SEPSE

MUDr. Martin KolářKAR FNKV

Septické schizma

• guidelines Surviving Sepsis Campaign

2012

versus

• definice Sepsis-3 2016

JAMA. 2016;315(8):801-810

Definice

Základní pojmy

• SIRS (Systemic Inflammatory Response

Syndrome)

• sepse

• septický šok

SIRS• SIRS:

– nespecifická odpověď organismu na poškození

– neohraničená zánětlivá odpověď

• o SIRS se jedná, jsou-li splněna aspoň 2 kritéria:– tělesná teplota >38°C nebo <36°C

– tachykardie > 90/min

– dechová frekvence > 20/min nebo

PaCO2 < 4,3 kPa

– leukocyty >12x109/l nebo <4x109/l nebo

> 10% nezralých forem leukocytů v periferní krvi

Bone RC, Balk RA, Cerra FB. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The

ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest.

1992;101:1644-1655

Těžký SIRS

• SIRS komplikovaný orgánovou dysfunkcí

• kromě kritérií pro SIRS splňuje aspoň další 1:– hypoxie (PaO2/FiO2 < 280)

– laktatemie > 2 mmol/l

– oligurie (< 0.5 ml/kg/h)

– alterace vědomí (snížení GCS o více než 2 body)

– hypotenze• systolický TK < 90 mmHg nebo pokles systolického TK o

více než 40 mmHg

– hyperbilirubinémie

– koagulopatie

Sepse versus SIRS – jak to bylo

• SIRS způsobený infekcí = sepse

Bone RC et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.

Chest 1992; 101:1644-55

Definice sepse podle Sepsis-3

• sepse = život ohrožující orgánová dysfunkce

způsobená dysregulovanou odpovědí na infekci

• dřívější definice podle kritérií SIRS byla

shledána nevhodnou

– kritéria pro SIRS mohou být známkou adaptivních

procesů

• termín „těžká sepse“ byl opuštěn

– současná definice sepse odpovídá spíš dřívějšímu

pojmu „těžká sepse“

Definice sepse podle Sepsis-3

• septický šok – sepse s hypotenzí a laktátem ≥ 2

mmol/l

• hypotenze = potřeba podávání vazopresorů k

dosažení MAP ≥ 65 mmHg

SOFA a qSOFA

• orgánová dysfunkce = ↑ SOFA score o ≥ 2 body

– pacienti bez preexistujících orgánových selhání –

výchozí SOFA score je 0

• quick SOFA: pro rychlou identifikaci pacientů s

podezřením na sepsi

• aspoň 2 kritéria z následujících:

– zhoršení neurologického stavu

– STK ≤ 100 mmHg

– DF ≥ 22/min.

Patofyziologie

Patofyziologie sepse

• ústřední role: endotel– při poškození dochází ke kontrakci endotelií a k

odkrytí subendoteliální tkáně, endotel se stává trombogenním

zvýšení permeability kapilár, adheze leukocytů k endotelu, aktivace koagulační kaskády

• aktivace endotelu: hypoxií a hypoperfuzí, bakteriálními toxiny, komplexy Ag-Ab, komplementem, kyslíkovými radikály,…

Důsledky aktivace endotelu

• blokáda kapilár mikrotromby

• zvýšení permeability, intersticiální edém (capillary leak syndrome)

• redistribuce krevního toku: otevření A-V zkratů

• porucha mikrocirkulace, změna distribuce krevního toku

Cirkulace

• septický šok = vazoplegie, dilatace

arteriální i venózní

• diastolická dysfunkce LK

– špatná volumresponzivita!

Terapie

Léčba sepse

• aktuální doporučení z roku 2012

Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637

EGDT®

N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 · November 8, 2001

EGDT®

• zavedení (a dodržování) „balíčků péče“

(care bundles) zlepšilo mortalitu

Shiramizo SCPL, Marra AR, Durão MS, Paes ÂT, Edmond MB, et al. (2011) Decreasing Mortality in Severe Sepsis and

Septic Shock Patients by Implementing a Sepsis Bundle in a Hospital Setting. PLoS ONE 6(11): e26790.

Co přesně

zlepšilo

mortalitu?

Konec EGDT®

• studie ProCESS, ProMISe, ARISE

Časný management

1. hemodynamická stabilizace– vazopresory

– tekutiny

2. diagnostika sepse, sanace infekčního fokusu

3. antibiotická terapie

4. … a další (ventilace, …)

Tekutiny v sepsi

• kolik?

• jaké?

• jak rychle?

Tekutiny v sepsi

• cíl volumoterapie: zvýšit SV a CO a tím zlepšit perfuzi orgánů

• volumrespondéři: vzestup SV o 10 – 15% v důsledku objemové výzvy (250 – 500 ml)

• pokud podávání tekutin nezvyšuje SV, není indikováno

Tekutiny v sepsi

• velká tekutinová nálož zhoršuje orgánové funkce– intersticiální edém

– poškození endoteliálního glykokalyxu

– vysoký CVP zhoršuje perfuzi ledvin

– pacienti po nitrobřišních výkonech – nitrobřišní hypertenze!

• objemový efekt bolusu krystaloidů je pouze přechodný

Hodnocení oběhu

• CVP jako prediktor volumresponzivity v méně než 50%

• Osman D, Ridel C, Ray P, Monnet X, Anguel N, Richard C, Teboul JL. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge.Crit Care Med. 2007 Jan;35(1):64-8.

• lepší předpovědní hodnotu mají dynamické ukazatele– passive leg raise

– mini-fluid bolus (250 – 500 ml)

– pulse pressure variation, stroke volume variation • Monnet X, Rienzo M, Osman D, Anguel N, Richard C, Pinsky MR, Teboul JL. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill.Crit

Care Med. 2006 May;34(5):1402-7.

– PPV ≥ 13% volumrespondér

Jak na to?

• tekutiny pouze volumrespondérům

• postupujte liberálně v prvních 6 hodinách– dávka optimálně do 20 ml/kg

• poté minimalizujte přívod tekutin– koncept „de-resuscitace“

• pravidelně hodnoťte stav oběhu

• každou novou hypotenzi / tachykardii / oligurii zhodnoťte:– objemová výzva

– dynamické ukazatele (passive leg raise)

• Durairaj L, Schmidt GA. Fluid therapy in resuscitated sepsis: less is more. Chest. 2008 Jan;133(1):252-63.

Jaké tekutiny?

• balancované roztoky (R, H, …) – rozhodně ne FR

• albumin 5%– přirozený, bezpečný, možná snižuje mortalitu (ve srovnání s

krystaloidy)

– drahý

• dextrany – téměř opuštěny

• želatina – krátký objemový efekt (2-3 hod.)– potenciálně alergenní (zvířecí bílkovina)

• škroby– koagulopatie, zhoršení renálních funkcí

Vazopresory

• cílem je MAP > 65 mmHg

• vazopresor první volby – noradrenalin– u pacientů, kteří jsou hypotenzní i při adekvátní

volumosubstituci

a-1 stimulace → venokonstrikce → zvýšení žilního návratu

• k noradrenalinu lze přidat vazopressin – v ČR terlipressin – Remestyp

• adrenalin u pacientů, kteří nereagují na podávání NA nebo D

• nízkodávkovaný dopamin („renální dávka“) se nepoužívá

Diagnóza sepse

• odběr biologického materiálu před aplikací ATB

– pokud neoddálí nasazení ATB

• hemokultury

– 1 odběr perkutánně

– 1 odběr z každého intravaskulárního katetru

zavedeného > 48 hod.

• u CŽK z každého lumina

• další – sputum, moč, MMM, stěry z ran / hnis, …

• zobrazovací vyšetření

Zdroje infekce

Antibiotika v sepsi

• Hit hard, hit fast!

• co nejdřív – každá hodina zpoždění zvyšuje mortalitu

• musí pokrýt všechny uvažované patogeny (G+, G-, houby, viry, paraziti…)– rozdíl podle pacienta a typu infekce – např. komunitní x

nozokomiální pneumonie, imunokompromitovaný pacient, …

– nutno vzít v úvahu i mikrobiologickou situaci oddělení!

• step-down protocol – de-escalace za 48 – 72 hod. – začíná se širokospektrými atb., poté užší spektrum po dourčení

podle kultivace a citlivosti

Kumar A et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical

determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96.

Sanace infekčního fokusu

• sanace fokusu do 6 hod. od příznaků

– evakuace abscesu, výměna katetru,

laparotomie, …

• upřednostňovány jsou méně invazivní

zákroky, pokud jsou stejně efektivní

– např. perkutánní drenáž má přednost před

chirurgickou drenáží

Další opatření

• Hb 70 g/l

• bikarbonát – při pH < 7,15

• nekorigujte patologické koagulační časy,

pokud pacient nekrvácí (nebo se

nechystáte na invazivní procedury)

Kortikoidy

• studie CORTICUS: podávání nízkodávkovaných

kortikoidů vede ke zlepšení orgánové

dysfunkce…

– HCT 50 mg á 6 hod. do 5. dne, deeskalace do 11.

dne

– zlepšení SOFA score v prvních 7 dnech u intervenční

skupiny

– zejm. zlepšení kardiovaskulární a jaterní dysfunkce

• … ale neovlivňuje 28-denní mortalitu

• SSC: kortikoidy podávat jen pacientům s

přetrvávajícím šokem nereagujícím na

volumoterapii a vysoké dávky vazopresorů

Děkuji za pozornost(těm, co nespali)

Otázky?