Lithiáza v uropoetickém traktu

Absolventská práce

Jitka Součková

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola

Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Studijní obor: Diplomovaný radiologický asistent

Vedoucí práce: MUDr. Nová Jitka

Datum odevzdání práce: 17.4. 2007

Datum obhajoby: 11.06.2007

Praha 2007

Čestné prohlášení

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypravovala samostatně a všechny použité

prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a

zdrojů informací.

Praha 17.dubna 2007

……………………………………..

Podpis autorky

2

Poděkování

Děkuji MUDr. Jitce Nové za odborné vedení absolventské práce, za její

ochotu, bystré nápady a podklady bez kterých by má práce nevznikla. Dále

děkuji MUDr. Hanzlíkové za odbornou konzultaci na téma urolitiáza. Děkuji

také své třídní učitelce Anně Šimůnkové, pro kterou jakýkoliv problém nebyl

překážkou.

3

Souhlas s použitím práce

Souhlasím s tím, aby má absolventská práce byla půjčována ve Středisku

vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické

školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.

…..…………………

podpis autorky

4

Abstrakt v českém jazyce

ABSTRAKT

Součková Jitka

Lithiáza v uropoetickém traktu

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Vedoucí práce: MUDr. Nová Jitka

Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2007, 40 stran

Téma lithiáza v uropoetickém traktu jsem si vybrala z důvodu časté patologie ledvin a

vývodných cest močových. V současné době postihuje asi 4% populace, z toho muže dvakrát

až třikrát častěji než ženy.

Téma jsem rozdělila do pěti částí.

V první části popisuji anatomii uropoetického traktu a jeho uložení v dutině břišní.

Ve druhé části vysvětluji pojem lithiáza, jak a proč naší populaci postihuje, dále popisuji

typy konkrementů a jejich možné uložení v horních i dolních vývodných cestách močových.

Třetí část se týká charakteristické bolesti způsobené konkrementy, zvané renální kolika.

Čtvrtá část zahrnuje klasické urologické vyšetřovací metody indikované k litiáze jako je

ultrasonografie, magnetická rezonance a popisuji také radiodiagnostické vyšetřovací metody,

mezi které patří především intravenózní vylučovací urografie,cystografie, ascendentní

ureterografie a pyelografie a počítačová tomografie. V této části se zabývám i kontrastními

látkami, které jsou pro tato vyšetření nezbytná.

Pátá a zároveň poslední část je závěr, kde shrnuji problematiku daného tématu.

Klíčová slova – uropoetický trakt, lithiáza, renální kolika, konkrementy, kontrastní látky

5

Abstract in English

ABSTRACT

Součková Jitka

Lithiasis in an uropoetic tract

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Vedoucí práce: MUDr. Nová Jitka

Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2007, 40 stran

I choose the theme called lithiasis in an uropoetic tract which causes the most common

pathology of the kidneys and the urinary duct.

Nowadays, around 4% of the population suffers from this disease, the men suffer twice and

three times more often then the women. My graduate work is divided into five parts.

In the first part I described an anatomy of the uropoetic system and its position in the

abdomen.

In the second part I explained what the lithiasis is, how it’s spread and why, and described

the type and position of concrements.

The third part is about the characteristics of pain from the concrements in the uropoetic

system, the renal colic.

The fourth part includes the classic urological methods, such as ultrasound, magnetic

resonance imaging and the radiology examination methods for lithiasis such as intravenous

secretion urography, cystography, ascendent ureterography, pyelography and computer

tomography.

At the same time I came up with the contrast media, which are necessary for the urological

methods.

The last part of my graduate work I summarized the problem of lithiasis in the uropoetic

system.

Klíčová slova – uropoetic tract, lithiasis, renal colic, concrements, contrast media

6

OBSAH

1.Úvod 10 obecná charakteristika urolithiázy

2. Anatomie uropoetického traktu 11 2.1. ledviny – anatomie, uložení

2.2. význam ledvin pro udržení homeostázy 13

2.3. řízení činnosti ledvin

2.4. vývodné cesty močové - kalichy a pánvičky ledvinné 16

2.5. močovody

2.6. močový měchýř 17

2.7. močová trubice 18

2.7.1. mužská močová trubice

2.7.2. ženská močová trubice

3. Urolitiáza 19

3.1. pojem urolithiáza

3.2. lokalizace urolitiházy

3.3. klasifikace urolitiázy 20

3.3.1. podle chemického složení

3.3.2. podle viditelnosti na rtg

3.3.3. podle etiologie

3.4. etiopatogeneze urolitiázy 21

3.4.1. teorie vzniku

3.4.2. příčiny vzniku urolithiázy

7 3.4.3. faktory vedoucí ke vzniku

urolithiázy

3.5. symptomatologie urolitiázy 23

3.5.1. nefrolithiáza

3.5.2. ureterolithiáza

3.5.3. infekční komplikace

4. Cystolithiáza 24

4.1. etiologie cystolithiázy

4.2. symptomatologie cystolithiázy

4.3. diagnóza cystolithiázy

5. Renání kolika 25

5.1. etiopatogeneze renální koliky

5.2. symptomatologie renální koliky

5.3. diagnóza renální koliky

5.4. diferenciální diagnóza renální koliky

5.5. konzervativní léčba renální koliky

6. Klasické urologické zobrazovací metody 26

6.1. ultrazvuk

6.1.1. výhody ultrazvuku

6.1.2. nevýhody ultrazvuku 28

6.2. Rentgenologické vyšetřovací metody 29

6.2.1. nativní snímky

8

6.2.2. intravenózní vylučovací

urografie

6.2.2.1. výhody IVU 31

6.2.2.2. nevýhody IVU

6.2.3. cystografie

6.2.4. uretrocystografie

6.2.5. ascendentní ureterografie

a pyelografie

6.2.6. antegrádní

pyeloureterografie

6.3. CT 32

6.3.1. výhody CT 33

6.3.2. nevýhody CT

6.4. MR 35

7. Kontrastní látky

7.1. pozitivně kontrastní látky 36

7.2. negativně kontrastní látky

7.3. metoda dvojího kontrastu

Závěr 38

Seznam obrázků 39

Seznam použité literatury a zdrojů informací 40

9

1. Úvod

Přes dosažený pokrok zůstává toto onemocnění závažným zdravotním problémem. Jeho

nebezpečí spočívá v potenciálním ohrožení ledvin, ve vysoké recidivosti ( 70% ) a výskytu

převážně u lidí v produktivním věku. Muži jsou postiženi 2 - 3krát častěji. V dětském věku

jsou obě pohlaví postižena stejně. Nejvyšší výskyt je mezi 20. - 40. rokem. Familiární

výskyt se vysvětluje spíše dietními vlivy ( složení stravy, příjem tekutin apod. ). Ve velké

většině jsou konkrementy tvořeny z několika kamenotvorných substancí a jsou tedy

smíšené. V rozvojových zemích spíše převládají uráty, ve vyspělých zemích oxaláty ( v

USA a západní Evropě 60% ). Jen asi 2% nemocných s urolithiázou dnes vyžaduje

chirurgické léčení.

10

2. Anatomie uropoetického traktu

2.1. Ledviny jsou připojeny mohutnými

renálními tepnami na břišní aortu a renálními

žilami na dolní dutou žílu. Tímto zajišťují

dostatečné zásobení ledvin. Renální tepny se

po vstupu do ledviny postupně větví na stále

drobnější větve jdoucí do kůry ledvin. V kůře

ledvin odstupují z těchto tepen tzv. přívodné

cévy, vasa afferentia ( vas afferens ), které se

stáčejí do složitých klubíček, glomerulů. Z

každého klubíčka je krev odváděna pomocí

odvodné cévy, vas efferens. Vnější povrch

kapilár dvou miliónů klubíček obou ledvin, na

kterém se uskutečňuje filtrace krve, je asi 1,5

metrů čtverečních. Odvodná céva glomerula

se větví do kapilárních sítí kolem ledvinných

kanálků. Z těchto kapilár pak odtéká krev do renálních žil a do dolní duté žíly.

Ledvina ( ren, nefros ) je párová žláza typického fazolovitého vzhledu, uložená po obou

stranách bederní páteře v retroperitoneálním prostoru. Velikost ledvin je průměrně

12x6x3cm. Ledviny jsou obaleny tukovým polštářem. Na ledvině rozlišujeme světlejší kůru

ledviny a tmavší dřeň ledviny.

Kůra je těsně pod pevným vazivovým pouzdrem na povrchu ledviny. Proti dřeni je kůra

ohraničena zvlněnou hranicí, která vzniká tak, že dřeň ledviny je upravena do několika

pyramidových útvarů, zatímco korová vrstva tvoří úzký pásek ( 5 - 7mm ) vybíhající mezi

pyramidy dřeně. Korová vrstva ledviny obsahuje asi jeden milion mikroskopických

jednotek - nefronů.

Nefron je základní stavební a funkční jednotkou ledvin. Skládá se z přívodné a odvodné

cévy, klubíčka kapilár, váčku a systému ledvinových kanálků.

11

Kůra

Bowmanovo pouzdro nefronu

Glomerulus ( klubíčko )

Proximální kanálek

Henleova klička

ve tvaru U

Větev ledvinové žíly

Sběrný kanálek

Větev ledvinové tepny

Dřeň

Klubíčko ( glomerulus ) je tvořen velmi tenkými krevními kapilárami, kolem kterých je

pouzdro ( Bowmanovo ). Bowmanův váček společně s glomerulem tvoří tzv. Malpighiho

tělísko. Vnitřní list váčku naléhá na stěnu kapilár cévního klubka, a vnější list přechází do

stěny odstupující do kanálku. Mezi vnitřním a zevním listem pouzdra je tenká štěrbina, ze

které začíná systém ledvinných kanálků : proximální kanálek, Hanleova klička, distální

kanálek. Tubuly ( kanálky ) vytvářejí sběrný systém, který nakonec ústí do močového

měchýře. V tomto systému se reabsorbuje většina vody a solí, a primární moč se tak

koncentruje - vzniká definitivní moč. Složení vylučované moči závisí na tom, které toxické

látky tělo vytváří. Vše, co se v moči nachází, je i v krvi a liší se jen koncentrací. V moči

koncentrace mimořádně kolísá, zatímco v krvi je přísně limitována. Zápach moče způsobují

bakterie ze vzduchu při jejím rozkladu.

Distální kanálky ledvin přecházejí do sběracích kanálků, které ústí na vrcholcích dřeňových

pyramid ledviny. Na vrcholky pyramid se upínají ledvinové kalichy, přecházející do

12

ledvinové pánvičky.

Kapilárami glomerulů protéká krev, jejíž plazma se filtrací zbavuje látek, které se s

filtrovanou vodou dostávají přes stěnu kapilár a vnitřní stěnu Bowmanova váčku do

štěrbiny váčku, a odtud do proximálního kanálku ledviny. Funkce glomerulu a

Bowmanova váčku připomíná filtr , kterým projde voda, ve vodě rozpustné látky a látky

mající menší molekulovou hmotnost. Stěna kapilár a váčku nepropouští buňky ( například

červené krvinky ) a nefiltrují se zde prakticky žádné plazmatické bílkoviny. Tekutina

přefiltrovaná do štěrbiny Bowmanova váčku se nazývá glomerulární filtrát nebo primární

moč.

Množství této tekutiny je obrovské. Za jednu minutu se vytvoří asi 0,12 litru filtrátu, tj.

každý den 180litrů tekutiny. Toto množství je sice více než dvakrát až třikrát větší než je

průměrná hmotnost těla, ale 99% přefiltrované tekutiny se v kanálcích vstřebává zpět, takže

definitivní množství moči je podstatně menší: 1000 - 1500 ml denně.

Filtrace v glomerulech je závislá na filtračním tlaku, který můžeme definovat jako tlak,

kterým je tekutina ( plazma ) " protlačována " přes stěnu kapilár a vnitřní list Bowmanova

váčku do štěrbiny váčku. Čím větší je rozdíl mezi tlakem v krevních kapilárách klubíčka a

mezi tlakem ve štěrbině váčku ( větší v kapilárách a menší ve váčku ), tím větší je filtrace v

glomerulu a tím větší je i množství profiltrované primární moči.

Profiltrovaná krevní plazma - primární moč, odtéká ze štěrbiny Bowmanova pouzdra do

kanálků, kde je upravována na definitivní moč ( které zbude přibližně 1 litr ). Při průtoku

proximálním kanálkem, Henleovou kličkou a distálním kanálkem se primární moč

postupně zbavuje vody, glukosy, aminokyselin a části minerálních látek. Tyto látky se

vstřebávají zpět do krve, která protéká sítěmi kapilár opřádajícími ledvinové kanálky.

Na vstřebávání veškeré vody má tělo velmi důmyslný pochod, v němž hormon vylučovaný

do krve hypofýzou mění permeabilitu ( propustnost ) tubulů.

2.2. význam ledvin pro udržení homeostázy –

1. Bílkovin se v glomerulech každý den přefiltruje asi 300 miligramů, ale prakticky

všechny jsou buď hydrolyzovány nebo zpětně resorbovány. V definitivní moči se u

13

zdravého člověka bílkoviny nevyskytují - organismus by ztrácel velké množství obtížně

získaných a štěpených látek, nezbytných k obnově a výstavbě tkání. Molekuly bílkovin jsou

příliš velké na to, aby mohly být snadno vstřebávány do krevního oběhu kanálků. Buňky

proximálního kanálku je proto aktivně " pohlcují " procesem, podobným fagocytoze. Uvnitř

buněk jsou bílkoviny rozloženy na jednotlivé aminokyseliny, které jsou již pak snadno

vstřebatelné.

2. Přefiltrovaná glukóza je v proximálním kanálku prakticky zcela aktivně vstřebávána

zpět do krevního oběhu. Mezi množstvím filtrovaného cukru a množstvím, které

vstřebávají buňky proximálního kanálku, je za normálních okolností rovnováha. V

definitivní moči se proto cukr nevyskytuje. Tato rovnováha je závislá především na hladině

krevního cukru, která je udržována na poměrně stálé hodnotě 4,5 - 6,5 mmol/l. Zvýší - li se

množství cukru na 10 mmol/l, nestačí již buňky kanálků vstřebávat glukozu - je překročen

tzv. " práh " ledvin pro vstřebávání cukru, a nadbytečný cukr přechází do moči ( glykosurie

).Tento stav se objevuje při cukrovce ( diabetes mellitus ).

3. Močovina, amonné ionty, kyselina močová a kreatinin jsou odpadní látky, které

vznikají v organismu jako konečné produkty rozpadu bílkovin a nukleoproteinů. Snadno se

filtrují v glomerulu. Močovina, kyselina močová a amonné ionty se ve velké míře zpětně

resorbují v systému ledvinových kanálků. U kreatininu je vylučování i zpětné vstřebávání

proměnlivé. Množství močoviny kolísá podle obsahu bílkovin v potravě. Je - li strava

bohatá na bílkoviny nebo dochází - li k většímu rozpadu svalové tkáně v těle ( rozsáhlá

zranění, operační výkony ), je vylučováno velké množství močoviny.

4. Význam ledvin pro udržování stálého pH ve vnitřním prostředí organismu je zcela

zásadní. Většina přijímané potravy je kyselinotvorná. Při látkové výměně proto vzniká

velké množství látek, které musí být v krevní plasmě a v buňkách neutralizovány. Kyselých

látek, které organismus nedokáže neutralizovat přímo v tkáních, se zbavuje dýcháním a

močí. Ve vydechovaném vzduchu je tak vylučován plynný oxid uhličitý, v moči především

roztoky různých kyselin. Kyselost moči proto kolísá od pH 4,5 do 8,0. Za obvyklých

životních podmínek je pH moči zdravého člověka asi 6,0 - je tedy slabě kyselá.

14

Dojde - li k poruše vylučovacích a resorpčních funkcí ledvin, dochází k závažným posunům

v rovnováze kyselosti a zásaditosti vnitřního prostředí organismu, s těžkými poruchami

řady orgánů a orgánových systémů, které mohou mít i smrtelný průběh.

2.3. Řízení činnosti ledvin –

Ledviny vytvářejí moč nepřetržitě - celých dvacetčtyři hodin. Množství a složení moči

kolísá podle potřeb organismu, a je závislé především na množství přijaté tekutiny a typu

potravy. Světlá, slámová barva čerstvé moči je podmíněna močovými barvivy, které

vznikají z rozpadajícího se červeného krevního barviva. Za běžných životních podmínek

dosahuje množství moči asi 1,5 litru za 24 hodin. Tento objem nazýváme denní diuréza.

Množství i složení moči závisí na dvou faktorech: na množství přefiltrované krve v

glomerulech, a na schopnosti ledvinových kanálků zpětně vstřebávat vodu a v ní rozpuštěné

látky. Při zvýšeném příjmu tekutin je proto i denní diuréza zvýšená.

Činnost ledvin je řízená zásahy na dvou - pro diurézu rozhodujících místech: v glomerulu a

v kanálcích. Vlastní mechanismus řízení je pak v podstatě dvojí: látkový a nervový. ( Obě

složky se většinou doplňují nebo kombinují ).

1. Filtrace moči v glomerulu: anatomickým podkladem pro řízení filtrace v glomerulu je

již samo uspořádání kapilár cévního klubíčka a kanálků. Distální kanálek probíhá v těsném

sousedství přívodné cévy klubíčka. V místě dotyku cévy a kanálku je malý shluk buněk,

produkující renin. Renin je hormon, který působí na jednu z bílkovin plasmy (

angiotensinogen ), která po aktivaci vyvolává smrštění buněk hladké svaloviny ve stěně

přívodné cévy glomerulu. Tím mění průsvit přívodné cévy a sekundárně i přívod krve do

glomerulu. Ovlivňuje tak filtraci v glomerulu. Podobný účinek má i zúžení ledvinových

tepen vyvolané podrážděním nervového systému.

2. Tvorba moč v kanálcích: Druhým místem regulativního zásahu do funkce ledvin, je

distální kanálek. Na buňky distálních kanálků působí především dva hormony -

antidiuretický hormon ( ADH ) a aldosteron. ADH je produkován buňkami mezimozku,

transportová do zadního laloku hypofysy a odtud je uvolňován do krevního oběhu.

Aldosteron tvoří buňky kůry nadledvin.

15

Účinek obou hormonů je rozdílný. Antidiuretický hormon působí na buňky distálního a

sběracího kanálku. Hormon v kanálcích " otevírá " štěrbiny mezi buňkami, a při takto

zvýšené propustnosti stěny se voda dostává do tkáně kolem kanálků, kde je vstřebávána do

krevního oběhu.

Aldosteron ovlivňuje vstřebávání sodíku. Přesun sodíkových iontů mění osmotické poměry

dřeně ledvin a tyto osmotické změny jsou provázeny přesuny vody.

Při řízení ledvinových funkcí v glomerulu a tubulech se tedy nejvýznamněji uplatňují

látkové vlivy - hormony: renin ( ledviny ), antidiuretický hormon ( mezimozek ) a

aldosteron ( nadledviny ).

Na činnosti ledvin mají vliv i výkyvy ve funkcích celého organismu. Nejvýznamnější jsou

změny tlaku krve a změny v složení krevní plasmy. Filtrační tlak v glomerulech závisí na

celkové výši krevního tlaku. I když ledvinové cévy přesně vyrovnávají výkyvy krevního

tlaku ( zúžením a rozšířením odvodné cévy ), větší pokles tlaku kompenzovat nemohou.

Tvorba moči se proto při poklesu tlaku ( šokové stavy ) zastaví. Změny ve složení krevní

plasmy jsou hlavním podnětem i pro změny ve složení moči. Odchylky ve složení iontů

vedou např. ke změnám osmotických poměrů a k resorpci nebo vylučování vody.

2.4. Vývodné cesty močové –

1. Ledvinové kalichy ( calices renales ) jsou drobné, nálevkovitě rozšířené trubičky,

spojující se do oploštělých pánviček.

2. Ledvinné pánvičky ( pelvis renales ) leží společně s ledvinovými tepnami a žilami na

vnitřním okraji ledvin. Z pánviček vystupují tenké trubice - močovody, spojující pánvičky s

močovým měchýřem. Moč odkapávající z ústí sběracích kanálků do kalichů odtéká do

pánviček, kde se hromadí. Dosáhne - li náplň pánvičky objemu cca 2ml, dojde k

peristaltickým stahům hladké svaloviny, a " dávka " moči je močovody posunuta do

močového měchýře. Peristaltické vlny se opakují s frekvencí 1 - 5 stahu za minutu.

Stěna vývodných cest ( kalichů, pánviček, močovodů a močového měchýře ) se skládá ze 16

sliznice odolné proti poškození močí, a ze tří vrstev hladké svaloviny promíšené s vazivem.

Peristaltické stahy svaloviny jsou vyvolány drážděním nervových pletení ve stěně

vývodných cest.

2.5. Močovody ( uretery ) - jsou trubice průměrně 30 cm dlouhé, probíhající

retroperitoneálním prostorem do pánve, kde šikmo prorážejí stěnu močového měchýře, do

kterého ústí.

2.6. Močový měchýř ( vesica urinaria ) - je dutý, tlustostěnný svalnatý orgán, ležící v dolní

části pánve mezi kostmi stydkými a konečníkem. Je to čtyřvrstevný nálevkovitý vak, který

připomíná obrácenou pyramidu.

Prostorové vztahy měchýře k orgánům pánve jsou u obou pohlaví rozdílné, protože i stavba

a uložení pohlavních orgánů v pánvi u muže a ženy je rozdílné. Močový měchýř se plní

postupně. Zpětnému přetékání moči do močovodů brání svalovina stěny močového

měchýře, která obaluje koncové úseky močovodů prorážejících stěnu měchýře. Svým

stahem brání návratu moči.

Náplň močového měchýře obvykle nepřesahuje 500ml. Při náplni asi 150ml se dostavuje

nucení na moč a při objemu okolo 350 - 400 ml se močový měchýř vyprazdňuje. Prázdný

močový měchýř nepřesahuje horní okraj spony stydké.teprve náplň asi 200ml se projeví

vyklenováním měchýře nad sponou, což umožňuje i jeho pohmatové vyšetření.

Ve dnu močového měchýře začíná močová trubice. Část svaloviny dna měchýře přechází i

na močovou trubici, a vytváří tzv. vnitřní svěrač.

Vyprazdňování močového měchýře, mikce - je složitý děj, kterého se účastní různé svaly a

svalové skupiny, a který je řízen souhrou autonomních nervů a míchy. Začátek močení je

vyvolán podrážděním stěny měchýře, která se rozpíná a dráždí nervová zakončení ve stěně.

Uvolňují se i svaly pánevního dna, zvláště tzv. zevní svěrač močové trubice vytvořený v

místě, kde močová trubice prochází svalovým dnem pánve. Zároveň se smršťuje zevní

vrstva svaloviny stěny močového měchýře, a obsah měchýře je vypuzen do močové trubice.

Močová trubice je při mikci pasivní. Rozhodující pro vyprázdnění je smrštění svaloviny

stěny močového měchýře a uvolnění zevního svěrače.

17

Celý průběh mikce je koordinován nervy a řízen z dolního úseku bederní míchy. Vůlí je

ovládán zevní svěrač močové trubice. Člověk se v dětství naučí ovládat smrštění tohoto

svalu,a tím potlačovat močení. Pomocný význam při mikci má stah svalstva břišní stěny,

které může zvýšením nitrobřišního tlaku napomáhat vyprázdnění měchýře.

Poškození bederního úseku míchy vede k poruchám celého mechanismu mikce, a k

neschopnosti vyprázdnit močový měchýř nebo naopak k neschopnosti udržet moč.

2.7. Močová trubice - močovou trubicí vytéká moč z těla. Močová trubice vystupuje z

nejnižšího místa močového měchýře. Za normálních okolností je tento otvor uzavřen

vnitřním svěračem, okrouhlým svalem, jenž je sevřen a utěsňuje odtokovou cestu. Při

močení se svěrač uvolňuje a současně se stahují stěny měchýře, aby se moč mohla vyloučit.

Na konci močové trubice je zevní svěrač, který je ovládán naší vůlí. U muže je uretra i

vývodnou částí pohlavního ústrojí, tedy skrze ní dochází k ejakulaci semene.

2.7.1. Mužská močová trubice - je vývodnou cestou močovou a od vústění ductus

ejaculatorius je zároveň vývodnou cestou pohlavní. Je přibližně 20 cm dlouhá. Začíná v

močovém měchýři (ostium urethrae internum) a končí zevním ústím (ostium urethrae

externum) na vrcholu glans penis. Mužská močová trubice se ohýbá dopředu podél dolního

okraje spony stydké v curvatura subpubica a před předním okrajem spony stydké se ohýbá

dolů v curvatura praepubica. Toto druhé ohbí se vyrovnává při erekci.

První úsek uretry (pars intramuralis) prostupuje stěnou močového měchýře, druhý úsek

(pars prostatica) prochází prostatou a třetí úsek (pars membranacea) diaphragma

urogenitale. Čtvrtý úsek močové trubice (pars spongiosa) je součástí spongiózního tělesa

penisu. První tři části uretry jsou v klinické terminologii nazývány zadní uretrou a

spongiózní část je nazývána přední uretrou. Přední uretra se v této terminologii dále člení

na bulbární část obsaženou v bulbus penis, na penilní část, která leží v corpus penis, a

glandulární část nebo lépe glandární část (pars glandis urethrae).

Močová trubice je na několika místech zúžena. Nejužší je v membranózním úseku a v

18

ostium urethrae externum, kde je nejméně roztažitelná díky vazivu, které zpevňuje její

obvod. Rozšířeným místem uretry je ampulla urethrae v bulbus penis a fossa navicularis v

glans penis.

2.7.2. Ženská močová trubice - je mnohem kratší než u mužů a její jedinou funkcí

je odvádět nahromaděnou moč. Průměr má asi 1cm a je obklopena hlenotvornými žlázami.

Skutečnost, že je krátká a ústí do poměrně otevřené, lehce kontaminované oblasti,

vysvětluje, proč mají ženy časté močové infekce.

3. Urolithiáza –

3.1. Pojem urolithiáza - urolithiáza je onemocnění charakterizované přítomností

konkrementů v močových cestách, případně kamenotvorné substance v renálním

parenchymu ( nefrokalcinóza ).

3.2. Lokalizace urolihitázy - podle lokalizace dělíme urolithiázu na:

1. nefrokalcinózu ( kalcifikace v renálním

parenchymu)

2. nefrolitiázu ( v dutém systému ledviny )

3. kalikolitiázu ( v ledvinném kalichu )

4. pyelolitiázu ( v pánvičce ledvinné )

5. ureterolitiázu ( v močovodu )

6. cystolitiázu ( v močovém měchýři )

7. uretrolitiázu ( v močové trubici )

3.3. Klasifikace urolithiázy - 3.3.1. podle chemického složení: močové konkrementy

dělíme podle chemického složení na:

1. Oxaláty

19

2. Uráty

3. Fosfáty

4. Cystinové konkrementy

5. Xantinové konkrementy

6. Karbonáty

3.3.2. podle viditelnosti na rtg: močové konkrementy dále

dělíme podle viditelnosti na rtg na:

I.Rtg kontrastní - I.a. Konkrementy obsahující kalcium

( tvoří 3/4 včech močových konkrementů )

(1) Ca oxalát ( monohydrát, dihydrát -

weddelit )

(2) Ca fosfát ( apatit )

(3) Ca hydrogen fosfát ( brushit )

(4) Ca karbonát ( karbonát apatit )

I.b. Konkrementy neobsahující

kalcium

(1) Magnezium amonium fosfáty (

struvit )

(2) Cystin

II. Rtg nekontrastní -

(1) Uráty

(2) Xantinové

3.3.3. podle etiologie: podle etiologie dělíme urolithiázu na:

1. Idiopatickou urolithiázu - u této formy nalézáme pouze rizikové faktory, jako např.

obstrukci močových cest, metabolickou poruchu ( nadměrné vylučování litogenních látek

nebo nedostatek látek inhibičních ), nízký příjem tekutin, práci v horkých provozech,

těhotenství a laktaci, dietní " zlozvyky ", ale i rodinnou zátěž

20

2. Symptomatickou urolithiázu - 2a, závažná metabolická porucha ( jako jsou

hyperaparatyreóza, cystinurie, renální tubulární acidóza, primární hyperoxalurie, dna )

2b, močová infekce ureu štěpícími bakteriemi, které štěpí

ureu na amoniak a vodu a alkalizují moč ( například proteus )

2c, lokální příčiny ( dřeňová cystóza ledvin, cizí těleso v

močových cestách )

3.4. Etiopatogeneze urolithiázy - základním momentem vzniku urolithiázy je přesycenost

moče. Moč je roztok nasycený, častěji spíše přesycený řadou minerálních i organických

látek, jehož složení i koncentrace se podle aktuální metabolické situace mění. V moči

existují látky, které zvyšují solubilitu, a tím brání krystalizaci a agregaci konkrementů. Jsou

to inhibitory krystalizace - citráty, pyrofosfáty a magnézium neo inhibitory agregace -

kyselé mukopolysacharidy, pyrofosfáty a citráty. Krystalizace a agregace jsou dva základní

fenomény při vzniku urolithiázy.

Drtivá většina urolithiázy má svůj původ v ledvině a proto se také klinická problematika

týká hlavně urolithiázy horních močových cest. Konkrement, který prošel do močového

měchýře ( nejužší místo horních močových cest je ureterovezikální junkce ) nemocný s

jistotou spontánně vymočí ( vyjímkou může být přítomnost striktury uretry ). Ojediněle

vzniká primární cystolithiáza na základě chronického rezidua kombinovaného s močovou

infekcí ( " zkamenělé reziduum " ). Tento stav se vyskytuje u infravezikálních obstrukcí a

neurogenního měchýře. Vzácně může konkrement vzniknout v divertiklu močového

měchýře i uretry.

3.4.1. teorie vzniku urolithiázy: vlastní etiopatogeneze vzniku urolithiázy není do

všech detailů známá a je komplexní povahy. Stále se vede spor o místo vzniku urolithiázy

( na papile, intramedulárně v blízkosti fornixu nebo intratubulárně ). Není jasný ani vlastní

21

mechanismus tvorby konkrementu. Existují dvě teorie:

1. Boyceova teorie 1969 tvrdí, že prvotní je vytvoření koloidní matrix ( uromukoid ).

2.Krystalová teorie naopak předpokládá, že primární je krystalová precipitace a přítomno

koloidní matrix je považována za sekundární fenomén nebo za koprecipitaci.

Ví se, že existuje několik fází vzniku urolithiázy: supersaturace moče, nukleace krystalů,

krystalový růst a agregace krystalů. Nevysvětlena zůstává otázka proč u idiopatické

urolithiázy nedochází k vyplavení drobných konkrementů, ale naopak k jejich shlukování a

ke vzniku urolithiázy. Čím je moč koncentrovanější, tím je rozpustnost látek v ní

obsažených nižší a pravděpodobnost vysrážení větší.

Významnou roli hraje také pH moči. I v jeho fyziologických mezích je rozpustnost

jednotlivých kamenotvorných substancí odlišná. Uráty jsou nejméně rozpustné při pH 5, při

pH 6 je většina kyseliny močové ve formě Na-urátu a naopak při pH 7 výrazně klesá

rozpustnost fosfátů.

3.4.2. příčiny ( tzv. kauzální faktory ) vzniku urolithiázy:

(1) přesycení moče litogenními látkami

(2) městnání moče

(3) změny pH moče

(4) nedostatek inhibitorů krystalizace a agregace

3.4.3. faktory vedoucí ke vzniku urolithiázy: faktory, které

se podílejí na vzniku urolithiázy dělíme na: I. Etiologické - (1) Primární hyperoxalurie

(2) Poruchy metabolismu purinů

(3) Hyperkalcemické stavy

(4) IMC patogeny proukujícími ureázu (

pseudomonas, proteus )

(5) Cizí těleso v močových cestách

(6) Dřeňová cystóza ledvin

(7) Cystinurie

(8) Renální tubulární acidoza

22

(9) Léková nefrolithiáza ( sulfonamidy,

antacida ).

II. Rizikové - (1) Oligurie ( malý přívod, nebo vysoké

extrarenální ztráty tekutin )

(2) Obstrukční uropatie ( provázené stázou

moče )

(3) Kyselé pH moče

(4) Nedostatek inhibitorů

(5) Vliv potravy

(6) Poruchy GIT

(7) Imobilizace

(8) Zvýšené vylučování litogenních látek (

hyperkalciurie, hyperurikosurie,

hyperoxalurie )

3.5. Symptomatologie urolithiázy:

3.5.1. Nefrolithiáza - u nepohyblivého konkrementu v kalichu

nebo v divertiklu není žádná. V případě sterilní pohyblivé pyelolithiázy jsou to tupé bolesti,

které se při zablokování odtoku vystupňují v renální koliku.

3.5.2. Ureterolithiáza - nejčastěji se ureterolithiáza projevuje

jako renální kolika s typickým vegetativním doprovodem. Při lokalizaci v bederní krajině je

typické vystřelování bolesti do zad, v pánevním úseku do šourku nebo lábií a na vnitřní

stranu stehna.

3.5.3. Infekční komplikace - při infekčních komplikacích (

např. pyelonefritidě ) je vysoká teplota, vysoká FW, leukocytóza, trombocytopenie,

únavnost a zchvácenost. vznik třesavky, zimnice a oběhové alterace signalizuje urosepsi.

23

Při úplné blokádě nemusí v moči být ani pyurie ani bakteriurie ( vzorek moči je ze zdravé

ledviny ).

U každé urolithiázy by měla být vyšetřena kalcemie, fosfatemie, urikémie, kvantitativní

zkouška Brandova na cystin v moči ( zejména u neznámého složení konkrementu a u

mladších jedinců ). Cystinové konkrementy jsou na rozdíl od konkrementů z kyseliny

močové rtg kontrastní!

4. Cystolithiáza - je přítomnost konkrementů v močovém měchýři

sonografický

snímek

konkrementu

4.1. Etiologie cystolitiházy: příčinou bývá hlavně chronické močové reziduum nad

infravezikální obstrukcí ( Ca prostaty, striktura uretry, divertikl močového měchýře )

kombinované většinou s uroinfekcí.

4.2. symptomatologie cystolithiázy: jsou to hlavně bolesti za sponou vystřelující do

24

glandu, urgence vázané na pohyb, polakisurie a přerušovaná mikce

4.3. Diagnóza cystolithiázy: pro cystolithiázu svědčí hematurie ( mikro- nebo makro- ),

dysurie, US močového měchýře, cystoskopie

5. Renální kolika - je symptom charakterizovaný bolestí břicha kolísavé intenzity, která

má původ v ledvině, nebo horních močových cestách

5.1. Etiopatogeneze renální koliky: nejčastější příčinou je močový konkrement blokující

pyeloureterální přechod, a nebo procházející močovodem. Stejný efekt má i pasáž koagula,

nádorového odlomku a hnisu. Akutní okluze HMC vede k městnání moče a distenzi HMC,

která vyvolá tuto bolest.

5.2. Symptomatologie renální koliky: akutní bolest kolísavého charakteru , vystřelující z

břicha do boku ( překážka v horních 2/3 HMC ) anebo do třísla a varlat či lábií ( překážka v

pánevním úseku močovodu). Je spojena s pocením, nauzeou a zvracením ( tzv. vegetativní

doprovod ). Nemocný je bledý, neklidný a hledá vhodnou polohu, která by bolest zmírnila.

Při pasáži intramurálním úsekem močovodu je kolika provázena polakisurií, vyvolanou

edémem sliznice měchýře v okolí ústí.

5.3. Diagnóza renální koliky: anamnéza, mikroskopická hematurie nebo normální nález v

moči ( blokovaný odtok a získaná moč je ze zdravé ledviny ), nativní snímek břicha na

ledviny ( stín pouze u kontrastního konkrementu ), ultrasonografie ( dilatace dutého

systému, stín vrhaný i konkrementem rtg nekontrastním ), intravenozní vylučovací

urografie, ureterografie.

5.4. Diferenciální diagnóza renální koliky: appendicitis acuta, adnexitis, biliární kolika

25

5.5. Konzervativní léčba renální koliky: při ledvinové kolice podáváme spasmolytika s

analgetickým účinkem, dostatečné doplnění tekutiny, přikládání teplých obkladů na bederní

krajinu

6. Klasické urologické zobrazovací metody-

Zobrazovací metody v urologii - mezi klasické urologické zobrazovací metody patří:

vylučovací urografie ( IVU ), cystografie ( CUG ) a uretrocystografie ( UCG ). K nim se

řadí retrográdní ascendentní ureterografie a pyelografie, případně antegrádní

pyeloureterografie. Tyto metody doplňuje ve speciální indikaci renální arteriografie a

kavografie. Klasické rtg metody jsou dnes ve screeningu a první orientaci jednoznačně

vytlačeny neinvazivní ultrasonografií (US ). V poslední době se stala dostupnější

počítačová tomografie ( CT ), která nahrazuje IVU a opuštěnou lymfografii. Popelkou u nás

zatím zůstává magnetická rezonance, jejíž přínos pro urologii je nesporný. Pro nákladnost

je však její dostupnost u nás omezená.

6.1. UZ ( ultrasonografie ): zvukové vlny o frekvencích vyšších než 20kHz se označují

jako ultrazvuk. Nejsou sice zachytitelné lidským sluchem, ale pronikají v různém rozsahu

tkáněmi, což umožňuje jejich využití při zobrazení prakticky všech vnitřních

parenchymatózních orgánů. Ultrazvuk se v urologii používá v diagnostice i terapii.

Zdrojem ultrazvukových vln jsou piezoelektrické krystaly uložené v diagnostické sondě.

Tyto krystaly jsou schopny přeměnit elektrickou energii ve zvukovou a naopak, což

umožňuje jak vyslání ultrazvukových vln, tak následnou detekci vln odražených ve tkáních

lidského těla. Právě na odrazu ultrazvukových vln, jejichž intenzita závisí na akustických

vlastnostech tkání, je založen princip ultrazvukového zobrazení. Odražený zvuk se liší

nejen intenzitou, ale i časem, a to v závislosti na vzdálenosti struktury od které se odráží.

Reflektovaná zvuková energie je krystaly konvertovaná v elektrický signál, který je

registrován a zpracován počítačem tak, aby vznikl na obrazovce v každém momentu

vyšetření příčný průřez zobrazovaných struktur. Obraz sleduje vyšetřující v reálném čase,

je však možné jej zaznamenat do paměti počítače, na videokazetu nebo film. Jednotlivé "

zmrazené " momenty lze vyfotografovat.

Výsledný obraz, ultrasonogram, je tvořen škálou různých odstínů šedi. Světlé až bílé zóny

26

vznikají tam, kde jsou ultrazvukovému vlnění v cestě rozhraní struktur s různými

akustickými vlastnostmi a kde dochází k téměř úplnému odrazu. černé, tzv. anechogenní

zóny, odpovídají oblastem, kde nedochází k žádným odrazům, např. v dutinách vyplněných

tekutinou ( močový měchýř, cysty ). Mezi těmito extrémy leží středně echogenní struktury,

obvykle parenchymové orgány, které se zobrazují různě intenzivní šedou barvou. Obvykle

srovnáváme echogenitu s parenchymem ledviny, kdy struktury světlejší označujeme jako

hyperechogenní ( odraz v nich je intenzivnější ) a struktury tmavší jako hypoechogenní (

odraz v nich je méně intenzivní ).

Kromě sond abdominálních, kterými se vyšetřuje z povrchu těla, se v poslední době stále

častěji používají tzv. endosondy, které se zavádějí do tělesných dutin a vyšetřují se jimi

okolní struktury ( transrektální sondy a transuretální sondy ).

Pacient, přicházející na vyšetření uropoetického systému, má obvykle naplněný močový

měchýř tak, aby jeho náplň byla dostačující k posouzení případných patologických změn.

Uléhá na vyšetřovací lůžko, kde si ho vyšetřující polohuje dle vlastní potřeby.

nefrolitiáza na

ultrasonografickém

sním

ku

27

onkrement v ledvině

.1.1. výhody ultrazvukového vyšetření: - bezpečnost a

- neinvazivnost

ického

nost zobrazení

st a

využití cílené

k

6

minimální zátěž pro vyšetřovaného

- možnost dynam

zobrazení v průběhu

času

- mož

vnitřních orgánů v

libovolné rovině

- snadná dostupno

opakovatelnost

vyšetření

- možnost

punkční techniky a

dopplerovské

28

sonografie

6.1.2. nevýhody ultrazvukového vyšetření jsou minimální:

.2. Rentgenologické vyšetřovací metody-

6.2.1. nativní snímek ledvin ( nefrogram ): na snímku

el ve

6.2.2. intravenózní vylučovací urografie ( IVU ):

ných

jodové

rava

a funkci ledvin, průběh a tvar ureteru a

obrazí

á kontrastní látka. To je jediná část,

á

- nelze zobrazit struktury za skeletem a za střevními kličkami naplněnými plyny

- správná interpretace nálezů vyžaduje značné zkušenosti vyšetřujícího

6

zhotoveném vleže lze objevit kontrastní stín. Ten mlže být močovým kamenem, bohuž

velkém počtu případů se jedná o jiný druh kalcifikace. Navíc asi 30% nativních snímků je

falešně negativních.

vylučovací urografie je rentgenologická metoda, která spočívá v zobrazení vývod

močových cest pomocí intravenózně podané rtg kontrastní látky, mající nefrotropní

vlastnosti ( vylučovaná převážně ledvinami ). Jako kontrastní látky se používají tetra

preparáty, které poskytují kvalitní obraz a mají nízký výskyt alergických komplikací.

Podání kontrastní látky představuje riziko zvláště u alergických pacientů, je nutná příp

a kanylace žíly. Je nutné nahlásit před vyšetřením jakoukoliv alergii na léky, nebo

alergickou chorobu ( astma, senná rýma )!

Tato metoda dokáže dokonale zobrazit tvar

močového měchýře. Při obstrukci ureteru s následným snížením funkce ledviny se z

dutý systém s eventuální překážkou až po delší době.

Při vlastním vyšetření je intravenózně aplikována jodov

kdy může pacient pociťovat bolest z vpichu jehly do žíly. Snímky se poté provádějí na

každém pracovišti v různých časových intervalech, nejčastěji se první snímky dělají po

10ti, 15ti, 18ti a 20ti minutách. Pro zhodnocení vyšetření lékařem je nutné tato časová

rozmezí zaznamenávat na snímky. Po naplnění močových cest kontrastní látkou se dělá

snímek ve stoje s naplněným močovým měchýřem, poté se jde pacient vymočit a doděláv

se snímek ve stoje ke zjištění případného postmikčního rezidua. 29

Po skončení vyšetření zůstává pacient zhruba 20 minut v čekárně

pod dohledem v případě,

snímek z intravenozní vylučovací

ů

říprava na vylučovací urografii:

-3dny před vyšetřením jíst bezezbytkovou stravu ( vyloučení

den před vyšetřením si dát lehkou snídani, k obědu a večeři

že by se u něj projevila alergická reakce na kontrastní látku.

urografie ( přítomnost konkrement

v ledvinové pánvičce )

P

2

jídel z kynutého těsta, luštěnin, mléka a kašovité stravy, nadýmavé pokrmy, ovoce,

zeleniny )

1

jen rohlíky nebo suchary a čaj, nepít perlivé nápoje, ale tekutiny neomezovat

30

2

4hodin před vyšetřením probíhá střevní příprava ( Gutalax,

a ráno před vyšetřením užít po jedné tabletě dithiadenu

hodin před vyšetřením nic nejíst, pít jen ve velmi omezeném

6.2.2.1. výhody IVU - je prověřenou a nejpoužívanější diagnostikou metodou při

tg obrazy z IVU

tí

ní ( vylučovací a koncentrační )

ní a

.2.3. Cystografie: je rentgenologická metoda sloužící ke

nebo Fenolax či jiné projímadlo )

večer

6

množství

zjišťování ledvinové koliky, dokáže dokonale zobrazit nejen tvar, ale i funkci ledvin, která

je při US vyšetření nedefinovatelná

r

vzniklý po vstříknu

kontrastní látky

6.2.2.2. nevýhody IVU - závislost na funkč

zdatnosti ledvin, obava z radiačního zatížení, alergické reakce, komplikovanost provede

v neposlední řadě i nákladnost vyšetření. I přes zmíněné nevýhody má IVU svou

informační hodnotou nezastupitelné místo.

6

znázornění močového měchýře rtg kontrastní látkou, která je aplikována do měchýře

uretrálním katétrem. Jejím doplňkem je mikční fáze ( mikční cystografie ), při které je

možno v boční projekci zachytit i morfologii uretry a její vztah k pánevnímu skeletu (

stresová inkontinence ).

31

6.2.4. Uretrocystografie: také uretrografie je rentgenologická

ý

.2.5. Ascendentní ureterografie a pyelografie: je rtg

teru (

,

.2.6. Antegrádní pyeloureterografie: je moderní rtg metoda,

v situaci,

.3. CT ( počítačová tomografie ) - spirální CT je metodou spolehlivého posouzení

tody

cích

ředevším o prostý snímek ledvin a

.

ezy v celém

metoda sloužící k retrográdnímu znázornění uretry kontrastní látkou aplikovanou pomocí

speciálního katétru. Cévka je zasunuta těsně za fossa navicularis a utěsněna elastickou

kompresí. Opakovanými nástřiky injekční stříkačkou se postupně naplní uretra a močov

měchýř. Konečnou fází je pokus o mikci ( mikční fáze UCG ), znázornění uretry i nad

eventuální překážkou a posouzení močového rezidua.

6

metoda, kterou se pomocí ureterálního katétru zavedeného cystoskopicky do ústí ure

Chevassuiho katétr zakončený olivkou - ureterografie ) nebo až do pánvičky ( pyelografie )

aplikuje kontrastní látka, eventuálně vzduch ( u nekontrastních konkrementů ).

6

při níž se po perkutánní punkci dutého systému ledviny ( většinou pod kontrolou

ultrasonografu ) plní descendentně ( antegrádně ) horní močové cesty. Provádí se

kdy ledvina nevylučuje a kdy nelze vniknout ascendentně do močovodu.

6

velikosti a lokalizace urolithiázy a stavu vývodných cest močových. Předností této me

je, že nevyžaduje podávání kontrastní látky. Lze zobrazit téměř všechny konkrementy,

včetně rtg-nekontrastních, případně může být odhalena jiná příčina aktuálního stavu.

Metoda postačuje k naplánování terapeutického postupu bez doplnění dalších zatěžují

vyšetření. Radiační dávka tohoto vyšetření je přijatelná.

Diagnostický zobrazovací algoritmus se celá léta opíral p

močového měchýře, ultrasonografii a vylučovací urografii. Současný rostoucí počet

instalovaných spirálních multidetektorových CT nabízí možnost využití nativního CT

vyšetření ledvin a močovodů k diagnostice nefrolitiházy a ureterolithiázy.

Technika vyšetření - při nativním CT vývodných cest močových získáme ř

rozsahu ledvin a močovodů ( od horních pólů ledvin po spodinu močového měchýře ).

32

Vyšetření provádíme v nádechu, pacienta poučíme a upozorníme na delší dobu spirály (

20až 30sekund ). Pokud není pacient schopen vydržet po tak dlouhou dobu nedýchat,

domluvíme s ním v závěru vyšetření, kdy již probíhá skenování v oblasti malé pánve,

povrchové dýchání. Rozdělení vyšetření na více spirál není vhodné z důvodu možnosti

vynechání části vyšetřované oblasti při rozdílném nádechu. Z důvodu kvalitnějšího

zobrazení distálního ureteru je vhodné, aby měl pacient při vyšetření plný močový m

Skenovací hodnoty můžeme proti standartnímu vyšetření břicha z důvodu radiační zátěže

ěchýř.

eré

lédnuty rentgenologem. Díky obsahu vápníku

i

ěřit

římé známky lithiázy, které ve sporných případech

irální CT odhalilo močový kámen jako příčinu

snížit, rozdíl denzit konkrementů a měkkých tkání je výrazný i při snížené kvalitě obrazu.

V ledvině lze diagnostikovat vývojové anomálie ( retrokavální ureter, cysty, nádorové

expanze a jiné. Dobře patrná je dilatace močových cest při obstrukci, zřetelné jsou vešk

kalcifikace, urátové kameny mají denzitu kolem 300HU. Díky možnostem postprocesingu

je možná přesná lokalizace konkrementu.

Snímky i zhotovené rekonstrukce jsou proh

mají konkrementy vyšší denzitu než okolní struktury. Lze detekovat konkrementy velikost

1mm výše. při CT se zobrazí i radiolucentní nekontrastní lithiáza, která by na prostém

snímku nebyla patrná ( cystinová, urátová ). Výhodou CT s rekonstrukcí je možnost zm

všechny tři rozměry konkrementu, a tím určit jeho objem. CT konkrement rovněž přesně

lokalizuje.

Dále můžeme v CT obraze odhalit nep

napomohou diagnostice. Jde především o rozšíření kalichopánvičkového systému ledviny a

močovodu nad překážkou. Může být zřetelné i zvětšení ledviny. Při ureterolithiáze vzniká v

úrovni konkrementu edém stěny močovodu, což se nazývá rimsign. Pokud nalezneme tyto

nepřímé známky bez prokazatelného konkrementu, jde pravděpodobně o stav po jeho

spontánním odchodu.

sp

obstrukce močovodu v jeho distální části

33

.3.1. výhody CT: má schopnost zachytit prakticky všechny

konkrementy bez ohledu na

.

ativní

ekonstrukce pomocí CT vyšetření

3D z a

6

jejich složení. Malé či nekontrastní konkrementy uniknou na

prostém snímku pozornosti, zatímco některé jiné kalcifikace mohou konkrementy imitovat

K mylné diagnóze urolithiázy mohou svádět kalcifikace při nefrokalcinóze, v ledvinných

ložiscích, ve stěnách cév či kontrastní materiál ve střevě. CT pak spolehlivě ozřejmí jejich

lokalizaci. Při nativním CT vývodných cest močových ve srovnání s vylučovací urografií

odpadá nutnost aplikace kontrastní látky, a tedy i riziko alergické reakce či renálního

selhání. CT vyšetření je rychlejší než vylučovací urografie, a navíc lépe zobrazí altern

diagnózy.

r

obrazení měkkých tkání břich rekonstrukce uropoetického systému

34

rekonstrukce se zachycením 3D zobrazení kosterních částí břicha

.3.2. nevýhody CT: nevýhodou je 2 - 3krát vyšší radiační

zátěž pacienta.

valitně a rychle prokázat obstrukci močových cest konkrementem, při

.

ou

.4. MR ( magnetická rezonance ) - je zobrazovací metoda vysoké rozlišovací schopnosti,

ní radioaktivitě, je možné detailně

retrokaválního průběhu močovodu se zachycením močového kamene

6

CT je schopno k

vyšším komfortu pacienta a snesitelně zvýšené radiační zátěži než vylučovací urografie

Stává se tak jeho vhodnou alternativou a lze předpokládat, že se v budoucnu stane metod

volby při potvrzování urolithiázy.

6

35

která nemá žádné známé nežádoucí účinky. Největší technickou výhodou je možnost

zobrazení velkých úseků s velmi dobrým rozlišením. Kvalita vyšetření je závislá na

možnostech přístroje a jeho programovém vybavení.

S použitím radiových vln a magnetů, tedy bez vystave

zobrazit vnitřní orgány a tkáně. Obvykle při tomto vyšetření leží pacient na stole v tunelu

nesmí se vůbec hýbat, někdy se také používá kontrastní látka. Nepříjemné na magnetické

rezonanci může být hučení a bušení, které pacient v tunelu slyší.

Kontraindikací k tomuto vyšetření jsou: kovové magnetické předm

a

ěty v těle - např.

h

. Kontrastní látky - používají se k odlišení tkáně umělou změnou v pohlcování záření.

7.1.1. pozitivně kontrastní: které využívají látky zvyšující

zi

.1.2. negativně kontrastní: používají se plyny snižující

2,

.1.3. metoda dvojího kontrastu: u níž se použije látek

ontrastní látky vpravujeme do těla různým způsobem - především jsou to přirozené otvory

kardiostimulátory, osteosyntetický materiál, chirurgické cévní svorky z magnetickýc

materiálů. Další možnou komplikací je závislost pacienta na ventilačním přístroji a

nezvladatelná klaustrofobie.

7Kontrastní látky dělíme:

absorpci rtg záření a vyvolávají v rtg obraze stín ( na snímku se projeví jako světlý ). Me

tyto látky patří především Baryum ( v podobě vodné suspenze síranu barnatého ), jód.

7

absorpci rtg záření a v rtg obraze způsobují projasnění ( na snímku tmavé ). Patří sem O

vzduch, oxid dusný.

7

obojího typu

K

jako jsou ústa, konečník, vagina, nebo je to aplikace do patologických dutin ( fistulografie

36

), do cév ( vazografie ), perkutánně do preformovaných dutin ( artrografie, perimyelografie,

ventrikulografie ), nebo do přirozených kanálků ( sialografie, sinusografie splavů ).

U aplikace kontrastních látek musíme dávat na alergii pacienta!!! Před vylučovací urografií

si musíme vyžádat podpis pacienta, že není alergický na jodové kontrastní látky!!!

Pohotovostní kufřík

Obsah pohotovostního kufříku: Adrenalin, Hydrokortison, Mesocain, fyziologický roztok,

stříkačky, jehly, proužky nastříhané náplasti, dezinfekce, i.v. kanyla, ambu – vak + sterilní

filtr, kyslíková maska

37

8. Závěr - absolventskou práci na téma: Lithiáza v uropoetickém traktu, jsem si vybrala z

důvodu stále častěji se vyskytující přítomnosti konkrementů v močových cestách spojené s

charakteristickou bolestí tzv. renální kolikou. Nelze zapomínat i na neustále se snižující věk

pacientů, kteří tímto onemocněním trpí. V dnešní době je již velká volba vyšetření, které

dopomohou k přesnému určení lokalizace konkrementů.

Diagnostické metody u přítomnosti konkrementů v uropoetickém traktu zaznamenávají v

posledních letech velký pokrok. Jednotlivé vyšetřovací postupy jsou neustále

zdokonalovány, objevují se moderní technologie, které postupně vytlačují metody stávající.

Nové techniky v radiologické diagnostice usilují především o snížení radiační dávky, a

nebo o její úplnou eliminaci.

V současné době má lékař možnost výběru tzv. metody volby, od klasické radiografie až po

MR. Nelze opomenout diagnostickou výtěžnost CT.

Úspěch vyšetřovacích metod je ovlivněn nejen kvalitním personálním a přístrojovým

vybavením, ale i dokonalou návazností všech složek.

38

Seznam obrázků:

Obrázek č. 1. Anatomie ledviny 11

Obrázek č. 2. Bowmanovo pouzdro nefronu 12

Obrázek č. 3. Sonografický snímek konkrementu 24

Obrázek č. 4. Nefrolitiáza ne sonografickém snímku 27

Obrázek č. 5. Konkrement v ledvině ( ultrasonogram ) 28

Obrázek č. 6. Snímek z vylučovací urografie 30

Obrázek č. 7. Rtg obrazy z IVU 31

Obrázek č. 8. Spirální CT 33

Obrázek č. 9. Rekonstrukce z CT I. 34

Obrázek č. 10. Rekonstrukce z CT II. 35

39

Seznam použité literatury a zdrojů informací:

Klener, Pavel ; Vnitřní lékařství. Praha : Nakladatelství Galén a Univerzita Karlova,

Nakladatelství Karolinum, 1999

Marková, Jaroslava R.R.A. ; Lunetová Drahomíra Dis, R.N. ; ISSN 1211 – 5053 ;

Praktická radiologie. Perkutánní extrakce konkrementu z ledviny ( PEK ) Společnost

radiologických asistentů ČR, Výbor SRLA, Nemocnice Most 2006

Fortuna Print ; A Dorling Kindersley Book. First Published in Great Britain in 1993 by

Dorling Kinderslay Limited, London WC2R ORL, Praha 2002 ( ISBN 80-7321-036-3 )

Weston, Trevor ; Atlas lidského těla. ( ISBN 80-7321-092-4 )

Šnajdar, Marek, Mgr. Pech Petr, Musilová Martina, MUDr. Kroulíková Petra ; ISSN

1211 – 5053 ; Praktická radiologie. Nativní spirální CT u pacientů s podezřením na

obstrukci močových cest. Společnost radiologických asistentů ČR, Výbor SRLA,

Radiodiagnostické oddělení Nemocnice v Ústí nad Orlicí prim. MUDr. Nedvěd Karel

2005

Dvořáček, Jan ; Urologie – Obecná a speciální urologie. Praha : Univerzita Karlova –

nakladatelství Karolinum, 1999

40