KAZUISTIKY - Nakladatelství GEUM · 2017-06-13 · Multidisciplinární team v diagnostice a...

KAZUISTIKYV ALERGOLOGII, PNEUMOLOGII A ORL

Suplementum1 Ročník 14 2017

XXII. setkání pneumologů a VI. setkání pneumologů a pneumochirurgů

Pneumologická klinika 1. LF UK a Oddělení hrudní chirurgie Thomayerovy nemocnice a Česká pneumologické a ftizeologická společnost ČLS JEP pořádají

XXII. setkání pneumologůa VI. setkání pneumologůa pneumochirurgů

1. června 2017 Emauzský klášter

3XXII. setkání pneumologůa VI. setkání pneumologů a pneumochirurgů


Úvod

Vážení a milí kolegové a přátelé,

po dvou letech Vás opět vítám při příležitosti set-kání pneumologů a pneumochirurgů v pražskýchEmauzích. Dvouletá přestávka nebyla způsobenanečinností, ale faktem, že naše pravidelné setkánínabylo v minulém roce rozměru celostátního kon-gresu, a tak jsme se museli posunout do prostordaleko větších, jmenovitě do hotelu Diplomat.Nyní se ale opět můžeme vrátit k našemu původnímu formátu setkání, zamě-řeného na speciální a aktuální témata v pneumologii a pneumochirurgii.

Letošní témata budou zaměřena na indikace v pneumologii a multidiscipli-nární teamy. Indikace pojmeme od základních principů, přes specifické sku-piny operačních indikací, vyšetření kandidáta operace hrudníku před výkonemaž po chirurgickou léčbu samotnou. Navíc uslyšíte novinky v transplantacíchplic v ČR a i nové trendy radioterapie nádorů hrudníku protonovou léčbou.

Věřím, že Vás letošní témata opět zaujmou a že povedou k diskuzím nejenběhem odborného programu, ale i v kuloárech během přestávek. Myslím, žesi také najdeme čas na to, abychom si mohli prostě jen popovídat.

Tak ať si setkání užijete

Martina Vašáková

KAZUISTIKY V ALERGOLOGII, PNEUMOLOGII A ORL Suplementum 1/20174

Program

9:00–9:30 Slavnostní zahájení9:30–10:30 Předoperační příprava a vyšetření u pacientů s plicními nemocemi.

Plicní arteriální hypertenze v diferenciální diagnostice dušnosti(předsedající: Chlumský J., Vašáková M.)

1. Multidisciplinární team v diagnostice a léčbě plicních nemocíVašáková M.

2. Předoperační vyšetření a příprava pneumologického pacienta před operacemiVašáková M.

3. Funkční vyšetření před plicními resekcemiChlumský J.

4. Není plicní hypertenze příčinou dušnosti našeho pacienta?Al-Hiti, H.

10:30–11:30 Indikace pneumoonkologické léčby, moderní léčba rakoviny plic(předsedající: Skřičková J., Kubeš J.)

5. Karcinom plic – indikace k vyšetření ke stanovení diagnózy a indikace léčbySkřičková J., Venclíček O., Kadlec B., Tomíšková M., Jakubíková L., Špeldová J.

6. Věk není kontraindikací aneb naše zkušenosti s cílenou léčbou starších pacientů s pokročilým plicním karcinomemČernovská M.

7. Protonová radioterapie v léčbě nemalobuněčného karcinomu plicKubeš J., Kvěch J.

11:45–13:15 Specifické metody léčby těžké CHOPN. Intenzivní péče u infekčních nemocí(předsedající: Stehlík L., Heribanová L.)

8. Chronická obstrukční plicní nemoc na podkladě deficitu alfa-1-antitrypsinuChlumský J.

9. Endobronchiální léčba emfyzematického fenotypu CHOPN – koho indikovat?Chlumský J., Vašáková M., Heribanová L.

10. Bronchoskopická volumredukce a deficit alfa-1-antitrypsinu – zkušenostiHeribanová L., Stehlík L., Chlumský J., Vašáková M.

11. Léčba pacientů s tuberkulózou na JIP Pneumologické kliniky TN v letech 2009–2016Stehlík L., Paluch P., Žbánková Š., Kopecká E., Vašáková M.

12. Závažný průběh chřipkyPaluch P., Žbánková Š., Stehlík L., Vašáková M.

14:00–15:15 Indikace v pneumochirurgii. Rozsah a komplikace plicních resekcí(předsedající: Szkorupa M., Žáčková P.)

13. Indikace k chirurgické léčbě plicní TBCPohnán R., Tašková A., Horažďovský P., Konopa Z., Česlarová K., Mališ J., Hytych V.

14. Indikace invazivních výkonů při léčbě zánětlivých pleurálních výpotkůŽáčková P., Paluch P., Vašáková M.

15. Rozsah resekce adenoidně cystického karcinomuSzkorupa M., Salzman R., Chudáček J., Hanuliak J., Neoral Č., Kolek V.

16. Pooperační torze laloku po lobektomii, diagnostika a její řešeníTašková A., Konopa Z., Horažďovský P., Čermák J., Demeš R., Hytych V.

15:15–16:30 Chirurgie velkých dýchacích cest. Transplantace(předsedající: Lischke R., Hytych V.)

17. Interdisciplinární řešení patologií v oblasti hrtanu, trachey a jícnuPaska J., Vašáková M., Hytych V., Kempný T.

18. Role resekční léčby u malignit trachey a komplikovaných případů s benigní diagnózouMyšíková D., Schützner J., Šimonek J., Pozniak J., Kolařík J., Vachtenheim J., Lischke R.

19. Problematika indikací k hrudním operacím u nemocných po transplantacích srdce, jater a ledvinMališ J., Horažďovský P., Tašková A., Konopa Z., Česlarová K., Pohnán R., Hytych V.

20. Transplantace plic v ČR u dětíLischke R.

2

1



AbstraktaAbstrakta jsou řazena dle pořadí v programu.

Multidisciplinární team v diagnostice a léčbě plicníchnemocí

Martina VašákováPneumologická klinika, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha

V posledních letech stále více slyšíme ze všech stran výraz mul-tidisciplinární team (MDT) a multidisciplinární diskuse. Prak-tická realizace tohoto pojmu je však značně variabilní v závis-losti na pracovišti a lokálních zvyklostech. Pravdou je, že řadanemocí je tzv. multioborových, a to jak po stránce diagnostické,tak po léčebné. Z plicních nemocí je určitě předmětem multi-disciplinární debaty o léčbě bronchogenní karcinom a na řaděpracovišť jsou pacienti s plicní rakovinou standardně probírániv době diagnózy, aby se stanovil optimální individuální léčebnýplán. V případě intersticiálních plicních procesů (IPP) jdemes ideou multidisciplinární přístupu ještě dále, multidisciplinárníteam diskutuje již diagnózu IPP, a léčebné rozhodnutí v závis-losti na diagnóze pak samo o sobě není již tak složité jako u ra-koviny plic.

Požadavky na multidisciplinární team a jeho složení alenikdy nebyly direktivně stanoveny ani doporučeny. V přílozeuvádíme návrh požadavků na multidisciplinární team v případěIPP, jak byl navržen na konferenci v Erice (Itálie) v roce 2015.Obecně se soudí, že nádorový MDT by měl být složen z pneu-mologa, pneumoonkologa, onkologa-radioterapeuta, radio-

loga, hrudního chirurga a optimálně i patologa. V praxi nebývájednoduché dostat všechny účastníky na určený čas do jednémístnosti, nicméně minimální a nepodkročitelné složení bymělo být: pneumolog případně pneumoonkolog, radiolog,hrudní chirurg a onkolog-radioterapeut. Na některých oddě-leních nejsou některé odbornosti zastoupeny prezenčně, alejsou konzultovány dodatečně, po rozhodnutí teamu. V případěIPP je nepodkročitelným minimem pneumolog – IPP expert,radiolog a patolog, ten však nebývá obvykle přítomen pre-zenčně.

Prezentujícím a indikujícím lékařem v MDT je pneumolog,nebo pneumoonkolog, ošetřující pacienta. Forenzně za indikaciodpovídá pneumolog ve funkci vedoucího lékaře oddělení.Lékař prezentuje dostupné údaje o pacientovi, uvádí v případěbronchogenního karcinomu diagnózu a staging a navrhujek prodiskutování svůj návrh léčby, ke kterému se pak vyjadřujíostatní členové MDT. V případě IPP lékař na základě dostup-ných dat navrhuje nejprve diagnózu a o léčbě se pak diskutujeaž na základě multidisciplinárně stanovené diagnózy. Pacientmusí být s výsledkem diskuse MDT obeznámen a musí být uči-něn zápis do dokumentace. Pacient by měl být diskutován mul-tidisciplinárním teamem i v případě, že se stav pacienta měnía nemoc na léčbě progreduje.

Předoperační vyšetření a příprava pneumologického pacienta před operacemi

Martina VašákováPneumologická klinika, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice,Praha

V rámci předoperačního vyšetření u pacientů plánovanýchk operacím mimoplicním a plicním zvažujeme tzv. operabilitupacienta, čili schopnost pacienta podstoupit daný zákrok. Při-družená onemocnění ovlivňují do značné míry možnosti pa-cienta operační zákrok podstoupit, případně jej významněkomplikují. Zásadní rozdíl je mezi neelektivními a elektivnímioperacemi. V případě neelektivních, urgentních operací častonení možné jednoznačně určit míru rizika a pacient obvykleoperaci podstupuje bez uvážlivé přípravy, neboť hrozí nebezpečíz prodlení. Relativní kontraindikací urgentního výkonů jepouze masivní hemoptýza, zde je možné se rozhodnout paci-enta neoperovat, neboť výkony pro tuto diagnózu jsou spojenys vysokou pooperační mortalitou. V případě elektivních operacírozlišujeme plicní a mimoplicní operace, neboť je zde princi-piální rozdíl. U plicních operací musíme predikovat pooperačníztrátu plicních funkcí, aby zbylo minimum nezbytné pro nezá-vislý život, na druhou stranu v případě mimoplicních operacímusíme identifikovat ty pacienty, kteří mají zvýšené riziko pe-rioperačních plicních komplikací a potřebují tedy specifickoupřípravu a perioperační péči. Možné perioperační komplikacea míra jejich rizika jsou uvedeny v tabulce č. 1, 2.

frekvence měsíčně týdně

výběr pacientů nejasné všichni IPP pacienti, a nedefinované IPP i pro edukační účely

charakter MDT přímý kontakt, telelink, veřejné fórum, diskuse meziklinik + radiolog + patolog účastníky a auditoriem, plný

přístup k relevantním zobrazovacím metodám a patologickým nálezům

účastníci klinik, radiolog a patolog se dva klinici, radiologové, zájmem o IPP – propojení patologové (k pokrytí se skupinou expertů absencí)

cíle meetingu diagnóza, diagnóza,diagnostická rozvaha diagnostická rozvaha před biopsií před biopsií,

návrhy léčby,sledování vybraných pacientů

dokumentace MD diagnóza první volby, MD diagnóza první volby, diferenciální diagnóza, diferenciální diagnóza, reverzibilita, reverzibilita,doporučení dalších doporučení dalších diagnostických testů, diagnostických testů,konečná MD diagnóza konečná MD diagnóza zaznamenána zaznamenána v dokumentaci v dokumentaci

minimální standard optimální standard

Tab. 1: Doporučení pro MDT IPP

3


Abstrakta

Tab. 1: Možné perioperační komplikace u pacientů s plicnímionemocněními

Tab. 2: Tabulka rizika plicních komplikací v závislosti natřídě ASA

Pro stanovení perioperačního rizika je nutné pečlivé odebráníanamnézy s důrazem na škodlivé návyky, chronické plicníakutní plicní onemocnění a expozice organickým či anorga-nickým antigenům. Při fyzikálním vyšetření se soustředímena klinické známky kardiopulmonálních onemocnění. Z in-

strumentálních vyšetření provedeme funkční vyšetření plica skiagram hrudníku jako základní nepodkročitelná vyšetření.U pacientů před plicními operacemi musí být CT hrudníkua bronchoskopie, v případě nádorů celý staging, optimálně PET-CT. Pacienti s astmatem a chronickou obstrukční plicní nemocí(CHOPN) musí být co nejlépe kompenzováni stran své nemocipřed podstoupením jakékoli operace, ponecháváme v periope-račním období chronickou léčbu. V případě pokročilé CHOPNsi musíme být vědomi rizika arytmií v perioperačním období.Hodnota plicních funkcí ale jednoznačně nemá vliv na poope-rační komplikace u mimoplicních operací. U pacientů s fibro-tizujícími operacemi hrozí riziko smrtící akutní exacerbacev perioperačním období, a to i u mimoplicních operací. Kouřenía pravidelná konzumace alkoholu jsou samy o sobě rizikem pe-rioperačních komplikací, proto je vhodné u elektivních operacídoporučit abstinenci s dostatečným předstihem. Věk nad 65 letje obecně rizikem plicních komplikací u mimohrudních ope-rací. Pacienti s plicní arteriální hypertenzí mají zvýšené rizikosrdečního selhání po operaci a musíme na tuto možnost mysleta předvídat ji.

Pacienti s plicními nemocemi mají zvýšené riziko kompli-kací plicních, ale i mimoplicních operací, proto je nutné pečlivépředoperační vyšetření a příprava.

Funkční vyšetření před plicními resekcemi

Jan ChlumskýPneumologická klinika, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha

Z pohledu pneumologa je operačním výkonem, který zasluhujenejvětší pozornost, plicní resekční operace. Nejčastěji je pro-váděn z důvodu bronchogenního karcinomu.

Pokud jsou FEV1 i TLCO vyšší než 80 % normy, pacient nemádalší rizika (zejména kardiovaskulární, tj. revidovaný kardio-vaskulární index rizika – RKIR ≤2) a současně je schopen vyjítbez zastavení tři patra do schodů, je schopen resekčního výkonudo rozsahu pneumonektomie (PE).

V případě, že je některá z hodnot FEV1 nebo TLCO nižší než80 % normy, musí pacient podstoupit CPET. Rozhodujícím pa-rametrem, který se v tomto případě k hodnocení rizika ope-račního výkonu využívá, je vrcholová spotřeba kyslíku (peakVO2). Je-li dosažená hodnota větší, než 20 ml/kg/minnebo 75 % normy, je pacient schopen podstoupit resekční výkondo rozsahu PE s přijatelným rizikem. Naopak, je-li dosaženáhodnota VO2peak menší než 10 ml/kg/min nebo 35 % normy,je riziko jakéhokoliv resekčního výkonu neúměrně vysoké.Dosud neexistuje dostatek důkazů o bezpečné mezní hodnotěpeakVO2 pro LE, zdá se ale, že hodnoty nad 65 % normy nesoupřijatelné riziko operačního výkonu. Mezi těmito hodnotamiVO2peak (10–20 ml/kg/min, respektive 35–75 % normy) jenutné použít výpočet predikovaných pooperačních (ppo) hod-not FEV1 a TLCO. Je-li jedna z nich pod 30 % normy, pak ope-

atelektázainfekce

bronchitidapneumonie

bronchospasmusplicní embolieexacerbace chronického plicního onemocněnírespirační selhání a prolongovaná invazivní nebo neinvazivní ventilaceOSAARDSSpecifické komplikace související s hrudní operacíporanění bráničního nervupohrudniční výpotekbronchopleurální píštělinfekce sternotomie, empyém hrudnípíštěl v gastroesofageální anastomózepooperační arytmiePředoperační rizikové faktorychronická obstrukční plicní nemoc, pokročilá plicní fibrózavěkkouření tabáku, abúzus alkoholuNYHA II plicní hypertenzeOSAnutriční stavIntraoperační rizikové faktorytyp a místo operace (vysoké riziko – operace plic, jícnu, sternotomie)celková anestezieužití myorelaxace – pankuronium, postoperační analgezietrvání operaceurgentní operace

Obecné komplikace nesouvisející s typem výkonu

Specifické komplikace související s hrudní operací

Předoperační rizikové faktory

Intraoperační rizikové faktory

I normální zdravý člověk 1,2

II pacient s lehkou systémovou nemocí 5,4bez omezení výkonnosti

III pacient se závažnou systémovou nemocí 11,4s omezením výkonnosti

IV pacient se závažnou systémovou nemocí, 10,9která jej bezprostředně ohrožuje na životěmoribundní pacient, jehož předpokládané

V přežití je méně než 24 hodin ať už s operací nejsou údajenebo bez ní

VI deklarovaná smrt mozku u dárce orgánů nejsou údaje

ASA d e f i n i c e riziko plicních třída komplikací v %

Abstrakta

rační resekční výkon nese vysoké riziko komplikací. Je-li nad30 % normy, pak ppopeakVO2 určí míru rizika resekčního vý-konu.

Pro výpočet ppo hodnot se používá předoperačních hodnot(preop) a výsledku perfuzní scintigrafie plic.

V případě zvažované PE lze použít následujícího vzorce:ppoFEV1 = preopFEV1 × zastoupení plicní perfuze zdravé plíce

V případě zvažované lobektomie (LE) lze použít následujícívzorec využívající počet ventilovaných segmentů, které z cel-kového počtu zůstanou po plicní resekci:ppoFEV1 = (preopFEV1/T) × R, neboppoFEV1 = preopFEV1 × (1 - část z celkové plicní perfuze plíce,která má být resekována)kde: T = celkový počet segmentů a R = počet segmentů, kterézůstanou po resekci.

Stejné vzorce se používají pro výpočet ppo TLCO a peakVO2.

Není plicní hypertenze příčinou dušnosti našeho pacienta?

Hikmet Al-HitiCentrum pro léčbu plicní hypertenze, IKEM, Praha

Plicní hypertenze (PH) je závažný medicínský problém, ovliv-ňující kvalitu života, toleranci zátěže, a hlavně prognózu ne-mocných. S PH se budeme setkávat stále častěji. Důvodem jesnížení mortality akutních onemocnění, ať již z důvodu kardio -vaskulárních či plicních onemocnění, které častěji budou pře-cházet do chronického stadia a budou spojeny s rozvojem se-kundární PH. PH vede k dilataci a dysfunkci pravé komorysrdeční, pravostrannému srdečnímu selhání a následnémuúmrtí. Cílem léčby je snížení tlaků v plicní cirkulaci, zabráněníremodelace plicních cév a myokardu.

PH je definována jako abnormální vzestup krevního tlakuv plicnici, tedy hodnota středního tlaku v plicnici (mPAP) ≥ 25mmHg. Klinická klasifikace rozeznává plicní arteriální hyper-tenzi (PAH), PH při onemocnění levého srdce, PH při respi-račních onemocněních, chronickou tromboembolickou PH(CTEPH) a PH z jiných příčin.

Léčba PH je nejúspěšnější, jestliže se podaří identifikovata odstranit její příčinu ještě před ireverzibilním poškozenímplicního cévního řečiště. U nemocných, u kterých odstraněnívyvolávající příčiny není možné nebo u kterých je příčina ne-známá (idiopatická PAH), je terapie zaměřena na snížení plic-ního cévního odporu a zlepšení kardiální a cirkulační odpovědina tlakové přetížení pravé komory srdeční. Účinného sníženíplicní cévní rezistence může být dosaženo pouze tehdy, je-liidentifikováno místo zvýšeného odporu. Tedy, jestliže je pří-

4

Obr. 1: Terapeutický algoritmus u plicní arteriální hyper-tenze


Abstrakta

činnou PH levostranné srdeční selhání se sekundárním zvýše-ním tlaků v levé síni, léčba levostranného selhání bude snižovattlak v plicnici. Jestliže je příčinnou PH snížení celkového prů-řezu plicního cévního řečiště, podávají se léky s vasodilatačnímúčinkem.

Bohužel i přes opakovaná sdělení se stále setkáváme s ne-mocnými v pokročilém stadiu onemocnění, u kterých je jedi-nou možností agresivní terapeutický přístup, tedy léčba pro-stanoidy. Jak nemocné diagnostikovat v časnější fázionemocnění? Především je nutné povědomí o problematicePH, je nutné si uvědomit, že nemocný, který nereaguje stan-dardně na léčbu a přetrvává námahová dušnost měl by být ales-poň echokardiograficky vyšetřen s otázkou rozměrů pravo-stranných srdečních oddílů, funkcí pravé komory srdeční,přítomnosti plicní hypertenze. Je vhodné screenovat nemocnése systémovým onemocněním pojiva, s vrozenými vadami srdečními, pacienty po plicních embolizacích.

Přes veškerý pokrok je léčba nemocných s PH obtížná.Měla by být omezena na specializovaná centra s dlouhodo-bými zkušenostmi vzhledem k závažnosti onemocnění a nut-nosti provádění komplexních vyšetřovacích metod včetně he-modynamického monitorování a pečlivého testováníreverzibility PH.

Literatura1. Simonneau, G., Gatzoulis, M. A., Adatia, I. et al. Updated clinical classifi-

cation of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 62, 25 Suppl: D34–41, 2013.

2. Galiè, N., Hoeper, M. M., Humbert, M. et al.; Task Force for Diagnosis andTreatment of Pulmonary Hypertension of European Society of Cardiology;European Respiratory Society; International Society of Heart and LungTransplantation. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonaryhypertension. Eur Respir J 34, 6: 1219–1263, 2009.

3. Hoeper, M. M., Barbera, J. A., Channick, R. N. et al. Diagnosis, assessment,and treatment of non-pulmonary arterial hypertension pulmonary hyper-tension. J Am Coll Cardiol 54, 1 Suppl: S85–96, 2009.

4. Galiè, N., Corris, P. A., Frost, A. et al. Updated treatment algorithm of pul-monary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 62, 25 Suppl: D60–72, 2013.

Karcinom plic – indikace k vyšetření ke stanovení diagnózy a indikace léčby

Jana Skřičková, Ondřej Venclíček, Bohdan Kadlec, Marcela Tomíšková, Lenka Jakubíková, Jana ŠpeldováKlinika nemocí plicních a tuberkulózy, LF MU a FN Brno

V posledních letech zaznamenala léčba karcinomu plic velkýpokrok. V případě nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC)především díky preparátům biologické léčby a imunoterapiedošlo v případě nemalobuněčného karcinomu plic ke zlepšenípřežití především u neoperabilních místně pokročilých a me-tastatických NSCLC. Preparáty, které cíleně působí na pochodyuvnitř nádorových buněk, se uplatňují především u adenokar-cinomů. Již v době stanovení diagnózy je nutné co nejpřesnějiurčit morfologickou diagnózu a pokud je to indikováno, provéstgenetické testování. Preparáty imunoterapie jsou účinnéi u skvamózního NSCLC. U malobuněčného karcinomu(SCLC) je poznávání řídicích mutací a mechanismů zatím ome-zené. U SCLC je za standardní chemoterapeutický režim stálepovažována kombinace etoposidu a cisplatiny nebo etoposidua karboplatiny. Nedílnou součástí léčby NSCLC i SCLC je ra-dioterapie.

V našem sdělení se budeme věnovat indikacím k zahájenívyšetření při podezření na karcinom plic. Dále se chceme vě-novat jejich rozsahu a posloupnosti, indikacím k provedení spe-cializovaných vyšetření zobrazovacích, vyšetření zaměřenýchna zisk tkáně a také indikacemi k provedení specializovanýchvyšetření k výběru kandidáta pro určitý typ léčby. Budeme sezabývat indikacemi chirurgické léčby, radioterapie i souběžnéchemoterapie s radioterapií. Sdělení bude zaměřeno předevšímna pneumology, kteří se pneumoonkologii intenzivně nevěnují.Rádi bychom se věnovali také výběru nemocných pro péči vespecializovaných pneumoonkologických centrech.

5

Obr. 2: Program časné detekce plicní hypertenze

Spirometrie,difuze,

spiroergometrie

Echokardiografie

Zátěžovápravostranná

srdečníkatetrizace

EKG, RTG,lab. vyšetření

– včetněBNP

Pravostrannásrdeční

katetrizace




Abstrakta

Věk není kontraindikací anebnaše zkušenosti s cílenou léčboustarších pacientů s pokročilýmplicním karcinomem(kazuistiky)

Markéta ČernovskáPneumologická klinika, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha

Vyšší věk není kontraindikací onkologické léčby, je však nutnépřistupovat k pacientovi se zvýšenou opatrností, protože fyzio -logické orgánové změny mohou mít negativní vliv na výskyta tíži nežádoucích účinků. Léčba tyrozinkinázovými inhibitoryve srovnání s konvenční chemoterapií přináší jiné spektrumnežádoucích účinků, které jsou však většinou dobře předvída-telné a terapeuticky zvládnutelné. Na rozdíl od konvenční che-moterapie není kvalita života při léčbě tyrozinkinázovými in-hibitory výrazným způsobem negativně ovlivněna. Z této léčbymohou profitovat i pacienti starší 80 let, kteří by byli pro jinéléčebné modality třeba kontraindikováni. Důležité je dodržetprincip léčby „šité na míru“.

Protonová radioterapie v léčbě nemalobuněčnéhokarcinomu plic

Jiří Kubeš, Josef KvěchProtonové centrum, Praha

Nemalobuněčný karcinom plic je onemocněním, u kterého seradioterapie uplatňuje v radikální, adjuvantní i paliativní léčbě.Eskalace dávky záření vede k zlepšení lokální kontroly nádoru.Problémem je toxicita léčby, která může zvrátit benefit z lokálníkontroly, a deeskalace dávky vedoucí k pouze paliativnímuefektu je častou nutností. Proto je vysoce žádoucí použití metodumožňujících eskalaci dávky záření bez navýšení rizika postra-diační toxicity. Protonová radioterapie splňuje tento požada-vek.

Protonová radioterapie používá k léčbě svazek urychlenýchprotonů. Pro tyto částice je typická ionizace v určité hloubce vetkáni (v tzv. Braggově peaku) a tato fyzikální charakteristikakorpuskulárního záření vede k lepší dávkové distribuci ve tká-ních. Tato výhoda se projeví zejména ve tkáních kontralaterálněuložených, například v kontralaterální plíci (obr. 1). Protonováradioterapie redukuje nejen klasické parametry používané připlánování jako dávkové limity (například pro plicní tkáňDmean, V20Gy), ale též parametry, které jsou hůře dodržitelnéfotonovou léčbou a které mají vliv na rozvoj plicní toxicity (na-příklad V5Gy nebo V20Gy). V této skutečnosti je základní od-

lišnost mezi protonovou radioterapií a moderními technikamiIMRT. Tabulka 1 ukazuje dozimetrické srovnání mezi 3D CRT(fotony) a IMPT (protony).

Protonová radioterapie je ve srovnání s fotonovou léčboucitlivější na pohyby ozařovaných orgánů a na změny jejich tvarua objemu. Tyto skutečnosti platí ještě důrazněji pro technologiiskenování tužkovým svazkem (pencil beam scanning, PBS).Dýchací pohyby je možno řešit několika způsoby – použitím4D CT a konceptu „internal planning volume, ITV; strategií„repainting“, tj. opakovaného skenování, což vede k snížení ri-zika „interplay“ efektu; nebo strategií ozařování v řízeném ná-dechu (active breathing control, ABC). Za optimální považu-jeme poslední jmenovanou strategii, ABC.

Protonová radikální radioterapie je používána pro radiote-rapii nemalobuněčných plicních nádorů od stadií I do stadiíIIIB. Za optimální považujeme použití protonové radioterapieu pokročilejších inoperabilních nádorových onemocnění, přikterých není možno provést kurativní fotonovou léčbu s dodá-ním dostatečně vysoké dávky a za dodržení dávkových limitůna kritické orgány.

Obr. 1: Příklad dávkového rozložení pro protonovou radio-terapii na primární plicní tumor a hilové lymfatické uzliny.Dávka na kontralaterální plíci i na míchu je 0 Gy.

Tab.1: Dozimetrické srovnání, n=10, PTC

6

7

CTV D99% (Gy) 71,18 72,35

PTV D95% (Gy) 70,28 72,89

mean dose plíce (Gy) 17,51 9,82 44 %

relativní objem plic, který obdrží 56,52 23,83 58 %dávku > 5 Gy (%)

relativní objem plic, který obdrží 30,14 18,28 39 %dávku > 20 Gy (%)

mean dose srdce (Gy) 18,19 5,85 68 %

relativní objem srdce, který obdrží 27,8 8,92 68 %dávku > 25 Gy (%)

relativní objem srdce, který obdrží 19,15 6,81 64 %dávku > 40 Gy (%)

mean dose jícen (Gy) 31,11 23,08 26 %

maximální dávka mícha – D5% (Gy) 32,79 22,96 30 %

sledovaný parametr 3D CRT IMPT redukce o %

98


Abstrakta

Chronická obstrukční plicnínemoc na podkladě deficitualfa-1-antitrypsinu

Jan ChlumskýPneumologická klinika, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha

Defecit alfa-1-antitrypsinu (AAT), nejčastější genetická poru-cha dospělého věku, vede ve své těžké formě často k časnémuvývoji plicního emfyzému. Jeho nositelé trpí rychlým pokle-sem plicních funkcí a stávají se kandidáty transplantace plic.Mezi přibližně 100 genetickými variantami AAT je variantaZ je ve svém homozygotním postavení odpovědná za většinuvyskytujících se onemocnění. Odhaduje se, že na celém světěje přibližně 3,5 miliónů jedinců s tímto deficitem, jejich záchytje však velmi malý. Existují různé přístupy k vyhledávání je-dinců postižených deficitem AAT, v České republice je uplat-ňováno zjednodušené schéma, doporučující k testování paci-enty:1. s diagnózou CHOPN s malou náloží vykouřených cigaret,2. s diagnózou astmatu spojenou s ireverzibilní bronchiální

obstrukcí,3. s asymptomatickou ireverzibilní obstrukční ventilační po-

ruchou,4. s jaterní cirhózou nejasné etiologie,5. všechny příbuzné pacientů s deficitem AAT.

Vyhledávání pacientů začíná měřením hladiny AAT v séru,norma se (s malými odchylkami danými metodikou) pohybujemezi 1,0–2,0 g/l. Hladiny AAT v rozmezí mezi 0,5–1,0 g/l značíobvykle heterozygotní kombinaci alel, která ve většině případůneznamená prognostickou odchylku od zdravé populace. Hla-diny AAT pod 0,5 g/l již obvykle značí těžký deficit způsobenýhomozygotní kombinací alel Z. Jedinci s hladinou AAT pod1,0 g/l pak podstupují genetické vyšetření k určení specifickýchalel. K augmentační léčbě jsou indikováni prokazatelně nekou-řící pacienti s CHOPN s FEV1 30–65 % normy s hladinou AATnižší než 0,5 g/l. Studie RAPID přinesla jednoznačný důkaz, žepravidelné podávání alfa-1-antitrypsinu vede ke zpomalení de-strukce plicní tkáně a modifikuje průběh a prognózu onemoc-nění. Autor prezentuje zkušenosti z léčby a monitorování pa-cientů v ČR.

Endobronchiální léčbaemfyzematického fenotypuCHOPN – koho indikovat?

Jan Chlumský1,2, Martina Vašáková1, Lucie Heribanová1

1Pneumologická klinika, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha2První plicní ambulance, s.r.o., Praha

Tolerance fyzické zátěže je u pacientů s chronickou obstrukčníplicní nemocí (CHOPN) často snížena. Omezení běžných den-ních aktivit je hlavní příčinou špatné kvality života a současnějedním z nejdůležitějších faktorů, které určují prognózu one-mocnění. Hlavním důvodem snížených pohybových aktivit jedušnost spojená s fyzickou aktivitou, která je způsobena ze-jména plicní hyperinflací. Proto pokud má být terapeutická in-tervence efektivní, měla by vést ke snížení plicní hyperinflace.Více než 20 let je v repertoáru chirurgická volum redukční ope-race, která u pacientů s apikální predilekcí emfyzému vede kezlepšení plicních funkcí i tolerance fyzické zátěže. Rizika spo-jená se standardním operačním zákrokem dosahují až 10 %,proto je snaha docílit podobného efektu méně náročnou en-dobronchiální intervencí. Ta využívá eliminaci vybraného plic-ního laloku z ventilace plic, optimálně navozením atelektázy,a tak snížením objemu nejvíce postižené části plíce.

Ačkoliv je EBV potenciálně velmi efektivním zákrokem, kli-nický účinek může být velmi variabilní. Nejobtížnějším úkolemje tudíž správná indikace k výkonu. Podle dosavadních zkuše-ností je v principu nutné splnit tři základní podmínky:1. Vybrat nejvíce postižený lalok, nejčastěji podle kombinace

CT hrudi a perfuzního scanu plic (případně SPECT), kterýnevykazuje tzv. kolaterální ventilaci (doplňování vzduchuze sousedních laloků). Kolaterální ventilace se hodnotí úpl-ností mezilalokových štěrbin (kompletní fisury) nebo fyzio -logicky detekcí průtoku vzduchu cílovým bronchem.

2. Vybraný jedinec musí mít pokročilý plicní emfyzém, splnitzákladní fyziologické podmínky pokročilosti onemocněnía hyperinflace plic, tedy významného nepoměru velikostiplic a hrudní stěny. K hodnocení se používá řada testů vy-šetřujících míru průtokové limitace, plicní hyperinflace sta-tické i dynamické.

3. Zároveň je nutné vyloučit, že námahová dušnost není způ-sobena jinou příčinou, než je plicní hyperinflace.

Ve svém sdělení autoři navrhují kritéria EBV, která by mohlabýt přijata na národní úrovni k indikaci vhodných jedinců k to-muto náročnému způsobu léčby plicní hyperinflace u pacientůs CHOPN.


10


Abstrakta

Navrhovaná indikační kritéria k EBVjednocestnými ventily

Pacienty indikovat – ZÁSADNĚ ambulantně (alespoň dva mě-síce po poslední exacerbaci) – po ALESPOŇ šesti týdnech am-bulantní rehabilitace.1) FEV1 20–45 % normy2) TLCO 20–79 % normy3) TLC ≥ 100 % normy, RV ≥ 185 % normy, RV/TLC ideálně> 65 %4) pVO2 20–60 % normy5) DH > 250 ml, VE/VCO2 ≤556) heterogenní emfyzém (CT denzitometrie)7) odpovídající defekt perfuze na SPECT

Relativní kontraindikace EBV jednocestnýmiventily1) významná hypoxemie vyžadující DDOT2) diskordantní PAH3) závažné komorbidity4) pacient není schopen CPET5) FEV1 < 20 % normy6) TLCO < 20 % normy7) homogenní emfyzém (pouze pro coily a nesmí být pokročilý)8) málo pokročilý heterogenní emfyzém (RA(950) < 10 %)

Bronchoskopická volumredukcea deficit alfa-1-antitrypsinu –zkušenosti

Lucie Heribanová, Luděk Stehlík, Jan Chlumský, Martina VašákováPneumologická klinika, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha

Úvod a cíl sděleníDeficience alfa-1-antitrypsinu (AATD) je geneticky podmíněnéonemocnění predisponující, mimo jiné, k časnému rozvoji pa-nacinárního plicního emfyzému. Tento emfyzém častěji nežu běžné chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) posti-

huje dolní plicní laloky. Chirurgické volumredukční operaceplic (LVRS) nemají u pacientů s AATD uspokojivý efekta mohou jejich prognózu i zhoršovat. Bronchoskopická volum-redukce zavedením endobronchiálních chlopní (EVR) do em-fyzémem nejvíce postižených částí plic je léčebnou metodou,jejímž cílem je redukcí objemu plic dosáhnout zvýšení elastic-kého retrakčního tlaku plic s následným snížením rezistencedýchacích cest, statických plicních parametrů a tudíž zlepšenítolerance zátěže u pacientů s CHOPN emfyzematického feno-typu. Do většiny studií zaměřených na průkaz efektu EVR ne-byli zařazováni pacienti s AATD, podle dostupných údajů seale EVR u pečlivě vybraných pacientů s AATD zatím jeví jakobezpečná a i dlouhodobě efektivní metoda, která by mohla od-dálit transplantaci plic a zlepšit kvalitu života pacientů. Formoukazuistického sdělení budou popsány zkušenosti s EVR u dvounašich pacientů s AADT.

Metody a cílNa Pneumologické klinice 1. LF UK a Thomayerovy nemocnicebylo zavedení endobronchiálních chlopní provedeno u 17 pa-cientů, z toho dva pacienti měli diagnostikován AATD. Jednalose o dvě ženy ve věku 53 let a 71 let v době provedení výkonu.Endobronchiální chlopně byly aplikovány u mladší ženy dobronchů levého dolního plicního laloku, u starší pacientky nej-prve do bronchů levého dolního plicního laloku a s odstupem30 měsíců do bronchů pravého dolního plicního laloku.

VýsledkyEfekt provedené bronchiální volumredukce je u obou pacientekzatím uspokojivý.

ZávěrBronchiální volumredukce zavedením endobronchiálníchchlopní může pozitivně ovlivnit kvalitu života pacientů s AATD.

Literatura1. Chlumský, J. Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s CHOPN s pro-

kázanou deficiencí alfa-1-antitrypsinu (AATD). ČPFS, 2016. (online:http://www.pneumologie.cz/guidelines/)

2. GOLD 2017. Global strategy for the diagnosis, management and preventionof COPD – 2017 report. (online: http://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/)

3. Hillerdal, G., Mindus, S. One- to four-year follow-up of endobronchial lungvolume reduction in alpha-1-antitrypsin deficiency patients: a case series.Respiration 88, 4: 320–328, 2014.

www.geum.org



Abstrakta

11

12

Léčba pacientů s tuberkulózouna JIP Pneumologické klinikyTN v letech 2009–2016

Luděk Stehlík, Peter Paluch, Šárka Žbánková, Emilie Kopecká, Martina VašákováPneumologická klinika, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha

ÚvodCelosvětově je léčba na jednotkách intenzivní péče (JIP) po-skytována asi 1–3 % pacientů s tuberkulózou, hlavním důvo-dem jejich přijetí na JIP je respirační selhání. Každý rok jev Thomayerově nemocnici hospitalizována zhruba stovka pa-cientů s tuberkulózou citlivou na základní antituberkulotika,z toho 1–2 nemocní jsou léčeni na JIP.

MetodikaRetrospektivní přehled nemocných hospitalizovaných na JIPPneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnicev letech 2009–2016, prezentace vybraných případů, srovnánívýsledků s obdobnými soubory nemocných publikovaných vesvětě.

VýsledkyOd roku 2009 do konce roku 2016 bylo na samostatném bo-xovém lůžku JIP Pneumologické kliniky hospitalizováno cel-kem 14 pacientů s TBC. U všech nemocných bylo onemocněníbakteriologicky ověřeno. Zaznamenali jsme celkem 421 ošet-řovacích dnů, průměrná doba hospitalizace byla 28 dnů, nej-kratší pobyt trval 2, nejdelší 163 dny. Dvanáct pacientů bylimuži. Všichni nemocní měli postiženo dýchacího ústrojí, za-znamenali jsme tři případy miliární tuberkulózy, v jednompřípadě současně s postižením perikardu. U sedmi pacientůbyla nutná umělá plicní ventilace, která byla obvykle delšíhotrvání, průměrně trvala 40 dnů, nejméně 4, nejdéle 93. Pobytbyl komplikován nozokomiálními infekty včetně těžkýchpneumonií s obrazem ARDS, rozvojem sekundárních pneu-motoraxů a abstinenčními syndromy se všemi důsledky. U ně-kterých nemocných bylo problematické vedení farmakoterapievzhledem k početným interakcím rifampicinu. 12 nemocnýchmohlo být po zlepšení stavu přeloženo na standardní oddělení,jedna pacientka zemřela, další byla neodvyknutá od ventilátorupřeložena na oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče,kde došlo k úmrtí později. Autoři pro názornost popisují vy-brané případy nemocných s komplikovaným průběhem.

Při porovnání s publikovanými pracemi lze dosažené vý-sledky označit za velmi dobré. Poměrně vysoká nemocničníúmrtnost je obecným specifikem pacientů s TB léčených na JIPa pohybuje se mezi 2–12 %. Udávaná mortalita pacientů s plicníTBC a respiračním selháním dosahuje až 60 %, což je výrazněvíce, srovnáme-li to s 25% mortalitou na těžkou pneumonii.Jako nepříznivé rizikové faktory byly v minulosti identifiko-

vány: akutní renální selhání, rozvoj ARDS, vznik nozokomiálníinfekce, potřeba umělé plicní ventilace, radiologický obraz kon-solidace. Na druhou stranu pozitivní anamnéza chronickéhoalkoholismu, lehčí stupně poruchy jaterních funkcí a HIV ko-infekce nezhoršují pravděpodobně vyhlídky nemocných.

ZávěrPéče o nemocné s TBC na JIP má svá specifika. Je třeba počítats delším pobytem pacienta na lůžku, častými komplikacemia obtížnou farmakoterapií. Naše konečné výsledky však bylyobvykle pozitivní.

LiteraturaHagan, G., Nathani, N. Clinical review: Tuberculosis on the intensive care unit.Crit Care 17, 5: 240, 2013.

Tab. 1: Pacienti s TBC na JIP Pneumologické kliniky 2009–2016

Závažný průběh chřipkyPeter Paluch, Šárka Žbánková, Luděk Stehlík, Martina VašákováPneumologická klinika, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha

ÚvodInfekce dolních dýchacích cest způsobené respiračními viryjsou relativně běžné u populace imunokompromitovaných je-dinců a malých dětí. U dospělých imunokompetentních paci-entů je virová etiologie pneumonie vzácná. Nejčastějším a pro-gnosticky nejzávažnějším agens u této skupiny pacientů jsouviry H. influenzae typu A a B, které jsou odpovědné za nejméně50 % virových pneumonií u imunokompetentních dospělých.Za primární chřipkovou pneumonii se označuje stav, kdy jepneumonie způsobená samotným virem. Sekundární pneumo-nie vzniká při bakteriální superinfekci nasedající na virové one-mocnění (nejčastějším agens bývá S. pneumoniae, H. influenzae,S. aureus). Epidemie chřipkových onemocnění se v severnícha jižních oblastech zeměkoule objevují v zimních měsících (u nás období od prosince do března). V rovníkové oblasti jevýskyt celoroční. V jedné třetině případů může onemocněníprobíhat asymptomaticky. U většiny nakažených pacientů se

2009 1 17

2010 1 163

2011 1 4

2012 3 57

2013 0 0

2014 5 19

2015 1 92

2016 2 69

rok pacienti ošetřovací dny


Abstrakta

chřipkové onemocnění projeví náhlým vznikem chřipkovýchpříznaků (febrilie, zimnice, kašel, rýma, bolest svalů a kloubů,bolesti hlavy, únava, slzení očí, zvracení), které do týdne obvyklespontánně vymizí. Zhoršování respiračních symptomů budípodezření na vznik primární virové pneumonie. Přechodnézlepšení stavu s následným návratem symptomů je typické prosekundární chřipkovou pneumonii (bakteriální superinfekci).Primární a sekundární pneumonie se může u pacienta vyskyt-nout v jedné době. Typickým radiologickým obrazem primárníchřipkové pneumonie jsou difuzní, intersticiální nebo skrvnitéinfiltráty. Sekundární pneumonie může mít více lobární či seg-mentální charakter (má tedy charakter typické bakteriálnípneumonie). Diagnóza chřipky je postavena na typickém prů-běhu nemoci v období chřipkové epidemie. Potvrzení diagnózyje možné pomocí imunofluorescence a ELISA metodou na buň-kách sliznice, získaných výtěrem z faryngu nebo nosní dutiny,nebo důkazem virové RNA pomocí PCR. Serologická nepřímádiagnostika s párovým odběrem krve je pro toto akutní one-mocnění nevhodná. Kauzální terapie ve formě antivirotickéléčby inhibitorem neuramidinázy (oseltamivir, Tamiflu) jeúčinná při podání do 48 hodin od vzniku symptomů. Klinickéstudie prokázaly zkrácení nemoci v průměru o 1 až 1,5 dne.Vakcinací dokážeme snížit riziko nutnosti hospitalizace pro zá-važný průběh chřipky o 30–65 % a dosáhnout 50–80% protekciproti chřipkovému onemocnění. Morbidita a mortalita pacientůs chřipkovou pneumonií je vysoká a často vyžaduje hospitalizacina oddělení intenzivní péče. Základem terapie je antivirováléčba, podávání antibiotik (profylakticky i u primární pneu-monie), orgánová podpora (respirační insuficience, akutní re-nální selhání), léčba septického šoku a dalších komplikací(ARDS, DIC).

MetodyAutoři prezentují výsledky retrospektivního hodnocení prů-běhu hospitalizací u 16 pacientů se závažným průběhemchřipky.

VýsledkyNa JIP v období roků 2015–2017 bylo hospitalizováno celkem16 pacientů s chřipkovým onemocněním s diagnózou potvr-zenou PCR vyšetřením (14 pacientů – typ A, 2 pacienti – typB, průměrný věk 61,5, 9 mužů a 7 žen). U 15 z nich byla dia-gnostikována chřipková pneumonie (na základě radiologickýchnálezů). Pouze jeden pacient z našeho souboru neměl radiolo-gické známky pneumonie při porovnání se starší dokumentací.Důvodem hospitalizace na JIP u tohoto pacienta bylo respiračníselhání při exacerbaci CHOPN v souvislosti s chřipkovým one-mocněním s nutností invazivní UPV. Podle retrospektivníhohodnocení průběhu nemoci a charakteru radiologického nálezuse jednalo o primární pneumonii u 6 pacientů, u 7 pacientů na-opak průběh odpovídal sekundární pneumonii. U dvou paci-entů se mohlo jednat o souběh virové a bakteriální pneumonie(náhlý vznik s časným bronchoskopickým odběrem materiálus nálezem PCR pozitivity chřipky a kultivačním průkazem bak-terie). Všichni pacienti byli hospitalizováni na JIP v období odúnora do začátku dubna. Nejvyšší počet pacientů na JIP bylv roce 2016. Převážnou většinu pacientů tvořili kuřáci a exku-řáci (10 pacientů). Pouze jeden pacient měl očkování protichřipce. V naprosté většině případů se jednalo o pacienty s čet-nými komorbiditami (nejčastěji CHOPN vyššího stadia, ICHS,diabetes mellitus, arteriální hypertenze). Celkem 11 pacientůvyžadovalo UPV, z toho u čtyř pacientů byl v úvodu pokuso zvládnutí stavu neinvazivní ventilací (snaha o odvrácení in-

1 3–4/2015 16 NIV, UPV A/H1N1 II. ARDS dimise 38 M

2 2/2015 2 UPV B II. respirační selhání, septický šok dimise 53 F

3 4/2015 36 UPV A I. respirační selhání 77 F

4 1/2016 5 UPV A I. šok, ARDS, MODS 62 M

5 1/2016 3 UPV A/H1N1 I. šok, MODS 64 M

6 1–2/2016 0 0 A II. 54 F

7 2/2016 0 0 A I. překlad na LDN 70 M

8 2/2016 88 NIV, UPV A/H1N1 exacerbace CHOPN úmrtí 65 M

9 2–3/2016 11 UPV A/H1N1 I.+II. úmrtí dimise 70 M

10 3/2016 0 0 A I. dimise dimise 63 F

11 3–4/2016 32 UPV A/H1N1 I.+II. dimise úmrtí 65 M

12 3–4/2016 6 UPV A/H1N1 II. OCHRIP úmrtí 78 F

13 4/2016 1 NIV, UPV B II. respirační selhání dimise 77 F

14 2–4/2017 0 0 A-N1H3 I. rozvrat vnitřního prostředí dimise 32 F

15 2/2017 0 0 Inf. A II. septický šok dimise 42 M

16 2–3/2017 6 UPV Inf. A II. renální insuficience dimise 74 M

pacient hospitalizace dny typ agens primární/sekundární komplikace úmrtí/ věk pohlavíventilace ventilace pneumonie překlad/dimise


Abstrakta

13

tubace a invazivní UPV). U všech čtyř pokus skončil neúspě-chem a konvertovali jsme na invazivní UPV. U tří pacientů stavsplňoval kritéria těžké ARDS a u tří pacientů došlo k rozvojiMODS. U dvou pacientů byl realizován překlad na vyšší pra-coviště resuscitační péče (ARO). K úmrtí došlo celkem u čtyřpacientů. Příčinou úmrtí bylo ARDS, MODS nebo kombinace

obou. Jeden pacient byl přeložen na lůžko následné intenzivnípéče (obtížný weaning od ventilátoru), dalších 10 pacientů bylopo pobytu na standardním lůžku dimitováno do domácí péče.

DiskuseNaše zkušenosti s léčbou chřipkového onemocnění v terénuJIP PK podporují známá data o závažnosti chřipkové pneumo-nie. Prakticky všichni pacienti měli četné komorbidity, z nichžnejčastější byla CHOPN. Většina nemocných byli aktivní kuřáciči exkuřáci. Období hospitalizací pacientů na našem odděleníse překrývalo s časem typické chřipkové sezóny. Neinvazivníventilace u pacientů s respirační insuficiencí nebyla úspěšnáa potvrzuje doporučení, kdy v léčbě komunitní pneumonie jejejí indikace sporná, výjimkou zde nebyli ani pacienti s diagnó -zou CHOPN. U jednoho pacienta došlo ke vzniku chřipkovépneumonie po 10denním pobytu na standardním odděleníz důvodu protrahované exacerbace CHOPN, bohužel s fatálnímprůběhem. Tento případ podporuje význam zákazu návštěvv období chřipkové epidemie. Velká epidemiologická data po-tvrzují význam vakcinace. Očkování proti chřipce měl pouzejeden pacient, který však toto onemocnění navzdory těžkémuprůběhu s nutností UPV přežil a byl propuštěn do domácí péče.

Indikace k chirurgické léčběplicní TBC

Radek Pohnán, Alice Tašková, Pavel Horažďovský, Zdeněk Konopa, Klára Česlarová, J. Mališ, Vladislav HytychOddělení hrudní chirurgie, Thomayerova nemocnice, Praha

Tuberkulóza je celosvětově nejčastější příčinou úmrtí na in-fekční onemocnění. Byla známa již ve starověku. Hippokratesji nazývá ftizis, souchotě z řeckého hubnouti, schnouti, mizeti.Tuberkul z latinského hrbolek použil poprvé Celsus. Galen (a před ním již Aristoteles) poznal, že se jedná o nakažlivouchorobu. Název tuberkulóza zavedl v roce 1830 Schönlein. Pů-vodce tuberkulózy objevil Robert Koch a dne 24. 3. 1982 svůjobjev zveřejnil.

O prvním pokusu o plicní resekci u nemocného s TBC re-feroval Block v roce 1881. V roce 1882 zavedl Carlo Forlaniniléčbu arteficiálním pneumotoraxem. První úspěšnou plicní re-sekci pro TBC a jednu z prvních resekcí plic vůbec provedlv roce 1891 Tuffier, když odstranil plicní vrchol u 25letého ne-mocného.

Wilhelm Conrad Röntgen objevil v roce 1895 paprsky X,které znamenaly skutečný převrat v medicíně. V současné doběvideomediastinoskopie nahradila klasickou Carlensovu medi-astinoskopii a videotorakoskopie (VTS) a video-asistovaná to-rakoskopie (VATS) klasickou torakoskopii a Klassenovu otev-řenou biopsii.

Obr. 1: Skiagram hrudníku – sekundární chřipková pneu-monie (1. pacient – muž, 38 let, OA: obezita, asthma bronchiale,arteriální hypertenze, vředová choroba gastroduodena)

Obr. 2: Skiagram hrudníku – primární chřipková pneumonie(4. pacient – muž 62 let, OA: CHOPN IV/D, diabetes mellitus2. typu, chronická penkreatitida, ischemická choroba dolníchkončetin, karcinom močového měchýře, st.p. cystektomii a ure-teroileostomii)



Abstrakta

14

Chirurgické výkony pro TBC plic rozdělujeme na diagnos-tické a terapeutické, endoskopické a klasické, resekční a kolap-sové.

Z diagnostických chirurgických výkonů jsou upřednostňo-vány mediastinoskopie, videomediastinoskopie, VTS, VATSa parasternální mediastinotomie u nemocných s neověřenýmisolitárními nebo mnohočetnými uzly v plicním parenchymu,pleurálními výpotky, difúzním postižením parenchymu nebomediastinální lymfadenopatií. Vždy vedle odběru tkáně na his -tologické vyšetření odebíráme část tkáně na kultivaci a mole-kulárně genetické vyšetření.

Chirurgická léčba tuberkulózy prožívala největší rozkvětv první polovině 20. století. V současné době doplňuje v indi-kovaných případech konzervativní terapii.

Mezi terapeutické výkony řadíme neanatomické neboli aty-pické či klínovité resekce, které provádíme cestou torakotomieanebo VATS. Dále segmentální resekce, lobektomie a výjimečněpneumonektomie.

Indikace k chirurgické léčbě TBC1. neztišitelné krvácení,2. koincidence TBC a plicní rakoviny,3. podezření na bronchogenní karcinom u neověřených lézí,4. rezidua po úspěšné konzervativní terapii – tuberkulomy, ka-

verny, fibrokaseózní ložiska, bronchiektázie, atelektáza,5. profylaxe recidivy onemocnění,6. neúspěšná konzervativní terapie, infekce atypickými myko-

bakteriemi a superinfekce,7. některé formy multirezistentní tuberkulózy.

Pouze torakoplastika jako jediná z kolapsových metod je do-dnes prováděna u tuberkulózních nebo smíšených empyémůspojených s destrukcí plíce. U bronchopleurálních píštělí do-plňujeme muskoloplastiku.

ZávěrHrudní chirurgie má stále roli v diagnostice tuberkulózy a v in-dikovaných případech doplňuje základní konzervativní terapiizvláště u nemocných s multirezistentní tuberkulózou.

Indikace invazivních výkonů při léčbě zánětlivých pleurálníchvýpotků

Pavla Žáčková, Peter Paluch, Martina VašákováPneumologická klinika, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha

ÚvodK přestupu infekce do pleurálního prostoru s následným vzni-kem zánětlivého výpotku dochází u 10–60 % nemocných hos-pitalizovaných pro pneumonii, u 5–20 % dochází k rozvoji

hrudního empyému (HE). Dalším zdrojem může být infektokolních tkáních – ORL oblast, mediastinum, subfrenický a pa-rakolický prostor, osteomyelitida. K průniku infekce do pleu-rálního prostoru může dojít rovněž iatrogenně, traumatickynebo hematogenní cestou v rámci septického stavu, častějiu imunokompromitovaných nemocných.

Materiál a metodyObecně je základem terapie antibiotická léčba a evakuace vý-potku, intenzivní rehabilitace, dostatečná nutrice a důslednáléčba komorbidit. Terapeutický postup není standardizován,odvíjí se od klinického stavu nemocného, rozsahu radiologic-kého nálezu, biochemických parametrů výpotku a výsledkůmikrobiologických vyšetření. Za základ terapie je považovánahrudní drenáž (HD). Za absolutní indikaci hrudní drenáže po-važujeme na našem pracovišti objemný výpotek přesahující polovinu hemitoraxu, lokularizovaný výpotek, purulentní cha-rakter výpotku a přítomnost pulmopleurální nebo pleuroku-tánní píštěle. HD indikují také biochemické parametry výpotku(pH < 7,2, pokles koncentrace glukózy a vzestup LDH) a pozi-tivní kultivační vyšetření výpotku, případně pozitivní barvenídle Gramma.

Samotná HD však v uvedených případech nebývá dostaču-jící. Indikováno je rovněž intrapleurální podání fibrinolytik (s výjimkou případů, kdy je přítomna píštěl), které rozrušenímfibrinových sept umožní evakuaci výpotku a vyčištění pleurálnídutiny. Pokud léčba u lokularizovaných výpotků nevede ke sjed-nocení pleurální dutiny, je na místě cílená drenáž perzistujícíholokulu.

Kontraindikací HD jsou poruchy koagulace podmíněné me-dikamentózně nebo hematologickým onemocněním. UrgentníHD je možná po přípravě nemocného podáním mraženéplazmy nebo trombocytárních náplavů.

Jednoznačnou indikací k operačnímu řešení je perzistujícípulmopleurální píštěl, masivní pachypleura, rychle se rozvíjejícífibrokortex znemožňující rozvinutí plíce po evakuaci výpotkua perzistující lokulus výpotku nepřístupný cílené HD. Kontra-indikací chirurgického řešení jsou závažné komorbidity zne-možňující chirurgický výkon jako takový.

V roce 2016 bylo na standardních lůžkách Pneumologickékliniky TN pro pleurální komplikace různé etiologie s nutnostíprovedení HD hospitalizováno celkem 143 nemocných. U 60 ne-mocných (muži 48, ženy 12) byl výpotek zánětlivého charak-teru. Nejčastěji se jednalo o parapneumonické výpotky charak-teru multilokulárního empyému. U pěti nemocných vzniklempyém jako komplikace bronchogenního karcinomu. Dálejsme jako příčinu vzniku empyému zaznamenali sekundárněinfikovaný hemotorax nebo transudát a indukci ze subfrenia.Ojediněle vznikl empyém jako pooperační komplikace po re-sekčním plicním výkonu. Pulmopleurální píštěl byla přítomnau šesti nemocných. U naprosté většiny nemocných byla v prů-běh léčby intrapleurálně aplikována fibrinolytika, zpravidlaopakovaně.

U sedmi nemocných byla nutná opakovaná, resp. vícečetnáHD. Vyléčeno bylo 48 nemocných, u sedmi nemocných bylanutná dlouhodobá, ale zpravidla jen dočasná hrudní drenáž.


Abstrakta

1516

Příčinou dlouhodobé drenáže byla přítomnost nádorovéhoonemocnění a nemožnost podstoupit operační řešení z inter-ních příčin. Zemřel jeden nemocný, jednalo se o náhlé úmrtí.U čtyř nemocných bylo indikováno operační řešení.

ZávěrKomplexní terapie zahrnující především hrudní drenáž a in-trapleurální aplikaci fibrinolytik vede u naprosté většiny ne-mocných k vyléčení hrudního empyému. Jen u malého počtunemocných je nutné operační řešení. Pokud je nemocný přikomplexní terapii v dobrém celkovém stavu, s nízkými zánět-livými parametry, spolupracující a schopen rehabilitace, jemožno očekávat s časovým odstupem kompletní zhojení i připoměrně rozsáhlém reziduálním radiologickém nálezu.

Literatura1. Davies, C. W., Gleeson, F. V., Davies, R. J., British Thoracic Society Pleural

Disease Group. BTS guidelines for management of pleural infection. Thorax58, Suppl. 2: ii18–i28, 2003.

2. Vašáková, M., Žáčková, P. Hrudní drenáže krok za krokem. Praha: Maxdorf,2012.

Rozsah resekce adenoidněcystického karcinomu

Marek Szkorupa¹, Richard Salzman², Josef Chudáček¹, Jan Hanuliak¹, Čestmír Neoral¹, Vítězslav Kolek³11. chirurgická klinika, LF UP a FN Olomouc2Otorhinolaryngologická klinika, LF UP a FN Olomouc3Klinika plicních nemocí a tuberkulózy, LF UP a FN Olomouc

Adenoidně cystický karcinom (ACC) je lokálně invazivní kar-cinom, který sice patří mezi nejčastější maligní nádory velkýchdýchacích cest, kde vzniká v submukóze séromucinózních žláz,ale celkově se vyskytuje velmi vzácně. Klinická symptomatolo-gie vychází obvykle z obstrukce, jeho růst však bývá pomalý.ACC se řadí mezi low grade malignity, nicméně má tendencik recidivám, často i s několikaletým odstupem. Histologicky seACC dělí na tři subtypy, které se liší svou biologickou aktivitou.Charakteristický bývá lokální infiltrativní růst s cévní, lymfa-tickou i perineurální propagací a může i po letech metastazovatdo uzlin, plic, kostí, jater či CNS. Právě submukózní šíření ná-doru znamená z klinického hlediska diagnostický problém sta-novení rozsahu nádorové infiltrace a hloubky invaze a sekun-dárně tedy i obtížnou předoperační rozvahu chirurga o rozsahuresekce. V současnosti není k dispozici vyšetřovací metoda,která by mohla tyto parametry zpřesnit. Přitom právě chirur-gická resekce je jedinou kurativní metodou léčby ACC. U vel-kých dýchacích cest ji představuje snaha o segmentální resekci,nezřídka s nutností rozsáhlejší plicní resekce. Až v 50 % případůse však jedná o nekompletní resekci (R1–R2). V těchto přípa-dech bývá indikována adjuvantní radioterapie, na kterou je

ACC dobře citlivý, na rozdíl od chemoterapie, která je doporu-čována u pokročilých a metastatických onemocnění.

Autoři představují dva případy ACC. Jednalo se o dvě ženy.V prvním případě se jednalo o postižení laryngotracheálníhopřechodu s nutností provedení rozšířené laryngotracheální re-sekce i s resekcí části manubria sterna k vyvedení tracheosto-mie. V druhém případě se jednalo o postižení levého hlavníhobronchu se submukózním šířením na tracheu i lobární prů-dušky, kdy byla provedena sleeve levostranná pneumonektomies anastomózou pravého hlavního bronchu na tracheu v mikro-skopicky pozitivní resekční linii. Pacientka prodělala adjuvantníradioterapii.

Kompletní resekce je u ACC hlavním prognostickým fakto-rem, nicméně i nekompletní resekce s adjuvantní radioterapiímají poměrně dobré výsledky dlouhodobého přežívání. Dlou-hodobé sledování má z hlediska včasného záchytu relapsu ná-doru zásadní význam.

Pooperační torze laloku polobektomii, diagnostika a jejířešení

Alice Tašková, Zdeněk Konopa, Pavel Horažďovský, Jan Čermák, Rudolf Demeš, Vladislav Hytych Oddělení hrudní chirurgie, Thomayerova nemocnice, Praha

Úvod a cíl sděleníTorze plíce nebo plicního laloku představuje neobvyklý a zá-važný stav, který se vyskytuje jako pooperační komplikace ponitrohrudní operaci, po tupém poranění hrudníku nebo spon-tánně, spojený s jinou nitrohrudní abnormalitou. Je definovánjako rotace plicního laloku nebo celé plíce okolo bronchova-skulární stopky s následnou obstrukcí dýchacích cest a kom-presí cév. První torzi plicního laloku popsali v roce 1930 Epplena Jacobson ve spojitosti s fluidotoraxem. Od té doby bylo zdo-kumentováno přibližně 100 případů torze plicního laloku nebocelé plíce, z toho 8 případů u dětí. V souvislosti s nitrohrudníoperací je popsáno cca 50 případů, z toho dvě třetiny po ana-tomické plicní resekci.

Incidence torze po nitrohrudních operacích se u jednotli-vých autorů pohybuje v rozmezí 0,089–0,3 %. Předpokládá se,že skutečná incidence je větší. V literatuře je nejčastěji popiso-vána po pravé horní lobektomii (62,6 %), levé dolní lobektomii(15,6 %), následuje pravá dolní a levá horní lobektomie (9,4 %)a zcela vzácně po střední lobektomii (3,1 %). Mortalita se dlejednotlivých autorů pohybuje mezi 12 % a 16 %.

Pacienti s torzí představují diagnostický problém. Klinickýobraz je pestrý a závisí na stupni torze a časovém intervalu odvzniku komplikace. Částečná torze se může projevovat jakopneumonie nebo atelektáza. Při kompletní obstrukci plicníchžil dochází k rozvoji infarzace s následnou gangrénou, která se



Abstrakta

projeví známkami sepse. Na klasické skiagrafii plic je typickárychlá konsolidace parenchymu, abnormální plicní kresba a po-loha laloku, atypická poloha plicního hilu a pneumofluidotorax.CT skeny ukazují městnání a kolaps plicní tkáně a zejména ab-normální vztahy struktur plicního hilu. Bronchoskopický nálezbývá nespecifický – edém dýchacích cest, purulentní nebo kr-vavá sekrece, částečná či úplná okluze bronchu. Jednoznačnýje nález angiografie arteria pulmonalis nebo angio CT.

Pro úspěšnou léčbu plicní torze je základní podmínkouvčasná diagnostika. Bezprostředně indikujeme urgentní tora-kotomii nebo re-torakotomii s revizí dutiny hrudní. Je-li po de-rotaci obnovena perfuze, plicní tkáň je vitální a plicní žíly ne-obsahují tromby, považujeme výkon za dostačující. Při derotacije nezbytná selektivní ventilace a pečlivé odsávání sekretu z ob-turované části bronchiálního stromu jako prevence aspiracev nepostižených partiích. Trvá-li torze déle a postižení plicnítkáně je pokročilé a nevratné, je nutná resekce příslušného la-loku nebo celého křídla plicního.

Materiál a metody, výsledkyAutoři sdělení prezentují dvě kazuistiky pooperační torze plic-ního laloku, z nichž u jedné pacientky byla provedena úspěšnáderotace, u druhé pacientky vedl stav posléze k nutnosti pro-vedení pneumonektomie.

ZávěrTorze laloku po plicní resekci je závažná a naštěstí nepříliš častákomplikace. Předpokladem úspěšné léčby je včasná diagnostikaa urgentní retorakotomie. Na torzi je třeba myslet. Rotaci střed-ního laloku předcházíme jeho přišitím k dolnímu či hornímulaloku. Stále je diskutováno rutinní uvolnění lig. pulmonalea krytí bronchiálního pahýlu pleurálním lalokem.

Literatura1. Demir, A., Akin, H., Olcmen, A. et al. Lobar torsion after pulmonary re-

section: report of two cases. Ann Thorac Cardiovasc Surg 12, 1: 63–65,2006.

2. Alberti, D., Borsellino, A., Migliazza, L. et al. Pulmonary torsion after car-diac surgery in two infants: review of pediatric literature. J Pediatr Surg 39,11: 1719–1723, 2004.

3. Cable, D., Deschamps, C., Allen, M. et al. Lobar torsion after pulmonaryresection: presentation and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 122, 6:1091–1093, 2001.

Interdisciplinární řešenípatologií v oblasti hrtanu,trachey a jícnu

Jan Paska1, Martina Vašáková2, Vladislav Hytych3, Tomáš Kempný4,5

1Oddělení ORL, Thomayerova nemocnice, Praha2Pneumologická klinika, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha3Oddělení hrudní chirurgie, Thomayerova nemocnice, Praha4MEDICent – centrum plastické a estetické chirurgie, Ostrava5Department für plastischer chirurgie, Klinikum Wels, Austria

Středem našeho zájmu je složitá oblast křižovatky polykacícha dýchacích cest, kde rozhodujícím faktorem je nejen zajištěnívitálních funkcí – dýchání, ale i řešení komplikací ve smysluzatékání potravy mimo polykací cesty jak zevní píštělí, tak za-tékání do dýchacích cest či do jiných tělních dutin. Slina tvořízávažnou hrozbu úspěšného hojení při složitých či kompliko-vaných operačních zákrocích. Posun při řešení těchto stavů jemožné jen v multioborovém teamu. Rádi bychom Vám sdělilinaše zkušenosti a výsledky.

Jedná se o stavy, kde dochází ke stenózám jak dýchacích, takpolykacích cest, a to vlivem traumat, iatrogenního poškozenípacienta nebo patologickou komunikací obou cest – (píštěle)a v neposlední řadě výskyt tumorů v této lokalizaci. Nutno sezamyslet nad indikacemi k operačním zásahům, versus ope-rační zásahy endoskopickými technikami. V případě tumorůjde o rozhodnutí buď k primární onkologické léčbě – benefitutéto léčby, či s lepší prognózou mutilizace při rozsáhlých ope-račních zákrocích. I při radiační léčbě dochází ke komplikacímtypu postradiačního rozpadu tkáně, či ke stenózám, bolestivýmslizničním nekrózám a ke svalovým kontrakturám.

Základním problémem je rekonstrukce této oblasti, která semůže podařit jak per primam – například rekonstrukční tech-niky resekční, náhrady či dilatace trachey, rekonstrukční tech-niky náhrady horní části jícnu, rekonstrukční techniky volnýmlalokem na cévním svazku mikrochirurgickou cestou.

Při komplikacích a hojení per secundam – výkony v této ob-lasti při snaze zachování funkčnosti stávajících struktur jsouvelmi komplikované a neobejdou se bez účasti několika oborůpři jejich řešení. Dobré výsledky záleží na interdisciplinárníspolupráci, kde je leckdy možnost posunout se za hranice sou-časných možností.

Dále je nezbytné se zmínit, že i po úspěšné rekonstrukci jenutno pacientovi zajistit přiměřenou kvalitu života, což někdyvyžaduje složitou rehabilitaci ve smyslu obnovení polykacíhoaktu či možnosti komunikace (mluvení), eventuelně další menšíchirurgické úpravy v rekonstruované oblasti.

Expozé doplníme několika kazuistikami.

Závěrem bych ještě jednou rád zdůraznil, že k úspěšné léčběpacientů s onemocněními v této velice komplikované oblasti

17




Abstrakta

(hrtan, trachea a jícen) je opravdu nezbytná mezioborová spo-lupráce při využití letitých zkušeností odborníků z různýchoborů a v neposlední řadě i používání nových operačních tech-nik, nových materiálů a nových přístupů: „No risk – no fun“ –citace našeho plastického chirurga.

Role resekční léčby u malignittrachey a komplikovanýchpřípadů s benigní diagnózou

Dagmar Myšíková, Jan Schützner, Jan Šimonek, Jiří Pozniak, Jan Kolařík, Jiří Vachtenheim, Robert Lischke3. chirurgická klinika, 1. LF UK a FN v Motole, Praha

Úvod a cíl sděleníV našem sdělení se podrobně zabýváme maligními tumory tra-chey primárními i sekundárními a možnostmi jejich léčby.Naším cílem je favorizovat léčbu chirurgickou před jinými mo-dalitami. Dále diskutujeme otázku chirurgické intervence u pa-cientů s benigní diagnózou, ale život ohrožující komplikacív oblasti trachey – většinou jako následek zavedení tracheálníhonebo jícnového stentu.

MetodyUvádíme přehled primárních a sekundárních malignit tracheyspolu s rešerší literatury a porovnáním vhodných léčebnýchmodalit vzhledem k dlouhodobým výsledkům. Dále uvádímevlastní výsledky v operativě malignit trachey od roku 1997 a de-monstrujeme zajímavé případy pacientů s komplikovaným prů-během onemocnění i přes benigní diagnózu.

DiskusePrimární maligní nádory trachey jsou vzácné, incidence se po-hybuje v evropských zemích stejně jako u nás okolo 0,1 případůna 100 000 obyvatel ročně. Hlavními typy jsou: spinocelulárníkarcinom (SCC), adenoidně cystický karcinom (ACC), muko-epidermoidní karcinom (MEC). Primárními terapeutickýmimodalitami pro maligní tumory trachey jsou chirurgická tera-pie a radioterapie. Vzhledem k malé četnosti tohoto onemoc-nění chybí prospektivní randomizované studie. Řada prací aledoporučuje chirurgickou léčbu jako metodu volby, kdekoliv jetaková léčba možná – z retrospektivních dat totiž vycházejílepší výsledky chirurgické léčby s přijatelnou perioperační a po-operační morbiditou. Superiorita chirurgické léčby (ať užv kombinaci s radioterapií nebo bez ní) oproti radioterapii sa-motné, byla zdokumentována ve studii nizozemské databáze,kde pětileté přežití pacientů léčených chirurgickou cestou bylo53 procent oproti 11 procentům těch, kteří byli léčeni pouzeradioterapií.1 Resekční léčba má své limitace (v délce resekce,postižení okolních struktur), ale z retrospektivních studií vy-plývá, že 50–70 % tumorů je v době diagnózy resekabilních.2,3

Bohužel z Honingsovy studie vyplývá, že většina resekabilníchnádorů trachey byla léčena jinou modalitou a třetina případůprimárních tumorů trachey byla mylně považována za primárnínádory jiných orgánů postihující průdušnici. Pokud se zamě-říme na data v ČR, zjišťujeme obdobnou situaci – v období2010–2014 bylo chirurgicky léčeno pouze 5 pacientů ze 46(10,9 %) (tabulka č. 1).

Sekundární maligní nádory trachey se vyskytují mnohemčastěji, většinou je trachea postižena při prorůstání tumoruz hrtanu, plic, jícnu, štítné žlázy, bylo popsáno i metastaticképostižení trachey. I zde je však třeba individuálně zvážit přínosprimární resekce. Pacienti s primárním karcinomem štítnéžlázy a prorůstáním do trachey jsou indikováni k totální ty -roidektomii s resekcí trachey nebo alespoň tzv. shavingem tra-chey tam, kde je nález resekabilní.

ZávěrPřes výše uvedená data favorizující resekční výkon na průduš-nici u primárních, ale dokonce i sekundárních nádorů tracheyse opakovaně setkáváme s případy pacientů, kteří byli nejprveléčeni radioterapií samotnou se zavedením stentu k zajištěníprůchodnosti dýchacích cest a teprve v druhé době a většinoupo progresi tumoru byli odesláni na naše pracoviště ke zváženímožnosti resekce, ta již často nebyla možná pro masivní pro-růstání tumoru do okolí či generalizaci, i když v době diagnózymohl být nádor resekabilní. I u sekundárních malignit jevhodné zvážit primární resekci, zvláště u karcinomu štítné žlázyvýrazně zlepšuje prognózu pacienta. Hodnocení by mělo pro-bíhat na pracovišti s velkou zkušeností operativy průdušnices možností mezioborové spolupráce především s pracovištěmORL. Z tohoto důvodu bylo ve fakultní nemocnici Motol zří-zeno v roce 2015 Laryngotracheální centrum, naši odbornícirádi poskytnou druhý názor ohledně možné resekability spor-ných případů.


18

protinádorová léčba 23 50,0 %

– operace 1 2,2 %– operace + RT 3 6,5 %– operace + RT + CHT 1 2,2 %– RT 8 17,4 %– RT + CHT 8 17,4 %– CHT 1 2,2 %– jiná léčba 1 2,2 %

bez protinádorové léčby 23 50,0 %

– pouze jiná operace – neléčebná 1 2,2 %– neléčen 22 47,8 %

celkem 46 100,0 %

N %

Tab. 1: Primární léčba zhoubného novotvaru průdušnice –trachey (C33) v letech 2010–2014

RT – radioterapie; CHT – chemoterapieZdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR

Literatura1. Honings, J., van Dijck, J. A., Verhagen, A. F. et al. Incidence and treatment

of tracheal cancer: a nationwide study in the Netherlands. Ann Surg Oncol14, 2: 968–976, 2007.

2. Honings, J., Gaissert, H. A., Verhagen, A. F. et al. Undertreatment of trachealcarcinoma: multidisciplinary audit of epidemiologic data. Ann Surg Oncol16, 2: 246–253, 2009.

3. Grillo, H. C., Mathisen, D. J. Primary tracheal tumors: treatment and results.Ann Thorac Surg 49, 1: 69–77, 1990.

Problematika indikacík hrudním operacímu nemocných po transplantacíchsrdce, jater a ledvin

J. Mališ, Pavel Horažďovský, Alice Tašková, Zdeněk Konopa, Klára Česlarová, Radek Pohnán, Vladislav HytychOddělení hrudní chirurgie, Thomayerova nemocnice, Praha

Transplantace (TxT) je chirurgická metoda léčení nemocných,kteří dospěli do konečné fáze selhání životně důležitého orgánu.Přesněji nazveme tuto operaci ortotopická allotransplantace.Allotransplantace značí přenos orgánu mezi geneticky odliš-nými jedinci stejného živočišného druhu.

První transplantaci srdce u člověka provedl 9. prosince 1967Christiaan Barnard v Kapském Městě v Jihoafrické republice,příjemcem byl 54letý L. Washkanski, který zemřel 18. den pooperaci. První transplantaci srdce v Československu provedl9. července 1968 tým akademika Šišky. Pacientka po šesti ho-dinách zemřela. První transplantace srdce v České republicebyla provedena v pražském Institutu klinické a experimentálnímedicíny (IKEM) dne 31. 1. 1984.

Technika ortotopické transplantace jater byla vyvíjena v ex-perimentu od roku 1956. Na základě experimentů provedlv březnu 1963 Starzl se spolupracovníky v Denveru první kli-nickou ortotopickou transplantaci.Operace skončila masivnímkrvácením a úmrtím nemocného. V červenci 1967 byla v Den-veru uskutečněna poprvé úspěšná transplantace jater. Pacientpřežíval od výkonu déle než 1 rok. V roce 1968 Calne a spol.provedli první transplantaci jater v Evropě v Cambridge. V roce1983 byla transplantace jater úspěšně provedena poprvé i v Čes-koslovenské republice v Brně týmem 2. chirurgické kliniky, ve-deným V. Kořístkem.

V prosinci 1952 byla provedena první transplantace ledvinna světě u 15letého dítěte, které úrazem přišlo o svou jedinou

ledvinu. Dárkyní orgánu byla matka. Transplantovaná ledvinaztratila funkci 22 dní po operaci a za dalších 10 dní pacientzemřel. První úspěšnou transplantaci ledviny u člověka provedliMurray a Harrison v USA v Bostonu 23. prosince 1954 mezijednovaječnými dvojčaty. Pacient žil s ledvinou 9 let. U nás bylaprovedena první transplantace ledviny v Hradci Králové v roce1961 (Navrátil), nebyla však úspěšná. V roce 1966 byl zahájentransplantační program v IKEM, kde první transplantovanýpacient dostal ledvinu své matky.

Významný krok pro úspěch transplantace učinil Starzl, kterýpoužil kombinovanou imunosupresivní léčbu kombinací aza -thioprinu a prednisonu. Oba tyto léky byly pak dlouhodobězákladem pro standardní potransplantační léčbu.

Historickým mezníkem v transplantologii bylo zavedení no-vého imunosupresivního léku cyklosporinu A v roce 1978.

Komplikace po transplantaci srdceRejekce, infekce, porucha funkce ledvin, cukrovka, vysoké hla-diny cholesterolu, hypertenze, nádory, neurologické kompli-kace, psychiatrické problémy a kvalita života.

Komplikace po transplantaci jaterRejekce, komplikace žlučových cest, cévní komplikace, kýlyv jizvě po operaci, vysoký krevní tlak, cukrovka.

Komplikace po transplantaci ledvinyEpizody rejekce, infekce, porucha funkce ledviny, cukrovka,hypertenze, nádory, neurologické komplikace, psychiatricképroblémy a kvalita života.

Z hlediska pneumologického a pneumochirurgického je důle-žité, že nemocní po transplantaci prodělali závažnou operacis dlouhodobým pobytem na ARO a JIP včetně umělé plicníventilace při výrazně oslabeném organismu ve stadiu koneč-ného selhání životně důležitého orgánu, někdy s komplikova-ným hojením. Dále všechny imunosupresivní léky mohou zvy-šovat riziko infekce a vzniku nádorů, zejména lymfomuz B-buněk a karcinomů.

Autoři se ve svém sdělení zabývají zkušenostmi s hrudnímioperacemi u nemocných po transplantacích srdce, jater a ledvinv IKEM.

Transplantace plic v ČR u dětíRobert Lischke3. chirurgická klinika, 1. LF UK a FN v Motole, Praha

(abstrakt nebyl v době vydání k dispozici)

19

20

Abstrakta

Ročník 14, suplementum 1/2017ISSN 1802-0518, registrační číslo MK E 15473

Toto suplementum časopisu Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL vychází současně jako sborník XXII. setkání pneumologů a VI. setkání pneumologů a pneumochirurgů (ISBN 978-80-87969-30-4)

Vydává: Nakladatelství GEUM, s.r.o., Nádražní 66, 513 01 Semily, e-mail: [email protected] na obálce: Shutterstock

Tisk: Tiskárna Glos Semily, s.r.o., e-mail: [email protected]

Date post:	07-Jul-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	1 times
Download:	0 times

KAZUISTIKY - Nakladatelství GEUM · 2017-06-13 · Multidisciplinární team v diagnostice a...

Documents