PANKREATITIDA
Markéta VojtováVOŠZ a SZŠ Hradec Králové
Pankreatitida
● Zánět slinivky břišní● Akutní
– → nejzávažnější NPB
– Kromě slinivky jsou postižené různě i okolní orgány
● Chronická– Chronický zánět
– → funkční tkáň je nahrazována vazivem
Akutní pankreatitis
Patogeneze 1
● Vznikne zvýšením koncentrace trávicích enzymů v pankreatu →
● → edém až samonatrávení– samonatávení s rozpadem vlastními enzymy
● Primární edém s hemoragiemi a nekrózou → ● → sekundární změny v celém organismu
– Může dospět až do multiorgánového selhání
Patogeneze 2
● Dle patologických změn na tkáni pankreatu:● Edematózní
– Asi 80 % všech pankreatitid
– Nevznikají nekrózy
– Postižení je reverzibilní
● Hemoragicko-nekrotická– Ložisková nebo difúzní
– Sterilní nekrózy se postupně infikují
– Nejtěžší postižení pankreatu
– Těžký průběh, často †
Etiologie 1
● Biliární (žlučová příčina)– Až 80 % všech
– Obstrukce papily Vateri žlučovým kamenem, nádorem, anomálií
– Pakreatická šťáva + žluč neodtékají do duodena
– Vysoká koncentrace lipáz samonatráví slinivku
– Žluč je pro pankreas toxická → zhoršuje výsledný efekt
● Alkoholická– Poškozuje tkáň přímo, častá příčina chronické pankreatitidy
– Nepřímo stimuluje sekreci pankreatických enzymů
– Často následek excesu v jídle nebo pití alkoholu (oslavy)
Etiologie 2
● Iatrogenní– Po vyšetření
● Biopsie● ERCP
– Průběh nebývá těžký, zvládnutelný dietou
● Pooperační– Výkony v dutině břišní, při manipulaci (dotyku) se slinivkou
● Poléková– Kortikoidy, diuretika, sulfonamidy ...
Etiologie 3
● Traumatická– Tupý úraz na břicho
– Pohmoždění slinivky, natržení slinivky
● Infekční– Při jiných infekcích
Klinický obraz 1
Bolest● Pankreatogenní
– Krutá a šokující bolest v levém nadbřišku
– Několik hodin po alkoholovém excesu nebo dietní chybě
– Vystřeluje do zad v pásu
– Úlevová poloha → „na všech čtyřech“, „klečící mohamedán“
Nauzea, zvracení● Zvracení je bez úlevy
Klinický obraz 2
Celková změna stavu● Peritoneální dráždění● Zpomalení peristaltiky → až ileus● Schvácený, vyčerpaný
Ikterus ● Následek obstrukce vývodu žlučovodu otokem
hlavy pankreatu
Zvýšená teplota až horečka
Klinický obraz 3
Změny na kůži ● Nafialovělé skvrny v okolí pupku nebo v tříslech
Známky dehydratace● Suchost sliznic, snížená diuréza, snížený kožní turgor
Rozvoj šokového stavu u těžšího průběhu● Hypotenze● Tachykardie● Selhání ledvin
– Důsledek hypovolemie a zvýšené „hustoty“ krve
http://cs.wikipedia.org/wiki/Cullenovo_znamen%C3%ADhttp://cs.wikipedia.org/wiki/Greyovo-Turnerovo_znamen%C3%AD
Diagnostika 1
1) Anamnéza
2) Fyzikální vyšetření
3) Laboratorní vyšetření● Krev
– Hematologie● KO – leukocytóza ● FW
– Hemokoagulace● APTT, INR
Diagnostika 2
– Biochemie● Minerály – Na, K, Cl, Mg, Ca● CRP● Dusíkaté látky (ledvinný soubor) – urea, kreatinin● Jaterní soubor – ALT, AST, GMT, bilirubin, ALP● Pankreatické enzymy – amyláza (S-AMY)!!!, lipáza,
trypsin● Glykemie● Bílkoviny – celková, albumin!● ASTRUP
Diagnostika 3
● Moč– Biochemie
● Moč chemicky + sediment● Amyláza v moči (U-AMY)!!!
4) Zobrazovací metody● Rentgenologické metody
– Nativní RTG břicha
– CT břicha
Diagnostika 4
● Ultrazvuk (SONO)● MR● ERCP
● jen tam, kde je příčinou zaklíněný žlučový kamen
Terapie 1
Konzervativní léčba
1) Režimová● U těžšího stavu hospitalizace na JIP● Klid na lůžku● Monitoring FF
– P+V, diuréza (hodinová), TK, P, TT, D, SpO2
– Invazivní metody měření FF – CVT, arteriální tlak
Terapie 2
2) Dietoterapie● NIC per os!!! (ani doušek vody)
● Totální parenterální výživa (TPN)– Centrální žilní vstup
– Vaky all in one● Převody velkých objemů tekutin
● NG sonda– Na spád → odvod žaludečního obsahu
Terapie 3
● Časná enterální výživa (EV) NJ sondou– Pouze na některých pracovištích – strava musí přijít striktně
až do jejuna. Platí, že do žaludku nesmí nic přijít
● Dieta– Řídí se normalizací hodnot amyláz a obnovením peristaltiky
– 0/4S pak 4S
– V menších dávkách
– Vyšší dávky bílkovin, vše s omezením tuků!● Mléčné výrobky, libové maso, ryby
Terapie 4
– Cukry – v podobě složených cukrů (polysacharidy)● S nízkým obsahem vlákniny● Kukuřice, rýže, těstoviny
– Vyvarovat se● Alkohol!!!● Houby ● Nadýmavá zelenina
3) Farmakoterapie● Analgetika
– Opiáty – Dolsin
Terapie 5
● Spasmolytika – No-spa● Antiulcerotika – Helicid● Antacida – Anacid, Maalox● ATB – širokospektrá
– Metronidazol, Tazocin, cefalosporiny
● Antiemetika – Torecan, Degan● Antikoagulancia – Clexane, Fraxiparine● Úprava minerálového prostředí organismu
Terapie 6
● Inzulín
4) Oxygenoterapie
5) Hemodialýza
Endoskopická léčba● ERCP
Terapie 7
Chirurgická léčba● Zatíženo vysokou úmrtností, proto jen v
určitých indikacích● Resekce pankreatu● Totální pankreatektomie
Chronická pankreatitida
Etiologie 1
● Trvale progredující onemocnění● Následek neustálého dráždění tkáně
pankreatu● Následkem je trvalá porucha funkce
– Exokrinní → porucha trávení
– Endokrinní → změny metabolismu cukrů
● Rizikový faktor pro vzniku karcinomu pankreatu
Etiologie 2
● Abusus alkoholu !!!● Ostatní příčiny:
– Zvýšená hladina nebo změna složení tuků v krvi
– Cholelithiaza !!!
– Stavy po akutní pankreatitidě
– Dlouhodobé užívání kortikoidů
– ↑ fce příštitných tělísek → ↑ hladina parathormónu)
– Cystická fibróza
Klinický obraz 1
● Bolest– Postupně se stává trvalou
– Není tak krutá jako u akutní
– Objevuje se často po jídle, alkoholu
– Mnohdy bývá pouze při akutní atace
– Způsobená přetlakem v pankreatických vývodech
● Dyspepsie– Dominující příznak
– Nauzea, zvracení, nadýmání, meteorismus
Klinický obraz 2
● Průjmy se steatoreou– Průjmová stolice vzhled jílu
– Objemná, obsahuje nestrávené zbytky, hlavně tuk
● Hubnutí– Následek nedostatečného štěpení a trávení všech složek
stravy
● Hypovitaminóza– Následek nedostatečného štěpení a vstřebávání vitamínů
● rozpustných v tucích
Klinický obraz 3
● Ikterus– Může být přechodným jevem
● Sekundární DM● Ascités
– V pokročilém stavu
Diagnostika 1
● Anamnéza● Fyzikální vyšetření● Laboratorní vyšetření
– Krev● AMY, lipáza → nemusejí být tak zvýšené jako u akutní● Mineralogram (Na, K, Cl, Mg, Ca), jaterní testy (ALT, AST, ALP,
GMT, bilirubin)● Glykemie● CRP● KO, FW
Diagnostika 2
– Moč● AMY
● Zobrazovací metody– SONO
– CT
– RTG – nativní snímek
– ERCP
● Punkce pankreatu s biopsií
Terapie 1
Režimová● Abstinence!
Dietoterapie● Jíst po menších porcích a častěji● Omezení tuků – pod 30 %, zejména rostlinné (vhodné
rostlinné!)● Bílkoviny – navýšit● Cukry
– Složené cukry (tzv. polysacharidy)
– S menším zastoupením vlákniny
Terapie 2
● Vyloučit nadýmavou zeleninu, houby● Sipping, případně enterální výživa
Farmakologická● Spasmolytika
– Buscopan, No-spa
● Analgetika– Salicyláty – Anopyrin
– Paralen, Korylan, Diclofenac
– Tramal, Tralgit, Zaldiar
Terapie 3
● Pankreatické enzymy (digestiva)– Kreon, Pancreolan, Pangrol
● Prokinetika– Cerucal, Degan
● Endoskopická– Odstranění konkrementu, drenáž cysty pankreatu
● Chirurgická– V případu selhání konzervativní léčby
● SLEZÁKOVÁ, Lenka a kolektiv. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty I. Interna. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1775-3
● ŠAFRÁNKOVÁ, Alena a Marie NEJEDLÁ. Interní ošetřovatelství I. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 978-80-247-1148-5
● OSE.ZSHK. Akutní pankreatitida. Ose.zshk.cz [online]. [cit. 2015-04-29]. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/vyuka/lekarske-diagnozy.aspx?id=92
● OSE.ZSHK. Akutní pankreatitis (konzervativní léčba). Ose.zshk.cz [online]. [cit. 2015-04-29]. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/vyuka/lekarske-diagnozy.aspx?id=25
● OSE.ZSHK. Chronická pankreatitida. Ose.zshk.cz [online]. [cit. 2015-04-29]. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/vyuka/lekarske-diagnozy.aspx?id=94