Nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení v České republice

Úvod Odpad z nemocnic a z ostatních zdravotnických zařízení nebo jim podobných zařízení zahrnuje komponenty různého fyzikálního, chemického a biologického materiálu, které vyžadují speciální nakládání a zneškodnění vzhledem k možným specifickým rizikům pro zdraví lidí i životní prostředí. Prohlášení Rady ES ze dne 7. května 1990 ukládá členským státům regulovat nakládání s odpadem ze zdravotnických zařízení. Odpad ze zdravotnických zařízení je dle Evropské unie pokládán za prioritní tok odpadu vzhledem k jeho rozmanitosti a komplikovanosti složení, ale především k potencionálnímu nebezpečí, které představuje pro zdraví lidí a životní prostředí. Komise EU již v roce 1994 doporučila všem členským státům vypracování směrnic pro nakládání se specifickým odpadem ze zdravotnických zařízení, které by stanovily:

• základní pojmy nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení včetně jejich definice a klasifikace,

• pravidla ochrany životního prostředí a zdraví v místech, kde odpad vzniká, • pravidla ochrany životního prostředí a zdraví v celém toku odpadů od místa jejich

vzniku až po jejich zneškodnění. V rozporu s uvedenými dokumenty není dosud v České republice dostatečně vytvořen regulovaný systém pro nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení od vzniku odpadu až po jeho zneškodnění a to po stránce právní. Nakládání se řídí obecnými právními předpisy pro odpadové hospodářství a vybrané části nakládání řeší předpisy v oblasti zdravotnictví. První analýza oblasti produkce a nakládání s tímto odpadem byla zpracována v letech 2003 až 2004 v Realizačním programu pro odpady ze zdravotnictví. Realizační program byl realizován na základě Nařízení vlády ČR č. 197/2003 Sb. o Plánu odpadového hospodářství ČR, který vstoupil v účinnost jako významný dokument doplňující stávající právní úpravu odpadového hospodářství v ČR. Základním cílem zpracování Realizačního programu ČR pro odpady ze zdravotnictví bylo vytvořit strategický dokument, který bude podchycovat souvislosti při vzniku a zneškodňování odpadů ze zdravotnictví a poskytne základní údaje o možnosti ovlivnění produkce a zneškodňování tohoto odpadu pro všechny subjekty, které s tímto odpadem nakládají. Z analytické části Realizačního projektu vyplynuly nejen závažné nedostatky v celém cyklu nakládání s odpady včetně nedostatečné evidence odpadů, ale i nedostatek informací o jednotlivých tocích odpadu. Závěry Realizačního projektu proto jednoznačně stanovily pro plnění cílů POH v této oblasti nejen zpracování legislativních a metodických opatření, ale i zpracování projektu zaměřeného na studie v oblastech, které nejsou dostatečně zmapovány, jako je produkce odpadu u drobných původců, materiálové složení nebezpečného odpadu včetně kvantifikace jeho jednotlivých složek a zhodnocení ekonomických nákladů na jednotlivé způsoby odstraňování odpadů s ohledem na zdravotní a ekologická rizika nakládání. V roce 2007 byl Státním zdravotním ústavem vypracován technický podklad pro Metodické doporučení k nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení a jim podobných zařízení. Metodické doporučení bylo uveřejněno ve Věstníku MŽP částka 9, září 2007. To však pro nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení, vzhledem ke specifice odpadu, nestačí a současný stav neodpovídá požadavkům pro bezpečné nakládání. Nakládání nerespektuje základní principy na minimalizaci rizik pro zdraví a ochranu životního prostředí. K problémům přispívá podceňování rizik zdravotnickými pracovníky, nezájem managementu

zdravotnických zařízení o nakládání s odpady a nedůsledná kontrola ze strany kontrolních orgánů a to jak z oblasti ochrany životního prostředí tak v oblasti ochrany veřejného zdraví.

Shrnutí hlavních problémů, které v oblasti v produkce a oblasti nakládání se specifickými odpady ve zdravotnictví obecně existují je následující:

• Nebezpečné odpady ze zdravotnictví a veterinární péče činí pouze 0,66 % celkové produkce nebezpečných odpadů, přesto představují významné nebezpečí z hlediska vlivu na zdraví lidí a životní prostředí;

• chybí podrobnější informace o produkci těchto odpadů. Ve zdravotnických zařízeních je nedostatečná evidence odpadů. Podstatná část tohoto odpadu může vznikat mimo evidenci odpadů danou zákonem o odpadech a není zřejmé jak je s tímto odpadem nakládáno. Zpětná vazba mezi původcem odpadu ( např. nemocnice) a osobou, která odpad odstraňuje ve většině případech neexistuje;

• třídění odpadů ve zdravotnictví se neprovádí dostatečně vz obr.č.1 a 2. Například není důsledně separován odpad patologicko-anatomický, který je pravděpodobně odstraňován částečně jako odpad infekční ve spalovnách nebezpečných odpadů, ostré předměty, nepoužitelná léčiva apod. Odpad nebezpečný se mísí s odpadem komunálním;

• nevyhovující obaly na odpad – může dojít k protržení obalu a riziku přenosu infekce na osobu, která s odpadem nakládá. Pro ostré předměty jsou používány např.papírové obaly. Obaly nejsou ve většině případů označeny nebo jsou označeny nedostatečně;

• informovanost zdravotnického personálu především pomocného personálu o specifických vlastnostech odpadů je nízká, a to především v malých zdravotnických zařízeních. Chybí odpovídající školení zdravotnického personálu;

• chybí osobní zodpovědnost za bezpečné a environmentálně šetrné nakládání se specifickými odpady ze zdravotnictví;

• Česká republika v současné době nemá samostatný právní předpis, který by reguloval oblast odpadů ze zdravotnictví. Problematika odpadů ze zdravotnických zařízení je v současné době pokryta předpisy resortu životního prostředí a některé dílčí problémy řeší legislativa resortu zdravotnictví. Odpady ze zdravotnictví jsou však specifické, absence odpovídající úpravy v rámci legislativy je v této oblasti citelná,

• špatné zařazení odpadů podle jednotlivých kategorií což může vést k takovému zařazení a kategorizaci těchto odpadů, které není v souladu se skutečnými vlastnostmi odpadů;

• systémy řízení jakosti nebo životního prostředí nejsou prozatím, až na výjimky, ve zdravotnictví zavedeny, avšak zájem se postupně zvyšuje.

Obr.č.1 - netříděný odpad z nemocnice

Obr.č.2 – komunální odpad smíšený s odpadem nebezpečným Produkce a složení odpadu V roce 2007 se Státní zdravotní ústav stal řešitelem úkolu VaV SP-2f3/227/07 Hodnocení a minimalizace negativních vlivů na zdraví a životní prostředí při nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení. Úkol je řešen s krajskými hygienickými stanicemi a krajskými úřady pro životní prostředí. Hlavním cílem projektu je navrhnout na základě analýzy současného stavu opatření, která povedou při nakládání s odpady k minimalizaci negativních vlivů na zdraví lidí a životní prostředí. Tabulka č. 1 Přehled odstraňování odpadu skupiny 1801 v České republice v roce 2004 - 2006 (v tunách/rok)

Odpad ostatní Odpad nebezpečný Odpad nebezpečný rok

skládkování

dekontami nace

spalování

skládkování

dekontami nace

spalování

skládkování

dekontami nace

spalování

2004

636,5 0,008 289,3 0,0 0,06 290,4 1141,0 351,2 12841,9

2005

1921,0 0,001 497,7 0,0 0,0 231,5 0,0 836,8 13938,1

2006

503,9 0,0 255,9 0,0 0,0 641,6 0,01 3184,6 16214,9

Zdroj: (Informační systém odpadového hospodářství)

Při porovnání údajů z produkce a odstraňování odpadu skupiny 1801 v roce 2004 - 2006 lze konstatovat určitý soulad údajů s tím, že :

• celkové množství odpadů skupiny 1801 se v letech 2005-2006 zvyšuje cca o 10%, • množství ostatních odpadů zůstává téměř stejné, • množství nebezpečných odpadů se zvyšuje, • zvyšuje se podíl spalovaného nebezpečného odpadu, • zvyšuje se podíl dekontaminovaného odpadu.

Graf č. 1 Produkce odpadů ze zdravotnických zařízení podle krajů v roce 2006

Produkce odpadů 18 01 podle krajů

0 1000 2000 3000 4000 5000

Hl.m.Praha

Jihomoravský

Moravskoslezský

Středočeský

Ústecký

Plzeňský

Olomoucký

Zlínský

Pardubický

Královehradecký

Jihočeský

Vysočina

LIberecký

Karlovarskýt/y

Zdroj: Informační systém odpadového hospodářství Průměrný podíl nebezpečného odpadu z celkového množství odpadu zařazeného pod 18 01 činí 91,5%. Množství tohoto odpadu se pohybovalo u jednotlivých krajů v rozmezí 77,1 až 99,9%. Z celkového množství veškerého vyprodukovaného odpadu bylo po odečtení dekontaminovaného odpadu spáleno 79,6% odpadu. Z celkového množství odpadů zařazených pod nebezpečný odpad bylo po odečtení dekontaminovaného odpadu spáleno 88,2%.

Dekontaminováno bylo 14,2% z celkové produkce nebezpečného odpadu, z toho 13,1% ve Středočeském kraji. Pohyb nebezpečného odpadu ze zdravotnických zařízení po území republiky charakterizuje umístění velkých spalovacích kapacit umístěných v Libereckém, Plzeňském, Ústeckém kraji a kraji Vysočina, kde je vykazováno odstranění nebezpečného odpadu vyšší než je 100% produkce v daném kraji. Naopak kraj Karlovarský 100% svého odpadu spaluje v Jihočeském kraji. Malý podíl spalování odpadů v Praze byl způsobem tím, že spalovna pro spalování odpadů ze zdravotnictví zahájila zkušební provoz od listopadu 2006.

Odpad z nemocnic a z ostatních zdravotnických zařízení nebo jim podobných zařízení, jak již bylo výše uvedeno, obsahuje různé komponenty, které vyžadují speciální nakládání a zneškodnění vzhledem k možným specifickým rizikům pro zdraví lidí i životní prostředí. Zahrnuje pevný nebo tekutý odpad, který vzniká při léčebné péči nebo při obdobných činnostech, a je nazýván specifickým odpadem ze zdravotnických zařízení. Zvýšením zdravotnické péče a s rozvojem nových léčebných metod dochází k nárůstu a změně složení odpadu vznikajícího ve zdravotnických zařízeních. Zlepšením zdravotní péče se zvyšuje podíl jednorázových pomůcek, podíl odpadu s PVC a snižuje se podíl opakovaného využití zdravotnických pomůcek. Rizika, která vznikají při nakládání s odpadem, souvisejí s biologickou kontaminací odpadu, kontaminací odpadu infekčními činiteli, toxickými a genotoxickými látkami, nepoužitelnými léčivy, radioaktivními látkami a infikovanými ostrými předměty. Rizika také mohou být vztažena ke způsobu nakládání a složení odpadu. V tabulce dvě je uvedeno materiálové složení odpadů z nemocnice. Jednoznačně dochází k zvýšení podílu plastů z celkového obsahu odpadu na rozdíl od let devadesátých. Zde byl zjištěn podíl plastů pouze okolo 30 procent.

Tab. č.2 Materiálové složení odpadů ( %)

Oddělení Papír Plast Ostré předměty

Buničina a textil Celkem

Chirurgie 30,2 54,3 12,3 3,2 100 Gynekologie 7,1 24,3 0 68,6 100 Transfuzní 0 92,9 4,5 2,6 100 Interna 100 0 0 0 100 Anesteziologicko-resustitační 33,5 60,2 4,9 1,4 100

Technologie na úpravu odpadů ze zdravotnictví

Dekontaminace odpadu patří mezi metody, které jsou doporučeny pro snížení rizika infekčního odpadu především před jeho transportem ze zdravotnického zařízení ke konečnému odstranění. Dekontaminace je úprava odpadu za účelem úplného odstranění biologických činitelů (např. sterilizace je definována jako úplná eliminace všech forem mikrobiálního života včetně vysoce rezistentních spór ) nebo redukce hladiny mikrobiální kontaminace (např. desinfekce). Separovaný odpad ze zdravotnických zařízení se dekontaminuje na speciálních přístrojích určených k tomuto účelu. V České republice není tato úprava běžná. V provozu je okolo 10

dekontaminačních zařízení. Nejvíce se používá autoklávování a mikrovlnná dekontaminace. Odpad se po dekontaminaci většinou spaluje ve spalovně komunálních odpadů. Výjimečně, jak bylo uvedeno výše, je drcen a ukládán na skládku. Většímu zavedení úpravy odpadu z hlediska odstranění infekčnosti před jeho konečným odstraněním ve zdravotnických zařízeních brání poměrně vysoká cena zařízení a velká náročnost na disciplinovanost zdravotnických pracovníků při separaci odpadů v místě vzniku odpadů. Pokusy o využítí dekontaminovaných odpadů např. jako rekultivační materiál zatím vždy sebou přinesly prokazatelná rizika pro zdraví i životní prostředí vzhledem k výše uvedenému. Dekontaminace odpadu se provádí především u tříděného odpadu. K dekontaminaci odpadu ze zdravotnických zařízení je možné použít různé typy certifikovaných zařízení založené především na principech parní sterilizace, horkovzdušné sterilizace, mikrovlnném ohřevu apod. Účinnost dekontaminačního zařízení se kontroluje na základě fyzikálních, chemických a biologických indikátorů. Biologický indikátor je doporučen dle typu zařízení ( např. B. stearothermophilus nebo B. subtilis ). Doporučená kontrola pomocí bioindikátorů je každý 50. cyklus během zkušebního provozu, dále pak každý dvoustý cyklus dekontaminace odpadu, pokud není stanoven kratší interval, vždy po technických úpravách, opravách apod. Způsob kontroly musí být uveden v provozním řádu dekontaminačního zařízení včetně způsobu metody stanovení. Minimální doporučenou četnost stanoví příslušný orgán státní správy po dohodě s orgánem ochrany veřejného zdraví. Za metodu sledování účinnosti dekontaminačního zařízení není možno považovat stěry z tohoto zařízení. Kontrolu nastavení technických parametrů, které ovlivňují účinnost dekontaminačního procesu, je nutné provádět minimálně 1x ročně. Kontrolu musí provádět autorizovaná servisní firma. O provedených kontrolách je nutné vést záznamy v provozním deníku zařízení a doklady archivovat. Po vytřídění všech nebezpečných složek odpadu, které by odpad mohly činit nebezpečným z hlediska jiných nebezpečných vlastností, a dekontaminaci odpadu je možno s ním nakládat jako s odpadem ostatním a zařadit jej pod kat.č. 18 01 04 Odpady, na jejichž sběr a odstraňování nejsou kladeny zvláštní požadavky s ohledem na prevenci infekce. Za konečné odstranění odpadu po dekontaminaci je považováno spálení odpadu v zařízení k tomu určeném nebo v případě, že během dekontaminace nebo po dekontaminaci je odpad destruován, je možno odpad ukládat na příslušnou skládku při splnění všech požadavků daných prováděcím předpisem Vyhláška MŽP č. 294/2005 Sb., o podmínkách ukládání odpadů na skládky a jejich využívání na povrchu terénu a změně vyhlášky č. 383/2001 Sb., o podrobnostech nakládání s odpady ve znění pozdějších předpisů. V roce 2008 bylo na území ČR byly provozovány pouze 3 typy zařízení určených výhradně k dekontaminaci odpadu ze zdravotnictví. Kromě zařízení Steridos ( autokláv) , Medister ( mikrovlnné zařízení) se v roce v ČR uvedly do provozu zařízení VACUMET VDi 101 ( chemická dekontaminace a snížení oblemu tlakem) určené pro dekontaminaci inkontinentních pomůcek. Na území ČR je v současné době dle našich údajů umístěno celkem 20 dekontaminačních zařízení, z nichž 11 je v provozu a jedno zařízení typu Vacumet VDi 101 je v provozu zkušebním. Zvýšení počtu dekontaminačních zařízení je v důsledku instalací zařízení typu VACUMET VDi a je počítáno i s dalším rozšířením dekontaminace odpadu především v domovech důchodců a zařízeních následné péče ( LDN) a to instalací zařízení typu Vacumet VDi. Většina zařízení umístěných ve zdravotnických zařízeních je

však stále je mimo provoz. Uváděné důvody proč se dekontaminační zařízení neprovozují jsou následující:

• netřídění odpadů • ekonomické důvody • poruchovost • zařazení odpadů po dekontaminaci do kategorie nebezpečný odpad

Obr.č.3 Zařízení na dekontaminaci inkontinentních pomůcek Závěr: Z uvedených zdrojů vyplývá, že v České republice je vysoký podíl nebezpečných odpadů ze zdravotnických zařízení a většina odpadu je odstraňována spalováním. Původci odpadů a kraje nevěnují dostatečnou pozornost zařazování odpadů podle druhu i způsobu odstranění. Česká republika do dnešního dne splnila jen některé trendy v nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení. Na rozdíl od mnoha státu EU máme stále velmi nízký podíl zařízení na dekontaminaci odpadu. Nezájem provozovat tato zařízení hraje kromě poměrně nízké ceny za odstranění nebezpečného odpadu i nekázeň zdravotnického personálu u třídění odpadu. Pro zlepšení úrovně nakládání s odpady je ale nezbytná spolupráce všech zainteresovaných složek od vládních institucí až po soukromý sektor. V oblasti této spolupráce jsou v České republice velké rezervy. Použitá literatura:

1. WHO / Annette Pruess, E. Giroult, P. Rushbrook: Safe Management of Wastes from

Health- Care Activities, 1999, Geneva 228 2. Technical guidelines on the environmentally sound management of biomedical and

healthcare wastes, 9-13 December 2002, Geneva 72

3. Realizační program ČR pro zdravotnictví I. a II. 2003 a 2004, zprávy, Praha, 2003, 2004

4. ZIMOVÁ, M., KOPECKÝ, A. Health care waste management in the Czech Republic. In Indoor+Built Environment -Indoor environment quality in hospitals., 2002, volume 11, no. 4, p. 241. ISSN: 0070-2064

5. ZIMOVÁ, M. Guideline for healthcare waste management. Waste Forum, 2007, volume 8, no.12, p. 16-17. ISSN: 1212-7779

6. Metodické doporučení (2007): Metodické doporučení k nakládání s odpady ze

zdravotnictví, Věstník MŽP, (XVII), částka 9, s.72-91, Praha, 2007

7. Zimová M. a kol. Dílčí zpráva úkolu SP-2f3/227/07 Hodnocení a minimalizace negativních vlivů na zdraví a životní prostředí při nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení, SZÚ, prosinec 2008