Možnosti léčby bolesti u rizikových skupin revmatologických pacientů

MUDr. Hana Jarošová• Bioregenerační a rehabilitační centrum

Říčany

Problematika revmatologických chorob•Postihují 15 % populace•Často doprovázeny dalšími onemocněními,

především u starší populace•Revmatologická léčba musí respektovat již

nastavenou terapii na komorbidity•Existuje nebezpečí lékových interakcí•Nežádoucí účinky některých antirevmatik•Je třeba volit léčbu s co nejmenším

potenciálem interakcí a nežádoucích účinků

Problém léčby bolesti u rizikových pacientů •Rizikový pacient v revmatologii je

definován jako nemocný, u kterého nelze použít k léčbě bolesti analgetika, klasická NSA ani koxiby:

•1/ z důvodu kontraindikací•2/ existuje-li riziko nežádoucích účinků•3/ vzhledem k jiné užívané terapii existuje

riziko lékových interakcí s uvedenými léčivy

Léčiva užívaná v revmatologii k terapii bolesti - přehled

1. Analgetika (paracetamol)2. Nesteroidní antirevmatika -ekvipotentní inhibitory cyklooxygenázy2/COX1 – všechna dosavadní NSA-preferenční inhibitory COX-2 – Nimesulidum (Aulin), meloxicamum (Movalis)-specifické inhibitory COX-2 – Celecoxibum (Celebrex), etoricoxibum (Arcoxia)3. Léčiva ovlivňující bolest nepřímo, ovlivněním patogenezy - např. DMARDs (metotrexát, sulfasalazin, leflunomid, sloučeniny zlata, azathioprin, cyklophosphamid, antimalarika), kortikosteroidy, biologická léčba (infliximab, adalimumab, etanercept, rituximab, abatacept), chondroprotektiva, MD injekce

Terapeutické skupina Rizikové skupiny pacientů

Analgetika-antipyretika (paracetamol)

Např. nemocní s hepatopatiemi (akutní hepatitida, těžká hepatální insuficience), s hemolytickou anémií, pacienti užívající dlouhodobě kyselinu acetylosalicylovou (riziko nefropatie)

Klasická NSA + preferenční inhibitory COX-2

Např. hypertonici, diabetici, pacienti s akutní vředovou chorobou GIT, starší pacienti, pacienti reagující alergicky i na jiné léky, pacienti s poruchami krevní srážlivosti (pozor na warfarizinované pacienty), alkoholici, pacienti užívající lithium, pacienti užívající antidepresiva ze skupiny SSRI, pacienti užívající kortikosteroidy, astmatici.

Koxiby – specifické inhibitory COX-2

Např. pacienti s kardiovaskulárním onemocněním, pacienti přecitliví na sulfonamidy, pacienti s peptickým vředem, těhotné a ženy, které chtějí otěhotnět, pacienti se zánětlivým střevním onemocněním, pacienti s městnavým srdečným selháním (NYHA II-IV),

MD injekce Nejsou známy

Léčiva užívaná v revmatologii k terapii bolesti a jejich limity I. - ANALGETIKA

•Jsou základem léčby bolesti v revmatologii•Ovlivňují nejčastější typ bolesti v revmatologii -

zánětlivou nociceptivní (někdy s neuropatickou složkou, i psychogenní složka bolesti)

•Neopioidní analgetika-antipyretika (např. paracetamol – velmi slabý inhibitor periferní cyklooxygenázy) – u osteoartrózy, bolestí zad. Cave: kontraindikace u pacientů s hepatopatiemi

•Opioidní analgetika (např. tramadol) u chronické bolesti II. a III. stupně dle WHO – cave: návyk

Nejvýznamnější interakce paracetamol

•Paracetamol + diclofenac závažnost 3•Paracetamol + isoniazid závažnost 4•Paracetamol + metoclopramid závažnost

3

Kompendium lékových interakcí InfoPHARM 2005, PharmDr. Josef Suchopár

Hodnocení závažnosti na školní stupnici hodnocení –5=nejzávažnější

Léčiva užívaná v revmatologii k terapii bolesti a jejich limity II. - klasická NSA

• Salicyláty• Neselektivní inhibitory cyklooxygenázy (např. ibuprofen,

diklofenak)• Preferenční inhibitory cyklooxygenázy (převažuje inhibice

COX-2, např. nimesulid)• Indikace: např. u bolestí zad - 2.volba• Nežádoucí účinky: gastrotoxicita (NSA indukovaná

gastropatie, ulcerace, krvácení z horní části GIT), nefrotoxicita (intersticiální nefritida, akutní selhání ledvin, retence Na, edémy, hyperkalémie), u některých hepatotoxicita , hypertenzní účinek, asthma a projevy přecitlivělosti - anafylaxe, hematologická toxicita – zvýšení krvácivosti…

• Nejnižší efektivní dávka po nezbytně nutnou dobu

Nejvýznamnější interakce NSA/ibuprofen

•NSA + SSRI závažnost 4•NSA + ginkgo biloba závažnost 3•NSA + warfarin závažnost 3

•NSA + antihyperteziva•NSA + kortikosteroidy

Kompendium lékových interakcí InfoPHARM 2005, PharmDr. Josef Suchopár

Hodnocení závažnosti na školní stupnici hodnocení – 5=nejzávažnější

Nejvýznamnější interakce nimesulid•Nimesulid + SSRI závažnost 4

Kompendium lékových interakcí InfoPHARM 2005, PharmDr. Josef Suchopár

Hodnocení závažnosti na školní stupnici hodnocení – 5=nejzávažnější

Nejvýznamnější interakce tramadolu – zástupce opiátů

•Tramadol + SSRI závažnost 3•Tramadol + SNRI závažnost 3•Tramadol + warfarin závažnost 3

Kompendium lékových interakcí InfoPHARM 2005, PharmDr. Josef Suchopár

Hodnocení závažnosti na školní stupnici hodnocení – 5=nejzávažnější

Topické formy NSADiklofenak

epolamin(hydroxyethylpyrrolidinu)/náplasť (Flector)

Diclofenac sodný – mast/emulgel (Veral)Diclofecac diethylamin – emulgel (Voltaren)

Farmakokinetika diclofenac epolamin: Vyznačuje se zlepšenou rozpustností v nepolárním prostředí při zachované dobré rozpustnosti ve vodě. Diclofenac epolamin ve formě topického gelu velmi dobře proniká strukturami kůže až do svalových vrstev, kde působí, a přesto jeho systémová dostupnost zůstává nízká. Množství diklofenaku epolaminu v přípravku odpovídá 1% koncentraci sodné soli diklofenaku.

Léčiva užívaná v revmatologii k terapii bolesti a jejich limity III. - KOXIBY• Selektivně inhibují cyklooxygenázu 2• Doporučovány u pacientů s vyšším rizikem vzniku gastropatie

indukované NSA• Riziko gastropatie je proti klasickým NSA nižší, ale existuje, je

závislé na dávce• Nezvyšují riziko krvácivosti• Podobné riziko nefrotoxicity jako klasická NSA - • Zvýšení rizika srdečního selhání nebo hypertenze• Zvýšení kardiovaskulárního rizika – rofecoxib- stažen 2004,

celekoxib –ind.- při vysokém riziku git krvácení při anamnéze intolerance neselektivních NSA či jejichnúčinnosti, měl by být podáván co nejkratší dobu

• Riziko tromboembolických komplikací se studuje• Zvýšená opatrnost se dop. u starších pacientů, u pacientů s

onemocněním GIT v anamnéze, při kombinování s jinými NSA

Léčiva užívaná v revmatologii k terapii bolesti a jejich limity IV. – KOXIBY•Mohou způsobit závažné kožní reakce (např.

toxickou epidermální nekrolýzu, Stevens-Johnsonův syndrom, erythema exsudativum multiforme)

•Riziko kožních reakcí na některé koxiby u pacientů s anamnézou hypersenzitivní reakce na sulfonamidy

•Kontraindikace u pacientů s kardiovaskulárním či cerebrovaskulárním onemocněním

•Kontraindikace u pacientů s rizikovými faktory aterosklerózy (hypertenzí, hyperlipidémií, diabetem mellitem, u kuřáků)

Nejvýznamnější interakce koxibů

•Coxiby + lithium závažnost 4•Coxib + metoprolol závažnost 4•Coxib + rifampicin závažnost 3

Kompendium lékových interakcí InfoPHARM 2005, PharmDr. Josef Suchopár

Hodnocení závažnosti na školní stupnici hodnocení – 5=nejzávažnější

Viskosuplementace•Chondroitin sulfát pro p.o. podávání•Registrovaný léčivý přípravek SÚKLem (jediný)•Jedna z hlavních složek mezibuněčné hmoty

chrupavky•Významná schopnost vázat vodu •Zlepšení reologických vlastností chrupavky•Chondroitinsulfát inhibuje aktivitu enzymů,

poškozujících chrupavku, stimuluje biosyntézu v chrupavce a zlepšuje mechanicko-elastické vlastnosti chrupavky, sekundárně analgetický efekt

Systémová enzymoterapie – možnost léčby bolesti u rizikových pacientů I.• Wobenzym, Phlogenzym – volně prodejné léky• Složení: základní enzymové složky: bromelain, papain,

trypsin, chymotrypsin (proteolytické enzymy ) + rutin (antioxidační látka)

• Enzymy vysoce purifikované, v acidoresistentním obalu podle norem EU – dobré vstřebávání a účinnost

• Účinek: protizánětlivý >> antiedematózní, analgetický• K indikacím v oblasti pohybového aparátu patří:

osteoartróza – zánětlivé exacerbace, „revmatismus měkkých tkání“, revmatoidní artritida, poúrazové a pooperační stavy, stavy spojené s přetěžováním PA

• Jako součást komplexní terapie – snižuje spotřebu léčiv s NÚ (např. NSA), monoterapie u lehkých forem, vhodná alternativa při kontraindikaci či intoleranci NSA

Systémová enzymoterapie – možnost léčby bolesti u rizikových pacientů II.

• Minimum nežádoucích účinků – dobrá snášenlivost při dlouhodobém podávání

• Analgetický efekt nepřímý: ovlivnění chronického zánětu, redukce edému, zlepšení krevního zásobení, odstranění metabolitů zánětu

• Analgetický efekt přímý: ovlivnění nociceptorů (snížením hladiny prozánětlivých cytokinů, které zvyšují citlivost nociceptorů, štěpením mediátorů bolesti)

• Doporučená délka podávání: osteoartróza, revmatismus měkkých tkání – min. 4-6 týdnů, revmatoidní artritida – 4-6 měsíců

• Plný analgetický efekt nastupuje obvykle během 2 týdnů

Systémová enzymoterapie – klinické studie: srovnání s NSAEpidemiologická kohortní studie I. : Phlogenzym vs. NSA , (Wittenborg et al., 2000)• 3028 pac. s revmatickými chorobami. • Výsledky: zlepšení po léčbě – mírná převaha či srovnatelnost

Phlogenzymu, snášenlivost: výrazná převaha Phlogenzymu.Epidemiologická kohortní studie II.: Wobenzym vs. NSA (diklofenak, ibuprofen, piroxikam), (MU 696 702/B, stat. hodn. IFAG Basel) • 1426 pac. – vertebrogenní sy, akut. aktivovaná OA, revmatismus

měkkých tkání, RA aj. • Výsledky: zlepšení po léčbě výrazně ve prospěch Wobenzymu (bez

obtíží: Wobenzym 30,7%, NSA 17,1%, výrazné zlepšení – Wobenzym 47%, NSA 43,2%), snášenlivost – převaha Wobenzymu (např. bolesti žaludku: Wobenzym 0,46%, NSA 6,56%).

Závěr: Wobenzym a Phlogenzym jsou podle klinických studií minimálně srovnatelně účinnou alternativou klasických NSA při lepší snášenlivosti než NSA.

Kolagenové MD injekce – možnost léčby bolesti u rizikových pacientů I.• Obsahují kromě strukturálně působícího kolagenu

další látky přírodního původu zajišťující cílený transport• Aplikují se subkutánně, intradermálně, periartikulárně

nebo intraartikulárně, do trigger pointů• Indikace: např. artralgie kloubů končetin, koxartróza,

gonartróza, rhizartróza palce, bolesti zad degenerativního původu, kořenová bolest krční a hrudní páteře, syndrom karpálního tunelu, epikondylitida, neuralgie trigeminu, syndrom bolestivého ramene…

• K mechanismu účinku může sekundárně přispívat např. zvýšená syntetická aktivita chondrocytů (až o 100%) po stimulaci dodaným kolagenem (Oesser et al., 2003)

Kolagenové MD injekce – možnost léčby bolesti u rizikových pacientů II.•Pro jednotlivé indikace jsou určeny konkrétní

injekce (např. gonartróza: MD-Knee, koxartróza: MD-Hip, svalová bolest: MD-Muscle…)

•Podávání samostatně nebo v kombinacích (např. s kyselinou hyaluronovou, NSA)

•Bez významných nežádoucích účinků (kolagen je tělu vlastní látka, podávána v mikrosuplementační dávce)

•Bez lékových interakcí (kolagen nezasahuje do farmakokinetiky ostatních léčiv)

Kolagenové profily u různých stavů

Kolagenové MD injekce – klinické studie •V Čechách a na Slovensku zkoušejí lékaři z řady

revmatologických a algeziologických pracovišť léčbu kloubních a svalových bolestivých stavů MD injekcemi, pokud jde o ústup bolesti a zlepšení funkčnosti postižených oblastí

•V Revmatologickém ústavu v Praze probíhá postmarketingové srovnávací hodnocení MD přípravků oproti analgetiku u pacientů s bolestivým syndromem dolních zad. Výsledky zatím nejsou k dispozici

Vliv integrace MD injekcí do analgetické farmakoterapie

Z vlastní praxe

1. Aplikace při sy RM

•Aplikace 2 x týdně první 2 týdny, 3.-6 týden 1x týdně

•Aplikace do TrP•Snížení analgetik-Tramal ze 100 mg na

50 mg až cca 3x týdně •Po 6 týdnech VAS zlepšen o 18 mm•Zvýšení rozsahu pohybu ramenního kloubu (F

80 st – 140 st , A 70-125, ZR 40-65, VR 30-55), zlepšen aktivní RP

•NÚ: O

2. Aplikace při gonartróze, bolesti měkkého kolene

•Muž, 51 let, AA prach, pyly, srst,•OA: HCH, po CHE, Gonartróza II, stp.

plastice PZV před 3 lety a po ME pr. kolene

•FA: Tritace 2,5, NSA – Voltaren 100 mg denně

•NO: recidiva bolestí vnitřní části kolene, chůze v ortéze

2. Aplikace při gonartróze, bolesti měkkého kolene

•Aplikace 2 x týdně 4 týdny po 1 amp. MD-KNEE, MD-MUSCLE•Aplikace do TrP•Snížení bolesti, zmírněny startovací

bolesti, lépe vstává ze sedu•Snížení NSA–Voltaren 100-50mg/den – 2x týdně

•Zlepšen RP kolene (F 110-125, E O)•VAS zlepšen o 16 mm, NÚ: žádné

Publikace/články•Prim. MUDr. Hana

Jarošová•Revmatologický

ústav, Praha•27.2.2012•Zdravotnické

Noviny

Shrnutí1. Revmatologičtí pacienti jsou starší pacienti s

bohatou bohatou polypragmázií2. Analgetická léčba je riziková z hlediska

nežádoucích účinků a lékových interakcí3. Integrace kolagenových injekcí přináší

bezpečnější léčbu pro pacienty (snížená potřeba analgetik – nižší riziko nežádoucích účinků).

4. Ovlivnění příčiny bolesti (vylepšení kolagenového profilu), nikoliv pouhá léčba symptomů