Obzvláště jubilejní 50. ročník konference Českéneuropsychofarmakologické společnosti se nemohlkonat jinde než tradičně v Lázních Jeseník. Zájemo účast byl mimořádný a program konference při-lákal rekordní počet účastníků. Celkem bylo regist-rováno jedenáct stovek přítomných, z toho přessedm set lékařů.

Leonarda, prof. Fleischhackera, prof. Svenssona,prof. Kaspera, prof. Nutta, prof. P. Grofa, prof. Aldua prof. Murrayho. Takové složení řečníků není obvy-klé ani na zahraničních konferencích. Zájemceo obsah jednotlivých sdělení odkazujeme naSupplementum 1, 2008, Psychiatrie.

V závěru jednání konference se konala valná hro-mada ČNPS, kde bylo mimo jiné vyhlášeno něko-lik ocenění.

Cenu ČNPS za originální odbornou práciz oblasti klinické praxe získal autorský kolektiv podvedením F. Španiela za práci s názvem: „ITAREPS:

88

KONGRESY � KONFERENCE � KURZY

50. česko-slovenská psychofarmakologickákonference(Lázně Jeseník, 9. - 13. ledna 2008)

Obr. 1. Doc. Horáček a prof. Höschl při slavnostním zahá-jení konference. Krátce poté přednesl prof. Höschl plenár-ní přednášku na téma: „Umění a věda“, která byla nako-nec hodnocena jako nejlepší sdělení celé konference.

Obr. 2. Prof. Balon ve své přednášce poukázal na pro-blematické oblasti připravované klasifikace DSM.Přednáška posluchače zaujala a někteří přednášející sena ni ve svých sděleních odkazovali.

Obr. 3. Prof. Volavka byl výborem ČNPS oceněn čestnýmčlenstvím. V průběhu konference vystoupil s několikapřednáškami, jejichž obsahem byly dnes živě diskutova-né otázky antipsychotické léčby.

Program byl netradičně koncipován a zcela selišil od jiných ročníků konference. Struktura bylapřipravena tak, že jednotlivé dny byly věnoványspecifickým skupinám farmak (antipsychotika,antidepresiva, tymprofylaktika, psychedelika, kog-nitiva a látky určené pro pedopsychiatrické použi-tí). Každý jednotlivý den hlavního programu bylzahájen historickým pohledem na skupinu psycho-farmak mapujícím posledních padesát let. Násle-doval blok prezentací věnovaný dekonstrukcidiagnostických kategorií, pro která jsou psychofar-maka určena. Třetím blokem „Kam kráčí“ byly uká-zány směry moderního vývoje, hledání novýchmechanismů účinku a budoucnost té které psycho-farmakoterapie.

Neobvyklý byl počet zahraničních kapacit, kte-ré se doslova z celého světa sjely do lázeňskéhoměstečka. V rámci programu měli hosté většinoupříležitost oslovit posluchače plenárními přednáš-kami, ale řada z nich přijala účast i v dalších sym-poziích. Budeme-li respektovat pořadí v jakém sedo programu zapojili, jednalo se o prof. Balona,prof. Volavku, prof. Citroma, prof. Möllera, prof.

psychiatrie_2.08:Sestava 1 11.4.2008 14:06 Stránka 88

89

Information Technology Aided Relapse PreventionProgramme in Schizophrenia“, která byla publiko-vána v časopise Schizophrenia Research (2008, 98(1-3):312-317).

Originální odbornou práci preklinického zamě-ření, která byla komisí posuzovatelů oceněna cenouČNPS, vypracoval autorský kolektiv kolem R. Šem-berové: Effect of Methamphetamine ExposureDuring Prenatal and Preweaning Periods Lasts forGenerations in Rats Developmental (Psychobiolo-gy, 2007, 49 (3):312-322).

Oceněny byly také vývěsky. Cenu získaliStuchlík A., Petrásek T., Valeš K. za nejlepší posterv oblasti Antipsychotika s názvem: Komplikacealfa1-adrenergního antagonisty prazosinu a D2antagonisty sulpiridu vede k narušení lokomocea prostorového chování v úloze aktivního vyhýbá-ní se místu. Druhými oceněnými byli Kopeček M.,Bareš M., Brunovský M., Novák T., Stopková P., ŠóšP. za nejlepší poster v oblasti Antidepresivas názvem: EEG kordance jako prediktor antidepre-sivní odpovědi. Třetí cenou obdrželi Fujáková M.,Rohanová M., Kutová M., Páleníček T., Balíková M.,Brunovský M., Tišlerová B., Šóš P., Bubeníková-Valešová V. za nejlepší poster v oblasti Psychedelika

s názvem: Farmakokinetika, behaviorální a QEEGúčinky syntetického psychedelika 2C-B.

Vyhlášena byla také Cena Zdeňka Kleina, kte-rou získali Trnka R. a Koutník J. za práci: Appli-cation of the Kohonen’s self-organizing map and thegroup of adaptive models evolution in social cogni-tion research (Psychologia, 2006, 49:238-251).

K posledním, ale o to významnějším, patřilovyhlášení Ocenění výboru ČNPS za založení tradi-ce konferencí v Jeseníku. Předseda ČNPS doc.Horáček ho jménem výboru předal přítomnémudoc. Vinařovi. Ocenění dále získali prof. Raškováa doc. Vojtěchovský, kteří se nemohli akce v Jese-níku zúčastnit a diplom obdrží po konferenci.

Účastníci hodnotili úroveň konference a jed-notlivých sdělení. Nejlépe byla hodnocena přednáš-ka prof. Höschla a mezi odbornými sympozii blokpřednášek: Dekonstrukce deprese a úzkost; Komujaká antidepresiva, jehož gestorem byla prof. Češ-ková.

MUDr. Martin Anders, Ph.D.Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, PrahaObr. 4. Výbor ČNPS při vyhlašování cen během valné

hromady.

Obr. 5. Doc. Vinař byl opět aktivním účastníkem konfe-rence, byl také oceněn za založení její tradice.

psychiatrie_2.08:Sestava 1 11.4.2008 14:06 Stránka 89

Kongres se konal v hlavním městě Indie Dillía poslední den kongresu v Agře. V tomto místě jeznámý Taj Mahal, jeden ze 7 divů světa, který mělimožnost zhlédnout všichni účastníci kongresu.Odborný program byl velmi kvalitní a byla předne-sena řada originálních sdělení.

SYMPOZIUM: ISBD – NOSITEL POKROKUV OBLASTI BIPOLÁRNÍ PORUCHY (BP)Předsedající Yatham L. N.

Yatham L. N.: Diagnostické guideliny probipolární poruchu - směrem k mezinárod-nímu konsenzu

Autor nejprve uvedl limitace DSM IV - nepřesnádefinice smíšených stavů, problematická nezbytnádoba trvání hypománie (4 dny), není zahrnuta anti-depresivy (AD) navozená mánie, nejsou zahrnutykognitivní příznaky a markery bipolarity (např.obrácené vegetativní příznaky). Komise odborníkůISBD zpracovala připomínky k DSM V. Odbornícinavrhují minimální trvání hypomanické epizodyzkrátit na 2 dny. U mánie navrhují zavést akutnísmíšenou epizodu, která by se dále diferencovalana smíšenou mánii (kde kromě manických symp-tomů přítomny minimálně 3 depresivní příznaky)a smíšenou depresivní epizodu (příznaky depresiv-ní + minimálně 2 manické příznaky), dále dysfo-rickou mánii. U bipolární depresivní epizody kla-dou důraz na symptomatologii a průběh. Bipolárnía unipolární depresivní epizoda by byla odlišitelnátím, že u bipolární deprese musí být přítomny ≥ 5příznaků bipolarity. Místo nespecifikované bipolár-ní poruchy (NOS) doporučují označení bipolárníporucha III nebo bipolární spektrum.

Tohen M: Úloha ISBD v problematice no-menklatury průběhu a prognózy BP

Odpověď je definována snížením celkového skó-re symptomatologie nejčastěji o 25 % (Leuchta spol., 2006), při této definici záleží na závažnostiiniciální symptomatologie. Remise je charakterizo-vána nepřítomností nebo minimálním počtem pří-znaků. Dále nesmí dojít k nárůstu příznaků mánieu deprese a deprese u mánie. Je definováno maxi-mální přípustné celkové skóre nejvíce používanéškály u mánie (YMRS ≤ 12). Remise u bipolárnídeprese je opět definována maximálním skóre pou-žívaných škál (HAMD ≤ 7, MADRS ≤ 12). Skóreu subsyndromální deprese by se mělo pohybovatv rozmezí 6-8 - 14-16 dle HAMD nebo MADRS,podobná definice je navrhována pro subsyndromál-

ní mánii. Úzdrava je definována minimálním trvá-ní remise (≤ 8 týdnů), zvažuje se prodloužení na 6měsíců. V dlouhodobém průběhu je důležitá převa-žující polarita. Prognóza by měla být hodnocenaz více aspektů (symptomatická, syndromologická,funkční).

Sachs G. S.: Monitorování bezpečnosti přiléčbě BP: koncezuální guideliny ISBD

Autor zdůraznil individualizovanou léčbu. Nutnése zaměřit na hodnocení efektu, vedlejších účinků,prognózu.

SYMPOZIUM NA TÉMA:MŮŽE ANTIPSYCHOTIKUM VYKAZOVATVLASTNOSTI ANTIDEPRESIVA?(Sponzorováno firmou Astra Zeneca)Předsedající Yatham L. N.

Chengappa K. N. R.: Mechanismus účinkuantipsychotik u poruch nálady

U deprese je snížen obrat serotoninu (5-HT)a vazba na 5-HT1A a 5-HT2A receptory s kom-penzatorní down-regulací. Serotonergní antidepre-siva (AD) zvyšují 5-HT, vedou k postsynaptickéaktivaci a presynaptické desentizaci. Noradre-nergní (NA) a dopaminerní AD mají analogický úči-nek. Atypická antipsychotika jsou antagonisté 5-HT2A receptorů, parciální agonisté 5-HT1Aa zvyšují 5-HT v prefrontální oblasti. V PET studi-ích vedla kombinace AD a quetiapinu k down-regulaci 5-HT2A receptorů. Dále došlo ke zvýšeníNA v prefrontálním kortexu a ke zvýšení aktivityv locus coeruleus. Quetiapin, a zvláště jeho meta-bolit norquetiapin, má afinitu k alfa 2 noradrener-gním receptorům. V této souvislosti je zajímavé, žeziprasidon, další atypické antipsychotikum (AP), jeinhibitor NA transportéru.

Sachs G. S.: Jsou atypická antipsychotikaúčinná u unipolární deprese? Přehled důka-zů

AD vedou k downregulaci NA a 5-HT receptorů,inhibují reuptake 5-HT a NA, upravují REM spá-nek a zvyšují BDNF (brain derived neurotrophicfactor, jeden z růstových faktorů). Dále se předpo-kládá spojení jednotlivých neurotransmitérůs určitými příznaky. Dle autora nejsou AD lepší nežplacebo u bipolární deprese v kombinaci se stabili-zátory nálady („mood stabilizers, MS) (Sachs G.S. a spol., 2007). Dále se soustředil na průkaz anti-depresivního účinku atypických AP. Uvedl výsled-

90

3. kongres ISBD (International Society of BipolarDisorder) o bipolárních poruchách(Indie, Dillí, 27. – 30. ledna 2008)

psychiatrie_2.08:Sestava 1 11.4.2008 14:06 Stránka 90

ky některých studií, které dosud nebyly publiko-vány. V otevřené a dvojitě slepé studii byl srovná-ván quetiapin (150/300 mg denně), duloxetina placebo. Respondéři na quetiapin reagovali lépena quetiapin než na duloxetin. V další dvojitě sle-pé studii bylo srovnáváno placebo s quetiapi-nem 150/300 mg – obě dávky byly signifikantně lep-ší než placebo. Resumé: některá atypická AP mohoubýt atypickými AD.

Calabrese J. R.: Antidepresivní efekt atypic-kých antipsychotik u BP. Přehled nejnověj-ších klinických studií

Účinností AP u bipolární deprese se zabývaloněkolik studií. Baldessarini se spoluautory (2007)zjistil, že 50 % nemocných je iniciálně léčeno ADv monoterapii. Post (2006) nalezl ve studiis přídatnou léčbou bupropionem, sertralinena venlafaxinem u bipolární deprese I a II přesmy-ky u 10 %, 9 % a 29 % léčených. Tohen se spoluau-tory (2003) prokázal ve dvojitě slepé studii srovná-vající kombinaci olanzapinu a fluoxetinu, olanzapina placebo nejlepší efekt na kombinaci obou aktiv-ních látek. Dále jsou uváděny studie prokazující sig-nifikantně lepší efekt quetiapinu v monoterapii vůčiplacebu (Bolder I, II). Zmiňována je studie udávají-cí efekt přídatné léčby modafinilem (Freye a spol.,2007). Embolden I je dvojitě slepá 8týdenní studiesrovnávající quetiapin s lithiem u bipolární depre-se. Bylo zjištěno, že lithium se nelišilo od placeba,ale quetiapin byl v obou dávkách (300 a 600 mg) sig-nifikantně lepší než placebo.

Embolden II je podobná studie, pouze jako kom-parátor byl použit paroxetin. Paroxetin se nelišil odplaceba, quetiapin byl signifikantně lepší placebo.Analogické výsledky byly dosaženy při hodnoceníodpovědi na léčbu a remise. Při detailnějším hod-nocení se autoři soustředili na ovlivnění jednotli-vých symptomů: Lithium signifikantně zlepšilo2/10 hodnocených depresivních příznaků škálouMADRS, quetiapin 7/10 a paroxetin 0/10. Byl pozo-rován rychlý efekt quetiapinu, již v průběhu 1. týd-ne. Byla zjištěna dobrá tolerabilita, pro vedlejšíúčinky vysadilo 13 %, z toho 9 % na lithiu.Z vedlejších účinků na quetiapinu byla pozorová-na somnolence, závratě, sedace a zvýšení triglyce-ridů.

SYMPOZIUM: BIPOLÁRNÍ DEPRESE(Sponzorováno edukčním grantem firmy Pfizer)Předseda Calabrese J. R.

Calabrese J. R.: Limitace spojené s krátko-a dlouhodobou randomizovanou léčboudepresivních nemocných s BP I a II

Studie se snaží vybalancovat možnost generali-zace výsledků oproti snaze najít rozdíl vůči place-bu. STEP-BD- randomizovaná studie u akutní bipo-lární deprese se zabývala účinkem přídatné léčby

AD vůči monoterapii MS. Mezi oběma postupynebyl zjištěn rozdíl. Přetrvávající úzdrava bylapozorována u 23,5 % a 27,3 % léčených. Senzitivitasnižuje heterogenitu a zvyšuje šanci najít rozdíl odplaceba. Dále nutno zvážit limitace neplánovanéanalýzy. Čím déle je k dispozici úspěšná léčba, tímobtížnější je prokázat, že funguje. Pro zhodnoceníprevence relapsu je lepší analýza přežití (survivalanalysis), ES (efect size) nemusí být často relevant-ní pro malé soubory. Škály kladou důraz na korovépříznaky, indexová polarita predikuje polaritu reak-ce na placebo během udržovací léčby. Analýza odpo-vědi NNT (needed number to treat) je definovánapoměrem 1/respondéři na aktivní látce – respon-déři na placebu, ES je poměrem rozdílného efektuvůči placebu /SD (standardní odchylka).

Frangou S.: Kognitivní funkce u BPBylo provedeno několik metaanalýz u ne-

mocných v euthymii (Torres, 2007). Porucha učeníje více spojena s reziduálními symptomy, dálenacházíme narušení paměti a exekutivních funk-cí. S počtem manických epizod je více narušena ver-bální paměť, méně exekutivní funkce. Longi-tudinální studie neukazují progresi. Cross-sekčnístudie naznačují spojení mezi onemocněníma narušením verbální paměti. Dvojčecí studie uka-zují, že u zdravých dvojčat není narušena kognice.Vysoce riziková skupina (tj. děti rodičů s BP) majíprodloužený reakční čas. Je otázkou, zda je vztahmezi narušením kognice a predispozicí k rozvoji BP.Autor uvedl vlastní studii, ve které hodnotil nemoc-né v remisi, jejich zdravé potomky a kontrolní zdra-vé jedince. Nemocní v remisi a jejich zdravé dětivykazovali horší výkon v testu, který je spojováns inhibičními procesy ve ventrálním kortexu, což lzeinterpretovat jako predispozici. Pokud se týkáléčebného ovlivnění kognice, bylo zjištěno, že lithi-um nemá efekt na paměť a pozornost. AP mohounarušovat paměť obecně a pracovní paměť. Celkovýobjem preskripce měl negativní vliv na prognózu.

SYMPOZIUM: LITHIUM KOLEM R. 2008

Rybakowski J. K.: WCST u pacientů nadlouhodobé léčbě lithiem a u jejich potomků

Lithioví respondéři měli lepší výsledky při apli-kaci WCST. Autor naznačuje možné spojení meziGSK-3 beta geny a odpovědí na lithium. Nabídl dvěmožná vysvětlení – neuroplastický efekt lithiaa jeho antivirální působení. V této souvislosti uve-dl výsledky své staré práce, ukazující, že lithiumsnižovalo rekurenci herpesu.

Isometsa E.: Prediktory přesmyku z velkédepresivní poruchy na BP I a II - 5letá pro-spektivní studie

Pacienti s velkou depresí byli vyšetřeni na začát-ku, po 6 a 18 měsících a po 5 letech. Bazálně bylo

92

psychiatrie_2.08:Sestava 1 11.4.2008 14:06 Stránka 92

provedeno strukturované interview, byly apliková-ny objektivní i sebehodnotící škály. Autoři nalezlipo 5 letech 29/219 nemocných s BP: 2,8 % splňova-lo kritéria pro BP I, 22,8 % pro typ II. Byly identi-fikovány 4 prediktory pro změnu z uni na bipolár-ní poruchu - závažnost deprese dle HAMD,obsedantně-kompulzivní symptomatologie, sociálnífobie a osobnost typu B (borderline typ).

Bond D. J.: Antidepresivy navozené zvýše-ní nálady u BP I ve srovnání s BP II a velkoudepresí – metaanalýza

Jak mnoho vedou AD k elevaci nálady u BP I a IIu velké deprese není známo. Doposud byla prove-dena 1 prospektivní a 3 retrospektivní studie.Autoři provedli retrospektivní hodnocení na báziMedlinu za období 1949-2007. Celkem bylo zahrnu-to 14 studií srovnávajících BP I a BD II (n= 777,mnoho z nich bylo současně na MS). Pro srovnává-ní BP II a velké deprese bylo identifikováno 5 stu-dií (n=325), pouze 5 % bralo současně MS. Resuméohledně výskytu přesmyků v sestupném pořadíbylo následující: BP I > BP II > velká deprese. BPIvs BP II měla 1,75x větší riziko přesmyku. Při srov-nání akutní a dlouhodobé léčby bylo zjištěno, žeu BD II je výskyt hypománie během léčby AD rela-tivně nízký jak při akutní tak dlouhodobé léčbě.

SYMPOZIUM: CHRONOBIOLOGIE A LÉČBABPPředsedající Lam R. W.

Lam R. W.: Nové melatonergní antidepresi-vum v léčbě bipolární deprese

Agomelatin je agonista melatoninových recepto-rů typu M1 a M2, dále je 5-HT2C antagonista.U deprese je porucha cirkadiánních rytmůa spánku. M2 jsou zodpovědné za posunyv cirkadiánních rytmech. V klinických studiích byloprokázáno, že agomelatin zvyšuje slow wave (SW)spánek, aniž modifikuje REM spánek. Agomelatinbyl zkoušen jako přídatná léčba u bipolární depre-se. Byla provedena předběžná otevřená studie u 21pacientů. U 2/21 došlo k přesmyku, 80 % vykazova-lo pozitivní odpověď a došlo k signifikantnímu sní-žení HAMD. I při dlouhodobém podávání byla pozo-rována dobrá účinnost, u 3 čtvrtin byla udrženaremise. Lam také hovořil o sezonních afektivníchporuchách (SAD). SAD mohou být uni a bipolární.Světlo je účinnější u SAD než placebo, ranní expo-zice je lepší než večerní a efekt je srovnatelný s AD.Praktické provedení spočívá v aplikaci světlao intenzitě 10 000 luxů po 30 min. časně ráno podobu 1-3 týdnů. K udržení odpovědi byla dostaču-jící aplikace denně po dobu zimního období. Dáleje terapie světlem užívána jako přídatná terapiek AD u nesezonních depresí. Dobrý efekt byl pozo-rován po přídatné léčbě světlem k sertralinu (50mg) po dobu 5 týdnů. Možné mechanismy účinkuléčby světlem mohou spočívat v ovlivnění cirkadi-

ánních rytmů, ovlivnění monoaminové dysfunkce,vlivu na retinální senzitivitu na cerebrální meta-bolismus. Terapie světlem byla aplikována takéu BP. Může být dávkována, má minimum vedlej-ších účinků, nejsou interakce, léčba je snadnodostupná. Otevřené studie u SAD ukazují efektu bipolárních i unipolárních forem, u nesezonníchdepresí je efekt léčby světlem lepší u bipolárníchnež unipolárních a rychlí cykléři odpovídají lépe nasvětlo aplikované uprostřed dne než na ranní čivečerní expozici. Antimanické působní u BP máaplikace uprostřed dne; o 15 minut je možné zvy-šovat dávky každý 2. týden až do 60 min. maximál-ně (www.UBC sad.ca).

Wirz-Justice A.: Chronobiologie pro klinikyLepší rytmicita znamená lepší spánek, lepší

myšlení a lepší klinický stav. Položila na úvod otáz-ku, zda integrita cirkadiáních cyklů je důležitá.Odpovídá, že větší stabilita rytmů souvisí s lepšíkognicí a nižší úrovní symptomů u psychických po-ruch. U BP dochází při přesmyku do mánie k před-cházení fází, deprese je spojena se zpožděním. ADvedou k posunutí opět směrem dopředu. Léčbarychlých cyklérů je možná dlouhým nočním klidema světlem. Terapie tmou u mánie je možná pomocíčoček blokujících modré světlo. Cirkadiánnía spánková terapie u MDD je prezentována nawebových stránkách (www. cet.org.).

Benedetti F.: Neurobiologie antidepresivníodpovědi na spánkovou deprivaci

U deprese dochází ke zpoždění fáze. Je zajímavé,že mánie chtějí světlo a deprese tmu. Bylo zjiště-no, že po spánkové deprivaci dochází ke změnámaktivit 5-HT v mozku. Dochází ke zvýšení 5-HT,zvýšení 5-HT obratu a potenciaci 5-HT zprostřed-kovaných behaviorálních opovědí. Údaje o poten-ciaci 5-HT jsou podporovány výsledky farmakoge-netických studií. Dále dochází ke změnám NA,které jsou v podstatě identické se změnami 5-HTa ke zvýšenému uvolňování dopaminu a ovlivněnítyreoidálních hormonů, konkrétně ke zvýšení TSHa tyroninu. Další změny, ke kterým vede spánkovádeprivace (SD), zahrnují zvýšení exprese immedi-ate-early genů a transkripčních faktorů, genů spo-jených s energetickým mechanismy, zvýšení expre-se adhezních molekul. Exprese GSK-3 beta jeovlivněna lithiem, valproátem. Zobrazovací studieukazují, že SD ovlivňuje mozkový metabolismusventrálního kortexu a předního cingula - čím většíjsou bazální hodnoty, tím dochází po SD k většímusnížení a lepšímu antidepresivnímu efektu. Kdyžsledujeme přechodný smutek a úzdravu z deprese,nacházíme změny ve stejných oblastech mozku,které se mění po SD. Metabolické změny po SDkorelují s polymorfismem serotoninového transpor-téru. Z toho všeho vyplývá, že chronoterapie ovliv-ňuje 5-HT, NA, DA, tyreoidální hormony, vedek metabolickým a neurobiologickým změnám. Řada

93

psychiatrie_2.08:Sestava 1 11.4.2008 14:06 Stránka 93

publikací ukazuje, že SD je úspěšná u 1-2 třetinnemocných s unipolární depresí a 2-3 čtvrtins bipolární depresí, tedy podobný efekt jako AD!Současně je výborně snášena.

SYMPOZIUM: ROZHRANÍ MEZIPSYCHÓZOU A BPPředsedající Vieta E.

Vieta E.: Rekonstrukce psychózy – k DSMVa ICD 11

Současná klasifikace spojuje tradici a pragma-tismus. Má svoje limity, např. kategorické dimenze,které mohou mít negativní vliv na edukaci, chybíprovázanost s patofyziologií. Validita je sporná, jed-ná se pouze o obsahovou validitu spočívající na kli-nické deskripci. Validita by měla být posílena zahr-nutím biomarkérů, údajů ze zobrazovacích studí,genetiky. Návrhy na zlepšení zahrnují zmíněné zvý-šení validity kombinací kategorického a dimen-zionálního přístupu, zohlednění cyklicity. Uvádídále návrh modulů, které by zahrnovaly kombina-ce kategorií a dimenzí.

Grunze H. C.: Vhodná medikace pro bipo-lární depresi psychotickou a nepsychotickou– máme ji?

V současnosti máme pro depresi, hypo/mániea euthymii stejnou léčbu, tj. MS, AD, AP.

Hlavní zásady všech guidelinů - MS vždy.Nejnovější guideliny zdůrazňují stále větší úlohuatypických AP a postavení AD zůstává kontroverz-ní. V nedávno uvedeném přehledu (Gijsman, 2004)randomizovaných kontrolovaných pokusů bylyv účinku většinou favorizována AD vůči placebu.Naopak Sachs (2007) zpochybňuje úlohu AD.V dosažení remise nebyl žádný signifikantní roz-díl mezi MS + AD a MS a placebem. Dále kladeotázku, zda přesmyky jsou hrozbou nebo mýtem.Někteří nemocní mohou být vulnerabilník destabilizaci. Metaanalýza nepodporuje význam-nější úlohu AD v navození přesmyků, i když názo-ry se liší (Gijsman, 2004, Sachs, 2007). Pokud setýká suicidality, bylo zjištěno (Simon, 2006) nejvyš-ší riziko 1 měsíc před zahájením AD léčby u velkédeprese a u BP po rozvoji depresivní epizody.Některé údaje o lithiu podporují jeho antidepresiv-ní působení, zřejmě závisí na koncentraci(Nemeroff, 2004), i když největší randomizovanékontrolované studie antidepresivní efekt lithianepodporují – nízké koncentrace? Tento problémmohl být také u studie Embolden II, kdy lithiumjako komparátor ke quetiapinu mělo stejný efektjako placebo. Z další atypických AP olanzapin nevy-kazoval u bipolární deprese velký efekt, ale bylúčinný v kombinaci s AD. Nejlepší výsledky jsous quetiapinem. Psychotická deprese je častější u BP(Goes a spol., 2007). Poznatky o bipolární psycho-tické depresi přebíráme ze studií s unipolární psy-

chotickou depresí, u které jsou lepší tricyklická ADa jejich kombinace s AP, pokud se týká kombinaces atypickými AP, chybí nám informace.

PROGRAM V AGŘE

SYMPOZIUM: UDRŽOVACÍ LÉČBA U BP

Goodwin G. M.: Je hodnocení kognice u BPpokrok v léčbě?

BP je komplexní fenotyp, může zahrnovat řadufenomenologických projevů známých v psychiatrii.Jako zajímavost uvedl Goodwin výskyt hypomanic-kých příznaků u studentů při použití MDQ (Mooddisorder questionnaire). Kritická pozitivní hodnotanad 7 byla zjištěna přibližně u 10 % hodnocenýchstudentů. Dále se autor zabýval problematikou„online gambling“. V USA je tato forma gamblingusnadno dostupná; v předběžné studii 459/4000 dota-zovaných splňovalo kritéria patologického gamblin-gu v 10 %. Mánie významně souvisí s odměnoua sledování gamblinku u bipolárních nemocnýchprokázalo, že narušen je hlavně proces rozhodová-ní (Iowa gambling task – speciálně hodnotil chová-ní spojené s odměnou) a s tím souvisejícím učenímna základě zkušeností (riziko - odměna, ztráta -vyhýbání se). Bylo možné rozlišit ve stavu euthy-mie bipolární nemocné od unipolárních a kontrol.

Berk M.: Oxidační stres a hypotéza o deficituglutathionu u BP

Neuronální membrána obsahuje vysoké množ-ství nenasycených mastných kyselin a je místem,kde se mohou objevit důsledky oxidačního stresu.U oxidačního stresu dochází ke snížení antioxidač-ní obranné schopnosti organismu. Oxidačním stre-sem podmíněné poškození neuronů je zvažovánov patofyziologii závažných psychických poruch.Máme důkazy o přítomnosti zvýšeného oxidačníhostresu u schizofrenie a v menší míře i u BP – např.snížený poměr glutathion/glutathion sulfát, gene-tické studie podporují polymorfismus glutamáttransferázy, byla nalezena upregulace genů týkají-cích se oxidačního metabolismu. Dysregulace oxi-dačního metabolismu u BP se zdá být závislá naaktuálním stavu („state-dependant“). Při srovnánínemocných se schizofrenií a BP byly na rozdíl odzdravých kontrol zjištěny nižší hladiny enzymů,které působí antioxidačně, tj. superoxid dismutá-zy, katalázy a glutathion peroxidázy. U BP, na roz-díl od kontrol, byly zjištěny pouze nižší hladinyperoxidu dismutázy a katalázy, ne glutathion pero-xidázy jako u schizofrenie. Tyto údaje ukazují, ženěkteré biochemické charakteristiky mohou býtspolečné pro spektrum psychických poruchya naznačují, že antioxidační látky a mastné kyse-liny mohou ovlivnit pozitivně jejich prognózu.Zvýšení TABRS („thiobarbituric acid reactive sub-stance“, marker oxidačního stresu) a snížení BDNF

94

psychiatrie_2.08:Sestava 1 11.4.2008 14:06 Stránka 94

nacházíme jak u mánie, tak u deprese. Důsledkemoxidačního stresu je poškození DNA a je spojenonapříklad s tardivní dyskinézou. Mnohonásobnéepizody vedou ke zvýšení objemu mozkových komora snižují tloušťku mozkové kory. Neuroprotektivněproti poškození oxidačním stresem působí podává-ní MS, konkrétně lithia a valproátu. Lithiuma valporát snižují amfetaminem navozený oxidač-ní stres ve zvířecím modelu mánie. V klinické stu-dii bylo zjištěno, že lithium snižuje oxidační stres(snižuje TABRS). Orálně podaný n-acetylcystein(NAC, prekurzor glutathionu) zabraňuje GSH dep-leci, užívá se u abuzu. NAC dále redukuje mis-match negativitu (MMN) u schizofrenie. Ve dvojitěslepých kontrolovaných studiích byl NACu schizofrenie a BP jako přídatná léčba významnělepší než placebo. Konsekvence oxidačního stresu:lipidová peroxidace, celulární poškození, struktu-rální změny. Tímto se nabízejí nové léčebné mož-nosti ovlivněním oxidačního stresu.

Licht L. W.: Lamotrigin versus lithiumv profylaxi BP. Randomizovaná studie napo-dobující klinickou praxi

Autor uvedl otevřenou, randomizovanou studii,ve které bylo srovnáváno lithium (hladiny 0,5 – 0,8mE/l) a lamotrigin v dávce 400 mg denně. Přídatnáterapie byla povolena prvních 6 měsíců. Zařazenibyli BP pacienti s minimálně jednou epizodouv průběhu posledního roku. Kontraindikací bylafarmakorezistence. Za neúspěch byla považovánanutnost další komedikace, nemožnost dosáhnoutmonoterapie nebo nutnost intervence. 155 léčených(78 na lithiu, 77 na lamotriginu) bylo sledováno 1-6 roků. K časnému vysazení došlo u 24 % na lithiu,u 18 % na lamotriginu. Po 6 měsících bylo na mono-terapii lithiem 52 %, na lamotriginu 61 % léčených,po 5 letech na lithiu 14 %, na lamotriginu nikdo.V primárních výstupech, včetně analýzy přežití,nebyl shledán mezi oběma léčebnými přístupy sig-nifikantní rozdíl. Lithium bylo lepší v profylaximánie. Polarita byla sestupně ovlivněna následo-vně: lithium > lamotriginu u mánie, lamotrigin >lithium u deprese. Lamotrigin byl lépe tolerován.

SYMPOZIUM: BP U SPECIFICKÝCHPOPULACÍ

Druhách D. A.: Neurologické syndromynapodobující BP

Diferenciální diagnóza může být problematickáu endokrinních, nutričních, demyelinizačních, para-neoplastických a prionových chorob a u demencí.Dále se autor blíže zabýval paraneoplastickýmineuroencefalopatiemi (nejčastější u rakoviny plic,varlat a prsou). Tyto obyčejně předchází diagnózuneoplazmatu. Jsou charakterizované triádou pří-znaků: psychické projevy (mánie, psychóza),záchvaty a narušení paměti. Bývá abnormní EEG

a MRI (hyperintenzita T2). Dále se zmínilo Hashimotě chorobě. Jedná se o „steroid responsi-ve encephalopathy“ s protilátkami proti štítné žlá-ze (SREAT). Charakteristické jsou psychické pří-znaky (výkyvy nálady), v likvoru jsou přítomnézvýšené proteiny. Také Sjögrenův syndrom býváčasto provázen dlouhodobou anamnézou změnnálad. Demyelinizační procesy jsou kromě jinéhocharakterizovány zvýšením proteinu v likvorua abnormálním metabolismem frontálních laloků.Zřídka se setkáváme s kortikální formou sclerosismultiplex. Demyelinizační demence dělíme na alz-heimerovské a nonalzheimerovské demence.

Vahip S.: Pokus o charakteristiku popula-ce náchylné k přesmyku

Je řada různých definicí manických přesmyků(např. není upřesněn časový výskyt, problematic-ká je definice hypománie z hlediska trvání). Jejichincidencí se zabývala řada přehledů a podstatněméně metaanaýz (Gijsman, 2004). V randomizova-ných studiích byl výskyt u 5 %, v naturalistickýchstudiích ve 30 %. Dle výsledků studie STEP-BD ADneurychlují účinek a vedou k většímu rizikuu závažných manických příznaků. Dosavadní úda-je však nejsou konzistentní. K rizikovým faktorůmpatří: BP I, abuzus, deprese na začátku onemoc-nění, vyšší počet podávaných AD, hyper-/cyklotý-mie. Z biologických faktorů to je deficit NA aktivi-ty nebo genetické nálezy - spojení s polymorfismem5-HT transportéru. Dále uvedl vlastní – 5letou

naturalistickou studii, ve které došlo k přesmykuu 27 % na MS, 26 % na kombinaci MS + TCA a nakombinaci MS + SSRI u 36 % léčených. Rizikopředstavuje typ předchozího přesmyku (+ psycho-tické rysy a suicidalita u deprese). Citoval studiiCarlssona (2007), kdy ve 4leté prospektivní natu-ralistické studii bylo pozorováno 20 % přesmyků dománie a podávání AD výskyt přesmyků neovlivni-lo. Dochází k závěru, že došlo k posunu názoru napřesmyky – nesouvisí s AD, ale s náchylnostík přesmykům.

McIntyre: BP u žen – klinické a léčebnévývody

U žen je časná dysfunkce menstruálního cyklu.Dalším problémem jsou polycystická ovária, kterájsou spojována s metabolickými problémya rakovinou, což zřejmě souvisí s inzulinovou rezi-stencí. Valproát inhibuje konverzi testosteronu naestradiol. U depresivních žen je často snížená kost-ní denzita. Nutno také myslet na lékové interakceMS s orálními kontraceptivy (karbamazepin, oxcar-bazepin, topiramát, modafinil – indukují jaterníenzymy). Orální kontraceptiva zvyšují clearencilamotriginu Vysoké je riziko rekurence během gra-vidity (Viguera, 2007). Bezpečnostní registry – pou-kazují na vyšší riziko teratogenity u valproátua možné spojení rozštěp rtu s lamotriginem.

95

psychiatrie_2.08:Sestava 1 11.4.2008 14:06 Stránka 95

POSLEDNÍ SYMPOZIUM: NEUROKOGNICEU BP

Chengappa K. N. R.: L-karnosin pro kogni-tivní zlepšení u BP

Přetrvávající kognitivní deficit u BP může sou-viset se snížením superoxid dismutázy a zvýšenímglutamátergní aktivity. L-karnosin má výraznéantioxidační účinky. Předběžné výsledky dvojitě sle-pé studie s L-karnosinem jako přídatné léčby, pla-cebem kontrolované, naznačují možnost pozitivní-ho ovlivnění kognitivního deficitu u BP.

Goswami U.: Neurokognitivní dysfunkceu BP – přehled studií realizovaných v Dillí

Autoři kromě kognice sledovali i soft signs (SS,měkké neurologické příznaky) a došli k názoru, žeporucha exekutivní funkce je markerem vulnerabi-lity („trait marker“) a porucha verbálního učení„state marker“. Narušená verbální paměť a exe-kutivní funkce byly pozorovány u BP v euthymiia bez souvislosti s léčbou, poruchy verbální pamě-ti byly spíše spojeny s reziduální symptomatologií.Goswani (2006) a Varma (2002) našli více také SSu pacientů s BP než u kontrol, více ve vyšším věku.Uvedené studie jsou zajímavé hlavně z toho aspek-tu, že kognitivní deficit u BP je transkulturálnízáležitostí.

Young A. H.: Neuropsychologická dysfunk-ce u euthymických bipolárních nemocných

Deficit kognice je přítomný v euthymii, je srov-natelný napříč různými stavy nálady, je stejnýu medikovaných i u bez léků, u pacientů s a bezalkoholismu, je přítomen u zdravých příbuzných. Jezřejmě důsledkem funkčních a strukturálníchabnormit.

FIREMNÍ SYMPOZIUM ASTRA ZENECA:UDRŽOVACÍ LÉČBY U BP

V rámci toho sympozia byly kromě jiného opětprezentovány výsledky Embolden I a II a také bylaprezentována tabulka, shrnující relativní účinnostatypických antipsychotik u BP (tab. 1).

Postery orientované na nové údajeo terapeutických možnostech u BP

Z klinického aspektu byla zajímavá posterová

prezentace studií Embolden I a II, které prezentu-jí nové výsledky s udržovací léčbou quetiapinemu BP.

YOUNG A. H. A SPOL.: EMBOLDEN I: Dvojitěslepá, placebem kontrolovaná akutní studies quetiepinem s následnou pokračovací léčbouu dospělých nemocných s bipolární depresí. Cílembylo zhodnocení účinnosti a snášenlivosti quetia-pinu a lithia v průběhu 8týdenní akutní a poslézeroční udržovací studie. Quetiapin byl signifikant-ně lepší než placebo (hodnoceno pomocí MADRS),lithium nikoliv. Quetiapin byl dobře tolerován.

MCELROY A SPOL.: EMBOLDEN II: Jednalo seo zcela analogickou studii, kde jako komparátor bylmísto lithia použit paroxetin (20 mg denně). Opětbyl quetiapin signifikantně lepší než placebo, niko-liv paroxetin.

Další 2 studie se týkaly kombinace quetiapinus lithiem nebo valproátem jako udržovací léčbouBPI.

VIETA E. A SPOL.: Jednalo se o velkou meziná-rodní multicentrickou dvojitě slepou studii, realizo-vanou v Evropě (D1447C00126), kdy kombinaceaktivních látek byla účinnější než kombinaces placebem.

SUPPES a spol.: Prezentoval výsledky shodnéseveroamerické studie (D1447C00127) s podobnýmivýsledky.

Z českých účastníků prezentovali poster pracov-níci brněnské psychiatrické kliniky.

ČEŠKOVÁ E.: Typy epizod a léčebné charakte-ristiky nemocných s BP hospitalizovaných na psy-chiatrické klinice v Brně.

Analýza chorobopisů nemocných hospitalizova-ných s bipolární poruchou za poslední 2 roky na PKv Brně ukázala, že nejčastější léčba zahrnovalakombinace MS a atypických AP. Nejvíce používa-ným MS byl valproát, z atypických AP olanzapina quetiapin. Dávky AP při použití v kombinaci s MSse nelišily od monoterapie a pohybovaly se v nižšímrozmezí než u schizofrenní poruchy. Lze říci, ževýsledky analýzy odrážejí aktuální trendy v léčběBP a jsou v souladu s doporučenými guideliny.

Prof. MUDr. Eva Češková, CSc.Psychiatrická klinika LF MU a FN, Brno

96

TTaabb.. 11.. Relativní účinnost atypických antipsychotik u BP.Mánie Deprese Profylaxe mánie Profylaxe deprese

Olanzapin + + ++ + Risperidon + - ? ? Quetiapin + ++ ++ ++ Ziprasidon + ? ? ? Aripiprazol + ? ++ ? Asenapin + ? ? ?

psychiatrie_2.08:Sestava 1 11.4.2008 14:06 Stránka 96

Výbor sekce sociální psychiatrie se rozhodl, žetéma sympozia co nejvíce zaměří na původnívýznam pojmu sociální psychiatrie, obsažený v lat.„socio“ nebo-li sdružovati či míti vztah, a jeho odrazv současných podmínkách poskytování péčeo duševně nemocné u nás. Proto bylo vybráno jakotéma sympozia: Duševní nemoc a vztahy. Témasympozia bylo pojato ve dvojím smyslu: vztahy mezirůznými poskytovateli v péči o duševně nemocnéa vztahy mezi pacientem a profesionálem.

Nepropojenost služeb je dlouhodobým bolesti-vým místem v péči o lidi s duševní poruchou, jejídůsledky na sobě pociťují jak pacienti, tak profesi-onálové. Jednotliví poskytovatelé mnohdy chtějívyřešit problém nemocného jen pomocí svých vlast-ních prostředků bez využití služeb poskytovateledruhého a bez spolupráce s ním, jak by to odpoví-dalo potřebám pacientů. To platí jak pro péči lůžko-vou, ambulantní, tak i psychoterapeutickou či soci-álně rehabilitační. Na sympoziu současné možnostisítě služeb v Královéhradeckém kraji osvětlilI. Tůma a v Pardubickém kraji P. Hejzlar. Mož -nostmi jak zlepšovat propojení poskytovatelů jsounapř. společné kazuistické semináře, vzájemnéúčasti na týmových sezeních, návštěvy klíčovýchpracovníků rehabilitačních služeb v lůžkových zaří-zeních. Vydatnou pomocí by bylo sdílení dokumen-tace o pacientech nejen uvnitř zdravotních služeb,ale i mezi zdravotními a rehabilitačními (sociální-mi) službami. Zvláštní pozornost byla věnovánamístu psychoterapie a praktického lékařství v sítislužeb pro duševně nemocné. Psychoterapie můžesloužit jednak jako teoretické zázemí pro řadu pro-fesionálů pracujících s pacienty, jednak jako přímoaplikovaná intervence nebo formovaná služba, činepřímo v utváření vztahu mezi pacientema profesionálem. Konečně může být psychoterapievyužita i jako nástroj pro analýzu skupinovýcha institucionalizovaných obran, které mohou býtkořenem nedostatečné propojenosti služeb (P.Junek). Praktičtí lékaři mimo to, že pečujío pacienty s duševními poruchami z rozličných dia-gnostických okruhů, jsou zaplaveni pacientys psychosomatickými potížemi, jejichž léčba častoústí v nespokojenost pacienta i lékaře. Bohužel jeobtížné pro indikovaného pacienta zajistit ambu-lantního psychiatra k předání do další péče (R.Procházka). Z. Bašný zmínil vztah současně revi-dované Koncepce oboru psychiatrie k síti služeba komunitní péči. Na potřeby spolupráce hospita-lizovaných somaticky nemocných pacientů s psy -chiatrem upozornila T. Tošnerová, na možnosti spo-lupráce z hlediska krizových služeb M. Petišková.J. Pfeiffer na kazuistice pacientky osvětlil funkční

propojenost a návaznost britského systému péče,která spočívá v propracovaných plánech péče sezavzetím potřebných poskytovatelů a sys tematickétýmové práci. Jak nejednoduché je naslouchata reagovat na sebe jako profesionálové jednotlivýchposkytovatelských skupin ukázal i work shops hranými rolemi, uspořádaný V. Prob s tovoua O. Pěčem.

Vztah pacienta a profesionála byl druhým nos-ným tématem sympozia. Otázka vztahu nemůžebýt jen doménou psychoterapie, porozumění jemu,jeho kultivace a profesionální zvládnutí hrajezásadní roli v psychiatrické nebo rehabilitační péči.Jak upozornila V. Probstová, kvalita vztahu mezipacientem a profesionálem, či jejich pracovní alian-ce, má zásadní vliv na výsledek péče. Pro toto tvr-zení existují důkazy u pacientů trpících psychózou,depresí nebo závislostí napříč různými službami.Kvalitní vztah by neměl postrádat kontinuitu, fle-xibilitu, partnerství a snahu o porozumění. Právědůvěra v subjektivní zkušenost pacienta a jejíakceptování jako fakt je neopominutelná při vytvá-ření nefalšovaného vztahu s pacientem, terapeutpak udržuje dvojí vizi reality (J. Paleček).O váznoucím porozumění lékařů a zdravotníkůsvědčily i zkušenosti básníka Ivana Diviše jako psy-chiatrického pacienta (N. Holub). Dobře zavedenýa propracovaný systém podávání a řešení stížnos-tí pacientů může vydatně napomoci partnerstvía dialogu (L. Furmaníková). Setrvání pacientův substituční léčbě buprenorfinem může zlepšitkvalita terapeutického vztahu, včetně prováděnépsychoterapie (A. Večeřová). Kvalitní vztah v reha -bilitačních službách by neměl postrádat profesio-nalitu, důvěru, pravidla, strukturu a vzájemnýrespekt (G. Pražáková). Problematika vztahu sepoměrně silně projevuje u dobrovolnických projek-tů zaměřených na rozvoj sociálních vztahůu pacientů, zvláště v rozlišení profesionálníhoa reálného vztahu (L. Eliášová). Oslovení lékařů vevztahu k pacientovi od zástupce uživatelské orga-nizace M. Balabána doplnilo diskusi k tématuo osobní výpověď a zkušenost; vyzval lékařek dialogu a partnerství s pacienty, které daleko vícenachází v komunitních službách a méně v léče -benských. Stejně inspirující pro téma vztahu paci-entů a profesionálů byla i úvaha H. Klímovéo totalitních pozůstatcích v našich myslích a jejichodrazech ve vztazích.

Třetím tématem sympozia bylo představenínových postupů a technologií v sociální psychiatriia prvních zkušeností s nimi: Camberwelský formu-lář pro hodnocení potřeb pacientů - CAN-C (J.Stuchlík), nově adaptovaný nástroj pro hodnocení

98

Sympozium sociální psychiatrie(Praha, 19. – 20. října 2007)

psychiatrie_2.08:Sestava 1 11.4.2008 14:06 Stránka 98

efektu intervencí SOS 10 (E. Dragomirecká) neboprogram prevence relapsu psychotických onemoc-nění - ITAREPS (F. Španiel).

Zahraničním hostem sympozia byl A. Maone(psychiatr, viceprezident Světové asociace pro psy-chosociální rehabilitaci, region Evropa – WAPR),který ve svém příspěvku bilancoval situaci psychi-atrické péče v Itálii 30 let pro provedení zásadníreformy v roce 1978, která představovala radikál-ní přechod od nemocničního systému k systémuzaloženému na komunitní péči. Nedošlo k obá -vanému zvýšení sebevražednosti, kriminality nebobezdomovectví. Byl realizován systém schopný rea-govat na potřeby pacientů se závažnými duševnímiporuchami bez škod, které by mohly vzniknoutinstitucionalizací pacientů. V zařízeních intermedi-

ární péče je však třeba bojovat vůči opětovným for-mám „institucionalizace“.

Sympozium se konalo v nově otevřených moder-ních prostorách konferenčního centra In-Gardenv Praze 10–Strašnicích za přítomnosti asi 170účastníků.

Příští odbornou akcí sekce sociální psychiatriebude jubilejní 30. konference sociální psychiatrie vednech 20. – 22. 11. 2008 v Ostravici v Beskydechs názvem: Ohlédnutí do minulosti a pohled dobudoucna v sociální psychiatrii. Zájemci o účastjsou vítáni.

MUDr. Ondřej PěčESET, Psychoterapeutická

a psychosociální klinika, Praha

99

FENEISÒV OBRAZOV¯ SLOVNÍK ANATOMIEpfieklad 9. zcela pfiepracovaného vydání

Wolfgang Dauber

Feneisův obrazový slovník anatomie se za více než 30 let stal opravdovýmpojmem. Současné 9., zcela přepracované vydání prof.Wolfgangem Dauberemnavazuje úspěšně na tradici předchozích vydání. Všechny anatomické pojmyjsou slovem i obrazem vysvětleny krátce, pregnantně a precizně.V tomto vydání byly poprvé použity poslední platné termíny stanovené FCAT(Federative Committee on Anatomical Terminology), a tato nová TerminologiaAnatomica se tak stala podkladem pro více než 1 250 odborných výrazů.V knize je přes 8 000 pojmů definováno přesně a krátce a nejméně jedenkrátje příslušný výraz zakreslen na více než 800 anatomických vyobrazeních.Kniha je ideální příručkou pro přípravu na zkoušku či při potřebě rychle si něk-

terý anatomický pojem objasnit. Publikace je mimořádně přínosná a důležitá pro studenty medicíny a stomatologie,lékaře, vědecké pracovníky a pro všechny, kteří ke své práci potřebují znalost správných anatomických odbornýchpojmů.Originál publikace vydalo nakladatelství Georg Thieme Verlag. Precizně přeložili a vzhledem k nové anatomickénomenklatuře upravili prof. MUDr. R. Čihák, DrSc., a prof. MUDr. M. Grim, DrSc.Ukazuje se, že v klinické praxi se znovu stává znalost anatomických pojmů nezbytnou a její bezchybné použití jedokladem dobré erudice lékaře.

Vydalo nakladatelství Grada Publishing a.s., formát A5, pevná vazba, 548 Stran, cena 590 Kã,( 939 Sk), ISBN 978-80-247-1456-1, kat. ãíslo 1636

Objednávku mÛÏete poslat na adresu: Nakladatelské a tiskové stfiedisko âLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2,fax: 224 266 226, e-mail: nts@cls.czNa objednávce laskavû uveìte i jméno ãasopisu, v nûmÏ jste se o knize dozvûdûli.

psychiatrie_2.08:Sestava 1 11.4.2008 14:06 Stránka 99