Optometrie v Praxi Vaňharová · lékařů, který při práci používal oftalmoskop. Je mu...

UUNNIIVVEERRZZII

PP

OO

VVYYPPRRAACCOOVVAALLAA

Bc. Zdeňka Vaňharová

N 5345 Specializace ve zdravotnictví

Optometrie, navazující

Olomouc 2013

IITTAA PPAALLAACCKKÉÉHHOO VV OOLLOO

PPŘŘÍÍRROODDOOVVĚĚDDEECCKKÁÁ FFAAKKUULLTTAA

KKAATTEEDDRRAA OOPPTTIIKKYY

OOPPTTOOMMEETTRRIIEE VV PPRRAAXXII

Diplomová práce

VVEEDDOOUUCCÍÍ PPRRÁÁCCE

RNDr. Jaroslav Wagner

N 5345 Specializace ve zdravotnictví

OOMMOOUUCCII

CEE

RNDr. Jaroslav Wagner, Ph.D.

ČČEESSTTNNÉÉ PPRROOHHLLÁÁŠŠEENNÍÍ

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma: „Optometrie v praxi“ vypracovala samostatně pod odborným dohledem vedoucího diplomové práce a

uvedla jsem všechny použité podklady a literaturu.

V Olomouci, dne 27. 6. 2013 Podpis ………………………

PPOODDĚĚKKOOVVÁÁNNÍÍ

Děkuji vedoucímu práce RNDr. Jaroslavu Wagnerovi, Ph.D. za všestrannou

péči, podněty a vedení při zpracování diplomové práce.

4

OBSAH 1. ÚVOD ..................................................................................................................................... 6

2. OPTOMETRIE .......................................................................................................................... 7

3. HISTORIE ............................................................................................................................... 9

3.1. Historie optometrie .................................................................................................. 9

3.2. Historie brýlové korekce ....................................................................................... 12

3.3. Historie kontaktních čoček ................................................................................... 12

3.4. Historie refrakčních operací ................................................................................. 14

4. LEGISLATIVA ........................................................................................................................ 15

4.1. Optometrie do roku 2004 ...................................................................................... 15

4.2. Optometrie po roce 2004 ....................................................................................... 15

4.3. Zákon 105/2011 Sb. ................................................................................................ 15

4.4. Vyhláška 55/2011 Sb. ............................................................................................. 16

4.5. Systém celoživotního vzdělávání ......................................................................... 18

4.6. Nestátní zdravotnické zařízení ............................................................................. 19

4.6.1. Registrace NZZ ................................................................................................. 19

4.6.2. Technické normy pro nestátní zdravotnické zařízení ............................. 20

5. STUDIUM OPTOMETRIE ......................................................................................................... 22

5.1. Optometrie na Univerzitě Palackého .................................................................. 23

5.2. Optometrie na Masarykově univerzitě ............................................................... 25

5.3. Optometrie na Českém vysokém učení technickém......................................... 25

6. OPTOMETRIE V EVROPĚ ....................................................................................................... 27

6.1. Optometrie ve Velké Británii ................................................................................ 27

6.2. Optometrie v Německu .......................................................................................... 28

6.3. Evropský diplom z optometrie ............................................................................. 28

7. VYŠETŘOVACÍ METODY ......................................................................................................... 30

7.1. Anamnéza ................................................................................................................. 30

7.2. Vyšetření motility a konvergence ........................................................................ 30

7.3. Zakrývací testy ......................................................................................................... 31

7.4. Oční dominance ....................................................................................................... 31

7.5. Zraková ostrost ........................................................................................................ 32

7.6. Objektivní postupy měření refrakce ................................................................... 32

7.7. Subjektivní měření refrakce ................................................................................. 33

7.7.1. Měření hodnoty cylindru ............................................................................... 33

5

7.7.2. Sférická dokorekce ......................................................................................... 34

7.7.3. Binokulární rovnováha subjektivní korekce ............................................. 34

7.7.3.1. Dvouřádkový polarizační test ............................................................... 35

7.7.3.2. Humphrissova metoda ........................................................................... 35

7.8. Amslerova mřížka ................................................................................................... 35

7.9. Vyšetřování binokulárních funkcí ....................................................................... 36

7.9.1. Vyšetření jednotlivých stupňů JBV .............................................................. 36

7.9.2. Vyšetření heteroforií ...................................................................................... 36

7.9.2.1. Maddoxův cylindr .................................................................................... 37

7.9.2.2. Von Graefeho metoda ............................................................................. 37

7.9.3. Fúzní rezervy .................................................................................................... 37

7.9.4. Vergenční schopnost ...................................................................................... 38

7.9.5. Vyšetření fixační disparity a asociační forie .............................................. 38

7.9.6. Vyšetření akomodace ..................................................................................... 38

7.9.6.1. Akomodační šíře ...................................................................................... 38

7.9.6.2. Blízký bod konvergence a akomodace ................................................ 39

7.9.6.3. Akomodační schopnost .......................................................................... 39

7.9.6.4. Relativní akomodace .............................................................................. 39

7.9.6.5. Vyšetřování AC/A poměru ..................................................................... 39

8. APLIKACE KONTAKTNÍCH ČOČEK ........................................................................................... 40

8.1. Anamnéza a vstupní pohovor ............................................................................... 40

8.2. Měření refrakce ....................................................................................................... 40

8.3. Výběr a optická mohutnost vhodné kontaktní čočky ...................................... 40

8.4. Vyšetření předního segmentu oka ....................................................................... 41

8.5. Diskuze, aplikace a zácvik zákazníka .................................................................. 41

8.6. Kontrola .................................................................................................................... 42

9. PRAKTICKÁ ČÁST .................................................................................................................. 43

9.1. Cíl práce ..................................................................................................................... 43

9.2. Navrhovaný harmonogram postupů ................................................................... 44

9.3. Diskuze ...................................................................................................................... 47

10. ZÁVĚR .............................................................................................................................. 48

Seznam použité literatury a zdrojů ..................................................................................... 49

6

1. ÚVOD

Optometrie u nás patří mezi relativně mladé a stále se rozvíjející profese.

Její výuka se datuje od poloviny osmdesátých let dvacátého století. Ještě

donedávna neměla přesně stanovené podmínky vykonávání povolání, avšak od

roku 2004 platí přesné normy a obor optometrie byl zařazen mezi nelékařské

zdravotnické profese. Spolu s oftalmologií a ortoptikou patří mezi tři obory, které

se věnují péči o zrak. Je to úzce specializovaný obor s uplatněním jak v očních

optikách, tak i na očních klinikách věnujících se refrakční chirurgii a v ordinacích

oftalmologů.

Kompetence českých a zahraničních optometristů jsou v současnosti značně

odlišné. Do budoucna je v rámci Evropy snaha o určitý druh sjednocení a možnost

uplatnění našich optometristů i v jiných zemích na základě tzv. Evropského

diplomu v optometrii. Na základě získání tohoto diplomu by byl celkově umožněn

volný přesun pracovních sil v profesi optometrie v rámci zemí Evropské unie.

Cílem této diplomové práce je snaha o shrnutí celé profese od historického

vývoje, seznámení s novými zákonnými normami, technickými normami a

podmínkami pro zřízení nestátních zdravotnických zařízení, možnostmi a formami

studia, porovnáním s evropskou optometrií ve vybraných zemích a stručným

přehledem vyšetřovacích standardů a postupů aplikace kontaktních čoček.

Praktická část se věnuje navržení možné standardizace vyšetřovacích

postupů optometristů. Jelikož neexistují doporučená vyšetření a práce jednotlivých

optometristů se liší, dostávají klienti rozdílné informace o svém zraku. Práce si

klade za cíl vytvořit sjednocený harmonogram, jenž by do budoucna tento stav

upravil a mohl by usnadnit přiblížení se evropské optometrii.

7

2. OPTOMETRIE

Slovo optometrie je původem z řečtiny a vzniklo složením slov optos, tedy

oko či vidění, a metron čili měření. Jako v mnoha jiných profesích se vzdělávání,

praxe i následné kompetence při vykonávání povolání v různých zemích liší.

V České republice je optometrie zdravotnický obor, jež se pohybuje mezi

optikou a oftalmologií. Optometrista je vysokoškolsky vzdělaný nelékařský

pracovník, který se zabývá vyšetřením zrakových funkcí, stanovením refrakce oka

s možným určením dioptrické korekce a aplikací kontaktních čoček. Zároveň může

zhotovovat a opravovat optické pomůcky a poskytovat poradenství ohledně

korekčních pomůcek. Díky specializaci výhradně na zrak a jeho měření, mají

optometristé široký přehled o postupech měření a možnostech metod korekce

refrakčních vad. Jsou plně kompetentní k aplikaci kontaktních čoček, edukaci

nositelů, poskytování doplňkového prodeje sortimentu k péči o kontaktní čočky a

provádění kontrol pacientů užívajících kontaktní čočky. Nachází uplatnění v očních

optikách, soukromých klinikách i v ordinacích lékařů. Je schopen bez lékařského

dozoru analyzovat zrakový systém, odchylky a posuzovat jeho funkce u dospělých

osob starších patnácti let. Pro potřeby korekce refrakce může optometrista

vyšetřovat oblast předního segmentu oka. Pokud při vyšetřování zaujme podezření

na oční onemocnění, doporučí pacientovi vyšetření u lékaře. S osobami mladšími

patnácti let může pracovat pouze pod lékařským dozorem. Avšak nepřísluší mu

stanovovat diagnózu a léčit. Za lékařského dozoru je optometristovi umožněno

vyšetřování na diagnostických přístrojích, výsledky ovšem také nevyhodnocuje a

neurčuje druh onemocnění. [11], [28]

Optometrii je možné rozdělit na několik výkonů profese:

a) Optometrie zaměřená na refrakci je nejrozšířenější a věnuje se korekci

refrakčních vad.

b) Kontaktologická optometrie je zaměřená na aplikaci kontaktních čoček.

c) Speciální optometrie tvoří úzce specializované části oboru. Existuje

například optometrie sportovní, která se zabývá vlivem kvalitního zraku a

korekce refrakčních vad na výkony sportovců. Dalšími odvětvími jsou

optometrie klinická, tréninková, behaviorální a další.

8

Profese optometrie je řízena Ministerstvem zdravotnictví. Velkou účast na

dnešní podobě optometrie má Společenstvo českých optiků a optometristů, dále

jen SČOO. Toto příspěvkové sdružení pomohlo v roce 2004 s cílem prosadit

oficiální uznání optometrie jako samostatné zdravotnické profese, dohlíží na

odbornost výuky optometristů a pomáhá při vytváření dalších koncepcí studia.

Současně se podílí se na tvorbě legislativních norem, které vymezují činnost

optometrie. [27], [28], [35]

9

3. HISTORIE

Historie optometrie se úzce pojí s dějinami optiky a oftalmologie. Optikou a

oftalmologií se zabývalo mnoho slavných vědců a lékařů od starověku.

3.1. Historie optometrie

První historická zmínka o lupě sahá až do pátého století př. n. l. do

starověkého Egypta. Z této doby se dochovaly hieroglyfy, na nichž se objevily

zprávy o jednoduchých skleněných meniskových čočkách. Okolo roku 280 před

naším letopočtem popsal řecký matematik Eukleidés přímočarost světelných

paprsků a rovnost úhlu dopadu a odrazu. [1], [9]

Johannes Kepler byl velkým průkopníkem v oboru optiky. Na počátku

sedmnáctého století popsal funkci sítnice a rozlišil, že myopii lze korigovat

konkávními čočkami a hypermetropii konvexními. Několik let po Keplerovi v roce

1621 objevil a popsal zákon lomu holandský matematik Willebrord Snellius. [2]

Za zakladatele optometrie bychom mohli považovat Benita Daza de Valdés

(1591 – 1634). Díla Giambattisty della Porta, Francesca Maurolica a Johanna

Keplera na konci šestnáctého století a prvních desetiletích sedmnáctého století

znamenala oživení zájmu učenců o dioptrické brýle. V této souvislosti vytvořil

Daza de Valdés první systematické pojednání o čočkách ke korekci vad zraku. [3]

Tento španělský učenec, dominikánský notář svaté inkvizice, využil nejčasnější

techniku posuzování zrakové ostrosti používanou již od starověku. Ta byla

založena na posuzování přesnosti vidění charakteristických dvojhvězd na noční

obloze. Daza de Valdes alternativně použil tuto techniku na krátkou vzdálenost při

předkládání běžných předmětu drobné velikosti ze vzdálenosti, při které jsou hůře

rozeznatelné. Měřil například vzdálenost, z níž nelze spočítat počet semínek

hořčice v řadě. Díky těmto postupům mohl předepsat optickou korekci jednotlivým

refrakčním vadám. Na základě svých znalostí napsal třídílné dílo obecně nazývané

"El uso de anteojos". Ústředním tématem bylo popsání všech aspektů konstrukce

čoček a jejich využití s důrazem na jejich nezastupitelné místo při korekci

zrakových vad. Chtěl poukázat na to, že čočky nenaruší vnímání reálného obrazu,

ale spíše jej zjednoduší. [36] První kniha se jmenovala “De la naturaleza y

propiedades de los ojos“ a obsahovala popis zrakových funkcí a podrobné studie

10

zrakových nedostatků, jež vyžadují podobnou optickou korekci. Druhá kniha nesla

název “De los remedios de la vista pormedio de los anteojos“ a analyzovala optické

vlastnosti konvexních a konkávních čoček, včetně návrhů postupů, jak určením

správně hodnoty čočky vykorigovat refrakční vady. Třetí kniha je knihou

rozhovorů mezi ústředními postavami „mistrem“ a „lékařem“a poukazuje na

nutnost spojení technických a teoretických znalostí. Historikové optiky ze

Španělska poukazují na různé další příspěvky a objevy Daza de Valdés, jako

například první popsání anizometropie, výhody použití křemenného skla při

výrobě optických čoček, nebo ochranu před škodlivými účinky slunečního svitu

tónovanými skly. Z geometrické optiky je třeba zdůraznit přínos Daza na

upozornění na vliv sférické aberace v závislosti na tvaru čočky. Díky všem těmto

poznatkům a objevům je označován za zakladatele oftalmologie. [3], [36], [39]

Ve vědeckém díle “Dioptrica Nova“ publikoval v roce 1692 dublinský

přírodní filozof francouzského původu William Molyneux články o optice, kde

vysvětloval různé efekty korekčních čoček, konvexních i konkávních, použití

jednoduchých i složených dalekohledů a jejich využití v běžném životě. V knize

Williama Porterfielda“A treatise on the eye, the manner and phenomena of vision“

z roku 1759 jsou shrnuty dosavadní poznatky z oftalmologie od podrobného

popisu anatomie přes refrakční vady. Zabýval se také změnami vnímání obrazu v

různých vzdálenostech brýlové korekce před očima. [2], [8]

Dalším významným vědcem, který se zasloužil o rozvoj oftalmologie a

optometrie byl anglický lékař Thomas Young (1773 – 1829). Je pokládán za

zakladatele fyziologie oka. V roce 1793 popsal účast přizpůsobování se oční čočky

na vidění předmětů v různých vzdálenostech změnou svého zakřivení; tento jev

nazýváme akomodace. Roku 1801 objevil vadu známou jako astigmatismus. O

dvacet let později v roce 1821 byly vyrobeny i cylindrické čočky, kterými lze

astigmatismus korigovat. Vyslovil hypotézu o třech druzích receptorů buněk

sítnice (červených, zelených a modrých), s jejichž pomocí vnímáme barvy.

Hermann von Helmholtz tuto domněnku rozvíjel dále, avšak experimentálně byla

doložena až v polovině dvacátého století. [4], [9], [37]

Jan Evangelista Purkyně (1787 – 1869), významný český anatom a fyziolog,

zkoumal v první polovině devatenáctého století odraz světla na předním segmentu

11

oka. Takzvané Purkyňovy obrazy vznikají odrazem předmětu na 4 lámavých

plochách oka, tedy přední a zadní ploše rohovky a přední a zadní ploše čočky.

Tento poznatek mu pomohl k myšlence využití reflexních obrazů k měření

zakřivení rohovky a další diagnostiky očních vad a chorob a stal se základem pro

kerarometrii. [5], [6]

Hermann von Helmholtz (1821 – 1894) byl také průkopníkem oční

fyziologie. Svým objevem oftalmoskopu a oftalmometru v roce 1851 umožnil

zkoumání sítnice oka a zkoumání závislosti akomodace na různých vzdálenostech.

Je autorem knihy “Handbuch der Physiologischen Optik“, kde pojednává o

prostorovém vidění, barevném vidění a vnímání pohybu. Jeho teorie

akomodačního mechanismu zůstala nezměněna až do posledního desetiletí

dvacátého století. [37]

Devatenácté století bylo pro optiku přelomové. Holandský oftalmolog

Hermann Snellen (1834 – 1908) zkonstruoval první optotypy pro měření zrakové

ostrosti. Jeho krajan a taktéž oftalmolog Franciscus Cornelius Donders (1818 –

1889) byl uznávaným odborníkem na výzkum očních chorob a jedním z prvních

lékařů, který při práci používal oftalmoskop. Je mu připisován objev tonometru,

zavedení prizmat a cylindrických čoček ke korekci astigmatismu. Objevil závislost

úbytku akomodace na věku a znázornil ji tzv. Dondersovou křivkou. Vydal knihu

"Anomalies of Accommodation and Refraction of the Eye“, kde popsal zásady a

normy pro stanovení korekčních předpisů. Popisuje zde například souvislost

hypermetropie a astenopických potíží. S podobnou publikací přišel i švýcarský

oftalmolog Edmund Landolt (1846-1926). Nesla název Refraction and

Accommodation of the Eye and Their Anomalies. Landolt je také autorem znaků pro

optotypy nazývané podle něj Landoltovy kruhy. Jako první použil slovo optometrie

jako výraz pro zkoušení brýlových čoček. [5], [9]

O několik let později roku 1872 je v severní Americe ve státě Illinois

založena škola optometrie College of Optometry lékařem Henri Olinem. A na

začátku 20. století je optometrie v Austrálii uznána za samostatnou profesi. V 1888

roce vydal německý optik žijící v USA “Handbook for opticians“, první knihu pro

americké optometristy. [38]

12

V naší republice bylo první studium optometrie založeno v roce 1986 na

Univerzitě Palackého v Olomouci. [30]

3.2.Historie brýlové korekce

Na přelomu prvního století před naším letopočtem a prvním století našeho

letopočtu římský filozof Seneca v první psané zmínce popisuje skleněnou kouli

neboli sklíčko naplněné vodou. Ke čtení se v té době také používaly broušené

smaragdy. Důležitým mezníkem byl pak ve středověku rok 1286, ke kterému je

datováno vyrobení prvních brýlí v Itálii, odkud se pak rozšiřovaly do celé

Evropy. [46] Na počátku svého vzniku měly brýle různé podoby. Nejdříve se

přidržovali na obličeji zavázáním stužek, později teprve stranicemi podobnými

těm, které známe dnes.

Ke korekci se v začátcích používaly skleněné bikonvexní či bikonkávní

čočky. Na konci 18. století vznikly první bifokální čočky, v první polovině 19. století

pak cylindrické. Ve 20. století se přidal další materiál pro výrobu – plast, který měl

proti sklu lehčí váhu a větší odolnost proti rozbití. Přínosem pro brýlovou korekci

byl objev postupu výroby progresivních čoček. [46]

3.3.Historie kontaktních čoček

Ve dvacátém století se dále rozvíjel výzkum kontaktních čoček

a optometristé se začali věnovat i tomuto odvětví.

První myšlenku na korekci špatného vidění přikládáním misky s vodou

přímo k rohovce měl Leonardo da Vinci. Tento nápad ale dále nerozváděl. Využil

ho René Descartés, kterého napadlo umístit do přímého kontaktu s rohovkou

skleněnou trubici naplněnou kapalinou. Vyčnívající konec této trubice měl být

tvarovaný přesně tak, aby poskytnul správné vidění. [7]

Na sklonku devatenáctého století se začínají objevovat experimenty

s foukaným sklem pro výrobu kontaktních čoček a roku 1887 je vyrobena první

sklerální kontaktní čočka. Jejím autorem byl F. E. Muller. Tato čočka však nebyla

dobře snášena. O rok později německý oftalmolog Adolf Gaston Eugen Fick

zkonstruoval a úspěšně naaplikoval čočku také z foukaného skla. Nejdříve je

zkoušel na králičích očích, pak na sobě a nakonec na malé skupince dobrovolníků.

13

Využil toho, že se čočka usadila na méně citlivé části předního segmentu. Ovšem i

tyto čočky mohly být v oku jen krátkou dobu. [7]

Skleněné sklerální čočky se používaly do třicátých let dvacátého století, kdy

byl objeven polymethylmethakrylát (PMMA) a postupně nahrazoval sklo ve výrobě

kontaktních čoček. V roce 1949 byla vyrobena korneální čočka, která byla oproti

sklerální o mnoho menší a doba jejího nošení mohla být až šestnáct hodin. Jedinou

nevýhodou materiálu PMMA byla jeho nízká propustnost pro kyslík. Kvůli této

nevýhodě byly v pozdějších letech vynalezeny polymery propustnější pro kyslík,

tzv „RGP“ (rigid gas permeable) dodnes používané tvrdé kontaktní čočky. [7]

Zlomovým objevem pro kontaktologii se stal hydrogelový materiál HEMA

(poly-hydroxyethyl-methakrylát) profesora Otto Wichterleho. Tento čirý gel má

výborné vlastnosti. Je průhledný, obsahuje přibližně 40% vody a i mechanické

vlastnosti jsou pro potřeby kontaktních čoček dobré. První výroba litím do forem

nebyla úplně dokonalá a produkce měla velkou ztrátovost. Později Otto Wichterle

zkusil vyrábět čočky odstředivým litím. Tento způsob se ukázal být mnohem

levnější než původní a výroba se zrychlila. Poté, co patent na měkké kontaktní

čočky zakoupila americká firma Flexibile Contact Lens Corporation a National

Patent Development, je firma Bauch&Lomb rozšířila mezi široký okruh nositelů.

Nárůst aplikací měkkých kontaktních čoček byl obrovský. V průběhu dalších let

byly vynalezeny ještě další druhy materiálů jako například plynopropustné RGP,

silikonové pryže a další různé kombinace doposud známých materiálů. [7]

Na začátku osmdesátých let dvacátého století se objevily experimenty

s nošením prodlouženým až na dva týdny. Později se však ukázaly negativní

výsledky tohoto prodlouženého nošení a kontaktologové se při aplikacích vrátili

k dennímu režimu nošení kontaktních čoček. V tomtéž období byly na trh poprvé

uvedeny měkké barevné čočky. V devadesátých letech se začaly prodávat čočky

jednodenní, multifokální a čočky, které mají schopnost pohlcovat UV záření.

Nejnovějším převratným přínosem v oblasti kontaktologie byl na přelomu tisíciletí

materiál silikonhydrogel. [7]

Speciální odnoží kontaktologie je ortokeratologie. Princip této metody

nápravy refrakční vady znali již Číňané ve Staré Číně. V šedesátých letech

dvacátého století přinesl George Jessen informace o změnách zakřivení rohovky po

14

nošení speciální čočky z PMMA. Výsledky ale nebyly úplně spolehlivé. Ani v době

nástupu počítačové topografie, jíž lze využít k přesnějšímu výběru nápravné čočky,

nebylo možné vypočítat přesný průběh léčby. V roce 1994 bylo povoleno nošení

ortokeratoligických čoček k dennímu použití. Od roku 2000 se američtí a britští

ortokeratologové snaží rozšířit jako další a neinvazivní metodu snížení myopie

mezi širší okruh nositelů. V letech 2006 a 2007 předložila British Contact Lens

Association a Global Orthokeratology Symposium dokumenty, v nichž nastínila

možnost řešení dětské progresivní myopie pomocí orthokeratologie. V posledních

letech probíhají studie k potvrzení této myšlenky. [7], [41]

3.4.Historie refrakčních operací

Již ve starověku byly první pokusy o řešení špatného vidění. Za rané

refrakční operace bychom mohli považovat léčbu katarakty, kterou ve starověkém

Egyptě a starověkém Řecku prováděli luxací zkalené čočky do sklivce.

Refrakční zákroky přímo na rohovce ke korekci refrakčních vad se objevují

ve dvacátém století. Rozdělují se podle principů operace například na laserové

operace, na operace, kdy se rohovka tvaruje teplem, rohovkové implantáty nebo

nářezy. Dalšími možnostmi řešení refrakčních vad jsou implantace nitroočních

fakických čoček a tzv. „clear lens extration“, tedy náhrada oční čočky čočkou

umělou. [44], [45]

15

4. LEGISLATIVA

Legislativa neboli zákonodárství je vytváření právních norem.

Obor optometrie spadá pod legislativní moc ministerstva zdravotnictví a

ministerstva školství. Hlavní úlohou části Ministerstva zdravotnictví je ochrana

pacientů, ochrana profese a i mezinárodní harmonizace profese. Ministerstvo

školství, mládeže a tělovýchovy upravuje podmínky studia a způsobilosti

k vykonávání profese. Do oblasti zákonných norem patří také požadavky na

zdravotnické pracovníky, požadavky na provozování zdravotnických služeb a další

předpisy. [10], [23]

4.1.Optometrie do roku 2004

Optometrie před rokem 2004 neměla přesně vymezený význam ani úlohu,

kterou by měla hrát v systému zdravotní péče. Do roku 2004 bylo možné studovat

dálkově optometrii na Univerzitě Palackého v Olomouci jako šestileté magisterské,

nebo tříleté bakalářské studium v oboru optika – optometrie. Denní formou

probíhalo bakalářské studium optometrie na Karlově univerzitě v Praze a

Masarykově univerzitě v Brně. V Brně v Národním centru ošetřovatelství a

nelékařských zdravotnických oborů bylo možné navštěvovat roční kurz

optometrie.

4.2.Optometrie po roce 2004

V červenci 2004 vyšel zákon 96/2004 o podmínkách získávání a uznávání

způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností

souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících

zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních). Tento zákon byl

změněn zákonem 105/2011 Sb. [15]

4.3.Zákon 105/2011 Sb.

Zákon 105/2011 Sb. harmonizuje předpisy Evropské unie, stanovuje

podmínky získávání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání a k výkonu

činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče v České republice, dále také

16

stanovuje celoživotní vzdělávání zdravotnických pracovníků a vzdělávání jiných

odborných pracovníků. Podle paragrafu §3 je způsobilý k vykonávání povolání

zdravotnického pracovníka každý, kdo má odbornou způsobilost, je způsobilý

zdravotně a je trestně bezúhonný, tedy nebyl pravomocně odsouzený za trestný

čin. [15]

Dle paragrafu §11, který se týká přímo optometrie, se odborná způsobilost

k výkonu povolání optometristy získává absolvováním akreditovaného

zdravotnického bakalářského studijního oboru pro přípravu optometristů, nebo

akreditovaného bakalářského studijního oboru optometrie, pokud byl zahájen

nejpozději ve školním roce 2005/2006. Za výkon povolání optometristy se

považuje činnost v rámci diagnostiky a korekce očních refrakčních vad,

poradenství a aplikace kontaktních čoček. [15]

Osvědčení k výkonu zdravotnického povolání vydává Ministerstvo

zdravotnictví na základě splnění podmínek pro výkon povolání. Obsahem žádosti k

osvědčení by mělo být potvrzení o trestní bezúhonnosti, doklad o zdravotní

způsobilosti a doklad o způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání v daném

oboru. Tato žádost by neměla být starší než 18 měsíců ode dne vydání dokladu

způsobilosti k vykonávání zdravotnického povolání. Pokud žadatel přesáhl dobu

18 měsíců ode dne získání způsobilosti a žádá o vydání osvědčení, musí kromě

výše uvedených dokumentů dodat i doklady o výkonu zdravotnického povolání

v oboru za posledních 10 let a doklad o složení zkoušky, kterou se osvědčuje jeho

způsobilost k vykonávání příslušného povolání bez lékařského dozoru. [15], [13]

Ministerstvo zdravotnictví vydává toto osvědčení na dobu deseti let a

zdravotnický pracovník si po obdržení toho osvědčení smí k označení zdravotnické

odbornosti přidat označení „Registrovaný“. [13]

4.4.Vyhláška 55/2011 Sb.

Sbírka zákonů z roku 2004 obsahuje Vyhlášky 423 a 424, jež se přímo týkají

profese optometrie. Vyhláška 423/2004 byla pozměněna Vyhláškou 321/2008 Sb.

a Vyhlášku 424/2004 měnila Vyhláška 55/2011 Sb.

Ve vyhlášce 321/2008 Sb. je popsáno stanovení kreditního systému pro

vydání osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez přímého vedení nebo

17

odborného dohledu zdravotnických pacientů a stanovení činnosti zdravotnických

pracovníků a jiných odborných pracovníků. [11],[13]

Vyhláška 55/2011 Sb. stanoví činnosti zdravotnických a jiných odborných

pracovníků. Mezi obecná ustanovení patří to, že [10],[11]:

� zdravotní pracovník poskytuje zdravotní péči v souladu s právními

předpisy a standardy,

� dbá na dodržování hygienicko-epidemiologického režimu v souladu se

zvláštními právními předpisy,

� vede zdravotnickou dokumentaci a další dokumentaci vyplývající ze

zvláštních právních předpisů, pracuje s informačním systémem

zdravotnického zařízení,

� poskytuje pacientovi informace v souladu se svou odbornou způsobilostí,

případně pokyny lékaře,

� podílí se na praktickém vyučování ve studijních oborech k získání

způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání,

� podílí se na přípravě standardů

Optometrista může bez dohledu odborníka a indikace [10],[11],[15]:

� doporučovat vhodné druhy a úpravy brýlových čoček

� provádět poradenskou službu v oblasti refrakčních vad, včetně druhů

kontaktních čoček a jejich vhodného použití

� zajišťovat přejímání, kontrolu a uložení léčivých přípravků, manipulaci

s nimi a jejich dostatečnou zásobu

� zajišťovat přejímání, kontrolu a uložení zdravotnických prostředků

Optometrista bez odborného dohledu a bez indikace může u osob starších než 15

let [10], [11], [15]:

� vyšetřovat zrakové funkce a provádět metrická vyšetření refrakce oka,

určovat refrakční vadu, provádět korekce a rozhodovat zda ke korekci

18

refrakční vady je vhodné použít dioptrické brýle, kontaktní čočky nebo

speciální optické pomůcky, předepisovat je, zhotovovat je a opravovat je

� vyšetřovat v oblasti předního segmentu oka pro potřeby korekce

refrakčních vad

� provádět poradenskou činnost v oblasti refrakčních vad

� při podezření na oční onemocnění doporučovat pacientům vyšetření

u lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru oftalmologie

� aplikovat kontaktní čočky a předávat je s poučením a doplňkovým

sortimentem pacientům a provádět jejich následné kontroly

Optometrista pod odborným dohledem očního lékaře se specializovanou

způsobilostí v oboru oftalmologie může provádět:

� činnosti uvedené v předchozím textu u osob mladších 15let

� vyšetření na oftalmologických diagnostických přístrojích, tato vyšetření

však nemůže je hodnotit a nemůže stanovovat diagnózu [11], [15]

4.5.Systém celoživotního vzdělávání

Systém celoživotního vzdělávání zdravotnických pracovníků je také

obsažen v zákoně 96/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů (zákon 105/2011 Sb.)

a Vyhlášce 424/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů (Vyhláška 55/2011 Sb.). Je

povinný pro všechny a míní se jím průběžná obnova, zvýšení, prohloubení a

doplnění vědomostí, dovedností a způsobilosti zdravotnických pracovníků a jiných

odborníků. [11], [15]

Jako formy celoživotního vzdělání jsou uznávány:

� specializační vzdělávání,

� certifikované kurzy

� inovační kurzy a odborné stáže v akreditovaných zařízeních

� účast na školicích akcích, konferencích, kongresech a sympoziích

� publikační, pedagogická a vědecko-výzkumná činnost, vypracování

standardu nebo nového postupu

19

� e-learningový kurz nebo samostatné studium odborné literatury

Za celoživotní vzdělávání je považován i akreditovaný návazný doktorský studijní

program, magisterské a bakalářské studium a další druhy zdravotnicky

zaměřených studií. [13]

Zařazení do celoživotního vzdělávání je spojeno s navštěvováním výše

uvedených vzdělávacích programů a sbíráním kreditů. Každá akreditovaná akce či

studium je ohodnoceno určitým počtem kreditů. Počet kreditů, který může být

udělen za každou formu celoživotního vzdělávání, je uveden ve Vyhlášce

321/2008 Sb. Registrovaný zdravotnický pracovník musí při žádosti o prodloužení

osvědčení k výkonu povolání bez lékařského dozoru doložit i sesbírání

minimálního počtu 40 kreditů jakožto důkazu o svém vzdělávání. ]13], [14], [15],

[17]

4.6.Nestátní zdravotnické zařízení

Optometrista jakožto nelékařský zdravotnický pracovník smí pracovat

pouze v registrovaném nestátním zdravotnickém zařízení (NZZ). To vyplývá ze

zákona 96/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů (zákon 105/2011 Sb.) a

vyhlášky 55/2011 sb. Každé pracoviště, kde se měří zrak a aplikují kontaktní

čočky, musí mít platnou registraci podle tohoto právního předpisu.

Přesné určení nestátního zdravotnického zařízení vychází z jeho vymezení

podle provozovaných služeb, jež může poskytovat. [10], [14], [15]

4.6.1. Registrace nestátního zdravotnického zařízení

O registraci nestátního zdravotnického zařízení si může požádat jak

optometrista, tak i neregistrovaný majitel budoucího NZZ. Registraci vydává

Magistrát města, v němž se pracoviště nachází, na odboru sociální péče a

zdravotnictví, případně krajský úřad s touto kompetencí. Žádost o registraci musí

obsahovat vlastní žádost o registraci nestátního zdravotnického zařízení a žádost o

vydání souhlasu s personálním a věcným vybavením. [15], [17], [18]

V případě, že majitel budoucího NZZ není registrovaným optometristou,

ustanoví odborného zástupce, který osvědčení k výkonu zdravotnického povolání

bez lékařského dozoru vlastní. Tento odborný zástupce musí doložit potvrzení o

20

zdravotní způsobilosti a trestní bezúhonnosti, provozovatel dodá také doklad o

trestní bezúhonnosti a případně nájemní smlouvu se zdravotnickým zařízením,

nebo nájemní smlouvu, nebo prohlášení o existenci nájemního vztahu. Avšak

prostory, v nichž bude NZZ provozováno musí projít kolaudačním řízením jako

zdravotnické zařízení. [17], [18], [20]

Důležitým bodem při provozování nestátního zdravotnického zařízení je

tzv. provozní řád schválený hygienickou stanicí. Povinnost vytvoření provozního

řádu je dána zákonem 258/2000 Sb. a vyhláškou 306/2012 týkajících se provozu

zdravotnických zařízení. Provozní řád musí obsahovat údaje o provozovateli,

odborném zástupci a zaměstnancích pracujících v NZZ. Hygienická stanice

vyžaduje v provozním řádu i popis místností (včetně rozměrů), počtu toalet a

umyvadel, druh vytápění prostor, zajištění přívodu pitné vody a odvod odpadních

vod. Zdůrazněn by měl být fakt, že optometrista nepoužívá nástroje vyžadující

sterilizaci, výhodou jsou i omyvatelné plochy vybavení veškerých místností.

Součástí psaného řádu je i seznam používaných přístrojů, jméno osoby, jež řád

vypracovala, odpovědné osoby odpovídající za jeho dodržování a na závěr seznam

zaměstnanců s podpisy pod prohlášením o seznámení se s tímto provozním řádem.

[17], [18], [20], [42]

Povinností provozovatele NZZ je uzavření pojistné smlouvy o odpovědnosti

za škodu způsobenou občanům v souvislosti s poskytováním zdravotní péče.

Smlouva by měla být zařízena ještě před zahájením činnosti a to s pojišťovnou,

která vykonává svou činnost na území České republiky.[ [17], [18], [20]]

4.6.2. Technické normy pro nestátní zdravotnické zařízení

Požadavky na věcné a technické normy jsou obsaženy ve vyhlášce

221/2010 sb.

Mezi všeobecné požadavky na nestátní zdravotnické zařízení jsou

považovány nároky na technické požadavky ke stavebním prostorům. Prostory pro

NZZ by měly mít funkční, dispoziční uspořádání a hlavně bezpečné podmínky

provozu. K dalším obecným požadavkům patří podmínky, že by NZZ mělo [16]

[17], [18]:

� tvořit uzavřený a funkční celek,

21

� být umístěno v nebytových prostorech, které splňují požadavky na výstavbu

� mít zajištěnou dodávku pitné vody a taky následně odvod odpadních vod

� mít vybavení pro přirozené nebo umělé větrání a systém vytápění

� být připojeno na veřejný rozvod elektrické energie, připojení k pevné nebo

mobilní telefonní síti

Z hygienického hlediska by NZZ mělo mít čekárnu, splňující svými rozměry

směrnice, i toaletu a to nejlépe dvě, jednu pro zákazníky a jednu pro zaměstnance.

Podle vyhlášky 221/2010 Sb. by mělo pracoviště optometristy být

vybaveno vyšetřovacím křeslem s osvětlovací lampou, brýlovou skříní, optotypy,

tabulkami pro vyšetření barvocitu, štěrbinovou lampou, stolkem se zrcadlem a

osvětlením pro zacvičování při aplikaci kontaktních čoček, autorefraktometrem,

příp. skiaskopem, přístrojem k měření zakřivení rohovky a fokometrem. V případě,

že bude optometrista měřit objektivní refrakci skiaskopem, je nutné zajistit

správně zatemnění oken.[16], [17], [18], [20]

22

5. STUDIUM OPTOMETRIE

Po vydání zákona 96/2004 Sb. bylo studium s novou akreditací obnoveno

na Univerzitě Palackého v Olomouci a Masarykově univerzitě v Brně. Později byl

obor optometrie otevřen i na Českém vysokém učení technickém na pobočce

v Kladně.

Vyhláška 39/2005 Sb. stanovuje minimální požadavky na studijní programy

potřebné k získávání odborné způsobilosti a výkonu nelékařské zdravotnické

profese. V případě optometrie jsou těmito požadavky [18]:

� absolvování akreditovaného studijního programu

� délka studijního programu by měla mít standardní délku minimálně 3 roky

a z toho alespoň 240 hodin praktického vyučování,

� teoretické znalosti v oborech tvořících základní všeobecný základ pro

poskytování zdravotnické péče, jako jsou například biologie a genetika,

anatomie se zaměřením na anatomii oka, fyziologie se zaměřením na

fyziologii oka, histologie, biochemie, mikrobiologie, imunologie, fyzika,

patologie, farmakologie,

� teoretické znalosti v optometrii, optice a klinických oborech, zejména

v oftalmologii včetně oční farmakologie, v binokulárním vidění, nauce o

refrakci, základech ortoptiky, ve zdravotnických prostředcích, a to ve

speciálních kompenzačních pomůckách, kontaktních čočkách a optických a

oftalmologických zdravotnických přístrojích,

� teoretické znalosti v sociálních a dalších souvisejících oborech, a to v

psychologii, základech, pedagogiky a edukace, ekonomice a vedení obchodu,

základech informatiky, statistiky a metodologie vědeckého výzkumu.

� praktické vyučování poskytující dovednosti a znalosti v optometrii,

kontaktologii, při vyšetřování na oftalmologických přístrojích, kdy se

studující učí provádět poradenskou službu při výběru brýlových obrub a

úpravách brýlových čoček, poradenskou službu v oblasti refrakčních vad

včetně kontaktních čoček, vyšetřovat zrakové funkce a provádět metrická

vyšetření oka, určovat refrakční vadu, provádět korekce, aplikovat

23

kontaktní čočky nebo speciální optické pomůcky a předepisovat je a

vyšetřovat v oblasti předního segmentu oka pro potřeby korekce

refrakčních vad. [15], [18]

5.1.Optometrie na Univerzitě Palackého

Univerzita Palackého v Olomouci je druhou nejstarší univerzitou u nás a

nejstarší univerzitou na území Moravy. Byla založena roku 1573 a v současné době

ji tvoří osm fakult.

Studium optometrie v Olomouci má v České republice nejdelší tradici a to

od roku 1986. Nejdříve bylo toto studium v oboru Optika a elektrotechnika se

zaměřením na aplikovanou optiku a optometrii magisterské, později k němu

přibylo i bakalářské studium v oboru Optometrie. Takto probíhala výuka až do

roku 2005, kdy se kvůli změně legislativy měnily podmínky, optometristé byli

zařazeni mezi nelékařské zdravotnické pracovníky a obor se musel nově

akreditovat. [29], [30], [34]

Po úspěšné akreditaci bylo v akademickém roce 2005/2006 znovu otevřeno

tříleté bakalářské studium Optometrie – Specializace ve zdravotnictví. Výuka

spadá pod Přírodovědeckou. Důraz je kladen hlavně na praktické dovednosti, díky

kterým je absolvent schopen zapojit se rychle vykonávání povolání.

Studium, zajišťované Katedrou optiky Přírodovědecké fakulty, ústavy

Lékařské fakulty a Fakultou zdravotních věd, je tvořeno optometrickými předměty,

základními matematicko-fyzikálními i všeobecnými zdravotnickými předměty.

Dále je rozšířeno o lékařské předměty, jako je například anatomie, fyziologie,

patologie, farmakologie a především oftalmologie a předměty týkající se brýlové

optiky (např. optická a brýlová technologie). Do studia jsou zařazeny také kurzy

k základům ekonomie, právních předpisů a etiky profese. [29], [30], [34]

Praktická výuka probíhá přímo na Katedře optiky ve speciálním, a na poli

našich vysokých škol vyučujících optometrii, jedinečném laboratorním komplexu.

Pro cvičení je zajištěno moderní vybavení, díky kterému si mohou studenti osvojit

potřebné dovednosti pro výkon budoucího povolání optometristy. Studentům jsou

zajišťováni reální pacienti, u nichž provádí komplexní vyšetření zrakových funkcí.

24

Tím se co nejvěrněji navozují podmínky ze skutečné praxe. V laboratorním

komplexu je technologická laboratoř. Zde mohou být pacientům zhotoveny brýle

jako školní pomůcka k testování správnosti změřené korekce. [29], [30], [34]

Bakalářské studium optometrie – Specializace ve zdravotnictví je ukončena

státní zkouškou složenou z ústní a praktické části a obhajoby závěrečné práce.

Ústní zkouška se skládá z předmětů Kontaktní čočky, Základy oftalmologie a

Optika a optometrie. Po složení státní zkoušky získává absolvent titul Bc.

Od roku 2009 je na olomoucké univerzitě možné i dvouleté návazné

prezenční studium. Cílem tohoto magisterského programu je zaměření na moderní

metody a techniky v optometrii, pedagogické dovednosti a výzkum v optometrii.

Studenti jsou zapojeni do praktické výuky mladších bakalářských kolegů. Výuka

pak nabírá úplně odlišného rozměru, protože mladší studenti odkládají ostych a

při cvičeních z optometrie využívají důvěrnějších vztahů ke starším k tomu, aby se

procvičovali i v pro ně méně známých metodách měření. [29], [30], [34]

Státní zkouška se při magisterském studiu koná z předmětu Binokulární

vidění a jeho terapie, Moderní přístupy k analýze a korekci vad oka, Diagnostika

zrakového systému a obhajoby diplomové práce.

Katedra optiky spolupracuje při výuce optometristů i se zahraničními

univerzitami Anglia Ruskin University Cambridge ve Velké Británii, Universidad

Complutense de Madrid ve Španělsku a Hochschule Aalen v Německu a to zejména

v programu mezinárodní spolupráce pro studenty ERASMUS. [29], [30], [34]

V nedávné době se optometrie Univerzity Palackého účastnila unikátního

projektu akreditace tzv. Evropského diplomu v optometrii. Do projektu byly

zapojeny ještě další dvě evropské vysoké školy a jeho cílem bylo umožnění

prostupnosti absolventů i studentů v oblasti Evropy.

Komise Europen Council of Optometrist and Optics vyhodnotila výsledky se

závěrem, že bakalářské studium na olomoucké univerzitě splňuje části A, B a C1

Evropského diplomu z optometrie. [29], [30], [34]

25

5.2. Optometrie na Masarykově univerzitě

Masarykova univerzita v Brně byla založena v roce 1919 a je významnou

univerzitou mezi českými vysokými školami. Sestává se z devíti fakult.

Optometrie je vyučována na lékařské fakultě formou denního bakalářského

nebo denního navazujícího magisterského studia s označením Specializace ve

zdravotnictví. Tříleté bakalářské studium sestává z matematicko-fyzikálního

základu, všeobecných základních optických předmětů a základů zaměřených na

optometrii, kurzu základů ekonomiky a právních předpisů, lékařských a

biologických předmětů rozšířených hlavně o obory anatomie, fyziologie,

farmakologie a oftalmologie. Hlavní náplní jsou předměty vázané k optometrii a

seznámení s optickými a oftalmologickými přístroji. Pracovišti, na nichž probíhá

výuka, jsou kromě poslucháren univerzity i oční kliniky ve Fakultní nemocnici u sv.

Anny, Fakultní nemocnici Brno-Bohunice a Fakultní dětské nemocnici. [21],

[31], [32]

Bakalářské studium je ukončeno ústní státní zkouškou ze „Základů

oftalmologie, refrakčních vad a jejich korekce, fyzikální a geometrické optiky,

kontaktních čoček a optometrie“, praktickou zkouškou z optiky a výroby

korekčních pomůcek, praktické zkoušky vyšetření refrakční vady, stanovení

diagnózy a diagnostického postupu a obhajoby závěrečné absolventské práce.

[31], [32]

Navazující magisterské studium trvá dva roky a jeho cílem je doplnění

znalostí bakalářského absolventa po teoretické i praktické stránce. Student je

připravován i pedagogickou aprobací, jež mu umožňuje na středních a vysokých

školách vyučovat odborné předměty optiky, optometrie a zdravotních věd. [21],

[31], [32]

5.3. Optometrie na Českém vysokém učení technickém

České vysoké učení technické (ČVUT) bylo založeno v Praze v 18. Století a

na svých osmi fakultách se zaměřuje především na technické obory.

V rámci rozšíření výuky si Fakulta biomedicínského inženýrství podala

žádost o akreditaci bakalářského studijního programu Biomedicínská a klinická

technika, zdravotnický obor Optika a optometrie. V roce 2008 byla tato akreditace

26

schválena Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy a ČVUT v akademickém

roce 2009/2010 tento obor otevřelo. Výuka probíhá převážně v Kladně. [21], [33]

Studium Optiky a optometrie je tříleté prezenční, ukončené státní zkouškou

a titulem Bc. Při studiu studenti absolvují teoretickou i praktickou výuku

zaměřenou na přírodovědné základy, jako jsou biologie, matematika, fyzika,

chemie a jiné, a klinické lékařské předměty, mimo jiné i anatomii, fyziologii,

patologii, histologii a další. Důraz je kladen na optické předměty a na lidské oko.

Tyto předměty jsou pak základem pro předměty z optometrie, oftalmologie, optiky

a přístrojové techniky. Do studia jsou zařazeny i předměty k právním a

ekonomickým předpisům, základům podnikání a vedení optické provozovny. [33]

Fakulta biomedicínského inženýrství využívá ke zkvalitnění výuky

spolupráci se zahraničními univerzitami v rámci mezinárodního evropského

programu ERASMUS. Partnerství uzavřela například s polskou univerzitou

Politechnika Wroclawska a finskou univerzitou Metropolia Ammattikorkeakoulu.

Po absolvování bakalářského programu je možné pokračovat na

navazujícím magisterském studiu na Fakultě biomedicínského inženýrství. Díky

obecnému základu při dalším studiu může volit i jiné obory. [21], [33]

27

6. OPTOMETRIE V EVROPĚ

Studium a profese optometrie v Evropě nejsou sjednoceny. Existují velké

rozdíly mezi jednotlivými zeměmi, protože v některých zemích není optometrie

legislativně stanovena a naopak v jiných zemích má dlouho tradici a je

plnohodnotnou součástí zdravotního systému. V následujících podkapitolách jsou

popsány dva hlavní směry, od kterých se rozvíjela optometrie v ostatních zemích. I

v České republice je optometrie kombinací těchto dvou tendencí. [27], [35]

European Council of Optometry and Optics(ECOO) organizuje a reprezentuje

zájmy optometristů a optiků z 27 zemí Evropy. Cílem ECOO je harmonizace

klinických a vzdělávacích standardů a podpora udržování zdravého zraku

veřejnosti. Snaží se rozvíjet rozsah praxe pro optometristy a optiky do takové míry,

aby vysoký standard platil a byl vzájemně uznáván ve všech evropských

zemích.[27], [35]

6.1.Optometrie ve Velké Británii

Velká Británie je zemí s nejdelší tradicí a největšími pravomocemi

optometristů. Obor je více zdravotnicky zaměřen na oko a oční choroby.

Optometistům je na základě speciálních zkoušek a registrace umožněno používání

terapeutických i diagnostických léků k léčení některých očních onemocnění a

určování očních patologií. Avšak tyto kompetence s sebou nesou i vyšší

zodpovědnost za výkon profese. [26], [27], [35]

Optometrista provádí měření a vyšetření zraku, může poskytovat

poradenství v oblasti očních patologií a předepisuje brýle nebo kontaktní čočky.

Doporučení nejlepších korekčních pomůcek a jejich zhotovování pak náleží očnímu

optikovi označovanému jako „dispensing optician".

Studium optometrie ve Velké Británii je bakalářské a obvykle trvá 4 roky.

Tři roky probíhá prezenční studium a čtvrtý rok se budoucí optometrista

připravuje praxí u registrovaného optometristy. [21]

28

6.2.Optometrie v Německu

Německá optometrie je více technická, protože vychází z oční optiky. Očním

chorobám a měření refrakce se věnují spíše oftalmologové a zvláště vyškolení oční

optici. Vzdělání je rozděleno do tří stupňů – mistr oční optik, diplomovaný oční

optik a bakalář nebo magistr oční optiky. Tato technicky zaměřená studia ovšem

nestačí k získání Evropského diplomu z optometrie a studenti se musejí

dovzdělávat ve více biomedicínsky zaměřených kurzech nebo zahraničních

studiích. Existují však i školy, které poskytují komplexnější studium zaměřené více

na praktickou a biomedicínskou stránku optometrie. Absolventi těchto studií jsou

odborníky se specializací na korekci očních vad a jsou plně kompetentní k výrobě a

úpravě korekčních pomůcek, péči o zrakově postižené. [21]

6.3.Evropský diplom z optometrie

Evropský diplom z optometrie (EDO) vznikl jako sjednocující standard

požadovaných norem. Koncept Evropského diplomu optometrie byl dohodnut

ECOO již v osmdesátých letech dvacátého století a první zkoušky proběhly v roce

2000. [35]

Evropský diplom z optometrie se získával složením náročné zkoušky

sestávající se ze tří částí A, B a C a tzv. portfolia pacientů. Každá část je rozdělena

ještě na 3 moduly, přičemž každý modul má vlastní teorii a praktické posouzení.

Všichni uchazeči musí bez ohledu na předchozí úspěchy splnit moduly praktické i

písemné. Část A se týká optiky a optických zařízení, část B klinických vyšetření a

managementu a část C obsahuje otázky z biologických a zdravotních věd. Portfolio

pacientů si každý uchazeč dokládá ke zkoušce jako reálný důkaz jeho klinické

zkušenosti kvůli rozdílům v optické a optometrické praxi v různých zemích

Evropy. Zkouška se provádí v anglickém nebo německém jazyce. [34], [35]

Zkouška je koncipována tak, aby aprobovaný účastník dosáhl nejvyšší

možné úrovně znalostí a dovedností a splňoval podmínky pro vykonávání této

profese ve všech zemích. [35]

Evropská rada optiky a optometrie v roce 2009 připravila nový projekt. Ten

má za úkol porovnávání studia optometrie a kompetence absolventů ve vybraných

29

vysokých školách v Evropě s náročnými podmínkami Evropského diplomu. Pokud

budou výsledky vyhodnoceny v úplném nebo částečném souladu s EDO, může být

absolventům těchto vybraných vysokých škol umožněna výjimka při zkouškách na

EDO. [27], [34], [35]

30

7. VYŠETŘOVACÍ METODY

Standardy vyšetřovacích metod nejsou striktně stanoveny a nejsou ani

upraveny žádným předpisem či vyhláškou. V této kapitole je vypsáno minimum,

které by mělo každé vyšetření optometristou zahrnovat. Zároveň obsahuje

doplňující testy pro podrobnější vyšetření a komplexnější zjištění zrakových

funkcí. Vyšetřovací metody lze rozdělit na objektivní a subjektivní.

V minimu, jež by mělo každé vyšetření obsahovat, nesmí chybět správná

anamnéza, zjištění naturálního vízu a vízu s vlastní korekcí pacienta, orientační

zakrývací testy pro posouzení tropií a forií, zkoušku motility, změření objektivní

refrakce a stanovení subjektivní refrakce a korekce na dálku s ověřením vidění do

blízka. Dále lze provést i doplňkové testy na binokulární vidění a jeho jednotlivé

složky, fúzní rezervy a další. [43]

7.1.Anamnéza

Anamnéza neboli předchorobí je důležitou součástí vyšetření. Je to úvodní

povídání s pacientem o jeho obtížích, s nimiž přichází, prodělaných nemocech i

dědičných predispozicích k očním chorobám. V průběhu dotazování má

optometrista možnost pozorovat pacienta (například postavení očí či náklon

hlavy) a získat si jeho důvěru citlivým jednáním. I optometrista je vázán

mlčenlivostí a nesmí o pacientovi prozradit informace, jež získal v anamnéze.

[22], [43]

7.2.Vyšetření motility a konvergence

Orientační posouzení motility slouží ke zjištění, zda je souhyb očí ve všech

pohledových osách stejný, či jestli je do některého ze směrů hybnost oka omezená

nebo naopak zvýšená. Motilita se zkouší bez brýlí, aby neomezovaly v pohledu

vyšetřovaného, v rozsahu binokulárního zorného pole. Pacient sleduje fixační

předmět pouze očima, hlavou nepohybuje. Vyšetření lze rozšířit za pomoci kapesní

svítilny a při zjišťování motility posoudit i symetrii rohovkových reflexů, diplopii

v různých pohledových směrech, případně v každém ze zkoušených směrů provést

zakrývací test. [22], [43]

31

Při testu konvergence přibližujeme fixační předmět ze vzdálenosti přibližně

40cm a sledujeme, jak pacient plynule udrží očima sledovat tento předmět. Ze

subjektivního hlediska zjistíme blízký bod konvergence tak, že požádáme pacienta,

aby udal bod, kdy se mu fixovaný předmět rozdvojí. Při objektivním stanovení

pozorujeme, kdy jedno z očí přestane fixovat a odkloní se z pohledové osy.

[22],[23] [43]

7.3.Zakrývací testy

Ze zakrývacích testů získáváme významné informace o tom, zda je

vyšetřovaný postižen zjevnou odchylkou očí (tropií), nebo skrytou odchylkou

(forií). Je to velmi jednoduchý test, díky němuž může vyšetřující při pozdějších

testech přizpůsobit druhy vyšetření právě zjištěným poznatkům ze zakrývacího

testu. [22], [23], [43]

Rozlišujeme dva typy zakrývacích testů – intermitentní a alternující. Při

intermitentním typu se zakrývá pouze jedno oko a pozoruje se zpětný pohyb oka

nezakrývaného. Takto lze zjisti zjevnou formu šilhání, tedy heterotropii. Střídavým

zakrýváním, alternující druh testu, očí a pozorováním zpětného pohybu oka

odkrývaného můžeme pozorovat skrytou formu šilhání neboli heteroforii.

Pozorováním očí stanovujeme tyto poruchy objektivně. Subjektivně lze odchylku

zjistit z reakce pacienta. Při alternujícím testu vyšetřovaný udává, zda-li mu

fixovaný předmět při pohybu okluzoru uskakuje. Provádí se do dálky i nablízko.

Při zakrývacích testech je možné za pomoci například prizmatické lišty,

nebo i jednotlivých prizmat, stanovit velikost forie. Předkládáme prizmata a opět

střídavě zakrýváme oči. Prizmata zvyšujeme do doby, než vymizí vyrovnávací

pohyb očí. [22],[23], [43]

7.4.Oční dominance

Dominantním okem je většinou oko preferované mozkem při potřebě

přesného zamíření určitého objektu, ale přispívá k celkovému komfortu dobrého a

pohodlného vidění s korekcí. Oční dominance nemá souvislost s pravo- nebo

levorukostí. [43]

32

Testů ke zjištění dominance je více druhů. Jedním ze způsobů je postup, kdy

se obě ruce předpaží a z palců a ukazováků se vytvoří menší otvor ve tvaru

trojúhelníku. Oběma očima se zamíří na určitý předmět či fixační bod v prostoru a

snažíme se vidět předmět přesně skrz vytvořený otvor. Poté je nutné jedno z očí

zavřít a zjistit, zda je fixační předmět/bod stále vidět. Jestliže je fixovaný

předmět/bod stále vidět, oko, jímž je vidět, je vedoucí. V případě, že předmět není

vidět, musí se zavřít druhé oko a přesvědčit se, že jím je fixační bod viděn. Postup

je vhodné pro kontrolu zopakovat. [43]

7.5.Zraková ostrost

Zraková ostrost, jinak označována jako vízus, se vyšetřuje na optotypech.

Pro vyšetření je vhodné stanovit nejprve hodnotu naturální, bez žádné korekce a

poté s vlastní korekcí vyšetřovaného. Zraková ostrost se určuje do dálky i do blízka

a vyjadřuje se zlomkem nebo desetinným číslem.

7.6.Objektivní postupy měření refrakce

Mezi nejčastěji používané objektivní metody měření refrakce oka řadíme

měření na autorefraktometru a skiaskopii. V dnešní době se používá pouze měření

autorefraktometrem, protože je rychlé, poměrně přesné a neoslňuje pacienta před

dalším měřením.

Skiaskopie je starší metodou měření objektivních hodnot refrakce. Při

tomto postupu se pohybuje do stran bodovým zdrojem světla, například

skiaskopem, svítícím do oka a pozoruje se pohyb reflexu na sítnici. Pomocí

skiaskopických lišt se tento pohyb neutralizuje. Z tohoto zjištění se pak snadno

vypočítá výsledný objektivní refrakční stav oka. Vzdálenost, na kterou je vyšetření

prováděno, je velmi důležitá, protože se zohledňuje při konečném výpočtu

výsledku. Převrácená hodnota vyšetřovací vzdálenosti se musí odečíst od hodnoty

dioptrie na skiaskopické liště, při níž došlo k neutralizaci pohybu. Astigmatismus

lze skiaskopicky určit též, ke stanovení je ovšem nutné použít skiaskop s pásovým

promítáním světla. [22], [43]

33

7.7. Subjektivní měření refrakce

Subjektivně stanovuje optometrista refrakci ve spolupráci s pacientem.

Správnou výměnou korekčních čoček se zlepšuje ostrost vidění vyšetřovaného.

Jakmile vycházíme z naturálního vízu, hodnotu vkládaných čoček je možné určovat

na základě tabulky, na níž je doporučena síla korekční čočky podle nejmenšího

řádku optotypu, který pacient momentálně přečte. Při dokorekci stávající korekce

je postup kratší. Měří se vždy monokulárně, binokulární doladění výsledku se

provádí až nakonec.

Nejdůležitějšími pravidly při měření subjektivní korekce jsou podmínky,

kdy hypermetropii korigujeme nejsilnější spojnou čočkou, s níž pacient přečte

nejmenší odpovídající znaky na optotypu, a myopii nejslabší možnou rozptylnou

čočkou, s níž pacient přečte nejmenší znaky. [23], [43]

Jestliže při vyšetřování dospějeme do bodu, kdy už překládané sférické

čočky ostrost vidění nelepší, a nedostali jsme se na velikost znaků požadované

velikosti, je třeba přikročit k měření astigmatické vady.

Jakmile je dosaženo nejlepšího možného vízu kombinací sférické a

cylindrické dioptrie probíhá ještě jemná sférická dokorekce některým

z odpovídajících postupů, například pomocí červeno-zeleného testu,

dvouřádkového polarizačního testu, případně Humphrissovou metodou. [23], [43]

Po vyměření a kontrole správné korekce na dálku je potřeba ověřit i

zrakovou ostrost na kratší vzdálenost. U vyšetřovaných v presbyopickém věku je

nutné stanovit hodnotu addice. Její hodnoty lze odhadnout podle věku

vyšetřovaného, ovšem vždy je třeba ji vyzkoušet. Měření přídavku do blízka by

mělo maximálně zohledňovat pracovní vzdálenost, na kterou bude pacient

korekční pomůcku používat. Addice se přidává vždy binokulárně, aby, za

předpokladu náležitě vyměřené korekce na dálku, akomodovaly obě oči

stejně. [43]

7.7.1. Měření hodnoty cylindru

K měření hodnoty cylindru se nejčastěji používá metoda Jacksonových

zkřížených cylindrů (JZC). JZC je speciální pomůcka tvořená kombinací dvou plan-

cylindrů a lze s ní velmi přesně vyměřit osu i hodnotu korekční cylindrické čočky.

34

Druhým typem měření je tzv. zamlžovací metoda, ta je však vhodnější až při

stanovování vyšších cylindrů.

Při měření s JZC pacient pozoruje speciální znak na optotypu složený z 15

bodů a porovnává dvě varianty, které mu optometrista nabízí. Nejdříve se určí

přibližná osa cylindru, poté velikost korekčního cylindru. Důležitým pravidlem při

výměně hodnoty cylindru je změna sférické dioptrie. Jakmile se hodnota cylindru

zvýší o půl dioptrie, musí se sférická dioptrie změnit o polovinu zvyšovaného

cylindru. Sférická dioptrie se přidává vždy plusová, myopická sférická hodnota se

tím tedy sníží, hypermetropická zvýší.

Zamlžovací metodu je vhodnější použít při hodnotách cylindru od dvou a

více dioptrií. Postup měření je pak takový, že se na optotyp promítne astigmatický

vějíř nebo růžice a nejlepší sférická dioptrie se úmyslně zamlží. Při postupném

odmlžování vidí pacient na astigmatickém vějíři zvýraznění některého směru.

Kolmo na tento směr se pak přidává korekční cylindr a takto se proces opakuje až

do úplného zostření celého vějíře či růžice. I po zjišťování velikosti cylindrické

korekční dioptrie je doporučeno jemné doladění pomocí JZC. [43]

7.7.2. Sférická dokorekce

K jemnému dokorigování finální monokulární korekce je možné využít

červeno-zeleného testu, nebo metody maximální plusové, či minimální minusové

hodnoty sféry.

Na červeno-zeleném testu lze jednoduše zjistit, zda je korekce slabá nebo

naopak silná. Správně vykorigované oko vnímá kontrast znaků stejně na červeném

i zeleném pozadí. Jestliže je kontrast lepší na červeném pozadí, je třeba ke korekci

přiřadit -0,25D. Pokud je kontrast výraznější na zeleném poli, přiřadíme +0,25D.

Tento test ovšem může podléhat subjektivnímu vnímání barev. [43]

7.7.3. Binokulární rovnováha subjektivní korekce

Binokulární rovnováha korekce je důležitá k dosáhnutí rovnoměrné

akomodace při pohledu do blízka a naopak nulové akomodaci při pohledu do

dálky. Ojedinělými případy, kdy se binokulární dokorigování neprovádí, jsou:

strabismus, rozdíl v ostrosti vidění očí větší než jedna velikost řádku optotypu,

zraková ostrost nižší než 0,3, minimální nebo žádná akomodační schopnost.

35

Metod ke zjištění binokulární rovnováhy je mnoho druhů. Nejčastěji jsou

založeny na principu oddělení vjemů obou očí za pomoci prizmat či polarizace.

Avšak je možné využít i alternativních metod jako například střídavou okluzi očí a

porovnání zrakové ostrosti nebo monokulárním zamlžení při ponechání

binokulárního vidění. [43]

7.7.3.1. Dvouřádkový polarizační test

Na optotypu jsou promítnuty dva řádky každý s jinou polarizací. Jedno oko

vidí horní řádek a druhé dolní, v některých testech je navíc mezi řádky ještě

nepolarizovaný pruh. Vyšetřovaného, dívajícího se přes polarizační filtr, se tážeme

na kontrast znaků na řádcích vůči sobě. Jestliže je kontrast obou řádků stejný, je

korekce v rovnováze. V případě rozdílných kontrastů předřadíme před „lepší oko“

+0,25D. [23], [43]

7.7.3.2. Humphrissova metoda

Humphrissova metoda funguje na principu monokulárního zamlžení při

binokulárním viděním. Jedno oko se zamlží pomocí plusové čočky o síle minimálně

0,75Dpt a na druhém oku provedeme kontrolu pomocí jemného sférického

dokorigování předřazením plus a mínus 0,25. Poté postup zopakujeme na druhém

oku. [43]

7.8. Amslerova mřížka

Jednoduchým orientačním vyšetřením k prevenci a časnému zjištění

počínající věkem podmíněné makulární degenerace je Amslerova mřížka. Je to

jednoduchý obrázek v černobílém provedení. Ve čtverci o velikosti přibližně

10x10cm jsou předtištěny úhlopříčky, síť malých čtverečků a uprostřed je fixační

bod. Amslerův test může být proveden v bílé barvě s černým tiskem nebo v opačné

variantě černého podkresu a bílých tištěných čar.

Vyšetření na Amslerově mřížce probíhá monokulárně ze vzdálenosti cca

30cm. Vyšetřovaný fixuje bod uprostřed mřížky a měl by si všímat pravidelnosti a

celistvosti narýsované mříže vytvořené čtverečky a případných deformací obrazu.

Klienty s presbyopií je nutné vyšetřovat s korekcí nablízko.

36

7.9.Vyšetřování binokulárních funkcí

Jednoduché binokulární vidění (JBV) je spolupracující činnost očí a

schopnost vytvoření jednoduchého vjemu oběma očima zároveň. Při správném

fungování JBV je umožněno prostorové vidění, snazší odhad vzdálenosti a

koordinace na dráze oko-ruka, větší zorné pole a příjemnější čtení. Skládá se ze tří

složek – superpozice neboli překrytí dvou nestejných obrazů, fúze, což je

schopnost spojení dvou téměř stejných obrázků z obou očí v jeden. Poslední

složkou JBV je stereopse, tedy vytvoření jednoduchého hloubkového vjemu

spojením obrazů obou očí.

K vyšetřování všech tří stupňů JBV slouží přístroj nazývaný synoptofor. Ten

bývá obvyklou součástí ortoptických ambulancí, ovšem optometrista s ním přijde

do styku výjimečně. [22],[23], [43]

7.9.1. Vyšetření jednotlivých stupňů JBV

K jednoduchému posouzení JBV slouží orientační testy jako například

Worthova světla a speciální anaglyfické nebo polarizované testy na stereopsi.

Worhtova světla slouží ke snadnému posouzení superpozice a ke zjištění,

zda vyšetřovaný netrpí diplopií. Na tmavém pozadí jsou promítnuty 4 znaky

(červený čtverec, dva zelené křížky a bílé kolečko) a pacient má nasazeny

červenozelené brýle v komplementárních barvách. Nejčastěji je před pravým okem

červený filtr a před levým zelený. Správě by měl vyšetřovaný vidět všechny 4

znaky, ale může dojít k tomu, že kvůli diplopii vidí více než 4 značky, nebo při

útlumu jednoho z očí vidí jen 3 nebo 2 znaky. Podle barvy, jakou vidí pacient

spodní bílé kolečko lze určit dominantní oko.

Stereopsi lze vyšetřit na speciálních testech založených na principu

rozdělení obrazů promítaných pro každé oko. Promítané obrazy jsou pro obě oči

stejné, avšak vůči sobě posunuté. Tento posun způsobuje, že se, při správném JBV,

vjem jeví prostorově. [23],[24], [43]

7.9.2. Vyšetření heteroforií

Heteroforie se projeví po zrušení fúze, proto jsou všechny testy založeny na

rozdělní vjemu pro každé oko. Měla by být měřena do dálky i do blízka. Kromě

zakrývacích testů lze použít i další metody.

37

7.9.2.1. Maddoxův cylindr

K vyšetření pomocí Maddoxova cylindru je zapotřebí minimálně bodového

světelného zdroje. Zdroj světla může být umístěn na Maddoxově kříži, který díky

stupnici umožňuje snazší kvantitativní změření odchylky.

Předřazením Maddoxova cylindru před jedno oko, nejčastěji to bývá pravé,

dosáhneme rozdělení obrazů. Pravé oko vidí bod jako čáru orientovanou podle

natočení cylindru, levé oko vidí světelný bod. Podle polohy viděné čáry lze rozlišit

odchylku heteroforie. Pro zjištění odchylky by měl Maddoxův cylindr být umístěn

ve stejné rovině k vyšetřovanému směru, tedy při měření horizontálních odchylek

do osy 0° a při vertikálních do osy 90°. [22], [43]

Nevýhodou této metody při měření do blízka je, že nelze kontrolovat

akomodaci. Pro měření odchylky do blízka volíme raději jinou metodu.

7.9.2.2. Von Graefeho metoda

U Von Graefeho metody docílíme rozdělení vjemů oči za pomoci hranolu o

minimální síle 6 prizmatických dioptrií. Vyšetřovaný sleduje sloupec nebo řádek

optotypu a popisuje směr, do kterého se mu posunul obraz. Tato metoda není

zatížena akomodací, a proto je vhodná i pro měření do blízka. [43]

7.9.3. Fúzní rezervy

Fúzní rezervy je vhodné měřit při zjištění heteroforie. Jestliže má pacient

dostatečně velké fúzní rezervy, nedochází u něj k obtížím s dekompenzovanou

heteroforií. Při obtížích způsobených dekompenzovanou heteroforií lze navrhnout

prizmatickou korekci a v některých případech zrakový trénink.

Měřením fúzních rezerv vyhodnocujeme maximální možnou konvergenci a

divergenci, kdy pacient udrží ještě jednoduchý obraz. Vergenci vyšetřující navozuje

proměnným prizmatem (např. Herschelovým rotačním prizmatem, nebo ve

foropteru), případně prizmatickými lištami. Při navozování konvergence postupně

zvyšujeme sílu prizmat s bází BO a vyšetřovaný udává, kdy se mu obraz zamlží a

poté i rozdvojí. Následně při návratu vyšetřovaný udává opětovné spojení obrazů.

V případě měření fúzní rezervy do divergentního směru postupně zvyšujeme

prizmata s bází BI. U divergentního směru dochází pouze k rozdvojení. Poté

doměříme hodnotu, kdy se obrazy znovu spojí. [43]

38

7.9.4. Vergenční schopnost

Ke zjišťování vergenční schopnosti je zapotřebí speciální pomůcky. Tato

pomůcka je složená ze dvou prizmat s bázemi v opačných směrech, přičemž jedno

prizma má hodnotu 3pD BI a druhé 12pD BO. Při tomto měření posuzujeme

schopnost rychlosti a přesnosti reakce na změnu požadavku vergence. Vyšetřuje se

pouze do blízka a posuzuje se počet cyklů za minutu. [43]

7.9.5. Vyšetření fixační disparity a asociační forie

Fixační disparita je malá odchylka pohledových os, která se projeví při fúzi.

Při fixační disparitě je zachováno JBV.

Ke zjištění fixační disparity jsou vhodné testy s odděleným vjemem pro

každé oko a zároveň s centrálním i periferním fixačním podnětem. Příkladem může

být Malletův test, optotyp, na němž lze měřit metodou MKH a do blízka

Wessoncard.

Asociační forií označujeme nejmenší možnou velikost prizmatické korekce,

kterou potřebujeme k úplnému vykompenzování fixační disparity. [43]

7.9.6. Vyšetření akomodace

Akomodace je důležitou složkou vidění a její kvalita ovlivňuje zrakovou

pohodu. Podmínkou pro testy je správná korekce jakékoliv refrakční vady.

7.9.6.1. Akomodační šíře

Měření akomodační šíře, nebo také amplitudy akomodace, provádíme vždy

s korekcí. Nejdříve ji zkoušíme monokulárně, poté binokulárně. Dva základní

postupy se liší postupem. První je metoda rozptylky, kdy předkládáme rozptylné

čočky do doby, než se viděný obraz zamlží. Hodnota předřazené čočky značí

velikost akomodační šíře. Druhou metodou je push-up/push-down metoda.

Vyšetřovaný pozoruje nejmenší řádek optotypu, který přečte, a text si nejdříve

přibližuje do úplného zamlžení, pak oddaluje do opětovného zaostření. Aritmetický

průměr těchto dvou vzdáleností, v nichž se obraz zamlžil a zase zaostřil, je

výslednou hodnotou amplitudy akomodace. Metodou push-up/push-down

dosáhneme vyšších výsledků. [43]

39

7.9.6.2. Blízký bod konvergence a akomodace

Vyšetření blízkého bodu konvergence můžeme vyšetřovat objektivně i

subjektivně. Vyšetřovaný při subjektivním měření blízkého bodu konvergence

pozoruje například přibližující se hrot propisky a vyšetřujícímu udává, kdy dojde

k jeho rozdvojení. Objektivně posuzuje vyšetřující, kdy dojde k odchýlení jednoho

z očí od fixovaného předmětu.

Blízky bod akomodace je měřen stejně jako blízký bod konvergence. Rozdíl

je pouze v možnosti měřit monokulárně i binokulárně. Vyšetřující tentokrát udává

místo, kde se mu fixovaný předmět zamlží. [24], [43]

7.9.6.3. Akomodační schopnost

Akomodační schopností rozumíme dovednost rychlé a přizpůsobivé reakce

na změny akomodační zátěže. Tkví ve střídání čoček s dioptrickou hodnotou +2, 0

a -2, 0. Výsledkem je počet cyklů za minutu, tedy kolikrát proběhne výměna. Tuto

metodu můžeme vyzkoušet monokulárně i binokulárně, monokulárně budou

výsledky vyšší. Nelze ji měřit u presbyopů. [43]

7.9.6.4. Relativní akomodace

Metodou relativní akomodace zjišťujeme hodnotu, o níž můžeme navýšit

nebo ponížit akomodaci, za podmínky, že nebude narušeno JBV. Vyšetřovací

vzdálenost je 40cm a měříme binokulárně. Předkládáním minusových čoček

(pozitivní relativní akomodace) navozujeme akomodaci, dokud nedojde

k rozmazání obrazu. Postupnou výměnou plusových čoček (negativní relativní

akomodace) akomodaci uvolňujeme až k bodu zamlžení. [43]

7.9.6.5. Vyšetřování AC/A poměru

Vyšetřením AC/A poměru lze ověřit, jak velký konvergentní podnět určitá

akomodace vytvoří. Vyšetřujeme vždy s plnou korekcí a můžeme využít Maddoxův

kříž do blízka nebo metodu Von Graefeho prizmatu. Binokulárním předkládáním

spojných nebo rozptylných čoček měníme akomodaci a na stupnici odečítáme

změnu konvergence. Výpočtem podílu z hodnoty posunu značky a dioptrie, kterou

jsme předřadili, zjistíme poměr mezi konvergencí a akomodací. Měření je možné

opakovat pro různé změny akomodace. [43]

40

8. APLIKACE KONTAKTNÍCH ČOČEK

Aplikace kontaktních čoček (KČ) je náplní práce optometristy, která

vyžaduje kromě teoretických a praktických znalostí velkou trpělivost a

komunikační dovednosti.

Nejčastěji se aplikují měkké kontaktní čočky, pevné kontaktní čočky takové

zastoupení nemají a aplikují se spíše výjimečně, například v případech

nepravidelného astigmatismu atd. Následující postup aplikace popisuje aplikaci

měkkých kontaktních čoček.

Samotný postup při aplikaci je plně individuální a optometrista si jej může

upravit podle vlastního uvážení a zkušenosti se zákazníky. Pořadí se může

odlišovat, avšak jednotlivé úkony by měl dodržet všechny. Zjištěné poznatky se

zaznamenávají do osobní karty zákazníka. [7]

8.1.Anamnéza a vstupní pohovor

Tak jako u vyšetření refrakce jsou i u aplikace kontaktních čoček pro

optometristu informace z anamnézy základním poznatkem o pacientovi. Úvodní

dotazování by mělo být rozšířeno o otázky na zákazníkovu motivaci, požadavky na

KČ, prostředí, v němž se bude s čočkami pohybovat, délku doby plánovaného

nošení, vlastní zkušenosti s KČ a například sportovní aktivity. [7], [22], [43]

8.2.Měření refrakce

Při měření refrakce postupujeme jako ve výše popsaných kapitolách –

zakrývací test, orientační vyšetření motility a konvergence, naturální vízus, vízus

s vlastní korekcí a měření objektivní refrakce. Důležitým doplňujícím údajem při

měření objektivní refrakce je keratometrie. Tento údaj využijeme při výběru

nejvhodnější KČ. Po vyměření a ověření subjektivní refrakce je možné přikročit

k výběru vhodné KČ. [7]

8.3.Výběr a optická mohutnost vhodné kontaktní čočky

Výběr nejvhodnější KČ závisí na požadavcích zákazníka, keratometrii a

optimální korekci. Jestliže je korekce vyšší než ±4,0D, je nutné zohlednit

41

vzdálenost čočky ve zkušební obrubě (příp. foropteru) a hodnotu dioptrií do KČ

přepočítat.

Vzorec pro přepočet dioptrií KČ je: �´� =�´�

1−(∆d∗�´�), kde S´B označuje dioptrii

ve zkušební obrubě a Δd je rozdíl, o který se čočka posune blíže k oku. U torické

korekce převedeme nejdříve sféro-cylindrický zápis do cylindro-cylindrického,

přepočítáme dioptrie pro každý cylindr a vytvoříme opět sféro-cylindrický zápis.

V případě, že naměřený cylindr ještě není možné korigovat kontaktní čočkou, nebo

si klient torickou čočku nepřeje, je možné použít jako korekční hodnotu tzv.

sférický ekvivalent. Sférický ekvivalent se vypočítá jako sférická dioptrie sečtená

s polovinou hodnoty korekčního cylindru. [7]

Výběr poloměru zakřivení KČ se odvíjí od keratometrie. Výsledkem

keratometrie jsou poloměry zakřivení rohovky ve dvou na sebe kolmých řezech.

Nejvhodnější poloměr zakřivení čočky volíme připočítáním jednoho milimetru ke

strmějšímu, ploššímu nebo průměru zakřivení rohovky. Ke kterému z poloměrů

zakřivení vybereme, závisí na rozdílu zakřivení řezů. [7]

8.4.Vyšetření předního segmentu oka

Ještě před samotnou aplikací bychom si měli zkontrolovat a zaznamenat

stav předního segmentu oka. Biomikroskopickým vyšetřením pomocí štěrbinové

lampy zhodnotíme postavení očních víček a řas, okraje víček, transparentnost a

stav rohovky. Poznatky je nutné zaznamenat do karty pacienta kvůli porovnávání

možné progrese při příštích návštěvách. Ke klasifikaci stupně závažnosti nálezů na

předním segmentu slouží tabulky Grading scales.

V rámci vyšetření předního segmentu je vhodné vyzkoušet i Schirmerův test

slzivosti a pomocí fluoresceinu vyhodnotit i kvalitu slzného filmu. [7]

8.5.Diskuze, aplikace a zácvik zákazníka

Diskuze s klientem probíhá po celou dobu vyšetření, avšak před samotnou

aplikací a zácvikem je nutné pohovořit o nabízených KČ, jejich typech, cenách,

systému péče, délce nošení a četnosti výměny.

42

Aplikací se rozumí nasazení KČ kontaktologem a vyhodnocení polohy,

posazení a pohybu KČ, rotace u torické čočky a ostrosti vidění. Po testu tolerance,

kdy klient provádí běžné úkony, jako čtení, chůze v místnosti i mimo ni, s nově

nasazenou čočkou, opět ověříme ostrost vidění a můžeme přistoupit k zácviku. [7]

Zácvik klienta by měl probíhat u dostatečně osvětleného stolečku se

zrcadlem. Nejdříve pomalu a srozumitelně vysvětlíme postup nasazování, či

vysazování kontaktních čoček a pak dáme klientovi dostatek času ke zkoušení

těchto postupů. Po úspěšném zvládnutí manipulačních technik zákazníkovi znovu

shrneme zásady péče o KČ, dobu nošení a režim výměny a předáme informační

prospekty s kontaktem na aplikační středisko. Zákazník by na konci měl podepsat

prohlášením, že mu byly kontaktní čočky předány a byl seznámen s veškerými

informacemi potřebnými k jejich správnému užívání.

8.6.Kontrola

U prvonositelů provádíme kontrolu kontaktních čoček nejčastěji po dvou až

třech týdnech od první aplikace. Opět zhodnotíme zrakovou ostrost, posazení,

pohyb a rotaci čočky. Klient by měl popsat svou zkušenost a spokojenost s KČ.

Dlouhodobí nositelé by ideálně měli docházet na kontrolu každých 6

měsíců, nebo kdykoliv, kdy se u nich vyskytnou nějaké potíže. Průměrně jsou však

kontroly prováděny jednou za rok. Ověřujeme opět zrakovou ostrost v KČ a

biomikroskopickým vyšetření zkontrolujeme přední segment oka. Všímáme si

především neovaskularizací. V případě problémů nositele KČ uděláme i everzi

víček pro kontrolu víčkové spojivky. [7]

43

9. PRAKTICKÁ ČÁST

Praktická část vychází z kapitoly číslo 7 popisující vyšetřovací metody.

Věnuje se navržení standardních postupů měření a vyšetření, jež by mohly mít do

budoucna vliv na vývoj profese. Jak již bylo popsáno, v současnosti neexistují

normy udávající, která vyšetření a postupy by měl optometrista provést u každého

klienta.

9.1. Cíl práce

Snahou praktické části je navržení jednotných postupů měření a testů, jež

by měl klient u optometristy absolvovat.

Jednotné standardizované postupy by umožnily lépe informovat zákazníka.

Rozšířením vyšetřovacích postupů by bylo možné zvýšit prevenci, případně záchyt

očních onemocnění a následně odesílat klienty k lékaři včas.

Pro optometristy by zavedení jednotných postupů znamenala nutné

prodloužení doby vyšetření na minimální čas třiceti minut, v některých případech i

zvýšení zájmu o vlastní kvalifikaci. Ze zvýšení kvality měření a poskytování více

informací vyplývá samozřejmě i spokojenější a informovanější zákazník. Spokojení

klienti mohou pozvednout povědomí celého povolání mezi laickou veřejností.

Do budoucna by tato standardizace vyšetřujících postupů mohla usnadnit

změnu kompetencí optometristů a jejich úlohy ve zdravotním systému. Je

pravděpodobné, že se obor optometrie v České republice bude chtít přiblížit

modelu, který převládá v Evropě například ve Velké Británii a ve světě ve

Spojených státech amerických. V těchto zemích je optometrista kompetentní i

k předpisu korekčních pomůcek, základních léků a částečně nahrazuje oftalmologa.

[26], [41]. Jednotné postupy a výstupní informace z vyšetření by dokázaly přechod

na tento model optometrie ulehčit.

Vytvořením vhodného harmonogramu vyšetřovacích postupů by tedy bylo

možné účinně a jednotně měřit zrak klientů a tím zvýšit informovanost ohledně

stavu jejich zrakového systému. Vyšetření zrakového systému je interaktivní

činností. Je to sběr subjektivních údajů od zákazníka a získání objektivních dat

pomocí měření, ověřování a pozorování.

44

9.2. Navrhovaný harmonogram postupů

Anamnéza

Cíleným dotazováním a pozorováním klienta si optometrista získá základní

informace o svém klientovi a jeho potřebách a požadavcích na kvalitu zraku. Mezi

základní okruh dotazů by měly patřit otázky týkající se:

� problému, s nímž klient přichází

� stávající korekce – délky jejího nošení a spokojenosti s ostrostí vidění

� celkového zdravotního stavu, alergií a prodělaných onemocnění s důrazem

na oční choroby

� rodinné oční anamnézy

Kontrola předního segmentu oka

Kontrola předního segmentu se provádí biomikroskopicky, tedy na

štěrbinové lampě. Zahrnovala by kontrolu:

� očních víček

� spojivek

� rohovky

� přední komory a duhovky

� oční čočky.

Optometrista nemůže zákazníkovi stanovovat diagnózu, ale na základě

kontroly předního segmentu a podezření na oční chorobu může klientovi

doporučit následnou návštěvu očního lékaře.

Zraková ostrost (vízus)

Měření vízu slouží i v rámci anamnézy ke zjištění zrakové ostrosti klienta

bez korekce i s dosavadní korekcí. Tento poznatek je důležitý k celkové znalosti

informací o zákazníkovi a představě o jeho dosavadní kvalitě vidění a spokojenosti

s korekční pomůckou.

Zakrývací testy, motilita, konvergence

Zakrývací test je jednoduchou a spolehlivou metodou k objektivnímu

zjištění poruch okohybných funkcí. Je vhodné začít intermitentním typem testu pro

45

zjištění heterotropie a poté pokračovat s alternujícím typem testu. Postup je

možné opakovat ve všech pohledových směrech. K subjektivnímu posouzení se

tážeme zákazníka, zda obraz při střídavém překrývání očí uskakuje do strany.

Motilitou orientačně zjišťujeme pohyblivost očí ve všech pohledových

směrech. Pozorujeme, zda se v některém z pohledového směru nevyskytne

insuficience nebo paréza svalu či nystagmus.

Při orientačním vyšetření konvergence posuzujeme plynulosti a

stejnoměrnost pohybu očí při přibližování fixačního předmětu.

Zjištění dominantního oka

Dominantní oko se v postupech měření objevuje sporadicky. Přitom je vždy

lepší v korekci dominantní oko zohlednit. A to nejen v případě monovision

korekce, ale i u běžných brýlí či kontaktních čoček. Obě oči se samozřejmě korigují

nejlepší možnou korekcí, avšak v některých případech by dominantní oko nemělo

být opomíjeno.

Dominantní oko je nutné zohlednit například v monovision korekci, při

aplikaci kontaktních čoček, operaci katarakty nebo při refrakčních laserových

operacích. Při nedokorigování refrakční vady na dominantním oku je komfort

vidění snížen a klient s takovou korekcí může cítit nepohodlí a pocit ne zcela

ostrého vidění. Svou roli může dominantní oko hrát při binokulární dokorekci.

Měření refrakce

Při měření refrakce by mělo být postupováno tak, aby bylo vždy dosaženo

co nejlepšího možného vízu. I při tomto postupu by se však mělo vycházet

z pravidla korekce nejsilnější spojkou a nejslabší rozptylkou. Nejdříve je nutné

měřit monokulárně a vykorigovat oči tak, aby měly co nejlepší vízus. Po

monokulárním měření následuje binokulární úprava naměřených hodnot tak, aby

bylo zákazníkovo vidění s výslednou korekcí komfortní a zároveň výborně ostré.

Posouzení binokulárních funkcí

Binokulární funkce se vždy zkouší s plnou korekcí na dálku. Orientačně

posuzují jednotlivé stupně binokulárního vidění. V případě, že se nejedná o

vyšetření cílené na řešení problémů spojených s binokulárními funkcemi, je

46

dostačující jednoduchý test na Worthových světlech, Schoberův test a

stereoskopický test.

Worthovými světly lze snadno zhodnotit superpozici a případné dvojité

vidění klienta. Schoberův test slouží k orientačnímu posouzení fúze a změření

hodnot prizmatických dioptrií potřebných k vykompenzování heteroforie.

Vyhodnocení schopnosti stereopse vyžaduje polarizační test a speciální polarizační

předsádky. Vyšetřovaný při pohledu přes ně udává pozici jednotlivých obrazců na

optotypu.

Kontrola čtení s novou korekcí

Součástí celkového vyšetření zrakových funkcí by měla být kontrola vidění

do blízka a to i přesto, že vyšetřovaný klient není v presbyopickém věku. Někteří

myopové jsou zvyklí korekci při čtení odkládat a tím si snižují akomodační

schopnost. Kromě poučení o stálém nošení korekce je nutné provést kontrolu, zda

jsou klienti schopni s nově naměřenými hodnotami číst texty na kratší vzdálenost.

U presbyopických zákazníků se ke korekci do dálky měří ještě hodnota

addice, tedy přídavku do blízka. Addice se měří binokulárně na vzdálenost určenou

vyšetřovaným klientem jako pro něj nejpřirozenější. Na konci měření je vhodné

vyzkoušet rozsah nejbližší a nejzazší vzdálenost, na kterou klient přečtě střední

velikost písma optotypu do blízka.

Amslerova mřížka

Amslerova mřížka je velmi jednoduchý test. Zabere minimální čas

z celkového vyšetření a s jeho pomocí se může odhalit počínající onemocnění

věkem podmíněnou makulární degenerací.

Dokumentace

Všechny informace a poznatky z komplexního vyšetření zrakových funkcí

by měly být zaznamenány. Nejen pro pozdější možnosti dohledání, případně

porovnání, měření s předchozími výsledky, ale také pro podání zprávy z vyšetření

zákazníkovi. Získané poznatky z anamnézy jsou vázány mlčenlivostí, protokoly by

tedy měly být uschovány tak, aby nebyly volně přístupné.

47

Příloha diplomové práce obsahuje návrh vyšetřovacího protokolu. Protokol

je interaktivní pro snazší vyplňování, zálohování a kopírování výsledků

vyšetřování.

9.3. Metodika

Vyšetřovací postupy a testy pro standardizaci práce optometristy jsou

voleny tak, aby odpovídaly znalostem optometristy a zároveň aby nebyly náročné

na přístrojové vybavení a pomůcky na pracovišti. Vše samozřejmě jen v rozsahu

kompetencí optometristy jako nelékařského zdravotnického pracovníka.

Řazení postupů je voleno tak, aby na sebe testy navazovaly a ze zjištěných

informací bylo možné vycházet dále. Avšak řazení si optometrista může upravit dle

svého uvážení.

Při volbě jednotlivých vyšetřujících postupů bylo postupováno s ohledem

na postupy doporučované mimo jiné i americkou asociací American Optometric

Association a britským tělesem The College of Optometrists. [26], [28], [41]

9.4. Diskuze

Standardizace je vytvořením norem pro vyšetřovací postupy. Musí však

projít řádným schválením. Schválení provádí pověřená organizace, v případě

optometrie v České republice by toto schvalování provádělo s největší

pravděpodobností SČOO ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví. Dodržování

standardizace není zákonně povinné, pokud to není přímo uvedeno odkazem

v příslušném zákonu. Jednotné normy by mohly přinést celkový společný prospěch

pro samotný obor.

Všechny poznatky z měření je důležité zaznamenat a zákazníkovi

srozumitelně vysvětlit. Vhodným doplněním informací se může stát poučení o

dalším vývoji vidění, doporučení pravidelných preventivních prohlídek jak u

oftalmologa, tak u optometristy k aktualizaci korekce a poradenství ohledně

možností korekce naměřených vad či poruch. K výstupu z měření by bylo možné

přidat kopii vyšetřovacího protokolu, či jen zkrácený výpis naměřených hodnot.

48

10. ZÁVĚR

Optometrie jako samostatný obor nemá v České republice dlouhou historii.

Zákonné normy definující tento obor a kompetence toho, kdo ji vykonává, platí až

od roku 2004. I přesto všechno nemá ještě pevně zakořeněnou tradici a

v povědomí obecné veřejnosti je oborem málo známým.

Tato diplomová práce shrnuje historii vývoje vyšetřovacích postupů a

kontaktních čoček od prvopočátků až do současnosti. Věnuje se legislativním

normám, druhům studia v České republice, optometrii ve vybraných evropských

zemích a možnostem získání Evropského diplomu z optometrie. Obsahuje také

stručný přehled základních metod a postupů měření zrakového systému

s rozšířením na méně používané testy. Kapitola o aplikaci kontaktních čoček krátce

doplňuje rozsah kompetencí optometristy.

Praktická část je věnována navržení standardizace vyšetřovacích postupů

s přihlédnutím k britskému a americkému způsobu vyšetřování optometristů.

Cesta k jednotným harmonogramům vyšetřování klientů je u nás ještě stále

otevřená a poměrně dlouhá. Návrh standardů postupů by se mohl stát jedním

z impulzů nebo odrazovým můstkem, jenž částečně přispěje k usnadnění výběru

vyšetřovacích postupů.

49

Seznam použité literatury a zdrojů

[1] MacCallan, A. F.: History of ophthalmology in Egypt. London, 1927.

Brtitish Journal of Ophthalmology

[2] Changing views on myopia. London, 1975. Brtitish Journal of

Ophthalmology

[3] Runge, P. E., Marquez, M.: The use of eyeglasses. Oostende, 2004.

[4] Wood, A a Oldham, F.: Thomas Young: Natural Philosopher. Cambridge,

1954. The Syndics of the Cambridge University Press

[5] Ottův slovník naučný. Praha, 2008. Ottovo nakladatelství.

[6] Hamza, F.: K dějinám českých mediků. Praha 1895. Spolek českých

mediků.

[7] Petrová, S. a kol.: Základy aplikace kontaktních čoček. Brno, 2008.

Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví.

[8] Porterfield, W.: A treatise on the eye, the manner and phaenomena of

vision. Edinburgh, 1759.

[9] Goss, D. A.: History of Optometry. Dostupné ve formátu PDF na

http://www.opt.indiana.edu/people/faculty/graphics/goss/opthx.pdf

[10] Vyhláška 424/2004 Sb.

[11] Vyhláška 55/2011 Sb.

[12] Vyhláška 423/2003 Sb.

[13] Vyhláška 321/2008 Sb.

[14] Zákon číslo 96/2004 Sb.

[15] Zákon číslo 105/2011 Sb.

[16] Vyhláška 221/2010 Sb.

[17] Zákon 18/2004 Sb.

[18] Zákon 39/2005 Sb.

[19] Vyhláška 92/2012 Sb.

[20] Zákon 258/2000 Sb.

[21] Hrušková, J.: Odlišnosti kompetencí výkonu činnosti optometrie

v evropských zemích se zřetelem na Evropskou unii. Brno, 2011.

Diplomová práce. Masarykova univerzita v Brně.

50

[22] Hromádková, L.: Šilhání. Brno, 1995. Institut pro další vzdělávání

pracovníků ve zdravotnictví.

[23] Rutrle, M.: Binokulární korekce na Polatestu. Brno, 2000. Institut

pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví.

[24] Millotodot, M.: Dictionary of Optometry and Visual Science. Boston,

2004. Butterworth – Heinemann

[25] Guidance for NON-EEA Aplicants, dostupné ve formátu PDF na

http://www.college-optometrists.org/en/utilities/document-

summary.cfm?docid=82B030EB-BA7A-4626-95D614D80F514D54

[26] http://www.wales.nhs.uk/documents/optometric-e.pdf

[27] http://www.wco.com

[28] http://scoo.cz/

[29] http://www.upol.cz/skupiny/zajemcum-o-studium/studijni-

obory/obor/optometrie-1/

[30] http://www.optometry.cz/index.php

[31] http://www.muni.cz/study/fields/104

[32] http://www.muni.cz/study/fields/15343

[33] http://www.fbmi.cvut.cz/files/nodes/2537/public/uvodtextoptprez

0910v0609.pdf

[34] http://optics.upol.cz/cs/novinky?ni=61

[35] http://www.ecoo.info/european-diploma/

[36] http://neuroportraits.eu/portrait/benito-daza-de-vald%C3%A9s

[37] http://www.britannica.com/EBchecked/topic/260507/Hermann-

von-Helmholtz

[38] http://www.ico.edu/history-and-mission

[39] http://oftalmologia.eloculista.es/index.php?option=com_k2&view=it

em&id=101:benito-daza-de-vald%C3%A9s-

biograf%C3%ADa&Itemid=3

[40] http://www.aop.org.uk/uploads/uploaded_files/primary_eyecare_in

_the_community.pdf

[41] http://www.bcla.org.uk/

[42] Vyhláška 306/2012 Sb.

[43] Pluháček, F.: Přednášky

51

[44] Rozsíval, P. a kol.: Trendy soudobé oftalmologie. Praha, 2010. Galén.

[45] http://www.refractiveeyesurgery.org/Refractive-

Surgery/History.aspx

[46] Rudolf, V.: Historie brýlí. Česká oční optika, září 2008.

Příloha

Date post:	13-Feb-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	5 times
Download:	0 times

Optometrie v Praxi Vaňharová · lékařů, který při práci používal oftalmoskop. Je mu...

Documents