PATOFYZIOLOGIE

Kolektiv autorů Ústavu patologické fyziologie

Lékařská fakulta UK v Hradci Králové

Hradec Králové, říjen 2018

2

Pořadatel skript:

Prof. MUDr. Zuzana Kubová, CSc.

Autoři:

Doc. MUDr. Lenka Borská, PhD.

Doc. Ing. Jan Kremláček, PhD.

Prof. MUDr. Miroslav Kuba, DSc.

Prof. MUDr. Zuzana Kubová, CSc.

MUDr. Jana Langrová, PhD.

MUDr. Andrea Málková

MUDr. Jana Szanyi, PhD.

3

PŘEDMLUVA

Vážení studenti,

dostáváte do rukou druhou, zatím stále ještě „pracovní“, autorizovanou českou verzi skript

pro studium patologické fyziologie na LFUK v Hradci Králové. Tato verze vznikla na podkladě

našich již delší dobu existujících skript v anglickém jazyce – za základ jsme vzali překlad anglické

verze, který pořídili nám neznámí studenti, kteří na hradeckém Ústavu patologické fyziologie

studovali před vámi. V některých kapitolách jsme jen opravili věcné chyby, jichž se vaši kolegové

při překladu dopustili, některé kapitoly jsme podstatně upravili a jiné jsou úplně nové, takže celek

teď odpovídá současné podobě výuky patologické fyziologie v Hradci Králové v českém jazyce

s tím, že jednotlivé kapitoly napsali nyní ti učitelé, kteří je u studentů všeobecného lékařství

v češtině aktuálně přednášejí. Oproti verzi, kterou dostali studenti ve školním roce 2017/18, došlo

k drobným změnám zejména ve formátování textu a opravě překlepů, nicméně jsou tu i některé

změny věcné, a proto vám ke studiu doporučujeme tuto novější verzi.

Skripta nejsou psána jako souvislý vše vysvětlující text, ale převážně jen v bodech, a proto

pro jejich plné porozumění je zapotřebí vaše účast na přednáškách a seminářích, kde vám vaši

vyučující podrobně vysvětlí jednotlivé popisované jevy a jejich souvislosti.

Přejeme vám, aby vám tato skripta pomohla při studiu patologické fyziologie, a těšíme se na

vaše dobré znalosti u závěrečné zkoušky.

jménem všech autorů

(pořadatelka a spoluautorka skript)

Hradec Králové, říjen 2018

UPOZORNĚNÍ

Text dáváme k dispozici v nechráněné podobě DOC souboru, protože se domníváme, že je

pro vás výhodné, když si do něj můžete jednoduše dělat vaše vlastní poznámky. Doufáme však, že

toho nezneužijete, budete respektovat náš „Copyright“ a po internetu se nebudou šířit různé vámi

upravené verze. Pro eventuálně potřebnou průkaznost naší originální verze, bude tato (a případně

všechny další novější) k dispozici (s příslušným datem vydání) na výukových web stránkách našeho

Ústavu.

4

OBSAH

Předmluva .......................................................................................................................................................... 3 Upozornění ........................................................................................................................................................ 3 Obsah ................................................................................................................................................................. 4 1. Organismus a prostředí, adaptace .................................................................................................................. 6 2. Zdraví a nemoc, etiologie a patogeneze, klinická a biologická smrt ............................................................. 8 3. Imunodeficience .......................................................................................................................................... 11 4. Alergie ......................................................................................................................................................... 16 5. Autoimunitní poruchy, Post-transplantační reakce ...................................................................................... 20 6. Neoplazie. Interakce mezi nádorem a organizmem ..................................................................................... 24 7. Poruchy vodního hospodářství .................................................................................................................... 28 8. Změny osmolarity, etiologie a patogeneze edémů....................................................................................... 31 9. Hyponatrémie, hypernatrémie ..................................................................................................................... 35 10. Hypokalémie, hyperkalémie ...................................................................................................................... 37 11. Význam železa, jódu a dalších stopových prvků ....................................................................................... 40 12. Vápník, fosfor, hořčík – metabolismus, důsledky změn............................................................................ 43 13. Osteoporóza, osteomalacie, renální osteodystrofie.................................................................................... 49 14. Patofyziologie křečových stavů ................................................................................................................. 50 15. Acidóza ...................................................................................................................................................... 51 16. Alkalóza ..................................................................................................................................................... 57 17. Poruchy periferního prokrvení ................................................................................................................... 60 18. Synkopy ..................................................................................................................................................... 63 19. Cirkulační šok ............................................................................................................................................ 65 20. Zánět .......................................................................................................................................................... 67 21. Sepse. SIRS ............................................................................................................................................... 72 22. Patofyziologie bolesti ................................................................................................................................ 77 23. Horečka a hypertermie ............................................................................................................................... 81 24. Hypotermie a reakce organismu na chlad .................................................................................................. 85 25. Stres, všeobecný adaptační syndrom ......................................................................................................... 88 26. Psychosomatická onemocnění ................................................................................................................ 91 27. Anémie – klasifikace ................................................................................................................................. 93 28. Anémie – důsledky .................................................................................................................................... 97 29. Krevní transfúze – komplikace, fetální erytroblastóza .............................................................................. 99 30. Lymfomy a Leukémie ............................................................................................................................. 101 31. Monoklonální gamapatie ......................................................................................................................... 110 32. Polycytémie ............................................................................................................................................. 113 33. Útlumy kostní dřeně ................................................................................................................................ 115 34. Krvácivé stavy ......................................................................................................................................... 117 35. Trombofilní stavy, DIC ........................................................................................................................... 121 36. Dyslipoproteinemie ................................................................................................................................. 124 37. Endoteliální dysfunkce, efekty oxidu dusnatého ..................................................................................... 129 38. Ateroskleróza ........................................................................................................................................... 131 39. Arteriální hypertenze ............................................................................................................................... 133 40. Arteriální hypotenze ................................................................................................................................ 137 41. Poruchy tvorby a vedení srdečního vzruchu ............................................................................................ 139 42. Ischemická choroba srdeční ..................................................................................................................... 141 43. Srdeční infarkt a jeho komplikace ........................................................................................................... 143 44. Vrozené chlopňové vady – patofyziologie .............................................................................................. 145 45. Získané chlopňové vady - patofyziologie ................................................................................................ 146 46. Srdeční selhání ......................................................................................................................................... 148 47. Kompenzační mechanismy při srdečním selhávání ................................................................................. 151 48. Plicní cirkulace, poměr ventilace a perfúze, poruchy difuze plynů v plicích .......................................... 153 49. Obstrukční choroby plicní ....................................................................................................................... 156 50. Restrikční choroby plicní ......................................................................................................................... 159

5

51. Plicní hypertenze, plicní edém ................................................................................................................. 163 52. ARDS – Adult (acute) Respiratory Distress Syndrome ......................................................................... 165 53. Respirační selhání..................................................................................................................................... 166 54. Hypoxie .................................................................................................................................................... 168 55. Hyperoxie, hyperbarie, dekomprese ......................................................................................................... 170 56. Glomerulonefritidy/glomerulopatie .......................................................................................................... 172 57. Nefritický syndrom, nefrotický syndrom ................................................................................................. 175 58. Pyelonefritida, intersticiální procesy v ledvinách .................................................................................... 178 59. Hydronefróza, nefrolitiáza ........................................................................................................................ 181 60. Akutní a chronické renální selhání ........................................................................................................... 183 61. Patofyziologie hypotalamo-hypofyzárního systému ................................................................................ 187 62. Hypofunkce adenohypofýzy ..................................................................................................................... 190 63. Hyperfunkce adenohypofýzy ................................................................................................................... 192 64. Poruchy funkce neurohypofýzy ................................................................................................................ 194 65. Hyperthyreóza. Hypothyreóza .................................................................................................................. 196 66. Hyperfunkce kůry nadledvin .................................................................................................................... 199 67. Hypofunkce kůry nadledvin ..................................................................................................................... 201 68. Změny hormonů dřeně nadledvin ............................................................................................................. 202 69. Diabetes Mellitus – etiologie, patogeneze ................................................................................................ 204 70. Diabetická komata .................................................................................................................................... 209 71. Diabetes Mellitus – komplikace ............................................................................................................... 211 72. Hypoglykemické stavy ............................................................................................................................. 214 73. Patofyziologie vitamínů ........................................................................................................................... 216 74. Nausea. Zvracení ...................................................................................................................................... 224 75. Žaludeční a duodenální vředy .................................................................................................................. 227 76. Gastritis. Patofyziologie stavů po resekci žaludku ................................................................................... 230 77. Gastrointestinální krvácení ....................................................................................................................... 233 78. Malabsorbce ............................................................................................................................................. 235 79. Ileus – střevní neprůchodnost ................................................................................................................... 240 80. Funkční poruchy tlustého střeva. Průjem. Zácpa ..................................................................................... 243 81. Pankreatitidy ............................................................................................................................................. 250 82. Cholelitiáza, cholecystitidy ...................................................................................................................... 252 83. Iktery ........................................................................................................................................................ 255 84. Cirhóza jater. Portální hypertenze ............................................................................................................ 259 85. Jaterní selhání. Jaterní kóma .................................................................................................................... 261 86. Hladovění. Malnutrice .............................................................................................................................. 263 87. Obezita ..................................................................................................................................................... 267 88. Patofyziologie poškození míchy............................................................................................................... 269 89. Poruchy periferního nervového systému a svalové funkce ...................................................................... 272 90. Poruchy vegetativního systému ................................................................................................................ 275 91. Ischémie mozku. Náhlé cévní mozkové příhody. .................................................................................... 277 92. Intrakraniální hypertenze. Mozkový edém ............................................................................................... 280 93. Změny neurotransmiterů – glutamát, GABA, Serotonin .......................................................................... 283 94. Změny neurotransmiterů – dopamin, acetylcholin ................................................................................... 285 95. Epilepsie – etiologie, patogeneze ............................................................................................................. 288 96. Demyelinizační onemocnění .................................................................................................................... 291 97. Patofyziologie nezralého novorozence ..................................................................................................... 294 98. Stárnutí ..................................................................................................................................................... 296 99. Patofyziologický pohled na alternativní (komplementární) medicínu ..................................................... 298 100. způsob záznamu a hodnocení elektrických biopotenciálů. Auto-biofeedback ....................................... 300

6

1. ORGANISMUS A PROSTŘEDÍ, ADAPTACE (M. Kuba)

- mezi tělem a vnějším prostředím probíhají neustálé interakce

- organismus se bez ohledu na vnější prostředí snaží prostřednictvím adaptačních mechanismů

(např. termoregulace) udržet stálost vnitřního prostředí (homeostázu)

- jakákoliv změna vnějšího prostředí pak vyžaduje přenastavení těchto regulačních mechanismů

k udržení homeostázy

- každý adaptační mechanismus má však svou kapacitu (která je omezená)

- selhání adaptace – zhroucení homeostázy → dysfunkce těla = nemoc

ADAPTAČNÍ KAPACITA (ADAPTABILITA)

- představuje míru adaptačních schopností těla

- může být vyjádřena jako rozsah parametrů vnějšího prostředí, ve kterém je organismus schopen

udržet homeostázu (přežít)

- je velmi individuální!!! a závisí na:

o genetických predispozicích

o věku

o pohlaví

o funkční rezervě tělních systémů zodpovědných za adaptaci a podílejících se na změnách

(závisí na předchozím životním stylu – výživě, fyzické aktivitě atd.)

- extrémní (nebo příliš rychlé) změny vnějšího prostředí nebo selhání adaptačních mechanismů (kvůli

selhání nějakého orgánu) → změna vnitřního prostředí (porušená homeostáza) → nemoc

- hraniční změny vnějšího prostředí vedoucí k přežití jen jedinců s nejlepšími adaptačními

mechanismy jsou příčinou přírodní selekce (Darwinova teorie) – zasahování/nezasahování medicíny

představuje citlivý etický problém

- např. vysoká teplota prostředí vyžaduje termoregulační odpověď v podobě periferní vazodilatace

→ ↓ tlaku krve (TK) – k udržení adekvátního TK je zapotřebí ↑ minutový výdej/objem (MV), lidé

s chronickým srdečním selháním nemají dostatečnou srdeční rezervu → kolaps/perifer. Synkopa →

bezvědomí (typické u starých lidí)

FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ ORGANISMUS

- neměnitelné – genetické, pohlaví, věk,

- měnitelné (ovlivnitelné) – výživa, životní styl, návyky

- faktory prostředí – virové a mikrobiální, chemické (toxiny, drogy, alergeny), fyzikální (ozáření,

teplota, opalování, nadmořská výška)

- psychologické faktory (rodinné prostředí, stres, víra,…)

VZNIK NEMOCI ZÁLEŽÍ:

- výhradně na genetických faktorech bez možnosti ovlivnění jejího projevu:

o autozomálně dominantní (polycystické ledviny dospělých, familiární hypercholesterolémie,

osteogenesis imperfecta, sférocytóza, von Willebrandova choroba)

o autozomálně recesivní (barvoslepost, cystická fibróza, fenylketonurie),

o X–vázané recesivní (hemofilie, Brutonův typ hypogamaglobulinemie, Duchenneova svalová

dystrofie)

- více na prostředí nebo životním stylu

7

o rakovina tlustého střeva – nízký výskyt při převážně rostlinné stravě s častější defekací

(např. některé oblasti Afriky), zvýšený výskyt v západních zemích – USA, Evropa – kvůli

↓ příjmu vlákniny a ↑ příjmu tuků a ↓ pohybu (zácpa)

o rakovina plic – kvůli kouření (velmi nízký výskyt u Mormonů a Adventistů sedmého dne –

striktní náboženský zákaz kouření – ale nekuřáci také mohou onemocnět rakovinou plic!)

o rakovina kůže – kvůli UV záření

o malárie – jen v zemích s výskytem moskytů přenášejících Plasmodia

- na kombinaci genetických predispozic a faktorů vnějšího prostředí nebo životního stylu, které

ovlivňují manifestaci choroby = nejčastější případ

o časné koronární onemocnění srdce – kvůli predispozici k hypercholesterolemii a vysokému

příjmu živočišných tuků a/nebo kouření, malé fyzické aktivitě, stresu,…

o obezita a inzulín non–dependentní diabetes mellitus – kombinace genetických predispozic se

stravovacími návyky a nízkou fyzickou aktivitou

8

2. ZDRAVÍ A NEMOC, ETIOLOGIE A PATOGENEZE, KLINICKÁ A

BIOLOGICKÁ SMRT (M. Kuba)

POJETÍ NORMÁLNÍHO ŽIVOTA (ZDRAVÍ):

- známé parametry lidského těla mají určité rozmezí intra- a inter-individuální variability a je důležité

znát rozmezí hodnot, které jsou považované za normální (ty mohou být rozdílné u různých etnických

skupin, pohlaví a obvykle v závislosti na věku)

- v normálním (standardním klidovém) stavu by měl zdravý jedinec vykazovat všechny hodnoty

(změřené standardizovaným postupem!) v normálním rozmezí. I když některá jednotlivá měření

(laboratorní výsledky, pozorování) mohou indikovat abnormalitu, tato abnormalita musí být vždy

posuzována v komplexním kontextu všech okolností ovlivňujících jednotlivce a jeho kondici – např.

jedno měření ↑ krevního tlaku nedělá z jedince hypertonika nebo jednou ↑ glykémie neznamená, že

je osoba diabetik

- pojetí zdraví (zvláště v oblasti psychických parametrů) může být závislé na kulturních hodnotách,

které se mohou lišit v různých populacích (např. dyslexie – neschopnost číst nemůže být považována

za poruchu funkce centrálního nervového systému u primitivních kultur (analfabeti))

- WHO definice zdraví: „zdraví je stav kompletní fyzické, duševní a sociální pohody“ - nejedná se

pouze o absenci nemoci; zdá se to být všezahrnující definice, ale nebere v potaz obvyklou frustraci

lidí, alespoň v nějakých aspektech jejich života – roli hraje inteligence a typ osobnosti (inteligentní

lidé nemohou být obvykle šťastni (v plné sociální pohodě) po dlouhou dobu, protože vždy si

uvědomují nějaké své problémy/resty, které mají)

KONCEPCE (POJETÍ) NEMOCI

- může být definováno jako stav organismu, který změní homeostázu – její parametry nejsou

v rozmezí normálních hodnot

- u psychických onemocnění však nemusí být žádné změny vnitřního prostředí měřitelné – výše

uvedená definice nemoci tedy fakticky nezahrnovala psychická onemocnění – dnes je ale evidentní,

že i psychická onemocnění doprovázejí některé již měřitelné změny vnitřního prostředí (např.

neurotransmiterů) podílející se na jejich vzniku

- nemoc může být chápána také jako stav, kdy jedinec není schopen vykonávat běžné denní aktivity

- u některých případů chronických nemocí může být homeostáza udržena, ale organismus má

↓ adaptační kapacitu → tělo může přežít pouze ve velmi limitovaném rozmezí vnějších podmínek

- zdraví a nemoc nejsou striktně odděleny – jsou zde určité hraniční stavy

PATOLOGICKÝ STAV

- organismus vykazuje nějakou abnormalitu (např. amputace končetiny), ale má normální homeostázu

SYMPTOMY A PŘÍZNAKY ONEMOCNĚNÍ

- symptomy – subjektivní projevy nemoci (př. nevolnost, bolest hlavy, únava) – nemohou být

objektivně ověřeny

- příznaky – objektivně změřitelné projevy (př. horečka, tachykardie, otok, hypertenze)

FÁZE ONEMOCNĚNÍ

1. latentní – doba od kontaktu s vyvolávajícím faktorem (patogenem) až po okamžik objevení se

prvních symptomů /příznaků nemoci (u infekčních onemocnění je to inkubační doba), žádné

manifestace nemoci nejsou rozpoznatelné

2. prodromální – období většinou nespecifických symptomů a příznaků (př. únava, horečka, bolesti

hlavy, zvýšená sedimentace), nelze ale zatím určit přesnou diagnózu, je evidentné, že jde o nemoc,

ale obvykle není možné stanovit diagnózu a zahájit kauzální léčbu (řešit skutečné příčiny nemoci) –

9

přesto je v mnoha případech třeba nějakou provizorní léčbu (symptomů jako bolest, horečka…)

zahájit

3. manifestní – k nespecifickým příznakům se přidruží příznaky a symptomy specifické (př. některá

typicky lokalizovaná bolest, vyrážka na kůži, změna koncentrace minerálů a jiných substancí v

plasmě) - při správné diagnostice lze zahájit správnou kauzální léčbu

4. rekonvalescence – postupné zotavení normálních funkcí těla

5. závěrečná fáze – zahrnuje následující možnosti:

- vyléčení ad integrum = celková obnova organismu bez následků nebo zotavení s některými

chronickými následky prodělané nemoci (př. snížená vitální kapacita po některých

respiračních nemocech)

- rozvoj do chronicity nemoci s remisemi (zlepšení klinického stavu) a opakovaným

zhoršením klinického stavu (exacerbace)

- smrt

SMRT

- klinická – představuje zástavu vitálních funkcí (dýchací, srdeční aktivity), je možno ji do cca 5 minut

zvrátit resuscitací (před ireverzibilními kortikálními změnami) – tento interval pro resuscitaci může

být delší při podchlazení způsobujím snížení rychlosti metabolismu a oddálení ireverzibilních změn

při hypoxii

- biologická – znamená ztrátu kortikálních mozkových funkcí (může být ověřena přes záznam EEG –

nebo reakce mozkových cév – přesné určení biologické smrti je velice důležité v transplantologii

(orgány pro transplantaci jsou vyjmuty z biologicky mrtvé osoby)

ONEMOCNĚNÍ S FREKVENCÍ ZÁVISLOU NA VĚKU

- některá onemocnění se typicky objeví v určitém věku (v souvislosti s expresí genetických poruch,

vývojem organismu, kumulacích škodlivých vlivů, degenerací tkání….):

- narození – 14 let: vrozené poruchy, alergie, dětské infekce, některé nádory (např. Wilmsův tumor,

leukémie), úrazy, časný začátek diabetu

- 15 – 30 let: alergie (astma), endokrinní poruchy, nehody (sebevraždy), pohlavní choroby

- 30 – 40 let: peptické vředy, hypertenze, alkoholismus, rakovina prsu

- 40 – 60 let: hypertenze, srdeční příhody, infarkt myokardu, cirhóza jater, rakovina plic, rakovina

tlustého střeva, rakovina prsu

- 60 – 80 let: srdeční selhání, kancerogeneze, autoimunitní choroby

- 80 – 100 let: srdeční selhání, kancerogeneze, osteoporóza, imunodeficit (infekce), iktus, nehody

(zlomeniny), Alzheimerova choroba

ETIOLOGIE

- popisuje příčiny nemoci

- dříve (na přelomu 19. a 20. století) byla uznávaná monokauzální teorie vzniku nemocí (např.

příčinou tonsilitidy je streptokoková infekce)

- v dnešní době je základem většiny nemocí hlavně polykauzální (multifaktoriální) etiologie – např.

vznik streptokokové tonsilitidy není závislý jen na expozici streptokokové infekci, ale také na stavu

imunity, která je neustále ovlivňovaná nutricí, odpočinkem (spánkem), fyzickým i psychickým stavem,

vystavováním se chladu (ten způsobuje periferní vazokonstrikci a pokles vstupu leukocytů do tonsil)

- obvykle může být jeden etiologický faktor označen za hlavní a ostatní jako přispívající

- je extrémně důležité (ale také obtížné) přesně určit etiologii nemoci, jinak je nemožné určit správnou

kauzální terapii – symptomatická terapie není dostatečná a je riskantní, protože může eliminovat

některé důležité projevy nemoci (= ztráta informací) – např. užití analgetik může utlumit bolest,

která může být signálem některých kritických stavů, jako je náhlá příhoda břišní (apendicitis)

10

- je nezbytné velmi komplexní chápání etiologie („holistický přístup“) s cílem rozeznat správné

pozadí zdravotních problémů (včetně psychických faktorů – psychosomatická medicína) –

poskytovatelé „alternativní/komplementární“ medicíny zneužívají současného stavu medicíny, kdy

mnozí doktoři nejsou schopni nebo ochotni trávit čas dostatečně detailním hledáním etiologie,

zahrnujícím i detekci různých sociálních frustrací – „alternativci“/léčitelé z toho profitují (tvrdí, že

jen oni mají komplexní přístup)

- spousta iracionálních teorií bohužel ovlivňuje lidi v jejich chápání pozadí nemoci – často se jedná o

marketingové triky, jejichž cílem je přinutit lidi utratit peníze za zbytečné léčebné metody a doplňky

stravy

- idiopatické (základní) nemoci – nemoci, jejichž skutečná etiologie ještě není známa

PATOGENEZE

- popis patogeneze chorob představuje vysvětlení mechanismu vzniku onemocnění, jeho vývoj, stav

kompenzačních mechanismů a objevení se možných komplikací – sekundárních onemocnění

- dobré znalosti patogeneze umožňují prevenci komplikací primárních onemocnění (např. prevenci

hypokalcémie a krvácení u primárních biliárních poruch, které vedou k malabsorpci tuků a v tucích

rozpustných vitamínů D a K a následně vedou k problémům s kalciem a vit. K–dependentními

koagulačními faktory)

Obojí – etiologie i patogeneze jsou v současnosti popisovány i na subcelulární úrovni. Ačkoliv je nezbytný

vývoj nových druhů kauzální terapie na principech molekulární biologie, pro praktické lékaře, je

zvládnutelné a důležitější pochopení principů onemocnění a terapie založených především na porozumění

orgánovým a systémovým procesům.

11

3. IMUNODEFICIENCE (L. Borská)

Primární (vrozené) a sekundární (získané) poruchy imunity (ID) = hypo-reaktivita IS

Klinické projevy:

- neschopnost fyziologické imunitní reakce (časté, těžké a vleklé infekce)

- snížená obranyschopnost i proti málo patogenním mikroorganizmům

- abscesy, hnisající rány, průjmy

- komplikace po očkování

- alergické komplikace

- autoimunitní choroby

- častější výskyt nádorů

Klasifikace

- ID primární (vrozené) - genetické (často monogenní) syndromy, vzácné, manifestace většinou po

narození

- ID sekundární (získané) - důsledek jiného onemocnění, časté, manifestace každý věk (děti, stáří)

PRIMÁRNÍ IMUNODEFOCIENCE

= závažnost velmi vysoká x prevalence je velmi nízká

Varovné symptomy primární imunodeficience

- výskyt imunodeficiencí v rodině (není trvalá imunita)

- opakované respirační infekce (i nepatogenní mikroorganismy, více než 8 za 12 měsíců)

- refrakterní sinusitidy (více než 2 těžké (refraktní) sinusitidy během 12 měsíců)

- nutnost dlouhodobé léčby atb. (více než 2 měsíce ATB léčba bez nebo s malým efektem), či potřeba

podání i.v. ATB

- pneumónie (více než 2 pneumonie během 12 měsíců)

- sepse, meningitidy (více než 2 těžké infekce v anamnéze - sepse, meningitida)

- přetrvávající kožní infekty a kvasinkové, soor

- opakující se hluboké kožní infekty u dětí

- neprospívání dětí

četnost výskytu

- 8 % fagocytóza

- 2 % komplement

- 70 % tvorba protilátek

- 20 % kombinované

členění primárních imunodeficiencí

- fce třídění vycházející ze znalosti genetické příčiny (moderní) - např.: Di George SY = 22

chromozóm

- klasické třídění vycházející z převažujícího dopadu na určitou složku imunitního systému

12

NESPECIFICKÁ IMUNITA

Buněčná složka = podmínky k diseminaci patogenních mikroorganismů

defekty kvantitativní - poruchy počtu fagocytárních buněk (leukopenie, agranulocytózy)

(časté kožní a slizniční nekrózy)

defekty kvalitativní (poruchy funkce, poruchy fagocytózy)

- příjem chemotaktických signálů: syndrom „líných leukocytů“

- porucha adheze: LAD SY (Leukocyte Adhesion Deficiency)

- porucha opsonizace: důsledek poruchy tvorby komplementu/protilátek

- poruchy usmrcení: chronická granulomatózní nemoc (enzymopatie)

Projevy: hnisavé lymfadenitidy, osteomyelitidy, pyogenní kožní infekce, nekrotické tonsilitidy,

plicní, jaterní abscesy

Humorální složka (poruchy složek komplementu) = sklon k pyogenní infekci

C1 = hereditární angioneurotický edém

C2 = opakované infekce, chronická kopřivka

C3 = sepse

Projevy:

defekty v časných fázích aktivace jsou spojeny především s imunopatologickými onemocněními (SLE)

defekty v pozdních fázích aktivace komplementu jsou spojeny s bakteriálními infekty (meningokokové

meningitidy, gonokokové sepse)

SPECIFICKÁ IMUNITA

Buněčná složka (T lymfocyty), = infekce virové, mykotické a parazitární

- lehké snížení počtu T lymfocytů: děti s opakovanými respir. infekce

- výrazné snížení:

o Di George SY = embryopatie (hypoplázie nebo ageneze thymu)

o Mukokutánní kandidóza

o Generalizované vakcinace

Humorální složka (B lymfocyty) = vysoká citlivost k bakteriálním a některým virovým infekcím

- hypogamaglobulinémie = snížení IgA, M, G ( až agamaglobulinémie, kdy Ig je pod 2 g/l;)

o Brutonova kojenecká (gonozomálně recesivní onemocnění, vázané na X-chromozom)

o přechodná

o běžný variabilní imunodeficit

- dysgamaglobulinémie = izolované snížení či zvýšení 1 nebo 2 tříd

o snížení IgA

o snížení IgM

o SY hyper IgM

o …….(např: snížení IgG = prakticky vždy sekundární….)

13

Humorální i buněčná složka (těžké kombinované B + T lymfocyty)

- defekty bez postižení kmenové buňky

- defekty s postižením kmenové buňky = často letální

SCID = Severe Combined Imunodeficiency

Nezařazené stavy s projevy primární imunodeficience (často i vrozené vývojové poruchy)

- Wiskott Aldrichův sy

- Ataxie teleangiectazia

SEKUNDÁRNÍ IMUNODEFICIENCE (ZÍSKANÉ)

jsou častější a proto relativně důležitější (děti, stáří)

Exogenní (vedlejší projevy léčebných a diagnostických postupů)

traumata, operace, transplantace, léky…RADIOTERAPIE

- příčina poškození - poškození tkání, základní choroba, imunosuprese, kortikoidy...

- důsledek - zánětová reakce, granulocytopénie, rejekce, imunosuprese...

Endogenní (vznikají jako příznak průvodní choroby) = různá onemocnění

- infekční

o příčina poškození - podmíněny patogenet. vlastnostmi konkrétního infekčního agens

o důsledek - hypofunkce kterékoliv složky imunity, poškozující zánětové reakce

- nádorová

o příčina poškození - poškození primárních imunitních orgánů, metabolický rozvrat,

prozánětové působení tumorů

o důsledek - hypofunkce všech složek imunity, kachektizace, poškozující zánět, diseminace

nádoru

- poruchy tvorby a diferenciace krevních buněk (aplastická anémie, myeloproliferace, myelodysplasie)

o příčina poškození- léky, chemikálie, infekce (viry), nádorová onemocnění, idiopatické

o důsledek - narušení přirozené imunity, kriticky malý počet granulocytů

- poruchy regulace imunitního systému - poruchy sekundárních orgánů imunitního systému

(splenektomie, hyposplenismus)

o příčina poškození - poruchy tvorby protilátek, abscence baktericidní aktivity slezinných

makrofágů, snížení IgM, dysfunkce populace T lymfocytů

o důsledek - fulminantní infekce baktériemi

- protilátková deficience - poruchy tvorby či ztráty imunoglobulinů (proteinů)

o příčina poškození- B lymfoproliferativní onemocnění (B-NHL, B-CLL, mnohočetný

myelom), nefrotický SY, exudativní enteropatie,…..

o důsledek - nedostatečná obrana proti bakteriální infekci

- poruchy metabolismu - malnutrice, primární, nebo sekundární katabolismus u jiných onemocnění,

např. nádory…

o příčina poškození - snížený přísun energie, bílkovin, vitamínů, stopových prvků

o důsledek- hypofunkce všech složek imunity

- diabetes mellitus

o příčina poškození - metabolické postižení buněk imunitního systému

o důsledek - dominují poruchy fagocytózy, snížení T lymfocytů

14

- jaterní dysfunkce

o příčina poškození - vývojové vady, infekce, metabolické poruchy, autoimunita

o důsledek- oslabení imunity jako celku

- chronická renální insuficience

o příčina poškození - urémie ...

o důsledek- dysfunkce fagocytujícíh buněk, dysfunkce T lymfocytů

- asociované s traumatem

o příčina poškození – poškození tkání, jež je spojeno se zánětlivou reakcí

o důsledek - dochází k dysregulaci signálních mechanismů s převahou tlumivých funkcí

- asociované se stresem (viz. otázka č. 25 - Stres)

HIV (human Immunodeficieny virus) = syndrom získané imunitní nedostatečnosti

- HIV virus: RNA genom (retroviry, lentaviry, onkoviry), (reverzní transkriptáza (DNA kopie RNA

genomu)

- několik typů:

o HIV 1 – ve střední Africe a v ostatních kontinentech, kam se rozšířil.

o HIV 2 – pouze v západní Africe, rozvoj onemocnění pomalejší než u infekce HIV 1

- rok 1981 (pneumocystová pneumonie), 1985 dg, 1987 AZT

- zdroj nákazy: infikovaný člověk i bez klinických příznaků

- přenos: sperma, krev, perinatálně, transplacentárně (mateřské mléko) (ve vaginální tekutině, slinách,

slzách a moči se nachází poměrně málo volných virionů)

- rizikové skupiny: hemofilici, narkomani, homosex., „sexuální turistika“ neboli šíření viru po Evropě

odpovídám letním cestovním trasám !!!, zdravotnický personál

- inkubační doba: 1/2 až 6 let x děti 2 měsíce

- diagnóza: 2-6 týdnů po infekci (přímá izolace viru z krve, protilátky)

Patogeneze - není úplně známa

- vstup infekce HIV do organismu je přes sliznice nebo traumata v pokožce

- první napadené buňky APC (dendritické buňky a pak makrofágy, které exprimují vstupní receptory

pro HIV, makrofágy jsou odolné vůči lýze a slouží jako rezervoár infekce

- dendritické APC buňky migrují do lymfatických tkání, kde předávají infekci T-lymfocytům (tzv.

infekční synapse, CD4+)

- cestou dendritických APC buněk (silně migrují) se infekce může šířit po organismu

Hlavní problematické systémy

- Imunitní systém – imunodeficience vedoucí k oportunním infekcím a vznikům malignit

- Centrální nervový systém – HIV encefalopatie (napadené mikroglie produkují cytokiny ovlivňující

neurony), poruchy paměti, osobnosti, demence

Klinický obraz

1. Necharakteristické stádium, primo - infekce HIV

- nespecifické přechodné příznaky virové infekce (únava, teplota, bolest hlavy, krku, zvětšení

uzlin), podoba chřipce, mononukleóze, odezní za 1-3 týdny

15

- množení viru, snižování CD4+ lymfocytů, produkce anti-HIV protilátek, objevuje se přechodná

virémie (rozsev viru)

2. Bezpříznakové stádium, Stádium latence (2 týdny až 20 let)

- PGL SY (Periglandulárni Lymfydenopatie) = generalizované zvětšení uzlin

- nemocný je zdrojem infekce!!!

- silná cytotoxická reakce CD8+ lymfocyty kontroluje počet virových částic, přežívají zejm.

v APC

- = o dalším průběhu onemocnění rozhoduje účinnost protivirové obrany = nemocní se dělí na

progresory a non-progresory (zvýšená a snížená vnímavost jedinci k infekci – rozhoduje o tom

genový polymorfismus)

• progresor: neschopnost potlačení replikace HIV, postupná deplece CD4+ T-lymfocytů =

AIDS

• non-progresor: dlouhodobé potlačení replikace HIV (kontrola), stálý počet CD4+ T-

lymfocytů

3. Symptomatické stádium = imunitní systém je vyčerpán

a. Časné „malé“ oportunní infekce (soor, leukoplakie), imunopatologické projevy (periferní

neuropatie, trombocytopatie), nepříznivým znakem je zmenšení adenopatie.

b. Pozdní – těžší oportunní infekce (pneumocystová pneumonie, encepahlitidy toxoplazmová,

kryptokoková meningitida, kandidová esofagitida, střevní infekce…,), deplece CD4+ T-

lymfocytů

c. Plně Symptomatické stadium: Plně vyvinutý AIDS (smrtelné komplikace, oportunní

infekce). Rozvinuté onemocnění AIDS (Acquired Immuno-Defficiency Syndrome) –

konečné stadium HIV infekce:

o infekce (cytomegaloviry generalizovaná CMV infekce);

o diseminované mykózy; nádory - Kaposiho sarkom, maligní lymfomy (Burkittův

lymfom, primární lymfom mozku) a další; HIV encefalopatie (demence, poruchy

paměti a soustředění, změny osobnosti, deprese).

16

4. ALERGIE (L. Borská)

ALERGIE = Hypereaktivita - Hypersenzitivita (reakce přecitlivělosti)

- nepřiměřené reaktivita organismu na antigenní (alergenní) stimuly

- reakce navozené imunologickými mechanismy několika typů

- reakce s celou řadou klinických projevů (respirační, kožní, zažívací a jiné, například oční)

Etiologie vzniku alergických onemocnění

- genetická predispozice

- nízká expozice bakteriálním antigenům v časných fázích ontogeneze, tzv. „hygienická teorie“

- silná, předčasná expozice alergenům v časných fázích ontogeneze, kojení, potravní zvyky

- znečištění zevního prostředí vně budov (saze, výfukové plyny aj.) i uvnitř budov (formaldehyd,

tabákový kouř aj.)

Hypotéza biodiverzity (biologické různorodosti) vzniku Alergie (WAO 2013)

(genofond individua + genofond mikrobioty + genofon environmentu)

Klasifikace hypersenzitivních reakcí (podle Gella & Coombse)

Typ I Typ II Typ III Typ IV Typ V

okamžitá, IgE-

zprostředkovaná

Cytotoxické

IgG(M)-protilátky

imunokomplexy Ag-Ig

ve tkáních

oddálená

cytotoxicita

antireceptorové

protilátky (IgG)

alergen působí

vazbou na IgE-

FcR mastocytů

a bazofilů

uvolnění

vasoaktivních

mediátorů

protilátky proti

povrchovým anti-

genům způsobují

destrukci buněk

komplementem,

fagocyty nebo

ADCC (NK-buňky)

imunokomplexy ve

tkáních aktivují

komplement zánět

senzibilizované

TDTH uvolňují

cytokiny aktivující

destrukci makro-

fágy nebo Tc

lymfocyty

stimulující nebo

naopak blokující

protilátky se váží

na povrchové

buněčné receptory

(anta-/agonisté)

(1) alergie resp.

anafylaxe

(rýma, astma,

ekzém,

potravinové)

(1) post-transfuzní

reakce

(2) fetální

erytroblastóza

(3) hemolytické

anemie

(4) jiné autoimunity

(1) autoimunitní onem.

(vaskulitidy,

revmatoidní artritida,

SLE, Goodpasturův

syndrom)

(2) chron. záněty (post-

streptokoková

glomerulonefritida)

(1) kontaktní

dermatitida

(2) granulomató-

zní léze (TBC,

lepra, syfilis)

(3) sarkoidóza (4)

transplantační

reakce

(5) autoimunity

(DM 1. typu,

sclerosis multiplex)

(1) Graves-

Basedovova

thyreoiditida

(aktivace TSH-R)

(2) myasthenia

gravis (blokáda

Ach-R)

(3) vzácné formy

diabetu typu 2

(blokáda Inz-R)

17

I. typ typ: alergická - anafylaktická reakce (IgE)

- časná reakce (sekundy, minuty)

- hypersenzitivita v důsledku patologicky produkce IgE protilátek = HUMORÁLNÍ TYP

- reakce mezi alergenem, respektive mezi volnými antigeny (pyl, prach, roztoči…) a IgE vázanými

na mastocyty (respektive tzv. žírné buňky = granulocyty pojivové tkáně) to vede k degranulaci =

mediátory časné přecitlivělosti = farmakologický účinek neboli = způsobuje uvolnění granul s

histaminem a zánětlivou odpověď (vazodilatace, kontrakce hladkých sval. bb. (vč.

bronchokonstrikce), permeability kapilár, chemotaxe, sekrece hlenu, agregace destiček..)

Příklady:

Alergie = neadekvátně zvýšená reakce na určitý antigen (alergen) z prostředí, na který většina populace

nereaguje = zpravidla lokalizovaná reakce po slizničním kontaktu s alergenem (dýchací trakt, kůže, GIT)

- atopická rýma

- astma bronchiale

- potravinové alergie

- atopická dermatitida

Alergeny = antigeny vnějšího prostředí reagující s IgE protilátkami na povrchu efektorových buněk a mající

schopnost vyvolat přecitlivělost I. typu. Antigeny jsou velmi různorodá skupina zahrnující vše, co člověka

obklopuje v pracovním procesu, doma i ve venkovním prostředí

Anafylaxe = generalizovaná, život ohrožující (šok) alergická reakce se současným postižením více

orgánových systémů (změna tlaku a průsvitu průdušek)

- zpravidla po parenterálním přestupu alergenu (léky, potraviny, hmyz alergenové extrakty, latex..)

Projevy

- sliznice, kůže: zarudnutí, vyrážka, svědění, kopřivka, otoky

- resp. trakt: bronchokonstrikce, rýma, kýchání, nosní obstrukce, dráždění ke kašli, pocit cizího tělesa

v hrdle

- GIT: zvracení, kolika, nucení na stolici, průjem

- KV systém: bušení srdce, tachykardie, hypotenze, arytmie

- urogenitální systém: inkontinence moče

- CNS: poruchy vědomí, křeče

Atopie = dispozice k rozvoji hypersenzitivní reakce I. Typu

- geneticky podmíněná dispozice k tvorbě IgE v reakci na běžné patogeny nebo antigeny prostředí

(tj. alergeny)

- cirkulujících eosinofilů

- pravděpodobně geneticky převaha Th2 odpovědi (IL-4 = stimulace k tvorbě protilátek) nad Th1

(IL-2, IF, TNF = stimulace cytotoxicity)

II. typ – cytotoxická reakce zprostředkovaná protilátkami (IgG, IgM)

- volné protilátky se váží na antigeny (viry, baktérie, léky…), které jsou na povrchu krevních buněk

(ery, trombo, leuko….)

- = HUMORÁLNÍ TYP, výsledkem je cytotoxická reakce = cytolýza buněk

- Protilátky třídy IgG a IgM mají různý mechanismus, jak vedou k lýze buněk:

o přímo aktivují komplement buněčná lýza

o opsonizace a aktivace Fc- nebo C3b-receptorů na fagocytujících buňkách lýza buněk

18

o reakce antigenu s protilátkou aktivuje cytotoxické buňky (zabíječské lymfocyty – NK

buňky nebo makrofágy) a vyvine se reakce „cytotoxicity závislé na protilátce a

zprostředkované buňkami“ (ADCC) apoptóza

Příklady:

Post-transfusní reakce

- Příčinou je existence protilátek proti povrchovým antigenům krvinek

- ABO inkompatibilita

o anti-A, -B IgM

o rychlá, dramatická reakce

- další krevní antigeny (Rh, Kidd, Kell, Duffy)

o IgG = opožděná (IgG jsou méně aktivní při aktivaci komplementu)

Fetální erythroblastóza - má podobný průběh jako transfuzní reakce

- anti-Rh IgM produkované matkou během 1. těhotenství neprochází placentou a nepoškodí dítě

- po porodu prvního dítěte odstraní tyto protilátky Rh+ antigen dítěte z oběhu Rh- matky

- paměťové anti-Rh B-lymfocyty v matčině oběhu produkují anti-Rh+ IgG během následující gravidity

- IgG prochází placentou a poškodí plod (hemolýza plodu)

- nutná prevence podáním anti-Rh protilátek do 48 hodin po prvním porodu - předejde se senzibilizaci

matky

- Je způsobena protilátkami proti antigenu RhD, pokud je matka RhD- a plod RhD+ a matka byla

předtím imunizována proti RhD. Dochází k přechodu IgG protilátek přes placentu a hemolýze

fetálních erytrocytů. Při tom se rozvíjí novorozenecká žloutenka

III. typ – zprostředkovaná imunokomplexy (IgM, IgG) vzniklými ze solubilních antigenů

- = HUMORÁLNÍ TYP (oddálený typ alergie)

- volné protilátky + antigeny reagují přímo v plazmě a na povrchy buněk se fixují až jejich

komplexy, ty poté aktivují komplement

- velké množství solubilních komplexů Ag-Ig prostupují endotelovou vrstvou, jsou zadrženy na

bazálních membránách cév (malé komplexy mohou i pronikat) a způsobují zánět

- ukládání imunokomplexů do stěny cév (klouby, kůže, cévy glomerulů ledvin)

Příklady:

Sérová nemoc (7 - 12 dní)

- Projevuje se bolestmi kloubů (artritida, polyartritida), kožními příznaky (nejč. kopřivka, ev. jiný typ

exantému), může být horečka, lymfadenopatie, průjem aj. Vzácněji dojde k postižení ledvin.

- Terapie kortikoidy

- glomerulonefritida, rheumatický proces..

IV. typ – buňkami zprostředkovaná reakce

- Pozdní přecitlivělost

- Imunopatologické reakce způsobené abnormální aktivací monocytů a T-lymfocytů (TH1, TH2, TH17

aj.)

- Reakce pozdního typu = BUNĚČNÝ TYP = v důsledku buněčné imunity poškozující organizmus

19

- = je zprostředkována aktivovanými Th1 lymfocyty (makrofágy), nikoliv volnými protilátkami

- existují dvě odlišné formy této reakce:

1) Tuberkulinová reakce

- Lokální reakce je způsobena zánětlivou reakcí závislou na aktivaci Th1 lymofcyty,

monocyty, makrofágy.

- antigen prostřednictvím APC (MHC-II) aktivuje Th1-typ (TDTH) T4 lymfocytů produkce

cytokinů (IL-2, IF-, TNF, ..)

- klasický příklad tuberkulinový test

o malé množství proteinu z tbc mykobakterií je vpraveno do kůže - žádná reakce u osob

neimunních

o u osob po očkování nebo kontaktu s tbc vznikne v kůži v místě vpichu perivaskulární

nahromadění mononukleárních fagocytů a lymfocytů - červená reakce po 24-72 hod.

2) Buněčná cytotoxická reakce (ekzémový, epidermální, kontaktní typ)

- Reakce podobná tuberkulinové, ale TH1-lymfocyty při ní aktivují další efektorové složky,

zejména CD8+ T-lymofycy.

- Fagocytující bb. prostřednictvím MHC-I aktivují T8 lymfocyty Tc-lymphocyty, které

zabíjejí cílové buňky pokryté příslušným Ag

- Příklady:

o virové exantémy, či hepatitidy (lymfocyty ničí infikované hepatocyty).

o akutní rejekce transplantovaného orgánu,

o některé formy autoimunitních tyreoiditid

o kontaktní dermatitidy vyvolané některými chemikáliemi (nikl, chrom, složky

kosmetických výrobků a další)..

V. typ - aktivace nebo inaktivace signálních mechanismů protilátkami (hormony, receptory, agonisté,

antagonisté)

- antireceptorová = HUMORÁLNÍ TYP

- je způsobena antireceptorovými protilátkami (viz. II. Typ)

- nevyvolá lýzu buněk, ale změnu její funkce s následnou blokací nebo stimulací receptoru

- Příklady:

o vazba na acetylcholinový receptor - inhibice aktivity – myastenia gravis

o vazba na receptor pro inzulin - inhibice aktivity – diabetes mellitus

o vazba na receptor pro TSH - stimulace aktivity – hyperthyreóza

20

5. AUTOIMUNITNÍ PORUCHY, POST-TRANSPLANTAČNÍ REAKCE (L. Borská)

AUTOIMUNITNÍ PORUCHY

- Schopnost imunitního systému rozpoznat a reagovat s vlastními autoantigeny buněčnou či humorální

reakcí je fyziologický jev, který se uplatňuje při udržení homeostázy = Autoimunita fyziologická

(odstranění buněk – starých, infikovaných, poškozených, apoptotických, jinak změněných)

- Autoimunita poškozující = selhání schopnosti rozpoznat (TOLEROVAT) škodlivé/neškodné, selhání

mechanismů autolerance = výsledkem autoimunitní imunopatologické reaktivity jsou

AUTOIMUNITNÍ IMUNOPATOLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ, jejichž společným HLAVNÍM

RYSEM je = POŠKOZUJÍCÍ ZÁNĚT…. (jakožto důsledek prolomení autotolerance)

Patogeneze

Mechanismy UDRŽOVÁNÍ autotolerance (centrální a periferní)

- Centrální tolerance = se ustavuje v thymu pro T lymfocyty a v kostní dřeni pro lymfocyty B

- Periferní tolerance = doplňuje toleranci centrální

o její selhání je hlavní příčinou rozvoje autoimunity

o probíhá ve tkáních a uzlinách

o je udržována udržována několika mechanismy, kde klíčovou úlohu mají regulační T-

lymfocyty (imunosuprese)

Mechanismy narušující auto-toleranci:

A. Molekulární mimikry (zkřížená reakce na podobné antigeny (cizorodý a vlastní)

B. Proteinové změny, mystické antigeny: po poranění tkáně, buněčné smrti, oxidační stres, produkce

volných radikálů, a reparativní změny, jako je tomu u některých infekcí)…Uv záření..

C. Super antigeny (vazba na TcR bez ohledu na antigenní specifitu – následuje polyklonální aktivace B

lymfocytů)

D. „Epitop spreading“ (místní zánět = odkrytí dalších autoantigenů)

Příčiny vzniku patologické autoimunity/prolomení autotolerance = autoimunitních chorob

působení několika faktorů = jedná se o kombinaci faktorů

- vnitřních (genetických)

- vnějších (faktory zevního prostředí)

Mezi hlavní vnitřní faktory (genetika, pohlavní dymorfismus) patří:

- asociace s MHC (HLA).

o u řady autoimunitních chorob je známá asociace (nejznámější je asociace HLA B27

s Bechtěrevovou chorobou)

- polymorfismy genů kódujících cytokiny

o deficit nebo nadbytek určitého cytokinu

- polymorfismy genů řídících apoptózu

o při poruše apoptózy aktivovaných lymfocytů nedochází k adekvátní regulaci a ukončení

imunitní reakce

- asociace s imunodeficity (Deficit IgA – autoimunita 2x častěji)

- polymorfismy genů kódujících TcR a H řetězce imunoglobulinů, aj.

- faktory hormonální (ženy u některých chorob mají více než 80 %)

21

o většina autoimunitních chorob je častější u žen, dospívání a po porodu

Ze zevních faktorů se nejvíce uplatňuje infekce, stres, léky, chemikálie a UV záření, stresové faktory se

uplatňují zejména prostřednictvím neuroendokrinní osy.

Autoimunitní choroby postihují 5 - 7 % populace a podle rozsahu postižení obvykle se dělí na:

- systémové (orgánově nespecifické)

- lokalizované (orgánově specifické)

Teoretickým kritériem autoimunitního onemocnění je charakterizace autoantigenů, průkaz existence

autoprotilátky, průkaz autoreaktivních lymfocytů T, které reagují s autoantigenem

Autoprotilátky systémové

- Sjögrenův syndrom

- revmatoidní artritida

- dermatomyozitida

- systémový lupus erythematodes

Autoprotilátky orgánově specifické

- Hashimotova thyreoiditis

- Graves-Basedovova nemoc

- perniciozní anemie

- myasthenia gravis

- DM 1. typu

- sclerosis multiplex

- primární biliární cirhóza

- ulcerativní kolitida

- autoim. hemolytická anemie

- psoriáza

TRANSPLANTACE, POST-TRANSPLANTAČNÍ REAKCE

TRANSPLANTACE

= přenos buněk (krevní transfuze = nejčastější, kmenové buňky), tkání či orgánů (rohovka, plíce, srdce…) z

jednoho místa na jiné

Typy:

- autotransplantace - přenos tkáně z jednoho místa na místo jiné na témže těle. Nevyvolává žádné

imunologické reakce – MHC vnímá transplantát jako sobě vlastní (dárce = příjemce).

- isotransplantace - přenos mezi dvěma organismy se stejným genetickým základem. Příkladem jsou

transplantace u identických dvojčat.

- allotransplantace - přenos mezi dvěma organismy stejného druhu. Nejčastěji se vyskytující typ.

Problémem je rozlišné genetické pozadí. Hrozí riziko imunitní reakce a rejekce (odmítnutí) štěpu.

- xenotransplantace - přenos z jednoho živočišného druhu na jiný. Nastává velmi rychlá rejekční

reakce daná odlišností v genech.

Mechanismus transplantační imunologie

- Klíčovou buněčnou populací odpovědnou za imunologickou reaktivitu mezi štěpem (transplantátem)

a organismem příjemce jsou T-lymfocyty.

22

- TcR receptor T-lymfocytů rozpoznává aloantigeny přímo (bez HLA restrikce, např. rozpoznání HLA

štěpu) nebo nepřímo (nutná prezentace antigen prezentujícími buňkami příjemce cestou HLA

restrikce).

- Pro aktivaci T-lymfocytů je nutný dostatečný kontext rozpoznávání (kostimulace), který

zprostředkovává APC příjemce na základě identifikace endogenních signálů nebezpečí pocházejících

ze štěpu

- Štěp v závislosti na svém stavu (např. pocházející z mrtvého dárce) produkuje endogenní signály

nebezpečí, DAMP, alarminy a pro-zánětové cytokiny, které zprostředkují kontext rozpoznávání pro

přímou i nepřímou cestu rozpoznání aloantigenů T-lymfocytem příjemce.

Výsledkem aloreaktivity může být poškození nebo odvrhnutí štěpu (rejekce).

Rozlišujeme: hyperakutní, akutní a chronickou rejekci štěpu

POST-TRANSPLATAČNÍ KOMPLIKACE

1. Odvržení štěpu

- hyperakutní (destrukce štěpu za minuty, hodiny)

o = humorální reakce (protilátky aktivují komplement na endotelu štěpu, pak aktivace

srážecího systému)

o pacient presenzibilizován (předchozí porod, transfuze…předem vytvořené

izohemaglutininy/protilátky proti AB0 (typický příklad) či protilátky proti HLA I. třídy…

váží se na cévní endotel a spouští kaskádu imunitních dějů...

o výsledkem je destrukce bb. cévního endotelu, vznik sraženin a zablokování krevního

zásobení štěpu - trombóza drobných cév a infarzace štěpu (mikrotromby – ischémie -

nekróza štěpu) patologický ZÁNĚT

- akutní (dny až měsíce)

o = zprostředkováno buňkami (T - lymfocyty), ale i humorální/protilátkový mechanismus

o Vzniká často po vysazení imunosupresivní léčby, lze ji zvládnout opět imunosupresí

o Hlavním mechanismem je rozpoznání aloantigenů štěpu T-lymfocytárním systémem

příjemce. K tomu dochází dvojím způsobem:

- První mechanismus = rychlá cesta: kdy mohou T-lymfocyty příjemce rozpoznat

přímo aloantigeny štěpu.

- Druhým mechanismem = pomalá cesta: je zpracování a prezentace aloantigenů

antigen prezentujícími buňkami příjemce T-lymfocytům příjemce.

o následně aktivované T-lymfocyty příjemce diferencují preferenčně na subset Th1

podporující cytotoxickou aktivitu CD8+ T-lymfocytů a NK buněk příjemce namířenou proti

tkáním (především endotelu) štěpu.

o Cytotoxická reaktivita pak poškozuje endotel štěpu a to spolu s aktivací koagulačního

systému, aktivací trombocytů a akumulací neutrofilů vede k trombózám cév štěpu a jeho

odvržení.

o Typické příklady: lymfocytární infiltrace tubulů ledvin, edémy, fibrinoidní nekróza,

fibrinové tromby v cévách… patologický ZÁNĚT

- chronické (měsíce, roky)

o = mechanismus je buněčný i zprostředkovaný protilátkami

o Základní příčinou je opět neshoda v HLA molekulách dárce a příjemce. Chronická rejekce

může nastat i při dobré shodě v HLA. Na vině jsou pak vedlejší histokompatibilitní antigeny.

o Probíhá nepřímá prezentace aloantigenů dendritickými buňkami příjemce s následnou

aktivací T-lymfocytů příjemce. T-lymfocyty se aktivují do různých subsetů: Th1, Th2 i

Th17 a produkují celou řadu cytokinů podporujících rozvoj chronické zánětové odpovědi.

o Chronické rejekce se mohou účastnit i protilátky.

23

o Na chronické rejekci se mohou podílet i neimunitní mechanismy (ischemie) - primárně je

postižen endotel cev, který proliferuje, čímž obliteruje lumen tepen a vyvíjí se ischémie a

fibróza štěpu = Výsledkem je postupné nahrazování funkční tkáně vazivem se ztrátou

funkce – patologický ZÁNĚT s fibrotizací

2. Reakce štěpu proti hostiteli (GvH)

- nemoc z reakce štěpu proti hostiteli (Graft versus Host Disease - GvHD), kdy základním

mechanismem GvH je reaktivita T-lymfocytů štěpu proti buňkám a tkáním příjemce daná především

odlišností v HLA molekulách

Příčiny:

- imunitní systém příjemce je předem eliminován (cytostatika, ozáření) = u oslabeného jedince

imunosupresí!! (silné pro-zánětové prostředí)

Výsledek

- silná zánětová reakce s aktivací především Th1 subsetu CD4+ T-lymfocytů a následnou aktivací

cytotoxických T-lymfocytů a NK buněk, které poškozují tkáně příjemce (endotel aj.)

Rozlišuje se

- akutní GvH (po dnech až týdnech po transplantaci)

- chronická GvH (po měsících) se projevuje postižením kůže, jater, sliznice trávicího traktu

- potlačení GvH – imunosupresivní režimy (cyklosporin, takrolimus, kortikosteroidy),

- Výhoda této reakce - reakce štěpu proti nádoru (GvL, graft versus leukemia effect)

o nejčastěji k ní dochází při transplantaci krvetvorných buněk při léčbě leukemií

o T-lymfocyty štěpu vyvolávají kromě GvH také cytotoxickou reakci proti zbytkovým

nádorovým buňkám příjemce: žádoucí proces

o Výhoda reakce: Graft-versus-tumor effect (GVT) or "graft versus leukemia, reakce štěpu

zapříčiní nižší riziko relapsu po alogenní transplantaci než od identických dvojčat (ale je

pořád vysoké riziko vyplývající z reakce GvH

o proto cílem terapie leukémií dnes = je maximalizovat GvL a minimalizovat GvH

24

6. NEOPLAZIE. INTERAKCE MEZI NÁDOREM A ORGANIZMEM (J. Langrová)

DEFINICE

= ztráta diferenciace a kontroly buněčného růstu (růst – nekoordinovaný, autonomní)

= výsledek série náhodných událostí – genetických mutací

ZÁKLADNÍ KLINICKÉ DĚLENÍ

Benigní tumory

­ podoba s mateřskou tkání, částečně diferenciované, obdobná funkce jako tkáň, z které vznikají

­ pomalý, lokalizovaný růst, bez metastáz, zřídka nekrózy

­ nebezpečné v případě kritické lokalizace: např. intrakraniálně, v blízkosti srdce, velkých cév, trachey

Maligní tumory

­ nízká úroveň diferenciace, ztráta normálních funkcí, možnost paraneoplastického působení

­ rychlý, expanzivní růst, tvorba metastáz, časté nekrózy

ETIOPATOGENEZE

­ teorie několika zásahů (pro rozvoj solidních tumorů vznik minimálně 5-6 nezávislých mutací)

­ postižení genů kontrolující buněčný cyklus

­ porucha opravy poškozených buněk

důsledky dysfunkčních genů kontrolujících buněčný růst:

­ zvýšení proliferace postižené buněčné linie

­ potlačení účinků vedoucích k diferenciaci

­ ovlivnění mechanismů programované smrti

2 hlavní kategorie genů regulujících buněčný růst, jejichž porucha vede k nadměrné proliferaci

Proto-onkogeny (např. C-myc; N-myc; Ki-ras; N-ras; HER, PDGF)

­ abnormální aktivace příslušného genu (vznik onkogenu) → zvýšená proliferace postižené buňky

­ mechanismy abnormální aktivace: delece, bodová mutace, amplifikace genů, translokace, fúzní geny

Tumor supresorové geny (např. p53; BRCA 1,2, Rb gen)

­ inaktivace příslušného genu → ovlivnění reparačních mechanismů DNA → zvýšená proliferace

postižené buňky

­ mechanismy snížené funkce: delece, bodová mutace, ztráta chromozomu

DŮLEŽITÉ POJMY

Karcinogen – agens či látka způsobující či napomáhající při rakovinném bujení (iniciátor a/nebo promotor)

­ fyzikální: ionizující záření, UV záření

­ chemické: azbest, benzen, benzopyren, anilin, arzen, chrom, některé insekticidy, fungicidy

­ biologické: aflatoxin, retroviry, herpes viry, papilomaviry, Helicobacter pylori

25

Kancerogeneze – mnohostupňový proces vzniku nádoru

­ 1. fáze – iniciace

o období genetických mutací: aktivace protoonkogenů, inaktivace tumor supresorových genů

­ 2. fáze – promoce

o období proliferace postižené buňky

­ 3. fáze – progrese

o období maligního chování – překotný růst, neomezený replikační potenciál, porucha

apoptózy, aktivace angiogeneze, tvorba metastáz

Angiogeneze – proces tvorby nových kapilár z již existujících

Nádorová angiogeneze – porucha regulace mezi angiogenními a antiangiogenními faktory ve prospěch

angiogenních

­ hypoxie – významný stimulus sekrece angiogenních faktorů

­ podíl na nádorovém růstu a metastazování

Metastázy – druhotná ložiska nádorových buněk

­ možnosti metastazování: hematogenně, lymfogenně, implantací, porogenně

­ nejčastější lokalizace: játra, plíce, mozek, kosti

Tumorové markery – substance asociované s nádorovými buňkami

­ možnost uvolnění do krve, likvoru, moče (např. antigeny: CEA, CA 125; hormony: hCG; enzymy:

alkalická fosfatáza, kyselá fosfatáza)

­ pomoc při identifikaci původu, zhodnocení prognózy a sledování úspěchu léčby

VZTAH NÁDORU A HOSTITELE – OBOUSTRANNÝ

PŮSOBENÍ HOSTITELE NA NÁDOR

A) Vliv imunitního systému

­ komplexní děj za účasti: dendritických buněk, T lymfocytů, přirozeně cytotoxických buněk,

cytokinů (IFN, TNF, IL)

­ imunodeficity zvyšují riziko vzniku nádorového onemocnění

Cancer Immune Editing (editace nádoru imunitním systémem)

popis vztahu imunitního systému a nádorových buněk

­ 1. stádium – eliminace transformované buňky (tzv. elimination)

o rozpoznání nádorové buňky a její eliminace; hlavní role cytotoxické T lymfocyty

­ 2. stádium – stanovení rovnováhy mezi transformovanou buňkou a imunitním systémem (tzv.

equilibrium)

o dynamická rovnováha mezi imunitním systémem a nádorovou buňkou

o nenastává eliminace nádorových buněk, ale ani jejich výrazná proliferace

­ 3. stádium – únik transformované buňky před kontrolou (tzv. escape) – možnost rozvoje nádorového

onemocnění

o rostoucí genetická nestabilita → vznik nového genotypu s nízkou imunogenicitou

26

B) Hormonální působení

­ hormonální stimulace růstu – např. působení estrogenů na karcinom prsu

PŮSOBENÍ NÁDORU NA HOSTITELE

A) Lokální působení

­ závisí na konkrétní lokalizaci či velikosti novotvaru – porucha funkce okolní tkáně

­ častý příznak z lokálního působení: bolest

o mechanismy nádorové bolesti: tlakové působení, destrukce okolí, ischémie, zánět, nekróza,

vliv léčby, umocněno strachem pacienta

B) Systémové působení

­ nesouvisí s lokalizací primárního ložiska ani s metastázami

­ mechanismy systémového působení

o produkce cytokinů, hormonu podobných látek, zkřížená reaktivita vyvolaná nádorovými

antigeny, idiopatické

Vybrané systémové a paraneoplastické projevy

­ často projev pokročilé fáze onemocnění

Subfebrilie, febrilie

­ působením nádorových buněk zvýšená produkce cytokinů (endogenních pyrogenů)

­ vliv infekčních komplikací

Anorexie – ztráta chuti k jídlu

­ multifaktoriální patogeneze, především ovlivnění drah řídících příjem potravy cytokiny (např. TNF

alfa, serotonin, IL-6)

Kachexie – ztráta hmotnosti v důsledku nemoci (pokles váhy o minimálně 10% v průběhu 6 měsíců)

­ mechanismus není zcela znám – vliv cytokinů, prokachektických faktorů

­ + možný dopad lokálního útlaku trávicího traktu, podíl léčby

Metabolické změny u nádorové kachexie

o převaha anaerobního metabolismu glukózy → tvorba laktátu

o zvýšení glukoneogeneze v játrech

o zvýšená produkce proteinů akutní fáze

o zvýšený rozpad svalových proteinů

o lipolýza

o snížená aktivita lippoproteinové lipázy

Paraneoplastické endokrinní syndromy

­ produkce hormonu podobných látek tkání, která tyto látky původně neprodukovala

­ nejčastěji vyvolané poruchy: Cushingův syndrom (např. bronchogenní karcinom – tvorba ACTH),

SIADH (např. karcinom pankreatu – tvorba ADH), hyperkalcemický syndrom (např. karcinom plic,

prostaty – tvorba PTHrP)

Neurologické příznaky

­ autoimunitní patogeneze – poškození struktur nervového systému (např. Purkyňových buněk,

myelinu) protilátkami v důsledku zkřížené reaktivity vyvolané nádorovými antigeny

­ možná manifestace: subakutní cerebelární degenerace, autonomní neuropatie, amyotrofická laterální

skleróza

27

Hematologické změny – změny v počtu krevních elementů + změny koagulace

­ Anémie – nejčastější porucha; komplexní etiologie: vliv cytokinů, imunologicky podmíněné

hemolýzy, chronických krevních ztrát, útlaku kostní dřeně, nedostatku erytropoetinu, působení léčby

(blíže viz anémie chronických chorob)

­ Trombocytopenie – díky zkřížené reaktivitě vyvolané nádorovými antigeny, DIC, útlaku kostní

dřeně

­ Trombocytóza – působení cytokinů (IL-6), nadprodukce trombopoetinu

­ Leukopenie – infiltrace kostní dřeně, vliv léčby – lokální projev nádorového procesu

­ Leukocytóza – klonální nadprodukce, infekce

­ DIC – prezentace tkáňového faktoru nádorovými buňkami, aktivace endotelových buněk

nádorovými cytokiny

ČASTÉ KOMPLIKACE NÁDOROVÉHO ONEMOCNĚNÍ

­ infekce, nevolnost, zvracení, poruchy výživy, elektrolytové poruchy, bolest, nádorové výpotky

o způsobeno vlastním onemocněním či léčbou

NÁHLÉ PŘÍHODY V ONKOLOGII – akutní komplikace ohrožující život pacienta

nejčastěji způsobené akutním útlakem, infiltrací či účinky cytostatické léčby

­ Syndrom horní duté žíly

­ Pleurální, perikardiální výpotek

­ Nitrolební hypertenze

­ Tumor lysis syndrom – rychlý rozpad nádorové tkáně vedoucí ke zvýšené náloži katabolitů, které

nejsou včas vyloučeny ledvinami

o hyperkalémie (ohrožení činnosti srdce), hyperfosfatémie se sekundárním rozvojem

hypokalcémie (nebezpečí poškození ledvin), hyperurikémie (nebezpečí poškození ledvin)

28

7. PORUCHY VODNÍHO HOSPODÁŘSTVÍ (Z. Kubová)

FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY

Regulace objemu tekutin

­ závisí hlavně na “renin–angiotenzin–aldosteronovém systému“ (RAAS) aktivovaném hypoperfúzí

ledvin (snížení volumu vede přes baroreceptory v a. carotis a aortě k sympatoadrenální aktivaci a ta

vyvolá snížení tlaku ve vas afferens, který zvyšuje produkci reninu v juxtaglomerulárním aparátu).

Kromě vlivu na RAAS má adrenalin i přímý efekt – zvyšuje aktivitu Na/K pumpy v proximálním

kanálku – zvyšuje vstřebávání Na a vody.

­ protože je tento systém také aktivován při srdečním selhání nebo ateroskleróze renálních artérií,

může vést k dysregulaci objemu tekutin

­ pod vlivem aldosteronu se zvýší reabsorpce Na (přes amiloridové kanály v hlavních buňkách korové

části sběracích kanálků), což vede ke zvýšenému vstřebání vody ve dřeňové části sběracích kanálků

(díky hyponatremii v lumen tubulu je gradient větší), a proto se osmolarita plazmy nemění!!!

­ systém ADH primárně reaguje na osmotické změny, protože je vyplavován právě díky

osmoreceptorům v hypothalamu, nicméně má význam i v regulaci objemu

­ atriální natriuretický peptid produkovaný srdeční síní v případě zvýšeného preloadu nemá velký

význam na cirkulační objem (nicméně jeho funkce je testována při srdečním selhání)

HYPOVOLÉMIE – DEFICIT OBJEMU TEKUTIN

Příčiny

­ Neadekvátní příjem tekutin

o neuvědomování si nebo neschopnost vyjádřit žízeň

o narušený mechanismus pocitu žízně (při některých poruchách CNS, u velmi starých lidí)

o trauma dutiny ústní nebo neschopnost polykat

o nepodávání tekutin z terapeutických důvodů

­ Nadměrné ztráty tekutin

o krvácení

o ztráty kůží – pocení – horečka, vystavení horkému prostředí, fyzická aktivita (ztráta 1 l/h),

suché prostředí (extrémně nízká vlhkost na palubách letadel během dlouhých letů),

popáleniny a rány (ztráta plazmy!)

o gastrointestinální ztráty – zvracení, průjem (kritické hlavně u novorozenců), GIT sání

o ztráty močí – diuretická léčba, osmotická diuréza (hyperglykémie, Manitol), adrenální

insuficience (nedostatek aldosteronu – Addisonova choroba), tubulární selhání, diabetes

insipidus

o ztráty do 3. prostoru – střevní obstrukce (ileus), edém, ascites

Dělení podle osmolarity plazmy

­ isotonická hypovolémie (plasma má normální osmolaritu)

o krvácení

o popáleniny

o ascites, edémy, ileus

o zvracení

o léčba diuretiky (kromě osmotických diuretik)

o hypoaldosteronismus

29

­ hypertonická (hyperosmolární) hypovolémie - dehydratace (plazma má zvýšenou osmolaritu)

o pocení (pot je hypoosmolárná tekutina!)

o nedostatečný příjem vody

o vodnaté průjmy

o nedostatek ADH (centrální diabetes insipidus), necitlivost receptorů ve sběracím kanálku na

ADH (periferní diabetes insipidus – vrozená vada receptorů, mechanické poškození

receptorů při hydronefróze nebo jejich porucha při hypokalémii)

o osmotická diuréza u diabetes mellitus, osmotická diuretika (Manitol)

­ hypotonická (hypoosmolární ) hypovolémie – plasma má sníženou osmolaritu

o sůl ztrácející nefropatie – stavy, kdy se ledvinamí ztrácí víc Na než vody, patří sem např.

Cerebral salt wasting syndrom (CSWS) – může doprovázet úrazy mozku, subarachnoideální

krvácení, meningitidy, mechanismus je nejasný

o Důsledky: hypovolémie - hypotenze → aktivace sympatiku → aktivace RAAS → doplnění

objemu, teprve pak se může↓ ADH, aby se upravila osmolarita (náprava objemu má

přednost před nápravou osmolarity!)

Symptomy

­ Obecné příznaky dehydratace bez ohledu na osmolaritu plazmy

o vážný deficit extracelulární tekutiny: 5% ECT a více

o u pacientů, kteří nejsou při vědomí, je úroveň hydratace zjišťována nejlépe monitorování

centrálního žilního tlaku

o snížená náplň krčních žil, zapadlé oči, u dětí propadlá fontanela

o žízeň – hlavně při zvýšené plazmatické osmolaritě

o zvýšený hematokrit (zvýšená viskozita krve, tendence k tvorbě trombóz)

o zvýšená osmolarita moči, nízká produkce moči (nízká glomerulární filtrace a zvýšená

reabsorpce moči skrz sekreci ADH)

o tachykardie (k udržení MV při nízkém objemu cirkulující krve skrz sympatický systém)

o studené a bílé periferie, snížený tonus (turgor) kůže

o posturální hypotenze, snížené žilní plnění

o hypotenze až hypovolemický cirkulační šok

­ V případě změny osmolarity se k obecným příznakům připojují i příznaky hyper– nebo

hypoosmolární syndromu

­ Hyperosmolární syndrom

o přesun vody z buněk do plazmy – exikóza buněk (vysoušení) – suchá kůže a mukózní

membrány, popraskaný jazyk

o snížené slinění a slzení

o neuromuskulární slabost, únava, exikóza buněk v CNS → koma

­ Hypoosmolární syndrom

o přesun vody z plazmy do buněk – intracelulární edém

HYPERVOLÉMIE – NADBYTEK OBJEMU TEKUTIN

Příčiny

­ Nadměrný příjem

o zvýšený perorální příjem tekutin (nevyvíjí se u zdravých ledvin a srdce – objem je

eliminován skrze glomerulární filtraci)

o nadměrné podání parenterálních roztoků (monitorování centrálního žilního tlaku je

nezbytné)

30

­ Snížené vylučování vody

o renální choroby (oligurie, anurie)

o zvýšení mineralokortikoidů a/nebo glukortikoidů (Connův syndrom, Cushingův syndrom)

o městnavé srdeční selhání (snížená glomerulární filtrace, zvýšení aldosteronu)

o jaterní cirhóza (sekundární hyperaldosteronismus kvůli snížené degradaci)

Dělení podle osmolarity plazmy

­ Isoosmotická hypervolémie

o nadměrná infúze izoosmotické tekutiny

o primární hyperaldosteronismus - Connův syndrom – hyperplázie nebo adenom

v nadledvinách produkující aldosteron

o sekundární hyperaldosteronismus - zvýšení aldosteronu při některých onemocněních – např.

u jaterního selhání, pravostranného srdečního selhání

o hyperrenismus – hyperplazie buněk juxtaglomerulárního aparátu

o pseudohyperaldosteronismus - Liddleův syndrom – vrozená zvýšená aktivita amiloridových

kanálů na apikální straně hlavních buněk v kortikální části sběrného kanálku – zvýšené

vstřebávání Na připomíná hyperaldosteronismus, ale hladina aldosteronu je normální

o zvýšené množství glukokortikoidů (při fyziol mn. glukokortikoidů je jejich

mineralokortikoidní efekt blokován 11-beta-hydroxysteroid dehydrogenázou (11BHD), která

mění v ledvinách kortizol na kortizon, který se na mineralokortikoidní receptory neváže) -

Cushingův sy

o Zdánlivý přebytek mineralokortikoidů – autosomomálně recesivní onemocnění

charakterizované hypertenzí a hypokalémií při normální nebo subnormální hladině

aldosteronu - defekt 11BHD

o předávkování lékořicí nebo její chronický abúzus (kyselina glycyrrhizinová inhibuje

11BHD)

Hypervolémie při nadbytku mineralokortikoidů a glukokortikoidů je zmírněna tzv. fenoménem

úniku – proti zvýšenému vstřebávání Na a vody v distálním a sběracím kanálku působí tlaková

diuréza (snížené vstřebání Na a vody v proximálním tubulu dané vyšším průtokem kvůli

vyššímu TK)

­ Hypertonická (hyperosmolární) hypervolémie

o velmi vzácná – např. parenterální aplikace hypertonické tekutiny nebo vypití velkého

množství slané vody

­ Hypotonická (hypoosmolární) hypervolémie

o otrava vodou (vypití velkého množství vody při oligurickém renálním selhání nebo těsně po

velkém pocení)

o Syndrom nepřiměřeného vylučování ADH (SIADH – Schwartz–Bartterův syndrom –

nadměrné nefyziologické uvolňování ADH většinou jako součást paraneoplastického

syndromu nebo při mozkových poruchách – meningitis, absces, mozkové nádory)

Symptomy

- klinicky signifikantní při vzrůstu 5% a více

- zvýšený krevní tlak se všemi důsledky (hydrostatické otoky, nebezpečí ruptury aneurysmat a

krvácení do mozku)

- u extrémních pijáků piva s normální funkcí ledvin dochází pouze k dilataci srdce („pivní srdce“ =

„Bavarian heart“)

- při současné změně osmolarity je navíc ještě hyperosmolární nebo hypoosmolární syndrom – zde

hrozí smrt v důsledku tzv. conus occipitalis (intracelulární edém je příčinou nitrolební hypertenze,

při které se mozeček tlačí do foramen magnum a utiskuje při tom mozkový kmen s vitálními centry)

31

8. ZMĚNY OSMOLARITY, ETIOLOGIE A PATOGENEZE EDÉMŮ (Z. Kubová)

ZMĚNY OSMOLARITY

Fyziologické poznámky

- osmolarita záleží na počtu osmoticky aktivních částic (1 mol glukózy – 1 osmol, 1 mol NaCl – 2

osmoly – Na + Cl) v 1l tekutiny

- je snaha vyrovnat osmolaritu ve všech kompartmentech, tedy mezi intracelulárním (ICT) a

extracelulárním prostředím (ECT zahrnujícím intravaskulární a intersticiální kompartment), což se

děje prostřednictvím přestupu vody (přesun vody z hyposmolárního do hyperosmolární prostředí) po

osmotickém gradientu

- osmotický gradient je vytvářen tzv. efektivními soluty, které se volně nepřesouvají mezi

kompartmenty. Hlavním takovým efektivním solutem je Na (je především v ECT, kde volně

přechází mezi plazmou a intersticiem, ale jeho koncentrace v ICT je velmi malá (výsledek činnosti

Na/K pumpy). Naproti tomu urea je typický neefektivní solut – přechází volně mezi všemi

kompartmenty a osmotický gradient tak nevytváří. Glukóza se za fyziologických okolností

(postprandiálně) pod vlivem inzulinu rychle přesouvá do buněk a chová se jako neefektivní osmol.

Když ale inzulin chybí nebo je na něj rezistence, tak se stává osmolem efektivním.

- normální osmolarita plazmy = 285-295 mOsm/l

- více než 90% plasmatické osmolarity je způsobeno Na, zbývající osmolarita je způsobena hlavně

glukózou a močovinou, v malé míře i proteiny a aminokyselinami (cca 1%)

- výpočet: 2Na (135-145 mmol/l) + urea (2,5-7,1 mmol/l) + glukóza (3,9-6,7 mmol/l) = 285-295

mOsm/l

- osmolarita plazmy je regulována antidiuretickým hormonem – ADH

- ADH se tvoří v hypotalamu v reakci na zvýšenou osmolaritu plazmy (uvolňuje se od osmolarity nad

280 mosmol/l, tedy i při zcela normální osmolaritě) detegovanou hypotalamickými osmoreceptory. Z

hypotalamu se ADH přenáší axony do neurohypofýzy, kde se uvolňuje do krve. Působí v dřeňové

části sběracích kanálků ledvin, kde se váže na V2 receptory, což vede k otevření aquaporinů a voda

se přesouvá do hyperosmolární dřeně ledvin a odtud do plazmy.

HYPEROSMOLARITA

Etiologie

Hypernatrémie

- Ztráty hypoosmolární tekutiny

o pocení (ztrácí se víc vody než Na → relativní hypernatremie, ale množství Na v plazmě se

snižuje), při náhradě ztracené tekutiny vodou ale hrozí hypoosmolarita (zbylé Na v plazmě

se naředí – tzv. otrava vodou) a mozkový edém, proto nutno dodat i sůl!!

o člověk ztracený v poušti (žádný příjem tekutin + pocení + tvorba vysoce koncentrované

moči (ztráty Na) – extrémní případ

o osmotická diuréza (diabetes mellitus, užití osmotického diuretika Manitolu)

o diabetes insipidus

o vodnaté průjmy

- Zvýšený příjem hyperosmolární tekutiny

o pití slané vody (člověk ztracený na moři)

o topení se v mořské vodě (přesun slané tekitiy z alveolů do kapilár)

o infúze hyperoosmolární tekutiny

32

Zvýšení jiných osmoticky aktivních látek

- hyperglykémie (diabetes mellitus – zvláště hyperosmolární koma (diabetes typu 2) a ketoacidotické

koma (diabetes typu 1 – kromě ketoacidózy je zde přítomná i hyperglykemie) – zvýšená glykemie

znamená hyperoosmolaritu sama o sobě + vyvolá osmotickou diurézu (exkrece glukózy spolu

s vodou močí)

- zvýšení močoviny – renální selhání

Manifestace

­ hyperoosmolární syndrom: zvýšená osmolarita → žízeň, polydipsie (nadměrná žízeň), snížený výdej

moči (aktivace ADH), horečka, přesun vody z buněk do plazmy → intracelulární dehydratace (exikóza),

exikóza v CNS → zmatenost, koma, ev. smrt

HYPOOSMOLARITA

Etiologie

- nadměrný příjem čisté vody (hypotonická tekutina) při nízké funkci ledvin nebo při příliš rychlé

parenternální infúzi

- nadměrný příjem čisté vody po velkém pocení

- SIADH syndrom (Schwartz-Bartterův syndrom - ↑ ADH)

- CSWS (Cerebral salt wasting syndrom) – SIADH a CSWS mohou mít stejnou příčinu

(subarachoideální krvácení, meningitidy), SIADH je ale doprovázen hypervolémií a CSWS

hypovolemií

- dysequilibrium syndrom – může vzniknout při dialyzační terapii renálního selhání – renální selhání

je doprovázeno zvýšením dusíkatých metabolitů, např. močoviny, která se může osmoticky

uplatňovat. Rychlé odstranění močoviny při dialýze může zapříčinit hypoosmolaritu.

Manifestace

­ Hypoosmolární syndrom

o Přesun vody z plazmy do buněk - intracelulární edém, nebezpečí otoku mozku a conus

occipitalis

o nausea, zvracení, zvlášť pokud dojde ke kompresi centra zvracení v mozkovém kmeni

o komprese vitálních center v mozkovém kmeni může vést ke smrti

EDÉMY

Intracelulární

- při hypoosmolaritě plazmy

- při ischémii buněk – normální aerobní metabolismus se mění na anaerobní a vzniká nedostatek ATP

– narušení funkce Na/K pumpy – Na se dostává do buňky a táhne za sebou vodu

Extracelulární (intersticiální) – mechanismy:

­ zvýšený hydrostatický tlak

o na venózním konci kapilár - venostáza (generalizovaná – pravostranné srdeční selhání,

lokální – trombóza, tromboflebitida, insuficience žilních chlopní, dlouhé stání)

o na arteriálním konci kapilár – hypervolémie – hypertenze – selhání ledvin,

hyperaldosteronismus, SIADH

­ snížení onkotického tlaku (hypoproteinémie, hypoalbuminémie)

o malnutrice - Kwashiokor (nedostatečný příjem bílkovin), maldigesce a malabsorpce

(nedostatek enzymů nutných pro trávení a vstřebávání bílkovin, celiakie, chronické průjmy

o proteinurie (nefrotický syndrom)

o exudativní enteropatie, exudativní gastropatie

o jaterní cirhóza a jaterní selhání

33

o ztráty plazmy – popáleniny

­ zvýšená permeabilita kapilár

o alergická reakce, zánět (zánětlivé mediátory zvyšují permeabilitu kapilár)

o acidóza!!! – zejména spjatá s hypoxií (cirkulační šok, respirační a kardiální selhání)

­ snížená lymfatická drenáž

o nádorová infiltrace lymfatických cév

o ztráta lymfatických cév – po chirurgii

o filarióza (parazitární onemocnění způsobené červy filariemi (vlasovci) vyskytující se hl.

v Africe a přenášené komáry)

­ změna hladiny ženských pohlavních hormonů → retence sodíku a vody

o premenstruační edémy

o edémy při braní antikoncepce (u nových variant ne tak časté)

- myxedém

o vzniká u hypothyreoidismu

• je způsoben hromaděním mukopolysacharidů ve tkáních, hlavně v kůži a podkoží

vyvolaného působením TSH

• mukopolysacharidy vážou vodu - prosáknutí a otok tkání - zvýšení váhy, oteklý

vzhled

o vzácněji i u hyperthyreodismu (Graves Basedowa ch. – produkce autoprotilátek, které se

vážou na receptory pro TSH a zvyšují funkci štítné žlázy, zároveň ale také aktivují

lymfocyty, které přes cytokiny také vyvolají hromadění mukopolysacharidů) – myxedém je

zde lokalizován jen na dolních končetinách – tzv. pretibiální myxedém a bývá doprovázen

„pomerančovou“ kůží

Poznámky

­ tendence k formování edému je odvislá od kvality podkožní pojivové tkáně – častěji u starších lidí

­ generalizovaný masivní edém = anasarka

­ tvorba ascítu u jaterní cirhózy předchází tvorbě generalizovaných edémů, protože zde přispívá

zvýšený hydrostatický tlak v portálním systému

Differenciální diagnostika edémů

­ Charakter otoků:

o „pitting“ edémy – po užití tlaku na místo otoku zůstává důlek, který se postupně vyrovnává

– vzniká při intersticiální retenci tekutin chudých na bílkoviny

o tuhé otoky (non-pitting) - retence tekutiny bohaté na bílkoviny v intersticiu – lymfedém,

zánětlivé otoky; myxedém

o „fingerprint“ otoky - známka intracelulárního edému (např. při hyponatrémii)

­ Lokalizace otoků:

o pravostranné srdeční selhání – symetrické edémy dolních končetin ve vertikální pozici

(hlavně odpoledne), obvykle doprovázené dyspneou, gastrointestinálními problémy (nausea,

ztráta chuti k jídlu)

o renální edémy – hlavně periorbitální po ránu (nižší glomerulární filtrace v průběhu noci),

obvykle současná hypertenze

­ jaterní cirhóza nebo intra-abdominální tumory – po rozvoji ascítu

34

ASCITES (HYDROPERITONEUM)

Etiologie

- jaterní cirhóza (portální hypertenze)

- další stavy spojené s portální hypertenzí (Budd Chiariho sy (uzávěr jaterních žil), trombóza portální

žíly)

- pravostranné srdeční selhání (portální hypertenze), konstriktivní perikarditida

- TBC, peritonitida

- akutní pankreatitida (zánět - zvýšená permeabilita kapilár), pankreatické tumory

- renální selhání, nefrotický syndrom

Patogeneze (při jaterní cirhóze)

- zvýšení hydrostatického tlaku v portálním systému

- snížený onkotický tlak (játra tvoří méně bílkovin + ascitická tekutina je relativně bohatá na proteiny)

- sekundární hyperaldosteronismus

o ↓ perfúze ledvin (vasodilatace mesenterických arteriol (↑ NO) + přesun tekutiny do ascitu)

→ aktivaci RAAS

o aldosteron se sníženě odbourává v selhávajících játrech

35

9. HYPONATRÉMIE, HYPERNATRÉMIE (Z. Kubová)

FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY

- natrémie = koncentrace Na iontů v plazmě

- normální hodnota Na v plazmě je 135 – 145 mmol/l, v buňkách – 10 mmol/l

- Na sám o sobě není ničím regulován

RAAS reaguje na změny objemu, aldosteron na změny K – tyto mechanismy nemění natrémii!!!

Vstřebávání nebo vylučování Na pod vlivem aldosteronu je doprovázeno adekvátním posunem vody.

- ADH reaguje na změny osmolarity zvýšeným nebo snížením vstřebáním vody – tím se mění

natrémie (Na je hlavním osmoticky aktivním iontem v plazmě)

HYPONATRÉMIE (NA< 135 MMOL/L)

Etiologie:

­ Hyponatrémie je nejčastější iontová porucha, doprovází především neurologická onemocnění (úrazy

hlavy a náhlé mozkové příhody, hl. spojené se subarachnoideálním krvácením, meningitidy) –

CSWS (cerebral salt wasting syndrom) a SIADH (syndrom nepřiměřeného vylučování ADH)

­ Hyponatrémie může být depleční nebo diluční

­ Depleční hyponatrémie

o CSWS (močí se ztrácí víc Na než vody - viz ot. 7)

­ Pozor! Při Adisonově chorobě se Na také ztrácí, ale ztrácí se stejně i voda, takže

natrémie zůstává normální.

Při pocení se Na také ztrácí, ale protože se vody ztrácí víc než Na, je natrémie

dokonce zvýšená!!

­ Diluční hyponatrémie – relativní hyponatrémie

o normální množství Na se naředí vodou

o SIADH (viz ot. 7)

o pití nadměrného množství hypotonické tekutiny po velkém pocení („muž v poušti“, velké

fyzické výkony, horké a suché prostředí)

o iatrogenní (infúze hypoosmolární tekutiny), psychogenní

Kromě SIADH se srovná samo prostřednictvím snížení ADH, musí ale být normální funkce ledvin!!!

Po pocení je návrat k normě pomalejší – Na se nejenom naředí, ale i chybí

Příznaky a symptomy

Hypoosmolární syndrom

- přesun vody z plazmy do buněk – intracelulární edém

- projevuje se „fingerprint“ edémy – při stisku otoku prstem prosti kosti zůstane na kůži otisk prstu

(intracelulární voda se nemůže snadno přesunout)

- nebezpečí otoku mozku a conus occipitalis

- nausea, zvracení, zvlášť pokud dojde ke kompresi centra zvracení v mozkovém kmeni, komprese

vitálních center v mozkovém kmeni může vést ke smrti

- kritická je náhlá hypoNa v prvních 3 hodinách (hrozí rozvoj hyponatremické encefalopatie), pak se

uplatňují adaptační mechanismy, chronická tak může být asymptomatická

- voda se dostává hlavně do astrocytů, méně do neuronů

- adaptační mechanismy zahrnují exkreci osmoticky aktivních látek z astrocytů (Na, Cl, Ca, ale i tzv.

organických osmolytů), takže se nitrobuněčná osmolarita sníží a vyrovná s hyponatremickou

36

plazmou. Pokud se za této situace doplní příliš rychle Na (i na učebnicově normální hodnotu), hrozí

po několika dnech nebezpečí vzniku syndromu pontinní a extrapontinní myelinolýzy (osmotického

demyelinizačního syndromu) zapříčiněného exikózou astrocytů – ireverzibilní nebo částečně

reverzibilní poruchy motorických nervů až ochrnutí.

HYPERNATREMIE (NA > 145 MMOL/L)

Etiologie:

­ nadměrný příjem Na

o nadměrné podávání infúzí s NaCl

o nadměrný orální příjem soli

o „skoro utopení se“ ve slané vodě

­ koncentrační hypernatrémie - vyšší ztráty vody než solutů

o pocení

o diabetes insipidus

o osmotická diuréza (diabetes mellitus)

o vodnatý průjem

o neschopnost pít, nemožnost nalézt vodu, zadržování vody z terapeutických důvodů

Příznaky a symptomy

Hyperosmolární syndrom

- žízeň

- posun vody z ICT → ECT → exikóza buněk → maniakální chování, koma, smrt

- zvýšená teplota

37

10. HYPOKALÉMIE, HYPERKALÉMIE (Z. Kubová)

FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY

- draslík je hlavní slabě hydratovaný intracelulární iont

- normální plazmatická koncentrace K je 3,8–5,1 mmol/l (intracelulární koncentrace cca 160 mmol/l)

hraje významnou roli v excitabilitě nervové a svalové tkáně

- je regulován aldosteronem (↑ aldosteron eliminuje nadbytek K močí) – ledviny jsou pro exkreci

nadbytečného K nejdůležitější (vylučují 90% nadbytku), při jejich selhání vzniká hyperkalémie.

Prostřednictvím GIT se vyloučí téměř 10% K (při hyperkalémii u selhávajích ledvin se toto množství

mírně, ale nedostatečně zvyšuje), ztráty kůží jsou malé.

- díky výměně K+ a H+ mezi ECT a ICT v závislosti na pH acidóza ↑ kalémii, alkalóza ↓ kalémii

- ↑ influx K+ do ICT (závisí na energii dostupné pro Na+/K+ pumpu) je také zprostředkován inzulínem

a adrenalinem

HYPOKALÉMIE

Etiologie

- neschopnost jíst, diety, alkoholici

- ztráty GIT

o zvracení – sama žaludeční šťáva moc K neobsahuje, ale zvracení vyvolá alkalózu (K

vstupuje do buněk výměnou za H) a hypovolemii (aktivace RAAS – aldosteron – exkrece K)

o průjem – střevní šťáva obsahuje sama o sobě dost K (přímé ztráty K) + hypovolemie

(aktivace RAAS). Vzniklá acidóza (ztráta bikarbonátů při průjmu) sice vyvolá přesun

K z buněk do ECT, ale hypokalémie převládá!

- nadměrná ztráta ledvinami

o primární hyperaldosteronismus – Connův syndrom

o sekundární hyperaldosteronismus - Bartterův syndrom (porucha vstřebávání Na, Cl a

K v ascendentím raménku Henleovy kličky vedoucí k aktivaci RAAS), Gitelmanův syndrom

(porucha vstřebávání Na a Cl v distálním tubulu vedoucí k aktivaci RAAS)

o pseudohyperaldosteronismus – Lidleův syndrom (zvýšená aktivita amiloridových Na kanálů

v kortikální části vedoucí ke zvýšenému vstřebání Na a zvýšenému vylučování K – efekt

stejný jako hypealdosteronismus, ale hladina aldosteronu je nízká)

o ↑ množství glukokortikoidů (mají také mineralokortikoidní efekt, jsou li ve větším množství

– Cushingův syndrom, terapie glukokortikoidy, intoxikace lékořicí)

o Zdánlivý přebytek mineralokortikoidů – autosomomálně recesivní onemocnění

charakterizované hypertenzí a hypokalémií při normální nebo subnormální hladině reninu a

aldosteronu - defekt 11BHD

o ↑ tok moči ledvinnými tubuly

­ diuretika kromě K šetřících (antagonisté aldosteronu)

­ Fanconiho syndrom (někdy nazývaný Fosfátový diabetes – porucha reabsorpce

v proximálním tubulu týkající se glukózy, fosfátů, některých aminokyselin a také Na

a vody, což vede ke zvýšenému vstřebání Na a vody v distálním tubulu spjaté se ↑

exkrecí K)

- přesun K+ do buněk

o Inzulin - akutní terapie inzulinem při hyperglykémii, inzulinom

o Metabolická alkalóza

o Hyperaldosteronismus (aldosteron mírně zvyšuje i přesun K do buněk)

o Rychlá buněčná proliferace (např. léčba perniciózní anémie)

o β2-Adrenergní agonisté – sympatomimetika

38

- Stres

- Terapeutické podání katecholaminů – např. léčba astmatického záchvatu

Příznaky a symptomy

- změny neuromuskulární dráždivosti

o svalová slabost až paralýza, hypoventilace, respirační tíseň

o snížené šlachové reflexy

o hladká svalovina

­ vazodilatace – hypotenze

­ zácpa, až paralytický ileus

- proarytmogenní vliv na srdce

o prodloužení komorové repolarizace (časná inaktivace napěťově řízených K kanálů IKr

uplatňujících se během repolarizace převáží zvýšený gradient pro únik K z buňky) – vede k

prodloužení QT intervalu

o zpomalení vedení vzruchu (důsledek hyperpolarizace a zvýšení prahu pro excitaci), ale

zkrácená efektivní refrakterní fáze (k excitaci může dojít už během repolarizace)

o abnormální komorová automacie (v buňkách Purkyňových vláken se zvyšuje rychlost

spontánní diastolické depolarizace)

→ vznik krouživých (reentry) vzruchů, různých arytmií až komorové fibrilace

- kaliopenická nefropatie

o polyurie (nedostatek K vyvolává rezistenci vůči ADH), nykturie (časté močení v noci)

- metabolická alkalóza

o K se přesouvá z buněk do ECT výměnou za H

o aktivace H/K ATPázy v ledvinách (K se vstřebává, H se vylučuje)

- ↓ uvolňování inzulínu z pankreatu

HYPERKALÉMIE

Etiologie

- nadměrný příjem

o není problém, pokud ledviny fungují normálně

- zvýšené uvolnění K z buněk

o masivní poškození tkáně (crush syndrom), popálení,

o hemolýza (např. inkompatibilní krevní transfúze)

o léčba cytostatiky (masivní lýza buněk)

- zhoršená renální exkrece K

o akutní renální selhání (hyperkalémie je jedna z nejdůležitějších indikací pro hemodialýzu)

o hypoaldosteronismus – Addisonova choroba – insuficience nadledvinek

o předávkování kalium šetřícími diuretiky

- acidóza (distributivní hyperkalémie – posun z ICT)

Příznaky a symptomy

­ vliv na excitabilitu nervové a svalové tkáně záleží na závažnosti hyperkalemie:

o mírná – snížený výstup K z buněk – mírná depolarizace membrány – snazší vznik akčního

potenciálu (průjmy)

o závažná a/nebo déle trvající – Na kanály se adaptují na depolarizaci a akční potenciály se

tvoří méně – příznaky se pak budou podobat těm u hypokalémie

39

- vliv na srdce

o zkrácená repolarizace (zvýšená aktivita IKr), zkrácené trvání AP

o při mírné hyperK - zvýšená excitabilita kvůli depolarizaci, při závažné hyperK méně Na

kanálů k dispozici – snížená excitabilita, prodloužené vedení vzruchů, bradykardie až bloky

až zástava srdce v diastole

­ zvýšené vylučování inzulinu – tendence k hypoglykémii

­ nespecifické příznaky: únava, nauzea, průjem

40

11. VÝZNAM ŽELEZA, JÓDU A DALŠÍCH STOPOVÝCH PRVKŮ (M. Kuba)

ŽELEZO

- obsah v těle 3–4 g

- 70 % v hemoglobinu, 5 % v myoglobinu (člověk ho má relativně málo, nejvíce zvířata s tmavým

masem – zvěřina, koně – lépe připraveni na anaerobní podmínky), 15–20 % je uloženo ve feritinu a

hemosiderinu (zásobní forma), 0,1 % ve transferinu (= transportní forma)

Feritin

- zásobní forma železa (železo + bílkovina)

- ve střevní sliznici, játrech, kostní dřeni, erytrocytech, plazmě

- mobilizovatelná forma železa

Hemosiderin

- v makrofázích jater a kostní dřeně

- obtížněji uvolňuje železo (zásobní forma železa)

Nedostatek železa

Etiologie

- ↓ příjem (< 6 mg/den) – špenát neobsahuje nijak významně moc železa

- ↓ absorpce

o defektní redukce Fe3+ → Fe2+ při žaludeční hypoaciditě (např. při chronické atrofické

gastritidě). V žaludku se vlivem HCl mění Fe3+ na Fe2+, které se resorbuje.

o nedostatečné vstřebání na úrovni střev – např. generalizovaná malabsorpce nebo chronické

průjmy (zrychlená pasáž střevem → ↓ vstřebávání)

- ↑ ztráty – u žen kvůli intenzivnímu menstruačnímu krvácení, těhotenství + laktaci, drobné chronické

okultní krvácení do GIT (okultní = ve stolici není krvácení makroskopicky vidět – projeví se až

sideropenickou anémií)

Projevy

- hypochromní (sideropenická) mikrocytární anemie

- atrofie sliznice GIT

- gastritis

- trofické změny na kůži a nehtech (zhoršená kvalita – lomivost)

- únava – nejen z anémie, ale i indukovaná z CNS, parestézie

- celotělové parestézie – které jsou indukované z CNS (↑ iritabilita CNS pociťovaná jako parestézie –

velmi nespecifický příznak)

Nadbytek železa

- hemochromatóza – vrozené autozomálně recesivní onemocnění charakterizované zvýšeným

vstřebáváním železa (kvůli nedostatečné produkci hormonu hepcidinu v játrech) s následných

ukládáním železa do parenchymatozních orgánů, které jsou postupně železem destruovány

(Fentonova reakce – tvorba volných kyslíkových radikálů). Játra – vznik cirhózy, zvýšené riziko

hepatocelulárního karcinomu. Pankreas – porucha tvorby inzulinu – bronzový diabetes. Srdce –

poruchy rytmu, srdeční selhání.

- hemosideróza – spíše příznak než onemocnění, především vzniká u hemolytických anemií nebo po

opakovaných transfuzích (zvýšená hemolýza hemosiderin - ukládá se v orgánech RES

JÓD

- doporučený denní příjem 200 μg

- přirozené zdroje – mořští živočichové (ryby, chaluhy, …),

41

- na horách – deficit jódu vede k endemické strumě (kompenzatorní hypertrofie štítné žlázy při

↓ hormonální produkci v důsledku deficitu jódu) – povrchová, velmi měkká voda na horách je chudá

na jód. ČR je do jisté míry riziková země – lidé, kteří mají od lékaře zakázáno výrazně solit

→ nedostatečný přísun i při solení jodidovanou solí. Může být i problém s inkorporací jódu do

tyreoglobulinu (pak nezáleží na tom, že množství jódu je dostatečné)

- suplementace (doplnění) jódu v soli (asi před 100 lety se začala jodidovat sůl) nebo ve vodě

- WHO nedávno ještě prokázala korelaci mezi dostupností jodu a IQ (viz hypothyreóza)

MĚĎ

- komponenta mnoha enzymů (cytochromoxidázy, aminooxidázy, tyrozinázy)

- vysoký obsah v přirozené potravě – deficit prakticky neexistuje

- 98 % je vázáno na ceruloplazmin (transportní bílkovina pro měď) – oxiduje železo z Fe2+ na Fe3+

(Fe2+ se vstřebává střevní sliznicí – ve formě Fe3+ je schopno se vázat s apotransferinem a vytvářet

tak transferin). Opotřebovaný ceruloplazmin je odbouráván v játrech, měď se z něj uvolňuje do žluči

→ odchod stolicí)

- nedostatek transportní ATPázy mědi (a deficit ceruloplasminu) vede k ukládání Cu do tkání =

Wilsonova choroba – autozomálně recesivní onemocnění – porucha zabudování mědi do

ceruloplazminu + špatné vylučování žlučí → volná měď v plazmě → hromadí se v játrech →

cirhóza, poruchy CNS, rohovka → Kayser–Fleischerův prstenec, hemolýza

Důsledky deficitu dalších stopových prvků jstou často jen spekulativní, z nabízených doplňků stravy

bývají neresorbovatelné!

ZINEK

- přítomen v enzymech (karboanhydráze, karboxypeptidáze A a B, alkoholdehydrogenáze)

- důležitý pro normální konformaci ribozomů a jejich uplatnění v proteosyntéze

Příčiny deficitu

- vázán v neresorbovatelných částech potravy

- ztráty pocením (zinek je relativně hodně obsažen v potu)

- při jaterní cirhóze (u alkoholiků)

- při chronických (opakovaných) infekcích

Důsledky nedostatku

- zpomalení růstu

- hypogonadismus

- hrubá kůže, poruchy nehtů a vlasů

- letargie, otupělost, zpomalené myšlení

CHROM

- vytváří komplexy s –SH skupinou buněčných membrán a A řetězcem inzulínu

- ↑ funkci inzulínu

- doporučuje se u obézních lidí – měl by snižovat chuť na sladké

SELEN

- endemický deficit – prevence cestou suplementace půdy Se (ve Skandinávii, jako částečná prevence

karcinogeneze??)

- deficit způsobuje údajně m.j. chronický únavový syndrom??

- ↑ zásobení se doporučuje sportovcům a lidem s ↑ psychickým stresem

42

KOBALT

- obsažen v některých enzymech a vitamínu B12

FLUOR

- nezbytná komponenta pro normální kvalitu tvrdých mineralizovaných tkání

- fluoridace vody a zubní pasty může způsobit kožní alergii

43

12. VÁPNÍK, FOSFOR, HOŘČÍK – METABOLISMUS, DŮSLEDKY ZMĚN (M. Kuba)

VÁPNÍK

Fyziologické poznámky

­ celkový vápník v plazmě – 2,25 – 2,75 mmol/l

­ volný ionizovaný vápník – cca 50% = 1,25 – 1,5 mmol/l – pouze volný ionizovaný vápník =

nevázané vápenaté ionty mají fyziologické funkce!!!

­ ionizace závisí na:

o vazbě kalcia hlavně na albuminy – hypoproteinémie může maskovat deficit vápníku a po

normalizaci proteinů se může manifestovat hypokalcémie

o pH krve – alkalóza zvyšuje vazbu na albuminy – snižuje se ionizované množství vápníku s

klinickou manifestací (tetanie)

o rychlá kompenzace acidózy → dochází ke snížení hladiny ionizovaného vápníku (musíme

sledovat hladiny a snažit se tomu předejít, zvláště na JIP)

o kalcium se také částečně váže na kalcium fosfát, hydrogen karbonát, citrát, oxalát, laktát

o u alkoholiků – možnost vzniku tetanie (i po „2 skleničkách“) → zvýšení volných mastných

kyselin v plazmě po požití alkoholu – ty zvyšují vazbu vápníku na albuminy

­ koncentrace intracelulárního vápníku je 10 000krát nižší (regulováno kalmodulinem) – zvýšení je

nebezpečné – je projevem stárnutí buněk, vede ke spazmu hladkého svalstva (arterioly – hypertenze,

bronchy – bronchospazmus)

­ intracelulární Ca2+ aktivuje kalcium senzitivní proteázu a NO syntázu → tvorba volných kyslíkových

radikálů → oxidativní stres – smrt buněk nebo genetická mutace

­ NMDA receptory (N–methyl–D–aspartát) – jejich aktivace vede k vzrůstu intracelulárního Ca2+

1. Více aktivovány při hypoxii mozku (glutamát se hromadí extracelulárně kvůli snížené funkci

Na/K pumpy)

2. pravděpodobná role u některých neurodegenerativních chorob (demence, Alzheimerova

choroba)

Fyziologická role vápníku

1. v základních buněčných mechanismech

o ovlivňuje permeabilitu membrán – změny membránových potenciálů

o zvýšení extracelulárního Ca2+ snižuje excitabilitu = stabilizace membrán

o snížení Ca2+ zvyšuje excitabilitu postsynaptických membrán – na neuromuskulárních

spojeních to vede k tetanii (dokonce i při normálním množství acetylcholinu) – v případě

dlouhodobé nízké koncentrace Ca2+ nedochází k tetanii, ale ke snížení kontraktility z důvodu

poklesu i intracelulárního Ca a zhoršení intracelulárních mechanismů pro interakci

komplexu aktin–myosin (vápník se zde váže na troponin C – TnC)

1. v srdeční funkci

o zvyšuje kontraktilitu (vedle Ca2+ kanálů je zde také výdej Ca2 – výměnou za Na+, závislý na

Na/K pumpě – kardiotonika zvyšují intracelulární Ca2+ skrze blokádu této výměny)

kardiotonika zvyšují TF, kontraktilitu

o vliv na tvorbu automatického vzruchu a srdeční převodní systém (zodpovídá za

prepotenciál)

- vliv na endokrinní a exokrinní funkce (druhý posel, zprostředkovává účinek hormonů, ...)

- enzymatické reakce – jako kofaktor, katalyzátor

- ovlivňuje koncentrační kapacitu ledvin – hyperkalcémie vede k polyurii

- důležitá role v hemokoagulační kaskádě

- morfogeneze kostí a zubů

44

Regulace extracelulárního vápníku

- doporučený denní příjem – cca 1 g (absorbuje se pouze 30–50%)

- eliminace proximálním tubulem – závisí na Na – diuretika zvyšují ztráty Na a Ca

- reabsorpce v distálním tubulu je závislá na parathormonu (PTH)

- PTH zvyšuje reabsorpci Ca2+ a zvyšuje ztráty PO43–

- Ca2+ a PO43– – jejich celkové množství je konstantní – když je jednoho více druhého je méně aby se

předcházelo precipitaci kalcium fosfátů – depozita v orgánech

Účinky parathormonu

- zvyšuje resorbci Ca2+ z kostí (aktivace osteoklastů)

- zvyšuje resorbci Ca2+ z distálního tubulu

- zvyšuje absorbci Ca2+ ze střeva – nepřímý vliv (působí skrze kalcitriol = 1,25

dihydroxycholekalciferol tvořený z vitaminu D3 – jeho druhá hydroxylace se uskutečňuje

v ledvinách pod vlivem PTH), při difúzním poškození ledvin hydroxylace neprobíhá

- usnadňuje influx Ca2+ do buněk (vápníkové ionofory)

Účinky kalcitoninu

- snižuje kalcémii cestou inhibice osteoklastů

- nedůležitý v případě normální regulace pomocí PTH

- negativní vliv při hyperprodukci (nádory produkující kalcitonin)

Hypokalcémie

Etiologie

­ hypoparathyroidismus

o poškození příštítných tělísek iatrogenně – po operaci štítné žlázy kvůli hypertyreóze, nádoru

(PTH lze ale suplementovat)

o Di Georgův syndrom (kongenitální aplazie příštítných tělísek a thymu – těžký deficit

dozrávání lymfocytů, deficit PTH)

o autoimunitní deficit PTH

­ pseudohypoparathyroidismus = Albrightova nemoc

resistence receptorů v kostech a ledvinách (distálních tubulů) k PTH

­ renální onemocnění

o snížená tvorba (hydroxylace) kalcitriolu → nedochází k resorpci vápníku ze střeva

o snížená reabsorpce kalcia

o snížená eliminace fosfátů → hyperfosfatémie→hypokalcémie

­ deficit vitaminu D3

o při malabsorpci tuků a v tucích rozpustných vitaminů (žlučníkové potíže, chronická

pankreatitida)

o generalizovaná malabsorpce – chronický průjem, širokospektrá antibiotika (dysmikrobie)

­ hypomagnesiemie → ↓ PTH → hypokalcémie (tento vztah není úplně jasný)

­ akutní pankreatitida – vazba Ca2+ v nekrotické tukové tkáni – tvorba mýdel

­ osteoblastické metastatické procesy v kostech (inkorporace vápníku do kostí) → možnost vzniku

tetanických stavů (osteoklastické metastázy → hyperkalcémie)

­ extrémní sekrece kalcitoninu (medulární karcinom štítné žlázy)

­ látky vázající vápníkové ionty v krvi – citráty – velké transfúze!!! → dodávat vápník při velkých

transfúzích

45

­ vazba vápníku ve střevě – organické kyseliny v zelenině – kyselina fytová hlavně ve špenátu,

oxaláty, také se Ca váže na vlákninu

­ alkalóza – např. respirační alkalóza při hyperventilaci (↓ ionizace vápníku) – i u „hysterických“

záchvatů

­ hyperfosfatemie – vyváže se vápník → precipitace kalcium fosfátů (kalcifikace a hypokalcémie)

o při renálním selhání

o při lýze buněk (terapie cytostatiky, crush syndrom)

­ zvýšení volných mastných kyselin vázajících kalcium – při stresu, alkoholismu (u senzitivních lidí),

akutní pankreatitida

­ u dětí – po skončení kojení (zvláště pokud tento kojenec trpí špatným vstřebáváním vápníku) –

kravské mléko obsahuje méně kalcia než mléko mateřské

Klinické manifestace hypokalcémie

­ zvýšená neuromuskulární dráždivost – TETANUS = tonická křeč – bez klonické fáze jako u

epileptických záchvatů (postihuje všechny svaly – laryngospasmus, spasmus bránice)

­ pomalý vývoj tetanu – latentní fáze:

o Chvostkův příznak – poklep na zygomatický oblouk aktivuje nervus facialis a dojde k

asymetrické motorické aktivitě v obličeji (mrknutí, záškub úst – latentní příznak) – při

normální kalcémii k němu nedochází

o Trousseaův příznak – manžeta tonometru na paži (100 mm Hg) vyvolá „ruku porodníka“ –

spasmus prstů („špetka“ – aktivita nervus medianus)

­ hypokalcémie zvyšuje dráždivost i na úrovni CNS – vede k centrálně indukovaným záchvatům

(křečím)

­ snížená dráždivost myokardu

­ poruchy hemokoagulace (pouze při velmi nízké kalcémii – až po vzniku tetanie)

­ chronická lehká hypokalcémie způsobuje hypokalcemickou kataraktu (zkalení čočky),

dermatologické poruchy, změny nehtů a vlasů (snižuje pevnost kůže, pokožky – účastní se tvorby

kolagenu), zde léčba lokálním Ca

­ akutní léčba – kalcium intravenózně (!!!striktně intravenózně!!! – paravenózní aplikace způsobuje

nekrózu tkání)

­ chronická léčba – vitamin D, zvýšený příjem vápníku v potravě a kauzální terapie

Hyperkalcemie

Etiologie

­ hyperparathyroidismus – primární (adenom příštítných tělísek), sekundární (kompenzatorní – např.

při deficitu kalcitriolu = bez hyperkalcémie)

­ osteoklastické metastázy nebo tumory

­ intoxikace vitaminem D3 (u novorozenců – předávkováni matkou) → vznik kalcitriolu → roste

vstřebávání vápníku ve střevě

­ syndrom „pijáků mléka“ (milk–alkali syndrom) – nadměrný příjem mléka (hyperkalcémie a

alkalóza)

­ poruchy ledvin (nízká degradace PTH nebo ztráty renální sekrece)

­ imobilizace – uvolnění vápníku z kostí (aktivace osteoklastů) – např. kosmonauti, na lůžku

46

­ hliníková osteopatie – hliník způsobuje zvýšené uvolňování vápníku z kostí → při chronickém

hemodialyzačním programu (dříve hliník nešel odstranit z dialyzačních tekutin) – dnes už není

problém

­ familiární hypokalciurická hyperkalcémie kvůli nízké eliminaci kalcia ledvinami

Klinické manifestace hyperkalcémie

­ při dlouhodobé hyperkalcémii se dostává vápník i do buněk – zvýšená svalová kontraktilita

­ srdce

o extrasystoly, arytmie (tachyarytmie) – přes 4 mmol/l (ovlivnění prepotenciálů) – zástava

srdce v systole

o zvýšená senzitivita k digitalisu

­ nervový systém

o snížená excitabilita

o změny stavu vědomí

o psychické změny

­ GIT

o zhoršená peristaltika, zácpa, nauzea

­ ledviny

o nefrokalcinóza (orgánové kalcifikace) → selhání ledvin

o nefrolithiasis

­ kalcifikace

o rohovka, spojivka – může a nemusí mít vliv na zrak

Léčba hyperkalcémie – při intoxikaci vitaminem D – jeho omezení; při selhání ledvin → diuretika nebo

hemodialýza

FOSFOR

Fyziologická role

- PO43– – intracelulární iont (v ECT 0,7 –1,6 mmol/l)

- začleněn v nukleových kyselinách

- makroergické látky – ATP, kreatinin fosfát

- v enzymech

- cAMP, cGMP (buněčná signalizace)

- přechodné látky – v glykolýze glc–6–P

- fosfolipidy v CNS

- pH pufrovací systém

- 80% ve formě hydroxyapatitu v kostech

- denní příjem cca 1,4 g (všudypřítomný ve stravě)

Regulace fosfatémie

- PTH – zvyšuje eliminaci ledvinami (tzn. snižuje hladiny P)

- kalcitriol zvyšuje absorpci ze střev (tzn. zvyšuje P, Ca)

Hypofosfatémie

Etiologie

47

­ nedostatečné vstřebání ve střevě

o nedostatek vitaminu D

o vitamín D rezistentní rachitis – geneticky nefunkční receptory pro D vitamin – extrémně

vzácné – křivice nereaguje na léčbu vitaminem D

o použití antacid obsahujících Al203 – hliník váže fosfáty ve střevě, zabraňuje jejich resorbci

­ redistribuce fosfátů do ICT (vstup do buněk je podporován inzulinem)

o léčba ketoacidotického kómatu u diabetes mellitus 1. typu

o součást realimentačního sy (viz ot. č. 86)

o respirační alkalóza (intracelulárně zvýšené pH stimuluje glykolýzu a tvorbu fosforylovaných

produktů, což vede k přesunu P do buněk)

­ ztráty ledvinami

o při zvýšené sekreci PTH

o Fanconiho syndrom „fosfátový diabetes“ – vrozená tubulární porucha způsobující nižší

reabsorpci glukózy, aminokyselin, fosfátů – ztráta fosforu močí

o diuretika – inhibitory karboanhydrázy (Acetazolamid) snižují resorpci fosfátů v proximálním

tubulu

o glukosurie, osmotická diuretika mírně zvyšují vylučování P

o chronický alkoholismus (nedostatek všeho i fosforu), malabsorbce, extrémní malnutrice (fosfor

je všude)

Manifestace

­ svalová dysfunkce kvůli sníženému ATP → slabost dýchacího svalstva → respirační nedostatečnost

­ ↓ 2,3–DPG – snížená funkce erytrocytů → zvýšená afinita kyslíku k hemoglobinu → špatné

zásobení tkání kyslíkem

­ kardiomyopatie

­ metabolická alkalóza (kromě Fanconiho sy – zde je acidóza kvůli ztrátám bikarbonátů) – na

podkladě SID

Hyperfosfatémie

Etiologie

­ zvýšený příjem potravou

­ terapeutické užití – v laxativních látkách (proti zácpě – fosfátové soli)

­ při poklesu GF pod cca 25 ml/min – při této GF se už nevyloučí dost fosforu

­ při hypoparathyroidismu

­ při masivní lýze (zničení) buněk (cytostatika, crush syndrom) – fosfáty jsou více v ICT než v ECT

Manifestace

­ kalcifikace (při současné hyperkalcémii – precipitace Ca+P)

­ možnost sekundární hypokalcémie (na podkladě primární hyperfosfatémie může vzniknout i tetanie

– sníž. Ca)

48

HOŘČÍK

Fyziologická role

­ 0,7 mmol/l (plasma), 50% v ICT, 50% v kostech

­ kompetice s vápníkem při absorpci ze střeva – náhrada při deficitu by měla být oddělena od vápníku

­ kompetice s vápníkem ve vazbě na plasmatické bílkoviny

Hypomagnesiémie

Etiologie

­ při hypokalcémii reabsorpce hořčíku v ledvinách klesá

­ obvykle současně s hypokalcémií

­ pokles příjmu potravou, malabsorbce

­ při terapii diuretiky

­ chronický alkoholismus

­ intracelulární influx – při terapii inzulínem

­ akutní pankreatitida (tvorba mýdel)

Manifestace

­ CNS a smysly

o poruchy paměti, snížení psychických funkcí

o bolest hlavy, závrať

o deprese, úzkost

o halucinace, poruchy sluchu (někdy se tyto symptomy léčí právě hořčíkem)

­ kardio–vaskulární problémy

o stenokardie, anginózní bolest

o tachykardie, extrasystoly

o zvýšená trombogeneze (proč??)

­ svalové potíže – křeče – podobné tetanii, parestesie končetin

­ brochospasmy (bez podílu vápníku)

­ GIT – difúzní břišní bolest (zvýšené křeče – tonus střev), nausea, pylorospasmus

Hypermagnesiémie

- při zvýšeném příjmu hořčíku nebo při ↓ GF pod 30 ml/min

- způsobuje sníženou excitabilitu neuromuskulárního spojení → hyporeflexie , až zástava dechu

- nausea a zácpa, velmi individuální symptomatologie

49

13. OSTEOPORÓZA, OSTEOMALACIE, RENÁLNÍ OSTEODYSTROFIE (M. Kuba)

OSTEOPORÓZA

- atrofie kosti bez změn v poměru anorganických/organických komponent kosti

- příčina patologických fraktur a bolesti

Etiologie

- primární (idiopatická) insuficience osteoblastů = Osteogenesis imperfekta

- sekundární

o postklimakterická – ↓ stimulačního efektu pohlavních hormonů v menopauze (u žen je

zvýšení výskytu kvůli současnému chybění efektu fyzické aktivity v dnešním životním stylu –

tělesná aktivita ve fitness centru 2x týdně není dostatečná), u mužů po kastraci

o senilní – po 60. roce (bez ohledu na pohlaví)

o imobilizační, dlouhodobý stav bez efektu gravitace (vesmír – astronaut)

o iatrogenní – při terapii glukokortikoidy nebo hormony štítné žlázy (proteinkatabolické stavy)

o jaterní poruchy nebo chronická renální insuficience (urémie) – zhoršená degradace a

vyloučení glukokortikoidů

o myelom

o důsledek ↓ prokrvení (ateroskleróza) nebo ztráty inervace

OSTEOMALACIE

- je nedostatečná mineralizace kostí – u dětí = „rachitis“ → deformity kostí (genua vara)

- zapříčiňují fraktury a deformity kostí

Etiologie

- nedostatek vápníku a fosfátů

- nedostatek vitamínu D – snížené vstřebávání Ca a P ve střevě (pozor na předávkování – kalcifikace!)

- hyperparathyreoidismus

- negativní bilance Ca (malnutrice, těhotenství, kojení)

- Fanconiho syndrom („fosfátový diabetes”= „vitamín D rezistentní rachitis” – snížená resorpce P

v proximálním tubulu ledvin)

- u nemocných v dialyzačním programu → intoxikace hliníkem (nyní už není hliník v dialyzační

tekutině)

RENÁLNÍ OSTEOPATIE/OSTEODYSTROFIE = „UREMICKÝ KOSTNÍ SYNDROM”

- osteomalácie zapříčiněná ↓ tvorbou kalcitriolu při chronickém renálním selhávání

- osteodystrofie kvůli sekundárnímu ↑ PTH → ↓ degradace (metabolismu) v ledvinách a jeho

kompenzační zvýšení při hypokalcémii (PTH způsobuje resorpci kostí → tvoří se malé dutinky

v kosti → které jsou později vyplněné granulomatózní tkání (je viditelná na RTG snímku) =

„osteosklerosis”)

- osteomalacie je také důsledkem chronické acidózy (získání bikarbonátů z kostních krystalů)

- úroveň kalcémie při chronickém renálním selhání může kolísat dle převažujícího mechanismu

(hypo–, normo– až hyperkalcémie). Hyperkalcémie je také možná u chronického hemodialyzačního

programu s „tvrdou vodou” užitou na přípravu dialyzační tekutiny)

- patologické zlomeniny, bolest

50

14. PATOFYZIOLOGIE KŘEČOVÝCH STAVŮ (M. Kuba)

- tetanie = tonické křeče – spazmy bez relaxační (klonické) fáze

- klonické křeče = rytmické záškuby

- tonicko–klonické křeče u epileptického záchvatu

-

Křeče – příčiny:

- svalová únava – po dlouhotrvající fyzické aktivitě (ischemie – chybí ATP nutné k odpojení myosinu

od aktinu), typicky kombinovaná s minerálovou dysbalancí (hyponatremie – časté při hrazení ztrát

tekutin potem čistou vodou)

- žilní trombózy, varikózní komplex (ischémie)

- změny membránového potenciálu kvůli minerálovým poruchám – hypokalémie, hyperkalémie

(mechanismus není zcela jasný), hypokalcémie (snížená stabilizace membrán – nedostatečné

uzavření Na kanálů během klidového membránového potenciálu) a hypomagnesiemie

- eklampsie = preeklampsie (zvýšení tlaku a proteinurie v těhotenství) + tonicko–klonické křeče

- centrální (CNS indukované) křeče:

o epilepsie – hlavně při záchvatu typu grand mal

o při hypoxii CNS, při meningitidě, encefalitidě

o febrilní křeče – hlavně u dětí s teplotou přes 39 °C, častěji u chlapců

o hypoglykémie pod 2,2 mmol/l

o u tetanu – Clostridium tetani – narušení interneuronů zajišťujících relaxaci antagonistů při

stahu agonistů → typické křeče (opistotonus = obloukovité prohnutí těla dozadu kvůli

křečím zádového svalstva, risus sardonicus = křeč obličejového svalstva připomínající

smích, trismus = čelistní kontraktura (křeč žvýkacích svalů provázená ztuhlostí šíjového a

břišního svalstva), hyperpyrexie, respirační insuficience, fraktury kostí

o vzteklina (= rabies – šílenství, hydrofobie) → křeče dýchacích svalů, laryngospasmus

→ smrt

o fenylketonurie

o hypertenzní encefalopatie

o intoxikace olovem, oxidem uhelnatým, alkoholem, chloroformem

o idiopatické neurogenní – při emocích, psychickém stresu (hyperventilace – alkalóza –

↓ frakce ionizovaného Ca2+)

HYPOKALCEMICKÉ KŘEČE

- rychle se vyvíjí při respirační alkalóze kvůli hyperventilaci (u emocí, hysterie)

- důležité je rozpoznat v latentní fázi bez rozvinutí manifestace – podle pozitivního Chvostkova

příznaku (pohyb ústního koutku a mrknutí při poklepu na výstup nervus facialis) a Trousseauova

příznaku („porodnická ruka” = křečovité postavení ruky vyvolané podrážděním n. medianus – např.

tlakem manžety tonometru)

- léčba – 10% kalcium chloratum (CaCl2) – striktně intravenózně!

HYPOMAGNESIEMICKÉ KŘEČE

- podobně jako u hypokalcemických křečí

NEUROGENNÍ KŘEČE

- subarachnoidální krvácení (opistotonus)

- intrakraniální hypertenze → centrální spastická paréza (tetanie není vhodný termín)

51

15. ACIDÓZA (Z. Kubová)

FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY

Acidobazická rovnováha

- = homeostáza H+ iontů v tělesných tekutinách

- Normální pH plazmy = 7,35 – 7,45

- Normální pH v buňkách – 6,8 – 7,1

- v těle vzniká neustále velké množství kyselin

Kyseliny:

- volatilní (těkavé, volné) – mohou se změnit v plyn – CO2 → exkrece plícemi

- organické – mohou být metabolizovány – (laktát, ketolátky, mastné kyseliny)

- fixní – všechny ostatní – např. kyselina sírová nebo fosforečná – vylučování výhradně ledvinami

Odpověď na acidobazické změny má 3 komponenty:

1. Pufry:

- extracelulární tekutina → hlavně HCO3– /CO2

– pufrovací systém

- intracelulární tekutina → hlavním pufrem jsou proteiny a PO4–

- pufrovací reakce jsou okamžité a extrémně efektivní, mají ale omezenou kapacitu

2. Kompenzace: Respirační poruchy jsou kompenzovány renálně, metabolické poruchy respiračně

3. Korekce: při metabolické acidóze nebo alkalóze mohou ledviny změnit výdej nebo zadržování H+

nebo bikarbonátů, aby upravily primární abnormality. Respirační poruchy musí být korigovány

normalizací plicní funkce a ventilace.

Časová regulace pH extracelulární tekutiny

- plazmatické pufry → okamžitá odpověď (sekundy)

- plíce → respirace (minuty)

- ledviny → moč (24 hodin až dny)

Role plic v acidobazické rovnováze

- acidóza vede k hyperventilaci

- alkalóza vede k hypoventilaci

Role ledvin v acidobazické rovnováze

- reabsorpce HCO3– v proximálním tubulu

- „nová tvorba“ HCO3– ve sběracím kanálku

- sekrece H+ – sběrací kanálek

- exkrece H+ – volně (velmi málo, ale způsobuje pH až do 4), pufrovaný přes fixní kyselinu nebo přes

amonné soli (hlavně chlorid amonný)

52

ZÁKLADNÍ VELIČINY VHODNÉ PRO POSUZOVÁNÍ STAVU ABR

1. pHa a paCO2

- umožňuje interpretaci poruch ABR v acidobazickém diagramu (normogramu) = závislost pH

na paCO2

2. koncentrace HCO3– v plazmě a stanovení Base deficit a Base excess

- Standartní bikarbonát = plasmatický HCO3– v případě, že krev má normální paCO2 = 40

mmHg

- Base deficit = množství bazí v mmol potřebné k obnovení pH 1 litru krve in vitro

k normálnímu paCO2 (na 40 mmHg)

- Base excess = množství kyselin v mmol potřebné k obnovení pH 1 litru krve in vitro

k normálnímu paCO2 = 40 mmHg

3. anion gap (anionové okno)

- „anion gap (AG)“ = [Na+ + K+] – [Cl– + HCO3–] = cca 14 mmol/l (10–18 mmol/l)

- do AG patří kyseliny - např. laktát, ketolátky a ev. i jiné kyseliny – např. kys mravenčí při

otravě netanolem)

- slouží pro diferenciální diagnostiku metabolické acidózy

- AG korigovaný na albuminy a fosfáty = AG + 0,22 Alb + 1,5 P (Alb = albuminy, P =

fosfáty)

4. diference silných iontů (SID – strong ion difference) – novější koncepce ABR podle Stewarta a Fencla

- SID = rozdíl mezi pozitivními silnými ionty (hl. Na+, ale i K++ Ca2+ + Mg2+) a silnými

negativními ionty (hlavně Cl–, ale i UA)

o UA – unmeasured anions – neměřené anionty – pojem označující veličinu zahrnující

možné anionty plazmy kromě chloridů, bikarbonátů, albuminu a fosfátů

- do SID patří HCO3 a slabé kyseliny (suma Alb a P je souborně označovaná koncentrace

slabých netěkavých kyselin a jak albuminy, tak i P za podmínek slučitelných se životem

vykazují negativní náboj)

­ výpočet SID: SID = HCO3– + 0,28 x Alb + 1,8 x Pi = 37- 41 mmol/l

ACIDÓZA

- metabolická

- respirační

53

METABOLICKÁ ACIDÓZA

= deficit HCO3– (HCO3

– < 22 mmol/l, pH < 7,35)

Základní příčiny

­ nadměrný přísun nebo tvorba kyselin

o ketoacidóza – diabetes mellitus, hladovění

o laktacidóza

­ Typ A – ischemie tkání (srdeční a resp. selhání, cirkulační šok)

­ Typ B - léčba DM biguanidy (nadprodukce laktátu), jaterní poruchy (snížená utilizace

laktátu v játrech)

o masivní rozpad buněk – rabdomyolýza – intracelulární prostředí je kyselejší než

extracelulární

o otravy: alkoholem (metabolizuje se na acetát), metanolem (metabolizuje se na kys.

mravenčí), etylenglykolem (Fridex, metabolizuje se na kyselinu šťavelovou a glykolovou) a

salicyláty

­ nedostatečné vyloučení kyselin ledvinami

o selhání ledvin

o hypoaldosteronismus (distální tubulární acidóza)

- ztráta bikarbonátů

o střevem (př. průjem, pankreatická fistula)

o ledvinami (př. proximální renální tubulární acidóza – porucha resorpce HCO3–

v proximálním tubulu – např. Fanconiho syndrom, terapie Acetazolamidem = diuretikum –

inhibitor karboanhydrázy v proximálním tubulu)

o ztráta HCO3– → více Cl– je zadržováno (v renálních tubulech, k udržování elektroneutrality)

→ pokles plazmatického HCO3– je doprovázen hyperchlorémií a AG je nezměněný (vzniká

hyperchloremická metabolická acidóza s normálním AG)

­ hyperfosfatémie – renální selhání, rozpad buněk

­ hyperchlorémie

o nadměrná infúze fyziologického roztoku (Na – 155 mmol/l, Cl 155 mmol/l x krev 140, 100

mmol/l)

­ diluční acidóza

o hyponatrémie (viz ot. č. 9)

Dělení metabolické acidózy podle anion gap:

- Metabolická acidóza s vysokým anion gap

o příjem nebo endogenní tvorba kyselin (obvykle organických), jejichž anionty nejsou běžně

měřeny

o Hyperfosfatémie

o Otravy látkami, které vedou ke vzniku kyselin

- Metabolická acidóza s normálním anion gap

o hyperchloremická – důsledek přímé ztráty HCO3– nebo podání většího množství

fyziologického roztoku

o nehyperchloremická - diluční – při hyponatrémii

54

Dělení metabolické acidózy podle strong ion difference:

- Metabolická acidóza se sníženým SID

o ztráta bikarbonátů

o hyperchlorémie

o zvýšení kyselin

o hyponatrémie

- Metabolická acidóza s normálním SID

o hyperfosfatémie

55

Kompenzatorní odpověď při metabolické acidóze

­ Pufry

o plazmatický HCO3–

o nadbytek H+ → vstup do buněk → pufrovány proteiny a fosfáty → H+ vstupuje do

intracelulární tekutiny; K+ teče z intracelulární tekutiny → tendence k hyperkalémii

(extracelulární)

­ Respirační odpověď (minuty)

- H+ stimuluje centrální chemoreceptory → hyperventilace → ↓ pCO2

­ Renální kompenzace – pomalé, ale finální řešení

o H+ je sekretován do tubulů a vylučován jako NH4 nebo titrovatelná kyselina H3PO4

- ↑ HCO3– reabsorpce a novotvorba HCO3

–

­ Kostní pufry – hlavně u chronických poruch ledvin

- poruchy krystalů hydroxyapatitu → uvolňování uhličitanu vápenatého → uvolňování

vápníku z kostí → osteodystrofie

Symptomy

- první příznaky acidózy se objeví až při poklesu hladiny sérového HCO3– pod 15 mmol/l – jinak

neurčité příznaky

- hyperventilace – Kussmaulovo dýchání → přímý efekt H+ na respirační centrum v prodloužené míše

- kardiovaskulární dysfunkce → pokles srdeční kontraktility (H kompetuje s Ca v pomalých Ca

kanálech), pokles senzitivity ke katecholaminům, periferní vazodilatace (kvůli laktacidóze), zvýšená

permeabilita kapilár – nebezpečí mozkového edému, může vzniknout šok (kombinovaný

hypovolemický a distribuční)

- neurologické – méně vyjádřené než u respirační acidózy (liposolubilní CO2 prostupuje

hematoencefalickou bariérou mnohem rychleji než ve vodě rozpustný HCO3–), deprese CNS

→ letargie až koma

Terapie

- Bikarbonát sodný (NaHCO3) – potřebné mn. se dá zhruba spočítat z rovnice

HCO3– = (kýžené HCO3

– – naměřené HCO3–) × 0.5 × váha

- hodí se u ztrát NaHCO3 (průjem, inhibice karboanhydrázy)

- u ketoacidózy, laktacidózy jen pokud je pH ˂ 6,9

RESPIRAČNÍ ACIDÓZA

- primární zvýšení pCO2 (hyperkapnie) má za následek ↓ pH

- paCO2 > 45 mmHg, pH < 7,35, HCO3– – mírný vzestup (ale nemůže být užit pro pufrování)

- primární příčina = alveolární hypoventilace: způsobuje nejprve hypoxémii (nízký pO2 – kvůli

sníženému difúznímu koeficientu O2 → ↑ anaerobní mechanismus → laktátová acidóza –

metabolická acidóza!!!, teprve později (ev. současně) retence CO2 = respirační acidóza

- akutní – před viditelným efektem renální kompenzace

- chronická – s renální kompenzací

Etiologie

­ akutní obstrukce horních cest dýchacích

o aspirace cizího tělesa nebo zvratků

o laryngospazmus, laryngeální edém

56

­ inhibice respiračního centra v mozkovém kmeni

o léky: opiáty, sedativa

o kyslíková terapie při chronické hyperkapnii

o spánková apnoe

­ poruchy dýchacích svalů + hrudní stěny

o neuromuskulární onemocnění (myastenia gravis)

o poranění hrudníku

­ poruchy výměny plynů

o plicní onemocnění zapříčiňující hyperkapnii

Kompenzatorní mechanismy

­ akutní respirační acidóza: – pouze buněčné pufry! – nedostatečné! (pufrování extracelulární tekutiny

není aktivní v důsledku ↑ H2CO3 jako hlavní součásti pufru)

­ chronická respirační acidóza: – dobře kompenzovatelná (skoro normální pH) → ledviny zvýšeně

vylučují H+ + resorbují HCO3–

Symptomy

- klinické známky jsou více odpovídající hypoxemii

- chronický stav je lépe tolerován než akutní

- podobné metabolické acidóze

- vysoký pCO2 → dilatace mozkových cév, cévní kongesce → intrakraniální hypertenze → chronická

retence CO2 → přímá deprese respiračního centra

- respirační odpověď na konstantně zvýšený pCO2 se postupně ztrácí (adaptace)

- při zvýšení pCO2 nad 70 mmHg – útlum dechového centra, útlum mozku (tzv. CO2 narkóza)

Léčba

- obnovení efektivní ventilace

- oxygenoterapie – bezpečné u akutních pacientů, nebezpečné u chronických (odstranění hypoxického

stimulu pro ventilaci)

- léčba základní příčiny

57

16. ALKALÓZA (Z. Kubová)

- metabolická

- respirační

METABOLICKÁ ALKALÓZA

= nadbytek HCO3– → extracelulární HCO3

– > 26 mmol/l, pH > 7,45

- vzácná → renální exkrece bikarbonátu je normálně velmi výkonná

Příčiny

- nadbytek HCO3–

o podávání bazí (jedlá soda)

o Milk–alkali syndrom (mléko)

- ztráta H+

o ztráty žaludeční tekutiny (zvracení, odsávání tekutiny ze žaludku nasogastrickou sondou)

o ztráty ledvinami – nadbytek mineralokortikoidů a glukokortikoidů – Connův sy, Cushingův

sy

o Bartterův a Gitlemanův syndrom (vrozené tubulopatie – sekundární hyperaldosteronismus)

(aldosteron → exkrece K + exkrece H → alkalóza a kyselá moč; hypokalémie vyvolá přesun

K+ z buněk výměnou za H + (→ alkalóza) a aktivaci H/K ATPázy v α–interkalárních bb sběr.

kanálku (→ ↑ resorpce K +, exkrece H + → alkalóza)

o přesun H+ do buněk při hypokalémii

- Ztráta Cl–

o ztráty žaludeční tekutiny

o diuretika (kličková a thiazidová – ↑ vylučování Cl–)

o vrozená chloridorhea – porucha chlorido– bikarbonátového antitransportéru v ileu → ↑

vylučování Cl– + ↓ vyluč. HCO3–

- Hypofosfatémie

o snížená střevní resorpce P (průjmy, deficit vit D)

o zvýšený vstup P do ICT (realimentační sy)

o zvýšená renální exkrece (hyperpathyreoidismus; Fanconiho sy ne! – vyvolává spíš acidózu)

- Hypoproteinémie – plasmatické proteiny = slabé nevolatilní kyseliny

o Kwashiokor (nedostatečný příjem bílkovin)

o nefrotický syndrom

o poruchy jater

- Hypernatrémie (koncentrační alkalóza)

o pocení

o diabetes insipidus

o vodnaté průjmy

Kompenzace

1. intracelulární pufry – H+ z buněk, K+ do buněk → hypokalémie

2. respirační vzestup pH je detekován chemoreceptory → hypoventilace (limitováno potřebou O2)

3. ledvinné – exkrece base excess (nadbytku bazí) – obtížné u hypochloremické alkalózy!!!

Problémy při kompenzaci hypochloremické alkalózy

- chloridová deplece brání exkreci HCO3– (z důvodu elektrické rovnováhy, jejíž stabilita má přednost)

→ přetrvávající alkalóza!!!

58

- objemová deplece (kvůli zvracení) stimuluje systém renin–angiotenzin–aldosteron (regulace objemu

má přednost před regulací pH!!) – aldosteron ale prohlubuje alkalózu a vyvolá hypokalémii!! (viz

výše) – kyselá moč! (aldosteron aktivuje H pumpu)

Klinické příznaky

- srdeční dysrytmie – při vážné alkalóze > 7,6 (kvůli hypokalémii)

- tetanie (přímé zvýšení neuromuskulární dráždivosti) – Ca2+ se více váže na albumin, je méně

ionizovaného – pozitivní Trousseauovo znamení a Chvostkův příznak, porodnická ruka

Léčba

- hypochloremická metabolická alkalóza (zvracení, nazogastrická výživa, diuretika) – náhrada

objemového deficitu + KCl

- hyperaldosteronismus – K šetřící diuretika blokující účinek aldosteronu (Spironolakton)

RESPIRAČNÍ ALKALÓZA

= HCO3– deficit kvůli poklesu pCO2 (hypokapnie) → vyústí ve ↑ pH

- pCO2 < 35 mmHg, pH > 7,45

Etiologie

- centrální stimulace respirace

o úmyslná (nafukování nafukovacích předmětů)

o psychogenní hyperventilace zapříčiněná emočním stresem (panické stavy, hysterie)

o hypermetabolický stav – thyreotoxikóza, horečka

o trauma hlavy, tumor mozku

­ hypoxie = stimul pro hyperventilaci → hypokapnie

o vysoká nadmořská výška

o cvičení, fyzická námaha

­ nadměrná umělá ventilace

Kompenzace

­ Akutní fáze

- intracelulární pufry → H+ je uvolňováno z tkáňových buněk

- méně extracelulární pufry

­ Chronická fáze

- renální tubulární reabsorpce a produkce HCO3– je inhibována – to se vyvine zhruba za 24

odin po začátku

Klinické projevy

- závratě

- neschopnost koncentrace, únava, palpitace, úzkost

- cirkumorální parestezie (kolem úst)

- při vážné alkalóze tetanie

Léčba

- jedinou možností je léčba základní příčiny

- při umělé ventilaci – je nezbytné správné nastavení

- při emočních záchvatech → plastikový sáček

KOMBINOVANÁ PH DYSBALANCE

- 2 a více primárních poruch se může objevit dohromady → komplexní zdravotní problémy

- s aditivním efektem na pH

59

o metabolická acidóza + respirační acidóza

o metabolická alkalóza + respirační alkalóza

- bez aditivního efektu na pH (výsledky pH mohou být normální)

o metabolická acidóza + respirační alkalóza

o metabolická alkalóza + respirační acidóza

Příklady kombinovaných pH poruch

- celkové respirační selhání a srdeční selhání → respirační + metabolická acidóza

- septický šok → respirační alkalóza (kvůli hyperventilaci při vysoké horečce) + metabolická acidóza

(kvůli hypoperfúzi na periferii)

- chronická obstrukční choroba plicní + zvracení → respirační acidóza + metabolická alkalóza

- hysterie + zvracení → respirační + metabolická alkalóza

60

17. PORUCHY PERIFERNÍHO PROKRVENÍ (Z. Kubová)

FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY

- proudění krve závisí (dle Poiseuillova zákona) nepřímo úměrně na délce trubice a na viskozitě

kapaliny (odpor, kterým kapalina působí proti síle snažící se uvést ji do pohybu) a dále závisí přímo

úměrně na čtvrté mocnině poloměru trubice (cévy) – jakákoliv změna poloměru má významnou

změnu krevního toku a tlaku krve

- hlavní faktory ovlivňující periferní cévní průtok:

o tonus sympatiku (hladina katecholaminů) společně s α a β adrenergní receptorovou

distribucí

o intracelulární (hladké svalové buňky) koncentrace Ca2+ iontů

o endoteliální NO, tvorba endotelinu

o účinky vazoaktivních látek (např. zánětlivé mediátory)

o účinky nedostatku O2, CO2, laktátu

o účinky viskozity krve

- „kritický uzavírací tlak” = tlak, při kterém krevní cévy kolabují, a krevní průtok určitým orgánem se

zastaví

ZMĚNY PERIFERNÍHO PROKRVENÍ

­ ↑ krevní průtok → hyperémie

­ ↓ krevní průtok → hypoperfúze, ischémie

o systémový – ↓ cirkulujícího objemu, tlaku

o lokální – vazospazmy, cévní obstrukce (strukturální změny – ateroskleróza, záněty, tromby,

emboly, diseminovaná intravaskulární koagulace)

HYPERÉMIE

­ aktivní hyperémie – ↑ krevní influx – účinek vasodilatátorů (histamin, bradykinin, PGE, NO, CO2,

laktát)

o reaktivní – po přechodné (dočasné, krátkodobé) okluzi cévy

o funkční – nezbytné pro zvýšení funkce (termoregulace, svaly při námaze – β2 účinky

adrenalinu)

­ pasivní – stagnace krve → městnání (např. žilní insuficience dolních končetin, generalizované

pravostranné srdeční selhání)

OBECNÉ PŘÍČINY PORUCH PERIFERNÍHO PROKRVENÍ

­ Ateroskleróza (viz ot. 38)

­ Trombóza (viz ot. 35)

­ Embolie

­ Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIK)

EMBOLIZACE

Etiologie

- 99% – trombóza

- vzácně – tuk (např. při zlomeninách dlouhých kostí – má mechanické + biochemické důsledky)

- uvolnění volných MK – lokální narušení endotelu

- nebezpečí DIK

61

- vzduch, dusík (Kesonová nemoc)

- nádorové fragmenty

- amniální tekutina (cévy krčku a hrdla dělohy) – vysoce antigenní materiál → DIK

Důsledky

- emboly ze srdce a z arterií → uzávěr arterie v systémovém řečišti – ischemie, infarkt

- emboly z vén – plicní embolie

INFARKT

= nekróza buněk v důsledku nedostatku kyslíku

Faktory ovlivňující vývoj infarktu

- vývoj infarktu závisí na:

o trvání okluze

o rychlosti obturace

o vlastnosti cévního systému – existence kolaterál, dvojitý cévní systém – funkční a nutriční

(plíce, játra), terminální arterie → infarkt

o senzitivita tkáně k hypoxii (neurony 3–4 minuty, kardiomyocyty 20 minut)

o obsah O2 v krvi

Patogeneza

- anaerobní metabolismus – tvorba laktátu → nedostatek ATP → poruchy aktivního přenosu iontů

(porucha Na/K pumpy – Na dovnitř, K ven, intracelulární edém (voda následuje Na) + vstup Ca)

- anaerobní glykolýza – vznik laktátu – intracelulární acidóza

- rozpad lysozymů – uvolnění enzymů (hydrolázy, fosfolipázy, proteázy, RNázy a DNázy)

→ poškození proteinů (včetně membránových a nukleoproteinů) a také RNA a DNA

- výtok buněčného obsahu → zánět v okolí

DISEMINOVANÁ INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULACE (DIK)

= patologicky zvýšená hemokoagulace v cévách vedoucí k tvorbě trombů a postupnému vyčerpání

koagulačních faktorů

Etiologie

- proces je nastartován uvolněním tkáňového faktoru III – aktivace „vnější“ cesty

- polytraumata, chirurgické zákroky

- produkce nádorovými bb (např. Ca pankreatu)

- sepse, šok

- gynekologicko–porodnické komplikace – např. embolie plodové vody

Důsledky

- mikrotrombózy → lokální ischemie

- spotřeba koagulačních faktorů + trombocytů → krvácení

ONEMOCNĚNÍ PERIFERNÍCH ARTÉRIÍ

­ vazospasmus

o Raynaudův fenomén – doprovází autoimunní choroby – např. sklerodermii nebo je vyvolán

prací s vibrujícími nástroji) x Raynaudův syndrom (idiopatické onemocnění, 4x častější u

žen)

o ataky vazospasmu (hlavně u prstů na rukou) vyvolané většinou působením chladu

o ↑ tonus sympatického nervového systému, ↑ počtu α–receptorů) → zbělání prstů (nosu),

bolest (později reaktivní hyperémie – zčervenání)

62

­ akutní obstrukce arterie

o trombus nebo embolus obvykle ze srdce → ischémie, infarkt – bolest, bledá, chladná

končetina a chybění tepu

­ chronická obstrukce arterie

o arterioskleróza (viz ot. 38)

o arteriální trombóza – vzniká nejčastěji v souvislosti s arteriosklerózou

o diabetická mikro– a makroangiopatie (zrychlení průběhu aterosklerózy – dyslipoproteinémie

+ ↑ glykace proteinů)

o trombangitis obliterans (Bürgerova choroba) – muži, kuřáci, hlavně ve věku 20–24 let –

postihuje hlavně plantární a digitální arterie dolních končetin – zánět arteriální cévní stěny a

vznik trombů vedoucí často k nekrózám tkáně a nutnosti amputace

o Sheehanův syndrom – poporodní ischemická nekróza hypofýzy matky v důsledku

periporodní ztráty krve a hypotenze; projevuje se neschopností kojení, neobnovením

menstruace a hypofunkcí štítné žlázy, ev. hypofunkcí nadledvin

­ aneurysma – ohraničené rozšíření tepny (výduť) v důsledku strukturálních změn v její stěně

(vrozená slabost stěny, zánět, ateroskleróza)

o nejčastěji postihuje aortu, femoropopliteální oblast a arterie Willisova okruhu

o komprese, neb. Ruptury

o disekující aneurysma – intramurální hematom, nejčastěji v aortě

ONEMOCNĚNÍ PERIFERNÍCH VÉN

­ venózní trombóza – flebotrombóza

o povrchový systém – známky zánětu (zčervenání kůže nad vénami, zvýšená teplota), většinou

neembolizuje

o hluboký systém (hluboké žilní trombózy) → bez známek zánětu, otok, bolest v lýtku,

pozitivní Homansovo znamení (bolest v lýtku při dorzální flexi nohy), vysoké riziko plicní

embolie

­ varixy – rozšíření žil povrchového systému

o primární – vrozená slabost stěny žil (často spolu s výskytem kýl)

o sekundární – důsledek patologie hlubokého systému syst. (uzavření)

o nedomykavost spojek mezi hlubokým a povrchovým žilním systémem – hromadění krve ve

varixech – nebezpečí vzniku žilní insuficience

­ chronická žilní insuficience

o důsledek chronické venostázy

o přenos tlaku z hlubokého do povrchového systému → přesun tekutiny z kapilár do podkoží

– edém, útlak kapilár, hypoxie

o sklerotizace podkoží (důsledek fibrotizace)

o nedostatečná výživa kůže – ztenčení, šupinatění, event. velmi obtížně hojící se vředy

o pigmentace (hemosiderin)

63

18. SYNKOPY (Z. Kubová)

Synkopa je přechodná, krátkodobá ztráta vědomí vyvolaná hypoperfúzí mozku v důsledku náhlého poklesu

tlaku

- je doprovázena ztrátou posturálního tonu – pád

- většinou nastává vestoje nebo vsedě

- většinou spontánně do několika minut odezní

presynkopa = neúplná synkopa – závratě, „černo před očima“ bez bezvědomí

nepravé synkopy – bezvědomí např. u epilepsie, metabolických kómat (hypoglykémie) nebo tzv.

psychogenní bezvědomí (posttraumatická ztráta vědomí)

Evropská patofyziologie tradičně rozlišovala „KOLAPS“ (periferní synkopu) – způsobený ↓ preloadem

a „SYNKOPU“ (centrální synkopu) – způsobenou přechodným (dočasným) ↓ MV na rozdíl

od anglických/amerických učebnic, které užívají termín „SYNKOPA“ pro jakékoliv krátké bezvědomí kvůli

hypoperfúzi mozku. Od tohoto dělení se v poslední době ale už i nás upouští.

SYNKOPA (mdloba) – klasifikace je nejednotná a jednotlivé zdroje se výrazně liší

Dělení podle mechanismu

- Kardiální synkopa – arytmie, strukturální změny v srdci vyvolají snížený minutový objem a tím

sníženou perfúzi mozku

- Cerebrovaskulární synkopa – porucha v cévách zásobujících mozek

- Neurogenní synkopa – reflexní (abnormální aktivace baroreceptorů vede ke zvýšení tonu

parasympatiku) nebo dysregulace ANS

- Synkopa z nedostatečného návratu krve k srdci – dřív označovaná jako kolaps

Kardiální synkopa

- Arytmie

o bradykardie

o paroxysmální supraventrikulární a komorové tachyarytmie

o dysfunkce SA uzlu, AV bloky

o porucha funkce kardiostimulátoru

- Strukturní změny v srdci

o námaha u aortální stenózy

o dysfunkce chlopenní náhrady

o infarkt myokardu

o myxom, trombus

o nemoci perikardu, srdeční tamponáda

o kardiomyopatie

o extrémní bradykardie

o léky snižující srdeční výdej (např. beta–blokátory, digitalis, antiarytmika)

Cerebrovaskulární synkopa

- stenózy karotid

- nedostatečnost vertebrálních nebo bazilárních tepen na podkladě aterosklerotických stenóz

64

- steal syndrom – hlavně podklíčkový (subclavian steal sy) – snížený průtok v a. subclavia do HK vedoucí

k obrácení toku ve vertebrálních cévách

Neurogenní synkopa

- nervově zprostředkovaná, reflexní – hyperaktivita vagu vyvolávající náhlé snížení srdeční činnosti

o uměle – okulokardiální reflex (tlak na oční bulby), sinokarotický reflex (tlak na a. carotis)

o syndrom karotického sinu (mechanické podráždění karotického sinu (např. těsným límečkem u

košile)

o úder na solární plexus

- vazovagální synkopa – narušená regulace ANS – kromě aktivace parasympatiku cestou limbický

systém – hypotalamus – kardiomotorické centrum (→ bradykardie) dojde i k útlumu sympatiku (→

vazodilatace) – až 40% synkop

o dlouhé stání v přetopeném prostředí

o bolest, emoční rozrušení

Synkopa z nedostatečného návratu krve k srdci – dřív označovaná jako kolaps!!

- přechodné ↓ žilního návratu (↓ preload) – náchylní jsou zejména staří lidé, u kterých je snížené

pocení, mladá astenická děvčata a lidé léčení antihypertenzivy

o hypovolémie

o vazodilatace v periferii (horko)

o ortostatický (posturální) kolaps (rychlá změna polohy z leže do stoje – přesun krve do

dolních končetin a snížený preload)

o gravitační kolaps (dlouhé stání – přesun krve do dolních končetin vlivem gravitace)

o situační – ↑ nitrohrudního tlaku (Valsalvův manévr, kašel, obtížná defekace nebo mikce)

Prognóza synkop

- Onemocnění srdce – nebezpečí náhlé smrti – nutno dovyšetřit (Holter, tilt up test)

- Ostatní synkopy jsou víceméně benigní, hrozí ale poranění při pádu

65

19. CIRKULAČNÍ ŠOK (Z. Kubová)

- cirkulační šok je selhání cirkulačního systému (delší než synkopa či kolaps) se sníženou periferní

perfúzí a neadekvátní oxygenací orgánů a tkání (obvykle nedojde k spontánnímu návratu a

uzdravení). Může nastat během mnoha život ohrožujících, traumatických nebo chorobných stavů.

TYPY

Hypovolemický šok

snížený objem cirkulující tekutiny – nízký žilní návrat

- krvácení – ztráta více než 20 – 30% krve

- popáleniny, ztráty isotonické tekutiny

- dehydratace – nedostatečný přísun vody, pocení, zvracení, průjem, polyurie, Adisonova choroba

(kromě hypovolémie je zde i vasodilatace – chybí permisivní účinek glukokortikoidů na

katecholaminy) – hemokoncentrace (↑ Ht) – ↑ viskozita – zhoršení mikrocirkulace

- sy „děravých“ kapilár (capillary leak sy) – přesun tekutiny z oběhu do intersticia (otoky), dutiny

břišní (ascites)

Kardiogenní šok

Objem cirkulující krve je normální, je ale snížená schopnost srdce udržet minutový objem

- infarkt (v případě velkého postižení > 40% levé komory myokardu), kardiomyopatie

- změny rytmu – blokády, vážná bradykardie, tachykardie

- mechanické – defekty papilárních svalů, ventrikulární aneurysma, ventrikulární defekt septa

- obstrukce srdce – pneumotorax, srdeční tamponáda

kompenzační mechanismus v podobě sympato–adrenální aktivace tento typ šoku zhoršuje – zvyšují se

nároky na myokard a stoupá žilní návrat

Distribuční šok

Objem cirkulující krve a činnost srdce jsou normální, dochází ale ke generalizované vazodilataci, která vede

ke sníženému návratu krve k srdci

- Neurogenní šok

o např. transverzální léze míchy, přerušení truncus sympatikus – ztráta sympatické inervace

cév (vážnost závisí na úrovni léze) – vazodilatace – přiklad „čistého“ distribučního šoku

- Anafylaktický šok

o výsledek alergické reakce – vazba komplexu antigenu s protilátkou typu IgE na mastocyty –

uvolnění histaminu, aktivace bradykininu

o vzniká vasodilatace, zvýšená permeabilita kapilár a bronchokonstrikce

o je to tedy kombinovaný šok (distribuční + hypovolemický)

- Septický šok

o výsledek generalizovaných infekcí – sepsí

o endotoxin (uvolněný z G– bakterií makrofágy, komplementem) se váže na lipopolysacharidy

vážící proteiny a ty potom na makrofágy → aktivace interleukinů, TNFα – aktivace NOS

(syntázy oxidu dusnatého) → NO → vasodilatace, pyrogenní účinek, aktivace komplementu,

prostaglandinů, leukotrienů – ↑ permeabilita kapilár (otoky, ARDS), aktivace destiček

→ DIK

66

OBECNÉ FÁZE ŠOKU

- rozvoj náhlé hypotenze kvůli specifickým podmínkám

- kompenzovaná (neprogresivní) fáze

- dekompenzovaná (progresivní) fáze

- ireverzibilní (refrakterní) fáze

1) kompenzovaná (neprogresivní) fáze – vede k aktivaci následujících kompenzačních mechanismů

- hypotenze aktivuje baroreceptory, chemoreceptory → aktivace sympato–adrenergní osy (endogenní

reakce na stres) → pozitivní vliv na srdeční aktivitu + periferní a splanchnická vasokonstrikce

(centralizace oběhu) + respirační efekt (bronchodilatace) snahou těchto dějů je udržet oxygenaci

životně důležitých orgánů

- aktivace RAAS jako odpověď na renální hypoperfúzi + zvýšení ADH se snaží zvýšit cirkulační

objem – při výrazné a dlouhotrvající splanchnické vasokonstrikci se ale nemůže dostatečně uplatnit

- tyto mechanismy mohou být efektivní u hypovolemického šoku a distribučního šoku (kompenzace

objemu a krevního tlaku), jsou ale naopak kontraproduktivní u kardiogenního šoku, kde se zvýší

stah srdečního svalového vlákna a plnění srdce, což vede k rychlejšímu srdečnímu selhání (kvůli

↑ nároků na myokard) – proto je nezbytné tyto kompenzační mechanismy blokovat!!!

2) dekompenzovaná (progresivní) fáze

- prolongovaná centralizace oběhu → hypoperfúze periferie (→ anaerobní metabolismus → laktát,

nárůst CO2 + nedostatek ATP – porucha iontových pump – vstup Na a Ca do buněk) a hypoxie

splanchnických orgánů – GIT (zvýšená propustnost stěny → nebezpečí peritonitidy), ledvin

(vlivem hypoxie se vyvíjí až akutní tubulární nekróza – může vést k vážné polyurii po eventuálním

zotavení z šoku)

- protrahovaný nedostatek kyslíku a acidóza vedou k tomu, že lokální požadavky tkání převládnou nad

centrálními kompenzačními mechanizmy a dojde k tzv. násilné vazodilataci → krevní tlak dále

klesá, do již narušených tkání se krátkodobě dostane krev a kyslík, což vede k reperfúznímu

poškození a z tkání se vyplaví obsah nekrotických buněk – proteolytické enzymy (spolu s hypoxií a

laktátem vyvolají změnu permeability kapilár), tkáňový faktor (vyvolá DIK) a draslík a fosfáty

(hyperkalémie a hyperfosfatémie)

3) ireverzibilní fáze

- zvýšení permeability kapilár vede k neustálému úniku tekutiny do intersticia – generalizované otoky

a nemožnost udržet tekutinu v oběhu

- vyvíjí se multiorgánové poškození orgánů neslučitelné se životem

67

20. ZÁNĚT (L. Borská)

Zánět = regulační mechanismus homeostázy na jakýkoliv druh exogenního i endogenního poškození, cílem

je rozpoznat a eliminovat, obsahuje složku obrannou i sebepoškozující

- Fyziologický zánět = primárně jako obranný fenomén (regulační mechanismus homeostázy)

o soubor akutních reakcí tkání na patogenní podnět různého charakteru: (INFEKCE, fyzikální

nebo chemické tkáňové poškození, metabolické, imunologické ..)

- Patologický zánět = autoagresivní fenomén

o nepřiměřeně velký nebo opakující se patologický podnět nebo neschopnost normální

imunitní reakce

o při imunodeficitu.. až SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome - Syndrom

systémové zánětlivé odpovědi) = generalizovaná akutní zánětová reakce (delokalizace,

dysregulace)

- Příklady patologického zánětu:

o chronický zánět jako důsledek imunopatologické reakce: vazivo…

o perzistující infekce

o alergie (atopie)

o autoimunita

o odhojení (rejekce) transplantované tkáně

- Cílem zánětu je: odstranění příčiny, odstranění poškozených tkání a obnovení původního

stavu/návrat do normy (odezní bez následků)

- Dělení zánětu:

o Lokální

o Systémový (nemusí mít autoagresivní charakter)

o o tom, zda má reakce povahu lokální či systémovou rozhoduje rozsah poškození/množství

antigenu, cesta vstupu, délka působení a celkový stav organizmu

FÁZE ZÁNĚTU = výsledek koordinovaného působení buněčných a humorálních složek imunitního

systému, koagulačního a neuroendokrinního

1. Fáze: rozpoznání antigenu/PATOGENU = INICIACE ZÁNĚTU = mechanismy vrozené imunity

(minuty, hodiny)

- identifikace PAMP, DAMP pomocí PRR

- aktivace makrofágů, uvolnění pro-zánětových látek (IL-1β, TNFα, IL-6)

- exprese adhezních molekul na endotelu, diapedéza, migrace leukocytů

- aktivace granulocytů

- vazodilatace, produkce bílkovin akutní fáze zánětu (c-reaktivní protein, CRP…)

- aktivace krevní koagulace a komplementového systému

68

Adapted from Cavaillon J-M. IN Infectiologie en réanimation, P. Charbonneau & M. Wolff, Eds, Springer

2013

https://www.wikiskripta.eu/w/Hore%c4%8dka_(pediatrie)

69

http://www.wobenzym.cz/cdweb/zanet-schema.htm#

2. Fáze: aktivace zánětu= fáze AMPLIFIKAČNÍ = zánětlivé celulizace, uvolnění mediátorů zánětu,

zapojení mechanismů získané imunity (dny), je to vrcholná fáze zánětu

aktivace dendritických buněk, zpracování a prezentace antigenů = specifická imunitní reaktivita (T a B-

lymfocyty) a jejich následná klonální expanze

Přehled buněčných složek zánětu:

- buňky vrozené imunity: monocyto-makrofágy, granulocyty, dendritické buňky, mastocyty

70

- epitelové buňky, endotelové buňky, fibroblasty, keratinocyty, trombocyty, adipocyty, buňky

specifické imunity (Ta B lymfocyty)

Přehled humorálních složek zánětu:

- Cytokiny, proteiny komplementového systému, proteiny koagulačního systému, hormony,

neurotransmitery, hormony, prostaglandiny, leukotrieny, tromboxany, mediátory (histamin…)

Přehled mediátorů zánětu:

I. Celulární původ

- mastocyty (bazofily) - histamin

- destičky - serotonin …H + S = zvýšení cévní permeab. a vznik zánětlivého edému

- neutrofily - prostaglandiny

- monocyty/makrofágy ….

II. Plasmatické mediátory

- kininový systém .. Bradykinin

- systém komplementu

- koagulační-fibrinolytický systém

- metabolity kys. Arachidonové – eikosanoidy, prostagladiny a leukotrieny

Makroskopické znaky lokálního zánětu Celsus, Virchow

- ZČERVENÁNÍ (rubor): výsledkem zvýšeného průtoku krve (hyperémie)

- ZTEPLÁNÍ (calor): dáno zvýšeným průtokem krve, zvýšením katabolických procesů a

vznikem pyrogenních látek (hyperémie, zvýšený metabolismus)

- OTOK (tumor): zvětšení objemu zanícené tkáně je výsledkem zvětšeného objemu krve v

ložisku a následným výstupem tekutiny a leukocytů do tkání, vazodilatace (exudace,

infiltrace = zvýšený hydrostatický tlak a zvýšená permeabilita tkání)

- BOLEST (dolor): nahromaděním kyselých metabolitů; zvýšený osmotický a onkotický tlak

v tkáni; mechanický tlak na nervová zakončení, výstupem tekutiny, iritace volných

nervových zakončení zánětlivými mediátory – prostaglandiny, komprese nervů (acidóza,

osmotický a onkotický tlak), bolest = ochrana před přetížením

- ALTERACE (functio laesa): poškození buněk tkáně, degenerace tkáně, vazivo (nová

pojivová tkáň), neopkapilarizace (opět i jako prevence přetížení)… pozor toto již patří do

poslední fáze zánětu

Systémové projevy zánětu

71

Kapetanovic & Cavaillon. Expert Opin Biol. Ther. 2007, 7, 907

- Při překročení určité hranice intenzity zánětové odpovědi se mění zánět z obranného na

autoagresivní tzv: SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome - Syndrom systémové

zánětlivé odpovědi)

o = delokalizovaný a deregulovaný autoagresivní proces (více viz. ot. č. 21. Sepse, SIRS)

- septický x neseptický, s nežádoucími hemodynamickými následky na podkladě

dysfunkce endotelu

- charakterizovaný systémovou vazodilatací, hypotenzí, depresí myokardu, postižením

mikrocirkulace s únikem tekutiny do intersticia, otokem a tvorbou mikrotrombů (rozvoj

DIC…

o = bez terapeutické intervence vede SIRS k multiorgánovému selhání neboli rozvoji sekundární

multiorgánové dysfunkce (MODS) a smrti (viz. ot. č. 21. - Sepse, SIRS)

3. Fáze: efektorová (spolu se zpětnou regulací)/fáze reparace = TERMINÁLNÍ FÁZE (týdny) = fáze

eliminace příčin poškození

- cílené tlumení imunitní reaktivity (Treg) a likvidace efektorových buněk imunitního systému

apoptózou , imunologická paměť (paměťové T a B-lymfocyty)

- Reparace nejen eliminuje poškozené buňky, ale i aktivuje fibroplastické mechanizmy, angiogenezi,

regeneraci a remodelaci tkání. Ta může vést k fibróze orgánu.

72

21. SEPSE. SIRS (L. Borská)

Při překročení určité hranice intenzity zánětové odpovědi se mění zánět z obranného na autoagresivní tzv.

SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome - Syndrom systémové zánětlivé odpovědi)

SYNDROM SYSTÉMOVÉ ZÁNĚTLIVÉ ODPOVĚDI (SIRS)

- = delokalizovaný a deregulovaný autoagresivní proces s nežádoucími hemodynamickými

následky na podkladě dysfunkce endotelu (charakterizovaný systémovou vazodilatací, hypotenzí,

depresí myokardu, postižením mikrocirkulace s únikem tekutiny do intersticia, otokem a tvorbou

mikrotrombů (rozvoj DIC)…

- = bez terapeutické intervence vede SIRS k multiorgánovému selhání neboli rozvoji sekundární

multiorgánové dysfunkce (MODS) a smrti

Intenzita SIRS závisí na velikosti inzultu

- odpověď normálních jedinců na inzult velké intenzity

(Intenzita SIRS závisí na individuální reaktivitě organismu/GENETICKÉ DISPOZICI)

- odpověď na malé inzulty u jedinců se zvýšenou reaktivitou (alergie)

Klinická diagnostická kritéria:

- Teplota > 38oC nebo < 36oC

- Tachykardie > 90/min

- Dechová frekvence > 20/min nebo PaCO2< 4,3 kPa (pod 32 mmHg) (Tachypnoe)

- Leukocyty > 12x109/l nebo < 4x109/l nebo > 10% nezralých forem leukocytů

- musí být přítomny 2 a více kritéria

Je-li přítomna kultivačně potvrzená infekce, jde už o SEPSI (SIRS = v těle není ložisko infekce)

KLASIFIKACE SIRS

1. Neseptický = neinfekční příčiny SIRS

Zdroje:

- traumata, popáleniny, operace

- ischemické inzulty tkání – AIM

- nekróza tkáně – pankreatitida, tumor lysis syndrome

- krvácení, hematomy, krvácení do CNS

- posttransfúzní reakce, polékové reakce

- metabolické a endokrinní choroby

- otravy

2. Septický (sepse) prokazatelně přítomnost infekce (G+), i dnes každý třetí umírá!

Zdroje:

- úrazy a operační rány, protézy a kanyly

- infekce močových cest, infekce žlučových cest

- kožní infekce, otogenní infekce

- porody, potraty mastitidy

- nenalezeno primární ložisko

- agranulocytóza - imunodeficit

73

Platí - neinfekční SIRS zpravidla přechází v sepsi - příčinou je selhání mikrocirkulace střevní stěny

v průběhu SIRS (střevo = „motor sepse“)

Varianty:

- SIRS - těžký SIRS - SIRS šok – MODS - smrt

- SEPSE – těžká SEPSE – septický ŠOK (patofyziologie = kombinace hypovolemického,

kardiogenního i distribučního šoku) – MODS – smrt

SIRS

- Sepse (sepse je podmnožinou SIRS) = vyvolaná dokumentovanou infekcí

- Těžká sepse - Sepse spojená s hypoperfuzí orgánů či hypotenzí anebo dysfunkce orgánů

- Septický šok - Těžká sepse spojená s:

o hypotenzí (TKs < 90 mmHg nebo pokles > 40 mmHg pod obvyklou hodnotu),

o hypoperfuzí (známky hypoperfúze = laktát, oligurie, alterace mentálního stavu) a

o dysfunkcí orgánů, která přetrvává i při adekvátní terapii např. katecholaminy, nereaguje na

doplnění objemu) Predispozice k sepsi: věk nad 50 let, imunodeficience, DM, malnutrice,

stav po splenektomii

o Patofyziologie sepse = potvrzená infekce

http://www.internalizemedicine.com/2012/02/defining-systemic-inflammatory-response-syndrome-sirs-and-

sepsis-criteria.html

74

https://www.atsu.edu/faculty/chamberlain/Website/lectures/lecture/sepsis.htm

Obecné příznaky:

- horečka (třasavka), nebo hypotermie

- tachykardie a tychypnoe

- porucha vědomí

- hyperglykémie bez příčiny

- zánětlivé ukazatele: CRP, leukocytóza či leukopenie

- ukazatele tkáňové perfúze: zvýšený laktát

- příznaky orgánové dysfunkce: nevysvětlitelný hypoxie, oligurie, koagulační poruchy (DIC),

trombocytopenie, …..

75

Někdy může následovat CARS (compensatory anti-inflammatory response syndrome)

- = přemrštění proti-zánětové reakce (terapeuticky velice obtížně zvladatelné)

http://pfyziolklin.upol.cz/?p=2367

SYNDROM MULTIORGÁNOVÉ DYSFUNKCE (MODS - Multiple Organ Dysfunction Syndrome)

- = dysfunkce dvou a více životně důležitých orgánů, kdy homeostázu tělo nedokáže zajistit bez zevní

intervence

76

- Primární MODS = přímý inzult na jednotlivé orgány (např: kontuze plic, traumata) X Poruchy

mikrocirkulace v průběhu SIRS vedou k poruše perfúze orgánů a k jejich hypoxii. Následkem je:

Sekundární MODS = přímý důsledek autoagresivního SIRS (komplikace SIRS)

- statisticky první plíce, dále játra, GIT, ledviny, DIC, cirkulace, CNS….

- Respirační insuficience – plíce = nejčastější a nejdříve postižený orgán (tachypnoe,

respirační alkalóza, hypoxie, rozvoj ARDS)

- Jaterní selhání

- Selhání GIT (ileus)

- Metabolická dysfunkce (anaerobní metabolismus - zvýšení laktátu, metabolická acidóza)

- Renální selhání (oligurie/anurie, zvýšení kreatininu, rozvoj akutního renálního selhání)

- DIC

- Oběhové selhání (tachykardie (arytmie), hypotenze)

- Poruchy vědomí

77

22. PATOFYZIOLOGIE BOLESTI (A. Málková)

DEFINICE BOLESTI A JEJÍ VÝZNAM:

- bolest = subjektivně nepříjemný, senzorický a emocionální zážitek spojený s bezprostředním nebo

potenciální tkáňové poškození

- způsobuje reakce namířené k odstranění bolestivých stimulů (neuvědomělé reflexy)

- představuje pravděpodobně nejčastější příznak nemoci, který motivuje člověka k vyhledání

profesionální pomoci

- bolest má vysokou informační hodnotu pro lékaře, proto by neměla být úplně eliminována před

rozeznáním její příčiny (kritické hlavně u skrytých procesů – např. abdominálních).

- v některých případech bolest pomáhá předejít přetížení částí těla patologickými procesy (např.

arthralgie, lumbago, zánětlivý proces na končetině) a přispívá k hojení

SLOŽKY BOLESTI

- 4 základní složky, určující charakter a projevy bolesti

1. Senzoricko–diskriminační komponenta – vnímání bolesti a její lokalizace

2. Afektivní (emocionální) komponenta – emocionální zabarvení bolesti, jako nepříjemného

prožitku

3. Vegetativní (autonomní) komponenta – změny vegetativních funkcí (aktivace SY – ↑TF,

TK, DF, …)

4. Motorická komponenta – únikové reakce

NOCICEPCE

- nocicepční systém probíhá společně s drahami somatosenzorického systému (neoddělený senzorický

počitek – oddělený nociceptivní systém)

- nadměrná excitace některého z dalších senzorických systémů (přes tlak, chlad, tepelné receptory)

Receptory bolesti

- nociceptory = primární receptory bolesti (reagují pouze na bolest)

o volná, nekorpuskulární nervová zakončení

o většina je za normálních okolností v klidu = tzv. „silent receptors“

o nerovnoměrná distribuce v kůži, svalech, kloubech, sliznicích, CNS, endoneuriu, cévách

- nocisenzory = sekundární a terciální receptory bolesti (primárně reagují na ↑↓ teploty, tlak, tah,

vibrace)

o polymodální nociceptory – Ruffiniho a Krauzeho tělíska (C vlákna)

o mechanosenzory – Vater–Paciniho a Meissnerova tělíska, Merckelovy disky (Aδ vlákna)

Způsob nociceptivní stimulace

- po iniciálním poškození/dráždění tkáně (chemicky, teplem/zimou, mechanicky) → uvolnění

endogenních chemikálií

- přímá stimulace nociceptorů (otevření Na/Ca kanálů nebo uzavření K+ kanálů → depolarizace) nebo

senzibilizace nociceptorů

Původ endogenních chemikálií

- buněčná destrukce → uvolnění H+, K+, ATP → přímá stimulace nociceptorů

- buněčná destrukce → aktivace fosfolipázy A2 → kys. arachidonová → cyklooxygenáza

→ prostaglandiny (PGE2)

- buněčná destrukce → aktivace fosfolipázy A2 → kys. arachidonová → lipooxygenáza

→ leukotrieny

- zánět – bradykinin, histamin, serotonin → přímá stimulace nociceptorů

- ischémie – laktátová acidóza → ↓ pH → ASIC (acid sensing ion channels) → přímá stimulace

nociceptorů

zánět

78

- nepoškozující mechanické + termální stimuly mohou způsobit „neurogenní zánět”

o mechanické a teplotní informace vcházejí do míchy cestou zadních provazců a tato

informace je mediována zpět do aferentních zakončení → uvolnění substance P, neurokininů

a CGRP (calcitonin gene related peptide) → vasodilatace, leukocytární adheze, uvolnění

zánětlivých mediátorů stimulujících nociceptory = „neurogenní zánět“

Senzibilizace nociceptorů

- fyziologická odpověď na bolestivé podněty → hyperalgésie

- periferní – ↓ prahového napětí + aktivace sousedících nociceptorů („silent receptors“ se probudí a

začnou reagovat)

- centrální – v míše (hradlová teorie)

Desenzitizace nociceptorů

- ↓ prahu citlivosti nociceptorů – např. chlazení (zabraňuje senzitizaci receptorů a snižuje zánět),

lokální anestetika (blokují Na+ kanály)

- centrální mechanismy – hradlová teorie, stresová analgézie (poměr aktivity descendentního

inhibičního a facilitačního antinociceptivního systému); opioidní a neopioidní analgézie, sladká

analgézie (opioidní mechanismy)

o descendentní dráhy vycházejí z periakveduktální šedi a rafeálních jader (endorfiny a

dynorfiny)

Přenos informace o bolesti

- dráha bolesti – 3–neuronová aferentní dráha

1. neuron – pseudounipolární bb. spinálního ganglia

o C a Aδ vlákna vstupují do páteřní míchy zadními kořeny a tvoří synapse s druhým neuronem

dráhy bolesti (+ synapse s α–motoneurony – reflexní okruh)

2. neuron – zadní rohy míšní (neurotransmitery jsou glutamát, substance P)

o tr. spinothalamicus – ostrá, pronikavá, bodavá bolest

o tr. spinoreticularis (tr. spinoreticulothalamicus) – pomalá, tupá, špatně lokalizovatelná bolest

3. neuron – thalamokortikální dráhy do

o primární somatosenzorické kůry (rozpoznání lokalizace a intenzity stimulu)

o asociační somatosenzorické kůry

o limbického systému (odpovědný za emocionální zážitek a paměť)

o hypothalamu (odpovědný za doprovázející vegetativní příznaky a vagově mediovanou

vasodilataci)

o periaquaeduktální šedi (endogenní anestetické centrum), které vysílá zpětné informace

neuronům v dorzálních rozích k ovlivnění přenosu bolesti (uvolněním enkefalinů, pokles

uvolňování substance P)

Hradlová/vrátková teorie (zjednodušeno)

- teorie dosud není zcela potvrzená

- hradlo v míše v substantia gelatinosa Rolandi (ascendentní inhibiční systém)

- vnitřním mechanismem je pravděpodobně presynaptická inhibice na zakončeních primárních

aferentních vláken

- periferní stimulace silných vláken A (dotyk) → omezuje (uzavírá) prostup bolestivých vzruchů = ↓

vnímání bolesti

o kolaterály silných vláken A stimulují substantia gelatinosa Rolandi a tím omezují průchod

impulzu z periferie

- stimulace tenkých C vláken (teplo, bolest) → zvyšuje (otevírá) prostup vzruchů= ↑ vnímání bolesti

o kolaterály slabých vláken C inhibují substantia gelatinosa Rolandi a zvyšují účinnost

aferentní signalizace

- hradlové mechanismy jsou i ve vyšších strukturách CNS

o descendentní inhibiční systém:

79

• opioidní systém – z locus coeruleus

• adrenergní systém – z locus coeruleus

• serotoninergní systém – z mozkového kmene

• vlákna DOPA – z substantia nigra, hypotalamu a diencefala

TYPY BOLESTI

Dělení dle lokalizace

1. Somatická bolest

o povrchová somatická bolest – receptory v kůži

• rychlá (první) bolest – myelinizovaná Aδ vlákna – velmi rychlý, dobře lokalizovaný,

rychle se zmenšující podnět

• pomalá (druhá) bolest – nemyelizovaná C vlákna – objevuje se později, trvá déle,

není přesně lokalizovaná

o hluboká somatická bolest – svaly, fascie, klouby, periost

• podobnější viscerální bolesti; může být přenášena nebo vyzařovat do jiných oblastí

• nepřesně lokalizovatelná

• často doprovázena nauseou, pocením a dalšími vegetativními symptomy

2. Viscerální bolest – původem z vnitřních orgánů hrudníku a břicha

o příčina = ischémie (laktátová acidóza), chemické látky – zánět, spasmus nebo nadměrné

rozpětí dutého orgánu

o je difúzní, špatně lokalizovatelná (malá hustota nociceptorů)

o často doprovázená vegetativními příznaky, také reflexním spazmem kosterních svalů

o často je přenášena nebo vyzařuje do jiných oblastí

Dělení dle trvání

1. Akutní bolest

2. Chronická bolest

Akutní bolest

- = symptom, který intenzivně informuje o tkáňovém poškození

- trvá sekund až týdny, max. 3 měsíce

- etiologie:

o zánět (kvůli kompresivnímu efektu edému, uvolnění mediátorů bolesti, rozvoj acidózy)

o kolická bolest (způsobená intenzivní periodickou peristaltikou při obstrukci a distenzi střeva,

žlučovodu, ureteru)

o akutní ischémie – IM, ischemická kolitida

o traumatická bolest, popáleniny, pooperační bolest

o porod

- = silný stresor → organismus reaguje sympatickou odpovědí – tachykardie, ↑ srdeční objem, krevní

tlak, hyperventilace, katabolismus + úzkost, strach

Chronická bolest

- = bolest trvající více než 3–6 měsíců (nepřesná definice, bolest se může opakovat léta – např. angina

pectoris, migrény)

- ne–sympatický typ odpovědi, ale vegetativní + psychosociální změny (= algogenní psychosyndrom)

– poruchy spánku, ↓ chuť k jídlu, ↓ tolerance bolesti, deprese, nepřátelství, hypochondrie,

abnormální bolestivé chování, sociální izolace

80

- bolest pohybového aparátu, hlavy, obličeje, u nádorových onemocnění, po traumatech

- fantomová bolest, neurogenní bolest (neuralgie), kořenová bolest, neuropatická bolest

- thalamický syndrom (thalamická bolest) = poškození thalamu spojené s hyperalgésií

- kauzalgie – po devastačním zranění (střelba); doprovázeno reakcí cév + trofickými změnami kůže

81

23. HOREČKA A HYPERTERMIE (L. Borská)

HOREČKA (KOMPLEXNÍ FYZIOLOGICKÁ REAKCE NA PODNĚT, OCHRANNÁ TĚLESNÁ REAKCE, PŘÍZNAK

NEMOCI)

Je provázena zvýšení tělesné teploty nad normu … 37,2 oC (vliv patogenního podnětu)

- Horečka = změna v nastavení termoregulačního centra v Hypothalamu x Hypertermie = selhání

termoregulace

- 36–37o C – norma

- 37–38o C – subfebrilie

- nad 38o C – horečka

- nad 40o C – hyperpyrexie

Etiologie horečky (exogenní pyrogeny)

(všechny změny, které umožní tvorbu endogenních pyrogenů)

- Infekce (ale i aseptické poškození tkáně)

- Akutní metabolické procesy, tyreotoxikóza, plicní emoblie..

- Nádory (feochromocytom – katecholaminy, vazokonstrikce a metabolismus), rozpad tkání

- Poškození tkání (traumata zvláště v CNS, chirurgické zákroky)

- Imunitní reakce (imunodeficity, alergické a autoimunitní procesy, transplantace)

- Toxické látky, léky (dehydratace anebo podání solí)

Patogeneze horečky

- exogenní pyrogeny – infekční agens (bakterie, viry....), toxiny, léky

- endogenní pyrogeny – mediátory zánětu, nádorové buňky (uvolněné látky), zraněné tkáně, látky

imunitních reakcí (PGE2, IL–1, IL–6, TNF ...)

- Hypothalamus (PGE2) – (nastavení na požadovanou hodnotu, area preoptica)

https://www.wikiskripta.eu/w/Hore%C4%8Dka_(pediatrie)

Fáze horečky

- prodromální – přenastavení termoregulačního centra (exogenní pyrogen–endogenní pyrogen–

termoregulační centrum)

- vzestupné (incrementi) charakterizované zvýšením tvorby tepla, zabránění ztrátám tepla

(vazokonstrikce, třes, chlad, zvýšený metabolismus….)

- vrchol (acme) – vyrovnání teploty s nastavením v termoregulačním centru

- sestupné (decrementi) charakterizované snížení tvorby tepla, eliminací tepla z těla (vazodilatace,

pocení, pocit tepla…..) !!! Pozor na prudký pokles teploty

Význam horečky

- horečka je obranná reakce: likvidace termosenzibilních bakterií a virů

82

- přímé poškození některých mikroorganismů

- hlavně u některých virů, je to jediná možná reakce těla pro eliminaci infekce (pokud viry neaktivují

imunitní systém) – proto není dobré při jakékoliv horečce podávat ihned antipyretika (měly by být

použity při teplotě nad 38 °C, hlavně u malých dětí, ale pozor na nebezpečí febrilních křečí)

- horečka stimuluje imunitní systém: zvyšuje produkci protilátek a fagocytózu (zvýšená aktivita APC),

tvorba HSP

Typy horečky

- v dobách před používáním ATB, kortikoidů, antipyretik aj. léků míval průběh teplot a jejich kolísání

velkou diagnostickou cenu. Dnes je význam měření teploty „pouze“ orientační (ale stále

neopomenutelnou!!!) metodou hodnocení stavu pacienta. Rozlišujeme:

- kontinuální horečka (febris continua) – kolem 38 °C, kolísání v průběhu dne o 1 °C (břišní tyfus –

Salmonella typhii, neléčená pneumonie..)

- remitentní horečka (febris remittens) – kolísání v průběhu dne o více než 2 °C (těžké infekce,

chřipka, virová onemocnění, bronchopneumonie.. )

- intermitentní horečka (febris intermittens) – teplota se vrací do normálu (až subnormálu) alespoň

jednou za 24 h (pyelonefritidy i sepse)

- sepse („septická horečka“) – rychlý vzestup + třesavka, rychlý pokles až do normy (cholangoitidy,

pyelonefritidy)

- návratná (febris rekurens) horečka – pravidelně se střídají období dnů bez horeček – návratný tyfus

(Borrelia reccurens), malárie

- vlnitá horečka (febris undulans) – teplota během několika dnů pozvolna stoupá a pak několik dní

pozvolna klesá a to se opakuje – Hodgkinův lymfom („Pelův–Epsteinův typ horečky“)

Krátkodobá = do 14 dní (infekce…)

Dlouhodobá = týdny, měsíce (malignity…)

Rychlost vzestupu teploty a její výška závisí na:

- noxe, která k vzestupu vedla

- reaktivitě organismu

- věkový faktor: nejvyšší teplota u dětí do cca 6 let, u starých lidí dokonce i nízká teplota může

znamenat těžké onemocnění

Následky (manifestace) horečky

- tepová frekvence vzrůstá se vzestupem teploty o 1°C o cca 10–15 úderů/min – může být kritické u

starých lidí s kompenzovaným srdečním selháním (vysoká mortalita starých lidí při epidemiích

chřipky)

- velmi náročná na dodávku energie (je nezbytné zajistit dobrou výživu u dlouhotrvajících horečnatých

chorob jako prevenci katabolického stavu a to navzdory nízkému apetitu (pravděpodobné kvůli

uvolnění TNF),

- teplota 40o C = zvýšený bazální metabolismus až o 50%

- hyperventilace z důvodu zvýšeného bazálního metabolismu (produkce CO2)

- rychlý vývoj dehydratace – důležitý je příjem tekutin – hlavně u starých lidí bez vyjádření žízně

- nechutenství, snížená motilita GIT, zácpa

- katabolismus proteinů, hyperglykémie

- hyperaktivita CNS (halucinace) až deprese, nad 42oC (mozkové léze), syndrom neklidných nohou

- za horní hranici, kterou dokáže lidský organismus ještě přežít, se považuje teplota 41,9 stupňů Celsia

– denaturace bílkovin při teplotě nad 42 °C

REAKCE NA EXPOZICI TEPLA

Popáleniny – lokální působení tepla nad 50oC

- místní komplikace: jizvy, deformity, ztráta tkání, porucha citlivost, hybnosti, Ca v jizvě..

83

- celkové komplikace:

o akutní komplikace – popáleninový šok (hypovolemický šok), infekce (septický šok)

o subakutní a chronické – infekce, metastatické abscesy, uvolnění toxinů, psychiatrické

komplikace, porucha, energetická bilance, tromboflebitidy, stresové vředy…., anémie, ztráta

plazmy bílkovin)

1. stupeň – hyperémie se slabou zánětlivou reakcí

2. stupeň – exsudativní zánět, puchýře

3. stupeň – nekrotické změny kůže, vznik vředů

4. stupeň – zuhelnatění tkáně

HYPERTERMIE (PŘEHŘÁTÍ)

- selhání termoregulace

- tepelný ráz – teplota jádra přes 40°C – porucha vědomí

Horečka x Hypertermie

- změna nastavení termostatu (působení pyrogenů) x selhání termoregulace (nejčastěji teplo + vlhko)

- T < 41 °C x T > 41 °C (diurnální kolísání x absence diurnálního kolísáni)

- komplikace vzácné x komplikace časté

Etiologie (zvýšená tvorba tepla, porucha odvodu tepla, selhání hypothalamu)

- Vnější: vysoká teplota a vlhkost prostředí, termoregulační chování, tělesná námaha, nedostatečná

aklimatizace

- Vnitřní:

o porucha prokrvení (dehydratace),

o porucha metabolismu (hypermetabolismus–hypertyreoza),

o léze hypothalamu – nádory, traumata, krvácení,

o kardiální insuficience = všude tam, kde má organismus omezenou schopnost zvýšit

minutový výdej,

o obesita, DM,

o léky - periferní ztráty tepla mohou být sníženy antihistaminiky, atropinem, tricyklickými

antidepresivy, sympatomimetiky – způsobující vazokonstrikci, hypersenzitivní reakce na

léky

o Neuroleptický maligní syndrom s tachykardií (30% mortalita, incidence do 2 %),

komplikace: rhabdomyolýza, akutní selhání ledvin, KVS selhání

o Maligní hypertermie – autozomálně dominantní choroba (mutace genu pro ryanodinový

receptor) s nekontrolovanými kontrakcemi kosterního svalstva (potencionálně fatální –

teplota až do 43°C s vzestupem 1° C za 5 minut) – způsobená uvolněním intracelulárního

vápníku z mitochondrií a sarkoplazmatického retikula – spuštěné stresem nebo celkovou

inhalační anestézií = příznaky – svalový spasmus maseterů; tachypnoe (vliv vzestupu CO2);

tachykardie, hypertenze; acidóza; hypertermie; vyčerpání svalových buněk – rozpad buněk –

hyperkalémie, myoglobinémie (nebezpečí selhání ledvin, rozvoje šoku, DIC)

Manifestace

Úpal (klasický = teplo + vlhko, námahový)

­ teplota nad 40,6 °C

­ horká, suchá kůže

­ dehydratace

84

­ tachykardie, hyperventilace

­ hypotenze – 25% postižených

­ poruchy CNS – křeče, poruchy vědomí

Vyčerpání z horka (hypovolemický šok z dehydratace), nadměrná ztráta tekutin, nebo přechod do úpalu

Křeče příčně pruhovaných svalů z tepla – ztráty minerálů (Na, K, Mg..) při nadměrné fyzické námaze,

příznaky náhlé = svaly končetin, břišní svaly – simulace NPB

Synkopa – mírná forma vyčerpání z horka, vyvoláno dlouhým stáním v horkém prostředí

nahromadění krve v rozšířených cévách dolních končetin

x Sluneční úžeh = důsledek nadměrné expozice kůže ultrafialovému záření (přímo na hlavu)

Akutní příznaky

- lokální: kožní erytém až puchýře (solární erytém či alergický projev)

- celkové: několik forem

o GIT: nauzea, zvracení, žízeň…. dehydratace až hypovolemický šok!

o Psychosomatická: bolest hlavy, halucinace, …… Edém mozku!

o Synkopální: krátkodobá ztráta vědomí

o Hyperpyretická:

o Insolační vyčerpanost:

85

24. HYPOTERMIE A REAKCE ORGANISMU NA CHLAD (L. Borská)

TERMOREGULACE LIDSKÉHO TĚLA = SCHOPNOST UDRŽET RELATIVNĚ KONSTANTNÍ TEPLOTU TĚLESNÉHO

JÁDRA (i přes výkyvy prostředí); ČLOVĚK = HOMOIOTERMNÍ ORGANISMUS (TEPLOKREVNÍ ŽIVOČICHOVÉ)

- konstantní tělesná teplota je udržovaná navzdory širokému rozmezí teplot okolí

- konstantní tělesná teplota zajišťuje normální funkce tělních systémů (normální enzymatické reakce a

metabolismus)

Tělesná teplota se liší na různých místech těla:

- axilární – 36,7 °C (95 % mladých lidí)

- orální – 37,0 °C (+0,3 °C)

- rektální, vaginální (nejblíže tepelnému jádru těla – také infračervené měření v ušním bubínku) –

37,3°C (+0,5 °C)

Faktory ovlivňující teplotu těla

- cirkadiální změny – kolísání +/– do 1 stupně – minimální teplota ráno (mezi 2–6 hodinou, maximální

odpoledne mezi 17–18 hodinou (v závislosti na metabolismu, závislé na hladině glukokortikoidů)

- hormony: katecholaminy, glukokortikoidy, tyroxin, STH

- ženy: menstruační cyklus, těhotenství

- bazální teplota je měřena rektálně, či vaginálně, hned ráno po probuzení před opuštěním lůžka,

vyloučí se tím vliv svalové práce a potravy

- potrava: specificko–dynamický účinek

- fyzickou zátěži, sport (vzestup o 2–3 °C)

- emoce, stres

- věk (děti, stáří), vliv tělesné konstituce, celkový zdravotní stav, stav výživy

Tepelná pohoda

- příjemná teplota okolí: bez aktivace potních žláz, bez třesu, prokrvení kůže na střední úrovni 20 –

21°C u oblečené osoby, 28–30°C u nahé osoby

Termoregulace = cílem je tepelná HOMEOSTÁZA

Soubor adaptačních mechanismů, které zajišťují rovnováhu mezi tvorbou, příjmem a výdejem tepla

- termoregulační centrum (TRC) v hypotalamu reaguje na teplotu perfundující krve a na signály z

centrálních a periferních termoreceptorů (viz. obrázek)

Zdroj, produkce a distribuce tepla

- Příjem tepla (teplota těla menší než teplota okolí)

- Tvorba tepla (teplo = vedlejší produkt metabolismu),

o Svalová činnost (třes) x Netřesová termogeneze (tyroxin, katecholaminy = kalorigenní efekt)

o v klidu tvoří svaly jen okolo 20% tepla (více než 60% vnitřní orgány), ale při fyzické zátěži

je to obráceně (více než 60% svaly, vnitřní orgány okolo 20%)

o pozor! novorozenec (do 1/2 roku), hnědý tuk a pouze netřesová termogeneze

- Distribuce tepla – sympatikus – KVS – krev

o lidé s nízkou kardiovaskulární kapacitou mají malou kapacitu termoregulace – během

vazodilatace na periferii nemohou dostatečně zvýšit srdeční výdej, což vede k hypotenzi a

86

synkopě (krátká ztráta vědomí z důvodu hypoperfúze mozku) – kritické hlavně se současnou

dehydratací – proto by staří lidé neměli být vystaveni horku

Regulace tepelných ztrát

- Záření, sálání – nezávislé na teplotě okolí

- Vedení – musí být tepelný spád (vzduch–kůže)

- Proudění – pouze při pohybu vzduchu (jízda na kole)

- Vypařování (nejdůležitější je pocení, ale zahrnuje se sem i respirace a tělní tekutiny) předpokladem

je relativně suchý vzduch (při fyzické zátěži až 75%)

Aklimatizace na teplo: zvýšený příjem tekutin, pocení, ale je snížení obsahu soli v potu!

Mechanismy regulující produkci/ztráty tepla v organismu

zvýšený svalový tonus snížení svalového tonu

zvýšený svalový třes (práce) snížení svalové činnosti

zvýšená hormonální sekrece snížená hormonální sekrece

zvýšený příjem potravy snížený příjem potravy

vazodilatace kožních cév vazokonstrikce kožních cév

zvýšený pocení zmenšení tělesného povrchu

termoregulační chování termoregulační chování

(odložit oblečení) (teplejší oblečení)

REAKCE NA EXPOZICI CHLADU

Omrzliny – hypoxie a ischémie tkání (přímý účinek chladu na tkáň – výjimečně), následek omezeného

prokrvení tkání (uši, prsty…) – většinou

- 1 st. – přechodná vazokonstrikce – bledost kůže (stresová reakce — efekt katecholaminů)

- 2 st. – vazodilatace – edematózní změny (červenání, puchýřky) – aktivní hyperémie

- 3 st. – trvalá vazokonstrikce – ischémie tkáně, arteriální trombotizace s nekrózou

- při delší expozici extrémnímu chladu, hlavně v kombinaci s vysokou vlhkosti) – „omrzlina“

(dokonce při teplotách okolo nuly)

87

- vliv alkoholu - způsobuje periferní vazodilataci → subjektivní pocit tepla, prevence omrzlin ale

zvýšená ztráta tepla vede k hypotermii tělního jádra → smrt – opilí lidé mohou zemřít v chladu dříve

HYPOTERMIE

- teplota jádra pod 35 °C (mírná 32 – 35 °C, střední 28 – 32 °C, těžká pod 28 °C)

Etiologie

- Vnější: nízká teplota a vysoká vlhkost prostředí, termoregulační chování

(voda, hory + fyzické vyčerpání)

- Vnitřní: sepse, intoxikace (alkohol, barbituráty – sedativa), neurologické poruchy (kóma), hypoxie

acidóza stáří/děti (snížený metabolismus – hypotyreóza), traumata – zvláště mozku (krvácení do

CNS), malnutrice, popáleniny

Patogeneze

­ 36–35oC – Aktivní rezistence: zvýšená tvorba tepla, snížený výdej (centrální teplota jen zvolna

klesá) – příznaky mírné, pocit chladu, svalový třes, parestézie, vazokonstrikce, bílá akra,

tachykardie, zvýšení TK, zvýšená látková výměna – zvýšený metabolismus, zvýšená sekrece

hormonů, zvýšená tvorba tepla v játrech a svalech

­ 34–30 oC – Relativní rezistence: (centrální teplota rychle klesá)

o pod 34oC – různé stupně poruch vědomí

o pod 32oC – bezvědomí, poruchy citlivosti, stav stuporu, případně křeče, snížení látkové výměny,

svalová rigidita, snížení dechové frekvence, bradykardie, snížení TK

­ 27oC – příznaky zdánlivé smrti, ztráta reakce zornic na osvit, hypertonus, mizí šlachové reflexy,

minimální látková výměna (hypoglykémie, acidóza), puls nehmatný, nereaguje na bolest

­ 25–22oC – obrna dýchacího a vazomotorického centra (zástava plicní ventilace nebo srdeční zástava

či fibrilace komor)

- Řízená hypotermie použití v klinické medicíně – hypotermie snižuje metabolismus a spotřebu

kyslíku – takže je používaná v chirurgii jako prevence ireverzibilních změn tkání během ischémie.

Rizika:

- platí, že při poklesu teploty pod 28oC se disociační křivka hemoglobinu posunuje doleva, zhoršené

odevzdávání kyslíku (hypoxie)

- za chladu se zvyšuje propustnost sodíku do mozkových buněk = chladový edém mozku

Choroby z prochlazení

- Infekční choroby jsou více časté po expozici chladu (tonsillitis, chřipka, pneumonie atd.) kvůli

zhoršené rovnováze mezi patogeny a místní imunitní reakci – kvůli vazokonstrikci (reakce na chlad),

je zde nižší zásoba leukocytů, protilátek

Zákopová noha:

- chlad, vlhko, vznik vazokonstrikce a ischemických změn a poškození periferního nervu a svalové

tkáně

Chladová kopřivka:

- přecitlivělost na chlad, získaná – druhotný příznak lymfomu, mnohočetného myelomu

88

25. STRES, VŠEOBECNÝ ADAPTAČNÍ SYNDROM (L. Borská)

- je to stav, do kterého se organismus dostaneme pod vlivem působení „stresora“ přitom se

mobilizuje systém obranných a regulačních mechanismů, které nastupují při ohrožení či narušení

homeostázy za účelem přežití zátěžové situace

Stresory

- Fyzikální a chemické faktory

o teplo, chlad, hluk, vibrace, toxické látky v potravě, mediátory zánětu…

- Biologické faktory

o choroby, úrazy, nedostatek potravin, bolest…nemoc (metabolické, kardiovaskulární,

imunitní…)

- Psychosociální faktory

o intenzivní duševní činnost, životní ztráty, prudké sociální změny, pocity nedocenění,

konflikty, nedostatek duševní činnosti...

Všechny změny při stresu jsou zaměřené na vytvoření „nového ustáleného stavu“, při kterém je organismus

schopný podat mimořádný fyzický a psychický výkon

Historie: boj /útěk W. Cannon

dříve hlavně fyzický a dnes hlavně psychický výkon!

= Stav ohrožení homeostázy vede k aktivaci adaptivní kompenzační odpovědi organismu

- Stresová reakce je geneticky (epigeneticky) programovaná a soustavně modulovaná

environmentálními faktory

- schopnost stejných stresorů vyvolat různorodé reakce u různých individuí ukazují rozdílnou

adaptační kapacitu (genetická predispozice, věk, pohlaví, stravovací návyky, spací návyky, léky

atd.), a také dynamika stresoru je důležitá pro případnou adaptaci.

- Člověk je bytost bio-psycho-sociální, stejný význam jako přikládá nebezpečí biologickému, přikládá

i nebezpečí z oblasti mezilidské.! 5-10% pacientů na psychiatrii = maladaptace na životní změny

- většina příznaků a projevů stresové reakce je běžná pro všechny stresory, nicméně některé mohou

být i specifické

Eustres x distres

- individuální stresová tolerance = genetické polymorfismy

- odpověď (sled reakcí) na stres byla definována jako VŠEOBECNÝ ADAPTAČNÍ SYNDROM (General

Adaptation Syndrome = GAS Hansem Seylem v roce 1936) – umožňuje organismu vzdorovat

stresovým faktorům nejlepší možnou cestou spřažením funkcí systému.

- „Stres je nespecifická, stereotypní odpověď na jakýkoliv požadavek kladený na organismus“

Fáze všeobecného adaptačního syndromu (VAS)

1. Poplachová reakce (ALARM) – aktivace CNS – uvědomění si podnětu

- rychlá mobilizace sil pro odvrácení stresu, excitace sympatické soustavy (katecholaminů), dřeně a

později kůry nadledvinek

- podnět/stresor – smysly/interoreceptory – CNS interakce mezi

89

o jádry v mozkovém kmeni: locus coeruleus, nucleus raphe, nucleus gigantocellularis ..

o limbickým systémem (talamus, amygdala – emoční centrum, hipokampus)

o mozkovou kůrou

- výsledek:↑ srdečního minutového objemu (tachykardie, zvýšená kontraktilita), ↑ TK (vasokonstrikce

na periferii, ale ne ve svalech!!! – jiné adrenergní receptory), ↑ glykémie, ↑ lipoproteinémie (včetně

LDL) atd….

2. Stadium rezistence

­ dlouhotrvající aktivizace adaptace, organismus si adaptačními mechanismy na stresující faktor

zvyká, „otužuje se“, adaptuje na zátěž. To se projevuje ve zvýšení činnosti předního laloku

hypofýzy a kůry nadledvinek, jež produkují adrenokortikotropin (ACTH) a kortikoidy

­ 2 hlavní komponenty – sympato–adrenomedulární systém a hypothalamus – hypofýza – nadledviny

– NA, A, 5–HT, endorfiny, CRH, ACTH, kortizol, TSH, tyroxin, RAAS, glykogenolýza,

glukoneogeneze zvýšení glykémie…

­ Klinické projevy: tachykardie, tachypnoe, hypertenze, centralizace oběhu, hypoperfúze GIT a

splanchniku, vazokonstrikce v periferních cévách, vazodilatace ve svalech, zvýšení svalového tonu,

zvýšené pocení, mydriáza, akomodace na dálku, zvýšení pozornosti, pocit napětí až euforie

Příklady účinků katecholaminů při stresu:

o Stimulace glykogenolýzy ve svalech a játrech

o Stimulace lipolýzy v tukové tkáni

o Blokáda výdeje inzulínu

o Zvýšení srdečního výdeje (pozitivní iono, batmo, chrono i dromotropní účinek)

o Redistribuce krve (z viscerální oblasti i do kosterního svalstva)

o Zvýšená ventilace

o Snížená únava kosterního svalstva

o Zvýšená hemokoagulace

Příklady účinků glukokortikoidů při stresu: projev za 30 minut

o Inhibice vstupu glukózy do buněk

o Stimulace glukoneogeneze

o Proteokatabolický efekt

o Vaskulární účinek – senzibilizují cévy k účinku noradrenalinu – vazokonstrikce

o Ovlivnění paměťových mechanismů – ACTH a vazopresin facilitují učení a paměť, ale!

dlouhodobé působení stresu zhoršuje učení – kortizol poškozuje neurony hipokampu

Účinky glukokortikoidů při stresu: protizánětlivý účinek:

o z poraněné tkáně se uvolňují proteolytické enzymy, histamin, bradykinin x kortizol

stabilizuje lyzosomální membránu

o v oblasti zánětu je zvýšený průtok krve – vazodilatace x kortizol působí vazokonstrikčně

o únik plazmy do poškozené oblasti x kortizol snižuje permeabilitu kapilár, zabraňuje ztrátám

plazmy

o oblast zánětu je infiltrovaná leukocyty x kortizol omezuje migraci bílých krvinek

o kortizol má imunosupresivní efekt, snižený počet T lymofcytů

90

Imunitní reakce podle délky stresu

­ Akutní a časově limitovaný stresor (5 –100 min) – aktivace nespecifické imunity → vzestup

počtu NK a neutrofilů v periferní krvi, stimulace lymfocytární proliferace - živelná katastrofa

­ Střednědobý psychosociální stresor (1/2 roku) – nedošlo k vzestupu buněk v periferní krvi, ale

největší efekt byl v produkci cytokinů → shift Th1 na Th2 (dysregulace)

­ Dlouhodobý stresor (delší než rok)

1. ztráta blízké osoby …vzestup hladiny kortizolu → pokles NK bez alterace lymfocytární

proliferace ani počtu T helper či cytotoxických T lymfocytů v periferní krvi..

2. život s hendikepem – nespecifická i specifická imunita je negativně ovlivněna, Th1 i Th2 →

globální imunosuprese

= tato fáze může být docela dlouhá až do několika týdnů – záleží na kapacitě pro produkci glukokortikoidů a

zdrojů energie pro glukoneogenezi

3. Stadium exhausce, vyčerpání – dlouhodobý/nadprahový stres, chronický stres

­ je charakterizované celkovým vyčerpáním a selháním adaptačních obranných schopností organismu,

což vede k rozvoji různých onemocnění, patologickým změnám v organismu (ireverzibilní),

eventuálně i smrti (vysoké hladiny kortizolu, imunosuprese)

Chronická aktivace sympatiku působí změny:

­ Cirkulační – ↑ TF, ↑ periferní a renální vazokonstrikce

­ Renální – ↑ reabsorpce Na, ↑ angiotenzinu II (RAS)

Nežádoucí účinky kortikoidů

­ hyperglykemie u pacientů s dispozicí k diabetu

­ snížení imunity se zvýšením rizika infekčních nemocí.. IMUNOSUPRESE

­ urychlení kostních ztrát až patologické zlomeniny při osteoporóze,

­ u dětí zástava růstu, zhoršení stavu svalové hmoty se svalovou slabostí

­ poruchy chování, včetně psychóz, neurodegenerativní změny…PAMĚŤ

­ facies lunata, abnormální rozložení tuku, strie, akné, poruchy ochlupení

­ porucha minerálového hospodářství, retence vody a solí (jde o tzv. reziduální účinek

mineralokortikoidní)

91

26. PSYCHOSOMATICKÁ ONEMOCNĚNÍ (L. Borská)

Modely psychosomatických onemocnění

- Franz Gabriel Alexander: „chicagská sedma“:

o Asthma bronchiale

o Revmatoidní artritis

o Ulcerózní kolitida

o Hypertenze

o Neurodermatitida

o Tyreotoxikóza

o Vředová choroba gastroduodena

Dnes ve světě nové vědní disciplíny: psychoneuroimunologie x psychoneuroendokrinologie

- WHO 1977 psychosociální faktory

- Lipowský – zakladatel psychosomatické medicíny zařadil psychické faktory mezi etiologické

činitele nemocí (1984)

- Poplachová reakce je nepodmíněný reflex, okamžitý, stereotypní, chybí mu plasticita, výhodný

pro akutní ohrožení

- Při stresové reakci tělo funguje „jako by šlo o život“

- DNES x Převažují psychosociální stresory

- Co jsme zmobilizovali, se nespotřebuje v „pracujících svalech“

- Stres může vyvolat, nebo zhoršit celou řadu onemocnění

Civilizační choroby x Funkční poruchy

Příklady

Psychosomatické poruchy v kardiologii

­ esenciální hypertenze

­ koronární skleróza

­ funkční srdeční obtíže

­ „neurocirkulační astenie“

Psychosomatické respirační poruchy

­ bronchiální astma (neimunologická forma)

Psychosomatické poruchy v gastroenterologie

­ vředy

­ dráždivý tračník, meteorismus, průjmy, zácpy

­ psychogenní nauzea, zvracení, žaludeční dyspepsie

­ nespecifické střevní záněty

­ achalázie jícnu, pálení žáhy – refluxní nemoc jícnu…

­ Metabolický kardiovaskulární syndrom (Reavenův syndrom X) - ↑ TK, ↑ agregability destiček, ↑

koagulace, ↑ glykemie, porušení citlivosti receptorů pro inzulin

Psychosomatické poruchy v endokrinologii

­ DM II. typu, obezita

92

­ hyper/hypotyreoidismus

­ Psychogenní poruchy příjmu potravy

Psychosomatické poruchy v neurologii

­ bolestivé syndromy páteře

­ cévní mozkové poruchy

Psychosomatická problematika u dětí a dorostu

­ hyperventilační stavy

­ psychogenní kašel

­ bolesti břicha

­ febrilní stavy, subfebrilie

­ Logopedie?, poruchy růstu!!!

Psychosomatické poruchy v imunologii

­ infekční až onkologické

­ autoimunitní (nespecifické střevní, poruchy štítné žlázy, revmatoidní artiritida…psoriáza)

­ alergické

Psychosomatické poruchy v dermatologii

­ psychodermatózy

­ atopické ekzémy, psoriáza….

Psychosomatická problematika sexuálních dysfunkcí a sterility

­ premenstruační syndrom ….

­ erektilní dysfunkce

Psychosomatické poruchy v psychiatrii

­ obsedantně kompulzivní porucha: vtíravé myšlenky, které se nositel snaží zmírnit různými způsoby

nutkavého chování

­ fobie…zvířata, lidé, prostor…

Prevence stresu

­ dostatek dynamické pohybové aktivity

­ dodržování zdravého životního stylu

­ opakováním ztrácí stresor charakter stresoru

­ zvyšování své sociální zdatnosti (trénink asertivity)

­ dobré plánování vlastních aktivit

­ minimalizace odkládání činností a úkolů

93

27. ANÉMIE – KLASIFIKACE (J. Langrová)

DEFINICE ANÉMIE

= snížení celkového množství hemoglobinu pod normu pro daný věk a pohlaví

DEFINICE RELATIVNÍ ANÉMIE

= relativní snížení hemoglobinu a hematokritu při nadbytku intravaskulární tekutiny (např. v těhotenství)

fyziologické množství hemoglobinu:

­ dospělá žena: 120-160 g/l

­ dospělý muž: 130-175 g/l

Anémie – pokles transportní kapacity pro kyslík → hypoxie, ale není ovlivněno množství rozpuštěného

kyslíku v plazmě → normální hodnoty parciálního tlaku kyslíku

Klasifikace morfologická – dělení anémií podle velikosti (objemu) erytrocytů

1. Normocytární (erytrocyty – 80-95 fl)

2. Makrocytární (erytrocyty – nad 95 fl)

3. Mikrocytární (erytrocyty – pod 80 fl)

Klasifikace etiopatogenetická – dělení anémií podle příčiny a mechanismu vzniku

1. poruchy tvorby erytrocytů

1.1. porucha syntézy hemu

1.1.1. sideropenická anémie

1.1.2. sideroblastická anémie

1.1.3. anémie chronických chorob

1.2. poruchy syntézy globinu

1.2.1. alfa talasémie

1.2.2. beta talasémie

1.3. poruchy syntézy DNA (= megaloblastové anémie)

1.3.1. při deficitu vitaminu B12 (např. perniciózní anémie)

1.3.2. při deficitu kyseliny listové

1.4. porucha na úrovni kmenové krvetvorné buňky (postižení kostní dřeně)

1.4.1. aplastické anémie

1.4.2. anémie při myelodysplastickém syndromu

1.4.3. anémie při infiltrativních procesech kostní dřeně

1.5. nedostatek erytropoetinu

1.5.1. anémie u chronického selhání ledvin

1.5.2. anémie při hypometabolismu (např. při hypofunkci štítné žlázy)

2. zvýšené ztráty či destrukce erytrocytů

2.1. korpuskulární hemolytické anémie

2.1.1. membranopatie (např. hereditární sférocytóza, hereditární stomatocytóza)

2.1.2. enzymopatie (např. defekt G6PD, defekt pyruvátkinázy)

2.1.3. hemoglobinopatie (např. srpkovitá anémie)

2.2. extrakorpuskulární hemolytické anémie

94

2.2.1. imunitní hemolytické anémie

2.2.2. neimunitní hemolytické anémie

2.3. anémie posthemoragické

2.3.1. akutní posthemoragická anémie

2.3.2. chronická posthemoragická anémie (blíže viz sideropenická anémie)

­ v případě kombinace více patogenetických mechanismů řadíme anémii do skupiny podle

převládajícího děje

CHARAKTERISTIKA VYBRANÝCH ANÉMIÍ

Sideropenická anémie

­ nejčastější anémie ve světě i v ČR

Etiologie:

­ chronické ztráty krve (např. krvácení z gastrointestinálního traktu – vředová choroba gastroduodena,

jícnové varixy, kolorektální karcinom, chronická gastritida, hemoroidy; děložní krvácení –

hypermenorea, metroragie; pravidelní dárci krve)

­ nedostatečný přívod (nedostatek železa v potravě, porucha vstřebávání ze střeva při onemocnění

trávicí trubice)

­ zvýšená spotřeba (při růstu, v těhotenství)

Patogeneze:

­ nejprve pokles zásob železa, poté pokles cirkulujícího železa → porucha syntézy hemoglobinu

(pokles transportní kapacity pro kyslík) + porucha funkcí řady enzymových systémů (železo důležité

pro funkci mnoha mitochondriálních a jaterních enzymů)

Klinické příznaky:

­ výslednice příznaků základní choroby, obecných projevů anémie (projevy tkáňové hypoxie) a

příznaků tkáňové sideropenie (trofické změny kůže a kožních adnex, angulární cheilitida, dysfagie;

při závažné sideropenii zvýšený sklon k infekcím, koilonychie)

Anémie chronických chorob

­ 2. nejčastější typ anémie v ČR, provázející řadu chronických chorob (nádorová onemocnění,

systémová onemocnění pojiva, chronická zánětlivá onemocnění, chronická infekční onemocnění)

Etiologie:

­ dominantně vliv zánětlivé reakce organismu

Patogeneze:

­ velmi komplexní

­ chronickým onemocněním společné zvýšení zánětlivých cytokinů a hepcidinu vedoucí k poruše

homeostázy železa – blok výstupu železa z enterocytů a monocytomakrofágového systému →

relativní nedostatek pro erytropoézu

­ další působení cytokinů – suprese erytroidních prekurzorových buněk, redukce tvorby erytropoetinu,

zkrácení životnosti erytrocytů

­ možné přidružené mechanismy vzniku anémie u nádorových chorob: infiltrace kostní dřeně,

splenomegalie, porucha metabolismu vitaminu (B12, kyseliny listové), krvácení, hemolýza,

nedostatek erytropoetinu, podíl léčby

Klinické příznaky:

­ v popředí příznaky základního onemocnění

­ + známky tkáňové hypoxie, sama anémie chronických chorob nemá specifické projevy

95

Perniciózní anémie

Etiologie:

­ nedostatek vitaminu B12 v organismu na autoimunitním podkladě – porušení resorpce vit.B12 z

tenkého střeva

Patogeneze:

­ možnosti ovlivnění vstřebání vit.B12 působením protilátek

o autoprotilátky proti parietálním buňkách (zde tvorba vnitřního faktoru nezbytného pro

vstřebání vit.B12 v ileu); autoprotilátky proti vlastnímu vnitřnímu faktoru; blokující

protilátky zabraňující vazbě komplexu vnitřní faktor a vit.B12 na receptory v ileu

­ možnost uplatnění autoprotilátek při vzniku atrofické gastritidy a hypochlorhydrie

­ nedostatek vit.B12 – porucha syntézy thymidinu → porucha syntézy DNA → tvorba krátkých

Okazakiho fragmentů DNA – porucha zrání jádra (vyzrávání cytoplazmy není ovlivněno) →

plazmojaderná asynchronie – megaloblastová přestavba v kostní dřeni

o megaloblastová přestavba v KD – ovlivnění vyzrávání nejen erytrocytů, ale i granulocytů a

trombocytů → anémie, leukopenie, trombocytopenie

­ nedostatek vit.B12 – poruchy syntézy methioninu a jeho přeměny na S-adenosylmethionin (faktor

potřebný k syntéze myelinu)

Klinické příznaky:

­ obecné projevy anémie (projevy tkáňové hypoxie) v kombinaci s neurologickými obtížemi, které

nekorelují s tíží anémie

­ neurologické obtíže: postižení bílé hmoty laterálních a dorzálních provazců míšních a mozkové kůry

o symetrické parestézie prstů, porucha vibračního a polohového čití, kognitivní deficity,

změny reflexů, pozitivní Babinského příznak

Imunitní hemolytické anémie

­ zkrácená doba života erytrocytů způsobená imunitními mechanismy – protilátkami namířenými proti

antigenním strukturám erytrocytů

dělení dle místa rozpadu erytrocytů

­ monocyto-makrofágový systém sleziny, jater, kostní dřeně – extravaskulární hemolýza

o hlavní mechanismus hemolýzy: buňkami zprostředkovaný – erytrocyt s navázanými

protilátkami rozpoznán prostřednictvím Fc fragmentu (zejména ve slezině) nebo receptoru

pro C3 složku komplementu (v játrech) efektorovými buňkami a následně fagocytován

­ uvnitř cévy – intravaskulární hemolýza

o hlavní mechanismus: způsobený komplementem – komplex antigenu erytrocytů a protilátky

(hlavně IgM) vedoucí k úplné aktivaci komplementu až po C5b komplex způsobí hemolýzu

samotným komplementem

dělení dle protilátek

­ aloimunitní hemolytické anémie

o aloprotilátka – protilátka proti antigenům jiného jedince téhož druhu

o hemolytická posttransfuzní reakce – inkompatibilita v ABO systému mezi dárcem a

příjemcem

o hemolytické onemocnění novorozence – inkompatibilita v Rh systému mezi matkou a

plodem

­ autoimunitní hemolytické anémie (AIHA)

o autoprotilátka – protilátka proti vlastním antigenům vznikající při selhání kontrolních

mechanismů imunity; nejčastěji vznik autoprotilátek ve slezině

o primární AIHA – idiopatické onemocnění

96

o sekundární AIHA – stav spojený s definovaným chorobným procesem

Autoimunitní hemolytické anémie

Etiologie:

­ tvorba tepelných autoprotilátek: nádory (CLL, lymfomy, mnohočetný myelom, akutní leukémie,

CML), revmatická onemocnění (SLE, revmatoidní artritida), imunodeficity (AIDS), různé (penicilin,

jaterní cirhóza, ulcerózní kolitida, demyelinizační onemocnění CNS)

­ tvorba chladových autoprotilátek: nádory (lymfoproliferativní onemocnění), infekční choroby

(infekční mononukleóza, syfilis, spalničky, zarděnky)

Patogeneze:

­ spouštěcí faktor tvorby protilátek dosud neobjasněn, základním mechanismem porucha kooperace

mezi pomocnými a supresorickými T a B lymfocyty v procesu imunitního dozoru

­ AIHA s tepelnými protilátkami (75% pacientů) – tepelné protilátky (IgG) reagující optimálně při

teplotě 37 °C namířeny nejčastěji proti Rh systému – extravaskulární hemolýza

­ syndromy chladové hemolýzy (15% pacientů) – po expozici chladem vazba autoprotilátky (IgM)

s antigeny erytrocytů – částečná aktivace komplementu → extravaskulární hemolýza; úplná aktivace

komplementu → intravaskulární hemolýza

­ polékové hemolytické anémie – 2 důležité mechanismy: léky indukované imunitní mechanismy

vedoucí k tvorbě protilátek, lékově navozená oxidace hemoglobinu vedoucí k hemolýze (spadá do

kategorie korpuskulární hemolytické anémie)

Klinické příznaky:

závisí na místě, intenzitě a rychlosti vzniku hemolýzy

­ retikulocytóza

­ hemoglobinemie/hemoglobinurie – intravaskulární hemolýza

o nebezpečí precipitace v ledvinných tubulech – rozvoj akutního selhání ledvin

­ ikterus – výraznější u extravaskulární hemolýzy

­ pokles haptoglobinu – intravaskulární hemolýza

­ zvýšení LDH (laktátdehydrogenáza) – nespecifický znak hemolýzy

­ cholelitiáza (pigmentové kameny) – extravaskulární hemolýza

­ splenomegalie (méně často současné zvětšení jater) – extravaskulární hemolýza

+obecné známky tkáňové hypoxie

97

28. ANÉMIE – DŮSLEDKY (J. Langrová)

pokles hemoglobinu (↓ transportní kapacity pro kyslík) i při fyziologické saturaci způsobí snížení množství

kyslíku v 1 litru krve → nedostatečná dodávka kyslíku do tkání – zapojení kompenzačních mechanismů →

nedostatečnost kompenzačních mechanismů – dopady tkáňové hypoxie

DODÁVKA KYSLÍKU do tkání závisí na minutovém srdečním výdeji (MSV) a obsahu kyslíku v arteriální

krvi; obsah dán zejména množstvím hemoglobinu a jeho saturací v arteriální krvi

za normálních podmínek dodávka kyslíku do tkání 3-5x převyšuje jeho spotřebu → až výrazné snížení

koncentrace hemoglobinu u pacienta s normální funkcí KVS a plic vede ke tkáňové hypoxii

KOMPENZAČNÍ MECHANISMY sloužící k ochraně organismu před účinky hypoxie

­ zvýšení tvorby 2,3 difosfoglycerátu (2,3 DPG reguluje afinitu hemoglobinu ke kyslíku) → posun

disociační křivky hemoglobinu doprava (rychlá reakce) – zvýšené uvolnění kyslíku

­ stimulace HIF-1 (hypoxií indukovaný faktor) – stimulace tvorby erytropoetinu, indukce anaerobního

metabolismu, stimulace angiogeneze, indukce tvorby NO

­ tkáňová hypoxie → vasodilatace (lokální autoregulace krevního průtoku) → kompenzační zvýšení

MSV v klidu (+ podíl snížené viskozity) → hyperkinetická cirkulace

­ periferní vasodilatace – pokles středního arteriálního tlaku – aktivace RAAS – ↑ zpětného vstřebání

sodíku a vody – zvýšení cirkulujícího objemu, zvýšení preloadu → ↑ MSV

o dopady ↑ MSV – zkrácení trvání diastoly, vyšší nároky na dodávku kyslíku → vyšší riziko

vzniku srdečního selhání

­ zvýšení respiračního úsilí – není výrazně zvýšen gradient pro kyslík – omezený význam,

metabolicky náročný děj – zvýšená spotřeba kyslíku dýchacími svaly

­ zvýšená tvorba erytropoetinu (EPO)

o EPO – tvorba probíhá v peritubulárních fibroblastech ledvin vlivem HIF-1

o EPO – indukce proliferace erytroidních prekurzorů, stimulace diferenciace

závažná ztráta erytrocytů

­ první fáze (trvající 2-3 dny) více hemodynamický než hematologický problém – dominance známek

hypovolémie, přesun krve ze tkání méně citlivých na nedostatek kyslíku (kůže, splanchnikus,

ledviny) ke tkáním citlivým (srdce, mozek, nadledvina); ohrožení rozvojem hypovolemického šoku

­ druhá fáze charakterizovaná doplněním objemu, známkami anémie

ANEMICKÝ SYNDROM

­ soubor příznaků vyskytujících se u anémie

­ závisí na tíži anémie, etiopatogenezi, rychlosti vzniku (možnosti aktivace kompenzačních

mechanismů), celkovém stavu a věku pacienta

o tíže anémie: hemoglobin nad 100 g/l většinou bez příznaků, hemoglobin pod 80 g/l většinou

plně vyjádřený anemický syndrom

o etiopatogeneze: specifické projevy při nedostatku železa, vitamínů řady B, hemolýze apod. –

viz níže

o rychlost vzniku: rychle vzniklá anémie – nedostatek času pro aktivaci kompenzačních

mechanismů – brzká manifestace tkáňové hypoxie

o zhoršený celkový stav zejména díky zvýšené spotřebě kyslíku, snížené dodávce kyslíku

tkáním či nemožnosti zapojení kompenzačních mechanismů → dřívější a výraznější projevy

anémie

např. srdeční selhání, CHOPN, plicní fibróza, horečka, infekce, sepse, chronické

renální onemocnění

o věk pacienta: starší pacienti horší tolerance anémie díky přidruženým chorobám zejména

ICHS

98

A) Subjektivní příznaky

­ slabost, únava, zhoršená tolerance zátěže, poruchy spánku, emoční labilita, bolest hlavy, závratě

B) Objektivní příznaky

­ kůže, sliznice

o anemický vzhled, přítomnost ikteru (hemolytické anémie), petechie, hematomy (aplastická

anémie), angulární stomatitida, Hunterova glositida (nedostatek vitaminu B, železa)

­ urogenitální systém

o zvýšení propustnosti glomerulů – lehká albuminurie

­ endokrinní systém

o hypofunkce hypofýzy, štítné žlázy, gonád – poruchy libida, u žen změny menstruačního

cyklu

­ nervový systém

o porucha výkonnosti, soustředění, ospalost, emoční labilita

­ gastrointestinální trakt

o dyspeptické obtíže: nadýmání, říhání, poruchy pasáže

­ kardiovaskulární systém

o snížená viskozita krve, zrychlení krevního proudu, funkční systolické šelesty, otoky (zvýšení

propustnosti cévní stěny)

vlivem aktivace kompenzačních mechanismů

­ tachykardie nejčastěji sinusová, extrasystoly, palpitace, hučení v uších, tachypnoe

­ díky kompenzatorního zvýšení produkce erytrocytů v kostní dřeni, even. extramedulárně

o deformity obličeje – rozšíření spongiózy plochých kostí – např. u beta talasémie

o splenomegalie, hepatomegalie – hemolytické anémie

o vyčerpání zásob železa, vitaminu B12 (závažné, chronické anémie) → sekundární

sideropenie, megaloblastová krize

pozor u nálezu anémie doprovázené pocením, hubnutím, subfebriliemi – podezření na nádorové

onemocnění

specifické příznaky u vybraných typů anémie

­ nedostatek železa: koilonychie, lomivé nehty, třepivé vlasy, polykací obtíže, pika (pojídání

nezvyklých látek – hlíny, ledu, omítky, syrových brambor)

­ nedostatek vitaminu B12 – neurologické obtíže: symetrické parestézie, porucha kognitivních funkcí,

změny reflexů, poruchy vibračního a polohového čití

­ hemolytické anémie: hyperbilirubinémie, hemoglobinémie/hemoglobinurie, splenomegalie,

pigmentové kameny

závažné komplikace chronických hemolytických stavů

­ hemolytická krize: náhlý intravaskulární rozpad erytrocytů vlivem akutní virové infekce → rychle

vznikající anémie, ↑ volný hemoglobin, ↑ uvolnění tkáňového faktoru → poškození ledvin, vznik

DIC → riziko MODS

­ aplastická krize: exacerbace hemolytické anémie daná přechodným útlumem krvetvorby – útlum

krvetvorby nejčastěji vyvolaný infekcí parvovirem B19 (nebezpečí poklesu hemoglobinu až o 60 g/l

→ nutné krevní převody)

DŮSLEDKY ANÉMIE

­ obecně anemické

­ zhoršení průběhu základního onemocnění

­ zhoršení kvality života

99

29. KREVNÍ TRANSFÚZE – KOMPLIKACE, FETÁLNÍ ERYTROBLASTÓZA (M. KUBA)

- vzhledem k tomu, že jsou relativně časté komplikace (hlavně přenos infekcí, jako je hepatitida nebo

HIV – navzdory pečlivému výběru dárců) je indikace transfúzí poměrně omezená. Rodinní

příslušníci nebo přátelé mohou být použiti jako přímí dárci, při plánovaných výkonech je prováděna

autologní transfúze (vlastní krve). Striktní odmítnutí krve u některých náboženství – Adventisté

sedmého dne

- při Hb > 100 g/l je transfúze indikovaná vzácně

- při Hb < 70 g/l je transfúze obvykle nezbytná

- k prevenci některých možných zdravotních komplikací transfúzí jsou před aplikací prováděny různé

testy:

o tradičně byly bezprostředně před transfúzí používané 2 křížové testy (reakce proti

erytrocytům dárce a proti erytrocytům příjemce) k ověření kompatibility (v systému AB0 a

Rh)

o „biologický test“ – po aplikaci 10 ml (event. ve 2. fázi ještě 20 ml) je příjemce pozorován,

zda se neobjeví nějaké příznaky inkompatibility, což může nastat už během 15 minut

- současné požadavky na provedení transfuze popisuje doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství

ČLS JEP

- univerzální dárcovství – skupina 0– je užívána jen při extrémní urgentnosti (nedostatek krve při

velkých katastrofách)

- normální rychlost aplikace je 80 kapek/min

- masivní transfúze – náhrada celkového krevního objemu pacienta v méně než 24 hodinách

KOMPLIKACE

- pyretická reakce (pyrogeny v krevní konzervě)

- hemolytická reakce (v případě inkompatibilní krve, neadekvátní teplotě krevní konzervy, sepse,..)

o bolest v lumbální oblasti (ledviny)

o tachykardie, hypotenze, nauzea a dyspnoe → nutnost zastavení transfúze

o oligurie až anurie vedoucí s možností akutního renálního selhání (v důsledku

mikrotrombotizace nebo embolizace v glomerulech nebo v důsledku ucpání tubulů

hemoglobinem při významné hemoglobinurii – nutnost hemodialýzy

o vývoj ikteru, svědění

- cirkulační reakce – kvůli přetížení levé komory u starých lidí nebo nezralých novorozenců při příliš

rychlé transfúzi → hypotenze, ↑ centrálního žilního tlaku

- alergická reakce – kopřivka, svědění, otoky, dyspnoe → až astma a anafylaktický šok

- septická reakce – infikovaná konzerva → ↑ teplota (horečka)

- toxická reakce – příliš masivní transfúze (nebo ↓ metabolické/detoxikační funkce jater), citrát vážící

vápník → tetanie, hypotenze

- embolie – vzduch – v plicní cirkulaci, mikrotromby – hlavně v glomerulech

- hemosideróza – při opakované transfúzi

- vzácně ARDS nebo diluční trombocytopenie (trombocyty přežívají v krevní konzervě jen po několik

dní)

Přenosné infekce

- hepatitida C (asi 1 na 10 000 transfúzí), HIV, CMV, bakteriální infekce, malárie

100

FETÁLNÍ ERYTROBLASTÓZA

- hemolytická nemoc novorozenců

- projev Rh inkompatibility mezi Rh– matky a Rh+ plodu

- vzniká pouze na základě předchozí imunizace matky

o po Rh+ krevní transfúzi

o po předchozím porodu, potratu Rh+ plodu (vstup fetální krve do cirkulace)

o po amniocentéze

o dokonce během těhotenství – přenos fetálních erytrocytů přes placentární bariéru je možný

při transplacentárním fetálním krvácení

- závažné poruchy se zvyšují s opakujícími se těhotenstvími (1. je obvykle bez problémů)

- prevence – všem Rh– matkám jsou podávány anti–D (RHEGA) protilátky bezprostředně po porodu

(do 72 hodin) – to eliminuje Rh+ erytrocyty v cirkulaci matky – prevence imunizace

- v případě imunizace anti–D protilátkami přenesenými přes placentu do fetální cirkulace a

zapříčiňujícími hemolýzu → uvolňování nezralých erytroblastů z kostní dřeně plodu

- příčina deficitu fetálních jater (hepatosplenomegalie) → hypoproteinemie → otoky = „hydrops

fetalis” → smrt

- ↑ hladina bilirubinu z hemolýzy může zvýšit depozita v bazálních gangliích = „kern ikterus”–

způsobuje dysfunkce CNS

- běžná žloutenka novorozenců – bilirubin až 12 mg/100 ml (kvůli destrukci velkého počtu erytrocytů

s HbF)

- nezralí novorozenci s bilirubinem > 15 mg/100 ml – začíná být riskantní → je používána fototerapie

– ozáření modrým světlem (vlnové délky 420–470 nm) → v subepidermálních kapilárách je

nekonjugovaný bilirubin přeměněn na formy lépe rozpustné ve vodě (lepší eliminace z těla

nezralými játry) a méně toxické

- v nejhorších případech výměnná transfúze krve (depozita do bazálních ganglií začínají při

koncentraci 25 mg/100 ml)

- v kritických případech je dokonce provedena intrauterinní transfúze

- těžká fetální erytrobastóza způsobuje smrt, mentální retardaci, atetózu

- při současné AB0 inkompatibilitě anti–A nebo anti–B protilátky mohou ničit fetální erytrocyty před

Rh imunizací a fetální erytroblastóza se nemusí vyvinout

- individuální rozdíly v Rh imunizaci

101

30. LYMFOMY A LEUKÉMIE (L. Borská)

patří mezi lymfoproliferativní choroby

maligní systémové nádorové onemocnění, maligní transformace lymfocytů

Podle WHO klasifikace je dělíme na lymfo-proliferace vycházející z B nebo T-lymfocytů (případně z NK

buněk)

heterogenní skupina zahrnující:

- Lymfomy - Hodgkinova choroba (MH) x Non-Hodgkinovy lymfomy (NHL)

- Chronické lymfatické leukémie (CLL = BCLL)

- Akutní leukemii lymfoblastovou (ALL)

- Mnohočetný myelom (MM)

Maligní lymfogranulom (Hodgkinova choroba, MH)

- systémový maligní nádor vycházející z lymfatické tkáně (lymfatické uzliny a jiná lymfatická tkáň) =

typická je lymfadenopatie

- nádor imunitního systému, dobře léčitelné

Výskyt:

- 1% všech zhoubných malignit (mezi 20 - 35 rokem a po 50 roce), více muži

- děti 10% nádorů jsou lymfomy (45% = MH)

Příčina

- není známa

- výsledná interakce endogenních a exogenních faktorů + genetika

- častější výskyt u HLA identických dvojčat (možnost genetické dispozice)

- infekční etiologie (více než 50% EB virus) - EB + geneticky predisponovaný jedinec = aktivace

IS/dysregulace = maligní transformace

- u lidí s imunodeficiencí a s autoimunitními chorobami (chronický zánět)

Histologie = patologie (přesně histologicky definován)

Reedové-Sternbergovy buňky (RS = tvoří cca 1% buněk v nádorové tkáni)

(jejich mladší prekurozory - Hodgkinovy buňky)

- transformované B lymfocyty

- čím více RS tím agresivnější forma

klasifikace (četnost), prognostický význam....

- bohatý na lymfocyty - výborná prognóza

- nodulárně sklerotický - prognóza dobrá (nejčastější forma)

- smíšený - prognóza dobrá

- chudý na lymfocyty - špatná prognóza

Teorie občanské války lymfocytů – postupná lymfopenie - špatný prognostický znak

Klasifikace - stádia

1. jedna oblast lymfatických uzlin

2. dvě a více skupin uzlin na téže straně bránice (orgán)

3. uzliny na obou stranách bránice (orgán) (je anebo není postižení sleziny)

4. diseminované postižení

A: celkové příznaky x B: bez příznaků

102

Klinický obraz

- lymfadenopatie - zduření mízních uzlin (70 % krční, axila, třísla… mediastinum, nebolestivé,

pohyblivé, měkké)

- celkové příznaky (30%) únava, malátnost, nechutenství, hubnutí, noční poty, subfebrilie (horečka

Pellova-Ebsteinova typu)

- kůže „bílé kávy“

- hepatosplenomagalie

- imunodeficience- infekce

Diagnostika

- typická známka: biopsie uzliny - RS buňky

- chromozomalnich aberaci (např. 2p25 –16, 9p24, 12q23–24)

- obecné známky: zvýšená FW často lymfopenie, anemie (může být KO+diff. v normě)

- Rtg, UZ, CT…

Prognóza

- první stádium: lze vyléčit i více než 90 %

- (lymfogenní šíření)

- dále přežití 5 let 40-60 % děti (60-90%)

Non-Hodgkinovy lymfomy (NHL)

heterogenní skupina maligních lymfomů s monoklonální proliferací neoplastických transformovaných

imunokompetentních buněk/lymfocytů (společný znak – původ v lymforetikulární tkáni)

výrazná histologická pestrost

- v 70 % původ v transformovaných B lymfocytechč

- na kterémkoliv stupni vývoje od kmenové bb.

- kterýkoliv orgán (hematogenní šíření)

- vysoce maligní = charakter: nádorový x leukemický

Výskyt

- incidence narůstá, mezi 20 až 40 rokem života

- významná malignita mladého věku, děti okolo 10 let, chlapci (patří mezi nejrychleji rostoucí dětské

nádory, leukemizace, infiltruje meningy, CNS, extralymfatické postižení..)

Etiologie: není objasněna

Specifický genetický polymorfismus + imunodeficity + chronický zánět (chronická imunostimulace) +

autoimunita + ???

Infekční etiologie

- Viry: HIV, EBV, lidský T-lymfotropní virus-1 (HTLV-1), Herper virus, virus žloutenky C

- Bakterie: Helicobacter pylori, Borelia burgdorferi, Campylobacter jejuni, Chlamydia psittaci

- Burkitův lymfom (děti – EB virus)

- T-lymfom dospělých (HTLV-1)

- MALT (Mucosa associated lymphatic tissue) lymfomy - Helicobacter pylori

- Kožní lymfomy – Borrelia burgdorferi

Onemocnění s vyšší frekvencí NHL

- Revmatická artritida difuzní = velkobuněčný lymfom, 1,5–4, zánětlivá aktivita, extraartikulární

choroba

- Systémový lupus erythematodes = difuzní velkobuněčný lymfom, 3–7, dosud nepublikováno

- Celiakie = enteropatický T i B –lymfom, 3–6, nedodržování bezlepkové diety

- Hashimotova tyreoiditida = MALT lymfom, 3–4, dosud nepublikováno

103

- Psoriáza = kožní T buněčný

Patogeneze

- není objasněna

- soudí se, že významnou roli hrají molekulárně genetické změny (chromozomální aberace)

Například

nejčastěji reciproční translokace (14;18) (snížená citlivost k apoptóze „cytostatika)

- téměř u 90% NHL s nízkou malignitou a 30% vysoce maligních NHL se nacházejí charakteristické

chromosomální aberace

- Nejčastější změnou je translokace t(14:18) u folikulárních lymfomů, při které jen gen bcl-2 přesunut

z 18. na 14. chromosom

= dysregulace exprese proteinu Bcl-2 (B cell lymphoma) kódovaného genem Bcl-2.

- Tento protein inhibuje apoptózu patologického klonu lymfocytů, působí jejich akumulaci a snižuje

citlivost k nejrůznějším podnětům indukujícím buněčnou smrt, včetně cytostatik.

- To vysvětluje, proč při nízké proliferační aktivitě narůstá pool lymfomových buněk a proč je u NHL

omezená citlivost k chemoterapii!

- příkladem je Folikulární lymfom = t(14;18) - 90% - Bcl-2 - antiapoptotický - deregulace transkripce

Klasifikace: komplikovaná, asi 40 typů NHL. Používá se mnoho metod cytochemie, imunologie a

cytogenetiky - z praktického hlediska:

- NHL s nízkým stupněm malignity (paradoxní efekt)

- NHL s vysokým stupněm malignity

Dle WHO

lymfoproliferace B řady

- prekursorové

- B-lymfoblastický lymfom/leukémie

- Periferní (B-CLL,…

lymfoproliferace T řady

- prekurzorové

- T-lymfoblastický lymfom/leukémie

- Periferní (T-prolymfocytární leukémie,..

Existují i extranodální lymfomy - projev progrese nodální formy nebo primárně.

- maltomy: varianta lymfomů marginální zóny, v plicích, faryngu a GIT…. příznivé chování.

- primární kožní lymfomy a primární lymfomy CNS: u HIV časté, mozek, meningy i mícha

Klinický obraz

- 2/3 pacientů má zvětšení uzlin - uzlinové formy – respektive vznikají primárně v uzlinách, později

mohou infiltrovat jinde (šíření krevní cestou)

- často je i primární ložisko mimo uzlinu (infiltrace orfánů se snížením jejich fce = trávicí ústrojí,

štítná žláza, orbita, kůže,..)

náhlý začátek!!! Obstrukce.. atd.!!..uzávěr horní duté žíly, fluidothorax, infiltrace ledvin..

- na rozdíl od MH mohou na počátku chybět systémové příznaky

- celkové příznaky (horečky, noční pocení, hubnutí), hepatosplenomegalie

- infekce - imunodeficit

- Riziko Leukemizace

K určení klinického stádia se používá stejná klasifikace viz. MH

Diagnostika - základ: histologické a imunologické vyšetření uzliny

- KO+diff. = dlouho norma (lymfopenie, hypogamaglobulinemie)

104

- podle lokalizace (rtg, CT břicha, MR, neurologické, trepanobiopsie kostní dřeně, ORL, ….)

Prognóza - závisí na typu a rozsahu onemocnění

- časté jsou komplikace (infekce, imunodeficience, extranodulární postižení…)

- (75-85 % = děti x III. IV. St. 60%)

- Burkittův lymfom (dnes super prognóza)

- (dospělí = vysoká malignita = měsíce, 2 roky)

LEUKEMIE

Chronická lymfatická leukemie (CLL)

- patří mezi lymfoproliferativního onemocnění = monoklonální expanze buněk lymfoidní vývojové

řady, řadí se mezi lymfomy

- 95% z B řady B-CLL

- významné zvýšení lymfocytární masy s postupnou infiltrace kostní dřeně, mízních uzlin, jater,

sleziny a dalších orgánů

- nejčastější typ leukémie, incidence dnes nestoupá

- typický je vyšší věk 60 a více, více muži (2x častěji), není u dětí

- variabilně maligní, většinou nízce = výborná prognóza (1-20 let)

Etiologie = neznámá

- z hematologických malignit je zde nejvyšší genetická predispozice

- chemické látky, záření, atd. výzkum nepotvrdil

- nejpravděpodobnější je infekční etiologie

Patogeneze = chronická antigenní stimulace (a následná role dalších signálů z mikroprostředí) = zánět

Prognostické markery u B-CLL

- Mutační status genu pro těžký řetězec imunoglobulinu

- Chromosomální aberace (až 80% pacientů) = v průběhu onemocnění, nové genové aberace!!

- Mutační status genu pro p53 (do 2 let od diagnózy zemře 6x více pacientů s p53 mutací) (vliv

mikroprostředí = inhibice apoptózy, necitlivost na cytostatika)

- Exprese CD38+ (horší prognóza….)

Klinický obraz

- může být dlouho asymptomatická 70 %

- X Richterův SY (masivní lymfadenopatie)

- nespecifické příznaky (únava, noční pocení, subfebrilie, váhový úbytek)

- uzlinový syndrom

- později hepatosplenomegalie

- časté komplikace: imunodeficity (opakované bakteriální infekce)

Stádia

- 0 lymfocytóza

- 1 lymfocytóza, uzliny

- 2 lymfocytóza, uzliny, hepatospleno., (Ig def.)

- 3 lymfocytóza, uzliny, hepatospleno., anémie

- 4. lymfocytóza, uzliny, hepatospleno., anémie, trombocytopénie

Diagnóza

- leukocytóza (lymfocytóza) = (proliferace a zvýšená odolnost vůči apoptóze)

o leukemická forma 100.109/l

o aleukemická forma 10.109/l

105

- periferní krev – nátěr (Gumprechtovy stíny),

- kostní dřeň je masivně infiltrována lymfocyty, které utlačují ostatní krvetvorbu anémie,

granulocytopenie, trombocytopenie.

- punktát dřeně…Imunofenotypizace (různé formy)..

• prolymfocytární leukémie: subvarianta CLL, chybí adenomegalie, výrazný počet prolymfocytů

• vlasatá leukémie: abnormální mononukleární buňky podobné lymfocytům s vláskovitými výběžky

cytoplazmy, atypické B-ly. KO: nespecificky (subfebrilie, noční pocení, hubnutí), splenomegalie,

adenomegalie, infekce. ….

Chronická myeloidní leukémie (CML)

- Patří mezi myeloproliferativní onemocnění = myeloproliferativní syndrom (MPS) charakterizovaný

nekontrolovatelnou proliferací:

- Společné znaky:

klonální onemocnění postihující pluripotentní kmenovou buňku, (nekontrolovatelná proliferace a následná

kumulace 1-3 buněčných linií s přebytkem v perif. krvi, extramedulární hematopoeza, fibróza kostní

dřeně…), kdy patologický klon potlačí normální klon

- Chronická myeloidní leukémie (CML)… (granulo)

o Primární (chronická) myelofibróza (MF)… (trombo)

o Esenciální trombocytémie (ET) …(trombo)

o Primární polycytémie (PV)…(ery)

Výskyt

- 25 % všech leukémií u dospělých, děti vzácně

- nejčastěji mezi 45 -50 rokem života, muži (1,4:1)

Etiologie: Neznámá, dědičnost roli nehraje

- ionizující záření

- chemické karcinogeny – nepotvrzeno (benzen)

- = 95% Ph - Philadelfský chromosom, (fúzní gen BCR-ABL = prodloužení životnosti, mutace genu,

jež způsobí nekontrolovatelnou proliferaci = aktivovaná tyrozinkináza)

Klinický obraz

- splenomegalie 50-90%

- váhový úbytek 20-45%

- únava 35-40%

- hepatomegalie 13-50%

- pocení 25-37%

- hemorhagická diatéza 12-26%

- teploty 6-17%

- nadprodukce granulocytů vedoucí k splenomegalii a leukocytóze, lymfadenopatie známka často

blastického zvratu

nespecifické známky: bolesti kostí, kloubů, nechutenství, dušnost, kožní infiltráty, hubnutí

z hyperkatabolismu, záchvaty dny, priapismus, otoky

Průběh = 3 fáze

- Chronická benigní fáze cca 5-25 let

- Akcelerovaná fáze cca 1rok (další mutace)

- Blastický zvrat cca měsíce (více než 30 % blastů) = neboli přechod do akutní leukémie většinou

AML ale i ALL) (měsíce), extramedulárního postižení (kosti, kůže, CNS)

Diagnóza

- leukocytóza 50-250.109/l

106

- neutrofilní granulocyty s posunem do leva, zvýšeny i eosinofily a basofily

- anémie, destičky často norma

- dřeň je zvýšeně buněčná

- blastická forma viz AL

- není hiatus leucaemicus = v diferenciálu se nacházejí i všechna vývojová stadia granulocytů

- při zvýšeném rozpadu buněk: hyperurikémie, hyperkalémie i hyperkalcémie (osteolýza)

- Cytogenetika – průkaz Ph chromozomu u 95%.

Typ bez Ph-chromosomu špatná prognóza

Akutní leukémie

- skupina vysoce maligních chorob = kumulace/proliferace leukemických buněk/blastů s defektní

diferenciací a maturací v kostní dřeni = útlak normální krvetvorby (extramedulární krvetvorba

- klonální onemocnění (2 populace: normální a leukemická) vznikající maligní transformací

hematopoetické kmenové buňky (případně na dalším vývojovém stupni)

- podmínky 6 mutace a více/1 buňka

Klasifikace: myeloidní (AML) a lymfoblastové (ALL)

Leukémie, kde blasty vykazují současně znaky obou vývojových linií, se označují jako leukémie se

smíšeným fenotypem (MPAL = mixed phenotype acute leukemias).

Výskyt u dospělých:

20% Akutní lymfoblastická leukémie (ALL)

80% Akutní myeloidní leukémie (AML)

Pozor: u dětí je výskyt opačný! Leukémie jsou nejčastější nádorová onemocněni u dětí, tvořící 30 % všech

zhoubných novotvarů, 80% ALL, CLL u dětí není

Etiologie

- většinou nezjištěné příčiny

- genetické poruchy: například Downův SY (10x vyšší výskyt leukémie v prvních 10 letech života než

zdravé děti)

- virus HTLV-1 (human T-lymphotropic virus) - leukémie T-buněk dospělých

- ionizující záření

- chemikálie, benzen….

- polékové: chloramfenikol, cytostatika

Primární (idiopatické) x Sekundární leukémie: vývoj z jiných chronických onemocnění krvetvorby

(například po radioterapii)

Akutní leukémie lymfoblastická (ALL)

- ALL nejčastější malignita dětského věku (typ) ALL tvoří 80% leukemií u dětí, častější u chlapců,

vrchol výskytu mezi 2.-5. rokem života

- Pětileté přežití dětských pacientů je u 87 %

Dospělí: výskyt = vyšší věk, nad 60 let, pětiletého přežití 35 % pacientů ve věku 18 až 60 let.

Patogeneze

- ALL vzniká opakovaným poškozením genetické výbavy lymfoidniho prekurzoru, vedoucí k zástavě

diferenciace a apoptózy při pokračující proliferaci

- Vznikají leukemickým zvratem lymfoidních prekurzorů v thymu nebo kostní dřeni a díky velmi

dobrému zásobení dřeně cévami se šíří do všech orgánů a tkáni.

- 85% ALL vznikají z prekurzorů B-lymfocytů (BCP-ALL)

- 15 % je klasifikováno jako T-ALL.

Prognóza se určuje dle typu ALL a změny karyotypu

107

- Změny počtu a/nebo struktury chromozomů jsou nalezany prakticky u všech pacientů s ALL

- přítomnost Ph chromosomu je nalézána u 25 % dospělých, ale jen u 4% dětských ALL a tam, ale je

špatná prognóza!!

- přestavba MLL genu na dlouhem ramenku 11. chromozomu (vyskytujici se u 80 % kojenců s ALL),

- dobrá prognóza - translokace t (12; 21) (25 % děti ALL)

Klasifikace: dle imunofenotypu podle EGIL (European group for the imunological charakterisation of

leukemias) – podle toho, co exprimují (CD a jiné antigeny) na povrchu (odpovídá stupni vývoje).

Klinický obraz

- „SY neprospívajícího dítěte“, nechutenství, hubnutí, únava, brečení

- často rozvoj prudce: teploty, infekce (angíny), gingivitidy

- uzlinový SY (lymfadenopatie, hepato-splenomegalie, infiltrace orgánů= gonád, kůže, mediastina,

dásní)

- krvácivé projevy, bolesti kloubů…

- meningeální postižení je typické pro děti!

- poruchy zraku

Laboratoř

- anémie, leukocytóza (ale i normální či leukopenie), trombocytopenie

- blastické buňky v periferii, KD – více než 30% jsou blasty.

Cytogenetické vyšetření

Biochemicky: viz. níže: syndrom lýzy nádorů

Prognóza: u dětí dobrá prognóza, u dospělých ne

Akutní leukémie myeloblastická (AML)

- AML je nejčastějším typem akutní leukémie u dospělých pacientů (80% akutních leukémii u

dospělých, u dětí cca 10%)

- Její incidence narůstá s věkem, medián věku při diagnóze je 65 let.

Patogeneze

- onemocnění vznikající maligní transformací kmenové hemopoetické buňky, která se diferencuje na:

o myeloidní nebo myelomonocytární

o vzácněji erythroidní nebo megakaryocytární blasty

= heterogenní skupina onemocnění

- V klinické praxi rozlišení na AML vznikající de novo a na sekundární AML vznikající v terénu

chronického onemocnění kostní dřeně, nejčastěji myelodysplastického syndromu (CHL)

- Specifickou kategorií je AML po léčbě (t-AML), která se vyvíjí zpravidla 5-10 let po léčbě

alkylačními látkami (cyklofosfamid, busulfan, cisplatina a další) a zářením nebo 1-5 let

Myelodysplastický syndrom (MDS)

- skupina krevních onemocnění s poruchou na úrovni genomu pluripotentní kmenové buňky

- typický znak: přítomností abnormálního klonu (jedné nebo i více krevních řad) s poruchou

diferenciace - blasty

- vzniká tak autonomní klon s dysplastickými rysy, který nemá (zatím) dostatečnou proliferační

aktivitu, pokud ji získá, vznikne AML) = preleukémie, doutnající leukémie,

= pokud patologický kmen rovněž nekontrolovatelně proliferuje = je společným znakem pak častý přechod

do akutní myeloidní leukémie

Typická je k neefektivní krvetvorba, projevující se pancytopenií a hypercelulární kostní dřeně (dif. dg rozdíl

od aplastická anémie/dřeňového útlumu).

Podle počtu blastů v KD, prstenčitých sideroblastů a nálezu v periferii se podle FAB a WHO dělí do 5

skupin:

108

1. RA – refrakterní anémie (málo blastů, pod 1%)

2. RARS – refrakterní anémie se zmnožením prstenčitých sideroblastů (hodně prstenčitých sideroblastů

ve KD – 15%)

3. RAEB – refrakterní anémie s nadbytkem blastů (více blastů v KD – 5-20%, v krvi méně než 5%)

4. CMML – chronická myelomonocytární leukémie (momocytů v periferii nad 1 x 109/l)

5. RAEB-T – refrakterní anémie s nadbytkem blastů v transformaci (více blastů v krvi nad 5% i dřeni

20-30%)

Etiologie:

- primární = neznámá etiologie (benzen, toluen)

- sekundární = důsledek chemoterapie, ozařování

Klinický obraz: dle toho, která řada je postižena – anémie, infekce, krvácení; fyzikální nález nespecifický –

splenomegalie u CMML, zvětšené uzliny

ALL patří mezi onemocnění, kde se kombinuje MDS a MPS syndrom. Tedy vznikla kombinace obou typů

mutací – nekontrolovatelná proliferace i porucha vyzrávání/diferenciace – objevují se nezralé formy – hiatus

leukemicus – nezralé blasty vedle zralých forem, které postupně ubývají v důsledku agresivní expanze.

Klasifikace: uvedeno jen jako příklad různorodosti!! (klasifikace se neustále mění)

- Akutni myeloidni leukemie s opakujicimi se genetickymi změnami

- AML s balancovanymi translokacemi/inverzemi :

- AML s t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1

- AMLs inv(16)(p13.1;q22) nebo t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11

- APL s t(15;17)(q22;q12); PML-RARA

- AML s t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL

- AML s t(6;9)(p22;q34); DEK-NUP214

- AML s inv(3)(q21;q26.2) nebo t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1

- AML /megkaryoblastova/ s t(1;22)(p13;q13); RBM15-MKL1

- AML s mutacemi genů (zatim dale nerozděleno)

- Akutni myeloidni leukemie s myelodysplastickymi změnami

- Akutni myeloidni leukemie po lečbě (cytotoxickymi latkami a/nebo

- radioterapii)

- Akutni myeloidni leukemie jinak bliže nespecifikovana

- AML s minimalni diferenciaci

- AML bez znamek maturace (nevyzravajici)

- AML se znamkami maturace (vyzravajici)

- Akutni myelomonocytarni leukemie

- Akutni monoblasticka a monocytarni leukemie

- Akutni erytroidni leukemie

- Akutni megakaryoblasticka leukemie

- Akutni bazofilni leukemie

- Akutni panmyeloza s myelofibrozou (akutni maligni myelofibroza)

- Myeloidní sarkom

- Myeloidní proliferace při Downově syndromu

- Neoplazie z blastickych plazmatickych dendritickych buněk

Klinický obraz:

- diagnostický interval“ (1-3 měsíce), hubnutí atd…

109

- Anémie: únava, bledost, dušnost, nevýkonost..

- Infekce: (chřipkovité příznaky = únava, subfabrilie, slabost, nechutenství…)

o kůže (furunkly, karbunkly a jiné abscesy, flegmóny)

o ORL oblast (angíny, otitida)

o GIT (orofaryngeální mukozitida, enterokolitidy, perianální infekce)

o plíce (pneumonitidy, tracheitidy či bronchitidy)

o urogenitální trakt (cystitida, kolpitida atd.).

Vyvolávajícími agens mohou být grampozitivní i gramnegativní mikrobi, protozoa, viry či houby; někdy v

kombinaci.

- Krvácení:

o do kůže - obvykle petechie

o z nosu (nejběžněji epistaxe)

o GIT (gingivoragii, hematemeze, meléna, enteroragie atd.)

spontánní krvácení však může postihnout jakýkoliv orgán, včetně CNS, plic, osrdečníku, ledvin atd.

- infiltrace kůže, CNS, jakýkoliv extramedulární orgán…. zvětšené uzliny, slezina a játra málo

Diagnostika

- periferní krev (většinou leukocytóza/ ale i leukopenie (aleukemické formy) + anémie)

- v diferenciálu zralé granulocyty a různé procento blastů (střední vývojová stádia chybí) – hiatus

leucaemicus

- rozvoj anémie, trombocytopenie, bolest kostí,

- Vyšetření dřeně z punkce – zvýšená buněčnatost, mnoho blastů – leukemických buněk

- likvor (infiltrace mening)

- cytogenetika, imunofenotipizace. cytochemie. Pozitivní reakce na myeloperoxidázu (x ALL).

Prognóza

- často fatální (bez léčby smrt během týdnů), x děti 50 %

- příčina úmrtí: infekce, krvácivé komplikace (DIC)…

- lepší prognózu má APL promyelocytová s cytogenetickým nálezem (15;17) v

o APL tvoří 10 % všech AML (samostatná)

- závažné krvácivé komplikace, často aktivace DIC

- přesto příznivá prognóza 75%

Dif dg: Leukemoidní reakce

- v krvi se nacházejí málo zralé formy bílých krvinek

- může připomínat nález při leukemii, ale vzniká v důsledku nadměrného vyplavování bílých krvinek

z kostní dřeně v průběhu těžké infekce a po jejím vyléčení odeznívá.

- metamyelocyty až blasty = vystupňovaný posun doleva

Syndrom lýzy/rozpadu nádorů: hyperurikémie, hyperfosfatémie, hyperkalémie (selkání ledvin, arytmie)

110

31. MONOKLONÁLNÍ GAMAPATIE (L. Borská)

- skupina vysoce maligních chorob

- charakterizovaná klonální, nekontrolovatelnou proliferací a následnou akumulací neoplasticky

transformovaných elementů = B - lymfocytárního klonu (na úrovni diferenciace v plazmatickou

buňku)

- společný znak = tvorba monoklonálního patologického imunoglobulinu (paraproteinu)

Klinické příznaky z monoklonální gamapatie

- zvyšují viskozitu séra (hyperviskózní SY)

Hyperviskózní syndrom (HVS) syndrom, v důsledku zvýšené viskozity krve, (při zvýšených hladinách

imunoglobulinů) = nekorpuskulární hyperviskozita

x pod pojem HVS se řadí i případy zvýšené viskozity krve spojené se zmnožením krevních elementů

(např. myeloproliferativní onemocnění – typicky polycytemia vera, blastická fáze chronické

myeloidní leukemie, hyperleukocytóza u akutních myeloidních leukemií) = korpuskulární

hyperviskozitu

Klinické projevy HVS - z hypoperfuze tkání v důsledku stázy hyperviskózní krve (neurologické a

psychické postižení – zmatenost, bolesti hlavy, sopor, ev. i kóma, mohou být přítomny epileptické

paroxysmy či projevy mozkové ischemie ve smyslu tranzitorních ischemických atak, v extrémním

případě až mozkových příhod. Zhoršení základních onemocnění – anginózní obtíže, projevy celkové

srdeční slabosti, akutní koronární léze či rytmické poruchy … srdeční selhání, v případě chronických

plicních onemocnění pak projevy dechové tísně, zhoršení chronické ledvinné nedostatečnosti, mohou

být známky periferní ischemizace – např. ve smyslu akrocyanózy, Raynaudův fenomén, poruchy

zraku, přítomny krvácivé projevy – zejména slizniční (epistaxe, krvácení z dutiny ústní či

metrorrhagie) a petechie v důsledku interakcí trombocytů a patologické vazby koagulačních faktorů

s molekulami imunoglobulinu.

- precipitují za chladu (kryoglobulinémie)

- vyvolávají aglutinaci erytrocytů, trombocytů a vytváří komplexy s plazmat. proteiny (včetně

koagulačních faktorů) (koagulopatie a trombocytopatie)

- vznik amyloidu (amyloidoza)

- neuropatie

- IMUNODEFICIT

benigní monoklonální gamapatie = incidence tvorby paraproteinu stoupá s věkem

(nejasného významu), věk (75 let =10% lidí)

porucha T-buněčných regulačních mechanismů s následnou klonální B-proliferací (bez progresivní

proliferace)

hlídat! pro možnost maligního zvratu

WALDENSTRÓMOVA MAKROGLOBULINÉMIE (lymfoplazmocytární lymfom)

- relativně vzácné lymfoproliferativní onemocnění vyššího věku

- Podobá se plazmocytomu (paraprotein IgM) i CLL …

- zde lymfoplazmocytoidní buněčná populace…

Klinický obraz: epistaxe, únava, slabost, adenomegalie, hepatosplenomegalie. Hyperviskózní syndrom a

další příznaky vycházející z přítomnosti paraproteinu, není poškozen skelet ani hyperkalcémie, je neuropatie

(z neurotoxicity IgM).

111

Diagnostika:

- FW (hyperviskózní sérum)

- imunoelfo prokáže paraprotein v IgM

- anémie

- KD infiltrovaná lymfoplazmocytoidními buňkami

MNOHOČETNÝ MYELOM (Plazmocytom, „Kahlerova choroba“)

- K maligní transformaci dochází na úrovni zárodečného centra B lymfocytu (pro plazmatickou

buňku) = maligně transformovaný plazmocyt zakládá buněčný klon, který produkuje identické

imunoglobuliny (paraproteiny) a kumuluje se v kostní dřeni

Výskyt:

- nejčastější monoklonální gamapatie (paraproteiny IgG, IgA , IgM+ kostní postižení)

Etiologie: není známa

- genetická predispozice (rodinný výskyt 5x vyšší riziko)

- protrahované antigenní stimulace – chronická onemocnění?

- environmentální faktory: ionizující záření, pesticidy, chemikálie…

Patogeneze = klinické projevy chorob

1. Insuficience kostní dřeni

- klinické příznaky z kumulace „myelomových buněk“ (cytopenie až pancytopénie), anemie, infekce

(navíc chybí imunoglobuliny), krvácivé komplikace

- zpočátku je proliferace a kumulace plazmocytů vázána na kostní dřeň.

- B - Klinické příznaky ze zvýšené osteoresorpce, ložiska plazmocytomu – osteolytické leze

- hyperkalcémie

- 80% bolesti páteře, žeber, končetin.., 30 -70 % patologické zlomeniny, kompresní zlomeniny

- útlak míšních kořenů, míchy- parézy, deformace skeletu - nápadná vyklenutí kalvy

2. Monoklonální imunoglobulin

- viz. výše.. přítomnost paraproteinu ( hyperviskozní syndrom), poruchy hemostázy (DIC)

3. Extramedulární proliferace

- Zpočátku je proliferace a kumulace plazmocytů vázána na kostní dřeň.

- S progresí nemoci dochází k dalším genetickým změnám v maligních buňkách.

- Ty pak přestávají být závislé na prostředí kostní dřeně a začnou vytvářet infiltráty v dalších tkáních a

orgánech, výjimečně může konečná fáze nemoci nabýt podoby plazmocelulární leukémie.

- Klinické příznaky z extramedulární proliferace: lymfadenopatie, hepatosplenomegalie

- extralymfatické infiltrace

Klinický obraz

projevy specifické orgánové dysfunkce = CRAB

- C – hyperkalcémie

- R – renální postižení – lehké řetězce jsou toxické pro tubuly, napomáhá dehydratace, hyperkalcémie,

hyperurikémie, v moči Bence-Jonesova bílkovina, amyloidoza

- A – anémie

- B - „bone disease“ = kostní postižení (bolest, spontánní patologické fraktury)

nespecifické příznaky = společné v posledním stádiu jakéhokoliv maligního hematologického nádorového

procesu

- únava, slabost, subfebrilie, noční poty, úbytek na váze, příznaky z pancytopenie….(anemický

syndrom, epistaxe – krvácivé projevy, infekce- imunodeficit)

112

- bolest – komprese, expanze orgánů GIT – zvýšený tlak na kapsulu, acidóza, látky uvolněné bolestí

- kachexie způsobená extrémními metabolickými nároky nádorů, nízkou chutí k jídlu (kvůli nauzee –

chemoterapie, intraabdominální expanze – adenomegálie), malabsorpcí (GIT dysfunkce)

- anémie, krvácivé choroby

- imunodeficience s vážnými infekcemi

Diagnostika:

- imunoelektroforéza (paraproteiny Ig)

- v moči Bence-Jonesova bílkovina

- rtg: osteolytické (průbojníkové) léze, (lebka, páteř, pánev)

- myelomové buňky ve dření

- vysoká FW (problém určit ABO), pancytopenie - anémie, mírná leukopenie, trombocytopenie

- hyperkalcémie, hyperurikémie.

Diagnostika = jistá (2 velká či 1 velké a 1 malé)

Velká kritéria

- plazmocytom podle histologie

- myelomové buňky ve dřeni

- kvantita paraproteinu

- bílkovina v moči

Malá kritéria

- myelomové b. ve dřeni méně než 30%

- paraprotein méně než VK

- osteolytické léze

- snížená kvantita imunoglobulinů

113

32. POLYCYTÉMIE (J. Langrová)

DEFINICE

= zmnožení počtu erytrocytů (erytrocytóza, polyglobulie)

Klasifikace

1. Primární polycytémie

2. Sekundární polycytémie

3. Relativní polycytémie

Primární polycytémie = Polycythaemia vera = Vaquezova-Oslerova nemoc

­ chronické myeloproliferativní onemocnění vycházející z multipotentní hematopoetické buňky

vedoucí k nadprodukci morfologicky normálních erytrocytů, trombocytů, granulocytů i monocytů

Etiopatogeneze:

­ etiologie není dosud zcela známa

­ většina pacientů (90-95%) – mutace genu pro Janus 2 kinázu (JAK2) → zvýšená tvorba krevních

elementů myelocytární řady bez fyziologických regulačních mechanismů

­ charakteristika patologického klonu – zvýšená citlivost k růstovým faktorům

­ stimulace zejména erytropoézy – zmnožení morfologicky normálních erytrocytů → zvýšení

celkového objemu erytrocytární masy, zvýšení hematokritu (většinou nad 60%) → zvýšení viskozity

→ zpomalení krevního proudu → porucha mikrocirkulace

Klinické příznaky:

­ pletorické zbarvení kůže

­ zvýšený krevní tlak – vliv hypervolémie

o kompenzace vasodilatací → teplá akra

­ splenomegalie – vliv zvýšeného počtu elementů, aktivace extramedulární hematopoézy

­ pruritus – vliv zvýšeného množství histaminu, zánětlivých cytokinů

­ bolest břicha – vliv splenomegalie

­ bolest hlavy – vliv zvýšené viskozity krve

­ bolest svalů, únava – vliv zánětlivých cytokinů, zvýšené viskozity

­ hyperurikémie – vliv zvýšeného buněčného obratu

­ zhruba u 1/3 pacientů bez symptomů

možné dlouhodobé důsledky

­ trombóza

o zvýšené riziko u starších osob nad 60 let a pacientů s pozitivní anamnézou trombotického

stavu

o riziko CMP, IM, onemocnění periferních cév

­ zhoršení stávajícího stavu – noční pocení, ztráta váhy, zvětšení velikosti sleziny

­ progrese onemocnění – myelofibróza, akutní leukémie (špatná prognóza)

laboratorní nález

­ zvýšení hematokritu, koncentrace hemoglobinu

­ počet erytrocytů nad 6 x 1012/l

114

­ počet leukocytů nad 12 x 109/l

­ počet trombocytů nad 400 x 109/l

­ snížený endogenní erytropoetin (EPO)

Sekundární polycytémie

­ absolutní zvýšení počtu erytrocytů, nejde o klonální onemocnění červené krevní řady

Etiologie:

­ kompenzační fyziologická odpověď na generalizovanou hypoxii

o pobyt ve vyšší nadmořské výšce

o pokročilé chronické plicní onemocnění

o KVS onemocnění s pravolevým zkratem

o alveolární hypoventilace

o methemoglobinémie, hemoglobinopatie – vysoká afinita hemoglobinu ke kyslíku vedoucí ke

tkáňové hypoxii

­ neadekvátní stimulace tvorby EPO

o benigní či maligní léze produkující EPO (např. nádory ledvin, jater, vaječníků, polycystická

onemocnění ledvin)

o lékově navozené (např. nadměrný přívod androgenů)

o doping – exogenní přívod EPO

­ Familiární polycytémie

o vzácná onemocnění vycházející z vrozených poruch regulace tvorby erytrocytů

Klinické příznaky:

­ vycházející ze zvýšeného množství erytrocytů a zvýšené viskozity

­ oproti polycytemia vera není vyjádřen chronický pruritus, nebývá splenomegalie

laboratorní nález

­ zvýšení hematokritu, koncentrace hemoglobinu

­ zvýšený počet erytrocytů

­ zvýšení EPO

­ počet leukocytů, trombocytů v normě

Relativní polycytémie

­ relativní zvýšení počtu erytrocytů dané poklesem objemu plazmy (není porucha krvetvorby, ale

regulace krevního objemu)

Etiologie:

­ dehydratace, abusus alkoholu, stres

laboratorní nález

­ zvýšení hematokritu, koncentrace hemoglobinu

­ erytrocytární masa v normě

­ normální hodnoty EPO

115

33. ÚTLUMY KOSTNÍ DŘENĚ (L. Borská)

Dřeňový útlum (neboli nedostatečnost kostní dřeně) = aplastická anémie (aplastická pancytopenie)

= heterogenní skupina onemocnění vznikající v důsledku poškození krvetvorné kmenové buňky pro

„myeloidní větev“

­ všechny 3 řady (erytroidní pro červené krvinky, myeloidní pro bílé krvinky a megakaryocytární pro

destičky) = aplastická anémie (útlum kostní dřeně)

­ je charakterizovaná nedostatečnou tvorbou krvinek v kostní dřeni s pancytopenií v periferní krvi a

sníženou buněčností kostní dřeně

­ v diferenciální diagnostice dřeňového útlumu, je myelodysplastický syndrom (MDS) s normocelulární či

hypercelulární kostní dření

Incidence

­ stejně u žen i u mužů (více pacienti s přítomností HLA–DR2), 2 : 100 000

­ ve věku 10–25 let a potom u pacientů ve věku nad 60 let

Etiologie:

­ primární x sekundární (přímé toxické x idiopatické)

Primární (vrozené) 15–20 %

­ Fanconiho anémie (FA), což je onemocnění s dědičností autosomálně recesivní, vzácně i na X

chromosom vázané, spojené s porušenou reparační schopností DNA, hrozí přechod do akutní

leukemie

Sekundární (přímé toxické, „předvídatelné“, profesionální)

léky:

­ některá antibiotika (chloramfenikol, sulfonamidy..)

­ některé protizánětlivé léky (indometacin, diklofenak.. ,

­ léky proti křečím (fenytoin, karbamazepin),

­ antityreoidální preparáty (karbimazol, thiouracil),

­ antidepresiva (dothiepin, fenothiaziny),

­ antidiabetika (chlorpropamid, tolbutamid),

­ antimalarika (chloroquin)

­ další léky (thiazidy, alopurinol).

chemické látky:

­ benzen a jiná organická rozpouštědla, některé pesticidy a insekticidy používané v zemědělství

(organochlorové přípravky, organofosfáty, DDT karbamáty), anorganické olejové emulze a mazadla

používaná v průmyslu, některé „rekreační“ drogy, ionizující záření a chemoterapie – iatrogenní

účinky léčby

infekční:

­ infekční agens (nejčastěji viry hepatitid, méně často pak EB virus či parvovirus B19 nebo jako

důsledek infekce HIV)

­ chronické záněty

116

idiopatické 70–80 % většina!!!

­ co není vlastní dřeňový útlum!!!

­ X hypoproteinémie, malnutrice a malabsorbce, jaterní selhání, nefrotický syndrom, Cushingův sy,

hypotyreoidismus (nízká zásoba substrátu)

­ X infiltrace kostní dřeně metastatickým procesem

Patogeneze

­ kromě přímého toxického poškození kmenové krvetvorné buňky či hemopoetického mikroprostředí se

dnes u získaných neboli idiopatických forem přisuzuje hlavní role autoimunitním mechanismům

­ Vyvolávající podnět (chemické látky, lék nebo virus – většinou neznámý) zde působí jako antigenní

stimulus a následná imunitní odpověď vede k aktivaci cytotoxických T lymfocytů = poškození cílové

buňky s následnou indukcí procesu apoptózy = zánik kmenových krvetvorných buněk

­ Autoimunitní odpověď je namířena proti buňkám exprimujícím HLA–DR, jako je tomu typicky u

zralejších progenitorových buněk, zatímco méně vyzrálé progenitorové buňky tyto antigeny exprimují

buď slabě, nebo vůbec – proto zabírá imunosupresivní terapie

­ Genetický polymorfismus

Klinický obraz

­ může být náhlý x plíživý = podle stupně cytopénie

­ anémie: dušnost, palpitace, závratě, bledost, bolesti hlavy, únava až těžký stupeň anémie – srdeční

selhání

­ neutropénie: infekční komplikace nebývají prvním příznakem AA, ale nevysvětlitelné febrílie

(bakteriální a kvasinkové infekce), chronická stomatitida, riziková komplikace – sepse

­ trombocytopénie: může být epistaxe, tvorba petechií či hematomů, retinální či subkonjunktivální

krvácení, krvácení z dásní, výrazné menstruační krvácení.

Laboratorně:

­ těžká aplastická anémie – malá buněčnatost KD pod 30%, neutrofily pod 0,5 x 109/l, trombocyty pod 20

x 109/l a retikulocyty pod 1%; anémie je makrocytární, z leukocytů převažují lymfocyty.

117

34. KRVÁCIVÉ STAVY (M. Kuba)

4 fáze hemostázy:

1. reakce cévních stěn na poranění – vazokonstrikce

2. reakce trombocytů – tvorba primárního trombu

3. hemokoagulace – tvorba fibrinového vlákna – zpevnění trombu

4. fibrinolýza – rozpuštění trombu

NĚKOLIK FYZIOLOGICKÝCH POZNÁMEK

1. fáze – vazokonstrikce

- v prvním okamžiku reflexní (krátké trvání), poté humorální (serotonin, tromboxan A2 –

z trombocytů)

- může zastavit krvácení malých cév

2. fáze – tvorba primárního trombu

- adheze trombocytů na zraněný endotel (normálně je endotel intaktní, kvůli jeho vysoce

negativnímu náboji, představuje nesmáčivý povrch, který odolává adhezi) – subendoteliální

kolagen

- reverzibilní agregace destiček

3. fáze – hemokoagulace

- přes vnitřní systém aktivovaný kontaktem s obnaženým kolagenem (smáčivý povrch) – fXII

→ XIIa → XIa → IXa → VIIIa + destičkový lipoprotein + Ca2+ → Xa

- přes vnější systém aktivovaný uvolněním “tkáňového tromboplastinu” (f. III, z poraněných

tkání→ VII+ destičkový lipoprotein + Ca2+ → Xa

- společná část hemokoagulační kaskády: Xa + destičkový fosfolipid + V

→ protrombin/trombin → fibrinogen/fibrinové vlákno (monomer) – XIII → fibrin

monomer/fibrin polymer – stabilizace primárního trombu

- retrakce koagula pod vlivem trombosteninu (z destiček) snižuje velikost trombu (uvolnění

séra = plazma minus proteiny) – umožňuje částečný krevní tok v poraněné cévě

- vitamín K dependentní faktory formované v játrech: II, VII, IX, X (blokováno Warfarinem)

- inhibitory koagulace: antitrombin III – podporován heparinem; protein C – podporován

proteinem S

4. fáze – fibrinolýza (po reparaci cévní stěny – cca 5–7 dní)

- XIIa + aktivátory pocházející z tkání nebo baktérií → plazminogen/plazmin → fibrin ve

sraženině/látky degradující fibrin

VASKULOPATIE – ABNORMALITY CÉVNÍCH STĚN (PORUCHY 1. FÁZE HEMOSTÁZY)

- primární – vrozené (velmi vzácné)

o m. Rendü–Osler – (autozomálně dominantní) = „hereditární hemoragická teleangiektázie“

= abnormální vazivo cévních stěn

o m. Ehlers–Danlos – (autozomálně dominantní) – křehkost cév kvůli abnormálním

elastickým vláknům

118

- získané

o m. Henoch Schönlein – „chronická anafylaktoidní purpura“ = toxická kapilaritida –

alergická reakce na infekci či léky (ATB) – ↑ permeability (purpura = zčervenání barvy kůže

kvůli mnohočetným petechiím (malé bodové hemoragie))

o trombotická mikroangiopatie, trombotická trombocytopenická purpura (TTP)

o Hemolyticko–uremický syndrom (narušení endotelu vyvolané nejčastěji Shiga toxinem

některých kmenů E. coli vedoucí k trombocytopenii, hemolytické anémii a renálnímu

selhání; postihuje převážně děti)

o Goodpasterův syndrom (protilátky proti bazální membráně – pulmonární krvácení,

glomerulonefritida)

o Purpura fulminans – vlivem bakteriálního endo- a exotoxinu (tyfus)

o avitaminóza C – malá mechanická resistence cév (syntéza abnormálních vláken koagenu) –

u dospělých kurděje (gingivální krvácení), u dětí – scorbut → krvácení pod periost (m.

Möller–Barlow)

o Purpura senilis – senilní atrofie cév – tvorba hematomů (podobně ale i u asthenických

mladých žen)

o hadí jed

ABNORMALITY TROMBOCYTŮ (PORUCHY 2. FÁZE HEMOSTÁZY)

- kvantitativní – trombocytopénie

o centrální – amegakaryocytární

o poruchy maturace vlivem ozáření, léků, nádorovou infiltrací kostní tkáně

o periferní – zvýšená destrukce – neimunitního původu (DIC), autoimunní – Idiopatická

trombocytopenická purpura (m. maculosus Werlhoffi), terapeutická – ATB, antiepileptika,

analgetika, diuretika

o hypersplenismus (m. Gaucher, m. Banti)

o hyperutilizace – umělé chlopně, masivní transfuze

- kvalitativní – trombocytopatie – trombastenie

o Trombasthenia Glanzmann–Naegeli (autozomálně recesivní) – abnormální agregace

destiček a retrakce koagula

o Wiskottův–Aldrichův syndrom (recesivní X-vázané onemocnění

charakterizované trombocytopenií a abnormální agregací trombocytů, ekzémem a zvýšenou

náchylností k infekčním chorobám)

o získané – snížení destičkového faktoru 3 a agregační abnormality – při léčbě kyselinou

acetylsalicylovou, dipiridamol + další nesteroidní protizánětlivé léky (terapeutické využití

jako prevence spontánní trombózy – po IM, prevence iktu)

PORUCHY KOAGULAČNÍCH FAKTORŮ – HEMOKOAGULACE

- vrozené

o Hemofilie A (nejvíce častá a závažná porucha – deficit f. VIII – gonozomálně recesivní), B

(f. IX), C (f. XI)

- Hemofilie A – přenášena ženami, klinické příznaky pouze u mužů (homozygotní

ženy jsou potraceny), závažné krvácení – typicky do kloubů – hemartróza –

imobilizace

- obtížná léčba – přímá transfúze (f. VIII je velmi termosenzitivní) nebo Desmopresin

Acetát (DDAVP)

o deficity některých jiných faktorů jsou možné ale vzácné

o von Willebrandova choroba –

119

- deficit von Willebrandova faktoru, velkého polymerického glykoproteinu, který

funguje jako proteinový nosič pro f. VIII.

- Tento faktor je také nezbytný pro normální destičkovou adhezi. V druhé fázi

hemostázy se váže von Wilebrandův faktor (vWF) na destičky a jejich specifický

receptorový glykoprotein Ib a hraje roli jakéhosi adhezivního můstku mezi

destičkou a destruovaným subendotelem v místě poškozené cévy.

- Nedostatek vWF znamená vážnou a nedostatečnou tvorbu primárního trombu.

- Von Willebrandova nemoc je nejčastější primární (vrozená) krvácivá porucha. Je

rozpoznatelná přes prodloužený Dukeho test krvácivosti (tvorba primárního trombu

je normální při hemofilii A)

­ Principy terapie:

- Menší krvácivé poruchy, jako jsou podlitiny nebo krátkodobé krvácení z nosu

nemusí vyžadovat specifickou léčbu.

- Při větší závažnosti je cílem terapie napravit defekt v adhezi destiček (zvýšením

hladiny efektivního vWF) a defekt v hemokoagulaci (zvýšením hladiny f. VIII).

- V současné době se stal Desmopressin (DDAVP - syntetický

analog ADH (vasopresinu)) základní terapií pro většinu pacientů s mírnou von

Willebrandovou chorobou. Ve vhodné dávce, DDAVP způsobuje dvoj- až

pětinásobné zvýšení hladiny vWF a f. VIII (u zdravých lidí a u pacientů

odpovídajících na terapii).

- získané

o antikoagulační projevy při revmatoidní artritidě, po porodu, mnohočetném myelomu

o deficit vitaminu K – při malabsorpci tuků, dlouhodobém užívání širokospektrých ATB

(↓ střevní flóry), selhání jater

o vážná hypokalcémie

o pozdní DIC (diseminovaná intravaskulární koagulace) = fáze „konzumpční koagulopatie“

chybějící spotřebované srážecí faktory – pokles koagulace (celkem častý problém po

porodu, dříve smrtelný – odloučení placenty, embolizace plodovou vodou → DIC

→ poruchy koagulace → vážné krvácení matky → smrt (v dnešní době řešeno náhradou

chybějících faktorů – hlavně fibrinogenu)

ZÁKLADNÍ TESTY PRO VYŠETŘENÍ HEMOSTATICKÝCH FUNKCÍ (ne všechny tyto testy jsou doposud klinicky

užívané)

- Rumpel–Leedův test: maximálně 10 petechií na 16 cm2

- Doba krvácení (Dukeův test): 2–5 minut

- Trombocyty: 150–300×109/l

- Protrombinový čas (Quickův test) – norma = 12–16 s, 70–110 % z kalibrační křivky, výsledek

závisí na použitém tkáňovém tromboplastinu, proto se výsledek udává jako INR (international

normalized ratio = poměr naměřeného času pacienta a normální hodnoty). Normální hodnota INR =

0,8 – 1,2 (80 – 120%)

o po přidání tkáň. tromboplastinu se vytváří protrombinový aktivátor přes vnější cestu –

rychlost tvorby fibrinu závisí na koncentraci faktorů V, VII, X, protrombinu a fibrinogenu.

o Terapeutické rozmezí pro terapii Warfarinem (dlouhotrvající snížení koagulační aktivity

přes inhibici vitamin K dependentních koagulačních faktorů II, VII, IX, X)

indikace hodnota INR

prevence žilní trombózy 2,0–3,0

léčba žilní trombózy 2,0–3,0

léčba plicní embolie 2,0–3,0

prevence systémové embolie 2,0–3,0

120

mechanické protetické srdeční chlopně 2,5–3,5

prevence rekurentního infarktu myokardu 2,5–3,5

- Test na retrakci koagula: snížen při trombocytopénii a trombastenii

- Protrombinový konzumpční test (určení protrombinu 2 hodiny poté, co se srazí krev): normálně přes

45 sekund (patologie v případě prodloužené tvorby protrombinového aktivátoru (= „krevní

tromboplastin“ – podle klinického názvosloví)

- Srážení krve – Lee–White: 5–10 minut (testování vnitřní cesty srážení – aktivována kontaktem krve

se subendoteliální tkání (například kolagen)

- Tromboplastin generační test (aktivovaný parciální tromboplastinový čas APTT): testuje tvorbu

protrombinového aktivátoru („krevní tromboplatin) přes vnitřní cestu – nejcitlivější test na odhalení

hemofilií a jejich rozlišení (modifikovaný APTT)

Diferenciace krevních poruch použitím základních testů

laboratorní test vaskulopatie trombocytopenie trombastenie hemofilie

A, B

deficit

faktorů

II, V,

VII, X

von

Willebrandova

choroba

DIC

Rumpel–Leedův

test A A A N N N N

doba krvácení

(Dukeův test) ↑ ↑ ↑ N N ↑ ↑

počet trombocytů N ↓ N nebo ↓ N N N ↓

protrombinový čas

(Quickův test, INR) N N N N ↑ N ↑

test retrakce

koagula N ↓ ↓ N N N –

protrombinový

konzumpční test N ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑

srážení krve – Lee–

White N N N nebo ↑ ↑ ↑ ↑ ↑

APTT N N N A A N N

- N – normální výsledek, A – abnormální, ↑ – zvýšený (prodloužený), ↓ – snížený (zkrácený) čas

121

35. TROMBOFILNÍ STAVY, DIC (Z. Kubová)

Klasifikace trombofilních stavů

- primární trombogeneze je projevem vrozené dysbalance mezi hemokoagulačním systémem

a fibrinolytickým systémem

- sekundární trombogeneze – získaný stav

Podle Virchowa je zvýšené riziko trombózy v jedné ze tří následujících situací (tzv. Virchowova triáda):

- stáza nebo turbulence krve

- změny endotelu – ateroskleróza, poranění, vaskulitidy

- zvýšená srážlivost krve

Etiologie

- v cca 30% je trombofilní stav způsoben neznámou příčinou

Primární trombofilní stavy

- Leidenská mutace – vrozená mutace faktoru V – rezistence proti aktivovanému proteinu C (APC) –

4–6% obyvatelstva

- Nedostatek proteinu C a proteinu S (snížená tvorba aktivovaného proteinu C)

- Nedostatek antitrombinu III – snížená inaktivace aktivovaného faktoru Xa a trombinu

- Abnormální protrombin

Sekundární trombofilní stavy

- stáza nebo turbulence krve

o imobilizace (upoutání k lůžku kvůli nějaké chorobě nebo práce ve stoje – stáza krve v

dolních končetinách)

o vliv pomalého nebo turbulentního proudění krve – při síňové fibrilaci, aneurysmatech

o stáří – obvykle se srdečním selháváním – nízký minutový objem a pomalý krevní tok na

periferii

o kombinace těchto faktorů zvyšuje riziko (stará žena imobilizovaná v nemocnici na lůžko,

dyhydratovaná, s varixy, chronickou respirační insuficiencí (kompenzatorní polycytémie) a

srdečním selháním = téměř jistá trombogneze – nezbytné je denní vyšetření ultrazvukem,

bandáž dolních končetin, chronické užívání antikoagulační terapie – warfarin)

- změny endotelu

o poraněná tunica intima (endotel) – ateroskleróza, zánět (flebitida), ischemické poškození –

obnažení subendotelového kolagenu aktivuje adhezi a agregaci destiček

- zvýšená srážlivost krve

o polycytémie – zvýšená viskozita → zpomalení krevního toku

o dehydratace – zvýšená viskozita (syndrom „ekonomické třídy“ – dehydratace + imobilizace

během dlouhého letu)

o získaná hyperkoagulabilita

­ antikoncepce (estrogeny → ↑ fibrinogenu + K dependentních faktorů)

­ deficit antitrombinu III (např. při nefrotickém syndromu – srážecí faktory mají větší

molekulu než protisrážlivé faktory → protisrážlivé faktory se ztrácejí víc)

­ patologická přítomnost tkáňového faktoru (operace, porod, poranění) –

diseminovaná intravaskulární koagulace

122

­ rakovina – hlavní roli hraje nádorem aktivovaný tkáňový faktor

Důsledky trombofilních stavů

- embolizace (z hlubokého žilního systému dolních končetin do plic, ze srdce do systémového řečiště)

- arteriální tromby vyvolávají ischémie až infarkty

- venózní tromby vyvolávají venostázu a otoky

Terapie

- rozpuštění trombu (fibrinolýza) – např. streptokináza – hlavně v koronárních a mozkových artériích

- hluboká žilní trombóza – heparin a warfarin

o Warfarin je obvykle dáván preventivně po první trombotické epizodě pacientům s touto

poruchou.

DISEMINOVANÁ INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULACE (DIC)

Je patologicky zvýšená hemokoagulace v cévách vedoucí k tvorbě mikrotrombů a postupnému vyčerpání

koagulačních faktorů a krvácení

Etiologie

- ústředním problémem je uvolnění tkáňového faktoru do krve a zahájení vnější cesty srážení

- příčiny rychle se rozvíjející DIC:

o sepse a septický šok (méně i jiné typy šoku)

o okolnosti kolem porodu – embolizace plodové vody, zanechaná placenta, septický porod

o trauma (operace, crash syndrom, popáleniny, tuková embolie)

o destrukce tkání – akutní pankreatitida

o hadí jed

o Waterhouseův-Friderichsenův syndrom (WFS)

- příčiny pomalu se rozvíjející DIC:

o nádorová onemocnění – nádorové buňky mohou produkovat tkáňový faktor

o aortální aneurysma spojené s poškozením stěny cévy

Waterhouseův-Friderichsenův syndrom (WFS)

- je závažný stav charakterizovaný

o šokem

o DIC

o kožními lézemi a petechiálními hemoragiemi

o bilaterálními adrenálními hemoragiemi

o a přítomností sepse

- Etiologie

o nejčastěji fulminantní infekce Neisserií meningitidis, ale i další bakterie a viry

- Projevy

o Hypotenze

o Petchie až purpura fulminans (důsledek DIC)

o Adrenální hemoragie - relativně vzácná (10% postižených WFS) – adrenální selhání až v

případě zničení 90 % obou nadledvin – Adisonská krize

123

Patogeneze DIC (příznaky)

- mikrotrombózy – lokální ischemie až infarkty – časté tam, kde je jemná kapilární síť –

hypothalamus, hypofýza, ledviny, plíce, což může mít za následek např. hypothalamo–hypofyzární

dysfunkci

- spotřeba koagulačních faktorů + trombocytů → krvácení v důsledku „konsumpční (spotřební)

koagulopatie“

rychle se rozvíjející DIC je charakterizována hlavně krvácením, pomalu rozvíjející spíš venózními

trombózami a embolizací

Principy léčby

- Terapie příčiny stavu

- Rychle se rozvíjející DIC - náhrada trombocytů a srážecích faktorů

- Pomalu se rozvíjející DIC - někdy heparin

124

36. DYSLIPOPROTEINEMIE (J. Langrová)

DEFINICE

= metabolické onemocnění hromadného výskytu (postižena velká část populace v ČR) charakterizované

změnou plazmatické koncentrace lipidů a lipoproteinů, která je způsobena jejich zvýšenou tvorbou nebo

sníženým odbouráváním

­ nejzávažnější rizikový faktor pro vznik ICHS

Lipoproteiny – částice sloužící k přenosu lipidů v krvi, v lymfě

­ základní lipoproteiny: chylomikra, remnanta chylomiker, VLDL, IDL, LDL a HDL – rozdílná

schopnost ovlivnit proces aterosklerózy a vznik ICHS při změně jejich plazmatické koncentrace

lipoproteinová částice riziko vzniku ICHS

chylomikra bez ovlivnění

remnanta chylomiker vysoké

VLDL mírné

IDL velmi vysoké

LDL velmi vysoké

HDL velmi snížené

Žádoucí hodnoty krevních lipidů [mmol/l]:

­ celkový cholesterol < 5,0; LDL cholesterol < 3,0; triglyceridy < 2,0; HDL cholesterol ˃ 1,0

(respektive 1,2 pro ženy)

­ poměr celkového cholesterolu/HDL cholesterolu < 5,0

o použití k posouzení rizika vzniku závažných kardiovaskulárních příhod

Klasifikace dyslipoproteinemií (DLP)

1. dle laboratorního nálezu

1.1. Fredericksonova klasifikace – dělení podle zvýšené partikule/í v krvi, založeno na elektroforéze;

dnes se tato klasifikace nepoužívá

1.2. terapeutická klasifikace

1.2.1. izolovaná hypercholesterolémie (zvýšení celkového cholesterolu, převážně LDL částic)

1.2.2. izolovaná hypertriacylglycerolémie (zvýšení TAG v kombinaci s normální hladinou

cholesterolu)

1.2.3. kombinovaná hyperlipidémie (zvýšení celkového cholesterolu i TAG, často i snížení HDL

částic)

2. dle příčin

2.1. primární DLP (podmíněné geneticky) – většina DLP – 60-90%

2.2. sekundární DLP (důsledek jiných poruch či chorob)

125

ETIOLOGIE DLP

­ genetické vlivy: monogenní poruchy – defekt jednoho genu, např. defekty genu pro receptor LDL

částic, pro apoprotein B; polygenní poruchy – interakce genetických polymorfizmů

­ faktory zevního prostředí: nevhodná dieta, nedostatek pohybu, nadváha, kouření, alkohol

­ důsledek jiných chorob či poruch: např. hypotyreózy, obezity, dekompenzovaného diabetu,

nefrotického syndromu, chronického selhání ledvin, onemocnění jater, lékově indukovaných

→ většinou současné působení genetických predispozic a faktorů životního stylu

CHARAKTERISTIKA VYBRANÝCH DLP

Primární DLP

A) Monogenní DLP

­ Familiární hypercholesterolemie – nejzávažnější DLP → vysoké riziko předčasné ICHS

o defekt genu pro LDL receptor vedoucí k prodloužení eliminace LDL částic z cirkulace →

vzestup LDL částic

­ Familiární defekt apolipoproteinu B – nejzávažnější DLP → vysoké riziko předčasné ICHS

o defekt genu pro apolipoprotein B (apo B100 – ligand pro LDL receptor) vedoucí

k prodloužení eliminace LDL částic z cirkulace → vzestup LDL částic

o klinicky a laboratorně těžko odlišitelné od familiární hypercholesterolemie → diagnostika na

základě molekulárně-biologických metod

B) Polygenní DLP

polygenní DLP > monogenní DLP

povaha polygenních DLP – komplexní, sčítání účinků různých genových variant s vlivy vnějšího prostředí

­ Familiární kombinovaná hyperlipidemie – nejčastější genetická DLP (frekvence v populaci 1:50 až

1:100)

o není známá konkrétní genová porucha, podíl faktorů zevního prostředí; podkladem

nadprodukce apo B100 a atypických VLDL bohatých na TAG + u části pacientů snížená

aktivita lipoproteinové lipázy → vzestup VLDL, LDL částic

­ Polygenní hypercholesterolemie

o není známá konkrétní genová porucha, podíl faktorů zevního prostředí; podkladem

nadprodukce VLDL se zvýšenou konverzí na LDL a zpomalený katabolismus LDL částic →

vzestup VLDL, LDL částic

Sekundární DLP

Hypotyreóza – nejčastější příčina sekundárních DLP

­ vliv T3 na metabolismus lipidů, lipoproteinů – podpora tvorby LDL receptorů v játrech, zvýšení

exkrece cholesterolu do žluči, zvýšení intenzity metabolismu (utilizace TAG), stimulace aktivity

hormon senzitivní lipázy, zvýšení aktivity lipoproteinové lipázy

­ snížený T3 – nedostatečná eliminace LDL, zpomalené odbourávání částic bohatých na TAG →

vzestup LDL, méně i vzestup VLDL částic

Obezita

126

­ pro vznik dyslipidemie rizikový zejména abdominální typ obezity se zvýšenou akumulací

viscerálního tuku, rozvojem inzulinové rezistence a podílem některých adipocytokinů

­ zvýšení mobilizace mastných kyselin, snížená schopnost tlumit produkci glukózy v játrech vlivem

inzulinové rezistence → zvýšená tvorba TAG v játrech, porucha degradace apo B-100, snížená

tvorba receptorů pro vychytávání částic bohatých na TAG → zvýšení VLDL částic

­ zvýšená syntéza cholesterolu, zvýšení VLDL bohatých na TAG → zvýšená výměna TAG za estery

cholesterolu (CE) díky cholesterol ester transferovému proteinu (CETP) mezi VLDL a LDL →

vznik LDL bohatých na TAG → zvýšení malých denzních LDL částic

o charakteristika malých denzních LDL částic – zvýšená náchylnost k oxidaci, snazší prostup

cévní stěnou, nižší afinita k LDL receptorům na hepatocytech, vyšší afinita ke

scavengerovým receptorům na makrofázích → podpora vzniku a rozvoje aterosklerózy

­ zvýšení VLDL – zvýšená výměna TAG za CE díky CETP mezi VLDL a HDL → vznik HDL

bohatých na TAG – působením lipáz vznik malých HDL částic → vyloučení ledvinami → snížení

HDL částic

Diabetes mellitus

­ rozvoj DLP při nedostatečné kompenzaci či při dekompenzaci DM 1. typu, u DM 2. typu závislost

na vzniku metabolického syndromu a inzulinové rezistence + zhoršeno působením zánětlivých

adipokinů

­ přetrvávající DLP u dobře kompenzovaného diabetika → vysoká pravděpodobnost výskytu primární

DLP

hlavní efekty inzulínu na metabolismus lipoproteinů:

­ aktivace lipoproteinové lipázy → odbourávání lipoproteinových částic bohatých na TAG

­ inhibice hormon senzitivní lipázy → snížení hydrolýzy TAG tukové tkáně a tím snížení volných

mastných kyselin v krvi

­ inhibice produkce VLDL částic v játrech

­ zvýšení exprese LDL receptorů → vychytávání LDL částic játry

127

­ aktivace LCAT → esterifikace cholesterolu v HDL a přesun do nitra částice → uvolnění prostoru

pro další zachycení cholesterolu v obalu HDL

DM 1. typu (absolutní nedostatek inzulínu) – neléčený

­ výrazný nedostatek lipoproteinové lipázy a insuficientní útlum tvorby VLDL částic – zvýšení

produkce a nedostatečné odbourávání částic bohatých na TAG (hl. VLDL) → zvýšení VLDL částic

­ snížený katabolismus VLDL vlivem výrazného nedostatku lipoproteinové lipázy → snížení LDL

­ zvýšená aktivace hormon senzitivní lipázy – zvýšená nabídka MK játrům – výrazná beta oxidace,

pokud Krebsův cyklus nestačí zpracovat acetylCoA → možnost vzniku ketolátek

DM 2. typu (inzulinová rezistence, relativní nedostatek inzulínu)

­ inzulinová rezistence – klasická trias: zvýšení VLDL, zvýšení malých denzních LDL, snížení HDL

(bližší vysvětlení viz DPL u obezity)

­ působením hyperglykémie zvýšení glykace apoproteinů → snížení afinity k receptorům v játrech,

zvýšení afinity ke scavengerovým receptorům makrofágů

shrnutí změn v metabolismus lipoproteinů u DM 2. typu

lipoprotein kvantitativní změna kvalitativní změna změna metabolismus

VLDL zvýšení veliké, bohaté na TAG zvýšená produkce

glykace apoproteinů snížené odbourávání

LDL mírné zvýšení malé, bohaté na TAG snížené odbourávání

zvýšení oxidace

glykace apoproteinů

HDL snížení malé, bohaté na TAG zvýšené vylučování

glykace apoproteinů

Nefrotický syndrom

zvýšení tvorby apoproteinu B-100 játry jako odezvy na zvýšenou ztrátu albuminu močí, podíl ztráty apo

C II (kofaktor pro lipoproteinovou lipázu) a LCAT (sloužící k maturaci HDL) do moči → zvýšení tvorby

VLDL a LDL v játrech (negativní korelace sérového cholesterolu a sérového albuminu)

Chronické selhání ledvin

­ porucha aktivity lipoproteinové a jaterní lipázy (vliv uremických toxinů?) → akumulace VLDL a

IDL částic

­ možnost rozvoje inzulinové rezistence v čase a s tím související porucha lipidového spektra

Onemocnění jater

­ játra významný vliv na metabolismus lipidů a lipoproteinů → při onemocnění možnost rozvoje DLP;

nemá typický obraz DLP, záleží na typu postižení

Cholestáza

­ blok exkrece cholesterolu do žluči – možnost refluxu do krve, zvýšená tvorba v játrech a snížené

vychytávání cholesterolu z krve do jater → zvýšení LDL cholesterolu

128

Alkoholismus

­ při metabolismus alkoholu nadbytek NADH + H+ (inhibice enzymů glukoneogeneze a citrátového

cyklu) a zvýšení acetyl-CoA → vznik mastných kyselin → syntéza TAG v játrech → podpora tvorby

VLDL částic

­ alkohol – vysoký energetický obsah → zvýšení TAG

Lékově indukované DLP

­ Beta blokátory (zvláště neselektivní)

o ovlivnění aktivity lipoproteinové lipázy; navození redistribuce krve – menší průtok

kosterním svalstvem (zde vysoká koncentrace lipoproteinové lipázy) → zvýšení TAG,

snížení HDL

­ Léčba steroidními hormony

o komplexní mechanismus vzniku DLP – podíl zvýšené lipolýzy, abdominální obezity,

inzulinové rezistence – podoba s působením metabolického syndromu

o nadbytek steroidních hormonů stimulace tvorby TAG, → zvýšení VLDL i LDL

cholesterolu

KLINICKÉ PROJEVY DLP

­ manifestace aterosklerózy v podobě ICHS, CMP či ICHDK – hlavní projevy

o vliv ↑ LDL (zejména malých denzních LDL) a ↓ HDL

­ akutní pankreatitida

o vliv výrazného ↑ TAG

­ možnost akumulace tukových částic a rozvoj arcus cornae, xantomatózy (xantelazma palpebrarum,

šlachové xantomy, eruptivní xantomy)

­ akcelerace rozvoje základního onemocnění u sekundární DLP

129

37. ENDOTELIÁLNÍ DYSFUNKCE, EFEKTY OXIDU DUSNATÉHO (J. Langrová)

Endotel

= jednovrstevná výstelka tvořící rozhraní mezi krví a tkáněmi plnící důležité fyziologické funkce

(kontrola permeability, kontrola optimálního průtoku, zajištění nesmáčivého povrchu, reparačních

pochodů, angiogeneze)

Látky produkované endotelem:

­ nejdůležitější s vazoaktivním účinkem: VD – oxid dusnatý (NO), prostacyklin, endoteliální

hyperpolarizující faktor (EDHF); VK – endotelin-1 (ET-1), angiotenzin II, PAF

­ faktory regulující hemostázu: antitrombotické – glykosaminoglykany, NO, AT III, t-PA,

trombomodulin; protrombotické – tkáňový faktor, PAF, fibrinogen, PAI, ET-1, TXA2, vWf

DEFINICE ENDOTELIÁLNÍ DYSFUNKCE

= lokalizované (vzácně generalizované) funkční postižení endotelu vedoucí ke zvýšené propustnosti

cévní stěny a k nerovnováze mezi vazoaktivními mechanismy a hemokoagulačními působky

výsledek endoteliální dysfunkce: vyšší průnik aterogenních lipidů, převaha vazokonstrikčních a

protrombotických působků

endoteliální dysfunkce – časná, morfologicky němá fáze aterosklerózy

role v patogenezi morfologicky zřejmých fází aterosklerózy, arteriální hypertenze, srdečního selhání,

renálního selhání, komplikacích diabetu mellitu a dalších

ETIOLOGIE

­ dyslipoproteinemie – zejména zvýšení LDL částic→ indukce vazoadhezivních molekul, zvýšení

prozánětlivých cytokinů, snížení tvorby NO

­ arteriální hypertenze – zvýšení angiotenzinu II → vazokonstrikce, aktivace zánětlivé reakce

v intimě, aktivace buněk hladké svaloviny medie, stimulace tvorby endotelinu (postiženy zejména

úseky tepen, kde dochází ke změně proudění, např. bifurkace)

­ kouření – toxické poškození endotelu, chemická modifikace LDL částic, zvýšení markerů zánětu

­ diabetes mellitus – působení vlivem dyslipoproteinemie, arteriální hypertenze, obezity;

hyperglykémie – faktor vedoucí k chemické modifikaci LDL částic → zvýšení oxidačního stresu,

zánětlivých mediátorů

­ hyperhomocysteinemie – inhibice tvorby NO, zvýšení exprese vazoadhezivních molekul, aktivace

destiček

­ obezita (zvláště viscerální typ) – indukce zánětu → zvýšení reaktivních forem kyslíku → chemická

modifikace LDL částic, konverze kyseliny arachidonové na aktivní eikosanoidy

­ toxické vlivy, infekce

o reakce na přítomnost mikroorganismů, ↑ IL-1, TNF-ɑ → zvýšená tvorba IL-6

o zvýšený IL-6 → stimulace tvorby CRP → snížení eNOS, ↑ PAI, ↓ t-PA → zvýšení

vazoadhezivních molekul, snížení fibrinolýzy

příčiny endoteliální dysfunkce = rizikové faktory aterosklerózy

130

riziko endoteliální dysfunkce stoupá s věkem, u mužů, v přítomnosti některých genetických abnormalit

(zejména v metabolismus lipoproteinů)

­ ženy v premenopauzálním období – nižší výskyt endoteliální dysfunkce → nižší výskyt

kardiovaskulárních příhod

o mechanismus protektivního účinku estrogenů: stimulace NOS → zvýšení syntézy NO; down

regulace receptorů pro angiotezin II; stimulace syntézy prostacyklinu, snížení syntézy

endotelinu 1; antioxidační působení (snížení oxidace LDL)

OXID DUSNATÝ (NO)

= endoteliální relaxační faktor (EDRF)

NO – signální molekula v cévách, v CNS, v imunitním systému

NO – labilní volný radikál, krátký biologický poločas (3-5s)

­ vznik v endoteliální buňce, neuronu, makrofágu, neutrofilu z L-argininu za přítomnosti

molekulárního kyslíku působením tří izoenzymů NO syntázy (NOS)

­ izoenzymy NOS: nNOS (neuronální), eNOS (endoteliální), iNOS (inducibilní)

cNOS (konstitutivní) – společný název pro nNOS, eNOS

­ cNOS – trvale přítomná v buňce, aktivovaná vzestupem koncentrace vápníku v ICT

o faktory ↑ obsah ICT vápníku → aktivující cNOS: wall shear stress (smykové napětí),

acetylcholin, ADP, glutamát

­ iNOS – vznik de novo, nezávisle na vápníku

o faktory ovlivňující syntézu iNOS: IFN alfa, beta, gama, TNF alfa, IL-1, bakteriální

lipopolysacharidy

­ vzniklý NO – vazba na hemovou složku guanylátcyklázy → zvýšení cGMP – následná relaxace

hladké svaloviny, inhibice destiček, alterace neurotransmise, antiproliferace

­ činností iNOS vznik 1000 x více NO než při stimulaci cNOS

­ vysoká koncentrace NO – přímé cytotoxické účinky, inhibice aktivity enzymů dýchacího řetězce →

poškození mikrobů, nádorových buněk → ochrana hostitele

shrnutí účinků NO: vazodilatační, protizánětlivé, antiapoptotické, antimitogenní, antitrombotické, podíl na

procesu paměti, percepce bolesti, neurotransmise

změna syntézy NO – vliv na celou řadu chorob a patologických stavů

­ snížená tvorba NO podíl na vzniku či rozvoji: aterosklerózy, arteriální hypertenze, diabetu mellitu,

hypercholesterolémie

­ zvýšená tvorba NO podíl na vzniku či rozvoji: bakteriální sepse, anafylaktického šoku,

kardiomyopatie, zánětlivých onemocnění, neurodegenerativních chorob

131

38. ATEROSKLERÓZA (J. Langrová)

DEFINICE

= chronické zánětlivé onemocnění intimy středních a větších tepen s tvorbou vazivových plátů

vazivový plát = zánětlivě reparační reakce v důsledku akumulace lipidů v intimě cévy

ateroskleróza – nejvýznamnější zdravotní problém západní civilizace

historický pohled na vznik aterosklerózy

Insudační (lipidová) teorie Rudolfa Virchowa

­ primární příčina – akumulace LDL, IDL a VLDL částic v subendotelovém prostoru díky jejich

zvýšené koncentraci v krvi vyvolávající poškození intimy → spuštění tvorby plátu

Inkrustační (trombogenní) teorie Karla Rokitanského

­ primární příčina – poškození funkce cévního endotelu následované adhezí a agregací destiček →

činností faktorů uvolněných z destiček spuštěn proces tvorby plátu

dnešní pohled – shrnutí obou teorií

význam fyzikálních faktorů v rozvoji aterosklerózy

­ wall shear stress (WSS) = smykové napětí – dáno třecí silou proudové vlny působící tangenciálně na

cévní stěnu; hlavní faktor ovlivňující tvorbu NO

­ WSS – přímo úměrné rychlosti proudící krve, její viskozity a nepřímo poloměru cévy

­ vlivem abnormálně nízkého WSS: změna morfologie endotelu, struktury cytoskeletu, stimulace

vazokonstrikce cévy → podpora aterogeneze

­ efekty nízkého WSS: ↓ eNOS, ↑ reaktivních forem kyslíku, ↑ oxidace LDL, ↑ exprese

vasoadhezivních molekul, podpora prozánětlivých dějů, procesu angiogeneze

­ oblasti s nízkým WSS – vnější stěna větvení cév či na vnitřní straně ohybu cévy → predilekční

oblasti vzniku aterosklerotických lézí

RIZIKOVÉ FAKTORY ATEROSKLERÓZY (= příčiny endoteliální dysfunkce)

­ ovlivnitelné: dyslipoproteinémie, arteriální hypertenze, kouření, DM, hyperhomocysteinemie,

obezita centrálního typu, infekce?, toxické vlivy, léčiva

­ neovlivnitelné: vyšší věk, genetická predispozice, mužské pohlaví

STÁDIA ATEROSKLERÓZY

­ endoteliální dysfunkce, postupná akumulace ateromových hmot s tvorbou plátů, komplikace

vazivových plátů

PATOGENEZE

klíčová role oxidované LDL částice díky svým prozánětlivým, prokoagulačním a protaterogenním

působením

­ počátek procesu: poškození funkce endotelu s rozvojem endoteliální dysfunkce

­ infiltrace LDL částic a jejich retence v subendotelovém prostoru → chemická modifikace LDL

částic (oxidace, glykace, acetylace)

132

­ změněná LDL částice = zánětlivý stimul → uvolnění fosfolipidů, aktivace endotelu (iniciace

zánětlivého procesu): exprese vasoadhezivních molekul na povrchu endotelové buňky, produkce

zánětlivých cytokinů, chemokinů, potlačení produkce NO → adheze a migrace monocytů do místa

s akumulací LDL částic

­ diferenciace zachycených monocytů v makrofágy, aktivace makrofágů – produkce zánětlivých

cytokinů, volných radikálů, růstových faktorů (např. PDGF), pohlcení modifikovaných LDL částic

díky „scavengerových“ receptorů → podpora zánětu, vznik pěnových buněk → rozpad pěnových

buněk – uvolnění depozit tuků

­ průnik dalších buněk do místa poškození – zejména T lymfocytů, dendritických, žírných buněk a

buněk hladké svaloviny cévní stěny

­ změna vlastností buněk hladké svaloviny působením chemokinů (př. PDGF) a cytokinů → sekrece

proteinů, složek nebuněčné matrix, schopnost proliferace a migrace → zdroj kolagenu v plátu

aterosklerotický plát = místo intenzivní metabolické činnosti

­ hlavní součásti aterosklerotického plátu: ICT lipidy v pěnových buňkách, extracelulární lipidy,

kolagenní matrix, buňky hladké svaloviny, T-lymfocyty

­ možnost růstu plátu do lumen cévy nebo do stěny cévy vedoucí k tzv. tepenné remodelaci

­ převaha kolagenolýzy, buněčné akumulace, nekrotických hmot → nestabilní plát

o nestabilní plát: zvýšené riziko trombózy (náhlého uzávěru tepny) → vznik akutního

koronárního syndromu

o příčiny zvýšeného rizika trombózy: větší zranitelnost díky menší pevnosti, větší zastoupení

makrofágů produkujících elastázu a kolagenázu narušujících fibrózní kryt, vysoký obsah

tkáňového faktoru v lipidovém jádře plátu

­ převaha depozit kolagenu, nízkého obsahu tuků → stabilní plát

o stabilní plát: v případě postupného zužování lumen → vznik námahové stenokardie

­ stabilita/nestabilita nesouvisí s růstem plátu do lumen cévy či do cévní stěny

→ stabilní plát tak může i nemusí obturovat cévní lumen, stejně to platí pro plát nestabilní

KOMPLIKACE ATEROSKLERÓZY

­ kalcifikace různého stupně, ruptury a ulcerace, trombóza, krvácení do plátu

DOPADY ATEROSKLERÓZY

­ zúžení lumen vlastní stenózou a nasedajícími spasmy, event. tvorba trombu → ischemie

­ oslabení cévní stěny → vznik aneurysmatu

predilekční místa aterosklerotické léze: koronární tepny, větve břišní aorty, arteria poplitea a iliaca, vnitřní

karotida, arterie Willisova okruhu

KLINICKÁ MANIFESTACE ATEROSKLERÓZY

­ až při orgánovém poškození

­ nejčastěji postižené orgány s možnými projevy:

o srdce → ICHS

o mozek → hemoragie nebo malacie

o ledviny → infarkt ledvin

o tepny dolních končetin → gangréna

o tenké střevo → infarzace střeva

133

39. ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE (J. Szanyi)

Definice

Arteriální hypertenze je důsledkem absolutní nebo relativní převahy presorických, nebo nedostatku

depresorických mechanismů podílejících se na udržení dynamické rovnováhy tlaku. Podle WHO/ISH

z roku 1999 je definovaná jako trvalé a opakovanými měřeními potvrzené zvýšení systolického

krevního tlaku na 140 mm Hg a zvýšení diastolického krevního tlaku na 90 mm Hg, zjištěné alespoň ve

2 ze 3 měření.

Humorální faktory podílející se na homeostáze tlaku

1. Presorické (natriumretenční, růst stimulující)

­ katecholaminy (noradrenalin, adrenalin)

­ renin–angiotenzinový systém

­ mineralokortikoidy

­ vazopresin

­ endotelin, TXA2

2. Depresorické (natriuretické, růst inhibující)

­ dopamin

­ kalikrein–kininový systém

­ PGE2, PGI2

­ natriuretické peptidy

­ endotelem derivovaný relaxační faktor (EDRF/NO)

Dělení z etiopatogenetického hlediska

­ primární (esenciální)

­ sekundární (symptomatická)

Esenciální hypertenze

­ 95% hypertenzí

­ multifaktoriální onemocnění

­ genetické faktory + vliv prostředí

­ porucha vnitřních regulačních mechanismů ovlivňujících rovnováhu objemu tekutin

1. genetické faktory

­ 30% podíl na vzniku hypertenze

­ polygenní a heterogenní typ dědičnosti

­ změny např. v polymorfismu genů osy renin–angiotenzin

­ omezená schopnost ledvin vylučovat sodík

­ změny transmembránového buněčného elektrolytového transportu – důsledkem vrozené

odchylky dochází ke zvýšení Na a následně Ca intracelulárně → ↑citlivost hladké svaloviny

cév k presorickým podnětům → ↑ pohotovost k vazokonstrikci a zvýšení TK

134

­ inzulinorezistence akcentovaná obezitou → sekundární hyperinzulinismus

2. faktory zevního prostředí

­ zvýšený přívod sodíku

­ zvýšený přívod kalorií

­ obezita

­ zvýšený přívod alkoholu

­ kouření

­ stres

­ nedostatečná fyzická aktivita

Metabolický kardiovaskulární syndrom

­ arteriální hypertenze

­ inzulinorezistence

­ porucha glukózové tolerance až NIDDM

­ hyperinzulinémie

­ obezita

­ aterogenní dyslipidémie

­ hyperurikémie

­ hyperleptinémie

Patofyziologie esenciální hypertenze

­ objemový typ (sůl–senzitivní)

­ vazokonstrikční typ (necitlivá k příjmu solí)

­ smíšený typ

Objemový typ

Nadbytek tekutin z nedostatečného vylučování sodíku a vody ledvinou z různých příčin vede k zvětšení

volumu cirkulující krve → zvýšený žilní návrat → zvýšený srdeční výdej → příliš vysoký průtok tkáněmi →

↑ periferního odporu → přírůstek odporu násobí počáteční zvýšení tlaku → hypertrofická remodelace

v arteriálním řečišti a prořídnutí mikrocirkulace → srdeční výdej se normalizuje, ale periferní odpor zůstává

zvýšen v důsledku přestavby mikrocirkulace

Hypertenze vede k hyperfiltraci glomerulů → glomeruloskleróza s poklesem glomerulární filtrace →

postupný rozvoj chronická renální insuficience

Vazokonstrikční typ

Jakákoliv stenóza v arteriálním řečišti od aortální chlopně po aferentní arterioly → adekvátního filtračního

tlaku v glomerulech se dosáhne vzestupem systémového tlaku před překážkou → nízká perfuze ledvin vede

k aktivaci osy renin–angiotenzin → angiotenzin II působí jednak silně vazokonstrikčně, a také vede k retenci

sodíku a vody ledvinou → zvýšený žilní návrat → zvýšený srdeční výdej → hypertenze takového stupně,

aby zaručila vyrovnanou bilanci solí a tekutin za stenózou. Ischemizovaná ledvina dokáže vnutit celé

cirkulaci novou úroveň tlaku a hladina reninu se pak normalizuje.

135

Sekundární hypertenze

­ 5% hypertoniků

­ důsledek nebo příznak jiného primárního onemocnění

­ Renální

o akutní a chronická onemocnění renálního parenchymu

o renovaskulární

o renin–produkující tumory ledvin

­ Endokrinní

o feochromocytom

o primární hyperaldosteronismus

o Cushingův syndrom nebo choroba

o hypertenzní forma adrenogenitálního syndromu

o primární reninismus

o hypertyreóza

­ Koarktace aorty

­ Těhotenská – preeklampsie, eklampsie

­ Neurogenní – poškození mozku v oblastech kontrolujících krevní tlak

­ Iatrogenní – navozená farmakoterapií

Hypertenzní krize

­ naléhavý, život ohrožující stav závisející nejen na absolutní výši krevního tlaku (obvykle se uvádí >

210/130 mm Hg), ale také na rychlosti jeho vzestupu

­ může vzniknout jako komplikace těžké, neléčené nebo přerušovaně léčené primární nebo sekundární

hypertenze

­ emergentní – náhlý vzestup krevního tlaku se zhoršením funkce některého orgánu nebo rozvojem

závažné diagnózy (hypertenzní encefalopatie, IM, disekce aorty, eklampsie, feochromocytom,

ledvinné selhání, mozkové krvácení,…)

­ urgentní – náhlé, výrazné zvýšení krevního tlaku bez známek zhoršení funkce některého orgánu

Orgánové komplikace arteriální hypertenze

­ Mozek

o tranzitorní ischemická ataka, hypertenzní encefalopatie, cévní mozková příhoda

­ Srdce

o angina pectoris, infarkt myokardu, srdeční selhání

­ Sítnice

o krvácení a exsudáty s nebo bez papiloedému

­ Ledviny

136

o ledvinné selhání

­ Cévy

o disekující aneuryzma, ischemická choroba tepen dolních končetin

Orgánové změny se manifestují hypertrofií levé komory, změnami očního pozadí, proteinurií nebo

mírným vzestupem kreatininu v plazmě.

Hypertenze je jedním z hlavních rizikových faktorů aterosklerózy.

137

40. ARTERIÁLNÍ HYPOTENZE (J. Szanyi)

Patogenetické mechanismy arteriální hypotenze

­ nízký intravaskulární objem

­ nízký srdeční výdej

­ nízká periferní cévní rezistence

Nízký intravaskulární volum je důsledkem velkých ztrátách tělních tekutin z organismu nebo jejich únikem

mimo cirkulaci.

Nízký srdeční výdej je zapříčiněn různými kardiálními patologiemi, nedostatečným návratem k srdci, nebo

obstrukcí krevního oběhu.

Rezistence periferního řečiště může být snížena u diagnóz poškozujících vegetativní nervový systém, u stavů

charakterizovaných převahou vazodilatačních působků v cirkulaci, či v důsledku jiných poškozujících

procesů v periferní cirkulaci.

Primární esenciální konstituční hypotenze

­ trvalé snížení systolického tlaku pod 100 torrů a diastolického pod 65 torrů v každé poloze těla

­ sportovci s bradykardií a zvýšeným klidovým tonem vagu

­ mladiství se známkami zvýšené činnosti sympatiku

­ ortostatický syndrom – pokles tlaku při změně polohy z lehu do stoje doprovázený závratí, mžitky

před očima, hučením v uších z přechodného poklesu prokrvení mozku, následovaný přestřelující

sympatikovou protiregulací s tachykardií a návalem potu.

Reflexní oblouk regulace krevního tlaku: ortostáza → aferentní podnět z baroreceptorů karotického sinu a

oblouku aorty do mozkového kmene → eferentní sympatiková aktivace v podobě tachykardie a

vazokonstrikce

Neurogenní hypotenze (polohová, posturální, asympatikotonní syndrom)

­ pokles systolického tlaku o 20 torrů a diastolického tlaku o 10 torrů při zaujetí vzpřímené polohy

z polohy vleže

­ primární idiopatická forma je pravděpodobně degenerativní onemocnění vegetativního nervového

systému s projevy anhidrózy, impotence, poruchou svěračů, GIT příznaky, s poklesem systolického i

diastolického tlaku při Schellongově testu a chyběním sympatikové protiregulace

­ sekundární polohová hypotenze se vyskytuje v rámci nejrůznějších neurologických onemocnění

postihujících vegetativní nervstvo, jako jsou cukrovka, alkoholismus, syndrom Guillain–Barré,

neurosyfilis, a také ve stáří…

Sekundární (symptomatická) hypotenze

­ Endokrinní

o Addisonova choroba – hypotenze z nedostatečného působení aldosteronu

o nedostatečnost předního laloku hypofýzy

o hypotyreóza – hypotenzi způsobuje poškození srdečního svalu (hypotyreózní kardiomyopatie)

­ Kardiovaskulární

o kardiogenní šok, infarkt myokardu, těžká srdeční nedostatečnost

o tachykardie nebo bradykardie

138

o znesnadnění diastolického plnění srdce: patologie perikardu, plicní embolie, mitrální či aortální

stenóza

­ Renální

o renální ztráty sodíku a vody

o léčba diuretiky

o uremická polyneuropatie

o perikardiální výpotek při uremické perikarditidě

­ Infekčně toxické

o septický šok

o anafylaktický šok

o intoxikace alkoholem, sedativy, hypnotiky, antihypertenzivy

­ Hypovolémie

o dehydratace: zvracení, průjem, diabetes mellitus, diabetes insipidus

o ztráty krve: krvácení při poranění tkání, předávkování antikoagulancii, hemoragické diatézy

o ztráty plazmy: peritonitida, pleuritida, pankreatitida, popáleniny

139

41. PORUCHY TVORBY A VEDENÍ SRDEČNÍHO VZRUCHU (M. Kuba)

Etiologie

Velké množství následujících faktorů může vést k poruchám srdečního rytmu a vodivosti:

- poruchy srdce včetně onemocnění koronárních artérií, kardiomyopatie, prolaps mitrální chlopně, atd.

- abnormální hladiny elektrolytů v krvi (↓ i K+ a/nebo Mg2+ → jsou nejčastěji sdruženými

abnormalitami elektrolytů – obojí mohou být zapříčiněny užíváním diuretik, renálním selháním aj.)

- kongenitální (familiární) příčiny ventrikulárních arytmií

- změněná aktivita vegetativních nervů

- ↑ hormony štítné žlázy

- toxiny včetně alkoholu

- stimulancia (např. kofein, nikotin, kokain)

- infekce, zánět nebo degenerace myokardu

- často se zhorší při stresu nebo při nedostatečném spánku

Následky (manifestace)

hemodynamicky signifikantních arytmií: bolest hrudníku, dechová nedostatečnost, závratě, synkopy,

presynkopy, mdloby

PORUCHY TVORBY VZRUCHU

­ Sinusová bradykardie – srdeční frekvence < 60, ↓ minutový výdej, ↓ tlaku krve (zapříčiněno

hyperkalémií, vagovou aktivitou)

­ Sinusová tachykardie – srdeční frekvence > 100–150, ↓ plnícího času, ↓ tlaku krve, ↑ požadavků na

myokard (zapříčiněno katecholaminy, Ca2+ influxem, horečkou, časným selháním)

­ Síňové extrasystoly – změna P vlny a abnormální PQ interval, ovlivnění plnění komor (výsledek

hypoxie, ↑ preloadu, hyperkalcémie, poruch buněčné membrány)

­ Flutter síní – frekvence F vln do 360, ↓ plnění komor → ↓ minutového výdeje (stárnutí, příčiny jako

u extrasystol)

­ Fibrilace síní – frekvence f vln > 360, ↓ plnění komor → ↓ minutového výdeje (příčiny jako u

extrasystol)

­ Junkční rytmus – absence vlny P nebo je nezávislá, srdeční frekvence do 60, pravidelná, ↓

minutový výdej (sinusová bradykardie, nečinnost nebo blok)

­ Junkční extrasystola – předčasný QRS bez P vlny, ↓ minutový výdej (hyperkalémie nad 5,4

mmol/l, hyperkalcémie, hypoxie, ↑ preload)

­ Idioventrikulární rytmus – vlna P chybí nebo je nezávislá, QRS > 0,11s, srdeční frekvence 20–40,

vážné ↓ minutového výdeje (sinusová, síňová a junkční bradykardie, nečinnost nebo blok)

­ Komorová bradykardie – jako výše, srdeční frekvence 20–60

­ Komorová extrasystola – předčasný QRS bez P vlny, QRS > 0,11s, ↓ minutového výdeje (stárnutí,

anestézie, hypoxie, hyperkalémie, hyperkalcémie)

­ Komorová tachykardie – P vlny chybí nebo je nezávislá, „QRS“ > 0,11s, srdeční frekvence > 100,

těžké ↓ minutového výdeje (stárnutí, anestézie, hypoxie, hyperkalcémie)

­ Fibrilace komor – P vlna chybí, frekvence > 300, žádný minutový výdej (jako při komorové

nečinnosti)

o fibrilace komor se objevuje v různých klinických situacích (podávání antiarytmik, hypoxie,

fibrilace síní, velmi rychlá frekvence komor při preexcitačním syndromu, při podání

140

elektrického šoku u kardioverze nebo zapříčiněno náhodným kontaktem s nesprávně

uzemněným přístrojem).

o Nejčastěji vzniká u onemocnění koronárních tepen – akutní infarkt, ischemie, ale i jizva po

infarktu. Při ischemii se na vzniku fibrilace podílejí nitrobuněčná akumulace Ca, volné

kyslíkové radikály, metabolické změny a změny autonomní modulace. Trombolytická léčba

(reperfuze) snižuje výskyt ventrikulárních arytmií.

PORUCHY VODIVOSTI

­ Sinusový blok – příležitostná absence P vlny a QRS, ↓ minutového výdeje (lokální hypoxie, jizvy

vodivého převodního systému, elektrolytová dysbalance, ↑ síňového preloadu)

­ A–V blok 1. Stupně – PQ interval > 0,2 s, bez funkčních následků (hyperkalémie / hypokalémie,

endokarditida s abscesem, stárnutí)

­ A–V blok 2. stupně

o Mobitz I – Wenckebachovy periody – progresivní prodlužování PQ intervalu až po výpadek

jednoho QRS → ↓ minutového výdeje (hypokalémie, digoxinová toxicita, β–blokátory,

diabetes mellitus)

o Mobitz II – konstantní prodloužení PQ intervalu s některými chybějícími QRS (pravidelný

vzor), ↓ minutového výdeje → nebezpečí přechodu v A–V blok 3. stupně (hypokalémie,

porušení buněčného metabolismu pod AV uzlem, antiarytmika, cyklická antidepresiva,

hypoxie, diabetes mellitus)

­ A–V blok 3. stupně – P vlny nezávislé na QRS, minutový výdej závisí na frekvenci

idioventrikulárního rytmu → může být až kriticky nízký → v některých případech asystolie

s okamžitou nutností pacemakeru (příčiny jak výše uvedeno)

­ Preexcitace – syndrom Wolf–Parkinson–White – kratší PQ interval < 0,12s, přítomnost δ (delta)

vln na začátku QRS → depolarizace komor před ukončením síňové systoly → může ↓ plnění komor

a minutový výdej → není znatelné v klidu (příčina kongenitální – existence Kentova svazku a

Maheimových vláken obcházejících A–V uzel a tudíž zapříčiňujících časnější depolarizaci komor

→ nebezpečí ventrikulární tachykardie)

­ Bloky Hisova svazku – u žádného z nich není normální koordinace komorové kontrakce,

hemodynamicky nejvýznamnější je u blokády levého Tawarova raménka – LBBB (příčina –

porušení buněčného metabolismu, jizva po infarktu)

- RBBB (blokáda pravého Tawarova raménka)

- LBBB (blokáda levého Tawarova raménka) – méně častá

- LAH (levý přední hemiblok)

Všechny poruchy srdečního rytmu a vedení jsou demonstrovány na praktických cvičeních

141

42. ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ (M. Kuba)

- Ischemická (koronární) choroba srdeční představuje nedostatečnou perfúzi (oxygenaci) myokardu

koronárními artériemi.

- Insuficience koronárních artérií může být absolutní (↓ objem perfundující krve) – nejčastěji kvůli

ateroskleróze, nebo může být relativní (normální nebo dokonce ↑, ale i tak neadekvátní vzhledem

k potřebě myokardu) – typicky vzniká při myokardiální hypertrofii nebo anémii.

- díky podobnému charakteru bolesti u myokardiální hypoxie u většiny pacientů (za sternem,

vyzařující do krku, paže, pod lopatku) – je pojmenovaná jako angina pectoris

Etiologie

­ absolutní nedostatečnost koronárních artérií

o nejčastěji ateroskleróza (se všemi predisponujícími faktory) – koronární artérie reprezentují

jednu z nejčastěji postižených lokalit

o vazospasmus (predominuje v zemích s nízkou incidencí aterosklerózy – např. Japonsko) →

vznik v emočních situacích – zapříčiněno katecholaminy (? – β receptory by měly způsobit

vazodilataci), histamin, serotonin, endotelin, tromboxan A2 (z destiček), intracelulární influx

Ca2+ (něco z toho to zřejmě způsobí)

o embolizace

o kongenitální abnormality koronárních artérií (pouze 1–2 % v populaci)

o systémové příčiny – hypotenze, hypovolémie, postižení aortální chlopně – snížené plnění

koronárních artérií

­ relativní nedostatečnost koronárních artérií

o myokardiální hypertrofie (nepoměr mezi tloušťkou myokardu a jeho zásobením)

o anémie, hypoxie jiného původu (respirační insuficience, nízký pO2)

o polyglobulie (může ↓ tok krve kvůli ↑ viskozitě)

o signifikantní (významná) tachykardie (↓ koronárního plnícího času díky zkrácené diastole) –

při fyzické aktivitě, horečce, hyperthyroidismu, když jsou ↑ potřeby myokardu)

Typy anginy pectoris

­ Stabilní angina pectoris – klasická, námahová (sdružená s fyzickou aktivitou nebo emočním

stresem), obvykle předvídatelná, zapříčiněná aterosklerotickým procesem, bolest ustupuje v klidu

nebo při požití nitrátů – v nepříznivém případě → infarkt myokardu

­ Nestabilní angina pectoris – preinfarktová, crescendo angina – pokročilá ischémie,

nepředvídatelná, projevuje se také v klidu, ischémie je zapříčiněná kombinací aterosklerotických

změn a vazospazmu

­ Prinzmetalová angina pectoris (variantní) – transmurální ischémie, nepředvídatelná, výhradně

v klidu vyvolaná vazospazmem (dokonce bez aterosklerózy), často v noci – v REM spánku →

vysvětluje se hyperaktivitou sympatického nervového systému (? – β receptory?), influxem Ca2+,

prostaglandiny nebo tromboxanem A2

142

Diagnostika

- EKG – může být normální při absenci bolesti, mělo by se provádět během záchvatu anginy pectoris

nebo při námaze (bicyklová ergometrie) – zahrnuje přechodné změny ST úseku – depresi a inverzi

vlny T (subendokardiální ischemie) nebo ST elevaci u transmurální (Prinzmetalovy) anginy

- radioizotopem Thalium–201 – ischemická oblast je zobrazena jako „studená obast“ na obrázku

- koronární angiografie – velmi důkladné vyšetření před provedením bypassu, perkutánní

transluminální koronární angioplastika (PTCA – používá se balónková dilatace katétrem – obvykle

jen dočasný efekt) nebo použití stentů

Patogeneze

- hypoxie vzniká do 10 s po snížení perfúze (málo myoglobinu na rozdíl od některých zvířat)

- srdeční buňky zůstávají živé zhruba po 20 minut v ischemickém stavu – pak dochází k ireverzibilním

změnám → infarktu myokardu

- bolest je přechodná – trvá asi 3–5 minut, dočasná ischemie má pouze reverzibilní změny (charakter

bolesti je někdy zaměněn s problémy se zažíváním)

- ↓ kontraktilita zapříčiňuje ↓ minutový výdej, ↓ tlak krve → aktivuje sympatikus → tachykardie

- použití nitrátů snižuje koronární spasmus, periferní vazodilatace snižuje afterload a preload → ↓

spotřeby O2

- β–blokátory snižují kontraktilitu a srdeční frekvenci → ↓ spotřeby O2, prodloužení diastoly

napomáhá plnění koronárních arterií

- blokátory Ca2+ kanálů → ↓ vazospasmu a kontraktility (↓ spotřeba O2)

143

43. SRDEČNÍ INFARKT A JEHO KOMPLIKACE (M. Kuba)

- = nekróza srdeční svaloviny vlivem rozsáhlé ischémie

- infarkt myokardu byla a je nejčastější příčina smrti v rozvinutých zemích – dnes jeho incidence díky

moderní diagnostice ischemické choroby srdeční a její preventivní léčbě (kardiochirurgie) klesá

Etiologie

- nekróza myokardu vzniká zhruba po 20 minutách ischémie kvůli obstrukci větší větve koronární

artérie (mnohem častěji je postižena levá)

- obstrukce je zapříčiněna aterosklerotickým procesem a jeho komplikacemi: krvácením do plátu,

embolizací trombu nebo ateromového materiálu nebo vazospazmem

- tvorba trombu na plátu se zdá být nejčastější příčinou okluze

- fisury a ruptury aterosklerotického plátu stimulují agregaci destiček a ↑ vazomotorický tonus

- k vazospasmu přispívají serotonin, tromboxan A2, ATP, ADP, PAF (faktor aktivující destičky)

Patogeneze

- zásoby myokardiálního O2 jsou spotřebovány do cca 10 sekund

- následná anaerobní glykolýza neposkytuje dostatek energie

- akumulace H+ a kyseliny mléčné, ↓ pH pufrační kapacity a ↑ senzitivity myokardu k ↓ pH

- potlačení vodivosti, kontraktility → srdeční selhání → kardiogenní cirkulační šok

- aktivace lyzozomálních enzymů → poškozující efekt

- elektrolytové poruchy → ztráta K+, Ca2+ a Mg2+ z buněk

- uvolňování katecholaminů → dysrytmie, hyperglykémie, hyperlipidemie

- po 20 minutách vzniká nekróza tkáně → změny jsou však jednoznačně rozpoznatelné (např. na

EKG) až po 6–12 hodinách po začátku infarktu myokardu

- časnou diagnózu umožňuje detekce myoglobinu (nespecifický) nebo enzymů uvolňovaných

myokardiálními buňkami - kreatinkináza (CK) – nejvíce specifický pro infarkt myokardu je

izoenzym CK–MB a laktátdehydrogenáza (LDH) v plazmě

- ještě specifičtějším markrem myokardiálního poškození jsou monoklonální protilátky proti troponinu

I

- pokusy o reperfúzi by měly být uskutečněny nejlépe do 20 minut po začátku infarktu myokardu –

později může vzniknout „reperfúzní poškození“ → vznik volných radikálů O2 (reaktivní formy

kyslíku = reactive oxygen species = ROS)

- během ischemické fáze se v myokardu akumuluje hypoxantin, který je po reperfúzi (přívodu O2)

transformován na kyselinu močovou se současnou tvorbou radikálů O2– a OH způsobujících

poškození myokardu

- efekty antioxidantů při infarktu myokardu byly intenzivně studovány bez přesvědčivých výsledků

- ,,pre–conditioning”– přechodné epizody ischémie předcházející infarktu myokardu se zdají být

výhodou při rozvoji infarktu myokardu – snižují myokardiální poškození, což je založeno nejen na

vzniku anastomóz (lepší výsledek infarktu myokardu u lidí s anginou pectoris v porovnání s pacienty

bez zjevné koronární ischémie), ale také díky indukci enzymů, které napomáhají ochraně myokardu

během prolongované ischémie → např. proteinkináza C (PKC) – její aktivace se zdá být pozitivně

ovlivněna i příjmem alkoholu několik minut před ischémií

- ischemický myokard také uvolňuje kininy, které se zdají být kardioprotektivní (podobný efekt jako

ACE inhibitory)

- poinfarktová jizva (v závislosti na velikosti) může značně ↓ kontraktilitu a její koordinaci → vede ke

značnému ↓ minutového výdeje

144

EKG změny při infarktu myokardu

- 12–ti svodové EKG → pomůže lokalizovat postiženou oblast (přední, spodní – diafragmatický,

laterální, zadní, transmurální, subendokardiální, epikardiální, …)

- při akutním trensmurálním infarktu myokardu vzniká Pardeho vlna (elevace ST)

- velká jizva po transmurálním infarktu myokardu → patologické Q po 2–3 týdnech, malé infarkty

myokardu jsou „non–Q infarkty“

- změny ST segmentu a T vlny jsou změnami reverzibilními, patologické Q jako známka jizvy

přetrvává

Principy léčby

- rozpuštění trombu trombolytiky – např. streptokináza, plasminogen nebo nověji převážně

katetrizačně - rekanalizace speciálním katétrem (použití stentu)

- kyselina acetylsalicylová nebo warfarin - prevence trombotizace

- aplikace O2

- tišení bolesti – morfin

- prevence arytmií (atropin nebo β–blokátory)

- β–blokátory jsou doporučeny k redukci velikosti infarktu myokardu (↓ spotřebu O2) i k prevenci

arytmií (případně atropin při bradyarytmii)

- experimenty s využitím kmenových buněk k náhradě postiženého úseku

Komplikace infarktu myokardu

- dysrytmie – kvůli hypoxii, nerovnováze ve vegetativním nervovém systému, laktátové acidóze,

elektrolytovým abnormalitám, léková toxicitě

o fibrilace komor → častá příčina smrti

o fibrilace síní → bez nebezpečných hemodynamických efektů

o bradykardie → může zapříčinit kritické ↓ minutového výdeje

- selhání levé komory srdeční s plicním otokem

- kardiogenní šok – postižení 40 % a víc levé komory myokardu zapřičiní smrt v prvních minutách

- perikarditida – zhruba po 2–3 dnech

- Dresslerův syndrom → po jednom týdnu – opožděná imunologicky zapříčiněná perikarditida –

bolest, horečka, pleurální výpotek, tření, artralgie

- ruptura srdečních struktur – ruptura stěny po vzniku aneurysmatu → hemoperikard, srdeční

tamponáda, ruptura septa, ruptura papilárních svalů

- systémový trombembolismus – nezbytná dlouhá profylaktická antikoagulační terapie

145

44. VROZENÉ CHLOPŇOVÉ VADY – PATOFYZIOLOGIE (M. Kuba)

- incidence – okolo 1 % novorozenců (bez potratů)

- asi 1/3 jich zemře v 1. roce života

- zlepšení intrauterinní diagnostiky (ultrazvuk) vede k poklesu úmrtnosti

Etiologie

Genetické vlivy

- Trisomie 18 – 90 % defektů: defekt septa komor, otevřený ductus arteriosus Botali, otevřené

foramen ovale, bikuspidální aorta, dextrokardie

- Trisomie 13–15 – 80 % defektů: defekt septa komor, defekt septa síní, otevřený ductus arteriosus

Botali, anomálie napojení plicních žil, bikuspidální aorta

- Trisomie 21 (Downův syndrom) – 12–44 % defektů: defektní endokardiální tukový polštář, defekt

septa komor, otevřený ductus arteriosus Botali, defekt septa síní, transpozice velkých cév, Fallotova

tetralogie, perzistující truncus arteriosus, koarktace aorty

- Turnerův syndrom (monozomie chromozomu X) – 20–40 % defektů: koarktace aorty, pulmonální

stenóza, aortální stenóza, otevřený ductus arteriosus Botali, septální defekty

Vlivy prostředí

- intrauterinní virové infekce (hlavně rubeolla = zarděnky)

- diabetes mellitus, fenylketonurie, alkoholismus matky, hyperkalcémie

- léky – thalidomid, lithium, dilantin

- vyšší věk matky

- předporodní krvácení, předčasný porod

Incidence kongenitálních srdečních defektů (v procentech všech případů)

- defekt septa komor – 25–30 % → L–P zkrat

- defekt septa síní – 6–8 % → L–P zkrat

- otevřený ductus arteriosus Botali – 6–8 % → krev z aorty proudí zpět do pulmonální arterie

- koarktace aorty – 5–7 % → enormně ↑ afterload → levostranné srdeční selhání

- Fallotova tetralogie – 5–7 % → defekt septa komor + dextropozice aorty + obstrukce výtoku pravé

komory + hypertrofie pravé komory → P–L zkrat

- stenóza pulmonální chlopně – 5–7 % → ↓ pulmonální tok + hypertrofie pravé komory

- stenóza aortální chlopně – 4–7 % → ↑ afterload, levostranné srdeční selhání

- transpozice velkých cév – 3–5 % → neslučitelné se životem pokud není současně přítomný defekt

septa komor (jako při Fallotově tetralogii)

Klasifikace

- acyanotické

o bez zkratu

o nebo s L–P zkratem, po hypertrofii pravého srdce kvůli objemovému přetížení plicního

řečiště a následné prekapilarní plicní hypertenzi se může L–P zkrat změnit na P–L zkrat –

Eisenmengerův syndrom

- cyanotické – s významným P–L zkratem – dušnost, paličkovité prsty

- zkrat se může lišit v závislosti na aktuálních tlakových poměrech mezi pravým a levým srdcem

(závisí na obstrukci výtoku)

146

45. ZÍSKANÉ CHLOPŇOVÉ VADY - PATOFYZIOLOGIE (M. Kuba)

Etiologie získaných chlopňových vad

­ revmatická horečka – zpožděná imunitní odpověď na Streptococcus A (β–hemolytický) → zkřížená

autoimunitní reakce (jak buněčná tak i humorální) primárně proti antigenům streptokokové

membrány, 10 % lidí po revmatické horečce vykazuje postižení srdečních chlopní, prevence – léčba

faryngeální streptokokové infekce (tonsilitis) ATB až do 9. dne od začátku onemocnění

o akutní forma → pankarditis, polyarteritis, poškození kloubů, CNS, subfebrilie 7–14 dní po

streptokokové infekci, nejcitlivější jsou děti mezi 5–15 lety

o chronická forma → chlopňové vady (dokonce až za několik let po akutní atace) – většinou

výlučně v levém srdci, fibro–hyalinní ztluštění + adheze komisur → nedostatečnost a / nebo

stenóza (často kombinace)

o infekce kůže nemohou způsobit revmatickou horečku, ale mohou vést ke glomerulonefritidě

­ infekční (bakteriální) endokarditida – nedostatečnost chlopní levé komory, predispozice – dřívější

primární poškození chlopní, poškození endotelu

o infekce → bakterémie (kvůli hemodialýze, operaci, močové infekci, zubní infekci, infekci

kůže, intravenózní narkomanii)

o v 60 % streptokoková → na dříve poškozených chlopních

o v 20 % stafylokokové → i na normálních zdravých chlopních, velmi smrtící – až v 70 %

o kolonizace na endokardiálního povrchu → růst vegetací → destrukce chlopní – akutní →

smrt, chronická → adaptace (hypertrofie)

o uvolnění vegetace = septikémie (centrální pyémie) → abscesy

­ imunitní reakce – imunokomplexy (SLE, …)

­ mechanická poranění – katetrizace, turbulentní průtok při primární poruše

­ hypoxie, stres, nestabilní angina pectoris, vysoká nadmořská výška, vystavení se chladu

­ nebakteriální trombotická endokarditida

­ prolaps mitrální chlopně

Patogeneze – manifestace

­ valvulární stenóza

o tlakové přetížení = ↑ afterload → koncentrická myokardiální hypertrofie (s relativní

insuficiencí koronárních artérií)

o dlouho trvající kompenzace je možná, dekompenzace nastává později

­ valvulární insuficience

o objemové přetížení = ↑ preload → excentrická hypertrofie

o krátká kompenzace → dilatace (nedostatečné překrývání myosinu a aktinu – neumožní

kontrakci) → dekompenzace

Mitrální stenóza

- stáza krve v plicích → post–kapilární plicní hypertenze s plicním edémem

- selhání pravé komory (se všemi důsledky)

147

Mitrální insuficience

- objemové přetížení levé komory a síně → dyspnoe, hemoptýza – plicní postkapilární hypertenze

není tak častá, levostranné srdeční selhání → ↓ minutový výdej → únava, slabost

Aortální stenóza

- ↑ afterload → levostranné srdeční selhání, únava, dyspnoe při námaze (plicní edém), angina pectoris

(hypertrofie – relativní insuficience koronárních artérií, jejich plnění je zhoršeno kvůli Venturiho

efektu (↑ rychlost krve → sací efekt u koronárního ústí), synkopy zejména při námaze (mohou být

prvním příznakem onemocnění)

Aortální insuficience

- objemové přetížení levé komory → levostranné srdeční selhání, dyspnoe, synkopy, angina pectoris,

velká pulzní amplituda (Quinckeho kapilární pulzace – pulzace patrná při jemném stlačení v oblasti

nehtového lůžka)

- zhorší se při hypervolémii – nebezpeční podání objemných infúzí před UZ vyšetřením srdce!!

Trikuspidální regurgitace

- většinou výlučně kongenitální porucha – pravostranné srdeční selhání, periferní otok, fibrilace síní,

dyspnoe

148

46. SRDEČNÍ SELHÁNÍ (M. Kuba)

- srdeční selhání je situací, ve které srdce jako pumpa není schopno dostát metabolickým nárokům

tkání. Selhání je definováno v poměru k metabolickým nárokům, takže není možné definovat

konkrétní srdeční objem, který není dostačující.

- myokardiální selhání odpovídá specificky abnormalitám funkce myokardu – kompenzační oběhové

mechanismy mohou odvrátit selhání srdce jako pumpy.

- cirkulační selhání označuje neschopnost kardiovaskulárního systému adekvátně perfundovat tkáně

(zahrnuje změny krevního objemu a vaskulárního tonu).

- srdeční selhání je nejčastějším onemocněním vyžadujícím zdravotní péči u pacientů ve věku přes 65

let, má 50% mortalitu a náklady na léčbu jsou vysoké

- klasifikace: akutní x chronické, systolické x diastolické

Etiologie

­ onemocnění myokardu

o kardiomyopatie

o myokarditidy

o koronární insuficience – IM

­ onemocnění srdečních chlopní

o valvulární stenóza

o valvulární regurgitace

­ vrozené srdeční vady

­ onemocnění perikardu

o konstriktivní perikarditida

o srdeční tamponáda (hemoperikard)

o vrozené choroby nebo neoplázie

­ zvýšená tlaková práce

o systémová hypertenze

o plicní hypertenze (např. emfyzém, embolizace)

o polycytémie

­ zvýšená objemová práce

o arteriovenózní zkrat

o hypervolémie

­ zvýšená perfuzní práce

- tyreotoxikóza

- feochromocytom

- anémie

LEVOSTRANNÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ – PATOGENEZE

- nízký srdeční výdej (nedostatečný pro aktuální potřebu organismu) působí generalizovanou hypoxii,

která ovlivňuje funkce všech orgánů

149

- aktivace sympatiku způsobí centralizaci oběhu, což udržuje životně důležité orgány perfundované

lépe než periferní tkáně a splanchnickou oblast

- kvůli periferní hypoxii a anaerobnímu mechanismu se může vyvinout acidóza, jejíž kompenzace je

obtížná navzdory hyperventilaci (nízká perfuze); ledvinná kompenzace acidózy selhává kvůli

ledvinné ischémii

- acidóza vede k vazodilataci, zvýšené permeabilitě kapilár a tvorbě edémů – tyto mechanismy

následně způsobí cirkulační selhání

- hypoperfuze ledvin → kumulace tekutin během dne a zvýšená produkce moči v noci (perfuze ledvin

se zvětšuje v klidu) – jedna z příčin nykturie

- chronická hypoxie zvyšuje erytropoézu se zvýšením viskozity krve, což přispívá

k levostrannému srdečnímu selhání kvůli zvýšenému afterloadu a horší perfuzi koronárních artérií

- příznaky jsou stejné jako při jakékoliv jiné primární poruše způsobující periferní hypoxii

s laktátovou acidózou

- krev stagnuje v plicních žilách a kapilárách (postkapilární hypertenze), což zvyšuje hydrostatický

tlak přes 25 mmHg (onkotický tlak) a vede k plicnímu edému (= městnavé srdeční selhání)

- plicní edém způsobuje respirační insuficienci, která přispívá ke vzniku generalizované hypoxie a

laktátové acidózy

- zpomalení krevního toku na periferii (se současně zvýšenou viskozitou) předurčuje tyto pacienty

k trombogenezi a embolizaci

- zvýšená náplň síní aktivuje uvolnění natriuretického peptidu, který by mohl snížit objem cirkulující

krve, ale jeho účinek je mnohem menší než účinek RAAS (viz dále) – pro dosažení terapeutického

účinku natriuretického peptidu při srdečním selhávání je nutno jej podávat jako lék ve vyšších

dávkách. Hladina natriuretického peptidu má diagnostický význam – zvyšuje se proporcionálně

k závažnosti selhání.

Principy léčby městnavého srdečního selhávání

- omezení fyzické aktivity

- poloha vsedě je lepší než vleže – nižší hydrostatický tlak v plicní cirkulaci ve vertikální poloze =

preventivní faktor plicního edému

- omezení příjmu sodíku → nižší cirkulační objem (preload)

- digitalisové glykosidy – zvyšují kontraktilitu

- inotropní činitelé – zvyšují minutový objem

- diuretika – snižují cirkulační objem (preload) – prevence plicního edému (místo dříve používané

venepunkce)

- vasodilatátory – snížují afterload (blokují vliv katecholaminů a angiotenzinu)

- důležitý je monitoring hydrostatického tlaku v plicních kapilárách = „tlak v zaklínění“ (wedge

pressure) Swan–Ganzovým kateterem (neměl by překročit onkotický tlak – normálně je do 20 mm

Hg)

- zvážení intraaortální balonové pumpy, přístroj pomáhající levé komoře nebo transplantace srdce

- umělé srdce (různé prototypy – všechny mají stejný problém – velká spotřeba energie – těžké baterie

– omezení pohybu)

PRAVOSTRANNÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ – PATOGENEZE

- funkce pravé komory je závislá hlavně na krevním tlaku v plicní prekapilární cirkulaci

- v případě selhání pravé komory – stáza krve ve venózním řečišti způsobuje:

o periferní edém (kvůli zvýšení hydrostatického tlaku a později také kvůli hypoperfuzi a

acidóze) zhoršující se v podvečer (hlavně v dolních končetinách ve svislé pozici)

o venostatickou induraci jater a následnou centrilobulární cirhózou, ascítem a ev. jaterním

selháváním

o splenomegálii – způsobuje anémii

150

o venostázu v GIT – edém, zhoršení funkce (důvod pro úbytek na váze při chronickém

pravostranném srdečním selhávání)

o stázu krve v mozku – edém

151

47. KOMPENZAČNÍ MECHANISMY PŘI SRDEČNÍM SELHÁVÁNÍ (M. Kuba)

HYPERTROFIE MYOKARDU (KONCENTRICKÁ)

- v případě dlouho trvajícího zvýšeného afterloadu

o aortální stenóza

o systémová hypertenze (plicní hypertenze pro pravou komoru)

- myokard nemůže zvýšit počet kardiomyocytů – může pouze hypertrofovat (zvětšení se zvýšením

myofibril, mitochondrií)

- hypertrofie vyžaduje zvýšené množství energie – možná hypoxie (neadekvátní růst kapilár –

relativní nedostatečnost koronárních cév → snížená produkce ATP → snížená kontraktilita →

snížená ejekční frakce → zvýšený endsystolický objem v komoře → dilatace – nedostatečné překrytí

aktinových a myosinových filament pro kontrakce – dekompenzace – srdeční selhání)

- v pravé komoře jsou velmi limitované možnosti hypertrofie – rychlá dekompenzace

DILATACE SRDCE (excentrická hypertrofie – podle klasifikace patologů)

- reakce na zvýšený preload = zvýšené plnění komor

- např. regurgitace krve při aortální insuficienci

- podle Starlingova zákona, větší plnění komor → lepší kontraktilita, nicméně ne v případě extrémní

situace, kdy překrývání aktinových a myosinových filament není dostatečné pro normální kontrakci

(normální délka sarkomer je 0,5-2,2 μm – v obou extrémech se kontraktilita snižuje)

- objemové přetížení vede k rychlému rozvoji dilatace a selhání srdce

UVOLNĚNÍ NATRIURETICKÝCH PEPTIDŮ

- natriuretické peptidy jsou hormony uvolňované hlavně ze srdečních síní nebo komor jako odpověď

na zvýšený tlak na stěnu daný zvýšeným objemem, zapojené do objemové homeostázy a remodelace

kardiovaskulárního systému. Byly objeveny tyto formy: Atriální natriuretický peptid (ANP), Brain

natriuretický peptid (BNP – uvolňovaný ze srdečních komor) a C-typ natriuretického peptidu.

- hladina BNP je zvýšená u pacientů s dysfunkcí levé komory a koreluje jak se závažností symptomů,

tak s prognózou. Studie prokázaly, že rychlé měření BNP na pohotovosti u pacientů s akutní

dyspneou může být užitečné pro potvrzení nebo vyvrácení diagnózy srdečního selhání.

PERIFERNÍ KOMPENZAČNÍ MECHANISMY

- srdeční selhání → snížení minutového výdeje → :

o aktivace sympatiku → ↑ srdeční frekvence + ↑ kontraktility + ↑ periferní rezistence → ↑

minutového výdeje + ↑ krevního tlaku = kompenzované srdeční selhání

o aktivace RAAS (kvůli hypoperfuzi ledvin) → ↑ cirkulačního objemu + ↑ periferní rezistence

– do určitého stupně, to může pomoci v kompenzaci

!!!Nicméně!!!

- aktivace sympatiku:

o ↓ diastolický čas → zhoršuje koronární perfuzi

o ↑ afterload → ↑ tlakovou práci a spotřebu kyslíku (↑ kontraktilita vyžaduje víc kyslíku)

o ↓ perfuze ledvin (kvůli hypoperfuzi ve splanchnické oblasti) navíc aktivuje RAAS

- aktivace RAAS:

o ↑ preload – vede k časnější dilataci kvůli ↓ kontraktilitě (pokud ne primární pak sekundární

kvůli hypoxii)

152

o přispívá k plicnímu edému při selhání levé komory kvůli hromadění tekutin

- oba mechanismy přispívají k srdečnímu selhání (urychlují ho), hlavně pokud je primární problém

v myokardu – jako např. koronární insuficience – v takovém případě je hlavní úkol v léčbě ↓ práci

srdce – spotřebu kyslíku cestou blokování těchto kompenzatorních systémů

- produkce vazodilatačních látek ve tkáních jako odpověď na extrémní hypoperfuzi – může částečně

pomoci

153

48. PLICNÍ CIRKULACE, POMĚR VENTILACE A PERFÚZE, PORUCHY

DIFUZE PLYNŮ V PLICÍCH (Z. Kubová)

Fyziologické a anatomické poznámky

dvojí cirkulace – nutriční a funkční

­ bronchiální cirkulace – oxygenovaná krev ze systémové cirkulace pro metabolické potřeby z hrudní

aorty

o větší cévy → azygos systém → vena cava superior – pravé srdce

o malé cévy → plicní žíly (zkrat – 2–3 % srdečního výdeje)

­ pulmonální cirkulace → z pravé komory do levé síně – výměna plynů

Charakteristiky plicní cirkulace

- nízkotlaký systém

o systolický plicní arteriální tlak v klidu < 30 mmHg nebo střední tlak krve < 20 mmHg =

nižší než koloidně osmotický tlak (25 mmHg)

- velká roztažitelnost, nízká rezistence

o relativně ↓ pracovní zátěž pro srdce

o možnost zvýšení průtoku krve při cvičení bez znatelného navýšení krevního tlaku v plicních

cévách

Regulace plicního průtoku – rozdíly od systémové cirkulace

- sympatický nervový systém – minimální vliv

- podstatnou roli hrají reflexy, které mají zajistit normální funkci plic

o ↑ krevní tlak v plicních kapilárách → prekapilární vazokonstrikce (= prevence plicního

otoku při zvýšeném objemu krve v arteriální části řečiště)

o hypoxie – lokální (např. atelektáza), generalizovaná (obstrukce, restrikční choroby, vysoká

nadmořská výška) → prekapilární vazokonstrikce!!! (z důvodu udržení normálního

ventilačně/perfúzního poměru)

Ventilačně/perfúzní poměr (V/Q)

- optimální V/Q poměr = nezbytný pro správnou výměnu plynů

- průměrný V/Q = 4/5 = 0,8

- ventilace bez perfúze = mrtvý prostor

- perfúze bez ventilace = zkrat (shunt)

- lokální regulace V/Q nerovnováhy

o redukce krevního průtoku → bronchokonstrikce (= redistribuce vzduchu)

o obstrukce bronchiolů – hypoxie + akumulace CO2 → vazokonstrikce (= redistribuce krve)

- generalizovaná hypoxie (vysoká nadmořská výška, plicní onemocnění) → vazokonstrikce celých

plic (nevýhodné)

- prolongovaná vazokonstrikce → prekapilární plicní hypertenze, cor pulmonale

Plicní perfúze závisí na gravitaci

- nejmenší v apikální části

- největší v bazální oblasti (obsah krve = 8 × větší než v apexu)

- apex – lepší ventilace než perfúze

154

- bazální část – lepší perfúze než ventilace (plicní otok začíná od baze plic)

PORUCHY DIFÚZE PLYNŮ

Pro výměnu plynů v plicích je podstatné, aby alveoly byly dobře ventilovány a perfundovány

Při dobrém krevní zásobení difúze plynů závisí na:

- parciálním tlaku plynu v alveolech

- difúzním koeficientu (CO2 – 20 × lehčí transport než O2)!!!

- ploše alveolo–kapilární membrány

- tloušťce alveolokapilární membrány

Hodnoty parciálního tlaku plynu

pO2 (mmHg) pCO2 (mmHg)

Vzduch v alveolech 100 40

Arteriální krev 95 40

Venózní krev 40 46

Změny alveolární difúze

Fyziologické

- námaha – prohloubení dýchání – větší rozepjetí alveolů → ztenčení alveolokapilární membrány →

↑ difúzní kapacity → u zdravých ani velká námaha nevyvolá poruchu difuze

Patologické

- snížený parciální tlak kyslíku v alveolech

o vysoká nadmořská výška

o obstrukční plicní choroby

- hypoventilace

o dysfunkce respiračních center

o dysfunkce respiračních svalů

o abnormity a poranění hrudníku

o zvýšená tuhost plic (fibrózy, pneumónie, ARDS (adult respiratory distress syndrom)

- restrikce (zmenšení, omezení) plochy alveolo–kapilární membrány

o výpadek části plic (RDS (respirátory distress syndrom), atelektáza, pneumotorax, emfyzém

(ruptura alveolu), pneumonektomie (odstranění plíce), vyplnění intraalveolárního prostoru

tekutinou (plicní edém, ARDS, pneumónie)

- zvětšená tloušťka alveolo–kapilární membrány (delší difúzní cesta)

o atypická pneumonie (intersticiální zánětlivý proces s edémem)

o zvětšení tloušťky membrány kvůli akumulaci fibrózní tkáně (plicní fibrózy,

pneumokoniózy, ozáření, sarkoidóza

o škodlivá inhalace oxidů dusíku (plniči obilí na sile), chlóru, oxidů síry, kovových výparů

- restrikce kapilárního řečiště

o sukcesivní plicní embolie

155

Příznaky neadekvátní výměny plynů

- dyspnoe – dušnost – pocit nedostatku vzduchu, namáhavé dýchání

- cyanóza = modré zbarvení kůže vyplývající ze ↑ absolutního množství redukovaného hemoglobinu

→ detekovatelné při množství redukovaného hemoglobinu 50 g/l nebo víc (normálně je 25 g/l) –

vzhledem k tom, že jde o absolutní množství redukovaného Hb, je cyanóza častá u lidí se zvýšenám

množstvím Hb, např. těch, kteří dlouhodobě trpí hypoxií. Naproti tomu anémie vznik cyanózy

nepodporuje.

o centrální cyanóza – nedostatečná oxygenace hemoglobinu v plicích, projevy v obličeji, na

rtech a ušních lalůčcích

o periferní cyanóza – vzniká při stagnaci krve v periferii (vyčerpání kyslíku a lokální

nahromadění redukovaného Hb)

156

49. OBSTRUKČNÍ CHOROBY PLICNÍ (Z. Kubová)

- hlavní patologická změna = ↑ rezistence proti proudění vzduchu

- tento problém se uplatňuje zejména během expirace (výdechu), kdy se dýchací cesty zužují –

expirační dušnost – prodloužení výdechu – charakteristická je snížená jednovteřinová vitální

kapacita

- dochází také k zadržování vzduchu (tzv. air trapping), což vyvolá:

o změnu složení alveolárního vzduchu – snížení O2 a zvýšení CO2 → hypoxie, ev. i

hyperkapnie

o zvýšení reziduálního objemu (vzniká tzv. funkční emfyzém), což snižuje ventilaci a přispívá

k hypoxii

BRONCHIÁLNÍ ASTHMA

- 5–7% populace, ženy 2,5 x častěji

- obstrukce středních bronchů a bronchiolů do 1 mm v průměru

Etiologie

- alergické asthma (extrinzic asthma) – především u dětí – genetická predispozice – atopie

(vystupňovaná tvorba IgE protilátek na běžné alergeny) + časná senzibilizace alergenem (už

v prenatálním nebo časném postnatálním období) a vývoj bronchiální hyperreaktivity. Spouštěcí

mechanismus – setkání s alergenem, fyzická námaha, stres

- idiopatické asthma (intrinzic asthma) – etiologie není přesně známá, vyvíjí se často až po 40. roku

věku u lidí, kteří mají v anamnéze nedávné prodělání nějaké respirační infekce, mechanismus je

sporný, zvažuje se i psychický vliv (astma jako psychosomatické onemocnění – u lidí s dysbalancí

vegetativního systému – zvýšená parasympatikotonie), spouštěcí mechanismus – fyzická námaha

(hyperosmolarita plazmy, horko) a stres

Akutní alergické asthma

Patogeneza

- vystavení alergenu → aktivace TH2 lymfocytů – stimulace plazmatických buněk vede k produkci

IgE a také produkce cytokinů (IL3 a 5)

- IgE → vazba komplexu s antigenem na mastocyty – degranulace → uvolnění histaminu +

leukotrienů (pomalu reagující substance) a cytokinů (TNF, IL 4,5,6)

- IL 5 aktivuje eozinofilní leukocyty – eosinofilní zánět - poškození epitelu a spolu s dalšími

mediátory aktivují remodelaci bronchiální stěny vedoucí k průduškové hyperreaktivitě

- V akutní fázi je přítomen bronchospasmus (je výsledkem působení histaminu, prostaglandinů a

leukotrienů, patrně dochází i ke stimulaci parasympatiku), zvýšená mukózní sekrece (aktivace

mukózních žlázek), zánět s edémem bronchiální stěny → zúžení dýchacích cest

Symptomy

- náhlá výrazná expirační dušnost

Chronické asthma

- ztluštění svalů

- tvorba nových cév

- ztluštění epitelu + depozice kolagenu pod epitelem → další zužování dýchacích cest mezi akutními

záchvaty (remodelace)

ačkoliv asthma začíná jako alergická odpověď, záchvat může být vyvolán také nespecifickými faktory jako

je studený vzduch, cvičení, tabákový kouř atd.

157

ataky astmatu trvající dny = „status astmaticus“ – život ohrožující stav!

CHRONICKÁ OBSTRUKČNÍ CHOROBA PLICNÍ (CHOPN)

Podle WHO zahrnuje chronickou bronchitidu a emfyzém, nicméně, chronická bronchitis má jen v asi

polovině případů obstrukční charakter, v druhé polovině případů jde jen o hypersekreci hlenu bez obstrukce

(označuje se pak jako prostá (simplexní) chronická bronchitis). Emfyzém má obstrukční původ jen v tom

případě, že je výsledkem chronické obstrukční bronchitidy; jeho efekt je z hlediska patofyziologie vždy

především restrikční (viz ot. 50).

CHRONICKÁ BRONCHITIDA

je klinicky charakterizována produktivním kašlem vyskytujícím se alespoň dva roky po sobě a alespoň

tři měsíce v roce

Etiologie

- vnější vlivy – kouření, znečištěné ovzduší, profesní expozice prachu nebo škodlivým plynům

Patogeneza

- cigaretový kouř vyvolá snížení ciliární aktivity, hypersekreci hlenu (časem i hypeplazii žláz) a

aktivaci makrofágů, které začnou uvolňovat chemotaktické faktory atrahující neutrofily → zánět

stěny bronchů s postupnou přeměnou bronchiální stěny (svalová hypertrofie, subepitelová fibróza a

změny epitelu). V játrech se tvoří enzym 1–antitrypsin, který napomáhá ochraně před emfyzémem,

nakonec se ale emfyzém většinou vytvoří (u lidí se sníženou produkcí 1–antitrypsinu dřív). Malé

bronchioly → destrukce stěn → eventuálně bronchiektázie

- na zúžení bronchů se podílí

o zánětlivá infiltrace stěny, otok

o zánětlivý exsudát ve stěně bronchu

o hypertrofie mukózních žlázek – ↑ produkce hlenu

o chronická remodelace bronchiální stěny

Symptomy

- zánět a hypersekrece hlenu → kašel s expektorací

- obstrukce → expirační dyspnoe (změna složení alveolárního vzduchu ↑ → hypoxie, hyperkapnie,

v případě air trapping i zvětšení reziduálního objemu → hypoventilace)

- hypoxie → prekapilární vazokonstrikce – plicní hypertenze, eventuálně cor pulmonale

- chronická hypoxie → aktivace erytropoetinu → zvýšení počtu červených krvinek → cyanóza

(„modří foukači“)

- emfyzém (kvůli obstrukci s obtížnou expirací zvyšující intraalveolární tlak – vede k ruptuře

alveolární membrány → emfyzematózní bula a působení proteolytických enzymů) → restrikce

alveolokapilární membrány a kapilární sítě

- chronický zánět stěny – destrukce stěny – bronchiektázie („kapsy“, ve kterých zánět přetrvává a

odkud se exacerbuje)

CYSTICKÁ FIBRÓZA – MUCOVISCIDÓZA

- vrozená – autozomálně recesivní dědičnost – mutace genu pro protein zvaný CFTR –

(transmembránový regulátor cystické fibrózy)

- při této mutaci dochází k defektu Cl kanálu porucha transportu Cl– přes epiteliální membránu

158

- potní žlázy – defekt zpětného vstřebávání Na a Cl – zvýšené mn. NaCl. v potu (pozitivní chloridový

test, mukoviscidóza se někdy označuje jako nemoc slaných dětí)

- postihuje plíce, pankreas, játra, střeva – hromadění Na a Cl v bb → snížená sekrece vody → zvýšená

viskozita sekretů

- plíce – progresivní charakter – nemožnost odstranit plicní sekrety, chronický zánět – chronická

bronchitida s obstrukcí bronchiolů, bronchiektázie, emfyzém, plicní selhání

- pankreas – obstrukce exokrinních vývodů → cystická dilatace a fibróza – nedostatečnost pankreatu,

malabsorpce ev. chronická pankreatitis

- játra – zvýšená viskozita žluče → kameny, malabsorpce

159

50. RESTRIKČNÍ CHOROBY PLICNÍ (Z. Kubová)

jsou charakterizování redukcí vitální kapacity

při spirometrickém vyšetření nalezneme sníženou vitální kapacitu, ale normální jednovteřinovou vitální

kapacitu (určuje se jako procento z dané vitální kapacity – Tiffenauův index – FEV1/VK x 100). Kromě

plicních onemocnění vyvolávají redukci vitální kapacity také poranění hrudníku, slabost a paralýza

respiračních svalů a pleurální onemocnění (zánět, bolest, pneumotorax)

Etiologie

- emfyzém

- atelektázy

- pneumonie

- plicní edém

- plicní fibrózy a pneumokoniózy

EMFYZÉM

- destrukce alveolárních stěn a splynutí několika alveolů do spojených větších dutin

(emfyzematických bul)

- buly představují restrikci (omezení) alveolo–kapilární membrány + kapilárního řečiště

+ ↑ reziduálního objemu (↓ vitální kapacity)

Etiologie

Primární (idiopatický) emfyzém = panlobulární

- méně častý

- zahrnuje postižení centrální i periferní části

- etiologie: vrozená absence α1–antitrypsinu (homozygoti) – snížená ochrana plic proti proteázám a

elastázám (poškození elastinu + kolagenních vláken) produkovaným bakteriemi, neutrofily,

monocyty, makrofágy. (α1–antitrypsin je produkován v játrech, kde se při defektu jeho tvorby může

hromadit a vyvolávat chronický jaterní zánět až cirhózu)

- tento emfyzém nesouvisí s obstrukcí a vzniká ve věku od cca 20 –30 let

Emfyzém spojený s chronickou bronchitidou (sekundární emfyzém) = centrilobulární emfyzém

- nejčastější forma

- kuřáci, častěji muži

- důsledek chronické bronchitidy (výsledek zvýšeného intraalveolárního tlaku při air trapping)

- kouření + chronická bronchitida → zánět → ↑ produkce proteáz + oxidáz → relativní nedostatek α1–

antitrypsinu

- u osob se sníženou produkcí antitrypsinu (heterozygoti – asi 10 % populace) vzniká emfyzém dřív

- postihuje bronchioly a alveolární duktuly

Senilní emfyzém

- výsledek degenerace elastických + retikulárních vláken plic kvůli stárnutí → obvykle nesnižuje

významně plicní funkce

Patogeneza a symptomy

- pokud vzniká na obstrukčním podkladě, tak jsou přítomny příznaky obstrukce (expirační dušnost)

160

- při emfyzému se vzduch hromadí v rozšířených prostorách (bulách) – ↑ reziduální objem – hrudník

je v inspiračním postavení, dýchání je povrchní → snížení vitální kapacity

- compliance je zvýšená

- redukce alveolo–kapilárních sept → redukce plicního kapilárního řečiště → ↑ průtok krve

zbývajícími kapilárami → hypertenze → tendence k hydrostatickému edému → ochranná reflexní

vazokonstrikce → prekapilární hypertenze → cor pulmonale

- k prekapilární hypertenzi také přispívá vliv hypoxie (viz ot. 54)

- u primárního emfyzému (bez obstrukce) je cyanóza je relativně vzácná (dyspnoe obvykle pouze při

námaze) → „růžoví foukači“

- povrchové buly mohou prasknout do pleurální dutiny → pneumotorax

ATELEKTÁZA

- alveoly jsou kolabovány, neventilují – ↓ vitální kapacita a reziduální objem

- absorpční atelaktáza – distálně od obstrukce (vzduch se vstřebá) nebo vnější – tumor, uzlina,

aneurysma

- kompresní – komprese větší části plic vedoucí k vytlačení vzduchu a kolapsu alveolů

PNEUMOTHORAX

- přítomnost vzduchu v pleurální dutině → částečný nebo kompletní kolaps plic

- poškození parietální pleury (trauma) nebo viscerální pleury (subpleurální vzduchová kapsa nebo

nekrotická ruptura)

Typy pneumothoraxu

1. otevřený (při nádechu vzduch proudí dovnitř, při výdechu ven)

2. zavřený (vzduch vnikne dovnitř, ale otvor se hned uzavře)

3. tenzní – dochází ke vzniku jednocestné chlopně (při nádechu se vzduch dostává dovnitř, ale není při

výdechu vypuzován – postupně se hromadí), je nejnebezpečnější → intrapleurální tlak postupně

narůstá:

→ komprese mediastina a druhé plíce

→ komprese venózního návratu → stagnace krve v kapacitních cévách → kardiovaskulární

kolaps a ev. šok

PNEUMONIE

= akutní zánět plicního parenchymu

Bakteriální pneumonie

Etiologie

- Streptococcus pneumoniae (75 %)

- intra–alveolární hnisavý exsudát s konsolidací

- lobární

- lobulární = bronchopneumonie – infekční oblast (3–4 cm) navazující na bronchy

Patogeneza

- vyplnění alveolů zánětlivým exsudátem znemožňuje výměnu plynů v alveolech – restrikce

alveolokapilární plochy

- přítomnost tekutiny v alveolech také snižuje plicní complience

161

Atypické pneumonie

Etiologie

- bakterie – Mycoplasma pneumonie (nejčastější etiologické agens), dále Legionella s (Legionářská

nemoc), Francisella tularensis (tularémie), Bacillus anthracis (antrax), Chlamydia psittaci

(psitakóza), Coxiella burnetti (Q horečka)

- viry: Influenza, Parainfluenza, Adenovirus

- houby

Patogeneza

- alveolární prostory jsou volné, zánět je v intersticiálním prostoru – ztluštění alveolokapilární

membrány a prodloužení cesty pro plyny + snížená compliance kvůli přítomnosti tekutiny v septech

– hypoventilace. Po zhojení procesu se může vyvinout plicní fibróza.

Neinfekční pneumonie

- chemická – aspirační pneumonie – aspirace kyselého žaludečního obsahu (anestezie, v opilosti, při

předávkování drogami)

o masivní → smrt z obstrukce

o méně masivní – rozsáhlá pneumonie – poškození tkáně kyselinou

- aspirace nekyselých látek (jídlo) → obstrukce

PLICNÍ FIBRÓZY

= stavy, při nichž dochází ke zmnožení pojiva v plicích většinou v důsledku hojení po zánětu nebo nekróze

(postupná náhrada plicní tkáně vazivem)

- Zvýšení množství pojivové tkáně znamená zvýšení tuhosti plic vedoucí ke snížení compliance,

hypoventilaci a redukci vitální kapacity

- Zpravidla se také ztlušťuje alveolokapilární membrána, což snižuje difúzi plynů

Lokalizované – hojení abscesu, tuberkulózního ložiska, bronchiektázií

Difúzní – pneumokoniózy, stavy po virových pneumoniích, ozáření, součást sarkoidózy,

kolagenových chorob, Haman–Richův syndrom (idiopatická plicní fibróza)

PNEUMOKONIÓZY

= choroby způsobené inhalací určitého anorganického nebo organického prachu, který je pohlcován plicními

makrofágy → zánět → fibróza

vdechování prachu je obvykle spojeno s určitými profesemi

Etiologie

- anorganický prach

o křemík → silikóza (brusiči, pískovny) – částice křemíku ničí makrofágy, kterými jsou

fagocytovány → výsledkem je vznik fibrotických uzlů

o uhlík – černé plíce

o železo → sideróza

o azbest → azbestóza

o beryliový prach – berylióza

- organický prach

o bavlna → bysinóza

o cukrová třtina → bagasóza

o javorová kůra

o plesnivé seno → farmářská plíce

162

o organický materiál může mít neobvyklý antigenní efekt → alergická reakce

Příznaky

- zpočátku asymptomatické, postupně rozvoj námahové dušnosti

HAMAN-RICHŮV SYNDROM (Idiopatická plicní fibróza)

- relativně vzácná (cca 20/100 000) intersticiální pneumonie s malou zánětlivou a silnou fibrotizující

složkou

- etiologie neznámá

- rychlý (těžká fibróza nastává během několika měsíců), často fatální průběh – mortalita kolem 65%

163

51. PLICNÍ HYPERTENZE, PLICNÍ EDÉM (Z. Kubová)

je trvalé zvýšení tlaku v plicním řečišti

základní dělení z patofyziologického hlediska

- plicní arteriální Hze (PAH) – prekapilární

- plicní venózní Hze (PVH) – postkapilární

PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE – PLICNÍ PREKAPILÁRNÍ HYPERTENZE

- systolický plicní arteriální tlak v klidu > 35 mmHg nebo střední tlak > 25 mmHg

- primární

o familiární

o idiopatická

o toxická

- sekundární

o hypoxická

o při levo–pravých zkratech

o při plicní embolii

Primární arteriální plicní hypertenze

Etiologie

- idiopatická – neznámá etiologie

- familiární – autozomální dominantní s neúplnou penetrací

- toxická

o způsobená např. příměsí některých rostlin (např. ze skupiny Crotalaria) v čaji nebo v

cereáliích

o drogy – abúzus metamfetaminu, kokainu

o farmaka – Aminorex, Dexfenfluramin (léky na hubnutí) – nárust PAH v 60 tých létech v

Německu a Švýcarsku – tyto léky zvyšovaly množství serotoninu, který vyvolá

vasokonstrikci v plicním arteriálním řečišti

Patogeneza

- proliferace svalů v cévní stěně a endoteliální dysfunkce (nadměrné množství endotelinu spolu se

sníženým množstvím NO)

Sekundární arteriální plicní hypertenze

Etiologie

- hypoxie – obstrukční i restrikční choroby plicní – hypoxie je silný stimul pro arteriální plicní

vasokonstrikci a zároveň hypoxie vyvolá přes chemoreceptory aktivaci sympato–adrenální osy, což

zvýší návrat krve k srdci a srdeční výdej. U emfyzému kk prekapilární hypertenzi přispívá i

zmenšení kapilárního řečiště s následným zvýšením tlaku ve zbylém řečišti a ev. útlak cév

emfyzematózními bulami

- plicní embolie (emboly pocházejí nejčastěji z žil hlubokého žilního systému na dolních končetinách)

– ucpání jedné arterie znamená zvýšení tlaku ve zbylém řečišti, které vyvolá prekapilární

vasokonstrikci (obrana proti plicnímu edému) při masivní plicní embolii pacient umírá na akutní

pravostranné srdeční selhání

- zvýšený průtok krve v plicním řečišti – levopravé zkraty – otevřené foramen ovale (defekt septa

síní), defekt septa komor, otevřená Botalova dučej – zvýšení tlaku v plicním řečišti vedoucí

k prekapilární vasokonstrikci

164

Důsledky prekapilární hypertenze

- tento typ plicní hypertenze nevede k plicnímu edému!!! – hydrostatický tlak na úrovni kapilár je

normální

- prekapilární vasokonstrikce ale představuje zvýšení odporu proti proudění krve z pravého srdce –

dochází k hypertrofii, ev. i k dilataci pravé komory – COR PULMONALE → pravostranné srdeční

selhávání – zvýšená náplň krčních žil, venostáza v periferii (otoky), v GIT (snížená chuť k jídlu),

v játrech (hrozí až venostatická cirhóza), ve slezině (zvětšení jater a sleziny – hepato–

splenomegálie), ascites

PLICNÍ VENÓZNÍ HYPERTENZE – PLICNÍ POSTKAPILÁRNÍ HYPERTENZE

Etiologie

- levostranné srdeční selhání

- mitrální stenóza

- výrazná mitrální insuficience

- trombóza v plicním žilním řečišti

Patogeneza

- krev se hromadí před levou síní – zvýšení venózní tlaku se přenáší na plicní kapiláry →

hydrostatický plicní edém (není zde ochranný mechanismus proti vzniku edému → ve venózním

systému není možnost vazokonstrikce)

PLICNÍ EDÉM

Za normálních okolností plicnímu edému brání nízký hydrostatický edém na úrovni kapilár (nižší než

onkotický tlak)

Plicní edém je nadměrná akumulace tekutiny v intersticiální prostoru a ev. i v alveolech → snížení difúze

plynu → hypoxemie

Etiologie

- zvýšený hydrostatický tlak v plicních kapilárách – mitrální stenóza, mitrální insuficience, levostranné

srdeční selhání → začíná v plicních bazích

- snížení onkotického tlaku – hypoalbuminémie (nefrotický syndrom, jaterní selhávání)

- zvýšení permeability kapilární stěny – cirkulační šok, ARDS

Příznaky plicního edému

- intersticiální edém: tachypnoe, dyspnoe, ortopnoe, cyanóza

- intraalveolární edém: + bublavé zvuky, kašel, růžové sputum

- redukce vitální kapacity

165

52. ARDS – ADULT (ACUTE) RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (Z. Kubová)

- je akutní plicní edém na podkladě zvýšené permeability plicních kapilár vedoucí k akutnímu

respiračnímu selhání nereagujícímu na konvenční terapii

- mortalita je 50 % do 48 hodin po začátku, pokud není ihned diagnostikován a léčen

- liší se od RDS – Respiratory Distress Syndrome u nedonošenců – nedostatek surfaktantu v nezralých

plicích (alveolární buňky typu 2, které produkují surfaktant, zrají až od 26. – 28. týdne těhotenství)

Příčiny ARDS

- poranění plic při traumatu (nejčastější příčina) – uvolnění ll., které vyvolají zv. permeabilitu

- faktory přidružující se k traumatu – tuková embolie (při tukové embolizaci se uvolňují toxické ll.,

které mění permeabilitu), sepse (působení cytokinů – např. TNFα)

- anafylaxe (histamin)

- aspirace žaludečního obsahu (poškození HCl a důsledek vyvolané zánětlivé reakce)

- difúzní pneumonie, zejména virová

- SARS – epidemie v Čině a Hongkongu v r. 2002 – 2003, coronavirus, atypická pneumonie

- předávkování léky – heroin (nejasný mechanismus)

- inhalace škodlivin – NO2, NH3, Cl2

Patogeneze

V patogenezi hrají roli dvě základní skutečnosti – zvýšená permeabilita kapilár a narušení alveolárních

buněk produkujících surfaktant – v části plic tak převládá plicní edém s přítomností proteinů a v části plic

jsou kolabované alveoly kvůli nedostatku surfaktantu

zvýšená permeabilita kapilár a poškození produkce surfaktantu je výsledkem

- působení enzymů uvolněných z buněk při jejich rozpadu (poranění)

- hypoxie a acidózy (tzv. šoková plíce při cirkulačním šoku)

- působení imunitního systému reagujícího na infekční činitele (virové pneumonie)

- přímým působením škodlivých plynů

při eventuelním zotavení dochází k organizaci edému a rozvíjí se plicní fibróza

Symptomy

- rychlé mělké dýchání, které se objeví během hodin až dnů po poranění

- neklid, psychické změny

- zvukové fenomény doprovázející přítomnost tekutiny v alveolech

- tachykardie – reakce na hypoxemii

- metabolická acidóza – hypoxie – laktát

- respirační acidóza – kumulace CO2

166

53. RESPIRAČNÍ SELHÁNÍ (Z. Kubová)

- akutní × chronické

CHRONICKÉ RESPIRAČNÍ SELHÁNÍ

- je dlouhotrvající poškození respiračních funkcí

- je kombinace nemoci + kompenzatorních funkcí

- krevní plyny – mírně abnormální v klidu, ale značně abnormální při námaze

AKUTNÍ RESPIRAČNÍ SELHÁNÍ

- stav náhlé dechové tísně, akutní dušení a asfyxie

- zásoby O2 jsou vyčerpány během 3–5 min

- extrémní hypoxémie → metabolická acidóza, zhroucení energetického metabolismu, uvolnění

enzymů → ireverzibilní změny buněk

- je definováno na podkladě hodnoty arteriálních krevních plynů: pO2 50–60 mmHg s nebo bez

pCO2 50 mmHg

Klasifikace respiračního selhání

- parciální (hypoxemické) respirační selhání (respirační selhání I. typu) = hypoxemie + normo /

hypokapnie (pO2 50–60 mmHg + pCO2 50 mmHg) – méně závažná plicní onemocnění, při

kterých je snížená difúze kyslíku, ale normální difúze CO2 a může nastat i ve vysoké nadmořské

výšce (nízký obsah O2 vytváří hypoxii a aktivuje hyperventilaci – zdravé plíce jsou schopné

vydýchat víc CO2

- globální (hypoxemické + hyperkapnické) selhání (respirační selhání II. typu) – kromě hypoxie je

přítomna i hyperkapnie (pO2 50–60 mmHg + pCO2 50 mmHg ) – závažné mimoplicní a plicní

stavy

Příčiny respiračního selhání obecně

1) zevní – mimoplicní - normální plíce, ale ↓ minutová ventilace

- deprese respiračního centra

- neuromuskulární onemocnění (myastenia gravis, roztroušená skleróza)

- nemoci hrudníku + zranění

2) vnitřní – závažné plicní onemocnění

- CHOPN (akutní nebo chronické selhání)

- masivní plicní edém

- rozsáhlá pneumonie

- ARDS

Etiologie respiračního selhání z hlediska ventilace a perfuze

1) nízká ventilace (V), normální perfúze (Q) → (nízký V/Q poměr)

- snížený pO2 ve vzduchu

- extrapulmonární příčiny (úrazy hrudníku, paralýza respiračních svalů)

- obstrukční choroby plicní (snížený pO2 v alveolech)

- restrikční choroby plicní (redukce vitální kapacity)

- méně závažné stavy – nízký V/Q poměr → ↓ pO2 a ↑ pCO2 v krvi v postižené oblasti →

hyperventilace ve zbývajících alveolech – dostatečné pro eliminaci CO2, ale neadekvátní pro

167

příjem O2 (omezení saturace hemoglobinu) → hypoxie + normokapnie (nebo hypokapnie) –

parciální selhání

- závažnější stav – narušena je i difúze CO2 – globální selhání

2) normální ventilace + snížená perfúze (zvýšený V/Q poměr)

- akutní ↓ srdečního výdeje

- akutní ↓ plicního průtoku – plicní embolizace – velmi masivní = “nemoc mrtvého prostoru“ – bez

perfúze)

KLINICKÉ SYMPTOMY

kombinace základního onemocnění + hypoxie s nebo bez hyperkapnie

HYPOXIE

- je detegována periferními chemoreceptory (glomus aorticum a caroticum) a vyvolává hyperventilaci

a aktivaci sympatoadrenální osy

- CNS → rozruch, neklid, bolesti hlavy, zmatenost, únavnost

- tachykardie

- vazokonstrikce v plicním cévním řečišti

- tkáně → anaerobní metabolismus – laktátová acidóza

- hypoxie spolu s acidózou vyvolává zvýšenou permeabilitu kapilár – otoky – nebezpečí otoku mozku

a conus occipitalis

HYPERKAPNIE

- vždy doprovázena hypoxií (směs symptomů)

- stimulace respiračního centra až do hladiny 70 mmHg – další zvýšení → deprese respiračního centra

+ deprese CNS – zmatenost až koma, těžký stav = „CO2 narkóza”

- při dlouhodobě konstantní hyperkapnii dochází k adaptaci chemoreceptorů

- respirační acidóza – systémová vazodilatace → v mozku přispává k intrakraniální hypertenzi a

vyvolává systémovou hypotenzi

168

54. HYPOXIE (Z. Kubová)

- je nedostatek kyslíku v organismu

- (hypoxemie je ↓ O2 v arteriální krvi, asfyxie je nedostatek O2 a akumulace CO2)

1. Hypoxická hypoxie (hypotenzní hypoxemická hypoxie)

- ↓ atmosférického parciálního tlaku O2 (vysoká nadmořská výška) → ↓ pO2 v arteriální krvi

- respirační choroby – nedostatečná výměna plynů

- akutní hypoxie (↓pO2) je zaznamenána periferními chemoreceptory → hyperventilace (stimulace

respiračního centra) a aktivace KVS → ↑ srdeční frekvence a krevního tlaku, v plicích vzniká

prekapilární vasokonstrikce

- akumulace 2,3 DPG v červených krvinkách a ↓ afinity krve ke O2

- při hyperventilaci může dojít ke zvýšenému vyloučení CO2 a tudíž k respirační alkalóze, která

ventilaci naopak začne omezovat a vyvolá také zvýšené vylučování HCO3 ledvinami – toto se

označuje jako ventilační aklimatizace na výšku a trvá to asi 4 dny

- chronická hypoxie → kompenzační zvýšení počtu erytrocytů přes aktivaci erytropoetinu (začíná

být patrné po cca 14 dnech, plně rozvinuté po 21 dnech)

- akutní vysokohorská nemoc – objevuje se u části cestovatelů zhruba od výšky 25000 m – prvních

12 – 24 hod bez symptomů, pak bolesti hlavy, závratě, dušnost, únava, otoky. Nejnebezpečnější

je možnost vzniku plicního edému (patrně kvůli povolení některých prekapilárních svěračů při

povšechné výrazné vasokonstrikci) a mozkového edému (snad hypoxická změna permeability

kapilár)

2. Anemická hypoxie (normotenzní hypoxemická hypoxie)

- snížení transportní kapacity pro O2

- příčiny: anémie, špatná kvalita erytrocytů, defekty Hb, otrava CO

- normální pO2, ale nízký absolutní obsah kyslíku – nedochází ke stimulaci periferních

chemoreceptorů (hyperventilace, tachykardie až při acidóze!)

- anémie – zrychlení a zvýšení cirkulace (snížená viskozita krve (až 1,5x nižší) → snížený odpor

proti proudění krve v periferii → zvýšení návratu krve k srdci → zvýšený srdeční výdej → práce

srdce)

3. Hypocirkulační (stagnační) hypoxie

- rozdílná A–V diference = všechen O2 je zkonzumován

- příčiny: pravostranné srdeční selhání, trombóza, embolus, vasospazmus

- pO2 je normální

4. Hyperutilizační hypoxie

- fyziologicky – svaly při námaze

- patologicky – křeče, hypertyreóza

5. Histotoxická hypoxie

- neschopnost tkání využít O2

- deficit / inhibice tkáňových respiračních mechanismů

- zvýšený obsah O2 ve venózní krvi (nízká A–V diference)

- příčiny – otrava (např. H2S, KCN), ozáření

169

Klinické příznaky hypoxie (u některých typů hypoxie některé chybí)

- ↑ srdeční výdej (tachykardie) – přes aktivaci sympatiku (endogenní stres)

- ↑ plicní ventilace (hyperventilace, dyspnoe – důsledek působení sníženého pO2 na periferní

chemoreceptory nebo ev. acidózy na centrální chemoreceptory)

- bledost kůže a sliznic (při anémii nebo ischémii)

- cyanóza (v případě ↑ deoxygenovaného hemoglobinu – u hypocirkulační hypoxie)

- ↓ teplota kůže (při periferní ischémii kvůli aktivaci sympatiku)

- ↑ únava, ↓ psychického i fyzického výkonu

- svalová bolest (svaly při námaze – hyperutilizační hypoxie – laktát)

170

55. HYPEROXIE, HYPERBARIE, DEKOMPRESE (Z. Kubová)

Ve vzduchu je 21% O2, při dlouhodobé oxygenoterapii se používá asi 30% O2, krátkodobě i krátkodobě i

téměř 100% O2 (Pneumoxid, O2/CO2 v poměru 95%/5%). Za normálních okolností je saturace Hb 97%, u

oxygenoterapie se zvyšuje téměř až na 100%, ale hlavně se zvyšuje množství kyslíku volně rozpuštěného

v krvi (při dýchání čistého kyslíku za normálního tlaku se množství rozpuštěného kyslíku v krvi zvýší

z původních 0,3 ml na téměř 20 ml/l krve a při hyperbarické oxygenoterapii (3 Atm) až na 6 ml/100 ml) –

tento volně rozpuštěný kyslík přechází přímo do tkání.

NORMOBARICKÁ OXYGENOTERAPIE

- je účinná při poruchách doprovázející ↓ alveolárního pO2 (↑ nadmořská výška, plicní choroby),

méně u nemocí spjatých s ischemií periferie (bércové vředy, diabetická noha a jiná onemocnění

vyvolaná anaerobními organismy)

- není účinná u otravy CO (tam je nutná hyperbarická oxygenoterapie) a u pravolevých zkratů

HYPERBARICKÁ OXYGENOTERAPIE (HBOT) - v hyperbarické komoře

- pacient dýchá skoro 100 % O2 pod vyšším tlakem než je normální atmosférický tlak – užívá se 2,5 –

3 atm (2,5 – 3násobek běžného atmosférického tlaku)

- HBOT je účinná v následujících indikacích:

o akutní otrava CO

o akutní otrava kyanidy (po podání antidota)

o akutní traumatické periferní ischemické poškozené (včetně „crush syndromu”)

o arteriální plynová embolie

o klostridiová myonekróza (komplikovaná plynatou gangrénou)

o nekrotizující infekce některých tkání

o osteomyelitis, refrakterní (nereagující na konvenční medikaci a chirurgickou intervenci)

o pouze krátkodobá terapie z důvodu toxicity O2

TOXICITA O2

- závisí na pO2 na délce vystavení O2 – dlouhodobě lze podávat kyslík jen v asi 30% koncentraci,

vyšší koncentraci jen na dobu nezbytně nutnou

- deprese dýchání (v případě, kde nedostatek O2 je jediným stimulem pro dýchání – např. chronická

bronchitis, kde jsou centrální chemoreceptory adaptovány na hyperkapnii)

- toxické poškození plic: (vzn. už při 60% O2 déle než 48 hod) – plicní podráždění až plicní edém typu

ARDS, atelektázy (poškození produkce surfaktantu)

- tkáně – vazokonstrikce, ↑ produkce volných kyslíkových radikálů

- nedonošenci – neovaskularizace retiny, indukce fibrotického procesu, který vede k odchlípení sítnice

POTÁPĚNÍ

- ↑ tlak = hyperbarické prostředí (každých 10 m dojde ke zvýšení tlaku o 100 kPa)

- 40 m – ztráta kritičnosti, bezstarostnost, malátnost, otupělost, ztráta síly

- 80 m – rozpouštění N hlavně v tukové tkáni → dusíková narkóza

DEKOMPRESNÍ NEMOC (KESONOVÁ NEMOC)

- rychlé vynoření se – dusíkové bubliny (ostatní plyny jsou metabolizovány rychleji) → bolesti

kloubů, neurologické příznaky, embolizace

171

- terapie – hyperbarická komora (vrácení do původního tlaku a postupné snižování)

BAROTRAUMATA

vznikají v důsledku nedokonalého vyrovnání tlaku mezi tělesnými dutinami vyplněnými plynem a okolním

prostředím

- sestup – stlačení vzduchu v dutinách → otok sliznic a ev. krvácení do dutiny

- výstup – vzduch v dutině se zvětší na svůj původní objem – bolest

- při sestupu hrozí:

o barotrauma středního ucha – hl. při neprůchodnosti E trubice – vtlačení bubínku, otok až

krvácení do středoušní dutiny, bolest, až ruptura bubínku

o barotrauma sinusů

o barotrauma obličeje pod maskou – podtlak – otok, krevní výrony

- při výstupu hrozí

o barotrauma plic a arteriální plynová embolie – hrozí zejména při zadržení dechu – rozepjetí

vzduchu v plicích → emfyzém nebo protlačení vzduchu do kapilár → bubliny plynu do

srdce a odtud do tepenného systému → embolie do systémového řečiště → mozek –

mozková plynová embolie

172

56. GLOMERULONEFRITIDY/GLOMERULOPATIE (J. Szanyi)

Glomerulonefritidy/glomerulopatie představují největší část chorob v nefrologii a často vedou

k chronickému renálnímu selhání.

Klasifikace

A/ podle toho, zda se vyskytují samostatně, nebo jako součást jiné choroby

- primární

- sekundární

B/ podle časového průběhu klinického vývoje onemocnění

- akutní

- rychle progredující (subakutní)

- chronické

C/ podle histopatologického nálezu

- neproliferativní

- proliferativní

Patogenní principy

- imunitní (asi 70% glomerulopatií)

- neimunitní (metabolické - diabetes mellitus, hereditární - Alportův syndrom, vaskulární -

hypertenze)

o porucha propustnosti glomerulárního filtru → hematurie, proteinurie, cilindrurie

o úbytek fungujících nefronů → pokles glomerulární filtrace, systémová hypertenze

Patogeneze poškození glomerulů imunitními mechanismy

- Imunokomplexová - ukládání cirkulujících imunokomplexů

- Antirenální – vznik imunokomplexů in situ

- Bez imunitních depozit – protilátky proti cytoplazmě neutrofilních granulocytů (ANCA)

Klinické syndromy

- asymptomatická hematurie/proteinurie

- akutní nefritický syndrom

- rychle progredující glomerulonefritida

- nefrotický syndrom

- chronická glomerulonefritida

Rychle progredující glomerulonefritida (RPGN)

Rychlý pokles glomerulární filtrace s patologickoanatomickým nálezem extrakapilární proliferace s tvorbou

půlměsíčků vede bez léčby u většiny pacientů k selhání ledvin do 3 – 6 měsíců. Onemocnění progreduje do

obrazu urémie a volumové expanze s otoky a plicním městnáním.

173

Dělení podle imunopatogeneze:

- RPGN s protilátkami proti bazální membráně glomerulů

o 1/3 pacientů má izolované postižení ledvin, 2/3 nemocných trpí renálním a pulmonálním

postižením tzv. Goodpastureovým syndromem. Protilátky jsou namířeny proti kolagenu

typu IV, který je součástí glomerulární a alveolární bazální membrány tzv. Goodpastureův

antigen. Onemocnění vede k selhání ledvin během několika týdnů, v moči jsou erytrocyty

a erytrocytární válce, proteinurie nebývá výrazná. Plicní postižení se nemusí projevovat,

pacient může mít mírnou hemoptýzou, ale i fatální hemoptoi.

- RPGN s depozity imunokomplexů

o infekční (akutní poststreptokoková glomerulonefritida, glomerulonefritida při infekční

endokarditidě)

o systémové choroby (lupus)

o primární (IgA nefropatie)

- RPGN bez přítomnosti imunitních depozit v glomerulech

o Tento typ RPGN je nejčastější (40 – 60%), pacienti mají pozitivní ANCA protilátky, probíhá

pod obrazem nekrotizující glomerulonefritidy. Nejčastěji se vyskytuje jako součást

vaskulitid (Wegenerova granulomatóza).

Akutní poststreptokoková glomerulonefritida (APGN)

- Výskyt tohoto onemocnění je vysoký u dětí školního věku (5 – 12 let) v rozvojových zemích a

naopak nízký ve vyspělých státech s vysokým hygienickým standardem a včasnou antibiotickou

léčbou.

- Jde o sterilní následek infekce organismu způsobený tzv. nefritogenními kmeny hemolytických

streptokoků skupiny A. Nefritogenní streptokoky produkují antigeny jako je NSAP-streptokinasa,

M-protein, endostreptosin, které po vazbě na specifické protilátky vytvářejí depozita

imunokomplexů na vnější straně bazální membrány glomerulů.

- Akutní postižení glomerulů s klinickým obrazem nefritického syndromu vzniká po latentní periodě 1

– 3 týdnů po překonání streptokokové infekce (tonsillitis, pharyngitis, sinusitis, otitis media, či kožní

streptokokový fokus, který má ale delší latentní stádium).

- Důkaz streptokokové infekce provádíme vyšetřením titru ASLO. K odlišení jiných příčin hematurie

je vhodné vyšetření C3 složky komplementu, která je u APGN téměř vždy snížena a upravuje se

obvykle za 8 týdnů.

- Otoky tváře a víček, makroskopická hematurie, oligurie a vzestup krevního tlaku spolu s celkovými

příznaky jsou asi po týdnu vystřídány vzestupem diurézy a postupnou normalizací krevního tlaku,

mikroskopická hematurie přetrvává řadu měsíců po ústupu klinických symptomů.

IgA nefropatie

- Nejčastější primární (idiopatická) chronická glomerulonefritida tzv. Bergerova choroba. Postihuje

častěji muže v 2. a 3. dekádě.

- V patogenezi, která není dosud zcela objasněna, se uplatňuje nadprodukce polymerního IgA a jeho

ukládání v mesangiu.

- Morfologicky nalézáme různě závažný obraz od minimálních změn glomerulů až po difuzní

sklerotizující glomerulonefritidu.

- Klinicky se IgA nefropatie projevuje epizodami makroskopické hematurie vázanými na infekci,

nebo intermitentní či trvalou mikrohematurií, proteinurie bývá mírná. Hematurie vzniká v těsné

závislosti na infektu HCD (24 – 72 h). Průběh je různorodý, asi polovina pacientů má zachované

174

ledvinné funkce, druhá polovina směřuje do chronického renálního selhání. Horší prognózu mají

pacienti s větší proteinurií, hypertenzí, závažnější mesangiální a extrakapilární proliferací. Nález IgA

v mesangiu může být sdružen i s některými chorobami, jako jsou vaskulitidy, systémové choroby

pojiva, jaterní onemocnění, střevní záněty, infekce, nádory…

Diabetická nefropatie

- sekundární glomerulopatie

- mikroangiopatická komplikace diabetu

- hlavní příčina chronického selhání ledvin ve vyspělých zemích, nejvíce dialyzovaných

- hyperglykemie → neenzymová glykace proteinů bazální membrány a mesangia

- zvýšený intraglomerulární tlak a systémový tlak výrazně urychlují rozvoj nefropatie

- Klinicky se onemocnění rozvíjí od tranzitorní mikroalbuminurie (≤ 300 mg/24 h), přes trvalou

albuminurii až po obraz nefrotického syndromu s postupným rozvojem chronické renální

insuficience.

- Morfologické změny se vyvíjejí postupně, nejprve dochází ke zvětšení glomerulů a ztluštění bazální

membrány glomerulů i tubulů, následně zmnožení mesangiální matrix, nejprve jako difuzní

interkapilární glomeruloskleróza, později glomeruloskleróza nodulární, tzv. Kimmelstiel-Wilson.

U diabetiků 1. typu lze dobře sledovat průběh jednotlivých klinických stádií od počátku, kdy můžeme

pozorovat nejprve zvětšení glomerulů s hyperfiltrací.

Naopak diabetes 2. typu je často diagnostikován po dlouhém, klinicky němém průběhu, někdy až ve stádiu

manifestní nefropatie, často s výrazným negativním spolupodílem esenciální hypertenze, takže diabetická

nefropatie u těchto pacientů v sobě zahrnuje kromě KimmelstielWilsonovy glomerulosklerózy, současně

makroangiopatické postižení ledvin a důsledky infekcí močových cest diabetiků.

Alportův syndrom

- AD nebo AR dědičné onemocnění glomerulů vázané na chromozom X

- ztenčení a rozvláknění bazální membrány glomerulů způsobené špatnou syntézou α-

řetězců kolagenu IV

- projevuje se jako nefrotický nebo nefritický syndrom

- časté postižení sluchu a očí

- nemoc se projevuje už v dětství

175

57. NEFRITICKÝ SYNDROM, NEFROTICKÝ SYNDROM (J. Szanyi)

NEFRITICKÝ SYNDROM

Definice

Jako nefritický syndrom označujeme soubor těchto příznaků:

- hematurie (dysmorfní erytrocyty v moči)

- oligurie a azotémie

- hypertenze

- mírná proteinurie a edém, mírnější než u nefrotického syndromu

Příčina změn glomerulů je buď infekční, nebo autoimunitní. Dochází ke zvýšení buněčnosti glomerulů

s endokapilární proliferací a epiteliální hyperplazií, v glomerulární bazální membráně se ukládají depozita

imunokomplexů z cirkulace, nebo se tvoří in situ. Mezangium je rozšířeno, obsahuje neutrofily, zaniklé

buňky či depozita imunokomplexů. Důsledkem zánětlivých změn glomerulů je destrukce stěn kapilár a

průnik erytrocytů do moči.

U ANCA (antineutrophil cytoplasic antibody) asociovaných vaskulitid k ukládání depozit imunokomplexů

do stěn cév nedochází. Po adherenci neutrofilů na endotel glomerulu, IgG protilátky proti proteinům

obsaženým v granulech neutrofilů způsobují jejich degranulaci a uvolnění proteinázy 3, myeloperoxidázy,

elastázy, kyslíkových radikálů, což vede ke spuštění zánětlivé reakce a poškození tkáně pod obrazem

nekrotizující glomerulonefritidy.

Etiologie

Akutní nefritický syndrom vyvolaný infekcí

- akutní poststreptokoková glomerulonefritida

- glomerulonefritida při infekční endokarditidě

- glomerulonefritida při abscesech vnitřních orgánů

- glomerulonefritida při infekci pneumokokové, meningokokové, mykoplazmové, virem

Epsteinovým-Barrové, parotitidy

Akutní nefritický syndrom neinfekčního původu

- systémové choroby (lupus)

- vaskulitidy (Wegenerova granulomatóza, Henochova-Schönleinova purpura)

- primární glomerulopatie (IgA nefropatie, Goodpastureův syndrom)

Průběh

- náhlý začátek choroby, často předchází infekce

- výskyt nefritického močového sedimentu (mikro nebo makrohematurie, dysmorfní ery, erytrocytární

válce)

- pokles glomerulární filtrace

- retence sodíku a vody s objemovou expanzí a hypertenzí

- sklon k tvorbě otoků a oligurii

- tendence ke spontánnímu vyhojení u většiny postinfekčních forem

- tendence k zániku ledvinných funkcí u rychle progredujících glomerulonefritid

NEFROTICKÝ SYNDROM

Definice

Soubor příznaků vzniklých v důsledku velké proteinurie.

176

- proteinurie větší než 3,5 g/den

- zvýšená permeabilita glomerulárních kapilár pro plazmatické proteiny

- ztráta selektivity podle náboje (selektivní – albuminurie)

- ztráta selektivity podle velikosti (neselektivní proteinurie)

Průnik makromolekul přes glomerulární membránu je limitován velikostí pórů a elektrickým nábojem.

Negativní elektrický náboj vytvářený polyaniony brání průniku negativně nabitých molekul albuminu, pokud

však dojde ke změně náboje membrány, vzniká selektivní filtrace abuminu (např. nefrotický syndrom

s minimálními změnami glomerulů). Neselektivní proteinurie znamená nejen ztrátu negativního náboje

membrány, ale také vznik velkých pórů v poškozené glomerulární bazální membráně.

U pacientů s nefrotickým syndromem pozorujeme vždy současně sníženou permeabilitu glomerulů pro malé

molekuly a vodu, která je způsobena procesy jako je ztlušťování glomerulární bazální membrány, nebo

splývání pediklů, které vedou ke snížení filtrační plochy ledvin.

Etiologie

Syndrom provází řadu onemocnění, a to jak primárních glomerulonefritid, tak glomerulopatií

sekundárních.

Primární glomerulární choroby (80%) - primární idiopatický nefrotický syndrom

- glomerulopatie s minimálními změnami, membranózní glomerulopatie, fokálně segmentální

glomeruloskleróza, …

Sekundární poškození glomerulů (20%) - sekundární nefrotický syndrom

- metabolické choroby (diabetes mellitus)

- systémové choroby (lupus, revmatoidní artritida, ulcerózní kolitida)

- infekce bakteriální, virové, protozoové (streptokoková glomerulonefritida, hepatitida B, malárie)

- léky a noxy (rtuť, lithium, heroin, nesteroidní antirevmatika)

- zhoubné nádory (Hodgkinské i Nehodgkinské lymfomy, leukémie)

- alergické reakce (bodnutí hmyzem, pylová alergie, sérová nemoc)

- vrozené choroby (Alportův sy)

Manifestace a komplikace

- Otoky

o v místech zvýšeného hydrostatického tlaku (DK)

o v místech řídkého intersticiálního vaziva (víčka)

Porucha filtrace v glomerulech se projevuje retencí sodíku a vody.

Albuminurie vede ke snížení onkotického tlaku plazmy a přesunu tekutiny do tkání. Dochází

k aktivaci osy renin-angiotenzin, a též k zvýšení hladiny natriuretických peptidů. Z experimentálních

pozorování vyplývá, že na rozvoji otoků se výrazněji podílí primární retence sodíku, než

hypoproteinémie.

- Hypoproteinémie

Za ztráty proteinů je zodpovědná hlavně glomerulární proteinurie a též tubulární degradace

albuminu, dochází ke ztrátám především albuminu močí a u části pacientů je tento stav umocněn

sníženou schopností jater syntézu albuminu zvýšit.

- Hyperlipoproteinémie

Hypoalbuminémie stimuluje syntézu albuminu a apoproteinů v játrech. Důvod, proč nízký onkotický

tlak stimuluje syntézu apoproteinů není znám. Dochází ke zvýšení produkce a snížení degradace

sérových lipoproteinů. Hyperlipoproteinémie negativně koreluje s hladinou sérového albuminu: ↑

celkový cholesterol, TAG, VLDL, LDL, ↓ HDL v důsledku lipidurie → ↑ riziko aterosklerózy. V

177

močovém sedimentu proto nalézáme tuková tělíska, hyalinní válce a válce nesoucí na svém povrchu

lysozomy obsahující lipidy, struktury tvaru Maltézských křížů, případně cholesterolové krystaly. K

úpravě lipidového metabolismu zpravidla dochází při remisi nefrotického syndromu.

- Infekce

o ztráty Ig do moči

o snížení schopnosti produkovat Ig

o alterace funkce T i B lymfocytů a neutrofilů

- Trombofilní stav

o častěji žilní než arteriální trombóza

o hemokoncentrace po diuretické léčbě

o ↑ viskozita, ↓ antitrombin III, který uniká močí

o zvýšená agregabilita destiček

o hladiny koagulačních faktorů se mění v závislosti na velikosti molekuly, malé unikají močí

Onemocnění spojená s nefrotickým syndromem mají horší prognózu a často dochází k rozvoji renální

insuficience.

178

58. PYELONEFRITIDA, INTERSTICIÁLNÍ PROCESY V LEDVINÁCH (J. Szanyi)

Definice

Tubulointersticiální nefritidy jsou zánětlivá onemocnění postihující primárně tubuly a renální intersticium.

Pyelonefritidy jsou intersticiální nefritidy způsobené infekcí.

Etiologie

Akutní tubulointersticiální nefritidy

- bakteriální

- jako hypersenzitivní reakce na léky

- parainfekční

- v rámci systémových chorob

- při malignitách

Chronické tubulointersticiální nefritidy

- bakteriální

- analgetická nefropatie

- při otravě těžkými kovy, lithiem

- balkánská nefropatie

- při metabolických poruchách

- postradiační

Patogeneze akutní pyelonefritidy

- Na patogenezi akutní pyelonefritidy se mohou podílet stavy vedoucí k obstrukci vývodných

močových cest (malformace uropoetického traktu, tumory, litiáza), neurogenní dysfunkce močového

měchýře, anatomické a hormonální změny močového ústrojí v těhotenství, či porucha

obranyschopnosti organismu, které podporují ascendentní cestu vstupu bakterií pocházejících ze

střeva nebo periuretrální oblasti.

- Akutní pyelonefritida se nejčastěji vyskytuje v dětském věku v souvislosti s vezikoureterálním

refluxem.

- Hematogenní cesta vstupu bakterií se předpokládá jen u novorozenců.

- Bakterie vyvolají zánětlivou reakci organismu s febrilií a indukcí reakce akutní fáze (FW, CRP,

leukocytóza); do místa infekce jsou přitahovány polymorfonukleární leukocyty, které bakterie

fagocytují a likvidují. Kyslíkové radikály však působí neselektivně a kromě bakterií ničí i tubulární

buňky. V močovém sedimentu nacházíme leukocyty a leukocytární válce. Proteinurie je mírná a má

charakter tubulární a postrenální, pH moči je obvykle alkalické. Mikrobiologické vyšetření moči

prokazuje kvantitativní bakteriurii.

Komplikace

- vznik jizev a atrofie ledvin

- hypertenze

- opakované infekce

Obranné mechanismy hostitele

- pravidelné vyprazdňování měchýře

- baktericidní vlastnosti přechodního epitelu

- antirefluxní mechanismus ureterovezikálního spojení

179

Patogeneze akutní abakteriální intersticiální nefritidy

- Jde o imunologicky indukovanou hypersenzitivní zánětlivou reakci na antigenní podnět s primárním

postižením renálních tubulů a intersticia a zachováním funkce glomerulů. Uplatňuje se buňkami

zprostředkovaná i humorální imunita. Mezi hlavní etiologické činitele patří léky (70%) a infekce

(15%).

- Byly zjištěny 3 kategorie antigenů vyvolávajících tubulointersticiální nefritidu

o struktury bazální membrány tubulů

o Tamm-Horsfallův protein

o exogenní a endogenní proteiny (léky, mikrobiální antigeny, antigeny rostlinného původu)

- Histopatologicky dominuje tvorba multifokálních ložisek intersticiální zánětlivé celulizace a edému.

- Pyelonefritida také představuje zánět v intersticiu, ale má primárně akumulaci zánětlivých elementů

v luminu tubulů, kterými se zánět ascendentně rozšířil.

- Močový nález někdy není specifický, někdy leukocyturie, leukocytární válce, eozinofilurie, v plazmě

zvýšený kreatinin.

Patogeneze chronické pyelonefritidy

- Přítomnost blokády močových cest jakéhokoliv původu představuje predisponující faktor pro vznik a

udržení močové infekce.

- Onemocnění může probíhat řadu let zcela asymptomaticky, jindy s epizodami rekurence akutního

zánětu.

- Zvýšený tlak v ledvinné pánvičce jako důsledek obstrukce a chronický zánět vedou postupně k

atrofii a deformitám kalichů a k fokální destrukci parenchymu s nahrazením zničené ledvinné tkáně

vazivem.

- Častá hypertenze, otoky

- Snížená koncentrační schopnost ledvin

- Bakteriurie ne však trvalá

- Chronické renální selhání

Patogeneze chronické abakteriální tubuluintersticiální nefritidy

Analgetická nefropatie

- V důsledku dlouhodobého užívání směsných analgetik (APC – kyselina acetylsalicylová,

paracetamol či fenacetin, kofein nebo kodein) dochází k přímému toxickému poškození ledvin, a

také k blokádě syntézy prostaglandinů v ledvinách a tudíž k převaze účinku vazokonstrikčních látek.

- Je tendence k intersticiální fibróze a kortikální atrofii ledvin, často provázená nekrózou renálních

papil, onemocnění progreduje do chronické renální insuficience.

- Analgetická nefropatie může být doprovázena postižením kardiovaskulárního systému, GIT,

kostního metabolismu, krvetvorby a kůže jako tzv. analgetický syndrom.

Těžké kovy a lithium

o Olovo, kadmium, rtuť, arzen nebo také lithium, které se používá jako psychofarmakum, navozují

akutní tubulární nekrózu, která může přejít do chronické tubulointersticiální nefritidy a následně do

chronické renální insuficience.

Balkánská nefropatie

- Endemická familiární nefropatie v populaci žijící podél Dunaje s pomalu postupujícím progresivním

zánětem ledvinného intersticia, který vede k fibróze, atrofii a totálnímu selhání ledvin.

- Etiologie nefropatie není dosud vyřešena, kromě genetických faktorů hrají roli faktory

environmentální, jako toxické působení polycyklických aromatických uhlovodíků, těžkých kovů,

mykotoxinů a kyseliny aristocholové.

180

Postradiační nefritida

- Poškození cév a ledvinného intersticia ionizujícím zářením vzniká při dávce > 25 Gy a je

charakterizované výraznou intersticiální fibrózou s možnou progresí do ledvinného selhání. Vzniká

buď pod obrazem akutní nefritidy s odstupem několika měsíců od ozáření, nebo později, někdy i po

řadě let po expozici zářením jako chronická intersticiální nefritida.

181

59. HYDRONEFRÓZA, NEFROLITIÁZA (Z. Kubová)

HYDRONEFRÓZA

= postupná distenze většinou jedné ledviny močí způsobená zpětným tlakem moči

(při akutní úplné obstrukci odvodných močových cest (např. kameny) vzniká renální kolika, která dovede

rychle pacienta k lékaři a není proto čas na vznik typické chronické hydronefrózy!)

Etiologie

Hydronefróza je důsledkem dlouhodobé částečné obstrukce odtoku moči

- primární (vrozená) – např. stlačení ureteru vazivem, abnormálně lokalizovanou artérii či vénou,

příliš vysoko ústící ureter do ledvinné pánvičky

- veziko-ureterální reflux – buď primární nebo sekundární insuficience veziko-ureterálních chlopní

- sekundární – postupně se zvětšující nádor komprimující močové cesty

Patogeneze

Kvůli částečné poruše odtoku moči se moč hromadí v v ureteru nad obstrukcí a v ledvinné pánvičce a

utlačuje ledvinný parenchym

- městnání moči je podkladem pro

o opakované infekce – pyelonefritidy

o tvorbu kamenů

o poruchy tvorby moči

- poruchy tvorby moči:

o útlakem nejprve trpí části ledvinného parenchymu nejblíže ledvinné pánvičce – Henleova

klička a sběrací kanálek, což vyvolá tendenci ke zvýšené tvorbě moči (narušení funkce H.

kličky znamená snížení osmolární stratifikace dřeně a snížení koncentračního gradientu pro

vodu a mechanické narušení receptorů pro ADH ve sběracím kanálku vede ke sníženému

efektu ADH) – kvůli bloku v odtoku se to neprojeví polyurií, ale tlak v pánvičce bude

narůstat. Proti tomu ale do jisté míry působí tvyšující se tlak v nefronu, který se může

projikovat až do Bowmanova pouzdra

o postupně dojde k atrofii parenchymu a úbytku funkčních nefronů a snížení glomerulární

filtrace

Klinický obraz

- vrozená hydronefróza (ve většině případů je jednostranná) může být latentní dlouho dobu (pokud

není provedeno intrauterinní nebo perinatální UZ vyšetření) s žádnými symptomy nebo atakami tupé

bolesti na boku a opakovanými infekcemi močových cest (hlavně u veziko-uretrálního reflexu)

- za nějaký čas (obvykle několik let) může být náhodně nalezena zcela dysfunkční ledvina

UROLITIÁZA

= přítomnost močových kamenů ve vývodních cestách ledvinných (nefro-, uretero-, urocysto-, urethro-)

1 – 2 % populace, víc muži

Etiologie

- koncentrace kamenotvorné látky

o poruchy metabolismu (oxalurie, kalciurie, dna, cystinurie)

o relativně koncentrace z chronické dehydratace

182

- pH moče:

o kyselé pH - urátové kameny

o zásadité pH (vlivem některých bakterií rozkládajících ureu) – tvorba trilpfosfátu (struvitu)

- městnání moče (hydronefróza)

- krystalizační jádra - bakterie, nekrotické buňky, cizí tělesa

Typy kamenů

- kalcium oxalátové

o 3/4 případů, rtg kontrastní

o Primární oxalurie – vrozená enzymatická porucha – nadměrná tv. oxalátu

o Sekundární oxalurie – zv. absorpce ve střevě při nedostatku Mg a Ca (tvoří nerozp.

sloučeniny) nebo při poruše vstř. MK (vážou Ca – nedostatek pro vazbu s oxalátem)

o Kalciurie – nadm. vstř. ve střevě, renální tubulární acidóza (rozpad kostí)

- triplfosfátové

o struvitové – magnezium-amoniumfosfát hexahydrát

o rtg kontrastní

o při alkalickém pH moči – zejména vlivem ureu štěpících bakterií (např. Proteus vulgaris, H.

influenzae, Staphilococcus aureus)

- urátové

o při kyselé moči, dna

o rtg nekontrastní

- cystinové (rtg +), xanthinové (rtg -) - vzácné

Symptomy

- retence moči

- dekubity sliznice uchycení infekce

- eroze sliznice hematurie

- renální kolika při průchodu dutým systémem

183

60. AKUTNÍ A CHRONICKÉ RENÁLNÍ SELHÁNÍ (Z. Kubová)

Renální nedostatečnost (insuficience)

- je stav, kdy ledviny jsou schopny udržovat normální složení vnitřního prostředí při běžném životě,

avšak ne za mimořádných podmínek (infekce, operace, nadměrný přívod bílkovin, vody či

elektrolytů)

Renální selhání

- je stav, kdy ledviny nejsou schopny a) vylučovat odpadové produkty dusíkatého metabolismu a b)

udržovat rovnováhu vody, elektrolytů a acidobazickou rovnováhu ani za bazálních podmínek (při

příjmu biologického minima bílkovin (0,5g/kg/den) a dostatečném energetickém příjmu)

AKUTNÍ RENÁLNÍ SELHÁNÍ

- ztráta glomerulárních funkcí se zachovanými tubulárními funkcemi = oligurie/anurie

- ztráta tubulárních funkcí – akutní tabulární nekróza (ATN) = zpočátku není oligurie, ta se ev. vyvine

později

CHRONICKÉ

- postupná ztráta celých nefronů → chronická nedostatečnost → chronické renální selhání až

terminální selhání ledvin (end-stage disease)

PRIMÁRNĚ OLIGURICKÉ/ANURICKÉ AKUTNÍ RENÁLNÍ SELHÁNÍ

- základní rysy

o ↓ GF → oligurie (50 - 500 ml/denně) až anurie (< 50 ml/denně) → hyperhydratace,

hypervolémie, hypertenze

o azotémie – progresivní ↑ koncentrace kreatininu, urey (BUN = blood urea nitrogen)

+ kyseliny močové v plazmě; zvýšená urea → narušení hematoencefalické bariéry →

možnost vzniku otoku mozku

o metabolická acidóza

o hyperkalémie (neuplatňuje se aldosteron)

o natrémie je variabilní - záleží na příjmu vody a soli, relativně často vzniká hyponatrémie

o hyperfosfatémie (neuplatňuje se parathormon)

- PRERENÁLNÍ

Etiologie

o hypovolémie – krvácení, dehydratace, nadměrné ztráty GIT tekutin, popáleniny

o cirkulační šok

o srdeční selhání

o hepatorenální syndrom - komplikace pokročilého jaterního onemocnění, hlavně jaterní

cirhózy s portální hypertenzí - patogeneze není kompletně známa - hypotéza - vlivem

portální hypertenze se rozvíjí masivní vazodilatace ve splanchnické oblasti, která vyvolá

aktivaci sympatiku a RAAS → vasokonstrikce cév přivádějících krev do ledvin →

neadekvátní GF → oligurie + azotémie (v GIT vasodilatace stále přetrvává)

Patogeneze

o ↓ renální perfúze → ↓ GF → oligurie – nejprve s normálními tubulárními funkcemi →

reabsorpce vody, Na + urey → v krvi více urey než kreatininu (↑ urea / kreatinin poměr)

184

o když dojde k poklesu renální perfúze na cca 20 % normálu nebo v případě prolongované

hypoperfúze → ischémie tubulárních epiteliálních buněk (nejvíc zranitelné) → akutní

tubulární nekróza (ATN, viz níže)

- RENÁLNÍ

o akutní onemocnění ledvin – glomerulární poškození (akutní glomerulonefritida, akutní

vaskulitida) → ↓ GF

o intratubulární obstrukce – hemoglobinurie, myoglobinurie, myelomové lehké řetězce, nebo

usazeniny (válce) kyseliny močové – projdou bez potíží přes glomerulo-kapilární

membránu, ale hromadí se v tubulech, které mohou úplně ucpat → ↑ tlaku v tubulech → ↑

tlaku v Bowmanově prostoru → ↓ GF

- POSTRENÁLNÍ

o hlavním problém je úplná obstrukce odtoku moče

o bilaterální ureterální obstrukce

o obstrukce vývodu močového měchýře – kameny, komprese tumorem nebo oteklými tkání

o hromadění moči → ↑ tlaku v celém močovém systému i v nefronech → ↑ tlak v Bowmanově

pouzdře → ↓ GF

o při hromadění moči v ledvinné pánvičce zároveň dochází k útlaku tkáně – hlavně Henleovy

kličky, proto se po odstranění obstrukce může objevit polyurie kvůli ztrátě koncentrační

schopnosti

PRIMÁRNĚ NEOLIGURICKÉ AKUTNÍ RENÁLNÍ SELHÁNÍ

- AKUTNÍ TUBULÁRNÍ NEKRÓZA (ATN)

= akutní renální porucha zahrnující zničení buněk renálních tubulů mající za následek akutní renální

selhání

Etiologie

- nedostatečná perfúze ledvin - ischémie ledvin (protrahovaná hypotenze, šokové stavy)

- expozice nefrotoxickým látkám

- některé léky např. aminoglykosidová ATB, antimykotika – amfotericin, léky proti

rejekci transplantátu (cyklosporin)

- otravy rtutí, olovem, některými herbicidy a pesticidy

Patogeneze

- šok, hypotenze → vasokonstrikce renální artérie → ↓ GF + ischémie buněk proximálních

tubulů → tubulární nekróza

- toxická ATN → nekróza buněk tubulů

- nekróza tubulárních buněk vede nejprve ke ztrátě koncentrační a acidifikační schopnosti

ledvin → polyurie a acidóza

- postupně se ale snižuje GF

- snížení reabsorpce Na → více Na přichází do macula densa → vasokonstrikce vas

afferens → ↓ GF

- nekróza buněk tubulů – odlupování – ucpání tubulů → ↑ tubulárního tlaku → ↑ tlaku

v Bowmanově prostoru → ↓ GF

PRINCIPY LÉČBY AKUTNÍHO RENÁLNÍHO SELHÁNÍ

- omezení příjmu tekutin na objem moči skutečně vylučované z těla

- omezení všech látek, které jsou eliminovány ledvinami (např. digoxin a některá ATB)

- prevence hyperfosfatémie (např. užívání antacid obsahujících Al, ten váže P ve střevech)

- léčba vysoké hladiny K v krvi (první pomoc – aplikace inzulínu s glukózou)

185

DIALÝZA

Indikace k dialýze:

Naprosto urgentní:

­ hyperkalémie 6.0 mmol/L (norma = 3,8–5,4 mmol/L)

­ nezvládnutelná hyperhydratace se srdečním selháváním

­ těžká metabolická acidóza

­ manifestní urémie (pericarditis, neuropatie)

Nutná:

­ oligurie nebo anurie delší než 3 dny

­ plasmatická BUN 30 mmol/L (norma = 1,7–8,3 mmol/L)

­ kreatinin 500 mol/L (norma = 44–110 mol/L)

Typy dialýzy

- Hemodialýza

o nejčastěji používaná

o krev se odčerpává z těla a cirkuluje skrz dialyzační přístroj obsahující roztok, do kterého se po

koncentračním gradientu přesouvají škodlivé látky. Očištěná krev je vrácena do pacientova těla.

Možné komplikace hemodialýzy

o život ohrožující alergická reakce (anafylaxe)

o nízký krevní tlak – odstranění velkého množství tekutiny

o krvácení do střeva, mozku, očí nebo břicha – používá se heparin k prevenci srážení ve stroji

o „syndrom nerovnováhy“ – „disequilibrium syndrome” – hypoosmolarita vyvolaná příliš rychlým

odstraněním močoviny z krve)

- Peritoneální dialýza

o peritoneum je použito jako filtr – katétr je vsunut skrz malý řez v břišní stěně do peritoneálního

prostoru. Dialyzát je odčerpáván cévkou.

CHRONICKÉ RENÁLNÍ SELHÁNÍ (CHRI)

= pomalý progresivní pokles renálních funkcí vedoucí k azotémii

Etiologie

- arteriální hypertenze (hlavně maligní)

- glomerulonefritida

- abnormality ledvin, jako jsou polycystické ledviny

- diabetes mellitus

- autoimunitní nemoci, jako je SLE

Patogeneze

- rozdílná od akutního renálního selhání

- ireverzibilní ztráta některých nefronů → větší funkční zatížení pro zbývající nefrony → ↑ filtrační

tlak → hyperfiltrace v dosud funkčních neuronech

o → polyurie (rozsah tvorby moči záleží na množství dosud fungujících nefronů), isostenurie

186

o z neznámých příčin hyperfiltrace vyvolá i postupné poškozování dosud funkčních nefronů -

fibróza a zjizvení (= glomerulární skleróza) → zničení nefronů → větší funkční zátěž na

zbývající nefrony

- vývoj chronického renálního selhání – laboratorní výsledky a klinický obraz se vyvíjí podle velikosti

zachované GF:

o GF = okolo 50% normálu – jen zmenšená renální rezerva

o GF = 20 – 50% - chronická renální insufience - nejprve spíš polyurie nebo normourie,

nokturie (výsledek hyperfiltrace), isostenurie (ztráta koncentrační i diluční schopnosti ledvin

a tvorba moči s osmolaritou blízkou krevní plazmě), s postupným poklesem fčních nefronů

přechod do známek selhání

o GF< 20% - chronické renální selhání – azotémie, urémie, retence vody, metabolická

acidóza, renální osteodystrofie, hyperfosfatémie, hypokalcémie

o GF < 5% - konečná fáze selhání (end-stage disease) – vystupňované příznaky renálního

selhání, objevuje se i hyperkalémie

Urémie

- je soubor klinických příznaků vyvolaných azotémií

- kůže – žluto-hnědá, eventuálně s „uremickým mrazem“ (urea), pruritus (=svědění)

- nauzea, zvracení, ztráta chuti k jídlu s následným hubnutím

- často se vyskytuje perikarditida a postižení nervového systému – uremická encefalopatie, její součástí je

i zvýšená propustnost hematoencefalické bariéry a mírný otok mozku a periferní polyneuropatie

- krev - anémie (důsledek snížené tvorby erytropoetinu a zkrácené životnosti erytrocytů) a zvýšená

krvácivost (porucha funkce trombocytů)

Poznámky k jednotlivým rysům chronického renálního selhání

- metabolická acidóza je zčásti kompenzovaná pufrační schopností kosti – rozpad kostních krystalů kvůli

potřebě bikarbonátů

- Ca/P – snížené mn. aktivního vitaminu D (druhá hydroxylace probíhá v ledvinách) → snížené

vstřebávání Ca ve střevě + porucha ledvin (nedostatečné vylučování P) → zvýšené uvolňování

parathormonu → rozpad kostních krystalů + zvýšená resorpce Ca v ledvinách (pokud se ještě tvoří dost

moči). Postupně ale je parathormon v ledvinách neúčinný a to vede ke zvýšení P, a protože je suma Ca a

P udržovaná na konstantní výši, začne klesat Ca (P vyvazuje Ca za vzniku nerozpustného fosforečnanu

vápenatého). K tomu přispívá i postupně se vyvíjející rezistence kostí na parathormon. Renální

osteodystrofie je výsledkem 3 dějů: sníženého mn. D vitamínu, hyperparathyreoidismu a metabolické

acidózy.

187

61. PATOFYZIOLOGIE HYPOTALAMO-HYPOFYZÁRNÍHO SYSTÉMU (J. Langrová)

endokrinní systém složen z mnoha orgánů – základní úkol sekrece hormonů

hormon = regulační působek většinou tvořený speciální žlázou

faktory ovlivňující účinek hormonů

­ množství a kvalita hormonů – změna velikosti a funkce endokrinní žlázy, ektopická produkce,

porucha frekvence sekrece, porucha zpětných vazeb, protilátky ovlivňující tvorbu či sekreci

hormonů, iatrogenní původ hormonu

­ transportní mechanismy – nadměrná či nedostatečná tvorba transportních bílkovin – nemá tak

významný dopad

­ množství a kvalita receptorů – down-, up-regulace, změny afinity, působení agonistů či antagonistů

­ odpověď cílové tkáně – poruchy funkce cílových tkání

­ rychlost odbourávání, vylučování – poruchy funkce ledvin, jater

typy endokrinních poruch

­ dle intenzity: hyperfunkce, hypofunkce

­ dle místa vzniku: primární (periferní žláza), sekundární (adenohypofýza), terciární (hypotalamus),

paraneoplastické (ektopická produkce hormonu), pseudoendokrinopatie (receptorové poruchy)

HYPOTALAMO-HYPOFYZÁRNÍ SYSTÉM – funkční jednotka; regulace vlivem CNS (mozkové kůry,

limbického systému, mozkového kmene), signálů z periferie (o stavu výživy, stresu, fyzické zátěži, hladině

hormonů apod.)

ETIOLOGIE POSTIŽENÍ HYPOTALAMO-HYPOFYZÁRNÍHO KOMPLEXU

­ vrozené (vzácné)

o poruchy vývoje žlázy, enzymopatie, geneticky podmíněné poruchy receptorů

­ získané (častější)

o nádory (většinou adenomy), záněty, cysty, cévní afekce, poruchy výživy, iatrogenní

působení, degenerativní změny, úrazy, toxické vlivy

→ často expanzivní procesy → působení na okolní struktury

PŘÍZNAKY EXPANZIVNÍCH PROCESŮ

­ endokrinopatie – porucha funkce

­ bolest hlavy – vlivem tlaku na duru mater, hydrocefalu

­ výpady zorného pole – bitemporální hemianopsie

­ oftalmoplegie, bolest obličeje

­ hydrocefalus

­ likvorea, meningitida

HYPOTALAMUS

funkce hypotalamu

188

­ řízení tělesné teploty, regulace příjmu potravy a tekutin, koordinace funkcí autonomního nervového

systému, vliv na denní rytmy, neuroendokrinní řízení (sekrece liberinů, statinů, vazopresinu,

oxytocinu)

o liberiny (stimulace tvorby hormonů adenohypofýzy): tyreoliberin, kortikoliberin,

somatoliberin, prolaktoliberin, gonadoliberin

o statiny (inhibice tvorby hormonů adenohypofýzy): somatostatin, prolaktostatin (dopamin)

PROJEVY PORUCH HYPOTALAMU

­ neendokrinologické: poruchy termoregulace, příjmu potravy, spánku, sexuálního chování

­ endokrinologické: zvýšená, snížená funkce

Hypotalamická hyperfunkce

­ postižení se týká převážně gonadoliberinů – předčasná sekrece gonadoliberinů → pubertas praecox:

urychlení některého z projevů puberty (více postižena děvčata, prevalence 0,6% dětí)

Hypotalamická hypofunkce (= hypotalamický hypopituitarismus) – častější v porovnání s hyperfunkcí

A) Funkční hypotalamický hypopituitarismus

­ vlivem podvýživy, stresu, zvýšené fyzické zátěže → snížení gonadoliberinů, tyreoliberinů, ale

zvýšení kortikoliberinů → projev u žen funkční hypotalamická amenorrhea

B) Organický hypotalamický hypopituitarismus

­ snížení všech hormonů tvořených v hypotalamu → snížená tvorba hormonů hypofýzy mimo PRL

(PRL převážně hypotalamem inhibován → poškození hypotalamu – chybí inhibice → zvýšení PRL)

výsledný efekt:

­ nedostatek STH – poruchy růstu

­ nedostatek TSH – centrální hypotyreóza

­ nedostatek ACTH – centrální hypokorticismus

­ nedostatek FSH, LH – centrální hypogonadismus: porucha sexuálního vyzrávání, poruchy

spermiogeneze, poruchy menses, infertilita (závisí na době vzniku)

­ nadbytek PRL – galaktorhea (závisí na připravenosti prsní žlázy)

­ nedostatek ADH – centrální diabetes insipidus

Vzácné komplexní hypotalamické syndromy

Kallmannův syndrom (= olfaktogenitální dysplazie)

­ vrozený hypotalamický hypopituitarismus

­ vazba na X chromozóm, chybí tvorba gonadoliberinů

­ projevy: genitální dysplazie, opožděný nástup puberty, anosmie (porucha čichové ploténky)

Prader-Willi syndrom

­ vrozená chromozomálně podmíněná porucha vedoucí k poškození genů zajišťujících normální

funkci hypotalamu

­ projevy: obezita, hypotonie, mentální retardace, hypogonadismus, malý vzrůst

189

Fröhlichův syndrom (= adiposogenitální dystrofie)

­ získaná funkční či organická porucha hypotalamu, snížení sekrece gonadoliberinů, abnormity centra

sytosti, porucha sekrece STH

­ projevy: hypoplazie až atrofie gonád, obezita, růstová retardace

HYPOFÝZA

funkce hypofýza

­ Adenohypofýza – tvorba hormonů ovlivňující růst, metabolismus, iontovou a vodní rovnováhu

hormony adenohypofýzy: STH, TSH, ACTH, MSH, PRL, LH, FSH

o zvýšená funkce = hyperpituitarismus

o snížená funkce = hypopituitarismus

­ Neurohypofýza – sklad hormonů ovlivňujících průběh porodu, ejekci mléka a iontovou a vodní

rovnováhu

hormony neurohypofýzy: oxytocin, ADH

o snížená sekrece ADH = centrální diabetes insipidus

o zvýšená sekrece ADH = SIADH

o poruchy sekrece oxytocinu nebyly dosud popsány

190

62. HYPOFUNKCE ADENOHYPOFÝZY (J. Langrová)

funkce adenohypofýzy: tvorba hormonů ovlivňující růst, metabolismus, iontovou a vodní rovnováhu

­ STH, PRL, MSH – přímý účinek na cílovou tkáň

­ TSH, ACTH, FSH, LH – účinek zprostředkován činností periferní žlázy (= glandotropní hormony)

Snížení funkce = hypopituitarismus

- Izolovaný hypopitutarismus – chybění jednoho hormonu; vrozená porucha

- Parciální hypopituitarismus – chybí dva a více hormonů; získaná porucha

- Panhypopituitarismus – chybí všechny hormony adenohypofýzy; získaná porucha při pomalé

progresi možnost postupného vyhasínání jednotlivých hormonů v tomto pořadí:

LH, FSH → STH → TSH → ACTH

ETIOLOGIE

­ vrozené: enzymatický defekt příslušného hormonu, aplazie žlázy

­ získané: nádory (adenom, kraniofaryngeom, meningiom, metastázy atd.), poškození následkem

operačního zákroku či ozařování, lymfocytární hypofyzitida, TBC, sarkoidóza, krvácení, poporodní

ischemická nekróza (Sheehanův syndrom), syndrom prázdného sedla, postižení hypotalamu

(hypotalamický hypopituitarismus)

Pozn. Hypotalamický hypopituitarismus nepůsobí ↓ PRL (fyziologicky PRL hypotalamem tlumen)

PROJEVY

­ ↓ STH – nanismus (děti), metabolické změny

­ ↓ TSH – centrální hypotyreóza

­ ↓ ACTH – centrální hypokortikalismus

­ ↓ FSH/LH – centrální hypogonadismus (= hypogonagotropní hypogonadismus)

­ ↓ PRL – hypoprolaktinemie, většinou bez projevů – výjimka ženy po porodu → nedostatečná tvorba

mléka

­ ↓ MSH – hypopigmentace (malý klinický význam)

v dospělosti převaha panhypopituitarismu

Deficit STH

hlavní funkce STH: proteoanabolické, lipolytické, hyperglykemizující účinky, zadržení iontů (Na+, K+,

Cl-, PO4-, Mg2+)

Projevy:

závisí na věku, kdy dojde k onemocnění

­ děti: nanismus – porucha růstu, snížená denzita kostí, snížení svalové výkonnosti, porucha

metabolismu (hypoglykémie)

­ dospělí: změny ve složení těla – hromadění tukové tkáně (riziko pro vznik metabolického syndromu,

rozvoj aterosklerózy), úbytek svalové hmoty, úbytek kostní hmoty; metabolické změny – syndrom

Blíže viz příslušná kapitola

191

nízkého T3 (STH potřebný pro konverzi T4 na T3), ↑ LDL, ↑ TAG, hyponatremie, při hladovění

možnost hypoglykémie; změny psychiky – poruchy paměti, emoční labilita, depresivní ladění

Deficit FSH, LH

Projevy:

závisí na době vzniku poruchy

­ prepubertálně: chybění puberty (u děvčat amenorhea), dětský genitál, infertilita, poruchy růstu

­ postpubertálně: ústup sekundárních pohlavních znaků, ztráta libida, potence, infertilita, obezita

+ projevy z útlaku okolí (závisí na velikosti tumoru: nádory ≤ 1 cm většinou bez expanzních příznaků)

o bolest hlavy, výpady zorného pole, oftalmoplegie, bolesti obličeje, hydrocefalus, likvorea,

meningitida

Hypopituitární krize – život ohrožující stav

Etiologie:

­ akutně vzniklá ischémie z důvodu pituitární apoplexie, Sheehanova syndromu

­ akutní dekompenzace chronické nedostatečnosti hypofýzy – nejčastější

o akutní dekompenzace způsobená např. infekcí, traumatem, operací, infarktem myokardu

Projevy:

­ dominance příznaků z nedostatku kortizolu – hypoglykémie, hypotenze, hyponatremie

­ porucha vědomí

­ případně projevy z nedostatku T3, T4 – bradykardie, hypotermie, respirační insuficience

192

63. HYPERFUNKCE ADENOHYPOFÝZY (J. Langrová)

funkce adenohypofýzy: tvorba hormonů ovlivňující růst, metabolismus, iontovou a vodní rovnováhu

­ STH, PRL, MSH – přímý účinek na cílovou tkáň

­ TSH, ACTH, FSH, LH – účinek zprostředkován činností periferní žlázy (= glandotropní hormony)

Zvýšení funkce = hyperpituitarismus

­ Izolovaná nadprodukce: nadprodukce jednoho hormonu, nejčastěji PRL, STH nebo ACTH

­ Kombinovaná nadprodukce: kombinace výše uvedených hormonů (nejčastěji PRL a STH)

ETIOLOGIE (nejčastější)

­ hypersekretující ademon

PROJEVY

­ ↑ STH – gigantismus (děti), akromegalie (dospělí)

­ ↑ TSH – centrální hypertyreóza

­ ↑ ACTH – centrální Cushingova nemoc

­ ↑ FSH/LH – pubertas praecox vera (vznik prepubertálně), syndrom polycystických ovárií

(onemocnění fertilního věku)

­ ↑ PRL – hyperprolaktinemie

­ ↑ MSH – hyperpigmentace

Nadbytek STH

hlavní funkce STH: proteoanabolické, lipolytické, hyperglykemizující účinky, zdržení iontů (Na+, K+, Cl-

, PO4-, Mg2+)

Etiologie:

­ pituitární adenom (90% důvod nadprodukce STH), pituitární karcinom; možnost paraneoplastické

produkce STH (lymfomy, nádory pankreatu)

Projevy:

závisí na věku, kdy dojde k onemocnění

­ děti (před uzavřením epifyzárních štěrbin) – gigantismus = nadměrný růst do délky; poruchy

metabolismu

o méně časté v porovnání s akromegalií

­ dospělí – akromegalie

o nadměrný růst měkkých tkání – zvětšení např. srdce (dysfunkce levé komory), ledvin,

jazyka, jater, sleziny, štítné žlázy; nadměrný růst kostí do šířky, růst chrupavek – předkus,

syndrom spánkové apnoe, artropatie; retence sodíku a vody – arteriální hypertenze; porucha

glukózové tolerance, inzulinorezistence – riziko vzniku DM; hyperfosfatémie, kalciurie;

zmnožení vaziva, akumulace glykosaminoglykanů – podkožní otoky; zmnožení potních a

mazových žláz – ↑ sekrece potu, mazu

­ expandující adenom možnost potlačení sekrece ostatních hormonů adenohypofýzy

Blíže viz příslušná kapitola

193

+ projevy z útlaku okolí (závisí na velikosti tumoru: mikroadenomy (≤ 1 cm) většinou bez expanzních

příznaků)

o bolest hlavy, výpady zorného pole, oftalmoplegie, bolesti obličeje, hydrocefalus, likvorea,

meningitida

Nadbytek PRL

Etiologie:

­ pituitární adenom (= prolaktinom → důvod 40% nadprodukce PRL); přerušení hypotalamické

inhibice zánětem, tumorem, farmakologickou blokádou; primární hypotyreóza (↓ T3, T4 → ↑

tyreoliberin → ↑ TSH, ↑PRL); hyperestritismus

Pozn. zvýšení PRL fyziologickými faktory: těhotenství, kojení, stres, spánek

Projevy:

­ ženy: galaktorhea, amenorhea, snížení libida; muži: snížení libida, erektilní dysfunkce, galaktorhea

vzácně;

­ obě pohlaví: osteoporóza (vliv potlačené produkce estrogenu, testosteronu zvýšeným PRL)

Syndrom polycystických ovárií

­ nejčastější endokrinopatie žen fertilního věku, prevalence zhruba 10-15%

­ funkční ovariální hyperandrogenizmus z nadbytku LH

Etiologie:

­ dosud neznámá

­ předpokládaný mechanismus: abnormální sekrece GnRH

o nepřiměřená sekrece hypotalamického GnRH → ↑ LH, ↓ FSH → ↑ stimulace ovariálního

stromatu → ↑ ovariální produkce androgenů (→↓ zrání folikulů), nedostatkem FSH ↓

schopnost konverze ovariálních androgenů na estrogeny, ovariální androgeny konvertovány

periferní aromatizací na estrogeny → ↑ citlivost hypofýzy na hypotalamické GnRH

­ podíl inzulinové rezistence

o inzulinová rezistence → kompenzační zvýšení↑ inzulínu → stimulace produkce ovariálních

androgenů, ↓ tvorba globulinů vázajících androgeny → ↑ volné frakce androgenů

Projevy:

­ poruchy menstruačního cyklu – střídání dlouhých menstruačních cyklů s obdobími amenorey;

polycystická ovária; hirzutismus; obezita, dyslipidémie, inzulinová rezistence

194

64. PORUCHY FUNKCE NEUROHYPOFÝZY (J. Langrová)

funkce neurohypofýza: sklad hormonů ovlivňujících průběh porodu, ejekci mléka a iontovou a vodní

rovnováhu

­ hormony neurohypofýzy: oxytocin, ADH

Oxytocin

­ hlavní funkce: ženy: stimulace ejekce mléka, stimulace kontrakce hladké svaloviny dělohy během

porodu, ovlivnění chování matky po porodu; muži: facilitace transportu spermatu, sexuální chování

­ poruchy sekrece oxytocinu nebyly dosud popsány

ADH

­ hlavní funkce: tvorba a translokace aquaporinu 2 v distálním tubulu, sběracím kanálku → retence

vody

+ vazokonstrikce; stimulace ACTH

PROJEVY

centrální diabetes insipidus = snížená sekrece ADH

pozn. periferní (nefrogenní) diabetes insipidus = nedostatečná odpověď ledvin na ADH

SIADH = zvýšená sekrece ADH

Centrální diabetes insipidus

­ nedostatek ADH vedoucí k narušení regulace vody v organismu

Etiologie:

­ vrozené (1-5%)

­ získané: idiopatický (35%), primární tumory, metastázy (např. kraniofaryngeom); autoimunitní

postižení jader hypotalamu; iatrogenní poškození; úraz hlavy; sarkoidóza

Projevy:

­ porucha ledvin koncentrovat moč (hypotonická moč); polyurie; nykturie; polydipsie; zvýšení

osmolality plazmy, hypernatremie (závisí na příjmu tekutin – zvýšený přísun vody normalizuje stav

osmolality); bez dodání tekutin nebezpečí hypertonické dehydratace → přesun tekutiny z ICT do

ECT, vliv na funkci neuronů → změny vědomí

­ nejčastěji u posttraumatického diabetu insipidu (poškození stopky hypofýzy traumatem) možnost tří

fázového průběhu

o první fáze – diuretická díky axonálnímu šoku, poruše funkce neuronů produkující ADH

o druhá fáze – antidiuretická díky nekontrolovatelnému uvolnění ADH z poškozené

neurohypofýzy

o třetí fáze – manifestní díky poškození neuronů, jež produkují ADH

Syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (= SIADH)

­ zvýšená aktivita ADH (zadržení čisté vody) vedoucí k hyponatremii, hypoosmolalitě plazmy a

hyperosmolalitě moči

­ hypoosmolalita plazmy – nebezpečí přesunu tekutiny z ECT do ICT

195

Etiologie:

­ encefalitidy, meningitidy; nádory hypotalamu; traumata hlavy; farmaka zvyšující hypotalamickou

produkci či potencující účinek ADH (např. tricyklická antidepresiva, narkotika, analoga ADH);

ektopická sekrece (např. bronchogenní karcinom); plicní onemocnění (stimulace ADH hypoxii)

Projevy:

závisí na tíži a rychlosti rozvoje hyponatremie

­ únava, bolest hlavy, nauzea, zvracení, zmatenost, křeče až rozvoj kómatu

o akutní rozvoj: výraznější projevy

o chronický stav: nevýrazný až asymptomatický stav díky aktivaci kompenzačních

mechanismů

196

65. HYPERTHYREÓZA. HYPOTHYREÓZA (M. Kuba)

FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY

- jodace thyreoglobulinu a tvorba fyziologicky aktivního T3 (trijodthyronin – mnohem vyšší

fyziologické účinky ve srovnání s T4) a T4 (tetrajodthyronin) je závislá na normálních hodnotách

jódu v krvi

- uskladnění v koloidu

- tvorba thyreoliberinu a TSH cestou negativního feedbacku – závislé na hodnotách T3 a T4 (více

důležité pro precizní regulaci z důvodu krátké „životnosti“ v cirkulaci)

Fyziologické účinky thyroidálních hormonů

- metabolické

o obecně kalorigenní účinek ve všech tkání – zvyšuje metabolismus přes aktivaci oxidačních

procesů (výjimky tkání, kde se nezvyšuje metabolismus – dospělý mozek, varlata, děloha)

o stimulují lipolýzu (tuková tkáň)

o katabolismus proteinů – zvýšený rozpad proteinů (svalů)

o stimuluje tvorbu LDL receptorů → snížení cholesterolémie

- srdce

o pozitivní chronotropní efekt – zvyšuje se počet a afinita beta-adrenergních receptorů

(akcelerace srdce – zvýšení minutového srdečního výdeje pro lepší nabídku kyslíku

ve tkáních se zvýšeným metabolismem)

o pozitivní inotropní efekt (cestou permisivního účinku na katecholaminy) – při deficitu

způsobuje snížení minutového srdečního výdeje

- kosti

o podporuje normální růst a vývoj kostí

- CNS

o podporuje normální vývoj mozku v dětství (deficit = kretenismus)

- střeva

- zvýšení absorpce sacharidů + zvýšení trávení, při nadprodukci ale průjem ze zvýšené

motility a malabsorpce

- kostní dřeň

o aktivuje erytropoézu – nedostatek vede k makrocytární anémii

- zvýšení nervosvalové dráždivosti (zkrácení reflexů)

HYPERTHYREÓZA

Etiologie a patogeneze

- Graves (Basedova) choroba

o nadprodukce přes stimulaci TSH-receptorů protilátkami

o autoimunitní onemocnění – stimulující protilátky jsou asi tvořeny v důsledku primárního

defektu supresorových T-lymfocytů (Ts), které dovolují pomahačským lymfocytům (Th)

stimulovat B lymfocyty k tvorbě protilátek

o jsou zde i jiné autoimunitní procesy spojené s Gravesovou chorobou

- toxická multinodulární struma – autonomní hyperfunkce

- folikulární adenom – autonomní hyperfunkce

- adenom adenohypofýzy – vzácná TSH hypersekrece

- pituitární insenzitivita – vzácná rezistence vůči thyroidálním hormonům → dysregulace

- onemocnění hypotalamu se zvýšenou tvorbou thyreoliberinu

197

- nádory ze zárodečných buněk – choriokarcinom, mola hydatidosa

- struma ovarii – ovariální teratom

- metastázy folikulárního thyreoideálního karcinomu

- iatrogenní – předávkování T3 při hypofunkci štítné žlázy, užívání hormonů štítné žlázy proti obezitě

- destrukce štítné žlázy s přechodným uvolněním uložených hormonů – Hashimotova thyroiditis,

lymfocytární thyroiditis, granulomatózní thyroiditis

Důsledky – klinické projevy

- symptomy

o zvýšená bdělost, emoční labilita, podrážděnost, špatná koncentrace

o hyperkineze, zrychlená řeč

o svalová slabost (rozpad proteinů, proximálně – quadriceps), jemný tremor, unavenost

o jemná, vlhká kůže; jemné, bohaté vlasy; onycholýza

o nedovírání víček, exoftalmus, chemóza (otok spojivek), periorbitální edém

o tachykardie, akcentovaná první srdeční ozva, fibrilace síní, zvýšení tlakové amplitudy,

hyperkinetická cirkulace – zvýšený minutový srdeční výdej (může vést k „velko-

výdejovému“ selhání srdce)

o velký apetit, ale ztráta váhy

o průjem v důsledku zvýšené peristaltiky střev (snížení absorcce a zvýšení katabolismu se

ztrátou váhy)

o intolerance tepla

- laboratorní nálezy

o zvýšení sérových T3 a T4, snížení sérového TSH (v případě periferní hyperthyreózy),

zvýšené vychytávání radioaktivního jodu štítnou žlázou (na snímku)

o zvýšený bazální metabolismus

o snížení cholesterolu

HYPOTHYREÓZA

Etiologie a patogeneze

- kongenitální

- aplázie nebo hypoplazie štítné žlázy

- defekt při biosyntéze nebo účinku hormonu

- získané

- Hashimotova thyroiditida - autoimunitní destrukce (v první fázi ale většinou zvýšení T3, T4)

- těžký nedostatek jódu – snížení syntézy hormonů, endemická struma (kompenzatorní hyperplazie

v oblasti se sníženou dostupností jódu – na horách s nízkým množstvím mořské stravy a sníženým

obsahem jódu ve zdrojích pitné vody) → doprovázeno nízkým IQ – prevence – jodizace vody nebo

soli

- lymfocytární thyroiditis – snížená syntéza hormonů

- thyroidální ablace – neadekvátní operace nebo léčba radiací při hyperthyreóze

- extrémní radioterapie při ozařování nádorů hlavy, krku

- jód (v nadměrném množství má tlumivý účinek) anorganický, organický (amiodaron)

o thioamidy

o chloristan draselný

- strumigeny (goitrogeny) – látky obsažené v potravě nebo některé léky, které snižují funkci štítné

žlázy

198

o např. dusičnany snižují vychytávání jodu ve štítné žláze

o thioglykosidy obsažené v kapustě, zelí a další zelenině snižují organickou vazbu jodu a tím

tvorbu hormonů

o lithium blokuje uvolnění hormonů ze žlázy

- hypopituitarismus

o deficit sekrece TSH

- onemocnění hypotalamu

o deficit sekrece thyreoliberinu

Důsledky – klinické projevy

- symptomy

o suchá kůže, prořídnutí vlasů, lámání nehtů

o kulatý oteklý obličej, pomalá řeč, chrapot

o hypokineze, generalizovaná svalová slabost, zpomalení šlachových reflexů

o periorbitální edém, otok kotníků, ascites (snížení proteinů v plazmě), perikardiální výpotek

(= myxedém)

o slabé srdeční impulsy, nezřetelné srdeční zvuky, bradykardie, zvětšení srdce, zvýšení

cirkulačního času, snížení minutového srdečního výdeje, hypotenze

o pomalé myšlení, letargie (demence – kretenismus při deficitu v dětství)

o „duševní zastření“, deprese

o ztráta chuti k jídlu, snížení příjmu jídla, ale zvýšení váhy

o zácpa (v důsledku snížení peristaltiky střev → zvýšená absorpce živin → přispívá ke zvýšení

váhy)

o intolerance chladu

o snížení libida, menorrhagia

- laboratorní nálezy

o snížení sérového T3 a T4, zvýšení sérového TSH (v případě periferního onemocnění)

o snížené vychytávání radioaktivního jódu

o snížení bazálního metabolismu

o makrocytární anémie

o zvýšení hladiny cholesterolu – ateroskleróza

STRUMA

- eufunkční struma = normální funkce, kompenzatorní hyperplazie štítné žlázy (např. nezávažná

deficience jódu)

- hyperfunkční struma – např. zvýšení TSH

- hypofunkční struma – kompenzatorní hyperplazie s nedostatečnou funkcí – např. při závažném

deficitu jódu = endemická struma

199

66. HYPERFUNKCE KŮRY NADLEDVIN (M. Kuba)

FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY

- zona glomerulosa – aldosteron

- zona fasciculata – kortizol, pohlavní hormony

- zona retikularis – pohlavní hormony, (kortizol?)

- všechny steroidní hormony mají podobnou strukturu → vznik z cholesterolu vlivem aktivity různých

enzymů – jejich rozdílná aktivita může způsobit rozdíly v hormonální produkci

Účinky kortizolu

- metabolické

o zvýšení glykémie cestou glukoneogeneze, snížení utilizace glukózy tkáněmi

o zvyšuje rozpad proteinů, zvyšuje hladinu plazmatických proteinů (akutní efekt)

o zvyšuje mobilizaci mastných kyselin, zvyšuje utilizaci mastných kyselin

- protizánětlivé

o stabilizace lysozomální membrány zánětlivých buněk → prevence uvolňování zánětlivých

mediátorů

o snížení kapilární permeability a prevence edémů

o inhibice fosfolipázy 2 – snížení prostaglandinů

o potlačení všech imunitních odpovědí s výjimkou zvýšeného počtu cirkulujících

polymorfonukleárů (neutrofilů) – prevence bakteriémie (sepse) přes fagocytózní kapacitu

o redukce horečky

o inhibice aktivity fibroblastů (snižuje vznik jizev)

- psychické

o přispívá k emoční stabilitě

- permisivní účinek na katecholaminy (přispívá k normálnímu cévnímu tonu a krevnímu tlaku)

- zřetelný cirkadiální rytmus v uvolňování glukokortikoidů – s ranním a odpoledním maximem

NADPRODUKCE GLUKOKORTIKOIDŮ – Cushingův syndrom nebo Cushingova choroba

- centrální příčina (C. syndrom) – zvýšená produkce ACTH v hypofýze (nebo kortikoliberinu

v hypotalamu)

- periferní příčina (C. choroba) – adrenální adenom, rakovina, ektopická nadprodukce ACTH (hlavně

u malobuněčného karcinomu plic)

- iatrogenní příčina – při terapeutickém užívání glukokortikoidů

Klinická manifestace

- centrální obezita (80% pacientů) – tuk distribuován nejvíce na hrudníku a břiše, tlustý krk,

„měsíčkový“ obličej, hubené končetiny (v důsledku atrofie svalů – rozpad proteinů),

- strie

- steroidní myopatie (svalová atrofie a slabost)

- osteoporóza (patologické spontánní zlomeniny)

- snadný vznik modřin, delší hojení ran

- steroidní encefalopatie (účinky na psychiku)

200

- retardace růstu (v dětství)

- nadbytek androgenů u žen → virilizace, akné, nepravidelná menstruace, infertilita; v dětství –

adrenogenitální syndrom, puberta praecox

- zvýšení mineralokortikoidního účinku (hypertenze, hypokalémie)

- steroidní (sekundární) diabetes mellitus (vyčerpání Langerhansových ostrůvků)

MINERALOKORTIKOIDY – ALDOSTERON

- retence Na a vody (hypervolemie, hypertenze), zvýšené uvolňování K vlivem aldosteronu –

hypokalémie

HYPERALDOSTERONISMUS

- primární = Connův syndrom

o adenom, sekretující adrenokortikální karcinom

o bilaterální hyperplazie zona glomerulosa

o idiopatický

- sekundární – zvýšená aktivace RAAS

o renální ischémie (stenóza arteria renalis)

o snížený intravaskulární objem nebo městnavé srdeční selhání (levá komora)

o tumory sekretující renin

o hyperplazie juxtaglomerulárních buněk (Bartterův syndrom)

o terapie diuretiky (pseudo-Bartterův syndrom)

o orální kontraceptiva

- sekundární – snížená degradace (metabolismus) aldosteronu v játrech

o jaterní selhání – cirhóza (hyperaldosteronismus přispívá k tvorbě ascitu)

Klinická manifestace

- při primárním onemocnění (ne v případě kompenzatorního sekundárního onemocnění)

- zvýšený objem cirkulující tekutiny → hypertenze, edémy (plicní edém při selhávání levé komory)

- minerálová dysbalance – hypokalémie (natrémie se nemění – s Na jde i voda!)

ANDROGENY

- testosteron, dihydrotestosteron (DHT), androstendion, dehydroepiandrosteron (DHEA) – zvýšení

svalové hmoty, stimulace růstu buněk a umožnění rozvoje sekundárních pohlavních znaků – při

hyperfunkci → adrenogenitální syndrom, zvýšení svalové hmoty, virilizace a snížení fertility u žen

201

67. HYPOFUNKCE KŮRY NADLEDVIN (M. Kuba)

- nedostatek se obvykle týká jak glukokortikoidů, tak mineralokortikoidů. Nedostatek glukokortikoidů

se manifestuje jako Addisonova choroba

Etiologie

- primární

o autoimunita (okolo 80% primárních případů)

o tuberkulóza

o adrenální krvácení a infarkt = Waterhousův-Friderichsenův syndrom

o metastázy a lymfomatózní nahrazení

o AIDS, CMV, zánět

o amyloidóza, sarkoidóza, hemochromatóza

o radiační terapie

o adrenalektomie

o vrozené defekty v důsledku enzymatických deficitů – Kongenitální adrenální hyperplazie

(CAH) – autosomálně recesivní nemoc vyplívající z defektu jednotlivých kroků při syntéze

kortisolu. Všechny formy CAH zahrnují nadměrnou nebo defektní produkci pohlavních

hormonů a můžou narušit vývoj primárních nebo sekundárních pohlavních znaků u

postižených dětí a dospělých. Mnoho defektů také zahrnuje i nadměrnou nebo defektní

produkci mineralokortikoidů, která může způsobit hypertenzi či plýtvání soli. Nejběžnějším

typem CAH vzniká kvůli deficitu 21-hydroxylázy.

- sekundární

o chronická exogenní terapie glukokortikoidy

o tumory hypofýzy (hyposekrece)

o tumory hypothalamu

Klinická manifestace a patofyziologické mechanismy – Addisonova choroba

- zahrnuje deficit všech nadledvinkových hormonů – destrukce parenchymu

- slabost a snadná unavitelnost zhoršující se večer a ve stresových situacích (kvůli hypoglykémii,

snížené perfuzi tkání při hypotenzi, sníženém metabolismu proteinů)

- hypotenze (snížení ECT, chybění permisivního účinku katecholaminů) – může vést k Addisonské

krizi = cirkulační šok (kombinovaný hypovolemický a distributivní) s těžkou hypoglykémií a

hyperkalémií (srdeční zástava) – vyvine se např. při masivním krvácení do kůry nadledvinky nebo

zhoršení Addisonovy choroby stresem

- hypoglykémie – snížená glukoneogeneze, snížení zásob glykogenu, zvýšená inzulínová senzitivita –

vede k únavě, mentální zmatenosti, apatii, psychóze

- minerální dysbalance – hyperkalémie

- GIT poruchy – anorexie, nauzea, zvracení, průjem, abdominální bolest (pravděpodobně v důsledku

snížené perfuze, hypoglykémii a minerálovým změnám)

- hyperpigmentace – jen v případě zvýšeného ACTH (primární deficit nadledvinky) – zvýšený ACTH

je doprovázený zvýšenou sekrecí beta-lipoproteinů a MSH – oba indukují pigmentové změny

epiteliálních buněk

- terapie glukokortikoidy musí být přerušena jen postupným snižováním dávky – několikatýdenní

postupné snižování dávky kortizolu předchází nedostatku vlastní produkce v důsledku potlačení jeho

tvorby během terapie (negativní feedback do hypotalamu). Může to dokonce způsobit i Addisonskou

krizi.

202

68. ZMĚNY HORMONŮ DŘENĚ NADLEDVIN (M. Kuba)

KATECHOLAMINY

- jsou produkované chromafinními buňkami dřeně nadledvin (přeměněné sympatické ganglion,

produkce hlavně adrenalinu) a v adrenergních postgangliových neuronech sympatiku (produkce

hlavně noradrenalinu)

- běžné stimuly pro jejich sekreci zahrnují např. stres, cvičení, hypoglykémii, krvácení, emoce

- fyziologické účinky jsou závislé na distribuci adrenergních receptorů ve tkáni (α, β1, β2…)

- hlavní účinky zprostředkované adrenalinem a noradrenalin jsou:

o zvýšení rychlosti a síly stahu srdečního svalu – převážně účinek adrenalinu přes β1 receptory –

zvýšení systolického objemu a tím i systolického TK

o vazokonstrikce na periferii a ve splanchnické oblasti – hlavně noradrenalin působí rozsáhlou

periferní vazokonstrikci, která má za následek zvýšený cévní odpor a z toho vyplývající zvýšení

diastolického krevního tlaku (α1), nicméně u osob s velmi vyvinutou muskulaturou, ve které

dochází díky adrenalinu k vazodilataci, nemusí ke zvýšení diastolického tlaku dojít (vazodilatace

je i v koronárních cévách)

o dilatace bronchiolů – pomáhá při plicní ventilaci přes β2 receptory

o stimulace lipolýzy v tukových buňkách (přes β3 receptory) – poskytnutí mastných kyselin jako

zdroje energie v mnoha tkáních a pomoc při zachování ubývání rezerv glukózy v krvi

o zvýšení bazálního metabolismu – zvýšení spotřeby kyslíku a produkce tepla v odpovědi na

adrenalin, snížení glykogenu v kosterním svalstvu poskytuje glukózu pro výrobu energie

o dilatace pupily – zvláště důležitý při nebezpečných situacích v podmínkách nízkého osvětlení

o inhibice procesů, které nejsou „nezbytné“ pro stresovou situaci – např. inhibice gastrointestinální

sekrece a motorické aktivity

Hypoprodukce katecholaminů

- primární selektivní hypofunkce dřeně nadledvin je prakticky neznámá

- může provázet Addisonovu chorobu v případě rozsáhlé destrukce parenchymu nadledvinek

- senilní atrofie nadledvinek může částečně snížit kapacitu pro produkci katecholaminů

- následky – dle svých specifických účinků

Hyperprodukce katecholaminů – feochromocytom

- nádor může existovat sporadicky nebo ve spojení s dalšími endokrinními tumory – mnohotné

endokrinní neoplázie (MEN) –

o MEN 1 je familiární tumorózní syndrom, u kterého se vyvíjejí nádory příštítných tělísek

(hyperparathyroidismus a hyperkalcémie), entero-pankreatického neuroendokrinního

systému (gastrinom, insulinom, karcinoid), adenohypofýzy (prolaktinom) a kůže

o MEN 2 je vzácný familiární tumorózní syndrom způsobený mutací RET proto-onkogenu.

Dědičná autozomálně dominantní porucha, MEN 2 má tři odlišné subtypy – MEN 2A, MEN

2B a familiární medulární thyroidální karcinom – pouze (FMTC-only). Subtypy jsou

definované kombinacemi postižení tkání

FEOCHROMOCYTOM

- 90% z dřeně nadledvin, 10% z paravertebrálních sympatických gangliích

- konstantní nebo paroxysmální hypertenze s tachykardií, pocením, bolestí hlavy, bolestí na hrudi

- bolest břicha, nausea, zvracení (hypoperfuze splanchniku)

- úzkost, vyčerpání, strach

203

- vizuální poruchy (enormní mydriáza)

- symptomy mezi paroxysmy – zvýšené pocení, studené ruce a nohy (redistribuce krve), snížení váhy,

zácpa

- důležitá je včasná adrenalektomie – ještě před ustálením extrémní hypertenze

Neuroblastom

- maligní adrenální tumor obvykle bez produkce katecholaminů

204

69. DIABETES MELLITUS – ETIOLOGIE, PATOGENEZE (Z. Kubová)

FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY

Glykémie

- Glykémie závisí na rovnováze mezi přísunem a odsunem glukózy z plazmy

- Normální hodnota – 3,9 - 5,6 mmol/l, renální práh – 10 mmol/l

- Glykémie je velmi pečlivě humorálně regulována – inzulin ji snižuje, glukagon, glukokortikoidy,

STH a hormony štítné žlázy ji zvyšují

- Vstup glukózy do buněk závisí na inzulinu jen v tukové a svalové tkáni, ostatní tkáně jsou v tomto

směru na inzulinu nezávislé!

- Tuková tkáň a svaly mají na inzulinu závislý glukózový transportér GLUT 4, ostatní tkáně mají jiné

transportéry (např. játra a pankreas GTUT 2, mozek GLUT 1 a 3)

- Glukózový orální toleranční test – vyhodnocení zvýšení glykémie po perorálním příjmu glukózy –

maximum po cca 60 minutách – normální hodnota 7,8 mmol/l, diabetes mellitus > 11,0; po 120

min dtto

Inzulin

- polypeptid vytvořený z pro-inzulinu po odštěpení volného C-peptidu

- produkovaný β-buňkami Langerhansových ostrůvků – exocytóza do ECT → krev

- bazální pulzatilní sekrece malého množství inzulinu inhibuje hyperprodukci glukózy v játrech

- stimulem sekrece je hlavně postprandiálně zvýšená glykémie, dále gastrin, sekretin, cholecystokinin

– reakce na očekávané postprandiální zvýšení glykémie, STH, glukokortikoidy (přes zvýšenou

glykémii), thyroxin, deriváty sulfonylurey (perorální antidiabetikum)

- inhibice sekrece inzulinu – zvýšená insulinémie cestou negativního feedbacku, somatostatin

- snížená sekrece při hypokalémii (u hyperaldosteronismu je patologická glukózová toleranční křivka

– viz níže) – důvodem je nedostatečná depolarice bb pankreatu nutná pro uvolnění inzulinu

Účinky

Metabolismus cukrů

- zvyšuje transport glukózy do kosterních svalů a tukové tkáně prostřednictvím GLUT4, (glukóza jde

společně s K – měl by být obsažen v glukózové infuzi) → snížení glykémie

- zvyšuje utilizaci glukózy ve svalech

- zvyšuje syntézu svalového i jaterního glykogenu (aktivuje glykogen syntázu)

- v játrech snižuje glukoneogenezi

- při dosažení kapacity jater pro tvorbu glykogenu (cca 5% váhy jater) se nadbytečná glukóza mění

přes pyruvát na Acetyl-CoA a z něho se tvoří mastné kyseliny – inzulin aktivuje malonyl-CoA

karboxylázu a na cholesterol – inzulin aktivuje HMG reduktázu

Metabolismus tuků

- zvyšuje aktivitu lipoproteinové lipázy (v kapilárách) – odštěpování mastných kyselin a glycerolu

z lipoproteinů

- zvyšuje transport mastných kyselin a glycerolu do tukové tkáně

- zvyšuje syntézu triacylglycerolů a blokuje jejich rozpad (inhibice hormon-senzitivní lipázy

v buňkách tukové tkáně)

Metabolismus bílkovin

- zvýšení aktivního transportu aminokyselin do buněk → zvýšení syntézy proteinů

205

DIABETES MELLITUS - KLASIFIKACE

- primární

o Diabetes typu I

o Diabetes typu II

o MODY (Mature onset diabets of young)

o LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood)

- sekundární

DIABETES MELLITUS I. TYPU

- insulin-dependentní diabetes mellitus (IDDM) = juvenilní DM – ČR cca 7% všech diabetiků

- úplný deficit inzulinu

- začíná v dětství nebo v rané dospělosti

- tendence ke ketoacidóze

Etiologie

Autoimunitní (někdy označovaný jako 1A typ):

- „Klasický“ DM I. typu

o Genetická predispozice k autoimunnímu defektu je spjata s expresí určitých HLA alel II.

třídy – DR3 (DRB1*03:01), DR4 (DRB1*04:01/02/04/05/08) a DBQ (95% pacientů)

o Hypotézy vzniku AI onemocnění - snížená exprese antigenů Langerhansových ostrůvků

v tymu → snížená autotolerance nebo faktory prostředí

- Virová infekce - hl. enteroviry (Coxsackie virus), ale možná i cytomegalus

virus, virus Ebstein-Barrové, virus spalniček, planých neštovic) – poškození β

buněk je buď výsledkem zkřížené reakce (viry mají některé stejné epitopy jako

např. GAD (glutamát dekarboxyláza)) nebo důsledkem mírného poškození β bb

virem, což spustí AI reakci

- látky obsažené např. ve vodě (Finsko – zvýšený výskyt amorfního křemíku

s navázaným Zn – změna např. Zn transportéru v β bb, který se stane

autoantigenem)

o Destrukce β bb T lymfocyty a auto-PL

- LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adults) – vzniká až v dospělosti - připomíná DM

2, ale pacienti nejsou obézní

o protilátky proti bb – působí velmi zvolna

o inzulin se zpočátku zpravidla neužívá, později může být nutný

Neautoimunitní (označovaný jako 1B typ) – méně častý

- Idiopatický

- Vrozené defekty genů - např. Wolframův sy

o 2 typy – v obou případech porucha genu na 4. chromozomu, genové vady vedou

k destrukci β buněk v pankreatu

o těžký DM v dětství + poruchy zraku a sluchu + často diabetes insipidus

- MODY (Maturity Onset Diabetes of Young)

o geneticky podmíněná mírná nedostatečnost inzulinové sekrece

o řada typů vyvolaných různými genovými mutacemi, např. aberantní glukokinázou

o zhoršení sekrece inzulinu bez problému v senzitivitě vůči inzulinu

o mírná, neprogresivní hyperglykémie, léčí se dietou

206

Důsledky nedostatku inzulinu

- snížení vstupu glukózy do ICT → hyperglykémie → glykosurie → polyurie (časté močení i v noci),

dehydratace, žízeň

- v játrech glykogenolýza a glukoneogeneze (hl. z aminokyselin a glycerolu)

- lipolýza v tukové tkáni (chybí tlumivý vliv na hormon senzitivní lipázu) – hubnutí; glycerol je

v játrech zdrojem pro glukoneogenezu, MK jsou zdrojem nadbytku Acetyl-CoA → ketoacidóza (β-

hydroxybutyrát, acetoacetát, aceton) - acidotické Kussmaulovo dýchání, část Acetyl-CoA je také

použita na tvorbu MK a cholesterolu

- katabolismus proteinů → zvýšení plazmatické hladiny aminokyselin (AK slouží jako zdroj pro

glukoneogenezu), snížení proteosyntézy ve svalech

Terapie

- Dieta a inzulin, hlavním nebezpečím léčby inzulinem jsou hypoglykemické stavy vyvolané

předávkováním (nedostatečný příjem potravy nebo zvýšená fyzická aktivita)

DIABETES MELLITUS II. TYPU

non-inzulín-dependentní (NIDDM) – nejčastější typ DM – v ČR cca 90 % všech diabetiků

- začátek v dospělosti – 80%

- neobézní NIDDM nebo obézní NIDDM (60-90%) – záleží na schopnosti pankreatu produkovat

inzulin ve zvýšené míře

- podkladem je necitlivost svalové a tukové tkáně pro inzulin – inzulinová rezistence

- sekrece inzulínu je víceméně zachovaná – někdy porucha časné fáze sekrece

- tendence k hyperinsulinismu

- není tendence ke ketoacidóze (inzulin brání lipolýze)

Etiologie

- ve většině případů se nejedná o autoimunní onemocnění, zevní faktory jsou důležitější (obezita,

stres, nízká fyzická zátěž, kouření)

- inzulínová rezistence je buď primární (genetická predispozice) nebo sekundární (je výsledkem

metabolických nebo hormonálních změn) - problém může být buď přímo v receptorech pro inzulin,

nebo v intracelulárním působení inzulinu (častější)

- Primární inzulinová rezistence

o abnormální inzulin – ne plně funkční

o mutace genu pro inzulinový receptor (chromosom 19) – 3 typy podle závažnosti – nejlehčí je

Typ A inzulinové rezistence, nejtěžší je Donohue sy (hyperinzulinismus a těžká inzulinová

rezistence vedou k chybění podkožního tuku a nepřibývání na váze už v útlém dětském

věku, onemocnění je doprovázeno dalšími typickými rysy přesahujícími rámec skript)

o mutace genů pro enzymy nutné pro intracelulární efekt inzulinu

- Sekundární inzulinová rezistence – výsledek metabolických nebo hormonálních změn

o stres – vliv zvýšených katecholaminů a glukokortikoidů

- katecholaminy inhibují uvolňování inzulinu a zvyšují glykogenolýzu

- glukokortikoidy zvyšují glykogenolýzu, glukoneogenezu a snižují počet GLUT 4

o lipolýza – zvýšení MK vede ke snížení vstupu a utilizace glukózy ve svalech (šetření G pro

mozek) - Randleův fenomén

o STH – poškozuje intracelulární působení inzulinu

o Obezita – zvýšené množství tukové tkáně

- uvolnění TNF + cytokinů (zejména z viscerálního tuku), které přímo vyvolávají

inzulinovou rezistenci

207

- zvýšené uvolňování leptinu → zvýšení bazální lipolýzy – zvýšené množství volných

mastných kyselin v krvi → zvýšený vstup VMK do svalů

→ přednostní využití VMK jako zdroje energie (Randleův fenomén)

→ hyperglykémie

→ nadbytek VMK → snížení intracelulární signalizace inzulinu (zhoršení

translokace GLUT4) → inzulinová rezistence (tento vliv VMK se označuje jako

lipotoxicita)

o Metabolický sy X - Reavenův sy – soubor metabolických abnormit vyvolaných genetickou

predispozicí, obezitou a malou fyzickou aktivitou, zahrnuje obezitu, aterogenní dyslipdémii,

protrombický stav a inzulinovou rezistenci

Patogeneza

- Inzulinová rezistence znamená pouze narušení vstupu G do tukové a svalové tkáně, všechny ostatní

účinky inzulinu jsou normálně zachované!!!

- Inzulinová rezistence vyvolává hyperglykémii a zvýšenou produkci inzulinu - hyperinzulinismus

(pokud je pankreas nadprodukce inzulinu schopen)

1) Hyperglykémie

o důsledky jsou shodné s důsledky u Diabetu typu I (akutně osmotická diuréza, polyurie, polydipsie +

chronické změny – mikro- a makroangiopatie)

o sekundárně vede k prohloubení inzulinové rezistence

2) Hyperinzulinémie

- ↑ syntézu glykogenu, při přesažení limitu pro glykogen → ↑ syntézu MK (aktivuje Acetyl CoA-

karboxylázu, která katalyzuje vznik malonyl-CoA) a lipoproteinů

- ↑ syntézu cholesterolu v játrech (nepřímo stimuluje HMG reduktázu, která katalyzuje nevratný krok

v přeměně Acetyl CoA na mevalonát)

- ↑ aktivitu lipoproteinové lipázy - v tukové a svalové tkáni, což znamená zvýšený vstup MK a

glycerolu do buněk a zvýšenou intracelulární syntézu triglyceridů

- inhibuje hormon senzitivní lipázu - ↓ lipomobilizaci → přibývání na váze → sekundární inzulinová

rezistence

Principy terapie

- Dieta a fyzická aktivita - snížení váhy

- Perorální antidiabetika

o Deriváty Sulphonylurey snižují glykémii přes ↑ sekrece inzulinu

o Gliptiny – inkretinový efekt

o Biguanidy - zvyšují periferní utilizaci G - nebezpečí laktacidózy (G → laktát)

SEKUNDÁRNÍ DIABETES MELLITUS

Etiologie

- onemocnění pankreatu

o chronická pancreatitis, Ca, pankreatektomie, hemochromatóza - "bronzový diabetes"

- hormonální

o Cushingův sy - "steroidní diabetes„

o Connův sy – snížené uvolňování inzulinu (kvůli hypoK)

o nadměrná produkce glukagonu

o akromegalie

o gestační DM – glukózová intolerance vznikající během těhotenství → perinatální

komplikace (velký plod, fetální hyperinzulinémie → nebezpečí hypoglykémie), riziko

208

vzniku DM u matky po 5-10 letech nebo během dalšího těhotenství. U všech těhotných se

snižuje senzitivita na inzulin (vlivem těhotenských hormonů), což vede ke zvýšenému

uvolňování inzulinu. Pokud kapacita nestačí, vzniká těhotenský diabetes

209

70. DIABETICKÁ KOMATA (Z. Kubová)

- hypoglykemické

- hyperglykemické - hyperosmolární

o s ketoacidózou (ketoacidotické)

o neketoacidotické (hyperosmolární v užším slova smyslu)

- laktacidotické

HYPOGLYKEMICKÉ KOMA

- Hrozí zejména u pacientů léčených inzulinem, a to při předávkování inzulínu nebo vynechání jídla a

vysoké fyzické zátěži

Příznaky – viz ot. 72

KETOACIDOTICKÉ KOMA (HYPEROSMOLÁRNÍ KOMA S KETOACIDÓZOU)

- vyskytuje se u nekompenzovaného diabetu I. typu – podkladem je deficit inzulínu

- deficit inzulínu vede k lipolýze a hyperglykémii

- lipolýza → zvýšený přísun glycerolu a mastných kyselin do jater; glycerol je použit pro

glukoneogenezu a při beta oxidaci mastných kyselin vzniká nadbytek Acetyl-CoA, který nemůže bez

oxalacetátu vstoupit do Krebsova cyklu a proto se mění na ketolátky

- ketolátky se mohou objevit v moči a dráždí GIT – nauzea, zvracení

- navzdory kompenzačnímu Kussmaulově dýchání může ketoacidóza vést k těžkému snížení pH

(renální kompenzace může být nedostatečná díky ledvinnému selhání v důsledku DM), které má za

následek periferní vasodilataci (horká, suchá kůže a hypotenze) a zvýšenou permeabilitu kapilár

(mírný mozkový edém)

- K vystupuje z buněk, ale ztrácí se při osmotické diuréze vyvolané glykosurií (během komatu je

víceméně normokalémie, ale po podání inzulinu hrozí hypokalémie)

- hyperglykémie (14-40 mmol/l) → glykosurie – osmotická diuréza, polyurie → dehydratace

- hyperglykémie také vede k hyperosomolaritě plazmy → vysoušení buněk (exikóza)

- koma je výsledkem exikózy mozkových buněk a mozkového edému

HYPERGLYKEMICKÉ HYPEROSMOLÁRNÍ KOMA (NEKETOACIDOTICKÉ)

- nekompenzovaný diabetes hlavně II. typu a u starších pacientů

- extrémní hyperglykémie (40 - 90 mmol/l!!) způsobuje polyurii) s velkými ztrátami vody →

dehydratace → aktivace sympatoadrenální osy (→ tachykardie, centralizace oběhu – studená, bledá

kůže) a RAAS a hyperosmolarita ECT → exikóza (vysušení) buněk včetně buněk CNS → koma

- projevy:

o extrémní žízeň

o hypertermie

o neurologické manifestace – pozitivní Babinskiho příznak, paréza nebo paralýza, senzorické

poruchy, záchvaty

LAKTACIDOTICKÉ KOMA

- laktát nad 8 mmol/l (může být sníženo hemodialýzou)

- může být následkem vysokých dávek biguanidinů (perorální antidiabetikum) – časté zejména při

použití prvních biguanidů (Fenformin, Buformin), které byly právě kvůli nebezpečí smrtelných

laktacidóz staženy. Dnešní biguanidy (Metformin) jsou bezpečnější, ale i tady hrozí laktacidóza

210

zejména v kombinaci s dalšími faktory zvyšujícími laktát (intenzivní fyzická aktivita, srdeční

selhání, diabetická mikro/makro-angiopatie)

- mechanismus vzniku laktacidózy: biguanidy blokují přeměnu pyruvátu na oxalacetát i Acetyl-CoA a

brání tak vstupu pyruvátu do Krebsova cyklu, což znamená zvýšenou tvorbu laktátu, který přesahuje

kapacitu Coriho cyklu v játrech a hromadí se

- nízká schopnost kompenzace přes hyperventilaci u starých lidí, stejně tak i přes sníženou funkci

ledvin

- mechanismus vývoje komatu jako u ketoacidózy – přes zvýšenou cévní permeabilitu a vznik edému

mozku

HYPOGLYKEMICKÉ KOMA

- může vzniknout u diabetických pacientů léčených inzulinem při předávkování inzulinem nebo při

vynechání plánovaného jídla nebo neplánovaně zvýšené fyzické aktivitě

- glykémie pod 2,7 mmol/l je klinicky závažná – příznaky viz. ot. č. 72

Důležité je rozlišení diabetického (hyperglykemického) a hypoglykemického komatu – rozlišení nemusí být

snadné mimo nemocnici (navzdory některým příznakům jako hyperreflexie při těžké hypoglykémii – iritace

CNS), v každém případě se doporučuje podání injekce 40% glukózy (zlepšení hypoglykémie, nevýznamné

zhoršení hyperglykémie)

211

71. DIABETES MELLITUS – KOMPLIKACE (Z. Kubová)

Zhruba 1/3 diabetických pacientů je postižena některou dlouhodobou komplikací – nefropatie se vyskytuje u

cca 12% pacientů, retinopatie u 11% pacientů a „diabetická noha“ u cca 5%.

Specifické komplikace - jen u diabetiků:

- Diabetická mikroangiopatie – retinopatie, nefropatie a polyneuropatie

Nespecifické komplikace

- Snížení imunity – glykace Ig, aberace komplementové kaskády

- Makroangiopatie – akcelerovaná ateroskleróza – ICHS, Hze, ischemické onemocnění DK

OBECNÝ MECHANISMUS VZNIKU DIABETICKÝCH KOMPLIKACÍ

všechny komplikace jsou výsledkem chronického působení hyperglykemie, která indukuje:

- aktivaci polyolové cesty

- aktivaci Proteinkinázy C

- glykaci proteinů

- ↑ tvorbu kyslíkových radikálů

- potlačení tvorby NO

Polyolová cesta

- je aktivována při hyperglykemii v buňkách, do nichž G vstupuje nezávisle na inzulinu (cévní stěna,

nervová tkáň, čočka)

- aktivace polyolové cesty znamená přeměnu G na sorbitol a na fruktózu

- sorbitol a fruktóza mají velký osmotický efekt - ↑ intracelulární osmolarity → přesun vody do

buněk – uplatňuje se při vzniku diabetické katarakty

- sorbitol poškozuje pericyty v retinálních kapilárách – podklad pro krvácení do sítnice

Proteinkináza C

- proteinkinázy C (PKC) jsou multifunční fosforylační izoenzymy

- intracelulární hyperglykémie (v buňkách, kde vstup G nezávisí na inzulinu) vede ke zvýšení

intracelulárního množství diacylglycerolu, což aktivuje PKC

Efekt PKC:

- v cévách:

o ↑ transformujícího růstového faktoru ß (TGF ß ) → ↑ produkce extracelulární matrix →

ztluštění kapilární bazální membrány → mikroangiopatie

o zvýšení propustnosti endotelu - ateroskleróza

- v glomerulech“

o zvýšení růstových faktorů → mezangiální proliferace

Glykace proteinů

- hyperglykémie vede ke glykaci proteinů (Maillardova reakce = nonenzymatická r. mezi ketonovou

sk. glukózové molekuly a amino skupinou proteinů) - vznikají „advanced glycation endproducts

(AGEs)“ – pokročilé produkty glykace

212

AGE

- jsou ireverzibilní, potenciálně patogenní

- v cévách jejich vlivem nastává

o změna endotelu - zvýšení permeability, zvýšení exprese VCAM (vascular cell adhesion

molecules) a snížené produkce NO → ateroskleróza

o zvýšení tuhosti, snížení elasticity a ztluštění stěny cév → mikroangiopatie

- v glomerulech

o AGE snižují kolagen IV a heparan sulfát proteoglykan → ztráta neg. náboje glomerulo-

kapilární membrány → proteinurie

o mesangiální proliferace → glomeruloskleróza

- glykované LDL – snazší oxidovatelnost, vychytávání scavenger receptory v endotelu a v

monocytech → ateroskleróza

- glykace Hb → zvýšená afinita Hb ke kyslíku → hypoxie

DIABETICKÁ RETINOPATIE

- poškození pericytů na povrchu endotelu → mikroaneurysmata

- ↑ permeabilita kapilár → únik proteinů a lipidů

- proliferativní procesy – abnormální cévy → hemoragie

výsledkem jsou zrakové problémy až slepota

DIABETICKÁ KATARAKTA

- výsledek vazby glykovaných proteinů a osmotického edému čočky

DIABETICKÁ NEFROPATIE

- je hlavní komplikací DM

- zahrnuje 3 glomerulární sy

o proteinurii - mikroalbuminurii

o nefrotický sy

o renální selhání

Mikroalbuminurie

- je dána ztrátou negativního náboje (snížení heparan sulfátu)

Nefrotický sy

- je výsledkem ztráty negativního náboje a zvětšení propustnosti glomerulo-kapilární membrány

vlivem:

o zvýšení intraglomerulárního tlaku (glykosurie - ↑ glomerulární filtrace - hyperfiltrace)

o nerovnováhy růstových faktorů

o neezymové glykace bazální membrány

Chronická renální insufience

- postupně dochází ke ztlušťování bazální membrány a k difúzní proliferaci mesangia, v mesangiu se

vytvářejí nodulární deposita hyalinu a vzniká tzv. Kimmelstiel-Wilsonův syndrom - glomerulo-

skleróza

- postupně se snižuje glomerulární filtrace a vyvíjí se chronické renální selhání

DIABETICKÁ NEUROPATIE

- je výsledkem mikroangiopatie vasa nervorum a poškození nervů změnami indukovanými

hyperglykémií

- Distální neuropatie - symetrická ztráta kožní citlivosti na periferii končetin („rukavice, ponožky“)

213

→ diabetická noha

- Dysfunkce vegetativních nervů

o impotence, močová inkontinence

o GIT – žaludeční dystonie, průjmy, zácpa

o anhidróza nebo profuzní pocení

MAKROANGIOPATIE

Je akcelerovaná ateroskleróza

Příčiny

- AGEs

o glykace LDL – snazší oxidovatelnost, vychytávání scavenger receptory

o v endotelu zvyšují permeabilitu a expresi VCAM (vascular cell adhesion molecules),

↑ prostup monocytů a snižují produkci NO

o vazba AGE na receptory monocytů → ↑ chemotaxe

- Dyslipoproteinémie - ↑ VLDL, cholesterolu, LDL a ↓ HDL

Důsledky

- časné objevení se kardiovaskulárních onemocnění

o arteriální hypertenze

o ICHS, infarkty

- snížená perfuze hlavně dolních končetin – ischemie – špatná hojitelnost drobných poranění

→ ulcerace → gangrény = tzv. „diabetická noha“ (často nutná amputace!)

214

72. HYPOGLYKEMICKÉ STAVY (Z. Kubová)

ETIOLOGIE

Poruchy výživy

- hladovění, mentální anorexie

o snížená nabídka substrátu vede ke snížené tvorbě glykogenu, probíhá glukoneogenze, ale

postupně se snižuje (viz ot. 86)

o při akutní hypoglykemii mohou stav negativně ovlivnit některé druhy ovoce – Aki, liči

(obsahují tzv. hypoglycin, který snižuje glukoneogenezu)

Stavy ze snížené glukoneogeneze a glykogenolýzy

- nedostatek kontraregulačních hormonů

o insuficience nadledvin - Addisonova choroba (nedostatek glukokortikoidů)

o deficit glukagonu

o hypothyreóza – vzácně

o pokročilé choroby jater - snížené množství glykogenu, snížená glukoneogeneze

o excesivní příjem alkoholu - inhibice glukoneogeneze vlivem vytvoření nadbytku NADH

- enzymopatie

o vrozená intolerance fruktózy - chybění aldolázy B, kt. štěpí fruktózo-1-fosfát

- hromadění F-1-P, vychytání P → nedostatek P nutného pro fosforylaci glykogenu

→ snížené štěpení glykogenu

- snížení glukoneogeneze

o glykogenózy – nedostatečná glykogenolýza + ukládání glykogenu v játrech a svalech, 7

různých typů, např.

- von Gierkova nemoc – poškozený enzym – Glukózo-6-fosfatáza

- Coriho nemoc – defektní Glykogen odvětvující enzym

Stavy související se zvýšeným odsunem G z plazmy

- hyperinzulinismus

o léčba inzulinem při DM

o děti diabetických matek po narození (reakce na hyperglykémii)

o kongenitální hyperinsulinémie

o léčba deriváty sulfonylurey – přes zvýšení sekrece inzulinu

o inzulinom – nezidiom – nádor z bb. – typická paroxyzmální hypoglykémie nalačno!

o nesidioblastóza – hypertrofie bb.

o pozdní dumping sy (viz ot. 76)

PŘÍZNAKY A SYMPTOMY HYPOGLYKÉMIE (insulinová reakce)

- Hypoglykémie (pod 3 mmol/l, vážné – pod 2,5 mmol/l) – klinický obraz je výsledkem:

- Adrenergní reakce

o nadměrné pocení

o třes

o tachykardie

o periferní vasokonstrikce – studená zpocená kůže

215

- Hypoglykémie mozku

o únava, pocit hladu

o zmatenost

o kognitivní poruchy

o podrážděnost (až křeče), agresivita, smazaná řeč

o ev. bezvědomí

NEROZPOZNANÁ HYPOGLYKÉMIE

- vyskytuje se u pacientů, kteří již prodělali více hypoglykemických stavů (diabetici, pacienti

s inzulinomem) a je výsledkem jakési adaptace mozku na hypoglykémii, mechanismus není jasný

- chybění varovných příznaků

- porucha reakce sympatiku – zvýšení prahu pro reakci

216

73. PATOFYZIOLOGIE VITAMÍNŮ (A. Málková)

- Kazimierz Funk, polský biochemik, uvedl v roce 1912 termín „vitamín“ = vitálně nezbytný amin (již

ne déle platný – ne všechny vitamíny jsou aminy)

- jako první byl izolován vitamín A v roce 1831 (syntetizován v roce 1947)

PATOFYZIOLOGIE VITAMÍNŮ ROZPUSTNÝCH VE VODĚ

Vitamin C – kyselina askorbová

- zapojen do hydroxylačních a dekarboxylačních reakcí

o důležitý při syntéze kolagenu (mění prolin na hydroxyprolin, lysin na hydroxylysin)

o tvorba noradrenalinu, adrenalinu, dopaminu, serotoninu, carnitinu

o hydroxylace cholesterolu (žlučové kyseliny)

- uvolňuje Fe z feritinu a podporuje resorpci ze střeva (přispívá k přeměně Fe3+ na Fe2+)

- přeměna kyseliny listové na tetrahydrofolát

- efekt na IgA, IgM a C3 frakci komplementu

- antioxidativní účinky – prevence oxidativního stresu

- zdroj – ovoce (černý rybíz, pomeranč, jahody), zelenina (paprika, cibule), játra (degradace teplem až

30%)

- doporučená denní dávka (DDD) – 75-100mg/den (v závislosti na věku, pohlaví, námaze, stresu a

kuřáctví), nehromadí se v těle, vylučuje se močí → nehrozí hypervitaminóza (v moči se objevuje od

příjmu 60 mg/den)

Hypovitaminóza

- vyšší potřeba při fyzické námaze, psychickém stresu, abusu alkoholu a drog, onemocněních (DM,

renální insuficience, infekce)

- chronický mírný nedostatek u lidí žijících v ošetřovatelských ústavech, u kuřáků, osob v chronickém

stresu a při chronických chorobách

- při jednotvárné stravě (pouze uzeniny a bílé pečivo)

- lehký deficit

o únava, prodloužená rekonvalescence, zhoršené hojení ran, ↓obranyschopnost

- těžký deficit

o kurděje (u dětí skorbut) – krvácivé onemocnění v důsledku vaskulopatie – deficit ve zrání

kolagenu (hlavně krvácení z dásní)

- viklání a vypadávání zubů, špatné hojení ran, uvolňování kloubů a porucha obnovy

kloubních chrupavek, atrofie kůže

- krvácení do kůže, kloubů, sliznic, z nosu → anémie

- gingivitida, otok a krvácení z dásní

- deprese střídající se se zvýšenou dráždivostí

- ↓ imunity → častější infekce

o v dětství – morbus Möller Barlow – krvácení pod periost

- vztah mezi nedostatkem vit. C a ↑ rizikem ICHS, katarakty; svalovou slabostí

Hypervitaminóza

- projevy nadbytku z potravy nejsou známy

- dávky nad 2-3g/den mohou způsobit podráždění žaludeční sliznice, průjem (neabsorbovaný vit. C ve

střevě), ↓ vstřebávání vit. B12 (pro poškození střevní sliznice), ↑ absorbci Fe (→ přetížení organismu

Fe + ukládání Fe do tkání)

217

- 1% nevyužitého vit. C se konvertuje na oxalát (ale riziko urolitiázy je u zdravých nízké) (dávky 5-

10g/den)

Vitamín B1 – thiamin (aneurin) – izolovaný v roce 1926

- důležitý pro funkci dekarboxyláz (Krebsův cyklus, glykolýza)

- vliv na metabolismus nervové tkáně a svalů (myokard)

- zdroj – obiloviny, kvasnice, luštěniny, maso, ryby,

- DDD – 1,1-1,5 mg/den (u alkoholiků 50 mg a více)

Hypovitaminóza

- vyskytuje se u velmi chudých skupin či uprchlíků v rozvojových zemích, kteří se živí převážně

loupanou (bílou) rýží

- v Evropě mírná hypovitaminóza u 4-6% populace (riziková skupina – alkoholici (tvrdý alkohol))

- může vznikat sekundárně u osob s karcinonem žaludku

- Wernickeho encefalopatie

o alkoholici, při chronické malnutrici se může objevit i v těhotenství

o akutně vzniklá trias

- ataxie

- oftalmoplegie – bilatelární paréza abducentu, zornicové abnormality, nystagmus

- delirantní stav

o diagnostický test = 100 mg thiaminu i.m. → úprava okulomotoriky do několika hodin, ataxie

odeznívá s latencí týdnů až měsíců, časté reziduum

- těžká hypovitaminóza → „beri-beri“ (2 formy nemoci)

o dnes nevelký počet případů (utečenecké tábory, chudé skupiny v rozvojových zemích)

o v přímořských oblastech po konzumaci syrových ryb a měkkýšů obsahujících enzym

thiaminázu

o suchá beri-beri

- neuritis – postižení míchy, periferních nervů (distální motoneuony, senzorické nervy

– symptomatologie podobná jako u roztroušené sklerózy)

- docela častá neuropatie podobná jako beri-beri při chronickém alkoholismu

(pravděpodobně v důsledku podvýživy)

- postižení CNS – Wernickeův-Korsakovův syndrom (encefalopatie)

o vlhká beri-beri

- kardiomyopatie (snížená kontraktilita → dilatace), poruchy srdečního rytmu,

vazodilatace, edémy

o umírají na srdeční a plicní selhání

o kojenecká forma – u kojenců matek s deficitem vit. B1

Hypervitaminóza

- nadbytek se vylučuje močí → projevy nejsou známy

Vitamín B2 – riboflavin (izolován v roce 1932)

- součást koenzymů flavinadenindinukleotidu – vliv na metabolismus (kofaktor řady enzymů

oxidačního metabolismu)

- zdroj – maso, mléko, kvasnice, játra

- dávka – 1,5 mg/denně

Hypovitaminóza

- vyskytuje se v rozvojových zemích, kde je málo živočišné potravy, zeleniny a ovoce a kde se

konzumuje spíše bílá mouka

218

- sekundárně vzniká při poruchách resorpce, při malnutrici, enterokolitidách, celiakii, chronické

hepatitidě, u dětí po širokospektrých ATB, u onemocnění (nádorová, srdeční, DM)

- zánět sliznic – angulární stomatitida (anguli infectiosi – „koutky“) – poměrně specifický příznak;

stomatitis, cheilosis (odlupování sliznic rtů), atrofická glossitida (vyhlazený jazyk)

- normocytová normochromní anémie, hypoplázie kostní dřeně

Hypervitaminóza

- nadbytek se vylučuje močí → projevy nejsou známy

Vitamín B3 – niacin = „protipelagrický“ = Vitamín PP

- součást koenzymů (nikotinamidadenindinukleotidu – NAD+ a nikotinamidadenindinukleotidfosfátu

– NADP+), důležitý pro metabolismus cukrů

- zdroj – maso, ryby, obiloviny; velmi pomalá syntéza z tryptofanu v játrech + nutný vit. B6

- DDD – 13-17 mg/den

Hypovitaminóza

- způsobena současným nedostatkem niacinu a tryptofanu (prekurzor)

- u velmi chudých populačních skupin či uprchlíků v rozvojových zemích, živících se převážně

kukuřicí

- časné známky deficitu – zažívací obtíže, svalová slabost, změny kůže

- rozvinutý deficit – pelagra

o = „nemoc 3D“ (dermatitis, diarrhoea, demence)/ „4D“ (death)

o dermatitida – symetrické léze na částech těla vystavených světlu

o GIT – diarrhoea se střídá s obstipací

o psychické poruchy až demence

Hypervitaminóza

- projevy nadbytku z potravy nejsou známy

- nadbytek z doplňků vede k vazodilataci, pocitu tepla, gastritidě, poškození jaterních buněk

- příjem by neměl být větší než 35mg/kg/den

Vitamín B5 – kyselina pantothenová – Vitamín FF (=filtrační faktor – zachycený na filtrační papírek)

- součást koenzymu A (přenáší skupiny, např. při β-oxidaci mastných kys. (MK), Krebsově cyklu)

- ovlivňuje metabolismus, podporuje epitelizaci

- zdroj – kvasnice, játra, maso, mléko, luštěnini, celozrnné potraviny

- DDD – 6 mg/den

Hypovitaminóza

- nevyskytuje se většinou samostatně (pouze v kombinaci s projevy dalších deficitů)

- izolovaný nedostatek – umělá výživa, dieta z vysoce přečištěných složek; podání antagonistů

kys. pantothenové (kys. omega-metylpantothenová – blokuje fosforylaci vit. B5)

- neurologické projevy – parestézie aker, syndrom hořících chodidel („feet burning“) = neuropatie;

psychické projevy – deprese, nespavost, únava; poruchy GIT (enterititida), zvracení; svalová slabost;

atrofie vlasového folikulu (alopecie), ztráta pigmentu, dermatitida; poruchy tolerance glukózy, ↑

citlivost tkání na inzulín; ↓ produkce protilátek

Hypervitaminóza

- nadbytek se vylučuje močí → projevy nejsou známy

219

Vitamín B6 – pyridoxin

- přenáší aminovou skupinu (-NH2) a karboxylovou skupinu (-COOH) – vliv na metabolismus

aminokyselin (AK), zvyšuje syntézu hemu přes produkci klíčového enzymu ALA-syntáza (delta

aminolevulin syntéza – ALA-syntézová reakce probíhá v mitochondriích)

- ovlivňuje fci. nervového systému a imunitní reakce

- (používá se při terapii těhotenských nevolností – 10-25 mg každých 8 h)

- zdroj – obilí, játra, kvasnice

- DDD – 1,4-2,0 mg/den

Hypovitaminóza

- bohatě zastoupen v potravinách (nedostatek vzácný)

- slabost, nespavost, poruchy PNS (parestézie), křeče, podrážděnost

- zánětlivé projevy (koutky úst, jazyk, sliznice dutiny ústní)

- ↓ buněčné imunity, ↑ výskyt infekcí

- nauzea, zvracení, průjem, anémie

Hypervitaminóza

- projevy nadbytku z potravy nejsou známy

- předávkování při užíváni několika gramů denně – senzorická neuropatie, ataxie

Vitamín B7 – biotin, vitamín H, faktor R

- kofaktor karboxyláz (přenáší karboxylovou skupinu (-COOH)) – metabolismus AK a MK

- zdroj – kvasnice, játra, žloutek, čočka, ořechy

- DDD – 50-60 µg/den

Hypovitaminóza

- u kojenců matek s deficitem; parenterální výživa; chronický alkoholismu

- zvýšená potřeba je u dialyzovaných

- u osob konzumujících velké množství syrových vajec (ireverzibilní vazba biotinu na avidin v

syrovém bílku)

- zánět kůže a sliznice dutiny ústní (hl. jazyk); steatóza jater, hypercholesterolémie, nauzea, anorexie,

cévní poruchy, dermatitida, deprese, únava

Hypervitaminóza

- projevy nadbytku z potravy nejsou známy

Vitamín B9 – kyselina listová

- spolu s vit. B12 nutná pro tvorbu nukleových kyselin – důležitá pro dělení buněk (erytropoezu,

epitelie)

- přenáší methylovou skupinu (-CH3)

- resorbce v proximální části tenkého střeva

- zdroj – listová zelenina, játra, kvasnice, celozrnné obiloviny, tvořený střevními bakteriemi

- DDD – 200-400 µg/den (v těhotenství 600µg/den – prevence rozštěpu neurální trubice)

Hypovitaminóza

- nedostatečný příjem, porucha vstřebávání, zvýšená potřeba (těhotenství, kojení, období rychlého

růstu u dětí), podávání antiepileptik, vyšší věk, onemocnění střevní sliznice

- makrocytární anémie (spojená se slabostí, depresí a polyneuropatií), leukopenie, kožní defekty,

zpomalení růstu, hyperhomocysteinémie

- v těhotenství – rozštěp neurální trubice u plodu, častější potraty

Hypervitaminóza

- projevy nadbytku z potravy nejsou známy

220

- může maskovat deficit vit. B12

- kys. listová vytváří nevstřebatelné komplexy se zinkem→ deficit zinku

Vitamín B12 – (cyano)kobaltamin

- pro jeho vstřebávání je nezbytný žaludeční „vnitřní faktor“ (instrinsic faktor), který produkují

parietální buňky – deficit např. při atrofické gastritidě, po gastrektomii

- důležitý pro syntézu nukleových kyselin – při erytropoeze; metabolismus CNS (transmetylace

neuroaktivních látek – myelin, neurotransmitery jsou poškozené při deficitu vit. B12 –

„hypometylační hypotéza“) – nezbytný pro správný vývoj CNS v dětství

- zdroj – pouze v živočišné potravě – játra, ledviny, maso (z teplokrevných živočichů), méně ryby,

žloutek, mléčné výrobky

- DDD – 2,5-3,0 µg/den

- u dospělých zásoba (2-5 mg) na 5-10 let; u novorozenců zásoba (25 µg) na 3-5 měsíců

Hypovitaminóza

- až u 12% populace (nižší ekonomické vrstvy a bezdomovci)

- poruchy vstřebávání – atrofická gastritida s achlorhydrií, infekce H. pylori, achlorhydrie při terapii

inhibitory protonové pumpy, celiakie, nespecifické střevní záněty, stav po resekci ilea

- vegetariáni/vegani

- megaloblastická anémie s neurologickými projevy – u ¼ periferní neuropatie (mravenčení, poruchy

citlivosti rukou a nohou – „syndrom ponožek a rukavic“), ztráta paměti až demence, elevace

aminotransferáz, hyperhomocysteinémie, poruchy metabolismu lipidů

Hypervitaminóza

- projevy nadbytku z potravy nejsou známy

Vitamín P = bioflavonoidy

- např. rutin – vliv na kvalitu cévní stěny

- a další PABA (kys. para-aminobenzoová), cholin,...

PATOFYZIOLOGIE VITAMÍNŮ ROZPUSTNÝCH V TUCÍCH

- resorpce vitaminů rozpustných v tucích ze střeva je závislá na resorpci tuků → hypovitaminózy

(avitaminózy) při malabsorpci tuků (onemocnění žlučníku, pankreatu, chronický průjem, atd.)

- ve srovnání s vitamíny rozpustnými ve vodě jsou vitaminy rozpustné v tucích uloženy v tukové tkáni

a hypovitaminóza se může vyvinout až po delším deficitu (po vyčerpání zásob)

Vitamín A = retinol (retinol + retinal + kys. retinová)

- první známý vitamín (objeven v roce 1831)

- provitamín A = β-karoten (rozpustný ve vodě), metabolismus v játrech na vit. A

- fyziologické účinky:

o 11-cis-retinal isomer je chromofor rhodopsinu (sítnicový pigment)

o dozrávání a diferenciace epitelů (normální kvalita epitelií a sliznic), keratinizace

o podpora imunitních reakcí, metabolismu kostí a zubů, vývoje placenty a spermatogeneze

o antioxidační aktivita (scavanger volných kyslíkových radikálů)

- v krvi je transportován navázaný na retinol binding globulin (RBG), k využití je nutný zinek

- zdroj – vit. A – živočišná potrava – játra, méně pak žloutky, tuky, maso

o β-karoten – červená, oranžová zelenina a ovoce

- doporučená denní dávka (DDD) – 0,8-1 mg vit. A (asi 12 mg β-karoten)

- zásoby v tělě – 5-10 měsíců

221

- podávání dávek do 10 mg neškodné, dávky 20-30 mg zvýšily incidenci ca. plic u kuřáků; dlouhodobý

bezpečný přijem je udáván do 3 mg vit. A/ den

Hypovitaminóza

- při běžných stravovacích návycích v Evropě zřídka

- možné příčiny – nedostatek v potravě (preformovaného a provitaminu), malabsorpce tuků +

nedostatek provitaminu, hypoproteinémie (proteinurie, dieta), jaterní onem.

- manifestace

o nejprve šeroslepost (hemeralopie = nyktalopie) – porucha vidění za špatného osvětlení

o změny epitelů

- xeroftalmie (vysychání oční rohovky a spojivky)→ reverzibilní xerosis

conjunctivae, Bitotovy skvrny → nevratné změny (keratomalacie, ulcerace rohovky

– korneální změny – častá příčina slepoty v zaostalých zemích s nízkou kvalitou

výživy)

- keratinizující metaplázie, suchá šupinatá kůže, folikulární hyperkeratóza (morbus

Darier – posypané moukou), akné, metaplázie epitelu hrtanu (chrapot), DC

(osychání a olupování epitelu), metaplázie epitelu MC (pyurie, hematurie) + záněty

o ↓ imunita, ↓ plodnosti

Hypervitaminóza

- pouze při nadbytečném přijmu preformovaného vit. A

- vitamín A = potenciální teratogen při vysokých dávkách!!!

- akutní hypervitaminóza

o intrakraniální hypertenze – zvracení, spavost, (vyklenutí velké fontanely)

o pseudotumor cerebri – edém papily n. II, obrny hlavových nervů

- chronická hypervitaminóza

o hepatotoxicita – hepatomegálie, steatóza, krvácení

o nechutenství, nauzea, zvracení, hubnutí, průjmy, alopecie, fragilita kostí

- karotenemie

o = žluté/oranžové zabarvení kůže

o po dlouhodobé nadměrné konzumaci mrkve nebo ovoce/zeleniny bohatého na karoten

o benigní stav – konverze β-karotenu na vit. A je pomalá

Vitamín D (D2 – ergokalciferol, D3 – cholekalciferol)

- aktivní formu si musí lidský organismus vytvořit sám – přes dvě hydroxylace: první hydroxylace

v játrech → 25-hydroxycholekalciferol, druhá hydroxylace v ledvinách (pod vlivem parathormonu)

→ 1,25- dihydroxycholekalciferol (kalcitriol = vitamin D = D-hormon, vlastní účinná látka)

- fyziologické účinky:

o udržení homeostázy Ca a P

- ↑ resorpci Ca ve střevě →↑ Ca v plasmě →↑ mineralizace kostí

- ↑ reabsorpci P v ledvinách (působí proti parathormonu)

o imunomodulace – vit. D produkovaný Mo, Ma, dendritickými bb.

- zejména vrozená imunita (imunostimulans protiinfekční a protinádorové imunity,

imunosupresivum u autoimunit)

o stimuluje produkci inzulínu, negativně reguluje RAAS

o diferenciace buněk, transkripce genů

- v krvi je transportován navázaný na vitamin D binding protein (DBP)

- zdroj – D2 – rostlinné zdroje, D3 – rybí játra a olej, játra, mléko, tvořen v kůži vlivem UV-B z 7-

dehydrocholesterolu (syntéza klesá s věkem!!! – změna morfologie kůže + často nižší expozice)

- DDD – 5 µg/den do 65 let, >65 let 10 µg/den

222

o (bez expozice UV-B 15 µg/den do 70 let, >70 let 20 µg/den)

- zásoby v těle na 2-4 měsíce

Hypovitaminóza

- příčiny:

o nedostatečný přísun potravou

o nedostatečná expozice UV záření

o malabsorpce tuků

o renální onemocnění (porucha 1-hydroxylázy (2. hydroxylace))

o jaterní onemocnění (porucha 25-hydroxylázy (1. hydroxylace))

- u dětí – rachitida (křivice) = porucha enchondrální osifikace vede k anomáliím skeletu (caput

quadratum, pectus carinatus, rachitický růženec, šavlovité tibie – genua vara, Harrisonova rýha,

deformity obratlů, pánve, …)

o riziková skupina – kojenci do 30 měsíců – v mléce málo vit. D + malá expozice UV-B →

v ČR se podává vit. D od 2 týdne celý 1. rok + v zimě (říjen-březen) 2. roku života

- u dospělých – osteomalacie – organická složka kosti je nezměněná, ale anorganická složka kosti je

snížená → patologické deformity, fraktury; přispívá k rozvoji osteoporózy

- kalcémie nemusí být snížená → parathormon uvolňuje Ca z kostí; normální plasmatické hodnoty Ca,

P, alkalické fosfatázy (ALP) a parathormonu → adekvátním přívodu vit. D

- nové poznatky o roli vit. D při vývoji mozku a možná spojitost s některými neurologickými

poruchami

Hypervitaminóza

- předávkování D3 u novorozenců (až příliš starostlivé matky) → hyperkalcémie → kalcifikace

měkkých tkání – hlavně v ledvinách a srdci

o po 1-3 měsících podávání nadměrných dávek vit. D → iritabilita, polyurie, polydipsie,

hypotonie, anorexie → dehydratace, zácpa, skybaly, žízeň

Vitamín E = tokoferol

- antioxidační efekt – největší ze všech vitaminů – brání oxidaci lipidů

- hraje roli v metabolismu svalů, zajišťuje stabilitu nenasycených MK, metabolismus selenu,

pravděpodobně důležitý v těhotenství, možná přispívá k dobrému zrání spermií

- jeho efekty nejsou plně objasněny

- v krvi je transportován navázaný na α-tokoferol transfer protein

- zdroj – rostlinné oleje, semena, ořechy, cerálie

- DDD – 10-15 mg/denně

Hypovitaminóza

- příčina – malabsorpce tuků, hypoproteinémie, genetické abnormality α-tokoferol transfer protein

- neurologické příznaky (periferní neuropatie – senzorická; ataxie, pigmentová retinopatie); fokální

nekróza jater a příčně pruhovaného svalstva (myopatie); hemolytická anémie

- nedonošenci se rodí s nedostatkem vit. E → krvácení do retiny, hemolytická anémie (Fe ještě

projevy zhorší)

Hypervitamióza

- relativně netoxický

- extrémní dávky – >800 mg/den inhibuje agregaci trombocytů

o pro-oxidační efekt >1000 mg/den

Vitamín K (fylochinon)

- nezbytný pro tvorbu koagulačních faktorů závislých na vitaminu K (přes gama karboxylaci

glutamové kyseliny) – II, VII, IX, X – γ-karboxyglutamát umožňuje vazbu Ca na koag. f.

223

- nutný pro syntézu antikoagulačních faktorů proteinu C a S

- zdroj – zelenina (zejména listová), střevní bakterie

- DDD – 1 µg/kg hmotnosti/den (cca 0,06 - 0,09 mg/denně)

Hypovitaminóza

- u novorozenců a kojenců – nedostatečný přívod placentou + nízký obsah vit. K v mateřském mléce +

nedostatečná endogenní syntéza střevní mikroflorou → hemoragická choroba novorozenců

o profylaxe – 2-6 h po narození 1 mg i.m. nebo 2 mg p.o. a u plně kojených dále 1x týdně 1 mg

p.o. do 10-12 týdnů věku

- u zdravých dospělých se nevyskytuje

o reverzibilní inhibice přes kumarinové preparáty (Warfarin) vede ke krvácení (testováno

pomocí protrombinového času = Quickův test, INR)

o při poruše vstřebávání tuků, chron. jaterní onemocnění, GIT onemocnění, ATB →

hypoprotrombinemie → krvácení do sliznic a orgánů

Hypervitaminóza

- projevy nejsou známy (i dávky 500x vyšší – netoxické)

Vitamín F – esenciální mastné kyseliny (kyselina linolová, linolenová, arachidonová, …)

- tělo si je neumí samo vytvořit, proto řazeny mezi vitamíny

- tvorba a fce. buněčných membrán

- tvorba prostaglandinů

- zdroj – rostlinné oleje, ořechy, semena (vit. F lze znehodnotit kyslíkem a teplem)

- DDD – 6-8 mg/den

Hypovitaminóza

- metabolické poruchy, kožní problémy

Hypervitaminóza

- přibývání na váze, akné, ekzémy

224

74. NAUSEA. ZVRACENÍ (L. Borská)

NAUSEA

- nausea je subjektivně nepříjemný pocit způsobený stimulací centra zvracení v mozkovém kmeni.

- je většinou předcházená anorexii (odpor k jídlu, nedostatek touhy po jídle navzdory fyziologickým

stimulům, které normálně vyvolávají hlad)

- některé stimuly (např. jídlo, léky), které způsobují anorexii v malých dávkách, obvykle způsobují

nauseu nebo zvracení ve větších dávkách

- nausea je většinou doprovázená autonomními odezvami, jako jsou salivace, periferní vazokonstrikce

s bledostí, pocení a tachykardie

- Nausea může fungovat jako časný varovný příznak patologie (nejen GITu, ale také KVS, plic, jater,

ledvin a CNS!!! – viz níže)

ZVRACENÍ

- je fyziologický obranný mechanismus o několika fázích

- násilné vypuzení obsahu proximální části tenkého střeva, žaludku, do úst (nosu) vyvolané

mimovolnými kontrakcemi břišní svaloviny při relaxovaném žaludečním fundu a dolním jícnovém

svěrači

Mechanismus:

bránice v inspirační poloze, zastavení dýchacích pohybů, uzavření epiglotis, stažení nosopharyngu

kontrakce svalů břišních i hrudníku, zúžení duodena, relaxace kardie = vypuzení obsahu

- zvracení je základní fyziologický ochranný mechanismus, který limituje možnosti poškození od

přijatých škodlivých látek díky vyprazdňování obsahu ze žaludku a horní části tenkého střeva.

Nicméně může také představovat celkovou odpověď těla na mnoho faktorů, které mají vliv jednak

na funkční stav žaludku nebo přímo ovlivňují centrum pro zvracení nebo chemorecepční spouštěcí

zónu v mozkovém kmeni (důležitá diagnostická informace)

- chemorecepční spouštěcí zóna (area postrema, spodina čtvrté mozkové komory) – reaguje na

emetogenní substance z krve nebo cerebrospinální tekutiny

- centrum pro zvracení (dorzální část retikulární formace) – integruje emetogenní signály

z chemorecepční zóny, vestibulárního systému, hypotalamu, thalamu, části mozku, kortikálních

struktur (psychické stimuly – emoce, stres) a také periferní stimuly z GITu (žaludek, horní část

střeva – přes nervus vagus a splanchnické nervy)

- efferentní signály aktivují zvracení – cestou kraniálních nervů VII, IX, XI, XII a páteřní míchy

(bránice, břišní stěna)

- neuromediátory zvracení – emetogenní receptory

o Chemorecepční zóna: dopaminové D2 receptory, serotoninové 5-HT3 receptory,

acetylcholinové a opioidní receptory

o Centrum pro zvracení: acetylcholinové, D2 dopaminové receptory, H1 histaminové, 5-

HT2 serotoninové a GABAergní receptory, X opioidní receptory zde mají tlumivý účinek na

zvracení

o Periferní receptory v GIT: serotonin, dopamin… substance P (neuropeptid je i v CNS)

indukuje nauzeu vazbou na neuroreceptor neurokinin 1 NK1 – antagonisté NK1 receptorů

mají spektrum antiemetické aktivity

Etiologie

- nausea a/nebo zvracení je aktivována buď přes periferní stimuly přecházející z GITu – tento druh

„periferního“ zvracení má protektivní charakter nebo přes přímé vlivy na centra uvnitř CNS

(chemorecepční spouštěcí zóna, centrum pro zvracení) – tento druh „centrálního“ zvracení

225

představuje obvykle komplikaci nějakého jiného primárního patologického procesu → má varovný

charakter důležitý pro časnou diagnostiku nebo intervenci v případě patologického procesu CNS.

Periferní zvracení

- mechanické stimuly

o distenze (ne normální vyprazdňování) žaludku – přejídání, horní ileus (viz níže)

o distenze duodena (horního střeva) – dumping syndrom (viz níže), ileus

o působení na plexus solaris (úder na břicho)

o 3. trimestr těhotenství – zvětšená děloha utlačuje žaludek

o renálně-gastrický reflex – nauzea až zvracení při renální kolice (obstrukce močovodu

kamenem)

- chemické stimuly

o prevence absorbování toxinu – nicméně, některé toxiny nejsou rozpoznatelné (nejsou

emetogenní) – např. phalloidin z jedovaté muchomůrky zelené (hepatotoxický), v takových

případech musí být zvracení vyvoláno (např. vypitím hypertonického roztoku NaCl) nebo

musí být proveden výplach žaludku

o dráždění krví při masivním krvácení do jícnu nebo žaludku (jjícnové varixy při portální

hypertenzi, peptický vřed) – zvracení krve = hematemesis

- ischémie/hypoxie žaludku (trávení je energeticky náročné)

o extrémní fyzická aktivita (redistribuce krve do svalů)

o stres nebo cirkulační šok, srdeční selhání – centralizace cirkulace (vazokonstrikce

splanchnické oblasti přes sympatickou aktivitu)

o respirační selhání – např. pneumonie u dětí

o léky způsobující vasokonstrikci v žaludku (také kofein)

- signály ze zánětů GITu a močového systému

Centrální zvracení

- chemické stimuly

o 1. trimestr těhotenství – hormonální změny (estrogeny) – již od 2. týdne těhotenství

o ATB, cytostatika, analgetika

o toxiny některých bakterií

o urémie, jaterní encefalopatie

o alkohol (vysoké krevní koncentrace + acetaldehyd)

- fyzikální stimuly

o intrakraniální hypertenze (mozkový edém, hematomy, tumory, hydrocefalus) – vede

k herniaci („protlačení“) mozku skrz foramen occipitale magnum = konus okcipitalis –

komprese prodloužené míchy – aktivace centra zvracení = varovný signál (vedoucí k rychlé

smrti)

o trauma mozku

o otřes nebo zhmoždění mozku – extenze mozkového kmene aktivuje centrum zvracení

o meningeální dráždění – krvácení, zánět

- zvýšená aktivace stato-kinetického aparátu

o mořská nemoc, kolotoč, autobus – v kombinaci s opto-kinetickým nystagmem (opakované

změny visuální fixace při pohledu skrz okno), častější u dětí (pomáhají sedativa)

- emoční reakce

o strach, stres (sledování krvavých scén)

- zápach

226

o zvláště v případě předešlých zkušeností se zápachem (ze špatného jídla), který vyvolal

zvracení (zůstává na dlouho zachováván v paměti)

- psychické poruchy

o např. mentální anorexie

- Projektivní zvracení (prudké zvracení bez předchozího upozornění nauzeou) je typické u nitrolební

hypertenze a u malých dětí při hyperkalemii a stenóze pyloru.

- Reflexní zvracení - typické je: opakované zvracení, málo obsahu, nevede k úlevě, bývá bolest i

jinde, varovný charakter

o Extragastrické: cholelithiáza, cholecystitida, renální kolika, akutní pakreatitida, peritonitida,

apendicitida…

o Extraabdominální: akutní IM (zadní stěny), plicní emoblie, aneurysma. .

= Multifaktoriální etiologie

Patogeneze a klinická manifestace

- dehydratace při dlouhém (opakovaném) zvracení – vyžaduje u dětí infuzní rehydrataci do 24 hodin

od začátku

- rozvoj metabolické alkalózy (ztráty HCl) s následující hypoventilací vede k nižšímu okysličování

krve

- minerálová dysbalance – hlavně ztráty Cl (až hypochloremická alkalóza)

- esofagitidy, eroze – Mallory-Weissův syndrom, až ruptura jícnu (Boerhaavův SY)

- riziko aspirace zvratků během bezvědomí – při centrálním zvracení kvůli poruchám CNS

(intrakraniální hypertenze), intoxikace alkoholem, celková anestézie (aspirační pneumonie)

- zvýšená kazivost zubů (chronické zvracení, např. bulimie)

227

75. ŽALUDEČNÍ A DUODENÁLNÍ VŘEDY

(L. Borská)

Eroze x Peptický vřed (slizniční defekt zasahující pod muscularis mucosae)

- vředová choroba = přítomnost peptického vředu v místech přirozené odolnosti proti účinku HCL

(žaludek, duodenu)

- další lokalizace jen za patologických podmínek: jícen (reflux), tenké střevo (gastroentero -

anastomóza), Meckelův divertikl (ektopická žaludeční sliznice)

Výskyt:

- chronická nemoc, recidivy, pomalý rozvoj

- 3-5% populace (10%), muži (4x častěji)

- sezónní výskyt – jaro, podzim

- výskyt hlavně okolo 35 let věku

- typická dysbalance mezi ochrannými mechanismy a aciditou

- dominantní bolest vázaná k jídlu

- různá symptomatologie gastrického a duodenálního vředu, zřídka je kombinace obou

Etiologie

dříve = hlavní etiologický faktor = hyperacidita

dnes = multifaktoriální = autodigesce sliznice

- dysbalance mezi ochrannými (protektivními) mechanismy a agresivními faktory (zaměřenými proti

žaludeční sliznici)

o ochranné faktory

- mucin, hlen, regenerační schopnost epitelu

- prostaglandiny E2 – inhibují sekreci HCl, indukují vazodilataci submukózních cév –

zvýšená eliminace H+, nabídka kyslíku, cytoprotektivní efekt přes zvýšenou sekreci

mucinu, trofika ž. sliznice

- inhibitory PG E2 (nesteroidní protizánětlivé léky inhibují cyklooxygenázu;

glukokortikoidy – blokují fosfolipázu A2) můžou aktivovat vznik vředu – polékové

vředy

o agresivní faktory – vnější

- výživa (kofein, velké porce masa, alkohol, cukr, kořeněná jídla) – porušují

ochrannou vrstvu mucinu

- kouření – způsobuje vazokonstrikci, snížení produkce mucinu

- nesteroidní protizánětlivé léky – inhibují tvorbu PG E2 a snižují ochrannou vrstvu

mucinu

o agresivní faktory – vnitřní (vlastní)

- genetická predispozice – familiární výskyt, častěji u krevní skupiny 0

- stres – častá psychosomatická nemoc (glukokortikoidy zvyšují aciditu žaludeční

šťávy, vasokonstrikci splanchnické oblasti → snížení produkce mucinu,

parasympatická aktivita zvyšuje produkci HCl, zvyšuje produkci gastrinu)

- Helicobacter pylori (HP) – u 75% pacientů s duodenálním vředem, ale je také

přítomen u asymptomatických lidí – eradikace Helicobacter pylori (kombinací ATB)

pomáhá v mnoha případech

- chronická venostáza při pravostranném srdečním selhání (se současně vysokou

aciditou) nebo portální hypertenze

228

- zvýšená produkce HCl – gastrin (gastrinom – Zollinger-Ellisonův syndrom),

acetylcholin (M1 receptory), histamin (H2 receptory)

Helicobacter pylori

- G- negativní aerobní tyčky, různé druhy

- WHO karcinogen 1. třídy (Ca žaludku)

- Zdroj: orálně

- Výskyt: rozvojové země – nejvíce (1/2 lidstva), u nás: 20% do 40 let, 50% nad 60 let

- Zdravotní riziko: gastritidy, vředy, Ca žaludku

- Patogenita HP je dána:

o pohybem – opouzdřený bičík

o produkcí enzymů (ureáza, kataláza, proteázy)

o produkcí toxinů (vakualizační cytotoxin)

o imunitní reakce – chemotaxe, oxidační stres, chronický zánět

o sekreční činnost

- HP kolonizují:

o žaludek (hlavně antrum pylori)

o v duodenu přežívají jen v metaplastických oblastech

- Přítomen je:

o 75% duodenální vředy

o 65% žaludeční vředy

Žaludeční vředy

- méně časté (4-5 krát ve srovnání s duodenálním)

- není rozdíl v pohlaví

- nebezpečí nádorového procesu

- četné vředy hlavně při gastrinomu, glukokortikoidech a při zvýšené sekreci HCl

- symptomy: bolest obvykle ihned po jídle, periodický charakter recidiv, dyspepsie, ztráta hmotnosti,

masivní krvácení – hematemesis nebo melena (tmavá stolice)

Duodenální vředy

- více časté

- benigní (nikdy nevyvolávají nádorový proces)

- dominantní etiologický faktor – stres, často také snížená produkce pankreatické šťávy (snížená

neutralizace acidity v duodenu)

- symptomy: bolest při půstu nebo 2 nebo více hodin po jídle, v noci, jídlo (hlavně mléko) snižuje

bolest, tendence k zvyšování hmotnosti (časté jedení), malé chronické krvácení – okultní (=

neviditelné, nepatrné, zjistitelné přes chemické testy stolice) vedoucí k anemii

Sekundární vředy

- Stresové vředy (operace, popáleniny, trauma) - ischémie = mnohočetné, krvácející vředy

- jak gastrický tak duodenální

- rychlý vznik (do několika hodin)

- spontánní zhojení po vyloučení stresových faktorů

- tendence k perforaci

- hlavní role – porucha mikrocirkulace – při šoku, popáleninách, traumatu, operaci

229

- Zollingerův-Ellisonův syndrom (Gastrinom) - endokrinně aktivní nádor vycházejíc z G-buněk

(pankreas, případně duodenum),

- hypersekrece HCL = mnohočetné recidivující vředy, průjmy

- Polékové (salicyláty, nesteroidní antiflogistika, kortikosteroidy)

Vliv jiných onemocnění

- obstukční choroba (retence CO2, kouření, kortikosteroidy)

- ICHS - slizniční městnání

- jaterní cirhóza - změna slizničního hlenu

- selhání ledvin (dialýza) - hyperkalcémie

- hyperparathyreóza

Komplikace vředů

- krvácení

- perforace – způsobuje peritonitidu

- penetrace – do blízkých orgánů – colon transversum, pankreas, játra, žlučník

- ulcerativní deformity – pylorostenóza

- žaludeční adenokarcinom u 10% pacientů

Principy terapie

- změna stravovacích zvyků – pravidelná strava, vyhnout se pití kávy, nekouřit, nepít alkohol

- antacida

- inhibitory protonové pumpy H+/K+ ATPasy (např. omeprazol)

- antagonisté M1 a H2 receptorů

- ATB proti Helicobacter pylori

- chirurgická léčba – vagotomie (snižuje aciditu – může způsobit průjem kvůli snížené schopnosti

žaludku zabít strávené bakterie), recidivy v případě, kdy hyperacidita není jediný etiologický faktor

vředu

- resekce žaludku – Billroth I, II, III (parciální a totální gastrektomie)

230

76. GASTRITIS. PATOFYZIOLOGIE STAVŮ PO RESEKCI ŽALUDKU (L. Borská)

GASTRITIS

- zánět žaludeční stěny

AKUTNÍ GASTRITIDA (EROZIVNÍ)

- Definice: často nepřesně definovaná jednotka (akutní dyspepsie x akutní gastitis = gastroskopie)

- zahrnuje postižení celého žaludku

- sliznice je hyperemická, edematózní s mnohočetnými malými erozemi a lepkavě krvavým mucinem

Etiologie

- léky – aspirin (hlavně užití bez nápoje či jídla), NSAIDy

- alkoholismus, kouření

- kořeněná jídla (u senzitivních lidí – neškodná u adaptovaných jedinců)

- akutní infekce (z jídel), kandidóza

- stres

Patogeneze

- obvykle rychle se hojící – v případě infekce je dostatečná jednoduchá chemoterapie

- vhodná dieta u lidí senzitivních na různé potraviny (léky) předchází recidivám

- trvá asi jen 1-3dny

- není tendence do chronicity

Zvláštní formy

Korozivní gastritidy (louh, kyseliny - sebevraždy)

- 1. stupeň = edém, erytém, pak nekróza bez striktur

- 2. stupeň = penetrace

- 3. stupeň = perforace…peritonitida

Klinický obraz:

- bolest, hematemesis, zvracení nekrotické tkáně

Flegmonózní gastritida (alkohol, stáří, malnutrice)

příčina: streptokoky, E.coli, či jiné patogeny

CHRONICKÁ GASTRITIDA

- definice: jen histologická diagnóza = chronický zánět žaludeční sliznice

- KO: většinou asymptomatická

Klasifikace podle výskytu:

- 80% - 90% = Helicobacter pylori (chronická iritace)

- 3 - 6% = autoimunitní mechanismy (perniciózní anémie)

- zbytek = etiologie nejasná (Helicobacter helmanii)

Klasifikace podle lokalizace a rozsahu postižení

1. Superficiální (neatrofická) - antrální

- etiologie: Helicobacter pylori, a jiné

- typ: B (antrum) = difuzní antrální gastritida, skony ke vředům

2. Atrofická - prostá či s metaplazií = Prekancerózy

231

- A – fundální = autoimunitní gastritida (protilátky proti parietálním buňkám)

o hypoacidita – způsobuje opakované gastrointestinální infekce, malabsorbci proteinů

o perniciózní anemie – chybění instrinsitního (vnitřního) faktoru

o také se může vyvinout hypochromní mikrocytární anemie kvůli nepřiměřené redukci Fe3+ na

Fe2+ (jediná absorbovatelná forma) z důvodu nízké acidity

- B – antrální – chronicky zánět v důsledku infekce Helicobacterem pylori

o může způsobovat vředy

- pankorporální gastritida = AB

3. Hypertrofická

- Ménétrierova nemoc

o je vzácné onemocnění, charakterizované obrovskými řasami žaludku, typickým

histologickým obrazem a hypoproteinémií = Prekanceróza

- Gastritida u Zollinger-Elisonova sy (zvýšený gastrin vede k proliferaci mukózy)

LÉČEBNÉ ZÁKROKY NA ŽALUDKU

- vagotomie

- resekce žaludku

o Billroth I – vyjmutí nižších částí žaludku (pyloru) s end-to-end anastomózou zbývajících

částí žaludku a duodena

o Billroth II – žaludeční pahýl připojený k jejunu

o Billroth III – odstranění celého žaludku se provádí jen u resistentního Zollinger-Ellisonova

syndromu nebo rozsáhlé rakoviny

POSTRESEKČNÍ STAVY

- žaludek slouží jako recepční a uchovávací místo přijatého jídla a uvolňuje jeho obsah postupně do

duodena v daném (kontrolovaném) množství. Kapacita žaludku u dospělých je přibližně 1,5-2 litry.

Změny v žaludeční anatomii po operaci nebo rozdíly v jeho vnější inervaci (vagotomie) mohou mít

vážné účinky na žaludečním vyprazdňování. Tyto následky se bývají označovány jako

postgastrektomické syndromy: malá kapacita, dumping, žlučová gastritida, aferentní a eferentní loop

(„kličkový“) syndrom, anemie a metabolické kostní poruchy

1. Poruchy bez organických změn

Dumping syndrom

- (angl. to dump vysypat na hromadu, vychrstnout)

- charakteristické zažívací a systémové manifestace

- nejběžnější a často vyřazující postprandiální syndrom pozorovaný po definitivní operaci pro

peptickou vředovou chorobu

- dumping syndrom můžeme rozdělit na časnou a pozdní formu v závislosti na výskytu symptomů po

určité době po jídle

- obě formy se vznikají v důsledku rychlého dodání velkého množství osmoticky aktivní hmoty a

tekutiny do duodena

- operace, při které je pylorus odstraněn, „obejit – bypassed“ nebo zničen zvyšuje rychlost

vyprazdňování žaludku

- duodenální zpětno-vazebná inhibice žaludeční vyprazdňování je přerušená při bypassové proceduře

jako je např. gastro-jejuno anastomóza

- funkce žaludeční sliznice je operací změněna, a kyselina a enzymatická sekrece je snížena. Také

hormonální sekrece, která udržuje žaludeční fázi trávení je nepříznivě ovlivněna.

232

- Časný dumping syndrom

o symptomy časného postprandiálního dumping syndromu se objevují 30-60 min po jídle

o zrychlené žaludeční vyprazdňování hyperosmolárního obsahu do tenkého střeva vede

k přesunu intravaskulárního obsahu do lumen střev → rychlá distenze tenkého střeva a

zvýšení frekvence kontrakcí střev

o distenze střeva způsobuje svíravé bolesti břicha, zvracení, nadmutí břicha a průjem

o zmenšení intravaskulárního objemu v důsledku osmotických přesunů je asi příčinou

vasomotorických symptomů jako jsou tachykardie, pocení a lehká bolest hlavy (dokonce by

se mohl v některých případech vyvinout i hypovolemický cirkulační šok)

- Pozdní dumping syndrom (pozdní postprandiální syndrom)

o objeví se za 1-3 hodiny po jídle - (posthyperglykemická hypoglykémie)

o rychlý posun jídla do tenkého střeva má za následek počáteční vysokou koncentraci

sacharidů v proximální části tenkého střeva a rychlou absorpci glukózy

o to je následováno hyperinsulinová odpověďí

o vysoká hladina insulinu je zodpovědné za následující hypoglykémií (účinek zvýšeného

uvolnění inzulínu po enterálním příjmu glukózy v porovnání s podáním glukózy

intravenózně je nazýván inkretinový efekt – založený na zvýšeném uvolňování glukózo-

dependentního insulinotropního peptidu a glukagonlike peptidu-1 (GLP-1)

o důvod proč někteří pacienti jsou po operaci žaludku asymptomatičtí, zatímco u ostatních se

vyvinou těžké symptomy, se neví

Relativní laktátová deficience

Žlučové zvracení - abnorm. reflux duodenogastrický = reflux žluči a alkalického

duodenálního sekretu

2. Poruchy podmíněné organickou změnou

- vřed v anastomóze

- karcinom v pahýlu

- syndrom přívodné kličky jen po Bilroth II a III, (chybně založená anastomóza) - úplná nebo částečná

mechanická obstrukce přívodné kličky = zvýšení intraluminálního Tk a distenze.

o Akutní forma: ischemie stěny, až perforace i peritonitida

o Chronická forma: obstrukční žloutenka, ascendentní cholangoitida, pankreatitida,

maldigesce, malabsorpce, zmnožení bakterií v přívodné kličce- dekonjugace žluč. kyselin,

steatorhea, malnutrice,

3. Karenční stavy

- anémie: deficit HCl způsobuje sníženou redukci Fe3+ na Fe2+, z tohoto důvodu je nižší vstřebávání

železa a mikrocytární hypochromní anemie, ztráta parietálních buněk vede k deficitu vnitřního

faktoru → perniciózní anemie

- malabsorbce proteinů (kvůli hypoaciditě) → průjem, ztráta váhy, katabolismus proteinů

- další komplikace po gastrektomii: dráždivý tračník, meteorismus = flatulence, váhový úbytek

= doporučení pro částečnou prevenci výše uvedených postgastrektomických syndromů – častá strava ve

velmi malých porcích a s nízkým obsahem sacharidů.

233

77. GASTROINTESTINÁLNÍ KRVÁCENÍ (L. Borská)

- Gastrointestinální krvácení odpovídá jakémukoliv krvácení pocházejícímu z GITu, od úst až po

tlusté střevo (konečník) – vždy závažný problém!

- Stupeň krvácení může být v rozsahu od nezjistitelného (okultní – 10-20% zůstane neobjasněno) až

zjevné (akutní, masivní až život ohrožující krvácení či chronické)

- Až v 80 % případů ustává akutní krvácení spontánně, ve zbylých případech je však letalita až 10 %.

- Rizikové osoby: věk nad 60 let, léky (nesteroidní antirevmatika), oběhově nestabilní, hemateméza,

meléna současně (2x vyšší letalita než je-li pouze hematemeza nebo pouze meléna), čerstvou

melénu a pokračující nebo opětovné krvácení (po přijetí), dg. jícnové varixy

- Krvácení může vzniknout v kterémkoliv místě GITu, ale často se dělí na:

o horní gastrointestinální krvácení (zahrnuje jakýkoliv zdroj krvácení lokalizovaný mezi ústy

a duodeno-jejunálním spojením) – představuje asi 90% všech případů

o dolní gastrointestinální krvácení (od duodeno-jejunálního spojení až po anus – zahrnuje

tenké a tlusté střevo) – představuje asi 10% případů

o případně i dělení na oddíl:

horní (jícen, žaludek, duodenu)

střední (jejunum, ileum)

dolní (tlusté střevo až konečník)

Příznaky a symptomy

- hematemesis – zvracení krve – zdroj v horní části GIT

o nestrávená čerstvá (světle zbarvená) krev – z jícnových varixů, Mallory-Weissův syndrom

(eroze v jícnu po dlouhém zvracení), akutní perforace žaludečního vředu

o natrávená krev (zvracení „kávové sedliny“ vlivem HCl) – peptický vřed, karcinom žaludku

o diferenciální diagnóza od hemoptýzy – vykašlávaná krev z plic nebo z epistaxe (krvácení

z nosu) – spolykána během noci a vyzvracena ráno

- melena - tmavá stolice – zdroj v horní a střední části

o dehtovitá, páchnoucí stolice – způsobeno krvácením z jícnových varixů, žaludku, duodena

(začátku jejuna)

o ztráta krve musí být alespoň 100 ml krve, aby byla viditelná

o trvá obvykle déle než 3 dny

o důležité je odlišení od umělého zbarvení stolice živočišným uhlím, borůvkami, …

- intestinální krvácení (enterorhagie) – čerstvá krev ve stolici – zdroj většinou dolní části GIT

o pokud je krev jen na povrchu, indikuje to krvácení z více distálního zdroje (hemeroidy)

o masivní – divertikly, polypy

o okultní – Meckelův divertikl, tumory – prokazatelné biochemickými testy stolice (FOB)

- Při masivním nebo opětovném krvácení z horních částí gastrointestinálního traktu krev prochází

ústrojím rychle a nemusí pak mít vzhled meleny, ale imponuje jako enteroragie.

Etiologie

Horní oddíl GIT (90 % všech případů)

- duodenální vřed 20-30%

- žaludeční a duodenální eroze 20-30%

234

- jícnové varixy 15-20%

- žaludeční vřed 10-20%

- erozivní ezofagitida, angiom, A-v malformace 5-10%

- Mallory – Weissův SY vznik podélných trhlin ve sliznici jícnu v oblasti, nedochází k perforaci celé

stěny jícnu. Trhliny zasahují obvykle sliznici a submukózu až do oblasti muscularis propria,

způsobují krvácení do zažívacího traktu spojené s hematemézou. Příčina - silné zvracení často po

alkoholickém excesu okolo 6 %

- vzácné případy do 1% (gastropatie, poruchy hemokoagulace obecně, portální hypertenze)

Dolní oddíl GIT (do 10% všech případů, % výskyt je variabilní)

nepatří k dramatickým (akutním), život ohrožujícím stavům jako krvácení do horní části GIT

- Léze tlustého střeva:

- divertikulóza, karcinom tlustého střeva, polypy, zánětlivá (alergická i autoimunitní) střevní

onemocnění, ulcerózní kolitida, Crohnova nemoc, potravinové alergie, postradiační kolitida –

iatrogenní příčiny, angiektazie, vnitřní hemoroidy, anální fizúry

- Léze tenkého střeva: Meckelův divertikl (ektopická žaludeční sliznice – vřed), neoplazma,

angiom…

Patogeneze

Akutní krvácení:

- mírné = ortostatické změny tepu nebo tlaku (20% ztráty krve = posturální hypotenze)

- těžké = zhoršení současného onemocnění

- masivní = hypovolemický šok (40% ztrát krve)

(hypotenze, tachykardie, dušnost, vegetativní sympotomatologie, poruchy vědomí)

Při opětovném krvácení je vodícím časným příznakem nově vzniklá tachykardie (hypotenze je příznakem

pozdním).

Chronické krvácení: obtížná dg. (okultní - OK) – dlouho asymptomatické

- množství krve ve stolici malé (ztráta méně než 100 ml denně), zdrojem krvácení může být kterákoliv

část trávicí trubice.

- prvním klinickým příznakem je většinou anémie (mikrocytární hypochromní anémie) s typickými

projevy, jako jsou únava (až poruchy vědomí), dušnost či stenokardie u nemocných trpících latentní

formou ischemické choroby srdeční

235

78. MALABSORBCE (L. Borská)

Maldigescí se rozumí: porucha trávení (digesce) základních živin (cukry, tuky, bílkoviny), která je

způsobená poruchou různých orgánů (žaludek, střeva, pankreas, játra). Nejčastěji je vyvolána chyběním

trávicích enzymů nebo žluči.

Fyziologii trávicího procesu je možno rozdělit do několika fází:

- Orální fáze začíná v dutině ústní, kde již probíhá první fáze štěpení škrobů slinnou alfa-amylázou.

- Gastrická fáze probíhá v žaludku a zahrnuje sekreci žaludeční šťávy, HCl, žaludečních proteináz

(pepsiny) a štěpení bílkovin (existují i žaludeční lipázy, ale jsou v nízké koncentraci a proto jsou

prakticky neúčinné)

- Enterální fáze začíná v duodenu alkalizací kyselého žaludečního obsahu hydrogen karbonátem

pankreatické šťávy, sekrecí pankreatických enzymů, které vedou k hydrolýze peptidů (trypsin,

chymotrypsin, elastáza, karboxypeptidázy), škrobů (pankreatická alfa-amyláza) i tuků (lipáza). K

emulgaci tuků – je nezbytná sekrece žlučových kyselin,

- Transportní fáze je omezení transportu resorbovaných látek z enterocytů transportním systémem

(lymfatickým, krevním)

Malabsorbcí se rozumí: porucha hydrolýzy a vstřebávání (absorpce) základních živin z tenkého střeva a

dále porucha tenkého střeva na úrovni enterocytů a v transportní fázi

Malasimilace je pak společný název pro maldigesci spojenou s malabsorpcí (maldigesce obvykle vede

k malabsorpci).

MALABSORPČNÍ SYNDROM/MALASIMILAČNÍ SYNDROM

je soubor příznaků, které vznikají z poruch trávení a vstřebávání živin, motility, sekrece a také poruchou

transportu živin do celotělové cirkulace s následným rozvojem nemocí z chybějících látek

Klinické příznaky

- jsou většinou podobné: Trias: únava, hubnutí, průjmy

- břišní distenze, svalová hypotonie, bledost, poruchy růstu a hmotnostní opoždění, objemná a častá

stolice, která páchne (steatorea)

- různé specifické stavy jako důsledek malabsorpce (anémie, krvácení, křivice, tetanie apod.)

Patogeneze malabsorbce/maldigesce

- snížený přísun energie – navzdory tendenci k hyperfagii je úbytek váhy, kachexie, katabolický stav,

anemie, únava

- malabsorbce proteinů – hypoproteinémie, hypoalbuminémie – edémy, hypoglobulinémie –

imunodeficience, krvácivé poruchy, katabolismus svalů

- malabsorbce lipidů – hypovitaminosa A, D, E, K se všemi následky (prevence – suplementace)

- pokles vitamínu B12, folátů, vstřebávání Fe (anemie)

- minerálová dysbalance – hlavně hypokalémie – srdeční arytmie, paralytický ileus

- změny v resorpci plynů – meteorismus (flatulence) – bolestivá distenze střeva může dokonce

imitovat akutní příhodu břišní při infarktu myokardu

Etiologie malabsorbce/maldigesce – vybrané příklady

- onemocnění žaludku

236

o totální gastrektomie nebo gastrektomie Billroth II – snížení trávicích funkcí a

postgastrektomické syndromy vedoucí k chronickému průjmu s malabsorbcí

o vagotomie – hypoacidita + poruchy motility

o chronická atrofická gastritida se sníženou aciditou a produkcí pepsinu

- onemocnění pankreatu

o chronická pankreatitida se sníženou exokrinní funkcí

o cystická fibróza

o rakovina pankreatu

o resekce pankreatu

- hepatobiliární onemocnění

o cirhóza a hepatitida

o obstrukce žlučových cest (žlučové kameny)

o biliární píštěle

- onemocnění tenkého střeva

o celiakii (celiakální sprue, netropická sprue) – enteropatie způsobená vrozenou alergií na

obilný protein lepek, chronický zánět, atrofie (oploštění) klků v proximální části jejuna

vedoucí ke snížení povrchu, bezlepková dieta vede k obnovení funkce

o tropická sprue – zřejmě infekční onemocnění – endemický výskyt v jihovýchodní Asii,

podobné histologické změny jako při celiakii – zkrácení klků

o masivní resekce střev (např. při Crohnově chorobě)

o selektivní malabsorbce s vrozeným enzymovým deficitem – laktáza, maltáza, sacharáza –

neschopnost štěpit disacharidy → disacharidy zůstávají v lumen, zvyšují osmolaritu, což

způsobuje přesun vody do lumen, výsledkem je chronický průjem s malabsorbcí

o bakteriální nebo parazitární infekce způsobující chronický průjem s malabsorbcí

o zvýšená motilita střev (vagalní hyperaktivita, hyperthyreóza, léky) – zkracuje se čas pro

absorpci, průjem

o změny pH ve střevě v důsledku hyperacidity –Zollinger-Ellisonův syndrom

o bakteriální přemnožení v důsledku městnání v afferentní smyčce po Billroth II (syndrom

slepé kličky)

o intestinální ischémie – ateroskleróza arteria mesenterica, trombóza, srdeční selhávání

o lymfatická obstrukce – např. intestinální lipodystrofie – Whippleova nemoc – obstrukce

lymfatických cév a uzlin nádorem

o systémová onemocnění – amyloidóza, sarkoidóza, sklerodermie

o Crohnova choroba, lymfomy

- onemocnění tlustého střeva

o stav po resekci (tumory,Crohnova nemoc) – nebezpečí dehydratace (vodnatý průjem)

o dysmikrobie – po širokospektrálních ATB

o ulcerativní kolitida

- porucha transportní fáze

o při postižení lymfatického systému

o při blokádě nádorem (lymfomem)

o portální hypertenze, městnavé srdeční selhání

o vzácněji porucha transportu aminokyselin, cystinúrie

Klasifikace MS

primární malabsorpční syndromy (celiakie, tropický sprue, selektivní malabsorpce)

sekundární malabsorpční syndromy

237

- zánětlivé choroby tenkého střeva (Chrohnova nemoc)

- systémové choroby tenkého střeva (amyloidóza, lymfom, Whippleova nemoc, systémová

onemocnění pojiva)

- změny střevních mikrobiot (syndrom slepé kličky, divertikly, bakteriální přerůstání)

- parazitární onemocnění (Lamblia)

- fyzikální a chemické vlivy (nesteroidní antiflogistika, cytostatika, záření)

- endokrinní poruchy (diabetes Mellitus, Zollingerův-Ellisonův syndrom, hypopyrathyreoza)

- cévní choroby (ICHS, srdeční selhání, portální hypertenze, porucha lymfatické drenáže)

- omezení resorpčního povrchu (stavy po resekci, syndrom slepé kličky)

CELIAKIE - CELIAKÁLNÍ SPRUE - GLUTENOVÁ ENTEROPATIE

Definice

geneticky podmíněná potravinová intolerance, projevující se malabsorpcí

- 95 % pacientů je HLA-DQ2 nebo HLA-DQ8 pozitivních - genetická predispozice, vysoká

konkordance u dvojčat (75%).

- vznik autoimunitní reakce proti enterocytům tenkého střeva.

- spouštěčem této autoimunitní reakce je lepek (gluten), resp. peptidické štěpy s typickou sekvencí

aminokyselin, které nedokážou enzymy lidského střeva rozložit = trvalá nesnášenlivost lepku

(glutenu)

Výskyt

- v ČR je odhadován na 1: 200 – 250, ženy 2x častěji, vznik kdykoliv nejen v dětství

- rizikové skupiny: příbuzní, DM I typu (80- 90% asymptomatický průběh)

Patogeneze

- gluten je obsažen v pšenici, žitě, ječmeni a ovsu (není v rýži, kukuřici)

- z glutenu vzniká účinkem proteáz gliadin, jehož přítomnost vyvolá u vnímavých jedinců tvorbu

autoprotilátek (ty se najdou v krvi) proti vlastní tkáňové transglutamináze, retikulinu a endomysiu

- gliadin (Ag) tvoří s Ab imunokomplexy, ukládající se ve sliznici agregeace cytotoxických T-ly

poškození sliznice, atrofie klků.

Patologie

- jejunum - atrofie klků, infiltrace lamina propria lymfocyty a plazmatickými buňkami, hypertrofie a

prodloužení krypt

Klinický obraz

- různá závažnost, různé projevy; asymptomatické formy až nejtěžší mají projevy malabsorpce

(steatorea, hubnutí, karence vitamínů), také extraintestinální;

- astenie, kachexie, bledost, suchá kůže, otoky, cheilitida, glositida, vzedmuté břicho, tetanické

příznaky.

- intestinální projevy: průjem, plynatost, hubnutí, únava

- anémie: dospělý, nedostatek železa, folátů, u těžších i B12 a chronické krvácení (porucha koagulace

z nedostatku K, C a protrombinu)

- osteopenie: snížené vstřebávání kalcia, nedostatek D, vazba Ca a Mg na nevstřebané MK (tvorba

mýdla); hypokalcémie tetanie, parestézi

- neurologické příznaky: svalová slabost, ataxie, demyelinizace, polyneuropatie

238

- sekundární hyperparathyroidismus

- amonorea, impotence, infertilita: následek těžké malnutrice

- alopecie

Sdružené choroby: m. Duhring, DM I. typu, selektivní IgA deficit, IgA nefropatie, idiopatické střevní záněty,

primární sklerotizující cholangoitida, thyreopatie

Komplikace

- maligní T-lymfom (zhoršení obtíží, IgA ), až 15% u 10 letého trvání nemoci!, vznik refrakterní

celiakie, kolagenní celiakie (depozita kolagenu)

Diagnostika

- cirkulující Ab – antiretikulinové (ARA) proti endomyziu (EMA), proti tkáňové transglutamináze

(atTG); slouží i jako kontrola dodržování diety

- imunoglobuliny – IgA normální či zvýšené, IgM spíše nižší

TROPICKÁ SPRUE

= nejčastější cestovatelské průjmy

výskyt tropy (Karibik, jižní Amerika..)

neadekvátní reakce u geneticky predisponovaného jedince na nové infekční činitele

SELEKTIVNÍ MALABSORBCE S VROZENÝM ENZYMOVÝM DEFICITEM

například: DEFICIT LAKTÁZY

- nedostatek enzymů štěpících disacharidy (laktóza = glukóza + galaktóza)

- extrémně častá porucha

- dle odhadů trpí v určité míře intolerancí laktózy cca 15–20 % populace ČR viz. mapa (nejlépe

Evropa) - 90 % Číňanů a 100 % u původní americké - indiánské populace

Etiologie

- důsledek genetického polymorfizmu (geografická distribuce je evidentně výsledkem genetické

selekce) v promotoru genu pro laktázu

- nejvyšší prevalence perzistence laktázy v Evropě je u Švédů a Dánů (cca 90 %, u Čechů cca 70 %,

nejnižší je u Turků cca 20 % mimo Evropu je frekvence perzistence vysoká například u pouštních

nomádských kmenů v severní Africe) - příčinou selekce perzistujícího haplotypu v zemích

severozápadní Evropy mohla být např. lepší dodávka kalcia při celkově nižším slunečním svitu (vit.

D)

Patogeneze

- intolerance laktózy je způsobena nedostatkem enzymu laktáza, který mléčný cukr rozkládá

- pokud je laktázy nedostatek, mléčný cukr se ve střevech nestráví a jeho přebytkem se pak živí

přirozené střevní bakterie, které při jeho zpracování produkují plyny (CO2 či H2) a další látky, které

dráždí tlusté střevo a tím způsobují osmotické průjmy, meteorismus až pocity střevního dyskomfortu

po požití čerstvého mléka (ne tedy mléčných fermentovaných produktů, jako sýr nebo jogurt)

- celoživotní schopnost trávit laktózu se považuje za běžný stav, ale pozor! – u většiny savců a rovněž

větší části lidské populace je aktivita laktázy omezena na dobu sání resp. kojení a velmi brzy po

odstavení zaniká (pokles začíná okolo věku tří let a aktivita mizí cca ve věku deseti let) – výjimečná

je tedy spíše schopnost trávit laktózu do dospělosti

239

Formy

- Vrozená intolerance - vrozená intolerance se zpravidla projeví u dětí již při kojení. Obvykle

vykazuje velmi silné příznaky, které mohou vést až k dehydrataci.

- Prvotní intolerance - je způsobena geneticky. Vzniká po ukončení kojení, nejčastěji v pubertálním

věku, často však i v dospělosti. Jako u všech ostatních savců, tak i u člověka je produkce laktázy

nejvyšší v kojeneckém věku, od 2 až 5 roku rapidně klesá.

- Druhotná intolerance - druhotná (sekundární) intolerance vzniká např. při celiakii, zánětlivých

onemocněních střev nebo i jako důsledek užívání antibiotik, která ovlivňují střevní mikroflóru

SYNDROM KRÁTKÉHO STŘEVA

- je charakterizován hubnutím, malnutricí, průjmy a malabsorpcí (a následnou deplecí) vody, makroa

mikronutrientů

Etiologie

- u dospělých nejčastějšími příčinami syndromu krátkého střeva rozsáhlé chirurgické resekce pro

Crohnovu chorobu (50-75 % všech případů syndromu krátkého střeva), infarzace tenkého střeva

(akutní tepenné uzávěry, žilní trombózy), postiradiační postižení střeva, abdominální trauma,

desmoidní tumory a primární (idiopatické) ulcerózní jejunoileitidy. Nekrotizující enterokolitidy,

volvulus a strangulační ileus jsou u dospělých (na rozdíl od dětí) méně častými příčinami.

- u dětí existují i vrozené formy, které jsou dány atrézií jejuna a/nebo ilea, malrotací střeva (midgut)

anebo rozsáhlou aganglionózou.

- U zdravého člověka intravitálně měří tenké střevo 500-700 cm a tlusté střevo 110-150 cm. Kritickou

délkou pro vznik syndromu krátkého střeva je 150-200 cm zbylého tenkého střeva, kdy chybí tlusté

střevo nebo není zachována jeho kontinuita s tenkým střevem, nebo 50-70 cm tenkého střeva, pokud

je zachována jeho kontinuita s tlustým střevem

Klinický obraz

- průjmy

- hubnutí

- karenční projevy (anémie, krvácivá diatéza, metabolická kostní nemoc, dysfunkce imunitního

systému, sekundární amenorea a další). Při proteino-energetické malnutrici je přítomna

hypoproteinémie a narušená bariérová funkce střeva (deplece viscerálních proteinů). Otoky jsou

zpravidla multifaktoriální (hypoproteinémie, anémie). Klinický obraz může být modifikován

základním onemocněním (pro které byly chirurgické resekce provedeny), syndromem bakteriálního

přerůstání a/nebo komplikacemi syndromu krátkého střeva

SYNDROM BAKTERIÁLNÍHO PŘERŮSTÁNÍ

- je charakterizován zvýšeným počtem bakterií ve střevě a malabsorpčním syndromem

- predisponující jedinci: imunodeficience, chronická pankreatitida, po resekci, píštěle, chronické

idiopatické záněty, cirhóza sklerodermie, cystická fibróza.

VZÁCNÉ PŘÍPADY MALABSORPCE

- Infekční: Lamblióza, Whippleova nemoc – intestinální lipodystrofie

- Metabolické: Amyloidóza, selektivní deficit IgA – nejčastější vrozený imunodeficit, který provází

častější alergické i autoimunitní choroby GIT, urogenitální i respirační, 10x častější výskyt celiakie,

perniciózní anémie

240

79. ILEUS – STŘEVNÍ NEPRŮCHODNOST (L. Borská)

Náhlá příhoda břišní (NPB) - úplná zástava pasáže střevního obsahu

náhle, z plného zdraví, rychlý průběh

4 hlavní příznaky

- Bolest břicha (kolikovitá, prudká bolest vznikající z distenze či náhle)

- Vzedmutí břicha - ke zpřesnění diagnostiky i sonografii břicha, nativní rtg snímek (vstoje nebo

vleže) a případně další

- Zvracení (z počátku vzniká reflexně, později z hromadění obsahu)

o při vysokém ileu (z blokády tenkého střeva žlučovým kamenem, cizím tělískem,

nestrávenými zbytky potravy, polypem tenkého střeva) se vyskytuje zvracení poměrně časně

a obsahem jsou žaludeční šťávy, žluč a zbytky nestrávené potravy.

o při nízkém ileu, kdy jde o ucpání tlustého střeva, je zvracení spíše pozdním příznakem,

zvratky fekálně páchnou a jsou hnědé.

- Zástava odchodu plynů a stolice (zácpa, meteorismus)

- „mrtvé ticho“ - paralytický ileus, příměs krve a hlenu ve stolici – strangulační ileus

Další příznaky:

- tachykardie, bledost, pocení – aktivace sympatiku

- může být peritoneální dráždění, horečka

Etiologie

- mechanický

o obstrukční

- intraluminální – velké nestravitelné kusy stravy, biliární – velký žlučový kámen

vstupující do střeva píštělí způsobenou dekubitem ve žlučníku, parazité

- intramurální – karcinom, striktury jizev (Crohnova choroba, vředy, divertikly)

- extramurální – tumory z okolních orgánů (např. gynekologické srůsty, nádory)

- neúplná obstrukce = kompenzační mechananismy (nad překážkou se zvýší tonus a

peristaltika = zácpa)

- kompletní obstrukce = adaptační mechanismy (snižení tonu, inverze peristaltiky,

zvracení)

- vysoký ileus (duodenum, jejunum) = zvracení

- nízký ileus (tračník)= nekróza, ruptura - peritonita

o strangulační ! - rychlejší nebezpečí peritonitidy

- mechanické uzavření střevního lumen (+ komprese výživných cév) =

komprese/striktury v důsledku adhezí

- volvulus (otoční) bývá zejména u dětí/kojenců; prudké kolikovité bolesti, časné

zvracení, krev a hlen ve stolici – „malinové želé",

- invaginace (vchlípení) – proximální část se vchlipuje do distální části v důsledku

dyskoordinace peristaltiky

- herniace střev (např. skrz inguinální kruh)

o neurogenní - TK relativně rovnoměrně rozložen po střevě, nižší riziko peritonitidy

241

o paralytický

- po operaci – dysbalance v tonu sympatické inervace nebo v důsledku

premedikace/anestézie

- roztroušená skleróza

- hypokalémie

- reflexivní – CNS trauma, renální kolika, závažný retroperitoneální zánět

- toxická paralýza – sepse, urémie, intoxikace

- akutní pankreatitida

- předávkování parasympatolytiky

- bolest (IM, trauma, porod)

- provází i mozkové komoce

o spastický

- iritující intestinální obsah (toxiny)

- 3. stadium syfilis, tabes dorsalis

o smíšený

- cévní

o embolie mezenterické tepny – toto je nejčastější příčina

- náhle vzniklá krutá bolest břicha s chudým nálezem fyzikálním

- zvracení, může být pár stolic s krví, po několika hodinách se bolesti trochu zmírní,

ustává peristaltika, rozvíjí se cévní ileus až do difúzní peritonitidy (uzávěr a.

mesenterica superior)

- průběh

o do 6 hodin – úvodní stadium s bolestmi a šokem, včasným zásahem lze

střevo zachovat

o 6–12 hodin – bolesti se zklidňují, zhoršuje se celkový stav, rozvíjí se

paralytický ileus s gangrénou stěny

o po 12 hodinách – perforace střeva a peritonitida

o časový faktor je velmi důležitý – ischemické střevo nekrotizuje do 8 hodin

o trombóza mezenterické tepny (většinou nasedající na aterosklerotický plát)

- projevuje se podobně jako embolie, ale příznaky mohou nastupovat pozvolněji,

v anamnéze může být abdominální angína, později známky nízkého ileu (uzávěr a.

mesenterica inferior)

o neokluzní mezenterická ischémie

- příčiny – nedostatečná perfúze – při kardiální insuficienci, arimie, IM,

hypovolémie…., popopáleniny, polytraumata

o mezenterická žilní trombóza

- příčiny – koagulační porucha, často po infekcích (virových i bakteriálních) – např.

salmonelóza

- klinický obraz – bolest břicha, nauzea, zvracení, teplota, progredujicí známky

peritoneálního dráždění

Patogeneze

- intra-abdominální změny

o zvýšená peristaltika (u ne-paralytického ileu) se snaží překonat obstrukci – vzniká velmi

intenzivní kolikovitá bolest (opakuje se v pravidelných intervalech) – později dochází

k zastavení peristaltické aktivity v důsledku vyčerpání

o nahromadění střevního obsahu v důsledku obstrukce vede k enormní distenzi střeva

242

o komprese cév vede k snížené resorpci plynů a tekutin – viditelný „povrch“ na RTG

o zvýšený tlak v kapilárách → transudace do lumen a do stěny střev – edém stěny

o transudace do peritoneálního prostoru – ascites

o komprese artérií → intestinální ischémie → zvýšení permeability – toxiny a bakterie se

dostávají do peritoneální dutiny → peritonitida

o nekrózy a perforace střeva

o při horním ileu – distenze limituje pohyb bránice → respirační insuficience, nebezpečí

pneumonie v nejméně ventilované části plic

- metabolické následky

o dehydratace – ztráta tekutin z cirkulace do střevního lumen, peritoneální dutiny, ztráty kvůli

zvracení (časný začátek horního ileu)

o metabolická alkalóza při horním ileu v důsledku časného intenzivního zvracení

o nízký ileus a prolongovaný ileus – tendence k acidóze – není reabsorpce bikarbonátu

z pankreatické šťávy a žluči, hypokalemická acidóza a metabolická ketoacidóza způsobená

hladověním

o hypokalémie způsobuje atonii střev

- cirkulační následky

o hypovolémie

o nejprve – periferní vazodilatace kvůli acidóze (ketoacidóza kvůli hladovění a laktoacidóza

při respirační insuficienci) → hypotenze

o rozvoj hypovolémie a distributivního šoku (septická peritonitida) – reakce sympatiku se

snaží centralizovat oběh – to ještě zhorší zásobení GITu

o hemokoncentrace – zvýšení viskozity – přispívá ke snížené perfuzi periferie

o cirkulační šok způsobuje multi-orgánovou dysfunkci

Příčiny úmrtí - rozhodující je lokalizaci + mechanismu

- vysoký ileus - ztráty vody, iontů, …(dehydratace - hypovolemický šok, metabolická alkalóza, ztráty

K = snížený střevní tonus, snížená kontraktilita….

- nízký - vlivy z rozpětí .. přechod toxinů ..peritonitida, zánět – SIRS!!! („střevo motor sepse“),

septický šok, metabolická acidóza, MODS

- ! strangulační ileus = rychlejší průběh! = vyšší riziko peritonitidy

Terapie

- Indikován k chirurgické revizi je každý případ mechanického a cévního ileu.

- Paralytický ani spastický ileus se neoperují (s výjimkou peritonitidy), metabolická úprava

243

80. FUNKČNÍ PORUCHY TLUSTÉHO STŘEVA. PRŮJEM. ZÁCPA (L. Borská)

PRŮJEM (DIARRHOEA)

- Symptom = provází celou řadu chorob (malabsorpce vody a elektrolytů)

- definice je někdy obtížná, co je pacientem vnímané jako průjem závisí na obvyklém defekačním

režimu (dočasná změna výživy může způsobit rozdíly) - vždy přísně individuální hodnocení!

Definice: zvýšení počtu stolic (objem nad 200 ml) a zřídnutí konzistence

Predilekční skupiny: novorozenci, po Th atb., imunodeficity, poruchy pasáže, snížená acidita žaludku =

průjmová onemocnění jsou ve světě příčinou až 20 miliónů úmrtí ročně, nejvíce ohrožené jsou malé děti

Akutní (náhle, krátká doba trvání) - KO: dehydratace, minerálová dysbalance, febrilie, celková alterace

Příčiny:

- infekční

o virová průjmová onemocnění (Rotavirová enteritida, Adenovirová enteritida)

o bakteriální průjmová onemocnění (Kampylobakterová enteritida, Salmonelová enteritida)

Shigelóza , Cholera, Escherichia coli)

o parazitázní (Toxoplazmóza, Amébóza, tasemnice, roupy

o mykotické

- nutriční (velké množství stravy, alkohol, enterotoxiny..)

- farmakologický (antibiotika, cytostatika, ozařování..)

Chronický (trvá déle než 2 týdny) - KO: maldigesce, malabsorpce

- Organický

o organická onemocnění tenkého a tlustého střeva (idiopatické střevní záněty, tumory,

divertikly..)

o afekce mimostřevní (v GIT) (po resekci na žaludku..)

o afekce mimo GIT (diabetes, hypertyreóza..)

- Funkční (denní režim, dovolená)

- Paradoxní! (nepravý) průjem

Etiologie patofyziologická

- osmotická

o deficit disacharidáz (např. laktáza)

o malabsorbce glukózy, galaktózy, fruktózy

o využití jako léčiva při léčbě zácpy – manitol, sorbitol

o terapie laktulózou (pro prevenci hepatické/porto-systémové encefalopatie – snížením

produkce amoniaku bakteriemi přes snížení pH, také snížení vstřebávání již vzniklého

amoniaku ze střeva)

o některé soli (např. magnesium sulfát)

o některá antacida (Maalox)

o generalizovaná malabsrobce

- sekreční

o enterotoxiny

o produkty tumorů (např. vazoaktivní intestinální peptid – VIP, serotonin)

o laxativa

244

o žlučové kyseliny, mastné kyseliny

o kongenitální defekty

o infekce – zánětlivá exsudace/sekrece – Shigelóza, Salmonelóza

o cestovatelské průjmy – infekce cestovatelů flórou, která je saprofytická pro místní populaci

- malabsorbční

o deficit či inaktivita pankreatických enzymů – např. hyperacidita v duodenu

o defektní rozpustnost v tucích – defektní produkce žluče (cholecystolitiáza)

o příjem látek vázajících potravu

o bakteriální přemnožení

o ztráta enterocytů (radiace, ischémie, infekce)

o lymfatická obstrukce (lymfomy, tuberkulóza, tumory)

- porucha motility

o chronický stres (úzkost) zvyšuje motilitu přes aktivaci nervus vagus (velice častý problém –

např. ve „zkouškovém období“)

o při diabetu – v počátečním stadiu nemoci jako důsledek hypoglykémie, kdy je iritovaný

nervový systém (zácpa převládne později v důsledku polyneuropatie)

o hypertyreóza

o dráždivý tračník – fixní (stálá) hypermotilita jako reakce buď na psychický stimulus

(psychosomatické onemocnění) nebo na nějaké dráždivé látky ve střevním obsahu

(individuální variabilita)

Patogeneze – následky

- dehydratace – nezávisí na absolutním množství ztráty tekutin, důležitý je poměr ztrát tekutin

k relativnímu množství ECT – nebezpečné jsou GIT infekce u novorozenců (mnohem více časté u

novorozenců, které nejsou kojeni – kojení značně zvyšuje imunitu)

- katabolický stav v důsledku ztráty živin (energie) a rozpad vlastních lipidů a proteinů (zdroj energie)

- lipolýza → ketoacidóza – Kussmaulovo dýchání

- minerálová dysbalance – ztráty Na, K – při chronickém průjmu se může vyvinout závažná

hypokalémie

ZÁCPA (OBSTIPACE) - obtížné a málo časté vyprazdňování (individuální posouzení).

- zácpa je pasáž malého množství tvrdé, suché stolice, obvykle méně než 3krát za týden. Při zácpě

může být defekace obtížná a bolestivá. Mnoho lidí si myslí, že trpí zácpou, když mají pravidelnou

stolici, ale ne každý den. Ačkoliv zde není žádný správný počet denních nebo týdenních stolic, za

normální můžeme považovat počet stolic od 3krát denně až po 3krát za týden v závislosti na

jednotlivci. Také někteří lidé přirozeně mají tužší stolici než jiní.

- tvrdá a suchá stolice během zácpy je způsobena absorpcí velkého množství vody v tlustém střevě,

nebo pokud jsou kontrakce svalstva tračníku pomalé (→ stolice se pohybuje velmi pomalu).

Klasifikace zácpy:

zácpa jako nemoc – návyková, habituální. …dnes nejčastější příčina

- útlum defekačního reflexu

- moderní způsob života

- psychosomatická choroba

o nedostatek vlákniny ve stravě (velké množství absorbovatelné stravy, malý obsah v tlustém

střevě)

o nedostatek pohybu – sezení zpomaluje motilitu střev

o změny v životním stylu – např. těhotenství, starší věk, cestování (snížení motility)

245

o abusus laxativ – závislost (tvorba návyku) vede ke snížení spontánní defekace vznikající

akutně, obvykle s krátkým průběhem.

Formy:

- prostá (dyschezie)

o Nejznámější je vznik prosté zácpy při cestování, pobytu v novém prostředí, v důsledku

zadržování stolice ze společenských důvodů, případně jiných okolností, které narušují

pravidelnost vyprazdňování.

- spastická = obraz dráždivého tračníku

o Střídání průjmů a spastické zácpy tvoří příznakový soubor dráždivého tračníku. K němu patří

křečovité bolesti v oblasti sestupného tračníku a esovité kličky, nedostatečný pocit

vyprázdnění po defekaci, meteorismus, někdy i horní dyspeptický syndrom.

- domnělá = psychiatričtí pacienti

o není poruchou ve vlastním slova smyslu. Někteří o zácpě mluví, když nemají stolici denně.

Je až s podivem, kolik lidí (např. anglická populace) užívá laxativa jen proto, aby měli stolici

denně. Je třeba mít na paměti, že pravidelné vyprazdňování není nutné, pokud je defekace

bezproblémová

- hypokinetická

o snížená peristaltika celého střeva, dyspepsie, mladé ženy - syndrom líného střeva, Laneův

syndrom, klinická forma habituální zácpy (x predispozice s postižením myenterických

gangliových pletení)

zácpa jako příznak – varovný symptom

Formy:

- organická = - akutní (ileus) - chronická (anomálie), nádory

o Megacolon congenitum (Hirschsprungova nemoc) rozšíření tlustého střeva se zvětšením

objemu a městnáním obsahu, v důsledku nepřítomnosti cholinergních gangliových buněk

v submukóze a v tunica muscularis (plexus submucosus a plexus myentericus) anorektální

oblasti. V důsledku převahy adrenergní inervace postiženého úseku dochází k jeho stažení

s následnou poruchou pasáže. Chybí navíc rekto-sfinkterický reflex.

- druhotná (sekundární)

o neurogenní = míšní léze, stavy po cévních příhodách, parkinsonismus, hypoaktivita

myenterického plexu (různé neuropatie – např. diabetická, sclerosis multiplex)

o metabolické = dehydratace (horečka), hypokalémie, hyperkalcémie

o farmaka = opiáty, preparáty Fe, těžké kovy, léky – kodein, antacida (obsahující hliník a

vápník), antidepresiva, anti-hypertenziva (blokátory kalciových kanálů)..

o reflexní = urolithiáza, cholelithiáza

o endokrinní = hypothyreóza,…

o funkční= psychogenní

Důsledky:

- anální fissury, hemeroidy, perineální abscesy, divertikly,

- riziko CRC pro toxiny

- zvýšený nitrohrudní tlak (Valsalvův manévr) snižuje preload srdce a u starších lidí může způsobovat

synkopy

- prodloužený čas pro vstřebávání potenciálně toxických látek (produkty hnilobných procesů) může

vést k encefalopatii u lidí s nižší detoxikační schopností jater (cirhózy)

246

DRÁŽDIVÝ TRAČNÍK

- syndrom dráždivého tračníku (IBS = irritable bowel syndrom) je funkční onemocnění GIT

charakterizované abdominální bolestí a změnami střevních projevů (střevní dyspepsie, nutkavé

stolice) při absenci specifické či jednoznačné organické patologie

- kriteria pro diagnostiku dráždivého tračníku vyžadují, že pacient musí mít následující kontinuální či

opakující se symptomy: abdominální bolest nebo dyskomfort zlepšující se po defekaci, spojenou se

změnou frekvence a konzistence stolice

- typické jsou opakované nutkavé (především ranní) stolice s významnou bolestí břicha, které se dostavují

především tehdy, když člověka čeká nějaká nepříjemná stresující situace. Ta obtíže nevyvolává, ale

často je zhoršuje

- časté onemocnění (20-40%), chronické, výskyt: mladý věk

- neurovegetativní dystonie

Etiologie

- příčina není příliš objasněna

- předpokládají se odlišné odchylky v motilitě tenkého a tlustého střeva, viscerální hyperalgézie

a psychopatologie (pacienti s psychickými poruchami mají větší výskyt nemocí v populaci – větší

incidence panických poruch, výraznější deprese, úzkostné poruchy a hypochondrie)

- regulační porucha činnosti střeva – dyskinese (úsekové spasmy)

- střevní dysmikrobie

- v poslední době byl dokonce u některých pacientů zaznamenán mikroskopický zánět

Klinické manifestace

- průjem je popisován jako malý objem řídké stolice, s vyprazdňováním předcházeným nucením nebo

častou defekací (postprandiální nucení na stolici je časté)

- zácpa vyplývá z tvrdé stolice malé velikosti, bolestivé nebo nepravidelné defekace a neúčinnosti

laxativ

- střídání zácpy a průjmu je běžné – typicky převládá jeden příznak u jednoho pacienta, ale rozdíly

existují u různých pacientů

Formy: občasné (intermitentní), rytmické každodenní (ranní nebo postprandiální defekce), trvalé

- Nejedná o nemoc nijak závažnou, která by člověka ohrožovala nebo mu mohla způsobit zdravotní

obtíže a komplikace.

Onemocnění nemá žádný vztah k rakovině tlustého střeva.

Dif. Dg:

- Funkční průjem. U této poruchy převládají nutkavé vodnaté průjmy, které ale nebývají doprovázeny

bolestmi.

- Funkční meteorismus. Někteří lidé si stěžují pouze na častější pocity nadmutí zvláště v pro ně

nepříjemných situacích. Leckdy se větší tvorba plynu ve střevě neprokáže, i když samozřejmě

může být.

- Funkční zácpa. Tito lidé mají opačné problémy než lidé s dráždivým tračníkem, kdy dominuje zácpa,

provázená bolestmi především v podbřišku, které jsou doprovázeny pocity nadýmání. Bolesti někdy

pominou po defekaci, kdy je obsah střeva hlenovitý.

METEORISMUS A FLATULENCE = zmnožení plynu ve střevě (symptom)

- = konečný produkt bakteriálního štěpení

- není život ohrožující, sociální problém! Norma (0.5-1.5 l plynu denně), individuální, závisí na stravě,

době, onemocnění GIT….)

247

- KO: nevolnost, říhání, nadmutí, pocit plnosti až kolikovité bolesti, průchod plynu z rekta, tlak na

bránici = pseudo-anginózní bolest nebo tachykardie!

- Dif. dg: bolesti břicha: levostranné x choroby srdce, pravostranné – choroby žlučníku, apendicitis

- Eliminace plynu: 2 cesty

o 1. plíce (větší část plynu) resorpce střevní sliznicí (závisí na rozpustnosti plynů v plazmě a

jejich intraluminálním tlaku (tonus střevní svaloviny a intra-abdomininální tlak)

o 2. Flatulence (menší část plynu)

- příčiny nahromadění: porucha rovnováhy: příjem a tvorba x resorpce a eliminace

- příjem - aerofagie (hyperventilace, hysterie) či rychlé pití nápojů s bublinkami, žvýkačky

- tvorba - kvasné a hnilobné pochody - malabsorpce karbohydrátů (cukr, škrob, vláknina) v tenkém

střevě kvůli nedostatku či absenci enzymů (např. laktáza – nestrávená potrava jde do tlustého střeva,

působením saprofytických bakterií vzniká CO2 + H (u 1/3 lidí i metan)..

- resorpce - ischémie, ileus, záněty…

- eliminace - zácpa, tumory, spasmy, divertikly

Idiopatické střevní záněty

CROHNOVA CHOROBA (Enteritis regionalis)

- způsobuje zánět v tenkém střevě

- obvykle se vyskytuje v dolním části tenkého střeva (ileu), ale může postihnout jakoukoliv část

zažívacího ústrojí, od úst po anus

- zánět se rozšiřuje do hlubších vrstev postiženého orgánu, může způsobit bolest, průjem, krvácení,

úbytek váhy a také se může objevit horečka

Definice: Chronický, regionální, transmurální, nespecifický, granulomatózní zánět

- výskyt: mladí jedinci, (nárůst)!!!

- začátek typicky 20.-30. rok života, pozor dnes i děti mezi 12-13 rokem (i předškolní)!!

- Incidence 5/100 000, prevalence 30-50/100 000

- výskyt: kdekoliv = 1/3 jen tenké, 1/3 jen tlusté. 1/3 tenké i tlusté střevo postiženo. Nejčastěji

terminální ileum a přilehlé cékum (50%) = současně postiženo příslušné mezenterium (obliterující

lymfangoitidou, zvětšení uzlin)

Etiologie a patogeneze

- Nejasná, neustále se řeší. Klíčovým faktorem patogeneze je patologická aktivace slizničního

imunitního systému v reakci na antigen u geneticky predisponovaných jedinců. Neví se, zda jde

o minimální antigenní podnět a abnormální reakci či naopak abnormální antigenní stimulaci. U

idiopatických zánětů chybí zpětná down regulace zánětlivé odpovědi – regulace IL-10 pro IL-1 a

TNF α.

- U Crohna je dysfunkce CD4+ TH1 subsetu T lymfocytů.

- Existuje i genetický podklad, nemoc se v příbuzenstvu vykytuje častěji. (HLA DR2, DR4, BW35)

- Genetické polymorfismy, gen NOD2 - tento gen je důležitý pro odpovědi těla na některé bakteriální

produkty

- Pomocné vlivy: zkoumány jsou mikroorganismy (spalničky, mykobakterie), dietní vlivy (rafinované

cukry), kouření, hormonální antikoncepce, psychika.

Klinický obraz

- Bolesti břicha, průjmy, subfebrilie, hubnutí (multifaktoriální).

248

- Tvorba análních fisur, píštělí a abscesů. Chronické rekurentní onemocnění. Komplikací jsou

perforace a krvácení, vzácné. Stenozující, fistulující a zánětlivá forma.

Extraintestinální projevy: u postižení:

- tlustého střeva: erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, aftózní stomatitida, artritida, iritida

- tenkého střeva: osteopenie, cholecystolithiáza (malabsorbce žlučových kyselin, změna poměru),

oxalátová nefrolithiáza

- tlustého i tenkého střeva: sklerotizující cholangitida, amyloidóza, trombembolické komplikace.

Diagnostika

- ukazatele zánětu, ASCA (Protilátky proti kvasince Sacharomyces cerevisiae) IgA/ABBA =

protilátky proti kartáčovému lemu) protilátky, vyšší IgG2, obecné známky malnutrice.

ULCERATIVNÍ KOLITIDA (Idiopatická proktokolitida)

Definice

- Chronický, exsudativní - ulcerózní, difuzní, slizniční (submukózní) zánět, který není transmurální,

nejsou granulomy

- nejčastěji sliznice rekta a sigmoidea, různě vysoko

- medián mezi 25.- 30. rokem života, Incidence 10/100 000 a prevalence 80/100 000.

Etiologie a patogeneze

- nejasná, neustále se řeší.

- Klíčovým faktorem patogeneze je patologická aktivace slizničního imunitního systému v reakci

na antigen u geneticky predisponovaných jedinců. Neví se, zdali jde o minimální antigenní

podnět a abnormální reakci či naopak abnormální antigenní stimulaci. U idiopatických zánětů chybí

zpětná down regulace zánětlivé odpovědi – regulace IL-10 pro IL-1 a TNF α.

- U ulcerózní kolitidy je dysfunkce CD4+ TH2 subsetu T lymfocytů. Většinou se nemění počty ani

poměry CD4+/CD8+, ale stoupá počet T lymfocytů s řetězci a .

- Je genetická predispozice – pro HLA DR51 a DR103. I jiný vliv genetiky dle studia

monozygotních dvojčat – více postiženy než dizygotní, ale ne 100%.

- Pomocné vlivy: zkoumají se mikroorganismy, dietní vlivy, tito nemocní jsou častěji nekuřáci!

Klinický obraz

- Průjmy, krev ve stolici, defekace hlenu, bolesti břicha

- Často noční průjmy, vystupňovaný gastrokolický reflex

- Tenesmy, pocit neúplné defekace

- Celkově projevy anémie, chronického zánětu, anorexie, subfebrilie.

- Střídá se období: remise, relaps

Formy

- lehká f.: = Rektální syndrom (tenesmy, defekace krvavého hlenu)

- střední f.: = Kolitický syndrom (průjem s krví, hlen, hnis, kolikovitá bolest)

- těžká f.: = Septický syndrom - těžké průjmy (20 denně) - až septický stav celkové příznaky -

teploty, hypotenze, synkopy..

Podle rozsahu postižení tlustého střeva dělíme ulcerózní kolitidu:

- proktitidu (25 % pacientů)

249

- levostrannou kolitidu postihující rektum a různou část levého tračníku (45 %)

- extenzívní kolitidu se zánětem přesahujícím slezinné ohbí tračníku (30 %). ..

Komplikace

- toxické megakolon, paralytický ileus, krvácení perforace, KARCINOM!!!, striktury

Extraintestinální projevy

- častější než u Crohna, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, afty v ústech, artritida,

ankylozující spondylitida, oční záněty, jaterní – sklerotizujích cholangoitida (během 15 ket vede

k cirhóze). Problém je, že se u nich nedají k terapii využít NSAIDs pro jejich nepříznivý vliv na

UK.

Diagnostika

- ukazatele zánětu, p-ANCA (protilátky proti neutrofilům)/ABBA, vyšší IgG1

DIVERTIKULOSIS, DIVERTIKULITIS

- Divertikl - výchlipka z lumen dutého orgánu, je vystlán sliznicí a stěna má všechny části jako orgán

- Divertikulóza - onemocnění s mnohočetnými malými výchlipkami

o běžné onemocnění ve vyvinutých a industrializovaných zemích, kde je strava s nízkým

obsahem vlákniny běžná. Toto onemocnění je vzácné v zemích jako Asie, Afrika, kde lidé

jedí hodně zeleniny bohaté na vlákninu. Zácpa zvyšující tlak v tlustém střevě může způsobit,

že oslabené místo střevní stěny se vyklene a tak vznikne divertikl

o věk nad 40 let, sedavé zaměstnání, stres…, nejvíce sigmoideum

o většina lidí s divertikulózou nemá žádný dyskomfort nebo symptomy (asymptomatické), ale

mohou se objevovat symptomy, jako jsou mírné křeče, nadýmání a zácpa, meteorismus,

obraz dráždivého tračníku

o Komplikace - krvácení, zánět (divertikulitida – retence stolice, dekubitus, infekce),

perforace, infekce- absces, stenóza střeva, fistuly

- při zánětu - divertikulitidě jsou bolest břicha, citlivost v oblasti levého podbřišku; také se může

objevit horečka, zimnice, nauzea, zvracení, křeče a zácpa – CRP, leukocytoza

250

81. PANKREATITIDY (J. Langrová)

DEFINICE AKUTNÍ PANKREATITIDY

= závažné onemocnění charakterizované prudkou bolestí břicha, spojené se zvýšením pankreatických

enzymů v séru (amylázy, lipázy a další)

­ rizikový faktor: obezita

ETIOLOGIE

­ mechanické faktory (ovlivňující průchodnost pankreatických vývodů) – cholelitiáza (50%), stenózy,

nádory, mikrolitiáza

­ metabolické faktory – alkohol (30%), hyperlipidémie (zejména ↑ TAG), hyperkalcémie

­ jiné – toxické, polékové, infekční, iatrogenní (např. po ERCP - Endoskopická Retrográdní

CholangioPankreatikografie), pankreas divisum, idiopatické (12%)

PATOGENEZE

1. fáze – fenomén kolokalizace, předčasná aktivace trypsinu, pokles aktivity intracelulárních inhibitorů

trypsinu, porucha signalizace vápníku v acinárních buňkách → předčasná aktivace digestivních enzymů

→ autodigesce pankreatu

o fenomén kolokalizace = splývání zymogenních granul a lyzozomů za vzniku vakuol vedoucí

k intrapankreatické aktivaci digestivních enzymů

2. fáze – intrapankreatický zánět

3. fáze – extrapankreatický zánět

­ cholelitiáza – obstrukce pankreatických vývodů → zvýšení tlaku v pankreatických vývodech →

intersticiální edém → poškození cévního zásobení → ischémie → acinární poškození → předčasná

aktivace enzymů

­ alkohol – silný stimulátor žaludeční i pankreatické sekrece, abnormalita motility Oddiho sfinkteru,

přímé toxické poškození pankreatu, zprostředkované poškození vlivem metabolitů

PROJEVY

­ zvýšená tělesná teplota (působení zánětlivých mediátorů)

­ typická abdominální bolest (vliv edematózní distenze pankreatického pouzdra, duktálních spazmů

vyvolaných obstrukcí)

­ nauzea, zvracení (vliv silné bolesti, působení humorálních mediátorů na centrum zvracení)

­ tachykardie (vliv horečky, hypovolémie, stresu)

­ hypotenze, hypovolémie (vliv pankreatických enzymů a kininů uvolněných do krve)

­ krvácení (poškození stěny působením enzymů)

­ hypovolemický šok (důsledek významného poklesu efektivního cirkulujícího volumu díky zvýšené

permeabilitě a/nebo krvácení)

působení pankreatitidy na činnost GIT:

­ snížení motility vlivem zánětlivých mediátorů, zvýšení slizniční permeability, poškození RES

(aktivace střevních makrofágů), porucha cirkulace → porucha střevní bariéry, bakteriální translokace

→ nebezpečí diseminace infekce, SIRS

251

KOMPLIKACE

­ místní (pankreas a jeho okolí): flegmona, pseudocysta, absces, trombóza v.portae, útlak žlučovodu,

krvácení do peritonea

­ celkové: SIRS, ARDS (poškození surfaktantu cirkulující fosfolipázou A, volnými mastnými

kyselinami), renální selhání (vliv cirkulačního šoku), hypovolemický šok (vliv volumové deplece),

hyperglykémie (vliv hyperglukagonemie), hypokalcémie (vliv úniku albuminu do extravaskulárního

prostoru, vazba na mastné kyseliny v místech nekróz), DIC (vliv prozánětlivých cytokinů, poškození

cév, orgánové dysfunkce)

DEFINICE CHRONICKÉ PANKREATITIDY

= progresivní destrukce žlázového parenchymu s postupným zánikem acinárních buněk, fibrózou,

kalcifikacemi a atrofií tkání

poruchy exokrinní funkce bývají v čase následovány i poruchami endokrinní složky (možnost rozvoje DM)

ETIOLOGIE

­ alkohol (70%)

­ obstrukce pankreatických vývodů

­ hyperkalcémie

­ trauma pankreatu

­ pankreas divisum a další

PATOGENEZE – hlavní hypotézy

­ alkoholem indukované tukové degenerace acinů

­ poškození acinů volnými radikály

­ destrukce acinů duktální hypertenzí

­ následek hojení akutní pankreatitidy

→ postupný zánik acinárních buněk

PROJEVY

­ epigastrická bolest (vliv zvýšeného intraduktálního tlaku, zvýšeného tlaku v parenchymu slinivky,

infiltrace nervových vláken zánětlivými buňkami, ischemií, pokračujícím zánětem, komplikace

stavu)

­ průjem (vliv mastných kyselin – sekreční typ průjmu)

­ pokles hmotnosti (vliv poruchy trávení, ale i zhoršeným příjmem potravy díky bolesti)

­ pankreatická maldigesce (důsledek snížené sekrece pankreatických enzymů)

ad pankreatická maldigesce – projev pokročilého stádia onemocnění; nejvýznamnější maldigesce

tuků (projevy: steatorhea, deficit vitaminu A, D, E, K)

KOMPLIKACE

­ biliární obstrukce, duodenální obstrukce, pankreatická pseudocysta, pankreatická fistula,

pankreatický ascités

252

82. CHOLELITIÁZA, CHOLECYSTITIDY (J. Langrová)

DEFINICE CHOLELITIÁZY

= přítomnost konkrementů ve žlučníku nebo žlučových cestách

DEFINICE CHOLECYSTOLITIÁZY

= konkrement ve žlučníku

DEFINICE CHOLEDOCHOLITIÁZY

= konkrement ve žlučových cestách

výskyt: 10-20% dospělé populace v průmyslových zemích, 2x častější u žen

Klasifikace cholelitiázy (dle hlavní složky obsažené v kamenu), základní charakteristika:

­ cholesterolové kameny (80 % všech konkrementů) – hlavní složka cholesterol, formace ve sterilním

prostředí žlučníku

­ černé pigmentové kameny – hlavní složka bilirubin, formace ve sterilním prostředí žlučníku či

žlučových cestách, doprovází nejčastěji hemolytické stavy

­ hnědé pigmentové kameny – hlavní složka bilirubinát vápníku, formace ve žlučových cestách za

přítomnosti infekce – infekce: hlavní rizikový faktor (za přítomnosti infekce přeměna ve vodě

rozpustného bilirubinu na nerozpustný a jeho následná precipitace)

PATOGENEZE

A) porucha poměru základních složek žluči (cholesterol: žlučové kyseliny: fosfolipidy)

­ hypersekrece cholesterolu do žluče v důsledku vysokého obsahu cholesterolu v jaterní buňce,

zvýšeného vychytávání LDL částic, zvýšené aktivity HMG CoA reduktázy, snížené aktivity 7ɑ-

hydroxylázy

­ hyposekrece žlučových kyselin vlivem vrozené či získané poruchy tvorby nebo poruchy

enterohepatálního oběhu

­ zvýšená tvorba sekundárních žlučových kyselin

o sekundární žlučové kyseliny – částečná ztráta solubilizace cholesterolu, urychlení

krystalizace

→ supersaturace žluči cholesterolem

B) tvorba jádra krystalů

­ nadbytek nukleačních (mucin, vápník, žlučové bláto), nedostatek antinukleačních faktorů

(apolipoprotein A1, A2)

→ nukleace cholesterolu

C) porucha funkce žlučníku

­ porucha inervace, porucha hormonálního působení (nedostatečná aktivita cholecystokininu,

nadbytek somatostatinu), vliv obezity, těhotenství → dysmotilita žlučníku, zvýšení koncentrace

žluči, zvýšení pronukleačních faktorů, stáza žluče

→ růst konkrementu

RIZIKOVÉ FAKTORY CHOLELITIÁZY

­ věk – se zvyšujícím se věkem klesá tvorba žlučových kyselin

253

­ ženské pohlaví – hypersekrece cholesterolu do žluče vlivem pohlavních hormonů

­ obezita – zvýšená nabídka cholesterolu

­ pozitivní rodinná anamnéza – genetické faktory

­ DM – nepřímý efekt vlivem obezity, metabolického syndromu

­ léky, hormony – mající vliv na enterohepatální oběh žlučových kyselin, sekreci cholesterolu do

žluče, složení potravy → ovlivnění homeostázy cholesterolu

PROJEVY CHOLELITIÁZY

­ 60-80% asymptomatická forma – náhodný nález litiázy při UZ břicha z jiné příčiny

­ symptomatická forma – dyspeptické obtíže, žlučníková bolest (biliární kolika)

o mechanismus žlučníkové bolesti – pohyb a zaklínění kamene v oblasti krčku žlučníku →

mechanické, chemické podráždění sliznice → uvolnění zánětlivých mediátorů, spasmus

hladké svaloviny žlučníku, žlučových cest → zvýšení intraduktálního tlaku → bolest

o provokující faktory žlučníkové bolesti: dietní chyba, zvýšená fyzická zátěž, stres,

prochladnutí

KOMPLIKACE CHOLELITIÁZY (nejčastější):

­ cholecystitida, obstrukční ikterus, cholangitida, akutní pankreatitida, enterální/gastrická píštěl,

biliární ileus

CHOLECYSTITIDY

= zánětlivá onemocnění žlučníku

Akutní kalkulózní cholecystitida

­ závažné zánětlivé onemocnění

Patogeneze:

­ uzavření ductus cysticus žlučovým kamenem → koncentrace žluči, vznik toxických látek (zejména

lysolecitinu), uvolnění zánětlivých mediátorů (zvláště prostaglandinů) → vzestup intraluminárního

tlaku → porucha perfúze → sterilní zánět: možnost kontaminace střevními bakteriemi (převládají G-

bakterie)

Projevy:

­ bolest v pravém horním kvadrantu, teplota, tachykardie, nauzea, zvracení, lehký ikterus,

leukocytóza, ↑ CRP, pozitivní Murphyho příznak

Komplikace:

­ vznik empyému, perforace žlučníku – nebezpečí pericholecystického abscesu, biliární peritonitidy,

biliodigestivní píštěle, biliárního ileu

Chronická kalkulózní cholecystitida

­ vzniká z přechodu akutní formy či při dlouhodobém mechanickém/chemickém dráždění žlučovým

kamenem

Projevy:

­ nevýrazné

­ možnost kalcifikace ztluštělé stěny žlučníku – vznik porcelánového žlučníku

254

Akutní akalkulózní cholecystitida

­ méně časté (5-10% všech cholecystitid), závažné zánětlivé onemocnění žlučníku bez přítomnosti

kamene, často s fulminantním průběhem

­ vyskytuje se u mnohočetných zranění, MODS, při dlouhodobém hladovění, u těžké sepse, popálenin,

u pacientů s parenterální výživou

Patogeneze:

­ podíl ischémie stěny žlučníku, nedostatečné motility žlučníku, cholestázy, dehydratace → lokální

zánět: možnost sekundární kontaminace střevními bakteriemi, riziko perforace žlučníku

Projevy:

­ chybí biliární obtíže v předchorobí, překrytí symptomů základním onemocněním

­ diagnóza dle laboratoře a zobrazovacích metod

255

83. IKTERY (J. Langrová)

DEFINICE

= klinický příznak upozorňující nejčastěji na onemocnění jater, postižení žlučových cest nebo hemolýzu

KLINICKÁ DEFINICE IKTERU

= žluté zbarvení sklér, sliznic a kůže způsobené zvýšením bilirubinu v plazmě

LABORATORNÍ DEFINICE IKTERU

= zvýšená hladina celkového bilirubinu v plazmě (norma pro dospělé do 17 µmol/l)

DALŠÍ POJMY

Subikterus

­ nažloutlé skléry a sliznice způsobené mírným zvýšením bilirubinu, které většinou nepřesahuje

dvojnásobek normálních hodnot

Nepravý ikterus (= pseudoikterus)

­ žlutavé zbarvení kůže bez elevace bilirubinu v krvi, které je podmíněno jinými látkami (např.

karotenem)

Metabolismus bilirubinu:

­ Hem (80-85% z hemoglobinu) → biliverdin → nekonjugovaný bilirubin (vznik zhruba 300

mg/denně) – transport v cirkulaci pomocí vazby s albuminem → vychytávání játry → konjugace

s kyselinou glukuronovou za účasti UDP-glukuronozyltransferázy (= UGT) → konjugovaný

bilirubin → sekrece do žluče díky ATP dependentního přenašeče cMOAT (Multi-specific Organic

Anion Transporter) → transport žlučovým systémem → střevní metabolismus bilirubinu

bakteriálními a částečně intestinálními enzymy – vznik nekonjugovaného bilirubinu a urobilinogenu

– většina vyloučena stolicí, část podléhá enterohepatální cirkulaci, malá část urobilinogenu

vyloučena ledvinami

MECHANISMUS VZNIKU HYPERBILIRUBINEMIE

­ zvýšená tvorba bilirubinu

­ porucha vychytávání bilirubinu játry

­ porucha konjugace

­ porucha výstupu z hepatocytu

­ porucha transportu žlučovými cestami (intrahepatálními, extrahepatálními)

Dělení hyperbilirubinemie

­ podle místa vzniku

A. Prehepatální

B. Hepatální (hepatocelulární)

C. Posthepatální

256

­ podle typu zvýšeného bilirubinu

1. Nekonjugovaná

2. Konjugovaná

3. Smíšená

1. Nekonjugovaná hyperbilirubinemie

Mechanismy vzniku a příčiny:

­ nadprodukce bilirubinu (výrazné hemolytické anémie, zvýšená inefektivní erytropoéza, vstřebání

rozsáhlých hematomů), porucha vychytávání bilirubinu játry (např. vlivem nezralosti transportních

mechanismů u novorozenců, vlivem léčiv), porucha konjugace (např. vlivem nezralosti konjugačních

systémů u novorozenců, u Gilbertova syndromu, Crigler-Najjarova syndromu), zvýšení

enterohepatálního oběhu nekonjugovaného bilirubinu (např. prodloužená doba transportu střevem)

Nález:

­ zvýšení nekonjugovaného bilirubinu v séru, průkaz urobilinoidů v moči, hypercholická stolice,

aktivita jaterních enzymů v normě, tmavá žluč + u hemolytické anémie: snížený hemoglobin,

snížený haptoglobin, retikulóza, schistocyty

Gilbertův syndrom

= benigní hyperbilirubinemie

­ autozomálně recesivní metabolická odchylka

­ incidence: 5-10% populace

­ příčina: mutace genu kódujícího enzym (UGT1A1) určeného pro konjugaci bilirubinu → snížení

aktivity příslušného enzymu → snížení konjugace

­ projevy: většinou asymptomatické onemocnění, případně dyspeptické obtíže, ikterické skléry, únava

­ laboratoř: hodnota bilirubinu většinou pod 70 µmol/l, jaterní testy norma

­ zhoršení stavu: infekce, hladovění, fyzická námaha, abúzus alkoholu

­ riziko pro vznik pigmentové cholelitiázy

Crigler-Najjarův syndrom

= závažná familiární nekonjugovaná hyperbilirubinemie

­ autosomálně recesivní typ dědičnosti

­ vzácné onemocnění

­ příčina: významný nedostatek enzymů (UGT1A1) zajišťujících konjugaci bilirubinu v játrech → 0

nebo minimální aktivita příslušného enzymu (typ I – prakticky nulová aktivita; typ II – aktivita

konjugačních enzymů pod 10%)

2. Konjugovaná hyperbilirubinemie

Mechanismy vzniku a příčiny:

­ porucha výstupu z hepatocytu (např. Dubinův-Johnsonův syndrom, Rotorův syndrom),

intrahepatální cholestáza (např. primární sklerotizující cholangitida, primární biliární cirhóza,

cholestatická autoimunitní, virová, alkoholová hepatitida) a extrahepatální cholestáza (např.

cholelitiáza, striktury a malformace žlučových cest, záněty a nádory v oblasti žlučovodů)

­ cholestáza → opožděný či nulový přísun žluči do duodena → porucha trávení

o dlouhodobá cholestáza → poškození žlučových cest, hepatocytů → až vznik jaterní cirhózy

257

­ získaná konjugovaná hyperbilirubinemie – nejčastější typ žloutenek

Nález:

­ zvýšení konjugovaného bilirubinu v séru, průkaz bilirubinu a urobilinoidů v moči – při úplné

obstrukci moč bez urobilinoidů, světlá stolice – při úplné obstrukci acholická, aktivita ALT i AST

v normě – při dlouhodobé cholestáze aktivita zvýšená, zvýšení aktivity ALP a GGT, zvýšení

žlučových kyselin v séru

­ známky cholestázy: ikterus, pruritus, porucha vstřebávání tuků a vitamínů A, D, E, K (steatorea,

průjem, poruchy koagulace, hepatální osteodystrofie, šeroslepost)

Dubinův-Johnsonův syndrom

= benigní familiární konjugovaná hyperbilirubinemie

­ autosomálně recesivní typ dědičnosti

­ vzácné onemocnění

­ příčina: genetická mutace vedoucí k poruše kanalikulárního transportéru na žlučovém pólu →

porucha vyloučení konjugovaného bilirubinu do žlučových cest

3. Smíšená hyperbilirubinemie

Mechanismy vzniku:

­ kombinace poruchy konjugace a vylučování na žlučovém pólu hepatocytu (porucha vylučování

z hepatocytu – energeticky náročný děj → selhává jako první)

Příčiny:

­ hepatitidy, jaterní selhání, jaterní cirhóza, toxické a metabolické poškození jater, nádorová

onemocnění jater

Nález:

­ zvýšení konjugovaného i nekonjugovaného bilirubinu v séru, průkaz bilirubinu a urobilinoidů

v moči, normální či světlejší barva stolice, zvýšená aktivita ALT a AST v séru + patologické

ukazatele syntetické funkce jater (↓ sérový albumin, prodloužený Quickův test, ↑ amoniak

v arteriální krvi), ALP a GGT ovlivněno mírou zasažení žlučových cest

NOVOROZENECKÉ IKTERY

Fyziologický ikterus novorozenců

­ výskyt: až u 50% donošených novorozenců v prvních 5 dnech života

­ mechanismy vzniku: zvýšená nabídka bilirubinu hepatocytům díky obměně fetálního hemoglobinu,

nezralé transportní a konjugační systémy, absence střevní flóry

­ nález: zvýšení nekonjugovaného bilirubinu v séru, prospívající novorozenec

Patologický ikterus novorozenců

­ mechanismy vzniku: zvýšená nabídka bilirubinu díky výrazné hemolýze (např. při inkompatibilitě

v Rh faktoru mezi matkou a dítětem, ABO inkompatibilitě, neonatální infekci, sepsi), nadprodukce

bilirubinu vlivem polyglobulie či extravaskulárnímu rozpadu erytrocytů u velkých hematomů,

nedostatečná vazba bilirubinu na albumin, poruchy konjugace (vliv infekce, hypoxie)

­ nález: výrazná celková hyperbilirubinemie (většinou nad 257 µmol/l) či konjugovaný bilirubin nad

34 µmol/l, rychlá progrese ikteru, neprospívající novorozenec

­ rizikové faktory pro vznik těžké novorozenecké hyperbilirubinemie:

258

o nízká porodní hmotnost (menší než 2500 g), předčasný odtok plodové vody, kojení

(dekonjugace bilirubinu ve střevě vlivem β-glukuronidázy z mateřského mléka), neonatální

infekce, diabetes mellitus či arteriální hypertenze u matky

­ těžká novorozenecká hyperbilirubinemie (sérový bilirubin nad 340 µmol/l) → vzrůstá nebezpečí

vzniku bilirubinové encefalopatie

Bilirubinová encefalopatie

= postižení CNS vlivem toxické koncentrace nekonjugovaného bilirubinu

­ mechanismy vzniku: poškození buněčných membrán, poškození enzymů oxidativní fosforylace, blok

intracelulárních signálních drah, ovlivnění funkce neurotransmiterů → dysfunkce až zánik neuronů

postižené oblasti

­ rizikové faktory:

o vysoká koncentrace volné frakce nekonjugovaného bilirubinu, nízká koncentrace albuminu,

snížená vazebná schopnost bilirubinu na albumin, porucha propustnosti hematoencefalické

bariéry (např. vlivem nezralosti novorozence, těžké asfyxie, hyperosmolality plazmy),

acidóza (omezení konjugace)

­ predilekční místa poškození CNS: basální ganglia, mozeček, mozkový kmen

­ projevy:

o akutní bilirubinová encefalopatie: letargie, změna svalového tonu, potíže při kojení, vysoce

laděný pláč, opistotonus, křeče, apnoe, horečka, kóma

o chronická bilirubinová encefalopatie (= Kernikterus): extrapyramidová porucha pohybu,

pohled vzhůru, opoždění psychomotorického vývoje, hluchota

Laboratorní vyšetření u vybraných typů ikteru

moč sérum

urobilinogen bilirubin dominující b. konjugovaný

b. (µmol/l)

ALT,

AST

(µkat/l)

GGT,

ALP

(µkat/l)

norma přítomen 0 nekonjugovaný 0-3,4 0-0,73

0-0,64

0-1,77

0,66-2,2

hemolytický ↑ pozitivita 0 nekonjugovaný OK OK OK

hepatocelulární ↑ pozitivita přítomen nekonj.+ konj. ↑ ↑↑ OK/↑

obstrukční 0 přítomen konjugovaný ↑↑ OK/↑ ↑↑

b. – bilirubin, 0 – není přítomen, ↑ – zvýšení, ↓ – snížení,

Pozn. – uvedené referenční hodnoty platí pro dospělé, u GGT uvedené pro přehlednost jen hranice pro muže,

ženy mají nižší hodnoty

259

84. CIRHÓZA JATER. PORTÁLNÍ HYPERTENZE (M. Kuba)

- jaterní cirhóza je reprezentována rozsáhlým difúzním uzlovitým zjizveními jater vedoucím

k jaternímu selhání a portální hypertenzi.

- mikronodulární (< 3 mm), makronodulární – není ovlivněna etiologií, funkční důsledky cca stejné

- akutní – aktivní, nebo chronická – pasivní (při pravostranném selhání srdce, nebo u alkoholiků, když

přestanou pít)

Etiologie

- alkoholická cirhóza (Laennecova cirhóza, tuková cirhóza), 50%

o toxický efekt nadměrného příjmu alkoholu (toxicita acetaldehydu vzniklého během

metabolismu alkoholu v těle – poškození hepatocytů, rozrušení lipidových částic buněčných

membrán) – vede k ztukovatění jater, zánětu, rozrušení lobulární architektoniky – nekróza,

fibróza (cirhóza)

o nižší rezistence k alkoholu u žen (pozitivní efekt alkoholu maximálně do 20 g čistého

alkoholu za den)

o není u pijáků piva (nízká koncentrace alkoholu)

- postnekrotická cirhóza, 20-40%

o po virových hepatitidách, lécích, toxinech (tetrachlormethan), autoimunitní destrukce –

náhrada nekrotické tkáně fibrotickou cirhotickou tkání

- biliární cirhóza

o primární biliární cirhóza (neznámá příčina, možné autoimunitní mechanismy – zjizvení

lobulárních žlučovodů)

o sekundární biliární cirhóza – obstrukce nádorem, striktury, žlučové kameny → zánět a

zjizvení

- metabolická cirhóza

o Wilsonova choroba (abnormální ukládání mědi v důsledku její snížené exkrece –

autozomálně recesivní dědičnost, poškození jater je výrazné již v dětství, také poruchy CNS

– extrapyramidové příznaky, demence).

o Hemochromatóza (zvýšená depozita železa – autozomálně recesivní onemocnění, zvýšená

absorpce, mnohem častěji u mužů – toxický efekt železa – vznik agresivních volných

radikálů, kompenzační, kompenzační mechanizmy vyčerpány po 40 roce života, cirhóza

jater, srdeční selhání, onemocnění pankreatu – bronzový diabetes, léčba – pravidelná

venepunkce).

o Galaktosemie, glykogenóza IV. typu, deficit α-1 antitrypsinu

- venostatická

o při pravostranném srdečním selhání → stáza krve v játrech vede k hypoxii –

centrilobulárně!!!, venostatická indurace jater přechází v cirhózu

- idiopatická – 10-15%

Patogeneze

- toxický účinek (acetaldehyd, měď, viry), deficit ATP, zvýšení kyslíkových volných radikálů, snížení

anti-oxidační kapacity (gluthathion peroxidázy, superoxid-dismutázy atd.)

- poraněné hepatocyty uvolňují cytokiny, aktivace Kupfferových buněk, fibroblastů a Itových buněk

→ produkce kolagenu

Klinická manifestace a komplikace jaterní cirhózy

- portální hypertenze – v důsledku fibrózy a jizvení – snížení průtoku krve portálním systémem

260

o ascites

- zvýšení hydrostatického tlaku (nad 18 mmHg = 2,4 kPa), ↑ filtrace

- ↓ onkotického tlaku v důsledku hypoalbuminémie při jaterním selhání

- sekundární hyperaldosteronismus (aktivace renin-angiotensin-aldosteronového

systému v důsledku velkého přesunu tekutin do peritoneální dutiny a nízká

degradace aldosteronu játry)

- kompletní evakuace se nedoporučuje – vede k rychlému novému vytváření a dalším

ztrátám proteinů do ascitické tekutiny, nebezpečí bakteriální peritonitidy

o edémy – v důsledku hypoalbuminémie

o splenomegalie – vede k anémii, trombocytopenii, leukopenii

o varixy – jícnové (nejnebezpečnější, příčina masivního krvácení), hemeroidy, superficiální

abdominální vény (caput medusae) – tyto spontánní porto-systémové zkraty indukují jaterní

encefalopatii (viz níže)

o snížení imunity – porto-systémový zkrat způsobuje ztrátu fagocytární kapacity jater (50%

z celého retikuloendotelového systému)

- malabsorbce – v důsledku venostázy v GITu

- krvácivé poruchy – trombocytopenie, snížení produkce koagulačních faktorů játry

- ikterus – při větším jaterním poškozením – indikátor jaterního selhání

- další symptomy jaterního selhání jsou popsané v další kapitole

Možná prevence krvácení z esofageálních varixů a tvorby velkého ascitu

TIPS (transjugulární intrahepatický portosystémový shunt) – představuje velký arteficiální zkrat do

systémové cirkulace

- pod kontrolou RTG se zavádí spirální stent propojující portální portální a systémové řečiště

- velké množství krve obtékající játra ale může způsobit porto-systémovou encefalopatii – příznaky stejné

jako u hepatální, ale výraznější (viz níže); v takové případě se obvykle zmenšuje průměr stentu ke snížení

množství krve (toxinů) jdoucí přímo do mozku (bez detoxikace ve zbytku funkčních hepatocytů)

Varianty portální hypertenze

- prehepatální – např. při trombóze portální vény nebo v. lienalis, trauma, tromboflebitis, kompresivní

tumory, hyperkoagulabilní stavy…..

- intrahepatální – komprese intrahepatických větví v. portae, kongenitální periportální fibróza, periportální

infiltrace při myeloproliferativních procesech, portální hypertenze při všech formách cirhózy

- posthepatální – trombóza v. hepatica, komprese tumory (Grawitz, hepatocelulární karconom), venostáza

(pravostranné srdeční selhání)

261

85. JATERNÍ SELHÁNÍ. JATERNÍ KÓMA (M. Kuba)

- díky existenci vysoké funkční rezervní kapacity jater, musí být zničeno okolo 90% jaterního

parenchymu, aby došlo ke vzniku selhání metabolických, detoxikačních, proteosyntetických,

imunologických a dalších funkcí.

AKUTNÍ JATERNÍ SELHÁNÍ

- otravy – organická rozpouštědla, faloidin (muchomůrka Amanita phaloides), paracetamol

(acetaminofen)

- fulminantní hepatitidy

- Reyův syndrom (virová choroba + kyselina acetylsalycilová)

CHRONICKÉ JATERNÍ SELHÁNÍ

- virové hepatitidy

- alkoholická cirhóza

- léky, venostáza, metabolická cirhóza, cholestáza, mukoviscidóza, nádory

Symptomy

- cholestáza – malabsorbce tuků, hypovitaminóza K (+ ostatních vitamínů rozpustných v tucích),

ikterus

- hypoproteinémie

- edémy

- krvácivé poruchy (snížení protrombinu a dalších koagulačních faktorů a trombocytopenie –

v důsledku hypersplenismu při portální hypertenzi)

- foetor hepaticus (dech páchne jako čerstvě otevřená mrtvola – způsobeno methylmerkaptanem ze

střeva)

- pavoučkovité névy, palmární erytém (nemetabolizované vazoaktivní substance)

- hepatorenální syndrom (buď kvůli primární převaze vazokonstriktivních působků nebo sekundárně

v důsledku aktivace sympatického systému – kvůli generalizované vazodilataci způsobené

nemetabolizovanými vazoaktivními substancemi, kompenzatorně je tu snížení perfúze ledvin

vedoucí ke kritickému snížení glomerulární filtrace) – zvýšení sérové hladiny kreatinu, azotémie

- gynekomastie (nemetabolizované ženské pohlavní hormony)

- ztráta sekundárního pohlavního ochlupení, testikulární atrofie (dysbalance pohlavních hormonů)

- menstruační dysfunkce (hyperestrogenémie)

- flapping tremor – nespecifický tremor rukou

- anémie

- glykémie – různé stavy podle příjmu potravy: snížený odsun glukózy do jater a snížená tvorba

glykogenu mohou vést k postprandiální hyperglykémii; snížená glukoneogeneza, snížené množství

glykogenu a snížené odbourávání inzulinu naopak k hypoglykémii při hladovění

- hyperamonémie – snížení schopnosti přeměny amoniaku na močovinu

- nauzea, zvracení, anorexie, ztráta hmotnosti

HEPATÁLNÍ/PORTO-SYSTÉMOVÁ ENCEFALOPATIE

- soubor psychiatrických a neurologických symptomů objevující se při akutním nebo chronickém

jaterním selhání – obvykle reverzibilní funkční abnormality bez morfologických změn – ale při

dosažení stádia komatu můžou být změny ireverzibilní a vést ke smrti

262

- hlavními patogenetickými faktory jsou pravděpodobně zvýšená amonémie, dysbalance v

plazmatické hladině aromatických a rozvětvených aminokyselin, změny v neurotransmiterech

- je to způsobeno selháním metabolických a detoxikačních funkcí jater

- důležitá je produkce potenciálních toxinů (zejména amoniaku produkovaného činností bakterií

z proteinů ve střevě, fenolů, aminů, bakteriálních toxinů) – nevýhodný je proto vysoký obsah

proteinů (hlavně živočišných) v potravě – může být pozitivně ovlivněno nízko-proteinovou dietou a

preferováním rostlinných proteinů (ale pozitivní dusíková bilance musí být zabezpečena!!!),

širokospektrá ATB eliminují bakteriální flóru ve střevě, a podávání laktulózy (syntetický disacharid)

snižuje intestinální pH (zachycuje amoniak jako amonný iont a redukuje jeho absorpci) a ovlivňuje

bakteriální flóru

- zvýšení produkce amoniaku a zhoršení encefalopatie se objeví po krvácení z jícnových varixů – krev

= zdroj proteinů pro tvorbu amoniaku

- nedostatek hepatocytů - není normální detoxikační funkce

- přispívajícím faktorem je zkrat krve s obejitím jater (by-passing), která jde přímo mozku

s potenciálními toxiny

Patogenetické mechanismy jaterní encefalopatie

- vysoká hladina amoniaku → zvýšený vznik glutaminu se spotřebou glutamátu (deficit snižuje

excitabilitu mozku) a → α-oxoglutarové kyseliny (deficit vede ke snížené produkci ATP v mozku)

- zvýšení poměru aromatických/rozvětvených aminokyselin (v důsledku hyperinsulinémie –

způsobuje zvýšený vstup rozvětvených aminokyselin do svalů)

- zvýšení fenylalaninu → produkce falešného neurotransmiteru fenoletanolaminu

- zvýšený tryptofan blokuje konverzi tyrosinu na DOPA → místo noradrenalinu je produkován

oktopamin (falešný neurotransmiter) – kromě CNS poruch způsobuje také hyperkinetickou cirkulaci

a může přispět k hepatorenálnímu syndromu

- zvýšená GABA – inhibiční neurotransmiter

Symptomy jaterní/porto-systémové encefalopatie

- spavost, zvýšená únava, flapping tremor (změny v neurotransmiterech)

- intrakraniální hypertenze (zvýšená permeabilita HEB, vznik mozkového edému) – společně

s toxickými efekty přispívá k vývoji komatu

- apraxie (neschopnost se podepsat)

- změny chování

- koma

Detekce brzké (subklinické) fáze jaterní/porto-systémové encefalopatie (pro prevenci ireverzibilních změn)

- i když nejsou žádné morfologické změny detegovatelné, je nezbytné dělat funkční testy

- psychofyzické testy nemusejí být kompletně objektivní

- užitečné je elektrofyziologické testování CNS: frekvenční analýza EEG vykazuje zpomalení EEG –

zvýšení množství pomalých frekvencí delta a theta (normálně dominuje alfa aktivita v klidu se

zavřenýma očima), zpomalení dominantní frekvence z normálních cca 10 Hz pod 8 Hz)

- zpoždění reakcí na senzorické podněty → prodloužení latencí kortikálních evokovaných potenciálů

(hlavně zrakové, kognitivní)

263

86. HLADOVĚNÍ. MALNUTRICE (Z. Kubová)

Malnutrice je stav způsobený neadekvátním příjmem nebo trávením živin

- kvantitativní

o snížený příjem potravy

- „prosté“ hladovění

- proteinová energetická malnutrice (PEM)

o nadměrný příjem potravy

- kvalitativní

o Kwashiorkor

o deficit vitaminů atd.

PROSTÉ HLADOVĚNÍ

- je nedostatečný příjem kalorií v důsledku

o neschopnosti přijímat potravu

o redukčních diet nebo hladovky

o specifických klinických situací – nádory, trauma, popáleniny (kombinace stresu, zánětu a dalších

mechanismů), psychiatrické onemocnění

Zásoby živin

1. tuk – asi 15 kg (135 000 kcal)

2. glykogen – 0,2 kg (800 kcal)

3. proteiny – 6 kg (24 000 kcal, dostupná jen jedna třetina)

Časový průběh hladovění

Krátkodobé hladovění – prvních několik dní

a) post-absorpční hladovění – 4-6 h po posledním jídle

- energie je nejprve kryta z posledního přijatého jídla

- později glykogenolýza (játra) – vrcholí za 6-8 h, končí za cca 24 h po posledním jídle

- glukoneogeneze (játra) – začíná po cca 4 hodinách, vrcholí za cca 2 dny

b) časné (neadaptované) hladovění – cca 4-5 dnů

- glykogenové zásoby jsou vyčerpány

- plná glukoneogeneze (daná snížením inzulinu):

o z glukoplastických AK (rozpad svalových proteinů) - hl. alanin → v játrech pyruvát →

G, glutamin – zdroj pro glukoneogenezu hlavně v ledvinách, aspartát → oxalacetát → G

(v této fázi dochází k rapidní spotřebě proteinů)

o ze svalového glykogenu (glykogen → laktát → Coriho cyklus)

o z glycerolu (triglyceridy → glycerol + MK), glycerol → glyceraldehyd-3-P → glukóza

- po 2-3 dnech klesá bazální metabolismus

- od cca 3. dne hladovění narůstá lipolýza - aktivace hormon senzitivní lipázy – vliv sníženého

inzulinu a zvýšeného glukagonu a katecholaminů a začínají se tvořit ketolátky a pomalu klesá

rozpad proteinů

Dlouhodobé (adaptované) hladovění – po několika dnech (cca 4-5)

- adaptace znamená snížení potřeby G pro mozek

264

- klesá glukoneogeneza z AK

- pokračuje intenzivní lipolýza

o glycerol – glukoneogeneza – ale G není skoro potřeba – všechny tkáně kromě erytrocytů

spalují buď mastné kyseliny, nebo ketolátky, nicméně i tak musí být glykémie nad 2,2

mmol/l

o mastné kyseliny – zdroj energie pro srdce, svaly, játra atd. – ne pro mozek (MK nepřejdou

přes hematoencefalickou bariéru) a erytrocyty (nemají mitochondrie)

o ketolátky - zdroj energie i pro mozek (změna na Acetyl CoA → Krebsův c. - všechny tkáně

kromě ery a jater)

- vitaminové deficience

Terminální fáze hladovění

- nakonec – vyčerpání tukových zásob → znovu rapidní spotřeba proteinů, při poklesu proteinů na 2/3

– 1/2 → smrt (nejdéle po cca 75 dnech)

- proteiny ubývají v různých orgánech různě – nejvíce svaly, srdce, ledviny a pankreas, nejméně

nervová tkáň a skelet

- těžké změny v elektrolytické rovnováze

Symptomy

- redukce tělesné váhy až o 50%

- redukce váhy orgánů (střeva, játra > srdce, ledviny > CNS)

- kůže – bledá, suchá, neelastická, studená; vlasy – suché, snadno vypadávají

- atrofie gonád, ztráta libida, amenorrhoea

- slabost, apatie/podrážděnost

- snížení krevního tlaku

- GIT – achlorhydrie, průjem

- anémie

PODVÝŽIVA

Příčiny

1. Nedostatečný příjem potravy

a. Nedostatek potravy

b. Snížená chuť k jídlu

2. Poruchy trávení nebo vstřebávání

3. Vysoká spotřeba energie

4. Kachexie

1a) Nedostatečný příjem potravy

- rozvojové země - dvě formy (podle poměru nedostatku proteinů a ostatních zdrojů E)

o Proteino-energetická malnutrice – suchá forma

o Proteinová malnutrice - mokrá (edematózní) – Kwashiorkor

- ztráta chuti k jídlu

o psychiatrická onemocnění – anorexie

o chronická onemocnění, např. rakovina

- bulimie

265

Proteino-energetická malnutrice (PEM), Marasmus

- hlavní forma v rozvojových zemích

- suchá forma - téměř kompletní hladovění – nedostatečný příjem všech typů živin, výsledkem je tzv.

marasmus

- adaptovaný typ hladovění, symptomy jsou podobné prostému hladovění

Proteinová malnutrice

- Kwashiorkor - snížený příjem proteinů, méně časté než marasmus (Afrika, některé Karibské a

Tichomořské ostrovy) – potrava má sice dostatečný energetický obsah, ale obsahuje málo bílkovin

(rýže, sladké brambory, zelené banány)

- podobný typ podvýživy se může vyvinout i u pacientů s těžkým nefrotickým syndromem nebo u

katabolických stavů spojených se ztrátou bílkovin (popáleniny, trauma, sepse – tzv. stresové

hladovění)

- snížený příjem bílkovin vede ke snížené produkci viscerálních proteinů → poruchy růstu +

dozrávání CNS

- vyvíjí se hypoproteinémie → ↓ onkotický tlak → edém, ↓ transferin → anémie,

↓ imunoglobuliny → infekce (pneumonie, průjmy, močové infekce, sepse)

- v játrech je zhoršená syntéza lipoproteinů (nedostatek substrátů) → tuk se hromadí v játrech →

steatóza

- symptomy:

o tukové tkáně jsou zachovány

o ↓ svalové hmoty → tenké končetiny

o retardace růstu

o otoky (hypoalbuminémie)

o velké břicho (zvětšená steatická játra + ascites)

o ↓ imunita – infekce (průjmy)

o anémie, krvácení

o dermatitidy (nedostatek zinku), změna barvy vlasů

1b) Snížená chuť k jídlu

Anorexie

- je ztráta chuti k jídlu

- poškození laterálního hypotalamu (centrum hladu)

- rakovina (anorexie se objevuje u 15-25% pacientů již v době stanovení diagnózy a postupně se dále

zhoršuje, přispívá k tomu i vliv chemoterapie)

- psychologické příčiny – anorexia nervosa - porucha příjmu potravy spjatá s narušeným vnímáním

sama sebe

Bulimie

- je porucha příjmu potravy charakterizovaná větším příjmem potravy, než je nutné pro uspokojení

hladu

- stálé shánění jídla + nutkavé přejídání (často v soukromí) následované vyvolaným zvracením nebo

užívání laxativ

- hned po jídle pocity viny a méněcennosti

- menstruační poruchy

2) Poruchy zažívání a vstřebávání

- Maldigesce

266

o gastrektomie

o onemocnění pankreatu

o žlučové poruchy

o enzymatické defekty

- Malabsorpce

o celiakie, chronické záněty střev (Crohnova ch., amyloidóza)

o krátké střevo - resekce - tu

o laxativa, chronické průjmy

3) Větší spotřeba E

- Hyperthyreóza

- Nádorové onemocnění

- Vysoká fyzická aktivita

4) Kachexie

- je stav organismu charakterizovaný výraznou ztrátou váhy, hlavně svalové hmoty, a to nejen

kosterního svalstva, ale i srdce a bránice

- zásadně se liší od výsledku hladovění – tento stav není možno zvrátit zvýšeným příjmem potravy a

metabolismus se neadaptuje!

- vzniká při chronických onemocněních (neoplazie, chronické záněty)

- je výsledkem obranné reakce na poškození tkáně

Patogeneza:

- poškození tkáně vede k dysregulované produkci cytokinů (TNF-, interferonu a interleukinů IL-1

a IL-6), které stimulují proteolýzu svalových vláken (hlavně TNF- s pomocí INF prostřednictvím

cesty přes NF-κB (Nuclear Factor -κB) → rozpad svalů

- IL-6 – vliv na játra – tvorba CRP a dalších proteinů akutní fáze

- uvolněné aminokyseliny a oligopeptidy jsou využity pro jaterní syntézu proteinů akutní fáze (CRP)

- cytokiny také stimulují lipolýzu a -oxidaci (úbytek tuku) a snižují aktivitu jaterní a tukové

lipoproteinové lipázy → hypertriglyceridémie

Sarkopenie

- podnormální stav kosterního svalstva (atrofie), ale není celkový úbytek na váze (nejedná se vlastně o

podvýživu)

- vyskytuje se u:

o starých lidí (snížení anabolických hormonů s věkem) a lidí s pohybovými obtížemi

o lidí, kteří opakovaně drží redukční diety (rozpad proteinů v 1. fázi hladovění)

o u nedostatku růstového hormonu

267

87. OBEZITA (Z. Kubová)

- je chronické onemocnění charakterizované nadbytkem tukové tkáně

- více než 20% zvýšení váhy dle tabulek

- BMI (Body Mass Index) = tělesná hmotnost (v kg) / výška „na druhou“ (m2)

o podváha – BMI < 18,5

o normální váha – BMI 18,5 – 24,9

o nadváha – BMI 25- 29,9

o obezita – BMI > 30

Etiologie

- jedná se multifaktoriální onemocnění - interakce genetických faktorů s prostředím -

nerovnováha mezi příjmem a výdejem energie

Genetické faktory

- oba rodiče obézní - 70-80% pravděpodobnost obezity, žádný rodič obézní - 7-14% pravděpodobnost

obezity

- poruchy jednotlivých genů (např. Bardetův-Biedlův syndrom, Cohenův syndrom) vedou k obezitě

velmi vzácně

- mutace v genu kódujícím adipózní beta-3 receptory

- mutace genů kódujících glukokortikoidové receptory a Na-K-ATPasu

- ob gen – produkce hormonu leptinu v tukové tkáni – při zvýšeném množství tukové tkáně snižuje

chuť k jídlu a zvyšuje výdej energie (napomáhá udržovat určitou váhu)

o geneticky aberantní OB gen (velmi vzácný)

o snížený transport leptinu přes HEB

o aberantní receptor pro leptin v hypotalamu

o „šetřící“ genotyp – leptin je méně účinný – v minulosti výhodné – umožňovalo to vytvořit

zásoby tuku pro období hladu

Faktory prostředí a stylu života

- zvýšený příjem jídla bohatého na tuky

- sedavý styl života

- ukončení kouření

Onemocnění, která druhotně vedou k obezitě

- nádor (poškození) v mediálním hypotalamu (centrum sytosti)

- Cushingův syndrom

- Hypothyreóza

- Diabetes mellitus II - inzulinová resistence v periferních tkáních (svaly) → hyperglykémie +

hyperinzulinémie

o Hyperinzulinémie

- zvyšuje syntézu mastných kyselin v játrech (aktivuje Malonyl CoA karboxylázu)

- zvyšuje syntézu cholesterolu v játrech (aktivuje HMG reduktázu)

- zvyšuje aktivitu lipoproteinové lipázy → ↑ vstup MK a glycerolu do tukové a

svalové tkáně

268

- potlačuje lipolýzu a lipomobilizaci v tukové tkáni (blokuje hormonsenzitivní lipázu)

- Inzulinom (nádor pankreatu produkující inzulin)

Distribuce tukové tkáně

- obezita centrální části těla (typ „jablko“) – tuk je mezi břišními orgány, výskyt ektopického tuku (tuk

ve svalech, v játrech, v epikardu) - častější u mužů – více nebezpečná – viscerální tuk produkuje více

hormonů a cytokinů

- obezita dolní části těla (typ „hruška“) – více u žen – tuk je hlavně v podkožní oblasti

Následky obezity

- vyvíjí se centrální rezistence na leptin – tendence k přejídání

- hypertriglyceridémie – ateroskleróza – tendence k hypertenzi, koronárnímu onemocnění a

mozkovým příhodám

- rezistence na inzulin - hyperglykémie - diabetes mellitus 2. typu

- hypertriglyceridémie

- glukózová intolerance a diabetes mellitus typu II – příčiny:

o zvýšený příjem lipidů + nízká fyzická aktivita

- zvýšené množství volných mastných kyselin v portální véně stimuluje jaterní

glukoneogenezu a vede k hyperglykémii

o vysoké množství tukové tkáně

- uvolnění TNF + cytokinů (zejména z viscerálního tuku) přímo zhoršuje

intracelulární signalizaci inzulinu (zhoršení translokace GLUT4) - vznik inzulinové

rezistence

- zvýšené uvolňování leptinu vede ke zvýšení bazální lipolýzy – větší množství

volných mastných kyselin v plazmě – svaly přednostně užívají MK jako zdroj

energie (Randleův fenomén), což přispívá k hyperglykémii a zároveň i ovlivňuje

citlivost vůči inzulinu (zhoršení translokace GLUT4 v buňkách)

- reprodukční problémy, určité typy nádorů – souvisí to s tím, že v tukové tkáni se tvoří aromatáza

(enzym konvertující androgeny na estrogeny); při obezitě – více aromatázy v tukové tkání než

v gonádách → nadbytek estrogenů

o u žen – infertilita - zpětnovazebně útlum sekrece gonadotropinu a snížení folikulární

sensitivity pro FSH (přes exprese genu pro FSH receptor), polycystická ovária, riziko

hormon-sensitivních nádorů (prsu, cervixu, ovárií, endometria);

o u mužů – infertilita, nádory prostaty, tlustého střeva, rekta

- kardiomyopatie (hromadění ektopického tuku v kardiomyocytech)

- onemocnění žlučníku (kameny)

- steatóza jater – jaterní poruchy

- osteoartritida, kloubní potíže

- spánková apnoe – časté probouzení

269

88. PATOFYZIOLOGIE POŠKOZENÍ MÍCHY (Z. Kubová)

FUNKCE MÍCHY

- zajišťuje jednoduché motorické a vegetativní reflexy – segmentální organizace

- zprostředkovává přenos signálů do mozku a z něj

ETIOLOGIE MÍŠNÍCH PORUCH

- trauma

- výhřez ploténky

- infekce

- poruchy cévního zásobení (embolizace, trombóza)

- nádorová onemocnění (primární nádory nebo metastázy)

- cystické léze

- specifická onemocnění míchy

Obecným výsledkem těchto faktorů je přerušení míchy, destrukce její tkáně nebo útlak jejích částí

PATOGENEZA – OBECNĚ

Postižení se může týkat:

- pyramidové dráhy → poruchy volních pohybů

o centrální (horní) motoneuron

- kortex – diskrétní parézy

- kortikospinální (kortikobulbární) trakt – spastická paréza, hyperreflexie a zvýšený svalový

tonus

o periferní (dolní) motoneuron

- přední roh míšní a periferní nervy – chabá paréza, hyporeflexie + snížený svalový tonus

- extrapyramidové dráhy → poruchy svalového tonu + snížení extrapyramidového vlivu na volní

pohyby

- somatosenzorické dráhy – poruchy citlivosti v příslušných dermatomech

- vegetativního nervového systému

- míšních reflexů

PORANĚNÍ MÍCHY

- nejzávažnější je poranění vedoucí k náhlému úplnému (transverzálnímu) přerušení míchy, při kterém

vzniká

- Spinální (míšní) šok:

o zprvu - chabá paralýza, úplná areflexie (šlachová i vegetativní), incontinentia vera (močová

i střevní) a hemodynamická triáda (vasodilatace, pokles krevního tlaku (neb. cirkulačního

distribučního šoku!), bradykardie) pramenící z přerušení truncus sympaticus

o později - normalizace krevního tlaku (spontánní aktivita svalů cév) a obnovení

jednoduchých autonomních reflexů - autonomní měchýř

- po odeznění míšního šoku se může u některých pacientů rozvinout tzv. Autonomní hyperreflexie –

vzniká zejména při přerušení míchy od Th6 výš

o Klinický obraz - paroxysmální hypertenze (až 300 torrů), bradykardie, bolesti hlavy,

rozmazané vidění, nadměrné pocení, zrudnutí kůže a nauzea

270

o Patogeneza – jedná se o abnormální reflex sympatiku na stimulaci receptorů pod lézí (např.

dotykem), což vyvolá pocení, vazokonstrikci a tedy hypertenzi, na kterou reaguje

baroreceptorový reflex → aktivace parasympatiku a snížení aktivity sympatiku (to je ovšem

možné jen v oblasti těla nad lézí) a výsledkem pak je bolest hlavy, zrudnutí kůže,

bradykardie a nauzea

- Brown-Séquardův syndrom – soubor příznaků, které se vyvinou po přerušení jen jedné poloviny

míchy (pravé nebo levé). Na postižené straně se projeví porucha hybnosti a vibračního čití a na

druhé straně je porucha citlivosti pro bolest, teplo a chlad (je to dáno tím, kde se jednotlivé dráhy

kříží)

ONEMOCNĚNÍ OBRATLŮ A DISKŮ

- Spondylóza (osteoartritis obratlů) vede k zúžení prostoru mezi obratli, což vyvolá komprese míšních

nervů

- Degenerativní onemocnění disků (diskopatie) – postupná dehydratace, deformace až fragmentace

nukleus pulposus – ploténky se snižují a jsou časté výhřezy plotének nejčastěji do páteřního kanálu

- Klinický obraz závisí na tom, které struktury jsou při výhřezu komprimovány

o kořen – postižení dolního motoneuronu a senzorických aferentních nervů – bolest je ostrá,

vystřeluje do příslušných dermatomů a zhoršuje se při pohybu

o segment – narušení ascendentního (senzorického) a descendentního (horního motoneuronu

+ vegetativního) traktu – bolest je trvalá, hluboká, postihuje celou končetinu nebo i polovinu těla

a s pohybem se nemění

TABES DORSALIS (LOKOMOČNÍ ATAXIE)

- je forma neurosyfilitidy

- dochází k progresivní destrukci zadních provazců míšních

Příznaky

- bodavá bolest v nohách

- slabost nohou, nejistý postoj, nestabilní chůze

- parestézie

- současná demence kvůli postižení kortexu

AMYOTROFICKÁ LATERÁLNÍ SKLERÓZA (ALS) – LOU GEHRIGOVA NEMOC

- amyotrofie znamená atrofii svalů a skleróza vyjadřuje degeneraci motoneuronů v laterálních

provazcích míšních a jejich nahrazení fibrózními astrocyty (glioza - skleróza)

- progresivní neurologické nevyléčitelné onemocnění (patří mezi neurodegenerativní onemocnění)

motorického systému

- postihuje častěji muže než ženy

- dvě formy – sporadická (častější) a familiární (cca 5% pacientů)

- Sporadické forma – etiologie je neznámá – jedná se patrně o kombinaci genetické predispozice a

dalších faktorů (uvažuje se o vlivu těžkých kovů, kouření, souvislosti s vysokou fyzickou námahou)

– obviňuje se glutamátová excitotoxicita (viz ot. 93) nebo ischemie nervů v důsledku snížení

vaskulárního růstového faktoru

- Familární forma - hlavní je nějaká genetická porucha, nejčastější (u 20% pacientů s familární

formou) je genetický defekt vedoucí ke snížené funkčnosti enzymu superoxid dismutázy

(antioxidační enzym zajišťující odstraňování superoxidu) – postižení neuronů vlivem volných

kyslíkových radikálů

271

- během nemoci dochází k postupnému rozpadu motoneuronů - víc dolních, ale i horních, což vede ke

svalové atrofii, svalové slabosti (ale i spazmům a fascikulacím), poruchám hybnosti, artikulace,

polykání a posléze i dýchání a smrti v průměru během cca 3 let

SYRINGOMYELIE

- je onemocnění páteřní míchy charakterizované přítomností dutin vyplněných tekutinou (dutina =

syrinx), které se postupně zvětšují a narušují normální strukturu míchy a spojení mezi jejími

jednotlivými částmi

- etiologie není jasná, vznik snad souvisí s poruchami toku cerebrospinálního moku (pulzace)

- klinický obraz může být pestrý podle postižení, časně bývá postiženo zejména křížení

spinothalamických drah - typická je potom tzv. syringomyelická disociace čití (snížení čití bolesti i

tepla, ostatní modality jsou zachovány) začínající obvykle v oblasti prstů (při nejčastějším postižení

krční páteře)

- onemocnění se objevuje obvykle ve 3. a 4. dekádě života, je častější u mužů

SYRINGOBULBIE

- tvorba dutin v prodloužené míše

- klinický obraz - nystagmus, porušená inervace jazyka s poruchami chuti, dysartrie a disociace čití v

obličeji

TETANUS

- je infekční onemocnění způsobené bakterií Clostridium tetani, která žije např. v trávicím traktu

dobytka a přítomná též v půdě

- bakteriální produkt tetanospazmin se krví a lymfou dostane k nervosvalovým ploténkám a odtud až

do míchy, kde blokuje inhibiční neurony produkující GABA a glycin – výsledkem je ztráta reciproké

inhibice vedoucí k současným stahům agonistů a antagonistů – bolestivé spazmy

- vyvíjí se trismus (spazmus žvýkacích svalů), risus sardonicus (spasmus obličejových svalů

připomínající „sardonický“ úsměv), opistotonus (lukovité prohnutí těla). Pacient je ohrožen selháním

srdce a asfyxií během křečového záchvatu, který vnímá při plném vědomí. Průběh může být velmi

těžký a i přes intenzivní léčbu onemocnění často vede k smrti.

POLIOMYELITIDA (POLIOMYELITIS ANTERIOR ACUTA – DĚTSKÁ OBRNA)

- infekční onemocnění způsobené virem poliovirus – poškození předních rohů míšních – dolních

motoneuronů s následnými obrnami a atrofiemi svalů

- v akutní fázi připomíná chřipkové onemocnění, postižení míchy se u některých pacientů nemusí

vůbec vyvinout

- od zavedení očkování se toto dříve obávané onemocnění u nás nevyskytuje (endemický výskyt je

dosud např. v Afganistánu)

272

89. PORUCHY PERIFERNÍHO NERVOVÉHO SYSTÉMU A SVALOVÉ FUNKCE (Z. Kubová)

- aferentní vlákna – senzorická/senzitivní

- eferentní vlákna – motorická + vegetativní

- míšní nervy – všechny 3 části × hlavové nervy – různé kombinace

Poruchy aferentních vláken

- změny v senzorickém čití

o anestézie, hypestézie

o hyperestézie (zvýšená citlivost na zevní smyslové podněty)

o parestézie (porucha čití projevující se jako brnění, mravenčení, svrbění apod.)

- změny v čití bolesti

o neuralgie (krutá bolest pociťovaná v průběhu nervu)

o fantomová bolest (bolest v části těla zejm. končetině, která je pociťována po její amputaci.

Vzniká drážděním nervových drah vedoucích vjemy z končetiny do mozku)

Porucha eferentních vláken

- nižší motoneuron – chabá paralýza

- vegetativní vlákna

MONONEUROPATIE

poškození pouze jednoho míšního nervu, plexu nebo periferního nervu

- Degenerace a regenerace periferních nervů – přetětí axonu (degenerace periferní části

= 1. Wallerův zákon a regenerace centrální části = 2. Wallerův zákon)

- Toxické mononeuropatie

o Streptomycin – VIII

o antimalarika - II

- Neuralgie trigeminu

o krutá záchvatovitá bolest objevující se zejm. podél 2. a 3. větve V. hlavového nervu, často

spouštěná např. dotykem tváře, mluvením

o etiologie není zcela jasná, může se jednat o útlak nervu vlivem abnormálně uložené cévy,

cysty nebo nádoru, neuralgie také může doprovázet roztroušenou sklerózu mozkomíšní

- Paréza faciálního nervu

o omezení pohyblivosti obličejových svalů, porucha mrkání a zavírání víčka, pootevřený

svěšený ústní koutek (příznak dýmky)

o etiologie – může souviset s infekcí virem herpes simplex (Bellova obrna) nebo

s prochladnutím a otokem nervu

- Syndrom karpálního tunelu

o relativně běžná komprese nervus medianus v karpálním kanálu tvořeném karpálními kostmi

a karpálním příčným ligamentem

o etiologie - poranění a námaha zápěstí, těhotenství

o příznaky - bolest zápěstí zhoršující se v noci, necitlivost palce a často i ukazováku

a prostředníku, parestézie, atrofie abduktoru palce

- Post herpetická neuralgie

o herpes zoster (plané neštovice)

273

o virus cestuje z ganglií zadních kořenů do příslušného dermatomu (vyrážka) a objeví se

hyperpatie - abnormálně zvýšená přecitlivělost na bolest

o postherpetická neuralgie se vyvine později (cca 1 měsíc po začátku erupcí) a je patrně dána

úbytkem inhibičních neuronů spolu s normálním nebo zvýšeným počtem excitačních

neuronů

o klinický obraz - alodynie (= nadměrná reakce na tlak a teplo) nebo stálá spontánní bolest

- Reflexní sympatická dystrofie (RSD), kauzalgie

o vzniká buď po zřejmém poranění (nejčastěji střelném) nervu nebo nervového plexu

(kauzalgie) nebo i bez zjevné příčiny (RSD)

o projevuje se kombinací poruchy pohybu s abnormální reakcí senzitivního a vegetativního

systému (tupá či intenzivní stálá bolest, obvykle spojená s pocením a poruchou prokrvení v

dané oblasti)

POLYNEUROPATIE

Postihují více nervů současně

Akutní polyneuropatie

Etiologie:

- toxické látky - arzen, olovo

- léky – ATB (chloramfenikol), sulfonamidy, protinádorové léky (Vincristin, Vinblastin), sedativa

(barbituráty)

- imunitní mechanismy – Guillain-Barré syndrom – viz ot. 96

o autoimunní demyelinizace po běžném infekčním onemocnění

Chronické polyneuropatie

- hypovitaminóza B1 (thiamin)

- metabolické choroby – diabetes mellitus, urémie (polyneuropatie je důsledek endotoxémie)

PORUCHY KOSTERNÍHO SVALSTVA

- Poruchy svalového tonu

o Snížený svalový tonus – hypotonie - např. chorea (ot. 93)

o Chybějící svalový tonus - flaccidita - atonie

o Zvýšený svalový tonus - hypertonie - spasticita - rigidita - např. Parkinsonismus (ot. 94)

- Poruchy hybnosti – obrny – jejich podoba je podle toho, zda je narušený horní nebo dolní

motoneuron (viz ot. 88)

- Poruchy nervosvalové ploténky

o kurare (tubokurarin) – blokuje acetylcholinové receptory na postsynaptické membráně →

chabá paralýza

o sukcinylcholin – agonista Ach na postsyn. receptorech (tzv. depolarizující myorelaxans),

není rozkládán Acetylcholinesterázou, blokuje receptory

o fyzostigmin, neostigmin a nervové plyny tabun, soman, sarin – blokují acetylcholinesterázu

→ prolongovaná kontrakce

o botulotoxin – blokáda uvolnění acetylcholinu z presynaptické části → chabá obrna

o hypokalcémie – tetanie – blokáda kompletního uzavření Na kanálů → Na vstupuje do buněk

a může způsobit vznik akčního potenciálu → tetanická křeč

o Myasthenia gravis

- získaný autoimunní syndrom charakterizovaný svalovou slabostí

- etiologie je většinou neznámá nebo je onemocnění vyvolané léky (např.

penicillinaminem (revm. artritis), ampicilinem atd.), popřípadě i virem herpes

simplex

274

- autoprotilátky se zaměřují proti acetylcholinovým receptorům na postsynaptické

části nervosvalové ploténky

- nemoc začíná slabostí periokulárních a okulomotorických svalů (potíž udržet

otevřené oči) a pokračuje přes obličejové svaly na svaly šíje, trupu a končetin

- Poruchy svalové hmoty

o Myopatie – obecný název pro svalové nezánětlivé onemocnění nebo svalovou poruchu

o Myositis – obecný název pro zánět svalu

o Svalová atrofie – pokles svalové hmoty

- difúzní atrofie - při nepoužívání svalů (sarkopenie)

- denervační atrofie - při zániku periferních motoneuronů

- sekundární atrofie – např. Cushingův syndrom (rozpad proteinů) tyreotoxikóza,

katabolické stavy (hladovění)

o Svalové dystrofie – porucha svalových vláken

- jsou charakterizovány nedostatečností dystrofinu (= cytoplazmatický protein, který

je součástí komplexu spojujícího cytoskeleton s extracelulární matrix

prostřednictvím buněčné mebrány), což vede k nekróze svalových vláken a jejich

nahrazení tukovou a vazivovou tkání

- neznámější je Duchennova dystrofie - vrozená X recesivně vázaná choroba – gen

pro dystrofin je poškozený nebo chybí úplně

- nejdříve postiženy svaly kolem kyčlí a svaly ramen → nepoměr mezi agonisty a

antagonisty → abnormální postoj a poruchy chůze

- progresivní oslabení svalových funkcí, smrt z důvodu respirační insuficience

o Myotonie – abnormálně zpomalené uvolnění volní svalové kontrakce vyvolané poruchami

iontových kanálů

o Rhabdomyolýza

- Masivní rozpad svalových vláken s uvolněním potencionálně toxických složek do

cirkulace

- Etiologie

o vrozené enzymatické defekty

o nadměrná svalová aktivita (epilepsie, psychózy, maratón)

o toxiny (alkohol, drogy)

- Důsledky

o hypovolémie (sekvestrace plazmatické vody ve zraněných myocytech)

o hyperkalémie (uvolnění intracelulárního K do cirkulace)

o metabolická acidóza (uvolnění celulárního fosfátu a sulfátu)

o akutní renální selhání (ucpání tubulů myoglobinem)

275

90. PORUCHY VEGETATIVNÍHO SYSTÉMU (Z. Kubová)

- vegetativní (autonomní) nervový systém (ANS) - kontroluje viscerální funkce

- eferentní cesta je tvořena 2 neurony – pregangliové, postgangliové

Sympatický nervový systém

- thorako-lumbální

- pregangliové nervy uvolňují acetylcholin (Ach), postgangliové neurony uvolňují hlavně

noraderenalin – s jedinou výjimkou – vlákna inervující potní žlázy uvolňují Ach

- vliv na α receptory (oči, cévy – vazokonstrikce), β1 receptory (srdce), β2 receptory (bronchy, cévy –

vazodilatace, GIT) a β3 receptory (tuková tkáň)

Parasympatický nervový systém

- kranio-sakrální

- pregangliové i postgangliové nervy uvolňují Ach

Autonomní nervový systém je pod vlivem center z prodloužené míchy a hypotalamu

PORUCHY AUTONOMNÍHO NERVOVÉHO SYSTÉMU

Obecná charakteristika

- orgány inervované ANS mají částečnou autonomii (přerušení nervových vláken nepůsobí úplnou

ztrátu funkce)

- denervační hypersenzitivita – po denervaci se zvýší počet a citlivost receptorů, které reagují na

hormony dřeně nadledvin nebo na terapeuticky podané hormony

Poruchy centrálního vegetativního systému

- poruchy hypotalamu – např. hyperfagie, anorexie (poškození mediálního a laterálního hypotalamu)

- poruchy mozkového kmene – např. conus occipitalis

- progresivní autonomní porucha

o degenerativní onemocnění centrálních a periferních neuronů ANS

o idiopatické nebo spolu s jiným onemocněním (např. Parkinsonovou chorobou)

o projevy – anhidróza (snížené pocení), poruchy sfinkterů, ortostatická hypotenze; symptomy

se zhoršují v horku, po jídle

- poškození descendentního autonomního nervového traktu v míše a v truncus sympatikus po

transverzální lézi míšní – pokles krevního tlaku (nebezpečí distribučního cirkulačního šoku),

bradykardie – součást tzv. míšního šoku

- vegetativní hyperreflexie (viz ot. 90)

Poruchy periferního vegetativního systému

- Akutní pandysautonomie

o může doprovázet syndrom Guillain-Barré (viz ot. 96)

o zahrnuje jak dysfunkci sympatiku, tak i parasympatiku → příznaky kardiovaskulární,

gastrointestinální, sudomotorické (týkající se řízení a vylučování potu).

- Familiární dysautonomie

276

o vrozená autonomní vegetativní neuropatie, charakterizovaná redukcí počtu malých

nemyelinizovaných nervových vláken (odpovědných za vegetativní funkce a čití bolesti,

teploty, chuti)

Poruchy očních funkcí

- Hornerova trias – kombinace tří příznaků poruchy sympatických nervů v horní části hrudníku:

ptóza, mióza a enoftalmus

- Adieho syndrom

o obvykle jednostranný syndrom charakterizovaný pupilotonií (porucha zornicové reakce,

velmi pomalá tonická reakce na konvergenci spolu s pomalou, sníženou nebo chybějící

reakcí na osvit)

o je patrně vyvolán poškozením ggl. ciliare s následnou abnormální regenerací (vlákna

původně zajišťující jen akomodaci inervují m. sfincter pupilae)

Poruchy potních žláz

- Hyperhidróza – nadměrné pocení

o může provázet některé nemoci (běžné virózy, tuberkulózu, Hodgkinovu nemoc, akutní

srdeční infarkt, feochromocytom, kauzalgii aj.), menopauzu, emocionální stavy, aj.

- Anhidróza – snížená nebo chybějící tvorba potu, neschopnost se potit

o nebezpečí přehřátí organismu

o je způsobena např. poruchou nervového řízení vylučování potu, ať už na úrovni centrální

(mozku) nebo periferní (vegetativní nervy – diabetická neuropatie)

o častá u starých lidí – degenerace potních žláz

Poruchy kardiovaskulárního systému

- Ortostatická a posturální hypotenze – pokles krevního tlaku po postavení provázený pocitem

slabosti, zatměním před očima nebo ztrátou vědomí (ortostatický kolaps)

- Synkopa

- Feochromocytom → paroxyzmální hypertenze, tachykardie (viz ot. 90)

- Raynaudova choroba, Bürgerova choroba (zde není zvýšení aktivity sympatiku jedinou možnou

etiologií)

Poruchy gastrointestinálního systému

- Achalasie (kardiospazmus)

o porucha relaxace dolní části jícnu

o projevuje se zejména poruchou polykání (dysfagie)

o může vyvolat i bolest na hrudi a podvýživu vlivem sníženého příjmu potravy

o příčina je neznámá, podstatou onemocnění je abnormální parasympatická inervace (chybění

nebo degenerace gangliových buněk v intramurálním plexu), která vede ke zvýšenému tonu

svěrače (kardiospazmus)

- Hirchsprungova nemoc (megacolon congenitum)

o vrozené onemocnění, při kterém nedochází k dostatečnému uvolnění (ochabnutí) střeva

s následným hromaděním střevního obsahu v tlustém střevě

o příčinou je chybění nervových buněk ve stěně různě dlouhého úseku střeva (aganglionické

megakolon)

o častěji postihuje chlapce a projevuje se brzy po narození nevyprázdněním mekonia

v obvyklé době (do 48 hodin)

277

91. ISCHÉMIE MOZKU. NÁHLÉ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY. (Z. Kubová)

­ perfúze - 50 ml/100 g tkáně/min

­ krevní tok mozkem je konstantní při arteriálním tlaku 60 – 160 mm Hg (= autoregulace – lokální vliv

O2, CO2, H)

­ průtok závisí na:

o perfúzním tlaku

o cerebrovaskulární rezistenci

Poruchy prokrvení centrálního nervového systému

­ akutní

­ chronické

­ globální - hypoxicko-ischemická encefalopatie

­ lokalizované - ischemické náhlé mozkové příhody

HYPOXICKO-ISCHEMICKÁ ENCEFALOPATIE

povšechná nedokrvenost mozku

Etiologie

­ pokles perfúze mozku – zástava respirace, zástava srdce, cirkulační šok

­ otrava CO

Patogeneze

­ během řádově desítek sekund se vyvíjí bezvědomí a vymizí odezva na EEG, po 3-4 minutách je

spotřebována glukóza a začíná nekróza buněk a za 8-9 minut nastává smrt mozku (výjimkou jsou

hypotermické stavy)

­ pokud se ischemie vyvíjí pomaleji, uplatňuje se při kritické hypoperfúzi mozku tzv. ischemická

odpověď mozku – dochází k povšechné aktivaci vazokonstrikce v těle

ISCHEMICKÁ MOZKOVÁ PŘÍHODA

- 85% všech mozkových příhod

Etiologie

- cévní spazmus

- okluze v arteriálním řečišti

o trombotická na podkladě aterosklerózy nebo při zvýšené trombogenezi (např- Leidenská

mutace)

o netrombotická – nemoc cévních stěn (např. systémové onemocnění – systémový lupus

erytematodes, vaskulitidy – polyarteritis nodosa, arteritis temporalis)

o trombembolická - z extra- nebo intrakraniálních artérií, srdce – tuk, vzduch, embolizace

tumorem

278

Klasifikace mozkových ischemických příhod

­ podle vztahu k tepennému povodí

o infarkty teritoriální (v povodí – teritoriu některé mozkové tepny)

o interteritoriální (na rozhraní povodí jednotlivých tepen)

o lakunární (postižení malých perforujících arterií – varianta teritoriálního infarktu - může

způsobit multi-infarktovou demenci)

­ podle časového průběhu

o tranzitorní ischemické ataky (TIA)

o reverzibilní ischemický neurologický deficit (RIND)

o vyvíjející se (progredující, pokračující) příhoda

o dokončené ischemické příhody

Tranzitorní ischemická ataka (TIA)

­ epizoda fokálních neurologických symptomů kvůli neadekvátnímu krevnímu zásobení mozku

­ náhlá začátek, neurologické příznaky trvají méně než 24 hodin, nezanechává reziduální deficit

Infarkt mozku

- náhlý nástup, rozvoj ireverzibilních funkčních změn

Ischemická kaskáda

- ischémie – anaerobní metabolismus – tvorba laktátu a nedostatek ATP → poruchy iontových kanálů

– dysfunkce Na/K ATPázy vedoucí k influxu Na s vodou a úniku K ven, influx Ca podporovaný i

vlivem glutamátu hromadícího se v extracelulárním prostředí (zpětná resorpce glutamátu do neuronů

závisí na Na/K pumpě) na NMDA kanály → tvorba NO a aktivace intracelulárních dějů → volné

kyslíkové radikály → buněčná smrt!!!

Terapeutické souvislosti

­ trombolytická léčba – pokud možno co nejdříve – později hrozí reperfúzní poškození

­ jak při infarktu mozku tak při mozkovém krvácení jsou doporučené vazokonstriktory – způsobují

snížení krvácení a u infarktu zlepšují perfúzi zvýšením krevního tlaku (teoretický závěr, že

vasodilatátory by mohly zlepšit krevní tok, není správný!!! – vasodilatace se uskuteční pouze na

periferii infarktu, zatímco v centru hypoxie cévy nereagují – proto se perfúze v periferních cévách

zvyšuje, ale na úkor perfúze infarktové zóny, která se sníží = „stealing effect - efekt krádeže“)

­ antagonisté glutamátu

­ Ca antagonisté – blokují influx Ca

­ antitrombotická léčba (Acylpirin)

­ barbituráty – snížení metabolismu mozku

­ antiepileptika (souvislost mezi ischemií a epilepsií viz ot. 95)

KRVÁCENÍ DO MOZKU

Etiologie:

­ trauma

­ aneuryzma

­ arteriální Hze

279

­ snížená srážlivost krve (léky! - Warfarin), trombocytopenie, diseminovaná intravaskulární

koagulace, hemofilie

Patogeneze

­ je na počátku těžce klinicky rozlišitelné podle iniciálních symptomů od infarktu

­ obvykle doprovázené bolestí hlavy a zvracením (vyvolává nitrolební hypertenzi – viz ot. 92)

280

92. INTRAKRANIÁLNÍ HYPERTENZE. MOZKOVÝ EDÉM (Z. Kubová)

­ intrakraniální tlak - norma je 7-15 torrů, hypertenze je od 20-25 torrů výš

­ je souhrnem tlaku 3 objemů

o mozková tkáň

o krev

o mozkomíšní mok

INTRAKRANIÁLNÍ HYPERTENZE - zvýšený intrakraniální tlak

Etiologie

­ poruchy drenáže cerebrospinálního moku

­ mozkový edém

­ zvýšený krevní objem

o intracerebrální krvácení

o intrakraniální hematomy

­ tumory (dokonce i benigní mozkové tumory – neoperovatelné – mohou způsobit smrt intrakraniální

hypertenzí)

­ benigní intrakraniální hypertenze („pseudotumor mozku“) – nenalezne se zde žádná evidentní

příčina – vzniká při obezitě, vlivem hormonů – těhotenství, kolem menstruace, léky – kontraceptiva,

tetracyklin

Obecné symptomy intrakraniální hypertenze

­ bolest hlavy, zvracení, zhoršený pohled nahoru, změny chování, zmatení, bezvědomí, kóma

­ zrakové problémy – papiloedema („městnavá“ - prominující papila zrakového nervu -

charakteristický nález na očním pozadí!), diplopie, rozmazané vidění, eventuálně ztráta zraku

­ poruchy funkcí mozku v důsledku ischémie

­ poruchy funkcí mozku při mozkové herniaci (vytlačování částí mozku podle anatomických možností

– nejzávažnější je konus occipitalis, kdy se mozek tlačí do foramen magnum a kdy mozeček

komprimuje mozkový kmen); mozková herniace může:

o blokovat tok cerebrospinálního moku → hydrocefalus

o blokovat lokální přísun krve → ischémie

o nejnebezpečnější je tonzilární herniace („konus okcipitalis“) → komprese vitálních center

v mozkovém kmeni → srdeční, respirační zástava → smrt

PORUCHY TOKU CEREBROSPINÁLNÍHO MOKU

- mok v komorách + subarachnoidálního prostoru

Přílišná akumulace cerebrospinálního moku - hydrocefalus

- u dětí → zvětšení lebky

- u dospělých → neměnná velikost lebky → intrakraniální hypertenze

281

HYDROCEFALUS

Etiologie

- vrozený - např.

o stenóza aqueduktu Sylvii

o Dandy-Walkerův syndrom – vrozený syndrom s progredujícím hydrocefalem, rozšířením

IV. komory mozkové při atrezii Magendiova otvoru a Luschkových otvorů

o nadprodukce cerebrospinálního moku

o snížená absorpce v subarachnoideálním prostoru (může být i výsledkem meningitid)

- sekundární - získaný

o traumatické poranění hlavy

o subarachnoidální krvácení

o mozkové nádory

o meningitidy

Typy

­ komunikující (externí) hydrocefalus

o vyšší sekrece likvoru (hypersekrece)

o obstrukce v subarachnoideálním prostoru (hyporesorpce)

­ nekomunikující (interní) hydrocefalus

- obstrukce uvnitř komorového systému

- hydrocefalus Ex-Vacuo – nevyvolává intrakraniální hypertenzi, jen vyplňuje prostor vzniklý atrofií

mozku např. při Alzheimerově chorobě

Symptomy

­ intrakraniální hypertenze – zvracení, nespavost, podrážděnost

­ u dětí rychlé zvětšení obvodu hlavy – neobvykle velká velikost hlavy, deviace očí do pohledu dolů

(„západ slunce“)

MOZKOVÝ EDÉM

- abnormální akumulace tekutiny v mozkovém parenchymu (intra nebo extracelulárně) způsobující

objemové zvětšení mozkové tkáně

Typy mozkového edému

- vazogenní - porušení hematoencefalické bariéry (zvýšená permeabilita mozkových kapilár) –

extracelulární

Etiologie

o snížený onkotický tlak

o acidóza (zvýšená permeabilita kapilární stěny)

o zánět (histamin, serotonin, bradykin)

o hepatická, uremická encefalopatie

o ischémie, hypoxie – narušení permeability kapilár

o tepelná mrtvice; hypertermie, horečka (hlavně u dětí!)

­ neurotoxický – otok neuronů – intracelulární retence vody a Na kvůli selhání Na/K pumpy při

ischemii mozkové tkáně

­ osmotický – intracelulární – přesun vody do buněk při hypoosmolaritě plazmy (hyponatrémie,

disequilibrium syndrom – viz ot. 60)

282

­ hydrostatický – v důsledku zvýšeného hydrostatického tlaku v kapilárách při hypertenzi -

extracelulární

­ intersticiální – tekutina v periventrikulární bílé hmotě – následek akutního hydrocefalu

INTRAKRANIÁLNÍ KRVÁCENÍ

Epi(extra)durální hematom

­ často ruptura arteria meningea media

­ krevní sraženina mezi durou mater a kostí – obvykle lokalizovaný v temporální oblasti

­ rychlý rozvoj (arteriální původ)

Subdurální hematom

­ mezi arachnoideou a durou mater

­ ruptura přemosťujících žil mezi povrchem kortexu a durálními sinusy

­ pozvolný a pomalý vývoj s dlouhotrvajícími zřetelnými intervaly – (nebezpečí kvůli pozdní

manifestaci, kdy rozvoj intrakraniální hypertenze nemusí být rozpoznán a dotyčný může zemřít!!!)

Subarachnoidální krvácení

- nejčastější příčina – ruptura aneurysmat

­ intrakraniální arterie – chybí externí elastická vrstva a adventicie je slabá - vznikají kapsovitá

aneurysmata

­ nejčatější lokalizace - konečná část a. carotis interna a větve přední části Willisova okruhu

283

93. ZMĚNY NEUROTRANSMITERŮ – GLUTAMÁT, GABA, SEROTONIN (Z. Kubová)

KYSELINA GLUTAMOVÁ (GLUTAMÁT)

­ hlavní excitační neurotransmiter v mozku

­ vazba na dva typy postsynaptických receptorů – AMPA (Na kanály) - vytvářejí depolarizaci nutnou

pro aktivaci NMDA receptorů - Ca kanály

­ mírný nadbytek glutamátu → epilepsie (viz ot. 95)

­ velký nadbytek → glutamátová excitotoxicita – zničení neuronů prostřednictvím volných

kyslíkových radikálů, které vznikají v důsledku intracelulárního působení nadbytku Ca

o ischemická kaskáda (viz ot. 91)

o neurodegenerativní choroby

Neurodegenerativní choroby

­ předpokládá se progresivní zánik populací neuronů nadbytkem glutamátu

­ jsou charakterizované ukládáním proteinových depozit v neuronech a/nebo mimo ně

­ jejich symptomatologie závisí na postižených částech mozku

­ patří sem například:

o Alzheimerova ch. – snížená produkce Ach v hipokampu

o Parkinsonova ch. – snížená produkce dopaminu v substantia nigra

o Huntigtonova ch. – snížená produkce GABA ve striátu

o Amyotrofická laterální skleróza (ALS) – porucha motoneuronů

GABA (KYSELINA Γ-AMINOMÁSELNÁ = Γ-AMINOBUTYRÁT)

­ hlavní inhibiční neurotransmiter v CNS

­ nedostatek se uplatňuje v etiopatogenezi epilepsie (viz ot. 95) a hyperkinetických syndromů

(porucha produkce GABA v bazálních gangliích)

Bazální ganglia

­ uplatňují se při řízení svalového tonu

­ mají vliv na pohybovou aktivitu – zajišťují její přiměřenost

­ za fyziologických podmínek je výstupní informace závislá na rovnováze mezi tzv. přímou a

nepřímou cestou (přímá cesta zvyšuje motorickou aktivitu a snižuje svalový tonus, nepřímá naopak)

­ nedostatek GABA ve striatu znamená sníženou aktivaci nepřímé cesty a výsledkem je chorea

(hyperkineticko-hypotonický syndrom) – Syndenhamova chorea a Huntightonova choroba

- Dětská (Syndenhamova) chorea - „tanec Sv. Víta“

o jedná se o autoimunní onemocnění vyvolané streptokokovou infekcí – vytvářejí se

autoprotilátky proti buňkám striáta

o nemoc je charakterizována zvýšeným množstvím neúčelných pohybů bránících normální

smysluplné motorice

- Degenerativní - Huntigtonova choroba

o dědičné (autozomálně dominantní) onemocnění vázané na chromozom 4, kde se nachází gen

pro protein Huntigtin (fyziologická funkce normálního Huntigtinu není úplně jasná); u

284

Huntingtonovy choroby dochází ke zmnožení tripletů DNA a vzniku abnormálního

Huntigtinu

o abnormální Huntigtin se kumuluje v buňkách striáta a cortexu → smrt buněk (není úplně

jasné, zda za smrt buněk může přímo Huntigtin nebo jím nějak zprostředkovaná větší

citlivost vůči glutamátu) a atrofie bazálních ganglií, hlavně ncl. caudatus a putamen

o nemoc se objevuje ve středním věku a je charakterizována choreou a postupně se rozvíjející

demencí

SEROTONIN (5-HYDROXYTRYPTAMIN, 5HT)

- neexistuje rovnováha mezi tělovým a mozkovým serotoninem – serotonin v mozku je syntetizován

nezávisle z tryptofanu, který je transportován přes hematoencefalickou bariéru. Inzulin facilituje

transport tryptofanu přes bariéru krev-mozek. Výsledné zlepšení nálady a ospalost způsobené

serotoninem jsou běžným efektem jídla obsahujícího hodně sacharidů.

- ↓ serotonin → přejídání a bulímie

- ↓ serotonin → úzkost a deprese (inhibitory serotoninového vychytávání – SSRI jsou nápomocné

u léčby deprese a bulimie)

Sezónní Afektivní porucha (SAD – Seasonal Affective Disorder)

- podzimní nebo časně zimní deprese, většinou spjatá se spavostí a chutí na sladké

Patogeneze

- v epifýze je serotonin substrátem pro syntézu melatoninu, který reguluje cirkadiální rytmy

- snížení slunečního světla (podzim) – větší produkce melatoninu - vyšší spotřeba serotoninu v mozku

→ deprese

- melatonin sám má tlumivý účinek na CNS – používá se jako hypnotikum nebo k upravení biorytmu

při časových posunech (lety přes více časových pásem)

285

94. ZMĚNY NEUROTRANSMITERŮ – DOPAMIN, ACETYLCHOLIN (Z. Kubová)

DOPAMIN

- neurotransmiter uplatňující se ve 4 systémech (nigrostriátovém, mezolimbickém, mezokortikálním a

tubero-infundibulárním)

Nigrostriátový systém

­ dopamin vzniká v substantia nigra (SN) a je důležitý pro modulaci nervové aktivity ve striátu

­ při nedostatku dopaminu v SN dojde k převaze nepřímé cesty v bazálních gangliích a výsledkem je

Parkinsonova choroba

o Etiologie

- většina případů je idiopatických (předpokládá se možný vliv glutamátové

excitotoxicity a tato forma se řadí mezi neurodegenerativní onemocnění)

- vrozená (juvenilní) forma - genetické faktory - různé geny, nejdůl. je Parkin gen

(slouží jako ligáza v ubiquitin proteazomovém systému – málo funkční Parkin vede

k hromadění nitrobuněčných proteinů, které snižují tvorbu a uvolnění dopaminu) –

nalezeno přes 200 různých mutací

o Histologie

- nález Lewiho tělísek v buňkách substantia nigra

o poškození se týká hlavně SN a globus pallidum

o v klinickém obraze jsou známky hypertonicko-hypokinetického syndromu

- svalová rigidita, potíže se započetím pohybu, šouravá chůze, maskovitý obličej se

sníženou mimikou a klidový třes připomínající „počítání penízků“ nebo „žmoulání

kuličky“

- u části pacientů se vyvíjí také demence

- Parkinsonův syndrom – příznaky stejné jako u P. nemoci, ale příčina se dá vysledovat

o Infekce (encephalitis letargica)

o Léky nebo toxicky vyvolaný parkinsonismus

- Některá antipsychotika

- Amfetamin, kokain

o Cévní parkinsonismus

- Výsledek opakovaných drobných mozkových příhod

- Parkinsonův syndrom plus

o Skupina 5 neurodegenerativních onemocnění, které se kromě jiného projevují příznaky

parkinsonismu

o Na rozdíl od P. nemoci se příznaky vyvíjejí rychleji a prakticky nereagují na tradiční léčbu

Levodopou

o Většinou jsou spjaty s demencí

o Patří sem např.:

- Multisystémová atrofie (MSA) – bez demence, časné postižení vegetativního NS,

sfinkterové poruchy, těžká ortostatická hypotenze

- Demence s Lewyho tělísky (tělíska se oproti P. nemoci navíc objevují i v

neokortexu)

286

Mezolimbický a mezokortikální systém

- Mezolimbický systém

o spojuje střední mozek (ventrální tegmentální oblast) s ncl. accumbens, který má kromě

jiného spoje s hypotalamem a limbickým systémem

o jedná se o tzv. dráhu odměny, která je aktivována endogenními faktory (noradrenalin,

endogenní opiáty, serotonin) i exogenními faktory (alkohol, drogy, benzodiazepiny)

o Drogová závislost – při požívání drog se postupně zvyšuje jejich potřeba, protože při

opakované stimulaci se množství receptorů pro dopamin a jejich citlivost snižuje (tolerance -

návyk)

- Mezokortikální dráha

o spojuje ventrální tegmentální oblast a prefrontální mozkovou kůru

o je důležitá pro normální kognitivní funkce a emoční chování

Schizofrenie

- dopaminová hypotéza

o hypofunkce mezokortikální dráhy (nedostatek dopaminu nebo snížená odpověď korových

D1 receptorů, což vede k negativním symptomům (nedostatek sociálního chování, emoční

oploštělost, anhedonie))

o nadměrné množství dopaminu v mezolimbické dráze (nadměrná stimulace podkorových D2

receptorů, což vede k výskytu pozitivních symptomů (bludy, halucinace, nevhodné emoce,

bizarní chování))

­ současný pohled předpokládá současné poruchy v serotoninovém i glutamátovém systému

Tourettův syndrom

­ dědičné neurologické onemocnění charakterizované pohybovými a zvukovými tiky

­ patogeneze není definitivně objasněná

­ předpokládá se zvýšení dopaminových receptorů na úrovni limbického systému

ACETYLCHOLIN (ACH)

- v mozku je Ach produkován interneurony ve striatu, nucleus accumbens a bazálním nucleus

Meynert, který zajišťuje cholinergní vstup do mozkové kůry a bazolaterální amygdaly, bazálních

ganglií a retikulárních jader thalamu

Alzheimerova choroba (ACH)

­ nejčastější demence (přes 50% všech demencí), patří mezi neurodegenerativní onemocnění

­ výskyt stoupá s věkem – postihuje až 40% osob nad 80 let

­ demence je charakterizována postupnou ztrátou paměti, úbytkem kognitivních funkcí a neschopností

vykonávat běžnou každodenní činnost

­ postupné poškození cholinergních neuronů hlavně v Meynertově bazálním jádře a hipokampu vede

k projevům nemoci

­ histologické markery – přítomnost β-amyloidu v mezibuněčném prostoru (amyloidové plaky) a tau-

proteinové smotky uvnitř neuronů

­ při nemoci dochází k postupné atrofii mozku, vzniká hydrocefalus ex vakuo

287

Etiologie

­ není plně objasněna

­ amyloidová hypotéza předpokládá defekt ve štěpení amyloidového proteinového prekurzoru (APP –

jeho fyziologická funkce není jasná). Normálně je APP štěpen na rozpustné monomery, alternativně

(vlivem β a γ sekretáz vznikají nerozpustné proteiny, které tvoří β-amyloid, který je neurotoxický.

­ v posledních letech se hromadí studie, které uvádějí, že hlavním patogenetických faktorem není

nerozpustný amyloid, ale některé z rozpustných oligomerů, které se vážou na NMDA receptory

buněk a zvyšují jejich citlivost vůči glutamátu a tím zahajují proces vedoucí ke zničení neuronů

produkujících Acetylcholin.

Typy Alzheimerovy choroby

­ Časná – méně než 10% - začíná dříve než v 65 letech

o idiopatická

o Familiální – méně než 1% - velmi časný nástup – často kolem 40 let, plně dědičná – spjatá

s defekty v chromozomech 1 a 14 (defektní presenilin - část γ sekretázy – výsledkem této

mutace je štěpení APP na úseky vyvolávající ACH) a 21 (defektní APP)

­ Pozdní – sporadická

o 90% - idiopatická

o vyskytuje se častěji u lidí, kteří mají ApoE4 alely na chromozomu 19 (ApoE2 naopak proti

vzniku Alzheimerovy nemoci možná chrání a nejčastější ApoE3 je neutrální). Přítomnost

alel ApoE4 sice riziko vzniku nemoci zvyšuje, ale ne každý nutně onemocní. ApoE v mozku

patrně kromě jiného zasahuje do metabolismu a odstraňování β-amyloidu – ApoE4 je

v tomto směru nedostatečný.

288

95. EPILEPSIE – ETIOLOGIE, PATOGENEZE (Z. Kubová)

- epilepsie je onemocnění charakterizované epizodickými spontánními záchvaty vyplývajícími z

paroxysmálních nekontrolovatelných elektrických výbojů neuronů v CNS

Etiologie

­ Primární epilepsie – idiopatická – 75% případů – vrozená dispozice

­ Sekundární epilepsie - získaná

Primární epilepsie

­ narušený transmembránový transport iontů – neurony vykazují tzv. paroxysmální depolarizační

“shift” (= pokles transmembránového rozdílu) – předpokládá se nějaká vrozená vada iontových

kanálů

o mutace genů pro Na kanály - zvýšená aktivita kanálu vede ke zvýšenému influxu Na

a následně k neuronální hyperexcitabilitě

o mutace genů pro K kanály - snížený únik K z buněk – hyperexcitabilita

­ schopnost pučení (sprouting) – axonální větve přenášejí akční potenciály i na dendrity neuronů

v okolí

­ vrozená nerovnováha mezi excitačními a inhibičními neurotransmitery (GABA a glutamát)

o mutace genů pro GABAA receptor (Cl kanál) – GABA je méně účinná

o nedostatek enzymů nutných pro tvorbu GABA (např. nedostatek glutamát dekarboxylázy

nutné pro vznik GABA z glutamátu)

- k primární epilepsii mají zřejmě predispozici geniální mozky (Alexandr Veliký, César, Goethe …..)

Sekundární epilepsie

­ úrazy, nádory, záněty, mozková ischemie, krvácení do mozku - společným jmenovatelem je

ischémie, u které vzniká dysbalance mezi GABA a glutamátem – při ischemii dříve odumírají

neurony produkující GABA a glutamát se hromadí v extracelulárním prostředí (k jeho zpětnému

návratu do buněk je nutná fungující Na/K pumpa, pro kterou není při ischemii dost ATP a glutamát

uniká z buněk po koncentračním gradientu)

­ metabolické poruchy

o hypo-, hyper osmolární stavy

o hypoglykémie, hyperglykémie

o urémie

­ toxické látky

o tricyklická antidepresiva, lithium, antipsychotika, vysazení barbiturátů

­ infekce CNS

o meningitis, encephalitis

­ B6 hypovitaminóza – nedostatečná syntéza GABA z glutamátu

Záchvatová pohotovost

­ náchylnost celého mozku nebo jeho části k epileptickým výbojům

­ souhrn genetických předpokladů a vnitřních i zevních podmínek organismu (dehydratace, únava,

hypoglykemie, příjem alkoholu atd.)

289

­ práh je nižší v dětství a po 60 roku života

Epileptogenní ložiska

- je místo původu epilepsie – např. ischemické ohnisko – tzv. intermediární zóna (oblast mezi

neaktivním (nekrotickým) centrem a zdravou tkání) – zdroj hyperaktivity

Kindling („rozněcování“)

- přirovnává postupné zvyšování intenzity elektrických výbojů a jejich synchronizaci k rozšiřování

ohně od malého ohýnku až po rozsáhlý požár – základem je vyvolání silnějšího a déle trvajícího

následného výboje (afterdischarge) z buněk, které byly opakovaně podrážděny krátce a slabě (tuto

vlastnost vykazují zejména buňky limbického systému)

Funkční obvody v mozku hrají roli v symptomatologii epilepsie

- kortiko-talamický obvod – fyziologicky aktivní ve spánku – epileptická aktivita zasahující tento

okruh vyvolá ztrátu vědomí

- kortiko-hipokampální obvod – Papézův okruh (asociativní kortex – hippokampus – corpora

mamillaria – amygdala – limbický kortex) hraje roli v tvorbě paměťových stop – zasažení – ztráta

paměti

Epileptogenní podnět

- změna endogenního či exogenního prostředí, která v určité chvíli vyvolá konkrétní epileptický

záchvat

- infekce, intoxikace, hormonální změny

- psychická zátěž, zrakové podněty (fotosenzitivní epilepsie – výrazným epileptogenním podnětem

jsou záblesky o frekvenci kolem 20 Hz) nebo sluchové podněty

Klasifikace epilepsie

­ Fokální záchvaty – cca 80% epilepsií u dospělých pacientů - parciální epilepsie, mají většinou

původ v mozkové kůře

o prostá (jednoduchá) epilepsie – bez ztráty vědomí

o komplexní epilepsie – oslabené nebo ztracené vědomí

­ Generalizované záchvaty - postihují velké oblasti a mají většinou podkorový původ

o Petit mal

o Grand mal

Časový průběh epileptického záchvatu

1. prodromy - změna nálady nebo chování předcházející záchvat

2. aura – subjektivní pocity nebo vjemy těsně před záchvatem

3. záchvat

4. pozáchvatové období

JACKSONSKÁ EPILEPSIE (JE)

- příklad parciální, simplexní epilepsie (zachované vědomí)

- postižení precentrálního gyru → postupné šíření křečí podle hominkulárního uspořádání – motorická

JE

- postižení postcentrálního gyru → senzitivní JE – šíření dysestesií nebo parestezií

290

- křeče (dysestezie) začínají v omezené oblasti těla (tvář, ruka, noha) a šíří se do homolaterální

poloviny těla

EPILEPSIE TEMPORÁLNÍHO LALOKU (PSYCHOMOTORICKÝ ZÁCHVAT)

- parciální, komplexní epilepsie – ložisko je v temporální korové oblasti, hippokampu nebo amygdale

- symptomy jsou motorické, senzorické i vegetativní

- barvitá aura - čichové a chuťové iluze, hlasy, bzučení, mikropsie, makropsie, déjà vu, jamais vu, při

zasažení amygdaly strach a úzkost

- záchvat – trvá cca 2-4 minuty - úplné nebo částečné přerušení původní činnosti, mechanické

automatismy, narušení vědomí – snové stavy, pacient nereaguje na okolí

- EEG – potenciály s frekvencí 4-7 Hz (Theta)

GENERALIZOVANÁ EPILEPSIE

- náhlé zasažení obou hemisfér – ztráta vědomí

Petit mal

- obvykle se vyskytuje u dětí, různé formy

­ Absenční petit mal (< 30 sekund) – náhlá ztráta vědomí – přerušení aktivity, EEG – střídání vzoru

sestávajícího se z hrotu a oble vlny

Grand mal

- způsobuje hluboké bezvědomí, pád (nebezpečí úrazu)

o tonická fáze

­ generalizované spazmy svalů

­ přerušení dýchání

­ mydriáza, žádná reakce pupil na světlo

o klonická fáze – asi 2 minuty

­ symetrické klonické spazmy

­ EEG – vysoká frekvence hrotů (100 Hz)

o post-paroxyzmální fáze

­ bezvědomí, respirační obtíže

­ zmatení, agresivita, amnézie

STATUS EPILEPTICUS

- závažná komplikace (5-10% končí smrtí)

- opakované záchvaty typu grand mal jeden za druhým, bezvědomí

- ohrožení života – srdeční selhání, plicní selhání, mozkový edém, rhabdomyolýza

291

96. DEMYELINIZAČNÍ ONEMOCNĚNÍ (Z. Kubová)

­ demyelinizace znamená poškození myelinu v bílé hmotě CNS

­ myelin je nutný nejen pro správné vedení akčních potenciálů (akční potenciály přeskakují z jednoho

Ranvierova zářezu do druhého), ale i pro trofiku nervů

­ prognóza onemocnění závisí na tom, zda byl poškozen jen myelin (v tom případě je možná jeho

obnova) nebo i buňky produkující myelin – Schwanovy buňky v periferním nervovém systému a

oligodendrocyty v centrálním nervovém systému (pak obnova myelinu možná není)

LEUKODYSTROFIE

­ skupina geneticky podmíněných chorob, které se projevují morfologickými změnami bílé hmoty

CNS i PNS

Etiologie

­ defekty genů pro enzymy podílející se na metabolismu myelinu

Patogeneza:

­ demyelinizace - ztráty normálně vytvořeného myelinu nebo

­ dysmyelinizace - ukládání abnormálních lipidů do myelinové pochvy, která je defektní

Adrenoleukodystrofie

­ nejčastější leukodystrofie (1-5:100 000)

­ onemocnění je recesivní, vázané na X chromozom

­ ukládání MK s dlouhými řetězci (25, 26 C) - dysmyelinizace + postižení kůry nadledvin

Symptomatologie

­ postižení intelektu, pohybu a svalového tonu

­ poruchy řeči, zrakové a sluchové problémy – až hluchota, slepota

­ Adisonova choroba, hyperpigmentace

­ končí letálně

CENTRÁLNÍ PONTINNÍ MYELINOLÝZA

- iatrogenní (především v souvislosti s léčbou hyponatrémie)

- viz otázka č. 9

SYNDROM GUILLAIN-BARRÉ

- akutní autoimunní demyelinizace periferního nervového systému

- způsoben molekulovými mimikry mezi mikrobiálními antigeny a imunogenními epitopy gangliosidů

povrchových nervových struktur

- nedávno bylo zjištěno, že GBS je rel. častý u nákaz virem Zika

- Různé podtypy

- Nejčastější je u nás - Akutní zánětlivá demyelinizační polyneuropatie

o tvorba zánětlivého infiltrátu - makrofágy, autoreaktivní T lymfo a složky komplementu –

poškození myelinu

- méně častá je Akutní neuropatie motorických axonálních nervů

292

o žádný buněčný infiltrát, jen Auto PL, které se vážou na gangliosidy obalových struktur

periferních nervů

o tvorba PL je spjata s předchozí infekcí, mezi patogeny zaujímá ústřední místo

Campillobacter jejuni – mimikry – podobnost

o Th1 subset CD4 – podpora B lymfocytům – tvorba IgG PL zkříženě reagujících

s autoepitopy na nervových obalech

Symptomatologie

- výpadek funkce periferních nervů

- ztráta citlivosti v příslušné oblasti

- ztráta pohyblivosti v příslušné oblasti

- postižení nervů se šíří odzdola nahoru

- život ohrožující je postižení dýchacích svalů – udušení

ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA MOZKOMÍŠNÍ (RSM)

- je charakterizovaná výskytem demyelinizačních plaků (= ložisko demyelinizace a zánětu)

rozptýlených v čase a prostoru

- ženy jsou postiženy častěji než muži

- geografické rozdíly – více na severu než na jihu

- věk počátku nemoci – obvykle v rozmezí 20-30 let

Etiologie

­ RSM je autoimunní onemocnění

­ vznik RSM je výsledkem dědičné predispozice a působení zevních faktorů

o dědičná predispozice (nalezeny alely HLA, které jsou asociované s RSM – např.

DRB1*15:01, silný vliv epigenetických faktorů (konkordantní výskyt RSM u

jednovaječných dvojčat je jen do cca 30%, i když jsou geneticky naprosto stejní) – např.

nedostatek vit D (má významný imunomodulační vliv)

o virová infekce – virus Ebstein-Barrové?, herpes virus?, Roseola virus?

o očkování proti B hepatititidě

Patogeneze

- aktivace autoreaktivních T lymfo (hlavně CD1 a CD17 subsetů CD4+ T lymfocytů a CD8+ T

lymfocytů) v systémovém řečišti (reagují na viry, ale na podkladě virových mimikrů jsou zaměřené i

proti struktuře myelinu, axonů a oligodendrocyty; antigeny ale mohou pocházet i ze samotné

nervové tkáně při jejím poškození)

- namnožení T lymfocytů a jejich přestup přes hematoencefalickou bariéru (genetická predispozice

znamená právě zvýšený přestup lymfocytů přes HEB, která je u RSM narušená)

- po přestupu do nervové tkáně T lymfocyty přímo napadají myeliny, oligodendrocyty a osová vlákna

- uvolnění prozánětlivých cytokinů → chemotaxe a aktivace dalších buněčných elementů (makrofágů,

mikroglií, B lymfocytů – tvorba protilátek (zjistitelné jako oligoklonální proužky v liquoru) – kom-

plexní zánět s otokem

Průběh RSM

- nejčastější formou je forma relapsující-remitující – po určitém období klidu se objeví ataka, při níž

dochází ke zhoršení příznaků následovaná dalším klidovým obdobím – některé příznaky vymizí

(důsledek odeznění akutního zánětu s edémem), jiné přetrvávají (důsledek přímého poškození

myelinu, oligogodendrocytů a axonů)

- benigní forma – je také relapsující-remitující, ale po atace dojde k úplnému vymizení příznaků

293

- primárně progresivní forma – stálé zhoršování příznaků bez remisí

- sekundárně progresivní forma – po určitém období klasické relapsující-remitující formy se průběh

změní na progresivní

Typy RSM

- cerebrospinální – nejčastější - začíná obvykle retrobulbární neuritidou

- spinální – cca 20% pacientů nemá žádné cerebrální postižení, nečastěji je postižená krční část míchy

- polyneuritická – periferní nervy - vyjímečně

Příznaky RSM

­ na začátku - nespecifické příznaky - parestezie, slabost DK, poruchy vidění – častá je retrobulbární

neuritida (20% pacientů – 1. příznak)

­ postupně rozmanité příznaky podle místa postižení v mozku nebo v míše, periferní nervový systém

je postižen jen výjimečně

o senzorické (vidění – retrobulbární neuritida se objeví u 40% pacientů), vestibulární poruchy,

skoro nikdy slyšení)

o motorické - hl. centrální MN v míše - spastické parézy+ poruchy sfinkterů

o cerebellární - intenční tremor, ataxie, dysartrie

o vyj. demence, euforie, deprese - spíš reaktivní

- demyelinizace (a příznaky těžko rozpoznatelné od sclerosis multiplex) může být také součástí

neuroborreliózy (postižení CNS u boreliózy – Lymská nemoc)

294

97. PATOFYZIOLOGIE NEZRALÉHO NOVOROZENCE (M. Kuba)

- tělesná hmotnost hypotrofického novorozence je pod 10. percentilem pro daný gestační věk

- zlepšení zdravotní péče pomáhá přežití velmi hypotrofickým novorozencům s tělesnou váhou pod

600 g (narození i před 26. týdnem)

- vzhledem k mnoha perinatálním komplikacím to ale znamená velmi zvýšené riziko mnoha

zdravotních obtíží (projevujících se často až v pozdějším věku)

NEZRALÝ NOVOROZENEC

- jakékoliv narození před koncem 37. týdne těhotenství

- etiologie předčasného porodu:

o zdravotní problémy matky

o ztráta amniové tekutiny

o nemoci plodu

o Rh inkompatibilita

ZDRAVOTNÍ PROBLÉMY NEZRALÝCH NOVOROZENCŮ

- kardiovaskulární systém

o nízká saturace krve kyslíkem → kompenzační zvýšení srdeční frekvence

o v případě energetického deficitu a hypoxie – nízká srdeční kontraktilita, bradykardie –

hypotenze, hypoperfúze mozku – ireverzibilní změny

o perzistentní ductus arteriosus Botalli – nízká perfúze plic

- dýchací systém

o HbF – vyšší afinita ke kyslíku – posun disociační křivky doleva – nižší oxygenace tkání

o Respiratory Distress Syndrome (RDS) – surfaktant – produkován zdravými pneumocyty,

zvyšuje povrchové napětí alveolů a předchází tak jejich kolapsu (zvýšená permeabilita pro

proteiny – tvorba hyalinních membrán) – dostatečné množství surfaktantu je od 35. týdne –

u mladších novorozenců je nezbytná umělá ventilace se zvýšeným parciálním tlakem kyslíku

(delší intubace – zvýšené riziko „retinopatie nedonošených“ dříve známé jako retrolentární

fibroplasie – abnormální růst cév v retině a sklivci)

o spontánní dýchání závisí na zralosti mozkového kmene (respiračního centra), které reaguje

na hypoxii během porodu

- ledviny

o počet nefronů je kompletní od 34. týdne, ale ještě nejsou plně funkční, je zde vysoká

vaskulární rezistence (nízká perfúze)

o po narození – zvýšení diurézy, ale nejedná se o normální koncentrační kapacitu – ani u

donošených novorozenců nelze do potravy přidat sůl, protože až do věku jednoho roku

nejsou děti schopné eliminovat sůl bez nadměrné ztráty vody

- GIT

o normální sací reflex je přítomen až od 36. týdne – dříve je potřeba dodávat potravu

gastrickou sondou nebo parenterálně

o nevyspělá střeva nemají běžnou absorpční kapacitu (malabsorpční průjem) a současně mají

vyšší propustnost pro proteiny, bakterie (alergické reakce, infekce)

o nekrotická enterokolitida – porucha intestinální mikrocirkulace

- hematologie

295

o nezralá konjugace bilirubinu v játrech – žloutenka – při kritických hodnotách je nezbytné

provést výměnou transfuzi kvůli prevenci „kern ikteru“, modré světlo napomáhá eliminaci

(bilirubin je v kůži transformován na jiný isomer)

o nízká produkce koagulačních faktorů v játrech (hypovitaminóza K) – krvácivé poruchy

(kritické je intrakraniální krvácení)

o anémie – kvůli krvácení, Rh inkompatibilita, katabolický stav – nízká erytropoéza

o polyglobulie – v případě extrémní „placento-fetální transfúze“

- imunitní systém

o nezralý imunitní systém má nízkou aktivitu jak T tak i B lymfocytů

o nízká fagocytární aktivita

o deficit chemotaktických faktorů

o malá funkčnost bariér – zvýšené riziko infekce

o v případě chybějícího příjmu imunoglobulinů z mateřského mléka, je mnohem vyšší

pravděpodobnost vážných infekcí – hlavně infekcí GIT způsobujících průjem a zvracení

vedoucí ke kritické dehydrataci a minerální dysbalanci

- nervový systém

o nezralé senzorické funkce

o nekompletní myelinizace (pozitivní Babinského reflex)

o problémy s centrální regulací krevního tlaku

o respirační insuficience kvůli chybějící aktivitě respiračního centra

o chybějící důležité reflexy (např. pro normální krmení)

o riziko periventrikulární malácie – kvůli hypotenzi a hypoxii

o periventrikulární krvácení – po ischémické fázi – reperfúze se zvýšením objemu způsobí

rupturu kapilár

- termoregulace

o vysoký poměr tělesného povrchu/váhy vyžaduje udržování stálé tělesné teploty

o velmi malé množství podkožního tuku u nezralých novorozenců – malá izolace a nízké

energetické zdroje

o hnědý tuk se tvoří po 36. týdnu – malá kapacita netřesové termoregulace

- metabolismus

o nízké zásoby glykogenu – hypoglykémie (pod 1,7 mmol/l během prvního dne)

o malá aktivita GIT

o navzdory všem nutričním snahám – pokles tělesné hmotnosti po narození

o hypokalcémie – ionizovaný vápník pod 1 mmol/l – v 5-10% všech novorozenců (kvůli ztrátě

parathormonu, který předtím dodávala matka, nedostatek vitamínu D, vysoký kalcitonin

u nezralých novorozenců)

RIZIKA INTENZIVNÍ PÉČE

- retinopatie – kvůli změnám sítnicových cév při prodloužené oxydaci pO2 > 100mm Hg

- krvácení po kompenzaci cirkulace (kvůli zvýšenému tlaku – ruptury cév – hlavně v CNS)

296

98. STÁRNUTÍ (M. Kuba)

- nyní když bylo mnoho kdysi kritických zdravotních obtíží vyřešeno, nebo přinejmenším lidé

úspěšněji přežívají díky lepší léčbě, průměrný věk populace se zvyšuje, a více pozornosti se obrací k

procesu stárnutí kvůli zlepšení kvality života ve stář.

- spekulace o teoretických limitech dlouhověkosti došly k závěru, že v případě optimální zdravotní

péče (např. když by neexistovaly nevyléčitelné choroby) by mohl být maximální věk kolem 120 let

(toto se zdá být předurčeno biologickými limity buněčného reprodukčního cyklu – např.

zkracováním telomer)

TEORIE STÁRNUTÍ

- somatické mutace – vystavení mutagenním faktorům – radiace, chemikálie – buněčné poranění, smrt

- teorie „oxidativního stresu“ – vyvoláno hlavně „kyslíkovými volnými radikály“ nebo ztrátou

antioxidativní kapacity – lipoperoxidace fosfopilidů v buněčných membránách (malondialdehyd –

potencionální marker buněčného stárnutí)

o lipofuscin – „pigment ze stárnutí (opotřebení)“ – marker stárnutí (tvořen oxidací lipidů a

proteinů)

o antioxidativní vlivy (pohlcování volných radikálů) – enzymy (superoxid dismutáza,

glutation peroxidáza, kataláza), antioxidativní látky – např. vitamín E, A, C a melatonin v

CNS

- imunologická teorie stárnutí – funkční kapacita imunitního systému se snižuje s věkem – toto

zahrnuje také schopnost rozpoznat vlastní antigeny → autoimunitní choroby ve stáří

- neuro-endokrinní teorie – založena na řízení stárnutí hypotalamo-hypofyzárním systémem

- teorie ne-enzymatické glykace proteinů – zvyšuje se s věkem (také při urémii, hyperglycémii –

diabetes mellitus, oxidativní stres) – vede ke změnám buněčných funkcí a jejich smrti

- teorie programovaného stárnutí – ztracování telomer (vysoká aktivita telomerázy v kmenových

buňkách zajišťuje mnohonásobnou reprodukci – také v nádorových buňkách)

- mitochondriální poruchy (buď genová mutace, nebo vliv volných kyslíkových radikálů) vedou ke

snížení tvorby intracelulární energie

FUNKČNÍ ZMĚNY BĚHEM STÁRNUTÍ

- všechny tkáně, orgány a systémy prodělávají stárnutí – snižují funkční rezervy a adaptační kapacitu

- kardiovaskulární změny

o snížený počet myocytů, zmnožení lipofuscinu, kolagenu a tuku → fibróza, snížená

kontraktilita myokardu a menší minutový objem

o snížená tvorba vzruchu a vedení tkáněmi – arytmie, blokády

o snížený tok krve koronárními artériemi – snížený minutový objem – srdeční selhání

o rigidita a ztluštění chlopní – přispívá k srdečnímu selhání

o snížená elasticita (správněji compliance – poddajnost) cév → zvýšená systémová vaskulární

rezistence – afterload → hypertenze, hypertrofie a selhání levé komory

- změny v dýchacím systému

o méně elastinu, více kolagenu → snížená poddajnost hrudní stěny a snížená „elasticita“ plic

→ snížená vitální kapacita

o menší počet a motilita cilií + chronická bronchitida = obstrukce → zvětšení alveolů –

ruptura septa → emfyzém = zmenšený povrch/zvětšený mrtvý prostor, zvětšený reziduální

objem – snížená vitální kapacita, respirační insuficience

297

- změny v GIT

o žaludeční atrofie – méně HCl a pepsinu → malabsorpce proteinů, anémie, infekce

o snížená produkce žluči a pankreatických enzymů s atrofií střevního epitelu →

generalizovaná malabsorpce

o muskulární atrofie, snížená peristaltika → zácpa – obtížná defekace s možnou synkopou

(Valsalvův manévr)

o snížení jaterních funkcí – hypoglykémie, nízká tolerance k alkoholu, nízká degradace léků

(potřeba malých dávek)

- endokrinní změny

o snížená senzitivita cílových orgánů

o snížená hladina hormonů s výjimkou noradrenalinu, parathormonu, insulinu, glukagonu

a atriálního natriuretického peptidu (tyto jsou zvýšené)

o nižší produkce hormonu hormonů je kompenzovaná jejich pomalejší degradací (eliminací)

- změny v renálním systému

o snížená glomerulární filtrace – renální insuficience → snížená exkrece léků a metabolitů

o snížená koncentrační kapacita (dehydratace při nízkém příjmu tekutin)

o snížená kapacita kompenzace pH

o snížená kapacita měchýře, snížená inervace (pocit plnění), snížený svalový tonus →

inkontinence, nocturie

- změny v CNS

o snížení krevního průtoku mozkem – senilní demence

o Alzheimerova choroba („presenilní demence“ – od cca 40 let věku)

o zvýšení lipofuscinu v neuronech

o degenerace astrocytů

o nižší syntéza neurotransmiterů – snížená funkce CNS

o snížené inhibiční funkce → zvýšení opakovaných pohybů a tremor

o degenerace myelinu – prodloužené reflexy

- změny v imunitním systému

o atrofie thymu (nedostatek T-lymfocytů)

o snížená protilátková odpověď

o zvýšená produkce autoprotilátek

- senilní změny CNS a muskulární atrofie a slabost nedovolují starým lidem být soběstační. Vyžadují

neustálou pomoc, která je finančně náročnější než snaha předejít popsaným změnám

298

99. PATOFYZIOLOGICKÝ POHLED NA ALTERNATIVNÍ

(KOMPLEMENTÁRNÍ) MEDICÍNU (M. Kuba)

- komplementární medicína zahrnuje mnoho různých technik (viz níže). Ve skutečnosti jenom některé

z těchto metod jsou používány tak dlouho jak to prohlašují ti, kdo ji praktikují. Všichni

poskytovatelé těchto technik argumentují, že v porovnání se standardní (alopatickou) medicínou „oni

léčí pacienta jako celou osobu“ spíše než jednotlivé symptomy a příznaky. Toto tvrzení zneužívá

nejslabší bod standardní medicíny tak jak je dnes praktikována – konkrétně ten fakt, že mnoho

lékařů (ne však všichni!!) ignorují potřebu komplexního přístupu k léčbě jakékoliv nemoci. Toto je

špatná interpretace základních cílů moderní medicíny a dostává ji do konfliktu s principem léčby

„celé osobnosti“. Dobrým základem pro praktikování medicíny je dosáhnutí komplexního pochopení

multifaktoriální etiologie (včetně psychosomatických vztahů) a neschematická individuální léčba s

cílem prevence a předcházení komplikací. Pouze nízká kvalita medicíny (s chybějící psychologickou

podporou pacienta a chybějícím nutným vysvětlením jeho zdravotního stavu, s jasným popisem

existujících možností a jejich účinků) nechává prostor pro manipulaci s alternativní medicínou.

PŘÍKLADY HLAVNÍCH ARGUMENTŮ PROTI PŘIJÍMÁNÍ ALTERNATIVNÍ MEDICÍNY

- obvykle není tendence užívat standardních metod pro posuzování principů a prokazování

blahodárných vlivů (např. statistických metod) – proklamovaný úspěch může být vysvětlen existující

možností spontánního uzdravení (to samozřejmě platí i pro standardní léčbu)

- jakýkoliv psychoterapeutický efekt může být interpretován např. jako používání speciálních

schopností k využití nějakých druhů energie - taková interpretace nemůže být prokázána, a neexistují

důvěryhodné studie prokazující daný vliv

- „komplementární“ metody mohou způsobit vyhýbání se existující kauzální terapii (např. používání

ATB u závažných bakteriálních infekcí nebo chirurgická intervence časných nádorových procesů)

- výsledkem je finanční ztráta pacientů, kteří si přejí uzdravení (zvláště pokud se jedná o děti) a jsou

schopni utratit za zdraví nehorázné sumy za neznámé metody bez průkazných efektů

NĚKTERÉ DŮVODY PRO RELATIVNĚ VYSOKOU ATRAKTIVNOST ALTERNATIVNÍ MEDICÍNY V POPULACI

- lidé mají tendenci věřit na „zázraky“ když jsou v kritickém zdravotním stavu (bez odpovídajících

informací ze strany lékaře)

- neadekvátní hodnocení (ocenění) těchto metod médii – naivní novináři pomáhají šířit falešnou

reklamu

- pozitivní psychologický efekt může být hlavním důvodem volby (hlavně nedostává-li se tohoto ze

strany praktického lékaře či specialisty)

- od doby, kdy se alternativní medicína začala těšit popularitě, ji lidé kombinují se standardní

medicínou a někteří lékaři jsou otevřeni kooperaci s kýmkoliv, bez snahy porozumět možnému

pozadí (např. v případě zlepšení nebo dokonce plného uzdravení „neléčitelných“ nádorů, je možné to

brát jako spontánní zlepšení imunitního procesu vyplývající z blahodárného psychologického vlivu

pomáhajícího eliminovat dlouhodobý stres, což může vést k destrukci nádoru při zlepšené imunitě

PŘÍKLADY KOMPLEMENTÁRNÍCH METOD (V ABECEDNÍM POŘADÍ)

- Akupresura – tlak prstů je aplikovaný na jistá místa (akupresurní body) – obvykle hlavně na plosce

nohy

- Akupunktura – klasická čínská varianta používá celé tělo (energetická centra) – jedna z nejstarších

metod s nějakými možnými logickými vysvětleními (uvolnění endorfinů, Headovy zóny, podráždění

inhibičních interneuronů v zadních kořenech páteřní míchy)

- Aqua touch (dotek vody) – celotělová léčba vodou

- Aurikulární akupunktura – varianta akupunktury pokoušející se o celotělový efekt skrze ucho

299

- Bowanův léčebný dotek – dotek světla používaný v určitých sekvencích – měl by uvolnit

energetické blokády

- Čínská medicína – nabízí obsáhlé množství léčebných postupů zaměřených na terapii problémů

vycházejících z fyzické, emocionální a spirituální části vědomí

- Střevní hydroterapie – horká voda je napumpována dotlustého střeva, centrální myšlenkou je

odplavení jedů

- Terapie barvou – věří v blahodárnost působení barevného světla na kůži

- Léčení krystaly – podle této metody krystaly přenášejí energii, o které se tvrdí, že má schopnost

naladit tělo, krystaly se vybírají podle jejich energie

- Geopatický stres (geopatogenní zóny) – koncept energetických schémat, které jsou vytvořené Zemí

a které mohou nepříznivě ovlivnit tělo – aby lidé nebyli nemocní, měli by se odstěhovat z

geopatogenních zón (zóny jsou rozpoznávány proutkaři) – nikdy nebylo fyzicky prokázáno;

teoreticky není možné, aby např. ve vyšších patrech (v některých vysokých budovách) byly ostré

hranice geopatogenních zón tak, jak je to prohlašují stoupenci této metody (jeden roh v pokoji je

rozpoznán jako nezdravý a metr od něj je „zdravé místo“)

- Léčitelství – předpokládá, že uzdravující energie je součástí těla každého člověka, a že jistí„

senzibilové – citliví jedinci“ jsou schopni tyto energie ovlivňovat (odebrat „zlou“, přidat „dobrou“,

někteří léčitelé (misionáři) říkají, že mají speciální schopnost, která je dána od Boha (žádná oficiální

církev to však neakceptuje!!!)

- Homeopatie – léčení životní síly umožnění tělu „znovu nabít“ vlastní reparační mechanismus;

homeopatická léčiva nemusí obsahovat ani jedinou molekulu léčivé látky (kvůli své extrémně nízké

koncentraci) – mělo by to pracovat na bázi „informace“ o látce přítomné v roztoku;

nejpravděpodobněji jde jen o placebo efekt

- Iridologie (iris diagnostika) – měla by být schopna diagnostikovat pouze ze změn oční duhovky

- Terapie hudbou – zvuk a hudba produkují vibrace a ty by měly mít vliv na uzdravování (nicméně

pozitivní psychogenní vliv hudby je nesporný)

- Filipínská chirurgie – nekrvavé operace používané hlavně pro odstranění nádorů (tento trik může mít

značný psychogenní efekt)

- Reiki – japonské léčitelství – principy jsou stejné jako u léčitelství, ale systém zahrnuje předurčené

pozice rukou

- Tai Chi – pomalé pohyby a dýchací techniky pomáhají regulovat tok energie Chi

- Cílem této kapitoly není odmítnout automaticky všechny existující metody tohoto druhu. Jedná se

o připomenutí nutnosti porozumění pozadí a důvodu pro užívání jakékoliv léčby a ověření vlivu

každé léčby tak, aby mohla být porovnána s dalšími léčebnými metodami. Lékaři by neměli jednat

jako naivní a fanatičtí léčitelé a používat obskurní metody bez racionální představy, na jakých

principech mohou fungovat a seriózní snahy ohodnotit jejich efektivitu. Ve většině případů jsou

alternativní metody výdělečnou činností.

300

100. ZPŮSOB ZÁZNAMU A HODNOCENÍ ELEKTRICKÝCH BIOPOTENCIÁLŮ.

AUTO-BIOFEEDBACK (J. Kremláček)

Biosignál

- biochemické a biofyzikální měření/vyšetření umožňují objektivně popsat stav organismu, výsledkem

těchto měření je biosignál

- biosignál je v čase a prostoru proměnná fyzikální veličina nesoucí informaci o biologickém objektu

Typy vyšetření

- funkční – registruje zejména biosignál proměnný v čase (např. EKG, EEG, spirometrie,

monitorování vitálních funkcí na JIP …)

- morfologická – registruje zejména biosignál proměnný v prostoru (např. RTG, MR, UZV, atp.)

- morfologická a funkční vyšetření spolu ve velké většině případů korelují, ale mohou poskytovat i

odlišné klinické informace

- funkční vyšetření obvykle reflektuje spolupráci několika subsystémů – např. EKG: svalovou,

neurální, metabolickou aktivitu – výsledek je tedy integrativní, citlivý ke změnám na různých

úrovních vyšetřované funkce, avšak málo specifický – např. při postižení sítnice mohou zrakové

evokované potenciály vykazovat podobnou patologii, jako při postižení mozku

- funkční vyšetření mohou objektivizovat pacientem popisované obtíže

- nejběžnějším fyzikálním principem funkčních vyšetření je měření elektrických potenciálů –

biopotenciálů (EKG, EEG, EMG, ERG, EOG, EGG, ECoG, ENG, …), ale běžné je měření i jiných

typů biosignálů (spirometrie – měříme objem, spektroskopie SaO2 - absorpce, balistokardiografie –

změna polohy …)

- v současnosti se díky možnosti registrace biosignálů proměnných v čase i prostoru rozdíl mezi

oběma typy vyšetření postupně stírá (fMRI, UZV, skiaskopie, PET atp.)

Biopotenciály (BP) = podmnožina biosignálů

(následující informace vztažené k BP platí podobně i pro jiné biosignály)

- jsou měřitelné změny elektrického pole, které vznikají jako projev funkce tkání, orgánů

- BP může být zobrazen jako průběh el. napětí v čase, mluvíme o reprezentaci v časové doméně (např.

popis EKG křivky)

- pokud má BP průběh v časové doméně velmi proměnný, např. oscilující jako EEG, s výhodou jej lze

charakterizovat ve frekvenční doméně (např. uvedením nejvíce zastoupených frekvencí)

- BP ve frekvenční doméně má amplitudovou a fázovou složku (viz obrázek)

- obě reprezentace spolu úzce souvisí a je možné navzájem převádět pomocí Fourierovy transformace

(FT), která převede periodický signál pomocí série sinových (kosinových) funkcí z časové do

frekvenční domény, inverzní FT pak opačně

- pro zobrazení BP volíme tu doménu, kde je pro nás informace lépe čitelná

Záznam BP

- BP má povahu analogového (spojitého) děje

- BP registrujeme prostřednictvím elektrod přiložených na povrch těla (EKG, EEG atd.), do podkoží

(jehlová EMG, intraoperační monitorování), přiloženými na orgán (elektrokortikogram) či do orgánu

zanořenými (EMG, hluboká mozková mikroregistrace)

- BP je registrován v bipolárním nebo unipolárním zapojení - lékařská terminologie (fyzikálně mezi

nimi není rozdíl)

- bipolární záznam je registrace mezi dvěma místy s aktivním projevem sledované funkce

- unipolární záznam znamená registraci BP mezi místy s výrazným a zanedbatelným projevem

sledované funkce

- elektroda v místě se zanedbatelným projevem sledované funkce se nazývá referenční

301

Zpracování BP

- registrovaný BP musí být dostatečně zesílen (BP by měl dosáhnout jednotek voltů pro rezistenci k

rušení)

- BP je následně filtrován, aby byly odstraněny složky BP, které nemůžeme korektně vzorkovat – viz

níže

- analýza a archivace probíhá v digitálních přístrojích, proto je nutné informaci získanou z organismu,

která má povahu analogového (spojitého) děje převést na číslicovou reprezentaci (A/D převod)

- A/D převod probíhá vzorkováním v čase, a to alespoň dvakrát rychleji než jsou nejvyšší frekvence

v BP (Nyquist-Shannononův teorém) a zaokrouhlením hodnot vzorků na nejbližší hladinu

definovanou analogo-digitálním převodníkem; počet hladin je 2n, kde n je počet číslic v binárním

čisle, které máme k dispozici

- při převodu BP na číslicovou podobu ztrácíme část informace a do signálu zavádíme artefakty, ale

výhody číslicového zpracování převažují

Artefakty

- nechtěná součást často maskující užitečnou informaci v BP

- endogenní vznikají činností organismu (např. svalová aktivita v EEG)

- exogenní jsou často technického rázu (např. elektromagnetické rušení)

- lze odstranit při měření: on-line nebo po naměření: off-line

- eliminace zdroje artefaktů (např. vypnutí nepotřebných spotřebičů) je efektivnější než následné

odstranění artefaktů, pro které se nejčastěji používá frekvenční filtrace

- důležitou podmínkou pro nerušený záznam BP je zajištění dobrého galvanického spojení mezi

elektrodou a tělem, tento požadavek je velmi významný pro BP s malou amplitudou řádu µV (EEG)

je třeba zajistit nízký odpor elektricky vodivým gelem a vhodnými elektrodami (s malým

polarizačním napětím)

Filtrace

- nejběžnější způsob selekce relevantní informace probíhá potlačením části frekvenčního spektra BP

- pro odstranění exogenních artefaktů způsobených el. mag. rušením z napájecí sítě se typicky používá

pásmová zádrž – omezí spektrum v oblasti 50 Hz (případně na jeho násobcích) tzv. notch filtr

- filtr typu hornofrekvenční propust odstraní pomalé kolísání izoelektrické linie – např. pohyb

elektrody

- filtr typu dolnofrekvenční propust odstraní rychlé změny amplitudy – např. svalovou aktivitu

- filtrace může být analogová – před digitalizací BP, nebo číslicová

- filtrace může způsobit posun komponent BP v čase nebo jejich zkreslení

Biofeedback (BF)

- některé biologické parametry mohou být interocepci částečně skryté, např. krevní tlak, glykemie,

tělesná teplota, podprahová úzkost nebo stres atp.

- BF je technika poskytující o těchto parametrech organismu externí zpětnou vazbu s cílem umožnit

jejich volní regulaci

- zpětná vazba musí být dostatečně rychlá

- BF typicky registruje následující biosignály: EMG - svalová aktivita, EEG - mozková aktivita, GSR

- galvanická kožní odpověď, EKG – srdeční variabilita, teplota

- klinicky má BF uplatnění zejména v rehabilitaci

- EEG BF – neurofeedback využívá vazby mezi frekvenčním obsahem EEG a chováním: alfa aktivita

(8-12 Hz okcipitálně) – relaxace, beta (13-40 Hz) a gama (> 40 Hz) nebo senzo-motorický rytmus

12-15 Hz – soustředění, motorická připravenost, theta (4-8 Hz) – kognitivní funkce

- EEG-BF je využíván při terapii neuro-psychiatrických onemocnění, efekt byl potvrzen u ADHD,

v jiných případech (poruchy učení, chronická bolest, autismus atp.) nebyl efekt EEG-BF prokázán

nezávislými multicentrickými studiemi, pro aktuální informace je třeba sledovat recenzovanou

literaturu (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)

302

- EEG-BF je často nabízen i jako sebezdokonalující technika, jejíž efekt je také ponejvíce evidentní

v oblasti zlepšení pozornosti, nebo relaxaci

Duální zobrazení BP:

Časová doména – horní polovina obrázku. Nezávisle proměnná je čas a závislou proměnnou je

elektroencefalografická aktivita (EEG) zaznamenaná nad pravým okcipitálním lalokem.

Frekvenční doména - v dolní části obrázku je stejná informace jako v časové doméně prezentována jako

amplitudové – pravý obrázek a fázové – levý obrázek spektrum. Nezávislou proměnnou je frekvence –

převrácená hodnota periody. Amplitudové spektrum s výrazným vrcholem v oblasti alfa aktivity (8 – 12 Hz)

ukazuje na záznam při zavřených očích. El. mag. rušení z napájecí sítě je viditelné jako drobný vrchol

v oblasti 50 Hz. Fázové spektrum je nedílnou součástí převodu do frekvenční oblasti, ale v případě EEG se

pro klinické účely nepoužívá.