Naše zkušenosti s Naše zkušenosti s nízkoprůtokovými EC-IC nízkoprůtokovými EC-IC

anastomózami -anastomózami -Kanta M., J. Náhlovský, Habalová J., Kanta M., J. Náhlovský, Habalová J.,

Hobza Vl., Řehák S., Adamkov J.Hobza Vl., Řehák S., Adamkov J.

Neurochirurgická klinika FN Hradec KrálovéNeurochirurgická klinika FN Hradec Králové

EC/IC anastomózaEC/IC anastomózaBypass mezi STA /MCA (OA/PCA)Bypass mezi STA /MCA (OA/PCA)Prevence ischemické CMP /TIAPrevence ischemické CMP /TIAOkluze ICAOkluze ICA 1967 –Yasargil, 1967 –Yasargil, DonaghyDonaghy

Barnett 1985 (n=1377)Barnett 1985 (n=1377)N Engl J Med 1985;313:1191-1200N Engl J Med 1985;313:1191-1200

Konzervativní léčbaKonzervativní léčba (714)(714)

ASA 4x325 mgASA 4x325 mg Sledované období Sledované období

(9+30)(9+30) Lehké ikty: 3.4%Lehké ikty: 3.4% Těžké ikty: 1.3%Těžké ikty: 1.3% Úmrtí: 1 nemocnýÚmrtí: 1 nemocný

Chirurgická větev (663)Chirurgická větev (663) Všichni ASA (-KI)Všichni ASA (-KI) Cerebrální či retinální Cerebrální či retinální

ischémie : 12.2% ischémie : 12.2% (4.5% velký iktus)(4.5% velký iktus) Perioperační mortalita: Perioperační mortalita:

1.1%1.1% V dalším sledování byla V dalším sledování byla incidence iktů a smrti incidence iktů a smrti

vyšší.vyšší.

Nový zájem o EC/IC bypassNový zájem o EC/IC bypass

Schmiedek, Grubb, JPN, BenešSchmiedek, Grubb, JPN, Beneš

Zjevné nedostatky studie + indikací 80-tých Zjevné nedostatky studie + indikací 80-tých let (rozsáhlé ischemie, amaurosis, M1)let (rozsáhlé ischemie, amaurosis, M1)

Pokrok v invazivních přístupech a Pokrok v invazivních přístupech a zobrazovacích a funkčních metodáchzobrazovacích a funkčních metodách

CVRCCVRC

Detekce nemocných s kolísajícím Detekce nemocných s kolísajícím neurologickým nálezem na podkladě neurologickým nálezem na podkladě hemodynamické patologiehemodynamické patologie

Detekce pacientů, kteří jsou zvýšeně Detekce pacientů, kteří jsou zvýšeně ohroženi novým iktem po uzávěru velké ohroženi novým iktem po uzávěru velké přívodné tepnypřívodné tepny

Vyšetření CVRCVyšetření CVRC

TCD, SPECT, PET, perfuzní CT, XeCT, TCD, SPECT, PET, perfuzní CT, XeCT, BOLD f MRI, VCMRA, pMRA, BOLD f MRI, VCMRA, pMRA,

Klidové vyšetřeníKlidové vyšetření Zátěžové vyšetření – CO2, Acetazolamid Zátěžové vyšetření – CO2, Acetazolamid

(Diamox), Dipiridamol, NTG(Diamox), Dipiridamol, NTG Umožňují určit CVRC v různých oblastech Umožňují určit CVRC v různých oblastech

zájmu (Roi) porovnáním klidového a zájmu (Roi) porovnáním klidového a zátěžového vyšetřenízátěžového vyšetření

SouborSoubor

21 pacientů (od II/02) do současnosti21 pacientů (od II/02) do současnosti 14 mužů, 7 žen14 mužů, 7 žen Věk 19 – 69 let, 50% mezi 61-71 rokyVěk 19 – 69 let, 50% mezi 61-71 roky TIA 15, RIND 6TIA 15, RIND 6×× Časový odstup od prokázaného uzávěru k Časový odstup od prokázaného uzávěru k

operaci: 2 měsíce – 17 letoperaci: 2 měsíce – 17 let

Algoritmus vyšetřeníAlgoritmus vyšetření Klinika – Klinika – recidivující TIArecidivující TIA z povodí uzavřené z povodí uzavřené

ACI, maxim. tzv minor stroke, (ne dokončené ikty ACI, maxim. tzv minor stroke, (ne dokončené ikty s těžkou reziduální klinikou)s těžkou reziduální klinikou)

CT mozkuCT mozku UZ karotidUZ karotid DSA – charakter kolaterálního řečištěDSA – charakter kolaterálního řečiště Pohovor s pacientem a rodinouPohovor s pacientem a rodinou SPECT mozku (klidové a zátěžové vyšetření s SPECT mozku (klidové a zátěžové vyšetření s

CO2, event. perfuzní CT, UZ –duplexní sonoCO2, event. perfuzní CT, UZ –duplexní sono Jícnové ECHO – vyloučení embolieJícnové ECHO – vyloučení embolie Interní zhodnoceníInterní zhodnocení

Soubor - anamn. údajeSoubor - anamn. údaje Hypertenze 9 Hypertenze 9 ××, , DM 10 DM 10 ××, HN + DM 8 , HN + DM 8 ××, , poruchy lipidového metabolismu 8 poruchy lipidového metabolismu 8 ××, operace pro , operace pro

ICHDK 5 ICHDK 5 ××, , IM v anamn. 3 IM v anamn. 3 ××, , Podezření na vaskulitidu (neprokázána) - 2 Podezření na vaskulitidu (neprokázána) - 2 ×× Endarterektomie oboustranné (jiné pracoviště) 1 Endarterektomie oboustranné (jiné pracoviště) 1 ××

s pooperační okluzí a násled. opak.TIAs pooperační okluzí a násled. opak.TIA

Spolupráce s intervenční radiologiíSpolupráce s intervenční radiologií

PTA a zavedení stentu v ACI PTA a zavedení stentu v ACI kontralaterálně 1 kontralaterálně 1 ××

Stent do odstupu těsně stenosované ACE Stent do odstupu těsně stenosované ACE předoperačně 1 předoperačně 1 ××

Soubor - AGSoubor - AG

Okluze ACI v blízkosti bifurkace - 17 Okluze ACI v blízkosti bifurkace - 17 ×× Restenosa v kaverznosním úseku ACI po Restenosa v kaverznosním úseku ACI po

zavedení stentu s následnými TIA 1 zavedení stentu s následnými TIA 1 ×× Okluze CCA i ICA 1 Okluze CCA i ICA 1 ×× Okluze nad odstupem a.oftalmica 1 Okluze nad odstupem a.oftalmica 1 ×× Okluze A1 a M1 1 Okluze A1 a M1 1 ×× Okluze vlevo 16 Okluze vlevo 16 ××, vpravo 5 , vpravo 5 ××

OperaceOperace

Přístup z lineárního řezu nad probíhající Přístup z lineárního řezu nad probíhající STA - 9 STA - 9 ××

Vypreparování STA z rozsáhlejšího FTP Vypreparování STA z rozsáhlejšího FTP laloku 12 laloku 12 ××

STA - MCA anastomosa 18 STA - MCA anastomosa 18 ××, EDAMS 1 , EDAMS 1 ××, STA - MCA + EDAMS 2 , STA - MCA + EDAMS 2 ××

Peroperační sledování: UZ u posledních 11 Peroperační sledování: UZ u posledních 11 pacientů. pacientů.

Postup operacePostup operace

Pooperační péčePooperační péče

Na JIP v průměru 3 dny (polymorbidní Na JIP v průměru 3 dny (polymorbidní pacienti, péče o adekvátní TK, Clexane, pacienti, péče o adekvátní TK, Clexane, ANP,Plavix)ANP,Plavix)

Péče o ope ránuPéče o ope ránu Pooperační UZ na JIP, poté duplexní sono, Pooperační UZ na JIP, poté duplexní sono,

u 10 pacientů pooperační AG, dále kontroly u 10 pacientů pooperační AG, dále kontroly po 3 měsících s UZpo 3 měsících s UZ

VýsledkyVýsledky Bez nové CMP - 18 pacientů Bez nové CMP - 18 pacientů 1 pacient se nedostavuje na kontroly1 pacient se nedostavuje na kontroly Mortalita: 1 pacient zemřel 4. pooperační den na IMMortalita: 1 pacient zemřel 4. pooperační den na IM 1 1 ×× krvácení do bazálních ggl na kontralater. straně 1,5 krvácení do bazálních ggl na kontralater. straně 1,5

roku po operaciroku po operaci

Pacientka po EDAMS (uzávěr CCA i ICA) několik atak Pacientka po EDAMS (uzávěr CCA i ICA) několik atak kolapsových stavů během 2 let( před operaci několik kolapsových stavů během 2 let( před operaci několik denně)denně)

Ostatní – vymizení symptomatologie či zlepšení (fatické Ostatní – vymizení symptomatologie či zlepšení (fatické poruchy, hemiparesy) poruchy, hemiparesy)

KomplikaceKomplikace

Hojení rány – opožděné s okrajovými Hojení rány – opožděné s okrajovými nekrosami 2 nekrosami 2 ××, povrchové drobné nekrosy , povrchové drobné nekrosy v centru laloku 1 v centru laloku 1 ××

Nekrosa laloku 1 Nekrosa laloku 1 ××, řešeno 2 operacemi , řešeno 2 operacemi lalokovou plastikoulalokovou plastikou

Časná reoperace pro náhle vzniklé Časná reoperace pro náhle vzniklé bezvědomí u pacientky s EDMS (nefunkční bezvědomí u pacientky s EDMS (nefunkční CT, negat. revize, další průběh normální)CT, negat. revize, další průběh normální)

Peroperační UZPeroperační UZ

AG před a po operaci (pan J.)AG před a po operaci (pan J.)

SPECT klidový, zátěžový, 2 týdny po SPECT klidový, zátěžový, 2 týdny po operaci (pan J.)operaci (pan J.)

Duplexní sono – kompresivní Duplexní sono – kompresivní test (pan M.) test (pan M.) (podle Umemura et. al. 2002 –změna (podle Umemura et. al. 2002 –změna

hemodynamiky po našití bypassu)hemodynamiky po našití bypassu)

Duplexní sono – paní Ř.Duplexní sono – paní Ř.

Závěr – existují reálné indikace k Závěr – existují reálné indikace k EC-IC anastomoseEC-IC anastomose

1) klinika – 1) klinika – recidivující TIArecidivující TIA z povodí uzavřené ACI, z povodí uzavřené ACI, maxim. tzv minor stroke, (ne dokončené ikty s těžkou maxim. tzv minor stroke, (ne dokončené ikty s těžkou reziduální klinikou), reziduální klinikou), hemodynamický pokladhemodynamický poklad, větší profit , větší profit u pacientů pod 70 letu pacientů pod 70 let

2) CT –2) CT –normální nález či hypodenzita ve watershed normální nález či hypodenzita ve watershed zonězoně (ne rozsáhlé ischemické změny se ztrátou funkční (ne rozsáhlé ischemické změny se ztrátou funkční tkáně)tkáně)

3) charakter 3) charakter kolaterálního řečištěkolaterálního řečiště u pacienta s okluzí ICA u pacienta s okluzí ICA (DSA, CT angio, MR angio)(DSA, CT angio, MR angio)

4) 4) porucha CVRC porucha CVRC (TCD, SPECT,PET atd.)(TCD, SPECT,PET atd.) 5) Interní zhodnocení 5) Interní zhodnocení 6) Elektrofyziologické testy (EEG, SEP)6) Elektrofyziologické testy (EEG, SEP) 7) Psychologické vyšetření7) Psychologické vyšetření