Anestezie pro ORL a chirurgii hlavy a krku

Ondra Jor

Termonukleární fůze

Termonukleární reakce či jaderná fúze je proces, při kterém dochází ke sloučení atomových jader a vzniku těžšího jádra.

Obecná část

Základní specifika

• Široké spektrum pacientů• Nutnost velmi dobré spolupráce mezi

anesteziologem a operatérem při sdílení dýchacích cest

• Dvojnásobný výskyt obtížného zajištění dýchacích cest oproti obecné chirurgii

• Vysoké riziko obstrukce dýchacích cest

Předoperační hodnocení rizika

• Predikce obtížné intubace• Predikce obtížné ventilace (MOANS)

– (Mask zeal – netěsnost masky (plnovous, deformity nebo traumata v obličeji?)

– Obese –BMI nad 26– Age – věk nad 55– No teeth– Snore, Sniff

• CAVE!!!! dyspnoe, inspirační stridor, polykací obtíže, jsou až velmi pozdní příznaky obstrukce dýchacích cest

Předoperační příprava

• Domluva ohledně způsobu zajištění dýchacích cest– CAVE.: Anesteziolog zodpovídá za vitální funkce,

proto má konečné slovo

• Zhodnocení lokální nálezu– Dle popisu v přijímací zprávě– Zhodnocení flexibilní endoskopie anesteziologem

Flexibilní endoskopie

• Obraz je získán v sedě• Zachovaný tonus hrtanových svalů• Spontánní ventilace

!!!!!! U ležícího uspaného/relaxovanéhopacienta bude nález vypadat ÚPLNĚJINAK !!!!!

Zajištění dýchacích cest

• Tracheostomie v lokální anestezii ?• Fibrooptická awake intubace ?• ETI v lokální anestezii? • ETI v inhalační anestezii (+/- ketamin) ?• ETI v CA bez svalové relaxace?• ETI v SCHJ?• ETI v nedepolarizující relaxaci?• LM?• (Jet ventilace)

Komfort pacienta

!!!! Bezpečnost je nadřazená komfortu pacienta !!!!

Zajištění dýchacích cest II

• Plán A B C D …. Z

• Dopředu jasně stanovené role např.:– 1. Já pokus o ETI přímou laryngoskopií– 2. Já pokus o ETI s pomocí video laryngoskopu– 3. ORL lékař pokus o ETI pomocí rigidního

laryngoskopu– 4. Když bude zle, je možná koniotomie? Kdo ji udělá?

Jsme připraveni dělat urgentní tracheostomii?

Premedikace

• Premedikace dle obecných zvyklostí s principem minimální invazivity

• Hlavním smyslem je anxiolýza

• Atropin jen u indikovaných případů (výkony v dutině ústní, laryngu a faryngu)

Tamponáda hypofaryngu

• Indikována tam kde hrozí zatečení krve z operačního pole do dýchacích cest

• Za vytažení tamponády na konci výkonu je zodpovědný anesteziolog!

• Vhodné je aby „čouhala“ z dutiny ústní a tím byla na očích celému teamu

Intraoperační fáze

• Pacient je většinou celý zakrytý a máme minimální přístup k dýchacím cestám

• Pečlivě fixovat ETK a všechny části okruhu

• !!! OCHRANA OČÍ před mechanickým a chemickým poškozením

Extubace?

• Konzultace s operatérem

• Vždy dle lokálního nálezu

• Obecně výkon v oblasti kořene jazyka z hlediska vzniku pooperační obstrukce dýchacích cest daleko rizikovější než v oblasti hrtanu

Pár poznámek k některým výkonům

Adenoidektomie

• Malé děti• Chronické infekty dýchacích cest • Astmatický potenciál• Zduření nosních mandlí je často v kombinaci se

zduřením krčních mandlí• Vhodné plánovat současně s tonzilektomií

• Z pohledu anesteziologa jednoznačně velmi rizikový výkon vyžadující maximální pozornost

Adenoidektomie II.

• Jednoznačný benefit laryngeální masky vůči orotracheální intubaci s tamponádou hypofaryngu– Musí dobře sedět !– V případě nejistoty neváhat přeintubovat– Obstrukce/dislokace ústním rozvěračem

• Extubace při vědomí, na boku• Pokud „vhodný moment“ propásneme, po extubaci

přetočit na bok

• Prevence a léčba PONV

Chirurgie nosu a paranazálních dutin

• Permisivní hypotenze ke snížení krevních ztrát a zlepšení přehlednosti operačního pole. – Lékem volby je Catapressan nebo Nitropohl. – Ne betablokátor!– CAVE! Prokázaný vliv i krátkodobé hypotenze na

pooperační outcome !!!!!

• Vhodná hyperventilace k ETCo2 cca 4,0-4,5 • Tamponáda hypofaryngu

Abscesy (submentální, submandibulární, peritonsilární)

• Vysoké riziko obtížné intubace i ventilace• Vždy zajistit dýchací cesty. Vždy zvážit

fibrooptickou intubaci. V krajním případě i tracheostomii v lokální anestezii

• Apnoická technika bez zajištění dýchacích cest je NON LEGE ARTIS postup!!

• Riziko perforace abscesu s následnou aspirací• U epiglotitidy inhalační úvod + za každou cenu

zachovat spontánní ventilaci• Vždy mít připravený set pro koniopunkci

Děkuji za pozornost a těším se na diskuzi