ENDOKRINOLOGIE

DIABETES MELLITUS

metabolické onemocnění, jehož hlavním projevem je hyperglykémie, které vzniká v důsledku absolutního nebo relativního nedostatku inzulinu - organismus není schopen zpracovat glukózu

komplexní metabolická porucha - cukry, tuky, bílkoviny klasifikace:

DM I. typu autoimunitně podmíněný (včetně LADA - late autoimune diabetes in adults) idiopatický

DM II. typu s převažující poruchou sekrece inzulinu s převažující poruchou působení inzulinu

ostatní specifické typy diabetu sekundární - onemocnění pankreatu, endokrinní poruchy MODY - monogenně podmíněný diabetes, AD dědičnost

gestační diabetes mellitus dvě hraniční poruchy glukózové homeostázy - zvýšená glykémie nalačno (IFG - impaired fasting

glucose), porucha glukózové tolerance (IGT - impaired glucose tolerance) patogeneze:

DM I - destrukce -buněk pankreatu autoimunitním procesem (inzulitida) - zánik buněk, absolutní βnedostatek inzulinu

DM II - dva mechanismy: porucha funkce -buněk - pankreas není schopen sekrecí kompenzovat zvýšené nároky na β

množství inzulinu při inzulinové rezistenci - relativní nedostatek inzulinu inzulinová rezistence

prevalence v ČR cca 8% (800 000 osob), u 5% nediagnostikován, dalších 8% s IGT - postupný nárůst 92% DM II., 7% DM I.

KO: okamžitý nebo dlouhodobý důsledek hypoerglykémie klasické příznaky diabetu - žízeň, polydipsie, polyurie; únava, hubnutí, poruchy zrakov ostrosti (změny

osmotického tlaku v čočce) glykosurie - práh 10-12 mmol/l u DM II často chybí - pouze celková únava, nalezen náhodně nebo díky komplikacím

dekompenzace - akutní hyperglykemické stavy s poruchou vědomí - ketoacidotické kóma nebo hyperglykemické hyperosmolární kóma

zvýšená náchylnost k infekcím - urogenitální oblast (často mykotického původu), kožní infekce (furunkly, karbunkly)

rozvoj mikrovaskulárních a makrovasklulárních komplikací vyšetření - stanovení diagnózy, posouzení kompenzace, posouzení přítomnosti a průběhu komplikací, sledování

dalších poruch, diferenciální diagnóza diagnostika:

průkaz hyperglykemie - vyšetření plazmy žilní krve (glykosurie, glukometr - jen podezření) absence klinických symptomů nevylučuje diagnózu glykemie nalačno - minimálně 8 hodin po posledním příjmu potravy

norma 3,5-5,6 mmol/l 5,6-6,9 mmol/l - zvýšená glykemie nalačno (IFG) nad 7,0 - DM

náhodná glykemie - kdykoliv během dne, bez vlivu příjmu potravy nad 11,1 mmol/l - DM (při současné přítomnosti klasických příznaků); nutno doplnit o

vyšetření glykémie nalačno glykémie ve 120. minutě oGTT

norma pod 7,8 mmol/l porušená glukózová tolerance - 7,8 - 11,0 mmol/l DM - nad 11,1 mmol/l

134

doplňková vyšetření stanovení C peptidu - odhad inzulinového deficitu protilátky proti antigenům buněk - anti-GAD (glutamátdekarboxyláza), anti-IA2 β

(tyrozinfosfatáza), IAA (proti inzulinu) genetické vyšetření - diagnostika MODY

posouzení komplikací: dlouhodobá kompenzace - glykovaný hemoglobin HbA1c - za cca 6-8 týdnů glykemie - aktuální kompenzace ketonemie, ketonurie - při podezření na rozvoj ketoacidózy

sledování komplikací: oftalmologické vyšetření - diabetická retinopatie, katarakta renální funkce - urea, kreatinin, ionty, mikroalbuminurie; při kreatininu nad 200 mol/l sledování μ

nefrologem vyšetření DK - diabetická neuropatie, diabetická noha měření krevního tlaku při každé kontrole 1x ročně koncentrace lipidů - riziko aterogeneze EKG

screening - obézní, osoby s pozitivní RA, u žen anamnéza gestačního diabetu nebo porod dítěte nad 4 kg, osoby starší než 45 let (co 2-3 roky), pacienti s HT nebo dyslipidémií, situace s rizikem rozvoje sekundárního DM (Cushingův syndrom)

SLEDOVÁNÍ posouzení kompenzace diabetu, revize diety a medikace, opakovaná edukace pacienta kontroly - u změny režimu co týden, u stabilního pacienta na inzulinu co 2-3 měsíce, u pacienta na PAD co 3-6

měsíců vyšetření:

anamnéza - frekvence, závažnost a příčiny hyper/hypoglykémií, kontrola dodržování režimu, farmakoterapie, symptomy, psychosociální problémy

fv - hmotnost, TK, 1x ročně vyšetření DK/u rizika vzniku diabetické nohy pokaždé, oční vyšetření laboratoř - glykémie, glykovaný Hb, všechna vyšetření, u kterých byla nalezena patologická hodnota,

semikvantitativně vyšetření moči, albuminurie + poměr albumin-kreatinin v moči, lipidy 1x ročně, biochemie, u DM I. screening dalších autoimunit (štítná žláza, celiakie)

selfmonitoring pacienta - osobní glukometr; možnost individuální úpravy terapie i senzor v podkoží - kontinuální monitorace

každý pacient by měl mít u sebe průkaz diabetika - obsahuje hmotnost, HbA1c, TK, lipidy, proteinurii, mikroalbuminurii, farmakoterapie, doporučená dieta - rychlejší orientace ve stavu

76. DIABETES MELLITUS I. TYPU

definice: autoimunitní onemocnění, při kterém dochází k destrukci B-buněk pankreatu a vymizení endogenní sekrece inzulinu

cca 7% ze všech diabetiků patogeneze: infiltrace Langerhansových ostrůvků lymfocyty - rozvoj inzulitidy - autoimunitní zánět, postupná

destrukce B-buněk, snižování a následné vymizení sekrece inzulinu normální citlivost tkání na inzulin pacient plně závislý na exogenním přívodu inzulinu dělení:

typ 1A - autoimunitní - přítomny protilátky proti ostrůvkovým buňkám typ 1B - idiopatický - bez přítomných protilátek

etiologie: neznámá, pravděpodobná asociace s antigeny MHC (HLA DQ-B1-DQ-A1 dimer), případně s různými variantami inzulinového genu

spouštěcí mechanismus: virové infekce, bílkoviny ve stravě (kravské mléko), toxické látky, psychický stres

135

asociován se zvýšeným rizikem vzniku dalších autoimunitních onemocnění - štítná žláza, nadledviny, glutenová enteropatie, perniciózní anémie, juvenilní RA; někdy součást autoimunitního polyglandulárního syndromu

KO: typické příznaky hyperglykemie - u mladých zdravých jedinců, trvání v řádu týdnů - polyurie,

polydipsie, žízeň, únava, ztráta hmotnosti, poruchy vidění někdy se manifestuje jako diabetické ketoacidotické kóma - důsledek nedostatku inzulinu a

dehydratace, minerálový rozvrat a metabolická acidóza průběh:

manifestace až když množství B-buněk klesne pod 10-20% původního honeymoon period - období dočasné remise; po nasazení inzulinu se zlepší funkce B-buněk (klesne

zatížení) - dobrá kompenzace; trvá 6-12 měsíců kompletní destrukce - doživotní nutnost podávání inzulinu podle průběhu 2 typy:

typický typ - začátek v dětství nebo v adolescenci, rychlá progrese; častější ketoacidóza LADA - nástup v dospělosti, pomalý průběh, méně klinických příznaků

latent autoimmune diabetes in adults podobný DM II - často neodhalen autoprotilátky proti ostrůvkovým bb, vyšetření hladiny C peptidu

diagnostika: průkaz hyperglykémie za stanovených podmínek odlišení od ostatních typů diabetu - většinou stačí průkaz hyperglykémie u mladého štíhlého, dosud

zdravého pacienta + typické klinické příznaky laboratoř: hyperglykémie (i 15-30 mmol/l), dehydratace (hypernatrémie, hyperchlorémie,

hyperkalémie), mírné zvýšení urey a kreatininu, zvýšení hladiny lipidů - po kompenzaci mizí mírné zvýšení amyláz bez akutní pankreatitidy bez změn v krevním obraze moč - výrazná glykosurie, ketonurie

dif. dg. na LADA - odebrat RA, zhodnocení habitu, vyšetření autoprotilátek proti ostrůvkům a C peptidu; do 30 let vyšetřit i MODY - geneticky

zásady terapie: inzulinoterapie - základ režimová opatření - regulovaná strava, není nutná kalorická restrikce

dodržování pravidelnosti, dávka inzulinu podle množství sacharidů obsaženém v porci - počítání na jednotky; omezení sacharidů volných, monitorování sacharidů komplexních

fyzická zátěž vhodná - omezení inzulinové rezistence nutno snížit dávku krátkodobého inzulinu před zátěží, zátěž provozovat 1-2 hodiny

po jídle glykémii nad 16 mmol/l korigovat před zátěží sledovat glykémii v průběhu zátěže, při snížení pod 4 mmol/l hned ukončit a

postupovat jako při léčbě hypoglykémie KI: pokročilá retinopatie, nefropatie, neuropatie

transplantace pankreatu - výjimečně při opakovaných těžkých hypoglykémiích nebo kombinovaná transplantace s ledvinou u renálního selhání

celý pankreas nebo jenom ostrůvky (injekčně) terapie inzulinem:

metoda volby: intenzifikovaný inzulinový režim, většinou bazál-bolus zahájení terapie:

na začátek nízké dávky - zbytek endogenní sekrece, prevence hypoglykémie úprava podle hodnot glykémie - na začátek 6-10 mmol/l, postupné snižování pomocí pera, i edukace na stříkačky - pro případ poruchy pera časné kontroly

u hospitalizovaného pacienta velký glykemický profil - dávky podle glykémie nalačno a podle glykémie 2 hodiny po jídle; úprava podle sledování 1-2 dny

při záchytu hypoglykémie snižuji dávky - hyperglykémie v profilu jsou důsledkem kontraregulace analoga jsou lékem druhé volby - indikační omezení pouze na neuspokojivou kompenzaci, může

převádět pouze diabetolog

136

úprava při zátěžových situacích (infekce) - zvýšení celkové dávky od 10-30%, obou složek zvracení a průjmy - pít sladké nápoje v dostatečném množství, nikdy nevynechávat inzulin

zcela (riziko ketoacidózy) edukace: nastavení dávky, naučit pacienta upravovat dávkování podle fyzické aktivity a přijímané potravy sledování: viz obecný úvod; pacient s tendencemi k opakovaným hypoglykémiím má být vybaven injekcí s glukagonem prevence neexistuje

77. DIABETES MELLITUS II. TYPU

definice: chronické zvýšení glykemie nad normální hodnoty při kombinaci inzulinové rezistence a relativně (později i absolutně) snížené inzulinové sekrece

cca 92% diabetiků patogeneze:

inzulinová rezistence - snížení citlivosti periferních tkání (játra, svaly, tuková tkáň) nedostatečná sekrece inzulinu - nejprve relativně, později i absolutně hyperglykémie se objeví ve chvíli, kdy zvýšená sekrece inzulinu nezvládne udržet glykémii

sdružení s obezitou (hlavně viscerální), arteriální hypertenzí, dyslipidémií (snížení HDL, zvýšení TG a LDL), hyperurikémie, někdy elevace aminotransferáz při jaterní steatóze - typický metabolický syndrom

jakýkoliv diabetik II. typu má automaticky vysoké kardiovaskulární riziko etiologie: výrazná genetická složka - ve skoro každé generaci, vliv obezity a nedostatku fyzické aktivity KO:

plně vyvinuté příznaky vzácně, pouze neurčité příznaky únavy, žízně, častější močení; často zcela asymptomaticky - diagnóza pozdě nebo vůbec, někdy až na základě komplikací

průběh: progresivní onemocnění - postupné snižování sekrece inzulinu - v pokročilých stadiích nutnost dodávání exogenního inzulinu

i při terapii dochází k rozvoji chronických komplikací úmrtí nejčastěji na KVS komplikace

diagnóza na základě průkazu hyperglykémie za standardních podmínek; odlišení od LADA - anti-GAD protilátky; typicky přítomny i ostatní přidružená onemocnění

terapie: dieta a režimová opatření

cílem snížení hmotnosti nebo aspoň udržení stávající - redukce o 5-10% stačí ke snížení rizika kalorická restrikce - snížený obsah volných sacharidů a kalorických potravin, menší porce,

vynechat slazené nápoje (včetně džusů), ryby, rostlinný olej, omega 3 a 6 MK pravidelná fyzická aktivita aerobní nekouřit

farmakoterapie cíle: normalizace glykémie bez hmotnostního příbytku, terapie ostatních rizikových faktorů

krátce trvající diabetes - cílová hodnota HbA1c pod 4,5% komplikace, riziko hypoglykémie - HbA1c pod 6%

monoterapie - základem metformin v maximální tolerované dávce jiná PAD nebo inzulin v monoterapii jenom při KI metforminu u pacientů s inzulinorezistencí spíš glitazon, s postprandiální hyperglykémií spíš sulfonylureu inzulinem - v případě pacienta s výraznou nedostatečností sekrece deriváty sulfonylurey neúčinkují při glykémiích nad 15 mmol/l všechna PAD jsou kontraindikována v těhotenství

kombinace - když monoterapie nevede ke kompenzaci základem metformin v maximální tolerované dávce postprandiální hyperglykémie - sulfonylurea, inzulinorezistence - glitazony, případně GLP-1

agonisté (i do trojkombinace) inzulin při neúčinnosti kombinační terapie (HbA1c nad 6%)

137

inzulinoterapie - vhodná, vždy v kombinaci s metforminem riziko přírůstku hmotnosti, hypoglykémií konvenční i intenzifikované režimy, častěji konvenční vyšší dávky kvůli inzulinorezistenci u mladších pacientů i intenzifikované režimy, těsnější kompenzace; u starších volnější

hodnoty, ale s maximálním omezením rizik I: selhání PAD, těhotenství, těžké stavy (infekce, sepse, CMP), nutnost přechodné lepší

kompenzace - diabetická noha, neuropatie sledování - pravidelné kontroly 2x ročně, u pacientů na inzulinu až 4x ročně - včetně přidružených onemocnění a

prevence rizikových faktorů aterosklerózy prevence: redukce hmotnosti (včetně baryatrických výkonů), pravidelná fyzická aktivita, možný pozitivní účinek

podávání inhibitorů -glukosidázy a metforminu u pacientů s poruchou glukózového metabolismu, aktivní αscreening rizikové populace

78. AKUTNÍ KOMPLIKACE DIABETU

DIABETICKÉ HYPEROSMOLÁRNÍ HYPERGLYKEMICKÉ KÓMA definice: závažný metabolický stav charakterizovaný výraznou hyperglykémií a hyperosmolaritou plazmy s

nepřítomností ketoacidózy vzácně, častěji u starších diabetiků 2. typu, někdy i jako první projev (při dekompenzaci stavu - př. infekce) patogeneze: relativní nedostatek inzulinu - snížení utilizace glukózy - glukoneogeneze, glykogenolýza -

hyperglykémie - osmotická diuréza - dehydratace, deplece elektrolytů, hyperosmolarita KO:

postupný rozvoj - žízeň, polyurie, postupně zhoršení vědomí, kóma známky těžké dehydratace, hypotenze reverzibilní neurologické poruchy - křeče, obluzení, zmatenost, poruchy vědomí různého stupně

laboratoř: hyperglykémie (často nad 40 mmol/l), vysoká osmolalita plazmy (až 320 mosm/l), natrémie normální, snížená nebo zvýšená

dehydratace - vzestup HTK, U, Kr ketolátky v moči negativní bikarbonát, base excess normální

terapie: hospitalizace na JIP, monitoring, podpora základních životních funkcí rehydratace - 10% NaCl rychlostí 1000 ml/hod první hodinu, dále 4-14 ml/kg/hod (při hypernatrémii

snížit koncentraci NaCl) inzulin - bolus 0,1-0,15 IU/kg, následně kontinuálně 0,1 IU/kg/hod - pokles glykémie o 2-4 mmol/l/hod substituce K+ při hladinách pod 5 mmol/l od glykémie 15 mmol/l infuze 5% glukózy UPV, nízkomolekulární heparin, terapie vyvolávající příčiny

prognóza nepříznivá - typicky starší polymorbidní pacient s komplikacemi

DIABETICKÁ KETOACIDÓZA A KETOACIDOTICKÉ KÓMA definice: závažný metabolický stav charakterizovaný hyperglykémií, hyperketonémií a metabolickou acidózou u obou typů, častěji u DM 1., někdy i jako první projev patogeneze: absolutní nedostatek inzulinu - zvýšení lipolýzy, uvolnění MK - ketogeneze - ketoacidóza vyvolávající faktory: infekce, onemocnění GIT, kardiovaskulární a cerebrovaskulární příhody (u DM 2.) KO: podle stupně acidózy

počáteční fáze - známky dehydratace (snížení turgoru, suché sliznice, hypotenze, tachykardie), nauzea, zvracení, únava, slabost, bolesti břicha (pseudoperitonitis diabetica)

těžká acidóza - poruchy vědomí, Kussmaulovo dýchání laboratoř: výrazná ketonemie a ketonurie, hyperglykémie (nemusí být příliš - i okolo 15 mmol/l), metabolická

acidóza - snížený bikarbonát a base excess; někdy zvýšení amylázy, hyper TG a hypercholesterolémie terapie:

rehydratace - 1-1,5 l/hod první hodinu FR, dále 15-20 ml/kg/hod (deficit tekutin až 12l)

138

suplementace K+ v infuzích NaCl (0,3-0,5 ml/kg/hod) inzulin - bolus 0,15 IU/kg, poté kontinuálně 0,1 IU/kg/hod, postupně snižování glykémie (rychlé snížení

- riziko edému mozku); po poklesu pod 15 mmol/l infuze 5% glukózy prognóza dobrá

LAKTÁTOVÁ ACIDÓZA A LAKTACIDOTICKÉ KÓMA definice: metabolická acidóza vzniklá při zvýšené tvorbě nebo snížené utilizace laktátu příčiny:

typ A - tkáňová hypoxie - šok, hypoxemie, těžká anemie, intoxikace CO typ B - s normální oxygenací - onemocnění jater, sepse, léky (biguanidy), toxiny

u diabetiků oba typy, častěji typ B - komplikace léčby metforminem (s renální nebo jinou insuficiencí) laboratoř: pH pod 7,2, zvýšení hladiny laktátu nad 5 mmol/l (norma 0,4-1,2 mmol/l), zvýšení anion gap nad -18

mmol/l KO: Kussmaulovo dýchání, dušnost, nespecifické bolesti břicha, nauzea, zvracení, poruchy vědomí, kóma terapie: hospitalizace, podpora životních funkcí, terapie vyvolávajícího stavu, zlepšení tkáňové oxygenace

(rehydratace, podpora inotropie, UPV) korekce acidózy - bikarbonát i.v.

špatná prognóza - u starších pacientů s komplikacemi

HYPOGLYKEMICKÉ STAVY A HYPOGLYKEMICKÉ KÓMA hypoglykémie: pod 3,8 mmol/l při hypoglykémii dochází k aktivaci kontraregulačních mechanismů - pod 3,8 mmol/l glukagon, pod 3,6 mmol/l

katecholaminy, pod 3,2 mmol/l STH, pod 2,8 mmol/l kortisol častá komplikace terapie inzulinem nebo sekretagogy těžký stav - hypoglykemické kóma KO:

neurogenní (autonomní příznaky) - adrenergní: tachykardie, palpitace, třes, nervozita, úzkost, strach; cholinergní: pocení, hlad, parestezie (brnění kolem úst, jazyk)

neuroglykopenické příznaky - porucha soustředění a uvažování, poruchy chování (apatie, agresivita) a nálady (euforie, deprese), porucha řeči, zmatenost, křeče, bezvědomí až smrt

lehká - pacient zvládne sám, těžká - je zapotřebí pomoc druhé osoby, nejtěžší - kóma příčiny - špatná dávka inzulinu nebo sekretagog ve vztahu k fyzické aktivitě a příjmu potravy, alkohol (tlumí

jaterní glukoneogenezi), některé léky (salicyláty) prevence: selfmonitoring a správné úpravy dávkování ve vztahu k aktivitě terapie:

lehčí stavy - okamžitě požít sacharidy (slazený nápoj, jídlo) těžká - injekčně glukagon i.m. nebo s.c., přivolání rychlé lékařské pomoci - aplikace glukózy i.v. hypoglykemické kóma - glukóza i.v.

okamžité podání 40% roztoku kontinuálně 10% roztok po nabytí vědomí (předávkování sulfonylureovými deriváty - až na 2-

3 dny) cílová glykémie 5,6 mmol/l

79. CHRONICKÉ KOMPLIKACE DIABETU

příčina: dlouhodobá hyperglykémie - riziko vzniku komplikací závisí na úspěšnosti kompenzace u DM 2. se podílí i dyslipidémie, hypertenze, inzulinová rezistence a obezita

dělení podle kalibru postižených cév - mikrovaskulární a makrovaskulární komplikace mikroangiopatie - kapiláry, prekapiláry; orgánově specifické postižení makroangiopatie - akcelerovaná ateroskleróza

patogeneze: endoteliální dysfunkce - exprese adhezivních molekul - zvýšená adheze a migrace leukocytů, zánět,

extravazace buněk, další poškození cévní stěny

139

nerovnováha mezi produkcí vazodilatačních a vazokonstrikčních faktorů - tkáňová hypoxie zvýšená apoptóza endotelu, zánik pericytů - uzávěr kapilár, hypoxie, proliferace ECM nebo

neoangiogeneze (kapiláry v retině) glykace proteinů - kolagen - zvýšená permeabilita kapilár, depozita fibrinu

vznik AGE (advanced glycation end-products) - obtížně odbouratelné, mohou vyvolávat zánětlivou odpověď, porucha funkce

genetické vlivy zvýšení oxidačního stresu, porucha antioxidačních procesů

MIKROVASKULÁRNÍ KOMPLIKACE orgánově specifické komplikace - syndrom diabetické nohy, diabetická retinopatie, polyneuropatie a nefropatie závažnost podle stavu kompenzace diabetu, krevního tlaku, dyslipidémie, délky trvání diabetu a genetické

predispozice

diabetická nefropatie definice: postižení ledvin při diabetu, pro které je typické postižení glomerulárních kapilár v důsledku chronické

hyperglykémie KO:

iniciální glomerulární hyperfiltrace - bez klinických a laboratorních projevů mikroalbuminurie - 20-200 g/min nebo 30-300 mg/denμ manifestní postižení - progresivní zvyšování albuminurie, pokles GF chronické renální selhání - dialýza, zařazení do transplantačního programu nutnost kontroly nefrologem od Kr nad 200 g/l nebo při rychlé progresi změnμ

často asociována se sekundární hypertenzí - nutno léčit obě pro omezení progrese nefropatie prevence: kompenzace diabetu + léčba případné arteriální HT terapie: klasická, při pokročilejší insuficienci KI metforminu; v těžkých stadiích nutno přejít na inzulin

terapie hypertenze - lékem volby ACE-I nebo ARB - renoprotektivní účinky, zpomalení progrese albuminurie a proteinurie; kombinace s BKK

cílový TK: 130/85 mmHg

diabetická retinopatie definice: pozdní orgánová komplikace diabetu zahrnující komplexní postižení sítnice (primárně kapilár) v

důsledku chronické hyperglykémie pokles zrakové ostrosti, progrese do úplné slepoty nejčastější příčina slepoty v rozvinutých zemích častější u DM 1. (až u 70%, z toho 25% proliferativních forem), u DM 2. jen u 40% (u léčených inzulinem stejná

prevalence jako u DM 1.) depozita lipidů v sítnici, polyolová cesta - změny osmolarity, neenzmová glykace, oxidační stres, neoangiogeneze vyšetření očního pozadí: intraretinální vaskulární abnormality, vatovitá ložiska, neovaskularizace sítnice,

retrovitreální a intravitreální krvácení, trakční odchlípení sítnice fáze:

preklinické stadium - funkční změny sítnice, proliferativní změny nejsou patrné neproliferativní DR - dilatace kapilár, mikroaneurysmata, uzávěry, krvácení do sítnice proliferativní DR - novotvorba cév - fragilní, časté krvácení fibrotizace neovaskularizované tkáně - trakční odchlípení sítnice

diabetická makulopatie - fokální, difuzní, ischemický nebo smíšený edém makuly; může vést až ke ztrátě zraku prevence. dobrá kompenzace diabetu nutné pravidelné kontroly terapie: laserová fotokoagulace sítnice; při neúčinnosti vitrektomie

experimentálně terapie látkami blokujícími VEGF omezení progrese při podávání fenofibrátu

diabetická neuropatie definice: nezánětlivé postižení nervového systému způsobené metabolickými faktory a mikroangiopatickými

vlivy cca u 60% pacientů s DM příčina: oxidační stres, mikroangiopatie - postižení vasa nervorum, ischemie nervů KO: nejednotný - postižení senzorických, motorických i autonomních nervů

140

symetrická senzitivně-motorická neuropatie - nejčastější různě intenzivní bolest, parestezie, snížení citlivosti na teplo, chlad, vibrace bolesti distálních částí končetin v klidu (v noci) - ponožková lokalizace

asymetrické formy - postižení jednoho nebo několika nervů úžinové syndromy - sy. karpálního tunelu, kraniální neuropatie (nejčastěji n. oculomotorius),

thorakoabdominální a pelvická neuropatie regredují v průběhu měsíců (kromě úžinových syndromů) diabetická amyotrofie (proximální neuropatie, fokálně-multifokální neuropatie) - pánevní

pletenec, kvadriceps, psoatické svaly - slabost, bolest končetin, atrofie svalů stehna, nemožnost chodit do schodů

autonomní neuropatie - 20-40% pacientů s DM snížení rychlosti vyprazdňování žaludku, nevolnost, zácpa/průjem, snížení pocení na dolní

polovině těla, zvýšení pocení horní poloviny těla, tachykardie, ortostatická hypotenze, poruchy erekce

snížená citlivost - pacient nemusí poznat probíhající infarkt zvýšení KVS rizika a rizika náhlé smrti

dg: klinické příznaky, definitivně EMG screening - dotazníky test citlivosti monofilamentem, dotek ostrým a tupým předmětem, hluboké čití ladičkou KVS - Ewingova sada testů - variabilita srdeční frekvence

terapie: odstranění bolesti a parestezií TCA, antiepileptika a antidepresiva (gabapentin, pregabalin, duloxetin) antioxidans - kyselina -lipoováα

syndrom diabetické nohy definice: postižení tkání DK od kotníku dolů, které tvoří povrchové i hluboké defekty, ischemická gangréna nebo

flegmóna, postižení skeletu deformitami, osteomyelitidou nebo Charcotovou osteoartropatií příčina: neuropatie a ischemie končetiny, často s nasedající infekcí

porucha kapilární perfuze, hypoxie tkání celkově zvýšený průtok krve končetinou - zrychlená osteoresorpce porucha inervace - pokles podélné i příčné klenby, deformity, špatná trofika kostí (zvýšení resorpce,

osteoporóza) - patologické fraktury prevence: správná kompenzace DM, péče o nohy - prohlížení, odstranění hyperkeratóz, ošetření drobných

poranění, vhodná obuv, pravidelné kontroly lékařem odborné ošetření otevřených poranění při známkách infekce ATB ABI, kotníkové tlaky, sledování perfuze končetiny - při poruše revaskularizace fraktury, Charcot - dlouhodobá imobilizace, rehabilitace při gangrénách a rozsáhlých osteomyelitidách amputace

MAKROVASKULÁRNÍ KOMPLIKACE KVS riziko u diabetika je 2-4x vyšší než u běžné populace; na KVS komplikace zemře cca 75% diabetiků 2. typu a

35% diabetiků 1. typu riziko klesá se správnou kompenzací glykémie povaha urychlené aterosklerózy nutno kompenzovat všechny RF

80. LÉČBA DIABETU

cíl terapie: dosáhnout pokud možno normoglykémie a maximálně snížit riziko vzniku akutních i chronických komplikací + kompenzace přidružených chorob - arteriální hypertenze, dyslipidémie, obezita

nejčastějším problémem terapie je hypoglykémie účinnost závisí na spolupráci pacienta

141

individuální cíle - reálná kompenzace, mladšího pacienta léčím k těsnější kompenzaci než staršího dieta a režimová opatření:

DM I. - pravidelný příjem potravy v optimálním množství, omezení volných sacharidů; ne dieta, ale regulovaná strava

DM II. - kalorická restrikce, omezení jednoduchých sacharidů, někdy redukční dieta potraviny s nízkým glykemickým indexem

fyzická aktivita - dlouhodobá pravidelná fyzická zátěž farmakoterapie:

DM I. - intenzifikovaný inzulinový režim DM II. - začátek perorálními antidiabetiky v kombinaci s režimovou léčbou

už není možné nechat diabetika jenom na dietě nutnou součástí je edukace pacienta cílem je dosáhnout uspokojivé kompenzace diabetika:

HbA1c - pod 4,5% výborná kompenzace, 4,5-6% uspokojivá, nad 6% neuspokojivá dyslipidémie - na běžné hodnoty, LDL se snižuje ideálně až pod 2,5 mmol/l arteriální hypertenze - TK pod 130/80, při proteinurii 127/75 mmHg BMI pod 27, obvod pasu muži pod 94, ženy pod 80 cm

PERORÁLNÍ ANTIDIABETIKA metformin (Glucophage)

lék první volby pro terapii DM II MÚ: zvýšení senzitivity periferních tkání na inzulin - snížení glukoneogeneze, pokles glykemie nalačno;

snižuje absorpci glukózy ve střevě jediný zástupce PAD, který má příznivý vliv na KVS morbiditu a mortalitu I: diabetik II. typu bezprostředně po zjištění diagnózy formy normální i retardované úvodní dávka 500 mg/den, maximální 2500-3000 mg/den podle tolerance pacienta

pro lepší toleranci začátek 1 tbl k večeři, přidává se dávka k snídani a obědu lepší tolerance retardovaných forem cíl: maximální tolerovaná dávka

KI: renální insuficience (Kr ženy nad 110 g/l, muži nad 135 g/l, GF pod 60 ml/min), závažnější μ μsrdeční selhání (NYHA III-IV), respirační insuficience, další onemocnění s poruchou tkáňové perfuze

NÚ: laktátová acidóza - vzácně; často nevolnost, meteorismus, průjem - ústup během týdnů vysazuje se 48 hodin před chirurgickým zákrokem nebo podáním jodového kontrastu, opět se podává

až po normalizaci renálních funkcí nebo obnovení perorálního příjmu deriváty sulfonylurey (glimeprid, gliklazid)

MÚ: stimulace sekrece inzulinu malé až středně velké dávky (cca 60 mg gliklazid) NÚ: hypoglykémie (překroční dávky, nízký příjem potravy, velká fyzická aktivita), mírný vzestup

hmotnosti KI: závažnější renální isuficience (nové možné v nízkých dávkách i při mírné insuficienci) většinou se podávají s metforminem, pokud neúčinkuje samotný I: kontraindikace metforminu nebo po jeho zvýšení na střední až maximální tolerovanou dávku nesmí se podávat jako lék první volby u obézního diabetika

glinidy (repaglinid, nateglinid) nesulfonylureová sekretagoga podávání 3x denně - relativně fyziologická stimulace sekrece, méně hypoglykemií, menší přírůstek

hmotnosti glitazony = thiazolidindiony (pioglitazon)

MÚ: agonisté jaderných PPAR receptorů - zvýšení inzulinové senzitivity - stimulace diferenciace γnových adipocytů, přesun tuků z jater a svalu do adipocytů

chrání -buňky před zánikemβ kombinace s metforminem nebo s derivátem sulfonylurey, případně do trojkombinace, možná i

kombinace s inzulinem plný efekt nastupuje po 3-6 měsících léčby

142

NÚ: zvýšený výskyt srdečního selhání, otoky, zvýšení tělesné hmotnosti (retence tekutin + nárůst tukové tkáně), zvýšený výskyt fraktur u postmenopauzálních žen, možné zvýšení rizika vzniku karcinomu močového měchýře

KI: srdeční selhání inkretiny = peptidové hormony secernované GIT (hlavně tenkým střevem) v reakci na příjem potravy - vliv na

endokrinní funkce pankreatu (sekrece inzulinu - inhibice glukagonu) fyziologicky GLP-1 - při podání rychle rozštěpen DPP IV (dipeptidylpeptidáza) MÚ: zvýšení sekrece inzulinu + snížení sekrece glukagonu zvyšují sekreci inzulinu pouze při hyperglykémii, snižují tělesnou hmotnost gliptiny = inhibitory DPP IV - bez hypoglykémií, váhově neutrální

př. linagliptin - 5 mg lze podávat bez ohledu na funkce jater a ledvin

GLP-1 agonisté - injekční podání zlepšení glykémie, snížení hmotnosti (zpomalení vyprazdňování žaludku - teoreticky lze využít

i jako antiobezitikum) I: DM 2, BMI nad 35, neuspokojivá kompenzace NÚ: GIT obtíže př. exenatid, liraglutid

inhibitory -glukosidázyα - pouze okrajově, omezují vstřebávání sacharidů ze střeva (blok postprandiální hyperglykémie) - akarbóza, miglitol

TERAPIE INZULINEM jediná možná terapie u DM I., někdy nutná i u DM II. endogenní sekrece inzulinu: cca 40 IU/den - polovina bazální sekrece - snaha režimem napodobit fyziologickou

sekreci inzulinu DM I. - denní potřeba cca 35-45 IU - pokrytí běžných potřeb DM II. - možnost podání nízkých dávek (zachovaná vlastní sekrece), někdy nutno podávat dávky vysoké

(inzulinorezistence) fyziologicky je největší inzulinová rezistence ráno - největší hladina kontraregulačně působících

hormonů využívají se pouze humánní inzuliny nebo inzulinová analoga

analoga mají lepší fakrmakokinetiku, menší riziko hypoglykémie; pro indikační omezení až léky druhé volby

stejná koncentrace - 100 IU/ml typy inzulinů:

krátkodobě působící - nahrazení postprandiální sekrece inzulinu (Humulin R) nástup cca 15-30 minut (analog/hum), působení 4-5/7-8 hodin nutné svačiny mezi jídly, druhé večeře - prevence hypoglykémie podání 10-15/20-40 minut před jídlem

dlouhodobě působící - nahrazení bazální inzulinové sekrece (Humulin N) humánní - působí 14-16 hodin - nutná aplikace 2x denně

molekula s protaminem aplikace večer při DM II. - pouze omezení ranních hyperglykémií

analoga - delší poločas - 1x denně, kdykoliv kombinované typy

režimy: konvenční - podání inzulinu max. 2x denně; použitelný u DM II.

dlouhodobě působící inzulin 1x denně večer - ke snížení hypeglykemie nalačno u DM II premixovaný inzulin ráno a večer - korekce postprandiální i nalačno

intenzifikovaný - inzulin minimálně 3x denně, kombinace krátkodobého s dlouhodobým; jediná možnost u DM I.

nutná edukace pacienta, selfmonitoring, úpravy dávek inzulinu a diety systém bazál-bolus - bazální inzulin 1x nebo 2x denně, bolus před jídlem

nejčastější NPH se podává večer před spaním

premixovaný inzulin 3x denně - Humalog Mix 50 - větší podíl krátkodobého; málo často inzulinová pumpa - nejfyziologičtější systém

143

aplikace: stříkačky, inzulinová pera (běžně užívaná), inzulinová pumpa - s.c. i.v. v urgentních případech - pouze krátkodobě působící inzuliny, perfuzorem

ředění: 1 IU na 1 ml FR inzulinová pumpa - kontinuální subkutánní infuze

I: neuspokojivě kompenzovaný diabetik jakéhokoliv typu, pacient s nástupem a rozvojem orgánových komplikací, špatně kompenzované pacientky s gestačním diabetem, pacienti po transplantacích

81. METABOLICKÉ OSTEOPATIE, PAGETOVA CHOROBA

OSTEOPORÓZA - viz otázka 155 (revmatologie)

OSTEOMALACIE definice: porucha mineralizace organické matrix, která způsobuje hromadění špatně nebo málo

mineralizovaného osteoidu až po uzávěru růstových chrupavek; v období růstu vyvolá stejný defekt obraz rachitidy

patogeneze a etiologie: nedostatek kalcia a fosforu v ECT - nedostatečná depozice minerálů do osteoidu; porucha buněk

tvořících kost, abnormální produkce kolagenu, snížení pH pod 7,6 v místě mineralizace nedostatek vitaminu D - starší osoby s nedostatkem příjmu potravou a nedostatečnou expozicí

slunečnímu záření, maldigesce a malabsorpce (se steatoreou), onemocnění pankreatu a hepatobiliárního systému

poškození hydroxylace vitaminu D v játrech a ledvinách - biliární cirhóza, biliární atrézie, dědičná onemocnění ledvin, CHRI, Fanconiho syndrom

další poruchy vit. D - mutace receptoru, léky měnící jeho metabolismus poruchy metabolismu fosforu - porucha resorpce v duodenu, ztráty ledvinami renální tubulární acidóza a RI - systémová acidóza další - paraneoplastické, při nadměrném podávání bisfosfonátů nebo flouridů, benigní a maligní nádory

produkující fosfatonin KO:

slabost, bolesti v zádech, pánvi a DK, hlavně při chůzi do schodů kolébavá kachní chůze, problémy vstát z lůžka bolest při tlaku na kosti, deformity, vpáčení hrudníku, vyklenutí sterna, hrudní kyfóza, srdcovitá pánev,

zmenšení tělesné výšky prohnutí DK - šavlovitá tibie, genua vara i valga

vyšetření: laboratorně - podle příčiny a stadia onemocnění

snížení hladin kalcia a fosforu, snížené vylučování močí (pod 1 mmol/den) zvýšení ALP a PTH

RTG - Looserovy zóny přestavby - pseudofraktury, projasnění kolmo k povrchu kosti (tibie, femur, pubický oblouk - špatně zhojené stresové fraktury)

snížená sytost kosti, ztenčení kortikalis denzitometrie - snížení BMD, menší než u osteoporózy (do -4 T skóre) biopsie kosti - nejspolehlivější diagnostická metoda; indikována pouze při těžkém postižení skeletu

nebo při sporné diagnóze terapie:

nedostatek vitaminu D - substituce vitaminu D a kalcia - per os, při malabsorpci parenterálně, u těžších forem přímo parenterálně; u poruchy hydroxylace aktivní metabolit - kalcitriol

hypofosfatémie - substituce fosfáty - magistraliter 13,6% roztok dihydrogenfosfátu sodného (35 mg fosfátu v 1 ml)

systémová acidóza - korekce ABR nutné monitorování pacienta - riziko předávkování kalcitriolem (hyperkalciurie) ústup klinických obtíží během 4-6 týdnů, normalizace a zhojení fraktur cca za 6 měsíců

prognóza dobrá, zůstávají těžší deformity

144

PAGETOVA CHOROBA definice: lokalizované multifokální postižení skeletu způsobené lokalizovanou poruchou kostní remodelace,

které vede ke zduřením a deformacím kostí progresivní charakter prevalence ve střední Evropě cca 1%, častěji u mužů etiologie neznámá - kombinace genetických faktorů a perzistující virové infekce patogeneze:

lokální vystupňování osteoklastické resorpce - porucha regulace osteoklastů sekundární zvýšení novotvorby - neplnohodnotná plsťovitá kost (fetální struktura) - chaotická

struktura, menší pevnost, větší objem - zduření a deformace zvýšený krevní průtok kostí - lokální zvýšení teploty při rozsáhlejším postižení může vést k srdečnímu

selhání KO:

monoostotická forma a polyostotická forma nejčastěji páteř, sternum, femury, lebka, pánev typicky asymptomatická, obtíže u cca 10% pacientů - bolesti postižených oblastí nebo okolních kloubů,

kostní deformace, lokální zvýšení teploty, útlak nervových struktur (postižení sluchového nervu - hluchota)

komplikace: fraktury, po mnoha letech průběhu osteosarkom diagnóza:

nález na RTG, scintigrafii nebo zvýšená hladina ALP RTG - osteoresorpce, kostní zduření, chaotická struktura scintigrafie - ložiska osteoblastické aktivity laboratoř - zvýšení ALP při normálním GMT, zvýšení markerů kostní remodelace normální Ca, P, PTH

dif. dg: metastázy, osteomalcie, hyperparatyreóza terapie: tlumení kostní resorpce - bisfosfonáty - indikovány u všech symptomatických pacientů

82. LÉČBA OSTEOPORÓZY viz otázka č. 176, revmatologie

83. PORUCHY FOSFOKALCIOVÉHO METABOLISMU

ŘÍZENÍ HLADIN VÁPNÍKU A FOSFÁTŮ parathormon

hlavní funkce: zvýšení hladiny kalcia mobilizace z kostí - zvýšení osteoklastické aktivity (podpora vyplavování RANK-L z osteoblastů) ledviny - zvýšení resorpce kalcia, zvýšení sekrece fosfátů; snížení resorpce bikarbonátu - mírná

metabolická acidóza hydroxylace vitaminu D - zvýšení vstřebávání vápníku ze střeva impuls k sekreci: snížení kalcémie podobný PTHrp - produkce tumory (bronchogenní karcinom) - podobná aktivita jako PTH

vitamin D - zvýšení resorpce vápníku a fosfátů střevem, mineralizace kostí potřeba aktivního metabolitu - hladina se snižuje u renálních onemocnění zdroje: losos, vajíčka, olejovky poškozená kůže vitamin D netvoří potřeba cca 800 IU na den

kalcitonin inhibice kostní resorpce - hypokalcémie a hypofosfatémie při velkém kostním obratu ledviny - kalciurie, fosfaturie analgezie - terapeutické využití u bolestivých stavů s osteoresorpcí protizánětlivý, urikosurický, antihypertenzní jeho sekrecei zvyšují gastrointestinální peptidy

145

často produkován nádory - medulární ca štítné žlázy, adenom, nádory GIT, malobuněčný bronchogenní ca, ca prsu, melanom, feochromocytom, hepatom, myelom atd.

PORUCHY VÁPNÍKOVÉHO METABOLISMU normy: sérum 2,0-2,75 mmol/l - z toho ionizovaný vápník 0,9-1,3 mmol/l

moč 2,5-7,5 mmmol/den v těle celkově cca 1000g, z toho 99% v kostech v séru frakce ionizovaná a frakce vázaná na bílkoviny - na bílkovinách, fosfátech a pH závisí celkové množství i

ionizovaná frakce snížení albuminu - snížení sérových koncentrací Ca acidóza zvyšuje, alkalóza snižuje

IC ve velmi nízkých koncentracích funkce: vedení vzruchu, svalová kontrakce, koagulace, stabilita buněčných membrán, vylučování hormonů,

enzymatické reakce poruchy řeší pomalu - pacient může okamžitě zemřít se zástavou srdce v systole

HYPOKALCÉMIE etiologie:

hypoparatyreóza, pseudohypoparatyreóza po chirurgických zákrocích, ozáření krku, APS, mutace kalciového receptoru

sekundární hyperparatyreóza CHRI, nedostatek vitaminu D nebo rezistence na vitamin D nekrotizující pankreatitida, malabsorpce, hypoproteinémie - ztráty kalcia z cirkulace

hyperfosfatémie - po terapii cytostatiky, akutní selhání ledvin akutní stavy, sepse (hypoalbuminémie, citrát v infuzích, rezistence na PTH a vitamin D) onemocnění ledvin s postižením tubulů - těžké kovy, renální tubulární acidóza; i parenchymu - snížení

tvorby vitaminu D neonatální - po porodu nedonošených při nedostatku PTH, 5-10 dní po narození při krmení kravským

mlékem (hodně fosfátů), do 3 týdnů u matek s hyperparatyreózou ostaomalacie, osteoblastické tumory léky tlumící aktivitu osteoklastů - bisfosfonáty, kalcitonin, fosfáty, mitramicin; aktivace osteoblastů -

fluoridy; antiepileptika - fenytoin, fenobarbital - alterace působení vitaminu D KO:

neuromuskulární příznaky - parestezie, chvění prstů, pozitivní Chvostkův a Trousseauův příznak, křeč, zmatenost, podrážděnost, migrény, závratě, dušnost

akutní stav - tetanické křeče GIT - koliky, zácpa střídající se s náhlými průjmy KVS - paroxysmy tachykardií, AP; na EKG hrotnaté T, prodloužení QT úseku dlouhodobě - trofické změny kůže, padání vlasů, poruchy nehtů a zubů, oční změny typciké pro

hypoparatyreózu (katarakta, konjunktivitida) posuzování vždy ke stavu ABR a bílkovin - vysoká bílkovina a alkalóza sníží ionizovanou frakci Ca i s normální

hladinou celkového Ca nález RTG - resorpce distálních falang podle výsledků:

zvýšené PTH, snížený fosfát - snížený příjem, malabsorpce, osteoblastické metastázy, tubulární dysfunkce

zvýšené fosfáty i PTH - renální insuficience, stav po parathyroidektomii pro adenom (syndrom hladové kosti), pseudohypoparatyreóza

snížení PTH - hypoparatyreóza, nedostatek hořčíku terapie:

léčení základního stavu akutní stavy - calcium gluconicum pomalu i.v. 1-2g, při současné hypomagnezémii i magnesium sulfát chronicky - vitamin D a kalcium per os

HYPERKALCÉMIE etiologie: v 90% nádor nebo endokrinopatie - hyperparatyreóza

primární hyperparatyreóza, sekundární i terciární, MEN syndromy

146

hypervitaminóza D osteolytické metastázy, tumory bez meta v kostech se zvýšenou osteoklastickou resorpcí (produkce

PTHrp) myelomy, lymfomy - hematologická hyperkalcémie - cytokiny stimulují osteoklasty Pagetova choroba, akutní osteoporóza z inaktivity, intoxikace hliníkem, dlouhodobá terapie lithiem terapie antacidy s CaCO3

acidózy, hormonální poruchy (Addison, Cushing, myxedém), granulomatózní choroby - TBC, lepra, sarkoidóza

maligní hyperkalcémie - Grawitz, tumor prsu, bronchogenní karcinom, myelom KO:

neuromuskulární - svalová slabost, letargie, únava, apatie, deprese, psychózy s halucinacemi, snížení neuromuskulární dráždivosti

GIT - nechutenství, zvracení, zácpa polyurie (vápník blokuje Na/Cl/K kotransport), dehydratace (rezistence na vazopresin), polydipsie;

nefrolitiáza a nefrokalcinóza hubnutí, bolesti v kostech při rychlé resorpci EKG - zkrácení QT intervalu, zvýšení citlivosti na digitalis, bradykardie, hypertenze hyperkalcemická krize 3,75 mmol/l - zmatenost, bezvědomí, zástava srdce v systole

terapie: odstranění příčiny - př. adenom příštítného tělíska hydratace + diuretika (furosemid) - udržení diurézy nad 3 l/24 hod případně roztok fosfátů i.v. - vazba Ca glukokortikoidy při hematologických malignitách - snížení resorpce Ca ve střevě, zvýšení vylučování

ledvinami alkalizace prosředí - snížení ionizované frakce kalcitonin při hrozící krizi bisfosfonáty u paraneoplastických stavů při rezistentní hyperkalcémii nad 3 mmol/l dialýza

PORUCHY METABOLISMU FOSFORU normy: sérum 0,7-1,5 mmol/l; moč 15-90 mmol/den celkově v organismu 600-800 g - většina v kostech, zbytek IC

v plazmě jako fosfáty - monohydrát a dihydrát (v poměru 4:1) funkce: pufr - zejména v ledvinách; organicky vázaný v energetickém metabolismu (mikroergní a makroergní

vazby) příjem v dostatečném množství potravou, vstřebávání ve střevě jako organické fosfáty

zvýšení absorpce: PTH - vitamin D vylučování ledvinami - glomerulární filtrace a zpětná resorpce

HYPOFOSFATÉMIE etiologie:

nutriční - malnutrice, abúzus antacid, parenterální výživa s nedostatkem P, alkoholismus renální - ztráty u Fanconiho syndromu a dalších tubulopatií, primární hyperparatyreóza, deficit

vitaminu D (snížení resorpce), hyperkortikalismus, DM, otrava těžkými kovy redistribuce - metabolická a respirační alkalóza - stimulace glykolýzy s přesunem P do buněk, syndrom

hladové kosti, zvýšená sekrece inzulinu, refeeding syndrom genetické poruchy

KO: na podkladě energetického selhávání neuromuskulární - encefalopatie, dezorientace, agresivita, parestezie, poruchy dechového svalstva a

centrální regulace, parézy, rhabdomyolýza, poruchy žvýkání a artikulace sférocytóza a sklony k hemolýze, snížené přežívání trombocytů, zhoršení chemotaxe a fagocytózy tubulární dysfunkce - ztráty Ca, Mg, Na, bikarbonátu poruchy ABR, posun disociační křivky O2 doleva objeví se při poklesu pod 0,3 mmol/l hyperkalciurie, osteomalacie při dlouhodobé hypofosfatemii

dif. dg.: vysoká frakční exkrece (nad 5%) renální etiologie, exkreční frakce pod 5% z nadměrného příjmu

147

terapie: 30-40 mmol P parenterálně asi dny, postupné snižování dávek, udržení terapie až do normalizace

hladin; u mírnějších stavů perorálně suplementace vitaminem D

HYPERFOSFATEMIE etiologie:

renální - oligurické selhání, CHRI s GF pod 0,5 ml/s; hypoparatyreóza a pseudohypoparatyreóza, akromegalie, hypertyreóza, předávkování vitaminem D, terapie Pagetovy choroby etidronátem

parenterální výživa s nadbytkem fosfátů, projímadla - v kombinaci s renální insuficiencí uvolnění z buněk - osteolytické metastázy, tumor lysis syndrom, chemoterapie, rhabdomyolýza, maligní

hypertermie, akutní hemolýza, těžká metabolická acidóza hojení rozsáhlých fraktur chronický alkoholismus

možnosti ledvin vyloučit fosfáty jsou velké - příznaky jenom při poruše jejich funkce nebo excesivním přísunu/rozsáhlém rozpadu tkání

pseudohyperfosfatémie - interference s analytickými metodami hyperbilirubinémie, hyperlipidémie, hemolýza

KO: ukládání kalcium fosfátů do měkkých tkání - kalcinóza - komplikace včetně akutního selhání ledvin snížení Ca - tetanie CHRI - rozvoj sekundárního hyperparathyroidismu, kalcifikace cévní stěny a měkkých tkání

terapie: snížení absorpce - snížení příjmu potravou, podávání antacid, iontoměniče s Ca renální etiologie - omezení příjmu, antacida, případně dialýza osteopatie - podávání Ca, vitaminu D a kalcitoninu; forsírovaná diuréza okamžité snížení - infuze inzulinu s glukózou diluce podáním FR

84. MALNUTRICE

definice: malnutrice = patologický stav způsobený nedostatkem živin, jejich ztrátami nebo katabolismem karence = selektivní nedostatek jednotlivých nutrientů u 20-90% pacientů, u 30% se vyvine v nemocnici, 5% nemocných ohrožuje na životě, u 45% prodlužuje

hospitalizaci typy malnutrice:

marasmus - prosté hladovění; jako anorexie kwashiorkor - stresové hladovění kombinace

marasmus - prosté hladovění, jako anorexie pokles hmotnosti, utilizace tukové tkáně, svalová atrofie laboratorně v normě snížení bazálního energetického výdeje průběh v řádu měsíců až let nízká letalita

kwashiorkor - nedostatek bílkovin nebo jejich excesivní ztráty (stolice, nefrotický syndrom, kůží při popáleninách)

stresové hladovění s výrazným katabolismem - těžké infekce, hospitalizace na JIP, pankreatitidy tukové zásoby téměř nedotčeny - často obézní pacient, vypadá dobře živený laboratorně:

hypoalbuminémie, retence ECT, otoky zvyšují se hladiny katecholaminů a glukokortikoidů

ztráty svaloviny až 0,5 kg denně

148

dysfunkce střeva a jater - katabolismus viscerálních proteinů, dysfunkce dýchacích cest, snížená hladina Ig - poruchy imunity, deficit transportních proteinů - poruchy transportu léků, kortizolu a pod.

zvýšení bazálního energetického výdeje probíhá v řádu hodin až dnů vysoká letalita

etiologie: nedostatečný příjem - poruchy polykání, obstrukce, porucha vědomí, alergie, poruchy příjmu potravy,

chudoba poruchy digesce - gastrektomie, pankreatobiliární insuficience, enzymové defekty poruchy resorpce - syndrom krátkého střeva (úrazy, rozsáhlé resekce po ischemizaci tenkého střeva

atd.), píštěle, enteritida, malabsorpční syndrom, pacienti po bariatrických výkonech; dostatečná délka zbylého střeva je 50-60 cm

poruchy metabolismu - poruchy jater, renální, respirační a srdeční insuficience, poruchy intermediárního metabolismu

zvýšená spotřeba nebo ztráty - DM, píštěle GIT, endokrinopatie, exsudativní průjmy, infekce, abscesy, katabolické stavy, operace, nádory, traumata

diagnóza: anamnéza

úbytek hmotnosti - 5% za měsíc, 10% za 6 měsíců chuť k jídlu, příjem potravy nutriční dotazníky

fyzikální vyšetření hmotnost, BMI, atrofie svalstva (obvod paže, lýtka), otoky, známky avitaminóz, FEV1

analýza tělesného složení - bioimpedance, kožní řasa nad tricepsem (fat mass FM, lean body mass - LBM)

testy kožní přecitlivělosti - anergie hand grip nutriční šetření, screeningové dotazníky

laboratorně - snižují se albumin, transferin; dobrý marker - cholinesteráza důsledky:

větší pravděpodobnost komplikací - dekubity, fraktury, horší hojení ran, sepse snížení svalové síly - poruchy dýchání, pohybu, dekubity horší odpověď na infekce prodloužení hospitalizace, zvyšuje se morbidita a mortalita větší incidence TEN snížená reaktivita na podávanou farmakoterapii deprese

terapie: optimální přísun energie a živin korekce hydratace a minerálů, vitaminové karence léčím pacienta s přítomnou nebo hrozící malnutricí zásady: co nejfyziologičtější řešení - viz. umělá výživa

85. UMĚLÁ VÝŽIVA

co nejfyziologičtější - preferenčně per os, případně podávání do střeva - parenterálně pouze, když je enterální kontraindikována nebo nedostatečná

složky: sacharidy - aspoň 4-6 g/kg/den; minimální dávka k tlumení ketogeneze a proteolýzy je 150 g/den bílkoviny a AMK - zdroj syntézy bílkovin

dávka 0,6-1,8 g/kg/den - standardně 1 g/kg speciálně glutamin - sepse, popáleniny, imunitní poškození

tuky - zdroj energie, esenciálních MK, fosfolipidů; 0,5-1,5 g/kg/den

149

5% polynenasycené MK, 10% nasycených, 20% mononenasycených MCT tuky (středně dlouhé řetězce) - zrychluje využitelnost při katabolických stavech; př.

kokosový olej tekutiny - podle pocitu žízně a známek dehydratace (snížený turgor kůže, suché sliznice)

monitorace: diuréza, odpad z píštělí a ze stomií, hmotnost, CŽT největší ztráty tekutin z duodena a z jejuna

bazální metabolická potřeba - cca 6000 kJ, výdej pracujícího 10 000 kJ energetická potřeba cca 2000-2500 kCal/den přesnější výpočet: Harris-Benedictova rovnice, případně nepřímá kalorimetrie

indikace umělé výživy: rozvinutá malnutrice (diskutabilní pouze u terminálních stadií některých onemocnění), pacient ohrožený vznikem malnutrice (skóre v dotazníku 3 a vyšší) - do tří dnů od vzniku situace se zvýšením energetických požadavků, nebo tam, kde je jasné, že ji pacient bude vyžadovat (poruchy vědomí)

úplná nebo doplňková - podle podávaných složek postup: běžná strava dle potřeb pacienta - doplňková umělá výživa v případě potřeby - nejprve sipping, u

nedostatečné spolupráce sondová výživa (možnost noční, tenkou sondou) - pokud nelze pokrýt výživu enterálně, podávám parenterální doplňkovou výživu - až poslední možnost je celková parenterální výživa

hlavní komplikace: rozvrat minerálů, refeeding syndrom, overfeeding, dlouhodobě steatóza jater, steatohepatitida, kostní choroby

ENTERÁLNÍ VÝŽIVA podávání farmaceuticky vyrobených výživných roztoků do GIT bez rozdílu způsobu podání roztoky nebo prášky k přípravě roztoků norma cca 1 kcal na 1 ml, hyperkalorická 2 kcal (renální a srdeční insuficience), hypokalorická 0,75 kcal - vhodná

pro diabetiky sipping - nutridrinky, pacient celodenně upíjí

přesně daná energetická hodnota, obsah cukrů, tuků, bílkovin modulární dietetika - dodávání jedné složky výživy (energie, bílkoviny) - prášková forma, příprava různých

pokrmů PEG = perkutánní endoskopická gastrostomie - zavedení pod endoskopickou kontrolou

dlouhodobé podávání - nad 6 týdnů I: poruchy vědomí, dysfagie, tumory jícnu, stomatochirurgické výkony

jejunostomie sondy - jejunální při riziku aspirace nebo při těžké pankreatitidě podávání bolusově nebo kontinuálně pumpou - možnost nočních i denních pauz podle potřeby pacienta dva základní typy enterální výživy:

polymerní - jasně definované množství živin, energie a pod. B-casein, sacharidy, LCT tuky, s vlákninou nebo bez podání do žaludku, ne distálněji - nutné trávení střevními enzymy osmolarita do 400 mosm/l

oligomerní - AMK, oligo/mono/disacharidy, oligopeptidy I: intolerance polymerní výživy - průjmy, zácpa, nadýmání, pankreatická insuficience, těžká

malabsorpce, sy. krátkého střeva, aktivní Crohnova choroba bez vlákniny, laktózy, glutenu větší osmolarita - riziko hyperperistaltiky a dehydratace podání do jejuna - nejsou nutné trávicí enzymy

KI: absolutní - šok, nestabilní pacient, náhlá příhoda břišní, akutní krvácení do GIT relativní - akutní pankreatitida, těžký průjem, enterální píštěle, zvracení, atonie žaludku

komplikace: reflux, nauzea, zvracení, průjem, nadýmání, bolesti břicha, infekce PEG; mechanické - vředové léze, refeeding syndrom

výhody: fyziologická cesta, stimulace motility, prevence peptického vředu, udržení hepatobiliárního oběhu, stimulace tvorby GIT hormonů, výživa sliznice GIT, ekonomické aspekty

plus probiotika - živé fyziologické mikroorganismy zažívacího traktu prospěšné hostiteli I: střevní záněty, syndrom krátkého střeva, pankreatitida, obstrukce horní části GIT, podpůrná dieta, nádory

jícnu, mentální anorexie, farmakologický útlum

PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA

150

podávání výživy přímo do cévního řečiště I: úplná nebo částečná KI podávání enterální výživy pro těžkou dysfunkci GIT - syndrom krátkého střeva

(rozsáhlé resekce, vysoké stomie), ileózní stavy, píštěle, střevní stenózy, stav po rozsáhlých střevních operacích, akutní pankreatitida, nespecifické střevní záněty, postiradiační enterokolitida, jaterní insuficience, kritické stavy u dysfunkce GIT

do týdne lze podávat přes periferní katetr (riziko flebitid - jen do 800 mosm), déle přes centrální; venózní portkatetry, implantabilní tunelizované katetry pro domácí parenterální výživu

podání: jednotlivé roztoky - multibottle systém/ systém all in one - firemní vaky nebo připravování individuálně pacientům

podle místa podání: periferní - méně komplikací, do 800 mosm/l - částečná výživa

substráty: glukóza - 20-40%

nesmí se podávat rychle - hyperglykémie, osmotická diuréza, dehydratace předávkování - hyperkapnie, respirační nedostatečnost (vysoký respirační koeficient) případná korekce glykémie podáváním inzulinu

tuky - 10-20% tukové emulze AMK - nutné podávat současně s glukózou, jinak padnou na glukoneogenezi

komplikace: všechny možné komplikace zavádění a udržování CŽK - pneumothorax, punkce přilehlé arterie, arteriovenózní píštěl, fluidothorax, hemothorax, vzduchová embolie, embolizace a malpozice katetru, žilní trombózy, septické komplikace (katétrová sepse)

metabolické - poruchy glykémie, minerálová dysbalance, vitaminový deficit, akutní steatóza jater, cholestáza, cholelitiáza

refeeding syndrom - u dlouhodobě hladovějících pacientů nadměrná tvorba ATP - hypofosfatémie, snížení K, Mg marker - snížená exkrece P močí KO: encefalopatie, křeče

výpočet: CEV = BEV x AF x IF x TF - termický faktor, faktor postižení, faktor aktivity

86. PREVENCE A LÉČBA MALNUTRICE, UMĚLÁ VÝŽIVA

prevence malnutrice je levnější než léčba základní stravovací opatření pro léčbu malnutrice:

malé porce, krátké intervaly, potraviny s vysokým objemem energie a bílkovin, nižší obsah tuků vyvarovat se chuťových a čichových extrémů individuální výběr diety zajistit kulturu stolování a podmínky pro příjem potravy

podávání umělé výživy je podpůrná terapie, ne léčba - aby byla efektivní, musí se odstranit příčina malnutrice pokud nelze příčinu malnutrice odstranit, je umělá výživa indikována trvale pokud je pacient ve špatném stavu už na začátku a předpokládá se jenom jeho zhoršení, pak je na místě zahájit

umělou výživu ihned

87. HYPOVITAMINÓZY

VITAMINY ROZPUSTNÉ VE VODĚ vitamin B 1 (thiamin)

funkce: oxidativní dekarboxylace ketokyselin, zásobování nervových a svalových buněk KO: beri-beri

vlhká forma - kardiomyopatie, manifestuje se srdečním selháním, otoky

151

suchá forma - neuropatická - symetrická periferní senzomotorická polyneuropatie, hyporeflexie

Wernickeho encefalopatie - oftalmoplegie, horizontální nystagmus, ataxie, porucha mentálních funkcí

vyčerpání, anorexie, možnost vzniku laktátové acidózy, úbytek váhy, zhoršení mentálních funkcí; těžký deficit - bolest, parestezie

etiologie: alkoholismus, septické stavy, dialýza, kritická onemocnění - nutná suplementace, rozvojové země (loupaná rýže)

v mase, luštěninách, celozrnném pečivu vitamin B 2 (riboflavin)

funkce: detoxikační děje (flavinové nukleotidy) zdroje: mléčné výrobky, obiloviny KO: záněty v dutině ústní, angulární stomatitis, seboroická dermatitida, neuropsychické změny, anémie

vitamin B 3 (niacin) součást NAD a NADP koenzymů - redoxní reakce nedostatek u abusu alkoholu, karcinoidu, vrozených poruch absorpce tryptofanu zdroje: luštěniny, vejce, mléčné výrobky KO: pelagra demence, diarhoea, dermatitidy + váhový úbytek snižuje cholesterolemii

vitamin B 6 (pyridoxin) funkce: metabolismus AMK a kyseliny nikotinové, tvorba kyseliny arachidonové, dekarboxylázy,

transaminázy, syntéza hemu KO: kožní změny, ragády koutků, neuropatie, deprese, zmatenost, mikrocytární hypochromní anémie

kyselina listová funkce: metabolismus aminokyselin a NK nedostatek: hyperhomocyteinémie - RF pro aterosklerózu, megaloblastová anémie

vitamin B 12 (kobalamin) funkce: přeměna homocysteinu na methionin (syntéza myelinu), regenerace tetrahydrofolátu (syntéza

NK), součást koenzymu v glukoneogenezi KO: makrocytární megaloblastová anémie, neurologické poruchy vazba na intrinsic faktor, resorpce v terminálním ileu

biotin koenzym karboxyláz KO: deprese, halucinace, dermatitidy, svalové bolesti, alopecie, nauzea, zvracení deficit u pacientů se syndromem krátkého střeva

kyselina pantotenová součást CoA KO: jako zbytek B skupiny

vitamin C (kyselina askorbová) funkce: antioxidant, syntéza kolagenu, vstřebávání železa, tvorba karnitinu, podpora imunitních

procesů KO: únava, deprese; u závažnějšího deficitu skorbut (petechie, sufuze, krvácení dásní) - symptomy

narušení syntézy kolagenu

VITAMINY ROZPUSTNÉ V TUCÍCH vitamin A (retinolové)

antioxidant, buněčná proliferace, součást zrakových pigmentů zdroje: játra, rybí maso, potraviny s -karotenemβ KO: šeroslepost - možná postupná progrese až k úplné slepotě, keratinizace epitelů (xeroftalmie,

keratinizace epitelu plic a urogenitálních sliznic) nadbytek toxický - teratogenní, neurotoxický, hepatotoxický

KO: pruritus, bolesti, ataxie, alopecie, suchost sliznic

vitamin D

152

dvě formy - cholekalciferol (D3) a ergokalciferol; syntéza v kůži za účasti UV záření, v organismu pro účinnost dvakrát hydroxylován

účinná forma: 1,25-dihydroxy-cholekalciferol syntéza regulována zpětnou vazbou a hladinou parathormonu

funkce: homeostáza vápníku a fosfátů KO: osteomalacie nadbytek vyplavuje kalcium z kostí - hyperkalcemie, hyperkalciurie, kalcifikace v cévách a v ledvinách,

poruchy GIT vitamin E (tokoferol)

antioxidant - zhášeč volných radikálů, chrání buněčné membrány před peroxidací lipidů zdroje: rostlinné tuky - deficit raritní (malabsorpce, rozsáhlé střevní resekce, celiakie) KO: anémie u novorozenců, u dospělých neurologické potíže - polyneuropatie, ataxie, oftalmoplegie,

myopatie, poruchy fertility vitamin K

syntéza střevními bakteriemi, rostlinné i živočišné tuky, listová zelenina funkce: karboxylace koagulačních faktorů KO: porucha koagulace, hemoragie etiologie: střevní dysmikrobie navozená užíváním ATB, malabsorpce

88. DYSLIPIDÉMIE

definice: patologické koncentrace lipoproteinů v krvi - zvýšená hladina lipidů a lipoproteinů v plazmě (HLPú nebo nevhodný, aterogenní poměr lipidů v plazmě (DLP)

rizikový faktor aterosklerózy; každý funguje jako rizikový faktor sám o sobě metabolická onemocnění hromadného výskytu patogeneze: zvýšená produkce nebo snížené odbourávání etiologie:

primární - geneticky podmíněné sekundární - při jiném onemocnění - hyperglykémie a DM, hypotyreóza, nefrologické poruchy

(nefrotický syndrom, urémie), alkoholismus na vzniku se vždy podílí vnější prostředí; genetické pozadí limituje možný rozsah poruchy

normy: celkový cholesterol do 5 mmol/l LDL cholesterol do 3 mmol/l (při snižování pod 2,5 mmol/l rizikový pacient, pod 1,8 mmol/l velmi

rizikový pacient) TG do 1,7 mmol/l HDL nad 1 mmol/l muži, nad 1,2 mmol/l ženy

klasifikace: klinická - celkový cholesterol, TG, HDL; nezávisí na etiologii, vhodná pro léčbu

izolovaná hypercholesterolémie izolovaná hypertriacylglycerolémie smíšená hyperlipidémie převažující hypercholesterolémie, převažující hyperTG, těžší smíšená

HLP snížení HDL-c - izolované/kombinované s předchozími

genetická (familiární hypercholesterolémie - mutace LDL receptorů) podle etiologie

dyslipidémie u metabolického syndromu - zvýšení TG, snížení HDL (ne výrazně), malé denzní LDL částice, postprandiální hypertriglyceridémie - součástí není nutně zvýšení LDL

KO: arcus senilis corneae, xantelesma palpebrarum akcelerace aterosklerózy - recidivy koronárních příhod, ICHDK akutní pankreatitida vzácně šlachové xantomy, u těžkých stavů kožní xantomatózní erupce

153

familiární hypercholesterolémie - ICHS a IM okolo 20 let diagnostika:

nález: preventivní prohlídka u PL - 8, 40, 50, 60 cílené vyšetření rizikových osob - manifestní KVO, DM, další RF aterogeneze, pozitivní RA

(aterogenní příznaky - IM, CMP), příbuzní pacientů s DLP náhodné vyšetření

posouzení: základní vyšetření - celkový CH, LDL, HDL, TG, někdy i apo-B a apo-A vyšetření 2x v rozmezí 1-8 týdnů nalačno 12-14 hodin s odstupem 1-3 měsíců od akutního onemocnění vyšetření sekundární etiologie - glykémie, urea, kreatinin, TSH, ALT, AST, ALP, GMP

odhad celkového rizika - přítomnost KVO, další RF aterosklerózy, detekce subklinické aterosklerózy - ABI, IMT

terapie: zásadní - 1% snížení LDL snižuje KVS riziko o 1%, zvýšení HDL o 1% snižuje riziko o 2-3% nefarmakologicky - dieta, fyzická aktivita, redukce hmotnosti, nekouřit

dieta - energetický příjem k udržení/snížení hmotnosti, tuky 25-35% celkového příjmu energie, omezit živočišné tuky (cholesterol pod 200 mg/den), dostatek vlákniny a vitaminů

cvičení 4-6x týdně aspoň 30 minut na submaximální úrovni nejíst žloutky a vnitřnosti pokles hmotnosti o 5% vede k redukci tuku o 10-15%, z toho viscerálního tuku o 15-25%

experimentální metody - LDL aferéza (homozygotní familiární hypercholesterolemie), ileální bypass, genová terapie, transplantace jater

farmakoterapie farmakoterapie:

statiny - MÚ: inhibice HMG-CoA reduktázy - blok syntézy cholesterolu - zvýšení vychytávání cholesterolu z oběhu

hlavní účinek: snížení LDL, mírně i snížení TG a vzestup HDL další účinky - snížení buněčné proliferace a migrace, snižují oxidativní stres zvýšení základní dávky snižuje cholesterol o menší část (2x větší dávka sníží jen o 6% více než

základní) bezpečné, dobrý hypolipidemický efekt zástupci: atorvastatin, rosuvastatin, simvastatin, občas fluvastatin lékem volby při dyslipidémiích KI: těhotné a kojící ženy, děti kombinace: ezetimib, fibrát (kombinované HLP - pozor na rhabdomyolýzu)

fibráty - agonisté jaderných receptorů PPAR- - snížení syntézy VLDL, aktivace lipoproteinové lipázy - αzrychlení katabolismu VLDL, zvýšení -oxidace MKβ

snižují TG, zvyšují HDL účinek fibrátů závisí na závažnosti dyslipidémie velmi bezpečné; vzácně myopatie zástupce: fenofibrát

ezetimib - selektivní blokátor resorpce cholesterolu v tenkém střevě vliv na LDL kombinace se statiny (duální inhibice - kryje zvýšenou syntézu cholesterolu játry) nebo při

intoleranci statinů pryskyřice - blokáda enterohepatálního cyklu žlučových kyselin

NÚ: dyspepsie, zácpa zástupci: cholestyramin, colestipol I: těhotné a kojící ženy, děti

niacin - snížení syntézy VLDL, snižuje TG i LDL, zvyšuje HDL přístup k léčbě:

neléčím cholesterol, ale pacienta - cílem je snížení celkového KVS rizika pacient s celkovým rizikem nad 5% - ihned farmakoterapie, pod 1% - pouze nefarmakologická opatření,

střední - hypolipidemika až po 3- měsících nefarmakologické léčby bez úspěchu rizikový pacient - DM, KVO, CHRI; velmi rizikový pacient - DM s komplikacemi, komplikovaná KVO

154

hlavní cíl zásahu: LDL cholesterol hypolipidemika podávám dlouhodobě (trvale)

89. LÉČBA DYSLIPIDEMIÍ viz otázka č. 88

90. OBEZITA

definice: nadměrné množství tuku v organismu (norma: ženy do 30%, muži do 20%) zvětšení i zmnožení adipocytů diagnostika a klasifikace: BMI index = hmotnost v kg/(výška v m)2

pod 18,5 - podvýživa 18,5-24,9 - normální hmotnost 25,0-29,9 - nadváha 30,0-34,9 - obezita 1. stupně 35,0-39,9 - obezita 2. stupně nad 40,0 - obezita 3. stupně nevýhody: nezohledňuje pohlaví, věk, tělesnou stavbu, amputace, deformity

podle distribuce tukové tkáně: androidní obezita - centrální, převaha viscerálního tuku

posuzuje obvod pasu - metabolické riziko ženy: mírné nad 80 cm, výrazné nad 88 cm muži: mírné nad 94 cm, výrazné nad 102 cm

gynoidní obezita - převaha podkožního tuku posouzení množství tělesného tuku - měření tloušťky kožní řasy, CT a MRI, bioimpedance epidemiologie:

57% dospělé populace - 34% s nadváhou, 23% obézních nejvíc riziková populace 40-49 let

etiologie: multifaktoriální základní příčina - pozitivní energetická bilance kombinace vlivů zevního prostředí a genetických dispozic (nevhodné stravování, málo fyzické aktivity -

obezigenní prostředí + úsporné geny) komplikace vznikají v souvislosti s hormony tukové tkáně někdy v souvislosti s endokrinopatiemi (vzácně - vyšetřovat jenom v přítomnosti dalších příznaků)

nebo farmakoterapií (antidepresiva a jiná psychofarmaka, kortikoidy) dědičnost polygenní - kandidátní geny, vliv faktorů z cca 50% - posuzuje se pouze v RA; i vliv zvyklostí

(monogenně Prader-Williho syndrom) funkce tukové tkáně:

tradiční 3 - mechanická ochrana, termoregulace - izolace, energetická zásoba vychytávání a ukládání triglyceridů postprandiálně - ochrana ostatních orgánů před steatózou (játra,

pankreas, sval) u obézních je funkce porušena - ukládání tuků ektopicky v dalších orgánech

produkce adipokinů - látky zdraví prospěšné i patogenní (metabolické komplikace obezity) leptin - potlačení hladu, vliv na reprodukci a energetický výdej lipoproteinová lipáza - lipolýza IL-6 - aterogeneze, imunita, zánět adipsin - chuť k jídlu adiponektin - ochrana srdce a cévní stěny, zvýšení citlivosti na inzulin rezistin - inzulinorezistence angiotenzinogen - hypertenze cca 50 různých působků zhoršuje citlivost k inzulinu

patologicky zdroj systémového zánětu KO: pouze změna habitu, bez klinických obtíží

projevy až po vzniku komplikací - typicky u pacienta s BMI nad 30 staršího 40ti let

155

vyšetření: anamnéza

historie tělesné hmotnosti - kdy začal nárůst, maximální hmotnost, předchozí úbytky, o kolik a na jak dlouho

porodní hmotnost, hmotnost v adolescenci rozbor stravování - množství a složení, rozložení během dne dosavadní léčba obezity RA laboratorní výsledky - někdy zvýšení TK, HLP, glykémie endokrinopatie, užívané léky zaměstnání, pohybové aktivity abusus - alkohol, kouření

komplikace - syndrom spánkové apnoe, kýly, žilní insuficience fv - obvod pasu, běžné vyšetření, xantelezmata a xantomy, hledání primární příčiny laboratoř - pouze orientační k posouzení komplikací a dalších rizik

biochemie, renální a jaterní funkce, kyselina močová, lipidogram, TSH, fT4 komplikace: onemocnění, která obezitu doprovázejí a přímo s ní souvisí - po snížení hmotnosti dochází k jejich

ústupu metabolické - souvisejí s metabolickými odchylkami - pokles hmotnosti o 5-10% snižují co nejvíc riziko

úmrtí na KVO; akcelerace aterosklerózy; metabolický syndrom inzulinová rezistence, DM 2. typu, poruchy regulace glykémie, DLP, ICHS, hypertenze, poruchy

menstruačního cyklu, neplodnost, hirsutismus, zvýšený výskyt některých nádorů (KRKA, ca prsu), cholelitiáza (při rychlém hubnutí)

mechanické - způsobeny přímo vysokou hmotností, mizí až po velké redukci váhy bolesti v zádech, vyšší výskyt úrazů, artrózy, syndrom spánkové apnoe, varixy, intertrigo,

poruchy hojení ran, komplikace úrazů a operačních výkonů, otoky, částečně hypertrofie srdce, dušnost a respirační insuficience, pocení

prognóza špatná - průměrné dožití 53 let u obezity 3. stupně paradox obezity - některá onemocnění mají lepší prognózu o obézních pacientů - srdeční selhání, renální selhání,

osteoporóza

TERAPEUTICKÉ ZÁSAHY dietoterapie

základní opatření, navození negativní energetické bilance - dlouhodobě zásady:

pravidelnost - 3-6 jídel, poslední 18-21 hodin, nejpozději 2 hodiny před spaním regulovaná strava - rovnoměrné rozložení energie, vyhýbat se poklesům glykémie racionální výživa, vláknina a vitaminy snížení obsahu tuku

bilanční výpočty, pacient musí znát odhadem energetickou hodnotu potravin a možnost jejich případné výměny

energetická hodnota: denně 6000 kJ, případně až na 4000 kJ (první krok: omezení energetického příjmu o 10-15% denně)

pro rychlý hmotnostní úbytek VLCD (very low calorie diets) - před operacemi, pokud pacient při udržování dlouhodobé diety nehubne

nízkoenergetická bílkovinná dieta prášek pro přípravu pokrmů, nutno doplnit značným množstvím tekutin KI: DM na inzulinu, onemocnění jater a ledvin, vředová choroba žaludku, těhotné a kojící ženy

fyzická aktivita - optimálně aspoň 3x týdně 50-60 minut ideální zátěž 60-75% maximální zátěže (TF 220-věk)

psychoterapie - stresové prostředí, sociální podmínky, stravovací návyky... individuálně i skupinově kognitivně-behaviorální léčba - odvyknutí nevhodným návykům a podnětům k jídlu sebepoznání, aktivní kontrola podnětů, techniky sebeposilování, kognitivní techniky

chirurgická terapie - výkony restriktivní, bypassové a kombinované restriktivní výkony:

156

bandáž žaludku - podvaz cévní protézou nebo manžetou, bez otevření žaludku horní oddíl o objemu cca 50 ml adjustabilní bandáž - možnost zvyšovat průměr

tubulizace žaludku - rukávová gastroplastika, resekce velké kurvatury plikace žaludku - vchlípení a zašití velké kurvatury; vratný výkon bez resekce

bypassové výkony gastrický bypass biliopankreatická diverze - šťávy a trávenina procházejí jinými kličkami, spojí se až distálně

indikace: BMI nad 40 nebo nad 35 s komplikacemi, při závažných komplikacích i při nižším BMI, pokud pacient v životě měl BMI nad 35; selhání konzervativních postupů, spolupracující pacient

KI: závažné poruchy příjmu potravy (bulimie), alkoholismus, drogová závislost, dekompenzované psychiatrické onemocnění, onemocnění se špatnou prognózou, nespolupráce pacienta

velmi účinné - DM 2. mizí v 90%, hypertenze v 80% případů, mortalita klesá o 50% výjimečně gastrické balóny - balon do žaludku, pouze krátkodobě na redukci hmotnosti před

bariatrickým výkonem liposukcí abdominální tuk neodstraním

farmakoterapie centrálně působící anorektika

katecholaminergní - phentermin, mírně psychostimulační NÚ: sucho v ústech, nauzea, závratě, nespavost po 1-3 měsících se musí vysadit KI: terapie MAO-I, těžší hypertenze, ICHS, věk nad 65 let

serotoninergní - sibutramin - inhibice zpětného vychytávání SER a NOR KI: DM, ICHS a spol dočasně pozastaveno používání

v současnosti není registrováno k použití žádné centrálně působící anorektikum blokátory vstřebávání živin z GIT

orlistat - inhibitor pankreatické lipázy - brání vstřebávání tuků NÚ: průjmy, bolesti břicha užití 2-3x denně na 2-3 měsíce KI: těžší onemocnění GIT, malabsorpce velmi bezpečný, volně prodejný

velmi účinné a vhodné u diabetiků 2. typu při BMI nad 30 při neúčinnosti jiných opatření antidepresiva III. generace - selektivní inhibitory vychytávání SER inkretinová analoga (exenatid, liraglutid)

91. LÉČBA OBEZITY viz otázka č. 90

92. METABOLICKÝ SYNDROM

metabolický syndrom = syndrom X, Reavenův syndrom, syndrom inzulinové rezistence výskyt v evropské populaci cca 30%, aspoň jednu složku má cca 90% populace kombinace genetického pozadí a vlivu prostředí tradiční Reavenova definice považuje za základ inzulinorezistenci, pevně sdružené jsou DM2., hypertenze a

hypertriacylglycerolémie, další asociace - poruchy koagulace a fibrinolýzy, hyperurikémie, mikrovaskulární angina, androidní obezita; WHO definice metabolického syndromu - nová, málo používaná

definice podle Mezinárodní diabetologické federace (IDF) obvod pasu u mužů nad 94 cm a u žen nad 80 cm a splnění aspoň dvou z následujících podmínek:

TG nad 1,7 mmol/l glykémie nad 5,6 mmol/l nebo diagnostikovaný DM 2. typu TK nad 130/85 mmHg nebo pacient na antihypertenzní terapii HDL cholesterol pod 1,1 mmol/l u žen/ pod 0,9 mmol/l u mužů

157

nevyžaduje inzulinovou rezistenci, ale sdružuje osoby, u kterých bývá přítomná epidemiologický význam - přítomnost jedné složky predikuje přítomnost dalších složek patogeneze:

vyvolávající moment: inzulinorezistence nebo androidní obezita a její komplikace (včetně hormonů tukové tkáně) + vliv stresu se setrvalou sympatikotonií

dysfunkce tukové tkáně, vznik systémového zánětu - více IL-6 a TNF- - následkem změny v kaskádě αinzulinové signalizace v periferních tkáních

zvýšení aktivity kaskády RAAS, tuková tkáň může být zdrojem ACE nebo angiotenzinogenu vliv polygenní dědičnosti a vlivů prostředí význam inzulinové rezistence příčně pruhovaných svalů - pohyb je nejlepší prevence možný vliv střevní flóry

KO: první složka - hypertenze, hypertriacylglycerolémie v mládí, kumulace tuku na břiše součásti: inzulinorezistence, porucha glukózové tolerance nebo diabetes, hyperinzlinismus, zvýšení

VLDL, snížení HDL, esenciální hypertenze u žen ve fertilním věku syndrom polycystických ovarií zvýšené riziko ICHS hypertenze - častější výskyt ICHS, hypertrofie a diastolické dysfunkce LK, dilatace LS, mikroalbuminurie,

snížení GF další asociované choroby: nealkoholická steatohepatitida, cholecystolitiáza, dna, syndrom spánkové

apnoe, protrombotický stav, prozánětlivý stav se zvýšením CRP, anxiózně depresivní poruchy, syndrom polycystických ovarií, neplodnost - hypogonadismus, snížení SHBG a hladin testosteronu u mužů

terapie: farmakoterapie jednotlivých složek - kombinované léky, fixní kombinace snížení tělesné hmotnosti - fyzická aktivita, dieta, psychoterapie a další postupy k léčbě obezity vhodné ACE-I a sartany - zvyšují inzulinovou senzitivitu, působí jako prevence DM 2.; inzulinové

senzitizéry mírně snižují krevní tlak TK - farmakoterapie u 140/90 mmHg nebo u mikroalbuminurie bez ohledu na výši TK, cílové hodnoty

130/80 mmHg; restrikce sodíku; prevence!

93. HYPOTHALAMO-HYPOFYZÁRNÍ SYSTÉM A JEHO ONEMOCNĚNÍ; DIABETES INSIPIDUS CENTRALIS

HYPOTHALAMO-HYPOFYZÁRNÍ SYSTÉM hypothalamus - integrace signálů z limbického systému a periferie

řízení endokrinního systému řízení vegetativního nervového systému

regulace: vegetativní funkce - teplo, tlak, puls, spánek, bdění; metabolické funkce - regulace příjmu a výdeje tekutin a potravy, regulace tělesné hmotnosti, rozložení tuku; homeostáza - objem a osmolalita tělních tekutin; stresové reakce

základní osa: hypothalamus - hypofýza - periferní žláza ⟶ periferní hormony zpětně blokují výdej hypothalamických a hypofyzárních hormonů

hypothalamické hormony: ADH - ncl. supraopticus a paraventricularis; vliv na zpětnou resorpci vody, stimuluje výdej ACTH oxytocin hypofyzotropní hormony:

liberiny - tyreoliberin (TRH), kortikoliberin (CRH), gonadoliberin (GnRH), somatoliberin (GH-RH)

statiny - somatostatin (SRIH) - tlumí sekreci GH a TSH; dopamin (tlumí prolaktin) hypofýza: dvě části; v těhotenství se zvětší na dvonásobek, obalena durou mater, sedí v sella turcica

hormony: TSH, ACTH, LH a FSH, GH, prolaktin

158

portální systém : a. hypophysalis superior - primární plexus v hypothalamu, sekundární plexus v adenohypofýze ⟶ sinus cavernosus - sinus petrosus inf. - katetrizace a odběr krve pro posouzení sekrece

ONEMOCNĚNÍ HYPOTHALAMUHYPERFUNKČNÍ SYNDROMY pubertas praecox objevení se sekudárních pohlavníc znaků u dívek před 8. rokem a u chlapců před 9. rokem věku pubertas praecox je centrální etiologie - hypofyzární nebo hypothalamická hyperfunkce, fyziologická cesta

stimulace gonád pseudopubertas praecox - zvýšená sekrece pohlavních hormonů bez centrální regulace

etiologie: expanzivní a zánětlivé procesy hypothalamu a okolí (chlapci) - hypothalamické hamartomy s

periodickým vylučováním gonadotropinů idiopatická s familiárním výskytem (častější u dívek)

KO: adrenarche - zvýšené pubické a axilární ochlupení, telarche - u dívek pubertální vývoj prsů, menarche u chlapců vývoj genitálu zrychlení růstu, předčasné zrání kostí a uzávěr růstových štěrbin psychické změny

diagnóza: klinický obraz laboratorně - test se syntetickým gonadoliberinem - odpověď FSH i LH zvýšením koncentrací (dif. dg.

periferní příčiny - FSH i LH se po stimulaci GnRH nezvýší) CT, MRI hlavy - MRI lépe zachytí hamartom

terapie: kauzální terapie expanzivních procesů farmakoterapie - blok uvolňování hormonů - vysoké dávky GnRH, které zablokují receptory v hypofýze -

dojde k utlumení sekrece LH a FSH superaktivní analoga gonadoliberinu - triptorelin terapie až do nástupu přirozené puberty

syndrom nadměrné sekrece ADH = Schwartz-Bartterův syndrom syndrom charakteristický hyponatrémií a hypoosmolalitou při normálním objemu ECT KO:

hyponatremická encefalopatie (z hyponatrémie a hypoosmolality) - vznik edému mozku bolesti hlavy, nauzea, zvracení, zmatenost, ložisková neurologická symptomatologie, křeče,

kóma, respirační selhání různá tíže, různá rychlost rozvoje

etiologie: tumory - bronchogenní karcinom, mezoteliom, thymom; ca duodena, pankreatu, ureteru, prostaty,

endometria, nasofaryngeální ca, leukémie postižení CNS - tumory mozku, abscesy mozku, subdurální hematom, záněty CNS, degenerativní

onemocnění, demyelinizace, subarachniodální krvácení, kraniocerebrální trauma, psychóza, delirium tremens, hydrocefalus, stavy po operaci hypofýzy

polékový stimulace sekrece ADH - nikotin, fenothiaziny, TCA zvýšení působení na ledviny - desmopresin, oxytocin, inhibitory syntézy prostaglandinů kombinace - ACE-I, karbamazepin, klofibrát, klozapin, cyklofosfamid, budivé aminy,

omeprazol, SSRI onemocnění plic - pneumonie, TBC, ventilační poruchy

diagnostická kritéria: snížená osmolarita ECT pod 275 mosm/kg při vyloučení hyperglykémie a pseudohyponatrémie vyšší osmolalita moči, než odpovídá plazmě (nad 100 mosm/kg) - vyšetřovat současně s plazmou euvolémie - chybí klinické příznaky hypovolémie (hypotenze, tachykardie, snížený turgor) i

hypervolémie (otoky, ascites) zvýšené vylučování sodíku při normálním příjmu sodíku a vody

159

vyloučení ostatních příčin euvolemické hypoosmolarity - hypotyreóza, adrenokortikální insuficience, abúzus diuretik

terapie: akutně - korekce osmolarity a natrémie

NÚ: při rychlé korekci pontinní a extrapontinní myelinolýza FR nebo hypertonický 3% roztok NaCl do vymizení neurologických příznaků, Na 125 mmol/l nebo vzestup o 18 mmol/l

dlouhodobě - restrikce příjmu tekutin, vyloučení zhoršujících léků

HYPOFUNKČNÍ SYNDROMY diabetes insipidus centralis onemocnění vzniklé na základě částečného nebo úplného deficitu sekrece ADH - snížení zpětné resorpce vody

v distálním tubulu etiologie:

destrukce hypothalamických jader - autoimunita expanzivní procesy hypothalamu a hypofýzy a stavy po jejich resekcích úrazy CNS - spodina lebeční, meningoencefalitidy, granulomatózní procesy v hypothalamu vzácně geneticky podmíněný - familiární výskyt, AD dědičnost

KO: polyurie - až 20-30 l/den - společenský problém, spánková deprivace hypotonická moč (pod 200 mmol/kg) zvýšená osmolalita plazmy nad 290 mosm/kg - žízeň (intenzivní nad 300 mosm/kg) častější neúplný diabetes insipidus - mírná polyurie (2-3l/24 hod) při neschopnosti nemocného hradit ztráty pitím rychlý rozvoj dehydratace adipsogenní forma - komibnace diabetes insipidus se ztrátou pocitu žízně při lézi hypothalamu

diagnóza: jasné při vysokých diurézách MRI - zmizení rozdílu v signálu mezi adenohypofýzou a neurohypofýzou odlišení od jiných diagnóz při méně výrazné polyurii:

vodní bilance koncentrační test - test s odnětím tekutin

lehčí forma - 36 hodin bez tekutin, sběr moči co 4 hodiny těžká forma - v řádu hodin, sběr po hodině norma: koncentrace moči nad 800 mosm/kg přerušení: pokles hmotnosti o 3%, zvýšená osmolalita séra

měření osmolality moči a séra, množství - polyurie vs. polakisurie terapeutický test s desmopressinem - po aplikaci stoupá koncentrace moči (až o 50%)

použitelný na dif. dg. periferního DI dif. dg.: osmotická diuréza u DM a hyperparatyreóze, polyurická fáze renálního selhání, nefrogenní diabetes

insipidus (normální sérový ADH, negativní desmopressinový test), psychogenní polydipsie (snížení osmolality séra)

terapie: syntetický analog ADH desmopressin (Minirin sublinguální tablety) - 60-120 gμ

minimální dávkování - podle diurézy možné předávkování (otrava vodou) - monitorace koncentrace moči a osmolality séra,

natrémie terapie trvalá; u pooperačních a poúrazových stavů možná úprava (zkouška: pomalé snižování

dávek desmopressinu)

hypothalamický hypopituitarismus defekt vrozený nebo získaný, izolovaný nebo sdružený

izolované - nejčastěji somatotropní a gonadotropní etiologie: Kallmannův syndrom - olfaktogenitální dysplazie (se současnou anosmií), vrozené deficity sekrece

růstového hormonu; získané podobně jako u diabetes insipidus centralis KO:

stejný jako hypofyzární hypopituitarismus

160

neendokrinní příznaky - hypothalamická obezita (Fröhlichův syndrom - obezita + hypogonadismus), hypothalamická hypodipsie

u získaných sdružených deficitů hyperprolaktinémie u expanzivních procesů diabetes insipidus

diagnóza: sekrece hormonů CT, MRI, zobrazení zrakové dráhy + vyšetření perimetru

terapie: substituce hormonů, lze použít hypothalamické hormony

94. ONEMOCNĚNÍ ADENOHYPOFÝZY

HYPOFYZÁRNÍ HYPOPITUITARISMUS izolovaný deficit nebo panhypopituitarismus etiologie:

expanzivní procesy a jejich komplikace (hemoragie), stavy po terapii (operace, ozáření) záněty hypofýzy poporodní nekróza - Sheehanův syndrom lymfocytární hypofyzitida - postihuje TSH a ACTH

KO: postup výpadku při expanzivních procesech: STH, LH a FSH, TSH, ACTH STH - hypofyzární nanismus v období růstu; u dospělých snížení svalové síly a hmoty, snížení

kontraktility myokardu, centrální obezita, snížení kostní denzity, hypercholesterolémie, psychické změny

hypotyreóza klasická, v kombinaci s hypokortikalismem těžké psychické alterace hypogonadismus hypokortikalismus - bez pigmentací, bez výrazného deficitu mineralokortikoidů, mírnější průběh krizí

diagnóza: orientační stanovení hormonů periferních žláz hormony adenohypofýzy bývají snížené koncentrace hypofyzárních hormonů často v normě, pouze nereagují na stimulační podněty -

dynamické stimulační testy ACTH - test inzulinové tolerance, test s analogy (Synacthen, Cortrosyn)

KI izulinového testu: epilepsie, CMP, DM, ICHS stimulace výdeje kortisonu nad 500 nmol/l

test s TRH test s GnRH stimulace GH - inzulinový test, nedostatečná sekrece pod 3 g/lμ

zobrazovací metody - MRI terapie:

TSH - jako substituce hypotyreózy hypokortisolismus - bez mineralokortikoidů, pouze hydrokortison

alternativně prednison - 5 mg odpovídá dávce 20 mg hydrokortisonu kortikoidy před substitucí štítné žlázy!

růstový hormon - vždy u dětí, u dospělých s těžkými deficity substituce pohlavními hormony - pouze periferní pro rozvoj sekundárních pohlavních znaků; pro

obnovení fertility dodávání LH a FSH, případně GnRH

EXPANZIVNÍ PROCESY HYPOFÝZY v naprosté většině benigní adenomy etiologie:

cysty - Rathkeho cysty, arachniodální cysty, epidermoidní cysty, dermoidní cysty tumory - adenomy hypofýzy, kraniofaryngeomy, chordomy, meningeomy, sarkomy, gliomy,

schwannomy, cévní tumory, metastázy

161

zánětlivé procesy - sarkoidóza, TBC, lymfocytární hypofyzitida, infekční procesy (absces) aneurysmata malformace a hamartomy granulom z obrovských buněk, histiocytóza X

vyšetření - metodou volby zobrazení je MRI - lépe zobrazí měkké struktury a zrakovou dráhu, rozliší cca 2-3 mm, podmínka pro terapii Leksellem

ADENOMY HYPOFÝZY dělení:

podle velikosti - mirkoadenom (do 1 cm) a makroadenom (nad 1 cm) podle aktivity - afunkční a hyperfunkční

hyperfunkční se dělí podle produkovaných hormonů - prolaktinom, somatotropinom, kortikotropinom, tyreotropinom, gonadotropinom (chová se jako afunkční)

afunkční neprodukují nic nebo produkují hormony v klinicky nevýznamném množství KO:

endokrinologické příznaky - příznaky z nadprodukce hormonů příznaky z lokální expanze - závisí na směru, kterým se adenom rozrůstá

útlak zdravé adenohypofýzy makroadenomem - příznaky hypopituitarismu optický trakt - bitemporální hemianopsie - defekty zorného pole bitemporálně nebo v horních

kvadrantech, může progredovat až do slepoty; skotomy, porucha vnímání červené barvy; většina pacientů si všimne poruchy vidění na blízko

útlak hypothalamu - poruchy chuti k jídlu, poruchy vnímání žízně, obezita, poruchy chování, poruchy autonomního NS, poruchy termoregulace, diabetes insipidus centralis, poruchy spánku

růst do sinus cavernosus - diplopie, oftalmoplegie, ptóza víčka,poruchy citlivosti v obličeji temporální lalok - čichové halucinace frontální lalok - anosmie, poruchy osobnosti centrální struktury - bolesti hlavy, hydrocefalus, demence, psychózy, záchvaty smíchu

diagnóza: endokrinologicky - testy k odhalení hyperfunkce nebo nedostatečné sekrece hormonů (viz konkrétní

nemoci) zobrazovací metody - první volba MRI; CT jen při KI další - oftalmologické vyšetření s posouzením perimetru, zhodnocení visu, pohyblivost víček

terapie: prolaktinom - první volbou farmakoterapie endokrinologicky aktivní nádory mimo prolaktinomu - chirurgie - transsfenoidální přístup afunkční mikroadenom - pravidelné sledování, chirurgický zásah při nadměrném růstu afunkční makroadenom - postup podle věku pacienta, komorbidit, příznaků z expanze stereotaktická radiační léčba - Leksellův gama nůž - hypofýzu podruhé neoperuji medikamentózně při neúspěchu předchozích řešení

PROLAKTINOM A HYPERPROLAKTINÉMIE prolaktinom je nejčastější endokrinně aktivní adenom hypofýzy; incidence 3:100 000/rok hyperprolaktinémie = zvýšení koncentrace prolaktinu v krvi etiologie hyperprolaktinémie:

fyziologická - fyzická námaha, těhotenství, šestinedělí, kojení, stres, spánek; idiopatická prolaktinémie farmakologicky navozená - psychofarmaka (antidepresiva, antipsychotika, neuroleptika), celková

anestetika, estrogeny, gestageny, blokátory H2-receptorů, metoklopramid, methyldopa, verapamil, opiáty, nikotin

patologická - prolaktinom, akromegalie, adenomy s kombinovanou sekrecí GH a PRL, periferní hypotyreóza, dráždění hrudní stěny, jaterní cirhóza, roztroušená skleróza, poškození stopky hypofýzy, renální insuficience, SLE, míšní léze

KO: ženy v reprodukčním věku - poruchy menstruačního cyklu - anovulace, oligomenorea až amenorea,

infertilita, galaktorea dřívější nález - již ve fázi mikroadenomu

162

muži - snížení libida, erektilní dysfunkce, někdy gynekomastie, vzácně galaktorea pozdní maifestace - i příznaky expanze (bolesti hlavy, poruchy vizu, hypopituitarismus)

diagnóza: průkaz hyperprolaktinémie - nad 300 g/lμ vyšetření sekrece ostatních hypofyzárních hormonů a os MRI hypofýzy - při makroprolaktinomu oftalmologické vyšetření

dif. dg.: všechny etiologie hyperprolaktinémie, pseudoprolaktinom - makroadenom hypofýzy utlačující stopku hypofýzy - přerušení dopaminergních inhibičních drah (laboratorně: hodnoty okolo 300 g/l)μ

terapie: první volba: farmakoterapie agonisty dopaminu - cabergolin, quinagolid, bromokryptin

u většiny snižuje prolaktinémii, u 80% normalizace stavu zmenšení prolaktinomu, u malých i vymizení

komplikace terapie: apoplexie - krvácení do tumoru na začátku terapie agonisty KO: intenzivní bolesti hlavy, porucha vizu terapie: akutní neurochirurgické řešení

farmakorezistentní nádory - neurochirurgie, radioterapie nebo kombinace

AKROMEGALIE definice: stavy způsobené expozicí organismu zvýšeným hladinám GH

akromegalie - po uzávěru růstových štěrbin gigantismus - před uzávěrem růstových štěrbin kombinace obou - gigantoakromegalie

vzácná etiologie: nejčastěji adenom hypofýzy - většinou produkce GH, někdy kombinace s PRL nebo s TSH; možný

výskyt v rámci MEN-I KO: (gigantismus - excesivní růst, často až do dospělosti, hypopituitarismus)

postižení celého organismu - zvýšení morbidity a mortality, hlavně na KVO zvětšení akrálních částí těla - mandibula (s rozestupem zubů a zvýšením kazivosti), uši, nos, rty,

nadočnicové oblouky, prsty (kolíkovité prsty; příznak odloženého prstýnku, na nohách - větší číslo bot) makroglosie s otisky zubů na jazyku - syndrom spánkové apnoe organomegalie retence tekutin, otoky hypertrofie potních žláz a zvýšené pocení, hypertrofie mazových žláz akromegalická artropatie - porucha tvaru kloubů, akcelerace artrózy; artralgie, vertebrogenní bolesti,

deformace kloubů KVS - HT, akcelerace aterosklerózy, kardiomyopatie (hypertrofie, fibróza, systolická i diastolická

dysfunkce) inzulinová rezistence - poruchy glukózové tolerance, DM 2. typu zvýšené riziko vzniku kolorektálního karcinomu, výskyt polypů další - benigní kožní tumory, acanthosis nigricans, struma, nefrolitiáza typicky bolesti hlavy na začátku zvýšení svalové síly - postupné snižování hypopituitarismus, často současná hyperprolaktinémie

diagnóza: zvýšení koncentrací GH - odběr nalačno, vzorky po hodině (norma -1-5 g/l)μ sérové koncentrace IGF-I - zvýšení hodnot (v průběhu dne je stabilní) oGTT s měřením GH po 1 a 2 hodinách - fyziologicky suprese pod 0,4 g/lμ MRI - adenom oftalmologie, vyšetření souvisejících poruch

terapie: první volba neurochirurgie - odstranění adenomu farmakoterapie - agonisté dopaminu - někdy účinkují na adenomy s nízkou aktivitou; superaktivní

analoga somatostatinu - lanreotid, octreotid - redukce hormonální aktivity, zmenšení adenomu (i.m. a s.c. depotní formy)

při neúčinnosti antagonista růstového hormonu - pegvisomant - blok receptoru terapie přidružených poruch

163

CUSHINGŮV SYNDROM - viz otázka 86

TYREOTROPIN PRODUKUJÍCÍ ADENOM vzácný, viz centrální hypertyreóza

GONADOTROPINY PRODUKUJÍCÍ ADENOMY KO: afunkční adenom hypofýzy - manifestuje se až při expanzi

vzácně hyperfunkční příznaky - ovariální hyperstimulace, zvětšení varlat, pubertas praecox častěji hypopituitarismus - útlak zdravé tkáně adenomem

dg.: někdy zvýšení LH a FSH; průkaz adenomu terapie: chirurgická resekce, následná radioterapie

SYNDROM PRÁZDNÉHO SEDLA rozšíření subarachniodálních cisteren do tureckého sedla - útlak hypofýzy etiologie:

primární - insuficience diafragma sellae - pod tlakem mozkomíšního moku se vyklenuje do sedla sekundární - autodestrukce, krvácení do adenomu, po chirurgickém zákroku nebo radioterapii)

KO: asymptomatický - náhodný nález na CT nebo MRI bolest hlavy, likvorea, poruchy zorného pole

laboratorně normální funkce; méně často hyperprolaktinémie, hypopituitarismus dg.: endokrinologická + průkaz zobrazovací metodou terapie: obvykle pouze sledování; v případě funkční poruchy podle postiženého hormonálního systému

95. ONEMOCNĚNÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

nejčastější endokrinopatie - hned po DM; až u 30% evropské populace projevy: struma hyperfunkce, hypofunkce, záněty, benigní i maligní nádory různá tíže postižení - formy:

frustní - mírné funkční postižení oligosymptomatická - klinicky pouze některé příznaky, průběh může být velmi těžký subklinická - změny pouze v laboratorním nálezu

buňky štítné žlázy: folikulární - syntéza thyreoglobulinu - z něj thyroxin

vychytává jód jodidovou pumpou - aktivní proces -oxidace peroxidázou - vazba na tyreoglobulin - mono a dijodtyrosin - T3 a T4

T3 - aktivní forma, T4 - prekurzor, rT3 - nefunkční verze v plazmě vázány na prealbumin a TBG (thyroxin-binding globulin) - 70%

snížení TBG - vrozeně, androgeny a steroidy, systémové choroby, nefrotický syndrom, cirhóza, malnutrice, hypertyreóza

zvýšení - vrozeně, zvýšené koncentrace estrogenů, akutní infekce, hepatitida, hypotyreóza

parafolikulární - syntetizují kalcitonin syndrom nízkého T 3 = stav s preferenční syntézou rT3 jako ochranou před zvýšením metabolismu účinkem T3

snížený energetický příjem (malnutrice, hladovka, anorexie, cirhóza, selhání srdce, dekompenzace DM, urémie, amlignity), šok, popáleniny, IM

regulace funkce: TRH - TSH - syntéza hormonů pulsní vlny, maximum mezi půlnocí a čtvrtou hodinou ranní

patogeneze poruch: autoimunitní procesy - genetické vlivy (defekt T supresorů)

antigeny: tyreoglobulin (Tg), tyreoidální peroxidáza (TPO), TSH-receptor (TSHR) asociace s některými HLA antigeny

vlivy vnějšího prostředí - viry stimulující expresi HLA D4, yersinie - podobné antigeny jako TSHR

164

VYŠETŘOVACÍ METODY anamnéza

onemocnění štítné žlázy v příbuzenstvu autoimunitní onemocnění pacienta - zvýšená pravděpodobnost vzniku onemocnění

thyroidey/polyglandulární syndrom DM 1. typu, perniciózní anémie, autoimunitní hematologické poruchy, chronická aktivní

hepatitida, myastenia gravis, celiakie, vitiligo, alopecie, RA, Sjögren, mukokutánní kandidóza, SLE

léky - amiodaron, lithium, jodové kontrastní látky, ozařování hlavy a krku obecné symptomy - tachykardie, pocení, únava, nespavost, nervozita, deprese stresové situace - gravidita, virové infekce, obecný stres

laboratorní vyšetření změny lipidů, elevace jaterních testů, mírná anémie, leukopenie, u tyreotoxikózy zvýšení ALP základní specifické vyšetření: TSH (0,3-5,0 mIU/l) + fT4 (9-14 pmol/l) imunologie: TPO-Ab, Tg-Ab, TSHR-Ab

EKG - tachykardie/bradykardie, arytmie, nízká voltáž u perikardiálního výpotku zobrazení

USG - rozlišení cyst a solidních uzlů, struktura, prokrvení; elastosonografie - tuhost žlázy scintigrafie - rozlišení uzlů podle hormonální aktivity (teplý/studený uzel)

FNAB - cytologická diagnostika povahy uzlů

96. HYPERTYREÓZA

definice: soubor příznaků způsobený expozicí tkání organismu zvýšeným koncentracím hormonů štítné žlázy v cirkulaci

častá, během života postihne asi 1% populace etiopatogeneze:

primární - nejčastější Graves-Basedowova choroba - stimulační protilátky proti TSH recpetoru (TSAb) toxický adenom štítné žlázy toxická polynodózní struma amiodaronem indukovaná tyreotoxikóza tyreoditidy (subakutní, chronická) - destrukční hypertyreóza (počáteční stadia) jódbasedow - hyperfunkce vyvolaná jednorázovým podáním vysoké dávky jódu struma ovarií

sekundární - TSH produkující adenom hypofýzy, syndrom hypofyzární rezistence na hormony štítné žlázy

KO: metabolické příznaky - urychlení pochodů, hubnutí (vzácně nárůst hmotnosti), snížení plazmatického

cholesterolu kožní - jemná teplá kůže, zvýšené pocení, vypadávání vlasů, křehké nehty, onycholýza GIT - zvýšená motilita střev, častější stolice až průjmy, nechutenství, anorexie, nauzea, zvracení poruchy menstruačního cyklu - hypomenorea, oligomenorea KVS - zrychlení TF (sinusová tachykardie, supraventrikulární arytmie - extrasystoly, FIS, flutter síní;

vzácně komorové arytmie - extrasystoly, tachykardie, fibrilace síní), hyperkinetická cirkulace, velká tlaková amplituda; možnost manifestace kardiální insuficience nebo ICHS

pneumologie - zrychlené dýchání, někdy námahová dušnost hematologie - u těžké hypertyreózy anémie, granulocytóza osteologie - zvýšení osteoresorpce, osteopenie a osteoporóza neuropsychické příznaky - klidový třes (prsty, víčka), hyperreflexie, zrychlené psychomotorické tempo,

neklid, agresivita, nespavost, někdy obraz manické poruchy; svalová slabost, snadná unavitelnost, ztráta svalové tkáně

hlas zvýšený, chvěje se (tremolo)

165

oftalomologické příznaky: Darlymplův příznak - retrakce horního víčka Graafeho příznak - při pohybu bulbu dolů zůstává viditelné bělmo mezi víčkem a duhovkou Kocherův příznak - vzhled zírání, upřený pohled součást endokrinní orbitopatie - způsobená vazbou Ab na tkáně retrobulbárního prostoru edém víček, suchost spojivek, slzení

hypokalemická periodická paralýza - u mužů po i.v. podání glukózy, fyzické zátěži, příjmu cukrů; ataka trvá několik dní

diagnostika: laboratorně - free-T4, při podezření na T3 tyreotoxikózu i free-T3, TSH

periferní - zvýšené T4, snížené TSH centrální - zvýšené T4, normální/zvýšené TSH free-T3 tyreotoxikóza - porucha štítné žlázy, kdy produkuje víc T3 než T4 (toxický adenom) podezření na autoimunitu - TSAb

zobrazení - USG - struma, snížená echogenita, zvýšený průtok; při nálezu uzlů scintigrafie s 99mTc - horký uzel s nadprodukcí hormonů (před léčbou tyreostatiky); CT a MRI jen ve speciálních případech (retrosternální struma, onkologie)

terapie: tyreostatika - inhibice organifikace jódu a spojování jódtyrosinů

thiamazol, methimazol, propylthiouracil (i inhibice konverze T3 na T4) iniciální terapie do normalizace funkce postupné snižování dávek s poklesem funkce žlázy NÚ: erytém obličeje, pruritus, zvýšené teploty, artralgie; vzácně toxická hepatopatie a

agranulocytóza BB - tlumení periferních příznaků, prevence arytmií tyroidektomie - GB, polynodózní toxické strumy; toxický adenom - lobektomie

rizika: postoperační hypoparatyreóza, poranění n. laryngeus recurrens radioaktivní 131I - u pacientů rizikových pro chirurgický výkon a nádorů vzácně: Lugolův roztok - inhibice žlázy zvýšeným množstvím jódu, lithium carbonicum, kortikoidy na

endokrinní orbitopatii a tyreotoxickou krizi neléčená je i smrtelná, zvlášť u současných kardiologických komorbiditách zvláštní případy:

Graves-Basedow - nejčastější (65-75% hypertyreóz), ženy 30-60 let, s TSHRstim-Ab KO: tyreotoxikóza, měkká difuzní struma se zvýšenou perfuzí, endokrinní orbitopatie,

tyreoidální dermopatie (pretibiální myxedém); hmatný vír nad žlázou terapie tyreostatiky, při těžších stavech s kortikoidy časté relapsy - nutnost trvalého řešení

endokrinní orbitopatie - infiltrace tkáně orbity KO: protruze bulbů - exoftalamus ža lagoftalamus (nelze dovřít víčko), riziko ulcerace rohovky;

postižení okohybných svalů - edém, postupně fibrotizují - diplopie dg: USG, MRI, CT terapie endokrinní, imunosupresivní, oftalmologická - opatrně, zvýšení TSH vede ke zhoršení

stavu tyreotoxická krize - vystupňování příznaků ohrožující život

těžké stavy, neléčený pacient, operace, terapie radiojódem, horečnatá onemocnění, dekompenzace DM, IM

KO: hypermetabolismus, horečka až hyperpyrexie, tachykardie, hyperkinetická cirkulace, srdeční selhání, pocení, křeče v břiše, nauzea, zvracení, neklid, agitovanost, delirium, kóma - smrt na srdeční selhání nebo na šok

dg: klinika + průkaz hypertyreózy (T3 a T4 i jako u běžné hypertyreózy) terapie: JIP, všechna péče + tyreostatika parenterálně ve vysokých dávkách, BB, kortikoidy,

terapie arytmií, srdečního selhání a hyperpyrexie nepodávat salicyláty - uvolňují hormony z vazby na TBG

oligosymptomatické a monosymptomatické formy - u mírných forem a u starších pacientů

166

97. HYPOTYREÓZA

definice: soubor příznaků způsobený nedostatečnou sekrecí a/nebo nedostatečným působením hormonů štítné žlázy na tkáně organismu

myxedém - stav při těžké hypotyreóze, kdy dochází k ukládání depozit glykosaminoglykanů v kůži, podkoží a svalech

cca u 1% populace, u 5% nad 60 let etiopatogeneze:

primární - nejčastější chronická lymfocytární (autoimunitní, Hashimotova) tyreoiditida stavy po destrukci štítné žlázy - thyroidektomie, ozáření, terapie radiojódem vrozené defekty syntézy hormonů štítné žlázy novorozenecká hypotyreóza - transplacentární přenos ab blokujících receptor pro TSH přísun nadměrného množství jódu (i.v. kontrastní látky) deficit jódu poléková (lithium, amiodaron, IFN- , PAD, sulfonamidy)α

sekundární - postižení hypofýzy (hypopituitarismus izolovaný i kombinovaný) terciární - postižení hypothalamu, extrémně vzácné klinicky se sekundární a terciární shrnují pod sekundární (centrální) hypotyreózu patogeneze - snížení aktivity Na/K-ATPázy, snížení metabolického obratu

KO: lehké formy - nespecifické, minimální nebo žádné symptomy, nález náhodný dětství - kretenismus - zpomalení růstu a psychomotorického vývoje, některé změny i trvalé dospělí - zpomalení metabolických pochodů, změny reverzibilní celkové příznaky - únavnost, zimomřivost metabolicky - zpomalení procesů, mírný vzestup hmotnosti, mírná hypercholesterolémie, u pacientů s

poruchou met. lipidů i závažná, katabolismus bílkovin (rozpad svalů - hypotyreózní myopatie) kožní příznaky: suchá kůže, v těžších případech myxedém, nažloutlé zbarvení kůže (zpomalená

přeměna karotenů na vit. A), suché vlasy, vypadávání GIT - zácpa, v těžkých případech možnost ileu, nechutenství poruchy menstruačního cyklu - hypermenorea, metroragie KVS příznaky - snížení kontraktility myokardu, snížení TF, snížení srdečního výdeje, zvýšení periferního

odporu, perikardiální výpotek, snížená voltáž EKG, rychlejší rozvoj aterosklerózy pneumologie - zpomalené mělké dýchání, myxedémové kóma s respirační insuficiencí ledviny - snížení GF, snížená schopnost odstranění vodní zátěže krev - při těžkých stavech; normocytární anémie, dysfunkce trombocytů (prodloužení krvácivosti -

jedna z příčin metroragie) neuropsychické příznaky - svalová slabost, křeče, parestézie, únavnost, poruchy koncentrace a paměti,

zpomalení psychomotorického tempa, apatie, deprese, vzácně výrazná agitovanost zhrubělý až chraplavý hlas obličej oteklého Eskymáka neléčená - myxedémové kóma a smrt

diagnostika: laboratorní vyšetření hladin TSH (norma 0,3-5,0 mIU/l) a free-T4 (norma 9-22 mmol/l)

periferní: zvýšení TSH, snížení T4, centrální - snížení T4, nezvýšení TSH TSH 4-10 u subklinických forem, nad 10 miU/l klinické příznaky T3 nemá výpovědní hodnotu

průkaz periferní hypotyreózy - vyšetření sérových protilátek proti tyreoidní peroxidáze (TPOAb) a proti tyreoglobulinu (TgAb) - zvýšené při autoimunitní etiologii; pouze jednorázově

blokující Ab proti TSH receptoru - vzácně zobrazení - USG - velikost, struktura, prokrvení, bývá snížená echogenita; není zásadní; CT a MRI na

velké strumy s retrosternální propagací terapie: hormonální substituční léčba - Eltroxin, Euthyrox, Letrox - tbl - dávka 75-150 g/denμ

monitoring - klinický stav, TSH, free-T4 (periferní formy) - cílem 1-2 mIU/l strategie: u pacientů bez žlázy hned plná substituce, u pacientů s hypofunkcí nejnižší dávka - postupná

titrace směrem nahoru

167

speciální verze: subklinická hypotyreóza - primární, bez klinických příznaků, T4 v normě, zvýšené TSH

při přítomnosti protilátek se léčí od TSH nad 4,5 mIU/l, bez protilátek od 10 mIU/l deprese, únava, sterilita; někdy i se strumou

oligosymptomatické a monosymptomatické formy - typicky u geriatrických pacientů, pouze 1 nebo několik málo ze souboru příznaků

myxedémové kóma - vzácné, mortalita 50% u neléčených nebo u hypotyreózy s anestezií, po hypnoticích a psychofarmacích, podchlazení,

trauma další onemocnění progresivní slabost, letargie až kóma, hypoventilace, hypoglykémie, hypotermie - arytmie,

srdeční selhání a zástava laboratoř: nízké T4, hyponatrémie, hypoglykémie, respirační insuficience s acidózou, anémie,

hypercholesterolémie terapie: korekce ABR, monitoring respirace, tyroxin i.v./nasogastrickou sondou (200-400

g/den) + hydrokortizon (200-300 mg/den) při současné adrenokortikální insuficienciμ

98. STRUMA, ZÁNĚTY ŠTÍTNÉ ŽLÁZY, NÁDORY ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

STRUMA definice: zvětšení štítné žlázy nad normální rozměr - ženy do 18 ml, muži do 22 ml diagnostika: USG (palpace a vizuální nález nedostačují) dělení:

difuzní - stejnoměrné zvětšení obou laloků (u dětí a adolescentů někdy jen istmus) zvětšení a zmnožení buněk jako kompenzace snížené funkce nebo autoimunitní zánět

uzlovitá - jednouzlová nebo mnohouzlová mnohouzlová - přestavba struktury žlázy, degenerativní změny

podle funkce na eufunkční, hypofunkční a hyperfunkční podle výskytu - ednemická (na území postihuje přes 10% obyvatelstva) a sporadická

etiologie a patogeneze: endemická struma - nedostatek jódu - příjem pod 150 g/denμ

prevence: jodace jedlé soli klinicky lokální obtíže; nebezpečná u dětí a v těhotenství

strumigeny - zelí, kapusta, fenoly, ftaláty, PAU sporadická - vrozený enzymatický defekt, záněty jednouzlová - krvácení, adenom, karcinom multinodulární struma při akromegalii - nadbytek IGF-1

patogeneze: nedostatek jódu a strumigeny - snížení tvorby T - není zpětná vazba, zvyšuje se TSH - stimulace žlázy,

hyperplazie a hypertrofie tyreocytů, zmnožení folikulů (difuzní struma) velká organifikace jódu - zmnožení koloidu, koloidní struma nebo ložiska degenerace - fibrózní změny, hemoragie, nekróza, cystické změny, kalcifikace - postupně

vzniká mnohouzlová struma nadbytek jódu

KO: malá eufunkční struma bez obtíží velká struma - útlak a deviace trachey, porucha inervace hlasivek a porucha fonace, obturace horní

hrudní apertury, dechová insuficience (při kritickém zúžení pod 7 mm stridor); nebezpečí udušení při zduření sliznice - zánět horních cest dýchacích, krvácení do strumy, akutní zánět; zhroucení stěny trachey

bolest, obtíže při polykání - záněty a pokročilé nádory dg.: pohled, palpace, USG dif. dg.: prostá struma vs. těžší choroby štítné žlázy; u rychle rostoucích strum je nutno provést FNAB (lymfomy,

anaplastický karcinom)

168

terapie: podle příčiny strumy nedostatek jodu - dlouhodobě kalium jodid - 100 g/den děti, 150 g/den dospělíμ μ suprese - levothyroxin - potlačení sekrece TSH (difuzní strumy, hlavně gravidita a laktace)

první efekt po cca 6 měsících NÚ: urychlená osteoporóza po menopauze, zhoršení ICHS

operační řešení - rostoucí struma s obtížemi nebo podezření na malignitu terapie radiojodem - KI chirurgie

ZÁNĚTY ŠTÍTNÉ ŽLÁZY různá etiologie i patogeneze, většinou spojeny s poruchou funkce akutní thyreoiditida

vzácná; důsledek zánětu orofaciální oblasti, septická metastáza u imunokompromitovaných, TBC KO: lokální zarudnutí, horečka, leukocytóza, zvýšení sedimentace, případně sepse dg.: USG, aspirační biopsie - potvrzení diagnózy, etiologie terapie: vysoké dávky širokospektrých ATB; hospitalizace při riziku mediastinitidy, někdy nutný

chirurgický zákrok subakutní thyreoiditida (granulomatózní, obrovskobuněčná, de Quervainova)

virová etiologie, po virovém zánětu HCD KO: bolest štítné žlázy s iradiací do brady, ucha, jugulární jamky; bolest při polykání, subfebrilie,

chřipkovité příznaky, někdy známky hyperfunkce žlázy palpační bolestivost žlázy - struma tužší, hmatné uzly u 10% postižených se následně může vyvinout hyportyreóza dg.:anamnéza, lokální příznaky, hyperfunkční příznaky

vysoká FW a CRP USG - změny echogenity a homogenity FNAB - obrovské mnohojaderné buňky

terapie: ASA a jiná NSA, těžší formy - 40-60 mg puls kortikoidů s ubíráním o 10 mg týdně symptomaticky -blokátoryβ

chronická thyreoiditida autoimunitní, chronická lymfocytární thyreoiditida - orgánově specifické autoimunitní postižení, vazba

na HLA, familiární výskyt lymfocytární infiltrace žlázy, plazmatické bb. - destrukce žlázy, následná hypotyreóza formy:

Hashimotova thyreoiditida - hypertrofická, vázaná na HLA DR5 atrofická lymfocytární thyreoditida dětí a dospívajících - struma v pubertě, může atrofovat; při

atrofii se postupně rozvine kompletní hypotyreóza KO: pozvolný rozvoj, mírný pocit škrcení v oblasti žlázy, u hypertrofické formy útlak okolí; obraz

hypofunkce, na začátku zánětu období hyperfunkce dg.: USG nález - snížení echogenity; pozitivita TPO-Ab a Tg-Ab, vyšetření TSH a fT4, FNAB terapie:

levothyroxin - substituce při hypofunkci - regrese a měknutí strumy, ústup klinických i laboratorních příznaků hypotyreózy

u eufunkční verze malé dávky thyroxinu - zklidnění zánětu při potížích chirurgické řešení

fibrózní thyreoditida (Riedlova struma) tvorba fibrózního vaziva ve žláze a okolí etiologie neznámá KO: hypotyreóza, příznaky z útlaku okolí- komprese trachey, porucha inervace hlasivek pohmat - velmi tuhá až kamenná štítná žláza dg.: palpační nález, USG; biopsie často neproveditelná terapie: substituce při hypotyreóze; kortikoidy na ovlivnění strumy, chirurgický zákrok při

mechanických obtížích radiační thyreoditida - po ozáření krku nebo okolí - akutní zánět s nekrózami, chronický atrofický zánět s

následnou hypotyreózou; zvýšení rizika vzniku karcinomu thyroidey

169

NÁDORY ŠTÍTNÉ ŽLÁZY benigní nádory folikulární adenom - solitární, dobře opouzdřený, jednotná struktura

teplé a studené adenomy - podle scinitgrafie dg: USG, FNAB typicky autonomní, manifestují se hypertyreózou

maligní nádory karcinom štítné žlázy

etiologie: ozáření oblasti krku, radiace v ovzduší, vyšší koncentrace TSH, dlouhodobě neléčená autoimunitní thyreoiditida

varianty: diferencovaný karcinom - nejčastější verze, z epitelu žlázy

papilární - pomalý růst, lokální recidivy, meta do uzlin folikulární - meta krví do kostí a plic, akumulují jód; růst pod vlivem TSH smíšený z oxyfilních buněk (Hürtleho)

anaplastické = nediferencované karcinomy - vzácné meta lymfaticky i krevní cestou, velmi špatná prognóza

medulární karcinom - z parafolikulárních buněk biologická povaha podobná karcinoidu produkuje kacitonin i jiné hormony - velké paraneoplastické projevy špatná prognóza - najít včas a uříznout celou žlázu

KO: solitární uzel tuhé konzistence, nerovné okraje, struma - často s pomalým růstem meta v kostech - patologické fraktury, zvětšení uzlin beze změn funkce, u většího poču funkčních metastáz projevy hyperfunkce žlázy

dg.: USG - charakter uzlu, prorůstání do okolí; FNAB cytologie terapie: totální thyroidektomie, následná léčba radioaktivním jódem, suprese levothyroxinem pro

potlačení produkce TSH chemoterapie - paliativní léčba recidiv a pokročilých forem (adriamycin, cisplatina)

papilární karcinom má dobrou prognózu, anaplastický špatnou lymfom - na podkladě neléčené chronické thyreoiditidy

rychlý růst, středně tuhá konzistence dg: USg + aspirační biopsie terapie: cytostatika, zevní záření

metastázy solidních nádorů - vzácně prs, plíce, adenokarcinom ledviny solitární uzel

99. ONEMOCNĚNÍ PŘÍŠTÍTNÝCH TĚLÍSEK

příštítná tělíska - 2 páry při horním a dolním pólu štítné žlázy, produkují parathormon

PRIMÁRNÍ HYPERPARATYREÓZA generalizovaná porucha kalciového, fosfátového a kostního metabolismu v důsledku dlouhodobě zvýšené sekrece

PTH třetí nejčastější endokrinopatie (po Dm a chorobách štítné žlázy) častější u žen, věk 40-60 let etiologie:

v 85% benigní adenom jednoho nebo více příštítných tělísek primární hyperplazie příštítných tělísek vzácně karcinom - těžký průběh s vysokou kalcémií; pomalý růst, infiltrace okolí; meta: plíce, játra,

slezina, kosti, regionální uzliny

170

ektopická produkce PTH - adenokarcinom ledviny, malobuněčný plicní ca familiární hyperparatyreóza - adenom nebo hyperplazie, AD dědičná

samostatně nebo součást multiglandulární endokrinopatie MEN I nebo MEN IIa KO:

většinou zastižena už jako asymptomatická hyperkalcémie postižení ledvin - nefrolitiáza, nefrokalcinóza, polyurie, polydipsie, uroinfekce, postižení koncentrační

schopnosti ledvin konkrementy - kalcium fosfát a oxalát; recidivující aminoacidurie, tubulární acidóza, glykosurie zvýšená koncentrace AMK v plazmě - zvýšené vyplavování z kostí, zvýšená glomerulární nálož,

snížená tubulární resorpce postižení kostí - hyperparathyreózní osteodystrofie; variabilní obraz

rozpouštění kostního minerálu, zvýšení aktivity osteoklastů, fibrózní přestavba kosti, cysty, obrovské hnědé nádory

bolesti kostí - záda, kyčle, DK RTG - subperiostální resorpce (hlavně falangy), úbytek minerálu, osteolytická ložiska (dlouhé

kosti, čelisti, žebra, metakarpy); pokročilé formy - deformity, fraktury zkrácení trupu, zvonovitá deformace, hyperkyfóza Th páteře, vyklenutí sterna, varozita krčků

kyčelních a kolen lebka - obraz pepř a sůl

postižení GIT - častější výskyt vředové choroby žaludku a duodena, těžší atypický průběh (recidivy, rezistence na léčbu, u starších osob)

pravděpodobně větší sekrece gastrinu a žaludeční šťávy v důsledku hyperkalcémie častější výskyt pankreatitidy, cholelitiáza anorexie, nauzea, hubnutí, zvracení, abdominální bolest, zácpa

KVS - zkrácení QT úseku na EKG, sklony k bradykardii, hypertenze při kalcémii nad 4 mmol/l smrt se zástavou srdce v systole hypertenze - Ca v endotelu zvyšuje citlivost k vazokonstriktorům hypertrofie LK, arytmie, dysfunkce endotelu, kalcifikace chlopní

další - proužkovité kalcifikace rohovky, ukládání fosfátů ve spojivkovém vaku, dna a pseudodna, chondrokalcinóza (kalciumpyrofosfát v kloubních chrupavkách)

neuromuskulární syndrom - svalová slabost HK, fascikulace jazyka, zvýšená dráždivost neuropsychické příznaky - apatie, deprese, psychózy, halucinace, paranoia, letargie, dezorientace,

mentální aberace = endokrinní psychosyndrom diagnostika:

biochemie - hyperkalcémie, hypofosfatémie, hyperkaciurie, hyperfosfaturie, zvýšená aktivita alkalické fosfatázy (kostní izoenzym), zvýšené hodnoty PTH, degradační produkty kolagenu (C-telopeptid, pyridinolin)

opakovaná hyperkalcémie, zvýšení ionizovaného kalcia moč - množství na 1 l glomerulárního filtrátu, zvýšený poměr Ca/Kr v ranní moči ALP - zvýšení aktivity osteoblastů tartarát rezistentní kyselá fosfatáza - zvýšení aktivity osteoklastů

zobrazovací metody - USG - adenomy od 250 mg, spolehlivě nad 1 g; CT s kontrastem, radionuklidově přes 99mTc-MIBI (methoxyizobutylizonitril)

terapie: operační odstranění adenomu příštítných tělísek - jednoho nebo všech postižených

I: sérové Ca 0,25-0,4 mmol/l nad normou, kalciurie nad 10 mmol/den, snížení kortikální denzity, snížení clearance kreatininu o 30% bez jiné příčiny, věk pod 50 let; klinicky manifestní diagnóza

ponechává se asi 50 mg tkáně při KI operace sledování pacienta, dostatečná hydratace, prevence imobilizace, podávání bisfosfonátů,

postmenopauzální ženy - estrogeny, kalcimimetika - zlepšení citlivosti receptorů tělísek na Ca (cinacalcet)

při hypokalcémii po operaci Ca injekčně pro prevenci tetanických křečí

171

SEKUNDÁRNÍ HYPERPARATYREÓZA patogeneze: snížení sérové koncentrace kalcia - zvýšení syntézy a sekrece PTH, při dlouhodobé hypokalcémii a

stimulaci tělísek vzniká hyperplazie a sekundární hyperparatyreóza etiologie: poruchy resorpce kalcia ve střevě, ztráty ledvinami, deficit vit. D, CHRI, pseudohypoparatyreóza

CHRI - snížení tvorby aktivního D, snížení sekrece fosfátů - hyperfosfatémie potlačuje produkci aktivního D

KO: porušení resorpce v GIT - osteomalacie renální osteodystrofie - typická hyperparatyreózní osteodystrofie

terapie: renální insuficience - omezení příjmu fosfátů, vazače fosforu, doplnění vit. D u poruch vstřebávání - suplementace vit. D + Ca, lze dočasně i infuze kalcium gluconicum

TERCIÁRNÍ HYPERPARATYREÓZA autonomní hyperplazie příštítných tělísek při CHRI - některé z hyperplastických uzlů získají autonomii, začnou se

chovat jako adenomy

HYPOPARATYREÓZA nedostatek PTH etiologie:

postoperační - operace štítné žlázy nebo odstranění příštítných tělísek ozáření štítné žlázy nebo krajiny krku idiopatická - vzácná; autoimunitní poškození příštítných tělísek - často se syndromem polyglandulární

insuficience, perniciózní anémií infiltrace při hemochromatóze, maligní metastázy DiGeorgův syndrom - vrozená aplázie thymu i příštítných tělísek reverzibilní u těžké hypomagnezemie

KO: hypokalcémie - zvýšená neuromuskulární dráždivost, duševní poruchy, trofické změny (čočka, kůže,

nehty, vlasy, zuby), tetanie - spontánně, při rozrušení nebo při ventilaci (palec, prsty, laryngospasmus) Chvostkův příznak - při poklepu na gl. parotis záškub koutku, Trousseaův příznak - při nafouknutí

tonometru nad systolický tlak typické držení ruky kalcifikace měkkých tkání, kalcifikace bazálních ganglií - parkinsonismus nebo chorea psychické změny - anxiózní a depresivní stavy, apatie, afektivní labilita u dětí duševní retardace katarakta - porucha transportu kationtů v čočce

diagnostika: biochemie - hypokalcémie, hyperfosfatémie při chybění RI, hypokalciurie (pod 1 mmol/den) EKG - prodloužení QT intervalu snížená koncentrace PTH - po podání odpověĎ se zvýšením vylučování fosfátů normální koncentrace ALP, normální kostní nález

terapie: akutní hypokalcémie s tetanickým záchvatem - i.v. calcium gluconicum 1-5 g - pomalu! dlouhodobě calcium effervescens 1-2 g/den farmakoterapie: dihydrotachysterol, vitamin D 1x za měsíc

PSEUDOHYPOPARATYREÓZA patogeneze: rezistence na PTH - zvýšení sekrece PTH s příznaky hypoparatyreózy etiologie: geneticky podmíněná necitlivost PTH receptoru na PTH (více podtypů podle místa mutace, možné

sdružení s necitlivostí na další hormony - TSH, gonadotropin, glukagon) KO:

somatotyp - krátká postava, kulatý obličej, brachydaktylie abnormální dentice, podkožní kalcifikace, možná mentální retardace, strabismus

diagnostika: hypokalcémie a hyperfosfatémie, zvýšení PTH při exogenním podání PTH nedojde ke zvýšení vylučování fosfátů a cAMP močí

terapie: jako hypoparatyreóza

172

100. ONEMOCNĚNÍ KŮRY NADLEDVIN

kůra nadledvin produkuje tři skupiny hormonů - mineralokortikoidy, glukokortikoidy a androgeny zona glomerulosa - produkce aldosteronu, řízena RAAS zona fasciculata - produkce kortizolu, řízena ACTH zona reticularis - produkce androgenů, řízena ACTH

základní dvě skupiny funkčních poruch - insuficience a hyperfunkce adrenokortikální insuficience - viz otázka 87 pseudohypoaldosteronismus - necitlivost receptorů na aldosteron, manifestace jako sůl ztrácející

onemocnění; terapie diuretiky, případně dialýzou hyperfunkce - Cushingův syndrom viz otázka 86, aldosteronismus

PRIMÁRNÍ ALDOSTERONISMUS nejčastější příčina sekundární hypertenze (cca 5-10% hypertoniků) vysoké hladiny aldosteronu, nízké hladiny reninu klasifikace dle etiologie:

idiopatický - bilaterální hyperplazie (50-60%) unilaterální adenom produkující aldosteron (Connův syndrom) - 35-40% unilaterální hyperplazie familiární hyperaldosteronismus typu I (dexametazon-supresibilní) karcinom kůry nadledvin

KO: minimální, většinou pouze hypertenze - středně těžká až těžká, rezistentní na léčbu, orgánové

poškození, arytmie, KVS příhody u těžké hypokalémie a metabolické alkalózy Chvostkův a Trousseauův příznak periferní otoky vzácně komplikace - hypertrofie LK, cévní poškození (fibroproliferativní působení aldosteronu) hypokalemie, zvýšená kaliuréza, etabolická alkalóza, hypernatremie mírná polyurie u těžších forem

diagnostika: podezřen pojmu při: zhoršené hypertenzi, rezistentní na terapii, s hypokalémií (pokud pacient není

léčen diuretiky) + nález incidentalomu + rychlá reakce hypertenze na blokátory aldosteronových receptorů

laboratoř snížená plazmatická aktivita reninu (PRA) zvýšení plazmatického (PA) a močového aldosteronu poměr PA/PRA nad 40 ng/dl/ng/ml/h - nejcitlivější

konfirmační supresní testy: pozitivita - aldosteron nelze suprimovat PA a PRA před a po infuzi NaCl - PA pod 50 vyloučeno, nad 75 potvrzeno PA a PRA před a po 4 dnech podávání fludrokortisonu PA a PRA před a po podání captoprilu

stimulační test - PA a PRA v leže a po 2-3 hod stimulaci chůzí zobrazovací metody - na sonu nic (adenom má 0,5-1 cm)

CT nadledvin katetrizace nadledvin - odlišení jednostranné a oboustranné produkce

terapie: jednostranná nadprodukce (adenom, karcinom, hyperplazie) - laparoskopická adrenalektomie

po normalizaci tlaku, kalémie - spironolakton, případně kombinace BKK nebo hydrochlorthiazidem

oboustranná nadprodukce - doživotní terapie spironolaktonem, případně kombinace s thiazidy a BKK NÚ spironolaktonu: gynekomastie, mastodynie, poruchy potence, poruchy menstruačního

cyklu, dyspepsie nový antagonista eplerenon - nemá antiandrogenní účinky ani agonistické estrogenové

účinky alternativa: velké dávky amiloridu

173

KONGENITÁLNÍ ADRENÁLNÍ HYPERPLAZIE definice: skupina chorob, které mají společnou nedostatečnou funkci některého z enzymů steroidogeneze patogeneze: porucha steroidogeneze - nízká produkce kortizolu - zvýšení sekrece ACTH - stimulace kůry

nadledvin - zvýšená produkce molekul před enzymatickým blokem - zejména androgeny možné příznaky z deficitu hormonů za blokem - gluko nebo mineralokortikoidy

AR dědičnost nejčastěji deficit 21-OH (dále 11-OH) klasické a neklasické formy - klasická se manifestuje již u novorozence, těžší klinický obraz; neklasická se

projevuje až v adolescenci nebo v dospělosti (případně nikdy) - častější deficit 21-hydroxylázy

nejčastější forma snížená produkce kortizolu a mineralokortikoidů, zvýšená produkce androgenů deficit 21-hydroxylázy s virilizací a solnou poruchou - prenatální virilizace (malformace genitálu u

dívek, makrogenitosomie u chlapců) hypokortikalismus - hyponatrémie, hyperkalémie, acidóza, dehydratace, šok (cca 5 dnů po

porodu) deficit 21-OH s virilizací - méně závažný defekt

dominující příznaky nadprodukce androgenů - menší stupeň maskulinizace genitálu u dívek, chlapci i bez příznaků

bez terapie pokračující virilizace, urychlení zrání kostí, akné, předčasné objevení ochlupení, nadměrný vývoj svalstva

neklasická forma - nejčastější, výskyt 1:1000; často asymptomatická mírný defekt - nejsou příznaky deficitu mineralokortikoidů androgeny - dívky po narození normální genitál. předčasně ochlupení, zvětšení klitorisu,

nepravidelný menstruační cyklus, hirsutismus, častější výskyt polycystických ovarií; muži - urychlený růst, sexuální vývoj a vývoj svalstva; předčasný uzávěr růstových plotének - menší výška

diagnostika: průkaz zvýšené koncentrace 17-hydroxyprogesteronu - průkaz nad 12 nmol/l, vyloučení

6nmol/l; hraniční - Synacthenový test (analog ACTH) změny sérových koncentrací zasažených hormonů zvýšená aktivita reninu, snížená aktivita aldosteronu screening u novorozenců ze suché kapky

terapie: podávání chybějících glukokortikoidů - tlumení ACTH a CRH tlumí i produkci androgenů

děti - hydrokortizon dospělí - dexametazon nebo prednison

u klasické formy fludrokortison doživotní dispensarizace

EUFUNKČNÍ ZVĚTŠENÍ NADLEDVIN náhodný nález - incidentalomy frekvence roste - větší dostupnost zobrazovacích metod; prevalence 5-8%, roste s věkem většinou benigní příčiny:

70-80% benigní eufunkční adenom hyperplazie - hyperaldosteronismus, hyperkortizolismus, feochromocytom cysty, hemangiomy, hamartomy, teratomy, metastázy

diagnóza: zobrazovací metody - CT, MRI, scintigrafie laboratorně - biochemie, hormony, tumorové markery aspirační biopsie - riziková, málo výtěžná

terapie: podle původu benigní nález - pravidelné sledování hyperfunkční nálezy - specificky podle druhu nálezu

101. CUSHINGŮV SYNDROM

174

definice: syndrom vyvolaný dlouhodobou expozicí organismu nadměrným koncentracím kortizolu v cirkulaci Cushingova choroba - Cushingův syndrom způsobený nadměrnou produkcí ACTH adenomem hypofýzy

endogenní vzácný, často jako iatrogenní syndrom po dlouhodobé terapii kortikoidy etiologie:

ACTH- dependentní - 75-80%, primární nadprodukce ACTH ACTH produkující adenom hypofýzy ektopická produkce ACTH - malobuněčný karcinom plic, bronchogenní karcinom ektopická produkce CRH

ACTH-independentní - primární nadprodukce kortizolu adenom kůry nadledvin - v 98% unilaterální karcinom kůry nadledvin primární pigmentovaná nodulární adrenokortikální nemoc (PPNAD) - malé nadledviny ACTH-independentní makronodulární adrenální hyperplazie (AIMAH) McCuneův-Albrightův syndrom

KO: centrální obezita s tenkými končetinami - obezita abdominální, tuk na šíji, v obličeji (měsícovitý obličej),

supraklavikulárně, mediastinálně, spinálně (buffalo hump - tuk okolo vertebra prominens) kůže - tenká, snadno zranitelná, špatné hojení ran

purpurové strie - široké, lividní - laterální oblasti břicha, axily, na prsou a hýždích hematomy, sufuze

nadprodukce androgenů - akné, hirsutismus, vypadávání vlasů arteriální hypertenze - sekundární - aktivace mineralokortikoidních receptorů, zvýšení citlivost cévní

stěny na presorické podněty - až u 70% pacientů porucha glukózové tolerance až diabetes mellitus - inzulinorezistence osteopenie, osteoporóza - útlum tvorby, stimulace resorpce katabolismus bílkovin - steroidní myopatie - svalová slabost, atrofie (pletence) psychické poruchy - deprese, poruchy koncentrace, paměti, spánku útlum gonadální regulační osy - funkční hypogonadismus, u žen poruchy menstruace až amenorea, u

mužů snížení libida nefrolitiáza, polyurie, žízeň, hyperkoagulační stav, leukocytóza

diagnostika: vyšetření cirkadiánního rytmu sekrece kortizolu - narušená, chybí noční pokles (správně pod 140

nmol/l) volný močový kortizol - několikanásobek normálních hodnot dexametazonový supresní test (LDDST - nízká dávka) - ve 23:00 podám per os 1 mg, ráno měřím

kortizolémii - hodnoty pod 50 nmol/l vylučují Cushingův syndrom plazmatické koncentrace ACTH - aspoň 2 ranní odběry - podle hodnot se určí dep/indep zobrazovací metody

hypofýza - MRI ektopický sy. - CT krku a hrudníku scintigrafie somatostatinových receptorů (octreoscan) - tumory produkující ACTH mají

somatostatinové receptory nadledviny - orientačně USG, jinak CT/MRI

dif. dg. ACTH-dependentního: HDDST - s vysokou dávkou dexametazonu - 8 mg večer, měřím ráno před a po - při poklesu nad 50% se

jedná o Cushingovu chorobu, jinak o ektopickou produkci kortikoliberinový test - bazální hladina ACTH, aplikace CRH, následné hladiny - vzestup nad 50% je C.ch. desmopresinový test - jako kortikoliberinový, limit je 35% vzestupu katetrizace sinus petrosus inferior a odběr krve na ACTH - nejspolehlivější; odběr z obou splavů + z

periferní krve, volně + po stimulaci CRH - pokud jsou poměry centrálně a periferně srovnané, jde o ektopickou produkci

terapie: metoda volby: chirurgické odstranění adenomu nadledvin při periferní verzi stereotaktická radiační léčba - Leksellův gama nůž medikamentózní suprese - inhibitory steroidogeneze - ketokonazol, metyrapon vzácně bilaterální adrenektomie - pouze při trvalém neúspěchu léčby u AIMAH

175

ektopický se léčí podle etiologie - odstranění tumoru, případně tlumení steroidogeneze periferní - terapie primárně chirurgická - adrenalektomie postižené nadledviny, při karcinomu mitotan

(inhibitor steroidogeneze + cytotoxicita stran kůry nadledvin) po operaci je nutné pacienta sledovat pro dočasný hypokortikalismus

prognóza při včasné terapii poměrně dobrá; neléčený - invalidizace, zvýšená morbidita a mortalita na KVS onemocnění

102. ADRENOKORTIKÁLNÍ INSUFICIENCE; ZÁSADY LÉČBY HYPOKORTIKÁLNÍCH STAVŮ

adrenokortikální insuficience = hypokortikalismus = stav způsobený nedostatečnou činností kůry nadledvin na podkladě nedostatku jejích hormonů (hlavně glukokortikoidů, méně mineralokortikoidů a androgenů)

etiologie: primární = periferní, chronická - Addisonova choroba -nutné postižení obou nadledvin

autoimunitní adrenalitida - 80%, samostatně i v rámci polyglandulárních syndromů TBC - 20 % vzácně hemoragie do nadledvin (Waterhouse-Friedrichsenův syndrom u meningokokové

sepse), trombóza nadledvinových žil. AIDS, mykotická infekce, metastázy, amyloidóza, sarkoidóza, hemochromatóza, ozáření, genetické defekty, stavy po adrenalektomii, enzymatické defekty

sekundární = centrální nádory hypothalamo-hypofyzární oblasti a stavy po terapii suprese osy hypothalamus-hypofýza-nadledviny - endogenní nebo exogenní

hyperkortisolismus - detrakční syndrom po vysazení kortikoidů vzácně autoimunitní hypofyzitida, krvácení, meningitida, meningoencefalitida, sarkoidóza,

kraniocerebrální traumata klasifikace: primární a sekundární, akutní a chronická, totální a parciální KO:

primární - výpadek všech hormonů hyperpigmentace kůže, hlavně v palmárních rýhách, linea alba, jizvy, bukální, rektální a

vaginální sliznice - grafitové skvrny (víc POMC - -MSH stimuluje melanocyty)α sekundární - výpadek ACTH řízených hormonů, aldosteron více-méně funkční

chybí pigmentace - "bílý Addison" menší sklon k hypotenzi a hyperkalémii

akutní - těžký stav, rozvíjí se hypokortikální addisonská krize u infekcí a jiných zátěží u chronické insuficience, Waterhouse-Friedrichsen změna celkového stavu, zvracení, hypotenze, tachykardie, šok, vzestup teploty až hyperpyrexie hyperkalémie, acidóza, sklony k hypoglykémii bezvědomí, kóma smrt nutno hospitalizovat na JIP

chronická - únavnost, slabost, nechutenství, nauzea, průjmy, bolesti břicha, artralgie, vertigo při hypotenzi

objektivně: ortostatická hypotenze, úbytek hmotnosti u žen úbytek pubického a axilárního ochlupení

diagnóza: laboratoř - nespecifické změny krevního obrazu, eosinofilie, anémie, hyperkalémie, sklony k acidóze,

hypoglykémie, hyponatrémie, zvýšení urey (prerenální) - častěji u primární typicky hyperkalémie s hyponatrémií - poměr Na/K pod 30

plazmatické hladiny kortizolu - akutní stavy ihned (centrifugovat a plazmu zmrazit), chronické ráno nalačno

norma nad 550 nmol/l - pod 150 nmol/l potvrzená insuficience, mezi 150-500 nmol/l je nutno provést stimulační test (parciální insuficience - manifestuje se při zátěži)

176

test s inzulinovou hypoglykémií - glykémie pod 2,2 mmol/l; cílem vzestup o 220 nmol/l nebo nad 600 nmol/l

Synacthenový test - aktivní peptid z konce ACTH, stanovení kortizolémie před, po 30 a po 60 minutách od aplikace (norma: vzestup o 140 nmol/l nebo nad 500nmol/l)

dif. dg.: hladina ACTH - při zvýšení primární (nad 80 pg/l) zobrazení - CT, MRI, orientačně USG; MRI i na hypofyzární oblast

terapie: substituční léčba akutní stavy - volumoexpanze NaCl a glokózou; monitorování, korekce ABR

vysoké dávky hydrocortisonu - parenterálně, až 400 mg denně ve 3-4 dávkách nebo kontinuálně

terapie vyvolávajícího onemocnění chronické stavy

hydrokortison 15-30 mg/den podle tělesného povrchu - 1/2 ráno, 1/4 v poledne a večer - léčba se řídí podle klinického stavu a mineralogramu

v zátěžových situacích zvýšení dávek (febrilie, chirurgické zákroky); v případě průjmových onemocnění a zvracení přechod na parenterální formy

až na 100-200-300 mg/den subfebrilie - základní dávka x2, horečka x3

primární insuficience - fludrokortison - 50-200 g/denμ

103. ONEMOCNĚNÍ GONÁD; POLYGLANDULÁRNÍ SYNDROMY

ONEMOCNĚNÍ MUŽSKÝCH GONÁDMUŽSKÝ HYPOGONADISMUS porucha způsobená sníženou sekrecí nebo sníženým působením mužských pohlavních hormonů na periferní

tkáně dvě součásti - porucha endokrinní funkce varlat a porucha dozrávání spermií etiologie:

primární (periferní) - onemocnění testes = hypergonadotropní hypogonadismus Klinefelterův syndrom další - chromozomální odchylky, kryptorchismus, aplazie Leydigových buněk, poruchy

biosyntézy androgenů vzácně oboustranná anorchie - zánik varlat po diferenciaci mužského genitálu intrauterinně

laboratorně: snížený testosteron a inhibin, zvýšené gonadotropiny, negativní hCG test

terapie: protéza varlat + substituce androgeny centrální- onemocnění hypofýzy/hypothalamu = hypogonadotropní hypogonadismus

panhypopituitarismus, deficit LH (syndrom fertilního eunucha), deficit FSH, komibnovaný deficit FSH a LH (se zachovalým čichem/bez), komplexní syndromy - Prader-Willi, cerebrální ataxie...

laboratoř: nízký testosteron + nízké gonadoliberiny stejný obraz udělá hyperprolaktinémie

defekt citlivosti tkání na androgeny kompletní necitlivost tkání na androgeny - testikulární feminizace - mužský karyotyp se

ženským fenotypem KO: chybí ochlupení, primární amenorea parciální necitlivost

KO: intrauterinně - porucha vývoje plodu - ženský vzhled genitálu před dokončením puberty - porucha pubertálního vývoje - malý penis a testes, chybí zvrásnění

šourku, chybí anabolické vlivy, nerostou vousy, řídké pubické a axilární ochlupení, nevyvine se larynx chybí růstový spurt a následné uzavření růstových chrupavek - růst pozvolný, hlavně dlouhé

kosti - eunuchoidní habitus

177

dospělí - snížení libida, erektilní dysfunkce, infertilita, únavnost, snížená výkonnost, pocení, poruchy soustředění, pseudoneurastenické příznaky, poruchy spánku, deprese, zpomalení růstu vousů, prořídnutí ochlupení, ztráta svalové síly a aktivní svalové hmoty, nárůst množství tukové tkáně, osteopenie až osteoporóza, zvýšení kardiovaskulárního rizika

PADAM - parciální androgenní deficit u stárnoucích mužů - pokles libida a výkonnosti, emoční labilita, deprese

diagnóza: anamnéza - příznaky deficitu androgenů vyšetření testes - pohmatem, případně USG anamnéza + klinický obraz hladina testosteronu - jednorázový odběr ráno, FSH a LH - dif. dg. příčiny, prolaktin

dynamické testy: hCG 3 dny po sobě - norma 2x vzestup testosteronu; GnRH - normálně zvýší hladiny FSH a LH

kostní denzitometrie u periferního hypogonadismu karyotyp

terapie: v dospělosti testosteronové preparáty (testosteron undekanoát) - bez ohledu na příčinu - per os,

náplasti, gely, i.m. depotní preparáty před zahájením vyšetření PSA, pravidelné kontroly na urologii - riziko benigní hyperplazie

nebo ca prostaty obnovení fertility - gonadotropiny injekčně

nejprve hCG do normalizace hladin testosteronu - následně FSH terapie aspoň 3 měsíce - nutné pro dozrávání spermií možné i podání GnRH - pulsně (kontinuální podávání inhibuje sekreci gonadotropinů)

KLINEFELTERŮV SYNDROM gonadální dysgeneze, karyotyp 47 XXY (a další X navíc, mozaicismus) prevalence 1:700 novorozenců - poměrně častá příčina hypogonadismu a infertility KO:

malá atrofická varlata, dysgeneze semenotvorných kanálků, azoospermie větší výška, disproporčně dlouhé končetiny prořídnutí vousů a ochlupení, osteopenie a osteoporóza vyšší prevalence DM, autoimunitních tyreopatií, zvýšená kazivost zubů, varixy, cerebrovaskulární

poruchy, chronická plicní onemocnění, ca prsu, kryptorchismus, ca prostaty, zvýšená KVS morbidita u části pacientů poruchy kognitivních funkcí - jazykové schopnosti, učení

dg.: klinický obraz - hlavně nález na varlatech potvrzení diagnózy - cytogenetické vyšetření laboratorně: hypergonadotropní hypogonadismus, azoospermie

terapie: hormonální substituční terapie dispenzarizace pro přidružené poruchy

i přes terapii inferitilita; fertilní jsou pouze pacienti s mozaicismem

KRYPTORCHISMUS unilaterální nebo bilaterální nepřítomnost varlat ve skrotu z důvodu poruchy fyziologického sestupu

dystopie - v průběhu sestupu, ektopie - mimo trasu sestupu cca u 5% novorozenců; většinou do roka sestoupí unilaterální častěji než bilaterální etiologie: neznámá, genetické a vnější vlivy; častěji u poruchy citlivosti na androgeny, poruch syntézy androgenů

a deficitu gonadotropinů KO: infertilita při bilaterálním

komplikace: inguinální hernie, torze varlete, trauma retinovaného varlete, nádory retinovaného varlete - cca 20-30x častější; hlavně seminom

dg,: palpační vyšetření, USG; při neúspěchu MRI flebografie s infuzí gadolinia dif. dg.: vtažení varlat do inguinálního kanálu hyperreaktivním kremasterem, anorchie (současně s periferním

hypogonadismem)

178

terapie: ideálně vyřešit mezi 0,5-1,5 rokem farmako - hCG, případně intranasálně gonadoliberin při neúspěchu chirurgická terapie

SELHÁNÍ FUNKCE SEMENOTVORNÝCH KANÁLKŮ etiologie: zánět (příušnice, gonokoková infekce), ozáření, urémie, alkoholismus, narkotika,silný abusus tabáku,

paraplegie, otrava olovem, torze, poškození tepen u herniotomie KO: infertilita, u těžšího poškození deficit androgenů dg.: oligospermie až azoospermie; normální hormonální obraz

NÁDORY VARLAT 1-2% maligních nádorů u mužů; malignita mladšího věku (20-35 let) etiologie: neznámá; predispozice poruchy sestupu varlat a gonadální dysgeneze tumory z germinálních buněk

50% seminomy, 35% karcinomy z embryonálních buněk, 10% teratokarcinomy, 5% choriokarcinomy KO: nebolestivé tumorózní zvětšení varlete, pocit plného nebo většího skrota; u 20% bolest varlete,

někdy trauma s následnou bolestivostí u 10% gynekomastie u 10% je v době odhalení generalizace

tumory z Leydigových buněk častěji benigní KO: v dětství předčasná puberta; u dospělých zvětšení varlete, někdy s gynekomastií

diagnóza: palpační nález tumoru varlete USG vyšetření - potvrzení nálezu tumory z germinálních bb - zvýšení hCG, tumory z Leydigových bb - zvýšení DHEA-S

terapie: germinální - orchiektomie + radioterapie inguinálních a retroperitoneálních uzlin; u pokročilých

generalizovaných nádorů chemoterapie + radioterapie Leydig - orchiektomie, farmakoterapie - mitotan

prognóza při včasné léčbě dobrá; pouze maligní nádory z Leydigových bb smrt do 2 let

ONEMOCNĚNÍ ŽENSKÝCH GONÁDŽENSKÝ HYPOGONADISMUS snížená činnost ovarií a následné snížení hladin ovariálních hormonů v cirkulaci nebo jejich snížené působení na

tkáně organismu etiologie:

primární = hypergonadotropní hypogonadismus Turnerův syndrom, Noonanové syndrom, ageneze ovarií, autoimunitní zánět, poškození

ozářením nebo chemoterapií, stavy po resekci ovarií centrální = hypogonadotropní hypogonadismus

insuficience GnRH, Kallmanův syndrom, traumata, tumory hypofýzy, krvácení a ischemie, záněty, apoplexie, autoimunitní hypofyzitida

KO: před pubertou - porucha pubertálního vývoje, chybění sekundárních pohlavních znaků, většinou

primární amenorea dospělost - poruchy fertility, poruchy ovulace a menstruačního cyklu metabolické důsledky - zvýšení množství tukové hmoty, inzulinová rezistence, osteopenie až

osteoporóza, neurologické a psychické projevy, zvýšené KVS riziko KI HST: ca endometria a prsu, TEN, porucha funkce jater, těhotenství

PORUCHY MENSTRUAČNÍHO CYKLU menarche - počátek menstruace, norma mezi 11-15 lety amenorea - nepřítomnost menstruačního krvácení aspoň 3 měsíce

primární - nikdy se neobjevilo sekundární - vymizení po začátku

metroragie - kvantitativně nadměrné menstruační krvácení

179

hypomenorea polymenorea - časté menstruační krvácení, menstruační cyklus je zkrácený (pod 23 dnů) oligomenorea - prodloužení menstruačního cyklu (nad 35 dnů) primární amenorea

etiologie: hypogonadotropní hypogonadismus - onemocnění hypothalamu a hypofýzy,

hyperprolaktinémie, Cushingův syndrom, primární hypotyreóza, extrémní fyzická zátěž, stres, opožděná puberta, mentální anorexie

hyperandrogenní stavy - CAH, PCOS, tumory ovariální příčiny - Turnerův syndrom, autoimunitní postižení

koncentrace LH, FSH zvýšené pseudohermafroditismus - mužský karyotyp se ženským fenotypem (defekt syntézy

androgenů, testikulární feminizace) onemocnění dělohy - aplazie, malformace, hypoplazie endometria těhotenství

KO: nepřítomnost menstruačního krvácení + podle příčiny dg.: anamnéza, vyšetření možných příčin

laboratorně: FSH, LH, estradiol, testosteron, hCG, TSH, fT4, prolaktin gynekologické vyšetření včetně USG malé pánve

terapie: při hypogonadismu HST sekundární amenorea

etiologie: gravidita hypogonadotropní hypogonadismus - deficit GnRH, zátěžové situace s poruchou funkce

hypothalamu (stres, anorexie, fyzické zátěž), organické příčiny hyperandrogenní stavy - viz primární; i abusus androgenů onemocnění dělohy - endometritidy, posttraumatické synechie ovariální příčiny - předčasné ovariální selhání (před 40. rokem) - autoimunitní ooforitida,

bilaterální ovarektomie, ozáření, chemoterapie = hypergonadotropní hypogonadismus menopauza - fyziologická ovariální příčina

KO: nepřítomnost krvácení, psychická labilita, iritabilita, deprese, snížení libida, vazomotorické projevy, pocení, atrofie sliznic urogenitálního systému, osteopenie a osteoporóza, zvýšení KVS rizika

dg.: anamnéza + klinické vyšetření laboratoř: LH, FSH, estradiol, testosteron, hCH, TSH a spol

terapie: před 40. rokem zahájení HST - estrogeny; u pacientek se zachovalou dělohou v kombinaci s gestageny

menopauza - HST pouze při symptomatickém klimakterickém syndromu

SYNDROM POLYCYSTICKÝCH OVARIÍ kritéria: aspoň 2 z příznaků:

oligoovulace nebo anovulace klinické nebo biochemické známky hyperandrogenního stavu přítomnost polycystických ovarií při vyloučení jiných příčin

častý, možná až u 10% žen v populaci etiopatogeneze: není zcela objasněna - typické hormonální změny

zvýšené koncentrace testosteronu a volného testosteronu, DHEAS, inzulinu, méně SHBG zvýšený poměr LH:FSH nad 3 častá asociace s inzulinovou rezistencí a obezitou

KO: oligomenorea až amenorea, oligoovulace až anovulace, snížená fertilita zvýšená hladina androgenů - hirsutismus, akné zvýšené KVS riziko možná zvýšené riziko ca prsu, ca endometria

dg.: přítomnost kritérií; nutné gynekologické vyšetření dif. dg. - CAH, androgeny produkující nádory, Cushingův syndrom

terapie: obézní pacientka - redukční dieta, pohyb; při inzulinorezistenci metformin

180

poruchy menstruačního cyklu - kombinovaná kontraceptiva - mírní i hyperandrogenní projevy výrazné androgenní projevy - spironolakton, cyproteron acetát, inhibitor 5 -reduktázy (finasterid)α obnovení fertility v rukou gynekologa - klomifencitrát, po neúspěchu chirurgický zákrok

TURNERŮV SYNDROM syndrom gonadální dysgeneze karyotyp 45, X, případně mozaika incidence 1:2500 KO:

cca 99% nepřežije do 28. týdne těhotenství primární hypogonadismus, zpomalený sexuální vývoj, opožděný růst snížená vlasová hranice, hypertelorismus, pterygium colli, epikantus, mikrognatie, nízko posazené

boltce, pigmentové névy, morfologické anomálie ledvin a vývodných cest močových, skoliózy, poruchy sluchu, lymfedém

srdeční vady - bikuspidální aortální chlopeň, koarktace aorty, arteriální aneurysmata zvýšený výskyt autoimunitních tyreopatií, DM, obezity, RA, celiakie, HT, ICHS dysgeneze gonád, zvýšení rizika vzniku germinálních nádorů (seminom, gonadoblastom) při

mozaicismu dg.: klinický obraz + potvrzení cytogeneticky terapie:

substituce estrogenů a gestagenů substituce hrGH - částečná normalizace růstu při mozaice 45, X0/46, XX preventivní gonadektomie

POLYGLANDULÁRNÍ SYNDROMY současné onemocnění několika endokrinních žláz

AUTOIMUNITNÍ POLYGLANDULÁRNÍ SYNDROMY postižení žláz autoimunitním zánětem dva základní - APS I a APS II patogeneze: genetická predispozice - spuštění procesu (př. gliadin u celiakie) - autoimunitní proces ve žláze

vede ke klinické manifestaci polyglandulární aktivace autoimunity - není jasně definovaný syndrom; výskyt protilátek proti endokrinním

orgánům při jasně definované autoimunitní endokrinopatii obecná zásada terapie: první substituovat glukokortikoidy, až potom štítnou žlázu pravidelný screening pro objevení nových deficitů

APS-I - vzácný, 10:1 000 000; častěji v uzavřených komunitách mukokutánní kandidóza + hypoparatyreóza + adrenokortikální insuficience

hypogonadismus - 40% žen, u mužů méně DM 1. typu dystrofie nehtů, malabsorpce, alopecie, vitiligo, hepatitida, tyreoiditida

APECED - autoimunitní polyendokrinopatie, kandidóza, ektodermální dystrofie manifestace v dětství - od 5 let kandidózy, později endokrinní příznaky etiologie: mutace AIRE genu (21. chromozom, AR) - autoimunitní regulátor, exprese thymových antigenů diagnostická kritéria - aspoň 2 ze 3 klasických příznaků

vyšetření jednotlivých poruch průkaz mutace AIRE genu - molekulární biologie

terapie: řešení jednotlivých složek syndromu

APS-II - častější, 14-20:1 000 000 adrenokortikální insuficience + autoimunitní tyreopatie + DM 1. typu

pro diagnózu adren. insuf. (u 100% postižených) + jedna ze zbylých adr.in + tyreo. - Shmidtův sy., i s Dm - Carpenterův sy.

další: hypogonadismus, vitiligo, alopecie, perniciózní anémie, myasthenia gravis, celiakální sprue, RA, Sjögrenův syndrom

manifestace v dospělosti - 20-60 let

181

etiologie: polygenně podmíněný, asociace s HLA antigeny - AD dědičnost s neúplnou penetrancí

SYNDROMY MNOHOČETNÉ ENDOKRINNÍ NEOPLAZIE (MEN) tumory žláz s vnitřní sekrecí chovají se jako AD dědičné

MEN-1 (WERMERŮV SYNDROM) primární hyperparatyreóza + tumory endokrinního pankreatu + adenom hypofýzy

pankreas - inzulinom, gastrinom, případně afunkční; 30-80% případů hyperparatyreóza u 95-100% další: karcinoid, adenomy nadledvin, podkožní lipomy adenomy větší (makroadenom), nejčastěji prolaktinom - objevení v mladším věku, rezistentní k terapii

etiologie: mutace MEN-1 genu - tumor supresorový gen - nutná inaktivace obou alel dg.: aspoň 2 základní složky + potvrzení diagnózy molekulárně biologickým vyšetřením terapie: řeším jednotlivé problémy + dispenzarizace a vyhledávání dalších složek

MEN-2A medulární ca štítné žlázy + feochromocytom + primární hyperparatyreóza

feochromocytom a adenomy parathyroidey často vícečetné etiologie: mutace RET protoonkogenu první se manifestuje medulární karcinom thyroidey - screening potomků!

molekulárně biologický při známé mutaci stimulační testy na kalcitonin - pentagastrin nebo stimulace kalciem při pozitivitě preventivní thyroidektomie

dg.: diagnóza složek + průkaz mutace RET terapie: operace feochromocytomu + totální tyroidektomie + screening dalších nádorů

MEN-2B medulární karcinom štítné žlázy + feochromocytom + slizniční neuromy etiologie mutace RET

182