Univerzita Palackého v Olomouci
Fakulta tělesné kultury
LÉČEBNÁ REHABILITACE U RUPTUR
ROTÁTOROVÉ MANŽETY
Diplomová práce
(bakalářská)
Autor: Klára Malotová
Vedoucí práce: Doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc.
Olomouc 2015
Jméno a příjmení autora: Klára Malotová
Název bakalářské práce: Léčebná rehabilitace u ruptur rotátorové manžety
Pracoviště: Katedra fyzioterapie
Vedoucí bakalářské práce: Doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc.
Rok obhajoby bakalářské práce: 2015
Abstrakt: Rotátorová manžeta má velký význam v zajištění dynamické stability ramenního kloubu.
K jejím rupturám dochází často na základě dlouhodobého degenerativního procesu. Tato bakalářská
práce podává ucelený přehled o problematice ruptur rotátorové manžety. Pojednává o příčinách
vzniku ruptur a o současných algoritmech diagnostiky a možnostech léčby. Podrobněji popisuje
především rehabilitační léčbu. Součástí této práce je kazuistika pacienta po operaci ruptury manžety
rotátorů.
Klíčová slova: ruptury rotátorové manžety, impingement, rehabilitace
Souhlasím s půjčováním bakalářské práce v rámci knihovních služeb.
Author’s first name and surname: Klára Malotová
Title of Bachelor Thesis: Rehabilitation following rotator cuff tears
Department: Department of Physiotherapy
Thesis supervisor: Doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc.
Year of presentation: 2015
Abstract: The rotator cuff is very important in dynamic stabilization of a shoulder joint. The tears
usually result from a long-term degenerative process. This bachelor thesis summarizes the issue of
rotator cuff tears. It deals with the causes, current diagnostic algorithms and appropriate treatment
methods. The physiotherapeutic treatment is described in detail. The case study focused on the
treatment of the patient with surgically treated rotator cuff tear is presented in the final part of this
thesis.
Key words: rotator cuff tears, impingement, rehabilitation
The author agrees with the use of this bachelor thesis within the framework of interlibrary loans.
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně pod vedením
Doc. MUDr. Pavla Maňáka, CSc. a uvedla všechny použité literární a odborné zdroje
a dodržovala zásady vědecké etiky.
V Olomouci dne 30. 4. 2015.
…………………………..
Poděkování
Především děkuji Doc. MUDr. Pavlu Maňákovi, CSc. za cenné rady, které mi poskytl při psaní
této bakalářské práce. Můj dík patří též pacientovi, který se dobrovolně zúčastnil vyšetření za
účelem zpracování kazuistiky.
OBSAH
1 ÚVOD ................................................................................................................................ 8
2 CÍLE ................................................................................................................................... 9
3 PŘEHLED POZNATKŮ ................................................................................................. 10
3.1 Kloubní spojení pletence ramenního ............................................................................ 10
3.2 Anatomie ramenního kloubu ........................................................................................ 11
3.2.1 Kostěné struktury .................................................................................................. 11
3.2.2 Vazivový aparát ..................................................................................................... 12
3.2.3 Kolemkloubní svaly ............................................................................................... 13
3.3 Kineziologie ramenního kloubu .................................................................................... 18
3.3.1 Abdukce paže ......................................................................................................... 18
3.3.2 Flexe paže ............................................................................................................. 19
3.3.3 Funkční rozsahy ramenního pletence .................................................................... 19
3.3.4 Pohyby lopatky ..................................................................................................... 20
4 RUPTURY ROTÁTOROVÉ MANŽETY ...................................................................... 21
4.1 Příčiny ruptur rotátorové manžety ............................................................................... 21
4.2 Výskyt .......................................................................................................................... 24
4.3 Klasifikace ruptur rotátorové manžety ........................................................................ 24
4.4 Diagnostika ruptur rotátorové manžety ....................................................................... 26
4.4.1 Klinické vyšetření .................................................................................................. 26
4.4.2 Zobrazovací metody .............................................................................................. 32
4.5 Operační léčba ............................................................................................................. 33
4.5.1 Otevřený přístup .................................................................................................... 34
4.5.2 Mini-open přístup .................................................................................................. 35
4.5.3 Artroskopické ošetření ruptur rotátorové manžety ............................................... 35
4.5.4 Další chirurgické zákroky spojené s problematikou ruptur rotátorové manžety .. 36
5 FYZIOTERAPIE ............................................................................................................. 37
5.1 Konzervativní léčba ..................................................................................................... 37
5.2 Rehabilitace po operačním řešení ................................................................................ 41
5.2.1 Fáze I. – časná pooperační fáze ............................................................................ 41
5.2.2 Fáze II. – zahájení aktivně asistovaného a aktivního pohybu ............................... 45
5.2.3 Fáze III. – zahájení posilování svalů rotátorové manžety ..................................... 49
5.2.4 Fáze IV. ................................................................................................................. 51
6 KAZUISTIKA ................................................................................................................. 54
6.1 Krátkodobý rehabilitační plán ...................................................................................... 60
6.2 Dlouhodobý rehabilitační plán ...................................................................................... 60
7 DISKUSE ......................................................................................................................... 61
8 ZÁVĚR ............................................................................................................................ 65
9 SOUHRN ......................................................................................................................... 66
10 SUMMARY ..................................................................................................................... 67
11 REFERENČNÍ SEZNAM ............................................................................................... 68
8
1 ÚVOD
Manžeta rotátorů má nezastupitelný význam pro funkci ramenního kloubu. Svaly rotátorové
manžety svou depresorickou aktivitou centralizují hlavici humeru do jamky a tím zajišťují
jeho stabilitu. Na rozdíl od ostatních svalů, které přispívají k glenohumerální kompresi
(m. deltoideus, dlouhá hlava m. biceps brachii, m. pectoralis major, m. latissimus dorsi a m. teres
major), plní tuto funkci téměř v každé pozici glenohumerálního kloubu (Kukkonen, 2014).
Ruptury manžety rotátorů jsou častou příčinou potíží v oblasti ramenního pletence. Herrmann,
Izadpanah, Südkamp a Strohm (2014) uvádějí, že jde o nejčastější degenerativní postižení šlach.
Většinou jde o chronické léze ve spojení s impingement syndromem. V terénu degenerativních
změn pak většinou stačí i malý úrazový mechanismus ke vzniku akutní ruptury.
Bolest je nejčastějším subjektivním symptomem pacientů, ale vyskytuje se pouze
u 1/3 pacientů s rupturou (Itoi, 2013). Nicméně, i když je ruptura asymptomatická, může se stát
symptomatickou se zvětšením velkosti trhliny.
Rozhodnutí, zda léčit ruptury konzervativně či operačně, je stále předmětem diskuse
(Herrmann et al., 2014). Léčba není jednoduchá. Seitz, McClure, Finucane, Boardman a Michener
(2011) podotýkají, že více než 1/3 pacientů nedosáhne uspokojivého výsledku a přetrvává
u nich bolest a disabilita. Úspěšnost léčby je závislá na několika faktorech, mezi něž patří věk
pacienta, velikost trhliny, kuřácký status, typ fixace a ochota ke spolupráci ze strany pacienta
(Vo, Zhou, Dumont, Fogerty, Rosso & Li, 2013).
Konzervativní léčba spočívá nejčastěji v orální aplikaci nesteroidních antirevmatik,
nebo injekčním podávání kortikosteroidů, dále v provádění pasivních a aktivních cvičení, aplikaci
pozitivní nebo negativní termoterapie a ultrazvuku (Seida et al., 2010).
Trendem v chirurgickém řešení je artroskopická rekonstrukce, avšak možností je také
otevřený a mini-open přístup. V případě nerekonstruovatelné ruptury je zpravidla zvolena léčba
konzervativní, nebo lze provést transfer svalů a různé paliativní výkony. Následná rehabilitační
léčba by měla být cílená a upravená individuálním potřebám pacienta. V načasování týkajícím
se zahájení pohybů při rehabilitační léčbě se autoři neshodují, proto je třeba respektovat limity
konkrétního operatéra a plán rehabilitace upravit zejména s ohledem na velikost ruptury a na typ
operace.
9
2 CÍLE
Cílem této práce je přehledně shrnout dostupné poznatky týkající se problematiky ruptur
rotátorové manžety.
Dílčí cíle:
- Stručný přehled anatomie ramenního kloubu, funkční anatomie a kineziologie
ramenního pletence
- Popis etiologie poranění, diagnostiky, klasifikace a současných možností chirurgické
léčby
- Přehled možností fyzioterapie při řešení dané problematiky
- Kazuistika pacienta s diagnózou ruptury rotátorové manžety
10
3 PŘEHLED POZNATKŮ
3.1 Kloubní spojení pletence ramenního
Podle tradičního dělení se ramenní pletenec skládá ze tří kostí (humerus, scapula, clavicula)
a ze tří kloubních spojení – glenohumerálního, akromioklavikulárního a sternoklavikulárního
(Janura, Míková, Krobot & Janurová, 2004). Ditmar (2004) a Dylevský (2009a) doplňují ještě
funkčně významná spojení (torakoskapulární a subakromiální). Kapandji (1982) uvádí pět kloubů
tvořících rameno. Kromě tří kloubů anatomických (skapulohumerální, sternoklavikulární
a akromioklavikulární) popisuje dva kluby fyziologické (skapulotorakální a subdeltoidální).
Sternoklavikulární kloub (SC) zajišťuje spojení horní končetiny (prostřednictvím
proximálního konce klavikuly) s trupem (sternum). Jeho tvar je spíše sedlový. Hlavice tvořená
klíční kostí přečnívá, jelikož jamka sterna je spíše mělká. Kloubní pouzdro je krátké a tuhé (Janura
et al., 2004). Čihák (2011) popisuje vazy zesilující kloub – ligamentum (lig.) sternoclaviculare
anterius et posterius, lig. interclaviculare, lig. costoclaviculare. V tomto kloubu jsou možné
tyto pohyby: protrakce, retrakce, elevace, deprese a rotace kolem podélné osy (Janura et al., 2004).
Bartoníček (1991) popisuje klavikulární rytmus tak, že při abdukci do 90° připadá na 10° abdukce
paže 4° elevace klíčku. Při větším upažení již klíček nerotuje.
Akromioklavikulární kloub (AC) spojuje akromion se zevní částí klíční kosti. Kloubní
pouzdro zesiluje lig. acromioclaviculare a lig. coracoclaviculare, které se skládá z dvou částí
(lig. trapezoideum, lig. conoideum). Jedná se o tuhý kloub s pohyby o malém rozsahu (Čihák,
2011).
Torakoskapulární spojení je funkční spoj lopatky a hrudníku. Vmezeřené řídké vazivo
mezi svaly na přední ploše lopatky a hrudní stěnou umožňuje klouzavý pohyb,
jenž je předpokladem pro posun lopatky po hrudníku (Dylevský, 2009a).
Subakromiální kloub je místo mezi spodní plochou akromia, kloubním pouzdrem, svalovými
úpony rotátorové manžety (RM) a dolní plochou musculus deltoideus. Tento prostor obsahuje dva
tíhové váčky – bursa subacromialis et subdeltoidea. Prostor nazýváme „kloubem“, protože obě
burzy, spolu s řídkým vazivem umožňují pohyb mezi deltovým svalem, úpony RM a kloubním
pouzdrem (Dylevský, 2009a).
Glenohumerální kloub popisuji podrobněji, viz následující kapitola.
11
3.2 Anatomie ramenního kloubu
Ramenní, neboli glenohumerální kloub má ze všech kloubů našeho těla největší rozsah
pohybu. Tento fakt je dán anatomickými predispozicemi, ale i funkční participací ostatních kloubů
ramenního pletence. Ramenní kloub je jednoduchý kulovitý volný kloub. Stýkají se v něm dvě
kloubní plochy, caput humeri a cavitas glenoidalis scapulae (Bartoníček & Heřt, 2004). Janura
et al. (2004) popisují nepoměr mezi velikostí plochy jamky a hlavice. Poměr jejich ploch
je 1:3 (1:4). Podle Nordina (in Janura et al., 2004) má zásadní vliv na stabilitu ramenního kloubu
(RAK) správná velikost kloubní jamky, naklopení této jamky dorsálně, retroverze hlavice humeru
a funkčnost rotátorové manžety.
Pro funkci celé horní končetiny je zásadní fyziologická funkce ramenního kloubu.
Podle konkrétní situace musí být jednou stabilní, jindy volně pohyblivý. Struktury, které tyto
funkce zajišťují, jsou popsány níže.
3.2.1 Kostěné struktury
Scapula - lopatka
Lopatka je plochá kost, tvarem připomínající trojúhelník. Její zadní plocha je lehce konvexní,
přední plocha je mírně konkávní (Čihák, 2011).
Cavitas glenoidalis (glenoid) je od těla lopatky oddělena pomocí collum scapulae. Kloubní
jamka je mělká, její hloubka činí asi 1 až 2 mm. V úzké blízkosti horního pólu glenoidu se nachází
tuberculum supraglenoidale, na němž začíná šlacha dlouhé hlavy musculus (m.) bicipitis brachii.
Pod dolním okrajem jamky na tuberculum infraglenoidale začíná šlacha dlouhé hlavy m. tricipitis
brachii (Bartoníček & Heřt, 2004). Spina scapulae rozděluje dorsální plochu lopatky na dvě jámy:
fossa supraspinata a fossa infraspinata. Spina scapulae vybíhá v nadpažek, acromion. Bigliani
rozlišuje 3 typy akromia (viz obr. 1) od hladkého, až po hákovitě zahnutý, který je predispozicí
subakomiálního impingementu manžety a její následné trhliny (Seitz, et al., 2011).
Z horního okraje lopatky ventrálně vyčnívá processus coracoideus (Dylevský, 2009b).
12
Obrázek 1. Typy akromia podle Biglianiho: hladký (I), zahnutý (II), hákovitě zahnutý (III)
(Ellenbecker, Bailie & Kibler, 2006, 630)
Humerus – kost pažní
Epifýza humeru má kyjovitý tvar. Tvoří ji caput humeri a na ní se nacházející velký a malý
hrbolek. Mezi hrbolky je sulcus intertubercularis, jímž prochází dlouhá hlava bicepsu. Malý hrbolek
vybíhá na diafýzu v hranu, crista tuberculi minoris. Velký hrbolek vybíhá distálně na diafýzu
v crista tuberculi majoris. Epifýza předchází do diafýzy prostřednictvím collum chirurgicum.
Kloubní chrupavka tvoří 1/3 až 2/5 povrchu koule. Těsně pod okrajem chrupavky se nachází collum
anatomicum (Bartoníček & Heřt, 2004).
3.2.2 Vazivový aparát
Labrum glenoidale
Labrum je vazivový prstenec obkružující okraj kloubní jamky. Bartoníček & Heřt (2004)
uvádějí, že tento vazivový val zvětšuje velikost kontaktní plochy asi o 50 %, Janura et al. (2004)
udávají zvětšení konkavity až o 75 %.
Kloubní pouzdro
Úponové místo na humeru představuje collum anatomicum. Na lopatce se upíná při vnějším
obvodu báze labrum glenoidale. Pouzdro samo o sobě je slabé a volné, ale zesilují ho vazy a úpony
svalů. Fibrózní vrstva pouzdra je dorsálně úplně hladká, zatímco ventrálně ji člení glenohumerální
vazy a šlacha m. subscapularis. Synoviální vrstva kopíruje úzce předchozí vrstvu (Bartoníček
& Heřt, 2004).
Glenohumerální vazy
Tyto vazy zesilují ventrální, fibrózní část pouzdra (Bartoníček & Heřt, 2004). Rozlišujeme
lig. glenohumerale superius, lig. glenohumerale medium a lig. glenohumerale inferius.
13
Povrchové a extrakapsulární vazy
Ligamentum coracohumerale je zesílený pruh pouzdra jdoucí od báze processus coracoideus
do oblasti sulcus intertubercularis. Vaz zesiluje pouzdro v oblasti intervalu rotátorové manžety,
což je oblast mezi úponem m. subscapularis a m. supraspinatus. O'Brien, Leggin a Williams (2011)
popisují rotátorový interval jako oblast ve tvaru trojúhelníku, která obsahuje lig. coracohumerale,
lig. glenohumerale superius a šlachu dlouhé hlavy bicepsu.
Ligamentum coracoglenoidale odstupuje v blízkosti předchozího vazu z báze processus
coracoideus a míří k tuberculum supraglenoidale, kde se upíná do labra.
Ligamentum intertuberculare fixuje dlouhou šlachu bicepsu tím, že přemosťuje stejnojmenný
žlábek.
Ligamentum coracoacromiale je plochý vaz ve tvaru trojúhelníku spojující processus
coracoideus s akromiem. Směrem k processus coracoideus se rozděluje do dvou až tří pruhů.
Vaz vytváří vazivovou klenbu nad ramenním kloubem, proto bývá též nazýván fornix humeri.
Toto ligamentum omezuje upažení v ramenním kloubu tím, že na jeho přední okraj naráží
tuberculum majus. V prostoru mezi vazem a hlavicí probíhá šlacha m. supraspinatus,
m. infraspinatus, dlouhá hlava m. biceps brachii, horní okraj šlachy m. subscapularis a zasahuje zde
i část subakromiální burzy (Bartoníček & Heřt, 2004). Tento prostor bývá také označován jako
supraspinatus outlet (Chang, 2004). Mayer a Smékal (2005) udávají vzdálenost mezi tuberositas
major a dolní plochou akromia asi 6 až 7 mm. Seitz et al. (2011) uvádějí, že akromiohumerální
vzdálenost zobrazovaná pomocí ultrazvuku, magnetické rezonance a rengenografie se u zdravých
ramen pohybuje mezi 7 a 14 mm.
3.2.3 Kolemkloubní svaly
Rotátorová manžeta
Manžetou rotátorů označujeme společný úpon šlach svalů m. supraspinatus, m. infraspinatus,
m. subscapularis a m. teres minor. Tyto svaly jsou svými šlachami součástí kloubního pouzdra
(Bartoníček & Heřt, 2004). Podle Mayera a Smékala má manžeta tloušťku přibližně 6 mm.
Svaly rotátorové manžety
M. supraspinatus vyplňuje nadhřebenovou jámu lopatky. Odtud pokračuje laterálně
a prochází pod korakoakromiálním obloukem. Je inervován z n. suprascapularis. Sval má dvě části:
anterolaterální, která vytváří šlachu asi 5 cm před místem inzerce a dorzální část svalu, která
přechází v šlachu až 2 – 3 cm od úponu. Asi 2 cm široká společná šlacha, která se upíná
14
na tuberculum majus a srůstá s kloubním pouzdrem, zesiluje horní část pouzdra (Bartoníček & Heřt,
2004). Sval se podílí na zevní rotaci a abdukci paže (Čihák, 2011).
M. infraspinatus začíná ve stejnojmenné jámě lopatky. Sval má přibližně tvar pravoúhlého
trojúhelníka. V laterální třetině podbíhá pod okrajem akromia a přechází v šlachu, která se těsně
před úponem na tuberculum majus spojuje se šlachou m. supraspinatus. Stejně jako předchozí sval
je inervován z n. suprascapularis (Bartoníček & Heřt, 2004). Dle Čiháka (2011) je sval zevní rotátor
ramenního kloubu.
M. teres minor začíná na laterálním okraji lopatky. Je inervován z n. axillaris. Probíhá
po dorsální straně ramene stejným směrem jako m. infraspinatus, s jehož dolní částí si vyměňuje
četné snopce. Upíná se na collum chirurgicum humeri (Bartoníček & Heřt, 2004). Stejně
jako předchozí sval se účastní zevní rotace (Čihák, 2011), navíc vykonává addukci (Přikryl, 2013).
M. subscapularis je velký sval začínající ve fossa subscapularis na přední ploše lopatky.
Laterálně se zužuje a v oblasti processus coracoideus přechází v šlachu, která srůstá s přední částí
pouzdra a inzeruje na tuberculum minus. Mezi přední plochou pouzdra a úponovou šlachou je větší
bursa m. subscapularis spojená s kloubní dutinou. Sval inervuje n. subscapularis (Bartoníček
& Heřt, 2004). M. subscapularis zajišťuje vnitřní rotaci humeru (Čihák, 2011) a jeho addukci
(Přikryl, 2013).
Funkce
Mayer a Smékal (2005) považují za hlavní mechanismy dynamické stabilizace a centrace
ramenního kloubu depresorickou aktivitu svalů RM (obr. 2) a dynamickou poziční funkci lopatky.
Klíčovou roli mezi svaly zajišťující centraci mají m. subscapularis a m. serratus anterior.
V počátečních stupních abdukce provádí m. supraspinatus kompresi hlavice do jamky a zabraňuje
jejímu hornímu posunu. M. infraspinatus a m. teres minor zajišťují glenohumerální kompresi
a brání superiorní and anteriorní translaci humeru. Navíc provádí zevní rotaci, která funkčně
napomáhá hladkému průběhu tuberculum majus pod korakoakromiálním obloukem během
„overhead aktivit“, a tím zabraňují impingementu. M. subscapularis provádí kompresi hlavice
a zajišťuje přední stabilitu kloubu (Reinold, Escamilla & Wilk, 2009). Magarey a Jones (2003)
udávají, že svaly RM, jakožto hluboké stabilizátory, vykonávají podobnou funkci
jako m. transversus abdominis.
15
Obrázek 2. Dynamická stabilizace ramenního kloubu: m. supraspinatus (1); m. subscapularis (2);
m. infraspinatus (3); m. teres minor (4); šlacha dlouhé hlavy bicepsu (5) (Kapandji, 1982, 35)
Pro správnou centraci je nezbytná rovnováha mezi aktivitou m. deltoideus, jehož silový
vektor směřuje nahoru, a svaly RM, jenž mají depresorický efekt (Boileau, McClelland & Rumian,
2014; viz také O'Brien et al., 2011). Tato dvojice síly zajišťuje stabilitu ve vertikální rovině
(obr. 3 vlevo). Pokud začne převažovat aktivita m. deltoideus, jenž způsobuje elevaci hlavice
humeru, dojde ke snížení subakromiálního prostoru a k impingement syndromu, jenž může vést
k ruptuře RM.
Za horizontální stabilitu jsou zodpovědné rotátory ramenního kloubu (obr. 3 vpravo).
Za normální situace vykonávají vnitřní rotaci čtyři svaly (m. subscapularis, m. pectoralis major,
m. latissimus dorsi a m. teres major), naopak zevní rotace je zajištěna pouze aktivitou dvou svalů
(m. infraspinatus a m. teres minor). Pokud však dojde k poškození svalů RM včetně
m. infraspinatus, vzniká nerovnováha. Jeden zevní rotátor musí oponovat čtyřem vnitřním
rotátorům. Situace se může ještě zhoršit tím, že výpadek depresorické funkce svalů RM způsobí
proximální migraci hlavice humeru, jenž může trakčně poškodit větev axilárního nervu,
jenž zásobuje m. teres minor. Vzniká situace, kdy čtyři vnitřní rotátory již nemají žádného zevně
rotačního antagonistu (Boileau et al., 2014).
16
Obrázek 3. Vlevo rovnováha ve vertikální rovině: střed otáčení (O); m. deltoideus (D), rotator cuff,
rotátorová manžeta (RC); vpravo rovnováha v horizontální rovině: střed otáčení (O), external
rotation, zevní rotace (ER); internal rotation, vnitřní rotace (IR) (Boileau et al., 2014, 72)
Cévní zásobení rotátorové manžety
Šlachy m. teres minor a m. infraspinatus dostávají cévy z arteria (a.) circumflexa posterior
a a. suprascapularis. A. circumflexa humeri anterior vyživuje šlachu m. subscapularis
a m. supraspinatus. Největší část živin dostává šlacha m. supraspinatus z a. suprascapularis a dále
sem mohou přispívat větvičky z a. thoracoacromialis. Šlachy rotátorové manžety mají rozdílnou
architektoniku cévní sítě. Cévní síť šlachy m. subscapularis, m. teres minor a dorsální části
m. infraspinatus plynule přechází v cévní zásobení sousední hlavice. Zatímco u šlachy
m. supraspinatus a části šlachy m. infraspinatus se nachází asi 1 – 1,5 cm před úponem
hypovaskularizovaná oblast, tzv. „kritická zóna“ (Bartoníček & Heřt, 2004). Existenci kritické zóny
potvrzují také další autoři (Seitz, et al., 2011; viz také Via, De Cupis, Spoliti & Oliva, 2013).
M. deltoideus
M. deltoideus inervuje nervus (n.) axillaris. Podle míst začátku rozlišujeme 3 části svalu:
akromiální, klavikulární a spinální. Všechny porce svalu se upínají na tuberositas deltoidea.
Pod tímto svalem se nachází bursa subdeltoidea. Protože tato velká bursa vybíhá proximálně až pod
spodní plochu akromia a fornix humeri, bývá tato její část nazývána jako bursa subacromialis
(Bartoníček & Heřt, 2004). Deltový sval svým klidovým napětím fixuje hlavici v jamce.
Jeho klavikulární část zajišťuje flexi, akromiální část se účastní abdukce a spinální část působí
při extenzi (Čihák, 2011).
17
Caput longum m. bicipitis brachii
Caput longum začíná v oblasti tuberculum supraglenoidale. Šlacha této hlavy jde nitrem
kloubu a vstupuje do sulcus intertubercularis. Ve svém průběhu kloubem je obalena synoviální
membránou, která po výstupu z kloubní dutiny tvoří synoviální pochvu. Funkčně je šlacha
významná, neboť při flexi v ramenním kloubu stabilizuje hlavici humeru a zabraňuje jejímu
proximálnímu posunu. Díky lokalizaci blízko šlachy m. supraspinatus může být při abdukci stejným
způsobem poškozena i šlacha caput longum. Dvojhlavý sval pažní inervuje n. musculocutaneus
(Bartoníček & Heřt, 2004). Celý sval zajišťuje flexi a supinaci v loketním kloubu. Dlouhá hlava
pomáhá při abdukci a krátká hlava při addukci a flexi v ramenním kloubu (Čihák, 2011). Přikryl
(2013) uvádí, že šlacha působí jako depresor hlavice při plné zevní rotaci. Naopak v plné vnitřní
rotaci hlavici vůbec nepřebíhá.
Caput longum m. tricipitis brachii
Dlouhá hlava tricepsu má origo v oblasti tuberculum supraglenoidale. Krátká, silná šlacha
srůstá s kaudální částí pouzdra, kterou tímto zesiluje. Sval inervuje n. radialis (Bartoníček & Heřt,
2004). Celý m. triceps brachii pracuje jako extensor lokte. Jeho dlouhá hlava se navíc účastní
extense a addukce v rameni (Čihák, 2011).
Mayer a Smékal (2005) uvádějí další svaly participující při depresi a centraci hlavice. Patří
sem vzájemná souhra m. bicipitis brachii a m. tricipitis brachii (viz také Van der Meijden et al.,
2012), dále aktivita povrchových svalů (m. teres major, m. latissimus dorsi a část m. pectoralis
major).
18
3.3 Kineziologie ramenního kloubu
Podle Véleho (1997) patří mezi základní pohyby v ramenním kloubu flexe (resp. ventrální
flexe), extenze (resp. dorzální flexe), abdukce, addukce, zevní a vnitřní rotace. Pro pohyb
abdukované paže (do 90°) v horizontální rovině máme několik označení (směrem dozadu hovoříme
o horizontální abdukci, nebo horizontální extenzi a směrem dopředu o horizontální flexi,
nebo horizontální addukci).
Tabulka 1. Rozsahy pohybů ramenního pletence (Janura et al., 2004)
3.3.1 Abdukce paže
Véle (1997) tvrdí, že abdukce paže probíhá ve čtyřech fázích. První fáze je zajištěna činností
m. supraspinatus a m. deltoideus vtlačuje hlavici kloubu do jamky. Naopak Janura et al. (2004)
podotýká, že funkce m supraspinatus jako abduktoru bývá zpochybňována a tento sval, spolu
s ostatními svaly RM, v prvních fázích spíše fixuje humerus v jamce, neboť normálová složka
tahové síly m. deltoideus má destabilizační charakter. V druhé fázi upažení (asi do 90°)
se dle Véleho (1997) uplatňuje hlavně m. deltoideus. Třetí fáze 90°- 150° probíhá za přispění
především m. serratus anterior a m. trapezius. V poslední fázi se účastní pohybu trupové svaly,
jež způsobují zvýšení bederní lordózy.
Termín skapulohumerální rytmus vyjadřuje souhru pohybů lopatky s pohybem humeru.
Žandová (2014) udává, že prvních 30° pohybu paže probíhá v ramenním kloubu. Poté
do 170° připadá na každých 15° pohybu v ramenním kloubu 5° rotace lopatky. Plná abdukce
je ze 120° zajištěna pohybem ramenního kloubu, zbylých 60° probíhá v torakoskapulárním spojení.
Pažní kost a lopatka se pohybují v poměru 2:1. Ke změně skapulohumerálního rytmu dochází
při poruchách RAK. Bývá pravidlem, že pozorujeme rychlejší rotaci lopatky v poměru s rozsahem
19
pohybu paže (Valouchová & Kolář, 2009). Janura et al. (2004) a Žandová (2014) vyzdvihují zevně
rotační komponentu, která zabraňuje střetu tuberculum majus s ligamentum coracoacromiale
při 90° abdukci.
3.3.2 Flexe paže
Flexe paže probíhá dle Véleho (1997) rovněž čtyřfázově (0°- 60°- 90°- 120° - 180°). První
fázi do 60° zajišťuje m.coracobrachialis, přední část m.deltoideus a klavikulární část m. pectoralis
major. Druhá fáze do 90° je přechodná. Ve třetí fázi (do 120°) se přidávají m. trapezius
a m. serratus anterior. Ve čtvrté fázi (do 180°) opět participují trupové svaly, zvětšuje se bederní
lordóza a dochází k úklonu.
3.3.3 Funkční rozsahy ramenního pletence
Kapandji (1982) nabízí pohyby vhodné k funkčnímu zhodnocení ramene. Zevní rotace
90° a abdukce 120° při volném rozsahu v loketním kloubu dovoluje běžné denní činnosti
jako je např. česání, nebo dosažení horní končetinou za krk (obr. 4 vlevo). Další pohyb,
který by měl být zhodnocen, je oblékání kabátu. Pro oblékání prvního rukávu je nutná flexe
a abdukce. Pro oblékání druhého rukávu je nezbytná vnitřní rotace a extenze. (obr. 4 vpravo).
Obrázek 4. Funkční rozsahy ramenního pletence (Kapandji, 1982, 19)
20
3.3.4 Pohyby lopatky
Pohyby lopatky jsou zajištěny prostřednictvím akromioklavikulárního a skapulotorakálního
kloubu. Podle Janury et al. (2004) a Valouchové a Koláře (2009) probíhají pohyby lopatky ve třech
směrech. Lopatka rotuje kolem vertikální osy (abdukce, addukce), ve frontální rovině rotuje kolem
horizontální osy (elevace a deprese) a v sagitální rovině rotuje kolem horizontální osy (obr. 5).
Obrázek 5. Pohyby lopatky. Abdukce, addukce (vlevo), elevace, deprese (uprostřed), vpravo rotace
kolem horizontální osy v sagitální rovině (Janura et al., 2004, 35)
21
4 RUPTURY ROTÁTOROVÉ MANŽETY
Du Plessis et al. (2011) definuje rupturu RM jako defekt v kloubním pouzdru uvnitř
nebo v okolí úponu šlachy m. supraspinatus. Jako první je pravidelně poškozován m. supraspinatus
a trhlina se poté rozšiřuje na okolní svaly (Přikryl, Rafi & Selucký, 2010). Ve většině případů jsou
ruptury spojeny s bolestí a ztrátou nebo omezením funkcí, ale mohou být také klinicky němé.
Nicméně u poloviny těchto asymptomatických pacientů se příznaky manifestují během tří let
(Hermann, Izadpanah & Südkamp et al., 2014). Itoi (2013) uvádí, že pouze 1/3 ruptur způsobuje
bolest, a z této 1/3 lidí, které bolest obtěžuje, pouze 20 % vyhledají lékaře. Ostatní navštíví
chiropraktika, koupí si analgetika, nebo nedělají nic. Z toho plyne, že pouze 1/15 těch, kdo mají
rupturu RM, vyhledají zdravotnickou pomoc. Ruptury mohou postihovat celou tloušťku manžety
(full-thickness tear), nebo mohou být částečné, netransmurální (partial-thickness tear). V tomto
případě se léze objeví buď na horní (bursální) straně manžety, nebo na dolní (artikulární) straně
manžety.
4.1 Příčiny ruptur rotátorové manžety
Příčina vzniku ruptury je multifaktoriální. Přesný mechanismus poškození RM není dosud
zcela definován, ale zdá se, že se na něm podílejí vnější i vnitřní faktory (Seitz et al., 2011; viz také
Via et al., 2013).
Vnější faktory
Vnější faktory jsou ty, jež způsobují kompresi šlach RM, zmenšují subakromiální prostor
a přispívají tak k iritaci bursální (spodní) stany RM. Patří sem impingement, trauma a anatomické
a biomechanické okolnosti (Seitz et al, 2011).
Neer (1982) přišel s vnějším mechanismem způsobujícím poškození RM. Nazval jej pojmem
subakromiální impingement. Tento druh impingementu bývá také označován jako primární
(Ellenbecker & Cools, 2011), nebo také outlet impingement (Hermann, et al., 2014). Neer (1982)
popisuje tři stádia impingementu. První stádium je charakteristické edémem a krvácením,
které vzniká při přetížení během „overhead“ aktivity při sportu nebo práci. Typicky jej nacházíme
u pacientů mladších 25 let. Druhé stádium je provázeno zánětem (dochází k fibrositis a tendinitis,
k fibrotizaci a ztluštění bursy). Toto stádium postihuje nejčastěji sportovce mezi 25 až 40 lety
provozující „overhead“ aktivity. Při třetím stádiu jsou přítomny ruptury RM, šlachy dlouhé hlavy
bicepsu a kostní artrotické změny na akromionu a hlavici humeru. Vyskytuje se nejčastěji u jedinců
starších 40 let. Taktéž Herrmann et al. (2014) vyzdvihují etiologický význam dlouhodobého
22
přetěžování těžkou prací, nebo sportovní aktivitou o vysoké intenzitě. Michalíček a Vacek (2014)
řadí mezi takto rizikové sporty např. tenis, volejbal, baseball, rychlostní kanoistiku a další. Teorii
o etiologickém působení přetěžující aktivity také potvrzuje fakt, že bývá častěji postiženo
dominantní rameno (Seitz et al., 2011).
Díky edému, zánětu a fibrotickým změnám burzy dochází k zúžení již dost těsného
subakromiálního prostoru, a tím k mechanické kompresi RM, především šlachy m. supraspinatus
mezi hlavici humeru a přední třetinu akromionu (Ellenbecker & Cools, 2011). Zánět vede k bolesti
způsobené uvolněním zánětlivých mediátorů a dysfunkci RM, jenž způsobí horní migraci hlavice
humeru, která ještě více zúží subakromiální prostor (Boykin et al., 2010).
Další mechanismus poškozující struktury RM je sekundární impingement, který vzniká
na podkladě přední instability glenohumerálního kloubu. Ta může být způsobena nadměrnou
přetěžující „overhead“ aktivitou. Díky zeslabení statických stabilizátorů ramenního kloubu dochází
k zvýšené translaci hlavice humeru, ta způsobí sekundární impingement RM a dlouhé hlavy
bicepsu (Ellenbecker & Cools, 2011). Boykin et al. (2010) nazývá tento druh
impingementu jako „non-outlet“ impingement, a podotýká, že kromě instability může být způsoben
i adhezivní kapsulitidou.
Jiným důvodem patologie manžety u „overhead“ atletů je tzv. vnitřní impingement. Pacienti
často popisují bolest v horní a zadní části ramene, v typické pozici, a to v abdukci a zevní rotaci.
V této poloze, která je typická pro nápřah před hodem, dochází k přiblížení šlach m. supraspinatus
a m. infraspinatus k okraji glenoidu. Zde, mezi hlavicí humeru a okrajem glenoidu, může docházet
ke kompresi šlach, která může vyústit až v trhlinu (Ellenbecker & Cools, 2011; viz také Seitz et al.,
2011).
U mladých pacientů bývá akutní ruptura často spojena s kloubní dislokací způsobenou
nejčastěji sportovní, nebo dopravní nehodou. Čistě akutní ruptura způsobená úrazem je vzácná
a výjimečně se vyskytuje u mladých pacientů (Herrmann et al., 2014). Přikryl et al. (2010) uvádějí,
že taková ruptura bez předchozích poškození impingementem se nevyskytuje vůbec. Nejčastěji
dochází k traumatické ruptuře u šlachy, která je již změněna déle trvajícím degenerativním
procesem (Herrmann et al., 2014). Michalíček a Vacek (2014) konstatují, že v 90 % vznikají
ruptury traumaticky na podkladě chronických degenerativních změn při dlouhotrvajícím
přetěžováním šlach.
Mezi anatomické faktory, které napomáhají zužovaní subakromiálního prostoru, a tak zvyšují
pravděpodobnost postižení RM, patří morfologické variace akromionu. Hákovitý typ akromionu
23
(III. typ podle Biglianiho) byl přítomen u 62 – 66 % případů ruptur rotátorové manžety (Paraskevas,
et al., 2008). Plošší sklon či více horizontální pozice akromionu je taktéž spojen s impingementem
a degenerativními změnami RM. Také os acromiale, které vzniká tím, že nedojde k srůstu jednoho,
nebo více osifikačních jader akromia, bývá příčinou iritace v subakromiálním prostoru a často vede
až k rupturám RM (Kofránek, 2014; viz také O'Brien et al., 2011). Dále mají na patologii RM vliv
velké subakromiální ostruhy, ztluštění či osifikace místa připojení ligamentum coracoacromiale,
nebo osteofyty na spodní části akromioklavikulárního skloubení a klíční kosti (Seitz et al., 2011,
viz také Umer, Qadir & Azam, 2012).
Seitz et al. (2011) a Umer et al. (2012) uvádějí biomechanické faktory napomáhající vnější
mechanické kompresi šlach RM. Patří sem zkrácení m. pectoralis minor a tkání na zadní části
ramenního kloubu („posterior shoulder tightness“). O'Brien et al. (2011) a Umer et al. (2012)
uvádějí, že zkrácení zadní části kloubního pouzdra způsobuje při flexi posun hlavice nahoru
a dopředu, a tím vyvinutí zvýšeného tlaku na RM. Dále mohou ke vzniku patologie RM přispívat
abnormality v pohybu lopatky. U nemocných bývá patrná nedostatečná retrakce lopatky a rotace
dolním úhlem zevně. Také hyperkyfóza hrudní páteře může přispět k patologii RM,
neboť je spojována se snížením subakromiálního prostoru (Seitz et al., 2011, viz také Umer et al.,
2012).
Vnitřní faktory
Mezi vnitřní faktory ovlivňující vznik patologie RM patří degenerativní změny spojené
se stárnutím člověka. S věkem dochází k poklesu glykosaminoglykanů a proteogylaknů obsažených
ve šlaše m. supraspinatus, dále se mění poměry kolagenových vláken ve prospěch slabšího a méně
uspořádaného kolagenu III (Seiz et al., 2011). Herrmann, et al. (2014) poznamenává,
že s přibývajícím věkem dochází ke kalcifikaci a tukové degeneraci RM.
Nedostatečnost cévního zásobení v tzv. „kritické zóně“ může mít také vliv na vznik patologie
RM. Lohr a Uhthoff (in Seiz et al., 2011) zjistili bohaté cévní zásobení na bursální straně RM,
ale slabou distribuci krve k artikulárnímu povrchu manžety. Tím může být vysvětlena četnost
parciálních ruptur na artikulární straně manžety.
24
4.2 Výskyt
Prevalence postižení RM stoupá s věkem. Na základě výsledků magnetické rezonance bylo
zjištěno, že 4 % asymptomatických pacientů mladších 40 let a 54 % pacientů starších 60 let
má parciální nebo kompletní rupturu (Clement, Nie & McBirnie, 2012). Itoi (2013) uvádí výsledky
další studie, která odhalila rupturu u 20 % lidí starších 20 let a u 25 % starších 50 let.
Van der Meijden et al. (2012) uvádějí, že symptomatická ruptura postihuje 4 % až 32 % populace.
Ogata a Uhthoff (in Hermann et al, 2014) zjistili prevalenci více než 70 % v populaci lidí starších
70 let. Michalíček a Vacek (2014) uvádějí, že ruptura nejvíce postihuje muže starší 60 let.
4.3 Klasifikace ruptur rotátorové manžety
Klasifikace dle Gschwenda vyjadřuje míru a velikost postižení RM.
- I. typ – částečný, netransmurální defekt jedné šlachy
- II. typ – postižení šlachy m. supraspinatus nebo m. subscapularis
- III. A typ – ruptura m. supraspinatus + defekt v dalších šlachách RM o velikosti 2 – 4 cm
- III. B typ – totální ruptura šlachy m. supraspinatus s její retrakcí, dále postižení šlach
m. subscapularis a m. infraspinatus, je přítomna decentrace hlavice, defekt nepřesahuje
5 cm
- III. C typ – kompletní retrahovaná ruptura zmíněných šlach, decentrovaná hlavice
humeru je z manžety „vysvlečena“
- IV. typ – masivní ruptura s retrahovanými, nemobilizovatelnými svaly a decentrovaná
hlavice, na níž jsou přítomny artrotické změny (Přikryl, 2013; viz také Michalíček
& Vacek, 2014; Valouchová, Dyrhonová, Kříž & Kolář, 2009)
Snyderova klasifikace vychází přímo z artroskopického nálezu.
Lokalita léze:
- A – ruptura pouze na artikulární straně manžety, netransmurální
- B – trhlina porušuje pouze burzální stranu a taktéž nezasahuje celou šíři manžety
- C – kompletní, transmurální postižení manžety prostupující celou šíří manžety
Stupeň postižení:
- 0 – normální nález
- 1 – pouze povrchová bursitis či synoviální iritace, fibrilace do 1 cm
- 2 – rozvláknění a rozestup či defekt vláken RM do 2 cm
- 3 – defekt na RM do 3 cm
25
- 4 – postižení manžety nad 3 cm, zasahuje víc než jednu šlachu RM (Přikryl, 2013;
viz také Belangero, Ejnisman & Arce, 2013; Herrmann et al., 2014)
Morfologická klasifikace ruptur RM
- trhlina ve tvaru půlměsíce (crescent-shaped)
- ruptura ve tvaru U (U-shaped)
- ruptura ve tvaru L (L-shaped)
- masivní trhlina (obr. 6)
Obrázek 6. Morfologická klasifikace ruptur RM – ruptura ve tvaru půlměsíce (A); defekt ve tvaru
U (B); trhlina ve tvaru L (C); masivní ruptura (D); šlacha m. infraspinatus (IS); šlacha
m. supraspinatus (SS); rotátorový interval (RI), šlacha m. subscapularis (Sub), ligamentum
coracohumerale (CHL) (Via et al., 2013, 75)
26
4.4 Diagnostika ruptur rotátorové manžety
4.4.1 Klinické vyšetření
Hlavními klinickými příznaky pacientů s rupturou RM jsou především bolesti postiženého
ramene, neschopnost zvednout nebo aktivně udržet paži nad horizontálou. Někdy je hmatný,
v některých případech i slyšitelný krepitus (Přikryl et al., 2010).
V anamnéze se často dozvídáme o dlouhotrvajících bolestech ramene s pozdějším
jednorázovým pocitem rupnutí (Přikryl et al., 2010). Pacienta žádáme, aby udal místo, kde cítí
bolest. Ta bývá často lokalizována na přední straně ramene, nebo laterálně od akromionu, ale může
vyzařovat dolů po laterální straně podél m. deltoideus (O'Brien et al., 2011). Zajímá nás, zda ji cítí
v klidu, či při pohybu, nebo zátěžové situaci, a také zda se některým pohybem nezvětšuje. Boykin
et al. (2010) uvádějí, že pacienti s lézí RM často pociťují bolest při „overhead“ aktivitách a také
v noci. Chceme, aby pacient udal charakter bolesti, například tupá, ostrá, a pokud bolest vyzařuje,
tak kam (Žandová, 2014). V případě úrazu nás zajímají okolnosti a mechanismus poranění.
Dále se ptáme na profesní, zájmové a sportovní činnosti. Zjišťujeme úlevové pozice a omezení
v běžných denních činnostech (Michalíček & Vacek, 2014).
Aspekcí v klidu pozorujeme držení končetin vůči trupu, postavení ramen a lopatek, krční
páteře a klíčních kostí. Všímáme si případné změny kůže, nebo přítomnost otoku. Odstávání
dolních úhlů lopatek svědčí o oslabení m. serratus anterior a protrakce ramen bývá způsobena
hypertonem prsních svalů. Srovnáváme obě strany (Žandová, 2014). Měli bychom si všímat
případné svalové atrofie. Zvláště patrná bývá atrofie m. infraspinatus, který na rozdíl
od m. supraspinatus leží přímo pod kůží (Itoi, 2013). Manske (2011) uvádí, že atrofie závisí
na velikosti léze a její chronicitě. Proto bývá akutní ruptura jen vzácně spojena s atrofií svalstva.
Při palpaci pátráme po bolestivých místech ve svalech, podkoží a periostu (Žandová, 2014).
Dále nás zajímá teplota tkání, posunlivost jizev, svalový tonus a případné krepitace (Michalíček
& Vacek, 2014). Itoi (2013) popisuje palpaci defektu v RM. Uvádí, že defekt lze napalpovat
špičkou palce přímo před předním okrajem akromia při extenzi ramene. Při pohybu do flexe defekt
mizí pod akromiem. Michalíček a Vacek (2014) uvádějí, že pokud je citlivá oblast na přední straně
hlavice v oblasti tuberculum minus, je pravděpodobné postižení m. subscapularis. Bolestivá palpace
v okolí tuberculum majus poukazuje spíše na postižení zadní části RM.
Boykin et al. (2010) doporučuje vždy začínat s vyšetřením nebolestivého ramene, abychom
získali výchozí bod pro hodnocení síly a rozsahu pohybu.
27
Pasivní pohyb postiženého ramene bývá většinou zachován, ale může být spojen s krepitací
(Manske, 2011), dle Boykina et al. (2010) také s bolestí.
Vyšetřujeme také joint play (kloubní hru). Při postižení RAK jsou časté blokády SC a AC
kloubů (Žandová, 2014).
Při vyšetření bychom neměli opomenout pohyby lopatky po hrudníku při pohybu paže (Itoi,
2013).
Specifické testy na vyšetření rotátorové manžety
Odporované testy dle Lewita – pomocí izometrické kontrakce proti malému odporu
vyšetřujeme postižení šlach a svalů. Lze vyšetřovat vsedě nebo ve stoji. Hodnotíme svalovou sílu
a bolestivost. Pokud vyšetřujeme jednostranně, fixujeme lopatku (Valouchová & Kolář, 2009).
Abdukce proti odporu (obr. 7, a) – pacient sedí, lokty má flektovány do 90° a provádí abdukci
proti našemu odporu. Test je pozitivní při lézi m. supraspinatus.
Zevní rotace proti odporu (obr. 7, b) - pozice vyšetřujícího a pacienta je shodná s vystřením
abdukce. Odpor dlaněmi klademe na zevní stranu zápěstí a distální konec předloktí. Vyzveme
pacienta, aby rozevíral předloktí od sebe. Test je pozitivní při lézi m. teres minor a m. infraspinatus.
Vnitřní rotace proti odporu (obr. 7 vpravo) – provedení je podobné jako u vyšetření vnější
rotace, pouze odpor klademe vůči vnitřní straně zápěstí a dolní čísti předloktí. Pozitivita testu značí
postižení m. subscapularis (Valouchová a Kolář, 2009).
Obrázek 7. Vyšetření svalů RM proti odporu, zleva: proti abdukci, proti zevní rotaci, proti vnitřní
rotaci (Lewit, 1996, 113)
Cyriaxův bolestivý oblouk (painful arc) nám pomáhá přibližně lokalizovat místo léze.
Pacient provádí pohyb směrem do upažení v RAK. Pokud se objeví bolest do 30°, můžeme
uvažovat o postižení m. supraspinatus. Bolest od 30° do 60° bývá projevem postižení subakromiální
28
burzy. Bolest v rozmezí 60° až 120° bývá přítomna u postižení RM při subakromiálním
impingementu. A bolest na konci rozsahu pohybu značí postižení AC kloubu (Michalíček & Vacek,
2014).
Test padající paže (Drop Arm test) provádíme tak, že pasivně uvedeme pacientovu horní
končetinu (HK) extendovanou v lokti do 90° abdukce v rameni a vyzveme nemocného, aby pomalu
připažoval paži k tělu. (Boykin et al., 2010). Při úplné ruptuře RM paže rychle padá dolů. V případě
parciální ruptury pacienti většinou paži v nastavené pozici udrží, ale při připažování končetina
rychle klesá, nebo je přítomna bolest (Michalíček & Vacek, 2014).
Empty-can test (Jobe's test) - provedení je znázorněno na obr. 8 vlevo. Paži uvedeme
do 90° abdukce, mírné ventrální flexe a úplné vnitřní rotace (palec směřuje dolů). Pozice
je přirovnána k vylévání vody z plechovky. Pacienta instruujeme, aby tuto pozici udržel, zatímco
my vykonáváme tlak směrem dolů. Svalová slabost a bolest je známkou postižení m. supraspinatus
(O'Brien et al., 2011; viz také Itoi, 2013).
Full-can test (obr. 8 vpravo) taktéž hodnotí přítomnost ruptury šlachy m. supraspinatus.
Provedení je shodné, akorát paže je rotována zevně.
Obrázek 8. Vlevo - Empty-can test (Jobe's test), vpravo Full-can test (Itoi, 2013, 200)
External rotation lag sign (obr. 9) používáme ke zjištění chronické ruptury RM. Pasivně
provedeme zevní rotaci v ramenním kloubu, v pozici s loktem u těla a vyzveme pacienta, aby tuto
polohu udržel. Pokud to nesvede a předloktí se vrací do neutrální pozice, pravděpodobně
je přítomna chronická ruptura m. infraspinatus (Itoi, 2013; viz také O'Brien et al., 2011; Boykin
et al., 2010).
29
Obrázek 9. External rotation lag sign (Itoi, 2013, 201)
Hornblower's Sign uvidíme u pacienta, který má omezenou zevní rotaci v ramenním kloubu
díky chronické ruptuře m. teres minor. Proto při pohybu ruky k ústům využívá jako kompenzaci
velkou abdukci a flexi loktu. Loket se dostává nad úroveň ruky. Pozice připomíná foukání
na trubku. Na obr. 10 je postiženo pravé rameno (O'Brien et al., 2011; viz také Itoi, 2013; Boykin
et al., 2010).
Obrázek 10. Hornblower's Sign (Itoi, 2013, 201)
Belly press test (obr. 11) je vhodný k hodnocení postižení m. subscapularis. Pacient si položí
ruku dlaní na břicho (v rameni je vnitřní rotace a addukce, v lokti 90° flexe). Potom jej vyzveme,
30
aby v této pozici zatlačil na břicho, aniž by při tom ohýbal zápěstí (aktivní vnitřní rotace proti
odporu). Při pozitivitě pacient neudrží dlaň, zápěstí a loket v jedné ose, protože uhýbá bolesti.
Obrázek 11. Belly press test (Itoi, 2013, 202)
Lift off test (obr. 12) taktéž hodnotí integritu m. subscapularis. Nemocný položí hřbet ruky
do oblasti bederní páteře. Poté je vyzván, aby oddálil ruku od zad. Bolest a svalová slabost
znemožňující provedení je známkou pozitivity testu. Boykin et al. (2010) doporučuje dosaženou
vzdálenost změřit a srovnat se zdravou stranou.
Obrázek 12. Lift off test (Itoi, 2013, 202)
31
Specifické testy na subakromiální impingement
Neerův test – zafixujeme jednou rukou lopatku a druhou rukou pasivně provedeme vnitřní
rotaci a elevaci ramenního kloubu (obr. 13 vlevo). Modifikovaná verze spočívá v tom, že elevujeme
zevně rotovanou HK (obr. 13 vpravo). V případě subakromiálního impingementu pacient pociťuje
bolest (Itoi, 2013). Dle Valouchové a Koláře (2009) pokud lze, tak provádíme flexi v RAK až nad
hlavu.
Obrázek 13. Neerův test (vlevo), modifikovaný Neerův test (vpravo) (Itoi, 2013, 199)
Test na impingement dle Hawkinse – provedeme flexi v RAK s loktem v 90° flexi,
poté paži stočíme do vnitřní rotace (obr. 14 vlevo). Pokud se objeví bolest, test je pozitivní.
Manske (2011) uvádí, že pozitivita testu může být přítomna i u stavů jako je tendinitida RM,
bursitida, nebo parciální ruptura RM. Modifikace testu se provádí uvedením paže do abdukce
a stočením do vnitřní rotace (obr. 14 vpravo).
Obrázek 14. Hawkinsův test (vlevo), modifikace Hawkinsova testu (vpravo) (Itoi, 2013, 199)
32
4.4.2 Zobrazovací metody
Rentgenové vyšetření je základní zobrazovací technika, využitelná v případě podezření
na rupturu RM. Předozadní projekce může odhalit přítomnost artrózy, kalcifikující tendinitidy,
nebo kraniální posun hlavice humeru při možné masivní ruptuře manžety. Tento posun způsobí
zúžení akromiohumerální distance (Boykin et al., 2010; viz také O'Brien et al., 2011; Přikryl, 2013).
Skapulolaterální Y projekce umožňuje zhodnocení tvaru akromia dle Biglianiho (Herrmann et al.,
2014; viz také O'Brien et al., 2011) a odhalení případné kostěné nerovnosti na jeho povrchu
(Boykin et al., 2010). Dále se v některých případech využívá axilolaterální projekce ke zjištění
případné glenohumerální subluxace nebo luxace (Manske, 2011; viz také O'Brien et al., 2011).
Přikryl (2013) však uvádí, že tato projekce není pro operativu RM přínosná.
Diagnostická artroskopie je výhodná díky možnosti přesně určit velikost a typ ruptury, počet
zasažených šlach a zhodnocení kvality tkání (Ellenbecker et al., 2006, viz také Herrmann et al.,
2014). Umožňuje chirurgovi zhodnotit intraartikulární patologie a stanovit plán operace.
Diagnostická artroskopie se provádí buď v „beach chair position“, nebo v tzv. „lateral decubitus
position“. Literatura popisuje celou řadu artroskopických vstupů. Podstatný je zadní vstup
pro kameru, ze kterého se provádí revize glenohumerálního kloubu. Hodnotí se šlacha dlouhé hlavy
bicepsu, artikulární strana m. supraspinatus a m. subscapularis. Vyloučí-li se intraartikulární
patologie pokračuje se subakromiálně (Kofránek, 2014).
Vyšetření ultrazvukem umožňuje dynamické vyšetření. Při něm pacient aktivně,
nebo vyšetřující pasivně může pohybovat ramenním kloubem. Ultrasonografie hodnotí eventuální
defekty svalů, případně retrakci šlachy. Literatura uvádí 80% až 100% senzitivitu (Herrmann et al.,
2014; viz také Boykin et al., 2010). Navíc je vyšetřování levné a dostupné. Nevýhodou je,
že výsledky jsou značně subjektivní a závislé na zkušenosti vyšetřujícího (Boykin et al., 2010).
Dále nelze pomocí ultrazvuku hodnotit další zdroje bolesti, například defekty v labru, patologie
dlouhé hlavy bicepsu a další intraartikulární patologie (Boykin et al., 2010).
Magnetická rezonance umožňuje zobrazení měkkých tkání ve velkém rozlišení. Poskytuje
informace o případné přítomnosti trhliny, o její velikosti, stupni retrakce šlachy, výskytu atrofie
a tukové degenerace svalového bříška. Dále odhalí bursitidu, trhliny labra a další patologie
(Herrmann et al., 2014; viz také O'Brien et al., 2011; Talbot, Watts, Grimberg & Funk, 2012).
Rychlý odhad stupně degenerace svalového bříška m. supraspinatus nám poskytne tzv. tangenciální
znamení hodnocené na magnetické rezonanci v sagitálním řezu ramenním kloubem (Herrmann
et al., 2014; viz také Šmíd, Hart & Puskeiler, 2014).
33
4.5 Operační léčba
Aktivní pacienti ve věku od 20 do 50 let s akutní rupturou a závažným funkčním deficitem
a sportovci na profesionální úrovni by měli být léčeni včasnou chirurgickou intervencí.
Dále je operační léčba indikována v případě, že konzervativní léčba nepřináší uspokojivé zlepšení
(Pegreffi, Paladini, Campi, & Porcellini, 2011), pokud se jedná o postižení dominantní končetiny,
nebo v případě, že progreduje atrofie deltového svalu a jsou přítomny noční bolesti (Kofránek,
2014). Herrmann et al. (2014) a Conti et al. (2009) indikují operaci po třech až čtyřech měsících
neúspěšné konzervativní léčby. Mezi špatná prognostická kritéria pooperačního výsledku patří
tuková degenerace a atrofie svalového bříška, retrakce šlachy a snížení akromiohumerálního
intervalu (Herrmann et al., 2014). Také Kofránek (2014), Šmíd et al. (2014) a Clement et al. (2012)
upozorňují na důsledné stanovení hranice smysluplné reparability, neboť pooperační vyšetření
ukazuje velké procento selhání ruptur nezávisle na operační technice. Avšak Clement et al. (2012)
uvádějí, že i u pacientů s prokázanou opětovnou rupturou bylo patrné výrazné zlepšení funkcí
a snížení bolestivosti ramene. Podle Kofránka (2014) je rozhodnutí, zda budeme léčit operativně,
či konzervativně důležitější, než to zda je operace provedena artroskopicky či otevřeně.
Komise odborníků z AAOS (American Academy of Orthopaedics Surgeons) na základě
dostupných studií nevyzdvihuje žádnou techniku, ať už artroskopickou, otevřenou, či mini-open
(Pedowitz et al., 2012). Nicméně v dnešní době je trendem chirurgického ošetření RM
artroskopická rekonstrukce.
Ruptura rotátorové manžety bývá řešena buď přišitím roztržených okrajů šlachy, tzv. „side
to side“ metoda, kdy se šlacha připevní ke šlaše, nebo se šlacha upevňuje do kosti. V některých
případech se provádí kombinace obou. V případě „side to side“ metody musí být terapeut
při rehabilitaci zvláště obezřetný, aby nedošlo k opětovné ruptuře (Pabian, Rotschild, Schwartzberg,
2011). Kofránek (2014) uvádí, že u prvního stupně dle Gschwenda stačí provést jednoduchou
suturu. U dalších stupňů je nezbytná mobilizace RM a transoseální fixace. K připevnění do kosti
se používají různé implantáty (kotvičky, skobičky atd.). Chirurgové nejčastěji provádějí reinzerci
v jedné řadě (tzv. „single row technika“, obr. 15), nebo kotevní prvky umisťují ve dvou řadách
(tzv. „double row technika“, obr. 16).
34
Obrázek 15. Single row technika (Leo, Fogliata, Querenghi, Pivetta, Marelli, 2014, 38)
Obrázek 16. Double row technika (Leo, et al., 2014, 39)
4.5.1 Otevřený přístup
Původně byly trhliny RM operovány otevřeným způsobem. Tento přístup vyžaduje oddělení
začátku m. deltoideus od přední části akromia, resekci anteriorní porce akromia, rekonstrukci RM
a připevnění přední porce deltoideu k akromiu. V pooperační rehabilitaci je nutné brát ohled
na hojící se m. deltoideus (Pabian et al., 2011). Ghodadra, Provencher, Verma, Wilk a Romeo
(2009) upozorňují, že by pacienti neměli aktivovat m. deltoideus po dobu 6 až 8 týdnů, z důvodu
prevence jeho avulze. Podle Manskeho (2011) tato doba trvá 8 až 12 týdnů a jemné posilování svalu
může začít až po dvanáctém týdnu. Proto většina pacientů není schopna bez problémů zvednout
paži nad úroveň ramene dříve než po půl roce od operace.
Walton a Murrell (2012) srovnávali artroskopickou a otevřenou operaci. Zjistili, že pacienti,
kteří podstoupili artroskopickou operaci, trpěli menší noční bolestí, udávali nižší extrémní bolest,
vykazovali rychlejší obnovení svalové síly a rozsahu pohybu a byli více spokojeni s celkovým
stavem než ti, kterým byla operace provedena otevřenou cestou. U artroskopických operací bylo
při následném vyšetření odhaleno 29 % reruptur a u otevřených operací selhalo 52 % sutur.
35
Avšak v některých případech odborníci doporučují otevřenou operaci. Například v případě
ruptury šlachy m. subscapularis je obtížné operovat artroskopicky, proto často lékaři volí otevřený
přístup (Herrmann et al., 2014). Také rozsáhlé ruptury RM, větší než 5 cm s postižením nejméně
dvou šlach, je vzhledem k jejich náročnosti a nákladnosti vhodnější operovat otevřeně (Kofránek,
2014, viz také Herrmann et al., 2014).
4.5.2 Mini-open přístup
Během mini-open operace je m. deltoideus rozdělen vertikálně s respektováním průběhu
svalových vláken. Řez je velký asi 3 cm, nebo menší (Pabian et al., 2011; viz také Ellenbecker
et al., 2006). Při operaci s tímto přístupem se provádí většina ošetření artroskopicky, ať už jde
o debridement okrajů roztržených šlach, uvolnění, mobilizaci, případně interoseální fixaci.
Pokud je nutná akromioplastika při mini-open operaci, provádí se také většinou artroskopicky.
Manske (2011) uvádí, že nevýhodou oproti artroskopickému přístupu je zvýšený výskyt
pooperační ztuhlosti (11 – 20 %).
Lindley a Jones (2010) porovnávali výsledky artroskopického a mini-open přístupu. Nezjistili
však žádný statisticky významný rozdíl v pooperačním výsledku a výskytu reruptur. Prokázali však
snížení pooperační bolesti v krátkodobém pooperačním období u pacientů, kteří prodělali
artroskopickou operaci. Shan, Fu, Chen, Cai a Li (2014) taktéž nezjistili žádný rozdíl
v pooperačním výsledku artroskopické a mini-open operace RM.
4.5.3 Artroskopické ošetření ruptur rotátorové manžety
Přikryl et al. (2010) uvádějí, že rekonstrukce RM se řadí mezi nejnáročnější artroskopické
operace. Výhodou oproti otevřené operaci je větší šetrnost k tkáním ramene, lepší vizualizace
subakromiálního prostoru a přesné zhodnocení patologie. Přikryl (2013) uvádí, že běžně se realizují
tři incize kůže potřebné k rekonstrukci a hospitalizace trvá tři dny. Operace je vysoce technicky
náročná na specifické přístrojové vybavení, kvalitní kotevní prvky a šicí materiály. V současnosti
je možné ošetřit artroskopicky i některé masivní ruptury rotátorové manžety.
36
4.5.4 Další chirurgické zákroky spojené s problematikou ruptur rotátorové manžety
V případě přítomnosti typu akromia III dle Biglianiho lékaři přistupují k subakromiální
dekompresi s resekcí dolního okraje akromia, subakromiální bursektomií a resekcí
lig. coracoarcromiale (Chahal et al., 2012). Také Kofránek (2014) doporučuje subakromiální
dekompresi v případě výskytu III typu akromia, osteofytů, nebo kalcifikace lig. coracoacromiale.
Zkušenost ukazuje lepší výsledky, pokud je subakromiální dekomprese provedena artroskopickou
cestou (Chahal et al., 2012).
Pokud je přítomen artrotický nález v oblasti AC skloubení, chirurg provádí resekci laterálního
okraje klíčku.
U masivních ruptur s retrakcí šlach bývá mobilizace svízelná, proto tyto stavy vyžadují posun
a mobilizaci celých svalů (např. m. latissumus dorsi, m. teres major). V některých případech
se provádí reverzní náhrady ramenního kloubu (Boileau et al., 2014). Možností je také paliativní
resekce rotátorové manžety (Urbánek, Vaněček, Vašek & Kubela, 2007). Kofránek (2014) uvádí,
že u závažných retrahovaných ruptur je indikována jako paliativní výkon subakromiální
dekomprese (akromioplastika). Boileau et al. (2014) však upozorňují, že u masivních ruptur
s akromiohumerální distancí menší než 7 mm bývá akromiopastika považována za kontraindikaci,
neboť může vést k totální ztrátě aktivní elevace.
37
5 FYZIOTERAPIE
5.1 Konzervativní léčba
Indikací ke konzervativní léčbě bývá parciální ruptura, asymptomatická úplná (transmurální)
ruptura nebo transmurální ruptura s mírnou symptomatologií. Taktéž v případech, kdy je operační
léčka kontraindikována, je metodou volby konzervativní léčba. Absolutní kontraindikací
je degenerativní postižení ramenního kloubu, zánět, paréza nervus suprascapularis, nebo paréza
brachiálního plexu. Za relativní kontraindikaci považujeme nedostatek ochoty ke spolupráci
ze strany pacienta (Herrmann et al., 2014). Longo, Franceschi, Berton, Maffulli a Denaro (2011)
uvádějí prognostické faktory úspěšné konzervativní terapie: trvání symptomů méně než rok a defekt
menší než 1 cm. Pegreffi et al. (2011) k těmto faktorům navíc přidávají schopnost zvednout paži
nad úroveň ramene. O'Brien et al. (2011), Pegreffi, et al. (2011) upozorňují, že rozhodnutí by mělo
být vždy učiněno s ohledem na věk, zaměstnání a celkový zdravotní stav pacienta.
Herrmann et al. (2014) a Pegreffi, et al. (2011) rozdělují konzervativní rehabilitační léčbu
na tři stádia. V prvním stádiu bychom se měli zaměřit na bolest a zánět. Věnujeme se především
měkkým a mobilizačním technikám. Kromě fyzioterapie je indikována medikamentózní léčba
(lokální analgetika a antiflogistika). Je možné aplikovat injekce s kortikosteroidy ke snížení zánětu,
bolesti a zlepšení funkčního rozsahu pohybu (Cuellar, Lerebours & Strauss, 2012). Pegreffi, et al.
(2011) a Longo et al. (2011) doporučují, aby se pacienti vyhýbali pohybům způsobujícím bolest
(především „overhead“ aktivitám), ale zapojovali rameno v běžných denních činnostech,
aby nedošlo k atrofizaci svalů. K redukci otoku a bolesti využíváme negativní termoterapii
(každé 3 až 4 hodiny na 20 minut). Pegreffi, et al. (2011) zařazují do této fáze i cvičení na obnovení
normálního rozsahu pohybu (kyvadlové pohyby, cvičení flexe, abdukce, extenze, vnitřní a zevní
rotace s tyčkou vleže na zádech, cvičení pasivní elevace s použitím kladkového systému, sunutí
ruky po zdi, hydrokinezioterapie). Ve druhém stádiu provádíme mobilizace glenohumerálního
kloubu a přidáváme cvičení ramene. Dle Pegreffiho, et al. (2011), Longo et al. (2011) pokračujeme
v provádění cviků z předchozí fáze. Navíc zařazujeme cvičení s Thera-bandem do zevní a vnitřní
rotace, extenze, flexe a abdukce. Je nutné zapojit také svaly stabilizující lopatku (m. serratus
anterior, musculi rhomboidei, m. trapezius, m. latissimus dorsi). Platí pravidlo, že cviky nesmí
vyvolávat bolest. Dle Herrmanna et al. (2014) je cílem třetí fáze dosažení optimální centrace hlavice
humeru. Zařazujeme aktivní stabilizační a posilovací cvičení. Cvičení v bazéně představuje
bezpečné prostředí pro provádění cviků. Voda navíc působí odpor proti vykonávaným pohybům.
38
Autoři upozorňují, že se fyzioterapie nesmí zaměřit pouze na ramenní kloub, ale musí
zahrnovat posturální korekci a stabilizaci páteře. Také Ainsworth (2006) připomíná důležitost
posturální korekce při snaze optimalizovat postavení glenohumerálního kloubu a subakromiálního
prostoru. Nemocní se v této fázi postupně vracejí k původním činnostem (sport, zaměstnání).
Pacienti by měli být povzbuzeni v pravidelném cvičení alespoň třikrát týdně.
O'Brien et al. (2011) popisují konzervativní rehabilitaci v případě malé ruptury. Terapie bývá
zahájena měkkými a mobilizačními technikami, pasivními a aktivně asistovanými pohyby
v nebolestivém rozsahu ke zvýšení nebo udržení rozsahu pohybu. Terapeut vede pasivně pohyby,
nebo pacient cvičí s pomocí nepostižené HK, nebo s využitím tyčky. Nejdříve cvičíme elevaci
a zevní rotaci, a to v pozici na zádech. Zevní rotaci je vhodné nacvičovat s paží podloženou
polštářem v 45° stupních, v rovině lopatky (obr. 17).
Obrázek 17. Zleva: Elevace za pomoci zdravé končetiny, elevace s tyčkou, zevní rotace (O'Brien
et al., 2011, 1164)
Později doporučuje přidávat protahování do extenze, vnitřní rotace a „cross-body“ addukce
(obr. 18).
Obrázek 18. Zleva: Extenze, vnitřní rotace a „cross-body“ addukce (O'Brien et al., 2011, 1165)
Vnitřní rotaci (VR) musí pacient provádět opatrně, neboť při ní dochází k největšímu
protažení m. supraspinatus. Autoři uvádějí, že VR je nejomezenějším a nejvíce provokativním
pohybem.
39
Dále zařazují rytmickou stabilizaci a posilovací cvičení s pružným tahem do zevní rotace
(ZR), VR a extenze (obr. 19). Pacient začíná s Thera-bandem s nejnižším odporem, a v případě,
že cvičení zvládá bez pocitů bolesti nebo pálení, přidáváme gumy s větším odporem.
Obrázek 19. Zleva: zevní rotace, vnitřní rotace, extenze (O'Brien et al., 2011, 1166)
K dalšímu stádiu přistupujeme v případě, že bolest ustoupila a došlo ke zlepšení ROM
a svalové síly. Pacienti pokračují ve cvičení s Thera-bandem z předchozí fáze. Navíc přidáváme
cvičení s gumou do abdukce 45°, ventrální flexe a zevní rotace s oporou ve 45° abdukci (obr. 20).
Obrázek 20. Zleva: zevní rotace, ventrální flexe, zevní rotace ve 45° abdukci (O'Brien et al., 2011,
1167)
Dále autoři uvádějí, že v této fázi můžeme přidat posilování m. biceps a triceps brachii.
Později cvičíme horizontální abdukci vleže na břiše. V poslední fázi přistupujeme k plyometrickým
cvičením, například rychlé házení a chytání míče s terapeutem, nebo házení s odrazem o mini
trampolínu.
V případě masivní, neoperovatelné ruptury bychom se měli zaměřit na posilování
kompenzačních svalů (přední porce m. deltoideus, m. subscapularis, případně m. teres minor).
Jelikož nepoužívání a degenerativní změny často vedou k ztuhlosti, zařazujeme jemné protahování
do bolesti. S rehabilitací obvykle začínáme v pozici vleže na zádech. Pokud pacient zvládá cviky
v horizontále, zvedneme zádovou opěrku a cvičíme stejné cviky v 45° inklinaci, později v sedu.
Nejdříve nacvičujeme ventrální flexi do 90° se stabilizovanou lopatkou a pokrčeným loktem (kratší
páka, obr. 21).
40
Poté můžeme cvik ztížit přidáním zátěže (PET láhev s vodou, natažením lokte, případně
tahem elastické gumy). Dále pacienti cvičí zevní rotaci se žlutým Thera-bandem (nejnižší odpor).
Poté přecházíme do stoje. Výhodné je zařazení cvičení v uzavřeném kinematickém řetězci
tzv. „wall slides“, kdy pacient posouvá pomalu rukou po zdi nahoru a dolů, případně do stran
(Ainsworth, 2006; viz také O'Brien et al., 2011).
Obrázek 21. Cvičení ventrální flexe – progrese – zleva: s pokrčeným loktem, s nataženým loktem,
s elastickým odporem (O'Brien et al., 2011, 1169)
Seida et al. (2010) uvádějí, že z metod fyzikální terapie je vhodná aplikace pozitivní nebo negativní
termoterapie a ultrazvuku. Komise odborníku z AAOS však díky nedostatku studií nemohla
doporučit, ani vyloučit aplikaci Transkutánní elektrické nervové stimulace (TENS), pozitivní,
nebo negativní termoterapie, magnetoterapie, a ultrasonoterapie při konzervativní léčbě ruptur RM
(Pedowitz et al., 2012).
41
5.2 Rehabilitace po operačním řešení
Přikryl et al. (2010) a Herrmann et al. (2014) doporučují s rehabilitací začít hned první
pooperační den. Kofránek (2014) navrhuje zahájení pasivní rehabilitace po 7 až 14 dnech
od operace.
Většina autorů dělí období rehabilitace do čtyř fází. Rychlost, s jakou pacienti postupují
do další fáze, je závislá například na velikosti, tvaru, lokalizaci ruptury, typu chirurgického řešení,
věku, komorbiditách, kouření atd. (Pabian et al., 2011).
5.2.1 Fáze I. – časná pooperační fáze
Cílem první fáze je zabránit pooperační ztuhlosti a umožnění hojení šlachy.
V této době bývá rameno fixováno ortézou a jsou zakázány aktivní stahy reinzerovaných
svalů. Pabian et al. (2011) doporučují naložení abdukční dlahy na tři týdny, ve které je rameno
fixováno mezi 30° až 45° abdukce ve skapulární rovině. Také Valouchová et al. (2009) uvádějí,
že končetina bývá fixována zhruba po dobu šesti týdnů na abdukční dlaze. U ruptur 1. a 2. stupně
dle Gschwenda doporučují její nošení první dva týdny, od druhého do šestého týdne je povoleno
její odkládání. U 3. a 4. stupně dle Gschwenda je ortéza doporučena po první dva týdny neustále
kromě cvičení, do šestého týdne ji pacient nosí stále krom cvičení, klidného sedu a koupání, teprve
poté je povoleno její odkládání. Conti a Garofalo (2014) doporučují naložení abdukční dlahy na pět
až šest týdnů při kompletní lézi RM, v případě parciální ruptury pak na čtyři až šest týdnů. Také
Herrmann et al. (2014) doporučují pacientům nošení abdukční dlahy do šestého pooperačního
týdne. O'Brien et al. (2011) uvádějí, že je třeba ji nosit po dobu tří až šesti týdnů. Naopak Přikryl
(2013) tvrdí, že abdukční dlaha používaná k odlehčení tahu v sutuře a reinzerci je dnes považována
za zcela obsoletní a nevedoucí k náležitému funkčnímu výsledku. Také Kofránek (2014)
doporučuje ramenní ortézu typu Gilchristovy fixace. Upozorňuje, že by ji pacienti neměli nosit déle
než pět týdnů.
Různí autoři popisují rozdílnou dobu trvání této fáze. Van der Meijden et al. (2012) uvádějí,
že trvá první čtyři týdny od operace. Pabian et al. (2011) a Vo et al. (2013) doporučují její trvání
prvních šest pooperačních týdnů. Conti a Garofalo (2014) a Ellenbecker et al. (2006) uvádějí,
že trvá čtyři až šest týdnů v závislosti na velikosti ruptury. Manske (2011) také uvádí, že doba jejího
trvání je závislá na její velikosti. Pro malé a částečné ruptury doporučuje imobilizaci po čtyři týdny,
pro střední až velké po dobu šesti týdnů, v případě masivních ruptur je její trvání až osm týdnů.
42
Pro snížení bolesti, otoku, svalových spasmů a zánětu je vhodné využít kryoterapii.
Van der Meijden et al. (2012) a Valouchová et al. (2009) doporučují její aplikaci prvních deset
až čtrnáct dní po operaci, jeden až dvakrát denně.
Důležité je provádění měkkých a mobilizačních technik (Manske, 2011). Důraz klademe
hlavně na „odlepení“ dolního úhlu lopatky a na její mobilizaci (Valouchová et al., 2009).
Také Conti a Garofalo (2014) doporučují zaměřit pozornost k torakoskapulárnímu skloubení.
Pasivní pohyby v operovaném kloubu jsou nezbytné z důvodu prevence vzniku nežádoucích
srůstů mezi RM a vnitřní plochou m. deltoideus, které by se projevily omezením rozsahu
pohyblivosti a bolestivostí. Terapeut uskutečňuje pasivní pohyby do flexe, abdukce a zevní
a vnitřní rotace v nebolestivém rozsahu, nebo může využít motodlahu dvakrát až třikrát denně
po dobu 10 – 15 minut (Valouchová et al., 2009; Van der Meijden et al., 2012; Pabian et al., 2011).
Du Plessis et al. (2011) ve svém systematickém souhrnu nezjistili žádný statisticky
významný rozdíl v bolestivosti, svalové síle a dosaženém rozsahu pohybu mezi skupinou,
která podstupovala manuální pasivně vedené pohyby a skupinou, která používala motodlahu.
Ale u skupiny používající motodlahu došlo k výrazně rychlejšímu obnovení rozsahu pohybu.
Valouchová et al. (2009) uvádějí, že pasivní pohyb je limitován do čisté 90° abdukce,
20° zevní rotace a 70° vnitřní rotace. Conti a Garofalo (2014) upozorňují na zákaz provádění
pasivní zevní rotace v případě, že byla provedena rekonstrukce m. subscapularis. Vo et al. (2013)
v tomto případě povolují cvičení maximálně do 20° zevní rotace. V tomto stádiu se nedoporučuje
provádět pasivní pohyby v maximálním rozsahu a také je nezbytné respektovat pacientovu
bolestivou odezvu (Conti & Garofalo, 2014).
O'Brien et al. (2011) v prvním stádiu doporučuje pasivní zvětšování rozsahu pohybu
do ventrální flexe pomocí strečinku s využitím opěradla židle (obr. 22).
Obrázek 22. „Chair stretch“ (O'Brien et al., 2011,1172)
43
V pooperačním stádiu jsou doporučovány kyvadlové pohyby. Pacient se opře např. o stůl
a provádí kontrolované malé kroužky o průměru asi 20 cm (Van der Meijden et al., 2012; Pabian
et al., 2011; Conti & Garofalo, 2014; Manske, 2011; Vo et al., 2013).
Van der Meijden et al. (2012), Manske (2011), Conti a Garofalo (2014) a Vo et al. (2013)
doporučují poučit pacienta, aby v této době prováděl aktivní pohyby v lokti, zápěstí, kloubech ruky
a krční páteři. Kromě toho je vhodné pracovat na správném držení krční páteře a celého těla
(Vo et al., 2013).
Dále je možné provádět jemné oscilace v kloubu, v mírné trakci a v různých úhlech rotace,
s ramenem v lehké abdukci (obr. 23).
Obrázek 23. Šetrné oscilace v kloubu ramenním v mírné trakci (Van der Meijden et al., 2012, 202)
Věnujeme se také stabilizačním cvičením ramenního kloubu a lopatky (Valouchová et al.,
2009). Také Manske (2011) a Ellenbecker (2006) vyzdvihují důležitost stabilizačních cvičení
lopatky. Výhodné je cvičení v diagonálách lopatky dle metody Proprioceptivní nervosvalové
facilitace (PNF).
Dvořák (2004) apeluje na brzké zařazení cvičení v uzavřeném kinematickém řetězci,
neboť jejich zvládnutí je nebytné k tomu, aby mohl být příslušný segment součástí funkčních
otevřených řetězců. Doporučuje již v začátcích terapie zařadit cvičení v oporách, v Sling-Exercise-
Therapy konceptu nebo s využitím obdobných aktivit v uzavřeném řetězci. Také Ellenbecker (2006)
44
doporučuje zařadit cvičení v uzavřeném řetězci již v prvním stádiu. Doporučuje například
kontrolovaný tlak do míče.
Dále může pacient cvičit stabilizaci lopatky s využitím Bosu v poloze na břiše s oporou o obě
horní končetiny. Nemocný leží symfýzou na Bosu, pánev má v neutrální poloze, předloktí v opoře
o mediální epikondyly a ulnární stranu, ruce jsou v dorzální flexi a simulují úchop (představa držení
malého míčku), nohy má opřeny o špičky a hlavu drží v prodloužení páteře. Pokud pacient zvládá
udržet správnou pozici, může jej terapeut lehce z pozice vychylovat (Honová, 2012).
Obrázek 24. Stabilizace lopatky v poloze na břiše s oporou o obě horní končetiny (Honová, 2012,
44)
Další z možných variant je opora o předloktí. Pacienta uvedeme například do polohy v kleku
na čtyřech a dáme mu pokyn, aby přenesl váhu více na předloktí a vytahoval se do dálky.
Kontrolujeme správné postavení celé páteře. Dlaně jsou vytočeny vzhůru (obr. 25) nebo mohou
směřovat dolů, nebo být vytočeny malíkovými hranami k zemi (Žandová, 2014).
Obrázek 25. Opora o předloktí na Bosu (Žandová, 2014, 27)
45
Pabian et al. (2011) také zařazují již v prvním stádiu cvičení v uzavřených kinematických
řetězcích (cvičení v poloze v kleku na všech čtyřech končetinách).
Van der Meijden et al. (2012) a Vo et al. (2013) doporučují cvičení izolované deprese
a retrakce lopatky (obr. 26).
Obrázek 26. Izolovaná deprese a retrakce lopatky (van der Meijden et al., 2012, 203)
Pabian et al. (2011) uvádějí alternativní metodu k aktivaci dolních fixátorů lopatek. Pomocí
aktivace nepostižené horní končetiny ve smyslu „cross body“ dosahování, dosahování směrem
dopředu a dosahování směrem dolů, dochází k aktivaci dolní části m. trapezius, s minimální
aktivitou svalů RM na kontralaterální, tedy postižené straně. Autoři upozorňují, že toto cvičení není
vhodné v případě rekonstrukce m. subscapularis.
Pabian et al. (2011) doporučují již v této fázi začít s aktivně asistovanými pohyby
jako je např. cvičení s tyčkou do flexe, zevní a vnitřní rotace v poloze vleže na zádech,
nebo s kladkovými systémy. Vo et al. (2013) však používání kladkového zařízení nedoporučuje,
neboť při něm dochází k zvýšené aktivitě reinzerovaných svalů.
Po kompletním zhojení ran, nebo při použití voděvzdorného krytí lze zařadit cvičení v bazéně
(Pabian et al., 2011; Vo et al., 2013).
5.2.2 Fáze II. – zahájení aktivně asistovaného a aktivního pohybu
Tato fáze je charakterizována zahájením aktivně asistovaného pohybu a aktivního pohybu
v operovaném kloubu. Van der Meijden et al. (2012) uvádějí, že tato fáze trvá od čtvrtého
do osmého pooperačního týdne, ale může být oddálena v závislosti na věku, komorbiditách, kvalitě
tkání a velikosti ruptury. Pabian et al. (2011), Ellenbecker et al. (2006) a Vo et al. (2013)
doporučují její trvání od konce 6. týdne do 12. týdne. Conti a Garofalo (2014) uvádějí, že tato fáze
začíná mezi čtvrtým a šestým týdnem a končí zhruba na konci třetího měsíce. Manske (2011)
46
doporučuje trvání od 5. (8.) týdne do 12. (16.) týdne v závislosti na velikosti ruptury. Také progrese
do třetí a čtvrté fáze rehabilitace odkládá podobným způsobem v závislosti na velikosti ruptury.
Valouchová et al. (2009) radí začít s aktivně asistovaným a aktivním pohybem v období od 6. do
12. týdne. Dle Herrmanna et al. (2014) začínáme s aktivní flexí, extenzí a rotacemi od čtvrtého
týdne a od šestého týdne je povolen plný rozsah do abdukce a addukce.
Pokračujeme v provádění pasivních pohybů z předchozí fáze, s cílem obnovení plného
rozsahu pohybu (Manske, 2011; Conti & Garofalo, 2014).
Van der Meijden et al. (2012) a Vo et al. (2013) doporučují provádět aktivně asistované
pohyby vleže na zádech do ventrální flexe, zevní a vnitřní rotace. K tomu účelu pacient využívá
tyčku, nebo neoperovanou horní končetinu, která vede pohyb (obr. 27).
Obrázek 27. Aktivně asistovaný pohyb s využitím tyčky a neoperované horní končetiny
(Van der Meijden et al., 2012, 204)
Conti a Garofalo (2014) a Van der Meijden et al. (2012) uvádějí, že pokud je zhojená rána
a vytažené stehy, lze přistoupit k hydrokinezioterapii. Voda poskytuje bezpečné prostředí, proto
může pacient provádět pomalé kontrolované aktivní pohyby.
Kibler (2003) doporučuje cvičení v uzavřeném kinematickém řetězci, kterými lze šetrně
zvětšovat pohyby v postiženém kloubu, a to ve vertikální rovině (obr. 28 vlevo), v diagonální
rovině (obr. 28 vpravo), v horizontální rovině (obr. 29 vlevo), nebo s využitím Gymballu
(obr. 29 vpravo).
47
Obrázek 28. Cvičení v uzavřeném kinematickém řetězci ve vertikální (vlevo) a diagonální rovině
(vpravo) (Kibler, 2003, 845)
Obrázek 29. Cvičení v uzavřeném kinematickém řetězci v horizontální rovině (vlevo)
a s využitím Gymballu (vpravo) (Kibler, 2003, 846)
Vo et al. (2013) nabízejí variantu, kdy Gymball umístíme na stůl, pacient na něj položí ruku
a předloktí a provádí malé kroužky.
Aktivní pohyb nacvičujeme nejdříve poloze v lehu na zádech, poté v 45° inklinaci, a nakonec
v sedu. Další kontrolované pomalé pohyby může pacient provádět tak, že bude kreslit ve vzduchu
malé kroužky nebo písmena abecedy (Vo et al., 2013).
Pabian et al. (2011) považují za důležité cvičení v uzavřeném kinematickém řetězci.
Doporučují například kliky o zeď a cvičení v pozici na čtyřech, s variantou ventrální flexe jedné
horní končetiny do 180°, poté lze pozici ztížit zanožením kontralaterální dolní končetiny.
Ellenbecker et al. (2006) také navrhují cvičení v uzavřeném řetězci, např. tlak do míče ve stoji
v abdukci 80° až 90° ve skapulární rovině. Toto cvičení lze ztížit rytmickou stabilizací, kterou
provádí terapeut (obr. 30).
48
Obrázek 30. Tlak do míče s rytmickou stabilizací (Ellenbecker et al. 2006, 676)
Valouchová et al. (2009) doporučují cvičení dle metody proprioceptivní nervosvalové
facilitace a cvičení s Thera-Bandy.
Manske zařazuje lehké izometrie lopatky a metodu rytmické stabilizace, např. v lehu
na zádech s horní končetinou flektovanou do 90°. S progresí doporučuje cvičení ztížit vyloučením
zrakové kontroly.
Ke stimulaci skapulotorakální muskulatury nabízejí Van der Meijden et al. (2012) cvik,
při kterém pacient spočívá tělem a předloktími na Gymballu, snaží se udržet retrakci a depresi
lopatky a provádí malé krouživé pohyby trupem (obr. 31).
Obrázek 31. Stimulace skapulotorakální muskulatury v pronační pozici (Van der Meijden et al.,
2012, 204)
K progresi do dalšího stádia musí mít pacient plný aktivní rozsah pohybu ve srovnání
s druhým ramenem, bez souhybů lopatky s hlavicí humeru (Van der Meijden et al., 2012).
49
5.2.3 Fáze III. – zahájení posilování svalů rotátorové manžety
Tato fáze většinou začíná mezi osmým až dvanáctým týdnem po operaci (Van der Meijden
et al., 2012), dle Pabiana et al. (2011) až po 12. pooperačním týdnu. Vo et al. (2013) uvádějí, že trvá
od 12. do 16. pooperačního týdne.
Třetí fáze je charakteristická posilováním rotátorové manžety. Manske (2011) upozorňuje na
skutečnost, že cvičení nesmí vyvolávat bolest. Pacient provádí zevní a vnitřní rotaci s odporem
Thera-Bandu v neutrální pozici (s loktem u těla). K aktivaci m. serratus anterior lze využít tzv. cvik
„medvědího objetí“ (Van der Meijden et al., 2012; Vo et al., 2013). Pacient stojí na šířku ramen
zády ke zdi, kde má upevněná pružná lana. Kolena má lehce pokrčená, lokty flektované v 45°, paže
v abdukci 60° a ve vnitřní rotaci 45°. Z této pozice provádí horizontální addukci (obr. 32).
Obrázek 32. Cvik medvědího objetí (Van der Meijden et al., 2012, 206)
Dále je vhodné posilovat střední a dolní vlákna m. trapezius a musculi rhomboidei. K tomu
účelu lze opět využít elastického tahu (obr. 33).
Obrázek 33. Posilování dolních fixátorů lopatek s využitím pružného tahu (Van der Meijden et al.,
2012, 207)
50
V případě oslabení m. biceps brachii a m. triceps brachii lze zařadit jejich konvenční
posilování s odporem například jednoruční činky (Van der Meijden et al., 2012; Vo et al., 2013).
Nezapomínáme na cvičení v uzavřeném kinematickém řetězci. Van der Meijden et al., 2012
doporučují například rytmickou stabilizaci v poloze na čtyřech. Manske (2011) radí cvičit
odporovanou druhou diagonálu metody PNF. Také Conti a Garofalo (2014) a Vo et al. (2013)
upozorňují na důležitost cvičení hlubokého stabilizačního systému a správného postavení lopatek.
K aktivaci hlubokého stabilizačního systému a dolních fixátorů lopatek lze využít například
cvičením s pomůckou Flowin (obr. 34). Pacient klečí v poloze na čtyřech, kolena má mimo Flowin,
ruce má položeny na podložkách na Flowinu. Klademe důraz na správné nastavení lopatek
a aktivaci m. transversus abdominis. Pacient pomalým přesunem hmotnosti na jednu horní
končetinu odlehčí druhou, kterou posunuje vpřed. Zatlačí do podložky a za stálého silného tlaku
pomalu vrací zpět. Lze použít i méně náročnou polohu na předloktích (Honová, 2012).
Obrázek 34. Stabilizace lopatky v poloze na čtyřech (vlevo) a v opoře na předloktích (vpravo)
(Honová, 2012, 45)
Pokud pacient zvládne, můžeme nacvičovat například „vzpor“ na Bosu. Pacient si klekne
před Bosu obrácené do pozice balanční plošiny, horní končetiny má natažené v loktech a dlaněmi
se opírá o okraj. Zpevní celý trup, kolena zvedne od podložky do plného propnutí kolen.
Instruujeme pacienta, aby ramena táhl od uší, hlavu držel v prodloužení páteře a lopatky stahoval
směrem mediokaudálním. Při cviku by nemělo docházet k lordotizaci bederní páteře a vtáčení loktů
dovnitř.
51
Obrázek 35. „Vzpor“ na Bosu (Žandová, 2014, 28)
Další polohou, ve které můžeme s využitím této balanční plošiny cvičit, je např. poloha
šikmého sedu. Pacient zaujme polohu na boku. Vespod ležící dolní končetinu (DK) pokrčí v koleni,
druhá DK je pokrčená v koleni, opřená o patu a je před vespod ležící DK. Pacient se opírá loktem,
který je v úhlu 90°, o Bosu. Předloktí je ve středním postavení mezi pronací a supinací. Poté zpevní
trup a zvedne se od podložky. Chvíli vydrží a vrátí se zpět. Cvik můžeme ztížit tím, že do druhé
ruky dáme pacientovi rozkmitat Flexi-bar.
Obrázek 36. Poloha šikmého sedu na Bosu (Žandová, 2014, 28)
Pokud je pacient bez bolesti v aktivitách denního života a toleruje cvičení z třetí fáze
bez provokace bolesti, lze přejít do čtvrtého stádia (Van der Meijden et al., 2012).
5.2.4 Fáze IV.
Podle Contiho a Garofala (2014) a Vo et al. (2013) tato fáze trvá zhruba od 16. týdne do půl
roku. Van der Meijden et al. (2012) uvádí, že obvykle začíná mezi 12. až 16. týdnem po operaci
a je charakterizována progresivním posilováním RM. Toho lze dosáhnout například posilováním
do zevní rotace s elastickým odporem v pozici 45° abdukce (obr. 37).
52
Obrázek 37. Posilování zadní části RM s paží v 45° abdukci (Van der Meijden et al., 2012, 209)
K posílení m. serratus anterior můžeme využít cvičení kliku a jeho variant. Nejdříve pacient
cvičí odtlačení ode zdi, pak od stolu, a nakonec cvičí v horizontální poloze na podlaze.
Další možností je rytmická stabilizace v tzv. „pozici Sochy Svobody“, kdy má pacient horní
končetinu v pozici 90° zevní rotace a 90° ventrální flexe ve skapulární rovině. Poté můžeme cvik
ztížit tím, že přidáme elastický odpor, uvedeme pacienta do posturálně náročnější polohy
a instruujeme ho, aby zároveň prováděl oscilace s gumovou tyčkou (obr. 38).
Obrázek 38. Cvičení v tzv. „pozici Sochy Svobody“ (Van der Meijden et al., 2012, 209)
Také v této fázi je také vhodné využít manuální odpor kladený vůči diagonálám proprioceptivní
nervosvalové facilitace (Van der Meijden et al., 2012).
53
Nakonec zařazujeme plyometrické cvičení. Pacient hází míč obouruč, později jednoruč proti zdi,
mini trampolíně, nebo terapeutovi. Nejdříve hází s paží pod úrovní horizontály (obr. 39 vlevo),
poté progreduje do „ overhead“ pozice (obr. 39 vpravo).
Obrázek 39. Plyometrické cvičení – pacient začíná s paží pod úrovní horizontály (vlevo), později
hází z „overhead“ pozice (Van der Meijden et al., 2012, 210)
Ellenbecker et al. (2006) doporučují plyometrické cvičení v pronační poloze s ramenem
v 90° abdukci a loktem v 90° flexi (obr. 40) a cvičení s vibrační tyčí v různých polohách.
Obrázek 40. Plyometrické cvičení v poloze vleže na břichu (Ellenbecker et al., 2006, 676)
Po dokončení čtvrté fáze se pacient může vracet ke svým sportovním aktivitám. Přikryl, Rafi
a Selucký (2010) povolují sporty s použitím operovaného ramene po třech měsících od operace.
Kofránek (2014) povoluje plnou zátěž po třech až šesti měsících.
54
6 KAZUISTIKA
Datum vyšetření: 2. 3. 2015
Pacient: Z. K., pravák
Datum narození: 14. 5. 1960
Výška: 182 cm
Váha: 88 kg
Body Mass Index: 26,57
Diagnóza: totální ruptura rotátorové manžety pravého ramene, synovialitida šlachy dlouhé hlavy
bicepsu, bursitida pravého ramene – stav po artroskopické operaci
Osobní anamnéza: psychomotorický vývoj proběhl v pořádku. V dospělosti pacient prodělal zápal
plic. V roce 2005 fraktura pravé patelly. Léčí se pro hypertenzní nemoc a gastroezofageální reflux.
Pacient podstoupil tyto operace: tonsilektomie, appendektomie, plastika ligamentum cruciatum
anterius pravého kolene (2004), artroskopie levého kolena (2006), artroskopie pravého kolena
(2010).
Rodinná anamnéza: bezvýznamná
Sociální anamnéza: žije v rodinném domě, s manželkou
Pracovní anamnéza: osoba samostatně výdělečně činná, sklenář
Farmakologická anamnéza: Tritace, Caduet, Controloc, Itoprid, Novalgin
Alergická anamnéza: neguje
Abúzus: nekuřák, alkohol příležitostně
Sportovní anamnéza: celý život pravidelně rekreačně hraje hokej (pravé křídlo, dvakrát týdně)
a tenis (třikrát týdně)
55
Nynější onemocnění: Problémy s pravou horní končetinou začaly na jaře roku 2014. Pacient
pociťoval občasné bolesti ramene, kterým nevěnoval pozornost. V té době jej více obtěžoval
tenisový loket. Kvůli němu podstoupil aplikaci rázové vlny a 10 sezení na ambulantní rehabilitaci.
Bolesti ramene se rozvíjely plíživě. V září 2014 se dostavil k lékaři kvůli tomu, že pro bolest
ramene nemohl spát. Dostal injekce proti bolesti a byl odeslán na magnetickou rezonanci.
Podle ní lékaři usuzovali na parciální rupturu m. supraspinatus.
Dne 17. 10. 2014 pacient podstoupil artroskopii pravého ramene. Operace byla provedena
v poloze na boku. Lékaři pronikali do ramenního kloubu z dorsálního soft spotu. Artroskopický
nález se neshodoval s výsledky magnetické rezonance. Byla nalezena chronická synovialitida
dlouhé šlachy bicepsu a totální ruptura m supraspinatus. Z předního přístupu byla provedena
synovektomie. Poté byla zavedena optika do subakromiálního prostoru, kde byla výrazně zmnožena
burzální tkáň s četnými fibrosními pruhy. Následovala bursectomie, shaving a byla potvrzena
totální ruptura rotátorové manžety. Z laterálního přístupu operatér mobilizoval oba listy manžety
rotátorů, které prošil dvěma Orthocord stehy, zavedl vstřebatelný implantát Healix a přes něj přitáhl
stehy.
Pooperační průběh byl klidný, bez komplikací. Pacientovi byla naložena Gilchrist ortéza
na pět týdnů a byl propuštěn do domácího ošetřování. Po sejmutí fixace byl přijat 24. 11. 2014
na oddělení rehabilitace Fakultní nemocnice Olomouc k intenzivní rehabilitaci, která zahrnovala
myofasciální, mobilizační a reflexní techniky s cílem uvolnit fixovanou skapulu, opory a centrace
hlavice humeru, funkční rozsahy s obnovením a zlepšením skapulo-humerálního rytmu, koaktivace
m. triceps brachii, m. serratus anterior, m. infraspinatus, ošetření přetíženého m. trapezius,
m. subscapularis, protahování a ošetření m. latissimus dorsi a instruktáž domácího cvičení.
19. 12. 2014 byl pacient propuštěn na svátky domů. Od 5. 1. do 22. 1. 2015 byl pacient znovu
hospitalizován na rehabilitačním oddělení. Po propuštění pacient dochází dvakrát týdně
na ambulantní rehabilitace po dobu pěti týdnů. V současnosti pacienta obtěžuje bolest pravého
ramene v noci, probudí jej i třikrát za noc. Pacient popisuje bolest jako tahovu, tupou a stálou.
Na noc si pacient brává Novalgin. Omezení v běžných denních činnostech neguje. Tvrdí, že se však
musí šetřit, neboť neunese tak těžká břemena jako dřív. Pacient je z rehabilitace dobře zacvičen,
cvičí si pravidelně podle rad fyzioterapeutky.
56
Kineziologický rozbor
Pohled zezadu: Hřebeny kosti kyčelní ve stejné výši, zadní spiny taktéž ve stejné výši,
Michaelisova routa symetrická. Infraglueteální rýhy ve stejné výši na obou stranách, infraglueteální
rýha kolmá na jejich spojnici. Kolena bez osových výchylek. Naznačené valgózní postavení pravé
paty. Achillovy šlachy symetrické. Levý torakobrachiální trojúhelník je mělčí. Mírná elevace
pravého ramene. Mírně prominuje mediální hrana pravé lopatky. Vpravo subspinálně viditelná
konkavita způsobená hypotrofií m. infraspinatus. Hypertrofie m. trapezius oboustranně. Hlava lehce
rotována doleva.
Pohled zboku: Pánev v mírném retroverzním postavení, lehce vyhlazená bederní lordóza,
zvýrazněná hrudní kyfóza. Mírná prominence břišní stěny. Ramena v protrakci, zkrácené prsní
svaly. Lehce předsunuté držení hlavy. Podélná klenba dobře tvarovaná na obou nohách. Na pravé
noze zborcená příčná klenba. Je však možná pasivní modelace klenby do normálního stavu.
Pohled zepředu: Přední spiny ve stejné výši, umbilicus ve středu. Pravá prsní bradavka mírně
výš. Pravý klíček kraniálněji. Ramena v protrakci a mírné elevaci, vpravo elevace nepatrně
výraznější. Horní končetiny ve vnitřně rotačním postavení. Hypertonus horních porcí obou trapézů.
Kontura stehen i lýtek je asymetrická, levé stehno i lýtko je objemnější.
Lokální vyšetření
Palpačně je oblast obou ramenních kloubů nebolestivá. Latentní trigger point v pravém
m. levator scapulae, mírně citlivá šlacha dlouhé hlavy pravého bicepsu v sulcus intertubercularis,
hypertonus pars descendens m. trapezius oboustranně a hypertonus klavikulární části m. pectoralis
major vpravo. Hypertonus pravého m. subscapularis. Jizvy jsou klidné, barva a teplota tkaní jsou
v normě. Omezená posunlivost fascia clavipectoralis.
Vyšetření zkrácených svalů
Pravý: Levý:
M. pectoralis major část sternální
dolní
Velké zkrácení Malé zkrácení
M. pectoralis major část sternální
střední a horní
Velké zkrácení Malé zkrácení
M. pectoralis major část klavikulární
a m. pectoralis minor
Není zkrácení Není zkrácení
M. trapezius Malé zkrácení Malé zkrácení
M. levator scapulae Malé zkrácení Malé zkrácení
M. sternocleidomastoideus Není zkrácení Není zkrácení
57
Vyšetření pohybu proti odporu dle Lewita
Abdukce ramenního kloubu byla bolestivá, tedy pozitivní vpravo. Vlevo bez provokace
bolesti.
Flexe ramenního kloubu bez provokace bolesti, pacient však hlásil pocit napínání v pravém
ramenním kloubu.
Zevní rotace bez provokace bolesti bilaterálně, pacient opět hlásil pocit napnutí šlachy
pravého ramenního kloubu.
Vnitřní rotace bez provokace bolesti bilaterálně.
Cyriaxův Painful arc: Pacient uvádí bolestivou zarážku v pravém rameni přibližně v 90° abdukce.
Impingement testy: Hawkinsův test i Neerův test byly oboustranně negativní.
Vyšetření základních hybných stereotypů
Stereotyp abdukce v ramenním kloubu: Pravá lopatka se pohybuje mnohem rychleji
do abdukce ve skapulohumerálním rytmu. Scapula je špatně fixována k hrudníku, proto se spolu
s humerem pohybuje „en bloc“. Zhruba v 90° dochází k bolestivé zarážce, kterou pacient
překonává. Ke kompenzačnímu úklonu trupu nedochází.
Klik – vzpor: Vlevo je fixace lopatky dostačující. Na pravé straně dochází při zpětné fázi
k odlepení mediální hrany lopatky od hrudníku v důsledku nedostatečné stabilizační funkce
m. serratus anterior.
Goniometrické vyšetření
Aktivní pohyby Pravý Levý
Ramenní kloub
S: 30 – 0 – 165 S: 35 – 0 – 178
F: 165– 0 – F: 177 – 0 –
R: 30 – 0 – 50 R: 85 – 0 – 50
T: 25 – 0 –125 T: 27 – 0 – 127
Pasivní pohyby Pravý Levý
Ramenní kloub
S: 40 – 0 – 170 S: 40 – 0 – 180
F: 170– 0 – F: 180 – 0 –
R: 33 – 0 – 50 R: 85 – 0 – 53
T: 25 – 0 – 128 T: 30 – 0 – 130
58
Vyšetření svalové síly dle Jandy
Pravý Levý
Flexe ramenního kloubu 4 5
Extenze ramenního kloubu 5 5
Abdukce ramenního kloubu 4 5
M. pectoralis major (horiz. ADD) 4 5
Extenze v abdukci (horiz. ABD) 5 5
Zevní rotace RAK 4 5
Vnitřní rotace RAK 4 5
Addukce lopatky 4+ 5
Kaudální posunutí lopatky a addukce 3 4
Elevace lopatky 5 5
Abdukce lopatky s rotací (SA) 4 5
Měření délek a obvodů: Při měření nebyla nalezena žádná asymetrie v délkách a obvodech
končetin.
Neurologické vyšetření: Neodhalilo žádnou patologii.
Vyšetření hypermobility: Neodhalilo hypermobilitu ramenního kloubu.
Vyšetření páteře: Pohyby krční páteře bez omezení. Hrudní páteř je kyfotická, pacient není
schopen napřímení střední hrudní páteře.
Typ dýchání: Pacient využívá břišní typ dýchání. Rozšiřuje se břišní dutina, ale dolní apertura hrudníku
se rozvíjí minimálně. Je přítomno nádechové postavení hrudníku.
Vyšetření posturální stabilizace: Brániční test – pacient nedostatečně vytlačuje dolní část
hrudníku a břišní dutinu proti palpaci, nedokáže při aktivaci udržet výdechové postavení hrudníku.
Test nitrobřišního tlaku – tlak proti odporu je oslabený, nedostatečná aktivace m. transversus
abdominis.
Stoj na jedné dolní končetině: Stoj na jedné dolní končetině byl stabilní, nedošlo k elevaci pánve
ani ke kompenzačnímu úklonu.
Chůze: Kroky byly stejně dlouhé, se správným stereotypem odvíjení planty. Souhyb pravé horní
končetiny mírně vázne.
Testy na instabilitu ramenního kloubu: Apprehension test i Relocation test byly oboustranně
negativní. Posteriorní zásuvka dle Magge i Jerk test negativní bilaterálně. Sulcus sign pozitivní
vpravo.
59
Vyšetření kloubní vůle
Kaudální pružení hlavice humeru volné oboustranně. Omezené ventrodorzální
i kraniokaudální pružení v obou akromioklaviculárních skloubeních. Pravé i levé sternoklavikulární
skloubení je tužší. Omezená joint play v pravém torakoskapulárním spojení.
60
6.1 Krátkodobý rehabilitační plán
Doporučuji ošetření pravého m. subscapularis (presurou), protažení fascia clavipectoralis,
mobilizaci pravého skapulotorakálního skloubení, mobilizace akromioklavikulárních
a sternoklavikulárních skloubení a protahování horní porce musculi trapezii. Jelikož zkrácené
m. pectorales přispívají k inspiračnímu postavení hrudníku, je třeba instruovat pacienta
k samostatnému domácímu strečinku.
6.2 Dlouhodobý rehabilitační plán
Z dlouhodobějšího hlediska považuji za důležité rozklíčování souhybu lopatky a hlavice
humeru. Toho lze dosáhnout ošetřením pletencových svalů a cíleným stabilizačním cvičením
(nastavení do správného postavení v různých polohách, pacient má za úkol pozici udržet).
Doporučuji cvičení v uzavřených kinematických řetězcích. Důležitá je především aktivace dolních
fixátorů lopatek (cvičení v poloze na čtyřech s oporou o dlaně, lokty, cvičení v šikmém sedu,
ve vzporu na horních končetinách na vyvýšeném lehátku atd.). Ve cvičení doporučuji využít Bosu,
které má pacient doma.
Dále je třeba posilovat oslabené zevní rotátory, jejichž funkčnost spolu s ostatními svaly
manžety a m. serratus anterior zabraňuje impingement syndromu (analyticky s Thera-bandem,
nebo s manuálním odporem terapeuta).
Pro šetrné zvětšení pasivního a aktivního rozsahu pohybu do zevní rotace, abdukce a ventrální
flexe lze využít rytmické stabilizace z metody proprioceptivní nervosvalové facilitace.
Stabilizační aktivita m. serratus anterior je závislá na postavení hrudníku a spolupráci
s břišními svaly, které vytvářejí pro jeho funkci punctum fixum. Při nádechovém postavení pacienta
není tato souhra možná. Proto považuji za důležité obnovení stabilizační funkce hrudníku
a ovlivnění inspiračního postavení hrudníku. Doporučuji uvolnění hrudníku především v jeho
kaudální části (měkkými technikami, mírný manuální tlak proti nádechu pacienta, případně nádech
s využitím Thera-bandu). Dále je nezbytné pracovat na napřímení střední hrudní páteře se správnou
fixací lopatek. Je vhodné využít mobilizačních technik do trakce a nácvik napřímení například
ve vzporu na předloktích (model 4. měsíce z vývojové kineziologie). Dále doporučuji nácvik
stabilizační funkce bránice a hluboké posturální stabilizace páteře v různých polohách.
61
7 DISKUSE
V současnosti jsme svědky rozsáhlé diskuse o volbě konzervativní či operační terapie
při rupturách rotátorové manžety. Rozhodnutí je zpravidla učiněno s ohledem na věk, aktivity
pacienta, stupeň svalové atrofie, šlachové retrakce a velikost ruptury. Van der Meijden et al. (2012)
uvádějí, že je většinou preferována konzervativní léčba a v případě jejího selhání se přistupuje
k operačnímu řešení. Jiní autoři spíše vyzdvihují zvláště u malých a středních trhlin operaci
jako metodu první volby. Moosmayer et al. (2010) porovnávali výsledek konzervativní a operační
léčby malých a středně velkých ruptur RM. Došli k závěru, že u 18 % pacientů léčených
konzervativně fyzioterapií nedošlo k žádnému zlepšení a nemocní museli následně podstoupit
operaci. Výsledky Constant score a ASES score byly lepší ve skupině, která podstoupila operaci.
Také bylo v této skupině pacientů dosaženo většího rozsahu pohybu do abdukce a nižší bolestivosti.
Rovněž novější randomizovaně kontrolovaná studie (Moosmayer et al., 2014) ukázala,
že primárně operačně řešené ruptury malého a středního stupně měly lepší výsledek, než operace
po selhání konzervativní léčby, ale rozdíly byly malé a pod hranicí statistické významnosti.
Dále autoři odhalili, že ve skupině, která byla léčena pouze fyzioterapií, došlo u 30 % pacientů
ke zvětšení ruptury a zhoršení klinických příznaků.
Na druhou stranu, problémem operačního přístupu je nezanedbatelný počet reruptur.
V případě malé opětovné trhliny bývá u pacientů patrné funkční zlepšení oproti stavu před operací,
zatímco u pacientů s masivní rerupturou je benefit z operace mizivý (Conti & Garofalo, 2014).
Z toho důvodu je nejdůležitějším rozhodnutím to, zda se bude léčit operativně, nebo konzervativně.
Konzervativní fyzioterapeutická léčba nejčastěji zahrnuje cvičení na posílení svalů, zvýšení
omezeného rozsahu pohybu, strečink, aplikaci ultrazvuku, termoterapii a manuální terapii. V léčbě
je důležité především motivovat pacienta k domácím cvičením. Krischak et al. (2013) provedli
studii, ve které zkoumali efekt domácího cvičení a ambulantní fyzioterapie v trvání 8 týdnů
s frekvencí sezení třikrát týdně. Pacienti z první skupiny dostali brožuru s detailně popsanými cviky
a byli zacvičeni, aby cvičení prováděli korektně. Následně cvičili dvakrát denně danou cvičební
jednotku. Výsledky obou skupin byly srovnatelné. Dvě třetiny pacientů vykazovalo subjektivní
zlepšení a jedna třetina se nezlepšila, či se zhoršila, bez ohledu na způsob terapie. Jediný
signifikantní rozdíl byl v tom, že pacienti provádějící samostatné cvičení lépe hodnotili svou kvalitu
života. Z toho plyne možný dobrý psychologický efekt plynoucí z aktivního zapojení pacienta
do terapie.
62
V případě operační léčby se často diskutuje o způsobu reinzerce. Gartsman et al. (2013)
zjistili 75% úspěšnost v případě „single row“ techniky a 93% úspěšnost u „double row“ reinzerce.
Přikryl (2013) však uvádí, že častěji je prováděna reinzerce v jedné řadě vzhledem k vysoké ceně
fixačních prvků. Připomíná také, že jistou nevýhodou použití většího množství kotviček
je „rozvrtání“ kostní spongiózy a snížení její pevnosti.
V rehabilitaci je třeba jednat uvážlivě a zvolit správnou kombinaci léčebných metod,
za účelem znovudosažení co nejvyššího možného rozsahu pohybu, svalové síly a opětovného
zapojení horní končetiny do správných pohybových vzorů.
Vo et al. (2013) doporučují předoperační fázi rehabilitace, která by měla být zaměřena
na edukaci a přípravu pacienta na pooperační období, na zvýšení rozsahu pohybu postiženého
ramene a na cvičení maximalizující svalovou sílu m. deltoideus, intaktních svalů RM a stabilizátorů
lopatek.
Především v prvním pooperačním stádiu je nezbytné vyvážit poměr mezi omezeními
umožňujícími hojení tkání (imobilizace) a cvičením, které zabraňuje pooperační ztuhlosti
a obnovuje funkce humeroskapulárního spojení. Ohledně postupu do dalších stádií rehabilitace
se dostupné zdroje neshodují, proto bychom se měli vždy řídit nařízením daného operatéra.
Rychlost progrese mezi jednotlivými fázemi rehabilitace je závislá nejčastěji na velikosti ruptury
a na typu operace. Častější výskyt reruptur byl prokázán u masivních trhlin RM. Proto vyžadují
pomalejší průběh rehabilitace. Naproti tomu u pacientů s rizikem pooperační ztuhlosti je důležité
rychlejší obnovení pasivního rozsahu v pohybu, abychom zamezili ztuhlosti. Mezi tyto stavy patří
kalcifikující tendinitida, adhezivní kapsulitida, průvodní chirurgické ošetření labra glenoidale,
nebo diabetes mellitus (Vo et al., 2013). Autoři uvádějí, že časná pooperační fáze,
která je charakteristická naložením fixační ortézy a prováděním pasivních pohybů, by měla trvat
čtyři až osm týdnů. Keener, Galatz, Stobbs-Cucchi, Patton a Yamaguchi (2014) provedli studii
se 124 probandy, ve které zkoumali efektivitu tradičního rehabilitačního programu (imobilizace
a pasivní provádění pohybů terapeutem po dobu šesti týdnů) a skupinou, která měla pasivní pohyby
odložené až na 6. týden. Jednalo se o transmurální ruptury menší než 3 cm řešené artroskopicky.
První kontrolní vyšetření bylo provedeno po šesti měsících. Jediný signifikantní rozdíl byl v tom,
že u tradičního protokolu dosáhli dříve aktivního pohybu při overhead aktivitách. Závěrečné měření
bylo provedeno po dvou letech. Žádný z probandů nevyžadoval reoperaci z důvodu pooperační
ztuhlosti. Mezi skupinami nebyl nalezen významný rozdíl v integritě šlach, aktivním
pohybu, svalové síle a funkčním výsledku. Z toho autoři usuzují, že neexistuje žádná výhoda, nebo
63
nevýhoda časného zařazení pasivních pohybů v terapii. Druhá fáze trvá do osmého až šestnáctého
týdne a můžeme v ní přistoupit k aktivně asistovanému a aktivnímu pohybu. Třetí fáze trvá
do 15. až 24. týdne a je pro ni typické posilování RM. V poslední fázi trénujeme všechny svaly
ramenního pletence v náročných pozicích a s využitím plyometrie. Zaměřujeme se na opětovné
zapojení pacienta do jeho předchozích aktivit.
Stejně jako Manske (2011) a Valouchová et al. (2009) i já se přikláním k názoru,
že je důležité zaměřit se zvláště v začátcích terapie na měkké a mobilizační techniky. Za podstatné
považuji zvláště obnovení pohyblivosti ve skapulotorakálním skloubení, ošetření reflexních změn
a funkčních blokád. Po vytažení stehů bych se zaměřila také na ošetření jizev.
Ohledně načasování zařazení cvičení v uzavřených kinematických řetězcích se přikláním
k názoru Dvořáka (2004), který doporučuje jejich začlenění již v časné fázi rehabilitace. Dvořák
(2004) upozorňuje, že pokud nebude mít pacient dobře staticky a dynamicky stabilizovaný kloub,
bude cvičení minimálně málo efektivní, ne-li vyloženě riskantní. Honová (2012) uvádí,
že je výhodné dosáhnout centrace v kloubu nácvikem správného postavení, které vidíme
ve fyziologickém vývoji kojence. Pojmem centrace rozumíme takové postavení kloubních ploch,
které zabezpečuje nejvhodnější statickou zátěž, tedy rovnoměrné rozložení tlaku na kloubní plochy.
V takovém postavení jsou kloubní vazy a pouzdro v minimálním napětí. Ageberg (2002) uvádí,
že výhodou cvičení v uzavřených kinematických řetězcích je jejich bezpečnost, lepší svalová
kokontrakce, menší tah na pasivní kloubní komponenty, lepší stabilita kloubu a z toho vyplývající
lepší funkční výsledek. Neměli bychom však zanevřít na aktivity v otevřených kinematických
řetězcích. Ty mají v rehabilitaci také své místo, jelikož jsou také součástí denních aktivit. Věnujeme
se jim zejména u pacientů, kteří jsou vystaveni vyšší a obtížnější zátěži, ať už sportovní či profesní
(Dvořák, 2004).
V dostupné literatuře je nedostatek prací zabývajících se léčbou ruptur RM pomocí metod
fyzikální terapie. Seida et al. (2010) uvádějí, že v případě konzervativní léčby je možné aplikovat
pozitivní nebo negativní termoterapii a ultrazvuk. Dle mého nározu je přínosné také ošetření
reflexních změn například pomocí kombinované terapie, ať už v kombinaci ultravuku
se středofrekvenčními proudy, nebo ultrazvuku ve spojení s TENS (Poděbradský & Vařeka, 1998).
Kim, Lee a Park (2012) zkoumali efekt rázové vlny po artroskopické operaci ruptury RM.
Studie však účinek urychlující hojení vyvrátila.
Po operaci můžeme mít omezené pole působnosti v aplikaci fyzikální terapie díky obecné
kontraindikaci (kovový implantát v proudové dráze). Tato kontraindikace však neplatí
64
pro fototerapii (Poděbradský & Vařeka, 1998), která je využitelná na hojící se pooperační jizvy.
Také pooperační aplikace negativní termoterapie, vhodné k redukci bolesti, zánětu a otoku, je zde
na místě. V případě zavedení vstřebatelného implantátu je možné využít například účinků
ultrazvuku (zlepšení místní cirkulace, ústupu bolestí z lokální ischemie, disperzní účinek). Pulzní, či
kontinuální ultrazvuk volíme v závislosti na dosažení či potlačení termického účinku. Dále lze
využít analgetického, myorelaxačního, antiedematózního, hyperemizačního a trofotropního účinku
interferenčních proudů (Poděbradský & Vařeka, 1998). Také v tomto případě bych doporučila
kombinovanou terapii na reflexní změny.
V léčbě bychom se neměli nikdy omezit pouze na ramenní pletenec. Žandová (2014) a Kolář
(2009) upozorňují, že správné postavení a provedení pohybu v pletenci ramenním je ovlivněno
také pozicí trupu a pánevního pletence. Bastlová, Krobot, Míková, Skoumal a Freiwald (2004)
zdůrazňují schopnost napřímení hrudní páteře.
65
8 ZÁVĚR
Ruptury rotátorové manžety jsou častým důvodem bolesti a postižení ramenního kloubu.
Způsobují poruchu v glenohumerální kinematice a mohou být důvodem ramenní nestability.
Symptomatická ruptura postihuje 4 % až 23 % populace (Van der Meijden et al., 2012).
Cílem léčby, ať už konzervativní, či operační, je ulevit pacientovi od bolesti, zlepšit omezený
rozsah pohybu, sníženou svalovou sílu a zcela navrátit, nebo alespoň zlepšit funkce ramenního
kloubu (Manske, 2011).
Pooperační péče má klíčový význam pro dobrý pooperační výsledek (Herrmann et al., 2014).
Pro uspokojivý výsledek je důležitá především dobrá spolupráce a komunikace mezi chirurgem,
fyzioterapeutem a samotným pacientem (Van der Meijden et al., 2012). Současně je nezbytný
vysoce individuální přístup ke každému pacientovi.
Léčba tohoto postižení je dlouhodobá. Je důležité zdůraznit pacientům, že i když jsou zbaveni
bolesti a dosáhnou výrazného zlepšení v prvních šesti měsících po operaci, plný a neomezený
návrat k aktivitám by neměl být dříve než 1 rok od operace (Manske, 2011).
66
9 SOUHRN
Tématem této bakalářské práce jsou ruptury rotátorové manžety a jejich následná rehabilitace.
Jsou stručně popsány základní anatomické a kineziologické souvislosti týkající se ramenního
kloubu. Další kapitola zaznamenává etiologii a výskyt postižení, základní klasifikace ruptur
rotátorové manžety, jejich diagnostiku a operační způsob léčby. V následující části je podán přehled
fyzioterapeutické léčby. Fyzioterapie je rozdělena na metody u konzervativní léčby ruptur RM
a na postupy následující po operaci. Rehabilitace má za úkol navrátit pacientovi hybnost, stabilitu
kloubu a pomoci zvládat běžné aktivity pacienta. Problematiku demonstruje kazuistika pacienta
s operačně řešenou rupturou rotátorové manžety.
67
10 SUMMARY
The subject of this bachelor thesis is the rotator cuff tear and its subsequent rehabilitation.
In the first chapter, the basic anatomical and kineziological features concerning a shoulder joint
are described. The next chapter describes the etiology and occurrence of the disorder, the basic
classification of rotator cuff tears, diagnostics and surgical methods of treatment. The second part
presents an overview of suitable physiotherapeutic treatment. The physiotherapeutic treatment
is divided into two parts, the conservative treatment and rehabilitation following the surgery.
Rehabilitation should restore motion, stability of a joint and help manage ordinary activities
of a patient. A case report of a male patient, who has the surgically treated rotator cuff tear,
demonstrates problems of the treatment of this tears.
68
11 REFERENČNÍ SEZNAM
Ageberg, E. (2002). Consequences of a ligament injury on neuromuscular function and relevance
to rehabilitation - using the anterior cruciate ligament-injured knee as model. Journal
of Electromyography & Kinesiology, 12 (3), 205-212. Retrieved 22. 3. 2015 from the World
Wide Web: http://www.jelectromyographykinesiology.com/article/S1050-6411(02)00022-
6/pdf
Ainsworth, R. (2006). Physiotherapy rehabilitation in patients with massive, irreparable rotator cuff
tears. Musculoskeletal Care, 4 (3), 140-151. Retrieved 1. 10. 2014 from EBSCO database
on the World Wide Web: http://eds.b.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=8ff3dd90-
7b6d-440c-a2a3-13f49b843afe%40sessionmgr114&vid=7&hid=122
Bartoníček, J., & Heřt, J. (2004). Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha:
MAXDORF.
Bastlová P., Krobot A., Míková M., Skoumal P., & Freiwald J. (2004). Strategie rehabilitace
po frakturách proximálního humeru. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 11 (1), 3-18.
Belangero, P. S., Ejnisman, B., & Arce, G. (2013). A review of rotator cuff classifications in current
use. Shoulder Concepts, 5-13. Retrieved 15. 10. 2014 from the World Wide Web:
http://www.springer.com/cda/content/document/cda_downloaddocument/9783642380969-
c2.pdf?SGWID=0-0-45-1402924-p175144841
Boileau, P., McClelland, J., & Rumian, A. P. (2014). Massive irreparable rotator cuff tears: how
to rebalance the cuff-deficient shoulder. Instructional Course Lectures, 63, 71-83. Retrieved
19. 12. 2014 from EBSCO database on the World Wide Web:
http://eds.b.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=c4a6fdcd-eddc-4154-878d-
3e67d3097f4f%40sessionmgr114&vid=3&hid=122
Boykin, R. E., Heuer, H. J. D., Vaishnav, S., & Millett, P. J. (2010). Rotator cuff disease: basics
of diagnosis and treatment. Rheumatology Reports, 2 (1), 1-12. Retrieved 1. 10. 2014 from
EBSCO database on the World Wide Web:
http://web.a.ebscohost.com.ezproxy.vkol.cz/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=207732ff-d4f8-
47f6-97b9-d9df0f0e0ff2%40sessionmgr4005&vid=7&hid=4207
Clement, N. D., Nie, Y. X., & McBirnie, J. M. (2012). Management of degenerative rotator cuff
tears: a review and treatment strategy. Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy
& Technology, 4 (1), 1-5. Retrieved 9. 11. 2014 from EBSCO database on the World Wide
69
Web: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=5f4eb0bb-1b33-4b78-bcb9-
8a66c7511952%40sessionmgr4005&vid=6&hid=4211
Conti, M., & Garofalo, R. (2014). Rotator cuff rehabilitation. Archivio di Ortopedia
e Reumatologia, 125, 29-34. Retrieved 18. 3. 2015 from the World Wide Web:
http://timeoeditore.com/digital/Archivio_di_Ortopedia_e_Reumatologia/ePDF/Archivio_di_
Ortopedia_e_Reumatologia.pdf
Conti, M., Garofalo, R., Delle Rose, G., Massazza, G., Vinci, E., Randelli, M., & Castagna,
A. (2009). Post-operative rehabilitation after surgical repair of the rotator cuff. Musculoskelet
Surgery, 93, 55-63. Retrieved 31. 3. 2015 from the World Wide Web:
https://www.google.cz/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&cad=rja&uact=8&v
ed=0CCsQFjAB&url=http%3A%2F%2Fwww.researchgate.net%2Fprofile%2FAlessandro_C
astagna3%2Fpublication%2F51438045_Post-
operative_rehabilitation_after_surgical_repair_of_the_rotator_cuff%2Flinks%2F02e7e52bc21
af6b2be000000.pdf&ei=FwgbVdmEPIyXav6eguAC&usg=AFQjCNEyzcEWYZzdp1Y70UL
ZJJ-TLkBWYA
Cuellar, V. G., Lerebours, F., & Strauss, E. J. (2012). Nonoperative management: who, when,
and what? Operative Techniques in Sports Medicine, 20, 207-212. Retrieved 19. 2. 2015 from
EBSCO database on the World Wide Web:
http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?vid=2&sid=8a1ec362-5884-49f7-972b-
983998784ad9%40sessionmgr4005&hid=4103
Čihák, R. (2011). Anatomie 1 (3th ed.). Praha: Grada.
Ditmar, D. (2004). Moderní artroskopická operativa ramenního kloubu: vlastní klinické zkušenosti.
Rehabilitace a fyzikální lékařství, 11 (1), 19-24.
Du Plessis, M., Eksteen, E., Janneker, A., Kriel, E., Mentoor, C., Stucky, T., van Staden, D.,
& Morris, L. D. (2011). The effectiveness of continuous passive motion on range of motion,
pain and muscle strength following rotator cuff repair: a systematic review. Clinical
Rehabilitation, 25, 291-302. Retrieved 1. 12. 2014 from EBSCO database on the World Wide
Web:
http://web.b.ebscohost.com.ezproxy.vkol.cz/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=6&sid=39f3e3ee
-54cb-4672-b3fb-3e655351eccc%40sessionmgr114&hid=118
70
Dvořák, R. (2004). Otevřené a uzavřené biomechanické řetězce v kinezioterapeutické praxi.
Rehabilitace a fyzikální lékařství, 12 (1), 18-22.
Dylevský, I. (2009a). Funkční anatomie. Praha: Grada.
Dylevský, I. (2009b). Speciální kineziologie. Praha: Grada.
Ellenbecker, T. S., Bailie, D. S., & Kibler, W. B. (2006). Rehabilitation after mini-open
and arthroscopic repair of the rotator cuff. In R. P. Manske (Ed.), Postsurgical orthopedic
sports rehabilitation: knee and shoulder (pp. 665 – 682). Saint Louis: Mosby Elsevier.
Ellenbecker, T. S., & Cools, A. (2010). Rehabilitation of shoulder impingement syndrome
and rotator cuff injuries: an evidence-based rewiew. British Journal of Sports Medicine,
44, 319-327. Retrieved 6. 11. 2014 from the World Wide Web:
http://rosephysicaltherapy.com/pdfs/SuggestedReading/article%20shoulder%20RTC%20impi
ngement%20rehab%20and%20overview%20BJSM%202010.pdf
Gartsman, G. M., Drake, G., Edwards, T. B., Elkousy, H. A., Hammerman, S. M., O'Connor, D. P.,
& Press, C. M. (2013, November). Shoulder: ultrasound evaluation of arthroscopic full-
thickness supraspinatus rotator cuff repair: single-row versus double-row suture bridge
(transosseous equivalent) fixation: results of a prospective, randomized study [Abstract].
Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 22 (11),1480-1487. Retrieved 22. 4. 2015 from
EBSCO database on the World Wide Web:
http://eds.a.ebscohost.com/eds/detail/detail?vid=8&sid=152d9e8b-4560-41a6-8e2a
76e631f2d339%40sessionmgr4002&hid=4210&bdata=Jmxhbmc9Y3Mmc2l0ZT1lZHMtbGl2
ZQ%3d%3d#db=edselp&AN=S1058274613002978
Ghodadra, N. S., Provencher, M. T., Verma, N. N., Wilk, K. E., & Romeo, A. A. (2009). Open,
mini-open, and all-arthroscopic rotator cuff repair surgery: indications and implications
for rehabilitation. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 39 (2), 81-9.
Retrieved 15. 3. 2015 from the World Wide Web:
http://shoulderelbowsports.com/articles/open-mini-open-and-all-arthroscopic-rcr-sx-
indications-and-implications-for-rehab.pdf
Herrmann, S. J., Izadpanah, K., Südkamp, N. P., & Strohm, P. C. (2014). Tears of the rotator cuff:
causes – diagnosis – treatment. Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae
Čechoslovaca, 81, 256-266.
71
Honová, K. (2012). Aktivace hlubokého stabilizačního systému s využitím moderních fitnes
pomůcek (BOSU, FLOWIN, TRX). Rehabilitace a fyzikální lékařství, 19 (1), 42-46.
Retrieved 13. 4. 2015 from EBSCO database on the World Wide Web:
http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?vid=10&sid=df344a05-5224-4149-82c5-
f200afb69293%40sessionmgr4005&hid=4111
Chahal, J., Mall, N., MacDonald, P. B., Van Thiel, G., Cole, B. J., Romeo, A. A., & Verma, N. N.
(2012). The role of subacromial decompression in patients undergoing arthroscopic repair
of full-thickness tears of the rotator cuff: a systematic review and meta-analysis. The Journal
of Arthroscopic and Related Surgery, 28 (5), 720-727. Retrieved 31. 3. 2015 from the World
Wide Web: http://www.shoulderelbowdoc.com/site/wp-content/uploads/2008/06/The-role-of-
subacromial-decompression-in-patients-undergoing-arthroscopic-repair-of-full-thickness-
trears-of-the-rotator-cuff-a-systematic-review-and-meta-analysis.-Arthroscopy.-5-2012.1.pdf
Chang, W. K. (2004). Shoulder impingement syndrome. Physical Medicine Rehabilitation Clinics
of North America, 15, 493-510. Retrieved 12. 12. 2014 from the World Wide Web:
http://www.med.nyu.edu/pmr/residency/resources/PMR%20clinics%20NA/PMR%20clinics
%20NA_sports%20med/shoulder%20impingement_PMR%20clinics.pdf
Itoi, E. (2013). Rotator cuff tear: physical examination and conservative treatment. Journal of
Orthopaedic Science, 18, 197-204. Retrieved 6. 11. 2014 from EBSCO database on the World
Wide Web: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?vid=3&sid=493a4b7c-9acd-
4f79-8638-8434d77dc9ac%40sessionmgr4005&hid=4102
Janura, M., Míková, M., Krobot, A., & Janurová, E. (2004). Ramenní pletenec z pohledu klasické
biomechaniky. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 11 (1), 33-39.
Kapandji, I. A. (1982). The Physiology of the Joints. Volume one. The upper limb (5th ed.).
Edinburgh: Churchill Livingstone.
Keener, J. K., Galatz, L. M., Stobbs-Cucchi, G., Patton, R., & Yamaguchi, K. (2014). Rehabilitation
following arthroscopic rotator cuff repair: a prospective randomized trial of immobilization
compared with early motion. The Journal of Bone and Joint Surgery, 96, 11-19. Retrieved
6. 11. 2014 from EBSCO database on the World Wide Web:
http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?vid=4&sid=152d9e8b-4560-41a6-8e2a-
76e631f2d339%40sessionmgr4002&hid=4210
72
Kibler, W. B. (2003). Rehabilitation of rotator cuff tendinopathy. Clinics in Sports Medicine, 22 (4),
837-847. Retrieved 8. 10. 2014 from the World Wide Web: http://ohmvied.com/file-doctcx-
online/1r9I/rehabilitation-of-rotator-cuff-tendinopathy.html
Kim, J. Y., Lee, J. S., & Park, C. W. (2012, December). Extracorporeal shock wave therapy is not
useful after arthroscopic rotator cuff repair [Abstract]. Knee Surgery, Sports Traumatology,
Arthroscopy, 20 (12), 2567-2572. Retrieved 12. 12. 2014 from Pubmed database on the World
Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22349603
Kofránek, I. (2014). Rameno. In P. Dungl et al. (Eds.), Ortopedie (2nd ed., 535-558). Praha: Grada.
Kolář, P. (2009). Vyšetření posturálních funkcí. In P. Kolář et al. (Eds.), Rehabilitace v klinické
praxi (pp. 35-51). Praha: Galén.
Krischak, G., Gebhard, F., Reichel, H., Friemert, B., Schneider, F., Fisser, C., Kaluscha, R.,
& Kraus, M. (2013). A prospective randomized controlled trial comparing occupational
therapy with home-based exercises in conservative treatment of rotator cuff tears. Journal
of Shoulder and Elbow Surgery, 22, 1173-1179. Retrieved 15. 11. 2014 from the World Wide
Web:http://www.researchgate.net/publication/236074865_A_prospective_randomized_contro
lled_trial_comparing_occupational_therapy_with_home-
based_exercises_in_conservative_treatment_of_rotator_cuff_tears
Kukkonen, J. (2013). Degenerative Rotator Cuff Tear: Results and Prognostic Factors of
Arthroscopic Repair. Dissertation, Turun Yliopisto University of Turku, Turku. Retrieved 10.
4. 2015 from the World Wide Web:
http://www.doria.fi/bitstream/handle/10024/93179/AnnalesD1088KukkonenDISS.pdf?sequen
ce=2
Leo, R., Fogliata, V., Querenghi, A. M., Pivetta, M., & Marelli, B. M. (2014). Modern technique of
arthroscopic suture in reparable rotator cuff tears. Actual standards and limitations. Archivio
di Ortopedia e Reumatologia, 125, 35-42. Retrieved 18. 3. 2015 from the World Wide Web:
http://timeoeditore.com/digital/Archivio_di_Ortopedia_e_Reumatologia/ePDF/Archivio_di_
Ortopedia_e_Reumatologia.pdf
Lewit, K. (1997). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně (4th ed.). Leipzig: J. A. Barth Verlag
Heidelberg.
Lindley, K., & Jones, G. L. (2010). Outcomes of arthroscopic versus open rotator cuff repair: a
systematic review of the literature. The American Journal of Orthopedics, 39 (12), 592-600.
73
Retrieved 22. 3. 2015 from the World Wide Web:
http://www.cutis.com/fileadmin/qhi_archive/ArticlePDF/AJO/039120592.pdf
Longo, U. G., Franceschi, F., Berton, A., Maffulli, N., & Denaro, V. (2011). Conservative
treatment and rotator cuff tear progression. Medicine and Sport Science, 57, 90-99. Retrieved
20. 2. 2015 from the World Wide Web:
http://www.researchgate.net/publication/51708030_Conservative_treatment_and_rotator_cuff
_tear_progression
Magarey, M. E., & Jones, M. A. (2003). Dynamic evaluation and early management of altered
motor control around the shoulder complex. Manual therapy, 8 (4), 195-206. Retrieved
29. 1. 2015 from the World Wide Web: http://www.kinex.cl/online/Hombro/Papers/0010.pdf
Manske, R. C. (2011). Rotator cuff repair. In S. B. Brotzman & R. C. Manske (Eds.), Clinical
Orthopaedic Rehabilitation: An Evidence-Based Approach. (pp. 99-106). Philadelphia:
Mosby-Elsevier.
Mayer, M., & Smékal, D. (2005). Syndromy bolestivého a dysfunkčního ramene: role krátkých
depresorů hlavice humeru. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 12 (2), 68-71.
Michalíček, P., & Vacek, J. (2014). Rameno v kostce – II. část. Rehabilitace a fyzikální lékařství,
21 (4), 205–223.
Moosmayer, S., Lund, G., Seljom, U. S., Haldorsen, B., Svege, I. C., Hennig, T., Pripp, A. H.,
& Smith, H.-J. (2014). Tendon repair compared with physiotherapy in the treatment of rotator
cuff tears: a randomized controlled study in 103 cases with a five-year follow-up. The Journal
of Bone and Joint Surgery, 96, 1504-1514. Retrieved 12. 10. 2014 from EBSCO database on
the World Wide Web:
http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?vid=3&sid=422452d8-c3af-40c4-ad08-
d45626fdcf3f%40sessionmgr4003&hid=4202
Moosmayer, S., Lund, G., Seljom, U., Svege, I., Hennig, T., Tariq, R., & Smith, H.-J. (2010,
August). Surgery was superior to physiotherapy for small and medium-size rotator cuff tears
[Abstract]. The Journal of Bone and Joint Surgery, 92, 1997. Retrieved 12. 12. 2014 from
EBSCO database on the World Wide Web:
http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=2e5e014c-e37c-4beb-b08d-
312331b353ac%40sessionmgr4004&vid=24&hid=4203
74
Neer, Ch. S. (1982). Impingement Lesions. Clinical Orthopaedics and Related Research, 173, 70-
77. Retrieved 18. 9. 2014 from the World Wide Web:
http://www.shoulderdoc.co.uk/documents/Neer_imping_1982_a.pdf
O'Brien, M., J., Leggin, B. G., & Williams, G. R. (2011). Rotator cuff tendinopathies and tears:
surgery and therapy. In T. M. Skriven, A. L. Osterman, J. M. Fedorczyk & P. C. Amadio
(Eds.), Rehabilitation of the Hand and Upper extremity (6th ed., pp. 1157-1173).
Philadelphia: Elsevier Mosby.
Pabian, P., Rothschild, C., & Schwartzberg, R. (2011). Rotator cuff repair: considerations of
surgical characteristics and evidence based interventions for improving muscle performance.
Physical Therapy Reviews, 16 (5), 374-387. Retrieved 17. 10. 2014 from EBSCO database
on the World Wide Web:
http://web.a.ebscohost.com.ezproxy.vkol.cz/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=d6edca94-0538-
436d-8d14-514bfece6a61%40sessionmgr4001&vid=5&hid=4212
Paraskevas, G., Tzaveas, A., Papaziogas, B., Kitsoulis, P., Natsis, K., & Spanidou, S. (2008).
Morphological parameters of the acromion. Folia Morphologica, 67(4), 255-260. Retrieved
20. 1. 2015 from the World Wide Web:
https://scholar.google.cz/scholar?q=Morphological+parameters+of+the+acromion&hl=cs&as
_sdt=0&as_vis=1&oi=scholart&sa=X&ei=4JDPVIm9MtLnatjbgugL&ved=0CB8QgQMwA
A
Pedowitz, R. A. et al. (2012). American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice
Guideline on: optimizing the management of rotator cuff problems. The Journal of Bone
and Joint Surgery, 94, 163-167. Retrieved 7. 4. 2015 from EBSCO database on the World
Wide Web: http://eds.b.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?vid=2&sid=787b8a00-42b1-
4558-855b-0d7dce996bce%40sessionmgr110&hid=121
Pegreffi, F., Paladini, P., Campi, F., & Porcellini, G. (2011). Conservative management of rotator
cuff tear. Sports Medicine and Arthroscopy Review, 19 (4), 348-353.
Poděbradský, J., & Vařeka, I. (1998). Fyzikální terapie I. Praha: Grada.
Přikryl, P. (2013). Artroskopická rekonstrukce rotátorové manžety. Disertační práce, Univerzita
palackého, Lékařská fakulta, Olomouc. Retrieved 6. 10. 2014 from the World Wide Web:
http://www.casopisendoskopie.cz/pdfs/end/2010/03/10.pdf.
75
Přikryl, P., Rafi, M., & Selucký, J. (2010). Artroskopická rekonstrukce rotátorové manžety.
Endoskopie, 19 (3), 133-135. Retrieved 5. 1. 2015 from the World Wide Web:
http://www.casopisendoskopie.cz/pdfs/end/2010/03/10.pdf
Reinold, M. M., Escamilla, R., & Wilk, K. E. (2009). Current concepts in the scientific and clinical
rationale behind exercises for glenohumeral and scapulothoracic musculature. Journal
of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 39 (2), 105-117. Retrieved 21. 3. 2015 from the
World Wide Web:http://www.fearonphysicaltherapy.com/_media/media/file/342138/SHLDR-
Reinold.pdf
Seida, J. C., LeBlanc, C., Schouten, J. R., Mousavi, S. S., Hartling, L., Vandermeer, B., Tjosvold,
L., & Sheps, D. M. (2010). Systematic review: nonoperative and operative treatments for
rotator cuff tears. Annals of Internal Medicine, 153, 246-255. Retrieved 2. 11. 2014 from
EBSCO database on the World Wide Web:
http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?vid=8&sid=422452d8-c3af-40c4-ad08-
d45626fdcf3f%40sessionmgr4003&hid=4202
Seitz, A. L., McClure, P. W., Finucane, S., Boardman, N. D., & Michener, L. A. (2011).
Mechanism of rotator cuff tendinopathy: intrinsic, extrinsic, or both?. Clinical Biomechanics,
26, 1-12. Retrieved 28. 1. 2015 from the World Wide Web:
http://www.uhasselt.be/Documents/UHasselt/initiatieven/2012/schouderklachten/2-Anat-
Pathokinesiol-Pathofysiol/2-A1-Shoulder-Seitz
Mechanism%20of%20rotat%20cuff%20tendinop-intrins-extrins%20(Rev)-Clin%20Biom-
2011.pdf
Shan, L., Fu, D., Chen, K., Cai, Z., & Li, G. (2014). All-arthroscopic versus mini-open repair
of small to large sized rotator cuff tears: a meta-analysis of clinical outcomes. PLoS ONE,
9 (4), 1-7. Retrieved 31. 3. 2015 from EBSCO database on the World Wide Web:
http://web.a.ebscohost.com/dynamed/DisplayEPFT?db=a9h&AN=95819001&ftt=p&site=eho
st-
live&direct=true&linktitle=Rotator%20cuff%20tear¤tchunkiid=114498&sid=74d1fed
c-995c-4d45-a703-dd1b26eb15b0@sessionmgr4004&vid=2
Šmíd, P., Hart, R., & Puskeiler, M. (2014). Tangent sign – spolehlivý prediktor rizika reruptury
při rekonstrukci šlach svalů rotátorové manžety. Acta Chirurgiae Orthopaedicae
et Traumatologiae Čechoslovaca, 81, 227-232. Retrieved 18. 10. 2014 from the World Wide
Web: http://www.achot.cz/dwnld/achot_2014_3_227_232.pdf
76
Talbot, J. C., Watts, A. C., Grimberg, J., & Funk, L. (2013). Shoulder tendon transfer for rotator
cuff deficiency. Shoulder and Elbow, 5, 1-11. Retrieved 9. 10. 2014 from EBSCO database
on the World Wide Web:
http://eds.b.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?vid=3&sid=0360038b-741c-41f5-9aee-
f86116d197e8%40sessionmgr111&hid=103
Umer, M., Qadir, I., & Azam, M. (2012). Subacromial impingement syndrome. Orthopedic
Reviews, 4 (18), 79-82. Retrieved 14. 10. 2014 from EBSCO database on the World Wide
Web: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?vid=7&sid=a72a6ac6-0d3a-4146-
863a-4ee5b01661d9%40sessionmgr4005&hid=4203
Urbánek, L., Vaněček, V., Vašek, P., & Kubela, R. (2007). Artroskopická paliativní resekce
rotátorové manžety u nerekonstruovatelných lézí. Acta Chirurgiae Orthopaedicae
et Traumatologiae Čechoslovaca, 74, 268-272. Retrieved 8. 3. 2015 from the World Wide
Web: http://www.achot.cz/dwnld/0704_268.pdf
Valouchová, P., Dyrhonová, O., Kříž, J., & Kolář, P. (2009). Pletenec ramenní. In P. Kolář et al.
(Eds.), Rehabilitace v klinické praxi (pp. 470 – 480). Praha: Galén.
Valouchová, P. & Kolář, P. (2009). Kineziologie pletence ramenního. In P. Kolář et al. (Eds.),
Rehabilitace v klinické praxi (pp. 144-147). Praha: Galén.
Van der Meijden, O. A., Westgard, P., Chandler, Z., Gaskill, T. R., Kokmeyer, D., & Millett,
P. J. (2012). Rehabilitation after arthroscopic rotator cuff repair: current concepts review
and evidence-based guidelines. The International Journal of Sports Physical Therapy, 7 (2),
197-218. Retrieved 15. 10. 2014 from EBSCO database on the World Wide Web:
http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=4d6ea551-9e10-4e96-92d1-
7cf9d7dff3cc%40sessionmgr4001&vid=7&hid=4103
Véle, F. (1997). Kineziologie pro klinickou praxi. Praha: Grada.
Via, A. G., De Cupis, M., Spoliti, M., & Oliva, F. (2013). Clinical and biological aspects of rotator
cuff tears. Muscles, Ligaments and Tendons Journal, 3 (2), 70-79. Retrieved 30. 10. 2014
from EBSCO database on the World Wide Web:
http://web.b.ebscohost.com.ezproxy.vkol.cz/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=39f3e3ee-54cb-
4672-b3fb-3e655351eccc%40sessionmgr114&vid=14&hid=118
Vo, A., Zhou, H., Dumont, G., Fogerty, S., Rosso, C, & Li, X. (2013). Physical therapy and
rehabilitation after rotator cuff repair: a review of current concepts. International Journal of
77
Physical Medicine & Rehabilitation, 1 (5), 1 – 11. Retrieved 6. 2. 2015 from the World Wide
Web: http://omicsonline.org/2329-9096/2329-9096-1-142.pdf
Walton, J. R., & Murrell, G. A. C. (2012). A two-year clinical outcomes study of 400 patients,
comparing open surgery and arthroscopy for rotator cuff repair. Bone and Joint Research,
1(9), 210-217. Retrieved 22. 3. 2015 from the World Wide Web:
file:///C:/Users/Kl%C3%A1ra%20Malotov%C3%A1/Downloads/bonejointres-01-210.pdf
Žandová, L. (2014). Využití BOSU při postižení rotátorové manžety. Rehabilitácia, 51 (1), 23-28.
