Onkologická problematika ve stomatologii
Absolventská práce
Martina Šebetková
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola
Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Studijní obor: Diplomovaný zubní technik
Vedoucí práce: MUDr. Irena Rošetzká
Datum odevzdání práce: 19.4.2013
Datum obhajoby: ……………
Praha 2013
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny
jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů
informací.
Praha 19.4.2013
Podpis: ……………………………
Ráda bych tímto poděkovala MUDr. Ireně Rošetzké za odborné vedení mé absolventské
práce. Rovněž děkuji zubním technikům stomatologické laboratoře při Fakultní poliklinice
Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy na Karlově náměstí
v Praze za cenné rady a informace.
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné
školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.
Praha 19.4.2013
Podpis: …………………………….
ABSTRAKT
Šebetková Martina
Onkologická problematika ve stomatologii
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Vedoucí práce: MUDr. Irena Rošetzká
Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 57 stran
Tato absolventská práce se zabývá problematikou onkologických onemocnění v dutině ústní
a v přilehlých měkkých tkáních. Práce je členěna na dvě části. V první, teoretické části, jsou
uvedeny termíny používané v onkologii a historický původ těchto slov. Dále je zde popsáno
obecné rozdělení nádorů podle vlastností. Následují faktory zodpovědné za vznik nádorových
chorob a úloha dědičné predispozice. Jako další je uveden podrobný popis nejvíce se
vyskytujících onkologických onemocnění v dutině ústní. Onemocnění jsou rozdělena podle
tkání, ze kterých vyrůstají a podle druhu malignity. U většiny z nich je přiložena obrázková
příloha. V absolventské práci jsou dále zmíněny nejčastější léčebné a diagnostické postupy
nádorových onemocnění a role prevence. V neposlední řadě jsou vyobrazeny rehabilitační
postupy, které napomáhají pacientům s onkologickým onemocněním návratu k aktivnímu
životu. V praktické části je popsána výroba obličejové epitézy, zvláštního typu náhrady, který
usnadňuje pacientům s rozsáhlými defekty v obličeji návrat do společnosti. Hlavním úkolem
mé absolventské práce je přispět k rozšíření povědomí o onkologických chorobách v dutině
ústní, a tím také upozornit na možná hrozící rizika spojená se špatným životním stylem
a nedostatečnou prevencí.
Klíčová slova: nádory dutiny ústní, onkologický pacient, onkologická léčba, prevence
rakoviny, epitéza
RESÜMEE
Šebetková Martina
Onkologická problematika ve stomatologii
Oncology Issue in Dentistry
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Die Beraterin: MUDr. Irena Rošetzká
Die Abschlussarbeit, Prag: VOŠZ a SZŠ, 2013, 57 Seiten
Diese Abschlussarbeit beschäftigt sich mit der Problematik der onkologischen Erkrankungen
in der Mundhöhle und an benachbarten weichen Geweben. Die Abschlussarbeit wird in zwei
Teile aufgeteilt. Im ersten, theoretischen Teil werden die Termine angegeben, die in der
Onkologie verwendet werden sowie historische Herkunft dieser Wörter. Weiter wird
allgemeine Teilung der Geschwülste nach ihren Merkmalen beschrieben. Es folgen die
Faktoren, die für die Entstehung der Geschwulsterkrankungen verantwortlich sind und die
Rolle der erblichen Disposition. Weiter werden detailliert onkologische Erkrankungen
beschrieben, die in der Mundhöhle am meisten auftreten. Die Erkrankungen werden nach den
Geweben, aus denen sie aufwachsen, und nach der Malignität aufgeteilt. Bei meisten
Erkrankungen wird die Bilderbeilage angelegt. In der Abschlussarbeit werden die häufigsten
Behandlungen, diagnostische Verfahren und Krebsprävention dargestellt. Schließlich werden
auch Rehabilitationsmaßnahmen beschrieben. Diese helfen den onkologischen Patienten ins
aktive Leben zurück zu kommen. Im praktischen Teil wird die Herstellung von
Gesichtsepithesen erklärt. Es sind spezielle Prothesen, die den Patienten mit großem Defekt
im Gesicht ihr Rückkehr in die Gesellschaft erleichtern. Die Hauptaufgabe meiner
Abschlussarbeit ist zu der Erweiterung der Informiertheit über onkologische Krankheiten in
der Mundhöhle beizutragen und auf mögliche Risiken infolge der schlechten Lebensweise
und ungenügender Prävention hinzuweisen.
Die Schlüsselwörter: die Geschwülste der Mundhöhle, der onkologische Patient,
die onkologische Therapie, die Krebsprävention, die Epithese
Obsah
Úvod ......................................................................................................................................... 11
1 Obecná onkologie ............................................................................................................ 12
1.1 Pojmy v onkologii ...................................................................................................... 12
1.2 Vznik slov souvisejících s rakovinou ........................................................................ 12
1.3 Co je to rakovina? ...................................................................................................... 13
1.4 Mikroskopická stavba nádoru .................................................................................... 13
1.5 Dělení nádorů ............................................................................................................. 13
2 Epidemiologie a etiologie orofaciálních novotvarů ...................................................... 15
2.1 Endogenní (vnitřní) faktory ....................................................................................... 15
2.1.1 Dědičnost ............................................................................................................ 15
2.1.2 Věk a pohlaví ...................................................................................................... 16
2.2 Exogenní faktory ........................................................................................................ 16
2.2.1 Kouření ............................................................................................................... 16
2.2.2 Alkohol ............................................................................................................... 16
2.2.3 Další faktory ....................................................................................................... 17
3 Benigní nádory ................................................................................................................ 18
3.1 Benigní mezenchymové nádory ................................................................................. 18
3.1.1 Fibrom ................................................................................................................ 18
3.1.1.1 Fibromy měkkých tkání .................................................................................. 18
3.1.1.2 Fibromy intraoseální ....................................................................................... 18
3.1.2 Lipom ................................................................................................................. 19
3.1.3 Osteom ................................................................................................................ 19
3.1.4 Hemangiom ........................................................................................................ 20
3.1.4.1 Naevus flammeus ............................................................................................ 20
3.1.4.2 Haemangioma simplex (capillare) .................................................................. 21
3.1.4.3 Haemangioma cavernosum ............................................................................. 21
3.2 Benigní epitelové nádory ........................................................................................... 22
3.2.1 Papilom ............................................................................................................... 22
3.2.2 Verucca (bradavice) ............................................................................................ 22
4 Maligní nádory ................................................................................................................ 23
4.1 Maligní mezenchymové nádory – sarkomy ............................................................... 23
4.1.1 Sarkomy měkkých tkání ..................................................................................... 23
4.1.2 Sarkomy tvrdých tkání ....................................................................................... 24
4.1.2.1 Osteoplastická forma ...................................................................................... 24
4.1.2.2 Osteolytická forma .......................................................................................... 24
4.2 Maligní epitelové nádory - karcinomy ....................................................................... 24
4.2.1 Karcinom kůže .................................................................................................... 25
4.2.1.1 Karcinom spinocelulární (spinaliom, dlaždicobuněčný) ................................ 25
4.2.1.2 Karcinom bazocelulární (bazaliom) ................................................................ 25
4.2.1.3 Karcinom rtu ................................................................................................... 26
4.2.2 Karcinom bukální sliznice .................................................................................. 27
4.2.3 Karcinom čelistních kostí ................................................................................... 28
4.2.3.1 Karcinom alveolárního výběžku a gingivy ..................................................... 28
4.2.3.2 Centrální karcinom čelistních kostí ................................................................ 29
4.2.3.3 Karcinom čelistní dutiny ................................................................................. 29
4.2.3.4 Karcinom patra ............................................................................................... 29
4.2.4 Karcinom jazyka ................................................................................................. 30
4.2.5 Karcinom ústní spodiny ...................................................................................... 31
5 Prekancerózy ................................................................................................................... 32
5.1 Prekancerózy v širším slova smyslu .......................................................................... 32
5.2 Prekancerózy v užším slova smyslu .......................................................................... 32
5.3 Carcinoma in situ (Intraepiteliální karcinom) ............................................................ 32
5.4 Některé prekancerózní stavy ...................................................................................... 32
6 Diagnostika nádorových onemocnění ............................................................................ 34
6.1 Anamnéza .................................................................................................................. 34
6.2 Fyzikální vyšetření ..................................................................................................... 34
6.2.1 Aspekce .............................................................................................................. 35
6.2.2 Palpace ................................................................................................................ 35
6.3 Bioptické vyšetření .................................................................................................... 35
6.3.1 Diagnostická excize ............................................................................................ 36
6.4 Laboratorní vyšetření ................................................................................................. 36
6.5 Zobrazovací metody .................................................................................................. 36
6.5.1 Radiodiagnostika ................................................................................................ 36
6.5.2 Počítačová tomografie ........................................................................................ 36
6.5.3 Magnetická rezonance (MRI) ............................................................................. 37
7 Terapie nádorových onemocnění ................................................................................... 38
7.1 Chirurgická léčba ....................................................................................................... 38
7.2 Terapie zářením (radioterapie, aktinoterapie) ............................................................ 39
7.3 Cytostatická léčba (chemoterapie) ............................................................................. 39
7.4 Imunologická léčba .................................................................................................... 40
7.5 Komplikace terapie .................................................................................................... 40
8 Prevence v onkologii........................................................................................................ 41
8.1 Primární prevence ...................................................................................................... 41
8.2 Sekundární prevence .................................................................................................. 41
8.3 Terciální prevence ...................................................................................................... 42
9 Rehabilitace onkologických pacientů ............................................................................ 43
9.1 Psychologická péče .................................................................................................... 43
9.2 Sociální péče .............................................................................................................. 44
9.3 Somatická péče .......................................................................................................... 44
9.3.1 Orofaciální protézy ............................................................................................. 45
9.3.1.1 Poresekční protéza .......................................................................................... 45
9.3.1.2 Epitézy (ektoprotézy, obličejové protézy) ...................................................... 46
10 Zhotovení obličejové epitézy .......................................................................................... 48
10.1 Pracovní postup .......................................................................................................... 48
10.2 Využití moderních technologií při zhotovení obličejových epitéz ............................ 51
Závěr ........................................................................................................................................ 52
Seznam použité literatury a zdrojů informací ..................................................................... 53
Seznam obrázků ...................................................................................................................... 56
11
TEORETICKÁ ČÁST
Úvod
„Zdraví je dobro, o němž víme, dokud ho neztratíme.“ (Latinské přísloví) 16
Při oslavách narozenin nebo svátků přejeme našim blízkým hlavně hodně zdraví. Pro mnoho
lidí je to bohužel pouze fráze, která se používá a ke gratulaci prostě patří. Ale co zdraví
doopravdy znamená, si všichni uvědomí, až když o něj přicházejí oni sami nebo někdo
z jejich blízkých.
Jestliže nám naše zdraví něco naruší, vypořádáváme se s tím tak, jak nám náš zdravotní stav
dovolí. Přítomnost nemoci nás ovlivňuje psychicky, fyzicky a mnohdy i sociálně. Existují
různé druhy onemocnění, které jsou více či méně vážné, mezi ty nejzávažnější patří bezesporu
nádorová onemocnění. Z úst lékaře slýchává tuto diagnózu stále více lidí, v současné době už
každý třetí obyvatel České republiky. Právě rakovina zaujímá druhé místo v pomyslném
žebříčku nejvíce se vyskytujících onemocnění v naší zemi.
Nádorové choroby postihují téměř všechny části lidského těla, hlavu a krk nevyjímaje. Do
této skupiny se zahrnují různorodé nádory vyskytující se v oblasti nosu a přilehlých nosních
dutin, dutině ústní, včetně mandlí a slinných žláz, dále v oblasti hltanu a hrtanu. U mužů patří
zhoubné nádory hlavy a krku mezi deset nejčastěji se vyskytujících nádorových onemocnění
vůbec.
V mé absolventské práci se zaměřuji na onkologická onemocnění vyskytující se v dutině ústní
a přilehlých měkkých tkáních. Mnoho lidí si ani neuvědomuje, že svým životním stylem
a špatnými návyky může ovlivnit vznik těchto onemocnění. Jedna z hlavních možností, jak
zásadně zlepšit výsledky vedoucí k předcházení těchto chorob, je prevence. Až při psaní
absolventské práce jsem zjistila, jak je problematika stomatologické onkologie velice
rozsáhlá, a že informovanost o tomto druhu onemocnění je velmi malá. Díky novým
diagnostickým metodám a léčebným postupů je sice terapie novotvarů v dutině ústní
efektivnější, i přes to se úplně daří vyléčit pouze malé procento pacientů.
12
1 Obecná onkologie
1.1 Pojmy v onkologii
Onkologie je medicínská věda, která se zabývá prevencí, diagnostikou a léčbou nádorových
onemocnění. Pro pojem „nádorové onemocnění“ se vžil laický název „rakovina“. Obecně se
také jinak nádorové onemocnění nazývá „nádor“. Synonyma označující nádor jsou novotvar,
tumor, blastom nebo neoplazma.
1.2 Vznik slov souvisejících s rakovinou
Jak dokazují archeologické nálezy, onkologická onemocnění postihují lidstvo již od jeho
vzniku. První zmínky o těchto chorobách nalezneme u koster dinosaurů, zkamenělin, mumií
i v záznamech egyptských papyrech. 2, 11
Řecké slovo „karkinos” i latinské „cancer” označují raka a „oncos” je v řečtině krab. Od
těchto slov vychází i pojmenování „rakovina” v češtině. I v jiných jazycích mají pro rakovinu
podobné ekvivalenty. V anglickém a francouzském jazyce se rakovina nazývá „cancer”,
v německém „krebs” a v polském či ruském „rak”. Z řeckých a latinských kořenů těchto slov
se odvozují i různé odborné termíny a názvy jako jsou třeba karcinogenní látky, onkogenní
viry a celkově pojem onkologie jako věda o nádorech. Pojmenování nádorů a slov, které
s nádory souvisí, údajně pochází už od nejslavnějšího lékaře starověkého Řecka Hippokrata
(460-370 př.n.l.), anebo nejpozději od neméně známého lékaře říše římské Galéna (130-
200 n.l.). Hippokrates nejspíše zavedl pojem „karkinos”, Galén později slova „oncos” nebo
„cancer”. Oba lékaři tyto pojmy zavedli pravděpodobně při zkoumání karcinomů prsu
nejspíše proto, že v pokročilém stádiu výběžky nádorů připomínají račí nebo krabí nohy, které
vycházejí z tvrdého centrálního nádoru. Nádory prsu, dali vlastně pojmenování celé široké
skupině zhoubných nádorů. 17, 20
13
1.3 Co je to rakovina?
Rakovina je skupina chorob, jejichž společným znakem je nekontrolovatelný růst buněk.
Vznik nádorového bujení (kancerogeneze) je proces, který je výsledkem působení vnitřních
a vnějších faktorů. Vlastní přeměna normální buňky v buňku nádorovou vzniká v důsledku
změny genetické informace v buňce. Tento proces se označuje jako mutace. Tyto mutace
probíhají buď samovolně, nebo působením škodlivých látek označovaných jako karcinogeny.
Vlivem mutací dojde ke ztrátě kontroly nad buněčným dělením a tím pádem ke zhoubnému
bujení. Nádorové buňky se šíří do okolí a utlačují okolní tkáně. Růst novotvaru ničí normální
tkáň a buňky primárního nádoru mají schopnost šířit se do jiných částí těla a zakládat nová
ložiska (metastázy). 2, 11
1.4 Mikroskopická stavba nádoru
Mikroskopicky mají nádory dvě složky. První složkou je nádorový parenchym, který se
skládá z vlastních nádorových buněk. Buňky mohou být podobné buňkám, ze kterých nádor
vyrůstá, nebo mohou být atypické. Podle stupně podobnosti s výchozí tkání rozeznáváme
stupeň diferencovanosti (vyzrálosti). Druhá složka nádoru je tzv. stroma. Slouží jako kostra
k uspořádání parenchymu a hlavně k výživě nádoru, díky bohatému cévnímu zásobení.
1.5 Dělení nádorů
Podle biologických vlastností se nádory dělí na benigní, maligní a semimaligní
(intermediární). Přisuzují se jim obecné vlastnosti, které ovšem nemusejí platit ve všech
případech. Obecně tedy platí, že benigní nádory mají expanzivní růst a většinou rostou
pomalu. Nešíří se do jiných částí těla a pouze zřídka ohrožují pacienta na životě. Po jejich
chirurgickém odstranění s nejvyšší pravděpodobností již nerecidivují (obr. 1). U maligních
nádorů dochází k infiltraci a napadání okolní zdravé tkáně a orgánů. Rostou destruktivně
a invazivně. Buňky nádoru se také mohou šířit krví nebo lymfatickým systémem z místa
původního vzniku a zakládat druhotná ložiska (metastázy). Maligní nádory také často
recidivují (obr. 2). Odstranění při chirurgickém zákroku musí být radikální. 11
Semimaligní
14
nádory tvoří skupinu zvláštních nádorů, jejichž vlastnosti stojí na pomezí mezi benigními a
maligními nádory.
Obrázek 2 Invazivní růst maligních nádorů Obrázek 1 Expanzivní růst benigních nádorů
15
2 Epidemiologie a etiologie orofaciálních novotvarů
Výskyt nádorových onemocnění má v současné době stále zvyšující tendenci. Mazánek uvádí:
„Podle údajů Světové zdravotnické organizace onemocní maligním novotvarem asi 30%
obyvatelstva naší planety a přes 20% na následky zhoubné nemoci umírá“. (5) Maligní
novotvary zaujímají v České republice, hned za kardiovaskulárními onemocněními, druhou
příčku v příčinách úmrtnosti obyvatelstva. Předpokladem je, že i v budoucích letech dojde
k pokračování tohoto nepříznivého trendu.
S přibývajícím počtem všech nádorových onemocnění úměrně přibývají i nádory v orofaciální
oblasti. Z celkového počtu všech nádorových onemocnění tvoří nádory v této oblasti asi 11%.
Počet těchto nově vzniklých onemocnění závisí na zeměpisných i národnostních podmínkách.
Vznik zhoubných nádorů může být vyprovokován nejrůznějšími příčinami, které jsou dvojího
typu. 5, 11
2.1 Endogenní (vnitřní) faktory
2.1.1 Dědičnost
Rakovina sama o sobě dědičná není, vyskytují se ale rodiny, které mají zvýšené riziko vzniku
nádorů, které se přenáší na potomky. Dědičná je tedy predispozice k nádorům. 2 Geny jsou
základními jednotkami dědičné informace. Jde o úsek deoxyribonukleové kyseliny (DNA).
Mají tvar spirálovité dvoušroubovice a jsou uloženy v jádru buňky. DNA je tvořena
chemickými jednotkami, které se nazývají báze a jsou čtyři: adenin, guanin, cytozin a thymin.
Tyto báze tvoří genetický kód, jestliže dojde k poškození nebo zmnožení těchto genů změní
se informace v buňce a ta se začne chovat v těle nekoordinovaně, zrychlí se dělení a vznikne
nádor. 5
16
2.1.2 Věk a pohlaví
Výskyt rakoviny v orofaciální oblasti je 2-4 krát častější u mužů ve středním věku a ve stáří
než u žen. Dnes se díky moderní medicíně lidé dožívají vyššího věku, což do jisté míry
vysvětluje zvýšený výskyt tohoto onemocnění, ovšem nepříznivou skutečností zůstává
výskyt většího počtu nádorů dutiny ústní i u mladších věkových skupin a žen. 11
2.2 Exogenní faktory
2.2.1 Kouření
Hlavním činitelem, který je příčinou orofaciálních malignomů je kouření. U kouření doutníků
a dýmek hrozí dokonce vyšší riziko rakoviny dutiny ústní, protože alkalický kouř, který
vzniká při jejich kouření, umožňuje snadnější pronikání nikotinu sliznicí a k uspokojení
kuřáka stačí jeho vstřebávání ústy. Cigaretový kouř je méně alkalický a pro dosažení vstupu
nikotinu do krevního oběhu musí být inhalován plícemi. Nesporně prokázaným
karcinogenním rizikem je i pasivní kouření. Kouř, který vzniká při spalování tabáku je vlastně
aerosol, složený z plynných a pevných částic. Tento aerosol působí toxicky a tím zahajuje
kancerogenní proces. Riziko vzniku zhoubných nádorů je vyšší i u chronických kuřáků
marihuany. 4, 5
2.2.2 Alkohol
Alkohol sám o sobě není silným karcinogenem, rizikový je zejména při společném užívání
s nikotinem. Alkohol obsahuje tzv. kokarcinogeny, což jsou látky, které sami nemají možnost
vyvolat nádorové bujení, ale v přítomnosti karcinogenu ho vyvolávají a tím podpoří vznik
novotvaru. Alkohol dobře rozpouští některé karcinogeny z kouře a tím usnadňuje jejich
pronikání k buňkám sliznice. Riziko vzniku zhoubného nádoru v dutině ústní při konzumaci
koncentrovaného alkoholu a společném kouření je 6-15 krát vyšší, zatímco u kuřáků je toto
riziko „pouze“ 2-3 krát vyšší. 5, 7
17
2.2.3 Další faktory
K dalším rizikovým faktorům patří špatná hygiena dutiny ústní, chronické dráždění ostrými
hranami neošetřených zubů nebo chybně zhotovená zubní náhrada. Dále potom i vliv
znečištěného ovzduší, působení virů, špatná skladba potravin a úroveň výživy. Nebezpečnými
látkami mohou být také pesticidy a herbicidy užívané v zemědělství nebo chemické látky
používané ke konzervaci potravin. Prokázal se i kancerogenní vliv dalších činitelů jako jsou
např. ionizující záření, účinek fluoru, olova, azbestu, polycyklických uhlovodíků v sazích
nebo dehtu. 5
18
3 Benigní nádory
3.1 Benigní mezenchymové nádory
V orofaciální oblasti je výskyt těchto druhů nádorů docela častý. Benigní mezenchymové
nádory vznikají z pojivých tkání jako je vazivo, chrupavka a kost. Nikdy nevrůstají do tkáně,
ze které vznikají, nezakládají metastázy a po odstranění nerecidivují. Jejich odnětí se provádí
chirurgicky.
3.1.1 Fibrom
Fibrom vzniká z pojivové tkáně a je složen z vazivových buněk a vláken. Tento nádor může
vzniknout jak u dětí, tak i u dospělých. V dutině ústní se vyskytují fibromy pravé i nepravé a
mnohdy je těžké je od sebe odlišit. 5
3.1.1.1 Fibromy měkkých tkání
Fibromy rostoucí z měkkých tkání se nejčastěji nacházejí na jazyku, patře a na bukální sliznici
(obr. 3). Tvoří se z neznámých příčin především u dospělých jedinců. 8 Postiženému zprvu
nepůsobí žádné obtíže, jsou nebolestivé. Rostou velmi pomalu, po svém zvětšení můžou
způsobovat nepříjemné pocity a potíže při mluvení nebo příjmu potravy. Mají většinou
kulovitý tvar, jsou ohraničené, bledé, jejich povrch je hladký a pokrytý normální sliznicí.
Fibromy v měkkých tkáních se vyskytují ve dvou formách. První forma je fibroma durum,
který je tuhý, složený z pevného kolagenního pojiva. Druhým typem je fibroma mole, který je
naopak měkký, složený z vazivových vláken. Při lokalizace v měkkých tkáních je nutné
fibromy excidovat.
3.1.1.2 Fibromy intraoseální
Fibromy rostoucí z čelistních kostí nazýváme intraoseální. Vyrůstají uvnitř čelistí a mohou
vycházet z endodostu (osteogenní formy) nebo z mezenchymové části zubního zárodku
19
(odontogenní formy). Jejich výskyt je nejčastější u dětí kolem 14. roku a u mladých lidí
kolem 30 let. Jejich lokalizace je nejčastější v horní čelisti. Po dlouhé době růstu způsobují
rozestupování zubů, poruchy okluze, artikulace a deformace čelisti. Chirurgické odstranění je
spojené s úbytkem kosti. V horní čelisti se tento nedostatek řeší zhotovením obturační
protézy. V případě, že nenastala recidiva, je možné defekt definitivně uzavřít a zhotovit
klasickou snímací náhradu.
3.1.2 Lipom
Lipom se v ústní dutině vyskytuje poměrně často. Vzniká bujením tukové tkáně. Vyskytuje se
nejčastěji u mladších žen a jeho nejčastější lokalizace je na tvářích, ústní spodině, ale i na
sliznici úst, jazyku, gingivě i na rtu. Vyvíjí se pomalu, je nebolestivý a má velmi rozmanitý
tvar i velikost. Tvarově je velmi různorodý. Může se vyskytnout v oválné, hruškovité nebo
laločnaté podobě a v některých případech dorůstá do velikosti 2-3 cm. Lipom je vždy
ohraničený, měkký a opouzdřený. Novotvar je nutné chirurgicky odstranit.
3.1.3 Osteom
Osteomy vyrůstají z kostní tkáně a jsou charakteristické svým pomalým růstem, takže
zpočátku nepůsobí žádné problémy. Objevují se nejčastěji mezi 11. až 30. rokem života, jak
u žen, tak u mužů. Jsou objeveny většinou při běžném rentgenologickém vyšetření. V dolní
čelisti se vyskytují zpravidla na hraně těla nebo úhlu, ale i v těle čelisti. V horní čelisti rostou
Obrázek 3 Fibrom ústní sliznice 8
20
buď v čelistní dutině, nebo v dásňovém výběžku. Léčba je chirurgická a často spojená
s resekcí čelisti. 5
3.1.4 Hemangiom
Hemangiom je nezhoubný nádor tvořený z krevních cév, který se v dutině ústní a v obličeji
vyskytuje velmi často. Postižení mohou být jak novorozenci a děti, tak i dospělí. V orofaciální
oblasti jsou hemangiomy velmi rozmanité. Obvykle se tvoří na povrchu kůže, pod kůží nebo
ve žvýkacích svalech a jejich barva je zářivě červená. Hemangiom může být vrozený nebo
získaný během života. Vrozený hemangiom je nejčastější vrozená choroba postihující zhruba
0,5% narozených dětí. Jeho růstová fáze trvá zhruba do 1 roku života a pak nastává involuční
fáze, zpravidla mezi 1. až 3. rokem. Známkou involuce je vznik bělavě šedých ploch na
povrchu a změna typické zářivě červené barvy. Nádor bledne a postupně mizí, ovšem není to
pravidlem, protože asi u pětiny nádorů lze naopak pozorovat známky růstu. Terapie je
chirurgická, po neúplném odstranění ale může dojít k recidivě. 5, 8
Podle mikroskopické stavby se hemangiomy dají rozdělit na kapilární a kavernózní. Klinicky
se dělí na tři formy: naevus flammeus, haemangioma simplex a haemangioma cavernosum
3.1.4.1 Naevus flammeus
Naevus flammeus bývá také lidově označován jako „oheň“ nebo „plamen“. Je to vrozená
cévní anomálie, kterou tvoří krevní kapiláry. Může se objevit na kůži obličeje i na sliznici
dutiny ústní. Na kůži vytváří různě velké ploché mapovité ložisko, které je buď v jedné
rovině, nebo se zvedá nad povrch (obr. 4). Jeho barva může být od narůžovělé a červené až po
fialovou a jeho povrch je většinou hrbolatý až drsný. V dutině ústní má hladký povrch, který
je krytý tenkou sliznicí. Roste úměrně s růstem jedince. V terapii se nejčastěji užívá
kryoterapie, laser nebo chirurgické překrytí defektu kožním autotransplantátem.
21
3.1.4.2 Haemangioma simplex (capillare)
Nejčastější lokalizace haemangioma simplex je ve středu rtu nebo na hrotu a hřbetu jazyka
(obr. 5). Je přesně ohraničený, hladký, krytý normální sliznicí, kulovitý, velikosti hrášku až
lískového oříšku. Jeho barva je živě červená až fialová.
3.1.4.3 Haemangioma cavernosum
Kavernózní hemangiom se v orofaciální oblasti vyskytuje nejčastěji. Lokalizuje se na rtu,
jazyku a na vestibulární straně tváře (obr. 6). Jeho typickým projevem je zvětšení tkáně.
Následkem je potom ztížení mastikace, fonace a dýchání. Je ohraničený, hrbolatý, křehký a je
složen z měkkých prostor (kaveren), které jsou bohatě cévně zásobené. Při poranění může
hrozit i nebezpečí vykrvácení. O volbě terapeutického postupu rozhoduje věk pacienta,
velikost a lokalizace. U dětí platí vždy zásada, pří které chirurgický výkon nesmí poškodit
růst obličejové kostry. 5, 9
Obrázek 6 Kavernózní hemangiom jazyka 8
Obrázek 4 Naevus flammeus obličeje 5 Obrázek 5 Kapilární hemangiom hrotu jazyka
5
22
3.2 Benigní epitelové nádory
Tato skupina nezhoubných nádorů může vznikat buď z krycího epitelu, nebo z epitelu
žlázových buněk. 5
3.2.1 Papilom
Papilom je druh nádoru, který vyrůstá z epitelu ústní sliznice. Příčiny jeho vzniku jsou
neznámé. 8 Může se vyskytnout u všech věkových kategorií. Jeho barva je bělavá a vyskytuje
se na patře, obloucích, jazyku, na sliznici tváře, gingivě i na rtu (obr. 7). Je různě velký, od
1 až do 2 cm, měkký, kulovitý s členěným, rozbrázděným povrchem. 5,
8 Roste pomalu, ale
jeho růst se zrychluje traumatizací. Je nebolestivý a potíže působí pouze, když je velký a činí
problémy při mluvení a rozmělňování potravy. Léčba papilomu spočívá v jeho chirurgickém
odstranění.
3.2.2 Verucca (bradavice)
Bradavice se uznává do klasifikace nádorů pouze s výhradami. 5 Jedná se o drobný výrůstek
se zrnitým povrchem, způsobený lidskými papilomaviry HPV. Vyskytuje se u dětí (veruca
juvenilis) i dospělých (veruca senilis), objevuje se na kůži, sliznici nebo rtu. Může se
vyskytovat mnohočetně i jako solitér. Jako terapie se volí odstranění chirurgické nebo pomocí
kapalného dusíku. Po odstranění bývá recidiva poměrně častá. 9
Obrázek 7 Papilom na ústní sliznici 8
23
4 Maligní nádory
4.1 Maligní mezenchymové nádory – sarkomy
Sarkomy jsou zhoubné nádory, které vycházejí z pojivové tkáně. Názvy sarkomů se odvozují
buď z tkání, ze kterých vyrůstají např. osteosarkom, nebo podle toho, jaký typ buněk
převažuje v mikroskopickém obraze např. vřetenobuněčný sarkom. Nejčastější věkovou
skupinou, kterou sarkomy postihují jsou kojenci, malé děti a mladší lidé. Rostou velmi rychle
a infiltrují okolní tkáně. Druhotná ložiska zakládají v celém organismu krevní cestou. Podle
toho z jaké tkáně vycházejí se dělí na sarkomy měkkých a tvrdých tkání. Toto rozdělení však
nemůže být nikdy přesné, protože sarkomy měkkých tkání záhy přecházejí i na čelist
a opačně. Terapie je většinou chirurgická spojená s radioterapií a chemoterapií.
4.1.1 Sarkomy měkkých tkání
V dutině ústní mohou sarkomy vyrůstat na povrchu sliznice, gingivy, jazyka, patra nebo
mohou růst v hloubce měkkých tkání (obr. 8). Sarkomy na sliznici jsou měkké a rostou velmi
rychle. Po zvětšení nekrotizují, zvředovatí a silně krvácejí. Na gingivě je zpočátku
pozorováno drobné krvácení z dentogingiválních úponů, pohyblivost a bolestivost zubů.
Dásňový výběžek zduří, sliznice poté praskne a ulceruje. Dochází ke zraňování při jídle
a mluvení a k následnému krvácení. Když se objeví sarkom na jazyku, objeví se zpravidla na
ústní spodině. Sarkomy v hloubce měkkých tkání se dají zpočátku těžko diagnostikovat. První
známkou může být kontraktura dolní čelisti spolu se silnou bolestí, která vystřeluje do okolí.
Obrázek 8 Sarkom jazyka 5
24
4.1.2 Sarkomy tvrdých tkání
Sarkomy tvrdých tkání postihují čelistní kost. Vznikají z periostu (periostální), z kosti
(osteogenní) nebo retikula kostní dřeně. Periostální sarkom je zpravidla lokalizován na
povrchu dásňového výběžku maxily a na zevní stěně mandibuly. Osteogenní sarkomy lze
rozdělit na 2 formy.
4.1.2.1 Osteoplastická forma
Osteoplastický sarkom se vyznačuje produkcí osteoidní tkáně. Nově vytvořená tkáň bývá
paprsčitě obalena novotvořenými jehličkami (spikula). Tento typ osteosarkomu se vyskytuje
převážně u dětí a u mladých lidí do 30 let. Nádor roste velmi pomalu a mnohdy až do značné
velikosti. Prvním projevem může být odtlačení zubů, jejich sklonění nebo bolest zubů, které
ani po extrakci nevymizí. Při postižení maxilly může nastat deformace tváře a nosu. Terapie je
komplexní.
4.1.2.2 Osteolytická forma
Charakteristické pro osteolytický sarkom je produkce nové osteoidní tkáně spojené s destrukcí
kosti. Výskyt je vyšší u dospělé populace. Malignita je velmi vysoká, sarkom záhy destruuje
celou čelist a může prorůstat i do okolních měkkých tkání. 3, 5
4.2 Maligní epitelové nádory - karcinomy
Právě karcinomy jsou díky svým biologickým vlastnostem a velmi častému výskytu
nejzávažnějším typem nádorů postihující orofaciální oblast. Je pro ně charakteristická vysoká
destrukce tkání. Vznikají z epitelu krycího nebo žlázového. Prorůstají do hloubky, velmi
rychle rostou a zakládají druhotná ložiska. Poměrně brzy způsobují celkové oslabení
organismu.
25
4.2.1 Karcinom kůže
Karcinom kůže se v orofaciální oblasti vyskytuje poměrně často a to ve dvou formách jako
karcinom spinocelulární (dlaždicobuněčný) a karcinom bazocelulární. Na počátku je těžké od
sebe tyto karcinomy rozeznat, přesná diagnóza se zjišťuje na základě mikroskopického
vyšetření.
4.2.1.1 Karcinom spinocelulární (spinaliom, dlaždicobuněčný)
Spinocelulární karcinom nejčastěji vzniká na podkladě kožních prekanceróz a jeho výskyt je
menší než u bazocelulárního. Roste velmi rychle a agresivně. Postihuje většinou muže ve
středním věku. Nádor se většinou podobá bradavici, která se rychle zvětšuje, ulceruje
a destruuje okolní zdravé tkáně (obr. 9). V pokročilém stádiu se dají rozlišit 2 formy
spinocelulárního karcinomu a to endofytická (hluboká, infiltrativní) a na exofytická
(povrchová, papilární) forma. Mikroskopicky lze rozdělit spinaliom na rohovějící
a nerohovějící. Léčba je radikálně chirurgická, spojená s plasticko-chirurgickým výkonem
spolu s kombinací radioterapie a chemoterapie.
4.2.1.2 Karcinom bazocelulární (bazaliom)
Bazocelulární karcinom je nejčastějším novotvarem kůže, který postihuje obličej. Vyskytuje
se hlavně na čele, nose, vnitřních očních koutcích, spánkové krajině a tvářích (obr. 10). Nádor
postihuje jak muže, tak ženy, nejčastěji mezi 60-70 lety. Objevit se může na místech, která
jsou vystavená povětrnostním vlivům, nebo která byla postižena traumatem. Podle způsobu
růstu rozlišujeme čtyři formy. Prvním typem je ulcerující a jizvící se forma (ulcus rodens),
která se vyskytuje nejčastěji. Je charakteristická hnědočerveným kráterovitým vředem
s vyvýšenými okraji. Dále je to uzlovitá forma (nodulární), forma intraepiteliální s plochým
zarudlým ložiskem a hluboce destruující forma (telebrantní). Terapie je chirurgická
v kombinaci s radioterapií a chemoterapií.
26
4.2.1.3 Karcinom rtu
Mikroskopicky se většinou karcinom rtu vyskytuje pouze jako dlaždicobuněčný karcinom. 5
V oblasti dutiny ústní se tento maligní nádor vyskytuje nejvíce, tvoří asi 12,5% ze všech
maligních novotvarů v této oblasti a jejich počet se neustále zvyšuje. 8 Převažuje výskyt u
mužů ve věku 50-80 let. 7 Nejčastějším projevem bývá nehojící se vřídek na retní červeni
nebo v oblasti ústního koutku. Spodina vřídku je tuhá, po delší době růstu může nádor
postihnout větší část nebo i celý ret. Faktory, které mohou ovlivnit vznik, nejsou dodnes zcela
známé. K hlavním příčinám vzniku patří účinky slunečního záření, kouření nebo herpes
labialis. 5 Tímto typem karcinomu mohou být postiženy oba rty na retní červeni nebo v oblasti
ústních koutků. Ale až z 95 % bývá postižen ret dolní. 8 Histologicky se rozdělují karcinomy
rtu na bazocelulární a spinocelulární. Bazocelulární typ se vyskytuje na kůži, více v oblasti
horního rtu. Metastazuje zřídka a jeho prognóza je poměrně dobrá. Spinocelulární karcinom
se může vyskytovat i na sliznici, roste zevně a tím infiltruje tkáně. Metastazuje do spádových
mízních uzlin a jeho prognóza je závažnější. 23
Nádor se může vyskytovat solitárně nebo
plošně. Nejčastější místo metastazování jsou podčelistní mízní uzliny. Rozlišují se 2 formy
karcinomu rtu. První forma je exofytická, druhá endofytická (obr. 11, obr. 12). Léčba závisí na
velikosti a lokalizaci nádoru, ve většině případů jde o radikální chirurgický zákrok spojený
s cytostatickou léčbou a radioterapií. 5 Recidivy nebývají časté.
Obrázek 9 Spinocelulární karcinom tváře 25 Obrázek 10 Bazocelulární karcinom nosu
5
27
4.2.2 Karcinom bukální sliznice
Karcinomy na tvářové sliznici tvoří asi 6% všech karcinomů v dutině ústní (obr. 13). 8
Mikroskopicky se ve většině případů jedná o dlaždicobuněčný karcinom. Výskyt je vyšší
u mužů ve věku nad 40 let. 7 Jejich nejčastější lokalizace je v dorzální třetině tvářové sliznice,
v úrovni okluzní linie nebo v sousedství ústních koutků. Tento karcinom vzniká nejčastěji
jako následek po leukoplakii. V počáteční fázi nádor roste pomalu, je nebolestivý a pacient
netrpí žádnými potížemi. Později infiltruje okolní zdravé tkáně. Palpačně je tuhý, ohraničený
a může se vyklenovat nad povrch sliznice. Okolí je oteklé, bělavé barvy nebo zarudlé,
samotný nádor může být četně prokrvený. Nádor se taky může projevit jako květákovitý
nárůstek. 5 U více než poloviny případů jsou pozorovány metastázy v podčelistních a krčních
mízních uzlinách. 7 Terapie je ovlivněna velikostí a lokalizací nádoru. Je většinou chirurgická
spojená v kombinaci s radioterapií. 8
Obrázek 11 Exofytická forma karcinomu rtu 5 Obrázek 12 Endofytická forma karcinomu rtu
5
Obrázek 13 Karcinom bukální sliznice 5
28
4.2.3 Karcinom čelistních kostí
Tímto typem nádoru bývají ve větší míře postiženi starší lidé ve věku 50-60 let. Karcinom
může vznikat na povrchu sliznice dásňového výběžku, kdy je výskyt častější, nebo centrálně
uvnitř kosti.
4.2.3.1 Karcinom alveolárního výběžku a gingivy
Tyto karcinomy postihují anatomicky odlišné oblasti, ovšem jsou si klinicky velice podobné.
Dohromady tvoří asi 10% všech karcinomů v dutině ústní. Jejich výskyt je největší u mužů ve
věku nad 60 let. Nádory vychází ze sliznice v oblasti alveolárních výběžků nebo z připojené
gingivy (obr. 14). 8 Projevují se buď jako vřed (endofytická forma) nebo jako květákovitý
nárůstek (exofytická forma). Příčinou vzniku bývá nejčastěji chronická traumatizace zubní
náhradou nebo nakusující zub z protilehlé čelisti. Růst je velmi variabilní. Nádor může růst
velmi rychle, brzy infiltrovat okolí, rozšiřovat se na okolní tkáně a metastazovat. A podruhé
může růst pomalu. Klinické projevy jsou závislé na lokalizaci, ale obecně platí, že se zpočátku
nádor projevuje jen mírně bolestivě. Později je bolest intenzivnější, zejména při příjímání
potravy, při mluvení a při posunech protézy. Mohou se vyskytovat problémy při otevírání úst
a v těžších případech může dojít až k parestezii či anestezii v příslušné oblasti. Mnohdy jsou
tyto karcinomy důvodem pro extrakce zubů. Na rentgenovém snímku je patrná osteoporóza
alveolárního výběžku. Léčba je závislá na velikosti a lokalizaci nádoru, terapie je většinou
komplexní, základ tvoří radikální chirurgický zákrok. 5
Obrázek 14 Karcinom alveolárního výběžku
27
29
4.2.3.2 Centrální karcinom čelistních kostí
Centrální karcinom čelistních kostí nebývá příliš častý. Může vzniknout z dentálních cyst. 3
Jeho prvními projevy jsou silné vystřelující bolesti do oblasti ucha, spánku nebo brady. Zuby
se začínají viklat a po jejich extrakci se zubní lůžko brzy vyplní nádorovou tkání. Čelist je
oslabená a může dojít až k patologické zlomenině. Léčba centrálního karcinomu je radikálně
chirurgická.
4.2.3.3 Karcinom čelistní dutiny
Karcinom čelistní dutiny vzniká ze slizniční výstelky čelistní dutiny a ve většině případů
zůstává dlouho skrytý. První projevy nejsou výrazné, až později se dostavuje nepříjemný tlak
v čelisti, pocit ucpaného nosu a bolest. Může se objevit slzení a později hnisavý, zapáchající
a krvavý výtok z přilehlé nosní dírky. Když již nádor vyplní větší část čelistní dutiny, objevují
se bolesti a parestezie. Nádor se pomalu šíří do okolí, může infiltrovat do tváře, nosní dutiny,
očnice nebo dásňového výběžku. Terapie je většinou chirurgická, provádí se resekce čelisti,
která je závislá na velikosti nádoru. Po několika měsících se již může zhotovit definitivní
obturační náhrada. 5
4.2.3.4 Karcinom patra
Karcinom patra je histologicky skoro vždy dlaždicobuněčný karcinom (obr 15). Jeho četnost
u karcinomů v dutině ústní je menší než 10%. Většina se vyskytuje v oblasti měkkého patra.
Nejčastěji jsou postiženi muži ve věku 60-70 let. Subjektivní potíže jsou často neadekvátně
mírné, až třetina těchto nádorů při stanovení diagnózy již infiltruje okolní tkáně. 8 Karcinom
patra vzniká nejčastěji na podkladě leukoplakie nebo jiných patologických stavů. Klinicky jde
o různě velké, nehojící se slizniční ulcerace. Terapie závisí na rozsahu nádoru, součástí je
chirurgický zákrok.
30
4.2.4 Karcinom jazyka
U karcinomu jazyka se histologicky nejčastěji vyskytuje karcinom dlaždicobuněčný a právě
ten tvoří asi 40% všech karcinomů vyskytujících se na ústní sliznici. Jeho prognóza je mezi
všemi dlaždicobuněčnými karcinomy v orofaciální oblasti nejzávažnější. Opět jsou postiženi
více muži ve věku 50-80 let. Karcinom jazyka postihuje jak kořen, tak i tělo jazyka, které je
postiženo asi ze 75 %. 8 Nejčastější lokalizace nádoru je na hraně jazyka, protože toto místo
bývá často traumatizováno při žvýkání potravy ostrými hranami neošetřených kariézních zubů
nebo špatně zhotovenými náhradami. Na hraně jazyka se také často objevují leukoplakie,
které jsou z 20 % zodpovědné za vznik nádorového bujení. Prvními příznaky dokazující
existenci nádoru jsou snížená pohyblivost jazyka, kousání se do jazyka nebo bolesti, které se
při rozšiřování nádoru stávají trvalými.
Karcinom jazyka se může vyskytovat ve čtyřech formách. První endofytická forma rychle
infiltruje svalovinu jazyka a ulceruje, růst nemusí být v počáteční fázi vůbec zpozorován
(obr. 16). Exofytická forma je ze všech klinických forem zastoupena nejpočetněji. Vyskytuje
v podobě květákovitého nárůstku na volné i fixované části jazyka, nejčastěji na hraně nebo ve
střední třetině (obr. 17). Dalším typem je skirhotická forma, tato forma infiltruje celý jazyk,
který se pak stává nepohyblivým. 9 Poslední čtvrtý typ je vzácný tzv. hybridní karcinom, který
vzniká na podkladě leukoplakií nebo kvůli existenci syfilis. Jeho prognóza je většinou dobrá,
protože zůstává uložen na povrchu. 5
Obrázek 15 Karcinom patra 5
31
Léčba karcinomu jazyka je ovlivněna velikostí a rozsahem nádoru. 9 Terapie je komplexní,
základem je chirurgický zákrok. Nádory volné části jazyka se operují z orálního přístupu, ze
zevního přístupu se operují nádory, které jsou již pokročilejší, a které se rozšířily na ústní
spodinu nebo na čelistní kost. 26
4.2.5 Karcinom ústní spodiny
Karcinom ústní spodiny je z histologického hlediska karcinom dlaždicobuněčný, který tvoří
přes 10% všech karcinomů vyskytujících se v dutině ústní. Nejvíce se vyskytují u mužů
starších 60 let, ovšem v současné době narůstá jejich počet i u žen. Pro karcinom ústní
spodiny je charakteristický pomalý růst, infiltrace okolních tkání a brzké metastazování.
V klinickém obraze rozeznáváme 2 formy nádorů. Nejčastější formou je exofytická se
zrnitým nebo s rozbrázděným povrchem. Druhým typem je endofytická forma, pro kterou je
charakteristický vřed s navalitými nepravidelnými okraji. Nejčastějším místem lokalizace
tohoto druhu karcinomu je na sliznici v přední třetině ústní spodiny. Metastázy se tvoří
v regionálních krčních mízních uzlinách, které jsou nacházeny až u 40 % jedinců. Léčba je
většinou chirurgická, rozsah a typ výkonu je závislý na velikosti a umístění nádoru. 8, 9
Obrázek 16 Karcinom jazyka – endofytická forma 5 Obrázek 17 Karcinom jazyka – exofytická forma
5
32
5 Prekancerózy
Prekancerózy jsou patologické změny tkáně, které nejsou nádorovým bujením, ale za určitých
okolností se mohou ve zhoubné bujení přeměnit. Prekancerózy se obecně dělí podle svého
stádia a závažnosti do tří skupin.
5.1 Prekancerózy v širším slova smyslu
Prekancerózy v širším slova smyslu se také nazývají stacionární nebo fakultativní. Jsou to
prekancerózy, u kterých je menší pravděpodobnost maligního zvratu. Občas stačí pouze
odstranění příčiny, kterým může být kouření nebo mechanické dráždění. Postižené místo je
nutné pravidelně sledovat a kontrolovat.
5.2 Prekancerózy v užším slova smyslu
Prekancerózy v užším slova smyslu se též nazývají progredientní nebo obligatorní. U tohoto
druhu prekanceróz je pozorována vysoká pravděpodobnost maligního zvratu. Charakteristický
je atypický strukturální neklid, růstová aktivita, buněčné bujení nebo mnohotvárnost buněk.
5.3 Carcinoma in situ (Intraepiteliální karcinom)
Příčiny vzniku tohoto druhu prekancerózy jsou neznámé. Nedochází k prorůstání do okolních
tkání a cév, ale epitel má známky nádorového bujení. V současné klasifikaci zhoubných
nádorů se interepiteliální karcinomy řadí již ke zhoubným nádorům.
5.4 Některé prekancerózní stavy
Z prekanceróz v dutině ústní se nejčastěji vyskytují tzv. orální leukoplakie. Jedná se převážně
o bílou plochu nebo skvrnu, kterou nelze mechanicky odstranit a nelze ji diagnostikovat jako
jiné onemocnění. V určitých případech se orální leukoplakie dokáže transformovat na
33
dlaždicobuněčný karcinom. Leukoplakie vzniká přeměnou zralých povrchových buněk
sliznice, které začnou nadměrně rohovatět. V dutině ústní se leukoplakie vyskytují nejčastěji
na bukální sliznici, v ústních koutcích, na ústní spodině a na hraně jazyka. Nejčastěji se
vyskytují ve středním a vyšším věku a častěji u mužů než žen. Leukoplakie se naopak vůbec
nevyskytují u dětí, adolescentů ani u mladých dospělých.
Podle klinického vzhledu se rozpoznávají orální leukoplakie homogenní a nehomogenní.
Homogenní leukoplakie jsou hladké, ploché, neprominují a v celém rozsahu mají stejný
vzhled. Někdy je jejich povrch rozbrázděný a rozdělený na políčka (obr. 18). Nehomogenní
leukoplakie mají vzhled bílé nebo bíločervené skvrnité slizniční plochy. Jejich povrch není v
celém rozsahu stejný a výskyt je vzácnější než u leukoplakií homogenních (obr. 19).
Podle původu se leukoplakie dělí na kuřácké a nekuřácké. Jak již vyplívá z názvu, kuřácké
vznikají v souvislosti s kouřením cigaret. Slezák, Ryška uvádějí: „Je prokázáno, že vznik
orálních leukoplakií je u mužů – kuřáků cigaret šestkrát častější než u nekuřáků.” (7) Naopak
nekuřácké leukoplakie nemají souvislost s kouřením. K jejich hlavním příčinám se řadí
chronická dráždění různého charakteru (fyzikální, chemické, termické, infekční) a konzumace
tvrdého alkoholu. Z vnitřních příčin vzniku leukoplakií se uvádí vznik při chorobách
gastrointestinálního traktu, při vysokých hladinách cholesterolu nebo z hormonálních příčin.
Větší riziko maligní přeměny je paradoxně u leukoplakií nekuřáckých, při lokalizaci na ústní
spodině a spodní straně těla jazyka. Mezi další rizikové faktory přeměny patří nehomogenní
vzhled. 5, 7
Obrázek 18 Homogenní leukoplakie 8 Obrázek 19 Nehomogenní leukoplakie
8
34
6 Diagnostika nádorových onemocnění
Při diagnostice nádorů dutiny ústní a v podstatě i všech nádorových chorob je nejdůležitější
včasné odhalení. To platí především pro zhoubné nádory, které při pozdním rozpoznání již
nejdou léčit. Pro správné stanovení diagnózy je zapotřebí anamnéza, vyšetření pacienta a
v neposlední řadě i stanovení léčby.
6.1 Anamnéza
Anamnéza hraje v diagnostice novotvarů důležitý význam. Jde o pohovor s pacientem, při
kterém se věnuje pozornost rodinnému výskytu nádorů, dále se zjišťuje doba prvního nálezu
novotvaru a rychlost, jakou roste. Benigní novotvary rostou zpravidla pomalu a často i
několik let nemění svou velikost. Mazánek uvádí: „Někdy se ale najednou začnou rychle
rozrůstat a zvětšovat, z čehož lze usuzovat jejich maligní zvrat.“ (5) Dále se v anamnéze
hodnotí údaje o bolestech v oblasti druhé a třetí větve trojklaného nervu. Tyto bolesti mohou
být vyvolány buď tlakem rostoucího nádoru, nebo přímo prorůstáním nádoru do postižené
větve. Zkoumá se i charakter bolesti a další symptomy jako jsou např. poruchy při mluvení,
kousání se do tváří nebo jazyka, snížená pohyblivost jazyka, suchost sliznice. Pomocí
anamnézy se také dále zjišťuje případný úbytek hmotnosti nebo jiné poruchy celkového
zdravotního stavu. Důležité je také vědět, jestli se pacient kvůli nádoru již někdy léčil, zda
kouří a jaké je jeho zaměstnání.
6.2 Fyzikální vyšetření
Vyšetřování ústní dutiny a sousedních tkání je základem diagnostiky v orofaciální onkologii.
Hlavní pozornost se věnuje místům, kde se nádor často vyskytuje – oblastem retní červeně,
zvláště v ústních koutních, sliznici tváří, sliznici alveolárních výběžků, oblasti trigonum
retromolare, ústní spodině, pohyblivé i nepohyblivé části jazyka, tvrdému a měkkému patru,
oblasti patrových mandlí.
35
6.2.1 Aspekce
Pohledem se snadno zjišťují viditelné změny na kůži nebo sliznici a asymetrie obličeje. Každé
patologické vyklenutí nebo novotvoření tkáně je třeba považovat za podezřelé. Viditelné
povrchové změny mohou chybět, jestliže se nádor vyvíjí v hloubce měkkých tkání nebo
čelistních kostech. Podezření na růst nádoru je třeba mít také tehdy, když se zjistí změny
v postavení nebo v pevnosti zubů při současném ztluštění postižené části čelisti.
6.2.2 Palpace
Palpace neboli vyšetření pohmatem, pomocí kterého se vyšetřuje jak vlastní novotvar, tak i
jeho okolí se musí provádět velice opatrně, aby se zabránilo možnému výsevu nádorových
buněk. Dále se zjišťuje konzistence, pohyblivost nádoru a jeho vztahy k okolním tkáním.
Mazánek uvádí: „Přes malé výjimky zůstávají u benigních nádorů sliznice a kůže volně
pohyblivé, u maligních se záhy fixují k jejich povrchu.“ (5) Hodnotí se poloha novotvaru,
jeho velikost a tvar, povrch, bolestivost a vztah k okolním tkáním. Pohmatem se také vyšetřují
regionální lymfatické uzliny. 5, 6
6.3 Bioptické vyšetření
Po úvodním klinickém vyšetření aspekcí a palpací hraje velmi důležitou roli bioptické
vyšetření. Jedná se o mikroskopické vyšetření vzorku nádoru pacienta. Materiál se odebírá
pomocí excize. Bioptické vyšetření pomáhá odhalit histologickou a biologickou povahu
nádoru. Používá se ve třech fázích diagnostiky. V předoperační době, kdy se vyšetřuje vzorek
tkáně a zjišťuje se jeho biologická povaha. Dále během operačního výkonu, při kterém se
zjišťuje, jestli je vyšetřovaný vzorek zhoubný či není. A nakonec po operaci, kdy se zkoumá
vzorek chirurgicky odstraněné tkáně v několika řezech, vyšetřují se lymfatické uzliny a okraje
vzorku, aby byla jistota, že se nádor odstranil v bezpečnostní zóně zdravé tkáně.
36
6.3.1 Diagnostická excize
Jedná se o chirurgický výkon, při kterém se získaný vzorek tkáně podrobí mikroskopickému
vyšetření. Z důvodu zachycení všech nádorových buněk se musí odebrat současně
s postiženou tkání i část tkáně zdravé. Vzorek se po operaci vkládá do fixační tekutiny, které
musí být asi desetinásobek objemu tkáně. U povrchně ležících a menších nádorů (karcinom
rtu) se diagnostická excize neprovádí, novotvary se odstraňují vcelku.
6.4 Laboratorní vyšetření
Hlavní význam laboratorního vyšetření je zhodnocení celkového zdravotního stavu pacienta.
Před zahájením protinádorové terapie je třeba znát stav krvetvorných tkání, stav jater, ledvin
a dalších orgánů. Základní diagnostickou metodou v onkologii je hematologické vyšetření,
které je také důležité k monitorování nežádoucích účinků při chemoterapii.
6.5 Zobrazovací metody
6.5.1 Radiodiagnostika
Nejpoužívanějším vyšetřením zobrazovacích metod je rentgenové vyšetření. Jedná se
o elektromagnetické vlnění, které se v prostoru šíří rychlostí světla. Pomocí rentgenu se
prokazuje přítomnost nádoru, lokalizace, velikost, někdy i typ nádoru nebo umístění. Některé
radiodiagnostické metody informují i o cévním zásobení nádoru. Snímek dokáže odhalit
vztahy nádoru k zubům a ukáže rentgenkontrastní tkáň. 5,9
6.5.2 Počítačová tomografie
Počítačová tomografie (CT - computerová tomografie) je diagnostická metoda, která spojuje
rentgenovou techniku s počítačovým vyhodnocením snímku. 2 Tato metoda patří v současné
době k základním metodám při diagnostice nádorových onemocnění. Díky CT se získají
37
velmi tenké řezy snímané oblastí (0,6 mm), které se zpracovávají na speciálním počítači ve
všech prostorových rovinách. Ty umožňují podat více informací o vyšetřované oblasti. 5
6.5.3 Magnetická rezonance (MRI)
Magnetická rezonance je velmi citlivá vyšetřovací metoda. Principem této metody je
počítačové sledování změn chování různých buněk v lidském těle při působení silného
magnetického pole. 3 Rychlost uspořádání se liší v jednotlivých orgánech, ale např. i v nádoru
a jeho okolí. Počítač tyto údaje registruje a zpracuje jako obraz.
38
7 Terapie nádorových onemocnění
Před volbou vhodného způsobu léčby se u všech onkologických pacientů provádí kódové
vyjádření stádia nádorové nemoci, tak zvaná TNM klasifikace. 2 Tato klasifikace se používá
k obecnému popisu nádorového onemocnění. Jejím úkolem je určit rozsah nádoru (T - tumor),
stupeň postižení krčních uzlin (N - noduli) a přítomnosti či nepřítomnost nádorových metastáz
(M - matastasis). U pacientů, kteří podstoupili operační výkon, je tato klasifikace ještě
doplněna o klasifikaci patologickou (pTNM), která je určená nálezem při chirurgickém
výkonu a podrobným histologickým zhodnocením operačního preparátu. Na základě těchto
parametrů je stanoveno stádium nemoci a následná léčba.
U každého konkrétního pacienta se stanovuje léčba individuálně kombinací různých
léčebných postupů. Léčba nádorových onemocnění se rozděluje do třech typů – kurativní,
paliativní a symptomatická. Hlavní úloha kurativní léčby je odstranění nádoru, cílem
paliativní je potlačení nebo odstranění obtíží související s růstem nádoru a léčba
symptomatická slouží ke zmírnění obtíží. Současná léčba se dopracovala k optimálním
postupům při léčbě nádorů a to v kombinaci chirurgického zákroku, léčby zářením,
chemoterapie a biologické léčby. 5, 6
7.1 Chirurgická léčba
Význam chirurgické léčby je v terapii nádorů nezastupitelný. Podstatou operativního zákroku
je snaha odstranit z pacientova těla všechny nádorové buňky. Obecně lze říci, že v případě
benigních novotvarů se výkon zaměřuje na oblast, kde nádor roste. V případě neohraničených,
maligních nádorů se odstraňuje až do zdravé tkáně, aby se zabránilo recidivě. Nádor se izoluje
od okolí rychle, šetrně a s co nejmenším poškozením okolní tkáně. V případě, že nádor
metastazoval i do regionálních lymfatických uzlin se při jednom operativním zákroku odstraní
i tyto metastázy. Chirurgická léčba se často kombinuje s chemoterapií nebo radioterapií.
39
7.2 Terapie zářením (radioterapie, aktinoterapie)
Radioterapie hraje v orofaciální onkologii velmi významnou roli. Onkolog ve spolupráci
s radiofyzikem a radioterapeutem rozhodují o indikaci léčby, ozařovacím zdroji a o době
ozařování. Cílem je zničení nádoru pomocí ionizujícího záření s co nejmenším poškozením
okolní zdravé tkáně. Ozařování se může provádět před i po operaci a u pokročilých
neoperovatelných nádorů se může radioterapie indikovat i jako samostatný léčebný postup,
často v kombinaci s chemoterapií. Spolu s ozářením přilehlého nádoru se používá i při léčbě
metastáz, zejména do regionálních lymfatických uzlin. Ozařování můžeme dělit podle
způsobu aplikace na zevní (teleterapie) a vnitřní (brachyterapie). Při brachyterapii se zavádí
zdroj záření přímo do bezprostřední blízkosti nádoru. Do nádorového ložiska jsou zdroje
voperovány chirurgicky, po rentgenové kontrole jeho správné polohy se připojí k přístroji,
samotné ozařování trvá několik minut. Tato technika může být prováděna buď samostatně
nebo v kombinaci se zevním ozařováním, při němž je zdroj záření mimo tělo pacienta. Pro
tuto techniku se používají terapeutické rentgenové přístroje, kobaltové ozařovače a lineární
urychlovače.
7.3 Cytostatická léčba (chemoterapie)
Chemoterapie je druh léčby, kdy se do těla vpravují chemické látky, které pomáhají při léčbě
zhoubných onemocnění. Léky, které se k tomuto účelu používají se obecně nazývají
cytostatika. Pouze málo zhoubných nádorů lze léčit pouze cytostatiky, vždy je vhodná
chirurgická léčba v kombinaci s radioterapií. Cytostatika působí toxicky hlavně na buňky v
organismu, které rostou a rychle se dělí. Kromě buněk nádorových, pro které je rychlý růst
charakteristický, bohužel cytostatika poškozují i buňky zdravých tkání. Chemoterapie probíhá
v léčebných cyklech, přestávky mezi jednotlivými cykly umožňují zdravým tkáním
regeneraci. Aplikace těchto léčiv se dělí na systémovou, regionální a místní. Nejčastěji
používané je systémové podávání, jedná se o nitrožilní injekce a infuze. K regionálním
způsobům podání cytostatik patří aplikace pomocí lumbální punkce nebo intraarteriální
způsob. Z místních forem se nejvíce využívá povrchové léčby, kdy se k léčení kožních
malignit využívá mastí s cytostatiky.
40
7.4 Imunologická léčba
Jedná se o podávání preparátů, které zlepšují imunitní odpověď organismu. Organismus je
pak schopen likvidovat i malý počet nádorových buněk, které přetrvali v organismu po
předchozí léčbě. Této léčby se užívá pouze doplňkově po odstranění hlavní masy nádoru
chirurgickým výkonem nebo ozářením.
7.5 Komplikace terapie
Terapie onkologických pacientů sebou přináší řadu komplikací a úskalí. Nejčastějšími
závažnými důsledky chirurgického výkonu v orofaciální oblasti mohou být potíže při
přijímání a následném zpracování potravy, zhoršení nebo dokonce ztráta mluvy nebo narušení
vzhledu pacienta.
Vedlejší účinky radioterapie se projevují ve formě časných a pozdních změn, které se od sebe
liší dobou vzniku i mechanismem vzniku. Časné změny postihují tkáně, ve kterých dochází
k rychlému dělení buněk, jsou to např. sliznice a kůže. Tyto změny se projevují krátce po
zahájení ozařování a mohou být tak výrazné, že je nutné přerušení nebo dokonce ukončení
ozařování. Mezi časné změny patří záněty na sliznici (orální mukositida), infekce, změny na
kůži, otoky, narušení činnosti slinných žláz nebo xerostomie (vysychání sliznice v dutině
ústní). Xerostomie je způsobena snížením funkce slinných žláz v důsledku ozařování.
Nedostatek slin vede ke snížení neutralizace kyselého prostředí v dutině ústní a tím pádem
k častým infekcím a poškozením chrupu. K pozdním důsledkům radioterapie se počítá atrofie
a fibróza kůže a sliznice, nekróza měkkých tkání, těžké formy mukositidy, zvýšená
pigmentace na kůži nebo odumření kostní tkáně (osteonekróza). Pozdní změny se mohou
dostavit měsíce až roky po ukončení léčby, postihují tkáně s pomalým buněčným dělením
jako jsou svaly, podkoží a nervová tkáň.
I při použití cytostatické léčby se musí počítat s řadou vedlejších účinků. Reakce na
chemoterapii se mohou rozdělit do dvou typů a to buď reakce místní nebo celkové.
K místním se řadí kožní a slizniční reakce nebo vznik sekundárních mykóz v dutině ústní. Do
celkových patří poškození krvetvorby, zažívací potíže, poškození kardiovaskulárního systému
nebo nervového systému. 5
41
8 Prevence v onkologii
Prevence je jedna z nejdůležitějších možností, jak dosáhnout lepších výsledků v onkologické
péči. Onkologická prevence v sobě zahrnuje soubor opatření, který přispívá k předcházení
onkologických onemocnění. Onkologickou prevenci můžeme rozdělit na primární, sekundární
a terciální.
8.1 Primární prevence
Zaměřuje se na odhalování a odstraňování příčin, které by mohly být zodpovědné za vznik
novotvarů. Nejčastějšími příčinami vzniku nádorů v orofaciální oblasti je kouření spojené
s konzumací alkoholu. Nejlepší prevenci je tedy omezení těchto vlivů, správná hygiena dutiny
ústní a zlepšení celkové životosprávy. Každý člověk by si měl jednou v měsíci provést
samovyšetření ústní dutiny a sledovat případně změny, které lze podezřívat z nádorového
bujení. V primární prevenci hraje důležitou roli také stomatolog, protože právě v ústní dutině
se může objevit velké množství dráždivých činitelů, které by měl právě zubní lékař
eliminovat. Mohou to být ostré okraje u kariézních zubů, samostatně stojící zuby, které
mohou při funkci zraňovat sliznici protilehlé čelisti, převislé výplně nebo nevhodně
zhotovené protetické náhrady, ať už fixní nebo snímatelné. Stomatolog by měl provádět také
osvětu a zvyšovat uvědomělost pacientů.
8.2 Sekundární prevence
Sekundární prevence ve stomatologické onkologii spočívá ve včasném zachycení a léčení
přednádorových stavů a raných stádií nádorového onemocnění, což je pro úspěšnou léčbu
zásadní. Nezbytné je včasné diagnostikování nádoru, které souvisí s včasným vyhledáním
lékaře, na odborné vyspělosti lékaře a na pečlivém vyšetření dutiny ústní u každého pacienta
při preventivní prohlídce. Velmi důležitá je v sekundární prevenci tzv. dispenzarizace, jedná
se o pravidelné kontroly pacientů, kteří byli již s nádorovým onemocněním léčeni. Díky
tomuto opatření se včas zachytí každý nový projev nádorového onemocnění.
42
8.3 Terciální prevence
Úkolem terciální prevence je předcházení rozvoje již trvající nádorové choroby a urychlení
její léčby. Do terciální prevence se zahrnuje psychosomatická rehabilitace a sociální péče.
Nezanedbatelnou úlohu hraje také obnovení porušené funkce organizmu a opětovný návrat
nemocného do pracovního procesu a společnosti. 5, 9
43
9 Rehabilitace onkologických pacientů
Nezbytnou součástí peče o nemocné pacienty s onkologickým onemocněním je i péče
rehabilitační. Mazánek uvádí: „Definuje se jako souhrn všech opatření, jejichž cílem je získat
nemocného ke spolupráci na jeho brzkém zdravení, rychlém nabytí pracovní schopnosti a jeho
znovu zařazení do pracovního procesu.“ (5) Rehabilitační péče v sobě zahrnuje péči
psychologickou, sociální a somatickou.
9.1 Psychologická péče
Strach z nemoci a obzvlášť z onkologického onemocnění má spousta lidí, protože pro většinu
patří život mezi nejvyšší hodnoty. Pojem „rakovina“ se pro lidi stalo synonymem nejisté
budoucnosti, těžké, bolestné léčby a jisté smrti. To se u těžce nemocných pacientů promítá
i do psychického stavu. Každý lékař proto musí být vedle své odbornosti i psychologem,
protože každý jedinec reaguje na onkologickou pozitivní diagnózu velmi individuálně. Průběh
vyrovnávání se s touto závažnou chorobou lze rozdělit do pěti etap, které nemusí být u všech
nemocných stejné. Mohou být různě dlouhé, u některých pacientů se mohou vynechat, nebo
se opakovat.
První fází je psychický šok, po kterém bezprostředně následuje popření nemoci a izolace.
Pacient svojí nemoc odmítá a diagnózu stanovuje za omyl. V této fázi pacient lékaře nevnímá,
a proto nemá cenu ho zahrnovat podrobnostmi.
Druhým stádiem je fáze hněvu a agrese. Nemocný svůj osud pokládá za nespravedlivý
a nezasloužený, často si klade otázku „proč zrovna já?“. Zlobí se sám na sebe a kvůli
maličkostem i na ostatní, napadá rodinu nebo ošetřující zdravotnický personál.
Další nastupující fáze je charakterizovaná jako stádium vyjednávání nebo smlouvání. V této
fázi se pacient ujišťuje, zda je jeho diagnóza správná a jestli nemohlo dojít k omylu a záměně
výsledků s jiným pacientem. Často se rozhodne vyhledat jiné odborníky a očekává, že jejich
diagnóza bude jiná.
44
Předposlední fází je deprese, která se částečně promítá i v předchozích etapách. Pacient si
uvědomuje závažnost svého zdravotního stavu a jeho negativní myšlenky se prohlubují. Ztrácí
důvěru v léčbu a má strach o svůj život a obává se smrti.
Posledním stádiem je fáze adaptace a rezignace. Nemocný se smiřuje se svojí chorobou
a s nepříznivým osudem. Boj se svojí nemocí vzdává, nespolupracuje s ošetřujícím lékařem
a je smířený s brzkou smrtí.
Je velmi obtížné naučit pacienta hledět na své onemocnění pozitivně, proto je důležité, aby
byly zdůrazněny všechny klady daného onemocnění. Nezanedbatelnou roli v psychologické
rehabilitaci nemocného hraje i rodina, která je v takovéto chvíli mnohdy jediná, která je
s pacientem v kontaktu. Vedle ústní psychologické terapie je důležité poskytnou pacientovi
i pomoc farmakologickou. Využívají se nejčastěji preparáty ze skupiny psychofarmak,
antidepresiv nebo neuroleptik.
9.2 Sociální péče
Cílem sociální péče je, po ukončení léčby, usnadnit návrat nemocného ke společenským
aktivitám, které byly před onemocněním běžné. Do této oblasti patří začlenění nemocného do
pracovního procesu, ať již do původního nebo do nového zaměstnání. Opětovné zařazení do
společenského života mu napomáhá k odvrácení pochybností o méněcennosti a dává mu pocit
společenského uplatnění.
9.3 Somatická péče
Úkolem somatické péče je eliminace poruch a obnovení anatomických poměrů, které jsou
u onkologických pacientů, zejména v orofaciální oblasti, poměrně časté. Kvalita somatické
péče výrazně ovlivňuje výsledek náročné léčby a celkový psychický stav pacienta. Rozsáhlé
defekty po chirurgických zákrocích přinášejí pacientovi jak funkční, tak i estetické problémy,
které se ne vždy dají řešit pomocí plastické chirurgie. K těmto účelům slouží stomatologická
protetika a epitetika, které díky kvalitním hmotám a moderním postupům dovolují zhotovovat
vysoce estetické a funkční náhrady. 5, 9
45
9.3.1 Orofaciální protézy
Orofaciální protézy jsou zvláštní typy náhrady. Nahrazují kromě zubů a příslušných částí
alveolárního výběžku i jiné rozsáhlé úbytky tvrdých a měkkých tkání dutiny ústní, tváře, tru,
nosu či jiných částí obličeje jako je např. ucho nebo očnice. Vždy se vyrábějí individuálně,
podle rozsahu defektu, takže jejich konstrukce je u všech pacientů rozdílná. Obnovují
estetický vzhled, což je velmi důležité pro zařazení nemocného zpět do společnosti. Jejich
další funkcí je znovu obnovení mastikace a fonace. Zhotovují se na specializovaných
pracovištích.
9.3.1.1 Poresekční protéza
Poresekční protézy se zhotovují po chirurgických zákrocích, kdy je nutné nahradit velké
defekty v dutině ústní, kdy pacient zpravidla ztratí část zubů, části alveolárního výběžku
i čelistní kost. Nejčastěji jsou to stavy po resekcích horní čelisti, kdy musí být kvůli nádoru
odstraněny různě velké části kostí (obr. 20). Konstrukčními prvky těchto protéz jsou vlastní
tělo náhrady, nahrazující ztracené zuby, části alveolárního výběžku a obturační část, která
vyplňuje defekt. Rozsah poresekčních protéz je individuální a závisí na rozsahu provedeného
výkonu. Hlavním úkolem těchto náhrad je uzavření daného defektu a tím oddělení dutiny
ústní od dutiny nosní nebo čelistní. Dále je to obnova žvýkání, polykání, dýchání, řeči
a v neposlední řadě i estetická funkce. Při zhotovení poresekční protézy v horní čelisti je
nutné počítat s úbytkem kostěného podkladu protézního lože, a s tím spojené zhoršení retence
a stability náhrady. Při otiskování je tedy velmi důležitá přesná registrace defektu, a hlavně
jeho okraje, na který musí obturační část protézy přesně naléhat. K retenci zcela ozubené
náhrady se využívají podsekřivé prostory a plošná adheze jako u celkových náhrad. Při
částečně ozubené čelisti se využívá k retenci náhrady zbývající chrup pacienta. Kvůli celkové
hmotnosti se obturační část zhotovuje vždy dutá a při velkých defektech, kdy by nebylo
možné celou protézu i s obturátorem nasadit, se zhotovují oba díly zvlášť. Pevné spojení mezi
obturační částí a vlastní protézou je zajištěna pomocí zásuvky. Velmi obtížné je zhotovení
poresekční protézy v dolní čelisti, vlivem tahů svalů je zbývající část mandibuly posunutá a
velice nestabilní, proto není možné na tělo čelisti fixovat protézu. 1
46
9.3.1.2 Epitézy (ektoprotézy, obličejové protézy)
Epitézy jsou speciální druhy náhrad, které nahrazují ztracené části obličeje (obr. 21).
Nahrazovat lze oko, nos, ucho i jiné části měkkých tkání. Zhotovují se ze syntetických
materiálů, metylmetakrylátů a silikonů.
Postup výroby a bližší popis epitézy je popsán v Praktické části.
Obrázek 20 Obturační poresekční náhrada horní čelisti 5
Obrázek 21 Epitéza oka 18
47
PRAKTICKÁ ČÁST
Rozsáhlé defekty v oblasti obličeje jsou vždy pro každého pacienta velkým handicapem, a to
jak z hlediska funkčního, psychologického, tak i estetického. Moderní medicínské postupy
jsou dnes v plastické chirurgii velice vyspělé, přesto nejsou schopné nahradit velké poškození
tvrdých i měkkých tkání v oblasti hlavy a obličeje, jako jsou např. chybějící nosy, ušní boltce,
měkké tkáně očnice a rozsáhlé defekty ve střední části tváře. Tyto nedostatky významně
ovlivňují kvalitu života každého pacienta, proto je nutné je rekonstruovat proteticky.
K tomuto účelu slouží obličejové epitézy (ektoprotézy), které plní funkci estetickou, ale
dokážou obnovit i ztracené funkce jako mastikaci a fonaci.
Epitézy jsou zhotovované na speciálních pracovištích a laborant se s nimi v běžné praxi
nesetká. Z tohoto důvodu jsem navštívila stomatologickou laboratoř při Fakultní poliklinice
VFN a 1. LF UK na Karlově náměstí v Praze, kde epitézy vyrábějí. Všechny otázky týkající
se epitéz mi byly ochotně zodpovězeny a mohla jsem být přítomna i u dobarvování náhrady,
kterou pacient již několik let používá.
48
10 Zhotovení obličejové epitézy
10.1 Pracovní postup
Před vlastním zahájením práce, nejlépe ještě před primárním operačním zákrokem, je důležité
seznámení pacienta s technikem. Provádí se fotografická dokumentace, RTG, eventuelně CT.
Indikuje se také způsob upevnění epitézy. Náhrada může být fixována na brýlové obroučky,
mechanicky pomocí adheziva do podsekřivých prostor nebo pomocí intraosseálních
implantátů a magnetů (obr. 22, obr. 23). Fixace pomocí implantátu v kombinaci se skeletovou
konstrukcí v epitéze se jeví jako efektivní metoda. Nelze ji ale využít u všech typů defektu
a většinou ani u pacientů, kteří prodělali radioterapii z důvodů oslabení kosti. Při indikacích
intraoseálních implantátů se využívá plošné kotvení a následně se musí zhotovit rigidní
plastová baze s matricemi, protože do silikonu, ze které je zhotovena epitéza, by se matrice
nemohly upevnit. Spojení silikonu a plastové baze se prování makromechanicky pomocí
zářezů, mikromechanicky opískováním povrchu, i chemicky pomocí speciálního adheziva.
Před chirurgickým zákrokem se také zhotovuje otisk celého obličeje. Z odebraného otisku
protetik zhotoví studijní model, který poslouží jako vodítko při vlastní modelaci protézy.
Pokud nelze z nějakého důvodu využít tohoto postupu je technik odkázaný na svoji fantazii,
estetické cítění a staré fotografie pacienta. Studijní model se v těchto případech zhotovuje
v době po zhojení protézního lože v pooperační fázi.
Další fází je zhotovení sádrového pracovního modelu, který technik získá pomocí otisku
zhotoveného bezprostředně před modelací náhrady (obr. 24). V některých případech se
Obrázek 22 Epitéza nosu kotvená na brýlích 15
Obrázek 23 Epitéza ucha kotvená na implantátech
49
zhotovuje individuální otiskovací lžíce, ale hrozí nebezpečí deformace měkkých tkání při
odebírání otisku. Z těchto důvodů je lepší otiskovat bez individuální otiskovací lžíce.
Následujícím krokem, který vyžaduje přítomnost pacienta, je modelace voskového těla
náhrady. Modelace se provádí na pracovním modelu (obr. 25). Náhrada musí být
vymodelovaná s maximální přesností, protože hotová epitéza odlitá ze silikonu se již nedá
moc upravovat. Modelační vosk koresponduje s barvou lidské kůže, díky tomu lze při
zkoušce na obličeji lépe posoudit výsledný kosmetický efekt. U náhrad očí se musí ve všech
osách velmi pečlivě kontrolovat poloha umělého oka, vzdálenost od kořene nosu, zanoření a
tvar očního víčka. Nejvíce využívané jsou skleněné nebo akrylátové oční protézy. Skleněné
oční protézy se zhotovují na speciálním sklofoukačském kahanu. Jsou vyráběné ze
speciálních opálových skel. Akrylátové oční náhrady jsou z metylmetakrylátu, který se
podobá plexisklu. V této fázi si také laborant musí naznačit linii a šířku obočí a musí doladit
všechny detaily odpovídající fyziognomií obličeje pacienta.
V přítomnosti pacienta se také musí vybrat speciální barevný vzorník ze silikonu, který
odpovídá požadovaným barevným odstínům pokožky. Množství barevných odstínů je různé
podle barvy kůže, většinou se vybírá ze čtyř až šesti barevných vzorků.
Po dokončení voskové modelace se vytváří dvoudílná sádrová forma, která slouží jako
kyveta. Z této formy se vyplaví vosk a nanese speciální izolační lak, který zajistí oddělení
silikonu od sádry.
V následujícím kroku je opět nezbytná přítomnost pacienta, protože se provádí vrstvení
silikonové hmoty. Zubní technik si z dříve vyrobeného barevného "vzorníku" připraví
silikonový materiál, který následně vrství do formy (obr. 26). Silikon je plněn kartušovou
míchací pistolí s míchací kanylou. První vrstva odpovídá povrchu epitézy a je velmi
Obrázek 24 Otiskování 14 Obrázek 25 Modelace epitézy z vosku
19
50
Obrázek 28 Všívání obočí a řas 13
transparentní. Poté se přidá jádro, které je více opákní. Mezi jednotlivé vrstvy je možné přidat
různé struktury, které imitují drobné žilky a cévky. Okraje náhrady jsou opět více
transparentní a velmi tenké (0,2-0,3 mm), aby se zajistilo prosvítání pacientovy pokožky
a přechod epitézy na kůži byl co nejméně nápadný (obr. 27).
Po ukončení nanášení silikonu do formy následuje její uzavření, jemné slisování
a polymerace, která se řídí podle pokynů výrobce. Po ukončení polymerace se epitéza vyjme
z formy a zkontroluje její celistvost.
Poté následuje první zkouška náhrady na pacientovi, při které kontrolujeme správnou pozici,
základní barvu a estetické požadavky kladené na epitézu.
V poslední fázi výroby se dolaďují poslední detaily barevných efektů na pleti. Mohou se
zvýraznit různé pigmentové skvrny, kožní vrásky a záhyby na kůži, popřípadě další různé
niance pleti. Celkovou rovnováhu a estetický vzhled dokresluje vytvoření obočí a řas, které se
do silikonu všívají (obr. 28).
Obrázek 26 Vrstvení silikonu do formy 15 Obrázek 27 Silikonová hmota nanesená ve formě
12
51
Před odevzdáním hotové náhrady se musí pacient instruovat jak epitézu nasazovat, snímat
a jak o ni pečovat. Doporučuje se ji čistit jemnými štětci z přírodního materiálu pomocí
kvalitního toaletního mýdla. Šetrná a přiměřená péče prodlužuje její životnost a vzhled.
Ovšem i přes dobrou péči, vlivem povětrnostních podmínek a nutným omýváním ztrácí
materiál svou stálou barvu. Proto je nutné po nějaké době, cca po 1-2 letech, epitézu dobarvit
speciálními barvami, nebo zhotovit náhradu novou. 10,12
10.2 Využití moderních technologií při zhotovení obličejových epitéz
Stejně tak, jak se moderní technologie vyvíjejí ve stomatologii, tak se rozvíjejí i v epitetice.
Pracují na způsobu CAD/CAM systému. Pomocí laserových a optických 3D skenerů je
zachycena pacientova zachovaná i postižená část obličeje, tato data jsou přenesena do
počítače (obr. 29, obr. 30). V počítači se vytvoří model silikonové protetické náhrady jako
symetrického obrazu zdravé části obličeje (obr. 31). Tato náhrada se pak vyhotoví a
individuálně upraví podle každého pacienta. 22, 24
Epitéza je plně hrazena z prostředků zdravotního pojištění, podmínkou je pouze schválení
pomůcky revizním lékařem zdravotní pojišťovny pacienta.
Obrázek 29 Skenování 22 Obrázek 30 CAD model v počítači
22 Obrázek 31 Digitální modelace 22
52
Závěr
Absolventská práce se zabývá onkologickými onemocněními, která postihují kosmeticky
velmi nápadnou orofaciální oblast. V praxi se poukazuje pouze na běžná onemocnění dutiny
ústní, jako je zubní kaz nebo parodontitis, a na tento druh onemocnění je i přes jeho fatální
následky zapomínáno. I přes to, že výskyt těchto novotvarů stále vzrůstá, jsou ohrožovány
častěji i mladší věkové skupiny a nutný zásah po sobě zanechává postižení funkční, psychické
i estetické. Každý člověk by si měl uvědomit, že zdraví má jen jedno, proto je důležité
vyvarovat se škodlivých faktorů a špatnému životnímu stylu. Pravidelná návštěva
stomatologa by se měla stát součástí života každého z nás, protože stejně jako u nádorů
v jiných lokalizacích, i zde platí pravidlo, že čím je nádor dříve rozpoznán, tím vyšší je šance
na zahájení včasné léčby a následné rychlejší uzdravení.
Jsem velmi ráda, že jsem díky této práci mohla navštívit stomatologickou laboratoř, kde se
zabývají výrobou epitéz. Bylo mi umožněno setkat se s pacientem, který boj nad
onkologickým onemocněním vyhrál, ale bohužel nezůstal bez následků.
Problémů spojených s onkologickým onemocněním je ještě velké množství a cesta k vyřešení
alespoň části z nich bude ještě dlouhá. I přesto doufám, že v budoucnu dojde k větší
informovanosti o těchto chorobách a k vyvíjení nových moderních léčebných postupů a
prostředků.
„Dokud má nemocný duši v těle, má prý i naději.“ (Cicero) 21
53
Seznam použité literatury a zdrojů informací
Knihy:
1) BITTNER, Jiří, Mojmír VACEK a Josef NOVÁK. Stomatologické protézy II. Praha:
Avicenum, 1982.
2) DIENSTBIER, Zdeněk a Vladimíra STÁHALOVÁ. Onkologie pro laiky. Vyd. 2.,
aktualiz. Praha: Liga proti rakovině, 2012, 127 s. ISBN 978-80-86031-65-1.
3) DOSTÁLOVÁ, Taťjana a Michaela SEYDLOVÁ. Stomatologie. Vyd. 1. Praha:
Grada, 2008, 193 s. ISBN 978-80-247-2700-4.
4) LACO, Jan. Lidské papilomaviry a jejich úloha v etiopatogenezi dlaždicobuněčného
karcinomu dutiny ústní a orofaryngu. 1. vyd. Praha: Galén, 2012, 163 s. ISBN 978-
807-2628-742.
5) MAZÁNEK, Jiří. Nádory orofaciální oblasti. Praha: EAST PUBLISHING a.s.,
VICTORIA PUBLISHING a.s., 1997. ISBN 80-7187-131-1.
6) PÁLA, Miloslav. Léčba nádorů hlavy a krku a její komplikace: Obecné informace pro
pacienty. Praha: Liga proti rakovině.
7) SLEZÁK, Radovan a Aleš RYŠKA. Kouření a dutina ústní. 1. vyd. Praha: Česká
stomatologická komora, 2006, 63 s. Malá edice. ISBN 80-903-6096-3.
8) SLEZÁK, Radovan a Ivo DŘÍZHAL. Atlas chorob ústní sliznice. 1. vyd. Praha:
Quintessenz, 2004, 336 s. ISBN 80-903-1815-0.
9) TOMAN, Jaroslav a Jiří MAZÁNEK. Nádory úst a obličeje. Praha: AVICENUM,
1982. ISBN 08-050-82.
Odborné časopisy:
10) LONSKÁ, Jitka, Jiří KOZÁK, Tatjana DOSTÁLOVÁ a Jiří HOLAKOVSKÝ. Naše
zkušenosti se zhotovením obličejových epitéz. StomaTeam. 2009, roč. 9, č. 5, s. 70-72.
11) MAZÁNEK, Jiří. Nádory ústní dutiny, čelistí a obličeje. Vademecum zdraví: průvodce
světem zdraví, duševní pohody a správného životního stylu. 2008, roč. 4, s. 16-17.
ISSN 1802-3959.
12) ŠEMBEROVÁ, Helena, Dagmar VÁCHOVÁ, Zuzana SVĚRÁKOVÁ, Miroslava
BŘEZINSKÁ a Hana HUBÁLKOVÁ. Jak dosáhnout přirozené estetiky u
obličejových epitéz?. StomaTeam. 2008, roč. 8, č. 1, s. 22-25.
54
Internetové stránky:
13) [online]. [cit. 2013-04-09]. Dostupné z:
http://www.morgenpost.de/img/wissen/crop100078941/4750699974-ci3x2l-
h307/133618.jpg
14) Bredent. [online]. [cit. 2013-04-09]. Dostupné z:
http://krbec.cz/uws_files/products_for_the_dental-technical_laboratory_09_10.pdf
15) CICATRIX e.V.: Gemeinschaft für Menschen mit Verbrennungen und Narben.
[online]. 2005, 08.10.2007 [cit. 2013-04-09]. Dostupné z:
http://www.cicatrix.de/narben_aesthetik_epithetik.html
16) Citáty slavných osobností: Výroky, myšlenky, přísloví a aforismy. [online]. [cit. 2013-
04-09]. Dostupné z: http://citaty.net/citaty/13650/
17) Co je rakovina. [online]. 2012 [cit. 2013-04-09]. Dostupné z: http://www.e-
rakovina.cz/?co-je-rakovina,26
18) Epithetik. [online]. 2012 [cit. 2013-04-09]. Dostupné z: http://dentallabor-
lexmann.de/leistungen/epithetik.html
19) Gesellschaft: Wenn das Gesicht verloren ist. [online]. [cit. 2013-04-09]. Dostupné z:
http://www.faz.net/aktuell/gesellschaft/gesundheit/epithetiker-wenn-das-gesicht-
verloren-ist-1608965-b1.html
20) MEDICINA.cz: První český zdravotnický portál. [online]. 2001 [cit. 2013-04-09].
Dostupné z: http://nova.medicina.cz/verejne/clanek.dss?s_id=2360
21) Poeta.cz - moderní literární server: Citáty z kategorie: Zdraví. [online]. 2000 [cit.
2013-04-09]. Dostupné z: http://www.poeta.cz/citaty/kategorie/zdravi
22) ScienceDirect.com: Optical modeling of extraoral defects. [online]. 2003 [cit. 2013-
04-09]. Dostupné z:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022391303007339
23) Sestra: Karcinomy dolního rtu. [online]. [cit. 2013-04-09]. Dostupné z:
http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/karcinomy-dolniho-rtu-459795
24) Silikonové epitézy a protézy: Umění. [online]. 2010 [cit. 2013-04-09]. Dostupné z:
http://www.silikonove-epitezy-protezy.cz/technologie.html
25) Spinaliom, spinocelulární karcinom: Spinaliom. [online]. [cit. 2013-04-09]. Dostupné
z: www.liposukce.cz/plasticka-chirurgie/kozni-nadory/spinaliom.htm
26) Zdravotnické noviny: Karcinom jazyka a ústní spodiny. [online]. 2013. vyd. [cit.
2013-04-09]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/karcinom-
jazyka-a-ustni-spodiny-173945
55
27) Zdravotnické noviny: Onkologická problematika ve stomatologii [online]. [cit. 2013-
04-09]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/onkologicka-
problematika-ve-stomatologii-456502
56
Seznam obrázků
Obrázek 1 Expanzivní růst benigních nádorů........................................................................... 14
Obrázek 2 Invazivní růst maligních nádorů ............................................................................. 14
Obrázek 3 Fibrom ústní sliznice ............................................................................................... 19
Obrázek 4 Naevus flammeus obličeje ...................................................................................... 21
Obrázek 5 Kapilární hemangiom hrotu jazyka ......................................................................... 21
Obrázek 6 Kavernózní hemangiom jazyka ............................................................................... 21
Obrázek 7 Papilom na ústní sliznici ......................................................................................... 22
Obrázek 8 Sarkom jazyka ......................................................................................................... 23
Obrázek 9 Spinocelulární karcinom tváře ................................................................................ 26
Obrázek 10 Bazocelulární karcinom nosu ................................................................................ 26
Obrázek 11 Exofytická forma karcinomu rtu ........................................................................... 27
Obrázek 12 Endofytická forma karcinomu rtu ......................................................................... 27
Obrázek 13 Karcinom bukální sliznice .................................................................................... 27
Obrázek 14 Karcinom alveolárního výběžku ........................................................................... 28
Obrázek 15 Karcinom patra ...................................................................................................... 30
Obrázek 16 Karcinom jazyka – endofytická forma .................................................................. 31
Obrázek 17 Karcinom jazyka – exofytická forma .................................................................... 31
Obrázek 18 Homogenní leukoplakie ........................................................................................ 33
Obrázek 19 Nehomogenní leukoplakie .................................................................................... 33
Obrázek 20 Obturační poresekční náhrada horní čelisti ........................................................... 46
Obrázek 21 Epitéza oka ............................................................................................................ 46
Obrázek 22 Epitéza nosu kotvená na brýlích ........................................................................... 48
Obrázek 23 Epitéza ucha kotvená na implantátech .................................................................. 48
Obrázek 24 Otiskování ............................................................................................................. 49
Obrázek 25 Oční epitéza z vosku ............................................................................................. 49
57
Obrázek 26 Individuální míchaní barev ....................................................................................... 50
Obrázek 27 Silikonová hmota nanesená ve formě ................................................................... 50
Obrázek 28 Všívání obočí a řas ................................................................................................ 50
Obrázek 29 Skenování .............................................................................................................. 51
Obrázek 30 CAD model v počátači .......................................................................................... 51
Obrázek 31 Digitální modelace ................................................................................................ 51
![PŮDNÍ TYPY [jen pro čtení] · 2014-02-04 · tato prezentace slouŽ Ípouze k promÍtnutÍv hodinĚjako podpora vÝkladu, nenÍmoŽ nÉ ji zveŘejŇovat, ŠÍŘit nebo upravovat.](https://static.dokumenty.site/doc/80x56/5e3889e38ecfb3744e6147f8/pdn-typy-jen-pro-ten-2014-02-04-tato-prezentace-slou-pouze-k-promtnutv.jpg)
