Sexuální dysfunkce, Sexuální dysfunkce, stárnoucí muž a symptomy stárnoucí muž a symptomy

dolních močových cestdolních močových cest – co je příčina a co následek, – co je příčina a co následek,

kdy a jak je léčit?kdy a jak je léčit?

Libor ZámečníkLibor ZámečníkUrologická klinika VFN a 1. LF UK PrahaUrologická klinika VFN a 1. LF UK Praha

2

Co víme?Co víme?

1.1. Stárnoucí mužiStárnoucí muži2.2. Stárnoucí muži se sexuálními dysfunkcemiStárnoucí muži se sexuálními dysfunkcemi3.3. Stárnoucí muži se sexuálními dysfunkcemi a Stárnoucí muži se sexuálními dysfunkcemi a

LUTS – příznaky dolních močových cestLUTS – příznaky dolních močových cest4.4. Stárnoucí muži se sexuálními dysfunkcemi, Stárnoucí muži se sexuálními dysfunkcemi,

LUTS a příznaky LOH – sekundárního LUTS a příznaky LOH – sekundárního hypogonadismuhypogonadismu

LUTS – lower urinary tract dysfunctionLUTS – lower urinary tract dysfunctionLOH – late onset hypogonadismLOH – late onset hypogonadism

3

Příznaky LUTS Příznaky LUTS a erektilní dysfunkcea erektilní dysfunkce

Příznaky LUTS - velmi často jsou u mužů doprovázeny Příznaky LUTS - velmi často jsou u mužů doprovázeny sexuální dysfunkcí SD různého typusexuální dysfunkcí SD různého typu

Obě situace – jsou v reálném životě mužů velmi Obě situace – jsou v reálném životě mužů velmi nepříjemné a snižují jeho kvalitu (1)nepříjemné a snižují jeho kvalitu (1)

Jímací i vyprazdňovací schopnost močového měchýře Jímací i vyprazdňovací schopnost močového měchýře je je závislá na mnoha okolnostech a také sexuální poruchy – závislá na mnoha okolnostech a také sexuální poruchy – zvláště zvláště erektilní dysfunkce (ED)erektilní dysfunkce (ED) – přímo souvisejí – přímo souvisejí s s věkemvěkem, případným , případným kardiovaskulárním onemocněnímkardiovaskulárním onemocněním, , diabetem diabetem nebo nebo depresemidepresemi

1) Van Dijk L, Kooij DG, Schellevis FG, Kaptein AA, Boon TA, Wooning M. Nocturia: impact on quality of life in a Dutch adult 1) Van Dijk L, Kooij DG, Schellevis FG, Kaptein AA, Boon TA, Wooning M. Nocturia: impact on quality of life in a Dutch adult population. BJU Nit. 2004; 93: 1000-1004population. BJU Nit. 2004; 93: 1000-1004

4

Příznaky LUTS Příznaky LUTS a erektilní dysfunkcea erektilní dysfunkce

Průkaz Průkaz přímého vztahu přímého vztahu LUTS a SD je LUTS a SD je kontroverzníkontroverzní (2), některá (2), některá pozorování popisují zlepšení LUTS, které následovalo po léčbě pozorování popisují zlepšení LUTS, které následovalo po léčbě SD (3)SD (3)

Nejsledovanějším typem SD bývá Nejsledovanějším typem SD bývá porucha erekceporucha erekce, ale je , ale je popisováno i zvyšující se riziko popisováno i zvyšující se riziko ejakulatorní dysfunkce ejakulatorní dysfunkce při při těžších stupních LUTS (4)těžších stupních LUTS (4)

2) Braun MH, Sommer F, Haupt G, Mathers MJ, Reifenrath B, Engelmann UH. Lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction: 2) Braun MH, Sommer F, Haupt G, Mathers MJ, Reifenrath B, Engelmann UH. Lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction: co-morbidity or typical "Aging Male" symptoms? Results of the "Cologne Male Survey". Eur Urol. 2003; 44: 588-594co-morbidity or typical "Aging Male" symptoms? Results of the "Cologne Male Survey". Eur Urol. 2003; 44: 588-594

3) McVary KT. Sexual function and alpha-blockers. Rev urol. 2005; 7: 3-13) McVary KT. Sexual function and alpha-blockers. Rev urol. 2005; 7: 3-1

4) McVary KT. Sexual dysfunction in men with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia: an emerging link. BJU 4) McVary KT. Sexual dysfunction in men with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia: an emerging link. BJU

Int. 2003; 91: 770-771Int. 2003; 91: 770-771

5

Příznaky LUTS Příznaky LUTS a erektilní dysfunkcea erektilní dysfunkce

Mechanismus zodpovědný za zvýšení SD u mužů s LUTS není Mechanismus zodpovědný za zvýšení SD u mužů s LUTS není dodnes zcela jasnýdodnes zcela jasnýVliv narůstající Vliv narůstající noradrenalinové aktivity noradrenalinové aktivity spojený s obstrukční spojený s obstrukční mikcí – může interferovat s mechanizmem erekce či ejakulace (5) – mikcí – může interferovat s mechanizmem erekce či ejakulace (5) – vést ke zvýšené vazokonstrikci a následně ke strukturálním vést ke zvýšené vazokonstrikci a následně ke strukturálním změnám kavernózních těleszměnám kavernózních tělesAnatomické změny Anatomické změny způsobené hyperplázií prostaty - ovlivňuje způsobené hyperplázií prostaty - ovlivňuje lokálním útlakem nervy či cévní zásobenílokálním útlakem nervy či cévní zásobeníPsychologické faktory Psychologické faktory - časté stresové situace při problémech s - časté stresové situace při problémech s močením mohou nepříznivě ovlivnit sexuální život mužůmočením mohou nepříznivě ovlivnit sexuální život mužů

5) Steers WD. The spontaneusly hypertensive rat: insight into the pathogenesis of irritative symptomsin benign prostatic hyperplasia 5) Steers WD. The spontaneusly hypertensive rat: insight into the pathogenesis of irritative symptomsin benign prostatic hyperplasia and young anxious males. Exp Physiol 1999; 84: 137–147and young anxious males. Exp Physiol 1999; 84: 137–147

6

Příznaky LUTS Příznaky LUTS a erektilní dysfunkcea erektilní dysfunkce

McVary v roce 2006 popsal čtyři možné patofyziologické McVary v roce 2006 popsal čtyři možné patofyziologické mechanismy vztahu LUTS a ED (6)mechanismy vztahu LUTS a ED (6)

1. teorie NO – syntetázy:1. teorie NO – syntetázy: snížené množství neuronů obsahujících NO – snížené množství neuronů obsahujících NO – syntetázu v prostatě, močovém měchýři a uretře u pacientů se subvezikální syntetázu v prostatě, močovém měchýři a uretře u pacientů se subvezikální obstrukcí (nedostatek NO nebo chybění proteinkinázy G se podílí i na ED)obstrukcí (nedostatek NO nebo chybění proteinkinázy G se podílí i na ED)2. teorie - hypotéza autonomní hyperaktivity a metabolického 2. teorie - hypotéza autonomní hyperaktivity a metabolického syndromu: syndromu: BHP - součástí metabolického syndromu spolu s BHP - součástí metabolického syndromu spolu s kardiovaskulárními onemocněními (arteriální hypertenze, ICHS) či kardiovaskulárními onemocněními (arteriální hypertenze, ICHS) či cukrovkou (známé a jednoznačně rizikové faktory ED) cukrovkou (známé a jednoznačně rizikové faktory ED) spojeny se spojeny se zvýšenou aktivitou sympatiku (patogeneze LUTS/BPH a ED)zvýšenou aktivitou sympatiku (patogeneze LUTS/BPH a ED)

7

Příznaky LUTS Příznaky LUTS a erektilní dysfunkcea erektilní dysfunkce

3. hypotéza3. hypotéza - aktivace Rho-kinázy/endotelinu: - aktivace Rho-kinázy/endotelinu: aktivita Rho-aktivita Rho-kinázy kinázy senzitivity na kalciové ionty v hladké svalovině senzitivity na kalciové ionty v hladké svalovině prostaty, detruzoru (LUTS), kavernózních těles (ED) a také prostaty, detruzoru (LUTS), kavernózních těles (ED) a také tepen (arteriální hypertenze)tepen (arteriální hypertenze)

(kromě noradrenalinu také např. endotelin-1, angiotenzin II a další (kromě noradrenalinu také např. endotelin-1, angiotenzin II a další vazokonstrikční faktory mající za následek LUTS a ED jsou závislé na vazokonstrikční faktory mající za následek LUTS a ED jsou závislé na aktivitě Rho-kinázy )aktivitě Rho-kinázy )

4. teorie pánevní aterosklerózy:4. teorie pánevní aterosklerózy: ta je možným společným ta je možným společným patogenetickým faktorem vzniku LUTS a sexuální dysfunkcepatogenetickým faktorem vzniku LUTS a sexuální dysfunkce

6) McVary. Lower urinary tract symptoms and sexual dysfunction: epidemiology and pathophysiology. BJU Int. 6) McVary. Lower urinary tract symptoms and sexual dysfunction: epidemiology and pathophysiology. BJU Int. 2006; 97, Suppl. 2: 23-282006; 97, Suppl. 2: 23-28

8

Příznaky LUTS Příznaky LUTS a erektilní dysfunkcea erektilní dysfunkce

Pochopení patogenezy Pochopení patogenezy a mechanizmu vzniku a mechanizmu vzniku

závislosti LUTS a sexuálních závislosti LUTS a sexuálních dysfunkcí dysfunkcí

……. předmětem dalšího bádání . předmětem dalšího bádání

9

Prevalence LUTS Prevalence LUTS a erektilní dysfunkcea erektilní dysfunkce

V praxi na souvislost LUTS a ED upozorňují mnozí autořiV praxi na souvislost LUTS a ED upozorňují mnozí autoři Ponholzer a kol. v oblasti Vídně - souborPonholzer a kol. v oblasti Vídně - soubor 2858 mužů mezi 20 a 2858 mužů mezi 20 a

80 roky 80 roky (7)(7) Prevalence a stupeň LUTS - statisticky se Prevalence a stupeň LUTS - statisticky se významně zvyšovaly významně zvyšovaly

se vzrůstajícím věkemse vzrůstajícím věkem Byla zastižena přímá korelace mezi stupněm LUTS a hodnotou Byla zastižena přímá korelace mezi stupněm LUTS a hodnotou

dotazníku IIEF-5dotazníku IIEF-5 Závěr: Závěr: problémy s močením jsou nezávislým, statisticky problémy s močením jsou nezávislým, statisticky

významným rizikovým faktorem pro vznik poruch erekce.významným rizikovým faktorem pro vznik poruch erekce.

7) Ponholzer A, Temml Ch, Obermayr R, Madersbacher S. Association between lower urinary tract symptoms and 7) Ponholzer A, Temml Ch, Obermayr R, Madersbacher S. Association between lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction. Urology 2004; 64: 772-776erectile dysfunction. Urology 2004; 64: 772-776

10

Prevalence LUTS Prevalence LUTS a erektilní dysfunkcea erektilní dysfunkce

Obdobně - při sledování velkého souboru mužů v Německu Obdobně - při sledování velkého souboru mužů v Německu byla prevalence LUTS u mužů s ED byla prevalence LUTS u mužů s ED 72 %72 % oproti oproti 38 %38 % mužů, mužů, kteří poruchou erekce netrpěli (2) kteří poruchou erekce netrpěli (2)

V České republice se podrobně tomuto tématu věnují V České republice se podrobně tomuto tématu věnují olomoučtí autoři v rámci sledování KAPROS a potvrzují výše olomoučtí autoři v rámci sledování KAPROS a potvrzují výše uvedené údaje (8)uvedené údaje (8)

2) Braun MH, Sommer F, Haupt G, Mathers MJ, Reifenrath B, Engelmann UH. Lower urinary tract symptoms and 2) Braun MH, Sommer F, Haupt G, Mathers MJ, Reifenrath B, Engelmann UH. Lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction: co-morbidity or typical "Aging Male" symptoms? Results of the "Cologne Male Survey". erectile dysfunction: co-morbidity or typical "Aging Male" symptoms? Results of the "Cologne Male Survey".

Eur Urol. 2003; 44: 588-594 Eur Urol. 2003; 44: 588-594

8) Študent V, Hrabec M, Fiala R, Král M, Vidlář A. Výskyt LUTS a erektilní dysfunkce v Olomouckém kraji. Urolog pro 8) Študent V, Hrabec M, Fiala R, Král M, Vidlář A. Výskyt LUTS a erektilní dysfunkce v Olomouckém kraji. Urolog pro Praxi 2007; 2: 77-79Praxi 2007; 2: 77-79

11

OAB a erektilní dysfunkceOAB a erektilní dysfunkce

Vztah symptomů hyperaktivního měchýře (OAB) a poruchy erekce Vztah symptomů hyperaktivního měchýře (OAB) a poruchy erekce

Studie EPIC - příznaky OAB jsou významně spojeny se zvýšenou Studie EPIC - příznaky OAB jsou významně spojeny se zvýšenou prevalencí ED, snížením sexuální aktivity a uspokojení ze sexu (9)prevalencí ED, snížením sexuální aktivity a uspokojení ze sexu (9)

Japonsko - možnost korelace mezi typem LUTS a hladinami hormonů u Japonsko - možnost korelace mezi typem LUTS a hladinami hormonů u mužů: v podskupině mužů ve věku 65-82 let byla významná závislost mužů: v podskupině mužů ve věku 65-82 let byla významná závislost jímacích symptomů a hladiny DHEA-S v séru a celkového skóre IPSS jímacích symptomů a hladiny DHEA-S v séru a celkového skóre IPSS dotazníku (10)dotazníku (10)

9) Irwing DE, Milsom I, Reilly K, Hunskaar S, Kopp Z, Herschorn S, Coyne KS, Kelleher CJ, Hampel Ch, Artibani W, 9) Irwing DE, Milsom I, Reilly K, Hunskaar S, Kopp Z, Herschorn S, Coyne KS, Kelleher CJ, Hampel Ch, Artibani W, Abrams P. Overactive bladder is associated with erectile dysfunction and reduced sexual quality of life in Abrams P. Overactive bladder is associated with erectile dysfunction and reduced sexual quality of life in

men. J Sex Med 2008; 5: 2904-2910men. J Sex Med 2008; 5: 2904-2910

10) Miwa Y, Kaneda T, Yokoyama O. Association Between Lower Urinary Tract Symptoms and Serum Levels of Sex 10) Miwa Y, Kaneda T, Yokoyama O. Association Between Lower Urinary Tract Symptoms and Serum Levels of Sex Hormones in Men. Urology 2008; 72: 552-555Hormones in Men. Urology 2008; 72: 552-555

12

LUTS / OAB – kombinovaná léčbaLUTS / OAB – kombinovaná léčba

V rámci diagnostiky LUTS - najít muže, kteří příznaky V rámci diagnostiky LUTS - najít muže, kteří příznaky hyperaktivity hyperaktivity nepovažují za závažné nepovažují za závažné (nutné zlo při hyperplázii (nutné zlo při hyperplázii prostaty nebo zvyšujícím se věku)prostaty nebo zvyšujícím se věku)

Symptomy OAB - reagují na monoterapii Symptomy OAB - reagují na monoterapii alfa-lytikyalfa-lytiky jen jen nepatrněnepatrně

Kombinovaná terapie alfa-lytiky a anticholinergiky je nadále Kombinovaná terapie alfa-lytiky a anticholinergiky je nadále otázkou hojně diskutovanou otázkou hojně diskutovanou (odpovídající léčebný režim a lék (odpovídající léčebný režim a lék splňující cíle a pacientova očekávání )splňující cíle a pacientova očekávání )((alfa-lytika + anticholinergikaalfa-lytika + anticholinergika))

13

LUTS / OABLUTS / OAB

Expert Opin Investig Drugs. 2009 Mar;18(3):245-54.Expert Opin Investig Drugs. 2009 Mar;18(3):245-54.

Phosphodiesterase type 5 inhibitors: a viable treatment option for lower Phosphodiesterase type 5 inhibitors: a viable treatment option for lower urinary tract symptoms?urinary tract symptoms? Hatzimouratidis K.Hatzimouratidis K.

RESULTS/CONCLUSIONS:RESULTS/CONCLUSIONS:LUTS are an independent risk factor for ED. Although the pathophysiological link between LUTS are an independent risk factor for ED. Although the pathophysiological link between these conditions is not clear, several theories have been described with various levels of these conditions is not clear, several theories have been described with various levels of supporting data. supporting data. Current data show that PDE5i reduce obstructive and irritative voiding Current data show that PDE5i reduce obstructive and irritative voiding symptoms but have no effect in uroflowmetry parameters of postvoid residual volume. symptoms but have no effect in uroflowmetry parameters of postvoid residual volume. The The combination with alpha-adrenergic antagonists may be another treatment option for LUTS. combination with alpha-adrenergic antagonists may be another treatment option for LUTS. However, further research is needed to establish efficacy and safety of PDE5i in the treatment However, further research is needed to establish efficacy and safety of PDE5i in the treatment of LUTS.of LUTS.

14

LUTS / OABLUTS / OAB

Ke kombinované léčbě patří tedy i podávání Ke kombinované léčbě patří tedy i podávání inhibitorů fosfodiesterázy 5. typuinhibitorů fosfodiesterázy 5. typu (iPDE5) (iPDE5) ?? ??

mají vliv na topořivou tkáň penisumají vliv na topořivou tkáň penisu

relaxační vliv na hladkou svalovinu detruzoru ??relaxační vliv na hladkou svalovinu detruzoru ??off label indikace !! off label indikace !!

15

LOH – late onset hypogonadismLOH – late onset hypogonadism

16

LOH - dotazníkyLOH - dotazníky

St. Louis University ADAM („Androgen Decline in the Aging Male“) St. Louis University ADAM („Androgen Decline in the Aging Male“) QuestionnaireQuestionnaire::

1) pociťujete pokles libida (drive, sexuálního náboje)?1) pociťujete pokles libida (drive, sexuálního náboje)?2) máte pocit nedostatku energie?2) máte pocit nedostatku energie?3) pociťujete pokles sily a vytrvalosti?3) pociťujete pokles sily a vytrvalosti?4) zmenšila se Vaše tělesná výška? (komprese obratlů při osteoporóze)4) zmenšila se Vaše tělesná výška? (komprese obratlů při osteoporóze)5) zaznamenal jste snížení „radosti ze života“?5) zaznamenal jste snížení „radosti ze života“?6) jste častěji smutný nebo mrzutý?6) jste častěji smutný nebo mrzutý?7) jsou vaše erekce slabší a kratší než dříve?7) jsou vaše erekce slabší a kratší než dříve?8) zaznamenal jste pokles svých pohybových schopností (např. při sportu)?8) zaznamenal jste pokles svých pohybových schopností (např. při sportu)?9) usínáte po obědě?9) usínáte po obědě?10) zhoršila se Vaše pracovní výkonnost v zaměstnání?10) zhoršila se Vaše pracovní výkonnost v zaměstnání?

Jako pozitivní je hodnocena odpověď ANO na otázku 1 nebo 7 a/nebo odpověď ANO na jiné tři otázky.Jako pozitivní je hodnocena odpověď ANO na otázku 1 nebo 7 a/nebo odpověď ANO na jiné tři otázky.

17

Terapie LOHTerapie LOH

Současné diagnostické a terapeutické možnosti Současné diagnostické a terapeutické možnosti dovolují dovolují racionální terapii hypogonadismuracionální terapii hypogonadismu

K dispozici: K dispozici: p.o. estery testosteronup.o. estery testosteronu, které obcházejí , které obcházejí portální řečiště resorpci přes lymfaticky systém, a portální řečiště resorpci přes lymfaticky systém, a estery estery pro i.m. podánípro i.m. podání

Depotní i.m.Depotní i.m. (a v budoucnu i v ČR subdermální ??) (a v budoucnu i v ČR subdermální ??) preparáty mají své výhody i nevýhodypreparáty mají své výhody i nevýhody

Ve starším věku je výhodné, pokud lze léčbu aktuálně Ve starším věku je výhodné, pokud lze léčbu aktuálně přerušit. přerušit.

Základem terapie - adekvátní diagnostika a klinická rozvaha, Základem terapie - adekvátní diagnostika a klinická rozvaha, která se týká nejen aktuálního stavu pacienta, ale i která se týká nejen aktuálního stavu pacienta, ale i perspektivy a budoucnosti jeho fyzického, mentálního a perspektivy a budoucnosti jeho fyzického, mentálního a sociálního stavu. sociálního stavu.

18

LUTS / OAB a erektilní dysfunkceLUTS / OAB a erektilní dysfunkce

Spolu s příznaky LUTS postihuje většinu mužů v urologické péči Spolu s příznaky LUTS postihuje většinu mužů v urologické péči také sexuální dysfunkce (ED) také sexuální dysfunkce (ED) optimalizace léčby optimalizace léčby

(optimalizace = proces výběru nejlepší varianty z množství (optimalizace = proces výběru nejlepší varianty z množství možných jevů)možných jevů)

Podle této definice by léčba měla být Podle této definice by léčba měla být jasnájasná a a maximálně efektivnímaximálně efektivní

Ke kýženému výsledku by se měl pacient (i lékař) Ke kýženému výsledku by se měl pacient (i lékař) dostat bez zbytečného stresu a časové ztrátydostat bez zbytečného stresu a časové ztráty

19

LUTS / OAB LUTS / OAB a erektilní dysfunkce – v budoucnua erektilní dysfunkce – v budoucnu

Je možné, že se dočkáme v budoucnu podávání iPDE5 Je možné, že se dočkáme v budoucnu podávání iPDE5 jako profylaktické nebo kauzální léčby OAB/LUTS jako profylaktické nebo kauzální léčby OAB/LUTS (zvláště u mužů trpících současně ED) ???(zvláště u mužů trpících současně ED) ???

x x Optimální léčba LUTS / OAB / SD - je známa již nyní Optimální léčba LUTS / OAB / SD - je známa již nyní

Köhler TS, McVary KT. The Relationship between Erectile Dysfunction an Lower Urinary Tract Symptoms and the Köhler TS, McVary KT. The Relationship between Erectile Dysfunction an Lower Urinary Tract Symptoms and the Role of Phosphodiesterase Type 5 Inhibitors. Eur Urol 2009; 55: 38-48Role of Phosphodiesterase Type 5 Inhibitors. Eur Urol 2009; 55: 38-48

20

LUTS / OAB LUTS / OAB a sexuální dysfunkcea sexuální dysfunkce

alfalytikaalfalytika alfalytika (+ inhibitory alfalytika (+ inhibitory 5α5α-reduktázy)-reduktázy)

anticholinergika I. řady + alfalytika (+ inhibitory anticholinergika I. řady + alfalytika (+ inhibitory 5α5α-reduktázy)-reduktázy) anticholinergika II. řady + alfalytika (+ inhibitory anticholinergika II. řady + alfalytika (+ inhibitory 5α5α-reduktázy)-reduktázy) anticholinergika + alfalytika (+ ianticholinergika + alfalytika (+ i5α5α-R) + iPDE5-R) + iPDE5 anticholinergika + alfalytika (+ ianticholinergika + alfalytika (+ i5α5α-R) + iPDE5 + testosteron-R) + iPDE5 + testosteron

21

Co jeCo jeoptimální léčba ????optimální léčba ????