sousta a

pasáţována dorzokaudálním směrem k bázi jazyka a měkkému patru a

následně polknuta. Při cékotrofii je měkký trus polykán celý bez narušení jeho

konzistence ţvýkáním.

Periapikální abscesy

Faciální abscesy se vyskytují nejčastěji ve spojitosti s pokročilým stupněm

syndromu onemocnění dentice. Vzhledem k deformaci zubu a působení

42

odlišných sil na zub během ţvýkacího cyklu dochází k rozšíření gingiválního

ţlábku a narušení dentoalveolárního spojení. Následně vzniklá periodontální

kapsa se nahromaděním patologického sekretu v oblasti předchozího

dentogingiválního spojení uzavírá a následkem G+ a G- aerobních bakterií

dojde k „odčerpání“ kyslíku z daného patologického loţiska a tento typ

bakterií je poté nahrazen anaerobnímy patogeny. Z faciálních abscesů jsou

nejčastěji izolovány převáţně anaerobní bakterie (Fusobacterium spp.

Arcanobacterium spp, Prevotella spp., Peptostreptococcus spp. a

Arcanobater spp.). Gingivita je pouze minimální, bakterie většinou u králíků

migrují v periodontálním prostoru apikálně a dochází dále k destrukci

alveolární kosti a vlastního zubu. Periapikální zánět tak přechází

v osteomyelitidu a vhledem k velmi tenké interproximální alveolární kosti,

postihuje infekce i okolní zuby. Při postiţení periostu je následnou fistulaci

klinicky patrné zduření v různých částech obličeje v závislosti na lokalizaci

patologického procesu. Pokud jsou postiţeny maxilární premoláry nebo

moláru můţe dojít k fistulaci hnisu do prostoru orbity, do maxilárních sinů,

případně do dutiny nosní.

Specifické klinické příznaky zahrnují přítomnost faciální masy, asymetrii

obličejové části hlavy, a halitózu, přítomnost hnisu v dutině ústní. Nespecifické

příznaky jsou velmi časté – setkáváme se zejména s anorexií, apatií, sníţenou

produkcí a konzistencí trusu a hubnutím.

Diagnostika je zaloţena na adspekčním a palpačním vyšetřením podkoţní

masy a rentgenologickém vyšetření. Pro stanovení přesné prognózy a

terapeutického postupu je však optimální vyšetření pomocí počítačové

tomografie. Extraorální rentgenologické projekce zahrnují ventrodorzální,

laterolaterální, šikmé laterolaterální a rostrokaudální projekce. Lze vyuţít také

Intraorální rentgenologické vyšetření.

Intraorální struktury dutiny ústní jsou kompletně vyšetřeny v celkové anestézii

pomocí rigidní endoskopie s následnou palpací jednotlivých zubů a vyšetření

stavu gingiválních ţlábků. Hematologické vyšetření i při velmi pokročilých

stavech ukáţe většinou pouze mírnou relativní leukocytózu. Biochemické

vyšetření krve můţe ukázat na další onemocnění, případně upozorní na

imbalanci vnitřního prostředí následkem anorexie. Bakteriologická kultivace

obsahu abscesu je většinou jiţ sterilní – pro odběr vzorku je vhodná část stěny

abscesu. Vzhledem k těmto komplikacím je vhodný sterilní odběr z několika

míst.

Terapie zahrnuje aplikaci antibiotik s návazností na chirurgické řešení.

Samotná konzervativní terapie je neúčinná a dochází k rozšíření abscesu a

patologickým frakturám čelisti. Z dostupných anestetik volíme celkovou

inhalační anestézii (nejlépe směs isofluranu s kyslíkem) s premedikací

midazolamem (0,2-0,4 mg/kg im), butorfanolem (0,3-0,4 mg/kg im) a nízkou

dávkou ketaminu (1-3 mg/kg). V případě odpovídající skupiny ASA

doporučujeme také premedikaci nízkou dávkou medetomidinem (0,005-0,02

mg/kg). Vţdy je nutná intubace pacienta.

Pouhá incize abscesu, nebo jeho drenáţ je také nedostačující. V 90 %

případů dochází k remisi onemocnění. Optimální je excize abscesu i s jeho

43

stěnou. Terapeutické zvládnutí faciálního abscesu je závislá na debridementu

celého abscesu včetně jeho kapsuly, extrakci postiţeného zubu a odstranění

nekrotické/infikované části kostního podkladu. Zbytky postiţené kosti je moţno

odstranit pomocí kyrety nebo drobných kostních kleští. Po důkladném

výplachu kavity fyziologickým nebo antiseptickým roztokem je optimální

volbou marsupializace kapsuly abscesu. Tento chirurgický přístup umoţňuje

důkladnější postoperační terapii s úspěšností aţ 90 % spojenou se sekundárním

vyhojením postiţené tkáně. Při výraznější secernaci je nutné ošetřit kůţi v okolí

rány pomocí vhodných dermatologik. Ránu ošetřujeme zpočátku

v intervalech 2-3 dny a poté v odstupu 7 dní aţ do plného zhojení rány.

Dalším moţným řešením je intrakavitální aplikace antibiotiky nasycených

polymetyl metakrylátových destiček. Z tohoto syntetického derivátu jsou

antibiotika uvolňována velmi pomalu a dlouhodobě. Lokální koncentrace

léčiva je tak velmi vysoká při minimálním ovlivnění celkového systému

organismu. Výhodou je minimální postoperační péče o pacienta spojená se

suturou rány.

Před i po zákroku aplikujeme širokospektrá antibiotika (PNC G – pouze

parenterálně, chloramfenikol, fluorochinolony, metronidazol). Chirurgickou a

antibiotickou terapii vţdy doplníme o podání analgetik. Optimální je vyuţití

kombinace nesteroidních antiflogistik s opioidními analgetiky. Aplikace

podpůrných léčiv (rehydratační terapie, stimulantia apetitu, vitamíny skupiny

B, vitamín C) a asistované krmení je v prvních dnech po operaci v mnoha

případech nezbytné.

Pouţitá a doporučená literatura:

Capello V, Gracis M, Lennox AM, eds. (2005) Rabbit and Rodent Dentistry Handbook.

Zoological Education Network Inc., Lake Worth

Crossley DA (2003) Oral biology and disorders of lagomorphs. Veterinary Clinics of North

America: Exotic Animal Practice: Oral biology, Dental and Beak Disorders 6: 29-660

Jekl V (2009) Dentistry. In: Keeble M., Meredith A (eds.) BSAVA Manual of Rodents and Ferrets.

2nd ed. BSAVA, Gloucester, pp 86-95.

Jekl V, Hauptman K, Knotek Z (2008) Quantitative and qualitative assessments of intraoral

lesions in 180 small herbivorous mammals. Veterinary Record 162, 442-449

Jekl V, Jeklova E, Knotek Z (2006) Vyšetření dutiny ústní a fyziologie ţvýkání –I. králík domácí

(Oryctolagus cuniculus), Veterinářství 56:407-411

Lennox AM (2008) Clinical technique: Small exotic companion mammal dentistry – anesthetic

considerations. Journal of Exotic Pet Medicine 17, 102-106

Wiggs RB, Lobprise HB, ed. (1997) Veterinary Dentistry. Principles and Practice. Lippincot-

Raven, Philadelphia

Adresa autora

MVDr. Vladimír Jekl, Ph.D., DipECZM (Small Mammal)

European Recognized Specialist in Zoological Medicine (Small Mammal)

Klinika chorob ptáků, plazů a drobných savců

Fakulta veterinárního lékařství

Veterinární a farmaceutická univerzita Brno

Palackého 1-3, 61242 Brno

jeklv@vfu.cz

44

ZÁNĚTY DUTINY ÚSTNÍ U KOČEK

MVDr. Vladěna Štrosová, Veterinární klinika Holice

Frustrujícím zánětlivým onemocněním sliznice dutiny ústní u koček je

bezesporu chronická gingivostomatitida (FCGS). Ne kaţdý zánět v dutině

ústní je však chronická gingivostomatitida v úzkém slova smyslu. Abychom ji

byli schopni správně diagnostikovat a léčit, je třeba v úvodu zmínit ostatní

nosologické jednotky, které se manifestují zanícenou sliznicí v dutině ústní.

Obrázek č. 1

M1 – stoličky; P2-P4 – třenové zuby ( P1 se u koček neprořezává, P2 v dolní

čelisti se neprořezává); C – špičáky;I – řezáky

Zubní vzorec

Dočasná dentice: 313 Trvalá dentice: 3131

312 3121

Prořezávání zubů u kočky

Dočasné zuby

(týdny)

Trvalé zuby

Řezáky 2-3 3-4

Špičáky 3-4 4-5

Premoláry 3-6 4-6

Moláry ---- 4-5

Juvenilní hyperplastická gingivitida je onemocnění mladých koček v období

prořezávání trvalých (výjimečně i dočasných) zubů, přibliţně od pátého

45

měsíce věku. Klinickým příznakem je zanícená dáseň s tendencí k přerůstání a

tvorbě pseudokapes, nejčastěji v oblasti molárů a premolárů, typické je

spontánní krvácení. Ošetření spočívá v odstranění hyperplastické gingivy a

důsledném pravidelném odstraňování zubního plaku z povrchu zubů, nejlépe

přípravky na bázi chlorhexidinu. Antibiotika se zde uplatní snad jen v krátkém

období po gingivektomii, na místě je pouţití analgetik.

Periodontitida mladých koček se vyskytuje především v období kolem

devátého měsíce věku. Je charakteristická postiţením jak marginální, tak i

přilehlé dásně. Typická je mobilita mandibulárních řezáků, tvorba

parodontálních kapes, obnaţené furkace a úbytek alveolární kosti. Prvními

postiţenými zuby jsou nejčastěji mandibulární moláry a řezáky. Terapie

spočívá v dentálním ošetření s extrakcí postiţených zubů a následná péče

spočívá v pravidelném odstraňování zubního plaku.

Dalším zánětlivým stavem je komplex eozinofilního granulomu (EGC). V dutině

ústní se můţeme setkat s eozinofilním granulomem a eozinofilním vředem.

Eozinofilní granulom je typický centrální nekrózou a imituje hyperplastickou

nebo nádorovou tkáň. Z tohoto pohledu je vţdy nutné histopatologické

vyšetření. Z etiologického hlediska se uplatňuje hypersenzitivní reakce a

terapie spočívá v systémové aplikaci kortikosteroidů a ve snaze o odstranění

vyvolávající příčiny. Jako další moţná příčina vzniku eozinofilního vředu se

můţe uplatnit i kočičí herpesvirus FHV-1 (15 ). O FHV-1 lze uvaţovat u

refrakterních případů a tam, kde pouţití kortikosteroidů exacerbuje latentní

onemocnění (zánět horních cest dýchacích), případně herpesvirovou

dermatitidu. Diagnostika spočívá v nálezu eozinofilních inkluzí v bioptátu nebo

pomocí imunohistochemického vyšetření. Z toho je zřejmé, ţe v případě

pouţití kortikosteroidů musíme být ve střehu a v případě neúspěšné terapie je

na místě uvaţovat o případném virovém podkladu onemocnění. Terapií volby

se nabízí interferon.

Dalším nepříjemným procesem v dutině ústní koček jsou resorpční léze (dříve

FORL). Příčina není přesně objasněna, bylo však zjištěno, ţe pro vznik

takovýchto procesů není nezbytně nutný zánětlivý proces. Postiţeny jsou

nejčastěji premoláry a moláry, a to často oboustranně. V případě hlubokých

lézí dochází k fraktuře korunky zubu, pahýl se překryje dásní. Kořen se

resorbuje nebo zůstává intaktní a způsobuje trvalý zánět a bolest. Gingiva

v okolí postiţených zubů je zanícená a snadno krvácí. Při pohledu do zdánlivě

bezzubé dutiny ústní je třeba ověřit, zda v místech chybějících zubů není pod

dásní ukryt některý z kořenů. Onemocnění je silně bolestivé.

Nádorová onemocnění jsou u koček relativně častá, setkáváme se s nimi

převáţně u zvířat ve středním aţ vyšším věku. Nejčastěji se jedná o karcinomy,

melanomy a fibrosarkomy.

Nejvíce frustrujícím zánětlivým stavem sliznice dutiny ústní koček je bezesporu

chronická gingivostomatitida (FCGS). Jedná se o ulcerativní nebo

ulceroproliferativní zánětlivé změny, postihující jak gingivální, tak i mimo-

gingivální sliznici. Je to proces velmi bolestivý, řešení je finančně náročné a

nemusí vţdy končit úspěšně. Téměř v polovině případů dojde „pouze“ ke

zmírnění příznaků a zlepšení kvality ţivota pacienta. Etiologie onemocnění je

46

multifaktoriální, jedná se o předimenzovanou imunitní odpověď organismu na

určitý antigen. V poslední době se do popředí dostává kočičí kalicivirus FCV,

způsobující nejčastěji akutní onemocnění horních cest dýchacích u mladých

koček. Dokáţe přetrvávat v tonsilách chronických nosičů a vyvolat

chronickou infekci v dutině ústní.

Postihuje kočky bez rozdílu věku, plemene a pohlaví. Klinickými příznaky jsou

dysfágie, halitóza, ptyalismus i s příměsí krve, anorexie a z toho pramenící

podvýţiva. Kočka můţe být z těchto důvodů prezentována často ve stavu

kritického poškození jater nebo ledvin. Kočky nejsou schopny vlastní hygieny,

srst je ulepená, zhrublá a na hrudních končetinách jsou stopy po vytékajících

slinách. Sliny mění svoji konzistenci, stávají se vazkými a často visí kočce

z dutiny ústní v provazcích. Kočka je z důvodu chronické bolesti buď

apatická, nebo naopak agresivní. Zánětlivé změny spojené s FCGS

lokalizujeme na dvou typických místech. Buď jsou léze na palatoglosálních

obloucích a jedná se o tzv. kaudální stomatitidu nebo jsou léze na

alveolární/bukální sliznici. V obou těchto případech se histopatologicky jedná

o lymfocytárně plasmocytární zánět. FCGS je multifaktoriální onemocnění. Má

se za to, ţe hostitelův imunitní systém neadekvátně, ve smyslu přehnaně,

reaguje na chronické antigenní dráţdění (parodontitida, RL, bakterie zubního

plaku, viry). Je prokázáno, ţe téměř všechny kočky s kaudální stomatitidou

jsou chronickými nosiči kaliciviru FCV, zatímco chronických nosičů FCV

s chronickou gingivostomatitidou, ale bez kaudální stomatitidy (v oblasti

alveolární/bukální sliznici), je pouze 30% koček. Biologie kaliciviru a především

jeho schopnost měnit antigenní strukturu během chronické infekce je příčinou

vysokého imunologického tlaku a umoţňuje uniknout hostitelově imunitnímu

systému. Z terapeutického hlediska se opět neobejdeme bez chirurgické

léčby, a to je odstranění antigenního dráţdění v podobě bakteriálního plaku.

Toho dosáhneme extrakcí všech molárů a premolárů, v případě postiţení

sliznice v okolí špičáků a řezáků i těchto zubů. Je prokázáno, ţe 50-60%

chronických stomatitid se vyřeší tímto zákrokem a dalších 30-40% se výrazně

zlepší. Ostatní kočky, které ani po totální extrakci zubů nevykazují zlepšení, tzv.

refrakterní stomatitidy, vyţadují intenzivní a stálou terapii. Bohuţel neexistuje

ţádná specifická léčba, cílem je zmenšit zánětlivou reakci, sníţit bolestivost a

umoţnit kočce ţít relativně kvalitní ţivot. K tomuto účelu vyuţíváme

antibiotika, analgetika, protizánětlivé léky a imunomodulační léky. V klinické

praxi jsou často pouţívání glukokortikoidy z důvodu sníţení intenzity zánětlivé

reakce a zvýšení apetitu. V těchto případech by neměly být pouţity dávky

imunosupresní, které s sebou při dlouhodobém pouţívání mohou nést

neţádoucí komplikace. Zároveň by měly být pouţity pouze u kalicivirus

negativních koček. Jako relativně bezpečný a účinný lze pouţít prednisolon

v protizánětlivé dávce 1-2mg/kg 1x denně s postupným sníţením na dávku

0,5mg/kg během 3 týdnů.

Další moţností je vyuţití interferonu. Interferony jsou cytokiny, které jsou

odpovědné za přeţití jedince v boji (nejen) s virovou infekcí. Jsou tvořeny

napadenými buňkami, váţou se na buněčnou membránu zdravých buněk a

spuštěním kaskády exprese určitých genů znemoţní replikaci viru v této

buňce. Mají také účinek antiproliferativní. Zpomalují růst buněk a mohou řídit

47

jejich apoptózu. Jsou virově nespecifické, ale částečně druhově specifické,

coţ umoţňuje pouţít kočičí interferon při léčbě onemocnění i u psů. Při

perorálním podání dochází k jejich destrukci trávicím traktem, proto je tato

forma podání terapeuticky nevyuţitelná. Při parenterálním podání u lidí se při

předávkování a dlouhodobém pouţití prokázala toxicita ve smyslu produkce

anti-IFN protilátek. Při oromukosálním podání ke tvorbě protilátek nedochází,

nedochází ani k destrukci trávicím traktem. Při podání přes sliznici dutiny ústní

dochází ke stimulaci orolingválního systému MALT ( mucosa associated

lymphoid tissue), přes který dokáţí stimulovat buňky celého organismu. A

právě této cesty podání se vyuţívá při léčbě FCGS, zvláště kaudální

stomatitidy, kdy k replikaci FCV dochází právě v tonsilách, které jsou součástí

MALT.

Nedílnou součástí terapie gingivostomatitid je léčba chronické bolesti. Cílem

terapie bolesti je umoţnit kočce příjem potravy, který je pro tento ţivočišný

druh kritickým momentem prognózy. Pouţíváme jak opioidy, tak i nesteroidní

protizánětlivé látky. Z opiodů lze pouţít buprenorfin v dávce 20µg/kg, u koček

v podání přes sliznici dutiny ústní, kdy je jeho dostupnost stejná jako u

intravenózního nebo intramuskulárního podání. Lékem volby chronické

bolesti jsou NSAIDs, u koček především meloxikam. Dlouhodobá aplikace ve

formě suspenze v dávce 0,05mg/kg 1xdenně je prověřena za určitých

podmínek jako relativně bezpečná. Pro dlouhodobou terapii lze titrovat aţ na

dávku 0,01- 0,03mg/kg 1xdenně a při uspokojivém efektu lze prodlouţit

podávání i obden. Toho lze vyuţít zvláště u rizikových pacientů s CRF nebo s

jiným konkurenčním onemocněním. Jako doplňkovou léčbu zánětů dutiny

ústní u koček pouţíváme antibiotika, nezbytná jsou v pooperačním období po

extrakci zubů a jako clona při transmukosální aplikaci interferonu. Lze pouţít

amoxicilin/klavulanát v dávce 20mg/kg PO 2xden nebo klindamycin 11

mg/kg 1x denně.

Léze odhalené a řešené včas chrání kočku před vznikem tzv. maladaptační

bolesti (chronická bolest trvající déle neţ tři týdny), která mění chování kočky

ve skupině (submisivní x agresivní jedinci), mění se vztah kočky a majitele

(agrese, netečnost) a vznikají poruchy chování (např. kálení a močení mimo

toaletu). Kočky i přes silnou bolestivost v dutině ústní potravu přijímají, přičemţ

jemné odchylky ve způsobu a mnoţství příjmu krmiva můţe při větším počtu

koček v domácnosti snadno uniknout.

Zvláštní nosologickou jednotkou je syndrom orofaciální bolesti koček (FOPS),

se kterým se můţeme setkat jako s komplikací po extrakci zubů (jiným

spouštěcím faktorem můţe být erupce zubů u koťat a parodontitida).

Projevuje se jako výrazná citlivost v dutině ústní, je provázena automutilací a

je často unilaterální. Pravděpodobně se jedná o neuropatii podobnou

trigeminální neuralgii u lidí. V terapii nejsou příliš účinná nesteroidní analgetika

ani opiáty, lze vyuţít allodynického efektu fenobarbitalu v dávce 2-3mg/kg 2x

denně PO/IM (16).

Pouţitá literatura:

1. Veterinary Interferon Handbook,2nd edition, Karinne De Mari, Virbac

48

2. ISFM Feline Congress 2008 Proceedings, Praha

3. ISFM Feline Congress 2009 Proceedings , Dubrovník

4. ISFM Feline Congress 2010 Proceedings, Amsterdam

5. ISFM Feline Congress 2011 Proceedings , Vídeň

6. 19thEuropean Congress of Veterinary Dentistry Proceedings, 2010, Nice, Francie

7. Hennet Ph., Camy Al G., McGahie David M., Albouy M. V. Comparative efficacy of

recombinant feline interferon omega in refractory case of calicivirus-positive cats with caudal

stomatitis: a randomised, multi-centre, controlled, double-blind study in 39 cats. JFMS 2011;

13, 577-587.

8. Robertson S., Lascelles D. Long term pain in cats: How much do we know about this

important welfare issue? JFMS 2010; 12, 188-199.

9. ISFM and AAFP Consensus Guidelines: Long-term use of NSAIDs in cats. JSFM 2010; 12,

521-538.

10. Porter JC., Radford DA, Gaskell MR. Ryvar R., Coyne PK., Pinchbeck LG., Dawson S.

Comparison of the ability of feline calicivirus (FCV) vaccines to neutralise a panel of current

UK FCV isolates. JFMS 2008; 10, 32-40.

11. Dowers LK., Hawley RJ., Brewer MM., Morris KA., Radecki VS., Lappin RM. Association of

Bartonella species, feline calicivirus, and feline herpesvirus 1 infection with gingivostomatitis in

cats. JFMS 2010; 12, 314-321.

12. Gunew NM., Menrath HV., Marshall DR. Long-term safety, efficacy and palatability of

oral meloxicam at 0.01-0.03 mg/kg for treatment of osteoarthritic pain in cats. JFMF, 2008;

10,235-241.

13. Reynolds SB., Poulet H., Pingret J., Jas D., Brunet S., Lemeter C., Etievant M., Boucraut-

Baralon C. A nosocomial outbreak of feline calicivirus associated virulent systemic disease in

France. JFMS 2009, 11; 633-644.

14. Huang CH., Hess J., Gill M., Hustead D. A dual strain feline calicivirus vaccine stimulates

broader cross-neutralization antibodies than a single strain vaccine and lessens clinical signs

in vaccinated cats when challenged with a homologous feline calicivirus strain associated

with virulent systemic dinase. JFMS 2010; 12, 129-137.

15. Lee M., Bosward LK., Norris MJ. Immunohistological evaluation of feline herpesvirus-1

infection in feline eosinofilic dermatoses or stomatitid. JFMS 2010; 12, 72-79.

16. Rusbridge C., Heath S., Gunn-Moore AD., Knowler PS., Johnston N., McFadyen KA.

Felline orofacial pain syndrome (FOPS): a retrospective study of 113 cases. JFMS 2010, 12; 498-

508.

17. Satoh R., Kaku A., Satomura M., Kohori M., Noura K., Furukawa T., Kotake M., Takano T.,

Hohdatsu T. Development of monoclonal antibodies (MAbs) to feline interferon (fIFN)-γ as

tools to evaluate cellular immune response to feline infectious peritonitis virus (FIPV). JFMS

2011, 13; 427-435.

18. Rees MT., Lubinski LJ. Oral supplementation with L-lysine did not prevent upper

respiratory infection in a shelter population of cats. JFMS 2008, 10; 510-513.

19. ABCD. ABCD guidelines on preventiv and management: Feline Calicivirus Infection,

JFMS 2009, 11; 556-564.

49

FRAKTURY ZUBŮ A JEJICH ŘEŠENÍ MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D.

Klinika chorob psů a koček, VFU Brno

Nejčastějším poškozením zubů (zubních tkání) u psů je jejich traumatické

poškození. Ústní dutina a zuby jsou pro šelmy pracovním nástrojem, kterým

nejen přijímají potravu, ale i bojují, přenášejí a zparacovávají předměty.

V případě prudkého nárazu do korunky zubu se traumatizace projeví

odlomením tvrdých zubních tkání - frakturou zubu. Ta můţe být důsledkem

prudkého nákusu do tvrdého předmětu, nebo prudkého nárazu cizím

předmětem (pád z výšky, autoúraz, náraz zubů protivníka při rvačce). Pokud

při traumatu dojde k otevření dřeňové dutiny, je ohroţena vitalita zubu a hrozí

následný přenos infekce na parodontálním tkáně a dále do organizmu. Při

dlouhodobě působících mikrotraumatech dochází také ke ztrátě zubní tkáně.

Tato ztráta je však postupná a obvykle neohroţuje vitalitu zubu. Mluvíme pak

o abrazi zubu, která vzniká při dlouhodobém okusování tvrdých (abrazivních)

předmětů. Typické je přenášení hamenů. Horizontální obraze je stav kdy

dojde k úbytku zubních tkání na okluzní ploše (hraně) a zub se postupně

horizontálně sniţuje. Horizontální obraze můţe imitovat frakturu zubu, ale není

nutno ji ošetřovat, protoţe zpravidla nevede k otevření dřeňové dutiny.

Odontoblasty při pozvolna postupujícím dráţdění produkují dentinovou masu

zvanou terciární (reparativní) dentin, který postupně uzavírá dřeňovou dutinu

a chrání tak pulpu.Vertikální abraze (klecový chrup) je charakterizována

laterálním úbytkem zubních tkání. Obvykle se vyskytuje na distální straně

špičáků následkem ohryzávání pletiva. Tato obraze vede k oslabení zubu a

jeho fraktuře.

Obr. 1. Horizonrální obraze řezáků

Frakturou korunky je u psů nejčastěji postiţen maxilární špičák, mandibulární

špičák, čtvrtý maxilární premolár a řezáky. Pak následují ostatní zuby, které

jsou postiţeny vzácněji. Fraktury zubů jsou po parodontálním onemocnění

druhým nejčastějším stomatologickým onemocněním u psů. Pokud lomná

plocha nezasahuje do dřeňové dutiny, není nezbytně nutné poškozený zub

ošetřovat. Pouze v případě, ţe ostré hrany lomné plochy zraňují okolní tkáně,

50

je vhodné je zbrousit. Pokud lomná plocha otevírá dřeňovou dutinu, dochází

k traumatickému podráţdění zubní dřeně, infekci a zánětu (pulpitida). Proto je

nutno takto poškozený zub v co moţná nejkratším čase endodonticky ošetřit.

Ošetření čerstvé fraktury zubu spočívá v odstranění infikované části zubní

dřeně, tzv. amputaci pulpy. Při ní by měla být odstraněna ta část, která je jiţ

bakteriálně kontaminována. Rychlost průniku bakterií do zubní dřeně je

stanovena experimentálně a lze ji stanovit přibliţně na 1 mm denně. Tento

údaj je však jen orientační a existují výrazné odchylky. Při dlouhodobé

expozici pulpy dojde postupně ke generalizované pulpitidě a nekróze. Stav se

pak můţe dále komplikovat přechodem infekce přes apex zubu na

periapikální parodont. Vyvíjí se periapikální parodontitida. Poškozený zub je

vhodné před vlastním ošetření vţdy rentgenologicky vyšetřit. Na

rentgenogranu posuzujeme především poškození (frakturu) kořenové části

zubu a parodontální změny v periapikální oblasti.

Obr.2: Fraktura čtvrtého maxilárního prémoláru

Obr. 3: Fraktura mandibulárního špičáku u kočky. Lytické změny na kořeni

zubu a čelistní kosti

Endodontické ošetření

Amputaci pulpy zahajujeme úpravou lomné plochy a preparací kavity

v ústí dřeňové dutiny. Hloubky kavity je závislá na stáří fraktury (1 den = 1mm),

51

vţdy však musí pahýl dřeně krvácet. Pahýl dřeně se následně překrývá

hydroxidem vápenatým, který zastaví krvácení a dřeň zakonzervuje. Takto

ošetřený zub je následně uzavřen výplní. Vrstvu hydroxidu vápenatého

překryjeme podloţkovým cementem a ten pak definitivní výplní. Jako

podloţkový cement lze doporučit skloionomerní cementy, pro vlastní výplň

jsou pak dnes pouţívány převáţně světlem tuhnoucí kompozitní pryskyřice.

Obr. 4: Krvácení po amputaci pulpy

Pokud zůstane dřeňová dutina dlouhodobě otevřená, dojde působením

mechanického dráţdění a bakteriální kontaminace k generalizovanému

zánětu a následné nekróze zubní dřeně. Takto postiţený zub je nutno ošetřit

exstirpací dřeně. U takto postiţeného zubu je nutno odstranit poškozenou

dřeň v celém rozsahu a upravit dřeňovou dutinu. Následně dřeňovou dutinu

dezinfikovat a následně vyplnit aţ ke kořenovému hrotu. Stejně jako

v předchozím případě upravíme lomnou plochu korunky a vypreparujeme

kavitu v ústí dřeňové dutiny a následně pomocí dřeňové jehly

(pulpextraktoru) odstraníme pulpu.

Obr. 5: Nekrotická pulpa extrahovaná ponocnou kavitou špičáku

52

Upravíme a rozšíříme dřeňovou dutinu tak, aby byla zpřístupněna aţ do oblasti

apexu. Průnik kořemových nástrojů kontrolujeme rentgenologicky. Upravenou

dřeňovou dutinu dezinfikujeme 3 – 4 % roztokem chlornanu sodného po dobu

30 minut. Následně zub vypláchneme vodou a vysušíme papírovými čípky a

proudem vzduchu. Pro výplň dřeňové dutiny pouţíváme obvykle

endodontický cement doplněný gutaperčovými čípky. Obecně jsou

v současné době stomatology doporučovány cementy, které neobsahují

biologicky aktivní látky. Neveterinární stomatologii jsou však stále pouţívány

cementy, které tyto látky obsahují. K těmto látkám patří dezinfekční přísady

(eugenol), protizánětlivé látky (kortikosteroidy), antibiotika, konzervační látky

(formaldehyd). Důvodem je to, ţe tyto látky potlačují zbytkovou infekci a

kompenzují případné nedostatky vlastního endodontického ošetření. Po

aplikaci gutaperčových čepů zkontrolujeme rentgenologicky výplň, která

musí zasahovat do oblasti apexu. Za ideální pak lze povaţovat stav, kdy

endodontický cement pronikne aţ do apikální delty zubu.

Obr. 6: Špičák s výplní dřeňové dutiny. Na rentgenogramu je patrná apikální

delta, zvýrazněná výplňovým materiálem. V okolí kořenového hrotu patrná

radiolucentní léze - parodontitis apicalis

Přebytek gutaperči odstraníme nahřátým nástrojem a zkondenzujeme. Kavitu

pak vyplníme stejně jako v případě amputace pulpy. Neošetřený zub můţe

dlouhodobě setrvávat v čelisti bez rozvoje druhotných komplikací. S velkým

časovým odstupem pak infekce přechází přes kořenový kanál na okolí

kořenového hrotu a vytváří se některá z forem apikální parodontitidy

(granulom, absces, píštěl). V počátečním stadiu vývoje onemocnění je stále

ještě moţné postiţený zub endodonticky ošetřit a zachovat. Prognóza je však

horší neţ před přestupem infekce. Endodontické ošetření lze pak kombinovat

s chirurgickým zákrokem zvaným „resekce kořenového hrotu“, při kterém je

odstraněna apikální část kořene. Při tomto zákroku incidujeme sliznici nad

kořenovým hrotem endodonticky ošetřeného zubu, odstraníme kostní tkáň a

obnaţíme kořenový hrot. Kořenový hrot s apikální deltou odstraníme a

vypreparujeme kavitu, kterou následně vyplníme skloionomerním cementem.

V praxi je u psů tento postup vyuţíván u špičáků, případně u maxilárních P4 a

53

mandibulárních M1. Zuby s pokročilými periapikálními změnami je lépe

extrahovat. Při extrakci takto postiţeného zubu je nutno pečlivě odstranit celý

zub a zkontrolovat, zda část kořene nezůstala v alveolu. Infikovaný fragment

kořene by jinak vyvolával rekurentní infekce v čelistní kosti. Pokud fraktura

zubu zasahuje do zubního lůţka je nutno zváţit extrakci zubu. Fraktura

kořenové části zubu je absolutní indikací pro extrakci. Dentin není schopen

regenerace a zlomený zub nemůţe znovu „srůst“.

Významnou komplikací fraktury zubu je periapikální parodontitida. Pro tento

proces jsou pak uţívány názvy: periapikální granulom, absces, váček. Jedná

se však vţdy o parodontitis apicalis. Ta můţe vzniknou z více příčin. Mimo

fraktury zubu s následnou pulpitidou (endodontická léze) je to marginální

parodontitida (periodontální léze), hematogenní infekce. Sterilní parodontitis

apicalis vzniká jako následek opakovaných mikrotraumat zubu. U člověka, na

rozdíl od psa, vzniká periapikální parodontitida endodontickou cestou jako

následek perforujícího zubního kazu. Zubní kaz u člověka nejrozšířenějším

onemocněním vůbec a postihuje více jak 90% populace. U psů je to 5 – 10 %

populace, zatím co fraktury zubů postihují přibliţně 40 % populace. Proto

vzniká parodontitis apicalis u člověka následkem zubního kazu, zatím co u psa

následkem fraktury zubu. Klinicky se projevuje otoky a faciální oblasti a

v zanedbavých případech tvorbou píštělí. Píštěle pak ústí na povrch kůţe

nebo sliznice, poblíţ kořenového hrotu postiţeného zubu. Apikální

parodontitidou nelze řešit bez vyřešení primární příčiny. Postiţený zub je nutno

endodonticky ošetřit (exstirpace pulpy), nebo raději extrahovat.

Obr. 7: Rentgenogram distálního kořene čtvrtého prémoláru postiţeného

apikální parodontitidou

54

Obr. 8: periapikální granulom jako následek kombinované endodonticko –

periodontální léze

55

RADIKÁLNÍ CHIRURGICKÉ ZÁKROKY NA ČELISTECH MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D.

Klinika chorob psů a koček, VFU Brno

K radikálním chirurgickým zákrokům na čelistech, mandibulektomiím a

maxilektomiím saháme zpravidla saháme zpravidla v případech závaţných

omemocnění, které nejsou řešitelné jiným způsobem. Principem těchto

zákroků je chirurgická eliminace patologického procesu - odstranění

postiţeného segmentu čelisti. V podstatě se jedná o amputaci části čelisti.

Tyto zákroky jsou většinou vnímány klienty (majiteli pacienta) velmi negativně

a jsou často odmítány. To i přesto, ţe jsou pro pacienta v indikovaných

případech jediným smysluplným řešením. Klient se obává především změny

ve vnějším vzhledu pacienta a případných potíţí při příjmu potravy. Základem

potíţí je to, ţe si majitel představí navrhovaný zákrok na vlastním těle. Bývá

pak obtíţné vysvětlit rozdíly mezi člověkem a psem ve vnímání okolního světa

a rozdíly ve zpracování potravy. Radikální chirurgické zákroky na čelistech

jsou indikovány jako řešení onkologických onemocnění orofaciální oblasti.

Dalšími případnými indikacemi jsou těţká traumata čelistí, patologické a

nehojící se fraktury. Nejčastěji jsou však tyto zákroky prováděny právě

v případě onkologických onemocnění. Pro určení nutného rozsahu

chirurgického výkonu Při resekci tumoru obecně, můţeme zvolit tyto přístupy:

1) Intracapsulární excise

2) Marginální excise

3) Radikální resekce – mandibulektomie a maxilektomie

Volba vhodné metody pak závisí na druhu nádoru a jeho rozsahu.

1) Fokální loţiska, fibrózní hyperplazie – marginální excize, gingivektomie.

2) Benigní odontogenní tumor – marginální excize.

3) Maligní tumor, stadium 1, 2 – široká excize, kryochirurgie.

4)Maligní tumor, stadium 3 – mandibulektomie, maxilektomie,

radioterapie, chemoterapie.

5)Maligní tumor, stadium 4 – paliativní terapie, radikální resekce,

radioterapie, chemoterapie.

Odstranění části oblouku mandibuly nazýváme mandibulektomie odstranění

části maxily maxilektomie. Podle rozsahu a lokalizace odstraněné části je

maddibulektomie řazena do následujících skupin:

1) Unilaterální rostrální

2) Bilaterální rostrální

3) Segmentální

4) Unilaterální

5) ¾ mandibulektomie

6) Kaudální

7) Unilaterální kaudální

56

Podle stejných hledisek je dělena i maxilektomie:

1) unilaterální rostrální

2) bilaterální rostrální

3) laterální

4) laterální kaudální

Unilaterální rostrální

mandibulektomie/maxilektomie Bilaterální rostrální

57

Segmentální mandibulektomie,

laterální maxilektomie ¾ mandibulektomie

Toto rozdělení ve však do jisté míry orientační, protoţe konkrétní podobu

zákroku je nutno přizpůsobit jednak anatomickým poměrům konkrétního

jedince, dále pak rozsahu a typu nádorové léze. Před vlastním chururgickým

výkonem je proto nutno zjistit o jaký je rozsah nádoru a o jaký typ nádoru se

jedná. U pacienta proto nejdříve provedeme přinejmenším rentgenologické

vyšetření. Pokud to okolnosti dovolí je vhodné RTG nahradit (doplnit) CT nebo

NMR vyšetřením. Následně z vyšetřovaného útvaru odebereme vzorek pro

histologické, případně cytologické vyšetření. Teprve na základě informací

získaných tímto vyšetřením plánujeme vlastní zákrok. Pouze u novotvarů

malého rozsahu lze histolodickou diagnostiku provést aţ po jejich extirpaci. Při

odběru vzorku dbáme na to, aby byl dostatečně velkorysý a zasahoval do

hlubších vrstev útvaru. Novotvary v ústní dutině jsou čsto druhotně zánětlivě

změměny, na jeich povrchu můţebýt nekrotická a granulační tkáň. Při

povrchovém odbězu vzorku pak můţeme obdrţet falešně negativní výsledek

histologického vyšetření. Zobrazovací diagnostika nám umoţní odhadnou

nutný rozsah chirurgického ošetřní, histologické vyšetření potřebujeme pro

58

prognózu vlastního onkologického onemocnění. Je vhodné stanovit pro

majitele pacienta jednak chirurgickou (funkční) prognózu, jednak

onkologickou prognózu. Chirurgická prognóza je obvykle velmi dobrá, a to i

při ¾ mandibulektomie. Onkologická prognóza můţe být problematická a

závisí vedle typu a rozsahu nádoru i na moţnostech následného ošetření

(chemoterapie a radioterapie).

Pro vlastní zákrok lze doporučit následující obecná pravidla:

Mandibulektomie

Je nutno předpokládat, ţe skutečný rozsah tumoru je větší, neţ kolik

napovídá zobrazovací diagnostika. Znalost histologie nám umoţní odhad

zpřesnit na základě obecných znalostí o chování konkrétního typu nádoru.

Literární prameny obecně doporučují odebrat spolu s tumorem 2 – 3 cm

zdravé tkáně. Vzhledem k obrovským rozdílům ve velikosti pacientů je

doporučitelné odebrat postiţenou část mandibuly a k tomu o jeden zub více,

neţ kam dosahují detekovatelné změny (RTG, CT), a to bez ohledu na

absolutní mnoţství tkáně v centimetrech. Extrakce zvoleného zubu usnadní

přetětí mandibuly. Chirurgický přístup k mandibule nelze přesně specifikovat.

Resekce v rostrální části mandibuly (405 – 305) prováníme z intraorálního

přístupu. Přístup k tělu mandibuly (distálně od 405/305) je moţný jak

intraorálně, tak perkutálně z ventrální strany mandibuly. Totéţ platí pro

segmentální mandibulektomii, při které vajímáme celou hemimandibulu

exartikulací temporomandibulárního kloubu, včetně proc. coronoideus.

Pokud přetínáme tělo mandibuly, přerušujeme i mandibulární kanál kterým

prochází a. mandibularis. Její porušení způsobí masivní a špatně

kontrolovatelné krvácení. Tomu lze předejít ligací a. carotis, nebo opatrnou

preparací kostní tkáně bez porušení mandibulárního kanálu. Neporušenou

arterii pak lze (společně s n. mandibularis a v. mandibularis) podvázat.

Maxilektomie

Co do rozsahu resekce platí pro maxilu stejné zásady jako pro

mandibulu. Problematické je v případě maxilárních resekcí to, ţe při operaci

zároveň otevítáme nosní dutinu. Operační rána zpravidla silně krvácí, ale

krvácení lze zastavit tlakem přes gázový tampon. Ten lze alternativně nasytir

studeným fyziologickým roztoken nebo roztokem etamsylátu (Dicynone inj.)

Vzniklý otvor lze překrýt lalokem bulální (labiální) sliznice, a to aţ do poloviny

šířky tvrdého patra.

Pro preparaci kostní tkáně můţeme pouţít v obou případech ruční

nástroje (dláta, kostní kleště), oscilační pilku nebo rorační stomatologické

nástroje. Pro preparaci měkkých tkání pouţíváme běţné chirurgické

instrumentárium.

Pooperační stav je z kosmetického hlediska ve všech výše popsaných

případech velmi přijatelný. Ztráta mandibuly menšího rozsahu (rostrální

mandibulectomie) není obvykle vůbec patrná. Ztráta větší části oblouku

mandibuly jiţ patrná je, ale nemá zásadní vliv na vnější vzhled pacienta,

protoţe pysky horní čalisti ztrátu dobře maskují. Při resekcích spojených se

ztrátou špičáků bývá patrný povyslý jazyk. V oblasti maxily můţe být po

latreálních resekcích patrná deformace (vtaţení) povrchu kůţe.

59

Nejmarkantnější bývá kosmetický dopad rostrální maxilectomie, která vede k

deformacím a »měkkému« čenichu. Nejčastější komplikací je dehiscence

rány ke ktreé dochází při nešetrném zacházení s tkáňěmi a chybné sutuře.

Dehisvence v oblasti mandibuly se hojí obvykle dobře. Na maxile se můţe

následkem dehiscence otevřít oronazální píštěl, kterou je nutno druhotně

uzavřít. Rekonvalescence pacientů po zákroku je překvapivě rychlá. U

zákroků menšího rozsahu začne pacient normálně přijímat krmivo po 2 – 3

dnech a u rozsáhlých resekcí (¾ mandibulektomie) nepřesáhne doba

adaptace 14 dní. Ve zcela výjimečných případech je nutno pacienta po

dobu několika dní vyţivovat faryngostomickou (gastrostomickou) sondou.

Obr. 1 – 3. Rostránní mandibulektomie malého rozsahu (resekce proc.

alveolaris řezáků)

2

Obr. 4 – 5.Bilaterální rostrální maxilectomie

Obr. 6 – 8. Segnemtální

mandibulektomie

3

PŘÍLOHA:

dI dC dP dM

maxilla 3 1 3 0

mandibula 3 1 3 0

Tab. 1 – Zubní vzorec mléčného

chrupu psa

d

I

d

C

d

P

d

M

maxilla 3 1 3 0

mandibu

la

3 1 2 0

Tab. 3 – Zubní vzorec mléčného

chrupu kočky

d

I

d

C

d

P

d

M

maxilla 3 0 3 0

mandibu

la

3 0 3 0

Tab. 5 – Zubní vzorec mléčného

chrupu koně

I C P M

maxilla 3 1 4 2

mandibu

la

3 1 4 3

Tab. 2 – Zubní vzorec trvalého chrupu

psa

I C P M

maxilla 3 1 3 1

mandibu

la

3 1 2 1

Tab. 4 – Zubní vzorec trvalého chrupu

kočky

I C P M

maxilla 3 1/0 4/3 3

mandibula 3 1/0 4/3 3

Tab. 6 – Zubní vzorec trvalého chrupu

koně

dI dC dP dM

3-4 týdny 3 týdny 4-12 týdnů -

I C P M

3-5 měsíců 4-6 měsíců 4-6 měsíců 5-7 měsíců

Tab. 7 – Orientační období prořezání jednotlivých druhů zubů u psa.

dI dC dP dM

2-3 týdny 3-4 týdny 3-6 týdnů -

I C P M

3-4 měsíců 4-5 měsíců 4-6 měsíců 4-5 měsíců

Tab. 8 – Orientační období prořezání jednotlivých druhů zubů u kočky.

I1 I2 I3 C P1

mléčné několik dnů 4-6 týdnů 6-9 měsíců - -

trvalé 2,5 roku 3,5 roku 4,5 roku 4-6 let 6-12 měsíců

P2 P3 P4 M1 M2 M3

mléčné jiţ v době porodu n. krátce po

něm

- - -

trvalé 2,5 roku 3 roky 4 roky 1 rok 2 roky 3,5 roku

Tab. 9 – Orientační období prořezání jednotlivých druhů zubů u koně.

3

Obr. 1: Schematické znázornění psího trvalého chrupu z profilu. A – řezáky, B –

špičáky, C – třenové zuby, D – stoličky.

Obr. 2: Schematické znázornění oblouků psího

trvalého chrupu. A – řezáky, B – špičáky, C –

třenové zuby, D – stoličky.

A B C D

A B

C D

C

C

D

D

1 2

4

Obr. 3: Schematické znázornění kočičího trvalého chrupu. A – řezáky, B – špičáky, C –

třenové zuby, D – stoličky.

Obr. 4: Schematické znázornění oblouků kočičího trvalého chrupu. A – řezáky, B –

špičáky, C – třenové zuby, D – stoličky.

A

B

2 1

5

Obr. 5: Schematické znázornění koňského trvalého chrupu. A – řezáky, B – špičáky, C

– první třenový zub, D – lícní zuby.

Obr. 6: Schematické znázornění oblouků koňského trvalého chrupu. A – řezáky, B –

špičáky, C – první třenový zub, D – lícní zuby.

A

A

B

C

D

D

A

B

D

C

D

C

B

A

2 1

6

Obr. 7: Schematické znázornění jednokořenového brachyodontního (I.) a

hypsodontního (II.) zubu. A – zubní sklovina, B – zubovina, C – zubní dřeň, D – zubní

cement, E – zubní krček, F – infundibulum.

D

A

F

C

B

E E

I

.