Možnosti diagnostiky psychomotorických poruch u dětí raného … · 2013-08-21 · v...

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD

Ústav fyzioterapie

Petra Konečná

Možnosti diagnostiky psychomotorických poruch

u dětí raného věku

Bakalářská práce

Vedoucí práce: Mgr. Veronika Kristková

Olomouc 2013

ANOTACE

BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

Název práce v ČJ:

Moţnosti diagnostiky psychomotorických poruch u dětí raného věku

Název práce v AJ:

Possibilities of diagnosis of psychomotor development disordesrs in early age children

Datum zadání: 31. 1. 2013

Datum odevzdání: 3. 5. 2013

Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta zdravotnických věd

Ústav fyzioterapie

Autor práce: Petra Konečná

Vedoucí práce: Mgr. Veronika Kristková

Oponent práce: Mgr. Kateřina Teplá

Abstrakt v ČJ: Cílem této bakalářské práce je nastínit adekvátní průběh

psychomotorického vývinu dítěte raného věku a popsat nejčastěji uţívané techniky,

které slouţí k odhalení psychického i motorického deficitu. Tato práce také zmiňuje

pohled EBM studií, na tyto nejčastěji aplikované diagnostické i terapeutické koncepty.

Abstrakt v AJ: This study examines adequate proces of psychomotoric development

of the early age of child. It describes the most applied methods demonstrating the

mental and motoric deficiency. Study also mentions these most frequently used

methods from the point of view of EBM.

Klíčová slova v ČJ: psychomotorický vývoj, vývojová kineziologie, dětská mozková

obrna, Bayleyové škála, polohové reakce, tzv. general movements dle F. H. Prechtla,

Bobath koncept

Klíčová slova v AJ: psychomotor development, developmental kinesiology, cerebral

palsy, Bayley scale of infant development, postural reactions, general movements by

F. H. Prechtl, Bobath concept

Rozsah: 58 stran

(UVEDENÉ ZKRATKY JSOU V SOULADU S PLATNÝMI USTANOVENÍMI.

DOPORUČUJÍ SE)

Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a pouţila jen

uvedené bibliografické a elektronické zdroje.

Olomouc 3. května 2013

______________________

podpis

Děkuji Mgr. Veronice Kristkové, za cenné rady a trpělivost při vedení této

bakalářské práce, a také děkuji Mgr. Michaele Hradilové za uţitečné připomínky a

zapůjčení odborných publikací z oblasti dětské klinické psychologie.

6

Obsah

Úvod ................................................................................................................................ 8

1. Psychomotorický vývoj dítěte .................................................................................... 9

1.1 Období novorozenecké .......................................................................................... 9

1.1.1 Psychický vývoj novorozence ........................................................................ 9

1.1.2 Somatický a motorický vývoj novorozence ..................................................... 11

1.2.1 Psychický vývoj kojence .............................................................................. 13

1.2.2 Somatický a motorický vývoj kojence ......................................................... 14

1.3 Období batolete ................................................................................................... 16

1.3.1 Psychický vývoj batolete .............................................................................. 16

1.3.2 Somatický a motorický vývoj batolete ......................................................... 16

2. Moţnosti diagnostiky psychických poruch u dětí raného věku ................................ 19

2.1 Vyšetřování novorozence .................................................................................... 20

2.2 Vyšetřování dětí starších 1 měsíce ...................................................................... 22

2.3 Vývojové škály do věku 3 let .............................................................................. 24

3. Moţnosti diagnostiky motorických poruch .............................................................. 28

3.1 Hodnocení dítěte bezprostředně po porodu ......................................................... 29

3.2 Metodiky a způsoby hodnocení ontogeneze lokomoce ...................................... 29

3.2.1 Základní aspekty hodnocení motoriky dítěte z pohledu pediatra, dětského

neurologa, fyzioterapeuta ...................................................................................... 30

3.2.2 Hodnocení svalového tonu a vývojová kineziologie jako diagnostický prvek

............................................................................................................................... 30

3.2.3 Polohové reakce v diagnostice ..................................................................... 33

3.2.4 Hodnocení dle Prechtla, general movements ............................................... 42

3.2.5 Hodnocení motoriky dle Bobath konceptu ................................................... 43

4. Diskuze ..................................................................................................................... 44

5. Závěr ......................................................................................................................... 51

7

Literatura a prameny ..................................................................................................... 52

Seznam zkratek ............................................................................................................. 57

Seznam obrázků a tabulek ............................................................................................ 58

8

Úvod

Psychomotorický vývoj je velice sloţitý, ucelený a do jisté míry individuální

proces. Zahrnuje vývoj hrubé motoriky, tedy schopnost dítěte otáčet se za podněty,

sed, lození a nakonec i stoj a samostatnou bipedální lokomoci. Dále se týká i vývoje

jemné motoriky ruky, čili jak se postupně u dítěte vyvíjí úchopová schopnost

a dovednost manipulovat s věcmi. Z hlediska psychologického se dítě adaptuje na své

okolí, vytváří si vazby k osobám, jeţ o něj pečují, učí se poznávat, myslet

v symbolech, vyjadřovat se. S postupem času je v těchto sférách zdatnější po stránce

sociální i mentální. Všechny tyto fáze vývoje se překrývají, prolínají a je třeba je

vnímat komplexně.

Problematiku adekvátního psychomotorického vývoje řeší především včasná

diagnostika u odborníka. Tím můţe být pediatr, neurolog, klinický psycholog,

speciální pedagog i fyzioterapeut. Je potřeba si uvědomit, ţe metod diagnostiky

vývojových vad je v dnešní medicíně i v jiných zdravotnických i speciálně

pedagogických oborech spousta. V momentě, kdy je vysloveno podezření, ţe něco

není v pořádku, je však potřeba především včasnost a komplexnost stanovení

diagnózy, a to z hlediska všech oborů. Čím detailněji a čím dříve je totiţ popsána

diagnóza, tím rychleji je moţno nastavit systém léčebné intervence zahrnující

medikaci, rehabilitaci a také způsob speciálního vzdělávání.

Cílem této bakalářské práce je ve stručnosti naznačit, jak by měl optimálně

v jednotlivých věkových etapách ontogenetický vývoj zdravého dítěte probíhat

a jakým způsobem jej lze hodnotit. Bez znalostí fyziologického psychomotorického

vývinu totiţ nemůţe odborník diagnostikovat patologický stav. Ve skutečnosti je však

literatura zabývající se vývojovou psychologií i ontogenezí motoriky o poznání

obsáhlejší, neţ jak popisuje tato práce. Právě detaily a drobné rozdíly hrají

v diagnostice velkou roli, od které se potom odvíjí léčebná pomoc. Druhá polovina

bakalářské práce ukazuje výčet některých, nejčastěji uţívaných technik, které

se v dětské diagnostice aplikují. Kapitola diskuze nabízí pohled vědeckých studií

a odborných článků na tyto testovací vývojové škály.

9

1. Psychomotorický vývoj dítěte

Psychomotorický vývoj je proces probíhající neustále. Je započat jiţ v období

nitroděloţním a pokračuje po narození. Mimo to se jedná o děj charakteru

kumulativního i kvalitativního. Díky tomu, ţe lidský organismus zraje, zvyšuje

se výkonnost biologických soustav a zároveň klesá mnoţství energie, která nezbytně

musí být dané soustavě dodána, aby správně fungovala. Sniţující se energetická

spotřeba jednotlivých úkonů tak zajišťuje moţnost vývinu nových způsobů funkčních

organizací. Vznik těchto nových systémů později slouţí opět jako základ pro sestavení

novějších a dokonalejších struktur. Tím je znázorněno, ţe ačkoli se jedná o děj

permanentního zdokonalování, je v rámci psychomotorického vývoje stěţejní

i správný sled po sobě jdoucích jednotlivých fází. Ty na sebe přesně chronologicky

navazují v závislosti na dozrávání mozku a míchy. Ţádný nový projev nevzniká

bezpodmínečně a nezávisle. Vţdy je formován jevem předchozím a zároveň funguje

jako podklad po vznik nové dokonalejší funkce. Novorozené dítě je tak některými

autory popisováno jako jedinec, fungující na podstatě reflexů nebo podkorových

automatických reakcí. Rozvoj funkčních schopností a dovedností je umoţněn

pozvolným nástupem kortikální kontroly namísto kontroly subkortikálními

strukturami. Právě nástup korové kontroly organismu zahajuje rozpad automatických

reakcí a zapříčiňuje schopnost ovládat pohyb na základě vlastní vůle (Pouthas, Jouen,

2000, s. 80-81).

1.1 Období novorozenecké

1.1.1 Psychický vývoj novorozence

Novorozenecké období začíná samotným porodem a trvá následujících 30 dní.

Tato část ţivota se také nazývá obdobím adaptace. Dítě disponuje vrozenými způsoby

chování, schopností učit se, dovede vnímat nové smyslové podněty, a to mu adaptaci

na nové podmínky usnadňuje. Přestoţe je schopno komunikovat pouze křikem anebo

úsměvem, umí si velice rychle podmanit své okolí a upoutat pozornost. Právě sociální

interakcí se aktivizuje učení novorozence a další psychosociální vývoj dítěte významně

závisí na dostatečném přísunu nových podnětů.

10

V tomto čase se také rozvíjí a prohlubuje vztah dítěte s jeho rodiči, zejména s matkou,

která nyní představuje nejvýznamnější sociální objekt (Vašutová, 2005, s. 31).

Otázku, zda a kdy je novorozené dítě schopno rozpoznat od sebe jednotlivé

osoby, jejich výrazy a zejména kdy je schopno odlišit od ostatních vlastní matku,

si pokládalo nemálo badatelů. Bylo zjištěno, ţe schopností vnímat výraz tváře

disponuje individuálním způsobem kaţdé nově narozené dítě. Přesnější výsledky

potom dokázaly, ţe aţ od stáří dvanácti týdnů umí dítě rozeznat jednotlivé výrazy

emocí ve tváři, a také, ţe se na tomto uvědomění podílejí obě dvě mozkové hemisféry.

Celkem tři vědecké studie prokazují, ţe jiţ během třetího aţ čtvrtého dne po narození

se kojenec dívá déle do tváře své matky, neţ na bytost cizí. V prvních dvou měsících

ţivota hrají však stěţejní roli v rozpoznávání osob takové prvky jako barva vlasů nebo

účes. Během prvních sedmi dní po narození například dítě nepozná matčinu tvář,

jestliţe si zakryla vlasy. Předpokládá se, ţe v období od prvního do třetího měsíce

po narození funguje u novorozeněte jiný systém detekující osoby neţ ten, který se

u dítěte uplatňuje později a dovoluje rozeznat lidské obličeje na základně

fyziognomických rysů. Z těchto tvrzení tedy vyplývá, ţe ve čtyřech měsících, nebo

moţná i o něco dříve, se definitivně zdokonaluje systém detekování lidských tváří. Ten

se tedy podstatně liší od systému, který je omezený jen na vnímání základních

frekvencí uplatňující se brzy po narození (Pouthas, Jouen, 2000, s. 60).

Během sledování dětí, které vyrůstaly mimo rodinné zázemí, např. bez péče

matky v kojeneckých ústavech nebo dětských domovech, z pozorování vyplynulo pět

základních psychických rysů, které děti potřebují, aby se po duševní stránce adekvátně

vyvíjely. Patři sem přiměřená stimulace z okolí, vnímání smysluplného světa

a pociťování určitých ţivotních jistot. Mimo to také uvědomování si důleţitosti

vlastního já a nakonec i vize otevřené budoucnosti, která znázorňuje určitou potřebu

perspektivy a naděje. Bezpochyby není moţné dosáhnout toho, aby všechny aspekty

byly ve stejné míře a dokonale naplněny, avšak při úplné absenci některého z nich,

můţe být dítě zásadně poznamenáno, např. psychickou deprivací (Matějček, 2005,

s. 28).

11

1.1.2 Somatický a motorický vývoj novorozence

Za ţivě narozené dítě je povaţován takový novorozenec, u kterého lze

prokazatelně zaznamenat alespoň jedno z těchto čtyř kritérií – srdeční akce, dýchání,

pulzace pupečníku a volní pohyby. Chybí-li tyto vitální funkce nebo má-li

novorozenec méně neţ 500g, je povaţován za mrtvě narozeného. Za nejčastější příčiny

perinatální a novorozenecké úmrtnosti je povaţována nízká porodní hmotnost,

nedonošenost a poruchy adaptace. Za zralého fyziologického novorozence povaţujeme

takové dítě, které přišlo na svět po ukončení 37. týdne gravidity, a to ideálně s porodní

váhou vyšší neţ 2500 kg. Je-li tato porodní hmotnost niţší, je takové dítě povaţování

za hypotrofické. Pokud nepřesáhne porodní hmotnost dokonce ani hodnotu 1000g,

popisuje novorozeně porodník jako dítě s extrémně nízkou porodní váhou. Je

prokázáno, ţe velké procento dětí, jejichţ porodní váha nedosáhla hodnot ani 2000g,

trpěla neurologickou nebo kognitivní dysfunkcí (Muntau, 2009, ss. 2-3).

Ačkoli má novorozenec stejnou anatomickou strukturu, jako kterýkoli jiný

člověk staršího věku, vyskytují se na těle dítěte v období těsně po narození určitá

specifika. Tělesné proporce jsou značně nevyváţené, a také proto je motorika zpočátku

nekoordinovaná. Hmotnost dětského mozku bezprostředně po narození činí asi jednu

čtvrtinu hmotnosti mozku dospělého jedince. Mezi nejvíce vyvinuté sloţky centrálního

nervového systému potom patří spinální mícha, střední mozek, Varolův most

a prodlouţená mícha. Tyto niţší subkortikální struktury zabezpečují činnost důleţitých

reflexních funkcí, například srdeční činnost nebo respiraci. Není tedy překvapující,

ţe správná funkce právě těchto struktur je pro porod prioritní. Ostatní niţší mozkové

struktury, thalamus a hypothalamus, se samozřejmě vyvíjí rovněţ ještě před porodem,

avšak k největšímu rozvoji těchto částí dochází aţ během několika prvních

postnatálních měsíců. V této časné poporodní etapě dochází rovněţ k intenzivnímu

rozvoji mozkové kůry. Primární motorické korové oblasti, jejichţ hlavní funkcí je

kontrola pohybu horních končetin a trupu, se zdokonalují nejdříve po narození. Záhy

poté dochází k rozvoji primárních senzorických oblastí, poté k motorickým oblastem

odpovědným za pohyb dolních končetin a nakonec k diferenciaci asociačních

korových oblastí ( Faw, Belkin, 1989, pp. 86-91).

12

Jiţ kolem desátého dne po porodu je dobře pozorovatelná pohybová reakce dítěte

na zvuk. Nekoordinovaný pohyb všech čtyř končetin, podobný dyskinezím, se jeví

jako fyziologický. Toto období popisujeme jako holokinetické stadium hybnosti. Po

uplynutí druhého postnatálního měsíce umí dítě pohybovat izolovaně i jednou

končetinou. Nyní se jiţ jedná se o monokinetické stadium hybnosti trvající do konce

pátého postnatálního měsíce. Pohyby ani v tomto stádiu však zatím nejsou přesně

směrované. Pozvolna aţ po čtvrtém měsíci se začíná projevovat cílená motorika.

V rámci ontogeneze kojenecké motoriky popisujeme tzv. princip vývojového

gradientu. Ten říká, ţe vývoj motoriky postupuje od hlavy k patě, tedy směrem

kefalokaudálním. Proximodistální směr ukazuje, ţe pohyby v pletencích předcházejí

pohybům v akrálních částech a ulnoradiální směr popisuje vývin úchopu novorozence

(Trojan et al., 1996, ss. 45-46).

Aby se dítě bylo schopno co moţná nejlépe adaptovat na nové podmínky

a přeţilo, je vybaveno některými vrozenými nepodmíněnými primitivními reflexy.

Jsou to například reflexy potravové – uchopovací reflex, dále sací a polykací reflexy,

které umoţňují novorozenci sycení. Robinsonův uchopovací reflex je vybavitelný

jednoduše vloţením prstu do dlaně dítěte nebo pod prsty na chodidle. Dále pak existují

reflexy orgánové, tj. reflexy vyměšovací a neméně důleţité reflexy obranné – např.

Pavlovův reflex nebo Moroův reflex. Moroův objímací reflex se provádí lehkým

podtrhnutím podloţky, na které dítě leţí. Fyziologickou odpovědí je rozpaţení horních

končetin, rozevření dlaní a zdůraznění flexe na dolních končetinách. U leţícího

zdravého novorozence potom pozorujeme typický tonicko-šíjový reflex, tzv. polohu

šermíře. V této pozici dochází k extenzi horní i dolní končetiny na stejnou stranu, kam

se otáčí hlava a k flexi končetin na straně opačné (Šimíčková - Číţková et al., 2005,

s. 43-44). V tomto raném období převaţuje v bdělém stavu u dítěte asymetrické drţení

těla a neschopnost jakékoli svalové koaktivace. Těţiště je v poloze na břiše v oblasti

hrudní kosti, pupku a končetiny jsou flektovány. Tělo funguje pomyslně jen jako

úloţná plocha, nemá ţádnou opěrnou bázi. Stejně tak tomu je vleţe na zádech. Hlava

je drţena v predilekčním postavení. To znamená, ţe je natočena vţdy k jedné straně.

Tento pohyb však nesmí být fixovaný. Zdravé novorozeně musí v poloze vleţe

na zádech otočit hlavu při zakrytí pohledu dlaní za světlem. Buď do střední roviny,

nebo nejlépe zcela i s tělem na druhou stranu.

13

Důleţité je sledovat i pouhou motivaci dítěte hlavu otočit. Jedná se o ukazatel

normálního mentálního vývoje. Tento stav predilekčního drţení hlavy má do konce

šestého týdne fyziologický charakter. Objevuje-li se po uplynutí této doby, existuje

podezření na patologický ráz dětského vývoje. Samostatný izolovaný pohyb očí pak

vzniká aţ později. Vedle predilekce hlavy je typické i nefixované reklinační drţení

krční páteře. V rozmezí od čtvrtého do šestého týdne se vyvíjí optická fixace, mizí

predilekční fixace i primitivní reflexy. Zlepšuje se tak schopnost orientace, dítě začíná

antigravitačně zvedat hlavu nad podloţku a vyuţívat opěrné funkce horních končetin.

Zároveň se zmenšuje anteflekční drţení pánve a opora těla se pohybuje kaudálně

(Kolář, 2009, ss. 96-98).

Většinu dne dítěte v prvním měsíci ţivota zaujímá spánek (kolem 20 hodin). Je

však neucelený. Rytmus spánku, bdění a krmení je u většiny novorozenců zprvu

nepravidelný a teprve se, se značnými individuálními rozdíly, ustaluje. U zdravého

dítěte jsou jiţ vyvinuty všechny smysly. V bdělém klidném stavu dokáţe dítě reagovat

na akustické i vizuální podněty. Nejvýznamněji reaguje na sloţité vzorce, výrazné

kontrasty a křivky. Učí se rozlišovat čichové i chuťové vjemy, pochopitelně vnímá

bolest a vytváří si na ni silnou paměťovou stopu (Langmeier L., Langmeier M.,

Krejčířová, 1998, s. 44).

1.2 Období kojenecké

1.2.1 Psychický vývoj kojence

Období kojence trvá od konce prvního měsíce ţivota do konce prvního roku a je

vůbec jedním z nejdůleţitějších období v rozvoji jedince. Kojenecká etapa ţivota bývá

označována některými autory jako ,,nejdelším rokem ţivota“, jelikoţ dochází

k markantním změnám a po stránce fyzické i psychické se všechny změny udávají

daleko rychleji, neţ kdykoli v období pozdějším. Přestoţe ještě kojenec neskládá

slova, má tato fáze své nezastupitelné místo ve vývoji řeči. Představuje přípravnou

půdu pro rozvoj schopnosti mluvy. Mimo to se jedná o tzv. fázi receptivity, dítě je

otevřeno světu kolem něj. Hlavním úkolem kojence je právě získání důvěry

k prostředí, ve kterém se pohybuje.

14

Nutností je kvalitní stimulace, na které závisí rozvoj řeči, coţ je v souladu s potřebou

učení, která souvisí se socializací čili s adekvátním zapojením dítěte do mezilidské

komunikace. Novorozenec je sice obdařen určitými vrozenými dispozicemi učení, ale

jeho optimální pozdější rozvoj z velké části ovlivňuje právě chování jeho okolí. V této

době se dítě začíná učit především nápodobou. Obzvláště důleţité je další upevňování

vztahu k matce, která dítěti poskytuje informaci o jeho důleţitosti, coţ hraje

významnou roli v procesu sebepojetí. Matka je kojencem chápana jako opěrný a trvalý

bod a strach z cizích lidí je nyní znakem zdravého dětského vývoje (Vašutová, 2005,

ss. 31-35).

1.2.2 Somatický a motorický vývoj kojence

Na pomezí mezi koncem prvního a začátkem druhého trimenonu se dokončuje

formování první tělesné opory. V poloze na břiše ji tvoří oba lokty a symfýza. Vleţe

na zádech pak linea nuchae, anguli inferiores scapulae a zevní kvadranty mm. glutei.

Bránice neplní jiţ jen funkci dechovou, ale i posturální. Jedná se o důleţitý aspekt

ve vývoji páteře. Souběţně se u zdravého dítěte ustanovuje vyváţená aktivita mezi

antagonistickými svalovými skupinami v oblasti periferních kloubů, takţe klouby

mohou být funkčně centrovány. Úchop rukou je nyní moţný z laterální strany. V druhé

polovině druhého trimenonu se opěrná baze opět mění a nabývá trojúhelníkovitého

tvaru. Zapření probíhá o loket a spina iliaca anterior a kontralaterálně o epicondylus

medialis femoris. V tomto způsobu drţení těla se objeví radiální uzavření ruky.

V poloze vleţe na zádech je moţný úchop ze střední roviny. Dochází k dokončení

rozvoje stereognozie v oblasti rukou. Přes střední rovinu kojenec uchopí v pátém

měsíci a pinzetový úchop provede aţ v devátém měsíci (Kolář, 2009, ss. 98-103). V

rámci hrubé motoriky kojence se aţ po třetím měsíci ţivota začíná u dítěte objevovat

souměrné rozloţení končetin a drţení hlavy s pohledem dopředu. To je spolehlivě

vidět v poloze na bříšku, kdy se opírá o předloktí a hlavu zvedá výše kolmo

k podkladu. Během čtvrtého aţ šestého měsíce se začíná otáčet nejdříve z jednoho

boku na druhý a aţ později, kolem sedmého měsíce, se samo převalí na bříško.

15

Schopnost přetočení se je vázána na úchop přes střední rovinu. Od šestého měsíce

se pokouší samostatně zvedat hlavu a ramena nad podloţku. V osmém měsíci je dítě

schopno se bez dopomoci posadit, dobře jiţ leze a s menší oporou za ruce se udrţí

i ve stoji. Zprvu v sedu setrvává v tzv. ,,ţabí pozici“, kdy se v mírném předklonu

zapírá o ruce, sed je prozatím nestabilní. V devátém měsíci je dítě v sedu jisté, je

schopno v něm bez pádu setrvat a pozorovat dění kolem sebe. Kolem devátého

aţ desátého měsíce k sobě přisouvá ve stoji nohy a s přidrţením se pohybuje okolo

postýlky. Ve stejném čase začíná znova dominovat funkční asymetrie – upřednostnění

jedné ruky před druhou při snaze dosáhnout na hračku. Kolem dvanáctého měsíce dítě

zkouší první samostatné krůčky vpřed. Po prvním roce se pak chůze vyvíjí zpravidla

velice rychle a dítě je schopno se samostatně pohybovat v prostoru. Jedná se však

o značně individuální proces. V případě, ţe dítě při pokusech o stoj a chůzi zaţije

nepříjemný pád nebo úraz, často se vývin chůze opozdí (Langmeier J., Langmeier M.,

Krejčířová, 1998, ss. 49-51).

Přípravná fáze vzpřímení do stoje se objevuje v osmém a počátkem devátého

měsíce, kdy kojenec předvádí nákrok v kvadrupedální pozici a ve vzpřímeném kleku.

Prve dolní končetinu jen unoţuje aţ je postupně schopno nohu flektovat s oporou

o chodidlo. Poté přidává oporu o dlaně a přední stranu chodidel, vztyčuje se do opory,

dřepu a nakonec do stoje. Případně ještě vyuţívá i šikmý sed jako přechod do opory

o přední část chodidel a dlaně. Variantou vzpřimování do stoje je rovněţ i poloha

vzpřímeného kleku. Do této pozice se dítě dostane opět z polohy na čtyřech

končetinách nebo přes šikmý sed. Z této výchozí pozice dítě nakročí vzpřimovací

nohou, kontralaterání horní končetina pak plní funkci opěrnou a pomalu se vzpírá

do stoje. Jakmile je schopno stoje, začíná se rozvíjet chůze, a sice zpočátku jen

v rovině frontální, mezi dvanáctým aţ čtrnáctým měsícem potom samostatná bipedální

chůze. Chůzi se uzpůsobuje i postavení pánve a dolních končetin. Oproti stadiu

novorozence je anteflexe pánve menší, stejně tak i flexe v kyčelních kloubech (Kolář,

2009, s. 104).

16

1.3 Období batolete

1.3.1 Psychický vývoj batolete

Batoletem je dítě od jednoho do tří let věku. Jedná se o etapu dalšího výrazného

rozvoje pohybových schopností. Především se vyvíjí, a postupně zdokonaluje,

samostatná bipedální lokomoce, cílená motorika a manipulace s věcmi. Dítě začíná

pouţívat mateřský jazyk a navazovat další sociální vztahy s okolím. Batole začíná

chápat, ţe pro předměty kolem něj existuje označení. Tento fakt činí významný posun

ve vývoji řeči. Dochází k přechodu z předřečové fáze k symbolické řeči. Dítě se velice

aktivně zajímá o veškeré dění, neúnavně se matky táţe na názvy všeho v okolí a ta

svým objasňováním výrazně přispívá ke kvantitativnímu rozvoji řeči dítěte, které vše

zjištěné opakuje a napodobuje. Později, zřejmě právě na principu akustického

napodobování, dítě slova skloňuje, časuje a stupňuje. Jedná se proto i o tzv. gramatické

období. Teprve v průběhu třetího roku dítě jiţ začíná uţívat označení ,,já”, coţ souvisí

s procesem sebeuvědomování. Tato etapa autonomie je nesmírně důleţitá. Dítě se učí

prosadit, hledá hranici přijatelnosti vlastního jednání pro okolí a vzdoruje. Ujasňuje

si společenské normy a zjišťuje, které chování je a které zase není ţádoucí. S procesem

vyčlenění vlastního já, individualizací, souvisí i proces uvolňování tolik pevného

a permanentního pouta mezi matkou a dítětem. Jelikoţ je jiţ schopno samostatné

lokomoce, poprvé se dokáţe aktivně vzdálit. Fáze odcházení a zkoumání

s přibývajícím věkem nabývají na intenzitě. Batole má ze své nezávislosti potěšení.

Matku, která mu dodává pocity jistoty, emoční zklidnění i pochvaly však i nadále

velice potřebuje. Nucená separace od matky v této vývojové etapě můţe ale vést

ke zpomalení, dočasnému zastavení vývoje nebo dokonce i regresi (Šulová, 2005,

ss. 58-62).

1.3.2 Somatický a motorický vývoj batolete

Během konce dvanáctého měsíce nebo o něco málo později batole samostatně

chodí. Umí se ve volném prostoru zastavit, otočit a zase v chůzi pokračovat. Chůze je

ale stále nejistá, zejména na nerovném terénu jsou pády časté.

17

Před dosaţením druhého roku je chůze i běh bezproblémový. Dítě zvládá s přidrţením

stoupat do schodů i scházet dolů bez doprovodu dospělého. Ve třech letech je

motoricky jiţ téměř zralé. Na výzvu předvede na krátkou chvilku stoj na jedné noze

a chůzi po schodech zvládá se střídáním končetin jistěji a bez přidrţování

(Langmeier J., Langmeier M., Krejčířová D., 1998, ss. 61-62). Markantně se vyvíjí

i motorika jemná. Dítě ve věku jednoho roku dokáţe při hře na sebe postavit dvě

kostky, zvládá vhodit kuličky do lahve, ale pohyb s pastelkou po papíře neprovede.

O rok později jiţ postaví věţ z více kostek a napodobí kresbu vertikální čáry nebo

kruhu. Aţ ve třech letech nakreslí uzavřený kruh bez předkreslení. Kolem roku a půl

samostatně pije ze sklenice. Jí téměř samo, ale nadělá během stolování ještě hodně

nepořádku. Na konci batolecího období by se mělo samostatně a dobře zvládnout

nasytit, také si zapnout knoflíky nebo obout boty. Teprve těsně před dosaţením

druhého roku ţivota dítě začíná dospělého upozorňovat, kdyţ cítí nutnost vyprázdnění.

Dosaţením třetího roku je schopno se postarat o čistotu svého těla, samo zvládá úkony

na toaletě. Drobné nehody jsou však v tomto období ještě stále v mezích normy

(Langmeier J., Langmeier M., Krejčířová D., 1998, s. 61-67).

Koncem této vývojové fáze, jakmile dítě vstupuje do období předškolního věku,

je při kreslení vidět, jak významně došlo ke zdokonalení koordinace pohybu mezi

rukou, okem a dětskou představivostí. Doposud jen čmáralo po papíře, nyní je schopno

znázornit reálný objekt své představivosti. Nejčastěji kreslí nejbliţší osoby – maminku,

tatínka, prarodiče. Jejich těla kreslí jako ,,hlavonoţce”. Postava má zpravidla hlavu,

obličej s některými částmi a k tomu jsou připojeny dolní končetiny. Pro odborníky

z oboru psychologie je právě tento fakt ve vývoji kresby velkým otazníkem. Ruce

ostatních se o dítě přece starají, nosí je, ošetřují a podávají mu, co ţádá, a jsou to právě

ruce samotného dítěte, které mu umoţňují manipulaci s hračkou, a také při pádu

nejčastěji přicházejí k úrazu. Proto by se předpokládalo, ţe bude dítě nejdříve

znázorňovat na nakreslené postavě právě horní končetiny. Přesto je prokázáno, ţe děti

všech ras, jakmile začnou zpodobňovat své nejbliţší, prve kreslí nohy, zatímco ruce

zpravidla aţ o několik měsíců později. Koncem vývojové etapy batolete je nutno

zmínit i výrazné změny v chování ve společnosti druhých. Ještě v období kolem druhé

poloviny třetího roku dominuje tzv. paralelní hra. Děti sice přítomnost ostatních těší,

ale raději si hrají vedle sebe kaţdé zvlášť.

18

Překlenutím třetího roku začíná být schopno spolupráce a souhry s dvěma aţ třemi

jinými dětmi. Přestoţe je záměr hry primitivní a kooperace zpravidla nemá dlouhého

trvání, sdílí děti společný prostor a tvoří chvíli s jedním společným cílem. Projde-li

dítě zmíněnými psychickými i motorickými vývojovými mezníky, dostáváme zprávu,

ţe je zralé k nástupu do mateřské školy (Matějček, 2005, ss. 131-133).

19

2. Možnosti diagnostiky psychických poruch u dětí raného věku

Mezi přední důvody, které způsobily zvýšený zájem odborníků o psychický

vývoj dítěte raného věku a o škály tento vývoj hodnotící, patří především uvědomění,

ţe průběh raných vývojových etap má dosti zásadní dopad na pozdější vývin jedince,

a ţe případné odchylky v tomto časném období je třeba odhalit co moţná nejdříve, aby

bylo moţno včas indikovat odpovídající terapii. Také proto se od 60. let minulého

století specialisté zabývají studiem obzvláště novorozenců. Výzkumy prokazují,

ţe novorozeně přijímá a zpracovává vjemy daleko dříve, neţ se původně

předpokládalo. Právě tyto objevy podněcovaly lékaře i psychology k tomu, aby začali

pracovat na sestavování dětských vývojových škál. Ty se dodnes pouţívají jak na poli

vědeckém, tak v klinické praxi (Dittrichová, Krejčířová, 2006, s. 333).

Cílem diagnostiky psychologa u takto malých dětí není určit jeho intelektové

schopnosti, ale spíše posoudit celkový neuromotorický stav, zhodnotit funkční zralost

a integritu CNS. Naprostá většina dnes běţně uţívaných škál disponuje poměrně

citlivým měřítkem. Za pomoci těchto metodik je tedy moţno v kojeneckém věku

s vysokou přesností zachytit středně těţkou, těţkou i hlubokou mentální retardaci,

motorické i závaţnější smyslové deficity. U batolete je odborník potom schopen

odhalit i méně závaţnější postiţení, jako lehkou mentální retardaci nebo niţší

intelektovou výkonnost. Nevýhodou, na kterou upozorňují kritické ověřovací studie, je

skutečnost, ţe výstupní zpráva některých těchto metod popisuje jen daný jednorázový

výkon. V klinické praxi je však právě kvalitativní charakter chování vyšetřovaného

často prognosticky důleţitější, neţ samotný číselný skór. Je třeba sledovat zájem dítěte

o okolní prostředí, jeho motivaci a schopnost udrţet pozornost. Také proto se například

novorozenecké metodiky neoznačují odborníky vývojovými škálami v pravém slova

smyslu, jelikoţ hodnotí převáţně aktuální neurobehaviorální stav (Svoboda,

Vágnerová, Krejčířová, 2009, s. 49-51).

20

2.1 Vyšetřování novorozence

Diagnostika dětí v tomto nejranějším období přináší jistá specifika. Během

sestavování diagnózy psychického vývoje novorozeného dítěte je totiţ třeba brát

v úvahu, ţe jeho aktuální výkon je významně ovlivněn jeho behaviorálním stavem, jak

je naznačeno v následující tabulce 1.

Tab.1., behaviorální stavy u novorozence dle Prechtla

Otevřené oči Pravidelný dech Velké pohyby Pláč

Stav 1 (klidný spánek) - + - -

Stav 2 (paradoxní spánek) - - - -

Stav 3 (klidné bdění) + + - -

Stav 4 (bdění s pohyby) + - + -

Stav 5 (pláč) + - - + +

.Těmito stavy se podle Prechtla rozumí ,, konstelace určitých vzorců fyziologických a

behaviorálních proměnných, které jsou relativně stálé a v průběhu dne se opakují ”

(Prechtl, 1974, ss. 185-212).

Podstatou těchto vzorců jsou jiné neurální mechanismy, proto tyto stavy nelze

označovat neurologickými pojmy jako vigilita, excitace apod. Prechtlem definované

stavy se nejčastěji uţívají právě v klinické praxi. Protoţe odpovědi novorozence

na jednotlivé testovací body jsou závislé na jeho aktuálním behaviorálním stadiu,

některé testovací škály přesně definují body, které se v určitém behaviorálním období

během dne vyšetřují a které nikoliv. Zároveň je důleţité zajistit tak malému dítěti co

nejideálnější předpoklady pro diagnostiku, jako je například dostatečná teplota

v místnosti. Dosáhnout ideálního stavu, aby byly vhodně splněny všechny podmínky,

není snadné. Vyšetřování novorozence tak často stojí terapeuta mnoţství času

a některé poloţky je moţno vyšetřit aţ následující den (Dittrichová, Krejčířová, 2006,

ss. 333-334).

21

Při současné snaze zajistit včasnou rehabilitaci a léčbu dětí, u nichţ byla

prokázána odchylka ve vývoji, se kromě typických škál, které testují děti porozené

v termínu, rozvíjí i testovací metody zaměřené na neurobehaviorální hodnocení

nedonošených novorozenců. Kvalitně propracovanou metodou, která zmíněné

hodnocení umoţňuje je metoda A. Kornerové (Neurobehavioral Assessment od the

Preterm Infant, Korner a Thom, 1990). Testovací techniku lze aplikovat u dětí od

32. týdne postkoncepčního věku. Testování trvá asi 30 minut a examinátor během něj

hodnotí behaviorální stavyspánek, bdělost, ospalost, částečně i některé neurologické

aspekty – vývin motoriky, excitabilitu a reakce na zrakové, sluchové a jiné stimuly.

Neobsahuje však poloţky, které by předčasně narozené děti zatěţovaly nebo

vyvolávaly averzi, např. Moorův reflex (Dittrichová, Krejčířová, 1995, s. 241).

Dodnes nejznámější a celosvětově proslulou novorozeneckou škálou je

Brazeltonova vývojová škála. ,,Neonatal behavioral assessment scale“ vydána prve

roku 1973, se uţívá po několik desítek let jednak jako diagnostická technika, jednak

jako výzkumný nástroj po celém světě. Některé poloţky a koncepty z originální

Brazeltonovy škály byly zahrnuty jako podklad i do jiných testovacích metod

hodnotících novorozence (Brazelton, Nugent, 2001, p. 8). Tato metoda se od některých

jiných vývojových zkoušek zásadně odlišuje. Jedná se hlavně o metodu interakční, kdy

stěţejní je během testování permanentní a kvalitní interakce dítěte s vyšetřujícím

terapeutem a primárním účelem testování je rozkrýt stupeň kvality a schopnost

budoucí interakce dítěte s jeho rodiči a okolím. Z tohoto důvodu tato metoda nachází

vyuţití převáţně v oblasti podpory vhodné vztahové interakce, např. jako prevence

vztahové patologie u dětí s vývojovými a jinými hendikepujícími vadami. Test se opírá

o hodnocení maximálních, nikoli průměrných výkonů, coţ je další podstatný rozdíl.

T. B. Brazelton dále chápe ve svém pojetí novorozence jako sociální bytost, která umí

u svých rodičů, kteří o něj pečují, vyvolat vše, co sama doposud nesvede. Dětský

rozvoj popisuje jako průběh vzestupně seskupených vývojových poloţek. Autorův

vývin zralosti dítěte tedy předpokládá fakt, ţe během ontogeneze probíhají na sebe

navazující, ale nelineární vývojové změny. Kaţdý z vývojových bodů je nutností

a podkladem pro následující změnu a kaţdý nový stupeň je kvalitativně jiný od stupně

přechozího.

22

Z toho vyplývá, ţe děti odlišného věku disponují různou úrovní organizace a klinický

psycholog či neonatolog by měl být schopen tuto specifickou úroveň zjistit (Svoboda,

Krejčířová, Vágnerová, 2009, ss. 82-84).

Prakticky Brazeltonova škála hodnotí behaviorální chování novorozence

na 28 poloţkách. Kaţdá z těchto poloţek je hodnocena na devítibodové stupnici.

Metoda rovněţ zahrnuje hodnocení neurologického stavu pomocí osmnácti reflexních

zkoušek, přičemţ kaţdá je hodnocena na čtyřbodové stupnici. Reflexní zkoušky jsou

v rámci tohoto testu schopny na základně abnormálního výsledného skóre poukázat jen

na těţké neurologické deficity. Sám autor upozorňuje, ţe rozhodně tato část testu

nemůţe poskytnout validní neurologickou diagnosu. V roce 1984, kdy autor

publikoval druhý manuál této škály, byla přidána k celkovému hodnocení ještě sada

sedmi doplňkových poloţek. Cílem bylo zlepšit citlivost škály a zachytit lépe rozsah

a kvalitu chování u rizikových dětí. Novorozeně se prve jen pozoruje ve spánku, dále

se ve spánku provádí hodnocení reakcí na různé stimuly. Dítě se probudí, odkryje

a rozbalí a pokračuje hodnocení na výraznější podněty, některé aţ mírně averzivní.

Ve stavu plné bdělosti se testují jeho reakce na zrakové, sluchové, sociální i nesociální

stimuly. Examinátor sleduje změny behaviorálních stavů, kvalitu hybnosti, rychlost

excitace, schopnost zklidnění atd. ( Brazelton, Nugent, 2001, p. 8)

2.2 Vyšetřování dětí starších 1 měsíce

Hojně uţívanou hodnotící škálou pro vyšetřování dětí starších čtyř týdnů aţ do

stáří 36 měsíců je Gesselova vývojová škála. V rámci Yalské univerzity postavil A.

Gessel laboratoř pro studium dětského vývoje. Chování dětí útlého věku v tomto

prostředí pozoroval a snímal na filmové záznamy. Ze získaných nahrávek potom

analyzoval chování dětí, typické pro jednotlivá vývojová období. Na základě těchto

analýz sestavil vývojové tabulky, které obsahují přesné charakteristiky pro kaţdý

vývojový stupeň. V rámci pohybového vývoje sám Gessel publikoval stěţejní

vývojové principy, které jsou validní dodnes. Zmínil například, ţe vývin dítěte

postupuje od generalizované aktivity k aktivitě specifické.

23

Popsal střídání flexorových a extenzorových stadií v útlém vývoji motoriky, a také

fakt, ţe existují zákonité směry, na základě kterých ontogeneze probíhá – směr

kefalokaudální, proximodistální, ulnoradiální. Samotná testovací měřítka byla vydána

v roce 1947. Od té doby byl materiál několikrát revidován a dodnes se uţívá

přepracované vydání od Knoblochové z roku 1980 (Svoboda, Krejčířová, Vágnerová,

2009, s. 57).

Vývojová škála Arnolda Gessela hodnotí prakticky čtyři aspekty dětské zralosti.

Hybnost – hrubou i jemnou motoriku, adaptivní chování, mluvu a sociální vztahy.

Čerpá z anamnézy dítěte a z hodnocení reakcí vyprovokovaného i spontánního

chování. Test sice nevyţaduje, oproti některým jiným metodám, tolik speciálních

pomůcek, ale je značně náročný na pozorovací schopnosti vyšetřujícího terapeuta.

Testování se započíná na úrovni, která odpovídá věku dítěte. Metoda přesně popisuje

tzv. zóny zralosti, coţ jsou věkové etapy, na základě kterých se určí výchozí poloha

dítěte při vyšetření a dále také sekvence vyšetřovacího postupu. Tyto zóny definuje

autor celkem čtyři – do 20. týdne věku se jedná o první zónu, leh na zádech.

Do 44. týdne jde o druhou zónu v poloze sedu, třetí zóna, lokomoční, se vztahuje

k věku do 21. měsíce a poslední, zóna čtvrtá, předškolní, je definována pro období

po 21. měsíci. Stupeň zralosti je určen na základě rozloţení zvládnutých

a nezvládnutých bodů v testu. Na hranici, kde dítě splnilo asi polovinu úkolů, je

stanovena vývojová úroveň. Celková úroveň zralosti je pak převedena pomocí vzorce

na vývojový kvocient (Koluchová, Morávek, 1991, s. 29).

Pouze kvantitativní hodnocení však autor i jeho následovníci rezolutně odmítají. Důraz

je totiţ kladen zejména na detailní kvalitativní testování. Examinátor při něm sleduje

jednotlivé projevy chování. Pozoruje se také temperament, emoční stabilita či labilita,

sociální chování, do určité míry i charakter vztahu s rodiči. Kromě stanovení vývojové

úrovně, kvocientu a kvalitativního popisu je moţno na základě Gesselova testu

předurčit i intelektový potenciál dítěte. Ten se zjišťuje jednak z předchozích dílčích

výsledků, jednak také z pozorování chování v čase mimo testování i údajů

v anamnéze. Anamnéza se velice podrobně s rodiči nebo pečovateli probírá a přesně

se eviduje kaţdé prodělané, byť banálnější onemocnění, významné perinatální

události, hereditární faktory apod.

24

Aţ na základě shrnutí všech dosaţených hodnot a údajů se stanovuje celková vývojová

úroveň a vývojový kvocient. Zpravidla platí, ţe celková vývojová úroveň nesmí být

niţší, neţ je vypočtená úroveň adaptivního chování. Uvádí se totiţ, ţe adaptivní

chování, zahrnující schopnost reakce na podněty, míru koordinace oko-ruka apod.,

velice úzce koreluje s budoucí inteligencí (Svoboda, Krejčířová, Vágnerová, 2009,

ss. 58-64.)

2.3 Vývojové škály do věku 3 let

Stejně tak jako u novorozence musí být splněna spousta podmínek, aby byl

výsledek testu co nejobjektivnější, tak i vyšetřování dítěte do tří let věku, přestoţe je

jiţ podstatně samostatnější, s sebou nese jistá specifika a zvláštnosti, které musí mít

examinátor na paměti. Obdobně jako u novorozeněte musí být kojenec či batole v co

nejoptimálnější fyzické pohodě. Pocity hladu, únava nebo i období rekonvalescence

po nemoci neblaze ovlivňují výsledek. Testování jakéhokoli charakteru je

pravděpodobně nejobtíţnější u dítěte kolem jednoho roku. V této vývojové etapě

se zcela přirozeně objevuje nejistota a strach z cizího a neznámého prostředí. Je proto

těţké s dítětem navázat adekvátní kontakt a motivovat jej. Mimo jiné i z tohoto důvodu

bývá u vyšetřování vţdy přítomna matka nebo oba rodiče (Říčan, Krejčířová, 2006,

s. 337).

Bayleyové stupnice dětského vývoje (BSID) je momentálně nejrozšířenější

vývojovou metodou testující děti jiţ od prvního měsíce ţivota aţ do věku tří a půl let

Po čtyřicet let autorka Nancy Bayleyová pracovala ve výzkumu s dětmi raného věku

a tato vývojová škála je výsledkem zpracování jejích poznatků. Koncem 60. let

minulého století bylo standardizováno na vzorku celkem 1262 dětí americké dětské

populace zcela první vydání – Bayley scales of infant development I (BSID, Bayley,

1969). Spolupracovalo na něm mnoţství psychologů z různých oblastí USA

(Koluchová, Morávek, 1991, s. 30). Jako jediná metoda tohoto charakteru byl

Bayleyové vývojový test publikován i u nás v roce 1983 v podobě druhé revize.

Později, v roce 1993, vyšla třetí verze. Metoda byla obohacena, rozšířena

a modernizována a po roce 2000 standardizována a vydána i v ČR. Původní starší

americké, ale i nynější české normy stojí na rozsáhlém a pečlivě zvoleném vzorku dětí.

25

Sama Nancy Bayleyová velice dbala na přesné standardizační postupy (Svoboda,

Krejčírová, Vágnerová, 2009, s. 66).

The Bayley Scales of Infant Development, a to ve všech doposud vydaných

verzích, je individuálně řízený test, který hodnotí vývojové funkce u kojenců i starších

dětí. Základní hodnota této metodiky spočívá ve schopnosti diagnostikovat opoţděný

vývoj, ale také v moţnosti naplánovat pro takto vývojově zaostalé dítě následné

intervenční strategie. Bayelyové metoda sestává ze tří hodnotících škál – mentální

škála – Mental Scale, motorická škála – Motor Scale a stupnice hodnotící chování –

Behavior Rating Scale, ve starším vydání označovaná jako Infant Behavior Record.

Mentální a motorická stupnice hodnotí aktuální úroveň kognice, řečových schopností

osobnostně - sociálního rozvoje, a úroveň hrubé a jemné motoriky. Behavior rating

scale hodnotí chování dítěte v situacích během průběhu testování. Je to údaj, který

následně napomáhá i finální interpretaci výsledků motorické a mentální škály.

Všechny tři stupnice jsou sestaveny tak, ţe se vzájemně doplňují a zároveň má kaţdá

zvlášť unikátní přínos pro evaluaci dítěte. Mentální škála zahrnuje poloţky, které

hodnotí paměť, habituaci, schopnost řešit jednoduché problémové situace, vokalizaci,

řeč a sociální dovednosti. Motorická škála hodnotí úroveň kontroly a koordinace

velkých i menších svalových skupin. To zahrnuje pohyby spojené s válením, plazením

i lezením, také stoj, sed, chůzi, běh a skákání. V rámci motorické stupnice jsou

hodnoceny i jemné motorické pohyby, např. způsob manipulace s psacími pomůckami

nebo schopnost imitovat pohyby ruky. Poloţky, které jsou v testu uţívány, se však

netýkají funkcí, které jsou obecně spojovány s mentalitou ani nezahrnují poloţky,

které jsou obsaţeny v testech určující inteligenční kvocient. The Behavior Rating Scale

hodnotí kvalitativní aspekty chování. Tato část umoţňuje vyšetřujícímu terapeutovi

hodnotit pozornost (nebo míru nabuzení u dítěte mladšího půl roku), úroveň

zapojování se do úkolů, emoční regulaci a kvalitu provedení pohybu. Výsledky

pramenící z poslední části, která hodnotí chování, by měly slouţit jako doplňkové

informace k výsledkům, získaným z mentální a motorické části škály (Bayley, 1993,

p.1).

26

Konstrukce obou prvních škál – mentální i motorické - je obdobná. Jedná se o

soubor úkolů, které jsou na základě obtíţnosti hierarchicky seskupeny. Výsledné hrubé

skóre, které terapeut získá, je převedeno na mentální vývojový index

a psychomotorický vývojový index. U kaţdého bodu v testu se uvádí věk, ve kterém

zadanou poloţku plní přibliţně 50% dětí a také věk, kdy poloţku zvládne adekvátně

provézt 90% vyšetřovaných dětí. V tomto směru je určitou nevýhodou omezená

moţnost uţití Bayleyové diagnostické škály u dětí s těţším postiţením. U dětí starších,

jejichţ úroveň zralosti je velmi nízká, nelze stanovit souhrnné indexy. Určují se pouze

tzv. věkové ekvivalenty. Převod těchto ekvivalentů podle typických pravidel

psychometrie není povolen. Z tohoto důvodu je velmi obtíţné u takového dítěte

diagnostikovat stupeň mentální retardace. Za uţití této metodiky tedy není reálné

stanovit přesnou hranici mezi středně těţkou, těţkou anebo hlubokou mentální

retardací (Svoboda, Krejčířová, Vágnerová, 2009, s. 67-70).

Co se moţností uţití v praxi týče, nejhojněji se Bayleyové škály uţívá jako

součást hodnocení celkového stupně vývoje. Přestoţe byla Bayleyové testovací škála

jiţ primárně uţívána k identifikaci opoţdění ontogenetického vývoje, vychází

z tradičních popisů normálního fyziologického dětského rozvoje. Během provádění

mentální, motorické škály i hodnocení kvalitativního chování můţe klinik získat

podstatné mnoţství informací, na základě kterých potom srovnává testované dítě s jeho

vrstevníky. Je-li dítě diagnostikováno jako vývojově opoţděné, v běţné praxi se ihned

zajišťuje včasná intervence. Tato metodika totiţ kromě hodnocení zaostalosti vývoje

nachází vyuţití i v následném sledování pokroku dítěte po zahájení odpovídajícího

intervenčního programu.

Jako součást prvotního intervenčního programu se pomocí této škály zjišťuje,

zda je zvolený program optimálně nastaven na úroveň odpovídající dítěti. Třetí, ačkoli

méně frekventovaná, je moţnost uţití Bayleyové metodiky jako nástroj k edukaci

rodičů o rozvoji jejich dítěte. Některé studie (např. Barrera, Cunningham, Rosenbaum,

1986, Gyurke, 1987) uţily metodiku Beyleyové jako prostředek k rozšíření

informovanosti rodičů předčasně narozených dětí nebo dětí, u nichţ bylo prokázáno

vysoké riziko opoţdění psychomotorického vývoje.

27

Tyto výzkumy naznačily, ţe jsou-li rodiče přítomni při testování, má jejich účast

pozitivní efekt na schopnost reálného náhledu na aktuální stav jejich potomků, a to jak

na jejich slabiny, tak i zachovalé schopnosti. Jako poslední, čtvrté hlavní vyuţití

popisuje autorka moţnost vyuţít škálu jako výzkumný nástroj. Od doby první

publikace v roce 1969 byla Bayleyové škála uţita například ve výzkumu pro

dokumentaci rozdílů mezi dětmi zdravými a dětmi rizikovými (např. Householder,

Hatcher, Burns, Chasnoff, 1982). The Bayley Scale of Infant Development je tedy

nesmírně ţádanou metodou na poli klinickém, v oblasti edukace i vědy a výzkumu

(Bayley, 1993, p. 3).

28

3. Možnosti diagnostiky motorických poruch

Tělesné postiţení je definováno jako léze motorického a nosného aparátu. Týká

se tedy systému muskuloskeletálního, a také poruch cévního a nervového zásobení

těchto struktur. Řadí se sem rovněţ veškeré odchylky, abnormality i anomálie

od fyziologických tělesných proporcí. Tělesné vady mohou být vrozené anebo získané.

Příčinou získaných tělesných vad mohou být traumata, hormonální či metabolické

poruchy, zánětlivé procesy nebo degenerativní onemocnění centrálního nervového

systému. Procentuálně je výskyt těchto získaných onemocnění častější. Vady vrozené

vznikají na podkladě defektu zárodku nejčastěji jiţ během prvních týdnů gravidity.

Velkou roli zde hraje dědičnost a genetické predispozice. Tato onemocnění vznikají

v důsledku prenatálních, perinatálních i postnatálních činitelů nejrůznějšího

charakteru. Mohou to být infekce v době těhotenství, fyzická i psychická traumata

matky, krvácení v těhotenství, komplikovaný porod, asfyxie novorozence, ale také

vlivy ozáření, toxických látek nebo farmak. Motorické léze, které jsou spjaty

i s mentálním deficitem nazýváme vadami kombinovanými (Kraus, Šandera, 1975,

ss. 6-37).

Ţádný tělesný hendikep se nikdy neprojeví funkční lézí pouze jednoho

orgánového systému. Jakékoli postiţení se týká celé osobnosti dítěte a významně

ovlivňuje i jeho specifické postavení ve společnosti (Vašutová, 2005, s. 124).

Z početné skupiny vývojových abnormalit je nejčastějším neurologickým

onemocněním dětského věku dětská mozková obrna. Jde o rozsáhlou skupinu

chorobných jevů, kde klinickému popisu dominují poruchy motoriky, ale v některých

případech se objevuje také psychická retardace a epileptické záchvaty. Typická je

manifestace těchto stavů v perinatálním období (Ambler, 2011, s. 248). Prevalence

výskytu tohoto onemocnění je přibliţně 2,5 ku 1000 ţivě narozených dětí. Jelikoţ

v posledních 40 letech zaznamenaly medicínské obory intenzivní neonatologie

a porodnictví obrovský pokrok, bývá při ţivotě udrţeno stále více rizikových

a nedonošených novorozeňat, coţ je bohuţel spjato i se stále častějším výskytem

dětské mozkové obrny.

29

Také v důsledku častějšího vyuţívání in vitro fertilizace roste počet mnohočetných

těhotenství, která jsou pro případný vznik DMO rovněţ rizikovější. Vzrůstá mnoţství

narozených rizikových novorozenců a dětí s nízkou porodní váhou. Děti s porodní

váhou niţší 2 500 g tvoří asi 50 procent všech dětí s DMO. Ponejvíce se vyskytující

formou DMO je typ spastický (Ošlejšková, 2011, s. 51).

Je nesmírně důleţité, aby diagnostika stupně vývojové poruchy nebyla

výsledkem pouze jednorázového a jednostranného šetření. Optimálně by se mělo

jednat o déletrvající a průběţný proces. Na základě zjištění co nejpřesnějších informací

o dítěti, jeho moţnostech i sociálním prostředí, ve kterém se pohybuje, by měla být

sestavena diagnosa, na jejímţ podkladě je terapeut schopen předurčit realistickou

prognózu nadcházejícího vývoje, léčbu, případně ve spolupráci s ostatními odborníky

navrhnout zařazení dítěte do adekvátního vzdělávacího programu (Přinosilová, 2005,

s. 6).

3.1 Hodnocení dítěte bezprostředně po porodu

Zcela první hodnocení, kterému je novorozenec bezprostředně po porodu

podroben, je hodnocení stavu dle Apgarové. Stanovení tzv. Apgar skóre je v oblasti

porodnictví a neonatologie celosvětově uţíváno. Porodník testuje dítě v první, páté

a desáté minutě po porodu a hodnotí na tříbodové stupnici pět základních znaků –

barvu, dech, svalový tonus, reflexy a srdeční akci. Pozoruje, zda je znak nepřítomen,

nedobře vyjádřen či dobře patrný. Ideálně by měl mít zdravý novorozenec růţovou

barvu, pravidelný dech, měl by být schopen aktivní flexe, křiku a pohybu a srdeční

akce by měla převyšovat hodnotu 100 tepů za minutu. Jako diagnostiky nejdůleţitější

se jeví stav v páté minutě ţivota (Kudela a kol., 2008, s. 259).

3.2 Metodiky a způsoby hodnocení ontogeneze lokomoce

První rok ţivota je klíčovou etapou pro rozvoj dítěte a je nezbytně nutné, aby

pověřený odborník uměl v této fázi odlišit vývoj fyziologický nebo jen opoţděný

od vývoje abnormálního a patologického.

30

Rizikovým dětem s podezřením na neideální vývojový proces pak můţe být zajištěno

podrobnější vyšetření specialistou a především včasná léčebná intervence (Cíbochová,

2004, s. 291).

3.2.1 Základní aspekty hodnocení motoriky dítěte z pohledu pediatra, dětského

neurologa, fyzioterapeuta

Před samotným hodnocením motorického vývoje se provádí základní somatické

vyšetření. Zahrnuje zhodnocení konstituce dítěte, změření hmotnosti, délky, obvodu

hlavičky, sledování hybnosti bulbů, stavu zornic a velké fontanely, dále také způsob

drţení těla, spontánní hybnost apod. Hodnotí se zejména dynamika ontogenetických

změn. Tato část vyšetření však přísluší zejména pediatrům. Poté se přistupuje

k testování jemné a hrubé hybnosti. V rámci hodnocení stavu a vývoje pohybových

funkcí je třeba si uvědomit, ţe právě způsob lokomoce je jedním z hlavních aspektů,

které zrcadlí stav nervového systému. Hodnocení motorického vývoje zahrnuje

testování a sledování čtyř základních bodů. Za prvé se vyšetřuje posturální aktivita,

čili úroveň spontánní lokomoce, vzpřimovacích a antigravitačních funkcí. Vyšetřující

zaznamenává, jaké úkony dítě svede, jakým způsobem, jak kvalitně pohyb provádí

a porovnává stav hybnosti postiţeného dítěte se standardním fyziologickým vývojem.

Za druhé se hodnotí posturální reaktivita, tedy odpovědi na sedm vybavených

polohových reakcí, které jsou podrobněji popsány dále. Za třetí vyšetřující hodnotí

odpovědi na novorozenecké reflexy, přičemţ se zaměřuje i na zhodnocení

charakteristických změn v reakcích v průběhu vývoje dítěte. A jako poslední

se hodnotí svalový tonus – sníţený, zvýšený, spasticita, rigidita, dystonie (Cíbochová,

2004, s. 291).

3.2.2 Hodnocení svalového tonu a vývojová kineziologie jako diagnostický prvek

Podle Koláře je vyšetřování a hodnocení pohybových, respektive centrálních funkcí

u dětí raného věku orientováno zejména na testování kvality svalového tonu.

31

Autor dále tvrdí, ţe vyšetření svalového tonu má pro diagnostiku dětských hybných

poruch velký význam, avšak pro ucelené pochopení příčin a patogeneze a především

pro sestavení optimálního léčebného postupu neposkytuje uspokojivou a celistvou

výpověď. Pozornost vyšetřujícího odborníka by se proto měla soustředit také

na posturální a lokomoční funkce, tedy na pohybové programy, které zrcadlí tonické

poruchy podstatně přesněji. S postupným vývojem posturálních funkcí se vyvíjí drţení

těla a schopnost pohybu. Lokomoční projev dítěte je následně obrazem zralosti CNS

a vyšetřující odborník na základě znalostí motorických vzorů posturálního vývoje určí,

zda se vývoj udává fyziologickým nebo patologickým směrem. Zároveň mají

posturální funkce svalů utvářející vliv na vývin páteře, hrudníku, nosných kloubů

apod. Čili kooperativní činnost svalů jiţ v útlém počátku ţivota formuje vývoj

místních, oblastních i celkově funkčně spjatých anatomických parametrů. Stěţejní je

v tomto směru propojení především biomechanického a neurofyziologického aspektu,

které se vzájemně ovlivňují. Nelze na ně nahlíţet odděleně a pochopení jejich

vzájemného prolínání vede k porozumění etiopatogeneze motorických lézí (Kolář,

2009, s. 94).

Motorický vývoj je do určité míry předurčený a neměnný. Odlišují-li se tato

určitá fyziologická motorická kritéria od normy, lze předpokládat lézi centrálního

nervového systému. Pro lepší orientaci při testování se rozděluje první rok ţivota

na období po třech měsících, tedy tzv. trimenony. Terapeut popisuje, jak se daná

lokomoční reakce jeví v příslušném čtvrtletí a srovnává ji s normou. Přestoţe je

motorická ontogeneze víceméně stereotypní proces, za fyziologickou normu

se povaţuje poměrně velké spektrum reakcí a pro stanovení správné a validní diagnosy

je nesmírně důleţitá zkušenost vyšetřujícího odborníka. Motorické odpovědi mohou

být opoţděné, vývin je zpomalený, coţ však nemusí nutně znamenat jakoukoli

patologii. U těchto dětí se stanoví rozdíl mezi skutečným věkem dítěte a věkem,

kterému dítě vývojově odpovídá. Objevuje-li však terapeut výraznější atypické změny

svalového tonu, ať uţ ve smyslu hypertonu anebo hypotonu, lokalizované globálně

nebo lokálně, jedná se zejména tedy u lokalizovaných změn, o závaţnější stav. Je-li

takováto lokalizovaná změna svalového napětí spjata navíc se zvýšenou excitabilitou

nebo naopak apatií, je vysoký předpoklad, ţe má terapeut v rukou dítě s dětskou

mozkovou obrnou.

32

Předběţnou diagnosu, kterou odborník stanoví na základě znalosti motorických vzorů,

objasňuje ještě zpravidla doporučenými polohovými reakcemi a reflexy (Trojan, 1996,

s. 111).

V rámci neurologického vyšetření svalového tonu je typickým manévrem

tzv. příznak šály. Horní končetiny dítěte vyšetřující uchopí a obtočí jakoby kolem

krku. Hodnotí se postavení loktů, kdy příznakem sníţeného svalového tonu je přesah

loktů přes střední čáru. Na dolních končetinách se v poloze vleţe na zádech testuje, jak

rychle po jejich vyzvednutí padají noţky k podloţce. U hypotonního dítěte končetiny

okamţitě pasivně poklesávají, je-li naopak hypertonus, setrvává noha v původní poloze

(Menkes, Sarnat, Maria, 2011, s. 14-15).

Stejně tak, jako Trojan publikuje, ţe je fyziologický motorický vývoj víceméně

naprogramovaný a stereotypní (Trojan, 1996), tak platí, ţe i patologický rozvoj

motoriky se děje na podkladě určitých zákonitostí. Takový patologický proces

se u rizikových novorozeňat s podezřením na lézi centrálního nervového systému

vyvíjí od prvopočátku, a to z důvodu rodících se náhradních motorických vzorů. Tyto

kompenzační vzorce vznikají, jelikoţ defektní centrální nervový systém takového

dítěte není schopen adekvátně zajistit přenos a zpracování impulsů příchozích z okolí.

Tento stav následně vede k druhotným změnám a nedokáţe-li terapeut adekvátním

a včasným zásahem rozvoj tohoto stavu ovlivnit, úroveň motorických schopností

se zhoršuje, patologické kompenzační motorické vzory se mnoţí a časem nebude

moţné takto patologicky fixované motorické vzory jakkoli ovlivnit. Patologické

vzorce drţení v oblasti osového orgánu jsou u všech typů DMO téměř identické.

Např. u spastického či atetotického dítěte pozorujeme v podélném sedu zakulacená

záda, ramena v protrakčním postavení, vyčnívající ţebra, diastázu mm. recti abdominis

a pánev ve flekčním drţení. Horní i dolní končetiny bývají ve vnitřně rotačním

postavení. Flekční drţení v loketním kloubu a zápěstním kloubu s pronací předloktí

a uzavřenou dlaní bývají rovněţ typickými znaky DMO (Marešová, Joudová, Severa,

2011, s. 51).

33

3.2.3 Polohové reakce v diagnostice

Dle Vojty jsou polohové reakce ,,motorické reflexy pro získání rovnováhy těla,

reakce na nenadálou změnu polohy těla typickým pohybovým vzorem závislým

na stáří dítěte” (Vojta, Peters, 2010, s. XIX.). Je popsáno celkem sedm takových

polohových reakcí, přičemţ všech sedm typů fyziologicky probíhá od období

novorozeneckého aţ do věku, kdy nastává vzpřimování a chůze. Polohové reakce

se dějí zákonitě a jejich abnormní nález je spjat s onemocněním centrálního nervového

systému. Je-li spouštěcí manévr vyšetřujícím terapeutem vybaven správně, není-li

narušena dostředivá cesta z periferních oblastí a zároveň není-li přítomna léze

aferentního nervu, je abnormní průběh polohových reakcí projevem stavu, kdy

centrální nervový systém neumí adekvátně zpracovat mnoţství dostředivých stimulů.

V rámci jednotlivých polohových reakcí přijímá a zpracovává mozek a mícha

v krátkém časovém intervalu signály z koţních proprioceptorů a z telereceptorů,

tzn. zraku. Přestoţe je přenášeno z periferie do centra za krátký čas velké mnoţství

různých podnětů, u 70 procent novorozenců jsou veškeré informace optimálně

zpracovány. Vady aferentace jsou důkazem toho, ţe je narušena posturální aktivita

(Vojta, 1993, s. 71).

1. Trakční zkouška

Úchopem a tahem za distální část předloktí se dítě posazuje asi do výše 45 stupňů

z polohy vleţe na zádech (viz obr.1, s. 34). Fyziologické reakce se liší dle stáří dítěte.

Novorozenci při trakční zkoušce visí hlava v reklinaci, flexory krku nejsou totiţ ještě

činné, dolní končetiny jsou v semiflekčním aţ flekčním drţení a mírném abdukčním

postavení. Od konce novorozeneckého období do konce druhého trimenonu začíná být

pozorovatelná anteflexe hlavičky a flexe trupu i nohou, přičemţ během druhého

měsíce dítě jiţ flektuje hlavičku do výše linie trupu. Koncem tohoto období je hlava

v anteflexi, bradu dítě aktivně táhne k trupu, dolní končetiny jsou flektovány

a vyšetřující terapeut zaznamenává snahu dítěte lehce se přitahovat horními

končetinami (Kolář, Šafářová, 2009, s. 106).

34

2. Landauova reakce

Vyšetřující terapeut drţí dítě v závěsu ve vodorovné poloze. Svou dlaň klade pod

břicho dítěte (viz obr. 2.). Testuje se extenze osového orgánu a postavení horních

a dolních končetin (Kolářová, Hánová, 2007, s. 265).

3. Axilární vis

3. Axilární vis

Axilární visová reakce se podle Pfeiffera provádí společně s opěrnou reakcí

nohou v rámci jednoho testování. Vyšetřující terapeut uchopí dítě zády k sobě oběma

rukama po stranách trupu v axilách a vyzvedne do svislého směru (viz obr.3, s. 35).

Během prvních tří poporodních týdnů drţí dítě nohy v inertní flexi, která se časem

mění ve flexi aktivní.

Obr. 1., provedení trakční zkoušky

(Kolář, Šafářová, 2009).

Obr.2., provedení Laundovy reakce,


35

Později se aktivní flexe můţe střídat s aktivní extenzí. Důleţité je hodnotit, zda dítě

permanentně neaktivuje pouze jednu končetinu anebo ji nezapojuje abnormálním

způsobem, například můţe převaţovat extenze pouze na jedné straně anebo se obě

noţky mohou strnule překřiţovat, coţ můţe být ukazatel centrální léze. Po testování

axilárního visu, se popustí dítě blíţe podloţce tak, aby se plosky nohou dotýkaly

podkladu. Těsně v poporodním období vyvolá tento kontakt nohou s podloţkou

tzv. chůzový automatismus. Tento pohyb však prakticky nemá mnoho společného

se skutečným stereotypem chůze, pouze chůzi střídavým krčením a natahováním

noţek do vzduchu připomíná. Tyto automatismy fyziologicky do konce prvního.

trimenonu odeznívají (Pfeiffer, 1996, s. 114).

4. Vojtova sklopná reakce

Dítě je drţeno ve vertikálním závěsu zády k testujícímu a reakce se vybaví

sviţným překlopením těla dítěte do vodorovné pozice. Popisuje se činnost končetin,

zejména na svrchní straně. Reakce má celkem pět fází, z nichţ dvě jsou přechodné

(Kolářová, Hánová, 2007, s. 265). V první fázi, ve stáří dítěte od prvního do desátého

týdne, odpovídají na náhlou změnu polohy horní končetiny objímací fází Moro reakce.

Na svrchní dolní končetině pozorujeme flekční drţení v kyčelním, kolenním

i hlezenním kloubu, noţka je v pronačním postavení s abdukcí prstů.

Obr. 3., ukázka provedení axilárního

visu, (Kolář, Šafářová, 2009).

36

Spodní dolní končetina je naopak v extenzi, supinaci a chodidlo rovněţ v dorzální flexi

(viz obr. 4). Během první přechodné fáze, odpovídající věku od jedenáctého do

dvacátého týdne, odeznívá objímací fáze Moro reakce. Horní i dolní končetiny

postupně zaujímají flekční postavení a prstce svrchní dolní končetiny jiţ nejsou

vějířovitě roztaţeny (www.vojta.com).

Obr. 4.

Ve druhé fázi, tj, od věku necelých pěti měsíců do konce sedmého měsíce jiţ terapeut

jasně pozoruje volné flekční drţení končetin, ručičky jsou otevřené nebo volně

uzavřené v pěst a prstce jsou ve flexi nebo středním postavení (viz obr 5, str. 37). Věku

od sedmého do devátého měsíce odpovídá tzv. druhá přechodná fáze, která se jeví

volnou flexí horních končetin s postupným přechodem do předpaţení a upaţení.

Noţky jsou ve výrazné flexi kyčelních kloubů, kolena však zůstávají v extenzi. Třetí

fáze se vyhodnocuje po devátém měsíci a je vybavitelná asi do třináctého aţ čtrnáctého

měsíce ţivota. Zvládne-li jiţ totiţ dítě stoj, je zkouška u takového dítěte jen obtíţně

hodnotitelná. Dítě jiţ dovede volní aktivitou drţení svého těla modifikovat. Obě

svrchní končetiny jsou v této 3. fázi ve výrazné abdukci a noţky v dorzální flexi (viz

obr 6., s. 37), (www.vojta.com).

Vojtovo boční sklopení, adekvátní

odpověď

První fáze, první až desátý týden života

(Kolář, Šafářová, 2009)

37

Obr. 5.

Obr. 6.

5. Horizontální závěs dle Collisové

Vyšetřující zvedá za stejnostrannou horní a dolní končetinu dítě do vodorovné

polohy nad podloţku asi do výše odpovídající délce horní končetiny dítěte. Stěţejní je

reakce hlavičky a neuchopených končetin. V rámci této reakce se popisují tři základní

fáze (Kolář, Šafářová, 2009, s. 108). V první fázi během prvních šesti týdnů ţivota

pozoruje vyšetřující Moro reakci na spodní volné horní končetině (viz obr. 7, s. 38).


odpověď

Druhá fáze, tj. konec pátého měsíce až

sedmý měsíc

(Kolář, Šafářová, 2009)


odpověď

třetí fáze, 9. – 13. / 14. měsíc


38

V období mezi sedmým a devátým týdnem postupně dítě provádí

tzv. moorovskou abdukci paţí aţ v období mezi desátým aţ dvanáctým týdnem

dochází postupně k flekčnímu drţení spodní volné horní končetin. Ve druhé fázi, která

odpovídá věku od čtvrtého do šestého měsíce, se nejdříve volná horní končetina otáčí

do pronace a aţ na konci druhé fáze by dítě mělo být schopno volnou horní končetinu

o podloţku zatíţit (viz obr. 8). Nedrţená dolní končetina zaujímá flekční drţení. V třetí

fázi, tedy od osmého do desátého měsíce, dochází nejprve k abdukci spodní končetiny

v kyčelním kloubu a později k opoře o zevní stranu chodidla (viz obr. 9). Na počátku

čtvrtého trimenonu nakonec testující pozoruje oporu o celou plosku noţky

(www.vojta.com).

Obr. 7. (Kolář, Šafářová, 2009)


Collisové horizontála, adekvátní

odpověď v první fázi, tj. během

prvního až šestého týdne


odpověď v období konce druhé fáze, tj.

konec prvního půl roku života



odpověď dítěte na konci třetí fáze, tj.

v období začátku čtvrtého trimenonu

39

6. Reakce dle Peipera a Isberta

V závislosti na věku dítěte se vybavuje uchopením za obě stehna a vyzvednutím

dítěte buď z polohy na bříšku anebo na zádech do svislé pozice (Kolářová, Hánová,

2007, s. 265). Během prvních šesti týdnů na horních končetinách opět vyšetřující

pozoruje objímací fázi Moro reakce. Později objímací fáze mizí, hlavička

se napřimuje, pánev je ventrálně ve flekčním drţení. Během čtvrtého aţ šestého měsíce

horní končetiny dítě abdukuje, dlaně jsou otevřené, prsty v abdukci. Šíje i trup jsou

v napřímení k thorakolumbálnímu přechodu, flekční drţení pánevní oblasti ustupuje.

V období od sedmého měsíce dítěte

dochází postupně ke vzpaţení rukou a

napřímení páteře se posunuje aţ do oblasti

lumbosakrální. Asi od devátého měsíce

věku se při zkoušce dítě snaţí aktivně

přitáhnout a zachytit se vyšetřující osoby

(viz obr. 10). (www.vojta.com).

6. Vertikální závěs dle Collisové



Vertikální závěs dle Collisové se provádí rychlým zvednutím dítěte z polohy

vleţe na zádech do vertikální pozice hlavičkou dolů. Úchop se provádí za jedno stehno

a testuje se projev volně visící dolní končetiny (Kolářová, Hánová, 2007, s. 265).

V první fázi, ve stáří dítěte od prvního týdne aţ do konce šestého měsíce, je visící

noţka ve flekčním drţení v kyčelním, kolenním i hlezenním kloubu (viz obr. 11,

s. 40).

Poslední fáze reakce Peiper – Isbert, adekvátní

odpověď – dítě se snaží přitáhnout k vyšetřující

osobě

Obr. 10 (Kolář, Šafářová, 2009)

40

Ve druhé fázi, tj. od sedmého měsíce dochází na volně visící dolní končetině k pohybu

kolene do větší extenze (viz obr.12.) Reakce horních končetin se jeví obdobě jako

během testování polohy Peiper -Isbert (Kolář, Šafářová, 2009, s. 111).

Na základě provedení těchto zkoušek je terapeut dle vybavených odpovědí dítěte

schopen predikovat tíţi případné léze. V praxi platí, ţe jeví-li se abnormální jedna aţ

tři zkoušky, trpí dítě centrální kooordinační poruchou (CKP) nejlehčího stupně. Pokud

jsou abnormální odpovědi u čtyř aţ pěti zkoušek ze všech sedmi provedených,

diagnostikuje terapeut lehkou formu CKP. Šest aţ sedm neadekvátních odpovědí značí

středně těţkou a sedm těţkou CKP. K sestavení prognostického průběhu je však ještě

za potřebí, zohlednit odpovědi na novorozenecké reflexy (www.vojta.com).

V přímé souvislosti s posturální ontogenezí a posturální reaktivitou se hodnotí

dynamika primitivních reflexů. Tyto jednotlivé automatismy a primitivní reflexy

se u optimálně se vyvíjejícího novorozence vyskytují v určitých časových obdobích

a jejich přítomnost či nepřítomnost v tomto daném věkovém intervalu poukazuje

na normální či abnormální vývin.

Obr. 11 (Kolář, Šafářová, 2009).

Collisové vertikála, první fáze –

koleno ve flexi

Obr. 12 (Kolář, Šafářová, 2009).

Collisové vertikála, druhá fáze –

uvolnění kolene do extenze

http://www.vojta.com/

41

Při nezralosti vyšších center centrálního nervového systému se objevují v rámci

primitivní reflexologie u dítěte zákonité změny. Těchto primitivních reflexů

výbavných v závislosti na věku je poměrně velké mnoţství (např. Babkinův reflex,

Galantův reflex, úchopové reflexy apod.). Příklady některých významných

primitivních reflexů jsou znázorněny v tabulce č.2. Zná-li lékař přesnou dynamiku

průběhu primitivních reflexů, je schopen jednak velice rychle zachytit míru ohroţení

dítěte vývojovou hybnou poruchou, ale také zjistit následné zlepšení vlivem reflexní

terapie (Kolářová, Hánová, 2007, s. 266). Vymizení primitivních reflexů s postupným

dospíváním však nelze chápat jako náhlou a úplnou ztrátu. Reflex, který se totiţ během

vývoje osvojí, je pak trvale funkční, pouze dochází k postupnému upozadění těchto

reflexů v důsledku zapojování vyšších kortikálních etáţí centrálního nervového

systému ((Menkes, Sarnat, Maria, s. 17).

Tab.2., Některé primitivní reflexy (Kolářová, Hánová, 2008, s. 109)

Fyziologická přítomnost některých primitivních reflexů

Primitivní reflexy Fyziologická přítomnost

Babkinův reflex 0 - 4 týdny

Galantův reflex 0 - 4 měsíce

Chůzový automatismus 0 - 4 týdny

Moro reakce do 4. Měsíce

Patní reflex 0 - 4 týdny

Reflex kořene ruky Vţdy patologický

V rámci rehabilitačního oboru navíc také existují metody, které u dětí testují

míru motorického deficitu. U dětí s centrálním postiţením se pouţívá např.

Peacockova škála, která hodnotí, jaké dovednosti dítě pomocí lokomoce svede.

Některé testovací škály, které uvádí ve své literatuře docent Kolář, jsou rovněţ uţívány

v psychologické diagnostické praxi. Byly jiţ zmiňovány v části hodnocení

psychického vývoje – např. Bayley Scales od Infant Development nebo

Neurobehavioral Assessment of the Preterm Infant od Kornerové (Kolář, 2009, s. 221).

42

3.2.4 Hodnocení dle Prechtla, general movements

Počátkem 90. let významně přispěl k hodnocení vývoje dětské motoriky spolu

se svými spolupracovníky Heinz F. H. Prechtl. Podstata Prechtlovy techniky spočívá

v hodnocení spontánní pohybové aktivity. Výstup, který terapeut na podkladě této

techniky stanoví, potom slouţí jako doplněk k neurologickému vyšetření. Z celé škály

samovolných pohybů se uţívají tzv. generalizované pohyby, general movements

(Kolář, 2009, s. 94).

Generalizované pohyby jsou součástí repertoáru spontánních pohybů.

Fyziologicky jsou přítomny jiţ od počátku fetálního období aţ do konce prvního půl

roku ţivota dítěte. Tyto pohyby jsou komplexní, vyskytují se s vysokou frekvencí

a trvají poměrně dlouho, coţ je velice výhodné pro observaci terapeutem, která tak

můţe být řádně provedena a diagnostiky správně interpretována. Sledují se pohyby

paţí, nohou, krku i motorika trupu. Pohyby různě narůstají a ubývají na intenzitě, síle

a rychlosti a mají pozvolný nástup i konec. Rotace, které dítě v pohybu provádí podél

osy končetin a mírné změny směru pohybu ovlivňují celkovou plynulost motoriky

a vytváří dojem komplexnosti a variability prováděného pohybu. Je-li nervový systém

defektní, pohyb ztrácí na eleganci, plynulosti a komplexnosti. Motorický projev

se rázem stává monotónní a chudý. Stěţejní jsou dva typické vzorce generalizovaných

pohybů, které spolehlivě avizují pravděpodobnost výskytu léze neurologického

charakteru. Za prvé jsou to tzv. cramped synchronized movements, pohyby chaotické,

křečovitě synchronizované. Tyto pohyby se jeví jako rigidní, postrádají plynulý

charakter a svaly trupu a končetin se při lokomoci kontrahují a relaxují prakticky

simultánně.

Druhým příkladem patologického obrazu v určitém období jsou tzv. fidgety

movements, pohyby nervózní, nepokojné. Jedná se o drobné pohyby střední rychlosti

s proměnlivým zrychlováním pohybů v oblasti krku, trupu i končetin ve všech

směrech. Fyziologicky se vyskytují u bdělého dítěte v období od tří do pěti měsíců

ţivota. Nevyskytují-li se však v období od šestého do dvacátého týdne vůbec anebo

se jeví abnormálně, představuje tento jev významnou pravděpodobnost výskytu

neurologického postiţení (Einspieler, Prechtl, 2005, pp 61 – 67).

43

3.2.5 Hodnocení motoriky dle Bobath konceptu

Další nezastupitelnou technikou v oblasti dětské rehabilitace je koncept manţelů

Bobathových. Ve fyzioterapii se zmíněná technika vyuţívá jednak u dětí, ale

i u dospělých s neurologickým postiţením různého charakteru. Na podkladě znalostí

neurověd tehdejší doby byla prvotní podoba Bobath konceptu zpracována v padesátých

letech minulého století. Od té doby byl však teoretický podklad několikrát přepracován

a obohacen o nejnovější neurologické poznatky (Graham et al., 2009, pp. 57 - 68).

Z hlediska diagnostického zahrnuje vyšetření následně zmíněné body, které terapeut

sleduje. Nejprve se hodnotí všeobecný dojem, čili chování dítěte v prostoru, schopnost

přizpůsobit se, koncentrovat se, popisují se jiná přidruţená onemocnění, např. zraková

a sluchová, projevy při stravování a pití, úchopové schopnosti, úroveň kognice apod.

Dále pak vyšetřující terapeut pozoruje, co dítě svede z hlediska funkční aktivity.

Jelikoţ je přesná diagnostika funkční aktivity nezbytná pro nastavení vhodné terapie,

provádí terapeut observaci velice pečlivě a vyhodnocuje, co dítě dovede samo,

co s dopomocí a s jakou kvalitou činnost provádí. Následně pak analyzuje, proč

případně určité pohyby nesvede a jakým způsobem je kompenzuje. Vyšetření

pokračuje zhodnocením kvality posturálního tonu a pohybových vzorů, které se během

lokomoce uplatňují. Testuje se plynulost prováděných pohybů, míra stability, úplný

rozsah pohybu a celková schopnost lokomoce (Zounková, 2009, ss. 309-310).

Vyšetřující terapeut či lékař vţdy musí mít na paměti, ţe všechny zmíněné

hodnotící aspekty se navzájem ovlivňují a mění v závislosti na stáří dítěte, a proto

nelze celkový stav hodnotit na základě jediného provedeného diagnostického vyšetření

slepě bez přihlédnutí k souvislostem a změnám v čase (Cíbochová, 2004, s. 291)!

44

4. Diskuze

V této kapitole se pokusím srovnat efektivitu, moţnosti a způsob vyuţití

jednotlivých výše uvedených technik, které slouţí jak odborníkům v pediatrické praxi,

tak i jako podklad pro vědecké studie. Jelikoţ z pohledu fyzioterapeuta je sledován

především charakter lokomoce dítěte, zabývám se v diskuzi především testovacími

metodami, které jsou popsány v podkapitole hodnocení motorického vývoje. Z oblasti

technik, které vyuţívají spíše specialisté dětské psychologie, uvádím v diskusi jako

příklad alespoň jednu novodobou studii. Ta nastiňuje vysokou míru efektivity a tedy

i důvod, proč patří v současnosti Bayleyové škála mezi nejpopulárnější techniky

v dětské psychodiagnostice.

Nejnovější verze Bayleyové škály z roku 1993, poté co byla standardizována

i na děti české populace, patří v současnosti mezi nejuţívanější a nejrozšířenější

techniku hodnotící mentalitu, motoriku a kvalitu chování u dětí raného věku. Dokazují

to i nejnovější EBM studie. Například nedávná americká studie publikovaná

pediatrickým oddělením americké univerzity z roku 2012 měla za cíl stanovit účinnost

Bayley Scales of Infant Development při identifikaci dětí, které by byly vhodné

k časné terapeutické intervenci pro riziko ohroţení vývoje. V rámci intenzivní

neonatologické péče bylo pediatry hodnoceno celkem 93 novorozenců. Výsledky

prokázaly, ţe tato škála je pro terapeuty velice dobře vyuţitelná a s vysokou přesností

lze takto diagnostikovat dětské pacienty, které by bylo následně vhodné ihned zařadit

do programu včasné a intenzivní terapie (Jackson et al., 2012).

Apgarové škála, tzv. Apgar skóre, je celosvětově uţívaným testovacím

měřítkem, na jehoţ podkladě lze predikovat psychomotorický deficit a ţivotaschopnost

dítěte vůbec. Jeho dosavadní validitu a četnost uţití komentují následně zmíněné EBM

studie. Americká studie z devadesátých let například uvádí, ţe Apgarové škála

s vysokou pravděpodobností naznačuje ţivotaschopnost dítěte bezprostředně

v nejkritičtějších prvních minutách po porodu. Přestoţe jde o studii staršího data, jiţ

tehdy odborníci poukázali, ţe se medicínské a ošetřovatelské přístupy k porodům stále

mění, přichází doba uţívání moderních analgetik a anestetik během porodu, coţ můţe

významně jednotlivé aspekty hodnocení novorozence ovlivňovat.

45

Apgarové škála se tedy efektivně vyuţívá jako prediktivní index pro zjištění neonatální

mortality a morbidity. Sekundárně můţe poslouţit i k detekci pozdějších

neurologických vývojových vad u novorozeňat s normální porodní váhou. Výzkum

však upozorňuje, ţe u rizikových novorozenců s nízkou porodní váhou má tato škála

v rámci hodnocení značné limity. Škála je v tomto případě necitlivá jako prediktor

závaţnějšího neurologického či i mentálního hendikepu. Závěr studie tvrdí, ţe

Apgarové škála pro hodnocení novorozených dětí tedy můţe být efektivně vyuţívána,

avšak jen v případě, ţe jsou limity testu řádně zváţeny vzhledem k váze dítěte a při

stanovení prognózy je ke všem limitujícím aspektům adekvátně přihlédnuto (Jepson

et al., 1991, pp. 83-92).

Novější americký výzkum z roku 2001 rovněţ tak popisuje, ţe desetibodová Apgarové

škála je po padesát let celosvětově uţívanou metodou slouţící k posouzení stavu,

kondice a prognózy novorozenců. Někteří vědci však dle této studie způsob hodnocení

Apgar skóre zpochybňují a tvrdí, ţe je technika měření pH pupečníkové arteriální krve

po porodu mnohem objektivnější metodou k posouzení celkového poporodního stavu

dítěte. Cílem tohoto výzkumu tedy bylo zhodnotit, zda je Apgarové škálu, i přes její

dlouhodobé vyuţívání a zpochybňování některými autory, doposud vhodné aplikovat.

Byla provedena retrospektivní kohortní analýza z roku 1998 přibliţně na 150 000

amerických novorozencích přivedených na svět v 26. gestačním týdnu nebo později.

Následně bylo srovnáváno na základě hodnocení dle Apgarové škály a testování

novorozenců na základě pH pupečníkové krve, která z technik lépe predikuje smrt

novorozeněte během prvních 28 dní ţivota. Závěr studie odvrací pochybnosti

a prokazuje platnost a účinnost Apgarové škály pro detekci případné mortality

a morbidity novorozeňat (Casey, et al., 2001).

Významný diagnostický přínos metody dle F. H. Prechtla je mj. i na základě

EBM studií nepopiratelný. Přestoţe se v rámci porodnictví a neonatologie uţívá tato

technika jiţ od 90. let 20. století, stále její platnost testují a prověřují nejnovější

vědecké studie.

Odborníci italského institutu pediatrie a neonatologie v roce 2002 porovnávali

techniky uţívající se ke zjištění dětské mozkové obrny u předčasně narozených dětí

s mozkovou lézí.

46

U 84 předčasně narozených dětí bylo provedeno typické neurologické vyšetření,

zobrazovací technika ultrasonografie mozku a pozorování a hodnocení tzv. general

movements dle Prechtla pomocí videozáznamu. Všechny tyto diagnostické metodiky

se srovnávaly s mentální a fyzickou úrovní, do které dítě nakonec dospělo v období

mezi druhým a třetím rokem ţivota. Bylo zjištěno, ţe tzv. cramped synchronized

movements neboli pohyby chaotické, křečovitě synchronizované jsou významným

prediktorem dětské mozkové obrny. Zároveň studie také komentuje vztah mezi

časovým obdobím, kdy jsou prve abnormality zachyceny a tíţí psychomotorického

deficitu. Je prokázáno, ţe čím dříve se abnormální charakteristické pohyby objevují,

tím závaţnější diagnóza i prognóza pro dětské pacienty bývá (Ferrari et al., 2002).

Podobně tak vědečtí pracovníci z oddělení fyzikální terapie a rehabilitace univerzity

zdravotnických věd v Ankaře prováděli studii za účelem zhodnocení neurologického

stavu vysoce rizikových novorozenců na základě tzv. general movements dle

Prechtlovy metody. Následně porovnávali svá zjištění s výsledky, které přineslo

klasické neurologické vyšetření těchto rizikových novorozeňat a také s výsledky

ultrasonografie mozku. Testování neurologického vývoje bylo prováděno neonatology

ve věku čtyřiceti týdnů, dále ve třech a čtyřech měsících věku dítěte a nakonec

v jednom roce ţivota. Hodnocení na základě Prechtlovy techniky prováděli

fyzioterapeuti za pomocí videonahrávek, dle kterých se analyzovaly tzv. general

movements. Tyto nahrávky byly pořizovány od věku prvního týdne do pěti aţ šesti

měsíců ţivota dítěte. Všechny děti byly zařazeny do intenzivního rehabilitačního

programu a zmíněné typy vyšetřování probíhaly i během fyzioterapeutické intervence.

Odborníci ve finále srovnávali výsledky diagnostiky dle Prechtlovy metody

a klasického hodnocení neurology s výsledky, které přinášelo ultrasonografické

vyšetření pro určité věkové etapy. Bylo zjištěno, ţe mezi diagnostickými výsledky

ultrasonografie a Prechtlových tzv. general movements je shodné stanovisko celkem

z 86 procent a v 78 procentech se potom shodují výsledky diagnostiky dle Prechtla

a neurologického vyšetření. Z výsledků tedy vyplývá, ţe analýza tzv. general

movements dle Prechtla je velmi důleţitým prvek při snaze o detekci neurologické

dysfunkce u vysoce rizikových novorozenců (Mutlu, Livanelioglu, Korkmaz, 2010).

47

Vojtova reflexní lokomoce je fyzioterapeuty v českém zdravotnictví bezesporu

jednou z nejuţívanějších technik, nejen pro terapii, ale i diagnostiku. U dětských

pacientů se v rámci šetření pouţívá především sedm polohových reakcí

modifikovaných a popsaných právě profesorem Václavem Vojtou. Účinnost Vojtovy

techniky v rámci diagnostiky potvrzují EBM studie publikované autory také

ze zahraničních zemí. Tento fakt dosvědčuje, ţe se jedná o metodiku rozšířenou nejen

mezi českými specialisty oboru pediatrie.

Například polská klinika fyzioterapie, revmatologie a rehabilitace studovala uţitečnost

polohových reakcí při vyšetřování novorozeňat. Studie se účastnilo na 57 dětí

s porodní váhou niţší 1500 gramů. Autoři studie dospěli k názoru, ţe tato technika

je s vysokou citlivostí včas schopna zachytit abnormální nebo patologický vývin

centrálního nervového systému (Gajewska, Samborski, 2006).

Ve své práci uţili jako diagnostický podklad Vojtovu techniku i jiné zahraniční

výzkumy. Například sarajevští odborníci pediatrické kliniky zkoumali, jakým

způsobem se mění motorický vývoj předčasně narozeného dítěte, u něhoţ došlo během

porodu k přidušení a následnému nevratnému poškození mozku či u něj byla

prokázána patologická léze CNS jiného charakteru. Za uţití polohových reakcí

modifikovaných dle profesora Vojty bylo doloţeno, ţe všechny děti s výše

zmiňovanými poporodními problémy se chovaly v rámci vyšetřovacích polohových

reakcí abnormálně a na základě uţití právě Vojtových polohových reakcí v rámci

diagnostiky tak mohla být zavčas odhalena léze nadcházejícího posturálního rozvoje

(Meholic-Fetahovic, 2006).

Americký časopis The Indiana Journal of Pediatrics ve svém článku z roku 2005,

který nabízí pohled na spektrum moţných terapeutických technik v rámci dětské

rehabilitace, popisuje Bobath koncept jako jednu nejoblíbenějších a celosvětově

nejrozšířenějších technik léčebné intervence u pacientů s DMO. Základní myšlenky

a způsoby uţití na základě vlastních zkušeností zpracovali manţelé Berta a Carl

Bobathovi.

48

Přestoţe existují jisté rozdíly v instruktáţních programech pro terapeuty a zpravidla

se přístup v některých směrech liší stát od státu základní princip a myšlenka Bobath

konceptu zůstává stejná. Po celém světě se dnes nachází na tisíce rehabilitačních

pracovníků řádně proškolených k práci s tímto terapeutickým přístupem (Patel, 2005,

pp 979-983).

Funkční účinnost Bobath konceptu k diagnostice i jako prostředek léčebné rehabilitace

dokládají následně zmíněné vědecké studie. Američtí autoři Knox a Llyod v roce 2002

publikovali v odborném časopise svou práci týkající se efektivity metodiky manţelů

Bobathových, jakoţto diagnostického i terapeutického konceptu u dětí s dětskou

mozkovou obrnou. Výzkumu se účastnilo 15 dětí (celkem 9 chlapců a 6 děvčat)

s různými formami postiţení. Terapeuti pracovali s dětmi s dětskou mozkovou obrnou

typu spastické kvadruplegie, spastické diplegie, s atetoidní i ataktickou formou.

Všichni účastníci byli rozděleni do skupin na základě schopností a stavu hrubé

motoriky. Všechny aspekty byly kvantifikovány. Na základě testu Gross Motor

Function Measure a testu Pediatric Evaluation of Disability Inventory byly

v šestitýdenních intervalech vedeny záznamy o stavu hrubé motoriky a stavu postiţení,

zahrnující aspekty jako úroveň sebeobsluhy apod. Měření bylo prováděno před, během

a po ukončení terapie. Dle zásad Bobath konceptu rehabilitační odborníci poté provedli

u těchto dětí diagnostiku a následně terapii, během které byly v šestitýdenních

intervalech kontrolovány testované hodnoty. Číselné výsledky, které byly

vyhodnoceny, slouţí jako jasný podklad dokazující, proč je právě Bobath koncept

jednou z celosvětově uţívaných a oblíbených rehabilitačních technik. Úroveň hrubé

motoriky i schopnosti sebeobsluhy v rámci aktivit denní činnosti se výrazně zvýšila,

naopak skór, hodnotící míru závislosti na pečovatelské péči, klesl (Knox, Loyd, 2002,

pp. 447-460).

Výše popsané studie potvrzují nezastupitelné místo všech uvedených technik

v diagnostice psychomotorických lézí u dětí raného věku. V praxi se však lze setkat

i s názory odborníků, jeţ hodnotí jednotlivé techniky v některých směrech negativně.

V praxi se potom pediatr či fyzioterapeut setkává s otázkou, kterou techniku tedy pro

diagnostiku, ale především pro následnou léčebnou intervenci pro neurologicky

postiţené dítě zvolit a pro další terapii doporučit.

49

Následně citované publikace srovnávají z pohledu diagnostiky nejčastěji

aplikované techniky u dětí raného věku – Vojtovu reflexní lokomoci a Bobath koncept.

Základem diagnostiky dle profesora Vojty je znalost vývojové kineziologie

a interpretace sedmi polohových reakcí. Profesor Vojta vycházel z předpokladu,

ţe bazální motorické vzorce jsou u kaţdého člověka geneticky předurčené, a tak

na základě detailních znalostí motorických vývojových etap tedy terapeut hodnotí,

jakým způsobem se mění, jak se svalově aktivují a jak celkově vypadají jednotlivé

polohy Vojtou přesně definované. Oproti tomu diagnostika dle Bobath konceptu

nespočívá v hodnocení určitých umělých vzorců, avšak je komplexnější, hodnotí

funkční aktivitu dítěte. Zabývá se mj. také způsobem chování, kognitivními

dovednostmi, schopností adaptability na prostředí apod. (Zounková, 2009,

s. 266- 310).

Jak poukazují zmíněné studie, články a publikace srovnávat a vyhodnocovat,

který koncept je pro diagnostiku nebo i terapii výhodnější, je prakticky nemoţné.

Existuje nespočet odborných článků, které prokazují nezastupitelné místo a vysokou

míru efektivity obou technik v dětské neurorehabilitaci.

Ideální se jeví co moţná nejkomplexnější diagnosticko-terapeutický přístup, protoţe

vyuţití kombinace obou technik i farmakologické léčby v současné době vede u dětí

s lézí CNS prokazatelně k nejmarkantnějším pokrokům. Na 52 chlapců a 32 děvčat

mladších jednoho roku s vysokým rizikem neurologické léze bylo vybráno

z pediatrického oddělení k výzkumu efektivity rehabilitačních technik za předpokladu

vyuţití obou zmiňovaných konceptů. Do testovací skupiny byly zařazeny děti, u nichţ

byla zjištěna abnormální nebo patologická reaktivita během polohových reakcí dle

Vojty. Dále také ti jednici, u nichţ byly vyhodnoceny patologické odpovědi

na primitivní reflexy, bylo-li zjištěno omezení funkčních aktivit nebo změny a omezení

posturálního tonu nebo byla centrální léze prokázána zobrazovací technikou. Tyto děti

podstoupily farmakologickou léčbu a kromě toho byly zařazeny do intenzivního

rehabilitačního tréninku zahrnující prvky Vojtovy terapie i Bobath konceptu. Jednou

denně po dobu čtyřiceti minut, pět dní v týdnu s dvoudenní pauzou pro relaxaci

po celkovou dobu aţ pěti měsíců, se dětem dostávalo intenzivní rehabilitační terapie.

Vojtova technika se vyuţívala s cílem podpořit automatickou regulaci reflexní

lokomoce.

50

Za uţití prvků Bobath konceptu se terapeuti snaţili například inhibovat abnormální

posturální tonus. S přesně definovanými cíli terapie se aktivně vyuţívalo obou technik.

Testovací aspekty byly klinicky hodnoceny podle Gesselovy vývojové škály před

a po skončení terapie a za uţití statistických metod byl stanoven vývojový kvocient,

který se srovnával se stavem dětí kontrolní skupiny, které do tohoto způsobu terapie

nebyly zapojeny. Hodnotily se aspekty v rámci hrubé i jemné motoriky,

komunikačních schopností, schopností adaptability na prostředí, sociální schopnosti.

Výsledky byly zřejmé. Kombinace Vojtovy reflexní lokomoce i Bobath konceptu

doplněná o vhodnou farmakologickou léčbu výrazně přispívá ke zlepšení kvality

ţivota dětí s neurologickým deficitem. Byl prokázán výrazný posun v oblasti hrubé

motoriky, v uchopovací schopnosti, sociální adaptaci, mluvě i v komunikačních

schopnostech. Dítě tak samo s narůstajícími pokroky terapie získává pocit

samostatnosti, nezávislosti na pomocné síle, zvyšuje se jeho mentalita a kvalita ţivota

vůbec (Chunyan Wu et al., 2007, pp 121-125).

51

5. Závěr

Z předchozích, výše zmíněných technik, konceptů a studií vyplývá, ţe spektrum

kvalitních metod, které v dnešní době můţe odborník při diagnostice psychomotorické

léze u dětí vyuţít, je opravdu široké. Některé techniky, přestoţe zahrnují i zevrubné

testování motorických schopností, jsou v praxi typicky vyuţívané spíše klinickými

psychology, jako například dnes hojně rozšířená Bayleyové škála. Jiné techniky,

aplikované naopak spíše pediatry, neurology či fyzioterapeuty, jsou zaměřeny z větší

části na hodnocení vývoje lokomočních dovedností. Snad s výjimkou Apgarové škály,

na jejíţ aplikaci a vyhodnocení není třeba ţádného speciálního výcvikového kurzu,

musí mít zdravotnický odborník pro správné uţití a interpretaci většiny vývojových

škál a metodik adekvátní vzdělání i zkušenosti.

Jak vyplývá z kapitoly diskuze, veškeré zmíněné testovací techniky jsou dle

nejnovějších odborných článků a EBM studií validní a disponují v rámci diagnostiky

vysokou citlivostí při odhalování abnormalit a poruch dětského vývoje. Valná většina

z nich se uţívá i v rámci vědeckých výzkumů, kde je třeba například kvantifikovat

opoţdění dětského vývinu po expozici škodlivých vlivů či zachytit účinnost případné

léčebné intervence.

Je třeba si uvědomit, ţe všechny techniky a metodiky, určené povětšinou jak

k účelům diagnostickým, tak i terapeutickým mohou některé aspekty testování

hodnotit odlišně či zcela vůbec a vhodná interpretace výsledků pak závisí mj.

i na osobnosti a přístupu terapeuta, zda je schopen své znalosti propojovat i s poznatky

z jiných diagnostických konceptů a sestavit tak komplexní, přesnou diagnostiku

a případně i určitou prognózu. Vyšetřující terapeut či lékař ale vţdy musí mít na

paměti, ţe všechny aspekty, které se během hodnocení testují, se navzájem ovlivňují

a mění v závislosti na stáří dítěte a prostředí, ve kterém vyrůstá, a proto nelze celkový

stav hodnotit na základě jediného provedeného diagnostického vyšetření slepě bez

přihlédnutí k souvislostem a změnám v čase!

52

Literatura a prameny

1.) Ambler Zdeněk. 2011. Základy neurologie. 7. vydání. Praha: Galén, 2011. ISBN

9788072627073.

2.) Bayley, N. 1993. Bayley Scales of Infant Development II. 1993. San Antonio, TX:

psychological corporation, 1993, 2nd edition. ISBN 0158028058

3.) Brazelton Berry T., Nugent Kevin J. 2001. Neonatal behavioral assessment scale.

2001. 3rd. edition. London: Mac Keith Press, 1995, 2001 reprinted. ISBN

0898683050.

4.) Casey et al. 2001. The Continuing Value of the Apgar Score for the Assessment of

Newborn Infants. In The New England Journal of Medicine

[online]. February 2001. [cit. 24.2.2013]. Dostupné na:

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200102153440701#t=articleTop.

5.) Cíbochová Renata. 2004. Psychomotorický vývoj v prvním roce ţivota IN

Pediatrie pro praxi [online]. 6. vydání, s. 291. [cit. 8. 4. 2013]. Dostupné na:

www.pediatriepropraxi.cz

6.) Chunyan Wu et al. 2007. Vojta and Bobath combined treatment for high risk

infants with brain damage at early period. In Neural Regeneration Research

[online].

February 2007, Vol. 2, Issue 2, pp.121-125. [cit.30.4.2013]. Dostupné na: http://w

ww.sciencedirect.com/science/article/pii/S1673537407600279.

7.) Gajewska, E., Samborski, W. 2006. Application of Vojta's method for early

detection of developmental disturbances in very low birthweight infants with

regard to Apgar score and asymetric body positions. In Ncbi [online]. 2006. [cit.

17.2.2013]. Dostupné na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17471844

8.) Dittrichová Jaroslava, Krejčířová Dana. 1995. Metody hodnocení psychického

vývoje dítěte raného věku. In Říčan Pavel, Krejčířová Dana. Dětská klinická

psychologie. 1. vydání. vydání. Praha: Grada Publishing s.r.o., 1995. ss. 238-247.

ISBN 8071691682.

9.) Dittrichová Jaroslava, Krejčířová Dana. 2006. Metody hodnocení psychického

vývoje dítěte raného věku. In Říčan Pavel, Krejčířová Dana. Dětská klinická

psychologie. 4. vydání. Praha: Grada Publishing, 2006. ss. 333-345. ISBN

8024710498.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200102153440701#t=articleTop

http://www.pediatriepropraxi.cz/

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1673537407600279

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1673537407600279

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17471844

53

10.) Einspieler Christa, Prechtl F. R. Heinz. 2005. Prechtl's assessment of general

movements: A diagnostic tool for the functional assessment of the young nervous

system In Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews,

Special Issue: Neurodevelopmental Assessment of the Fetus and Young

Infant[online].Issue1.,vol.11.,pp.61- 67. [cit.24.4.2013]. Dostupné:http://onlinelibr

ary.wiley.com/doi/10.1002/mrdd.20051/full.

11.) Faw Terry, Belkin Terry S. 1989. Child psychology. 1st. edition. New York:

McGraw-Hill, 1989. ISBN 0070201129.

12.) Ferrari et al. 2002. Cramped Synchronized General Movements in Preterm

Infants as an Early Marker for Cerebral Palsy. In JAMA Pediatrics [online]. May

2002, Vol. 156, No. 5. [cit. 23.1.2013]. Dostupné na:

http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=191860.

13.) Graham Vaughan Julie et al. 2009. Topics in Stroke Rehabilitation, The

Bobath Concept in Contemporary Clinical Practice In An International Perspective

of Stroke Rehabilitation [online]. No 1., vol. 16., pp. 57-68. [cit.20.4.2013].

Dostupné na : http://thomasland.metapress.com/content/074h533v17342416/.

14.) Internationale Vojta Gesellschaft e.V., Aspekty Vojtovy diagnostiky, polohové

testy. [cit.20.3.2012]. Dostupné: http://www.vojta.com/index.php?option=com_con

tent&view=article&id=5&Itemid=13&lang=cs.

15.) Jackson B.J. et al., 2012. Bayley Scales od Infant Development Screening Test-

Gross Motor Subtest: Efficancy in Determing Need for Services. In Pediatric

Physical Therapy [online]. Spring, 2012, vol. 24, Issue 1, pp. 58-62.

.[cit.17.3.2013]. Dostupné na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22207470.

16.) Jepson et al., 1991. The Apgar Score: Evolution, Limitations, and Scoring

Guidelines. In Birth and Issues in perinatal care [online]. June 1991, vol. 18, Issue

2, pp 83-92 [cit. 27.3.2013]. Dostupné na:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1523536X.1991.tb00065.x/abstract?s

ystemMessage=Wiley+Online+Library+will+be+disrupted+on+11+May+from+10

%3A0012%3A00+BST+%2805%3A0007%3A00+EDT%29+for+essential+mainte

nance&userIsAuthenticated=false&deniedAccessCustomisedMessage.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mrdd.20051/full

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mrdd.20051/full

http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=191860

http://thomasland.metapress.com/content/300381/?p=494ea4e8c5ed45e1963ad043b1b5ac41&pi=0

http://thomasland.metapress.com/content/074h533v17342416/


http://thomasland.metapress.com/content/ml67v782644n/?p=494ea4e8c5ed45e1963ad043b1b5ac41&pi=0

http://thomasland.metapress.com/content/ml67v782644n/?p=494ea4e8c5ed45e1963ad043b1b5ac41&pi=0


http://www.vojta.com/index.php?option=com_content&view=article&id=5&Itemid=13&lang=cs

http://www.vojta.com/index.php?option=com_content&view=article&id=5&Itemid=13&lang=cs

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1523536X.1991.tb00065.x/abstract?systemMessage=Wiley+Online+Library+will+be+disrupted+on+11+May+from+10%3A0012%3A00+BST+%2805%3A0007%3A00+EDT%29+for+essential+maintenance&userIsAuthenticated=false&deniedAccessCustomisedMessage




54

17.) Knox Virginia, Lloyd Andrew Evans. 2002. Evaluation of the functional effects

of a course of Bobath therapy in children with cerebral palsy: a preliminary study.

In Developmental medicine and Child neurology [online]. July 2002, Vol.

44, Issue 7, pp. 447-460. [cit.30.4.2013]. Dostupné na : http://onlinelibrary.wiley.c

om/doi/10.1111/j.1469-8749.2002.tb00306.x/abstract.

18.) Kolář Pavel et al. 2009. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vydání. Praha: Galén,

2009. ISBN 9788072626571.

19.) Kolářová Jaroslava, Hánová Petra. 2007. Včasná diagnostika hybných poruch

kojenců v prvním trimenonu prvního roku ţivota In Peidatrie pro praxi [online]. 8.

ročník, č. 5., s. 265. [cit. 25. 4. 2013]. ISSN 12130494, 18035264 (elektronická

verze). Dostupné na: http://solen.sk.

20.) Koluchová Jarmila, Morávek Svatopluk. 1991. Psychologická diagnostika dětí

a mládeţe. 2. vydání. Olomouc: Rektorát Univerzity Palackého, 1991. ISBN

8070674083.

21.) Kraus Jaroslav, Šandera Oldřich. 1975. Tělesně postiţené dítě – psychologie,

léčba, výchova. 2. vydání. Praha: Státní pedagogické nakladatelství, 1975. ISBN

1432475.

22.) Kudela Milan a kol. 2008. Základy gynekologie a porodnictví pro posluchače

lékařských fakult. 2. vydání. Olomouc: Univerzita Palackého, 2008. ISBN

9788024419756.

23.) Langmeier Josef, Krejčířová Dana. 1998. Vývojová psychologie. 3. vydání.

Praha: Grada, 1998. ISBN 807196195X.

24.) Langmeier Josef, Langmeier Miloš, Krejčířová Dana. 1998. Vývojová

psychologie s úvodem do vývojové neurofyziologie. 1. Vydání. Nakladatelství

H&H, Praha, 1998. ISBN 80-86180-03-4.

25.) Marešová Eva, Joudová Pavla, Severa Stanislav. 2011. Dětská mozková obrna

: moţnosti a hranice včasné diagnostiky a terapie. 1. vydání. Praha: Galén, 2011.

ISBN 9788072627035.

26.) Matějček Zdeněk. 2005. Prvních šest let ve vývoji a výchově dítěte. 1. vydání.

Praha: Grada publishing a.s., 2005. ISBN 802470871.

27.) Meholjić-Fetahović, A. 2006. Prematurity as a motor development risk factor.

In Ncbi [online]. 2006. [cit.17.2.2013]. Dostupné: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pu

bmed/16528927.

http://solen.sk/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Meholjić-Fetahović%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16528927



55

28.) Menkes John H., Sarnat Harvey B., Maria Bernard L. 2011. Dětská neurologie

I. 7.vydání. Praha: Triton, 2011. ISBN 9788073873417.

29.) Muntau Anna Carolina. 2009. Pediatrie. 1. vydání. Praha: Grada publishing

a.s., 2009. ISBN 9788024725253

30.) Mutlu Akmer, Livanelioğlu Ayşe, Korkmaz Ayse. 2010.

Assessment of "General

Movements" in High-Risk Infants by Prechtl Analysis During Early Intervention

Period in the First Year of Life. In The Turkish Journal of Pediatrics

[online]. 2010, No. 52, pp. 630-637. [cit. 23.2.2013]. Dostupné na:

http://www.turkishjournalpediatrics.org/?fullTextId=849

31.) Ošlejšková Hana. 2011. Učebnice speciální dětské neurologie. 1. vydání. Brno:

Masarykova univerzita, 2011. ISBN 9788021056596.

32.) Patel R. Dilip. 2005. Therapeutic interventions in cerebral palsy. In The Indian

Journal of Pediatrics [online]. November 2005, Vol. 72, Issue 11, pp 979-983.

[cit.30.4.2013]. Dostupné na: http://link.springer.com/article/10.1007/BF02731676

#.

33.) Pouthas Viviane, Jouen Francois. 2000. Psychologie novorozence – chování

nejmenšího dítěte a jeho poznávání. 1.vydání. Praha: Grada, 2000. ISBN

8071699608.

34.) Prechtl H.F.R. 1974. The behavioral states of the newborn infant (a reviw).

Brain research [online]. 1974, vol. 76, issue 2, pp. 185-212. [cit. 12.2.2012].

dostupné:http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0006899374904545.

35.) Přinosilová Dagmar. 2005. Současná situace v oblasti diagnostiky dětí

s postiţením. In Hanák Petr a kol. Diagnostika a edukace dětí a ţáků s těţkým

zdravotním postiţením. 1. vydání. Praha: Institut pedagogicko-psychologického

poradenství, 2005. ISBN 8086856100.

36.) Říčan Pavel, Krejčířová Dana. 2006. Dětská klinická psychologie. 4. doplněné

vydání. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 8024710498.

37.) Svoboda Mojmír, Krejčířová Dana, Vágnerová Marie. 2001.Psychodiagnostika

dětí a dospívajících. 1. vydání. Praha: Portál, 2001. ISBN 8071785458.

38.) Svoboda Mojmír, Krejčířová Dana, Vágnerová Marie. 2009.

Psychodiagnostika dětí a dospívajících. 2. doplněné vydání. Praha: Portál, 2009.

ISBN 9788073675660.

http://www.turkishjournalpediatrics.org/?fullTextId=849

http://link.springer.com/article/10.1007/BF02731676

http://link.springer.com/article/10.1007/BF02731676

56

39.) Šafářová Marcela, Kolář Pavel. 2009. Posturální reaktivita. In Kolář Pavel et

al. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vydání. Praha: Galén, 2009. ISBN

9788072626571.

40.) Šimíčková-Čížková Jitka et al. 2005. Přehled vývojové psychologie. 2. vydání.

Ostrava: Ostravská univerzita, 2005. ISBN 8024406292.

41.) Šulová Lenka. 2005. Raný psychický vývoj dítěte. 1. vydání. UK v Praze,

nakladatelství Karolinum, 2005. ISBN 8024608774.

42.) Trojan Stanislav et al. 1996. Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky

člověka. 1. vydání. Praha: Grada publishing, 1996. ISBN 8071692573.

43.) Vašutová Maria. 2005. Pedagogické a psychologické problémy dětství a

dospívání. 1. vydání. Ostrava: Ostravská univerzita, 2005. ISBN 8070426918.

44.) Vojta Václav, Peters Annerget. 2010. Vojtův princip : svalové souhry v reflexní

lokomoci a motorické ontogenezi. 3. vydání. Praha: Grada Publishing, 2010. ISBN

9788024727103.

45.) Vojta Václav. 1993. Mozkové hybné poruchy v kojeneckém věku : včasná

diagnosa a terapie. 1. vydání. Praha : Grada, 1993. ISBN 8085424983.

46.) Zounková Irena. 2009. Koncept manţelů Bobathových. In Kolář Pavel et al.

Rehabilitace v klinické praxi. 1. vydání. Praha: Galén, 2009. ISBN

9788072626571.

57

Seznam zkratek

BSID Bayley Scale of Infant Development

CNS centrální nervový systém

CKP centrální koordinační porucha

DMO Dětská mozková obrna

EBM Evidence Based Medicine, medicína zaloţená na důkazech

g gram

kg kilogram

mm musculi, svaly

58

Seznam obrázků a tabulek

Obr. 1 Provedení trakční zkoušky (upraveno dle Kolář, Šafářová, 2009, s. 106) …...34

Obr. 2 Provedení Landauovy reakce (upraveno dle Kolář, Šafářová, s.107)………...34

Obr. 3 Ukázka provedení axilárního visu (upraveno dle Kolář, Šafářová, s.107)…....35

Obr. 4 Vojtovo boční sklopení, adekvátní odpověď, první fáze (upraveno dle Kolář,

Šafářová, s. 108)……………………………………………………………....36

Obr.5 Vojtovo boční sklopení, adekvátní odpověď, druhá fáze (upraveno dle Kolář,

Šafářová, s. 108)………………………………………………………………………37

Obr.6 Vojtovo boční sklopení, adekvátní odpověď, třetí fáze (upraveno dle Kolář,

Šafářová, s. 108)………………………………………………………………………37

Obr. 7 Collisové horizonátala, adekvátní odpověď v první fázi (upraveno dle Kolář,

Šafářová, s. 109)……………………………………………………………………....38

Obr. 8 Collisové horizontála, adekvátní odpověď, konec druhé fáze (upraveno dle

Kolář, Šafářová, s. 109)………………………………………………………………38

Obr.9 Collisové horizontála, adekvátní odpověď, třetí fáze (upraveno dle

Kolář, Šafářová, s. 109)…………………………………………………………….....38

Obr.10 Poslední fáze reakce Peiper-Isbert (upraveno dle Kolář, Šafářová, s. 110)…..39

Obr. 11 Collisové vertikála, první fáze (upraveno dle Kolář, Šafářová, s. 111)……...40

Obr. 12 Collisové vertikála, druhá fáze (upraveno dle Kolář, Šafářová, s. 111)……...40

Tab. 1. Behaviorální stavy u novorozence dle Prechtla

(upraveno dle Říčan, Krejčířová, s. 239)…………………………...…………………20

Tab. 2. Některé primitivní reflexy ( upraveno dle Kolářová, Hánová, s. 109)………41

Date post:	19-Jul-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	2 times
Download:	0 times

Možnosti diagnostiky psychomotorických poruch u dětí raného … · 2013-08-21 · v...

Documents