Patentní

foramen

ovale

a CMP:

„evidence based

medicine“

z pohledu neurologa

A. BártkováKomplexní

cerebrovaskulární

centrum,

Neurologická

klinika LF a FN Olomouc

PFO je běžným nálezem, vyskytuje u ¼

obecné

populace

Sekční

studie 17-27%

Echokardiografické

studie 3,2-18%

Aneuryzma

septa síní

(ASA) asociováno s PFO v 70%

Prevalence ASA u neselektované

populace 1-8%

1564 L. Bottalo

-

popsal PFO

1877 J.Cohnheim

-

objasnil mechanizmus paradoxní embolizace

jako příčiny iktu

PFO: innocent

or

guilty?

PFO: incidental

or

pathogenic?

PFO: thrombotic

structure

or

incidental

findings?

PFO: never

ending

story..........

Riziko vzniku 1. iktu při PFO2 prospektivní

studie:

The

Northern

Manhattan study NOMAS

incidence iktu

u osob s PFO 12.2 /

1.000 osob/rok

u osob bez PFO 8.9/1.000 osob/rok

(p=0.5)

PFO (hazard ratio 1.64, 95% CI

0.87 to 3.09)

SPARC study

(hazard ratio 1.46, 95% CI 0.74 to 2.88, p=0.28)

primární

preventivní

intervence nemá

význam –

vysoké

risk to benefit

ratio

J Am Coll Cardiol 2007;49:797–802J Am Coll Cardiol 2006;47:440 –5

NOMAS: doba do vzniku iktu

Kryptogenní CMP a PFO

Kryptogenní

CMP:

příčina není

identifikována

25% všech CMP je kryptogenních

50% u mladších pacientů

PFO u 45% všech pacientů

s kryptogenní

CMP; (>50% u mladších)

výskyt PFO u osob s kryptogenním

iktem oproti kontrolám se známou příčinou iktu

OR 2,9 (2,1-4,0)

Mladší

populace s PFO OR 5,1 (3,3-7,8)

Starší

populace s PFO OR 2,0 (>1-3,7)

PFO + ASA OR 8,9 (1,2-64,0)

Stroke.2009;402:349-2355

PFO incidentální

či patogenní?

Pokud je předpokládaná

prevalence PFO u populace s kryptog. iktem 40%, obecné

populace 25% a u pak u ½

pacientů

s kryptog. iktem je

PFO pravděpodobně

incidentálním

nálezem!!!!!

33% (28-39%) pravděpodobnost, že PFO je incidentální

20% (16-25%) u mladších pacientů

s kryptogenním

iktem

48% (34-66%) u starších pacientů

s kryptogenním

iktem

11% (4-31%) pravděpodobnost , že PFO+ASA je incidentální

Stroke.2009;402:349-2355

Pathogenic

PFO

Riziko recidivy CMP proti non

PFO kontrolám

Metaanalýza

15

studií

4 studie s kontrolní skupinou bez PFO

RR pro recidivu infarktu a TIA 1,1 (95% CI 0,8-

1,5)

RR pro recidivu infarktu 0,8 (95% CI 0,5-1,3)

Neurology.2009;73:89-97

Interpretace metaanalýzy

Nebylo prokázáno vyšší

riziko recidivy iktu u pac. s PFO oproti kontrolám s kryptogenním

iktem bez PFO

Vzhledem k relativně

benignímu přirozenému průběhu tedy nelze doporučit uzávěr PFO (do výsledků

probíhajících randomizovaných

klin. studií)

Neurology.2009;73:89-97

Tento výsledek , ale nelze přijmout bez výhrad, neboť

riziko recidivy u pac. s kryptogenním

iktem je

vyšší

než-li u populace bez anamnézy TIA nebo mozkového infarktu infarktu

Charakteristiky PFO a ASA:

velikost,stupeň

PL shuntu, exkurzibilita

septa

Eustachova chlopeň

– reziduum chlopně

sinus

venosus

Strukturální

variace pravé síně

- Chiariho síťka

Zvýšení

tlaku v pravé

síni - plicní

hypertenze

Faktory zvyšující

riziko recidivy iktu

Faktory zvyšující

riziko recidivy iktu

French

PFO/Atrial

Septal

Aneurysm

Study

Asociace PFO a ASA zvyšuje riziko recidivy iktu 4x, neprokázán vliv velikost PFO a stupeň

PL shuntu

The

PFO in Cryptogenic

Stroke

Study –PICSS

CODICIA Study

Velikost PFO a stupeň

PL shuntu, přítomnost PFO+ASA nezvyšují

riziko recidivy

NEJM.2001;345:1740-1746Circulation 2002;105:2625-2631Stroke.2008;39:3131-3136

Medikamentózní

terapie: PICSS

K. acetylsalicylová

325mg

Warfarin

dle INR 2,04 (1,4-2,8)

U pac. s PFO nebyl prokázán statisticky významný rozdíl pro riziko vzniku recidivy u pac. léčených warfarinem

či k.

acetylsalicylovou

ve 2-letém

sledování

p 0.49; HR 1.29; 95% CI 0.63-2.64;

Riziko úmrtí

nebo iCMP

16.5% versus 13.2%; p=0,28

Warfarin

je statisticky nesignifikantně

účinnější, ale s vyšším výskytem hemoragií

p=0,001

velké

hemoragie

aAR

1-2%

malé

hemoragie

aAR

10-20%

Intervenční terapie

Perkutánní

PFO uzávěr

Metaanalýza

„case

control“

studiíRoční

výskyt TIA a infarktu

Medikamentózně

léčení

3,8-12%

Endovaskulárně

léčení

0-4,9%

Komplikace „velké“exitus, krvácení, srdeční

tamponáda,fatální

plicní

embolie - 1,5%

Komplikace „malé“

periprocedurální síňové

arytmie, zalomení,trombóza či

embolizace

okludéru, vzduchová embolie -7,9% Ann Intern Med 2003;139:753-760

CLOSURE I –

předběžné

výsledky

Předběžné

výsledky 11/2010

Randomizovaná

studie srovnavající

efekt permanentního uzávěru PFO STARFlex®

a dočasné

medikamentózní

terapie (

aspirin+clopidogrel

6 měsíců

po uzávěru, následně

aspirin po dobu 18 měsíců) proti medikamentózní

terapii aspirin, v

sekundární

prevenci ischemického

iktu u pacientů

s PFO2-leté

sledování

Výskyt recidivy 5.9% v endovaskulární

větvi vs 7.7% v medikamentózně

léčené

větvi, p=0.30

Velikost PL zkratu ani přítomnost ASA neovlivnila riziko recidivy

V intervenční

větvi byla vyšší

incidence závažných vaskulárních komplikací

(3.2% vs

0%, p<0.001) a

fibrilace

síní

(5.7% vs

0.7%,

p<0.001).

Souhrn

Přítomnost PFO nezvyšuje riziko recidivy iktu nebo exitu u medikamentózně

léčených pacientů

s

kryptogenním

ischemickým

iktem

Asociace PFO a ASA může zvyšovat riziko recidivy iktu u pacientů

pod 55 let

Není

signifikantní

rozdíl mezi efektem warfarinu

a aspirinu na riziko recidivy iktu nebo exitu

Není

dostatečně

stanoven stanoven

vzájemný poměr efektivity konzervativní

verzus

intervenční

terapie

Čekáme výsledky dalších randomizovaných

studií (RESPECT, REDUCE, P-C trial)

ESO, AAN, ASA,AHA doporučení

Antiagregační

terapie:

jako prevence recidivy (třída Ia, LoE

B)

Antikoagulační

terapie:

u vybraných pacientů

s vysokým tromboembolickým

rizikem

Hyperkoagulační

stav

Průkaz HŽT (třída IIa, LoE

C)

Perkutánní

uzávěr PFO:by měl být zvážen u mladších pacientů

s recidivující

CMP

navzdory medikamentózní

terapii

Nebo ve stejných podmínkách jako antikoagulační

terapie (třída IIb, LoE

C).

Závěr:

Perkutánní

uzávěr indikovat až

na základě

rozvahy o etiopatologické

roli PFO při vzniku kryptogenníhoa stanovení

poměru

profit kontra riziko pro každého pacienta individuálně,

nikoli na základě

pouhé

přítomnosti PFO u pacienta s kryptogenním

iktem.

Použitá literatura:

Homma

S et

al.Effect

of

medical

treatment

in stroke

patient

with patent foramen

ovale:Patent Foramen

Ovale

in Cryptogenic

Stroke

Study. Circulation

2002;105:2625-2331

Alawi

A et

al. Patent foramen

ovale

in cryptogenic

stroke: Incidental

or

pathogenic? Stroke

2009;40:2349-2355

Almekhlafi

MA.et

al. Recurrent

cerebral

ischemia

in medically treated

patent foramen

ovale: A meta-analysis. Neurology

2009;73:89-97

Thaler

DE.et

al. Patent foramen

ovale: Rethinking

trial

strategies and

treatment.Curr

Opin

Neurol

2010;23(1):73-78

Carpenter

DA. et

al. Patent foramen

ovale

and

stroke:Should PFOs

be

clodesed

in otherwise

cryptogenic

stroke? Curr.

Atheroscler

Rep

2010;12:251-258

O´Gara

PT et

al. Percutaneuos

device closure

of

patent foramen ovale

for

secondary

stroke

prevention. Circulation

2009;

119:2743-2747

Bonvini

RF et

al. Incidence of

atrial

fibrilation

after

percutaneous closure

of

patent foramen

ovale

and

small

septal

defects

in

patients

presenting

with

cryptogenic

stroke. Int

J of

Stroke 2010;5:4-9

Meissner

I et

al. Patent Foramen

Ovale: Innocent

or

Guilty? Am Coll

Cardiol

2006;47:441-445

Di

Tullio

M et

al.Patent Foramen

Ovale

and

the

Risk of

Ischemic

Stroke

in a Multiethnic

Population. J Am Coll

Cardiol 2007;49:797–802

Použitá literatura:

Děkuji za pozornost