Klinické řízení - OSN

World health

organization

Klinické

řízení

COVID-19

PROZATÍMNÍ POKYNY

KVĚTEN 2020

2 Klinické řízení COVID-19: prozatímní pokyny

Obsah

Předmluv

a Metody

Poděkování

Zkratky

1. Souvislosti 2. Postup léčby COVID-19 (viz příloha 1) 3. Skríning a třídění: včasné rozpoznání pacientů s COVID-19 4. Okamžité uplatňování IPC opatření 5. Laboratorní diagnóza 6. Řízení COVID-19 s mírným průběhem: léčba příznaků 7. Řízení COVID-19 se středně těžkým průběhem: léčba zápalu plic 8. Řízení COVID-19 s vážným průběhem: léčba těžkého zápalu plic 9. Řízení COVID-19 s kritickým průběhem: syndrom akutní respirační tísně (ARDS) 10. Řízení COVID-19 s kritickým průběhem: septický šok 11. Prevence komplikací u hospitalizovaných a kriticky nemocných pacientů s COVID-19 12. Antivirotika, imunomodulátory a další pomocné léčby COVID-19 13. Léčba kortikosteroidy a COVID-19 14. Léčba jiných akutních a chronických infekcí u pacientů s COVID-19 15. Řízení neurologických a mentálních projevů souvisejících s COVID-19 16. Nepřenosné nemoci a COVID-19 17. Rehabilitace pacientů s COVID-19 18. Péče o ženy s COVID-19 během a po těhotenství 19. Výživa a péče o nemluvňata a malé děti matek s COVID-19 20. Péče o starší osoby s COVID-19 21. Paliativní péče a COVID-19 22. Etické zásady pro optimální péči při pandemii COVID-19 23. Zprávy o úmrtích během pandemie COVID-19 24. Klinický výzkum během pandemie COVID-19

Příloha 1: Postup léčby COVID-19

Příloha 2: Prostředky pro podporu klinického řízení COVID-19 Příloha 3:

Terapie paliativní péče

Odkazy


Předmluva Strategický plán připravenosti a reakce uvádí strategické cíle WHO k ukončení pandemie COVID-19 a pomáhá národním zúčastněným subjektům při vypracování strukturovaného přístupu k jejich reakci. Hlavními cíli Světové zdravotnické organizace (WHO) s ohledem na COVID-19 jsou:

1) zpomalení a zastavení přenosu;

2) poskytování optimální péče všem pacientům a

3) minimalizace dopadu epidemie na zdravotnické systémy, sociální služby a hospodářskou činnost.

Pro dosažení těchto cílů uvádí Operational considerations for case management of COVID- 19 in health facility and community WHO hlavní opatření, která je třeba uplatňovat při všech scénářích přenosu: žádné případy; sporadické případy; shluky případů a komunitní přenos, aby bylo možné včas realizovat klinické a veřejné zdravotní činnosti.

Tyto pokyny, Klinické řízení COVID-19, vychází z výše uvedených strategických priorit a jsou určeny lékařům pečující o pacienty s podezřením na COVID-19 nebo s jejím potvrzením. Nemají nahrazovat klinické posouzení nebo konzultace se specialisty, ale spíše posílit klinické řízení v první linii. V textu jsou zvýrazněny úvahy týkající se zranitelných osob, například pediatrických pacientů, starších osob a těhotných žen.

V tomto dokumentu odkazujeme na Postup léčby COVID-19 (přílohu 1). Ta popisuje koordinovaný a mezioborový postup léčby, kterou pacienti podstupují po skríningu a podezření na COVID-19, a sleduje pokračování jejich léčby až do propuštění. Cílem je zajištění bezpečné a kvalitní péče a současné zastavení dalšího přenosu viru. Všichni ostatní vstupují do zdravotního systému postupem pro pacienty bez COVID-19. Nejnovější technické pokyny týkající se reakce na COVID-19 najdete v Pokynech WHO pro státy a technické záležitosti (1).

Metody Původní verze tohoto dokumentu byla vyhotovena po konzultacích s organizacemi International Forum for Acute Care Trialists (InFACT), International Severe Acute Respiratory and Emerging Infection Consortium (ISARIC) a Surviving Sepsis Campaign. Toto je třetí vydání (verze 1.3) tohoto dokumentu, který byl původně upraven z dokumentu Clinical management of severe acute respiratory infection when Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection is suspected (WHO, 2019).

Pro vypracování této třetí verze klinických pokynů pro COVID-19 jsme sestavili formální Skupinu pro vypracování pokynů (GDG) skládající se z osob se širokými odbornými znalostmi z mnoha specializací a všech oblastí. Řídicí výbor WHO navrhl nová doporučení podle zpětné vazby pracovníků v první linii. Důkazy byly shromažďovány za koordinace Vědecké divize a byly dány GDG k dispozici ještě před setkáním skupiny. GDG uspořádala čtyři virtuální jednání pomocí videokonference (celkem 12 hodin) a přezkoumala všechna doporučení. Byla sebrána a přezkoumána prohlášení o důvěrnosti a střetu zájmů a nic nebylo zjištěno. Metodologii přezkoumal zástupce Výboru pro přezkum pokynů WHO.


Tyto symboly se používají pro označení intervencí:

Provést: intervence je přínosná (důrazné doporučení) NEBO je intervence uvedena v osvědčených postupech.

Nedělat: je známa škodlivost intervence.

Zvážit: intervence může být přínosná u vybraných pacientů (podmínečné doporučení) NEBO buďte při zvažování této intervence opatrní.

Doporučení v tomto dokumentu vychází z pokynů na základě důkazů odvozených z publikací WHO. Nebude-li k dispozici pokyn WHO, odkazujeme na pokyny na základě důkazů a nejnovější systematické přezkumy. Tyto pokyny vypracované mezioborovým panelem poskytovatelů zdravotní péče se zkušenostmi s klinickým řízením pacientů s COVID-19 a dalšími virovými infekcemi včetně SARS a MERS a rovněž sepsí a syndromem akutní respirační tísně (ARDS) by měly sloužit jako základ pro optimalizovanou klinickou péči pro zajištění co nejlepší šance na přežití. Tyto pokyny zdůrazňují význam využívání investigativních terapeutických intervencí v rámci náhodných řízených zkoušek (RCTs) (2-4). Dotazy pište na e-mail: [email protected] s „Klinický dotaz ke COVID“ v předmětu zprávy.

Poděkování

SZO: Janet V Diaz (vedoucí), April Baller, Anshu Banerjee, Silvia Bertagnolio, Mercedes Bonet, Andrea Bosman, Marie-Charlotte Bousseau, Maurice Bucagu, Jane Cunningham, Meg Doherty, Tarun Dua, Nathan Ford, Laurence Grummer-Strawn, Fahmy Hanna, Benedikt Huttner, Ernesto Jaramillo, Maria Van Kerkhove, Caron Kim, Teresa Kortz, Ornella Lincetto, Jody-ann Mills, Lorenzo Moja, Susan Norris, Olufemi Oladapo, Peter Olumese, Martina Penazzato, Anayda Portela, Andreas Reis, Pryanka Relan, Lisa Rogers, Nigel Rollins, Ingrid Smith, Howard Sobel, Maria Pura Solon, Yuka Sumi, Anna Thorson, Kavita Trivedi, Marco Vitoria, Prinzo Weise, Wilson Were, Matteo Zignol.

UNICEF: Maya Arii.

Členové Skupiny pro vypracování pokynů: Neill Adhikari, Sunnybrook Health Sciences Centre a University of Toronto; John Adabie Appiah, hlavní specialista, kritická pediatrické péče a vedoucí oddělení pediatrické intenzivní péče fakultní nemocnice Komfo Anokye, Ghana; Abdullah Balkhair, vedoucí oddělení infekčních nemocí a oddělení kontroly infekcí, Sultan Qaboos University, Omán; Florence Baingana, výzkumná pracovnice, Makerere University, Kampala, Uganda; Corrado Barbui, spolupracující středisko WHO pro výzkum a vzdělávání v oblasti duševního zdraví a hodnocení služeb, Univerzita ve Veroně, Itálie; Lucille Blumberg, National Institute for Communicable Diseases (NICD), Jižní Afrika; Bin Cao, Nemocnice čínsko-japonského přátelství, Hlavní lékařská univerzita, Peking, Čína; Maurizio Cecconi, vedoucí oddělení anestézie a jednotek intenzivní péče, Nemocnice Humanitas Research Hospital, Milán, Itálie; Bronwen Connolly, Queen’s University Belfast, Spojené království; Vu Quoc Dat, oddělení infekčních nemocí, Lékařská univerzita Hanoj, Vietnam; Jake Dunning, vedoucí oddělení nově vznikajících infekcí a zoonóz, Public Health England, Spojené království; Rob Fowler, University of Toronto, Kanada; Heike Geduld, African Federation for Emergency Medicine, Kapské Město, Jižní Afrika; Charles Gomersall, Chinese University of Hong Kong, Hong Kong SAR, Čína; Rumina Hasan, honorární profesorka, oddělení infekčních a tropických chorob, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Spojené království; Menai Hela, zdravotní záchranná služba Tunis, Tunisko;


David S Hui, předseda oddělení léčiv a terapeutiky, Chinese University of Hong Kong, Hong Kong SAR, Čína; Yae-Jean Kim, Sungkyunkwan University, Samsung Medical Center, Jižní Korea; Niranjan Kissoon, profesor kritické péče, University of British Columbia a BC Children’s Hospital, Vancouver, Kanada; Arthur Kwizera, oddělení anesteziologie a kritické péče, Makerere University, Kampala, Uganda; Pisake Lumbiganon, ředitel Spolupracujícího střediska WHO pro výzkumnou syntézu v reprodukčním zdraví, Lékařská fakulta, univerzita Khon Kaen, Thajsko; Flavia Machado, oddělení anesteziologie, léčby bolesti a intenzivní péče, Federální univerzita São Paulo, Brazílie; Srinivas Murthy, docent, University of British Columbia, Vancouver, Kanada; Saniya Sabzwari, univerzitní nemocnice Aga Khan, Karáčí, Pákistán; Rohit Sarin, ředitel, National Center of Excellence Supranational TB Reference Laboratory, Nové Dillí, Indie; Yinzhong Shen, Šanghajské klinické centrum veřejného zdraví, univerzita Fudan, Šanghaj, Čína; Maria Asuncion Silvestre, prezidentka, Kalusugan ng Mag-Ina (KMI, Zdraví matky a dítěte), Quezon City, Filipíny; Joāo Paulo Souza, profesor veřejného zdraví, oddělení sociálního lékařství, univerzita São Paulo, Brazílie.

Skupina externích hodnotitelů: Francesco Castelli, ředitel, oddělení infekčních a tropických chorob, univerzita v Brecii a Všeobecná nemocnice v Brescii, Itálie; Ghazanfar Khan, konzultant, Klinické služby a systémy, WHO; Richard Kojan, prezident, Alliance for International Medical Action (ALIMA).

Zvláštní poděkování patří rovněž globálnímu expertnímu panelu WHO COVID-19 IPC za jejich příspěvky.


Zkratky

ALT alanin aminotransferáza ARDS Syndrom akutní respirační tísně BiPAP dvojúrovňový přetlak v dýchacích cestách bpm údery za minutu CPAP kontinuální přetlak v dýchacích cestách CRF formulář dokumentace případu ECMO mimotělní membránové okysličování GDG Skupina pro vypracování pokynů GI gastrointestinální HFNO kyslík s vysokým průtokem nosní kanylou JIP jednotka intenzivní péče InFACT International Forum for Acute Care Trialists IPC prevence a kontrola infekce ISARIC International Severe Acute Respiratory and Emerging Infection Consortium LRT dolní cesty dýchací LTCF zařízení dlouhodobé péče MAP střední arteriální tlak MHPSS duševní zdraví a psychosociální podpora NCD nepřenosná nemoc NIV neinvazivní ventilace PBW předpokládaná tělesná hmotnost PEEP přetlak na konci výdechu PICS syndrom postintenzivní péče OOP osobní ochranné prostředky PUI vyšetřovaná osoba/pacient RCT náhodná řízená zkouška RDT rychlý diagnostický test RM otevírací manévr dýchacích cest SBP systolický krevní tlak SIRS syndrom systémové zánětové odpovědi SOFA posouzení postupného selhávání orgánů TB tuberkulóza URT horní cesty dýchací WHO Světová zdravotnická organizace


1. Souvislosti

Koronavirové onemocnění 2019 (COVID-19) způsobuje SARS-CoV-2, nový druh koronaviru, který byl prvně zjištěn v čínském Wu-chanu v prosinci 2019. Genetické sekvencování viru naznačuje, že se jedná o betakoronavirus velmi příbuzný viru SARS. Podle definice je symptomatickým případem COVID-19 osoba, u níž se rozvinuly známky a příznaky ukazující na COVID-19.

Symptomatickým přenosem se rozumí přenos SARS-CoV-2 od osoby s příznaky. Epidemiologické a virologické studie naznačují, že k Přenosu dochází zejména od symptomatických osob na ostatní, a to těsným kontaktem a prostřednictvím kapének, přímým kontaktem s nakaženými osobami, nebo kontaktem s kontaminovanými předměty či povrchy (5-8). Klinické a virologické studie využívající sebraných opakovaných biologických vzorků od potvrzených pacientů dokládají, že se SARS-CoV-2 usazuje nejvíce v horních cestách dýchacích (URT) (nos a hrdlo) v rané fázi onemocnění (9-11), a to do 3 dnů od objevení příznaků (11-13). Inkubační doba COVID-19, což je čas mezi expozicí viru (nakažením) a projevením příznaků, činí průměrně 5–6 dnů, ale může to být až 14 dnů. Během této doby, známé rovněž jako „presymptomatické“, mohou být některé osoby nakažlivé, a to 1–3 dny před objevením příznaků (13). Je důležité vzít na vědomí, že se i presymptomatický přenos uskutečňuje infekčními kapénkami nebo přímým či nepřímým kontaktem s tělesnými tekutinami infikované osoby. Asymptomatickým případem je osoba nakažená SARS-CoV-2, u níže se nerozvinuly příznaky.

Zatímco se u většiny osob s COVID-19 rozvine pouze mírná (40 %) nebo střední forma (40 %) onemocnění (viz tabulka 1), u asi 15 % se rozvine závažné onemocnění vyžadující hospitalizaci a kyslíkovou podporu a 5 % nemocných má kritický průběh s komplikacemi jako respirační selhání, syndrom akutní respirační tísně (ARDS), sepse a septický šok, tromboembolismus a/nebo selhání více orgánů, včetně akutního onemocnění ledvin a onemocnění srdce (14). Vyšší věk, kouření (15, 16) a existující nepřenosné nemoci (NCD), například hypertenze, srdeční onemocnění, chronické onemocnění plic a rakovina, byly zaznamenány jako rizikové faktory u závažného průběhu onemocnění nebo úmrtí a analýzy více proměnných potvrdily, že vysoký věk, vyšší výsledek hodnocení postupného selhání orgánů (SOFA) D-dimer > 1 µg/l byly spojeny s vyšší úmrtností (17, 18). Tato studie rovněž stanoví střední délku trvání nalezení RNA na 20,0 dnů (IQR 17,0–24,0) u přeživších, ovšem virová RNA COVID-19 byla zjistitelná až do úmrtí nepřeživších. Nejdelší pozorovanou dobou detekce virové RNA u přeživšího bylo 37 dnů (17, 18).

COVID-19 je spojen s mentálními a neurologickými projevy, včetně deliria nebo encefalopatie, mrtvice, meningoencefalitifou, zhoršenou chutí nebo čichem (19), strachem, depresí a problémy se spánkem. V mnoha případech byly neurologické projevy hlášeny i bez respiračních příznaků. Zdá se, že jsou úzkost a deprese společné osobám hospitalizovaným s COVID-19, s jednou hospitalizovanou skupinou v čínském Wu-chanu, kde bylo zjištěno 34 % osob se symptomy úzkosti a 28 % s příznaky deprese (20). Řada sledovaných případů z Francie ukázala, že 65 % osob s COVID-19 na jednotkách intenzivní péče (JIP) vykazuje známky zmatení (nebo deliria) a 69 % zažilo pohybový motorický neklid (21). Zejména delirium je spojováno se zvýšeným rizikem úmrtí v souvislosti s COVID-19 (22). Dále panují obavy ohledně akutního cerebrovaskulárního onemocnění (včetně ischemické a hemoragické


mrtvice) u mnoha případů v Číně, Francii, Nizozemsku a USA (20, 21, 23, 24). U osob s COVID-19 byly hlášeny rovněž případové zprávy syndromu Guillain-Barré a meningoencefalitidy (25, 26).

U konkrétních skupin, například dětí a těhotných žen, je k dispozici jen málo dat o klinických příznacích COVID-19. Klinické příznaky COVID-19 jsou u dětí obecně mírnější než u dospělých (27-30). Bylo hlášeno relativně málo případů potvrzeného výskytu COVID-19 u nemluvňat; u nemluvňat rovněž probíhá nemoc mírně (29). Ovšem v poslední době byly popsány akutní příznaky s hyperzánětlivým syndromem způsobujícím selhání více orgánů a šok (31), nyní nazývaný zánětlivý multisystémový syndrom dočasně se vyskytující s COVID-19 u dětí i dospělých). Významné důkazy spojující výchozí stav se závažným onemocněním u dětí stále chybí. U 345 dětí s laboratorně potvrzeným onemocněním COVID-19 a kompletními údaji o výchozím stavu byl u 23 % z nich zjištěn výchozí stav s chronickým onemocněním plic (včetně astmatu), kardiovaskulární onemocnění a nejčastěji byla hlášena imunosuprese (32).

V současné době není známý žádný rozdíl mezi klinickými příznaky COVID-19 u těhotných žen a netěhotných dospělých žen v reprodukčním věku.

2. Postup léčby COVID-19 (viz příloha 1)

Doporučujeme, aby byly postupy léčby COVID-19 stanoveny na místní, regionální a vnitrostátní úrovni. Postupy léčby COVID-19 jsou určeny pro osoby s podezřením na nebo potvrzeným onemocněním COVID-19.

Osoba se dostane do postupu léčby COVID-19 po skríningu a na základě

standardizované definice případů a bude splňovat kritéria pro podezřelý případ.

Podezřelými případy mohou být v určitém kontextu osoby

označované jako „vyšetřované osoby nebo pacienti“ (PUI).

Za pravděpodobné případy jsou považovány osoby, u nichž testy na SARS-CoV-2 nestanovily závěr, nebo nejsou k dispozici, ovšem klinické podezření zůstává vysoké.

Potvrzenými případy jsou osoby s laboratorně potvrzeným onemocněním COVID-

19.

Poznámka 1: Všechny osoby s podezřením na nebo potvrzeným onemocněním COVID-19 je třeba ihned izolovat, aby se zabránilo přenosu viru.

Poznámka 2: V rámci postupů léčby COVID-19 je nutné zohledňovat souběžné infekce

a/nebo chronická onemocnění.

Poznámka 3: Všechny podezřelé případy je třeba testovat, aby se zjistilo, zda budou potvrzené. Až do prokázání negativního výsledku je třeba postupy léčby COVID-19 uplatňovat u všech podezřelých případů. Nebude-li testování k dispozici, osoba se stane pravděpodobným případem na základě klinických podezření a měly by u ní být uplatňovány postupy léčby COVID-19.


Zastavení opatření pro prevenci přenosu (včetně izolace) a propuštění z léčby COVID-19 proběhnou:

U symptomatických pacientů: 10 dnů po projevení příznaků a dalších

alespoň 3 dnech bez symptomů (bez horečky a respiračních příznaků).

U asymptomatických pacientů: 10 dnů po pozitivním testu.

Poznámka 1: Omezené zveřejněné a předběžně zveřejněné informace o odhadovaném usazování viru po dobu až 9 dnů u pacientů s mírným průběhem a až 20 dnů pro hospitalizované pacienty. Kromě toho existují zprávy, že mohou pacienti zůstat PCR pozitivní po mnoho týdnů, nebo mít pozitivní PCR test po dnech či týdnech od negativního testu.

Poznámka 2: Vezměte na vědomí, že klinický postup musí být jasně stanoven podle

jednotlivých zemí, aby byl každý pacient sledován až do konce, včetně úplného uzdravení. Kritéria pro propuštění z klinické péče musí zahrnovat stav pacienta, průběh nemoci a další faktory.

Poznámka 3: Propuštění z léčby COVID-19 není stejné jako propuštění ze zdravotnického

zařízení nebo z jednoho oddělení na druhé. Někteří pacienti mohou po propuštění z léčby COVID-19 podle klinických potřeb postupů léčby COVIS-19 například potřebovat další rehabilitaci nebo jiné aspekty péče. Bude-li propuštění z léčby COVID-19 souběžné s klinickým propuštěním, pak je třeba zohlednit několik klinických aspektů, jako jsou mimo jiné schválení léků, plán pro následná opatření u poskytovatele klinické péče a přezkum stavu běžné imunizace.

3. Skríning a třídění: včasné rozpoznání pacientů s COVID-19

Hlavním cílem globální reakce na COVID-19 je zpomalení a zastavení přenosu, nalezení, izolace a testování všech podezřelých případů a poskytnutí včasné a vhodné péče pacientům s COVID-19. Doporučené místo péče bude záviset na epidemiologickém scénáři a bude se jednat buď o zdravotnické zařízení specializované na COVID-19, komunitní zařízení, nebo nebude-li ani jedno možné, pak doma. Viz dokument WHO Operational considerations for case management of COVID-19 in health facility and community (33).

Doporučujeme skríning všech osob na prvním místě kontaktu se

zdravotnickým systémem, aby byly identifikovány osoby s podezřením na nebo potvrzeným COVID-19.

Poznámka 1: Skríning je možné provádět na místech, jako jsou pohotovosti, ambulance /

kliniky primární péče, v komunitě pomocí zdravotnických pracovníků nebo telemedicíny. V kontextu této pandemie je nutné dodržovat vzdálenost (> 1 m). Použijte jednoduchý soubor otázek vycházejících z případové definice WHO (viz tabulka 1). Nejlepším postupem je vytvoření skríningových protokolů pro všechny zdravotnické přístupové body a pro činnosti sledování kontaktů. Starší lidé a osoby s imunosupresí mohou mít atypické příznaky, například únavu, sníženou pozornost, omezenou mobilitu, průjem, nechutenství, delirium a


nemusí mít horečku (34-36). Skríningové otázky budou možná muset být přizpůsobeny určitým prostředím a s ohledem na epidemiologické záležitosti.

Poznámka 2: Osoby s příznaky (viz tabulka 1) splňující případovou definici podezření na

COVID-19 vstoupí do postupu léčby COVID-19 a měla by jim být ihned nasazena zdravotnická rouška a ně třeba je odvést do samostatné místnosti. Nebude-li k dispozici samostatná místnost, pak se vytvoří skupina pacientů s podobnou klinickou diagnózou a podle rizikových faktorů, kde budou dodržovány odstupy (alespoň 1 m mezi pacienty). Osoby s podezřením by neměly být transportovány společně s potvrzenými případy (viz tabulka 2).

Poznámka 3: V oblastech s jinými epidemickými infekčními onemocněními způsobujícími

horečku, například malárie, horečka dengue, tuberkulóza (TB) atd., je nutné v rámci skríningu testovat febrilní pacienty podle běžných protokolů (37-41) bez ohledu na přítomnost respiračních známek a příznaků. Mohou existovat infekce souběžné ke COVID-19.

Poznámka 4: V léčebnách pro dlouhodobě nemocné (LDN) byly zaznamenány velké

případy propuknutí nemoci (35). Postup léčby COVID-19 je třeba aktivovat pro všechny rezidenty LDN, kteří jsou kontakty potvrzených případů v dotčené LDN, včetně okamžité izolace, testování a léčby podle potřeby. Tato zařízení by se měla primárně zaměřovat na záležitosti IPC (například skríning návštěvníků na COVID-19) (42).

V komunitních zařízeních by měli komunitní zdravotničtí pracovníci nadále

dodržovat obvyklé protokoly rozpoznávání a léčby jiných běžných nemocí a nebezpečných příznaků při současné aktivaci postupů léčby COVID-19 (včetně doporučení podle potřeby) u podezřelých případů. Viz pokyny WHO/IFRC/UNICEF týkající se Komunitní zdravotní péče, včetně aktivní pomoci a kampaní, v kontextu pandemie COVID-19 (43).

Ve zdravotnickém zařízení budou po skríningu a izolaci pomocí standardizovaného nástroje triáže (například Meziagenturní integrovaný nástroj triáže) vytříděni pacienti s podezřením na COVID-19 a bude posouzen stav pacienta, aby byla stanovena závažnost onemocnění (viz tabulka 2). Zahajujte včasnou péči o akutní onemocnění pomocí systematického přístupu podle Základní naléhavé péče WHO/ICRC (44, 45). Po prvním posouzení, řízení a stabilizaci odešlete pacienta do vhodného zařízení léčby COVID-19: v rámci zdravotnického zařízení (jednotka nebo oddělení intenzivní péče), do jiného zdravotnického zařízení, komunitního zařízení nebo domů podle potřeb léčby pacienta a místních postupů léčby COVID-19.

Poznámka 1: Pacienti s mírným nebo středně těžkým průběhem nemusí potřebovat

naléhavé intervence nebo hospitalizaci, ovšem všechny podezřelé nebo potvrzené případy je nutné izolovat, aby se zabránilo přenosu viru. Rozhodnutí o sledování podezřelého případu ve zdravotnickém zařízení, komunitním zařízení nebo doma je třeba provádět podle jednotlivých případů. Toto rozhodnutí bude založeno na klinických příznacích, požadavků na podpůrnou péči, potenciální rizikové faktory závažných onemocnění a podmínek doma, včetně přítomnosti zranitelných osob v domácnosti.

Poznámka 2: U některých pacientů se rozvine vážný zápal plic a potřebují kyslíkovou terapii

a u menšiny se projeví kritické onemocnění s komplikacemi jako respirační selhání či septický šok (46, 47) (viz tabulka 2). Včasná identifikace pacientů se závažným průběhem umožní rychlé zahájení optimalizované podpůrné léčebné


péče a rychlé odeslání do určeného zařízení podle postupů léčby COVID-19 (s přístupem ke kyslíku a podpoře dýchání).

Poznámka 3: Známými rizikovými faktory pro rychlé zhoršení stavu, závažný průběh onemocnění a/nebo vyšší mortalitu jsou: vyšší věk (> 60 let) a nepřenosné nemoci jako kardiovaskulární onemocnění, diabetes mellitus, chronické plicní onemocnění, rakovina a cerebrovaskularární onemocnění (17). U pacientů s jedním či více těmito rizikovými faktory je třeba pozorně sledovat zhoršování stavu. Jak je uvedeno výše, rozhodnutí o sledování ve zdravotnickém zařízení, komunitním zařízení nebo doma je třeba provádět podle jednotlivých případů. Toto rozhodnutí bude založeno na klinických příznacích, požadavků na podpůrnou péči, rizikové faktory a podmínek doma, včetně přítomnosti dalších zranitelných osob v domácnosti. To může platit i pro těhotné ženy a ženy po porodu s dříve existujícími nebo s těhotenstvím souvisejícími komorbitami (např. těhotenská hypertenze, gestacionální cukrovka).

Poznámka 4: Děti s podezřením na nebo potvrzenou nákazou COVID-19 je třeba všude,

kde to bude možné, umisťovat společně s pečovateli (budou-li mít pečovatelé rovněž podezření na nebo potvrzené onemocnění COVID-19) pečovat o ně v prostorách vhodných pro děti při zohlednění konkrétních potřeb v oblastech léčby, péče, výživy, duševního zdraví a psychosociální pomoci.

Tabulka 1. Klinické příznaky související s COVID-19 a rizikové faktory

Klinické příznaky Zjevné známky a příznaky COVID-19 jsou různé.

Většino osob má horečku (83–99 %), kašel (59–82 %), trpí únavou (44–70 %), anorexií (40–84 %), dušností (31–40 %), myalgií (11–35 %). Jsou hlášeny rovněž další nespecifické příznaky, například bolest v krku, ucpaný nos, bolest hlavy, průjem, nevolnost a zvracení (17, 48-50). Před projevením respiračních symptomů je rovněž hlášena ztráta čichu (anosmia) nebo ztráta chuti (ageusia) (19, 51, 52).

Starší lidé, a zejména osoby s imunosupresí mohou mít atypické příznaky, například únavu, sníženou pozornost, omezenou mobilitu, průjem, nechutenství, delirium a nemusí trpět horečkou (34-36).

Příznaky jako dušnost, horečka, GI příznaky nebo únava způsobené fyziologickou adaptací u těhotných žen, nepříznivé události v těhotenství nebo další nemoci, jako například malárie, mohou zakrýt příznaky COVID-19. (53).

V porovnání s dospělými je u dětí méně pravděpodobná horečka, kašel a dušnost (32).

Rizikové faktory způsobující vážný průběh onemocnění

Věk více než 60 let (zvyšuje se s věkem).

S vyšší mortalitou souvisí již existující nepřenosné nemoci (NCD): vysoký tlak,

onemocnění srdce, chronické onemocnění plic, cerebrovaskulární onemocnění,

diabetes, podmínky snižující imunitu a rakovina. Kouření.

Tabulka 2. Závažnost onemocnění COVID-19

Mírný průběh

Symptomatičtí pacienti (tabulka 1) splňující případovou definici COVID-19 bez důkazů o virovém zápalu plic nebo hypoxii.

Nejnovější případové definice najdete na internetové stránce WHO (1).

Středně těžký průběh

Zápal plic Mladiství nebo dospělí s klinickými znaky zápalu plic (horečka, kašel, dušnost, zrychlený dech), ale bez známek těžkého zápalu plic (54).


––

Závažný průběh

Děti s klinickými příznaky nezávažného zápalu plic (kašel nebo potíže s dýcháním + zrychlený dech a/nebo vtažený hrudník) a žádné známky závažného zápalu plic.

Zrychlený dech (počet dechů/min): < 2 měsíce: ≥ 60; 2–11 měsíců: ≥ 50; 1–5 let: ≥ 40 (55). Zatímco diagnózu lze stanovit klinicky, může při diagnóze a zjištění nebo vyloučení pulmonálních komplikací pomoci zobrazení hrudníku (radiografie, CT sken, ultrazvuk).

Mladiství nebo dospělí s klinickými příznaky zápalu plic (horečka, kašel, dušnost,

závažný zápal plic zrychlený dech) plus jeden z následujících příznaků: rychlost dýchání > 30 dechů/min; závažná respirační tíseň, nebo SpO2 < 90 % ve vzduchu v

místnosti (54).

Děti s klinickými příznaky zápalu plic (kašel nebo potíže při dýchání) + alespoň jeden z těchto příznaků:

Centrální cyanóza nebo SpO2 < 90 %; závažná respirační tíseň (např. zrychlený dech, chrčení, velmi vážné vtažení hrudníku); obecné nebezpečné příznaky: neschopnost kojení či pití, letargie nebo bezvědomí, křeče (55, 56).

Zrychlený dech (počet dechů/min): < 2 měsíce: ≥ 60; 2–11 měsíců: ≥ 50; 1–5 let: ≥ 40 (55).

Kritický průběh

Syndrom akutní respirační tísně (ARDS) (57-59)

Zatímco diagnózu lze stanovit klinicky, může při diagnóze a zjištění nebo vyloučení pulmonálních komplikací pomoci zobrazení hrudníku (radiografie, CT sken, ultrazvuk).

Začátek: do 1 týdne od klinického poškození (tj. zápal plic) nebo nových či zhoršujících se respiračních symptomů.

Zobrazení hrudníku: (radiografie, CT sken nebo ultrazvuk plic): oboustranné denzity, ne zcela vysvětlitelné objemovým přetížením, kolaps laloku nebo plíce nebo uzlin.

Původ pulmonálních infiltrátů: respirační selhání ne zcela vysvětlitelné srdečním selháním nebo přetížením tekutinou. Nutné objektivní posouzení (např. echokardiografie), aby se vyloučila hydrostatická příčina infiltrátů/edému, nebudou-li přítomny žádné rizikové faktory.

Nedostatečné okysličování u dospělých (57, 59): Mírný ARDS: 200 mmHg < PaO2/FiO2a ≤ 300 mmHg (s PEEP nebo

CPAP ≥ 5 cmH2O).b

Středně těžký ARDS: 100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg (s PEEP ≥ 5 cmH2O).b

Závažný ARDS: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg (s PEEP ≥ 5 cmH2O).b

Nedostatečné okysličování u dětí: všimněte si OI a OSI.c Použijte OI, bude-li k dispozici. Nebude-li PaO2 k dispozici, odstavte FiO2 pro udržení SpO2 ≤ 97 % a výpočet poměru OSI nebo SpO2/FiO2:

Dvě úrovně (NIV nebo CPAP) ≥ 5 cmH2O u celoobličejové masky: PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg nebo SpO2/FiO2 ≤ 264.

Mírný ARDS (invazivní ventilace): 4 ≤ OI < 8 or 5 ≤ OSI < 7,5. Středně těžký ARDS (invazivní ventilace): 8 ≤ OI < 16 nebo 7,5 ≤ OSI

< 12,3. Závažný ARDS (invazivně ventilovaný): OI ≥ 16 nebo OSI ≥ 12,3.

Kritický průběh

Sepse (3, 4) Dospělí: akutní život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená neregulovanou reakcí hostitele na předpokládanou nebo prokázanou infekci. Příznaky orgánové dysfunkce –včet–ně: změněného mentálního stavu, obtížného nebo zrychleného dechu, nízké kyslíkové saturace, omezeného vylučování moči (3, 60), rychlého srdečního tepu, slabého pulzu, studených periferií nebo nízkého krevního tlaku, skvrn na kůži, laboratorního důkazu coagulopatie, thrombocytopenie, acidózy, vysokého laktátu nebo hyperbilirubinemie.

Děti: podezření na nebo prokázaná infekce a ≥ 2 na věku založená kritéria syndromu systémové zánětové odpovědi (SIRS), z nichž jedno musí být abnormální teplota nebo počet bílých krvinek.

Septický šok (3, 4)

Dospělí: trvalá hypotenze i přes objemovou resuscitaci, což vyžaduje, aby vasopresory udržovaly MAP ≥ 65 mmHg a hladinu sérového laktátu > 2 mmol/L.


Děti: jakákoliv hypotenze (SBP < 5. centil nebo > 2 SD pod normálem pro věk) nebo dvě či tři z následujících: změna mentálního stavu, bradykardie nebo tachykardie (HR < 90 bpm nebo > 160 bpm u nemluvňat a srdeční tep < 70 bpm nebo > 150 bpm u dětí); delší doba kapilárního návratu (> 2 s) nebo slabý pulz, zrychlené dýchání, skvrnitá nebo chladná kůže nebo petechiální či zarudlá vyrážka, vysoký laktát, omezený výdej moči, hypertermie nebo hypotermie (61).

Mezi další komplikace uvedené u pacientů s COVID-19 zahrnují akutní, život ohrožující podmínky jako: akutní pulmonální embolismus, akutní koronární syndrom, akutní mrtvici a delirium. Klinické podezření na tyto komplikace je třeba zvýšit při péči o pacienty s COVID-19, a budou-li k dispozici vhodné diagnostické a léčebné protokoly.

a Bude-li nadmořská výška přesahovat 1 000 m, pak je nutné vypočítat opravný faktor takto: PaO2/FiO2 x barometrický tlak/760. b Nebude-li PaO2 k dispozici, SpO2/FiO2 ≤ 315 naznačuje ARDS (i u neventilovaných pacientů). c Index okysličení (OI) je invazivní měření závažnosti hypoxemického respiračního selhání a může být používáno

předpokládání výsledků u pediatrických pacientů. Vypočítá se takto: procento zlomku vdechnutého kyslíku vynásobené střední tlakem v dýchacích cestách (v mmHg), děleno částečným tlakem arteriálního kyslíku (v mmHg). Index kyslíkové saturace (OSI) je neinvazivní měření a ukazuje se jako spolehlivý náhradní marker OI u dětí a dospělých s respiračním selháním. OSI nahrazuje v rovnici OI PaO2 kyslíkovou saturací změřenou pulzní oxymetrií (SpO2).

d Skóre SOFA sahá od 0 do 24 a zahrnuje body týkající se šesti orgánových soustav: respirační (hypoxemie definovaná nízkým PaO2/FiO2); koagulace (nízký počet krevních destiček); játra (vysoký bilirubín); kardiovaskulární systém (hypotenze); centrální nervový systém (nízká hladina vědomí definovaná podle Glasgowské stupnice kómatu) a renální (nízký výdej moči nebo vysoký kreatinin). Sepse je definována zvýšením skóre SOFA pro sepsi ve výši ≥ 2 body. Předpokládejte, že je základní skóre 0, nebudou-li data k dispozici (62). ––

e Kritéria SIRS: abnormální teplota (> 38,5 °C nebo < 36 °C); tachykardie podle věku nebo bradykardie podle věku, jestliže < 1 rok; tachypnea podle věku nebo potřeby mechanické ventilace; abnormální počet bílých krvinek podle věku, nebo > 10 % pásem.

Zkratky: BP krevní tlak; bpm údery za minutu; CPAP nepřetržitý přetlak v dýchacích cestách; FiO2 zlomek vdechovaného kyslíku; MAP střední arteriální tlak; NIV neinvazivní ventilace; OI index okysličení; OSI index okysličení s využitím SpO2; PaO2 částečný tlak kyslíku; PEEP přetlak na konci výdechu; SBP systolický krevní tlak; SD standardní odchylka; SIRS syndrom systémové zánětové odpovědi; SOFA hodnocení postupného selhávání orgánů; SpO2 kyslíková saturace.



4. Okamžité uplatňování IPC opatření Prevence a kontrola infekcí je kritickou a nedílnou součástí klinické léčby pacientů. Nejaktuálnější komplexní pokyny WHO najdete na (63).

Tabulka 3. Jak uplatňovat opatření IPC u pacientů s podezřením na nebo potvrzením COVID-19 (63)

Pokyny pro pacienty Požádejte podezřelého pacienta, aby si nasadil lékařskou roušku a odveďte jej do odděleného prostoru, ideálně izolované místnosti nebo prostoru, budou-li k dispozici. Mezi pacienty dodržujte minimální vzdálenost 1 m. Všem pacientům sdělte, aby si při kýchání nebo kašlání zakrývali nos a ústa kapesníkem nebo ohnutou paží, aby kapesníky ihned po použití bezpečně zlikvidovali do uzavřeného koše a aby po kontaktu s respiračními sekrety provedli hygienu rukou.

Uplatňujte standardní bezpečností opatření U všech pacientů a vždy, když poskytujete jakékoliv diagnostické a léčebné služby, uplatňujte standardní preventivní opatření. Standardní preventivní opatření zahrnují hygienu rukou a použití osobních ochranných prostředků (OOP), hrozí-li nebezpečí vystříknutí nebo kontaktu s krví, tělesnými tekutinami, sekrety (včetně respiračních sekretů) a poškozenou kůží pacientů. Mezi standardní preventivní opatření rovněž patří vhodné umístění pacienta, prevence poranění o jehlu nebo ostrý předmět, bezpečná likvidace odpadu, čištění a dezinfekce vybavení a čištění prostor. Je nutné dodržovat osvědčené postupy pro bezpečnou likvidaci zdravotnického odpadu, včetně odpadů z chirurgické a porodnické péče.

Uplatňujte preventivní opatření proti kontaktu a kapénkám U pacientů s podezřením na i prokázaným onemocněním COVID-19 je nutné aplikovat preventivní opatření pro kontaktu, kapénkám a šíření vzduchem. Preventivní opatření proti kontaktu brání přímému nebo nepřímému přenosu z kontaktu s podezřelým nebo potvrzeným pacientem s onemocněním COVID-19 a/nebo kontaminovanými povrchy nebo vybavením (tj. kontakt s kontaminovanými trubicemi a přípojkami kyslíku).

Preventivní opatření proti kontaktu zahrnují rukavice a jednorázové pláště. Preventivní opatření proti kapénkám brání přenosu respiračních virů na velkých kapénkách a zahrnují roušky a ochranu očí. Při práci s pacientem na vzdálenost kratší než 1 m noste roušku. Při poskytování péče v blízkém kontaktu s podezřelým nebo potvrzeným pacientem s onemocněním COVID- 19 používejte ochranu očí (obličejovou masku nebo brýle), protože mohou vystřikovat sekrety. Zejména používejte kombinaci OOP preventivně bránících kontaktu a kapénkám (rouška, ochrana očí, rukavice a plášť) při vstupu do místnosti a OOP při odchodu sundejte. Před použitím OOP, po jejich použití a podle pokynů při poskytování péče pečlivě praktikujte hygienu rukou pomocí alkoholové dezinfekce rukou, nebudou-li ruce viditelně znečištěné, nebo mýdlem, vodou a jednorázovými ručníky podle Pěti chvilek pro hygienu rukou WHO (64). Bude-li to možné, používejte buď jednorázové, nebo speciální vybavení (např. stetoskopy, návleky tlakoměrů, pulzní oxymetry a teploměry). Bude-li nutné používat vybavení pro více pacientů, mezi každým použitím u pacientů je vyčistěte a dezinfikujte. Zajistěte, aby zdravotničtí pracovníci nekontaminovali povrchy v prostředí, které nebudou přímo souviset s péčí o pacienty (např. madla dveří a vypínače osvětlení) a nedotýkali se očí, nosu, úst potenciálně kontaminovanými rukavicemi a holýma rukama.

Pacienty umisťujte na jednolůžkové pokoje nebo seskupujte pacienty se stejnými etiologickými diagnózami. Nebude-li etiologická diagnóza možná, vytvoří se skupina pacientů s podobnou klinickou diagnózou a podle rizikových faktorů, kde budou dodržovány odstupy. Osoby s podezřením by neměly být transportovány společně s potvrzenými případy. Omezte pohyb pacientů po zařízení a zkontrolujte, že si pacienti mimo své pokoje nasazují roušky.

Při postupech vytvářejících aerosol používejte preventivní opatření proti šíření vzduchem Při provádění postupů vytvářejících aerosol (tracheální intubace, neinvazivní ventilace, tracheotomie, kardiopulmonální resuscitace, ruční ventilace před intubací a bronchoskopií) (63), a budou-li postupy vytvářející aerosol používány často, je nutné namísto preventivních opatření proti kapénkám použít opatření proti šíření vzduchem společně s opatřeními proti kontaktu. Používejte vhodné OOP, včetně rukavic, plášťů s dlouhým rukávem, ochranu očí a respirátory s ověřenou těsností (N95 nebo ekvivalentní či vyšší úroveň ochrany). Naplánovaný test těsnosti nesmí být zaměňován s kontrolou těsnosti prováděnou uživatelem před každým použitím. Kdykoliv to bude možné, používejte při postupech vytvářejících aerosol vhodně větrané jednolůžkové pokoje, což znamená pokoje s podtlakem a minimálně 12 výměnami vzduchu za hodinu, nebo alespoň 160 l/s/pacient v zařízeních s přirozeným větráním. Zamezte přítomnosti nadbytečných osob v pokoji během postupu. Po zahájení mechanické ventilace pečujte o pacienta ve stejném typu pokoje.

Vzhledem k nejistě potenciální aerosolizaci je třeba až do dalšího provedení posouzení bezpečnosti používat společně s preventivními opatřeními proti šíření vzduchem HFN, NIV, včetně bublinkové CPAP. Neexistují dostatečné důkazy k označení nebulizérové terapie za postup vytvářející aerosol, který je spojen s přenosem COVID-19. Je nutný další výzkum.

Poznámka: V případech, kdy může současně existovat TB, mohou být kromě výše uvedených nutná konkrétní opatření (65).


5. Laboratorní diagnóza

Více podrobností najdete v pokynech pro shromažďování, zpracování a laboratorní testování vzorků vydaných WHO a dokumentu WHO Laboratory testing strategy recommendations for COVID-19 (66).

U všech podezřelých případů doporučujeme pro testy RT-PCR sběr vzorků z horních cest

dýchacích (URT) (nosohltan a ústní část hltanu) a tam, kde budou klinická podezření přetrvávat a vzorky z URT budou negativní, sebrat vzorky z dolních cest dýchacích (LRT), kde to bude snadné (vykašlávaný hlen nebo endotracheální nasávání / bronchoalveolální výplach u ventilovaného pacienta). Kromě toho je nutné v klinicky indikovaných případech provádět testování na další respirační viry a bakterie.

Test protilátek na SARS-CoV-2 se nedoporučuje pro diagnostikování

stávající infekce COVID-19.

Poznámka 1: Při odběru vzorků používejte vhodné OOP (prevence kapének a kontaktu u vzorků z URT; preventivní opatření proti šíření vzduchem u vzorků z LRT). Při sběru vzorků z URT používejte virové tampony (sterilní z materiálů Dacron nebo Rayon, ne bavlněné) a média pro přepravu virů. Vzorky neodebírejte s nosních dírek nebo mandlí. U pacienta s podezřením na COVID-19, zejména se zápalem plic nebo závažným onemocněním, jeden negativní vzorek z URT nevylučuje diagnostikování a jsou doporučeny další vzorky z URT a LRT. Vzorky z LRT (oproti URT) budou pravděpodobně po delší dobu pozitivní. Zdravotníci se mohou rozhodnou pouze pro odběr vzorků z LRT, budou-li snadno proveditelné (například u mechanicky ventilovaných pacientů). Je třeba se vyhnout indukci sputa, aby se zabránilo zvýšenému riziku přenosu aerosolem.

Poznámka 2: U hospitalizovaných pacientů s potvrzeným onemocněním COVID-19 je

možné provádět opakovaný odběr vzorků z URT a LRT, aby se doložila nepřítomnost viru. Četnost odběru vzorků bude záviset na místní epidemiologické situaci a prostředcích.

Podle místní epidemiologické situace a klinických příznaků případně otestujte

další potenciální etiologie (např. malárie, horečka dengue, tyfová horečka).

Poznámka 1: U pacientů s COVID-19 byly zjištěny dvojí infekce s dalšími respiračními infekcemi (virovými, bakteriálními a plísňovými) (67). Proto pozitivní výsledek na jiný patogen než COVID-19 nevylučuje COVID-19 a naopak. V této fázi jsou u všech podezřelých případů nutné mikrobiologické studie. Vzorky z URT i LRT mohou být testovány na další respirační viry, například chřipku A a B (včetně zoonózové chřipky A), respirační syncyciální virus, viry parainfluenzy, rhinoviry, adenoviry, enteroviry (např. EVD68), lidský metapneumovirus a endemické lidské koronaviry (např. HKU1, OC43, NL63 a 229E). Vzorky z LRT je rovněž možné testovat na bakteriální patogeny, včetně Legionella pneumophila.

Poznámka 2: V endemických oblastech malárie je třeba pacienty s horečkou testovat pomocí rychlých diagnostických testů (RDT) nebo tlustších a tenkých vrstev krve na přítomnost malárie nebo jiných souběžných infekcí a podle toho léčit (68). V endemických prostředích arboviru (dengue/chikungunya) je třeba rovněž zvážit rozdílné diagnózy nerozlišených horečnatých onemocnění, zejména


bude-li přítomna trombocytopenie (37). U viru COVID-19 se mohou vyskytovat souběžné infekce a pozitivní diagnostický test na horečku dengue (např. dengue RDT) nevylučuje test na COVID-19 (69). Bude-li existovat rovněž podezření na TB, seberte hlen podle konkrétních pokynů (např. v otevřeném prostoru mimo domov a daleko od ostatních) nebo v otevřeném dobře větraném prostoru – doporučujeme mimo zdravotnické zařízení (38). Personál by neměl při odběru vzorků stát poblíž pacienta.

U pacientů se závažným nebo kritickým průběhem COVID-19 rovněž seberte krevní kultury, ideálně před zahájením antimikrobiální terapie (3).

6. Řízení COVID-19 s mírným průběhem: léčba příznaků

Pacienti s mírným průběhem mohou přicházet na pohotovosti, do zařízení primární péče / ambulancí, nebo mohou být zjištěni při komunitních činnostech, například při návštěvách doma nebo prostřednictvím telemedicíny.

Doporučujeme, aby pacienti s podezřením nebo potvrzením mírného průběhu

COVID-19 byli izolováni kvůli zastavení přenosu viru podle stanovených vnitrostátních postupů léčby COVID-19. To lze provést ve specializovaném zdravotnickém zařízení pro COVID-19, komunitním zařízení, nebo doma (samostatná izolace).

Poznámka 1: V oblastech s jinými epidemickými infekčními onemocněními způsobujícími horečku (například malárie, horečka dengue atd.) je nutné testovat a léčit febrilní pacienty s těmito endemickými infekcemi podle běžných protokolů (37, 40) bez ohledu na přítomnost respiračních známek a příznaků. Mohou existovat infekce souběžné ke COVID-19.

Poznámka 2: Rozhodnutí o sledování podezřelého případu mírného průběhu COVID-19 ve zdravotnickém zařízení, komunitním zařízení nebo doma je třeba provádět podle jednotlivých případů a podle místních postupů léčby COVID-19. Toto rozhodnutí může být navíc založeno na klinických příznacích, požadavků na podpůrnou péči, potenciální rizikové faktory závažných onemocnění a podmínek doma, včetně přítomnosti zranitelných osob v domácnosti.

Poznámka 3: Při nařízení samostatné izolace doma postupujte podle pokynů WHO nazvaných Home care for patients with COVID-19 presenting with mild symptoms and management of their contacts (70).

Doporučujeme, aby byla pacientům s mírným průběhem COVID-19 poskytnuta

symptomatická léčba, například antipyretika proti horečce a bolesti, vhodná výživa a vhodná rehydratace.

Poznámka: V současnosti neexistuje u pacientů s COVID-19 žádný doklad závažných

negativních účinků užívání nesteroidních protizánětlivých léků (71).

Poučte pacienty s mírným průběhem COVID-19 o známkách a příznacích


komplika- cí, kdy mají zavolat záchrannou službu.


Poznámka: Pacienty s rizikovými faktory závažného průběhu je nutné kvůli možnému riziku zhoršení stavu bedlivě sledovat. Objeví-li se jakékoliv příznaky zhoršení (například závratě, obtížné dýchání, bolest na hrudi, dehydratace atd.), měli by vyhledat naléhavou péči podle stanovených postupů léčby COVID-19. Pečovatelé o děti s mírným průběhem COVID-19 by u nich měli sledovat známky a příznaky klinického zhoršení vyžadující naléhavé přehodnocení. Mezi ně patří obtížné dýchání nebo rychlé či mělké dýchání (u nemluvňat: chrčení, neschopnost napít se při kojení), modré rty nebo obličej, bolest nebo tlak na hrudi, nové zmatení, neschopnost se probudit nebo absence interakce při probuzení, neschopnost se napít nebo udržet jakékoliv tekutiny (72). Zvažte alternativní metody poskytování péče, například doma, po telefonu, telemedicínu nebo komunitní týmy, které pomohou se sledováním.

U pacientů s mírným průběhem COVID-19 nedoporučujeme léčbu antibiotiky nebo

profylaxi.

Poznámka: Je třeba postavit se proti širokému používání antibiotik, protože mohou způsobovat vyšší rezistenci bakterií, což přitíží nemocem a úmrtím v populaci během pandemie COVID-19 a po ní (73, 74).

7. Řízení COVID-19 se středně těžkým průběhem: léčba zápalu plic

Pacienti se středně těžkým průběhem mohou přicházet na pohotovosti nebo do zařízení primární péče / ambulancí, nebo mohou být zjištěni při komunitních činnostech, například při návštěvách doma nebo prostřednictvím telemedicíny. Definici zápalu plic najdete v tabulce 2.

Doporučujeme, aby pacienti s podezřením nebo potvrzením středně těžkého průběhu

COVID-19 (zápal plic) byli izolováni kvůli zastavení přenosu viru. Pacienti se středně těžkým průběhem nemusí potřebovat naléhavé intervence nebo hospitalizaci, ovšem všechny podezřelé nebo potvrzené případy je nutné izolovat.

Umístění izolace bude záviset na stanoveném postupu léčby COVID-19 a může se nacházet ve zdravotnickém zařízení, komunitním zařízení nebo doma.

Toto rozhodnutí o umístění je třeba provádět podle jednotlivých případů a bude záviset na klinických příznacích, požadavků na podpůrnou péči, potenciální rizikové faktory závažných onemocnění a podmínek doma, včetně přítomnosti zranitelných osob v domácnosti.

U pacientů s vysokým rizikem zhoršení stavu se upřednostňuje izolace v nemocnici.

Poznámka: V oblastech s jinými epidemickými infekčními onemocněními způsobujícími horečku

(například malárie, horečka dengue atd.) je nutné testovat a léčit febrilní pacienty s těmito endemickými infekcemi podle běžných protokolů (37, 40, 68) bez ohledu na přítomnost respiračních známek a příznaků. Mohou existovat infekce souběžné ke COVID-19.

Doporučujeme, aby nebyla pacientům s předpokládaným nebo potvrzeným středně

těžkým průběhem COVID-19 předepisována antibiotika, nebude-li klinické podezření na bakteriální infekci

Poznámka 1: Sekundární bakteriální infekce se týká je málo pacientů s COVID-19. Nedávný

systematický přezkum pacientů hospitalizovaných s COVID-19 ukázal, že jen 8 %


z nich bylo při příjmu do nemocnice nemocných souběžnou bakteriální nebo plísňovou infekcí (75).


Poznámka 2: U starší osob zvažte, zejména těch v LDN, a dětí do 5 let poskytnutí empirické antibiotické léčby na možný zápal plic (73, 74). Protože tito pacienti nejsou hospitalizováni, je vhodná léčba antibiotiky ACCESS (například co-amoxicillin) namísto širokospektrálních antibiotik (antibiotika kategorií Watch a Reserve) (76).

U pacientů se středně těžkým průběhem COVID-19 doporučujeme pečlivé

sledování známek a příznaků vývoje nemoci. Je třeba vytvořit mechanismus pečlivého sledování pro případ potřeby eskalace lékařské péče.

Poznámka 1: U pacientů léčených doma je třeba pro ně a jejich pečovatele zajistit poradenství

ohledně známek a příznaků komplikací (například potíže s dechem, bolest na hrudi atd.). Rozvinou-li se u nich jakékoliv z těchto příznaků, měli by vyhledat naléhavou péči pomocí stanovených postupů léčby COVID-19. V současnosti neexistuje důkaz pro doporučení použití pulzních oxymetrů v domácím prostředí. Zvažte alternativní metody poskytování péče, například doma, po telefonu, telemedicínu nebo komunitní týmy, které pomohou se sledováním.

Poznámka 2: U hospitalizovaných pacientů pravidelně sledujte známky života (včetně pulzní

oxymetrie) a, bude-li to možné, používejte varovná lékařská hodnocení včasného varování (např. NEWS2, PEWS) usnadňující včasné rozpoznání a eskalaci léčby zhoršování stavu pacienta (77).

8. Řízení COVID-19 s vážným průběhem: léčba těžkého zápalu plic

Všechna místa, kde je možné léčit pacienty, by měla být vybavena pulzními oxymetry, funkčními kyslíkovými zařízeními a jednorázovými, zlikvidovatelnými rozhraními pro přívod kyslíku (nosní kanyla, Venturiho maska a maska s balonkem).

Poznámka: To zahrnuje oblasti ve všech částech zdravotnických zařízení, včetně pohotovostí,

jednotek kritické péče, klinik primární péče / ambulancí a rovněž zařízení předřazených nemocnicím a jednorázových komunitních zařízení, jež mohou přijímat pacienty se závažným průběhem COVID-19. Viz dokument WHO Oxygen sources and distribution for COVID-19 treatment centres (78).

Doporučujeme okamžitou administraci doplňkové kyslíkové terapie u všech

pacientů s naléhavými příznaky a u všech pacientů bez naléhavých příznaků a SpO2 < 90 %.

Poznámka 1: Dospělým s naléhavými příznaky (obtížené dýchání nebo nedýchání, závažná

dechová tíseň, centrální cyanóza, šok, kóma a/nebo křeče) by měla být poskytnuta naléhavá léčba dýchacích cest a kyslíková terapie při resuscitaci na cílovou hodnotu SpO2 ≥ 94 % (44, 79). Jakmile bude pacient stabilní, cíl > 90 % SpO2 u netěhotných dospělých a ≥ 92–95 % u těhotných žen. Více podrobností o kyslíkové titraci najdete v dokumentu WHO Clinical care for severe acute respiratory infection toolkit: COVID-19 adaptation (45).

Poznámka 2: Děti s naléhavými příznaky (obtížené dýchání nebo nedýchání, závažná dechová tíseň, centrální cyanóza, šok, kóma nebo křeče) by měla být poskytnuta naléhavá léčba dýchacích cest a kyslíková terapie při resuscitaci na cílovou hodnotu SpO2 ≥


94 % (44, 79, 80). Jakmile bude pacient stabilní, cílem bude > 90% SpO2 (80). U malých dětí se doporučuje použití nosních špic nebo nosní kanyly, protože u nich mohou být lépe tolerovány.


Poznámka 3: U dospělých mohou s optimalizací okysličení, usnadnění při dušnosti a omezením výdeje energie pomáhat techniky, jako je polohování, např. vysoký podepřený posez (81). U bdělých, vlastními silami dýchajících pacientů rovněž zlepšit okysličení a poměr ventilace/perfuze také pronační poloha, ale chybí důkazy a je třeba provádět podle protokolu pro klinické zkoušky, aby se zjistila účinnost a bezpečnost.

Poznámka 4: U dospělých pacientů s důkazy o zvýšené produkci sekretů, zadržováním sekretů

a/nebo lehkým kašlem může s odstraňováním těchto sekretů řízení cest dýchacích. Mezi tyto techniky patří gravitační odvod a technika aktivního cyklu dýchání. Zařízení zahrnují mechanickou insuflaci-exsuflaci a kde to bude možné, je třeba zabránit vdechování s přetlakem. Použití technik je třeba přizpůsobit jednotlivým pacientům a postup se musí řídit dostupnými pokyny (81).

Pečlivě u pacientů sledujte příznaky klinického zhoršení stavu, například

rychle postupující respirační selhání a šok, a ihned reagujte intervencemi podpůrné léčby.

Poznámka 1: Pacienti hospitalizovaní s COVID-19 vyžadují pravidelné sledování vitálních funkcí

(včetně pulzní oxymetrie) a, kde to bude možné, využití lékařských hodnocení včasného varování (např. NEWS2, PEWS) usnadňujících včasné rozpoznání a eskalaci léčby u pacientů se zhoršujícím se stavem (77).

Poznámka 2: Hematologické a biochemické laboratorní testování a elektrokardiogram je třeba

provést při příjmu a jako klinicky indikované sledovat komplikace například akutní poškození jater, akutní poškození ledvin, akutní poškození srdce, DIC a/nebo šok. Aplikace včasných, účinných a bezpečných podpůrných terapií je základním kamenem léčby pacientů s vážnými příznaky COVID-19.

Poznámka 3: U pacientů s COVID-19 sledujte známky či příznaky žilního nebo arteriálního

tromboembolismu, jako jsou mrtvice, hluboká žilní trombóza, pulmonální embolismus nebo akutní koronární syndrom, a postupujte podle nemocničních protokolů pro diagnostiku a další léčbu.

Poznámka 4: Po resuscitaci a stabilizaci těhotné pacientky je třeba sledovat správné podmínky

plodu. Četnost sledování srdeční frekvence plodu je třeba individuálně přizpůsobit podle gestačního věku, klinického stavu matky (např. hypoxie) a stavu plodu.

U pacientů s COVID-19 bez hypoperfúze a reakcí na tekutiny podávejte

tekutiny opatrně.

Poznámka 1: U pacientů s COVID-19 je třeba postupovat při léčbě intravenózními tekutinami opatrně; agresivní resuscitace tekutinami může zhoršit okysličení, zejména v zařízeních s omezenou dostupností mechanické ventilace (82). To platí pro děti i dospělé.


9. Řízení COVID-19 s kritickým průběhem: syndrom akutní respirační tísně (ARDS)

Mortalita hospitalizovaných a kriticky nemocných pacientů se v různých řadách případů v průběhu pandemie liší. Následující doporučení jsou v souladu se současnými mezinárodními normami pro léčbu všech příčin ARDS (3).

Následující doporučení se týkají dospělých i pediatrických pacientů s mírným ARDS, kteří jsou léčeni neinvazivními systémy nebo systémy s vysokým nosním průtokem kyslíku (HFNO).

U vybraných pacientů s COVID-19 a mírným ARDS je možné použít zkušební HFNO,

neinvazivní ventilaci – nepřetržitý přetlak v dýchacích cestách (CPAP), dvojúrovňový přetlak v dýchacích cestách (BiPAP). Definice mírného, středně těžkého a těžkého ARDS najdete v tabulce 1.

Poznámka 1: Pacienti s hypoxemickým respiračním selháním a hemodynamickou nestabilitou,

selháním více orgánů nebo abnormálním mentálním stavem by neměli namísto dostávat HFN nebo NIV namísto jiných možností, například invazivní ventilace.

Poznámka 2: Pacienti léčení zkušebním HFNO nebo NIV by se měli nacházet v monitorovaných

zařízeních a měl by o ně pečovat personál se zkušenostmi s HFNO a/nebo NIV a schopný provádět endotracheální intubaci v případě, že se stav pacienta akutně zhoršuje, nebo se po krátké zkoušce (asi 1 hodina) nezlepšuje. Intubace by neměla být odkládána, pokud se stav pacienta akutně zhoršuje, nebo se po krátké zkoušce nezlepšuje.

Poznámka 3: Systémy HFNO pro dospělé dokáží zajistit průtok plynu 60 l/min a FiO2 až 1,0.

Pediatrická zařízení obecně zvládnou do 25 l/min a mnoho dětí potřebuje pro zajištění adekvátního průtoku přístroje pro dospělé. Při zvažování dodávek HFNO nebo NIV mimo obvyklá pečovatelská zařízení je důležité vyhodnocení kyslíkové kapacity, aby byl zjištěn vyšší průtok nutný pro tato zařízení. Viz dokument WHO Oxygen sources and distribution for COVID-19 treatment centres (78).

Poznámka 4: Vzhledem k nejistě potenciální aerosolizaci je třeba až do dalšího provedení posouzení bezpečnosti používat společně s preventivními opatřeními proti šíření vzduchem HFNO, NIV, včetně bublinkové CPAP. Budou-li tyto intervence prováděny mimo soukromé pokoje na JIP s instalovanými vhodnými ventilačními systémy, pak přesun pacientů vyžadujících tyto intervence na příslušná oddělení usnadní uplatňování preventivních opatření proti šíření vzduchem, přičemž se zajistí, aby veškerý vstupující personál používal vhodné OOP a aby byla zajištěna vhodná přirozená ventilace.

Poznámka 5: HFNO může v porovnání se standardní kyslíkovou terapií omezit potřebu intubace

(83). Pacienti s hyperkanií (zhoršení obstrukční plicní nemoci, kardiogenické pulmonální edémy), hemodynamickou nestabilitou, selháním více orgánů nebo abnormálním mentálním stavem by neměli dostávat HFNO, přestože nová data naznačují, že by mohl být HFNO bezpečný u pacientů s mírným a středně těžkým průběhem a nezhoršující se hyperkapnií (83-85). Pokyny pro HFNO založené na důkazech neexistují a zprávy o HFNO u pacientů infikovaných jinými koronaviry jsou omezené (85).

Poznámka 6: Pokyny pro NIV neuvádí žádná doporučení pro použití s hypoxemickým

respiračním selháním (kromě kardiogenických pulmonálních edémů, pooperačního


respiračního selhání a včasné NIV u pacientů s oslabenou imunitou) nebo pandemickým virovým onemocněním (viz studie o SARS a pandemické chřipce) (5). Rizika zahrnují opožděnou intubaci, velké objemy


přívodu a škodlivé transpulmonální tlaky. Omezená data naznačují vysokou míru selhání u pacientů s jinými virovými infekcemi, např. MERS-CoV, kteří dostávají NIV (86).

Poznámka 7: V případech, kdy nemusí být dostupná mechanická ventilace, může být pro

novorozence a děti se závažnou hypoxemií dostupnější alternativou bublinková nosní CPAP (87).

Následující doporučení se týkají dospělých i pediatrických pacientů s ARDS, kteří potřebují intubaci a invazivní mechanickou ventilaci.

Doporučujeme rychlé rozpoznání progresivního akutního hypoxemického

respiračního selhání, když přestane pacient s respirační tísní reagovat na standardní kyslíkovou terapii, a vhodně se připravit na poskytování pokročilé kyslíkové/ventilační podpory.

Poznámky: Pacientům se může dále těžce dýchat, nebo mohou trpět hypoxemií i při podávání

kyslíku přes obličejovou masku s ambuvakem (průtok 10–15 l/min, což je typicky minimální průtok nutný pro udržení nafouknutého ambivaku; FiO2 0,60–0,95). Hypoxemické respirační selhání u ARDS je běžným výsledkem nesouladu nebo posunu intrapulmonální ventilace-perfúze a obvykle vyžaduje mechanickou ventilaci (3).

Doporučujeme, aby endotracheální intubaci prováděl vyškolený a zkušený

zdravotnický pracovník s preventivními prostředky proti šíření vzduchem.

Poznámky: Pacienti s ARDS, zejména malé děti nebo těhotné či obézní osoby, mohou při intubaci rychle desaturovat. Předběžné okysličení se 100 % FiO2 na 5 minut a doporučujeme použít obličejovou masku s ambivakem. Pokud to bude možné, nepoužívejte ventilaci masky s ventilem a vakem, abyste omezili expozici aerosolům. Rychlá postupná intubace je vhodná poté, co posouzení dýchacích cest neidentifikuje žádné známky obtížné intubace (88-90).

Následující doporučení se týkají mechanicky ventilovaných dospělých i pediatrických pacientů s ARDS (5, 31).

Doporučujeme použít mechanickou ventilaci s nízkým objemem přívodu (4–

8 ml/kg předpokládané tělesné hmotnosti [PBW]) a nízkým tlakem při vdechování (plošný tlak < 30 cmH2O).

Poznámky pro dospělé: Použití mechanické ventilace s nízkými objemy

přívodu a nízkým tlakem při vdechování se z klinického hlediska důrazně doporučuje pro pacienty s ARDS (3) a rovněž se doporučuje pro pacienty se septickým respiračním selháním, kteří nesplňují kritéria ARDS (3). Počáteční cílový objem přívodu činí 6 ml/kg PBW; objem přívodu až 8 ml/kg PBW je povolen při výskytu nežádoucích vedlejších efektů (např. dyssynchronie, pH < 7,15). Permisivní hyperkapnie je povolena. Jsou k dispozici protokoly pro ventilátory (91). Pro kontrolu dýchání a dosažení cílových objemů přívodu je možné použít hlubokou sedaci.


Poznámky pro děti: U dětí je cílem nižší plošný tlak (< 28 cmH2O) a je povolena nižší cílová hodnota pH (7,15–7,30). Objemy přívodu je třeba přizpůsobit závažnosti onemocnění: 3–6 ml/kg PBW v případě nedostatečné shody dýchací soustavy a 5–8 ml/kg PBW u lepší shody (92).

U dospělých pacientů s vážným ARDS (PaO2/FiO2 < 150) se doporučuje

pronační ventilace 12–16 hodin denně.

Poznámka 1: Použití pronační ventilace se důrazně doporučuje u dospělých pacientů, preferovaně 16 hodin denně, a může být zvážena u pediatrických pacientů s vážným ARDS, ovšem pro bezpečné provádění vyžaduje dostatečné lidské zdroje a odbornost; k dispozici jsou protokoly (včetně videí) (93, 94).

Poznámka 2: Existuje jen málo důkazů o pronační poloze u těhotných žen s ARDS; lze ji

zvažovat v raném těhotenství. Pro těhotné ženy ve třetím trimestru může být vhodná boční dekubitní poloha.

U pacientů bez hypoperfúze a reakcí na tekutiny používejte konzervativní

strategii řízení tekutin.

Poznámky pro dospělé i děti: Jedná se o důrazné doporučení podle pokynů (3); hlavním účinkem je zkrácení doby trvání ventilace. K dispozici je protokol pro odběr vzorků (95).

U pacientů se středně vážným či vážným ARDS se doporučuje zkusit vyšší

přetlak na konci výdechu (PEEP) namísto nižšího PEEP a je třeba zvážit přínosy oproti rizikům. U COVID-19 doporučujeme individualizaci PEEP v případech, kdy jsou u pacienta během titrace sledovány dopady (příznivé nebo škodlivé) a hnací tlak.

Poznámka 1: Titrace PEEP vyžaduje zvážení přínosů (omezení atelektrauma a zlepšení

alveolálního otevření) oproti rizikům (nadměrná distenze na konci nádechu vedoucí k poranění plic a vyšší pulmonální vaskulární rezistence). Jsou k dispozici návodné tabulky pro PEEP titraci podle FiO2 nezbytného k zachování SpO2 (93). U mladších dětí činí maximální hodnota poměru PEEP 15 cmH2O. Přestože může vysoký hnací tlak (plošný tlak − PEEP) přesněji předpovídat zvýšenou mortalitu u ARDS v porovnání s vysokým objemem přívodu nebo plošným tlakem (96), data z RCT ventilačních strategií s cíleným hnacím tlakem nejsou dosud k dispozici.

Poznámka 2: Související intervence manévrů na otevření dýchacích cest (RMs) se provádí jako

epizodní období s vysokým CPAP (30–40 cmH2O), progresivním postupným zvyšováním PEEP s konstantním, nebo vysokým hnacím tlakem; úvahy o přínosech a rizicích jsou podobné. Vyšší PEEP a RM jsou podle pokynů pro klinickou praxi doporučovány podmínečně. U PEEP pokyny předpokládají individuální metaanalýzu dat pacienta (97) ze tří RCT. Ovšem následné RCT u vysokého PEEP a dlouhé RM s vysokým tlakem se ukazují jako škodlivé, takže se doporučuje, aby se tento protokol v tomto RCT neuplatňoval (98). Sledování pacientů pro stanovení těch, kdo zareagují na počáteční aplikací vyššího PEEP nebo jiného RM protokolu, a doporučuje se zastavení těchto intervencí u nereagujících pacientů (99).


U pacientů se středně vážným ARDS (PaO2/FiO2 < 150), není možné běžně používat neuromuskulární blokádu pomocí nepřetržité infuze.

Poznámka: Klinické zkoušky prokázaly, že tato strategie zlepšila přežití u dospělých pacientů se středně vážným a vážným ARDS (PaO2/FiO2 < 150) aniž by způsobila významné oslabení (100), ovšem výsledky nedávných rozsáhlých klinických zkoušek zjistily, že strategie použití neuromuskulární blokády s vysokým PEEP nesouvisela s přínosem přežití v porovnání se strategií mírné sedace bez neuromuskulární blokády (101). Přerušovaná nebo nepřetržitá neuromuskulární blokáda může být v některých situacích stále zvažována u dospělých i dětských pacientů s ARDS: dyssynchronie ventilátoru i přes sedaci, takže nebude možné spolehlivě dosáhnout limitů objemu přívodu; nebo refrakční hypoxemie nebo hyperkapnie.

Zamezte odpojení pacienta od ventilátoru, což by způsobilo ztrátu PEEP,

atelektázu a zvýšené riziko infikování zdravotnických pracovníků.

Poznámka 1: Bude-li nutné odpojení (například přemístění k přepravnímu ventilátoru) použijte pro sání do dýchacích cest in-line katetry a sevřete endotracheální trubici.

Poznámka 2: Je nutné zabránit manuální hyperinflaci, a bude-li doporučena, použít

ventilátorovou hyperinflaci (81).

Poznámka 3: U pacientů s nadměrnou sekrecí nebo obtížným vylučováním sekretů zvažte použití technik zprůchodnění dýchacích cest. Měly by se používat, pouze bude-li to považováno za medicínsky vhodné (81).

Následující doporučení se týkají dospělých a pediatrických pacientů s ARDS, kde ventilační strategie chránící plíce neumožňuje dostatečné okysličení a ventilaci.

V zařízeních s odbornými znalostmi s použitím mimotělního membránového

okysličení (ECMO) zvažte umístění pacientů s refrakční hypoxemií i přes ventilaci chránící plíce.

Poznámky pro dospělé i děti: RCT u ECMO a dospělých pacientů s ARDS bylo brzy zastaveno

a nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v primárním výsledku 60denní mortality mezi ECMO a standardní léčbou (včetně pronační polohy a neuromuskulární blokády) (99). Ovšem s ECMO se pojilo nižší riziko složeného výstupu mortality a přechodu na ECMO (102) a post-hoc Bayesovská statistika tohoto RCT ukázala, že ECMO velmi pravděpodobně sníží mortalitu oproti předběžným předpokladům (99). U pacientů s MERS bylo v doprovodné studii ECMO spojováno s nižší mortalitou oproti konvenční léčbě (2). ECMO je terapie náročná na zdroje a měla by být poskytována pouze v odborných střediscích s dostatečným množstvím případů, aby byly zachován objem odborných znalostí, počet personálu a kapacita pro uplatňování nutných IPC opatření (103, 104).


10. Řízení COVID-19 s kritickým průběhem: septický šok

Zjistěte u dospělých septický šok při podezření nebo potvrzení infekce A pro zachování středního arteriálního tlaku (MAP) ≥ 65 mmHg A laktátu ≥ 2 mmol/l jsou při absenci hypovolemie nutné vasopresory.

Rozpoznejte septický šok u dětí s jakoukoliv hypotenzí (systolický krevní tlak [SBP] < 5. centil nebo > 2 SD pod normálem pro věk) nebo dvě či více z následujících podmínek: změna mentálního stavu, bradykardie nebo tachykardie (HR < 90 bpm nebo > 160 bpm u nemluvňat a srdeční tep < 70 bpm nebo > 150 bpm u dětí); delší doba kapilárního návratu (> 2 s) nebo slabý pulz, tachypnea, skvrnitá nebo chladná kůže nebo petechiální či zarudlá vyrážka, vysoký laktát, oligurie, hypertermie nebo hypotermie.

Poznámka 1: Nebude-li změřený laktát, použijte pro stanovení šoku krevní tlak (tj. MAP) a

klinické příznaky perfúze.

Poznámka 2: Standardní péče zahrnuje včasné rozpoznání a následující léčbu do 1 hodiny po rozpoznání: antimikrobiální terapie a iniciaci bolusu tekutin a vasopresory pro hypotenzi (3). Použití centrálních žilních a arteriálních katetrů by mělo být založeno na dostupnosti prostředků a individuálních potřebách pacienta. Podrobné pokyny z kampaně Surviving sepsis a WHO jsou dostupné pro léčbu septického šoku u dospělých (3) a dětí (55, 105). V zařízeních s omezenými zdroji jsou pro péči o dospělé i děti doporučovány alternativní režimy tekutin (106, 107).

Následující doporučení se týkají strategií pro resuscitaci dospělých i pediatrických pacientů se septickým šokem (5, 31).

Při resuscitaci ze septického šoku u dospělých podávejte jako rychlý bolus po dobu prvních 15–30 minut 250–500 ml krystaloidu.

Při resuscitaci ze septického šoku u dětí podávejte jako rychlý bolus po dobu

prvních 30–60 minut 10–20 ml/kg krystaloidu.

Tekutinová resuscitace může zejména u ARDS způsobit nadměrný objem, včetně respiračního selhání. Nebude-li žádná reakce na přívod tekutin nebo se objeví známky nadměrného objemu (např. jugulární žilní distenze, praskání při poslechu plic, pulmonální edémy na zobrazení nebo hepatomegalie), pak snižte nebo zastavte administraci tekutin. Tento krok je obzvláště důležitý u pacientů s hypoxemickým respiračním selháním.

Poznámka 1: Krystaloidy obsahují běžné soli a Ringerův laktát.

Poznámka 2: Podle klinické reakce a zlepšení perfúzních cílů stanovte nutnost dalšího bolusu

tekutin (250–500 ml u dospělých; 10–20 ml/kg u dětí) a po každém bolusu znovu posuďte příznaky přetížení tekutinami. Perfúzní cíle zahrnují MAP (> 65 mmHg nebo u dětí cíle přiměřené věku), výdej moči (> 0,5 ml/kg/h u dospělých, 1 ml/kg/h u dětí) a zlepšení skvrn na kůži a perfúze periferií, kapilární návrat, srdeční frekvenci, úroveň vědomí a laktát.

Poznámka 3: Jako pomůcku pro administraci objemu po počáteční resuscitaci zvažte podle

místních prostředků a zkušeností dynamické indicie reaktivity na objem (3). Mezi tyto indicie patří pasivní zvedání nohou, problémy s tekutinami u měření objemu se sériovým záběrem nebo výkyvy systolického tlaku, pulzní tlak, rozměr dolní duté


žíly nebo objem záběru v reakci na změny intrathorakálního tlaku při mechanické ventilaci.

Poznámka 4: U těhotných žen může stlačení dolní duté žíly způsobit omezení návratu žilou a

srdeční předtížení a může vést k hypotenzi. Proto možná bude nutné umístit těhotné ženy se sepsí nebo septickým šokem do boční dekubitové polohy, aby se dolní dutá žíla odlehčila (108).

Poznámka 5: Klinické zkoušky prováděné v zařízeních s omezenými prostředky naznačují při

porovnání agresivních a konzervativních režimů tekutin vyšší mortalitu u pacientů léčených agresivními režimy tekutin (106) (107). Viz Basic emergency care (Shock module) WHO/ICRC, kde najdete informace o počátečním přístupu a léčbě šoku v zařízeních s omezenými prostředky (44).

Při resuscitaci nepoužívejte hypotonické krystaloidy, škroby nebo želatinu.

Poznámka 1: Škroby souvisí se zvýšeným rizikem úmrtí a akutního poranění ledvin v porovnání s krystaloidy. Účinky želatiny jsou méně jasné, ale jsou mnohem dražší než krystaloidy (3, 109). Hypotonické (oproti izotonickým) roztoky jsou se zvyšujícím se intravaskulárním objemem méně účinné. V Surviving sepsis se rovněž navrhuje použití albuminu pro resuscitaci pacientů, kteří potřebují velké dávky krystaloidů, ovšem toto podmínečné doporučení se opírá pouze o málo kvalitní doklady (3).

U dospělých podávejte při přetrvávajícím šoku před nebo po resuscitaci tekutinami

vasopresory. Počáteční cíl pro krevní tlak činí MAP ≥ 65 mmHg u dospělých a zlepšení markerů perfúze.

U dětí administrujte vasopresory, budou-li zjevné známky nadměrného

množství tekutiny, nebo budou po dvou bolusech tekutiny přetrvávat následující stavy: známky šoku jako změněný mentální stav; bradykardie nebo tachykardie (HR < 90 bpm nebo > 160 bpm u dětí a HR <

70 bpm nebo > 150 bpm u dětí); dlouhý kapilární návrat (> 2 vteřiny) nebo slabý pulz; tachypnea; skvrnitá nebo chladná kůže nebo petechiální či purpurová

vyrážka; zvýšený laktát; oliguria přetrvává po dvou opakovaných bolusech; nebo nebylo dosaženo cílů krevního tlaku přiměřených věku (105).

Poznámka 1: Vasopresory (tj. noradrenalin, adrenalin, vasopresin a dopamin) se nejbezpečněji

podávají centrálním žilovým katetrem v přísně kontrolovaném množství, ale je možné je bezpečně administrovat periferní žílou (110) a intraoseální jehlou. Často sledujte krevní tlak a titrujte vasopresor na minimální dávku nezbytnou k zachování perfúze a zabránění vedlejším účinkům. Nedávná studie naznačuje, že u dospělých ve věku 65 let a starších je cíl MAP 60–65 mmHg ekvivalentní ≥ 65 mmHg (111).

Poznámka 2: Noadrenalin je považován za prvoliniovou léčbu dospělých pacientů;

adrenalin nebo vasopresin mohou být přidávány pro dosažení cíle MAP. Vzhledem k riziku tachyarytmie vyhraďte dopamin pro vybrané pacienty s nízkým rizikem tachyarytmie nebo pacienty s bradykardií.

Poznámka 3: U dětí je adrenalin považován za prvoliniovou léčbu, zatímco noradrenalin

může být přidáván, pokud šok přetrvává i přes optimální dávkování adrenalinu (4).


Nebudou-li k dispozici centrální žilní katetry, mohou být vasopresory podávány přes periferní IV, ale použijte velkou žílu a pečlivě sledujte známky extravazace a místní nekrózy tkáně. Dojde-li k extravazaci, zastavte infúzi. Vasopresory lze rovněž administrovat intraoseálními jehlami.

Budou-li známky nedostatečné perfúze a srdeční dysfunkce přetrvávat i přes

dosažení cíle MAP pomocí tekutin a vasopresorů, zvažte a inotrop, například dobutamin.

Poznámka: Žádné RCT neporovnávaly klinické výsledky dobutaminu a placeba.

11. Prevence komplikací u hospitalizovaných a kriticky nemocných pacientů s COVID-19

Tromboembolismus Koagulopatie je běžná u pacientů se závažným průběhem COVID-19 a byl hlášen venózní i arteriální tromboembolismus (23, 24, 112-114).

U pacientů (dospělých i adolescentů) hospitalizovaných s COVID-19 používejte

pro zabránění venózního tromboembolismu farmakologickou profylaxi, například heparin s nízkou molární hmotností (jako enoxaparin) podle místních a mezinárodních norem, nebude-li kontraindikován (115). U pacientů s kontraindikacemi použijte mechanickou profylaxi (zařízení se střídavou pneumatickou kompresí).

U pacientů s COVID-19 sledujte známky nebo symptomy naznačující tromboembolismus, například mrtvici, hlubokou žilní trombózu, pulmonální embolismus nebo akutní koronární syndrom. Bude-li na to klinické podezření, proveďte ihned vhodné postupy diagnostiky a řízení.

Negativní účinky medikace

Je třeba pečlivě zvažovat početné, klinicky signifikantní vedlejší účinky

medikace, která může být použita v kontextu COVID-19, stejně jako interakcí mezi léky používaným k medikaci, které mohou ovlivňovat symptomatologii COVID-19 (včetně účinků na dýchací, srdeční, imunitní a mentální a neurologické funkce). Je nutné zvážit farmakokinetické a farmakodynamické účinky.

Poznámka 1: Riziko relevantních vedlejších účinků a interakcí léků v souvislosti se

symptomatologií COVID-19 zahrnuje sedaci, kardiotoxicitu prostřednictvím prolongace QTc a potlačení dýchání, což může záviset na dávkování (tj. zvýšení s eskalujícími dávkami). Proto je třeba dbát na to, aby byly používány minimální účinné dávky léků s těmito negativními účinky závislými na dávkování a po co nejkratší možnou dobu.

Poznámka 2: Používejte medikace, které mají nejmenší riziko interakce mezi léky s dalšími

medikacemi, které může dotčená osoba dostávat. Psychotropní léky se zklidňujícími účinky, například benzodiazepiny, mohou zhoršit funkci dýchání. Některé psychotropní léky mají delší aktivitu QTc (například některá antipsychotika a některá antidepresiva). Používejte medikace s nejmenším rizikem možných vedlejších účinkům, které by mohly zhoršovat symptomatologii COVID-19, včetně

sedace, dýchací nebo srdeční funkce, riziko horečky nebo jiných imunologickcýh abnormalit nebo koagulačních abnormalit.

Další komplikace

Tyto intervence vychází z kampaně Surviving sepsis (3) a dalších pokynů (116-119) a obecně se omezují na realizovatelná doporučení na základě vysoce kvalitních důkazů. Nedávné publikace vybízí k pokračování osvědčených postupů během pandemie COVID-19 (120). Viz dokument WHO Clinical care for severe acute respiratory infection toolkit: COVID-19 adaptation, kde najdete praktické nástroje, které vám pomohou s uplatňováním (45).

Tabulka 3. Prevence komplikací

Předpokládané výsledky

Intervence

Omezte počet dnů s invazivní mechanickou ventilací

Používejte protokoly por odstavení, které obsahují denní posouzení připravenosti na spontánní dýchání

Minimalizujte nepřetržitou či přerušovanou sedaci se zacílením na konkrétní koncové body titrace (lehká sedace, nebudou-li kontraindikována), nebo s denním přerušením nepřetržitých infuzí sedativ

Včasná mobilizace Uplatňování výše uvedeného souboru léčby (může rovněž omezit

delirium), například probuzení a koordinace dýchání, posouzení/léčba deliria a včasná mobilita (Awakening and Breathing Coordination, Delirium assessment/management and Early mobility (ABCDE))

Omezte výskyt pneumonie související se zavedením ventilátoru

U mladistvých a dospělých se upřednostňuje orální před nosní intubací Udržujte pacienta v rekumbentní poloze (náklon čela postele 30–45º) Používejte uzavřený sací systém; pravidelně odvádějte a likvidujte

kondenzát v trubicích U každého pacienta použijte nový ventilátorový okruh; jakmile je

pacient ventilovaný, vyměňte okruh při znečištění nebo poškození, ale ne rutinně

Vyměňte tepelný výměník vlhkosti, bude-li porouchaný, znečištěný, nebo každých 5–7 dní

Omezte vznik infekcí krevního řečiště související s katetrizací

Použijte kontrolní seznam vyplněný s ověřením pozorovatele v reálném čase pro připomenutí jednotlivých kroků nutných pro sterilní vkládání a jako každodenní připomenutí vyjmutí již nepotřebného katetru

Omezte vznik vředů z otlaků

Otáčejte pacienta po 2 hodinách

Omezte vznik stresových vředů a gastrointestinálního (GI) krvácení

Podávejte včas entereální výživu (do 24–48 od příjmu) U pacientů s vysokým rizikem GI krvácení administrujte blokátory

receptorů z histaminu-2 nebo inhibitory protonové pumpy. Mezi rizikové faktory GI krvácení patří mechanická ventilace po dobu ≥ 48 hodin, koagulopatie, terapie po transplantaci ledvin, onemocnění jater, více komorbidit vyšší skóre selhání orgánů

Omezte rozvoj antimikrobiální rezistence

Omezte rozvoj nepříznivých účinků léků

Podporujte vhodné předepisování a užívání vhodných antimikrobiálních přípravků během pandemie COVID- 19 (121)

Používejte deeskalční protokoly, jakmile bude pacient klinicky stabilní a nebudou doklady bakteriální infekce

Exponujte pacienta empirické antimikrobiální terapii po co nejkratší

dobu, abyste zabránili nefrotoxicitě, srdečním a dalším podobným vedlejším účinkům z nadměrného používání antimikrobiotik

Nepředepisujte antibiotika pacientům s podezřením na nebo potvrzeným

onemocněním COVID-19 a nízkým podezřením na bakteriální infekci, abyste zabránili většímu množství krátkodobých vedlejších účinků u pacientů a negativních dlouhodobých důsledků zvýšené antimikrobiální rezistence



12. Antivirotika, imunomodulátory a další pomocné léčby COVID-19

Doporučujeme, aby nebyly následující léky administrovány jako léčba nebo

profylaxe COVID-19 mimo rámec klinických zkoušek: Chlorochin a hydroxychlorochin (+/- azitromycin) Antivirotika, včetně například:

Lopinaviru/ritonaviru Remdesiviru Umifenoviru Favipiraviru

Imunomodulátory, včetně například: Tocilizumabu Interferonu-β-1a

Plazmová terapie

Poznámka 1: Stávající publikovaná literatura o těchto přípravcích je obecně založena na pozorování a bylo provedeno jen málo klinických zkoušek; proto neposkytuje vysoce kvalitní doklady ve prospěch kteréhokoliv z těchto přípravků. Kromě toho byly popsány významné vedlejší účinky (22, 122-131). Chlorochin a hydroxychlorochin +/- azitromycin: každý může způsobovat

prodloužení QT a společné užívání může zvyšovat riziko kardiotoxicity.

Lopinavir/ritonavir: nejběžnější nepříznivé účinky jsou gastrointestinální. Remdesivir: elevace jaterních enzymů, GI komplikace, vyrážka, poškození ledvin a

hypotenze. Umifenovir: průjem, nevolnost. Favipiravir: prodloužení intervalu QT. Interferon-β-1a: horečka, rhabdomyolýza. Tocilizumab: URT infekce, zánět nosohltanu, bolest hlavy, hypertenze, zvýšená

alanin aminotransferáza (ALT), reakce na místě vpichu.

Poznámka 2: Tato doporučení jsou v souladu s dalšími mezinárodními erudovanými pokyny (132).

Poznámka 3: Mimo klinické zkoušky je třeba pro přístup k investigativní léčbě splnit tato kritéria:

1) neexistuje žádná prověřená účinná léčba; 2) není možné ihned zahájit klinické zkoušky; 3) jsou dostupná data poskytující předběžné důkazy účinnosti a bezpečnosti intervence, alespoň laboratorní studie a studie na zvířatech, a použití intervence mimo klinické zkoušky bylo navrženo vhodně kvalifikovaným vědeckým poradním výborem na základě příznivé analýzy rizik a přínosů; 4) toto použití schválily příslušné úřady státu, a rovněž vhodně kvalifikovaný etický výbor; 5) jsou k dispozici vhodné prostředky pro zajištění minimalizace rizik; 6) od pacienta byl získán informovaný souhlas a 7) naléhavé použití intervence je sledováno a výsledky jsou dokumentovány a včas sdíleny s širším lékařským a vědeckým společenstvím (133).


13. Léčba kortikosteroidy a COVID-19

Pro léčbu virového zápalu plic nedoporučujeme rutinní používání systemických kortikosteroidů.

Poznámka 1: Systematický přezkum a metaanalýza účinků kortikosteroidové terapie na

výsledky osob se SARS-CoV-2, SARS-CoV a MERS-CoV odhalily, že kortikosteroidy významně nesnižují riziko úmrtí, nezkracují délku hospitalizace, míru přijímání na JIP a/nebo používání mechanické ventilace a mají závažné nepříznivé účinky (134). Systematický přezkum studií sledování kortikosteroidů administrovaných pacientům se SARS neuvádí žádné přínosy ohledně přežití a možných poškození (avaskulární nekróza, psychóza, diabetes a pozdější vyléčení od viru) (135). Systematický přezkum studií sledování chřipky zjistil u kortikosteroidů vyšší riziko mortality a sekundárních infekcí; důkazy byly vyhodnoceny jako velmi nízké či nízké kvality vzhledem k matoucí indikaci (136). Následující studie, která se snažila vyřešit toto omezení úpravou v čase se lišících matoucích prvků, nezjistila žádný dopad na mortalitu (137). Nakonec použila podobný statistický přístup studie pacientů užívajících kortikosteroidy na MERS a nebyl zjištěn žádný vliv kortikosteroidů na mortalitu, ale zpožděné LRT vyléčení z viru MERS-CoV (138).

Poznámka 2: Vzhledem k nedostatečné účinnosti a možným škodlivým účinkům je třeba se

vyvarovat rutinnímu podávání kortikosteroidů, nebudou-li indikovány z jiného důvodu. Mezi další důvody může patřit zhoršení astmatu nebo COPD, septický šok nebo ARDS a a u individuálních pacientů musí být provedena analýza rizik a přínosů.

Poznámka 3: Nedávné pokyny vydané mezinárodním panelem a založené na zjištěních dvou

nedávných velkých RCT uvádí podmínečné doporučení kortikosteroidů pro všechny pacienty se sepsí (včetně septického šoku) (139). Pokyny kampaně Surviving sepsis, sepsané před oznámením těchto RCT, doporučují kortikosteroidy pouze pro pacienty, u nichž vhodná terapie tekutinami a vasopresory neobnovila hemodynamickou stabilitu (3). Kromě toho nedávná zkouška zjistila, že kortikosteroidy mohou snižovat mortalitu u středně těžkého a těžkého ARDS (140). Lékaři zvažující použití kortikosteroidů pro pacienty s COVID-19 a sepsí musí vyvážit potenciální drobné snížení mortality s potenciálním nepříznivým účinkem usazení koronaviru v dýchacím traktu, jak bylo pozorováno u pacientů s MERS (84, 138, 141). V případě předepsání kortikosteroidů sledujte a léčete hyperglykémii, hypernatrémii a hypokalemii. Po zastavení podávání kortikosteroidů, sledujte návrat zánětu a známky adrenalinové nedostatečnosti, které možná bude nutné zeslabovat. Vzhledem k riziku hyperinfekce strongyloides stercoralis při steroidové terapii je třeba v endemických oblastech při použití steroidů zvážit diagnostiku nebo empirickou léčbu (142).

Poznámka 4: WHO doporučuje přednatální kortikosteroidovou terapii u žen s rizikem

předčasného porodu od 24. do 34. týdne těhotenství, nebude-li existovat klinický důkaz o infekci matky a bude-li k dispozici adekvátní porodní a novorozenecká péče. Ovšem v případech, kdy žena vykazuje příznaky mírné COVID-19, mohou být klinické přínosy přednatálního užívání kortikosteroidů vyváženy rizikem možného postižení matky. V takovém případě je třeba prodiskutovat rovnováhu přínosů a škodlivých aspektů pro ženu a předčasně narozené dítě se ženou, aby bylo


zajištěno informované rozhodnutí, protože


toto posouzení se může lišit podle klinického stavu ženy, jejího přání, přání její rodiny a dostupných prostředků zdravotní péče.

Poznámka 5: WHO upřednostňuje posouzení kortikosteroidů v klinických hodnoceních,

které vyhodnotí bezpečnost a účinnost, a je si vědoma mnoha probíhajících klinických hodnocení (143) .

14. Léčba jiných akutních a chronických infekcí u pacientů s COVID-19

Prevalence akutních souběžných nebo sekundárních infekcí souběžných s COVID-19 nebyla dostatečně popsána, ale zdá se být nízká (75) a bude vycházet z místních faktorů a endemických nebo jiných objevujících se infekcí (48, 73, 74, 121). Nadměrné užívání antibiotik zvyšuje riziko vzniku a přenosu bakterií rezistentních na více druhů léčiv. Infekce bakteriemi rezistentními na více druhů léčiv se obtížněji léčí a souvisí se zvýšenou morbiditou a mortalitou.

Akutní souběžné infekce

Nedoporučujeme u pacientů s:

podezřením na nebo potvrzeným mírným průběhem COVID-19 užívání žádné léčby nebo profylaxe antibiotiky;

podezřením na nebo potvrzeným středně těžkým průběhem COVID-19 předepisování antibiotik, nebude-li klinické podezření na bakteriální infekci;

podezřením na nebo potvrzeným závažným průběhem COVID-19 užívání empirických antimikrobiotik pro léčbu všech pravděpodobných patogenů na základě klinického posouzení, faktorů pacienta jako hostitele a místní epidemiologické situace, a to je třeba provést co nejdříve (do 1 hodiny od prvního posouzení, bude-li to možné), ideálně s tím, že budou jako první získány krevní kultury. Antimikrobiální terapii je třeba posuzovat denně kvůli deeskalaci.

Poznámka 1: U pacientů se závažným průběhem nemoci je možné na pohotovostech a

v přednemocničních zařízeních administrovat včasnou a vhodnou antimikrobiální terapii (3). Empirická antibiotická léčba by měla být založena na klinické diagnóze (komunitní zápal plic, zápal plic v souvislosti se zdravotní péčí [došlo-li k nákaze ve zdravotnickém zařízení] nebo sepse), místních epidemiologických datech a datech o citlivosti a vnitrostátních pokynech pro léčbu. Vyberte antibiotika s nejmenším ekologickým dopadem podle dat a pokynů vaší vlastní instituce, regionu nebo země (např. skupiny ACCESS klasifikace AWaRe) (76). Klasifikace AWaRe rozděluje antibiotika na základě jejich indikace pro běžné infekční syndromy, spektra jejich účinnosti a jejich potenciálu ke zvyšování rezistence vůči antibiotikům do tří různých skupin (Access, Watch and Reserve - Přístup, Sledování a Rezerva). Klasifikace AWaRe je nástroj řízení antibiotik na místní, vnitrostátní a globální úrovni, jehož cílem je optimalizace používání antibiotik a omezení rezistence vůči nim.

Poznámka 2: Léčba dalších souběžných infekcí může být založena na laboratorně potvrzené diagnóze nebo epidemiologických kritériích. Například u malárie v endemických oblastech, bude-li RDT na malárii rovněž pozitivní, bude možné začít podávat antimalarika, jakmile to bude možné podle místního protokolu (40). Nebo dojde-li k místní cirkulaci sezonní chřipky, je třeba zvážit empirickou terapii s inhibitorem


neuraminidázy u pacientů


se závažným průběhem nemoci nebo rizikem závažné chřipky. Bude-li podezření, nebo potvrdí-li se souběžná infekce TB, pak postupujte podle místních protokolů léčby TB (41).

Poznámka 3: Empirickou terapii antibiotiky je třeba deeskalovat podle mikrobiologických výsledků a klinického posouzení. Pravidelně přezkoumávejte možnost změny z intravenózní na orální administraci a poskytněte cílenou léčbu podle mikrobiologických výsledků.

Poznámka 4: Doba trvání empirické léčby antibiotiky by měla být co nejkratší; obecně 5–7 dnů.

Poznámka 5: Nárůst užívání antibiotik během pandemie může způsobit nežádoucí reakce,

jako například infekce Clostridioides difficile, s klinickým onemocněním sahajícím od průjmu a horečky až po kolitidu (144). Mezi pacienty s COVID-19 je třeba zavést programy řízení antibiotik, nebo v těchto programech pokračovat.

Chronické infekce

V současné době není známi, zda imunosuprese v důsledku chronických souběžných infekcí, např. HIV, vystavuje osoby vyššímu riziku závažného průběhu COVID-19. Ovšem lidé žijící s HIV v pokročilém stadiu jsou obecně více ohroženi oportunními infekcemi (zejména TB) a souvisejícími komplikacemi. Služby zařízení na testování HIV by měly pokračovat a nově diagnostikované případy by měly co nejdříve zahájit terapii proti retrovirům. U osob již léčených na HIV je zásadní pokračování v terapii proti retrovirům a profylaxe souběžných infekcí s předepsáním na několik měsíců.

15. Řízení neurologických a mentálních projevů souvisejících s COVID-19

Lidé s COVID-19 jsou vysoce ohroženi deliriem a někdy se může delirium dostavit bez respiračních příznaků. Příznaky úzkosti a deprese mohou představovat obecnou reakci lidí v kontextu diagnózy COVID-19, zejména u těch, kdo mohou být hospitalizováni, a to vzhledem k obavám o vlastní zdraví či zdraví druhých, nutnosti fyzické izolace (která může vést k sociální izolaci), potenciálnímu riziku úmrtí, obav z nebezpečí infikování druhých osob a obav z ponechání členů rodiny, kteří mohou potřebovat péči, samotných. Mezi stresové faktory konkrétně COVID-19 patří: strach z onemocnění a smrti, strach ze sociálního vyloučení / umístění do karantény, ztráty živobytí a milovaných osob a pocit bezmoci, nudy a osamocení během izolace. Tyto stresové faktory mohou spouštět nové příznaky nebo zhoršovat stávající mentální či neurologický stav. Negativně mohou být zasaženi rovněž pacienti s dříve existujícími mentálními zdravotními poruchami a užívající návykové látky. Lidé s COVID-19 jsou vystaveni vyššímu riziku problémů se spánkem, a to kvůli akutní stresové reakci a dalším příčinám, kvůli nimž jsou hospitalizováni, například faktory prostředí, invazivní lékařské postupy (např. mechanická ventilace) a časté kombinování více léků, jež mohou narušovat spánkové vzorce (145, 146).


Delirium

U pacientů s COVID-19 doporučujeme, aby byla uplatňována preventivní opatření proti deliriu, akutní neuropsychiatrická pomoc a aby byli pacienti hodnoceni podle standardizovaných protokolů pro vývoj deliria. Bude-li zjištěno, pak se doporučuje okamžité posouzení lékařem, aby se prošetřila jakákoliv již existující příčina deliria a byla vhodně léčena.

Poznámka 1: Jakoukoliv již existující příčinu deliria řiďte pomocí sledování okysličení a stavu

tekutin, úpravou metabolických nebo endokrinních abnormalit, řešením souběžných infekcí, minimalizací užívání léků, které mohou delirium způsobovat nebo zhoršovat, zastavením léčby látkami, pochopením a minimalizací účinků všech škodlivých interakcí mezi léky a maximálním možným zachováním normálního spánkového cyklu (147).

Poznámka 2: U pacientů s invazivní ventilací kvůli omezení deliria minimalizujte nepřetržitou či

přerušovanou sedaci se zacílením na konkrétní koncové body titrace (lehká sedace, nebudou-li kontraindikována), nebo s denním přerušením nepřetržitých infuzí sedativ (147).

Poznámka 3: U pacientů s agitací (definované jako značný neklid nebo nadměrná motorická

aktivita, často společně s úzkostí) používejte strategie uklidňující komunikace a pokuste se osobu přeorientovat. Akutní bolest způsobenou fyzickým onemocněním nebo nedostatkem vzduchu je třeba považovat za spouštěče agitace a musí být neprodleně řešeny. Bude-li osoba nadále agitovat i přes výše uvedené strategie a bude-li prožívat závažné úzkosti, může být nutné nasadit psychotropní medikaci (148).

Poznámka 4: Při použití antipsychotických léků proti agitaci zvažte vedlejší účinky, které mohou

zhoršit symptomatologii, včetně sedace, dýchací nebo srdeční funkce, riziko horečky nebo jiných imunologických abnormalit nebo abnormalit koagulace a všechny možné interakce mezi těmito a jinými léky. Používejte minimální účinné dávky antipsychotických přípravků, co nejméně často a po co nejkratší možnou dobu, s dávkováním uzpůsobeným věku, komorbiditám a stupni obtíží (149). Z vážné agitace mohou být zváženy nízké dávky haloperidolu (podávané orálně nebo intramuskulárními injekcemi) při současném pečlivém sledování negativních dopadů, například prodloužení QT (150).

Poznámka 5: Bude-li haloperidol kontraindikován kvůli klinickému stavu pacienta (např.

dlouhý interval QT, nedávný infarkt myokardu, Parkinsonova nemoc, demence s Lewyho tělísky atd.), může být jiná antipsychotická medikace s bezpečnějším kardiovaskulárním profilem použita až po pečlivém zvážení dalších rizik (například omezení dýchání nebo sedace) a interakce mezi léky.

Poznámka 6: Zůstane-li pacient vážně agitovaný i přes výše uvedené strategie, lze přidat

benzodiazepiny, přičemž přednost mají ty s kratším poločasem přeměny a nižším rizikem interakce mezi léky (například lorazepam); měly by být podávány co nejmenší dávky po co nejkratší dobu. Je třeba se vyvarovat intravenózní cesty (150).


Duševní zdraví a psychosociální podpora

Doporučujeme poskytovat základní podporu v oblasti duševního zdraví a psychosociální podporu (MHPSS) všem osobám s podezřením na nebo potvrzeným onemocněním COVID-19 tím, že se jich budete ptát na jejich potřeby a obavy a budete se jimi zabývat (151).

Poznámka 1: Vzhledem ke stresu, který může COVID-19 vytvářet na úrovni jednotlivce nebo

rodiny, vysoké prevalenci běžných mentálních zdravotních stavů u žen před porodem a po porodu a akceptovatelnosti na ně zaměřených programů je třeba více uplatňovat intervence zaměřené na MHPSS pro matky. Kromě služeb zabývajících se mentálním zdravím by měly být k dispozici i preventivní služby.

Poznámka 2: Základní dovednosti psychosociální podpory jsou zásadní pro řízení všech

pacientů a představují nedílnou součást péče poskytované různým skupinám, včetně dětí, starších dospělých osob, těhotných žen a dalších osob zasažených COVID-19.

Poznámka 3: Toto doporučení je v souladu s oznámením Stálého meziagenturního výboru o

dopadu na duševní zdraví a psychosociálních aspektech COVID-19 (151) a doporučením WHO o poskytování přístupu k podpoře na bázi zásad psychologické první pomoci u lidí s akutní úzkostí vystavených v nedávné době traumatické události (152).

Poznámka 4: Zeptejte se lidí, co potřebují a čeho se obávají v souvislosti s diagnózou,

prognózou a dalšími sociálními, rodinnými nebo pracovními záležitostmi. Poslouchejte pozorně, zkoušejte pochopit, co je pro dotčenou osobu v daný okamžik nejdůležitější, a pomáhejte jim zjistit, co jsou jejich priority, a propojit je s příslušnými prostředky a službami.

Poznámka 5: Snadno srozumitelným a netechnickým jazykem podávejte přesné informace o

stavu osoby a léčebných plánech, protože nedostatek informací může být hlavní příčinou stresu. Pomáhejte lidem v řešení naléhavých potřeb a obav a v případě potřeby jim pomáhejte s rozhodováním. Pomáhejte spojovat lidi s jejich blízkými, aby získali sociální podporu, včetně telefonu nebo případně internetu.

Poznámka 6: MHPSS a sledování by měly pokračovat i po propuštění osoby z nemocnice, aby

se zajistilo, že se jejich příznaky nebudou zhoršovat a že se jim nadále daří dobře. To lze ve vhodných případech zajistit pomocí telemedicíny.

Poznámka 7: Rodiče a pečovatele, které bude možná nutné oddělit od jejich dětí, a děti, jež

mohou být odděleny od svých hlavních pečovatelů, by měli mít pro účely MHPSS přístup k vyškolenému zdravotnickému i mimozdravotnickému personálu. MHPSS je třeba vhodně přizpůsobit potřebám dětí a současně zohledňovat jejich sociální a emocionální vývoj, učení a chování (151).

Doporučujeme rychlou identifikaci a posouzení příznaků úzkosti a deprese

souvisejících s COVID-19 a zahájit strategie psychosociální podpory a prvoliniové intervence, aby se zvládly nové příznaky úzkosti a deprese.

Poznámka 1: U lidí s příznaky úzkosti je třeba zvážit strategie psychosociální podpory,

například psychologickou první pomoc, zvládání stresu a mírné


psychologické intervence založené na principech kognitivní behaviorální terapie (152, 153).

Poznámka 2: Pro zbavení strachu vyvolávajícího vážnou úzkost, kdy neexistuje reakce na

strategie psychosociální podpory, lze zvážit benzodiazepiny, zejména v nemocničních zařízeních. Benzodiazepiny je třeba používat pouze extrémně opatrně a upřednostňovat ty s kratším poločasem přeměny a nižším rizikem interakce mezi léky (například lorazepam). Je třeba podávat nejmenší možné dávky po co nejkratší dobu; je nutné se vyvarovat vysokým dávkám a dlouhodobému užívání (154). Benzodiazepiny s sebou nesou riziko zmatení a omezení dýchání, mohou zhoršovat traumatické stresové reakce, mohou vytvářet toleranci a závislost a je známo, že se v mnoha naléhavých případech předepisují bez omezení.

Poznámka 3: U lidí s příznaky deprese je možné zvážit mírné psychologické intervence na

základě principů kognitivní behaviorální terapie, léčbu řešící problémy a relaxační trénink (149).

Poznámka 4: Budou-li u dotčené osoby přetrvávat příznaky úzkosti a deprese i po zotavení se

z COVID- 19 a/nebo po propuštění z nemocnice, pak lze předpokládat již existující úzkostnou nebo depresivní poruchu a pro správné zvládnutí tohoto stavu je třeba obrátit se na odborníka na duševní zdraví. Viz mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non- specialized health settings (155).

Poznámka 5: Je důležité ptát se na myšlenky nebo jednání související se sebepoškozováním,

zejména v průběhu COVID- 19, vzhledem k rizikovým faktorům sebepoškozování nebo sebevraždy, jako jsou pocit izolace, ztráta blízkých, práce nebo finanční ztráty a beznaděj. Odstraňte možné nástroje sebepoškozování, aktivujte psychosociální podporu, sledujte osobu a v případě potřeby konzultujte s odborníkem na duševní zdraví. Viz mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings (155).

Doporučujeme, aby byly prvními intervencemi řízení spánkových problémů

v souvislosti s akutním stresem strategie psychosociální podpory.

Poznámka 1: Při omezování problémů se spánkem jsou účinné a mohou být nabízena poradenství týkající se spánkové hygieny (včetně nepoužívání psychostimulantů, jako je kofein, nikotin nebo alkohol) a zvládání stresu (včetně relaxačních technik a cvičení všímavosti). Mohou být rovněž zváženy psychologické intervence založené na principech kognitivní behaviorální terapie.

Poznámka 2: U lidí, kteří jsou hospitalizováni kvůli COVID-19, mohou další příčiny nespavosti

zahrnovat faktory prostředí (např. příliš mnoho světla a hluku v noci), úzkost, delirium, agitace, bolest a pocit nedostatku vzduchu. Před použitím jakýchkoliv farmakologických prostředků na spaní je nutné upřednostnit identifikaci a rychlé vyřešení stávajících příčin.


16. Nepřenosné nemoci a COVID-19

Již dříve existující NCD, včetně kardiovaskulárního onemocnění, diabetu, chronického respiračního onemocnění, hypertenze a rakoviny, jsou identifikovány jako nezávislé rizikové faktory úmrtí (18).

Doporučujeme, abyste při péči o pacienty s podezřením na nebo potvrzeným

onemocněním COVID- 19 a s již existujícími NCD pokračovali nebi upravili předchozí léčbu podle klinického stavu pacienta.

U pacientů s COVID-19 by neměly být rutinně vysazovány léky na

vysoký tlak, ale možná bude nutné přizpůsobit terapii podle obecných hledisek pro pacienty s akutním onemocněním, zejména pokud jde o zachování normálního krevního tlaku a funkce ledvin.

Poznámka: SARS-CoV-2 využívá pro vniknutí do buněk receptor ACE 2. Existuje názor, že

léky proti vysokému tlaku působící znehybněním ACE nebo zablokováním receptoru ACE 2 mohou u pacientů s COVID-19 buď zhoršit, nebo zlepšit klinický průběh (156). Dosud nejsou k dispozici žádné studie, které by tento názor odůvodňovaly, a obecně se doporučuje tyto léky podávat nadále, nebude-li existovat důvod k jejich vysazení (např. hyperkalaemie, hypotenze nebo akutní zhoršení funkce ledvin) (157).

17. Rehabilitace pacientů s COVID-19

Protože je COVID-19 novým onemocněním, jsou potřeby týkající se rehabilitace pacientů zotavujících se z COVID- 19 odhadovány podle dokladů z případů s obecnou kritickou péčí. Na základě těchto dokladů se předpokládá, že aktivní intervence pro řízení pacientů se závažným a kritickým průběhem COVID-19, včetně mechanické ventilace, sedace a/nebo dlouhého pobytu na lůžku, mohou mít za následek celou řadu omezení, včetně (například) ztrátu fyzické kondice, omezení týkající se dýchání, polykání a kognitivních a mentálních schopností (145, 158-168). Tyto příznaky se společně nazývají syndrom post-intenzivní péče (PICS) (169). Nejzranitelnější těmito dopady mohou být starší lidé a pacienti jakéhokoliv stáří s chronickými onemocněními (170-173). Některé z těchto příznaků mohou do určité míry vykazovat i pacienti zotavující se ze závažného průběhu COVID-19, u nichž není nutný příjem na JIP (174).

U následujících skupin pacientů rutinně posuzujte omezení mobility, funkcí,

polykání, kognitivních schopností a záležitosti duševního zdraví a na základě tohoto posouzení stanovte připravenost k propuštění a požadavky na rehabilitaci a další sledování:

pacienti, kteří se nachází na jednotkách intenzivní péče nebo jsou z nich propouštěni;

starší pacienti se závažným průběhem a pacienti vykazující známky výše uvedených omezení.

Poznámky: Pokud budou dostupné a kde to bude vhodné, používejte ke stanovení

přítomnosti a závažnosti omezení fyzických funkcí, respirační funkce, vnímání, výživy, komunikace, polykání, běžných aktivit a psychosociálních potřeb (nebo jakýchkoliv jiných omezení) standardizované hodnoticí nástroje (175). Zhodnoťte je v kontextu s individuálním stavem osoby, včetně stavu před přijetím, sociální


podporou, domácím prostředím a přístupem k následné rehabilitaci. Zvláštní pozornost je třeba věnovat starším lidem, osobám se zdravotním postižením, osobám s komorbiditami, jež mohou mít komplexnější požadavky (176, 177). Do hodnocení


a rozhodování o plánování rehabilitace a propuštění zapojte dotčenou osobu, rodinu a pečovatele.

V případech, kdy bude nutné stanovit požadavky na rehabilitaci, vyhledejte podle pokynů a požadavků na rehabilitaci záznamy ze sledování hospitalizovaných i nehospitalizovaných pacientů a záznamy z komunity.

Poznámka 1: Zajistěte, aby byla v určených rehabilitačních prostorách k dispozici vhodná

opatření IPC pro stále infekční pacienty s COVID-19.

Poznámka 2: Nebude-li již pacient z lékařského hlediska potřebovat akutní nemocniční lůžko a bude potřebovat rehabilitaci jako hospitalizovaný pacient, pak jej přemístěte na rehabilitační oddělení nebo do zařízení s možností poskytování péče na požadované úrovni.

Poznámka 3: Nebude-li již pacient potřebovat rehabilitaci jako hospitalizovaný, ale využíval by

rehabilitaci po propuštění, odkažte jej podle místní dostupnosti na služby pro nehospitalizované pacienty nebo komunitní služby. Zvažte, které možnosti s sebou nesou nejméně překážek účasti / využívání služeb, a tam, kde to bude možné a vhodné, odkažte na služby poskytované prostřednictvím telemedicíny, zejména tem, kde opatření IPC brání osobním konzultacím. Zajistěte, že se pacientům dostane vzdělávacích a informačních prostředků pro vlastní řízení, zejména v případech, kdy jsou předpokládány překážky k následné rehabilitaci.

Podle potřeb pacienta poskytujte individuálně připravené rehabilitační programy, od

post-akutních po dlouhodobé.

Poznámka 1: Zajistěte přístup k mezioborové rehabilitaci, kde mohou pacienti získat přístup k odborníkům, jejichž znalosti odpovídají jejich požadavkům. Mezi ně mohou patřit fyzioterapeuté, pracovní terapeuté, terapeuté se zaměřením na řeč a jazyk, poskytovatelé péče v oblasti duševního zdraví a psychosociální oblasti a, ve složitých případech, lékaři z oboru fyziatrie. Ovšem složení rehabilitačních pracovníků se může podle kontextu v různých částech světa lišit.

Poznámka 2: Rehabilitační programy je třeba orientovat na potřeby a cíle pacienta a mohou

zahrnovat cvičení, výuku a poradenství ohledně strategií vlastního řízení (včetně rozpoznávání, polykání a každodenních aktivit), techniky dýchání (například dechová cvičení a techniky), poskytování podpůrných prostředků, podporu a vzdělávání pečovatelů, skupiny vrstevníků, zvládání stresu a úpravy v domácnosti.

Poznámka 3: Rehabilitaci doplňte vzdělávacími materiály, například informačními letáky

týkajícími se předpokládaných příznaků, cvičení a vlastního řízení a pokynů pro pečovatele.

Poznámka 4: Kde budou zjevné dlouhodobé potřeby rehabilitace spojené se závažným

respiračním onemocněním a PICS, například přetrvávající únava, snížená tolerance cvičení a potíže s běžnými každodenními činnostmi, mohou být pacientům prospěšné například pulmonální rehabilitační programy (nebo podobné) v komunitě (176). Bude-li etiologie příznaků nejasná, bude možné zvážit posouzení rehabilitačním specialistou. K tomu může být pro zajištění koordinované péče nutné zapojení relevantních specialistů, poskytovatelů primární zdravotní péče (praktických lékařů), rehabilitačních profesionálů, poskytovatelů v oblasti duševního


zdraví a psychosociální oblasti a služeb sociální péče.


18. Péče o ženy s COVID-19 během a po těhotenství

Ke klinickým příznakům, a projevům COVID-19 u matky a plodu během těhotenství a po něm a existují jen omezená data. Současná zjištění by měla být vzhledem k malému vzorku a omezením při vypracování studií interpretována opatrně. Ke 24. dubnu 2020 data ukazují prevalenci a vzorce klinických příznaků v těhotenství, jež jsou velmi podobné běžné populaci. Ovšem tato zjištění se omezují na ženy, jež byly z jakéhokoliv důvodu léčeny v nemocnicích, s omezenými daty o období po porodu. Studie se lišily ohledně míry jistoty přenosu z matky na dítě. Dosud nedošlo k žádnému potvrzenému přenosu z matky na dítě. Nejsou žádné zprávy o pozitivní pupečníkové krvi nebo pozitivních vaginálních vzorcích. Podobně nejisté jsou doklady o horších příznacích u matek a novorozenců a jsou omezeny na infekce ve třetím trimestru, přičemž jsou hlášeny některé případy předčasného protržení membrán, fetální tísně a předčasných porodů. Stávající důkazy neidentifikují výrazná rizika komplikací u dětí narozených matkám s COVID-19.

Tato část je založena na stávajících doporučeních WHO pro těhotenství a infekční nemoci a uvádí doplňující poznámky pro řízení těhotných a nedávno těhotných žen.

Doporučujeme, aby byly pečlivě sledovány všechny těhotné ženy, které se

v minulosti dostaly do kontaktu s osobou s potvrzeným COVID-19, přičemž je třeba zohlednit možný asymptomatický přenos COVID-19.

Těhotné nebo nedávno těhotné ženy s podezřením na nebo prokázaným

mírným onemocněním COVID-19 nemusí vyžadovat akutní nemocniční péči, nebudou-li u nich panovat obavy z rychlého zhoršení stavu či nemožnosti rychlého návratu do nemocnice, ale doporučuje se izolace pro zabránění přenosu viru, která může být realizována ve zdravotnickém zařízení, komunitním zařízení, nebo doma, a to podle zavedených postupů léčby COVID-19.

Poznámka 1: Informujte těhotné a nedávno těhotné ženy o příznacích u matky a novorozence,

včetně nebezpečných příznaků COVID-19 a vnímání snížených pohybů plodu matkou, a poraďte jim, aby v případě jakéhokoliv zhoršení nemoci nebo jiných nebezpečných příznacích vyhledaly naléhavou péči. Aktualizujte plány připravenosti k porodu a připravenosti na komplikace, aby věděly, kdy a kde vyhledat ošetření.

Poznámka 2: U těhotných žen a rodiček, o něž je pečováno doma v samostatné izolaci, je třeba

vybízet k intervencím v rámci vlastní péče. Rovněž je třeba odložit rutinní kontroly ve zdravotnických zařízeních před porodem i po porodu a poskytování poradenství před porodem a po něm a sledování či další důvody by měly být nahrazeny alternativními platformami v domácnosti, jako jsou telefon a telemedicína (178, 179). Zdravotní kontroly by měly být v případě odložení naplánovány podle vnitrostátních pokynů a poradenství a po konzultaci s poskytovatelem zdravotní péče až na období po samostatné izolaci. U těhotných žen, které budou žádat o potrat, je třeba individuálně rozhodnout o odložení potratu, protože potrat je časově omezen limity těhotenství. Viz dokument WHO Consolidated guideline on self-care interventions for health (180).

Poznámka 3: Podle pokynů WHO pro péči v období před porodem a po něm informujte ženy

o zdravém stravování, mobilitě a cvičení, příjmu mikro výživových látek pro ně a jejich děti, užívání tabáku a vstavení kouři druhých, užívání alkoholu a dalších


látek. Budou-li existovat možnosti podpůrné reakce (včetně případného doporučení) a budou-li splněny minimální požadavky WHO, je třeba důkladně zvážit klinický dotazník ohledně možnosti genderového násilí. Viz dokument (181).

Těhotné a nedávno těhotné ženy s podezřením na, pravděpodobným nebo

prokázaným onemocněním COVID-19 by měly mít přístup k odborné respektující péči zaměřené na ženy, včetně porodnictví, fetální medicíny a péče o novorozence, a rovněž k podpoře v oblasti duševní zdraví a psychosociální oblasti, kde budou připraveni pečovat o komplikace matky i novorozence.

Poznámka 1: Odbornou, respektující péčí zaměřenou na ženy se rozumí péče organizovaná a

poskytovaná všem ženám tak, aby zachovávala jejich důstojnost, soukromí a důvěrnost, zajišťující ochranu před škodlivým a protiprávním zacházením a umožňující informovanou volbu. Během porodu a narození dítěte to zahrnuje průvodce podle výběru, úlevu od bolesti, mobilitu v průběhu porodu a volbu polohy při porodu.

Poznámka 2: U průvodců při porodu provádějte skríning podle standardizované případové

definice. Bude-li průvodce podezřelý na onemocnění COVID-19, nebo se u něj toto onemocnění potvrdí, zajistěte po konzultaci se ženou alternativního, zdravého průvodce při porodu. Všem průvodcům zdůrazněte význam opatření IPC při porodu, narození dítěte a pobytu novorozence po porodu ve zdravotnickém zařízení, včetně vhodného školení o OOP a jejich použití a omezeních pohybu ve zdravotnickém zařízení.

Způsob porodu by měl být individuální podle porodních indikací a preferencí

ženy. WHO doporučuje, aby byly indukce porodu a císařský řez prováděny pouze tehdy, bude-li to oprávněné z lékařského hlediska a podle stavu matky i plodu. Samotné onemocnění COVID-19 není indikací pro císařský řez. Viz doporučení WHO recommendations for induction of labour (182).

Poznámka 1: Rozhodnutí o naléhavém porodu a ukončení těhotenství jsou náročná a závisí na mnoha faktorech, například fázi těhotenství, závažnosti stavu matky a životaschopnosti a podmínkách plodu.

Poznámka 2: Intervence za účelem urychlení porodu a narození dítěte (např. augmentace,

episiotomie, operativní vaginální porod) je třeba provádět, pouze bude-li to odůvodněné a nutné na základě klinického stavu matky i plodu. Viz doporučení WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience (183).

Poznámka 3: Opožděné podvázání pupeční šňůry (ne dříve než 1 minutu po porodu) se doporučuje kvůli lepšímu zdraví matky i dítěte a nutriční výsledky. Riziko přenosu COVID-19 krví je pravděpodobně minimální. Neexistuje žádný důkaz, že by odložené podvázání pupeční šňůry zvyšovalo možnost přenosu viru z matky na novorozence. Prokázané přínosy minimálně 1–3minutového zpoždění podvázání pupeční šňůry převažují teoretické a neprokázané škodlivé účinky.

Poznámka 4: U těhotných žen s podezřením na nebo potvrzeným mírným onemocněním

COVID-19 je nutné individuálně rozhodnout o odložení plánované (elektivní) indukce nebo císařského řezu (181).


Těhotné a nedávno těhotné ženy, které se zotavily z COVID-19 a byly propuštěny z postupů léčby COVID-19, by měly mít možnost a měly by být vybízeny k získání běžné předporodní, poporodní nebo případně popotratové péče. Další péče by měla být poskytnuta v případě jakýchkoliv komplikací.

Poznámka 1: Všechny těhotné ženy s onemocněním COVID-19 nebo zotavujícím se z něj

by měly dostat rady a informace ohledně potenciálních rizik negativních účinků těhotenství.

Poznámka 2: Volby a práva žen na péči o sexuální a reprodukční zdraví je třeba

respektovat bez ohledu na stav COVID-19, včetně možnosti antikoncepce a bezpečného potratu v úplném rozsahu zákona.

19. Výživa a péče o nemluvňata a malé děti matek s COVID-19

Bylo hlášeno relativně málo případů potvrzeného výskytu COVID-19 u nemluvňat; u nahlášených nemluvňat rovněž proběhla nemoc mírně. Ze 115 párů matka a dítě ze 17 článků, kde bylo u matky potvrzeno onemocnění COVID-19, onemocnělo COVID-19 13 dětí (4 kojení, 5 kojenecká výživa, 2 smíšená výživa, 2 neuvedený způsob výživy). U dvaceti matek byly otestovány vzorky mateřského mléka na přítomnost RNA částic SARS-CoV-2 pomocí RT-PCR; 7 z nich mělo děti s COVID-19 (2 kojení,1 kojenecká výživa, 2 smíšená výživa, 2 neuvedené). Ze 20 testovaných vzorků mateřského mléka mělo 18 negativní a 2 pozitivní výsledek. Jedna ze dvou matek, jejíž vzorek mateřského mléka byl pozitivní na SARS-CoV-2, měla dítě krmené smíšenou stravou, které nebylo infikováno COVID-19, druhá měla dítě s COVID-19 (způsob výživy nebyl uveden) (184-194).

Kojení chrání před morbiditou a úmrtími v post-neonatálním období a během raného a dalšího dětství. Obzvláště silně chrání před infekčními chorobami jak díky přímému přenosu protilátek a dalších faktorů zamezujících infekci, tak dlouhodobým přenosem imunologické kompetence a paměti. Viz dokument WHO Essential newborn care and breastfeeding (195). Proto je třeba dodržovat standardní pokyny pro výživu dětí a příslušná preventivní opatření pro IPC.

Doporučení pro péči a výživu nemluvňat, u jejichž matek je podezření na, nebo se potvrdilo onemocnění COVID-19, propagují zdraví a dobré životní podmínky matky i nemluvněte. Tato doporučení musí zvažovat nejen rizika infekce nemluvňat virem COVID-19, ale také rizika závažné morbidity a mortality spojené s nekojením nebo nevhodným používání náhražek mateřského mléka a rovněž ochrannými účinky kontaktu kůže na kůži a péče o dítě v náruči matky. Vzhledem k současným poznatkům došla WHO k závěru, že by matky s podezřením na, nebo prokázaným onemocněním COVID-19 neměly být oddělovány od svých malých dětí. Kontakt matky s nemluvnětem a držení v náruči zlepšuje termoregulaci a další fyziologické aspekty, významně snižuje mortalitu a morbiditu a zlepšuje vztah dítěte k rodičům. Celkově vzato vychází doporučení společného umístění matky a jejích dětí z několika významných přínosů, které převažují potenciální (a pravděpodobně mírné) škodlivé účinky přenosu COVID-19 na dítě.

Doporučujeme, aby byly matky s podezřením na, nebo potvrzeným onemocněním COVID-19 vybízeny k zahájení a pokračování kojení. Na základě dostupných důkazů by měly být matky informovány o tom, že přínosy kojení zásadně převažují nad možnými riziky přenosu.

Poznámky: WHO uznává, že doporučení blízkého kontaktu infikované matky s jejím dítětem může být v rozporu s jinými opatřeními IPC, která zahrnují izolaci osob infikovaných virem COVID-19 (41). Ovšem rovnováha rizik se u nemluvňat a dospělých významně liší. U nemluvňat je riziko infekce COVID-19 nízké, infekce je typicky mírná či asymptomatická a důsledky nekojení nebo oddělení matky a dítěte mohou být významné. Nyní se zdá, že COVID-19 u nemluvňat a dětí představuje mnohem menší riziko pro přežití a zdraví než jiné infekce a podmínky, před kterými kojení chrání. Tato ochrana je obzvláště důležitá, budou-li přetížené samotné zdravotnické a komunitní služby. Naproti tomu jsou rizika spojená s COVID-19 u dospělých mnohem vyšší a závažnější. Zlepšená komunikace je nutná pro vyřešení nejistot a nejasností mezi vedoucími programů, zdravotnickými pracovníky a komunitami v rámci této problematiky.

Tabulka 4. Přehled doporučení pro matky s COVID-19 starající se o malé děti

Kontakt matky s nemluvnětem při porodu

V raném dětství

Při přerušení kojení

Intervence

Matky by neměly být oddělovány od svých malých dětí, nebudou-li příliš nemocné na to, aby se o děti staraly. Nebude-li matka schopna postarat se o své malé dítě, je třeba určit jiného kompetentního rodinného pečovatele.

Matky a malé děti by měly mít možnost pobývat v porodnici spolu ve dne i v noci a praktikovat kontakt kůže na kůži, včetně péče o dítě v náruči matky, a to zejména bezprostředně po porodu a při zahajování kojení bez ohledu na to, zda u nich či jejich dětí panuje podezření na, nebo již byla potvrzena nákaza virem COVID-19.

Novorozenci narození matkám s podezřením na, nebo potvrzeným onemocněním COVID-19 by měly, při uplatňování nezbytných IPC, začít s kojením do 1 hodiny od porodu.

Včasný a nepřerušovaný kontakt kůže na kůži mezi matkou a nemluvnětem je nutné usnadnit a podporovat ihned, jak to bude po porodu možné, a přitom současně uplatňovat opatření nezbytná pro IPC. To platí i pro novorozence narozené předčasně nebo s nízkou porodní hmotností.

Bude-li novorozenec či nemluvně nemocné a bude vyžadovat specializovanou péči (například inkubátor), je nutné zařídit, aby měla matka, s příslušnými opatřeními IPC, k inkubátoru volný přístup.

Včasné zahájení kojení s sebou nese významnější přínosy. Ty mohou být relevantní pro matky, jež rodily císařským řezem, po anestezi, nebo ty v nestabilním zdravotním stavu bránícím zahájení kojení během první hodiny po porodu.

Malé děti by měly být prvních 6 měsíců po porodu pouze kojeny, protože mateřské mléko poskytuje všechny živiny a tekutiny, které potřebují.

Od 6 měsíců věku by mělo být mateřské mléko doplňováno rozmanitými adekvátními, bezpečnými a nutričně hodnotnými potravinami. Kojení by mělo pokračovat až do 2 let věku či dále.

Poradenství týkající se kojení, základní psychosociální podporu a praktickou pomoc s kojením by měly mít k dispozici všechny těhotné ženy a matky s nemluvňaty a malými dětmi, pokud u nich, jejich nemluvňat či malých dětí panuje podezření na, nebo se potvrdila nákaza COVID-19.

V případech, kdy vážná nemoc matky převáží nad péčí o její malé děti, nebo jí bude bránit v pokračování přímého kojení, měly by být matky vybízeny a podporovány v tom, aby mléko vytlačovaly, a mateřské mléko pak bude bezpečně podáváno nemluvňatům při dodržení všech vhodných opatření IPC.

Bude-li stav matky příliš špatný na to, aby kojila nebo vytlačovala mateřské mléko, zjistěte možnost krmení mateřským mlékem od dárkyně. Nebude-li to možné, zvažte kojnou nebo vhodné



náhražky mateřského mléka, přičemž se informujte o proveditelnosti, bezpečnosti, udržitelnosti, kulturních souvislostech, přijatelnosti pro matku a dostupnosti služby.

Matky, které nebudou schopny začít s kojením do hodiny po porodu, by měly být nadále vybízeny k tomu, aby kojily, jakmile to bude možné. Po zotavení je třeba poskytnou pomoc pro relaktaci, aby se podpořila tvorba mléka a pokračování v kojení.

Postupy, jež by měla matka provádět během veškeré péče o nemluvňata a děti

Osvědčené postupy pro kojení

Často si myjte ruce mýdlem a vodou nebo dezinfekcí na ruce na bázi alkoholu, zejména před kontaktem s jejím dítětem.

Dodržujte respirační hygienu: kýchejte nebo kašlejte do papírového kapesníku, který ihned zlikvidujte. Je třeba mýt si ruce mýdlem a vodou nebo dezinfekčním prostředkem na bázi alkoholu.

Čistěte a dezinfikujte povrchy, s nimiž se matka dostane do kontaktu.

Noste roušku, dokud neustoupí příznaky a nebudou splněna kritéria pro propuštění z izolace.

Dále by se mělo matkám pomáhat v mytí jejich prsou mýdlem a vodou, pokud na ně před kojením kašlaly. Prsa není třeba mýt před každým kojením.

Přestože se matkám doporučuje, aby nosily roušky, pak jestliže ji matka nebude mít, měla by být dále vybízena k pokračování v kojení, protože přínosy kojení převáží potenciální riziko přenosu viru při kojení a současném uplatňování dalších opatření IPC.

Zdravotnická zařízení poskytující služby matkám a novorozencům by měla umožnit matkám kojení tak často a tak dlouho, jak si budou přát. Pro minimalizaci narušení kojení budou nutné zdravotnické postupy umožňující matce kojit.

Všem matkám by měla být dostupná praktická podpora, jež jim umožní zahájit a provádět kojení a zvládat běžné s tím spojené obtíže. Tuto podporu by měli poskytovat vhodně vyškolení zdravotničtí profesionálové a komunitní poradci a poradkyně s kojením.

Nikde v zařízeních poskytujících služby matkám a novorozencům by se neměly nijak propagovat náhražky mateřského mléka, dětské lahve a dudlíky, cumly a šidítka, ani tak neměl činit jejich personál. Zdravotnická zařízení a jejich personál by neměli nemluvňatům rozdávat dětské lahve a dudlíky nebo jiné výrobky spadající pod Mezinárodní kodex marketingu náhražek mateřského mléka a následných rezolucí WHA.

Bude-li matka příliš nemocná na to, aby kojila nebo vytlačovala mateřské mléko, přezkoumejte nejlepší alternativy ke kojení novorozenců či malých dětí, a to v následujícím pořadí priorit: 1) výživa by měla pokračovat darovaným mateřským mlékem z banky mateřského mléka; 2) budou-li dodávky omezené, podávejte mateřské mléko přednostně předčasně narozeným dětem a novorozencům s nízkou porodní hmotností; 3) alternativou může být kojná, bude-li akceptovatelná pro matku a rodiny a bude-li k dispozici, stejně jako služby pro podporu matek a kojných. Testování potenciálních kojných na COVID-19 není nutné. Kojné přidělujte přednostně nejmladším dětem. V oblastech výskytu HIV by se měly kojné účastnit poradenství ohledně HIV a rychlých testů, budou-li dostupné. Bude-li to při absenci testů realizovatelné, proveďte posouzení rizik HIV. Nebude-li posouzení rizik nebo poradenství ohledně HIV možné, usnadněte a podpořte využití kojných; 4) náhražky mateřského mléka by se měly používat až jako poslední možnost.

20. Péče o starší osoby s COVID-19

Vyšší věk je uváděn jako rizikový faktor zvýšené mortality osob infikovaných COVID-19. Dalšími uváděnými rizikovými faktory jsou: kouření, diabetes, hypertenze, cerebrovaskulární onemocnění, rakovina a chronické onemocnění plic. Protože jsou starší lidé často postiženi i těmito nemocemi, jsou potenciálně nejvíce ohrožení úmrtím. Ti s chatrným zdravím patří do nejohroženější populace. Viz pokyny WHO Integrated care for older people (ICOPE) (196) pro koordinovaný model péče zaměřený na lidi.


Doporučujeme, aby byl u starších osob prováděn skríning na COVID-19 v prvním místě kontaktu se zdravotnickým systémem, aby bylo rychle rozpoznáno, zda u nich panuje podezření na COVID-19 a aby byli patřičně ošetřeni podle místních postupů pro léčbu COVID-19. To by mělo probíhat ve všech zařízeních, kde mohou staří lidé hledat péči, včetně například pohotovostních oddělení v zařízeních, primární péče, zařízeních přednemocniční péče a ZDP.

Poznámka: Starší pacienti mohou vykazovat atypické příznaky (včetně deliria) COVID-19 (viz tabulka 1); zdravotničtí pracovníci by to měli při skríningu zohledňovat.

Zjistěte, zda existuje plán pokročilé péče o pacienty s COVID-19 (například

požadavky na podporu intenzivní péče) a zda jsou respektovány jejich priority a preference. Plán péče upravte tak, aby byl v souladu s přáními vyjádřenými pacientem a aby poskytoval nejlepší péči bez ohledu na výběr léčby.

Doporučujeme přezkoumat předepsané léky, aby se omezilo nadužívání léků a

zabránilo se interakci mezi léky a negativním účinkům na pacienty s COVID-19.

Poznámka 1: Starší lidé jsou nadužíváním léků ohroženi více při předepsání nové medikace,

nevhodného sladění léků a nedostatečné koordinaci péče, což všechno zvyšuje riziko nepříznivých dopadů na zdraví. Budou-li léky předepsány na mentální a neurologické příznaky COVID-19 u starších dospělých osob, mělo by to být prováděno velice opatrně vzhledem ke zvýšené náchylnosti k vedlejším účinkům léků a interakcí mezi jednotlivými předepsanými léky.

Poznámka 2: Přes 20 % dospělých starších 60 let má dřívější mentální či neurologické

onemocnění, kvůli kterému již před infekcí užívali léky (197). Bylo-li osobě v minulosti diagnostikováno mentální či neurologické onemocnění a pokud již užívá léky, zvažte, jak mohou tyto léky (nebo jejich vysazení) ovlivnit u dotčené osoby příznaky COVID-19. Vysazení nebo úprava dávkování léků u lidí s COVID-19 je rozhodnutí vyžadující pečlivé analýzy přínosů a rizik, a bude-li to možné, doporučujeme konzultaci se specialistou.

Zajistěte mezioborovou spolupráci komunitních pracovníků, lékařů, sester,

lékárníků, fyzioterapeutů, pracovních terapeutů, sociálních pracovníků, poskytovatelů péče v oblasti duševního zdraví a psychosociální péče a dalších zdravotnických profesionálů v rámci rozhodovacího procesu, aby byla řešena polymorbidita a omezení funkcí (196).

Poznámka 1: Fyziologické změny související s věkem vedou ke snížení přirozených kapacit,

například podvýživě, omezení rozlišovacích schopností, příznakům deprese, a tyto stavy na sebe na různých úrovních vzájemně působí. Tato vzájemná působení vyžadují integrovaný přístup ke skríningu, hodnocení a řízení starších osob (196).

Poznámka 2: U starších osob se stále více projevují omezení sluchu a zraku, která mohou

představovat komunikační bariéru, zejména když rouška znemožňuje odezírání ze rtů a snižuje srozumitelnost. Při komunikaci se staršími pacienty je třeba rovněž brát zřetel na snížení rozlišovacích schopností. Tato omezení by měla být včas rozpoznána, aby podle toho mohli pečující zdravotničtí pracovníci upravit svou komunikaci (198).


Poznámka 3: U starších osob s COVID-19, včetně těch přijatých na JIP a/nebo léčených protrahovanou kyslíkovou terapií a klidem na lůžku, je omezení funkcí pravděpodobnější a po akutní hospitalizaci vyžadují koordinovanou rehabilitaci (viz část 17: Rehabilitace pacientů s COVID-19).

Poznámka 4: Zajistěte, že budou u starších osob diagnostikovány a vhodně léčeny

chronické infekce. Další infekce, například TB, mohou mít stejné příznaky jako COVID-19 nebo s ním existovat společně, takže projdou bez povšimnutí a způsobují zvýšenou mortalitu (38, 39, 41).

21. Paliativní péče a COVID-19

Paliativní péče je mnohostranný integrovaný přístup ke zlepšení života dospělých a pediatrických pacientů a jejich rodin v souvislosti s život ohrožujícími onemocněními, jako je COVID-19. Paliativní péče se zaměřuje na prevenci a zmírňování bolesti prostřednictvím včasné identifikace, posouzení a léčby fyzických, psychosociálních a duševních stresových faktorů. Paliativní péče zahrnuje, ale není omezena na závěrečnou fázi života (199). Paliativní zásahy by měly být začleněny do kurativní léčby (199). Základní paliativní péči, včetně zmírnění dušnosti a dalších příznaků a sociální podpory, by měli poskytovat všichni lékaři, sestry, sociální pracovníci a další personál pečující o osoby zasažené COVID-19 (200, 201). Viz pokyny WHO Integrating palliative care and symptom relief into responses to humanitarian emergencies and crises (201).

Doporučujeme, abyste u všech pacientů s COVID-19 zjistili, zda mají plán pokročilé péče pro COVID-19 (například požadavky na podporu intenzivní péče), a respektujte jejich priority a preference při přizpůsobování plánu péče a poskytujte nejlepší péči bez ohledu na výběr léčby.

Intervence v rámci paliativní péče je nutné zpřístupnit všem institucím

pečujícím o osoby s COVID-19.

Poznámka 1: Všechny intervence uvedené v příloze 3 by měly být dostupné ve všech institucích pečujících o osoby s COVID-19. Je třeba se snažit o zajištění dostupnosti intervencí doma (201).

Poznámka 2: Paliativní péče zahrnuje, ale není omezena na závěrečnou fázi života. Paliativní zásahy by měly být začleněny do kurativní léčby. Základní paliativní péči, včetně zmírnění dušnosti a dalších příznaků a sociální podpory, by měli poskytovat všichni lékaři, sestry, sociální pracovníci a další personál pečující o osoby zasažené COVID-19.

Poznámka 3: V nemocnicích paliativní péče nevyžaduje samostatné oddělení.

Paliativní péči lze poskytovat ve všech zařízeních.

Poznámka 4: Při zmírňování dušnosti odolávající léčbě základní příčiny a/nebo v rámci péče v konečné fázi života zvažte použití opiátů a dalších farmakologických i nefarmakologických intervencí (202). Úzké terapeutické využití opiátů při léčbě dušnosti vyžaduje, aby byly opiáty předepisovány v souladu s odůvodněnými léčebnými protokoly a aby byli pacienti pečlivě sledováni, čímž se zabrání nepříznivým nežádoucím účinkům způsobeným nevhodným užíváním opiátů. Poskytovatelé by měli odkazovat na normy své instituce upravující potenciální


používání opiátů na dušnost u pacientů s COVID-19.


22. Etické zásady pro optimální péči při pandemii COVID-19

Etika je ústředním bodem klinické péče o pacienty s COVID-19, stejně jako to, že etika platí pro všechny pacienty. Klinická péče zahrnuje využití klinických odborných znalostí k poskytování toho, co je pro pacienty nejlepší v rámci pečovatelského vztahu. Tato část nabízí stručný přehled některých etických hledisek, které je dobré si pamatovat v souvislosti s COVID-19 (203, 204).

Etická hlediska ovlivňující všechny osoby postižené COVID-19

Morální respektování rovnosti: Všichni lidé jsou si rovni. Rozhodování o léčbě a péči by měla být založena na lékařských požadavcích, nikoliv na irelevantních nebo diskriminačních hlediscích, jako jsou etnická příslušnost, náboženství, pohlaví, věk, zdravotní postižení nebo politická orientace. Pacientům s podobnými zdravotními problémy nebo příznaky musí být poskytnuta stejná léčba i péče. Projevení morálního respektu znamená, že v co nejširší míře zapojíte do rozhodovacího procesu pacienty i jejich pečovatele a vysvětlíte jim možnosti a omezení léčby.

Povinnost řádné péče: Všichni pacienti si zaslouží podle okolností tu nejlepší možnou péči a léčbu. I když bude během krize nutné nakládat s prostředky racionálně, zdravotničtí profesionálové a pracovníci v první linii mají povinnost vykonávat péči tak, aby v rámci dostupných prostředků zlepšovali zdraví svých pacientů. Povinnost zajištění řádné péče se vztahuje i na zdravotnické profesionály a pracovníky v první linii. Proto je třeba zdravotnickým profesionálům a pracovníkům v první linii zajistit vhodní OOP, aby se zlepšila jejich bezpečnost a zajistily se jim dobré podmínky. To prospěje jak jim, tak celé společnosti, protože se zajistí, že budou schopni pomáhat s klinickou reakcí, jak dlouho to bude možné.

Zákaz opuštění: S ohledem na morální respektování rovnosti a povinnosti řádné péče vyplývá, že není možné zanedbat nebo opustit žádnou osobu, která potřebuje lékařskou péči. Péče bude rozšířena na rodiny a přátele pacientů a je třeba zjistit možnosti zajištění jejich vzájemné komunikace. Paliativní péče musí být dostupná pro všechny pacienty s respiračním selháním, u nichž nebude možné poskytnou, nebo bude nutné zastavit podporu na ventilátoru.

Ochrana komunity: Musí existovat, být respektována a prosazována vhodná opatření IPC. Tato opatření chrání pacienty, zdravotnické profesionály a komunitu. Při pandemii je nutné zaměřit se jak na klinickou péči o pacienty, tak na podporu veřejného zdraví.

Zachování důvěrnosti: Veškerá komunikace mezi pacientem a lékařem musí zůstat důvěrná kromě případů vážného zájmu veřejného zdraví (např. sledování a vyhledávání kontaktů atd.) nebo jiných přijatelných odůvodnění k porušení důvěrnosti. Soukromé údaje musí zůstat zabezpečené, nebude-li se jednat o oprávněné porušení.

Doporučujeme, aby nemocnice a zdravotní systémy na místní, regionální, vnitrostátní i globální úrovni připravily plány a byly připraveny na náhlý nápor na kapacitu klinické péče (personál, organizace, dodávky a systémy), aby dokázaly poskytnout vhodnou péči všem pacientům s COVID-19 a zachovat základní zdravotnické služby (33, 205).

Přidělování nedostatkových prostředků: Doporučujeme, aby každá instituce

vypracovala plán, co dělat v případech nedostatku rozdělovaných prostředků nebo přístupu ke kritickým lékařským intervencím (například kyslík, lůžka intenzivní péče a/nebo ventilátory). V takovém plánu by měl být stanoven jasný celkový cíl.


Rozhodování o přidělení: Součástí plánování pro případ nedostatku prostředků je zajištění existence spravedlivého systému rozdělování.

Poznámka 1: Jednou možností je personál seznámený s lékařskými kritérii rozdělování a

protokoly pro přidělování, který bude odlišný od týmu klinické péče. Rozhodnutí o přidělování je třeba provádět podle vytvořeného plánu a pravidelně je přezkoumávat. V případě nutnosti bude třeba prostředky přerozdělit z míst, kde se neukazují jako přínosné.

Poznámka 2: Cílem může například být zajištění co nejlepšího využití omezených prostředků

podle zvolených zdravotnických kritérií. Kritéria třídění by měla usilovat o vyvážení zdravotnického využití a rovnosti a snadné použití. Na pacienty s podobně nutnými potřebami je třeba aplikovat stejná kritéria bez ohledu na status COVID-19.

Doporučujeme, aby bylo zřejmé, kdy se rozhodování přesune z běžného na

pandemické rozdělování, aby instituce nezačaly příliš brzy omezovat přístup v očekávání možného budoucího nedostatku prostředků, který ale také nemusí nastat.

Poznámka 1: Mělo by být jasné, co je „zlomovým bodem“ (např. prohlášení ministerstva

zdravotnictví, nebo dosažení určitého zaplnění kapacity lůžek JIP a ventilátorů v nemocnicích). To by mělo zohledňovat maximalizaci klinických kapacit pro náhlý nápor.

Poznámka 2: Bez ohledu na zvolenou metodu je třeba dodržovat spravedlivý postup,

například pomocí následujících procedurální zásad:

Schopnost začlenění: Údaje je nutné získávat od všech nejzasaženějších populací.

Transparentnost: Mechanismus by měl být snadno přístupný a srozumitelný na úrovni základního školství a ve všech hlavních jazycích spádové oblasti instituce.

Odpovědnost: U mechanismu by mělo být možné přezkoumat používání

schváleného protokolu třídění, nebo požádat o přezkum konkrétního rozhodnutí s ohledem na nové či aktualizované klinické informace či jiná hlediska.

Konzistentnost: Zásady pro rozdělování by měly být uplatňovány konzistentně.

Doporučujeme, aby pečovatelé: měli přístup k adekvátnímu školení v poskytování péče, včetně IPC, získali přístup k příslušným a vhodným OOP, byli vyňati z omezení cestování, jež jim brání v péči o pacienta, měli přístup k psychologické, sociální a duchovní péči a rovněž

podle potřeby k odpočinku a podpoře v případě úmrtí.

Poznámka: Pečovatelé jsou ohroženi stejnými psychologickými, sociálními a duševními rizikovými faktory jako pacienti. Rovněž jsou ohroženi infekcí. Všichni pečovatelé by měli dostat základní podporu v oblasti duševního zdraví a psychosociální podporu tím, že se jich budeme ptát na jejich potřeby a obavy a budeme se jimi zabývat (206).


23. Zprávy o úmrtích během pandemie COVID-19

Doporučujeme používat nouzové kódy ICD, jak jsou definovány v dokumentu International guidance for certification and coding of COVID-19 as cause of death (207). Vzhledem k existenci mnoha typů koronaviru se doporučuje nepoužívat výraz „koronavirus“ namísto COVID-19.

Poznámka 1: Primárním cílem je identifikovat veškerá úmrtí v důsledku COVID-19. Úmrtí v

důsledku COVID-19 se pro účely sledování definuje jako úmrtí způsobené klinicky kompatibilním onemocněním v pravděpodobném nebo potvrzeném případě COVID-19, neexistuje-li jasná alternativní příčina úmrtí, kterou nelze vztáhnout k onemocnění COVID (např. trauma). Mezi onemocněním a úmrtím nesmí být žádné období uzdravení z onemocnění COVID-19. Úmrtí v důsledku COVID-19 nelze připsat jinému onemocnění (např. rakovině) a mělo by se počítat nezávisle na již existujících onemocněních, které se považují za možný spouštěč závažného průběhu COVID-19.

Poznámka 2: Je důležitá specifikace kauzální souslednosti, která vedla k úmrtí v části 1

potvrzení. Například v případech, kdy COVID-19 způsobí zápal plic, sepse a akutní respirační tíseň, se do části 1 zapíše zápal plic, sepse i respirační tíseň spolu s COVID-19. Ověřovatelé uvedou co největší podrobnosti na základě jejich znalosti případu, ať z lékařských záznamů nebo z laboratorních testů (207).

Poznámka 3: Užívání oficiální terminologie - COVID-19 je nutné používat na všech potvrzeních s touto příčinou úmrtí. COVID-19 se zaznamená do lékařského potvrzení jako příčina smrti u VŠECH zemřelých, u nichž smrt nastala v důsledku tohoto onemocnění nebo se má za to, že k ní přispěla nebo ji způsobila, to pomáhá snížit nejistotu při klasifikaci nebo označení a správně tato úmrtí evidovat.

24. Klinický výzkum během pandemie COVID-19

Probíhá mnoho klinických zkoušek různých potenciálních antivirotik; ta jsou uveden na https://clinicaltrials.gov/ nebo v Čínském registru klinických zkoušek (http://www.chictr.org.cn/abouten.aspx). Více informací o výzkumných plánech WHO najdete na adrese https://www.who.int/teams/blueprint/covid-19

Doporučujeme shromažďovat standardizované klinické údaje o všech

hospitalizovaných pacientech, aby bylo možné lépe pochopit historii vývoje nemoci a předat údaje Globální platformě WHO pro klinické údaje o COVID-19.

Poznámka 1: Členské státy jsou vyzývány k předávání anonymizovaných klinických údajů

Globální platformě WHO pro klinické údaje o COIV-19; kontakt: [email protected] pro a přihlašovací údaje. To poslouží k informování veřejnosti a klinické reakci.

Poznámka 2: Nyní jsou k dispozici tři formuláře pro zaznamenání případů (CRF): Najdete je

na internetové stránce WHO (208). Rychlý CRF CRF pro těhotenství


CRF pro zánětlivý multisystémový syndrom dočasně přidružený ke COVID-19.


Poznámka 3: K dispozici jsou rovněž klinické charakterizace výzkumných protokolů (209).

Zkouška WHO Solidarity trial je randomizovaná klinická zkouška, která v současnosti začíná.

Více informací najdete na internetové stránce WHO (210).

Poznámka: Vyšší věk je u pacientů s COVID-19 uváděn jako indikátor mortality. Systematické vyloučení starších osob z výzkumných činností nebo z přístupu k investigativním terapeutickým přípravkům není odůvodněno (204).


Příloha 1: Postup léčby COVID-19


Příloha 2: Prostředky pro podporu klinického řízení COVID-19

Clinical care for severe acute respiratory infection toolkit: COVID-19 Adaptation (2020) Tato příručka je určena lékařům pracujícím v nemocnicích na jednotkách akutní péče v nízkopříjmových a středněpříjmových zemích, kteří se starají o dospělé i pediatrické pacienty s akutní respirační infekcí, včetně závažného zápalu plic, syndromu akutní respirační tísně, sepse a septického šoku. Hlavním cílem je poskytovat některé nezbytné nástroje, jež mohou být využívány k péči o kriticky nemocné pacienty od příjmu v nemocnici po jejich propuštění. https://www.who.int/publications-detail/clinical-care-of-severe- acute-respiratory-infections-tool-kit

IMAI District clinician manual: hospital care for adolescents and adults. Guidelines for the management of common illnesses with limited resources (2011) Tento návod je sepsán pro lékaře pracující v okresních nemocnicích (prvoúrovňová péče na doporučení), kteří diagnostikují a léčí mladistvé a dospělé v zařízeních s omezenými prostředky. Cílem je podpořit klinické posuzování a poskytovat účinný klinický přístup a protokoly pro řízení běžných a závažných nebo život ohrožujících onemocnění v okresních nemocnicích. Adresáty jsou lékaři, kliničtí pracovníci, zdravotní pracovníci a hlavní praktické sestry. Byl sestaven, aby jej bylo možné použít v zařízeních s vysokým i nízkým výskytem HIV. https://www.who.int/hiv/pub/imai/imai2011/en/

WHO-ICRC Basic emergency care: approach to the acutely ill and injured (2018) Dokument Basic emergency care (BEC): approach to the acutely ill and injured vypracovaný WHO a ICRC ve spolupráci s Mezinárodní federací urgentní medicíny je otevřeným školicím kurzem pro prvoliniové poskytovatele zdravotní péče, kteří se zabývají akutními onemocněními a zraněními s omezenými prostředky. Balíček BEC zahrnuje pracovní sešit účastníka a elektronické prezentace pro jednotlivé moduly. Díky začlenění pokynů z dokumentů WHO Emergency Triage, Assessment and Treatment (ETAT) for children a Integrated Management of Adult/Adolescent Illness (IMAI) BEC vyučuje systematický přístup k prvnímu posouzení a řízení na čas citlivých podmínek v případech, kdy včasný zásah zachraňuje životy. https://www.who.int/publications-detail/basic-emergency- care-approach-to-the-acutely-ill-and-injured


Pocket book of hospital care for children: guidelines for the management of common childhood illnesses (second edition) (2013) Příručka je určena lékařům, sestrám a dalším zdravotnickým pracovníkům pečujícím o děti v nemocnicích prvoúrovňové péče na doporučení se základním laboratorním vybavením a základními léky. Tyto pokyny se zaměřují na řízení hlavních příčin dětské mortality ve většině rozvojových zemí, včetně zápalu plic, a týkají se rovněž obecných postupů, sledování pacientů a podpůrné péče na odděleních. https://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/ch ild_hospital_care/en/

Oxygen therapy for children (2016) Příručka pro zdravotnické pracovníky, která je provede poskytováním kyslíkové terapie dětem. Tato příručka se zaměřuje na dostupnost a klinické použití kyslíkové terapie u dětí ve zdravotnických zařízeních a slouží jako průvodce pro zdravotnické pracovníky, biomedicínské techniky a administrátory. Zabývá se zjištěním hypoxémie, používáním pulzní oxymetrie, dávkovacími systémy a sledováním pacientů na kyslíkové terapii. Tato příručka je určena k praktickému používání pulzní oxymetrie a kyslíkových koncentrátorů a tlakových lahví. http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/chil d-oxygen-therapy/en/

Technical specifications for oxygen concentrators (2015) Poskytují přehled kyslíkových koncentrátorů a technických specifikací, aby pomohly s výběrem, dodáním a zajištěním kvality. Zdůrazňuje minimální výkonové požadavky a technické charakteristiky kyslíkových koncentrátorů a souvisejícího vybavení, jež se hodí pro použití ve zdravotnických zařízeních. https://www.who.int/medical_devices/publications/tech_specs_oxy gen-concentrators/en/

WHO-UNICEF technical specifications and guidance for oxygen therapy devices (2019) Účelem tohoto dokumentu je zlepšení přístupu ke kvalitním produktům, aby byla zajištěna dodávka kyslíku zejména v nízkopříjmových a středněpříjmových zemích a zařízeních s omezenými prostředky v zemích ze všech příjmových kategorií. Zaměřuje se na podporu ministerstev zdravotnictví, aby byly dostupné dodávky kyslíku, a rovněž na zvýšení povědomí o významu vhodného výběru, dodávek, údržby a použití zdravotnických zařízení, a to jak zařízení pro poskytování služeb, tak jednorázových prostředků. https://www.who.int/medical_devices/publications/tech_specs_oxy gen_therapy_devices/en/


Příloha 3: Terapie paliativní péče

Následující tabulka byla převzata z dokumentu Integrating palliative care and symptom relief into responses to humanitarian emergencies and crises: a WHO guide, který je v úplném znění k dispozici na adrese: https://apps.who.int/iris/handle/10665/274565

Tabulka A3.1 Základní soubor paliativní péče: intervence, léky, vybavení, lidské zdroje a sociální podpora Vstup

y Intervence Léky Vybavení Lidské zdroje Sociální

podpora Prevence a zmírňování bolesti nebo jiného akutního i chronického fyzického utrpení v souvislosti s COVID-19

– Amitriptylin, orálně – Bisacodyl (senna), orálně – Dexamethason, orálně a

injekčně – Diazepam, orálně a

injekčně – Diphenhydramin

(chlorpheniramin, cyclizin nebo dimenhydrinát), orálně nebo injekčně

– Fluconazol, orálně – Fluoxetine, orálně – Furosemid, orálně a

injekčně – Haloperidol, orálně a

injekčně – Hyoscin butylbromid, orálně

a injekčně – Ibuprofen (naproxen,

diclofenac nebo meloxicam), orálně

– Lactulose (sorbitol nebo polyethylenglykol), orálně

– Loperamid, orálně – Metaclopramid, orálně a

injekčně – Metronidazol, orálně,

k rozdrcení pro topické podání

– Morfin, orálně s okamžitým uvolněním a injekčně

– Naloxon, injekčně – Omeprazol, orálně – Ondansetron, orálně

a injekčně – Kyslík – Paracetamol, orálně – Vazelína

– Matrace snižující tlak

– Nasogastrické drenážní a přívodní trubice

– Urinární katetry

– Zamykací boxy na opiáty

– Baterky s dobíjecími akumulátory (nebude-li přístup k elektřině)

– Bavlněné nebo plastové pleny pro dospělé

– Lékaři (se školením pro základní paliativní péči)

– Sestry (se školením pro základní paliativní péči)

– Komunitní zdravotničtí pracovníci (budou-li k dispozici)


Prevence zmírňování akutního nebo chronického psychologického utrpení v souvislosti s COVID-19

– Amitriptylin, orálně – Dexamethason, orálně a

injekčně – Diazepam, orálně a

injekčně – Diphenhydramin

(chlorpheniramin, cyclizin nebo dimenhydrinát), orálně nebo injekčně

– Bavlněné nebo plastové pleny pro dospělé

– Lékaři (se školením pro základní paliativní péči)

– Sestry (se školením pro základní paliativní péči)


– Fluoxetine, orálně – Haloperidol, orálně a

injekčně – Lactulose (sorbitol nebo

polyethylenglykol), orálně

– Sociální pracovníci nebo psychologové


Prevence a zmírňování akutního i chronického sociálního utrpení v souvislosti s COVID-19

– Sociální pracovníci


– Příjmová a materiální podpora

Prevence a zmírňování duševního utrpení v souvislosti s COVID-19

– Místní psychologičtí poradci


Odkazy 1. Country & technical guidance – coronavirus disease (COVID-19) [internetová stránky]. Ženeva: Světová zdravotnická

organizace; 2020 (https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance. 2. Alhazzani W, Moller MH, Arabi YM, Loeb M, Gong MN, Fan E a kol. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults

with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Crit Care Med. 2020. Epub 1. 4. 2020. 3. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R a kol. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of

Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-77. Epub 20. 1. 2017. 4. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, Agus MSD, Flori HR, Inwald DP a kol. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of

Septic Shock and Sepsis-associated Organ Dysfunction in Children. Intensive Care Med. 2020;46(Suppl 1):10-67. Epub 8. 2. 2020. 5. Burke RM, Midgley CM, Dratch A, Fenstersheib M, Haupt T, Holshue M a kol. Active monitoring of persons exposed to patients with confirmed COVID-19

— United States, January–February 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020. 6. Ong SWX, Tan YK, Chia PY, Lee TH, Ng OT, Wong MSY a kol. Air, Surface Environmental, and Personal Protective Equipment Contamination by

Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) From a Symptomatic Patient. JAMA. 2020. Epub 5. 3. 2020 7. Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, Jones FK, Zheng Q, Meredith HR a kol. The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly

Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Ann Intern Med. 2020. Epub 10. 3. 2020. 8. Liu Y, Yan LM, Wan L, Xiang TX, Le A, Liu JM a kol. Viral dynamics in mild and severe cases of COVID-19. Lancet Infect Dis. 2020. Epub 23. 3. 2020. 9. Yu P, Zhu J, Zhang Z, Han Y, Huang L. A familial cluster of infection associated with the 2019 novel coronavirus indicating potential person-to-person

transmission during the incubation period. J Infect Dis. 2020. Epub 19. 2. 2020. 10. Huang R, Xia J, Chen Y, Shan C, Wu C. A family cluster of SARS-CoV-2 infection involving 11 patients in Nanjing, China. Lancet Infect Dis.

2020;20(5):534-5. Epub 3. 3. 2020. 11. Pan X, Chen D, Xia Y, Wu X, Li T, Ou X a kol. Asymptomatic cases in a family cluster with SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis. 2020;20(4):410-1.

Epub 23. 2. 2020. 12. Tong ZD, Tang A, Li KF, Li P, Wang HL, Yi JP a kol. Potential Presymptomatic Transmission of SARS-CoV-2, Zhejiang Province, China, 2020. Emerg

Infect Dis. 2020;26(5):1052-4. Epub 25. 2. 2020. 13. Wei WE, Li Z, Chiew CJ, Yong SE, Toh MP, Lee VJ. Presymptomatic Transmission of SARS-CoV-2 - Singapore, January 23-March 16, 2020. MMWR

Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(14):411-5. Epub 10. 4. 2020. 14. Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. Vital surveillances: the epidemiological characteristics of an outbreak of

2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) – China. China CDC Weekly. 2020;2(8):113-22. 15. Alqahtani JS, Oyelade T, Aldhahir AM, Alghamdi SM, Almehmadi M, Alqahtani AS a kol. Prevalence, Severity and Mortality Associated with COPD and

Smoking in Patients with COVID-19: A Rapid Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2020;15(5):e0233147. Epub 12. 5. 2020. 16. Tobacco use and COVID-19. 11 May 2020 Statement. Ženeva: Světová zdravotnická organizace (https://www.who.int/news-room/detail/11-05-

2020-who- statement-tobacco-use-and-covid-19 cit. 14. května 2020). 17. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y a kol. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet.

2020;395(10223):497-506. Epub 28. 1. 2020. 18. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z a kol. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a

retrospective cohort study. Lancet. 2020;395(10229):1054-62. Epub 15. 3. 2020. 19. Spinato G, Fabbris C, Polesel J, Cazzador D, Borsetto D, Hopkins C a kol. Alterations in Smell or Taste in Mildly Symptomatic Outpatients With SARS-

CoV-2 Infection. JAMA. 2020. Epub 23. 4. 2020. 20. Mao L, Jin H, Wang M, Hu Y, Chen S, He Q a kol. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China.

JAMA Neurol. 2020. Epub 11. 4. 2020. 21. Helms J, Kremer S, Merdji H, Clere-Jehl R, Schenck M, Kummerlen C a kol. Neurologic Features in Severe SARS-CoV-2 Infection. N Engl J Med.

2020. Epub 16. 4. 2020. 22. Chen T, Wu D, Chen H, Yan W, Yang D, Chen G a kol. Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective

study. BMJ. 2020;368:m1091. Epub 29.3. 2020. 23. Oxley TJ, Mocco J, Majidi S, Kellner CP, Shoirah H, Singh IP a kol. Large-Vessel Stroke as a Presenting Feature of Covid-19 in the Young. N Engl J

Med. 2020. Epub 29. 4. 2020. 24. Klok FA, Kruip M, van der Meer NJM, Arbous MS, Gommers D, Kant KM a kol. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with

COVID-19. Thromb Res. 2020. Epub 16. 4. 2020. 25. Zhao H, Shen D, Zhou H, Liu J, Chen S. Guillain-Barre syndrome associated with SARS-CoV-2 infection: causality or coincidence? Lancet Neurol.

2020;19(5):383-4. Epub 5. 4. 2020. 26. Poyiadji N, Shahin G, Noujaim D, Stone M, Patel S, Griffith B. COVID-19-associated Acute Hemorrhagic Necrotizing Encephalopathy: CT and MRI

Features. Radiology. 2020:201187. Epub 2. 4. 2020. 27. Cai J, Xu J, Lin D, Yang Z, Xu L, Qu Z a kol. A case series of children with 2019 novel coronavirus infection: clinical and epidemiological features. Clin

Infect Dis. 2020. Epub 1. 3. 2020. 28. Xia W, Shao J, Guo Y, Peng X, Li Z, Hu D. Clinical and CT features in pediatric patients with COVID-19 infection: Different points from adults. Pediatr

Pulmonol. 2020;55(5):1169-74. Epub 7. 3. 2020. 29. Wei M, Yuan J, Liu Y, Fu T, Yu X, Zhang ZJ. Novel Coronavirus Infection in Hospitalized Infants Under 1 Year of Age in China. JAMA. 2020. Epub

15. 2. 2020. 30. Lu X, Zhang L, Du H, Zhang J, Li YY, Qu J a kol. SARS-CoV-2 Infection in Children. N Engl J Med. 2020;382(17):1663-5. Epub 19. 3. 2020. 31. Riphagen S, Gomez X, Gonzalez-Martinez C, Wilkinson N, Theocharis P. Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic. Lancet.

2020. Epub 11. 5. 2020. 32. CDC COVD-19 Response Team. Coronavirus Disease 2019 in Children - United States, February 12-April 2, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.

2020;69(14):422-6. Epub 10. 4. 2020. 33. Operational considerations for case management of COVID-19 in health facility and community. Ženeva: Světová zdravotnická organizace. 2020

(https://www.who.int/publications-detail/operational-considerations-for-case-management-of-covid-19-in-health-facility-and-community, cit. 13. května 2020).

34. Arons MM, Hatfield KM, Reddy SC, Kimball A, James A, Jacobs JR a kol. Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled Nursing Facility. N Engl J Med. 2020. Epub 25. 4. 2020.

35. McMichael TM, Currie DW, Clark S, Pogosjans S, Kay M, Schwartz NG a kol. Epidemiology of Covid-19 in a Long-Term Care Facility in King County, Washington. N Engl J Med. 2020. Epub 29.3. 2020.

36. Tay HS, Harwood R. Atypical presentation of COVID-19 in a frail older person. Age Ageing. 2020. Epub 22. 4. 2020. 37. Dengue guidelines, for diagnosis, treatment, prevention and control. Ženeva: Světová zdravotnická organizace, 2009


(https://www.who.int/neglected_diseases/resources/9789241547871/en/, cit. 19. května 2020). 38. WHO guidelines on tuberculosis infection prevention and control. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2019

(https://www.who.int/tb/publications/2019/guidelines-tuberculosis-infection-prevention-2019/en/, cit. 19. května 2020). 39. Information Note. Tuberculosis and COVID-19. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2020

(https://www.who.int/tb/COVID_19considerations_tuberculosis_services.pdf, cit. 19. května 2020). 40. Guidelines for the treatment of malaria, 3rd edition. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2015

(http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/162441/1/9789241549127_eng.pdf?ua=1&ua=1, cit. 19. května 2020). 41. Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care. Ženeva: Světová zdravotnická

organizace; 2017 (https://www.who.int/tb/publications/2017/dstb_guidance_2017/en/, cit. 19. května 2020). 42. Infection prevention and control guidance for long-term care facilities in the context of COVID-19. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2020

(https://www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-for-long-term-care-facilities-in-the-context-of-covid-19, cit. 19. května 2020). 43. Community based health care including outreach and campaigns in the context of the COVID-19 pandemic Interim Guidance May 2020 WHO IFRC

UNICEF. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2020 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331975/WHO-2019-nCoV-Comm_health_care- 2020.1-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y, cit. 19. května 2020).

44. WHO-ICRC Basic Emergency Care: approach to the acutely ill and injured. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2018 (https://www.who.int/publications-detail/basic-emergency-care-approach-to-the-acutely-ill-and-injured, cit. 14. května 2020).

45. Clinical care for severe acute respiratory infections toolkit: COVID-19 adaptation. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2020 (https://www.who.int/publications-detail/clinical-care-of-severe-acute-respiratory-infections-tool-kit, cit. 19. května 2020).

46. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020. Epub 25. 2. 2020.

47. Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H a kol. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020. Epub 28. 2. 2020.

48. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y a kol. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020;395(10223):507-13. Epub 3. 2. 2020.

49. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J a kol. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020. Epub 8. 2. 2020.

50. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX a kol. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382(18):1708-20. Epub 29. 2. 2020.

51. Giacomelli A, Pezzati L, Conti F, Bernacchia D, Siano M, Oreni L a kol. Self-reported olfactory and taste disorders in SARS-CoV-2 patients: a cross- sectional study. Clin Infect Dis. 2020. Epub 28. 3. 2020.

52. Tong JY, Wong A, Zhu D, Fastenberg JH, Tham T. The Prevalence of Olfactory and Gustatory Dysfunction in COVID-19 Patients: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020:194599820926473. Epub 6. 5. 2020.

53. Elshafeey F, Magdi R, Hindi N, Elshebiny M, Farrag N, Mahdy S a kol. A systematic scoping review of COVID-19 during pregnancy and childbirth. Int J Gynaecol Obstet. 2020. Epub 25. 4. 2020.

54. IMAI District Clinician Manual. Hospital care for adolescents and adults. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2020 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77751/9789241548290_Vol2_eng.pdf?sequence=3, cit. 13. května 2020).

55. Pocket book of hospital care for children: Guidelines for the management of common childhood illnesses: Second edition. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2013 (https://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/ , cit. 13. května 2020).

56. Russell FM, Reyburn R, Chan J, Tuivaga E, Lim R, Lai J a kol. Impact of the change in WHO's severe pneumonia case definition on hospitalized pneumonia epidemiology: case studies from six countries. Bull World Health Organ. 2019;97(6):386-93. Epub 19. 6. 2019.

57. Force ADT, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E a kol. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012;307(23):2526-33. Epub 17. 7. 2012.

58. Khemani RG, Smith LS, Zimmerman JJ, Erickson S, Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory distress syndrome: definition, incidence, and epidemiology: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med. 2015;16(5 Suppl 1):S23-40. Epub 4. 6. 2015.

59. Riviello ED, Kiviri W, Twagirumugabe T, Mueller A, Banner-Goodspeed VM, Officer L a kol. Hospital Incidence and Outcomes of the Acute Respiratory Distress Syndrome Using the Kigali Modification of the Berlin Definition. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193(1):52-9. Epub 10. 9. 2015.

60. Goldstein B, Giroir B, Randolph A, International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2-8. Epub 1. 8. 2005.

61. Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, Deymann AJ, Lin JC, Nguyen TC a kol. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med. 2017;45(6):1061-93. Epub 17. 5. 2017.

62. Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonca A, Bruining H a kol. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 1996;22(7):707-10. Epub 1. 7. 1996.

63. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. Interim guidance. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2020 (https://www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-during-health-care-when-novel-coronavirus-(ncov)- infection-is-suspected-20200125, cit. 13. května 2020).

64. Your 5 moments of hand hygiene. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2009. (https://www.who.int/gpsc/5may/Your_5_Moments_For_Hand_Hygiene_Poster.pdf?ua=1, cit. 19. května 2020).

65. WHO guidelines on tuberculosis infection prevention and control. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2019 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/311259/9789241550512-eng.pdf, cit. 19. května 2020).

66. Laboratory testing strategy recommendations for COVID-19. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2020 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331509/WHO-COVID-19-lab_testing-2020.1-eng.pdf, cit. 19. května 2020).

67. Xia W, Shao J, Guo Y, Peng X, Li Z, Hu D. Clinical and CT features in pediatric patients with COVID-19 infection: Different points from adults. Pediatr Pulmonol. 2020. Epub 7. 3. 2020.

68. Compendium of WHO malaria guidance – prevention, diagnosis, treatment, surveillance and elimination. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2019 (https://www.who.int/malaria/publications/atoz/compendium/en/, cit. 19. května 2020).

69. Yan G, Lee CK, Lam LTM, Yan B, Chua YX, Lim AYN a kol. Covert COVID-19 and false-positive dengue serology in Singapore. Lancet Infect Dis. 2020. Epub 3. 8. 2020.

70. Home care for patients with COVID-19 presenting with mild symptoms and management of their contacts. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2020 (https://www.who.int/publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(ncov)-infection-presenting-with-mild-symptoms-and- management-of-contacts, cit. 19. května 2020).

71. The use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in patients with COVID-19. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2020


(https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/the-use-of-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs-(nsaids)-in-patients-with-covid-19, cit. 19. května 2020).

72. Greenhalgh T, Koh GCH, Car J. Covid-19: a remote assessment in primary care. BMJ. 2020;368:m1182. Epub 28. 3. 2020. 73. Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R, Elseviers M, ESAC Project Group. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a

cross-national database study. Lancet. 2005;365(9459):579-87. Epub 15. 2. 2005. 74. Llor C, Bjerrum L. Antimicrobial resistance: risk associated with antibiotic overuse and initiatives to reduce the problem. Ther Adv Drug Saf.

2014;5(6):229-41. Epub 12. 2. 2014. 75. Rawson TM, Moore LSP, Zhu N, Ranganathan N, Skolimowska K, Gilchrist M a kol. Bacterial and fungal co-infection in individuals with coronavirus: A

rapid review to support COVID-19 antimicrobial prescribing. Clin Infect Dis. 2020. Epub 3. 5. 2020. 76. AWARE classification of antibiotics: World Health Organization Model List of Essential Medicines 21st List, 2019. Ženeva: Světová zdravotnická

organizace; 2019. Antibacterials, strany 8-15 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/325771/WHO-MVP-EMP-IAU-2019.06-eng.pdf?ua=1, cit. 19. května 2020).

77. Duncan H, Hutchison J, Parshuram CS. The Pediatric Early Warning System score: a severity of illness score to predict urgent medical need in hospitalized children. J Crit Care. 2006;21(3):271-8. Epub 23. 9. 2006.

78. Oxygen sources and distribution for COVID-19 treatment centres Interim Guidance. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2020 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331746/WHO-2019-nCoV-Oxygen_sources-2020.1-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y, cit. 19. května 2020).

79. Paediatric emergency triage, assessment and treatment. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2016 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/204463/9789241510219_eng.pdf?sequence=1, cit. 13. května 2020).

80. Oxygen therapy for children: a manual for health workers. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2016 (http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child-oxygen-therapy/en/, cit. 14. května 2020).

81. Thomas P, Baldwin C, Bissett B, Boden I, Gosselink R, Granger CL a kol. Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting: clinical practice recommendations. J Physiother. 2020. Epub 22. 4. 2020.

82. Schultz MJ, Dunser MW, Dondorp AM, Adhikari NK, Iyer S, Kwizera A a kol. Current challenges in the management of sepsis in ICUs in resource-poor settings and suggestions for the future. Intensive Care Med. 2017;43(5):612-24. Epub 30. 3. 2017.

83. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, Hess D, Hill NS, Nava S a kol. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J. 2017;50(2). Epub 2. 9. 2017.

84. Lee MK, Choi J, Park B, Kim B, Lee SJ, Kim SH a kol. High flow nasal cannulae oxygen therapy in acute-moderate hypercapnic respiratory failure. Clin Respir J. 2018;12(6):2046-56. Epub 3. 2. 2018.

85. Luo Y, Ou R, Ling Y, Qin T. [The therapeutic effect of high flow nasal cannula oxygen therapy for the first imported case of Middle East respiratory syndrome to China]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2015;27(10):841-4. Epub 3. 5. 2016.

86. Arabi YM, Arifi AA, Balkhy HH, Najm H, Aldawood AS, Ghabashi A a kol. Clinical course and outcomes of critically ill patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus infection. Ann Intern Med. 2014;160(6):389-97. Epub 30. 1. 2014.

87. Ekhaguere OA, Mairami AB, Kirpalani H. Risk and benefits of Bubble Continuous Positive Airway Pressure for neonatal and childhood respiratory diseases in Low- and Middle-Income countries. Paediatr Respir Rev. 2019;29:31-6. Epub 17. 6. 2018.

88. Peng PWH, Ho PL, Hota SS. Outbreak of a new coronavirus: what anaesthetists should know. Br J Anaesth. 2020;124(5):497-501. Epub 3. 3. 2020. 89. Cheung JC, Ho LT, Cheng JV, Cham EYK, Lam KN. Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet Respir

Med. 2020;8(4):e19. Epub 28. 2. 2020. 90. Detsky ME, Jivraj N, Adhikari NK, Friedrich JO, Pinto R, Simel DL a kol. Will This Patient Be Difficult to Intubate?: The Rational Clinical Examination

Systematic Review. JAMA. 2019;321(5):493-503. Epub 6. 2. 2019. 91. NIH NHLBI ARDS Network Tools [internetová stránka]. 2020 (http://www.ardsnet.org/files/ventilator_protocol_2008-07.pdf, cit. 19. května 2020). 92. Rimensberger PC, Cheifetz IM, Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Ventilatory support in children with pediatric acute

respiratory distress syndrome: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med. 2015;16(5 Suppl 1):S51-60. Epub 6. 3. 2015.

93. Guerin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T a kol. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159-68. Epub 22. 5. 2013.

94. Messerole E, Peine P, Wittkopp S, Marini JJ, Albert RK. The pragmatics of prone positioning. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(10):1359-63. Epub 23. 5. 2002.

95. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT a kol. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med. 2006;354(24):2564-75. Epub 23. 5. 2006.

96. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, Brochard L, Costa EL, Schoenfeld DA a kol. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747-55. Epub 19. 2. 2015.

97. Briel M, Meade M, Mercat A, Brower RG, Talmor D, Walter SD a kol. Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2010;303(9):865-73. Epub 4. 3. 2010.

98. Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators, Cavalcanti AB, Suzumura EA, Laranjeira LN, Paisani DM, Damiani LP a kol. Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(14):1335-45. Epub 4. 10. 2017.

99. Goligher EC, Kavanagh BP, Rubenfeld GD, Adhikari NK, Pinto R, Fan E a kol. Oxygenation response to positive end-expiratory pressure predicts mortality in acute respiratory distress syndrome. A secondary analysis of the LOVS and ExPress trials. Am J Respir Crit Care Med. 2014;190(1):70-6. Epub 12. 6. 2014.

100. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A a kol. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2010;363(12):1107-16. Epub 17. 9. 2010.

101. National Heart, Lung, and Blood Institute PETAL Clinical Trials Network, Moss M, Huang DT, Brower RG, Ferguson ND a kol. Early Neuromuscular Blockade in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2019;380(21):1997-2008. Epub 22. 5. 2019.

102. Combes A, Hajage D, Capellier G, Demoule A, Lavoue S, Guervilly C a kol. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2018;378(21):1965-75. Epub 24. 5. 2018.

103. Combes A, Brodie D, Bartlett R, Brochard L, Brower R, Conrad S a kol. Position paper for the organization of extracorporeal membrane oxygenation programs for acute respiratory failure in adult patients. Am J Respir Crit Care Med. 2014;190(5):488-96. Epub 26. 7. 2014.

104. Munshi L, Walkey A, Goligher E, Pham T, Uleryk EM, Fan E. Venovenous extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2019;7(2):163-72. Epub 16. 1. 2019.

105. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, Agus MSD, Flori HR, Inwald DP a kol. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-associated Organ Dysfunction in Children. Pediatr Crit Care Med. 2020;21(2):e52-e106. Epub 8. 2. 2020.

106. Andrews B, Semler MW, Muchemwa L, Kelly P, Lakhi S, Heimburger DC a kol. Effect of an Early Resuscitation Protocol on In-hospital Mortality Among


Adults With Sepsis and Hypotension: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(13):1233-40. Epub 4. 10. 2017. 107. Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot-Olupot P, Akech SO a kol. Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. N Engl

J Med. 2011;364(26):2483-95. Epub 28. 5. 2011. 108. Bridwell RE, Carius BM, Long B, Oliver JJ, Schmitz G. Sepsis in Pregnancy: Recognition and Resuscitation. West J Emerg Med. 2019;20(5):822-32.

Epub 21. 9. 2019. 109. Rochwerg B, Alhazzani W, Sindi A, Heels-Ansdell D, Thabane L, Fox-Robichaud A a kol. Fluid resuscitation in sepsis: a systematic review and network

meta-analysis. Ann Intern Med. 2014;161(5):347-55. Epub 23. 7. 2014. 110. Loubani OM, Green RS. A systematic review of extravasation and local tissue injury from administration of vasopressors through peripheral

intravenous catheters and central venous catheters. J Crit Care. 2015;30(3):653 e9-17. Epub 12. 2. 2015. 111. Lamontagne F, Richards-Belle A, Thomas K, Harrison DA, Sadique MZ, Grieve RD a kol. Effect of Reduced Exposure to Vasopressors on 90-Day

Mortality in Older Critically Ill Patients With Vasodilatory Hypotension: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020. Epub 13. 2. 2020. 112. Violi F, Pastori D, Cangemi R, Pignatelli P, Loffredo L. Hypercoagulation and Antithrombotic Treatment in Coronavirus 2019: A New Challenge. Thromb

Haemost. 2020. Epub 30. 4. 2020. 113. Siddamreddy S, Thotakura R, Dandu V, Kanuru S, Meegada S. Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) Presenting as Acute ST Elevation Myocardial

Infarction. Cureus. 2020;12(4):e7782. Epub 28. 4. 2020. 114. Wichmann D, Sperhake JP, Lutgehetmann M, Steurer S, Edler C, Heinemann A a kol. Autopsy Findings and Venous Thromboembolism in Patients

With COVID-19: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med. 2020. Epub 7. 5. 2020. 115. NICE. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. NICE guideline

[NG89] 21. března 2018, poslední aktualizace 13. srpna 2019. Londýn: National Institute for Health and Care Excellence; 2020 (https://www.nice.org.uk/guidance/ng89, cit. 19. května 2020).

116. Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, Greene LR, Howell MD, Lee G a kol. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(8):915-36. Epub 16. 7. 2014.

117. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O'Grady NP a kol. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(7):753-71. Epub 11. 6. 2014.

118. Muscedere J, Dodek P, Keenan S, Fowler R, Cook D, Heyland D a kol. Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator- associated pneumonia: prevention. J Crit Care. 2008;23(1):126-37. Epub 25. 3. 2008.

119. Schmidt GA, Girard TD, Kress JP, Morris PE, Ouellette DR, Alhazzani W a kol. Official Executive Summary of an American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(1):115-9. Epub 11. 1. 2016.

120. Kotfis K, Williams Roberson S, Wilson JE, Dabrowski W, Pun BT, Ely EW. COVID-19: ICU delirium management during SARS-CoV-2 pandemic. Crit Care. 2020;24(1):176. Epub 30. 4. 2020.

121. Struelens MJ. The epidemiology of antimicrobial resistance in hospital acquired infections: problems and possible solutions. BMJ. 1998;317(7159):652- 4. Epub 4. 9. 1998.

122. Borba MGS, Val FFA, Sampaio VS, Alexandre MAA, Melo GC, Brito M a kol. Effect of High vs Low Doses of Chloroquine Diphosphate as Adjunctive Therapy for Patients Hospitalized With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Infection: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2020;3(4):e208857. Epub 25. 4. 2020.

123. Chen J, Lui D, Liu L, Lui P, Xu Q, Xia L a kol. A pilot study of hydroxychloroquine in treatment of patients with common coronavirus disease-19 (COVID-19). J Zhejiang Univ (Med Sci). 2020;49;1: 0–0. DOI: 103785/jissn1008-929220200303 2020.

124. Gautret P, Lagier JC, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, Mailhe M a kol. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents. 2020:105949. Epub 25. 3. 2020.

125. Gautret P, Lagier JC, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, Sevestre J a kol. Clinical and microbiological effect of a combination of hydroxychloroquine and azithromycin in 80 COVID-19 patients with at least a six-day follow up: A pilot observational study. Travel Med Infect Dis. 2020:101663. Epub 15. 4. 2020.

126. Molina JM, Delaugerre C, Le Goff J, Mela-Lima B, Ponscarme D, Goldwirt L a kol. No evidence of rapid antiviral clearance or clinical benefit with the combination of hydroxychloroquine and azithromycin in patients with severe COVID-19 infection. Med Mal Infect. 2020. Epub 3. 4. 2020.

127. Cao B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan G a kol. A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. N Engl J Med. 2020. Epub 19. 3. 2020.

128. Grein J, Ohmagari N, Shin D, Diaz G, Asperges E, Castagna A a kol. Compassionate Use of Remdesivir for Patients with Severe Covid-19. N Engl J Med. 2020. Epub 11. 4. 2020.

129. Cai Q, Yang M, Liu D, Chen J, Shu D, Xia J a kol. Experimental Treatment with Favipiravir for COVID-19: An Open-Label Control Study. Engineering (Beijing). 2020. Epub 30. 4. 2020.

130. Xu X, Han M, Li T, Sun W, Wang D, Fu B a kol. Effective treatment of severe COVID-19 patients with tocilizumab. Proc Natl Acad Sci USA. 2020. Epub 1. 5. 2020.

131. Geleris J, Sun Y, Platt J, Zucker J, Baldwin M, Hripcsak G a kol. Observational Study of Hydroxychloroquine in Hospitalized Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2020. Epub 8. 5. 2020.

132. Ye Z, Rochwerg B, Wang Y, Adhikari NK, Murthy S, Lamontagne F a kol. Treatment of patients with nonsevere and severe coronavirus disease 2019: an evidence-based guideline. CMAJ. 2020. Epub 1. 5. 2020.

133. Off-label use of medicines for COVID-19. Scientific brief. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2020 (https://www.who.int/news- room/commentaries/detail/off-label-use-of-medicines-for-covid-19, cit. 18. května 2020).

134. Li H, Chen C, Hu F, Wang J, Zhao Q, Gale RP a kol. Impact of corticosteroid therapy on outcomes of persons with SARS-CoV-2, SARS-CoV, or MERS-CoV infection: a systematic review and meta-analysis. Leukemia. 2020. Epub 7. 5. 2020.

135. Stockman LJ, Bellamy R, Garner P. SARS: systematic review of treatment effects. PLoS Med. 2006;3(9):e343. Epub 14. 9. 2006. 136. Rodrigo C, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam J, Lim WS. Corticosteroids as adjunctive therapy in the treatment of influenza. Cochrane Database Syst

Rev. 2016;3:CD010406. Epub 8. 3. 2016. 137. Delaney JW, Pinto R, Long J, Lamontagne F, Adhikari NK, Kumar A a kol. The influence of corticosteroid treatment on the outcome of influenza

A(H1N1pdm09)-related critical illness. Crit Care. 2016;20:75. Epub 3. 4. 2016. 138. Alshahrani MS, Sindi A, Alshamsi F, Al-Omari A, El Tahan M, Alahmadi B a kol. Extracorporeal membrane oxygenation for severe Middle East

respiratory syndrome coronavirus. Ann Intensive Care. 2018;8(1):3. Epub 14. 1. 2018. 139. Lamontagne F, Rochwerg B, Lytvyn L, Guyatt GH, Moller MH, Annane D a kol. Corticosteroid therapy for sepsis: a clinical practice guideline. BMJ.

2018;362:k3284. Epub 12. 8. 2018. 140. Villar J, Ferrando C, Martinez D, Ambros A, Munoz T, Soler JA a kol. Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a

multicentre, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2020;8(3):267-76. Epub 12. 2. 2020. 141. Poissy J, Goffard A, Parmentier-Decrucq E, Favory R, Kauv M, Kipnis E a kol. Kinetics and pattern of viral excretion in biological specimens of two


MERS-CoV cases. J Clin Virol. 2014;61(2):275-8. Epub 31. 7. 2014. 142. CDC. Resources for health professionals: parasites - strongyloides [internetová stránka]. Washington (DC): Centers for Disease Control and

Prevention. 2020 (https://www.cdc.gov/parasites/strongyloides/health_professionals/index.html, cit. 19. května 2020). 143. A Coordinated Global Research Roadmap 2019 Novel Coronavirus. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2020 (https://www.who.int/who-

documents- detail/a-coordinated-global-research-roadmap, cit. 18. května 2020). 144. Aldeyab MA, Kearney MP, McElnay JC, Magee FA, Conlon G, MacIntyre J a kol. A point prevalence survey of antibiotic use in four acute-care teaching

hospitals utilizing the European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC) audit tool. Epidemiol Infect. 2012;140(9):1714-20. Epub 26. 11. 2011.

145. Brodsky MB, Huang M, Shanholtz C, Mendez-Tellez PA, Palmer JB, Colantuoni E a kol. Recovery from Dysphagia Symptoms after Oral Endotracheal Intubation in Acute Respiratory Distress Syndrome Survivors. A 5-Year Longitudinal Study. Ann Am Thorac Soc. 2017;14(3):376-83. Epub 17. 12. 2016.

146. Bourne RS, Mills GH. Sleep disruption in critically ill patients--pharmacological considerations. Anaesthesia. 2004;59(4):374-84. Epub 17. 3. 2004. 147. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gelinas C, Dasta JF a kol. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in

adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 2013;41(1):263-306. Epub 28. 12. 2012. 148. WHO mhGAP Intervention Guide - Version 2.0. Management of persons with agitated and/or aggressive behaviour. Ženeva: Světová

zdravotnická organizace; 2016 (https://www.who.int/publications-detail/mhgap-intervention-guide---version-2.0, cit. 13. května 2020). 149. WHO mhGAP [internetová stránka]. Evidence-based recommendations for management of depression in non-specialized health settings, 2012.

Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2012 (https://www.who.int/mental_health/mhgap/evidence/depression/en/, cit. 14. května 2020). 150. NICE. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. NICE Guideline [NG163], 3. dubna 2020,

poslední aktualizace 30. dubna 2020. Londýn: National Institute for Health and Care Excellence; 2020. 151. Interim Briefing Note Addressing Mental Health and Psychosocial Aspects of COVID-19 Outbreak (developed by the IASC’s Reference Group on

Mental Health and Psychosocial Support). Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2020 https://interagencystandingcommittee.org/iasc-reference-group- mental-health-and-psychosocial-support-emergency-settings/interim-briefing, cit. 14. května 2020).

152. WHO mhGAP [internetová stránka]. Support based on psychological first aid principles in people recently exposed to a traumatic event. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2012 (https://www.who.int/mental_health/mhgap/evidence/other_disorders/q6/en/, cit. 13. května 2020).

153. Psychological first aid: guide for fieldworkers. Ženeva: Světová zdravotnická organizace, 2011 (https://www.who.int/mental_health/publications/guide_field_workers/en/, cit. 18. května 2020).

154. Psychosocial support for pregnant women and for families with microcephaly and other neurological complications in the context of Zika virus: Interim guidance for health-care providers. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2016 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/204492/WHO_ZIKV_MOC_16.6_eng.pdf;sequence=1, cit. 15. května 2020).

155. WHO mhGAP Intervention Guide - Version 2.0. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2019 (https://www.who.int/publications-detail/mhgap-intervention- guide---version-2.0, cit. 13. května 2020).

156. Mehra MR, Desai SS, Kuy S, Henry TD, Patel AN. Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19. N Engl J Med. 2020. Epub 2. 5. 2020.

157. COVID-19 and the use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and receptor blockers. Scientific Brief 7 May 2020. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2020 (https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/covid-19-and-the-use-of-angiotensin-converting-enzyme-inhibitors-and- receptor-blockers, cit. 14. května 2020).

158. Mikkelsen ME, Shull WH, Biester RC, Taichman DB, Lynch S, Demissie E a kol. Cognitive, mood and quality of life impairments in a select population of ARDS survivors. Respirology. 2009;14(1):76-82. Epub 16. 1. 2009.

159. Dijkstra-Kersten SMA, Kok L, Kerckhoffs MC, Cremer OL, de Lange DW, van Dijk D a kol. Neuropsychiatric outcome in subgroups of Intensive Care Unit survivors: Implications for after-care. J Crit Care. 2020;55:171-6. Epub 19. 11. 2019.

160. Oeyen SG, Vandijck DM, Benoit DD, Annemans L, Decruyenaere JM. Quality of life after intensive care: a systematic review of the literature. Crit Care Med. 2010;38(12):2386-400. Epub 15. 9. 2010.

161. Needham DM, Feldman DR, Kho ME. The functional costs of ICU survivorship. Collaborating to improve post-ICU disability. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(8):962-4. Epub 19. 4. 2011.

162. Cuthbertson BH, Roughton S, Jenkinson D, Maclennan G, Vale L. Quality of life in the five years after intensive care: a cohort study. Crit Care. 2010;14(1):R6. Epub 22. 1. 2010.

163. Pfoh ER, Wozniak AW, Colantuoni E, Dinglas VD, Mendez-Tellez PA, Shanholtz C a kol. Physical declines occurring after hospital discharge in ARDS survivors: a 5-year longitudinal study. Intensive Care Med. 2016;42(10):1557-66. Epub 18. 9. 2016.

164. Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, Morandi A, Thompson JL, Pun BT a kol. Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med. 2013;369(14):1306-16. Epub 10. 4. 2013.

165. Huang M, Parker AM, Bienvenu OJ, Dinglas VD, Colantuoni E, Hopkins RO a kol. Psychiatric Symptoms in Acute Respiratory Distress Syndrome Survivors: A 1-Year National Multicenter Study. Crit Care Med. 2016;44(5):954-65. Epub 26. 1. 2016.

166. Hopkins RO, Weaver LK, Collingridge D, Parkinson RB, Chan KJ, Orme JF, Jr. Two-year cognitive, emotional, and quality-of-life outcomes in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):340-7. Epub 16. 11. 2004.

167. Herridge MS, Tansey CM, Matte A, Tomlinson G, Diaz-Granados N, Cooper A a kol. Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2011;364(14):1293-304. Epub 8. 4. 2011.

168. Dinglas VD, Aronson Friedman L, Colantuoni E, Mendez-Tellez PA, Shanholtz CB, Ciesla ND a kol. Muscle Weakness and 5-Year Survival in Acute Respiratory Distress Syndrome Survivors. Crit Care Med. 2017;45(3):446-53. Epub 10. 1. 2017.

169. Needham DM, Davidson J, Cohen H, Hopkins RO, Weinert C, Wunsch H a kol. Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit: report from a stakeholders' conference. Crit Care Med. 2012;40(2):502-9. Epub 29. 9. 2011.

170. Cuthbertson BH, Wunsch H. Long-Term Outcomes after Critical Illness. The Best Predictor of the Future Is the Past. Am J Respir Crit Care Med. 2016;194(2):132-4. Epub 10. 3. 2016.

171. Griffith DM, Salisbury LG, Lee RJ, Lone N, Merriweather JL, Walsh TS a kol. Determinants of Health-Related Quality of Life After ICU: Importance of Patient Demographics, Previous Comorbidity, and Severity of Illness. Crit Care Med. 2018;46(4):594-601. Epub 1. 3. 2018.

172. Herridge MS, Chu LM, Matte A, Tomlinson G, Chan L, Thomas C a kol. The RECOVER Program: Disability Risk Groups and 1-Year Outcome after 7 or More Days of Mechanical Ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2016;194(7):831-44. Epub 15. 3. 2016.

173. Puthucheary ZA, Denehy L. Exercise Interventions in Critical Illness Survivors: Understanding Inclusion and Stratification Criteria. Am J Respir Crit Care Med. 2015;191(12):1464-7. Epub 16. 6. 2015.

174. Kortebein P. Rehabilitation for hospital-associated deconditioning. Am J Phys Med Rehabil. 2009;88(1):66-77. Epub 9. 8. 2008. 175. NICE. Rehabilitation after critical illness. Clinical Guideline (CG83), 25. března 2009. Londýn: National Institute for Health and Care Excellence;

2009 (https://www.nice.org.uk/guidance/cg83, cit. 19. května 2020). 176. Bolton CE, Singh SJ, Walker PP, British Thoracic Society Pulmonary Rehabilitation Guideline G. Commentary: the British Thoracic Society guideline on

pulmonary rehabilitation in adults. Thorax. 2013;68(9):887-8. Epub 13. 8. 2013. 177. Holm SE, Mu K. Discharge Planning for the Elderly in Acute Care: The Perceptions of Experienced Occupational Therapists. Physical & Occupational


Therapy In Geriatrics 2012;30(3):214-28. doi: 10.3109/02703181.2012.719601. 178. Q&A on COVID-19 and pregnancy and childbirth. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2020

(https://www.who.int/emergencies/diseases/novel- coronavirus-2019/question-and-answers-hub/q-a-detail/q-a-on-covid-19-pregnancy-and-childbirth, cit. 14. května 2020).

179. WHO releases first guideline on digital health interventions. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2020 (https://www.who.int/news-room/detail/17-04- 2019-who-releases-first-guideline-on-digital-health-interventions, cit. 14. května 2020).

180. WHO Consolidated Guideline on Self-Care Interventions for Health Sexual and Reproductive Health and Rights. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2019 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/325480/9789241550550-eng.pdf?ua=1, cit. 14. května 2020).

181. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2016 (https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/anc-positive-pregnancy-experience/en/, cit. 14. května 2020).

182. WHO recommendations for induction of labour. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2011 (https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241501156/en/, cit. 14. května 2020).

183. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience, 2017. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2017 (https://www.who.int/reproductivehealth/publications/intrapartum-care-guidelines/en/, cit. 14. května 2020).

184. Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W a kol. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet. 2020;395(10226):809-815.

185. Zhu H, Wang L, Fang C, Peng S, Zhang L, Chang G a kol. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr. 2020;9(1):51-60. Epub 11. 3. 2020.

186. Buonsenso D, Costa S, Sanguinetti M, Cattani P, Posteraro B, Marchetti S a kol. Neonatal Late Onset Infection with Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2. Am J Perinatol. 2020. Epub 3. 5. 2020.

187. Cui Y, Tian M, Huang D, Wang X, Huang Y, Fan L a kol. A 55-Day-Old Female Infant infected with COVID 19: presenting with pneumonia, liver injury, and heart damage. J Infect Dis. 2020. Epub 18. 3. 2020.

188. Dong L, Tian J, He S, Zhu C, Wang J, Liu C a kol. Possible Vertical Transmission of SARS-CoV-2 From an Infected Mother to Her Newborn. JAMA. 2020. Epub 28. 3. 2020.

189. Fan C, Lei D, Fang C, Li C, Wang M, Liu Y a kol. Perinatal Transmission of COVID-19 Associated SARS-CoV-2: Should We Worry? Clin Infect Dis. 2020. Epub 18. 3. 2020.

190. Ferrazzi E, Frigerio L, Savasi V, Vergani P, Prefumo F, Barresi S a kol. Vaginal delivery in SARS-CoV-2 infected pregnant women in Northern Italy: a retrospective analysis. BJOG. 2020. Epub 28. 4. 2020.

191. Seo G, Lee G, Kim MJ, Baek SH, Choi M, Ku KB a kol. Rapid Detection of COVID-19 Causative Virus (SARS-CoV-2) in Human Nasopharyngeal Swab Specimens Using Field-Effect Transistor-Based Biosensor. ACS Nano. 2020;14(4):5135-42. Epub 16. 4. 2020.

192. Kam KQ, Yung CF, Cui L, Lin Tzer Pin R, Mak TM, Maiwald M a kol. A Well Infant with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) with High Viral Load. Clin Infect Dis. 2020. Epub 1. 3. 2020.

193. Li Y, Zhao R, Zheng S, Chen X, Wang J, Sheng X a kol. Lack of Vertical Transmission of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, China. Emerg Infect Dis. 2020;26(6). Epub 7. 3. 2020.

194. Wang S, Guo L, Chen L, Liu W, Cao Y, Zhang J a kol. A case report of neonatal COVID-19 infection in China. Clin Infect Dis. 2020. Epub 13. 3. 2020. 195. WHO Essential newborn care and breastfeeding. Ženeva: Světová zdravotnická organizace;

2002 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/107481/e79227.pdf, cit. 14. května 2020).

196. Integrated care for older people (ICOPE): guidance for person-centred assessment and pathways in primary care. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2019 (https://www.who.int/ageing/publications/icope-handbook/en/, cit. 14. května 2020).

197. Mental health of older adults. Key facts. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2017 (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/mental-health-of- older-adults, cit. 13. května 2020).

198. Disability considerations during the COVID-19 outbreak. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2020 (https://www.who.int/docs/default- source/documents/disability/covid-19-disability-briefing.pdf, cit. 14. května 2020).

199. WHO Guide Integrating palliative care and symptom relief into responses to humanitarian emergencies and crises. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2018 (https://www.who.int/publications-detail/integrating-palliative-care-and-symptom-relief-into-the-response-to-humanitarian-emergencies-and-crises, cit. 15. května 2020).

200. Krakauer EL, Daubman BR, Aloudat T, Bhadelia N, Black L, Janjanin S a kol. Palliative care needs of people affected by natural hazards, political or ethnic conflict, epidemics of life-threatening infections, and other humanitarian crises. In: Waldman E, Glass M, ed. A Field Manual for Palliative Care in Humanitarian Crises. New York: Oxford, 2020; s. 4-13.

201. WHO Guide Integrating palliative care and symptom relief into responses to humanitarian emergencies and crises Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2018 (https://www.who.int/publications-detail/integrating-palliative-care-and-symptom-relief-into-the-response-to-humanitarian-emergencies-and-crises, cit. 14. května 2020).

202. Mahler DA, Selecky PA, Harrod CG, Benditt JO, Carrieri-Kohlman V, Curtis JR a kol. American College of Chest Physicians consensus statement on the management of dyspnea in patients with advanced lung or heart disease. Chest. 2010;137(3):674-91. Epub 6. 3. 2010.

203. Q&A: Ethics and COVID-19: resource allocation and priority setting. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2020 (https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/question-and-answers-hub/q-a-detail/ethics-and-covid-19, cit. 14. května 2020).

204. Managing ethical issues in infectious disease outbreaks. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2016 (https://www.who.int/ethics/publications/infectious- disease-outbreaks/en/, cit. 13. května 2020).

205. COVID-19: Operational guidance for maintaining essential health services during an outbreak March 2020. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2020 (https://www.who.int/publications-detail/covid-19-operational-guidance-for-maintaining-essential-health-services-during-an-outbreak, cit. 13. května 2020).

206. Pfefferbaum B, North CS. Mental Health and the Covid-19 Pandemic. N Engl J Med. 2020. Epub 14. 4. 2020. 207. International guidelines for certification and classification (coding) of COVID-19 as cause of death. Based on ICD. International Statistical Classification

of Diseases. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2020 (https://www.who.int/classifications/icd/Guidelines_Cause_of_Death_COVID-19.pdf?ua=1, cit. 15. května 2020).

208. Global COVID-19: Clinical Platform 2020. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2020 (https://www.who.int/publications-detail/global-covid-19-clinical- platform-novel-coronavius-(-covid-19)-rapid-version, cit. 19. května 2020).

209. Severe Acute Respiratory Infection Data Tools. ISARIC; 2020 (https://isaric.tghn.org/protocols/severe-acute-respiratory-infection-data-tools/). 210. „Solidarity“ clinical trial for COVID-19 treatments 2020. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2020

(https://www.who.int/emergencies/diseases/novel- coronavirus-2019/global-research-on-novel-coronavirus-2019-ncov/solidarity-clinical-trial-for-covid-19-treatments, cit. 19. května 2020).

Date post:	18-Nov-2021
Category:	Documents
Upload:	others
View:	1 times
Download:	0 times

Klinické řízení - OSN

Documents