Nutriční postupy při hojení ran
Mgr. Markéta Zemanová
OLV FNKV
Mgr. Jana Povýšilová
KPM FNKV
Colours of Sepsis 2018
Klasifikace ran
Rána je porušení souvislosti kůže,
sliznice nebo jiné tkáně.
• Akutní
• Chronické hojící se rána, která i přes adekvátní
terapii nevykazuje po dobu
6 – 9 týdnů hojení
Co ovlivňuje hojení ran
z hlediska výživy?
• Celkový stav organizmu, především
přítomnost zánětlivé odpovědi.
• Stav energetických a proteinových zásob.
• Celkový stav zásob mikronutrientů.
Hodnocení výživového stavu
pacienta
• Nutriční screening
• Nutriční anamnéza
• Antropometrické metody
• Laboratorní markery:
Hladina albuminu, prealbuminu,celkové
bílkoviny, lipidové spektrum, jaterní
testy,glykemie.
Malnutrice –projevy
• Oslabení imunitního systému
Zvýšené riziko infekcí ⇒ vyšší náklady, delší neschopnost
• Zpomalené hojení ran
Prodloužení hospitalizace, vyšší riziko komplikací
• Hypoproteinemie
Otoky, méně transportních proteinů
• Porucha funkce GIT
Zpomalení střevní peristaltiky, potíže s tím spojené
Atrofie enterocytů ⇒ další prohloubení malnutrice
• Svalová slabost
Tendence k projevům oběhové insuficience (srdce = sval)
Tentence k projevům respirační insuficience (dýchací svaly)
• Sklon k trombózám
Zvýšené riziko trombóz a následných embolií
Co je třeba pro zlepšení hojení ran?
• Adekvátní lokální léčení ran.
• Snížení zánětlivé odpovědi organizmu.
• Protože až 30% nemocných trpí podvýživou
je nezbytné
Zlepšení stavu výživy
• Nepřímá kalorimetrie
• Harris- Benedictova rovnice:
Potřeba Energie = (BVE x FA x FO x FT)
Muži: BVE = 66,5 + (13,8x Hmotnost) + (5,0x Výška) - (6,8x Věk)
Ženy: BVE = 655,1 + (9,6x Hmotnost) + (1,8x Výška) - (4,7x Věk) Faktor aktivity(FA): 1,1-1,7
Faktor onemocnění(FO): 0,8 - 1,8- u popáleného pacienta - 1,1-1,85
Faktor teploty(FT)
• Další možné výpočtové vzorce: Ireton Jones formule
Toronto formule (popáleniny)
Shofield formule (děti)
Energetická potřeba organismu
při hojení ran
Energetická potřeba organismu při
hojení ran
Rána sama o sobě je plochou,která se přímo podílí
na ztrátách bílkovin, tekutin a dalších živin
• Potřeba energie je 30-35 kcal/kg/den
• Energetická potřeba je závislá na pohlaví, věku, fyzické aktivitě (rehabilitace)
Potřeba proteinů
• Proteiny jsou v procesu hojení ran klíčové, jejich nedostatek
vede ke snížené tvorbě kolagenu.
• Zátěžové situace vedou k jejich ztrátám.
• Minimalizace ztrát musí být kompenzována dostatečným
přísunem.
• Jsou součástí každé nutriční podpory.
• Potřeba bílkovin 1,0-1,5 g/ kg/ den
u některých typů ran až 2g/kg /den
(např. popáleniny).
Role některých aminokyselin
• Arginin
Suplementace argininem zlepšuje hojení ran a podporuje imunitní
funkce. (chronické rány).
x Data ze studií u ostatních kriticky nemocných, zvláště v sepsi
dokazují, že arginin může potencionálně zvyšovat riziko mortality.
• Glutamin
Je primárním zdrojem energie a esenciální prekurzor nukleotidové
biosyntézy rychle se dělících buněk jako jsou enterocyty,
fibroblasty, lymfocyty a makrofágy
(popáleniny).
Potřeba sacharidů a tuků
• Potřeba sacharidů: 2-7g/ kg/ den
Příjem sacharidů by měl tvořit 55 - 60 % celkové
(Pro nemocné s cukrovkou platí omezení dle doporučených
postupů).
• Potřeba tuků: Příjem tuků by měl tvořit 15-35 % celkové energie
výhodou je část tuku hradit ω 3 nenasycenými mastnými kyselinami.
Z hlediska složení tuku jsou nepříznivé ω 6 nenasycené mastné-
kyselina linolová a arachidonová, které stimulují
vasokonstrikci, jsou prekursory prozánětlivých cytokinů.
j
Důležité vitamíny a stopové prvky
při hojení ran
Jako zametače volných kyslíkových radikálů
(antioxidanty) fungují vitamíny a stopové prvky,
které jsou součástí antioxidačních systémů
Vitaminy:
Zvýšená potřeba nutná pro reparaci tkání zejména
A, E, D, K, B - komplex,
C -1 - 2g/den pro stabilizaci kolagenu
Stopové prvky:
Měď a selen a zinek - zvýšené nároky nutné pro
reparaci tkání
ESPEN Guidelines
• Z metabolického a nutričního hlediska klíčové aspekty perioperační
péče zahrnují:
• Zapojení výživy do celkového managementu u chirurgického pacienta.
• Zkrácení předoperačního hladovění.
• Obnovení perorálního příjmu, co nejdříve po chirurgickém výkonu.
• U rizikových pacientů zahájit nutriční podporu co nejdříve.
• Kontroly laboratorních markerů-, např. glukózy v krvi.
• Snížení faktorů, které zhoršují katabolismus související se stresem
nebo poškozují gastrointestinální funkci.
• Minimalizovat čas paralytických agens při ventilaci v
pooperační období.
• Včasná mobilizace k usnadnění syntézy proteinů a budování svalů.
(Espen guideline: Clinical nutrition in Surgery 2017)
Nutriční podpora • Klasická dietologie- úprava stravy pacienta,vytvoření
• individuálního jídelního plánu,případně fortifikace běžné stravy
• Enterální výživa
• Sipping • perorální nutriční doplňky/klinická enterální výživa
• Sondová výživa
enterální výživa – doplňková nebo úplná
převážně způsob podání do NGS,NJS,PEG, J-PEG…
• Parenterální výživa – doplňková nebo úplná
Nutriční podpora je součástí léčby
a
podporuje průběh léčby a zlepšuje klinické výsledky
Závěr
• Rozvoj malnutrice je u pacientů v nemocniční
i ambulantní péči častý.
• Léčba komplikací podvýživy je komplikovaná
a velmi nákladná.
• Nutriční podpora je dostupná a účinná.
Nutriční podpora využívající všechny dostupné
možnosti je pro pacienta stejně důležitá jako léčba vlastního onemocnění