motivační rozhovor s pacientem o změně rizikového chování
Jan Soukup
Když brát léky nestačí
Rizikové chování
• špatné stravovací návyky• užívání alkoholu• nízká tělesná aktivita• kouření• nepravidelné užívání léků
Možné přístupy k motivaci pacientů
• „Dejte se do toho“• Opakované vysvětlování• Sliby/přesvědčování, že změna pomůže• Prodloužená setkání, záznamy, telefonáty• Vyhýbání se tématu změny• Rezignace
Možné reakce
• Lékař je vnímán jako kritický, popř. nezaujatý• Pacient má pocit selhání a vyhýbá se dalším
návštěvám, léčba nepokračuje• Lékař může mít pocit frustrace • Pacient označen jako nespolupracující či
nemotivovaný
Témata přednášky
• Základní poznatky o procesech změny– dvě strany rozhodování– podmínky připravenosti ke změně– fáze změny
• Základní úlohy lékaře při rozhovoru o změně chování
Rozhodování
Změna
Důvodypro
Důvodyproti
Rozhodování
Změna
Důvodypro
Důvodyproti
Rozhodování
Změna
Důvodypro
Důvodyproti
Rozhodování – příklad: kouření
Důvody pro změnu• ohrožení zdraví• finanční náklady• ochrana dětí• fyzická výkonnost• závislost• omezení – prostor,
myšlenky• hygiena
Rozhodování – příklad: kouření
Důvody pro změnu• ohrožení zdraví• finanční náklady• ochrana dětí• fyzická výkonnost• závislost• omezení – prostor,
myšlenky, obavy• hygiena
Důvody proti změně• symbol, výraz soc.zařazení• pomáhá přežít• důvěrně známý rituál• součást identity• soustředění• uvolnění• socializace• abstinenční příznaky
Připravenost ke změně
• Chci? (důležitost)
0 100
Připravenost ke změně
• Chci? (důležitost)
• Věřím si? (víra v možnost změny)
0 100
0 100
Připravenost ke změně
• Chci? (důležitost)
• Věřím si? (víra v možnost změny)
0 100
0 100
Připravenost ke změně
• Chci? (důležitost)
• Věřím si? (víra v možnost změny)
0 100
0 100
Změna chování
• Postupné kroky• Různé fáze• Různé potřeby
• Model procesu změny: kolo změny
Kolo změnypřed uvažováním o změně
Kolo změny
uvažování o změně
před uvažováním o změně
Kolo změny
uvažování o změně
příprava na akci
před uvažováním o změně
Kolo změny
uvažování o změně
příprava na akci
akce
před uvažováním o změně
Kolo změny
uvažování o změně
příprava na akci
akce
udržení změny
před uvažováním o změně
Kolo změny
uvažování o změně
příprava na akci
akce
udržení změny
před uvažováním o změně
trvalá změna
Kolo změny
relaps uvažování o změně
příprava na akci
akce
udržení změny
před uvažováním o změně
trvalá změna
Kolo změny
relaps uvažování o změně
příprava na akci
akce
udržení změny
před uvažováním o změně
trvalá změna
Cílem intervence není přesvědčit pacienta, aby změnil své chování, ale pomoci mu
posunout se do další fáze změny.
Základní úlohy lékaře při rozhovoru o změně chování
Základní úlohy lékaře při rozhovoru o změně chování
Navažte dobrý pracovní kontakt
Navažte dobrý pracovní kontakt
• Otevřené otázky• Shrnování• Ověřování si, zda rozumíme (reflexe)• Typický den
Základní úlohy lékaře při rozhovoru o změně chováníNavažte dobrý pracovní kontakt
Dohodněte se na tématu
Základní úlohy lékaře při rozhovoru o změně chováníNavažte dobrý pracovní kontakt
Dohodněte se na tématu
Více možností
Jeden typ chování
Dohodněte se na tématu
• Pacient má možnost určit téma • Lékař vyjadřuje zájem• Lékař může téma nabídnout
Základní úlohy lékaře při rozhovoru o změně chováníNavažte dobrý pracovní kontakt
Dohodněte se na tématu
Více možností
Jeden typ chování
Posuďte důležitost a sebedůvěru (a připravenost)
Posuďte důležitost a sebedůvěru (a připravenost)
• Důležitost nízká důležitost• Důležitost = sebedůvěra důležitost• Sebedůvěra nízká sebedůvěra• Obojí nízké jiné téma
Základní úlohy lékaře při rozhovoru o změně chováníNavažte dobrý pracovní kontakt
Dohodněte se na tématu
Více možností
Jeden typ chování
Posuďte důležitost a sebedůvěru (a připravenost)
Zkoumejte důležitost
Zkoumejte důležitost
– Prozkoumat význam chování pro pacienta– Pomoci o změně uvažovat (chci x dělám)– Poskytnout osobně relevantní informace– Ponechat odpovědnost za rozhodnutí na
pacientovi– Cílem není závazek ke změně
Zkoumejte důležitost
• Jak:– Proč 5 a ne 0?– Jak z 5 na 7?– + a – současného chování– + a – změny– „Jak poznáte, že je na čase změnit …?“
(vs. „Měl byste přestat …“)
shrnutí
Zkoumejte důležitost
• Rizika:– Přesvědčování (že by se pac. měl pro změnu
rozhodnout)– Plánování (když pac. není pro změnu rozhodnutý)– Zastrašování (neg. následky)– Odsuzování (postoje)
Základní úlohy lékaře při rozhovoru o změně chováníNavažte dobrý pracovní kontakt
Dohodněte se na tématu
Více možností
Jeden typ chování
Posuďte důležitost a sebedůvěru (a připravenost)
Zkoumejte důležitost Podporujte sebedůvěru
Podporujte sebedůvěru
• Uznání a ocenění úspěchů• Přerámování neúspěchů• Poučení pro příští pokus• Sestavit seznam možností• Proč 4 a ne 0?; Jak ze 4 na 6?• Stanovení konkrétních a dosažitelných cílů
Podporujte sebedůvěru
• Rizika:
– Přecenění sebedůvěry (víry v možnost změny)– Tlak na hledání řešení– Snaha hledat řešení za pacienta– Předčasné zaměření pozornosti na jedno řešení
Základní úlohy lékaře při rozhovoru o změně chováníNavažte dobrý pracovní kontakt
Dohodněte se na tématu
Více možností
Jeden typ chování
Posuďte důležitost a sebedůvěru (a připravenost)
Zkoumejte důležitost Podporujte sebedůvěru
Výměna informací
Výměna informací
Lékař Pacient
Výměna informací
Lékař Pacient
Výměna informací
• Maximalizace efektu:
– Zeptejte se pacienta, co by chtěl vědět– Poskytněte informace neutrálním způsobem– Nechte pacienta, aby sám posoudil, jaký význam
pro něj mají
– Typický den
Základní úlohy lékaře při rozhovoru o změně chováníNavažte dobrý pracovní kontakt
Dohodněte se na tématu
Více možností
Jeden typ chování
Posuďte důležitost a sebedůvěru (a připravenost)
Zkoumejte důležitost Podporujte sebedůvěru
Výměna informací
Snižujte odpor
Snižujte odpor (negativní postoj ke změně)
• Známky odporu:
– proč je změna nevýhodná– proč setrvat v souč. stavu– zlehčuje závažnost
problémů– nepřijímá zodpovědnost– vyjadřuje pesimismus– „Ano, ale…“
• Změna je méně pravděpodobná
Snižujte odpor (negativní postoj ke změně)
• Známky odporu:
– proč je změna nevýhodná– proč setrvat v souč. stavu– zlehčuje závažnost
problémů– nepřijímá zodpovědnost– vyjadřuje pesimismus– „Ano, ale…“
• Změna je méně pravděpodobná
• Naopak, pokud pacient:
– uznává rizika souč. stavu– uznává výhody změny– vyjadřuje optimismus– vyjadřuje chuť změnu
uskutečnit
• Změna je více pravděpodobná
Snižujte odpor
odpor ke změně je často reakcí na styl komunikace lékaře
– lékař a pacient mají odlišný záměr či cíl– zbavení pacienta autonomie (přístup: „Já vím, co je pro
vás nejlepší.“)– nesprávné zhodnocení důležitosti, sebedůvěry a
připravenosti (příliš rychlý postup a plánování změn)– reakce na argumenty pacienta nátlakem,
protiargumenty, obranou
Snižujte odpor
• možnosti, jak odpor snížit:– být pozorný, naslouchat– zdůraznit pacientovu osobní volbu a kontrolu
nad rozhodnutím– přizpůsobit rozhovor míře důležitosti a
sebedůvěry– dát najevo pochopení (jak se cítí, proč se zlobí)– zopakování, vystižení pocitů, přerámování
(„Takže vy…“; „Cítíte, že…“)
Základní úlohy lékaře při rozhovoru o změně chováníNavažte dobrý pracovní kontakt
Dohodněte se na tématu
Více možností
Jeden typ chování
Posuďte důležitost a sebedůvěru (a připravenost)
Zkoumejte důležitost Podporujte sebedůvěru
Výměna informací
Snižujte odpor
Použitá literatura
• Miller, W.R., Rollnick, S.. Motivational Interviewing: Preparing People for Change. New York, Guilford press, 2002.
• Miller, W.R., Rollnick, S.: Motivační rozhovory. Příprava lidí ke změně závislého chování. Tišnov, Sdružení SCAN, 2003.
• Rollnick, S., Mason, P., Butler,C.: Health Behavior Change. London, Churchill, Livingstone, 1999.
• Soukup, J., Papežová, H.: Motivační rozhovor s pacientem o změně rizikového chování. Postgraduální medicína, suppl., 8, 5, 2006, s. 17-22.
Děkuji za [email protected]