MUDr. T. Kotulák, Ph.D. Klinika anesteziologie a resuscitace Kardiocentrum IKEM v Praze

Jakých nálezů na předoperačním EKG se máme obávat?

EKG v předoperačním vyšetření

12-ti svodové EKG je standardem předoperačního vyšetření

nenáročné a levné vyšetření

otázkou je jeho správná interpretace

otázkou je jeho přínos k identifikaci opravdu rizikových pacientů

spíše k indikaci dalších vyšetření: ECHO (incl. dobu), ergometrie, SKG atd

Celosvětově ročně podstupuje cca 200 milionů dospělých nekardiochirurgický operační výkon

1-2% pacientů v průběhu 30 dnů zemře

řada pacientů je ohrožena perioperační kardiovaskulární příhodou

MINS

MINS - Myocardial Injury after Noncardiac Surgery

perioperační (do 30 POD) prognosticky relevantní ischemické poškození myokardu

MINS je spojen s 10% 30-ti denním rizikem úmrtí

incidence MINS 8%

84% pacientů s MINS nemá klasické symptomy (ie. bolest na hrudi, dušnost)

doporučen TnT screening u rizikových pacientůMyocardial injury after noncardiac surgery. Khan J, Alonso-Coello P, Devereaux PJ. Curr Opin Cardiol. 2014 Jul;29(4):307-11

VISION Study

Mezinárodní prospektivní studie

VISION Study

Myocardial injury after noncardiac surgery: a large, international, prospective cohort study establishing diagnostic criteria, characteristics, predictors, and 30-day outcomes. Botto F, Alonso-Coello P, Chan MT, Villar JC, Xavier D, Srinathan S, Guyatt G, Cruz P, Graham M, Wang CY, Berwanger O, Pearse RM, Biccard BM, Abraham V, Malaga G, Hillis GS, Rodseth RN, Cook D, Polanczyk CA, Szczeklik W, Sessler DI, Sheth T, Ackland GL, Leuwer M, Garg AX, Lemanach Y, Pettit S, Heels-Ansdell D, Luratibuse G, Walsh M, Sapsford R, Schünemann HJ, Kurz A, Thomas S, Mrkobrada M, Thabane L, Gerstein H, Paniagua P, Nagele P, Raina P, Yusuf S, Devereaux PJ, Devereaux PJ, Sessler DI, Walsh M, Guyatt G, McQueen MJ, Bhandari M, Cook D, Bosch J, Buckley N, Yusuf S, Chow CK, Hillis GS, Halliwell R, Li S, Lee VW, Mooney J, Polanczyk CA, Furtado MV, Berwanger O, Suzumura E, Santucci E, Leite K, Santo JA, Jardim CA, Cavalcanti AB, Guimaraes HP, Jacka MJ, Graham M, McAlister F, McMurtry S, Townsend D, Pannu N, Bagshaw S, Bessissow A, Bhandari M, Duceppe E, Eikelboom J, Ganame J, Hankinson J, Hill S, Jolly S, Lamy A, Ling E, Magloire P, Pare G, Reddy D, Szalay D, Tittley J, Weitz J, Whitlock R, Darvish-Kazim S, Debeer J, Kavsak P, Kearon C, Mizera R, O'Donnell M, McQueen M, Pinthus J, Ribas S, Simunovic M, Tandon V, Vanhelder T, Winemaker M, Gerstein H, McDonald S, O'Bryne P, Patel A, Paul J, Punthakee Z, Raymer K, Salehian O, Spencer F, Walter S, Worster A, Adili A, Clase C, Cook D, Crowther M, Douketis J, Gangji A, Jackson P, Lim W, Lovrics P, Mazzadi S, Orovan W, Rudkowski J, Soth M, Tiboni M, Acedillo R, Garg A, Hildebrand A, Lam N, Macneil D, Mrkobrada M, Roshanov PS, Srinathan SK, Ramsey C, John PS, Thorlacius L, Siddiqui FS, Grocott HP, McKay A, Lee TW, Amadeo R, Funk D, McDonald H, Zacharias J, Villar JC, Cortés OL, Chaparro MS, Vásquez S, Castañeda A, Ferreira S, Coriat P, Monneret D, Goarin JP, Esteve CI, Royer C, Daas G, Chan MT, Choi GY, Gin T, Lit LC, Xavier D, Sigamani A, Faruqui A, Dhanpal R, Almeida S, Cherian J, Furruqh S, Abraham V, Afzal L, George P, Mala S, Schünemann H, Muti P, Vizza E, Wang CY, Ong GS, Mansor M, Tan AS, Shariffuddin II, Vasanthan V, Hashim NH, Undok AW, Ki U, Lai HY, Ahmad WA, Razack AH, Malaga G, Valderrama-Victoria V, Loza-Herrera JD, De Los Angeles Lazo M, Rotta-Rotta A, Szczeklik W, Sokolowska B, Musial J, Gorka J, Iwaszczuk P, Kozka M, Chwala M, Raczek M, Mrowiecki T, Kaczmarek B, Biccard B, Cassimjee H, Gopalan D, Kisten T, Mugabi A, Naidoo P, Naidoo R, Rodseth R, Skinner D, Torborg A, Paniagua P, Urrutia G, Maestre ML, Santaló M, Gonzalez R, Font A, Martínez C, Pelaez X, De Antonio M, Villamor JM, García JA, Ferré MJ, Popova E, Alonso-Coello P, Garutti I, Cruz P, Fernández C, Palencia M, Díaz S, Del Castillo T, Varela A, de Miguel A, Muñoz M, Piñeiro P, Cusati G, Del Barrio M, Membrillo MJ, Orozco D, Reyes F, Sapsford RJ, Barth J, Scott J, Hall A, Howell S, Lobley M, Woods J, Howard S, Fletcher J, Dewhirst N, Williams C, Rushton A, Welters I, Leuwer M, Pearse R, Ackland G, Khan A, Niebrzegowska E, Benton S, Wragg A, Archbold A, Smith A, McAlees E, Ramballi C, Macdonald N, Januszewska M, Stephens R, Reyes A, Paredes LG, Sultan P, Cain D, Whittle J, Del Arroyo AG, Sessler DI, Kurz A, Sun Z, Finnegan PS, Egan C, Honar H, Shahinyan A, Panjasawatwong K, Fu AY, Wang S, Reineks E, Nagele P, Blood J, Kalin M, Gibson D, Wildes T; Vascular events In noncardiac Surgery patIents cOhort evaluatioN (VISION) Writing Group, on behalf of The Vascular events In noncardiac Surgery patIents cOhort evaluatioN (VISION) Investigators; Appendix 1. The Vascular events In noncardiac Surgery patIents cOhort evaluatioN (VISION) Study Investigators Writing Group; Appendix 2. The Vascular events In noncardiac Surgery patIents cOhort evaluatioN Operations Committee; Vascular events In noncardiac Surgery patIents cOhort evaluatioN VISION Study Investigators. Anesthesiology. 2014 Mar;120(3):564-78

VISION Study

Mezinárodní prospektivní studie

15000 pacientů, věk > 45 roků

nekardiochirurgický výkon

Troponin T čtvrté generace (TnT): 6-12 hodin po operaci a 1 - 3 POD

diagnóza MINS = peak TnT 0,03 ng/ml

bez evidence neischemického poškození myokardu (plicní embolie, EKV, sepse)

VISION Study

MINS u 8% pacientů

pokud předpokládáme ročně celosvětově 100 000 000 operací u pacientů nad 45 let - lze předpokládat MINS u 8 000 000 pacientů ročně

pouze 42% pacientů s MINS splnilo kritéria pro IM (elevace TnT a ischemické symptomy , nález na EKG)

Pacienti s MINS mají 10% 30 denní mortalitu

Pacienti bez diagnózy MINS mají 1% 30 denní mortalitu

POISE Study- MINS

Možná terapie pacientů s MINS?

PeriOperative ISchemic Evaluation ( POISE) Trial

Aspirin a statiny jsou spojeny s statisticky signifikantní redukcí 30-ti denní mortality

jedná se o observační studii

Devereaux PJ, Xavier D, Pogue J, Guyatt G, Sigamani A, Garutti I, Leslie K, Rao-Melacini P, Chrolavicius S, Yang H, Macdonald C, Avezum A, Lanthier L, Hu W, Yusuf SPOISE (PeriOperative ISchemic Evaluation) Investigators. .Charac teristics and short-term prognosis of perioperative myocardial infarction in patients undergoing noncardiac surgery: A cohort study. Ann Intern Med. 2011;154:523-8

MINS

Možná terapie pacientů s MINS?

Diagnostika s hsTnT ?

MANAGE study ( The Management of myocardial injury After NoncArdiac surGEry) - zkoumá vliv podávání antikoagulncia (dabigatran) u pacientů s diagnózou MINS

!

Myocardial injury after noncardiac surgery. Khan J, Alonso-Coello P, Devereaux PJ. Curr Opin Cardiol. 2014 Jul;29(4):307-11

EKG v předoperačním vyšetření

EKG v předoperačním vyšetření

prospective single center cohort study

n= 345 ( 25,8% aorta, 29 % BP DK, 25,2% amputace a 20% laparotomie

abnormální EKG u 141 pacientů (40,9=)

major adverse cardiac event (MACE) u 46 (13,3%)

!!Is there still a role for preoperative 12-lead electrocardiography? Payne CJ, Payne AR, Gibson SC, Jardine AG, Berry C, Kingsmore DB. World J Surg. 2011 Dec;35(12):2611-6.

EKG v předoperačním vyšetření

abnormální EKG v této studii:

!!Is there still a role for preoperative 12-lead electrocardiography? Payne CJ, Payne AR, Gibson SC, Jardine AG, Berry C, Kingsmore DB. World J Surg. 2011 Dec;35(12):2611-6.

EKG v předoperačním vyšetření

pacienti s abnormálním ECG měli signifikantně vyšší výskyt MACE 21,6 vs.8,3% p<0,001

multivariantní analýza prokázala že známky zatížení LK a prolongovaný QTc interval (>440ms) jsou nezávislými indikátory pooperačního MACE

MACE u pacientů bez anamnézy ICHS:

abnormální EKG vs. normální EKG - 20,3% vs 8,6% (p=0,01)!!Is there still a role for preoperative 12-lead electrocardiography? Payne CJ, Payne AR, Gibson SC, Jardine AG, Berry C, Kingsmore DB. World J Surg. 2011 Dec;35(12):2611-6.

EKG v předoperačním vyšetření

pacienti s abnormálním ECG měli signifikantně vyšší výskyt MACE 21,6 vs.8,3% p<0,001

multivariantní analýza prokázala že známky zatížení LK a prolongovaný QTc interval (>440ms) jsou nezávislými indikátory pooperačního MACE

MACE u pacientů bez anamnézy ICHS:

!!Is there still a role for preoperative 12-lead electrocardiography? Payne CJ, Payne AR, Gibson SC, Jardine AG, Berry C, Kingsmore DB. World J Surg. 2011 Dec;35(12):2611-6.

EKG v předoperačním vyšetření

pacienti s abnormálním ECG měli signifikantně vyšší výskyt MACE 21,6 vs.8,3% p<0,001

multivariantní analýza prokázala že známky zatížení LK a prolongovaný QTc interval (>440ms) jsou nezávislými indikátory pooperačního MACE

MACE u pacientů bez anamnézy ICHS:

abnormální EKG vs. normální EKG - 20,3% vs 8,6% (p=0,01)!!Is there still a role for preoperative 12-lead electrocardiography? Payne CJ, Payne AR, Gibson SC, Jardine AG, Berry C, Kingsmore DB. World J Surg. 2011 Dec;35(12):2611-6.

EKG v předoperačním vyšetření

pacienti s abnormálním ECG měli signifikantně vyšší výskyt MACE 21,6 vs.8,3% p<0,001

multivariantní analýza prokázala že známky zatížení LK a prolongovaný QTc interval (>440ms) jsou nezávislými indikátory pooperačního MACE

MACE u pacientů bez anamnézy ICHS:

abnormální EKG vs. normální EKG - 20,3% vs 8,6% (p=0,01)!!Is there still a role for preoperative 12-lead electrocardiography? Payne CJ, Payne AR, Gibson SC, Jardine AG, Berry C, Kingsmore DB. World J Surg. 2011 Dec;35(12):2611-6.

EKG v předoperačním vyšetření

pacienti s abnormálním ECG měli signifikantně vyšší výskyt MACE 21,6 vs.8,3% p<0,001

multivariantní analýza prokázala že známky zatížení LK a prolongovaný QTc interval (>440ms) jsou nezávislými indikátory pooperačního MACE

MACE u pacientů bez anamnézy ICHS:

Pacienti s anamnézou ICHS a normálním EKG měli signifikantně častěji medikaci statiny, betablokátory a !!

Is there still a role for preoperative 12-lead electrocardiography? Payne CJ, Payne AR, Gibson SC, Jardine AG, Berry C, Kingsmore DB. World J Surg. 2011 Dec;35(12):2611-6.

EKG v předoperačním vyšetření

pacienti s abnormálním ECG měli signifikantně vyšší výskyt MACE 21,6 vs.8,3% p<0,001

multivariantní analýza prokázala že známky zatížení LK a prolongovaný QTc interval (>440ms) jsou nezávislými indikátory pooperačního MACE

MACE u pacientů bez anamnézy ICHS:

!!Is there still a role for preoperative 12-lead electrocardiography? Payne CJ, Payne AR, Gibson SC, Jardine AG, Berry C, Kingsmore DB. World J Surg. 2011 Dec;35(12):2611-6.

EKG v předoperačním vyšetření

prospektivní studie

n= 660

TnI a 12-ti svodové EKG předoperačně, ihned pooperčně a 5 POD

sledován počet “perioperative cardiac events (PCE)”

PCE u pacienti s abnormálním EKG vs. norm EKG - 16 vs 6,4% (p<0,001)

QTc u pacientů s PCE signifikantně delší !Predictive value of preoperative electrocardiography for perioperative cardiovascular outcomes in patients undergoing noncardiac, nonvascular surgery. Biteker M, Duman D, Tekkeşin AI. Clin Cardiol. 2012 Aug;35(8):494-9.

EKG v předoperačním vyšetření

prospektivní studie

n= 660

TnI a 12-ti svodové EKG předoperačně, ihned pooperčně a 5 POD

sledován počet “perioperative cardiac events (PCE)”

PCE u pacienti s abnormálním EKG vs. norm EKG - 16 vs 6,4% (p<0,001)

QTc u pacientů s PCE signifikantně delší !Predictive value of preoperative electrocardiography for perioperative cardiovascular outcomes in patients undergoing noncardiac, nonvascular surgery. Biteker M, Duman D, Tekkeşin AI. Clin Cardiol. 2012 Aug;35(8):494-9.

EKG v předoperačním vyšetření

!Predictive value of preoperative electrocardiography for perioperative cardiovascular outcomes in patients undergoing noncardiac, nonvascular surgery. Biteker M, Duman D, Tekkeşin AI. Clin Cardiol. 2012 Aug;35(8):494-9.

EKG v předoperačním vyšetření

!Predictive value of preoperative electrocardiography for perioperative cardiovascular outcomes in patients undergoing noncardiac, nonvascular surgery. Biteker M, Duman D, Tekkeşin AI. Clin Cardiol. 2012 Aug;35(8):494-9.

EKG v předoperačním vyšetření

retrospektivní studie

n= 555, LVEF >40%

chart review a testování asociace předoperačního prolongovaného QTc intervalu s morbiditou a mortalitou

!Prolonged QTc affects short-term and long-term outcomes in patients with normal left ventricular function undergoing cardiac surgery. Anantasit N, Boyd JH, Russell JA, Fjell CD, Lichtenstein SV, Walley KR. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 May;147(5):1627-33.

EKG v předoperačním vyšetření

retrospektivní studie

n= 555, LVEF >40%

chart review a testování asociace předoperačního prolongovaného QTc intervalu s morbiditou a mortalitou

!Prolonged QTc affects short-term and long-term outcomes in patients with normal left ventricular function undergoing cardiac surgery. Anantasit N, Boyd JH, Russell JA, Fjell CD, Lichtenstein SV, Walley KR. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 May;147(5):1627-33.

Závěr

Viditelné abnormality na předoperačním EKG situaci spíše ulehčují - umožní řešení viditelné patologie již předoperačně

Dle předchozích studií se jeví délka QTc intervalu jako prognosticky významná

Prognosticky významné mohou být také EKG známky zatížení LK (LV strain)

Pooperační diagnostika - hsTnT

Medikace?: statiny, antiagregace, betablokátory