9.Výsledky sledování dtí po hypotermii 2007_2010Sledování d tí po t ké perinatální asfyxii lé ených v novorozeneckém období
celot lovu hypotermií Klement P, Vobruba V, erná O, Pokorná P,
Srnský P, Loreník D, Fleischnerová A, Lukášková J*, Šildová K
Klinika dtského a dorostového lékaství, 1. LF UK a VFN, Praha *Dtská klinika, Fakultní Nemocnice Hradec Králové.
Perinatální asfyxie
• KRITERIA – pH<7.1 a BE -12 z pupeníkove arterie / arteriální – Apgar 0-3 body v 5. minut – Neurologické známky HIE – Multiorgánová dysfunkce
• Incidence – 2-4 promile donošených novorozenc
• Mortalita 20% • Neurologické postiení 25% (19%) • Vznik DMO v 10%
asfyxie ischémie
aktivace zántlivých
terapeutické okno
Patofyziologie asfyxie
Hypotermie – klinické studie
• Cool cap trial n=218 Death or severe impairment at 18 months (RR 0.82, 95%CI 0.66–1.02)
• NICHD trial n=208 Death or any impairment at 18 months (RR 0.73 95%CI 0.56–0.95)
• Eicher n=65 Death or severe impairment at 12 months (RR 0.62 95%CI 0.41–0.92)
• TOBY n=236 Death or severe impairment at 18 months [RR 0.70]
(BMC Pediatr. 2008; 8: Azzopardi et al; licensee BioMed Central Ltd)
HODNOCENÍ HIE DLE SARNATOVÝCH
Stav v domí Drádivý Letargický, obluzený Stuporózní
Svalový tonus Normální Lehká hypotonie Atonie
Postura Lehká distální flexe Silná distální flexe Intermitentní decerebrace
Reflexy svalové Zvýšené Zvýšené Sníené nebo chybjí
Segmentální myoklonus Pítomen Pítomen Chybí
Sací reflex Slabý Slabý nebo chybí Chybí
Moro reflex Silný, snadno výbavný Slabý, neúplný, tko výbavný Chybí
Okulovestibulární reflex Normální Zvýšený Sníený nebo chybí
Tonické šíjní reflexy Mírný Zvýšený Sníený nebo chybí
Autonomní systém Sympatikotonus Parasympatikotonus Oba systémy utlumené
Zornice Mydriáza Miosa Rzné, slabá fotoreakce
Srdení frekvence Tachykardie Bradykardie Rzná
Bronchiální sekrece a slin ní Slabé Profúzní Rzné
Motilita GIT Normální nebo sníená Zvýšená, prjem Rzná
Kee ádné asté, fokální nebo multifokální Vzácné
EEG záznam Normální Zpoátku nízká voltá, pak kee
Diskontinuální, pak izoelektrický
Gestaní vk as od inzultu
zralost ≥ 36. gestaní týden vk do 6 hod po asfyxii
Anamnéza
patologický CTG záznam pH < 7,1
(pupeníkové nebo do 60´ v ku) AS v 5.min. < 5 opod ný nástup spontánní
ventilace (< 10 min.)
Klinické známky HIE porucha v domí kee tonusová porucha absence sacího reflexu, moro, uchop apnoe
aEEG záznam
kee/status epilepticus burst supression normovoltání diskontinuální záznam
Hypotermie- indikaní kriteria
VSTUPNÍ KRITERIA PRO LÉBU ÍZENOU HYPOTERMIÍ krok Kriterium ANO NE
Gestaní stáí ≥37 1 Vk do 6 hodin po porodu
(musí být 2x ANO)
ANAMNÉZA patologický záznam CTG pH < 7,1 (pupeníkové nebo do 60´vku) AS v 5. minut < 5 opodný nástup spontánní ventilace (10 minut)
2
CELKEM
(aspo 1x ANO)
KLINICKÉ ZNÁMKY HIE tonusová porucha porucha vdomí chybí sací reflex kee
3
CELKEM
4
CELKEM
• nastavení filtru 2 < >15 Hz • matematické zpracování
(semilogaritmická komprese amplitudy, asová komprese)
• šíka signálu odráí variaci a velikost amplitudy EEG
• kontinuální záznam hodiny- dny
• relativn snadná interpretace
aEEG
Norma PMR úmrtí
Sensitivity 56/61=92%, specificity 56/66= 85%
AlNaqueeb et all, Hellstrom- Westas et all., Toets et all
aEEG
ást 1
Soubor pacient
• Období studie: 4/2007-12/2010 • Celkem vyšetených pro hypoxii: 142 • Indikovaných k hypotermii: 81 • Úmrtí: 11 • Neurologie v 1 resp. 2 letech: 63/52 • Psychologie v 1 resp. 2 letech: 47/19
Soubor pacient
• Prmrný gestaní vk: 40,1 týdn • Prmrná PH: 3420g • Chlapci / dívky: 49/32 • Sectio Caesarea: 34 (81) • Doba pijetí na JIP 2:23 hod. • Teplota pi pijetí 35.1 st.C.
Resuscitace na sále
Poet 42 39
AS v 1-5-10 min 2.7 – 5.3 – 6.6 1.4 - 3.5 – 4.8
pH umb 6.86 +/- 0.53 6.9 +/- 0.22
BE (mmol/l) -14.3 +/- 4.44 -16.4 +/- 6.2
Intubace Adrenalin
Laktát 5.7 +/- 3.33 12.1 +/- 7.6
Glykemie 6.38 +/- 2.9 7.56 +/- 4.64
INR 1.62 +/- 0.32 3,23 +/- 2,69
ALT 0.86 +/- 0.96 2.39 +/- 3,64
Vstupní parametry aEEG
Bezvdomí 2 29
Známky MODS
23
7
5
5
14
27
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
HIE
HIE+aEEG
a s
(h od
43; 63%
4; 6%
10; 14%
1; 1%
11; 16%
P o e
t d t
0
10
20
30
40
50
60
Souhrn
• Incidence DMO – 7.04% z celkového potu (10/142) – 12.3% indikovaných k hypotermii (10/81)
• Mortalita – 7.7% z celkového potu (11/142) – 13,6% indikovaných k hypotermii (11/81)
Hypotermie vs. non-hypotermie Srovnání d tí po hypotermii/bez hypotermie
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
(% ) Hypotermie (32)
Non-hypotermie (30)
neuroprotektivní metodou v pípad perinatální asfyxie
• Niší mortalita v novorozeneckém vku a niší incidence trvalého neurologického postiení (DMO)
• Význam hodnocení stupn HIE, aEEG, bikarbonát, laktát v 1-6 hod., koagulopatie a hepatopatie
Rizika vzniku DMO Monost predikce dtí s DMO
v novorozeneckém období
DMO Úmrtí Ostatní
Apgar 0.9 - 3- 4.4 1.3- 2.9- 3.9 1.7- 4.1- 5.5
pH 6.99 6.98 6.9
BE -16.5 -13.5 -17.6
DMO Úmrtí Ostatní
Úprava aEEG 70 hod. - 92 hod.
Vstupní glykemie
Vstupní glykemie
(m m
ol /l)
Celkem 7 26 40,7
ADHD 2 1 75,0
DMO 2 4 60,0
Úmrtí 2 6 72,7
Norma 1 15 48,5
as úpravy aEEG (hod.)
norma
PMR
0
1
2
3
4
5
6
7
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69
Dim_hypotonia
0
1
2
3
4
5
6
7
1 3 5 7 9 11 1315 17 1921 2325 27 2931 33 3537 3941 43 4547 49 5153 55 5759 6163 65 6769
Dim_hyperexcitabil ity
Dim_hypotonia
0
1
2
3
4
5
6
7
1 3 5 7 9 11 1315 1719 21 2325 2729 31 3335 3739 41 4345 4749 51 5355 5759 61 6365 6769
Dim_DevReflex
Dim_hypotonia
0
1
2
3
4
5
6
7
1 3 5 7 9 1113 151719 2123 252729 3133 353739 4143 454749 5153 555759 6163 656769
Dim_hyperreflexia
Dim_DevReflex
Dim_hypotonia
0
1
2
3
4
5
6
7
1 3 5 7 9 111315 171921 232527 293133 353739 414345 474951 535557 596163 656769
Dim_hypertonia
Dim_hyperreflexia
Dim_DevReflex
Dim_hypotonia
0
1
2
3
4
5
6
7
1 3 5 7 9 1113151719 212325272931 333537394143 454749515355 575961636567 69
Dim_feeding_dificulty
Dim_hypertonia
Dim_hyperreflexia
Dim_DevReflex
Dim_hypotonia
0
1
2
3
4
5
6
7
1 3 5 7 9 1113151719 212325272931 333537394143 454749515355 575961636567 69
Dim_feeding_dificulty
Dim_hypertonia
Dim_hyperreflexia
Dim_DevReflex
Neurologická abnormita (souet)
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70
Pacienti
aEEG norma rel
Ureno 9 ze 14 pacient s DMO Nezachycen 1 z 10 pacient s DMO
Predikce DMO? Uprava aEEG a neurologie
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
Uprava aEEG+ neurologie
• HIE III, kee – Hrubá abnormita aEEG vstupn
– ↓bikarbonát, ↑laktát, ↑INR, ↑ALT
• ↓↑ glykemie • Pozdní úprava aEEG (po 36 hod.) • Abnormální neurologický nález p i
propušt ní
Typy DMO Spastická kvadruparesa
Poet 4 3 2 1 10
HIE 3 3 2,50 3 2,90
Obvod hlavy ve 2 letech 41,8 46,1 45 49 44,7
BSID-II_MVI (12 ms) 50 50 71 63 54,2
BSID-II__PVI (12 ms) 50 50 66 70 55,2
CMFCS 5 3 2,5 3 3,7
BFMF 5 2 3 2 3,4
Komplikace dtí s DMO
Typy DMO Spastická kvadruparesa
Jiné antiepileptika 2/4 0/3 0 0 2
Sluch 3/5 1/3 0 0 4
Visus 3/5 0 1/2 0 4
Výiva 4/5 1/3 0 0 5
Gastrostomie 2/5 0 0 0 2
Dkuji za pozornost