KARIM FN Ostrava a Lékařská fakulta OU v Ostravě · KARIM FN Ostrava a Lékařská fakulta OU v...

KARIM FN Ostravaa Lékařská fakulta OU v Ostravě

1. Postgraduální kurz sesterv intenzivní péči – Sepse 2014

Sborník příspěvků

Clarion Congress Hotel Ostrava21. – 22. 1. 2014

ISBN : 978-80-7464-368-2

�� !�� " #$�%��%�" #

Presence of Sepsis in R.Macedonia

Panova G., Zdravkova V., Panova B., Panov N., Stojanov H., Nikolovska L., Shumanov G.,

Faculty of Medical Sciences, University "Goce Delchev" - Stip, R. Macedonia

Introduction: Most cases of sepsis occur as a result of infection of the urinary tract, lungs or peritoneum. Other sources of infection include sepsis, skin, soft tissues and the central nervous system. Approximately 50 % of cases of sepsis caused by gram - negative bacteria, and less than 50 % are caused by gram - positive bacteria. Less common causes of sepsis are bacterial infections and viruses such as HIV and protozoa .Purpose: Statistical reports on the number of cases of sepsis, increased morbidity, mortality and causes of their occurrence were sufficient incentive in this paper to give a contribution in any segment of the problems associated with this disease. The main aim of this article is to define the reasons for the increased number of cases of sepsis, their impact on patients and staff working in health facilities. Material and methods: Statistical data will be received and processed by the Office of Public Health - Skopje and made more clinical hospital of Macedonia .In order to answer the questions formulated as a goal of this effort, go analyze statistical showing the movement of sepsis and the number of such moves in Macedonia through statistical data processing. In the preparation of this paper is descriptive method applied in the collection and processing of data tables showing the results. Results: The results of the department of health statistics of the Republic of Macedonia with encrypted 2012godina diagnosis , and 40 and A41 (septicemia), 75 people were treated with these codes and diagnosis , of whom 54 were men , 21are women, of 0 years to 89 years. On average, all treated 15dena , and all 75 patients achieved 1130 hospital days .Patients were from Prilep, Ohrid, Tetovo, Kavadarci, Kocani, Kavadarci and Strumica. Patients treated in hospitals: a special hospital Kozle Skopje, Department of Pediatrics, Department of Infectious Diseases, Skopje, 8miSeptemvri - Skopje. From them 35 are treated at Infectious department - Skopje Discussion: Centers for Public Health and their organizational units the activities conducted in 2012 in the Republic of Macedonia regarding the implementation of measures and activities to monitor, prevent and suppress the occurrence of sepsis in medical facilities on its territory. The Institute for Public Health - Skopje received written reports, information and annual reports (specific or aggregated), compared by year .Conclusion: Sterilization and the outdated way hygiene is unsatisfactory reality of Macedonian public health institutions. It is unacceptable in the 21st century sepsis to be the cause of serious complications in patients. Sepsis pose a very serious problem in the world and in our country, and in many cases more difficult problem than the patient's underlying disease. Their appearance leads directly related to medical procedures for diagnostic studies, treatment, health care, rehabilitation, and other health care procedures.

Key words: sepsis, infections, bacteria

1

Sborník p�ísp�vk� I. Postgraduální kurz sester v intenzivní pé�i 21. - 22.1. 2014, SEPSE 2014

MANIPULACE S DÝCHACÍM OKRUHEM

Flajšingrová Jana1, Morav�ík Branislav1

1Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Fakultní nemocnice Brno

[email protected]

[email protected]

ABSTRAKT

Ventilátorová pneumonie (VAP) p�edstavuje závažný zdravotnický, ekonomický a ošet�ovatelský problém. Nejú�inn�jší obranou proti vzniku VAP je d�sledná prevence. Sestry pracující v intenzivní pé�i hrají d�ležitou roli p�i snižování ovlivnitelných rizikových faktor� pro vznik VAP . Jedním z pilí�� ochrany p�ed vznikem VAP je uplat�ování vhodn� nastavených ošet�ovatelských a pracovních postup�.

Klí�ová slova: prevence, dýchací okruh, asepse

ABSTRACT

Ventilator associated pneumonia (VAP) represents a serious health, economic and nursing problem. The most effective defense against the occurrence of VAP is consistent prevention. Nurses working in intensive care play an important role in reducing modifiable risk factors for development of VAP. One of the pillars of protection in prevention of VAP onset is appropriately set of nursing standards and workflow.

Keywords: prevention, breathing circuit, aseptic

1. ÚVOD

Ventilátorová pneumonie (VAP) je pneumonie vyskytující se 48–72 hodin po endotracheální intubaci (Gillespie, 2009). Postihuje 8% až 27% ventilovaných pacient�. Úmrtnost u pacient� s diagnostikovanou VAP se pohybuje v rozmezí od 20 do 70% (Gillespie, 2009). Byly identifikovány �etné rizikové faktory pro rozvoj VAP (Bonten et al., 2004), ( Maselli a Restrepo, 2011). Tyto faktory lze rozd�lit na modifikovatelné a nemodifikovatelné. (Kollef, 2004, Tablan et al. 2003). Mezi modifikovatelné rizikové faktory pat�í mimo jiné i kontaminace okruhu ventilátoru.

2. METODY

V p�ísp�vku jsou shrnuta tvrzení zahrani�ních autor� a výsledky zahrani�ních výzkum� a studií.

3. VÝSLEDKY (KAZUISTIKA)

Pé�e a manipulace s okruhem ventilátoru je nedílnou sou�ástí prevence VAP. 1. Maximální interval, po který m�že být

ventila�ní okruh používán, není znám. (AARC evidence based clinical practice guidelines, 2010)

2. Ventila�ní okruh by nem�l být m�n�n rutinn� a je doporu�eno vým�nu provád�t pouze v p�ípad� zne�išt�ní �i poškození a mezi jednotlivými pacienty. (CDC, 2012)

2


3. Všeobecn� se nedoporu�uje vým�na okruhu �ast�ji než jednou za 7 dní. (AARC clinical practice guideline, 2012)

4. Pasivní vým�ník tepla a vlhkosti (HME) je nutné vym�nit, pokud dojde ke kontaminaci filtru sekrety, nebo pokud dojde ke zvýšenému odporu v dýchacích cestách, což zp�sobí zvýšení dechové práce. (AARC clinical practice guideline, 2012)

5. P�i zkoumání vlivu oh�ívacích a zvlh�ovacích systém� v prevenci VAP nebyl v randomizované multicentrické studii zjišt�n žádný významný rozdíl ve výskytu VAP p�i použití HH a HME u pacient� na jednotkách intenzivní pé�e ventilovaných déle než 48 hodin. (Lacherade, 2005), (Sas, 2010)

6. Nebyly zjišt�ny žádné významné rozdíly ve výskytu VAP p�i použití otev�eného nebo uzav�eného odsávacího systému. (Pedersen, 2009).

7. Z hlediska snížení p�enosu infekce rezistentními organismy je doporu�eno použití uzav�eného odsávacího systému. (Gillespie, 2009)

8. Vým�na pasivních vým�ník� tepla a vlhkosti se �ídí doporu�ením výrobce-

1 x za 24 – 72 hodin. (Sas, 2010) 9. D�ležité je šetrné odstra�ování

kondenzátu z okruhu, který slouží jako rezervoár k pomnožení mikroorganizm�. Kondenzát se nesmí nikdy dostat do dýchacích cest pacienta. (CDC, 2012)

4. DISKUSE

Jsou dostupná doporu�ení týkající se frekvence vým�ny jednotlivých komponent dýchacího okruhu, možných metod zvlh�ování, zp�sobu odsávání z dýchacích cest, odstra�ování kondenzátu. Dostupná doporu�ení nejsou zam��ena na samotnou manipulaci s dýchacím okruhem.

5. ZÁV�R

Na základ� dostupných doporu�ení týkajících se manipulace s jednotlivými komponenty dýchacího okruhu prezentován

pracovní postup pé�e o dýchací okruh uplat�ovaný na KARIM FN Brno.

6. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK

AARC American Association for Respiratory Care

CDC Centers for Disease Control

FN Brno Fakultní nemocnice Brno

HH Humide Heat

HME Heat and Moisture Exchanger

KARIM Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

VAP Ventilatory Airway Pneumonia

7. POUŽITÉ ZDROJE

GILLESPIE, R.: Prevention and management of ventilator-associated pneumonia – the care bundle approach. Southern African journal of critical care [online]. 2099, ro�. 25, �. 2, s. 44–51 [cit. 2013-05-27]. ISSN: 2078-676X. Dostupné z: http://www.ajol.info/index.php/sajcc/article/viewFile/52974/41573

BONTEN, MJ.: Ventilator-associated pneumonia: preventing the inevitable. Infectious Diseases Society of America, [online]. 2011, ro�. 52, �. 1, s. 115 – 121. [cit. 2013-06- 15]. ISSN: 1537-6591. Dostupné z: http://www.library.nhs.uk/booksandjournals/ Pneumonia +Ventilator-Associated MASELLI, DJ, RESTREPO, MI.; Strategies in the prevention of ventilator-associated pneumonia. Theraputic Advances in Respiratory Disease [online]. 2011, ro�. 5, �. 2, str. 131 – 141. [cit. 2013-02-04]. ISSN: 1177/1753, Dostupné z: http://tar.sagepub.com/content/5/2.toc

3


KOLLEF, MH.: Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Critical Care Medicine. [online]. 2004, �. 32, s. 1396-405 [cit. 2013-12-05]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15187525 TABLAN, O. C., ANDERSON, R. BESSER, C. BRIDGES, R. HAJJEH : Guidelines for Preventing Health-Care—Associated Pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. [online]. [cit. 2013-01-10]. Dostupné z: http://www.cdc.gov/mmwr/previewmmwrhtml/rr5303a1.htm

AARC EVIDENCE BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINES. Care of the ventilator circuit and its relation to ventilator-associated pneumonia. Respiratory care [online]. 2003, ro�. 42, �. 9, s. 869–879 [cit. 2013-01-08]. ISSN: 1943-3654. Dostupné z: http://www.rcjournal.com/cpgs/pdf/09.03.0869.pdf

AARC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. Humidification during invasive and noninvasive mechanical ventilation. 2012. Respiratory care [online]. 2012, ro�. 57, �. 5, s. 782–788 [cit. 2013-06-08]. ISSN: 1943-3654. Dostupné z: http://www.rcjournal.com/cpgs/pdf/12.05.0782.pdf

Ventilator - Associated Pneumonia (VAP) [cit. 2013-06-08] Dostupné z: http://www.cdc.gov/hai/vap/vap.html#rphp LACHERADE, J. C. et al.: Intermittent Subglottic Secretion Drainage and Ventilator associated Pneumonia: A Multicenter Trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine [online]. 2010, ro�. 182, �. 1, s. 910–917 [cit. 2012-11-04]. ISSN: 1535-4970.

Dostupné z: http://search.proquest.com/docview/757196530 SAS, I.; Nozokomiální infekce a infekce multirezistentními organismy v podmínkách intenzívní pé�e. Postgraduální medicína [online]. 2010, �. 9 [cit. 2013-06-04]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/nozokomialni-infekce-a-infekce-multirezistentnimi-organismy-v-podminkach-intenzivni-pece- 55567

PEDERSEN, M. C. et al.: Endotracheal suctioning of the adult intubated patient – What is the evidence? Intensive and Critical Care Nursing [online]. 2009, ro�. 25, �. 1, s. 29–30 [cit. 2012-11-04]. ISSN: 0964-3397. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0964339708000566#

4


HORE�KA V INTENZIVNÍ PÉ�I

*Kate�ina Hašová, **Andrea Vilímková

*Anesteziologicko-resuscita�ní klinika Fakultní nemocnice Ostrava

**Chirurgické odd�lení, Bohumínská m�stská nemocnice, a.s., Léka�ská fakulta

Ostravské univerzity v Ostrav�, Ústav urgentní medicíny a forenzních obor�

[email protected]

ABSTRAKT

Cíl

Hlavním cílem práce bylo zjistit, zda p�i použití p�ístroje Blanketrol III dochází

k op�tovnému návratu hore�ky v porovnání s chlazením chladivými gelovými polštá�ky.

Metodika

Data získávali auto�i z dokumentace pacient� a zaznamenávali je do výzkumného

protokolu. T�lesná teplota byla m��ena sestrami pomocí digitálního teplom�ru v M�stské

nemocnici Ostrava a pomocí sklen�ného kontaktního bezrtu�ového teplom�ru ve Fakultní

nemocnici Ostrava.

Sb�r dat se týkal zjišt�ní v�ku, pohlaví respondent�, a zda došlo k návratu hore�ky.

Do studie byli za�azeni pacienti, kterým se hore�ka vrátila do 24 hodin. Chlazení pacienta

bylo vždy zapo�ato dle ordinace léka�e a taktéž podání antipyretik bylo rozhodnutím

léka�e.

Výsledky

P�i porovnávání dvou sledovaných skupin pacient� bylo zjišt�no, že došlo k návratu

hore�ky do 24 hodin po ukon�ení chlazení v 1. skupin� u 80 % pacient� a ve 2. skupin�

u 73,33 % pacient�. Analýzou dat bylo zjišt�no, že není rozdíl v návratu hore�ky mezi

skupinou chlazenou p�ístrojem Blanketrol III (1.skupina) a skupinou chlazenou gelovými

chladivými polštá�ky (2.skupina).

5


Záv�r

Auto�i zjistili, že k návratu hore�ky došlo v obou skupinách v p�ibližn� stejném pom�ru.

M�žeme tvrdit, že není rozdílu mezi tím, zda pacienty chladíme p�ístrojem Blanketrol III

a p�ikládáme p�ikrývku s cirkulující vodou na celou plochu t�la, nebo, zda-li p�ikládáme

chladivé ledové polštá�ky pouze na t�ísla, do axily a k hlav�.

Klí�ová slova: Hore�ka, zevní chlazení, antipyretika, Blanketrol III, chladivé gelové

polštá�ky.

ABSTRACT

Target

The main obtain of this work was to compare the efficiency in decreasing the fever and its

recurrence by means of the device Blanketrol III to gel cooling pads.

Method

Data were selected from patients documentation and have been inserted into the research

protocol.

Body temperature was measured by nurses. They used digital thermometer in City

hospital and glass mercury-free contact thermometer in University hospital Ostrava.

The age and sex of respondents were taken from their documetnation. The authors

examined whether the patient was sedated and when they were given antipyretics. The

authors researched recurence of fever .

The authors also noted body temperature before the coolig of fever strated.

It always started according to the doctor’s office and giving the antipyretics was also

doctor’s prescription.

Result

6


The research of two groups resulted that 80% of patients in the first group and 73,33% of

patients in the second group had the fever in 24 hours again. Analysis discovered there is

no difference in return of fever for patients in group cooled with Blanketrol III (first

group) and in group cooled with cooling gel pads (second group).

Conclusion

The authors found that the rate of return of fever was in both groups in equal proportion

approximately. We can say that there is no difference if we manage decrease the fever by

means of the device Blanketrol III and attach blanket with circulating water to the entire

surface of the body, or whether we attach cool ice pads only on the groin, axilla and on the

head.

Keywords: Fever, external cooling, antipyretics, Blanketrol III, cooling gel pads

1. ÚVOD

Hore�ka p�edstavuje spole�ný problém u pacient� hospitalizovaných na jednotkách intenzivní

pé�e.

U pacient� hospitalizovaných na jednotce intenzivní pé�e s t�žkou sepsí, je výskyt hore�ky

více než 90 % (Arons, 1999).

V praxi jsou r�zné druhy zevního chlazení k lé�b� hore�ky. Nejvíce používané jsou vlažné

nebo studené houby, aplikování ledových polštá�k�, použití chladících dek a vhán�ní

studeného vzduchu. P�i aplikaci zevního chlazení m�že dojít ke vzniku �ady komplikací

a nežádoucích ú�ink�. N�kolik autor� se ve svých studiích okrajov� zmi�uje o rebound

fenoménu hore�ky.

2. METODY

Do prospektivního výzkumného šet�ení bylo za�azeno 60 pacient�. Všichni pacienti

byli intubováni a na um�lé plicní ventilaci, všichni byli lé�eni antibiotiky. Pacienti byli

rozd�leni do 2 skupin. 30 pacient� z Fakultní nemocnice Ostrava tvo�ilo 1. skupinu-

experimentální, která byla chlazena chladícím externím za�ízením Blanketrol III. Druhou,

kontrolní, skupinu tvo�ilo 30 pacient�, kte�í byli chlazeni chladícími gelovými polštá�ky. 30

pacient� z 2. skupiny bylo hospitalizovaných v M�stské nemocnici Ostrava

7


na Anesteziologicko-resuscita�ním odd�lení. Chlazení probíhalo maximáln� po dobu 48

hodin.

Do výzkumu byli za�azeni pacienti, kte�í spl�ovali tato kritéria:vybrané ukazatele sepse-

hore�ka nad 38,3 °C, tachykardie, leukocytóza, dále aplikace chlazení Blanketrolen III nebo

chladivými gelovými polštá�ky, návrat hore�ky maximáln� do 24 hodin a monitorace pacient�

p�i první atace sepse.

Vy�azující kritérium:pacienti s kraniotraumatem, pacienti s opakovanými septickými atakami,

pacienti po chirurgických operacích (<96 hodin po operaci) (Ó Grady, 2008).

T�lesná teplota byla m��ena sestrami pomocí digitálního teplom�ru v M�stské nemocnici a

pomocí sklen�ného kontaktního bezrtu�ového teplom�ru ve Fakultní nemocnici Ostrava. Data

získávali auto�i z dokumentace pacient� a zaznamenávali do výzkumného protokolu.

3. VÝSLEDKY

Celkem 60 pacient� za�azených do výzkumného šet�ení bylo rozd�leno do 2 skupin podle

druhu chlazení. Do 1. skupiny byli za�azeni pacienti chlazeni p�ístrojem Blanketrol III, kdy

z celkového po�tu 30 pacient� bylo 22 (73 %) muž� a 8 (27 %) žen (Tab. 1). Ve 2. skupin�,

kde byli pacienti chlazeni chladivými gelovými polštá�ky, bylo z celkového po�tu 30 pacient�

18 (60 %) muž� a 12 (40 %) žen (Tab. 2).

Tab. 1 Popisná statistika 1. skupina

Položka μ Min Max

V�k 52,7 17,5 22 85

APACHE II/bod� 27 4,2 21 37

Chlazení/hodin 12,3 6,2 4 32

Návrat hore�ky/hodin 8,9 7,1 0 23

Teplota/st.C 39 0,3 38,4 39,8

Tab. 2 Popisná statistika 2. skupina

Položka μ Min Max

V�k 64,4 17 24 91

APACHE II/bod� 27,5 7,4 11 41

Chlazení/hodin 7,9 4,9 2 25

8


Návrat hore�ky/hodin 7,4 6,7 0 23

Teplota/st.C 38,7 0,4 38,3 39,9

4. DISKUSE

Hore�ka se b�žn� vyskytuje u hospitalizovaných pacient�. Odhaduje se, že nozokomiální

hore�ky se vyskytují p�ibližn� v jedné t�etin� všech pacient� v ur�ité dob� jejich pobytu

v nemocnici. U pacient� hospitalizovaných na jednotkách intenzivní pé�e s t�žkou sepsí je

výskyt hore�ky ve více než 90 %. Etiologie hore�ky je u kriticky nemocných pacient�

podobn� r�znorodá, a to jak infek�ní a neinfek�ní etiologie. Definice hore�ky je libovolná.

Pr�m�rná t�lesná teplota (orální) je u zdravých jedinc� p�ibližn� 36,8 °C, s rozsahem 35,6 °C

do 38,2 °C s mírným denním kolísáním. The Society of Critical Care Medicine and the

Infectious Disease Society of America navrhl, že teplota nad 38,3 °C by m�la být považována

za hore�ku a m�la by být pobídkou ke klinickému hodnocení. Reakce léka�� a dalších

zam�stnanc� se institucionáln� liší (Ryan, 2003).

Praxe se liší nemocnice od nemocnice, odd�lení od odd�lení. Ve Fakultní nemocnici

na jednotkách intenzivní pé�e se prakticky nepoužívá chlazení chladivými gelovými

polštá�ky. Externí chlazení probíhá pouze používáním p�ístroje Blanketrol III. V M�stské

nemocnici na Anesteziologicko-resuscita�ním odd�lení používají oba druhy chlazení,

jak p�ístroj Blanketrol III, tak chladivé gelové polštá�ky. Pro náš výzkum byla použita data

pouze pacient� chlazených chladivými gelovými polštá�ky.

Zaleznik a Caputo (2012) ve své studii, ve které zkoumali vliv zevního chlazení u pacient�

se septickým šokem, zjistili, že febrilní pacienti m�li tém�� o 50 % nižší úmrtnost s externím

chlazením. Žádní pacienti, kte�í byli extern� chlazeni, nebyli chlazeni déle než 48 hodin

a nebyl pozorován návrat hore�ky v pr�b�hu prvních 24 hodin po ukon�ení chlazení.

P�i porovnávání dvou sledovaných skupin pacient� bylo zjišt�no, že došlo k návratu hore�ky

do 24 hodin po ukon�ení chlazení v 1. skupin� u 80 % pacient� a ve 2. skupin� u 73,33 %

pacient�. Nebyl zjišt�n statisticky významný rozdíl (P=0,542) mezi ob�ma skupinami. Zjistili

jsme tedy, že není rozdíl v návratu hore�ky mezi skupinou chlazenou p�ístrojem Blanketol III

a skupinou chlazenou gelovými chladivými polštá�ky.

T�lesná teplota je za�azena mezi prom�nnými, které hodnotí stav pacienta pomocí APACHE

II. Podle Kiekkase se o�ekává, že APACHE II bude vyšší u febrilních pacient� než

u normotermických pacient�. Pozitivní vztah mezi hore�kou a výškou skóre APACHE II

9


u pacient� v intenzivní pé�i m�že být p�ipsán závažným infekcím, které obecn� zp�sobují

vysokou t�lesnou teplotu a zvyšují závažnost onemocn�ní. U chirurgických pacient�

na jednotce intenzivní pé�e je infekce odpov�dná za tém�� 50 % p�ípad� hore�ky a je také

spojena s delším pobytem v nemocnici a s vyšší úmrtností na jednotce intenzivní pé�e.

A�koliv hore�ka p�edstavuje ochranu pro hostitele, studie ukazuje signifikantn� vyšší

úmrtnost u febrilních pacient� na jednotce intenzivní pé�e. Na základ� tohoto zjišt�ní m�že

být hore�ka ukazatelem úmrtnosti u pacient� na jednotce intenzivní pé�e, aniž by m�li

mozkové postižení. Vysoká hore�ka m�že být mediátorem negativních d�sledk� u pacient�

v intenzivní pé�i a zvyšuje možnost, že potla�ení vysoké hore�ky m�že zlepšit p�ežití

(Kiekkas, 2008).

Autorky zkoumaly vliv hodnoty APACHE II na návrat hore�ky ve skupin� chlazené

p�ístrojem Blanketrol III. Pacienti ze skupiny hodnota APACHE II <28 bod� m�li v 83,33 %

návrat hore�ky do 24 hodin, jen u 16,67 % pacient� z této kategorie k návratu hore�ky

nedošlo. V kategorii pacient� s APACHE II=> 28 bod� došlo k návratu hore�ky do 24 hodin

od ukon�ení chlazení u 75 % pacient�, je u 25 % pacient� se hore�ka nevrátila. Statistickým

metodou nebyl zjišt�n významný rozdíl (P=0,660). Bylo tedy zjišt�no, že není rozdíl

v návratu hore�ky u pacient� s APACHE II rovným a v�tším než 28 bod� než u pacient�

s APACHE II menším než 28 bod� chlazených Blanketrolem III. Ve 2. skupin�, v kategorii

pacient� s APACHE II<28 bod� došlo k návratu hore�ky do 24 hodin od konce chlazení

v 86,67 %, u 13,33 % k návratu hore�ky nedošlo. V kategorii pacient� s APACHE II _>28

bod� došlo k návratu hore�ky do 24 hodin od konce chlazení u 60 % pacient�, k návratu

hore�ky nedošlo u 40 % pacient�. Statistickým šet�ením nebyl zjišt�n významný rozdíl

(P=0,215) v návratu hore�ky dle hodnoty APACHE II u 2. skupiny. Výsledkem je, že není

rozdíl v návratu hore�ky u pacient� s APACHE II rovným a v�tším než 28 bod� než

u pacient� s APACHE II menší než 28 bod� chlazených gelovými chladivými polštá�ky.

Existuje n�kolik d�vod�, pro� mohou antipyretické látky v kombinaci s externím chlazením

zmírnit hore�ku u vážn� nemocných pacient�. Mnoho pacient� s kardiálními chorobami je

obézních, a izola�ní ú�inky obezity zhoršují odvod tepla. Podobn�, pacienti se sníženým

srde�ním výdejem nebo hypertenzí mají snížený periferní pr�tok krve, který by mohl ohrozit

vým�nu tepla na povrchu t�la. Jedinci starší 65let mají vyšší práh teploty pro pocení než

mladší jedinci (Axelrod, 2000).

Ve výzkumném šet�ení autorky porovnávaly návrat hore�ky u pacient�, kterým byla �i nebyla

podána antipyretika p�ed za�átkem chlazení. V 1. skupin� v kategorii pacient�, kterým

10


antipyretika podána nebyla, došlo k návratu hore�ky u 66,67 % pacient�. U 33,33 % pacient�

k návratu hore�ky nedošlo. V kategorii pacient�, kterým antipyretika podána byla, m�li návrat

hore�ky v 83,33 % a jen v 16,67 % se hore�ka nevrátila. Statistickým šet�ením bylo zjišt�no,

že není významný rozdíl v návratu hore�ky dle podání antipyretika (P=0,419). Bylo zjišt�no,

že není rozdíl v návratu hore�ky u pacient�, kterým byla podána antipyretika p�ed aplikací

chlazení Blanketrolem III.

Ve 2. skupin�, v kategorii, kde antipyretika p�ed aplikací zevního chlazení nebyla, došlo

k návratu hore�ky u 66,67 % pacient�, jen u 33,33 % pacient� nenastal návrat hore�ky.

V kategorii, kde byla antipyretika p�ed aplikací podána, m�li návrat hore�ky v 83,33 %,

v 16,67 % k návratu hore�ky nedošlo. Statistickým šet�ením se zjistilo, že nebyl zjišt�n

významný rozdíl (P=0,419) v návratu hore�ky dle podání antipyretika p�ed aplikací zevního

chlazení ve 2. skupin�. M�žeme tvrdit, že není rozdíl v návratu hore�ky u pacient�, kterým

byla podána antipyretika p�ed aplikací chlazení gelovými chladivými polštá�ky.

Další problematikou, která byla zkoumána, byl vliv hodnoty t�lesné teploty na návrat

hore�ky. V 1. skupin�, ti pacienti, kte�í byli chlazeni od t�lesné teploty 38,3-38,9 °C, m�li

v 66,67 % p�ípadech návrat hore�ky, 33,33 % pacient� chlazených v tomto rozmezí nem�lo

návrat hore�ky. Pacienti, kte�í za�ali být chlazeni od t�lesné teploty 39 °C a více m�li návrat

hore�ky v 93,33 % p�ípadech, jen jeden pacient chlazený od 39 °C nem�l návrat hore�ky.

Statistickým šet�ením nebyl zjišt�n významný rozdíl (P=0,169) v návratu hore�ky podle

t�lesné teploty na za�átku chlazení. Výsledkem je, že není rozdíl v návratu hore�ky

se za�átkem chlazení dle t�lesné teploty u pacient� chlazených Blanketrolem III.

Ve skupin� chlazené chladivými ledovými polštá�ky byli pacienti chlazeni již od 38,3 °C.

Chlazení bylo aplikováno na základ� ordinace léka�e. Pacienti byli op�t rozd�leni

do 2 kategorií. V kategorii pacient� chlazených v rozmezí 38,3-38,9 °C došlo k návratu

hore�ky v 76 %. Ve 24 % p�ípad� k návratu hore�ky nedošlo. V kategorii pacient�

chlazených od 39 °C byl návrat hore�ky v 60 % a ve 40 % k návratu hore�ky nedošlo.


t�lesné tepoty na za�átku chlazení. Také v tomto p�ípad� m�žeme tvrdit, že není rozdíl

v návratu hore�ky se za�átkem chlazení dle t�lesné teploty u pacient� chlazených chladivými

gelovými polštá�ky.

Musíme op�t zmínit variabilitu rozhodování, kdy za�ít chladit. Marik doporu�uje, pokud

nedochází ke komplikacím u pacienta, pokud není neurologická indikace, stav po kardiální

p�íhod� a podobn�, za�ít chladit p�i 40 °C (Marik, 2000).

11


Další problematikou, která byla zkoumána, byl vliv hodnoty t�lesné teploty na návrat

hore�ky. V 1. skupin�, ti pacienti, kte�í byli chlazeni od t�lesné teploty 38,3-38,9 °C, m�li

v 66,67 % p�ípadech návrat hore�ky, 33,33 % pacient� chlazených v tomto rozmezí nem�lo

návrat hore�ky. Pacienti, kte�í za�ali být chlazeni od t�lesné teploty 39 °C a více m�li návrat

hore�ky v 93,33 % p�ípadech, jen jeden pacient chlazený od 39 °C nem�l návrat hore�ky.


t�lesné teploty na za�átku chlazení. Bylo zjišt�no, že není rozdíl v návratu hore�ky

se za�átkem chlazení dle t�lesné teploty u pacient� chlazených Blanketrolem III.

Ve skupin� chlazené chladivými ledovými polštá�ky byli pacienti chlazeni již od 38,3 °C.

Chlazení bylo aplikováno na základ� ordinace léka�e. Pacienti byli op�t rozd�leni

do 2 kategorií. V kategorii pacient� chlazených v rozmezí 38,3-38,9 °C došlo k návratu

hore�ky v 76 %. Ve 24 % p�ípad� k návratu hore�ky nedošlo. V kategorii pacient�

chlazených od 39 °C byl návrat hore�ky v 60 % a ve 40 % k návratu hore�ky nedošlo.


t�lesné tepoty na za�átku chlazení. Také v této skupin� se potvrdil fakt, že není rozdíl

v návratu hore�ky se za�átkem chlazení dle t�lesné teploty u pacient� chlazených chladivými

gelovými polštá�ky.

Ve své studii Schorgoten et al. aplikovali zevní chlazení na pacienty b�hem 48 hodin tak, aby

se udržela normotermie (Schorgoten, 2012).

V našem výzkumu byli pacienti chlazeni zevním chlazením bu p�ístrojem Blanketrol III

nebo chladivými gelovými polštá�ky. Pr�m�rná délka chlazení v 1. skupin� byla 12,3 hodin,

minimáln� 4 hodiny, maximáln� 32 hodin. Ve druhé skupin� byla pr�m�rná délka chlazení

7,9 hodin, minimum 2 hodiny, maximum 25 hodin. Cílem bylo snížit t�lesnou teplotu

na normotermii. Ve chvíli, kdy se normotermie docílila, byla aplikace zevního chlazení

ukon�ena.

V našem šet�ení došlo k t�mto záv�r�m. V 1. skupin� byly vytvo�eny op�t dv� kategorie.

V kategorii pacient� chlazených 1-9 hodin došlo k návratu hore�ky za 0-5 hodin u 40 %

pacient�, za 6-10 hodin se hore�ka vrátila jen u 10 % pacient�, za více než 10 hodin

se hore�ka vrátila u 50 % pacient�. Kategorii délky chlazení _>10 hodin došlo u 10 %

pacient� k návratu hore�ky do 5 hodin po ukon�ení chlazení, u 45 % pacient� byla doba

návratu 6-10 hodin, u 45 % pacient� byla doba návratu více než 10 hodin. Statistickým

šet�ením nebyl zjišt�n významný rozdíl (P=0,070) v návratu hore�ky dle délky chlazení v 1.

12


skupin�. Tyto výsledky ukazují, že není rozdíl v délce návratu hore�ky dle délky chlazení

u pacient� chlazených Blanketrolem III.

Ve 2. skupin� vliv doby návratu hore�ky k délce chlazení dopadlo takto: v kategorii pacient�

chlazených 1-9 hodin m�lo 15 % pacient� návrat hore�ky do 5 hodin od konce chlazení, 45 %

pacient� m�lo návrat hore�ky mezi 6-10 hodinami, 40 % m�lo návrat hore�ky až po 10

hodinách. V kategorii pacient� chlazených _>10 hodin m�lo 50 % pacient� návrat do 5 hodin

od konce chlazení, 30 % m�lo návrat mezi 6-10 hodinami a 40 % m�lo návrat hore�ky po 10

hodinách od konce chlazení. Statistickým šet�ením nebyl zjišt�n významný rozdíl (P=0,177)

v dob� návratu hore�ky dle délky chlazení v 2. skupin�. Výsledná data taktéž ukázala, že není

rozdíl v návratu hore�ky dle délky chlazení u pacient� chlazených chladivými ledovými

polštá�ky.

Zm�ny související s v�kem ovliv�ují termoregulaci. I závažná infekce m�že u starších lidí

vyvolat pouze mírnou hore�ku nebo nemusí mít žádnou hore�ku. P�i každém zvýšení t�lesné

teploty o 1 °C nad normál stoupá spot�eba kyslíku o 13 %. Dochází ke zvýšené tepové

frekvenci. Dochází ke ztrát� tekutin pocením, ke zvýšené respira�ní frekvenci a to zvyšuje

riziko dehydratace. Tyto zm�ny jsou závažné hlavn� u starších pacient�, kte�í již trpí

chronickými chorobami kardiovaskulárními, pulmonálními �i cerebrovaskulárními

(Dobrovodská, 2012).

V našem výzkumu byli pacienti rozd�leni podle typu chlazení a byly vytvo�eny také kategorie

podle v�ku. V 1. skupin� ve v�kové kategorii pacient� do 40 let m�lo 62,5 % návrat hore�ky,

u 37,5 % k návratu hore�ky nedošlo. Ve v�kové kategorii pacient� od 41 let, došlo u 86,36 %

pacient� k návratu hore�ky. U 13,64 % v této kategorii k návratu hore�ky nedošlo.

Statistickým šet�ením nebyl zjišt�n významný rozdíl (P=0,300). Potvrdilo se také, že není

rozdíl v návratu hore�ky dle v�ku pacienta u pacient� chlazených Blanketrolem III.

Ve 2. skupin� probíhalo také šet�ení závislosti v�ku pacient� na návratu hore�ky. V kategorii

pacient� do 40 let 100% pacient� m�lo návrat hore�ky. Ve v�kové kategorii od 41 let m�lo

69,23 % návrat hore�ky. U 30,77 % pacient� z této v�kové kategorie k návratu hore�ky

nedošlo. V této skupin� nešlo provést statistické šet�ení, protože zde bylo v jedné kategorii 0

% pacient�.

Pokud jsou pacienti na jednotce intenzivní pé�e hluboce sedováni, t�es je potla�ený, potom

vn�jší chlazení m�že zmírnit kardiorespira�ní zát�ž. Ve studii Manthaus s kolegy chladili

proud�ním vzduchu 12 febrilních, ventilovaných, sedovaných pacient� na jednotce intenzivní

13


pé�e. Když se teplota snížila z pr�m�rných 39,4 °C na 37 °C, spot�eba kyslíku klesla

od pr�m�ru 359 ml/ min a výdej energie klesl v pr�m�ru na 2481 kcal/den. U nesedovaných

pacient� m�že vzniku t�esu zabránit udržování kon�etin v teple s izola�ní „pokli�kou“ (t�i

vrstvy suchého froté nebo prošívaná bavlna, zabalené kon�etiny od prst� až k rozkroku

a od špi�ek prst� až k axile) (in Kiekkas, 2008).

Náš výzkum se zam��il na vliv sedace na návrat hore�ky. V 1. skupin� se pacienti rozd�lili

do 2 kategorií. V první kategorii byli pacienti, kte�í sedaci nedostali. Z t�chto pacient� m�lo

50 % pacient� návrat hore�ky, u 50 % k návratu hore�ky nedošlo. V kategorii pacient�, kte�í

sedaci dostali, došlo u 84,62 % k návratu hore�ky a jen u 15,38 % k návratu hore�ky nedošlo.

Statistickým šet�ením nebyl zjišt�n významný rozdíl (P=0,169) v návratu hore�ky dle podání

sedace v 1. skupin�. M�žeme potvrdit, že není rozdíl v návratu hore�ky dle sedace u pacient�

chlazených Blanketrolem III.

Z 2. skupiny v kategorii pacient�, kte�í sedaci nedostali, 62,5 % pacient� m�lo návrat

hore�ky, u 37,5 % k návratu hore�ky nedošlo. V kategorii pacient�, kte�í sedaci dostali, 77,27

% m�lo návrat hore�ky a jen u 22,73 % k návratu hore�ky nedošlo. Statistické šet�ení

ukázalo, že nebyl zjišt�n významný rozdíl (P=0,643) v návratu hore�ky dle podání sedace v 2.

skupin�. Zde také došlo k potvrzení fakta, že není rozdíl v návratu hore�ky dle sedace

u pacient� chlazených chladivými gelovými polštá�ky.

…

5. ZÁV�R

Reakce léka�� a zdravotního personálu na hore�ku se ústav od ústavu liší.

Krom� vyhodnocení stavu pacient� je b�žné, že se pacient podrobuje bu farmakologické,

nebo fyzikální antipyretické terapii (Ryan, Levy, 2003).

Použití chladícího za�ízení je dáno možnostmi a vybavením toho kterého odd�lení. Aplikaci

zevního chlazení tímto p�ístrojem vždy striktn� ordinuje léka�. Ješt� p�ed n�kolika léty byly

p�ikládány k zevnímu chlazení chladící ledové polštá�ky a to nejen p�i ordinaci léka�e,

ale také z rozhodnutí sestry. Tato praxe se již neprovádí a všechny tyto aplikace jsou

pod kontrolou léka�e. Dalším trendem je aplikovat zevní chlazení, co možná nejmén�. Pokud

to stav pacienta samoz�ejm� umožní. Proto jsou také jednotlivé skupiny pacient� v tomto

výzkumném šet�ení malé. Je z�ejmý odklon od zevního chlazení u pacient� v sepsi.

14


Hlavním cílem práce bylo zjistit, zda p�i použití p�ístroje Blanketrol III dochází k op�tovnému

návratu hore�ky v porovnání s chlazením chladivými gelovými polštá�ky.

Autorky zjistily, že k návratu hore�ky došlo v obou skupinách v p�ibližn� stejném pom�ru.

M�žeme tvrdit, že není rozdílu mezi tím, zda pacienty chladíme p�ístrojem Blanketrol III

a p�ikládáme p�ikrývku s cirkulující vodou na celou plochu t�la, nebo, zda-li p�ikládáme

chladivé ledové polštá�ky pouze na t�ísla, do axily a k hlav�. P�i chlazení p�ístrojem

Blanketrol III dochází ke zchlazení pacienta na celém t�le v�etn� horních i dolních kon�etin.

Býváme sv�dky toho, že je pacient na periferii ledový a p�esto má hore�ku. Na t�chto

ledových kon�etinách je potom nemožné zm��it �idlem saturaci kyslíku SpO2 a jsou

náchyln�jší ke vzniku dekubit�. Autorky doporu�ují p�i aplikaci chlazení Blanketrolem III

obalit horní i dolní kon�etiny bavln�nými rouškami jako prevenci podchlazení periferie.

Výsledky potvrdily, že k návratu hore�ky došlo u v�tšiny pacient� chlazených p�ístrojem

Blanketrol III u pacient� s nižším APACHE II, tak u v�tšiny pacient� s vyšším APACHE II.

Z tohoto zjišt�ní vyplývá, že není rozdíl v závažnosti stavu a návratem hore�ky u t�chto

pacient�. Stejné zjišt�ní bylo také u pacient� chlazených chladivými gelovými polštá�ky.

K návratu hore�ky došlo u v�tšiny pacient�, a� již m�li vyšší �i nižší APACHE II.

Existenci rozdíl� v návratu hore�ky podle podání antipyretik zjiš�ovaly autorky

v dalším díl�ím cíli. Tento cíl byl spln�n. Ordinace antipyretik je pln� v kompetenci léka��,

ale m�žeme tvrdit, že je zcela individuální, zda pacient dostane antipyretika �i nikoliv.

Statistickými metodami nebyl zjišt�n významný rozdíl, ale popisnou statistikou m�žeme

vid�t, že u pacient�, kterým byla podána antipyretika, byl �ast�jší návrat hore�ky

než u pacient�, kte�í antipyretika nedostali. M�že to být ovšem zp�sobeno malou velikostí

vzorku. Tento výsledek byl stejný v obou skupinách dle typu chlazení. Autorky doporu�ují

pokra�ovat v dalším výzkumu na toto téma.

Rozhodnutí od kdy chladit je závislé na objektivním stavu pacienta a na rozhodnutí léka�e.

V problematice vlivu hodnoty t�lesné teploty na návrat hore�ky byl díl�í cíl spln�n. Bylo

zjišt�no, že není významný rozdíl v tom, kdy za�neme pacienta chladit, ve v�tšin� p�ípad�

dochází k návratu hore�ky v obou dvou skupinách.

V našem výzkumu, kdy byli pacienti chlazeni zevním chlazením bu p�ístrojem Blanketrol

III nebo chladivými gelovými polštá�ky, bylo zjišt�no, že pr�m�rná délka chlazení v 1.

skupin� byla 12,3 hodin. Ve druhé skupin� byla pr�m�rná délka chlazení 7,9 hodin.

15


Statistický výpo�et ukázal, že není rozdíl v délce chlazení na návrat hore�ky. Popisnou

statistikou m�žeme ovšem ukázat na p�íkladu obou skupin, že �ím déle se pacienti chladili,

tím byla doba návratu hore�ky delší. Autorky navrhují pro malý vzorek provád�t další

zkoumání tohoto problému.

Problematika návratu hore�ky u pacient� sedovaných �i nesedovaných se monitorovala

v posledním cíli. Pacienti p�ed p�iložením p�ístroje Blanketrol III nebo chladících ledových

polštá�k� by m�li být sedování z d�vodu p�edcházení t�esu, zvýšeného metabolismu

�i nepohodlí pacient�. Dle statistického šet�ení nebyl významný rozdíl v návratu hore�ky

u sedovaných �i nesedovaných pacient� chlazených p�ístrojem Blanketrol III. Díl�í cíl byl

spln�n. Pokud použijeme popisnou statistiku, je možno vid�t, že u sedovaných pacient� je

výrazný návrat hore�ky proti t�m, kte�í nem�li sedaci. Podobný výsledek byl taktéž

ve skupin� chlazené chladivými ledovými polštá�ky. Výsledky popisné statistiky byly použity

z d�vodu malého vzorku. Autorky doporu�ují další výzkumné šet�ení s v�tší skupinou

pro potvrzení, �i vyvrácení výsledk� popisné statistiky.

Výsledky tohoto výzkumného šet�ení ukazují, že není zásadního rozdílu mezi zevním

chlazením p�ístrojem Blanketrol III a chladivými ledovými polštá�ky. U všech modalit

docházelo k významným návrat�m hore�ky. Z toho vyplývá otázka smyslu zevního chlazení

pacient�. Další otázkou je použití p�ístroje Blanketrol III, kdy, ze šet�ení vyplývá, že není

výrazn�jší efekt chlazení tímto p�ístrojem. M�žeme tedy za�ít zevní chlazení chladivými

ledovými polštá�ky a teprve p�i nízkém efektu použít p�ístroj Blanketrol III. A to z d�vodu

podchlazené periferie a nemožnosti m��ení saturace kyslíkem SpO2 na prstech horních

kon�etin a prevence vzniku dekubit�


APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evalution

APACHE II Modifikace p�vodního systému APACHE

JIP Jednotka intenzivní pé�e

N po�et

16


SpO2 Saturace krve kyslíkem

� Celkem

Sm�rodatná odchylka

μ Aritmetický pr�m�r

7. POUŽITÉ ZDROJE

ARONS, M.M. et al. Effects of ibuprofen on the physiology and survival of hypothermic

sepsis. Ibuprofen in Sepsis Study Group.Critical care medicine [online]. 1999, ro�. 27, �. 4

[cit. 2013-03-26]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10321658

O’GRADY, N. P. et al. Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients:

2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious

Diseases Society of America. Critical Care Medicine [online]. 2008, ro�. 36, �. 4 [cit. 2013-

03-21]. Dostupné z:http://www.learnicu.org/Docs/Guidelines/NewFeverAdult.pdf

RYAN, M., LEVY, M. Clinical review: Fever in intensive care unit patients. Critical

care [online]. 2003, ro�. 7, �. 3, s. 221-225 [cit. 2012-05-09]. DOI: PMC270667. Dostupné z:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC270667/

ZALEZNIK, D. F., CAPUTO, A. Cooling May Reduce Mortality in Sepsis. American

Journal of Respiratory and Critical Care Medicine [online]. 2012 [cit. 2013-03-06]. Dostupné

z: http://www.medpagetoday.com/CriticalCare/InfectionControl/31261

KIEKKAS, P. et al. Relationships between fever and outcome in intensive care unit

patients. Critical care [online]. 2008, ro�. 12, �. 36 [cit. 2013-03-07]. DOI:

10.1097/CCM.0b013e31818be468. Dostupné z: http://www.researchgate.net/

publication/23405197_Relationships_between_fever_and_outcome_in_intensive_care_unit_p

atients

AXELROD, P. External Cooling in the Management of Fever. Infectious Diseases Society of

America [online]. 2012, volum 31, �. 5, S224-S229 [cit. 2012-05-04]. ISSN 1537-6591.

DOI: 10.1086/317516. Dostupné z:

http://cid.oxfordjournals.org/content/31/Supplement_5/S224.long

17


MARIK, Paul E. Fever in the ICU. CHEST Journal. 2000, ro�. 117, �. 3, s. 855-869. DOI:

10.1378/chest.117.3.855. Dostupné z:

http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1078697

SCHORTGEN, F. et al. Fever control using external cooling in septic shock: a randomized

controlled trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine [online]. 2012

[cit. 2013-03-07]. DOI: Blue-201110-1820OC.R1. Dostupné z:

http://www.thoracic.org/media/press-releases/resources/Schortgen.pdf

DOBROVODSKÁ, L., p�ekladatel. Hore�ka a hypertermie - rozdíly a ošet�ovatelské

zákroky. Florence [online]. 2012, ro�. 8, �. 2 [cit. 2013-03-08]. ISSN 1801-464X. Dostupné

z: http://www.medvik.cz/bmc/view.do?gid=900956&

RYAN, M., LEVY, M. Clinical review: Fever in intensive care unit patients. Critical

care [online]. 2003, ro�. 7, �. 3, s. 221-225 [cit. 2012-05-09]. DOI: PMC270667. Dostupné z:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC270667/

18

�� !�� " #$�%��%�" #

RIZIKO SEPSE U ONKOLOGICKÝCH PACIENT�

Mgr. Erika Hajnová Fukasová

Fakultní nemocnice Ostrava

Klinika onkologická

[email protected]

ABSTRAKT

Základní lé�ebné metody v onkologii nemohou ve v�tšin� p�ípad� zaru�it samy o sob� p�íznivý terapeutický ú�inek. Dosavadní lé�ebné prost�edky neumož�ují selektivní ni�ení nádorových bun�k, nýbrž postihují v r�zném stupni i normální bu�ky. Výsledky lé�by mohou být nep�ízniv� ovlivn�ny komplikacemi z tohoto poškození. Také samotné nádorové onemocn�ní m�že být provázeno �adou velmi závažných komplikací vyžadujících intenzivní terapii (Klener, 2002, s. 291). Infek�ní komplikace jsou vedle nezvladatelné nádorové nemoci druhou nej�ast�jší p�í�inou smrti onkologických nemocných (Vorlí�ek, Abrahámová, Vorlí�ková a kol., 2012, s. 237). Pacienti s onkologickou terapií, u kterých je febrilní neutropenie a sepse velmi �astou komplikací, vyžaduje zvláštní pozornost a zdravotníci by m�li mít alespo� bazální p�edstavu o tom, jaká specifika s sebou tato skupina pacient� nese.

Klí�ová slova: infekce, sepse, onkologicky nemocný, febrilní neutropenie

ABSTRACT

The basic treatment methods in the oncology cannot guarantee the beneficial therapeutic effect in the most of cases. The present treatment means make not possible the selective destruction of the tumorous cells, but they infest in various grade the normal cells. The complications from this damage can influence the results of the treatment. Also the neoplastic disease can be accompanied with a lot of very serious complications that requires the intensive therapy (Klener, 2002, p. 291). The infection complications are except the unmanageable neoplastic disease the second most frequent reason of death of the oncological patients (Vorlí�ek, Abrahámová, Vorlí�ková and col., 2012, p. 237). The patients with the oncological therapy, by that the febrile neutropenia and the sepsis are the very oft complication, need the special attention and the medical stuff should have the basal idea about the specifics that this group of patients brings with, at least

Key words: infection, sepsis, oncological patients, febrilie neutropenia

Nádorové onemocn�ní samotné zp�sobuje narušení imunity. Porucha imunity závisí na stavu základní nádorové choroby. S vysokým rizikem infek�ních komplikací je t�eba

19

�� !�� " #$�%��%�" #

po�ítat p�edevším u nemocných, u nichž se neda�í nádorové onemocn�ní zvládnout. Na poruše imunity se m�že podílet i samotná onkologická lé�ba, p�edevším chemoterapie (Navrátil, Tomíška, Ko�ístek, Vorlí�ek, Mayer, 2010, s. 557). Porucha imunity v pr�b�hu onkologické lé�by m�že vést k �ad� komplikací, p�edevším se jedná o zvýšené riziko infek�ních komplikací, a to v�etn� oportunních infekcí, které u zdravých jedinc� obvykle nevznikají (Adam, Krej�í, Vorlí�ek et al., 2011, s. 335). Onkologická terapie je doprovázena celou �adou situací, p�i nichž dochází k poškození fyziologických t�lesných povrch� a bariér, chránících �lov�ka p�ed prostupem mikroorganizm�.

Základní nádorová choroba a protinádorová lé�ba vede �asto k poklesu neutrofilních granulocyt� (neutrofil�) - neutropenii, která je jedním z nejzávažn�jších rizikových faktor� infek�ních komplikací (Klener, 2002, s. 291). V�tšina používaných cytostatických režim� m�že vést k nežádoucímu p�echodnému útlumu kostní d�en�. Znamená to, že u jednotlivých nemocných m�že chemoterapie zp�sobit myelotoxicitu s hlubokou neutropenií a vznikem závažné infekce, která m�že mít i život ohrožující pr�b�h (Navrátil, Tomíška, Ko�ístek, Vorlí�ek, Mayer, 2010, s. 558-559). Pokles po�tu zralých granulocyt� znamená oslabení jednoho z nejd�ležit�jších �lánk� protiinfek�ních mechanizm�. S ubývajícím po�tem neutrofil� a délkou neutropenie roste ohrožení pacienta infekcí. Nejohrožen�jší jsou nemocní s po�tem neutrofil� pod 0,1.109/l. (Klener, 2002, s. 291). Infekce p�i neutropénii se m�že dramaticky vyvíjet již b�hem n�kolika hodin až do obrazu sepse a septického šoku. Senzitivními klinickými známkami sepse jsou tachykardie, tachypnoe nebo psychická alterace, které je nutno v kontextu febrilní neutropenie hodnotit vždy velmi vážn�. Zvlášt� nebezpe�nou situací se pro onkologického pacienta m�že stát nerozpoznaná neo�ekávaná neutropenie po p�edcházející cytostatické lé�b� (Tomíška, online, 2005). Zvláštností lé�by onkologických pacient� je, že p�i neutropenii nemusí být p�ítomny klasické známky zán�tu. Nez�ídka se u pacienta závažná infekce projeví vzestupem teploty nad 38°C, nebo nespecifickými projevy infekce, zhoršením celkového stavu. Stav, kdy jedinou známkou infekce u neutropenického nemocného je pouze febrilie a kultiva�n� nebyl prokázán žádny patogen, nazýváme febrilní neutropenií, která je nej�ast�jší formou infekce u neutropenických pacient�. Infekce u neutropenického pacienta, a to jak s klinickým a mikrobiologickým pr�kazem zdroje infekce, tak i bez n�ho m�že vést velice rychle ke generalizaci infekce, tzn. rozvoji sepse až septického šoku. Mortalita rozvinutého septického šoku je u neutropenických pacient� bez adekvátní antimikrobiální lé�by velmi vysoká. Proto je d�ležité p�i každé febrilii nad 38°C nebo p�i výskytu jiných známek generalizace infekce u neutropenického nemocného monitorovat celkový stav pacienta (klinické projevy) a provád�t laboratorní i mikrobiální vyšet�ení a zobrazovací vyšet�ení. Nemocný s nedostatek neutrofilních granulocyt� je infekcí p�ímo ohrožen na život� a bez lé�by m�že um�ít b�hem n�kolika hodin (Vorlí�ek a kol, 2012). P�edpokladem optimální lé�by infek�ních komplikací je stanovení vyvolávajícího agens a následn� výb�r cílených lé�ebných prost�edk�. U neidentifikovaného patogenu je iniciální antimikrobiální lé�ba empirická – naslepo podaná na základ� zkušeností z velkých studií. Je zásadní okamžité podání iniciálního antibiotika ihned po zjišt�ní první teploty u neutropenického pacienta. Jakákoliv prodleva v jejich podání m�že výrazn� ohrozit život nemocného. V p�ípad�, že se prokáže ur�itý typ bakterie nebo mykotického agens, jsou následn� antimikrobiální léky zm�n�ny dle citlivosti (Vorlí�ek a kol., 2012, s. 246, Klener, 2002, s. 294-295). Pátraní po zdroji infekce je zcela zásadní

20

�� !�� " #$�%��%�" #

sou�ástí diagnostiky sepse, protože bezprost�edn� souvisí s lé�ebným úsilím o eliminaci tohoto zdroje. Prevence vzniku infekce je d�ležitou sou�ástí pé�e o neutropenické nemocné. Neutropenický pacient by m�l být hospitalizován na pokoji s co nejmenším po�tem spolupacient�, bez p�íznak� infekce. Nejvhodn�jší je samostatný pokoj s vlastním sociálním za�ízením. V p�ípad�, že pacient opouští pokoj na nezbytn� nutnou dobu (nap�. nutnost vyšet�ení), musí mít chirurgickou roušku. V samotném pokoji nejsou vhodné živé kv�tiny (r�st plísní v hlín� a vod�) ani zvlh�ova�e vzduchu se stojatou vodou. D�ležité je ozna�ení pokoje s informacemi pro návšt�vy (hygienická opat�ení, nevhodnost velkého po�tu návšt�v, zákaz vstupu osob s p�íznaky infekce). V rámci prevence vzniku infekce u neutropenického nemocného je nemén� d�ležitá hygiena pacienta (koupel po stolici, u žen i po mo�ení, co nej�ast�jší mytí rukou), pravidelná hygiena dutiny ústní m�kkým kartá�kem a výplachy dutiny ústní. D�sledná hygiena rukou personálu je absolutn� nejd�ležit�jším bodem v prevenci p�enosu nemocni�ních kmen� bakterií a kvasinek a v prevenci kanylové infekce. Pé�e o žilní katétry neutropenických pacient� se neliší od pé�e u jiných nemocných. Zavád�ní mo�ových katétr� a rektální manipulace by m�ly být u neutropenických pacient� minimalizovány (riziko vzestupné mo�ové infekce, riziko vzniku perianálních flegmón). Nemén� významná je strava a stravování nemocných. Dieta neutropenického nemocného by m�la být nízkobakteriální, která minimalizuje riziko vzniku potravou p�enosných infekcí. Potraviny je nutno p�edevším dob�e skladovat a odd�len� p�ipravovat. P�ipravená strava musí být podávána �erstvá. Povolené je vše, co je dob�e tepeln� zpracované (maso, vejce), co je sterilováno vysokou teplotou, pasterizováno, terminováno, vakuováno a potraviny s prodlouženou trvanlivostí. Vhodné jsou ovoce a zelenina, které se dají loupat. Kompotované ovoce, balená voda, konzervované džusy. Velmi nevhodné jsou potraviny obohacené živými kulturami, �erstvé mléko, zrající sýry, masové studené polotovary (sekaná, hamburger). Také saláty, syrová vejce, majonézy, dressingy, neloupatelné ovoce, kysané zelí, nápoje p�ipravené z nep�eva�ené vody (sem pat�í i káva z automatu), alkohol. Velkým rizikem je domácí jídlo p�inesené rodinnými p�íslušníky (Vorlí�ek a kol., 2012, s. 247-253). Nemocní s onkologickou lé�bou jsou obzvláš� náchylní k rozvoji vzniku sepse. Existuje n�kolik d�vod�, pro� je u onkologicky nemocných pacient� zvýšené riziko rozvoje sepse. Pat�í mezi n� �asté nemocni�ní pobyty, což zvyšuje riziko vzniku infekcí získaných v nemocnici, opera�ní postupy spojené s poškozením kožní integrity, depresivní imunitní systém, slabost v d�sledku podvýživy. Incidence sepse se zvyšuje u pacient� s neutropenií vyššího stupn�, která trvá déle než sedm dní. U každého onemocn�ní je prevence ú�inn�jší a mén� nákladný zp�sob pé�e o nemocného než vlastní lé�ba. Personál pracující s neutropenickými nemocnými musí být edukován o preventivních opat�eních a rovn�ž samotní nemocní a osoby blízké musí být informováni o nutnosti dodržování režimových opat�ení. Klener, P.: Klinická onkologie. Galén, Praha 2002. ISBN 80-7262-151-3 Vorlí�ek, J., Abrahámová, J., Vorlí�ková, H., a kol.: Klinická onkologie pro sestry. 2., p�epracované vydání. Grada Publishing, a.s., Praha 2012. ISBN 978-80-247-3742-3

21

�� !�� " #$�%��%�" #

Navrátil, M., Tomíška, M., Ko�ístek, Z., Vorlí�ek. J., Mayer, J.: Sepse a septický šok u onkologických a imunokompromitovaných pacient� – diagnostika, terapie. Vnit�ní léka�ství 2010. 56(6): 557-569. ISSN 0042-773X Tomíška, M.: Lé�ba febrilní neutropenie. [online]. Databáze tuzemských onkologických abstrakt. [cit. 12. prosince 2013]. Dostupné na http://www.linkos.cz/po-kongresu/databaze-tuzemskych-onkologickych-konferencnich-abstrakt/abstrakta/cislo/72/ Adam, Z., Krej�í, M., Vorlí�ek, J. a kol.: Obecná onkologie. Galén, Praha 2011. ISBN 978-80-7262-715-8

22


KATÉTROVÉ MO�OVÉ INFEKCE NA PRACOVIŠTI INTENZÍVNÍ PÉ�E

Renáta Hejná, Bc.; Jana Hocková, PhDr., PhD.; Lucie Nouzová

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny 2.LF UK a FN Motol

[email protected]

ABSTRAKT

Zavedení mo�ového katétru je tém�� vždy spojeno se zvýšeným rizikem infekcí mo�ového ústrojí. Katétrové mo�ové infekce tvo�í významnou �ást nozokominálních nákaz na pracovištích intenzivní medicíny. Mo�ové infekce zárove� prodlužují dobu hospitalizace, zvyšují morbiditu a mortalitu pacient� a zvyšují celkové náklady na jejich lé�bu. Mezi nej�ast�jší p�vodce katétrových mo�ových infekcí pat�í Escherichia coli.

Klí�ová slova: mo�ové infekce, mo�ový katétr, nozokominální infekce

ABSTRACT

Urinary tract infections are in most cases connected with an insertion of urinary catheter. This infections are significant nosocomial infections at an ICU(intensive care unit). Urinary tract infection prolongs hospitalization might be the cause of higher mortality, morbidity of the patients and increases the cost of treatment. The main causal agens is Escherichia coli.

Keywords: urinary tract infection, urinary cathetr, nosocomial infection

1. ÚVOD

Nozokominální infekce p�edstavují na pracovištích intenzívní medicíny stále velký problém. V poslední dob� se objevují rezistence na antibiotickou terapii u stále v�tšího po�tu bakterií, proto je velmi d�ležité t�mto infekcím p�edcházet a efektivn� je lé�it.

2. METODY

Zám�rem naší observa�ní studie bylo zjišt�ní spektra p�vodc� mo�ových katétrových infekcí na našem odd�lení a snaha o zlepšení managementu infekcí. V období 1.3.-31.5.2013 bylo vyšet�eno celkem 291 vzork� mo�i od 93 pacient�, hospitalizovaných na l�žkovém odd�lení Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny 2.LF UK a Fakultní nemocnice Motol (dále jen KARIM).

23


3. VÝSLEDKY

Pozitivní kultivace byla zjišt�na u 27 vzork�, což je 9,3% z celkového po�tu odebraných vzork� mo�e. Mezi nej�ast�jší patogeny pat�ily: Enterococcus faecium 12x, Candida species 4x, candida albicans 5x, Candida glabrata 1x, Escherichia coli 5x, Klebsiella pneumoniae 4x, Klebsiella oxytoca 1x, Pseudomonas aeuruginosa 4x, Enterococcus faecalis 1x.

4. DISKUSE

Observa�ní studie vedla ke zjišt�ní spektra nej�ast�ji se objevujících p�vodc� bakteriálních infekcí na našem pracovišti, které vedli ke zm�nám n�kterých postup� na našem pracovišti, zejména na v�tší d�raz p�i celkové hygienické pé�i pacient� a rutinní používání dezinfek�ních roztok� v okolí PMK (dále jen PMK).

D�VODY VZNIKU MO�OVÝCH INFEKCÍ

Mezi rizikové faktory pat�í p�edevším komorbidity pacienta, zejména diabetes mellitus, zvýšený kreatinin, imunodeficience pacienta; neúplné vyprazd�ování mo�ového m�chý�e (dále jen MM), jeho obstrukce a p�ítomnost konkrement� Mezi nej�ast�jší p�vodce klinické situace, podílejících se na vzniku mo�ových infekcí s ohledem na poskytovanou ošet�ovatelskou pé�i pat�í zejména: dlouhodobá katetrizace MM; používání otev�ených systém� pro sb�r mo�i a jejich �asté rozpojování. [1,2,3]

PATOGENEZE

Infekce mo�ových cest se v 95% ší�í ascendentní (vzestupnou cestou). Vzniká biofilm na vnit�ním i zevním povrchu permanentního mo�ového katétru, který se skládá z polymorfonukleár�, imunoglobulin� a dalších složek imunity. [4]

DIAGNOSTIKA MO�OVÝCH INFEKCÍ

Na našem odd�lení KARIM provádíme pravideln� t�ikrát v týdnu standardní odb�ry na mikrobiologické vyšet�ení, v p�ípad� podez�ení na probíhající infekci se odebírají vzorky zvláš�. Mezi standardní mikrobiologické odb�ry na odd�lení KARIM pat�í odb�r sputa, mo�e a odb�ry ze všech drén� a výt�r z krku. V indikovaných p�ípadech jsou navíc odebírány vzorky dle ordinace léka�e: st�ry z opera�ních ran, st�ry z míst vpichu katétr�, odb�ry na MRSA – Methicilin rezistentní Staphylococcus aureus, výt�r z nosu, atd.

PREVENCE MO�OVÝCH INFEKCÍ

K prevenci vzniku katétrových mo�ových infekcí pat�í p�edevším striktní dodržování zásad bariérové ošet�ovatelské pé�e; používání sterilních uzav�ených systém� s antireflexním a výpustným ventilem; dodržování spádového drenážního systému mo�e; d�sledná hygienická pé�e perianální oblasti; dostate�ná hydratace pacienta s ohledem na základní onemocn�ní a optimální obrat tekutin; používání vhodných dezinfek�ních prost�edk� v okolí PMK; používání uzav�ených systém� k m��ení nitrob�išního tlaku. U dosp�lých pacient�, p�edevším muž� se doporu�uje p�i p�edpokladu delší doby zavedení PMK provedení epicystostomie jako prevence striktur a kontraktur mo�ové trubice; pravidelné mikrobiologické vyšet�ení mo�i za aseptických podmínek z odb�rového portu. [1,2,4] Vým�na katétru je dána výrobcem. Rozlišujeme asymptomatickou bakteriurii a symptomatickou mo�ovou infekci. P�i projevech infekce je nutná vým�na PMK a drenážního systému na odvod mo�i. [2]

Návrhy a doporu�ení z evidence based medicine – lé�ba v�decky doloženými výsledky. Níže uvedená doporu�ení vycházejí z Guidelines for prevention of catheter–associated urinary tract infections 2009. [5]

24


• Zavád�jte katétry v odpovídajících indikacích a ponechte je na míst� jen po nezbytn� nutnou dobu. (kategorie IB)

• Vyhn�te se použití mo�ových katétr� u pacient� v za�ízeních dlouhodobé pé�e z d�vodu inkontinence. (kategorie IB)

• V akutní pé�i zavád�jte katétry za použití aseptických technik a sterilních pom�cek. (kategorie IB)

• Pravidelné aseptické odebírání vzork� na mikrobiologické vyšet�ení. (kategorie IB) • Pravidelné vyprazd�ování sb�rného sá�ku na mo� za použití individualizovaných

nádob pro každého pacienta. (kategorie IB) • Katétry zavádí pouze �ádn� proškolené osoby, které ovládají správné techniky

aseptického zavedení katétru a pé�i o katétr. (kategorie IB) • Po aseptickém zavedení mo�ového katétru udržujte uzav�ený drenážní systém.

(kategorie IB) • Udržujte volný pr�tok mo�i. (kategorie IB) [5]

TERAPIE

Terapie se opírá o doporu�ení Council for Appropriate and Rational Antibiotic Therapy (dále jen CARAT), spole�nosti, která stanovuje doporu�ení pro optimální antimikrobiotickou terapii.

P�t doporu�ení CARAT: 1) lé�ba podpo�ená v�decky doloženými výsledky 2) lé�ba s prov��eným lé�ebným efektem 3) lé�ba bezpe�ná pro pacienta 4) lé�ba optimálním antibiotikem (dále jen ATB) po optimální dobu 5) finan�ní benefit [4]

U urosepsí platí “zlatá hodina” – empirické nasazení širokospektrého antibiotika do jedné hodiny od stanovení diagnózy sepse. [2]

Vým�na PMK a sb�rného systému.

Preventivní zavedení PMK p�ed invazivními urologickými výkony a profylaktické podání ATB.

5. ZÁV�R

I p�esto, že medicína u�inila v posledních letech výrazné pokroky, z�stává otázka nozokominálních infekcí stále velmi diskutovaným problémem nemocni�ních za�ízení. Na podklad� naší observa�ní studie byla do praxe zavedena další opat�ení, která mají napomoci snížení výskytu katétrových mo�ových infekcí na našem pracovišti.


KARIM – Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny 2.LF a FN Motol

PMK – permanentní mo�ový katétr

MM – mo�ový m�chý�

CARAT - Council for Appropriate and Rational Antibiotic Therapy

ATB - antibiotikum

25


7. POUŽITÉ ZDROJE

[1]SCHMIDTOVÁ, Zuzana a Miroslava LIŠKOVÁ. Pé�e o pacienta s permanenním (reten�ním) katetrem. In: Sestra [online]. 2005 [cit. 2013-09-12]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/pece-o-pacienta-s-permanentnim-retencnim-katetrem-298722

[2] SAS, Igor. Nozokominální infekce a infekce multirezistentními organismy v podmínkách intenzívní pé�e. In: Postgraduální medicína [online]. 2010 [cit. 2013-09-03]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/nozokomialni-infekce-a-infekce-multirezistentnimi-organismy-v-podminkach-intenzivni-pece-455567

[3]KUSIOVÁ, Zuzana. Katetrizace mo�ového m�chý�e. In: Sestra [online]. 2010 [cit. 2013-09-10]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/katetrizace-mocoveho-mechyre-455027

[4] KLE�KA, Ji�í a Milan HORA. ATB lé�ba infekcí mo�ových cest. In: Zdravotnické noviny [online]. 2006 [cit. 2013-09-10]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/atb-lecba-infekci-mocovych-cest-171506

[5] HEDLOVÁ, Dana. Nozokominální infekce a infekce multirezistentními organismy v podmínkách intenzívní pé�e. Sestra[online]. 2010 [cit. 2013-09-03]. Dostupné z: http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/cauti/cautiguideline2009final.pdf

26


LABORATORNÍ MONITORING V PREVENCI A LÉ�B SEPSE

Renáta Hejná, Bc.; Alena Balová; Jana Hocková, PhDr., PhD.

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny 2.LF UK a FN Motol

[email protected]

ABSTRAKT

Problematika sepse pat�í v posledních letech ke stále více diskutovaným témat�m. Krom� klinického vyšet�ení pacienta je velmi d�ležité pe�liv� sledovat laboratorní hodnoty, nebo� laboratorní parametry mají ur�itou dynamiku, které jsou typické jednotlivé fáze onemocn�ní.

Klí�ová slova: sepse, laboratorní monitoring v sepsi, CRP, Prokalcitonin

ABSTRACT

Discussions about the problems with sepsis are quite common. Apart from clinical examination of the patient it is important to pay attention to laboratory results. Dynamic of laboratory results changes can be typical for some stages of illness.

Keywords: sepsis, laboratory results dynamics, CRP, Prokalcitonin

1. ÚVOD

Odb�r biologického materiálu pat�í na pracovištích intenzívní pé�e k rutinním záležitostem. Správn� zvolenou laboratorní diagnostikou m�žeme odhalit po�ínající septický stav pacienta, monitorovat jeho pr�b�h a p�edevším zahájit v�asnou kauzální lé�bu. �as zde hraje velmi d�ležitou roli a v�asné zahájení lé�by má p�ímý vliv na morbiditu a mortalitu pacient�.

2. DISKUSE

DEFINICE SEPSE

Sepsi definujeme jako infekcí vyvolanou patologickou dysregulovanou systémovou imunitní odpov� (infek�ní SIRS – Systemic Inflammatory Response Syndrome).

P�Í�INY SEPSE

Jednou z nej�ast�jších p�vodc� sepse na pracovišti intenzívní medicíny jsou gramnegativní mikroorganismy. Mezi další p�vodce vzniku sepse pat�í grampozitivní baktérie, houby, viry a prvoci. [1]

KLINICKÝ OBRAZ

Mezi základní diagnostická kritéria sepse pat�í p�edevším zvýšená teplota nad 38°C nebo její pokles pod 36°C, pokles krevního tlaku, tachykardie nad 90/min u dosp�lého, tachypnoe nad 20/min u dosp�lého. [2]

27


LABORATORNÍ METODY

Laboratorní obraz je dynamický a v jednotlivých fázích sepse se m�ní. [2]

Biologický materiál d�líme na t�lesné tekutiny (krev, mozkomíšní mok); t�lesné sekrety (punktáty); t�lesné exkrety (mo�, stolice, zvratky, sputum). [3]

Hematologie:

Krevní obraz + differenciální rozpo�et vyšet�ení krevního obrazu je jedním ze základních vyšet�ení.

V krevním obraze se zajímáme p�edevším o po�et leukocyt�, který se pohybuje nad 12.109/l nebo je jejich po�et naopak snížený pod 4.109/l. Pokles krevních desti�ek pod 100x109/l [2]

Koagula�ní parametry

V t�žké sepsi je koagula�ní kaskáda aktivována tém�� u všech pacient�. U pacient�, kte�í mají sepsí provázenou diseminovanou intravaskulární koagulaci je jednozna�n� horší prognóza. [4] Z laboratorních hodnot sledujeme p�edevším Protrombinový �as - aPTT, a Quick –hodnoty jsou mírn� zvýšené. Dále sledujeme hladinu antitrombinu, které bývají snížené a D dimery. [2]

Biochemie:

Biochemické vyšet�ení krve pat�í mezi rutinní odb�ry. Standardn� vyšet�ujeme na našem pracovišti Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny 2.LF UK a FN Motol (dále jen KARIM): Na+, K+, Cl-, osmolaritu, ureu, kreatinin, C reaktivní protein (dále jen CRP) a prokalcitonin (dále jen PCT). V rámci rozší�ených odb�r� vyšet�ujeme dále celkové a ionizované Ca, P, Mg, jaterní testy, celkový a p�ímý bilirubin, albumin, prealbumin, cholinesterázu, transferin, cholesterol, triacylglyceroly a celkovou bílkovinu.

CRP – je citlivým parametrem, ale nespecifickým. CRP se zvyšuje u bakteriálních infekcí, ale také u viróz a neinfek�ních zán�t�. Svého maxima dosahuje za 24-48 hodin po inzultu a jeho zvýšené hodnoty p�etrvávají i po p�ekonání akutního zán�tu. Jeho fyziologická hodnota je <8mg/l. P�i akutní zán�tlivé reakci hodnoty CRP jsou vysoké >100-200mg/l. [5]

PCT – pat�í k rutinním vyšet�ením systémového bakteriálního zán�tu. Pro svou specifitu je používán v diferenciální diagnostice od virových a mykotických infekcí. K maximálnímu vzestupu hladiny dochází za 6-14 hodin a tato hladina je závislá na mí�e zán�tlivé reakce. Biologický polo�as je 25-30 hodin a jeho hladiny klesají okamžit� po odezn�ní zán�tlivého stimulu o 30-50% za den. [5] Fyziologická hodnota je <0,5ug/l a p�i sepsi vykazuje až 100 násobný nár�st. [3]

Faktor nekrotizující tumor (dále jen FNT) – rutinn� se nevyšet�uje, pouze ve specifických p�ípadech. FNT se objevuje v krvi brzy po vyplavení endotoxin�, je pokládán za v�d�í mediátor v inicializaci odpov�di na zán�t v organismu. [6] Jeho fyziologické hodnoty jsou do 8mg/l, p�i zán�tu tyto hodnoty stoupají do jedné hodiny a v pr�b�hu septického šoku z�stávají trvale zvýšené. [3]

Interleukin 1 (dále jen IL-1) – objevuje se v krvi brzy po vyplavení FNT. Oba tyto cytokiny p�sobí sou�asn� a jejich p�ítomnost je nutná v rozvoji hemodynamických zm�n v organismu. [6]

Interleukin 6 a Interleukin 8 – tyto cytokiny jsou mén� prozán�tové než IL-1 a FNT, ale mají d�ležitou zp�tnovazebnou úlohu p�i tvorb� IL-1 a FNT. [6]

Laktát – sledujeme hodnotu laktátu v arteriální krvi. Laktát vzniká p�i anaerobní glykolýze a je odpov�dný za metabolickou acidózu vnit�ního prost�edí. [7]

28


Mikrobiologické vyšet�ení:

Mikrobiologické vyšet�ení je na našem pracovišti KARIM provád�no standardn� t�ikrát do týdne, v p�ípad� pot�eby ihned. U pacient� odebíráme sputum, mo� a obsah všech drén�. P�i podez�ení na rozvoj septického stavu odebíráme hemokultury (aerobní, anaerobní a mykotickou) a v p�ípad� pot�eby odb�r opakujeme v �asových intervalech, stanovených léka�em. Mezi další biologický materiál, který je možno odebrat pat�í punktáty ze zán�tlivých ložisek, punkce patologické kolekce tekutiny st�ry nebo výt�ry a jejich zaslání na mikrobiologické vyšet�ení.

Na mikrobiologické vyšet�ení jsou rovn�ž standardn� zasílány konce všech katétr� a drén� pacienta.

3. ZÁV�R

Laboratorní metody mají na pracovištích intenzivní medicíny svou nezastupitelnou roli. Hrají velice d�ležitou roli v prevenci a lé�b� u pacienta se sepsí. Zm�ny laboratorních hodnot nám pomáhají p�i nastavení terapie u pacienta.


KARIM – Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny 2.LF UK a FN Motol

CRP – C reaktivní protein

PCT - prokalcitonin

FNT – faktor nekrotizující tumor

IL-1 – interleukin 1

5. POUŽITÉ ZDROJE

[1] ŠEV�ÍK, Pavel, Vladimír �ERNÝ a Ji�í VÍTOVEC. Sepse v intenzivní medicín�. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzd�lávání pracovník� ve zdravotnictví, 1997, 155 s. ISBN 80-701-3250-7.

[2]ZIMA, Tomáš. Laboratorní diagnostika. 1. vyd. Praha: Galén, 2002, xxxii, 728 s. ISBN 80-726-2201-3.

[3]STREITOVÁ, Dana, Renáta ZOUBKOVÁ a Ji�í VÍTOVEC. Prevence sepse v intenzivní pé�i: vybraná doporu�ení v diagnostice a terapii. 1. vyd. Editor Vladimír �erný. Ostrava: Léka�ská fakulta Ostravské univerzity v Ostrav�, 2011, 90 s. Intenzivní medicína, sv. 3. ISBN 978-80-7368-830-1.

[4]MALÁSKA, Jan a Milan KRATOCHVÍL. Multiorgánové selhání v sepsi. Postgraduální medicína [online]. 2010, ro�. 2010, �. 9 [cit. 2013-12-12]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/multiorganove-selhani-v-sepsi-455578

[5]BOHDÁLKOVÁ, Jana a Martina KV CHOVÁ. Vyšet�ení prokalcitoninu a jeho srovnání s CRP. Sestra [online]. 2010, ro�. 2007, �. 11 [cit. 2013-12-11]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/vysetreni-prokalcitoninu-a-jeho-srovnani-s-crp-329825

[6]ŠEV�ÍK, Pavel, Vladimír �ERNÝ a Ji�í VÍTOVEC. Intenzívní medicína. 2. rozš. vyd. Praha: Galén, c2003, xxi, 422 s. ISBN 80-726-2203-X.

[7] VOKURKA, Martin a Jan HUGO. Velký léka�ský slovník. 1. vyd. Praha: MAXDORF-JESSENIUS, 2002, xiv, 925 s. ISBN 80-859-1243-0.

29

�� !�� " #$�%��%�" #

PREVENCIA KATÉTROVEJ INFEKCIE Z POH�ADU SESTRY NA OAIM.

Mgr. Miroslava Hargašová dipl. s. 1, PhDr. Milan Laurinc, dipl. s.1,2 NÚSCH a.s., Detské kardiocentrum, OAIM, Bratislava1

FZaSP, Trnavská univerzita, Trnava2 ABSTRAKT Oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny je vysoko rizikovým prostredím pre vznik nozokomiálnych infekcií. U pediatrických pacientov v tomto prostredí rastie riziko získania katétrovej infekcie až 10 násobne. Stratégie prevencie katétrových infekcií sú založené nielen na technických možnostiach oddelenia, ale najmä na ostražitosti, dôslednosti a kvalite poskytovanej ošetrovate�skej starostlivosti zdravotníckeho personálu. Cie�om nášho príspevku je predstavi� jednotlivé kroky v boji proti katétrovým infekciám z poh�adu sestry na OAIM – NÚSCH a.s., Detské kardiocentrum a prezentova� dosiahnuté výsledky. K�ú�ové slová: Nozokomiálna infekcia. Katétrová infekcia. Prevencia. Sestra. OAIM. ÚVOD Centrálny venózny katéter je základnou a neodmyslite�nou sú�as�ou manažmentu starostlivosti o pacienta na oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny. Je prostriedkom na podávanie medikácie do centrálnej žily a monitorovanie hemodynamiky pacienta Predstavuje však riziko vzniku infekcie krvného ri�iska alebo miesta vpichu. Kavalová infekcia je pod�a Inštitútu pre rozvoj zdravotnej starostlivosti (Ve�ká Btitánia) definovaná ako bakterémia/fungémia u pacienta s intravaskulárnym katétrom zavedeným nie viac ako 48 hodín, s pozitívnou hemokultúrou, známkami infekcie a žiadnou vidite�nou prí�inou infekcie okrem katétra. V našom príspevku predstavujeme kroky stratégie v prevencii kavalových infekcií z ošetrovate�skej perspektívy, ich zavedenie do ošetrovate�skej starostlivosti a dosiahnuté výsledky na našom oddelení. METÓDY Klinický experti z Inštitútu pre rozvoj zdravotnej starostlivosti (IHI, Ve�ká Británia) definovali Stratégie prevencie kavalových infekcií v štyroch oblastiach:

1. Hygiena rúk. 2. Maximálne bariérové opatrenia pri zavádzaní a manipulácii s katétrom. 3. Kožná antisepsa. 4. Každodenné posudzovanie potreby katétra.

Stratégie boli zavádzané na našom oddelení v období júl – september 2010. Sledovali sme incidenciu kavalovách infekcií ako aj trend pozitivity odobratých hemokultúr z centrálneho venózneho katétra (CVK). Výsledky boli vyhodnocované v dvoch obdobiach: pred a po zavedení jednotlivých krokov stratégie. Vyhodnocovanie prebieha priebežne aj v nasledujúcich rokoch.

30

�� !�� " #$�%��%�" #

VÝSLEDKY Centrálny venózny katéter bol zavedený v priemere u 67% pacientov hospitalizovaných na oddelení anesteziológie a intezívnej medicíny NÚSCH, a. s. Detské kardiocentrum (OAIM) v rokoch 2008 – 2012. Katétrová infekcia zodpovedala za 26% sepsí v rokoch 2008 – 2010. Stratégie prevencie kavalových infekcií boli na oddelení zavádzané od júla do septembra 2010. Po zavedení krokov „Stratégie v prevencii kavalových infekcií“ incidencia kavalových infekcií klesla, z 3,9 infekcie na 1000/CVK dní v roku 2008; 3,3 infekcie na 1000/CVK dní v roku 2009 a 3,9 infekcie na 1000/CVK dní v roku 2010 na 0,6 infekcie na 1000CVK/dní v roku 2011 a 0 infekcie na 1000/CVK dní v roku 2012. Od októbra 2011 nebola na oddelení zaznamenaná žiadna kavalová infekcia. Po�et pozitívnych hemokultúr z CVK klesol z 1 pozitívnej hemokultúry na 8 CVK/dní v roku 2010 na 1 pozitívnu hemokultúru na 24 CVK/dní v roku 2012. �alej sme zaznamenali pokles v po�te CVK/dní za posledné 4 roky, z 1484 CVK/dní v roku 2009 a 1515 CVK/dní v roku 2010 na 1462 CVK/dní v roku 2011 a 1266 CVK/dní v roku 2012. ZÁVER Centrálny venózny katéter je základnou sú�as�ou starostlivosti o pacientov na OAIM. Na druhej strane je vysoko rizikovým faktorom v získaní kavalovej infekcie, ktorá je jednou z najviac nákladných a smrte�ných nozokomiálnych infekcií. Úspešná prevencia kavalových infekcií si vyžaduje materiálno – technické vybavenie, erudovaný ošetrovate�ský tím a striktné dodržiavanie cielených postupov. Sestry vo svojej každodennej praxi hrajú významnú úlohu v eliminácii kavalových infekcií, �ím prispievajú k zvýšeniu kvality ošetrovate�skej starostlivosti o pacientov. ZOZNAM SKRATIEK OAIM – oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny CVK – centrálny venózny katéter IHI – Institute for healthcare improvement NÚSCH – Národný ústav srdcových a cievnych chorôb DKC – Detské kardiocentrum POUŽITÉ ZDROJE: 1. ALLEGRANZI, B. et al. 2011. Burden of endemic health-care-associated infection in

developing countries: systematic review and meta-analysis. In The Lancet [online]. 2011, ro�. 377, �. 9761 [cit. 2011 – 12 - 20]. Dostupné na internete: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)61458-4.

2. ALLEGRANZI, B. – PITTET, D. 2008. Preventing infections acquired during health care delivery. In The Lancet [online]. 2008, ro�. 372, �. 9651 [cit. 2011 – 11 - 12]. Dostupné na internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19013310.

3. BERENHOLTZ, S. M. et al. 2004. Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. In Critical Care Medicine [online]. 2004, ro�. 32, �. 10 [cit. 2011 – 11 - 12]. Dostupné na internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15483409.

4. BOYCE, J. M. et al. 2002. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HIPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. In American Journal of

31

�� !�� " #$�%��%�" #

Infection Control [online]. 2002, ro�. 30, �. 8 [cit. 2011 – 11 - 25]. Dostupné na internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12461507.

5. MERMEL, L. A. 2000. Prevention of intravascular catheter – related infection. In Annals of Internal Medicine [online]. 2000, ro�. 132, �. 5 [cit. 2011 – 11 - 28]. Dostupné na internete: http://www.annals.org/content/132/5/391.full.pdf+html.

6. MERMEL, L. A. et al. 2011. Guidlines for prevention of intravascular catheter – related bloodstream infection. In American journal of infection control [online]. 2011, ro�. 39, �. 4 [cit. 2011 – 12 - 20]. Dostupné na internete:

7. NAIM, M. 2010. Culture change: How one CICU tackled bloodstream infection: prezentácia. Cardiology congress, Orlando: Cardiac intensive care unit, Children ´s hospital of Philadelphia, 2010. 31 s.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21511081.

8. O´GRADY, N. P. et al. 2011. Guidlines for the prevention of intravascular catheter – related infections [online]. Philadelphia: Division of infection cotrol, 2011. 83 s. [cit. 2011 – 12 - 12]. Dostupné na internete: http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/Guidelines-Patient_Care/PDF_Library/Prevention%20IV%20Cath.pdf.

9. O´GRADY, N. P. et al. 2002. Guidlines for the prevention of intravascular catheter – related infections. In Pediatrics [online]. 2002, ro�. 110, �. 5 [cit. 2011 – 12 - 18]. Dostupné na internete: http://pediatrics.aappublications.org/content/110/5/e51.full.pdf+html.

10. PERENCEVICH, N. E. – PITTET, D. 2009. Preventing catheter – related bloodstream infections: Thinking outside the checklist. In Jama [online]. 2009, ro�. 307, �. 10 [cit. 2011 – 11 - 29]. Dostupné na internete: http://jama.ama-assn.org/content/301/12/1285.extract.

11. PITTET, D. Improving adherence to hand hygiene practise: a multidisciplinary approach. In Emerging infectious disease Journal [online]. 2001, ro�. 7, �. 2 [cit. 2011 – 11 - 26]. Dostupné na internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2631736.

Adresa autora: Mgr. Miroslava Hargašová, dipl. s. OAIM, NÚSCH, a. s., Detské kardiocentrum Limbová 1 833 51 Bratislava E – mail: [email protected]

32


SEPTICKÉ STAVY V DERMATOLOGII

Lenka Krupová

Kožní odd�lení, FN Ostrava

[email protected]

ABSTRAKT

Sepse je velmi �astou a významnou p�í�inou nemocnosti, úmrtnosti a ekonomických ztrát u všech hospitalizovaných pacient�. Septické stavy v dermatologii se týkají p�edevším pacient� s rozsáhlými plochami obnažené k�že, �ímž dochází k narušení bariérové a imunitní funkce k�že. Riziko sepse je vyšší v souvislosti s užíváním steroid� a imunosupresivních/cytotoxických látek, které tito pacienti užívají po delší dobu ve vysokých dávkách. P�ísp�vek zahrnuje kazuistiky 5 pacient� hospitalizovaných na kožním odd�lení v posledních dvou letech, u kterých sepse prob�hla, p�ípadn� pro n� byla sepse potenciálním rizikem. V�asná identifikace a adekvátní terapie m�že mít rozhodující vliv na prognózu pacienta s touto komplikací.

Klí�ová slova: Dermatologie, Sepse, Pemfigus vulgaris, Erysipel, Psoriasis, Melanom, Syfilis

ABSTRACT

Sepsis is a very frequent and significant cause of morbidity, mortality and economic loss in all hospitalized patients. Sepsis in dermatology is connected with patients with large areas of their skin being denuded thus causing severely compromised barrier and immune function of the skin. These patients are especially susceptible to develop sepsis. The risk of sepsis is higher in relation to the use of steroids and other immunosuppressive/cytotoxic agents, which are often given in high doses and for prolonged periods. There are described cases of patients hospitalized with sepsis or at risk of sepsis in the following five case studies. Early identification and adequate therapy may have the crucial impact in the treatment of this severe complication.

Keywords: Dermatology, Sepsis, Pemphigus vulgaris, Erysipelas, Psoriasis, Melanoma, Syphilis

1. ÚVOD

Sepse je velmi �astou a významnou p�í�inou nemocnosti, úmrtnosti a ekonomických ztrát u všech hospitalizovaných pacient�. Septické stavy u pacient� byly sledovány na jednotkách intenzivní pé�e, popáleninových odd�leních, interních a chirurgických odd�leních, ale studií z oblasti sepse v dermatologii je popisováno jen minimáln� a to p�evážn� v zahrani�ních zdrojích.

Obzvlášt� náchylní k rozvoji sepse jsou pacienti hospitalizovaní na dermatologických odd�leních s rozsáhlými

plochami obnažené k�že, �ímž dochází k narušení bariérové a imunitní funkce k�že. Jedná se zejména o pacienty s erytrodermií, toxickou epidermální nekrolýzou (TEN) a vezikobulózním onemocn�ním. Riziko sepse je vyšší v souvislosti s užíváním steroid� a imunosupresivních/cytotoxických látek, které tito pacienti užívají po delší dobu ve vysokých dávkách.

2. METODY

Bylo vybráno n�kolik ikonografických kazuistik z kožního odd�lení. Kazuistiky se

33


týkají nejen pacient�, u kterých sepse prob�hla, ale také pacient�, u kterých byla sepse potenciálním rizikem. Podklady a informace byly �erpány z dokumentace pacient� kožního odd�lení za období posledních dvou let (2012 – 2013).

3. VÝSLEDKY ( KAZUISTIKY)

Pro následující sd�lení bylo zpracováno celkem 5 kazuistik, které zahrnují pacienty hospitalizované na kožním odd�lení, jejichž stav souvisel se sepsí.

První kazuistika se týká onemocn�ní pemfigus vulgaris, což je získané chronické autoimunitní onemocn�ní, charakterizované tvorbou autoprotilátek proti desmosom�m epidermálních keratinocyt� a vznikem akantolytických puchý�� na k�ži a sliznicích.

Druhá kazuistika popisuje p�ípad pacientky s diagnózou erysipel. Erysipel je relativn� �astá, akutní infekce k�že a podkoží, provázená celkovými p�íznaky. U gangrenózní a bulózní formy erysipelu je pacient ohrožen rozsáhlou ztrátou m�kkých tkání a septickými komplikacemi.

Další kazuistika se týká pacienta hospitalizovaného na kožním odd�lení s diagnózou erytrodermie v rámci t�žké formy psoriasis vulgaris. Psoriáza je benigní, chronické, zán�tlivé onemocn�ní k�že s poruchou rohov�ní. V typických p�ípadech se jedná o erytematózní papule pokryté šupinami, je postižena k�že a/nebo klouby. �tvrtá kazuistika popisuje terminální stav pacienta s melanomem. Melanom je jedním z nejzhoubn�jších nádor� k�že.

Poslední kazuistika je z oblasti venerologie, která úzce souvisí s dermatologií. Jedná se o pacientku s diagnózou syphilis secundaria. Syfilis je celosv�tov� se vyskytující infek�ní onemocn�ní p�enášené p�edevším

pohlavním stykem, postihující r�zné orgány v�etn� k�že, kardiovaskulárního, muskuloskeletálního a centrálního nervového systému.

4. DISKUSE

Dermatologie zahrnuje mnohem v�tší spektrum chorob, které mohou vyústit v septické komplikace. V p�ísp�vku jsou zachyceny pouze vybrané p�ípady pacient�, kte�í byli hospitalizováni na kožním odd�lení. Pacienti s p�íznaky po�ínající sepse jsou v�tšinou hospitalizováni na pracovištích, kde je k dispozici jednotka intenzivní pé�e – infek�ní klinika, popáleninové centrum, p�ípadn� p�ímo anesteziologicko-resuscita�ní klinika.

5. ZÁV�R

Výskyt septických stav� na odd�lení dermatologie je vzácný. Je nutno mít tuto komplikaci na v�domí, zvlášt� u pacient�, kte�í užívají kortikosteroidy, imunosupresiva a jsou postižení rozsáhlou ztrátu kožní bariéry. V�asná identifikace a adekvátní terapie m�že mít rozhodující vliv na prognózu pacienta s touto komplikací.


TEN – toxická epidermální nekrolýza

7. POUŽITÉ ZDROJE

Study of sepsis in dermatology ward: A preliminary report. [online]. / cit. 3. ledna 2014. Dostupné na http://www.ijdvl.com/article.asp?issn=0378-6323;year=2007;volume=73;issue=5;spage=367;epage=367;aulast=Sharma

Comparative study of the prevalence of sepsis in patients admitted to dermatology and internal medicine wards. [online]. / cit. 3. ledna 2014. Dostupné na http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3798350/

[ŠTORK 2008] Štork, J.: Dermatovenerologie. Galén, Praha 2008. ISBN 9788072623716

34


INDIKÁTOR KVALITY OŠET�OVATELSKÉ PÉ�E – INFEKCE V MÍST VSTUPU ZAVEDENÍ CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO KATÉTRU

Švec Pavol, Cvernová Kate�ina, Glac Tomáš

KARIM FNO

[email protected]

ABSTRAKT

Centrální venozní katetrizace, v sou�asnosti b�žn� užívaná sou�ást pé�e o kriticky nemocné pacienty, m�že mít za následek n�kolik nežádoucích komplikací, v�etn� infekce. A�koliv v dnešní dob� existuje �ada studií, zabývající se infekcemi spojenými se zavedením centrálního žilního katétru, vliv typu používaného dezinfek�ního prost�edku a volba typu krytí na vznik lokální infekce nebyl dosud dostate�n� prozkoumán. V naší práci jsme zmapovali vliv použití chlorhexidinu jakožto prevence vzniku lokální infekce na l�žkovém odd�lení KARIM FNO.

Klí�ová slova: centrální žilní katétr, infekce, chlorhexidin,

Central venous catheterization, a commonly used care method provided to critically sick patients recently, may result in a few undesirable complications, including infection. Although there has been a number of studies these days dealing with infections connected to insertion of central venous catheter, the influence of disinfectant type used and the choice of cover type and their impact to local infections have not been properly examined. We mapped the effect of using chlorhexidine as prevention of local infection creation on inpatient department KARIM FNO.

ABSTRACT

Keywords: Central venous catheter, infection, chlorhexidine.

1. ÚVOD

Zavedení centrálního žilního katétru se stalo nezbytnou sou�ástí pé�e o kriticky nemocné pacienty na jednotkách intenzivní pé�e (ICU). V USA je ro�n� zavedeno více jak 5 milion� katétr�. Spolu s nár�stem užití katétr� roste i po�et nežádoucích komplikací. Vedle komplikací spojených se vznikem trombu a mechanických komplikací tvo�í infek�ní komplikace 5 – 26 %. Retrospektvním hodnocením lze intravaskulárním centrálním katétr�m p�i�íst 2% podíl na vzniku všech nozokomiálních nákaz [Gašparec 2009].

Infekce je p�itom nej�ast�jší a závažnou komplikací. Infekci m�žeme rozd�lit na hematogenní a lokální. Incidence lokálních infekcí se pohybuje od

4,4 do 15 % v závislosti na stanovení definice lokálního zán�tu u jednotlivých studií. [Lorente a kol. 2005, Richet a kol. 1990, Moro a kol. 1994, Maki a kol. 1991]. P�i infek�ním postižení v míst� vpichu katétru bývají postiženy m�kké tkán�. P�i asymptomatické infekci dochází k mikrobiálnímu r�stu a kolonizaci na katétru �i subkutánního segmentu. Symptomatické infekce jsou pak charakterizovány erytémem, bolestivostí a možnou exudací do 2 cm od místa vpichu. P�i lokálních známkách zán�tu, které se ší�í nad 2 cm od místa vpichu, mluvíme o tzv. tunelových infekcích. Kontaminace místa vstupu p�ispívá výraznou m�rou ke kolonizaci intraluminální �ásti katétru [Gašparec 2009].

35


Nej�ast�jší p�í�inou infekce bývají patogeny b�žn� se vyskytující na k�ži �lov�ka – koagulázonegativní stafylokoky a Staphylococcus epidermidis; mohou se vyskytnout i bakterie grampozitivních enterokok�, gramnegativní bakterie, kvasinky. Kontaminovanými infuzními sety, hadi�kami, p�ídatnými ventily a kohoutky se ší�í nej�ast�ji enterobaktery, parenterální nutricí pak �ast�ji klebsiely, kandidy a enterokoky. Zastoupení jednotlivých patologických organism� se m�že také lišit v závislosti na r�zných odd�leních [Gašparec 2009].

Jedním z nejd�ležit�jších opat�ení proti vzniku infek�ní komplikace je prevence, která zahrnuje volbu místa vpichu katétru, dodržení bariérového p�ístupu p�i inzerci katétru, volbu typu katétru, hygienu rukou personálu, ošet�ovatelskou pé�i o místo vstupu katétru a pé�i o infuzní soupravu.

P�i výb�ru lokalizace zavedení CŽK se vzhledem k hustot� místního osídlení infek�ním agens jeví jako nejvhodn�jší vena subclavia. Dle výsledk� dostupných studíí p�i porovnání p�ístupu v. jugularis a v. subclavia vykazuje první p�ístup signifikantn� vyšší riziko kolonizace špi�ky katétru i vyšší riziko vzniku infekce jak lokální, tak hematogenní. [Lorente a kol. 2005, Pinilla a kol. 1983, Sadoyama kol. 2003, Brun-Buisson a kol. 1987]. V�tší možnost kolonizace k�že v okolí vpichu veny jugularis umož�ují t�i faktory: kratší vzdálenost místa inzerce od úst a eventuelní orofaryngeální sekrece; vyšší teplota umož�ující vyšší hustotu bakteriálního osídlení; a obtížn�jší zajišt�ní fixace sterilního krytí vpichu. Nejvyšší riziko vzniku jak lokální, tak i celkové infekce hrozí u výb�ru místa punkce veny femoralis, p�edevším díky husté kolonizaci v oblasti t�ísel a genitálu. [Bozzetti a kol 1982].

Významnou m�rou p�ispívá i dodržování bariérových opat�ení p�i zavád�ní katétru. Použití ochranných intervencí (sterilní pláš�, rukavice, použití ústenky a �epice, velkoplošné zarouškování pacienta) snižuje riziko infekce až 6,3-krát [Raad a kol 2006 ]. Nezbytnou sou�ástí je rovn�ž redukce flory p�ed umíst�ním katétru. K p�íprav� pole p�ed punkcí je dle aktuálních guidelines pro prevenci infekce CŽK doporu�eno použití >0,5% chlorhexidinu v alkoholovém roztoku, v p�ípad� kontraindikace pak použití 70% alkoholu, jodové tinktury �i jodoforu. Byla prokázána nejnižší �etnost infek�ních komplikací u použití 2% roztoku chlorhexidinu. [O´Grady NP a kol. 2011]. Po edukaci personálu a po zavedení antisepse použitím 2% chlorhexidinu v 70% alkoholu do b�žné praxe ošet�ování CŽK v IKEM došlo k poklesu výskytu infekcí spojených s katétrem až o 50 %. [�áp a kol. 2011].

Rovn�ž použití krytí s obsahem chlorhexidinu p�i ošet�ování vstupu je spojeno

s nižším výskytem infek�ních p�íhod. Semipermeabilní folie s gelovým polštá�kem pr�b�žn� uvol�ujícím 2% chlorhexidin udržuje snížený po�et bakterií na pokožce v míst� ošet�ení. Nezpochibnitelnou výhodou tohoto typu krytí je možnost ponechání na míst� aplikace až 168 hodin s možností vizuální kontroly okolí vpichu. Prodloužení intervalu vým�ny tohoto typu krytí není spojeno s vyšším výskytem vzniku infekce. [TIMSIT 2009].

2. METODY

Statistický pr�zkum probíhal v rámci hodnocení indikátor� kvality ošet�ovatelské pé�e na l�žkových odd�leních KARIM FNO. Zahrnuti byli všichni pacienti s centrálním žilním katétrem zavedeným na mate�ském odd�lení (MO) za období 9/2012 – 2/2013. Sledována byla ošet�ovatelská pé�e o centrální žilní katétr – druh používané dezinfekce, volba typu krytí a výskyt lokální infekce v okolí místa vstupu CŽK.

3. VÝSLEDKY

Pr�zkum zahrnoval celkem 80 pacient� se zavedeným CŽK. Výsledky viz. grafické znázorn�ní:

Graf 1: Vztah použití dezinfekce a zarudnutí v míst� vpichu CŽK:

& $'"(

�"$'"(

$)"(

&$*"(

"$""(

"$""(

�"$""(

)"$""(

#"$""(

'"$""(

&"$""(

*"$""(

��!��+

��!��

�(,-��-�.��*"(��-��+��/�!01��

Vyšší incidenci zarudnutí v míst� vpichu CŽK vykazovalo použití dezinfek�ního prost�edku PVP jodu – 16,7 % v porovnání s chlorhexidinem 1.3 %. P 0,236.

Graf 2: Vztah použití typu ošet�ení a zardnutí v míst� vpichu CŽK:

#�$)"()2$*"(

'$#"(

�$&"(

"$""('$""(

"$""( '$""(�"$""(�'$""()"$""()'$""(#"$""(#'$""(

��!��+

��!��

3�,��45��6

5��6789

36


Incidence výskytu infekce u krytí Bactigras a Tegaderm byla 15,4 %. P�i použití krytí Tegaderm CHG se vyskytla infekce pouze ve 2,6 % p�ípad�. P 0,019.

Graf 3: Vztah frekvence vým�ny krytí a zarudnutí v míst� vpichu CŽK

2$""( "$)"(

�2$'"(

&$#"(

*$2"(

$)"(

�'$&"(

"("$""(

'$""(

"$""(

'$""(

�"$""(

�'$""(

)"$""(

:;��#-��

:;��#<-��

:;��*�-��

:;��,��=*�-��

��!��+ ��!��

Nejvyšší incidenci zarudnutí v míst� vpichu vykazovalo ošet�ování á 24 hod. P�i ponechání krytí více jak 72 hod. se nevyskytl žádný p�ípad zarudnutí. P 0,001.

4. DISKUSE

Z výše uvedených výsledk� vyplývá jednozna�ný p�ínos p�i použití 2% chlorhexidinu v alkoholovém p�ípravku jakožto dezinfekce oproti PVP – jódu. P�i srovnání typ� krytí semipermeabilní folie s gelovým polštá�kem obsahujícím chlorhexidin (Tegaderm CHG) a mastným tylem obsahujícím chlorhexidin (Bactigras) se jeví Tegaderm CHG folie ú�inn�jší. Tento fakt m�že být dán nejen pr�b�žným uvol�ováním dezinfek�ní látky na okolí místa vpichu, ale svou roli zde sehrává pravd�podobn� i delší interval vým�ny krytí, kdy nehrozí riziko zavle�ení patologického agens rukami personálu p�i ošet�ení.

Ethiologie vzniku infek�ních komplikací p�i zavedení CŽK jsou nicmén� multifaktoriální. K prevenci rizika vzniku lokální infekce významnou m�rou p�ispívá i volba místa zavedení katétru, použití bariérových technik p�i zavád�ní i celkový stav pacienta.

5. ZÁV�R

Z výsledk� pr�zkumu vyplynula doporu�ení pro ošet�ování vstupu CŽK pro KARIM FNO, která jsou v souladu s aktuálními guidelines 2012 pro prevenci vzniku infekce spojené s CŽK:

- Pe�livé provedení dezinfekce rukou p�ed ošet�ením.

- Použití jednorázového p�evazového balí�ku (Mediset pro suchý p�evaz).

- Jako antiseptikum používat 2% chlorhexidin v 70% alkoholu, pakliže nejsou kontraindikace.

- Ke krytí používat transparentní krytí Tegaderm CHG.

- Vým�nu transparentního krytí Tegaderm CHG, pokud není nezbytné, provést za 168 hod.

- V p�ípad� nutnosti (krvácení, jiná sekrece), použít sterilní gázový obvaz; kontrola místa za 24 hod.

- Neaplikovat na místo inzerce katétru masti s antibiotickým ú�inkem (vzhledem k jejich potenciálu podporovat bakteriální rezistenci a plís�ové infekce).

[Miller 2012]


CŽK – centrální žilní katétr

FNO – fakultní nemocnice Ostrava

ICU – jednotka intenzivní pé�e

IKEM – institut klinické a experimentální medicíny

KARIM – klinika anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny

MO – mate�ské odd�lení

7. POUŽITÉ ZDROJE

GAŠPAREC, P., K KÖPPL, J., TOMOVÁ, Z. Cievne prístupy. Osveta, Martin 2009. ISBN 978-80-8063-309-7

LORENTE, L., HENRY, CH., Martín,M,M., JIMENEZ,A., MORA, M.L. Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2,595 catheters. Critical Care 2005, 9:R631-R635 doi:10.1186/cc3824. [cit. 15.12.2013].Dostupné na: http://ccforum.com/content/9/6/R631

RICHET, H., HUBERT, B., N ITEMBERG, G., ANDREMONT, A., BUU-HOI, A., OURBAK, P., GALICIER, C., VERON, M., BOISIVON, A., BOUVIER, AM. et al. Prospective multicenter study of vascular-catheter-related complications and risk factors for positive central-catheter culture in intensive care unit patients. J Clin Microbiol 1990, 28:2520-2525. [cit. 14.12.2013].

37


Dostupné na:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2254429

MORO, M.L., VIGANO, E.F., COZZI LEPRI, A. Risk factors for central venous catheter-related infections in surgical and intensive care units. The Central Venous Catheter Related Infections Study Group. Infect Control Hosp Epidemiol 1994, 15:253-264. [cit. 10.12.2013]

Dostupné na : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8207192

MAKI, D.G., RINGER M., ALVARADO, C.J. Prospective randomised trial of povidone-iodine, alcohol, and chlorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters. Lancet 1991, 338:339-343. [cit. 10.12.2013]. Dostupné na : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1677698

PINILLA, J.C., ROSS, D.C., MARTIN, T., CRUMP, H. Study of the incidence of intravascular catheter infection and associated septicaemia in critically ill patients.

Crit Care Med 1983, 11:21-25. [ cit. 10.12.2013]. Dostupné na : http://icmjournal.esicm.org/Journals/abstract.html?doi=10.1007/s00134-004-2332-3

SADOYAMA, G., GONTIJO, FILHO, P.P. Comparison between the jugular and subclavian vein as insertion site for central venous catheters: microbiological aspects and risk factors for colonization and infection. Braz J Infect Dis 2003, 7:142-148. [ Cit. 10.12.2013]. Dostupné na : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12959686

BRUN-BUISSON, C., ABROUK, F., LEGRAND, P., HUET, Y., LARABI, S., RAPIN, M. Diagnosis of central venous catheter-related sepsis. Critical level of quantitative tip cultures. Arch Intern Med 1987, 147:873-877. [ cit. 15.12.2013].

Dostupné na : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3555377?report=abstract

BOZZETI, F., TERNO, G., CAMERINI, E., BATICCI, F., SCARPA, D., PUPA, A. Pathogenesis and redictability of central venous catheter sepsis. Surgery 1982, 91:383-389. [cit. 15.12.2013]. Dostupné na : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1414031/

RAAD, I., HOHN, D.C., GILBREATH,B.J., et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertions. Chicago journals. [cit. 15.12.2013]. Dostupné na : http://cid.oxfordjournals.org/content/34/10/1362.long

O´GRADY, N.P., MARY,A., BURNS, L.A., et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011:52 [cit. 10.12.2013].

Dostupné na: http://cid.oxfordjournals.org/content/52/9/e162.full.pdf+html

�ÁP, J. Prevence kolonizací centrálních žilních katetr� pomocí 2% roztoku. [cit. 10.12.2013]. Dostupné na: www.csim.cz/FileHandler.ashx?FileID=1074

TIMSIT, JF. a kol. Chlorhexidine-Impregnated Sponges and Less Frequent Dressing Changes for Prevention of Catheter-Related Infections in Critically Ill AdultsA Randomized Controlled Trial. [cit. 12.12.2013]. Dostupné na : http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=183597

MILLER D.L., O´GRADY N.P., Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections: Recommendations relevant to interventional radiology for venous catheter placement and maintenance. [cit. 12.12.2013]. Dostupné na: https://www.email.cz/download/i/vCdRz9soZ7xjFKeSgV6EcU1pgO1-OQVdzew21mKpXCnkSUg8UoUw5gzD1kUYT-LRFdvuXQE/nihms491638.pdf

38


VENTILÁTOROVÁ PNEUMONIE – ZÁVAŽNÝ PROBLÉM RESUSCITA�NÍHO ODD LENÍ

Silvie Rohá�ková, Bc. Mariana Hubá�ková, Jitka Baxová, Mgr. Jakub Smolka, MUDr. Lenka Doubravská

Fakultní nemocnice Olomouc, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

silvie.rohackova��

ABSTRAKT

Ventilátorová pneumonie (dále jen VAP) je definována jako pneumonie, která se vyvinula u ventilovaného a zaintubovaného pacienta b�hem �i do 48 hodin od p�ijetí na resuscita�ní l�žko. Jedná se o závažnou nozokomiální nákazu zvyšující mortalitu, zárove� prodlužuje dobu um�lé plicní ventilace a intubace a samoz�ejm� zvyšuje finan�ní náro�nost na lé�bu. VAP se vyvine až u 30% pacient�, kte�í jsou um�le ventilovaní. V našem za�ízení se ventilátorová pneumonie hodnotí jako jeden z významných celonemocni�ních indikátor� kvality poskytované zdravotní pé�e. Cílem naší prezentace je sd�lit základní informace týkající se VAP tj. d�lení, patogeneze, rizikové faktory. Uvedeme možná preventivní opat�ení zdravotnického personálu k zabrán�ní výskytu, ší�ení a kroky vedoucí k p�ípadné eliminaci VAP. Pod�líme se s vámi o naše praktické zkušenosti.

1. ÚVOD

Ventilátorová pneumonie (dále VAP) je závažná

nozokomiální nákaza vznikající u nemocných, kte�í

jsou napojeni na um�lou plicní ventilaci. Ne�ast�ji se

infekce rozvine do 48 hodin od zajišt�ní dýchacích

cest, a to cestou endotracheální intubace nebo

tracheostomie. VAP vzniká vstupem patogenních

mikroorganism� do dýchacích cest osídlených

fyziologickou flórou nej�ast�ji z oblasti orofaryngu

a dutiny ústní. �astou p�í�inou bývá aspirace

kontaminovaného materiálu ze zažívacího traktu,

nap�íklad p�i zavád�ní nazogastrické sondy nebo p�i

distenzi žaludku. Závažná, i když prostým okem

nepozorovatelná je mikroaspirace kolem obtura�ní

manžety. Další možností, která m�že vést k rozvoji

VAP, je inhalace infikovaného aerosolu nebo

zanesení patogenu do dýchacího ústrojí hematogenní

cestou.

Ventilátorové pneumonie se d�lí dle p�ítomnosti

patogen� na:

1. Endogenní VAP

a. Primární : patogenní

mikroorganismy jsou prvotn�

p�ítomny u nemocného

b. Sekundární : mikroorganismy

nejprve kolonizují slizni�ní povrch

jiných orgánových soustav, a poté

zp�sobí VAP

2. Exogenní VAP vznikají zavle�ením

patogenního mikroorganismu do t�la

vnímavého jedince

Podle �asu výskytu se VAP d�lí na:

39


�asné – vzniká do 96 hodin od napojení jedince na

UPV a obvykle zde není osídlen zažívací trakt

Pozdní – vznikají od 5.dne a je zde typická

kolonizace zažívacího traktu

Rizikové faktory VAP:

Ovlivnitelné - reintubace, ATB terapie, terapie H2

blokátory, antacida, zavedení nasogastrické sondy,

poloha t�la, doba trvání UPV, tlak v obtura�ní

manžet�, rozpojování ventila�ního okruhu,

tracheostomie

Neovlivnitelné – v�k, pohlaví, komorbidity, další

kolonizace orofaryngeální oblasti

2. ROLE SESTRY V PÉ�I O NEMOCNÉ S VAP

Ošet�ovatelský personál pracující pomocí

ošet�ovatelského procesu má nezastupitelnou funkci

v preventivních krocích zabra�ující vzniku a rozvoji

ventila�ní pneumonie. Každé odd�lení by m�lo mít

vypracované doporu�ené postupy, které jsou

v souladu s principy EBN (Evidence-Based Nursing).

Tyto doporu�ené postupy je nutno pravideln�

aktualizovat.

Poloha pacienta

Každý pacient na um�lé plicní ventilaci s vysokým

rizikem aspirace je polohován do semi - recubentní

polohy, pokud to není kontraindikováno.

Pé�e o dutinu ústní

Nedílnou sou�ástí ošet�ovatelské pé�e je pravidelná

hygiena dutiny ústní. Její význam pro snížení rizika

vzniku VAP nebyl dosud prokázán.

Bariérová ošet�ovatelská pé�e

Bariérová ošet�ovatelská pé�e je soubor technik,

postup� a režimových opat�ení sloužících

k zamezení p�enosu patogenních mikroorganism�

mezi jednotlivými hospitalizovanými jedinci. P�i

jejím d�sledném dodržování se minimalizuje vznik

nozokomiálních nákaz ve zdravotnických za�ízeních.

Zdravotnická za�ízení jsou povinna se �ídit platnou

legislativou, která stanovuje základní body bariérové

ošet�ovatelské pé�e. Jedná se o Vyhlášku �. 306/2012

o podmínkách p�edcházení vzniku a ší�ení infek�ních

nemocí a hygienických požadavcích na provoz

zdravotnických za�ízení a ústav� sociální pé�e, ve

zn�ní pozd�jších p�edpis�.

Mezi základní opat�ení bariérové pé�e pat�í:

Pravidelné mytí a následná desinfekce rukou

zdravotnického personálu, také personálu zajiš�ující

úklid na odd�lení a samoz�ejm� osob navšt�vující

nemocného.

Používání osobních ochranných pracovních pom�cek

(OOPP), dodržování a provád�ní desinfek�ního

harmonogramu na ošet�ující jednotce.

Správná manipulace s kontaminovaným prádlem.

Používání jednorázových a individualizovaných

pom�cek.

Izolace infek�ního jedince, ale také vnímavého

jedince, který je ohrožen vznikem daného

onemocn�ní.

Ventila�ní okruh

Je složený z n�kolika samostatných �ástí, které nám

p�i správném spojení a používání pomáhají zabránit

vzniku VAP. V následujícím textu bychom rádi

�tená�i poskytli informace z praxe naší kliniky.

Endotracheální kanyly

Na naší klinice používáme nízkotlaké endotracheální

kanyly s obtura�ní manžetou z PVC, která je vhodná

pro dlouhodobé zajišt�ní dýchacích cest. Na trhu se

v sou�asné dob� vyskytují nové typy kanyl, které

snižují rïziko vzniku VAP r�znými zp�soby.

K dispozici jsou kanyly s odsávacím portem, který

nám umož�uje odsávání sputa ze subglotického

40


prostoru. Dále existují kanyly vybavené obtura�ní

manžetou z polyuretanu a kanyly jejichž povrch je

potažen antibakterialním materiálem s obsahem

st�íbra. Tyto kanyly zabra�ují tvorb� biofilmu.

Tracheostomické kanyly

Škála tracheostomických kanyl, které využíváme v

rámci našeho odd�lení je velice rozmanitá.

Nej�ast�ji využíváme tracheostomické kanyly

s možností odsávání subglotických sekret�, dále

kanyly s nastavitelným límcem, ale existují i

oby�ejné tracheostomické kanyly, bez možnosti

odsávání. Tyto lze nalézt mimo jiné v setech pro

punk�ní dilata�ní tracheostomie. Vým�nu kanyl

provádíme dle interního standardu naší kliniky, tzn.

sedmý den. V od�vodn�ných p�ípadech, dle ordinace

léka�e lze i jinak.

Uzav�ený systém odsávání

V pé�i o dýchací cesty je velice d�ležité pravideln�

odsávat sputum. Odsávání lze provád�t dv�ma

zp�soby. První zp�sob – otev�ený - p�edstavuje

vysoké riziko p�enosu infek�ního agens. M�že dojít

k zavle�ení patogenu do dýchacích cest nemocného,

ale je zde také vysoké riziko nakažení ošet�ujícího

personálu. Proto, pokud se bavíme o ventilátorových

pneumoniích, je uzav�ený systém odsávání

vhodn�jší. Tento systém, jednoduchý na používání,

zaru�uje efektivní odsávání a navíc je výhodn�jší

v tom, že minimalizuje snížování endexpira�ního

tlaku v alveolech. Uzav�ený odsávací systém

používáme v provedení jednak na endotracheální, tak

i na tracheostomické kanyly. Jelikož pr�m�ry

jednotlivých �ásti jsou standardizovány je možno

trach care využit i u Ayreovo T. Doba použitelnosti

je 72 hodin.

Nebulizace

Na našem pracovišti máme dva systémy

mikronebulizace. Jednak systém bez automatické

chlopn� (otev�ená nebulizace), nebo s automatikou

chlopní (uzav�ená nebulizace). Otev�ená nebulizace

se používá u nemocných u nichž víme, že dojde

v nejbližších hodinách k extubaci, a tím pádem je

riziko ventila�ní pneumonie nízké. Jiná situace

nastává, kdy je nutno nemocného nechat napojeného

na ventilátor déle jak 72 hodin, pokud nemocný

vyžaduje vysoké hodnoty PEEPu, pop�ípad� se m�že

jednat o infek�ního pacienta. V t�chto p�ípadech je

jasnou volbou uzav�ený systém nebulizace.

Nebuliza�ní kádinka je spojena hadi�kou

s ventilátorem a díky tomu je sm�s inhalovaných

lé�iv dodávána do vdechované sm�si cílen�, ihned na

za�átku inspiria. Celý systém mikronebulizace musí

být sterilní. Pokud se do n�j dostane sputum,

pop�ípad� jiný biologický materiál, je nutné celý

systém ihned vym�nit. Standardn� se u nás provádí

vým�na každých 72 hodin.

Zvlh�ova� vzduchu

Používáme aktivní systém Booster pro zvlh�ování

vzduchu (HME – heat and monture exchanger), který

je umíst�n p�ed filtr a za nebulizaci. Jeho princip je

založen na oh�ívání a zvlh�ování vdechovaného

vzduchu ve vým�níku, který je sou�ástí ventila�ního

okruhu. Výhodou je lehké ovládání bez nutnosti

rozpojování okruhu, které nese riziko zavle�ení

infek�ního agens do dýchacích cest. Vým�nu

provádíme dle pot�eby, nejdéle však do 72 hodin.

HME filtr

Filtr má schopnosti zvlh�ovat vdechovaný vzduch a

p�sobí bakteriostaticky a aniviroticky. Tím zabra�uje

vysoušení sliznice dolních dýchacích cest, v�etn�

jejich poškození. Doba použitelnosti je na našem

pracovišti 24 hodin, pop�ípad� vým�nu filtru

provádíme dle funk�nosti a stavu HME filtru.

Ventila�ní vrapované hadice okruhu

V sou�asné dob� jsou na trhu ventila�ní okruhy

s antibakteriální vrstvou st�íbra. Nevýhodnou je ale

zna�ná cena tohoto výrobku. Naše klinika využívá

41


standartních dvoucestných okruh� z PVC v délce 2

metry. Výhoda delšího okruhu se uplat�uje p�i

polohování pacienta a manipulaci s l�žkem.

Nevýhodou je ale nár�st mrtvého dýchacího prostoru

a i odpor dýchacích cest. Také dochází

k zahuš�ování sputa a tím komplikuje toaletu

dýchacích cest. Doba použitelnosti je dána interním

standardem kliniky, a to po 6 dnech.

HEPA filtr

Tento filtr slouží jako p�ímá ochrana expira�ního

ventilu, potažmo celého ventilátoru. Na našem

odd�lení je doba použitelnosti 72 hodin. V p�ípad�

pot�eby m�níme filtr kdykoliv.

Expira�ní ventil

Expira�ní ventily používáme resterilizovatelné a

nov� jsme za�ali používat ventily jednorázové.

Jednou z výhod jednorázových expira�ních ventil� je

snadná manipulace, t�snost a zaru�ená sterilita.

Doporu�ená doba použitelnosti jednorázového

expira�ního ventilu je 7 dní, poté je nutná jeho

vým�na. Výrobce dokonce garantuje funk�nost až 21

dní.

2. ZÁV�R

Ventilátorová pneumonie je velmi závažnou

komplikací. Našim cílem je snížení rizika vzniku

VAP na minimum. Tohoto cíle m�žeme dosáhnout

pravidelnou edukací personálu, vypracováním

kvalitních ošet�ovatelských standard� a v neposlední

�ad� jejich d�sledným dodržováním.

3. POUŽITÉ ZDROJE

DOSTÁL, P.; et al. Základy um�lé plícní ventilace. 2. rozší�ené vyd. Praha: Maxford, 2005. 292 s. ISBN 80-7345-059-3.

KAPOUNOVÁ, G.; Ošet�ovatelství v intenzivní pé�i. 1. vyd. Praha: Grada Publishing a.s., 2007. 352 s. ISBN 978-80-247-1830-9

SAS, I.; Nozokomiální infekce a infekce multirezistentními organismy v podmínkách intenzívní pé�e. Postgraduální medicína [online]. 2010, �. 9 [cit. 2013-06-04]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/nozokomialni-infekcea- infekce-multirezistentnimi-organismy-v-podminkach-intenzivni-pece- 55567

D. Theron Van Hooser M.Ed. RRT, FAARC: Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) Best Practice Strategies for Caregivers, 2002 [online] [cit. 2013-12-19] dostupné z: http://www.kchealthcare.com/media/13929470/vap_ceu_booklet_z0406.pdf

42


POPÁLENÝ PACIENT

Mgr. Romana Vrátná, Mudr. Hana Klosová

Popáleninové centrum, Fakultní nemocnice Ostrava

[email protected]

ABSTRAKT

Základním principem lé�by popáleného pacienta je zhojení postiženého místa a zabrán�ní vzniku infekce. Z pohledu infek�ních komplikací jsou pacienti se závažnou nebo kritickou popáleninou nejohrožen�jší skupinou v�bec. Z tohoto d�vodu je d�ležitou sou�ástí celkové lé�by monitorace a hodnocení infekce popálené plochy. Pravidelné ošet�ování postižených ploch za dodržení aseptických kautel má podíl na zabrán�ní vzniku lokální infekce.

Klí�ová slova: popáleniny, infekce, sepse, rána

ABSTRACT

The basic principle of treatment of patients with burns is to heal the affected area and thus preventing infection setting in. From infection complication viewpoint the patients with severe or critical burns are the most endangered category. Therefore the most important part of the overall treatment is monitoring and assessment of the infection of the burnt area. Regular treatment of the affected areas in compliance with aseptic safeguards helps prevent local infection setting in.

Keywords: burns, infection, sepsis, wound

1. ÚVOD

Výskyt infek�ních komplikací u pacient� s termickým traumatem závisí na �ad� rizikových faktor�. Mezi tyto faktory pat�í i samotné popálení. Bezprost�edn� po termickém traumatu je popálená plocha v drtivé v�tšin� sterilní, a proto není možné z popálené plochy vykultivovat bakterie. Nicmén� primárn� sterilní plocha se v následujících n�kolika hodinách pom�rn� rychle kontaminuje. Nap�íklad vlasové folikuly a potní žlázy �asto obsahují stafylokoky, které kolonizují povrch rány b�hem následujících 48 hodin. B�hem dalších 5 – 7 dní kolonizují ránu další bakterie, v�etn� grampozitivních a gram-negativních bakterií [1]. Zdravá k�že je kolonizována okolo 10³ bakterií na gram

tkán�. P�esáhne-li hranice kolonizace popálené plochy 105 bakterií na gram tkán�, vzniká riziko rozvoje lokální infekce. Pokud se mikroby ší�í dále do hloubky a okolí popálené plochy a jsou-li p�ítomny i systémové p�íznaky (klinické i laboratorní) hovo�íme o ranné sepsi [2].

2. HODNOCENÍ INFEKCE POPÁLENÉ PLOCHY

Abychom mohli hodnotit množství mikroorganism� na popálených plochách, využíváme kvantitativní metody, a to metody otisku z postiženého místa. Principem odb�ru je p�iložení sterilního filtra�ního papíru na popálenou plochu a následné p�enesení papíru na krevní agar (kultiva�ní p�da). Hlavní nevýhodou je, že nám neumožní záchyt anaerobních bakterií,

43


proto je vhodné doplnit st�ry z popálených ploch. P�esto je nutné �íci, že práv� anaerobní mikroby nepat�í k hlavním p�vodc�m infekce popálených ploch [3].

3. LÉ�BA POPÁLENÝCH PLOCH

Principem lokální lé�by je zhojení postižených ploch a zabrán�ní vzniku infekce. U povrchních popálenin, které se hojí spontánn�, využíváme biologické kryty (Xe-Derma®), antibakteriální prost�edky a syntetické prost�edky. U hlubokých popálenin, které je nutno �ešit chirurgicky, je cílem �asná nekrektomie (odstran�ní neživé tkán�) a uzáv�r popálených míst definitivním kožním krytem dermo-epidermálním št�pem [2].

4. DISKUZE A ZÁV�R

Pravidelné ošet�ování postižených ploch za dodržení aseptických kautel má ur�itý podíl na snížení rizika vzniku lokání infekce.

Sou�asn� monitorace kolonizace popálené plochy je neodmyslitelnou sou�ástí celkové lé�by o popálené pacienty. V�asná detekce lokální infekce a zahájení adekvátní terapie snižuje riziko rozvoje sepse, zkracuje délku hospitalizace a zárove� snižuje ekonomické náklady na lé�bu.

5. POUŽITÉ ZDROJE

[1] HOSPENTHAL, D., R. Burn wound infection. In medicine. 2013. Dostupné na http://emedicine.medscape.com/article/213595-overview. [2] KÖNIGOVÁ, R., BLÁHA, J. et al. Komplexní lé�ba popáleninového traumatu. Karolinum: Praha. 2010. 92-144. ISBN 978-80-246-1670-4 [3] LIPOVÝ, B., HANSLIANOVÁ, M. Otisková metoda v mikrobiologii ran. Sestra. 2013. 10. Ro�. 23. s. 33-34. ISSN 1210-0404. .

44

Sborník příspěvků I. Postgraduální kurz sester v intenzivní péči 21. - 22.1. 2014, SEPSE 2014

MONITOROVANIE SRDCOVÉHO VÝDAJA U PACIENA SO SEPSOU

Mgr. Helena Gondárová-Vyhničková1, PhDr. Marianna Frantová2, MUDr. Marián Berešík, PhD.1, 3

1Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny, Ústredná vojenská nemocnica SNP, Fakultná nemocnica, Ružomberok

2Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny, Fakultná nemocnica, Trnava 3Katolícka univerzita, Ružomberok

Mgr. Helena Gondárová-Vyhničková

Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny

Ústredná vojenská nemocnice SNP

Fakultná nemocnica

Ružomberok

[email protected]

ABSTRAKT

Základným parametrom, ktorý informuje o perfúzii tkanív a ich zásobení kyslíkom je srdcový výdaj. Jednou z metód je kontinuálne monitorovanie srdcového výdaja na základe hodnôt meraných v artérii cez artéríálnu kanylu zavedenú za účelom merania hodnôt artériálneho tlaku a odberu krvných vzoriek. Prinášame naše skúsenosti z pohľadu sestry s uvedeným monitorovaním, ktoré používame najmä u pacientov so sepsou.

Kľúčové slová: Srdcový výdaj. Miniinvazívna metóda monitorovania. .Flo Trac systém.

ABSTRACT

The basic parameter that informs about tissue perfusion and the tissue oxygen supply is the cardiac output. One of the methods is continuous monitoring of cardiac output based on the values measured in the artery through the arterial cannula to the measurements of arterial pressure and taking of blood samples. We are bringing our experience with the continual monitoring of cardiac output from the perspective of nurses. The monitoring is preferably used in patients with sepsis

Key words: Cardiac output. Minimally invasive method of monitoring. FloTrac system.

ÚVOD Základnou funkciou srdca je doprava krvi do organizmu, t. z. dodávanie kyslíka, živín a iných chemických látky do buniek s

cieľom zabezpečiť ich prežitie, správnu funkciu a odstrániť z nich odpady bunkového metabolizmu. „Tradičné“ sledovanie vitálnych funkcií (krvný tlak, srdcová frekvencia, dychová

45


frekvencia a teplota) nemusí by� dostato�né ako prediktívny ukazovate� u pacienta v sepse. V resuscita�nej a intenzívnej starostlivosti je �asto potrebné sledova� i viaceré ukazovatele hemodynamiky [KULICHOVÁ 2009]. METÓDY Hlavným parametrom zistenia dostato�ného prietoku krvi tkanivami je srdcový výdaj /cardiac output/, �iže minútový srdcový objem. Je to množstvo krvi vypudenej komorou za 1 minútu. Srdcový výdaj, Cardiac Output (CO) = zdvihový objem (SV) x srdcová frekvencia (HR). Priemerný srdcový výdaj je 5, 0 l / min. u muža a 4, 5 l / min. u ženy. Je sú�inom tepového objemu SV (norma cca 70 ml) a tepovej frekvencie HR (norma cca 70 za minútu). Srdcový výdaj môže by� znížený pri kardiomyopatii a srdcovom zlyhávaní. U pacienta s infekciou, sepsou sa stretávame so zvýšeným srdcovým výdajom [ŠTEJFA 1995]. Faktory ovplyvujúce srdcový výdaj: Srdcové – Angina pektorís, arytmie, kardiomyopatie... Cievne Šok Infekcie P�úcne Endokrinné Hematologické poruchy Poruchy elektrolytov Anestézia Stimulácia n.vagus Stres – sympaticus Lie�ivá Iné [ŠTEJFA 1995]. Existuje celá rada klinických metód merania srdcového výdaja. Uvádzame len hrubé delenie metód merania srdcového výdaja: neinvazívne: - transezofageálny Doppler, - bioimpedancia cez párové EKG

elektródy invazívne: - intrakardiálne katetrizácie, - z p�úcnice cez Swan-Ganzov katéter (metóda považovaná za zlatý štandard), - Fickov princíp zah��a výpo�et kyslíka spotrebovaného za ur�ité �asové obdobie od merania koncentrácie kyslíka v žilovej krvi a artériálnej krvi (potrebné odbery krvných vzoriek), - LiDCO - Lithium Dilution Cardiac Output, LiDCO plus, - PiCCO technológia je založená na monitorovaní hemodynamiky metódou, ktorá je kombináciou transpulmonárnej termodilucie a analýzy arteriálnej pulzovej vlny, - FloTrac systém [MCILVOY 2009, MARIK 2007]. SKÚSENOSTI Na naších pracoviskách používame FloTrac systém, pozostávajúci z FloTrac sníma�a a monitora Vigileo, ktorý využíva algoritmus kontinuálneho sledovania srdcového výdaja (CCO), zdvihového objemu (SV) a zdvihového varia�ného objemu (SVV) v reálnom �ase. Algoritmus FloTrac vychádza pri výpo�te SV z arteriálneho tlaku, veku, pohlavia a telesného povrchu. Hodnoty sú aktualizované každých 20 sekúnd. Merané hodnoty získavame cez kanylu zavedenú do periférnej artérie – naj�astejšie do artérie radialis na nedominantnej kon�atine, ktorá sa sú�asne používa na kontinuálne monitorovanie arteriálneho tlaku a odber krvných vzoriek. To znamená, že na získanie týchto hodnôt nevykonávame alší invazívny zásah – kanyla, katéter, vpich. Z toho dôvodu je táto metóda považovaná za minimálne invazívnu metódu monitorovania srdcového výdaja. Úloha sestry: 1. Príprava pomôcok: - na dezinfekciu miesta zavedenia arteriálnej kanyly,

46


- na fixáciu arteriálnej kanyly (naj�astejšie transparentná lepiaca sterilná fólia), - sterilné prekrytie (gázové štvorce), - na znehybnenie kon�atiny (dlaha), - preplach arteriálnej kanyly: (F 1/1 500ml + 5000 jednotiek Heparínu v plastovom obale, pretlakový vak), - arteriálna kanyla, - FloTrac systém (FloTrac senzor + monitor Vigileo + kompatibilné prevodníky).

Obr. 1 Systém FloTrac a monitor Vigileo 2. Spolupráca pri zavádzaní arteriálnej kanyly lekárom pod�a vypracovaného ošetrovate�ského štandardu. 3. Zabezpe�enie kontinuálneho preplachu arteriálnej kanyly: - naloženie pretlakového vaku na infúzny roztok v plastovom obale, - naplnenie setu infúznym roztokom (F 1/1 500 ml + 5000 jednotiek Heparínu), - dôkladná kontrola odvzdušnenia celého setu a následné pripojenie setu na arteriálnu kanylu, - v pretlakovom vaku je nutné udržiava� tlak 300 mm Hg, �o zabezpe�í kontinuálny preplach arteriálnej kanyly roztokom rýchlos�ou 3 ml/h. 4. Prepojenie FloTrac senzoru a prevodníkov s analógovým výstupom na monitore Vigileo. Sestra správne umiestni FloTrac senzor v „bode nula“ do výšky �avej komory (dve tretiny výšky hrudníka od podložky) a zabezpe�í jeho fixáciu na stojane, prípadne na hrudníku pacienta, �o je potrebné pre správnos� merania. Spolu lekárom vykoná automatickú kalibráciu monitorovacieho zariadenia a nastavenie alarmov meraných hodnôt.

Obr. 2 Monitory + Flotrac senzor a prevodníky U pacienta následne za�ína kontinuálne monitorovanie SV – zdvihového objemu (stroke volume), CO – srdcového objemu (cardiac output), zdvihového varia�ného objemu (SVV), srdcového indexu (CI) a sú�astne na alšom monitore prebieha kontinuálne monitorovanie hodnôt artériálneho tlaku (AP). Doba monitorovania je limitovaná funk�nos�ou arteriálnej kanyly, maximálne 5 dní. Sestra okrem sledovania uvedených hodnôt vykonáva ich zápis do dokumentácie pacienta v �asových intervaloch pod�a ordinácie lekára. Sleduje funk�nos� systému – zalomenie, rozpojenie, upchatie, správne umiestnenie. Pravidelne 1x za 48 hodín a pod�a potreby ošetruje miesto zavedenia arteriálnej kanyly, cez transparentnú fóliu sleduje lokálne zmeny. Samozrejmos�ou je „štandardný“ monitoring pacienta na KAIM (ARO). 5. Metódou ošetrovatelského procesu sestra rieši biologické, psychické, sociálne a duchovné potreby pacienta. Autorky [BRATOVÁ 2012] odporú�ajú pre zabezpe�enie psychických potrieb pacientov odstráni� zdroje úzkosti, pretože úzkos� má negatívny vplyv na kvalitu života. Je potrebné zabezpe�i� poskytovanie informácií vhodným spôsobom, psychologickú podporu a pacientovu pohodu. Zna�ná �as� pacientov má kontinuálne podávanie analgosedácie, z toho dôvodu nie je u nich možná edukácia ani neo�akávame ú�innú spoluprácu pacienta.

47


DISKUSIA Na našich pracoviskách sme upustili od merania srdcového výdaja cez Swan-Ganzov katéter zavedený do z p�úcnice z dôvodu zna�ného rizika invazívnej metódy. Prinášame údaje o po�toch meraní srdcového výdaja Flotrac systémom. na naších pracoviskách. r. 2012 r. 2013

Pracovisko KAIM

Celkový po�et meraní

Merania u pac. so sepsou

Celkový po�et meraní

Merania u pac. so sepsou

Ružomberok 10 3 12 4 Trnava 30 10 20 5

Tab.1 Po�et monitorovaní srdcového výdaja uvedenou metódou ZÁVER S uvedeným monitorovaním máme dobré skúsenosti. Systém FloTrac sa nastavuje rýchlo (cca 5 minút), je �ahko ovládate�ný a nevyžaduje žiadne manuálne kalibrácie. Táto jednoduchos� použitia vedie k rýchlemu za�atiu a promtnému korigovaniu lie�by aj u pacienta so sepsou. ZOZNAM POUŽITÝCH SKRATIEK AP Arterial Press CI Cardiac Index CO Cardiac Output CCO Continuous Cardiac Output F 1/1 Fyziologický roztok EKG Elektrokardiogram HR Heart Rate KAIM Klinika Anesteziologie a Intenzívnej Medicíny LiDCO Lithium Dilution Cardiac

Output PiCCO Pulse Contour Cardiac Output SV Stroke Volume SVV Stroke Volume Variability POUŽITÉ ZDROJE [KULICHOVÁ 2009] KULICHOVÁ, Olga. Starostlivos� o pacientov s malígnymi arytmiami na koronárnej JIS. Prednáška. Mezinárodní dvoudení kongres sester pracujících na ARIP. Kladno, �eská republika, 6. – 7. 11. 2009 [ŠTEJFA 1995] ŠTEJFA, Miloš. et al.: Kardiologie. Grada, Praha 1995. ISBN 80-7169-110-0 [MCILVOY 2009] MCILVOY, Laura. Non invasive Hemodynamic Monitoring [online]. [cit. 12-12-2013]. Dostupné na http://www.neurocriticalcare.org/sites/default/files/pdfs/1630Mcilvoy.pdf [MARIK 2007] Marik, P., Baram, M.: Noninvasive Hemodynamic Monitoring in the Intensive Care Unit [online]. [cit. 12-12-2013]. Dostupné na http://criticalcaremedicine.pbworks.com/f/nonivasive+hemodynamic+monitoring+in+the+ICU.pdf [BRATOVÁ 2012] Bratová A., Mandáková, M.: Úzkos� v periopera�nom období. 2012. In. Anestéziológia a intenzívna starostlivos� medzi teóriou a praxou. V. celoslovenská konferencia sestier pracujúcich v anestéziológii a intenzívnej starostlivosti s medzinárodnou ú�as�ou, Nový Smokovec, 22. – 23. júna 2012. - Bratislava : Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek, 2012. s. 25-29.ISBN 978-80-89542-20-8

48


Semirecumbentní poloha

Renáta Zoubková1 2

Dana Streitova 1 2

1KARIM FN Ostrava 2 Ústav intenzivní medicíny, urgentní medicíny forenzních obor�, Léka�ská fakulta, Ostravská Univerzita,

Sylabova 19, 0strava,

[email protected]

ABSTRAKT

Poloha vleže u um�le ventilovaného pacienta je nezávislým rizikovým faktorem pro vývoj VAP. Pravd�podobnost jejího vzniku je v této poloze tém�� t�ikrát vyšší a je z�ejm� d�sledkem vyššího rizika gastroezofageálního reflexu mikrobiáln� kontaminovaného žalude�ního obsahu a jeho následné aspirace. Praxe ovšem ukazuje na úskalí zvýšené polohy pacienta. Nová doporu�ení hovo�í také o dalších metodách prevence VAP, kde nezastupitelnou roli hraje ošet�ující personál. Klí�ová slova: ventilátorová pneumonie, etiologie, diagnostika, prevence, ošet�ovatelské intervence

ABSTRACT

Supine position in mechanically ventilated patients is an independent risk factor for the development of VAP. The probability of its occurrence in this position almost three times higher and is probably due to higher risk of gastroesophageal reflex microbially contaminated gastric contents and subsequent aspiration. Experience, however, shows the difficulties raised position of the patient. The new recommendations also talks about other methods of prevention of VAP, which plays a vital role nursing staf

Keywords: ventilator-associated pneumonia, etiology, diagnosis, prevention, nursing intervention

1. ÚVOD

Nozokomiální pneumonie ventilovaných nemocných – ventilator-associated pneumonia (VAP) je považována za nej�ast�jší nozokomiální infekci nemocných vyžadujících um�lou plicní ventilaci. Její pr�m�rná �etnost výskytu se pohybuje mezi 8-28% všech hospitalizovaných pacient�. Mortalita dosahuje od 24-76%. Nejvyšší riziko vzniku ventilátorové pneumonie je v prvních 5 dnech ventilace (3 % za den), b�hem 5.–10. dne UPV je 2 % za den

a v dalších dnech UPV stoupá o 1 % denn� [4]. Užití jistých preventivních opat�ení m�že významn� snížit výskyt této závažné komplikace. Jejich uplatn�ní je p�evážn� v kompetencích sester specializovaných na intenzivní pé�i.

49


2. PREVENTIVNÍ OPATENÍ VZNIKU VAP

2.1. Hygienický režim Na pracovištích intenzivní pé�e je standartn� zaveden ú�inný systém protiepidemických opat�ení. Jeho sou�ástí je adekvátní alkoholová dezinfekce rukou, d�kladná dezinfekce za�ízení pro nebulizaci, ale p�edevším bariérové ošet�ování nemocných s cílem omezit riziko zk�ížené kolonizace. Nezbytná je izolace nemocných s multirezistentními nozokomiálními kmeny, v�etn� pr�b�žného hodnocení mikrobiologické situace pracovišt�.

2.2. Poloha pacienta Poloha vleže u um�le ventilovaného pacienta je nezávislým rizikovým faktorem pro vývoj VAP. Pravd�podobnost jejího vzniku je v této poloze tém�� t�ikrát vyšší a je z�ejm� d�sledkem vyššího rizika gastroesofageálního reflexu. Poloha v polosed� - osa hrudníku svírá s osou podložky úhel > 30° (dále SRP - Semirecumbent Position), je považována za ú�innou prevenci GER a následné aspirace. Torres a spol. již p�ed více než deseti lety ukázali, že po ozna�ení žalude�ního obsahu techneciem je radioaktivita endobronchiálního aspirátu �ty�ikrát vyšší v poloze vleže než v SRP. V poloze vleže nalezli shodu mezi bakteriálním nálezem v žaludku a endobronchiálním nálezem až v 70%. Všech p�ípad� v pozitivní endobronchiální kultivaci. K podobným záv�r�m dosp�ly i práce, které srovnávalyúhel 450

S polohou vleže.

2.3. Výsledky studií k poloze pacienta Fernandez-Crehuet a spol. ozna�ili polohu s elevací mén� než 300 nad podložkou a sedativní medikaci jako faktory s nejvyšším rizikem pro vývoj nozokomiální infekce. Drakulovi� a spol. porovnávali polohu vleže a Semirecumbentní polohu ( úhel 450) v souvislostí s výskytem VAP. U pacient� v Semirekumbentní poloze bylo prokázáno o 80% nižší incidence mikrobiologicky potvrzené VAP. V souvislostí s enterální výživou byla poloha vleže ozna�ena jako nezávislý rizikový faktor. U pacient� vleže živených enteráln� byla incidence VAP v 50%, zatímco v Semirecumbentní poloze pouze 9%. V randomizované studii Christianne A. a spol z roku 2006 dosp�la k jiným záv�r�m.Ze skupiny 255 pacient� bylo 112 pacient� uloženo v semirekumbentní poloze a 109 pacient� bylo v poloze na zádech. 85% pacient� nebylo v pr�b�hu sledování udrženo v optimální poloze. P�evážná �ást byla v poloze 280, což nelze pokládat za ú�innou prevenci VAP. Také výsledkem sledování nebyl potvrzen statisticky významný rozdíl mezi ob�ma skupinami – 10,7% bylo u pacient� ve 280 a 6,5% u pacient� v 100. Metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií Vangelis Alexiou a spol.

z roku 2009 porovnávala polohu pacienta vleže se Semirekumbentní polohou v souvislosti s výskytem VAP. Byl prokázán Statisticky významný rozdíll, efekt na mortalitu nebyl prokázán. Ve studii TommasoMauri MD at al. Byl ovšem prokázán pozitivní ú�inek horizontální –laterální polohy. Zde ve skupin� 1é pacient� byla incidence VAP pouze u 1 pacienta ve srovnání se 4 pacienty v Semirekumbentní poloze. Kratší byla rovn�ž délka pobytu na ICU.Laterální poloha má totiž pozitivní vliv na redistribuci perfúze, zlepšení V/Q pom�ru a vým�ny plyn�. Heart LUNg 2007 porovnával kratkodobé ú�inky laterální polohy ( do 2 hod) na oxygenci, hemodynamickou stabilitu a výskyt atelektáz. Efekt na oxygenii nebyl prokázánm byl zaznamenán vzestup Cardiak index a výskyt atelektáz pouze p�echodný, nezávažný. Dlouhodobý efekt laterální polohy má své komplikace. P�ináší hyperdynamický stav v levé laterální poloze a snížený srde�ní výdej v poloze na pravém boku.

P�i posuzování efektu prona�ního polohování, bylo dosaženo nejednotných záv�r�. Ve studii Sachin Sud byl její efekt prokázán pouze v p�ípadech selektivního použití ( PaO2/FiO2 100mmHg a mén�) s týmem, který tuto techniku bezpe�n� ovládá. Pro zahájení je vhodn�jším markerem PaCO2 než Pa O2, délka uložení pacienta je 10-24 hod a maximáln� 3-4 dny ( Abdullah et al).

Jisté uplatn�ní lze nalézt také v kinestetické terapii. Jde o metodu pomalé kontinuální rotace � 400 podél longitudinální osy. Ahrens a spol. (2004)prokázali efekt kinestetické terapie na redukci atelektáz a incidence VAP. Stilletto (2000) v random kované studii prokázal pozitivní efekt na ventila�ní parametry u pacient� s ARDS a pokles mortality p�i využívání kinestetické terapie.

2.4. Selektivní orální dekontaminace a Selektivní dekontaminace gastrointestinálního traktu

Translokace (transmurální migrace) je definována jako pr�nik potenciáln� patogenních mikrob� z orofaryngu nebo GIT slizni�ní bariéru do lymfoidní tkán� GIT (gut-associated lymphoid tissue, GALT), která obsahuje makrofágy v mezenteriálních lymfatických uzlinách, játrech, slezin� a krvi. Makrofágy tohoto systému jsou za normálních okolností u zdravého jedince schopné eliminovat mikroorganismy pronikající ze st�eva. P�i postižení funkce GIT, k jakému dochází u kritického onemocn�ní, m�že dojít k translokaci st�evních baktérií do krevního ob�hu s následným rozvojem sepse a multiorgánového selhání.

Patofyziologický podklad SDD vychází z poznatku, že v�tšina pozdních nozokomiálních infekcí jsou tzv. sekundárn� endogenní infekce zp�sobené potenciáln� patogenními mikrooorganismy], a to p�edevším gram-negativními aeroby (AGNB – aerobní gram-

50


negativní baktérie). T�mito bakteriemi je nemocný postupn� kolonizován až po p�íjmu na PIM v pr�b�hu prvního týdne hospitalizace. V d�sledku profylaxe stresového v�edu H2 - blokátory a blokátory protonové pumpy, aplikace enterální výživy u kriticky nemocných pacient� dochází k snížení acidity žalude�ního obsahu, což umožní r�st potenciáln� patogenních mikroorganism�. Jejich hlavním rezervoárem se p�itom stává GIT od orofaryngu až po distální úseky st�eva. Snaha o prevenci infekcí aplikací systémových antibiotik se ukázala jako neefektivní, naopak studie prokázaly zvýšenou incidenci respira�ních infek�ních komplikací. Proto se další postupy soust�edily na snahu o potla�ení endogenních infekcí aplikací topických nesystémových antibiotik. Bylo prokázáno, že snížení incidence infekcí u imunosuprimovaných nemocných aplikací nevst�ebatelných antibiotik vede k totální supresi jak aerobní tak anaerobní flóry , což výrazn� zvýšuje riziko p�er�stání rezistentních aerobních mikroorganism�. Fyziologická anaerobní flóra p�edstavuje tzv. koloniza�ní obranu (rezistenci) makroorganismu, která za fyziologických okolností brání kolonizaci a následn� možné infekci jedince]. S ohledem na tuto skute�nost se snaha o dekontaminaci trávicího traktu soust�euje na selektivní odstran�ní potenciáln� patogenních aerobních gram-negativních baktérií (AGNB) p�i zachování fyziologické anaerobní st�evní flóry

Topická aplikace chlorhexidinu nebo povidon-jodidu se pravd�podobn� objeví v nových doporu�ených postupech v prevenci VAP. V guidelines pro traumatizované pacienty z roku 2006 se doporu�uje vypláchnutí dutiny ústní 0,12 % roztokem chlorhexidinu alespo� 2krát denn�. Ú�innou alternativou chlorhexidinu m�že být povidon-jodid, Testované skupin� byl vyplachován nazofarynx a orofarynx 20 ml 10% roztoku povidon-jodidu následované aspirací sekret�. Ve srovnání s kontrolní skupinou bylo užívání povidon-jodidu spojeno se signifikantní redukcí VAP . Naproti tomu, jiná studie, provedená ve švédském Lundu ( Bengt Klarin, 2008) prokazuje ú�innost ošet�ení sliznice dutiny ústní emulzí, která obsahuje vhodné bakterie ( Lactobacillus plantarum 299). V porovnání s b�žn� užívaným vytíráním úst dezinfek�ními roztoky nebo sm�sí antibiotik ur�enou k selektivní bakteriální dekontaminaci, výsledky ukázaly p�ízniv�jší preventivní ú�inek proti vzniku ventilátorové pneumonie

2.5. Personální zajišt�ní Adekvátní personální zajišt�ní vede ke zvýšení ú�innosti protiinfek�ních a protiepidemických opat�ení a ke snížení délky um�lé plicní ventilace [4]. Rovn�ž úrove� znalostí preventivních opat�ení m�že sehrát významnou roli v redukci rizika vzniku VAP. V jedné z observa�ních studií se prokázalo, že

školení personálu JIP v dodržování hygienických opat�ení vedlo k okamžitému vzestupu �etnosti mytí rukou na 78 %.

3. DISKUSE

Jsou publikovány studie (Tantipong, Infect Control Hosp Epidemiol, 2008) kde se uvádí, že p�i provád�ní výplachu dutiny ústní Chlorhexidinem alespo� 2x denn�, se významn� snižuje mortalita VAP. Zdaleka ne na všech pracovištích je zcela využívána Semirecumbentní poloha v rámci prevence VAP. Torres a spol. již p�ed více než deseti lety ve své práci nalezli p�i poloze vleže shodu mezi bakteriálním nálezem v žaludku a endobronchiálním nálezem a to až v 70% všech p�ípad� s pozitivní endobronchiální kultivací. V prospektivní randomizované klinické studii, jejímž cílem byla analýza vztahu mezi polohou vleže, semirekumbentní polohou a výskytem VAP, Drakulovic a spol zjistili o 80 % nižší incidenci mikrobiologicky potvrzené VAP u pacient� v semirekumbentní poloze. Jedná se tedy o nejjednodušší a nejefektivn�jší metodu prevence VAP. Supinní poloha p�i zavedené sond� je jednozna�n� škodlivá. Elevace pacienta 30-450 je prakti�t�jší, snáze dosažitelná. Je jist� pot�eba ov��it uplatn�ní horizontální laterální terapie. Rovn�ž by bylo vhodné zvážit uplatn�ní rota�ní kinestetické terapie. Prona�ní polohování nelze jednozna�n� doporu�it. Je pot�eba k n�mu p�istoupit jako rescue postup u nejt�žších pacient� s ARDS. Rovn�ž p�ístup k selektivní dekontaminaci gastrointestinálního traktu , jako preventivnímu opat�ení není jednozna�n� prokázán.

4. ZÁV�R

Klinický pr�b�h VAP m�že být variabilní. Úsp�ch lé�by rychle progredující t�žké VAP je závislý na spolupráci všech �len� lé�ebného týmu. Provedené studie dokazují, že výskyt VAP lze významn� ovlivnit použitím mnoha preventivních opat�ení. Jedná se �asto o opat�ení jednoduchá a nejv�tší ú�innost je pozorována po zavedení multimodálních preventivních program�. V�tšina z t�chto opat�ení realizují sestry v intenzivní pé�i a tak je pot�ebné zd�raz�ovat a informovat benefit jednotlivých opat�ení.

5. SEZNAM LITERATURY

1.[Kula, 2006] KULA,R. AT.AL, T�žká sepse – lze ji p�edejít? Postgraduální medicína, 2004, 6. �.6, s.616-621 2.[Iregui,Kollef 2002] IREGUI, M., KOLLEF, M. ET AL. Prevention of Ventilator – Associated Pneumonia. Chest, 2002, 121, p. 679–681. 3.[Niederman, Craven 2005]NIEDERMAN, M. S., CRAVEN, S. E. ET AL. American Thoracic Society

51


documents. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and health care associated pneumonia. Am. J. Resp. Crit. Care Med., 2005,171, p. 388–416. Dostupné na www:http//www.thoracic.org/adobe/statements/guide1–29.pdf. 4.[Stoszek, Dostál, Vlková, 2008] STOSZEK, D.1,DOSTÁL P.2, VLKOVÁ A. Možnosti prevence ventilátorové pneumonie – aktuální stav.: Anest. intenziv. Med., 19, 2008, �. 3, s. 149-153. 5.[Tichý, Kula, Szturz, 2011] TICHÝ, J., KULA, R., SZTURZ, P., et all Ventilátorová pneumonie. Klinická mikrobiologie a infek�ní léka�ství, 2011, �.1, s. 20-24.

6. Stoutenbeek, Ch. P., van Saene H. K. F., Miranda, D. R., Zandstra, D. F. The effect of selective decontamination of the digestive tract on colonisation and infection rate in multiple trauma patients. Intensive Care Med., 1984, 10: 185-192.

Další zdroje u autora

.

52

Název: 1. Postgraduální kurz sester v intenzivní péči – Sepse 2014Autoři: R. Zoubková, D. StreitováVydavatel: Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta OU v OstravěPočet stran: 52Náklad: 50 ksVydání: 1.Tisk: Reproservis 3CISBN: 978-80-7464-368-2

Date post:	09-Nov-2018
Category:	Documents
Upload:	nguyennhi
View:	228 times
Download:	0 times

KARIM FN Ostrava a Lékařská fakulta OU v Ostravě · KARIM FN Ostrava a Lékařská fakulta OU v...

Documents