13.5.201613.5.2016

ODHAD RIZIKA NÁKAZ A

SURVIVALLENCE MIGRACE

Vladimír Polanecký

IPVZ Praha

13.5.201613.5.2016

Odhad rizika

Zajištění zdravotní péče v případě

imigrantů do České republiky se může

projevit jako riziko v několika oblastech

13.5.201613.5.2016

Odhad rizika 1

Infekční onemocnění

• 1.riziko zavlečení infekčních onemocnění a možnost jejich šíření v komunitě imigrantů

• 2 riziko zavlečení infekčních onemocnění a možnost jejich šíření v komunitě domácích obyvatel

• 3. vznik onemocnění a šíření od nosičů a latentně nemocných imigrantů

• 4. vznik onemocnění a šíření od nosičů a latentně nemocných v komunitě domácích obyvatel

• 5. problematika akutních a chronických parazitárních onemocnění

13.5.201613.5.2016

Odhad rizika 1

Neinfekční komunitní onemocnění

• 1. nádory

• 2. diabetes

• 3. nemoci srdce a oběhu

• 4. hormonální onemocnění

• 5. psychiatrická onemocnění

13.5.201613.5.2016

Odhad rizika 1

Zdravotní pojištění a služby

• 1. vstupní vyšetření

• 2. organizace služeb

• 3. termínování léčení

13.5.201613.5.2016

Odhad rizika 1

• Globalizační efekt v oblasti zdravotnictví při ochraně veřejného zdraví se projevuje nejen v oblasti imigrace řízené, imigrace nelegální, , ale i v turistických souvislostech při možnosti zavlečení nákaz a zvláště vysoce virulentních nákaz z tropů a subtropů.

• Současně může dojít k zavlečení nákaz potravinami,sexuálními hetero a homosexuálními službami, další ovlivnění může přicházet v úvahu i klimatickými změnami, posunem vyšších teplot od rovníku k pólům a tím i posunem hmyzu, hlodavců, plísní z oblastí ,kde se běžně vyskytují, do střední Evropy.

13.5.201613.5.2016

Odhad rizika 1

• Západoevropské statistiky uvádějí, že

až cca 30% imigrantů jsou nemocní

akutně,či chronicky, včetně infekčních

onemocnění.

• Doklady o zdravotním stavu ze zemí

původu jsou nevalidní a nelze je použít

pro odhad rizika, údaje dětí o očkování

jsou neprůkazné.

13.5.201613.5.2016

Odhad rizika 2

1.Možnosti zavlečení infekčních onemocnění a možnost šíření v komunitě imigrantů

• V úvahu přichází celá řada běžně i méně často se vyskytujících infekčních onemocnění dětí i dospělých:

• 1/tuberkulóza

• 2/ hepatitida A

• 3/ hepatitida B

• 4/ hepatitida C

• 5/ hepatitida E

• 6/ HIV/AIDS 7/ záškrt 8/ černý kaše 9/spalničky 10/ zarděnky

• 11/ příušnice 12/ průjmová onemocnění

• 13/ MALÁRIE a její léčení !

• Tato onemocnění jsou již diagnostikována v uprchlických a záchytných zařízení v ČR

13.5.201613.5.2016

Odhad rizika 2

• 2. Možnosti šíření v komunitě domácích obyvatel

• 1/ tuberkulóza

• 2/hepatitida A

• 3/ hepatitida B

• 4/ hepatitida C

• 5/ hepatitida E

• 6/ HIV/AIDS

• 7/ záškrt 8/ černý kašel 9/spalničky

• 10/ zarděnky 11/příušnice12/průjmová onemocnění 13/parazité,hmyz

13.5.201613.5.2016

Odhad rizika 2

• Komplikace navíc představují podle

amerických a západoevropských

statistik také onemocnění

rakovinou,nemoci srdce a

oběhu,diabetes a hormonální

onemocnění

13.5.201613.5.2016

Řízení rizika

Návrh potřebných opatření ke snížení

rizika?

13.5.201613.5.2016

Řízení rizika 1

• 1 snížení rizika zavlečení nákaz

• 2 snížení rizika nákaz pro domácí

komunitu

• 3. snížení rizika latentních nákazHrazení nákladů na organizaci zajištění

periodických prohlídek i dětí !

Ostatní opatření (náklady OOVZ)

Identifikace osob!!

13.5.201613.5.2016

Řízení rizika 1

Infekční onemocnění

• 1 snížení rizika zavlečení nákaz

• 2 snížení rizika nákaz pro domácí

komunitu

• 3. snížení rizika latentních nákaz

pro domácí komunitu

13.5.201613.5.2016 VII. SVK 2015

13.5.201613.5.2016

13.5.201613.5.2016

Řízení rizika 2

• V případě nákaz difterie a pertusse je ohrožena dospělá populace nad 40 let věku, protože již poklesly hladiny protilátek proti difterii po očkování v dětském věku, NOVÉ KMENY!?

• U dospělých zavést revakcinaci proti difterii a pertussi v kombinaci s revakcinacemi proti tetanu kombinovanou vakcínou,(jako v USA).

• Problém snad nových kmenů parotitidy a morbil!

• V případě průjmových onemocnění jde o onemocnění tyfem a paratyfy, salmonelózou, kampylobakterem a i vibrii jako trvalého rizika při poklesu kvality hygieny a kvality potravin, kontaminace vod,

• Rizikem je návratný tyfus – veš šatní

• U volatilních preventabilních nákaz v z důvodů účinnosti vakcin a je již dnes riziko při poklesu kolektivní imunity!ODMÍTAČI ?!

13.5.201613.5.2016

Řízení rizika 1

Neinfekční komunitní onemocnění

• 1. nádory

• 2. diabetes

• 3. nemoci srdce a oběhu

• 4. hormonální onemocnění

• 5. psychiatrická onemocnění

•

• Zdravotní pojištění

• 1. vstupní vyšetření a identifikace osob!

• 2. organizace služeb

• 3. termínování léčení

13.5.201613.5.2016 VII. SVK 2015

Řízení rizika 1

• Problematika akutních a chronických parazitárních onemocnění.

• Spektrum parazitárních onemocnění je rozličné podle geografického výskytu, z pohledu možného rizika je šíření v našich podmínkách, vzhledem k zatímní nepřítomnosti mezihostitelů, nízké.

• Ale scabies, roupi,tasemnice,zavšivení

13.5.201613.5.2016

Řízení rizika 2/1

• Při vstupu by měli být vyšetřeni na: 1/ tuberkulózu pomocí krevního testu Quanti FERON-TBGold při vstupu a

za 6 týdnů(test

odhaluje i latentní tbc a mimoplicní formy

2/ virové hepatitidy A,B,C a E: A– test anti HAV IgG a opakovat za 50 dnů

test na HBsAg( při pozitivním nálezu další testy)a opakovat za 150 dnů

test ELISA IgG HCV a RNAHCV( PCR) a opakovat za 90 dnů

E – test ELISA IgG VHE a opakovat za 64 dnů

Podle situace a destinace migranta

13.5.201613.5.2016

Řízení rizika 2/2

• 3/ HIV/AIDS test ELISA,p24 a opakovat za 3 měsíce,(i děti a těhotné!)

• 4/ kultivační vyšetření na difterii- výtěr z krku a nosu,(i z chronických nehojících se ran) -podle situace

• 5/ kultivační vyšetřená na pertussi – výtěr z krku a nosu+PCR –

podle situace

13.5.201613.5.2016

Řízení rizika 2/3

• 6/ serologické vyšetření na protilátky proti spalničkám,zarděnkám a příušnicím u dětí do 15 let a povinné doočkování,event.MMR

• 7/ kultivační vyšetření stolice na střevní patogeny( Tyfus, paratyfy,choleru a pod.) v

ohnisku nákazy

• 8/ součástí je i standardní klinické vyšetření PL a PLPD, dle uvážení, včetně rtg plic

13.5.201613.5.2016

ŘÍZENÍ RIZIKA 2/4

• Zajištění odpadních vod a diagnostika poliokmenů

• Vrátit vyšetření stolice a rtg plic jako povinné při vydání průkazu potravináře

• Neplašit se a neměnit očkovací schémata

• Zavést k Ta očkování po 15 letech u dospělých i Di a Per.(Adacel, Boostrix)

• Proočkovat zdravotníky povinně(MMR,meningitida./MENVEO,NIMENRIX, apod./event.dle situace další ochrana,Avaxim)

• Sledovat parazity a hmyz přenášející nákazy

13.5.201613.5.2016

Řízení rizika 2Hrazení nákladů

• Speciální zdravotní pojišťovna (snad speciální –státní rezerva,EU??)

ve spolupráci se specializovaným Zdravotním ústavem?

•Náklady na vstupní vyšetření hradí žadatel?,VZP, opakovaná vyšetření ?

identifikace osob

• Zdravotní pojišťovna(snad speciální?) ve spolupráci se specializovaným

Zdravotním ústavem s pobočkami v krajích. s pobočkami v krajích?

13.5.2016

? WNV

13.5.201613.5.2016 VII. SVK 2015

? WNV

13.5.201613.5.2016

MERS

13.5.201613.5.2016

MERS

13.5.201613.5.2016

SWOT ANALÝZA

síly slabiny příležitosti hrozbystrenths,weaknesses,opportunities,threats

SILNÉ STRÁNKY

• Zákon č.258/2000 Sb. a vyhlášky

• Proočkovanost

• Úroveň hygienické služby/zatím(?)

SLABÉ STRÁNKY

• Medialisace migrace jak + tak –

• Politický pohled „elit“?

• Panika,strach

• Znalosti zdravotnické veřejnosti

13.5.201613.5.2016

SWOT ANYLÝZA

PŘÍLEŽITOSTI

• Protiepidemická standardní opatření v ohniscích nákaz

• Udržení proočkovanosti celé populace,i dospělých!

• Vytvoření rezervy vakcin – kde a jak?

• Doškolení zdravotníků u emerging nemocí

HROZBY

• Zahlcení/selhání systému

• Laboratorní insuficience diagnostiky

• Politické, ekonomické tlaky a problémy

• Nedostatek vakcin,SZM,personálu při masové migraci

13.5.201613.5.2016

DALŠÍ MOŽNÁ RIZIKA:

chřipka

dengue,lassa

zika virus

polio

STD,HIV

• Cimex lectularius(hemipterus)

možný přenos:

-Chagasova nemoc(Trypanosomiasa),inkubace 1-2 týdny

v USA 300 000 nemocných Hiapánců

pod názvy kissing bug,chipo,barbeiro

- Trench fever-zákopová/Volyňská horečka (Bartonella quintana)

- Q horečka-(Coxiella burneti)

Zprávy-o:

Wolbachiích,MRSA,VHB,C,strepto,aspergilus

(Clin.Infect.Dis.Jan15vol 52 no 2 200-202)

• Pediculus vestimenti-veš šatní

Skvrnitý tyfus(reccurent) Rickettsia

prowazeki,inkubace 1-2 týdny

-přenos i blecha klíště krev nemocného

teploty,zimnice,vyrážka mimo obličej a

dlaně, hlavně hrudník a končetiny,40%+

-l.p.430Atény,války, vězeňská horečka,

1945 Terezín

13.5.2016

13.5.2016

13.5.201613.5.2016

NAD TĚMITO A DALŠÍMI OTÁZKAMI

SE MUSÍME ZAMYSLET A ŘEŠIT JE

VČAS!

13.5.2016

DĚKUJI ZA POZORNOST !

13

.5.2

01

61

3.5

.20

16

VII.SVK

Kurz Aktuální zdravotní a sociální problematika migrace, Hotel ILF, 7. prosince 2015

Vladimír Polanecký

Jozef Dlhý

13

.5.2

01

6

VII.SVK

13

.5.2

01

6

» Opatření upravená tímto metodickým pokynem jsou důležitým doplňkem činností poskytovatelů zdravotních služeb a zařízení sociálních služeb v souvislosti s očekávanou situací při pohybu a rozmisťování migrantů a azylantů v ČR.

» Opatření navazují na vyhlášku č. 306/2012 Sb. o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče s cílem eliminovat riziko importu infekcí do ČR a následné šíření nemocí spojených se zdravotní péčí.

13

.5.2

01

6

VII.SVK

13

.5.2

01

6

Čl. 1Jednotný postup poskytovatelů zdravotních služeb

při příjmu migrantů.

Vzhledem k současným znalostem o výskytu infekčních onemocnění v oblastech vzniku migrační vlny a případnému nepříznivému vývoji incidence a prevalence nákaz je třeba, aby poskytovatelé zdravotních služeb postupovali jednotným způsobem, který zahrnuje především:1. odebrání cestovatelské anamnézy,2. laboratorní screening vybraných infekčních onemocnění,3. klinickou diagnostiku příznaků souvisejících s možnými

importovanými nákazami (včetně zhodnocení případného zahmyzení),

4. sledování údajů o očkování, 5. doplnění chybějícího očkování (zejména proti spalničkám a

poliomyelitidě),6. léčbu a dlouhodobou péči u chronických onemocnění,7. zavedení výchovy a podpory zdraví zaměřených na problematiku

migrantů.

13

.5.2

01

6

VII.SVK

13

.5.2

01

6

Čl. 2

Dohled nad výskytem možných příznaků infekčních onemocnění u migrantů v ordinacích praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD)

a v ordinacích praktických lékařů pro dospělé (PL)

1. Při první návštěvě:

a) zaměřit se především na cestovatelskou anamnézu a následující příznaky:

teplota,

kašel,

průjem (zvláště s příměsí krve),

ikterus,

vyrážka,

kožní léze,

zahmyzení;

13

.5.2

01

6

VII.SVK

13

.5.2

01

6

Čl. 2

Pokračování 1

b) provést následující vyšetření, odběry biologického materiálu a očkování:

rtg plic, IGRA-Quantiferon 1) (nebo tuberkulinový test),2)

laboratorní vyšetření na HIV/AIDS i u těhotných,

jeden rektální výtěr na bakteriologické vyšetření,

jeden odběr stolice na parazitologické vyšetření,

očkování všech dětí do dovršení 15 let věku jednou dávkou vakcíny proti spalničkám příušnicím a zarděnkám 3)

očkování všech dětí do 15 let věku jednou dávkou vakcíny proti

poliomyelitidě (IPV) 3,4)

očkování dětí do 15 let věku proti tuberkulóze 5)

c) při úrazech a poraněních aplikovat vakcínu proti tetanu, příp. antitetanický gamaglobulin

13

.5.2

01

6

VII.SVK

13

.5.2

01

6

Čl. 2

Pokračování 21) zkumavky po odběru uchovávat při pokojové teplotě (17-27 °C), vzorek dopravit do laboratoře ve svislé poloze k dalšímu zpracování co nejdříve, nejpozději do 16 hodin po odběru2) Zajistí kalmetizační středisko3) Pokud toto očkování již nebylo provedeno v zařízeních MV 4) pokud pocházejí z Afghánistánu, Pákistánu (stav k říjnu 2015)5) pokud pocházejí ze zemí s prevalencí vyšší než 40 na 100 000 obyvatel (seznam zemí je uveden na webové adrese: http://www.mzcr.cz/Verejne/dokumenty/seznam-statu-tbc_9742_2465_5.html.

Očkování se neprovádí při přítomnosti postvakcinační jizvy. U dětí starších 6 týdnů se aplikuje tuberkulinový test a/nebo IGRA test a očkování se provádí pouze při jejich negativitě.

U dětí, které byly v kontaktu s nemocným tuberkulózou, se provádí BCG vakcinace po ukončené chemoprofylaxi.

13

.5.2

01

6

VII.SVK

13

.5.2

01

6

Čl. 2

Pokračování 3

Při opakované návštěvě:

a) Provést objektivní vyšetření a odběry biologického materiálu dle potřeby.

b) V případě posuzování epidemiologicky významné činnosti provést v odůvodněných případech vyšetření na TBC a bakteriologické vyšetření stolice.

13

.5.2

01

6

VII.SVK

13

.5.2

01

6

Čl. 3Dohled nad výskytem možných příznaků infekčních onemocnění

migrantů na pracovištích ambulantních specialistů

1. Při první návštěvě:Činnosti uvedené v článku 2, bod 1 a 2 provést jen na základě doporučení PL a PLDD nebo ošetření v rámci první pomoci.

2. Při opakované návštěvě:Provést objektivní vyšetření a odběry biologického materiálu podle potřeby.

13

.5.2

01

6

VII.SVK

13

.5.2

01

6

Čl. 4

Likvidace biologického odpadu a desinfekce.

Při postupu podle článku 3), 4) a 5) vždy zajistit likvidaci biologického materiálu a použitého spotřebního zdravotnického materiálu ihned po výkonu.

Při postupu podle článku 3), 4) a 5) zajistit provedení sanitace a dezinfekce podle vyhlášky č. 306/2012 Sb.

13

.5.2

01

6

VII.SVK

13

.5.2

01

6

Čl. 5

Dohled nad výskytem možných infekčních onemocnění u migrantů v lůžkových zdravotnických zařízeních poskytovatelů zdravotní péče

a v zařízeních sociálních služeb.

Vyšetření při příjmu:

rtg plic, IGRA-Quantiferon nebo T-SPOT.TB 1) *******) (nebo tuberkulinový test)

vyšetření na HIV/AIDS 6)

vyšetření HBsAg 6)

vyšetření na syfilis (1 treponemový a 1 netreponemový test 6)

výtěr stolice na střevní patogeny a parazity v případě klinických obtíží

případná další vyšetření v rámci diferenciální diagnózy1)

1) zkumavky po odběru uchovávat při pokojové teplotě (17-27 °C),

vzorek dopravit do laboratoře ve svislé poloze k dalšímu zpracování

co nejdříve, nejpozději 16 hodin po odběru2) zajistí kalmetizační středisko6) pokud není doloženo ze zařízení MV ČR či jiného zdravotnického

zařízení poskytovatele zdravotní péče v ČR.

13

.5.2

01

6

VII.SVK

13

.5.2

01

6

Čl. 6

Doporučená očkování

Na pracovištích urgentního a centrálního příjmu, JIP/ARO, dětských oddělení, infekčních oddělení, oddělení kožního lékařství, PL, PLDD se doporučuje zajistit:

a) očkování zdravotnických pracovníků nar. v letech 1970-1979 jednou dávkou očkovací látky proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám;

b) očkování všech zdravotnických pracovníků proti diftérii, tetanu a pertusi v nejbližším termínu místo přeočkování monovakcínou proti tetanu.

Návrh doporučení k laboratornímu vyšetřování a vakcinaci migrantů u kterých je předpoklad, že budou v trvalém a neomezeném kontaktu s veřejností České republiky

Vyšetření

Nemoc/agens Spektrum vyšetřeníDěti (včetně

přijímaných do FN Motol)

Dospělí Poznámka

HAV IgG a IgM anti HAV ano ano

HBV HBsAg ano ano

HCV

anti HCV + PCR

ano (pokud jsou plánovány na operační výkon)

ano?

HIVanti HIV 1,2 a p24 antigen(kombinovaný test)

ano Ano

vždy pouze v případech splňujících podmínky paragrafu 71 zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů v platném znění

Syfilisjeden netreponemový (VDRL, RPR) test a jeden treponemový (TPHA, TP-PA, ELISA, apod.) test. Nutné vést v patrnosti poznámku níže!

ano ano

Vyš

etře

ní

STD v případě pozitivity HIV nebo

syfilis

v případě pozitivity HIV nebo syfilis provést také vyšetření sliznic a genitálu k vyloučení dalších sexuálně přenosných infekcí

ano ano

POLIO v případě příchodu z

endemických oblastí a z oblastí

aktuálně probíhající epidemie

poliomyelitidy

izolace ze stolice (vyšetření v NRL) ano anoendemické oblasti vyjmenované v příloze 2

Difterie

izolace korynebacterií z horních cest dýchacích. V případě pozitivního výsledku kultivace je nutné kmen poslat k ověření toxicity do NRL.

ano ano

Difterie -v případě povrchních zranění

v případě povrchních zranění, zejména na nohách, izolace Corynebacterií sp. V případě pozitivního výsledku kultivace je nutné kmen poslat k ověření toxicity do NRL.

ano ano

Břišní tyfus kultivace stolice 2x á 24-48h ano anoParatyfus kultivace stolice 2x á 24-48h ano ano

Bacilární úplavice kultivace stolice ano ano

TBC

U všech IGRA test a/nebo tuberkulinový test, u všech skiagram hrudníku ve dvou projekcích. U dětí do 2 let se preferuje tuberkulinový test a stačí zadopřední projekce.

ano ano

TBC

U symptomatických osob s respiračními problémy vyšetření sputa na mykoTBC event. další vyšetření indikované pneumologem

ano ano

Střevní parazitózyspecializované parazitologické vyšetření stolice 2x

ano ano

Svrab v případě klinických obtíží seškrab kůže - mikroskopie

ano ano

Malárie malárie ano anoendemické oblasti vyjmenované v příloze 3

Vakcinace Proti: spalničkám,

zarděnkám, příušnicím

každou osobu starší 48 měsíců bez záznamu o očkování proti spalničkám přeočkovat jednou dávkou vakcíny proti spalničkám, zarděnkám, příušnicím

ano ano

Ostatní pravidelná očkování harmonizovat pediatrem podle očkovacího kalendáře - vyhl. č. 537/2006 Sb.

13

.5.2

01

6

VII.SVK

13

.5.2

01

6

Poznámka k diagnostice syfilis

Vzhledem k tomu, že se u běženců zároveň jedná o endemické oblasti výskytu nevenerických treponematóz (endemická syfilis, framboesie), je nutné počítat s možnou zkříženou sérologickou reakcí, kterou nelze žádným typem protilátkových testů eliminovat. Stanovisko WHO k tomuto problému předpokládá podání adekvátní léčby odpovídající venerické syfilis. Tento přístup je zatížen nejmenšími klinickými a terapeutickými problémy.

13

.5.2

01

6

VII.SVK

13

.5.2

01

6

Zpracovala skupina thing-tank

» Dlhý

» Kvášová

» Kynčl

» Pazdiora

» Polanecký

13

.5.2

01

6

VII.SVK

13

.5.2

01

6