MUDr. Andrea PoloučkováÚstav imunologie UK 2.LF a FN Motol, PrahaWerfen Group, Comesa spol.,s.r.o., Praha

varovných znaků primárních

imunodeficiencí10

Primární imunodeficience - úvod

• defekt ve vývoji a funkci jedné/více složek imunitního systému

• zvýšená náchylnost k infekcím, projevy autoimunity, lymfoproliferace

• více než150 PID, u většiny znám molekulární defekt• prevalence 1:500 (IgA), >1:100 000 (SCID)• relativně vzácné jednotky, ale pod-diagnostikované• prodlení v diagnostice• včasná diagnóza zlepšuje kvalitu života a snižuje morbiditu,

zachraňuje život

Diagnostika PID

• často velmi běžné a nespecifické symptomy• nutnost efektivní diagnostické strategie – rychlá

identifikace pacienta• základ anamnéza a fyzikální vyšetření• 2006 European Primary Immunodeficiency

Consensus Conference, Langen, Germany (edukace, skríning, diagnostika, léčba, sledování) – IPOPI, ESID, EFIS, INGID, evropská komise

8 patogenetických kategoriíPID

• Kombinované B a T buněčné ID (hlavně T): SCID, CID, CD40 def. • Predominantně protilátkové ID: XLA, ARA, CVID, specififc antibody

def., selective IgA def., IgG subclalss def.• Jiné dobře definované ID: WAS, AT, HIES• Nemoci z imunitní dysregulace: s hypopigmentací, HLH, XLP, ALPS• Vrozené defekty fagocytů: počtu/funkce: severe congenitla

neutropenia, cyclic neutropenia, CGD• Defekty vrozené imunity: IRAK-4, CMC• Autoimflamatorní syndormy: FMF, TRAPS, hyperIgD, cryopirin

associated syndormes• Komplementové deficinece: hereditary angioedema, další

čtyři a více zánětů středouší v průběhu jednoho roku

1

dva a více zánětů vedlejších dutin nosních

v průběhu jednoho roku

2

léčba antibiotiky po dobu dvou a více měsíců s malým

efektem

3

dvě a více pneumónií v průběhu jednoho roku4

neprospívání kojence (váha/růst)

5

opakované hluboké kožní a/nebo orgánové abscesy

6

perzistující plísňová infekce kůže a sliznic

7

nutnost i.v. antibiotikcé léčby k vyléčení infekce

8

dvě a více hluboce uložených infekcí včetně septikémie

9

pozitivní rodinná anamnéza

10

A další:• infekce atypickými patogeny (pneumocysta, moluska, TBC)• hnisání pupečníku• nevysvětlitelné bronchiektázie• atypické autoimunitní onemocnění/lymfoproliferace• dysmorfie• albinizmus, abnormální vlasy, dermatitída, ekzém• ataxia, tekleangiektázie• absence imunologických/lymfatických tkání• organomegalie, lymfadebopatie• vaksulitída

Laboratorní diagnostika PID

• 4 stupňové vyšetření• první vyšetření při podezření na PID –

limitovaný počet široce dostupných vyšetření:

výška/váhaKO+diffhladiny IgG, IgA, IgM (ve vztahu k věku!)

Kazuistiky

Kazuistika 1, David, nar. 2005

• RA: matka zdráva, otec nežije s rodinou, ve výkonu vazby

• OA: těhotenství, porod, poporodní adaptace – vše v normě, 2920g/47cm, ikterus 1 týden, kojen 4 měsíce, příkrmy i umělou výživu toleroval dobře, prospíval, PMV v normě

• SA: žije na ubytovně s matkou a nevlastním mladším bratrem (společná matka)

Nemocnost: opakované sinusitídy, pneumonie, občas udával bolesti bříškaHospitalizace: 11/2006 - pravostranná bronchopneumonie (Augmentin)03/2007 - akutní bronchitída s obstruktivní složkou (Klacid)02/2008 - pravostranná bronchopneumonie (Augmentin)02/2009 - pravostranná bronchopneumonie (Augmentin, Klacid,

Amoksiklav)02/2009 - provedení CT hrudníku, nejasný nález s atelektatickými změnami vpravo03/2009 - pravostranná bronchopneumonie (Zinnat)

Hospitalizace Pediatrická klinika FN Motol 04/2009 k plánovanému vyšetření s bronchoskopií.

- klinické vyšetření v normě, dobře komponován, kariézní chrup- nízké zánětlivé parametry, anemický- vyšetření řasinkového epitelu dýchacích cest v normě, Cl v potu v normě (potní test)

- následně bronchoskopie – mírné peribronchitické změny, hojnější hlenová sekrece- v imunologii těžká hypogamaglobulinémie ve třídě IgG IgA, hladina IgM v normě -dif. dg: Brutonova agamaglobulinémie, CVID, hypogamaglobulinémie ze ztrát (stolice, moč)- další vyšetřování: buněčná imunita (téměř normální subpopulace T a B lymfocytů), stimulace CD40L – chybí, genetická analýza Brno – potvrzena mutace pro CD 40L, ve sputu nález Pneumocysty a CMV

Dg: hyper IgM syndrom

terapie: IVIG v intervalech 3 týdny, profylaktická léčba antibiotiky (x pneumocystě), HLA typizace, transplantace hemopoetických kmenových buněk (nepříbuzný dárce z Německa)

Kazuistika 2, Soňa, nar. 2007

• RA: otec - mírné projevy alergie, numulární AE, matka – chronická hepatitis B, polinóza, asthma bronchiale alergické

• OA: těhotenství, porod, poporodní adaptace – vše v normě, 3090g/51cm, 2.den febrílie, omfalitída, opožděné hojení pupečníku, i.v. a p.o. atb léčba v prvních dnech

• kojena plně 6/12 měsíců, PMV, prospívání v normě• v 9. a 12. měs. bronchopneumonie bilat. s atb léčbou• vyšetřena alergologem bez odběrů! – nasazen Bronchovaxom,

Ribomunyl • v 14.měs. velký absces axily – řešeno chriurgicky, kultivace

neprovedena, v 16.měs. drobný absces na bradě - stafylokokus• opakované rýmy, záněty středouší

• v 16.měs. vyšetřena podrobně u nás – velmi mírná hypogamgalobulinémie IgG (3,64g/l) a IgA (0.32g/l), IgM v normě, celk. IgE v normě, bez prokázané senzibilizace, specifické očkovací protilátky v normě, funkční vyšetření granulocytů v normě (NBT a Burst test), buněčná imunita v normě, BTL v normě

• přechodně i.m. imunoglobulin s dobrým efektem pokles nemocnosti

• postupně vzestup celk. IgE, senzibilizace na roztoče, ponámahový kašel indukovaný virózami, asthma

Dg: atopie, senzibilizace na roztoče, alergická rýma, alergické asthma bronchiale

Závěr

• primární imunodeficience vzácné, ale častější než je obecné vnímaní a povědomí

• znalost základních klinických projevů je zásadní pro včasnou diagnostiku, záchranu pacienta, zlepšení kvality života a poklesu morbidity

• vstupní vyšetření při podezření na PID je široce dostupné i v linii prvního kontaktu

• spolupráce s centry, interdisciplinární problematika