Patofyziologie a léčení omrzlin

MUDr Jaroslava ŘíhováÚstav tělovýchovného lékařství

Praha

• počátek novodobé léčby omrzlin je v r. 1956, kdy Hamill poprvé použil rychlé ohřátí při 37,5 st.C

• první úplná informace o léčbě omrzlin v ČR 1982 –MUDr.Ivan Rotman (vydal ČHS)

• od té doby výrazný pokrok v léčbě• přesto i na renomovaných pracovištích v cizině i u nás je

léčba neúplná, pacient bývá propuštěn bez další léčby• zásadní pravidlo : léčbu zahájit co nejdříve, léčba musí být

dlouhodobá a komplexní (vyčerpávající)• zájmem léka ře musí být co nejvíce prosp ět pacientovi

Patogenese

. O. akutní poškození tkání (k ůže i jiných struktur) za teplot pod -2st.C. v závislosti na délce expozice a jiných RF

. Fyzikální poškození bun ěk – tvorba krystalk ů ledu (extra- a intracelulárn ě)

. Cévní reakce – „kývavá“, st řídání vasokonstrikce a vasodilatace s konečnou vasokonstrikcí a ischemií tkán ě ( „progresivní kožní ischemie“) (1)

. Patofysiologické zm ěny – při poškození endotelu cév startuje koagula ční kaskáda, uvoln ění zánětlivých mediátor ů,( tvorba tromboxanu TXA2 a jeho metabolitu B2, prostaglaandi nů PGF2alfa, PGE2, bradykininu, histaminu), tvorba volných kyslí kových radikál ů (1, 2, 8)

buněčná dehydratace

� podílu intersticiální vody �v tekuté fázi

táhne vodu z buněk H2OH2O

H2O

���� ���� intracelulární koncentrace iontů ���� ����denaturace bílkovin

poškození buněčných membrán.

přechod extracelulární vody do krystalického stavu

H2OH2O

Na+

Na+K+

K+

K+

znížení C-AMP zvýšenístimulace agregace desti ček inhibicekonstrikce cévy, hladké svaly dilatace

znížení tká ňová propustnost zvýšení

efekt na

TxA2PGE2PGF2

kompletníinhibice

membránové fosfolipidy

arachidonová kyselina

PGG2

bromelainbromelain

fosfolipáza A 2

TxA2-syntetázaPGH2

cyklooxygenáza

A S A

PGI2-syntetáza

inhibice

stimulace ?prostacyklínPGE1 PGE2

• do hor jedu připraven a vybaven nejenom materiálem na lezení a vhodným oblečením, ale i léky

• léčbu léky zahajuji co nejdříve po zjištění omrzliny svépomocí• nerozehřívám, pokud hrozí opětné zmrznutí• poučený laik může jako 1.pomoc použít a/ acylpyrin, b/

Wobenzym, c/ Trental, c/ je nutné dbát na dostatečnouhydrataci

• jsem – li mimo ČR, jedu co nejrychleji domů s léčbou, v cizině nelze poskytnout vyčerpávající léčení, ať už z důvodů úrovně péče v dané zemi, ale i proto, že léčba trvá někdy i několik měsíců a je dlouhodobá

ZÁNĚTvyvolanýchladem

efekt

fibrinolytický, trombolytický

antiagregační

Zlepšení

reologických vlastností krve

a mikrocirkulace

Antiedematózní

působení

Imunonormalizační

působení

Wobenzym Phlogenzym

Francouzská klasifikace (Cauchy et al., Wildnerness and Enviromental medicine 12, 248 – 255 (2001), využití t řífázové scintigrafie kostí

Omrzliny končetin

stupeň 1 stupeň 2 stupeň 3 stupeń 4

rozsah počáteční léze (den 0) po rychlém rozehřátí

nepřítomnost počáteční léze

počáteční léze na distálním článku (1% riziko amputace)

počáteční léze na středním a proximálním článku (32%-67%)

počáteční léze na karpu/tarsu, (98 – 100% amputace)

scintigrafie skeletu (den 1)

není třeba snížené vychytávání isotopu

absence vychytávání isotopu v oblasti celého prstu

absence vychytávání isotopu v oblasti karpu/ tarsu

puchýře (den 2)

nejsou čirý obsah puchýřů

hemoragický obsah puchýřů na prstu

hemoragické puchýře na karpu/tarsu

prognóza (den 3)

žádná amputace amputace mékkých tkání

amputace prstu vyšší amputace± systémové postižení± sepse

bez následků ztráta nehtu následky omezující funkci

následky omezující funkci

Použití scintigrafie v diagnostice a léčbě

Scintigrafie s Tc 99

• nález ukazuje postižení i karpálních kostí

• scintigrafie pomohla ve 2. měsíci léčby k odlišení možné osteomyelitidy (byla by větší akumulace isotopu v krevní fázi), zde je akumulace v kostní fázi, což svědčí pro reparaci kostí

• v nemocnici byla scintigrafie odmítnuta jako metoda, která neléčí, ale je zřejmé, že pomáhá v diagnostické rozvaze v léčbě a možném operativním postupu

Omrznout se dá i v kryosauně…

… i v našich horách…

Závěr

• Doba léčby se pohybuje od 2 - 4 měsíců u nejlehčích případů, většinou trvá 6 -9 měsíců, proto dlouhodobá a komplexní léčba. Léčbu zahájit co nejdříve, musí být maximální

• Základní lékové skupiny: ACP, NSA, vasodilatační léky, prostaglandiny, enzymy, heparin, hemodiluce, dextran, analgetika, antibiotika, oxygenoterapie, desinfekce, péče o chronickou ránu, TAT. Podpora psychiky nemocného

• Přínos scintigrafie kostí• Je nutné čekat na demarkaci tkání, trvá to 21 – 40 dní,

zlepšuje se viabilita zbylé tkáně, (nespěchat s amputací, jen hrozí – li sepse)

• Postižená tkáň v další době je náchylná k omrzání• Možnost využití akupunktury, moxování, Xe-Dermy