OtevřenýTerst FACT dialog · 2017. 6. 12. · (aspoň pokud víme v Holandsku často) napojen na...

INS

PIR

AC

E P

RO

CE

NT

RA

DU

ŠE

VN

ÍHO

ZD

RA

VÍ

Terst | FACTOtevřený

dialog

P O D P O R A Z M Ě N Y P A R A D I G M A T U

P É Č E O D U Š E V N Í Z D R A V Í

Využitelné zahraniční modely

inspirace pro centra duševního zdraví

podpora změny paradigmatu péče o duševní zdravíprvní vydání • praha ��

Úvodní slovo

V roce �� schválilo Ministerstvo zdravotnictví dokument Strategie reformy

psychiatrické péče. V dokumentu vytýčilo potřebnou změnu v oblasti psychiat-

rie. Tou by mělo být zejména posílení komunitních služeb, které má napomoci

naplňování lidských práv lidí s duševním onemocněním. Strategie zmiňuje i po-

třebnou změnu paradigmatu v oblasti péče o lidi s duševním onemocněním,

nicméně je otázkou, zda na takovou změnu jsme v České republice připraveni.

Paradigma je obecně přijímané schéma či vzorec myšlení. Paradigma české

psychiatrie je stále jiné než ve většině rozvinutých zemí. Převážně medicínsky

orientovaná péče v obřích psychiatrických nemocnicích už v dnešní době není ob-

hajitelná. Péče o duševní zdraví může být efektivní a kvalitní, jen pokud je víceo-

borová, pokud probíhá v komunitě a respektuje individuální potřeby a aspirace

lidí, kteří ji potřebují. Pokud je postavena na víře, že z duševní nemoci je možné

se zotavit. A pokud pomáhá naplňovat sociální role lidí s duševním onemocně-

ním v široké oblasti života, ve vztazích, v bydlení, vzdělávání či v práci.

Paradigmatická změna je jako přechod mezi dvěma způsoby vidění světa. Věříme,

že následující text nám pomůže vidět oblast péče o duševní zdraví jinak, že nám

ukáže i konkrétní možnosti, které změnu paradigmatu v péči o duševní zdraví

umožní.

PAVEL NOVÁK

© 2017 Martin Fojtíček, Pavel Novák, Pavel Říčan, Ondřej Skála, Jiří Šupa

Edition © 2017 Fokus ČR

Podpora změny paradigmatu péče o duševní zdraví

Inspirace pro Centra duševního zdraví

Terst | FACT | Otevřený dialog

Využitelné zahraniční modely ?/!

Autoři: Pavel Novák, Ondřej Skála, Pavel Říčan, Jiří Šupa

Odborný oponent: Martin Fojtíček

Vydal: Fokus ČR, z. s., Dolákova ��/��, �� Praha �

Tel.: +�� , e-mail: [email protected]

��, vydání první

Publikace byla vydána za �nanční podpory

Ministerstva zdravotnictví České republiky

Obsah

Výňatek z oponentury k uvedeným textům.......................................�

Systém péče v Terstu

Historie a současnost........................................................................��

Hlavní principy a ideje modelu — �loso�e péče ......................... ��

Praktické fungování terstského systému podpory ....................... ��

Výzkum — co se na modelu zkoumalo a s jakými výsledky .......��

Silné stránky modelu ....................................................................... ��

Co pro nás je či může být inspirativní........................................... ��

Model FACT

Historie a současnost FACT modelu .............................................. ��

Hlavní principy a ideje modelu — �loso�e péče ........................ ��

Praktické fungování..........................................................................��

FACT model ve výzkumu................................................................. ��

Silné stránky FACTu .......................................................................... ��


Otevřený dialog

Úvod................................................................................................... ��

Od na potřeby zaměřeného přístupu k Otevřenému dialogu .... ��

Hlavní principy a ideje modelu — �loso�e péče .........................��

Co se na modelu zkoumalo a s jakými výsledky ..........................��

Silné stránky modelu, jeho případné limity ................................. ��


Použité zdroje........................................................................................��

�

Terstský model

Před pár měsíci jsem si pojmenoval důležitý princip, který se týká naděje a práce

s ní, možná by šlo jej nějak využít i v následujícím kontextu.

Uvědomil jsem si (řečeno s Václavem

Havlem), že naděje, o kterou se opírá

zotavení, není pocit, že moje věc podle

všeho dobře dopadne, ale přesvědče-

ní, že se o věc mám pokusit, PŘESTOŽE

pravděpodobnost, že dobře dopadne,

není zrovna velká (nesmí být nulová, to

by byla marná naděje).

Terstský systém funguje (tzn. prav-

děpodobnost nulová není), nicméně

nikde v Evropě (snad mimo Itálii?) —

pokud vím — se ho nezdařilo plně

replikovat. Pravděpodobnost (vědecký

přístup) nám říká, že tedy nemáme

moc šance s ním v ČR uspět. Naděje

nám ale říká, že se o to máme PŘESTO

pokusit, protože to stojí za to.

Respektive vyhnané ad absurdum:

rozhodnutí pro terstský model nestojí

Výňatek z oponentury k uvedeným textůmMartin Fojtíček

na vědeckých důvodech (pravděpodob-

nost úspěchu je malá), ale na hodnoto-

vých — jejich hodnoty stojí za to.

Ceníme si na něm, že jeho služby

napomáhají zotavení. A napomáhají

zotavení mj. tak, že samotný postoj

týmů těch služeb je takový, jaký chce

být postoj lidí, kteří se zotavují — usi-

lují o málo pravděpodobný, ale hodno-

tově nesmírně cenný cíl — konkrétně

společnost, která plně respektuje a ne-

stigmatizuje lidi se znevýhodněním.

Tady končí vědecký výzkum a začíná

hloubka lidskosti. A v téhle hloubce lid-

skosti se dobře daří vztahům, respektu

k jinému, zplnomocnění, zodpovědnos-

ti, smysluplným rolím, obecně důrazu

na smysl a tak podobně, a proto se

v Terstu zotavení daří.

V Ý Ň A T E K Z O P O N E N T U R Y : T E R S T

� �

FACT

cipech péče (které tvoří paradigma,

jež má v ČR nahradit paradigma

stávající a nevyhovující) a následně

na tyto hodnoty model FACT apliko-

vat. Domníváme se, že toho je tento

model schopný, nezprostředkovává

však toto nové paradigma nějak au-

tomaticky sám sebou (neboli hrozí,

že tím, že zavedeme FACT, se nemusí

paradigma české psychiatrie vůbec

změnit!).

V důsledku předchozího a v návaz-

nosti na vědeckou diskusi o P/F/RACT

bychom rádi udrželi širší prostor pro

multidisciplinární týmy, soustředili se

na soupis principů, které mají být pro

práci týmů „svaté“ a vlastní realizaci

v konkrétních podmínkách bychom

nechali otevřenější. Je samozřejmé,

že například úředníci krajských samo-

správ a pojišťoven ocení jednoznačné

přihlášení k metodikám, které se

snadno kontrolují (například prostřed-

nictvím věrnostní škály), zkušenosti

z implementace Standardů kvality

sociálních služeb nás ale poučily, že

tendence k formalizaci čehokoli je

v ČR silná. Přitom vyprázdnění základ-

ních hodnot, jichž se v podpoře lidí

s duševním onemocněním setkáváme

(vztah, naděje, zmocnění, sdílení zod-

povědnosti…) naši efektivní podporu

jejich zotavení znemožní.

Text uvádí paradigmatické principy mo-

delu v kapitole �. Jde o podporu klienta

v jeho přirozeném prostředí, s využitím

jeho přirozených zdrojů, s důrazem na

kvalitu klientova života (a snad i na zo-

tavení). FACT jako takový ale „není nová

�loso�e“, je to „praktické uspořádání …,

které umožňuje principy péče naplnit“.

Zde vidíme prostor pro širší diskusi

nad tím, jak je forma péče metodou

FACT navázána na paradigmatické

principy, které má Reforma psychiatrie

v ČR změnit. Změní zavedení orga-

nizace práce formou FACT stávající

paternalisticky orientovaný, odosob-

něný a odosobňující, z-ne-mocňující

a institucionalizovaný přístup většiny

poskytovatelů péče? Stane se to tímto

zavedením FACT modelu nebo jde o ji-

ný — paralelní — proces, kterému je

třeba věnovat samostatnou pozornost?

Model FACT asi docela jistě posouvá

centrum péče blíže ke klientovi, více

do komunity, je — patrně ale ne už

sám od sebe — více zaměřen na ne-

formální zdroje klienta. Je ale zároveň

(aspoň pokud víme v Holandsku často)

napojen na nemocniční služby a může

mít také nemocniční (z-ne-mocňující)

kulturu, a tak klást překážky klientovu

zotavení.

Doporučujeme tedy nezanedbat

diskusi o kýžených základních prin-

V Ý Ň A T E K Z O P O N E N T U R Y : F A C T

� �

Otevřený dialog

Přístup Open dialog je přístup s vý-

razně odlišným paradigmatickým

rámcem — stojí na síle rozhovoru

a zapojení systému neformálních pe-

čovatelů, je otevřený řešením, které

vznikají v rozhovoru multidisciplinár-

ního týmu s osobami v přirozeném

prostředí pacienta (nejde tu o indok-

trinaci a psychoedukaci, ale opravdu

o rozhovor). K diskusi zůstává, jak si

tuto dovednost osvojí tradičně for-

movaní zdravotníci, respektive co je

třeba udělat, aby toho byli schopní.

Pokusy o evidence based průkaz-

nou efektivitu metody Otevřeného

dialogu považujeme za ambi-

ciózní a zároveň diskutabilní cíl.

Domníváme se, že v oblasti léčby

psychóz se jednak často pohybujeme

v oblastech racionální re�exi odporu-

jících a tím i měřitelnosti unikajících

(naděje, zmocnění, vnitřní motivace…,

jednomu pacientovi zabere to, co ji-

nému „stejnému“ nezabírá…), jed-

nak tlakem na měřitelnost ztrácíme

esenciální principy podpory (neboli

zkonstruováním nějaké měřitelné

veličiny jsme často ztratili meritum

té věci — sice měříme přesně, ale

už ne to, co nás doopravdy zajímá).

Domníváme se, že tuto „šedou zónu“

metod, které pomáhají, literatura

označuje například „practice based

evidence“, zřejmost, která je přístupná

kvalitativním, ale ne kvantitativním

metodám výzkumu.

V Ý Ň A T E K Z O P O N E N T U R Y : O T E V Ř E N Ý D I A L O G

��

��

Systém péče v TerstuPavel Novák | Ondřej Skála

Historie a současnost

Proces deinstitucionalizace psychiat-

rické léčebny v Terstu se stal učebni-

covým příkladem toho, jak umožnit

lidem hospitalizovaným v psychiatric-

ké léčebně žít v běžné komunitě. Toho

bylo možné dosáhnout postupným

snížením počtu lůžek a souběžným

budováním služeb v komunitě. S tím

souviselo ovlivňování komunity a je-

jích postojů, hledání zdrojů a mož-

ností vhodných a využitelných pro

lidi, kteří léčebnu opouštěli. Zásadní

až paradigmatickou proměnou však

prošel zejména vztah pracovníků

k pacientům/klientům, vycházející

z hodnotového rámce celého proce-

su deinstitucionalizace. Komunitou

v tomto textu rozumíme obyvatele

Terstu,,případně obyvatele nejbližšího

okolí komunitních služeb či bydliště

klienta.

Od roku �� platil v Terstu (tehdy

součást Rakouska-Uherska) zákon

o nedobrovolných hospitalizacích,

které byly prakticky doživotní, zákon

byl novelizován v roce ��, ale důraz

byl stále kladen na nemocniční péči.

V roce �� bylo v celé Itálii �� tisíc

lidí trvale umístěných v psychiatric-

kých léčebnách. Netřeba ujišťovat

o tom, že podmínky v nich byly děsi-

vé. Mnoholůžkové pokoje, používaná

restriktivní opatření (kurty, kazajky,

síťová lůžka), nedostatek soukromí, ja-

kéhokoli podnětného prostředí, pou-

ze společné režimové aktivity, nucení

k pracovním aktivitám bez nároku na

odměnu, nerespektující, nadřazené,

často i hrubé chování personálu vůči

pacientům.

Hlavním hybatelem italské reformy

psychiatrické péče byl Franco Basaglia

(��—��), ředitel psychiatrické

léčebny San Giovanni v Terstu (od �/

��), který se rozhodl transformovat ji

do sítě komunitních služeb. Hlavním

důvodem byla snaha otevřít mož-

nosti pro terapeutickou práci, která je

v rámci „totální instituce“ (Goffman,

��) psychiatrické léčebny silně limi-

tována a pacienti nemohou naplňovat

svoje občanská práva. Basaglia zahájil

reformy založené na zkušenostech

S Y S T É M P É Č E V T E R S T U

��

terapeutické komunity a sektorovém

systému inspirovaném psychiatrickými

službami ve Francii. Během osmi let

došlo k transformaci léčebny, jejímž

nezbytným krokem byla tvorba sítě

služeb v komunitě. Nejdůležitějším

principem transformace léčebny byla

rekonstrukce sociálního statusu klientů

včetně jejich integrace do běžných ži-

votních podmínek.

V roce �� byl postaven nyní už

legendární kůň Marco. Byl vyroben ze

dřeva a krepového papíru a s břichem

plným přání pacientů léčebny. A tenhle

veliký modrý potomek trojského koně

byl poslední březnovou neděli vyne-

sen z nemocnice v čele velkého proce-

sí; toto symbolické „jít ven“ bylo pře-

dehrou skutečného „jít ven“, k čemuž

mělo dojít zanedlouho.

Během prvních čtyř let se podařilo

reorganizovat léčebnu a zavést princip

otevřených dveří, bylo zrušeno dělení

na chronické, akutní, příjmové odděle-

ní, došlo k rozdělení léčebny a zaměst-

nanců na sektory (spádové oblasti)

a k vytvoření komunitních center ve

všech sektorech a k postupnému pře-

chodu zaměstnanců do nich.

Spádová oblast léčebny v Terstu

měla �� tisíc obyvatel. V roce ��

měla léčebna �� lůžek, v roce ��

již jen �� klientů, z toho �� hospi-

talizovaných (z nich �� dobrovolně).

Polovina zaměstnanců se přesunula do

komunitních služeb ve městě, zavedly

se služby ��/� (s provozem �� hodin

a � dnů v týdnu), s akutními lůžky ve

všeobecné nemocnici. Od roku �� již

léčebna nesloužila původnímu účelu,

bydlelo zde cca �� klientů v různých

typech chráněného bydlení, v roce ��

již jen �� klientů v chráněném bydlení.

Důležitá byla práce s odporem

zaměstnanců ke změně. Deklarovaná

zamýšlená proměna léčebny byla v té

době vnímána jako součást demokrati-

začního procesu, a proto se Basagliovi

hlásili odborníci z oblasti psychiatrie

i laici, aby mu v tomto procesu pomoh-

li. Podařilo se mu tak zapojit mladé

lékaře, ale například i umělce, kteří byli

motivováni ke změně. Postupně tak

došlo i u zdravotních sester k posunu

od role kustodiální k roli terapeutic-

ké. Pro celkovou změnu postojů byly

klíčovými faktory přesun z nemocnice

do komunity a každodenní vzájemná

a demokratická komunikace celého

týmu.

Úspěšný proces deinstitucionalizace

systému psychiatrické péče v Terstu je

dle Světové zdravotnické organizace

(WHO) vzorovým příkladem transfor-

mace.*

* Oddělení duševního zdraví je řadu let Spolupracujícím centrem WHO pro vzdělávání a výzkum/World Health Organization Collaborating Centre for Research and Training, Trieste, Italy


��

Dnešní spádová oblast má �� tis.

obyvatel (došlo ke snížení počtu oby-

vatel v celém regionu), všechny služby

jsou provozovány jednou organizací,

která je zřízena provincií* a pod kterou

spadají všechny zdravotní služby s vý-

jimkou soukromých.

Celkově pracuje ve službách

�� osob: �� psychiatrů, �� sester, �

psychologů, �� sociálních pracov-

níků a � rehabilitačních pracovníků

(Mezzina ��). Soukromý sektor hraje

v poskytování služeb minimální roli.

Část �nancí pokrývá přímo provozo-

vání vlastních služeb, cca �/� slouží na

nakupování služeb od ostatních sub-

jektů, především kooperativ, poskytují-

cích služby bydlení a zaměstnání.

V současnosti fungují pro oblast Terstu

a okolí celkem čtyři Centra duševního

zdraví, každé se spádovou oblastí ��

tis. obyvatel. Každé Centrum má od-

povědnost za veškerou psychiatrickou

péči krom problematiky dětí, závislostí

a problematiky stáří.

Pod vlivem reforem nejen v Terstu byl

v Itálii v roce �� vydán zákon č. ��

o psychiatrické péči (tzv. Basaglia Law),

který rede�noval podmínky nedobro-

volné hospitalizace, zpřísnil její kontro-

ly a zrušil možnost přijímání do psychi-

atrických léčeben. Zákon zakotvil vznik

diagnosticko-terapeutických oddělení

ve všeobecných nemocnicích (do max.

�� lůžek), zřizování rehabilitačních re-

zidenčních zařízení a zavedl sektorový

systém s komunitními centry duševní-

ho zdraví. Realizace neprobíhala v celé

Itálii jednotně, častým problémem byla

redukce míst v léčebnách bez vytvo-

ření adekvátních kapacit v komunitě.

Zákon byl opakovaně oponován přede-

vším psychiatry, během �� let bylo po-

dáno �� návrhů změn, žádný z nich ale

nebyl přijat. Po zhruba �� letech byly

všechny léčebny „transformovány“, bo-

hužel má část nových služeb na rozdíl

od služeb v Terstu a některých dalších

regionech charakter mini-institucí, ně-

kde fungují soukromé instituce.

Hlavní principy a ideje modelu — �loso�e péče

Klíčovým motivem transformace lé-

čebny v Terstu byl základní postoj, že

lidé hospitalizovaní s duševním one-

mocněním jsou lidské bytosti, které

mají právo na stejné podmínky pro

život, právo na respekt, důstojnost,

uznání apod. jako ostatní obyvatelé

Terstu, bez ohledu na to, že aktuálně

prožívají či v minulosti prožili duševní

onemocnění. Zároveň bylo Basagliovi

jasné, že tato práva nelze naplnit uvnitř

* Dipartimento di Salute Mentale/Oddělení duševního zdraví


��

totální instituce, jakou je psychiatrická

léčebna.

Lpění na těchto hodnotách však ne-

skončilo opuštěním léčebny, ale nao-

pak se při budování života v komunitě

prohloubilo.

„Pokud si psychiatr přeje porozumět

duševně nemocnému, a zejména na

něj mít nějaký vliv, nalézá se v pozici,

kdy je nucen umístit nemoc, diagnó-

zu a syndrom, kterým je tento člověk

onálepkován, do uvozovek, před-

pokládaje, že tento člověk je více

zničen tím, co se od dané nemoci

očekává, a bezpečnostními opatře-

ními, které byly takovou interpre-

tací nastoleny, než nemocí samou.“

(Basaglia, ��)

Důležitá není léčba nemoci, ale po-

moc lidem, aby mohli naplňovat své

role v životě, aby mohli uplatňovat

své dovednosti, přednosti, řešit své

každodenní problémy a naplňovat své

potřeby, budovat si své sociální vzta-

hy. K tomu je také důležité ovlivňovat

a měnit postoje k lidem s duševním

onemocněním ve společnosti, v komu-

nitě.

To jsou žité principy recovery pří-

stupu, který se v psychiatrické péči

etabloval postupně až v ��. letech.

Protagonisté terstských služeb nyní

na základě svých zkušeností znovu for-

mulují hodnotový rámec komunitních

služeb s využitím aktuálních poznatků

následovně:

Posláním systému služeb v oblasti

duševního zdraví je eliminovat jaké-

koli formy stigmatizace, diskriminace

a vylučování lidí s duševním onemoc-

něním. Služby se zabývají aktivním

naplňováním občanských práv pro lidi

s duševním onemocněním a jsou zalo-

ženy na těchto hodnotách:

• Pomoc lidem, ne léčba nemoci.

• Respektování uživatele jako občana

se svými právy.

• Udržování a budování sociálních

rolí a sítí.

• Rozvíjení/kultivace zotavení a soci-

álního začleňování.

• Řešení praktických potřeb, které

mají uživatelé.

• Měnění postojů v komunitě.

Jako stěžejní byl v Terstu od začátku

procesu deinstitucionalizace vnímán

vztah ke komunitě. Ke komunitě, která

byla kdysi strůjcem vyloučení někte-

rých svých členů a jejich izolace v psy-

chiatrické léčebně.

Zároveň bylo zřejmé, že edukace

a ovlivňování komunity je možné skrze

její podporu a skrze odpovědnost za

komunitu. Vzniklá centra duševního

zdraví (dále CDZ) tak mají odpověd-

nost za duševní zdraví ve své spádové

oblasti a řeší různé krizové situace.

Například pokud v nějaké krizové


��

situaci policie usoudí, že někdo z ak-

térů jedná pod vlivem psychických

problémů, volá do CDZ, odkud vyjíždí

pracovníci do terénu. Podobně jako

policie se ale zachová i běžný obyvatel

komunity.

Pomoc komunitě v krizové situaci

tak posiluje vztah a důvěru komunity

vůči službám CDZ, zvyšuje její akcepta-

ci, umožňuje její „reciprocitu“ pomoci,

znásobuje tak možné zdroje CDZ.

To je umožněno právě tím, že tým

CDZ je permanentně mobilní (schopen

vyjet do terénu) a má nízký práh slu-

žeb. Také nemůže spoléhat na to, že

situaci vyřeší jiná služba (s nižším pra-

hem, více restriktivní apod.) V Terstu

situaci nevyřeší psychiatrická léčebna,

protože ta tam už není!

Nespoléhání se na někoho jiného

znamená, že konkrétní pracovník CDZ

musí řešit situaci sám, resp. se svým

týmem. Tím se posiluje jeho osobní

i týmová odpovědnost. Má odpověd-

nost za celostní řešení (vyřešení) či za

případnou koordinaci dalších služeb

a zajištění kontinuity pomoci. Tým tak

řeší akutní krizi, např. domácí hos-

pitalizací či pobytem na lůžku v CDZ,

zabývá se jejími sociálními důsledky

(�nančními, bytovými, pracovními aj.),

zajišťuje podporu a komunikaci s rodi-

nou a nejbližším okolím klienta, a to

integrovaně v rámci jednoho týmu. To

je možné jen díky multidisciplinaritě

týmu a jeho vysoké kreativitě v obtíž-

ně řešitelných situacích. Podpora klien-

ta ve všech oblastech, kde potřebuje,

a v čase, kdy potřebuje, posiluje vztah

mezi pracovníkem a klientem i jejich

vzájemnou důvěru. Procházení krizí

s klientem také zvyšuje objem infor-

mací a znalostí o něm, krize se stává

zdrojem životních zkušeností.

Základním kamenem v přístupu a jed-

nání všech pracovníků CDZ je neustálé

vztahování se k výše zmíněným hod-

notám.

To se projevuje zejména při pora-

dách týmu. Každé referování a hledání

řešení u konkrétního klienta je v demo-

kratické diskusi podrobováno posou-

zení, zda odpovídá těmto hodnotám.

To je výrazný formativní prvek, který

ovlivňuje fungování týmu. Je zřejmé,

že zejména v začátku procesu deinsti-

tucionalizace byl důležitý leadership

těchto diskusí i celého procesu. Dnes je

sdílení společných hodnot zřejmé při

diskusi s kýmkoli z týmu.

Hodnotový rámec vlastně nahra-

zuje systém pravidel a předpisů či

metodik, na které si terstský tým příliš

nepotrpí. Ale zdá se, že to příliš nechy-

bí. Sdílené hodnoty týmu i jeho jednot-

livým členům dávají totiž dostatečnou

jistotu při osobním rozhodování, kotví

ho. To je důležité také v rovnopráv-

ném postavení různých profesí v týmu.

Může se tak uplatňovat pohled každé

profese a neuplatňuje se jejich moc.


��

Zároveň je v tomto ohledu zásadní

způsob, jakým pracovníci mluví o kli-

entech a jak mluví s klienty o situacích,

které zažívají.

Jako připomenutí počátku a dalšího

stále potřebného rozvoje služeb působí

všudypřítomné mapy původní léčebny

a dávají také jasnou odpověď na otáz-

ky: „Proč to děláme? Jaký to má smysl?“

Principy komunitní praxe je možné

shrnout následovně:

• Odpovědnost za duševní zdraví ko-

munity.

• Aktivní účast, nízký práh, aktivní

a asertivní péče.

• Terapeutická kontinuita.

• Řešení krizí přímo v komunitě.

• Ucelenost sociální a klinické péče,

integrované zdroje.

• Týmová práce, multidisciplinarita

a kreativita v celkovém přístupu

týmu.

• Recovery přístup a důraz na občan-

ská práva klienta.

A podprahově je v praxi přítomno rea-

gování na potřeby klientů:

• v oblasti zvyšování kvality života

lidí s duševním onemocněním;

• v budování kontaktů a sociálních

sítí;

• ve včasném a urgentním řešení kri-

ze uživatele.

Ale také v pokračování transformace

systému péče.

Že se tým v Terstu neustále vztahuje

k hodnotám vysloveným zde v ��.le-

tech ��. století dokládá i citát Roberta

Mezziny, ředitele CDZ, na konferenci

v roce ��:

„ ‚Svoboda je terapeutická‘, motto

zkušenosti Terstu ��. let, Terstu, který

stále zachovává toto dědictví. A teď

‚Svoboda na prvním místě‘, ‚Freedom

First‘ (jako předpoklad péče), může

vyjádřit některé z nejvýznamnějších

postojů hnutí, které převrací mecha-

nismus moci směrem ke zplnomoc-

nění lidí.“

Praktické fungování celého systému

péče v Terstu (resp. Provincie Terst*)

bylo již v roce �� uznáno jako ex-

perimentální pilotní projekt Světovou

zdravotnickou organizací. Od roku ��

je Spolupracujícím centrem WHO, a to

zejména pro téma deinstitucionaliza-

ce. Terst navštěvuje mnoho organizací

z celého světa (ročně více než �� pro-

fesionálů, manažerů, politiků a dalších).

Protože deinstitucionalizace v Terstu

byla tak úspěšná, na komunitě založe-

ný přístup byl zaveden v celém regio-

nu Friuli Venezia Giulia.†

Nicméně terstský model péče se

neetabloval v celé Itálii, byť některé

* Provincie Terst má �� tisíc obyvatel (��)† Region Friuli Venezia Giulia má �,� milionu

obyvatel


��

regionální modely k němu mají blízko.

Model péče v Terstu se stal inspirací

pro celý svět, zejména v Evropě, Asii,

Austrálii a Novém Zélandu i v Jižní

Americe. (Mezzina, ��).

Přesto však k tak úspěšnému přechodu

od instituce ke komunitě nikde jinde

nedošlo. Proč? Co není tak jednoduše

a rychle replikovatelné?

V mnoha zemích se podařilo pře-

nést inspiraci Terstem do praxe, ale

většinou pouze některých prvků, např.

center duševního zdraví, práce s komu-

nitou, apod., ne však celého systému.

Domníváme se, že nejobtížněji přeno-

sitelné je to neviditelné, nezměřitelné.

A to je hodnotové zakotvení systému

a lidí, kteří v něm pracují, atmosféra

v komunitě i týmech, respekt ke klien-

tům. To se budovalo a rozvíjelo v Terstu

od roku ��, jak mezi pracovníky, tak

i v komunitě. S tím souvisí i podpora

a posilování samotných uživatelů ke

změně ve vztahu k jejich nemoci jako

určujícímu fenoménu k rolím v životě,

společnosti, k životním ambicím. To

vedlo k tomu, že uživatelé (hosté slu-

žeb v terminologii Terstu) se přestali

vnímat jako nemocní nebo duševně

nemocní, ale jako obyvatelé Terstu,

členové komunity či společnosti. A to

ovlivnilo i komunitu ve vnímání lidí

s duševními problémy.

Zároveň bylo důležité využívat co

nejvíce přirozené podpory. Systém

v Terstu nestojí jen na několika CDZ, ale

na předivu profesionálních, formálních

i neformálních zdrojů pomoci.

A tomu je podřízen systém — or-

ganizační i �nanční. Ve které zemi by

bylo např. možno poskytovat individu-

ální �nanční pomoc lidem na vybavení

bydlení, pracovní trénink i pořízení

auta, a to ze zdravotního rozpočtu?

A takových důležitých „drobných“ prvků

má tento systém celou řadu.

K převedení modelu Terstu do jiného

regionu, potažmo země, je potřeba

jasné přesvědčení (hodnotové ukotve-

ní), ochota opustit starý systém, a vytr-

valost při budování kompletně nového

systému.

Pouhé vylepšení starého systému

nikdy nesměřuje k paradigmatické

změně.

Praktické fungování terstského systému podpory

Centra duševního zdraví jsou umístě-

na v běžné zástavbě, plocha zhruba

�� až �� m�, každé má �—� lůžek

s průměrnou dobou pobytu �� dní,

obložnost cca �� %. Na lůžkách pro-

bíhají i nedobrovolné hospitalizace,

příjmy v noci zajišťuje akutní oddělení

všeobecné nemocnice. Noční směny

zajišťují v každém centru dvě sestry,

a jeden psychiatr na telefonu pro celou


��

spádovou oblast. V rámci týmu jsou

dva subtýmy — příjmy a dlouhodobá

péče. Minimálně �� % přímé práce

s klienty probíhá v terénu, asertivní

práce, case management, domácí

hospitalizace jsou integrální součástí

práce týmu. Tým každého centra se

schází každý den na cca hodinovém

setkání při střídání dopolední a odpo-

lední směny. CDZ slouží jako zázemí

pro terénní tým, nabízí bezpečné pro-

středí, kam je možné kdykoli přes den

přijít, je to kontaktní místo a zároveň

útočiště v případě potřeby — klient tu

může strávit pár dní na lůžku. Všechny

prostory jsou otevřené klientům, nee-

xistují zde žádné restrikce.

Stávající týmy CDZ jsou slože-

ny obvykle z �� zdravotních sester,

�—� sociálních pracovníků, � psycho-

logů, �—� rehabilitačních pracovníků

a �—� psychiatrů. (Mezzina, ��)

Diagnostické a terapeutické oddělení

ve všeobecné nemocnici má � lůžek,

otevřeno má ��/�, řeší akutní krizové

situace, většinou pro lidi, kteří nejsou

klienty center, případně v nočních ho-

dinách i pro ně. Cílem je management

situace krize a rychlé navázání na ko-

munitní služby. Pobyt bývá do několika

hodin či dní, oddělení je volně přístup-

né, nezamčené a bez mříží. Ročně má

cca �� kontaktů s cca �� osobami,

třetina odchází po vyřešení situace/

konzultaci do péče praktického lékaře,

třetina je doporučena ke konzultaci

do CDZ, třetina je po krátké hospitali-

zaci přímo předávána do CDZ.

Další návazné služby: rehabilitační

a rezidenční bydlení, denní programy

a zaměstnávání

Fungují pro všechny obyvatele

Terstu, tj. pro všechna spádová území

center, nejčastěji jsou služby posky-

továny místními kooperativami (cca

��), které nabízejí služby a zaměstnání

nejen lidem s duševním onemoc-

něním. Důležitým prvkem jsou také

svépomocné kluby (dámský klub, klub

ZIP), které jsou nezávislé, podporované

městem a do kterých chodí nejen lidé

s duševním onemocněním.

Na žádost Ministerstva spravedlnosti

byla vytvořena síť poradenských psy-

chiatrických služeb ve věznicích. Tato

síť byla provozována pracovníky CDZ

a měla za cíl poskytnout terapeutickou

kontinuitu vězňům a zabránit vzni-

ku vážných institucionálních bariér.

Výsledkem této iniciativy byla možnost

pomáhat lidem s duševní nemocí po

jejich propuštění, poskytnout alterna-

tivu vězení/detenci a výrazně snížit

počet příjmů do forenzních psychiat-

rických léčeben (i ty jsou v současnosti

zrušeny).

Aktuálně od roku �� funguje v Terstu

Recovery house, který slouží � až �


��

mladým lidem s alespoň třemi roky

trvajícím duševním onemocněním

a intenzivními syndromy. Tento nový

prvek v systému péče byl vytvořen ve

spolupráci s IMHCN.* Využívá se zde

přístup Whole person — Whole life

Recovery, který zapojuje do procesu

úzdravy nejen klienty, ale i jejich ro-

dinu a blízké, a nabízí jim komplexní

podporu zaměřenou na (znovu)nabytí

schopnosti zvládat vlastní život, i s pří-

tomnými hlasy či halucinacemi ap.

Kombinuje se zde intenzivní case

management (plán péče), mentoring,

skupinová práce, práce s rodinou, prá-

ce s hlasy a dalšími symptomy, peer

podpora, vše s cílem zvýšit samostat-

nost a nezávislost klientů na systému

služeb. Doba pobytu klienta zde není

limitována, v průměru jde cca o � mě-

síců.

Výzkum — co se na modelu zkoumalo a s jakými výsledky

V Terstu se nevyhodnocovala účin-

nost jednotlivých segmentů péče (tj.

rehabilitace, psychoedukace, psycho-

terapie), protože pracují celostním pří-

stupem. Přesto zde proběhlo několik

výzkumů, např. kohortové studie paci-

entů s psychózou, studie zátěže rodiny,

výzkum v oblasti krizové intervence,

spokojenosti uživatelů a rodinných pří-

slušníků a postojů vůči komunitní péči.

• První follow-up studie po zákonu

�� (��—��) ukázala lepší vý-

sledky u �� pacientů se schizofrenií

v Terstu a Arezzu, než v ostatních

�� italských centrech. Obdobně se

projevila účinnost krizového mana-

gementu CDZ, zejména v prevenci

recidiv a chronicity. (Mezzina a Vi-

doni, ��).

• Národní průzkum provedený ve

�� centrech ukázal, že krizová péče

poskytována CDZ je účinnější při

řešení krizí, a dvouletá follow-up

studie ukázala, že tato účinnost je

vyšší, zejména pokud souvisí s dů-

věrou terapeutických vztahů, kon-

tinuitou a �exibilitou péče a kom-

plexností služeb. Za posledních

�� let došlo k �� % snížení příjmů

na akutním oddělení všeobecné

nemocnice. (Mezzina et al., ��a,

��b).

• Pětiletá follow-up studie u �� uži-

vatelů, kteří čerpali velkou míru

podpory CDZ, ukázala vysokou míru

sociálního zotavení a významnou

míru snížení psychiatrických sym-

ptomů (asi �� % z celkového BPRS†).

Významně se prokázalo zlepšení

* International Mental Health Collaborating Network† Brief Psychiatric Rating Scale je škála obsahující �� vybraných aspektů pro zhodnocení

celkových psychiatrických příznaků klienta.


��

sociálních funkcí (skóre se zvýšilo

o �� %). Devět uživatelů získalo

práci na běžném pracovním trhu,

dvanácti se podařilo žít samostat-

ně, a celkové skóre nenaplněných

potřeb dle škály CAN kleslo ze �� %

na �� %. Také se v tomto výzkumu

prokázalo �� % snížení využití či

přijetí na lůžka v CDZ.

• Kvalitativní výzkum také upozor-

nil na některé významné sociální

faktory spojené se službami a pro-

pojení mezi zotavením, sociálním

začleněním a účastí na občanském

životě (Borg et al, ��;. Marin

a Mezzina, ��; Mezzina, ��;.

Mezzina et al, ��a, ��b,

��a;. Sells et al, ��).

• Nedávné údaje také popisují �� %

komplianci* k antipsychotické me-

dikaci, a to na vzorku �� uživatelů

(Mezzina, ��), což je možné

interpretovat vybudováním kvalit-

ního blízkého vztahu mezi pracov-

níky a klientem, vztahu založeném

na důvěře.

• Ve výzkumu z roku �� (tedy cca

�� let po uzavření léčebny) mezi

rodinnými příslušníky klientů, kteří

se vrátili do komunity po hospita-

lizaci, se uvádí, že �� % rodinných

příslušníků vnímalo negativní

dopad na rodinný život, �� % větší

únavu, �� % snížení rodinných pří-

jmů. Ale více než �� % rodin uvádí,

že jsou velmi spokojeni s péčí po-

skytovanou místními komunitními

zdravotními službami. Obdobně

vysoká, a to již od počátku zřízení

CDZ, je spokojenost uživatelů s léč-

bou — až �� %. (Mezzina, ��).

Kromě údajů z výzkumů je ale

vhodné podívat se na konkrétní

data ohledně probíhající péče:

• V roce �� bylo v Terstu jen ��

osob léčeno nedobrovolně, což je

�,� osob na �� tisíc obyvatel (pro

srovnání, průměr v Itálii činil ��

osob na �� tisíc obyvatel). Z výše

uvedených �� osob jsou dvě třeti-

ny léčeny v komunitních centrech.

Zřetelný je také dlouhodobý trend

(od roku ��) snižování čerpá-

ní denní i noční péče. (Mezzina

��).

• Nikde, ani v nemocnici na akutním

oddělení, se nepoužívají žádné

omezovací prostředky, nepouží-

vá se elektrokonvulzívní terapie.

Všude se praktikuje přístup otevře-

ných dveří.

• Program prevence sebevražd snížil

podíl sebevražd o �� % za posled-

ních � let. V rámci celé provincie

* De�nice R. B. Haynese (��, s. �): „Kompliance označuje míru, se kterou se pacientovo jednání (ve smyslu braní léků, dodržování diety, uskutečňování životních změn) shoduje s radami získa-nými od zdravotníků.“


��

je to o �� % za posledních �� let.

(Mezzina, ��).

• Nikdo nebyl hospitalizován mimo

provincii na forenzním lůžkovém

oddělení z důvodu ochranné léčby.

Lidé s duševním onemocněním

nejsou bez přístřeší, nejsou na ulici

jako bezdomovci. (Mezzina, ��)

• Sociální kooperativy zaměstnávají

�� znevýhodněných osob, z nichž

�� % trpí psychózou. Každý rok je

trénováno v sociálních koopera-

tivách i na běžném trhu cca ��

uchazečů, z nichž �� % se stane za-

městnanci (Mezzina, ��)

Vedle těchto dat je zajímavé

podívat se také na to, jak se promě-

nily náklady celého systému péče

v Terstu. Při srovnání nákladů na

péči v roce �� a roce �� vychá-

zí stávající systém dokonce levněji.

• V roce �� činily náklady

Psychiatrické nemocnice � miliard

lir (přepočteno na současných ��

mil. €). V roce �� činily náklady

na celou síť služeb duševního

zdraví �� mil. €, z toho �� % tvořily

náklady na komunitní služby a � %

náklady na akutní oddělení všeo-

becné nemocnice (Mezzina, ��).

• Tyto výsledky souvisí bezesporu se

současnými velmi nízkými náklady

na lůžkovou péči. Také se ukazuje,

že komunitní péči je možno posky-

tovat ve velmi civilním „neluxusním“

prostředí, s využitím přirozených

zdrojů běžné komunity. Nižší ná-

klady na komunitní péči však ne-

mohou být prvotním důvodem pro

deinstitucionalizaci. Tím musí být

zlepšení kvality života, naplňování

práv a možnost zotavení a začleně-

ní do běžného života.

Silné stránky modelu

• SKUTEČNÁ DEINSTITUCIONALIZACE

psychiatrické léčebny, resp. systému

péče, která změnila strukturu léčby

a decentralizovala ji.

• Paralelně s touto viditelnou změ-

nou však došlo ke ZMĚNĚ PŘÍSTUPU

K UŽIVATELŮM SLUŽEB — a to byla zá-

sadní paradigmatická změna, která

se projevila v respektu pracovníků

(a potažmo i společnosti) k lidem

s duševním onemocněním, v re-

spektu k jejich občanským právům,

v respektu k jejich jedinečnosti a in-

dividualitě. Tento respekt dokládá

například to, že uživatelé jsou v CDZ

vnímáni jako hosté, v tom, že ve

všech zařízeních jsou normou ote-

vřené dveře. Otevřené dveře jako

symbol svobody (na rozdíl od ome-

zení v léčebně), symbol toho, že vše

se domlouvá s klientem, ne bez něj.

• S tím souvisí také PRÁCE S KOMUNI-

TOU — mluví se o zodpovědné pří-


��

tomnosti pracovníků v komunitě —

reagují na situace, které se v ko-

munitě dějí, jsou tam, aby mohli

pomoci lidem, kteří se dostanou

do problémů v oblasti duševního

zdraví. A působí destigmatizačně.

Jsou příkladem ve vztahování se

k uživatelům služeb.

Co může být v terstském modelu limi-

tující:

• Část klientů v dlouhodobé péči CDZ

dostává léky od pracovníků CDZ.

Důvodem je také �nanční uleh-

čení klientů — léky nakupuje CDZ.

Zároveň to však nabízí variantu

sociální kontroly, dohledu. Pro lidi,

kteří se dostávají do opakujících

se psychických krizí, může být toto

podpůrné, zároveň je to však čás-

tečně udržuje v závislosti na péči.

• Dílčím limitem může být také men-

ší zastoupení sociálních pracovníků

v rámci multidisciplinárního týmu,

nicméně všichni členové týmu mají

velmi silnou citlivost k sociálním

aspektům a potřebám klientů.

Co pro nás je či může být inspirativní

• PROMÍTÁNÍ HODNOTOVÉHO RÁMCE

DO KAŽDODENNÍ PRÁCE, ale i do

řízení systému, porad. Formativní

demokratický leadership — demo-

kratické vedení porad plus forma-

tivní funkce porad.

• PRÁCE S KRIZÍ — primárně v prostře-

dí klienta.

• INTERVENCE V PROSTŘEDÍ KLIENTA

nebo kdekoli v běžném prostředí

je prioritní, reakce na problém, za-

kázku je pružná, rychlá — nemají

seznamy čekatelů.

• Individuální plány jsou založeny na

INDIVIDUÁLNÍM PŘÍBĚHU, POTŘEBÁCH

A PŘÁNÍCH. První prioritou je navá-

zání vztahu.

• INDIVIDUÁLNÍ OSOBNÍ ROZPOČTY —

�� klientů ročně dostává �nanční

balíček (ze zdravotního rozpočtu),

který může být utracen na realizaci

společného plánu zotavení, např.

v oblasti bydlení, práce a sociálních

vztahů. Tato částka činí celkem �� %

celkového rozpočtu Oddělení du-

ševního zdraví s tím, že cca � % hra-

dí ekonomickou pomoc, přispívají

na pracovní tréninky, volnočasové

aktivity, projekty neziskových orga-

nizací (Mezzina, ��).

• NESTIGMATIZUJÍCÍ JAZYK používaný

mezi pracovníky, s klienty, s kýmko-

li dalším — nepoužívá se diagnóza,

ale potřeby či omezení člověka.

Používají slogan: From hospitalisa-

tion to hospitality (od hospitalizace

k pohostinnosti).


��

• SAMOZŘEJMOST OSOBNÍHO NASA-

ZENÍ PRACOVNÍKŮ, někdy až nad

rámec pracovně vymezených po-

vinností, pracovní doby.

• SCHOPNOST NEUSTÁLE KREATIVNĚ

HLEDAT ŘEŠENÍ (neslyšeli jsme, aby

od pracovníka zaznělo „ne, to ne-

jde“).

Abychom inspiraci Terstem mohli opravdu zužitkovat v české reformě psychiatric-

ké péče pro změnu paradigmatu, vyplatilo by se nám se systémem péče v Terstu

opravdu důkladněji zabývat. Využít ho jako školicí místo našich pracovníků, ma-

nažerů, politiků a využít při tom pracovníky z Terstu jako tutory v našich nově

zaváděných centrech. Zvát je na semináře a diskuse ne tak k organizačnímu na-

stavení nových služeb, ale k nastavení hodnotovému.


��

��

Model FACTPavel Říčan

Historie a současnost FACT modelu

FACT neboli Flexibilní asertivní léčba

je vlastně kombinací dvou typů case

managementu a to Asertivní komunitní

léčby (ACT) a individuálního case mana-

gementu. Asertivní komunitní léčba má

své kořeny ve Spojených státech, kon-

krétně v Madisonské státní nemocnici

ve státě Wisconsin. Zakladatelé ACTu

Leonard Stein a Mary Ann Testová a Ar-

nold Marx zde v ��. letech dvacátého

století vyvinuli systematicky nový typ

služby, kterému se také někdy říká „ne-

mocnice beze zdí“. Cílem bylo poskyt-

nout pacientům propuštěným z nemoc-

niční léčby natolik intenzivní a efektivní

podporu v komunitě, aby u nich nedo-

cházelo k sociálnímu či zdravotnímu

propadu a nemuseli se opakovaně do

psychiatrické nemocnice vracet. Model

je dnes známý jako ACT, nicméně v lite-

ratuře se můžete setkat i s historickými

názvy jako je TCL (Treatment in commu-

nity living) nebo PACT (Psychiatric asser-

tive community treatment). Asertivní

komunitní léčba je speci�cky organizo-

vaná péče, která má svá pevná pravidla.

Služby musejí být dostupné �� hodin �

dnů v týdnu, v týmu musí být stanovený

počet pracovníků a celý tým má zodpo-

vědnost za konkrétní spádovou oblast.

Poměr pracovník/klient je také pevně

stanoven na �:� a �:��. Dalším důležitým

prvkem je principiálně sdílení klientů

celým týmem — tedy všichni pracovníci

týmu klienta znají a podle potřeby mu

mohou poskytovat služby. Model ACT je

jedním z nejlépe ověřených — americké

studie opakovaně prokázaly, že klienti

v péči ACT týmů tráví méně času na lůž-

ku, mají stabilnější bydlení, klienti i ro-

diny jsou spokojenější a méně klientů

vypadává z péče (Marshall a Lockwood,

��). Víme, že ACT je prokazatelně

účinná forma pomoci, zároveň se jedná

o poměrně nákladný druh péče, ze kte-

rého pro�tuje přibližně ��% pacientů

se závažným duševním onemocněním.

Ostatní takto intenzivní a komplexní

podporu většinou nepotřebují.

Individuální case management je

založen na podobných principech jako

ACT: služby jsou poskytovány podle

potřeb klientů, přednostně v terénu,

a cílem je, aby klient mohl žít ve svém

vlastním prostředí a zastával běžné

sociální role. Individuální case mana-

gement se přesto od ACT v některých

M O D E L F A C T

��

ohledech odlišuje. Především, jak už

napovídá sám název, se jedná o službu,

ve které každý case manager pracuje

individuálně s klienty, kteří jsou mu při-

děleni, a svou práci podle potřeby kon-

zultuje v týmu. Volnější je také poměr

pracovník/klient, který se obvykle pohy-

buje mezi � : �� a � : ��. V individuálním

case managementu jsou pracovníci

běžně dostupní během denních ho-

din — například �—��. Různé formy

individuálního case managementu

lze najít především v anglofonních

zemích — v USA, ve Velké Británii,

v Austrálii, Nizozemsku i jinde. Určitou

nevýhodou individuálního case mana-

gementu je skutečnost, že je vhodný

spíše pro stabilizované klienty. Pro ty,

kteří zažívají aktuální krizi je málo in-

tenzivní. V praxi potom musí docházet

ke střídání pomáhajícího týmu — uplat-

nit se může krizový tým nebo třeba

specializovaný tým na zapojování

klientů, kteří z různých důvodů z péče

vypadávají, i když ji potřebují.

Model FACT je vlastně „jen“ velmi

dobře promyšleným a propracovaným

propojením těchto dvou známých

typů case managementu. FACT vyvinuli

Remmers van Veldhuizen a Michiel

Bähler v Alkmaru v roce ��. O deset

let později fungovalo v Nizozemsku již

�� FACT týmů. V zahraničí je o model

rostoucí zájem. Mezi prvními byli profe-

sionálové v Belgii, Hong Kongu, Norsku,

Švédsku, UK a České republice.

Autoři modelu FACT vyvinuli v r. ��

FACT věrnostní škálu, s jejíž pomocí je

možné posoudit, do jaké míry konkrétní

tým naplňuje kritéria FACT modelu.


Základní principy jsou u FACT modelu

stejné jako u ACT a individuálního case

managementu, tedy péče je poskyto-

vána co nejvíc v prostředí klienta, indi-

viduálně, �exibilně podle jeho potřeb

a důraz je na využívání „zdrojů“ v klien-

tově okolí. Takovým zdrojem může být

rodina, kolegové v práci, školní skupina.

Cílem je život v běžném prostředí —

tedy mimo instituce, kvalita života, dnes

bychom spíš spolu s Holanďany mluvili

o zotavení (recovery). FACT vznikl proto,

aby klienti, kteří po většinu svého života

s nemocí potřebují spíše individuální

podporu, nemuseli v době zhoršení své

situace měnit pomáhající tým, ale moh-

li využít již navázané vztahy a přesto

dostali intenzivní pomoc, když ji právě

potřebují. Je tak dokončen obrat, ke kte-

rému směřovali již Stein, Testová a Marx:

služby se přizpůsobují klientovi, spíše

nežli aby si ho mezi sebou předávaly

tam a zpátky jako výrobek v manufaktu-

ře. FACT není nová �loso�e, je to praktic-

ké uspořádání, technologie organizace

práce týmu, která umožňuje principy

péče, která jde za klientem, naplnit.

M O D E L F A C T

��

Praktické fungování

Napsali jsme, že FACT originálně spo-

juje dva modely case managementu:

asertivní komunitní péči a individuální

case management. Jedná se o propoje-

ní v rámci jednoho multidisciplinárního

týmu. Klienti jsou běžně v kontaktu

s jedním case managerem, se kterým

se scházejí, pracují na svých rehabilitač-

ních cílech. Jestliže nastane krizová situ-

ace či složité období, změní se péče na

„asertivní režim“, kdy je klient pravidelně

navštěvován více členy týmu a cílem je

bezpečně proplout krizí. Po jejím ode-

znění je obvykle možné vrátit se zpět

k více individuální práci.

Pro dobrou koordinaci péče

o klienta ve zhoršeném období se

Holanďanům osvědčily krátké každo-

denní porady, kde se proberou všichni

klienti v „asertivním režimu“. Používá

se přitom takzvaný FACT board, což lze

přeložit jako FACT tabule. Na tuto tabuli

mohou být umístěni klienti z různých

důvodů jako je prevence krize, zhoršení

symptomů, vyhýbání se péči, hospi-

talizace a také v momentě vstupu do

služby. Ukazuje se, že zvýšenou péči

vyžaduje v jeden čas přibližně ��% kli-

entů týmu. Zkušenosti z ČR ukázaly, že

důležitý není samotný FACT board, ale

především úlevný moment, kdy se do

péče intenzivně zapojí celý tým. Klient

ani case manager nejsou pak na pro-

blém sami.

Typický FACT tým má spádovost při-

bližně ��—�� tisíc obyvatel a v péči má

��—�� klientů.

Složení týmu podle profesí a úvazků:

• Psychiatr ......................................... �,�

• Vedoucí týmu ................................�,�

• Case manageři ..............................�,�

z toho:

• psychiatrické sestry....... �,�—�,�

• komunitní psychiatrické

sestry ............................... �,�—�,�

• sociální pracovník .................. �,�

• Psycholog...................................... �,�

• Peer konzultant ............................ �,�

• Pracovní konzultant......................�,�

Celkem úvazků................................ ��,�

Kromě požadavku na zastoupení jed-

notlivých profesí je také vyžadována

následující kvali�kace:

• odbornost v oblasti závislostí — nej-

méně u �,� úvazku;

• dostatečné znalosti a dovednosti

v rehabilitaci a přístupu orientova-

ném na zotavení.

Roli case managerů mají psychiatrické

sestry a sociální pracovník, někdy i psy-

cholog.

Stejně jako v jiných modelech case

managementu je možné složení týmu

doplňovat podle potřeb cílové skupiny.

Tak ve velkém městě může být důležitý

street worker schopný kontaktovat bez-

domovce nebo mohou být posíleny psy-

choterapeutické kompetence týmu pro

práci s lidmi s první epizodou psychózy.

M O D E L F A C T

��

Důležitým prvkem FACTu je terénní

práce. Ta představuje asi �� % všech

kontaktů case managerů a peer kon-

zultantů. Setkávání mimo ambulantní

prostředí služeb mění vztah tým—klient,

umožňuje lépe mapovat silné stránky

klienta a také se přirozeně dostat do

kontaktu s klientovým sociálním okolím.

FACT týmy působí v Holandsku jako

silný systémový prvek zodpovědný za

služby v komunitě spádové oblasti. Dů-

ležité je úzké napojení na lůžková psy-

chiatrická oddělení. FACT funguje jako

běžná služba od pondělí do pátku. Krizo-

vé situace v nočních hodinách a víkendy

jsou pokryty právě pracovníky psychiat-

rického oddělení. Tato návaznost také

umožňuje propojit péči během hospita-

lizace. FACT tým hospitalizaci zprostřed-

kuje poté, co vyčerpal možnosti řešení

situace v prostředí komunity. Dojde-li

k hospitalizaci v noci nebo o víkendu, je

o ní tým vždy automaticky informován

a pokračuje ve spolupráci s klientem.

FACT model ve výzkumu

Zajímavé je, že FACT model byl v Nizo-

zemí přijat s velkým nadšením a zave-

den velmi rychle, aniž byly k dispozici

randomizované kontrolované studie na

velkých vzorcích klientů. Problém další-

ho výzkumu spočívá v tom, že je velmi

obtížné najít klienty, kteří FACT nečerpají,

a tedy určit tzv. kontrolní skupinu.

Emeritní američtí profesionálové

Bond a Drake si všímají čerstvě uvede-

ného FACT modelu v roce ��. Vyjadřují

sympatie a zároveň určitou skepsi.

Tato nová evropská mutace se zatím

nemůže srovnávat s ACT modelem co

do robustní výzkumné evidence účin-

ků. Zároveň kladou otázku, zda klienti

FACT týmu v režimu individuálního case

managementu dostávají dostatečnou

podporu. Veldhuisen a Bahler reagují

tím, že propracovávají pracovní postupy

týmu — zařazeno je například umisťová-

ní klientů na otevřeném pracovním trhu

a práce se silnými stránkami ve stylu

Charlese Rappa.

Výzkum Firna et al (��) porovnával

efekt zavedení FACTu ve Velké Británii

pro klienty zrušeného asertivního týmu

s fungováním běžného komunitního

týmu. Výsledkem bylo snížení hospita-

lizačních dnů, aniž by došlo ke zvýšení

využití jiných krizových služeb. FACT

model z této studie vyšel jako klinicky

i ekonomicky efektivní.

V souvislosti s FACTem je v odbor-

ných kruzích dobře známý článek

švédských autorů Nordéna a Norlande-

ra z roku ��, v němž poukazují na

nedostatky studií o FACT modelu a na

málo skutečně nesporně prokáza-

ných efektů. V textu obratem nabízejí

slibnou švédskou praxi zvanou RACT

(Resource group Assertive Community

Treatment). Švédové však zaměnili orga-

nizační model, kterým je FACT, a způsob

M O D E L F A C T

��

zapojování rodiny (RACT). To umožnilo

autorům FACT modelu vstřícnou re-

akci (Veldhuisen et al., ��), ve které

konstatují, že RACT je pravděpodobně

skvělý způsob práce, který ovšem není

v žádném rozporu s FACT uspořádáním.

V současnosti probíhají zajímavé poku-

sy implementovat RACT intervence do

FACT týmů v Nizozemí, ale i ve Fokusu

Mladá Boleslav v České republice. Na

tvůrcích FACTu je milé sledovat, jak do-

káží bez velkého váhání na kritiku rea-

govat dalšími inovacemi svého modelu.

Studie publikovaná v roce ��

(Nutger et al) konstatuje tyto efekty

zavedení FACT modelu na třech místech

v Nizozemí: vyšší subjektivní kvalita

života, redukce nenaplněných potřeb,

lepší spolupráce, méně hospitalizačních

dnů a méně kontaktů se službami.

Silné stránky FACTu

FACT model je výborně srozumitelný

organizační rámec pro komunitní mul-

tidisciplinární službu. Jeho předností je

regionální zakotvení a účinné propojení

s akutní psychiatrickou péčí. Na rozdíl

od ACT modelu je FACT levnější a tedy

využitelný i v zemích střední a východní

Evropy. FACT je úsporný a snaží se vyu-

žívat stávající zdroje v komunitě, včetně

lůžkové péče. Nejsilnější stránkou je

zřejmě umožnění kontinuity podpory

v krizových či zátěžových situacích. Je

to rámec, do kterého je možné přinášet

nové obsahy, podle potřeb cílové sku-

piny. Stejně tak, jako se stali součástí

týmu peer konzultanti a specialisté na

zaměstnávání na otevřeném trhu práce

(IPS) je možné tým doplňovat dalšími

členy nebo kompetencemi.

Žádný model není ovšem možné

přejímat absolutně. Je vždy důležité

vnímat kontext a institucionální rámec

země, ve kterém vznikl. V ČR, která

disponuje řadou vysoce kvalitních soci-

álních komunitních služeb, by nemělo

smysl kopírovat převládající zdravotnic-

ké obsazení týmu.


V ČR se stal FACT model od roku ��

jedním z nejvýznamnějších inspiračních

zdrojů rozvoje terénních multidisciplinár-

ních týmů. Projevilo se to ve standardu

Center duševního zdraví, která přejímají

z FACTu většinu principů i stavebních

prvků. Jako přínosné se v ČR ukazuje za-

pojování peer konzultantů do týmů, dů-

raz na prevalenci terénní práce i využívá-

ní FACT tabule. V roce �� se celkem ��

týmů z celé ČR účastní projektu Centra

pro rozvoj péče o duševní zdraví, jehož

cílem je vyzkoušet ve spolupráci s ho-

landskými experty hodnocení podle

FACT věrnostní škály a zavést konkrétní

pracovní postupy FACTu do praxe.

M O D E L F A C T

��

��

Otevřený dialogJiří Šupa

Úvod

Otevřený dialog je inovativní přístup

v rámci tzv. časných intervencí, který

zahrnuje jak způsob organizace péče

o duševní zdraví ve vymezeném re-

gionu, tak způsob práce s klientem

a jeho sociální sítí. Způsob organizace

péče je charakterizován rychlou reakcí

na akutní krizi (do �� hodin), inten-

zivní týmovou prací s klientem a jeho

blízkými, kontinuitou v poskytování

péče a jejím společným plánováním.

Práce s klientem je založená na tzv.

dialogickém přístupu, který se vyzna-

čuje především zaměřením na terape-

utický rozhovor s klientem a jeho blíz-

kými, na společné hledání významů

symptomů, které připisují krizi klient

a jeho blízcí, a na otevřenou diskusi

o dalším vývoji.

Od na potřeby zaměřeného přístupu k Otevřenému dialogu

Ve Finsku v letech ��—�� pro-

bíhal národní projekt zaměřený na

léčbu schizofrenie, který na mnoha

místech změnil dosavadní podobu

péče; v jeho rámci vznikly tzv. acute

psychosis teams, týmy zaměřené na

práci s lidmi v akutní psychóze. Tým

kolem Y. Alanena začal zavádět tzv.

na potřeby zaměřený přístup (need

adapted approach, Alanen, Lehtinen,

Rakkolainen, Aaltonen, ��).

V rámci na potřeby zaměřeného

přístupu dominoval důraz na rychlou

intervenci a individuální a �exibilní

plánování tak, aby se vždy potkaly

s reálnými a měnícími se potřebami

pacientů a těch, kteří jsou součástí

jejich sítě (většinou rodiny). Na léčbu

se nahlíželo jako na proces, který

integruje různé terapeutické metody,

farmakoterapii, individuální terapii,

rodinnou terapii, skupinovou tera-

pii, které se doplňují, nikoli vylučují

(��).

Následoval vývoj v Torniu (místo

zrodu Otevřeného dialogu), kde per-

sonál psychiatrické kliniky Keropudas

a mobilní týmy absolvovaly výcvik

v rodinné terapii a začali rozvíjet svůj

přístup. Nejprve se pokoušeli ve své

praxi aplikovat myšlenky systemické

terapie, aby později na základě zku-

šeností s klienty a jejich rodinami

zjistili, že pro větší zaangažovanost

O T E V Ř E N Ý D I A L O G

��

rodin v péči je potřeba organizovat

setkání, kde se rozhoduje o léčbě

společně. Rozhodující moment nastal

v roce ��, kdy začala být všechna

rozhodnutí o léčbě přijímána společ-

ně s klientem, za přítomnosti všech

důležitých lidí, kteří se péče účastnili.

Hlavním představitelem OD je Jaako

Seikkula, klinický psycholog a psycho-

terapeut, který tento přístup se svými

kolegy šíří do Anglie, Polska, Česka

a dalších zemí.

V Anglii došlo k rozvinutí

Otevřeného dialogu od roku ��

po návštěvě Jaaka Seikkuly v Harro-

gate, Yorkshiru. Zarezonoval s ak-

tuálně se vyvíjejícím přístupem tzv.

časné intervence a byl v některých

komunitních službách adaptován

na základě projektů, výcviků a také

výzkumu. Otevřený dialog se nyní

rozvíjí v rámci národního zdravotnictví

(NHS) a spojuje s dalšími zajímavými

přístupy jako např. s mindfulness

(Russel Razzaque, ��) nebo s peer

podporou tzv. Peer supported open

dialogue, ve které jde o co nejvíce

partnersky nastavenou podporu za-

měřenou především na porozumění

psychotickým zážitkům.

V polském Dolním Slezsku probí-

hal zhruba rok a půl trvající projekt

zaměřený na Otevřený dialog, �nan-

covaný z Norských fondů. Projekt

realizovala Fundacja Concordia v le-

tech ��—��. Na území se zhruba

� �� obyvatel poskytoval tým

podporu prostřednictvím lidí s výcvi-

kem v Otevřeném dialogu. Fungovala

pohotovostní linka, která byla propa-

gována prostřednictvím kampaně za-

měřené na širokou veřejnost v rámci

regionálních deníků. Spolupráce pro-

bíhala především přes místní sociální

pracovníky na obcích, místní odbory

zdraví a zdravotnická zařízení. Pro so-

ciální odbory byly organizovány semi-

náře o Otevřeném dialogu a skrze ně

se také distribuovaly informace. Obec

také poskytla bezplatně prostory pro

případná setkání, ale většinou setkání

probíhala v přirozeném prostředí ro-

diny. Zaangažováno bylo také Krajské

informační centrum. Při zavolání na

pohotovostní linku se terapeut podle

obsahu rozhovoru rozhodoval, zda

se zapojí do podpory tým zaměřený

na Otevřený dialog nebo je zorgani-

zována nějaká jiná pomoc. Tým byl

pak složený z místních profesionálů

a poskytoval podporu tak intenzivně

a dlouho, jak bylo potřeba (Spychalski,

��, nepublikováno).

V Čechách se tento přístup dostal

do povědomí díky seminářům Jaaka

Seikkuly organizovanými Narativem

(www.narativ.cz). Narativ nabízí dvou-

letý výcvik v dialogickém přístupu

„Možnosti dialogu“, organizuje semi-

náře a podporuje zavádění dialogic-

kých přístupů do sociálních i psycho-

terapeutických služeb.


��


Otevřený dialog přinesl změny jak v or-

ganizaci péče, tak i ve způsobu, jakým

je pacient léčen. Základem je v pod-

statě psychoterapeutické porozumění

psychóze jako krizi, kterou je třeba

řešit v co nejkratším čase, za intenzivní

účasti profesionálů a sociální sítě.

Hlavní principy Otevřeného dialogu:

• OKAMŽITÁ ODEZVA — setkání se

organizují do �� hodin po kontaktu

s profesionálem.

• ZODPOVĚDNOST A TÝMOVÁ PRÁ-

CE — za organizaci setkání nese

zodpovědnost člověk, který byl po-

prvé s klientem nebo jeho blízkými

v kontaktu, který první přijal všech-

ny informace a zapojuje do setkání

další profesionály dle potřeby a sa-

mozřejmě kapacity Profesionálové

účastnící se podpory jsou psychiat-

rické sestry, psychologové, psychiat-

ři, na povolání nezáleží. Všichni čle-

nové týmu přebírají odpovědnost

za celý léčebný proces.

• ZAMĚŘENÍ NA SOCIÁLNÍ SÍŤ — do

podpory jsou co nejvíce a nejdříve

zapojování blízcí lidé a lidé v okolí

klienta, kteří jsou významní pro ře-

šení situace — jak rodina, tak part-

neři, zaměstnavatelé, sousedi atp.

• FLEXIBILITA A MOBILITA — podpora se

v maximální míře zaměřuje na po-

třeby klienta a jeho blízkých, setká-

ní se organizují tam, kde si to přeje

klient a jeho blízcí — může to být

jak domácnost, psychiatrické zaříze-

ní, kancelář atp. Potřeby se mohou

měnit a tým na ně aktuálně reaguje

prostřednictvím pozvání dalších

lidí nebo změnou svého přístupu.

Frekvence setkávání může být vel-

mi intenzivní, což může být každý

den i několik hodin. Takový přístup

umožní nemít právě předchystaná

rozhodnutí, ale rozhodovat se spo-

lečně na základě aktuálního vývoje

situace. Takto intenzivní podpora

podporuje pocit bezpečí u klienta

a jeho blízkých, snižuje stresovou

zátěž a zvyšuje důvěru v proces léč-

by.

• TOLERANCE NEJISTOTY — není sta-

novený pevný plán léčby, aby se

předešlo předčasnému rozhodová-

ní, ale tým organizuje dostatečně

velký počet setkání dle individuální

potřeby klienta. Plánování péče se

děje během setkání. Zde se také

rozhoduje, koho je potřeba ještě

do setkávání zapojit. Na setkávání

se vždy diskutuje, co se bude dít

a kde a kdy se příště bude konat

setkání. Medikace se neindikuje na

prvním setkání, ale tato možnost se

diskutuje a využívá se pro podporu


��

dalšího terapeutického setkávání.

K vytvoření bezpečného prostředí

pro zvládnutí krize je potřeba mít

dostatek času.

• DIALOGISMUS — během setkání se

střídá rozhovor mezi klientem, jeho

blízkými a týmem. Vedení dialogu

směřuje k popisování a k vyjádření

významů pro psychotickou zkuše-

nost. Využívá se tzv. re�ektujících

procesů, kdy tým diskutuje svoje

myšlenky a pocity a klient a jeho

blízcí pouze naslouchají a reagují

až poté, co tým domluvil. Cílem je

vytvořit prostor pro porozumění

tomu, co se v životě klienta a rodiny

děje. Všichni jsou povzbuzováni ke

společné komunikaci a hledání ře-

šení.

• TRANSPARENTNOST — všechna roz-

hodnutí ohledně léčby a dalšího

postupu se přijímají na setkání, kde

jsou prodiskutována a přijata. Tým

nemá o případu další porady, po-

kud se děje nějaká změna v plánu,

tak se opět probere na dalším se-

tkání.

• KONTINUITA — tým lidí, se který-

mi se klient setkal, jej doprovází

během celé doby, kdy je podpora

poskytována, což může být týdny,

měsíce i několik let. Když nabídnou

vztah, hodlají v něm také setrvat.

Setkávají se s klienty i po delší době,

jen aby udržovali kontakt.

Přístup Otevřeného dialogu umožňuje:

• Podchytit začínající ataku nebo za-

chytit člověka ještě před ní, pouze

s rizikem rozvoje ataky.

• Zaměřit se na potřeby konkrétní-

ho klienta a jeho rodinu a také na

potřeby situace, ve které se klient

nachází.

• Poskytnout péči v běžném prostředí,

a tak snížit riziko rozvoje hospitalis-

mu.

• Zvýšit důvěru klienta a jeho blíz-

kých v systém péče, který adekvát-

ně saturuje jejich potřebu být infor-

mován o léčbě, dostat podporu při

zvládání náročné situace.

• Zvýšit šanci zapojení klienta do

běžného života co nejdříve.

• Snížit stigmatizaci klienta a jeho

blízkých.

Otevřený dialog se odkazuje pře-

devším k dialogickým přístupům

v psychoterapii, jako je např. Harlene

Anderson (spolupracující přístup,

��), k re�ektujícím týmům Tomase

Andersona (��). Svými odkazy na

narativní přístupy v psychoterapii a na

postmoderní lingvistické teorie působí

někdy Otevřený dialog velmi složitě.

Principy jsou však vcelku jednoduché.

Jádrem přístupu je dialog mezi všemi

lidmi na setkání a zároveň také dávání


��

prostoru myšlenkám, které nám při

setkání běží hlavou (tzv. vnitřní dialog).

Dialog nejsou dva monology, kdy si při

rozhovoru každý říká to svoje — při di-

alogu se každá strana snaží porozumět

tomu, co myslí ta druhá.

Zkusme si to představit přímo v situaci,

kdy člověk sděluje svému blízkému, že

slyší hlasy.

• DVA MONOLOGY: „Slyším hlasy.“ —

Reakce: „Ty nemůžeš slyšet hlasy, to

slyší jen blázni.“

• DIALOG: „Slyším hlasy.“ —

Reakce: „Takže ty říkáš, že slyšíš hla-

sy. A jak to jako myslíš?“

Vnitřní dialog vyžaduje určitou míru

schopnosti sebere�exe, tj. všímat si

toho, jaké myšlenky a pocity se obje-

vují, a také schopnost je vyjádřit. Např.

na informaci „slyším hlasy“ může být

reakce: „Takže ty říkáš, že slyšíš hlasy.

No, když to říkáš, tak mě napadá, že

se v tobě děje něco, čemu v této chvíli

nerozumím, zároveň mám teda o tebe

starost. Můžeš mi o tom říct něco víc?“

Představitelé Otevřeného dialogu

často citují M. Bahktina: „Pro slovo

(a také pro lidskou bytost) není nic hor-

šího než nedostatek odezvy.“ Odezvu

můžeme chápat jako reakci, kterou

charakterizuje zůstávání při kliento-

vých slovech, signalizuje mu, že je mu

nasloucháno, a zároveň vyjadřuje pod-

půrné zapojení druhého člověka do

rozhovoru.

Co se na modelu zkoumalo a s jakými výsledky

Proběhlo několik výzkumných studií,

které zkoumaly výsledky Otevřeného

dialogu, žádná by však nesplnila

přísné metodologické nároky dvoji-

tě slepých randomizovaných studií.

Výstupem dvouleté naturalistické stu-

die, která srovnávala Otevřený dialog

s běžnou péčí na malém vzorku �� lidí,

se snížila hospitalizace v průměru na

�� dní, farmakoterapie byla využita

v �� % případů, v �� % případů se snížil

výskyt symptomů nebo jejich závaž-

nost a pouze �� % využívalo sociální

dávky (Seikkula, Olson, ��). Seikkula

a kol. provedli srovnání po pěti letech.

Výzkum nepřinesl velké rozdíly mezi

skupinami — �� % lidí užívalo medikaci

v tzv. ODAP skupině (Otevřený dialog),

�� % v tzv. API skupině (na potřeby

zaměřený přístup). Oproti �� % lidí

bez reziduálních symptomů v ODAP

skupině bylo �� % v API skupině. Jeden

relaps se objevil u �� % ve skupině

ODAP a u �� % ve skupině API. Velká

většina lidí se vrátila do práce i ke

studiu (��—�� %). Lakeman (��) srov-

nání studií uzavírá tím, že nepřineslo

statisticky relevantní výsledek. Oproti

výstupům z Česka je to však více než

dobrý výsledek. Např. práce Kašpárka

a spol. (��) zachycuje funkční kapa-

citu u �� pacientů s průměrným vě-

kem �� let, kde asi �� % pracuje nebo


��

pracuje na částečný úvazek a �� % žije

s rodiči; více než �� % bylo opakovaně

hospitalizováno.

I když práce nejsou metodologicky

silné, přesto ukazují velmi slibné vý-

sledky. Aaltonen a kol. (��) uvádějí,

že klesl výskyt nových diagnóz z okru-

hu schizofrenních poruch v průměru

z ��,� na �� obyvatel mezi lety

��—�� na ��,� na �� mezi

lety ��—��, kdy byl zaveden mo-

del Otevřeného dialogu.

Je pravděpodobné, že je to díky

tomu, že se daří včas zachytit psy-

chotickou krizi, a tak zbrzdit rozvoj

závažných symptomů. Délka neléčené

psychózy se snížila z průměru �,� měsí-

ce mezi lety ��—�� na průměr �,�

měsíce mezi lety ��—��, nejdelší

doba byla � měsíce.

Aaltonen a kol. (��) také publiko-

vali, že na daném území nemají dlou-

hodobě hospitalizované pacienty po

roce ��.

Silné stránky modelu, jeho případné limity

Nejsilnější stránkou modelu je rychlost

reakce, společné plánování péče a ča-

sově �exibilní léčba, ať už se to týká

frekvence nebo délky setkání. Příkladný

je také důraz na rodinu a sociální síť

klienta, která je brána jako kompetent-

ní partner v procesu léčby a zároveň

je během celého procesu také pod-

porována. Zavedení tohoto principu

do péče o pacienta by pomohlo snížit

negativní reakci rodinných příslušníků

na zdravotnictví. Zaměření na práci

s lidmi v krizi umožní rychlejší zotavení

a umožní snížit riziko chronicity one-

mocnění.

Je velice důležité zdůraznit, že

všechny principy přístupu mají spo-

lečné zaměření především na začátek

psychotické krize, kdy se snaží o co nej-

více spolupracující přístup.

Náročným by se mohl zdát perso-

nální nárok na dlouhodobou a inten-

zivní péči, která by však byla možná

v rámci komunitních týmů, jež by se

zaměřovaly na lidi s první atakou nebo

rizikem jejího rozvoje.


Zaměření na začátek psychotické krize

je asi největší rozdíl oproti českým ko-

munitním službám a českému zdravot-

nictví, kde se do péče dostávají lidé po

více hospitalizacích nebo po dlouho

neléčené psychóze. Velkou inspirací

je také zapojení rodinných příslušníků

i blízké sociální sítě, které umožňuje

jednak snížit stigmatizaci celkově ve

společnosti, jednak jejich zapojení do

společného plánování péče, jež zvyšu-

je jejich větší angažovanost v péči.


��

Použité zdroje

Terstský model

ALMEIDA, Caldas; MATEUS, Pedro; TOMÉ, Gina, et al. Joint Action on Mental Health and

Well-being. Towards Community Based — and Socially Inclusive Mental Health Care.

Situation analysis and recommendations for action, ��-��, ��.

BASAGLIA, Franco. What is Psychiatry? Provincial Administration of Parma. ��, �end ed.

Einaudi-Turin, ��, and in „Writings, vol. �“, ed. Einaudi, ��

BORG M; SELLS D; TOPOR A; MEZZINA R; MARIN I; DAVIDSON L. What makes a house

a home: The Role of material resources in recovery from severe mental illness. ��,

American Journal of Psychiatric Rehabilitation

GOFFMAN, Erving. Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other

Inmates. ��, Anchor Books

DELL’ACQUA, Giuseppe. Trieste Twenty Years After: From the Criticism of Psychiatric

Institutions to Institutions of Mental Health, ��, Trieste

DELL’ACQUA, Giuseppe. From the Asylum to Territorial Services for Mental Health, IDEASS

��, Trieste

MARIN, I; CASADIO, Roberta; BAKER, Paul. Trieste Recovery House and Learning

Community, �� months later. ��, International Mental Health Collaborating Network

MARIN, I; MEZZINA R; BORG M; TOPOR A; STAEHELI-LAWLESS M; SELLS D; DAVIDSON L. The

person’s role in recovery. ��, American Journal of Psychiatric Rehabilitation

MEZZINA, Roberto; VIDONI Daniela. Beyond the mental hospital: Crisis and continuity of

care in Trieste. A four-year follow-up study in a community mental health center. ��,

Social Psychiatry

MEZZINA, Roberto. Community mental health care in Trieste and beyond: an „open

door-no restraint“ system of care for recovery and citizenship. �� June, volume ��,

The Journal of nervous and mental disease, Wolters Kluwer

MEZZINA, Roberto. How ��-hour Hospitality Works in Trieste’s Community Mental

Health Centers. ��, presentace na semináři v Praze

MEZZINA, Roberto. Deinstitutionalisation and Community: A Possible Restitution.

Building Bridges Conference, ��, Auckland

MEZZINA, Roberto. Globalisation and ecological approach: between social

determinants and subjectivity. The experience in Trieste. Konference Justice and the

rights of homeless persons with psychosocial needs, ��, Chennai

P O U Ž I T É Z D R O J E

��

MUUSE, Christien; ROOIJEN, Sona van. Freedom First, Trimbos-Instituut, Netherlands

Institute of Mental Health and Addiction, ��, Utrecht

TORESINI, Lorenzo; MEZZINA, Roberto et al. Beyond the walls. Deinstitutionalisation in

European best practices in mental health, ��, Merano

Model FACT

BOND, Gary R.; DRAKE, Robert E. Should we adopt the Dutch version of ACT?

Commentary on „FACT: a Dutch version of ACT“. Community mental health journal,

��, ��.�: ��—��.

FIRN, Mike, et al. A dismantling study of assertive outreach services: comparing activity

and outcomes following replacement with the FACT model. Social psychiatry and psy-

chiatric epidemiology, ��, ��.�: ��—��.

MARSHALL, M., et al. Assertive community treatment for people with severe mental di-

sorders. Cochrane database of systematic review, ��, New York: Wiley.

NORDÉN, Tommy; NORLANDER, Torsten. Absence of Positive Results for Flexible

Assertive Community Treatment. What is the next Approach? Clinical Practice &

Epidemiology in Mental Health, ��, ��.�.

NUGTER, M. Annet, et al. Outcomes of FLEXIBLE Assertive Community Treatment (FACT)

implementation: a prospective real life study. Community mental health journal, ��,

�—��.

VELDHUIZEN, Re

Date post:	25-Jan-2021
Category:	Documents
Upload:	others
View:	0 times
Download:	0 times

OtevřenýTerst FACT dialog · 2017. 6. 12. · (aspoň pokud víme v Holandsku často) napojen na...

Documents