1

Pavel ChalupaII. HRADECKÉ VAKCINOLOGICKÉ DNY, Hradec Králové

19.-21.10.2006

Univerzita Karlova v Praze - 1. Lékařská fakulta

Očkování po splenektomii a při funkčním hyposplenismuOčkování po splenektomii a při funkčním hyposplenismu

III. klinika infekčních a tropických nemocí

2

Historie splenektomie I

• 1549 Zaccareli první splenektomie pro splenomagalii• 1826 první v literatuře doložená splenektomie pro

trauma (neúspěšná) • Od 90. let 19. století splenektomie zavedena do chir.

praxe jako život zachraňující standardní výkon po úrazech

• 1901 Haberer upozorňuje na sníženou odolnost k infekcím po splenektomii

• 1939 publikoval Petřivalský v Rozhledech chirurgických, že asi u 10 % osob po splenektomiibyl pozorován zvýšený výskyt závažných infekcí

3

Historie splenektomie II

• 1952 King a Schumacher prokázali na velkém souboru dětí, že děti po splenektomii jsou zvýšeněnáchylné k těžkým infekcím a to s nejvyšším výskytem u nejmladších

• 1969 Diamond poprvé užil termín OPSI syndrom v časopise Pediatrics

OPSI overwhelming postsplenectomy infection

postsplenektomický septický syndrom výskyt fulminantních, život ohrožujících infekcí

po splenektomii

4

Funkce sleziny I• Funkce sleziny v obraně organismu proti infekci je

komplexní• Působí jako mechanický filtr. Filtrace zabraňuje v

krvi přítomným bakteriím a imunokomplexům, aby se vrátily zpět do systémové cirkulace. Slezinný filtr je také důležitý v „clearance“ intraerytrocytárníchpatogenů (např. plazmodia, babesie). Úloha sleziny jako filtru stoupá za situace, kdy je hladina cirkulujících specifických protilátek nízká.

• Slezina slouží také jako hlavní místo pro prezentaci nitrožilních antigenů, aktivaci lymfocytů a produkci protilátek.

• Slezina je místem časné IgM protilátkové odpovědi po expozici intravenózními antigeny. U splenektomovaných je hladina IgM obvykle signifikantně nižší, může však být i normální.

5

Funkce sleziny II• Ve slezině je produkována řada opsoninů• Po splenektomii dochází také ke změnám v produkci

cytokinů produkovaných splenocyty: IL-3, IL-4, IFN gama

• Splenektomie vede ke změnám v lymfocytárníchsubpopulacích v periferní krvi: absolutní počet T lymfocytů je ↑, procento CD4+ je ↓, tedy poměr CD4+/CD8+ je ↓, absol. počet B-lymfocytů a monocytů může být ↑, celkový počet lymfocytů je ↑ u 66 %

• Komplexní funkce celulární imunity (testovanéstimulací lymfocytů nebo specif. antigeny a i.d. testy) jsou u pac. po splenectomii ↓

6

Riziko OPSI

• Je celoživotní, k rozvoji dochází u 3-5 % osob• Maximum výskytu do 5 let po splenektomii

(40-60 % všech případů)• Vysoké riziko vzniku OPSI po splenektomii je u dětí

do 1 roku života (až 50% )• U hematologických onemocnění až 3x vyšší riziko

oproti posttraumaticky splenektomovaným(vysoký výskyt u thalassemia major a srpkovitéanémie)

• I v dnešní době letalita u OPSI stále 40-85 %• Více než 50 % nemocných umírá do 48 hod od vzniku

obtíží

7

Hlavní původci OPSI

Opouzdřené mikroby (původci invazivní infekce):• S. pneumoniae v 50-90 %, s letalitou až 60 %• H. influenzae – nejvýznamnější patogen u dětí do 10

let, u dospělých jen v 6 %, s letalitou kolem 30 %• N. meningitidis v 5 %, s letalitou 60 %Méně často jako příčina sepse:• salmonely, enterokoky, pseudomonády, streptokoky,

klebsiely, bartonely a E. coliMimo naši klimatickou oblast:• původci malárie, babesiózy a další

8

Funkční hyposplenismus (FHS) IPodezření na FHS při nálezu z nátěru z periferní krve:• Erytrocyty obsahující Howellova-Jollyova (H-J)

tělíska = malé kulaté zbytky erytrocytárních jader. (H-J tělíska nejsou pro HS patognomická!)

• Heinzova tělíska = precipitáty insolubilníhohemoglobinu

• Přítomnost terčovitých erytrocytů a akantocytů• Při Perlsově barvení na Fe prokážeme siderocyty =

erytrocyty s obarvenými zrny železa

Splenektomie vede ke ↑ periferních krevních elementů, které se nejvýrazněji projeví u trombocytů

9

Hoffbrand A.V., Pettit, J.E. ClinicalHematology. Sandoz Atlas. 1st ed. Basle: Sandoz; 1988.

10

Hoffbrand A.V., Pettit, J.E. ClinicalHematology. Sandoz Atlas. 1st ed. Basle: Sandoz; 1988.

11

Hoffbrand A.V., Pettit, J.E. ClinicalHematology. Sandoz Atlas. 1st ed. Basle: Sandoz; 1988.

12

Funkční hyposplenismus (FHS) II

Při podezření na FHS žádat mikroskopickévyšetření nátěru periferní krve hematologem-morfologem či patologem.

K potvrzení FHS - vyšetření schopnosti sleziny „čistit“ partikule z krevního oběhu pomocíaplikace sulfur colloid particles značených 99mTc.Při hyposplenismu nedochází k zobrazenísleziny, event. zobrazení je slabší

13

FHS může být spojen s těmito stavy I

• Gastrointestinální: celiakální sprue, ulcerózníkolitida, Whippleova ch., onemocnění jater, portálníhypertenze (trombóza vv. hepaticae, cirhóza jater*, trombóza v. portae)

• Imunologické: SLE*, revmatoidní artritida, vaskulitidy (splenické infarkty)*

• Infiltrativní: amyloidóza, sarkoidóza, střádajícíretikulózy (m. Gaucher, m. Niemann-Pick)

• Hematologické: chronické, většinou vrozenéhemolytické anémie (vrozená sférocytóza, vrozenáeliptocytóza, hemoglobinopatie – srpkovitá anémie* a talasemie, enzymopatické anémie), esenciální trombocytemie a maligní histiocytóza

* Označeny nejčastější příčiny FHS

14

FHS může být spojen s těmito stavy II

• Smíšené:- HIV infekce- reakce štěpu proti hostiteli (GvHD)- st.p. transplantaci hemopoetické tkáně*- ozáření sleziny, včetně celotělového ozáření*- terapie vysokými dávkami kortikosteroidů- úplná parenterální výživa

• Jiné:- vyšší věk- st.p. trombóze a. lienalis nebo v. lienalis

* Označeny nejčastější příčiny FHS

15

Prevence OPSI

• Edukace pacienta• Vakcinace• Chemoprofylaxe

K zajištění optimální prevence OPSI aplikovat všechny 3 preventivní přístupy současně!!!

16

Edukace pacienta IPac. po splenektomii poučit • o závažnosti zvýš. rizika vzniku těžkých infekcí• o nutnosti okamžitého vyhledání lék. pomoci a ATB

léčby při prvních příznacích horeč. onemocnění• o riziku infekce Capnocytophagus canimorsus v

případě kousnutí psem nebo jiným zvířetem • o zvýš. riziku cestovních infekcí (malárie, babesióza)• pac. by měl mít u sebe informační kartu s

informacemi o splenektomii• o svém stavu informovat každého nového oš. lékaře

včetně stomatologa

17

Edukace pacienta II

• Pohotovostní zásoba ATB při delších cestách mimo domov

• Poučit o nutnosti kontroly expirace ATB

• Pro pohotovostní zásobu ATB:* Augmentin™ 625 mg tbl per os po 8 hod

nebo* Zinnat™ 500 mg tbl per os po 12 hod* Avelox™ 400 mg tbl per os po 24 hod* Tavanic™ 500 mg tbl per os po 12-24 hod

18

Imunoprofylaxe I• 23valentní pneumokoková Pneumo 23™ (od 2 let věku)

konjugovaná pneumokoková vakcína Prevenar™(od 2 měs. věku)

• konjugovaná hemofilová Act-Hib Vaccine™ Hiberix™(vakcíny konjugované na tetanický anatoxin jsou preferovány) - od 2 měs. věku

• konjugovaná meningokoková Neis Vac-C™Menjugate™ - od 2 měs. věku

Aplikace minimálně 14 dní před splenektomií, dle jiných doporučení ukončení vakcinace 1 měsíc před splenektomií

Nebyly-li vakcíny aplikovány, aplikovat co nejdříve po splenektomii, dle jiných doporučení vakcinaci zahájit 1 měsíc po splenektomii

19

Imunoprofylaxe II• Vakcinaci nezahajujeme dříve než za měsíc od

ukončení případné chemoterapie• Všechny 3 vakcíny lze podat současně (do různých

míst), event. intervaly mezi vakcínami 1-2 týdny• Popsány případy selhání imunizace a rozvoje OPSI u

plně vakcinovaných. Proto vakcinace by neměla vést k poklesu pozornosti a zanedbání rizika OPSI !!

• Denní dávka kortikosteroidů (prednisonu) do 0,5 mg/kg/den s největší pravděpodobnostíimunitní odpověď na vakcinaci neovlivní X vyššídávky vytvářenou imunitní odpověď na vakcinaci ovlivňují

20

RevakcinacePneumokokovou vakcínou Pneumo 23™• Po 5 letech u posttraumatické splenektomie• Po 3 letech u imunosupresivní choroby,

imunosupresivní léčby, onemocnění vedoucí k rychlému poklesu protilátek, častější revakcinace v případě prav. sledování hladiny protilátek při jejich ↓

Revakcinace protihemifilovou konj. vakcínou dle většiny doporučení se neprovádí

Revakcinace konj. meningokokovou vakcínou zvážit při poklesu protilátek v případě jejich sledování

Každoroční vakcinace proti chřipce splitovou vakcínou pro riziko sek. bakt. infekce dých. cest(Fluarix™, Vaxigrip™, Begrivac™)

21

ATB profylaxe• Vakcína Pneumo 23™ nepokryje 20 % běžných

patogenních pneumokokových kmenů. Proto ATB profylaxe po splenektoimii doporučována u všech dospělých po dobu 2 let od výkonu, zahajuje se v den splenektomie

• Mnohaletá ATB profylaxe doporučována u dětí, zvláště splenektomovaných pro hematologickáonemocnění

• U dospělých onkologických pac. nebo u osob imunokompromitovaných až celoživotně

Vhodný: V-Penicilin™ 250 mg tbl per os po 12 hod, při alergii Rulid™ 150 mg tbl per os po 12 hod

22

Literatura I

• Ráčil, Z.: Prevence septických stavů u dospělých pacientů s funkčním hyposplenismem a po splenektomii. Vnitřní lék. 2001;47(11):781-789.

• Ráčil, Z.: Infekční komplikace a jejich prevence u dospělých pacientů s funkčním hyposplenismem a po splenektomii. Postgrad Med. 2004;6(1):7-15.

• Gruntová, I., Janoušek, S., Pařízková, R., Chalupa, P.: Naše zkušenosti s prevencí infekcí u splenektomovaných. Klin mikrobiol inf lék. 2005;11(2):51-54.

23

Literatura II

• Očkování u splenektomovaných a asplenickýchpacientů. In: Beran J. et al.: Očkování. Minulost, přítomnost, budoucnost. 1. vyd. Praha: Galén; 2005. s. 228-229.

• Hoffbrand A.V., Pettit, J.E. Clinical Hematology. Sandoz Atlas. 1st ed. Basle: Sandoz; 1988.

24

Děkuji Vám za pozornostchalupap@fnb.cz

Přednáška byla podpořena výzkumným záměrem MŠMT ČRČ. MSM 0021620806