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1Módulo 1. Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica

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Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV)

Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica

Módulo 1.

Edita: Esmon Publicidad S.A.Balmes 209, 3º 2. 08006 [email protected] B 16085-2016ISBN: 978-84-944681-5-5

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Módulo 1. Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica

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4 Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV)

PRESENTACIÓN

Los pacientes quirúrgicos están expuestos a un riesgo elevado de sufrir complicaciones trom-boembólicas postoperatorias, especialmente cuando no se utilizan medidas preventivas. De he-cho, se estima que la enfermedad tromboembólica venosa representa la principal causa de muer-te evitable entre los pacientes hospitalizados. Además, a largo plazo, esta complicación provoca secuelas de difícil manejo clínico y elevado coste socioeconómico, como el síndrome postrom-bótico o la hipertensión pulmonar.

Se dispone en la actualidad de métodos e� caces y seguros para evitar estas complicaciones, sien-do muy importante utilizarlos de forma adecuada en función del riesgo trombótico estimado. Así, se recomienda que los hospitales elaboren protocolos y guías clínicas al respecto. Esta actividad formativa pretende facilitar la toma de decisiones respecto a la prevención de esta grave compli-cación en los pacientes quirúrgicos.

CoordinadorDr. Juan I. Arcelus MartínezServicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Granada.

ProfesoradoDr. Juan I. Arcelus MartínezServicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Granada.

Dr. Juan V. Llau PitarchJefe de Sección del Servicio de Anestesiología-Reanimación y Terapia del Dolor del Hospital Clínic Universitari de València.

Dr. Francisco S. Lozano SánchezServicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario de Salamanca.

Más información

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CONTENIDO MÓDULO 1

Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica

Revisión Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica

Introducción ...................................................................................................................................................................6

Impacto de la ETV postoperatoria ....................................................................................................................7

Factores de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en los pacientes quirúrgicos .......................................................................................................................................................................7

Estrati� cación del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa postoperatoria ........8

Estimación del riesgo hemorrágico ..............................................................................................................10

Pro� laxis de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía general no oncológica .............................................................................................................................................................12

Estrategias para optimizar los resultados de la pro� laxis antitrombótica .............................16

Resumen de las recomendaciones de pro� laxis de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía general no oncológica .........................................................18

Bibliografía ....................................................................................................................................................................19

Casos clínicos cirugía mayor no oncológica

Caso clínico nº 1 ..........................................................................................................................21

Caso clínico nº 2 ..........................................................................................................................26


Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía general mayor no oncológica

Juan Ignacio Arcelus MartínezServicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Granada

E-mail: [email protected]

Introducción

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV), que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y su complicación más grave, la embolia pulmonar (EP), es una complicación frecuente y potencialmente grave, pero evitable, que puede llegar a afectar a uno de cada cuatro pacientes quirúrgicos generales si no reciben trombopro� laxis. Además de la morbimor-talidad asociada a la propia ETV, conviene recordar que, cuando esta complicación se presenta en los primeros días del postoperatorio, el riesgo hemorrá-gico derivado de la instauración del tratamiento an-ticoagulante es considerable.

La ETV postoperatoria suele ser asintomática o pro-vocar síntomas y signos que se atribuyan a otros procesos patológicos, por lo que con frecuencia pasa desapercibida para el cirujano que intervino al paciente. Por todo ello, la mejor estrategia para en-frentarse al problema de la ETV postoperatoria con-siste en llevar a cabo una adecuada prevención, uti-lizando medidas pro� lácticas adecuadas al nivel de riesgo trombótico y hemorrágico del paciente. Los fármacos anticoagulantes, como las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), y en menor medida los métodos mecánicos basados en la compresión de los miembros inferiores, son las opciones más e� ca-ces y seguras para la prevención de la ETV en cirugía general.

venosa en cirugía general mayor no oncológica

REVISIÓN


Impacto de la ETV postoperatoria

Se estima que un 15-30% de los pacientes quirúrgi-cos generales que no reciben pro�laxis antitrombóti-ca desarrollarán una TVP en las venas de la pantorrilla (TVP distal), que puede extenderse por encima de la rodilla (TVP proximal) en el 3-8% de los casos. Por su parte, el 0,2-0,9% de los pacientes pueden sufrir una EP que cause su fallecimiento. En muchos ca-sos la EP se mani�esta de forma súbita, sin que haya tiempo para diagnosticarla ni tratarla, y representa la principal causa de muerte evitable en los pacientes hospitalizados1. En este sentido, un estudio llevado a cabo por Stein y Henry2 puso de mani�esto que en el 65% de los pacientes que fallecieron como conse-cuencia de una EP, la muerte se produjo en la primera hora tras sufrir los primeros síntomas, y se sospechó la existencia de esta enfermedad en el 30% de los fallecidos. En un estudio sueco en el que se practicó la autopsia a pacientes que habían fallecido en los primeros 30 días tras una intervención quirúrgica, el 32% presentaban émbolos en las arterias pulmona-res y se estimó que la EP había ocasionado la muerte en el 9,3% de los casos3.

Aunque la mayoría de los casos de ETV postopera-toria cursan de forma asintomática, en la actualidad diversos estudios sitúan la incidencia de ETV sinto-mática postoperatoria en torno al 2% en pacientes sometidos a intervenciones de alto riesgo (cirugía or-topédica mayor, cirugía oncológica y cirugía bariátri-ca). No obstante, esta incidencia depende del segui-miento postoperatorio llevado a cabo, ya que, como comentaremos más adelante, la mayoría de las ETV postoperatorias se detectan pasadas 3-4 semanas tras la intervención. Además de la morbimortalidad de la ETV en fase aguda, son frecuentes las secuelas a largo plazo: recidivas trombóticas, síndrome pos-trombótico e hipertensión pulmonar crónica.

En la práctica clínica real, y en nuestro medio, un estudio ha analizado más de 1.600 pacientes con ETV postoperatoria recogidos en el mayor registro prospectivo sobre esta enfermedad (RIETE, Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbólica). Sus resultados demuestran que el 13% habían sido

sometidos a cirugía oncológica, el 36,5% a cirugía or-topédica mayor y el 25% a cirugía abdominopélvica por procesos benignos. En esta serie, la ETV se pre-sentó como EP sintomática en la mitad de los casos, y fallecieron en los primeros 3 meses el 15% y el 3% de los operados por cáncer y por procesos benignos, respectivamente4.

Factores de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en los pacientes quirúrgicos

La etiopatogenia de la ETV es compleja y multifac-torial, como estableció Rudolph Virchow a mediados del siglo XIX en su todavía vigente tríada etiopato-genia de la trombosis: activación de la coagulación, estasis del �ujo y lesión de la pared venosa. En el paciente quirúrgico es habitual que haya inmovili-zación perioperatoria. Además, existe una situación de hipercoagulabilidad, como parte de la respuesta �siológica a la agresión quirúrgica, que se ve acen-tuada en presencia de cáncer, sepsis o de algunos estados de trombo�lia. Aunque la lesión endotelial durante las maniobras quirúrgicas es más frecuente en cirugía ortopédica y traumatológica, en la cirugía pélvica, en cirugía general, ginecológica y urológica, también pueden producirse desgarros endoteliales durante las maniobras de disección de las venas ilia-cas, con exposición de la matriz subendotelial, muy trombogénica, a la sangre circulante. Más reciente-mente se ha demostrado que en situaciones de sep-sis se produce in�amación de la pared venosa, por la activación del endotelio venoso y los leucocitos, que liberan citocinas proin�amatorias y factor tisular, con un potente efecto procoagulante5.

El riesgo de sufrir una ETV postoperatoria depende tanto de las características del paciente y de la inter-vención quirúrgica practicada como de otros facto-res relacionados con el ingreso. En general, los facto-res clínicos de riesgo de trombosis se dividen en dos


grandes grupos: predisponentes y desencadenantes. Entre los primeros, intrínsecos o asociados al pacien-te, que son los que suele presentar a su ingreso en el hospital, destacan la edad avanzada, la presencia de cáncer, obesidad, trombo� lia congénita o adquirida, y los antecedentes de ETV. Entre los factores desen-cadenantes o extrínsecos, relacionados con la estan-cia en el hospital, destacan la inmovilización, la inter-vención quirúrgica y su duración, los traumatismos y la canalización de vías centrales. Estudios llevados a cabo en la última década han puesto de mani� esto que las complicaciones perioperatorias aumentan el riesgo trombótico, en particular las infecciones del tracto urinario, las neumonías, la utilización de trans-fusiones y la insu� ciencia renal aguda.

En de� nitiva, la ETV es una enfermedad multifactorial y muchos pacientes presentan varios factores de riesgo simultáneamente, sin que entendamos en la actualidad cómo interactúan6. Para poder conocerlo harían falta estudios que incluyeran un gran número de pacientes, en los cuales, mediante análisis estadísticos de regre-sión logística múltiple, pudieran identi� carse los facto-res predictivos independientes y su posible sinergia.

Estratifi cación del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa postoperatoria

Para poder estimar el riesgo de que un paciente qui-rúrgico sufra una ETV y adoptar las medidas pro� -lácticas más adecuadas, hay que valorar los factores de riesgo comentados y la intervención quirúrgica prevista. Clásicamente se han establecido tres cate-gorías de riesgo trombótico en los pacientes quirúr-gicos: bajo, moderado y alto; en la última edición (9ª) de las guías del American College of Chest Physicians (ACCP) se añade la categoría de muy bajo riesgo7. En la actualidad existen dos enfoques prácticos para la estimación del riesgo de sufrir ETV de un paciente quirúrgico. El primero, más sencillo de aplicar, con-siste en asignar el riesgo agrupando los pacientes en

función de la intervención quirúrgica a realizar. El se-gundo enfoque, algo más complejo, consiste en una evaluación individualizada de los factores de riesgo predisponentes y desencadenantes que presenta cada paciente, y en función del número y su relevan-cia, obtener una puntuación (score) que sitúa al pa-ciente en el nivel de riesgo correspondiente.

Las guías del ACCP de 2008, en un intento de facili-tar la estrati� cación de riesgo de ETV postoperatoria, limitaron la decisión al tipo de intervención practica-da, de tal forma que se consideraban pacientes de alto riesgo aquellos sometidos a cirugía ortopédica mayor de artroplastia de cadera o rodilla, o a cirugía de fractura de cadera1. En este modelo se suponía que los pacientes sometidos a cirugía general per-tenecerían mayoritariamente a la categoría de riesgo moderado. Sin embargo, esta simpli� cación puede subestimar el riesgo real de un paciente con varios factores intrínsecos de riesgo que se someta a una intervención considerada de “riesgo bajo o mode-rado”. Así, por ejemplo, un paciente de 60 años de edad, obeso, con varices de miembros inferiores y antecedentes de ETV que se somete a una repara-ción de una eventración, de acuerdo con las guías del ACCP de 2008 sería de riesgo moderado, cuando en realidad se trata de un caso de muy alto riesgo. La tendencia actual es a individualizar el riesgo, ponde-rando la presencia en cada paciente de factores pre-disponentes y desencadenantes, utilizando para ello alguno de los modelos de estrati� cación del riesgo que se detallan a continuación.

La 9ª edición de las guías del ACCP incorpora dos modelos de estrati� cación basados en el cálculo de una puntuación en función de la presencia de fac-tores de riesgo7. El primero, propuesto por Rogers et al.8, se obtuvo a partir de los datos de más de 180.000 pacientes sometidos a cirugía general, vascular y to-rácica, incluidos en un registro. Analizando las varia-bles independientes predictoras de ETV sintomática, se obtiene un sistema de puntuación que asigna a los pacientes a la categoría de muy bajo, bajo o mo-derado riesgo de ETV8. Este modelo tiene la ventaja de haber sido validado internamente, pero no se ha sometido a validación externa y es complejo de uti-lizar, ya que precisa algunos resultados de pruebas de laboratorio. Además, no incluye una categoría de


alto riesgo, lo que podría llevar a muchos clínicos a subestimar el riesgo de los pacientes.

El otro modelo incorporado por el ACCP en la 9ª edi-ción de sus guías es el propuesto por Caprini et al.9-11 hace más de 20 años, que ha experimentado diver-sas modi�caciones desde entonces. Aunque este modelo estrati�caba originalmente a los pacientes en las categorías de bajo, moderado, alto y muy alto riesgo en función de la puntuación total, la 9ª edición

de las guías del ACCP lo ha adaptado a las siguientes categorías de riesgo de ETV en función de la pun-tuación total: muy bajo (0-1 puntos), bajo (2 puntos), moderado (3-4 puntos) y alto riesgo (5 o más pun-tos) (Tabla 1). El modelo contempla la mayoría de los factores de riesgo conocidos y es relativamente sencillo de utilizar, por lo que ha sido adoptado en numerosos hospitales de varios países. La principal ventaja de este modelo es que ha sido validado exter-namente en varios estudios, entre los que destaca el

1 punto 2 puntos 3 puntos 5 puntos

Edad 41-60 años Edad 61-74 años Edad ≥75 años Ictus (<1 mes)

Cirugía menor Cirugíaartroscópica

Antecedentesde ETV

Artroplastia programadade cadera o rodilla

IMC >25 kg/m2 Cirugía abiertamayor (>45 min)

Antecedentesfamiliares de ETV

Fractura de pierna,cadera o pelvis

Tumefacción de MMII Cirugía laparoscópica(>45 min)

Factor V Leiden Daño espinal agudo(<1 mes)

Varices Cáncer Gen de laprotrombina 20210A

Embarazo o puerperio Encamamiento (>72 h) Anticoagulante lúpico

Antecedentes de abortosespontáneos inexplicadoso recurrentes

Férula de escayola Anticuerposanticardiolipina

Anticonceptivos o terapiahormonal sustitutiva

Acceso venosocentral

Aumento de lahomocisteína

Sepsis (<1 mes) Trombocitopeniainducida por heparina

Enfermedad pulmonar grave,incluida neumonía (<1 mes)

Otras trombofiliashereditarias o adquiridas

Función pulmonar disminuida

Infarto agudo de miocardio

Insuficiencia cardíacacongestiva (<1 mes)

Enfermedadinflamatoria intestinal

Paciente inmovilizadopor enfermedad médica

ETV: enfermedad tromboembólica venosa; IMC: índice de masa corporal; MMII: miembros inferiores.

Estratificación del riesgo según la puntuación total:Riesgo muy bajo: 0 puntosRiesgo bajo: 1-2 puntosRiesgo intermedio: 3-4 puntosRiesgo alto: >4 puntos

Tabla 1. Modelo de estrati�cación del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa de Caprini, adaptado por el American College of Chest Physicians.


de Bahl et al.12, que revisan de forma retrospectiva más de 8.000 pacientes quirúrgicos generales a quienes se había aplicado este modelo y evalúan la incidencia de ETV sintomática en función de la categoría de riesgo. Los resultados del estudio demuestran una buena dis-criminación entre las categorías de riesgo. Es de desta-car que ninguno de los 79 pacientes considerados de bajo riesgo sufrió ETV, mientras que alrededor del 2% de aquellos con una puntuación mayor de 4 sufrieron esta complicación, que llegó a afectar al 6,5% de los que tuvieron una puntuación de 9 o más.

El modelo de Caprini también ha sido validado en cirugía plástica y reconstructora13, y en otorrinolarin-gología14, con buenos resultados. Más recientemen-te, Lobastov et al.15 han correlacionado la puntuación con la incidencia de ETV, detectada de forma pros-pectiva mediante ecografía Doppler seriada de las venas profundas de los miembros inferiores, en un grupo de 140 pacientes sometidos a cirugía abdo-minal y neurocirugía. Es de destacar que la inciden-cia global de TVP ascendió al 28%. De acuerdo con la categoría de riesgo de la escala de Caprini, se de-tectó TVP en el 2% de los pacientes con 5-8 puntos, en el 26% de aquellos con 9-11 puntos y en 65% de los que tuvieron más de 11 puntos. Las diferencias entre estas tasas tan altas de ETV y las obtenidas en los otros estudios mencionados radican en que en el estudio de Lobastov et al.15 se llevó a cabo, como se ha comentado, una detección prospectiva de la

ETV mediante cribado sistemático, mientras que en los otros estudios sólo se incluyeron los casos sinto-máticos, que suelen representar el 10-20% del total.

La Tabla 2 muestra la incidencia estimada de ETV sin-tomática en función de las categorías de riesgo de la adaptación que hace el ACCP del modelo de Ca-prini7. Como se aprecia en la tabla, el riesgo de ETV sintomática en los pacientes sometidos a cirugía ge-neral (incluyendo cirugía digestiva, urología, vascular, de la mama y de tiroides) de alto riesgo, de acuerdo con el modelo de Caprini (>4 puntos), asciende al 2%. Por su parte, este riesgo se eleva hasta el 2,7% en los pacientes sometidos a cirugía plástica y recons-tructiva con una puntuación de 7-8.

Estimación del riesgo hemorrágico

Cuando tratamos de evaluar el riesgo trombótico de un paciente, con objeto de instaurar la mejor pro� laxis posible (habitualmente mediante la administración de anticoagulantes), debemos estimar el riesgo hemorrá-gico del paciente y de la intervención a practicar. En este sentido, hasta cierto punto es sorprendente que

Tabla 2. Contraindicaciones para la utilización de pro� laxis farmacológica en el paciente quirúrgico general, de acuerdo con el American College of Chest Physicians.


el riesgo hemorrágico y su predicción no hayan sido tan estudiados como el riesgo trombótico.

Los datos del estudio ENDORSE en pacientes quirúr-gicos pusieron de mani�esto que el 9% de los consi-derados de alto riesgo trombótico presentaban algu-na contraindicación para la utilización de fármacos anticoagulantes16. En estos casos habría que recurrir a los métodos mecánicos, como las medias elásticas o los sistemas de compresión neumática intermiten-te, que no inter�eren con la hemostasia.

Algunos estudios han identi�cado varios factores de riesgo hemorrágico relacionados con las característi-cas generales de los pacientes y con diferentes inter-venciones quirúrgicas, que se detallan en la Tabla 3, tomada de la 9ª edición de las guías del ACCP7. Hay que hacer una interpretación cuidadosa de esta ta-bla, sobre todo en lo que se re�ere a los factores re-lacionados con la intervención practicada, ya que los que aparecen no constituyen –en general– una con-traindicación absoluta para llevar a cabo pro�laxis farmacológica, sino más bien una indicación para ex-

Tabla 3. Factores dependientes de la intervención que incrementan el riesgo hemorrágico.


tremar las precauciones con una técnica quirúrgica cuidadosa y una hemostasia minuciosa.

El problema radica en que es difícil estimar el ries-go hemorrágico real a partir de los grupos placebo o control de los ensayos clínicos, puesto que muchos pacientes de alto riesgo hemorrágico son excluidos. Asumiendo estas limitaciones, un metaanálisis de la literatura revisó más de 30.000 pacientes incluidos en 33 ensayos clínicos y halló que la incidencia de complicaciones hemorrágicas que requirieron rein-tervención fue del 1% y el 1,8% en los pacientes que habían recibido HBPM o heparina no fraccionada (HNF), respectivamente, y del 0,7% en los que reci-bieron un placebo17. Estos datos ponen de mani� es-to que existe un riesgo hemorrágico inherente a la cirugía, y que los pacientes sufren complicaciones hemorrágicas incluso cuando no reciben pro� laxis con anticoagulantes.

Profi laxis de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía general no oncológica

En los últimos 40 años se han llevado a cabo numero-sos estudios prospectivos que han evaluado diferen-tes métodos pro� lácticos (farmacológicos y mecáni-cos) para la prevención de la ETV postoperatoria. Los métodos farmacológicos de acción anticoagulante, fundamentalmente heparina y derivados, tienen como principal objetivo contrarrestar la hipercoagu-labilidad habitual durante el postoperatorio, factor este que es clave en la tríada patogénica de la ETV. Son los más e� caces y los más utilizados en nuestro medio. Sin embargo, no están exentos de complica-ciones, en especial hemorrágicas, y por este motivo su administración está contraindicada en algunos pacientes, como ya hemos comentado en el apar-tado anterior. Por su parte, los métodos mecánicos o físicos tienen la � nalidad de acelerar el � ujo venoso y evitar la dilatación de las venas profundas cuando el paciente está en quirófano o inmovilizado en cama.

A continuación revisamos las características y los re-sultados de estas modalidades de pro� laxis para la prevención de la ETV postoperatoria.

Métodos farmacológicos

Heparina no fraccionada

En 1975 se publicó el primer ensayo clínico que de-mostró que la administración de HNF por vía subcu-tánea en más de 4.000 pacientes quirúrgicos conse-guía una reducción signi� cativa en la incidencia de EP mortal postoperatoria. Los resultados de este es-tudio concluyen que pueden salvarse al menos siete vidas por cada 1.000 pacientes operados si se utiliza esta modalidad de pro� laxis18.

Posteriormente, un metaanálisis realizado a � nales de los años 1980 demostró que la HNF reducía la frecuen-cia de TVP postoperatoria, detectada por la prueba de captación de � brinógeno marcado o � ebografía, de un 22% en los pacientes sin pro� laxis a un 9% en los que recibieron heparina19. Asimismo, la incidencia de EP sintomática se redujo del 2% al 1,3%, y la de EP fatal del 0,8% al 0,3%. Como contrapartida, la utilización de HNF se asoció a un aumento del 60% en la incidencia de complicaciones hemorrágicas, en general de escasa repercusión clínica, como la aparición de hematomas en la herida operatoria. De forma similar, un análisis más reciente de 47 estudios en los que se incluyeron más de 10.000 pacientes revela una reducción del 68% en la incidencia de TVP en los pacientes que recibieron HNF respecto a los que no recibieron pro� laxis20.

Heparinas de bajo peso molecular

La HNF presenta una escasa biodisponibilidad (se ab-sorbe un bajo porcentaje de la cantidad inyectada) cuando se administra por vía subcutánea y una gran variabilidad interindividual en la respuesta a una mis-ma dosis en diferentes pacientes. Por estos motivos, en la actualidad ha sido sustituida en nuestro medio por unas fracciones de la molécula de heparina, ob-tenidas por diversos procesos de despolimerización, que tienen un peso molecular medio de 3.000-8.000 Da, denominadas genéricamente “heparinas de bajo peso molecular” (HBPM). Estas heparinas fraccionadas ejercen –por medio de la antitrombina


circulante– un mayor efecto inhibidor sobre el factor Xa que sobre la trombina, presentan mejor biodispo-nibilidad, muestran una mayor vida media en plasma tras su inyección subcutánea y tienen una respues-ta más predecible que la HNF. Tales características permiten, en la práctica clínica, que las HBPM se ad-ministren una vez al día para la pro�laxis de la ETV postoperatoria, y que no requieran monitorización de laboratorio. Además, el riesgo de trombocitope-nia inducida por heparina es mucho menor con las HBPM que con la HNF.

En las dos últimas décadas se han realizado un gran número de ensayos clínicos comparando las HBPM con placebo y con HNF en cirugía general, que han incluido más de 60.000 pacientes. Los resultados de estos estudios se han analizado en varios metaanáli-sis, entre los que destaca el de Mismetti et al.21, en el que se demostró que las HBPM reducen en un 70% la incidencia de ETV sintomática en comparación con la HNF21. Las HBPM tienen, en general, una ma-yor e�cacia y similar seguridad que la HNF en cirugía general, por lo que se las considera el mejor método disponible, ya que hay que añadir las ventajas prác-

ticas de dosi�cación antes comentadas, así como su menor riesgo de producir trombocitopenia induci-da por heparina. En el estudio de Leonardi et al.17, el riesgo de complicaciones hemorrágicas importantes que obligaran a reintervenir a los pacientes que reci-bían pro�laxis farmacológica a altas dosis fue bajo, y menor con las HBPM (1%) que con la HNF (1,8%).

Las dosis de HBPM habitualmente utilizadas para la prevención de la ETV postoperatoria en cirugía se clasi�can en función del riesgo previsto de sufrir esta complicación. Así, se consideran dosis de riesgo mo-derado las inferiores a 3.400 UI diarias, y dosis de alto riesgo las de más de 3.400 UI diarias. El metaanálisis antes mencionado de Mismetti et al.21 concluyó que las dosis de HBPM de alto riesgo son más e�caces que las de riesgo moderado para la prevención de la EP sintomática, aunque se asocian a un incremento en la frecuencia de complicaciones hemorrágicas de escasa gravedad. La Tabla 4 detalla las dosis y pautas de administración recomendadas para las HBPM más utilizadas en nuestro medio como prevención de la ETV en los pacientes quirúrgicos en función del ries-go de ETV22.

Tabla 4. Pautas y dosi�cación recomendadas para la utilización de heparina, heparina de bajo peso molecular y fondaparinux en cirugía general.


Inhibidores parenterales selectivos del factor Xa (fondaparinux)

Un estudio ha evaluado la e� cacia y la seguridad de un nuevo fármaco antitrombótico de síntesis, el fondaparinux, en cirugía general y oncológica. Este pentasacárido, que actúa inhibiendo selectivamente al factor Xa, sin inhibir la trombina ni otros factores de la coagulación, fue comparado con una HBPM (dalteparina) en un grupo de más de 2.000 pacien-tes sometidos a cirugía abdominal, de los cuales dos terceras partes sufrían cáncer y a los que se practi-có � ebografía ascendente bilateral en el día 10 del postoperatorio23. Los resultados de este estudio de-muestran que 2,5 mg de fondaparinux, administra-dos pasadas 6 horas del � nal de la intervención qui-rúrgica y siguiendo con la misma dosis diaria hasta el alta, resultan igual de e� caces y seguros que la dalte-parina, con una reducción del 24,6% en la incidencia de ETV postoperatoria, lo que no alcanzó signi� ca-ción estadística.

Métodos mecánicos

Las medias elásticas de compresión graduada (MCG) y los dispositivos de compresión neumática intermi-tente (CNI) tienen como objetivo reducir la estasis venosa postoperatoria en las venas profundas de los miembros inferiores, uno de los factores clave en la etiopatogenia de la ETV en el paciente quirúrgico general.

Medias elásticas de compresión graduada

Las MCG más utilizadas ejercen una compresión de-creciente, de aproximadamente 18-23 mmHg en el tobillo a 8-10 mmHg en el hueco poplíteo o el tercio superior del muslo, con el objeto de acelerar el � ujo venoso de retorno. Las medias utilizadas para la pro-� laxis no deben confundirse con las medias elásticas de compresión terapéutica, utilizadas para el trata-miento de la insu� ciencia venosa crónica establecida, que ejercen una presión más alta, de 30-40 mmHg en el tobillo.

Las medias elásticas –muy populares en Nortea-mérica y mucho menos utilizadas en nuestro me-

dio– reducen el riesgo relativo de aparición de TVP postoperatoria en un 52% en comparación con la no utilización de pro� laxis, como ha demostrado una revisión de la literatura realizada por la Colaboración Cochrane24. En pacientes de riesgo moderado some-tidos a cirugía general, un metaanálisis demostró una reducción del 68% en la incidencia de TVP con la uti-lización de MCG25. Sin embargo, convienen recordar que la mayoría de estos estudios presentan impor-tantes limitaciones metodológicas, como el escaso número de pacientes incluidos en los ensayos y la ausencia, por otra parte lógica, de estudios a doble ciego. En general, las MCG reducen la incidencia de TVP en los pacientes con riesgo moderado de ETV, pero no se ha demostrado que reduzcan signi� cati-vamente la incidencia de EP ni la mortalidad.

Las principales ventajas de las MCG son su relativa seguridad, menor precio, mayor facilidad de uso que los sistemas de CNI y, sobre todo, la posibilidad de combinarlas con pro� laxis farmacológica en casos de alto riesgo trombótico o ser una alternativa a los anticoagulantes en caso de contraindicación para su utilización. Sin embargo, existen ciertas limitaciones, como la falta de estandarización de los gradientes de presión y la necesidad de ajustar bien la talla de la media al tamaño de los miembros inferiores. Ade-más, en pacientes con deformidades o con obesidad considerable su utilización es di� cultosa, cuando no imposible. Las MCG están contraindicadas en pacien-tes con arteriopatía periférica, cuando existe edema importante secundario a insu� ciencia cardiaca y en pacientes con infecciones cutáneas.

Compresión neumática intermitente

La CNI es el método mecánico más estudiado para la prevención de la ETV en cirugía general y se le consi-dera el más e� caz. La mayoría de los modelos de CNI consisten en un compresor que se conecta a unas botas o polainas que se aplican sobre los miembros inferiores – cubriendo la pantorrilla, o esta y el mus-lo– y que son in� adas de forma intermitente. Algu-nos modelos in� an los manguitos secuencialmente, comenzando en las cámaras distales y siguiendo en las proximales, para conseguir un efecto de masaje en sentido centrípeto, que acelera el � ujo venoso de un modo más e� caz que los modelos que ejercen


una presión simultánea. Además de la mejora de la hemodinámica venosa en los miembros inferiores, la CNI incrementa la actividad �brinolítica endotelial en las venas comprimidas26.

Varios metaanálisis de la literatura han demostrado que la CNI de los miembros inferiores reduce signi�-cativamente la incidencia de TVP postoperatoria de-tectada mediante test de captación de �brinógeno marcado o �ebografía27,28.

Dado que el riesgo hemorrágico no aumenta como resultado de la utilización de los métodos mecáni-cos, la CNI representa una alternativa a los métodos farmacológicos cuando estos están contraindicados (Tabla 3), en pacientes de alto riesgo hemorrágico (politraumatizados y cirugía pélvica) y en los que una complicación de este tipo puede tener graves conse-cuencias, como muchos pacientes neuroquirúrgicos. En este sentido, un reciente metaanálisis realizado con estudios en pacientes sometidos a cirugía or-topédica y traumatología demuestra una reducción signi�cativa en la incidencia de TVP sintomática, del 5,3% en el grupo control al 2,26% en el que recibió CNI (p = 0,004)29.

Por otra parte, Ramos et al.30 han sido los únicos in-vestigadores que han demostrado que la CNI asocia-da a HNF reduce la incidencia de EP sintomática en un 62% (del 4% al 1,5%) cuando se compara con la administración de HNF sin compresión neumática en pacientes sometidos a cirugía cardiaca.

Al igual que con las MCG, la CNI debe evitarse en pacientes con arteriopatía periférica, edema impor-tante de miembros inferiores de origen cardiogéni-co y cuando existan heridas o infecciones cutáneas. Tampoco se usará la CNI en pacientes con TVP por riesgo de provocar una EP. Una limitación importante de los métodos mecánicos en general, y de la CNI en particular, es la utilización inadecuada, sobre todo por no volver a aplicar las polainas o conectarlas al compresor tras retirarlas durante el aseo de los pa-cientes, o cuando regresan de deambular o de un traslado a otra unidad del hospital. Así, un estudio ha documentado que el porcentaje de pacientes en que la CNI estaba funcionando adecuadamente era del 29%31.

Actualmente se recomienda la utilización de méto-dos mecánicos cuando están contraindicados los fármacos que ejercen un efecto anticoagulante (Ta-bla 3). Asimismo, se recomienda la combinación de métodos farmacológicos y mecánicos en pacientes de muy alto riesgo tromboembólico7.

Combinación de métodos mecánicos y farmacológicos

La utilización combinada de métodos mecánicos y farmacológicos aumenta su e�cacia antitrombótica al complementarse sus mecanismos de actuación sobre la estasis venosa y la hipercoagulabilidad, res-pectivamente.

Un ensayo clínico ha comparado la utilización de CNI aislada y en combinación con fondaparinux en 1.300 pacientes sometidos a cirugía abdominal32. Mediante �ebografía ascendente bilateral en el décimo día del postoperatorio se detectó TVP en el 5,3% de los pa-cientes que recibieron CNI más placebo y en el 1,7% de los que recibieron CNI y fondaparinux (p = 0,004). La incidencia de TVP proximal fue del 1,7% y el 0,2% (p = 0,037), y la de complicaciones hemorrágicas fue del 0,2% y el 1,6% (p = 0,006), respectivamente.

Un metaanálisis ha comparado la utilización de fár-macos anticoagulantes y métodos mecánicos, por separado y en combinación, en pacientes quirúrgi-cos33. La adición de los métodos de compresión a los anticoagulantes redujo la incidencia de TVP posto-peratoria en un 49% (p <0,001; reducción del 47% con MCG y del 57% con CNI), aunque las diferencias no fueron signi�cativas por lo que se re�ere a la TVP sintomática ni a la EP. Por su parte, la adición de anti-coagulantes a la compresión redujo la incidencia de TVP en un 44% (p <0,001) y la de TVP en un 57% (p <0,001), sin que la reducción fuera signi�cativa para la TVP sintomática ni para la EP. Es de destacar que el riesgo de presentación de cualquier tipo de compli-cación hemorrágica aumentó en un 74% cuando se añadieron anticoagulantes a los métodos mecánicos (p <0,001), sin que el aumento de complicaciones hemorrágicas mayores (73%) fuera signi�cativo (p = 0,08). Los resultados de este importante estudio po-


nen de mani� esto que la adición de anticoagulantes a los métodos mecánicos reduce signi� cativamente el riesgo de TVP en cirugía mayor, pero como con-trapartida aumenta el riesgo hemorrágico. Aunque la adición de métodos mecánicos a los farmacoló-gicos redujo el riesgo de TVP, los resultados deben interpretarse con cierta cautela, ya que el metaaná-lisis identi� có cierto sesgo de publicación en esos estudios.

Estrategias para optimizar los resultados de la profi laxis antitrombótica

Inicio de la profi laxis farmacológica

Habitualmente, en los pacientes quirúrgicos gene-rales de riesgo moderado se inicia la pro� laxis a las dosis recomendadas para cada HBPM, que suelen ser inferiores a 3.400 U, unas 2 horas antes de la in-tervención. Por su parte, en pacientes de alto riesgo, que requieren dosis mayores (Tabla 4), se inicia la pro� laxis 10-12 horas antes de la intervención para evitar complicaciones hemorrágicas. En efecto, en un estudio clásico de Bergqvist et al.34, la administración preoperatoria de 5.000 UI de dalteparina 12 horas an-tes de la intervención resultó ser e� caz y segura en pacientes de alto riesgo.

El único ensayo clínico prospectivo llevado a cabo con inicio postoperatorio de la pro� laxis en cirugía general es el realizado con fondaparinux que antes comentamos23. Por lo que re� ere a las HBPM, en la práctica totalidad de los estudios llevados a cabo en cirugía general la pro� laxis se inició antes de la intervención21. Hasta que se disponga de evidencia cientí� ca en otro sentido, las principales guías de práctica clínica y las � chas técnicas recomiendan el inicio preoperatorio de la pro� laxis con HBPM en ci-rugía general. La 9ª edición de las guías del ACCP sugiere iniciar la pro� laxis con HBPM a dosis de alto

riesgo (>3.400 U) alrededor de 12 horas antes de la intervención, y no contemplan el inicio postoperato-rio en cirugía general21.

En España, todas las HBPM aprobadas para la trom-bopro� laxis en cirugía general, a excepción de la bemiparina, contemplan en su � cha técnica el inicio preoperatorio. Las pautas recomendadas en función del riesgo del paciente y el momento de inicio de las HBPM más utilizadas en nuestro medio se detallan en la Tabla 4.

En los pacientes que reciben anestesia neuroaxial (punción subaracnoidea o epidural) se recomienda administrar la HBPM al menos 10-12 horas antes de la punción o pasadas 4-6 horas de esta, y no retirar el catéter epidural hasta pasadas 10-12 horas desde la última dosis de HBPM35.

Duración de la profi laxis en cirugía general

En las dos últimas décadas se ha puesto de mani� es-to que un porcentaje importante de trombosis y em-bolias postoperatorias se detectan tras el alta, lo que hasta cierto punto es lógico, dado que la estancia hospitalaria de los pacientes quirúrgicos es cada vez menor. Así, de acuerdo con los datos de RIETE, antes comentado, el tiempo medio transcurrido entre la in-tervención y el momento de presentación de la ETV ascendió a 21 y 24 días tras cirugía ortopédica mayor y oncológica, respectivamente4. De hecho, más de la mitad de los casos se diagnosticaron después de haber suspendido la pro� laxis, cuya duración media en los pacientes que desarrollaron ETV postoperato-ria fue de 12 y 13 días en los operados por proce-sos benignos y cáncer, respectivamente. Estos datos, así como los de otros estudios recientes, ponen de mani� esto que el riesgo trombótico postoperatorio se prolonga durante varias semanas tras el alta hos-pitalaria, en especial en los pacientes operados por cáncer36,37.

La mayoría de las guías de práctica clínica recomien-dan mantener la pro� laxis farmacológica en el pa-ciente quirúrgico general durante 7-10 días o hasta


el alta hospitalaria, si esta se demorase más tiempo, y prolongar la administración de HBPM hasta 4 sema-nas en casos de especial riesgo, como los operados por cáncer, los que tienen antecedentes de ETV, en los que se anticipa una movilidad limitada tras el alta y aquellos en quienes concurren varios factores de riesgo22. En este sentido, sería importante poder esti-mar el riesgo de presentación de ETV tras el alta hos-pitalaria de manera más individualizada en todos los pacientes (incluyendo a los operados por patología no neoplásica), teniendo en cuenta no sólo los fac-tores de riesgo que presenta el paciente a su ingreso y el tipo de cirugía a realizar, sino también la posible in�uencia de otros factores relacionados con su evo-lución postoperatoria inicial. Para tratar de responder a esta cuestión, Iannuzzi et al.38 han llevado a cabo un estudio en una serie de más de 560.000 pacientes quirúrgicos incluidos en la base NSQIP del American

College of Surgeons, con el �n de encontrar variables que se relacionen con la aparición de ETV tras el alta hospitalaria durante el primer mes del postopera-torio. Una vez identi�cadas mediante un análisis de regresión logística las variables predictoras indepen-dientes, crearon un modelo de estrati�cación que validaron internamente en otros 280.000 pacientes procedentes de dicha base de datos (Tabla 5). Es de destacar que, aparte de variables como la edad >57 años, la duración de la cirugía >100 minutos, la obesidad y el estado funcional de los pacientes, este estudio puso de mani�esto que la aparición de com-plicaciones postoperatorias o la duración del ingreso hospitalario representan unos factores determinan-tes para la aparición de ETV tras el alta. Los resultados de este estudio, que carece de validación externa independiente, son importantes porque plantean la necesidad de una estimación preoperatoria del ries-

Tabla 5. Modelo de Iannuzzi para la predicción de enfermedad tromboembólica venosa tras el alta hospitalaria.


go global de ETV postoperatoria, y una revaloración en el momento del alta, para predecir qué pacientes presentan un riesgo trombótico prolongado y adap-tar la duración de la pro� laxis a dicho riesgo.

Resumen de las recomen-daciones de profi laxis de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía general no oncológica

A continuación se exponen de forma resumida las principales recomendaciones de acuerdo con las principales guías de práctica clínica actuales (ACCP7

e International Union of Angiology [IUA]39) y las reco-mendaciones de la Asociación Española de Cirujanos (AEC)22:

• Para los pacientes sometidos a cirugía general con muy bajo riesgo de ETV (puntuación de Ca-prini de 0) no se recomienda pro� laxis especí� ca farmacológica ni mecánica, aparte de la deam-bulación precoz.

• Para los pacientes sometidos a cirugía general y abdominopélvica con un bajo riesgo de ETV (puntuación de Caprini entre 1 y 2) se sugiere pro� laxis mecánica, sobre la no utilización de pro� laxis. Dado que en nuestro medio no siem-pre se dispone de estos métodos, podrían ser sustituidos por HBPM a dosis de riesgo modera-do (menos de 3.400 UI diarias), o por HNF a dosis de 5.000 UI dos veces al día, ambas por vía sub-cutánea.

• Para los pacientes sometidos a cirugía general con un riesgo moderado de ETV (puntuación de Caprini entre 3 y 4) y que no tengan alto riesgo de complicaciones hemorrágicas mayores, se re-comiendan HBPM y HNF a las dosis mencionadas en el apartado anterior.

• Para los pacientes sometidos a cirugía general con un riesgo moderado de ETV (puntuación de Caprini entre 3 y 4) y con alto riesgo de sufrir complicaciones hemorrágicas, o en los que las consecuencias de la hemorragia se consideren en especial graves, se sugieren los métodos me-cánicos, preferiblemente la CNI.

• Para los pacientes sometidos a cirugía general con un alto riesgo de ETV (puntuación de Caprini ≥5) y que no tengan alto riesgo de complicacio-nes hemorrágicas mayores, se recomienda pro� -laxis farmacológica con HBPM (más de 3.400 UI) a dosis de alto riesgo o HNF (5.000 UI tres veces al día). Se sugiere añadir un método mecánico, como MCG o CNI, a la pro� laxis farmacológica.

• Para los pacientes de moderado o alto riesgo de ETV sometidos a cirugía general y con un alto riesgo de complicaciones hemorrágicas, o aque-llos en los que la hemorragia puede ser en es-pecial grave, se sugiere la utilización de métodos mecánicos, preferiblemente CNI, sobre la no uti-lización de pro� laxis, hasta que remita el riesgo hemorrágico y pueda iniciarse la pro� laxis farma-cológica.

• En general, se recomienda comenzar la pro� laxis con HBPM a dosis de alto riesgo (más de 3.400 UI, 10-12 horas antes de la intervención). Cuan-do se utilicen dosis de riesgo moderado, podría comenzarse 2-4 horas antes, pero resulta poco práctico y podría interferir con la anestesia neu-roaxial.

• En los pacientes de riesgo trombótico modera-do o alto se recomienda mantener la pro� laxis farmacológica al menos 7 días. En pacientes con antecedentes de ETV, obesos, con varios facto-res de riesgo, que hayan sufrido complicaciones postoperatorias y en los que se prevea una mo-vilidad limitada tras el alta, puede considerarse prolongar la pro� laxis hasta 4 semanas.


Bibliografía

1. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of ve-nous thromboembolism. American College of Chest Phy-sicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest. 2008;133:381s-453s.

2. Stein PD, Henry JW. Prevalence of acute pulmonary embo-lism among patients in a general hospital and at autopsy. Chest. 1995;108:978-81.

3. Lindblad B, Sternby NH, Bergqvist D. Incidence of venous thromboembolism verifi ed by necropsy over 30 years. BMJ. 1991;302:709-11.

4. Arcelus JI, Monreal M, Caprini JA, et al. Clinical presentation and time-course of postoperative venous thromboem-bolism: results from the RIETE Registry. Thromb Haemost. 2008;99:546-51.

5. Wakefi eld TW, Myers DD, Henke PK. Mechanisms of ve-nous thrombosis and resolution. Arterioscl Thromb Vasc Biol. 2008;28:387-91.

6. Laporte S, Mismetti P. Epidemiology of thrombotic risk fac-tors: the diffi culty in using clinical trials to develop a risk assessment model. Crit Care Med. 2010;38 (Suppl):s10-7.

7. Gould MK, Garcia D, Wren SM, et al. Prevention of VTE in non-orthopedic surgical patients. Chest. 2012;141 (2 Su-ppl):e227s-77s.

8. Rogers S, Kilaru RK, Hosokawa P, Henderson WG, Zinner MJ, Khuri SF. Multivariable predictors of postoperative venous thromboembolic events after general and vascular surgery: results from the Patient Safety in Surgery Study. J Am Coll Surg. 2007;204:1211-21.

9. Caprini JA, Arcelus JI, Hasty JH. Clinical assessment of ve-nous thromboembolic risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost. 1991;17 (Suppl 3):304-12.

10. Caprini JA, Arcelus JI, Reyna JJ. Eff ective risk stratifi cation of surgical and nonsurgical patients for venous thromboem-bolic disease. Semin Hematol. 2001;38 (2 Suppl 5):12-9.

11. Caprini JA. Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism. Am J Surg. 2010;199 (Suppl 1):s3-s10.

12. Bahl V, Hu HM, Henke PK, et al. A validation study of a retros-pective venous thromboembolism risk scoring method. Ann Surg. 2010;251:344-50.

13. Seruya M, Venturi ML, Iorio ML, Davison SP. Effi cacy and safe-ty of venous thromboembolism prophylaxis in highest risk plastic surgery patients. Plast Reconstr Surg. 2008;122:1701-8.

14. Shuman AG, Hu HM, Pannucci CJ, Jackson CR, Bradford CR, Bahl V. Stratifying the risk of venous thromboembolism in otolaryngology. Otorynolaryngology. 2012;146:719-24.

15. Lobastov KV, Barinov VE, Schastlivtsev IV, Laberko LA. Capri-ni score as individual risk assessment model of postoperati-ve venous thromboembolism in patients with high surgical risk. Khirurgiia. 2014;12:16-23.

16. Kakkar AJ, Cohen AT, Tapson VF, et al. Venous thromboem-bolism risk and prophylaxis in the acute care hospital set-ting (ENDORSE Survey). Findings in surgical patients. Ann Surg. 2010;251:330-8.


17. Leonardi MJ, McGory ML, Ko CY. The rate of bleeding com-plications after pharmacologic deep venous thrombosis prophylaxis. A systematic review of 33 randomized contro-lled trials. Arch Surg. 2006;141:790-9.

18. Kakkar VV, Corrigan TP, Fossard DP, et al. Prevention of fatal postoperative pulmonary embolism by low doses of hepa-rin. An international multicenter trial. Lancet. 1975;2:245-51.

19. Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by periope-rative administration of subcutaneous heparin. Overview of results of randomized trials in general, orthopaedic, and urologic surgery. N Engl J Med. 1988;318:1162-73.

20. Attia J, Ray JG, Cook DJ, Douketis J, Ginsberg JS, Geerts WH. Deep vein thrombosis and its prevention in critically ill adults. Arch Intern Med. 2001;161:1268-79.

21. Mismetti P, Laporte S, Darmon JY, Buchmüller A, Decousus H. Meta-analysis of low molecular weight heparin in the prevention of venous thromboembolism in general sur-gery. Br J Surg. 2001;88:913-30.

22. Arcelus JI, Ramos JL. Prevención de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo. Recomendaciones del Grupo de Trom-bosis de la AEC. Barcelona: Esmon Publicidad; 2013.

23. Agnelli G, Bergqvist D, Cohen AT, Gallus AS, Gent M. Ran-domized clinical trial of postoperative fondaparinux versus perioperative dalteparin for prevention of venous throm-boembolism in high risk abdominal surgery. Br J Surg. 2005;92:1212-20.

24. Amaragiri SV, Lees TA. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2000;(3):CD001484.

25. Wells PS, Lensing AW, Hirsh J. Graduated compression stoc-kings in the prevention of postoperative venous throm-boembolism. A meta-analysis. Arch Intern Med. 1994;154:67-72.

26. Urbankova J, Quiroz R, Kucher N, Goldhaber SZ. Intermit-tent pneumatic compression and deep vein thrombosis prevention. A meta-analysis in postoperative patients. Thromb Haemost. 2005;94:1181-5.

27. Kohro S, Yamakage M, Sato K, Sato JI, Namiki A. Intermittent pneumatic foot compression can activate blood fi brinolysis without changes in blood coagulability and platelet activa-tion. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:660-4.

28. Roderick P, Ferris G, Wilson K, et al. Towards evidence-based guidelines for the prevention of venous thromboembo-lism: systematic reviews of mechanical methods, oral an-ticoagulation, dextran, and regional anesthesia as throm-boprophylaxis. Health Technology Assessment. 2005;9:1-65.

29. O’Connell S, Bashar K, Broderick BJ, et al. The use of inter-mittent pneumatic compression in orthopedic and neu-rosurgical postoperative patients: a systematic review and meta-analysis. Annals of Surgery. 2016;263:888-99..

30. Ramos R, Salem BI, de Pawlikowski MP, Coordes C, Eisen-berg S, Leidenfrost R. The effi cacy of pneumatic compres-sion stockings in the prevention of pulmonary embolism after cardiac surgery. Chest. 1996;109:82-5.

31. Brady D, Raingruber B, Peterson J, et al. The use of knee-len-gth compression stockings and sequential compression devices. Crit Care Nurs Q. 2007;30:255-62.

32. Turpie AG, Bauer KA, Caprini JA, Comp PC, Gent M, Muntz JE. Fondaparinux combined with intermittent pneumatic compression versus intermittent pneumatic compression alone for prevention of venous thromboembolism after ab-dominal surgery: a randomized, double-blind comparison. J Thromb Haemost. 2007;5:1854-61.

33. Zareba P, Wu C, Agzarian J, Rodriguez D, Kearon C. Me-ta-analysis of randomized trials comparing combined com-pression and anticoagulation with either modality alone for prevention of venous thromboembolism after surgery. Br J Surg. 2014;101:1053-62.

34. Bergqvist D, Burmark US, Flordal PA, et al. Low molecu-lar weight heparin started before surgery as prophylaxis against deep vein thrombosis: 2500 versus 5000 XaI units in 2070 patients. Br J Surg. 1995;82:496-501.

35. Llau JV, Sapena ML, López C, Ferrandis R. Anestesia y en-fermedad tromboembólica. Med Clin (Barc). 2008;131 (Supl 2):42-7.

36. Sweetland S, Green J, Liu B, Berrington A, Canonico M, Re-eves G, et al. Duration and magnitude of the postoperative risk of venous thromboembolism in middle aged women. BMJ. 2009;339:4583-90.

37. Alsubaie H, Leggett CY, Lambert P, et al. Diagnosis of VTE postdischarge for major abdominal and pelvic oncologic surgery: implications for a change in practice. Can J Surg. 2015;58:305-11.

38. Iannuzzi JC, Young KC, Kim MJ, Gillespie DL, Monson JR, Fleming FJ. Prediction of postdischarge venous throm-boembolism using a risk assessment model. J Vasc Surg. 2013;58:1014-20.

39. Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK, et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism: international con-sensus statement. Clin Appl Thromb Hemost. 2013;19:116-231.

Caso nº 1

Varón de 55 años de edad a quien se le programa una hemicolectomía izquierda laparoscópica por presen-tar enfermedad diverticular de colon, que le ha pro-vocado dos episodios previos de diverticulitis aguda que respondieron al tratamiento antibiótico.

Antecedentes familiares y personales

• Abuelo materno fallecido a causa de cáncer de vejiga a los 82 años de edad.

• Intervenido en 2001 por sufrir apendicitis aguda evolucionada.

• Hipertensión arterial en tratamiento con can-desartán y amlodipino.

• No alergias medicamentosas conocidas.

Exploración física

• Buen estado general, consciente y bien orientado.

• Exploración respiratoria normal.

• Exploración abdominal sin hallazgos destacables.

Casos clínicos cirugía mayor no oncológica

Juan Ignacio Arcelus MartínezServicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Granada

E-mail: [email protected]


• Varices en miembro inferior izquierdo poco sin-tomáticas.

• Obesidad (IMC: 37 kg/m2).

Pruebas complementarias

• Analítica de sangre y orina normal. Marcadores tumorales (CEA y CA 19.9) no elevados.

• Colonoscopia: abundantes divertículos en colon sigmoide y descendente, sin otros hallazgos des-tacables.

• Tomografía computarizada de abdomen: abun-dantes divertículos en colon sigmoide y en me-nor número en colon descendente. No se apre-cian tumoraciones ni adenopatías destacables.

• Ecografía Doppler de miembros inferiores: vari-ces troncales en miembro inferior izquierdo a ex-pensas de territorio de vena safena interna, con re� ujo en la unión safenofemoral.

Plan de actuación

• Una vez valorado por la unidad de cirugía colo-rrectal, se propone realizar hemicolectomía iz-quierda por abordaje laparoscópico, con una du-ración estimada de alrededor de 60-90 minutos.

• El servicio de anestesiología revisa el estudio preoperatorio, evalúa al paciente y da su visto bueno para que sea intervenido bajo anestesia general.

Según el protocolo consensuado en el hospital en-tre los servicios de cirugía general y anestesiología, se estrati� can los riesgos trombótico y hemorrágico. En relación con el primero, se aplica el modelo de Caprini revisado por la última edición de las guías del American College of Chest Physicians (ACCP) (Tabla 1) y el paciente obtiene un total de 5 puntos:

• Edad entre 41 y 60 años: 1 punto

• Varices miembros inferiores: 1 punto

• Obesidad: 1 punto

• Cirugía laparoscópica >45 minutos: 2 puntos

• Total: 5 puntos

De acuerdo con el referido modelo de estrati� cación, los pacientes con una puntuación de 5 o más se con-sideran de alto riesgo de presentación de enferme-dad tromboembólica (ETV) postoperatoria.

Con respecto al riesgo hemorrágico, el paciente no presenta contraindicación absoluta para la utiliza-ción de fármacos anticoagulantes como prevención de la ETV (Tabla 2), ni la intervención a practicar � -gura entre las de riesgo especialmente hemorrágico (Tabla 3).

Ante un paciente con un potencial alto riesgo trom-bótico sin contraindicaciones para la utilización de pro� laxis farmacológica, se decide utilizar enoxapa-rina a dosis de 40 mg por vía subcutánea, iniciando su administración la noche previa a la cirugía, es de-cir, unas 10-12 horas antes de la intervención. Un as-pecto al que no se presta la necesaria atención en las guías de práctica clínica es el del lugar de la inyección preoperatoria de las heparinas de bajo peso molecu-lar (HBPM). En este caso, dado que iba a ser necesario introducir varios trocares a través de la pared abdo-minal para llevar a cabo la intervención propuesta, y para evitar el riesgo de que alguno de dichos trocares pudiera atravesar la zona donde se inyectó la hepari-na, con el consiguiente riesgo de hemorragia local, la primera inyección se administró en el muslo tal como contemplan las recomendaciones sobre trombopro� -laxis de la Asociación Española de Cirujanos.

Durante la intervención se utilizó compresión neu-mática intermitente en los miembros inferiores, de-bido al alto riesgo trombótico. Además, como el pa-ciente presenta varices, se aplicaron medias elásticas graduadas de compresión decreciente, de 20 mmHg en el tobillo hasta 8 mmHg en la raíz del muslo, que se mantuvieron hasta que deambuló en el segundo día del postoperatorio.

El curso postoperatorio fue favorable, con restable-cimiento de la tolerancia oral al día siguiente de la intervención, y se cursó el alta en el tercer día del postoperatorio. En el informe de alta se indicó seguir con enoxaparina a dosis de 40 mg, inyectada en zo-nas alejadas de las incisiones quirúrgicas, hasta com-pletar 10 días desde la intervención, y que deambu-lase de forma progresiva.


Discusión

Este caso, bastante habitual en los servicios de ciru-gía, es un ejemplo de paciente que, a pesar de no presentar cáncer y someterse a una intervención con una previsible rápida recuperación, presenta factores de riesgo predisponentes para desarrollar una ETV postoperatoria. La edad, la obesidad y las varices lo hubieran situado en una categoría de riesgo mode-rado, pero la adición de cirugía mayor abdominal de más de 45 minutos elevaron su categoría a alto

riesgo. Por el contrario, si la estimación del riesgo se hubiera basado exclusivamente en el procedimiento quirúrgico, podría haberse subestimado el riesgo de ETV al soslayar los factores intrínsecos antes desta-cados.

El hecho de que la intervención se lleve a cabo por vía laparoscópica tiene ventajas desde el punto de vista del riesgo trombótico, ya que este tipo de ci-rugía provoca menos lesión tisular y permite una recuperación más rápida. Sin embargo, la necesidad

Tabla 1. Modelo de estrati�cación del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa de Caprini, adaptado por el American College of Chest Physicians.


Tabla 2. Contraindicaciones para la utilización de profi laxis farmacológica en el paciente quirúrgico general, de acuerdo con el American College of Chest Physicians.

Tabla 3. Factores dependientes de la intervención que incrementan el riesgo hemorrágico.


de insu� ar CO2 en la cavidad peritoneal, creando un neumoperitoneo en torno a los 12 mmHg, di� culta el retorno venoso porque el aire comprime la cava y las venas iliacas. Además, en algunos tipos de cirugía laparoscópica hay que colocar al paciente en posi-ción de Trendelenburg invertida, inclinándole con la cabeza a mayor altura que las piernas, lo que di� culta el retorno venoso y ocasiona estasis venosa. Por este motivo, es importante utilizar medias y compresión neumática intermitente durante la intervención.

Con respecto al inicio de la pro� laxis, en cirugía ge-neral la mayoría de las guías recomiendan, de acuer-do con la evidencia disponible, comenzar 10-12 ho-

ras antes de la intervención cuando se utilizan HBPM a dosis de alto riesgo (>3.400 UI). Esta pauta no au-menta el riesgo hemorrágico, es e� caz y no inter� ere con las técnicas de anestesia neuroaxial subaracnoi-dea ni con la colocación de catéteres epidurales.

La duración de la pro� laxis postoperatoria es un asunto controvertido, pero la evidencia en cirugía general no oncológica indica que, si el paciente es de alto riesgo, debe mantenerse al menos una semana desde el día de la intervención, y puede plantearse su prolongación en situaciones en las que se prevea una movilidad limitada, en obesos mórbidos (IMC >40 kg/m2) y si hay antecedentes de ETV.

Aspectos destacables

• Paciente de edad media, sometido a cirugía programada de rápida recu-peración, pero con factores de riesgo predisponentes que lo convierten en paciente de alto riesgo.

• Ponderación del riesgo trombótico y hemorrágico, de acuerdo con un protocolo consensuado en el hospital, y decisión de utilizar pro� laxis com-binada, farmacológica y mecánica.

• Pro� laxis farmacológica iniciada en el preoperatorio, evitando inyecciones en el abdomen por el tipo de cirugía, y mantenerla durante una semana.

26 Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV)26

Caso nº2

Mujer de 66 años de edad que presenta eventración de una cicatriz infraumbilical que le ha provocado varios episodios de incarceración herniaria en los últimos 6 meses, que han requerido reducción del saco herniario en urgencias.

Antecedentes familiares y personales

• Diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina.

• Histerectomía a los 45 años de edad por miomas uterinos que le ocasionaban metrorragias.

• Artrosis en las rodillas.

• No alergias medicamentosas conocidas.

Exploración física

• Buen estado general.

• Sobrepeso (índice de masa corporal: 27 kg/m2).

• Exploración cardiorrespiratoria normal.

• Eventración subyacente a cicatriz de laparotomía infraumbilical, con saco difícilmente reducible, de unos 10 cm de diámetro y al menos dos ani-llos herniarios.

• Algunas arañas vasculares en los miembros infe-riores, pero sin varices troncales. Pulsos periféri-cos conservados.

Pruebas complementarias

• Analítica de sangre y orina: sólo destaca hiper-glucemia y glucosuria leves.

• Tomografía computarizada de abdomen: con� r-ma la existencia de la referida hernia laparotómi-ca con saco herniario que contiene asas de del-gado y epiplón, y cierta diástasis de rectos.


Plan de actuación

• Valorada por la sección de patología de pared abdominal, se propone para hernioplastia con aplicación de malla de polipropileno, a poder ser preperitoneal. Duración estimada de la interven-ción: 60-75 minutos

• Valorada por el servicio de anestesiología, este da el visto bueno para que sea intervenida y advier-te de que, al plantearse la posibilidad de llevar a cabo anestesia neuroaxial subaracnoidea, se tengan en cuenta las precauciones respecto a la utilización de anticoagulantes, si es que se deci-diese utilizarlos para la pro�laxis de la enferme-dad tromboembólica venosa (ETV).

Con objeto de estimar el riesgo de ETV y adoptar la pro�laxis antitrombótica más adecuada, se recurre a la escala de Caprini adaptada por las guías vigentes del American College of Chest Physicians (ACCP). De acuerdo con dicha escala, esta paciente tendría 5 puntos, lo que le asigna alto riesgo:

• Edad entre 61 y 74 años: 2 puntos

• Cirugía mayor con duración >45 minutos: 2 puntos

• Sobrepeso: 1 punto

• Total: 5 puntos

Una vez estimado el riesgo trombótico, y de acuer-do con las recomendaciones actuales, hay que esti-mar el riesgo hemorrágico, que en esta paciente no parece especialmente alto considerando sus carac-terísticas y que no presenta ninguna de las contra-indicaciones que se señalan en la Tabla 2. Tampoco la intervención plantea un riesgo hemorrágico des-tacable (Tabla 3), si bien las reparaciones de grandes eventraciones, debido a la amplia disección tisular necesaria, tienden a provocar seromas locales, por lo que es habitual dejar drenajes, sin que esto contrain-dique la pro�laxis farmacológica.

En esta paciente, según el protocolo de nuestro hos-pital, se decide recurrir a una heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis de alto riesgo, administran-do la primera dosis la noche previa a la intervención

para respetar el plazo de 10-12 horas entre la inyec-ción de la HBPM y la anestesia espinal, como indican las guías de práctica clínica. La inyección de 40 mg de enoxaparina se administra en el muslo, para evitar la proximidad a la incisión quirúrgica y la zona de en-trada del drenaje con la heparina subcutánea.

Es intervenida bajo anestesia raquídea (subaracnoi-dea), aplicando tal como estaba previsto una malla de polipropileno preperitoneal retromuscular. La in-tervención dura 80 minutos, sin especiales inciden-cias. Se deja drenaje aspirativo de Jackson-Pratt en el espacio subcutáneo, introducido por contraincisión en la fosa ilíaca derecha.

La paciente permanece 6 horas en la unidad de re-animación y luego pasa a planta, donde restablece la tolerancia oral en la noche de la intervención. La segunda dosis de enoxaparina (40 mg) se administra esa misma noche, o sea, unas 24 horas después de la dosis preoperatoria y 10 horas después de acabada la intervención.

En la mañana del primer día del postoperatorio la paciente se encuentra bien, permanece afebril y el drenaje ha recogido 75 ml de líquido de aspecto serohemático. Comienza a deambular y tolera una dieta blanda. Sin embargo, por la noche, según refiere la familia, tras un acceso de tos, el conte-nido del líquido aspirado por el drenaje adquiere un aspecto más hemático, y durante la noche re-coge en torno a 200 ml. En la mañana del segun-do día postoperatorio se cursa una analítica que incluye coagulación y hemograma, cuyos resulta-dos no muestran alteración en los parámetros de la coagulación ni trombocitopenia. No obstante, la concentración de hemoglobina ha caído casi dos puntos respecto a los valores preoperatorios. Alrededor de la herida se observa cierta sufusión hemorrágica, pero no parece haber un hematoma palpable subcutáneo. La herida quirúrgica tiene buen aspecto.

Aunque la paciente permanece normotensa y bien perfundida, se decide suspender la administración de la HBPM y sustituirla por manguitos de compre-sión neumática intermitente, que se mantienen 24 horas, hasta que empieza a deambular por los pasi-


llos sin di� cultad y se sustituyen por medias elásti-cas de compresión gradual decreciente hasta la raíz del muslo. Posteriormente, el drenaje va recogiendo una cantidad de exudado en descenso: 100 ml de aspecto serohemático en la mañana del tercer día del postoperatorio y 60 ml de aspecto seroso en el cuarto día del postoperatorio. Ante esta buena evo-lución, se decide el alta hospitalaria con el drenaje aspirativo, instruyendo a la familia en su manejo y va-ciado, y recomendado a la paciente que vuelva a la consulta en 48 horas para valorar su retirada. Asimis-mo, se decide reinstaurar la enoxaparina a dosis de 40 mg/24 horas, y se recomienda su administración hasta completar 7 días, mediante inyección subcu-tánea en zonas alejadas de la herida quirúrgica y de la zona de entrada del drenaje. Según lo indicado, la paciente acude a revisión a los 2 días del alta, habien-do recogido el drenaje desde entonces un total de 40 ml de exudado claro, por lo que se retira. La herida continúa en buen estado y la sufusión hemorrágica cutánea no ha aumentado de tamaño. La paciente vuelve a revisión al mes de la intervención, con la he-rida con muy buen aspecto, sin síntomas ni signos de recidiva herniaria ni de haber presentado trombosis venosa profunda.

Discusión

Aunque afortunadamente no es habitual que se ob-serven complicaciones hemorrágicas postoperato-rias graves tras la cirugía de las eventraciones, sí hay cierta tendencia a la acumulación de seromas, moti-vo por el que muchos cirujanos dejan drenajes.

Esta paciente, por su edad, sobrepeso y tipo de ciru-gía, se consideró de alto riesgo de ETV y se prescribió una HBPM a dosis de alto riesgo (>3.400 U).

A dosis pro� lácticas, tanto de moderado como de alto riesgo, la administración de una HBPM 10-12 ho-ras antes no supone contraindicación para la realiza-ción de una técnica neuroaxial. Hay que recordar que, en caso de utilizar anestesia neuroaxial, la siguiente

dosis de HBPM habría que administrarla pasadas 4-6 horas, como se hizo en nuestra paciente.

El hecho de que apareciese una hemorragia local en la zona operatoria, detectada por el cambio de la cantidad y del aspecto del exudado recogido por el drenaje, obligó a suspender –por protocolo– la admi-nistración de un anticoagulante, incluso a dosis pro-� lácticas. Aunque la paciente se había levantado, su movilidad estaba todavía limitada por las molestias propias de la intervención. Por ello, con buen criterio, se recurrió a la compresión neumática intermitente durante aproximadamente 24 horas, sustituyéndola por medias elásticas para no limitar la movilización de la paciente. En algunos países se dispone de apa-ratos de compresión neumática intermitente portá-tiles con baterías, que permiten deambular a los pa-cientes con los manguitos neumáticos aplicados en los miembros inferiores.

Las características de la hemorragia, su localización y el momento de presentación, así como el ante-cedente inmediato de los accesos de tos, sugieren que pudo movilizarse algún coágulo de un vaso de la pared que provocó el sangrado, el cual ce-dió espontáneamente una vez que se interrumpió temporalmente la administración de la heparina. En este sentido, conviene recordar que en algunos estudios se han documentado incidencias de he-morragia postoperatoria que obligaron a reinter-venir a pacientes quirúrgicos generales del 1% con HBPM a dosis de alto riesgo, y del 0,7% sin que se hubiera administrado ningún anticoagulante. Esto pone de manifiesto que la cirugía tiene un bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas importan-tes, pero no inexistente, incluso sin medicación anticoagulante.

Tras la resolución del problema hemorrágico, que ocasionó una demora en el alta, se decide, como recomiendan las guías actuales, reinstaurar la pro-� laxis farmacológica y mantenerla durante una se-mana.


Aspectos destacables

• Paciente de alto riesgo trombótico y, teóricamente, de riesgo hemorrá-gico estándar.

• Utilización de HBPM a dosis de alto riesgo, iniciada preoperatoriamen-te, pero respetando los intervalos recomendados para la utilización de anestesia neuroaxial.

• Complicación hemorrágica que no reviste gravedad ni requiere reinter-vención, pero que obliga a sustituir temporalmente la pro� laxis farma-cológica por métodos mecánicos.

• Duración de la pro� laxis farmacológica acorde con lo recogido en las recomendaciones para pacientes quirúrgicos generales sometidos a cirugía no oncológica.

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