23
Zánětlivé markery v diagnostice náhlých příhod břišních MUDr. Pavel Malina, Ph.D. Oddělení klinické biochemie MUDr. Vladimír Cejp Chirurgické oddělení Nemocnice Písek, a.s.
Zánětlivé markery v diagnostice náhlých příhod břišních
MUDr. Pavel Malina, Ph.D. Oddělení klinické biochemie
MUDr. Vladimír Cejp Chirurgické oddělení
Nemocnice Písek, a.s.
Témata přednášky:
• Klasifikace náhlých příhod břišních
• Doporučené postupy
• Klasické a nové zánětlivé markery v dg. NPB
• Akutní pankreatitida
• Přínos interleukinu-6
• Prokalcitonin
• Kazuistiky
Klasifikace náhlých příhod břišních - neúrazové NPB
- I. zánětlivé:
- ohraničené na orgán
- přecházející na okolí
- difúzní zánět pobřišnice
- II. ileózní
- ileus mechanický/neurogenní/cévní
- III. krvácení do GIT
- dále gynekologické a perioperační
- úrazové NPB
- I. perforace trávicího ústrojí
- II. hemoperitoneum
- III. smíšená forma
Zánětlivé náhlé příhody břišní
• ohraničené na orgán vzniku – akutní apendicitida, cholecystitida, cholangoitida, akutní
pankreatitida, divertikulitida, perforace vředu
• přecházející na okolí – ohraničená peritonitida, intraabdominální abscesy a infiltráty
• difúzní peritonitida (primární a sekundární)
C-reaktivní protein v dg. NPB
• Objeven 1930
• V praxi používán od 80. let
• 1996 – Prof. Kvasnička, přednosta I. interní
kliniky FN Hradec Králové:
„Absolutně nechápu, jak jsme mohli dělat
medicínu bez CRP.“
• Má své limitace!!!
+
+
+
LPS
TNFa
IL-1b
IL-6
proteiny akutní fáze
LPS
IL-1
CRP 6
• Review,Dig Surg 2015;32:23–31
• Z laboratorních parametrů uvedeno pouze CRP a
leukocyty
• Rozlišení ne/urgentního stavu u pac. s bolestí břicha:
Guideline for the Diagnostic Pathway
in Patients with Acute Abdominal Pain
Cut-off Senzitivita Specificita
CRP obecně 79% 64%
CRP 50 mg/l 31-41% 90%
Leu 10 tis. 66-78% 66%
CRP 100 mg/l 16-23% 75-96%
Leu 15 tis. 25-36% 67-89%
CRP 100 mg/l
+ Leu 15 tis.
7-14% 86-98%
ČR
• NÁHLÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ – Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné
praktické lékaře 2011
• http://www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy-2008-
2012/NPB-2011.pdf
• V ordinaci provedeme orientační vyšetření moči. Dle
aktuální možnosti vyšetříme moč a sediment, krevní
obraz (leukocyty), jaterní testy a amylázy. Zvýšená
hodnota CRP (>30 mg/l), je-li vyš. k dispozici v
ordinaci, podporuje diagnózu zánětlivé NPB, není však
podmínkou. Diferenciálně diagnostický význam může
mít těhotenský test z moči u žen (citlivý od 3.-4. týdne)
• PUBMED: (klíčové slovo „akutní břicho“)
– CRP: 82 publikací
– Interleukin-6: 38
– Prokalcitonin: 18
• Česká literatura:
– Ojedinělé publikace
– Spíše zaměřené na sepsi a kritické stavy obecně
– Akutní pankreatitida
• V KBM od r. 2007 v tomto ohledu žádná publikace
Literatura – nové zánětlivé markery a NPB
• Interleukin-6 využíván od r. 2001
– Vlastní publikace zaměřené na akutní pankreatitidu:
• MALINA P., CEJP V., JABOR A. Interleukin-6 jako marker infekce nekrózy u
těžké akutní pankeatitidy. Klin. biochem. Metab., 2009, roč.17, č.3, s. 195
• MALINA P., CEJP V., JABOR A. Těžká akutní pankreatitida a její laboratorní
monitorování. Klin. biochem. Metab., 2011, roč. 19, č. 3, s. 190.
• Malina P., Novotný D., Krumpholcová P., Tozzi I., Procházka V. Možnost
predikce závažnosti akutní pankreatitidy stanovením adipokinů (adiponektinu,
FGF-21 a A-FABP) při přijetí. Klin. Biochem. Metab., 22 (43), 2014, No. 1, p.
16-21.
• Prokalcitonin od r. 2009
• Chirurgická příjmová ambulance, chir. JIP, ARO
Vlastní zkušenosti – nemocnice Písek:
• Interleukin-6 je dle našeho názoru slibným markerem
infekce pankreatické nekrózy*
• cut-off 150 ng/l: senzitivita 90%, specificita 85%
• Tento cut-off je použitelný od 5. dne hospitalizace, kdy
dojde k poklesu vstupních vysokých hodnot IL-6
Akutní pankreatitida
* MALINA P., CEJP V., JABOR A. Interleukin-6 jako marker infekce nekrózy u těžké
akutní pankeatitidy. Klin. biochem. Metab., 2009, roč.17, č.3, s. 195
• Kombinace maximální hodnoty IL-6 < 400 ng/l a PCT < 2 µg/l
nejlépe identifikovala pacienty bez rizika infekce nekrózy.
(NPV 91%, SENS. 75%, SPEC. 84%)
• Riché et al., Surgery 2003; 133:257-62
• PCT je přesným prediktorem (cut-off 1.8 µg/l) infikované
nekrózy a perzistujících septických komplikací po
chirurgickém debridementu
• Rau et al., The potential role of procalcitonin and interleukin 8 in the prediction of
infected necrosis in acute pancreatitis. Gut1997;41(6):832-40.
• PCT je přesný parametr (cut-off 1.2 µg/l) pro diskriminaci
sterilní a infikované pankreatické nekrózy
• Mandi Y, Farkas G, Takacs T, Boda K, Lonovics J. Diagnostic relevance of
procalcitonin, IL-6, and sICAM-1 in the prediction of infected necrosis in acute
pancreatitis. Int J Pancreatol 2000;28(1):41-9.
Rozlišení sterilní a infikované nekrózy:
Kazuistika I
• Pacient 42 let, dosud zdráv
• Přichází na chirurgickou ambulanci pro krutou bolest břicha
• Nález na břiše: „negativní“, CRP 12 mg/l
• Zdálo by se tedy, že nejde o NPB
• Ale IL-6 > 5000 ng/l
perforace žaludečního vředu 14
Kazuistika II
• Pacientka 69 let, etylismus, divertikly tl. střeva
• 3.1. 04h: int. ambulance - bolesti břicha, zvracení (k obědu VKZ, potíže od 18h) – Nález na břiše: „negativní“, CRP 5 mg/l
– Dg. akutní alimentární indigesce/gastroenteritida
• 3.1. 16h: int. amb. – zhoršení bolestí – Dle UZ incip. iIeus tenkého střeva
– Příjem na chir. odd., infuzní léčba
• 3.1. 24h: zhoršení stavu, silné bolesti břicha, pokles TK – CT: vysoký ileus, obraz volvulu orálního jejuna
– Indikováno operační řešení, ale rozvoj MODS
15
Kazuistika II – pokr.
• 4.1. 08h: překlad na ARO – Masivní tekutinová resuscitace
– Trvá hypotenze, MOF, rozvíjí se plicní edém
• 4.1. 12h: oper. sál: – Kritický stav
– Plicní edém
– Následně asystolie
– KPR neúspěšná
• Pitva: bakteriální enterokolitida, paralytický ileus, plicní edém, zástava dechu • Příčinou bývají anaeroby, Cl. difficile
• Známky volvulu nenalezeny
16
Kazuistika II – laboratoř
17
Marker Jednotka 3.1.
4 h
4.1.
2 h
4.1.
7 h
4.1.
10 h
CRP mg/l 6 54 110 80
IL-6 ng/l - 49 222 77 914 -
Leu 109/l 17,4 - 12,8 3,6
Neutrofily 109/l 13,6 - 11,2 -
Klin. stav
- bolesti
břicha
hypotenze
ileus
MODS MOF
Přínosy interleukinu-6 v dg. NPB
• Rychlý vzestup po začátku působení zánětlivého impulzu
perakutně probíhající stavy
Např. perforace peptického vředu, ruptura AAA
• Vzestup předchází nárůst hladin CRP o 6-12h, nastává již po 20-30 min
• U starších osob latence CRP i 24-48 h
• Nejasná dg. NPB; ischémie střeva
• Akutní pankreatitida
• Horší využitelnost u sy pravého podbřišku 18
Prokalcitonin
19
Prokalcitonin - rozlišení závažnosti sepse
20
Maximální pooperační koncentrace PCT
0
1
2
3
4
5
6
resekce
střeva
operace
varixů
resekce
pankreatu
klasická
CHCE
LCHCE
PC
T (
ng
/ml)
CRP PCT IL-6
Bodů 145 767 1023
Cena testu Cca 30,- Cca 400,- Cca 400,-
Omezení - Jen při hospitalizaci Imunologická laboratoř
Přednosti - nízká cena
- dostupnost
- sledování trendu
- „základní“ vyšetření
- POCT u PL
- rozliší závažnost
systémového zánětu
(sepse/těžká sepse/sept.šok)
- Velmi časný marker
- Nejasná dg.
- Perakutní stavy
- Rozlišení ischémie střeva
- Pankreatitida
Souhrn – zánětlivé markery a NPB
22 Choosing wisely!!!
