Paliativní péče v nefrologii

Paliativní péče v nefrologii

MUDr. Roman Kantor, B. Braun Avitum

Dialyzační středisko Třinec

11.9.2009 XIV zlínský geriatrický den

B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page

Rozdělení chronických onemocnění ledvin (CKD)

Agenda


Stanovení CKD Paliativní léčba a CKD I-III Paliativní léčba a CKD IV

Paliativní léčba a CKD 5

3B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page

Stanovení funkce ledvin

Nejrůznější onemocnění ledvin vedou k poškozování funkce ledvin. Stupeň snížení funkce, které se dá relativně přesně měřit, má vliv na stav nemocného a

jeho léčbu.


Původní názvosloví CHRI a CHSL

Chronická renální insuficience …stadium .. kdy dochází k výrazným změnám ve složení extrarenální tekutiny, projevují se metabolické změny podmíněné nedostatečnou exkreční schopností, ale i změnami v metabolicko-endokrinní funkci ledvin. Tyto změny jsou vystupňovány při zátěži organismu

Chronické selhání ledvin stav, kdy funkce ledvin je snížena natolik, že ledviny nejsou schopny udržet normální složení vnitřního prostředí ani za bazálních podmínek, speciálních dietních a medikamentózních opatření a při vyrovnané metabolické situaci organismu

V. Teplan: Praktická nefrologie, str. 183, Grada Publishing, 1998


Původní názvosloví CHRI a CHSL

V. Teplan: Praktická nefrologie, str. 183, Grada Publishing, 1998

Stupeň Popis Stav normy

1 Normální funkce ledvin 100

2 Snížení renální funkční rezervy 75-100

3 Chronická renální insuficience 25-75

4 Selhání ledvin Pod 20-25%normy


Rozdělení chronického onemocnění ledvin podle stupně snížení GF

Stupeň Popis GF ml/min GF ml/s

1 Poškození ledvin s normální nebo vyšší GF >90 >1,5

2 Poškození ledvin s mírným snížením GF 60-89 1-1,49

3 Mírné snížení GF 30-59 0,5-0,99

4 Těžké snížení GF 15-29 0,25-0,49

5 Selhání ledvin< 15 nebo

dialýza<0,25 nebo

dialýza

KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification 2002 PART 4. DEFINITION AND CLASSIFICATION OF STAGES OF CHRONIC KIDNEY DISEASE http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/p4_class_g1.htm


Četnost CKD

KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification 2002 PART 4. DEFINITION AND CLASSIFICATION OF STAGES OF CHRONIC KIDNEY DISEASE http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/p4_class_g1.htm


Stanovení CKD

Agenda





Výpočet dle MDRD formule

Tesař et al, Klinická nefrologie; 2006, str. 89Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D (1999). "A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group" Ann. Intern. Med. 130 (6): 461–70. http://www.annals.org/cgi/reprint/130/6/461.pdf

zkrácená MDRD odhaduje GFR (ml/s/1.73 m2)

GFR (ml/s/1.73 m2) = 3,1 x (Scr.0,0133)-1,154 x (věk)-0,203 x (0.762 u žen)

(SI jednotky)


Odkazy

http://www.ledviny.cz/infopac/mdrd.xls

http://www.hdcn.com/calcf/gfr.htm

http://nephron.com/cgi-bin/MDRDSIdefault.cgi

http://www.mdcalc.com/mdrd-gfr-equation


Paliativní léčba a CKD I-III

Agenda





Paliativní léčba a CKD I-III

CKD I-II kreatinin nezměn, prakticky bez ovlivnění léčebných postupů CKD III lehce vyšší S-kreatinin Vyšší riziko akutního poškození ledvin léky Riziko poškození při vyšetření kontrastem Relativně malé riziko kumulace léčiv


1 Poškození ledvin s normální nebo vyšší GF >90 >1,5

2 Poškození ledvin s mírným snížením GF 60-89 1-1,49

3 Mírné snížení GF 30-59 0,5-0,99


Paliativní léčba a CKD IV

Agenda





Paliativní léčba a CKD IV

Farmakoterapie – riziko kumulace léků nebo metabolitů – redukce léků – on-line zdroj: http://www.kdp-baptist.louisville.edu/renalbook/

Drug Dosing Adjustments in Patients with Chronic Kidney Disease http://www.aafp.org/afp/20070515/1487.pdf


4 Těžké snížení GF 15-29 0,25-0,49


Poznámky k farmakoterapii hypertenze

Úvodní dávka většinou nevyžaduje redukci u CKD Redukce dávky zahrnuje buď snížení jednotlivé dávky nebo prodloužení intervalu nebo

obojí Thiazidy jsou neúčinné při pokles GF pod 0,5 ml/s (30ml/min) Furosemid účinné diuretikum, dávkování dle efektu Spirolakton snižuje mortalitu selhání srdce, ale riziko hyperkalemie ACE a ARB lékem první volby u hypertenze a diabetické nefropatie

Nárůst kreat přechodný, do 30% bezpečný Riziko hyperkalemie zvláště u selhání srdce, v kombinaci s NSA a diuretiky

Něktré BB nutno redukovat (atenolol, bisoprolol, acebutol) jiné ne (metoprolol, propranolol, labetalol)

Drug Dosing Adjustments in Patientswith Chronic Kidney Disease

MYRNA Y. MUNAR, PharmD, BCPS, and HARLEEN SINGH, PharmD, American Family Physician www.aafp.org/afp Volume 75, Number 10 ◆May 15, 2007





Poznámky k farmakoterapii PAD

Metformin - vysadit u mužů při kreat nad 130, žen 120, nad 80 let a u selhání srdce Zkusit menší dávky, monitorovat, vysadit u hypoxických stavů: sepse, srdeční selhání, Vysadit 48 hod před a po kontrastním vyšetření

Sulfonyl urea dle kinetiky – glipizidum (Minidiab) relativně bezpečný,





Poznámky k farmakoterapii antibiotika

Celfalosporiny – většinou prodloužit interval Peniciliny vhodné, redukovat dávku Tetracyklin kromě doxaciklinu nevhodné Nitrofurantoin neúčinný již při malém poklesu GF Cotrimoxazol redukovat na polovinu Chinolony - prodloužit interval, snížit dávku

Norfloxacin neúčinný






Poznámky k farmakoterapii různé

Allopurinol – redukovat dávky Gabapentin – výrazná redukce dávky Metoclopramid – redukovat dávky Famotidin, ranitin – výrazná redukce dávky Omeprazol – bez redukce



Poznámky k farmakoterapii opioidy

Morphine, tramadol, codeine mohou se kumulovat – nutná redukce dávky, riziko vedlejších účinků na CNS a depresi dýchání, nejsou doporučovány pro pacienty CKD 4 nebo 5

50 až 75 % redukce dávky u morphin a codein při poklesu GF pod 50 ml/min (0.83 ml /s – tedy CKC 3).

Tramadol – interval u neretardované formy prodloužit na 12 hod při GF pod 30 ml per minute (0.5 ml/s)


Poznámky k farmakoterapii nesteroidní analgetika

Vedlejší účinky NSA : Akutní selhání ledvin, Snížené vylučování kalia - hyperkalemie Snížené vylučování sodíku – otoky, hypertenze, dekompenzace srdečního selhání NSAIDs mohou rušit efekt antihypertenzní léčby (BB, ACEi, ARB) gh selective cyclooxygenase-2

(COX-2) inhibitors may cause slightly fewer



Agenda





CKD 5

Zahájení dialýzy (RRT = Renal replacement therapy): Kdy zahájit dialýzu: GF pod 0.25 ml/s/1,73m2 a současně je přítomen jeden nebo více z následujících příznaků:

symptomy nebo známky uremie nelze kontrolovat stav tekutin nebo krevní tlak postupné zhoršování stavu výživy.

GF mezi 0.17 a 0.13 ml/s/1.73m2 doporučuje se zahájit dialýzu v plánovaně v této době GF pod 0.10 ml/s/1.73 m2 musí být dialyzační léčba zahájena neprodleně nezávisle na přítomnosti symptomů.


5 Selhání ledvin< 15 nebo

dialýza<0,25 nebo

dialýza

http://ndt.oxfordjournals.org/content/vol17/suppl_7/


Kontraindikace RRT

Nejsou absolutní kontraindikace Každý pacient s pokročilým onemocněním ledvin nezávisle na věku a komorbiditách je

posuzován jako potenciální příjemce RRT


RRT v ČR

V r. 2008 hemodialyzováno 6508, zemřelí 1221, k 31.12. 5171 K 31.12.08 5633 léčených dialýzou, z toho 464 peritoneální dialýza Transplantováno 334 pacientů (260 z HD) Průměrný věk 66 let, téměř 70% pacientů nad 60 let 40% diabetici

Zdroj: Ročenka ČNS www.nefrol.cz


Ročenka ČNS


Trend dialyzační populace

Rostoucí podíl polymorbidních pacientů Zatímco celková mortalita HD pacientů je 20%, pacientů >90 dní na dialýze klesá na

16,4%, tedy významná část pacientů umírá do 3 měsíců po zahájení dialýzy Zatímco mladší pacienti mají 5-letou mortalitu až 20x větší než ostatní populace, staří

pacienti mají vyšší mortalitu jen 2x

Z pohledu palitativní péče velká část dialyzovaných pacientů neprofituje z dialýzy zlepšením kvality života, naopak

dialyzační léčba je zdrojem dalšího dyskomfortu a komplikací


Nezahájení dialýzy

Nespolupráce pacienta Rozhodnutí nemocného (vyloučit depresi) Bezvědomí a těžká porucha vědomí Psychiatrické onemocnění Polymorbidní nemocný imobilní

Závažné komorbidity s prognozou kratší než 3 měsíce Terminální stavy zhoubných onemocnění Terminální stav selhání jater, srdce Polymorbidní stav


Konzervativní léčba

Nezahájení dialýzy neznamená ukončení léčby 1. kontrola příjmu tekutin podle diurézy - furosemid 2. kontrola příjmu soli – omezení soli 3. kontrola příjmu draslíku – dieta, léky (NSA, ACEi, spirolakton) 4. ovlivnění metabolické acidózy - NaHCO3 5. úprava příjmu bílkovin – většinou malnutrice, nechutenství 6. kontrola krevního tlaku 7. kontrola a ovlivnění anemie - erytropoetin 8. kontrola fosfatemie – vazače fosforů 9. léčba bolesti a symptomů

- paralen, tramadol, opiáty, gabapentin

- meklopramid u nauzey

- antihistaminika při svědění


Proces edukace a rozhodování o zařazení do RRT

Časné odeslání k nefrologovi s dostatečným časovým předstihem (GF pod 30ml/min, 0,5 ml/s)

Vždy, pokud to umožňuje stav nemocného, musí být pacient součástí rozhodovacího procesu.

Plná informace pacienta o charakteru onemocnění, prognoze, o typech RRT a srovnání metod.

Možnost volby mezi typy RRT (HD, PD) , možnost volby nedialyzovat (není zvykem) Vhodné zapojení rodiny do rozhodování Podpora v rozhodnutí pacienta a možnost na změnu rozhodnutí pacienta


End of life care a ukončení dialyzační léčby

Téměř 20% nemocných dialyzovaných pacientů umírá ročně 43% kardiovaskulární, 16% infekce, 10% malignita, 31% ostatní (ČNS) USA, Kanada, UK: 12-25% úmrtí následuje po ukončení dialyzační léčby. ČR: nemáme data Ostatní Evropa: 2-7% Rozhodnutí ukončit dialýzu v době, kdy je smrt blízká a nevyhnutelná Vyjímečně z důvodu rozhodnutí pacienta nepokračovat v dialýze Úmrtí po ukončení dialýzy do 2 dní v přítomnosti těžkého stavu, medián 8-9 dní u

anurických pacientů, déle u pacientů se zbytkovou renální funkcí

Death after withdrawal from dialysis: the most common cause of death in a French dialysis population, Be´ atrice Birmele, Nephrol Dial Transplant Vol. 19 No. 3 ERA–EDTA 2004;


Paliativní péče a ledviny

Paliativní medicína je celková léčba a péče o nemocné, jejichž nemoc nereaguje na kurativní léčbu. Nejdůležitější je léčba bolesti a dalších symptomů, stejně jako řešení psychologických, sociálních a duchovních problémů nemocných. Cílem paliativní medicíny je dosažení co nejlepší kvality života nemocných a jejich rodin.“Světová zdravotnická organizace (WHO)

Paliativní péče je integrální součástí léčby onemocnění ledvin Podíl paliativní péče stoupá se stupněm CKD, polymorbiditami a věkem Podíl paliativní péče stoupá s délkou dialyzační léčby Není v možnostech dialyzačních center poskytovat komplexní paliativní péči – nutná

spolupráce se všemi zainteresovanými partnery: Rodina Praktický lékař a domácí péče Lůžka následné péče Domácí hospicová péče Hospicová péče a další


Děkuji za pozornost

www.ledviny.cz

Date post:	11-Jan-2016
Category:	Documents
Upload:	chaela
View:	88 times
Download:	4 times

Paliativní péče v nefrologii

Documents