Pierre Canouï Necker Enfants

Malades 21/11/2012

Processus décisionnel

P. CANOUÏ

Hôpital Necker-Enfants Malades

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Quoi ?

Qu’appelle-t-on une discussion

Quand ? Quelles sont les circonstances d ’une décision ?

Comment ? Quels sont les conditions d’une discussion ?

Quels sont les moyens ?

Qui ? Qui doit participer à une discussion ?

Qui doit décider ?

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Des axes de travail multiples (complémentaires)

• Recherche de repères éthiques

• Éthique de la discussion : fonder une

morale indépendante des religions et

de la métaphysique (l'Ecole de Francfort

Jurgen Habermas Karl Otto Appel)

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La discussion en milieu médical ne

va pas de soi.

• Pour que la discussion s’élève au niveau éthique,

des critères doivent être réunis.

• Peut-on apprendre à discuter en équipe ?

• De la manière dont on discute dépendent la prise

en charge du patient et de sa famille…

Discuter ou "discutailler"

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Appendre à réfléchir…une exigence, un devoir

• Un désir d'aller toujours plus loin pour sauver des vies, pour lutter contre la mort!

• Des progrès et des situations médicales complexes,

• Des décisions à prendre,

• Des dilemmes éthiques,

• Des conflits d'opinion le plus souvent refoulés.

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Pourquoi discuter ?

Longueur et complexité des situations

La relation singulière médecin-malade à

l’hôpital a disparu

Solitude des soignants

Communication médiocre

Partager des pensées avant qu’il ne soit

trop tard : anticiper

Les parents, une histoire de famille…

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La discussion

• Le principe d'une confrontation d'arguments et de contre-

arguments

• Entre acteurs consentants

• Un travail critique de la raison

• Des constatations susceptibles d'éclairer la situation

• Des rôle et des compétences de chacun.

Un espace d’échange de pensées

Élaborer et de justifier les décisions.

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Différents types de discussions

• des formes,

des objectifs,

des natures différentes

1. La discussion dite symbolique : un

dialogue

2. La délibération collective

3.La discussion argumentative

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1.La discussion symbolique fait référence au dialogue

La décision est déjà prise Objectifs :

- Confirmer leur jugement

- Mise en relation de leurs avis avec ceux des autres participants.

-Sans aucune opposition ou confrontation réelles entre les participants : style “ grand messe ”.

-Quand les données médicales ne laissent aucune alternative.

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La discussion symbolique ou

dialogue Peut-elle devenir éthique ?

• Le respect de la vie qui va s’achever,

• La dignité du patient,

• La « transparence » envers la famille.

Mais il n’y a pas de vraie

confrontation.

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2.La délibération ou réflexion

collective en vue d’une décision

Il existe une opposition : le plus souvent un débat de points de vues médicaux.

Objectif 1

Déterminer le raisonnable et le déraisonnable.

1. Pas de critères absolus objectifs mais un faisceau d’indicateurs

2. Des éléments médicaux les plus exacts, dans “ l’état actuel de la science ”,

3. La subjectivité de l ’autre : valeurs, environnement, la qualité de vie qui serait acceptable pour lui.

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2.La délibération ou réflexion

collective en vue d’une décision

Objectif 2 : permettre à toutes les personnes

impliquées dans la décision d’éliminer de leurs

raisons d’agir, autant qu’il est humainement

possible, tout mobile inconscient et toute

intention consciente autres que l’intention

droite d’éviter l’obstination déraisonnable.

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3.La discussion argumentative

Vraie confrontation d’arguments opposés

Objectifs :

• mettre à plat les divergences

• trouver rationnellement un accord

Moyens :

Les données précédentes,

Des arguments moraux et subjectifs (ex: la qualité de vie)

Des règles de discussion,

Des hypothèses philosophiques éthiques.

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Hypothèse philosophique

Si au départ existent A, B et C, il ne s'agit pas au final que A l'emporte

sur B et C ou B sur A et C mais qu'à partir des positions de A, B et C , on aboutisse à une nouvelle position D.

Une rationalité morale intersubjective émergente.

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Sur quoi fonder la valeur morale de la

discussion argumentative ?

Des règles de discussion

1.Pas de rapport de force, ni de violence,

2.Des facteurs humains en relation avec l’expérience, la culture de chacun

3.La personnalité des intervenants et leur conviction éthique.

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Les règles générales de la

discussion

• Principe de non systématicité : être

prêt à renoncer à “ sa ” décision.

• Refus du mensonge

• Refus du rapport de pouvoir :

un homme = une voix

• Refus de la manipulation : en dehors

de la réunion, pas d’arrangement.

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Les règles générales de la discussion

• Mise de côté de l’intérêt personnel : intérêt supérieur du malade et non dans le but de la gloire ou fins personnelles.

Refus d ’ Instrumentalisation d ’autrui.

• Devoir de faire évoluer la discussion. Ne pas «camper» sur une solution personnelle.

• Tout le monde doit parler. Que les plus timides s’expriment quand même.

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Les règles linguistiques.

• Des contraintes linguistiques : des phrases

compréhensibles pour tous.

• Des contraintes sémantiques : des mots gardant

le même sens tout au long de la discussion

• Des contraintes logiques : ne pas présenter un

argument puis son contraire

• Des contraintes performatives (auto-

contradiction). ex “ j'étais sur un bateau qui a fait

naufrage, il n'y a pas eu de survivant ”.

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Regard critique sur les processus

décisionnels

• Dans nos services, une application extrêmement complexe

• A-t-on le temps suffisant pour arriver à ce niveau de discussion? (François Lemaire).

• Les participants sont-ils capables de se mettre dans l'état psychique permettant une telle délibération.

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Quel état psychique ?

• État de tolérance, d'écoute, d'ouverture

• Mais aussi une capacité intellectuelle

suffisante pour formuler clairement leur

pensée en utilisant un langage avec des mots

clairs et utilisés dans un sens extrêmement

précis.

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Savoir où se situe le niveau d'échange entre les participants.

Savoir où se situe le niveau d'échange

entre les participants.

• Dialogue?

• Délibération collective en vue d'une

décision ?

• Discussion argumentative ?

Chacune a ses valeurs

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Le principe : un homme - une voix

• Vain dans une délibération médicale

• Mais peut être appliquée à juste titre

dans une discussion argumentative

la règle démocratique

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La dynamique de la discussion

(M.Grassin) La collégialité : une condition

impérative mais ne suffit pas à la

conquête de la légitimité . Il faut une

réelle prise en compte des arguments

de chacun.

Collégialité/responsabilité : une équipe

ne décide pas mais un homme. La

collégialité permet à celui qui en le

charge de décider.

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Accepter nos limites.

• Écouter l'autre

• Donner la parole en dehors de tout

pouvoir hiérarchique.

• Des compétences médicales

• mais aussi des compétences

délibératives et donc éthiques.

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À

suivre…

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Quatre principes bio-éthiques

(1979 Beauchamp)

Le principe de bienfaisance

Le principe de non malfaisance

Le principe d’autonomie

Le principe de justice

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Définitions

• Discuter : examiner le pour et le contre d'une chose. l'examen attentif et contradictoire / contester

• Décision : action de trancher une question, d'en trouver une solution.

• Décisionnel : néologisme (1958) ce qui a trait à la décision.

• Délibération : le fait d'examiner une question en analysant le pour et le contre dans le but d'aboutir à une décision.

Processus décisionnel = Discussion

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Éviter certaines tentations fortes en

matière de morale ou d'éthique (Marc

Grassin)

• «... Le moralisme strict s'adapte mal à la

complexité des situations rencontrées,

• Le sentiment de "l'intime conviction" qui

présuppose la pertinence de principes de

conviction et tente de les imposer sans passer

par l'épreuve critique de la raison partagée,

• Le pragmatisme qui souhaite résoudre les

situations en oubliant parfois de les confronter

aux normes et aux valeurs communément admises par tous… »

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La délibération ou réflexion collective en vue d’une décision

Moyen : le principe kantien de publicité

“ Ce dont on ne peut pas dire qu’on le fait, on ne

doit pas le faire ”.

Vers l’universalisation de l’action

Une justification de nos actes

Une responsabilité partagée.