Miniinvazivní výkony

Minimálně invazivní výkony v kardiochirurgii

V kardiochirurgii se ve většině srdečních operací používá klasického přístupu k srdci – střední

sternotomie (rozříznutí hrudní kosti). Kromě tohoto přístupu nabízíme i operace miniinvazivní

včetně operací video asistovaných.

Minimálně invazivní výkony v kardiochirurgii jsou výkony dělané přístupem z malých řezů

(incizi) s cílem vyhnout se rozříznutí hrudní kosti (sternotomii) nebo použití částečné

(horní/dolní) sternotomie či přístup přes žebra (torakotomie) pod přímou kontrolou zraku

a/nebo video asistované či roboticky prováděné výkony pomocí speciálního endoskopického

instrumentária.

K výhodám těchto metod patří menší bolestivost rány, menší pooperační krevní ztráty, nižší

riziko infekce a komplikovaného hojení ran, rychlejší rekonvalescence, včasnější rehabilitace

a rychlejší návrat do zaměstnání resp. zařazení do plnohodnotného života a v neposlední řadě

lepší kosmetický efekt. Spektrum minimálně invazivních výkonů prováděných na našem

pracoviště je následující:

1. Výkony z pravostranné minitorakotomie

Z tohoto přístupu je možné operačně řešit postižení mitrální a trikuspidální chlopně, nádory

v síních srdce, defekty mezisíňové přepážky nebo srdeční arytmie. Výkon probíhá v celkové

anestézii, a přístup k postižené chlopni je z malé pravostranné torakotomie (přístupem přes

žebra) na pravé straně hrudníku, kanyly nutné k napojení na mimotělní oběh se zavádí cestou

končetinových tepen (arteria a vena femoralis) z pravého třísla a cestou žíly na krku

(v. jugularis).

Malá incize v třísle pro zavedení kanyl nutných na napojení na mimotělní oběh (viz obrázek),

alternativou je kanylace přes a. subclavia.

Kanyla zavedená v a. femoralis

Pravostranná torakotomie

Výsledná operační rána

2. Výkony z parciální stereotomie („L, T“)

Tohoto přístupu se používá zejména k náhradě aortální chlopně. Přináší lepší kosmetický

výsledek a snižuje riziko nezhojení operační rány. Mezi nevýhody patří limitovaný přístup

k ostatním srdečním strukturám při řešení perioperačních komplikací a riziko poranění prsní

tepny před event. revaskularizační operací.

3. Výkony z levostranné minitorakotomie

Tento postup je ve spolupráci z arytmology využíván k implantaci levokomorové elektrody u

pacientů s biventrikulární stimulací. Při malé velikosti operační rány (4 – 5 cm) je dosaženo

velmi dobrých implantačních výsledků.

4. Náhrada aortální chlopně intervenční technikou (TAVI)

Ve spolupráci s kardiologickým oddělením provádíme katetrizační výkony na srdečních

chlopních. Intervenční – transkatétrová (přes tepny v třísle) nebo transapikální (hrotem srdce,

přes žebra) implantace aortální chlopně je nová minimálně invazivní technika, která byla

vyvinuta jako alternativa chirurgické léčby těžké aortální stenózy u starých, vysoce

rizikových a symptomatických pacientů s dalšími přidruženými chorobami, kteří nejsou

vhodní ke klasické operaci. Výkon probíhá v celkové anestézii a chlopeň se zavádí z malé

levostranné torakotomie (přístupem přes žebra) na levé straně hrudníku nebo cévami v třísle.

Výkon v případě nekomplikovaného průběhu nevyžaduje sternotomii ani použití mimotělního

oběhu.

Postup implantace aortální chlopně transapikální metodou:

1. Valvuloplastika – roztažení původní nemocné chlopně pomocí balonu

2. Umístění nové chlopně

3. Implantace nové chlopně

4. Výsledný stav po implantaci

Chlopně používané k TAVI

O vhodnosti použití této metody u daného pacienta rozhoduje tým lékařů (intervenční

kardiolog, kardiochirurg, kardioanesteziolog, případně další specialisté). Limitací výkonu

představuje současné instrumentárium, kterým nelze TAVI provést u všech pacientů.

Rozhoduji také individuální faktory jako nevhodné anatomické poměry v oblasti cév dolních

končetin a pánve, přes které se instumentárium zavádí, předchozí aortofemorální bypass

na dolních končetinách, výrazné zakřivení aorty, které znemožňují zavedení chlopenní

náhrady, předchozí operace levé komory srdeční s použitím záplat, které znemožňují zavedení

chlopně cestou srdečního hrotu. Pečlivý výběr je nutností a ne všichni nemocní jsou

vhodnými kandidáty pro tento typ operace.

(Quicktime player ke stažení ZDE)

5. Stentgrafty

Ve spektru méně invazivních výkonu jsou i hybridní výkony na cévním systému včetně

implantací výztuh (stentgraftů) do hrudní aorty.

Onemocnění, která postihují hrudní (a někdy i břišní) aortu a jejich větve jsou méně častou

příčinou kardiochirurgických operací. Jsou často opomíjená, a to i přes to, že se jedná o jedna

z nejrizikovějších onemocnění vůbec a neléčená mohou mít až 100 % úmrtnost.

Výduť aorty je zeslabené a rozšířené místo v její stěně. Při průtoku krve aortou se zeslabená

oblast vydouvá zevně a při výrazném rozšíření praská. Malá výduť většinou vyžaduje pouze

pravidelné kontroly velikosti, pokud dosáhne určité velikosti (nad 50 mm) vzrůstá riziko její

prasknutí a je nutná léčba.

Aortální disekce – nebo-li roztržení cévní stěny aorty. Je náhlá a život ohrožující příhoda.

Úmrtnost na toto nemocnění (v případě akutní formy) bez operace dosahuje až 50 % do 48

hodin, 90 % do 3 měsíců. Základním příznakem je krutá, náhle vzniklá bolest na hrudi často

následována rychlým zhoršením celkového stavu. Ostatní – infekce, vrozené vady – koarktace

aorty, aj.

Katetrizační léčba – zavádění protéz či stentů (cévních výztuh) do postiženého úseku cévy.

Její význam v určitých případech neustále narůstá, zejména u starších a polymorbidních

pacientů. Indikace k výkonu je výsledkem týmového mezioborového rozhodnutí. Vychází

z klinického stavu nemocného a ze zhodnocení typu a uložení výduti. Alternativou je

otevřený chirurgický přístup - klasická operace, která pacienta celkově více zatěžuje a je

provázena závažnějšími komplikacemi.

Stentgraft

Výkon se provádí v celkové anestézii nebo v epidurální anestézii (znecitlivující látka se

vpraví do páteřního kanálu, přičemž je pacient při vědomí). Chirurg nejprve malým řezem

v třísle vypreparuje tepnu, poté invazivní kardiolog přes tuto tepnu zavede do postiženého

místa protézu (stentgraft), která přemostí postiženou oblast a vyřadí výduť z oběhu. Výkon je

prováděn za skiaskopické (rentgenové) kontroly.

Jaký způsob léčby bude zvolen je dáno charakterem a závažností nálezu. Je naprosto běžné,

že konkrétní postup se upřesňuje ještě v průběhu výkonu s ohledem na lokální nález. Je nutné

pečlivě porovnat předpokládaný přínos na jedné straně a riziko výkonu na straně druhé.

6. Endoskopické odstranění fibrilace síní – EndoMAZE

Tato metoda byla na našem pracovišti zavedena v roce 2010. Jedná se o izolované výkony na

srdci prováděny pro fibrilaci síní, které se kompletně provádí endoskopickou metodou. Není

tedy zapotřebí sternotomie (roztětí hrudní kosti), pacient má pouze tři 1-2 cm dlouhé rány na

pravé a levé straně hrudníku. Tato metoda při zachování srovnatelných výsledků jako klasická

MAZE procedura přináší pacientům větší komfort, menší pooperační bolestivost ran, nižší

výskyt ranných komplikací (infekce, nezhojení) a nesrovnatelně lepší kosmetický výsledek.

Princip metody je stejný jako u klasické MAZE procedury - spočívá v provedení přesně

definovaných transmurálních (procházejících celou stěnou) „řezů“ (tzv. lineární ablační léze),

na povrchu srdce (epikardiálně). Současné ablační schéma vychází z konceptu izolace

plicních žil a fragmentace levé síně, často je současně sneseno nebo přešito ouško levé síně

jako nejčastější místo vzniku nitrosrdečních trombů. Vzhledem k tomu, že systém „řezů“

odpovídal principu bludiště, nazývá se metoda MAZE (angl. bludiště). Důsledkem

chirurgického výkonu je vytvoření elektricky nevodivé jizevnaté tkáně, která zamezí šíření

krouživých (reentry) vzruchů, jež jsou podkladem fibrilace síní. Systém lézí tak má zajistit,

aby vzruch procházel ze sinoatriálního uzlu jedinou možnou cestou k uzlu

atrioventrikulárnímu a současně se dostává do slepých ramen. Na rozdíl od klasické MAZE

procedury, při které se na našem pracovišti používá kryoenergie (zmrazení tkáně), je při

endoMAZE proceduře užita energie radiofrekvenční. Základem radiofrekvenční ablace je to,

že tkáněmi absorbovaná energie při průchodu střídavého elektrického proudu o frekvencích

řádově ve stovkách kHz se mění v teplo. Je-li při operaci v určité části tkáně hustota proudu

dostatečná, vzniklé teplo tkáň destruuje.

Systém řezů na srdci

Endoskopický přístup z pravé strany

Schéma izolace pravostranných plicních žil

Endoskopický přístup z levé strany

Schéma izolace levostranných plicních žil

7. Minimálně invazivní (endoskopický) odběr žilních štěpů

(v. saphena magna) z dolních končetin a tepenných štěpů

(a. radialis) z horních končetin

Při revaskularizačních operacích myokardu (bypass) je obvykle zapotřebí použití několika

cévních štěpů, které se našijí na srdce, a kterými se zlepší dodávka krve a tím i kyslíku do

srdce.

Jako cévní štěp se používá zpravidla levostranná vnitřní prsní tepna (a. mammaria interna)

procházející na vnitřní straně hrudního koše. Tento štěp má nejlepší dlouhodobou

průchodnost, proto je užíván jako štěp první volby u všech pacientů. Pokud je potřeba více

štěpů, je možné odebrat tepnu z předloktí nedominantní horní končetiny (a. radialis) nebo žílu

(v. saphena magna) z dolní končetiny. Tento žilní štěp je možné odebrat třemi způsoby:

klasicky, miniinvazivně a endoskopicky.

Klasický odběr:

Miniinvazivní odběr:

Endoskopický odběr:

Na našem pracovišti standardně provádíme odběry žilního štěpu miniinvazivní a

endoskopickou metodou. Tyto metody nabízejí oproti klasickému odběru především menší

výskyt pooperačních ranných komplikací (infekce rány, nezhojení rány, kožní nekróza),

menší bolestivost operačních ran a v neposlední řadě lepší kosmetický výsledek.