27
Problematika PICC katétru zkušenosti ve FN Brno L.Brázdilová, H.Šebelová, J.Špačková Interní hematologická a onkologická klinika FN Brno 24.10.2018
Problematika PICC katétru
zkušenosti ve FN Brno
L.Brázdilová, H.Šebelová, J.Špačková
Interní hematologická a onkologická klinika FN Brno
24.10.2018
PICCPeripherally Inserted Central Catheter
• střednědobý periferně zavedený centrální žilní vstup
PICC ve FN Brno
• zahájení od 1/2015 na základě schválení interního grantu FN Brno
• proškolení lékařů, sester
• vytvoření ošetřovatelských standardů, doporučených postupů pro řešení komplikací
• vedení dokumentace (PICC karta), databáze, zpracování dat
• vytváření sítě proškoleného personálu ve spolupracujících zařízení
• PICC tým
Zkušenosti ve FN Brno
• 1/2015-9/2018 implantováno 626 PICC
• 57 569 PICC dnů
• průměrná doba používání 106 dní
• nejdéle používaný PICC 434 dní
hematoonkologická dg.54%
solidní tumory38%
neonkologické dg.8%
Zkušenosti ve FN Brno hematoonkologické diagnózy
agresivní lymfomy
46%
HL17%
leukemie12%
ostatní9%
MCL5%
CNS lymfomy4%
indolentní lymfomy4%
MM 3%• implantováno 338 PICC
• 31 394 PICC dnů
• průměrná doba užívání 107 dní
• dominantně agresivní lymfomy
(DLBCL, T lymfomy, LBL),
Hodgkinův lymfom
Zkušenosti ve FN Brnosolidní tumory
tu prsu33%
tu GIT25%
tu gynekologické
18%
tu d.ústní,krku
10%
tu nejasné origo 4%tu plic 3%
tu varlat 3%ostatní 4%
• implantováno 238 PICC
• 22 563 PICC dnů
• průměrná doba užívání 122 dní
• dominantně nádory prsu, GITu(pankreatu, jícnu), gynekologické malignity
Zkušenosti ve FN Brnofrekvence implantací
45
81
139
73
4659
7162
0
20
40
60
80
100
120
140
160
2015 2016 2017 2018 (do září)
hematoonkol. dg.,n=338 solidní tumory,n=238
Zkušenosti ve FN Brnodůvod explantace PICC
53%
29%
16%
2%0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
ukončení léčby komplikace aktuálně používán ostatní
důvod explantace PICC 2015-18 hematoonkol. dg. + solidní tumory, n=576
Charakter a počet komplikací
50
42
36
1410
710
0
10
20
30
40
50
60
okluze malpozice trombóza infekce dermatitida technickékompl.
ostatní
počet komplikací 2015-2018,n=169
Zkušenosti ve FN Brnoco stojí za rozvojem komplikací?
multifaktoriální vlivy
1. správná indikace žilního vstupu
2. rizikové faktory
3. charakter léčby
4. ošetřovatelská péče
5. zkušenosti pracoviště
Zkušenosti ve FN Brnosprávná indikace
• správná volba žilního vstupu pro daného pacienta
• zajištění žilního vstupu na dobu 3-6 měsíců nutnost centrálního vstupu na dobu delší než 14 dnů
• kontraindikace: noncompliance, dermatitida v oblasti implantace, floridní infekce, nádorová masa v oblasti průběhu katétru (relativní KI)
• stranová kontraindikace: paréza, plegie, lymfedém, AV shunt, pacemaker, trombóza
Indikace dlouhodobých venózních katetrů v onkologii a PICC systém,Medical Tribune 23/2013, MUDr. Viktor Maňásek
Zkušenosti ve FN Brnorizikové faktory
• ze strany pacienta
- imobilita, trombofilie, BMI >35, sociální situace (děti,
zvířata v domácnosti, vzdálenost od kvalifikované
ošetřovatelské péče)
Zkušenosti ve FN Brnorizikové faktory
• z povahy onemocnění
- protrombogenní potenciál (karcinom žaludku, pankreatu,
ovaria, plic, germinální tumory, lymfomy, leukémie)
- mediastinální masa, paketující lymfadenopatie v oblasti
průběhu PICC
- Khorana skóre (riziko tromboembolické komplikace u
onkolog. pacienta)
Zkušenosti ve FN Brnorizikové faktory
• ze strany žilního vstupu
- strana implantace (levá), lumen žíly (4mm při zavedení 4F
katétru), poloha distálního konce katétru, fixace
- správný odhad délky používání žilního vstupu s ohledem na dg.
4 mm
Zkušenosti ve FN Brnovliv medikace
• high dose kortikoterapie (eskal. BEACOPP, ESHAP)
• parenterální výživa
• substituce kalcia, fosfátu
Zkušenosti ve FN Brnovliv ošetřovatelské péče
• klíčová úloha v rámci udržení správné funkce katétru a prevence komplikací
Zkušenosti ve FN Brnokomplikace
40%35%
29%23%
56%
39%
14%10%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
2015 2016 2017 2018hematoonkol. dg. solidní tumory
• snižování výskytu komplikací se získáváním zkušeností (indikace, rizikové faktory, správná poloha a fixace PICC, edukace ošetřovatelského personálu, řešení komplikací)
Správná indikace?
• pac. s mnohočetným myelomem, tumorem žaludku, d. ústní měli PICC používán přes 180 dní - několik léčebných linií, zvážit ven. port již na začátku léčby
• u pac. s akutní leukemií PICC nezavádíme pro riziko rozvoje CRBSI, perikatétrální trombózy
• s prodlužováním délky používání stoupá pravděpodobnost rozvoje komplikací
Kazuistika - rizikové faktory + načasování
• pacientka s klasickým Hodgkinovýmlymfomem, 46 let, bez komorbidit
• klinické stádium IV, pat. LU mediastina, hilů, RP, infiltrace plic
• PICC při 1. cyklu eskal. BEACOPP, via v. basilica l. sin., distální konec v soutoku brachiocefalických žil
• za 10 dní od zavedení trombóza v povodí PICC
Kazuistika - rizikové faktory + načasování• pacientka s klasickým Hodgkinovým
lymfomem, 37 let, bez komorbidit
• klinické stádium IV, pat. LU mediastina, axil, RP, infiltrace pravé plíce
• léčba eskal. BEACOPP
• zavedení PICC až při 2.cyklu CHT via v. basilica l. sin., ústí do VCS, zajištění LMWH
• použití 110 dní, bez komplikací
při 1.cyklu CHT
při 2.cyklu CHT
Kazuistika - rizikové faktory, načasování
• identifikace rizikových faktorů
- mediastinální lymfadenopatie, HD kortikoidy, implantace vlevo, poloha distálního konce PICC
- správné načasování: u chemosenzitivníchtumorů vyčkat redukce nádorové masy mediastina po 1.cyklu CHT
- vytipované pacienty s kumulací rizikových faktorů zajistit LMWH
Kazuistika - malpozice
• pacientka s karcinomem levého prsu
• terapie AC (doxorubicin, cyklofosfamid)
• PICC via v.basilica l.dx., dist. konec ve VCS
• fixace Statlock
• povytažení +10 cm, následně okluze PICC, nutná explantace
Kazuisitika - malpozice
• správná fixace PICC
• přechod z fixace Statlockem/Griplokem na SecurAcath
• snížení rizika povytažení a z toho vyplývajících komplikací (okluze, trombóza) 45,2%
19%
4,2%
1,5%
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15538639
riziko rozvoje trombózy, malfunkce při malpozicikatétru
Závěrsprávná indikace
správná implantace
správné ošetřování PICC
