59
MUDr. Jana Landsmanová NOVINKY V DOPORUČENÝCH POSTUPECH 30.KONFERENCE SEKCE PERINATÁLNÍ MEDICÍNY - JESENÍK
MUDr. Jana Landsmanová
NOVINKY V DOPORUČENÝCH POSTUPECH
30.KONFERENCE SEKCE PERINATÁLNÍ MEDICÍNY - JESENÍK
1. Zásady dispenzární péče ve fyziologickém těhotenství doporučený postup
Ø Laboratorní vyšetření (27+1 – 32+0)
• Hematokrit, počet erytrocytů, leukocytů, trombocytů, hladinahemoglobinu
• Serologické vyšetření HIV, HBsAg a protilátek proti syfilis –
pouze výběrově
(serologické vyšetření protilátek proti syfilis – t.č. není zatím
v souladu s vyhláškou MZ ČR, o změně se jedná)
2. Syfilis
Ø Nynější stav:
• Na základě vyhlášky MZ ČR číslo: 306/2012 § 7 část 3, je povinnéscreeningové vyšetření na syfilis s použitím jedné nespecifické a jednéspecifické reakce u:
q Všech těhotných ve třetím a sedmém měsíci těhotenství
q Pupečníkové krve každého novorozence
q Každé ženy před provedením interrupce
q Proto je navržena změna vyhlášky MZ ČR 306/2012 následujícím způsobem:
• ,, příjem a ošetřování fyzických osob ve zdravotnických zařízení a ústavechsociální péče (§ 17 odst. 1. zákona)´´
• Lékař provádí klinické a serologické vyšetření na syfilis s použitím jednénespecifické a jedné specifické reakce u:
a) Všech těhotných ve třetím měsíci ( I. trimestr) nebo později při prvnímvyšetření v těhotenství, v sedmém měsíci (III. trimestru), pokud to lékařpovažuje za odůvodněné (výběrově)
a) Pupečníkové krve každého novorozence
• U těhotných žen, kterým je v důsledku nedostatečné prenatální
péče nebylo staveno BWR v I.trimestru, se nabírá krev k
vyšetření kdykoliv v těhotenství, u rodičky s neznámým BWR
statutem vyšetřujeme BWR za porodu
3. Testování na HIV
§ Rutinní testování těhotných žen na HIV je v ČR povinné ze zákona (zákonč.258/2000 Sb., § 71 odst.2, písmeno a) o vyšetřování na HIV bez souhlasufyzické osoby – platí i o těhotných ženách
Ø Vyšetření má provést lékař těhotenské poradny:
§ při první návštěvě těhotné ženy této poradny
§ v odůvodněných případech zvýšeného rizika i v posledním trimestrutěhotenství ( Věstník MZ ČR 2003, částka 8, 2-13)
Ø Co nejčastější detekování infekce a následná aplikace kombinaceantiretrovirové léčby těhotné ženě = výrazně ovlivní perinatální transmisi HIV
4. Screening hepatitidy B v těhotenství
• Poznání HBsAg statutu matky je zásadní pro včasnou imunizacinovorozence
• HBsAg pozitivita nemění management péče o těhotnou ženu
• HBsAg pozitivita nemá vliv na způsob a místo vedení porodu
• Pro diagnostiku virové hepatitidy B podle DP stačí pozitivita HBsAg , jinémarkery VHB není třeba v těhotenství vyšetřovat ani při HBsAg pozitivitě
• Screening HBsAg se provádí v I.trimestru těhotenství( při event. předčasném porodu)
Ø U těhotných žen, kterým v důsledku nedostatečné prenatální péče nebylstanoven HBsAg v I.trimestru, se nabírá krev:
• Kdykoliv v těhotenství
• U rodičky s neznámým HBsAg statutem vyšetřujeme HBsAg za porodu
• U HBsAg pozitivních žen zjištěných v I.trimestru není nutný opakovaný odběr
pro HBsAg ve III.trimestru
(u více než 90% žen přetrvává nosičství HBV po celou dobu gravidity)
• U HBsAg negativních žen provádíme opakování odběru ve III.trimestru
jenom v případech s vysokým rizikem infekce v průběhu těhotenství
(i.v. drogy, rizikové sexuální chování) nebo u žen s podezřením na expozici
5. Informované souhlasy• Referováno stanovisko právníků (Uher, Mach, Prudil)
• Od 1.4.2012 ,,Zákon o zdravotních službách´´´- paragraf 34, odstavec 2,zákon č. 372/2011 Sb.
• Písemný souhlas se vyžaduje, pokud to stanoví zvláštní právní norma nebopokud to stanoví poskytovatel vzhledem k charakteru výkonu
• Každá nemocnice je povinna vypracovat seznam výkonů, které vyžadujípísemný informovaný souhlas (stanovuje zaměstnavatel) , v ostatníchpřípadech se informovaný souhlas podává ústně + podpis
• Akutní porodnické operace – doporučeno vynětí z tétopovinnosti (akutní císařský řez, extrakční vaginální operace,zástava peripartální hemorrhagie)
• Akutní život zachraňující výkony jsou shrnuty v paragrafu 6Evropské úmluvy o lidských právech a nevyžadujíinformovaný souhlas
6. Prenatální péče – výběr z doporučení 2013• Antenatální steroidy od 23. týdne do ukončeného 34. týdne
• Druhá kůra antenatálních steroidů může být aplikována,když 1 .kůra proběhla před 26.týdnem
• Antenatální steroidy mohou být zváženy u elektivníchcísařských řezů až do termínu těhotenství
• Elektivní císařský řez u nekomplikovaného těhotenství by nemělbýt prováděn před ukončeným 39.týdnem
7. Diagnostika a léčba streptokoků skupiny B v těhotenství a za porodu (Revize doporučeného postupu 2013)
Ø Screening• Kultivační vyšetření ve 35. – 37. týdnu gravidity
• Odběr vzorku - kombinovaný stěr vaginorektální jednou štětičkou zpostranních stěn dolní třetiny pochvy a následně z rekta – jedním tahem zvaginy přes perineum na anus
• Indikováno u všech žen
• Vyjímka: GBS pozitivní kultivace moči (bakteriurie více než 10 na 5) vprůběhu stávajícího těhotenství
Ø Bude-li kultivace screeningu GBS pozitivní, je lékař těhotenské ambulance povinen:
• Zaznamenat výsledek do těhotenské průkazky včetně zjištěné citlivosti apřípadné alergie na PNC
• Výsledek kultivačního screeningu GBS je validní 5 týdnů po jeho odběru
• Lékař je rovněž povinen o výsledku a přínosu i riziku intrapartální ATBprofylaxe informovat pacientku
• Poučit ji o nutnosti příchodu k přijetí na porodní sál již při začátku porodníčinnosti
• Možno provést peripartální ATB profylaxe v plném rozsahu
Ø Odpovídající prepartální ATB profylaxe GBS
Ø Dostatečná profylaxe v případě, že k porodu došlo za více než 4 hodiny od
ukončení aplikace 1. dávky ATB
Ø ATB profylaxe indikována:• Pozitivní výsledek GBS screening v současné graviditě
• GBS bakteriurie zachycena kdykoliv v průběhu současného těhotenství
• Předchozí dítě s invazivní GBS infekcí v novorozeneckém věku
• Neznámý výsledek GBS screeningu při začátku porodu
(kultivace neprovedena, není-li k dispozici, negativní výsledek >5 týdnů) a
současně přítomný některý z RF:
Ø Rizikové faktory:
q Porod před 37.t.t.
q PROM před > 18 hodinami
q Febrilie matky (teplota >38 C)
q Porod dítěte s časnou formou GBS onemocnění
q Pozitivní rychlotest na GBS (nenahrazuje kultivační screening)
Ø ATB profylaxe není indikována:
• GBS screening negativní 35.-37.t.t.
• Porod per S.C. před nástupem porodní činnosti a zachované VP bez ohleduna výsledek GBS screeeningu
• Pozitivní GBS screening v předchozím těhotenství
(pokud nejsou zároveň přítomny indikace i v této graviditě)
• GBS bakteriurie v předchozím těhotenství
(pokud nejsou přítomny indikace i v této graviditě)
Ø Lék 1. volby
Ø PNC G i.v.
• Iniciální dávka 5 mil. IU, dále 2,5 mil. IU po 4 hod
• Neporodí-li žena do 8 hodin od iniciální dávky, doporučujeme prodloužitinterval podání na 2,5 mil. IU každých 6 hodin do porodu plodu
(nebo do zjištění negativity screeningového vyšetření)
Ø Možná alternativa
Ø AMP 2g i.v., dále 1 g po 6 hodinách do porodu
Volba ATB při alergii na PNC řadu (pacienti s nízkým rizikem anafylaxe činevěrohodnou alergickou anamnézou)
Ø Cefalosporiny 1.generace i.v. (cefazolin, cefalotin)• iniciální dávka 2g i.v., dále 1 g i.v. v intervalu 8hod až do porodu plodu
Ø Pacienti s vysokým rizikem anafylaxe (anafylaxe,angioedém, urtica, respirační distres po podání PNC vanamnéze)
Ø Klindamycin i.v. iniciální dávka 900 mg i.v. , dále 900 mg i.v. v intervalu
8 hodin až do porodu
Ø Erythromycin 500 mg i.v. po 6 hodinách do porodu plodu
Ø Vankomycin (pouze jako ,rezervní´´ ATB pro pacientky s vysokým rizikemanafylaxe a prokázanou rezistencí k předchozím ATB)
• 500 mg i.v. po 6 hodinách do porodu, nebo 1g po 12 hodinách i.v.
Ø Předčasný odtok vody plodové je definován:
• Odtok vody plodové více než 1 hodinu před začátkem porodu
Ø Rozlišujeme
• Předčasný odtok vody plodové v termínu - > 37.t.t. (termPROM - TPROM)
• Předčasný odtok VP před termínem - < 37.t.t. (preterm PROM - PPROM)
Ø Doporučená vyšetření při odtoku vody plodové
• hospitalizace
• markery infekce (KO + diff, CRP ev. cytokiny – IL – 6, prokalcitonin)
• odběr kultivace – screening GBS
• CTG plodu
• vaginální vyšetření omezit na nejmenší možnou míru pro snížení rizikainfekce
• USG vyšetření (poloha plodu, biometrii, mn. VP ev.flowmetrii při zn.IUGR)
• Monitorace T a P matky
Ø známky klinické chorioamniitis
Ø zvýšení teploty nad 38C a přítomnost nejméně dvou z následujícíchpříznaků:
• tachykardie matky > 100/min• tachykardie plodu > 160/min• hnisavý vaginální fluor• citlivost dělohy• bolesti břicha a leukocytoza >15 000 / mm3
1. PROM u těhotenství gestačního stáří 37+0 týdnů a více
Ø Při nepřítomnosti klinické chorioamniitis a při negativitě GBS screeningu
• provokujeme porod za 24 hodin po odtoku vody plodové
• aplikace ATB po 18 hodinách po odtoku vody plodové nemá jasný benefit,rozhodnutí o jejich aplikaci je na ošetřujícím lékaři
Ø Při přítomnosti klinické chorioamniitis či pozitivitě GBS screeningu
• nasazujeme ATB terapii ihned a porod provokujeme
2. PPROM ve 34+0 – 36+6 týdnu těhotenství
Ø Při nepřítomnosti klinické chorioamniitis, distresu plodu, abrupceplacenty
• provokujeme porod u 34+0 – 34+6 po konzultaci s pediatrem nejdříve všakza 48 hodin
• U PPROM po 34+6 postupujeme jako u TPROM (provokace za 24 hodin )
• kortikosteroidy do 34+6
• tokolýza do 34+6 týdne po dobu maturace plic (při děložní činnosti)
• ATB léčba se řídí vlastním doporučením a doporučením pro GBS profylaxi
3. PPROM ve 24+0 – 33+6 týdnu těhotenství
• transfer in utero do perinatologického centra
Ø nejsou – li přítomny známky klinické chorioamniitis či distresu plodu, abrupce placenty
• podáváme kortikosteroidy do 34+6
• aplikujeme preventivní tokolýzu do 34+6
• profylakticky podáváme ATB
• dále volíme individuální postup ukončení těhotenství na podkladě vývoje laboratorních a klinických parametrů a konzultace s neonatology
Ø Budoucnost v diagnostice
• Odběr plodové vody amniocentézou
• Stanovení IL-6 a bakteriální DNA v plodové vodě
• Alternativou by mohla být aerobní / anaerobní kultivace + PCR na genitálnímykoplazmata v plodové vodě
Ø Individualizovaný přístup k PPROM po ukončení plicní zralosti
1 . Pokud má pracoviště možnosti, jsou splněny podmínky a vyloučeny kontraindikace:
- odběr VP (AMC)
- stanovení IL – 6 a bakteriální DNA v VP
- alternativa je aerobní/anaerobní kultivace + PCR na genitální
mykoplazmata ve VP
• Podmínky: možnost odběru VP
• Kontraindikace: klinická chorioamniitis, známky hypoxie plodu, abrupce placenty, další mateřské a fetální kontraindikace k oddálení porodu
A) Konzervativní postup
• Hladina IL-6 < 1000 pg/ml a negativní bakteriální DNA ve VP
- ATB terapie na 7 dní
- kontrola CRP v pravidelných intervalech
- při známkách hypoxie , krvácení a/nebo klinické chorioamniitis a/nebo
vzestupu CRP - provokace porodu či ukončení těhotenství per s.c. dle
aktuálního stavu
- při nástupu děložní aktivity již netlumit porod
- ukončení těhotenství po dokončení 34.týdne
B) Aktivní postup
• Hladina IL – 6 > 1000pg/ml a/nebo pozitivní bakteriální DNA ve VP
- provokace porodu či ukončení těhotenství per s.c. dle aktuálního stavu
2. Pokud pracoviště nemá možnost této diagnostiky, či nejsou splněny podmínky ukončení těhotenství:
- dle individuálního postupu na podkladě vývoje laboratorních a klinických
parametrů a konzultace s neonatology
- transfer in utero,
- kortikoidy
- ATB
- tokolýza
Ø Indikace k zahájení empirické ATB terapie:
1. empirickou ATB terapii zahajujeme při odtoku VP ihned u:
• gravidity < 37 +0 týden
• gravidity > 37+0 týden a GBS pozitivitou či pozitivními zánětlivými markery
• gravidity > 37+0 týden s neznámými GBS statusem a přítomností
RF – př. febrilie matky – teplota > 38C), pozitivní rychlotest pro GBS, ev.
(podle rozhodnutí lékaře) , PROM > 18 hodin
2. Empirickou ATB terapii nezahajujeme při odtoku VP u:
• Gravidity > 37+0 týden s negativní GBS kultivací
(Aplikace ATB po 18 hodinách po odtoku vody plodové nemá jasný benefit)
• Rozhodnutí aplikace ATB je na ošetřujícím lékaři
• Při znalosti výsledků kultivací je nutné přejít z empirické léčby na léčbucílenou dle kultivačního nálezu a citlivosti
• Při PPROM v pásmu těžké a extrémní nezralosti je vhodné individualizovatATB terapii i strategii vedení porodu ve spolupráci s neonatology
Ø Délka empirické ATB terapie
• Závisí na strategii péče
- konzervativní přístup – snaha o prolongaci těhotenství
- nepřítomnosti děložní činnosti
- negativitě (negativizaci) infekčních parametrů
= indikováno ukončení ATB terapie
- aktivní přístup
- provokace porodu
- ukončení per S.C.
• Na cílenou ATB terapii je povinnost přejít:
q Při známkách infekce, po zjištění výsledku kultivačních vyšetření a citlivosti,pokud nedošlo k porodu
Ø Volba ATB
• Při negativitě klinických a/nebo laboratorních známek infekce
- identická ATB s profylaxí GBS
• Při pozitivních klinických a/nebo laboratorních známkách infekce:
- zahájení empirické terapie:
- AMP v iniciální dávce 2 g i.v. a dále 1 g i.v. po 6 hodinách ve
schématu shodném s peripartální profylaxí GBS
- Gentamicin 240 mg i.v. v intervalu 24 hodin
Ø Volba preparátu při známém výsledku kultivačního vyšetření (cílená terapie)
- účinné ATB s co nejužším spektrem proti identifikovanému patogenu
- v případě pozitivního záchytu atypických bakterií (ureaplazmata,
mykoplazmata, chlamydie) je indikován:
Azitromycin
- 500 mg i.v. v intervalu 24 hodin
- celková doba léčby 6-7 dnů
8. Prenatální péče o vícečetnou graviditu
• Pracovní neschopnost – liberální přístup
• Preventivní hospitalizace u bi/bi není nutná, pouze při porodnické nebo jinéinterní indikaci
• Cerclage pouze při insuficienci děložního hrdla u pacientek bez kontrakcí,PROM , krvácení, zánětu
• Závažné komplikace v graviditě řešit v Perinatologických centrech
Ø Aplikace kortikosteroidů u dvojčat
• Indukci plicní zralosti posunuta do 34+6 týdne
• Je-li v tomto období PPROM po dohodě s neonatology ukončit těhotenství do
72 hodin (24 hodin od ukončené aplikace kortikosteroidů)
Ø Kde vést předčasný porod?
• Předčasný porod do 32+6 – perinatologické centrum intenzivní péče
• Předčasný porod 33+0 – 36+6 – perinatologické centrum intermediální péče
• > 37+0 – standardní porodní sál, jedná se o bi/bi dvojčata
Ø Bichoriální gemini
• Od 22.týdne sledovat v intervalu 2 týdnů včetně objektivního zhodnocenívaginálního nálezu
• Preventivní hospitalizace není nutná
• CTG od 36.týdne 1 x týdně
• Vedení porodu – vaginálně nebo císařským řezem
• Těhotenství by mělo být ukončeno nejpozději 38+6
Ø Monochoriální biamniální gemini
• Péče od 16.týdne v perinatologickém centru
• Hospitalizace nejpozději od 36.týdne
• CTG 1 x denně
• Pro vaginální porod informovaný souhlas, jinak s.c.
• Těhotenství ukončit do 36+6 týdne
Ø Monochoriální biamniální geminiØ Kdy císařský řez?
• Při nezralých porodních cestách (CS <5)
• Při malpozici jednoho z plodů
• Při váhovém odhadu jednoho dvojčete menší než 1500g
• Při váhové diskrepanci mezi oběma plody a možným výskytem hypoxie intra partum
Ø Kdy vaginální porod – monochoriální biamniální gemini?
• Oba plody v poloze hlavičkou
• Cervix skóre vyšší než 7
• Pokud oba plody větší než 1500g
• Není- li operace na děloze
• Fyziologický kontinuální monitoring obou plodů
• Informovaný souhlas s vaginálním porodem
• Cave 10% riziko twin to twin transfuze během porodu
Ø Monochoriální monoamniální gemini
• Od 16.týdne v perinatologickém centru
• Hospitalizace nejpozději od 32.týdne
• CTG 1 x denně
• Těhotenství ukončit do 34+6 týdne vždy císařským řezem
Ø Trigemini
• Dispenzarizace od 16.t.t. v perinatologickém centru
• Hospitalizace nejpozději od 32.t.t.
• CTG 1 x denně při hospitalizaci
• Porod vždy per S.C.
• Pokud nenastane porod dříve ukončit do 35+6 týdne
Ø Quadrigemini
• Porod u živých plodů vždy per s.c. v perinatologickém centru
Ø Vaginální operativa u dvojčat
• V indikovaných případech forceps na 1. i 2. dvojče
• VEX pouze u plodů nad 2500g
• Interval mezi porody ne větší než 60 minut
• Při situs transversus 2.dvojčete buď obrat hmaty vnitřními nebo s.c. na druhé dvojče – kombinovaný vaginoabdominální porod
9. Odborné stanovisko výboru ČGPS ČLS JEP a výborusekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP k porodům vdomácnosti
• ČGPS označila plánovaný porod mimo zdravotnické zařízeníza postup v rozporu se současnými dostupnými poznatkylékařské vědy , tj. non lege artis
10. Doporučení k pomoci rodičce při tlačení ve II. doběporodní
• přidržení hlavy rodičky ve flexi
• flexe dolních končetin v kolenních a kyčelních kloubech
• přidržení fundu děložního
Ø Indikace:
• Zkrácení II.doby porodní
• špatně prováděný břišní lis rodičkou, slabé kontrakce děložní, případně hrozící hypoxie plodu (již nastalá hypoxie je však kontraindikací)
Ø Použití při hypoxii plodu
• Při hypoxii plodu lze popsané techniky použít pouze v době přípravy extrakční operace (forceps, vakuumextraktor) s cílem zlepšit podmínky při provádění extrakční operace
Ø Podmínky
• Podmínky odpovídají podmínkám pro použití břišního lisu ve II. době porodní
Ø Absolutní kontraindikace
• Nejsou splněny podmínky
• Hrozící ruptura dělohy
• Děložní hypertonie nebo hypotonie
• Je kontraindikováno použití břišního lisu (u kardiopatií, kolostomie)
• Stavy po předchozí operaci dělohy a stavy po konzervativně řešené ruptuře dělohy (týká se pouze přidržení fundu)
Ø Relativní kontraindikace
• Distres plodu – popsané techniky lze použít pouze tehdy, lze-li očekávat, žeukončení porodu bude rychlejší než příprava extrakční operace, nebo běhemdoby, kdy se extrakční operace připravuje
• Poloha podélná koncem pánevním (týká se pouze přidržení fundu)
Ø Technika
a) přidržení hlavy rodičky ve flexi
• Provádí se během kontrakce
• Přidržení hlavy rodičky může provádět doprovod rodičky
• Přidržení hlavy lze použít u každého porodu
b) Technika flexe dolních končetin• Flexe dolních končetin v kolenech a kyčlích
• Končetiny mohou být přidržovány rodičkou nebo asistencí, s výhodou lze užít podpěry pro lýtka ,,schauty´´
• Je – li použita manuální podpora asistencí, zaujímá rodička polohu jen při kontrakci
• Jsou – li použity podpěry, může v poloze zůstat i mimo kontrakce
• Tuto polohu lze použít při každém porodu
c) Přidržení fundu děložního
• Provádí se tlakem na fundus děložní, tlak se provádí předloktím nebo oběma dlaněmi, je nutno se vyhnout bodovému tlaku loktem, pěstí.
Tlak je veden na fundus děložní
• Provádí se během kontrakce děložní a intenzita tlaku kopíruje kontrakční vlnu
• Rodička vždy současně používá břišní lis
• Přidržení fundu provádí pouze porodní asistentka nebo lékař a lze ho provádět pouze v přítomnosti a z indikace lékaře
11. Technizace a depersonalizace v porodnictví
• Rodičce se má představit lékař i porodní asistentka
• Rodička by měla vědět, kdo jí při porodu pomáhal
• Zajistit během jedné směny na porodním sále stabilní tým
• Lékaři a porodní asistentky by se neměli během porodu střídat
• Vyšetřuje pouze tým vedoucí porod, event. jeden medik nebo žákyně
Závěry 30.konference Sekce perinatální medicíny
• Perinatální mortalita se v posledních třech letech drží na stabilní úrovni, v roce 2012 byla podle tradiční definice 3,51 promile, resp. 4,9 promile (vezmeme-li všechny plody nad 500 g za rok 2012)
• 3x vyšší PÚ u vícečetných těhotenství
• Podíl vícečetných porodů na perinatální úmrtnosti je významný
• Frekvence císařských řezů je u vícečetných těhotenství téměř 80%
• Frekvence císařských řezů stále narůstá
• V roce 2012 – 25,6 %
• Pokles počtu hysterektomií – 58/rok
• Instrumentální vaginální porody se mírně zvyšují z 2,4 % na 2,6 % - nejnižší v Evropě
• V roce 2011 v ČR dle dostupných informací 11 případů mateřských úmrtí
• V roce 2012 zatím hlášeno 5 případů
