Stenóza karotidy-možnosti léčby

Dagmar Janáčková,Ivana Šeďová

Neurochirurgická klinika 1.LF UK, Praha Střešovice

Stenóza karotidy

Stenóza karotidy : asymptomatická

symptomatická

Indikace k CEA: Stenóza > 50%.

Indikace ke stentu: nevhodný pacient k CEA

- vysoká anesteziologická rizika

- anatomické příčiny

- restenoza po CEA

Stenóza karotidy

Stenóza vnitřní karotidy – jedna z příčin iCMP.

Rizikové faktory iCMP - ovlivnitelné (HT, HLP, DM, kouření )

- neovlivnitelné ( věk, pohlaví )

Typický pacient: muž, věk 60 - 80 let

HT, ICHS, st. po IM, DM, HLP, kuřák

KAROTICKÁ ENDARTEREKTOMIE

CEA = mikrochirurgické zprůchodnění vnitřní karotidy, odstranění trombogenního plátu a snížení rizika vzniku nebo recidivy iktu.

Vyšetření: CT/ MRI mozku

CTAG

SONO karotid

MRA – kontraindikace (KS)

DSA – nabízí dokonalé zobrazení celého řečiště,

nevýhodou je invazivita

Průběh operace

Smysl operačního řešení: prevence recidivy iktu

Před operací nevysazujeme Anopyrin

Operace se provádí v celkové anestezii.

Na sále se podává 1-2 g Cefazolinu

5000 j Heparinu

8 mg Dexamed

100 ml Manitol 20%

Poloha je na zádech s úklonem hlavy.

Anesteziolog monitoruje: standardní monitorace, TK-invazivně,

Neurofyziologická monitorace: EEG, SEP, TCD

Pooperační průběh

Sledujeme vědomí pacienta, ventilaci, hybnost končetin, mimiku, fatiku, TK-IBP (160/180 – 95/100), stav rány ( funkčnost Redonova drénu, krvácení, otok )

Pacientovi se podávají analgetika, antiemetika, infuze, rheologika, antiagregance a chronická medikace.

Komplikace CEA –perioperační iktus ( SEP, EEG )

- hyperperfuzní syndrom (CT mozku )

-trombóza ACI ( SONO ACI )

- hematom v ráně

- paréza mozkových nervů ( VII, XII )

Kasuistika u pacienta k CEA

Pacient V. L., 72 let, diabetik na dietě, s diabetickou mikroangiopatií, ICHDK a poruchou metabolismu lipidů, exkuřák.

Provedeno Ag vyšetření, kde nález 90% stenózy l. dx., nález na ostatních tepnách bez stenóz.

Další den provedeno sono ACI, MRA a psychologické vyšetření ( v rámci sledování neuropsychologických následků CEA ).

Po výkonu pacient bez větších obtíží, při vědomí, plně orientován, končetiny bez oslabení, hybnost bez omezení, Redonův drén funkční, zvýšená poloha hlavy, mírný prosak a otok operační rány, TK 140/60, IBP 160/80.

3. Pooperační den pacient přeložen na standardní oddělení, kde opět provedeno psychologické vyšetření. Následující den pacient propuštěn do domácího léčení.

Kazuistika 1

PTA-perkutánní transluminální angioplastika

Je jiný způsob řešení stenózy karotidy.

Indikace: restenózy, postradiační stenózy

chirurgicky nepřístupná bifurkace ACC

Příprava: Premedikace Dithiaden.

Plavix 1 den před, a následně 30 dní po výkonu.

Provedení výkonu: LA, neuroradiologem

Pooperační péče: Monitorace na JIPu

kontrola vpichu, komprese třísla

dimise možná 1. den po zavedení stentu

PTA-perkutánní transluminální angioplastika

Výhody : absence incize na krku

absence celkové anestezie

časná dimise pac.

Nevýhody: riziko iktu není nižší

nutnost duální antiagregace (krvácení!)

častější restenozy

Kasuistika u pacienta ke stentuF. V., 64 let, HT, myopatie, exkuřák, st.p. AF bypassu pro ICHDK v 1995.

2001 iCMP s levostrannou hemiparézou, CEA l. dx. pro stenózu,

7/06 stent ACI l. dx. pro symptomatickou restenózu ACI dx.

6/07 restenóza ve stentu dle SONO

AG: restenóza ve stentu ACI l. dx.60%, stenoza ACI sin 65%

Nasazen Plavix 1-0-0 a následující den připraven PTA ACI l. dx.

PTA: Výkon trval 60 minut, pacient plně orientován, hybnost bez omezení, vpich po Ag klidný, bez hematomu, TK 140/80.

1.den po výkonu (PTA) pacient propuštěn.

7/07 CEA sin.

Nyní bez restenoz

Kazuistika 2

Restenoza po CEA dxPTA + stent 7/06

Kazuistika 2

restenoza ACI dx ve stentu PTA restenozy ACI dx