Nádory vulvyNádory vulvy

Michael J. HalaškaMichael J. HalaškaGynekologicko-porodnická klinikaGynekologicko-porodnická klinika2. LF UK Praha, FN Motol2. LF UK Praha, FN MotolOnkogynekologické oddělení FNMOnkogynekologické oddělení FNM

Nezhoubná onemocnní lichen sclerosus:lichen sclerosus:

E:E: neznámá, nejčastěji familiárně, většinou po menop.neznámá, nejčastěji familiárně, většinou po menop. K:K: ukládání fibrinu subepitheliálně, chronická zánětukládání fibrinu subepitheliálně, chronická zánět

svědění, dyspareunie, někdy až stenoza introitusvědění, dyspareunie, někdy až stenoza introitu T:T: kortikoidy lokálně, progesteronová mast (agolutin)kortikoidy lokálně, progesteronová mast (agolutin)

hyperplasia squamosa:hyperplasia squamosa: E:E: ztluštění epitelové vrstvy, hyperkeratozaztluštění epitelové vrstvy, hyperkeratoza K:K: šedobělavá vyvýšenina, často s lichen s., velké s.pyskyšedobělavá vyvýšenina, často s lichen s., velké s.pysky T:T: kortikoidy, skinning vulvektomiekortikoidy, skinning vulvektomie

psoriasis, dermatitis contacta, vestibulitis vulvarispsoriasis, dermatitis contacta, vestibulitis vulvaris inkluzní cysty, aterom, Schlofferův uzlík, absces Bartholinské ž, inkluzní cysty, aterom, Schlofferův uzlík, absces Bartholinské ž,

endometriosisendometriosis

Nezhoubná onemocnění benigní nádory: lipm, fibrom, leiomyombenigní nádory: lipm, fibrom, leiomyom condylomata accuminata: HPV 6,11condylomata accuminata: HPV 6,11

K:K: verukosní léze, bělá po 5% k. octovéverukosní léze, bělá po 5% k. octové P:P: může progredovat do prekancerozymůže progredovat do prekancerozy T:T: podofylin, kys. trichloroctová, laser vaporizace, LOOPpodofylin, kys. trichloroctová, laser vaporizace, LOOP

prekancerozy:prekancerozy: VIN I, VIN II, VIN III, CIS, M. Bowen, M. Paget, melanomaISVIN I, VIN II, VIN III, CIS, M. Bowen, M. Paget, melanomaIS

Epidemiologie – věková distribuce

05

1015202530354045

1995 1996 1997 1998 1999

incidence: 3-4/100 000 ženincidence: 3-4/100 000 žen

Histologie spinocelulární karcinom: spinocelulární karcinom: 90%90%

dlaždicobuněčný, bazocelulární, verukozní, adenoidně dlaždicobuněčný, bazocelulární, verukozní, adenoidně skvamozní, warty skvamoznískvamozní, warty skvamozní

maligní melanom: maligní melanom: 5%5% adenokarcinomy:adenokarcinomy: 3%3%

adenoca Bartholinské žlázy, žlázový adenocaadenoca Bartholinské žlázy, žlázový adenoca ostatníostatní

leiomyosakrom, histiocytom, histiocytosis X, sarkom, leiomyosakrom, histiocytom, histiocytosis X, sarkom, rhabdomyosarkomrhabdomyosarkom

Patogeneza

Etiologie:Etiologie: HPV typ HPV typ 1616, 33, 18, imunosuprese, 33, 18, imunosupreseRozdělení:Rozdělení:

typ I: typ I: bowenoidníbowenoidnípremenopauzálně, v 66% HPV pozit, často CIN, premenopauzálně, v 66% HPV pozit, často CIN,

VaIN, v okolí je VIN, kuřačky, sexuální život, VaIN, v okolí je VIN, kuřačky, sexuální život, poruchy imunity, často multifokální, G1, poruchy imunity, často multifokální, G1,

mělká mělká invazeinvazetyp II:typ II: simplexnísimplexní

postmenopauzálně, v 20% HPV pozit, není často postmenopauzálně, v 20% HPV pozit, není často VIN, v okolí často lichen sclerosus, squamozní VIN, v okolí často lichen sclerosus, squamozní

hyperplázie, nekuřačky, unifokální, G3, hyperplázie, nekuřačky, unifokální, G3, infiltrativníinfiltrativní

Symptomatologie pruritus (v 75%)pruritus (v 75%) někdy bolestivostněkdy bolestivost méně často krváceníméně často krvácení lokalizace:lokalizace: velké pyskyvelké pysky 66%66%

ostatní ostatní 33%33%

Diagnostika fyzikální vyšetření, lymfatické uzlinyfyzikální vyšetření, lymfatické uzliny vulvoskopie: k. octová 5%, Collinsův test (toluidinová modř vulvoskopie: k. octová 5%, Collinsův test (toluidinová modř

poté k. octová), Schillerův test (Lugolův roztok)poté k. octová), Schillerův test (Lugolův roztok) biopsiebiopsie

v. cav. ca VINVIN lichen s.lichen s.p53p53 56%56% 61%61% 0%0%HPVHPV 12%12% 27%27% 0%0%aneuploidieaneuploidie 73%73% 80%80% 0%0%

Šíření hlavně lymfatickým systémemhlavně lymfatickým systémem většina drenována do inguin -většina drenována do inguin -superficiální-hluboké-iliaca ext-..superficiální-hluboké-iliaca ext-.. kříží se uprostředkříží se uprostřed z okolí anu přímo do pelvických LUz okolí anu přímo do pelvických LU

málo vzdálených metastázmálo vzdálených metastáz

Staging

T1T1 nádor ohraničen na vulvu a perineum do 2 cmnádor ohraničen na vulvu a perineum do 2 cm IIT1aT1a stromální invaze do 1mmstromální invaze do 1mm IAIAT1bT1b invaze nad 1mminvaze nad 1mm IBIBT2T2 nádor ohraničen na vulvu, perineum, nad 2 cmnádor ohraničen na vulvu, perineum, nad 2 cm IIIIT3T3 nádor se šíří na dolní část uretry, pochvu či anusnádor se šíří na dolní část uretry, pochvu či anus IIIIIIT4T4 ke sliznici VU, horní uretru, rektu, kostemke sliznici VU, horní uretru, rektu, kostem IVIV

N1N1 jednostranné meta v LUjednostranné meta v LU IIIIIIN2N2 oboustranné meta v LUoboustranné meta v LU IVAIVA

M1M1 vzdálené metastázyvzdálené metastázy IVBIVB

Léčba a prognostické faktory prognostické faktory:prognostické faktory:

postižení uzlinpostižení uzlin hloubka invaze, angioinvazehloubka invaze, angioinvaze lokalizacelokalizace (kde, free margin – 1 cm) (kde, free margin – 1 cm) biologický stav pacientkybiologický stav pacientky plošná velikost léze plošná velikost léze histologický typ, gradehistologický typ, grade

mediální léze mají častěji postižené LUmediální léze mají častěji postižené LU

Prognostické faktory postižení uzlinpostižení uzlin hloubka invaze, angioinvazehloubka invaze, angioinvaze plošná velikost léze plošná velikost léze lokalizacelokalizace (kde, free margin – 1cm) (kde, free margin – 1cm) histologický typ, gradehistologický typ, grade

spinocelulární karcinom + varianty spinocelulární karcinom + varianty 90-94%90-94% melanom melanom 4-8%4-8% adenokarcinom adenokarcinom 1-2%1-2%

biologický stav pacientkybiologický stav pacientky

Terapeutická rozvahaobvodní gynekologobvodní gynekolog

expertní kolposkopieexpertní kolposkopie

reprezentativní biopsiereprezentativní biopsie

onkogynekologické konzíliumonkogynekologické konzílium

Terapeutická rozvaha

pozitivní biopsiepozitivní biopsie

vyšetřovací metodyvyšetřovací metody

onkogynekolog, radioterapeut, histopatolog, interní konziliářonkogynekolog, radioterapeut, histopatolog, interní konziliář

chirurgická ter.chirurgická ter.radioterapie / chemoterapieradioterapie / chemoterapie

obligat: gyn.vyš., labor.

fakultat: cystoskopie, UZ uzlin, MRI, rektoskopie

Terapie základem je chirurgická léčba, dále radioterapie (není ale základem je chirurgická léčba, dále radioterapie (není ale

ekvivalentem chirurgie)ekvivalentem chirurgie) důležitý je 1 cm ochranný okrajdůležitý je 1 cm ochranný okraj trendem je 3 incision VEtrendem je 3 incision VE u lateralizovaných lézí lze provést unilaterální LE a podle FS u lateralizovaných lézí lze provést unilaterální LE a podle FS

doplnit druhostrannou LEdoplnit druhostrannou LE u invaze do 5mm neg FS nemusíme hlubokou femorální LEu invaze do 5mm neg FS nemusíme hlubokou femorální LE u pokročilých stádií event neoadjuvantní radioterapie, či u pokročilých stádií event neoadjuvantní radioterapie, či

chemoradioterapiechemoradioterapie

invaze lokal. operace 1 operace 2IA do 1mm excize, 7-10mm skinning hemivulvektomieIB 1-5 mm later. radikální excize + RV(radik. vulvektomie)

FSneg unilat.inguin. LE unilat inguin. LEIB 1-5 mm centr. radik. excize + vulvektomie +

FSneg bilat. inguin. LE bilat. inguin. LEIB 1-5 mm centr. radik. excize + vulvektomie +

FSpos bilat. inguin. LE bilat. inguin. LEI,II nad 5mm RV tripple excis.+ RV en bloc +

bilat. inguinofem. LE bilat. inguinofem. LEIII,IV operace+adjuv.radiot. neoadj. chemoradiot.+op.individualizace

Terapie

Radioterapie rozdělení radioterapie:rozdělení radioterapie:

preoperativnípreoperativní I. radioterapie ( při kontraindikaci operaci)I. radioterapie ( při kontraindikaci operaci) neoadjuvantní chemoradioterapieneoadjuvantní chemoradioterapie postoperativnípostoperativní

indikace:indikace: je-li bezpečnostní lem pod 5 mmje-li bezpečnostní lem pod 5 mm jsou-li pozitivní LUjsou-li pozitivní LU

Chemoterapie málo užívanámálo užívaná u non-Bowenoidního cau non-Bowenoidního ca

Dispenzarizace:Dispenzarizace: recidivy jsou dobře kurabilní (50%)recidivy jsou dobře kurabilní (50%) 1. rok:1. rok: á 2 měsíceá 2 měsíce 2. rok:2. rok: á 3 měsíceá 3 měsíce 3.-5. rok: á 6 měsíců3.-5. rok: á 6 měsíců dále:dále: á 12 měsícůá 12 měsíců

Rekurence:Rekurence: 54%54% vulvavulva18%18% inguinainguina14%14% vícečetnévícečetné

Prevence I. prevenceI. prevence

prevence STDprevence STD omezení kouřeníomezení kouření vakcínyvakcíny

II. prevenceII. prevence pravidelné kontroly - kolposkopiepravidelné kontroly - kolposkopie

C51

Kontroverze free margin: 5 mm versus 7-8 mm versus 10 mm verus 20 mmfree margin: 5 mm versus 7-8 mm versus 10 mm verus 20 mm RV (radikální vulvektomie) RV (radikální vulvektomie) versus radikální excize ?versus radikální excize ? jednostranná lymfadenektomie jednostranná lymfadenektomie versus bilaterální ? versus bilaterální ? radikální vulvektomie en bloc radikální vulvektomie en bloc versus tripple excision ?versus tripple excision ? superficiální LE superficiální LE versus inguinofemorální LE ?versus inguinofemorální LE ? nad 3 pozitivní uzliny - pánevní lymfadenektomie/radioterapienad 3 pozitivní uzliny - pánevní lymfadenektomie/radioterapie hmatné „bulky“, exulcerované - hmatné „bulky“, exulcerované -

kompletní LE kompletní LE versus selektivní LE + radioterapieversus selektivní LE + radioterapie

SLNM versus systematická LESLNM versus systematická LE

Melanom K:K: hyperpigmentovaná ložiska, tendence k ulceracihyperpigmentovaná ložiska, tendence k ulceraci klasifikace:klasifikace: Breslow: I (do 0,76 mm), II (0,76-1,5mm), III, IVBreslow: I (do 0,76 mm), II (0,76-1,5mm), III, IV

Clark, ChangClark, Chang RF:RF: hloubka (dobrá Pg je-li Breslow I)hloubka (dobrá Pg je-li Breslow I)

typ, exulceracetyp, exulceracepozitivita LU, angioinvazepozitivita LU, angioinvazelokalizace (centrální je nepříznivá)lokalizace (centrální je nepříznivá)věk (nad 65 let je nepříznivý faktor)věk (nad 65 let je nepříznivý faktor)

T:T: Breslow I:Breslow I: WLE (2 cm)WLE (2 cm)Breslow II:Breslow II: radikální excize s ilioinguinální bilat LEradikální excize s ilioinguinální bilat LEBreslow III, IV:Breslow III, IV: radikální excize s i. bilat LE, radikální excize s i. bilat LE, sampling sampling pánevních LU, IFN alfapánevních LU, IFN alfa

Kazuistika 1

Pacientka: Pacientka: 66 let66 letDg.: Dg.: excize 8x5 mm, prostoupena v celém rozsahu excize 8x5 mm, prostoupena v celém rozsahu

spinocelulárním karcinomem, lokalizace pravé lábiumspinocelulárním karcinomem, lokalizace pravé lábiumOperace:Operace: vulvektomie simplexnívulvektomie simplexníHistologie:Histologie: spinocelulární karcinom, reziduum po předchozí spinocelulární karcinom, reziduum po předchozí

excizi 8x2 mmexcizi 8x2 mm

Řešení:Řešení: a) radioterapie inguina) radioterapie inguinb) chirurgická inguinofemorální LEb) chirurgická inguinofemorální LE

..Naše řešení: Naše řešení: pacientka odmítla další operaci – provedena pacientka odmítla další operaci – provedena

radioterapie inguinradioterapie inguin

Kazuistika 2

Pacientka: Pacientka: 70 let70 letDg.: Dg.: excize 15x10x5 mm, spinocelulární karcinom excize 15x10x5 mm, spinocelulární karcinom

přesahující okraj excize, lokalizace pravé lábium, přesahující okraj excize, lokalizace pravé lábium, dosahuje téměř dosahuje téměř k uretřek uretře

Operace:Operace: vulvektomie radikální s inguinofemorální LEvulvektomie radikální s inguinofemorální LEHistologie:Histologie: spinocelulární karcinom, dosahující 5 mm od okraje spinocelulární karcinom, dosahující 5 mm od okraje

preparátu v oblasti klitoris (uretra!), 9 LU negativníchpreparátu v oblasti klitoris (uretra!), 9 LU negativníchŘešení:Řešení: a) follow upa) follow up

b) chirurgická reoperaceb) chirurgická reoperacec) radioterapie c) radioterapie

..Naše řešení: Naše řešení: follow up ???follow up ???

Kazuistika 3

Pacientka: Pacientka: 65 let65 letDg.: Dg.: excize 10x10 mm, spinocelulární karcinom excize 10x10 mm, spinocelulární karcinom

přesahující přesahující okraj excize, lokalizace pravé lábiumokraj excize, lokalizace pravé lábiumOperace:Operace: SLNM (LU pos), vulvektomie radikální s SLNM (LU pos), vulvektomie radikální s

inguinofemorální LEinguinofemorální LEHistologie:Histologie: spinocelulární karcinom, reziduum po předchozí spinocelulární karcinom, reziduum po předchozí

excizi excizi 12x5 mm, celkem 16 LU, 2 positivní (bilaterálně), 12x5 mm, celkem 16 LU, 2 positivní (bilaterálně), jedna LU s infiltrací okolní tukové tkánějedna LU s infiltrací okolní tukové tkáně

Řešení:Řešení: a) follow upa) follow upb) radioterapieb) radioterapiec) chemoradioterapie c) chemoradioterapie

..Naše řešení: Naše řešení: chemoradioterapie (lx týdně cis Pt 40mg/m2)chemoradioterapie (lx týdně cis Pt 40mg/m2)

Kontroverze free margin: 5 mm versus 7-8 mm versus 10 mm verus 20 mmfree margin: 5 mm versus 7-8 mm versus 10 mm verus 20 mm RV (radikální vulvektomie) RV (radikální vulvektomie) versus radikální excize ?versus radikální excize ? radikální vulvektomie en bloc radikální vulvektomie en bloc versus tripple excision ?versus tripple excision ? jednostranná lymfadenektomie jednostranná lymfadenektomie versus bilaterální ? versus bilaterální ? superficiální LE superficiální LE versus inguinofemorální LE ?versus inguinofemorální LE ? nad 3 pozitivní uzliny - pánevní lymfadenektomie/radioterapienad 3 pozitivní uzliny - pánevní lymfadenektomie/radioterapie hmatné „bulky“, exulcerované - hmatné „bulky“, exulcerované -

kompletní LE kompletní LE versus selektivní LE + radioterapieversus selektivní LE + radioterapie

SLNM versus systematická LESLNM versus systematická LE

LiteraturaHacker 1981: 100 pac, vulvektomie ze 3 inzicí, redukce dehiscencí..Hacker 1981: 100 pac, vulvektomie ze 3 inzicí, redukce dehiscencí..Stehman 1992: GOG: Stehman 1992: GOG: A:128 pac., negativní ipsilaterální LU, early stage ca - jen ipsilaterální A:128 pac., negativní ipsilaterální LU, early stage ca - jen ipsilaterální

superficiální LEsuperficiální LEB: porovnání radikální vulvektomie+bilat inguinofem LE versus radikální B: porovnání radikální vulvektomie+bilat inguinofem LE versus radikální

vulvektomie+iradiace: byla přerušena pro vysoký počet recidiv vulvektomie+iradiace: byla přerušena pro vysoký počet recidiv ve skupině 2ve skupině 2