Nejnovější trendy v Nejnovější trendy v léčbě low back painléčbě low back pain(EU a US guideline)(EU a US guideline)

Nejnovější trendy v Nejnovější trendy v léčbě low back painléčbě low back pain(EU a US guideline)(EU a US guideline)

Jarošová Hana, 2007Jarošová Hana, 2007Revmatologický ústav PrahaRevmatologický ústav Praha

Back pain – rozdělení• Neck pain – zdroj dyskomfortu –

patologie Cp, systémové choroby. Bolest mezi occiputem a středněskapulární oblastí

• Low back pain

Epidemiologie

• Rekurentní a chronická bolest 75-85% PN• Prevalence LBP během života – 84%, 44-

78% relapsů klinických, 26-37% relapsy PN

• 4% u G.P. kompresivní fraktura, • 1% neoplasma, • AS a spinální infekce je méně častá• 1-3% prevalence prolapsu disku

Epidemiologie

• Prevalence CLBP - 23%, • 1-12% populace je disabled pro LBP,• převažuje nespecif. bolest zad – 85%• LBP: • 90% akutní LBP (ALB) se zlepší do 6

týdnů, zbytek přechází v chronickou bolest (10%)

Klasifikace low back pain

• Lumbago• Bolestivý sy s kořenovým drážděním• Neurogenní klaudikace• Chronický LBP• Kostní bolest• Zánětlivá křížová bolest• Failed back surgery sy• Neoplasmata

Klasifikace z guideline• 1. možná závažná spinální

patologie – red flags – nádory, infekce, zánětlivá onemocnění, fraktury, kortikoidy, sy caudy equiny…

• 2. kořenová bolest• 3. nespecifický LBP

Guideline evropský pro akutní nespecifický LBP• Anamnéza a záznam vyšetření• Anamnéza – podezření na závažnou

spinální patologii, kořenový sy… rozšířené fyzikální vyš. včetně neurologického screeningu

• Dg. testy MR, CT, RTG nejsou rutinně indikovány při nespecifickém LBP

Zobrazovací metody-rtg

• Pro léčbu významný rtg nález (a neočekávaný) – literatury se různí: 1 případ na 2500 případů

• Mnoho pacientů potížemi netrpěli do doby sdělení nálezu na rtg

• Degenerativní změny nejsou asociovány s přechodem LBP do CLBP

Guideline evropský pro akutní nespecifický LBP• Přehodnotit pacienta - za několik

týdnů (4-6) není zlepšení nebo je-li dokonce zhoršení

• Být si vědom psychosociálních faktorů a vrátit se k nim, není-li zlepšení

Doporučení pro léčbu akutního nespecif. LBP

• Adekvátně informuj a uklidni pacienta

• Nepředpisuj klid na lůžku jako léčbu (při silné bolesti ne více jak 2 dny) – podporuje pocit nemocnosti (illnes behaviour)

• Pac. má zůstat aktivní v denních aktivitách i v práci (je-li to možné)

Doporučení pro léčbu akutního nespecif. LBP

• Předepiš medikaci, je-li nezbytná • V pravidelných dávkách – 1. volba

paracetamol, 2. volba NSA• Selže-li 1. a 2. volba v redukci

bolesti, zvaž předpis krátkodobě myorelaxancia: buď samostatně nebo v kombinaci s NSA

Doporučení pro léčbu akutního nespecif. LBP

• Zvaž spinální manipulaci u pacientů, nevracejících se ke svým aktivitám

• Neraď specifická cvičení (posilování, strečink, flekční a extenční cvičení) pro akutní LBP

• Žádná z evropských guideline nedoporučuje behaviorální léčbu

Guideline evropský nedoporučuje u ALBP

• Neužívej epidurální inj. se steroidy• Back school• Trakci• Masáž• Výše uvedené – málo studií• TENS – není zlepšení oproti

placebo/sham

Evr. guideline pro prevenci LBP pro

všeobecnou populaci

• Cvičení je doporučeno pro prevenci vzniku LBP, pro rekurenci LBP. Jsou insuficientní data pro doporučení specifického typu nebo intenzity cvičení

Evr. guideline pro prevenci LBP pro

všeobecnou populaci• Informovanost a výchova o problému

zad založena na biopsychosociálních principech může být zvažována

• Informovanost a výchova založená hlavně na biomedicínském nebo biomechanickém modelu nemůže být doporučována

Evr. guideline pro prevenci LBP pro

všeobecnou populaci• Back school založena na tradičních

biomedicinských a biomechanických informacích – tyto rady a instrukce nejsou doporučeny pro prevenci LBP

• Vysoce intenzivní programy obsahující edukační program a cvičení mohou být doporučeny pro pacienty s rekurentním a persistentním b.p.

Evr. guideline pro prevenci LBP pro

všeobecnou populaci• Lumbální podpory a pásy nejsou

doporučovány (insuf. evidence)• Není base evidence medicine (BEM) na

podporu doporučení manipulační léčby• Ortopedické vložky nejsou

doporučovány (insuf. evidence)• Není mnoho BEM pro nebo proti

doporučování specif. židlí nebo matrací na prevenci LBP

Evr. guideline pro řízení chron. nespecif. LBP

• Oproti akutnímu LBP málo studií• Koncept diagnózy v chron. LBP:• Fyzikální vyšetření a anamnéza:

vyloučit specif. spinální patologii, kořenovou bolest a posoudit prognostické faktory (yellow flags)

Zobrazovací metody• Nedoporučují RTG, CT, MR, scan kostí

(SPECT), diskografii • MRI dopor. při kořen. sy, podezření na

NEO• Radiografie dopor. na posuzování

strukturálních deformit• EMG není dopor. pro dg nespecif. CLBP

Prognostické faktory

• Doporučeno posuzování faktorů souvisejících se zaměstnáním

• Psychosociální distres• Závažnost bolesti• Funkcionální impact

Koncept léčby CLBP• Kognitivní behaviorální terapie• Supervidovaná cvičení v první řadě• Edukační příručky• Multidisciplinární (biopsychosociální)

léčba• Back school a

manipulace/mobilizace mohou být zvažovány

Fyzikální terapie

• Užití FT (teplo/chlad, trakce, laser, UZ, KVD, IF, masáže, korzety) nejsou doporučovány – minimum studií

• Nedoporučujeme TENS – není efektivita

Farmakologická léčba• Krátkodobé užívání NSA a slabších

opioidů může být dopor. pro bolest• Antidepresiva (noradrenerg.),

myorelaxantia, capsicum náplast je možné zvažovat

• Nedoporučeno užití Gabapentinu

Invazivní metody• Akupunktura, • epidurální kortikoidy, • intra-artikulární steroidní injekce, • lokální nervové bloky, • opichy Trp, botulotoxin, • radiofrekvenční facetová denervace,

Invazivní metody • intradiskální radiofrekvenční léze, • intradiskální elektrotermální terapie

(IDET), • radiofrekvenční léze zadních kořen.

ganglií • míšní stimulace není doporučována

pro nespecifickou CLBP – málo studií

Invazivní metody• Intradiskální injekce a proloterapie

není doporučena

• Perkutánní elektrická nervová stimulace (PENS) a neuroreflexoterapie může být zvažována

Invazivní metody• Chirurgické řešení nespecif. CLBP

není doporučeno do 2 let (konzervativní terapie vč. multidisciplinární terapie – selže nebo takové programy nejsou možné) – pečlivý výběr pacientů s maximem 2úrovňového degenerativního postižení disků

Multidisciplinární terapeutický program

• Pro pracovníky se subakutním LBP může být v nabídce léčby, jinak pro CHLBP

• Pro práce neschopné 4-8 týdnů• Není definice: pohybová léčba,

edukace, terapie chování

Multidisciplinární terapeutický program

• Intenzivní rehabilitace – různé výsledky• Redukuje disabilitu skore z 15,5 na 8,6

(30st. škála), redukce bolesti z 5,3 na 2,7 (10st. škála)

• Redukuje disabilitu skore z 16,9 na 12,1 (30st. škála), redukce bolesti z 6,1 na 5,7 (10st. škála)

RED FLAGS pro ALBP• Věk méně než 20, více než 55 let• Anamnéza:• Maligní nádorové onemocnění• Nevysvětlitelný úbytek váhy• Imunosuprese, HIV• Dlouhodobé užívání kortikosteroidů

RED FLAGS pro ak. LBP

• Infekce močových cest• Čerstvé signifikantní trauma (věk)• Konstantní, progresivní, nemechanická

bolest, hrudní bolest• Abusus léků • Systémové příznaky• Strukturální deformity

RED FLAGS

• Rozšířené neurologické sy incl. cauda equina sy:

• Retence moče, inkontinence moče, porucha sfinkteru,

• Inkontinence stolice• Porucha chůze

RED FLAGS• Fyzikální vyšetření:• Sedlová anestezie• Ztráta tonu análního svěrače• Motorická slabost DK• Horečka• Omezený spinální rozsah pohybu• Vertebrální citlivost • Neurologické příznaky přetrvávají měsíc

YELLOW FLAGS• Psychosociální y.f. faktory zvyšují riziko vývoje

chronické bolesti a dlouhodobé PN:• Nepřiměřené postoje a názory na back pain

(b.p.)• Pacient věří, že b.p. je velmi škodlivá nemoc

nebo potenciálně vážná neschopnost a velmi očekává pasivní léčbu, než aby věřil tomu, že mu pomůže aktivní spolupráce

• Pracovní problémy• Emocionální problémy (deprese, anxieta,

stress, vyřazení ze sociálních interakcí)

Léčba ALBP dle US guideline

• Farmaka: aspirin, acetaminophen, NSAID (2-4 tý+adekv.GIT profylaxe)

• Klid na lůžku 2-3 dny – akutní radikulopatie (sezení zvyšuje tlak uvnitř disku)

Fyzikální postupy u US guideline pro ALBP

• Povrchové teplo 20x30 min á 2 hodiny – KI: porucha citlivosti, cirkulace, edém, krevní diatéza

• Hluboké teplo –UZ:pro analgezii-před ILTV• Chladové paky – pro analgezii – KI:

porucha citlivosti, cirkulace, intolerance chladu

• Role korzetu – kontroverzní, na několik týdnů u OP kompresivní fraktury

Fyzikální postupy u US guideline pro ALBP

• Pohybová léčba – aerobní cvičení, snížení váhy, posílení trupu, strečink šlachosvalového aparátu

• Intenzivní cvičební program může redukovat potřebu chirurgické intervence

• Chiropraxe – uznáván vliv krátké terapie • Edukace pacienta• Chirurgické řešení – krátkodobě dobrý

výsledek

US guideline pro CLBP• No evidence pro dlouhodobý účinek

analgetik, NSA, myorelaxancií, antidepresiv.

• Opioidy částečně efektivní, nezlepšují funkci

• Ortézy, TENS, EMG biofeedback, trakce, akupunktura, magnetoterapie, injekce do Trp, hydroterapie není efektivnější než sham terapie

US guideline pro CLBP• Manipulační terapie efektivnější než

sham• Chirurg. zákrok je efektivnější než

fyzioterapie, ale výsledky jsou skromné• Multidisciplinární terapie, založená na

intenzivní cvičení zlepší funkci, ale má skromný efekt na bolest

• Cvičení může mít mírný efekt

Závěr

• Vzít na vědomí evropská doporučení• Mít v paměti red flags a yellow flags• Provádět výzkum, aby mohly být

doporučované metody vědecky podepřeny (studie efektivnosti metody vůči placebu a vůči metodám jiným)