Doporučovaneacute postupy při diagnostice a
leacutečbě infekce močovyacutech cest u dětiacute a dorostuMikrobiologickeacute vyšetřeniacute
Konference dětskyacutech urologů a nefrologů Kurdějov 29- 30 květen 2014
wwwpediatricsczPracovniacute skupinyNefrologieDokumenty
Mikrobiologickeacute aspekty jakou informaci
potřebuje klinik od mikrobiologa a co by
měl vědět mikrobiolog z klinickeacute praxe
1 Způsoby odběru moči na mikrobiologickeacute vyšetřeniacute screening testačniacutemi papiacuterky
2 Uchovaacuteniacute transport zpracovaacuteniacute materiaacutelu
3 Interpretace naacutelezů ndash vyacuteznamnaacute bakteriurie
4 Leacutečba do vyacutesledku mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute a při znalosti vyacuteznamneacuteho naacutelezu
5 Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
6 Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
Odběr moči k mikrobiolog vyšetřeniacuteObecně snaha využiacutet neinvazivniacutech metod
1 u dětiacute močiacuteciacutech na povel je metodou volby středniacute proud
moče klasickaacute toaleta zevniacuteho uacutestiacute uretry bez dezinfekce
u chlapců na mikrobiologickou žaacutedanku poznaacutemka pokud
nelze přetaacutehnout preputium
2 u kojenců je rovněž možno pokusit se o odběr ze středniacuteho
proudu (modifikovanyacute Pereacutezův reflex) ale nedoporučuje
se dlouhyacute odklad ziacuteskaacuteniacute moči u ataky akutniacute
pyelonefritidy kdy je třeba zahaacutejit leacutečbu co nejdřiacuteve- pak
ceacutevkovanaacute moč
Ziacuteskaacuteniacute moče na kultivaci u novorozenců a
kojenců- novaacute doporučovanaacute metoda (2013)
bull Kombinace Pereacutezova reflexu s taktilniacute stimulaciacute nad symfyacutezou v miacutestě močoveacuteho měchyacuteře Mediaacuten mikce po neceleacute minutě Většinou se dařilo ziacuteskat moč do 5 minut
bull Jde o recentniacute publikaci vyacutesledky je třeba potvrdit
U samotneacuteho Pereacutezova reflexu EBM chybiacute
bull New technique based on bladder and lumbar stimulation manoeuvres was tested over a period of 4 months in 80 admitted patients aged less than 30 days The main variable was the success rate in obtaining a
midstream urine sample within 5 min
bull Pracoviště majiacuteciacute přiacutestup k fulltextům zahraničniacutech časopisů si mohou přehraacutet video demonstraci odběru moči tiacutemto způsobem je překvapivě pozitivniacute
bull Video httpadcbmjcomcontent98127supplDC1
M Luisa Herreros et al A New Technique for Fast and Safe Collection of Urine in Newborns Arch Dis Child 201398(1)27-29
Odběr moči k mikrobiologickeacutemu
vyšetřeniacute
Odběr moči do sterilniacuteho adhezivniacuteho plastikoveacuteho saacutečku-
dlouhaacute leacuteta platilo že jedinyacutem validniacutem naacutelezem byla
nevyacuteznamnaacute bakteriurie Dnes ale doporučovaacutena změna
Bakteriurie vyššiacute než 106-7ml indikuje vysoce pravděpodobně
vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec
jinyacute než E coli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute
nalepen řadu hodin) Tuto informaci prosiacuteme nebrat obecně
jako doporučeniacute k odběru moči je to nouzoveacute řešeniacute když
nelze vzorek ziacuteskat jinak
Pediatrics 2011 128 572 572-573
Suprapubickaacute aspirace (SPA)
nejvyššiacute validita vzorku
Dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA v Evropě i u naacutes
vždy spiacuteše zdrženlivyacute přiacutestup
Močovyacute měchyacuteř musiacute byacutet naplněnyacute před punkciacute
kontrola sonograficky Stačiacute odběr i meacuteně než 1ml moči
jakyacutekoliv počet mikrobů považovaacuten za vyacuteznamnyacute
Komplikace vzaacutecneacute ale možneacute Invazivniacute metoda rodiče
dnes chtějiacute byacutet přiacutetomni všem vyacutekonům punkce měchyacuteře
se jim samozřejmě moc neliacutebiacute
Prvniacute publikace teacuteto metody již
v roce 1956 (Huze and Beeson)
Několik desetiletiacute kontraverziacute- rozdiacutely mezi doporučeniacutemi v USA (AAP) a jinde ve světě V USA později i jinde SPA považovaacutena za zlatyacute standard V Evropě a ani u naacutes se tato metoda přiacuteliš nerozšiacuteřila
Dnes je SPA považovaacutena za invazivnějšiacute metodu než je katetrizace metodu rodiče častěji žaacutedajiacute přiacutetomnost při vyacutekonu mohou vidět i neuacutespěšnyacute odběr a negativniacute reakci diacutetěte
Recentniacute studie zaznamenaacutevajiacute nižšiacute efekt při odběru moči SPA (okolo 60-65) ve srovnaacuteniacute s efektivitou katetrizace (83 a 78)
Novaacute data upozorňujiacute překvapivě na selhaacuteniacute odběru vzorku moči (často i viacutece než 25-35) při sonografickeacute kontrole je uacutespěšnyacute odběr vyššiacute SPA= vyššiacute skoacutere bolesti než při katerizaciPři srovnaacuteniacute SPA a katetrizace byla senzitivita při ceacutevkovaacuteniacute 95 a specifita 99
Zaacutevěr uacutestup od SPA i v USA
Shaik NMorone NF Lopez L et al JAMA 2007 298 2895-2904
Suprapubickaacute aspirace (SPA)
versus
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute papiacuterky
a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou
pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Pozitivniacute dipstick a mikroskopie ndash mikrobiologickaacute kultivace nutnaacute nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoterapeutikům
Ovšem pozor
1 Esteraacutezovaacute reakce (ER) může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
ER může byacutet pozitivniacute i při delšiacutem staacuteniacute moči kdy se elementy rozpadajiacute ale esteraacuteza je relativně stabilniacute
2 Nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)Whiting P Westwood M et al Rapid tests and urine sampling techniques for the diagnosis of urinary tract infection (UTI) in children under five years a systematic review BioMedCentral Pediatr 2005 5 4 Published online 2005 April 5
Mikroskopickeacute vyšetřeniacute moče
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automatickeacute analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči V řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment provaacutediacute pouze na přaacuteniacute Mikroskopickyacute naacutelez pyurie maacute vyššiacute validitu než vyšetřeniacute testačniacutemi papiacuterky Proto se doporučuje aby mikroskop byl k dispozici i na uacuterovni primaacuterniacute peacuteče
bull Maximaacutelniacute počet elementů v nativniacute moči
bull 20 leukocytů1microl a 10 erytrocytů1microl
bull Nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacutea sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen přesnějšiacute (menšiacute variačniacute koeficient)
Mikroskopickeacute vyšetřeniacute moče
bull Vyšetřeniacute sedimentu možneacute na přaacuteniacute při zvětšeniacute 450x je horniacute hranice maximaacutelně 10 leukocytů a 5 erytrocytů v zorneacutem poli
bull Počet erytrocytů ndash vždy polovičniacute hodnoty leukocytů
bull Nativniacute necentrifugovanaacute moč
bull Maximum 20 leuko1microl a 10 erytrocytů1microl
bull Nově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen přesnějšiacute Menšiacute variačniacute koeficient
bull Staraacute ale staacutele užitečnaacute manuaacutelniacute Stansfeld-Webova metoda s použitiacutem graduovaneacute komůrky (Buumlrkerova komůrka)
Do čeho nabiacuterat moč na kultivaci a jejiacute
dalšiacute zpracovaacuteniacute
V přiacutepadě rychle dostupnosti mikrobiologickeacute
laboratoře ziacuteskanaacute moč do uzavřeneacute sterilniacute
zkumavky a okamžityacute transport do laboratoře Je-li
transport opožděn o viacutece než 3 hodiny po odběru je
nezbytneacute vzorek skladovat nebo transportovat při
chladničkoveacute teplotě (40C) Takto ošetřenyacute vzorek
je možno bez rizika zkresleneacuteho vyacutesledku
naočkovat v laboratoři do 24 hod po odběru
Dip-slide odběroveacute soupravybull Dip-slide přiacutepravky jsou určeneacute pro screeningoveacute vyšetřeniacute
Sloužiacute nejen jako transportniacute medium ale i kultivačniacute půdy s orientačniacutem rozlišeniacutem bakteriurie G+ resp G- mikrobů
bull Použitiacute dip- slide souprav je vhodneacute při probleacutemech s dostupnostiacute laboratoře jako jedna z variant transportu
bull Vhodneacute jsou i pro domaacuteciacute kontrolu (zvlaacuteště sami rodiče dětiacute s recidivujiacuteciacutemi IMC při dlouhodobeacute chemoprofylaxi kdy se očekaacutevaacute negativniacute naacutelez) Pro děti niacutezkyacutech věkovyacutech skupin je vyacutehodnějšiacute Uri-test Dulab (odběrovaacute naacutedobka s většiacutem průměrem usnadňujiacuteciacute odběr moči i při PLS)
bull
Interpretace při naacutelezu vyacuteznamneacute
bakteriurie různyacutech bakteriaacutel kmenů
Nejčastějšiacutem původcem IMC i u dětiacute je Ecoli ndash původce cystitidy i pyelonefritidy i ve zdraveacutem urotraktu
Naacutelezy kmene Klebsiella sp Enterobacter sp Proteus sp vzaacutecněji Pseudomonas aeruginosa a Enterococcus sp jsou časteacute u chronickyacutech IMC předevšiacutem na podkladě anatomickeacute či funkčniacute obstrukce
Naacutelez kmene Staphylococcus epidermidis i ostatniacutech koagulaacuteza-negativniacutech stafylokoků většinou signalizuje slizničniacute kontaminaci Vyacutejimkou je Staphylococcus saprophyticus kteryacute může vyvolaacutevat cystitidy u adolescentek a mladyacutech žen ve fertilniacutem věku
Klasickaacute kriteria bakteriurie (EdHKass)
a) středniacute proud 105ml moči 104-5ml moči naacutelez suspektniacute
bull b) ceacutevkovanaacute moč 104ml moči 103-4ml moči naacutelez suspektniacute
bull c) suprapubickaacute aspirace- jakyacutekoliv počet mikrobů vyacuteznamnyacute
bull Nově přiacutesnějšiacute kriteria tendence sniacutežit počet mikrobů při vyacuteznamneacute bakteriurii na 50000ml moči
bull Z hlediska rutinniacute laboratorniacute diagnostiky je to možneacute třeba ale domluvit s mikrobiologickou laboratořiacute
bull Edward H Kass The Meaning of Significant Bacteriuria JAMA 1963184(9 )728praacutevě je to 50 let od původniacute publikace (E Kass born 1918- died 1990)
V roce 2013praacutevě 50 let
od původniacute publikace
v JAMA
Edw H Kass
(1918- 1990)
Leacutečba do vyacutesledku mikrobiologickeacuteho
vyšetřeniacute
Regionaacutelniacute přehledy citlivosti vyvolavatelů IMCJak to v současnosti funguje Celosvětově se využitiacute přehledů doporučuje U naacutes ale v posledniacute době mimonemocničniacute řetězce laboratořiacute zpracovaacutevajiacute moč i z různyacutech i vzdaacutelenyacutech regionů Zaacutekladniacute je vzaacutejemnaacute informovanost klinika a mikrobiologa
Indikace ATBchemoterapeutika bez znalosti vyacutesledku bakteriuriecitlivosti je zaacuteležitostiacute kliniků vychaacuteziacute se většinou z Jodalovyacutech kriteriiacute (cystitida nebo
pyelonefritida)
Kultivace a stanoveniacute citlivosti vůči
vyvolaacutevajiacuteciacutemu agens
Klinik musiacute vědět jakou metodou mikrobiolog stanovuje
citlivost Např při použitiacute disků na plotnaacutech- jakaacute je
koncentrace leacuteku- odpoviacutedaacute hladině v plasmě nebo v moči
bull Řada ATB se vyacuteznamně v moči koncentruje a pak hladina
v moči mnohonaacutesobně převyšuje hladinu v plasmě Takže
i při špatneacute citlivosti in vitro může byacutet dobryacute efekt in vivo
Modifikace leacutečby při znalosti
mikrobiologickeacuteho naacutelezu
Často se objevujiacute diskrepance mezi jasnyacutem
klinickyacutem efektem po nasazeniacute leacutečby a laboratorně
zjištěnou rezistenciacute niacutezkou citlivostiacute agens vůči
použiteacute leacutečbě
Klinik při jasneacutem zlepšeniacute klinickeacuteho stavu a uacutestupu
pyurieproteinurie nebude měnit leacutečbu i když
dostaacutevaacute informaci o rezistenci vyvolaacutevajiacuteciacuteho agens
Ale tuto infromaci musiacute zohlednit při dalšiacutem
postupu a volbě antibiotikchemoterapeutik
And Last But Not Least
naacuteklady mikrobiologvyšetřeniacute moči
bull Pouhaacute kultivace vzorku moči je ohodnocena cca 60 b tak je to asi 45 Kč Při spotřebě jedneacute tuheacute půdy zkumavky s fyziologickyacutem roztokem pro naředěniacute moče praacutece laboranta a drobneacuteho spotřebniacuteho materiaacutelu (kličky sterilniacute špičky) Kalkulace při negativniacute kultivaci= cca 45 Kč
bull Pozitivniacute kultivace při naacutelezu 1 kmene jednoduchaacute identifikace (Ecoli Enterococcus sp Klebsiella spPseudomonas aeruginosa) a diskovaacute citlivost k 6 antibiotikům cca 150 Kč při otestovaacuteniacute dalšiacutech 6 antibiotik cca 210 Kč
bull Identifikace biochemickaacute složitějšiacute komerčniacute soupravou o 100 až 500 Kč a viacutece v zaacutevislosti na obtiacutežnosti identifikace rodu testovaneacuteho kmene
Antimikrobniacute leacutečba IMC
Antibiotika většinou doporuč u suspektniacute akutniacute
pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech
daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo
chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při
horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně
tyacuteden až 10 dniacute u novorozenců raději 3 tyacutedny
Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a
batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba
hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se
susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň
zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Chemoprofylaxe u IMC
Tč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacute Tedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
The aim of this study are contraversies targeting chemoprophylaxis of UTI in childrenbdquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringFurther objections eg Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Carpenter MA Hoberman A et alThe RIVUR trial profile and baseline clinical associations
of children with vesicoureteral reflux Pediatrics 2013 Jul132(1)
Trimethoprim-Sulfamethoxazole
or placebo
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Profylaxe (často takeacute chemoprofylaxe) znamenaacute podaacutevaacuteniacute (většinou dlouhodobeacute) niacutezkyacutech daacutevek chemoterapeutik antibiotik při naacutelezu nevyacuteznamneacute bakteriurie u pacientů s anatomickou nebo funkčniacute poruchou UPT Dnes ale řada studiiacute ktereacute obecně zpochybňujiacute efekt ve smyslu klinickeacuteho dopadu Přesto nutnyacute individuaacutelniacute přiacutestup Pozor na interpretaci vyacuteznamnosti bakteriurie při profylaxi IMC na žaacutedance musiacute byacutet uveden podaacutevanyacute leacutek a daacutevka
bull Dnes se už nedoporučuje se cotrimoxazol jen
samotnyacute trimetoprim (zvyacutešeneacute riziko vzniku rezistence Ecoli v raacutemci střevniacute floacutery
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Kontrolniacute vyšetřeniacute v rodinaacutech při použitiacute dip- slide
metod Inkubace při pokojoveacute bdquoteplotě U chroniků
doporučujeme pořiacutedit si ldquojogurtovačldquo jako
jednoduchyacute a docela dobře funkčniacute inkubaacutetor
Očekaacutevaacute se že při uacutespěšneacute profylaxi budou naacutelezy
samozřejmě negativniacute resp nevyacuteznamneacute
bull I pro laiky doma jednoducheacute posouzeniacute
vyacuteznamnosti bakteriurie
Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
bull Možnosti virologickeacuteho vyšetřeniacute- adenoviry
chlamydioveacute cystitidy a uretritidy- předevšiacutem u
adolescentů Dnes možnosti v rutinniacute diagnostice u
chronickyacutech symptomů bez naacutelezů vyacuteznamneacute
bakteriurie Přenos infekce při sexuaacutelniacutem styku
bull Recidivujiacuteciacute IMC u dorostenek mohou upozornit na
STD Kontraceptiva se vs podiacutelejiacute na recidivaacutech
IMC
Poděkovaacuteniacute
bull Auditoriu za pozornost a hlavně skupině
mikrobiologů (MUDr Eliška Beacutebrovaacute ndash
mikrobiologickeacute odděleniacute FN v Motole)
bull A takeacute pediatrům a dětskyacutem urologům kteřiacute se
zuacutečastnili diskuze a formulace textu
Ten je k dispozici před konečnou reviziacute a bude
vyvěšen na weboveacute straacutenky našiacute Pracovniacute
skupiny dětskeacute nefrologie
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Mikrobiologickeacute aspekty jakou informaci
potřebuje klinik od mikrobiologa a co by
měl vědět mikrobiolog z klinickeacute praxe
1 Způsoby odběru moči na mikrobiologickeacute vyšetřeniacute screening testačniacutemi papiacuterky
2 Uchovaacuteniacute transport zpracovaacuteniacute materiaacutelu
3 Interpretace naacutelezů ndash vyacuteznamnaacute bakteriurie
4 Leacutečba do vyacutesledku mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute a při znalosti vyacuteznamneacuteho naacutelezu
5 Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
6 Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
Odběr moči k mikrobiolog vyšetřeniacuteObecně snaha využiacutet neinvazivniacutech metod
1 u dětiacute močiacuteciacutech na povel je metodou volby středniacute proud
moče klasickaacute toaleta zevniacuteho uacutestiacute uretry bez dezinfekce
u chlapců na mikrobiologickou žaacutedanku poznaacutemka pokud
nelze přetaacutehnout preputium
2 u kojenců je rovněž možno pokusit se o odběr ze středniacuteho
proudu (modifikovanyacute Pereacutezův reflex) ale nedoporučuje
se dlouhyacute odklad ziacuteskaacuteniacute moči u ataky akutniacute
pyelonefritidy kdy je třeba zahaacutejit leacutečbu co nejdřiacuteve- pak
ceacutevkovanaacute moč
Ziacuteskaacuteniacute moče na kultivaci u novorozenců a
kojenců- novaacute doporučovanaacute metoda (2013)
bull Kombinace Pereacutezova reflexu s taktilniacute stimulaciacute nad symfyacutezou v miacutestě močoveacuteho měchyacuteře Mediaacuten mikce po neceleacute minutě Většinou se dařilo ziacuteskat moč do 5 minut
bull Jde o recentniacute publikaci vyacutesledky je třeba potvrdit
U samotneacuteho Pereacutezova reflexu EBM chybiacute
bull New technique based on bladder and lumbar stimulation manoeuvres was tested over a period of 4 months in 80 admitted patients aged less than 30 days The main variable was the success rate in obtaining a
midstream urine sample within 5 min
bull Pracoviště majiacuteciacute přiacutestup k fulltextům zahraničniacutech časopisů si mohou přehraacutet video demonstraci odběru moči tiacutemto způsobem je překvapivě pozitivniacute
bull Video httpadcbmjcomcontent98127supplDC1
M Luisa Herreros et al A New Technique for Fast and Safe Collection of Urine in Newborns Arch Dis Child 201398(1)27-29
Odběr moči k mikrobiologickeacutemu
vyšetřeniacute
Odběr moči do sterilniacuteho adhezivniacuteho plastikoveacuteho saacutečku-
dlouhaacute leacuteta platilo že jedinyacutem validniacutem naacutelezem byla
nevyacuteznamnaacute bakteriurie Dnes ale doporučovaacutena změna
Bakteriurie vyššiacute než 106-7ml indikuje vysoce pravděpodobně
vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec
jinyacute než E coli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute
nalepen řadu hodin) Tuto informaci prosiacuteme nebrat obecně
jako doporučeniacute k odběru moči je to nouzoveacute řešeniacute když
nelze vzorek ziacuteskat jinak
Pediatrics 2011 128 572 572-573
Suprapubickaacute aspirace (SPA)
nejvyššiacute validita vzorku
Dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA v Evropě i u naacutes
vždy spiacuteše zdrženlivyacute přiacutestup
Močovyacute měchyacuteř musiacute byacutet naplněnyacute před punkciacute
kontrola sonograficky Stačiacute odběr i meacuteně než 1ml moči
jakyacutekoliv počet mikrobů považovaacuten za vyacuteznamnyacute
Komplikace vzaacutecneacute ale možneacute Invazivniacute metoda rodiče
dnes chtějiacute byacutet přiacutetomni všem vyacutekonům punkce měchyacuteře
se jim samozřejmě moc neliacutebiacute
Prvniacute publikace teacuteto metody již
v roce 1956 (Huze and Beeson)
Několik desetiletiacute kontraverziacute- rozdiacutely mezi doporučeniacutemi v USA (AAP) a jinde ve světě V USA později i jinde SPA považovaacutena za zlatyacute standard V Evropě a ani u naacutes se tato metoda přiacuteliš nerozšiacuteřila
Dnes je SPA považovaacutena za invazivnějšiacute metodu než je katetrizace metodu rodiče častěji žaacutedajiacute přiacutetomnost při vyacutekonu mohou vidět i neuacutespěšnyacute odběr a negativniacute reakci diacutetěte
Recentniacute studie zaznamenaacutevajiacute nižšiacute efekt při odběru moči SPA (okolo 60-65) ve srovnaacuteniacute s efektivitou katetrizace (83 a 78)
Novaacute data upozorňujiacute překvapivě na selhaacuteniacute odběru vzorku moči (často i viacutece než 25-35) při sonografickeacute kontrole je uacutespěšnyacute odběr vyššiacute SPA= vyššiacute skoacutere bolesti než při katerizaciPři srovnaacuteniacute SPA a katetrizace byla senzitivita při ceacutevkovaacuteniacute 95 a specifita 99
Zaacutevěr uacutestup od SPA i v USA
Shaik NMorone NF Lopez L et al JAMA 2007 298 2895-2904
Suprapubickaacute aspirace (SPA)
versus
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute papiacuterky
a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou
pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Pozitivniacute dipstick a mikroskopie ndash mikrobiologickaacute kultivace nutnaacute nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoterapeutikům
Ovšem pozor
1 Esteraacutezovaacute reakce (ER) může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
ER může byacutet pozitivniacute i při delšiacutem staacuteniacute moči kdy se elementy rozpadajiacute ale esteraacuteza je relativně stabilniacute
2 Nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)Whiting P Westwood M et al Rapid tests and urine sampling techniques for the diagnosis of urinary tract infection (UTI) in children under five years a systematic review BioMedCentral Pediatr 2005 5 4 Published online 2005 April 5
Mikroskopickeacute vyšetřeniacute moče
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automatickeacute analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči V řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment provaacutediacute pouze na přaacuteniacute Mikroskopickyacute naacutelez pyurie maacute vyššiacute validitu než vyšetřeniacute testačniacutemi papiacuterky Proto se doporučuje aby mikroskop byl k dispozici i na uacuterovni primaacuterniacute peacuteče
bull Maximaacutelniacute počet elementů v nativniacute moči
bull 20 leukocytů1microl a 10 erytrocytů1microl
bull Nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacutea sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen přesnějšiacute (menšiacute variačniacute koeficient)
Mikroskopickeacute vyšetřeniacute moče
bull Vyšetřeniacute sedimentu možneacute na přaacuteniacute při zvětšeniacute 450x je horniacute hranice maximaacutelně 10 leukocytů a 5 erytrocytů v zorneacutem poli
bull Počet erytrocytů ndash vždy polovičniacute hodnoty leukocytů
bull Nativniacute necentrifugovanaacute moč
bull Maximum 20 leuko1microl a 10 erytrocytů1microl
bull Nově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen přesnějšiacute Menšiacute variačniacute koeficient
bull Staraacute ale staacutele užitečnaacute manuaacutelniacute Stansfeld-Webova metoda s použitiacutem graduovaneacute komůrky (Buumlrkerova komůrka)
Do čeho nabiacuterat moč na kultivaci a jejiacute
dalšiacute zpracovaacuteniacute
V přiacutepadě rychle dostupnosti mikrobiologickeacute
laboratoře ziacuteskanaacute moč do uzavřeneacute sterilniacute
zkumavky a okamžityacute transport do laboratoře Je-li
transport opožděn o viacutece než 3 hodiny po odběru je
nezbytneacute vzorek skladovat nebo transportovat při
chladničkoveacute teplotě (40C) Takto ošetřenyacute vzorek
je možno bez rizika zkresleneacuteho vyacutesledku
naočkovat v laboratoři do 24 hod po odběru
Dip-slide odběroveacute soupravybull Dip-slide přiacutepravky jsou určeneacute pro screeningoveacute vyšetřeniacute
Sloužiacute nejen jako transportniacute medium ale i kultivačniacute půdy s orientačniacutem rozlišeniacutem bakteriurie G+ resp G- mikrobů
bull Použitiacute dip- slide souprav je vhodneacute při probleacutemech s dostupnostiacute laboratoře jako jedna z variant transportu
bull Vhodneacute jsou i pro domaacuteciacute kontrolu (zvlaacuteště sami rodiče dětiacute s recidivujiacuteciacutemi IMC při dlouhodobeacute chemoprofylaxi kdy se očekaacutevaacute negativniacute naacutelez) Pro děti niacutezkyacutech věkovyacutech skupin je vyacutehodnějšiacute Uri-test Dulab (odběrovaacute naacutedobka s většiacutem průměrem usnadňujiacuteciacute odběr moči i při PLS)
bull
Interpretace při naacutelezu vyacuteznamneacute
bakteriurie různyacutech bakteriaacutel kmenů
Nejčastějšiacutem původcem IMC i u dětiacute je Ecoli ndash původce cystitidy i pyelonefritidy i ve zdraveacutem urotraktu
Naacutelezy kmene Klebsiella sp Enterobacter sp Proteus sp vzaacutecněji Pseudomonas aeruginosa a Enterococcus sp jsou časteacute u chronickyacutech IMC předevšiacutem na podkladě anatomickeacute či funkčniacute obstrukce
Naacutelez kmene Staphylococcus epidermidis i ostatniacutech koagulaacuteza-negativniacutech stafylokoků většinou signalizuje slizničniacute kontaminaci Vyacutejimkou je Staphylococcus saprophyticus kteryacute může vyvolaacutevat cystitidy u adolescentek a mladyacutech žen ve fertilniacutem věku
Klasickaacute kriteria bakteriurie (EdHKass)
a) středniacute proud 105ml moči 104-5ml moči naacutelez suspektniacute
bull b) ceacutevkovanaacute moč 104ml moči 103-4ml moči naacutelez suspektniacute
bull c) suprapubickaacute aspirace- jakyacutekoliv počet mikrobů vyacuteznamnyacute
bull Nově přiacutesnějšiacute kriteria tendence sniacutežit počet mikrobů při vyacuteznamneacute bakteriurii na 50000ml moči
bull Z hlediska rutinniacute laboratorniacute diagnostiky je to možneacute třeba ale domluvit s mikrobiologickou laboratořiacute
bull Edward H Kass The Meaning of Significant Bacteriuria JAMA 1963184(9 )728praacutevě je to 50 let od původniacute publikace (E Kass born 1918- died 1990)
V roce 2013praacutevě 50 let
od původniacute publikace
v JAMA
Edw H Kass
(1918- 1990)
Leacutečba do vyacutesledku mikrobiologickeacuteho
vyšetřeniacute
Regionaacutelniacute přehledy citlivosti vyvolavatelů IMCJak to v současnosti funguje Celosvětově se využitiacute přehledů doporučuje U naacutes ale v posledniacute době mimonemocničniacute řetězce laboratořiacute zpracovaacutevajiacute moč i z různyacutech i vzdaacutelenyacutech regionů Zaacutekladniacute je vzaacutejemnaacute informovanost klinika a mikrobiologa
Indikace ATBchemoterapeutika bez znalosti vyacutesledku bakteriuriecitlivosti je zaacuteležitostiacute kliniků vychaacuteziacute se většinou z Jodalovyacutech kriteriiacute (cystitida nebo
pyelonefritida)
Kultivace a stanoveniacute citlivosti vůči
vyvolaacutevajiacuteciacutemu agens
Klinik musiacute vědět jakou metodou mikrobiolog stanovuje
citlivost Např při použitiacute disků na plotnaacutech- jakaacute je
koncentrace leacuteku- odpoviacutedaacute hladině v plasmě nebo v moči
bull Řada ATB se vyacuteznamně v moči koncentruje a pak hladina
v moči mnohonaacutesobně převyšuje hladinu v plasmě Takže
i při špatneacute citlivosti in vitro může byacutet dobryacute efekt in vivo
Modifikace leacutečby při znalosti
mikrobiologickeacuteho naacutelezu
Často se objevujiacute diskrepance mezi jasnyacutem
klinickyacutem efektem po nasazeniacute leacutečby a laboratorně
zjištěnou rezistenciacute niacutezkou citlivostiacute agens vůči
použiteacute leacutečbě
Klinik při jasneacutem zlepšeniacute klinickeacuteho stavu a uacutestupu
pyurieproteinurie nebude měnit leacutečbu i když
dostaacutevaacute informaci o rezistenci vyvolaacutevajiacuteciacuteho agens
Ale tuto infromaci musiacute zohlednit při dalšiacutem
postupu a volbě antibiotikchemoterapeutik
And Last But Not Least
naacuteklady mikrobiologvyšetřeniacute moči
bull Pouhaacute kultivace vzorku moči je ohodnocena cca 60 b tak je to asi 45 Kč Při spotřebě jedneacute tuheacute půdy zkumavky s fyziologickyacutem roztokem pro naředěniacute moče praacutece laboranta a drobneacuteho spotřebniacuteho materiaacutelu (kličky sterilniacute špičky) Kalkulace při negativniacute kultivaci= cca 45 Kč
bull Pozitivniacute kultivace při naacutelezu 1 kmene jednoduchaacute identifikace (Ecoli Enterococcus sp Klebsiella spPseudomonas aeruginosa) a diskovaacute citlivost k 6 antibiotikům cca 150 Kč při otestovaacuteniacute dalšiacutech 6 antibiotik cca 210 Kč
bull Identifikace biochemickaacute složitějšiacute komerčniacute soupravou o 100 až 500 Kč a viacutece v zaacutevislosti na obtiacutežnosti identifikace rodu testovaneacuteho kmene
Antimikrobniacute leacutečba IMC
Antibiotika většinou doporuč u suspektniacute akutniacute
pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech
daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo
chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při
horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně
tyacuteden až 10 dniacute u novorozenců raději 3 tyacutedny
Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a
batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba
hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se
susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň
zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Chemoprofylaxe u IMC
Tč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacute Tedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
The aim of this study are contraversies targeting chemoprophylaxis of UTI in childrenbdquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringFurther objections eg Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Carpenter MA Hoberman A et alThe RIVUR trial profile and baseline clinical associations
of children with vesicoureteral reflux Pediatrics 2013 Jul132(1)
Trimethoprim-Sulfamethoxazole
or placebo
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Profylaxe (často takeacute chemoprofylaxe) znamenaacute podaacutevaacuteniacute (většinou dlouhodobeacute) niacutezkyacutech daacutevek chemoterapeutik antibiotik při naacutelezu nevyacuteznamneacute bakteriurie u pacientů s anatomickou nebo funkčniacute poruchou UPT Dnes ale řada studiiacute ktereacute obecně zpochybňujiacute efekt ve smyslu klinickeacuteho dopadu Přesto nutnyacute individuaacutelniacute přiacutestup Pozor na interpretaci vyacuteznamnosti bakteriurie při profylaxi IMC na žaacutedance musiacute byacutet uveden podaacutevanyacute leacutek a daacutevka
bull Dnes se už nedoporučuje se cotrimoxazol jen
samotnyacute trimetoprim (zvyacutešeneacute riziko vzniku rezistence Ecoli v raacutemci střevniacute floacutery
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Kontrolniacute vyšetřeniacute v rodinaacutech při použitiacute dip- slide
metod Inkubace při pokojoveacute bdquoteplotě U chroniků
doporučujeme pořiacutedit si ldquojogurtovačldquo jako
jednoduchyacute a docela dobře funkčniacute inkubaacutetor
Očekaacutevaacute se že při uacutespěšneacute profylaxi budou naacutelezy
samozřejmě negativniacute resp nevyacuteznamneacute
bull I pro laiky doma jednoducheacute posouzeniacute
vyacuteznamnosti bakteriurie
Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
bull Možnosti virologickeacuteho vyšetřeniacute- adenoviry
chlamydioveacute cystitidy a uretritidy- předevšiacutem u
adolescentů Dnes možnosti v rutinniacute diagnostice u
chronickyacutech symptomů bez naacutelezů vyacuteznamneacute
bakteriurie Přenos infekce při sexuaacutelniacutem styku
bull Recidivujiacuteciacute IMC u dorostenek mohou upozornit na
STD Kontraceptiva se vs podiacutelejiacute na recidivaacutech
IMC
Poděkovaacuteniacute
bull Auditoriu za pozornost a hlavně skupině
mikrobiologů (MUDr Eliška Beacutebrovaacute ndash
mikrobiologickeacute odděleniacute FN v Motole)
bull A takeacute pediatrům a dětskyacutem urologům kteřiacute se
zuacutečastnili diskuze a formulace textu
Ten je k dispozici před konečnou reviziacute a bude
vyvěšen na weboveacute straacutenky našiacute Pracovniacute
skupiny dětskeacute nefrologie
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Odběr moči k mikrobiolog vyšetřeniacuteObecně snaha využiacutet neinvazivniacutech metod
1 u dětiacute močiacuteciacutech na povel je metodou volby středniacute proud
moče klasickaacute toaleta zevniacuteho uacutestiacute uretry bez dezinfekce
u chlapců na mikrobiologickou žaacutedanku poznaacutemka pokud
nelze přetaacutehnout preputium
2 u kojenců je rovněž možno pokusit se o odběr ze středniacuteho
proudu (modifikovanyacute Pereacutezův reflex) ale nedoporučuje
se dlouhyacute odklad ziacuteskaacuteniacute moči u ataky akutniacute
pyelonefritidy kdy je třeba zahaacutejit leacutečbu co nejdřiacuteve- pak
ceacutevkovanaacute moč
Ziacuteskaacuteniacute moče na kultivaci u novorozenců a
kojenců- novaacute doporučovanaacute metoda (2013)
bull Kombinace Pereacutezova reflexu s taktilniacute stimulaciacute nad symfyacutezou v miacutestě močoveacuteho měchyacuteře Mediaacuten mikce po neceleacute minutě Většinou se dařilo ziacuteskat moč do 5 minut
bull Jde o recentniacute publikaci vyacutesledky je třeba potvrdit
U samotneacuteho Pereacutezova reflexu EBM chybiacute
bull New technique based on bladder and lumbar stimulation manoeuvres was tested over a period of 4 months in 80 admitted patients aged less than 30 days The main variable was the success rate in obtaining a
midstream urine sample within 5 min
bull Pracoviště majiacuteciacute přiacutestup k fulltextům zahraničniacutech časopisů si mohou přehraacutet video demonstraci odběru moči tiacutemto způsobem je překvapivě pozitivniacute
bull Video httpadcbmjcomcontent98127supplDC1
M Luisa Herreros et al A New Technique for Fast and Safe Collection of Urine in Newborns Arch Dis Child 201398(1)27-29
Odběr moči k mikrobiologickeacutemu
vyšetřeniacute
Odběr moči do sterilniacuteho adhezivniacuteho plastikoveacuteho saacutečku-
dlouhaacute leacuteta platilo že jedinyacutem validniacutem naacutelezem byla
nevyacuteznamnaacute bakteriurie Dnes ale doporučovaacutena změna
Bakteriurie vyššiacute než 106-7ml indikuje vysoce pravděpodobně
vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec
jinyacute než E coli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute
nalepen řadu hodin) Tuto informaci prosiacuteme nebrat obecně
jako doporučeniacute k odběru moči je to nouzoveacute řešeniacute když
nelze vzorek ziacuteskat jinak
Pediatrics 2011 128 572 572-573
Suprapubickaacute aspirace (SPA)
nejvyššiacute validita vzorku
Dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA v Evropě i u naacutes
vždy spiacuteše zdrženlivyacute přiacutestup
Močovyacute měchyacuteř musiacute byacutet naplněnyacute před punkciacute
kontrola sonograficky Stačiacute odběr i meacuteně než 1ml moči
jakyacutekoliv počet mikrobů považovaacuten za vyacuteznamnyacute
Komplikace vzaacutecneacute ale možneacute Invazivniacute metoda rodiče
dnes chtějiacute byacutet přiacutetomni všem vyacutekonům punkce měchyacuteře
se jim samozřejmě moc neliacutebiacute
Prvniacute publikace teacuteto metody již
v roce 1956 (Huze and Beeson)
Několik desetiletiacute kontraverziacute- rozdiacutely mezi doporučeniacutemi v USA (AAP) a jinde ve světě V USA později i jinde SPA považovaacutena za zlatyacute standard V Evropě a ani u naacutes se tato metoda přiacuteliš nerozšiacuteřila
Dnes je SPA považovaacutena za invazivnějšiacute metodu než je katetrizace metodu rodiče častěji žaacutedajiacute přiacutetomnost při vyacutekonu mohou vidět i neuacutespěšnyacute odběr a negativniacute reakci diacutetěte
Recentniacute studie zaznamenaacutevajiacute nižšiacute efekt při odběru moči SPA (okolo 60-65) ve srovnaacuteniacute s efektivitou katetrizace (83 a 78)
Novaacute data upozorňujiacute překvapivě na selhaacuteniacute odběru vzorku moči (často i viacutece než 25-35) při sonografickeacute kontrole je uacutespěšnyacute odběr vyššiacute SPA= vyššiacute skoacutere bolesti než při katerizaciPři srovnaacuteniacute SPA a katetrizace byla senzitivita při ceacutevkovaacuteniacute 95 a specifita 99
Zaacutevěr uacutestup od SPA i v USA
Shaik NMorone NF Lopez L et al JAMA 2007 298 2895-2904
Suprapubickaacute aspirace (SPA)
versus
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute papiacuterky
a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou
pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Pozitivniacute dipstick a mikroskopie ndash mikrobiologickaacute kultivace nutnaacute nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoterapeutikům
Ovšem pozor
1 Esteraacutezovaacute reakce (ER) může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
ER může byacutet pozitivniacute i při delšiacutem staacuteniacute moči kdy se elementy rozpadajiacute ale esteraacuteza je relativně stabilniacute
2 Nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)Whiting P Westwood M et al Rapid tests and urine sampling techniques for the diagnosis of urinary tract infection (UTI) in children under five years a systematic review BioMedCentral Pediatr 2005 5 4 Published online 2005 April 5
Mikroskopickeacute vyšetřeniacute moče
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automatickeacute analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči V řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment provaacutediacute pouze na přaacuteniacute Mikroskopickyacute naacutelez pyurie maacute vyššiacute validitu než vyšetřeniacute testačniacutemi papiacuterky Proto se doporučuje aby mikroskop byl k dispozici i na uacuterovni primaacuterniacute peacuteče
bull Maximaacutelniacute počet elementů v nativniacute moči
bull 20 leukocytů1microl a 10 erytrocytů1microl
bull Nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacutea sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen přesnějšiacute (menšiacute variačniacute koeficient)
Mikroskopickeacute vyšetřeniacute moče
bull Vyšetřeniacute sedimentu možneacute na přaacuteniacute při zvětšeniacute 450x je horniacute hranice maximaacutelně 10 leukocytů a 5 erytrocytů v zorneacutem poli
bull Počet erytrocytů ndash vždy polovičniacute hodnoty leukocytů
bull Nativniacute necentrifugovanaacute moč
bull Maximum 20 leuko1microl a 10 erytrocytů1microl
bull Nově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen přesnějšiacute Menšiacute variačniacute koeficient
bull Staraacute ale staacutele užitečnaacute manuaacutelniacute Stansfeld-Webova metoda s použitiacutem graduovaneacute komůrky (Buumlrkerova komůrka)
Do čeho nabiacuterat moč na kultivaci a jejiacute
dalšiacute zpracovaacuteniacute
V přiacutepadě rychle dostupnosti mikrobiologickeacute
laboratoře ziacuteskanaacute moč do uzavřeneacute sterilniacute
zkumavky a okamžityacute transport do laboratoře Je-li
transport opožděn o viacutece než 3 hodiny po odběru je
nezbytneacute vzorek skladovat nebo transportovat při
chladničkoveacute teplotě (40C) Takto ošetřenyacute vzorek
je možno bez rizika zkresleneacuteho vyacutesledku
naočkovat v laboratoři do 24 hod po odběru
Dip-slide odběroveacute soupravybull Dip-slide přiacutepravky jsou určeneacute pro screeningoveacute vyšetřeniacute
Sloužiacute nejen jako transportniacute medium ale i kultivačniacute půdy s orientačniacutem rozlišeniacutem bakteriurie G+ resp G- mikrobů
bull Použitiacute dip- slide souprav je vhodneacute při probleacutemech s dostupnostiacute laboratoře jako jedna z variant transportu
bull Vhodneacute jsou i pro domaacuteciacute kontrolu (zvlaacuteště sami rodiče dětiacute s recidivujiacuteciacutemi IMC při dlouhodobeacute chemoprofylaxi kdy se očekaacutevaacute negativniacute naacutelez) Pro děti niacutezkyacutech věkovyacutech skupin je vyacutehodnějšiacute Uri-test Dulab (odběrovaacute naacutedobka s většiacutem průměrem usnadňujiacuteciacute odběr moči i při PLS)
bull
Interpretace při naacutelezu vyacuteznamneacute
bakteriurie různyacutech bakteriaacutel kmenů
Nejčastějšiacutem původcem IMC i u dětiacute je Ecoli ndash původce cystitidy i pyelonefritidy i ve zdraveacutem urotraktu
Naacutelezy kmene Klebsiella sp Enterobacter sp Proteus sp vzaacutecněji Pseudomonas aeruginosa a Enterococcus sp jsou časteacute u chronickyacutech IMC předevšiacutem na podkladě anatomickeacute či funkčniacute obstrukce
Naacutelez kmene Staphylococcus epidermidis i ostatniacutech koagulaacuteza-negativniacutech stafylokoků většinou signalizuje slizničniacute kontaminaci Vyacutejimkou je Staphylococcus saprophyticus kteryacute může vyvolaacutevat cystitidy u adolescentek a mladyacutech žen ve fertilniacutem věku
Klasickaacute kriteria bakteriurie (EdHKass)
a) středniacute proud 105ml moči 104-5ml moči naacutelez suspektniacute
bull b) ceacutevkovanaacute moč 104ml moči 103-4ml moči naacutelez suspektniacute
bull c) suprapubickaacute aspirace- jakyacutekoliv počet mikrobů vyacuteznamnyacute
bull Nově přiacutesnějšiacute kriteria tendence sniacutežit počet mikrobů při vyacuteznamneacute bakteriurii na 50000ml moči
bull Z hlediska rutinniacute laboratorniacute diagnostiky je to možneacute třeba ale domluvit s mikrobiologickou laboratořiacute
bull Edward H Kass The Meaning of Significant Bacteriuria JAMA 1963184(9 )728praacutevě je to 50 let od původniacute publikace (E Kass born 1918- died 1990)
V roce 2013praacutevě 50 let
od původniacute publikace
v JAMA
Edw H Kass
(1918- 1990)
Leacutečba do vyacutesledku mikrobiologickeacuteho
vyšetřeniacute
Regionaacutelniacute přehledy citlivosti vyvolavatelů IMCJak to v současnosti funguje Celosvětově se využitiacute přehledů doporučuje U naacutes ale v posledniacute době mimonemocničniacute řetězce laboratořiacute zpracovaacutevajiacute moč i z různyacutech i vzdaacutelenyacutech regionů Zaacutekladniacute je vzaacutejemnaacute informovanost klinika a mikrobiologa
Indikace ATBchemoterapeutika bez znalosti vyacutesledku bakteriuriecitlivosti je zaacuteležitostiacute kliniků vychaacuteziacute se většinou z Jodalovyacutech kriteriiacute (cystitida nebo
pyelonefritida)
Kultivace a stanoveniacute citlivosti vůči
vyvolaacutevajiacuteciacutemu agens
Klinik musiacute vědět jakou metodou mikrobiolog stanovuje
citlivost Např při použitiacute disků na plotnaacutech- jakaacute je
koncentrace leacuteku- odpoviacutedaacute hladině v plasmě nebo v moči
bull Řada ATB se vyacuteznamně v moči koncentruje a pak hladina
v moči mnohonaacutesobně převyšuje hladinu v plasmě Takže
i při špatneacute citlivosti in vitro může byacutet dobryacute efekt in vivo
Modifikace leacutečby při znalosti
mikrobiologickeacuteho naacutelezu
Často se objevujiacute diskrepance mezi jasnyacutem
klinickyacutem efektem po nasazeniacute leacutečby a laboratorně
zjištěnou rezistenciacute niacutezkou citlivostiacute agens vůči
použiteacute leacutečbě
Klinik při jasneacutem zlepšeniacute klinickeacuteho stavu a uacutestupu
pyurieproteinurie nebude měnit leacutečbu i když
dostaacutevaacute informaci o rezistenci vyvolaacutevajiacuteciacuteho agens
Ale tuto infromaci musiacute zohlednit při dalšiacutem
postupu a volbě antibiotikchemoterapeutik
And Last But Not Least
naacuteklady mikrobiologvyšetřeniacute moči
bull Pouhaacute kultivace vzorku moči je ohodnocena cca 60 b tak je to asi 45 Kč Při spotřebě jedneacute tuheacute půdy zkumavky s fyziologickyacutem roztokem pro naředěniacute moče praacutece laboranta a drobneacuteho spotřebniacuteho materiaacutelu (kličky sterilniacute špičky) Kalkulace při negativniacute kultivaci= cca 45 Kč
bull Pozitivniacute kultivace při naacutelezu 1 kmene jednoduchaacute identifikace (Ecoli Enterococcus sp Klebsiella spPseudomonas aeruginosa) a diskovaacute citlivost k 6 antibiotikům cca 150 Kč při otestovaacuteniacute dalšiacutech 6 antibiotik cca 210 Kč
bull Identifikace biochemickaacute složitějšiacute komerčniacute soupravou o 100 až 500 Kč a viacutece v zaacutevislosti na obtiacutežnosti identifikace rodu testovaneacuteho kmene
Antimikrobniacute leacutečba IMC
Antibiotika většinou doporuč u suspektniacute akutniacute
pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech
daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo
chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při
horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně
tyacuteden až 10 dniacute u novorozenců raději 3 tyacutedny
Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a
batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba
hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se
susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň
zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Chemoprofylaxe u IMC
Tč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacute Tedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
The aim of this study are contraversies targeting chemoprophylaxis of UTI in childrenbdquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringFurther objections eg Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Carpenter MA Hoberman A et alThe RIVUR trial profile and baseline clinical associations
of children with vesicoureteral reflux Pediatrics 2013 Jul132(1)
Trimethoprim-Sulfamethoxazole
or placebo
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Profylaxe (často takeacute chemoprofylaxe) znamenaacute podaacutevaacuteniacute (většinou dlouhodobeacute) niacutezkyacutech daacutevek chemoterapeutik antibiotik při naacutelezu nevyacuteznamneacute bakteriurie u pacientů s anatomickou nebo funkčniacute poruchou UPT Dnes ale řada studiiacute ktereacute obecně zpochybňujiacute efekt ve smyslu klinickeacuteho dopadu Přesto nutnyacute individuaacutelniacute přiacutestup Pozor na interpretaci vyacuteznamnosti bakteriurie při profylaxi IMC na žaacutedance musiacute byacutet uveden podaacutevanyacute leacutek a daacutevka
bull Dnes se už nedoporučuje se cotrimoxazol jen
samotnyacute trimetoprim (zvyacutešeneacute riziko vzniku rezistence Ecoli v raacutemci střevniacute floacutery
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Kontrolniacute vyšetřeniacute v rodinaacutech při použitiacute dip- slide
metod Inkubace při pokojoveacute bdquoteplotě U chroniků
doporučujeme pořiacutedit si ldquojogurtovačldquo jako
jednoduchyacute a docela dobře funkčniacute inkubaacutetor
Očekaacutevaacute se že při uacutespěšneacute profylaxi budou naacutelezy
samozřejmě negativniacute resp nevyacuteznamneacute
bull I pro laiky doma jednoducheacute posouzeniacute
vyacuteznamnosti bakteriurie
Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
bull Možnosti virologickeacuteho vyšetřeniacute- adenoviry
chlamydioveacute cystitidy a uretritidy- předevšiacutem u
adolescentů Dnes možnosti v rutinniacute diagnostice u
chronickyacutech symptomů bez naacutelezů vyacuteznamneacute
bakteriurie Přenos infekce při sexuaacutelniacutem styku
bull Recidivujiacuteciacute IMC u dorostenek mohou upozornit na
STD Kontraceptiva se vs podiacutelejiacute na recidivaacutech
IMC
Poděkovaacuteniacute
bull Auditoriu za pozornost a hlavně skupině
mikrobiologů (MUDr Eliška Beacutebrovaacute ndash
mikrobiologickeacute odděleniacute FN v Motole)
bull A takeacute pediatrům a dětskyacutem urologům kteřiacute se
zuacutečastnili diskuze a formulace textu
Ten je k dispozici před konečnou reviziacute a bude
vyvěšen na weboveacute straacutenky našiacute Pracovniacute
skupiny dětskeacute nefrologie
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Ziacuteskaacuteniacute moče na kultivaci u novorozenců a
kojenců- novaacute doporučovanaacute metoda (2013)
bull Kombinace Pereacutezova reflexu s taktilniacute stimulaciacute nad symfyacutezou v miacutestě močoveacuteho měchyacuteře Mediaacuten mikce po neceleacute minutě Většinou se dařilo ziacuteskat moč do 5 minut
bull Jde o recentniacute publikaci vyacutesledky je třeba potvrdit
U samotneacuteho Pereacutezova reflexu EBM chybiacute
bull New technique based on bladder and lumbar stimulation manoeuvres was tested over a period of 4 months in 80 admitted patients aged less than 30 days The main variable was the success rate in obtaining a
midstream urine sample within 5 min
bull Pracoviště majiacuteciacute přiacutestup k fulltextům zahraničniacutech časopisů si mohou přehraacutet video demonstraci odběru moči tiacutemto způsobem je překvapivě pozitivniacute
bull Video httpadcbmjcomcontent98127supplDC1
M Luisa Herreros et al A New Technique for Fast and Safe Collection of Urine in Newborns Arch Dis Child 201398(1)27-29
Odběr moči k mikrobiologickeacutemu
vyšetřeniacute
Odběr moči do sterilniacuteho adhezivniacuteho plastikoveacuteho saacutečku-
dlouhaacute leacuteta platilo že jedinyacutem validniacutem naacutelezem byla
nevyacuteznamnaacute bakteriurie Dnes ale doporučovaacutena změna
Bakteriurie vyššiacute než 106-7ml indikuje vysoce pravděpodobně
vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec
jinyacute než E coli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute
nalepen řadu hodin) Tuto informaci prosiacuteme nebrat obecně
jako doporučeniacute k odběru moči je to nouzoveacute řešeniacute když
nelze vzorek ziacuteskat jinak
Pediatrics 2011 128 572 572-573
Suprapubickaacute aspirace (SPA)
nejvyššiacute validita vzorku
Dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA v Evropě i u naacutes
vždy spiacuteše zdrženlivyacute přiacutestup
Močovyacute měchyacuteř musiacute byacutet naplněnyacute před punkciacute
kontrola sonograficky Stačiacute odběr i meacuteně než 1ml moči
jakyacutekoliv počet mikrobů považovaacuten za vyacuteznamnyacute
Komplikace vzaacutecneacute ale možneacute Invazivniacute metoda rodiče
dnes chtějiacute byacutet přiacutetomni všem vyacutekonům punkce měchyacuteře
se jim samozřejmě moc neliacutebiacute
Prvniacute publikace teacuteto metody již
v roce 1956 (Huze and Beeson)
Několik desetiletiacute kontraverziacute- rozdiacutely mezi doporučeniacutemi v USA (AAP) a jinde ve světě V USA později i jinde SPA považovaacutena za zlatyacute standard V Evropě a ani u naacutes se tato metoda přiacuteliš nerozšiacuteřila
Dnes je SPA považovaacutena za invazivnějšiacute metodu než je katetrizace metodu rodiče častěji žaacutedajiacute přiacutetomnost při vyacutekonu mohou vidět i neuacutespěšnyacute odběr a negativniacute reakci diacutetěte
Recentniacute studie zaznamenaacutevajiacute nižšiacute efekt při odběru moči SPA (okolo 60-65) ve srovnaacuteniacute s efektivitou katetrizace (83 a 78)
Novaacute data upozorňujiacute překvapivě na selhaacuteniacute odběru vzorku moči (často i viacutece než 25-35) při sonografickeacute kontrole je uacutespěšnyacute odběr vyššiacute SPA= vyššiacute skoacutere bolesti než při katerizaciPři srovnaacuteniacute SPA a katetrizace byla senzitivita při ceacutevkovaacuteniacute 95 a specifita 99
Zaacutevěr uacutestup od SPA i v USA
Shaik NMorone NF Lopez L et al JAMA 2007 298 2895-2904
Suprapubickaacute aspirace (SPA)
versus
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute papiacuterky
a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou
pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Pozitivniacute dipstick a mikroskopie ndash mikrobiologickaacute kultivace nutnaacute nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoterapeutikům
Ovšem pozor
1 Esteraacutezovaacute reakce (ER) může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
ER může byacutet pozitivniacute i při delšiacutem staacuteniacute moči kdy se elementy rozpadajiacute ale esteraacuteza je relativně stabilniacute
2 Nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)Whiting P Westwood M et al Rapid tests and urine sampling techniques for the diagnosis of urinary tract infection (UTI) in children under five years a systematic review BioMedCentral Pediatr 2005 5 4 Published online 2005 April 5
Mikroskopickeacute vyšetřeniacute moče
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automatickeacute analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči V řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment provaacutediacute pouze na přaacuteniacute Mikroskopickyacute naacutelez pyurie maacute vyššiacute validitu než vyšetřeniacute testačniacutemi papiacuterky Proto se doporučuje aby mikroskop byl k dispozici i na uacuterovni primaacuterniacute peacuteče
bull Maximaacutelniacute počet elementů v nativniacute moči
bull 20 leukocytů1microl a 10 erytrocytů1microl
bull Nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacutea sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen přesnějšiacute (menšiacute variačniacute koeficient)
Mikroskopickeacute vyšetřeniacute moče
bull Vyšetřeniacute sedimentu možneacute na přaacuteniacute při zvětšeniacute 450x je horniacute hranice maximaacutelně 10 leukocytů a 5 erytrocytů v zorneacutem poli
bull Počet erytrocytů ndash vždy polovičniacute hodnoty leukocytů
bull Nativniacute necentrifugovanaacute moč
bull Maximum 20 leuko1microl a 10 erytrocytů1microl
bull Nově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen přesnějšiacute Menšiacute variačniacute koeficient
bull Staraacute ale staacutele užitečnaacute manuaacutelniacute Stansfeld-Webova metoda s použitiacutem graduovaneacute komůrky (Buumlrkerova komůrka)
Do čeho nabiacuterat moč na kultivaci a jejiacute
dalšiacute zpracovaacuteniacute
V přiacutepadě rychle dostupnosti mikrobiologickeacute
laboratoře ziacuteskanaacute moč do uzavřeneacute sterilniacute
zkumavky a okamžityacute transport do laboratoře Je-li
transport opožděn o viacutece než 3 hodiny po odběru je
nezbytneacute vzorek skladovat nebo transportovat při
chladničkoveacute teplotě (40C) Takto ošetřenyacute vzorek
je možno bez rizika zkresleneacuteho vyacutesledku
naočkovat v laboratoři do 24 hod po odběru
Dip-slide odběroveacute soupravybull Dip-slide přiacutepravky jsou určeneacute pro screeningoveacute vyšetřeniacute
Sloužiacute nejen jako transportniacute medium ale i kultivačniacute půdy s orientačniacutem rozlišeniacutem bakteriurie G+ resp G- mikrobů
bull Použitiacute dip- slide souprav je vhodneacute při probleacutemech s dostupnostiacute laboratoře jako jedna z variant transportu
bull Vhodneacute jsou i pro domaacuteciacute kontrolu (zvlaacuteště sami rodiče dětiacute s recidivujiacuteciacutemi IMC při dlouhodobeacute chemoprofylaxi kdy se očekaacutevaacute negativniacute naacutelez) Pro děti niacutezkyacutech věkovyacutech skupin je vyacutehodnějšiacute Uri-test Dulab (odběrovaacute naacutedobka s většiacutem průměrem usnadňujiacuteciacute odběr moči i při PLS)
bull
Interpretace při naacutelezu vyacuteznamneacute
bakteriurie různyacutech bakteriaacutel kmenů
Nejčastějšiacutem původcem IMC i u dětiacute je Ecoli ndash původce cystitidy i pyelonefritidy i ve zdraveacutem urotraktu
Naacutelezy kmene Klebsiella sp Enterobacter sp Proteus sp vzaacutecněji Pseudomonas aeruginosa a Enterococcus sp jsou časteacute u chronickyacutech IMC předevšiacutem na podkladě anatomickeacute či funkčniacute obstrukce
Naacutelez kmene Staphylococcus epidermidis i ostatniacutech koagulaacuteza-negativniacutech stafylokoků většinou signalizuje slizničniacute kontaminaci Vyacutejimkou je Staphylococcus saprophyticus kteryacute může vyvolaacutevat cystitidy u adolescentek a mladyacutech žen ve fertilniacutem věku
Klasickaacute kriteria bakteriurie (EdHKass)
a) středniacute proud 105ml moči 104-5ml moči naacutelez suspektniacute
bull b) ceacutevkovanaacute moč 104ml moči 103-4ml moči naacutelez suspektniacute
bull c) suprapubickaacute aspirace- jakyacutekoliv počet mikrobů vyacuteznamnyacute
bull Nově přiacutesnějšiacute kriteria tendence sniacutežit počet mikrobů při vyacuteznamneacute bakteriurii na 50000ml moči
bull Z hlediska rutinniacute laboratorniacute diagnostiky je to možneacute třeba ale domluvit s mikrobiologickou laboratořiacute
bull Edward H Kass The Meaning of Significant Bacteriuria JAMA 1963184(9 )728praacutevě je to 50 let od původniacute publikace (E Kass born 1918- died 1990)
V roce 2013praacutevě 50 let
od původniacute publikace
v JAMA
Edw H Kass
(1918- 1990)
Leacutečba do vyacutesledku mikrobiologickeacuteho
vyšetřeniacute
Regionaacutelniacute přehledy citlivosti vyvolavatelů IMCJak to v současnosti funguje Celosvětově se využitiacute přehledů doporučuje U naacutes ale v posledniacute době mimonemocničniacute řetězce laboratořiacute zpracovaacutevajiacute moč i z různyacutech i vzdaacutelenyacutech regionů Zaacutekladniacute je vzaacutejemnaacute informovanost klinika a mikrobiologa
Indikace ATBchemoterapeutika bez znalosti vyacutesledku bakteriuriecitlivosti je zaacuteležitostiacute kliniků vychaacuteziacute se většinou z Jodalovyacutech kriteriiacute (cystitida nebo
pyelonefritida)
Kultivace a stanoveniacute citlivosti vůči
vyvolaacutevajiacuteciacutemu agens
Klinik musiacute vědět jakou metodou mikrobiolog stanovuje
citlivost Např při použitiacute disků na plotnaacutech- jakaacute je
koncentrace leacuteku- odpoviacutedaacute hladině v plasmě nebo v moči
bull Řada ATB se vyacuteznamně v moči koncentruje a pak hladina
v moči mnohonaacutesobně převyšuje hladinu v plasmě Takže
i při špatneacute citlivosti in vitro může byacutet dobryacute efekt in vivo
Modifikace leacutečby při znalosti
mikrobiologickeacuteho naacutelezu
Často se objevujiacute diskrepance mezi jasnyacutem
klinickyacutem efektem po nasazeniacute leacutečby a laboratorně
zjištěnou rezistenciacute niacutezkou citlivostiacute agens vůči
použiteacute leacutečbě
Klinik při jasneacutem zlepšeniacute klinickeacuteho stavu a uacutestupu
pyurieproteinurie nebude měnit leacutečbu i když
dostaacutevaacute informaci o rezistenci vyvolaacutevajiacuteciacuteho agens
Ale tuto infromaci musiacute zohlednit při dalšiacutem
postupu a volbě antibiotikchemoterapeutik
And Last But Not Least
naacuteklady mikrobiologvyšetřeniacute moči
bull Pouhaacute kultivace vzorku moči je ohodnocena cca 60 b tak je to asi 45 Kč Při spotřebě jedneacute tuheacute půdy zkumavky s fyziologickyacutem roztokem pro naředěniacute moče praacutece laboranta a drobneacuteho spotřebniacuteho materiaacutelu (kličky sterilniacute špičky) Kalkulace při negativniacute kultivaci= cca 45 Kč
bull Pozitivniacute kultivace při naacutelezu 1 kmene jednoduchaacute identifikace (Ecoli Enterococcus sp Klebsiella spPseudomonas aeruginosa) a diskovaacute citlivost k 6 antibiotikům cca 150 Kč při otestovaacuteniacute dalšiacutech 6 antibiotik cca 210 Kč
bull Identifikace biochemickaacute složitějšiacute komerčniacute soupravou o 100 až 500 Kč a viacutece v zaacutevislosti na obtiacutežnosti identifikace rodu testovaneacuteho kmene
Antimikrobniacute leacutečba IMC
Antibiotika většinou doporuč u suspektniacute akutniacute
pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech
daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo
chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při
horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně
tyacuteden až 10 dniacute u novorozenců raději 3 tyacutedny
Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a
batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba
hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se
susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň
zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Chemoprofylaxe u IMC
Tč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacute Tedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
The aim of this study are contraversies targeting chemoprophylaxis of UTI in childrenbdquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringFurther objections eg Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Carpenter MA Hoberman A et alThe RIVUR trial profile and baseline clinical associations
of children with vesicoureteral reflux Pediatrics 2013 Jul132(1)
Trimethoprim-Sulfamethoxazole
or placebo
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Profylaxe (často takeacute chemoprofylaxe) znamenaacute podaacutevaacuteniacute (většinou dlouhodobeacute) niacutezkyacutech daacutevek chemoterapeutik antibiotik při naacutelezu nevyacuteznamneacute bakteriurie u pacientů s anatomickou nebo funkčniacute poruchou UPT Dnes ale řada studiiacute ktereacute obecně zpochybňujiacute efekt ve smyslu klinickeacuteho dopadu Přesto nutnyacute individuaacutelniacute přiacutestup Pozor na interpretaci vyacuteznamnosti bakteriurie při profylaxi IMC na žaacutedance musiacute byacutet uveden podaacutevanyacute leacutek a daacutevka
bull Dnes se už nedoporučuje se cotrimoxazol jen
samotnyacute trimetoprim (zvyacutešeneacute riziko vzniku rezistence Ecoli v raacutemci střevniacute floacutery
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Kontrolniacute vyšetřeniacute v rodinaacutech při použitiacute dip- slide
metod Inkubace při pokojoveacute bdquoteplotě U chroniků
doporučujeme pořiacutedit si ldquojogurtovačldquo jako
jednoduchyacute a docela dobře funkčniacute inkubaacutetor
Očekaacutevaacute se že při uacutespěšneacute profylaxi budou naacutelezy
samozřejmě negativniacute resp nevyacuteznamneacute
bull I pro laiky doma jednoducheacute posouzeniacute
vyacuteznamnosti bakteriurie
Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
bull Možnosti virologickeacuteho vyšetřeniacute- adenoviry
chlamydioveacute cystitidy a uretritidy- předevšiacutem u
adolescentů Dnes možnosti v rutinniacute diagnostice u
chronickyacutech symptomů bez naacutelezů vyacuteznamneacute
bakteriurie Přenos infekce při sexuaacutelniacutem styku
bull Recidivujiacuteciacute IMC u dorostenek mohou upozornit na
STD Kontraceptiva se vs podiacutelejiacute na recidivaacutech
IMC
Poděkovaacuteniacute
bull Auditoriu za pozornost a hlavně skupině
mikrobiologů (MUDr Eliška Beacutebrovaacute ndash
mikrobiologickeacute odděleniacute FN v Motole)
bull A takeacute pediatrům a dětskyacutem urologům kteřiacute se
zuacutečastnili diskuze a formulace textu
Ten je k dispozici před konečnou reviziacute a bude
vyvěšen na weboveacute straacutenky našiacute Pracovniacute
skupiny dětskeacute nefrologie
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Odběr moči k mikrobiologickeacutemu
vyšetřeniacute
Odběr moči do sterilniacuteho adhezivniacuteho plastikoveacuteho saacutečku-
dlouhaacute leacuteta platilo že jedinyacutem validniacutem naacutelezem byla
nevyacuteznamnaacute bakteriurie Dnes ale doporučovaacutena změna
Bakteriurie vyššiacute než 106-7ml indikuje vysoce pravděpodobně
vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec
jinyacute než E coli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute
nalepen řadu hodin) Tuto informaci prosiacuteme nebrat obecně
jako doporučeniacute k odběru moči je to nouzoveacute řešeniacute když
nelze vzorek ziacuteskat jinak
Pediatrics 2011 128 572 572-573
Suprapubickaacute aspirace (SPA)
nejvyššiacute validita vzorku
Dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA v Evropě i u naacutes
vždy spiacuteše zdrženlivyacute přiacutestup
Močovyacute měchyacuteř musiacute byacutet naplněnyacute před punkciacute
kontrola sonograficky Stačiacute odběr i meacuteně než 1ml moči
jakyacutekoliv počet mikrobů považovaacuten za vyacuteznamnyacute
Komplikace vzaacutecneacute ale možneacute Invazivniacute metoda rodiče
dnes chtějiacute byacutet přiacutetomni všem vyacutekonům punkce měchyacuteře
se jim samozřejmě moc neliacutebiacute
Prvniacute publikace teacuteto metody již
v roce 1956 (Huze and Beeson)
Několik desetiletiacute kontraverziacute- rozdiacutely mezi doporučeniacutemi v USA (AAP) a jinde ve světě V USA později i jinde SPA považovaacutena za zlatyacute standard V Evropě a ani u naacutes se tato metoda přiacuteliš nerozšiacuteřila
Dnes je SPA považovaacutena za invazivnějšiacute metodu než je katetrizace metodu rodiče častěji žaacutedajiacute přiacutetomnost při vyacutekonu mohou vidět i neuacutespěšnyacute odběr a negativniacute reakci diacutetěte
Recentniacute studie zaznamenaacutevajiacute nižšiacute efekt při odběru moči SPA (okolo 60-65) ve srovnaacuteniacute s efektivitou katetrizace (83 a 78)
Novaacute data upozorňujiacute překvapivě na selhaacuteniacute odběru vzorku moči (často i viacutece než 25-35) při sonografickeacute kontrole je uacutespěšnyacute odběr vyššiacute SPA= vyššiacute skoacutere bolesti než při katerizaciPři srovnaacuteniacute SPA a katetrizace byla senzitivita při ceacutevkovaacuteniacute 95 a specifita 99
Zaacutevěr uacutestup od SPA i v USA
Shaik NMorone NF Lopez L et al JAMA 2007 298 2895-2904
Suprapubickaacute aspirace (SPA)
versus
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute papiacuterky
a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou
pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Pozitivniacute dipstick a mikroskopie ndash mikrobiologickaacute kultivace nutnaacute nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoterapeutikům
Ovšem pozor
1 Esteraacutezovaacute reakce (ER) může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
ER může byacutet pozitivniacute i při delšiacutem staacuteniacute moči kdy se elementy rozpadajiacute ale esteraacuteza je relativně stabilniacute
2 Nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)Whiting P Westwood M et al Rapid tests and urine sampling techniques for the diagnosis of urinary tract infection (UTI) in children under five years a systematic review BioMedCentral Pediatr 2005 5 4 Published online 2005 April 5
Mikroskopickeacute vyšetřeniacute moče
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automatickeacute analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči V řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment provaacutediacute pouze na přaacuteniacute Mikroskopickyacute naacutelez pyurie maacute vyššiacute validitu než vyšetřeniacute testačniacutemi papiacuterky Proto se doporučuje aby mikroskop byl k dispozici i na uacuterovni primaacuterniacute peacuteče
bull Maximaacutelniacute počet elementů v nativniacute moči
bull 20 leukocytů1microl a 10 erytrocytů1microl
bull Nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacutea sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen přesnějšiacute (menšiacute variačniacute koeficient)
Mikroskopickeacute vyšetřeniacute moče
bull Vyšetřeniacute sedimentu možneacute na přaacuteniacute při zvětšeniacute 450x je horniacute hranice maximaacutelně 10 leukocytů a 5 erytrocytů v zorneacutem poli
bull Počet erytrocytů ndash vždy polovičniacute hodnoty leukocytů
bull Nativniacute necentrifugovanaacute moč
bull Maximum 20 leuko1microl a 10 erytrocytů1microl
bull Nově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen přesnějšiacute Menšiacute variačniacute koeficient
bull Staraacute ale staacutele užitečnaacute manuaacutelniacute Stansfeld-Webova metoda s použitiacutem graduovaneacute komůrky (Buumlrkerova komůrka)
Do čeho nabiacuterat moč na kultivaci a jejiacute
dalšiacute zpracovaacuteniacute
V přiacutepadě rychle dostupnosti mikrobiologickeacute
laboratoře ziacuteskanaacute moč do uzavřeneacute sterilniacute
zkumavky a okamžityacute transport do laboratoře Je-li
transport opožděn o viacutece než 3 hodiny po odběru je
nezbytneacute vzorek skladovat nebo transportovat při
chladničkoveacute teplotě (40C) Takto ošetřenyacute vzorek
je možno bez rizika zkresleneacuteho vyacutesledku
naočkovat v laboratoři do 24 hod po odběru
Dip-slide odběroveacute soupravybull Dip-slide přiacutepravky jsou určeneacute pro screeningoveacute vyšetřeniacute
Sloužiacute nejen jako transportniacute medium ale i kultivačniacute půdy s orientačniacutem rozlišeniacutem bakteriurie G+ resp G- mikrobů
bull Použitiacute dip- slide souprav je vhodneacute při probleacutemech s dostupnostiacute laboratoře jako jedna z variant transportu
bull Vhodneacute jsou i pro domaacuteciacute kontrolu (zvlaacuteště sami rodiče dětiacute s recidivujiacuteciacutemi IMC při dlouhodobeacute chemoprofylaxi kdy se očekaacutevaacute negativniacute naacutelez) Pro děti niacutezkyacutech věkovyacutech skupin je vyacutehodnějšiacute Uri-test Dulab (odběrovaacute naacutedobka s většiacutem průměrem usnadňujiacuteciacute odběr moči i při PLS)
bull
Interpretace při naacutelezu vyacuteznamneacute
bakteriurie různyacutech bakteriaacutel kmenů
Nejčastějšiacutem původcem IMC i u dětiacute je Ecoli ndash původce cystitidy i pyelonefritidy i ve zdraveacutem urotraktu
Naacutelezy kmene Klebsiella sp Enterobacter sp Proteus sp vzaacutecněji Pseudomonas aeruginosa a Enterococcus sp jsou časteacute u chronickyacutech IMC předevšiacutem na podkladě anatomickeacute či funkčniacute obstrukce
Naacutelez kmene Staphylococcus epidermidis i ostatniacutech koagulaacuteza-negativniacutech stafylokoků většinou signalizuje slizničniacute kontaminaci Vyacutejimkou je Staphylococcus saprophyticus kteryacute může vyvolaacutevat cystitidy u adolescentek a mladyacutech žen ve fertilniacutem věku
Klasickaacute kriteria bakteriurie (EdHKass)
a) středniacute proud 105ml moči 104-5ml moči naacutelez suspektniacute
bull b) ceacutevkovanaacute moč 104ml moči 103-4ml moči naacutelez suspektniacute
bull c) suprapubickaacute aspirace- jakyacutekoliv počet mikrobů vyacuteznamnyacute
bull Nově přiacutesnějšiacute kriteria tendence sniacutežit počet mikrobů při vyacuteznamneacute bakteriurii na 50000ml moči
bull Z hlediska rutinniacute laboratorniacute diagnostiky je to možneacute třeba ale domluvit s mikrobiologickou laboratořiacute
bull Edward H Kass The Meaning of Significant Bacteriuria JAMA 1963184(9 )728praacutevě je to 50 let od původniacute publikace (E Kass born 1918- died 1990)
V roce 2013praacutevě 50 let
od původniacute publikace
v JAMA
Edw H Kass
(1918- 1990)
Leacutečba do vyacutesledku mikrobiologickeacuteho
vyšetřeniacute
Regionaacutelniacute přehledy citlivosti vyvolavatelů IMCJak to v současnosti funguje Celosvětově se využitiacute přehledů doporučuje U naacutes ale v posledniacute době mimonemocničniacute řetězce laboratořiacute zpracovaacutevajiacute moč i z různyacutech i vzdaacutelenyacutech regionů Zaacutekladniacute je vzaacutejemnaacute informovanost klinika a mikrobiologa
Indikace ATBchemoterapeutika bez znalosti vyacutesledku bakteriuriecitlivosti je zaacuteležitostiacute kliniků vychaacuteziacute se většinou z Jodalovyacutech kriteriiacute (cystitida nebo
pyelonefritida)
Kultivace a stanoveniacute citlivosti vůči
vyvolaacutevajiacuteciacutemu agens
Klinik musiacute vědět jakou metodou mikrobiolog stanovuje
citlivost Např při použitiacute disků na plotnaacutech- jakaacute je
koncentrace leacuteku- odpoviacutedaacute hladině v plasmě nebo v moči
bull Řada ATB se vyacuteznamně v moči koncentruje a pak hladina
v moči mnohonaacutesobně převyšuje hladinu v plasmě Takže
i při špatneacute citlivosti in vitro může byacutet dobryacute efekt in vivo
Modifikace leacutečby při znalosti
mikrobiologickeacuteho naacutelezu
Často se objevujiacute diskrepance mezi jasnyacutem
klinickyacutem efektem po nasazeniacute leacutečby a laboratorně
zjištěnou rezistenciacute niacutezkou citlivostiacute agens vůči
použiteacute leacutečbě
Klinik při jasneacutem zlepšeniacute klinickeacuteho stavu a uacutestupu
pyurieproteinurie nebude měnit leacutečbu i když
dostaacutevaacute informaci o rezistenci vyvolaacutevajiacuteciacuteho agens
Ale tuto infromaci musiacute zohlednit při dalšiacutem
postupu a volbě antibiotikchemoterapeutik
And Last But Not Least
naacuteklady mikrobiologvyšetřeniacute moči
bull Pouhaacute kultivace vzorku moči je ohodnocena cca 60 b tak je to asi 45 Kč Při spotřebě jedneacute tuheacute půdy zkumavky s fyziologickyacutem roztokem pro naředěniacute moče praacutece laboranta a drobneacuteho spotřebniacuteho materiaacutelu (kličky sterilniacute špičky) Kalkulace při negativniacute kultivaci= cca 45 Kč
bull Pozitivniacute kultivace při naacutelezu 1 kmene jednoduchaacute identifikace (Ecoli Enterococcus sp Klebsiella spPseudomonas aeruginosa) a diskovaacute citlivost k 6 antibiotikům cca 150 Kč při otestovaacuteniacute dalšiacutech 6 antibiotik cca 210 Kč
bull Identifikace biochemickaacute složitějšiacute komerčniacute soupravou o 100 až 500 Kč a viacutece v zaacutevislosti na obtiacutežnosti identifikace rodu testovaneacuteho kmene
Antimikrobniacute leacutečba IMC
Antibiotika většinou doporuč u suspektniacute akutniacute
pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech
daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo
chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při
horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně
tyacuteden až 10 dniacute u novorozenců raději 3 tyacutedny
Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a
batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba
hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se
susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň
zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Chemoprofylaxe u IMC
Tč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacute Tedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
The aim of this study are contraversies targeting chemoprophylaxis of UTI in childrenbdquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringFurther objections eg Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Carpenter MA Hoberman A et alThe RIVUR trial profile and baseline clinical associations
of children with vesicoureteral reflux Pediatrics 2013 Jul132(1)
Trimethoprim-Sulfamethoxazole
or placebo
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Profylaxe (často takeacute chemoprofylaxe) znamenaacute podaacutevaacuteniacute (většinou dlouhodobeacute) niacutezkyacutech daacutevek chemoterapeutik antibiotik při naacutelezu nevyacuteznamneacute bakteriurie u pacientů s anatomickou nebo funkčniacute poruchou UPT Dnes ale řada studiiacute ktereacute obecně zpochybňujiacute efekt ve smyslu klinickeacuteho dopadu Přesto nutnyacute individuaacutelniacute přiacutestup Pozor na interpretaci vyacuteznamnosti bakteriurie při profylaxi IMC na žaacutedance musiacute byacutet uveden podaacutevanyacute leacutek a daacutevka
bull Dnes se už nedoporučuje se cotrimoxazol jen
samotnyacute trimetoprim (zvyacutešeneacute riziko vzniku rezistence Ecoli v raacutemci střevniacute floacutery
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Kontrolniacute vyšetřeniacute v rodinaacutech při použitiacute dip- slide
metod Inkubace při pokojoveacute bdquoteplotě U chroniků
doporučujeme pořiacutedit si ldquojogurtovačldquo jako
jednoduchyacute a docela dobře funkčniacute inkubaacutetor
Očekaacutevaacute se že při uacutespěšneacute profylaxi budou naacutelezy
samozřejmě negativniacute resp nevyacuteznamneacute
bull I pro laiky doma jednoducheacute posouzeniacute
vyacuteznamnosti bakteriurie
Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
bull Možnosti virologickeacuteho vyšetřeniacute- adenoviry
chlamydioveacute cystitidy a uretritidy- předevšiacutem u
adolescentů Dnes možnosti v rutinniacute diagnostice u
chronickyacutech symptomů bez naacutelezů vyacuteznamneacute
bakteriurie Přenos infekce při sexuaacutelniacutem styku
bull Recidivujiacuteciacute IMC u dorostenek mohou upozornit na
STD Kontraceptiva se vs podiacutelejiacute na recidivaacutech
IMC
Poděkovaacuteniacute
bull Auditoriu za pozornost a hlavně skupině
mikrobiologů (MUDr Eliška Beacutebrovaacute ndash
mikrobiologickeacute odděleniacute FN v Motole)
bull A takeacute pediatrům a dětskyacutem urologům kteřiacute se
zuacutečastnili diskuze a formulace textu
Ten je k dispozici před konečnou reviziacute a bude
vyvěšen na weboveacute straacutenky našiacute Pracovniacute
skupiny dětskeacute nefrologie
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Suprapubickaacute aspirace (SPA)
nejvyššiacute validita vzorku
Dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA v Evropě i u naacutes
vždy spiacuteše zdrženlivyacute přiacutestup
Močovyacute měchyacuteř musiacute byacutet naplněnyacute před punkciacute
kontrola sonograficky Stačiacute odběr i meacuteně než 1ml moči
jakyacutekoliv počet mikrobů považovaacuten za vyacuteznamnyacute
Komplikace vzaacutecneacute ale možneacute Invazivniacute metoda rodiče
dnes chtějiacute byacutet přiacutetomni všem vyacutekonům punkce měchyacuteře
se jim samozřejmě moc neliacutebiacute
Prvniacute publikace teacuteto metody již
v roce 1956 (Huze and Beeson)
Několik desetiletiacute kontraverziacute- rozdiacutely mezi doporučeniacutemi v USA (AAP) a jinde ve světě V USA později i jinde SPA považovaacutena za zlatyacute standard V Evropě a ani u naacutes se tato metoda přiacuteliš nerozšiacuteřila
Dnes je SPA považovaacutena za invazivnějšiacute metodu než je katetrizace metodu rodiče častěji žaacutedajiacute přiacutetomnost při vyacutekonu mohou vidět i neuacutespěšnyacute odběr a negativniacute reakci diacutetěte
Recentniacute studie zaznamenaacutevajiacute nižšiacute efekt při odběru moči SPA (okolo 60-65) ve srovnaacuteniacute s efektivitou katetrizace (83 a 78)
Novaacute data upozorňujiacute překvapivě na selhaacuteniacute odběru vzorku moči (často i viacutece než 25-35) při sonografickeacute kontrole je uacutespěšnyacute odběr vyššiacute SPA= vyššiacute skoacutere bolesti než při katerizaciPři srovnaacuteniacute SPA a katetrizace byla senzitivita při ceacutevkovaacuteniacute 95 a specifita 99
Zaacutevěr uacutestup od SPA i v USA
Shaik NMorone NF Lopez L et al JAMA 2007 298 2895-2904
Suprapubickaacute aspirace (SPA)
versus
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute papiacuterky
a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou
pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Pozitivniacute dipstick a mikroskopie ndash mikrobiologickaacute kultivace nutnaacute nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoterapeutikům
Ovšem pozor
1 Esteraacutezovaacute reakce (ER) může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
ER může byacutet pozitivniacute i při delšiacutem staacuteniacute moči kdy se elementy rozpadajiacute ale esteraacuteza je relativně stabilniacute
2 Nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)Whiting P Westwood M et al Rapid tests and urine sampling techniques for the diagnosis of urinary tract infection (UTI) in children under five years a systematic review BioMedCentral Pediatr 2005 5 4 Published online 2005 April 5
Mikroskopickeacute vyšetřeniacute moče
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automatickeacute analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči V řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment provaacutediacute pouze na přaacuteniacute Mikroskopickyacute naacutelez pyurie maacute vyššiacute validitu než vyšetřeniacute testačniacutemi papiacuterky Proto se doporučuje aby mikroskop byl k dispozici i na uacuterovni primaacuterniacute peacuteče
bull Maximaacutelniacute počet elementů v nativniacute moči
bull 20 leukocytů1microl a 10 erytrocytů1microl
bull Nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacutea sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen přesnějšiacute (menšiacute variačniacute koeficient)
Mikroskopickeacute vyšetřeniacute moče
bull Vyšetřeniacute sedimentu možneacute na přaacuteniacute při zvětšeniacute 450x je horniacute hranice maximaacutelně 10 leukocytů a 5 erytrocytů v zorneacutem poli
bull Počet erytrocytů ndash vždy polovičniacute hodnoty leukocytů
bull Nativniacute necentrifugovanaacute moč
bull Maximum 20 leuko1microl a 10 erytrocytů1microl
bull Nově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen přesnějšiacute Menšiacute variačniacute koeficient
bull Staraacute ale staacutele užitečnaacute manuaacutelniacute Stansfeld-Webova metoda s použitiacutem graduovaneacute komůrky (Buumlrkerova komůrka)
Do čeho nabiacuterat moč na kultivaci a jejiacute
dalšiacute zpracovaacuteniacute
V přiacutepadě rychle dostupnosti mikrobiologickeacute
laboratoře ziacuteskanaacute moč do uzavřeneacute sterilniacute
zkumavky a okamžityacute transport do laboratoře Je-li
transport opožděn o viacutece než 3 hodiny po odběru je
nezbytneacute vzorek skladovat nebo transportovat při
chladničkoveacute teplotě (40C) Takto ošetřenyacute vzorek
je možno bez rizika zkresleneacuteho vyacutesledku
naočkovat v laboratoři do 24 hod po odběru
Dip-slide odběroveacute soupravybull Dip-slide přiacutepravky jsou určeneacute pro screeningoveacute vyšetřeniacute
Sloužiacute nejen jako transportniacute medium ale i kultivačniacute půdy s orientačniacutem rozlišeniacutem bakteriurie G+ resp G- mikrobů
bull Použitiacute dip- slide souprav je vhodneacute při probleacutemech s dostupnostiacute laboratoře jako jedna z variant transportu
bull Vhodneacute jsou i pro domaacuteciacute kontrolu (zvlaacuteště sami rodiče dětiacute s recidivujiacuteciacutemi IMC při dlouhodobeacute chemoprofylaxi kdy se očekaacutevaacute negativniacute naacutelez) Pro děti niacutezkyacutech věkovyacutech skupin je vyacutehodnějšiacute Uri-test Dulab (odběrovaacute naacutedobka s většiacutem průměrem usnadňujiacuteciacute odběr moči i při PLS)
bull
Interpretace při naacutelezu vyacuteznamneacute
bakteriurie různyacutech bakteriaacutel kmenů
Nejčastějšiacutem původcem IMC i u dětiacute je Ecoli ndash původce cystitidy i pyelonefritidy i ve zdraveacutem urotraktu
Naacutelezy kmene Klebsiella sp Enterobacter sp Proteus sp vzaacutecněji Pseudomonas aeruginosa a Enterococcus sp jsou časteacute u chronickyacutech IMC předevšiacutem na podkladě anatomickeacute či funkčniacute obstrukce
Naacutelez kmene Staphylococcus epidermidis i ostatniacutech koagulaacuteza-negativniacutech stafylokoků většinou signalizuje slizničniacute kontaminaci Vyacutejimkou je Staphylococcus saprophyticus kteryacute může vyvolaacutevat cystitidy u adolescentek a mladyacutech žen ve fertilniacutem věku
Klasickaacute kriteria bakteriurie (EdHKass)
a) středniacute proud 105ml moči 104-5ml moči naacutelez suspektniacute
bull b) ceacutevkovanaacute moč 104ml moči 103-4ml moči naacutelez suspektniacute
bull c) suprapubickaacute aspirace- jakyacutekoliv počet mikrobů vyacuteznamnyacute
bull Nově přiacutesnějšiacute kriteria tendence sniacutežit počet mikrobů při vyacuteznamneacute bakteriurii na 50000ml moči
bull Z hlediska rutinniacute laboratorniacute diagnostiky je to možneacute třeba ale domluvit s mikrobiologickou laboratořiacute
bull Edward H Kass The Meaning of Significant Bacteriuria JAMA 1963184(9 )728praacutevě je to 50 let od původniacute publikace (E Kass born 1918- died 1990)
V roce 2013praacutevě 50 let
od původniacute publikace
v JAMA
Edw H Kass
(1918- 1990)
Leacutečba do vyacutesledku mikrobiologickeacuteho
vyšetřeniacute
Regionaacutelniacute přehledy citlivosti vyvolavatelů IMCJak to v současnosti funguje Celosvětově se využitiacute přehledů doporučuje U naacutes ale v posledniacute době mimonemocničniacute řetězce laboratořiacute zpracovaacutevajiacute moč i z různyacutech i vzdaacutelenyacutech regionů Zaacutekladniacute je vzaacutejemnaacute informovanost klinika a mikrobiologa
Indikace ATBchemoterapeutika bez znalosti vyacutesledku bakteriuriecitlivosti je zaacuteležitostiacute kliniků vychaacuteziacute se většinou z Jodalovyacutech kriteriiacute (cystitida nebo
pyelonefritida)
Kultivace a stanoveniacute citlivosti vůči
vyvolaacutevajiacuteciacutemu agens
Klinik musiacute vědět jakou metodou mikrobiolog stanovuje
citlivost Např při použitiacute disků na plotnaacutech- jakaacute je
koncentrace leacuteku- odpoviacutedaacute hladině v plasmě nebo v moči
bull Řada ATB se vyacuteznamně v moči koncentruje a pak hladina
v moči mnohonaacutesobně převyšuje hladinu v plasmě Takže
i při špatneacute citlivosti in vitro může byacutet dobryacute efekt in vivo
Modifikace leacutečby při znalosti
mikrobiologickeacuteho naacutelezu
Často se objevujiacute diskrepance mezi jasnyacutem
klinickyacutem efektem po nasazeniacute leacutečby a laboratorně
zjištěnou rezistenciacute niacutezkou citlivostiacute agens vůči
použiteacute leacutečbě
Klinik při jasneacutem zlepšeniacute klinickeacuteho stavu a uacutestupu
pyurieproteinurie nebude měnit leacutečbu i když
dostaacutevaacute informaci o rezistenci vyvolaacutevajiacuteciacuteho agens
Ale tuto infromaci musiacute zohlednit při dalšiacutem
postupu a volbě antibiotikchemoterapeutik
And Last But Not Least
naacuteklady mikrobiologvyšetřeniacute moči
bull Pouhaacute kultivace vzorku moči je ohodnocena cca 60 b tak je to asi 45 Kč Při spotřebě jedneacute tuheacute půdy zkumavky s fyziologickyacutem roztokem pro naředěniacute moče praacutece laboranta a drobneacuteho spotřebniacuteho materiaacutelu (kličky sterilniacute špičky) Kalkulace při negativniacute kultivaci= cca 45 Kč
bull Pozitivniacute kultivace při naacutelezu 1 kmene jednoduchaacute identifikace (Ecoli Enterococcus sp Klebsiella spPseudomonas aeruginosa) a diskovaacute citlivost k 6 antibiotikům cca 150 Kč při otestovaacuteniacute dalšiacutech 6 antibiotik cca 210 Kč
bull Identifikace biochemickaacute složitějšiacute komerčniacute soupravou o 100 až 500 Kč a viacutece v zaacutevislosti na obtiacutežnosti identifikace rodu testovaneacuteho kmene
Antimikrobniacute leacutečba IMC
Antibiotika většinou doporuč u suspektniacute akutniacute
pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech
daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo
chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při
horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně
tyacuteden až 10 dniacute u novorozenců raději 3 tyacutedny
Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a
batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba
hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se
susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň
zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Chemoprofylaxe u IMC
Tč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacute Tedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
The aim of this study are contraversies targeting chemoprophylaxis of UTI in childrenbdquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringFurther objections eg Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Carpenter MA Hoberman A et alThe RIVUR trial profile and baseline clinical associations
of children with vesicoureteral reflux Pediatrics 2013 Jul132(1)
Trimethoprim-Sulfamethoxazole
or placebo
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Profylaxe (často takeacute chemoprofylaxe) znamenaacute podaacutevaacuteniacute (většinou dlouhodobeacute) niacutezkyacutech daacutevek chemoterapeutik antibiotik při naacutelezu nevyacuteznamneacute bakteriurie u pacientů s anatomickou nebo funkčniacute poruchou UPT Dnes ale řada studiiacute ktereacute obecně zpochybňujiacute efekt ve smyslu klinickeacuteho dopadu Přesto nutnyacute individuaacutelniacute přiacutestup Pozor na interpretaci vyacuteznamnosti bakteriurie při profylaxi IMC na žaacutedance musiacute byacutet uveden podaacutevanyacute leacutek a daacutevka
bull Dnes se už nedoporučuje se cotrimoxazol jen
samotnyacute trimetoprim (zvyacutešeneacute riziko vzniku rezistence Ecoli v raacutemci střevniacute floacutery
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Kontrolniacute vyšetřeniacute v rodinaacutech při použitiacute dip- slide
metod Inkubace při pokojoveacute bdquoteplotě U chroniků
doporučujeme pořiacutedit si ldquojogurtovačldquo jako
jednoduchyacute a docela dobře funkčniacute inkubaacutetor
Očekaacutevaacute se že při uacutespěšneacute profylaxi budou naacutelezy
samozřejmě negativniacute resp nevyacuteznamneacute
bull I pro laiky doma jednoducheacute posouzeniacute
vyacuteznamnosti bakteriurie
Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
bull Možnosti virologickeacuteho vyšetřeniacute- adenoviry
chlamydioveacute cystitidy a uretritidy- předevšiacutem u
adolescentů Dnes možnosti v rutinniacute diagnostice u
chronickyacutech symptomů bez naacutelezů vyacuteznamneacute
bakteriurie Přenos infekce při sexuaacutelniacutem styku
bull Recidivujiacuteciacute IMC u dorostenek mohou upozornit na
STD Kontraceptiva se vs podiacutelejiacute na recidivaacutech
IMC
Poděkovaacuteniacute
bull Auditoriu za pozornost a hlavně skupině
mikrobiologů (MUDr Eliška Beacutebrovaacute ndash
mikrobiologickeacute odděleniacute FN v Motole)
bull A takeacute pediatrům a dětskyacutem urologům kteřiacute se
zuacutečastnili diskuze a formulace textu
Ten je k dispozici před konečnou reviziacute a bude
vyvěšen na weboveacute straacutenky našiacute Pracovniacute
skupiny dětskeacute nefrologie
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Několik desetiletiacute kontraverziacute- rozdiacutely mezi doporučeniacutemi v USA (AAP) a jinde ve světě V USA později i jinde SPA považovaacutena za zlatyacute standard V Evropě a ani u naacutes se tato metoda přiacuteliš nerozšiacuteřila
Dnes je SPA považovaacutena za invazivnějšiacute metodu než je katetrizace metodu rodiče častěji žaacutedajiacute přiacutetomnost při vyacutekonu mohou vidět i neuacutespěšnyacute odběr a negativniacute reakci diacutetěte
Recentniacute studie zaznamenaacutevajiacute nižšiacute efekt při odběru moči SPA (okolo 60-65) ve srovnaacuteniacute s efektivitou katetrizace (83 a 78)
Novaacute data upozorňujiacute překvapivě na selhaacuteniacute odběru vzorku moči (často i viacutece než 25-35) při sonografickeacute kontrole je uacutespěšnyacute odběr vyššiacute SPA= vyššiacute skoacutere bolesti než při katerizaciPři srovnaacuteniacute SPA a katetrizace byla senzitivita při ceacutevkovaacuteniacute 95 a specifita 99
Zaacutevěr uacutestup od SPA i v USA
Shaik NMorone NF Lopez L et al JAMA 2007 298 2895-2904
Suprapubickaacute aspirace (SPA)
versus
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute papiacuterky
a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou
pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Pozitivniacute dipstick a mikroskopie ndash mikrobiologickaacute kultivace nutnaacute nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoterapeutikům
Ovšem pozor
1 Esteraacutezovaacute reakce (ER) může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
ER může byacutet pozitivniacute i při delšiacutem staacuteniacute moči kdy se elementy rozpadajiacute ale esteraacuteza je relativně stabilniacute
2 Nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)Whiting P Westwood M et al Rapid tests and urine sampling techniques for the diagnosis of urinary tract infection (UTI) in children under five years a systematic review BioMedCentral Pediatr 2005 5 4 Published online 2005 April 5
Mikroskopickeacute vyšetřeniacute moče
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automatickeacute analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči V řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment provaacutediacute pouze na přaacuteniacute Mikroskopickyacute naacutelez pyurie maacute vyššiacute validitu než vyšetřeniacute testačniacutemi papiacuterky Proto se doporučuje aby mikroskop byl k dispozici i na uacuterovni primaacuterniacute peacuteče
bull Maximaacutelniacute počet elementů v nativniacute moči
bull 20 leukocytů1microl a 10 erytrocytů1microl
bull Nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacutea sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen přesnějšiacute (menšiacute variačniacute koeficient)
Mikroskopickeacute vyšetřeniacute moče
bull Vyšetřeniacute sedimentu možneacute na přaacuteniacute při zvětšeniacute 450x je horniacute hranice maximaacutelně 10 leukocytů a 5 erytrocytů v zorneacutem poli
bull Počet erytrocytů ndash vždy polovičniacute hodnoty leukocytů
bull Nativniacute necentrifugovanaacute moč
bull Maximum 20 leuko1microl a 10 erytrocytů1microl
bull Nově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen přesnějšiacute Menšiacute variačniacute koeficient
bull Staraacute ale staacutele užitečnaacute manuaacutelniacute Stansfeld-Webova metoda s použitiacutem graduovaneacute komůrky (Buumlrkerova komůrka)
Do čeho nabiacuterat moč na kultivaci a jejiacute
dalšiacute zpracovaacuteniacute
V přiacutepadě rychle dostupnosti mikrobiologickeacute
laboratoře ziacuteskanaacute moč do uzavřeneacute sterilniacute
zkumavky a okamžityacute transport do laboratoře Je-li
transport opožděn o viacutece než 3 hodiny po odběru je
nezbytneacute vzorek skladovat nebo transportovat při
chladničkoveacute teplotě (40C) Takto ošetřenyacute vzorek
je možno bez rizika zkresleneacuteho vyacutesledku
naočkovat v laboratoři do 24 hod po odběru
Dip-slide odběroveacute soupravybull Dip-slide přiacutepravky jsou určeneacute pro screeningoveacute vyšetřeniacute
Sloužiacute nejen jako transportniacute medium ale i kultivačniacute půdy s orientačniacutem rozlišeniacutem bakteriurie G+ resp G- mikrobů
bull Použitiacute dip- slide souprav je vhodneacute při probleacutemech s dostupnostiacute laboratoře jako jedna z variant transportu
bull Vhodneacute jsou i pro domaacuteciacute kontrolu (zvlaacuteště sami rodiče dětiacute s recidivujiacuteciacutemi IMC při dlouhodobeacute chemoprofylaxi kdy se očekaacutevaacute negativniacute naacutelez) Pro děti niacutezkyacutech věkovyacutech skupin je vyacutehodnějšiacute Uri-test Dulab (odběrovaacute naacutedobka s většiacutem průměrem usnadňujiacuteciacute odběr moči i při PLS)
bull
Interpretace při naacutelezu vyacuteznamneacute
bakteriurie různyacutech bakteriaacutel kmenů
Nejčastějšiacutem původcem IMC i u dětiacute je Ecoli ndash původce cystitidy i pyelonefritidy i ve zdraveacutem urotraktu
Naacutelezy kmene Klebsiella sp Enterobacter sp Proteus sp vzaacutecněji Pseudomonas aeruginosa a Enterococcus sp jsou časteacute u chronickyacutech IMC předevšiacutem na podkladě anatomickeacute či funkčniacute obstrukce
Naacutelez kmene Staphylococcus epidermidis i ostatniacutech koagulaacuteza-negativniacutech stafylokoků většinou signalizuje slizničniacute kontaminaci Vyacutejimkou je Staphylococcus saprophyticus kteryacute může vyvolaacutevat cystitidy u adolescentek a mladyacutech žen ve fertilniacutem věku
Klasickaacute kriteria bakteriurie (EdHKass)
a) středniacute proud 105ml moči 104-5ml moči naacutelez suspektniacute
bull b) ceacutevkovanaacute moč 104ml moči 103-4ml moči naacutelez suspektniacute
bull c) suprapubickaacute aspirace- jakyacutekoliv počet mikrobů vyacuteznamnyacute
bull Nově přiacutesnějšiacute kriteria tendence sniacutežit počet mikrobů při vyacuteznamneacute bakteriurii na 50000ml moči
bull Z hlediska rutinniacute laboratorniacute diagnostiky je to možneacute třeba ale domluvit s mikrobiologickou laboratořiacute
bull Edward H Kass The Meaning of Significant Bacteriuria JAMA 1963184(9 )728praacutevě je to 50 let od původniacute publikace (E Kass born 1918- died 1990)
V roce 2013praacutevě 50 let
od původniacute publikace
v JAMA
Edw H Kass
(1918- 1990)
Leacutečba do vyacutesledku mikrobiologickeacuteho
vyšetřeniacute
Regionaacutelniacute přehledy citlivosti vyvolavatelů IMCJak to v současnosti funguje Celosvětově se využitiacute přehledů doporučuje U naacutes ale v posledniacute době mimonemocničniacute řetězce laboratořiacute zpracovaacutevajiacute moč i z různyacutech i vzdaacutelenyacutech regionů Zaacutekladniacute je vzaacutejemnaacute informovanost klinika a mikrobiologa
Indikace ATBchemoterapeutika bez znalosti vyacutesledku bakteriuriecitlivosti je zaacuteležitostiacute kliniků vychaacuteziacute se většinou z Jodalovyacutech kriteriiacute (cystitida nebo
pyelonefritida)
Kultivace a stanoveniacute citlivosti vůči
vyvolaacutevajiacuteciacutemu agens
Klinik musiacute vědět jakou metodou mikrobiolog stanovuje
citlivost Např při použitiacute disků na plotnaacutech- jakaacute je
koncentrace leacuteku- odpoviacutedaacute hladině v plasmě nebo v moči
bull Řada ATB se vyacuteznamně v moči koncentruje a pak hladina
v moči mnohonaacutesobně převyšuje hladinu v plasmě Takže
i při špatneacute citlivosti in vitro může byacutet dobryacute efekt in vivo
Modifikace leacutečby při znalosti
mikrobiologickeacuteho naacutelezu
Často se objevujiacute diskrepance mezi jasnyacutem
klinickyacutem efektem po nasazeniacute leacutečby a laboratorně
zjištěnou rezistenciacute niacutezkou citlivostiacute agens vůči
použiteacute leacutečbě
Klinik při jasneacutem zlepšeniacute klinickeacuteho stavu a uacutestupu
pyurieproteinurie nebude měnit leacutečbu i když
dostaacutevaacute informaci o rezistenci vyvolaacutevajiacuteciacuteho agens
Ale tuto infromaci musiacute zohlednit při dalšiacutem
postupu a volbě antibiotikchemoterapeutik
And Last But Not Least
naacuteklady mikrobiologvyšetřeniacute moči
bull Pouhaacute kultivace vzorku moči je ohodnocena cca 60 b tak je to asi 45 Kč Při spotřebě jedneacute tuheacute půdy zkumavky s fyziologickyacutem roztokem pro naředěniacute moče praacutece laboranta a drobneacuteho spotřebniacuteho materiaacutelu (kličky sterilniacute špičky) Kalkulace při negativniacute kultivaci= cca 45 Kč
bull Pozitivniacute kultivace při naacutelezu 1 kmene jednoduchaacute identifikace (Ecoli Enterococcus sp Klebsiella spPseudomonas aeruginosa) a diskovaacute citlivost k 6 antibiotikům cca 150 Kč při otestovaacuteniacute dalšiacutech 6 antibiotik cca 210 Kč
bull Identifikace biochemickaacute složitějšiacute komerčniacute soupravou o 100 až 500 Kč a viacutece v zaacutevislosti na obtiacutežnosti identifikace rodu testovaneacuteho kmene
Antimikrobniacute leacutečba IMC
Antibiotika většinou doporuč u suspektniacute akutniacute
pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech
daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo
chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při
horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně
tyacuteden až 10 dniacute u novorozenců raději 3 tyacutedny
Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a
batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba
hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se
susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň
zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Chemoprofylaxe u IMC
Tč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacute Tedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
The aim of this study are contraversies targeting chemoprophylaxis of UTI in childrenbdquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringFurther objections eg Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Carpenter MA Hoberman A et alThe RIVUR trial profile and baseline clinical associations
of children with vesicoureteral reflux Pediatrics 2013 Jul132(1)
Trimethoprim-Sulfamethoxazole
or placebo
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Profylaxe (často takeacute chemoprofylaxe) znamenaacute podaacutevaacuteniacute (většinou dlouhodobeacute) niacutezkyacutech daacutevek chemoterapeutik antibiotik při naacutelezu nevyacuteznamneacute bakteriurie u pacientů s anatomickou nebo funkčniacute poruchou UPT Dnes ale řada studiiacute ktereacute obecně zpochybňujiacute efekt ve smyslu klinickeacuteho dopadu Přesto nutnyacute individuaacutelniacute přiacutestup Pozor na interpretaci vyacuteznamnosti bakteriurie při profylaxi IMC na žaacutedance musiacute byacutet uveden podaacutevanyacute leacutek a daacutevka
bull Dnes se už nedoporučuje se cotrimoxazol jen
samotnyacute trimetoprim (zvyacutešeneacute riziko vzniku rezistence Ecoli v raacutemci střevniacute floacutery
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Kontrolniacute vyšetřeniacute v rodinaacutech při použitiacute dip- slide
metod Inkubace při pokojoveacute bdquoteplotě U chroniků
doporučujeme pořiacutedit si ldquojogurtovačldquo jako
jednoduchyacute a docela dobře funkčniacute inkubaacutetor
Očekaacutevaacute se že při uacutespěšneacute profylaxi budou naacutelezy
samozřejmě negativniacute resp nevyacuteznamneacute
bull I pro laiky doma jednoducheacute posouzeniacute
vyacuteznamnosti bakteriurie
Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
bull Možnosti virologickeacuteho vyšetřeniacute- adenoviry
chlamydioveacute cystitidy a uretritidy- předevšiacutem u
adolescentů Dnes možnosti v rutinniacute diagnostice u
chronickyacutech symptomů bez naacutelezů vyacuteznamneacute
bakteriurie Přenos infekce při sexuaacutelniacutem styku
bull Recidivujiacuteciacute IMC u dorostenek mohou upozornit na
STD Kontraceptiva se vs podiacutelejiacute na recidivaacutech
IMC
Poděkovaacuteniacute
bull Auditoriu za pozornost a hlavně skupině
mikrobiologů (MUDr Eliška Beacutebrovaacute ndash
mikrobiologickeacute odděleniacute FN v Motole)
bull A takeacute pediatrům a dětskyacutem urologům kteřiacute se
zuacutečastnili diskuze a formulace textu
Ten je k dispozici před konečnou reviziacute a bude
vyvěšen na weboveacute straacutenky našiacute Pracovniacute
skupiny dětskeacute nefrologie
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute papiacuterky
a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou
pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Pozitivniacute dipstick a mikroskopie ndash mikrobiologickaacute kultivace nutnaacute nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoterapeutikům
Ovšem pozor
1 Esteraacutezovaacute reakce (ER) může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
ER může byacutet pozitivniacute i při delšiacutem staacuteniacute moči kdy se elementy rozpadajiacute ale esteraacuteza je relativně stabilniacute
2 Nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)Whiting P Westwood M et al Rapid tests and urine sampling techniques for the diagnosis of urinary tract infection (UTI) in children under five years a systematic review BioMedCentral Pediatr 2005 5 4 Published online 2005 April 5
Mikroskopickeacute vyšetřeniacute moče
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automatickeacute analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči V řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment provaacutediacute pouze na přaacuteniacute Mikroskopickyacute naacutelez pyurie maacute vyššiacute validitu než vyšetřeniacute testačniacutemi papiacuterky Proto se doporučuje aby mikroskop byl k dispozici i na uacuterovni primaacuterniacute peacuteče
bull Maximaacutelniacute počet elementů v nativniacute moči
bull 20 leukocytů1microl a 10 erytrocytů1microl
bull Nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacutea sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen přesnějšiacute (menšiacute variačniacute koeficient)
Mikroskopickeacute vyšetřeniacute moče
bull Vyšetřeniacute sedimentu možneacute na přaacuteniacute při zvětšeniacute 450x je horniacute hranice maximaacutelně 10 leukocytů a 5 erytrocytů v zorneacutem poli
bull Počet erytrocytů ndash vždy polovičniacute hodnoty leukocytů
bull Nativniacute necentrifugovanaacute moč
bull Maximum 20 leuko1microl a 10 erytrocytů1microl
bull Nově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen přesnějšiacute Menšiacute variačniacute koeficient
bull Staraacute ale staacutele užitečnaacute manuaacutelniacute Stansfeld-Webova metoda s použitiacutem graduovaneacute komůrky (Buumlrkerova komůrka)
Do čeho nabiacuterat moč na kultivaci a jejiacute
dalšiacute zpracovaacuteniacute
V přiacutepadě rychle dostupnosti mikrobiologickeacute
laboratoře ziacuteskanaacute moč do uzavřeneacute sterilniacute
zkumavky a okamžityacute transport do laboratoře Je-li
transport opožděn o viacutece než 3 hodiny po odběru je
nezbytneacute vzorek skladovat nebo transportovat při
chladničkoveacute teplotě (40C) Takto ošetřenyacute vzorek
je možno bez rizika zkresleneacuteho vyacutesledku
naočkovat v laboratoři do 24 hod po odběru
Dip-slide odběroveacute soupravybull Dip-slide přiacutepravky jsou určeneacute pro screeningoveacute vyšetřeniacute
Sloužiacute nejen jako transportniacute medium ale i kultivačniacute půdy s orientačniacutem rozlišeniacutem bakteriurie G+ resp G- mikrobů
bull Použitiacute dip- slide souprav je vhodneacute při probleacutemech s dostupnostiacute laboratoře jako jedna z variant transportu
bull Vhodneacute jsou i pro domaacuteciacute kontrolu (zvlaacuteště sami rodiče dětiacute s recidivujiacuteciacutemi IMC při dlouhodobeacute chemoprofylaxi kdy se očekaacutevaacute negativniacute naacutelez) Pro děti niacutezkyacutech věkovyacutech skupin je vyacutehodnějšiacute Uri-test Dulab (odběrovaacute naacutedobka s většiacutem průměrem usnadňujiacuteciacute odběr moči i při PLS)
bull
Interpretace při naacutelezu vyacuteznamneacute
bakteriurie různyacutech bakteriaacutel kmenů
Nejčastějšiacutem původcem IMC i u dětiacute je Ecoli ndash původce cystitidy i pyelonefritidy i ve zdraveacutem urotraktu
Naacutelezy kmene Klebsiella sp Enterobacter sp Proteus sp vzaacutecněji Pseudomonas aeruginosa a Enterococcus sp jsou časteacute u chronickyacutech IMC předevšiacutem na podkladě anatomickeacute či funkčniacute obstrukce
Naacutelez kmene Staphylococcus epidermidis i ostatniacutech koagulaacuteza-negativniacutech stafylokoků většinou signalizuje slizničniacute kontaminaci Vyacutejimkou je Staphylococcus saprophyticus kteryacute může vyvolaacutevat cystitidy u adolescentek a mladyacutech žen ve fertilniacutem věku
Klasickaacute kriteria bakteriurie (EdHKass)
a) středniacute proud 105ml moči 104-5ml moči naacutelez suspektniacute
bull b) ceacutevkovanaacute moč 104ml moči 103-4ml moči naacutelez suspektniacute
bull c) suprapubickaacute aspirace- jakyacutekoliv počet mikrobů vyacuteznamnyacute
bull Nově přiacutesnějšiacute kriteria tendence sniacutežit počet mikrobů při vyacuteznamneacute bakteriurii na 50000ml moči
bull Z hlediska rutinniacute laboratorniacute diagnostiky je to možneacute třeba ale domluvit s mikrobiologickou laboratořiacute
bull Edward H Kass The Meaning of Significant Bacteriuria JAMA 1963184(9 )728praacutevě je to 50 let od původniacute publikace (E Kass born 1918- died 1990)
V roce 2013praacutevě 50 let
od původniacute publikace
v JAMA
Edw H Kass
(1918- 1990)
Leacutečba do vyacutesledku mikrobiologickeacuteho
vyšetřeniacute
Regionaacutelniacute přehledy citlivosti vyvolavatelů IMCJak to v současnosti funguje Celosvětově se využitiacute přehledů doporučuje U naacutes ale v posledniacute době mimonemocničniacute řetězce laboratořiacute zpracovaacutevajiacute moč i z různyacutech i vzdaacutelenyacutech regionů Zaacutekladniacute je vzaacutejemnaacute informovanost klinika a mikrobiologa
Indikace ATBchemoterapeutika bez znalosti vyacutesledku bakteriuriecitlivosti je zaacuteležitostiacute kliniků vychaacuteziacute se většinou z Jodalovyacutech kriteriiacute (cystitida nebo
pyelonefritida)
Kultivace a stanoveniacute citlivosti vůči
vyvolaacutevajiacuteciacutemu agens
Klinik musiacute vědět jakou metodou mikrobiolog stanovuje
citlivost Např při použitiacute disků na plotnaacutech- jakaacute je
koncentrace leacuteku- odpoviacutedaacute hladině v plasmě nebo v moči
bull Řada ATB se vyacuteznamně v moči koncentruje a pak hladina
v moči mnohonaacutesobně převyšuje hladinu v plasmě Takže
i při špatneacute citlivosti in vitro může byacutet dobryacute efekt in vivo
Modifikace leacutečby při znalosti
mikrobiologickeacuteho naacutelezu
Často se objevujiacute diskrepance mezi jasnyacutem
klinickyacutem efektem po nasazeniacute leacutečby a laboratorně
zjištěnou rezistenciacute niacutezkou citlivostiacute agens vůči
použiteacute leacutečbě
Klinik při jasneacutem zlepšeniacute klinickeacuteho stavu a uacutestupu
pyurieproteinurie nebude měnit leacutečbu i když
dostaacutevaacute informaci o rezistenci vyvolaacutevajiacuteciacuteho agens
Ale tuto infromaci musiacute zohlednit při dalšiacutem
postupu a volbě antibiotikchemoterapeutik
And Last But Not Least
naacuteklady mikrobiologvyšetřeniacute moči
bull Pouhaacute kultivace vzorku moči je ohodnocena cca 60 b tak je to asi 45 Kč Při spotřebě jedneacute tuheacute půdy zkumavky s fyziologickyacutem roztokem pro naředěniacute moče praacutece laboranta a drobneacuteho spotřebniacuteho materiaacutelu (kličky sterilniacute špičky) Kalkulace při negativniacute kultivaci= cca 45 Kč
bull Pozitivniacute kultivace při naacutelezu 1 kmene jednoduchaacute identifikace (Ecoli Enterococcus sp Klebsiella spPseudomonas aeruginosa) a diskovaacute citlivost k 6 antibiotikům cca 150 Kč při otestovaacuteniacute dalšiacutech 6 antibiotik cca 210 Kč
bull Identifikace biochemickaacute složitějšiacute komerčniacute soupravou o 100 až 500 Kč a viacutece v zaacutevislosti na obtiacutežnosti identifikace rodu testovaneacuteho kmene
Antimikrobniacute leacutečba IMC
Antibiotika většinou doporuč u suspektniacute akutniacute
pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech
daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo
chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při
horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně
tyacuteden až 10 dniacute u novorozenců raději 3 tyacutedny
Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a
batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba
hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se
susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň
zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Chemoprofylaxe u IMC
Tč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacute Tedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
The aim of this study are contraversies targeting chemoprophylaxis of UTI in childrenbdquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringFurther objections eg Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Carpenter MA Hoberman A et alThe RIVUR trial profile and baseline clinical associations
of children with vesicoureteral reflux Pediatrics 2013 Jul132(1)
Trimethoprim-Sulfamethoxazole
or placebo
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Profylaxe (často takeacute chemoprofylaxe) znamenaacute podaacutevaacuteniacute (většinou dlouhodobeacute) niacutezkyacutech daacutevek chemoterapeutik antibiotik při naacutelezu nevyacuteznamneacute bakteriurie u pacientů s anatomickou nebo funkčniacute poruchou UPT Dnes ale řada studiiacute ktereacute obecně zpochybňujiacute efekt ve smyslu klinickeacuteho dopadu Přesto nutnyacute individuaacutelniacute přiacutestup Pozor na interpretaci vyacuteznamnosti bakteriurie při profylaxi IMC na žaacutedance musiacute byacutet uveden podaacutevanyacute leacutek a daacutevka
bull Dnes se už nedoporučuje se cotrimoxazol jen
samotnyacute trimetoprim (zvyacutešeneacute riziko vzniku rezistence Ecoli v raacutemci střevniacute floacutery
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Kontrolniacute vyšetřeniacute v rodinaacutech při použitiacute dip- slide
metod Inkubace při pokojoveacute bdquoteplotě U chroniků
doporučujeme pořiacutedit si ldquojogurtovačldquo jako
jednoduchyacute a docela dobře funkčniacute inkubaacutetor
Očekaacutevaacute se že při uacutespěšneacute profylaxi budou naacutelezy
samozřejmě negativniacute resp nevyacuteznamneacute
bull I pro laiky doma jednoducheacute posouzeniacute
vyacuteznamnosti bakteriurie
Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
bull Možnosti virologickeacuteho vyšetřeniacute- adenoviry
chlamydioveacute cystitidy a uretritidy- předevšiacutem u
adolescentů Dnes možnosti v rutinniacute diagnostice u
chronickyacutech symptomů bez naacutelezů vyacuteznamneacute
bakteriurie Přenos infekce při sexuaacutelniacutem styku
bull Recidivujiacuteciacute IMC u dorostenek mohou upozornit na
STD Kontraceptiva se vs podiacutelejiacute na recidivaacutech
IMC
Poděkovaacuteniacute
bull Auditoriu za pozornost a hlavně skupině
mikrobiologů (MUDr Eliška Beacutebrovaacute ndash
mikrobiologickeacute odděleniacute FN v Motole)
bull A takeacute pediatrům a dětskyacutem urologům kteřiacute se
zuacutečastnili diskuze a formulace textu
Ten je k dispozici před konečnou reviziacute a bude
vyvěšen na weboveacute straacutenky našiacute Pracovniacute
skupiny dětskeacute nefrologie
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Mikroskopickeacute vyšetřeniacute moče
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automatickeacute analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči V řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment provaacutediacute pouze na přaacuteniacute Mikroskopickyacute naacutelez pyurie maacute vyššiacute validitu než vyšetřeniacute testačniacutemi papiacuterky Proto se doporučuje aby mikroskop byl k dispozici i na uacuterovni primaacuterniacute peacuteče
bull Maximaacutelniacute počet elementů v nativniacute moči
bull 20 leukocytů1microl a 10 erytrocytů1microl
bull Nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacutea sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen přesnějšiacute (menšiacute variačniacute koeficient)
Mikroskopickeacute vyšetřeniacute moče
bull Vyšetřeniacute sedimentu možneacute na přaacuteniacute při zvětšeniacute 450x je horniacute hranice maximaacutelně 10 leukocytů a 5 erytrocytů v zorneacutem poli
bull Počet erytrocytů ndash vždy polovičniacute hodnoty leukocytů
bull Nativniacute necentrifugovanaacute moč
bull Maximum 20 leuko1microl a 10 erytrocytů1microl
bull Nově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen přesnějšiacute Menšiacute variačniacute koeficient
bull Staraacute ale staacutele užitečnaacute manuaacutelniacute Stansfeld-Webova metoda s použitiacutem graduovaneacute komůrky (Buumlrkerova komůrka)
Do čeho nabiacuterat moč na kultivaci a jejiacute
dalšiacute zpracovaacuteniacute
V přiacutepadě rychle dostupnosti mikrobiologickeacute
laboratoře ziacuteskanaacute moč do uzavřeneacute sterilniacute
zkumavky a okamžityacute transport do laboratoře Je-li
transport opožděn o viacutece než 3 hodiny po odběru je
nezbytneacute vzorek skladovat nebo transportovat při
chladničkoveacute teplotě (40C) Takto ošetřenyacute vzorek
je možno bez rizika zkresleneacuteho vyacutesledku
naočkovat v laboratoři do 24 hod po odběru
Dip-slide odběroveacute soupravybull Dip-slide přiacutepravky jsou určeneacute pro screeningoveacute vyšetřeniacute
Sloužiacute nejen jako transportniacute medium ale i kultivačniacute půdy s orientačniacutem rozlišeniacutem bakteriurie G+ resp G- mikrobů
bull Použitiacute dip- slide souprav je vhodneacute při probleacutemech s dostupnostiacute laboratoře jako jedna z variant transportu
bull Vhodneacute jsou i pro domaacuteciacute kontrolu (zvlaacuteště sami rodiče dětiacute s recidivujiacuteciacutemi IMC při dlouhodobeacute chemoprofylaxi kdy se očekaacutevaacute negativniacute naacutelez) Pro děti niacutezkyacutech věkovyacutech skupin je vyacutehodnějšiacute Uri-test Dulab (odběrovaacute naacutedobka s většiacutem průměrem usnadňujiacuteciacute odběr moči i při PLS)
bull
Interpretace při naacutelezu vyacuteznamneacute
bakteriurie různyacutech bakteriaacutel kmenů
Nejčastějšiacutem původcem IMC i u dětiacute je Ecoli ndash původce cystitidy i pyelonefritidy i ve zdraveacutem urotraktu
Naacutelezy kmene Klebsiella sp Enterobacter sp Proteus sp vzaacutecněji Pseudomonas aeruginosa a Enterococcus sp jsou časteacute u chronickyacutech IMC předevšiacutem na podkladě anatomickeacute či funkčniacute obstrukce
Naacutelez kmene Staphylococcus epidermidis i ostatniacutech koagulaacuteza-negativniacutech stafylokoků většinou signalizuje slizničniacute kontaminaci Vyacutejimkou je Staphylococcus saprophyticus kteryacute může vyvolaacutevat cystitidy u adolescentek a mladyacutech žen ve fertilniacutem věku
Klasickaacute kriteria bakteriurie (EdHKass)
a) středniacute proud 105ml moči 104-5ml moči naacutelez suspektniacute
bull b) ceacutevkovanaacute moč 104ml moči 103-4ml moči naacutelez suspektniacute
bull c) suprapubickaacute aspirace- jakyacutekoliv počet mikrobů vyacuteznamnyacute
bull Nově přiacutesnějšiacute kriteria tendence sniacutežit počet mikrobů při vyacuteznamneacute bakteriurii na 50000ml moči
bull Z hlediska rutinniacute laboratorniacute diagnostiky je to možneacute třeba ale domluvit s mikrobiologickou laboratořiacute
bull Edward H Kass The Meaning of Significant Bacteriuria JAMA 1963184(9 )728praacutevě je to 50 let od původniacute publikace (E Kass born 1918- died 1990)
V roce 2013praacutevě 50 let
od původniacute publikace
v JAMA
Edw H Kass
(1918- 1990)
Leacutečba do vyacutesledku mikrobiologickeacuteho
vyšetřeniacute
Regionaacutelniacute přehledy citlivosti vyvolavatelů IMCJak to v současnosti funguje Celosvětově se využitiacute přehledů doporučuje U naacutes ale v posledniacute době mimonemocničniacute řetězce laboratořiacute zpracovaacutevajiacute moč i z různyacutech i vzdaacutelenyacutech regionů Zaacutekladniacute je vzaacutejemnaacute informovanost klinika a mikrobiologa
Indikace ATBchemoterapeutika bez znalosti vyacutesledku bakteriuriecitlivosti je zaacuteležitostiacute kliniků vychaacuteziacute se většinou z Jodalovyacutech kriteriiacute (cystitida nebo
pyelonefritida)
Kultivace a stanoveniacute citlivosti vůči
vyvolaacutevajiacuteciacutemu agens
Klinik musiacute vědět jakou metodou mikrobiolog stanovuje
citlivost Např při použitiacute disků na plotnaacutech- jakaacute je
koncentrace leacuteku- odpoviacutedaacute hladině v plasmě nebo v moči
bull Řada ATB se vyacuteznamně v moči koncentruje a pak hladina
v moči mnohonaacutesobně převyšuje hladinu v plasmě Takže
i při špatneacute citlivosti in vitro může byacutet dobryacute efekt in vivo
Modifikace leacutečby při znalosti
mikrobiologickeacuteho naacutelezu
Často se objevujiacute diskrepance mezi jasnyacutem
klinickyacutem efektem po nasazeniacute leacutečby a laboratorně
zjištěnou rezistenciacute niacutezkou citlivostiacute agens vůči
použiteacute leacutečbě
Klinik při jasneacutem zlepšeniacute klinickeacuteho stavu a uacutestupu
pyurieproteinurie nebude měnit leacutečbu i když
dostaacutevaacute informaci o rezistenci vyvolaacutevajiacuteciacuteho agens
Ale tuto infromaci musiacute zohlednit při dalšiacutem
postupu a volbě antibiotikchemoterapeutik
And Last But Not Least
naacuteklady mikrobiologvyšetřeniacute moči
bull Pouhaacute kultivace vzorku moči je ohodnocena cca 60 b tak je to asi 45 Kč Při spotřebě jedneacute tuheacute půdy zkumavky s fyziologickyacutem roztokem pro naředěniacute moče praacutece laboranta a drobneacuteho spotřebniacuteho materiaacutelu (kličky sterilniacute špičky) Kalkulace při negativniacute kultivaci= cca 45 Kč
bull Pozitivniacute kultivace při naacutelezu 1 kmene jednoduchaacute identifikace (Ecoli Enterococcus sp Klebsiella spPseudomonas aeruginosa) a diskovaacute citlivost k 6 antibiotikům cca 150 Kč při otestovaacuteniacute dalšiacutech 6 antibiotik cca 210 Kč
bull Identifikace biochemickaacute složitějšiacute komerčniacute soupravou o 100 až 500 Kč a viacutece v zaacutevislosti na obtiacutežnosti identifikace rodu testovaneacuteho kmene
Antimikrobniacute leacutečba IMC
Antibiotika většinou doporuč u suspektniacute akutniacute
pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech
daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo
chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při
horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně
tyacuteden až 10 dniacute u novorozenců raději 3 tyacutedny
Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a
batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba
hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se
susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň
zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Chemoprofylaxe u IMC
Tč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacute Tedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
The aim of this study are contraversies targeting chemoprophylaxis of UTI in childrenbdquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringFurther objections eg Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Carpenter MA Hoberman A et alThe RIVUR trial profile and baseline clinical associations
of children with vesicoureteral reflux Pediatrics 2013 Jul132(1)
Trimethoprim-Sulfamethoxazole
or placebo
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Profylaxe (často takeacute chemoprofylaxe) znamenaacute podaacutevaacuteniacute (většinou dlouhodobeacute) niacutezkyacutech daacutevek chemoterapeutik antibiotik při naacutelezu nevyacuteznamneacute bakteriurie u pacientů s anatomickou nebo funkčniacute poruchou UPT Dnes ale řada studiiacute ktereacute obecně zpochybňujiacute efekt ve smyslu klinickeacuteho dopadu Přesto nutnyacute individuaacutelniacute přiacutestup Pozor na interpretaci vyacuteznamnosti bakteriurie při profylaxi IMC na žaacutedance musiacute byacutet uveden podaacutevanyacute leacutek a daacutevka
bull Dnes se už nedoporučuje se cotrimoxazol jen
samotnyacute trimetoprim (zvyacutešeneacute riziko vzniku rezistence Ecoli v raacutemci střevniacute floacutery
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Kontrolniacute vyšetřeniacute v rodinaacutech při použitiacute dip- slide
metod Inkubace při pokojoveacute bdquoteplotě U chroniků
doporučujeme pořiacutedit si ldquojogurtovačldquo jako
jednoduchyacute a docela dobře funkčniacute inkubaacutetor
Očekaacutevaacute se že při uacutespěšneacute profylaxi budou naacutelezy
samozřejmě negativniacute resp nevyacuteznamneacute
bull I pro laiky doma jednoducheacute posouzeniacute
vyacuteznamnosti bakteriurie
Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
bull Možnosti virologickeacuteho vyšetřeniacute- adenoviry
chlamydioveacute cystitidy a uretritidy- předevšiacutem u
adolescentů Dnes možnosti v rutinniacute diagnostice u
chronickyacutech symptomů bez naacutelezů vyacuteznamneacute
bakteriurie Přenos infekce při sexuaacutelniacutem styku
bull Recidivujiacuteciacute IMC u dorostenek mohou upozornit na
STD Kontraceptiva se vs podiacutelejiacute na recidivaacutech
IMC
Poděkovaacuteniacute
bull Auditoriu za pozornost a hlavně skupině
mikrobiologů (MUDr Eliška Beacutebrovaacute ndash
mikrobiologickeacute odděleniacute FN v Motole)
bull A takeacute pediatrům a dětskyacutem urologům kteřiacute se
zuacutečastnili diskuze a formulace textu
Ten je k dispozici před konečnou reviziacute a bude
vyvěšen na weboveacute straacutenky našiacute Pracovniacute
skupiny dětskeacute nefrologie
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Mikroskopickeacute vyšetřeniacute moče
bull Vyšetřeniacute sedimentu možneacute na přaacuteniacute při zvětšeniacute 450x je horniacute hranice maximaacutelně 10 leukocytů a 5 erytrocytů v zorneacutem poli
bull Počet erytrocytů ndash vždy polovičniacute hodnoty leukocytů
bull Nativniacute necentrifugovanaacute moč
bull Maximum 20 leuko1microl a 10 erytrocytů1microl
bull Nově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen přesnějšiacute Menšiacute variačniacute koeficient
bull Staraacute ale staacutele užitečnaacute manuaacutelniacute Stansfeld-Webova metoda s použitiacutem graduovaneacute komůrky (Buumlrkerova komůrka)
Do čeho nabiacuterat moč na kultivaci a jejiacute
dalšiacute zpracovaacuteniacute
V přiacutepadě rychle dostupnosti mikrobiologickeacute
laboratoře ziacuteskanaacute moč do uzavřeneacute sterilniacute
zkumavky a okamžityacute transport do laboratoře Je-li
transport opožděn o viacutece než 3 hodiny po odběru je
nezbytneacute vzorek skladovat nebo transportovat při
chladničkoveacute teplotě (40C) Takto ošetřenyacute vzorek
je možno bez rizika zkresleneacuteho vyacutesledku
naočkovat v laboratoři do 24 hod po odběru
Dip-slide odběroveacute soupravybull Dip-slide přiacutepravky jsou určeneacute pro screeningoveacute vyšetřeniacute
Sloužiacute nejen jako transportniacute medium ale i kultivačniacute půdy s orientačniacutem rozlišeniacutem bakteriurie G+ resp G- mikrobů
bull Použitiacute dip- slide souprav je vhodneacute při probleacutemech s dostupnostiacute laboratoře jako jedna z variant transportu
bull Vhodneacute jsou i pro domaacuteciacute kontrolu (zvlaacuteště sami rodiče dětiacute s recidivujiacuteciacutemi IMC při dlouhodobeacute chemoprofylaxi kdy se očekaacutevaacute negativniacute naacutelez) Pro děti niacutezkyacutech věkovyacutech skupin je vyacutehodnějšiacute Uri-test Dulab (odběrovaacute naacutedobka s většiacutem průměrem usnadňujiacuteciacute odběr moči i při PLS)
bull
Interpretace při naacutelezu vyacuteznamneacute
bakteriurie různyacutech bakteriaacutel kmenů
Nejčastějšiacutem původcem IMC i u dětiacute je Ecoli ndash původce cystitidy i pyelonefritidy i ve zdraveacutem urotraktu
Naacutelezy kmene Klebsiella sp Enterobacter sp Proteus sp vzaacutecněji Pseudomonas aeruginosa a Enterococcus sp jsou časteacute u chronickyacutech IMC předevšiacutem na podkladě anatomickeacute či funkčniacute obstrukce
Naacutelez kmene Staphylococcus epidermidis i ostatniacutech koagulaacuteza-negativniacutech stafylokoků většinou signalizuje slizničniacute kontaminaci Vyacutejimkou je Staphylococcus saprophyticus kteryacute může vyvolaacutevat cystitidy u adolescentek a mladyacutech žen ve fertilniacutem věku
Klasickaacute kriteria bakteriurie (EdHKass)
a) středniacute proud 105ml moči 104-5ml moči naacutelez suspektniacute
bull b) ceacutevkovanaacute moč 104ml moči 103-4ml moči naacutelez suspektniacute
bull c) suprapubickaacute aspirace- jakyacutekoliv počet mikrobů vyacuteznamnyacute
bull Nově přiacutesnějšiacute kriteria tendence sniacutežit počet mikrobů při vyacuteznamneacute bakteriurii na 50000ml moči
bull Z hlediska rutinniacute laboratorniacute diagnostiky je to možneacute třeba ale domluvit s mikrobiologickou laboratořiacute
bull Edward H Kass The Meaning of Significant Bacteriuria JAMA 1963184(9 )728praacutevě je to 50 let od původniacute publikace (E Kass born 1918- died 1990)
V roce 2013praacutevě 50 let
od původniacute publikace
v JAMA
Edw H Kass
(1918- 1990)
Leacutečba do vyacutesledku mikrobiologickeacuteho
vyšetřeniacute
Regionaacutelniacute přehledy citlivosti vyvolavatelů IMCJak to v současnosti funguje Celosvětově se využitiacute přehledů doporučuje U naacutes ale v posledniacute době mimonemocničniacute řetězce laboratořiacute zpracovaacutevajiacute moč i z různyacutech i vzdaacutelenyacutech regionů Zaacutekladniacute je vzaacutejemnaacute informovanost klinika a mikrobiologa
Indikace ATBchemoterapeutika bez znalosti vyacutesledku bakteriuriecitlivosti je zaacuteležitostiacute kliniků vychaacuteziacute se většinou z Jodalovyacutech kriteriiacute (cystitida nebo
pyelonefritida)
Kultivace a stanoveniacute citlivosti vůči
vyvolaacutevajiacuteciacutemu agens
Klinik musiacute vědět jakou metodou mikrobiolog stanovuje
citlivost Např při použitiacute disků na plotnaacutech- jakaacute je
koncentrace leacuteku- odpoviacutedaacute hladině v plasmě nebo v moči
bull Řada ATB se vyacuteznamně v moči koncentruje a pak hladina
v moči mnohonaacutesobně převyšuje hladinu v plasmě Takže
i při špatneacute citlivosti in vitro může byacutet dobryacute efekt in vivo
Modifikace leacutečby při znalosti
mikrobiologickeacuteho naacutelezu
Často se objevujiacute diskrepance mezi jasnyacutem
klinickyacutem efektem po nasazeniacute leacutečby a laboratorně
zjištěnou rezistenciacute niacutezkou citlivostiacute agens vůči
použiteacute leacutečbě
Klinik při jasneacutem zlepšeniacute klinickeacuteho stavu a uacutestupu
pyurieproteinurie nebude měnit leacutečbu i když
dostaacutevaacute informaci o rezistenci vyvolaacutevajiacuteciacuteho agens
Ale tuto infromaci musiacute zohlednit při dalšiacutem
postupu a volbě antibiotikchemoterapeutik
And Last But Not Least
naacuteklady mikrobiologvyšetřeniacute moči
bull Pouhaacute kultivace vzorku moči je ohodnocena cca 60 b tak je to asi 45 Kč Při spotřebě jedneacute tuheacute půdy zkumavky s fyziologickyacutem roztokem pro naředěniacute moče praacutece laboranta a drobneacuteho spotřebniacuteho materiaacutelu (kličky sterilniacute špičky) Kalkulace při negativniacute kultivaci= cca 45 Kč
bull Pozitivniacute kultivace při naacutelezu 1 kmene jednoduchaacute identifikace (Ecoli Enterococcus sp Klebsiella spPseudomonas aeruginosa) a diskovaacute citlivost k 6 antibiotikům cca 150 Kč při otestovaacuteniacute dalšiacutech 6 antibiotik cca 210 Kč
bull Identifikace biochemickaacute složitějšiacute komerčniacute soupravou o 100 až 500 Kč a viacutece v zaacutevislosti na obtiacutežnosti identifikace rodu testovaneacuteho kmene
Antimikrobniacute leacutečba IMC
Antibiotika většinou doporuč u suspektniacute akutniacute
pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech
daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo
chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při
horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně
tyacuteden až 10 dniacute u novorozenců raději 3 tyacutedny
Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a
batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba
hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se
susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň
zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Chemoprofylaxe u IMC
Tč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacute Tedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
The aim of this study are contraversies targeting chemoprophylaxis of UTI in childrenbdquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringFurther objections eg Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Carpenter MA Hoberman A et alThe RIVUR trial profile and baseline clinical associations
of children with vesicoureteral reflux Pediatrics 2013 Jul132(1)
Trimethoprim-Sulfamethoxazole
or placebo
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Profylaxe (často takeacute chemoprofylaxe) znamenaacute podaacutevaacuteniacute (většinou dlouhodobeacute) niacutezkyacutech daacutevek chemoterapeutik antibiotik při naacutelezu nevyacuteznamneacute bakteriurie u pacientů s anatomickou nebo funkčniacute poruchou UPT Dnes ale řada studiiacute ktereacute obecně zpochybňujiacute efekt ve smyslu klinickeacuteho dopadu Přesto nutnyacute individuaacutelniacute přiacutestup Pozor na interpretaci vyacuteznamnosti bakteriurie při profylaxi IMC na žaacutedance musiacute byacutet uveden podaacutevanyacute leacutek a daacutevka
bull Dnes se už nedoporučuje se cotrimoxazol jen
samotnyacute trimetoprim (zvyacutešeneacute riziko vzniku rezistence Ecoli v raacutemci střevniacute floacutery
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Kontrolniacute vyšetřeniacute v rodinaacutech při použitiacute dip- slide
metod Inkubace při pokojoveacute bdquoteplotě U chroniků
doporučujeme pořiacutedit si ldquojogurtovačldquo jako
jednoduchyacute a docela dobře funkčniacute inkubaacutetor
Očekaacutevaacute se že při uacutespěšneacute profylaxi budou naacutelezy
samozřejmě negativniacute resp nevyacuteznamneacute
bull I pro laiky doma jednoducheacute posouzeniacute
vyacuteznamnosti bakteriurie
Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
bull Možnosti virologickeacuteho vyšetřeniacute- adenoviry
chlamydioveacute cystitidy a uretritidy- předevšiacutem u
adolescentů Dnes možnosti v rutinniacute diagnostice u
chronickyacutech symptomů bez naacutelezů vyacuteznamneacute
bakteriurie Přenos infekce při sexuaacutelniacutem styku
bull Recidivujiacuteciacute IMC u dorostenek mohou upozornit na
STD Kontraceptiva se vs podiacutelejiacute na recidivaacutech
IMC
Poděkovaacuteniacute
bull Auditoriu za pozornost a hlavně skupině
mikrobiologů (MUDr Eliška Beacutebrovaacute ndash
mikrobiologickeacute odděleniacute FN v Motole)
bull A takeacute pediatrům a dětskyacutem urologům kteřiacute se
zuacutečastnili diskuze a formulace textu
Ten je k dispozici před konečnou reviziacute a bude
vyvěšen na weboveacute straacutenky našiacute Pracovniacute
skupiny dětskeacute nefrologie
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Do čeho nabiacuterat moč na kultivaci a jejiacute
dalšiacute zpracovaacuteniacute
V přiacutepadě rychle dostupnosti mikrobiologickeacute
laboratoře ziacuteskanaacute moč do uzavřeneacute sterilniacute
zkumavky a okamžityacute transport do laboratoře Je-li
transport opožděn o viacutece než 3 hodiny po odběru je
nezbytneacute vzorek skladovat nebo transportovat při
chladničkoveacute teplotě (40C) Takto ošetřenyacute vzorek
je možno bez rizika zkresleneacuteho vyacutesledku
naočkovat v laboratoři do 24 hod po odběru
Dip-slide odběroveacute soupravybull Dip-slide přiacutepravky jsou určeneacute pro screeningoveacute vyšetřeniacute
Sloužiacute nejen jako transportniacute medium ale i kultivačniacute půdy s orientačniacutem rozlišeniacutem bakteriurie G+ resp G- mikrobů
bull Použitiacute dip- slide souprav je vhodneacute při probleacutemech s dostupnostiacute laboratoře jako jedna z variant transportu
bull Vhodneacute jsou i pro domaacuteciacute kontrolu (zvlaacuteště sami rodiče dětiacute s recidivujiacuteciacutemi IMC při dlouhodobeacute chemoprofylaxi kdy se očekaacutevaacute negativniacute naacutelez) Pro děti niacutezkyacutech věkovyacutech skupin je vyacutehodnějšiacute Uri-test Dulab (odběrovaacute naacutedobka s většiacutem průměrem usnadňujiacuteciacute odběr moči i při PLS)
bull
Interpretace při naacutelezu vyacuteznamneacute
bakteriurie různyacutech bakteriaacutel kmenů
Nejčastějšiacutem původcem IMC i u dětiacute je Ecoli ndash původce cystitidy i pyelonefritidy i ve zdraveacutem urotraktu
Naacutelezy kmene Klebsiella sp Enterobacter sp Proteus sp vzaacutecněji Pseudomonas aeruginosa a Enterococcus sp jsou časteacute u chronickyacutech IMC předevšiacutem na podkladě anatomickeacute či funkčniacute obstrukce
Naacutelez kmene Staphylococcus epidermidis i ostatniacutech koagulaacuteza-negativniacutech stafylokoků většinou signalizuje slizničniacute kontaminaci Vyacutejimkou je Staphylococcus saprophyticus kteryacute může vyvolaacutevat cystitidy u adolescentek a mladyacutech žen ve fertilniacutem věku
Klasickaacute kriteria bakteriurie (EdHKass)
a) středniacute proud 105ml moči 104-5ml moči naacutelez suspektniacute
bull b) ceacutevkovanaacute moč 104ml moči 103-4ml moči naacutelez suspektniacute
bull c) suprapubickaacute aspirace- jakyacutekoliv počet mikrobů vyacuteznamnyacute
bull Nově přiacutesnějšiacute kriteria tendence sniacutežit počet mikrobů při vyacuteznamneacute bakteriurii na 50000ml moči
bull Z hlediska rutinniacute laboratorniacute diagnostiky je to možneacute třeba ale domluvit s mikrobiologickou laboratořiacute
bull Edward H Kass The Meaning of Significant Bacteriuria JAMA 1963184(9 )728praacutevě je to 50 let od původniacute publikace (E Kass born 1918- died 1990)
V roce 2013praacutevě 50 let
od původniacute publikace
v JAMA
Edw H Kass
(1918- 1990)
Leacutečba do vyacutesledku mikrobiologickeacuteho
vyšetřeniacute
Regionaacutelniacute přehledy citlivosti vyvolavatelů IMCJak to v současnosti funguje Celosvětově se využitiacute přehledů doporučuje U naacutes ale v posledniacute době mimonemocničniacute řetězce laboratořiacute zpracovaacutevajiacute moč i z různyacutech i vzdaacutelenyacutech regionů Zaacutekladniacute je vzaacutejemnaacute informovanost klinika a mikrobiologa
Indikace ATBchemoterapeutika bez znalosti vyacutesledku bakteriuriecitlivosti je zaacuteležitostiacute kliniků vychaacuteziacute se většinou z Jodalovyacutech kriteriiacute (cystitida nebo
pyelonefritida)
Kultivace a stanoveniacute citlivosti vůči
vyvolaacutevajiacuteciacutemu agens
Klinik musiacute vědět jakou metodou mikrobiolog stanovuje
citlivost Např při použitiacute disků na plotnaacutech- jakaacute je
koncentrace leacuteku- odpoviacutedaacute hladině v plasmě nebo v moči
bull Řada ATB se vyacuteznamně v moči koncentruje a pak hladina
v moči mnohonaacutesobně převyšuje hladinu v plasmě Takže
i při špatneacute citlivosti in vitro může byacutet dobryacute efekt in vivo
Modifikace leacutečby při znalosti
mikrobiologickeacuteho naacutelezu
Často se objevujiacute diskrepance mezi jasnyacutem
klinickyacutem efektem po nasazeniacute leacutečby a laboratorně
zjištěnou rezistenciacute niacutezkou citlivostiacute agens vůči
použiteacute leacutečbě
Klinik při jasneacutem zlepšeniacute klinickeacuteho stavu a uacutestupu
pyurieproteinurie nebude měnit leacutečbu i když
dostaacutevaacute informaci o rezistenci vyvolaacutevajiacuteciacuteho agens
Ale tuto infromaci musiacute zohlednit při dalšiacutem
postupu a volbě antibiotikchemoterapeutik
And Last But Not Least
naacuteklady mikrobiologvyšetřeniacute moči
bull Pouhaacute kultivace vzorku moči je ohodnocena cca 60 b tak je to asi 45 Kč Při spotřebě jedneacute tuheacute půdy zkumavky s fyziologickyacutem roztokem pro naředěniacute moče praacutece laboranta a drobneacuteho spotřebniacuteho materiaacutelu (kličky sterilniacute špičky) Kalkulace při negativniacute kultivaci= cca 45 Kč
bull Pozitivniacute kultivace při naacutelezu 1 kmene jednoduchaacute identifikace (Ecoli Enterococcus sp Klebsiella spPseudomonas aeruginosa) a diskovaacute citlivost k 6 antibiotikům cca 150 Kč při otestovaacuteniacute dalšiacutech 6 antibiotik cca 210 Kč
bull Identifikace biochemickaacute složitějšiacute komerčniacute soupravou o 100 až 500 Kč a viacutece v zaacutevislosti na obtiacutežnosti identifikace rodu testovaneacuteho kmene
Antimikrobniacute leacutečba IMC
Antibiotika většinou doporuč u suspektniacute akutniacute
pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech
daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo
chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při
horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně
tyacuteden až 10 dniacute u novorozenců raději 3 tyacutedny
Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a
batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba
hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se
susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň
zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Chemoprofylaxe u IMC
Tč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacute Tedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
The aim of this study are contraversies targeting chemoprophylaxis of UTI in childrenbdquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringFurther objections eg Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Carpenter MA Hoberman A et alThe RIVUR trial profile and baseline clinical associations
of children with vesicoureteral reflux Pediatrics 2013 Jul132(1)
Trimethoprim-Sulfamethoxazole
or placebo
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Profylaxe (často takeacute chemoprofylaxe) znamenaacute podaacutevaacuteniacute (většinou dlouhodobeacute) niacutezkyacutech daacutevek chemoterapeutik antibiotik při naacutelezu nevyacuteznamneacute bakteriurie u pacientů s anatomickou nebo funkčniacute poruchou UPT Dnes ale řada studiiacute ktereacute obecně zpochybňujiacute efekt ve smyslu klinickeacuteho dopadu Přesto nutnyacute individuaacutelniacute přiacutestup Pozor na interpretaci vyacuteznamnosti bakteriurie při profylaxi IMC na žaacutedance musiacute byacutet uveden podaacutevanyacute leacutek a daacutevka
bull Dnes se už nedoporučuje se cotrimoxazol jen
samotnyacute trimetoprim (zvyacutešeneacute riziko vzniku rezistence Ecoli v raacutemci střevniacute floacutery
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Kontrolniacute vyšetřeniacute v rodinaacutech při použitiacute dip- slide
metod Inkubace při pokojoveacute bdquoteplotě U chroniků
doporučujeme pořiacutedit si ldquojogurtovačldquo jako
jednoduchyacute a docela dobře funkčniacute inkubaacutetor
Očekaacutevaacute se že při uacutespěšneacute profylaxi budou naacutelezy
samozřejmě negativniacute resp nevyacuteznamneacute
bull I pro laiky doma jednoducheacute posouzeniacute
vyacuteznamnosti bakteriurie
Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
bull Možnosti virologickeacuteho vyšetřeniacute- adenoviry
chlamydioveacute cystitidy a uretritidy- předevšiacutem u
adolescentů Dnes možnosti v rutinniacute diagnostice u
chronickyacutech symptomů bez naacutelezů vyacuteznamneacute
bakteriurie Přenos infekce při sexuaacutelniacutem styku
bull Recidivujiacuteciacute IMC u dorostenek mohou upozornit na
STD Kontraceptiva se vs podiacutelejiacute na recidivaacutech
IMC
Poděkovaacuteniacute
bull Auditoriu za pozornost a hlavně skupině
mikrobiologů (MUDr Eliška Beacutebrovaacute ndash
mikrobiologickeacute odděleniacute FN v Motole)
bull A takeacute pediatrům a dětskyacutem urologům kteřiacute se
zuacutečastnili diskuze a formulace textu
Ten je k dispozici před konečnou reviziacute a bude
vyvěšen na weboveacute straacutenky našiacute Pracovniacute
skupiny dětskeacute nefrologie
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Dip-slide odběroveacute soupravybull Dip-slide přiacutepravky jsou určeneacute pro screeningoveacute vyšetřeniacute
Sloužiacute nejen jako transportniacute medium ale i kultivačniacute půdy s orientačniacutem rozlišeniacutem bakteriurie G+ resp G- mikrobů
bull Použitiacute dip- slide souprav je vhodneacute při probleacutemech s dostupnostiacute laboratoře jako jedna z variant transportu
bull Vhodneacute jsou i pro domaacuteciacute kontrolu (zvlaacuteště sami rodiče dětiacute s recidivujiacuteciacutemi IMC při dlouhodobeacute chemoprofylaxi kdy se očekaacutevaacute negativniacute naacutelez) Pro děti niacutezkyacutech věkovyacutech skupin je vyacutehodnějšiacute Uri-test Dulab (odběrovaacute naacutedobka s většiacutem průměrem usnadňujiacuteciacute odběr moči i při PLS)
bull
Interpretace při naacutelezu vyacuteznamneacute
bakteriurie různyacutech bakteriaacutel kmenů
Nejčastějšiacutem původcem IMC i u dětiacute je Ecoli ndash původce cystitidy i pyelonefritidy i ve zdraveacutem urotraktu
Naacutelezy kmene Klebsiella sp Enterobacter sp Proteus sp vzaacutecněji Pseudomonas aeruginosa a Enterococcus sp jsou časteacute u chronickyacutech IMC předevšiacutem na podkladě anatomickeacute či funkčniacute obstrukce
Naacutelez kmene Staphylococcus epidermidis i ostatniacutech koagulaacuteza-negativniacutech stafylokoků většinou signalizuje slizničniacute kontaminaci Vyacutejimkou je Staphylococcus saprophyticus kteryacute může vyvolaacutevat cystitidy u adolescentek a mladyacutech žen ve fertilniacutem věku
Klasickaacute kriteria bakteriurie (EdHKass)
a) středniacute proud 105ml moči 104-5ml moči naacutelez suspektniacute
bull b) ceacutevkovanaacute moč 104ml moči 103-4ml moči naacutelez suspektniacute
bull c) suprapubickaacute aspirace- jakyacutekoliv počet mikrobů vyacuteznamnyacute
bull Nově přiacutesnějšiacute kriteria tendence sniacutežit počet mikrobů při vyacuteznamneacute bakteriurii na 50000ml moči
bull Z hlediska rutinniacute laboratorniacute diagnostiky je to možneacute třeba ale domluvit s mikrobiologickou laboratořiacute
bull Edward H Kass The Meaning of Significant Bacteriuria JAMA 1963184(9 )728praacutevě je to 50 let od původniacute publikace (E Kass born 1918- died 1990)
V roce 2013praacutevě 50 let
od původniacute publikace
v JAMA
Edw H Kass
(1918- 1990)
Leacutečba do vyacutesledku mikrobiologickeacuteho
vyšetřeniacute
Regionaacutelniacute přehledy citlivosti vyvolavatelů IMCJak to v současnosti funguje Celosvětově se využitiacute přehledů doporučuje U naacutes ale v posledniacute době mimonemocničniacute řetězce laboratořiacute zpracovaacutevajiacute moč i z různyacutech i vzdaacutelenyacutech regionů Zaacutekladniacute je vzaacutejemnaacute informovanost klinika a mikrobiologa
Indikace ATBchemoterapeutika bez znalosti vyacutesledku bakteriuriecitlivosti je zaacuteležitostiacute kliniků vychaacuteziacute se většinou z Jodalovyacutech kriteriiacute (cystitida nebo
pyelonefritida)
Kultivace a stanoveniacute citlivosti vůči
vyvolaacutevajiacuteciacutemu agens
Klinik musiacute vědět jakou metodou mikrobiolog stanovuje
citlivost Např při použitiacute disků na plotnaacutech- jakaacute je
koncentrace leacuteku- odpoviacutedaacute hladině v plasmě nebo v moči
bull Řada ATB se vyacuteznamně v moči koncentruje a pak hladina
v moči mnohonaacutesobně převyšuje hladinu v plasmě Takže
i při špatneacute citlivosti in vitro může byacutet dobryacute efekt in vivo
Modifikace leacutečby při znalosti
mikrobiologickeacuteho naacutelezu
Často se objevujiacute diskrepance mezi jasnyacutem
klinickyacutem efektem po nasazeniacute leacutečby a laboratorně
zjištěnou rezistenciacute niacutezkou citlivostiacute agens vůči
použiteacute leacutečbě
Klinik při jasneacutem zlepšeniacute klinickeacuteho stavu a uacutestupu
pyurieproteinurie nebude měnit leacutečbu i když
dostaacutevaacute informaci o rezistenci vyvolaacutevajiacuteciacuteho agens
Ale tuto infromaci musiacute zohlednit při dalšiacutem
postupu a volbě antibiotikchemoterapeutik
And Last But Not Least
naacuteklady mikrobiologvyšetřeniacute moči
bull Pouhaacute kultivace vzorku moči je ohodnocena cca 60 b tak je to asi 45 Kč Při spotřebě jedneacute tuheacute půdy zkumavky s fyziologickyacutem roztokem pro naředěniacute moče praacutece laboranta a drobneacuteho spotřebniacuteho materiaacutelu (kličky sterilniacute špičky) Kalkulace při negativniacute kultivaci= cca 45 Kč
bull Pozitivniacute kultivace při naacutelezu 1 kmene jednoduchaacute identifikace (Ecoli Enterococcus sp Klebsiella spPseudomonas aeruginosa) a diskovaacute citlivost k 6 antibiotikům cca 150 Kč při otestovaacuteniacute dalšiacutech 6 antibiotik cca 210 Kč
bull Identifikace biochemickaacute složitějšiacute komerčniacute soupravou o 100 až 500 Kč a viacutece v zaacutevislosti na obtiacutežnosti identifikace rodu testovaneacuteho kmene
Antimikrobniacute leacutečba IMC
Antibiotika většinou doporuč u suspektniacute akutniacute
pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech
daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo
chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při
horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně
tyacuteden až 10 dniacute u novorozenců raději 3 tyacutedny
Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a
batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba
hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se
susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň
zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Chemoprofylaxe u IMC
Tč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacute Tedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
The aim of this study are contraversies targeting chemoprophylaxis of UTI in childrenbdquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringFurther objections eg Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Carpenter MA Hoberman A et alThe RIVUR trial profile and baseline clinical associations
of children with vesicoureteral reflux Pediatrics 2013 Jul132(1)
Trimethoprim-Sulfamethoxazole
or placebo
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Profylaxe (často takeacute chemoprofylaxe) znamenaacute podaacutevaacuteniacute (většinou dlouhodobeacute) niacutezkyacutech daacutevek chemoterapeutik antibiotik při naacutelezu nevyacuteznamneacute bakteriurie u pacientů s anatomickou nebo funkčniacute poruchou UPT Dnes ale řada studiiacute ktereacute obecně zpochybňujiacute efekt ve smyslu klinickeacuteho dopadu Přesto nutnyacute individuaacutelniacute přiacutestup Pozor na interpretaci vyacuteznamnosti bakteriurie při profylaxi IMC na žaacutedance musiacute byacutet uveden podaacutevanyacute leacutek a daacutevka
bull Dnes se už nedoporučuje se cotrimoxazol jen
samotnyacute trimetoprim (zvyacutešeneacute riziko vzniku rezistence Ecoli v raacutemci střevniacute floacutery
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Kontrolniacute vyšetřeniacute v rodinaacutech při použitiacute dip- slide
metod Inkubace při pokojoveacute bdquoteplotě U chroniků
doporučujeme pořiacutedit si ldquojogurtovačldquo jako
jednoduchyacute a docela dobře funkčniacute inkubaacutetor
Očekaacutevaacute se že při uacutespěšneacute profylaxi budou naacutelezy
samozřejmě negativniacute resp nevyacuteznamneacute
bull I pro laiky doma jednoducheacute posouzeniacute
vyacuteznamnosti bakteriurie
Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
bull Možnosti virologickeacuteho vyšetřeniacute- adenoviry
chlamydioveacute cystitidy a uretritidy- předevšiacutem u
adolescentů Dnes možnosti v rutinniacute diagnostice u
chronickyacutech symptomů bez naacutelezů vyacuteznamneacute
bakteriurie Přenos infekce při sexuaacutelniacutem styku
bull Recidivujiacuteciacute IMC u dorostenek mohou upozornit na
STD Kontraceptiva se vs podiacutelejiacute na recidivaacutech
IMC
Poděkovaacuteniacute
bull Auditoriu za pozornost a hlavně skupině
mikrobiologů (MUDr Eliška Beacutebrovaacute ndash
mikrobiologickeacute odděleniacute FN v Motole)
bull A takeacute pediatrům a dětskyacutem urologům kteřiacute se
zuacutečastnili diskuze a formulace textu
Ten je k dispozici před konečnou reviziacute a bude
vyvěšen na weboveacute straacutenky našiacute Pracovniacute
skupiny dětskeacute nefrologie
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Interpretace při naacutelezu vyacuteznamneacute
bakteriurie různyacutech bakteriaacutel kmenů
Nejčastějšiacutem původcem IMC i u dětiacute je Ecoli ndash původce cystitidy i pyelonefritidy i ve zdraveacutem urotraktu
Naacutelezy kmene Klebsiella sp Enterobacter sp Proteus sp vzaacutecněji Pseudomonas aeruginosa a Enterococcus sp jsou časteacute u chronickyacutech IMC předevšiacutem na podkladě anatomickeacute či funkčniacute obstrukce
Naacutelez kmene Staphylococcus epidermidis i ostatniacutech koagulaacuteza-negativniacutech stafylokoků většinou signalizuje slizničniacute kontaminaci Vyacutejimkou je Staphylococcus saprophyticus kteryacute může vyvolaacutevat cystitidy u adolescentek a mladyacutech žen ve fertilniacutem věku
Klasickaacute kriteria bakteriurie (EdHKass)
a) středniacute proud 105ml moči 104-5ml moči naacutelez suspektniacute
bull b) ceacutevkovanaacute moč 104ml moči 103-4ml moči naacutelez suspektniacute
bull c) suprapubickaacute aspirace- jakyacutekoliv počet mikrobů vyacuteznamnyacute
bull Nově přiacutesnějšiacute kriteria tendence sniacutežit počet mikrobů při vyacuteznamneacute bakteriurii na 50000ml moči
bull Z hlediska rutinniacute laboratorniacute diagnostiky je to možneacute třeba ale domluvit s mikrobiologickou laboratořiacute
bull Edward H Kass The Meaning of Significant Bacteriuria JAMA 1963184(9 )728praacutevě je to 50 let od původniacute publikace (E Kass born 1918- died 1990)
V roce 2013praacutevě 50 let
od původniacute publikace
v JAMA
Edw H Kass
(1918- 1990)
Leacutečba do vyacutesledku mikrobiologickeacuteho
vyšetřeniacute
Regionaacutelniacute přehledy citlivosti vyvolavatelů IMCJak to v současnosti funguje Celosvětově se využitiacute přehledů doporučuje U naacutes ale v posledniacute době mimonemocničniacute řetězce laboratořiacute zpracovaacutevajiacute moč i z různyacutech i vzdaacutelenyacutech regionů Zaacutekladniacute je vzaacutejemnaacute informovanost klinika a mikrobiologa
Indikace ATBchemoterapeutika bez znalosti vyacutesledku bakteriuriecitlivosti je zaacuteležitostiacute kliniků vychaacuteziacute se většinou z Jodalovyacutech kriteriiacute (cystitida nebo
pyelonefritida)
Kultivace a stanoveniacute citlivosti vůči
vyvolaacutevajiacuteciacutemu agens
Klinik musiacute vědět jakou metodou mikrobiolog stanovuje
citlivost Např při použitiacute disků na plotnaacutech- jakaacute je
koncentrace leacuteku- odpoviacutedaacute hladině v plasmě nebo v moči
bull Řada ATB se vyacuteznamně v moči koncentruje a pak hladina
v moči mnohonaacutesobně převyšuje hladinu v plasmě Takže
i při špatneacute citlivosti in vitro může byacutet dobryacute efekt in vivo
Modifikace leacutečby při znalosti
mikrobiologickeacuteho naacutelezu
Často se objevujiacute diskrepance mezi jasnyacutem
klinickyacutem efektem po nasazeniacute leacutečby a laboratorně
zjištěnou rezistenciacute niacutezkou citlivostiacute agens vůči
použiteacute leacutečbě
Klinik při jasneacutem zlepšeniacute klinickeacuteho stavu a uacutestupu
pyurieproteinurie nebude měnit leacutečbu i když
dostaacutevaacute informaci o rezistenci vyvolaacutevajiacuteciacuteho agens
Ale tuto infromaci musiacute zohlednit při dalšiacutem
postupu a volbě antibiotikchemoterapeutik
And Last But Not Least
naacuteklady mikrobiologvyšetřeniacute moči
bull Pouhaacute kultivace vzorku moči je ohodnocena cca 60 b tak je to asi 45 Kč Při spotřebě jedneacute tuheacute půdy zkumavky s fyziologickyacutem roztokem pro naředěniacute moče praacutece laboranta a drobneacuteho spotřebniacuteho materiaacutelu (kličky sterilniacute špičky) Kalkulace při negativniacute kultivaci= cca 45 Kč
bull Pozitivniacute kultivace při naacutelezu 1 kmene jednoduchaacute identifikace (Ecoli Enterococcus sp Klebsiella spPseudomonas aeruginosa) a diskovaacute citlivost k 6 antibiotikům cca 150 Kč při otestovaacuteniacute dalšiacutech 6 antibiotik cca 210 Kč
bull Identifikace biochemickaacute složitějšiacute komerčniacute soupravou o 100 až 500 Kč a viacutece v zaacutevislosti na obtiacutežnosti identifikace rodu testovaneacuteho kmene
Antimikrobniacute leacutečba IMC
Antibiotika většinou doporuč u suspektniacute akutniacute
pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech
daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo
chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při
horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně
tyacuteden až 10 dniacute u novorozenců raději 3 tyacutedny
Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a
batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba
hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se
susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň
zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Chemoprofylaxe u IMC
Tč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacute Tedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
The aim of this study are contraversies targeting chemoprophylaxis of UTI in childrenbdquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringFurther objections eg Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Carpenter MA Hoberman A et alThe RIVUR trial profile and baseline clinical associations
of children with vesicoureteral reflux Pediatrics 2013 Jul132(1)
Trimethoprim-Sulfamethoxazole
or placebo
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Profylaxe (často takeacute chemoprofylaxe) znamenaacute podaacutevaacuteniacute (většinou dlouhodobeacute) niacutezkyacutech daacutevek chemoterapeutik antibiotik při naacutelezu nevyacuteznamneacute bakteriurie u pacientů s anatomickou nebo funkčniacute poruchou UPT Dnes ale řada studiiacute ktereacute obecně zpochybňujiacute efekt ve smyslu klinickeacuteho dopadu Přesto nutnyacute individuaacutelniacute přiacutestup Pozor na interpretaci vyacuteznamnosti bakteriurie při profylaxi IMC na žaacutedance musiacute byacutet uveden podaacutevanyacute leacutek a daacutevka
bull Dnes se už nedoporučuje se cotrimoxazol jen
samotnyacute trimetoprim (zvyacutešeneacute riziko vzniku rezistence Ecoli v raacutemci střevniacute floacutery
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Kontrolniacute vyšetřeniacute v rodinaacutech při použitiacute dip- slide
metod Inkubace při pokojoveacute bdquoteplotě U chroniků
doporučujeme pořiacutedit si ldquojogurtovačldquo jako
jednoduchyacute a docela dobře funkčniacute inkubaacutetor
Očekaacutevaacute se že při uacutespěšneacute profylaxi budou naacutelezy
samozřejmě negativniacute resp nevyacuteznamneacute
bull I pro laiky doma jednoducheacute posouzeniacute
vyacuteznamnosti bakteriurie
Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
bull Možnosti virologickeacuteho vyšetřeniacute- adenoviry
chlamydioveacute cystitidy a uretritidy- předevšiacutem u
adolescentů Dnes možnosti v rutinniacute diagnostice u
chronickyacutech symptomů bez naacutelezů vyacuteznamneacute
bakteriurie Přenos infekce při sexuaacutelniacutem styku
bull Recidivujiacuteciacute IMC u dorostenek mohou upozornit na
STD Kontraceptiva se vs podiacutelejiacute na recidivaacutech
IMC
Poděkovaacuteniacute
bull Auditoriu za pozornost a hlavně skupině
mikrobiologů (MUDr Eliška Beacutebrovaacute ndash
mikrobiologickeacute odděleniacute FN v Motole)
bull A takeacute pediatrům a dětskyacutem urologům kteřiacute se
zuacutečastnili diskuze a formulace textu
Ten je k dispozici před konečnou reviziacute a bude
vyvěšen na weboveacute straacutenky našiacute Pracovniacute
skupiny dětskeacute nefrologie
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Klasickaacute kriteria bakteriurie (EdHKass)
a) středniacute proud 105ml moči 104-5ml moči naacutelez suspektniacute
bull b) ceacutevkovanaacute moč 104ml moči 103-4ml moči naacutelez suspektniacute
bull c) suprapubickaacute aspirace- jakyacutekoliv počet mikrobů vyacuteznamnyacute
bull Nově přiacutesnějšiacute kriteria tendence sniacutežit počet mikrobů při vyacuteznamneacute bakteriurii na 50000ml moči
bull Z hlediska rutinniacute laboratorniacute diagnostiky je to možneacute třeba ale domluvit s mikrobiologickou laboratořiacute
bull Edward H Kass The Meaning of Significant Bacteriuria JAMA 1963184(9 )728praacutevě je to 50 let od původniacute publikace (E Kass born 1918- died 1990)
V roce 2013praacutevě 50 let
od původniacute publikace
v JAMA
Edw H Kass
(1918- 1990)
Leacutečba do vyacutesledku mikrobiologickeacuteho
vyšetřeniacute
Regionaacutelniacute přehledy citlivosti vyvolavatelů IMCJak to v současnosti funguje Celosvětově se využitiacute přehledů doporučuje U naacutes ale v posledniacute době mimonemocničniacute řetězce laboratořiacute zpracovaacutevajiacute moč i z různyacutech i vzdaacutelenyacutech regionů Zaacutekladniacute je vzaacutejemnaacute informovanost klinika a mikrobiologa
Indikace ATBchemoterapeutika bez znalosti vyacutesledku bakteriuriecitlivosti je zaacuteležitostiacute kliniků vychaacuteziacute se většinou z Jodalovyacutech kriteriiacute (cystitida nebo
pyelonefritida)
Kultivace a stanoveniacute citlivosti vůči
vyvolaacutevajiacuteciacutemu agens
Klinik musiacute vědět jakou metodou mikrobiolog stanovuje
citlivost Např při použitiacute disků na plotnaacutech- jakaacute je
koncentrace leacuteku- odpoviacutedaacute hladině v plasmě nebo v moči
bull Řada ATB se vyacuteznamně v moči koncentruje a pak hladina
v moči mnohonaacutesobně převyšuje hladinu v plasmě Takže
i při špatneacute citlivosti in vitro může byacutet dobryacute efekt in vivo
Modifikace leacutečby při znalosti
mikrobiologickeacuteho naacutelezu
Často se objevujiacute diskrepance mezi jasnyacutem
klinickyacutem efektem po nasazeniacute leacutečby a laboratorně
zjištěnou rezistenciacute niacutezkou citlivostiacute agens vůči
použiteacute leacutečbě
Klinik při jasneacutem zlepšeniacute klinickeacuteho stavu a uacutestupu
pyurieproteinurie nebude měnit leacutečbu i když
dostaacutevaacute informaci o rezistenci vyvolaacutevajiacuteciacuteho agens
Ale tuto infromaci musiacute zohlednit při dalšiacutem
postupu a volbě antibiotikchemoterapeutik
And Last But Not Least
naacuteklady mikrobiologvyšetřeniacute moči
bull Pouhaacute kultivace vzorku moči je ohodnocena cca 60 b tak je to asi 45 Kč Při spotřebě jedneacute tuheacute půdy zkumavky s fyziologickyacutem roztokem pro naředěniacute moče praacutece laboranta a drobneacuteho spotřebniacuteho materiaacutelu (kličky sterilniacute špičky) Kalkulace při negativniacute kultivaci= cca 45 Kč
bull Pozitivniacute kultivace při naacutelezu 1 kmene jednoduchaacute identifikace (Ecoli Enterococcus sp Klebsiella spPseudomonas aeruginosa) a diskovaacute citlivost k 6 antibiotikům cca 150 Kč při otestovaacuteniacute dalšiacutech 6 antibiotik cca 210 Kč
bull Identifikace biochemickaacute složitějšiacute komerčniacute soupravou o 100 až 500 Kč a viacutece v zaacutevislosti na obtiacutežnosti identifikace rodu testovaneacuteho kmene
Antimikrobniacute leacutečba IMC
Antibiotika většinou doporuč u suspektniacute akutniacute
pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech
daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo
chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při
horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně
tyacuteden až 10 dniacute u novorozenců raději 3 tyacutedny
Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a
batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba
hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se
susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň
zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Chemoprofylaxe u IMC
Tč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacute Tedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
The aim of this study are contraversies targeting chemoprophylaxis of UTI in childrenbdquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringFurther objections eg Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Carpenter MA Hoberman A et alThe RIVUR trial profile and baseline clinical associations
of children with vesicoureteral reflux Pediatrics 2013 Jul132(1)
Trimethoprim-Sulfamethoxazole
or placebo
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Profylaxe (často takeacute chemoprofylaxe) znamenaacute podaacutevaacuteniacute (většinou dlouhodobeacute) niacutezkyacutech daacutevek chemoterapeutik antibiotik při naacutelezu nevyacuteznamneacute bakteriurie u pacientů s anatomickou nebo funkčniacute poruchou UPT Dnes ale řada studiiacute ktereacute obecně zpochybňujiacute efekt ve smyslu klinickeacuteho dopadu Přesto nutnyacute individuaacutelniacute přiacutestup Pozor na interpretaci vyacuteznamnosti bakteriurie při profylaxi IMC na žaacutedance musiacute byacutet uveden podaacutevanyacute leacutek a daacutevka
bull Dnes se už nedoporučuje se cotrimoxazol jen
samotnyacute trimetoprim (zvyacutešeneacute riziko vzniku rezistence Ecoli v raacutemci střevniacute floacutery
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Kontrolniacute vyšetřeniacute v rodinaacutech při použitiacute dip- slide
metod Inkubace při pokojoveacute bdquoteplotě U chroniků
doporučujeme pořiacutedit si ldquojogurtovačldquo jako
jednoduchyacute a docela dobře funkčniacute inkubaacutetor
Očekaacutevaacute se že při uacutespěšneacute profylaxi budou naacutelezy
samozřejmě negativniacute resp nevyacuteznamneacute
bull I pro laiky doma jednoducheacute posouzeniacute
vyacuteznamnosti bakteriurie
Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
bull Možnosti virologickeacuteho vyšetřeniacute- adenoviry
chlamydioveacute cystitidy a uretritidy- předevšiacutem u
adolescentů Dnes možnosti v rutinniacute diagnostice u
chronickyacutech symptomů bez naacutelezů vyacuteznamneacute
bakteriurie Přenos infekce při sexuaacutelniacutem styku
bull Recidivujiacuteciacute IMC u dorostenek mohou upozornit na
STD Kontraceptiva se vs podiacutelejiacute na recidivaacutech
IMC
Poděkovaacuteniacute
bull Auditoriu za pozornost a hlavně skupině
mikrobiologů (MUDr Eliška Beacutebrovaacute ndash
mikrobiologickeacute odděleniacute FN v Motole)
bull A takeacute pediatrům a dětskyacutem urologům kteřiacute se
zuacutečastnili diskuze a formulace textu
Ten je k dispozici před konečnou reviziacute a bude
vyvěšen na weboveacute straacutenky našiacute Pracovniacute
skupiny dětskeacute nefrologie
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Leacutečba do vyacutesledku mikrobiologickeacuteho
vyšetřeniacute
Regionaacutelniacute přehledy citlivosti vyvolavatelů IMCJak to v současnosti funguje Celosvětově se využitiacute přehledů doporučuje U naacutes ale v posledniacute době mimonemocničniacute řetězce laboratořiacute zpracovaacutevajiacute moč i z různyacutech i vzdaacutelenyacutech regionů Zaacutekladniacute je vzaacutejemnaacute informovanost klinika a mikrobiologa
Indikace ATBchemoterapeutika bez znalosti vyacutesledku bakteriuriecitlivosti je zaacuteležitostiacute kliniků vychaacuteziacute se většinou z Jodalovyacutech kriteriiacute (cystitida nebo
pyelonefritida)
Kultivace a stanoveniacute citlivosti vůči
vyvolaacutevajiacuteciacutemu agens
Klinik musiacute vědět jakou metodou mikrobiolog stanovuje
citlivost Např při použitiacute disků na plotnaacutech- jakaacute je
koncentrace leacuteku- odpoviacutedaacute hladině v plasmě nebo v moči
bull Řada ATB se vyacuteznamně v moči koncentruje a pak hladina
v moči mnohonaacutesobně převyšuje hladinu v plasmě Takže
i při špatneacute citlivosti in vitro může byacutet dobryacute efekt in vivo
Modifikace leacutečby při znalosti
mikrobiologickeacuteho naacutelezu
Často se objevujiacute diskrepance mezi jasnyacutem
klinickyacutem efektem po nasazeniacute leacutečby a laboratorně
zjištěnou rezistenciacute niacutezkou citlivostiacute agens vůči
použiteacute leacutečbě
Klinik při jasneacutem zlepšeniacute klinickeacuteho stavu a uacutestupu
pyurieproteinurie nebude měnit leacutečbu i když
dostaacutevaacute informaci o rezistenci vyvolaacutevajiacuteciacuteho agens
Ale tuto infromaci musiacute zohlednit při dalšiacutem
postupu a volbě antibiotikchemoterapeutik
And Last But Not Least
naacuteklady mikrobiologvyšetřeniacute moči
bull Pouhaacute kultivace vzorku moči je ohodnocena cca 60 b tak je to asi 45 Kč Při spotřebě jedneacute tuheacute půdy zkumavky s fyziologickyacutem roztokem pro naředěniacute moče praacutece laboranta a drobneacuteho spotřebniacuteho materiaacutelu (kličky sterilniacute špičky) Kalkulace při negativniacute kultivaci= cca 45 Kč
bull Pozitivniacute kultivace při naacutelezu 1 kmene jednoduchaacute identifikace (Ecoli Enterococcus sp Klebsiella spPseudomonas aeruginosa) a diskovaacute citlivost k 6 antibiotikům cca 150 Kč při otestovaacuteniacute dalšiacutech 6 antibiotik cca 210 Kč
bull Identifikace biochemickaacute složitějšiacute komerčniacute soupravou o 100 až 500 Kč a viacutece v zaacutevislosti na obtiacutežnosti identifikace rodu testovaneacuteho kmene
Antimikrobniacute leacutečba IMC
Antibiotika většinou doporuč u suspektniacute akutniacute
pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech
daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo
chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při
horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně
tyacuteden až 10 dniacute u novorozenců raději 3 tyacutedny
Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a
batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba
hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se
susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň
zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Chemoprofylaxe u IMC
Tč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacute Tedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
The aim of this study are contraversies targeting chemoprophylaxis of UTI in childrenbdquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringFurther objections eg Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Carpenter MA Hoberman A et alThe RIVUR trial profile and baseline clinical associations
of children with vesicoureteral reflux Pediatrics 2013 Jul132(1)
Trimethoprim-Sulfamethoxazole
or placebo
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Profylaxe (často takeacute chemoprofylaxe) znamenaacute podaacutevaacuteniacute (většinou dlouhodobeacute) niacutezkyacutech daacutevek chemoterapeutik antibiotik při naacutelezu nevyacuteznamneacute bakteriurie u pacientů s anatomickou nebo funkčniacute poruchou UPT Dnes ale řada studiiacute ktereacute obecně zpochybňujiacute efekt ve smyslu klinickeacuteho dopadu Přesto nutnyacute individuaacutelniacute přiacutestup Pozor na interpretaci vyacuteznamnosti bakteriurie při profylaxi IMC na žaacutedance musiacute byacutet uveden podaacutevanyacute leacutek a daacutevka
bull Dnes se už nedoporučuje se cotrimoxazol jen
samotnyacute trimetoprim (zvyacutešeneacute riziko vzniku rezistence Ecoli v raacutemci střevniacute floacutery
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Kontrolniacute vyšetřeniacute v rodinaacutech při použitiacute dip- slide
metod Inkubace při pokojoveacute bdquoteplotě U chroniků
doporučujeme pořiacutedit si ldquojogurtovačldquo jako
jednoduchyacute a docela dobře funkčniacute inkubaacutetor
Očekaacutevaacute se že při uacutespěšneacute profylaxi budou naacutelezy
samozřejmě negativniacute resp nevyacuteznamneacute
bull I pro laiky doma jednoducheacute posouzeniacute
vyacuteznamnosti bakteriurie
Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
bull Možnosti virologickeacuteho vyšetřeniacute- adenoviry
chlamydioveacute cystitidy a uretritidy- předevšiacutem u
adolescentů Dnes možnosti v rutinniacute diagnostice u
chronickyacutech symptomů bez naacutelezů vyacuteznamneacute
bakteriurie Přenos infekce při sexuaacutelniacutem styku
bull Recidivujiacuteciacute IMC u dorostenek mohou upozornit na
STD Kontraceptiva se vs podiacutelejiacute na recidivaacutech
IMC
Poděkovaacuteniacute
bull Auditoriu za pozornost a hlavně skupině
mikrobiologů (MUDr Eliška Beacutebrovaacute ndash
mikrobiologickeacute odděleniacute FN v Motole)
bull A takeacute pediatrům a dětskyacutem urologům kteřiacute se
zuacutečastnili diskuze a formulace textu
Ten je k dispozici před konečnou reviziacute a bude
vyvěšen na weboveacute straacutenky našiacute Pracovniacute
skupiny dětskeacute nefrologie
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Kultivace a stanoveniacute citlivosti vůči
vyvolaacutevajiacuteciacutemu agens
Klinik musiacute vědět jakou metodou mikrobiolog stanovuje
citlivost Např při použitiacute disků na plotnaacutech- jakaacute je
koncentrace leacuteku- odpoviacutedaacute hladině v plasmě nebo v moči
bull Řada ATB se vyacuteznamně v moči koncentruje a pak hladina
v moči mnohonaacutesobně převyšuje hladinu v plasmě Takže
i při špatneacute citlivosti in vitro může byacutet dobryacute efekt in vivo
Modifikace leacutečby při znalosti
mikrobiologickeacuteho naacutelezu
Často se objevujiacute diskrepance mezi jasnyacutem
klinickyacutem efektem po nasazeniacute leacutečby a laboratorně
zjištěnou rezistenciacute niacutezkou citlivostiacute agens vůči
použiteacute leacutečbě
Klinik při jasneacutem zlepšeniacute klinickeacuteho stavu a uacutestupu
pyurieproteinurie nebude měnit leacutečbu i když
dostaacutevaacute informaci o rezistenci vyvolaacutevajiacuteciacuteho agens
Ale tuto infromaci musiacute zohlednit při dalšiacutem
postupu a volbě antibiotikchemoterapeutik
And Last But Not Least
naacuteklady mikrobiologvyšetřeniacute moči
bull Pouhaacute kultivace vzorku moči je ohodnocena cca 60 b tak je to asi 45 Kč Při spotřebě jedneacute tuheacute půdy zkumavky s fyziologickyacutem roztokem pro naředěniacute moče praacutece laboranta a drobneacuteho spotřebniacuteho materiaacutelu (kličky sterilniacute špičky) Kalkulace při negativniacute kultivaci= cca 45 Kč
bull Pozitivniacute kultivace při naacutelezu 1 kmene jednoduchaacute identifikace (Ecoli Enterococcus sp Klebsiella spPseudomonas aeruginosa) a diskovaacute citlivost k 6 antibiotikům cca 150 Kč při otestovaacuteniacute dalšiacutech 6 antibiotik cca 210 Kč
bull Identifikace biochemickaacute složitějšiacute komerčniacute soupravou o 100 až 500 Kč a viacutece v zaacutevislosti na obtiacutežnosti identifikace rodu testovaneacuteho kmene
Antimikrobniacute leacutečba IMC
Antibiotika většinou doporuč u suspektniacute akutniacute
pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech
daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo
chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při
horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně
tyacuteden až 10 dniacute u novorozenců raději 3 tyacutedny
Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a
batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba
hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se
susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň
zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Chemoprofylaxe u IMC
Tč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacute Tedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
The aim of this study are contraversies targeting chemoprophylaxis of UTI in childrenbdquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringFurther objections eg Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Carpenter MA Hoberman A et alThe RIVUR trial profile and baseline clinical associations
of children with vesicoureteral reflux Pediatrics 2013 Jul132(1)
Trimethoprim-Sulfamethoxazole
or placebo
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Profylaxe (často takeacute chemoprofylaxe) znamenaacute podaacutevaacuteniacute (většinou dlouhodobeacute) niacutezkyacutech daacutevek chemoterapeutik antibiotik při naacutelezu nevyacuteznamneacute bakteriurie u pacientů s anatomickou nebo funkčniacute poruchou UPT Dnes ale řada studiiacute ktereacute obecně zpochybňujiacute efekt ve smyslu klinickeacuteho dopadu Přesto nutnyacute individuaacutelniacute přiacutestup Pozor na interpretaci vyacuteznamnosti bakteriurie při profylaxi IMC na žaacutedance musiacute byacutet uveden podaacutevanyacute leacutek a daacutevka
bull Dnes se už nedoporučuje se cotrimoxazol jen
samotnyacute trimetoprim (zvyacutešeneacute riziko vzniku rezistence Ecoli v raacutemci střevniacute floacutery
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Kontrolniacute vyšetřeniacute v rodinaacutech při použitiacute dip- slide
metod Inkubace při pokojoveacute bdquoteplotě U chroniků
doporučujeme pořiacutedit si ldquojogurtovačldquo jako
jednoduchyacute a docela dobře funkčniacute inkubaacutetor
Očekaacutevaacute se že při uacutespěšneacute profylaxi budou naacutelezy
samozřejmě negativniacute resp nevyacuteznamneacute
bull I pro laiky doma jednoducheacute posouzeniacute
vyacuteznamnosti bakteriurie
Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
bull Možnosti virologickeacuteho vyšetřeniacute- adenoviry
chlamydioveacute cystitidy a uretritidy- předevšiacutem u
adolescentů Dnes možnosti v rutinniacute diagnostice u
chronickyacutech symptomů bez naacutelezů vyacuteznamneacute
bakteriurie Přenos infekce při sexuaacutelniacutem styku
bull Recidivujiacuteciacute IMC u dorostenek mohou upozornit na
STD Kontraceptiva se vs podiacutelejiacute na recidivaacutech
IMC
Poděkovaacuteniacute
bull Auditoriu za pozornost a hlavně skupině
mikrobiologů (MUDr Eliška Beacutebrovaacute ndash
mikrobiologickeacute odděleniacute FN v Motole)
bull A takeacute pediatrům a dětskyacutem urologům kteřiacute se
zuacutečastnili diskuze a formulace textu
Ten je k dispozici před konečnou reviziacute a bude
vyvěšen na weboveacute straacutenky našiacute Pracovniacute
skupiny dětskeacute nefrologie
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Modifikace leacutečby při znalosti
mikrobiologickeacuteho naacutelezu
Často se objevujiacute diskrepance mezi jasnyacutem
klinickyacutem efektem po nasazeniacute leacutečby a laboratorně
zjištěnou rezistenciacute niacutezkou citlivostiacute agens vůči
použiteacute leacutečbě
Klinik při jasneacutem zlepšeniacute klinickeacuteho stavu a uacutestupu
pyurieproteinurie nebude měnit leacutečbu i když
dostaacutevaacute informaci o rezistenci vyvolaacutevajiacuteciacuteho agens
Ale tuto infromaci musiacute zohlednit při dalšiacutem
postupu a volbě antibiotikchemoterapeutik
And Last But Not Least
naacuteklady mikrobiologvyšetřeniacute moči
bull Pouhaacute kultivace vzorku moči je ohodnocena cca 60 b tak je to asi 45 Kč Při spotřebě jedneacute tuheacute půdy zkumavky s fyziologickyacutem roztokem pro naředěniacute moče praacutece laboranta a drobneacuteho spotřebniacuteho materiaacutelu (kličky sterilniacute špičky) Kalkulace při negativniacute kultivaci= cca 45 Kč
bull Pozitivniacute kultivace při naacutelezu 1 kmene jednoduchaacute identifikace (Ecoli Enterococcus sp Klebsiella spPseudomonas aeruginosa) a diskovaacute citlivost k 6 antibiotikům cca 150 Kč při otestovaacuteniacute dalšiacutech 6 antibiotik cca 210 Kč
bull Identifikace biochemickaacute složitějšiacute komerčniacute soupravou o 100 až 500 Kč a viacutece v zaacutevislosti na obtiacutežnosti identifikace rodu testovaneacuteho kmene
Antimikrobniacute leacutečba IMC
Antibiotika většinou doporuč u suspektniacute akutniacute
pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech
daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo
chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při
horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně
tyacuteden až 10 dniacute u novorozenců raději 3 tyacutedny
Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a
batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba
hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se
susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň
zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Chemoprofylaxe u IMC
Tč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacute Tedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
The aim of this study are contraversies targeting chemoprophylaxis of UTI in childrenbdquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringFurther objections eg Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Carpenter MA Hoberman A et alThe RIVUR trial profile and baseline clinical associations
of children with vesicoureteral reflux Pediatrics 2013 Jul132(1)
Trimethoprim-Sulfamethoxazole
or placebo
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Profylaxe (často takeacute chemoprofylaxe) znamenaacute podaacutevaacuteniacute (většinou dlouhodobeacute) niacutezkyacutech daacutevek chemoterapeutik antibiotik při naacutelezu nevyacuteznamneacute bakteriurie u pacientů s anatomickou nebo funkčniacute poruchou UPT Dnes ale řada studiiacute ktereacute obecně zpochybňujiacute efekt ve smyslu klinickeacuteho dopadu Přesto nutnyacute individuaacutelniacute přiacutestup Pozor na interpretaci vyacuteznamnosti bakteriurie při profylaxi IMC na žaacutedance musiacute byacutet uveden podaacutevanyacute leacutek a daacutevka
bull Dnes se už nedoporučuje se cotrimoxazol jen
samotnyacute trimetoprim (zvyacutešeneacute riziko vzniku rezistence Ecoli v raacutemci střevniacute floacutery
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Kontrolniacute vyšetřeniacute v rodinaacutech při použitiacute dip- slide
metod Inkubace při pokojoveacute bdquoteplotě U chroniků
doporučujeme pořiacutedit si ldquojogurtovačldquo jako
jednoduchyacute a docela dobře funkčniacute inkubaacutetor
Očekaacutevaacute se že při uacutespěšneacute profylaxi budou naacutelezy
samozřejmě negativniacute resp nevyacuteznamneacute
bull I pro laiky doma jednoducheacute posouzeniacute
vyacuteznamnosti bakteriurie
Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
bull Možnosti virologickeacuteho vyšetřeniacute- adenoviry
chlamydioveacute cystitidy a uretritidy- předevšiacutem u
adolescentů Dnes možnosti v rutinniacute diagnostice u
chronickyacutech symptomů bez naacutelezů vyacuteznamneacute
bakteriurie Přenos infekce při sexuaacutelniacutem styku
bull Recidivujiacuteciacute IMC u dorostenek mohou upozornit na
STD Kontraceptiva se vs podiacutelejiacute na recidivaacutech
IMC
Poděkovaacuteniacute
bull Auditoriu za pozornost a hlavně skupině
mikrobiologů (MUDr Eliška Beacutebrovaacute ndash
mikrobiologickeacute odděleniacute FN v Motole)
bull A takeacute pediatrům a dětskyacutem urologům kteřiacute se
zuacutečastnili diskuze a formulace textu
Ten je k dispozici před konečnou reviziacute a bude
vyvěšen na weboveacute straacutenky našiacute Pracovniacute
skupiny dětskeacute nefrologie
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
And Last But Not Least
naacuteklady mikrobiologvyšetřeniacute moči
bull Pouhaacute kultivace vzorku moči je ohodnocena cca 60 b tak je to asi 45 Kč Při spotřebě jedneacute tuheacute půdy zkumavky s fyziologickyacutem roztokem pro naředěniacute moče praacutece laboranta a drobneacuteho spotřebniacuteho materiaacutelu (kličky sterilniacute špičky) Kalkulace při negativniacute kultivaci= cca 45 Kč
bull Pozitivniacute kultivace při naacutelezu 1 kmene jednoduchaacute identifikace (Ecoli Enterococcus sp Klebsiella spPseudomonas aeruginosa) a diskovaacute citlivost k 6 antibiotikům cca 150 Kč při otestovaacuteniacute dalšiacutech 6 antibiotik cca 210 Kč
bull Identifikace biochemickaacute složitějšiacute komerčniacute soupravou o 100 až 500 Kč a viacutece v zaacutevislosti na obtiacutežnosti identifikace rodu testovaneacuteho kmene
Antimikrobniacute leacutečba IMC
Antibiotika většinou doporuč u suspektniacute akutniacute
pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech
daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo
chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při
horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně
tyacuteden až 10 dniacute u novorozenců raději 3 tyacutedny
Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a
batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba
hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se
susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň
zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Chemoprofylaxe u IMC
Tč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacute Tedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
The aim of this study are contraversies targeting chemoprophylaxis of UTI in childrenbdquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringFurther objections eg Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Carpenter MA Hoberman A et alThe RIVUR trial profile and baseline clinical associations
of children with vesicoureteral reflux Pediatrics 2013 Jul132(1)
Trimethoprim-Sulfamethoxazole
or placebo
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Profylaxe (často takeacute chemoprofylaxe) znamenaacute podaacutevaacuteniacute (většinou dlouhodobeacute) niacutezkyacutech daacutevek chemoterapeutik antibiotik při naacutelezu nevyacuteznamneacute bakteriurie u pacientů s anatomickou nebo funkčniacute poruchou UPT Dnes ale řada studiiacute ktereacute obecně zpochybňujiacute efekt ve smyslu klinickeacuteho dopadu Přesto nutnyacute individuaacutelniacute přiacutestup Pozor na interpretaci vyacuteznamnosti bakteriurie při profylaxi IMC na žaacutedance musiacute byacutet uveden podaacutevanyacute leacutek a daacutevka
bull Dnes se už nedoporučuje se cotrimoxazol jen
samotnyacute trimetoprim (zvyacutešeneacute riziko vzniku rezistence Ecoli v raacutemci střevniacute floacutery
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Kontrolniacute vyšetřeniacute v rodinaacutech při použitiacute dip- slide
metod Inkubace při pokojoveacute bdquoteplotě U chroniků
doporučujeme pořiacutedit si ldquojogurtovačldquo jako
jednoduchyacute a docela dobře funkčniacute inkubaacutetor
Očekaacutevaacute se že při uacutespěšneacute profylaxi budou naacutelezy
samozřejmě negativniacute resp nevyacuteznamneacute
bull I pro laiky doma jednoducheacute posouzeniacute
vyacuteznamnosti bakteriurie
Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
bull Možnosti virologickeacuteho vyšetřeniacute- adenoviry
chlamydioveacute cystitidy a uretritidy- předevšiacutem u
adolescentů Dnes možnosti v rutinniacute diagnostice u
chronickyacutech symptomů bez naacutelezů vyacuteznamneacute
bakteriurie Přenos infekce při sexuaacutelniacutem styku
bull Recidivujiacuteciacute IMC u dorostenek mohou upozornit na
STD Kontraceptiva se vs podiacutelejiacute na recidivaacutech
IMC
Poděkovaacuteniacute
bull Auditoriu za pozornost a hlavně skupině
mikrobiologů (MUDr Eliška Beacutebrovaacute ndash
mikrobiologickeacute odděleniacute FN v Motole)
bull A takeacute pediatrům a dětskyacutem urologům kteřiacute se
zuacutečastnili diskuze a formulace textu
Ten je k dispozici před konečnou reviziacute a bude
vyvěšen na weboveacute straacutenky našiacute Pracovniacute
skupiny dětskeacute nefrologie
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Antimikrobniacute leacutečba IMC
Antibiotika většinou doporuč u suspektniacute akutniacute
pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech
daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo
chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při
horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně
tyacuteden až 10 dniacute u novorozenců raději 3 tyacutedny
Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a
batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba
hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se
susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň
zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Chemoprofylaxe u IMC
Tč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacute Tedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
The aim of this study are contraversies targeting chemoprophylaxis of UTI in childrenbdquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringFurther objections eg Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Carpenter MA Hoberman A et alThe RIVUR trial profile and baseline clinical associations
of children with vesicoureteral reflux Pediatrics 2013 Jul132(1)
Trimethoprim-Sulfamethoxazole
or placebo
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Profylaxe (často takeacute chemoprofylaxe) znamenaacute podaacutevaacuteniacute (většinou dlouhodobeacute) niacutezkyacutech daacutevek chemoterapeutik antibiotik při naacutelezu nevyacuteznamneacute bakteriurie u pacientů s anatomickou nebo funkčniacute poruchou UPT Dnes ale řada studiiacute ktereacute obecně zpochybňujiacute efekt ve smyslu klinickeacuteho dopadu Přesto nutnyacute individuaacutelniacute přiacutestup Pozor na interpretaci vyacuteznamnosti bakteriurie při profylaxi IMC na žaacutedance musiacute byacutet uveden podaacutevanyacute leacutek a daacutevka
bull Dnes se už nedoporučuje se cotrimoxazol jen
samotnyacute trimetoprim (zvyacutešeneacute riziko vzniku rezistence Ecoli v raacutemci střevniacute floacutery
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Kontrolniacute vyšetřeniacute v rodinaacutech při použitiacute dip- slide
metod Inkubace při pokojoveacute bdquoteplotě U chroniků
doporučujeme pořiacutedit si ldquojogurtovačldquo jako
jednoduchyacute a docela dobře funkčniacute inkubaacutetor
Očekaacutevaacute se že při uacutespěšneacute profylaxi budou naacutelezy
samozřejmě negativniacute resp nevyacuteznamneacute
bull I pro laiky doma jednoducheacute posouzeniacute
vyacuteznamnosti bakteriurie
Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
bull Možnosti virologickeacuteho vyšetřeniacute- adenoviry
chlamydioveacute cystitidy a uretritidy- předevšiacutem u
adolescentů Dnes možnosti v rutinniacute diagnostice u
chronickyacutech symptomů bez naacutelezů vyacuteznamneacute
bakteriurie Přenos infekce při sexuaacutelniacutem styku
bull Recidivujiacuteciacute IMC u dorostenek mohou upozornit na
STD Kontraceptiva se vs podiacutelejiacute na recidivaacutech
IMC
Poděkovaacuteniacute
bull Auditoriu za pozornost a hlavně skupině
mikrobiologů (MUDr Eliška Beacutebrovaacute ndash
mikrobiologickeacute odděleniacute FN v Motole)
bull A takeacute pediatrům a dětskyacutem urologům kteřiacute se
zuacutečastnili diskuze a formulace textu
Ten je k dispozici před konečnou reviziacute a bude
vyvěšen na weboveacute straacutenky našiacute Pracovniacute
skupiny dětskeacute nefrologie
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Chemoprofylaxe u IMC
Tč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacute Tedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
The aim of this study are contraversies targeting chemoprophylaxis of UTI in childrenbdquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringFurther objections eg Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Carpenter MA Hoberman A et alThe RIVUR trial profile and baseline clinical associations
of children with vesicoureteral reflux Pediatrics 2013 Jul132(1)
Trimethoprim-Sulfamethoxazole
or placebo
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Profylaxe (často takeacute chemoprofylaxe) znamenaacute podaacutevaacuteniacute (většinou dlouhodobeacute) niacutezkyacutech daacutevek chemoterapeutik antibiotik při naacutelezu nevyacuteznamneacute bakteriurie u pacientů s anatomickou nebo funkčniacute poruchou UPT Dnes ale řada studiiacute ktereacute obecně zpochybňujiacute efekt ve smyslu klinickeacuteho dopadu Přesto nutnyacute individuaacutelniacute přiacutestup Pozor na interpretaci vyacuteznamnosti bakteriurie při profylaxi IMC na žaacutedance musiacute byacutet uveden podaacutevanyacute leacutek a daacutevka
bull Dnes se už nedoporučuje se cotrimoxazol jen
samotnyacute trimetoprim (zvyacutešeneacute riziko vzniku rezistence Ecoli v raacutemci střevniacute floacutery
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Kontrolniacute vyšetřeniacute v rodinaacutech při použitiacute dip- slide
metod Inkubace při pokojoveacute bdquoteplotě U chroniků
doporučujeme pořiacutedit si ldquojogurtovačldquo jako
jednoduchyacute a docela dobře funkčniacute inkubaacutetor
Očekaacutevaacute se že při uacutespěšneacute profylaxi budou naacutelezy
samozřejmě negativniacute resp nevyacuteznamneacute
bull I pro laiky doma jednoducheacute posouzeniacute
vyacuteznamnosti bakteriurie
Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
bull Možnosti virologickeacuteho vyšetřeniacute- adenoviry
chlamydioveacute cystitidy a uretritidy- předevšiacutem u
adolescentů Dnes možnosti v rutinniacute diagnostice u
chronickyacutech symptomů bez naacutelezů vyacuteznamneacute
bakteriurie Přenos infekce při sexuaacutelniacutem styku
bull Recidivujiacuteciacute IMC u dorostenek mohou upozornit na
STD Kontraceptiva se vs podiacutelejiacute na recidivaacutech
IMC
Poděkovaacuteniacute
bull Auditoriu za pozornost a hlavně skupině
mikrobiologů (MUDr Eliška Beacutebrovaacute ndash
mikrobiologickeacute odděleniacute FN v Motole)
bull A takeacute pediatrům a dětskyacutem urologům kteřiacute se
zuacutečastnili diskuze a formulace textu
Ten je k dispozici před konečnou reviziacute a bude
vyvěšen na weboveacute straacutenky našiacute Pracovniacute
skupiny dětskeacute nefrologie
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
The aim of this study are contraversies targeting chemoprophylaxis of UTI in childrenbdquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringFurther objections eg Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Carpenter MA Hoberman A et alThe RIVUR trial profile and baseline clinical associations
of children with vesicoureteral reflux Pediatrics 2013 Jul132(1)
Trimethoprim-Sulfamethoxazole
or placebo
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Profylaxe (často takeacute chemoprofylaxe) znamenaacute podaacutevaacuteniacute (většinou dlouhodobeacute) niacutezkyacutech daacutevek chemoterapeutik antibiotik při naacutelezu nevyacuteznamneacute bakteriurie u pacientů s anatomickou nebo funkčniacute poruchou UPT Dnes ale řada studiiacute ktereacute obecně zpochybňujiacute efekt ve smyslu klinickeacuteho dopadu Přesto nutnyacute individuaacutelniacute přiacutestup Pozor na interpretaci vyacuteznamnosti bakteriurie při profylaxi IMC na žaacutedance musiacute byacutet uveden podaacutevanyacute leacutek a daacutevka
bull Dnes se už nedoporučuje se cotrimoxazol jen
samotnyacute trimetoprim (zvyacutešeneacute riziko vzniku rezistence Ecoli v raacutemci střevniacute floacutery
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Kontrolniacute vyšetřeniacute v rodinaacutech při použitiacute dip- slide
metod Inkubace při pokojoveacute bdquoteplotě U chroniků
doporučujeme pořiacutedit si ldquojogurtovačldquo jako
jednoduchyacute a docela dobře funkčniacute inkubaacutetor
Očekaacutevaacute se že při uacutespěšneacute profylaxi budou naacutelezy
samozřejmě negativniacute resp nevyacuteznamneacute
bull I pro laiky doma jednoducheacute posouzeniacute
vyacuteznamnosti bakteriurie
Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
bull Možnosti virologickeacuteho vyšetřeniacute- adenoviry
chlamydioveacute cystitidy a uretritidy- předevšiacutem u
adolescentů Dnes možnosti v rutinniacute diagnostice u
chronickyacutech symptomů bez naacutelezů vyacuteznamneacute
bakteriurie Přenos infekce při sexuaacutelniacutem styku
bull Recidivujiacuteciacute IMC u dorostenek mohou upozornit na
STD Kontraceptiva se vs podiacutelejiacute na recidivaacutech
IMC
Poděkovaacuteniacute
bull Auditoriu za pozornost a hlavně skupině
mikrobiologů (MUDr Eliška Beacutebrovaacute ndash
mikrobiologickeacute odděleniacute FN v Motole)
bull A takeacute pediatrům a dětskyacutem urologům kteřiacute se
zuacutečastnili diskuze a formulace textu
Ten je k dispozici před konečnou reviziacute a bude
vyvěšen na weboveacute straacutenky našiacute Pracovniacute
skupiny dětskeacute nefrologie
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Profylaxe (často takeacute chemoprofylaxe) znamenaacute podaacutevaacuteniacute (většinou dlouhodobeacute) niacutezkyacutech daacutevek chemoterapeutik antibiotik při naacutelezu nevyacuteznamneacute bakteriurie u pacientů s anatomickou nebo funkčniacute poruchou UPT Dnes ale řada studiiacute ktereacute obecně zpochybňujiacute efekt ve smyslu klinickeacuteho dopadu Přesto nutnyacute individuaacutelniacute přiacutestup Pozor na interpretaci vyacuteznamnosti bakteriurie při profylaxi IMC na žaacutedance musiacute byacutet uveden podaacutevanyacute leacutek a daacutevka
bull Dnes se už nedoporučuje se cotrimoxazol jen
samotnyacute trimetoprim (zvyacutešeneacute riziko vzniku rezistence Ecoli v raacutemci střevniacute floacutery
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Kontrolniacute vyšetřeniacute v rodinaacutech při použitiacute dip- slide
metod Inkubace při pokojoveacute bdquoteplotě U chroniků
doporučujeme pořiacutedit si ldquojogurtovačldquo jako
jednoduchyacute a docela dobře funkčniacute inkubaacutetor
Očekaacutevaacute se že při uacutespěšneacute profylaxi budou naacutelezy
samozřejmě negativniacute resp nevyacuteznamneacute
bull I pro laiky doma jednoducheacute posouzeniacute
vyacuteznamnosti bakteriurie
Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
bull Možnosti virologickeacuteho vyšetřeniacute- adenoviry
chlamydioveacute cystitidy a uretritidy- předevšiacutem u
adolescentů Dnes možnosti v rutinniacute diagnostice u
chronickyacutech symptomů bez naacutelezů vyacuteznamneacute
bakteriurie Přenos infekce při sexuaacutelniacutem styku
bull Recidivujiacuteciacute IMC u dorostenek mohou upozornit na
STD Kontraceptiva se vs podiacutelejiacute na recidivaacutech
IMC
Poděkovaacuteniacute
bull Auditoriu za pozornost a hlavně skupině
mikrobiologů (MUDr Eliška Beacutebrovaacute ndash
mikrobiologickeacute odděleniacute FN v Motole)
bull A takeacute pediatrům a dětskyacutem urologům kteřiacute se
zuacutečastnili diskuze a formulace textu
Ten je k dispozici před konečnou reviziacute a bude
vyvěšen na weboveacute straacutenky našiacute Pracovniacute
skupiny dětskeacute nefrologie
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Kontrolniacute vyšetřeniacute v rodinaacutech při použitiacute dip- slide
metod Inkubace při pokojoveacute bdquoteplotě U chroniků
doporučujeme pořiacutedit si ldquojogurtovačldquo jako
jednoduchyacute a docela dobře funkčniacute inkubaacutetor
Očekaacutevaacute se že při uacutespěšneacute profylaxi budou naacutelezy
samozřejmě negativniacute resp nevyacuteznamneacute
bull I pro laiky doma jednoducheacute posouzeniacute
vyacuteznamnosti bakteriurie
Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
bull Možnosti virologickeacuteho vyšetřeniacute- adenoviry
chlamydioveacute cystitidy a uretritidy- předevšiacutem u
adolescentů Dnes možnosti v rutinniacute diagnostice u
chronickyacutech symptomů bez naacutelezů vyacuteznamneacute
bakteriurie Přenos infekce při sexuaacutelniacutem styku
bull Recidivujiacuteciacute IMC u dorostenek mohou upozornit na
STD Kontraceptiva se vs podiacutelejiacute na recidivaacutech
IMC
Poděkovaacuteniacute
bull Auditoriu za pozornost a hlavně skupině
mikrobiologů (MUDr Eliška Beacutebrovaacute ndash
mikrobiologickeacute odděleniacute FN v Motole)
bull A takeacute pediatrům a dětskyacutem urologům kteřiacute se
zuacutečastnili diskuze a formulace textu
Ten je k dispozici před konečnou reviziacute a bude
vyvěšen na weboveacute straacutenky našiacute Pracovniacute
skupiny dětskeacute nefrologie
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Profylaxe IMC u dětiacute a dorostu
bull Kontrolniacute vyšetřeniacute v rodinaacutech při použitiacute dip- slide
metod Inkubace při pokojoveacute bdquoteplotě U chroniků
doporučujeme pořiacutedit si ldquojogurtovačldquo jako
jednoduchyacute a docela dobře funkčniacute inkubaacutetor
Očekaacutevaacute se že při uacutespěšneacute profylaxi budou naacutelezy
samozřejmě negativniacute resp nevyacuteznamneacute
bull I pro laiky doma jednoducheacute posouzeniacute
vyacuteznamnosti bakteriurie
Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
bull Možnosti virologickeacuteho vyšetřeniacute- adenoviry
chlamydioveacute cystitidy a uretritidy- předevšiacutem u
adolescentů Dnes možnosti v rutinniacute diagnostice u
chronickyacutech symptomů bez naacutelezů vyacuteznamneacute
bakteriurie Přenos infekce při sexuaacutelniacutem styku
bull Recidivujiacuteciacute IMC u dorostenek mohou upozornit na
STD Kontraceptiva se vs podiacutelejiacute na recidivaacutech
IMC
Poděkovaacuteniacute
bull Auditoriu za pozornost a hlavně skupině
mikrobiologů (MUDr Eliška Beacutebrovaacute ndash
mikrobiologickeacute odděleniacute FN v Motole)
bull A takeacute pediatrům a dětskyacutem urologům kteřiacute se
zuacutečastnili diskuze a formulace textu
Ten je k dispozici před konečnou reviziacute a bude
vyvěšen na weboveacute straacutenky našiacute Pracovniacute
skupiny dětskeacute nefrologie
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Jineacute než bakteriaacutelniacute infekce u IMC
bull Možnosti virologickeacuteho vyšetřeniacute- adenoviry
chlamydioveacute cystitidy a uretritidy- předevšiacutem u
adolescentů Dnes možnosti v rutinniacute diagnostice u
chronickyacutech symptomů bez naacutelezů vyacuteznamneacute
bakteriurie Přenos infekce při sexuaacutelniacutem styku
bull Recidivujiacuteciacute IMC u dorostenek mohou upozornit na
STD Kontraceptiva se vs podiacutelejiacute na recidivaacutech
IMC
Poděkovaacuteniacute
bull Auditoriu za pozornost a hlavně skupině
mikrobiologů (MUDr Eliška Beacutebrovaacute ndash
mikrobiologickeacute odděleniacute FN v Motole)
bull A takeacute pediatrům a dětskyacutem urologům kteřiacute se
zuacutečastnili diskuze a formulace textu
Ten je k dispozici před konečnou reviziacute a bude
vyvěšen na weboveacute straacutenky našiacute Pracovniacute
skupiny dětskeacute nefrologie
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Poděkovaacuteniacute
bull Auditoriu za pozornost a hlavně skupině
mikrobiologů (MUDr Eliška Beacutebrovaacute ndash
mikrobiologickeacute odděleniacute FN v Motole)
bull A takeacute pediatrům a dětskyacutem urologům kteřiacute se
zuacutečastnili diskuze a formulace textu
Ten je k dispozici před konečnou reviziacute a bude
vyvěšen na weboveacute straacutenky našiacute Pracovniacute
skupiny dětskeacute nefrologie
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Pyelonefritida a uacuteskaliacute interpretace
vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute
Prof MUDr Jan Janda CScPediatrickaacute klinika FN Motol
Leacutekařskyacute dům 4 prosince 2012
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Diagnostika a leacutečba IMC-
pediatrickyacute evergreen
bull I když patřiacute problematika infekce močovyacutech cest v raacutemci pediatrie mezi bdquodenniacute chleacutebldquo praktiků i nemocničniacutech pediatrů probiacutehaacute v celeacutem světě trvalaacute diskuze jak by se mělo postupovat v diagnostice a terapii co je ještě up-to-date a co už je třeba korigovat Naacutezory často kontraverzniacute co si pak z toho majiacute pediatři vlastně vziacutet pro svou praxi
bull Při zadaacuteniacute Urinary tract infection children se objeviacute na vyhledavači Google viacutece než 26 milioacutenů odkazů za 018 sekundy
bull Při zadaacuteniacute teacutehož hesla na Medline 11687 odkazů- většinou periodika s impact factor
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
IMC- řada naacuterodniacutech doporučeniacute
Existuje řada naacuterodniacutech doporučeniacute- guide lines ktereacute
se od sebe často vyacuteznamně lišiacute
K obecneacutemu mezinaacuterodniacutemu konsensu asi těžko někdy
dojde Leacuteta se objevuje řada kontraverziacute v diagnostice
i leacutečbě např Ulf Jodal U a S Hansson
English guidelines - nothing for children with urinary infections
in Sweden Lakartidningen 2008 Jun 3- 10105(23)1753-6
Children with UTI New scientific findings must change
running routines(Tullus K Lakartidningen 2008 Jun 3-10105 (23)1757-8 discussion 1758-9 Swedish)
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Nejznaacutemějšiacute doporučeniacute IMC
(USA 1999)American Academy of Pediatrics
Practice Parameter The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Pediatrics Vol 103 No 4 April 1999
12 stran textu 60 citaciacute tento elaboraacutet opakovaně všude
citovaacuten Zabyacutevaacute se ale předevšiacutem IMC u kojenců a batolat jako u rizikoveacute skupiny
Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1034843full
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Revize předchoziacutech guidelines 2011
American Academy of Pediatrics
Pediatrics Vol 128 No 3 September 1 2011 pp 595 -610
bull Clinical Practice Guideline -Urinary Tract Infection Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months
bull Pozor Full text k naacutehledu na internetuhttppediatricsaappublicationsorgcontent1283e749full
bull K tomuto textu ale už existuje řada diskuzniacutech sděleniacute kteraacute některeacute vyacutevody tohoto konsensu zpochybňujiacute (skandinaacutevskaacute skupina Jodala a spol ale i pediatričtiacute nefrologoveacute v USA) ndash diskuze v časopisu bdquoPediatricsldquo
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- hoši
bull Rizikoveacute faktory u chlapců bodovaciacute systeacutem
bull 1 Anamneacuteza předchoziacute IMC u diacutetěte i v RA
bull 2 U diacutetěte 2měs- 2 roky horečka bez jasneacute přiacutečiny (metaanalyacuteza-riziko IMC 7 (55- 84)
bull 3 Horečka gt39oC zvlaacuteště trvajiacuteciacute přes 24 hod
bull 4 Alterace celkoveacuteho stavu
bull 5 Chlapci bez cirkumcize majiacute vyššiacute riziko IMC
bull Riziko IMC stoupaacute s vyššiacutem počtem bodů u chlapců bez cirkumcize s nejvyššiacutem počtem bodů riziko IMC až 26
bull Riziko 1 bod 15 2 body 3 3 body 58 4 body 11
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Anamneacuteza s podezřeniacutem na IMC- diacutevky
bull Rizikoveacute faktory u děvčat bodovaciacute systeacutem
bull 1 věk pod 2 roky
bull 2 kavkazskaacute rasa
bull 3 horečka gt39oC
bull 4 teploty trvajiacute alespoň 2 dny
bull 5 a neniacute pro vysvětleniacute
bull Riziko IMC 1 bod 5 2 body 65 3 body
114 4 body 33 5 bodů 45
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Vyšetřeniacute moči v ordinaci PLDD nebo
na přiacutejmoveacute ambulanci lůžk zařiacutezeniacute
Posouzeniacute barvy event zaacutekalu neobvyklyacute zaacutepach
Testovaciacute papiacuterky indikujiacuteciacute esteraacutezovou a
nitritovou reakci- esteraacutezreakce vyššiacute senzitivita
než nitrity Vyššiacute senzitivitu než papiacuterky ale mikroskop
vyšetřeniacute a průkaz pyurie gt20 leuko v 1microl nativniacute
necentrifugovaneacute moči v kalibrovaneacute komůrce
Naše pracovniacute skupina vyšetřeniacute v Buumlrkerově
komůrce doporučuje už viacutece než 20 let ndash
je k tomu třeba pouze jednoduchyacute
mikroskop a kalibrovanaacute komůrka
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
IMC -diagnostika z moči ndash mohou testačniacute
papiacuterky a mikroskop nahradit bakteriologii
Řada metaanalytickyacutech studiiacute např zaacutevěry jedneacute z nich (2005)
1 negativniacute naacutelez při dipsticku (včetně esteraacutez a nitritoveacuteho testu) a negativniacute naacutelez při mikroskopii s vysokou pravděpodobnostiacute nevyžadujiacute vyšetřeniacute bakteriurie
2 Positivniacute dipstick a mikroskopie ndashbakteriurie je nutnaacute včetně citlivosti vůči ATBchemoter
Např httpwwwbestbetsorgbetsbetphpid=944
Komentaacuteř ovšem pozor
1 esteraacutezovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute při vysoce koncentrovaneacute moči (z leukocytů se neuvolňuje esteraacuteza)
2 nitritovaacute reakce může byacutet falešně negativniacute u kojenců a batolat při polakisurii (mikrobi v tomto přiacutepadě nemajiacute čas redukovat nitraacutety na nitrity)
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Vyšetřeniacute moči v laboratoři
bull V běžneacutem provozu se dnes začiacutenajiacute prosazovat automat analyzaacutetory testujiacuteciacute průtokovou technikou elementy v nativniacute moči (tedy žaacutednaacute centrifugace) vyjaacutedřeno v 1microl moči - v řadě laboratořiacute se dnes močovyacute sediment vůbec neprovaacutediacute
bull Maximum 20 leuko 1microl a 10 erytrocytů 1microlNově nejnovějšiacute automatickeacute přiacutestroje pracujiacute i s centrifugaciacute a sedimentem Hodnoceniacute sedimentu je přece jen
přesnějšiacute
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Ziacuteskaacuteniacute vzorku k vyšetřeniacute bakteriurie
bull Středniacute proud u dětiacute ktereacute nekontrolujiacute mikci V ordinaci PLDD prakticky neproveditelneacute Ale pokud nejde o emergenci mohou to u staršiacutech dětiacute močiacuteciacutech na vyzvaacuteniacute zvlaacutednout rodiče doma na dip-slide I u kojence to stojiacute za pokus Katetrizace- vysoce validniacute vzorek tato varianta u děvčaacutetek možnaacute prakticky i v ordinaci PLDD ale u chlapců zvlaacuteště do 2 let= komplikovaneacute prakticky nelze Kojenci a batolata ndash ke katetrizaci měkkeacute vyacuteživoveacute ceacutevky
bull Sterilniacute adhezivniacute saacuteček Bakteriurie vyššiacute než 107ml indikuje vysoce pravděpodobně vyacuteznamnou bakteriurii zvlaacuteště jde-li o jedinyacute kmen naviacutec jinyacute než Ecoli (pokud ovšem nejde o průjem a saacuteček neniacute nalepen řadu hodin)
bull Suprapubickaacute aspirace dřiacuteve doporučovanaacute zvlaacuteště v USA je i tam dnes na uacutestupu V Evropě i u naacutes vždy použiacutevaacutena pouze vzaacutecně (stres pro diacutetě i rodiče kteřiacute chtějiacute byacutet při vyacutekonu)
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Vyšetřeniacute bakteriurie
Pokud maacutete mikrobiol laboratoř bdquona dohledldquo dodat vzorek moči co nejdřiacuteve jinak zchladit V ordinaci PLDD by měla byacutet k dispozici dip-slide metoda (např Uritest Dulab nebo Uricult) Interpretace naacutelezů jednoduchaacute dle vzorniacuteku u chroniků to zvlaacutedajiacute doma dobře i rodiče
Orientačniacute rozlišeniacute gram+Gram- kmenů v posledniacute době se doporučuje sniacutežit hranici na 50000ml moči Viacutece než 1 kmen vysoce suspektniacute z kontaminace
Miacutestniacute přehledy citlivosti vůči ATBchemoterap jsou důležiteacute Kontakt s miacutestniacutemi mikrobiology
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Sonografie uropoetickeacuteho traktu
bull U febrilniacuteho pacienta s pozitivniacutem naacutelezem v
moči (testovaciacute papiacuterky mikroskopie) je
indikovaacuteno sonografickeacute vyšetřeniacute ledvin
bull Hodnotiacute se velikost a symetrie ledvin fokaacutelniacute
změny zařazeniacute do Dinkelova
grafu vždy zaznamenat vyacutešku
diacutetěte Nutit sonografisty aby
vždy deacutelku ledvin standardně měřili ndash
důležiteacute hlavně při chronickeacute IMC
pyelonefritidě (bdquotrackingldquo fenomen)
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Sonografie uropoetickeacuteho
traktu u dětiacute s IMC
U diacutetěte s febrilniacute IMC by sonografie měla
vyloučit anomaacutelie UPT dilataci duteacuteho
systeacutemu UPT eventuelně většiacute fokaacutelniacute změny
parenchymu např fokaacutelniacute nefritidu
Detekce parenchymatozniacutech jizev je
problematickaacute senzitivita je i u
moderniacutech přiacutestrojů niacutezkaacute
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute metody
sonografie 2012
Obrovskyacute technickyacute pokrok sonografii ledvin a dg VUR Snahou vyacuterobce je možnosti detekovat bdquorenal scarringldquo Sonografickaacute diagnostika VUR
Nejmodernějšiacute sonografy- použitiacute kontrastu Při dg VUR metoda citlivějšiacute a neinvazivniacute ve srovnaacuteniacute s klasickou RTG MCU s kontrastem
SonoVue ndash microbubbles bublinky ndash jejich stěnu tvořiacute fosfolipidy uvnitř je hexafluoride (SF6- špatně difundujiacuteciacute plyn) Na některyacutech klinickyacutech pracovištiacutech v ČR již metoda dostupnaacute velkyacute probleacutem je cena
Suspenze pro injekci 5 ml= 411447 Kč pro MCU stačiacute ale pouze 1 ml kontrastu i tak je to velkyacute probleacutem naviacutec zkušenyacute sonografista
Kis E et al Pediatr Nephrol 2010 Nov25(11)2289-93 Our findings suggest that contrast-enhanced harmonic VUS using a second-generation contrast agent is superior to VCUG in the detection and grading of VUR and it should be the method of choice for this clinical indication Cena SonoVue
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Sonografie s kontrastniacutem materiaacutelem
(microbubbles contrast)
Kassa Darge et al Intrarenal reflux diagnosis with contrast-enhanced harmonic US
Pediatric Radiology 33 Number 10 October 2003
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Diagnostika IMC ndash zobrazovaciacute
metody- DMSA scan vs NMR - 2009
bull Diagnostika pyelonefritickyacutech jizev- dosud 20 let zlatyacute
standard DMSA scan- ale začiacutenaacute převlaacutedat naacutezor že citlivějšiacute
je NMR A samozřejmě takeacute bez radiačniacute zaacutetěže ovšem
nutnost anesteacuteze u malyacutech dětiacute (takeacute zaacutetěž naviacutec i cena NMR)
bull NMR ldquoGadolinium-enhanced NMRldquo je schopna odlišit
zaacutenětlivou reakci od jizvy to DMSA neumiacute
bull Reacute MRI is superior to nuclear scintigraphy in distinguishing
acute inflammation from chronic scarsbull Stephen C Aronoff et al httpemedicinemedscapecomarticle968028-diagnosis Updated Aug 6 2009
Kavanagh FC Ryan S Awan A et al Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal
defects in children with urinary tract infections Pediatr Radiol 2005 Mar35(3)
275-81 Epub 2004 Oct 14 Cerwinka WH et al Magnetic resonance urography in
pediatric urology Curr Opin Urol 2010 Jul20(4)323-9
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Etiopatogeneacuteza IMC a
vezikoureteraacutelniacute reflux
Reflux (VUR) je častou přiacutečinou akutniacute a chronickeacute
pyelonefritidy a zaacutevažneacute hypertenze VUR se
může dědit vertikaacutelně i horizontaacutelně (anamneacuteza
rodičů a sourozenců)
Do obecneacuteho povědomiacute se dostal fakt že jizvy v
ledvině vznikajiacute běžně i bez refluxu to už je znaacutemo
To ale vedlo k tomu že vyacuteznam naacutelezu VUR v očiacutech
pediatrů v posledniacutech 2 dekaacutedaacutech vyacuteznamně klesl
V posledniacute době naacutevrat k původniacute myšlence- že VUR
maacute značnyacute vyacuteznam i rozsah menšiacute než stupeň IV
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Vezikoureteraacutelniacute reflux (VUR) a
riziko pyelonefritickyacutech jizev
bull V posledniacutech 10- 15 letech byl vyacuteznam VUR zpochybňovaacuten protože jizvy se mohou objevit i bez přiacutetomnosti VUR
bull Dnes ale převlaacutedaacute naacutezor že VUR i nižšiacuteho stupně (např IIIst) představuje riziko
bdquoPermanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VURldquo The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
(tedy nepřiacutetomnost refluxu vyacuteznamně snižuje riziko jizveniacute v podstatě modifikovanyacute naacutezor z předchoziacutech dekaacuted)
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
bull Pediatr Nephrol 2006 Feb 21 [Epub ahead of print]Related Articles Books LinkOut
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
RIVUR ndash Randomized Intervention for
Children with Vesicoureteral Reflux (USA)
Důvod studie v USA staacutele kontraverze tyacutekajiacuteciacute se chemoprofylaxe IMC- v USA neberou zřejmě uacuteplně vaacutežně evropskeacute studie chtějiacute dalšiacute důkazy ldquoFinal answers will have to wait until the completion of this studyldquo
Collaborative Studies Coordinating Center University of North Carolina at Chapel Hill) Konec naacuteboru pacientů květen 2009 nyniacute zpracovaacuteniacute
This large trial of 600 children should have the necessary statistical power to assess the efficacy of antibiotics in reducing the rate of febrile UTI and renal scarringJ Pediatr Urol 2009 Oct5(5)336-41
Dalšiacute naacutemitky např Mattoo TK Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection Curr Opin Pediatr 2009 Apr21(2)203-6
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Risk of Renal Scarring in Children With a First
Urinary Tract Infection A Systematic Review
Metaanalyacuteza z USA- listopad 2010 riziko jizveniacute ledvinMethoda hledali v databasiacutech Medline a Embase (for English- French- and Spanish-language) termiacuteny Technetium (99m)Tc DMSA)bdquo dimercaptosuccinic scintigra pyelonephritis and urinary tract infection
Celkem 33 praciacute splnilo kriteria a u dětiacute s prvniacute epizodou IMC mělo 57 v akutniacute faacutezi naacutelezy při DMSA- scanu ale pouze 15 mělo při opakovaneacutem DMSA jizveniacute parenchymu
Naacutelez VUR byl spojen se zvyacutešenyacutem rizikem vzniku pyelonefritidy (RR 15) a rizikem vzniku jizev (scarring) (RR 26) ve srovnaacuteniacute s dětmi bez VUR
Děti s VUR III stupně a vyššiacutem stupněm VUR jevily vyacuteznamně vyššiacute riziko vzniku jizev (RR 21)
Shaikh N Ewing AL et al Pediatrics 2010 Nov ([Epub ahead of print]
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Dlouheacute diskuze jak indikovat mikčniacute
cystouretrografii (MCU)Pokud se provaacutediacute prenataacutelniacute postnataacutelniacute ultrazvukovyacute screening a ten je negativniacute většina pacientů s 1 epizodou APN maacute normaacutelniacute naacutelez při MCU Zaacutevěry kanadsko- českeacute studie studie potvrzujiacuteciacute současnyacute trend omezeneacute indikace MCU
MCU ndash dnes tendence indikovat až při rekurenci akutniacute pyelonefritidy resp opakovaneacute IMC a dilataci močovyacutech cestToto doporučeniacute podporuje i řada guidelines v přiacutepadech dilatace UPT při sonografii
Geier P Kutrova K Floumlgelova H Michalkova K Feber J Is VCUG necessary in all children lt2 years of age with first episode of acute pyelonephritis
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Změna doporučeniacute kdy provaacutedět
cystografii k vyloučeniacute refluxu
Mikčniacute cystografie žaacutednyacute důkaz že akutniacute IMC
ovlivniacute vznik VUR proto doporučeniacute provaacutedět MCU
ihned po odezněniacute akutniacutech symptomů ještě během
hospitalizace Argumenty hned viacuteme zda je VUR přiacutetomen tam kde neniacute
nedostaacutevajiacute děti zbytečně chemoprofylaxi někteřiacute rodiče už po
propuštěniacute k dg nepřijdou a takeacute jde o peniacuteze (o cestovaacuteniacute
kojenců nemluvě) Sedace neklidneacuteho diacutetěte před MCU Midazolam
(Dormicumreg) ve formě nosniacutech kapek v daacutevce 02 mgkg Jedinyacute preparaacutet
kteryacute byl testovaacuten ve smyslu ovlivněniacute urodynamiky ndash neovlivňuje ji
(Pediatr Radiol 2009 39(8) 891-8) Pediatric Nephrology 2009 Feb24(2)319-22 Epub 2008 Oct 14 Timing
of voiding cystourethrography in infants with first time urinary infection
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Leacutečba IMC
bull Antibiotika většinou dopor u susp akutniacute pyelonefritidy cefalosporiny 3generace ve vyššiacutech daacutevkaacutech v kombinaci s chraacuteněnyacutem ampicilinem nebo chraacuteněnyacute ampicilin s aminoglykosidem daacutevky při horniacute doporučovaneacute hranici doba podaacutevaacuteniacute nejmeacuteně tyacuteden- 10 dniacute novorozenci 3 tyacutedny
bull Způsob aplikace z USA EBM studie doporučujiacuteciacute i u kojenců a batolat aplikaci ATB peroraacutelniacute cestou Důvod neniacute třeba hospitalizace kteraacute v USA vyacuteznamně navyšuje naacuteklady
bull U naacutes ale staacutele doporučujeme u kojenců a batolat se susp akutniacute pyelonefritidu hospitalizaci a alespoň zahaacutejeniacute parenteraacutelniacute aplikace Důvody
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Leacutečba akutniacute pyelonefritidy
Efekt ve smyslu poklesu teplot a zlepšeniacute celkoveacuteho
stavu by měl byacutet 48 hodin od zahaacutejeneacute medikace
jinak rychle dalšiacute diagnostika změny ATB dle
citlivosti kteraacute už by měla byacutet k dispozici event
změna způsobu aplikace kontrola KBU konzulatce
mikrobiologa
Staršiacute děti neniacute-li efekt do 48 hodin a trvaacute alterace
celk stavu uvažovat raději o přijetiacute diacutetěte na
lůžkoveacute odděleniacute nemocnice
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Modifikovanaacute Jodalova kriteria
rozlišeniacute cystitidy resp pyelonefritidy
Vyacuteznamnaacute bakteriurie je vždy atributem
IMC
Teplota přes 385oC Sedimentace
erytrocytůgt30 mmhod
Zvyacutešeneacute CRP gt20 mgl
Leukocytaacuterniacute vaacutelce v močsedimentu vyacuteznamně
zvětšeneacute ledviny většinou asymetricky
Porucha koncentračschopnosti ledvin
při standardizovaneacutem testu
Dinkelův graf
wwwpediatricsczDůležiteacute dokumenty
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Chemoprofylaxe u IMCTč obecně se začiacutenaacute prosazovat naacutezor že dlouhodobaacute profylaxe jako rutina neniacute efektivniacuteTedy už neplatiacute to co hlaacutesala prof Jean Smellie a prof Hermann Olbing a všichni jsme se tiacutem několik desetiletiacute řiacutedili
Přehlednaacute recentniacute praacutece ndash metaanalyacuteza 2009
677 dětiacute z 9 studiiacute nebyl nalezen žaacutednyacute rozdiacutel v rekurenci IMC u dětiacute s profylaxiacute resp bez niacute a incidenciacute novyacutech pyelonefritickyacutech jizev resp progrese staryacutech jizev (RR 115 (95 CI 075-178)
Conclusion Given the lack of evidence on positive benefit of using prophylactic antibiotics for children at risk of developing UTI routine use of antibiotics for these children is not recommendedMori R Fitzgerald A ----Verrier-Jones KAntibiotic prophylaxis for children at risk of developing urinary tract infection a systematic reviewActa Paediatr 2009 Nov98(11)1781-6 Epub 2009 Jul 22 Links
Ovšem ne všichni se ztotožňujiacute se skončeniacutem UTI profylaxe při IMC a chtějiacute
vyčkat dalšiacutech studiiacute Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children N Engl J Med 2010 362555-557 February 11 2010
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Cotrimoxazol při leacutečbě IMC
USA studie ndash srovnaacuteniacute cotrimoxazolu a samotneacuteho trimethoprimu při leacutečbě IMC
Jednoznačně doporučuje použiacutevat jen trimetoprim bez sulfonamidoveacute složky Citlivost Ecoli dobraacute ale klesaacute při častyacutech rekurenciacutech IMC a jineacutem kmenu než Ecoli
Sulfonamid zvyšuje riziko vzniku rezistence Tedy podaacutevat např jen samotnyacute Triprimreg
Elder J et al Trimethoprim-sulfamethoxazole is the sulfa component necessary
International Conference on Vesicoureteral Reflux in Children Goumlteborg June 4-6 2009 AAP Guidelines 2011-technical report
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Extrakty z kanadskyacutech brusinek
V posledniacutech letech se i u naacutes rozšiacuteřilo použiacutevaacuteniacute extraktů z kanadskeacute brusinky(klikva =Vaccinium macrocarpon) vyacuteznam maacute hlavně D-mannosa kteraacute se dostaacutevaacute do moče a vaacuteže se na fimbrie Ecoli a braacuteniacute tak jejich adherenci na uroepitel a tiacutem usnadňuje jejich eliminaci (princip = kompetitivniacute inhibice)
bull Efektivitu prevence potvrdila metaanalyacuteza i recentniacute publikovaneacute praacutece Goldman RDMD FRCPC Cranberry juice for urinary tract infection in children Can Fam Physician April 2012 58 398
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Probiotika u IMC- klinickeacute studie
bull V posledniacute době byla publikovaacutena řada studiiacute ktereacute upozorňujiacute na přiacuteznivyacute vliv užiacutevaacuteniacute probiotik na frekvenci recidiv IMC předevšiacutem u žen Ojediněleacute jsou i zpraacutevy o použitiacute u dětiacute včetně nejnižšiacutech věkovyacutech skupin např u dětiacute s vezikoureteraacutelniacutem refluxem
bull V dosud provedenyacutech studiiacutech se většinou použiacutevala kombinace Lactobacillus acidophilus Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidus
Empirie jogurt ve
stravě redukuje
rekurence IMC
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Probiotika- mechanismus uacutečinku u
infekce močovyacutech cest
bull Lactobacily udržujiacute v oblasti vaginy a zevniacuteho uacutestiacute uretry kyseleacute prostřediacute (niacutezkeacute pH) což je nepřiacutezniveacute prostřediacute pro množeniacute ostatniacutech bakteriiacute Lactobacily takeacute produkujiacute hydrogen peroxid kteryacute pomaacutehaacute eliminaci bakteriiacute a redukuje schopnost E coliadherovat na epitel vaginaacutelniacute sliznice Periuretraacutelniacute flora je nejčastějšiacute přiacutečinou infekce močovyacutech cest u ženskeacuteho pohlaviacute Intravaginaacutelniacute aplikace jogurtu
Firemniacute reklama
propagujiacuteciacute efekt probiotika při IMC
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Probiotika u IMC- zatiacutem to neniacute EBM-
proto metaanalytickeacute studie
Koncem roku 2007 byla v USA (Harvard) zahaacutejena
rozsaacutehlaacute epidemiologickaacute studie metaanalytickaacute studie
zaměřenaacute na vliv probiotik (Cochrane Reviews -
Probiotics for preventing urinary tract infections)
bdquoThere is strong scientific evidence to support the
use of probiotics for urological conditionsldquobdquo
Metaanalyacuteza by měla bliacuteže posoudit efekt jejich podaacutevaacuteniacute
v raacutemci evidence based medicine a osvětlit některeacute
kontraverzniacute naacutelezy Zatiacutem ale nejde určitě o
standardniacute doporučeniacute probiotik u IMC studie
převaacutežně u dospělyacutech žen Women Dophilus- 231 Kč
Harmonium IntlInc
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Leacutečba infekce močovyacutech cestImunoterapie
Při chronickyacutech IMC zkoušeno již dřiacuteve u naacutes
(Praacutet Janda) Naacutezory se dlouho různily vlastniacute
zkušenosti s preparaacutetem Solco-Urovac inj im
nebyly kontrolovaneacute studie
Dnes recentniacute metaanalyacutezy Urovaxomcopy (extrakty z
Ecoli)- imunomodulace vyacuteznamně snižuje
frekvenci atak recidivujiacuteciacute infekce močovyacutech cest
(analogie Bronchovaxomu)
Marit Meredith M Chiavaroli C Bauer HG Immunotherapy for
Recurrent Urinary Tract Infections Effects of an Escherichia coli
Extrakt 2009 3 1
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Shrnutiacute problematiky INutno vniacutemat předevšiacutem zaacutevěry velkyacutech prospektivniacutech a metaanalytickyacutech studiiacute a přehodnotit dosavadniacute scheacutemata diagnostiky a leacutečby Ale ne vše musiacute byacutet definitivniacute
Pokus o racionaacutelniacute přiacutestup
Anamneacuteza testovat rizikoveacute faktory v RA a u diacutetěte
Sběr moči nebaacutet se ceacutevkovat děvčaacutetka i moč ze sterilsaacutečku může indikovat IMC staršiacute děti středniacute proud
Močovaacute diagnostika testačniacute papiacuterky v ordinaci PLDD i na ambulanci v nemocnici musiacute indikovat esteraacutezovou a nitritovou reakci
Automathodnoceniacute přiacutestrojem se zaacutepisem vyacutesledku maacute vyacutehodu dokumentačniacute
Proč by nebylo možneacute vyšetřovat nativniacute moč mikroskopem v ordinaci PLDD Dip-slide přiacutepravky k orientačhodnoceniacute bakteriurie patřiacute do ordinace PLDD
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Shrnutiacute problematiky II
Zobrazovaciacute technika jde směrem k sonografii bude zaacuteležet na kvalitě přiacutestrojů a kontrast laacutetek ale i zkušenostech sonografistů (tedy nejen technika ale i hodnotitel)
Mikčniacute cystografie indikace dnes zdrženlivějšiacute většinou dopor až při rekurenci IMC Kontrastniacute materiaacutel při dg VUR zatiacutem těžko dostupnyacute ale zdaacute se že to je perspektiva citlivějšiacute než MCU Vyacutehodnaacute je sedace midazolamem MCU neodklaacutedat proveacutest po odezněniacute akutniacutech symptomů
Diagnostika postiženiacute parenchymujizev sonografie zatiacutem nedokaacuteže detekovat akutniacute zaacutenět ani menšiacute jizvy- zlatyacutem standardem je DMSA-scan ale perspektivně i NMR selektivniacute přiacutestup Ale ani DMSA nemaacute 100 senzitivitu
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Shrnutiacute problematiky III
Leacutečba oproti USA zůstaacutevaacute u naacutes dopor hospitalizace kojenců a batolat se suspakutniacute pyelonefritidou a iniciaacutel aplikace ATB parenteraacutelně Ale nemusiacute to byacutet absolutniacute dogma
Dlouhodobaacute chemoprofylaxe v budoucnu jen selektivně Pokud ovšem maacuteme s konkreacutetniacutem pacientem zkušenost že bez chemoprofylaxe rychle recidivuje neniacute důvod tuto bdquoodepsatldquo Cotrimoxazol se zdaacute z dnešniacuteho hlediska byacutet odepsaacutenldquo ndash stačiacute trimethoprim Opuštěniacute chemoprofylaxe musiacute veacutest k zlepšeniacute dg akut pyelonefritidy na uacuterovni PLDD
Podpůrnaacute leacutečba Extrakty z brusinek a imunoterapie nejsou bdquofolkloacuteremldquo ale u recidivujiacuteciacutech IMC to často funguje
Probiotika- i když ještě nejsou přesvědčiveacute studie a neniacute to u IMC standard proč to u děvčat nezkusit určitě neubliacutežiacute
Konzultace center dětskeacute nefrologie a dětskeacute urologie
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Zaacutevěrem
Děkuji auditoriu za pozornost
Tato powerpointovaacute prezentace je již dnes
vyvěšena na weboveacute straacutence Pracovniacute skupiny
dětskeacute nefrologie
wwwpediatricsczPracovniacute skupiny Nefrologie
Dokumenty
Tam jsou takeacute přiacutestupnaacute abstrakta Pracovniacutech
dnů dětskeacute nefrologie včetně letošniacute akce v
Uherskeacutem Hradišti
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Novějšiacute zpraacutevy o IMC na internetu
bull Shaikh N et al Identifying Children with Vesicoureteral RefluxA Comparison of 2 Approaches J Urol 2012 Sep 19-VUR missed in 33 and 29
bull Vegar-Zubovic S et al
bull Magnetic resonance urography in children - when and why Radiol Oncol 2011 Sep45(3)174-9
bull Male circumcision TASK FORCE ON CIRCUMCISION Pediatrics2012 Sep130(3)
bull Afshar K et al Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection a randomized controlled trial J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1584
bull Drzewiecki BA Observation of patients with vesicoureteral reflux off antibiotic prophylaxis physician bias on patient selection and risk factors for recurrent febrile urinary tract infection J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1480-4 Epub 2012 Aug 17
bull Puri P Single center experience with endoscopic subureteral dextranomerhyaluronic Acid injection as first line treatment in 1551 children with intermediate and high grade vesicoureteral reflux J Urol 2012 Oct188(4 Suppl)1485-9
bull Fitzgerald A Mori R Lakhanpaul M Tullus K Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 158CD006857
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Peroraacutelniacute kontraceptiva u dorostenek -
dnes běžnaacute věc u PLDD
Takeacute barieacuterovaacute kontraceptiva -spermicidy eradikujiacute laktobacila již po expozici niacutezkyacutem daacutevkaacutem nonoxynolu-9
Oba typy kontraceptiv zvyšujiacute riziko IMC
Zcela specifickyacute probleacutem u transplantovanyacutech dorostenek riziko pyelonefritidy štěpu
Dnes radiacute nejen gynekologoveacute ale i pediatři např doporučeniacute AAP vymočit se před i po sexuaacutelniacutem styku bdquoclean sexldquo dostatek tekutin přirozenyacute proplach močcest
JAMA 1991 265 20 2671
bull Ziaci S Ninavvaei M et al Urinary tract infection in the users of depot-
medroxyprogesterone acetateActa Obstet Gynecol Scand 2004 3(10)909-11
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Diagnostika IMC v primaacuterniacute peacuteči
Na Pediatrickou kliniku v Motole přijato celkem 140 dětiacute kde konečnaacute diagnoacuteza při hospitalizaci byla APN
PLDD odeslali k hospitalizaci 49140 dětiacute tj 35 ostatniacute odeslaacuteny z našiacute ambulance kam se rodiče dostavili většinou sami nebo tam byli poslaacuteni jinyacutem leacutekařem než PLDDDůvodem přijetiacute byly předevšiacutem vysokeacute teploty
Pohlaviacute MF 4298 (diacutevky 70) Průměr věk 63 roku (1 měs-179 let mediaacuten ale 33 měs)= batolata
Doba od prvniacutech přiacuteznaků (teplota) do přijetiacute průměr 375 dne Přitom matky často upozorňovaly že děti nemajiacute ryacutemu ani kašel moč přesto nevyšetřena
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Asymptomatickaacute bakteriurie v dětskeacutem
věku- jakeacute je riziko v dospělosti
bull Studie započataacute 1977 ndash noveacute vyšetřeniacute v roce 2000-
2003 n= 151 pacientek s AB
bull Podařilo se vyšetřit 103 žen původ souboru ve věku
29-33 let V dětskeacutem věku mělo původně 24
pacientek bdquorenal scarringldquo 79 nikoliv v dospělosti
ani jeden přiacutepad chronickeacuteho selhaacuteniacute ledvin a nebyl
ani rozdiacutel v GFR TK a proteinurii
bull Reacute asymptomatickaacute bakteriurie u dětiacute
nepředstavuje většiacute riziko
bull Verrier Jones K International Conference on Vesicoureteral Reflux in
Children Goumlteborg June 4-6 2009
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Sonografickeacute vyšetřeniacute refluxu
Expertem na tomto poli je profesor K Darge dřiacuteve
HeidelbergWuumlrzburg dnes Childrenacutes Hospital
Philadelphia USA
Rozdiacutel mezi zaacutechytem refluxu mezi klasickou
MCUG a sonografiiacute s kontastem (plt001) VUR
nezachycenyacute na MCUG byl i vyššiacuteho stupně
(dokonce VUR III-IV stupně)
Dnes je teoreticky nevyacutehodou sonografie VUR pouze
delšiacute doba vyšetřeniacute (20-30 min) a cena kontrastniacuteho
materiaacutelu citlivost ultrazvukoveacute detekce je
jednoznačně vyššiacute Papadopoulou FDarge K Harmonic voiding
urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral
reflux Pediatr Radiol 2009 Mar39(3)239-44
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Do jakeacute miacutery tedy VUR představuje riziko
bdquorenal scarringldquo
Studie 206 dětiacute s primaacuterniacutem VUR a 77 bez VUR proveden DMSA- scan
Jizvy dle DMSA u dětiacute s refluxem ve 40 u dětiacute bez refluxu jen 6 (p=00001)
Fokaacutelniacute defekt DMSA-uptake u dětiacute s refluxem ve 33 bez refluxu jen 5 (p=00001
Split renal function lt43 u 26 pacientů s refluxem a jen 5 bez refluxu (p=00001)
Zaacutevěr studie autorů Permanent renal defects in children with febrile UTI are closely associated with VUR The possibility that a child will have permanent renal defects can reasonably be ruled out on the basis of the absence of VUR
Polito C Rambaldi PF Signoriello G Mansi L La Manna A Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux Pediatr Nephrol 2006 Feb 21
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Radionuklidovaacute cystografie-
po MAG- funkčniacutem vyšetřeniacutebull Podobně jako při sonografickeacute diagnostice refluxu lze
zachytit pasažerniacute refluxy lze i objektivně posoudit separovaně funkci při bilateraacutelniacutem refluxu
bull Provedeniacute- naacuteslednaacute mikce po standardniacute funkčniacute nefrografii tedy jeden vyacutesledek naviacutec Radiačniacute zaacutetěž jako např při MAG scintigrafii
bull Probleacutemem je stejně jako při klasickeacute RTG- MCU radiačniacute zaacutetěž a i technickeacute provedeniacute (kontaminace pracoviště při mikci)
bull Otaacutezka radiačniacute zaacutetěže ve srovnaacuteniacute s RTG-MCU a takeacute těžko posoudit u chlapců zadniacute uretru
bull Radiačniacute zaacutetěž klesaacute když se diacutetě časně vymočiacute
Guide lines v SRN Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fuumlr Nuklearmedizin AWMF- Leitlinien-Register Nr 031041 Entwicklungsstuf
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Chemoprofylaxe IMC-
historickaacute praacutece Jean M SmellieBMJ 1977 2 285-288
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
Prvniacute randomizovanaacute studie extraktu z
cranbeerries u dětiacute s recidivami IMCbull Ferrara P helliphelliphellipCataldi L Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections a randomized controlled trial in children Scand J Urol Nephrol 200943(5)369-72
bull OBJECTIVE This study compares the effects of daily cranberry juice to those of Lactobacillus in children with recurrent urinary tract infections (UTIs)
bull MATERIAL AND METHODS Eighty-four girls aged between 3 and 14 years were randomized to cranberry Lactobacillus or control in three treatment arms The study lasted for 6 months
bull RESULTS There were 34 episodes of UTIs in this cohort 527 (185) in G1 1126 (423) in G2 and 1827 (481) in the G3 with at least one episode of infection (plt005)
bull CONCLUSION These data suggest that daily consumption of concentrated cranberry juice can significantly prevent the recurrence of symptomatic UTIs in children
bull Br J Nutr 2010 Oct104(8)1181-9 Epub 2010 Aug 31 Recentniacute českaacute studie The effectiveness of dried cranberries (Vaccinium macrocarpon) in men with lower urinary tract symptoms
bull Vidlar A Vostalova J Ulrichova J Student V Stejskal D Reichenbach R Vrbkova J Ruzicka F Simanek V- Studie u mužů s prostatickyacutemi obtiacutežemi ukaacutezala efekt užiacutevaacuteniacute sušenyacutech brusinek
