1

Solnaacute G Lasotovaacute N Lebedovaacute Z Hofmanovaacute J Baborovaacute E

Peacuteče o pacienty s dysfagiiacute v akutniacutem

stadiu CMP

2

Autoři

Mgr Gabriela Solnaacute klinickaacute logopedka

AGEL ops ndash pobočka Ostrava-Viacutetkovice Viacutetkovickaacute nemocnice as Neurologickeacute

odděleniacute

Mgr Naděžda Lasotovaacute klinickaacute logopedka

Neurologickaacute klinika LF MU a FN Brno

Mgr Zuzana Lebedovaacute klinickaacute logopedka

Neurologickaacute klinika 1 LF a VFN v Praze Ambulance klinickeacute logopedie v Českeacutem

Brodě

Mgr Jarmila Hofmanovaacute klinickaacute logopedka

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN Hradec Kraacuteloveacute

Odbornyacute leacutečebnyacute uacutestav Albertinum Žamberk

Mgr Eva Baborovaacute klinickaacute logopedka

Neurologickaacute klinika 1 LF a VFN v Praze

MUDr František Novaacutek PhD vedouciacute leacutekař JIP nutricionista

IV interniacute klinika VFN a 1 LF UK v Praze

Chtěli bychom poděkovat za možnost vzniku teacuteto brožury Cerebrovaskulaacuterniacute společnosti

ČNS JEP zejmeacutena MUDr Danielu Vaacuteclaviacutekovi a daacutele bychom chtěli poděkovat za cenneacute

připomiacutenky a za rady doc PaedDr Karlu Neubauerovi a prof MUDr Pavlu Komiacutenkovi

3

OBSAH

UacuteVOD 4

1 DEFINICE DYSFAGIE 4

11 FYZILOGIE POLYKACIacuteHO AKTU 4

2 DYSFAGIOLOGICKYacute TYacuteM 7

21 Klinickyacute logoped 7

22 Nutričniacute terapeut 7

23 Leacutekař 7

24 Sestry 8

25 ORL leacutekař rentgenolog 8

26 Fyzioterapeut ergoterapeut 8

27 Ošetřovateleacute rodina samotnyacute pacient 8

28 Dalšiacute odborniacuteci 8

3 VAROVNEacute PŘIacuteZNAKY DYSFAGIE 9

4 RIZIKA DYSFAGIE (ASPIRACE PENETRACE PNEUMONIE MALNUTRICE DEHYDRATACE) 9

5 DIAGNOSTIKA DYSFAGIE 10

51 Screeningoveacute metody 10

511 Kriteacuteria vhodneacute screeningovaacute metody 10

512 Praktickyacute postup při screeningu 12

52 Klinickeacute logopedickeacute vyšetřeniacute 14

53 Objektivniacute metody vyšetřeniacute 14

531 Flexibilniacute videoendoskopie (FEES) 14

532 Videofluoroskopie (VFS) 15

54 Specifickeacute situace (pacienti s poruchou vědomiacute afaacuteziiacute apraxiiacute) 16

6 NUTRICE 16

61 Indikace oraacutelniacuteho x neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživu a způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy neoraacutelniacute

cestou 17

611 Oraacutelniacute x neoraacutelniacute vyacuteživa z pohledu dysfagiologickyacutech kriteacuteriiacute 17

612 Volba způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy neoraacutelniacute cestou 17

62 Modifikace stravy 17

621 Varianty textur vhodnyacutech pro dysfagickeacute pacienty 17

63 Stravovaacuteniacute pacientů ndash strategie ke sniacuteženiacute rizika aspirace 19

631 Postup před samotnyacutem krmeniacutem 19

632 Postup vlastniacuteho krmeniacute 20

633 Postup po ukončeniacute krmeniacute 20

7 TERAPIE 20

8 ORAacuteLNIacute HYGIENA 21

81 Pomůcky k provaacuteděniacute peacuteče o dutinu uacutestniacute u pacientů po CMP 21

9 Management akutniacute peacuteče na JIP 22

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute 26

Literatura 27

Seznam přiacuteloh 31

Přiacuteloha 1 Literatura - Vybraneacute screeningoveacute naacutestroje 32

Přiacuteloha 2 Test GUSS 33

4

Uacutevod

Dysfagie je častaacute a velmi zaacutevažnaacute komplikace ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehody (CMP) a

v mnoha přiacutepadech může byacutet jejiacutem jedinyacutem nebo prvořadyacutem symptomem (1) Podle statistiky

Mezinaacuterodniacute zdravotnickeacute organizace (WHO) byla v roce 2012 ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda

druhou nejčastějšiacute přiacutečinou uacutemrtiacute na světě (2) CMP je jedniacutem z onemocněniacute s nejvyššiacute

incidenciacute rovněž v ČR ndash ročniacute vyacuteskyt je okolo 258 - 300 přiacutepadů na 100 000 obyvatel (3 4)

Vyacuteskyt dysfagie v akutniacutem staacutediu CMP se uvaacutediacute v rozmeziacute od 37 do 78 (15678)

Nezjištěnaacute dysfagie může veacutest k aspiračniacute pneumonii dehydrataci a malnutrici

Naacutesledkem zvyacutešeneacute morbidity ve skupině včas neidentifikovanyacutech dysfagiiacute po CMP je kromě

delšiacute doby hospitalizace i většiacute mortalita pacientů (9 11) Proto by jedniacutem ze zaacutekladniacutech

zdravotnickyacutech uacutekonů u pacientů po CMP měla byacutet včasnaacute identifikace dysfagie kteraacute může

rozvoji jejiacutech negativniacutech naacutesledků zabraacutenit

Dysfagie se může rozvinout v prvniacutech hodinaacutech nebo až v prvniacutech dnech po naacutestupu CMP

(9) Přibližně do dvou až třiacute tyacutednů od vzniku CMP maacute velkaacute čaacutest dysfagiiacute tendenci ke

spontaacutenniacute uacutepravě (9 10) V některyacutech přiacutepadech ale může přetrvaacutevat po dlouhou dobu

s naacutesledky v nutrici pacienta a psychosociaacutelniacute oblasti (1)

1 Definice dysfagie

Dysfagiiacute se označujiacute obtiacuteže s polykaacuteniacutem Mohou byacutet způsobeny neurologickyacutem

onemocněniacutem naacutedory v oblasti hlavy a krku zaacutenětlivyacutemi procesy polykaciacutech orgaacutenů

onemocněniacutemi paacuteteře uacuterazy atd

Nejčastějšiacute přiacutečinou vzniku dysfagie jsou neurologickaacute onemocněniacute Ta způsobujiacute narušeniacute

koordinace svalstva polykaciacutech orgaacutenů a utlumeniacute zpožděniacute nebo absenci reflexů

(polykaciacuteho kašlaciacuteho daacuteviveacuteho) Nebezpečnyacutemi naacutesledky jsou aspirace s naacuteslednou

pneumoniiacute malnutrice a dehydratace (podrobněji viz kapitola 4)

Mezi neurologickaacute onemocněniacute kteraacute - obzvlaacuteště v akutniacutem staacutediu - často vedou k dysfagii

patřiacute ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehody

11 Fyziologie polykaciacuteho aktu

Polykaciacute akt lze rozdělit na tři faacuteze ndash oraacutelniacute faryngeaacutelniacute a ezofageaacutelniacute - ktereacute na sebe navazujiacute

a vzaacutejemně se ovlivňujiacute

Obraacutezek č 1 - Polykaciacute akt

5

Oraacutelniacute faacuteze maacute čaacutest přiacutepravnou a transportniacute

Uacutekolem přiacutepravneacute faacuteze je ziacuteskat informace o chuti jiacutedla a vytvořit v uacutestech sousto

takoveacute konzistence aby bylo snadneacute jej polknout Je to faacuteze vědomaacute

Transportniacute faacuteze je z čaacutesti vědomaacute a z čaacutesti reflexniacute Sousto se v uacutestech jazykem

posouvaacute směrem vzad k měkkeacutemu patru V momentě kdy sousto miacutejiacute patroveacute oblouky se

spouštiacute polykaciacute reflex Měkkeacute patro se přimykaacute k zadniacute stěně hltanu

V naacutesledujiacuteciacute - již zcela reflexniacute - faryngeaacutelniacute faacutezi se zvedaacute a předsunuje hrtan hrtanovaacute

přiacuteklopka uzavře přiacutestup do hrtanu arytenoidniacute chrupavky se k sobě staacutečejiacute a předsunujiacute se ke

ztluštěleacute baacutezi epiglottis hlasivkovaacute štěrbina se uzavře Dyacutechaacuteniacute se asi na jednu sekundu

zastaviacute a potrava se kontrakciacute faryngeaacutelniacuteho svalstva posunuje směrem dolů k horniacutemu

jiacutecnoveacutemu svěrači

6

V ezofageaacutelniacute faacutezi dochaacuteziacute k otevřeniacute horniacuteho jiacutecnoveacuteho svěrače a transportu potravy jiacutecnem

směrem do žaludku Poteacute naacutesleduje jeho uzavřeniacute a opětovneacute obnoveniacute dyacutechaacuteniacute (zpravidla

vyacutedechem) Hrtan hrtanovaacute přiacuteklopka a ostatniacute přilehleacute struktury se vracejiacute do původniacuteho

postaveniacute

Pro bezchybnyacute průběh polykaciacuteho aktu je nezbytnaacute neporušenaacute funkce hlavovyacutech nervů a to

V trojklanneacuteho (n trigeminus) VII liacutecniacuteho (n facialis) IX jazykohltanoveacuteho (n

glossopharyngeus) X bloudiveacuteho (n vagus) XI přiacutedatneacuteho (n accesorius) XII

podjazykoveacuteho (n hypoglossus)

7

2 Dysfagiologickyacute tyacutem

Členy tyacutemu jsou zpravidla klinickyacute logoped ošetřujiacuteciacute leacutekař neurolog rentgenolog ORL

leacutekař nutricionista JIP sestry a dalšiacute středniacute a nižšiacute zdravotniacute personaacutel ergoterapeuti

fyzioterapeuti popř takeacute stomatolog gastroenterolog nebo psycholog a sociaacutelniacute pracovniacutek

Mnohdy se k tyacutemu přidaacutevajiacute i členoveacute rodiny pacienta Multioborovyacute dysfagiologickyacute tyacutem

koordinuje klinickyacute logoped popř leacutekař neurolog nebo ORL leacutekař Zaacuteležiacute na typu pracoviště

a jeho možnostech

21 Klinickyacute logoped

Je většinou koordinaacutetorem celeacuteho tyacutemu Je zodpovědnyacute za vytvořeniacute a udržovaacuteniacute celeacuteho

systeacutemu tak aby zdravotničtiacute pracovniacuteci mohli přesně a efektivně identifikovat pacienty

s rizikem dysfagie Daacutele je zodpovědnyacute za vyšetřeniacute pacienta posouzeniacute jeho stavu a

plaacutenovaacuteniacute dalšiacuteho postupu

Konkreacutetně je naacuteplniacute klinickeacuteho logopeda (6)

rozviacutejet vzdělaacutevat a koordinovat dysfagiologickyacute tyacutem komunikovat se všemi členy

tyacutemu

proveacutest klinickeacute vyšetřeniacute polykaacuteniacute u pacientů s pozitivniacutem screeningem

doporučit a spoluhodnotit objektivniacute vyšetřeniacute dysfagie

vytvořit zpraacutevu z logopedickeacuteho vyšetřeniacute a podiacutelet se na vytvořeniacute zpraacutevy z

objektivniacuteho vyšetřeniacute

provaacutedět terapii dysfagie anebo koordinovat provaacuteděniacute terapie rodinou či

ošetřovatelskyacutem personaacutelem popř dalšiacutemi členy dysfagiologickeacuteho tyacutemu

za spolupraacutece s nutričniacutemi terapeuty doporučit vhodnyacute dietniacute postup

poskytovat doporučeniacute informace rodinaacutem nebo pacientům

22 Nutričniacute terapeut

Posuzuje a sleduje klinickeacute parametry stavu vyacuteživy ktereacute zahrnujiacute hodnoceniacute biochemickyacutech

a antropometrickyacutech ukazatelů vyacuteživoveacuteho stavu - indexů tělesneacute hmotnosti přiacutejmu tekutin a

pevneacute stravy způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy (oraacutelniacute enteraacutelniacute nebo parenteraacutelniacute) Doporučuje typy

a způsob podaacutevaacuteniacute enteraacutelniacute vyacuteživy a dietniacute složky ve vhodneacute kombinaci snažiacute se o udrženiacute

adekvaacutetniacuteho přiacutejmu (mikro a makro živin tedy vitamiacutenů a mineraacutelniacutech laacutetek a cukrů tuků

biacutelkovin) a přiacutejmu tekutin v konzistenci doporučeneacute klinickyacutem logopedem Uacutezce spolupracuje

s klinickyacutem logopedem

23 Leacutekař

Ošetřujiacuteciacute leacutekař zpravidla neurolog stanoviacute diagnoacutezu CMP Diagnoacutezou CMP se pacient staacutevaacute

rizikovyacutem pro vznik a rozvoj dysfagie Leacutekař proto u takoveacuteho pacienta indikuje screening

dysfagie kteryacute je proveden sestrou Podle vyacutesledku screeningu leacutekař doporučiacute vyšetřeniacute

klinickyacutem logopedem a ve spolupraacuteci s niacutem pak voliacute dalšiacute postup

8

24 Sestry

Zdravotniacute sestry na JIP nebo standardniacutem odděleniacute provaacutedějiacute v akutniacute faacutezi CMP screening

dysfagie Použitiacutem systematickeacuteho screeningu nebo standardizovaneacuteho testu sestra zvyšuje

přesnost detekce dysfagickyacutech pacientů Společně s ošetřovatelskyacutem personaacutelem se podiacuteliacute na

podaacutevaacuteniacute jiacutedla pacientům s dysfagiiacute jsou zodpovědneacute za dodržovaacuteniacute doporučeneacute konzistence

stravy i tekutin podaacutevaacuteniacute leacuteků pečlivou oraacutelniacute hygienu odsaacutevaacuteniacute sekretů a dodržovaacuteniacute

takoveacuteho polohovaacuteniacute a polykaciacutech maneacutevrů ktereacute jsou doporučeny pro zvyacutešeniacute bezpečnosti

polykaacuteniacute

25 ORL leacutekař rentgenolog

ORL leacutekař nebo rentgenolog v tyacutemu s klinickyacutem logopedem objektivizujiacute poruchu polykaacuteniacute

dalšiacutemi vyšetřeniacutemi a to videoendoskopicky (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of

Swallowing ndash FEES) nebo videofluoroskopicky (Videofluoroscopic Evaluation of

Swallowing - VFS) (vyšetřovaciacute metody FEES a VFS podrobněji viz kapitola 53)

26 Fyzioterapeut ergoterapeut

Pomaacutehajiacute zpravidla s nastaveniacutem optimaacutelniacute polohy pacienta s adekvaacutetniacutem nastaveniacutem postele

a umiacutestěniacutem invalidniacuteho voziacuteku pro bezpečnyacute přiacutejem stravy Ergoterapeut pomaacutehaacute

s pracovniacutemi aktivitami pacienta učiacute jej novyacutem technikaacutem krmeniacute pomaacutehaacute vybrat adekvaacutetniacute

pomůcky (speciaacutelniacute lžičky hrnky) polohovat horniacute končetinu apod

S dysfagiiacute jsou rovněž spojeny obtiacuteže s vyššiacute miacuterou zahleněniacute pacientů Ty mohou byacutet

daacuteny nejen samotnou většiacute produkciacute sekretu (např u pacientů s tracheostomiiacute) ale rovněž

aspiraciacute slin (aspirovaneacute sliny jsou často zaměňovaacuteny za tracheaacutelniacute sekret) a nedostatečnou

expektoračniacute schopnostiacute (ať již z důvodu nevyacutebavneacuteho či slabeacuteho reflexniacuteho kašle či např

z důvodu oslabeneacuteho vyacutedechoveacuteho svalstva) Fyzioterapeut maacute tedy u dysfagickyacutech pacientů

v oblasti dechoveacute rehabilitace svou vyacuteznamnou uacutelohu

27 Ošetřovateleacute rodina samotnyacute pacient

Pacient rodina a ošetřovateleacute jsou nediacutelnou součaacutestiacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu Potřebujiacute

podporu informace a vedeniacute v průběhu hospitalizace rodina pak často i po propuštěniacute

pacienta z akutniacute peacuteče

Je důležiteacute informovat rodinu a pacienta po celou dobu peacuteče Měli by byacutet seznaacutemeni

s možnyacutemi důsledky nedodrženiacute nastavenyacutech opatřeniacute a to zejmeacutena při změně diety

konzistence apod kdy mohou nastat nejrůznějšiacute vyacuteživoveacute a zdravotniacute komplikace

Všechna doporučeniacute informace i odmiacutetnutiacute musiacute byacutet zdokumentovaacutena (6) Naacutevrh dalšiacuteho

postupu musiacute byacutet součaacutestiacute propouštěciacute zpraacutevy

28 Dalšiacute odborniacuteci

Odborniacuteci jako gastroenterolog psycholog nebo stomatolog jsou osloveni a do peacuteče o

pacienta zapojeni v přiacutepadě specifickyacutech potiacutežiacute a potřeb

9

3 Varovneacute přiacuteznaky dysfagie

Identifikovat dysfagii neniacute snadneacute Reflexniacute kašel jako jeden z nejznaacutemějšiacutech varovnyacutech

přiacuteznaků dysfagie je totiž u 50-60 pacientů s neurogenniacutemi dysfagiemi narušenyacute nebo

dokonce zcela nevyacutebavnyacute (14) Pacienti aspirujiacute tzv tiše bez kašle

Mezi přiacuteznaky ktereacute mohou signalizovat dysfagii a s nimiž pracujiacute mnoheacute screeningoveacute

naacutestroje patřiacute (1416 17 18 19 20)

kašel v průběhu a po jiacutedle

změna hlasu po polknutiacute tzv kloktavyacute hlas

vyteacutekaacuteniacute tekutin potravy slin z uacutest ndash tzv drooling

dysfonie

narušenyacute daacutevivyacute reflex

slabyacute reflexniacute kašel či nepřiacutetomnost reflexniacuteho kašle

dysartrie afaacutezie

narušenaacute funkce hlavovyacutech nervů narušenaacute orofaciaacutelniacute motorika a senzitivita

Při pozorovaacuteniacute pacienta je vhodneacute všiacutemat si přiacuteznaků jako stopy po pokousaacuteniacute ve tvaacuteřiacutech na

jazyku rtech zvyacutešenaacute tělesnaacute teplotahorečka nechutenstviacute vyhyacutebaacuteniacute se tekutinaacutem určityacutem

druhům jiacutedla nezvykle dlouhaacute doba nutnaacute pro přiacutejem potravy uacutenava při jiacutedle zbytky potravy

v uacutestech uacutebytek tělesneacute vaacutehy zahleněniacute

4 Rizika dysfagie (aspirace penetrace pneumonie malnutrice dehydratace)

Aspirace znamenaacute průnik sousta do dolniacutech dyacutechaciacutech cest Aspirace často neniacute u

neurogenniacutech dysfagiiacute spojena s reflexniacutem kašlem a proto může uniknout našiacute pozornosti

Předstupněm aspirace je penetrace tedy průnik sousta nad hlasivky nikoliv však pod jejich

uacuteroveň Zatiacutemco každaacute aspirace byla penetraciacute nemusiacute to platit obraacuteceně Je-li penetrovaneacute

sousto vykašlaacuteno nemusiacute k jeho průniku do dolniacutech etaacutežiacute hrtanu a dyacutechaciacutech cest dojiacutet

Naacutesledkem aspirace kromě stavů akutniacuteho dušeniacute může byacutet pneumonie Pacienti po CMP

trpiacuteciacute dysfagiiacute majiacute až třikraacutet vyššiacute riziko rozvoje pneumonie než pacienti bez dysfagie (5)

Dalšiacutemi komplikacemi dysfagie mohou byacutet malnutrice a dehydratace Malnutrice a

dehydratace se mohou rozviacutejet po CMP u pacientů kteřiacute jimi doposud netrpěli nebo se může

již existujiacuteciacute malnutrice a dehydratace ještě viacutece prohloubit

Malnutrice se rozvine či prohloubiacute u 25-40 pacientů po CMP (6 8 21 22) Kromě

hypermetabolickeacuteho stavu kteryacute může byacutet jednou z přiacutečin rozviacutejejiacuteciacute se malnutrice u akutniacutech

CMP se jako dalšiacute důvody uvaacutedějiacute obtiacuteže s polykaacuteniacutem Kromě včasneacuteho screeningu dysfagie

je proto u pacientů po CMP nezbytnyacute nutričniacute screening a naacuteslednyacute nutričniacute management (viz

kapitola 6)

Dehydratace Dehydratace mimo jineacute zvyšuje riziko recidivy CMP (22) Je proto nutneacute

jejiacutemu rozvoji včas zabraacutenit a všiacutemat si rizikovyacutech faktorů jejiacuteho rozvoje mezi ktereacute patřiacute

rovněž dysfagie

10

5 Diagnostika dysfagie

51 Screeningoveacute metody

Ciacutelem screeningu je detekovat s co největšiacute přesnostiacute pacienta s dysfagiiacute a rizikem aspirace

Systematickyacute screening dysfagie u pacienta s akutniacute ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou vyacuterazně

snižuje riziko vzniku aspiračniacute bronchopneumonie a mortality Tato skutečnost byla potvrzena

širokou prospektivniacute multicentrickou studiiacute Hinchey at al kdy vyacuteskyt aspiračniacute

bronchopneumonie byl 24 v centrech se zavedenyacutem systematickyacutech screeningem dysfagie

oproti 54 v centrech bez systematickeacuteho screeningu

Z tohoto důvodu musiacute byacutet systematickyacute screening dysfagie proveden u každeacuteho pacienta

s akutniacute ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou bez ohledu na jejiacute tiacuteži a to před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta

stravy nebo tekutin (23) U akutniacutech pacientů by se měl zopakovat do 24 hodin po prvniacute

administraci a to u všech pacientů daacutele pak v intervalu 1xtyacuteden v průběhu prvniacutech 4 tyacutednů

anebo při změně klinickeacuteho stavu

Screeningoveacute metody děliacuteme do třiacute zaacutekladniacutech skupin

a testy polykaacuteniacute vody (Watter-Swalowing-Test)

b testy polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute (Multiple-Consistency-Test)

c test provokujiacuteciacute polykaacuteniacute (Swalowing-Provocation-Test)

Testy polykaacuteniacute vody versus testy polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute

Během posledniacutech let byla často diskutovaacutena otaacutezka efektivity screeningovyacutech bed-side testů

dysfagie (tj testů provaacuteděnyacutech přiacutemo u lůžka pacienta) zvlaacuteště pak otaacutezka přesnosti testů

polykaacuteniacute vody Na zaacutekladě dvou meta-analyacutez Ramsey et al (24) a Bours et al (25) kteřiacute

srovnaacutevali testy polykaacuteniacute vody s VFS a FEES se prokaacutezala senzitivita testů polykaacuteniacute vody

detekujiacuteciacute aspiraci pod 80 takřka ve všech zkoumanyacutech studiiacutech Tato zjištěniacute se zaacuteroveň

tyacutekala i specificity a negativniacute a pozitivniacute prediktivniacute hodnoty

Za vhodnějšiacute proto považujeme screeningoveacute metody ktereacute k vyšetřeniacute užiacutevajiacute viacutece

konzistenciacute

Testy provokujiacuteciacute polykaacuteniacute

Testy jsou zaměřeny na hodnoceniacute vyvolaacuteniacute nedobrovolneacuteho polykaciacuteho reflexu při podaacuteniacute

sousta vody ktereacute je vstřiacuteknuto malyacutem nosniacutem kateacutetrem přiacutemo do orofaryngu

Tyto testy se v širšiacutem měřiacutetku jako screeningovaacute metoda neujaly

511 Kriteacuteria screeningoveacute metody

Optimaacutelniacute screeningovyacute test maacute splňovat

- zaměřeniacute na riziko dysfagie nejen na riziko aspirace

- vysokaacute hodnota senzitivity a specificity

- při pozitivniacutem screeningu doporučeniacute dalšiacuteho postupu pro přiacutejem stravy tekutin a leacuteků

- srozumitelnost umožněniacute mezioboroveacute komunikace (leacutekař-neleacutekař)

- časovaacute nenaacuteročnost

11

Přehled vybranyacutech screeningovyacutech metod (Literatura viz Přiacuteloha č 2)

screeningovaacute

metodaautor

senzitivita

specificita

vzorek

počethomogenita

dostupnost

metody

naacuteslednaacute

dietetickaacute

opatřeniacute

MMASA The Modified

Man Assessment

of Swallowing

Ability Man et al 1999

pro dysfagii senz 71

spec 72

pro aspiraci

senz 93 spec 55

homogenniacute skupina CMP

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutelniacute

verze dostupnaacute překlad možnyacute

pouze s uacutehradou

autorskyacutech praacutev

doporučeniacute per os non per os ndash bez

doporučeniacute

konzistence

textury a tekutiny bez

stanoveniacute stupně

dysfagie

Daniels test Daniels et al

2000

senz 923 spec 667

homogenniacute skupina 56 pacientů s akutniacute

CMP do 5 dnů od

vzniku

plně opublikovaneacute

sledovaneacute

rizikoveacute faktory

bez zaacuteznamoveacuteho archu

0

GUSS

Gugging

Swallowing Screen Trapl et

al 2007

senz 100

spec 50 ndash 69

homogenniacute skupina

akutniacute CMP do 24

hodin od vzniku 50 pac

plně

opublikovanyacute

oficiaacutelniacute překlad českeacute verze

zaacuteznamoveacuteho

archu uveden

v teacuteto publikaci

doporučenaacute

dietetickaacute a

režimovaacute opatřeniacute vč

tekutin dle stupně

dysfagie

TOR-BSST Toronto Bedside

Swallowing

Screening Test Martino et al

2009

senz 913 spec 933

homogenniacute skupina CMP

311 pac z toho 103

v akutniacutem stadiu

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutelniacute verze dostupnaacute

překlad možnyacute

pouze s uacutehradou

autorskyacutech praacutev

0

NOD Neurogenic

Oropharyngeal

Dysphagia step-wise concept

Ickenstein et al

2010

neuvedeno homogenniacute skupina CMP 114 pac

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutel dostupnyacute

doporučenaacute dietetickaacute a

režimovaacute

opatřeniacute vč tekutin dle stupně

dysfagie

Acut Stroke

Dysphagia Screen

Edmiaston et al

2010

pro dysfagii

senz 91 spec 74

pro aspiraci

senz 95 spec 68

homogenniacute skupina

300 pacientů s CMP

plně

opublikovanyacute vč zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutel

dostupnyacute

0

Osmipoložkovyacute

test pro

screening poruch

polykaacuteniacute sestrou Mandysovaacute et

al 2012

senz

739 ndash 955

spec

258 ndash 467

nehomogenniacute

skupina

neurologickyacutech a

ORL onemocněniacute 144 pac

plně

opublikovanyacute

instruktaacutežniacute

školeniacute tyacutemem autorů

0

12

100 senzitivitu specificitu 50-69 i s doporučeniacutem naacuteslednyacutech opatřeniacute maacute test

polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute Gugging Swallowing Screen (GUSS viz Přiacuteloha č 3)(13)

Spolehlivost GUSS testu byla ve srovnaacuteniacute s dalšiacutemi 3 bed-side screeningovyacutemi testy označena

stupněm 1b++ (26) Tento screeningovyacute test dysfagie je doporučen World Stroke

Organization (WSO)(13) a German Society for Clinical Nutrition (DGEM)(7)

512 Praktickyacute postup při screeningu

Prvniacute screening u pacienta provaacutediacute vždy zdravotniacute sestra a to před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta

stravy nebo tekutin Vyacutesledek screeningu referuje ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a je zaznamenaacuten do

zdravotnickeacute dokumentace pacienta Ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje dalšiacute postup podle personaacutelniacuteho

a technickeacuteho vybaveniacute pracoviště tj možnosti vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem a možnosti

objektivniacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute metodami VFS nebo FEES

Před započetiacutem screeningu je třeba dodržet naacutesledujiacuteciacute zaacutesady

zhodnotit stav vědomiacute

informovat pacienta o plaacutenovaneacutem vyacutekonu

napolohovat pacienta do sedu

zkontrolovatzajistit hygienu dutiny uacutestniacute (viz oddiacutel 81)

Naacutesledně lze přikročit k vlastniacute administraci screeningu Niacuteže uvaacutediacuteme management peacuteče o

pacienta v riziku dysfagie s využitiacutem screeningoveacute metody GUSS

13

Management peacuteče o pacienta v riziku dysfagie s využitiacutem screeningoveacute metody GUSS

Pacient

s akutniacute CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute GUSS

(před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta nebo tekutiny)

GUSS

(sestra)

přiacutetomnost klinickeacuteho logopeda GUSS

(sestra)

pozitivniacute negativniacute negativniacute pozitivniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny bez

omezeniacute

(poprveacute pod

dohledem)

dieta a

tekutiny dle

vyacutesledku

screeningu

(GUSS

hodnoceniacute)

normaacutelniacute

dieta

tekutiny bez

omezeniacute

(poprveacute pod

dohledem)

klinickeacute

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

(logoped)

objektivniacute

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

(VFS FEES) bez indikace

klinickeacuteho

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

logopedem

re-screening

za 24 hod

(sestra)

re-screening

za 24 hod

(sestra) nastaveniacute

terapeutickyacutech

kompenzačniacutech

a režimovyacutech

opatřeniacute

(logoped)

re-screening

za 24 hod

(sestra)

negativniacute

pozitivniacute

negativniacute

pozitivniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

re-screening

za 24 hod

(sestra)

pozitivniacute

negativniacute

negativniacute

pozitivniacute normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

zavedeniacute

terapie

polykaacuteniacute

klinickyacutem

logopedem

ANO NE

14

52 Klinickeacute logopedickeacute vyšetřeniacute

Vychaacuteziacute z celkoveacuteho stavu pacienta uacuterovně bdělosti jeho aktuaacutelniacutech kognitivniacutech schopnostiacute

uacuterovně fatickyacutech funkciacute a schopnostiacute spolupraacutece

Klinickyacute logoped se zaměřuje na vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky a senzitivity fonorespirace

orofaciaacutelniacutech reflexů a samotneacuteho polykaciacuteho aktu

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky hodnotiacute funkci orofaciaacutelniacutech svalů ndash rtů jazyka tvaacuteřiacute

měkkeacuteho patra siacutelu a rozsah pohybu symetrii

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute senzitivity hodnotiacute chuťoveacute termaacutelniacute a taktilniacute čitiacute

Při vyšetřeniacute fonorespirace hodnotiacute siacutelu rozsah a kvalitu fonace a respirace a schopnost jejich

koordinace

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacutech reflexů zkoumaacute přiacutetomnost patologickyacutech reflexů (saciacuteho

kousaciacutehohellip) u dospělyacutech osob a charakter fyziologickyacutech reflexů jako jsou kašlaciacute a daacutevivyacute

reflex Vyacutebavnyacute a neporušenyacute daacutevivyacute reflex neznamenaacute automaticky neporušenyacute polykaciacute

reflex protože daacutevivyacute a polykaciacute reflex nemajiacute totožnou inervaci U pacientů s akutniacute CMP

bylo ale zjištěno že u těch kteřiacute nemajiacute po CMP vyacutebavnyacute daacutevivyacute reflex se dysfagie

vyskytuje 3x častějšiacute než u pacientů se zachovalyacutem daacutevivyacutem reflexem (27) Nevyacutebavnyacute

daacutevivyacute reflex může ale u daneacuteho pacienta naznačovat většiacute riziko dysfagie

Při vyšetřeniacute samotneacuteho polykaciacuteho aktu sledujeme schopnost provedeniacute způsob rychlost a

efektivitu průběhu jednotlivyacutech faacuteziacute polykaciacuteho aktu přičemž nejdřiacuteve vyšetřujeme polykaacuteniacute

vlastniacutech slin a až v dalšiacute faacutezi polykaacuteniacute jinyacutech textur Daacutele sledujeme četnost reflexniacuteho

polykaacuteniacute slin

Pro posouzeniacute průběhu reflexniacuteho polknutiacute využiacutevaacuteme jednoduchou pomůcku ndash orientačniacute

vyšetřeniacute polknutiacute dvěma prsty ndash prsty jedneacute ruky rozprostřeme svisle na krku tak že

ukazovaacuteček se nachaacuteziacute nad a prostředniacuteček pod štiacutetnou chrupavkou Při reflexniacutem polknutiacute

pak můžeme orientačně hmatem sledovat elevaci hrtanu kteryacute by měl přeskočit ukazovaacuteček

Při vyšetřeniacute polykaacuteniacute si všiacutemaacuteme zejmeacutena

rozsahu pohybů (tj elevace a protruze) laryngu při samotneacutem reflexniacutem polykaacuteniacute

změn kvality hlasu po polknutiacute či po rotaci zaacuteklonu hlavy (tzv bdquovlhkyacute kloktavyacute

hlasldquo)

kašle při nebo po polknutiacute

vypadaacutevaacuteniacute nebo vyteacutekaacuteniacute jiacutedla z uacutest

stagnace sousta v čaacutesti uacutestniacute dutiny apod

53 Objektivniacute metody vyšetřeniacute

531 Flexibilniacute videoendoskopie (FEES)

FEES je endoskopickeacute vyšetřeniacute polykaciacuteho aktu Vyžaduje minimaacutelniacute invazivniacute přiacutestup a lze

ji provaacutedět i u lůžka pacienta Provaacutediacute ji ORL specialista v tyacutemu s klinickyacutem logopedem

Spočiacutevaacute v zavedeniacute tenkeacuteho flexibilniacuteho endoskopu přes jednu nosniacute diacuterku do oblasti nad

hlasivky pacienta Vyšetřeniacute je nahraacutevaacuteno a zaznamenaacuteno pro možnost dalšiacuteho analyzovaacuteniacute

Lze hodnotit naacutesledujiacuteciacute oblasti

stav jednotlivyacutech anatomickyacutech struktur v klidu ndash otok pareacutezy retence slin

přiacuteznaky aspirace

jednotliveacute funkce jako manipulace se slinami fonace kašel dyacutechaacuteniacute

15

vlastniacute polykaacuteniacute ndash polykaacuteniacute slin polykaacuteniacute jednotlivyacutech konzistenciacute ndash tekuteacute

polotekuteacute tuheacute popř ledoveacute kyseleacute apod

efekt kompenzačniacutech technik nebo polykaciacutech maneacutevrů ndash sleduje se efekt změny

konzistence sousta polohovaacuteniacute polykaacuteniacute s maneacutevry atp

Nevyacutehodou vyšetřeniacute je že nezaznamenaacutevaacute všechny faacuteze polykaciacuteho aktu (neniacute vhodneacute

k vyšetřeniacute oraacutelniacute a ezofageaacutelniacute faacuteze polykaciacuteho aktu) Rizika metody jsou minimaacutelniacute může

se objevit krvaacuteceniacute nosniacute sliznice nevolnost nebo aspirace testovaciacuteho bolu (8)

532 Videofluoroskopie (VFS)

Jednaacute se o dynamickeacute rentgenoveacute vyšetřeniacute při ktereacutem je uacutesty podaacutevaacutena a polykaacutena

kontrastniacute laacutetka (obvykle ředěnaacute neředěnaacute nebo s piškoty smiacutechanaacute baryovaacute suspenze)

Pacient většinou sediacute nebo stojiacute vyšetřeniacute probiacutehaacute v bočniacute a v čelniacute projekci Ležiacuteciacuteho

pacienta lze při spraacutevneacutem polohovaacuteniacute rovněž vyšetřit umožňuje-li to rentgenovyacute přiacutestroj

Vyšetřeniacute provaacutediacute radiolog v tyacutemu s klinickyacutem logopedem popř s dalšiacutemi specialisty (např

nutričniacutem specialistou ORL leacutekařem apod)

Vyacutehodou videofluoroskopie je zobrazeniacute celeacuteho polykaciacuteho aktu ktereacute umožňuje

detailně sledovat anatomii i fyziologii polykaacuteniacute pacienta Na zaacutekladě vyacutesledků vyšetřeniacute lze

na miacutestě podobně jako u FEES vyzkoušet některeacute kompenzačniacute a terapeutickeacute techniky a

zhodnotit zda budou či nebudou pro pacienta přiacutenosneacute Za dodrženiacute určityacutech standardů lze

prakticky 100 vyloučit či potvrdit aspiraci kontrastniacute laacutetky Vyšetřeniacute rovněž umožňuje

kvantifikaci některyacutech rizikovyacutech faktorů (procento aspirace trvaacuteniacute faryngeaacutelniacuteho

zpožděniacutehellip)

Za nevyacutehody VFS lze považovat nemožnost zobrazeniacute aspirace slin rentgenoveacute

zaacuteřeniacute nutnost transportovat pacienta na vyšetřeniacute potřeba jeho aktivniacute spolupraacutece CMP (6)

Srovnaacuteniacute indikace VFS a FEES (8)

Klinickeacute potiacuteže FEES VFS

oraacutelniacute dysfagie x

ezofageaacutelniacute dysfagie x

stiacutežnosti na polykaacuteniacute x

nevysvětlitelnyacute uacutebytek vaacutehy x

prvniacute volba u dlouhodobeacute dysfagie x

naacutehlyacute vznik dysfagie např CMP x x

pocit ciziacuteho tělesa ve faryngu x x

kontrolniacute vyšetřeniacute u faryngeaacutelniacute dysfagie x x

retencepenetraceaspirace sekretůslin x

pozorovaacuteniacute strukturaacutelniacutech změn x

pozorovaacuteniacute ochranneacute funkce respiračniacuteho uacutestrojiacute x

podezřeniacute na tichou aspiraci x x

nespolupracujiacuteciacute pacienti upoutaniacute na lůžko x

pozorovaacuteniacute oraacutelniacute faacuteze a spouštěniacute svalovyacutech reflexů x

pozorovaacuteniacute retencepenetraceaspirace jiacutedla x x

16

54 Specifickeacute situace (pacienti s poruchou vědomiacute afaacuteziiacute apraxiiacute)

Bezvědomiacute - nemůžeme provaacutedět screening tam kde z klinickeacuteho obrazu předpoklaacutedaacuteme

trvaacuteniacute bezvědomiacute zavedeme nazogastrickou sondu Screening můžeme proveacutest splňuje-li

pacient naacutesledujiacuteciacute kriteacuteria (1)

zůstat v bděleacutem stavu po dobu minimaacutelně 15 minut aby byl zachovaacuten bezpečnyacute a

dostatečnyacute peroraacutelniacute přiacutejem

zůstat v bděleacutem stavu ve vzpřiacutemeneacute poloze po dobu 15 minut

polykat bez pocitu bolesti

zvlaacutedat kontrolovat vlastniacute uacutestniacute sekrety

Smiacutešenaacute nebo bdquosenzorickaacuteldquo afaacutezie nebo apraxie ndash tito pacienti nejsou schopni zvlaacutednout

některeacute položky z testů Budou falešně pozitivniacute již v předtestoveacute čaacutesti sreeningu GUSS (např

na požaacutedaacuteniacute nezakašlou protože majiacute apraxii nebo pokynu nerozumiacute apod) Proto rovnou

přistupujeme k prvniacute čaacutest testu GUSS a neadministrovaneacute předtestoveacute položky do testu

zaznamenaacuteme

6 Nutrice

Všichni pacienti po CMP by měli projiacutet nutričniacutem screeningem v prvniacutech dnech od přijetiacute

k hospitalizaci a to do 48 hodin od CMP (6) Nejvhodnějšiacutem screeningovyacutem skoacuterovaciacutem

systeacutemem pro detekci rizika malnutrice u pacientů po CMP je Nutrition Risk Screening-2002

(NRS) Dobře použitelneacute jsou i Malnutrition Universal Screening Test (MUST) Mini

Nutritional Assessment (MNA) a Subjective Global Assessment (SGA)(28 29)

Ke zopakovaacuteniacute vyšetřeniacute by mělo dojiacutet po tyacutednu hospitalizace přiacutepadně před propuštěniacutem U

pacientů s přetrvaacutevajiacuteciacutem neurologickyacute deficitem se doporučuje sledovat nutričniacute stav

minimaacutelně šest měsiacuteců od vzniku iktu vždy 1x za měsiacutec (7)

Po pozitivniacutem vyacutesledku nutričniacuteho screeningu u pacientů po CMP by mělo naacutesledovat

podrobnějšiacute vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu Na ně pak navazuje nastaveniacute vhodneacuteho typu vyacuteživy v

takoveacute konzistenci a způsobem kteryacute zabezpečiacute adekvaacutetniacute přiacutesun živin U pacientů

s poruchou polykaacuteniacute je podmiacutenkou dodržet bezpečnost peroraacutelniacuteho přiacutejmu předevšiacutem

s ohledem na aspiračniacute komplikace I u pacientů s premorbidně dobryacutem nutričniacutem stavem

znamenaacute rozvoj těžšiacute poruchy polykaacuteniacute po CMP nutričniacute riziko

Za včasneacute provedeniacute nutričniacuteho screeningu a vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu je odpovědnyacute

ošetřujiacuteciacute leacutekař ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem a podle potřeby u komplikovanyacutech

přiacutepadů s leacutekařem nutricionistou Bezpečnou konzistenci diety a tekutin pro daneacuteho pacienta

doporučiacute na zaacutekladě klinickeacuteho vyšetřeniacute a pomocnyacutech metod klinickyacute logoped (zaacuteležiacute na

charakteru dysfagie a celkoveacutem stavu pacienta) Nutričniacute terapeut pak ve spolupraacuteci s niacutem

zajistiacute potřebou modifikaci stravy a tekutin Nutričniacute terapeut podle možnostiacute zajišťuje aby

modifikovanaacute dieta byla nutričně vyvaacuteženaacute laacutekavaacute a chutnaacute Respektuje u peroraacutelniacuteho přiacutejmu

pacienta konzistenci doporučenou logopedem avšak rozhoduje o užitiacute dalšiacutech nutričniacutech

doplňků ktereacute dodaacutevajiacute potřebnou energii biacutelkoviny vitamiacuteny a mineraacutelniacute laacutetky a to

v takoveacute konzistenci kterou doporučiacute logoped Nutričniacute terapeut provaacutediacute z pověřeniacute

ošetřujiacuteciacuteho leacutekaře pravidelnou monitoraci nutričniacute bilance tak aby byl přiacutejem adekvaacutetniacute

potřebaacutem pacienta a odpoviacutedal stanoveneacutemu nutričniacutemu plaacutenu

17

61 Indikace oraacutelniacuteho x neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživu a způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy

neoraacutelniacute cestou

Kromě potřeby pokrytiacute nutričniacutech potřeb existujiacute při indikaci neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživy

kriteacuteria vztahujiacuteciacute se k charakteru dysfagie Zda jsou tato kriteacuteria naplněna může byacutet

posouzeno klinickyacutem logopedickyacutem vyšetřeniacutem anebo použitiacutem objektivniacutech vyšetřovaciacutech

metod polykaacuteniacute

611 Oraacutelniacute x neoraacutelniacute vyacuteživa z pohledu dysfagiologickyacutech kriteacuteriiacute

Aspiruje-li pacient viacutece než 10 z každeacuteho bolu a je si aspirace vědom (kašle) ale

kompenzačniacute či terapeutickeacute strategie nejsou uacutečinneacute neoraacutelniacute vyacuteživa + pokračovat v

nepřiacutemyacutech terapeutickyacutech technikaacutech (tj naacutecvik polykaacuteniacute na slinaacutech)(14)

Trvaacute-li celkovaacute oraacutelniacute a faryngeaacutelniacute tranzitniacute doba deacutele než 10 vteřin u jakeacutekoliv

konzistence pokračovat v oraacutelniacutem přiacutejmu potravy + dosycovat neoraacutelně či přidat

kalorickeacute doplňky stravy

Tichaacute aspirace neoraacutelniacute vyacuteživa

Pacient sice polykaacute avšak neniacute schopen ani při dodrženiacute všech zaacutesad a současneacutem

podaacutevaacuteniacute nutričniacutech doplňků udržet si vaacutehu (hubne) pokračovat v per os přiacutejmu +

dosycovat neoraacutelně

612 Volba způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy neoraacutelniacute cestou

Pokud neniacute pacient schopen oraacutelniacuteho přiacutejmu zavaacutediacute se nejpozději do 48 hodin

nasogastrickaacute sonda (NGS)

Ke sniacuteženiacute rizika otlaků a minimalizovaacuteniacute možneacuteho negativniacuteho vlivu přiacutetomnosti

sondy na polykaacuteniacute se při absenci potřeby gastrickeacute dekomprese doporučuje užiacutevat

nasogastrickeacute sondy menšiacuteho průměru - 8 French (7)

Pokud pacient neniacute nebo velmi pravděpodobně nebude schopen přijmout adekvaacutetniacute

vyacuteživu peroraacutelně po dobu delšiacute 2-3 tyacutednů po CMP indikuje se zavedeniacute perkutaacutenniacute

endoskopickaacute gastrostomie (PEG)

Sondovaacute enteraacutelniacute vyacuteživa se vždy doporučuje jako metoda volby u pacientů po CMP s

těžkou dysfagiiacute nebo v bezvědomiacute koacutematu anebo na ventilaacutetoru

Parenteraacutelniacute vyacuteživa je indikovaacutena pokud neniacute enteraacutelniacute podaacutevaacuteniacute možneacute

62 Modifikace stravy

Uacuteprava stravy patřiacute mezi nejčastějšiacute intervence nebo takeacute kompenzačniacute techniky Typ vhodneacute

dietniacute textury je doporučen na zaacutekladě komplexniacuteho klinickeacuteho vyšetřeniacute logopedem

Klinickyacute logoped určiacute vhodnou konzistenci stravy tak aby byla pro pacienta bezpečnaacute (při

absenci klinickeacuteho logopeda na pracovišti se řiacutediacuteme doporučeniacutemi kteraacute vyplynula z

vyšetřeniacute screeningovou metodou GUSS) Ve většině přiacutepadů se jednaacute o homogenniacute

mixovanou stravu a zahuštěneacute tekutiny do konzistence nektaru medu nebo pudinku Mezi

potraviny kteryacutem je nutneacute se zpočaacutetku vyhnout patřiacute např tuhaacute konzistence ndash pečivo

masohellip suchaacute a drobivaacute ndash ryacuteže sušenkyhellip lepivaacute ndash banaacuten tavenyacute syacuterhellip tvrdaacute ndash jablko

kedlubnahellip vlaacuteknitaacute ndash hověziacute maso atp (podrobněji viz tabulka)

621 Varianty textur vhodnyacutech pro dysfagickeacute pacienty

1 Zahuštěneacute tekutiny ktereacute kompenzujiacute opožděniacute pohybů polykaciacutech svalů Uacutečelem

zahušťovaacuteniacute tekutin (použiacutevajiacute se speciaacutelně vyraacuteběnaacute zahušťovadla) je zpomalit tok tekutiny a

18

zvyacutešit čas potřebnyacute pro spuštěniacute polykaciacuteho reflexu a tiacutem sniacutežit riziko aspirace a pneumonie

Zahuštěneacute tekutiny se děliacute na 3 formy - nektar med a pudink a jejich užitiacute zaacutevisiacute na

charakteru dysfagie daneacuteho pacienta

2 Pevneacute laacutetky ve formě pyreacute či pudinku homogenniacute velmi soudržneacute ktereacute vyžadujiacute kontrolu

bolu ale nevyžadujiacute žvyacutekaacuteniacute Nikdy by neměly obsahovat hrudky nebo byacutet přiacuteliš řiacutedkeacute Např

kaše jogurt jablečneacute nebo bramboroveacute pyreacute

3 Sekaneacute nebo mleteacute polotuheacute laacutetky ktereacute vyžadujiacute miacuterneacute žvyacutekaacuteniacute Jsou to měkkeacute pevneacute

potraviny ktereacute byly nakraacutejeny na maleacute kousky dostatečně vlhkeacute a dajiacute se snadno žvyacutekat

Patřiacute sem např mokryacute piškot v omaacutečce namočenyacute knedliacutek mleteacute maso syacuter cottagehellip

Tyto uacutepravy však často ovlivňujiacute bdquovzhlednostldquo pokrmu a mohou sniacutežit bdquopožitekldquo pacienta

z jiacutedla V důsledku toho dochaacuteziacute ke snižovaacuteniacute peroraacutelniacuteho přiacutejmu kteryacute je pak nedostatečnyacute

Relativně rychle hroziacute dehydratace a v delšiacutem časoveacutem uacuteseku malnutrice dokonce u i pacientů

se vstupně dobryacutem nutričniacutem stavem (6)

Nutričniacute terapeut proto sleduje nutričniacute bilanci a průběžně řešiacute vznikleacute nedostatky přiacutepadně

pružně reaguje na rehabilitačniacute pokroky

Ciacutelem uacutezkeacute spolupraacutece nutričniacuteho terapeuta a klinickeacuteho logopeda je udržovaacuteniacute modifikace

diety a zahušťovaacuteniacute tekutin na nejnižšiacute nezbytneacute uacuterovni kteraacute je většinou u pacientů i nejleacutepe

tolerovaacutena Z tohoto důvodu je pro pacienty s dysfagiiacute po CMP doporučovaacuten individuaacutelniacute

dietniacute režim s vyacuteběrovou dietou (pokud je to technicky možneacute) spiacuteše než meacuteně pružnyacute systeacutem

s několika bdquofixniacutemildquo dietami pro pacienty s dysfagiiacute

V přiacutepadě použiacutevaacuteniacute zahušťovadel na baacutezi škrobu je nutno sledovat přiacutejem sacharidů aby

nedošlo k nutričniacute nerovnovaacuteze (např u pacientů s diabetem) U zahušťovadel na baacutezi

přiacuterodniacutech gum k tomuto ovlivňovaacuteniacute nutričniacute bilance nedochaacuteziacute

Charakter

potravin

co způsobujiacute

přiacuteklady rizikovyacutech potravin

sucheacute

potraviny

pro pacienty je obtiacutežneacute

vytvořit z nich bolus a

kontrolovat je v uacutestech

sucheacute drobiveacute syacutery syroveacute ovoce a

zelenina vařenaacute zelenina jako např

kukuřice a hraacutech ryacuteže a nudle sušenky

suchary pečivo a sucheacute kolaacuteče sucheacute

cereaacutelie sušeneacute potraviny jako jsou

rozinky ořechy a semena tvrdeacute bonboacuteny

pečivo ulpiacutevaacute v krku obtiacutežně se

polykaacute

čerstvyacute chleacuteb a rohliacuteky sušenky kolaacuteče

pečivo toasty palačinkyhellip (pokud se ale

pečivo navlhčiacute do omaacutečky použije se

maacuteslo kreacutem tvořiacute se relativně bezpečnyacute

bolus a lze je použiacutet např přidaacuteniacute maacutesla

zabraňuje přilepeniacute čerstveacuteho pečiva v krku

a odstraněniacute kůrky usnadňuje polykaacuteniacute)

smiacutešeneacute

konzistence

jsou obtiacutežneacute pro kontrolu

bolu nejdřiacuteve se musiacute oddělit

od sebe a pak polykat hroziacute

zatečeniacute řidšiacute konzistence do

dyacutechaciacutech cest

kompoty cereaacutelie s mleacutekem některeacute

poleacutevky - s nudlemi knedliacutečky a leacuteky -

tablety společně s vodouhellip

19

řiacutedkeacute tekutiny obtiacutežneacute pro kontrolu mohou

předčasně steacutekat do

dyacutechaciacutech cest

voda šťaacuteva mleacuteko čaj kaacuteva poleacutevka

nealkoholickeacute naacutepoje studeneacute nebo

zmrazeneacute potraviny ktereacute zkapalniacute při

tělesneacute teplotě jako je zmrzlina nebo kostky

ledu

draacuteždiveacute

potraviny

některeacute potraviny a tekutiny

mohou způsobovat

gastroezofageaacutelniacute reflux

pacient s dysfagiiacute může

refluxaacutet vdechnou

velmi kořeněneacute a kyseleacute potraviny maacuteta

peprnaacute smaženeacute potraviny a coca-cola

lepiveacute tuheacute

nebo vlaacutekniteacute

potraviny

apod

obtiacutežně se zpracovaacutevajiacute lepiveacute syacutery někdy i meacuteně zralyacute banaacuten

vlaacutekniteacute potraviny jako hověziacute maso nebo

ananas

63 Stravovaacuteniacute pacientů ndash strategie ke sniacuteženiacute rizika aspirace

Bylo zjištěno že pacienti krmeni jinou osobou majiacute 20 x vyššiacute riziko bronchopneumonie než

pacienti kteřiacute se uživiacute sami (30) Existujiacute však strategie ktereacute mohou tato rizika sniacutežit

631 Postup před samotnyacutem krmeniacutem

Pacienta krmiacuteme přiacutesně ve vzpřiacutemeneacutem sedu s miacuternyacutem předkloněnou hlavou ve 30deg

uacutehlu

Nikdy nepodaacutevaacuteme jiacutedlo ani pitiacute vleže

Při polohovaacuteniacute pacienta dbaacuteme o jeho bezpečiacute a komfort Sedět může na židli

invalidniacutem voziacuteku nebo na posteli

V přiacutepadě že pacient obvykle nosiacute bryacutele nebo sluchadla je nutneacute mu pomoci

s nasazeniacutem aby viděl co se děje a slyšel pokyny

Obvykle použiacutevaacuteme lžičku nebo dezertniacute lžiacuteci v zaacutevislosti na tom kolik potravy

pacient může žvyacutekat najednou ale je důležiteacute zjistit jakaacute je pro daneacuteho pacienta

nejbezpečnějšiacute varianta (např někteřiacute pacienti majiacute silnyacute kousaciacute reflex je proto

vhodnějšiacute užiacutet plastovou či gumovou lžičku)

Pacientovi nabiacutedneme keliacutemek s většiacutem průměrem či vyacuteřezem pro nos aby nezaklaacuteněl

hlavu nebo brčko

Použiacutevaacuteme taliacuteře nebo misky s vysokyacutem okrajem pro usnadněniacute nabiacuteraacuteniacute sousta a

speciaacutelniacute lžičky pro snadneacute sejmutiacute sousta a uacutechop (volbu vhodneacuteho stolovaciacuteho naacutečiniacute

je vhodneacute konzultovat s ergoterapeutem)

Důležitaacute je důkladnaacute oraacutelniacute hygiena a kontrola upevněniacute zubniacute proteacutezy

632 Postup vlastniacuteho krmeniacute

Mělo by probiacutehat v klidneacutem prostředniacute tak aby měl pacient dostatek času na

zpracovaacuteniacute sousta a byl schopen vědomě a kontrolovaně polykat podle pokynů

klinickeacuteho logopeda a zacvičeneacuteho ošetřovatelskeacuteho personaacutelu

Jiacutedlo je podaacutevaacuteno v uacuterovni očiacute Osoba kteraacute jiacutedlo podaacutevaacute je v nižšiacute poloze než

pacient

Stolovaacuteniacute probiacutehaacute pomalu při jiacutedle se pacientovi nekladou otaacutezky

20

Pacienta podporujeme v samostatneacutem krmeniacute pokud to neniacute možneacute podporujeme

pohyb jeho paže a ruky směrem k uacutestům nelze-li jinak je krmen ošetřovatelskyacutem

personaacutelem kteryacute dbaacute doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

Důležiteacute je podaacutevaacuteniacute dalšiacuteho sousta až v přiacutepadě že jsou uacutesta praacutezdnaacute

Při sniacuteženiacute koncentrace nebo zvyacutešeneacute uacutenavě pacienta v podaacutevaacuteniacute jiacutedla nepokračujeme

Osoba pomaacutehajiacuteciacute s podaacutevaacuteniacutem jiacutedla maacute byacutet schopna podat prvniacute pomoc při dušeniacute

633 Postup po ukončeniacute krmeniacute

Po ukončeniacute krmeniacute znovu provedeme důkladnou kontrolu dutiny uacutestniacute popř uacutesta

vyčistiacuteme mechanicky od zbytků potravy tak aby nedošlo k jejich naacutesledneacutemu

vdechnutiacute

Důležiteacute je setrvaacuteniacute pacienta ve vzpřiacutemeneacutem sedu po ukončeniacute stravovaacuteniacute po dobu 20-

30 minut (26)

7 Terapie

Rehabilitaci polykaacuteniacute můžeme rozdělit do dvou kategoriiacute

1) kompenzačniacute techniky ndash měniacute tok potravy a eliminujiacute symptomy poruchy polykaacuteniacute

neměniacute však jejiacute patofyziologii Ciacutelem je předevšiacutem zmiacuternit nebo eliminovat

symptomy dysfagie a rizika aspirace řadiacuteme sem

posturaacutelniacute techniky - sed miacutesto bdquopololehuldquo rotace uacuteklon předklon hlavyhellip těmito

technikami lze sniacutežit riziko aspirace až u 80 pacientů (31 32)

techniky na zlepšeniacute senzorickeacuteho vstupu ndash zvyšujiacute senzitivitu dutiny uacutestniacute a

stimulujiacute polykaacuteniacute před nebo v jeho průběhu patřiacute mezi ně např tlak lžiacutece na

jazyk zvyacutešeniacute termaacutelniacute a chuťoveacute intenzity sousta modifikace množstviacute a

konzistence sousta termaacutelně-taktilniacute stimulace

uacuteprava konzistence stravy a tekutin

modifikace velikosti soust

užitiacute intraoraacutelniacutech protetickyacutech pomůcek

techniky na odstraněniacute zbytků potravy ndash naacutecvik efektivniacuteho kašle technika

dvojiteacuteho polknutiacute s naacuteslednyacutem odkašlaacuteniacutem odsaacutevaacuteniacute

slovniacute vedeniacute při jiacutedle pitiacute

2) terapeutickeacute techniky ndash měniacute patofyziologii polykaacuteniacute zahrnujiacute cvičeniacute na zvyacutešeniacute

rozsahu pohybů a manipulaci bolu v uacutestech a cvičeniacute ke zlepšeniacute neuromuskulaacuterniacute

kontroly Aby byly rehabilitačniacute techniky zaměřeneacute na dysfagii uacutečinneacute je nutneacute

provaacutedět je několikraacutet denně Podle charakteru cvičneacuteho bolu rozdělujeme terapii na

nepřiacutemou kdy naacutecvik polykaacuteniacute probiacutehaacute na slinaacutech nebo terapii přiacutemou kdy naacutecvik

polykaacuteniacute probiacutehaacute za použitiacute tekutin a potravin různeacute konzistence Patřiacute zde

oromotorickaacute cvičeniacute a polykaciacute maneacutevry

Mezi terapeutickeacute techniky patřiacute

Oromotorickaacute cvičeniacute

o cvičeniacute jazyka rtů čelisti tvaacuteřiacute a měkkeacuteho patra cvičeniacute kontroly

manipulace formovaacuteniacute a posteriorniacuteho posunu sousta

o cvičeniacute kontroly rozsahu pohybů hrtanu a hltanu ndash cvičeniacute kořene

jazyka elevace hrtanu cvičeniacute k ochraně dyacutechaciacutech cest cvičeniacute na

21

addukci hlasivek Shaker cvičeniacute (uacutečinnost cvičeniacute byla potvrzena

studiiacute (33)

Polykaciacute maneacutevry ndash sloužiacute k obnově polykaciacutech funkciacute zejmeacutena u pacientů

s těžšiacute a deacuteletrvajiacuteciacute dysfagiiacute vyžadujiacute dobrou spolupraacuteci pacienta jeho

soustředěniacute i určitou fyzickou siacutelu na jejich provaacuteděniacute (34) patřiacute zde

o supraglotickeacute polykaacuteniacute ndash vede k uzavřeniacute dyacutechaciacutech cest na uacuterovni

hlasivek před a při polknutiacute (14 35)

o super-supraglotickeacute polykaacuteniacute - vede k zesiacuteleneacutemu uzavřeniacute vstupu do

dyacutechaciacutech cest před a během polknutiacute na uacuterovni pravyacutech i nepravyacutech

hlasovyacutech vazů (14)

o usilovneacute polykaacuteniacute ndash vede ke zlepšeniacute posteriorniacuteho pohybu kořene

jazyka (34)

o Mendelsohnův maneacutevr ndash vede ke zlepšeniacute polykaacuteniacute zvyacutešeniacutem rozsahu a

trvaacuteniacute elevace hrtanu a prodlouženiacutem otevřeniacute a rozšiacuteřeniacute horniacuteho

jiacutecnoveacuteho svěrače vede ke zmiacuterněniacute diskoordinace polykaacuteniacute (14)

8 Oraacutelniacute hygiena

Dobraacute uacutestniacute hygiena je zaacutesadniacutem prvkem v prevenci negativniacutech naacutesledků aspirace Zdravaacute

uacutesta jsou obyacutevaacutena různyacutemi druhy nepatogenniacutech bakteriiacute vyskytujiacuteciacutech se ve slinaacutech

Produkce slin kteraacute je stimulovaacutena žvyacutekaacuteniacutem zajišťuje neutraacutelniacute pH dutiny uacutestniacute prevenci

zubniacuteho kazu a odstraněniacute bakteriiacute z dutiny uacutestniacute čiacutemž chraacuteniacute uacutesta před kolonizaciacute houbami a

patogenniacutemi bakteriemi Zdraviacute dutiny uacutestniacute zaacutevisiacute na adekvaacutetniacutem přiacutejmu tekutin potravy

produkci slin oraacutelniacute hygieně a schopnosti žvyacutekaacuteniacute Objektivniacute kriteacuteria pro zhodnoceniacute zdraveacute

dutiny uacutestniacute jsou

Čisteacute zuby a zubniacute proteacuteza bez zbytků stravy

Vhodnaacute zubniacute naacutehrada

Zdravě růžovaacute a vlhkaacute uacutestniacute sliznice sliznice jazyka a daacutesniacute

Vlhkeacute hladkeacute rty

Adekvaacutetniacute produkce slin

Redukce obtiacutežiacute s polykaacuteniacutem a stravovaacuteniacutem

Pacienti po mozkoveacute přiacutehodě s dysfagiiacute majiacute obtiacuteže s udržovaacuteniacutem spraacutevneacute uacutestniacute

hygieny Dobraacute uacutestniacute hygiena musiacute byacutet zachovaacutena u všech pacientů aby se zajistilo

odstraněniacute zubniacuteho plaku a patogenniacutech organismů množiacuteciacutech se v uacutestech a tiacutem sniacutežilo riziko

aspiračniacute pneumonie (36)

Vyacuteskyt aspiračniacute pneumonie je u pacientů s dysfagiiacute vyššiacute protože aspirovanyacute materiaacutel může

byacutet silně kolonizovanyacute bakteriemi

81 Pomůcky k provaacuteděniacute peacuteče o dutinu uacutestniacute

U pacientů kteřiacute jsou v režimu non per os (NPO) je naprosto nutnaacute přiacutesnaacute peacuteče o dutinu

uacutestniacute Zaschleacute sekrety ktereacute se hromadiacute na jazyku a patře snižujiacute uacutestniacute citlivost a podporujiacute

růst bakteriiacute

Vhodneacute pomůcky

Zubniacute kartaacuteček - Nejlepšiacute pomůckou je ve většině situaciacute zubniacute kartaacuteček (měkkyacute nebo

dětskyacute nikoliv tvrdyacute) kteryacute se společně s uacutestniacutemi tampony nejčastěji použiacutevaacute k čistěniacute

22

dutiny uacutestniacute Je ale prokaacutezaacuteno že v odstraněniacute zubniacuteho plaku je zubniacute kartaacuteček vyacuterazně

uacutečinnějšiacute než pěnoveacute tampony (37)

Uacutestniacute voda zubniacute pasta - peacuteče o uacutestniacute dutinu by měla zahrnovat použiacutevaacuteniacute zubniacutech past

anebo uacutestniacute vody Doporučuje se opatrnost u uacutestniacute vody obsahujiacuteciacute alkohol jelikož ta při

časteacutem užiacutevaacuteniacute vede k vysušovaacuteniacute sliznic a draacuteždiacute dutinu uacutestniacute

Užitiacute uacutestniacute vody smiacutechaneacute s 012 roztokem chlorhexidinu vyacuterazně snižuje riziko aspiračniacute

pneumonie až o 52 a vede ke sniacuteženiacute vyacuteskytu orofaryngeaacutelniacutech patogenů a tiacutem pneumonie

(38 39) U pacientů s režimem non per os s rizikem polknutiacute zubniacute pasty a jejiacute naacuteslednou

aspiraciacute bychom měli použiacutet vlhkyacute zubniacute kartaacuteček Důkladnaacute uacutestniacute hygiena je velmi důležitaacute

a zahrnuje nejen čistěniacute zubů ale takeacute jazyka daacutesniacute tvrdeacuteho patra a tvaacuteřovyacutech sulků (prostor

mezi daacutesniacute a tvaacuteřemi)

Voda - je nejlepšiacutem zvlhčovačem dutiny uacutestniacute

Meacuteně vhodneacute pomůcky

Pěnoveacute tampony - pěnoveacute uacutestniacute tampony jsou neefektivniacute k odstraněniacute plaku kteryacute se usazuje

v těžko dostupnyacutech oblastech v dutině uacutestniacute a mezi zuby (37)

Gaacuteza - použitiacute gaacutezy tlakem prstu je neefektivniacute v čistěniacute zubů ale prospěšneacute v čištěniacute uacutestniacute

dutiny

Citroacutenoveacute a glycerinoveacute tyčinky - citroacuten a glycerin zpočaacutetku stimuluje produkci slin ale tento

efekt se velmi rychle ztraacuteciacute Naviacutec kyselost z citroacutenu může způsobit odvaacutepňovaacuteniacute zubů a

podraacutežděniacute uacutestniacute sliznice

9 Akutniacute management na JIP

Po přijetiacute pacienta s ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou k hospitalizaci na iktovou jednotku iktoveacute

centrum komplexniacute cerebrovaskulaacuterniacute centrum musiacute byacutet dodržen naacutesledujiacuteciacute postup

ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

sreeningoveacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno u každeacuteho pacienta s CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno vždy před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta anebo

tekutin

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno zdravotniacute sestrou

jako screeningovaacute metoda je doporučenyacute screeningovyacute naacutestroj Gugging Swallowing

Screen (GUSS)

vyacutesledek screeningoveacuteho vyšetřeniacute je vždy referovaacuten ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a zaacuteznamovyacute

arch se jmeacutenem pacienta datem a hodinou vyšetřeniacute podpisem vyšetřujiacuteciacuteho je

založen v dokumentaci

je-li screening negativniacute (tj je-li dosaženo plneacuteho skoacutere 2020 bodů) je podaacutena

normaacutelniacute strava bez omezeniacute konzistence tekutiny i forma medikace bez omezeniacute

prvniacute přiacutejem stravy a tekutin probiacutehaacute vždy pod dohledem

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) pak konzistence stravy tekutin a medikace

jsou podaacuteny na zaacutekladě dosaženeacuteho vyacutesledku screeningu podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) je ošetřujiacuteciacutem leacutekařem indikovaacuteno klinickeacute

logopedickeacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute je klinickyacutem logopedem

doporučenonedoporučeno objektivniacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute (FEES VFS)

objektivniacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem

23

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho anebo objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute je

nastavena terapie polykaacuteniacute

neniacute-li na pracovišti přiacutetomen klinickyacute logoped postupuje se podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute či vyacutesledků objektivniacuteho vyšetřeniacute

neniacute-li na pracovišti možnost objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute postupuje se

podle vyacutesledku a doporučeniacute klinickeacuteho logopedickeacuteho vyšetřeniacute

re-screening je proveden 24 hodin po prvniacutem screeningoveacutem vyšetřeniacute (a to u

pozitivniacuteho i negativniacuteho vyacutesledku prvniacuteho vyšetřeniacute) nebo při změně stavu pacienta

před podaacuteniacutem jiacutedla anebo tekutin

u všech pacientů po CMP je indikovaacuten nutričniacute screening do 48 hodin od přijetiacute

pacientům v riziku malnutrice je věnovaacutena zvyacutešenaacute pozornost s ohledem na prevenci

dalšiacuteho zhoršovaacuteniacute nutričniacuteho stavu ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem nebo

leacutekařem nutricionistou

zavedeniacute nasogastrickeacute sondy (NGS) je indikovaacuteno při nedostatečneacutem peroraacutelniacutem

přiacutejmu a riziku aspirace

kombinovanyacute přiacutejem NGS a per os modifikovanou stravou je možnyacute na zaacutekladě

klinickeacuteho vyšetřeniacute a doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

odstraněniacute NGS je možneacute při postupneacutem zlepšovaacuteniacute stavu a dostatečneacutem přiacutejmu per os

po naacutesledneacutem vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute klinickyacutem logopedem po objektivniacutem

vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute FEES VFS

zavedeniacute perkutaacutenniacute endoskopickeacute gastrostomie (PEG) se doporučuje při nuloveacutem

kombinovaneacutem nebo nedostatečneacutem přiacutejmu per os kteryacute pravděpodobně přesaacutehne

deacutelku 3ndash4 tyacutednů Zavedeniacute PEGu se provaacutediacute v klinicky stabilniacute situaci zpravidla po

14ndash28 dnech od proběhleacute CMP

Dostatečnost přiacutejmu u pacientů s pozitivniacutem nutričniacutem screeningem pravidelně kontroluje

nutričniacute terapeut nebo leacutekař nutricionista

24

Pacient s ceacutevniacute

mozkovou

přiacutehodou CMP

Neurologickeacute vyšetřeniacute

při přijetiacute na iktovou

jednotku

Normaacutelniacute dieta

(strava) i tekutiny

bez omezeniacute (poprveacute

pod dohledem)

Re-screening za

24 hod

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

Screeningovaacute metoda GUSS (The Gugging Swallowing Screen)

Indikace ošetřujiacuteciacutem leacutekařem ndash neurologem

Administrace zdravotniacute sestrou

Administrace před podaacuteniacutem prvniacuteho jiacutedla a tekutiny

Screening

negativniacute

Strava a tekutiny dle

vyacutesledku a doporučeniacute

screeningoveacute metody

GUSS

Klinickeacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

FEES VFS

Nutričniacute

screening do 48

hod

Terapie

Screening

pozitivniacute

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Re-screening za

24 hod

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Vyacutevojovyacute diagram 1 - Peacuteče o pacienty s dysfagiiacute po ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehodě

25

Nastaveniacute terapeutickyacutech

kompenzačniacutech a

režimovyacutech opatřeniacute klinickyacutem logopedem

NGS

Ostatniacute podpůrnaacute

terapie (fyzioterapie

ergoterapie psychologiehellip)

Kombinovanyacute přiacutejem via

NGS a per os postupnyacute

dostatečnyacute přiacutejem per os

Nulovyacute nebo

kombinovanyacute přiacutejem via

NGS nebo per os

nedostatečnyacute přiacutejem per

os po dobu 3 tyacutednů

Předaacuteniacute do naacutesledneacute peacuteče

Kontrolniacute klinickeacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute klinickyacutem

logopedem

Kontrolniacute objektivniacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute FEES VFS

Odstraněniacute NGS

Zavedeniacute PEG

Terapie

26

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute

I Při peacuteči o pacienty po CMP s dysfagiiacute je nutnaacute multioborovaacute spolupraacutece popř

vytvořeniacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu

II Screenignem na dysfagii musiacute projiacutet všichni pacienti kteřiacute prodělali CMP před

prvniacutem přiacutejmem per os ndash i před prvniacutem přiacutejmem tekutin

III Re-screening je proveden do 24 hodin

IV Pokud pacient z důvodu sniacuteženeacuteho vědomiacute nebo jinyacutech komplikaciacute neniacute schopen

podstoupit screening pak se provaacutediacute při zlepšeniacute klinickeacuteho stavu

V Jako screeningovaacute metoda je doporučen test GUSS

VI Vyacutesledek screenignoveacuteho vyšetřeniacute je standardně administrovaacuten (podepsaacuten

sestrou kteraacute jej provedla i ošetřujiacuteciacutem leacutekařem kteryacute jej vyhodnotil) a vždy

založen v dokumentaci pacienta

VII Pacient s pozitivniacutem screeningem je indikovaacuten k vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute (FEES VFS) je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem na zaacutekladě

doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

VIII Pro všechny pacienty po CMP s dysfagiiacute je důležityacute nutričniacute screening kteryacute by

měl proběhnout do 48 hodin V pozitivniacutem přiacutepadě naacutesleduje ciacuteleneacute vyšetřeniacute

nutričniacuteho stavu leacutekařem nutricionistou nebo nutričniacutem terapeutem

IX U dysfagickyacutech pacientů po CMP v nutričniacutem riziku nebo s již rozvinutou

malnutriciacute je při neadekvaacutetniacutem přiacutejmu per os indikovaacutena sondovaacute enteraacutelniacute

vyacuteživa

X Nutričniacute specialista uacutezce spolupracuje s klinickyacutem logopedem a doporučuje

stravu v takoveacute konzistenci kterou klinickyacute logoped určil z hlediska dysfagie

jako ještě bezpečnou (při jejich nedostupnosti se postupuje dle vyacutesledku

screeningu dysfagie)

XI Nediacutelnou součaacutestiacute rehabilitace dysfagie jsou režimovaacute a kompenzačniacute opatřeniacute

velmi důležitou roli hraje hygiena dutiny uacutestniacute spraacutevneacute polohovaacuteniacute a opatřeniacute při

krmeniacute pacienta

XII Management dysfagie je u některyacutech pacientů dlouhodobyacutem procesem proto je

nutneacute uvaacutedět v propouštěciacutepřekladoveacute zpraacutevě doporučeniacute stran dysfagie (uacuteprava

stravy režimovaacute opatřeniacute nutričniacute kontroly naacuteslednaacute logopedickaacute terapie

apod)

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

2

Autoři

Mgr Gabriela Solnaacute klinickaacute logopedka

AGEL ops ndash pobočka Ostrava-Viacutetkovice Viacutetkovickaacute nemocnice as Neurologickeacute

odděleniacute

Mgr Naděžda Lasotovaacute klinickaacute logopedka

Neurologickaacute klinika LF MU a FN Brno

Mgr Zuzana Lebedovaacute klinickaacute logopedka

Neurologickaacute klinika 1 LF a VFN v Praze Ambulance klinickeacute logopedie v Českeacutem

Brodě

Mgr Jarmila Hofmanovaacute klinickaacute logopedka

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN Hradec Kraacuteloveacute

Odbornyacute leacutečebnyacute uacutestav Albertinum Žamberk

Mgr Eva Baborovaacute klinickaacute logopedka

Neurologickaacute klinika 1 LF a VFN v Praze

MUDr František Novaacutek PhD vedouciacute leacutekař JIP nutricionista

IV interniacute klinika VFN a 1 LF UK v Praze

Chtěli bychom poděkovat za možnost vzniku teacuteto brožury Cerebrovaskulaacuterniacute společnosti

ČNS JEP zejmeacutena MUDr Danielu Vaacuteclaviacutekovi a daacutele bychom chtěli poděkovat za cenneacute

připomiacutenky a za rady doc PaedDr Karlu Neubauerovi a prof MUDr Pavlu Komiacutenkovi

3

OBSAH

UacuteVOD 4

1 DEFINICE DYSFAGIE 4

11 FYZILOGIE POLYKACIacuteHO AKTU 4

2 DYSFAGIOLOGICKYacute TYacuteM 7

21 Klinickyacute logoped 7

22 Nutričniacute terapeut 7

23 Leacutekař 7

24 Sestry 8

25 ORL leacutekař rentgenolog 8

26 Fyzioterapeut ergoterapeut 8

27 Ošetřovateleacute rodina samotnyacute pacient 8

28 Dalšiacute odborniacuteci 8

3 VAROVNEacute PŘIacuteZNAKY DYSFAGIE 9

4 RIZIKA DYSFAGIE (ASPIRACE PENETRACE PNEUMONIE MALNUTRICE DEHYDRATACE) 9

5 DIAGNOSTIKA DYSFAGIE 10

51 Screeningoveacute metody 10

511 Kriteacuteria vhodneacute screeningovaacute metody 10

512 Praktickyacute postup při screeningu 12

52 Klinickeacute logopedickeacute vyšetřeniacute 14

53 Objektivniacute metody vyšetřeniacute 14

531 Flexibilniacute videoendoskopie (FEES) 14

532 Videofluoroskopie (VFS) 15

54 Specifickeacute situace (pacienti s poruchou vědomiacute afaacuteziiacute apraxiiacute) 16

6 NUTRICE 16

61 Indikace oraacutelniacuteho x neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživu a způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy neoraacutelniacute

cestou 17

611 Oraacutelniacute x neoraacutelniacute vyacuteživa z pohledu dysfagiologickyacutech kriteacuteriiacute 17

612 Volba způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy neoraacutelniacute cestou 17

62 Modifikace stravy 17

621 Varianty textur vhodnyacutech pro dysfagickeacute pacienty 17

63 Stravovaacuteniacute pacientů ndash strategie ke sniacuteženiacute rizika aspirace 19

631 Postup před samotnyacutem krmeniacutem 19

632 Postup vlastniacuteho krmeniacute 20

633 Postup po ukončeniacute krmeniacute 20

7 TERAPIE 20

8 ORAacuteLNIacute HYGIENA 21

81 Pomůcky k provaacuteděniacute peacuteče o dutinu uacutestniacute u pacientů po CMP 21

9 Management akutniacute peacuteče na JIP 22

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute 26

Literatura 27

Seznam přiacuteloh 31

Přiacuteloha 1 Literatura - Vybraneacute screeningoveacute naacutestroje 32

Přiacuteloha 2 Test GUSS 33

4

Uacutevod

Dysfagie je častaacute a velmi zaacutevažnaacute komplikace ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehody (CMP) a

v mnoha přiacutepadech může byacutet jejiacutem jedinyacutem nebo prvořadyacutem symptomem (1) Podle statistiky

Mezinaacuterodniacute zdravotnickeacute organizace (WHO) byla v roce 2012 ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda

druhou nejčastějšiacute přiacutečinou uacutemrtiacute na světě (2) CMP je jedniacutem z onemocněniacute s nejvyššiacute

incidenciacute rovněž v ČR ndash ročniacute vyacuteskyt je okolo 258 - 300 přiacutepadů na 100 000 obyvatel (3 4)

Vyacuteskyt dysfagie v akutniacutem staacutediu CMP se uvaacutediacute v rozmeziacute od 37 do 78 (15678)

Nezjištěnaacute dysfagie může veacutest k aspiračniacute pneumonii dehydrataci a malnutrici

Naacutesledkem zvyacutešeneacute morbidity ve skupině včas neidentifikovanyacutech dysfagiiacute po CMP je kromě

delšiacute doby hospitalizace i většiacute mortalita pacientů (9 11) Proto by jedniacutem ze zaacutekladniacutech

zdravotnickyacutech uacutekonů u pacientů po CMP měla byacutet včasnaacute identifikace dysfagie kteraacute může

rozvoji jejiacutech negativniacutech naacutesledků zabraacutenit

Dysfagie se může rozvinout v prvniacutech hodinaacutech nebo až v prvniacutech dnech po naacutestupu CMP

(9) Přibližně do dvou až třiacute tyacutednů od vzniku CMP maacute velkaacute čaacutest dysfagiiacute tendenci ke

spontaacutenniacute uacutepravě (9 10) V některyacutech přiacutepadech ale může přetrvaacutevat po dlouhou dobu

s naacutesledky v nutrici pacienta a psychosociaacutelniacute oblasti (1)

1 Definice dysfagie

Dysfagiiacute se označujiacute obtiacuteže s polykaacuteniacutem Mohou byacutet způsobeny neurologickyacutem

onemocněniacutem naacutedory v oblasti hlavy a krku zaacutenětlivyacutemi procesy polykaciacutech orgaacutenů

onemocněniacutemi paacuteteře uacuterazy atd

Nejčastějšiacute přiacutečinou vzniku dysfagie jsou neurologickaacute onemocněniacute Ta způsobujiacute narušeniacute

koordinace svalstva polykaciacutech orgaacutenů a utlumeniacute zpožděniacute nebo absenci reflexů

(polykaciacuteho kašlaciacuteho daacuteviveacuteho) Nebezpečnyacutemi naacutesledky jsou aspirace s naacuteslednou

pneumoniiacute malnutrice a dehydratace (podrobněji viz kapitola 4)

Mezi neurologickaacute onemocněniacute kteraacute - obzvlaacuteště v akutniacutem staacutediu - často vedou k dysfagii

patřiacute ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehody

11 Fyziologie polykaciacuteho aktu

Polykaciacute akt lze rozdělit na tři faacuteze ndash oraacutelniacute faryngeaacutelniacute a ezofageaacutelniacute - ktereacute na sebe navazujiacute

a vzaacutejemně se ovlivňujiacute

Obraacutezek č 1 - Polykaciacute akt

5

Oraacutelniacute faacuteze maacute čaacutest přiacutepravnou a transportniacute

Uacutekolem přiacutepravneacute faacuteze je ziacuteskat informace o chuti jiacutedla a vytvořit v uacutestech sousto

takoveacute konzistence aby bylo snadneacute jej polknout Je to faacuteze vědomaacute

Transportniacute faacuteze je z čaacutesti vědomaacute a z čaacutesti reflexniacute Sousto se v uacutestech jazykem

posouvaacute směrem vzad k měkkeacutemu patru V momentě kdy sousto miacutejiacute patroveacute oblouky se

spouštiacute polykaciacute reflex Měkkeacute patro se přimykaacute k zadniacute stěně hltanu

V naacutesledujiacuteciacute - již zcela reflexniacute - faryngeaacutelniacute faacutezi se zvedaacute a předsunuje hrtan hrtanovaacute

přiacuteklopka uzavře přiacutestup do hrtanu arytenoidniacute chrupavky se k sobě staacutečejiacute a předsunujiacute se ke

ztluštěleacute baacutezi epiglottis hlasivkovaacute štěrbina se uzavře Dyacutechaacuteniacute se asi na jednu sekundu

zastaviacute a potrava se kontrakciacute faryngeaacutelniacuteho svalstva posunuje směrem dolů k horniacutemu

jiacutecnoveacutemu svěrači

6

V ezofageaacutelniacute faacutezi dochaacuteziacute k otevřeniacute horniacuteho jiacutecnoveacuteho svěrače a transportu potravy jiacutecnem

směrem do žaludku Poteacute naacutesleduje jeho uzavřeniacute a opětovneacute obnoveniacute dyacutechaacuteniacute (zpravidla

vyacutedechem) Hrtan hrtanovaacute přiacuteklopka a ostatniacute přilehleacute struktury se vracejiacute do původniacuteho

postaveniacute

Pro bezchybnyacute průběh polykaciacuteho aktu je nezbytnaacute neporušenaacute funkce hlavovyacutech nervů a to

V trojklanneacuteho (n trigeminus) VII liacutecniacuteho (n facialis) IX jazykohltanoveacuteho (n

glossopharyngeus) X bloudiveacuteho (n vagus) XI přiacutedatneacuteho (n accesorius) XII

podjazykoveacuteho (n hypoglossus)

7

2 Dysfagiologickyacute tyacutem

Členy tyacutemu jsou zpravidla klinickyacute logoped ošetřujiacuteciacute leacutekař neurolog rentgenolog ORL

leacutekař nutricionista JIP sestry a dalšiacute středniacute a nižšiacute zdravotniacute personaacutel ergoterapeuti

fyzioterapeuti popř takeacute stomatolog gastroenterolog nebo psycholog a sociaacutelniacute pracovniacutek

Mnohdy se k tyacutemu přidaacutevajiacute i členoveacute rodiny pacienta Multioborovyacute dysfagiologickyacute tyacutem

koordinuje klinickyacute logoped popř leacutekař neurolog nebo ORL leacutekař Zaacuteležiacute na typu pracoviště

a jeho možnostech

21 Klinickyacute logoped

Je většinou koordinaacutetorem celeacuteho tyacutemu Je zodpovědnyacute za vytvořeniacute a udržovaacuteniacute celeacuteho

systeacutemu tak aby zdravotničtiacute pracovniacuteci mohli přesně a efektivně identifikovat pacienty

s rizikem dysfagie Daacutele je zodpovědnyacute za vyšetřeniacute pacienta posouzeniacute jeho stavu a

plaacutenovaacuteniacute dalšiacuteho postupu

Konkreacutetně je naacuteplniacute klinickeacuteho logopeda (6)

rozviacutejet vzdělaacutevat a koordinovat dysfagiologickyacute tyacutem komunikovat se všemi členy

tyacutemu

proveacutest klinickeacute vyšetřeniacute polykaacuteniacute u pacientů s pozitivniacutem screeningem

doporučit a spoluhodnotit objektivniacute vyšetřeniacute dysfagie

vytvořit zpraacutevu z logopedickeacuteho vyšetřeniacute a podiacutelet se na vytvořeniacute zpraacutevy z

objektivniacuteho vyšetřeniacute

provaacutedět terapii dysfagie anebo koordinovat provaacuteděniacute terapie rodinou či

ošetřovatelskyacutem personaacutelem popř dalšiacutemi členy dysfagiologickeacuteho tyacutemu

za spolupraacutece s nutričniacutemi terapeuty doporučit vhodnyacute dietniacute postup

poskytovat doporučeniacute informace rodinaacutem nebo pacientům

22 Nutričniacute terapeut

Posuzuje a sleduje klinickeacute parametry stavu vyacuteživy ktereacute zahrnujiacute hodnoceniacute biochemickyacutech

a antropometrickyacutech ukazatelů vyacuteživoveacuteho stavu - indexů tělesneacute hmotnosti přiacutejmu tekutin a

pevneacute stravy způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy (oraacutelniacute enteraacutelniacute nebo parenteraacutelniacute) Doporučuje typy

a způsob podaacutevaacuteniacute enteraacutelniacute vyacuteživy a dietniacute složky ve vhodneacute kombinaci snažiacute se o udrženiacute

adekvaacutetniacuteho přiacutejmu (mikro a makro živin tedy vitamiacutenů a mineraacutelniacutech laacutetek a cukrů tuků

biacutelkovin) a přiacutejmu tekutin v konzistenci doporučeneacute klinickyacutem logopedem Uacutezce spolupracuje

s klinickyacutem logopedem

23 Leacutekař

Ošetřujiacuteciacute leacutekař zpravidla neurolog stanoviacute diagnoacutezu CMP Diagnoacutezou CMP se pacient staacutevaacute

rizikovyacutem pro vznik a rozvoj dysfagie Leacutekař proto u takoveacuteho pacienta indikuje screening

dysfagie kteryacute je proveden sestrou Podle vyacutesledku screeningu leacutekař doporučiacute vyšetřeniacute

klinickyacutem logopedem a ve spolupraacuteci s niacutem pak voliacute dalšiacute postup

8

24 Sestry

Zdravotniacute sestry na JIP nebo standardniacutem odděleniacute provaacutedějiacute v akutniacute faacutezi CMP screening

dysfagie Použitiacutem systematickeacuteho screeningu nebo standardizovaneacuteho testu sestra zvyšuje

přesnost detekce dysfagickyacutech pacientů Společně s ošetřovatelskyacutem personaacutelem se podiacuteliacute na

podaacutevaacuteniacute jiacutedla pacientům s dysfagiiacute jsou zodpovědneacute za dodržovaacuteniacute doporučeneacute konzistence

stravy i tekutin podaacutevaacuteniacute leacuteků pečlivou oraacutelniacute hygienu odsaacutevaacuteniacute sekretů a dodržovaacuteniacute

takoveacuteho polohovaacuteniacute a polykaciacutech maneacutevrů ktereacute jsou doporučeny pro zvyacutešeniacute bezpečnosti

polykaacuteniacute

25 ORL leacutekař rentgenolog

ORL leacutekař nebo rentgenolog v tyacutemu s klinickyacutem logopedem objektivizujiacute poruchu polykaacuteniacute

dalšiacutemi vyšetřeniacutemi a to videoendoskopicky (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of

Swallowing ndash FEES) nebo videofluoroskopicky (Videofluoroscopic Evaluation of

Swallowing - VFS) (vyšetřovaciacute metody FEES a VFS podrobněji viz kapitola 53)

26 Fyzioterapeut ergoterapeut

Pomaacutehajiacute zpravidla s nastaveniacutem optimaacutelniacute polohy pacienta s adekvaacutetniacutem nastaveniacutem postele

a umiacutestěniacutem invalidniacuteho voziacuteku pro bezpečnyacute přiacutejem stravy Ergoterapeut pomaacutehaacute

s pracovniacutemi aktivitami pacienta učiacute jej novyacutem technikaacutem krmeniacute pomaacutehaacute vybrat adekvaacutetniacute

pomůcky (speciaacutelniacute lžičky hrnky) polohovat horniacute končetinu apod

S dysfagiiacute jsou rovněž spojeny obtiacuteže s vyššiacute miacuterou zahleněniacute pacientů Ty mohou byacutet

daacuteny nejen samotnou většiacute produkciacute sekretu (např u pacientů s tracheostomiiacute) ale rovněž

aspiraciacute slin (aspirovaneacute sliny jsou často zaměňovaacuteny za tracheaacutelniacute sekret) a nedostatečnou

expektoračniacute schopnostiacute (ať již z důvodu nevyacutebavneacuteho či slabeacuteho reflexniacuteho kašle či např

z důvodu oslabeneacuteho vyacutedechoveacuteho svalstva) Fyzioterapeut maacute tedy u dysfagickyacutech pacientů

v oblasti dechoveacute rehabilitace svou vyacuteznamnou uacutelohu

27 Ošetřovateleacute rodina samotnyacute pacient

Pacient rodina a ošetřovateleacute jsou nediacutelnou součaacutestiacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu Potřebujiacute

podporu informace a vedeniacute v průběhu hospitalizace rodina pak často i po propuštěniacute

pacienta z akutniacute peacuteče

Je důležiteacute informovat rodinu a pacienta po celou dobu peacuteče Měli by byacutet seznaacutemeni

s možnyacutemi důsledky nedodrženiacute nastavenyacutech opatřeniacute a to zejmeacutena při změně diety

konzistence apod kdy mohou nastat nejrůznějšiacute vyacuteživoveacute a zdravotniacute komplikace

Všechna doporučeniacute informace i odmiacutetnutiacute musiacute byacutet zdokumentovaacutena (6) Naacutevrh dalšiacuteho

postupu musiacute byacutet součaacutestiacute propouštěciacute zpraacutevy

28 Dalšiacute odborniacuteci

Odborniacuteci jako gastroenterolog psycholog nebo stomatolog jsou osloveni a do peacuteče o

pacienta zapojeni v přiacutepadě specifickyacutech potiacutežiacute a potřeb

9

3 Varovneacute přiacuteznaky dysfagie

Identifikovat dysfagii neniacute snadneacute Reflexniacute kašel jako jeden z nejznaacutemějšiacutech varovnyacutech

přiacuteznaků dysfagie je totiž u 50-60 pacientů s neurogenniacutemi dysfagiemi narušenyacute nebo

dokonce zcela nevyacutebavnyacute (14) Pacienti aspirujiacute tzv tiše bez kašle

Mezi přiacuteznaky ktereacute mohou signalizovat dysfagii a s nimiž pracujiacute mnoheacute screeningoveacute

naacutestroje patřiacute (1416 17 18 19 20)

kašel v průběhu a po jiacutedle

změna hlasu po polknutiacute tzv kloktavyacute hlas

vyteacutekaacuteniacute tekutin potravy slin z uacutest ndash tzv drooling

dysfonie

narušenyacute daacutevivyacute reflex

slabyacute reflexniacute kašel či nepřiacutetomnost reflexniacuteho kašle

dysartrie afaacutezie

narušenaacute funkce hlavovyacutech nervů narušenaacute orofaciaacutelniacute motorika a senzitivita

Při pozorovaacuteniacute pacienta je vhodneacute všiacutemat si přiacuteznaků jako stopy po pokousaacuteniacute ve tvaacuteřiacutech na

jazyku rtech zvyacutešenaacute tělesnaacute teplotahorečka nechutenstviacute vyhyacutebaacuteniacute se tekutinaacutem určityacutem

druhům jiacutedla nezvykle dlouhaacute doba nutnaacute pro přiacutejem potravy uacutenava při jiacutedle zbytky potravy

v uacutestech uacutebytek tělesneacute vaacutehy zahleněniacute

4 Rizika dysfagie (aspirace penetrace pneumonie malnutrice dehydratace)

Aspirace znamenaacute průnik sousta do dolniacutech dyacutechaciacutech cest Aspirace často neniacute u

neurogenniacutech dysfagiiacute spojena s reflexniacutem kašlem a proto může uniknout našiacute pozornosti

Předstupněm aspirace je penetrace tedy průnik sousta nad hlasivky nikoliv však pod jejich

uacuteroveň Zatiacutemco každaacute aspirace byla penetraciacute nemusiacute to platit obraacuteceně Je-li penetrovaneacute

sousto vykašlaacuteno nemusiacute k jeho průniku do dolniacutech etaacutežiacute hrtanu a dyacutechaciacutech cest dojiacutet

Naacutesledkem aspirace kromě stavů akutniacuteho dušeniacute může byacutet pneumonie Pacienti po CMP

trpiacuteciacute dysfagiiacute majiacute až třikraacutet vyššiacute riziko rozvoje pneumonie než pacienti bez dysfagie (5)

Dalšiacutemi komplikacemi dysfagie mohou byacutet malnutrice a dehydratace Malnutrice a

dehydratace se mohou rozviacutejet po CMP u pacientů kteřiacute jimi doposud netrpěli nebo se může

již existujiacuteciacute malnutrice a dehydratace ještě viacutece prohloubit

Malnutrice se rozvine či prohloubiacute u 25-40 pacientů po CMP (6 8 21 22) Kromě

hypermetabolickeacuteho stavu kteryacute může byacutet jednou z přiacutečin rozviacutejejiacuteciacute se malnutrice u akutniacutech

CMP se jako dalšiacute důvody uvaacutedějiacute obtiacuteže s polykaacuteniacutem Kromě včasneacuteho screeningu dysfagie

je proto u pacientů po CMP nezbytnyacute nutričniacute screening a naacuteslednyacute nutričniacute management (viz

kapitola 6)

Dehydratace Dehydratace mimo jineacute zvyšuje riziko recidivy CMP (22) Je proto nutneacute

jejiacutemu rozvoji včas zabraacutenit a všiacutemat si rizikovyacutech faktorů jejiacuteho rozvoje mezi ktereacute patřiacute

rovněž dysfagie

10

5 Diagnostika dysfagie

51 Screeningoveacute metody

Ciacutelem screeningu je detekovat s co největšiacute přesnostiacute pacienta s dysfagiiacute a rizikem aspirace

Systematickyacute screening dysfagie u pacienta s akutniacute ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou vyacuterazně

snižuje riziko vzniku aspiračniacute bronchopneumonie a mortality Tato skutečnost byla potvrzena

širokou prospektivniacute multicentrickou studiiacute Hinchey at al kdy vyacuteskyt aspiračniacute

bronchopneumonie byl 24 v centrech se zavedenyacutem systematickyacutech screeningem dysfagie

oproti 54 v centrech bez systematickeacuteho screeningu

Z tohoto důvodu musiacute byacutet systematickyacute screening dysfagie proveden u každeacuteho pacienta

s akutniacute ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou bez ohledu na jejiacute tiacuteži a to před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta

stravy nebo tekutin (23) U akutniacutech pacientů by se měl zopakovat do 24 hodin po prvniacute

administraci a to u všech pacientů daacutele pak v intervalu 1xtyacuteden v průběhu prvniacutech 4 tyacutednů

anebo při změně klinickeacuteho stavu

Screeningoveacute metody děliacuteme do třiacute zaacutekladniacutech skupin

a testy polykaacuteniacute vody (Watter-Swalowing-Test)

b testy polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute (Multiple-Consistency-Test)

c test provokujiacuteciacute polykaacuteniacute (Swalowing-Provocation-Test)

Testy polykaacuteniacute vody versus testy polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute

Během posledniacutech let byla často diskutovaacutena otaacutezka efektivity screeningovyacutech bed-side testů

dysfagie (tj testů provaacuteděnyacutech přiacutemo u lůžka pacienta) zvlaacuteště pak otaacutezka přesnosti testů

polykaacuteniacute vody Na zaacutekladě dvou meta-analyacutez Ramsey et al (24) a Bours et al (25) kteřiacute

srovnaacutevali testy polykaacuteniacute vody s VFS a FEES se prokaacutezala senzitivita testů polykaacuteniacute vody

detekujiacuteciacute aspiraci pod 80 takřka ve všech zkoumanyacutech studiiacutech Tato zjištěniacute se zaacuteroveň

tyacutekala i specificity a negativniacute a pozitivniacute prediktivniacute hodnoty

Za vhodnějšiacute proto považujeme screeningoveacute metody ktereacute k vyšetřeniacute užiacutevajiacute viacutece

konzistenciacute

Testy provokujiacuteciacute polykaacuteniacute

Testy jsou zaměřeny na hodnoceniacute vyvolaacuteniacute nedobrovolneacuteho polykaciacuteho reflexu při podaacuteniacute

sousta vody ktereacute je vstřiacuteknuto malyacutem nosniacutem kateacutetrem přiacutemo do orofaryngu

Tyto testy se v širšiacutem měřiacutetku jako screeningovaacute metoda neujaly

511 Kriteacuteria screeningoveacute metody

Optimaacutelniacute screeningovyacute test maacute splňovat

- zaměřeniacute na riziko dysfagie nejen na riziko aspirace

- vysokaacute hodnota senzitivity a specificity

- při pozitivniacutem screeningu doporučeniacute dalšiacuteho postupu pro přiacutejem stravy tekutin a leacuteků

- srozumitelnost umožněniacute mezioboroveacute komunikace (leacutekař-neleacutekař)

- časovaacute nenaacuteročnost

11

Přehled vybranyacutech screeningovyacutech metod (Literatura viz Přiacuteloha č 2)

screeningovaacute

metodaautor

senzitivita

specificita

vzorek

počethomogenita

dostupnost

metody

naacuteslednaacute

dietetickaacute

opatřeniacute

MMASA The Modified

Man Assessment

of Swallowing

Ability Man et al 1999

pro dysfagii senz 71

spec 72

pro aspiraci

senz 93 spec 55

homogenniacute skupina CMP

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutelniacute

verze dostupnaacute překlad možnyacute

pouze s uacutehradou

autorskyacutech praacutev

doporučeniacute per os non per os ndash bez

doporučeniacute

konzistence

textury a tekutiny bez

stanoveniacute stupně

dysfagie

Daniels test Daniels et al

2000

senz 923 spec 667

homogenniacute skupina 56 pacientů s akutniacute

CMP do 5 dnů od

vzniku

plně opublikovaneacute

sledovaneacute

rizikoveacute faktory

bez zaacuteznamoveacuteho archu

0

GUSS

Gugging

Swallowing Screen Trapl et

al 2007

senz 100

spec 50 ndash 69

homogenniacute skupina

akutniacute CMP do 24

hodin od vzniku 50 pac

plně

opublikovanyacute

oficiaacutelniacute překlad českeacute verze

zaacuteznamoveacuteho

archu uveden

v teacuteto publikaci

doporučenaacute

dietetickaacute a

režimovaacute opatřeniacute vč

tekutin dle stupně

dysfagie

TOR-BSST Toronto Bedside

Swallowing

Screening Test Martino et al

2009

senz 913 spec 933

homogenniacute skupina CMP

311 pac z toho 103

v akutniacutem stadiu

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutelniacute verze dostupnaacute

překlad možnyacute

pouze s uacutehradou

autorskyacutech praacutev

0

NOD Neurogenic

Oropharyngeal

Dysphagia step-wise concept

Ickenstein et al

2010

neuvedeno homogenniacute skupina CMP 114 pac

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutel dostupnyacute

doporučenaacute dietetickaacute a

režimovaacute

opatřeniacute vč tekutin dle stupně

dysfagie

Acut Stroke

Dysphagia Screen

Edmiaston et al

2010

pro dysfagii

senz 91 spec 74

pro aspiraci

senz 95 spec 68

homogenniacute skupina

300 pacientů s CMP

plně

opublikovanyacute vč zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutel

dostupnyacute

0

Osmipoložkovyacute

test pro

screening poruch

polykaacuteniacute sestrou Mandysovaacute et

al 2012

senz

739 ndash 955

spec

258 ndash 467

nehomogenniacute

skupina

neurologickyacutech a

ORL onemocněniacute 144 pac

plně

opublikovanyacute

instruktaacutežniacute

školeniacute tyacutemem autorů

0

12

100 senzitivitu specificitu 50-69 i s doporučeniacutem naacuteslednyacutech opatřeniacute maacute test

polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute Gugging Swallowing Screen (GUSS viz Přiacuteloha č 3)(13)

Spolehlivost GUSS testu byla ve srovnaacuteniacute s dalšiacutemi 3 bed-side screeningovyacutemi testy označena

stupněm 1b++ (26) Tento screeningovyacute test dysfagie je doporučen World Stroke

Organization (WSO)(13) a German Society for Clinical Nutrition (DGEM)(7)

512 Praktickyacute postup při screeningu

Prvniacute screening u pacienta provaacutediacute vždy zdravotniacute sestra a to před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta

stravy nebo tekutin Vyacutesledek screeningu referuje ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a je zaznamenaacuten do

zdravotnickeacute dokumentace pacienta Ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje dalšiacute postup podle personaacutelniacuteho

a technickeacuteho vybaveniacute pracoviště tj možnosti vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem a možnosti

objektivniacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute metodami VFS nebo FEES

Před započetiacutem screeningu je třeba dodržet naacutesledujiacuteciacute zaacutesady

zhodnotit stav vědomiacute

informovat pacienta o plaacutenovaneacutem vyacutekonu

napolohovat pacienta do sedu

zkontrolovatzajistit hygienu dutiny uacutestniacute (viz oddiacutel 81)

Naacutesledně lze přikročit k vlastniacute administraci screeningu Niacuteže uvaacutediacuteme management peacuteče o

pacienta v riziku dysfagie s využitiacutem screeningoveacute metody GUSS

13

Management peacuteče o pacienta v riziku dysfagie s využitiacutem screeningoveacute metody GUSS

Pacient

s akutniacute CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute GUSS

(před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta nebo tekutiny)

GUSS

(sestra)

přiacutetomnost klinickeacuteho logopeda GUSS

(sestra)

pozitivniacute negativniacute negativniacute pozitivniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny bez

omezeniacute

(poprveacute pod

dohledem)

dieta a

tekutiny dle

vyacutesledku

screeningu

(GUSS

hodnoceniacute)

normaacutelniacute

dieta

tekutiny bez

omezeniacute

(poprveacute pod

dohledem)

klinickeacute

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

(logoped)

objektivniacute

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

(VFS FEES) bez indikace

klinickeacuteho

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

logopedem

re-screening

za 24 hod

(sestra)

re-screening

za 24 hod

(sestra) nastaveniacute

terapeutickyacutech

kompenzačniacutech

a režimovyacutech

opatřeniacute

(logoped)

re-screening

za 24 hod

(sestra)

negativniacute

pozitivniacute

negativniacute

pozitivniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

re-screening

za 24 hod

(sestra)

pozitivniacute

negativniacute

negativniacute

pozitivniacute normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

zavedeniacute

terapie

polykaacuteniacute

klinickyacutem

logopedem

ANO NE

14

52 Klinickeacute logopedickeacute vyšetřeniacute

Vychaacuteziacute z celkoveacuteho stavu pacienta uacuterovně bdělosti jeho aktuaacutelniacutech kognitivniacutech schopnostiacute

uacuterovně fatickyacutech funkciacute a schopnostiacute spolupraacutece

Klinickyacute logoped se zaměřuje na vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky a senzitivity fonorespirace

orofaciaacutelniacutech reflexů a samotneacuteho polykaciacuteho aktu

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky hodnotiacute funkci orofaciaacutelniacutech svalů ndash rtů jazyka tvaacuteřiacute

měkkeacuteho patra siacutelu a rozsah pohybu symetrii

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute senzitivity hodnotiacute chuťoveacute termaacutelniacute a taktilniacute čitiacute

Při vyšetřeniacute fonorespirace hodnotiacute siacutelu rozsah a kvalitu fonace a respirace a schopnost jejich

koordinace

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacutech reflexů zkoumaacute přiacutetomnost patologickyacutech reflexů (saciacuteho

kousaciacutehohellip) u dospělyacutech osob a charakter fyziologickyacutech reflexů jako jsou kašlaciacute a daacutevivyacute

reflex Vyacutebavnyacute a neporušenyacute daacutevivyacute reflex neznamenaacute automaticky neporušenyacute polykaciacute

reflex protože daacutevivyacute a polykaciacute reflex nemajiacute totožnou inervaci U pacientů s akutniacute CMP

bylo ale zjištěno že u těch kteřiacute nemajiacute po CMP vyacutebavnyacute daacutevivyacute reflex se dysfagie

vyskytuje 3x častějšiacute než u pacientů se zachovalyacutem daacutevivyacutem reflexem (27) Nevyacutebavnyacute

daacutevivyacute reflex může ale u daneacuteho pacienta naznačovat většiacute riziko dysfagie

Při vyšetřeniacute samotneacuteho polykaciacuteho aktu sledujeme schopnost provedeniacute způsob rychlost a

efektivitu průběhu jednotlivyacutech faacuteziacute polykaciacuteho aktu přičemž nejdřiacuteve vyšetřujeme polykaacuteniacute

vlastniacutech slin a až v dalšiacute faacutezi polykaacuteniacute jinyacutech textur Daacutele sledujeme četnost reflexniacuteho

polykaacuteniacute slin

Pro posouzeniacute průběhu reflexniacuteho polknutiacute využiacutevaacuteme jednoduchou pomůcku ndash orientačniacute

vyšetřeniacute polknutiacute dvěma prsty ndash prsty jedneacute ruky rozprostřeme svisle na krku tak že

ukazovaacuteček se nachaacuteziacute nad a prostředniacuteček pod štiacutetnou chrupavkou Při reflexniacutem polknutiacute

pak můžeme orientačně hmatem sledovat elevaci hrtanu kteryacute by měl přeskočit ukazovaacuteček

Při vyšetřeniacute polykaacuteniacute si všiacutemaacuteme zejmeacutena

rozsahu pohybů (tj elevace a protruze) laryngu při samotneacutem reflexniacutem polykaacuteniacute

změn kvality hlasu po polknutiacute či po rotaci zaacuteklonu hlavy (tzv bdquovlhkyacute kloktavyacute

hlasldquo)

kašle při nebo po polknutiacute

vypadaacutevaacuteniacute nebo vyteacutekaacuteniacute jiacutedla z uacutest

stagnace sousta v čaacutesti uacutestniacute dutiny apod

53 Objektivniacute metody vyšetřeniacute

531 Flexibilniacute videoendoskopie (FEES)

FEES je endoskopickeacute vyšetřeniacute polykaciacuteho aktu Vyžaduje minimaacutelniacute invazivniacute přiacutestup a lze

ji provaacutedět i u lůžka pacienta Provaacutediacute ji ORL specialista v tyacutemu s klinickyacutem logopedem

Spočiacutevaacute v zavedeniacute tenkeacuteho flexibilniacuteho endoskopu přes jednu nosniacute diacuterku do oblasti nad

hlasivky pacienta Vyšetřeniacute je nahraacutevaacuteno a zaznamenaacuteno pro možnost dalšiacuteho analyzovaacuteniacute

Lze hodnotit naacutesledujiacuteciacute oblasti

stav jednotlivyacutech anatomickyacutech struktur v klidu ndash otok pareacutezy retence slin

přiacuteznaky aspirace

jednotliveacute funkce jako manipulace se slinami fonace kašel dyacutechaacuteniacute

15

vlastniacute polykaacuteniacute ndash polykaacuteniacute slin polykaacuteniacute jednotlivyacutech konzistenciacute ndash tekuteacute

polotekuteacute tuheacute popř ledoveacute kyseleacute apod

efekt kompenzačniacutech technik nebo polykaciacutech maneacutevrů ndash sleduje se efekt změny

konzistence sousta polohovaacuteniacute polykaacuteniacute s maneacutevry atp

Nevyacutehodou vyšetřeniacute je že nezaznamenaacutevaacute všechny faacuteze polykaciacuteho aktu (neniacute vhodneacute

k vyšetřeniacute oraacutelniacute a ezofageaacutelniacute faacuteze polykaciacuteho aktu) Rizika metody jsou minimaacutelniacute může

se objevit krvaacuteceniacute nosniacute sliznice nevolnost nebo aspirace testovaciacuteho bolu (8)

532 Videofluoroskopie (VFS)

Jednaacute se o dynamickeacute rentgenoveacute vyšetřeniacute při ktereacutem je uacutesty podaacutevaacutena a polykaacutena

kontrastniacute laacutetka (obvykle ředěnaacute neředěnaacute nebo s piškoty smiacutechanaacute baryovaacute suspenze)

Pacient většinou sediacute nebo stojiacute vyšetřeniacute probiacutehaacute v bočniacute a v čelniacute projekci Ležiacuteciacuteho

pacienta lze při spraacutevneacutem polohovaacuteniacute rovněž vyšetřit umožňuje-li to rentgenovyacute přiacutestroj

Vyšetřeniacute provaacutediacute radiolog v tyacutemu s klinickyacutem logopedem popř s dalšiacutemi specialisty (např

nutričniacutem specialistou ORL leacutekařem apod)

Vyacutehodou videofluoroskopie je zobrazeniacute celeacuteho polykaciacuteho aktu ktereacute umožňuje

detailně sledovat anatomii i fyziologii polykaacuteniacute pacienta Na zaacutekladě vyacutesledků vyšetřeniacute lze

na miacutestě podobně jako u FEES vyzkoušet některeacute kompenzačniacute a terapeutickeacute techniky a

zhodnotit zda budou či nebudou pro pacienta přiacutenosneacute Za dodrženiacute určityacutech standardů lze

prakticky 100 vyloučit či potvrdit aspiraci kontrastniacute laacutetky Vyšetřeniacute rovněž umožňuje

kvantifikaci některyacutech rizikovyacutech faktorů (procento aspirace trvaacuteniacute faryngeaacutelniacuteho

zpožděniacutehellip)

Za nevyacutehody VFS lze považovat nemožnost zobrazeniacute aspirace slin rentgenoveacute

zaacuteřeniacute nutnost transportovat pacienta na vyšetřeniacute potřeba jeho aktivniacute spolupraacutece CMP (6)

Srovnaacuteniacute indikace VFS a FEES (8)

Klinickeacute potiacuteže FEES VFS

oraacutelniacute dysfagie x

ezofageaacutelniacute dysfagie x

stiacutežnosti na polykaacuteniacute x

nevysvětlitelnyacute uacutebytek vaacutehy x

prvniacute volba u dlouhodobeacute dysfagie x

naacutehlyacute vznik dysfagie např CMP x x

pocit ciziacuteho tělesa ve faryngu x x

kontrolniacute vyšetřeniacute u faryngeaacutelniacute dysfagie x x

retencepenetraceaspirace sekretůslin x

pozorovaacuteniacute strukturaacutelniacutech změn x

pozorovaacuteniacute ochranneacute funkce respiračniacuteho uacutestrojiacute x

podezřeniacute na tichou aspiraci x x

nespolupracujiacuteciacute pacienti upoutaniacute na lůžko x

pozorovaacuteniacute oraacutelniacute faacuteze a spouštěniacute svalovyacutech reflexů x

pozorovaacuteniacute retencepenetraceaspirace jiacutedla x x

16

54 Specifickeacute situace (pacienti s poruchou vědomiacute afaacuteziiacute apraxiiacute)

Bezvědomiacute - nemůžeme provaacutedět screening tam kde z klinickeacuteho obrazu předpoklaacutedaacuteme

trvaacuteniacute bezvědomiacute zavedeme nazogastrickou sondu Screening můžeme proveacutest splňuje-li

pacient naacutesledujiacuteciacute kriteacuteria (1)

zůstat v bděleacutem stavu po dobu minimaacutelně 15 minut aby byl zachovaacuten bezpečnyacute a

dostatečnyacute peroraacutelniacute přiacutejem

zůstat v bděleacutem stavu ve vzpřiacutemeneacute poloze po dobu 15 minut

polykat bez pocitu bolesti

zvlaacutedat kontrolovat vlastniacute uacutestniacute sekrety

Smiacutešenaacute nebo bdquosenzorickaacuteldquo afaacutezie nebo apraxie ndash tito pacienti nejsou schopni zvlaacutednout

některeacute položky z testů Budou falešně pozitivniacute již v předtestoveacute čaacutesti sreeningu GUSS (např

na požaacutedaacuteniacute nezakašlou protože majiacute apraxii nebo pokynu nerozumiacute apod) Proto rovnou

přistupujeme k prvniacute čaacutest testu GUSS a neadministrovaneacute předtestoveacute položky do testu

zaznamenaacuteme

6 Nutrice

Všichni pacienti po CMP by měli projiacutet nutričniacutem screeningem v prvniacutech dnech od přijetiacute

k hospitalizaci a to do 48 hodin od CMP (6) Nejvhodnějšiacutem screeningovyacutem skoacuterovaciacutem

systeacutemem pro detekci rizika malnutrice u pacientů po CMP je Nutrition Risk Screening-2002

(NRS) Dobře použitelneacute jsou i Malnutrition Universal Screening Test (MUST) Mini

Nutritional Assessment (MNA) a Subjective Global Assessment (SGA)(28 29)

Ke zopakovaacuteniacute vyšetřeniacute by mělo dojiacutet po tyacutednu hospitalizace přiacutepadně před propuštěniacutem U

pacientů s přetrvaacutevajiacuteciacutem neurologickyacute deficitem se doporučuje sledovat nutričniacute stav

minimaacutelně šest měsiacuteců od vzniku iktu vždy 1x za měsiacutec (7)

Po pozitivniacutem vyacutesledku nutričniacuteho screeningu u pacientů po CMP by mělo naacutesledovat

podrobnějšiacute vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu Na ně pak navazuje nastaveniacute vhodneacuteho typu vyacuteživy v

takoveacute konzistenci a způsobem kteryacute zabezpečiacute adekvaacutetniacute přiacutesun živin U pacientů

s poruchou polykaacuteniacute je podmiacutenkou dodržet bezpečnost peroraacutelniacuteho přiacutejmu předevšiacutem

s ohledem na aspiračniacute komplikace I u pacientů s premorbidně dobryacutem nutričniacutem stavem

znamenaacute rozvoj těžšiacute poruchy polykaacuteniacute po CMP nutričniacute riziko

Za včasneacute provedeniacute nutričniacuteho screeningu a vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu je odpovědnyacute

ošetřujiacuteciacute leacutekař ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem a podle potřeby u komplikovanyacutech

přiacutepadů s leacutekařem nutricionistou Bezpečnou konzistenci diety a tekutin pro daneacuteho pacienta

doporučiacute na zaacutekladě klinickeacuteho vyšetřeniacute a pomocnyacutech metod klinickyacute logoped (zaacuteležiacute na

charakteru dysfagie a celkoveacutem stavu pacienta) Nutričniacute terapeut pak ve spolupraacuteci s niacutem

zajistiacute potřebou modifikaci stravy a tekutin Nutričniacute terapeut podle možnostiacute zajišťuje aby

modifikovanaacute dieta byla nutričně vyvaacuteženaacute laacutekavaacute a chutnaacute Respektuje u peroraacutelniacuteho přiacutejmu

pacienta konzistenci doporučenou logopedem avšak rozhoduje o užitiacute dalšiacutech nutričniacutech

doplňků ktereacute dodaacutevajiacute potřebnou energii biacutelkoviny vitamiacuteny a mineraacutelniacute laacutetky a to

v takoveacute konzistenci kterou doporučiacute logoped Nutričniacute terapeut provaacutediacute z pověřeniacute

ošetřujiacuteciacuteho leacutekaře pravidelnou monitoraci nutričniacute bilance tak aby byl přiacutejem adekvaacutetniacute

potřebaacutem pacienta a odpoviacutedal stanoveneacutemu nutričniacutemu plaacutenu

17

61 Indikace oraacutelniacuteho x neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživu a způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy

neoraacutelniacute cestou

Kromě potřeby pokrytiacute nutričniacutech potřeb existujiacute při indikaci neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživy

kriteacuteria vztahujiacuteciacute se k charakteru dysfagie Zda jsou tato kriteacuteria naplněna může byacutet

posouzeno klinickyacutem logopedickyacutem vyšetřeniacutem anebo použitiacutem objektivniacutech vyšetřovaciacutech

metod polykaacuteniacute

611 Oraacutelniacute x neoraacutelniacute vyacuteživa z pohledu dysfagiologickyacutech kriteacuteriiacute

Aspiruje-li pacient viacutece než 10 z každeacuteho bolu a je si aspirace vědom (kašle) ale

kompenzačniacute či terapeutickeacute strategie nejsou uacutečinneacute neoraacutelniacute vyacuteživa + pokračovat v

nepřiacutemyacutech terapeutickyacutech technikaacutech (tj naacutecvik polykaacuteniacute na slinaacutech)(14)

Trvaacute-li celkovaacute oraacutelniacute a faryngeaacutelniacute tranzitniacute doba deacutele než 10 vteřin u jakeacutekoliv

konzistence pokračovat v oraacutelniacutem přiacutejmu potravy + dosycovat neoraacutelně či přidat

kalorickeacute doplňky stravy

Tichaacute aspirace neoraacutelniacute vyacuteživa

Pacient sice polykaacute avšak neniacute schopen ani při dodrženiacute všech zaacutesad a současneacutem

podaacutevaacuteniacute nutričniacutech doplňků udržet si vaacutehu (hubne) pokračovat v per os přiacutejmu +

dosycovat neoraacutelně

612 Volba způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy neoraacutelniacute cestou

Pokud neniacute pacient schopen oraacutelniacuteho přiacutejmu zavaacutediacute se nejpozději do 48 hodin

nasogastrickaacute sonda (NGS)

Ke sniacuteženiacute rizika otlaků a minimalizovaacuteniacute možneacuteho negativniacuteho vlivu přiacutetomnosti

sondy na polykaacuteniacute se při absenci potřeby gastrickeacute dekomprese doporučuje užiacutevat

nasogastrickeacute sondy menšiacuteho průměru - 8 French (7)

Pokud pacient neniacute nebo velmi pravděpodobně nebude schopen přijmout adekvaacutetniacute

vyacuteživu peroraacutelně po dobu delšiacute 2-3 tyacutednů po CMP indikuje se zavedeniacute perkutaacutenniacute

endoskopickaacute gastrostomie (PEG)

Sondovaacute enteraacutelniacute vyacuteživa se vždy doporučuje jako metoda volby u pacientů po CMP s

těžkou dysfagiiacute nebo v bezvědomiacute koacutematu anebo na ventilaacutetoru

Parenteraacutelniacute vyacuteživa je indikovaacutena pokud neniacute enteraacutelniacute podaacutevaacuteniacute možneacute

62 Modifikace stravy

Uacuteprava stravy patřiacute mezi nejčastějšiacute intervence nebo takeacute kompenzačniacute techniky Typ vhodneacute

dietniacute textury je doporučen na zaacutekladě komplexniacuteho klinickeacuteho vyšetřeniacute logopedem

Klinickyacute logoped určiacute vhodnou konzistenci stravy tak aby byla pro pacienta bezpečnaacute (při

absenci klinickeacuteho logopeda na pracovišti se řiacutediacuteme doporučeniacutemi kteraacute vyplynula z

vyšetřeniacute screeningovou metodou GUSS) Ve většině přiacutepadů se jednaacute o homogenniacute

mixovanou stravu a zahuštěneacute tekutiny do konzistence nektaru medu nebo pudinku Mezi

potraviny kteryacutem je nutneacute se zpočaacutetku vyhnout patřiacute např tuhaacute konzistence ndash pečivo

masohellip suchaacute a drobivaacute ndash ryacuteže sušenkyhellip lepivaacute ndash banaacuten tavenyacute syacuterhellip tvrdaacute ndash jablko

kedlubnahellip vlaacuteknitaacute ndash hověziacute maso atp (podrobněji viz tabulka)

621 Varianty textur vhodnyacutech pro dysfagickeacute pacienty

1 Zahuštěneacute tekutiny ktereacute kompenzujiacute opožděniacute pohybů polykaciacutech svalů Uacutečelem

zahušťovaacuteniacute tekutin (použiacutevajiacute se speciaacutelně vyraacuteběnaacute zahušťovadla) je zpomalit tok tekutiny a

18

zvyacutešit čas potřebnyacute pro spuštěniacute polykaciacuteho reflexu a tiacutem sniacutežit riziko aspirace a pneumonie

Zahuštěneacute tekutiny se děliacute na 3 formy - nektar med a pudink a jejich užitiacute zaacutevisiacute na

charakteru dysfagie daneacuteho pacienta

2 Pevneacute laacutetky ve formě pyreacute či pudinku homogenniacute velmi soudržneacute ktereacute vyžadujiacute kontrolu

bolu ale nevyžadujiacute žvyacutekaacuteniacute Nikdy by neměly obsahovat hrudky nebo byacutet přiacuteliš řiacutedkeacute Např

kaše jogurt jablečneacute nebo bramboroveacute pyreacute

3 Sekaneacute nebo mleteacute polotuheacute laacutetky ktereacute vyžadujiacute miacuterneacute žvyacutekaacuteniacute Jsou to měkkeacute pevneacute

potraviny ktereacute byly nakraacutejeny na maleacute kousky dostatečně vlhkeacute a dajiacute se snadno žvyacutekat

Patřiacute sem např mokryacute piškot v omaacutečce namočenyacute knedliacutek mleteacute maso syacuter cottagehellip

Tyto uacutepravy však často ovlivňujiacute bdquovzhlednostldquo pokrmu a mohou sniacutežit bdquopožitekldquo pacienta

z jiacutedla V důsledku toho dochaacuteziacute ke snižovaacuteniacute peroraacutelniacuteho přiacutejmu kteryacute je pak nedostatečnyacute

Relativně rychle hroziacute dehydratace a v delšiacutem časoveacutem uacuteseku malnutrice dokonce u i pacientů

se vstupně dobryacutem nutričniacutem stavem (6)

Nutričniacute terapeut proto sleduje nutričniacute bilanci a průběžně řešiacute vznikleacute nedostatky přiacutepadně

pružně reaguje na rehabilitačniacute pokroky

Ciacutelem uacutezkeacute spolupraacutece nutričniacuteho terapeuta a klinickeacuteho logopeda je udržovaacuteniacute modifikace

diety a zahušťovaacuteniacute tekutin na nejnižšiacute nezbytneacute uacuterovni kteraacute je většinou u pacientů i nejleacutepe

tolerovaacutena Z tohoto důvodu je pro pacienty s dysfagiiacute po CMP doporučovaacuten individuaacutelniacute

dietniacute režim s vyacuteběrovou dietou (pokud je to technicky možneacute) spiacuteše než meacuteně pružnyacute systeacutem

s několika bdquofixniacutemildquo dietami pro pacienty s dysfagiiacute

V přiacutepadě použiacutevaacuteniacute zahušťovadel na baacutezi škrobu je nutno sledovat přiacutejem sacharidů aby

nedošlo k nutričniacute nerovnovaacuteze (např u pacientů s diabetem) U zahušťovadel na baacutezi

přiacuterodniacutech gum k tomuto ovlivňovaacuteniacute nutričniacute bilance nedochaacuteziacute

Charakter

potravin

co způsobujiacute

přiacuteklady rizikovyacutech potravin

sucheacute

potraviny

pro pacienty je obtiacutežneacute

vytvořit z nich bolus a

kontrolovat je v uacutestech

sucheacute drobiveacute syacutery syroveacute ovoce a

zelenina vařenaacute zelenina jako např

kukuřice a hraacutech ryacuteže a nudle sušenky

suchary pečivo a sucheacute kolaacuteče sucheacute

cereaacutelie sušeneacute potraviny jako jsou

rozinky ořechy a semena tvrdeacute bonboacuteny

pečivo ulpiacutevaacute v krku obtiacutežně se

polykaacute

čerstvyacute chleacuteb a rohliacuteky sušenky kolaacuteče

pečivo toasty palačinkyhellip (pokud se ale

pečivo navlhčiacute do omaacutečky použije se

maacuteslo kreacutem tvořiacute se relativně bezpečnyacute

bolus a lze je použiacutet např přidaacuteniacute maacutesla

zabraňuje přilepeniacute čerstveacuteho pečiva v krku

a odstraněniacute kůrky usnadňuje polykaacuteniacute)

smiacutešeneacute

konzistence

jsou obtiacutežneacute pro kontrolu

bolu nejdřiacuteve se musiacute oddělit

od sebe a pak polykat hroziacute

zatečeniacute řidšiacute konzistence do

dyacutechaciacutech cest

kompoty cereaacutelie s mleacutekem některeacute

poleacutevky - s nudlemi knedliacutečky a leacuteky -

tablety společně s vodouhellip

19

řiacutedkeacute tekutiny obtiacutežneacute pro kontrolu mohou

předčasně steacutekat do

dyacutechaciacutech cest

voda šťaacuteva mleacuteko čaj kaacuteva poleacutevka

nealkoholickeacute naacutepoje studeneacute nebo

zmrazeneacute potraviny ktereacute zkapalniacute při

tělesneacute teplotě jako je zmrzlina nebo kostky

ledu

draacuteždiveacute

potraviny

některeacute potraviny a tekutiny

mohou způsobovat

gastroezofageaacutelniacute reflux

pacient s dysfagiiacute může

refluxaacutet vdechnou

velmi kořeněneacute a kyseleacute potraviny maacuteta

peprnaacute smaženeacute potraviny a coca-cola

lepiveacute tuheacute

nebo vlaacutekniteacute

potraviny

apod

obtiacutežně se zpracovaacutevajiacute lepiveacute syacutery někdy i meacuteně zralyacute banaacuten

vlaacutekniteacute potraviny jako hověziacute maso nebo

ananas

63 Stravovaacuteniacute pacientů ndash strategie ke sniacuteženiacute rizika aspirace

Bylo zjištěno že pacienti krmeni jinou osobou majiacute 20 x vyššiacute riziko bronchopneumonie než

pacienti kteřiacute se uživiacute sami (30) Existujiacute však strategie ktereacute mohou tato rizika sniacutežit

631 Postup před samotnyacutem krmeniacutem

Pacienta krmiacuteme přiacutesně ve vzpřiacutemeneacutem sedu s miacuternyacutem předkloněnou hlavou ve 30deg

uacutehlu

Nikdy nepodaacutevaacuteme jiacutedlo ani pitiacute vleže

Při polohovaacuteniacute pacienta dbaacuteme o jeho bezpečiacute a komfort Sedět může na židli

invalidniacutem voziacuteku nebo na posteli

V přiacutepadě že pacient obvykle nosiacute bryacutele nebo sluchadla je nutneacute mu pomoci

s nasazeniacutem aby viděl co se děje a slyšel pokyny

Obvykle použiacutevaacuteme lžičku nebo dezertniacute lžiacuteci v zaacutevislosti na tom kolik potravy

pacient může žvyacutekat najednou ale je důležiteacute zjistit jakaacute je pro daneacuteho pacienta

nejbezpečnějšiacute varianta (např někteřiacute pacienti majiacute silnyacute kousaciacute reflex je proto

vhodnějšiacute užiacutet plastovou či gumovou lžičku)

Pacientovi nabiacutedneme keliacutemek s většiacutem průměrem či vyacuteřezem pro nos aby nezaklaacuteněl

hlavu nebo brčko

Použiacutevaacuteme taliacuteře nebo misky s vysokyacutem okrajem pro usnadněniacute nabiacuteraacuteniacute sousta a

speciaacutelniacute lžičky pro snadneacute sejmutiacute sousta a uacutechop (volbu vhodneacuteho stolovaciacuteho naacutečiniacute

je vhodneacute konzultovat s ergoterapeutem)

Důležitaacute je důkladnaacute oraacutelniacute hygiena a kontrola upevněniacute zubniacute proteacutezy

632 Postup vlastniacuteho krmeniacute

Mělo by probiacutehat v klidneacutem prostředniacute tak aby měl pacient dostatek času na

zpracovaacuteniacute sousta a byl schopen vědomě a kontrolovaně polykat podle pokynů

klinickeacuteho logopeda a zacvičeneacuteho ošetřovatelskeacuteho personaacutelu

Jiacutedlo je podaacutevaacuteno v uacuterovni očiacute Osoba kteraacute jiacutedlo podaacutevaacute je v nižšiacute poloze než

pacient

Stolovaacuteniacute probiacutehaacute pomalu při jiacutedle se pacientovi nekladou otaacutezky

20

Pacienta podporujeme v samostatneacutem krmeniacute pokud to neniacute možneacute podporujeme

pohyb jeho paže a ruky směrem k uacutestům nelze-li jinak je krmen ošetřovatelskyacutem

personaacutelem kteryacute dbaacute doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

Důležiteacute je podaacutevaacuteniacute dalšiacuteho sousta až v přiacutepadě že jsou uacutesta praacutezdnaacute

Při sniacuteženiacute koncentrace nebo zvyacutešeneacute uacutenavě pacienta v podaacutevaacuteniacute jiacutedla nepokračujeme

Osoba pomaacutehajiacuteciacute s podaacutevaacuteniacutem jiacutedla maacute byacutet schopna podat prvniacute pomoc při dušeniacute

633 Postup po ukončeniacute krmeniacute

Po ukončeniacute krmeniacute znovu provedeme důkladnou kontrolu dutiny uacutestniacute popř uacutesta

vyčistiacuteme mechanicky od zbytků potravy tak aby nedošlo k jejich naacutesledneacutemu

vdechnutiacute

Důležiteacute je setrvaacuteniacute pacienta ve vzpřiacutemeneacutem sedu po ukončeniacute stravovaacuteniacute po dobu 20-

30 minut (26)

7 Terapie

Rehabilitaci polykaacuteniacute můžeme rozdělit do dvou kategoriiacute

1) kompenzačniacute techniky ndash měniacute tok potravy a eliminujiacute symptomy poruchy polykaacuteniacute

neměniacute však jejiacute patofyziologii Ciacutelem je předevšiacutem zmiacuternit nebo eliminovat

symptomy dysfagie a rizika aspirace řadiacuteme sem

posturaacutelniacute techniky - sed miacutesto bdquopololehuldquo rotace uacuteklon předklon hlavyhellip těmito

technikami lze sniacutežit riziko aspirace až u 80 pacientů (31 32)

techniky na zlepšeniacute senzorickeacuteho vstupu ndash zvyšujiacute senzitivitu dutiny uacutestniacute a

stimulujiacute polykaacuteniacute před nebo v jeho průběhu patřiacute mezi ně např tlak lžiacutece na

jazyk zvyacutešeniacute termaacutelniacute a chuťoveacute intenzity sousta modifikace množstviacute a

konzistence sousta termaacutelně-taktilniacute stimulace

uacuteprava konzistence stravy a tekutin

modifikace velikosti soust

užitiacute intraoraacutelniacutech protetickyacutech pomůcek

techniky na odstraněniacute zbytků potravy ndash naacutecvik efektivniacuteho kašle technika

dvojiteacuteho polknutiacute s naacuteslednyacutem odkašlaacuteniacutem odsaacutevaacuteniacute

slovniacute vedeniacute při jiacutedle pitiacute

2) terapeutickeacute techniky ndash měniacute patofyziologii polykaacuteniacute zahrnujiacute cvičeniacute na zvyacutešeniacute

rozsahu pohybů a manipulaci bolu v uacutestech a cvičeniacute ke zlepšeniacute neuromuskulaacuterniacute

kontroly Aby byly rehabilitačniacute techniky zaměřeneacute na dysfagii uacutečinneacute je nutneacute

provaacutedět je několikraacutet denně Podle charakteru cvičneacuteho bolu rozdělujeme terapii na

nepřiacutemou kdy naacutecvik polykaacuteniacute probiacutehaacute na slinaacutech nebo terapii přiacutemou kdy naacutecvik

polykaacuteniacute probiacutehaacute za použitiacute tekutin a potravin různeacute konzistence Patřiacute zde

oromotorickaacute cvičeniacute a polykaciacute maneacutevry

Mezi terapeutickeacute techniky patřiacute

Oromotorickaacute cvičeniacute

o cvičeniacute jazyka rtů čelisti tvaacuteřiacute a měkkeacuteho patra cvičeniacute kontroly

manipulace formovaacuteniacute a posteriorniacuteho posunu sousta

o cvičeniacute kontroly rozsahu pohybů hrtanu a hltanu ndash cvičeniacute kořene

jazyka elevace hrtanu cvičeniacute k ochraně dyacutechaciacutech cest cvičeniacute na

21

addukci hlasivek Shaker cvičeniacute (uacutečinnost cvičeniacute byla potvrzena

studiiacute (33)

Polykaciacute maneacutevry ndash sloužiacute k obnově polykaciacutech funkciacute zejmeacutena u pacientů

s těžšiacute a deacuteletrvajiacuteciacute dysfagiiacute vyžadujiacute dobrou spolupraacuteci pacienta jeho

soustředěniacute i určitou fyzickou siacutelu na jejich provaacuteděniacute (34) patřiacute zde

o supraglotickeacute polykaacuteniacute ndash vede k uzavřeniacute dyacutechaciacutech cest na uacuterovni

hlasivek před a při polknutiacute (14 35)

o super-supraglotickeacute polykaacuteniacute - vede k zesiacuteleneacutemu uzavřeniacute vstupu do

dyacutechaciacutech cest před a během polknutiacute na uacuterovni pravyacutech i nepravyacutech

hlasovyacutech vazů (14)

o usilovneacute polykaacuteniacute ndash vede ke zlepšeniacute posteriorniacuteho pohybu kořene

jazyka (34)

o Mendelsohnův maneacutevr ndash vede ke zlepšeniacute polykaacuteniacute zvyacutešeniacutem rozsahu a

trvaacuteniacute elevace hrtanu a prodlouženiacutem otevřeniacute a rozšiacuteřeniacute horniacuteho

jiacutecnoveacuteho svěrače vede ke zmiacuterněniacute diskoordinace polykaacuteniacute (14)

8 Oraacutelniacute hygiena

Dobraacute uacutestniacute hygiena je zaacutesadniacutem prvkem v prevenci negativniacutech naacutesledků aspirace Zdravaacute

uacutesta jsou obyacutevaacutena různyacutemi druhy nepatogenniacutech bakteriiacute vyskytujiacuteciacutech se ve slinaacutech

Produkce slin kteraacute je stimulovaacutena žvyacutekaacuteniacutem zajišťuje neutraacutelniacute pH dutiny uacutestniacute prevenci

zubniacuteho kazu a odstraněniacute bakteriiacute z dutiny uacutestniacute čiacutemž chraacuteniacute uacutesta před kolonizaciacute houbami a

patogenniacutemi bakteriemi Zdraviacute dutiny uacutestniacute zaacutevisiacute na adekvaacutetniacutem přiacutejmu tekutin potravy

produkci slin oraacutelniacute hygieně a schopnosti žvyacutekaacuteniacute Objektivniacute kriteacuteria pro zhodnoceniacute zdraveacute

dutiny uacutestniacute jsou

Čisteacute zuby a zubniacute proteacuteza bez zbytků stravy

Vhodnaacute zubniacute naacutehrada

Zdravě růžovaacute a vlhkaacute uacutestniacute sliznice sliznice jazyka a daacutesniacute

Vlhkeacute hladkeacute rty

Adekvaacutetniacute produkce slin

Redukce obtiacutežiacute s polykaacuteniacutem a stravovaacuteniacutem

Pacienti po mozkoveacute přiacutehodě s dysfagiiacute majiacute obtiacuteže s udržovaacuteniacutem spraacutevneacute uacutestniacute

hygieny Dobraacute uacutestniacute hygiena musiacute byacutet zachovaacutena u všech pacientů aby se zajistilo

odstraněniacute zubniacuteho plaku a patogenniacutech organismů množiacuteciacutech se v uacutestech a tiacutem sniacutežilo riziko

aspiračniacute pneumonie (36)

Vyacuteskyt aspiračniacute pneumonie je u pacientů s dysfagiiacute vyššiacute protože aspirovanyacute materiaacutel může

byacutet silně kolonizovanyacute bakteriemi

81 Pomůcky k provaacuteděniacute peacuteče o dutinu uacutestniacute

U pacientů kteřiacute jsou v režimu non per os (NPO) je naprosto nutnaacute přiacutesnaacute peacuteče o dutinu

uacutestniacute Zaschleacute sekrety ktereacute se hromadiacute na jazyku a patře snižujiacute uacutestniacute citlivost a podporujiacute

růst bakteriiacute

Vhodneacute pomůcky

Zubniacute kartaacuteček - Nejlepšiacute pomůckou je ve většině situaciacute zubniacute kartaacuteček (měkkyacute nebo

dětskyacute nikoliv tvrdyacute) kteryacute se společně s uacutestniacutemi tampony nejčastěji použiacutevaacute k čistěniacute

22

dutiny uacutestniacute Je ale prokaacutezaacuteno že v odstraněniacute zubniacuteho plaku je zubniacute kartaacuteček vyacuterazně

uacutečinnějšiacute než pěnoveacute tampony (37)

Uacutestniacute voda zubniacute pasta - peacuteče o uacutestniacute dutinu by měla zahrnovat použiacutevaacuteniacute zubniacutech past

anebo uacutestniacute vody Doporučuje se opatrnost u uacutestniacute vody obsahujiacuteciacute alkohol jelikož ta při

časteacutem užiacutevaacuteniacute vede k vysušovaacuteniacute sliznic a draacuteždiacute dutinu uacutestniacute

Užitiacute uacutestniacute vody smiacutechaneacute s 012 roztokem chlorhexidinu vyacuterazně snižuje riziko aspiračniacute

pneumonie až o 52 a vede ke sniacuteženiacute vyacuteskytu orofaryngeaacutelniacutech patogenů a tiacutem pneumonie

(38 39) U pacientů s režimem non per os s rizikem polknutiacute zubniacute pasty a jejiacute naacuteslednou

aspiraciacute bychom měli použiacutet vlhkyacute zubniacute kartaacuteček Důkladnaacute uacutestniacute hygiena je velmi důležitaacute

a zahrnuje nejen čistěniacute zubů ale takeacute jazyka daacutesniacute tvrdeacuteho patra a tvaacuteřovyacutech sulků (prostor

mezi daacutesniacute a tvaacuteřemi)

Voda - je nejlepšiacutem zvlhčovačem dutiny uacutestniacute

Meacuteně vhodneacute pomůcky

Pěnoveacute tampony - pěnoveacute uacutestniacute tampony jsou neefektivniacute k odstraněniacute plaku kteryacute se usazuje

v těžko dostupnyacutech oblastech v dutině uacutestniacute a mezi zuby (37)

Gaacuteza - použitiacute gaacutezy tlakem prstu je neefektivniacute v čistěniacute zubů ale prospěšneacute v čištěniacute uacutestniacute

dutiny

Citroacutenoveacute a glycerinoveacute tyčinky - citroacuten a glycerin zpočaacutetku stimuluje produkci slin ale tento

efekt se velmi rychle ztraacuteciacute Naviacutec kyselost z citroacutenu může způsobit odvaacutepňovaacuteniacute zubů a

podraacutežděniacute uacutestniacute sliznice

9 Akutniacute management na JIP

Po přijetiacute pacienta s ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou k hospitalizaci na iktovou jednotku iktoveacute

centrum komplexniacute cerebrovaskulaacuterniacute centrum musiacute byacutet dodržen naacutesledujiacuteciacute postup

ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

sreeningoveacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno u každeacuteho pacienta s CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno vždy před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta anebo

tekutin

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno zdravotniacute sestrou

jako screeningovaacute metoda je doporučenyacute screeningovyacute naacutestroj Gugging Swallowing

Screen (GUSS)

vyacutesledek screeningoveacuteho vyšetřeniacute je vždy referovaacuten ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a zaacuteznamovyacute

arch se jmeacutenem pacienta datem a hodinou vyšetřeniacute podpisem vyšetřujiacuteciacuteho je

založen v dokumentaci

je-li screening negativniacute (tj je-li dosaženo plneacuteho skoacutere 2020 bodů) je podaacutena

normaacutelniacute strava bez omezeniacute konzistence tekutiny i forma medikace bez omezeniacute

prvniacute přiacutejem stravy a tekutin probiacutehaacute vždy pod dohledem

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) pak konzistence stravy tekutin a medikace

jsou podaacuteny na zaacutekladě dosaženeacuteho vyacutesledku screeningu podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) je ošetřujiacuteciacutem leacutekařem indikovaacuteno klinickeacute

logopedickeacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute je klinickyacutem logopedem

doporučenonedoporučeno objektivniacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute (FEES VFS)

objektivniacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem

23

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho anebo objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute je

nastavena terapie polykaacuteniacute

neniacute-li na pracovišti přiacutetomen klinickyacute logoped postupuje se podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute či vyacutesledků objektivniacuteho vyšetřeniacute

neniacute-li na pracovišti možnost objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute postupuje se

podle vyacutesledku a doporučeniacute klinickeacuteho logopedickeacuteho vyšetřeniacute

re-screening je proveden 24 hodin po prvniacutem screeningoveacutem vyšetřeniacute (a to u

pozitivniacuteho i negativniacuteho vyacutesledku prvniacuteho vyšetřeniacute) nebo při změně stavu pacienta

před podaacuteniacutem jiacutedla anebo tekutin

u všech pacientů po CMP je indikovaacuten nutričniacute screening do 48 hodin od přijetiacute

pacientům v riziku malnutrice je věnovaacutena zvyacutešenaacute pozornost s ohledem na prevenci

dalšiacuteho zhoršovaacuteniacute nutričniacuteho stavu ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem nebo

leacutekařem nutricionistou

zavedeniacute nasogastrickeacute sondy (NGS) je indikovaacuteno při nedostatečneacutem peroraacutelniacutem

přiacutejmu a riziku aspirace

kombinovanyacute přiacutejem NGS a per os modifikovanou stravou je možnyacute na zaacutekladě

klinickeacuteho vyšetřeniacute a doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

odstraněniacute NGS je možneacute při postupneacutem zlepšovaacuteniacute stavu a dostatečneacutem přiacutejmu per os

po naacutesledneacutem vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute klinickyacutem logopedem po objektivniacutem

vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute FEES VFS

zavedeniacute perkutaacutenniacute endoskopickeacute gastrostomie (PEG) se doporučuje při nuloveacutem

kombinovaneacutem nebo nedostatečneacutem přiacutejmu per os kteryacute pravděpodobně přesaacutehne

deacutelku 3ndash4 tyacutednů Zavedeniacute PEGu se provaacutediacute v klinicky stabilniacute situaci zpravidla po

14ndash28 dnech od proběhleacute CMP

Dostatečnost přiacutejmu u pacientů s pozitivniacutem nutričniacutem screeningem pravidelně kontroluje

nutričniacute terapeut nebo leacutekař nutricionista

24

Pacient s ceacutevniacute

mozkovou

přiacutehodou CMP

Neurologickeacute vyšetřeniacute

při přijetiacute na iktovou

jednotku

Normaacutelniacute dieta

(strava) i tekutiny

bez omezeniacute (poprveacute

pod dohledem)

Re-screening za

24 hod

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

Screeningovaacute metoda GUSS (The Gugging Swallowing Screen)

Indikace ošetřujiacuteciacutem leacutekařem ndash neurologem

Administrace zdravotniacute sestrou

Administrace před podaacuteniacutem prvniacuteho jiacutedla a tekutiny

Screening

negativniacute

Strava a tekutiny dle

vyacutesledku a doporučeniacute

screeningoveacute metody

GUSS

Klinickeacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

FEES VFS

Nutričniacute

screening do 48

hod

Terapie

Screening

pozitivniacute

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Re-screening za

24 hod

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Vyacutevojovyacute diagram 1 - Peacuteče o pacienty s dysfagiiacute po ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehodě

25

Nastaveniacute terapeutickyacutech

kompenzačniacutech a

režimovyacutech opatřeniacute klinickyacutem logopedem

NGS

Ostatniacute podpůrnaacute

terapie (fyzioterapie

ergoterapie psychologiehellip)

Kombinovanyacute přiacutejem via

NGS a per os postupnyacute

dostatečnyacute přiacutejem per os

Nulovyacute nebo

kombinovanyacute přiacutejem via

NGS nebo per os

nedostatečnyacute přiacutejem per

os po dobu 3 tyacutednů

Předaacuteniacute do naacutesledneacute peacuteče

Kontrolniacute klinickeacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute klinickyacutem

logopedem

Kontrolniacute objektivniacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute FEES VFS

Odstraněniacute NGS

Zavedeniacute PEG

Terapie

26

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute

I Při peacuteči o pacienty po CMP s dysfagiiacute je nutnaacute multioborovaacute spolupraacutece popř

vytvořeniacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu

II Screenignem na dysfagii musiacute projiacutet všichni pacienti kteřiacute prodělali CMP před

prvniacutem přiacutejmem per os ndash i před prvniacutem přiacutejmem tekutin

III Re-screening je proveden do 24 hodin

IV Pokud pacient z důvodu sniacuteženeacuteho vědomiacute nebo jinyacutech komplikaciacute neniacute schopen

podstoupit screening pak se provaacutediacute při zlepšeniacute klinickeacuteho stavu

V Jako screeningovaacute metoda je doporučen test GUSS

VI Vyacutesledek screenignoveacuteho vyšetřeniacute je standardně administrovaacuten (podepsaacuten

sestrou kteraacute jej provedla i ošetřujiacuteciacutem leacutekařem kteryacute jej vyhodnotil) a vždy

založen v dokumentaci pacienta

VII Pacient s pozitivniacutem screeningem je indikovaacuten k vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute (FEES VFS) je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem na zaacutekladě

doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

VIII Pro všechny pacienty po CMP s dysfagiiacute je důležityacute nutričniacute screening kteryacute by

měl proběhnout do 48 hodin V pozitivniacutem přiacutepadě naacutesleduje ciacuteleneacute vyšetřeniacute

nutričniacuteho stavu leacutekařem nutricionistou nebo nutričniacutem terapeutem

IX U dysfagickyacutech pacientů po CMP v nutričniacutem riziku nebo s již rozvinutou

malnutriciacute je při neadekvaacutetniacutem přiacutejmu per os indikovaacutena sondovaacute enteraacutelniacute

vyacuteživa

X Nutričniacute specialista uacutezce spolupracuje s klinickyacutem logopedem a doporučuje

stravu v takoveacute konzistenci kterou klinickyacute logoped určil z hlediska dysfagie

jako ještě bezpečnou (při jejich nedostupnosti se postupuje dle vyacutesledku

screeningu dysfagie)

XI Nediacutelnou součaacutestiacute rehabilitace dysfagie jsou režimovaacute a kompenzačniacute opatřeniacute

velmi důležitou roli hraje hygiena dutiny uacutestniacute spraacutevneacute polohovaacuteniacute a opatřeniacute při

krmeniacute pacienta

XII Management dysfagie je u některyacutech pacientů dlouhodobyacutem procesem proto je

nutneacute uvaacutedět v propouštěciacutepřekladoveacute zpraacutevě doporučeniacute stran dysfagie (uacuteprava

stravy režimovaacute opatřeniacute nutričniacute kontroly naacuteslednaacute logopedickaacute terapie

apod)

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

3

OBSAH

UacuteVOD 4

1 DEFINICE DYSFAGIE 4

11 FYZILOGIE POLYKACIacuteHO AKTU 4

2 DYSFAGIOLOGICKYacute TYacuteM 7

21 Klinickyacute logoped 7

22 Nutričniacute terapeut 7

23 Leacutekař 7

24 Sestry 8

25 ORL leacutekař rentgenolog 8

26 Fyzioterapeut ergoterapeut 8

27 Ošetřovateleacute rodina samotnyacute pacient 8

28 Dalšiacute odborniacuteci 8

3 VAROVNEacute PŘIacuteZNAKY DYSFAGIE 9

4 RIZIKA DYSFAGIE (ASPIRACE PENETRACE PNEUMONIE MALNUTRICE DEHYDRATACE) 9

5 DIAGNOSTIKA DYSFAGIE 10

51 Screeningoveacute metody 10

511 Kriteacuteria vhodneacute screeningovaacute metody 10

512 Praktickyacute postup při screeningu 12

52 Klinickeacute logopedickeacute vyšetřeniacute 14

53 Objektivniacute metody vyšetřeniacute 14

531 Flexibilniacute videoendoskopie (FEES) 14

532 Videofluoroskopie (VFS) 15

54 Specifickeacute situace (pacienti s poruchou vědomiacute afaacuteziiacute apraxiiacute) 16

6 NUTRICE 16

61 Indikace oraacutelniacuteho x neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživu a způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy neoraacutelniacute

cestou 17

611 Oraacutelniacute x neoraacutelniacute vyacuteživa z pohledu dysfagiologickyacutech kriteacuteriiacute 17

612 Volba způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy neoraacutelniacute cestou 17

62 Modifikace stravy 17

621 Varianty textur vhodnyacutech pro dysfagickeacute pacienty 17

63 Stravovaacuteniacute pacientů ndash strategie ke sniacuteženiacute rizika aspirace 19

631 Postup před samotnyacutem krmeniacutem 19

632 Postup vlastniacuteho krmeniacute 20

633 Postup po ukončeniacute krmeniacute 20

7 TERAPIE 20

8 ORAacuteLNIacute HYGIENA 21

81 Pomůcky k provaacuteděniacute peacuteče o dutinu uacutestniacute u pacientů po CMP 21

9 Management akutniacute peacuteče na JIP 22

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute 26

Literatura 27

Seznam přiacuteloh 31

Přiacuteloha 1 Literatura - Vybraneacute screeningoveacute naacutestroje 32

Přiacuteloha 2 Test GUSS 33

4

Uacutevod

Dysfagie je častaacute a velmi zaacutevažnaacute komplikace ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehody (CMP) a

v mnoha přiacutepadech může byacutet jejiacutem jedinyacutem nebo prvořadyacutem symptomem (1) Podle statistiky

Mezinaacuterodniacute zdravotnickeacute organizace (WHO) byla v roce 2012 ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda

druhou nejčastějšiacute přiacutečinou uacutemrtiacute na světě (2) CMP je jedniacutem z onemocněniacute s nejvyššiacute

incidenciacute rovněž v ČR ndash ročniacute vyacuteskyt je okolo 258 - 300 přiacutepadů na 100 000 obyvatel (3 4)

Vyacuteskyt dysfagie v akutniacutem staacutediu CMP se uvaacutediacute v rozmeziacute od 37 do 78 (15678)

Nezjištěnaacute dysfagie může veacutest k aspiračniacute pneumonii dehydrataci a malnutrici

Naacutesledkem zvyacutešeneacute morbidity ve skupině včas neidentifikovanyacutech dysfagiiacute po CMP je kromě

delšiacute doby hospitalizace i většiacute mortalita pacientů (9 11) Proto by jedniacutem ze zaacutekladniacutech

zdravotnickyacutech uacutekonů u pacientů po CMP měla byacutet včasnaacute identifikace dysfagie kteraacute může

rozvoji jejiacutech negativniacutech naacutesledků zabraacutenit

Dysfagie se může rozvinout v prvniacutech hodinaacutech nebo až v prvniacutech dnech po naacutestupu CMP

(9) Přibližně do dvou až třiacute tyacutednů od vzniku CMP maacute velkaacute čaacutest dysfagiiacute tendenci ke

spontaacutenniacute uacutepravě (9 10) V některyacutech přiacutepadech ale může přetrvaacutevat po dlouhou dobu

s naacutesledky v nutrici pacienta a psychosociaacutelniacute oblasti (1)

1 Definice dysfagie

Dysfagiiacute se označujiacute obtiacuteže s polykaacuteniacutem Mohou byacutet způsobeny neurologickyacutem

onemocněniacutem naacutedory v oblasti hlavy a krku zaacutenětlivyacutemi procesy polykaciacutech orgaacutenů

onemocněniacutemi paacuteteře uacuterazy atd

Nejčastějšiacute přiacutečinou vzniku dysfagie jsou neurologickaacute onemocněniacute Ta způsobujiacute narušeniacute

koordinace svalstva polykaciacutech orgaacutenů a utlumeniacute zpožděniacute nebo absenci reflexů

(polykaciacuteho kašlaciacuteho daacuteviveacuteho) Nebezpečnyacutemi naacutesledky jsou aspirace s naacuteslednou

pneumoniiacute malnutrice a dehydratace (podrobněji viz kapitola 4)

Mezi neurologickaacute onemocněniacute kteraacute - obzvlaacuteště v akutniacutem staacutediu - často vedou k dysfagii

patřiacute ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehody

11 Fyziologie polykaciacuteho aktu

Polykaciacute akt lze rozdělit na tři faacuteze ndash oraacutelniacute faryngeaacutelniacute a ezofageaacutelniacute - ktereacute na sebe navazujiacute

a vzaacutejemně se ovlivňujiacute

Obraacutezek č 1 - Polykaciacute akt

5

Oraacutelniacute faacuteze maacute čaacutest přiacutepravnou a transportniacute

Uacutekolem přiacutepravneacute faacuteze je ziacuteskat informace o chuti jiacutedla a vytvořit v uacutestech sousto

takoveacute konzistence aby bylo snadneacute jej polknout Je to faacuteze vědomaacute

Transportniacute faacuteze je z čaacutesti vědomaacute a z čaacutesti reflexniacute Sousto se v uacutestech jazykem

posouvaacute směrem vzad k měkkeacutemu patru V momentě kdy sousto miacutejiacute patroveacute oblouky se

spouštiacute polykaciacute reflex Měkkeacute patro se přimykaacute k zadniacute stěně hltanu

V naacutesledujiacuteciacute - již zcela reflexniacute - faryngeaacutelniacute faacutezi se zvedaacute a předsunuje hrtan hrtanovaacute

přiacuteklopka uzavře přiacutestup do hrtanu arytenoidniacute chrupavky se k sobě staacutečejiacute a předsunujiacute se ke

ztluštěleacute baacutezi epiglottis hlasivkovaacute štěrbina se uzavře Dyacutechaacuteniacute se asi na jednu sekundu

zastaviacute a potrava se kontrakciacute faryngeaacutelniacuteho svalstva posunuje směrem dolů k horniacutemu

jiacutecnoveacutemu svěrači

6

V ezofageaacutelniacute faacutezi dochaacuteziacute k otevřeniacute horniacuteho jiacutecnoveacuteho svěrače a transportu potravy jiacutecnem

směrem do žaludku Poteacute naacutesleduje jeho uzavřeniacute a opětovneacute obnoveniacute dyacutechaacuteniacute (zpravidla

vyacutedechem) Hrtan hrtanovaacute přiacuteklopka a ostatniacute přilehleacute struktury se vracejiacute do původniacuteho

postaveniacute

Pro bezchybnyacute průběh polykaciacuteho aktu je nezbytnaacute neporušenaacute funkce hlavovyacutech nervů a to

V trojklanneacuteho (n trigeminus) VII liacutecniacuteho (n facialis) IX jazykohltanoveacuteho (n

glossopharyngeus) X bloudiveacuteho (n vagus) XI přiacutedatneacuteho (n accesorius) XII

podjazykoveacuteho (n hypoglossus)

7

2 Dysfagiologickyacute tyacutem

Členy tyacutemu jsou zpravidla klinickyacute logoped ošetřujiacuteciacute leacutekař neurolog rentgenolog ORL

leacutekař nutricionista JIP sestry a dalšiacute středniacute a nižšiacute zdravotniacute personaacutel ergoterapeuti

fyzioterapeuti popř takeacute stomatolog gastroenterolog nebo psycholog a sociaacutelniacute pracovniacutek

Mnohdy se k tyacutemu přidaacutevajiacute i členoveacute rodiny pacienta Multioborovyacute dysfagiologickyacute tyacutem

koordinuje klinickyacute logoped popř leacutekař neurolog nebo ORL leacutekař Zaacuteležiacute na typu pracoviště

a jeho možnostech

21 Klinickyacute logoped

Je většinou koordinaacutetorem celeacuteho tyacutemu Je zodpovědnyacute za vytvořeniacute a udržovaacuteniacute celeacuteho

systeacutemu tak aby zdravotničtiacute pracovniacuteci mohli přesně a efektivně identifikovat pacienty

s rizikem dysfagie Daacutele je zodpovědnyacute za vyšetřeniacute pacienta posouzeniacute jeho stavu a

plaacutenovaacuteniacute dalšiacuteho postupu

Konkreacutetně je naacuteplniacute klinickeacuteho logopeda (6)

rozviacutejet vzdělaacutevat a koordinovat dysfagiologickyacute tyacutem komunikovat se všemi členy

tyacutemu

proveacutest klinickeacute vyšetřeniacute polykaacuteniacute u pacientů s pozitivniacutem screeningem

doporučit a spoluhodnotit objektivniacute vyšetřeniacute dysfagie

vytvořit zpraacutevu z logopedickeacuteho vyšetřeniacute a podiacutelet se na vytvořeniacute zpraacutevy z

objektivniacuteho vyšetřeniacute

provaacutedět terapii dysfagie anebo koordinovat provaacuteděniacute terapie rodinou či

ošetřovatelskyacutem personaacutelem popř dalšiacutemi členy dysfagiologickeacuteho tyacutemu

za spolupraacutece s nutričniacutemi terapeuty doporučit vhodnyacute dietniacute postup

poskytovat doporučeniacute informace rodinaacutem nebo pacientům

22 Nutričniacute terapeut

Posuzuje a sleduje klinickeacute parametry stavu vyacuteživy ktereacute zahrnujiacute hodnoceniacute biochemickyacutech

a antropometrickyacutech ukazatelů vyacuteživoveacuteho stavu - indexů tělesneacute hmotnosti přiacutejmu tekutin a

pevneacute stravy způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy (oraacutelniacute enteraacutelniacute nebo parenteraacutelniacute) Doporučuje typy

a způsob podaacutevaacuteniacute enteraacutelniacute vyacuteživy a dietniacute složky ve vhodneacute kombinaci snažiacute se o udrženiacute

adekvaacutetniacuteho přiacutejmu (mikro a makro živin tedy vitamiacutenů a mineraacutelniacutech laacutetek a cukrů tuků

biacutelkovin) a přiacutejmu tekutin v konzistenci doporučeneacute klinickyacutem logopedem Uacutezce spolupracuje

s klinickyacutem logopedem

23 Leacutekař

Ošetřujiacuteciacute leacutekař zpravidla neurolog stanoviacute diagnoacutezu CMP Diagnoacutezou CMP se pacient staacutevaacute

rizikovyacutem pro vznik a rozvoj dysfagie Leacutekař proto u takoveacuteho pacienta indikuje screening

dysfagie kteryacute je proveden sestrou Podle vyacutesledku screeningu leacutekař doporučiacute vyšetřeniacute

klinickyacutem logopedem a ve spolupraacuteci s niacutem pak voliacute dalšiacute postup

8

24 Sestry

Zdravotniacute sestry na JIP nebo standardniacutem odděleniacute provaacutedějiacute v akutniacute faacutezi CMP screening

dysfagie Použitiacutem systematickeacuteho screeningu nebo standardizovaneacuteho testu sestra zvyšuje

přesnost detekce dysfagickyacutech pacientů Společně s ošetřovatelskyacutem personaacutelem se podiacuteliacute na

podaacutevaacuteniacute jiacutedla pacientům s dysfagiiacute jsou zodpovědneacute za dodržovaacuteniacute doporučeneacute konzistence

stravy i tekutin podaacutevaacuteniacute leacuteků pečlivou oraacutelniacute hygienu odsaacutevaacuteniacute sekretů a dodržovaacuteniacute

takoveacuteho polohovaacuteniacute a polykaciacutech maneacutevrů ktereacute jsou doporučeny pro zvyacutešeniacute bezpečnosti

polykaacuteniacute

25 ORL leacutekař rentgenolog

ORL leacutekař nebo rentgenolog v tyacutemu s klinickyacutem logopedem objektivizujiacute poruchu polykaacuteniacute

dalšiacutemi vyšetřeniacutemi a to videoendoskopicky (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of

Swallowing ndash FEES) nebo videofluoroskopicky (Videofluoroscopic Evaluation of

Swallowing - VFS) (vyšetřovaciacute metody FEES a VFS podrobněji viz kapitola 53)

26 Fyzioterapeut ergoterapeut

Pomaacutehajiacute zpravidla s nastaveniacutem optimaacutelniacute polohy pacienta s adekvaacutetniacutem nastaveniacutem postele

a umiacutestěniacutem invalidniacuteho voziacuteku pro bezpečnyacute přiacutejem stravy Ergoterapeut pomaacutehaacute

s pracovniacutemi aktivitami pacienta učiacute jej novyacutem technikaacutem krmeniacute pomaacutehaacute vybrat adekvaacutetniacute

pomůcky (speciaacutelniacute lžičky hrnky) polohovat horniacute končetinu apod

S dysfagiiacute jsou rovněž spojeny obtiacuteže s vyššiacute miacuterou zahleněniacute pacientů Ty mohou byacutet

daacuteny nejen samotnou většiacute produkciacute sekretu (např u pacientů s tracheostomiiacute) ale rovněž

aspiraciacute slin (aspirovaneacute sliny jsou často zaměňovaacuteny za tracheaacutelniacute sekret) a nedostatečnou

expektoračniacute schopnostiacute (ať již z důvodu nevyacutebavneacuteho či slabeacuteho reflexniacuteho kašle či např

z důvodu oslabeneacuteho vyacutedechoveacuteho svalstva) Fyzioterapeut maacute tedy u dysfagickyacutech pacientů

v oblasti dechoveacute rehabilitace svou vyacuteznamnou uacutelohu

27 Ošetřovateleacute rodina samotnyacute pacient

Pacient rodina a ošetřovateleacute jsou nediacutelnou součaacutestiacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu Potřebujiacute

podporu informace a vedeniacute v průběhu hospitalizace rodina pak často i po propuštěniacute

pacienta z akutniacute peacuteče

Je důležiteacute informovat rodinu a pacienta po celou dobu peacuteče Měli by byacutet seznaacutemeni

s možnyacutemi důsledky nedodrženiacute nastavenyacutech opatřeniacute a to zejmeacutena při změně diety

konzistence apod kdy mohou nastat nejrůznějšiacute vyacuteživoveacute a zdravotniacute komplikace

Všechna doporučeniacute informace i odmiacutetnutiacute musiacute byacutet zdokumentovaacutena (6) Naacutevrh dalšiacuteho

postupu musiacute byacutet součaacutestiacute propouštěciacute zpraacutevy

28 Dalšiacute odborniacuteci

Odborniacuteci jako gastroenterolog psycholog nebo stomatolog jsou osloveni a do peacuteče o

pacienta zapojeni v přiacutepadě specifickyacutech potiacutežiacute a potřeb

9

3 Varovneacute přiacuteznaky dysfagie

Identifikovat dysfagii neniacute snadneacute Reflexniacute kašel jako jeden z nejznaacutemějšiacutech varovnyacutech

přiacuteznaků dysfagie je totiž u 50-60 pacientů s neurogenniacutemi dysfagiemi narušenyacute nebo

dokonce zcela nevyacutebavnyacute (14) Pacienti aspirujiacute tzv tiše bez kašle

Mezi přiacuteznaky ktereacute mohou signalizovat dysfagii a s nimiž pracujiacute mnoheacute screeningoveacute

naacutestroje patřiacute (1416 17 18 19 20)

kašel v průběhu a po jiacutedle

změna hlasu po polknutiacute tzv kloktavyacute hlas

vyteacutekaacuteniacute tekutin potravy slin z uacutest ndash tzv drooling

dysfonie

narušenyacute daacutevivyacute reflex

slabyacute reflexniacute kašel či nepřiacutetomnost reflexniacuteho kašle

dysartrie afaacutezie

narušenaacute funkce hlavovyacutech nervů narušenaacute orofaciaacutelniacute motorika a senzitivita

Při pozorovaacuteniacute pacienta je vhodneacute všiacutemat si přiacuteznaků jako stopy po pokousaacuteniacute ve tvaacuteřiacutech na

jazyku rtech zvyacutešenaacute tělesnaacute teplotahorečka nechutenstviacute vyhyacutebaacuteniacute se tekutinaacutem určityacutem

druhům jiacutedla nezvykle dlouhaacute doba nutnaacute pro přiacutejem potravy uacutenava při jiacutedle zbytky potravy

v uacutestech uacutebytek tělesneacute vaacutehy zahleněniacute

4 Rizika dysfagie (aspirace penetrace pneumonie malnutrice dehydratace)

Aspirace znamenaacute průnik sousta do dolniacutech dyacutechaciacutech cest Aspirace často neniacute u

neurogenniacutech dysfagiiacute spojena s reflexniacutem kašlem a proto může uniknout našiacute pozornosti

Předstupněm aspirace je penetrace tedy průnik sousta nad hlasivky nikoliv však pod jejich

uacuteroveň Zatiacutemco každaacute aspirace byla penetraciacute nemusiacute to platit obraacuteceně Je-li penetrovaneacute

sousto vykašlaacuteno nemusiacute k jeho průniku do dolniacutech etaacutežiacute hrtanu a dyacutechaciacutech cest dojiacutet

Naacutesledkem aspirace kromě stavů akutniacuteho dušeniacute může byacutet pneumonie Pacienti po CMP

trpiacuteciacute dysfagiiacute majiacute až třikraacutet vyššiacute riziko rozvoje pneumonie než pacienti bez dysfagie (5)

Dalšiacutemi komplikacemi dysfagie mohou byacutet malnutrice a dehydratace Malnutrice a

dehydratace se mohou rozviacutejet po CMP u pacientů kteřiacute jimi doposud netrpěli nebo se může

již existujiacuteciacute malnutrice a dehydratace ještě viacutece prohloubit

Malnutrice se rozvine či prohloubiacute u 25-40 pacientů po CMP (6 8 21 22) Kromě

hypermetabolickeacuteho stavu kteryacute může byacutet jednou z přiacutečin rozviacutejejiacuteciacute se malnutrice u akutniacutech

CMP se jako dalšiacute důvody uvaacutedějiacute obtiacuteže s polykaacuteniacutem Kromě včasneacuteho screeningu dysfagie

je proto u pacientů po CMP nezbytnyacute nutričniacute screening a naacuteslednyacute nutričniacute management (viz

kapitola 6)

Dehydratace Dehydratace mimo jineacute zvyšuje riziko recidivy CMP (22) Je proto nutneacute

jejiacutemu rozvoji včas zabraacutenit a všiacutemat si rizikovyacutech faktorů jejiacuteho rozvoje mezi ktereacute patřiacute

rovněž dysfagie

10

5 Diagnostika dysfagie

51 Screeningoveacute metody

Ciacutelem screeningu je detekovat s co největšiacute přesnostiacute pacienta s dysfagiiacute a rizikem aspirace

Systematickyacute screening dysfagie u pacienta s akutniacute ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou vyacuterazně

snižuje riziko vzniku aspiračniacute bronchopneumonie a mortality Tato skutečnost byla potvrzena

širokou prospektivniacute multicentrickou studiiacute Hinchey at al kdy vyacuteskyt aspiračniacute

bronchopneumonie byl 24 v centrech se zavedenyacutem systematickyacutech screeningem dysfagie

oproti 54 v centrech bez systematickeacuteho screeningu

Z tohoto důvodu musiacute byacutet systematickyacute screening dysfagie proveden u každeacuteho pacienta

s akutniacute ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou bez ohledu na jejiacute tiacuteži a to před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta

stravy nebo tekutin (23) U akutniacutech pacientů by se měl zopakovat do 24 hodin po prvniacute

administraci a to u všech pacientů daacutele pak v intervalu 1xtyacuteden v průběhu prvniacutech 4 tyacutednů

anebo při změně klinickeacuteho stavu

Screeningoveacute metody děliacuteme do třiacute zaacutekladniacutech skupin

a testy polykaacuteniacute vody (Watter-Swalowing-Test)

b testy polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute (Multiple-Consistency-Test)

c test provokujiacuteciacute polykaacuteniacute (Swalowing-Provocation-Test)

Testy polykaacuteniacute vody versus testy polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute

Během posledniacutech let byla často diskutovaacutena otaacutezka efektivity screeningovyacutech bed-side testů

dysfagie (tj testů provaacuteděnyacutech přiacutemo u lůžka pacienta) zvlaacuteště pak otaacutezka přesnosti testů

polykaacuteniacute vody Na zaacutekladě dvou meta-analyacutez Ramsey et al (24) a Bours et al (25) kteřiacute

srovnaacutevali testy polykaacuteniacute vody s VFS a FEES se prokaacutezala senzitivita testů polykaacuteniacute vody

detekujiacuteciacute aspiraci pod 80 takřka ve všech zkoumanyacutech studiiacutech Tato zjištěniacute se zaacuteroveň

tyacutekala i specificity a negativniacute a pozitivniacute prediktivniacute hodnoty

Za vhodnějšiacute proto považujeme screeningoveacute metody ktereacute k vyšetřeniacute užiacutevajiacute viacutece

konzistenciacute

Testy provokujiacuteciacute polykaacuteniacute

Testy jsou zaměřeny na hodnoceniacute vyvolaacuteniacute nedobrovolneacuteho polykaciacuteho reflexu při podaacuteniacute

sousta vody ktereacute je vstřiacuteknuto malyacutem nosniacutem kateacutetrem přiacutemo do orofaryngu

Tyto testy se v širšiacutem měřiacutetku jako screeningovaacute metoda neujaly

511 Kriteacuteria screeningoveacute metody

Optimaacutelniacute screeningovyacute test maacute splňovat

- zaměřeniacute na riziko dysfagie nejen na riziko aspirace

- vysokaacute hodnota senzitivity a specificity

- při pozitivniacutem screeningu doporučeniacute dalšiacuteho postupu pro přiacutejem stravy tekutin a leacuteků

- srozumitelnost umožněniacute mezioboroveacute komunikace (leacutekař-neleacutekař)

- časovaacute nenaacuteročnost

11

Přehled vybranyacutech screeningovyacutech metod (Literatura viz Přiacuteloha č 2)

screeningovaacute

metodaautor

senzitivita

specificita

vzorek

počethomogenita

dostupnost

metody

naacuteslednaacute

dietetickaacute

opatřeniacute

MMASA The Modified

Man Assessment

of Swallowing

Ability Man et al 1999

pro dysfagii senz 71

spec 72

pro aspiraci

senz 93 spec 55

homogenniacute skupina CMP

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutelniacute

verze dostupnaacute překlad možnyacute

pouze s uacutehradou

autorskyacutech praacutev

doporučeniacute per os non per os ndash bez

doporučeniacute

konzistence

textury a tekutiny bez

stanoveniacute stupně

dysfagie

Daniels test Daniels et al

2000

senz 923 spec 667

homogenniacute skupina 56 pacientů s akutniacute

CMP do 5 dnů od

vzniku

plně opublikovaneacute

sledovaneacute

rizikoveacute faktory

bez zaacuteznamoveacuteho archu

0

GUSS

Gugging

Swallowing Screen Trapl et

al 2007

senz 100

spec 50 ndash 69

homogenniacute skupina

akutniacute CMP do 24

hodin od vzniku 50 pac

plně

opublikovanyacute

oficiaacutelniacute překlad českeacute verze

zaacuteznamoveacuteho

archu uveden

v teacuteto publikaci

doporučenaacute

dietetickaacute a

režimovaacute opatřeniacute vč

tekutin dle stupně

dysfagie

TOR-BSST Toronto Bedside

Swallowing

Screening Test Martino et al

2009

senz 913 spec 933

homogenniacute skupina CMP

311 pac z toho 103

v akutniacutem stadiu

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutelniacute verze dostupnaacute

překlad možnyacute

pouze s uacutehradou

autorskyacutech praacutev

0

NOD Neurogenic

Oropharyngeal

Dysphagia step-wise concept

Ickenstein et al

2010

neuvedeno homogenniacute skupina CMP 114 pac

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutel dostupnyacute

doporučenaacute dietetickaacute a

režimovaacute

opatřeniacute vč tekutin dle stupně

dysfagie

Acut Stroke

Dysphagia Screen

Edmiaston et al

2010

pro dysfagii

senz 91 spec 74

pro aspiraci

senz 95 spec 68

homogenniacute skupina

300 pacientů s CMP

plně

opublikovanyacute vč zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutel

dostupnyacute

0

Osmipoložkovyacute

test pro

screening poruch

polykaacuteniacute sestrou Mandysovaacute et

al 2012

senz

739 ndash 955

spec

258 ndash 467

nehomogenniacute

skupina

neurologickyacutech a

ORL onemocněniacute 144 pac

plně

opublikovanyacute

instruktaacutežniacute

školeniacute tyacutemem autorů

0

12

100 senzitivitu specificitu 50-69 i s doporučeniacutem naacuteslednyacutech opatřeniacute maacute test

polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute Gugging Swallowing Screen (GUSS viz Přiacuteloha č 3)(13)

Spolehlivost GUSS testu byla ve srovnaacuteniacute s dalšiacutemi 3 bed-side screeningovyacutemi testy označena

stupněm 1b++ (26) Tento screeningovyacute test dysfagie je doporučen World Stroke

Organization (WSO)(13) a German Society for Clinical Nutrition (DGEM)(7)

512 Praktickyacute postup při screeningu

Prvniacute screening u pacienta provaacutediacute vždy zdravotniacute sestra a to před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta

stravy nebo tekutin Vyacutesledek screeningu referuje ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a je zaznamenaacuten do

zdravotnickeacute dokumentace pacienta Ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje dalšiacute postup podle personaacutelniacuteho

a technickeacuteho vybaveniacute pracoviště tj možnosti vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem a možnosti

objektivniacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute metodami VFS nebo FEES

Před započetiacutem screeningu je třeba dodržet naacutesledujiacuteciacute zaacutesady

zhodnotit stav vědomiacute

informovat pacienta o plaacutenovaneacutem vyacutekonu

napolohovat pacienta do sedu

zkontrolovatzajistit hygienu dutiny uacutestniacute (viz oddiacutel 81)

Naacutesledně lze přikročit k vlastniacute administraci screeningu Niacuteže uvaacutediacuteme management peacuteče o

pacienta v riziku dysfagie s využitiacutem screeningoveacute metody GUSS

13

Management peacuteče o pacienta v riziku dysfagie s využitiacutem screeningoveacute metody GUSS

Pacient

s akutniacute CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute GUSS

(před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta nebo tekutiny)

GUSS

(sestra)

přiacutetomnost klinickeacuteho logopeda GUSS

(sestra)

pozitivniacute negativniacute negativniacute pozitivniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny bez

omezeniacute

(poprveacute pod

dohledem)

dieta a

tekutiny dle

vyacutesledku

screeningu

(GUSS

hodnoceniacute)

normaacutelniacute

dieta

tekutiny bez

omezeniacute

(poprveacute pod

dohledem)

klinickeacute

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

(logoped)

objektivniacute

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

(VFS FEES) bez indikace

klinickeacuteho

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

logopedem

re-screening

za 24 hod

(sestra)

re-screening

za 24 hod

(sestra) nastaveniacute

terapeutickyacutech

kompenzačniacutech

a režimovyacutech

opatřeniacute

(logoped)

re-screening

za 24 hod

(sestra)

negativniacute

pozitivniacute

negativniacute

pozitivniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

re-screening

za 24 hod

(sestra)

pozitivniacute

negativniacute

negativniacute

pozitivniacute normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

zavedeniacute

terapie

polykaacuteniacute

klinickyacutem

logopedem

ANO NE

14

52 Klinickeacute logopedickeacute vyšetřeniacute

Vychaacuteziacute z celkoveacuteho stavu pacienta uacuterovně bdělosti jeho aktuaacutelniacutech kognitivniacutech schopnostiacute

uacuterovně fatickyacutech funkciacute a schopnostiacute spolupraacutece

Klinickyacute logoped se zaměřuje na vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky a senzitivity fonorespirace

orofaciaacutelniacutech reflexů a samotneacuteho polykaciacuteho aktu

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky hodnotiacute funkci orofaciaacutelniacutech svalů ndash rtů jazyka tvaacuteřiacute

měkkeacuteho patra siacutelu a rozsah pohybu symetrii

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute senzitivity hodnotiacute chuťoveacute termaacutelniacute a taktilniacute čitiacute

Při vyšetřeniacute fonorespirace hodnotiacute siacutelu rozsah a kvalitu fonace a respirace a schopnost jejich

koordinace

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacutech reflexů zkoumaacute přiacutetomnost patologickyacutech reflexů (saciacuteho

kousaciacutehohellip) u dospělyacutech osob a charakter fyziologickyacutech reflexů jako jsou kašlaciacute a daacutevivyacute

reflex Vyacutebavnyacute a neporušenyacute daacutevivyacute reflex neznamenaacute automaticky neporušenyacute polykaciacute

reflex protože daacutevivyacute a polykaciacute reflex nemajiacute totožnou inervaci U pacientů s akutniacute CMP

bylo ale zjištěno že u těch kteřiacute nemajiacute po CMP vyacutebavnyacute daacutevivyacute reflex se dysfagie

vyskytuje 3x častějšiacute než u pacientů se zachovalyacutem daacutevivyacutem reflexem (27) Nevyacutebavnyacute

daacutevivyacute reflex může ale u daneacuteho pacienta naznačovat většiacute riziko dysfagie

Při vyšetřeniacute samotneacuteho polykaciacuteho aktu sledujeme schopnost provedeniacute způsob rychlost a

efektivitu průběhu jednotlivyacutech faacuteziacute polykaciacuteho aktu přičemž nejdřiacuteve vyšetřujeme polykaacuteniacute

vlastniacutech slin a až v dalšiacute faacutezi polykaacuteniacute jinyacutech textur Daacutele sledujeme četnost reflexniacuteho

polykaacuteniacute slin

Pro posouzeniacute průběhu reflexniacuteho polknutiacute využiacutevaacuteme jednoduchou pomůcku ndash orientačniacute

vyšetřeniacute polknutiacute dvěma prsty ndash prsty jedneacute ruky rozprostřeme svisle na krku tak že

ukazovaacuteček se nachaacuteziacute nad a prostředniacuteček pod štiacutetnou chrupavkou Při reflexniacutem polknutiacute

pak můžeme orientačně hmatem sledovat elevaci hrtanu kteryacute by měl přeskočit ukazovaacuteček

Při vyšetřeniacute polykaacuteniacute si všiacutemaacuteme zejmeacutena

rozsahu pohybů (tj elevace a protruze) laryngu při samotneacutem reflexniacutem polykaacuteniacute

změn kvality hlasu po polknutiacute či po rotaci zaacuteklonu hlavy (tzv bdquovlhkyacute kloktavyacute

hlasldquo)

kašle při nebo po polknutiacute

vypadaacutevaacuteniacute nebo vyteacutekaacuteniacute jiacutedla z uacutest

stagnace sousta v čaacutesti uacutestniacute dutiny apod

53 Objektivniacute metody vyšetřeniacute

531 Flexibilniacute videoendoskopie (FEES)

FEES je endoskopickeacute vyšetřeniacute polykaciacuteho aktu Vyžaduje minimaacutelniacute invazivniacute přiacutestup a lze

ji provaacutedět i u lůžka pacienta Provaacutediacute ji ORL specialista v tyacutemu s klinickyacutem logopedem

Spočiacutevaacute v zavedeniacute tenkeacuteho flexibilniacuteho endoskopu přes jednu nosniacute diacuterku do oblasti nad

hlasivky pacienta Vyšetřeniacute je nahraacutevaacuteno a zaznamenaacuteno pro možnost dalšiacuteho analyzovaacuteniacute

Lze hodnotit naacutesledujiacuteciacute oblasti

stav jednotlivyacutech anatomickyacutech struktur v klidu ndash otok pareacutezy retence slin

přiacuteznaky aspirace

jednotliveacute funkce jako manipulace se slinami fonace kašel dyacutechaacuteniacute

15

vlastniacute polykaacuteniacute ndash polykaacuteniacute slin polykaacuteniacute jednotlivyacutech konzistenciacute ndash tekuteacute

polotekuteacute tuheacute popř ledoveacute kyseleacute apod

efekt kompenzačniacutech technik nebo polykaciacutech maneacutevrů ndash sleduje se efekt změny

konzistence sousta polohovaacuteniacute polykaacuteniacute s maneacutevry atp

Nevyacutehodou vyšetřeniacute je že nezaznamenaacutevaacute všechny faacuteze polykaciacuteho aktu (neniacute vhodneacute

k vyšetřeniacute oraacutelniacute a ezofageaacutelniacute faacuteze polykaciacuteho aktu) Rizika metody jsou minimaacutelniacute může

se objevit krvaacuteceniacute nosniacute sliznice nevolnost nebo aspirace testovaciacuteho bolu (8)

532 Videofluoroskopie (VFS)

Jednaacute se o dynamickeacute rentgenoveacute vyšetřeniacute při ktereacutem je uacutesty podaacutevaacutena a polykaacutena

kontrastniacute laacutetka (obvykle ředěnaacute neředěnaacute nebo s piškoty smiacutechanaacute baryovaacute suspenze)

Pacient většinou sediacute nebo stojiacute vyšetřeniacute probiacutehaacute v bočniacute a v čelniacute projekci Ležiacuteciacuteho

pacienta lze při spraacutevneacutem polohovaacuteniacute rovněž vyšetřit umožňuje-li to rentgenovyacute přiacutestroj

Vyšetřeniacute provaacutediacute radiolog v tyacutemu s klinickyacutem logopedem popř s dalšiacutemi specialisty (např

nutričniacutem specialistou ORL leacutekařem apod)

Vyacutehodou videofluoroskopie je zobrazeniacute celeacuteho polykaciacuteho aktu ktereacute umožňuje

detailně sledovat anatomii i fyziologii polykaacuteniacute pacienta Na zaacutekladě vyacutesledků vyšetřeniacute lze

na miacutestě podobně jako u FEES vyzkoušet některeacute kompenzačniacute a terapeutickeacute techniky a

zhodnotit zda budou či nebudou pro pacienta přiacutenosneacute Za dodrženiacute určityacutech standardů lze

prakticky 100 vyloučit či potvrdit aspiraci kontrastniacute laacutetky Vyšetřeniacute rovněž umožňuje

kvantifikaci některyacutech rizikovyacutech faktorů (procento aspirace trvaacuteniacute faryngeaacutelniacuteho

zpožděniacutehellip)

Za nevyacutehody VFS lze považovat nemožnost zobrazeniacute aspirace slin rentgenoveacute

zaacuteřeniacute nutnost transportovat pacienta na vyšetřeniacute potřeba jeho aktivniacute spolupraacutece CMP (6)

Srovnaacuteniacute indikace VFS a FEES (8)

Klinickeacute potiacuteže FEES VFS

oraacutelniacute dysfagie x

ezofageaacutelniacute dysfagie x

stiacutežnosti na polykaacuteniacute x

nevysvětlitelnyacute uacutebytek vaacutehy x

prvniacute volba u dlouhodobeacute dysfagie x

naacutehlyacute vznik dysfagie např CMP x x

pocit ciziacuteho tělesa ve faryngu x x

kontrolniacute vyšetřeniacute u faryngeaacutelniacute dysfagie x x

retencepenetraceaspirace sekretůslin x

pozorovaacuteniacute strukturaacutelniacutech změn x

pozorovaacuteniacute ochranneacute funkce respiračniacuteho uacutestrojiacute x

podezřeniacute na tichou aspiraci x x

nespolupracujiacuteciacute pacienti upoutaniacute na lůžko x

pozorovaacuteniacute oraacutelniacute faacuteze a spouštěniacute svalovyacutech reflexů x

pozorovaacuteniacute retencepenetraceaspirace jiacutedla x x

16

54 Specifickeacute situace (pacienti s poruchou vědomiacute afaacuteziiacute apraxiiacute)

Bezvědomiacute - nemůžeme provaacutedět screening tam kde z klinickeacuteho obrazu předpoklaacutedaacuteme

trvaacuteniacute bezvědomiacute zavedeme nazogastrickou sondu Screening můžeme proveacutest splňuje-li

pacient naacutesledujiacuteciacute kriteacuteria (1)

zůstat v bděleacutem stavu po dobu minimaacutelně 15 minut aby byl zachovaacuten bezpečnyacute a

dostatečnyacute peroraacutelniacute přiacutejem

zůstat v bděleacutem stavu ve vzpřiacutemeneacute poloze po dobu 15 minut

polykat bez pocitu bolesti

zvlaacutedat kontrolovat vlastniacute uacutestniacute sekrety

Smiacutešenaacute nebo bdquosenzorickaacuteldquo afaacutezie nebo apraxie ndash tito pacienti nejsou schopni zvlaacutednout

některeacute položky z testů Budou falešně pozitivniacute již v předtestoveacute čaacutesti sreeningu GUSS (např

na požaacutedaacuteniacute nezakašlou protože majiacute apraxii nebo pokynu nerozumiacute apod) Proto rovnou

přistupujeme k prvniacute čaacutest testu GUSS a neadministrovaneacute předtestoveacute položky do testu

zaznamenaacuteme

6 Nutrice

Všichni pacienti po CMP by měli projiacutet nutričniacutem screeningem v prvniacutech dnech od přijetiacute

k hospitalizaci a to do 48 hodin od CMP (6) Nejvhodnějšiacutem screeningovyacutem skoacuterovaciacutem

systeacutemem pro detekci rizika malnutrice u pacientů po CMP je Nutrition Risk Screening-2002

(NRS) Dobře použitelneacute jsou i Malnutrition Universal Screening Test (MUST) Mini

Nutritional Assessment (MNA) a Subjective Global Assessment (SGA)(28 29)

Ke zopakovaacuteniacute vyšetřeniacute by mělo dojiacutet po tyacutednu hospitalizace přiacutepadně před propuštěniacutem U

pacientů s přetrvaacutevajiacuteciacutem neurologickyacute deficitem se doporučuje sledovat nutričniacute stav

minimaacutelně šest měsiacuteců od vzniku iktu vždy 1x za měsiacutec (7)

Po pozitivniacutem vyacutesledku nutričniacuteho screeningu u pacientů po CMP by mělo naacutesledovat

podrobnějšiacute vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu Na ně pak navazuje nastaveniacute vhodneacuteho typu vyacuteživy v

takoveacute konzistenci a způsobem kteryacute zabezpečiacute adekvaacutetniacute přiacutesun živin U pacientů

s poruchou polykaacuteniacute je podmiacutenkou dodržet bezpečnost peroraacutelniacuteho přiacutejmu předevšiacutem

s ohledem na aspiračniacute komplikace I u pacientů s premorbidně dobryacutem nutričniacutem stavem

znamenaacute rozvoj těžšiacute poruchy polykaacuteniacute po CMP nutričniacute riziko

Za včasneacute provedeniacute nutričniacuteho screeningu a vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu je odpovědnyacute

ošetřujiacuteciacute leacutekař ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem a podle potřeby u komplikovanyacutech

přiacutepadů s leacutekařem nutricionistou Bezpečnou konzistenci diety a tekutin pro daneacuteho pacienta

doporučiacute na zaacutekladě klinickeacuteho vyšetřeniacute a pomocnyacutech metod klinickyacute logoped (zaacuteležiacute na

charakteru dysfagie a celkoveacutem stavu pacienta) Nutričniacute terapeut pak ve spolupraacuteci s niacutem

zajistiacute potřebou modifikaci stravy a tekutin Nutričniacute terapeut podle možnostiacute zajišťuje aby

modifikovanaacute dieta byla nutričně vyvaacuteženaacute laacutekavaacute a chutnaacute Respektuje u peroraacutelniacuteho přiacutejmu

pacienta konzistenci doporučenou logopedem avšak rozhoduje o užitiacute dalšiacutech nutričniacutech

doplňků ktereacute dodaacutevajiacute potřebnou energii biacutelkoviny vitamiacuteny a mineraacutelniacute laacutetky a to

v takoveacute konzistenci kterou doporučiacute logoped Nutričniacute terapeut provaacutediacute z pověřeniacute

ošetřujiacuteciacuteho leacutekaře pravidelnou monitoraci nutričniacute bilance tak aby byl přiacutejem adekvaacutetniacute

potřebaacutem pacienta a odpoviacutedal stanoveneacutemu nutričniacutemu plaacutenu

17

61 Indikace oraacutelniacuteho x neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživu a způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy

neoraacutelniacute cestou

Kromě potřeby pokrytiacute nutričniacutech potřeb existujiacute při indikaci neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživy

kriteacuteria vztahujiacuteciacute se k charakteru dysfagie Zda jsou tato kriteacuteria naplněna může byacutet

posouzeno klinickyacutem logopedickyacutem vyšetřeniacutem anebo použitiacutem objektivniacutech vyšetřovaciacutech

metod polykaacuteniacute

611 Oraacutelniacute x neoraacutelniacute vyacuteživa z pohledu dysfagiologickyacutech kriteacuteriiacute

Aspiruje-li pacient viacutece než 10 z každeacuteho bolu a je si aspirace vědom (kašle) ale

kompenzačniacute či terapeutickeacute strategie nejsou uacutečinneacute neoraacutelniacute vyacuteživa + pokračovat v

nepřiacutemyacutech terapeutickyacutech technikaacutech (tj naacutecvik polykaacuteniacute na slinaacutech)(14)

Trvaacute-li celkovaacute oraacutelniacute a faryngeaacutelniacute tranzitniacute doba deacutele než 10 vteřin u jakeacutekoliv

konzistence pokračovat v oraacutelniacutem přiacutejmu potravy + dosycovat neoraacutelně či přidat

kalorickeacute doplňky stravy

Tichaacute aspirace neoraacutelniacute vyacuteživa

Pacient sice polykaacute avšak neniacute schopen ani při dodrženiacute všech zaacutesad a současneacutem

podaacutevaacuteniacute nutričniacutech doplňků udržet si vaacutehu (hubne) pokračovat v per os přiacutejmu +

dosycovat neoraacutelně

612 Volba způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy neoraacutelniacute cestou

Pokud neniacute pacient schopen oraacutelniacuteho přiacutejmu zavaacutediacute se nejpozději do 48 hodin

nasogastrickaacute sonda (NGS)

Ke sniacuteženiacute rizika otlaků a minimalizovaacuteniacute možneacuteho negativniacuteho vlivu přiacutetomnosti

sondy na polykaacuteniacute se při absenci potřeby gastrickeacute dekomprese doporučuje užiacutevat

nasogastrickeacute sondy menšiacuteho průměru - 8 French (7)

Pokud pacient neniacute nebo velmi pravděpodobně nebude schopen přijmout adekvaacutetniacute

vyacuteživu peroraacutelně po dobu delšiacute 2-3 tyacutednů po CMP indikuje se zavedeniacute perkutaacutenniacute

endoskopickaacute gastrostomie (PEG)

Sondovaacute enteraacutelniacute vyacuteživa se vždy doporučuje jako metoda volby u pacientů po CMP s

těžkou dysfagiiacute nebo v bezvědomiacute koacutematu anebo na ventilaacutetoru

Parenteraacutelniacute vyacuteživa je indikovaacutena pokud neniacute enteraacutelniacute podaacutevaacuteniacute možneacute

62 Modifikace stravy

Uacuteprava stravy patřiacute mezi nejčastějšiacute intervence nebo takeacute kompenzačniacute techniky Typ vhodneacute

dietniacute textury je doporučen na zaacutekladě komplexniacuteho klinickeacuteho vyšetřeniacute logopedem

Klinickyacute logoped určiacute vhodnou konzistenci stravy tak aby byla pro pacienta bezpečnaacute (při

absenci klinickeacuteho logopeda na pracovišti se řiacutediacuteme doporučeniacutemi kteraacute vyplynula z

vyšetřeniacute screeningovou metodou GUSS) Ve většině přiacutepadů se jednaacute o homogenniacute

mixovanou stravu a zahuštěneacute tekutiny do konzistence nektaru medu nebo pudinku Mezi

potraviny kteryacutem je nutneacute se zpočaacutetku vyhnout patřiacute např tuhaacute konzistence ndash pečivo

masohellip suchaacute a drobivaacute ndash ryacuteže sušenkyhellip lepivaacute ndash banaacuten tavenyacute syacuterhellip tvrdaacute ndash jablko

kedlubnahellip vlaacuteknitaacute ndash hověziacute maso atp (podrobněji viz tabulka)

621 Varianty textur vhodnyacutech pro dysfagickeacute pacienty

1 Zahuštěneacute tekutiny ktereacute kompenzujiacute opožděniacute pohybů polykaciacutech svalů Uacutečelem

zahušťovaacuteniacute tekutin (použiacutevajiacute se speciaacutelně vyraacuteběnaacute zahušťovadla) je zpomalit tok tekutiny a

18

zvyacutešit čas potřebnyacute pro spuštěniacute polykaciacuteho reflexu a tiacutem sniacutežit riziko aspirace a pneumonie

Zahuštěneacute tekutiny se děliacute na 3 formy - nektar med a pudink a jejich užitiacute zaacutevisiacute na

charakteru dysfagie daneacuteho pacienta

2 Pevneacute laacutetky ve formě pyreacute či pudinku homogenniacute velmi soudržneacute ktereacute vyžadujiacute kontrolu

bolu ale nevyžadujiacute žvyacutekaacuteniacute Nikdy by neměly obsahovat hrudky nebo byacutet přiacuteliš řiacutedkeacute Např

kaše jogurt jablečneacute nebo bramboroveacute pyreacute

3 Sekaneacute nebo mleteacute polotuheacute laacutetky ktereacute vyžadujiacute miacuterneacute žvyacutekaacuteniacute Jsou to měkkeacute pevneacute

potraviny ktereacute byly nakraacutejeny na maleacute kousky dostatečně vlhkeacute a dajiacute se snadno žvyacutekat

Patřiacute sem např mokryacute piškot v omaacutečce namočenyacute knedliacutek mleteacute maso syacuter cottagehellip

Tyto uacutepravy však často ovlivňujiacute bdquovzhlednostldquo pokrmu a mohou sniacutežit bdquopožitekldquo pacienta

z jiacutedla V důsledku toho dochaacuteziacute ke snižovaacuteniacute peroraacutelniacuteho přiacutejmu kteryacute je pak nedostatečnyacute

Relativně rychle hroziacute dehydratace a v delšiacutem časoveacutem uacuteseku malnutrice dokonce u i pacientů

se vstupně dobryacutem nutričniacutem stavem (6)

Nutričniacute terapeut proto sleduje nutričniacute bilanci a průběžně řešiacute vznikleacute nedostatky přiacutepadně

pružně reaguje na rehabilitačniacute pokroky

Ciacutelem uacutezkeacute spolupraacutece nutričniacuteho terapeuta a klinickeacuteho logopeda je udržovaacuteniacute modifikace

diety a zahušťovaacuteniacute tekutin na nejnižšiacute nezbytneacute uacuterovni kteraacute je většinou u pacientů i nejleacutepe

tolerovaacutena Z tohoto důvodu je pro pacienty s dysfagiiacute po CMP doporučovaacuten individuaacutelniacute

dietniacute režim s vyacuteběrovou dietou (pokud je to technicky možneacute) spiacuteše než meacuteně pružnyacute systeacutem

s několika bdquofixniacutemildquo dietami pro pacienty s dysfagiiacute

V přiacutepadě použiacutevaacuteniacute zahušťovadel na baacutezi škrobu je nutno sledovat přiacutejem sacharidů aby

nedošlo k nutričniacute nerovnovaacuteze (např u pacientů s diabetem) U zahušťovadel na baacutezi

přiacuterodniacutech gum k tomuto ovlivňovaacuteniacute nutričniacute bilance nedochaacuteziacute

Charakter

potravin

co způsobujiacute

přiacuteklady rizikovyacutech potravin

sucheacute

potraviny

pro pacienty je obtiacutežneacute

vytvořit z nich bolus a

kontrolovat je v uacutestech

sucheacute drobiveacute syacutery syroveacute ovoce a

zelenina vařenaacute zelenina jako např

kukuřice a hraacutech ryacuteže a nudle sušenky

suchary pečivo a sucheacute kolaacuteče sucheacute

cereaacutelie sušeneacute potraviny jako jsou

rozinky ořechy a semena tvrdeacute bonboacuteny

pečivo ulpiacutevaacute v krku obtiacutežně se

polykaacute

čerstvyacute chleacuteb a rohliacuteky sušenky kolaacuteče

pečivo toasty palačinkyhellip (pokud se ale

pečivo navlhčiacute do omaacutečky použije se

maacuteslo kreacutem tvořiacute se relativně bezpečnyacute

bolus a lze je použiacutet např přidaacuteniacute maacutesla

zabraňuje přilepeniacute čerstveacuteho pečiva v krku

a odstraněniacute kůrky usnadňuje polykaacuteniacute)

smiacutešeneacute

konzistence

jsou obtiacutežneacute pro kontrolu

bolu nejdřiacuteve se musiacute oddělit

od sebe a pak polykat hroziacute

zatečeniacute řidšiacute konzistence do

dyacutechaciacutech cest

kompoty cereaacutelie s mleacutekem některeacute

poleacutevky - s nudlemi knedliacutečky a leacuteky -

tablety společně s vodouhellip

19

řiacutedkeacute tekutiny obtiacutežneacute pro kontrolu mohou

předčasně steacutekat do

dyacutechaciacutech cest

voda šťaacuteva mleacuteko čaj kaacuteva poleacutevka

nealkoholickeacute naacutepoje studeneacute nebo

zmrazeneacute potraviny ktereacute zkapalniacute při

tělesneacute teplotě jako je zmrzlina nebo kostky

ledu

draacuteždiveacute

potraviny

některeacute potraviny a tekutiny

mohou způsobovat

gastroezofageaacutelniacute reflux

pacient s dysfagiiacute může

refluxaacutet vdechnou

velmi kořeněneacute a kyseleacute potraviny maacuteta

peprnaacute smaženeacute potraviny a coca-cola

lepiveacute tuheacute

nebo vlaacutekniteacute

potraviny

apod

obtiacutežně se zpracovaacutevajiacute lepiveacute syacutery někdy i meacuteně zralyacute banaacuten

vlaacutekniteacute potraviny jako hověziacute maso nebo

ananas

63 Stravovaacuteniacute pacientů ndash strategie ke sniacuteženiacute rizika aspirace

Bylo zjištěno že pacienti krmeni jinou osobou majiacute 20 x vyššiacute riziko bronchopneumonie než

pacienti kteřiacute se uživiacute sami (30) Existujiacute však strategie ktereacute mohou tato rizika sniacutežit

631 Postup před samotnyacutem krmeniacutem

Pacienta krmiacuteme přiacutesně ve vzpřiacutemeneacutem sedu s miacuternyacutem předkloněnou hlavou ve 30deg

uacutehlu

Nikdy nepodaacutevaacuteme jiacutedlo ani pitiacute vleže

Při polohovaacuteniacute pacienta dbaacuteme o jeho bezpečiacute a komfort Sedět může na židli

invalidniacutem voziacuteku nebo na posteli

V přiacutepadě že pacient obvykle nosiacute bryacutele nebo sluchadla je nutneacute mu pomoci

s nasazeniacutem aby viděl co se děje a slyšel pokyny

Obvykle použiacutevaacuteme lžičku nebo dezertniacute lžiacuteci v zaacutevislosti na tom kolik potravy

pacient může žvyacutekat najednou ale je důležiteacute zjistit jakaacute je pro daneacuteho pacienta

nejbezpečnějšiacute varianta (např někteřiacute pacienti majiacute silnyacute kousaciacute reflex je proto

vhodnějšiacute užiacutet plastovou či gumovou lžičku)

Pacientovi nabiacutedneme keliacutemek s většiacutem průměrem či vyacuteřezem pro nos aby nezaklaacuteněl

hlavu nebo brčko

Použiacutevaacuteme taliacuteře nebo misky s vysokyacutem okrajem pro usnadněniacute nabiacuteraacuteniacute sousta a

speciaacutelniacute lžičky pro snadneacute sejmutiacute sousta a uacutechop (volbu vhodneacuteho stolovaciacuteho naacutečiniacute

je vhodneacute konzultovat s ergoterapeutem)

Důležitaacute je důkladnaacute oraacutelniacute hygiena a kontrola upevněniacute zubniacute proteacutezy

632 Postup vlastniacuteho krmeniacute

Mělo by probiacutehat v klidneacutem prostředniacute tak aby měl pacient dostatek času na

zpracovaacuteniacute sousta a byl schopen vědomě a kontrolovaně polykat podle pokynů

klinickeacuteho logopeda a zacvičeneacuteho ošetřovatelskeacuteho personaacutelu

Jiacutedlo je podaacutevaacuteno v uacuterovni očiacute Osoba kteraacute jiacutedlo podaacutevaacute je v nižšiacute poloze než

pacient

Stolovaacuteniacute probiacutehaacute pomalu při jiacutedle se pacientovi nekladou otaacutezky

20

Pacienta podporujeme v samostatneacutem krmeniacute pokud to neniacute možneacute podporujeme

pohyb jeho paže a ruky směrem k uacutestům nelze-li jinak je krmen ošetřovatelskyacutem

personaacutelem kteryacute dbaacute doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

Důležiteacute je podaacutevaacuteniacute dalšiacuteho sousta až v přiacutepadě že jsou uacutesta praacutezdnaacute

Při sniacuteženiacute koncentrace nebo zvyacutešeneacute uacutenavě pacienta v podaacutevaacuteniacute jiacutedla nepokračujeme

Osoba pomaacutehajiacuteciacute s podaacutevaacuteniacutem jiacutedla maacute byacutet schopna podat prvniacute pomoc při dušeniacute

633 Postup po ukončeniacute krmeniacute

Po ukončeniacute krmeniacute znovu provedeme důkladnou kontrolu dutiny uacutestniacute popř uacutesta

vyčistiacuteme mechanicky od zbytků potravy tak aby nedošlo k jejich naacutesledneacutemu

vdechnutiacute

Důležiteacute je setrvaacuteniacute pacienta ve vzpřiacutemeneacutem sedu po ukončeniacute stravovaacuteniacute po dobu 20-

30 minut (26)

7 Terapie

Rehabilitaci polykaacuteniacute můžeme rozdělit do dvou kategoriiacute

1) kompenzačniacute techniky ndash měniacute tok potravy a eliminujiacute symptomy poruchy polykaacuteniacute

neměniacute však jejiacute patofyziologii Ciacutelem je předevšiacutem zmiacuternit nebo eliminovat

symptomy dysfagie a rizika aspirace řadiacuteme sem

posturaacutelniacute techniky - sed miacutesto bdquopololehuldquo rotace uacuteklon předklon hlavyhellip těmito

technikami lze sniacutežit riziko aspirace až u 80 pacientů (31 32)

techniky na zlepšeniacute senzorickeacuteho vstupu ndash zvyšujiacute senzitivitu dutiny uacutestniacute a

stimulujiacute polykaacuteniacute před nebo v jeho průběhu patřiacute mezi ně např tlak lžiacutece na

jazyk zvyacutešeniacute termaacutelniacute a chuťoveacute intenzity sousta modifikace množstviacute a

konzistence sousta termaacutelně-taktilniacute stimulace

uacuteprava konzistence stravy a tekutin

modifikace velikosti soust

užitiacute intraoraacutelniacutech protetickyacutech pomůcek

techniky na odstraněniacute zbytků potravy ndash naacutecvik efektivniacuteho kašle technika

dvojiteacuteho polknutiacute s naacuteslednyacutem odkašlaacuteniacutem odsaacutevaacuteniacute

slovniacute vedeniacute při jiacutedle pitiacute

2) terapeutickeacute techniky ndash měniacute patofyziologii polykaacuteniacute zahrnujiacute cvičeniacute na zvyacutešeniacute

rozsahu pohybů a manipulaci bolu v uacutestech a cvičeniacute ke zlepšeniacute neuromuskulaacuterniacute

kontroly Aby byly rehabilitačniacute techniky zaměřeneacute na dysfagii uacutečinneacute je nutneacute

provaacutedět je několikraacutet denně Podle charakteru cvičneacuteho bolu rozdělujeme terapii na

nepřiacutemou kdy naacutecvik polykaacuteniacute probiacutehaacute na slinaacutech nebo terapii přiacutemou kdy naacutecvik

polykaacuteniacute probiacutehaacute za použitiacute tekutin a potravin různeacute konzistence Patřiacute zde

oromotorickaacute cvičeniacute a polykaciacute maneacutevry

Mezi terapeutickeacute techniky patřiacute

Oromotorickaacute cvičeniacute

o cvičeniacute jazyka rtů čelisti tvaacuteřiacute a měkkeacuteho patra cvičeniacute kontroly

manipulace formovaacuteniacute a posteriorniacuteho posunu sousta

o cvičeniacute kontroly rozsahu pohybů hrtanu a hltanu ndash cvičeniacute kořene

jazyka elevace hrtanu cvičeniacute k ochraně dyacutechaciacutech cest cvičeniacute na

21

addukci hlasivek Shaker cvičeniacute (uacutečinnost cvičeniacute byla potvrzena

studiiacute (33)

Polykaciacute maneacutevry ndash sloužiacute k obnově polykaciacutech funkciacute zejmeacutena u pacientů

s těžšiacute a deacuteletrvajiacuteciacute dysfagiiacute vyžadujiacute dobrou spolupraacuteci pacienta jeho

soustředěniacute i určitou fyzickou siacutelu na jejich provaacuteděniacute (34) patřiacute zde

o supraglotickeacute polykaacuteniacute ndash vede k uzavřeniacute dyacutechaciacutech cest na uacuterovni

hlasivek před a při polknutiacute (14 35)

o super-supraglotickeacute polykaacuteniacute - vede k zesiacuteleneacutemu uzavřeniacute vstupu do

dyacutechaciacutech cest před a během polknutiacute na uacuterovni pravyacutech i nepravyacutech

hlasovyacutech vazů (14)

o usilovneacute polykaacuteniacute ndash vede ke zlepšeniacute posteriorniacuteho pohybu kořene

jazyka (34)

o Mendelsohnův maneacutevr ndash vede ke zlepšeniacute polykaacuteniacute zvyacutešeniacutem rozsahu a

trvaacuteniacute elevace hrtanu a prodlouženiacutem otevřeniacute a rozšiacuteřeniacute horniacuteho

jiacutecnoveacuteho svěrače vede ke zmiacuterněniacute diskoordinace polykaacuteniacute (14)

8 Oraacutelniacute hygiena

Dobraacute uacutestniacute hygiena je zaacutesadniacutem prvkem v prevenci negativniacutech naacutesledků aspirace Zdravaacute

uacutesta jsou obyacutevaacutena různyacutemi druhy nepatogenniacutech bakteriiacute vyskytujiacuteciacutech se ve slinaacutech

Produkce slin kteraacute je stimulovaacutena žvyacutekaacuteniacutem zajišťuje neutraacutelniacute pH dutiny uacutestniacute prevenci

zubniacuteho kazu a odstraněniacute bakteriiacute z dutiny uacutestniacute čiacutemž chraacuteniacute uacutesta před kolonizaciacute houbami a

patogenniacutemi bakteriemi Zdraviacute dutiny uacutestniacute zaacutevisiacute na adekvaacutetniacutem přiacutejmu tekutin potravy

produkci slin oraacutelniacute hygieně a schopnosti žvyacutekaacuteniacute Objektivniacute kriteacuteria pro zhodnoceniacute zdraveacute

dutiny uacutestniacute jsou

Čisteacute zuby a zubniacute proteacuteza bez zbytků stravy

Vhodnaacute zubniacute naacutehrada

Zdravě růžovaacute a vlhkaacute uacutestniacute sliznice sliznice jazyka a daacutesniacute

Vlhkeacute hladkeacute rty

Adekvaacutetniacute produkce slin

Redukce obtiacutežiacute s polykaacuteniacutem a stravovaacuteniacutem

Pacienti po mozkoveacute přiacutehodě s dysfagiiacute majiacute obtiacuteže s udržovaacuteniacutem spraacutevneacute uacutestniacute

hygieny Dobraacute uacutestniacute hygiena musiacute byacutet zachovaacutena u všech pacientů aby se zajistilo

odstraněniacute zubniacuteho plaku a patogenniacutech organismů množiacuteciacutech se v uacutestech a tiacutem sniacutežilo riziko

aspiračniacute pneumonie (36)

Vyacuteskyt aspiračniacute pneumonie je u pacientů s dysfagiiacute vyššiacute protože aspirovanyacute materiaacutel může

byacutet silně kolonizovanyacute bakteriemi

81 Pomůcky k provaacuteděniacute peacuteče o dutinu uacutestniacute

U pacientů kteřiacute jsou v režimu non per os (NPO) je naprosto nutnaacute přiacutesnaacute peacuteče o dutinu

uacutestniacute Zaschleacute sekrety ktereacute se hromadiacute na jazyku a patře snižujiacute uacutestniacute citlivost a podporujiacute

růst bakteriiacute

Vhodneacute pomůcky

Zubniacute kartaacuteček - Nejlepšiacute pomůckou je ve většině situaciacute zubniacute kartaacuteček (měkkyacute nebo

dětskyacute nikoliv tvrdyacute) kteryacute se společně s uacutestniacutemi tampony nejčastěji použiacutevaacute k čistěniacute

22

dutiny uacutestniacute Je ale prokaacutezaacuteno že v odstraněniacute zubniacuteho plaku je zubniacute kartaacuteček vyacuterazně

uacutečinnějšiacute než pěnoveacute tampony (37)

Uacutestniacute voda zubniacute pasta - peacuteče o uacutestniacute dutinu by měla zahrnovat použiacutevaacuteniacute zubniacutech past

anebo uacutestniacute vody Doporučuje se opatrnost u uacutestniacute vody obsahujiacuteciacute alkohol jelikož ta při

časteacutem užiacutevaacuteniacute vede k vysušovaacuteniacute sliznic a draacuteždiacute dutinu uacutestniacute

Užitiacute uacutestniacute vody smiacutechaneacute s 012 roztokem chlorhexidinu vyacuterazně snižuje riziko aspiračniacute

pneumonie až o 52 a vede ke sniacuteženiacute vyacuteskytu orofaryngeaacutelniacutech patogenů a tiacutem pneumonie

(38 39) U pacientů s režimem non per os s rizikem polknutiacute zubniacute pasty a jejiacute naacuteslednou

aspiraciacute bychom měli použiacutet vlhkyacute zubniacute kartaacuteček Důkladnaacute uacutestniacute hygiena je velmi důležitaacute

a zahrnuje nejen čistěniacute zubů ale takeacute jazyka daacutesniacute tvrdeacuteho patra a tvaacuteřovyacutech sulků (prostor

mezi daacutesniacute a tvaacuteřemi)

Voda - je nejlepšiacutem zvlhčovačem dutiny uacutestniacute

Meacuteně vhodneacute pomůcky

Pěnoveacute tampony - pěnoveacute uacutestniacute tampony jsou neefektivniacute k odstraněniacute plaku kteryacute se usazuje

v těžko dostupnyacutech oblastech v dutině uacutestniacute a mezi zuby (37)

Gaacuteza - použitiacute gaacutezy tlakem prstu je neefektivniacute v čistěniacute zubů ale prospěšneacute v čištěniacute uacutestniacute

dutiny

Citroacutenoveacute a glycerinoveacute tyčinky - citroacuten a glycerin zpočaacutetku stimuluje produkci slin ale tento

efekt se velmi rychle ztraacuteciacute Naviacutec kyselost z citroacutenu může způsobit odvaacutepňovaacuteniacute zubů a

podraacutežděniacute uacutestniacute sliznice

9 Akutniacute management na JIP

Po přijetiacute pacienta s ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou k hospitalizaci na iktovou jednotku iktoveacute

centrum komplexniacute cerebrovaskulaacuterniacute centrum musiacute byacutet dodržen naacutesledujiacuteciacute postup

ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

sreeningoveacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno u každeacuteho pacienta s CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno vždy před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta anebo

tekutin

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno zdravotniacute sestrou

jako screeningovaacute metoda je doporučenyacute screeningovyacute naacutestroj Gugging Swallowing

Screen (GUSS)

vyacutesledek screeningoveacuteho vyšetřeniacute je vždy referovaacuten ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a zaacuteznamovyacute

arch se jmeacutenem pacienta datem a hodinou vyšetřeniacute podpisem vyšetřujiacuteciacuteho je

založen v dokumentaci

je-li screening negativniacute (tj je-li dosaženo plneacuteho skoacutere 2020 bodů) je podaacutena

normaacutelniacute strava bez omezeniacute konzistence tekutiny i forma medikace bez omezeniacute

prvniacute přiacutejem stravy a tekutin probiacutehaacute vždy pod dohledem

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) pak konzistence stravy tekutin a medikace

jsou podaacuteny na zaacutekladě dosaženeacuteho vyacutesledku screeningu podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) je ošetřujiacuteciacutem leacutekařem indikovaacuteno klinickeacute

logopedickeacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute je klinickyacutem logopedem

doporučenonedoporučeno objektivniacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute (FEES VFS)

objektivniacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem

23

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho anebo objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute je

nastavena terapie polykaacuteniacute

neniacute-li na pracovišti přiacutetomen klinickyacute logoped postupuje se podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute či vyacutesledků objektivniacuteho vyšetřeniacute

neniacute-li na pracovišti možnost objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute postupuje se

podle vyacutesledku a doporučeniacute klinickeacuteho logopedickeacuteho vyšetřeniacute

re-screening je proveden 24 hodin po prvniacutem screeningoveacutem vyšetřeniacute (a to u

pozitivniacuteho i negativniacuteho vyacutesledku prvniacuteho vyšetřeniacute) nebo při změně stavu pacienta

před podaacuteniacutem jiacutedla anebo tekutin

u všech pacientů po CMP je indikovaacuten nutričniacute screening do 48 hodin od přijetiacute

pacientům v riziku malnutrice je věnovaacutena zvyacutešenaacute pozornost s ohledem na prevenci

dalšiacuteho zhoršovaacuteniacute nutričniacuteho stavu ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem nebo

leacutekařem nutricionistou

zavedeniacute nasogastrickeacute sondy (NGS) je indikovaacuteno při nedostatečneacutem peroraacutelniacutem

přiacutejmu a riziku aspirace

kombinovanyacute přiacutejem NGS a per os modifikovanou stravou je možnyacute na zaacutekladě

klinickeacuteho vyšetřeniacute a doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

odstraněniacute NGS je možneacute při postupneacutem zlepšovaacuteniacute stavu a dostatečneacutem přiacutejmu per os

po naacutesledneacutem vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute klinickyacutem logopedem po objektivniacutem

vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute FEES VFS

zavedeniacute perkutaacutenniacute endoskopickeacute gastrostomie (PEG) se doporučuje při nuloveacutem

kombinovaneacutem nebo nedostatečneacutem přiacutejmu per os kteryacute pravděpodobně přesaacutehne

deacutelku 3ndash4 tyacutednů Zavedeniacute PEGu se provaacutediacute v klinicky stabilniacute situaci zpravidla po

14ndash28 dnech od proběhleacute CMP

Dostatečnost přiacutejmu u pacientů s pozitivniacutem nutričniacutem screeningem pravidelně kontroluje

nutričniacute terapeut nebo leacutekař nutricionista

24

Pacient s ceacutevniacute

mozkovou

přiacutehodou CMP

Neurologickeacute vyšetřeniacute

při přijetiacute na iktovou

jednotku

Normaacutelniacute dieta

(strava) i tekutiny

bez omezeniacute (poprveacute

pod dohledem)

Re-screening za

24 hod

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

Screeningovaacute metoda GUSS (The Gugging Swallowing Screen)

Indikace ošetřujiacuteciacutem leacutekařem ndash neurologem

Administrace zdravotniacute sestrou

Administrace před podaacuteniacutem prvniacuteho jiacutedla a tekutiny

Screening

negativniacute

Strava a tekutiny dle

vyacutesledku a doporučeniacute

screeningoveacute metody

GUSS

Klinickeacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

FEES VFS

Nutričniacute

screening do 48

hod

Terapie

Screening

pozitivniacute

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Re-screening za

24 hod

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Vyacutevojovyacute diagram 1 - Peacuteče o pacienty s dysfagiiacute po ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehodě

25

Nastaveniacute terapeutickyacutech

kompenzačniacutech a

režimovyacutech opatřeniacute klinickyacutem logopedem

NGS

Ostatniacute podpůrnaacute

terapie (fyzioterapie

ergoterapie psychologiehellip)

Kombinovanyacute přiacutejem via

NGS a per os postupnyacute

dostatečnyacute přiacutejem per os

Nulovyacute nebo

kombinovanyacute přiacutejem via

NGS nebo per os

nedostatečnyacute přiacutejem per

os po dobu 3 tyacutednů

Předaacuteniacute do naacutesledneacute peacuteče

Kontrolniacute klinickeacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute klinickyacutem

logopedem

Kontrolniacute objektivniacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute FEES VFS

Odstraněniacute NGS

Zavedeniacute PEG

Terapie

26

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute

I Při peacuteči o pacienty po CMP s dysfagiiacute je nutnaacute multioborovaacute spolupraacutece popř

vytvořeniacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu

II Screenignem na dysfagii musiacute projiacutet všichni pacienti kteřiacute prodělali CMP před

prvniacutem přiacutejmem per os ndash i před prvniacutem přiacutejmem tekutin

III Re-screening je proveden do 24 hodin

IV Pokud pacient z důvodu sniacuteženeacuteho vědomiacute nebo jinyacutech komplikaciacute neniacute schopen

podstoupit screening pak se provaacutediacute při zlepšeniacute klinickeacuteho stavu

V Jako screeningovaacute metoda je doporučen test GUSS

VI Vyacutesledek screenignoveacuteho vyšetřeniacute je standardně administrovaacuten (podepsaacuten

sestrou kteraacute jej provedla i ošetřujiacuteciacutem leacutekařem kteryacute jej vyhodnotil) a vždy

založen v dokumentaci pacienta

VII Pacient s pozitivniacutem screeningem je indikovaacuten k vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute (FEES VFS) je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem na zaacutekladě

doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

VIII Pro všechny pacienty po CMP s dysfagiiacute je důležityacute nutričniacute screening kteryacute by

měl proběhnout do 48 hodin V pozitivniacutem přiacutepadě naacutesleduje ciacuteleneacute vyšetřeniacute

nutričniacuteho stavu leacutekařem nutricionistou nebo nutričniacutem terapeutem

IX U dysfagickyacutech pacientů po CMP v nutričniacutem riziku nebo s již rozvinutou

malnutriciacute je při neadekvaacutetniacutem přiacutejmu per os indikovaacutena sondovaacute enteraacutelniacute

vyacuteživa

X Nutričniacute specialista uacutezce spolupracuje s klinickyacutem logopedem a doporučuje

stravu v takoveacute konzistenci kterou klinickyacute logoped určil z hlediska dysfagie

jako ještě bezpečnou (při jejich nedostupnosti se postupuje dle vyacutesledku

screeningu dysfagie)

XI Nediacutelnou součaacutestiacute rehabilitace dysfagie jsou režimovaacute a kompenzačniacute opatřeniacute

velmi důležitou roli hraje hygiena dutiny uacutestniacute spraacutevneacute polohovaacuteniacute a opatřeniacute při

krmeniacute pacienta

XII Management dysfagie je u některyacutech pacientů dlouhodobyacutem procesem proto je

nutneacute uvaacutedět v propouštěciacutepřekladoveacute zpraacutevě doporučeniacute stran dysfagie (uacuteprava

stravy režimovaacute opatřeniacute nutričniacute kontroly naacuteslednaacute logopedickaacute terapie

apod)

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

4

Uacutevod

Dysfagie je častaacute a velmi zaacutevažnaacute komplikace ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehody (CMP) a

v mnoha přiacutepadech může byacutet jejiacutem jedinyacutem nebo prvořadyacutem symptomem (1) Podle statistiky

Mezinaacuterodniacute zdravotnickeacute organizace (WHO) byla v roce 2012 ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda

druhou nejčastějšiacute přiacutečinou uacutemrtiacute na světě (2) CMP je jedniacutem z onemocněniacute s nejvyššiacute

incidenciacute rovněž v ČR ndash ročniacute vyacuteskyt je okolo 258 - 300 přiacutepadů na 100 000 obyvatel (3 4)

Vyacuteskyt dysfagie v akutniacutem staacutediu CMP se uvaacutediacute v rozmeziacute od 37 do 78 (15678)

Nezjištěnaacute dysfagie může veacutest k aspiračniacute pneumonii dehydrataci a malnutrici

Naacutesledkem zvyacutešeneacute morbidity ve skupině včas neidentifikovanyacutech dysfagiiacute po CMP je kromě

delšiacute doby hospitalizace i většiacute mortalita pacientů (9 11) Proto by jedniacutem ze zaacutekladniacutech

zdravotnickyacutech uacutekonů u pacientů po CMP měla byacutet včasnaacute identifikace dysfagie kteraacute může

rozvoji jejiacutech negativniacutech naacutesledků zabraacutenit

Dysfagie se může rozvinout v prvniacutech hodinaacutech nebo až v prvniacutech dnech po naacutestupu CMP

(9) Přibližně do dvou až třiacute tyacutednů od vzniku CMP maacute velkaacute čaacutest dysfagiiacute tendenci ke

spontaacutenniacute uacutepravě (9 10) V některyacutech přiacutepadech ale může přetrvaacutevat po dlouhou dobu

s naacutesledky v nutrici pacienta a psychosociaacutelniacute oblasti (1)

1 Definice dysfagie

Dysfagiiacute se označujiacute obtiacuteže s polykaacuteniacutem Mohou byacutet způsobeny neurologickyacutem

onemocněniacutem naacutedory v oblasti hlavy a krku zaacutenětlivyacutemi procesy polykaciacutech orgaacutenů

onemocněniacutemi paacuteteře uacuterazy atd

Nejčastějšiacute přiacutečinou vzniku dysfagie jsou neurologickaacute onemocněniacute Ta způsobujiacute narušeniacute

koordinace svalstva polykaciacutech orgaacutenů a utlumeniacute zpožděniacute nebo absenci reflexů

(polykaciacuteho kašlaciacuteho daacuteviveacuteho) Nebezpečnyacutemi naacutesledky jsou aspirace s naacuteslednou

pneumoniiacute malnutrice a dehydratace (podrobněji viz kapitola 4)

Mezi neurologickaacute onemocněniacute kteraacute - obzvlaacuteště v akutniacutem staacutediu - často vedou k dysfagii

patřiacute ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehody

11 Fyziologie polykaciacuteho aktu

Polykaciacute akt lze rozdělit na tři faacuteze ndash oraacutelniacute faryngeaacutelniacute a ezofageaacutelniacute - ktereacute na sebe navazujiacute

a vzaacutejemně se ovlivňujiacute

Obraacutezek č 1 - Polykaciacute akt

5

Oraacutelniacute faacuteze maacute čaacutest přiacutepravnou a transportniacute

Uacutekolem přiacutepravneacute faacuteze je ziacuteskat informace o chuti jiacutedla a vytvořit v uacutestech sousto

takoveacute konzistence aby bylo snadneacute jej polknout Je to faacuteze vědomaacute

Transportniacute faacuteze je z čaacutesti vědomaacute a z čaacutesti reflexniacute Sousto se v uacutestech jazykem

posouvaacute směrem vzad k měkkeacutemu patru V momentě kdy sousto miacutejiacute patroveacute oblouky se

spouštiacute polykaciacute reflex Měkkeacute patro se přimykaacute k zadniacute stěně hltanu

V naacutesledujiacuteciacute - již zcela reflexniacute - faryngeaacutelniacute faacutezi se zvedaacute a předsunuje hrtan hrtanovaacute

přiacuteklopka uzavře přiacutestup do hrtanu arytenoidniacute chrupavky se k sobě staacutečejiacute a předsunujiacute se ke

ztluštěleacute baacutezi epiglottis hlasivkovaacute štěrbina se uzavře Dyacutechaacuteniacute se asi na jednu sekundu

zastaviacute a potrava se kontrakciacute faryngeaacutelniacuteho svalstva posunuje směrem dolů k horniacutemu

jiacutecnoveacutemu svěrači

6

V ezofageaacutelniacute faacutezi dochaacuteziacute k otevřeniacute horniacuteho jiacutecnoveacuteho svěrače a transportu potravy jiacutecnem

směrem do žaludku Poteacute naacutesleduje jeho uzavřeniacute a opětovneacute obnoveniacute dyacutechaacuteniacute (zpravidla

vyacutedechem) Hrtan hrtanovaacute přiacuteklopka a ostatniacute přilehleacute struktury se vracejiacute do původniacuteho

postaveniacute

Pro bezchybnyacute průběh polykaciacuteho aktu je nezbytnaacute neporušenaacute funkce hlavovyacutech nervů a to

V trojklanneacuteho (n trigeminus) VII liacutecniacuteho (n facialis) IX jazykohltanoveacuteho (n

glossopharyngeus) X bloudiveacuteho (n vagus) XI přiacutedatneacuteho (n accesorius) XII

podjazykoveacuteho (n hypoglossus)

7

2 Dysfagiologickyacute tyacutem

Členy tyacutemu jsou zpravidla klinickyacute logoped ošetřujiacuteciacute leacutekař neurolog rentgenolog ORL

leacutekař nutricionista JIP sestry a dalšiacute středniacute a nižšiacute zdravotniacute personaacutel ergoterapeuti

fyzioterapeuti popř takeacute stomatolog gastroenterolog nebo psycholog a sociaacutelniacute pracovniacutek

Mnohdy se k tyacutemu přidaacutevajiacute i členoveacute rodiny pacienta Multioborovyacute dysfagiologickyacute tyacutem

koordinuje klinickyacute logoped popř leacutekař neurolog nebo ORL leacutekař Zaacuteležiacute na typu pracoviště

a jeho možnostech

21 Klinickyacute logoped

Je většinou koordinaacutetorem celeacuteho tyacutemu Je zodpovědnyacute za vytvořeniacute a udržovaacuteniacute celeacuteho

systeacutemu tak aby zdravotničtiacute pracovniacuteci mohli přesně a efektivně identifikovat pacienty

s rizikem dysfagie Daacutele je zodpovědnyacute za vyšetřeniacute pacienta posouzeniacute jeho stavu a

plaacutenovaacuteniacute dalšiacuteho postupu

Konkreacutetně je naacuteplniacute klinickeacuteho logopeda (6)

rozviacutejet vzdělaacutevat a koordinovat dysfagiologickyacute tyacutem komunikovat se všemi členy

tyacutemu

proveacutest klinickeacute vyšetřeniacute polykaacuteniacute u pacientů s pozitivniacutem screeningem

doporučit a spoluhodnotit objektivniacute vyšetřeniacute dysfagie

vytvořit zpraacutevu z logopedickeacuteho vyšetřeniacute a podiacutelet se na vytvořeniacute zpraacutevy z

objektivniacuteho vyšetřeniacute

provaacutedět terapii dysfagie anebo koordinovat provaacuteděniacute terapie rodinou či

ošetřovatelskyacutem personaacutelem popř dalšiacutemi členy dysfagiologickeacuteho tyacutemu

za spolupraacutece s nutričniacutemi terapeuty doporučit vhodnyacute dietniacute postup

poskytovat doporučeniacute informace rodinaacutem nebo pacientům

22 Nutričniacute terapeut

Posuzuje a sleduje klinickeacute parametry stavu vyacuteživy ktereacute zahrnujiacute hodnoceniacute biochemickyacutech

a antropometrickyacutech ukazatelů vyacuteživoveacuteho stavu - indexů tělesneacute hmotnosti přiacutejmu tekutin a

pevneacute stravy způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy (oraacutelniacute enteraacutelniacute nebo parenteraacutelniacute) Doporučuje typy

a způsob podaacutevaacuteniacute enteraacutelniacute vyacuteživy a dietniacute složky ve vhodneacute kombinaci snažiacute se o udrženiacute

adekvaacutetniacuteho přiacutejmu (mikro a makro živin tedy vitamiacutenů a mineraacutelniacutech laacutetek a cukrů tuků

biacutelkovin) a přiacutejmu tekutin v konzistenci doporučeneacute klinickyacutem logopedem Uacutezce spolupracuje

s klinickyacutem logopedem

23 Leacutekař

Ošetřujiacuteciacute leacutekař zpravidla neurolog stanoviacute diagnoacutezu CMP Diagnoacutezou CMP se pacient staacutevaacute

rizikovyacutem pro vznik a rozvoj dysfagie Leacutekař proto u takoveacuteho pacienta indikuje screening

dysfagie kteryacute je proveden sestrou Podle vyacutesledku screeningu leacutekař doporučiacute vyšetřeniacute

klinickyacutem logopedem a ve spolupraacuteci s niacutem pak voliacute dalšiacute postup

8

24 Sestry

Zdravotniacute sestry na JIP nebo standardniacutem odděleniacute provaacutedějiacute v akutniacute faacutezi CMP screening

dysfagie Použitiacutem systematickeacuteho screeningu nebo standardizovaneacuteho testu sestra zvyšuje

přesnost detekce dysfagickyacutech pacientů Společně s ošetřovatelskyacutem personaacutelem se podiacuteliacute na

podaacutevaacuteniacute jiacutedla pacientům s dysfagiiacute jsou zodpovědneacute za dodržovaacuteniacute doporučeneacute konzistence

stravy i tekutin podaacutevaacuteniacute leacuteků pečlivou oraacutelniacute hygienu odsaacutevaacuteniacute sekretů a dodržovaacuteniacute

takoveacuteho polohovaacuteniacute a polykaciacutech maneacutevrů ktereacute jsou doporučeny pro zvyacutešeniacute bezpečnosti

polykaacuteniacute

25 ORL leacutekař rentgenolog

ORL leacutekař nebo rentgenolog v tyacutemu s klinickyacutem logopedem objektivizujiacute poruchu polykaacuteniacute

dalšiacutemi vyšetřeniacutemi a to videoendoskopicky (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of

Swallowing ndash FEES) nebo videofluoroskopicky (Videofluoroscopic Evaluation of

Swallowing - VFS) (vyšetřovaciacute metody FEES a VFS podrobněji viz kapitola 53)

26 Fyzioterapeut ergoterapeut

Pomaacutehajiacute zpravidla s nastaveniacutem optimaacutelniacute polohy pacienta s adekvaacutetniacutem nastaveniacutem postele

a umiacutestěniacutem invalidniacuteho voziacuteku pro bezpečnyacute přiacutejem stravy Ergoterapeut pomaacutehaacute

s pracovniacutemi aktivitami pacienta učiacute jej novyacutem technikaacutem krmeniacute pomaacutehaacute vybrat adekvaacutetniacute

pomůcky (speciaacutelniacute lžičky hrnky) polohovat horniacute končetinu apod

S dysfagiiacute jsou rovněž spojeny obtiacuteže s vyššiacute miacuterou zahleněniacute pacientů Ty mohou byacutet

daacuteny nejen samotnou většiacute produkciacute sekretu (např u pacientů s tracheostomiiacute) ale rovněž

aspiraciacute slin (aspirovaneacute sliny jsou často zaměňovaacuteny za tracheaacutelniacute sekret) a nedostatečnou

expektoračniacute schopnostiacute (ať již z důvodu nevyacutebavneacuteho či slabeacuteho reflexniacuteho kašle či např

z důvodu oslabeneacuteho vyacutedechoveacuteho svalstva) Fyzioterapeut maacute tedy u dysfagickyacutech pacientů

v oblasti dechoveacute rehabilitace svou vyacuteznamnou uacutelohu

27 Ošetřovateleacute rodina samotnyacute pacient

Pacient rodina a ošetřovateleacute jsou nediacutelnou součaacutestiacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu Potřebujiacute

podporu informace a vedeniacute v průběhu hospitalizace rodina pak často i po propuštěniacute

pacienta z akutniacute peacuteče

Je důležiteacute informovat rodinu a pacienta po celou dobu peacuteče Měli by byacutet seznaacutemeni

s možnyacutemi důsledky nedodrženiacute nastavenyacutech opatřeniacute a to zejmeacutena při změně diety

konzistence apod kdy mohou nastat nejrůznějšiacute vyacuteživoveacute a zdravotniacute komplikace

Všechna doporučeniacute informace i odmiacutetnutiacute musiacute byacutet zdokumentovaacutena (6) Naacutevrh dalšiacuteho

postupu musiacute byacutet součaacutestiacute propouštěciacute zpraacutevy

28 Dalšiacute odborniacuteci

Odborniacuteci jako gastroenterolog psycholog nebo stomatolog jsou osloveni a do peacuteče o

pacienta zapojeni v přiacutepadě specifickyacutech potiacutežiacute a potřeb

9

3 Varovneacute přiacuteznaky dysfagie

Identifikovat dysfagii neniacute snadneacute Reflexniacute kašel jako jeden z nejznaacutemějšiacutech varovnyacutech

přiacuteznaků dysfagie je totiž u 50-60 pacientů s neurogenniacutemi dysfagiemi narušenyacute nebo

dokonce zcela nevyacutebavnyacute (14) Pacienti aspirujiacute tzv tiše bez kašle

Mezi přiacuteznaky ktereacute mohou signalizovat dysfagii a s nimiž pracujiacute mnoheacute screeningoveacute

naacutestroje patřiacute (1416 17 18 19 20)

kašel v průběhu a po jiacutedle

změna hlasu po polknutiacute tzv kloktavyacute hlas

vyteacutekaacuteniacute tekutin potravy slin z uacutest ndash tzv drooling

dysfonie

narušenyacute daacutevivyacute reflex

slabyacute reflexniacute kašel či nepřiacutetomnost reflexniacuteho kašle

dysartrie afaacutezie

narušenaacute funkce hlavovyacutech nervů narušenaacute orofaciaacutelniacute motorika a senzitivita

Při pozorovaacuteniacute pacienta je vhodneacute všiacutemat si přiacuteznaků jako stopy po pokousaacuteniacute ve tvaacuteřiacutech na

jazyku rtech zvyacutešenaacute tělesnaacute teplotahorečka nechutenstviacute vyhyacutebaacuteniacute se tekutinaacutem určityacutem

druhům jiacutedla nezvykle dlouhaacute doba nutnaacute pro přiacutejem potravy uacutenava při jiacutedle zbytky potravy

v uacutestech uacutebytek tělesneacute vaacutehy zahleněniacute

4 Rizika dysfagie (aspirace penetrace pneumonie malnutrice dehydratace)

Aspirace znamenaacute průnik sousta do dolniacutech dyacutechaciacutech cest Aspirace často neniacute u

neurogenniacutech dysfagiiacute spojena s reflexniacutem kašlem a proto může uniknout našiacute pozornosti

Předstupněm aspirace je penetrace tedy průnik sousta nad hlasivky nikoliv však pod jejich

uacuteroveň Zatiacutemco každaacute aspirace byla penetraciacute nemusiacute to platit obraacuteceně Je-li penetrovaneacute

sousto vykašlaacuteno nemusiacute k jeho průniku do dolniacutech etaacutežiacute hrtanu a dyacutechaciacutech cest dojiacutet

Naacutesledkem aspirace kromě stavů akutniacuteho dušeniacute může byacutet pneumonie Pacienti po CMP

trpiacuteciacute dysfagiiacute majiacute až třikraacutet vyššiacute riziko rozvoje pneumonie než pacienti bez dysfagie (5)

Dalšiacutemi komplikacemi dysfagie mohou byacutet malnutrice a dehydratace Malnutrice a

dehydratace se mohou rozviacutejet po CMP u pacientů kteřiacute jimi doposud netrpěli nebo se může

již existujiacuteciacute malnutrice a dehydratace ještě viacutece prohloubit

Malnutrice se rozvine či prohloubiacute u 25-40 pacientů po CMP (6 8 21 22) Kromě

hypermetabolickeacuteho stavu kteryacute může byacutet jednou z přiacutečin rozviacutejejiacuteciacute se malnutrice u akutniacutech

CMP se jako dalšiacute důvody uvaacutedějiacute obtiacuteže s polykaacuteniacutem Kromě včasneacuteho screeningu dysfagie

je proto u pacientů po CMP nezbytnyacute nutričniacute screening a naacuteslednyacute nutričniacute management (viz

kapitola 6)

Dehydratace Dehydratace mimo jineacute zvyšuje riziko recidivy CMP (22) Je proto nutneacute

jejiacutemu rozvoji včas zabraacutenit a všiacutemat si rizikovyacutech faktorů jejiacuteho rozvoje mezi ktereacute patřiacute

rovněž dysfagie

10

5 Diagnostika dysfagie

51 Screeningoveacute metody

Ciacutelem screeningu je detekovat s co největšiacute přesnostiacute pacienta s dysfagiiacute a rizikem aspirace

Systematickyacute screening dysfagie u pacienta s akutniacute ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou vyacuterazně

snižuje riziko vzniku aspiračniacute bronchopneumonie a mortality Tato skutečnost byla potvrzena

širokou prospektivniacute multicentrickou studiiacute Hinchey at al kdy vyacuteskyt aspiračniacute

bronchopneumonie byl 24 v centrech se zavedenyacutem systematickyacutech screeningem dysfagie

oproti 54 v centrech bez systematickeacuteho screeningu

Z tohoto důvodu musiacute byacutet systematickyacute screening dysfagie proveden u každeacuteho pacienta

s akutniacute ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou bez ohledu na jejiacute tiacuteži a to před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta

stravy nebo tekutin (23) U akutniacutech pacientů by se měl zopakovat do 24 hodin po prvniacute

administraci a to u všech pacientů daacutele pak v intervalu 1xtyacuteden v průběhu prvniacutech 4 tyacutednů

anebo při změně klinickeacuteho stavu

Screeningoveacute metody děliacuteme do třiacute zaacutekladniacutech skupin

a testy polykaacuteniacute vody (Watter-Swalowing-Test)

b testy polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute (Multiple-Consistency-Test)

c test provokujiacuteciacute polykaacuteniacute (Swalowing-Provocation-Test)

Testy polykaacuteniacute vody versus testy polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute

Během posledniacutech let byla často diskutovaacutena otaacutezka efektivity screeningovyacutech bed-side testů

dysfagie (tj testů provaacuteděnyacutech přiacutemo u lůžka pacienta) zvlaacuteště pak otaacutezka přesnosti testů

polykaacuteniacute vody Na zaacutekladě dvou meta-analyacutez Ramsey et al (24) a Bours et al (25) kteřiacute

srovnaacutevali testy polykaacuteniacute vody s VFS a FEES se prokaacutezala senzitivita testů polykaacuteniacute vody

detekujiacuteciacute aspiraci pod 80 takřka ve všech zkoumanyacutech studiiacutech Tato zjištěniacute se zaacuteroveň

tyacutekala i specificity a negativniacute a pozitivniacute prediktivniacute hodnoty

Za vhodnějšiacute proto považujeme screeningoveacute metody ktereacute k vyšetřeniacute užiacutevajiacute viacutece

konzistenciacute

Testy provokujiacuteciacute polykaacuteniacute

Testy jsou zaměřeny na hodnoceniacute vyvolaacuteniacute nedobrovolneacuteho polykaciacuteho reflexu při podaacuteniacute

sousta vody ktereacute je vstřiacuteknuto malyacutem nosniacutem kateacutetrem přiacutemo do orofaryngu

Tyto testy se v širšiacutem měřiacutetku jako screeningovaacute metoda neujaly

511 Kriteacuteria screeningoveacute metody

Optimaacutelniacute screeningovyacute test maacute splňovat

- zaměřeniacute na riziko dysfagie nejen na riziko aspirace

- vysokaacute hodnota senzitivity a specificity

- při pozitivniacutem screeningu doporučeniacute dalšiacuteho postupu pro přiacutejem stravy tekutin a leacuteků

- srozumitelnost umožněniacute mezioboroveacute komunikace (leacutekař-neleacutekař)

- časovaacute nenaacuteročnost

11

Přehled vybranyacutech screeningovyacutech metod (Literatura viz Přiacuteloha č 2)

screeningovaacute

metodaautor

senzitivita

specificita

vzorek

počethomogenita

dostupnost

metody

naacuteslednaacute

dietetickaacute

opatřeniacute

MMASA The Modified

Man Assessment

of Swallowing

Ability Man et al 1999

pro dysfagii senz 71

spec 72

pro aspiraci

senz 93 spec 55

homogenniacute skupina CMP

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutelniacute

verze dostupnaacute překlad možnyacute

pouze s uacutehradou

autorskyacutech praacutev

doporučeniacute per os non per os ndash bez

doporučeniacute

konzistence

textury a tekutiny bez

stanoveniacute stupně

dysfagie

Daniels test Daniels et al

2000

senz 923 spec 667

homogenniacute skupina 56 pacientů s akutniacute

CMP do 5 dnů od

vzniku

plně opublikovaneacute

sledovaneacute

rizikoveacute faktory

bez zaacuteznamoveacuteho archu

0

GUSS

Gugging

Swallowing Screen Trapl et

al 2007

senz 100

spec 50 ndash 69

homogenniacute skupina

akutniacute CMP do 24

hodin od vzniku 50 pac

plně

opublikovanyacute

oficiaacutelniacute překlad českeacute verze

zaacuteznamoveacuteho

archu uveden

v teacuteto publikaci

doporučenaacute

dietetickaacute a

režimovaacute opatřeniacute vč

tekutin dle stupně

dysfagie

TOR-BSST Toronto Bedside

Swallowing

Screening Test Martino et al

2009

senz 913 spec 933

homogenniacute skupina CMP

311 pac z toho 103

v akutniacutem stadiu

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutelniacute verze dostupnaacute

překlad možnyacute

pouze s uacutehradou

autorskyacutech praacutev

0

NOD Neurogenic

Oropharyngeal

Dysphagia step-wise concept

Ickenstein et al

2010

neuvedeno homogenniacute skupina CMP 114 pac

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutel dostupnyacute

doporučenaacute dietetickaacute a

režimovaacute

opatřeniacute vč tekutin dle stupně

dysfagie

Acut Stroke

Dysphagia Screen

Edmiaston et al

2010

pro dysfagii

senz 91 spec 74

pro aspiraci

senz 95 spec 68

homogenniacute skupina

300 pacientů s CMP

plně

opublikovanyacute vč zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutel

dostupnyacute

0

Osmipoložkovyacute

test pro

screening poruch

polykaacuteniacute sestrou Mandysovaacute et

al 2012

senz

739 ndash 955

spec

258 ndash 467

nehomogenniacute

skupina

neurologickyacutech a

ORL onemocněniacute 144 pac

plně

opublikovanyacute

instruktaacutežniacute

školeniacute tyacutemem autorů

0

12

100 senzitivitu specificitu 50-69 i s doporučeniacutem naacuteslednyacutech opatřeniacute maacute test

polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute Gugging Swallowing Screen (GUSS viz Přiacuteloha č 3)(13)

Spolehlivost GUSS testu byla ve srovnaacuteniacute s dalšiacutemi 3 bed-side screeningovyacutemi testy označena

stupněm 1b++ (26) Tento screeningovyacute test dysfagie je doporučen World Stroke

Organization (WSO)(13) a German Society for Clinical Nutrition (DGEM)(7)

512 Praktickyacute postup při screeningu

Prvniacute screening u pacienta provaacutediacute vždy zdravotniacute sestra a to před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta

stravy nebo tekutin Vyacutesledek screeningu referuje ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a je zaznamenaacuten do

zdravotnickeacute dokumentace pacienta Ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje dalšiacute postup podle personaacutelniacuteho

a technickeacuteho vybaveniacute pracoviště tj možnosti vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem a možnosti

objektivniacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute metodami VFS nebo FEES

Před započetiacutem screeningu je třeba dodržet naacutesledujiacuteciacute zaacutesady

zhodnotit stav vědomiacute

informovat pacienta o plaacutenovaneacutem vyacutekonu

napolohovat pacienta do sedu

zkontrolovatzajistit hygienu dutiny uacutestniacute (viz oddiacutel 81)

Naacutesledně lze přikročit k vlastniacute administraci screeningu Niacuteže uvaacutediacuteme management peacuteče o

pacienta v riziku dysfagie s využitiacutem screeningoveacute metody GUSS

13

Management peacuteče o pacienta v riziku dysfagie s využitiacutem screeningoveacute metody GUSS

Pacient

s akutniacute CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute GUSS

(před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta nebo tekutiny)

GUSS

(sestra)

přiacutetomnost klinickeacuteho logopeda GUSS

(sestra)

pozitivniacute negativniacute negativniacute pozitivniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny bez

omezeniacute

(poprveacute pod

dohledem)

dieta a

tekutiny dle

vyacutesledku

screeningu

(GUSS

hodnoceniacute)

normaacutelniacute

dieta

tekutiny bez

omezeniacute

(poprveacute pod

dohledem)

klinickeacute

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

(logoped)

objektivniacute

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

(VFS FEES) bez indikace

klinickeacuteho

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

logopedem

re-screening

za 24 hod

(sestra)

re-screening

za 24 hod

(sestra) nastaveniacute

terapeutickyacutech

kompenzačniacutech

a režimovyacutech

opatřeniacute

(logoped)

re-screening

za 24 hod

(sestra)

negativniacute

pozitivniacute

negativniacute

pozitivniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

re-screening

za 24 hod

(sestra)

pozitivniacute

negativniacute

negativniacute

pozitivniacute normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

zavedeniacute

terapie

polykaacuteniacute

klinickyacutem

logopedem

ANO NE

14

52 Klinickeacute logopedickeacute vyšetřeniacute

Vychaacuteziacute z celkoveacuteho stavu pacienta uacuterovně bdělosti jeho aktuaacutelniacutech kognitivniacutech schopnostiacute

uacuterovně fatickyacutech funkciacute a schopnostiacute spolupraacutece

Klinickyacute logoped se zaměřuje na vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky a senzitivity fonorespirace

orofaciaacutelniacutech reflexů a samotneacuteho polykaciacuteho aktu

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky hodnotiacute funkci orofaciaacutelniacutech svalů ndash rtů jazyka tvaacuteřiacute

měkkeacuteho patra siacutelu a rozsah pohybu symetrii

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute senzitivity hodnotiacute chuťoveacute termaacutelniacute a taktilniacute čitiacute

Při vyšetřeniacute fonorespirace hodnotiacute siacutelu rozsah a kvalitu fonace a respirace a schopnost jejich

koordinace

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacutech reflexů zkoumaacute přiacutetomnost patologickyacutech reflexů (saciacuteho

kousaciacutehohellip) u dospělyacutech osob a charakter fyziologickyacutech reflexů jako jsou kašlaciacute a daacutevivyacute

reflex Vyacutebavnyacute a neporušenyacute daacutevivyacute reflex neznamenaacute automaticky neporušenyacute polykaciacute

reflex protože daacutevivyacute a polykaciacute reflex nemajiacute totožnou inervaci U pacientů s akutniacute CMP

bylo ale zjištěno že u těch kteřiacute nemajiacute po CMP vyacutebavnyacute daacutevivyacute reflex se dysfagie

vyskytuje 3x častějšiacute než u pacientů se zachovalyacutem daacutevivyacutem reflexem (27) Nevyacutebavnyacute

daacutevivyacute reflex může ale u daneacuteho pacienta naznačovat většiacute riziko dysfagie

Při vyšetřeniacute samotneacuteho polykaciacuteho aktu sledujeme schopnost provedeniacute způsob rychlost a

efektivitu průběhu jednotlivyacutech faacuteziacute polykaciacuteho aktu přičemž nejdřiacuteve vyšetřujeme polykaacuteniacute

vlastniacutech slin a až v dalšiacute faacutezi polykaacuteniacute jinyacutech textur Daacutele sledujeme četnost reflexniacuteho

polykaacuteniacute slin

Pro posouzeniacute průběhu reflexniacuteho polknutiacute využiacutevaacuteme jednoduchou pomůcku ndash orientačniacute

vyšetřeniacute polknutiacute dvěma prsty ndash prsty jedneacute ruky rozprostřeme svisle na krku tak že

ukazovaacuteček se nachaacuteziacute nad a prostředniacuteček pod štiacutetnou chrupavkou Při reflexniacutem polknutiacute

pak můžeme orientačně hmatem sledovat elevaci hrtanu kteryacute by měl přeskočit ukazovaacuteček

Při vyšetřeniacute polykaacuteniacute si všiacutemaacuteme zejmeacutena

rozsahu pohybů (tj elevace a protruze) laryngu při samotneacutem reflexniacutem polykaacuteniacute

změn kvality hlasu po polknutiacute či po rotaci zaacuteklonu hlavy (tzv bdquovlhkyacute kloktavyacute

hlasldquo)

kašle při nebo po polknutiacute

vypadaacutevaacuteniacute nebo vyteacutekaacuteniacute jiacutedla z uacutest

stagnace sousta v čaacutesti uacutestniacute dutiny apod

53 Objektivniacute metody vyšetřeniacute

531 Flexibilniacute videoendoskopie (FEES)

FEES je endoskopickeacute vyšetřeniacute polykaciacuteho aktu Vyžaduje minimaacutelniacute invazivniacute přiacutestup a lze

ji provaacutedět i u lůžka pacienta Provaacutediacute ji ORL specialista v tyacutemu s klinickyacutem logopedem

Spočiacutevaacute v zavedeniacute tenkeacuteho flexibilniacuteho endoskopu přes jednu nosniacute diacuterku do oblasti nad

hlasivky pacienta Vyšetřeniacute je nahraacutevaacuteno a zaznamenaacuteno pro možnost dalšiacuteho analyzovaacuteniacute

Lze hodnotit naacutesledujiacuteciacute oblasti

stav jednotlivyacutech anatomickyacutech struktur v klidu ndash otok pareacutezy retence slin

přiacuteznaky aspirace

jednotliveacute funkce jako manipulace se slinami fonace kašel dyacutechaacuteniacute

15

vlastniacute polykaacuteniacute ndash polykaacuteniacute slin polykaacuteniacute jednotlivyacutech konzistenciacute ndash tekuteacute

polotekuteacute tuheacute popř ledoveacute kyseleacute apod

efekt kompenzačniacutech technik nebo polykaciacutech maneacutevrů ndash sleduje se efekt změny

konzistence sousta polohovaacuteniacute polykaacuteniacute s maneacutevry atp

Nevyacutehodou vyšetřeniacute je že nezaznamenaacutevaacute všechny faacuteze polykaciacuteho aktu (neniacute vhodneacute

k vyšetřeniacute oraacutelniacute a ezofageaacutelniacute faacuteze polykaciacuteho aktu) Rizika metody jsou minimaacutelniacute může

se objevit krvaacuteceniacute nosniacute sliznice nevolnost nebo aspirace testovaciacuteho bolu (8)

532 Videofluoroskopie (VFS)

Jednaacute se o dynamickeacute rentgenoveacute vyšetřeniacute při ktereacutem je uacutesty podaacutevaacutena a polykaacutena

kontrastniacute laacutetka (obvykle ředěnaacute neředěnaacute nebo s piškoty smiacutechanaacute baryovaacute suspenze)

Pacient většinou sediacute nebo stojiacute vyšetřeniacute probiacutehaacute v bočniacute a v čelniacute projekci Ležiacuteciacuteho

pacienta lze při spraacutevneacutem polohovaacuteniacute rovněž vyšetřit umožňuje-li to rentgenovyacute přiacutestroj

Vyšetřeniacute provaacutediacute radiolog v tyacutemu s klinickyacutem logopedem popř s dalšiacutemi specialisty (např

nutričniacutem specialistou ORL leacutekařem apod)

Vyacutehodou videofluoroskopie je zobrazeniacute celeacuteho polykaciacuteho aktu ktereacute umožňuje

detailně sledovat anatomii i fyziologii polykaacuteniacute pacienta Na zaacutekladě vyacutesledků vyšetřeniacute lze

na miacutestě podobně jako u FEES vyzkoušet některeacute kompenzačniacute a terapeutickeacute techniky a

zhodnotit zda budou či nebudou pro pacienta přiacutenosneacute Za dodrženiacute určityacutech standardů lze

prakticky 100 vyloučit či potvrdit aspiraci kontrastniacute laacutetky Vyšetřeniacute rovněž umožňuje

kvantifikaci některyacutech rizikovyacutech faktorů (procento aspirace trvaacuteniacute faryngeaacutelniacuteho

zpožděniacutehellip)

Za nevyacutehody VFS lze považovat nemožnost zobrazeniacute aspirace slin rentgenoveacute

zaacuteřeniacute nutnost transportovat pacienta na vyšetřeniacute potřeba jeho aktivniacute spolupraacutece CMP (6)

Srovnaacuteniacute indikace VFS a FEES (8)

Klinickeacute potiacuteže FEES VFS

oraacutelniacute dysfagie x

ezofageaacutelniacute dysfagie x

stiacutežnosti na polykaacuteniacute x

nevysvětlitelnyacute uacutebytek vaacutehy x

prvniacute volba u dlouhodobeacute dysfagie x

naacutehlyacute vznik dysfagie např CMP x x

pocit ciziacuteho tělesa ve faryngu x x

kontrolniacute vyšetřeniacute u faryngeaacutelniacute dysfagie x x

retencepenetraceaspirace sekretůslin x

pozorovaacuteniacute strukturaacutelniacutech změn x

pozorovaacuteniacute ochranneacute funkce respiračniacuteho uacutestrojiacute x

podezřeniacute na tichou aspiraci x x

nespolupracujiacuteciacute pacienti upoutaniacute na lůžko x

pozorovaacuteniacute oraacutelniacute faacuteze a spouštěniacute svalovyacutech reflexů x

pozorovaacuteniacute retencepenetraceaspirace jiacutedla x x

16

54 Specifickeacute situace (pacienti s poruchou vědomiacute afaacuteziiacute apraxiiacute)

Bezvědomiacute - nemůžeme provaacutedět screening tam kde z klinickeacuteho obrazu předpoklaacutedaacuteme

trvaacuteniacute bezvědomiacute zavedeme nazogastrickou sondu Screening můžeme proveacutest splňuje-li

pacient naacutesledujiacuteciacute kriteacuteria (1)

zůstat v bděleacutem stavu po dobu minimaacutelně 15 minut aby byl zachovaacuten bezpečnyacute a

dostatečnyacute peroraacutelniacute přiacutejem

zůstat v bděleacutem stavu ve vzpřiacutemeneacute poloze po dobu 15 minut

polykat bez pocitu bolesti

zvlaacutedat kontrolovat vlastniacute uacutestniacute sekrety

Smiacutešenaacute nebo bdquosenzorickaacuteldquo afaacutezie nebo apraxie ndash tito pacienti nejsou schopni zvlaacutednout

některeacute položky z testů Budou falešně pozitivniacute již v předtestoveacute čaacutesti sreeningu GUSS (např

na požaacutedaacuteniacute nezakašlou protože majiacute apraxii nebo pokynu nerozumiacute apod) Proto rovnou

přistupujeme k prvniacute čaacutest testu GUSS a neadministrovaneacute předtestoveacute položky do testu

zaznamenaacuteme

6 Nutrice

Všichni pacienti po CMP by měli projiacutet nutričniacutem screeningem v prvniacutech dnech od přijetiacute

k hospitalizaci a to do 48 hodin od CMP (6) Nejvhodnějšiacutem screeningovyacutem skoacuterovaciacutem

systeacutemem pro detekci rizika malnutrice u pacientů po CMP je Nutrition Risk Screening-2002

(NRS) Dobře použitelneacute jsou i Malnutrition Universal Screening Test (MUST) Mini

Nutritional Assessment (MNA) a Subjective Global Assessment (SGA)(28 29)

Ke zopakovaacuteniacute vyšetřeniacute by mělo dojiacutet po tyacutednu hospitalizace přiacutepadně před propuštěniacutem U

pacientů s přetrvaacutevajiacuteciacutem neurologickyacute deficitem se doporučuje sledovat nutričniacute stav

minimaacutelně šest měsiacuteců od vzniku iktu vždy 1x za měsiacutec (7)

Po pozitivniacutem vyacutesledku nutričniacuteho screeningu u pacientů po CMP by mělo naacutesledovat

podrobnějšiacute vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu Na ně pak navazuje nastaveniacute vhodneacuteho typu vyacuteživy v

takoveacute konzistenci a způsobem kteryacute zabezpečiacute adekvaacutetniacute přiacutesun živin U pacientů

s poruchou polykaacuteniacute je podmiacutenkou dodržet bezpečnost peroraacutelniacuteho přiacutejmu předevšiacutem

s ohledem na aspiračniacute komplikace I u pacientů s premorbidně dobryacutem nutričniacutem stavem

znamenaacute rozvoj těžšiacute poruchy polykaacuteniacute po CMP nutričniacute riziko

Za včasneacute provedeniacute nutričniacuteho screeningu a vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu je odpovědnyacute

ošetřujiacuteciacute leacutekař ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem a podle potřeby u komplikovanyacutech

přiacutepadů s leacutekařem nutricionistou Bezpečnou konzistenci diety a tekutin pro daneacuteho pacienta

doporučiacute na zaacutekladě klinickeacuteho vyšetřeniacute a pomocnyacutech metod klinickyacute logoped (zaacuteležiacute na

charakteru dysfagie a celkoveacutem stavu pacienta) Nutričniacute terapeut pak ve spolupraacuteci s niacutem

zajistiacute potřebou modifikaci stravy a tekutin Nutričniacute terapeut podle možnostiacute zajišťuje aby

modifikovanaacute dieta byla nutričně vyvaacuteženaacute laacutekavaacute a chutnaacute Respektuje u peroraacutelniacuteho přiacutejmu

pacienta konzistenci doporučenou logopedem avšak rozhoduje o užitiacute dalšiacutech nutričniacutech

doplňků ktereacute dodaacutevajiacute potřebnou energii biacutelkoviny vitamiacuteny a mineraacutelniacute laacutetky a to

v takoveacute konzistenci kterou doporučiacute logoped Nutričniacute terapeut provaacutediacute z pověřeniacute

ošetřujiacuteciacuteho leacutekaře pravidelnou monitoraci nutričniacute bilance tak aby byl přiacutejem adekvaacutetniacute

potřebaacutem pacienta a odpoviacutedal stanoveneacutemu nutričniacutemu plaacutenu

17

61 Indikace oraacutelniacuteho x neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživu a způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy

neoraacutelniacute cestou

Kromě potřeby pokrytiacute nutričniacutech potřeb existujiacute při indikaci neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživy

kriteacuteria vztahujiacuteciacute se k charakteru dysfagie Zda jsou tato kriteacuteria naplněna může byacutet

posouzeno klinickyacutem logopedickyacutem vyšetřeniacutem anebo použitiacutem objektivniacutech vyšetřovaciacutech

metod polykaacuteniacute

611 Oraacutelniacute x neoraacutelniacute vyacuteživa z pohledu dysfagiologickyacutech kriteacuteriiacute

Aspiruje-li pacient viacutece než 10 z každeacuteho bolu a je si aspirace vědom (kašle) ale

kompenzačniacute či terapeutickeacute strategie nejsou uacutečinneacute neoraacutelniacute vyacuteživa + pokračovat v

nepřiacutemyacutech terapeutickyacutech technikaacutech (tj naacutecvik polykaacuteniacute na slinaacutech)(14)

Trvaacute-li celkovaacute oraacutelniacute a faryngeaacutelniacute tranzitniacute doba deacutele než 10 vteřin u jakeacutekoliv

konzistence pokračovat v oraacutelniacutem přiacutejmu potravy + dosycovat neoraacutelně či přidat

kalorickeacute doplňky stravy

Tichaacute aspirace neoraacutelniacute vyacuteživa

Pacient sice polykaacute avšak neniacute schopen ani při dodrženiacute všech zaacutesad a současneacutem

podaacutevaacuteniacute nutričniacutech doplňků udržet si vaacutehu (hubne) pokračovat v per os přiacutejmu +

dosycovat neoraacutelně

612 Volba způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy neoraacutelniacute cestou

Pokud neniacute pacient schopen oraacutelniacuteho přiacutejmu zavaacutediacute se nejpozději do 48 hodin

nasogastrickaacute sonda (NGS)

Ke sniacuteženiacute rizika otlaků a minimalizovaacuteniacute možneacuteho negativniacuteho vlivu přiacutetomnosti

sondy na polykaacuteniacute se při absenci potřeby gastrickeacute dekomprese doporučuje užiacutevat

nasogastrickeacute sondy menšiacuteho průměru - 8 French (7)

Pokud pacient neniacute nebo velmi pravděpodobně nebude schopen přijmout adekvaacutetniacute

vyacuteživu peroraacutelně po dobu delšiacute 2-3 tyacutednů po CMP indikuje se zavedeniacute perkutaacutenniacute

endoskopickaacute gastrostomie (PEG)

Sondovaacute enteraacutelniacute vyacuteživa se vždy doporučuje jako metoda volby u pacientů po CMP s

těžkou dysfagiiacute nebo v bezvědomiacute koacutematu anebo na ventilaacutetoru

Parenteraacutelniacute vyacuteživa je indikovaacutena pokud neniacute enteraacutelniacute podaacutevaacuteniacute možneacute

62 Modifikace stravy

Uacuteprava stravy patřiacute mezi nejčastějšiacute intervence nebo takeacute kompenzačniacute techniky Typ vhodneacute

dietniacute textury je doporučen na zaacutekladě komplexniacuteho klinickeacuteho vyšetřeniacute logopedem

Klinickyacute logoped určiacute vhodnou konzistenci stravy tak aby byla pro pacienta bezpečnaacute (při

absenci klinickeacuteho logopeda na pracovišti se řiacutediacuteme doporučeniacutemi kteraacute vyplynula z

vyšetřeniacute screeningovou metodou GUSS) Ve většině přiacutepadů se jednaacute o homogenniacute

mixovanou stravu a zahuštěneacute tekutiny do konzistence nektaru medu nebo pudinku Mezi

potraviny kteryacutem je nutneacute se zpočaacutetku vyhnout patřiacute např tuhaacute konzistence ndash pečivo

masohellip suchaacute a drobivaacute ndash ryacuteže sušenkyhellip lepivaacute ndash banaacuten tavenyacute syacuterhellip tvrdaacute ndash jablko

kedlubnahellip vlaacuteknitaacute ndash hověziacute maso atp (podrobněji viz tabulka)

621 Varianty textur vhodnyacutech pro dysfagickeacute pacienty

1 Zahuštěneacute tekutiny ktereacute kompenzujiacute opožděniacute pohybů polykaciacutech svalů Uacutečelem

zahušťovaacuteniacute tekutin (použiacutevajiacute se speciaacutelně vyraacuteběnaacute zahušťovadla) je zpomalit tok tekutiny a

18

zvyacutešit čas potřebnyacute pro spuštěniacute polykaciacuteho reflexu a tiacutem sniacutežit riziko aspirace a pneumonie

Zahuštěneacute tekutiny se děliacute na 3 formy - nektar med a pudink a jejich užitiacute zaacutevisiacute na

charakteru dysfagie daneacuteho pacienta

2 Pevneacute laacutetky ve formě pyreacute či pudinku homogenniacute velmi soudržneacute ktereacute vyžadujiacute kontrolu

bolu ale nevyžadujiacute žvyacutekaacuteniacute Nikdy by neměly obsahovat hrudky nebo byacutet přiacuteliš řiacutedkeacute Např

kaše jogurt jablečneacute nebo bramboroveacute pyreacute

3 Sekaneacute nebo mleteacute polotuheacute laacutetky ktereacute vyžadujiacute miacuterneacute žvyacutekaacuteniacute Jsou to měkkeacute pevneacute

potraviny ktereacute byly nakraacutejeny na maleacute kousky dostatečně vlhkeacute a dajiacute se snadno žvyacutekat

Patřiacute sem např mokryacute piškot v omaacutečce namočenyacute knedliacutek mleteacute maso syacuter cottagehellip

Tyto uacutepravy však často ovlivňujiacute bdquovzhlednostldquo pokrmu a mohou sniacutežit bdquopožitekldquo pacienta

z jiacutedla V důsledku toho dochaacuteziacute ke snižovaacuteniacute peroraacutelniacuteho přiacutejmu kteryacute je pak nedostatečnyacute

Relativně rychle hroziacute dehydratace a v delšiacutem časoveacutem uacuteseku malnutrice dokonce u i pacientů

se vstupně dobryacutem nutričniacutem stavem (6)

Nutričniacute terapeut proto sleduje nutričniacute bilanci a průběžně řešiacute vznikleacute nedostatky přiacutepadně

pružně reaguje na rehabilitačniacute pokroky

Ciacutelem uacutezkeacute spolupraacutece nutričniacuteho terapeuta a klinickeacuteho logopeda je udržovaacuteniacute modifikace

diety a zahušťovaacuteniacute tekutin na nejnižšiacute nezbytneacute uacuterovni kteraacute je většinou u pacientů i nejleacutepe

tolerovaacutena Z tohoto důvodu je pro pacienty s dysfagiiacute po CMP doporučovaacuten individuaacutelniacute

dietniacute režim s vyacuteběrovou dietou (pokud je to technicky možneacute) spiacuteše než meacuteně pružnyacute systeacutem

s několika bdquofixniacutemildquo dietami pro pacienty s dysfagiiacute

V přiacutepadě použiacutevaacuteniacute zahušťovadel na baacutezi škrobu je nutno sledovat přiacutejem sacharidů aby

nedošlo k nutričniacute nerovnovaacuteze (např u pacientů s diabetem) U zahušťovadel na baacutezi

přiacuterodniacutech gum k tomuto ovlivňovaacuteniacute nutričniacute bilance nedochaacuteziacute

Charakter

potravin

co způsobujiacute

přiacuteklady rizikovyacutech potravin

sucheacute

potraviny

pro pacienty je obtiacutežneacute

vytvořit z nich bolus a

kontrolovat je v uacutestech

sucheacute drobiveacute syacutery syroveacute ovoce a

zelenina vařenaacute zelenina jako např

kukuřice a hraacutech ryacuteže a nudle sušenky

suchary pečivo a sucheacute kolaacuteče sucheacute

cereaacutelie sušeneacute potraviny jako jsou

rozinky ořechy a semena tvrdeacute bonboacuteny

pečivo ulpiacutevaacute v krku obtiacutežně se

polykaacute

čerstvyacute chleacuteb a rohliacuteky sušenky kolaacuteče

pečivo toasty palačinkyhellip (pokud se ale

pečivo navlhčiacute do omaacutečky použije se

maacuteslo kreacutem tvořiacute se relativně bezpečnyacute

bolus a lze je použiacutet např přidaacuteniacute maacutesla

zabraňuje přilepeniacute čerstveacuteho pečiva v krku

a odstraněniacute kůrky usnadňuje polykaacuteniacute)

smiacutešeneacute

konzistence

jsou obtiacutežneacute pro kontrolu

bolu nejdřiacuteve se musiacute oddělit

od sebe a pak polykat hroziacute

zatečeniacute řidšiacute konzistence do

dyacutechaciacutech cest

kompoty cereaacutelie s mleacutekem některeacute

poleacutevky - s nudlemi knedliacutečky a leacuteky -

tablety společně s vodouhellip

19

řiacutedkeacute tekutiny obtiacutežneacute pro kontrolu mohou

předčasně steacutekat do

dyacutechaciacutech cest

voda šťaacuteva mleacuteko čaj kaacuteva poleacutevka

nealkoholickeacute naacutepoje studeneacute nebo

zmrazeneacute potraviny ktereacute zkapalniacute při

tělesneacute teplotě jako je zmrzlina nebo kostky

ledu

draacuteždiveacute

potraviny

některeacute potraviny a tekutiny

mohou způsobovat

gastroezofageaacutelniacute reflux

pacient s dysfagiiacute může

refluxaacutet vdechnou

velmi kořeněneacute a kyseleacute potraviny maacuteta

peprnaacute smaženeacute potraviny a coca-cola

lepiveacute tuheacute

nebo vlaacutekniteacute

potraviny

apod

obtiacutežně se zpracovaacutevajiacute lepiveacute syacutery někdy i meacuteně zralyacute banaacuten

vlaacutekniteacute potraviny jako hověziacute maso nebo

ananas

63 Stravovaacuteniacute pacientů ndash strategie ke sniacuteženiacute rizika aspirace

Bylo zjištěno že pacienti krmeni jinou osobou majiacute 20 x vyššiacute riziko bronchopneumonie než

pacienti kteřiacute se uživiacute sami (30) Existujiacute však strategie ktereacute mohou tato rizika sniacutežit

631 Postup před samotnyacutem krmeniacutem

Pacienta krmiacuteme přiacutesně ve vzpřiacutemeneacutem sedu s miacuternyacutem předkloněnou hlavou ve 30deg

uacutehlu

Nikdy nepodaacutevaacuteme jiacutedlo ani pitiacute vleže

Při polohovaacuteniacute pacienta dbaacuteme o jeho bezpečiacute a komfort Sedět může na židli

invalidniacutem voziacuteku nebo na posteli

V přiacutepadě že pacient obvykle nosiacute bryacutele nebo sluchadla je nutneacute mu pomoci

s nasazeniacutem aby viděl co se děje a slyšel pokyny

Obvykle použiacutevaacuteme lžičku nebo dezertniacute lžiacuteci v zaacutevislosti na tom kolik potravy

pacient může žvyacutekat najednou ale je důležiteacute zjistit jakaacute je pro daneacuteho pacienta

nejbezpečnějšiacute varianta (např někteřiacute pacienti majiacute silnyacute kousaciacute reflex je proto

vhodnějšiacute užiacutet plastovou či gumovou lžičku)

Pacientovi nabiacutedneme keliacutemek s většiacutem průměrem či vyacuteřezem pro nos aby nezaklaacuteněl

hlavu nebo brčko

Použiacutevaacuteme taliacuteře nebo misky s vysokyacutem okrajem pro usnadněniacute nabiacuteraacuteniacute sousta a

speciaacutelniacute lžičky pro snadneacute sejmutiacute sousta a uacutechop (volbu vhodneacuteho stolovaciacuteho naacutečiniacute

je vhodneacute konzultovat s ergoterapeutem)

Důležitaacute je důkladnaacute oraacutelniacute hygiena a kontrola upevněniacute zubniacute proteacutezy

632 Postup vlastniacuteho krmeniacute

Mělo by probiacutehat v klidneacutem prostředniacute tak aby měl pacient dostatek času na

zpracovaacuteniacute sousta a byl schopen vědomě a kontrolovaně polykat podle pokynů

klinickeacuteho logopeda a zacvičeneacuteho ošetřovatelskeacuteho personaacutelu

Jiacutedlo je podaacutevaacuteno v uacuterovni očiacute Osoba kteraacute jiacutedlo podaacutevaacute je v nižšiacute poloze než

pacient

Stolovaacuteniacute probiacutehaacute pomalu při jiacutedle se pacientovi nekladou otaacutezky

20

Pacienta podporujeme v samostatneacutem krmeniacute pokud to neniacute možneacute podporujeme

pohyb jeho paže a ruky směrem k uacutestům nelze-li jinak je krmen ošetřovatelskyacutem

personaacutelem kteryacute dbaacute doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

Důležiteacute je podaacutevaacuteniacute dalšiacuteho sousta až v přiacutepadě že jsou uacutesta praacutezdnaacute

Při sniacuteženiacute koncentrace nebo zvyacutešeneacute uacutenavě pacienta v podaacutevaacuteniacute jiacutedla nepokračujeme

Osoba pomaacutehajiacuteciacute s podaacutevaacuteniacutem jiacutedla maacute byacutet schopna podat prvniacute pomoc při dušeniacute

633 Postup po ukončeniacute krmeniacute

Po ukončeniacute krmeniacute znovu provedeme důkladnou kontrolu dutiny uacutestniacute popř uacutesta

vyčistiacuteme mechanicky od zbytků potravy tak aby nedošlo k jejich naacutesledneacutemu

vdechnutiacute

Důležiteacute je setrvaacuteniacute pacienta ve vzpřiacutemeneacutem sedu po ukončeniacute stravovaacuteniacute po dobu 20-

30 minut (26)

7 Terapie

Rehabilitaci polykaacuteniacute můžeme rozdělit do dvou kategoriiacute

1) kompenzačniacute techniky ndash měniacute tok potravy a eliminujiacute symptomy poruchy polykaacuteniacute

neměniacute však jejiacute patofyziologii Ciacutelem je předevšiacutem zmiacuternit nebo eliminovat

symptomy dysfagie a rizika aspirace řadiacuteme sem

posturaacutelniacute techniky - sed miacutesto bdquopololehuldquo rotace uacuteklon předklon hlavyhellip těmito

technikami lze sniacutežit riziko aspirace až u 80 pacientů (31 32)

techniky na zlepšeniacute senzorickeacuteho vstupu ndash zvyšujiacute senzitivitu dutiny uacutestniacute a

stimulujiacute polykaacuteniacute před nebo v jeho průběhu patřiacute mezi ně např tlak lžiacutece na

jazyk zvyacutešeniacute termaacutelniacute a chuťoveacute intenzity sousta modifikace množstviacute a

konzistence sousta termaacutelně-taktilniacute stimulace

uacuteprava konzistence stravy a tekutin

modifikace velikosti soust

užitiacute intraoraacutelniacutech protetickyacutech pomůcek

techniky na odstraněniacute zbytků potravy ndash naacutecvik efektivniacuteho kašle technika

dvojiteacuteho polknutiacute s naacuteslednyacutem odkašlaacuteniacutem odsaacutevaacuteniacute

slovniacute vedeniacute při jiacutedle pitiacute

2) terapeutickeacute techniky ndash měniacute patofyziologii polykaacuteniacute zahrnujiacute cvičeniacute na zvyacutešeniacute

rozsahu pohybů a manipulaci bolu v uacutestech a cvičeniacute ke zlepšeniacute neuromuskulaacuterniacute

kontroly Aby byly rehabilitačniacute techniky zaměřeneacute na dysfagii uacutečinneacute je nutneacute

provaacutedět je několikraacutet denně Podle charakteru cvičneacuteho bolu rozdělujeme terapii na

nepřiacutemou kdy naacutecvik polykaacuteniacute probiacutehaacute na slinaacutech nebo terapii přiacutemou kdy naacutecvik

polykaacuteniacute probiacutehaacute za použitiacute tekutin a potravin různeacute konzistence Patřiacute zde

oromotorickaacute cvičeniacute a polykaciacute maneacutevry

Mezi terapeutickeacute techniky patřiacute

Oromotorickaacute cvičeniacute

o cvičeniacute jazyka rtů čelisti tvaacuteřiacute a měkkeacuteho patra cvičeniacute kontroly

manipulace formovaacuteniacute a posteriorniacuteho posunu sousta

o cvičeniacute kontroly rozsahu pohybů hrtanu a hltanu ndash cvičeniacute kořene

jazyka elevace hrtanu cvičeniacute k ochraně dyacutechaciacutech cest cvičeniacute na

21

addukci hlasivek Shaker cvičeniacute (uacutečinnost cvičeniacute byla potvrzena

studiiacute (33)

Polykaciacute maneacutevry ndash sloužiacute k obnově polykaciacutech funkciacute zejmeacutena u pacientů

s těžšiacute a deacuteletrvajiacuteciacute dysfagiiacute vyžadujiacute dobrou spolupraacuteci pacienta jeho

soustředěniacute i určitou fyzickou siacutelu na jejich provaacuteděniacute (34) patřiacute zde

o supraglotickeacute polykaacuteniacute ndash vede k uzavřeniacute dyacutechaciacutech cest na uacuterovni

hlasivek před a při polknutiacute (14 35)

o super-supraglotickeacute polykaacuteniacute - vede k zesiacuteleneacutemu uzavřeniacute vstupu do

dyacutechaciacutech cest před a během polknutiacute na uacuterovni pravyacutech i nepravyacutech

hlasovyacutech vazů (14)

o usilovneacute polykaacuteniacute ndash vede ke zlepšeniacute posteriorniacuteho pohybu kořene

jazyka (34)

o Mendelsohnův maneacutevr ndash vede ke zlepšeniacute polykaacuteniacute zvyacutešeniacutem rozsahu a

trvaacuteniacute elevace hrtanu a prodlouženiacutem otevřeniacute a rozšiacuteřeniacute horniacuteho

jiacutecnoveacuteho svěrače vede ke zmiacuterněniacute diskoordinace polykaacuteniacute (14)

8 Oraacutelniacute hygiena

Dobraacute uacutestniacute hygiena je zaacutesadniacutem prvkem v prevenci negativniacutech naacutesledků aspirace Zdravaacute

uacutesta jsou obyacutevaacutena různyacutemi druhy nepatogenniacutech bakteriiacute vyskytujiacuteciacutech se ve slinaacutech

Produkce slin kteraacute je stimulovaacutena žvyacutekaacuteniacutem zajišťuje neutraacutelniacute pH dutiny uacutestniacute prevenci

zubniacuteho kazu a odstraněniacute bakteriiacute z dutiny uacutestniacute čiacutemž chraacuteniacute uacutesta před kolonizaciacute houbami a

patogenniacutemi bakteriemi Zdraviacute dutiny uacutestniacute zaacutevisiacute na adekvaacutetniacutem přiacutejmu tekutin potravy

produkci slin oraacutelniacute hygieně a schopnosti žvyacutekaacuteniacute Objektivniacute kriteacuteria pro zhodnoceniacute zdraveacute

dutiny uacutestniacute jsou

Čisteacute zuby a zubniacute proteacuteza bez zbytků stravy

Vhodnaacute zubniacute naacutehrada

Zdravě růžovaacute a vlhkaacute uacutestniacute sliznice sliznice jazyka a daacutesniacute

Vlhkeacute hladkeacute rty

Adekvaacutetniacute produkce slin

Redukce obtiacutežiacute s polykaacuteniacutem a stravovaacuteniacutem

Pacienti po mozkoveacute přiacutehodě s dysfagiiacute majiacute obtiacuteže s udržovaacuteniacutem spraacutevneacute uacutestniacute

hygieny Dobraacute uacutestniacute hygiena musiacute byacutet zachovaacutena u všech pacientů aby se zajistilo

odstraněniacute zubniacuteho plaku a patogenniacutech organismů množiacuteciacutech se v uacutestech a tiacutem sniacutežilo riziko

aspiračniacute pneumonie (36)

Vyacuteskyt aspiračniacute pneumonie je u pacientů s dysfagiiacute vyššiacute protože aspirovanyacute materiaacutel může

byacutet silně kolonizovanyacute bakteriemi

81 Pomůcky k provaacuteděniacute peacuteče o dutinu uacutestniacute

U pacientů kteřiacute jsou v režimu non per os (NPO) je naprosto nutnaacute přiacutesnaacute peacuteče o dutinu

uacutestniacute Zaschleacute sekrety ktereacute se hromadiacute na jazyku a patře snižujiacute uacutestniacute citlivost a podporujiacute

růst bakteriiacute

Vhodneacute pomůcky

Zubniacute kartaacuteček - Nejlepšiacute pomůckou je ve většině situaciacute zubniacute kartaacuteček (měkkyacute nebo

dětskyacute nikoliv tvrdyacute) kteryacute se společně s uacutestniacutemi tampony nejčastěji použiacutevaacute k čistěniacute

22

dutiny uacutestniacute Je ale prokaacutezaacuteno že v odstraněniacute zubniacuteho plaku je zubniacute kartaacuteček vyacuterazně

uacutečinnějšiacute než pěnoveacute tampony (37)

Uacutestniacute voda zubniacute pasta - peacuteče o uacutestniacute dutinu by měla zahrnovat použiacutevaacuteniacute zubniacutech past

anebo uacutestniacute vody Doporučuje se opatrnost u uacutestniacute vody obsahujiacuteciacute alkohol jelikož ta při

časteacutem užiacutevaacuteniacute vede k vysušovaacuteniacute sliznic a draacuteždiacute dutinu uacutestniacute

Užitiacute uacutestniacute vody smiacutechaneacute s 012 roztokem chlorhexidinu vyacuterazně snižuje riziko aspiračniacute

pneumonie až o 52 a vede ke sniacuteženiacute vyacuteskytu orofaryngeaacutelniacutech patogenů a tiacutem pneumonie

(38 39) U pacientů s režimem non per os s rizikem polknutiacute zubniacute pasty a jejiacute naacuteslednou

aspiraciacute bychom měli použiacutet vlhkyacute zubniacute kartaacuteček Důkladnaacute uacutestniacute hygiena je velmi důležitaacute

a zahrnuje nejen čistěniacute zubů ale takeacute jazyka daacutesniacute tvrdeacuteho patra a tvaacuteřovyacutech sulků (prostor

mezi daacutesniacute a tvaacuteřemi)

Voda - je nejlepšiacutem zvlhčovačem dutiny uacutestniacute

Meacuteně vhodneacute pomůcky

Pěnoveacute tampony - pěnoveacute uacutestniacute tampony jsou neefektivniacute k odstraněniacute plaku kteryacute se usazuje

v těžko dostupnyacutech oblastech v dutině uacutestniacute a mezi zuby (37)

Gaacuteza - použitiacute gaacutezy tlakem prstu je neefektivniacute v čistěniacute zubů ale prospěšneacute v čištěniacute uacutestniacute

dutiny

Citroacutenoveacute a glycerinoveacute tyčinky - citroacuten a glycerin zpočaacutetku stimuluje produkci slin ale tento

efekt se velmi rychle ztraacuteciacute Naviacutec kyselost z citroacutenu může způsobit odvaacutepňovaacuteniacute zubů a

podraacutežděniacute uacutestniacute sliznice

9 Akutniacute management na JIP

Po přijetiacute pacienta s ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou k hospitalizaci na iktovou jednotku iktoveacute

centrum komplexniacute cerebrovaskulaacuterniacute centrum musiacute byacutet dodržen naacutesledujiacuteciacute postup

ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

sreeningoveacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno u každeacuteho pacienta s CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno vždy před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta anebo

tekutin

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno zdravotniacute sestrou

jako screeningovaacute metoda je doporučenyacute screeningovyacute naacutestroj Gugging Swallowing

Screen (GUSS)

vyacutesledek screeningoveacuteho vyšetřeniacute je vždy referovaacuten ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a zaacuteznamovyacute

arch se jmeacutenem pacienta datem a hodinou vyšetřeniacute podpisem vyšetřujiacuteciacuteho je

založen v dokumentaci

je-li screening negativniacute (tj je-li dosaženo plneacuteho skoacutere 2020 bodů) je podaacutena

normaacutelniacute strava bez omezeniacute konzistence tekutiny i forma medikace bez omezeniacute

prvniacute přiacutejem stravy a tekutin probiacutehaacute vždy pod dohledem

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) pak konzistence stravy tekutin a medikace

jsou podaacuteny na zaacutekladě dosaženeacuteho vyacutesledku screeningu podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) je ošetřujiacuteciacutem leacutekařem indikovaacuteno klinickeacute

logopedickeacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute je klinickyacutem logopedem

doporučenonedoporučeno objektivniacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute (FEES VFS)

objektivniacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem

23

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho anebo objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute je

nastavena terapie polykaacuteniacute

neniacute-li na pracovišti přiacutetomen klinickyacute logoped postupuje se podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute či vyacutesledků objektivniacuteho vyšetřeniacute

neniacute-li na pracovišti možnost objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute postupuje se

podle vyacutesledku a doporučeniacute klinickeacuteho logopedickeacuteho vyšetřeniacute

re-screening je proveden 24 hodin po prvniacutem screeningoveacutem vyšetřeniacute (a to u

pozitivniacuteho i negativniacuteho vyacutesledku prvniacuteho vyšetřeniacute) nebo při změně stavu pacienta

před podaacuteniacutem jiacutedla anebo tekutin

u všech pacientů po CMP je indikovaacuten nutričniacute screening do 48 hodin od přijetiacute

pacientům v riziku malnutrice je věnovaacutena zvyacutešenaacute pozornost s ohledem na prevenci

dalšiacuteho zhoršovaacuteniacute nutričniacuteho stavu ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem nebo

leacutekařem nutricionistou

zavedeniacute nasogastrickeacute sondy (NGS) je indikovaacuteno při nedostatečneacutem peroraacutelniacutem

přiacutejmu a riziku aspirace

kombinovanyacute přiacutejem NGS a per os modifikovanou stravou je možnyacute na zaacutekladě

klinickeacuteho vyšetřeniacute a doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

odstraněniacute NGS je možneacute při postupneacutem zlepšovaacuteniacute stavu a dostatečneacutem přiacutejmu per os

po naacutesledneacutem vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute klinickyacutem logopedem po objektivniacutem

vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute FEES VFS

zavedeniacute perkutaacutenniacute endoskopickeacute gastrostomie (PEG) se doporučuje při nuloveacutem

kombinovaneacutem nebo nedostatečneacutem přiacutejmu per os kteryacute pravděpodobně přesaacutehne

deacutelku 3ndash4 tyacutednů Zavedeniacute PEGu se provaacutediacute v klinicky stabilniacute situaci zpravidla po

14ndash28 dnech od proběhleacute CMP

Dostatečnost přiacutejmu u pacientů s pozitivniacutem nutričniacutem screeningem pravidelně kontroluje

nutričniacute terapeut nebo leacutekař nutricionista

24

Pacient s ceacutevniacute

mozkovou

přiacutehodou CMP

Neurologickeacute vyšetřeniacute

při přijetiacute na iktovou

jednotku

Normaacutelniacute dieta

(strava) i tekutiny

bez omezeniacute (poprveacute

pod dohledem)

Re-screening za

24 hod

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

Screeningovaacute metoda GUSS (The Gugging Swallowing Screen)

Indikace ošetřujiacuteciacutem leacutekařem ndash neurologem

Administrace zdravotniacute sestrou

Administrace před podaacuteniacutem prvniacuteho jiacutedla a tekutiny

Screening

negativniacute

Strava a tekutiny dle

vyacutesledku a doporučeniacute

screeningoveacute metody

GUSS

Klinickeacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

FEES VFS

Nutričniacute

screening do 48

hod

Terapie

Screening

pozitivniacute

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Re-screening za

24 hod

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Vyacutevojovyacute diagram 1 - Peacuteče o pacienty s dysfagiiacute po ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehodě

25

Nastaveniacute terapeutickyacutech

kompenzačniacutech a

režimovyacutech opatřeniacute klinickyacutem logopedem

NGS

Ostatniacute podpůrnaacute

terapie (fyzioterapie

ergoterapie psychologiehellip)

Kombinovanyacute přiacutejem via

NGS a per os postupnyacute

dostatečnyacute přiacutejem per os

Nulovyacute nebo

kombinovanyacute přiacutejem via

NGS nebo per os

nedostatečnyacute přiacutejem per

os po dobu 3 tyacutednů

Předaacuteniacute do naacutesledneacute peacuteče

Kontrolniacute klinickeacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute klinickyacutem

logopedem

Kontrolniacute objektivniacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute FEES VFS

Odstraněniacute NGS

Zavedeniacute PEG

Terapie

26

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute

I Při peacuteči o pacienty po CMP s dysfagiiacute je nutnaacute multioborovaacute spolupraacutece popř

vytvořeniacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu

II Screenignem na dysfagii musiacute projiacutet všichni pacienti kteřiacute prodělali CMP před

prvniacutem přiacutejmem per os ndash i před prvniacutem přiacutejmem tekutin

III Re-screening je proveden do 24 hodin

IV Pokud pacient z důvodu sniacuteženeacuteho vědomiacute nebo jinyacutech komplikaciacute neniacute schopen

podstoupit screening pak se provaacutediacute při zlepšeniacute klinickeacuteho stavu

V Jako screeningovaacute metoda je doporučen test GUSS

VI Vyacutesledek screenignoveacuteho vyšetřeniacute je standardně administrovaacuten (podepsaacuten

sestrou kteraacute jej provedla i ošetřujiacuteciacutem leacutekařem kteryacute jej vyhodnotil) a vždy

založen v dokumentaci pacienta

VII Pacient s pozitivniacutem screeningem je indikovaacuten k vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute (FEES VFS) je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem na zaacutekladě

doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

VIII Pro všechny pacienty po CMP s dysfagiiacute je důležityacute nutričniacute screening kteryacute by

měl proběhnout do 48 hodin V pozitivniacutem přiacutepadě naacutesleduje ciacuteleneacute vyšetřeniacute

nutričniacuteho stavu leacutekařem nutricionistou nebo nutričniacutem terapeutem

IX U dysfagickyacutech pacientů po CMP v nutričniacutem riziku nebo s již rozvinutou

malnutriciacute je při neadekvaacutetniacutem přiacutejmu per os indikovaacutena sondovaacute enteraacutelniacute

vyacuteživa

X Nutričniacute specialista uacutezce spolupracuje s klinickyacutem logopedem a doporučuje

stravu v takoveacute konzistenci kterou klinickyacute logoped určil z hlediska dysfagie

jako ještě bezpečnou (při jejich nedostupnosti se postupuje dle vyacutesledku

screeningu dysfagie)

XI Nediacutelnou součaacutestiacute rehabilitace dysfagie jsou režimovaacute a kompenzačniacute opatřeniacute

velmi důležitou roli hraje hygiena dutiny uacutestniacute spraacutevneacute polohovaacuteniacute a opatřeniacute při

krmeniacute pacienta

XII Management dysfagie je u některyacutech pacientů dlouhodobyacutem procesem proto je

nutneacute uvaacutedět v propouštěciacutepřekladoveacute zpraacutevě doporučeniacute stran dysfagie (uacuteprava

stravy režimovaacute opatřeniacute nutričniacute kontroly naacuteslednaacute logopedickaacute terapie

apod)

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

5

Oraacutelniacute faacuteze maacute čaacutest přiacutepravnou a transportniacute

Uacutekolem přiacutepravneacute faacuteze je ziacuteskat informace o chuti jiacutedla a vytvořit v uacutestech sousto

takoveacute konzistence aby bylo snadneacute jej polknout Je to faacuteze vědomaacute

Transportniacute faacuteze je z čaacutesti vědomaacute a z čaacutesti reflexniacute Sousto se v uacutestech jazykem

posouvaacute směrem vzad k měkkeacutemu patru V momentě kdy sousto miacutejiacute patroveacute oblouky se

spouštiacute polykaciacute reflex Měkkeacute patro se přimykaacute k zadniacute stěně hltanu

V naacutesledujiacuteciacute - již zcela reflexniacute - faryngeaacutelniacute faacutezi se zvedaacute a předsunuje hrtan hrtanovaacute

přiacuteklopka uzavře přiacutestup do hrtanu arytenoidniacute chrupavky se k sobě staacutečejiacute a předsunujiacute se ke

ztluštěleacute baacutezi epiglottis hlasivkovaacute štěrbina se uzavře Dyacutechaacuteniacute se asi na jednu sekundu

zastaviacute a potrava se kontrakciacute faryngeaacutelniacuteho svalstva posunuje směrem dolů k horniacutemu

jiacutecnoveacutemu svěrači

6

V ezofageaacutelniacute faacutezi dochaacuteziacute k otevřeniacute horniacuteho jiacutecnoveacuteho svěrače a transportu potravy jiacutecnem

směrem do žaludku Poteacute naacutesleduje jeho uzavřeniacute a opětovneacute obnoveniacute dyacutechaacuteniacute (zpravidla

vyacutedechem) Hrtan hrtanovaacute přiacuteklopka a ostatniacute přilehleacute struktury se vracejiacute do původniacuteho

postaveniacute

Pro bezchybnyacute průběh polykaciacuteho aktu je nezbytnaacute neporušenaacute funkce hlavovyacutech nervů a to

V trojklanneacuteho (n trigeminus) VII liacutecniacuteho (n facialis) IX jazykohltanoveacuteho (n

glossopharyngeus) X bloudiveacuteho (n vagus) XI přiacutedatneacuteho (n accesorius) XII

podjazykoveacuteho (n hypoglossus)

7

2 Dysfagiologickyacute tyacutem

Členy tyacutemu jsou zpravidla klinickyacute logoped ošetřujiacuteciacute leacutekař neurolog rentgenolog ORL

leacutekař nutricionista JIP sestry a dalšiacute středniacute a nižšiacute zdravotniacute personaacutel ergoterapeuti

fyzioterapeuti popř takeacute stomatolog gastroenterolog nebo psycholog a sociaacutelniacute pracovniacutek

Mnohdy se k tyacutemu přidaacutevajiacute i členoveacute rodiny pacienta Multioborovyacute dysfagiologickyacute tyacutem

koordinuje klinickyacute logoped popř leacutekař neurolog nebo ORL leacutekař Zaacuteležiacute na typu pracoviště

a jeho možnostech

21 Klinickyacute logoped

Je většinou koordinaacutetorem celeacuteho tyacutemu Je zodpovědnyacute za vytvořeniacute a udržovaacuteniacute celeacuteho

systeacutemu tak aby zdravotničtiacute pracovniacuteci mohli přesně a efektivně identifikovat pacienty

s rizikem dysfagie Daacutele je zodpovědnyacute za vyšetřeniacute pacienta posouzeniacute jeho stavu a

plaacutenovaacuteniacute dalšiacuteho postupu

Konkreacutetně je naacuteplniacute klinickeacuteho logopeda (6)

rozviacutejet vzdělaacutevat a koordinovat dysfagiologickyacute tyacutem komunikovat se všemi členy

tyacutemu

proveacutest klinickeacute vyšetřeniacute polykaacuteniacute u pacientů s pozitivniacutem screeningem

doporučit a spoluhodnotit objektivniacute vyšetřeniacute dysfagie

vytvořit zpraacutevu z logopedickeacuteho vyšetřeniacute a podiacutelet se na vytvořeniacute zpraacutevy z

objektivniacuteho vyšetřeniacute

provaacutedět terapii dysfagie anebo koordinovat provaacuteděniacute terapie rodinou či

ošetřovatelskyacutem personaacutelem popř dalšiacutemi členy dysfagiologickeacuteho tyacutemu

za spolupraacutece s nutričniacutemi terapeuty doporučit vhodnyacute dietniacute postup

poskytovat doporučeniacute informace rodinaacutem nebo pacientům

22 Nutričniacute terapeut

Posuzuje a sleduje klinickeacute parametry stavu vyacuteživy ktereacute zahrnujiacute hodnoceniacute biochemickyacutech

a antropometrickyacutech ukazatelů vyacuteživoveacuteho stavu - indexů tělesneacute hmotnosti přiacutejmu tekutin a

pevneacute stravy způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy (oraacutelniacute enteraacutelniacute nebo parenteraacutelniacute) Doporučuje typy

a způsob podaacutevaacuteniacute enteraacutelniacute vyacuteživy a dietniacute složky ve vhodneacute kombinaci snažiacute se o udrženiacute

adekvaacutetniacuteho přiacutejmu (mikro a makro živin tedy vitamiacutenů a mineraacutelniacutech laacutetek a cukrů tuků

biacutelkovin) a přiacutejmu tekutin v konzistenci doporučeneacute klinickyacutem logopedem Uacutezce spolupracuje

s klinickyacutem logopedem

23 Leacutekař

Ošetřujiacuteciacute leacutekař zpravidla neurolog stanoviacute diagnoacutezu CMP Diagnoacutezou CMP se pacient staacutevaacute

rizikovyacutem pro vznik a rozvoj dysfagie Leacutekař proto u takoveacuteho pacienta indikuje screening

dysfagie kteryacute je proveden sestrou Podle vyacutesledku screeningu leacutekař doporučiacute vyšetřeniacute

klinickyacutem logopedem a ve spolupraacuteci s niacutem pak voliacute dalšiacute postup

8

24 Sestry

Zdravotniacute sestry na JIP nebo standardniacutem odděleniacute provaacutedějiacute v akutniacute faacutezi CMP screening

dysfagie Použitiacutem systematickeacuteho screeningu nebo standardizovaneacuteho testu sestra zvyšuje

přesnost detekce dysfagickyacutech pacientů Společně s ošetřovatelskyacutem personaacutelem se podiacuteliacute na

podaacutevaacuteniacute jiacutedla pacientům s dysfagiiacute jsou zodpovědneacute za dodržovaacuteniacute doporučeneacute konzistence

stravy i tekutin podaacutevaacuteniacute leacuteků pečlivou oraacutelniacute hygienu odsaacutevaacuteniacute sekretů a dodržovaacuteniacute

takoveacuteho polohovaacuteniacute a polykaciacutech maneacutevrů ktereacute jsou doporučeny pro zvyacutešeniacute bezpečnosti

polykaacuteniacute

25 ORL leacutekař rentgenolog

ORL leacutekař nebo rentgenolog v tyacutemu s klinickyacutem logopedem objektivizujiacute poruchu polykaacuteniacute

dalšiacutemi vyšetřeniacutemi a to videoendoskopicky (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of

Swallowing ndash FEES) nebo videofluoroskopicky (Videofluoroscopic Evaluation of

Swallowing - VFS) (vyšetřovaciacute metody FEES a VFS podrobněji viz kapitola 53)

26 Fyzioterapeut ergoterapeut

Pomaacutehajiacute zpravidla s nastaveniacutem optimaacutelniacute polohy pacienta s adekvaacutetniacutem nastaveniacutem postele

a umiacutestěniacutem invalidniacuteho voziacuteku pro bezpečnyacute přiacutejem stravy Ergoterapeut pomaacutehaacute

s pracovniacutemi aktivitami pacienta učiacute jej novyacutem technikaacutem krmeniacute pomaacutehaacute vybrat adekvaacutetniacute

pomůcky (speciaacutelniacute lžičky hrnky) polohovat horniacute končetinu apod

S dysfagiiacute jsou rovněž spojeny obtiacuteže s vyššiacute miacuterou zahleněniacute pacientů Ty mohou byacutet

daacuteny nejen samotnou většiacute produkciacute sekretu (např u pacientů s tracheostomiiacute) ale rovněž

aspiraciacute slin (aspirovaneacute sliny jsou často zaměňovaacuteny za tracheaacutelniacute sekret) a nedostatečnou

expektoračniacute schopnostiacute (ať již z důvodu nevyacutebavneacuteho či slabeacuteho reflexniacuteho kašle či např

z důvodu oslabeneacuteho vyacutedechoveacuteho svalstva) Fyzioterapeut maacute tedy u dysfagickyacutech pacientů

v oblasti dechoveacute rehabilitace svou vyacuteznamnou uacutelohu

27 Ošetřovateleacute rodina samotnyacute pacient

Pacient rodina a ošetřovateleacute jsou nediacutelnou součaacutestiacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu Potřebujiacute

podporu informace a vedeniacute v průběhu hospitalizace rodina pak často i po propuštěniacute

pacienta z akutniacute peacuteče

Je důležiteacute informovat rodinu a pacienta po celou dobu peacuteče Měli by byacutet seznaacutemeni

s možnyacutemi důsledky nedodrženiacute nastavenyacutech opatřeniacute a to zejmeacutena při změně diety

konzistence apod kdy mohou nastat nejrůznějšiacute vyacuteživoveacute a zdravotniacute komplikace

Všechna doporučeniacute informace i odmiacutetnutiacute musiacute byacutet zdokumentovaacutena (6) Naacutevrh dalšiacuteho

postupu musiacute byacutet součaacutestiacute propouštěciacute zpraacutevy

28 Dalšiacute odborniacuteci

Odborniacuteci jako gastroenterolog psycholog nebo stomatolog jsou osloveni a do peacuteče o

pacienta zapojeni v přiacutepadě specifickyacutech potiacutežiacute a potřeb

9

3 Varovneacute přiacuteznaky dysfagie

Identifikovat dysfagii neniacute snadneacute Reflexniacute kašel jako jeden z nejznaacutemějšiacutech varovnyacutech

přiacuteznaků dysfagie je totiž u 50-60 pacientů s neurogenniacutemi dysfagiemi narušenyacute nebo

dokonce zcela nevyacutebavnyacute (14) Pacienti aspirujiacute tzv tiše bez kašle

Mezi přiacuteznaky ktereacute mohou signalizovat dysfagii a s nimiž pracujiacute mnoheacute screeningoveacute

naacutestroje patřiacute (1416 17 18 19 20)

kašel v průběhu a po jiacutedle

změna hlasu po polknutiacute tzv kloktavyacute hlas

vyteacutekaacuteniacute tekutin potravy slin z uacutest ndash tzv drooling

dysfonie

narušenyacute daacutevivyacute reflex

slabyacute reflexniacute kašel či nepřiacutetomnost reflexniacuteho kašle

dysartrie afaacutezie

narušenaacute funkce hlavovyacutech nervů narušenaacute orofaciaacutelniacute motorika a senzitivita

Při pozorovaacuteniacute pacienta je vhodneacute všiacutemat si přiacuteznaků jako stopy po pokousaacuteniacute ve tvaacuteřiacutech na

jazyku rtech zvyacutešenaacute tělesnaacute teplotahorečka nechutenstviacute vyhyacutebaacuteniacute se tekutinaacutem určityacutem

druhům jiacutedla nezvykle dlouhaacute doba nutnaacute pro přiacutejem potravy uacutenava při jiacutedle zbytky potravy

v uacutestech uacutebytek tělesneacute vaacutehy zahleněniacute

4 Rizika dysfagie (aspirace penetrace pneumonie malnutrice dehydratace)

Aspirace znamenaacute průnik sousta do dolniacutech dyacutechaciacutech cest Aspirace často neniacute u

neurogenniacutech dysfagiiacute spojena s reflexniacutem kašlem a proto může uniknout našiacute pozornosti

Předstupněm aspirace je penetrace tedy průnik sousta nad hlasivky nikoliv však pod jejich

uacuteroveň Zatiacutemco každaacute aspirace byla penetraciacute nemusiacute to platit obraacuteceně Je-li penetrovaneacute

sousto vykašlaacuteno nemusiacute k jeho průniku do dolniacutech etaacutežiacute hrtanu a dyacutechaciacutech cest dojiacutet

Naacutesledkem aspirace kromě stavů akutniacuteho dušeniacute může byacutet pneumonie Pacienti po CMP

trpiacuteciacute dysfagiiacute majiacute až třikraacutet vyššiacute riziko rozvoje pneumonie než pacienti bez dysfagie (5)

Dalšiacutemi komplikacemi dysfagie mohou byacutet malnutrice a dehydratace Malnutrice a

dehydratace se mohou rozviacutejet po CMP u pacientů kteřiacute jimi doposud netrpěli nebo se může

již existujiacuteciacute malnutrice a dehydratace ještě viacutece prohloubit

Malnutrice se rozvine či prohloubiacute u 25-40 pacientů po CMP (6 8 21 22) Kromě

hypermetabolickeacuteho stavu kteryacute může byacutet jednou z přiacutečin rozviacutejejiacuteciacute se malnutrice u akutniacutech

CMP se jako dalšiacute důvody uvaacutedějiacute obtiacuteže s polykaacuteniacutem Kromě včasneacuteho screeningu dysfagie

je proto u pacientů po CMP nezbytnyacute nutričniacute screening a naacuteslednyacute nutričniacute management (viz

kapitola 6)

Dehydratace Dehydratace mimo jineacute zvyšuje riziko recidivy CMP (22) Je proto nutneacute

jejiacutemu rozvoji včas zabraacutenit a všiacutemat si rizikovyacutech faktorů jejiacuteho rozvoje mezi ktereacute patřiacute

rovněž dysfagie

10

5 Diagnostika dysfagie

51 Screeningoveacute metody

Ciacutelem screeningu je detekovat s co největšiacute přesnostiacute pacienta s dysfagiiacute a rizikem aspirace

Systematickyacute screening dysfagie u pacienta s akutniacute ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou vyacuterazně

snižuje riziko vzniku aspiračniacute bronchopneumonie a mortality Tato skutečnost byla potvrzena

širokou prospektivniacute multicentrickou studiiacute Hinchey at al kdy vyacuteskyt aspiračniacute

bronchopneumonie byl 24 v centrech se zavedenyacutem systematickyacutech screeningem dysfagie

oproti 54 v centrech bez systematickeacuteho screeningu

Z tohoto důvodu musiacute byacutet systematickyacute screening dysfagie proveden u každeacuteho pacienta

s akutniacute ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou bez ohledu na jejiacute tiacuteži a to před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta

stravy nebo tekutin (23) U akutniacutech pacientů by se měl zopakovat do 24 hodin po prvniacute

administraci a to u všech pacientů daacutele pak v intervalu 1xtyacuteden v průběhu prvniacutech 4 tyacutednů

anebo při změně klinickeacuteho stavu

Screeningoveacute metody děliacuteme do třiacute zaacutekladniacutech skupin

a testy polykaacuteniacute vody (Watter-Swalowing-Test)

b testy polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute (Multiple-Consistency-Test)

c test provokujiacuteciacute polykaacuteniacute (Swalowing-Provocation-Test)

Testy polykaacuteniacute vody versus testy polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute

Během posledniacutech let byla často diskutovaacutena otaacutezka efektivity screeningovyacutech bed-side testů

dysfagie (tj testů provaacuteděnyacutech přiacutemo u lůžka pacienta) zvlaacuteště pak otaacutezka přesnosti testů

polykaacuteniacute vody Na zaacutekladě dvou meta-analyacutez Ramsey et al (24) a Bours et al (25) kteřiacute

srovnaacutevali testy polykaacuteniacute vody s VFS a FEES se prokaacutezala senzitivita testů polykaacuteniacute vody

detekujiacuteciacute aspiraci pod 80 takřka ve všech zkoumanyacutech studiiacutech Tato zjištěniacute se zaacuteroveň

tyacutekala i specificity a negativniacute a pozitivniacute prediktivniacute hodnoty

Za vhodnějšiacute proto považujeme screeningoveacute metody ktereacute k vyšetřeniacute užiacutevajiacute viacutece

konzistenciacute

Testy provokujiacuteciacute polykaacuteniacute

Testy jsou zaměřeny na hodnoceniacute vyvolaacuteniacute nedobrovolneacuteho polykaciacuteho reflexu při podaacuteniacute

sousta vody ktereacute je vstřiacuteknuto malyacutem nosniacutem kateacutetrem přiacutemo do orofaryngu

Tyto testy se v širšiacutem měřiacutetku jako screeningovaacute metoda neujaly

511 Kriteacuteria screeningoveacute metody

Optimaacutelniacute screeningovyacute test maacute splňovat

- zaměřeniacute na riziko dysfagie nejen na riziko aspirace

- vysokaacute hodnota senzitivity a specificity

- při pozitivniacutem screeningu doporučeniacute dalšiacuteho postupu pro přiacutejem stravy tekutin a leacuteků

- srozumitelnost umožněniacute mezioboroveacute komunikace (leacutekař-neleacutekař)

- časovaacute nenaacuteročnost

11

Přehled vybranyacutech screeningovyacutech metod (Literatura viz Přiacuteloha č 2)

screeningovaacute

metodaautor

senzitivita

specificita

vzorek

počethomogenita

dostupnost

metody

naacuteslednaacute

dietetickaacute

opatřeniacute

MMASA The Modified

Man Assessment

of Swallowing

Ability Man et al 1999

pro dysfagii senz 71

spec 72

pro aspiraci

senz 93 spec 55

homogenniacute skupina CMP

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutelniacute

verze dostupnaacute překlad možnyacute

pouze s uacutehradou

autorskyacutech praacutev

doporučeniacute per os non per os ndash bez

doporučeniacute

konzistence

textury a tekutiny bez

stanoveniacute stupně

dysfagie

Daniels test Daniels et al

2000

senz 923 spec 667

homogenniacute skupina 56 pacientů s akutniacute

CMP do 5 dnů od

vzniku

plně opublikovaneacute

sledovaneacute

rizikoveacute faktory

bez zaacuteznamoveacuteho archu

0

GUSS

Gugging

Swallowing Screen Trapl et

al 2007

senz 100

spec 50 ndash 69

homogenniacute skupina

akutniacute CMP do 24

hodin od vzniku 50 pac

plně

opublikovanyacute

oficiaacutelniacute překlad českeacute verze

zaacuteznamoveacuteho

archu uveden

v teacuteto publikaci

doporučenaacute

dietetickaacute a

režimovaacute opatřeniacute vč

tekutin dle stupně

dysfagie

TOR-BSST Toronto Bedside

Swallowing

Screening Test Martino et al

2009

senz 913 spec 933

homogenniacute skupina CMP

311 pac z toho 103

v akutniacutem stadiu

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutelniacute verze dostupnaacute

překlad možnyacute

pouze s uacutehradou

autorskyacutech praacutev

0

NOD Neurogenic

Oropharyngeal

Dysphagia step-wise concept

Ickenstein et al

2010

neuvedeno homogenniacute skupina CMP 114 pac

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutel dostupnyacute

doporučenaacute dietetickaacute a

režimovaacute

opatřeniacute vč tekutin dle stupně

dysfagie

Acut Stroke

Dysphagia Screen

Edmiaston et al

2010

pro dysfagii

senz 91 spec 74

pro aspiraci

senz 95 spec 68

homogenniacute skupina

300 pacientů s CMP

plně

opublikovanyacute vč zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutel

dostupnyacute

0

Osmipoložkovyacute

test pro

screening poruch

polykaacuteniacute sestrou Mandysovaacute et

al 2012

senz

739 ndash 955

spec

258 ndash 467

nehomogenniacute

skupina

neurologickyacutech a

ORL onemocněniacute 144 pac

plně

opublikovanyacute

instruktaacutežniacute

školeniacute tyacutemem autorů

0

12

100 senzitivitu specificitu 50-69 i s doporučeniacutem naacuteslednyacutech opatřeniacute maacute test

polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute Gugging Swallowing Screen (GUSS viz Přiacuteloha č 3)(13)

Spolehlivost GUSS testu byla ve srovnaacuteniacute s dalšiacutemi 3 bed-side screeningovyacutemi testy označena

stupněm 1b++ (26) Tento screeningovyacute test dysfagie je doporučen World Stroke

Organization (WSO)(13) a German Society for Clinical Nutrition (DGEM)(7)

512 Praktickyacute postup při screeningu

Prvniacute screening u pacienta provaacutediacute vždy zdravotniacute sestra a to před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta

stravy nebo tekutin Vyacutesledek screeningu referuje ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a je zaznamenaacuten do

zdravotnickeacute dokumentace pacienta Ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje dalšiacute postup podle personaacutelniacuteho

a technickeacuteho vybaveniacute pracoviště tj možnosti vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem a možnosti

objektivniacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute metodami VFS nebo FEES

Před započetiacutem screeningu je třeba dodržet naacutesledujiacuteciacute zaacutesady

zhodnotit stav vědomiacute

informovat pacienta o plaacutenovaneacutem vyacutekonu

napolohovat pacienta do sedu

zkontrolovatzajistit hygienu dutiny uacutestniacute (viz oddiacutel 81)

Naacutesledně lze přikročit k vlastniacute administraci screeningu Niacuteže uvaacutediacuteme management peacuteče o

pacienta v riziku dysfagie s využitiacutem screeningoveacute metody GUSS

13

Management peacuteče o pacienta v riziku dysfagie s využitiacutem screeningoveacute metody GUSS

Pacient

s akutniacute CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute GUSS

(před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta nebo tekutiny)

GUSS

(sestra)

přiacutetomnost klinickeacuteho logopeda GUSS

(sestra)

pozitivniacute negativniacute negativniacute pozitivniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny bez

omezeniacute

(poprveacute pod

dohledem)

dieta a

tekutiny dle

vyacutesledku

screeningu

(GUSS

hodnoceniacute)

normaacutelniacute

dieta

tekutiny bez

omezeniacute

(poprveacute pod

dohledem)

klinickeacute

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

(logoped)

objektivniacute

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

(VFS FEES) bez indikace

klinickeacuteho

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

logopedem

re-screening

za 24 hod

(sestra)

re-screening

za 24 hod

(sestra) nastaveniacute

terapeutickyacutech

kompenzačniacutech

a režimovyacutech

opatřeniacute

(logoped)

re-screening

za 24 hod

(sestra)

negativniacute

pozitivniacute

negativniacute

pozitivniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

re-screening

za 24 hod

(sestra)

pozitivniacute

negativniacute

negativniacute

pozitivniacute normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

zavedeniacute

terapie

polykaacuteniacute

klinickyacutem

logopedem

ANO NE

14

52 Klinickeacute logopedickeacute vyšetřeniacute

Vychaacuteziacute z celkoveacuteho stavu pacienta uacuterovně bdělosti jeho aktuaacutelniacutech kognitivniacutech schopnostiacute

uacuterovně fatickyacutech funkciacute a schopnostiacute spolupraacutece

Klinickyacute logoped se zaměřuje na vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky a senzitivity fonorespirace

orofaciaacutelniacutech reflexů a samotneacuteho polykaciacuteho aktu

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky hodnotiacute funkci orofaciaacutelniacutech svalů ndash rtů jazyka tvaacuteřiacute

měkkeacuteho patra siacutelu a rozsah pohybu symetrii

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute senzitivity hodnotiacute chuťoveacute termaacutelniacute a taktilniacute čitiacute

Při vyšetřeniacute fonorespirace hodnotiacute siacutelu rozsah a kvalitu fonace a respirace a schopnost jejich

koordinace

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacutech reflexů zkoumaacute přiacutetomnost patologickyacutech reflexů (saciacuteho

kousaciacutehohellip) u dospělyacutech osob a charakter fyziologickyacutech reflexů jako jsou kašlaciacute a daacutevivyacute

reflex Vyacutebavnyacute a neporušenyacute daacutevivyacute reflex neznamenaacute automaticky neporušenyacute polykaciacute

reflex protože daacutevivyacute a polykaciacute reflex nemajiacute totožnou inervaci U pacientů s akutniacute CMP

bylo ale zjištěno že u těch kteřiacute nemajiacute po CMP vyacutebavnyacute daacutevivyacute reflex se dysfagie

vyskytuje 3x častějšiacute než u pacientů se zachovalyacutem daacutevivyacutem reflexem (27) Nevyacutebavnyacute

daacutevivyacute reflex může ale u daneacuteho pacienta naznačovat většiacute riziko dysfagie

Při vyšetřeniacute samotneacuteho polykaciacuteho aktu sledujeme schopnost provedeniacute způsob rychlost a

efektivitu průběhu jednotlivyacutech faacuteziacute polykaciacuteho aktu přičemž nejdřiacuteve vyšetřujeme polykaacuteniacute

vlastniacutech slin a až v dalšiacute faacutezi polykaacuteniacute jinyacutech textur Daacutele sledujeme četnost reflexniacuteho

polykaacuteniacute slin

Pro posouzeniacute průběhu reflexniacuteho polknutiacute využiacutevaacuteme jednoduchou pomůcku ndash orientačniacute

vyšetřeniacute polknutiacute dvěma prsty ndash prsty jedneacute ruky rozprostřeme svisle na krku tak že

ukazovaacuteček se nachaacuteziacute nad a prostředniacuteček pod štiacutetnou chrupavkou Při reflexniacutem polknutiacute

pak můžeme orientačně hmatem sledovat elevaci hrtanu kteryacute by měl přeskočit ukazovaacuteček

Při vyšetřeniacute polykaacuteniacute si všiacutemaacuteme zejmeacutena

rozsahu pohybů (tj elevace a protruze) laryngu při samotneacutem reflexniacutem polykaacuteniacute

změn kvality hlasu po polknutiacute či po rotaci zaacuteklonu hlavy (tzv bdquovlhkyacute kloktavyacute

hlasldquo)

kašle při nebo po polknutiacute

vypadaacutevaacuteniacute nebo vyteacutekaacuteniacute jiacutedla z uacutest

stagnace sousta v čaacutesti uacutestniacute dutiny apod

53 Objektivniacute metody vyšetřeniacute

531 Flexibilniacute videoendoskopie (FEES)

FEES je endoskopickeacute vyšetřeniacute polykaciacuteho aktu Vyžaduje minimaacutelniacute invazivniacute přiacutestup a lze

ji provaacutedět i u lůžka pacienta Provaacutediacute ji ORL specialista v tyacutemu s klinickyacutem logopedem

Spočiacutevaacute v zavedeniacute tenkeacuteho flexibilniacuteho endoskopu přes jednu nosniacute diacuterku do oblasti nad

hlasivky pacienta Vyšetřeniacute je nahraacutevaacuteno a zaznamenaacuteno pro možnost dalšiacuteho analyzovaacuteniacute

Lze hodnotit naacutesledujiacuteciacute oblasti

stav jednotlivyacutech anatomickyacutech struktur v klidu ndash otok pareacutezy retence slin

přiacuteznaky aspirace

jednotliveacute funkce jako manipulace se slinami fonace kašel dyacutechaacuteniacute

15

vlastniacute polykaacuteniacute ndash polykaacuteniacute slin polykaacuteniacute jednotlivyacutech konzistenciacute ndash tekuteacute

polotekuteacute tuheacute popř ledoveacute kyseleacute apod

efekt kompenzačniacutech technik nebo polykaciacutech maneacutevrů ndash sleduje se efekt změny

konzistence sousta polohovaacuteniacute polykaacuteniacute s maneacutevry atp

Nevyacutehodou vyšetřeniacute je že nezaznamenaacutevaacute všechny faacuteze polykaciacuteho aktu (neniacute vhodneacute

k vyšetřeniacute oraacutelniacute a ezofageaacutelniacute faacuteze polykaciacuteho aktu) Rizika metody jsou minimaacutelniacute může

se objevit krvaacuteceniacute nosniacute sliznice nevolnost nebo aspirace testovaciacuteho bolu (8)

532 Videofluoroskopie (VFS)

Jednaacute se o dynamickeacute rentgenoveacute vyšetřeniacute při ktereacutem je uacutesty podaacutevaacutena a polykaacutena

kontrastniacute laacutetka (obvykle ředěnaacute neředěnaacute nebo s piškoty smiacutechanaacute baryovaacute suspenze)

Pacient většinou sediacute nebo stojiacute vyšetřeniacute probiacutehaacute v bočniacute a v čelniacute projekci Ležiacuteciacuteho

pacienta lze při spraacutevneacutem polohovaacuteniacute rovněž vyšetřit umožňuje-li to rentgenovyacute přiacutestroj

Vyšetřeniacute provaacutediacute radiolog v tyacutemu s klinickyacutem logopedem popř s dalšiacutemi specialisty (např

nutričniacutem specialistou ORL leacutekařem apod)

Vyacutehodou videofluoroskopie je zobrazeniacute celeacuteho polykaciacuteho aktu ktereacute umožňuje

detailně sledovat anatomii i fyziologii polykaacuteniacute pacienta Na zaacutekladě vyacutesledků vyšetřeniacute lze

na miacutestě podobně jako u FEES vyzkoušet některeacute kompenzačniacute a terapeutickeacute techniky a

zhodnotit zda budou či nebudou pro pacienta přiacutenosneacute Za dodrženiacute určityacutech standardů lze

prakticky 100 vyloučit či potvrdit aspiraci kontrastniacute laacutetky Vyšetřeniacute rovněž umožňuje

kvantifikaci některyacutech rizikovyacutech faktorů (procento aspirace trvaacuteniacute faryngeaacutelniacuteho

zpožděniacutehellip)

Za nevyacutehody VFS lze považovat nemožnost zobrazeniacute aspirace slin rentgenoveacute

zaacuteřeniacute nutnost transportovat pacienta na vyšetřeniacute potřeba jeho aktivniacute spolupraacutece CMP (6)

Srovnaacuteniacute indikace VFS a FEES (8)

Klinickeacute potiacuteže FEES VFS

oraacutelniacute dysfagie x

ezofageaacutelniacute dysfagie x

stiacutežnosti na polykaacuteniacute x

nevysvětlitelnyacute uacutebytek vaacutehy x

prvniacute volba u dlouhodobeacute dysfagie x

naacutehlyacute vznik dysfagie např CMP x x

pocit ciziacuteho tělesa ve faryngu x x

kontrolniacute vyšetřeniacute u faryngeaacutelniacute dysfagie x x

retencepenetraceaspirace sekretůslin x

pozorovaacuteniacute strukturaacutelniacutech změn x

pozorovaacuteniacute ochranneacute funkce respiračniacuteho uacutestrojiacute x

podezřeniacute na tichou aspiraci x x

nespolupracujiacuteciacute pacienti upoutaniacute na lůžko x

pozorovaacuteniacute oraacutelniacute faacuteze a spouštěniacute svalovyacutech reflexů x

pozorovaacuteniacute retencepenetraceaspirace jiacutedla x x

16

54 Specifickeacute situace (pacienti s poruchou vědomiacute afaacuteziiacute apraxiiacute)

Bezvědomiacute - nemůžeme provaacutedět screening tam kde z klinickeacuteho obrazu předpoklaacutedaacuteme

trvaacuteniacute bezvědomiacute zavedeme nazogastrickou sondu Screening můžeme proveacutest splňuje-li

pacient naacutesledujiacuteciacute kriteacuteria (1)

zůstat v bděleacutem stavu po dobu minimaacutelně 15 minut aby byl zachovaacuten bezpečnyacute a

dostatečnyacute peroraacutelniacute přiacutejem

zůstat v bděleacutem stavu ve vzpřiacutemeneacute poloze po dobu 15 minut

polykat bez pocitu bolesti

zvlaacutedat kontrolovat vlastniacute uacutestniacute sekrety

Smiacutešenaacute nebo bdquosenzorickaacuteldquo afaacutezie nebo apraxie ndash tito pacienti nejsou schopni zvlaacutednout

některeacute položky z testů Budou falešně pozitivniacute již v předtestoveacute čaacutesti sreeningu GUSS (např

na požaacutedaacuteniacute nezakašlou protože majiacute apraxii nebo pokynu nerozumiacute apod) Proto rovnou

přistupujeme k prvniacute čaacutest testu GUSS a neadministrovaneacute předtestoveacute položky do testu

zaznamenaacuteme

6 Nutrice

Všichni pacienti po CMP by měli projiacutet nutričniacutem screeningem v prvniacutech dnech od přijetiacute

k hospitalizaci a to do 48 hodin od CMP (6) Nejvhodnějšiacutem screeningovyacutem skoacuterovaciacutem

systeacutemem pro detekci rizika malnutrice u pacientů po CMP je Nutrition Risk Screening-2002

(NRS) Dobře použitelneacute jsou i Malnutrition Universal Screening Test (MUST) Mini

Nutritional Assessment (MNA) a Subjective Global Assessment (SGA)(28 29)

Ke zopakovaacuteniacute vyšetřeniacute by mělo dojiacutet po tyacutednu hospitalizace přiacutepadně před propuštěniacutem U

pacientů s přetrvaacutevajiacuteciacutem neurologickyacute deficitem se doporučuje sledovat nutričniacute stav

minimaacutelně šest měsiacuteců od vzniku iktu vždy 1x za měsiacutec (7)

Po pozitivniacutem vyacutesledku nutričniacuteho screeningu u pacientů po CMP by mělo naacutesledovat

podrobnějšiacute vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu Na ně pak navazuje nastaveniacute vhodneacuteho typu vyacuteživy v

takoveacute konzistenci a způsobem kteryacute zabezpečiacute adekvaacutetniacute přiacutesun živin U pacientů

s poruchou polykaacuteniacute je podmiacutenkou dodržet bezpečnost peroraacutelniacuteho přiacutejmu předevšiacutem

s ohledem na aspiračniacute komplikace I u pacientů s premorbidně dobryacutem nutričniacutem stavem

znamenaacute rozvoj těžšiacute poruchy polykaacuteniacute po CMP nutričniacute riziko

Za včasneacute provedeniacute nutričniacuteho screeningu a vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu je odpovědnyacute

ošetřujiacuteciacute leacutekař ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem a podle potřeby u komplikovanyacutech

přiacutepadů s leacutekařem nutricionistou Bezpečnou konzistenci diety a tekutin pro daneacuteho pacienta

doporučiacute na zaacutekladě klinickeacuteho vyšetřeniacute a pomocnyacutech metod klinickyacute logoped (zaacuteležiacute na

charakteru dysfagie a celkoveacutem stavu pacienta) Nutričniacute terapeut pak ve spolupraacuteci s niacutem

zajistiacute potřebou modifikaci stravy a tekutin Nutričniacute terapeut podle možnostiacute zajišťuje aby

modifikovanaacute dieta byla nutričně vyvaacuteženaacute laacutekavaacute a chutnaacute Respektuje u peroraacutelniacuteho přiacutejmu

pacienta konzistenci doporučenou logopedem avšak rozhoduje o užitiacute dalšiacutech nutričniacutech

doplňků ktereacute dodaacutevajiacute potřebnou energii biacutelkoviny vitamiacuteny a mineraacutelniacute laacutetky a to

v takoveacute konzistenci kterou doporučiacute logoped Nutričniacute terapeut provaacutediacute z pověřeniacute

ošetřujiacuteciacuteho leacutekaře pravidelnou monitoraci nutričniacute bilance tak aby byl přiacutejem adekvaacutetniacute

potřebaacutem pacienta a odpoviacutedal stanoveneacutemu nutričniacutemu plaacutenu

17

61 Indikace oraacutelniacuteho x neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživu a způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy

neoraacutelniacute cestou

Kromě potřeby pokrytiacute nutričniacutech potřeb existujiacute při indikaci neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživy

kriteacuteria vztahujiacuteciacute se k charakteru dysfagie Zda jsou tato kriteacuteria naplněna může byacutet

posouzeno klinickyacutem logopedickyacutem vyšetřeniacutem anebo použitiacutem objektivniacutech vyšetřovaciacutech

metod polykaacuteniacute

611 Oraacutelniacute x neoraacutelniacute vyacuteživa z pohledu dysfagiologickyacutech kriteacuteriiacute

Aspiruje-li pacient viacutece než 10 z každeacuteho bolu a je si aspirace vědom (kašle) ale

kompenzačniacute či terapeutickeacute strategie nejsou uacutečinneacute neoraacutelniacute vyacuteživa + pokračovat v

nepřiacutemyacutech terapeutickyacutech technikaacutech (tj naacutecvik polykaacuteniacute na slinaacutech)(14)

Trvaacute-li celkovaacute oraacutelniacute a faryngeaacutelniacute tranzitniacute doba deacutele než 10 vteřin u jakeacutekoliv

konzistence pokračovat v oraacutelniacutem přiacutejmu potravy + dosycovat neoraacutelně či přidat

kalorickeacute doplňky stravy

Tichaacute aspirace neoraacutelniacute vyacuteživa

Pacient sice polykaacute avšak neniacute schopen ani při dodrženiacute všech zaacutesad a současneacutem

podaacutevaacuteniacute nutričniacutech doplňků udržet si vaacutehu (hubne) pokračovat v per os přiacutejmu +

dosycovat neoraacutelně

612 Volba způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy neoraacutelniacute cestou

Pokud neniacute pacient schopen oraacutelniacuteho přiacutejmu zavaacutediacute se nejpozději do 48 hodin

nasogastrickaacute sonda (NGS)

Ke sniacuteženiacute rizika otlaků a minimalizovaacuteniacute možneacuteho negativniacuteho vlivu přiacutetomnosti

sondy na polykaacuteniacute se při absenci potřeby gastrickeacute dekomprese doporučuje užiacutevat

nasogastrickeacute sondy menšiacuteho průměru - 8 French (7)

Pokud pacient neniacute nebo velmi pravděpodobně nebude schopen přijmout adekvaacutetniacute

vyacuteživu peroraacutelně po dobu delšiacute 2-3 tyacutednů po CMP indikuje se zavedeniacute perkutaacutenniacute

endoskopickaacute gastrostomie (PEG)

Sondovaacute enteraacutelniacute vyacuteživa se vždy doporučuje jako metoda volby u pacientů po CMP s

těžkou dysfagiiacute nebo v bezvědomiacute koacutematu anebo na ventilaacutetoru

Parenteraacutelniacute vyacuteživa je indikovaacutena pokud neniacute enteraacutelniacute podaacutevaacuteniacute možneacute

62 Modifikace stravy

Uacuteprava stravy patřiacute mezi nejčastějšiacute intervence nebo takeacute kompenzačniacute techniky Typ vhodneacute

dietniacute textury je doporučen na zaacutekladě komplexniacuteho klinickeacuteho vyšetřeniacute logopedem

Klinickyacute logoped určiacute vhodnou konzistenci stravy tak aby byla pro pacienta bezpečnaacute (při

absenci klinickeacuteho logopeda na pracovišti se řiacutediacuteme doporučeniacutemi kteraacute vyplynula z

vyšetřeniacute screeningovou metodou GUSS) Ve většině přiacutepadů se jednaacute o homogenniacute

mixovanou stravu a zahuštěneacute tekutiny do konzistence nektaru medu nebo pudinku Mezi

potraviny kteryacutem je nutneacute se zpočaacutetku vyhnout patřiacute např tuhaacute konzistence ndash pečivo

masohellip suchaacute a drobivaacute ndash ryacuteže sušenkyhellip lepivaacute ndash banaacuten tavenyacute syacuterhellip tvrdaacute ndash jablko

kedlubnahellip vlaacuteknitaacute ndash hověziacute maso atp (podrobněji viz tabulka)

621 Varianty textur vhodnyacutech pro dysfagickeacute pacienty

1 Zahuštěneacute tekutiny ktereacute kompenzujiacute opožděniacute pohybů polykaciacutech svalů Uacutečelem

zahušťovaacuteniacute tekutin (použiacutevajiacute se speciaacutelně vyraacuteběnaacute zahušťovadla) je zpomalit tok tekutiny a

18

zvyacutešit čas potřebnyacute pro spuštěniacute polykaciacuteho reflexu a tiacutem sniacutežit riziko aspirace a pneumonie

Zahuštěneacute tekutiny se děliacute na 3 formy - nektar med a pudink a jejich užitiacute zaacutevisiacute na

charakteru dysfagie daneacuteho pacienta

2 Pevneacute laacutetky ve formě pyreacute či pudinku homogenniacute velmi soudržneacute ktereacute vyžadujiacute kontrolu

bolu ale nevyžadujiacute žvyacutekaacuteniacute Nikdy by neměly obsahovat hrudky nebo byacutet přiacuteliš řiacutedkeacute Např

kaše jogurt jablečneacute nebo bramboroveacute pyreacute

3 Sekaneacute nebo mleteacute polotuheacute laacutetky ktereacute vyžadujiacute miacuterneacute žvyacutekaacuteniacute Jsou to měkkeacute pevneacute

potraviny ktereacute byly nakraacutejeny na maleacute kousky dostatečně vlhkeacute a dajiacute se snadno žvyacutekat

Patřiacute sem např mokryacute piškot v omaacutečce namočenyacute knedliacutek mleteacute maso syacuter cottagehellip

Tyto uacutepravy však často ovlivňujiacute bdquovzhlednostldquo pokrmu a mohou sniacutežit bdquopožitekldquo pacienta

z jiacutedla V důsledku toho dochaacuteziacute ke snižovaacuteniacute peroraacutelniacuteho přiacutejmu kteryacute je pak nedostatečnyacute

Relativně rychle hroziacute dehydratace a v delšiacutem časoveacutem uacuteseku malnutrice dokonce u i pacientů

se vstupně dobryacutem nutričniacutem stavem (6)

Nutričniacute terapeut proto sleduje nutričniacute bilanci a průběžně řešiacute vznikleacute nedostatky přiacutepadně

pružně reaguje na rehabilitačniacute pokroky

Ciacutelem uacutezkeacute spolupraacutece nutričniacuteho terapeuta a klinickeacuteho logopeda je udržovaacuteniacute modifikace

diety a zahušťovaacuteniacute tekutin na nejnižšiacute nezbytneacute uacuterovni kteraacute je většinou u pacientů i nejleacutepe

tolerovaacutena Z tohoto důvodu je pro pacienty s dysfagiiacute po CMP doporučovaacuten individuaacutelniacute

dietniacute režim s vyacuteběrovou dietou (pokud je to technicky možneacute) spiacuteše než meacuteně pružnyacute systeacutem

s několika bdquofixniacutemildquo dietami pro pacienty s dysfagiiacute

V přiacutepadě použiacutevaacuteniacute zahušťovadel na baacutezi škrobu je nutno sledovat přiacutejem sacharidů aby

nedošlo k nutričniacute nerovnovaacuteze (např u pacientů s diabetem) U zahušťovadel na baacutezi

přiacuterodniacutech gum k tomuto ovlivňovaacuteniacute nutričniacute bilance nedochaacuteziacute

Charakter

potravin

co způsobujiacute

přiacuteklady rizikovyacutech potravin

sucheacute

potraviny

pro pacienty je obtiacutežneacute

vytvořit z nich bolus a

kontrolovat je v uacutestech

sucheacute drobiveacute syacutery syroveacute ovoce a

zelenina vařenaacute zelenina jako např

kukuřice a hraacutech ryacuteže a nudle sušenky

suchary pečivo a sucheacute kolaacuteče sucheacute

cereaacutelie sušeneacute potraviny jako jsou

rozinky ořechy a semena tvrdeacute bonboacuteny

pečivo ulpiacutevaacute v krku obtiacutežně se

polykaacute

čerstvyacute chleacuteb a rohliacuteky sušenky kolaacuteče

pečivo toasty palačinkyhellip (pokud se ale

pečivo navlhčiacute do omaacutečky použije se

maacuteslo kreacutem tvořiacute se relativně bezpečnyacute

bolus a lze je použiacutet např přidaacuteniacute maacutesla

zabraňuje přilepeniacute čerstveacuteho pečiva v krku

a odstraněniacute kůrky usnadňuje polykaacuteniacute)

smiacutešeneacute

konzistence

jsou obtiacutežneacute pro kontrolu

bolu nejdřiacuteve se musiacute oddělit

od sebe a pak polykat hroziacute

zatečeniacute řidšiacute konzistence do

dyacutechaciacutech cest

kompoty cereaacutelie s mleacutekem některeacute

poleacutevky - s nudlemi knedliacutečky a leacuteky -

tablety společně s vodouhellip

19

řiacutedkeacute tekutiny obtiacutežneacute pro kontrolu mohou

předčasně steacutekat do

dyacutechaciacutech cest

voda šťaacuteva mleacuteko čaj kaacuteva poleacutevka

nealkoholickeacute naacutepoje studeneacute nebo

zmrazeneacute potraviny ktereacute zkapalniacute při

tělesneacute teplotě jako je zmrzlina nebo kostky

ledu

draacuteždiveacute

potraviny

některeacute potraviny a tekutiny

mohou způsobovat

gastroezofageaacutelniacute reflux

pacient s dysfagiiacute může

refluxaacutet vdechnou

velmi kořeněneacute a kyseleacute potraviny maacuteta

peprnaacute smaženeacute potraviny a coca-cola

lepiveacute tuheacute

nebo vlaacutekniteacute

potraviny

apod

obtiacutežně se zpracovaacutevajiacute lepiveacute syacutery někdy i meacuteně zralyacute banaacuten

vlaacutekniteacute potraviny jako hověziacute maso nebo

ananas

63 Stravovaacuteniacute pacientů ndash strategie ke sniacuteženiacute rizika aspirace

Bylo zjištěno že pacienti krmeni jinou osobou majiacute 20 x vyššiacute riziko bronchopneumonie než

pacienti kteřiacute se uživiacute sami (30) Existujiacute však strategie ktereacute mohou tato rizika sniacutežit

631 Postup před samotnyacutem krmeniacutem

Pacienta krmiacuteme přiacutesně ve vzpřiacutemeneacutem sedu s miacuternyacutem předkloněnou hlavou ve 30deg

uacutehlu

Nikdy nepodaacutevaacuteme jiacutedlo ani pitiacute vleže

Při polohovaacuteniacute pacienta dbaacuteme o jeho bezpečiacute a komfort Sedět může na židli

invalidniacutem voziacuteku nebo na posteli

V přiacutepadě že pacient obvykle nosiacute bryacutele nebo sluchadla je nutneacute mu pomoci

s nasazeniacutem aby viděl co se děje a slyšel pokyny

Obvykle použiacutevaacuteme lžičku nebo dezertniacute lžiacuteci v zaacutevislosti na tom kolik potravy

pacient může žvyacutekat najednou ale je důležiteacute zjistit jakaacute je pro daneacuteho pacienta

nejbezpečnějšiacute varianta (např někteřiacute pacienti majiacute silnyacute kousaciacute reflex je proto

vhodnějšiacute užiacutet plastovou či gumovou lžičku)

Pacientovi nabiacutedneme keliacutemek s většiacutem průměrem či vyacuteřezem pro nos aby nezaklaacuteněl

hlavu nebo brčko

Použiacutevaacuteme taliacuteře nebo misky s vysokyacutem okrajem pro usnadněniacute nabiacuteraacuteniacute sousta a

speciaacutelniacute lžičky pro snadneacute sejmutiacute sousta a uacutechop (volbu vhodneacuteho stolovaciacuteho naacutečiniacute

je vhodneacute konzultovat s ergoterapeutem)

Důležitaacute je důkladnaacute oraacutelniacute hygiena a kontrola upevněniacute zubniacute proteacutezy

632 Postup vlastniacuteho krmeniacute

Mělo by probiacutehat v klidneacutem prostředniacute tak aby měl pacient dostatek času na

zpracovaacuteniacute sousta a byl schopen vědomě a kontrolovaně polykat podle pokynů

klinickeacuteho logopeda a zacvičeneacuteho ošetřovatelskeacuteho personaacutelu

Jiacutedlo je podaacutevaacuteno v uacuterovni očiacute Osoba kteraacute jiacutedlo podaacutevaacute je v nižšiacute poloze než

pacient

Stolovaacuteniacute probiacutehaacute pomalu při jiacutedle se pacientovi nekladou otaacutezky

20

Pacienta podporujeme v samostatneacutem krmeniacute pokud to neniacute možneacute podporujeme

pohyb jeho paže a ruky směrem k uacutestům nelze-li jinak je krmen ošetřovatelskyacutem

personaacutelem kteryacute dbaacute doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

Důležiteacute je podaacutevaacuteniacute dalšiacuteho sousta až v přiacutepadě že jsou uacutesta praacutezdnaacute

Při sniacuteženiacute koncentrace nebo zvyacutešeneacute uacutenavě pacienta v podaacutevaacuteniacute jiacutedla nepokračujeme

Osoba pomaacutehajiacuteciacute s podaacutevaacuteniacutem jiacutedla maacute byacutet schopna podat prvniacute pomoc při dušeniacute

633 Postup po ukončeniacute krmeniacute

Po ukončeniacute krmeniacute znovu provedeme důkladnou kontrolu dutiny uacutestniacute popř uacutesta

vyčistiacuteme mechanicky od zbytků potravy tak aby nedošlo k jejich naacutesledneacutemu

vdechnutiacute

Důležiteacute je setrvaacuteniacute pacienta ve vzpřiacutemeneacutem sedu po ukončeniacute stravovaacuteniacute po dobu 20-

30 minut (26)

7 Terapie

Rehabilitaci polykaacuteniacute můžeme rozdělit do dvou kategoriiacute

1) kompenzačniacute techniky ndash měniacute tok potravy a eliminujiacute symptomy poruchy polykaacuteniacute

neměniacute však jejiacute patofyziologii Ciacutelem je předevšiacutem zmiacuternit nebo eliminovat

symptomy dysfagie a rizika aspirace řadiacuteme sem

posturaacutelniacute techniky - sed miacutesto bdquopololehuldquo rotace uacuteklon předklon hlavyhellip těmito

technikami lze sniacutežit riziko aspirace až u 80 pacientů (31 32)

techniky na zlepšeniacute senzorickeacuteho vstupu ndash zvyšujiacute senzitivitu dutiny uacutestniacute a

stimulujiacute polykaacuteniacute před nebo v jeho průběhu patřiacute mezi ně např tlak lžiacutece na

jazyk zvyacutešeniacute termaacutelniacute a chuťoveacute intenzity sousta modifikace množstviacute a

konzistence sousta termaacutelně-taktilniacute stimulace

uacuteprava konzistence stravy a tekutin

modifikace velikosti soust

užitiacute intraoraacutelniacutech protetickyacutech pomůcek

techniky na odstraněniacute zbytků potravy ndash naacutecvik efektivniacuteho kašle technika

dvojiteacuteho polknutiacute s naacuteslednyacutem odkašlaacuteniacutem odsaacutevaacuteniacute

slovniacute vedeniacute při jiacutedle pitiacute

2) terapeutickeacute techniky ndash měniacute patofyziologii polykaacuteniacute zahrnujiacute cvičeniacute na zvyacutešeniacute

rozsahu pohybů a manipulaci bolu v uacutestech a cvičeniacute ke zlepšeniacute neuromuskulaacuterniacute

kontroly Aby byly rehabilitačniacute techniky zaměřeneacute na dysfagii uacutečinneacute je nutneacute

provaacutedět je několikraacutet denně Podle charakteru cvičneacuteho bolu rozdělujeme terapii na

nepřiacutemou kdy naacutecvik polykaacuteniacute probiacutehaacute na slinaacutech nebo terapii přiacutemou kdy naacutecvik

polykaacuteniacute probiacutehaacute za použitiacute tekutin a potravin různeacute konzistence Patřiacute zde

oromotorickaacute cvičeniacute a polykaciacute maneacutevry

Mezi terapeutickeacute techniky patřiacute

Oromotorickaacute cvičeniacute

o cvičeniacute jazyka rtů čelisti tvaacuteřiacute a měkkeacuteho patra cvičeniacute kontroly

manipulace formovaacuteniacute a posteriorniacuteho posunu sousta

o cvičeniacute kontroly rozsahu pohybů hrtanu a hltanu ndash cvičeniacute kořene

jazyka elevace hrtanu cvičeniacute k ochraně dyacutechaciacutech cest cvičeniacute na

21

addukci hlasivek Shaker cvičeniacute (uacutečinnost cvičeniacute byla potvrzena

studiiacute (33)

Polykaciacute maneacutevry ndash sloužiacute k obnově polykaciacutech funkciacute zejmeacutena u pacientů

s těžšiacute a deacuteletrvajiacuteciacute dysfagiiacute vyžadujiacute dobrou spolupraacuteci pacienta jeho

soustředěniacute i určitou fyzickou siacutelu na jejich provaacuteděniacute (34) patřiacute zde

o supraglotickeacute polykaacuteniacute ndash vede k uzavřeniacute dyacutechaciacutech cest na uacuterovni

hlasivek před a při polknutiacute (14 35)

o super-supraglotickeacute polykaacuteniacute - vede k zesiacuteleneacutemu uzavřeniacute vstupu do

dyacutechaciacutech cest před a během polknutiacute na uacuterovni pravyacutech i nepravyacutech

hlasovyacutech vazů (14)

o usilovneacute polykaacuteniacute ndash vede ke zlepšeniacute posteriorniacuteho pohybu kořene

jazyka (34)

o Mendelsohnův maneacutevr ndash vede ke zlepšeniacute polykaacuteniacute zvyacutešeniacutem rozsahu a

trvaacuteniacute elevace hrtanu a prodlouženiacutem otevřeniacute a rozšiacuteřeniacute horniacuteho

jiacutecnoveacuteho svěrače vede ke zmiacuterněniacute diskoordinace polykaacuteniacute (14)

8 Oraacutelniacute hygiena

Dobraacute uacutestniacute hygiena je zaacutesadniacutem prvkem v prevenci negativniacutech naacutesledků aspirace Zdravaacute

uacutesta jsou obyacutevaacutena různyacutemi druhy nepatogenniacutech bakteriiacute vyskytujiacuteciacutech se ve slinaacutech

Produkce slin kteraacute je stimulovaacutena žvyacutekaacuteniacutem zajišťuje neutraacutelniacute pH dutiny uacutestniacute prevenci

zubniacuteho kazu a odstraněniacute bakteriiacute z dutiny uacutestniacute čiacutemž chraacuteniacute uacutesta před kolonizaciacute houbami a

patogenniacutemi bakteriemi Zdraviacute dutiny uacutestniacute zaacutevisiacute na adekvaacutetniacutem přiacutejmu tekutin potravy

produkci slin oraacutelniacute hygieně a schopnosti žvyacutekaacuteniacute Objektivniacute kriteacuteria pro zhodnoceniacute zdraveacute

dutiny uacutestniacute jsou

Čisteacute zuby a zubniacute proteacuteza bez zbytků stravy

Vhodnaacute zubniacute naacutehrada

Zdravě růžovaacute a vlhkaacute uacutestniacute sliznice sliznice jazyka a daacutesniacute

Vlhkeacute hladkeacute rty

Adekvaacutetniacute produkce slin

Redukce obtiacutežiacute s polykaacuteniacutem a stravovaacuteniacutem

Pacienti po mozkoveacute přiacutehodě s dysfagiiacute majiacute obtiacuteže s udržovaacuteniacutem spraacutevneacute uacutestniacute

hygieny Dobraacute uacutestniacute hygiena musiacute byacutet zachovaacutena u všech pacientů aby se zajistilo

odstraněniacute zubniacuteho plaku a patogenniacutech organismů množiacuteciacutech se v uacutestech a tiacutem sniacutežilo riziko

aspiračniacute pneumonie (36)

Vyacuteskyt aspiračniacute pneumonie je u pacientů s dysfagiiacute vyššiacute protože aspirovanyacute materiaacutel může

byacutet silně kolonizovanyacute bakteriemi

81 Pomůcky k provaacuteděniacute peacuteče o dutinu uacutestniacute

U pacientů kteřiacute jsou v režimu non per os (NPO) je naprosto nutnaacute přiacutesnaacute peacuteče o dutinu

uacutestniacute Zaschleacute sekrety ktereacute se hromadiacute na jazyku a patře snižujiacute uacutestniacute citlivost a podporujiacute

růst bakteriiacute

Vhodneacute pomůcky

Zubniacute kartaacuteček - Nejlepšiacute pomůckou je ve většině situaciacute zubniacute kartaacuteček (měkkyacute nebo

dětskyacute nikoliv tvrdyacute) kteryacute se společně s uacutestniacutemi tampony nejčastěji použiacutevaacute k čistěniacute

22

dutiny uacutestniacute Je ale prokaacutezaacuteno že v odstraněniacute zubniacuteho plaku je zubniacute kartaacuteček vyacuterazně

uacutečinnějšiacute než pěnoveacute tampony (37)

Uacutestniacute voda zubniacute pasta - peacuteče o uacutestniacute dutinu by měla zahrnovat použiacutevaacuteniacute zubniacutech past

anebo uacutestniacute vody Doporučuje se opatrnost u uacutestniacute vody obsahujiacuteciacute alkohol jelikož ta při

časteacutem užiacutevaacuteniacute vede k vysušovaacuteniacute sliznic a draacuteždiacute dutinu uacutestniacute

Užitiacute uacutestniacute vody smiacutechaneacute s 012 roztokem chlorhexidinu vyacuterazně snižuje riziko aspiračniacute

pneumonie až o 52 a vede ke sniacuteženiacute vyacuteskytu orofaryngeaacutelniacutech patogenů a tiacutem pneumonie

(38 39) U pacientů s režimem non per os s rizikem polknutiacute zubniacute pasty a jejiacute naacuteslednou

aspiraciacute bychom měli použiacutet vlhkyacute zubniacute kartaacuteček Důkladnaacute uacutestniacute hygiena je velmi důležitaacute

a zahrnuje nejen čistěniacute zubů ale takeacute jazyka daacutesniacute tvrdeacuteho patra a tvaacuteřovyacutech sulků (prostor

mezi daacutesniacute a tvaacuteřemi)

Voda - je nejlepšiacutem zvlhčovačem dutiny uacutestniacute

Meacuteně vhodneacute pomůcky

Pěnoveacute tampony - pěnoveacute uacutestniacute tampony jsou neefektivniacute k odstraněniacute plaku kteryacute se usazuje

v těžko dostupnyacutech oblastech v dutině uacutestniacute a mezi zuby (37)

Gaacuteza - použitiacute gaacutezy tlakem prstu je neefektivniacute v čistěniacute zubů ale prospěšneacute v čištěniacute uacutestniacute

dutiny

Citroacutenoveacute a glycerinoveacute tyčinky - citroacuten a glycerin zpočaacutetku stimuluje produkci slin ale tento

efekt se velmi rychle ztraacuteciacute Naviacutec kyselost z citroacutenu může způsobit odvaacutepňovaacuteniacute zubů a

podraacutežděniacute uacutestniacute sliznice

9 Akutniacute management na JIP

Po přijetiacute pacienta s ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou k hospitalizaci na iktovou jednotku iktoveacute

centrum komplexniacute cerebrovaskulaacuterniacute centrum musiacute byacutet dodržen naacutesledujiacuteciacute postup

ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

sreeningoveacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno u každeacuteho pacienta s CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno vždy před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta anebo

tekutin

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno zdravotniacute sestrou

jako screeningovaacute metoda je doporučenyacute screeningovyacute naacutestroj Gugging Swallowing

Screen (GUSS)

vyacutesledek screeningoveacuteho vyšetřeniacute je vždy referovaacuten ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a zaacuteznamovyacute

arch se jmeacutenem pacienta datem a hodinou vyšetřeniacute podpisem vyšetřujiacuteciacuteho je

založen v dokumentaci

je-li screening negativniacute (tj je-li dosaženo plneacuteho skoacutere 2020 bodů) je podaacutena

normaacutelniacute strava bez omezeniacute konzistence tekutiny i forma medikace bez omezeniacute

prvniacute přiacutejem stravy a tekutin probiacutehaacute vždy pod dohledem

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) pak konzistence stravy tekutin a medikace

jsou podaacuteny na zaacutekladě dosaženeacuteho vyacutesledku screeningu podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) je ošetřujiacuteciacutem leacutekařem indikovaacuteno klinickeacute

logopedickeacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute je klinickyacutem logopedem

doporučenonedoporučeno objektivniacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute (FEES VFS)

objektivniacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem

23

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho anebo objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute je

nastavena terapie polykaacuteniacute

neniacute-li na pracovišti přiacutetomen klinickyacute logoped postupuje se podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute či vyacutesledků objektivniacuteho vyšetřeniacute

neniacute-li na pracovišti možnost objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute postupuje se

podle vyacutesledku a doporučeniacute klinickeacuteho logopedickeacuteho vyšetřeniacute

re-screening je proveden 24 hodin po prvniacutem screeningoveacutem vyšetřeniacute (a to u

pozitivniacuteho i negativniacuteho vyacutesledku prvniacuteho vyšetřeniacute) nebo při změně stavu pacienta

před podaacuteniacutem jiacutedla anebo tekutin

u všech pacientů po CMP je indikovaacuten nutričniacute screening do 48 hodin od přijetiacute

pacientům v riziku malnutrice je věnovaacutena zvyacutešenaacute pozornost s ohledem na prevenci

dalšiacuteho zhoršovaacuteniacute nutričniacuteho stavu ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem nebo

leacutekařem nutricionistou

zavedeniacute nasogastrickeacute sondy (NGS) je indikovaacuteno při nedostatečneacutem peroraacutelniacutem

přiacutejmu a riziku aspirace

kombinovanyacute přiacutejem NGS a per os modifikovanou stravou je možnyacute na zaacutekladě

klinickeacuteho vyšetřeniacute a doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

odstraněniacute NGS je možneacute při postupneacutem zlepšovaacuteniacute stavu a dostatečneacutem přiacutejmu per os

po naacutesledneacutem vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute klinickyacutem logopedem po objektivniacutem

vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute FEES VFS

zavedeniacute perkutaacutenniacute endoskopickeacute gastrostomie (PEG) se doporučuje při nuloveacutem

kombinovaneacutem nebo nedostatečneacutem přiacutejmu per os kteryacute pravděpodobně přesaacutehne

deacutelku 3ndash4 tyacutednů Zavedeniacute PEGu se provaacutediacute v klinicky stabilniacute situaci zpravidla po

14ndash28 dnech od proběhleacute CMP

Dostatečnost přiacutejmu u pacientů s pozitivniacutem nutričniacutem screeningem pravidelně kontroluje

nutričniacute terapeut nebo leacutekař nutricionista

24

Pacient s ceacutevniacute

mozkovou

přiacutehodou CMP

Neurologickeacute vyšetřeniacute

při přijetiacute na iktovou

jednotku

Normaacutelniacute dieta

(strava) i tekutiny

bez omezeniacute (poprveacute

pod dohledem)

Re-screening za

24 hod

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

Screeningovaacute metoda GUSS (The Gugging Swallowing Screen)

Indikace ošetřujiacuteciacutem leacutekařem ndash neurologem

Administrace zdravotniacute sestrou

Administrace před podaacuteniacutem prvniacuteho jiacutedla a tekutiny

Screening

negativniacute

Strava a tekutiny dle

vyacutesledku a doporučeniacute

screeningoveacute metody

GUSS

Klinickeacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

FEES VFS

Nutričniacute

screening do 48

hod

Terapie

Screening

pozitivniacute

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Re-screening za

24 hod

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Vyacutevojovyacute diagram 1 - Peacuteče o pacienty s dysfagiiacute po ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehodě

25

Nastaveniacute terapeutickyacutech

kompenzačniacutech a

režimovyacutech opatřeniacute klinickyacutem logopedem

NGS

Ostatniacute podpůrnaacute

terapie (fyzioterapie

ergoterapie psychologiehellip)

Kombinovanyacute přiacutejem via

NGS a per os postupnyacute

dostatečnyacute přiacutejem per os

Nulovyacute nebo

kombinovanyacute přiacutejem via

NGS nebo per os

nedostatečnyacute přiacutejem per

os po dobu 3 tyacutednů

Předaacuteniacute do naacutesledneacute peacuteče

Kontrolniacute klinickeacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute klinickyacutem

logopedem

Kontrolniacute objektivniacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute FEES VFS

Odstraněniacute NGS

Zavedeniacute PEG

Terapie

26

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute

I Při peacuteči o pacienty po CMP s dysfagiiacute je nutnaacute multioborovaacute spolupraacutece popř

vytvořeniacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu

II Screenignem na dysfagii musiacute projiacutet všichni pacienti kteřiacute prodělali CMP před

prvniacutem přiacutejmem per os ndash i před prvniacutem přiacutejmem tekutin

III Re-screening je proveden do 24 hodin

IV Pokud pacient z důvodu sniacuteženeacuteho vědomiacute nebo jinyacutech komplikaciacute neniacute schopen

podstoupit screening pak se provaacutediacute při zlepšeniacute klinickeacuteho stavu

V Jako screeningovaacute metoda je doporučen test GUSS

VI Vyacutesledek screenignoveacuteho vyšetřeniacute je standardně administrovaacuten (podepsaacuten

sestrou kteraacute jej provedla i ošetřujiacuteciacutem leacutekařem kteryacute jej vyhodnotil) a vždy

založen v dokumentaci pacienta

VII Pacient s pozitivniacutem screeningem je indikovaacuten k vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute (FEES VFS) je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem na zaacutekladě

doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

VIII Pro všechny pacienty po CMP s dysfagiiacute je důležityacute nutričniacute screening kteryacute by

měl proběhnout do 48 hodin V pozitivniacutem přiacutepadě naacutesleduje ciacuteleneacute vyšetřeniacute

nutričniacuteho stavu leacutekařem nutricionistou nebo nutričniacutem terapeutem

IX U dysfagickyacutech pacientů po CMP v nutričniacutem riziku nebo s již rozvinutou

malnutriciacute je při neadekvaacutetniacutem přiacutejmu per os indikovaacutena sondovaacute enteraacutelniacute

vyacuteživa

X Nutričniacute specialista uacutezce spolupracuje s klinickyacutem logopedem a doporučuje

stravu v takoveacute konzistenci kterou klinickyacute logoped určil z hlediska dysfagie

jako ještě bezpečnou (při jejich nedostupnosti se postupuje dle vyacutesledku

screeningu dysfagie)

XI Nediacutelnou součaacutestiacute rehabilitace dysfagie jsou režimovaacute a kompenzačniacute opatřeniacute

velmi důležitou roli hraje hygiena dutiny uacutestniacute spraacutevneacute polohovaacuteniacute a opatřeniacute při

krmeniacute pacienta

XII Management dysfagie je u některyacutech pacientů dlouhodobyacutem procesem proto je

nutneacute uvaacutedět v propouštěciacutepřekladoveacute zpraacutevě doporučeniacute stran dysfagie (uacuteprava

stravy režimovaacute opatřeniacute nutričniacute kontroly naacuteslednaacute logopedickaacute terapie

apod)

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

6

V ezofageaacutelniacute faacutezi dochaacuteziacute k otevřeniacute horniacuteho jiacutecnoveacuteho svěrače a transportu potravy jiacutecnem

směrem do žaludku Poteacute naacutesleduje jeho uzavřeniacute a opětovneacute obnoveniacute dyacutechaacuteniacute (zpravidla

vyacutedechem) Hrtan hrtanovaacute přiacuteklopka a ostatniacute přilehleacute struktury se vracejiacute do původniacuteho

postaveniacute

Pro bezchybnyacute průběh polykaciacuteho aktu je nezbytnaacute neporušenaacute funkce hlavovyacutech nervů a to

V trojklanneacuteho (n trigeminus) VII liacutecniacuteho (n facialis) IX jazykohltanoveacuteho (n

glossopharyngeus) X bloudiveacuteho (n vagus) XI přiacutedatneacuteho (n accesorius) XII

podjazykoveacuteho (n hypoglossus)

7

2 Dysfagiologickyacute tyacutem

Členy tyacutemu jsou zpravidla klinickyacute logoped ošetřujiacuteciacute leacutekař neurolog rentgenolog ORL

leacutekař nutricionista JIP sestry a dalšiacute středniacute a nižšiacute zdravotniacute personaacutel ergoterapeuti

fyzioterapeuti popř takeacute stomatolog gastroenterolog nebo psycholog a sociaacutelniacute pracovniacutek

Mnohdy se k tyacutemu přidaacutevajiacute i členoveacute rodiny pacienta Multioborovyacute dysfagiologickyacute tyacutem

koordinuje klinickyacute logoped popř leacutekař neurolog nebo ORL leacutekař Zaacuteležiacute na typu pracoviště

a jeho možnostech

21 Klinickyacute logoped

Je většinou koordinaacutetorem celeacuteho tyacutemu Je zodpovědnyacute za vytvořeniacute a udržovaacuteniacute celeacuteho

systeacutemu tak aby zdravotničtiacute pracovniacuteci mohli přesně a efektivně identifikovat pacienty

s rizikem dysfagie Daacutele je zodpovědnyacute za vyšetřeniacute pacienta posouzeniacute jeho stavu a

plaacutenovaacuteniacute dalšiacuteho postupu

Konkreacutetně je naacuteplniacute klinickeacuteho logopeda (6)

rozviacutejet vzdělaacutevat a koordinovat dysfagiologickyacute tyacutem komunikovat se všemi členy

tyacutemu

proveacutest klinickeacute vyšetřeniacute polykaacuteniacute u pacientů s pozitivniacutem screeningem

doporučit a spoluhodnotit objektivniacute vyšetřeniacute dysfagie

vytvořit zpraacutevu z logopedickeacuteho vyšetřeniacute a podiacutelet se na vytvořeniacute zpraacutevy z

objektivniacuteho vyšetřeniacute

provaacutedět terapii dysfagie anebo koordinovat provaacuteděniacute terapie rodinou či

ošetřovatelskyacutem personaacutelem popř dalšiacutemi členy dysfagiologickeacuteho tyacutemu

za spolupraacutece s nutričniacutemi terapeuty doporučit vhodnyacute dietniacute postup

poskytovat doporučeniacute informace rodinaacutem nebo pacientům

22 Nutričniacute terapeut

Posuzuje a sleduje klinickeacute parametry stavu vyacuteživy ktereacute zahrnujiacute hodnoceniacute biochemickyacutech

a antropometrickyacutech ukazatelů vyacuteživoveacuteho stavu - indexů tělesneacute hmotnosti přiacutejmu tekutin a

pevneacute stravy způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy (oraacutelniacute enteraacutelniacute nebo parenteraacutelniacute) Doporučuje typy

a způsob podaacutevaacuteniacute enteraacutelniacute vyacuteživy a dietniacute složky ve vhodneacute kombinaci snažiacute se o udrženiacute

adekvaacutetniacuteho přiacutejmu (mikro a makro živin tedy vitamiacutenů a mineraacutelniacutech laacutetek a cukrů tuků

biacutelkovin) a přiacutejmu tekutin v konzistenci doporučeneacute klinickyacutem logopedem Uacutezce spolupracuje

s klinickyacutem logopedem

23 Leacutekař

Ošetřujiacuteciacute leacutekař zpravidla neurolog stanoviacute diagnoacutezu CMP Diagnoacutezou CMP se pacient staacutevaacute

rizikovyacutem pro vznik a rozvoj dysfagie Leacutekař proto u takoveacuteho pacienta indikuje screening

dysfagie kteryacute je proveden sestrou Podle vyacutesledku screeningu leacutekař doporučiacute vyšetřeniacute

klinickyacutem logopedem a ve spolupraacuteci s niacutem pak voliacute dalšiacute postup

8

24 Sestry

Zdravotniacute sestry na JIP nebo standardniacutem odděleniacute provaacutedějiacute v akutniacute faacutezi CMP screening

dysfagie Použitiacutem systematickeacuteho screeningu nebo standardizovaneacuteho testu sestra zvyšuje

přesnost detekce dysfagickyacutech pacientů Společně s ošetřovatelskyacutem personaacutelem se podiacuteliacute na

podaacutevaacuteniacute jiacutedla pacientům s dysfagiiacute jsou zodpovědneacute za dodržovaacuteniacute doporučeneacute konzistence

stravy i tekutin podaacutevaacuteniacute leacuteků pečlivou oraacutelniacute hygienu odsaacutevaacuteniacute sekretů a dodržovaacuteniacute

takoveacuteho polohovaacuteniacute a polykaciacutech maneacutevrů ktereacute jsou doporučeny pro zvyacutešeniacute bezpečnosti

polykaacuteniacute

25 ORL leacutekař rentgenolog

ORL leacutekař nebo rentgenolog v tyacutemu s klinickyacutem logopedem objektivizujiacute poruchu polykaacuteniacute

dalšiacutemi vyšetřeniacutemi a to videoendoskopicky (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of

Swallowing ndash FEES) nebo videofluoroskopicky (Videofluoroscopic Evaluation of

Swallowing - VFS) (vyšetřovaciacute metody FEES a VFS podrobněji viz kapitola 53)

26 Fyzioterapeut ergoterapeut

Pomaacutehajiacute zpravidla s nastaveniacutem optimaacutelniacute polohy pacienta s adekvaacutetniacutem nastaveniacutem postele

a umiacutestěniacutem invalidniacuteho voziacuteku pro bezpečnyacute přiacutejem stravy Ergoterapeut pomaacutehaacute

s pracovniacutemi aktivitami pacienta učiacute jej novyacutem technikaacutem krmeniacute pomaacutehaacute vybrat adekvaacutetniacute

pomůcky (speciaacutelniacute lžičky hrnky) polohovat horniacute končetinu apod

S dysfagiiacute jsou rovněž spojeny obtiacuteže s vyššiacute miacuterou zahleněniacute pacientů Ty mohou byacutet

daacuteny nejen samotnou většiacute produkciacute sekretu (např u pacientů s tracheostomiiacute) ale rovněž

aspiraciacute slin (aspirovaneacute sliny jsou často zaměňovaacuteny za tracheaacutelniacute sekret) a nedostatečnou

expektoračniacute schopnostiacute (ať již z důvodu nevyacutebavneacuteho či slabeacuteho reflexniacuteho kašle či např

z důvodu oslabeneacuteho vyacutedechoveacuteho svalstva) Fyzioterapeut maacute tedy u dysfagickyacutech pacientů

v oblasti dechoveacute rehabilitace svou vyacuteznamnou uacutelohu

27 Ošetřovateleacute rodina samotnyacute pacient

Pacient rodina a ošetřovateleacute jsou nediacutelnou součaacutestiacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu Potřebujiacute

podporu informace a vedeniacute v průběhu hospitalizace rodina pak často i po propuštěniacute

pacienta z akutniacute peacuteče

Je důležiteacute informovat rodinu a pacienta po celou dobu peacuteče Měli by byacutet seznaacutemeni

s možnyacutemi důsledky nedodrženiacute nastavenyacutech opatřeniacute a to zejmeacutena při změně diety

konzistence apod kdy mohou nastat nejrůznějšiacute vyacuteživoveacute a zdravotniacute komplikace

Všechna doporučeniacute informace i odmiacutetnutiacute musiacute byacutet zdokumentovaacutena (6) Naacutevrh dalšiacuteho

postupu musiacute byacutet součaacutestiacute propouštěciacute zpraacutevy

28 Dalšiacute odborniacuteci

Odborniacuteci jako gastroenterolog psycholog nebo stomatolog jsou osloveni a do peacuteče o

pacienta zapojeni v přiacutepadě specifickyacutech potiacutežiacute a potřeb

9

3 Varovneacute přiacuteznaky dysfagie

Identifikovat dysfagii neniacute snadneacute Reflexniacute kašel jako jeden z nejznaacutemějšiacutech varovnyacutech

přiacuteznaků dysfagie je totiž u 50-60 pacientů s neurogenniacutemi dysfagiemi narušenyacute nebo

dokonce zcela nevyacutebavnyacute (14) Pacienti aspirujiacute tzv tiše bez kašle

Mezi přiacuteznaky ktereacute mohou signalizovat dysfagii a s nimiž pracujiacute mnoheacute screeningoveacute

naacutestroje patřiacute (1416 17 18 19 20)

kašel v průběhu a po jiacutedle

změna hlasu po polknutiacute tzv kloktavyacute hlas

vyteacutekaacuteniacute tekutin potravy slin z uacutest ndash tzv drooling

dysfonie

narušenyacute daacutevivyacute reflex

slabyacute reflexniacute kašel či nepřiacutetomnost reflexniacuteho kašle

dysartrie afaacutezie

narušenaacute funkce hlavovyacutech nervů narušenaacute orofaciaacutelniacute motorika a senzitivita

Při pozorovaacuteniacute pacienta je vhodneacute všiacutemat si přiacuteznaků jako stopy po pokousaacuteniacute ve tvaacuteřiacutech na

jazyku rtech zvyacutešenaacute tělesnaacute teplotahorečka nechutenstviacute vyhyacutebaacuteniacute se tekutinaacutem určityacutem

druhům jiacutedla nezvykle dlouhaacute doba nutnaacute pro přiacutejem potravy uacutenava při jiacutedle zbytky potravy

v uacutestech uacutebytek tělesneacute vaacutehy zahleněniacute

4 Rizika dysfagie (aspirace penetrace pneumonie malnutrice dehydratace)

Aspirace znamenaacute průnik sousta do dolniacutech dyacutechaciacutech cest Aspirace často neniacute u

neurogenniacutech dysfagiiacute spojena s reflexniacutem kašlem a proto může uniknout našiacute pozornosti

Předstupněm aspirace je penetrace tedy průnik sousta nad hlasivky nikoliv však pod jejich

uacuteroveň Zatiacutemco každaacute aspirace byla penetraciacute nemusiacute to platit obraacuteceně Je-li penetrovaneacute

sousto vykašlaacuteno nemusiacute k jeho průniku do dolniacutech etaacutežiacute hrtanu a dyacutechaciacutech cest dojiacutet

Naacutesledkem aspirace kromě stavů akutniacuteho dušeniacute může byacutet pneumonie Pacienti po CMP

trpiacuteciacute dysfagiiacute majiacute až třikraacutet vyššiacute riziko rozvoje pneumonie než pacienti bez dysfagie (5)

Dalšiacutemi komplikacemi dysfagie mohou byacutet malnutrice a dehydratace Malnutrice a

dehydratace se mohou rozviacutejet po CMP u pacientů kteřiacute jimi doposud netrpěli nebo se může

již existujiacuteciacute malnutrice a dehydratace ještě viacutece prohloubit

Malnutrice se rozvine či prohloubiacute u 25-40 pacientů po CMP (6 8 21 22) Kromě

hypermetabolickeacuteho stavu kteryacute může byacutet jednou z přiacutečin rozviacutejejiacuteciacute se malnutrice u akutniacutech

CMP se jako dalšiacute důvody uvaacutedějiacute obtiacuteže s polykaacuteniacutem Kromě včasneacuteho screeningu dysfagie

je proto u pacientů po CMP nezbytnyacute nutričniacute screening a naacuteslednyacute nutričniacute management (viz

kapitola 6)

Dehydratace Dehydratace mimo jineacute zvyšuje riziko recidivy CMP (22) Je proto nutneacute

jejiacutemu rozvoji včas zabraacutenit a všiacutemat si rizikovyacutech faktorů jejiacuteho rozvoje mezi ktereacute patřiacute

rovněž dysfagie

10

5 Diagnostika dysfagie

51 Screeningoveacute metody

Ciacutelem screeningu je detekovat s co největšiacute přesnostiacute pacienta s dysfagiiacute a rizikem aspirace

Systematickyacute screening dysfagie u pacienta s akutniacute ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou vyacuterazně

snižuje riziko vzniku aspiračniacute bronchopneumonie a mortality Tato skutečnost byla potvrzena

širokou prospektivniacute multicentrickou studiiacute Hinchey at al kdy vyacuteskyt aspiračniacute

bronchopneumonie byl 24 v centrech se zavedenyacutem systematickyacutech screeningem dysfagie

oproti 54 v centrech bez systematickeacuteho screeningu

Z tohoto důvodu musiacute byacutet systematickyacute screening dysfagie proveden u každeacuteho pacienta

s akutniacute ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou bez ohledu na jejiacute tiacuteži a to před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta

stravy nebo tekutin (23) U akutniacutech pacientů by se měl zopakovat do 24 hodin po prvniacute

administraci a to u všech pacientů daacutele pak v intervalu 1xtyacuteden v průběhu prvniacutech 4 tyacutednů

anebo při změně klinickeacuteho stavu

Screeningoveacute metody děliacuteme do třiacute zaacutekladniacutech skupin

a testy polykaacuteniacute vody (Watter-Swalowing-Test)

b testy polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute (Multiple-Consistency-Test)

c test provokujiacuteciacute polykaacuteniacute (Swalowing-Provocation-Test)

Testy polykaacuteniacute vody versus testy polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute

Během posledniacutech let byla často diskutovaacutena otaacutezka efektivity screeningovyacutech bed-side testů

dysfagie (tj testů provaacuteděnyacutech přiacutemo u lůžka pacienta) zvlaacuteště pak otaacutezka přesnosti testů

polykaacuteniacute vody Na zaacutekladě dvou meta-analyacutez Ramsey et al (24) a Bours et al (25) kteřiacute

srovnaacutevali testy polykaacuteniacute vody s VFS a FEES se prokaacutezala senzitivita testů polykaacuteniacute vody

detekujiacuteciacute aspiraci pod 80 takřka ve všech zkoumanyacutech studiiacutech Tato zjištěniacute se zaacuteroveň

tyacutekala i specificity a negativniacute a pozitivniacute prediktivniacute hodnoty

Za vhodnějšiacute proto považujeme screeningoveacute metody ktereacute k vyšetřeniacute užiacutevajiacute viacutece

konzistenciacute

Testy provokujiacuteciacute polykaacuteniacute

Testy jsou zaměřeny na hodnoceniacute vyvolaacuteniacute nedobrovolneacuteho polykaciacuteho reflexu při podaacuteniacute

sousta vody ktereacute je vstřiacuteknuto malyacutem nosniacutem kateacutetrem přiacutemo do orofaryngu

Tyto testy se v širšiacutem měřiacutetku jako screeningovaacute metoda neujaly

511 Kriteacuteria screeningoveacute metody

Optimaacutelniacute screeningovyacute test maacute splňovat

- zaměřeniacute na riziko dysfagie nejen na riziko aspirace

- vysokaacute hodnota senzitivity a specificity

- při pozitivniacutem screeningu doporučeniacute dalšiacuteho postupu pro přiacutejem stravy tekutin a leacuteků

- srozumitelnost umožněniacute mezioboroveacute komunikace (leacutekař-neleacutekař)

- časovaacute nenaacuteročnost

11

Přehled vybranyacutech screeningovyacutech metod (Literatura viz Přiacuteloha č 2)

screeningovaacute

metodaautor

senzitivita

specificita

vzorek

počethomogenita

dostupnost

metody

naacuteslednaacute

dietetickaacute

opatřeniacute

MMASA The Modified

Man Assessment

of Swallowing

Ability Man et al 1999

pro dysfagii senz 71

spec 72

pro aspiraci

senz 93 spec 55

homogenniacute skupina CMP

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutelniacute

verze dostupnaacute překlad možnyacute

pouze s uacutehradou

autorskyacutech praacutev

doporučeniacute per os non per os ndash bez

doporučeniacute

konzistence

textury a tekutiny bez

stanoveniacute stupně

dysfagie

Daniels test Daniels et al

2000

senz 923 spec 667

homogenniacute skupina 56 pacientů s akutniacute

CMP do 5 dnů od

vzniku

plně opublikovaneacute

sledovaneacute

rizikoveacute faktory

bez zaacuteznamoveacuteho archu

0

GUSS

Gugging

Swallowing Screen Trapl et

al 2007

senz 100

spec 50 ndash 69

homogenniacute skupina

akutniacute CMP do 24

hodin od vzniku 50 pac

plně

opublikovanyacute

oficiaacutelniacute překlad českeacute verze

zaacuteznamoveacuteho

archu uveden

v teacuteto publikaci

doporučenaacute

dietetickaacute a

režimovaacute opatřeniacute vč

tekutin dle stupně

dysfagie

TOR-BSST Toronto Bedside

Swallowing

Screening Test Martino et al

2009

senz 913 spec 933

homogenniacute skupina CMP

311 pac z toho 103

v akutniacutem stadiu

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutelniacute verze dostupnaacute

překlad možnyacute

pouze s uacutehradou

autorskyacutech praacutev

0

NOD Neurogenic

Oropharyngeal

Dysphagia step-wise concept

Ickenstein et al

2010

neuvedeno homogenniacute skupina CMP 114 pac

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutel dostupnyacute

doporučenaacute dietetickaacute a

režimovaacute

opatřeniacute vč tekutin dle stupně

dysfagie

Acut Stroke

Dysphagia Screen

Edmiaston et al

2010

pro dysfagii

senz 91 spec 74

pro aspiraci

senz 95 spec 68

homogenniacute skupina

300 pacientů s CMP

plně

opublikovanyacute vč zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutel

dostupnyacute

0

Osmipoložkovyacute

test pro

screening poruch

polykaacuteniacute sestrou Mandysovaacute et

al 2012

senz

739 ndash 955

spec

258 ndash 467

nehomogenniacute

skupina

neurologickyacutech a

ORL onemocněniacute 144 pac

plně

opublikovanyacute

instruktaacutežniacute

školeniacute tyacutemem autorů

0

12

100 senzitivitu specificitu 50-69 i s doporučeniacutem naacuteslednyacutech opatřeniacute maacute test

polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute Gugging Swallowing Screen (GUSS viz Přiacuteloha č 3)(13)

Spolehlivost GUSS testu byla ve srovnaacuteniacute s dalšiacutemi 3 bed-side screeningovyacutemi testy označena

stupněm 1b++ (26) Tento screeningovyacute test dysfagie je doporučen World Stroke

Organization (WSO)(13) a German Society for Clinical Nutrition (DGEM)(7)

512 Praktickyacute postup při screeningu

Prvniacute screening u pacienta provaacutediacute vždy zdravotniacute sestra a to před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta

stravy nebo tekutin Vyacutesledek screeningu referuje ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a je zaznamenaacuten do

zdravotnickeacute dokumentace pacienta Ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje dalšiacute postup podle personaacutelniacuteho

a technickeacuteho vybaveniacute pracoviště tj možnosti vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem a možnosti

objektivniacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute metodami VFS nebo FEES

Před započetiacutem screeningu je třeba dodržet naacutesledujiacuteciacute zaacutesady

zhodnotit stav vědomiacute

informovat pacienta o plaacutenovaneacutem vyacutekonu

napolohovat pacienta do sedu

zkontrolovatzajistit hygienu dutiny uacutestniacute (viz oddiacutel 81)

Naacutesledně lze přikročit k vlastniacute administraci screeningu Niacuteže uvaacutediacuteme management peacuteče o

pacienta v riziku dysfagie s využitiacutem screeningoveacute metody GUSS

13

Management peacuteče o pacienta v riziku dysfagie s využitiacutem screeningoveacute metody GUSS

Pacient

s akutniacute CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute GUSS

(před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta nebo tekutiny)

GUSS

(sestra)

přiacutetomnost klinickeacuteho logopeda GUSS

(sestra)

pozitivniacute negativniacute negativniacute pozitivniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny bez

omezeniacute

(poprveacute pod

dohledem)

dieta a

tekutiny dle

vyacutesledku

screeningu

(GUSS

hodnoceniacute)

normaacutelniacute

dieta

tekutiny bez

omezeniacute

(poprveacute pod

dohledem)

klinickeacute

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

(logoped)

objektivniacute

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

(VFS FEES) bez indikace

klinickeacuteho

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

logopedem

re-screening

za 24 hod

(sestra)

re-screening

za 24 hod

(sestra) nastaveniacute

terapeutickyacutech

kompenzačniacutech

a režimovyacutech

opatřeniacute

(logoped)

re-screening

za 24 hod

(sestra)

negativniacute

pozitivniacute

negativniacute

pozitivniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

re-screening

za 24 hod

(sestra)

pozitivniacute

negativniacute

negativniacute

pozitivniacute normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

zavedeniacute

terapie

polykaacuteniacute

klinickyacutem

logopedem

ANO NE

14

52 Klinickeacute logopedickeacute vyšetřeniacute

Vychaacuteziacute z celkoveacuteho stavu pacienta uacuterovně bdělosti jeho aktuaacutelniacutech kognitivniacutech schopnostiacute

uacuterovně fatickyacutech funkciacute a schopnostiacute spolupraacutece

Klinickyacute logoped se zaměřuje na vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky a senzitivity fonorespirace

orofaciaacutelniacutech reflexů a samotneacuteho polykaciacuteho aktu

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky hodnotiacute funkci orofaciaacutelniacutech svalů ndash rtů jazyka tvaacuteřiacute

měkkeacuteho patra siacutelu a rozsah pohybu symetrii

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute senzitivity hodnotiacute chuťoveacute termaacutelniacute a taktilniacute čitiacute

Při vyšetřeniacute fonorespirace hodnotiacute siacutelu rozsah a kvalitu fonace a respirace a schopnost jejich

koordinace

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacutech reflexů zkoumaacute přiacutetomnost patologickyacutech reflexů (saciacuteho

kousaciacutehohellip) u dospělyacutech osob a charakter fyziologickyacutech reflexů jako jsou kašlaciacute a daacutevivyacute

reflex Vyacutebavnyacute a neporušenyacute daacutevivyacute reflex neznamenaacute automaticky neporušenyacute polykaciacute

reflex protože daacutevivyacute a polykaciacute reflex nemajiacute totožnou inervaci U pacientů s akutniacute CMP

bylo ale zjištěno že u těch kteřiacute nemajiacute po CMP vyacutebavnyacute daacutevivyacute reflex se dysfagie

vyskytuje 3x častějšiacute než u pacientů se zachovalyacutem daacutevivyacutem reflexem (27) Nevyacutebavnyacute

daacutevivyacute reflex může ale u daneacuteho pacienta naznačovat většiacute riziko dysfagie

Při vyšetřeniacute samotneacuteho polykaciacuteho aktu sledujeme schopnost provedeniacute způsob rychlost a

efektivitu průběhu jednotlivyacutech faacuteziacute polykaciacuteho aktu přičemž nejdřiacuteve vyšetřujeme polykaacuteniacute

vlastniacutech slin a až v dalšiacute faacutezi polykaacuteniacute jinyacutech textur Daacutele sledujeme četnost reflexniacuteho

polykaacuteniacute slin

Pro posouzeniacute průběhu reflexniacuteho polknutiacute využiacutevaacuteme jednoduchou pomůcku ndash orientačniacute

vyšetřeniacute polknutiacute dvěma prsty ndash prsty jedneacute ruky rozprostřeme svisle na krku tak že

ukazovaacuteček se nachaacuteziacute nad a prostředniacuteček pod štiacutetnou chrupavkou Při reflexniacutem polknutiacute

pak můžeme orientačně hmatem sledovat elevaci hrtanu kteryacute by měl přeskočit ukazovaacuteček

Při vyšetřeniacute polykaacuteniacute si všiacutemaacuteme zejmeacutena

rozsahu pohybů (tj elevace a protruze) laryngu při samotneacutem reflexniacutem polykaacuteniacute

změn kvality hlasu po polknutiacute či po rotaci zaacuteklonu hlavy (tzv bdquovlhkyacute kloktavyacute

hlasldquo)

kašle při nebo po polknutiacute

vypadaacutevaacuteniacute nebo vyteacutekaacuteniacute jiacutedla z uacutest

stagnace sousta v čaacutesti uacutestniacute dutiny apod

53 Objektivniacute metody vyšetřeniacute

531 Flexibilniacute videoendoskopie (FEES)

FEES je endoskopickeacute vyšetřeniacute polykaciacuteho aktu Vyžaduje minimaacutelniacute invazivniacute přiacutestup a lze

ji provaacutedět i u lůžka pacienta Provaacutediacute ji ORL specialista v tyacutemu s klinickyacutem logopedem

Spočiacutevaacute v zavedeniacute tenkeacuteho flexibilniacuteho endoskopu přes jednu nosniacute diacuterku do oblasti nad

hlasivky pacienta Vyšetřeniacute je nahraacutevaacuteno a zaznamenaacuteno pro možnost dalšiacuteho analyzovaacuteniacute

Lze hodnotit naacutesledujiacuteciacute oblasti

stav jednotlivyacutech anatomickyacutech struktur v klidu ndash otok pareacutezy retence slin

přiacuteznaky aspirace

jednotliveacute funkce jako manipulace se slinami fonace kašel dyacutechaacuteniacute

15

vlastniacute polykaacuteniacute ndash polykaacuteniacute slin polykaacuteniacute jednotlivyacutech konzistenciacute ndash tekuteacute

polotekuteacute tuheacute popř ledoveacute kyseleacute apod

efekt kompenzačniacutech technik nebo polykaciacutech maneacutevrů ndash sleduje se efekt změny

konzistence sousta polohovaacuteniacute polykaacuteniacute s maneacutevry atp

Nevyacutehodou vyšetřeniacute je že nezaznamenaacutevaacute všechny faacuteze polykaciacuteho aktu (neniacute vhodneacute

k vyšetřeniacute oraacutelniacute a ezofageaacutelniacute faacuteze polykaciacuteho aktu) Rizika metody jsou minimaacutelniacute může

se objevit krvaacuteceniacute nosniacute sliznice nevolnost nebo aspirace testovaciacuteho bolu (8)

532 Videofluoroskopie (VFS)

Jednaacute se o dynamickeacute rentgenoveacute vyšetřeniacute při ktereacutem je uacutesty podaacutevaacutena a polykaacutena

kontrastniacute laacutetka (obvykle ředěnaacute neředěnaacute nebo s piškoty smiacutechanaacute baryovaacute suspenze)

Pacient většinou sediacute nebo stojiacute vyšetřeniacute probiacutehaacute v bočniacute a v čelniacute projekci Ležiacuteciacuteho

pacienta lze při spraacutevneacutem polohovaacuteniacute rovněž vyšetřit umožňuje-li to rentgenovyacute přiacutestroj

Vyšetřeniacute provaacutediacute radiolog v tyacutemu s klinickyacutem logopedem popř s dalšiacutemi specialisty (např

nutričniacutem specialistou ORL leacutekařem apod)

Vyacutehodou videofluoroskopie je zobrazeniacute celeacuteho polykaciacuteho aktu ktereacute umožňuje

detailně sledovat anatomii i fyziologii polykaacuteniacute pacienta Na zaacutekladě vyacutesledků vyšetřeniacute lze

na miacutestě podobně jako u FEES vyzkoušet některeacute kompenzačniacute a terapeutickeacute techniky a

zhodnotit zda budou či nebudou pro pacienta přiacutenosneacute Za dodrženiacute určityacutech standardů lze

prakticky 100 vyloučit či potvrdit aspiraci kontrastniacute laacutetky Vyšetřeniacute rovněž umožňuje

kvantifikaci některyacutech rizikovyacutech faktorů (procento aspirace trvaacuteniacute faryngeaacutelniacuteho

zpožděniacutehellip)

Za nevyacutehody VFS lze považovat nemožnost zobrazeniacute aspirace slin rentgenoveacute

zaacuteřeniacute nutnost transportovat pacienta na vyšetřeniacute potřeba jeho aktivniacute spolupraacutece CMP (6)

Srovnaacuteniacute indikace VFS a FEES (8)

Klinickeacute potiacuteže FEES VFS

oraacutelniacute dysfagie x

ezofageaacutelniacute dysfagie x

stiacutežnosti na polykaacuteniacute x

nevysvětlitelnyacute uacutebytek vaacutehy x

prvniacute volba u dlouhodobeacute dysfagie x

naacutehlyacute vznik dysfagie např CMP x x

pocit ciziacuteho tělesa ve faryngu x x

kontrolniacute vyšetřeniacute u faryngeaacutelniacute dysfagie x x

retencepenetraceaspirace sekretůslin x

pozorovaacuteniacute strukturaacutelniacutech změn x

pozorovaacuteniacute ochranneacute funkce respiračniacuteho uacutestrojiacute x

podezřeniacute na tichou aspiraci x x

nespolupracujiacuteciacute pacienti upoutaniacute na lůžko x

pozorovaacuteniacute oraacutelniacute faacuteze a spouštěniacute svalovyacutech reflexů x

pozorovaacuteniacute retencepenetraceaspirace jiacutedla x x

16

54 Specifickeacute situace (pacienti s poruchou vědomiacute afaacuteziiacute apraxiiacute)

Bezvědomiacute - nemůžeme provaacutedět screening tam kde z klinickeacuteho obrazu předpoklaacutedaacuteme

trvaacuteniacute bezvědomiacute zavedeme nazogastrickou sondu Screening můžeme proveacutest splňuje-li

pacient naacutesledujiacuteciacute kriteacuteria (1)

zůstat v bděleacutem stavu po dobu minimaacutelně 15 minut aby byl zachovaacuten bezpečnyacute a

dostatečnyacute peroraacutelniacute přiacutejem

zůstat v bděleacutem stavu ve vzpřiacutemeneacute poloze po dobu 15 minut

polykat bez pocitu bolesti

zvlaacutedat kontrolovat vlastniacute uacutestniacute sekrety

Smiacutešenaacute nebo bdquosenzorickaacuteldquo afaacutezie nebo apraxie ndash tito pacienti nejsou schopni zvlaacutednout

některeacute položky z testů Budou falešně pozitivniacute již v předtestoveacute čaacutesti sreeningu GUSS (např

na požaacutedaacuteniacute nezakašlou protože majiacute apraxii nebo pokynu nerozumiacute apod) Proto rovnou

přistupujeme k prvniacute čaacutest testu GUSS a neadministrovaneacute předtestoveacute položky do testu

zaznamenaacuteme

6 Nutrice

Všichni pacienti po CMP by měli projiacutet nutričniacutem screeningem v prvniacutech dnech od přijetiacute

k hospitalizaci a to do 48 hodin od CMP (6) Nejvhodnějšiacutem screeningovyacutem skoacuterovaciacutem

systeacutemem pro detekci rizika malnutrice u pacientů po CMP je Nutrition Risk Screening-2002

(NRS) Dobře použitelneacute jsou i Malnutrition Universal Screening Test (MUST) Mini

Nutritional Assessment (MNA) a Subjective Global Assessment (SGA)(28 29)

Ke zopakovaacuteniacute vyšetřeniacute by mělo dojiacutet po tyacutednu hospitalizace přiacutepadně před propuštěniacutem U

pacientů s přetrvaacutevajiacuteciacutem neurologickyacute deficitem se doporučuje sledovat nutričniacute stav

minimaacutelně šest měsiacuteců od vzniku iktu vždy 1x za měsiacutec (7)

Po pozitivniacutem vyacutesledku nutričniacuteho screeningu u pacientů po CMP by mělo naacutesledovat

podrobnějšiacute vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu Na ně pak navazuje nastaveniacute vhodneacuteho typu vyacuteživy v

takoveacute konzistenci a způsobem kteryacute zabezpečiacute adekvaacutetniacute přiacutesun živin U pacientů

s poruchou polykaacuteniacute je podmiacutenkou dodržet bezpečnost peroraacutelniacuteho přiacutejmu předevšiacutem

s ohledem na aspiračniacute komplikace I u pacientů s premorbidně dobryacutem nutričniacutem stavem

znamenaacute rozvoj těžšiacute poruchy polykaacuteniacute po CMP nutričniacute riziko

Za včasneacute provedeniacute nutričniacuteho screeningu a vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu je odpovědnyacute

ošetřujiacuteciacute leacutekař ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem a podle potřeby u komplikovanyacutech

přiacutepadů s leacutekařem nutricionistou Bezpečnou konzistenci diety a tekutin pro daneacuteho pacienta

doporučiacute na zaacutekladě klinickeacuteho vyšetřeniacute a pomocnyacutech metod klinickyacute logoped (zaacuteležiacute na

charakteru dysfagie a celkoveacutem stavu pacienta) Nutričniacute terapeut pak ve spolupraacuteci s niacutem

zajistiacute potřebou modifikaci stravy a tekutin Nutričniacute terapeut podle možnostiacute zajišťuje aby

modifikovanaacute dieta byla nutričně vyvaacuteženaacute laacutekavaacute a chutnaacute Respektuje u peroraacutelniacuteho přiacutejmu

pacienta konzistenci doporučenou logopedem avšak rozhoduje o užitiacute dalšiacutech nutričniacutech

doplňků ktereacute dodaacutevajiacute potřebnou energii biacutelkoviny vitamiacuteny a mineraacutelniacute laacutetky a to

v takoveacute konzistenci kterou doporučiacute logoped Nutričniacute terapeut provaacutediacute z pověřeniacute

ošetřujiacuteciacuteho leacutekaře pravidelnou monitoraci nutričniacute bilance tak aby byl přiacutejem adekvaacutetniacute

potřebaacutem pacienta a odpoviacutedal stanoveneacutemu nutričniacutemu plaacutenu

17

61 Indikace oraacutelniacuteho x neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživu a způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy

neoraacutelniacute cestou

Kromě potřeby pokrytiacute nutričniacutech potřeb existujiacute při indikaci neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživy

kriteacuteria vztahujiacuteciacute se k charakteru dysfagie Zda jsou tato kriteacuteria naplněna může byacutet

posouzeno klinickyacutem logopedickyacutem vyšetřeniacutem anebo použitiacutem objektivniacutech vyšetřovaciacutech

metod polykaacuteniacute

611 Oraacutelniacute x neoraacutelniacute vyacuteživa z pohledu dysfagiologickyacutech kriteacuteriiacute

Aspiruje-li pacient viacutece než 10 z každeacuteho bolu a je si aspirace vědom (kašle) ale

kompenzačniacute či terapeutickeacute strategie nejsou uacutečinneacute neoraacutelniacute vyacuteživa + pokračovat v

nepřiacutemyacutech terapeutickyacutech technikaacutech (tj naacutecvik polykaacuteniacute na slinaacutech)(14)

Trvaacute-li celkovaacute oraacutelniacute a faryngeaacutelniacute tranzitniacute doba deacutele než 10 vteřin u jakeacutekoliv

konzistence pokračovat v oraacutelniacutem přiacutejmu potravy + dosycovat neoraacutelně či přidat

kalorickeacute doplňky stravy

Tichaacute aspirace neoraacutelniacute vyacuteživa

Pacient sice polykaacute avšak neniacute schopen ani při dodrženiacute všech zaacutesad a současneacutem

podaacutevaacuteniacute nutričniacutech doplňků udržet si vaacutehu (hubne) pokračovat v per os přiacutejmu +

dosycovat neoraacutelně

612 Volba způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy neoraacutelniacute cestou

Pokud neniacute pacient schopen oraacutelniacuteho přiacutejmu zavaacutediacute se nejpozději do 48 hodin

nasogastrickaacute sonda (NGS)

Ke sniacuteženiacute rizika otlaků a minimalizovaacuteniacute možneacuteho negativniacuteho vlivu přiacutetomnosti

sondy na polykaacuteniacute se při absenci potřeby gastrickeacute dekomprese doporučuje užiacutevat

nasogastrickeacute sondy menšiacuteho průměru - 8 French (7)

Pokud pacient neniacute nebo velmi pravděpodobně nebude schopen přijmout adekvaacutetniacute

vyacuteživu peroraacutelně po dobu delšiacute 2-3 tyacutednů po CMP indikuje se zavedeniacute perkutaacutenniacute

endoskopickaacute gastrostomie (PEG)

Sondovaacute enteraacutelniacute vyacuteživa se vždy doporučuje jako metoda volby u pacientů po CMP s

těžkou dysfagiiacute nebo v bezvědomiacute koacutematu anebo na ventilaacutetoru

Parenteraacutelniacute vyacuteživa je indikovaacutena pokud neniacute enteraacutelniacute podaacutevaacuteniacute možneacute

62 Modifikace stravy

Uacuteprava stravy patřiacute mezi nejčastějšiacute intervence nebo takeacute kompenzačniacute techniky Typ vhodneacute

dietniacute textury je doporučen na zaacutekladě komplexniacuteho klinickeacuteho vyšetřeniacute logopedem

Klinickyacute logoped určiacute vhodnou konzistenci stravy tak aby byla pro pacienta bezpečnaacute (při

absenci klinickeacuteho logopeda na pracovišti se řiacutediacuteme doporučeniacutemi kteraacute vyplynula z

vyšetřeniacute screeningovou metodou GUSS) Ve většině přiacutepadů se jednaacute o homogenniacute

mixovanou stravu a zahuštěneacute tekutiny do konzistence nektaru medu nebo pudinku Mezi

potraviny kteryacutem je nutneacute se zpočaacutetku vyhnout patřiacute např tuhaacute konzistence ndash pečivo

masohellip suchaacute a drobivaacute ndash ryacuteže sušenkyhellip lepivaacute ndash banaacuten tavenyacute syacuterhellip tvrdaacute ndash jablko

kedlubnahellip vlaacuteknitaacute ndash hověziacute maso atp (podrobněji viz tabulka)

621 Varianty textur vhodnyacutech pro dysfagickeacute pacienty

1 Zahuštěneacute tekutiny ktereacute kompenzujiacute opožděniacute pohybů polykaciacutech svalů Uacutečelem

zahušťovaacuteniacute tekutin (použiacutevajiacute se speciaacutelně vyraacuteběnaacute zahušťovadla) je zpomalit tok tekutiny a

18

zvyacutešit čas potřebnyacute pro spuštěniacute polykaciacuteho reflexu a tiacutem sniacutežit riziko aspirace a pneumonie

Zahuštěneacute tekutiny se děliacute na 3 formy - nektar med a pudink a jejich užitiacute zaacutevisiacute na

charakteru dysfagie daneacuteho pacienta

2 Pevneacute laacutetky ve formě pyreacute či pudinku homogenniacute velmi soudržneacute ktereacute vyžadujiacute kontrolu

bolu ale nevyžadujiacute žvyacutekaacuteniacute Nikdy by neměly obsahovat hrudky nebo byacutet přiacuteliš řiacutedkeacute Např

kaše jogurt jablečneacute nebo bramboroveacute pyreacute

3 Sekaneacute nebo mleteacute polotuheacute laacutetky ktereacute vyžadujiacute miacuterneacute žvyacutekaacuteniacute Jsou to měkkeacute pevneacute

potraviny ktereacute byly nakraacutejeny na maleacute kousky dostatečně vlhkeacute a dajiacute se snadno žvyacutekat

Patřiacute sem např mokryacute piškot v omaacutečce namočenyacute knedliacutek mleteacute maso syacuter cottagehellip

Tyto uacutepravy však často ovlivňujiacute bdquovzhlednostldquo pokrmu a mohou sniacutežit bdquopožitekldquo pacienta

z jiacutedla V důsledku toho dochaacuteziacute ke snižovaacuteniacute peroraacutelniacuteho přiacutejmu kteryacute je pak nedostatečnyacute

Relativně rychle hroziacute dehydratace a v delšiacutem časoveacutem uacuteseku malnutrice dokonce u i pacientů

se vstupně dobryacutem nutričniacutem stavem (6)

Nutričniacute terapeut proto sleduje nutričniacute bilanci a průběžně řešiacute vznikleacute nedostatky přiacutepadně

pružně reaguje na rehabilitačniacute pokroky

Ciacutelem uacutezkeacute spolupraacutece nutričniacuteho terapeuta a klinickeacuteho logopeda je udržovaacuteniacute modifikace

diety a zahušťovaacuteniacute tekutin na nejnižšiacute nezbytneacute uacuterovni kteraacute je většinou u pacientů i nejleacutepe

tolerovaacutena Z tohoto důvodu je pro pacienty s dysfagiiacute po CMP doporučovaacuten individuaacutelniacute

dietniacute režim s vyacuteběrovou dietou (pokud je to technicky možneacute) spiacuteše než meacuteně pružnyacute systeacutem

s několika bdquofixniacutemildquo dietami pro pacienty s dysfagiiacute

V přiacutepadě použiacutevaacuteniacute zahušťovadel na baacutezi škrobu je nutno sledovat přiacutejem sacharidů aby

nedošlo k nutričniacute nerovnovaacuteze (např u pacientů s diabetem) U zahušťovadel na baacutezi

přiacuterodniacutech gum k tomuto ovlivňovaacuteniacute nutričniacute bilance nedochaacuteziacute

Charakter

potravin

co způsobujiacute

přiacuteklady rizikovyacutech potravin

sucheacute

potraviny

pro pacienty je obtiacutežneacute

vytvořit z nich bolus a

kontrolovat je v uacutestech

sucheacute drobiveacute syacutery syroveacute ovoce a

zelenina vařenaacute zelenina jako např

kukuřice a hraacutech ryacuteže a nudle sušenky

suchary pečivo a sucheacute kolaacuteče sucheacute

cereaacutelie sušeneacute potraviny jako jsou

rozinky ořechy a semena tvrdeacute bonboacuteny

pečivo ulpiacutevaacute v krku obtiacutežně se

polykaacute

čerstvyacute chleacuteb a rohliacuteky sušenky kolaacuteče

pečivo toasty palačinkyhellip (pokud se ale

pečivo navlhčiacute do omaacutečky použije se

maacuteslo kreacutem tvořiacute se relativně bezpečnyacute

bolus a lze je použiacutet např přidaacuteniacute maacutesla

zabraňuje přilepeniacute čerstveacuteho pečiva v krku

a odstraněniacute kůrky usnadňuje polykaacuteniacute)

smiacutešeneacute

konzistence

jsou obtiacutežneacute pro kontrolu

bolu nejdřiacuteve se musiacute oddělit

od sebe a pak polykat hroziacute

zatečeniacute řidšiacute konzistence do

dyacutechaciacutech cest

kompoty cereaacutelie s mleacutekem některeacute

poleacutevky - s nudlemi knedliacutečky a leacuteky -

tablety společně s vodouhellip

19

řiacutedkeacute tekutiny obtiacutežneacute pro kontrolu mohou

předčasně steacutekat do

dyacutechaciacutech cest

voda šťaacuteva mleacuteko čaj kaacuteva poleacutevka

nealkoholickeacute naacutepoje studeneacute nebo

zmrazeneacute potraviny ktereacute zkapalniacute při

tělesneacute teplotě jako je zmrzlina nebo kostky

ledu

draacuteždiveacute

potraviny

některeacute potraviny a tekutiny

mohou způsobovat

gastroezofageaacutelniacute reflux

pacient s dysfagiiacute může

refluxaacutet vdechnou

velmi kořeněneacute a kyseleacute potraviny maacuteta

peprnaacute smaženeacute potraviny a coca-cola

lepiveacute tuheacute

nebo vlaacutekniteacute

potraviny

apod

obtiacutežně se zpracovaacutevajiacute lepiveacute syacutery někdy i meacuteně zralyacute banaacuten

vlaacutekniteacute potraviny jako hověziacute maso nebo

ananas

63 Stravovaacuteniacute pacientů ndash strategie ke sniacuteženiacute rizika aspirace

Bylo zjištěno že pacienti krmeni jinou osobou majiacute 20 x vyššiacute riziko bronchopneumonie než

pacienti kteřiacute se uživiacute sami (30) Existujiacute však strategie ktereacute mohou tato rizika sniacutežit

631 Postup před samotnyacutem krmeniacutem

Pacienta krmiacuteme přiacutesně ve vzpřiacutemeneacutem sedu s miacuternyacutem předkloněnou hlavou ve 30deg

uacutehlu

Nikdy nepodaacutevaacuteme jiacutedlo ani pitiacute vleže

Při polohovaacuteniacute pacienta dbaacuteme o jeho bezpečiacute a komfort Sedět může na židli

invalidniacutem voziacuteku nebo na posteli

V přiacutepadě že pacient obvykle nosiacute bryacutele nebo sluchadla je nutneacute mu pomoci

s nasazeniacutem aby viděl co se děje a slyšel pokyny

Obvykle použiacutevaacuteme lžičku nebo dezertniacute lžiacuteci v zaacutevislosti na tom kolik potravy

pacient může žvyacutekat najednou ale je důležiteacute zjistit jakaacute je pro daneacuteho pacienta

nejbezpečnějšiacute varianta (např někteřiacute pacienti majiacute silnyacute kousaciacute reflex je proto

vhodnějšiacute užiacutet plastovou či gumovou lžičku)

Pacientovi nabiacutedneme keliacutemek s většiacutem průměrem či vyacuteřezem pro nos aby nezaklaacuteněl

hlavu nebo brčko

Použiacutevaacuteme taliacuteře nebo misky s vysokyacutem okrajem pro usnadněniacute nabiacuteraacuteniacute sousta a

speciaacutelniacute lžičky pro snadneacute sejmutiacute sousta a uacutechop (volbu vhodneacuteho stolovaciacuteho naacutečiniacute

je vhodneacute konzultovat s ergoterapeutem)

Důležitaacute je důkladnaacute oraacutelniacute hygiena a kontrola upevněniacute zubniacute proteacutezy

632 Postup vlastniacuteho krmeniacute

Mělo by probiacutehat v klidneacutem prostředniacute tak aby měl pacient dostatek času na

zpracovaacuteniacute sousta a byl schopen vědomě a kontrolovaně polykat podle pokynů

klinickeacuteho logopeda a zacvičeneacuteho ošetřovatelskeacuteho personaacutelu

Jiacutedlo je podaacutevaacuteno v uacuterovni očiacute Osoba kteraacute jiacutedlo podaacutevaacute je v nižšiacute poloze než

pacient

Stolovaacuteniacute probiacutehaacute pomalu při jiacutedle se pacientovi nekladou otaacutezky

20

Pacienta podporujeme v samostatneacutem krmeniacute pokud to neniacute možneacute podporujeme

pohyb jeho paže a ruky směrem k uacutestům nelze-li jinak je krmen ošetřovatelskyacutem

personaacutelem kteryacute dbaacute doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

Důležiteacute je podaacutevaacuteniacute dalšiacuteho sousta až v přiacutepadě že jsou uacutesta praacutezdnaacute

Při sniacuteženiacute koncentrace nebo zvyacutešeneacute uacutenavě pacienta v podaacutevaacuteniacute jiacutedla nepokračujeme

Osoba pomaacutehajiacuteciacute s podaacutevaacuteniacutem jiacutedla maacute byacutet schopna podat prvniacute pomoc při dušeniacute

633 Postup po ukončeniacute krmeniacute

Po ukončeniacute krmeniacute znovu provedeme důkladnou kontrolu dutiny uacutestniacute popř uacutesta

vyčistiacuteme mechanicky od zbytků potravy tak aby nedošlo k jejich naacutesledneacutemu

vdechnutiacute

Důležiteacute je setrvaacuteniacute pacienta ve vzpřiacutemeneacutem sedu po ukončeniacute stravovaacuteniacute po dobu 20-

30 minut (26)

7 Terapie

Rehabilitaci polykaacuteniacute můžeme rozdělit do dvou kategoriiacute

1) kompenzačniacute techniky ndash měniacute tok potravy a eliminujiacute symptomy poruchy polykaacuteniacute

neměniacute však jejiacute patofyziologii Ciacutelem je předevšiacutem zmiacuternit nebo eliminovat

symptomy dysfagie a rizika aspirace řadiacuteme sem

posturaacutelniacute techniky - sed miacutesto bdquopololehuldquo rotace uacuteklon předklon hlavyhellip těmito

technikami lze sniacutežit riziko aspirace až u 80 pacientů (31 32)

techniky na zlepšeniacute senzorickeacuteho vstupu ndash zvyšujiacute senzitivitu dutiny uacutestniacute a

stimulujiacute polykaacuteniacute před nebo v jeho průběhu patřiacute mezi ně např tlak lžiacutece na

jazyk zvyacutešeniacute termaacutelniacute a chuťoveacute intenzity sousta modifikace množstviacute a

konzistence sousta termaacutelně-taktilniacute stimulace

uacuteprava konzistence stravy a tekutin

modifikace velikosti soust

užitiacute intraoraacutelniacutech protetickyacutech pomůcek

techniky na odstraněniacute zbytků potravy ndash naacutecvik efektivniacuteho kašle technika

dvojiteacuteho polknutiacute s naacuteslednyacutem odkašlaacuteniacutem odsaacutevaacuteniacute

slovniacute vedeniacute při jiacutedle pitiacute

2) terapeutickeacute techniky ndash měniacute patofyziologii polykaacuteniacute zahrnujiacute cvičeniacute na zvyacutešeniacute

rozsahu pohybů a manipulaci bolu v uacutestech a cvičeniacute ke zlepšeniacute neuromuskulaacuterniacute

kontroly Aby byly rehabilitačniacute techniky zaměřeneacute na dysfagii uacutečinneacute je nutneacute

provaacutedět je několikraacutet denně Podle charakteru cvičneacuteho bolu rozdělujeme terapii na

nepřiacutemou kdy naacutecvik polykaacuteniacute probiacutehaacute na slinaacutech nebo terapii přiacutemou kdy naacutecvik

polykaacuteniacute probiacutehaacute za použitiacute tekutin a potravin různeacute konzistence Patřiacute zde

oromotorickaacute cvičeniacute a polykaciacute maneacutevry

Mezi terapeutickeacute techniky patřiacute

Oromotorickaacute cvičeniacute

o cvičeniacute jazyka rtů čelisti tvaacuteřiacute a měkkeacuteho patra cvičeniacute kontroly

manipulace formovaacuteniacute a posteriorniacuteho posunu sousta

o cvičeniacute kontroly rozsahu pohybů hrtanu a hltanu ndash cvičeniacute kořene

jazyka elevace hrtanu cvičeniacute k ochraně dyacutechaciacutech cest cvičeniacute na

21

addukci hlasivek Shaker cvičeniacute (uacutečinnost cvičeniacute byla potvrzena

studiiacute (33)

Polykaciacute maneacutevry ndash sloužiacute k obnově polykaciacutech funkciacute zejmeacutena u pacientů

s těžšiacute a deacuteletrvajiacuteciacute dysfagiiacute vyžadujiacute dobrou spolupraacuteci pacienta jeho

soustředěniacute i určitou fyzickou siacutelu na jejich provaacuteděniacute (34) patřiacute zde

o supraglotickeacute polykaacuteniacute ndash vede k uzavřeniacute dyacutechaciacutech cest na uacuterovni

hlasivek před a při polknutiacute (14 35)

o super-supraglotickeacute polykaacuteniacute - vede k zesiacuteleneacutemu uzavřeniacute vstupu do

dyacutechaciacutech cest před a během polknutiacute na uacuterovni pravyacutech i nepravyacutech

hlasovyacutech vazů (14)

o usilovneacute polykaacuteniacute ndash vede ke zlepšeniacute posteriorniacuteho pohybu kořene

jazyka (34)

o Mendelsohnův maneacutevr ndash vede ke zlepšeniacute polykaacuteniacute zvyacutešeniacutem rozsahu a

trvaacuteniacute elevace hrtanu a prodlouženiacutem otevřeniacute a rozšiacuteřeniacute horniacuteho

jiacutecnoveacuteho svěrače vede ke zmiacuterněniacute diskoordinace polykaacuteniacute (14)

8 Oraacutelniacute hygiena

Dobraacute uacutestniacute hygiena je zaacutesadniacutem prvkem v prevenci negativniacutech naacutesledků aspirace Zdravaacute

uacutesta jsou obyacutevaacutena různyacutemi druhy nepatogenniacutech bakteriiacute vyskytujiacuteciacutech se ve slinaacutech

Produkce slin kteraacute je stimulovaacutena žvyacutekaacuteniacutem zajišťuje neutraacutelniacute pH dutiny uacutestniacute prevenci

zubniacuteho kazu a odstraněniacute bakteriiacute z dutiny uacutestniacute čiacutemž chraacuteniacute uacutesta před kolonizaciacute houbami a

patogenniacutemi bakteriemi Zdraviacute dutiny uacutestniacute zaacutevisiacute na adekvaacutetniacutem přiacutejmu tekutin potravy

produkci slin oraacutelniacute hygieně a schopnosti žvyacutekaacuteniacute Objektivniacute kriteacuteria pro zhodnoceniacute zdraveacute

dutiny uacutestniacute jsou

Čisteacute zuby a zubniacute proteacuteza bez zbytků stravy

Vhodnaacute zubniacute naacutehrada

Zdravě růžovaacute a vlhkaacute uacutestniacute sliznice sliznice jazyka a daacutesniacute

Vlhkeacute hladkeacute rty

Adekvaacutetniacute produkce slin

Redukce obtiacutežiacute s polykaacuteniacutem a stravovaacuteniacutem

Pacienti po mozkoveacute přiacutehodě s dysfagiiacute majiacute obtiacuteže s udržovaacuteniacutem spraacutevneacute uacutestniacute

hygieny Dobraacute uacutestniacute hygiena musiacute byacutet zachovaacutena u všech pacientů aby se zajistilo

odstraněniacute zubniacuteho plaku a patogenniacutech organismů množiacuteciacutech se v uacutestech a tiacutem sniacutežilo riziko

aspiračniacute pneumonie (36)

Vyacuteskyt aspiračniacute pneumonie je u pacientů s dysfagiiacute vyššiacute protože aspirovanyacute materiaacutel může

byacutet silně kolonizovanyacute bakteriemi

81 Pomůcky k provaacuteděniacute peacuteče o dutinu uacutestniacute

U pacientů kteřiacute jsou v režimu non per os (NPO) je naprosto nutnaacute přiacutesnaacute peacuteče o dutinu

uacutestniacute Zaschleacute sekrety ktereacute se hromadiacute na jazyku a patře snižujiacute uacutestniacute citlivost a podporujiacute

růst bakteriiacute

Vhodneacute pomůcky

Zubniacute kartaacuteček - Nejlepšiacute pomůckou je ve většině situaciacute zubniacute kartaacuteček (měkkyacute nebo

dětskyacute nikoliv tvrdyacute) kteryacute se společně s uacutestniacutemi tampony nejčastěji použiacutevaacute k čistěniacute

22

dutiny uacutestniacute Je ale prokaacutezaacuteno že v odstraněniacute zubniacuteho plaku je zubniacute kartaacuteček vyacuterazně

uacutečinnějšiacute než pěnoveacute tampony (37)

Uacutestniacute voda zubniacute pasta - peacuteče o uacutestniacute dutinu by měla zahrnovat použiacutevaacuteniacute zubniacutech past

anebo uacutestniacute vody Doporučuje se opatrnost u uacutestniacute vody obsahujiacuteciacute alkohol jelikož ta při

časteacutem užiacutevaacuteniacute vede k vysušovaacuteniacute sliznic a draacuteždiacute dutinu uacutestniacute

Užitiacute uacutestniacute vody smiacutechaneacute s 012 roztokem chlorhexidinu vyacuterazně snižuje riziko aspiračniacute

pneumonie až o 52 a vede ke sniacuteženiacute vyacuteskytu orofaryngeaacutelniacutech patogenů a tiacutem pneumonie

(38 39) U pacientů s režimem non per os s rizikem polknutiacute zubniacute pasty a jejiacute naacuteslednou

aspiraciacute bychom měli použiacutet vlhkyacute zubniacute kartaacuteček Důkladnaacute uacutestniacute hygiena je velmi důležitaacute

a zahrnuje nejen čistěniacute zubů ale takeacute jazyka daacutesniacute tvrdeacuteho patra a tvaacuteřovyacutech sulků (prostor

mezi daacutesniacute a tvaacuteřemi)

Voda - je nejlepšiacutem zvlhčovačem dutiny uacutestniacute

Meacuteně vhodneacute pomůcky

Pěnoveacute tampony - pěnoveacute uacutestniacute tampony jsou neefektivniacute k odstraněniacute plaku kteryacute se usazuje

v těžko dostupnyacutech oblastech v dutině uacutestniacute a mezi zuby (37)

Gaacuteza - použitiacute gaacutezy tlakem prstu je neefektivniacute v čistěniacute zubů ale prospěšneacute v čištěniacute uacutestniacute

dutiny

Citroacutenoveacute a glycerinoveacute tyčinky - citroacuten a glycerin zpočaacutetku stimuluje produkci slin ale tento

efekt se velmi rychle ztraacuteciacute Naviacutec kyselost z citroacutenu může způsobit odvaacutepňovaacuteniacute zubů a

podraacutežděniacute uacutestniacute sliznice

9 Akutniacute management na JIP

Po přijetiacute pacienta s ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou k hospitalizaci na iktovou jednotku iktoveacute

centrum komplexniacute cerebrovaskulaacuterniacute centrum musiacute byacutet dodržen naacutesledujiacuteciacute postup

ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

sreeningoveacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno u každeacuteho pacienta s CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno vždy před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta anebo

tekutin

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno zdravotniacute sestrou

jako screeningovaacute metoda je doporučenyacute screeningovyacute naacutestroj Gugging Swallowing

Screen (GUSS)

vyacutesledek screeningoveacuteho vyšetřeniacute je vždy referovaacuten ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a zaacuteznamovyacute

arch se jmeacutenem pacienta datem a hodinou vyšetřeniacute podpisem vyšetřujiacuteciacuteho je

založen v dokumentaci

je-li screening negativniacute (tj je-li dosaženo plneacuteho skoacutere 2020 bodů) je podaacutena

normaacutelniacute strava bez omezeniacute konzistence tekutiny i forma medikace bez omezeniacute

prvniacute přiacutejem stravy a tekutin probiacutehaacute vždy pod dohledem

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) pak konzistence stravy tekutin a medikace

jsou podaacuteny na zaacutekladě dosaženeacuteho vyacutesledku screeningu podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) je ošetřujiacuteciacutem leacutekařem indikovaacuteno klinickeacute

logopedickeacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute je klinickyacutem logopedem

doporučenonedoporučeno objektivniacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute (FEES VFS)

objektivniacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem

23

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho anebo objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute je

nastavena terapie polykaacuteniacute

neniacute-li na pracovišti přiacutetomen klinickyacute logoped postupuje se podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute či vyacutesledků objektivniacuteho vyšetřeniacute

neniacute-li na pracovišti možnost objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute postupuje se

podle vyacutesledku a doporučeniacute klinickeacuteho logopedickeacuteho vyšetřeniacute

re-screening je proveden 24 hodin po prvniacutem screeningoveacutem vyšetřeniacute (a to u

pozitivniacuteho i negativniacuteho vyacutesledku prvniacuteho vyšetřeniacute) nebo při změně stavu pacienta

před podaacuteniacutem jiacutedla anebo tekutin

u všech pacientů po CMP je indikovaacuten nutričniacute screening do 48 hodin od přijetiacute

pacientům v riziku malnutrice je věnovaacutena zvyacutešenaacute pozornost s ohledem na prevenci

dalšiacuteho zhoršovaacuteniacute nutričniacuteho stavu ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem nebo

leacutekařem nutricionistou

zavedeniacute nasogastrickeacute sondy (NGS) je indikovaacuteno při nedostatečneacutem peroraacutelniacutem

přiacutejmu a riziku aspirace

kombinovanyacute přiacutejem NGS a per os modifikovanou stravou je možnyacute na zaacutekladě

klinickeacuteho vyšetřeniacute a doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

odstraněniacute NGS je možneacute při postupneacutem zlepšovaacuteniacute stavu a dostatečneacutem přiacutejmu per os

po naacutesledneacutem vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute klinickyacutem logopedem po objektivniacutem

vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute FEES VFS

zavedeniacute perkutaacutenniacute endoskopickeacute gastrostomie (PEG) se doporučuje při nuloveacutem

kombinovaneacutem nebo nedostatečneacutem přiacutejmu per os kteryacute pravděpodobně přesaacutehne

deacutelku 3ndash4 tyacutednů Zavedeniacute PEGu se provaacutediacute v klinicky stabilniacute situaci zpravidla po

14ndash28 dnech od proběhleacute CMP

Dostatečnost přiacutejmu u pacientů s pozitivniacutem nutričniacutem screeningem pravidelně kontroluje

nutričniacute terapeut nebo leacutekař nutricionista

24

Pacient s ceacutevniacute

mozkovou

přiacutehodou CMP

Neurologickeacute vyšetřeniacute

při přijetiacute na iktovou

jednotku

Normaacutelniacute dieta

(strava) i tekutiny

bez omezeniacute (poprveacute

pod dohledem)

Re-screening za

24 hod

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

Screeningovaacute metoda GUSS (The Gugging Swallowing Screen)

Indikace ošetřujiacuteciacutem leacutekařem ndash neurologem

Administrace zdravotniacute sestrou

Administrace před podaacuteniacutem prvniacuteho jiacutedla a tekutiny

Screening

negativniacute

Strava a tekutiny dle

vyacutesledku a doporučeniacute

screeningoveacute metody

GUSS

Klinickeacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

FEES VFS

Nutričniacute

screening do 48

hod

Terapie

Screening

pozitivniacute

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Re-screening za

24 hod

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Vyacutevojovyacute diagram 1 - Peacuteče o pacienty s dysfagiiacute po ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehodě

25

Nastaveniacute terapeutickyacutech

kompenzačniacutech a

režimovyacutech opatřeniacute klinickyacutem logopedem

NGS

Ostatniacute podpůrnaacute

terapie (fyzioterapie

ergoterapie psychologiehellip)

Kombinovanyacute přiacutejem via

NGS a per os postupnyacute

dostatečnyacute přiacutejem per os

Nulovyacute nebo

kombinovanyacute přiacutejem via

NGS nebo per os

nedostatečnyacute přiacutejem per

os po dobu 3 tyacutednů

Předaacuteniacute do naacutesledneacute peacuteče

Kontrolniacute klinickeacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute klinickyacutem

logopedem

Kontrolniacute objektivniacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute FEES VFS

Odstraněniacute NGS

Zavedeniacute PEG

Terapie

26

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute

I Při peacuteči o pacienty po CMP s dysfagiiacute je nutnaacute multioborovaacute spolupraacutece popř

vytvořeniacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu

II Screenignem na dysfagii musiacute projiacutet všichni pacienti kteřiacute prodělali CMP před

prvniacutem přiacutejmem per os ndash i před prvniacutem přiacutejmem tekutin

III Re-screening je proveden do 24 hodin

IV Pokud pacient z důvodu sniacuteženeacuteho vědomiacute nebo jinyacutech komplikaciacute neniacute schopen

podstoupit screening pak se provaacutediacute při zlepšeniacute klinickeacuteho stavu

V Jako screeningovaacute metoda je doporučen test GUSS

VI Vyacutesledek screenignoveacuteho vyšetřeniacute je standardně administrovaacuten (podepsaacuten

sestrou kteraacute jej provedla i ošetřujiacuteciacutem leacutekařem kteryacute jej vyhodnotil) a vždy

založen v dokumentaci pacienta

VII Pacient s pozitivniacutem screeningem je indikovaacuten k vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute (FEES VFS) je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem na zaacutekladě

doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

VIII Pro všechny pacienty po CMP s dysfagiiacute je důležityacute nutričniacute screening kteryacute by

měl proběhnout do 48 hodin V pozitivniacutem přiacutepadě naacutesleduje ciacuteleneacute vyšetřeniacute

nutričniacuteho stavu leacutekařem nutricionistou nebo nutričniacutem terapeutem

IX U dysfagickyacutech pacientů po CMP v nutričniacutem riziku nebo s již rozvinutou

malnutriciacute je při neadekvaacutetniacutem přiacutejmu per os indikovaacutena sondovaacute enteraacutelniacute

vyacuteživa

X Nutričniacute specialista uacutezce spolupracuje s klinickyacutem logopedem a doporučuje

stravu v takoveacute konzistenci kterou klinickyacute logoped určil z hlediska dysfagie

jako ještě bezpečnou (při jejich nedostupnosti se postupuje dle vyacutesledku

screeningu dysfagie)

XI Nediacutelnou součaacutestiacute rehabilitace dysfagie jsou režimovaacute a kompenzačniacute opatřeniacute

velmi důležitou roli hraje hygiena dutiny uacutestniacute spraacutevneacute polohovaacuteniacute a opatřeniacute při

krmeniacute pacienta

XII Management dysfagie je u některyacutech pacientů dlouhodobyacutem procesem proto je

nutneacute uvaacutedět v propouštěciacutepřekladoveacute zpraacutevě doporučeniacute stran dysfagie (uacuteprava

stravy režimovaacute opatřeniacute nutričniacute kontroly naacuteslednaacute logopedickaacute terapie

apod)

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

7

2 Dysfagiologickyacute tyacutem

Členy tyacutemu jsou zpravidla klinickyacute logoped ošetřujiacuteciacute leacutekař neurolog rentgenolog ORL

leacutekař nutricionista JIP sestry a dalšiacute středniacute a nižšiacute zdravotniacute personaacutel ergoterapeuti

fyzioterapeuti popř takeacute stomatolog gastroenterolog nebo psycholog a sociaacutelniacute pracovniacutek

Mnohdy se k tyacutemu přidaacutevajiacute i členoveacute rodiny pacienta Multioborovyacute dysfagiologickyacute tyacutem

koordinuje klinickyacute logoped popř leacutekař neurolog nebo ORL leacutekař Zaacuteležiacute na typu pracoviště

a jeho možnostech

21 Klinickyacute logoped

Je většinou koordinaacutetorem celeacuteho tyacutemu Je zodpovědnyacute za vytvořeniacute a udržovaacuteniacute celeacuteho

systeacutemu tak aby zdravotničtiacute pracovniacuteci mohli přesně a efektivně identifikovat pacienty

s rizikem dysfagie Daacutele je zodpovědnyacute za vyšetřeniacute pacienta posouzeniacute jeho stavu a

plaacutenovaacuteniacute dalšiacuteho postupu

Konkreacutetně je naacuteplniacute klinickeacuteho logopeda (6)

rozviacutejet vzdělaacutevat a koordinovat dysfagiologickyacute tyacutem komunikovat se všemi členy

tyacutemu

proveacutest klinickeacute vyšetřeniacute polykaacuteniacute u pacientů s pozitivniacutem screeningem

doporučit a spoluhodnotit objektivniacute vyšetřeniacute dysfagie

vytvořit zpraacutevu z logopedickeacuteho vyšetřeniacute a podiacutelet se na vytvořeniacute zpraacutevy z

objektivniacuteho vyšetřeniacute

provaacutedět terapii dysfagie anebo koordinovat provaacuteděniacute terapie rodinou či

ošetřovatelskyacutem personaacutelem popř dalšiacutemi členy dysfagiologickeacuteho tyacutemu

za spolupraacutece s nutričniacutemi terapeuty doporučit vhodnyacute dietniacute postup

poskytovat doporučeniacute informace rodinaacutem nebo pacientům

22 Nutričniacute terapeut

Posuzuje a sleduje klinickeacute parametry stavu vyacuteživy ktereacute zahrnujiacute hodnoceniacute biochemickyacutech

a antropometrickyacutech ukazatelů vyacuteživoveacuteho stavu - indexů tělesneacute hmotnosti přiacutejmu tekutin a

pevneacute stravy způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy (oraacutelniacute enteraacutelniacute nebo parenteraacutelniacute) Doporučuje typy

a způsob podaacutevaacuteniacute enteraacutelniacute vyacuteživy a dietniacute složky ve vhodneacute kombinaci snažiacute se o udrženiacute

adekvaacutetniacuteho přiacutejmu (mikro a makro živin tedy vitamiacutenů a mineraacutelniacutech laacutetek a cukrů tuků

biacutelkovin) a přiacutejmu tekutin v konzistenci doporučeneacute klinickyacutem logopedem Uacutezce spolupracuje

s klinickyacutem logopedem

23 Leacutekař

Ošetřujiacuteciacute leacutekař zpravidla neurolog stanoviacute diagnoacutezu CMP Diagnoacutezou CMP se pacient staacutevaacute

rizikovyacutem pro vznik a rozvoj dysfagie Leacutekař proto u takoveacuteho pacienta indikuje screening

dysfagie kteryacute je proveden sestrou Podle vyacutesledku screeningu leacutekař doporučiacute vyšetřeniacute

klinickyacutem logopedem a ve spolupraacuteci s niacutem pak voliacute dalšiacute postup

8

24 Sestry

Zdravotniacute sestry na JIP nebo standardniacutem odděleniacute provaacutedějiacute v akutniacute faacutezi CMP screening

dysfagie Použitiacutem systematickeacuteho screeningu nebo standardizovaneacuteho testu sestra zvyšuje

přesnost detekce dysfagickyacutech pacientů Společně s ošetřovatelskyacutem personaacutelem se podiacuteliacute na

podaacutevaacuteniacute jiacutedla pacientům s dysfagiiacute jsou zodpovědneacute za dodržovaacuteniacute doporučeneacute konzistence

stravy i tekutin podaacutevaacuteniacute leacuteků pečlivou oraacutelniacute hygienu odsaacutevaacuteniacute sekretů a dodržovaacuteniacute

takoveacuteho polohovaacuteniacute a polykaciacutech maneacutevrů ktereacute jsou doporučeny pro zvyacutešeniacute bezpečnosti

polykaacuteniacute

25 ORL leacutekař rentgenolog

ORL leacutekař nebo rentgenolog v tyacutemu s klinickyacutem logopedem objektivizujiacute poruchu polykaacuteniacute

dalšiacutemi vyšetřeniacutemi a to videoendoskopicky (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of

Swallowing ndash FEES) nebo videofluoroskopicky (Videofluoroscopic Evaluation of

Swallowing - VFS) (vyšetřovaciacute metody FEES a VFS podrobněji viz kapitola 53)

26 Fyzioterapeut ergoterapeut

Pomaacutehajiacute zpravidla s nastaveniacutem optimaacutelniacute polohy pacienta s adekvaacutetniacutem nastaveniacutem postele

a umiacutestěniacutem invalidniacuteho voziacuteku pro bezpečnyacute přiacutejem stravy Ergoterapeut pomaacutehaacute

s pracovniacutemi aktivitami pacienta učiacute jej novyacutem technikaacutem krmeniacute pomaacutehaacute vybrat adekvaacutetniacute

pomůcky (speciaacutelniacute lžičky hrnky) polohovat horniacute končetinu apod

S dysfagiiacute jsou rovněž spojeny obtiacuteže s vyššiacute miacuterou zahleněniacute pacientů Ty mohou byacutet

daacuteny nejen samotnou většiacute produkciacute sekretu (např u pacientů s tracheostomiiacute) ale rovněž

aspiraciacute slin (aspirovaneacute sliny jsou často zaměňovaacuteny za tracheaacutelniacute sekret) a nedostatečnou

expektoračniacute schopnostiacute (ať již z důvodu nevyacutebavneacuteho či slabeacuteho reflexniacuteho kašle či např

z důvodu oslabeneacuteho vyacutedechoveacuteho svalstva) Fyzioterapeut maacute tedy u dysfagickyacutech pacientů

v oblasti dechoveacute rehabilitace svou vyacuteznamnou uacutelohu

27 Ošetřovateleacute rodina samotnyacute pacient

Pacient rodina a ošetřovateleacute jsou nediacutelnou součaacutestiacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu Potřebujiacute

podporu informace a vedeniacute v průběhu hospitalizace rodina pak často i po propuštěniacute

pacienta z akutniacute peacuteče

Je důležiteacute informovat rodinu a pacienta po celou dobu peacuteče Měli by byacutet seznaacutemeni

s možnyacutemi důsledky nedodrženiacute nastavenyacutech opatřeniacute a to zejmeacutena při změně diety

konzistence apod kdy mohou nastat nejrůznějšiacute vyacuteživoveacute a zdravotniacute komplikace

Všechna doporučeniacute informace i odmiacutetnutiacute musiacute byacutet zdokumentovaacutena (6) Naacutevrh dalšiacuteho

postupu musiacute byacutet součaacutestiacute propouštěciacute zpraacutevy

28 Dalšiacute odborniacuteci

Odborniacuteci jako gastroenterolog psycholog nebo stomatolog jsou osloveni a do peacuteče o

pacienta zapojeni v přiacutepadě specifickyacutech potiacutežiacute a potřeb

9

3 Varovneacute přiacuteznaky dysfagie

Identifikovat dysfagii neniacute snadneacute Reflexniacute kašel jako jeden z nejznaacutemějšiacutech varovnyacutech

přiacuteznaků dysfagie je totiž u 50-60 pacientů s neurogenniacutemi dysfagiemi narušenyacute nebo

dokonce zcela nevyacutebavnyacute (14) Pacienti aspirujiacute tzv tiše bez kašle

Mezi přiacuteznaky ktereacute mohou signalizovat dysfagii a s nimiž pracujiacute mnoheacute screeningoveacute

naacutestroje patřiacute (1416 17 18 19 20)

kašel v průběhu a po jiacutedle

změna hlasu po polknutiacute tzv kloktavyacute hlas

vyteacutekaacuteniacute tekutin potravy slin z uacutest ndash tzv drooling

dysfonie

narušenyacute daacutevivyacute reflex

slabyacute reflexniacute kašel či nepřiacutetomnost reflexniacuteho kašle

dysartrie afaacutezie

narušenaacute funkce hlavovyacutech nervů narušenaacute orofaciaacutelniacute motorika a senzitivita

Při pozorovaacuteniacute pacienta je vhodneacute všiacutemat si přiacuteznaků jako stopy po pokousaacuteniacute ve tvaacuteřiacutech na

jazyku rtech zvyacutešenaacute tělesnaacute teplotahorečka nechutenstviacute vyhyacutebaacuteniacute se tekutinaacutem určityacutem

druhům jiacutedla nezvykle dlouhaacute doba nutnaacute pro přiacutejem potravy uacutenava při jiacutedle zbytky potravy

v uacutestech uacutebytek tělesneacute vaacutehy zahleněniacute

4 Rizika dysfagie (aspirace penetrace pneumonie malnutrice dehydratace)

Aspirace znamenaacute průnik sousta do dolniacutech dyacutechaciacutech cest Aspirace často neniacute u

neurogenniacutech dysfagiiacute spojena s reflexniacutem kašlem a proto může uniknout našiacute pozornosti

Předstupněm aspirace je penetrace tedy průnik sousta nad hlasivky nikoliv však pod jejich

uacuteroveň Zatiacutemco každaacute aspirace byla penetraciacute nemusiacute to platit obraacuteceně Je-li penetrovaneacute

sousto vykašlaacuteno nemusiacute k jeho průniku do dolniacutech etaacutežiacute hrtanu a dyacutechaciacutech cest dojiacutet

Naacutesledkem aspirace kromě stavů akutniacuteho dušeniacute může byacutet pneumonie Pacienti po CMP

trpiacuteciacute dysfagiiacute majiacute až třikraacutet vyššiacute riziko rozvoje pneumonie než pacienti bez dysfagie (5)

Dalšiacutemi komplikacemi dysfagie mohou byacutet malnutrice a dehydratace Malnutrice a

dehydratace se mohou rozviacutejet po CMP u pacientů kteřiacute jimi doposud netrpěli nebo se může

již existujiacuteciacute malnutrice a dehydratace ještě viacutece prohloubit

Malnutrice se rozvine či prohloubiacute u 25-40 pacientů po CMP (6 8 21 22) Kromě

hypermetabolickeacuteho stavu kteryacute může byacutet jednou z přiacutečin rozviacutejejiacuteciacute se malnutrice u akutniacutech

CMP se jako dalšiacute důvody uvaacutedějiacute obtiacuteže s polykaacuteniacutem Kromě včasneacuteho screeningu dysfagie

je proto u pacientů po CMP nezbytnyacute nutričniacute screening a naacuteslednyacute nutričniacute management (viz

kapitola 6)

Dehydratace Dehydratace mimo jineacute zvyšuje riziko recidivy CMP (22) Je proto nutneacute

jejiacutemu rozvoji včas zabraacutenit a všiacutemat si rizikovyacutech faktorů jejiacuteho rozvoje mezi ktereacute patřiacute

rovněž dysfagie

10

5 Diagnostika dysfagie

51 Screeningoveacute metody

Ciacutelem screeningu je detekovat s co největšiacute přesnostiacute pacienta s dysfagiiacute a rizikem aspirace

Systematickyacute screening dysfagie u pacienta s akutniacute ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou vyacuterazně

snižuje riziko vzniku aspiračniacute bronchopneumonie a mortality Tato skutečnost byla potvrzena

širokou prospektivniacute multicentrickou studiiacute Hinchey at al kdy vyacuteskyt aspiračniacute

bronchopneumonie byl 24 v centrech se zavedenyacutem systematickyacutech screeningem dysfagie

oproti 54 v centrech bez systematickeacuteho screeningu

Z tohoto důvodu musiacute byacutet systematickyacute screening dysfagie proveden u každeacuteho pacienta

s akutniacute ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou bez ohledu na jejiacute tiacuteži a to před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta

stravy nebo tekutin (23) U akutniacutech pacientů by se měl zopakovat do 24 hodin po prvniacute

administraci a to u všech pacientů daacutele pak v intervalu 1xtyacuteden v průběhu prvniacutech 4 tyacutednů

anebo při změně klinickeacuteho stavu

Screeningoveacute metody děliacuteme do třiacute zaacutekladniacutech skupin

a testy polykaacuteniacute vody (Watter-Swalowing-Test)

b testy polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute (Multiple-Consistency-Test)

c test provokujiacuteciacute polykaacuteniacute (Swalowing-Provocation-Test)

Testy polykaacuteniacute vody versus testy polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute

Během posledniacutech let byla často diskutovaacutena otaacutezka efektivity screeningovyacutech bed-side testů

dysfagie (tj testů provaacuteděnyacutech přiacutemo u lůžka pacienta) zvlaacuteště pak otaacutezka přesnosti testů

polykaacuteniacute vody Na zaacutekladě dvou meta-analyacutez Ramsey et al (24) a Bours et al (25) kteřiacute

srovnaacutevali testy polykaacuteniacute vody s VFS a FEES se prokaacutezala senzitivita testů polykaacuteniacute vody

detekujiacuteciacute aspiraci pod 80 takřka ve všech zkoumanyacutech studiiacutech Tato zjištěniacute se zaacuteroveň

tyacutekala i specificity a negativniacute a pozitivniacute prediktivniacute hodnoty

Za vhodnějšiacute proto považujeme screeningoveacute metody ktereacute k vyšetřeniacute užiacutevajiacute viacutece

konzistenciacute

Testy provokujiacuteciacute polykaacuteniacute

Testy jsou zaměřeny na hodnoceniacute vyvolaacuteniacute nedobrovolneacuteho polykaciacuteho reflexu při podaacuteniacute

sousta vody ktereacute je vstřiacuteknuto malyacutem nosniacutem kateacutetrem přiacutemo do orofaryngu

Tyto testy se v širšiacutem měřiacutetku jako screeningovaacute metoda neujaly

511 Kriteacuteria screeningoveacute metody

Optimaacutelniacute screeningovyacute test maacute splňovat

- zaměřeniacute na riziko dysfagie nejen na riziko aspirace

- vysokaacute hodnota senzitivity a specificity

- při pozitivniacutem screeningu doporučeniacute dalšiacuteho postupu pro přiacutejem stravy tekutin a leacuteků

- srozumitelnost umožněniacute mezioboroveacute komunikace (leacutekař-neleacutekař)

- časovaacute nenaacuteročnost

11

Přehled vybranyacutech screeningovyacutech metod (Literatura viz Přiacuteloha č 2)

screeningovaacute

metodaautor

senzitivita

specificita

vzorek

počethomogenita

dostupnost

metody

naacuteslednaacute

dietetickaacute

opatřeniacute

MMASA The Modified

Man Assessment

of Swallowing

Ability Man et al 1999

pro dysfagii senz 71

spec 72

pro aspiraci

senz 93 spec 55

homogenniacute skupina CMP

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutelniacute

verze dostupnaacute překlad možnyacute

pouze s uacutehradou

autorskyacutech praacutev

doporučeniacute per os non per os ndash bez

doporučeniacute

konzistence

textury a tekutiny bez

stanoveniacute stupně

dysfagie

Daniels test Daniels et al

2000

senz 923 spec 667

homogenniacute skupina 56 pacientů s akutniacute

CMP do 5 dnů od

vzniku

plně opublikovaneacute

sledovaneacute

rizikoveacute faktory

bez zaacuteznamoveacuteho archu

0

GUSS

Gugging

Swallowing Screen Trapl et

al 2007

senz 100

spec 50 ndash 69

homogenniacute skupina

akutniacute CMP do 24

hodin od vzniku 50 pac

plně

opublikovanyacute

oficiaacutelniacute překlad českeacute verze

zaacuteznamoveacuteho

archu uveden

v teacuteto publikaci

doporučenaacute

dietetickaacute a

režimovaacute opatřeniacute vč

tekutin dle stupně

dysfagie

TOR-BSST Toronto Bedside

Swallowing

Screening Test Martino et al

2009

senz 913 spec 933

homogenniacute skupina CMP

311 pac z toho 103

v akutniacutem stadiu

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutelniacute verze dostupnaacute

překlad možnyacute

pouze s uacutehradou

autorskyacutech praacutev

0

NOD Neurogenic

Oropharyngeal

Dysphagia step-wise concept

Ickenstein et al

2010

neuvedeno homogenniacute skupina CMP 114 pac

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutel dostupnyacute

doporučenaacute dietetickaacute a

režimovaacute

opatřeniacute vč tekutin dle stupně

dysfagie

Acut Stroke

Dysphagia Screen

Edmiaston et al

2010

pro dysfagii

senz 91 spec 74

pro aspiraci

senz 95 spec 68

homogenniacute skupina

300 pacientů s CMP

plně

opublikovanyacute vč zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutel

dostupnyacute

0

Osmipoložkovyacute

test pro

screening poruch

polykaacuteniacute sestrou Mandysovaacute et

al 2012

senz

739 ndash 955

spec

258 ndash 467

nehomogenniacute

skupina

neurologickyacutech a

ORL onemocněniacute 144 pac

plně

opublikovanyacute

instruktaacutežniacute

školeniacute tyacutemem autorů

0

12

100 senzitivitu specificitu 50-69 i s doporučeniacutem naacuteslednyacutech opatřeniacute maacute test

polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute Gugging Swallowing Screen (GUSS viz Přiacuteloha č 3)(13)

Spolehlivost GUSS testu byla ve srovnaacuteniacute s dalšiacutemi 3 bed-side screeningovyacutemi testy označena

stupněm 1b++ (26) Tento screeningovyacute test dysfagie je doporučen World Stroke

Organization (WSO)(13) a German Society for Clinical Nutrition (DGEM)(7)

512 Praktickyacute postup při screeningu

Prvniacute screening u pacienta provaacutediacute vždy zdravotniacute sestra a to před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta

stravy nebo tekutin Vyacutesledek screeningu referuje ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a je zaznamenaacuten do

zdravotnickeacute dokumentace pacienta Ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje dalšiacute postup podle personaacutelniacuteho

a technickeacuteho vybaveniacute pracoviště tj možnosti vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem a možnosti

objektivniacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute metodami VFS nebo FEES

Před započetiacutem screeningu je třeba dodržet naacutesledujiacuteciacute zaacutesady

zhodnotit stav vědomiacute

informovat pacienta o plaacutenovaneacutem vyacutekonu

napolohovat pacienta do sedu

zkontrolovatzajistit hygienu dutiny uacutestniacute (viz oddiacutel 81)

Naacutesledně lze přikročit k vlastniacute administraci screeningu Niacuteže uvaacutediacuteme management peacuteče o

pacienta v riziku dysfagie s využitiacutem screeningoveacute metody GUSS

13

Management peacuteče o pacienta v riziku dysfagie s využitiacutem screeningoveacute metody GUSS

Pacient

s akutniacute CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute GUSS

(před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta nebo tekutiny)

GUSS

(sestra)

přiacutetomnost klinickeacuteho logopeda GUSS

(sestra)

pozitivniacute negativniacute negativniacute pozitivniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny bez

omezeniacute

(poprveacute pod

dohledem)

dieta a

tekutiny dle

vyacutesledku

screeningu

(GUSS

hodnoceniacute)

normaacutelniacute

dieta

tekutiny bez

omezeniacute

(poprveacute pod

dohledem)

klinickeacute

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

(logoped)

objektivniacute

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

(VFS FEES) bez indikace

klinickeacuteho

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

logopedem

re-screening

za 24 hod

(sestra)

re-screening

za 24 hod

(sestra) nastaveniacute

terapeutickyacutech

kompenzačniacutech

a režimovyacutech

opatřeniacute

(logoped)

re-screening

za 24 hod

(sestra)

negativniacute

pozitivniacute

negativniacute

pozitivniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

re-screening

za 24 hod

(sestra)

pozitivniacute

negativniacute

negativniacute

pozitivniacute normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

zavedeniacute

terapie

polykaacuteniacute

klinickyacutem

logopedem

ANO NE

14

52 Klinickeacute logopedickeacute vyšetřeniacute

Vychaacuteziacute z celkoveacuteho stavu pacienta uacuterovně bdělosti jeho aktuaacutelniacutech kognitivniacutech schopnostiacute

uacuterovně fatickyacutech funkciacute a schopnostiacute spolupraacutece

Klinickyacute logoped se zaměřuje na vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky a senzitivity fonorespirace

orofaciaacutelniacutech reflexů a samotneacuteho polykaciacuteho aktu

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky hodnotiacute funkci orofaciaacutelniacutech svalů ndash rtů jazyka tvaacuteřiacute

měkkeacuteho patra siacutelu a rozsah pohybu symetrii

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute senzitivity hodnotiacute chuťoveacute termaacutelniacute a taktilniacute čitiacute

Při vyšetřeniacute fonorespirace hodnotiacute siacutelu rozsah a kvalitu fonace a respirace a schopnost jejich

koordinace

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacutech reflexů zkoumaacute přiacutetomnost patologickyacutech reflexů (saciacuteho

kousaciacutehohellip) u dospělyacutech osob a charakter fyziologickyacutech reflexů jako jsou kašlaciacute a daacutevivyacute

reflex Vyacutebavnyacute a neporušenyacute daacutevivyacute reflex neznamenaacute automaticky neporušenyacute polykaciacute

reflex protože daacutevivyacute a polykaciacute reflex nemajiacute totožnou inervaci U pacientů s akutniacute CMP

bylo ale zjištěno že u těch kteřiacute nemajiacute po CMP vyacutebavnyacute daacutevivyacute reflex se dysfagie

vyskytuje 3x častějšiacute než u pacientů se zachovalyacutem daacutevivyacutem reflexem (27) Nevyacutebavnyacute

daacutevivyacute reflex může ale u daneacuteho pacienta naznačovat většiacute riziko dysfagie

Při vyšetřeniacute samotneacuteho polykaciacuteho aktu sledujeme schopnost provedeniacute způsob rychlost a

efektivitu průběhu jednotlivyacutech faacuteziacute polykaciacuteho aktu přičemž nejdřiacuteve vyšetřujeme polykaacuteniacute

vlastniacutech slin a až v dalšiacute faacutezi polykaacuteniacute jinyacutech textur Daacutele sledujeme četnost reflexniacuteho

polykaacuteniacute slin

Pro posouzeniacute průběhu reflexniacuteho polknutiacute využiacutevaacuteme jednoduchou pomůcku ndash orientačniacute

vyšetřeniacute polknutiacute dvěma prsty ndash prsty jedneacute ruky rozprostřeme svisle na krku tak že

ukazovaacuteček se nachaacuteziacute nad a prostředniacuteček pod štiacutetnou chrupavkou Při reflexniacutem polknutiacute

pak můžeme orientačně hmatem sledovat elevaci hrtanu kteryacute by měl přeskočit ukazovaacuteček

Při vyšetřeniacute polykaacuteniacute si všiacutemaacuteme zejmeacutena

rozsahu pohybů (tj elevace a protruze) laryngu při samotneacutem reflexniacutem polykaacuteniacute

změn kvality hlasu po polknutiacute či po rotaci zaacuteklonu hlavy (tzv bdquovlhkyacute kloktavyacute

hlasldquo)

kašle při nebo po polknutiacute

vypadaacutevaacuteniacute nebo vyteacutekaacuteniacute jiacutedla z uacutest

stagnace sousta v čaacutesti uacutestniacute dutiny apod

53 Objektivniacute metody vyšetřeniacute

531 Flexibilniacute videoendoskopie (FEES)

FEES je endoskopickeacute vyšetřeniacute polykaciacuteho aktu Vyžaduje minimaacutelniacute invazivniacute přiacutestup a lze

ji provaacutedět i u lůžka pacienta Provaacutediacute ji ORL specialista v tyacutemu s klinickyacutem logopedem

Spočiacutevaacute v zavedeniacute tenkeacuteho flexibilniacuteho endoskopu přes jednu nosniacute diacuterku do oblasti nad

hlasivky pacienta Vyšetřeniacute je nahraacutevaacuteno a zaznamenaacuteno pro možnost dalšiacuteho analyzovaacuteniacute

Lze hodnotit naacutesledujiacuteciacute oblasti

stav jednotlivyacutech anatomickyacutech struktur v klidu ndash otok pareacutezy retence slin

přiacuteznaky aspirace

jednotliveacute funkce jako manipulace se slinami fonace kašel dyacutechaacuteniacute

15

vlastniacute polykaacuteniacute ndash polykaacuteniacute slin polykaacuteniacute jednotlivyacutech konzistenciacute ndash tekuteacute

polotekuteacute tuheacute popř ledoveacute kyseleacute apod

efekt kompenzačniacutech technik nebo polykaciacutech maneacutevrů ndash sleduje se efekt změny

konzistence sousta polohovaacuteniacute polykaacuteniacute s maneacutevry atp

Nevyacutehodou vyšetřeniacute je že nezaznamenaacutevaacute všechny faacuteze polykaciacuteho aktu (neniacute vhodneacute

k vyšetřeniacute oraacutelniacute a ezofageaacutelniacute faacuteze polykaciacuteho aktu) Rizika metody jsou minimaacutelniacute může

se objevit krvaacuteceniacute nosniacute sliznice nevolnost nebo aspirace testovaciacuteho bolu (8)

532 Videofluoroskopie (VFS)

Jednaacute se o dynamickeacute rentgenoveacute vyšetřeniacute při ktereacutem je uacutesty podaacutevaacutena a polykaacutena

kontrastniacute laacutetka (obvykle ředěnaacute neředěnaacute nebo s piškoty smiacutechanaacute baryovaacute suspenze)

Pacient většinou sediacute nebo stojiacute vyšetřeniacute probiacutehaacute v bočniacute a v čelniacute projekci Ležiacuteciacuteho

pacienta lze při spraacutevneacutem polohovaacuteniacute rovněž vyšetřit umožňuje-li to rentgenovyacute přiacutestroj

Vyšetřeniacute provaacutediacute radiolog v tyacutemu s klinickyacutem logopedem popř s dalšiacutemi specialisty (např

nutričniacutem specialistou ORL leacutekařem apod)

Vyacutehodou videofluoroskopie je zobrazeniacute celeacuteho polykaciacuteho aktu ktereacute umožňuje

detailně sledovat anatomii i fyziologii polykaacuteniacute pacienta Na zaacutekladě vyacutesledků vyšetřeniacute lze

na miacutestě podobně jako u FEES vyzkoušet některeacute kompenzačniacute a terapeutickeacute techniky a

zhodnotit zda budou či nebudou pro pacienta přiacutenosneacute Za dodrženiacute určityacutech standardů lze

prakticky 100 vyloučit či potvrdit aspiraci kontrastniacute laacutetky Vyšetřeniacute rovněž umožňuje

kvantifikaci některyacutech rizikovyacutech faktorů (procento aspirace trvaacuteniacute faryngeaacutelniacuteho

zpožděniacutehellip)

Za nevyacutehody VFS lze považovat nemožnost zobrazeniacute aspirace slin rentgenoveacute

zaacuteřeniacute nutnost transportovat pacienta na vyšetřeniacute potřeba jeho aktivniacute spolupraacutece CMP (6)

Srovnaacuteniacute indikace VFS a FEES (8)

Klinickeacute potiacuteže FEES VFS

oraacutelniacute dysfagie x

ezofageaacutelniacute dysfagie x

stiacutežnosti na polykaacuteniacute x

nevysvětlitelnyacute uacutebytek vaacutehy x

prvniacute volba u dlouhodobeacute dysfagie x

naacutehlyacute vznik dysfagie např CMP x x

pocit ciziacuteho tělesa ve faryngu x x

kontrolniacute vyšetřeniacute u faryngeaacutelniacute dysfagie x x

retencepenetraceaspirace sekretůslin x

pozorovaacuteniacute strukturaacutelniacutech změn x

pozorovaacuteniacute ochranneacute funkce respiračniacuteho uacutestrojiacute x

podezřeniacute na tichou aspiraci x x

nespolupracujiacuteciacute pacienti upoutaniacute na lůžko x

pozorovaacuteniacute oraacutelniacute faacuteze a spouštěniacute svalovyacutech reflexů x

pozorovaacuteniacute retencepenetraceaspirace jiacutedla x x

16

54 Specifickeacute situace (pacienti s poruchou vědomiacute afaacuteziiacute apraxiiacute)

Bezvědomiacute - nemůžeme provaacutedět screening tam kde z klinickeacuteho obrazu předpoklaacutedaacuteme

trvaacuteniacute bezvědomiacute zavedeme nazogastrickou sondu Screening můžeme proveacutest splňuje-li

pacient naacutesledujiacuteciacute kriteacuteria (1)

zůstat v bděleacutem stavu po dobu minimaacutelně 15 minut aby byl zachovaacuten bezpečnyacute a

dostatečnyacute peroraacutelniacute přiacutejem

zůstat v bděleacutem stavu ve vzpřiacutemeneacute poloze po dobu 15 minut

polykat bez pocitu bolesti

zvlaacutedat kontrolovat vlastniacute uacutestniacute sekrety

Smiacutešenaacute nebo bdquosenzorickaacuteldquo afaacutezie nebo apraxie ndash tito pacienti nejsou schopni zvlaacutednout

některeacute položky z testů Budou falešně pozitivniacute již v předtestoveacute čaacutesti sreeningu GUSS (např

na požaacutedaacuteniacute nezakašlou protože majiacute apraxii nebo pokynu nerozumiacute apod) Proto rovnou

přistupujeme k prvniacute čaacutest testu GUSS a neadministrovaneacute předtestoveacute položky do testu

zaznamenaacuteme

6 Nutrice

Všichni pacienti po CMP by měli projiacutet nutričniacutem screeningem v prvniacutech dnech od přijetiacute

k hospitalizaci a to do 48 hodin od CMP (6) Nejvhodnějšiacutem screeningovyacutem skoacuterovaciacutem

systeacutemem pro detekci rizika malnutrice u pacientů po CMP je Nutrition Risk Screening-2002

(NRS) Dobře použitelneacute jsou i Malnutrition Universal Screening Test (MUST) Mini

Nutritional Assessment (MNA) a Subjective Global Assessment (SGA)(28 29)

Ke zopakovaacuteniacute vyšetřeniacute by mělo dojiacutet po tyacutednu hospitalizace přiacutepadně před propuštěniacutem U

pacientů s přetrvaacutevajiacuteciacutem neurologickyacute deficitem se doporučuje sledovat nutričniacute stav

minimaacutelně šest měsiacuteců od vzniku iktu vždy 1x za měsiacutec (7)

Po pozitivniacutem vyacutesledku nutričniacuteho screeningu u pacientů po CMP by mělo naacutesledovat

podrobnějšiacute vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu Na ně pak navazuje nastaveniacute vhodneacuteho typu vyacuteživy v

takoveacute konzistenci a způsobem kteryacute zabezpečiacute adekvaacutetniacute přiacutesun živin U pacientů

s poruchou polykaacuteniacute je podmiacutenkou dodržet bezpečnost peroraacutelniacuteho přiacutejmu předevšiacutem

s ohledem na aspiračniacute komplikace I u pacientů s premorbidně dobryacutem nutričniacutem stavem

znamenaacute rozvoj těžšiacute poruchy polykaacuteniacute po CMP nutričniacute riziko

Za včasneacute provedeniacute nutričniacuteho screeningu a vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu je odpovědnyacute

ošetřujiacuteciacute leacutekař ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem a podle potřeby u komplikovanyacutech

přiacutepadů s leacutekařem nutricionistou Bezpečnou konzistenci diety a tekutin pro daneacuteho pacienta

doporučiacute na zaacutekladě klinickeacuteho vyšetřeniacute a pomocnyacutech metod klinickyacute logoped (zaacuteležiacute na

charakteru dysfagie a celkoveacutem stavu pacienta) Nutričniacute terapeut pak ve spolupraacuteci s niacutem

zajistiacute potřebou modifikaci stravy a tekutin Nutričniacute terapeut podle možnostiacute zajišťuje aby

modifikovanaacute dieta byla nutričně vyvaacuteženaacute laacutekavaacute a chutnaacute Respektuje u peroraacutelniacuteho přiacutejmu

pacienta konzistenci doporučenou logopedem avšak rozhoduje o užitiacute dalšiacutech nutričniacutech

doplňků ktereacute dodaacutevajiacute potřebnou energii biacutelkoviny vitamiacuteny a mineraacutelniacute laacutetky a to

v takoveacute konzistenci kterou doporučiacute logoped Nutričniacute terapeut provaacutediacute z pověřeniacute

ošetřujiacuteciacuteho leacutekaře pravidelnou monitoraci nutričniacute bilance tak aby byl přiacutejem adekvaacutetniacute

potřebaacutem pacienta a odpoviacutedal stanoveneacutemu nutričniacutemu plaacutenu

17

61 Indikace oraacutelniacuteho x neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživu a způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy

neoraacutelniacute cestou

Kromě potřeby pokrytiacute nutričniacutech potřeb existujiacute při indikaci neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživy

kriteacuteria vztahujiacuteciacute se k charakteru dysfagie Zda jsou tato kriteacuteria naplněna může byacutet

posouzeno klinickyacutem logopedickyacutem vyšetřeniacutem anebo použitiacutem objektivniacutech vyšetřovaciacutech

metod polykaacuteniacute

611 Oraacutelniacute x neoraacutelniacute vyacuteživa z pohledu dysfagiologickyacutech kriteacuteriiacute

Aspiruje-li pacient viacutece než 10 z každeacuteho bolu a je si aspirace vědom (kašle) ale

kompenzačniacute či terapeutickeacute strategie nejsou uacutečinneacute neoraacutelniacute vyacuteživa + pokračovat v

nepřiacutemyacutech terapeutickyacutech technikaacutech (tj naacutecvik polykaacuteniacute na slinaacutech)(14)

Trvaacute-li celkovaacute oraacutelniacute a faryngeaacutelniacute tranzitniacute doba deacutele než 10 vteřin u jakeacutekoliv

konzistence pokračovat v oraacutelniacutem přiacutejmu potravy + dosycovat neoraacutelně či přidat

kalorickeacute doplňky stravy

Tichaacute aspirace neoraacutelniacute vyacuteživa

Pacient sice polykaacute avšak neniacute schopen ani při dodrženiacute všech zaacutesad a současneacutem

podaacutevaacuteniacute nutričniacutech doplňků udržet si vaacutehu (hubne) pokračovat v per os přiacutejmu +

dosycovat neoraacutelně

612 Volba způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy neoraacutelniacute cestou

Pokud neniacute pacient schopen oraacutelniacuteho přiacutejmu zavaacutediacute se nejpozději do 48 hodin

nasogastrickaacute sonda (NGS)

Ke sniacuteženiacute rizika otlaků a minimalizovaacuteniacute možneacuteho negativniacuteho vlivu přiacutetomnosti

sondy na polykaacuteniacute se při absenci potřeby gastrickeacute dekomprese doporučuje užiacutevat

nasogastrickeacute sondy menšiacuteho průměru - 8 French (7)

Pokud pacient neniacute nebo velmi pravděpodobně nebude schopen přijmout adekvaacutetniacute

vyacuteživu peroraacutelně po dobu delšiacute 2-3 tyacutednů po CMP indikuje se zavedeniacute perkutaacutenniacute

endoskopickaacute gastrostomie (PEG)

Sondovaacute enteraacutelniacute vyacuteživa se vždy doporučuje jako metoda volby u pacientů po CMP s

těžkou dysfagiiacute nebo v bezvědomiacute koacutematu anebo na ventilaacutetoru

Parenteraacutelniacute vyacuteživa je indikovaacutena pokud neniacute enteraacutelniacute podaacutevaacuteniacute možneacute

62 Modifikace stravy

Uacuteprava stravy patřiacute mezi nejčastějšiacute intervence nebo takeacute kompenzačniacute techniky Typ vhodneacute

dietniacute textury je doporučen na zaacutekladě komplexniacuteho klinickeacuteho vyšetřeniacute logopedem

Klinickyacute logoped určiacute vhodnou konzistenci stravy tak aby byla pro pacienta bezpečnaacute (při

absenci klinickeacuteho logopeda na pracovišti se řiacutediacuteme doporučeniacutemi kteraacute vyplynula z

vyšetřeniacute screeningovou metodou GUSS) Ve většině přiacutepadů se jednaacute o homogenniacute

mixovanou stravu a zahuštěneacute tekutiny do konzistence nektaru medu nebo pudinku Mezi

potraviny kteryacutem je nutneacute se zpočaacutetku vyhnout patřiacute např tuhaacute konzistence ndash pečivo

masohellip suchaacute a drobivaacute ndash ryacuteže sušenkyhellip lepivaacute ndash banaacuten tavenyacute syacuterhellip tvrdaacute ndash jablko

kedlubnahellip vlaacuteknitaacute ndash hověziacute maso atp (podrobněji viz tabulka)

621 Varianty textur vhodnyacutech pro dysfagickeacute pacienty

1 Zahuštěneacute tekutiny ktereacute kompenzujiacute opožděniacute pohybů polykaciacutech svalů Uacutečelem

zahušťovaacuteniacute tekutin (použiacutevajiacute se speciaacutelně vyraacuteběnaacute zahušťovadla) je zpomalit tok tekutiny a

18

zvyacutešit čas potřebnyacute pro spuštěniacute polykaciacuteho reflexu a tiacutem sniacutežit riziko aspirace a pneumonie

Zahuštěneacute tekutiny se děliacute na 3 formy - nektar med a pudink a jejich užitiacute zaacutevisiacute na

charakteru dysfagie daneacuteho pacienta

2 Pevneacute laacutetky ve formě pyreacute či pudinku homogenniacute velmi soudržneacute ktereacute vyžadujiacute kontrolu

bolu ale nevyžadujiacute žvyacutekaacuteniacute Nikdy by neměly obsahovat hrudky nebo byacutet přiacuteliš řiacutedkeacute Např

kaše jogurt jablečneacute nebo bramboroveacute pyreacute

3 Sekaneacute nebo mleteacute polotuheacute laacutetky ktereacute vyžadujiacute miacuterneacute žvyacutekaacuteniacute Jsou to měkkeacute pevneacute

potraviny ktereacute byly nakraacutejeny na maleacute kousky dostatečně vlhkeacute a dajiacute se snadno žvyacutekat

Patřiacute sem např mokryacute piškot v omaacutečce namočenyacute knedliacutek mleteacute maso syacuter cottagehellip

Tyto uacutepravy však často ovlivňujiacute bdquovzhlednostldquo pokrmu a mohou sniacutežit bdquopožitekldquo pacienta

z jiacutedla V důsledku toho dochaacuteziacute ke snižovaacuteniacute peroraacutelniacuteho přiacutejmu kteryacute je pak nedostatečnyacute

Relativně rychle hroziacute dehydratace a v delšiacutem časoveacutem uacuteseku malnutrice dokonce u i pacientů

se vstupně dobryacutem nutričniacutem stavem (6)

Nutričniacute terapeut proto sleduje nutričniacute bilanci a průběžně řešiacute vznikleacute nedostatky přiacutepadně

pružně reaguje na rehabilitačniacute pokroky

Ciacutelem uacutezkeacute spolupraacutece nutričniacuteho terapeuta a klinickeacuteho logopeda je udržovaacuteniacute modifikace

diety a zahušťovaacuteniacute tekutin na nejnižšiacute nezbytneacute uacuterovni kteraacute je většinou u pacientů i nejleacutepe

tolerovaacutena Z tohoto důvodu je pro pacienty s dysfagiiacute po CMP doporučovaacuten individuaacutelniacute

dietniacute režim s vyacuteběrovou dietou (pokud je to technicky možneacute) spiacuteše než meacuteně pružnyacute systeacutem

s několika bdquofixniacutemildquo dietami pro pacienty s dysfagiiacute

V přiacutepadě použiacutevaacuteniacute zahušťovadel na baacutezi škrobu je nutno sledovat přiacutejem sacharidů aby

nedošlo k nutričniacute nerovnovaacuteze (např u pacientů s diabetem) U zahušťovadel na baacutezi

přiacuterodniacutech gum k tomuto ovlivňovaacuteniacute nutričniacute bilance nedochaacuteziacute

Charakter

potravin

co způsobujiacute

přiacuteklady rizikovyacutech potravin

sucheacute

potraviny

pro pacienty je obtiacutežneacute

vytvořit z nich bolus a

kontrolovat je v uacutestech

sucheacute drobiveacute syacutery syroveacute ovoce a

zelenina vařenaacute zelenina jako např

kukuřice a hraacutech ryacuteže a nudle sušenky

suchary pečivo a sucheacute kolaacuteče sucheacute

cereaacutelie sušeneacute potraviny jako jsou

rozinky ořechy a semena tvrdeacute bonboacuteny

pečivo ulpiacutevaacute v krku obtiacutežně se

polykaacute

čerstvyacute chleacuteb a rohliacuteky sušenky kolaacuteče

pečivo toasty palačinkyhellip (pokud se ale

pečivo navlhčiacute do omaacutečky použije se

maacuteslo kreacutem tvořiacute se relativně bezpečnyacute

bolus a lze je použiacutet např přidaacuteniacute maacutesla

zabraňuje přilepeniacute čerstveacuteho pečiva v krku

a odstraněniacute kůrky usnadňuje polykaacuteniacute)

smiacutešeneacute

konzistence

jsou obtiacutežneacute pro kontrolu

bolu nejdřiacuteve se musiacute oddělit

od sebe a pak polykat hroziacute

zatečeniacute řidšiacute konzistence do

dyacutechaciacutech cest

kompoty cereaacutelie s mleacutekem některeacute

poleacutevky - s nudlemi knedliacutečky a leacuteky -

tablety společně s vodouhellip

19

řiacutedkeacute tekutiny obtiacutežneacute pro kontrolu mohou

předčasně steacutekat do

dyacutechaciacutech cest

voda šťaacuteva mleacuteko čaj kaacuteva poleacutevka

nealkoholickeacute naacutepoje studeneacute nebo

zmrazeneacute potraviny ktereacute zkapalniacute při

tělesneacute teplotě jako je zmrzlina nebo kostky

ledu

draacuteždiveacute

potraviny

některeacute potraviny a tekutiny

mohou způsobovat

gastroezofageaacutelniacute reflux

pacient s dysfagiiacute může

refluxaacutet vdechnou

velmi kořeněneacute a kyseleacute potraviny maacuteta

peprnaacute smaženeacute potraviny a coca-cola

lepiveacute tuheacute

nebo vlaacutekniteacute

potraviny

apod

obtiacutežně se zpracovaacutevajiacute lepiveacute syacutery někdy i meacuteně zralyacute banaacuten

vlaacutekniteacute potraviny jako hověziacute maso nebo

ananas

63 Stravovaacuteniacute pacientů ndash strategie ke sniacuteženiacute rizika aspirace

Bylo zjištěno že pacienti krmeni jinou osobou majiacute 20 x vyššiacute riziko bronchopneumonie než

pacienti kteřiacute se uživiacute sami (30) Existujiacute však strategie ktereacute mohou tato rizika sniacutežit

631 Postup před samotnyacutem krmeniacutem

Pacienta krmiacuteme přiacutesně ve vzpřiacutemeneacutem sedu s miacuternyacutem předkloněnou hlavou ve 30deg

uacutehlu

Nikdy nepodaacutevaacuteme jiacutedlo ani pitiacute vleže

Při polohovaacuteniacute pacienta dbaacuteme o jeho bezpečiacute a komfort Sedět může na židli

invalidniacutem voziacuteku nebo na posteli

V přiacutepadě že pacient obvykle nosiacute bryacutele nebo sluchadla je nutneacute mu pomoci

s nasazeniacutem aby viděl co se děje a slyšel pokyny

Obvykle použiacutevaacuteme lžičku nebo dezertniacute lžiacuteci v zaacutevislosti na tom kolik potravy

pacient může žvyacutekat najednou ale je důležiteacute zjistit jakaacute je pro daneacuteho pacienta

nejbezpečnějšiacute varianta (např někteřiacute pacienti majiacute silnyacute kousaciacute reflex je proto

vhodnějšiacute užiacutet plastovou či gumovou lžičku)

Pacientovi nabiacutedneme keliacutemek s většiacutem průměrem či vyacuteřezem pro nos aby nezaklaacuteněl

hlavu nebo brčko

Použiacutevaacuteme taliacuteře nebo misky s vysokyacutem okrajem pro usnadněniacute nabiacuteraacuteniacute sousta a

speciaacutelniacute lžičky pro snadneacute sejmutiacute sousta a uacutechop (volbu vhodneacuteho stolovaciacuteho naacutečiniacute

je vhodneacute konzultovat s ergoterapeutem)

Důležitaacute je důkladnaacute oraacutelniacute hygiena a kontrola upevněniacute zubniacute proteacutezy

632 Postup vlastniacuteho krmeniacute

Mělo by probiacutehat v klidneacutem prostředniacute tak aby měl pacient dostatek času na

zpracovaacuteniacute sousta a byl schopen vědomě a kontrolovaně polykat podle pokynů

klinickeacuteho logopeda a zacvičeneacuteho ošetřovatelskeacuteho personaacutelu

Jiacutedlo je podaacutevaacuteno v uacuterovni očiacute Osoba kteraacute jiacutedlo podaacutevaacute je v nižšiacute poloze než

pacient

Stolovaacuteniacute probiacutehaacute pomalu při jiacutedle se pacientovi nekladou otaacutezky

20

Pacienta podporujeme v samostatneacutem krmeniacute pokud to neniacute možneacute podporujeme

pohyb jeho paže a ruky směrem k uacutestům nelze-li jinak je krmen ošetřovatelskyacutem

personaacutelem kteryacute dbaacute doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

Důležiteacute je podaacutevaacuteniacute dalšiacuteho sousta až v přiacutepadě že jsou uacutesta praacutezdnaacute

Při sniacuteženiacute koncentrace nebo zvyacutešeneacute uacutenavě pacienta v podaacutevaacuteniacute jiacutedla nepokračujeme

Osoba pomaacutehajiacuteciacute s podaacutevaacuteniacutem jiacutedla maacute byacutet schopna podat prvniacute pomoc při dušeniacute

633 Postup po ukončeniacute krmeniacute

Po ukončeniacute krmeniacute znovu provedeme důkladnou kontrolu dutiny uacutestniacute popř uacutesta

vyčistiacuteme mechanicky od zbytků potravy tak aby nedošlo k jejich naacutesledneacutemu

vdechnutiacute

Důležiteacute je setrvaacuteniacute pacienta ve vzpřiacutemeneacutem sedu po ukončeniacute stravovaacuteniacute po dobu 20-

30 minut (26)

7 Terapie

Rehabilitaci polykaacuteniacute můžeme rozdělit do dvou kategoriiacute

1) kompenzačniacute techniky ndash měniacute tok potravy a eliminujiacute symptomy poruchy polykaacuteniacute

neměniacute však jejiacute patofyziologii Ciacutelem je předevšiacutem zmiacuternit nebo eliminovat

symptomy dysfagie a rizika aspirace řadiacuteme sem

posturaacutelniacute techniky - sed miacutesto bdquopololehuldquo rotace uacuteklon předklon hlavyhellip těmito

technikami lze sniacutežit riziko aspirace až u 80 pacientů (31 32)

techniky na zlepšeniacute senzorickeacuteho vstupu ndash zvyšujiacute senzitivitu dutiny uacutestniacute a

stimulujiacute polykaacuteniacute před nebo v jeho průběhu patřiacute mezi ně např tlak lžiacutece na

jazyk zvyacutešeniacute termaacutelniacute a chuťoveacute intenzity sousta modifikace množstviacute a

konzistence sousta termaacutelně-taktilniacute stimulace

uacuteprava konzistence stravy a tekutin

modifikace velikosti soust

užitiacute intraoraacutelniacutech protetickyacutech pomůcek

techniky na odstraněniacute zbytků potravy ndash naacutecvik efektivniacuteho kašle technika

dvojiteacuteho polknutiacute s naacuteslednyacutem odkašlaacuteniacutem odsaacutevaacuteniacute

slovniacute vedeniacute při jiacutedle pitiacute

2) terapeutickeacute techniky ndash měniacute patofyziologii polykaacuteniacute zahrnujiacute cvičeniacute na zvyacutešeniacute

rozsahu pohybů a manipulaci bolu v uacutestech a cvičeniacute ke zlepšeniacute neuromuskulaacuterniacute

kontroly Aby byly rehabilitačniacute techniky zaměřeneacute na dysfagii uacutečinneacute je nutneacute

provaacutedět je několikraacutet denně Podle charakteru cvičneacuteho bolu rozdělujeme terapii na

nepřiacutemou kdy naacutecvik polykaacuteniacute probiacutehaacute na slinaacutech nebo terapii přiacutemou kdy naacutecvik

polykaacuteniacute probiacutehaacute za použitiacute tekutin a potravin různeacute konzistence Patřiacute zde

oromotorickaacute cvičeniacute a polykaciacute maneacutevry

Mezi terapeutickeacute techniky patřiacute

Oromotorickaacute cvičeniacute

o cvičeniacute jazyka rtů čelisti tvaacuteřiacute a měkkeacuteho patra cvičeniacute kontroly

manipulace formovaacuteniacute a posteriorniacuteho posunu sousta

o cvičeniacute kontroly rozsahu pohybů hrtanu a hltanu ndash cvičeniacute kořene

jazyka elevace hrtanu cvičeniacute k ochraně dyacutechaciacutech cest cvičeniacute na

21

addukci hlasivek Shaker cvičeniacute (uacutečinnost cvičeniacute byla potvrzena

studiiacute (33)

Polykaciacute maneacutevry ndash sloužiacute k obnově polykaciacutech funkciacute zejmeacutena u pacientů

s těžšiacute a deacuteletrvajiacuteciacute dysfagiiacute vyžadujiacute dobrou spolupraacuteci pacienta jeho

soustředěniacute i určitou fyzickou siacutelu na jejich provaacuteděniacute (34) patřiacute zde

o supraglotickeacute polykaacuteniacute ndash vede k uzavřeniacute dyacutechaciacutech cest na uacuterovni

hlasivek před a při polknutiacute (14 35)

o super-supraglotickeacute polykaacuteniacute - vede k zesiacuteleneacutemu uzavřeniacute vstupu do

dyacutechaciacutech cest před a během polknutiacute na uacuterovni pravyacutech i nepravyacutech

hlasovyacutech vazů (14)

o usilovneacute polykaacuteniacute ndash vede ke zlepšeniacute posteriorniacuteho pohybu kořene

jazyka (34)

o Mendelsohnův maneacutevr ndash vede ke zlepšeniacute polykaacuteniacute zvyacutešeniacutem rozsahu a

trvaacuteniacute elevace hrtanu a prodlouženiacutem otevřeniacute a rozšiacuteřeniacute horniacuteho

jiacutecnoveacuteho svěrače vede ke zmiacuterněniacute diskoordinace polykaacuteniacute (14)

8 Oraacutelniacute hygiena

Dobraacute uacutestniacute hygiena je zaacutesadniacutem prvkem v prevenci negativniacutech naacutesledků aspirace Zdravaacute

uacutesta jsou obyacutevaacutena různyacutemi druhy nepatogenniacutech bakteriiacute vyskytujiacuteciacutech se ve slinaacutech

Produkce slin kteraacute je stimulovaacutena žvyacutekaacuteniacutem zajišťuje neutraacutelniacute pH dutiny uacutestniacute prevenci

zubniacuteho kazu a odstraněniacute bakteriiacute z dutiny uacutestniacute čiacutemž chraacuteniacute uacutesta před kolonizaciacute houbami a

patogenniacutemi bakteriemi Zdraviacute dutiny uacutestniacute zaacutevisiacute na adekvaacutetniacutem přiacutejmu tekutin potravy

produkci slin oraacutelniacute hygieně a schopnosti žvyacutekaacuteniacute Objektivniacute kriteacuteria pro zhodnoceniacute zdraveacute

dutiny uacutestniacute jsou

Čisteacute zuby a zubniacute proteacuteza bez zbytků stravy

Vhodnaacute zubniacute naacutehrada

Zdravě růžovaacute a vlhkaacute uacutestniacute sliznice sliznice jazyka a daacutesniacute

Vlhkeacute hladkeacute rty

Adekvaacutetniacute produkce slin

Redukce obtiacutežiacute s polykaacuteniacutem a stravovaacuteniacutem

Pacienti po mozkoveacute přiacutehodě s dysfagiiacute majiacute obtiacuteže s udržovaacuteniacutem spraacutevneacute uacutestniacute

hygieny Dobraacute uacutestniacute hygiena musiacute byacutet zachovaacutena u všech pacientů aby se zajistilo

odstraněniacute zubniacuteho plaku a patogenniacutech organismů množiacuteciacutech se v uacutestech a tiacutem sniacutežilo riziko

aspiračniacute pneumonie (36)

Vyacuteskyt aspiračniacute pneumonie je u pacientů s dysfagiiacute vyššiacute protože aspirovanyacute materiaacutel může

byacutet silně kolonizovanyacute bakteriemi

81 Pomůcky k provaacuteděniacute peacuteče o dutinu uacutestniacute

U pacientů kteřiacute jsou v režimu non per os (NPO) je naprosto nutnaacute přiacutesnaacute peacuteče o dutinu

uacutestniacute Zaschleacute sekrety ktereacute se hromadiacute na jazyku a patře snižujiacute uacutestniacute citlivost a podporujiacute

růst bakteriiacute

Vhodneacute pomůcky

Zubniacute kartaacuteček - Nejlepšiacute pomůckou je ve většině situaciacute zubniacute kartaacuteček (měkkyacute nebo

dětskyacute nikoliv tvrdyacute) kteryacute se společně s uacutestniacutemi tampony nejčastěji použiacutevaacute k čistěniacute

22

dutiny uacutestniacute Je ale prokaacutezaacuteno že v odstraněniacute zubniacuteho plaku je zubniacute kartaacuteček vyacuterazně

uacutečinnějšiacute než pěnoveacute tampony (37)

Uacutestniacute voda zubniacute pasta - peacuteče o uacutestniacute dutinu by měla zahrnovat použiacutevaacuteniacute zubniacutech past

anebo uacutestniacute vody Doporučuje se opatrnost u uacutestniacute vody obsahujiacuteciacute alkohol jelikož ta při

časteacutem užiacutevaacuteniacute vede k vysušovaacuteniacute sliznic a draacuteždiacute dutinu uacutestniacute

Užitiacute uacutestniacute vody smiacutechaneacute s 012 roztokem chlorhexidinu vyacuterazně snižuje riziko aspiračniacute

pneumonie až o 52 a vede ke sniacuteženiacute vyacuteskytu orofaryngeaacutelniacutech patogenů a tiacutem pneumonie

(38 39) U pacientů s režimem non per os s rizikem polknutiacute zubniacute pasty a jejiacute naacuteslednou

aspiraciacute bychom měli použiacutet vlhkyacute zubniacute kartaacuteček Důkladnaacute uacutestniacute hygiena je velmi důležitaacute

a zahrnuje nejen čistěniacute zubů ale takeacute jazyka daacutesniacute tvrdeacuteho patra a tvaacuteřovyacutech sulků (prostor

mezi daacutesniacute a tvaacuteřemi)

Voda - je nejlepšiacutem zvlhčovačem dutiny uacutestniacute

Meacuteně vhodneacute pomůcky

Pěnoveacute tampony - pěnoveacute uacutestniacute tampony jsou neefektivniacute k odstraněniacute plaku kteryacute se usazuje

v těžko dostupnyacutech oblastech v dutině uacutestniacute a mezi zuby (37)

Gaacuteza - použitiacute gaacutezy tlakem prstu je neefektivniacute v čistěniacute zubů ale prospěšneacute v čištěniacute uacutestniacute

dutiny

Citroacutenoveacute a glycerinoveacute tyčinky - citroacuten a glycerin zpočaacutetku stimuluje produkci slin ale tento

efekt se velmi rychle ztraacuteciacute Naviacutec kyselost z citroacutenu může způsobit odvaacutepňovaacuteniacute zubů a

podraacutežděniacute uacutestniacute sliznice

9 Akutniacute management na JIP

Po přijetiacute pacienta s ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou k hospitalizaci na iktovou jednotku iktoveacute

centrum komplexniacute cerebrovaskulaacuterniacute centrum musiacute byacutet dodržen naacutesledujiacuteciacute postup

ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

sreeningoveacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno u každeacuteho pacienta s CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno vždy před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta anebo

tekutin

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno zdravotniacute sestrou

jako screeningovaacute metoda je doporučenyacute screeningovyacute naacutestroj Gugging Swallowing

Screen (GUSS)

vyacutesledek screeningoveacuteho vyšetřeniacute je vždy referovaacuten ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a zaacuteznamovyacute

arch se jmeacutenem pacienta datem a hodinou vyšetřeniacute podpisem vyšetřujiacuteciacuteho je

založen v dokumentaci

je-li screening negativniacute (tj je-li dosaženo plneacuteho skoacutere 2020 bodů) je podaacutena

normaacutelniacute strava bez omezeniacute konzistence tekutiny i forma medikace bez omezeniacute

prvniacute přiacutejem stravy a tekutin probiacutehaacute vždy pod dohledem

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) pak konzistence stravy tekutin a medikace

jsou podaacuteny na zaacutekladě dosaženeacuteho vyacutesledku screeningu podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) je ošetřujiacuteciacutem leacutekařem indikovaacuteno klinickeacute

logopedickeacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute je klinickyacutem logopedem

doporučenonedoporučeno objektivniacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute (FEES VFS)

objektivniacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem

23

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho anebo objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute je

nastavena terapie polykaacuteniacute

neniacute-li na pracovišti přiacutetomen klinickyacute logoped postupuje se podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute či vyacutesledků objektivniacuteho vyšetřeniacute

neniacute-li na pracovišti možnost objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute postupuje se

podle vyacutesledku a doporučeniacute klinickeacuteho logopedickeacuteho vyšetřeniacute

re-screening je proveden 24 hodin po prvniacutem screeningoveacutem vyšetřeniacute (a to u

pozitivniacuteho i negativniacuteho vyacutesledku prvniacuteho vyšetřeniacute) nebo při změně stavu pacienta

před podaacuteniacutem jiacutedla anebo tekutin

u všech pacientů po CMP je indikovaacuten nutričniacute screening do 48 hodin od přijetiacute

pacientům v riziku malnutrice je věnovaacutena zvyacutešenaacute pozornost s ohledem na prevenci

dalšiacuteho zhoršovaacuteniacute nutričniacuteho stavu ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem nebo

leacutekařem nutricionistou

zavedeniacute nasogastrickeacute sondy (NGS) je indikovaacuteno při nedostatečneacutem peroraacutelniacutem

přiacutejmu a riziku aspirace

kombinovanyacute přiacutejem NGS a per os modifikovanou stravou je možnyacute na zaacutekladě

klinickeacuteho vyšetřeniacute a doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

odstraněniacute NGS je možneacute při postupneacutem zlepšovaacuteniacute stavu a dostatečneacutem přiacutejmu per os

po naacutesledneacutem vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute klinickyacutem logopedem po objektivniacutem

vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute FEES VFS

zavedeniacute perkutaacutenniacute endoskopickeacute gastrostomie (PEG) se doporučuje při nuloveacutem

kombinovaneacutem nebo nedostatečneacutem přiacutejmu per os kteryacute pravděpodobně přesaacutehne

deacutelku 3ndash4 tyacutednů Zavedeniacute PEGu se provaacutediacute v klinicky stabilniacute situaci zpravidla po

14ndash28 dnech od proběhleacute CMP

Dostatečnost přiacutejmu u pacientů s pozitivniacutem nutričniacutem screeningem pravidelně kontroluje

nutričniacute terapeut nebo leacutekař nutricionista

24

Pacient s ceacutevniacute

mozkovou

přiacutehodou CMP

Neurologickeacute vyšetřeniacute

při přijetiacute na iktovou

jednotku

Normaacutelniacute dieta

(strava) i tekutiny

bez omezeniacute (poprveacute

pod dohledem)

Re-screening za

24 hod

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

Screeningovaacute metoda GUSS (The Gugging Swallowing Screen)

Indikace ošetřujiacuteciacutem leacutekařem ndash neurologem

Administrace zdravotniacute sestrou

Administrace před podaacuteniacutem prvniacuteho jiacutedla a tekutiny

Screening

negativniacute

Strava a tekutiny dle

vyacutesledku a doporučeniacute

screeningoveacute metody

GUSS

Klinickeacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

FEES VFS

Nutričniacute

screening do 48

hod

Terapie

Screening

pozitivniacute

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Re-screening za

24 hod

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Vyacutevojovyacute diagram 1 - Peacuteče o pacienty s dysfagiiacute po ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehodě

25

Nastaveniacute terapeutickyacutech

kompenzačniacutech a

režimovyacutech opatřeniacute klinickyacutem logopedem

NGS

Ostatniacute podpůrnaacute

terapie (fyzioterapie

ergoterapie psychologiehellip)

Kombinovanyacute přiacutejem via

NGS a per os postupnyacute

dostatečnyacute přiacutejem per os

Nulovyacute nebo

kombinovanyacute přiacutejem via

NGS nebo per os

nedostatečnyacute přiacutejem per

os po dobu 3 tyacutednů

Předaacuteniacute do naacutesledneacute peacuteče

Kontrolniacute klinickeacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute klinickyacutem

logopedem

Kontrolniacute objektivniacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute FEES VFS

Odstraněniacute NGS

Zavedeniacute PEG

Terapie

26

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute

I Při peacuteči o pacienty po CMP s dysfagiiacute je nutnaacute multioborovaacute spolupraacutece popř

vytvořeniacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu

II Screenignem na dysfagii musiacute projiacutet všichni pacienti kteřiacute prodělali CMP před

prvniacutem přiacutejmem per os ndash i před prvniacutem přiacutejmem tekutin

III Re-screening je proveden do 24 hodin

IV Pokud pacient z důvodu sniacuteženeacuteho vědomiacute nebo jinyacutech komplikaciacute neniacute schopen

podstoupit screening pak se provaacutediacute při zlepšeniacute klinickeacuteho stavu

V Jako screeningovaacute metoda je doporučen test GUSS

VI Vyacutesledek screenignoveacuteho vyšetřeniacute je standardně administrovaacuten (podepsaacuten

sestrou kteraacute jej provedla i ošetřujiacuteciacutem leacutekařem kteryacute jej vyhodnotil) a vždy

založen v dokumentaci pacienta

VII Pacient s pozitivniacutem screeningem je indikovaacuten k vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute (FEES VFS) je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem na zaacutekladě

doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

VIII Pro všechny pacienty po CMP s dysfagiiacute je důležityacute nutričniacute screening kteryacute by

měl proběhnout do 48 hodin V pozitivniacutem přiacutepadě naacutesleduje ciacuteleneacute vyšetřeniacute

nutričniacuteho stavu leacutekařem nutricionistou nebo nutričniacutem terapeutem

IX U dysfagickyacutech pacientů po CMP v nutričniacutem riziku nebo s již rozvinutou

malnutriciacute je při neadekvaacutetniacutem přiacutejmu per os indikovaacutena sondovaacute enteraacutelniacute

vyacuteživa

X Nutričniacute specialista uacutezce spolupracuje s klinickyacutem logopedem a doporučuje

stravu v takoveacute konzistenci kterou klinickyacute logoped určil z hlediska dysfagie

jako ještě bezpečnou (při jejich nedostupnosti se postupuje dle vyacutesledku

screeningu dysfagie)

XI Nediacutelnou součaacutestiacute rehabilitace dysfagie jsou režimovaacute a kompenzačniacute opatřeniacute

velmi důležitou roli hraje hygiena dutiny uacutestniacute spraacutevneacute polohovaacuteniacute a opatřeniacute při

krmeniacute pacienta

XII Management dysfagie je u některyacutech pacientů dlouhodobyacutem procesem proto je

nutneacute uvaacutedět v propouštěciacutepřekladoveacute zpraacutevě doporučeniacute stran dysfagie (uacuteprava

stravy režimovaacute opatřeniacute nutričniacute kontroly naacuteslednaacute logopedickaacute terapie

apod)

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

8

24 Sestry

Zdravotniacute sestry na JIP nebo standardniacutem odděleniacute provaacutedějiacute v akutniacute faacutezi CMP screening

dysfagie Použitiacutem systematickeacuteho screeningu nebo standardizovaneacuteho testu sestra zvyšuje

přesnost detekce dysfagickyacutech pacientů Společně s ošetřovatelskyacutem personaacutelem se podiacuteliacute na

podaacutevaacuteniacute jiacutedla pacientům s dysfagiiacute jsou zodpovědneacute za dodržovaacuteniacute doporučeneacute konzistence

stravy i tekutin podaacutevaacuteniacute leacuteků pečlivou oraacutelniacute hygienu odsaacutevaacuteniacute sekretů a dodržovaacuteniacute

takoveacuteho polohovaacuteniacute a polykaciacutech maneacutevrů ktereacute jsou doporučeny pro zvyacutešeniacute bezpečnosti

polykaacuteniacute

25 ORL leacutekař rentgenolog

ORL leacutekař nebo rentgenolog v tyacutemu s klinickyacutem logopedem objektivizujiacute poruchu polykaacuteniacute

dalšiacutemi vyšetřeniacutemi a to videoendoskopicky (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of

Swallowing ndash FEES) nebo videofluoroskopicky (Videofluoroscopic Evaluation of

Swallowing - VFS) (vyšetřovaciacute metody FEES a VFS podrobněji viz kapitola 53)

26 Fyzioterapeut ergoterapeut

Pomaacutehajiacute zpravidla s nastaveniacutem optimaacutelniacute polohy pacienta s adekvaacutetniacutem nastaveniacutem postele

a umiacutestěniacutem invalidniacuteho voziacuteku pro bezpečnyacute přiacutejem stravy Ergoterapeut pomaacutehaacute

s pracovniacutemi aktivitami pacienta učiacute jej novyacutem technikaacutem krmeniacute pomaacutehaacute vybrat adekvaacutetniacute

pomůcky (speciaacutelniacute lžičky hrnky) polohovat horniacute končetinu apod

S dysfagiiacute jsou rovněž spojeny obtiacuteže s vyššiacute miacuterou zahleněniacute pacientů Ty mohou byacutet

daacuteny nejen samotnou většiacute produkciacute sekretu (např u pacientů s tracheostomiiacute) ale rovněž

aspiraciacute slin (aspirovaneacute sliny jsou často zaměňovaacuteny za tracheaacutelniacute sekret) a nedostatečnou

expektoračniacute schopnostiacute (ať již z důvodu nevyacutebavneacuteho či slabeacuteho reflexniacuteho kašle či např

z důvodu oslabeneacuteho vyacutedechoveacuteho svalstva) Fyzioterapeut maacute tedy u dysfagickyacutech pacientů

v oblasti dechoveacute rehabilitace svou vyacuteznamnou uacutelohu

27 Ošetřovateleacute rodina samotnyacute pacient

Pacient rodina a ošetřovateleacute jsou nediacutelnou součaacutestiacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu Potřebujiacute

podporu informace a vedeniacute v průběhu hospitalizace rodina pak často i po propuštěniacute

pacienta z akutniacute peacuteče

Je důležiteacute informovat rodinu a pacienta po celou dobu peacuteče Měli by byacutet seznaacutemeni

s možnyacutemi důsledky nedodrženiacute nastavenyacutech opatřeniacute a to zejmeacutena při změně diety

konzistence apod kdy mohou nastat nejrůznějšiacute vyacuteživoveacute a zdravotniacute komplikace

Všechna doporučeniacute informace i odmiacutetnutiacute musiacute byacutet zdokumentovaacutena (6) Naacutevrh dalšiacuteho

postupu musiacute byacutet součaacutestiacute propouštěciacute zpraacutevy

28 Dalšiacute odborniacuteci

Odborniacuteci jako gastroenterolog psycholog nebo stomatolog jsou osloveni a do peacuteče o

pacienta zapojeni v přiacutepadě specifickyacutech potiacutežiacute a potřeb

9

3 Varovneacute přiacuteznaky dysfagie

Identifikovat dysfagii neniacute snadneacute Reflexniacute kašel jako jeden z nejznaacutemějšiacutech varovnyacutech

přiacuteznaků dysfagie je totiž u 50-60 pacientů s neurogenniacutemi dysfagiemi narušenyacute nebo

dokonce zcela nevyacutebavnyacute (14) Pacienti aspirujiacute tzv tiše bez kašle

Mezi přiacuteznaky ktereacute mohou signalizovat dysfagii a s nimiž pracujiacute mnoheacute screeningoveacute

naacutestroje patřiacute (1416 17 18 19 20)

kašel v průběhu a po jiacutedle

změna hlasu po polknutiacute tzv kloktavyacute hlas

vyteacutekaacuteniacute tekutin potravy slin z uacutest ndash tzv drooling

dysfonie

narušenyacute daacutevivyacute reflex

slabyacute reflexniacute kašel či nepřiacutetomnost reflexniacuteho kašle

dysartrie afaacutezie

narušenaacute funkce hlavovyacutech nervů narušenaacute orofaciaacutelniacute motorika a senzitivita

Při pozorovaacuteniacute pacienta je vhodneacute všiacutemat si přiacuteznaků jako stopy po pokousaacuteniacute ve tvaacuteřiacutech na

jazyku rtech zvyacutešenaacute tělesnaacute teplotahorečka nechutenstviacute vyhyacutebaacuteniacute se tekutinaacutem určityacutem

druhům jiacutedla nezvykle dlouhaacute doba nutnaacute pro přiacutejem potravy uacutenava při jiacutedle zbytky potravy

v uacutestech uacutebytek tělesneacute vaacutehy zahleněniacute

4 Rizika dysfagie (aspirace penetrace pneumonie malnutrice dehydratace)

Aspirace znamenaacute průnik sousta do dolniacutech dyacutechaciacutech cest Aspirace často neniacute u

neurogenniacutech dysfagiiacute spojena s reflexniacutem kašlem a proto může uniknout našiacute pozornosti

Předstupněm aspirace je penetrace tedy průnik sousta nad hlasivky nikoliv však pod jejich

uacuteroveň Zatiacutemco každaacute aspirace byla penetraciacute nemusiacute to platit obraacuteceně Je-li penetrovaneacute

sousto vykašlaacuteno nemusiacute k jeho průniku do dolniacutech etaacutežiacute hrtanu a dyacutechaciacutech cest dojiacutet

Naacutesledkem aspirace kromě stavů akutniacuteho dušeniacute může byacutet pneumonie Pacienti po CMP

trpiacuteciacute dysfagiiacute majiacute až třikraacutet vyššiacute riziko rozvoje pneumonie než pacienti bez dysfagie (5)

Dalšiacutemi komplikacemi dysfagie mohou byacutet malnutrice a dehydratace Malnutrice a

dehydratace se mohou rozviacutejet po CMP u pacientů kteřiacute jimi doposud netrpěli nebo se může

již existujiacuteciacute malnutrice a dehydratace ještě viacutece prohloubit

Malnutrice se rozvine či prohloubiacute u 25-40 pacientů po CMP (6 8 21 22) Kromě

hypermetabolickeacuteho stavu kteryacute může byacutet jednou z přiacutečin rozviacutejejiacuteciacute se malnutrice u akutniacutech

CMP se jako dalšiacute důvody uvaacutedějiacute obtiacuteže s polykaacuteniacutem Kromě včasneacuteho screeningu dysfagie

je proto u pacientů po CMP nezbytnyacute nutričniacute screening a naacuteslednyacute nutričniacute management (viz

kapitola 6)

Dehydratace Dehydratace mimo jineacute zvyšuje riziko recidivy CMP (22) Je proto nutneacute

jejiacutemu rozvoji včas zabraacutenit a všiacutemat si rizikovyacutech faktorů jejiacuteho rozvoje mezi ktereacute patřiacute

rovněž dysfagie

10

5 Diagnostika dysfagie

51 Screeningoveacute metody

Ciacutelem screeningu je detekovat s co největšiacute přesnostiacute pacienta s dysfagiiacute a rizikem aspirace

Systematickyacute screening dysfagie u pacienta s akutniacute ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou vyacuterazně

snižuje riziko vzniku aspiračniacute bronchopneumonie a mortality Tato skutečnost byla potvrzena

širokou prospektivniacute multicentrickou studiiacute Hinchey at al kdy vyacuteskyt aspiračniacute

bronchopneumonie byl 24 v centrech se zavedenyacutem systematickyacutech screeningem dysfagie

oproti 54 v centrech bez systematickeacuteho screeningu

Z tohoto důvodu musiacute byacutet systematickyacute screening dysfagie proveden u každeacuteho pacienta

s akutniacute ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou bez ohledu na jejiacute tiacuteži a to před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta

stravy nebo tekutin (23) U akutniacutech pacientů by se měl zopakovat do 24 hodin po prvniacute

administraci a to u všech pacientů daacutele pak v intervalu 1xtyacuteden v průběhu prvniacutech 4 tyacutednů

anebo při změně klinickeacuteho stavu

Screeningoveacute metody děliacuteme do třiacute zaacutekladniacutech skupin

a testy polykaacuteniacute vody (Watter-Swalowing-Test)

b testy polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute (Multiple-Consistency-Test)

c test provokujiacuteciacute polykaacuteniacute (Swalowing-Provocation-Test)

Testy polykaacuteniacute vody versus testy polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute

Během posledniacutech let byla často diskutovaacutena otaacutezka efektivity screeningovyacutech bed-side testů

dysfagie (tj testů provaacuteděnyacutech přiacutemo u lůžka pacienta) zvlaacuteště pak otaacutezka přesnosti testů

polykaacuteniacute vody Na zaacutekladě dvou meta-analyacutez Ramsey et al (24) a Bours et al (25) kteřiacute

srovnaacutevali testy polykaacuteniacute vody s VFS a FEES se prokaacutezala senzitivita testů polykaacuteniacute vody

detekujiacuteciacute aspiraci pod 80 takřka ve všech zkoumanyacutech studiiacutech Tato zjištěniacute se zaacuteroveň

tyacutekala i specificity a negativniacute a pozitivniacute prediktivniacute hodnoty

Za vhodnějšiacute proto považujeme screeningoveacute metody ktereacute k vyšetřeniacute užiacutevajiacute viacutece

konzistenciacute

Testy provokujiacuteciacute polykaacuteniacute

Testy jsou zaměřeny na hodnoceniacute vyvolaacuteniacute nedobrovolneacuteho polykaciacuteho reflexu při podaacuteniacute

sousta vody ktereacute je vstřiacuteknuto malyacutem nosniacutem kateacutetrem přiacutemo do orofaryngu

Tyto testy se v širšiacutem měřiacutetku jako screeningovaacute metoda neujaly

511 Kriteacuteria screeningoveacute metody

Optimaacutelniacute screeningovyacute test maacute splňovat

- zaměřeniacute na riziko dysfagie nejen na riziko aspirace

- vysokaacute hodnota senzitivity a specificity

- při pozitivniacutem screeningu doporučeniacute dalšiacuteho postupu pro přiacutejem stravy tekutin a leacuteků

- srozumitelnost umožněniacute mezioboroveacute komunikace (leacutekař-neleacutekař)

- časovaacute nenaacuteročnost

11

Přehled vybranyacutech screeningovyacutech metod (Literatura viz Přiacuteloha č 2)

screeningovaacute

metodaautor

senzitivita

specificita

vzorek

počethomogenita

dostupnost

metody

naacuteslednaacute

dietetickaacute

opatřeniacute

MMASA The Modified

Man Assessment

of Swallowing

Ability Man et al 1999

pro dysfagii senz 71

spec 72

pro aspiraci

senz 93 spec 55

homogenniacute skupina CMP

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutelniacute

verze dostupnaacute překlad možnyacute

pouze s uacutehradou

autorskyacutech praacutev

doporučeniacute per os non per os ndash bez

doporučeniacute

konzistence

textury a tekutiny bez

stanoveniacute stupně

dysfagie

Daniels test Daniels et al

2000

senz 923 spec 667

homogenniacute skupina 56 pacientů s akutniacute

CMP do 5 dnů od

vzniku

plně opublikovaneacute

sledovaneacute

rizikoveacute faktory

bez zaacuteznamoveacuteho archu

0

GUSS

Gugging

Swallowing Screen Trapl et

al 2007

senz 100

spec 50 ndash 69

homogenniacute skupina

akutniacute CMP do 24

hodin od vzniku 50 pac

plně

opublikovanyacute

oficiaacutelniacute překlad českeacute verze

zaacuteznamoveacuteho

archu uveden

v teacuteto publikaci

doporučenaacute

dietetickaacute a

režimovaacute opatřeniacute vč

tekutin dle stupně

dysfagie

TOR-BSST Toronto Bedside

Swallowing

Screening Test Martino et al

2009

senz 913 spec 933

homogenniacute skupina CMP

311 pac z toho 103

v akutniacutem stadiu

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutelniacute verze dostupnaacute

překlad možnyacute

pouze s uacutehradou

autorskyacutech praacutev

0

NOD Neurogenic

Oropharyngeal

Dysphagia step-wise concept

Ickenstein et al

2010

neuvedeno homogenniacute skupina CMP 114 pac

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutel dostupnyacute

doporučenaacute dietetickaacute a

režimovaacute

opatřeniacute vč tekutin dle stupně

dysfagie

Acut Stroke

Dysphagia Screen

Edmiaston et al

2010

pro dysfagii

senz 91 spec 74

pro aspiraci

senz 95 spec 68

homogenniacute skupina

300 pacientů s CMP

plně

opublikovanyacute vč zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutel

dostupnyacute

0

Osmipoložkovyacute

test pro

screening poruch

polykaacuteniacute sestrou Mandysovaacute et

al 2012

senz

739 ndash 955

spec

258 ndash 467

nehomogenniacute

skupina

neurologickyacutech a

ORL onemocněniacute 144 pac

plně

opublikovanyacute

instruktaacutežniacute

školeniacute tyacutemem autorů

0

12

100 senzitivitu specificitu 50-69 i s doporučeniacutem naacuteslednyacutech opatřeniacute maacute test

polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute Gugging Swallowing Screen (GUSS viz Přiacuteloha č 3)(13)

Spolehlivost GUSS testu byla ve srovnaacuteniacute s dalšiacutemi 3 bed-side screeningovyacutemi testy označena

stupněm 1b++ (26) Tento screeningovyacute test dysfagie je doporučen World Stroke

Organization (WSO)(13) a German Society for Clinical Nutrition (DGEM)(7)

512 Praktickyacute postup při screeningu

Prvniacute screening u pacienta provaacutediacute vždy zdravotniacute sestra a to před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta

stravy nebo tekutin Vyacutesledek screeningu referuje ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a je zaznamenaacuten do

zdravotnickeacute dokumentace pacienta Ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje dalšiacute postup podle personaacutelniacuteho

a technickeacuteho vybaveniacute pracoviště tj možnosti vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem a možnosti

objektivniacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute metodami VFS nebo FEES

Před započetiacutem screeningu je třeba dodržet naacutesledujiacuteciacute zaacutesady

zhodnotit stav vědomiacute

informovat pacienta o plaacutenovaneacutem vyacutekonu

napolohovat pacienta do sedu

zkontrolovatzajistit hygienu dutiny uacutestniacute (viz oddiacutel 81)

Naacutesledně lze přikročit k vlastniacute administraci screeningu Niacuteže uvaacutediacuteme management peacuteče o

pacienta v riziku dysfagie s využitiacutem screeningoveacute metody GUSS

13

Management peacuteče o pacienta v riziku dysfagie s využitiacutem screeningoveacute metody GUSS

Pacient

s akutniacute CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute GUSS

(před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta nebo tekutiny)

GUSS

(sestra)

přiacutetomnost klinickeacuteho logopeda GUSS

(sestra)

pozitivniacute negativniacute negativniacute pozitivniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny bez

omezeniacute

(poprveacute pod

dohledem)

dieta a

tekutiny dle

vyacutesledku

screeningu

(GUSS

hodnoceniacute)

normaacutelniacute

dieta

tekutiny bez

omezeniacute

(poprveacute pod

dohledem)

klinickeacute

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

(logoped)

objektivniacute

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

(VFS FEES) bez indikace

klinickeacuteho

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

logopedem

re-screening

za 24 hod

(sestra)

re-screening

za 24 hod

(sestra) nastaveniacute

terapeutickyacutech

kompenzačniacutech

a režimovyacutech

opatřeniacute

(logoped)

re-screening

za 24 hod

(sestra)

negativniacute

pozitivniacute

negativniacute

pozitivniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

re-screening

za 24 hod

(sestra)

pozitivniacute

negativniacute

negativniacute

pozitivniacute normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

zavedeniacute

terapie

polykaacuteniacute

klinickyacutem

logopedem

ANO NE

14

52 Klinickeacute logopedickeacute vyšetřeniacute

Vychaacuteziacute z celkoveacuteho stavu pacienta uacuterovně bdělosti jeho aktuaacutelniacutech kognitivniacutech schopnostiacute

uacuterovně fatickyacutech funkciacute a schopnostiacute spolupraacutece

Klinickyacute logoped se zaměřuje na vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky a senzitivity fonorespirace

orofaciaacutelniacutech reflexů a samotneacuteho polykaciacuteho aktu

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky hodnotiacute funkci orofaciaacutelniacutech svalů ndash rtů jazyka tvaacuteřiacute

měkkeacuteho patra siacutelu a rozsah pohybu symetrii

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute senzitivity hodnotiacute chuťoveacute termaacutelniacute a taktilniacute čitiacute

Při vyšetřeniacute fonorespirace hodnotiacute siacutelu rozsah a kvalitu fonace a respirace a schopnost jejich

koordinace

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacutech reflexů zkoumaacute přiacutetomnost patologickyacutech reflexů (saciacuteho

kousaciacutehohellip) u dospělyacutech osob a charakter fyziologickyacutech reflexů jako jsou kašlaciacute a daacutevivyacute

reflex Vyacutebavnyacute a neporušenyacute daacutevivyacute reflex neznamenaacute automaticky neporušenyacute polykaciacute

reflex protože daacutevivyacute a polykaciacute reflex nemajiacute totožnou inervaci U pacientů s akutniacute CMP

bylo ale zjištěno že u těch kteřiacute nemajiacute po CMP vyacutebavnyacute daacutevivyacute reflex se dysfagie

vyskytuje 3x častějšiacute než u pacientů se zachovalyacutem daacutevivyacutem reflexem (27) Nevyacutebavnyacute

daacutevivyacute reflex může ale u daneacuteho pacienta naznačovat většiacute riziko dysfagie

Při vyšetřeniacute samotneacuteho polykaciacuteho aktu sledujeme schopnost provedeniacute způsob rychlost a

efektivitu průběhu jednotlivyacutech faacuteziacute polykaciacuteho aktu přičemž nejdřiacuteve vyšetřujeme polykaacuteniacute

vlastniacutech slin a až v dalšiacute faacutezi polykaacuteniacute jinyacutech textur Daacutele sledujeme četnost reflexniacuteho

polykaacuteniacute slin

Pro posouzeniacute průběhu reflexniacuteho polknutiacute využiacutevaacuteme jednoduchou pomůcku ndash orientačniacute

vyšetřeniacute polknutiacute dvěma prsty ndash prsty jedneacute ruky rozprostřeme svisle na krku tak že

ukazovaacuteček se nachaacuteziacute nad a prostředniacuteček pod štiacutetnou chrupavkou Při reflexniacutem polknutiacute

pak můžeme orientačně hmatem sledovat elevaci hrtanu kteryacute by měl přeskočit ukazovaacuteček

Při vyšetřeniacute polykaacuteniacute si všiacutemaacuteme zejmeacutena

rozsahu pohybů (tj elevace a protruze) laryngu při samotneacutem reflexniacutem polykaacuteniacute

změn kvality hlasu po polknutiacute či po rotaci zaacuteklonu hlavy (tzv bdquovlhkyacute kloktavyacute

hlasldquo)

kašle při nebo po polknutiacute

vypadaacutevaacuteniacute nebo vyteacutekaacuteniacute jiacutedla z uacutest

stagnace sousta v čaacutesti uacutestniacute dutiny apod

53 Objektivniacute metody vyšetřeniacute

531 Flexibilniacute videoendoskopie (FEES)

FEES je endoskopickeacute vyšetřeniacute polykaciacuteho aktu Vyžaduje minimaacutelniacute invazivniacute přiacutestup a lze

ji provaacutedět i u lůžka pacienta Provaacutediacute ji ORL specialista v tyacutemu s klinickyacutem logopedem

Spočiacutevaacute v zavedeniacute tenkeacuteho flexibilniacuteho endoskopu přes jednu nosniacute diacuterku do oblasti nad

hlasivky pacienta Vyšetřeniacute je nahraacutevaacuteno a zaznamenaacuteno pro možnost dalšiacuteho analyzovaacuteniacute

Lze hodnotit naacutesledujiacuteciacute oblasti

stav jednotlivyacutech anatomickyacutech struktur v klidu ndash otok pareacutezy retence slin

přiacuteznaky aspirace

jednotliveacute funkce jako manipulace se slinami fonace kašel dyacutechaacuteniacute

15

vlastniacute polykaacuteniacute ndash polykaacuteniacute slin polykaacuteniacute jednotlivyacutech konzistenciacute ndash tekuteacute

polotekuteacute tuheacute popř ledoveacute kyseleacute apod

efekt kompenzačniacutech technik nebo polykaciacutech maneacutevrů ndash sleduje se efekt změny

konzistence sousta polohovaacuteniacute polykaacuteniacute s maneacutevry atp

Nevyacutehodou vyšetřeniacute je že nezaznamenaacutevaacute všechny faacuteze polykaciacuteho aktu (neniacute vhodneacute

k vyšetřeniacute oraacutelniacute a ezofageaacutelniacute faacuteze polykaciacuteho aktu) Rizika metody jsou minimaacutelniacute může

se objevit krvaacuteceniacute nosniacute sliznice nevolnost nebo aspirace testovaciacuteho bolu (8)

532 Videofluoroskopie (VFS)

Jednaacute se o dynamickeacute rentgenoveacute vyšetřeniacute při ktereacutem je uacutesty podaacutevaacutena a polykaacutena

kontrastniacute laacutetka (obvykle ředěnaacute neředěnaacute nebo s piškoty smiacutechanaacute baryovaacute suspenze)

Pacient většinou sediacute nebo stojiacute vyšetřeniacute probiacutehaacute v bočniacute a v čelniacute projekci Ležiacuteciacuteho

pacienta lze při spraacutevneacutem polohovaacuteniacute rovněž vyšetřit umožňuje-li to rentgenovyacute přiacutestroj

Vyšetřeniacute provaacutediacute radiolog v tyacutemu s klinickyacutem logopedem popř s dalšiacutemi specialisty (např

nutričniacutem specialistou ORL leacutekařem apod)

Vyacutehodou videofluoroskopie je zobrazeniacute celeacuteho polykaciacuteho aktu ktereacute umožňuje

detailně sledovat anatomii i fyziologii polykaacuteniacute pacienta Na zaacutekladě vyacutesledků vyšetřeniacute lze

na miacutestě podobně jako u FEES vyzkoušet některeacute kompenzačniacute a terapeutickeacute techniky a

zhodnotit zda budou či nebudou pro pacienta přiacutenosneacute Za dodrženiacute určityacutech standardů lze

prakticky 100 vyloučit či potvrdit aspiraci kontrastniacute laacutetky Vyšetřeniacute rovněž umožňuje

kvantifikaci některyacutech rizikovyacutech faktorů (procento aspirace trvaacuteniacute faryngeaacutelniacuteho

zpožděniacutehellip)

Za nevyacutehody VFS lze považovat nemožnost zobrazeniacute aspirace slin rentgenoveacute

zaacuteřeniacute nutnost transportovat pacienta na vyšetřeniacute potřeba jeho aktivniacute spolupraacutece CMP (6)

Srovnaacuteniacute indikace VFS a FEES (8)

Klinickeacute potiacuteže FEES VFS

oraacutelniacute dysfagie x

ezofageaacutelniacute dysfagie x

stiacutežnosti na polykaacuteniacute x

nevysvětlitelnyacute uacutebytek vaacutehy x

prvniacute volba u dlouhodobeacute dysfagie x

naacutehlyacute vznik dysfagie např CMP x x

pocit ciziacuteho tělesa ve faryngu x x

kontrolniacute vyšetřeniacute u faryngeaacutelniacute dysfagie x x

retencepenetraceaspirace sekretůslin x

pozorovaacuteniacute strukturaacutelniacutech změn x

pozorovaacuteniacute ochranneacute funkce respiračniacuteho uacutestrojiacute x

podezřeniacute na tichou aspiraci x x

nespolupracujiacuteciacute pacienti upoutaniacute na lůžko x

pozorovaacuteniacute oraacutelniacute faacuteze a spouštěniacute svalovyacutech reflexů x

pozorovaacuteniacute retencepenetraceaspirace jiacutedla x x

16

54 Specifickeacute situace (pacienti s poruchou vědomiacute afaacuteziiacute apraxiiacute)

Bezvědomiacute - nemůžeme provaacutedět screening tam kde z klinickeacuteho obrazu předpoklaacutedaacuteme

trvaacuteniacute bezvědomiacute zavedeme nazogastrickou sondu Screening můžeme proveacutest splňuje-li

pacient naacutesledujiacuteciacute kriteacuteria (1)

zůstat v bděleacutem stavu po dobu minimaacutelně 15 minut aby byl zachovaacuten bezpečnyacute a

dostatečnyacute peroraacutelniacute přiacutejem

zůstat v bděleacutem stavu ve vzpřiacutemeneacute poloze po dobu 15 minut

polykat bez pocitu bolesti

zvlaacutedat kontrolovat vlastniacute uacutestniacute sekrety

Smiacutešenaacute nebo bdquosenzorickaacuteldquo afaacutezie nebo apraxie ndash tito pacienti nejsou schopni zvlaacutednout

některeacute položky z testů Budou falešně pozitivniacute již v předtestoveacute čaacutesti sreeningu GUSS (např

na požaacutedaacuteniacute nezakašlou protože majiacute apraxii nebo pokynu nerozumiacute apod) Proto rovnou

přistupujeme k prvniacute čaacutest testu GUSS a neadministrovaneacute předtestoveacute položky do testu

zaznamenaacuteme

6 Nutrice

Všichni pacienti po CMP by měli projiacutet nutričniacutem screeningem v prvniacutech dnech od přijetiacute

k hospitalizaci a to do 48 hodin od CMP (6) Nejvhodnějšiacutem screeningovyacutem skoacuterovaciacutem

systeacutemem pro detekci rizika malnutrice u pacientů po CMP je Nutrition Risk Screening-2002

(NRS) Dobře použitelneacute jsou i Malnutrition Universal Screening Test (MUST) Mini

Nutritional Assessment (MNA) a Subjective Global Assessment (SGA)(28 29)

Ke zopakovaacuteniacute vyšetřeniacute by mělo dojiacutet po tyacutednu hospitalizace přiacutepadně před propuštěniacutem U

pacientů s přetrvaacutevajiacuteciacutem neurologickyacute deficitem se doporučuje sledovat nutričniacute stav

minimaacutelně šest měsiacuteců od vzniku iktu vždy 1x za měsiacutec (7)

Po pozitivniacutem vyacutesledku nutričniacuteho screeningu u pacientů po CMP by mělo naacutesledovat

podrobnějšiacute vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu Na ně pak navazuje nastaveniacute vhodneacuteho typu vyacuteživy v

takoveacute konzistenci a způsobem kteryacute zabezpečiacute adekvaacutetniacute přiacutesun živin U pacientů

s poruchou polykaacuteniacute je podmiacutenkou dodržet bezpečnost peroraacutelniacuteho přiacutejmu předevšiacutem

s ohledem na aspiračniacute komplikace I u pacientů s premorbidně dobryacutem nutričniacutem stavem

znamenaacute rozvoj těžšiacute poruchy polykaacuteniacute po CMP nutričniacute riziko

Za včasneacute provedeniacute nutričniacuteho screeningu a vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu je odpovědnyacute

ošetřujiacuteciacute leacutekař ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem a podle potřeby u komplikovanyacutech

přiacutepadů s leacutekařem nutricionistou Bezpečnou konzistenci diety a tekutin pro daneacuteho pacienta

doporučiacute na zaacutekladě klinickeacuteho vyšetřeniacute a pomocnyacutech metod klinickyacute logoped (zaacuteležiacute na

charakteru dysfagie a celkoveacutem stavu pacienta) Nutričniacute terapeut pak ve spolupraacuteci s niacutem

zajistiacute potřebou modifikaci stravy a tekutin Nutričniacute terapeut podle možnostiacute zajišťuje aby

modifikovanaacute dieta byla nutričně vyvaacuteženaacute laacutekavaacute a chutnaacute Respektuje u peroraacutelniacuteho přiacutejmu

pacienta konzistenci doporučenou logopedem avšak rozhoduje o užitiacute dalšiacutech nutričniacutech

doplňků ktereacute dodaacutevajiacute potřebnou energii biacutelkoviny vitamiacuteny a mineraacutelniacute laacutetky a to

v takoveacute konzistenci kterou doporučiacute logoped Nutričniacute terapeut provaacutediacute z pověřeniacute

ošetřujiacuteciacuteho leacutekaře pravidelnou monitoraci nutričniacute bilance tak aby byl přiacutejem adekvaacutetniacute

potřebaacutem pacienta a odpoviacutedal stanoveneacutemu nutričniacutemu plaacutenu

17

61 Indikace oraacutelniacuteho x neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživu a způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy

neoraacutelniacute cestou

Kromě potřeby pokrytiacute nutričniacutech potřeb existujiacute při indikaci neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživy

kriteacuteria vztahujiacuteciacute se k charakteru dysfagie Zda jsou tato kriteacuteria naplněna může byacutet

posouzeno klinickyacutem logopedickyacutem vyšetřeniacutem anebo použitiacutem objektivniacutech vyšetřovaciacutech

metod polykaacuteniacute

611 Oraacutelniacute x neoraacutelniacute vyacuteživa z pohledu dysfagiologickyacutech kriteacuteriiacute

Aspiruje-li pacient viacutece než 10 z každeacuteho bolu a je si aspirace vědom (kašle) ale

kompenzačniacute či terapeutickeacute strategie nejsou uacutečinneacute neoraacutelniacute vyacuteživa + pokračovat v

nepřiacutemyacutech terapeutickyacutech technikaacutech (tj naacutecvik polykaacuteniacute na slinaacutech)(14)

Trvaacute-li celkovaacute oraacutelniacute a faryngeaacutelniacute tranzitniacute doba deacutele než 10 vteřin u jakeacutekoliv

konzistence pokračovat v oraacutelniacutem přiacutejmu potravy + dosycovat neoraacutelně či přidat

kalorickeacute doplňky stravy

Tichaacute aspirace neoraacutelniacute vyacuteživa

Pacient sice polykaacute avšak neniacute schopen ani při dodrženiacute všech zaacutesad a současneacutem

podaacutevaacuteniacute nutričniacutech doplňků udržet si vaacutehu (hubne) pokračovat v per os přiacutejmu +

dosycovat neoraacutelně

612 Volba způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy neoraacutelniacute cestou

Pokud neniacute pacient schopen oraacutelniacuteho přiacutejmu zavaacutediacute se nejpozději do 48 hodin

nasogastrickaacute sonda (NGS)

Ke sniacuteženiacute rizika otlaků a minimalizovaacuteniacute možneacuteho negativniacuteho vlivu přiacutetomnosti

sondy na polykaacuteniacute se při absenci potřeby gastrickeacute dekomprese doporučuje užiacutevat

nasogastrickeacute sondy menšiacuteho průměru - 8 French (7)

Pokud pacient neniacute nebo velmi pravděpodobně nebude schopen přijmout adekvaacutetniacute

vyacuteživu peroraacutelně po dobu delšiacute 2-3 tyacutednů po CMP indikuje se zavedeniacute perkutaacutenniacute

endoskopickaacute gastrostomie (PEG)

Sondovaacute enteraacutelniacute vyacuteživa se vždy doporučuje jako metoda volby u pacientů po CMP s

těžkou dysfagiiacute nebo v bezvědomiacute koacutematu anebo na ventilaacutetoru

Parenteraacutelniacute vyacuteživa je indikovaacutena pokud neniacute enteraacutelniacute podaacutevaacuteniacute možneacute

62 Modifikace stravy

Uacuteprava stravy patřiacute mezi nejčastějšiacute intervence nebo takeacute kompenzačniacute techniky Typ vhodneacute

dietniacute textury je doporučen na zaacutekladě komplexniacuteho klinickeacuteho vyšetřeniacute logopedem

Klinickyacute logoped určiacute vhodnou konzistenci stravy tak aby byla pro pacienta bezpečnaacute (při

absenci klinickeacuteho logopeda na pracovišti se řiacutediacuteme doporučeniacutemi kteraacute vyplynula z

vyšetřeniacute screeningovou metodou GUSS) Ve většině přiacutepadů se jednaacute o homogenniacute

mixovanou stravu a zahuštěneacute tekutiny do konzistence nektaru medu nebo pudinku Mezi

potraviny kteryacutem je nutneacute se zpočaacutetku vyhnout patřiacute např tuhaacute konzistence ndash pečivo

masohellip suchaacute a drobivaacute ndash ryacuteže sušenkyhellip lepivaacute ndash banaacuten tavenyacute syacuterhellip tvrdaacute ndash jablko

kedlubnahellip vlaacuteknitaacute ndash hověziacute maso atp (podrobněji viz tabulka)

621 Varianty textur vhodnyacutech pro dysfagickeacute pacienty

1 Zahuštěneacute tekutiny ktereacute kompenzujiacute opožděniacute pohybů polykaciacutech svalů Uacutečelem

zahušťovaacuteniacute tekutin (použiacutevajiacute se speciaacutelně vyraacuteběnaacute zahušťovadla) je zpomalit tok tekutiny a

18

zvyacutešit čas potřebnyacute pro spuštěniacute polykaciacuteho reflexu a tiacutem sniacutežit riziko aspirace a pneumonie

Zahuštěneacute tekutiny se děliacute na 3 formy - nektar med a pudink a jejich užitiacute zaacutevisiacute na

charakteru dysfagie daneacuteho pacienta

2 Pevneacute laacutetky ve formě pyreacute či pudinku homogenniacute velmi soudržneacute ktereacute vyžadujiacute kontrolu

bolu ale nevyžadujiacute žvyacutekaacuteniacute Nikdy by neměly obsahovat hrudky nebo byacutet přiacuteliš řiacutedkeacute Např

kaše jogurt jablečneacute nebo bramboroveacute pyreacute

3 Sekaneacute nebo mleteacute polotuheacute laacutetky ktereacute vyžadujiacute miacuterneacute žvyacutekaacuteniacute Jsou to měkkeacute pevneacute

potraviny ktereacute byly nakraacutejeny na maleacute kousky dostatečně vlhkeacute a dajiacute se snadno žvyacutekat

Patřiacute sem např mokryacute piškot v omaacutečce namočenyacute knedliacutek mleteacute maso syacuter cottagehellip

Tyto uacutepravy však často ovlivňujiacute bdquovzhlednostldquo pokrmu a mohou sniacutežit bdquopožitekldquo pacienta

z jiacutedla V důsledku toho dochaacuteziacute ke snižovaacuteniacute peroraacutelniacuteho přiacutejmu kteryacute je pak nedostatečnyacute

Relativně rychle hroziacute dehydratace a v delšiacutem časoveacutem uacuteseku malnutrice dokonce u i pacientů

se vstupně dobryacutem nutričniacutem stavem (6)

Nutričniacute terapeut proto sleduje nutričniacute bilanci a průběžně řešiacute vznikleacute nedostatky přiacutepadně

pružně reaguje na rehabilitačniacute pokroky

Ciacutelem uacutezkeacute spolupraacutece nutričniacuteho terapeuta a klinickeacuteho logopeda je udržovaacuteniacute modifikace

diety a zahušťovaacuteniacute tekutin na nejnižšiacute nezbytneacute uacuterovni kteraacute je většinou u pacientů i nejleacutepe

tolerovaacutena Z tohoto důvodu je pro pacienty s dysfagiiacute po CMP doporučovaacuten individuaacutelniacute

dietniacute režim s vyacuteběrovou dietou (pokud je to technicky možneacute) spiacuteše než meacuteně pružnyacute systeacutem

s několika bdquofixniacutemildquo dietami pro pacienty s dysfagiiacute

V přiacutepadě použiacutevaacuteniacute zahušťovadel na baacutezi škrobu je nutno sledovat přiacutejem sacharidů aby

nedošlo k nutričniacute nerovnovaacuteze (např u pacientů s diabetem) U zahušťovadel na baacutezi

přiacuterodniacutech gum k tomuto ovlivňovaacuteniacute nutričniacute bilance nedochaacuteziacute

Charakter

potravin

co způsobujiacute

přiacuteklady rizikovyacutech potravin

sucheacute

potraviny

pro pacienty je obtiacutežneacute

vytvořit z nich bolus a

kontrolovat je v uacutestech

sucheacute drobiveacute syacutery syroveacute ovoce a

zelenina vařenaacute zelenina jako např

kukuřice a hraacutech ryacuteže a nudle sušenky

suchary pečivo a sucheacute kolaacuteče sucheacute

cereaacutelie sušeneacute potraviny jako jsou

rozinky ořechy a semena tvrdeacute bonboacuteny

pečivo ulpiacutevaacute v krku obtiacutežně se

polykaacute

čerstvyacute chleacuteb a rohliacuteky sušenky kolaacuteče

pečivo toasty palačinkyhellip (pokud se ale

pečivo navlhčiacute do omaacutečky použije se

maacuteslo kreacutem tvořiacute se relativně bezpečnyacute

bolus a lze je použiacutet např přidaacuteniacute maacutesla

zabraňuje přilepeniacute čerstveacuteho pečiva v krku

a odstraněniacute kůrky usnadňuje polykaacuteniacute)

smiacutešeneacute

konzistence

jsou obtiacutežneacute pro kontrolu

bolu nejdřiacuteve se musiacute oddělit

od sebe a pak polykat hroziacute

zatečeniacute řidšiacute konzistence do

dyacutechaciacutech cest

kompoty cereaacutelie s mleacutekem některeacute

poleacutevky - s nudlemi knedliacutečky a leacuteky -

tablety společně s vodouhellip

19

řiacutedkeacute tekutiny obtiacutežneacute pro kontrolu mohou

předčasně steacutekat do

dyacutechaciacutech cest

voda šťaacuteva mleacuteko čaj kaacuteva poleacutevka

nealkoholickeacute naacutepoje studeneacute nebo

zmrazeneacute potraviny ktereacute zkapalniacute při

tělesneacute teplotě jako je zmrzlina nebo kostky

ledu

draacuteždiveacute

potraviny

některeacute potraviny a tekutiny

mohou způsobovat

gastroezofageaacutelniacute reflux

pacient s dysfagiiacute může

refluxaacutet vdechnou

velmi kořeněneacute a kyseleacute potraviny maacuteta

peprnaacute smaženeacute potraviny a coca-cola

lepiveacute tuheacute

nebo vlaacutekniteacute

potraviny

apod

obtiacutežně se zpracovaacutevajiacute lepiveacute syacutery někdy i meacuteně zralyacute banaacuten

vlaacutekniteacute potraviny jako hověziacute maso nebo

ananas

63 Stravovaacuteniacute pacientů ndash strategie ke sniacuteženiacute rizika aspirace

Bylo zjištěno že pacienti krmeni jinou osobou majiacute 20 x vyššiacute riziko bronchopneumonie než

pacienti kteřiacute se uživiacute sami (30) Existujiacute však strategie ktereacute mohou tato rizika sniacutežit

631 Postup před samotnyacutem krmeniacutem

Pacienta krmiacuteme přiacutesně ve vzpřiacutemeneacutem sedu s miacuternyacutem předkloněnou hlavou ve 30deg

uacutehlu

Nikdy nepodaacutevaacuteme jiacutedlo ani pitiacute vleže

Při polohovaacuteniacute pacienta dbaacuteme o jeho bezpečiacute a komfort Sedět může na židli

invalidniacutem voziacuteku nebo na posteli

V přiacutepadě že pacient obvykle nosiacute bryacutele nebo sluchadla je nutneacute mu pomoci

s nasazeniacutem aby viděl co se děje a slyšel pokyny

Obvykle použiacutevaacuteme lžičku nebo dezertniacute lžiacuteci v zaacutevislosti na tom kolik potravy

pacient může žvyacutekat najednou ale je důležiteacute zjistit jakaacute je pro daneacuteho pacienta

nejbezpečnějšiacute varianta (např někteřiacute pacienti majiacute silnyacute kousaciacute reflex je proto

vhodnějšiacute užiacutet plastovou či gumovou lžičku)

Pacientovi nabiacutedneme keliacutemek s většiacutem průměrem či vyacuteřezem pro nos aby nezaklaacuteněl

hlavu nebo brčko

Použiacutevaacuteme taliacuteře nebo misky s vysokyacutem okrajem pro usnadněniacute nabiacuteraacuteniacute sousta a

speciaacutelniacute lžičky pro snadneacute sejmutiacute sousta a uacutechop (volbu vhodneacuteho stolovaciacuteho naacutečiniacute

je vhodneacute konzultovat s ergoterapeutem)

Důležitaacute je důkladnaacute oraacutelniacute hygiena a kontrola upevněniacute zubniacute proteacutezy

632 Postup vlastniacuteho krmeniacute

Mělo by probiacutehat v klidneacutem prostředniacute tak aby měl pacient dostatek času na

zpracovaacuteniacute sousta a byl schopen vědomě a kontrolovaně polykat podle pokynů

klinickeacuteho logopeda a zacvičeneacuteho ošetřovatelskeacuteho personaacutelu

Jiacutedlo je podaacutevaacuteno v uacuterovni očiacute Osoba kteraacute jiacutedlo podaacutevaacute je v nižšiacute poloze než

pacient

Stolovaacuteniacute probiacutehaacute pomalu při jiacutedle se pacientovi nekladou otaacutezky

20

Pacienta podporujeme v samostatneacutem krmeniacute pokud to neniacute možneacute podporujeme

pohyb jeho paže a ruky směrem k uacutestům nelze-li jinak je krmen ošetřovatelskyacutem

personaacutelem kteryacute dbaacute doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

Důležiteacute je podaacutevaacuteniacute dalšiacuteho sousta až v přiacutepadě že jsou uacutesta praacutezdnaacute

Při sniacuteženiacute koncentrace nebo zvyacutešeneacute uacutenavě pacienta v podaacutevaacuteniacute jiacutedla nepokračujeme

Osoba pomaacutehajiacuteciacute s podaacutevaacuteniacutem jiacutedla maacute byacutet schopna podat prvniacute pomoc při dušeniacute

633 Postup po ukončeniacute krmeniacute

Po ukončeniacute krmeniacute znovu provedeme důkladnou kontrolu dutiny uacutestniacute popř uacutesta

vyčistiacuteme mechanicky od zbytků potravy tak aby nedošlo k jejich naacutesledneacutemu

vdechnutiacute

Důležiteacute je setrvaacuteniacute pacienta ve vzpřiacutemeneacutem sedu po ukončeniacute stravovaacuteniacute po dobu 20-

30 minut (26)

7 Terapie

Rehabilitaci polykaacuteniacute můžeme rozdělit do dvou kategoriiacute

1) kompenzačniacute techniky ndash měniacute tok potravy a eliminujiacute symptomy poruchy polykaacuteniacute

neměniacute však jejiacute patofyziologii Ciacutelem je předevšiacutem zmiacuternit nebo eliminovat

symptomy dysfagie a rizika aspirace řadiacuteme sem

posturaacutelniacute techniky - sed miacutesto bdquopololehuldquo rotace uacuteklon předklon hlavyhellip těmito

technikami lze sniacutežit riziko aspirace až u 80 pacientů (31 32)

techniky na zlepšeniacute senzorickeacuteho vstupu ndash zvyšujiacute senzitivitu dutiny uacutestniacute a

stimulujiacute polykaacuteniacute před nebo v jeho průběhu patřiacute mezi ně např tlak lžiacutece na

jazyk zvyacutešeniacute termaacutelniacute a chuťoveacute intenzity sousta modifikace množstviacute a

konzistence sousta termaacutelně-taktilniacute stimulace

uacuteprava konzistence stravy a tekutin

modifikace velikosti soust

užitiacute intraoraacutelniacutech protetickyacutech pomůcek

techniky na odstraněniacute zbytků potravy ndash naacutecvik efektivniacuteho kašle technika

dvojiteacuteho polknutiacute s naacuteslednyacutem odkašlaacuteniacutem odsaacutevaacuteniacute

slovniacute vedeniacute při jiacutedle pitiacute

2) terapeutickeacute techniky ndash měniacute patofyziologii polykaacuteniacute zahrnujiacute cvičeniacute na zvyacutešeniacute

rozsahu pohybů a manipulaci bolu v uacutestech a cvičeniacute ke zlepšeniacute neuromuskulaacuterniacute

kontroly Aby byly rehabilitačniacute techniky zaměřeneacute na dysfagii uacutečinneacute je nutneacute

provaacutedět je několikraacutet denně Podle charakteru cvičneacuteho bolu rozdělujeme terapii na

nepřiacutemou kdy naacutecvik polykaacuteniacute probiacutehaacute na slinaacutech nebo terapii přiacutemou kdy naacutecvik

polykaacuteniacute probiacutehaacute za použitiacute tekutin a potravin různeacute konzistence Patřiacute zde

oromotorickaacute cvičeniacute a polykaciacute maneacutevry

Mezi terapeutickeacute techniky patřiacute

Oromotorickaacute cvičeniacute

o cvičeniacute jazyka rtů čelisti tvaacuteřiacute a měkkeacuteho patra cvičeniacute kontroly

manipulace formovaacuteniacute a posteriorniacuteho posunu sousta

o cvičeniacute kontroly rozsahu pohybů hrtanu a hltanu ndash cvičeniacute kořene

jazyka elevace hrtanu cvičeniacute k ochraně dyacutechaciacutech cest cvičeniacute na

21

addukci hlasivek Shaker cvičeniacute (uacutečinnost cvičeniacute byla potvrzena

studiiacute (33)

Polykaciacute maneacutevry ndash sloužiacute k obnově polykaciacutech funkciacute zejmeacutena u pacientů

s těžšiacute a deacuteletrvajiacuteciacute dysfagiiacute vyžadujiacute dobrou spolupraacuteci pacienta jeho

soustředěniacute i určitou fyzickou siacutelu na jejich provaacuteděniacute (34) patřiacute zde

o supraglotickeacute polykaacuteniacute ndash vede k uzavřeniacute dyacutechaciacutech cest na uacuterovni

hlasivek před a při polknutiacute (14 35)

o super-supraglotickeacute polykaacuteniacute - vede k zesiacuteleneacutemu uzavřeniacute vstupu do

dyacutechaciacutech cest před a během polknutiacute na uacuterovni pravyacutech i nepravyacutech

hlasovyacutech vazů (14)

o usilovneacute polykaacuteniacute ndash vede ke zlepšeniacute posteriorniacuteho pohybu kořene

jazyka (34)

o Mendelsohnův maneacutevr ndash vede ke zlepšeniacute polykaacuteniacute zvyacutešeniacutem rozsahu a

trvaacuteniacute elevace hrtanu a prodlouženiacutem otevřeniacute a rozšiacuteřeniacute horniacuteho

jiacutecnoveacuteho svěrače vede ke zmiacuterněniacute diskoordinace polykaacuteniacute (14)

8 Oraacutelniacute hygiena

Dobraacute uacutestniacute hygiena je zaacutesadniacutem prvkem v prevenci negativniacutech naacutesledků aspirace Zdravaacute

uacutesta jsou obyacutevaacutena různyacutemi druhy nepatogenniacutech bakteriiacute vyskytujiacuteciacutech se ve slinaacutech

Produkce slin kteraacute je stimulovaacutena žvyacutekaacuteniacutem zajišťuje neutraacutelniacute pH dutiny uacutestniacute prevenci

zubniacuteho kazu a odstraněniacute bakteriiacute z dutiny uacutestniacute čiacutemž chraacuteniacute uacutesta před kolonizaciacute houbami a

patogenniacutemi bakteriemi Zdraviacute dutiny uacutestniacute zaacutevisiacute na adekvaacutetniacutem přiacutejmu tekutin potravy

produkci slin oraacutelniacute hygieně a schopnosti žvyacutekaacuteniacute Objektivniacute kriteacuteria pro zhodnoceniacute zdraveacute

dutiny uacutestniacute jsou

Čisteacute zuby a zubniacute proteacuteza bez zbytků stravy

Vhodnaacute zubniacute naacutehrada

Zdravě růžovaacute a vlhkaacute uacutestniacute sliznice sliznice jazyka a daacutesniacute

Vlhkeacute hladkeacute rty

Adekvaacutetniacute produkce slin

Redukce obtiacutežiacute s polykaacuteniacutem a stravovaacuteniacutem

Pacienti po mozkoveacute přiacutehodě s dysfagiiacute majiacute obtiacuteže s udržovaacuteniacutem spraacutevneacute uacutestniacute

hygieny Dobraacute uacutestniacute hygiena musiacute byacutet zachovaacutena u všech pacientů aby se zajistilo

odstraněniacute zubniacuteho plaku a patogenniacutech organismů množiacuteciacutech se v uacutestech a tiacutem sniacutežilo riziko

aspiračniacute pneumonie (36)

Vyacuteskyt aspiračniacute pneumonie je u pacientů s dysfagiiacute vyššiacute protože aspirovanyacute materiaacutel může

byacutet silně kolonizovanyacute bakteriemi

81 Pomůcky k provaacuteděniacute peacuteče o dutinu uacutestniacute

U pacientů kteřiacute jsou v režimu non per os (NPO) je naprosto nutnaacute přiacutesnaacute peacuteče o dutinu

uacutestniacute Zaschleacute sekrety ktereacute se hromadiacute na jazyku a patře snižujiacute uacutestniacute citlivost a podporujiacute

růst bakteriiacute

Vhodneacute pomůcky

Zubniacute kartaacuteček - Nejlepšiacute pomůckou je ve většině situaciacute zubniacute kartaacuteček (měkkyacute nebo

dětskyacute nikoliv tvrdyacute) kteryacute se společně s uacutestniacutemi tampony nejčastěji použiacutevaacute k čistěniacute

22

dutiny uacutestniacute Je ale prokaacutezaacuteno že v odstraněniacute zubniacuteho plaku je zubniacute kartaacuteček vyacuterazně

uacutečinnějšiacute než pěnoveacute tampony (37)

Uacutestniacute voda zubniacute pasta - peacuteče o uacutestniacute dutinu by měla zahrnovat použiacutevaacuteniacute zubniacutech past

anebo uacutestniacute vody Doporučuje se opatrnost u uacutestniacute vody obsahujiacuteciacute alkohol jelikož ta při

časteacutem užiacutevaacuteniacute vede k vysušovaacuteniacute sliznic a draacuteždiacute dutinu uacutestniacute

Užitiacute uacutestniacute vody smiacutechaneacute s 012 roztokem chlorhexidinu vyacuterazně snižuje riziko aspiračniacute

pneumonie až o 52 a vede ke sniacuteženiacute vyacuteskytu orofaryngeaacutelniacutech patogenů a tiacutem pneumonie

(38 39) U pacientů s režimem non per os s rizikem polknutiacute zubniacute pasty a jejiacute naacuteslednou

aspiraciacute bychom měli použiacutet vlhkyacute zubniacute kartaacuteček Důkladnaacute uacutestniacute hygiena je velmi důležitaacute

a zahrnuje nejen čistěniacute zubů ale takeacute jazyka daacutesniacute tvrdeacuteho patra a tvaacuteřovyacutech sulků (prostor

mezi daacutesniacute a tvaacuteřemi)

Voda - je nejlepšiacutem zvlhčovačem dutiny uacutestniacute

Meacuteně vhodneacute pomůcky

Pěnoveacute tampony - pěnoveacute uacutestniacute tampony jsou neefektivniacute k odstraněniacute plaku kteryacute se usazuje

v těžko dostupnyacutech oblastech v dutině uacutestniacute a mezi zuby (37)

Gaacuteza - použitiacute gaacutezy tlakem prstu je neefektivniacute v čistěniacute zubů ale prospěšneacute v čištěniacute uacutestniacute

dutiny

Citroacutenoveacute a glycerinoveacute tyčinky - citroacuten a glycerin zpočaacutetku stimuluje produkci slin ale tento

efekt se velmi rychle ztraacuteciacute Naviacutec kyselost z citroacutenu může způsobit odvaacutepňovaacuteniacute zubů a

podraacutežděniacute uacutestniacute sliznice

9 Akutniacute management na JIP

Po přijetiacute pacienta s ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou k hospitalizaci na iktovou jednotku iktoveacute

centrum komplexniacute cerebrovaskulaacuterniacute centrum musiacute byacutet dodržen naacutesledujiacuteciacute postup

ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

sreeningoveacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno u každeacuteho pacienta s CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno vždy před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta anebo

tekutin

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno zdravotniacute sestrou

jako screeningovaacute metoda je doporučenyacute screeningovyacute naacutestroj Gugging Swallowing

Screen (GUSS)

vyacutesledek screeningoveacuteho vyšetřeniacute je vždy referovaacuten ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a zaacuteznamovyacute

arch se jmeacutenem pacienta datem a hodinou vyšetřeniacute podpisem vyšetřujiacuteciacuteho je

založen v dokumentaci

je-li screening negativniacute (tj je-li dosaženo plneacuteho skoacutere 2020 bodů) je podaacutena

normaacutelniacute strava bez omezeniacute konzistence tekutiny i forma medikace bez omezeniacute

prvniacute přiacutejem stravy a tekutin probiacutehaacute vždy pod dohledem

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) pak konzistence stravy tekutin a medikace

jsou podaacuteny na zaacutekladě dosaženeacuteho vyacutesledku screeningu podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) je ošetřujiacuteciacutem leacutekařem indikovaacuteno klinickeacute

logopedickeacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute je klinickyacutem logopedem

doporučenonedoporučeno objektivniacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute (FEES VFS)

objektivniacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem

23

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho anebo objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute je

nastavena terapie polykaacuteniacute

neniacute-li na pracovišti přiacutetomen klinickyacute logoped postupuje se podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute či vyacutesledků objektivniacuteho vyšetřeniacute

neniacute-li na pracovišti možnost objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute postupuje se

podle vyacutesledku a doporučeniacute klinickeacuteho logopedickeacuteho vyšetřeniacute

re-screening je proveden 24 hodin po prvniacutem screeningoveacutem vyšetřeniacute (a to u

pozitivniacuteho i negativniacuteho vyacutesledku prvniacuteho vyšetřeniacute) nebo při změně stavu pacienta

před podaacuteniacutem jiacutedla anebo tekutin

u všech pacientů po CMP je indikovaacuten nutričniacute screening do 48 hodin od přijetiacute

pacientům v riziku malnutrice je věnovaacutena zvyacutešenaacute pozornost s ohledem na prevenci

dalšiacuteho zhoršovaacuteniacute nutričniacuteho stavu ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem nebo

leacutekařem nutricionistou

zavedeniacute nasogastrickeacute sondy (NGS) je indikovaacuteno při nedostatečneacutem peroraacutelniacutem

přiacutejmu a riziku aspirace

kombinovanyacute přiacutejem NGS a per os modifikovanou stravou je možnyacute na zaacutekladě

klinickeacuteho vyšetřeniacute a doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

odstraněniacute NGS je možneacute při postupneacutem zlepšovaacuteniacute stavu a dostatečneacutem přiacutejmu per os

po naacutesledneacutem vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute klinickyacutem logopedem po objektivniacutem

vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute FEES VFS

zavedeniacute perkutaacutenniacute endoskopickeacute gastrostomie (PEG) se doporučuje při nuloveacutem

kombinovaneacutem nebo nedostatečneacutem přiacutejmu per os kteryacute pravděpodobně přesaacutehne

deacutelku 3ndash4 tyacutednů Zavedeniacute PEGu se provaacutediacute v klinicky stabilniacute situaci zpravidla po

14ndash28 dnech od proběhleacute CMP

Dostatečnost přiacutejmu u pacientů s pozitivniacutem nutričniacutem screeningem pravidelně kontroluje

nutričniacute terapeut nebo leacutekař nutricionista

24

Pacient s ceacutevniacute

mozkovou

přiacutehodou CMP

Neurologickeacute vyšetřeniacute

při přijetiacute na iktovou

jednotku

Normaacutelniacute dieta

(strava) i tekutiny

bez omezeniacute (poprveacute

pod dohledem)

Re-screening za

24 hod

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

Screeningovaacute metoda GUSS (The Gugging Swallowing Screen)

Indikace ošetřujiacuteciacutem leacutekařem ndash neurologem

Administrace zdravotniacute sestrou

Administrace před podaacuteniacutem prvniacuteho jiacutedla a tekutiny

Screening

negativniacute

Strava a tekutiny dle

vyacutesledku a doporučeniacute

screeningoveacute metody

GUSS

Klinickeacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

FEES VFS

Nutričniacute

screening do 48

hod

Terapie

Screening

pozitivniacute

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Re-screening za

24 hod

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Vyacutevojovyacute diagram 1 - Peacuteče o pacienty s dysfagiiacute po ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehodě

25

Nastaveniacute terapeutickyacutech

kompenzačniacutech a

režimovyacutech opatřeniacute klinickyacutem logopedem

NGS

Ostatniacute podpůrnaacute

terapie (fyzioterapie

ergoterapie psychologiehellip)

Kombinovanyacute přiacutejem via

NGS a per os postupnyacute

dostatečnyacute přiacutejem per os

Nulovyacute nebo

kombinovanyacute přiacutejem via

NGS nebo per os

nedostatečnyacute přiacutejem per

os po dobu 3 tyacutednů

Předaacuteniacute do naacutesledneacute peacuteče

Kontrolniacute klinickeacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute klinickyacutem

logopedem

Kontrolniacute objektivniacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute FEES VFS

Odstraněniacute NGS

Zavedeniacute PEG

Terapie

26

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute

I Při peacuteči o pacienty po CMP s dysfagiiacute je nutnaacute multioborovaacute spolupraacutece popř

vytvořeniacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu

II Screenignem na dysfagii musiacute projiacutet všichni pacienti kteřiacute prodělali CMP před

prvniacutem přiacutejmem per os ndash i před prvniacutem přiacutejmem tekutin

III Re-screening je proveden do 24 hodin

IV Pokud pacient z důvodu sniacuteženeacuteho vědomiacute nebo jinyacutech komplikaciacute neniacute schopen

podstoupit screening pak se provaacutediacute při zlepšeniacute klinickeacuteho stavu

V Jako screeningovaacute metoda je doporučen test GUSS

VI Vyacutesledek screenignoveacuteho vyšetřeniacute je standardně administrovaacuten (podepsaacuten

sestrou kteraacute jej provedla i ošetřujiacuteciacutem leacutekařem kteryacute jej vyhodnotil) a vždy

založen v dokumentaci pacienta

VII Pacient s pozitivniacutem screeningem je indikovaacuten k vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute (FEES VFS) je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem na zaacutekladě

doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

VIII Pro všechny pacienty po CMP s dysfagiiacute je důležityacute nutričniacute screening kteryacute by

měl proběhnout do 48 hodin V pozitivniacutem přiacutepadě naacutesleduje ciacuteleneacute vyšetřeniacute

nutričniacuteho stavu leacutekařem nutricionistou nebo nutričniacutem terapeutem

IX U dysfagickyacutech pacientů po CMP v nutričniacutem riziku nebo s již rozvinutou

malnutriciacute je při neadekvaacutetniacutem přiacutejmu per os indikovaacutena sondovaacute enteraacutelniacute

vyacuteživa

X Nutričniacute specialista uacutezce spolupracuje s klinickyacutem logopedem a doporučuje

stravu v takoveacute konzistenci kterou klinickyacute logoped určil z hlediska dysfagie

jako ještě bezpečnou (při jejich nedostupnosti se postupuje dle vyacutesledku

screeningu dysfagie)

XI Nediacutelnou součaacutestiacute rehabilitace dysfagie jsou režimovaacute a kompenzačniacute opatřeniacute

velmi důležitou roli hraje hygiena dutiny uacutestniacute spraacutevneacute polohovaacuteniacute a opatřeniacute při

krmeniacute pacienta

XII Management dysfagie je u některyacutech pacientů dlouhodobyacutem procesem proto je

nutneacute uvaacutedět v propouštěciacutepřekladoveacute zpraacutevě doporučeniacute stran dysfagie (uacuteprava

stravy režimovaacute opatřeniacute nutričniacute kontroly naacuteslednaacute logopedickaacute terapie

apod)

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

9

3 Varovneacute přiacuteznaky dysfagie

Identifikovat dysfagii neniacute snadneacute Reflexniacute kašel jako jeden z nejznaacutemějšiacutech varovnyacutech

přiacuteznaků dysfagie je totiž u 50-60 pacientů s neurogenniacutemi dysfagiemi narušenyacute nebo

dokonce zcela nevyacutebavnyacute (14) Pacienti aspirujiacute tzv tiše bez kašle

Mezi přiacuteznaky ktereacute mohou signalizovat dysfagii a s nimiž pracujiacute mnoheacute screeningoveacute

naacutestroje patřiacute (1416 17 18 19 20)

kašel v průběhu a po jiacutedle

změna hlasu po polknutiacute tzv kloktavyacute hlas

vyteacutekaacuteniacute tekutin potravy slin z uacutest ndash tzv drooling

dysfonie

narušenyacute daacutevivyacute reflex

slabyacute reflexniacute kašel či nepřiacutetomnost reflexniacuteho kašle

dysartrie afaacutezie

narušenaacute funkce hlavovyacutech nervů narušenaacute orofaciaacutelniacute motorika a senzitivita

Při pozorovaacuteniacute pacienta je vhodneacute všiacutemat si přiacuteznaků jako stopy po pokousaacuteniacute ve tvaacuteřiacutech na

jazyku rtech zvyacutešenaacute tělesnaacute teplotahorečka nechutenstviacute vyhyacutebaacuteniacute se tekutinaacutem určityacutem

druhům jiacutedla nezvykle dlouhaacute doba nutnaacute pro přiacutejem potravy uacutenava při jiacutedle zbytky potravy

v uacutestech uacutebytek tělesneacute vaacutehy zahleněniacute

4 Rizika dysfagie (aspirace penetrace pneumonie malnutrice dehydratace)

Aspirace znamenaacute průnik sousta do dolniacutech dyacutechaciacutech cest Aspirace často neniacute u

neurogenniacutech dysfagiiacute spojena s reflexniacutem kašlem a proto může uniknout našiacute pozornosti

Předstupněm aspirace je penetrace tedy průnik sousta nad hlasivky nikoliv však pod jejich

uacuteroveň Zatiacutemco každaacute aspirace byla penetraciacute nemusiacute to platit obraacuteceně Je-li penetrovaneacute

sousto vykašlaacuteno nemusiacute k jeho průniku do dolniacutech etaacutežiacute hrtanu a dyacutechaciacutech cest dojiacutet

Naacutesledkem aspirace kromě stavů akutniacuteho dušeniacute může byacutet pneumonie Pacienti po CMP

trpiacuteciacute dysfagiiacute majiacute až třikraacutet vyššiacute riziko rozvoje pneumonie než pacienti bez dysfagie (5)

Dalšiacutemi komplikacemi dysfagie mohou byacutet malnutrice a dehydratace Malnutrice a

dehydratace se mohou rozviacutejet po CMP u pacientů kteřiacute jimi doposud netrpěli nebo se může

již existujiacuteciacute malnutrice a dehydratace ještě viacutece prohloubit

Malnutrice se rozvine či prohloubiacute u 25-40 pacientů po CMP (6 8 21 22) Kromě

hypermetabolickeacuteho stavu kteryacute může byacutet jednou z přiacutečin rozviacutejejiacuteciacute se malnutrice u akutniacutech

CMP se jako dalšiacute důvody uvaacutedějiacute obtiacuteže s polykaacuteniacutem Kromě včasneacuteho screeningu dysfagie

je proto u pacientů po CMP nezbytnyacute nutričniacute screening a naacuteslednyacute nutričniacute management (viz

kapitola 6)

Dehydratace Dehydratace mimo jineacute zvyšuje riziko recidivy CMP (22) Je proto nutneacute

jejiacutemu rozvoji včas zabraacutenit a všiacutemat si rizikovyacutech faktorů jejiacuteho rozvoje mezi ktereacute patřiacute

rovněž dysfagie

10

5 Diagnostika dysfagie

51 Screeningoveacute metody

Ciacutelem screeningu je detekovat s co největšiacute přesnostiacute pacienta s dysfagiiacute a rizikem aspirace

Systematickyacute screening dysfagie u pacienta s akutniacute ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou vyacuterazně

snižuje riziko vzniku aspiračniacute bronchopneumonie a mortality Tato skutečnost byla potvrzena

širokou prospektivniacute multicentrickou studiiacute Hinchey at al kdy vyacuteskyt aspiračniacute

bronchopneumonie byl 24 v centrech se zavedenyacutem systematickyacutech screeningem dysfagie

oproti 54 v centrech bez systematickeacuteho screeningu

Z tohoto důvodu musiacute byacutet systematickyacute screening dysfagie proveden u každeacuteho pacienta

s akutniacute ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou bez ohledu na jejiacute tiacuteži a to před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta

stravy nebo tekutin (23) U akutniacutech pacientů by se měl zopakovat do 24 hodin po prvniacute

administraci a to u všech pacientů daacutele pak v intervalu 1xtyacuteden v průběhu prvniacutech 4 tyacutednů

anebo při změně klinickeacuteho stavu

Screeningoveacute metody děliacuteme do třiacute zaacutekladniacutech skupin

a testy polykaacuteniacute vody (Watter-Swalowing-Test)

b testy polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute (Multiple-Consistency-Test)

c test provokujiacuteciacute polykaacuteniacute (Swalowing-Provocation-Test)

Testy polykaacuteniacute vody versus testy polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute

Během posledniacutech let byla často diskutovaacutena otaacutezka efektivity screeningovyacutech bed-side testů

dysfagie (tj testů provaacuteděnyacutech přiacutemo u lůžka pacienta) zvlaacuteště pak otaacutezka přesnosti testů

polykaacuteniacute vody Na zaacutekladě dvou meta-analyacutez Ramsey et al (24) a Bours et al (25) kteřiacute

srovnaacutevali testy polykaacuteniacute vody s VFS a FEES se prokaacutezala senzitivita testů polykaacuteniacute vody

detekujiacuteciacute aspiraci pod 80 takřka ve všech zkoumanyacutech studiiacutech Tato zjištěniacute se zaacuteroveň

tyacutekala i specificity a negativniacute a pozitivniacute prediktivniacute hodnoty

Za vhodnějšiacute proto považujeme screeningoveacute metody ktereacute k vyšetřeniacute užiacutevajiacute viacutece

konzistenciacute

Testy provokujiacuteciacute polykaacuteniacute

Testy jsou zaměřeny na hodnoceniacute vyvolaacuteniacute nedobrovolneacuteho polykaciacuteho reflexu při podaacuteniacute

sousta vody ktereacute je vstřiacuteknuto malyacutem nosniacutem kateacutetrem přiacutemo do orofaryngu

Tyto testy se v širšiacutem měřiacutetku jako screeningovaacute metoda neujaly

511 Kriteacuteria screeningoveacute metody

Optimaacutelniacute screeningovyacute test maacute splňovat

- zaměřeniacute na riziko dysfagie nejen na riziko aspirace

- vysokaacute hodnota senzitivity a specificity

- při pozitivniacutem screeningu doporučeniacute dalšiacuteho postupu pro přiacutejem stravy tekutin a leacuteků

- srozumitelnost umožněniacute mezioboroveacute komunikace (leacutekař-neleacutekař)

- časovaacute nenaacuteročnost

11

Přehled vybranyacutech screeningovyacutech metod (Literatura viz Přiacuteloha č 2)

screeningovaacute

metodaautor

senzitivita

specificita

vzorek

počethomogenita

dostupnost

metody

naacuteslednaacute

dietetickaacute

opatřeniacute

MMASA The Modified

Man Assessment

of Swallowing

Ability Man et al 1999

pro dysfagii senz 71

spec 72

pro aspiraci

senz 93 spec 55

homogenniacute skupina CMP

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutelniacute

verze dostupnaacute překlad možnyacute

pouze s uacutehradou

autorskyacutech praacutev

doporučeniacute per os non per os ndash bez

doporučeniacute

konzistence

textury a tekutiny bez

stanoveniacute stupně

dysfagie

Daniels test Daniels et al

2000

senz 923 spec 667

homogenniacute skupina 56 pacientů s akutniacute

CMP do 5 dnů od

vzniku

plně opublikovaneacute

sledovaneacute

rizikoveacute faktory

bez zaacuteznamoveacuteho archu

0

GUSS

Gugging

Swallowing Screen Trapl et

al 2007

senz 100

spec 50 ndash 69

homogenniacute skupina

akutniacute CMP do 24

hodin od vzniku 50 pac

plně

opublikovanyacute

oficiaacutelniacute překlad českeacute verze

zaacuteznamoveacuteho

archu uveden

v teacuteto publikaci

doporučenaacute

dietetickaacute a

režimovaacute opatřeniacute vč

tekutin dle stupně

dysfagie

TOR-BSST Toronto Bedside

Swallowing

Screening Test Martino et al

2009

senz 913 spec 933

homogenniacute skupina CMP

311 pac z toho 103

v akutniacutem stadiu

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutelniacute verze dostupnaacute

překlad možnyacute

pouze s uacutehradou

autorskyacutech praacutev

0

NOD Neurogenic

Oropharyngeal

Dysphagia step-wise concept

Ickenstein et al

2010

neuvedeno homogenniacute skupina CMP 114 pac

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutel dostupnyacute

doporučenaacute dietetickaacute a

režimovaacute

opatřeniacute vč tekutin dle stupně

dysfagie

Acut Stroke

Dysphagia Screen

Edmiaston et al

2010

pro dysfagii

senz 91 spec 74

pro aspiraci

senz 95 spec 68

homogenniacute skupina

300 pacientů s CMP

plně

opublikovanyacute vč zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutel

dostupnyacute

0

Osmipoložkovyacute

test pro

screening poruch

polykaacuteniacute sestrou Mandysovaacute et

al 2012

senz

739 ndash 955

spec

258 ndash 467

nehomogenniacute

skupina

neurologickyacutech a

ORL onemocněniacute 144 pac

plně

opublikovanyacute

instruktaacutežniacute

školeniacute tyacutemem autorů

0

12

100 senzitivitu specificitu 50-69 i s doporučeniacutem naacuteslednyacutech opatřeniacute maacute test

polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute Gugging Swallowing Screen (GUSS viz Přiacuteloha č 3)(13)

Spolehlivost GUSS testu byla ve srovnaacuteniacute s dalšiacutemi 3 bed-side screeningovyacutemi testy označena

stupněm 1b++ (26) Tento screeningovyacute test dysfagie je doporučen World Stroke

Organization (WSO)(13) a German Society for Clinical Nutrition (DGEM)(7)

512 Praktickyacute postup při screeningu

Prvniacute screening u pacienta provaacutediacute vždy zdravotniacute sestra a to před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta

stravy nebo tekutin Vyacutesledek screeningu referuje ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a je zaznamenaacuten do

zdravotnickeacute dokumentace pacienta Ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje dalšiacute postup podle personaacutelniacuteho

a technickeacuteho vybaveniacute pracoviště tj možnosti vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem a možnosti

objektivniacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute metodami VFS nebo FEES

Před započetiacutem screeningu je třeba dodržet naacutesledujiacuteciacute zaacutesady

zhodnotit stav vědomiacute

informovat pacienta o plaacutenovaneacutem vyacutekonu

napolohovat pacienta do sedu

zkontrolovatzajistit hygienu dutiny uacutestniacute (viz oddiacutel 81)

Naacutesledně lze přikročit k vlastniacute administraci screeningu Niacuteže uvaacutediacuteme management peacuteče o

pacienta v riziku dysfagie s využitiacutem screeningoveacute metody GUSS

13

Management peacuteče o pacienta v riziku dysfagie s využitiacutem screeningoveacute metody GUSS

Pacient

s akutniacute CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute GUSS

(před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta nebo tekutiny)

GUSS

(sestra)

přiacutetomnost klinickeacuteho logopeda GUSS

(sestra)

pozitivniacute negativniacute negativniacute pozitivniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny bez

omezeniacute

(poprveacute pod

dohledem)

dieta a

tekutiny dle

vyacutesledku

screeningu

(GUSS

hodnoceniacute)

normaacutelniacute

dieta

tekutiny bez

omezeniacute

(poprveacute pod

dohledem)

klinickeacute

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

(logoped)

objektivniacute

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

(VFS FEES) bez indikace

klinickeacuteho

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

logopedem

re-screening

za 24 hod

(sestra)

re-screening

za 24 hod

(sestra) nastaveniacute

terapeutickyacutech

kompenzačniacutech

a režimovyacutech

opatřeniacute

(logoped)

re-screening

za 24 hod

(sestra)

negativniacute

pozitivniacute

negativniacute

pozitivniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

re-screening

za 24 hod

(sestra)

pozitivniacute

negativniacute

negativniacute

pozitivniacute normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

zavedeniacute

terapie

polykaacuteniacute

klinickyacutem

logopedem

ANO NE

14

52 Klinickeacute logopedickeacute vyšetřeniacute

Vychaacuteziacute z celkoveacuteho stavu pacienta uacuterovně bdělosti jeho aktuaacutelniacutech kognitivniacutech schopnostiacute

uacuterovně fatickyacutech funkciacute a schopnostiacute spolupraacutece

Klinickyacute logoped se zaměřuje na vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky a senzitivity fonorespirace

orofaciaacutelniacutech reflexů a samotneacuteho polykaciacuteho aktu

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky hodnotiacute funkci orofaciaacutelniacutech svalů ndash rtů jazyka tvaacuteřiacute

měkkeacuteho patra siacutelu a rozsah pohybu symetrii

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute senzitivity hodnotiacute chuťoveacute termaacutelniacute a taktilniacute čitiacute

Při vyšetřeniacute fonorespirace hodnotiacute siacutelu rozsah a kvalitu fonace a respirace a schopnost jejich

koordinace

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacutech reflexů zkoumaacute přiacutetomnost patologickyacutech reflexů (saciacuteho

kousaciacutehohellip) u dospělyacutech osob a charakter fyziologickyacutech reflexů jako jsou kašlaciacute a daacutevivyacute

reflex Vyacutebavnyacute a neporušenyacute daacutevivyacute reflex neznamenaacute automaticky neporušenyacute polykaciacute

reflex protože daacutevivyacute a polykaciacute reflex nemajiacute totožnou inervaci U pacientů s akutniacute CMP

bylo ale zjištěno že u těch kteřiacute nemajiacute po CMP vyacutebavnyacute daacutevivyacute reflex se dysfagie

vyskytuje 3x častějšiacute než u pacientů se zachovalyacutem daacutevivyacutem reflexem (27) Nevyacutebavnyacute

daacutevivyacute reflex může ale u daneacuteho pacienta naznačovat většiacute riziko dysfagie

Při vyšetřeniacute samotneacuteho polykaciacuteho aktu sledujeme schopnost provedeniacute způsob rychlost a

efektivitu průběhu jednotlivyacutech faacuteziacute polykaciacuteho aktu přičemž nejdřiacuteve vyšetřujeme polykaacuteniacute

vlastniacutech slin a až v dalšiacute faacutezi polykaacuteniacute jinyacutech textur Daacutele sledujeme četnost reflexniacuteho

polykaacuteniacute slin

Pro posouzeniacute průběhu reflexniacuteho polknutiacute využiacutevaacuteme jednoduchou pomůcku ndash orientačniacute

vyšetřeniacute polknutiacute dvěma prsty ndash prsty jedneacute ruky rozprostřeme svisle na krku tak že

ukazovaacuteček se nachaacuteziacute nad a prostředniacuteček pod štiacutetnou chrupavkou Při reflexniacutem polknutiacute

pak můžeme orientačně hmatem sledovat elevaci hrtanu kteryacute by měl přeskočit ukazovaacuteček

Při vyšetřeniacute polykaacuteniacute si všiacutemaacuteme zejmeacutena

rozsahu pohybů (tj elevace a protruze) laryngu při samotneacutem reflexniacutem polykaacuteniacute

změn kvality hlasu po polknutiacute či po rotaci zaacuteklonu hlavy (tzv bdquovlhkyacute kloktavyacute

hlasldquo)

kašle při nebo po polknutiacute

vypadaacutevaacuteniacute nebo vyteacutekaacuteniacute jiacutedla z uacutest

stagnace sousta v čaacutesti uacutestniacute dutiny apod

53 Objektivniacute metody vyšetřeniacute

531 Flexibilniacute videoendoskopie (FEES)

FEES je endoskopickeacute vyšetřeniacute polykaciacuteho aktu Vyžaduje minimaacutelniacute invazivniacute přiacutestup a lze

ji provaacutedět i u lůžka pacienta Provaacutediacute ji ORL specialista v tyacutemu s klinickyacutem logopedem

Spočiacutevaacute v zavedeniacute tenkeacuteho flexibilniacuteho endoskopu přes jednu nosniacute diacuterku do oblasti nad

hlasivky pacienta Vyšetřeniacute je nahraacutevaacuteno a zaznamenaacuteno pro možnost dalšiacuteho analyzovaacuteniacute

Lze hodnotit naacutesledujiacuteciacute oblasti

stav jednotlivyacutech anatomickyacutech struktur v klidu ndash otok pareacutezy retence slin

přiacuteznaky aspirace

jednotliveacute funkce jako manipulace se slinami fonace kašel dyacutechaacuteniacute

15

vlastniacute polykaacuteniacute ndash polykaacuteniacute slin polykaacuteniacute jednotlivyacutech konzistenciacute ndash tekuteacute

polotekuteacute tuheacute popř ledoveacute kyseleacute apod

efekt kompenzačniacutech technik nebo polykaciacutech maneacutevrů ndash sleduje se efekt změny

konzistence sousta polohovaacuteniacute polykaacuteniacute s maneacutevry atp

Nevyacutehodou vyšetřeniacute je že nezaznamenaacutevaacute všechny faacuteze polykaciacuteho aktu (neniacute vhodneacute

k vyšetřeniacute oraacutelniacute a ezofageaacutelniacute faacuteze polykaciacuteho aktu) Rizika metody jsou minimaacutelniacute může

se objevit krvaacuteceniacute nosniacute sliznice nevolnost nebo aspirace testovaciacuteho bolu (8)

532 Videofluoroskopie (VFS)

Jednaacute se o dynamickeacute rentgenoveacute vyšetřeniacute při ktereacutem je uacutesty podaacutevaacutena a polykaacutena

kontrastniacute laacutetka (obvykle ředěnaacute neředěnaacute nebo s piškoty smiacutechanaacute baryovaacute suspenze)

Pacient většinou sediacute nebo stojiacute vyšetřeniacute probiacutehaacute v bočniacute a v čelniacute projekci Ležiacuteciacuteho

pacienta lze při spraacutevneacutem polohovaacuteniacute rovněž vyšetřit umožňuje-li to rentgenovyacute přiacutestroj

Vyšetřeniacute provaacutediacute radiolog v tyacutemu s klinickyacutem logopedem popř s dalšiacutemi specialisty (např

nutričniacutem specialistou ORL leacutekařem apod)

Vyacutehodou videofluoroskopie je zobrazeniacute celeacuteho polykaciacuteho aktu ktereacute umožňuje

detailně sledovat anatomii i fyziologii polykaacuteniacute pacienta Na zaacutekladě vyacutesledků vyšetřeniacute lze

na miacutestě podobně jako u FEES vyzkoušet některeacute kompenzačniacute a terapeutickeacute techniky a

zhodnotit zda budou či nebudou pro pacienta přiacutenosneacute Za dodrženiacute určityacutech standardů lze

prakticky 100 vyloučit či potvrdit aspiraci kontrastniacute laacutetky Vyšetřeniacute rovněž umožňuje

kvantifikaci některyacutech rizikovyacutech faktorů (procento aspirace trvaacuteniacute faryngeaacutelniacuteho

zpožděniacutehellip)

Za nevyacutehody VFS lze považovat nemožnost zobrazeniacute aspirace slin rentgenoveacute

zaacuteřeniacute nutnost transportovat pacienta na vyšetřeniacute potřeba jeho aktivniacute spolupraacutece CMP (6)

Srovnaacuteniacute indikace VFS a FEES (8)

Klinickeacute potiacuteže FEES VFS

oraacutelniacute dysfagie x

ezofageaacutelniacute dysfagie x

stiacutežnosti na polykaacuteniacute x

nevysvětlitelnyacute uacutebytek vaacutehy x

prvniacute volba u dlouhodobeacute dysfagie x

naacutehlyacute vznik dysfagie např CMP x x

pocit ciziacuteho tělesa ve faryngu x x

kontrolniacute vyšetřeniacute u faryngeaacutelniacute dysfagie x x

retencepenetraceaspirace sekretůslin x

pozorovaacuteniacute strukturaacutelniacutech změn x

pozorovaacuteniacute ochranneacute funkce respiračniacuteho uacutestrojiacute x

podezřeniacute na tichou aspiraci x x

nespolupracujiacuteciacute pacienti upoutaniacute na lůžko x

pozorovaacuteniacute oraacutelniacute faacuteze a spouštěniacute svalovyacutech reflexů x

pozorovaacuteniacute retencepenetraceaspirace jiacutedla x x

16

54 Specifickeacute situace (pacienti s poruchou vědomiacute afaacuteziiacute apraxiiacute)

Bezvědomiacute - nemůžeme provaacutedět screening tam kde z klinickeacuteho obrazu předpoklaacutedaacuteme

trvaacuteniacute bezvědomiacute zavedeme nazogastrickou sondu Screening můžeme proveacutest splňuje-li

pacient naacutesledujiacuteciacute kriteacuteria (1)

zůstat v bděleacutem stavu po dobu minimaacutelně 15 minut aby byl zachovaacuten bezpečnyacute a

dostatečnyacute peroraacutelniacute přiacutejem

zůstat v bděleacutem stavu ve vzpřiacutemeneacute poloze po dobu 15 minut

polykat bez pocitu bolesti

zvlaacutedat kontrolovat vlastniacute uacutestniacute sekrety

Smiacutešenaacute nebo bdquosenzorickaacuteldquo afaacutezie nebo apraxie ndash tito pacienti nejsou schopni zvlaacutednout

některeacute položky z testů Budou falešně pozitivniacute již v předtestoveacute čaacutesti sreeningu GUSS (např

na požaacutedaacuteniacute nezakašlou protože majiacute apraxii nebo pokynu nerozumiacute apod) Proto rovnou

přistupujeme k prvniacute čaacutest testu GUSS a neadministrovaneacute předtestoveacute položky do testu

zaznamenaacuteme

6 Nutrice

Všichni pacienti po CMP by měli projiacutet nutričniacutem screeningem v prvniacutech dnech od přijetiacute

k hospitalizaci a to do 48 hodin od CMP (6) Nejvhodnějšiacutem screeningovyacutem skoacuterovaciacutem

systeacutemem pro detekci rizika malnutrice u pacientů po CMP je Nutrition Risk Screening-2002

(NRS) Dobře použitelneacute jsou i Malnutrition Universal Screening Test (MUST) Mini

Nutritional Assessment (MNA) a Subjective Global Assessment (SGA)(28 29)

Ke zopakovaacuteniacute vyšetřeniacute by mělo dojiacutet po tyacutednu hospitalizace přiacutepadně před propuštěniacutem U

pacientů s přetrvaacutevajiacuteciacutem neurologickyacute deficitem se doporučuje sledovat nutričniacute stav

minimaacutelně šest měsiacuteců od vzniku iktu vždy 1x za měsiacutec (7)

Po pozitivniacutem vyacutesledku nutričniacuteho screeningu u pacientů po CMP by mělo naacutesledovat

podrobnějšiacute vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu Na ně pak navazuje nastaveniacute vhodneacuteho typu vyacuteživy v

takoveacute konzistenci a způsobem kteryacute zabezpečiacute adekvaacutetniacute přiacutesun živin U pacientů

s poruchou polykaacuteniacute je podmiacutenkou dodržet bezpečnost peroraacutelniacuteho přiacutejmu předevšiacutem

s ohledem na aspiračniacute komplikace I u pacientů s premorbidně dobryacutem nutričniacutem stavem

znamenaacute rozvoj těžšiacute poruchy polykaacuteniacute po CMP nutričniacute riziko

Za včasneacute provedeniacute nutričniacuteho screeningu a vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu je odpovědnyacute

ošetřujiacuteciacute leacutekař ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem a podle potřeby u komplikovanyacutech

přiacutepadů s leacutekařem nutricionistou Bezpečnou konzistenci diety a tekutin pro daneacuteho pacienta

doporučiacute na zaacutekladě klinickeacuteho vyšetřeniacute a pomocnyacutech metod klinickyacute logoped (zaacuteležiacute na

charakteru dysfagie a celkoveacutem stavu pacienta) Nutričniacute terapeut pak ve spolupraacuteci s niacutem

zajistiacute potřebou modifikaci stravy a tekutin Nutričniacute terapeut podle možnostiacute zajišťuje aby

modifikovanaacute dieta byla nutričně vyvaacuteženaacute laacutekavaacute a chutnaacute Respektuje u peroraacutelniacuteho přiacutejmu

pacienta konzistenci doporučenou logopedem avšak rozhoduje o užitiacute dalšiacutech nutričniacutech

doplňků ktereacute dodaacutevajiacute potřebnou energii biacutelkoviny vitamiacuteny a mineraacutelniacute laacutetky a to

v takoveacute konzistenci kterou doporučiacute logoped Nutričniacute terapeut provaacutediacute z pověřeniacute

ošetřujiacuteciacuteho leacutekaře pravidelnou monitoraci nutričniacute bilance tak aby byl přiacutejem adekvaacutetniacute

potřebaacutem pacienta a odpoviacutedal stanoveneacutemu nutričniacutemu plaacutenu

17

61 Indikace oraacutelniacuteho x neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživu a způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy

neoraacutelniacute cestou

Kromě potřeby pokrytiacute nutričniacutech potřeb existujiacute při indikaci neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživy

kriteacuteria vztahujiacuteciacute se k charakteru dysfagie Zda jsou tato kriteacuteria naplněna může byacutet

posouzeno klinickyacutem logopedickyacutem vyšetřeniacutem anebo použitiacutem objektivniacutech vyšetřovaciacutech

metod polykaacuteniacute

611 Oraacutelniacute x neoraacutelniacute vyacuteživa z pohledu dysfagiologickyacutech kriteacuteriiacute

Aspiruje-li pacient viacutece než 10 z každeacuteho bolu a je si aspirace vědom (kašle) ale

kompenzačniacute či terapeutickeacute strategie nejsou uacutečinneacute neoraacutelniacute vyacuteživa + pokračovat v

nepřiacutemyacutech terapeutickyacutech technikaacutech (tj naacutecvik polykaacuteniacute na slinaacutech)(14)

Trvaacute-li celkovaacute oraacutelniacute a faryngeaacutelniacute tranzitniacute doba deacutele než 10 vteřin u jakeacutekoliv

konzistence pokračovat v oraacutelniacutem přiacutejmu potravy + dosycovat neoraacutelně či přidat

kalorickeacute doplňky stravy

Tichaacute aspirace neoraacutelniacute vyacuteživa

Pacient sice polykaacute avšak neniacute schopen ani při dodrženiacute všech zaacutesad a současneacutem

podaacutevaacuteniacute nutričniacutech doplňků udržet si vaacutehu (hubne) pokračovat v per os přiacutejmu +

dosycovat neoraacutelně

612 Volba způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy neoraacutelniacute cestou

Pokud neniacute pacient schopen oraacutelniacuteho přiacutejmu zavaacutediacute se nejpozději do 48 hodin

nasogastrickaacute sonda (NGS)

Ke sniacuteženiacute rizika otlaků a minimalizovaacuteniacute možneacuteho negativniacuteho vlivu přiacutetomnosti

sondy na polykaacuteniacute se při absenci potřeby gastrickeacute dekomprese doporučuje užiacutevat

nasogastrickeacute sondy menšiacuteho průměru - 8 French (7)

Pokud pacient neniacute nebo velmi pravděpodobně nebude schopen přijmout adekvaacutetniacute

vyacuteživu peroraacutelně po dobu delšiacute 2-3 tyacutednů po CMP indikuje se zavedeniacute perkutaacutenniacute

endoskopickaacute gastrostomie (PEG)

Sondovaacute enteraacutelniacute vyacuteživa se vždy doporučuje jako metoda volby u pacientů po CMP s

těžkou dysfagiiacute nebo v bezvědomiacute koacutematu anebo na ventilaacutetoru

Parenteraacutelniacute vyacuteživa je indikovaacutena pokud neniacute enteraacutelniacute podaacutevaacuteniacute možneacute

62 Modifikace stravy

Uacuteprava stravy patřiacute mezi nejčastějšiacute intervence nebo takeacute kompenzačniacute techniky Typ vhodneacute

dietniacute textury je doporučen na zaacutekladě komplexniacuteho klinickeacuteho vyšetřeniacute logopedem

Klinickyacute logoped určiacute vhodnou konzistenci stravy tak aby byla pro pacienta bezpečnaacute (při

absenci klinickeacuteho logopeda na pracovišti se řiacutediacuteme doporučeniacutemi kteraacute vyplynula z

vyšetřeniacute screeningovou metodou GUSS) Ve většině přiacutepadů se jednaacute o homogenniacute

mixovanou stravu a zahuštěneacute tekutiny do konzistence nektaru medu nebo pudinku Mezi

potraviny kteryacutem je nutneacute se zpočaacutetku vyhnout patřiacute např tuhaacute konzistence ndash pečivo

masohellip suchaacute a drobivaacute ndash ryacuteže sušenkyhellip lepivaacute ndash banaacuten tavenyacute syacuterhellip tvrdaacute ndash jablko

kedlubnahellip vlaacuteknitaacute ndash hověziacute maso atp (podrobněji viz tabulka)

621 Varianty textur vhodnyacutech pro dysfagickeacute pacienty

1 Zahuštěneacute tekutiny ktereacute kompenzujiacute opožděniacute pohybů polykaciacutech svalů Uacutečelem

zahušťovaacuteniacute tekutin (použiacutevajiacute se speciaacutelně vyraacuteběnaacute zahušťovadla) je zpomalit tok tekutiny a

18

zvyacutešit čas potřebnyacute pro spuštěniacute polykaciacuteho reflexu a tiacutem sniacutežit riziko aspirace a pneumonie

Zahuštěneacute tekutiny se děliacute na 3 formy - nektar med a pudink a jejich užitiacute zaacutevisiacute na

charakteru dysfagie daneacuteho pacienta

2 Pevneacute laacutetky ve formě pyreacute či pudinku homogenniacute velmi soudržneacute ktereacute vyžadujiacute kontrolu

bolu ale nevyžadujiacute žvyacutekaacuteniacute Nikdy by neměly obsahovat hrudky nebo byacutet přiacuteliš řiacutedkeacute Např

kaše jogurt jablečneacute nebo bramboroveacute pyreacute

3 Sekaneacute nebo mleteacute polotuheacute laacutetky ktereacute vyžadujiacute miacuterneacute žvyacutekaacuteniacute Jsou to měkkeacute pevneacute

potraviny ktereacute byly nakraacutejeny na maleacute kousky dostatečně vlhkeacute a dajiacute se snadno žvyacutekat

Patřiacute sem např mokryacute piškot v omaacutečce namočenyacute knedliacutek mleteacute maso syacuter cottagehellip

Tyto uacutepravy však často ovlivňujiacute bdquovzhlednostldquo pokrmu a mohou sniacutežit bdquopožitekldquo pacienta

z jiacutedla V důsledku toho dochaacuteziacute ke snižovaacuteniacute peroraacutelniacuteho přiacutejmu kteryacute je pak nedostatečnyacute

Relativně rychle hroziacute dehydratace a v delšiacutem časoveacutem uacuteseku malnutrice dokonce u i pacientů

se vstupně dobryacutem nutričniacutem stavem (6)

Nutričniacute terapeut proto sleduje nutričniacute bilanci a průběžně řešiacute vznikleacute nedostatky přiacutepadně

pružně reaguje na rehabilitačniacute pokroky

Ciacutelem uacutezkeacute spolupraacutece nutričniacuteho terapeuta a klinickeacuteho logopeda je udržovaacuteniacute modifikace

diety a zahušťovaacuteniacute tekutin na nejnižšiacute nezbytneacute uacuterovni kteraacute je většinou u pacientů i nejleacutepe

tolerovaacutena Z tohoto důvodu je pro pacienty s dysfagiiacute po CMP doporučovaacuten individuaacutelniacute

dietniacute režim s vyacuteběrovou dietou (pokud je to technicky možneacute) spiacuteše než meacuteně pružnyacute systeacutem

s několika bdquofixniacutemildquo dietami pro pacienty s dysfagiiacute

V přiacutepadě použiacutevaacuteniacute zahušťovadel na baacutezi škrobu je nutno sledovat přiacutejem sacharidů aby

nedošlo k nutričniacute nerovnovaacuteze (např u pacientů s diabetem) U zahušťovadel na baacutezi

přiacuterodniacutech gum k tomuto ovlivňovaacuteniacute nutričniacute bilance nedochaacuteziacute

Charakter

potravin

co způsobujiacute

přiacuteklady rizikovyacutech potravin

sucheacute

potraviny

pro pacienty je obtiacutežneacute

vytvořit z nich bolus a

kontrolovat je v uacutestech

sucheacute drobiveacute syacutery syroveacute ovoce a

zelenina vařenaacute zelenina jako např

kukuřice a hraacutech ryacuteže a nudle sušenky

suchary pečivo a sucheacute kolaacuteče sucheacute

cereaacutelie sušeneacute potraviny jako jsou

rozinky ořechy a semena tvrdeacute bonboacuteny

pečivo ulpiacutevaacute v krku obtiacutežně se

polykaacute

čerstvyacute chleacuteb a rohliacuteky sušenky kolaacuteče

pečivo toasty palačinkyhellip (pokud se ale

pečivo navlhčiacute do omaacutečky použije se

maacuteslo kreacutem tvořiacute se relativně bezpečnyacute

bolus a lze je použiacutet např přidaacuteniacute maacutesla

zabraňuje přilepeniacute čerstveacuteho pečiva v krku

a odstraněniacute kůrky usnadňuje polykaacuteniacute)

smiacutešeneacute

konzistence

jsou obtiacutežneacute pro kontrolu

bolu nejdřiacuteve se musiacute oddělit

od sebe a pak polykat hroziacute

zatečeniacute řidšiacute konzistence do

dyacutechaciacutech cest

kompoty cereaacutelie s mleacutekem některeacute

poleacutevky - s nudlemi knedliacutečky a leacuteky -

tablety společně s vodouhellip

19

řiacutedkeacute tekutiny obtiacutežneacute pro kontrolu mohou

předčasně steacutekat do

dyacutechaciacutech cest

voda šťaacuteva mleacuteko čaj kaacuteva poleacutevka

nealkoholickeacute naacutepoje studeneacute nebo

zmrazeneacute potraviny ktereacute zkapalniacute při

tělesneacute teplotě jako je zmrzlina nebo kostky

ledu

draacuteždiveacute

potraviny

některeacute potraviny a tekutiny

mohou způsobovat

gastroezofageaacutelniacute reflux

pacient s dysfagiiacute může

refluxaacutet vdechnou

velmi kořeněneacute a kyseleacute potraviny maacuteta

peprnaacute smaženeacute potraviny a coca-cola

lepiveacute tuheacute

nebo vlaacutekniteacute

potraviny

apod

obtiacutežně se zpracovaacutevajiacute lepiveacute syacutery někdy i meacuteně zralyacute banaacuten

vlaacutekniteacute potraviny jako hověziacute maso nebo

ananas

63 Stravovaacuteniacute pacientů ndash strategie ke sniacuteženiacute rizika aspirace

Bylo zjištěno že pacienti krmeni jinou osobou majiacute 20 x vyššiacute riziko bronchopneumonie než

pacienti kteřiacute se uživiacute sami (30) Existujiacute však strategie ktereacute mohou tato rizika sniacutežit

631 Postup před samotnyacutem krmeniacutem

Pacienta krmiacuteme přiacutesně ve vzpřiacutemeneacutem sedu s miacuternyacutem předkloněnou hlavou ve 30deg

uacutehlu

Nikdy nepodaacutevaacuteme jiacutedlo ani pitiacute vleže

Při polohovaacuteniacute pacienta dbaacuteme o jeho bezpečiacute a komfort Sedět může na židli

invalidniacutem voziacuteku nebo na posteli

V přiacutepadě že pacient obvykle nosiacute bryacutele nebo sluchadla je nutneacute mu pomoci

s nasazeniacutem aby viděl co se děje a slyšel pokyny

Obvykle použiacutevaacuteme lžičku nebo dezertniacute lžiacuteci v zaacutevislosti na tom kolik potravy

pacient může žvyacutekat najednou ale je důležiteacute zjistit jakaacute je pro daneacuteho pacienta

nejbezpečnějšiacute varianta (např někteřiacute pacienti majiacute silnyacute kousaciacute reflex je proto

vhodnějšiacute užiacutet plastovou či gumovou lžičku)

Pacientovi nabiacutedneme keliacutemek s většiacutem průměrem či vyacuteřezem pro nos aby nezaklaacuteněl

hlavu nebo brčko

Použiacutevaacuteme taliacuteře nebo misky s vysokyacutem okrajem pro usnadněniacute nabiacuteraacuteniacute sousta a

speciaacutelniacute lžičky pro snadneacute sejmutiacute sousta a uacutechop (volbu vhodneacuteho stolovaciacuteho naacutečiniacute

je vhodneacute konzultovat s ergoterapeutem)

Důležitaacute je důkladnaacute oraacutelniacute hygiena a kontrola upevněniacute zubniacute proteacutezy

632 Postup vlastniacuteho krmeniacute

Mělo by probiacutehat v klidneacutem prostředniacute tak aby měl pacient dostatek času na

zpracovaacuteniacute sousta a byl schopen vědomě a kontrolovaně polykat podle pokynů

klinickeacuteho logopeda a zacvičeneacuteho ošetřovatelskeacuteho personaacutelu

Jiacutedlo je podaacutevaacuteno v uacuterovni očiacute Osoba kteraacute jiacutedlo podaacutevaacute je v nižšiacute poloze než

pacient

Stolovaacuteniacute probiacutehaacute pomalu při jiacutedle se pacientovi nekladou otaacutezky

20

Pacienta podporujeme v samostatneacutem krmeniacute pokud to neniacute možneacute podporujeme

pohyb jeho paže a ruky směrem k uacutestům nelze-li jinak je krmen ošetřovatelskyacutem

personaacutelem kteryacute dbaacute doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

Důležiteacute je podaacutevaacuteniacute dalšiacuteho sousta až v přiacutepadě že jsou uacutesta praacutezdnaacute

Při sniacuteženiacute koncentrace nebo zvyacutešeneacute uacutenavě pacienta v podaacutevaacuteniacute jiacutedla nepokračujeme

Osoba pomaacutehajiacuteciacute s podaacutevaacuteniacutem jiacutedla maacute byacutet schopna podat prvniacute pomoc při dušeniacute

633 Postup po ukončeniacute krmeniacute

Po ukončeniacute krmeniacute znovu provedeme důkladnou kontrolu dutiny uacutestniacute popř uacutesta

vyčistiacuteme mechanicky od zbytků potravy tak aby nedošlo k jejich naacutesledneacutemu

vdechnutiacute

Důležiteacute je setrvaacuteniacute pacienta ve vzpřiacutemeneacutem sedu po ukončeniacute stravovaacuteniacute po dobu 20-

30 minut (26)

7 Terapie

Rehabilitaci polykaacuteniacute můžeme rozdělit do dvou kategoriiacute

1) kompenzačniacute techniky ndash měniacute tok potravy a eliminujiacute symptomy poruchy polykaacuteniacute

neměniacute však jejiacute patofyziologii Ciacutelem je předevšiacutem zmiacuternit nebo eliminovat

symptomy dysfagie a rizika aspirace řadiacuteme sem

posturaacutelniacute techniky - sed miacutesto bdquopololehuldquo rotace uacuteklon předklon hlavyhellip těmito

technikami lze sniacutežit riziko aspirace až u 80 pacientů (31 32)

techniky na zlepšeniacute senzorickeacuteho vstupu ndash zvyšujiacute senzitivitu dutiny uacutestniacute a

stimulujiacute polykaacuteniacute před nebo v jeho průběhu patřiacute mezi ně např tlak lžiacutece na

jazyk zvyacutešeniacute termaacutelniacute a chuťoveacute intenzity sousta modifikace množstviacute a

konzistence sousta termaacutelně-taktilniacute stimulace

uacuteprava konzistence stravy a tekutin

modifikace velikosti soust

užitiacute intraoraacutelniacutech protetickyacutech pomůcek

techniky na odstraněniacute zbytků potravy ndash naacutecvik efektivniacuteho kašle technika

dvojiteacuteho polknutiacute s naacuteslednyacutem odkašlaacuteniacutem odsaacutevaacuteniacute

slovniacute vedeniacute při jiacutedle pitiacute

2) terapeutickeacute techniky ndash měniacute patofyziologii polykaacuteniacute zahrnujiacute cvičeniacute na zvyacutešeniacute

rozsahu pohybů a manipulaci bolu v uacutestech a cvičeniacute ke zlepšeniacute neuromuskulaacuterniacute

kontroly Aby byly rehabilitačniacute techniky zaměřeneacute na dysfagii uacutečinneacute je nutneacute

provaacutedět je několikraacutet denně Podle charakteru cvičneacuteho bolu rozdělujeme terapii na

nepřiacutemou kdy naacutecvik polykaacuteniacute probiacutehaacute na slinaacutech nebo terapii přiacutemou kdy naacutecvik

polykaacuteniacute probiacutehaacute za použitiacute tekutin a potravin různeacute konzistence Patřiacute zde

oromotorickaacute cvičeniacute a polykaciacute maneacutevry

Mezi terapeutickeacute techniky patřiacute

Oromotorickaacute cvičeniacute

o cvičeniacute jazyka rtů čelisti tvaacuteřiacute a měkkeacuteho patra cvičeniacute kontroly

manipulace formovaacuteniacute a posteriorniacuteho posunu sousta

o cvičeniacute kontroly rozsahu pohybů hrtanu a hltanu ndash cvičeniacute kořene

jazyka elevace hrtanu cvičeniacute k ochraně dyacutechaciacutech cest cvičeniacute na

21

addukci hlasivek Shaker cvičeniacute (uacutečinnost cvičeniacute byla potvrzena

studiiacute (33)

Polykaciacute maneacutevry ndash sloužiacute k obnově polykaciacutech funkciacute zejmeacutena u pacientů

s těžšiacute a deacuteletrvajiacuteciacute dysfagiiacute vyžadujiacute dobrou spolupraacuteci pacienta jeho

soustředěniacute i určitou fyzickou siacutelu na jejich provaacuteděniacute (34) patřiacute zde

o supraglotickeacute polykaacuteniacute ndash vede k uzavřeniacute dyacutechaciacutech cest na uacuterovni

hlasivek před a při polknutiacute (14 35)

o super-supraglotickeacute polykaacuteniacute - vede k zesiacuteleneacutemu uzavřeniacute vstupu do

dyacutechaciacutech cest před a během polknutiacute na uacuterovni pravyacutech i nepravyacutech

hlasovyacutech vazů (14)

o usilovneacute polykaacuteniacute ndash vede ke zlepšeniacute posteriorniacuteho pohybu kořene

jazyka (34)

o Mendelsohnův maneacutevr ndash vede ke zlepšeniacute polykaacuteniacute zvyacutešeniacutem rozsahu a

trvaacuteniacute elevace hrtanu a prodlouženiacutem otevřeniacute a rozšiacuteřeniacute horniacuteho

jiacutecnoveacuteho svěrače vede ke zmiacuterněniacute diskoordinace polykaacuteniacute (14)

8 Oraacutelniacute hygiena

Dobraacute uacutestniacute hygiena je zaacutesadniacutem prvkem v prevenci negativniacutech naacutesledků aspirace Zdravaacute

uacutesta jsou obyacutevaacutena různyacutemi druhy nepatogenniacutech bakteriiacute vyskytujiacuteciacutech se ve slinaacutech

Produkce slin kteraacute je stimulovaacutena žvyacutekaacuteniacutem zajišťuje neutraacutelniacute pH dutiny uacutestniacute prevenci

zubniacuteho kazu a odstraněniacute bakteriiacute z dutiny uacutestniacute čiacutemž chraacuteniacute uacutesta před kolonizaciacute houbami a

patogenniacutemi bakteriemi Zdraviacute dutiny uacutestniacute zaacutevisiacute na adekvaacutetniacutem přiacutejmu tekutin potravy

produkci slin oraacutelniacute hygieně a schopnosti žvyacutekaacuteniacute Objektivniacute kriteacuteria pro zhodnoceniacute zdraveacute

dutiny uacutestniacute jsou

Čisteacute zuby a zubniacute proteacuteza bez zbytků stravy

Vhodnaacute zubniacute naacutehrada

Zdravě růžovaacute a vlhkaacute uacutestniacute sliznice sliznice jazyka a daacutesniacute

Vlhkeacute hladkeacute rty

Adekvaacutetniacute produkce slin

Redukce obtiacutežiacute s polykaacuteniacutem a stravovaacuteniacutem

Pacienti po mozkoveacute přiacutehodě s dysfagiiacute majiacute obtiacuteže s udržovaacuteniacutem spraacutevneacute uacutestniacute

hygieny Dobraacute uacutestniacute hygiena musiacute byacutet zachovaacutena u všech pacientů aby se zajistilo

odstraněniacute zubniacuteho plaku a patogenniacutech organismů množiacuteciacutech se v uacutestech a tiacutem sniacutežilo riziko

aspiračniacute pneumonie (36)

Vyacuteskyt aspiračniacute pneumonie je u pacientů s dysfagiiacute vyššiacute protože aspirovanyacute materiaacutel může

byacutet silně kolonizovanyacute bakteriemi

81 Pomůcky k provaacuteděniacute peacuteče o dutinu uacutestniacute

U pacientů kteřiacute jsou v režimu non per os (NPO) je naprosto nutnaacute přiacutesnaacute peacuteče o dutinu

uacutestniacute Zaschleacute sekrety ktereacute se hromadiacute na jazyku a patře snižujiacute uacutestniacute citlivost a podporujiacute

růst bakteriiacute

Vhodneacute pomůcky

Zubniacute kartaacuteček - Nejlepšiacute pomůckou je ve většině situaciacute zubniacute kartaacuteček (měkkyacute nebo

dětskyacute nikoliv tvrdyacute) kteryacute se společně s uacutestniacutemi tampony nejčastěji použiacutevaacute k čistěniacute

22

dutiny uacutestniacute Je ale prokaacutezaacuteno že v odstraněniacute zubniacuteho plaku je zubniacute kartaacuteček vyacuterazně

uacutečinnějšiacute než pěnoveacute tampony (37)

Uacutestniacute voda zubniacute pasta - peacuteče o uacutestniacute dutinu by měla zahrnovat použiacutevaacuteniacute zubniacutech past

anebo uacutestniacute vody Doporučuje se opatrnost u uacutestniacute vody obsahujiacuteciacute alkohol jelikož ta při

časteacutem užiacutevaacuteniacute vede k vysušovaacuteniacute sliznic a draacuteždiacute dutinu uacutestniacute

Užitiacute uacutestniacute vody smiacutechaneacute s 012 roztokem chlorhexidinu vyacuterazně snižuje riziko aspiračniacute

pneumonie až o 52 a vede ke sniacuteženiacute vyacuteskytu orofaryngeaacutelniacutech patogenů a tiacutem pneumonie

(38 39) U pacientů s režimem non per os s rizikem polknutiacute zubniacute pasty a jejiacute naacuteslednou

aspiraciacute bychom měli použiacutet vlhkyacute zubniacute kartaacuteček Důkladnaacute uacutestniacute hygiena je velmi důležitaacute

a zahrnuje nejen čistěniacute zubů ale takeacute jazyka daacutesniacute tvrdeacuteho patra a tvaacuteřovyacutech sulků (prostor

mezi daacutesniacute a tvaacuteřemi)

Voda - je nejlepšiacutem zvlhčovačem dutiny uacutestniacute

Meacuteně vhodneacute pomůcky

Pěnoveacute tampony - pěnoveacute uacutestniacute tampony jsou neefektivniacute k odstraněniacute plaku kteryacute se usazuje

v těžko dostupnyacutech oblastech v dutině uacutestniacute a mezi zuby (37)

Gaacuteza - použitiacute gaacutezy tlakem prstu je neefektivniacute v čistěniacute zubů ale prospěšneacute v čištěniacute uacutestniacute

dutiny

Citroacutenoveacute a glycerinoveacute tyčinky - citroacuten a glycerin zpočaacutetku stimuluje produkci slin ale tento

efekt se velmi rychle ztraacuteciacute Naviacutec kyselost z citroacutenu může způsobit odvaacutepňovaacuteniacute zubů a

podraacutežděniacute uacutestniacute sliznice

9 Akutniacute management na JIP

Po přijetiacute pacienta s ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou k hospitalizaci na iktovou jednotku iktoveacute

centrum komplexniacute cerebrovaskulaacuterniacute centrum musiacute byacutet dodržen naacutesledujiacuteciacute postup

ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

sreeningoveacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno u každeacuteho pacienta s CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno vždy před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta anebo

tekutin

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno zdravotniacute sestrou

jako screeningovaacute metoda je doporučenyacute screeningovyacute naacutestroj Gugging Swallowing

Screen (GUSS)

vyacutesledek screeningoveacuteho vyšetřeniacute je vždy referovaacuten ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a zaacuteznamovyacute

arch se jmeacutenem pacienta datem a hodinou vyšetřeniacute podpisem vyšetřujiacuteciacuteho je

založen v dokumentaci

je-li screening negativniacute (tj je-li dosaženo plneacuteho skoacutere 2020 bodů) je podaacutena

normaacutelniacute strava bez omezeniacute konzistence tekutiny i forma medikace bez omezeniacute

prvniacute přiacutejem stravy a tekutin probiacutehaacute vždy pod dohledem

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) pak konzistence stravy tekutin a medikace

jsou podaacuteny na zaacutekladě dosaženeacuteho vyacutesledku screeningu podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) je ošetřujiacuteciacutem leacutekařem indikovaacuteno klinickeacute

logopedickeacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute je klinickyacutem logopedem

doporučenonedoporučeno objektivniacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute (FEES VFS)

objektivniacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem

23

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho anebo objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute je

nastavena terapie polykaacuteniacute

neniacute-li na pracovišti přiacutetomen klinickyacute logoped postupuje se podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute či vyacutesledků objektivniacuteho vyšetřeniacute

neniacute-li na pracovišti možnost objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute postupuje se

podle vyacutesledku a doporučeniacute klinickeacuteho logopedickeacuteho vyšetřeniacute

re-screening je proveden 24 hodin po prvniacutem screeningoveacutem vyšetřeniacute (a to u

pozitivniacuteho i negativniacuteho vyacutesledku prvniacuteho vyšetřeniacute) nebo při změně stavu pacienta

před podaacuteniacutem jiacutedla anebo tekutin

u všech pacientů po CMP je indikovaacuten nutričniacute screening do 48 hodin od přijetiacute

pacientům v riziku malnutrice je věnovaacutena zvyacutešenaacute pozornost s ohledem na prevenci

dalšiacuteho zhoršovaacuteniacute nutričniacuteho stavu ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem nebo

leacutekařem nutricionistou

zavedeniacute nasogastrickeacute sondy (NGS) je indikovaacuteno při nedostatečneacutem peroraacutelniacutem

přiacutejmu a riziku aspirace

kombinovanyacute přiacutejem NGS a per os modifikovanou stravou je možnyacute na zaacutekladě

klinickeacuteho vyšetřeniacute a doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

odstraněniacute NGS je možneacute při postupneacutem zlepšovaacuteniacute stavu a dostatečneacutem přiacutejmu per os

po naacutesledneacutem vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute klinickyacutem logopedem po objektivniacutem

vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute FEES VFS

zavedeniacute perkutaacutenniacute endoskopickeacute gastrostomie (PEG) se doporučuje při nuloveacutem

kombinovaneacutem nebo nedostatečneacutem přiacutejmu per os kteryacute pravděpodobně přesaacutehne

deacutelku 3ndash4 tyacutednů Zavedeniacute PEGu se provaacutediacute v klinicky stabilniacute situaci zpravidla po

14ndash28 dnech od proběhleacute CMP

Dostatečnost přiacutejmu u pacientů s pozitivniacutem nutričniacutem screeningem pravidelně kontroluje

nutričniacute terapeut nebo leacutekař nutricionista

24

Pacient s ceacutevniacute

mozkovou

přiacutehodou CMP

Neurologickeacute vyšetřeniacute

při přijetiacute na iktovou

jednotku

Normaacutelniacute dieta

(strava) i tekutiny

bez omezeniacute (poprveacute

pod dohledem)

Re-screening za

24 hod

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

Screeningovaacute metoda GUSS (The Gugging Swallowing Screen)

Indikace ošetřujiacuteciacutem leacutekařem ndash neurologem

Administrace zdravotniacute sestrou

Administrace před podaacuteniacutem prvniacuteho jiacutedla a tekutiny

Screening

negativniacute

Strava a tekutiny dle

vyacutesledku a doporučeniacute

screeningoveacute metody

GUSS

Klinickeacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

FEES VFS

Nutričniacute

screening do 48

hod

Terapie

Screening

pozitivniacute

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Re-screening za

24 hod

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Vyacutevojovyacute diagram 1 - Peacuteče o pacienty s dysfagiiacute po ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehodě

25

Nastaveniacute terapeutickyacutech

kompenzačniacutech a

režimovyacutech opatřeniacute klinickyacutem logopedem

NGS

Ostatniacute podpůrnaacute

terapie (fyzioterapie

ergoterapie psychologiehellip)

Kombinovanyacute přiacutejem via

NGS a per os postupnyacute

dostatečnyacute přiacutejem per os

Nulovyacute nebo

kombinovanyacute přiacutejem via

NGS nebo per os

nedostatečnyacute přiacutejem per

os po dobu 3 tyacutednů

Předaacuteniacute do naacutesledneacute peacuteče

Kontrolniacute klinickeacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute klinickyacutem

logopedem

Kontrolniacute objektivniacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute FEES VFS

Odstraněniacute NGS

Zavedeniacute PEG

Terapie

26

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute

I Při peacuteči o pacienty po CMP s dysfagiiacute je nutnaacute multioborovaacute spolupraacutece popř

vytvořeniacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu

II Screenignem na dysfagii musiacute projiacutet všichni pacienti kteřiacute prodělali CMP před

prvniacutem přiacutejmem per os ndash i před prvniacutem přiacutejmem tekutin

III Re-screening je proveden do 24 hodin

IV Pokud pacient z důvodu sniacuteženeacuteho vědomiacute nebo jinyacutech komplikaciacute neniacute schopen

podstoupit screening pak se provaacutediacute při zlepšeniacute klinickeacuteho stavu

V Jako screeningovaacute metoda je doporučen test GUSS

VI Vyacutesledek screenignoveacuteho vyšetřeniacute je standardně administrovaacuten (podepsaacuten

sestrou kteraacute jej provedla i ošetřujiacuteciacutem leacutekařem kteryacute jej vyhodnotil) a vždy

založen v dokumentaci pacienta

VII Pacient s pozitivniacutem screeningem je indikovaacuten k vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute (FEES VFS) je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem na zaacutekladě

doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

VIII Pro všechny pacienty po CMP s dysfagiiacute je důležityacute nutričniacute screening kteryacute by

měl proběhnout do 48 hodin V pozitivniacutem přiacutepadě naacutesleduje ciacuteleneacute vyšetřeniacute

nutričniacuteho stavu leacutekařem nutricionistou nebo nutričniacutem terapeutem

IX U dysfagickyacutech pacientů po CMP v nutričniacutem riziku nebo s již rozvinutou

malnutriciacute je při neadekvaacutetniacutem přiacutejmu per os indikovaacutena sondovaacute enteraacutelniacute

vyacuteživa

X Nutričniacute specialista uacutezce spolupracuje s klinickyacutem logopedem a doporučuje

stravu v takoveacute konzistenci kterou klinickyacute logoped určil z hlediska dysfagie

jako ještě bezpečnou (při jejich nedostupnosti se postupuje dle vyacutesledku

screeningu dysfagie)

XI Nediacutelnou součaacutestiacute rehabilitace dysfagie jsou režimovaacute a kompenzačniacute opatřeniacute

velmi důležitou roli hraje hygiena dutiny uacutestniacute spraacutevneacute polohovaacuteniacute a opatřeniacute při

krmeniacute pacienta

XII Management dysfagie je u některyacutech pacientů dlouhodobyacutem procesem proto je

nutneacute uvaacutedět v propouštěciacutepřekladoveacute zpraacutevě doporučeniacute stran dysfagie (uacuteprava

stravy režimovaacute opatřeniacute nutričniacute kontroly naacuteslednaacute logopedickaacute terapie

apod)

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

10

5 Diagnostika dysfagie

51 Screeningoveacute metody

Ciacutelem screeningu je detekovat s co největšiacute přesnostiacute pacienta s dysfagiiacute a rizikem aspirace

Systematickyacute screening dysfagie u pacienta s akutniacute ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou vyacuterazně

snižuje riziko vzniku aspiračniacute bronchopneumonie a mortality Tato skutečnost byla potvrzena

širokou prospektivniacute multicentrickou studiiacute Hinchey at al kdy vyacuteskyt aspiračniacute

bronchopneumonie byl 24 v centrech se zavedenyacutem systematickyacutech screeningem dysfagie

oproti 54 v centrech bez systematickeacuteho screeningu

Z tohoto důvodu musiacute byacutet systematickyacute screening dysfagie proveden u každeacuteho pacienta

s akutniacute ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou bez ohledu na jejiacute tiacuteži a to před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta

stravy nebo tekutin (23) U akutniacutech pacientů by se měl zopakovat do 24 hodin po prvniacute

administraci a to u všech pacientů daacutele pak v intervalu 1xtyacuteden v průběhu prvniacutech 4 tyacutednů

anebo při změně klinickeacuteho stavu

Screeningoveacute metody děliacuteme do třiacute zaacutekladniacutech skupin

a testy polykaacuteniacute vody (Watter-Swalowing-Test)

b testy polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute (Multiple-Consistency-Test)

c test provokujiacuteciacute polykaacuteniacute (Swalowing-Provocation-Test)

Testy polykaacuteniacute vody versus testy polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute

Během posledniacutech let byla často diskutovaacutena otaacutezka efektivity screeningovyacutech bed-side testů

dysfagie (tj testů provaacuteděnyacutech přiacutemo u lůžka pacienta) zvlaacuteště pak otaacutezka přesnosti testů

polykaacuteniacute vody Na zaacutekladě dvou meta-analyacutez Ramsey et al (24) a Bours et al (25) kteřiacute

srovnaacutevali testy polykaacuteniacute vody s VFS a FEES se prokaacutezala senzitivita testů polykaacuteniacute vody

detekujiacuteciacute aspiraci pod 80 takřka ve všech zkoumanyacutech studiiacutech Tato zjištěniacute se zaacuteroveň

tyacutekala i specificity a negativniacute a pozitivniacute prediktivniacute hodnoty

Za vhodnějšiacute proto považujeme screeningoveacute metody ktereacute k vyšetřeniacute užiacutevajiacute viacutece

konzistenciacute

Testy provokujiacuteciacute polykaacuteniacute

Testy jsou zaměřeny na hodnoceniacute vyvolaacuteniacute nedobrovolneacuteho polykaciacuteho reflexu při podaacuteniacute

sousta vody ktereacute je vstřiacuteknuto malyacutem nosniacutem kateacutetrem přiacutemo do orofaryngu

Tyto testy se v širšiacutem měřiacutetku jako screeningovaacute metoda neujaly

511 Kriteacuteria screeningoveacute metody

Optimaacutelniacute screeningovyacute test maacute splňovat

- zaměřeniacute na riziko dysfagie nejen na riziko aspirace

- vysokaacute hodnota senzitivity a specificity

- při pozitivniacutem screeningu doporučeniacute dalšiacuteho postupu pro přiacutejem stravy tekutin a leacuteků

- srozumitelnost umožněniacute mezioboroveacute komunikace (leacutekař-neleacutekař)

- časovaacute nenaacuteročnost

11

Přehled vybranyacutech screeningovyacutech metod (Literatura viz Přiacuteloha č 2)

screeningovaacute

metodaautor

senzitivita

specificita

vzorek

počethomogenita

dostupnost

metody

naacuteslednaacute

dietetickaacute

opatřeniacute

MMASA The Modified

Man Assessment

of Swallowing

Ability Man et al 1999

pro dysfagii senz 71

spec 72

pro aspiraci

senz 93 spec 55

homogenniacute skupina CMP

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutelniacute

verze dostupnaacute překlad možnyacute

pouze s uacutehradou

autorskyacutech praacutev

doporučeniacute per os non per os ndash bez

doporučeniacute

konzistence

textury a tekutiny bez

stanoveniacute stupně

dysfagie

Daniels test Daniels et al

2000

senz 923 spec 667

homogenniacute skupina 56 pacientů s akutniacute

CMP do 5 dnů od

vzniku

plně opublikovaneacute

sledovaneacute

rizikoveacute faktory

bez zaacuteznamoveacuteho archu

0

GUSS

Gugging

Swallowing Screen Trapl et

al 2007

senz 100

spec 50 ndash 69

homogenniacute skupina

akutniacute CMP do 24

hodin od vzniku 50 pac

plně

opublikovanyacute

oficiaacutelniacute překlad českeacute verze

zaacuteznamoveacuteho

archu uveden

v teacuteto publikaci

doporučenaacute

dietetickaacute a

režimovaacute opatřeniacute vč

tekutin dle stupně

dysfagie

TOR-BSST Toronto Bedside

Swallowing

Screening Test Martino et al

2009

senz 913 spec 933

homogenniacute skupina CMP

311 pac z toho 103

v akutniacutem stadiu

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutelniacute verze dostupnaacute

překlad možnyacute

pouze s uacutehradou

autorskyacutech praacutev

0

NOD Neurogenic

Oropharyngeal

Dysphagia step-wise concept

Ickenstein et al

2010

neuvedeno homogenniacute skupina CMP 114 pac

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutel dostupnyacute

doporučenaacute dietetickaacute a

režimovaacute

opatřeniacute vč tekutin dle stupně

dysfagie

Acut Stroke

Dysphagia Screen

Edmiaston et al

2010

pro dysfagii

senz 91 spec 74

pro aspiraci

senz 95 spec 68

homogenniacute skupina

300 pacientů s CMP

plně

opublikovanyacute vč zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutel

dostupnyacute

0

Osmipoložkovyacute

test pro

screening poruch

polykaacuteniacute sestrou Mandysovaacute et

al 2012

senz

739 ndash 955

spec

258 ndash 467

nehomogenniacute

skupina

neurologickyacutech a

ORL onemocněniacute 144 pac

plně

opublikovanyacute

instruktaacutežniacute

školeniacute tyacutemem autorů

0

12

100 senzitivitu specificitu 50-69 i s doporučeniacutem naacuteslednyacutech opatřeniacute maacute test

polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute Gugging Swallowing Screen (GUSS viz Přiacuteloha č 3)(13)

Spolehlivost GUSS testu byla ve srovnaacuteniacute s dalšiacutemi 3 bed-side screeningovyacutemi testy označena

stupněm 1b++ (26) Tento screeningovyacute test dysfagie je doporučen World Stroke

Organization (WSO)(13) a German Society for Clinical Nutrition (DGEM)(7)

512 Praktickyacute postup při screeningu

Prvniacute screening u pacienta provaacutediacute vždy zdravotniacute sestra a to před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta

stravy nebo tekutin Vyacutesledek screeningu referuje ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a je zaznamenaacuten do

zdravotnickeacute dokumentace pacienta Ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje dalšiacute postup podle personaacutelniacuteho

a technickeacuteho vybaveniacute pracoviště tj možnosti vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem a možnosti

objektivniacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute metodami VFS nebo FEES

Před započetiacutem screeningu je třeba dodržet naacutesledujiacuteciacute zaacutesady

zhodnotit stav vědomiacute

informovat pacienta o plaacutenovaneacutem vyacutekonu

napolohovat pacienta do sedu

zkontrolovatzajistit hygienu dutiny uacutestniacute (viz oddiacutel 81)

Naacutesledně lze přikročit k vlastniacute administraci screeningu Niacuteže uvaacutediacuteme management peacuteče o

pacienta v riziku dysfagie s využitiacutem screeningoveacute metody GUSS

13

Management peacuteče o pacienta v riziku dysfagie s využitiacutem screeningoveacute metody GUSS

Pacient

s akutniacute CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute GUSS

(před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta nebo tekutiny)

GUSS

(sestra)

přiacutetomnost klinickeacuteho logopeda GUSS

(sestra)

pozitivniacute negativniacute negativniacute pozitivniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny bez

omezeniacute

(poprveacute pod

dohledem)

dieta a

tekutiny dle

vyacutesledku

screeningu

(GUSS

hodnoceniacute)

normaacutelniacute

dieta

tekutiny bez

omezeniacute

(poprveacute pod

dohledem)

klinickeacute

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

(logoped)

objektivniacute

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

(VFS FEES) bez indikace

klinickeacuteho

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

logopedem

re-screening

za 24 hod

(sestra)

re-screening

za 24 hod

(sestra) nastaveniacute

terapeutickyacutech

kompenzačniacutech

a režimovyacutech

opatřeniacute

(logoped)

re-screening

za 24 hod

(sestra)

negativniacute

pozitivniacute

negativniacute

pozitivniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

re-screening

za 24 hod

(sestra)

pozitivniacute

negativniacute

negativniacute

pozitivniacute normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

zavedeniacute

terapie

polykaacuteniacute

klinickyacutem

logopedem

ANO NE

14

52 Klinickeacute logopedickeacute vyšetřeniacute

Vychaacuteziacute z celkoveacuteho stavu pacienta uacuterovně bdělosti jeho aktuaacutelniacutech kognitivniacutech schopnostiacute

uacuterovně fatickyacutech funkciacute a schopnostiacute spolupraacutece

Klinickyacute logoped se zaměřuje na vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky a senzitivity fonorespirace

orofaciaacutelniacutech reflexů a samotneacuteho polykaciacuteho aktu

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky hodnotiacute funkci orofaciaacutelniacutech svalů ndash rtů jazyka tvaacuteřiacute

měkkeacuteho patra siacutelu a rozsah pohybu symetrii

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute senzitivity hodnotiacute chuťoveacute termaacutelniacute a taktilniacute čitiacute

Při vyšetřeniacute fonorespirace hodnotiacute siacutelu rozsah a kvalitu fonace a respirace a schopnost jejich

koordinace

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacutech reflexů zkoumaacute přiacutetomnost patologickyacutech reflexů (saciacuteho

kousaciacutehohellip) u dospělyacutech osob a charakter fyziologickyacutech reflexů jako jsou kašlaciacute a daacutevivyacute

reflex Vyacutebavnyacute a neporušenyacute daacutevivyacute reflex neznamenaacute automaticky neporušenyacute polykaciacute

reflex protože daacutevivyacute a polykaciacute reflex nemajiacute totožnou inervaci U pacientů s akutniacute CMP

bylo ale zjištěno že u těch kteřiacute nemajiacute po CMP vyacutebavnyacute daacutevivyacute reflex se dysfagie

vyskytuje 3x častějšiacute než u pacientů se zachovalyacutem daacutevivyacutem reflexem (27) Nevyacutebavnyacute

daacutevivyacute reflex může ale u daneacuteho pacienta naznačovat většiacute riziko dysfagie

Při vyšetřeniacute samotneacuteho polykaciacuteho aktu sledujeme schopnost provedeniacute způsob rychlost a

efektivitu průběhu jednotlivyacutech faacuteziacute polykaciacuteho aktu přičemž nejdřiacuteve vyšetřujeme polykaacuteniacute

vlastniacutech slin a až v dalšiacute faacutezi polykaacuteniacute jinyacutech textur Daacutele sledujeme četnost reflexniacuteho

polykaacuteniacute slin

Pro posouzeniacute průběhu reflexniacuteho polknutiacute využiacutevaacuteme jednoduchou pomůcku ndash orientačniacute

vyšetřeniacute polknutiacute dvěma prsty ndash prsty jedneacute ruky rozprostřeme svisle na krku tak že

ukazovaacuteček se nachaacuteziacute nad a prostředniacuteček pod štiacutetnou chrupavkou Při reflexniacutem polknutiacute

pak můžeme orientačně hmatem sledovat elevaci hrtanu kteryacute by měl přeskočit ukazovaacuteček

Při vyšetřeniacute polykaacuteniacute si všiacutemaacuteme zejmeacutena

rozsahu pohybů (tj elevace a protruze) laryngu při samotneacutem reflexniacutem polykaacuteniacute

změn kvality hlasu po polknutiacute či po rotaci zaacuteklonu hlavy (tzv bdquovlhkyacute kloktavyacute

hlasldquo)

kašle při nebo po polknutiacute

vypadaacutevaacuteniacute nebo vyteacutekaacuteniacute jiacutedla z uacutest

stagnace sousta v čaacutesti uacutestniacute dutiny apod

53 Objektivniacute metody vyšetřeniacute

531 Flexibilniacute videoendoskopie (FEES)

FEES je endoskopickeacute vyšetřeniacute polykaciacuteho aktu Vyžaduje minimaacutelniacute invazivniacute přiacutestup a lze

ji provaacutedět i u lůžka pacienta Provaacutediacute ji ORL specialista v tyacutemu s klinickyacutem logopedem

Spočiacutevaacute v zavedeniacute tenkeacuteho flexibilniacuteho endoskopu přes jednu nosniacute diacuterku do oblasti nad

hlasivky pacienta Vyšetřeniacute je nahraacutevaacuteno a zaznamenaacuteno pro možnost dalšiacuteho analyzovaacuteniacute

Lze hodnotit naacutesledujiacuteciacute oblasti

stav jednotlivyacutech anatomickyacutech struktur v klidu ndash otok pareacutezy retence slin

přiacuteznaky aspirace

jednotliveacute funkce jako manipulace se slinami fonace kašel dyacutechaacuteniacute

15

vlastniacute polykaacuteniacute ndash polykaacuteniacute slin polykaacuteniacute jednotlivyacutech konzistenciacute ndash tekuteacute

polotekuteacute tuheacute popř ledoveacute kyseleacute apod

efekt kompenzačniacutech technik nebo polykaciacutech maneacutevrů ndash sleduje se efekt změny

konzistence sousta polohovaacuteniacute polykaacuteniacute s maneacutevry atp

Nevyacutehodou vyšetřeniacute je že nezaznamenaacutevaacute všechny faacuteze polykaciacuteho aktu (neniacute vhodneacute

k vyšetřeniacute oraacutelniacute a ezofageaacutelniacute faacuteze polykaciacuteho aktu) Rizika metody jsou minimaacutelniacute může

se objevit krvaacuteceniacute nosniacute sliznice nevolnost nebo aspirace testovaciacuteho bolu (8)

532 Videofluoroskopie (VFS)

Jednaacute se o dynamickeacute rentgenoveacute vyšetřeniacute při ktereacutem je uacutesty podaacutevaacutena a polykaacutena

kontrastniacute laacutetka (obvykle ředěnaacute neředěnaacute nebo s piškoty smiacutechanaacute baryovaacute suspenze)

Pacient většinou sediacute nebo stojiacute vyšetřeniacute probiacutehaacute v bočniacute a v čelniacute projekci Ležiacuteciacuteho

pacienta lze při spraacutevneacutem polohovaacuteniacute rovněž vyšetřit umožňuje-li to rentgenovyacute přiacutestroj

Vyšetřeniacute provaacutediacute radiolog v tyacutemu s klinickyacutem logopedem popř s dalšiacutemi specialisty (např

nutričniacutem specialistou ORL leacutekařem apod)

Vyacutehodou videofluoroskopie je zobrazeniacute celeacuteho polykaciacuteho aktu ktereacute umožňuje

detailně sledovat anatomii i fyziologii polykaacuteniacute pacienta Na zaacutekladě vyacutesledků vyšetřeniacute lze

na miacutestě podobně jako u FEES vyzkoušet některeacute kompenzačniacute a terapeutickeacute techniky a

zhodnotit zda budou či nebudou pro pacienta přiacutenosneacute Za dodrženiacute určityacutech standardů lze

prakticky 100 vyloučit či potvrdit aspiraci kontrastniacute laacutetky Vyšetřeniacute rovněž umožňuje

kvantifikaci některyacutech rizikovyacutech faktorů (procento aspirace trvaacuteniacute faryngeaacutelniacuteho

zpožděniacutehellip)

Za nevyacutehody VFS lze považovat nemožnost zobrazeniacute aspirace slin rentgenoveacute

zaacuteřeniacute nutnost transportovat pacienta na vyšetřeniacute potřeba jeho aktivniacute spolupraacutece CMP (6)

Srovnaacuteniacute indikace VFS a FEES (8)

Klinickeacute potiacuteže FEES VFS

oraacutelniacute dysfagie x

ezofageaacutelniacute dysfagie x

stiacutežnosti na polykaacuteniacute x

nevysvětlitelnyacute uacutebytek vaacutehy x

prvniacute volba u dlouhodobeacute dysfagie x

naacutehlyacute vznik dysfagie např CMP x x

pocit ciziacuteho tělesa ve faryngu x x

kontrolniacute vyšetřeniacute u faryngeaacutelniacute dysfagie x x

retencepenetraceaspirace sekretůslin x

pozorovaacuteniacute strukturaacutelniacutech změn x

pozorovaacuteniacute ochranneacute funkce respiračniacuteho uacutestrojiacute x

podezřeniacute na tichou aspiraci x x

nespolupracujiacuteciacute pacienti upoutaniacute na lůžko x

pozorovaacuteniacute oraacutelniacute faacuteze a spouštěniacute svalovyacutech reflexů x

pozorovaacuteniacute retencepenetraceaspirace jiacutedla x x

16

54 Specifickeacute situace (pacienti s poruchou vědomiacute afaacuteziiacute apraxiiacute)

Bezvědomiacute - nemůžeme provaacutedět screening tam kde z klinickeacuteho obrazu předpoklaacutedaacuteme

trvaacuteniacute bezvědomiacute zavedeme nazogastrickou sondu Screening můžeme proveacutest splňuje-li

pacient naacutesledujiacuteciacute kriteacuteria (1)

zůstat v bděleacutem stavu po dobu minimaacutelně 15 minut aby byl zachovaacuten bezpečnyacute a

dostatečnyacute peroraacutelniacute přiacutejem

zůstat v bděleacutem stavu ve vzpřiacutemeneacute poloze po dobu 15 minut

polykat bez pocitu bolesti

zvlaacutedat kontrolovat vlastniacute uacutestniacute sekrety

Smiacutešenaacute nebo bdquosenzorickaacuteldquo afaacutezie nebo apraxie ndash tito pacienti nejsou schopni zvlaacutednout

některeacute položky z testů Budou falešně pozitivniacute již v předtestoveacute čaacutesti sreeningu GUSS (např

na požaacutedaacuteniacute nezakašlou protože majiacute apraxii nebo pokynu nerozumiacute apod) Proto rovnou

přistupujeme k prvniacute čaacutest testu GUSS a neadministrovaneacute předtestoveacute položky do testu

zaznamenaacuteme

6 Nutrice

Všichni pacienti po CMP by měli projiacutet nutričniacutem screeningem v prvniacutech dnech od přijetiacute

k hospitalizaci a to do 48 hodin od CMP (6) Nejvhodnějšiacutem screeningovyacutem skoacuterovaciacutem

systeacutemem pro detekci rizika malnutrice u pacientů po CMP je Nutrition Risk Screening-2002

(NRS) Dobře použitelneacute jsou i Malnutrition Universal Screening Test (MUST) Mini

Nutritional Assessment (MNA) a Subjective Global Assessment (SGA)(28 29)

Ke zopakovaacuteniacute vyšetřeniacute by mělo dojiacutet po tyacutednu hospitalizace přiacutepadně před propuštěniacutem U

pacientů s přetrvaacutevajiacuteciacutem neurologickyacute deficitem se doporučuje sledovat nutričniacute stav

minimaacutelně šest měsiacuteců od vzniku iktu vždy 1x za měsiacutec (7)

Po pozitivniacutem vyacutesledku nutričniacuteho screeningu u pacientů po CMP by mělo naacutesledovat

podrobnějšiacute vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu Na ně pak navazuje nastaveniacute vhodneacuteho typu vyacuteživy v

takoveacute konzistenci a způsobem kteryacute zabezpečiacute adekvaacutetniacute přiacutesun živin U pacientů

s poruchou polykaacuteniacute je podmiacutenkou dodržet bezpečnost peroraacutelniacuteho přiacutejmu předevšiacutem

s ohledem na aspiračniacute komplikace I u pacientů s premorbidně dobryacutem nutričniacutem stavem

znamenaacute rozvoj těžšiacute poruchy polykaacuteniacute po CMP nutričniacute riziko

Za včasneacute provedeniacute nutričniacuteho screeningu a vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu je odpovědnyacute

ošetřujiacuteciacute leacutekař ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem a podle potřeby u komplikovanyacutech

přiacutepadů s leacutekařem nutricionistou Bezpečnou konzistenci diety a tekutin pro daneacuteho pacienta

doporučiacute na zaacutekladě klinickeacuteho vyšetřeniacute a pomocnyacutech metod klinickyacute logoped (zaacuteležiacute na

charakteru dysfagie a celkoveacutem stavu pacienta) Nutričniacute terapeut pak ve spolupraacuteci s niacutem

zajistiacute potřebou modifikaci stravy a tekutin Nutričniacute terapeut podle možnostiacute zajišťuje aby

modifikovanaacute dieta byla nutričně vyvaacuteženaacute laacutekavaacute a chutnaacute Respektuje u peroraacutelniacuteho přiacutejmu

pacienta konzistenci doporučenou logopedem avšak rozhoduje o užitiacute dalšiacutech nutričniacutech

doplňků ktereacute dodaacutevajiacute potřebnou energii biacutelkoviny vitamiacuteny a mineraacutelniacute laacutetky a to

v takoveacute konzistenci kterou doporučiacute logoped Nutričniacute terapeut provaacutediacute z pověřeniacute

ošetřujiacuteciacuteho leacutekaře pravidelnou monitoraci nutričniacute bilance tak aby byl přiacutejem adekvaacutetniacute

potřebaacutem pacienta a odpoviacutedal stanoveneacutemu nutričniacutemu plaacutenu

17

61 Indikace oraacutelniacuteho x neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživu a způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy

neoraacutelniacute cestou

Kromě potřeby pokrytiacute nutričniacutech potřeb existujiacute při indikaci neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživy

kriteacuteria vztahujiacuteciacute se k charakteru dysfagie Zda jsou tato kriteacuteria naplněna může byacutet

posouzeno klinickyacutem logopedickyacutem vyšetřeniacutem anebo použitiacutem objektivniacutech vyšetřovaciacutech

metod polykaacuteniacute

611 Oraacutelniacute x neoraacutelniacute vyacuteživa z pohledu dysfagiologickyacutech kriteacuteriiacute

Aspiruje-li pacient viacutece než 10 z každeacuteho bolu a je si aspirace vědom (kašle) ale

kompenzačniacute či terapeutickeacute strategie nejsou uacutečinneacute neoraacutelniacute vyacuteživa + pokračovat v

nepřiacutemyacutech terapeutickyacutech technikaacutech (tj naacutecvik polykaacuteniacute na slinaacutech)(14)

Trvaacute-li celkovaacute oraacutelniacute a faryngeaacutelniacute tranzitniacute doba deacutele než 10 vteřin u jakeacutekoliv

konzistence pokračovat v oraacutelniacutem přiacutejmu potravy + dosycovat neoraacutelně či přidat

kalorickeacute doplňky stravy

Tichaacute aspirace neoraacutelniacute vyacuteživa

Pacient sice polykaacute avšak neniacute schopen ani při dodrženiacute všech zaacutesad a současneacutem

podaacutevaacuteniacute nutričniacutech doplňků udržet si vaacutehu (hubne) pokračovat v per os přiacutejmu +

dosycovat neoraacutelně

612 Volba způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy neoraacutelniacute cestou

Pokud neniacute pacient schopen oraacutelniacuteho přiacutejmu zavaacutediacute se nejpozději do 48 hodin

nasogastrickaacute sonda (NGS)

Ke sniacuteženiacute rizika otlaků a minimalizovaacuteniacute možneacuteho negativniacuteho vlivu přiacutetomnosti

sondy na polykaacuteniacute se při absenci potřeby gastrickeacute dekomprese doporučuje užiacutevat

nasogastrickeacute sondy menšiacuteho průměru - 8 French (7)

Pokud pacient neniacute nebo velmi pravděpodobně nebude schopen přijmout adekvaacutetniacute

vyacuteživu peroraacutelně po dobu delšiacute 2-3 tyacutednů po CMP indikuje se zavedeniacute perkutaacutenniacute

endoskopickaacute gastrostomie (PEG)

Sondovaacute enteraacutelniacute vyacuteživa se vždy doporučuje jako metoda volby u pacientů po CMP s

těžkou dysfagiiacute nebo v bezvědomiacute koacutematu anebo na ventilaacutetoru

Parenteraacutelniacute vyacuteživa je indikovaacutena pokud neniacute enteraacutelniacute podaacutevaacuteniacute možneacute

62 Modifikace stravy

Uacuteprava stravy patřiacute mezi nejčastějšiacute intervence nebo takeacute kompenzačniacute techniky Typ vhodneacute

dietniacute textury je doporučen na zaacutekladě komplexniacuteho klinickeacuteho vyšetřeniacute logopedem

Klinickyacute logoped určiacute vhodnou konzistenci stravy tak aby byla pro pacienta bezpečnaacute (při

absenci klinickeacuteho logopeda na pracovišti se řiacutediacuteme doporučeniacutemi kteraacute vyplynula z

vyšetřeniacute screeningovou metodou GUSS) Ve většině přiacutepadů se jednaacute o homogenniacute

mixovanou stravu a zahuštěneacute tekutiny do konzistence nektaru medu nebo pudinku Mezi

potraviny kteryacutem je nutneacute se zpočaacutetku vyhnout patřiacute např tuhaacute konzistence ndash pečivo

masohellip suchaacute a drobivaacute ndash ryacuteže sušenkyhellip lepivaacute ndash banaacuten tavenyacute syacuterhellip tvrdaacute ndash jablko

kedlubnahellip vlaacuteknitaacute ndash hověziacute maso atp (podrobněji viz tabulka)

621 Varianty textur vhodnyacutech pro dysfagickeacute pacienty

1 Zahuštěneacute tekutiny ktereacute kompenzujiacute opožděniacute pohybů polykaciacutech svalů Uacutečelem

zahušťovaacuteniacute tekutin (použiacutevajiacute se speciaacutelně vyraacuteběnaacute zahušťovadla) je zpomalit tok tekutiny a

18

zvyacutešit čas potřebnyacute pro spuštěniacute polykaciacuteho reflexu a tiacutem sniacutežit riziko aspirace a pneumonie

Zahuštěneacute tekutiny se děliacute na 3 formy - nektar med a pudink a jejich užitiacute zaacutevisiacute na

charakteru dysfagie daneacuteho pacienta

2 Pevneacute laacutetky ve formě pyreacute či pudinku homogenniacute velmi soudržneacute ktereacute vyžadujiacute kontrolu

bolu ale nevyžadujiacute žvyacutekaacuteniacute Nikdy by neměly obsahovat hrudky nebo byacutet přiacuteliš řiacutedkeacute Např

kaše jogurt jablečneacute nebo bramboroveacute pyreacute

3 Sekaneacute nebo mleteacute polotuheacute laacutetky ktereacute vyžadujiacute miacuterneacute žvyacutekaacuteniacute Jsou to měkkeacute pevneacute

potraviny ktereacute byly nakraacutejeny na maleacute kousky dostatečně vlhkeacute a dajiacute se snadno žvyacutekat

Patřiacute sem např mokryacute piškot v omaacutečce namočenyacute knedliacutek mleteacute maso syacuter cottagehellip

Tyto uacutepravy však často ovlivňujiacute bdquovzhlednostldquo pokrmu a mohou sniacutežit bdquopožitekldquo pacienta

z jiacutedla V důsledku toho dochaacuteziacute ke snižovaacuteniacute peroraacutelniacuteho přiacutejmu kteryacute je pak nedostatečnyacute

Relativně rychle hroziacute dehydratace a v delšiacutem časoveacutem uacuteseku malnutrice dokonce u i pacientů

se vstupně dobryacutem nutričniacutem stavem (6)

Nutričniacute terapeut proto sleduje nutričniacute bilanci a průběžně řešiacute vznikleacute nedostatky přiacutepadně

pružně reaguje na rehabilitačniacute pokroky

Ciacutelem uacutezkeacute spolupraacutece nutričniacuteho terapeuta a klinickeacuteho logopeda je udržovaacuteniacute modifikace

diety a zahušťovaacuteniacute tekutin na nejnižšiacute nezbytneacute uacuterovni kteraacute je většinou u pacientů i nejleacutepe

tolerovaacutena Z tohoto důvodu je pro pacienty s dysfagiiacute po CMP doporučovaacuten individuaacutelniacute

dietniacute režim s vyacuteběrovou dietou (pokud je to technicky možneacute) spiacuteše než meacuteně pružnyacute systeacutem

s několika bdquofixniacutemildquo dietami pro pacienty s dysfagiiacute

V přiacutepadě použiacutevaacuteniacute zahušťovadel na baacutezi škrobu je nutno sledovat přiacutejem sacharidů aby

nedošlo k nutričniacute nerovnovaacuteze (např u pacientů s diabetem) U zahušťovadel na baacutezi

přiacuterodniacutech gum k tomuto ovlivňovaacuteniacute nutričniacute bilance nedochaacuteziacute

Charakter

potravin

co způsobujiacute

přiacuteklady rizikovyacutech potravin

sucheacute

potraviny

pro pacienty je obtiacutežneacute

vytvořit z nich bolus a

kontrolovat je v uacutestech

sucheacute drobiveacute syacutery syroveacute ovoce a

zelenina vařenaacute zelenina jako např

kukuřice a hraacutech ryacuteže a nudle sušenky

suchary pečivo a sucheacute kolaacuteče sucheacute

cereaacutelie sušeneacute potraviny jako jsou

rozinky ořechy a semena tvrdeacute bonboacuteny

pečivo ulpiacutevaacute v krku obtiacutežně se

polykaacute

čerstvyacute chleacuteb a rohliacuteky sušenky kolaacuteče

pečivo toasty palačinkyhellip (pokud se ale

pečivo navlhčiacute do omaacutečky použije se

maacuteslo kreacutem tvořiacute se relativně bezpečnyacute

bolus a lze je použiacutet např přidaacuteniacute maacutesla

zabraňuje přilepeniacute čerstveacuteho pečiva v krku

a odstraněniacute kůrky usnadňuje polykaacuteniacute)

smiacutešeneacute

konzistence

jsou obtiacutežneacute pro kontrolu

bolu nejdřiacuteve se musiacute oddělit

od sebe a pak polykat hroziacute

zatečeniacute řidšiacute konzistence do

dyacutechaciacutech cest

kompoty cereaacutelie s mleacutekem některeacute

poleacutevky - s nudlemi knedliacutečky a leacuteky -

tablety společně s vodouhellip

19

řiacutedkeacute tekutiny obtiacutežneacute pro kontrolu mohou

předčasně steacutekat do

dyacutechaciacutech cest

voda šťaacuteva mleacuteko čaj kaacuteva poleacutevka

nealkoholickeacute naacutepoje studeneacute nebo

zmrazeneacute potraviny ktereacute zkapalniacute při

tělesneacute teplotě jako je zmrzlina nebo kostky

ledu

draacuteždiveacute

potraviny

některeacute potraviny a tekutiny

mohou způsobovat

gastroezofageaacutelniacute reflux

pacient s dysfagiiacute může

refluxaacutet vdechnou

velmi kořeněneacute a kyseleacute potraviny maacuteta

peprnaacute smaženeacute potraviny a coca-cola

lepiveacute tuheacute

nebo vlaacutekniteacute

potraviny

apod

obtiacutežně se zpracovaacutevajiacute lepiveacute syacutery někdy i meacuteně zralyacute banaacuten

vlaacutekniteacute potraviny jako hověziacute maso nebo

ananas

63 Stravovaacuteniacute pacientů ndash strategie ke sniacuteženiacute rizika aspirace

Bylo zjištěno že pacienti krmeni jinou osobou majiacute 20 x vyššiacute riziko bronchopneumonie než

pacienti kteřiacute se uživiacute sami (30) Existujiacute však strategie ktereacute mohou tato rizika sniacutežit

631 Postup před samotnyacutem krmeniacutem

Pacienta krmiacuteme přiacutesně ve vzpřiacutemeneacutem sedu s miacuternyacutem předkloněnou hlavou ve 30deg

uacutehlu

Nikdy nepodaacutevaacuteme jiacutedlo ani pitiacute vleže

Při polohovaacuteniacute pacienta dbaacuteme o jeho bezpečiacute a komfort Sedět může na židli

invalidniacutem voziacuteku nebo na posteli

V přiacutepadě že pacient obvykle nosiacute bryacutele nebo sluchadla je nutneacute mu pomoci

s nasazeniacutem aby viděl co se děje a slyšel pokyny

Obvykle použiacutevaacuteme lžičku nebo dezertniacute lžiacuteci v zaacutevislosti na tom kolik potravy

pacient může žvyacutekat najednou ale je důležiteacute zjistit jakaacute je pro daneacuteho pacienta

nejbezpečnějšiacute varianta (např někteřiacute pacienti majiacute silnyacute kousaciacute reflex je proto

vhodnějšiacute užiacutet plastovou či gumovou lžičku)

Pacientovi nabiacutedneme keliacutemek s většiacutem průměrem či vyacuteřezem pro nos aby nezaklaacuteněl

hlavu nebo brčko

Použiacutevaacuteme taliacuteře nebo misky s vysokyacutem okrajem pro usnadněniacute nabiacuteraacuteniacute sousta a

speciaacutelniacute lžičky pro snadneacute sejmutiacute sousta a uacutechop (volbu vhodneacuteho stolovaciacuteho naacutečiniacute

je vhodneacute konzultovat s ergoterapeutem)

Důležitaacute je důkladnaacute oraacutelniacute hygiena a kontrola upevněniacute zubniacute proteacutezy

632 Postup vlastniacuteho krmeniacute

Mělo by probiacutehat v klidneacutem prostředniacute tak aby měl pacient dostatek času na

zpracovaacuteniacute sousta a byl schopen vědomě a kontrolovaně polykat podle pokynů

klinickeacuteho logopeda a zacvičeneacuteho ošetřovatelskeacuteho personaacutelu

Jiacutedlo je podaacutevaacuteno v uacuterovni očiacute Osoba kteraacute jiacutedlo podaacutevaacute je v nižšiacute poloze než

pacient

Stolovaacuteniacute probiacutehaacute pomalu při jiacutedle se pacientovi nekladou otaacutezky

20

Pacienta podporujeme v samostatneacutem krmeniacute pokud to neniacute možneacute podporujeme

pohyb jeho paže a ruky směrem k uacutestům nelze-li jinak je krmen ošetřovatelskyacutem

personaacutelem kteryacute dbaacute doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

Důležiteacute je podaacutevaacuteniacute dalšiacuteho sousta až v přiacutepadě že jsou uacutesta praacutezdnaacute

Při sniacuteženiacute koncentrace nebo zvyacutešeneacute uacutenavě pacienta v podaacutevaacuteniacute jiacutedla nepokračujeme

Osoba pomaacutehajiacuteciacute s podaacutevaacuteniacutem jiacutedla maacute byacutet schopna podat prvniacute pomoc při dušeniacute

633 Postup po ukončeniacute krmeniacute

Po ukončeniacute krmeniacute znovu provedeme důkladnou kontrolu dutiny uacutestniacute popř uacutesta

vyčistiacuteme mechanicky od zbytků potravy tak aby nedošlo k jejich naacutesledneacutemu

vdechnutiacute

Důležiteacute je setrvaacuteniacute pacienta ve vzpřiacutemeneacutem sedu po ukončeniacute stravovaacuteniacute po dobu 20-

30 minut (26)

7 Terapie

Rehabilitaci polykaacuteniacute můžeme rozdělit do dvou kategoriiacute

1) kompenzačniacute techniky ndash měniacute tok potravy a eliminujiacute symptomy poruchy polykaacuteniacute

neměniacute však jejiacute patofyziologii Ciacutelem je předevšiacutem zmiacuternit nebo eliminovat

symptomy dysfagie a rizika aspirace řadiacuteme sem

posturaacutelniacute techniky - sed miacutesto bdquopololehuldquo rotace uacuteklon předklon hlavyhellip těmito

technikami lze sniacutežit riziko aspirace až u 80 pacientů (31 32)

techniky na zlepšeniacute senzorickeacuteho vstupu ndash zvyšujiacute senzitivitu dutiny uacutestniacute a

stimulujiacute polykaacuteniacute před nebo v jeho průběhu patřiacute mezi ně např tlak lžiacutece na

jazyk zvyacutešeniacute termaacutelniacute a chuťoveacute intenzity sousta modifikace množstviacute a

konzistence sousta termaacutelně-taktilniacute stimulace

uacuteprava konzistence stravy a tekutin

modifikace velikosti soust

užitiacute intraoraacutelniacutech protetickyacutech pomůcek

techniky na odstraněniacute zbytků potravy ndash naacutecvik efektivniacuteho kašle technika

dvojiteacuteho polknutiacute s naacuteslednyacutem odkašlaacuteniacutem odsaacutevaacuteniacute

slovniacute vedeniacute při jiacutedle pitiacute

2) terapeutickeacute techniky ndash měniacute patofyziologii polykaacuteniacute zahrnujiacute cvičeniacute na zvyacutešeniacute

rozsahu pohybů a manipulaci bolu v uacutestech a cvičeniacute ke zlepšeniacute neuromuskulaacuterniacute

kontroly Aby byly rehabilitačniacute techniky zaměřeneacute na dysfagii uacutečinneacute je nutneacute

provaacutedět je několikraacutet denně Podle charakteru cvičneacuteho bolu rozdělujeme terapii na

nepřiacutemou kdy naacutecvik polykaacuteniacute probiacutehaacute na slinaacutech nebo terapii přiacutemou kdy naacutecvik

polykaacuteniacute probiacutehaacute za použitiacute tekutin a potravin různeacute konzistence Patřiacute zde

oromotorickaacute cvičeniacute a polykaciacute maneacutevry

Mezi terapeutickeacute techniky patřiacute

Oromotorickaacute cvičeniacute

o cvičeniacute jazyka rtů čelisti tvaacuteřiacute a měkkeacuteho patra cvičeniacute kontroly

manipulace formovaacuteniacute a posteriorniacuteho posunu sousta

o cvičeniacute kontroly rozsahu pohybů hrtanu a hltanu ndash cvičeniacute kořene

jazyka elevace hrtanu cvičeniacute k ochraně dyacutechaciacutech cest cvičeniacute na

21

addukci hlasivek Shaker cvičeniacute (uacutečinnost cvičeniacute byla potvrzena

studiiacute (33)

Polykaciacute maneacutevry ndash sloužiacute k obnově polykaciacutech funkciacute zejmeacutena u pacientů

s těžšiacute a deacuteletrvajiacuteciacute dysfagiiacute vyžadujiacute dobrou spolupraacuteci pacienta jeho

soustředěniacute i určitou fyzickou siacutelu na jejich provaacuteděniacute (34) patřiacute zde

o supraglotickeacute polykaacuteniacute ndash vede k uzavřeniacute dyacutechaciacutech cest na uacuterovni

hlasivek před a při polknutiacute (14 35)

o super-supraglotickeacute polykaacuteniacute - vede k zesiacuteleneacutemu uzavřeniacute vstupu do

dyacutechaciacutech cest před a během polknutiacute na uacuterovni pravyacutech i nepravyacutech

hlasovyacutech vazů (14)

o usilovneacute polykaacuteniacute ndash vede ke zlepšeniacute posteriorniacuteho pohybu kořene

jazyka (34)

o Mendelsohnův maneacutevr ndash vede ke zlepšeniacute polykaacuteniacute zvyacutešeniacutem rozsahu a

trvaacuteniacute elevace hrtanu a prodlouženiacutem otevřeniacute a rozšiacuteřeniacute horniacuteho

jiacutecnoveacuteho svěrače vede ke zmiacuterněniacute diskoordinace polykaacuteniacute (14)

8 Oraacutelniacute hygiena

Dobraacute uacutestniacute hygiena je zaacutesadniacutem prvkem v prevenci negativniacutech naacutesledků aspirace Zdravaacute

uacutesta jsou obyacutevaacutena různyacutemi druhy nepatogenniacutech bakteriiacute vyskytujiacuteciacutech se ve slinaacutech

Produkce slin kteraacute je stimulovaacutena žvyacutekaacuteniacutem zajišťuje neutraacutelniacute pH dutiny uacutestniacute prevenci

zubniacuteho kazu a odstraněniacute bakteriiacute z dutiny uacutestniacute čiacutemž chraacuteniacute uacutesta před kolonizaciacute houbami a

patogenniacutemi bakteriemi Zdraviacute dutiny uacutestniacute zaacutevisiacute na adekvaacutetniacutem přiacutejmu tekutin potravy

produkci slin oraacutelniacute hygieně a schopnosti žvyacutekaacuteniacute Objektivniacute kriteacuteria pro zhodnoceniacute zdraveacute

dutiny uacutestniacute jsou

Čisteacute zuby a zubniacute proteacuteza bez zbytků stravy

Vhodnaacute zubniacute naacutehrada

Zdravě růžovaacute a vlhkaacute uacutestniacute sliznice sliznice jazyka a daacutesniacute

Vlhkeacute hladkeacute rty

Adekvaacutetniacute produkce slin

Redukce obtiacutežiacute s polykaacuteniacutem a stravovaacuteniacutem

Pacienti po mozkoveacute přiacutehodě s dysfagiiacute majiacute obtiacuteže s udržovaacuteniacutem spraacutevneacute uacutestniacute

hygieny Dobraacute uacutestniacute hygiena musiacute byacutet zachovaacutena u všech pacientů aby se zajistilo

odstraněniacute zubniacuteho plaku a patogenniacutech organismů množiacuteciacutech se v uacutestech a tiacutem sniacutežilo riziko

aspiračniacute pneumonie (36)

Vyacuteskyt aspiračniacute pneumonie je u pacientů s dysfagiiacute vyššiacute protože aspirovanyacute materiaacutel může

byacutet silně kolonizovanyacute bakteriemi

81 Pomůcky k provaacuteděniacute peacuteče o dutinu uacutestniacute

U pacientů kteřiacute jsou v režimu non per os (NPO) je naprosto nutnaacute přiacutesnaacute peacuteče o dutinu

uacutestniacute Zaschleacute sekrety ktereacute se hromadiacute na jazyku a patře snižujiacute uacutestniacute citlivost a podporujiacute

růst bakteriiacute

Vhodneacute pomůcky

Zubniacute kartaacuteček - Nejlepšiacute pomůckou je ve většině situaciacute zubniacute kartaacuteček (měkkyacute nebo

dětskyacute nikoliv tvrdyacute) kteryacute se společně s uacutestniacutemi tampony nejčastěji použiacutevaacute k čistěniacute

22

dutiny uacutestniacute Je ale prokaacutezaacuteno že v odstraněniacute zubniacuteho plaku je zubniacute kartaacuteček vyacuterazně

uacutečinnějšiacute než pěnoveacute tampony (37)

Uacutestniacute voda zubniacute pasta - peacuteče o uacutestniacute dutinu by měla zahrnovat použiacutevaacuteniacute zubniacutech past

anebo uacutestniacute vody Doporučuje se opatrnost u uacutestniacute vody obsahujiacuteciacute alkohol jelikož ta při

časteacutem užiacutevaacuteniacute vede k vysušovaacuteniacute sliznic a draacuteždiacute dutinu uacutestniacute

Užitiacute uacutestniacute vody smiacutechaneacute s 012 roztokem chlorhexidinu vyacuterazně snižuje riziko aspiračniacute

pneumonie až o 52 a vede ke sniacuteženiacute vyacuteskytu orofaryngeaacutelniacutech patogenů a tiacutem pneumonie

(38 39) U pacientů s režimem non per os s rizikem polknutiacute zubniacute pasty a jejiacute naacuteslednou

aspiraciacute bychom měli použiacutet vlhkyacute zubniacute kartaacuteček Důkladnaacute uacutestniacute hygiena je velmi důležitaacute

a zahrnuje nejen čistěniacute zubů ale takeacute jazyka daacutesniacute tvrdeacuteho patra a tvaacuteřovyacutech sulků (prostor

mezi daacutesniacute a tvaacuteřemi)

Voda - je nejlepšiacutem zvlhčovačem dutiny uacutestniacute

Meacuteně vhodneacute pomůcky

Pěnoveacute tampony - pěnoveacute uacutestniacute tampony jsou neefektivniacute k odstraněniacute plaku kteryacute se usazuje

v těžko dostupnyacutech oblastech v dutině uacutestniacute a mezi zuby (37)

Gaacuteza - použitiacute gaacutezy tlakem prstu je neefektivniacute v čistěniacute zubů ale prospěšneacute v čištěniacute uacutestniacute

dutiny

Citroacutenoveacute a glycerinoveacute tyčinky - citroacuten a glycerin zpočaacutetku stimuluje produkci slin ale tento

efekt se velmi rychle ztraacuteciacute Naviacutec kyselost z citroacutenu může způsobit odvaacutepňovaacuteniacute zubů a

podraacutežděniacute uacutestniacute sliznice

9 Akutniacute management na JIP

Po přijetiacute pacienta s ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou k hospitalizaci na iktovou jednotku iktoveacute

centrum komplexniacute cerebrovaskulaacuterniacute centrum musiacute byacutet dodržen naacutesledujiacuteciacute postup

ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

sreeningoveacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno u každeacuteho pacienta s CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno vždy před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta anebo

tekutin

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno zdravotniacute sestrou

jako screeningovaacute metoda je doporučenyacute screeningovyacute naacutestroj Gugging Swallowing

Screen (GUSS)

vyacutesledek screeningoveacuteho vyšetřeniacute je vždy referovaacuten ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a zaacuteznamovyacute

arch se jmeacutenem pacienta datem a hodinou vyšetřeniacute podpisem vyšetřujiacuteciacuteho je

založen v dokumentaci

je-li screening negativniacute (tj je-li dosaženo plneacuteho skoacutere 2020 bodů) je podaacutena

normaacutelniacute strava bez omezeniacute konzistence tekutiny i forma medikace bez omezeniacute

prvniacute přiacutejem stravy a tekutin probiacutehaacute vždy pod dohledem

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) pak konzistence stravy tekutin a medikace

jsou podaacuteny na zaacutekladě dosaženeacuteho vyacutesledku screeningu podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) je ošetřujiacuteciacutem leacutekařem indikovaacuteno klinickeacute

logopedickeacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute je klinickyacutem logopedem

doporučenonedoporučeno objektivniacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute (FEES VFS)

objektivniacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem

23

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho anebo objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute je

nastavena terapie polykaacuteniacute

neniacute-li na pracovišti přiacutetomen klinickyacute logoped postupuje se podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute či vyacutesledků objektivniacuteho vyšetřeniacute

neniacute-li na pracovišti možnost objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute postupuje se

podle vyacutesledku a doporučeniacute klinickeacuteho logopedickeacuteho vyšetřeniacute

re-screening je proveden 24 hodin po prvniacutem screeningoveacutem vyšetřeniacute (a to u

pozitivniacuteho i negativniacuteho vyacutesledku prvniacuteho vyšetřeniacute) nebo při změně stavu pacienta

před podaacuteniacutem jiacutedla anebo tekutin

u všech pacientů po CMP je indikovaacuten nutričniacute screening do 48 hodin od přijetiacute

pacientům v riziku malnutrice je věnovaacutena zvyacutešenaacute pozornost s ohledem na prevenci

dalšiacuteho zhoršovaacuteniacute nutričniacuteho stavu ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem nebo

leacutekařem nutricionistou

zavedeniacute nasogastrickeacute sondy (NGS) je indikovaacuteno při nedostatečneacutem peroraacutelniacutem

přiacutejmu a riziku aspirace

kombinovanyacute přiacutejem NGS a per os modifikovanou stravou je možnyacute na zaacutekladě

klinickeacuteho vyšetřeniacute a doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

odstraněniacute NGS je možneacute při postupneacutem zlepšovaacuteniacute stavu a dostatečneacutem přiacutejmu per os

po naacutesledneacutem vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute klinickyacutem logopedem po objektivniacutem

vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute FEES VFS

zavedeniacute perkutaacutenniacute endoskopickeacute gastrostomie (PEG) se doporučuje při nuloveacutem

kombinovaneacutem nebo nedostatečneacutem přiacutejmu per os kteryacute pravděpodobně přesaacutehne

deacutelku 3ndash4 tyacutednů Zavedeniacute PEGu se provaacutediacute v klinicky stabilniacute situaci zpravidla po

14ndash28 dnech od proběhleacute CMP

Dostatečnost přiacutejmu u pacientů s pozitivniacutem nutričniacutem screeningem pravidelně kontroluje

nutričniacute terapeut nebo leacutekař nutricionista

24

Pacient s ceacutevniacute

mozkovou

přiacutehodou CMP

Neurologickeacute vyšetřeniacute

při přijetiacute na iktovou

jednotku

Normaacutelniacute dieta

(strava) i tekutiny

bez omezeniacute (poprveacute

pod dohledem)

Re-screening za

24 hod

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

Screeningovaacute metoda GUSS (The Gugging Swallowing Screen)

Indikace ošetřujiacuteciacutem leacutekařem ndash neurologem

Administrace zdravotniacute sestrou

Administrace před podaacuteniacutem prvniacuteho jiacutedla a tekutiny

Screening

negativniacute

Strava a tekutiny dle

vyacutesledku a doporučeniacute

screeningoveacute metody

GUSS

Klinickeacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

FEES VFS

Nutričniacute

screening do 48

hod

Terapie

Screening

pozitivniacute

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Re-screening za

24 hod

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Vyacutevojovyacute diagram 1 - Peacuteče o pacienty s dysfagiiacute po ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehodě

25

Nastaveniacute terapeutickyacutech

kompenzačniacutech a

režimovyacutech opatřeniacute klinickyacutem logopedem

NGS

Ostatniacute podpůrnaacute

terapie (fyzioterapie

ergoterapie psychologiehellip)

Kombinovanyacute přiacutejem via

NGS a per os postupnyacute

dostatečnyacute přiacutejem per os

Nulovyacute nebo

kombinovanyacute přiacutejem via

NGS nebo per os

nedostatečnyacute přiacutejem per

os po dobu 3 tyacutednů

Předaacuteniacute do naacutesledneacute peacuteče

Kontrolniacute klinickeacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute klinickyacutem

logopedem

Kontrolniacute objektivniacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute FEES VFS

Odstraněniacute NGS

Zavedeniacute PEG

Terapie

26

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute

I Při peacuteči o pacienty po CMP s dysfagiiacute je nutnaacute multioborovaacute spolupraacutece popř

vytvořeniacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu

II Screenignem na dysfagii musiacute projiacutet všichni pacienti kteřiacute prodělali CMP před

prvniacutem přiacutejmem per os ndash i před prvniacutem přiacutejmem tekutin

III Re-screening je proveden do 24 hodin

IV Pokud pacient z důvodu sniacuteženeacuteho vědomiacute nebo jinyacutech komplikaciacute neniacute schopen

podstoupit screening pak se provaacutediacute při zlepšeniacute klinickeacuteho stavu

V Jako screeningovaacute metoda je doporučen test GUSS

VI Vyacutesledek screenignoveacuteho vyšetřeniacute je standardně administrovaacuten (podepsaacuten

sestrou kteraacute jej provedla i ošetřujiacuteciacutem leacutekařem kteryacute jej vyhodnotil) a vždy

založen v dokumentaci pacienta

VII Pacient s pozitivniacutem screeningem je indikovaacuten k vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute (FEES VFS) je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem na zaacutekladě

doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

VIII Pro všechny pacienty po CMP s dysfagiiacute je důležityacute nutričniacute screening kteryacute by

měl proběhnout do 48 hodin V pozitivniacutem přiacutepadě naacutesleduje ciacuteleneacute vyšetřeniacute

nutričniacuteho stavu leacutekařem nutricionistou nebo nutričniacutem terapeutem

IX U dysfagickyacutech pacientů po CMP v nutričniacutem riziku nebo s již rozvinutou

malnutriciacute je při neadekvaacutetniacutem přiacutejmu per os indikovaacutena sondovaacute enteraacutelniacute

vyacuteživa

X Nutričniacute specialista uacutezce spolupracuje s klinickyacutem logopedem a doporučuje

stravu v takoveacute konzistenci kterou klinickyacute logoped určil z hlediska dysfagie

jako ještě bezpečnou (při jejich nedostupnosti se postupuje dle vyacutesledku

screeningu dysfagie)

XI Nediacutelnou součaacutestiacute rehabilitace dysfagie jsou režimovaacute a kompenzačniacute opatřeniacute

velmi důležitou roli hraje hygiena dutiny uacutestniacute spraacutevneacute polohovaacuteniacute a opatřeniacute při

krmeniacute pacienta

XII Management dysfagie je u některyacutech pacientů dlouhodobyacutem procesem proto je

nutneacute uvaacutedět v propouštěciacutepřekladoveacute zpraacutevě doporučeniacute stran dysfagie (uacuteprava

stravy režimovaacute opatřeniacute nutričniacute kontroly naacuteslednaacute logopedickaacute terapie

apod)

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

11

Přehled vybranyacutech screeningovyacutech metod (Literatura viz Přiacuteloha č 2)

screeningovaacute

metodaautor

senzitivita

specificita

vzorek

počethomogenita

dostupnost

metody

naacuteslednaacute

dietetickaacute

opatřeniacute

MMASA The Modified

Man Assessment

of Swallowing

Ability Man et al 1999

pro dysfagii senz 71

spec 72

pro aspiraci

senz 93 spec 55

homogenniacute skupina CMP

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutelniacute

verze dostupnaacute překlad možnyacute

pouze s uacutehradou

autorskyacutech praacutev

doporučeniacute per os non per os ndash bez

doporučeniacute

konzistence

textury a tekutiny bez

stanoveniacute stupně

dysfagie

Daniels test Daniels et al

2000

senz 923 spec 667

homogenniacute skupina 56 pacientů s akutniacute

CMP do 5 dnů od

vzniku

plně opublikovaneacute

sledovaneacute

rizikoveacute faktory

bez zaacuteznamoveacuteho archu

0

GUSS

Gugging

Swallowing Screen Trapl et

al 2007

senz 100

spec 50 ndash 69

homogenniacute skupina

akutniacute CMP do 24

hodin od vzniku 50 pac

plně

opublikovanyacute

oficiaacutelniacute překlad českeacute verze

zaacuteznamoveacuteho

archu uveden

v teacuteto publikaci

doporučenaacute

dietetickaacute a

režimovaacute opatřeniacute vč

tekutin dle stupně

dysfagie

TOR-BSST Toronto Bedside

Swallowing

Screening Test Martino et al

2009

senz 913 spec 933

homogenniacute skupina CMP

311 pac z toho 103

v akutniacutem stadiu

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutelniacute verze dostupnaacute

překlad možnyacute

pouze s uacutehradou

autorskyacutech praacutev

0

NOD Neurogenic

Oropharyngeal

Dysphagia step-wise concept

Ickenstein et al

2010

neuvedeno homogenniacute skupina CMP 114 pac

plně opublikovanyacute vč

zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutel dostupnyacute

doporučenaacute dietetickaacute a

režimovaacute

opatřeniacute vč tekutin dle stupně

dysfagie

Acut Stroke

Dysphagia Screen

Edmiaston et al

2010

pro dysfagii

senz 91 spec 74

pro aspiraci

senz 95 spec 68

homogenniacute skupina

300 pacientů s CMP

plně

opublikovanyacute vč zaacuteznamoveacuteho

archu originaacutel

dostupnyacute

0

Osmipoložkovyacute

test pro

screening poruch

polykaacuteniacute sestrou Mandysovaacute et

al 2012

senz

739 ndash 955

spec

258 ndash 467

nehomogenniacute

skupina

neurologickyacutech a

ORL onemocněniacute 144 pac

plně

opublikovanyacute

instruktaacutežniacute

školeniacute tyacutemem autorů

0

12

100 senzitivitu specificitu 50-69 i s doporučeniacutem naacuteslednyacutech opatřeniacute maacute test

polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute Gugging Swallowing Screen (GUSS viz Přiacuteloha č 3)(13)

Spolehlivost GUSS testu byla ve srovnaacuteniacute s dalšiacutemi 3 bed-side screeningovyacutemi testy označena

stupněm 1b++ (26) Tento screeningovyacute test dysfagie je doporučen World Stroke

Organization (WSO)(13) a German Society for Clinical Nutrition (DGEM)(7)

512 Praktickyacute postup při screeningu

Prvniacute screening u pacienta provaacutediacute vždy zdravotniacute sestra a to před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta

stravy nebo tekutin Vyacutesledek screeningu referuje ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a je zaznamenaacuten do

zdravotnickeacute dokumentace pacienta Ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje dalšiacute postup podle personaacutelniacuteho

a technickeacuteho vybaveniacute pracoviště tj možnosti vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem a možnosti

objektivniacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute metodami VFS nebo FEES

Před započetiacutem screeningu je třeba dodržet naacutesledujiacuteciacute zaacutesady

zhodnotit stav vědomiacute

informovat pacienta o plaacutenovaneacutem vyacutekonu

napolohovat pacienta do sedu

zkontrolovatzajistit hygienu dutiny uacutestniacute (viz oddiacutel 81)

Naacutesledně lze přikročit k vlastniacute administraci screeningu Niacuteže uvaacutediacuteme management peacuteče o

pacienta v riziku dysfagie s využitiacutem screeningoveacute metody GUSS

13

Management peacuteče o pacienta v riziku dysfagie s využitiacutem screeningoveacute metody GUSS

Pacient

s akutniacute CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute GUSS

(před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta nebo tekutiny)

GUSS

(sestra)

přiacutetomnost klinickeacuteho logopeda GUSS

(sestra)

pozitivniacute negativniacute negativniacute pozitivniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny bez

omezeniacute

(poprveacute pod

dohledem)

dieta a

tekutiny dle

vyacutesledku

screeningu

(GUSS

hodnoceniacute)

normaacutelniacute

dieta

tekutiny bez

omezeniacute

(poprveacute pod

dohledem)

klinickeacute

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

(logoped)

objektivniacute

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

(VFS FEES) bez indikace

klinickeacuteho

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

logopedem

re-screening

za 24 hod

(sestra)

re-screening

za 24 hod

(sestra) nastaveniacute

terapeutickyacutech

kompenzačniacutech

a režimovyacutech

opatřeniacute

(logoped)

re-screening

za 24 hod

(sestra)

negativniacute

pozitivniacute

negativniacute

pozitivniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

re-screening

za 24 hod

(sestra)

pozitivniacute

negativniacute

negativniacute

pozitivniacute normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

zavedeniacute

terapie

polykaacuteniacute

klinickyacutem

logopedem

ANO NE

14

52 Klinickeacute logopedickeacute vyšetřeniacute

Vychaacuteziacute z celkoveacuteho stavu pacienta uacuterovně bdělosti jeho aktuaacutelniacutech kognitivniacutech schopnostiacute

uacuterovně fatickyacutech funkciacute a schopnostiacute spolupraacutece

Klinickyacute logoped se zaměřuje na vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky a senzitivity fonorespirace

orofaciaacutelniacutech reflexů a samotneacuteho polykaciacuteho aktu

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky hodnotiacute funkci orofaciaacutelniacutech svalů ndash rtů jazyka tvaacuteřiacute

měkkeacuteho patra siacutelu a rozsah pohybu symetrii

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute senzitivity hodnotiacute chuťoveacute termaacutelniacute a taktilniacute čitiacute

Při vyšetřeniacute fonorespirace hodnotiacute siacutelu rozsah a kvalitu fonace a respirace a schopnost jejich

koordinace

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacutech reflexů zkoumaacute přiacutetomnost patologickyacutech reflexů (saciacuteho

kousaciacutehohellip) u dospělyacutech osob a charakter fyziologickyacutech reflexů jako jsou kašlaciacute a daacutevivyacute

reflex Vyacutebavnyacute a neporušenyacute daacutevivyacute reflex neznamenaacute automaticky neporušenyacute polykaciacute

reflex protože daacutevivyacute a polykaciacute reflex nemajiacute totožnou inervaci U pacientů s akutniacute CMP

bylo ale zjištěno že u těch kteřiacute nemajiacute po CMP vyacutebavnyacute daacutevivyacute reflex se dysfagie

vyskytuje 3x častějšiacute než u pacientů se zachovalyacutem daacutevivyacutem reflexem (27) Nevyacutebavnyacute

daacutevivyacute reflex může ale u daneacuteho pacienta naznačovat většiacute riziko dysfagie

Při vyšetřeniacute samotneacuteho polykaciacuteho aktu sledujeme schopnost provedeniacute způsob rychlost a

efektivitu průběhu jednotlivyacutech faacuteziacute polykaciacuteho aktu přičemž nejdřiacuteve vyšetřujeme polykaacuteniacute

vlastniacutech slin a až v dalšiacute faacutezi polykaacuteniacute jinyacutech textur Daacutele sledujeme četnost reflexniacuteho

polykaacuteniacute slin

Pro posouzeniacute průběhu reflexniacuteho polknutiacute využiacutevaacuteme jednoduchou pomůcku ndash orientačniacute

vyšetřeniacute polknutiacute dvěma prsty ndash prsty jedneacute ruky rozprostřeme svisle na krku tak že

ukazovaacuteček se nachaacuteziacute nad a prostředniacuteček pod štiacutetnou chrupavkou Při reflexniacutem polknutiacute

pak můžeme orientačně hmatem sledovat elevaci hrtanu kteryacute by měl přeskočit ukazovaacuteček

Při vyšetřeniacute polykaacuteniacute si všiacutemaacuteme zejmeacutena

rozsahu pohybů (tj elevace a protruze) laryngu při samotneacutem reflexniacutem polykaacuteniacute

změn kvality hlasu po polknutiacute či po rotaci zaacuteklonu hlavy (tzv bdquovlhkyacute kloktavyacute

hlasldquo)

kašle při nebo po polknutiacute

vypadaacutevaacuteniacute nebo vyteacutekaacuteniacute jiacutedla z uacutest

stagnace sousta v čaacutesti uacutestniacute dutiny apod

53 Objektivniacute metody vyšetřeniacute

531 Flexibilniacute videoendoskopie (FEES)

FEES je endoskopickeacute vyšetřeniacute polykaciacuteho aktu Vyžaduje minimaacutelniacute invazivniacute přiacutestup a lze

ji provaacutedět i u lůžka pacienta Provaacutediacute ji ORL specialista v tyacutemu s klinickyacutem logopedem

Spočiacutevaacute v zavedeniacute tenkeacuteho flexibilniacuteho endoskopu přes jednu nosniacute diacuterku do oblasti nad

hlasivky pacienta Vyšetřeniacute je nahraacutevaacuteno a zaznamenaacuteno pro možnost dalšiacuteho analyzovaacuteniacute

Lze hodnotit naacutesledujiacuteciacute oblasti

stav jednotlivyacutech anatomickyacutech struktur v klidu ndash otok pareacutezy retence slin

přiacuteznaky aspirace

jednotliveacute funkce jako manipulace se slinami fonace kašel dyacutechaacuteniacute

15

vlastniacute polykaacuteniacute ndash polykaacuteniacute slin polykaacuteniacute jednotlivyacutech konzistenciacute ndash tekuteacute

polotekuteacute tuheacute popř ledoveacute kyseleacute apod

efekt kompenzačniacutech technik nebo polykaciacutech maneacutevrů ndash sleduje se efekt změny

konzistence sousta polohovaacuteniacute polykaacuteniacute s maneacutevry atp

Nevyacutehodou vyšetřeniacute je že nezaznamenaacutevaacute všechny faacuteze polykaciacuteho aktu (neniacute vhodneacute

k vyšetřeniacute oraacutelniacute a ezofageaacutelniacute faacuteze polykaciacuteho aktu) Rizika metody jsou minimaacutelniacute může

se objevit krvaacuteceniacute nosniacute sliznice nevolnost nebo aspirace testovaciacuteho bolu (8)

532 Videofluoroskopie (VFS)

Jednaacute se o dynamickeacute rentgenoveacute vyšetřeniacute při ktereacutem je uacutesty podaacutevaacutena a polykaacutena

kontrastniacute laacutetka (obvykle ředěnaacute neředěnaacute nebo s piškoty smiacutechanaacute baryovaacute suspenze)

Pacient většinou sediacute nebo stojiacute vyšetřeniacute probiacutehaacute v bočniacute a v čelniacute projekci Ležiacuteciacuteho

pacienta lze při spraacutevneacutem polohovaacuteniacute rovněž vyšetřit umožňuje-li to rentgenovyacute přiacutestroj

Vyšetřeniacute provaacutediacute radiolog v tyacutemu s klinickyacutem logopedem popř s dalšiacutemi specialisty (např

nutričniacutem specialistou ORL leacutekařem apod)

Vyacutehodou videofluoroskopie je zobrazeniacute celeacuteho polykaciacuteho aktu ktereacute umožňuje

detailně sledovat anatomii i fyziologii polykaacuteniacute pacienta Na zaacutekladě vyacutesledků vyšetřeniacute lze

na miacutestě podobně jako u FEES vyzkoušet některeacute kompenzačniacute a terapeutickeacute techniky a

zhodnotit zda budou či nebudou pro pacienta přiacutenosneacute Za dodrženiacute určityacutech standardů lze

prakticky 100 vyloučit či potvrdit aspiraci kontrastniacute laacutetky Vyšetřeniacute rovněž umožňuje

kvantifikaci některyacutech rizikovyacutech faktorů (procento aspirace trvaacuteniacute faryngeaacutelniacuteho

zpožděniacutehellip)

Za nevyacutehody VFS lze považovat nemožnost zobrazeniacute aspirace slin rentgenoveacute

zaacuteřeniacute nutnost transportovat pacienta na vyšetřeniacute potřeba jeho aktivniacute spolupraacutece CMP (6)

Srovnaacuteniacute indikace VFS a FEES (8)

Klinickeacute potiacuteže FEES VFS

oraacutelniacute dysfagie x

ezofageaacutelniacute dysfagie x

stiacutežnosti na polykaacuteniacute x

nevysvětlitelnyacute uacutebytek vaacutehy x

prvniacute volba u dlouhodobeacute dysfagie x

naacutehlyacute vznik dysfagie např CMP x x

pocit ciziacuteho tělesa ve faryngu x x

kontrolniacute vyšetřeniacute u faryngeaacutelniacute dysfagie x x

retencepenetraceaspirace sekretůslin x

pozorovaacuteniacute strukturaacutelniacutech změn x

pozorovaacuteniacute ochranneacute funkce respiračniacuteho uacutestrojiacute x

podezřeniacute na tichou aspiraci x x

nespolupracujiacuteciacute pacienti upoutaniacute na lůžko x

pozorovaacuteniacute oraacutelniacute faacuteze a spouštěniacute svalovyacutech reflexů x

pozorovaacuteniacute retencepenetraceaspirace jiacutedla x x

16

54 Specifickeacute situace (pacienti s poruchou vědomiacute afaacuteziiacute apraxiiacute)

Bezvědomiacute - nemůžeme provaacutedět screening tam kde z klinickeacuteho obrazu předpoklaacutedaacuteme

trvaacuteniacute bezvědomiacute zavedeme nazogastrickou sondu Screening můžeme proveacutest splňuje-li

pacient naacutesledujiacuteciacute kriteacuteria (1)

zůstat v bděleacutem stavu po dobu minimaacutelně 15 minut aby byl zachovaacuten bezpečnyacute a

dostatečnyacute peroraacutelniacute přiacutejem

zůstat v bděleacutem stavu ve vzpřiacutemeneacute poloze po dobu 15 minut

polykat bez pocitu bolesti

zvlaacutedat kontrolovat vlastniacute uacutestniacute sekrety

Smiacutešenaacute nebo bdquosenzorickaacuteldquo afaacutezie nebo apraxie ndash tito pacienti nejsou schopni zvlaacutednout

některeacute položky z testů Budou falešně pozitivniacute již v předtestoveacute čaacutesti sreeningu GUSS (např

na požaacutedaacuteniacute nezakašlou protože majiacute apraxii nebo pokynu nerozumiacute apod) Proto rovnou

přistupujeme k prvniacute čaacutest testu GUSS a neadministrovaneacute předtestoveacute položky do testu

zaznamenaacuteme

6 Nutrice

Všichni pacienti po CMP by měli projiacutet nutričniacutem screeningem v prvniacutech dnech od přijetiacute

k hospitalizaci a to do 48 hodin od CMP (6) Nejvhodnějšiacutem screeningovyacutem skoacuterovaciacutem

systeacutemem pro detekci rizika malnutrice u pacientů po CMP je Nutrition Risk Screening-2002

(NRS) Dobře použitelneacute jsou i Malnutrition Universal Screening Test (MUST) Mini

Nutritional Assessment (MNA) a Subjective Global Assessment (SGA)(28 29)

Ke zopakovaacuteniacute vyšetřeniacute by mělo dojiacutet po tyacutednu hospitalizace přiacutepadně před propuštěniacutem U

pacientů s přetrvaacutevajiacuteciacutem neurologickyacute deficitem se doporučuje sledovat nutričniacute stav

minimaacutelně šest měsiacuteců od vzniku iktu vždy 1x za měsiacutec (7)

Po pozitivniacutem vyacutesledku nutričniacuteho screeningu u pacientů po CMP by mělo naacutesledovat

podrobnějšiacute vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu Na ně pak navazuje nastaveniacute vhodneacuteho typu vyacuteživy v

takoveacute konzistenci a způsobem kteryacute zabezpečiacute adekvaacutetniacute přiacutesun živin U pacientů

s poruchou polykaacuteniacute je podmiacutenkou dodržet bezpečnost peroraacutelniacuteho přiacutejmu předevšiacutem

s ohledem na aspiračniacute komplikace I u pacientů s premorbidně dobryacutem nutričniacutem stavem

znamenaacute rozvoj těžšiacute poruchy polykaacuteniacute po CMP nutričniacute riziko

Za včasneacute provedeniacute nutričniacuteho screeningu a vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu je odpovědnyacute

ošetřujiacuteciacute leacutekař ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem a podle potřeby u komplikovanyacutech

přiacutepadů s leacutekařem nutricionistou Bezpečnou konzistenci diety a tekutin pro daneacuteho pacienta

doporučiacute na zaacutekladě klinickeacuteho vyšetřeniacute a pomocnyacutech metod klinickyacute logoped (zaacuteležiacute na

charakteru dysfagie a celkoveacutem stavu pacienta) Nutričniacute terapeut pak ve spolupraacuteci s niacutem

zajistiacute potřebou modifikaci stravy a tekutin Nutričniacute terapeut podle možnostiacute zajišťuje aby

modifikovanaacute dieta byla nutričně vyvaacuteženaacute laacutekavaacute a chutnaacute Respektuje u peroraacutelniacuteho přiacutejmu

pacienta konzistenci doporučenou logopedem avšak rozhoduje o užitiacute dalšiacutech nutričniacutech

doplňků ktereacute dodaacutevajiacute potřebnou energii biacutelkoviny vitamiacuteny a mineraacutelniacute laacutetky a to

v takoveacute konzistenci kterou doporučiacute logoped Nutričniacute terapeut provaacutediacute z pověřeniacute

ošetřujiacuteciacuteho leacutekaře pravidelnou monitoraci nutričniacute bilance tak aby byl přiacutejem adekvaacutetniacute

potřebaacutem pacienta a odpoviacutedal stanoveneacutemu nutričniacutemu plaacutenu

17

61 Indikace oraacutelniacuteho x neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživu a způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy

neoraacutelniacute cestou

Kromě potřeby pokrytiacute nutričniacutech potřeb existujiacute při indikaci neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživy

kriteacuteria vztahujiacuteciacute se k charakteru dysfagie Zda jsou tato kriteacuteria naplněna může byacutet

posouzeno klinickyacutem logopedickyacutem vyšetřeniacutem anebo použitiacutem objektivniacutech vyšetřovaciacutech

metod polykaacuteniacute

611 Oraacutelniacute x neoraacutelniacute vyacuteživa z pohledu dysfagiologickyacutech kriteacuteriiacute

Aspiruje-li pacient viacutece než 10 z každeacuteho bolu a je si aspirace vědom (kašle) ale

kompenzačniacute či terapeutickeacute strategie nejsou uacutečinneacute neoraacutelniacute vyacuteživa + pokračovat v

nepřiacutemyacutech terapeutickyacutech technikaacutech (tj naacutecvik polykaacuteniacute na slinaacutech)(14)

Trvaacute-li celkovaacute oraacutelniacute a faryngeaacutelniacute tranzitniacute doba deacutele než 10 vteřin u jakeacutekoliv

konzistence pokračovat v oraacutelniacutem přiacutejmu potravy + dosycovat neoraacutelně či přidat

kalorickeacute doplňky stravy

Tichaacute aspirace neoraacutelniacute vyacuteživa

Pacient sice polykaacute avšak neniacute schopen ani při dodrženiacute všech zaacutesad a současneacutem

podaacutevaacuteniacute nutričniacutech doplňků udržet si vaacutehu (hubne) pokračovat v per os přiacutejmu +

dosycovat neoraacutelně

612 Volba způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy neoraacutelniacute cestou

Pokud neniacute pacient schopen oraacutelniacuteho přiacutejmu zavaacutediacute se nejpozději do 48 hodin

nasogastrickaacute sonda (NGS)

Ke sniacuteženiacute rizika otlaků a minimalizovaacuteniacute možneacuteho negativniacuteho vlivu přiacutetomnosti

sondy na polykaacuteniacute se při absenci potřeby gastrickeacute dekomprese doporučuje užiacutevat

nasogastrickeacute sondy menšiacuteho průměru - 8 French (7)

Pokud pacient neniacute nebo velmi pravděpodobně nebude schopen přijmout adekvaacutetniacute

vyacuteživu peroraacutelně po dobu delšiacute 2-3 tyacutednů po CMP indikuje se zavedeniacute perkutaacutenniacute

endoskopickaacute gastrostomie (PEG)

Sondovaacute enteraacutelniacute vyacuteživa se vždy doporučuje jako metoda volby u pacientů po CMP s

těžkou dysfagiiacute nebo v bezvědomiacute koacutematu anebo na ventilaacutetoru

Parenteraacutelniacute vyacuteživa je indikovaacutena pokud neniacute enteraacutelniacute podaacutevaacuteniacute možneacute

62 Modifikace stravy

Uacuteprava stravy patřiacute mezi nejčastějšiacute intervence nebo takeacute kompenzačniacute techniky Typ vhodneacute

dietniacute textury je doporučen na zaacutekladě komplexniacuteho klinickeacuteho vyšetřeniacute logopedem

Klinickyacute logoped určiacute vhodnou konzistenci stravy tak aby byla pro pacienta bezpečnaacute (při

absenci klinickeacuteho logopeda na pracovišti se řiacutediacuteme doporučeniacutemi kteraacute vyplynula z

vyšetřeniacute screeningovou metodou GUSS) Ve většině přiacutepadů se jednaacute o homogenniacute

mixovanou stravu a zahuštěneacute tekutiny do konzistence nektaru medu nebo pudinku Mezi

potraviny kteryacutem je nutneacute se zpočaacutetku vyhnout patřiacute např tuhaacute konzistence ndash pečivo

masohellip suchaacute a drobivaacute ndash ryacuteže sušenkyhellip lepivaacute ndash banaacuten tavenyacute syacuterhellip tvrdaacute ndash jablko

kedlubnahellip vlaacuteknitaacute ndash hověziacute maso atp (podrobněji viz tabulka)

621 Varianty textur vhodnyacutech pro dysfagickeacute pacienty

1 Zahuštěneacute tekutiny ktereacute kompenzujiacute opožděniacute pohybů polykaciacutech svalů Uacutečelem

zahušťovaacuteniacute tekutin (použiacutevajiacute se speciaacutelně vyraacuteběnaacute zahušťovadla) je zpomalit tok tekutiny a

18

zvyacutešit čas potřebnyacute pro spuštěniacute polykaciacuteho reflexu a tiacutem sniacutežit riziko aspirace a pneumonie

Zahuštěneacute tekutiny se děliacute na 3 formy - nektar med a pudink a jejich užitiacute zaacutevisiacute na

charakteru dysfagie daneacuteho pacienta

2 Pevneacute laacutetky ve formě pyreacute či pudinku homogenniacute velmi soudržneacute ktereacute vyžadujiacute kontrolu

bolu ale nevyžadujiacute žvyacutekaacuteniacute Nikdy by neměly obsahovat hrudky nebo byacutet přiacuteliš řiacutedkeacute Např

kaše jogurt jablečneacute nebo bramboroveacute pyreacute

3 Sekaneacute nebo mleteacute polotuheacute laacutetky ktereacute vyžadujiacute miacuterneacute žvyacutekaacuteniacute Jsou to měkkeacute pevneacute

potraviny ktereacute byly nakraacutejeny na maleacute kousky dostatečně vlhkeacute a dajiacute se snadno žvyacutekat

Patřiacute sem např mokryacute piškot v omaacutečce namočenyacute knedliacutek mleteacute maso syacuter cottagehellip

Tyto uacutepravy však často ovlivňujiacute bdquovzhlednostldquo pokrmu a mohou sniacutežit bdquopožitekldquo pacienta

z jiacutedla V důsledku toho dochaacuteziacute ke snižovaacuteniacute peroraacutelniacuteho přiacutejmu kteryacute je pak nedostatečnyacute

Relativně rychle hroziacute dehydratace a v delšiacutem časoveacutem uacuteseku malnutrice dokonce u i pacientů

se vstupně dobryacutem nutričniacutem stavem (6)

Nutričniacute terapeut proto sleduje nutričniacute bilanci a průběžně řešiacute vznikleacute nedostatky přiacutepadně

pružně reaguje na rehabilitačniacute pokroky

Ciacutelem uacutezkeacute spolupraacutece nutričniacuteho terapeuta a klinickeacuteho logopeda je udržovaacuteniacute modifikace

diety a zahušťovaacuteniacute tekutin na nejnižšiacute nezbytneacute uacuterovni kteraacute je většinou u pacientů i nejleacutepe

tolerovaacutena Z tohoto důvodu je pro pacienty s dysfagiiacute po CMP doporučovaacuten individuaacutelniacute

dietniacute režim s vyacuteběrovou dietou (pokud je to technicky možneacute) spiacuteše než meacuteně pružnyacute systeacutem

s několika bdquofixniacutemildquo dietami pro pacienty s dysfagiiacute

V přiacutepadě použiacutevaacuteniacute zahušťovadel na baacutezi škrobu je nutno sledovat přiacutejem sacharidů aby

nedošlo k nutričniacute nerovnovaacuteze (např u pacientů s diabetem) U zahušťovadel na baacutezi

přiacuterodniacutech gum k tomuto ovlivňovaacuteniacute nutričniacute bilance nedochaacuteziacute

Charakter

potravin

co způsobujiacute

přiacuteklady rizikovyacutech potravin

sucheacute

potraviny

pro pacienty je obtiacutežneacute

vytvořit z nich bolus a

kontrolovat je v uacutestech

sucheacute drobiveacute syacutery syroveacute ovoce a

zelenina vařenaacute zelenina jako např

kukuřice a hraacutech ryacuteže a nudle sušenky

suchary pečivo a sucheacute kolaacuteče sucheacute

cereaacutelie sušeneacute potraviny jako jsou

rozinky ořechy a semena tvrdeacute bonboacuteny

pečivo ulpiacutevaacute v krku obtiacutežně se

polykaacute

čerstvyacute chleacuteb a rohliacuteky sušenky kolaacuteče

pečivo toasty palačinkyhellip (pokud se ale

pečivo navlhčiacute do omaacutečky použije se

maacuteslo kreacutem tvořiacute se relativně bezpečnyacute

bolus a lze je použiacutet např přidaacuteniacute maacutesla

zabraňuje přilepeniacute čerstveacuteho pečiva v krku

a odstraněniacute kůrky usnadňuje polykaacuteniacute)

smiacutešeneacute

konzistence

jsou obtiacutežneacute pro kontrolu

bolu nejdřiacuteve se musiacute oddělit

od sebe a pak polykat hroziacute

zatečeniacute řidšiacute konzistence do

dyacutechaciacutech cest

kompoty cereaacutelie s mleacutekem některeacute

poleacutevky - s nudlemi knedliacutečky a leacuteky -

tablety společně s vodouhellip

19

řiacutedkeacute tekutiny obtiacutežneacute pro kontrolu mohou

předčasně steacutekat do

dyacutechaciacutech cest

voda šťaacuteva mleacuteko čaj kaacuteva poleacutevka

nealkoholickeacute naacutepoje studeneacute nebo

zmrazeneacute potraviny ktereacute zkapalniacute při

tělesneacute teplotě jako je zmrzlina nebo kostky

ledu

draacuteždiveacute

potraviny

některeacute potraviny a tekutiny

mohou způsobovat

gastroezofageaacutelniacute reflux

pacient s dysfagiiacute může

refluxaacutet vdechnou

velmi kořeněneacute a kyseleacute potraviny maacuteta

peprnaacute smaženeacute potraviny a coca-cola

lepiveacute tuheacute

nebo vlaacutekniteacute

potraviny

apod

obtiacutežně se zpracovaacutevajiacute lepiveacute syacutery někdy i meacuteně zralyacute banaacuten

vlaacutekniteacute potraviny jako hověziacute maso nebo

ananas

63 Stravovaacuteniacute pacientů ndash strategie ke sniacuteženiacute rizika aspirace

Bylo zjištěno že pacienti krmeni jinou osobou majiacute 20 x vyššiacute riziko bronchopneumonie než

pacienti kteřiacute se uživiacute sami (30) Existujiacute však strategie ktereacute mohou tato rizika sniacutežit

631 Postup před samotnyacutem krmeniacutem

Pacienta krmiacuteme přiacutesně ve vzpřiacutemeneacutem sedu s miacuternyacutem předkloněnou hlavou ve 30deg

uacutehlu

Nikdy nepodaacutevaacuteme jiacutedlo ani pitiacute vleže

Při polohovaacuteniacute pacienta dbaacuteme o jeho bezpečiacute a komfort Sedět může na židli

invalidniacutem voziacuteku nebo na posteli

V přiacutepadě že pacient obvykle nosiacute bryacutele nebo sluchadla je nutneacute mu pomoci

s nasazeniacutem aby viděl co se děje a slyšel pokyny

Obvykle použiacutevaacuteme lžičku nebo dezertniacute lžiacuteci v zaacutevislosti na tom kolik potravy

pacient může žvyacutekat najednou ale je důležiteacute zjistit jakaacute je pro daneacuteho pacienta

nejbezpečnějšiacute varianta (např někteřiacute pacienti majiacute silnyacute kousaciacute reflex je proto

vhodnějšiacute užiacutet plastovou či gumovou lžičku)

Pacientovi nabiacutedneme keliacutemek s většiacutem průměrem či vyacuteřezem pro nos aby nezaklaacuteněl

hlavu nebo brčko

Použiacutevaacuteme taliacuteře nebo misky s vysokyacutem okrajem pro usnadněniacute nabiacuteraacuteniacute sousta a

speciaacutelniacute lžičky pro snadneacute sejmutiacute sousta a uacutechop (volbu vhodneacuteho stolovaciacuteho naacutečiniacute

je vhodneacute konzultovat s ergoterapeutem)

Důležitaacute je důkladnaacute oraacutelniacute hygiena a kontrola upevněniacute zubniacute proteacutezy

632 Postup vlastniacuteho krmeniacute

Mělo by probiacutehat v klidneacutem prostředniacute tak aby měl pacient dostatek času na

zpracovaacuteniacute sousta a byl schopen vědomě a kontrolovaně polykat podle pokynů

klinickeacuteho logopeda a zacvičeneacuteho ošetřovatelskeacuteho personaacutelu

Jiacutedlo je podaacutevaacuteno v uacuterovni očiacute Osoba kteraacute jiacutedlo podaacutevaacute je v nižšiacute poloze než

pacient

Stolovaacuteniacute probiacutehaacute pomalu při jiacutedle se pacientovi nekladou otaacutezky

20

Pacienta podporujeme v samostatneacutem krmeniacute pokud to neniacute možneacute podporujeme

pohyb jeho paže a ruky směrem k uacutestům nelze-li jinak je krmen ošetřovatelskyacutem

personaacutelem kteryacute dbaacute doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

Důležiteacute je podaacutevaacuteniacute dalšiacuteho sousta až v přiacutepadě že jsou uacutesta praacutezdnaacute

Při sniacuteženiacute koncentrace nebo zvyacutešeneacute uacutenavě pacienta v podaacutevaacuteniacute jiacutedla nepokračujeme

Osoba pomaacutehajiacuteciacute s podaacutevaacuteniacutem jiacutedla maacute byacutet schopna podat prvniacute pomoc při dušeniacute

633 Postup po ukončeniacute krmeniacute

Po ukončeniacute krmeniacute znovu provedeme důkladnou kontrolu dutiny uacutestniacute popř uacutesta

vyčistiacuteme mechanicky od zbytků potravy tak aby nedošlo k jejich naacutesledneacutemu

vdechnutiacute

Důležiteacute je setrvaacuteniacute pacienta ve vzpřiacutemeneacutem sedu po ukončeniacute stravovaacuteniacute po dobu 20-

30 minut (26)

7 Terapie

Rehabilitaci polykaacuteniacute můžeme rozdělit do dvou kategoriiacute

1) kompenzačniacute techniky ndash měniacute tok potravy a eliminujiacute symptomy poruchy polykaacuteniacute

neměniacute však jejiacute patofyziologii Ciacutelem je předevšiacutem zmiacuternit nebo eliminovat

symptomy dysfagie a rizika aspirace řadiacuteme sem

posturaacutelniacute techniky - sed miacutesto bdquopololehuldquo rotace uacuteklon předklon hlavyhellip těmito

technikami lze sniacutežit riziko aspirace až u 80 pacientů (31 32)

techniky na zlepšeniacute senzorickeacuteho vstupu ndash zvyšujiacute senzitivitu dutiny uacutestniacute a

stimulujiacute polykaacuteniacute před nebo v jeho průběhu patřiacute mezi ně např tlak lžiacutece na

jazyk zvyacutešeniacute termaacutelniacute a chuťoveacute intenzity sousta modifikace množstviacute a

konzistence sousta termaacutelně-taktilniacute stimulace

uacuteprava konzistence stravy a tekutin

modifikace velikosti soust

užitiacute intraoraacutelniacutech protetickyacutech pomůcek

techniky na odstraněniacute zbytků potravy ndash naacutecvik efektivniacuteho kašle technika

dvojiteacuteho polknutiacute s naacuteslednyacutem odkašlaacuteniacutem odsaacutevaacuteniacute

slovniacute vedeniacute při jiacutedle pitiacute

2) terapeutickeacute techniky ndash měniacute patofyziologii polykaacuteniacute zahrnujiacute cvičeniacute na zvyacutešeniacute

rozsahu pohybů a manipulaci bolu v uacutestech a cvičeniacute ke zlepšeniacute neuromuskulaacuterniacute

kontroly Aby byly rehabilitačniacute techniky zaměřeneacute na dysfagii uacutečinneacute je nutneacute

provaacutedět je několikraacutet denně Podle charakteru cvičneacuteho bolu rozdělujeme terapii na

nepřiacutemou kdy naacutecvik polykaacuteniacute probiacutehaacute na slinaacutech nebo terapii přiacutemou kdy naacutecvik

polykaacuteniacute probiacutehaacute za použitiacute tekutin a potravin různeacute konzistence Patřiacute zde

oromotorickaacute cvičeniacute a polykaciacute maneacutevry

Mezi terapeutickeacute techniky patřiacute

Oromotorickaacute cvičeniacute

o cvičeniacute jazyka rtů čelisti tvaacuteřiacute a měkkeacuteho patra cvičeniacute kontroly

manipulace formovaacuteniacute a posteriorniacuteho posunu sousta

o cvičeniacute kontroly rozsahu pohybů hrtanu a hltanu ndash cvičeniacute kořene

jazyka elevace hrtanu cvičeniacute k ochraně dyacutechaciacutech cest cvičeniacute na

21

addukci hlasivek Shaker cvičeniacute (uacutečinnost cvičeniacute byla potvrzena

studiiacute (33)

Polykaciacute maneacutevry ndash sloužiacute k obnově polykaciacutech funkciacute zejmeacutena u pacientů

s těžšiacute a deacuteletrvajiacuteciacute dysfagiiacute vyžadujiacute dobrou spolupraacuteci pacienta jeho

soustředěniacute i určitou fyzickou siacutelu na jejich provaacuteděniacute (34) patřiacute zde

o supraglotickeacute polykaacuteniacute ndash vede k uzavřeniacute dyacutechaciacutech cest na uacuterovni

hlasivek před a při polknutiacute (14 35)

o super-supraglotickeacute polykaacuteniacute - vede k zesiacuteleneacutemu uzavřeniacute vstupu do

dyacutechaciacutech cest před a během polknutiacute na uacuterovni pravyacutech i nepravyacutech

hlasovyacutech vazů (14)

o usilovneacute polykaacuteniacute ndash vede ke zlepšeniacute posteriorniacuteho pohybu kořene

jazyka (34)

o Mendelsohnův maneacutevr ndash vede ke zlepšeniacute polykaacuteniacute zvyacutešeniacutem rozsahu a

trvaacuteniacute elevace hrtanu a prodlouženiacutem otevřeniacute a rozšiacuteřeniacute horniacuteho

jiacutecnoveacuteho svěrače vede ke zmiacuterněniacute diskoordinace polykaacuteniacute (14)

8 Oraacutelniacute hygiena

Dobraacute uacutestniacute hygiena je zaacutesadniacutem prvkem v prevenci negativniacutech naacutesledků aspirace Zdravaacute

uacutesta jsou obyacutevaacutena různyacutemi druhy nepatogenniacutech bakteriiacute vyskytujiacuteciacutech se ve slinaacutech

Produkce slin kteraacute je stimulovaacutena žvyacutekaacuteniacutem zajišťuje neutraacutelniacute pH dutiny uacutestniacute prevenci

zubniacuteho kazu a odstraněniacute bakteriiacute z dutiny uacutestniacute čiacutemž chraacuteniacute uacutesta před kolonizaciacute houbami a

patogenniacutemi bakteriemi Zdraviacute dutiny uacutestniacute zaacutevisiacute na adekvaacutetniacutem přiacutejmu tekutin potravy

produkci slin oraacutelniacute hygieně a schopnosti žvyacutekaacuteniacute Objektivniacute kriteacuteria pro zhodnoceniacute zdraveacute

dutiny uacutestniacute jsou

Čisteacute zuby a zubniacute proteacuteza bez zbytků stravy

Vhodnaacute zubniacute naacutehrada

Zdravě růžovaacute a vlhkaacute uacutestniacute sliznice sliznice jazyka a daacutesniacute

Vlhkeacute hladkeacute rty

Adekvaacutetniacute produkce slin

Redukce obtiacutežiacute s polykaacuteniacutem a stravovaacuteniacutem

Pacienti po mozkoveacute přiacutehodě s dysfagiiacute majiacute obtiacuteže s udržovaacuteniacutem spraacutevneacute uacutestniacute

hygieny Dobraacute uacutestniacute hygiena musiacute byacutet zachovaacutena u všech pacientů aby se zajistilo

odstraněniacute zubniacuteho plaku a patogenniacutech organismů množiacuteciacutech se v uacutestech a tiacutem sniacutežilo riziko

aspiračniacute pneumonie (36)

Vyacuteskyt aspiračniacute pneumonie je u pacientů s dysfagiiacute vyššiacute protože aspirovanyacute materiaacutel může

byacutet silně kolonizovanyacute bakteriemi

81 Pomůcky k provaacuteděniacute peacuteče o dutinu uacutestniacute

U pacientů kteřiacute jsou v režimu non per os (NPO) je naprosto nutnaacute přiacutesnaacute peacuteče o dutinu

uacutestniacute Zaschleacute sekrety ktereacute se hromadiacute na jazyku a patře snižujiacute uacutestniacute citlivost a podporujiacute

růst bakteriiacute

Vhodneacute pomůcky

Zubniacute kartaacuteček - Nejlepšiacute pomůckou je ve většině situaciacute zubniacute kartaacuteček (měkkyacute nebo

dětskyacute nikoliv tvrdyacute) kteryacute se společně s uacutestniacutemi tampony nejčastěji použiacutevaacute k čistěniacute

22

dutiny uacutestniacute Je ale prokaacutezaacuteno že v odstraněniacute zubniacuteho plaku je zubniacute kartaacuteček vyacuterazně

uacutečinnějšiacute než pěnoveacute tampony (37)

Uacutestniacute voda zubniacute pasta - peacuteče o uacutestniacute dutinu by měla zahrnovat použiacutevaacuteniacute zubniacutech past

anebo uacutestniacute vody Doporučuje se opatrnost u uacutestniacute vody obsahujiacuteciacute alkohol jelikož ta při

časteacutem užiacutevaacuteniacute vede k vysušovaacuteniacute sliznic a draacuteždiacute dutinu uacutestniacute

Užitiacute uacutestniacute vody smiacutechaneacute s 012 roztokem chlorhexidinu vyacuterazně snižuje riziko aspiračniacute

pneumonie až o 52 a vede ke sniacuteženiacute vyacuteskytu orofaryngeaacutelniacutech patogenů a tiacutem pneumonie

(38 39) U pacientů s režimem non per os s rizikem polknutiacute zubniacute pasty a jejiacute naacuteslednou

aspiraciacute bychom měli použiacutet vlhkyacute zubniacute kartaacuteček Důkladnaacute uacutestniacute hygiena je velmi důležitaacute

a zahrnuje nejen čistěniacute zubů ale takeacute jazyka daacutesniacute tvrdeacuteho patra a tvaacuteřovyacutech sulků (prostor

mezi daacutesniacute a tvaacuteřemi)

Voda - je nejlepšiacutem zvlhčovačem dutiny uacutestniacute

Meacuteně vhodneacute pomůcky

Pěnoveacute tampony - pěnoveacute uacutestniacute tampony jsou neefektivniacute k odstraněniacute plaku kteryacute se usazuje

v těžko dostupnyacutech oblastech v dutině uacutestniacute a mezi zuby (37)

Gaacuteza - použitiacute gaacutezy tlakem prstu je neefektivniacute v čistěniacute zubů ale prospěšneacute v čištěniacute uacutestniacute

dutiny

Citroacutenoveacute a glycerinoveacute tyčinky - citroacuten a glycerin zpočaacutetku stimuluje produkci slin ale tento

efekt se velmi rychle ztraacuteciacute Naviacutec kyselost z citroacutenu může způsobit odvaacutepňovaacuteniacute zubů a

podraacutežděniacute uacutestniacute sliznice

9 Akutniacute management na JIP

Po přijetiacute pacienta s ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou k hospitalizaci na iktovou jednotku iktoveacute

centrum komplexniacute cerebrovaskulaacuterniacute centrum musiacute byacutet dodržen naacutesledujiacuteciacute postup

ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

sreeningoveacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno u každeacuteho pacienta s CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno vždy před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta anebo

tekutin

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno zdravotniacute sestrou

jako screeningovaacute metoda je doporučenyacute screeningovyacute naacutestroj Gugging Swallowing

Screen (GUSS)

vyacutesledek screeningoveacuteho vyšetřeniacute je vždy referovaacuten ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a zaacuteznamovyacute

arch se jmeacutenem pacienta datem a hodinou vyšetřeniacute podpisem vyšetřujiacuteciacuteho je

založen v dokumentaci

je-li screening negativniacute (tj je-li dosaženo plneacuteho skoacutere 2020 bodů) je podaacutena

normaacutelniacute strava bez omezeniacute konzistence tekutiny i forma medikace bez omezeniacute

prvniacute přiacutejem stravy a tekutin probiacutehaacute vždy pod dohledem

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) pak konzistence stravy tekutin a medikace

jsou podaacuteny na zaacutekladě dosaženeacuteho vyacutesledku screeningu podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) je ošetřujiacuteciacutem leacutekařem indikovaacuteno klinickeacute

logopedickeacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute je klinickyacutem logopedem

doporučenonedoporučeno objektivniacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute (FEES VFS)

objektivniacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem

23

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho anebo objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute je

nastavena terapie polykaacuteniacute

neniacute-li na pracovišti přiacutetomen klinickyacute logoped postupuje se podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute či vyacutesledků objektivniacuteho vyšetřeniacute

neniacute-li na pracovišti možnost objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute postupuje se

podle vyacutesledku a doporučeniacute klinickeacuteho logopedickeacuteho vyšetřeniacute

re-screening je proveden 24 hodin po prvniacutem screeningoveacutem vyšetřeniacute (a to u

pozitivniacuteho i negativniacuteho vyacutesledku prvniacuteho vyšetřeniacute) nebo při změně stavu pacienta

před podaacuteniacutem jiacutedla anebo tekutin

u všech pacientů po CMP je indikovaacuten nutričniacute screening do 48 hodin od přijetiacute

pacientům v riziku malnutrice je věnovaacutena zvyacutešenaacute pozornost s ohledem na prevenci

dalšiacuteho zhoršovaacuteniacute nutričniacuteho stavu ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem nebo

leacutekařem nutricionistou

zavedeniacute nasogastrickeacute sondy (NGS) je indikovaacuteno při nedostatečneacutem peroraacutelniacutem

přiacutejmu a riziku aspirace

kombinovanyacute přiacutejem NGS a per os modifikovanou stravou je možnyacute na zaacutekladě

klinickeacuteho vyšetřeniacute a doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

odstraněniacute NGS je možneacute při postupneacutem zlepšovaacuteniacute stavu a dostatečneacutem přiacutejmu per os

po naacutesledneacutem vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute klinickyacutem logopedem po objektivniacutem

vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute FEES VFS

zavedeniacute perkutaacutenniacute endoskopickeacute gastrostomie (PEG) se doporučuje při nuloveacutem

kombinovaneacutem nebo nedostatečneacutem přiacutejmu per os kteryacute pravděpodobně přesaacutehne

deacutelku 3ndash4 tyacutednů Zavedeniacute PEGu se provaacutediacute v klinicky stabilniacute situaci zpravidla po

14ndash28 dnech od proběhleacute CMP

Dostatečnost přiacutejmu u pacientů s pozitivniacutem nutričniacutem screeningem pravidelně kontroluje

nutričniacute terapeut nebo leacutekař nutricionista

24

Pacient s ceacutevniacute

mozkovou

přiacutehodou CMP

Neurologickeacute vyšetřeniacute

při přijetiacute na iktovou

jednotku

Normaacutelniacute dieta

(strava) i tekutiny

bez omezeniacute (poprveacute

pod dohledem)

Re-screening za

24 hod

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

Screeningovaacute metoda GUSS (The Gugging Swallowing Screen)

Indikace ošetřujiacuteciacutem leacutekařem ndash neurologem

Administrace zdravotniacute sestrou

Administrace před podaacuteniacutem prvniacuteho jiacutedla a tekutiny

Screening

negativniacute

Strava a tekutiny dle

vyacutesledku a doporučeniacute

screeningoveacute metody

GUSS

Klinickeacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

FEES VFS

Nutričniacute

screening do 48

hod

Terapie

Screening

pozitivniacute

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Re-screening za

24 hod

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Vyacutevojovyacute diagram 1 - Peacuteče o pacienty s dysfagiiacute po ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehodě

25

Nastaveniacute terapeutickyacutech

kompenzačniacutech a

režimovyacutech opatřeniacute klinickyacutem logopedem

NGS

Ostatniacute podpůrnaacute

terapie (fyzioterapie

ergoterapie psychologiehellip)

Kombinovanyacute přiacutejem via

NGS a per os postupnyacute

dostatečnyacute přiacutejem per os

Nulovyacute nebo

kombinovanyacute přiacutejem via

NGS nebo per os

nedostatečnyacute přiacutejem per

os po dobu 3 tyacutednů

Předaacuteniacute do naacutesledneacute peacuteče

Kontrolniacute klinickeacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute klinickyacutem

logopedem

Kontrolniacute objektivniacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute FEES VFS

Odstraněniacute NGS

Zavedeniacute PEG

Terapie

26

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute

I Při peacuteči o pacienty po CMP s dysfagiiacute je nutnaacute multioborovaacute spolupraacutece popř

vytvořeniacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu

II Screenignem na dysfagii musiacute projiacutet všichni pacienti kteřiacute prodělali CMP před

prvniacutem přiacutejmem per os ndash i před prvniacutem přiacutejmem tekutin

III Re-screening je proveden do 24 hodin

IV Pokud pacient z důvodu sniacuteženeacuteho vědomiacute nebo jinyacutech komplikaciacute neniacute schopen

podstoupit screening pak se provaacutediacute při zlepšeniacute klinickeacuteho stavu

V Jako screeningovaacute metoda je doporučen test GUSS

VI Vyacutesledek screenignoveacuteho vyšetřeniacute je standardně administrovaacuten (podepsaacuten

sestrou kteraacute jej provedla i ošetřujiacuteciacutem leacutekařem kteryacute jej vyhodnotil) a vždy

založen v dokumentaci pacienta

VII Pacient s pozitivniacutem screeningem je indikovaacuten k vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute (FEES VFS) je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem na zaacutekladě

doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

VIII Pro všechny pacienty po CMP s dysfagiiacute je důležityacute nutričniacute screening kteryacute by

měl proběhnout do 48 hodin V pozitivniacutem přiacutepadě naacutesleduje ciacuteleneacute vyšetřeniacute

nutričniacuteho stavu leacutekařem nutricionistou nebo nutričniacutem terapeutem

IX U dysfagickyacutech pacientů po CMP v nutričniacutem riziku nebo s již rozvinutou

malnutriciacute je při neadekvaacutetniacutem přiacutejmu per os indikovaacutena sondovaacute enteraacutelniacute

vyacuteživa

X Nutričniacute specialista uacutezce spolupracuje s klinickyacutem logopedem a doporučuje

stravu v takoveacute konzistenci kterou klinickyacute logoped určil z hlediska dysfagie

jako ještě bezpečnou (při jejich nedostupnosti se postupuje dle vyacutesledku

screeningu dysfagie)

XI Nediacutelnou součaacutestiacute rehabilitace dysfagie jsou režimovaacute a kompenzačniacute opatřeniacute

velmi důležitou roli hraje hygiena dutiny uacutestniacute spraacutevneacute polohovaacuteniacute a opatřeniacute při

krmeniacute pacienta

XII Management dysfagie je u některyacutech pacientů dlouhodobyacutem procesem proto je

nutneacute uvaacutedět v propouštěciacutepřekladoveacute zpraacutevě doporučeniacute stran dysfagie (uacuteprava

stravy režimovaacute opatřeniacute nutričniacute kontroly naacuteslednaacute logopedickaacute terapie

apod)

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

12

100 senzitivitu specificitu 50-69 i s doporučeniacutem naacuteslednyacutech opatřeniacute maacute test

polykaacuteniacute viacutece konzistenciacute Gugging Swallowing Screen (GUSS viz Přiacuteloha č 3)(13)

Spolehlivost GUSS testu byla ve srovnaacuteniacute s dalšiacutemi 3 bed-side screeningovyacutemi testy označena

stupněm 1b++ (26) Tento screeningovyacute test dysfagie je doporučen World Stroke

Organization (WSO)(13) a German Society for Clinical Nutrition (DGEM)(7)

512 Praktickyacute postup při screeningu

Prvniacute screening u pacienta provaacutediacute vždy zdravotniacute sestra a to před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta

stravy nebo tekutin Vyacutesledek screeningu referuje ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a je zaznamenaacuten do

zdravotnickeacute dokumentace pacienta Ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje dalšiacute postup podle personaacutelniacuteho

a technickeacuteho vybaveniacute pracoviště tj možnosti vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem a možnosti

objektivniacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute metodami VFS nebo FEES

Před započetiacutem screeningu je třeba dodržet naacutesledujiacuteciacute zaacutesady

zhodnotit stav vědomiacute

informovat pacienta o plaacutenovaneacutem vyacutekonu

napolohovat pacienta do sedu

zkontrolovatzajistit hygienu dutiny uacutestniacute (viz oddiacutel 81)

Naacutesledně lze přikročit k vlastniacute administraci screeningu Niacuteže uvaacutediacuteme management peacuteče o

pacienta v riziku dysfagie s využitiacutem screeningoveacute metody GUSS

13

Management peacuteče o pacienta v riziku dysfagie s využitiacutem screeningoveacute metody GUSS

Pacient

s akutniacute CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute GUSS

(před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta nebo tekutiny)

GUSS

(sestra)

přiacutetomnost klinickeacuteho logopeda GUSS

(sestra)

pozitivniacute negativniacute negativniacute pozitivniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny bez

omezeniacute

(poprveacute pod

dohledem)

dieta a

tekutiny dle

vyacutesledku

screeningu

(GUSS

hodnoceniacute)

normaacutelniacute

dieta

tekutiny bez

omezeniacute

(poprveacute pod

dohledem)

klinickeacute

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

(logoped)

objektivniacute

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

(VFS FEES) bez indikace

klinickeacuteho

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

logopedem

re-screening

za 24 hod

(sestra)

re-screening

za 24 hod

(sestra) nastaveniacute

terapeutickyacutech

kompenzačniacutech

a režimovyacutech

opatřeniacute

(logoped)

re-screening

za 24 hod

(sestra)

negativniacute

pozitivniacute

negativniacute

pozitivniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

re-screening

za 24 hod

(sestra)

pozitivniacute

negativniacute

negativniacute

pozitivniacute normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

zavedeniacute

terapie

polykaacuteniacute

klinickyacutem

logopedem

ANO NE

14

52 Klinickeacute logopedickeacute vyšetřeniacute

Vychaacuteziacute z celkoveacuteho stavu pacienta uacuterovně bdělosti jeho aktuaacutelniacutech kognitivniacutech schopnostiacute

uacuterovně fatickyacutech funkciacute a schopnostiacute spolupraacutece

Klinickyacute logoped se zaměřuje na vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky a senzitivity fonorespirace

orofaciaacutelniacutech reflexů a samotneacuteho polykaciacuteho aktu

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky hodnotiacute funkci orofaciaacutelniacutech svalů ndash rtů jazyka tvaacuteřiacute

měkkeacuteho patra siacutelu a rozsah pohybu symetrii

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute senzitivity hodnotiacute chuťoveacute termaacutelniacute a taktilniacute čitiacute

Při vyšetřeniacute fonorespirace hodnotiacute siacutelu rozsah a kvalitu fonace a respirace a schopnost jejich

koordinace

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacutech reflexů zkoumaacute přiacutetomnost patologickyacutech reflexů (saciacuteho

kousaciacutehohellip) u dospělyacutech osob a charakter fyziologickyacutech reflexů jako jsou kašlaciacute a daacutevivyacute

reflex Vyacutebavnyacute a neporušenyacute daacutevivyacute reflex neznamenaacute automaticky neporušenyacute polykaciacute

reflex protože daacutevivyacute a polykaciacute reflex nemajiacute totožnou inervaci U pacientů s akutniacute CMP

bylo ale zjištěno že u těch kteřiacute nemajiacute po CMP vyacutebavnyacute daacutevivyacute reflex se dysfagie

vyskytuje 3x častějšiacute než u pacientů se zachovalyacutem daacutevivyacutem reflexem (27) Nevyacutebavnyacute

daacutevivyacute reflex může ale u daneacuteho pacienta naznačovat většiacute riziko dysfagie

Při vyšetřeniacute samotneacuteho polykaciacuteho aktu sledujeme schopnost provedeniacute způsob rychlost a

efektivitu průběhu jednotlivyacutech faacuteziacute polykaciacuteho aktu přičemž nejdřiacuteve vyšetřujeme polykaacuteniacute

vlastniacutech slin a až v dalšiacute faacutezi polykaacuteniacute jinyacutech textur Daacutele sledujeme četnost reflexniacuteho

polykaacuteniacute slin

Pro posouzeniacute průběhu reflexniacuteho polknutiacute využiacutevaacuteme jednoduchou pomůcku ndash orientačniacute

vyšetřeniacute polknutiacute dvěma prsty ndash prsty jedneacute ruky rozprostřeme svisle na krku tak že

ukazovaacuteček se nachaacuteziacute nad a prostředniacuteček pod štiacutetnou chrupavkou Při reflexniacutem polknutiacute

pak můžeme orientačně hmatem sledovat elevaci hrtanu kteryacute by měl přeskočit ukazovaacuteček

Při vyšetřeniacute polykaacuteniacute si všiacutemaacuteme zejmeacutena

rozsahu pohybů (tj elevace a protruze) laryngu při samotneacutem reflexniacutem polykaacuteniacute

změn kvality hlasu po polknutiacute či po rotaci zaacuteklonu hlavy (tzv bdquovlhkyacute kloktavyacute

hlasldquo)

kašle při nebo po polknutiacute

vypadaacutevaacuteniacute nebo vyteacutekaacuteniacute jiacutedla z uacutest

stagnace sousta v čaacutesti uacutestniacute dutiny apod

53 Objektivniacute metody vyšetřeniacute

531 Flexibilniacute videoendoskopie (FEES)

FEES je endoskopickeacute vyšetřeniacute polykaciacuteho aktu Vyžaduje minimaacutelniacute invazivniacute přiacutestup a lze

ji provaacutedět i u lůžka pacienta Provaacutediacute ji ORL specialista v tyacutemu s klinickyacutem logopedem

Spočiacutevaacute v zavedeniacute tenkeacuteho flexibilniacuteho endoskopu přes jednu nosniacute diacuterku do oblasti nad

hlasivky pacienta Vyšetřeniacute je nahraacutevaacuteno a zaznamenaacuteno pro možnost dalšiacuteho analyzovaacuteniacute

Lze hodnotit naacutesledujiacuteciacute oblasti

stav jednotlivyacutech anatomickyacutech struktur v klidu ndash otok pareacutezy retence slin

přiacuteznaky aspirace

jednotliveacute funkce jako manipulace se slinami fonace kašel dyacutechaacuteniacute

15

vlastniacute polykaacuteniacute ndash polykaacuteniacute slin polykaacuteniacute jednotlivyacutech konzistenciacute ndash tekuteacute

polotekuteacute tuheacute popř ledoveacute kyseleacute apod

efekt kompenzačniacutech technik nebo polykaciacutech maneacutevrů ndash sleduje se efekt změny

konzistence sousta polohovaacuteniacute polykaacuteniacute s maneacutevry atp

Nevyacutehodou vyšetřeniacute je že nezaznamenaacutevaacute všechny faacuteze polykaciacuteho aktu (neniacute vhodneacute

k vyšetřeniacute oraacutelniacute a ezofageaacutelniacute faacuteze polykaciacuteho aktu) Rizika metody jsou minimaacutelniacute může

se objevit krvaacuteceniacute nosniacute sliznice nevolnost nebo aspirace testovaciacuteho bolu (8)

532 Videofluoroskopie (VFS)

Jednaacute se o dynamickeacute rentgenoveacute vyšetřeniacute při ktereacutem je uacutesty podaacutevaacutena a polykaacutena

kontrastniacute laacutetka (obvykle ředěnaacute neředěnaacute nebo s piškoty smiacutechanaacute baryovaacute suspenze)

Pacient většinou sediacute nebo stojiacute vyšetřeniacute probiacutehaacute v bočniacute a v čelniacute projekci Ležiacuteciacuteho

pacienta lze při spraacutevneacutem polohovaacuteniacute rovněž vyšetřit umožňuje-li to rentgenovyacute přiacutestroj

Vyšetřeniacute provaacutediacute radiolog v tyacutemu s klinickyacutem logopedem popř s dalšiacutemi specialisty (např

nutričniacutem specialistou ORL leacutekařem apod)

Vyacutehodou videofluoroskopie je zobrazeniacute celeacuteho polykaciacuteho aktu ktereacute umožňuje

detailně sledovat anatomii i fyziologii polykaacuteniacute pacienta Na zaacutekladě vyacutesledků vyšetřeniacute lze

na miacutestě podobně jako u FEES vyzkoušet některeacute kompenzačniacute a terapeutickeacute techniky a

zhodnotit zda budou či nebudou pro pacienta přiacutenosneacute Za dodrženiacute určityacutech standardů lze

prakticky 100 vyloučit či potvrdit aspiraci kontrastniacute laacutetky Vyšetřeniacute rovněž umožňuje

kvantifikaci některyacutech rizikovyacutech faktorů (procento aspirace trvaacuteniacute faryngeaacutelniacuteho

zpožděniacutehellip)

Za nevyacutehody VFS lze považovat nemožnost zobrazeniacute aspirace slin rentgenoveacute

zaacuteřeniacute nutnost transportovat pacienta na vyšetřeniacute potřeba jeho aktivniacute spolupraacutece CMP (6)

Srovnaacuteniacute indikace VFS a FEES (8)

Klinickeacute potiacuteže FEES VFS

oraacutelniacute dysfagie x

ezofageaacutelniacute dysfagie x

stiacutežnosti na polykaacuteniacute x

nevysvětlitelnyacute uacutebytek vaacutehy x

prvniacute volba u dlouhodobeacute dysfagie x

naacutehlyacute vznik dysfagie např CMP x x

pocit ciziacuteho tělesa ve faryngu x x

kontrolniacute vyšetřeniacute u faryngeaacutelniacute dysfagie x x

retencepenetraceaspirace sekretůslin x

pozorovaacuteniacute strukturaacutelniacutech změn x

pozorovaacuteniacute ochranneacute funkce respiračniacuteho uacutestrojiacute x

podezřeniacute na tichou aspiraci x x

nespolupracujiacuteciacute pacienti upoutaniacute na lůžko x

pozorovaacuteniacute oraacutelniacute faacuteze a spouštěniacute svalovyacutech reflexů x

pozorovaacuteniacute retencepenetraceaspirace jiacutedla x x

16

54 Specifickeacute situace (pacienti s poruchou vědomiacute afaacuteziiacute apraxiiacute)

Bezvědomiacute - nemůžeme provaacutedět screening tam kde z klinickeacuteho obrazu předpoklaacutedaacuteme

trvaacuteniacute bezvědomiacute zavedeme nazogastrickou sondu Screening můžeme proveacutest splňuje-li

pacient naacutesledujiacuteciacute kriteacuteria (1)

zůstat v bděleacutem stavu po dobu minimaacutelně 15 minut aby byl zachovaacuten bezpečnyacute a

dostatečnyacute peroraacutelniacute přiacutejem

zůstat v bděleacutem stavu ve vzpřiacutemeneacute poloze po dobu 15 minut

polykat bez pocitu bolesti

zvlaacutedat kontrolovat vlastniacute uacutestniacute sekrety

Smiacutešenaacute nebo bdquosenzorickaacuteldquo afaacutezie nebo apraxie ndash tito pacienti nejsou schopni zvlaacutednout

některeacute položky z testů Budou falešně pozitivniacute již v předtestoveacute čaacutesti sreeningu GUSS (např

na požaacutedaacuteniacute nezakašlou protože majiacute apraxii nebo pokynu nerozumiacute apod) Proto rovnou

přistupujeme k prvniacute čaacutest testu GUSS a neadministrovaneacute předtestoveacute položky do testu

zaznamenaacuteme

6 Nutrice

Všichni pacienti po CMP by měli projiacutet nutričniacutem screeningem v prvniacutech dnech od přijetiacute

k hospitalizaci a to do 48 hodin od CMP (6) Nejvhodnějšiacutem screeningovyacutem skoacuterovaciacutem

systeacutemem pro detekci rizika malnutrice u pacientů po CMP je Nutrition Risk Screening-2002

(NRS) Dobře použitelneacute jsou i Malnutrition Universal Screening Test (MUST) Mini

Nutritional Assessment (MNA) a Subjective Global Assessment (SGA)(28 29)

Ke zopakovaacuteniacute vyšetřeniacute by mělo dojiacutet po tyacutednu hospitalizace přiacutepadně před propuštěniacutem U

pacientů s přetrvaacutevajiacuteciacutem neurologickyacute deficitem se doporučuje sledovat nutričniacute stav

minimaacutelně šest měsiacuteců od vzniku iktu vždy 1x za měsiacutec (7)

Po pozitivniacutem vyacutesledku nutričniacuteho screeningu u pacientů po CMP by mělo naacutesledovat

podrobnějšiacute vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu Na ně pak navazuje nastaveniacute vhodneacuteho typu vyacuteživy v

takoveacute konzistenci a způsobem kteryacute zabezpečiacute adekvaacutetniacute přiacutesun živin U pacientů

s poruchou polykaacuteniacute je podmiacutenkou dodržet bezpečnost peroraacutelniacuteho přiacutejmu předevšiacutem

s ohledem na aspiračniacute komplikace I u pacientů s premorbidně dobryacutem nutričniacutem stavem

znamenaacute rozvoj těžšiacute poruchy polykaacuteniacute po CMP nutričniacute riziko

Za včasneacute provedeniacute nutričniacuteho screeningu a vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu je odpovědnyacute

ošetřujiacuteciacute leacutekař ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem a podle potřeby u komplikovanyacutech

přiacutepadů s leacutekařem nutricionistou Bezpečnou konzistenci diety a tekutin pro daneacuteho pacienta

doporučiacute na zaacutekladě klinickeacuteho vyšetřeniacute a pomocnyacutech metod klinickyacute logoped (zaacuteležiacute na

charakteru dysfagie a celkoveacutem stavu pacienta) Nutričniacute terapeut pak ve spolupraacuteci s niacutem

zajistiacute potřebou modifikaci stravy a tekutin Nutričniacute terapeut podle možnostiacute zajišťuje aby

modifikovanaacute dieta byla nutričně vyvaacuteženaacute laacutekavaacute a chutnaacute Respektuje u peroraacutelniacuteho přiacutejmu

pacienta konzistenci doporučenou logopedem avšak rozhoduje o užitiacute dalšiacutech nutričniacutech

doplňků ktereacute dodaacutevajiacute potřebnou energii biacutelkoviny vitamiacuteny a mineraacutelniacute laacutetky a to

v takoveacute konzistenci kterou doporučiacute logoped Nutričniacute terapeut provaacutediacute z pověřeniacute

ošetřujiacuteciacuteho leacutekaře pravidelnou monitoraci nutričniacute bilance tak aby byl přiacutejem adekvaacutetniacute

potřebaacutem pacienta a odpoviacutedal stanoveneacutemu nutričniacutemu plaacutenu

17

61 Indikace oraacutelniacuteho x neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživu a způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy

neoraacutelniacute cestou

Kromě potřeby pokrytiacute nutričniacutech potřeb existujiacute při indikaci neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživy

kriteacuteria vztahujiacuteciacute se k charakteru dysfagie Zda jsou tato kriteacuteria naplněna může byacutet

posouzeno klinickyacutem logopedickyacutem vyšetřeniacutem anebo použitiacutem objektivniacutech vyšetřovaciacutech

metod polykaacuteniacute

611 Oraacutelniacute x neoraacutelniacute vyacuteživa z pohledu dysfagiologickyacutech kriteacuteriiacute

Aspiruje-li pacient viacutece než 10 z každeacuteho bolu a je si aspirace vědom (kašle) ale

kompenzačniacute či terapeutickeacute strategie nejsou uacutečinneacute neoraacutelniacute vyacuteživa + pokračovat v

nepřiacutemyacutech terapeutickyacutech technikaacutech (tj naacutecvik polykaacuteniacute na slinaacutech)(14)

Trvaacute-li celkovaacute oraacutelniacute a faryngeaacutelniacute tranzitniacute doba deacutele než 10 vteřin u jakeacutekoliv

konzistence pokračovat v oraacutelniacutem přiacutejmu potravy + dosycovat neoraacutelně či přidat

kalorickeacute doplňky stravy

Tichaacute aspirace neoraacutelniacute vyacuteživa

Pacient sice polykaacute avšak neniacute schopen ani při dodrženiacute všech zaacutesad a současneacutem

podaacutevaacuteniacute nutričniacutech doplňků udržet si vaacutehu (hubne) pokračovat v per os přiacutejmu +

dosycovat neoraacutelně

612 Volba způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy neoraacutelniacute cestou

Pokud neniacute pacient schopen oraacutelniacuteho přiacutejmu zavaacutediacute se nejpozději do 48 hodin

nasogastrickaacute sonda (NGS)

Ke sniacuteženiacute rizika otlaků a minimalizovaacuteniacute možneacuteho negativniacuteho vlivu přiacutetomnosti

sondy na polykaacuteniacute se při absenci potřeby gastrickeacute dekomprese doporučuje užiacutevat

nasogastrickeacute sondy menšiacuteho průměru - 8 French (7)

Pokud pacient neniacute nebo velmi pravděpodobně nebude schopen přijmout adekvaacutetniacute

vyacuteživu peroraacutelně po dobu delšiacute 2-3 tyacutednů po CMP indikuje se zavedeniacute perkutaacutenniacute

endoskopickaacute gastrostomie (PEG)

Sondovaacute enteraacutelniacute vyacuteživa se vždy doporučuje jako metoda volby u pacientů po CMP s

těžkou dysfagiiacute nebo v bezvědomiacute koacutematu anebo na ventilaacutetoru

Parenteraacutelniacute vyacuteživa je indikovaacutena pokud neniacute enteraacutelniacute podaacutevaacuteniacute možneacute

62 Modifikace stravy

Uacuteprava stravy patřiacute mezi nejčastějšiacute intervence nebo takeacute kompenzačniacute techniky Typ vhodneacute

dietniacute textury je doporučen na zaacutekladě komplexniacuteho klinickeacuteho vyšetřeniacute logopedem

Klinickyacute logoped určiacute vhodnou konzistenci stravy tak aby byla pro pacienta bezpečnaacute (při

absenci klinickeacuteho logopeda na pracovišti se řiacutediacuteme doporučeniacutemi kteraacute vyplynula z

vyšetřeniacute screeningovou metodou GUSS) Ve většině přiacutepadů se jednaacute o homogenniacute

mixovanou stravu a zahuštěneacute tekutiny do konzistence nektaru medu nebo pudinku Mezi

potraviny kteryacutem je nutneacute se zpočaacutetku vyhnout patřiacute např tuhaacute konzistence ndash pečivo

masohellip suchaacute a drobivaacute ndash ryacuteže sušenkyhellip lepivaacute ndash banaacuten tavenyacute syacuterhellip tvrdaacute ndash jablko

kedlubnahellip vlaacuteknitaacute ndash hověziacute maso atp (podrobněji viz tabulka)

621 Varianty textur vhodnyacutech pro dysfagickeacute pacienty

1 Zahuštěneacute tekutiny ktereacute kompenzujiacute opožděniacute pohybů polykaciacutech svalů Uacutečelem

zahušťovaacuteniacute tekutin (použiacutevajiacute se speciaacutelně vyraacuteběnaacute zahušťovadla) je zpomalit tok tekutiny a

18

zvyacutešit čas potřebnyacute pro spuštěniacute polykaciacuteho reflexu a tiacutem sniacutežit riziko aspirace a pneumonie

Zahuštěneacute tekutiny se děliacute na 3 formy - nektar med a pudink a jejich užitiacute zaacutevisiacute na

charakteru dysfagie daneacuteho pacienta

2 Pevneacute laacutetky ve formě pyreacute či pudinku homogenniacute velmi soudržneacute ktereacute vyžadujiacute kontrolu

bolu ale nevyžadujiacute žvyacutekaacuteniacute Nikdy by neměly obsahovat hrudky nebo byacutet přiacuteliš řiacutedkeacute Např

kaše jogurt jablečneacute nebo bramboroveacute pyreacute

3 Sekaneacute nebo mleteacute polotuheacute laacutetky ktereacute vyžadujiacute miacuterneacute žvyacutekaacuteniacute Jsou to měkkeacute pevneacute

potraviny ktereacute byly nakraacutejeny na maleacute kousky dostatečně vlhkeacute a dajiacute se snadno žvyacutekat

Patřiacute sem např mokryacute piškot v omaacutečce namočenyacute knedliacutek mleteacute maso syacuter cottagehellip

Tyto uacutepravy však často ovlivňujiacute bdquovzhlednostldquo pokrmu a mohou sniacutežit bdquopožitekldquo pacienta

z jiacutedla V důsledku toho dochaacuteziacute ke snižovaacuteniacute peroraacutelniacuteho přiacutejmu kteryacute je pak nedostatečnyacute

Relativně rychle hroziacute dehydratace a v delšiacutem časoveacutem uacuteseku malnutrice dokonce u i pacientů

se vstupně dobryacutem nutričniacutem stavem (6)

Nutričniacute terapeut proto sleduje nutričniacute bilanci a průběžně řešiacute vznikleacute nedostatky přiacutepadně

pružně reaguje na rehabilitačniacute pokroky

Ciacutelem uacutezkeacute spolupraacutece nutričniacuteho terapeuta a klinickeacuteho logopeda je udržovaacuteniacute modifikace

diety a zahušťovaacuteniacute tekutin na nejnižšiacute nezbytneacute uacuterovni kteraacute je většinou u pacientů i nejleacutepe

tolerovaacutena Z tohoto důvodu je pro pacienty s dysfagiiacute po CMP doporučovaacuten individuaacutelniacute

dietniacute režim s vyacuteběrovou dietou (pokud je to technicky možneacute) spiacuteše než meacuteně pružnyacute systeacutem

s několika bdquofixniacutemildquo dietami pro pacienty s dysfagiiacute

V přiacutepadě použiacutevaacuteniacute zahušťovadel na baacutezi škrobu je nutno sledovat přiacutejem sacharidů aby

nedošlo k nutričniacute nerovnovaacuteze (např u pacientů s diabetem) U zahušťovadel na baacutezi

přiacuterodniacutech gum k tomuto ovlivňovaacuteniacute nutričniacute bilance nedochaacuteziacute

Charakter

potravin

co způsobujiacute

přiacuteklady rizikovyacutech potravin

sucheacute

potraviny

pro pacienty je obtiacutežneacute

vytvořit z nich bolus a

kontrolovat je v uacutestech

sucheacute drobiveacute syacutery syroveacute ovoce a

zelenina vařenaacute zelenina jako např

kukuřice a hraacutech ryacuteže a nudle sušenky

suchary pečivo a sucheacute kolaacuteče sucheacute

cereaacutelie sušeneacute potraviny jako jsou

rozinky ořechy a semena tvrdeacute bonboacuteny

pečivo ulpiacutevaacute v krku obtiacutežně se

polykaacute

čerstvyacute chleacuteb a rohliacuteky sušenky kolaacuteče

pečivo toasty palačinkyhellip (pokud se ale

pečivo navlhčiacute do omaacutečky použije se

maacuteslo kreacutem tvořiacute se relativně bezpečnyacute

bolus a lze je použiacutet např přidaacuteniacute maacutesla

zabraňuje přilepeniacute čerstveacuteho pečiva v krku

a odstraněniacute kůrky usnadňuje polykaacuteniacute)

smiacutešeneacute

konzistence

jsou obtiacutežneacute pro kontrolu

bolu nejdřiacuteve se musiacute oddělit

od sebe a pak polykat hroziacute

zatečeniacute řidšiacute konzistence do

dyacutechaciacutech cest

kompoty cereaacutelie s mleacutekem některeacute

poleacutevky - s nudlemi knedliacutečky a leacuteky -

tablety společně s vodouhellip

19

řiacutedkeacute tekutiny obtiacutežneacute pro kontrolu mohou

předčasně steacutekat do

dyacutechaciacutech cest

voda šťaacuteva mleacuteko čaj kaacuteva poleacutevka

nealkoholickeacute naacutepoje studeneacute nebo

zmrazeneacute potraviny ktereacute zkapalniacute při

tělesneacute teplotě jako je zmrzlina nebo kostky

ledu

draacuteždiveacute

potraviny

některeacute potraviny a tekutiny

mohou způsobovat

gastroezofageaacutelniacute reflux

pacient s dysfagiiacute může

refluxaacutet vdechnou

velmi kořeněneacute a kyseleacute potraviny maacuteta

peprnaacute smaženeacute potraviny a coca-cola

lepiveacute tuheacute

nebo vlaacutekniteacute

potraviny

apod

obtiacutežně se zpracovaacutevajiacute lepiveacute syacutery někdy i meacuteně zralyacute banaacuten

vlaacutekniteacute potraviny jako hověziacute maso nebo

ananas

63 Stravovaacuteniacute pacientů ndash strategie ke sniacuteženiacute rizika aspirace

Bylo zjištěno že pacienti krmeni jinou osobou majiacute 20 x vyššiacute riziko bronchopneumonie než

pacienti kteřiacute se uživiacute sami (30) Existujiacute však strategie ktereacute mohou tato rizika sniacutežit

631 Postup před samotnyacutem krmeniacutem

Pacienta krmiacuteme přiacutesně ve vzpřiacutemeneacutem sedu s miacuternyacutem předkloněnou hlavou ve 30deg

uacutehlu

Nikdy nepodaacutevaacuteme jiacutedlo ani pitiacute vleže

Při polohovaacuteniacute pacienta dbaacuteme o jeho bezpečiacute a komfort Sedět může na židli

invalidniacutem voziacuteku nebo na posteli

V přiacutepadě že pacient obvykle nosiacute bryacutele nebo sluchadla je nutneacute mu pomoci

s nasazeniacutem aby viděl co se děje a slyšel pokyny

Obvykle použiacutevaacuteme lžičku nebo dezertniacute lžiacuteci v zaacutevislosti na tom kolik potravy

pacient může žvyacutekat najednou ale je důležiteacute zjistit jakaacute je pro daneacuteho pacienta

nejbezpečnějšiacute varianta (např někteřiacute pacienti majiacute silnyacute kousaciacute reflex je proto

vhodnějšiacute užiacutet plastovou či gumovou lžičku)

Pacientovi nabiacutedneme keliacutemek s většiacutem průměrem či vyacuteřezem pro nos aby nezaklaacuteněl

hlavu nebo brčko

Použiacutevaacuteme taliacuteře nebo misky s vysokyacutem okrajem pro usnadněniacute nabiacuteraacuteniacute sousta a

speciaacutelniacute lžičky pro snadneacute sejmutiacute sousta a uacutechop (volbu vhodneacuteho stolovaciacuteho naacutečiniacute

je vhodneacute konzultovat s ergoterapeutem)

Důležitaacute je důkladnaacute oraacutelniacute hygiena a kontrola upevněniacute zubniacute proteacutezy

632 Postup vlastniacuteho krmeniacute

Mělo by probiacutehat v klidneacutem prostředniacute tak aby měl pacient dostatek času na

zpracovaacuteniacute sousta a byl schopen vědomě a kontrolovaně polykat podle pokynů

klinickeacuteho logopeda a zacvičeneacuteho ošetřovatelskeacuteho personaacutelu

Jiacutedlo je podaacutevaacuteno v uacuterovni očiacute Osoba kteraacute jiacutedlo podaacutevaacute je v nižšiacute poloze než

pacient

Stolovaacuteniacute probiacutehaacute pomalu při jiacutedle se pacientovi nekladou otaacutezky

20

Pacienta podporujeme v samostatneacutem krmeniacute pokud to neniacute možneacute podporujeme

pohyb jeho paže a ruky směrem k uacutestům nelze-li jinak je krmen ošetřovatelskyacutem

personaacutelem kteryacute dbaacute doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

Důležiteacute je podaacutevaacuteniacute dalšiacuteho sousta až v přiacutepadě že jsou uacutesta praacutezdnaacute

Při sniacuteženiacute koncentrace nebo zvyacutešeneacute uacutenavě pacienta v podaacutevaacuteniacute jiacutedla nepokračujeme

Osoba pomaacutehajiacuteciacute s podaacutevaacuteniacutem jiacutedla maacute byacutet schopna podat prvniacute pomoc při dušeniacute

633 Postup po ukončeniacute krmeniacute

Po ukončeniacute krmeniacute znovu provedeme důkladnou kontrolu dutiny uacutestniacute popř uacutesta

vyčistiacuteme mechanicky od zbytků potravy tak aby nedošlo k jejich naacutesledneacutemu

vdechnutiacute

Důležiteacute je setrvaacuteniacute pacienta ve vzpřiacutemeneacutem sedu po ukončeniacute stravovaacuteniacute po dobu 20-

30 minut (26)

7 Terapie

Rehabilitaci polykaacuteniacute můžeme rozdělit do dvou kategoriiacute

1) kompenzačniacute techniky ndash měniacute tok potravy a eliminujiacute symptomy poruchy polykaacuteniacute

neměniacute však jejiacute patofyziologii Ciacutelem je předevšiacutem zmiacuternit nebo eliminovat

symptomy dysfagie a rizika aspirace řadiacuteme sem

posturaacutelniacute techniky - sed miacutesto bdquopololehuldquo rotace uacuteklon předklon hlavyhellip těmito

technikami lze sniacutežit riziko aspirace až u 80 pacientů (31 32)

techniky na zlepšeniacute senzorickeacuteho vstupu ndash zvyšujiacute senzitivitu dutiny uacutestniacute a

stimulujiacute polykaacuteniacute před nebo v jeho průběhu patřiacute mezi ně např tlak lžiacutece na

jazyk zvyacutešeniacute termaacutelniacute a chuťoveacute intenzity sousta modifikace množstviacute a

konzistence sousta termaacutelně-taktilniacute stimulace

uacuteprava konzistence stravy a tekutin

modifikace velikosti soust

užitiacute intraoraacutelniacutech protetickyacutech pomůcek

techniky na odstraněniacute zbytků potravy ndash naacutecvik efektivniacuteho kašle technika

dvojiteacuteho polknutiacute s naacuteslednyacutem odkašlaacuteniacutem odsaacutevaacuteniacute

slovniacute vedeniacute při jiacutedle pitiacute

2) terapeutickeacute techniky ndash měniacute patofyziologii polykaacuteniacute zahrnujiacute cvičeniacute na zvyacutešeniacute

rozsahu pohybů a manipulaci bolu v uacutestech a cvičeniacute ke zlepšeniacute neuromuskulaacuterniacute

kontroly Aby byly rehabilitačniacute techniky zaměřeneacute na dysfagii uacutečinneacute je nutneacute

provaacutedět je několikraacutet denně Podle charakteru cvičneacuteho bolu rozdělujeme terapii na

nepřiacutemou kdy naacutecvik polykaacuteniacute probiacutehaacute na slinaacutech nebo terapii přiacutemou kdy naacutecvik

polykaacuteniacute probiacutehaacute za použitiacute tekutin a potravin různeacute konzistence Patřiacute zde

oromotorickaacute cvičeniacute a polykaciacute maneacutevry

Mezi terapeutickeacute techniky patřiacute

Oromotorickaacute cvičeniacute

o cvičeniacute jazyka rtů čelisti tvaacuteřiacute a měkkeacuteho patra cvičeniacute kontroly

manipulace formovaacuteniacute a posteriorniacuteho posunu sousta

o cvičeniacute kontroly rozsahu pohybů hrtanu a hltanu ndash cvičeniacute kořene

jazyka elevace hrtanu cvičeniacute k ochraně dyacutechaciacutech cest cvičeniacute na

21

addukci hlasivek Shaker cvičeniacute (uacutečinnost cvičeniacute byla potvrzena

studiiacute (33)

Polykaciacute maneacutevry ndash sloužiacute k obnově polykaciacutech funkciacute zejmeacutena u pacientů

s těžšiacute a deacuteletrvajiacuteciacute dysfagiiacute vyžadujiacute dobrou spolupraacuteci pacienta jeho

soustředěniacute i určitou fyzickou siacutelu na jejich provaacuteděniacute (34) patřiacute zde

o supraglotickeacute polykaacuteniacute ndash vede k uzavřeniacute dyacutechaciacutech cest na uacuterovni

hlasivek před a při polknutiacute (14 35)

o super-supraglotickeacute polykaacuteniacute - vede k zesiacuteleneacutemu uzavřeniacute vstupu do

dyacutechaciacutech cest před a během polknutiacute na uacuterovni pravyacutech i nepravyacutech

hlasovyacutech vazů (14)

o usilovneacute polykaacuteniacute ndash vede ke zlepšeniacute posteriorniacuteho pohybu kořene

jazyka (34)

o Mendelsohnův maneacutevr ndash vede ke zlepšeniacute polykaacuteniacute zvyacutešeniacutem rozsahu a

trvaacuteniacute elevace hrtanu a prodlouženiacutem otevřeniacute a rozšiacuteřeniacute horniacuteho

jiacutecnoveacuteho svěrače vede ke zmiacuterněniacute diskoordinace polykaacuteniacute (14)

8 Oraacutelniacute hygiena

Dobraacute uacutestniacute hygiena je zaacutesadniacutem prvkem v prevenci negativniacutech naacutesledků aspirace Zdravaacute

uacutesta jsou obyacutevaacutena různyacutemi druhy nepatogenniacutech bakteriiacute vyskytujiacuteciacutech se ve slinaacutech

Produkce slin kteraacute je stimulovaacutena žvyacutekaacuteniacutem zajišťuje neutraacutelniacute pH dutiny uacutestniacute prevenci

zubniacuteho kazu a odstraněniacute bakteriiacute z dutiny uacutestniacute čiacutemž chraacuteniacute uacutesta před kolonizaciacute houbami a

patogenniacutemi bakteriemi Zdraviacute dutiny uacutestniacute zaacutevisiacute na adekvaacutetniacutem přiacutejmu tekutin potravy

produkci slin oraacutelniacute hygieně a schopnosti žvyacutekaacuteniacute Objektivniacute kriteacuteria pro zhodnoceniacute zdraveacute

dutiny uacutestniacute jsou

Čisteacute zuby a zubniacute proteacuteza bez zbytků stravy

Vhodnaacute zubniacute naacutehrada

Zdravě růžovaacute a vlhkaacute uacutestniacute sliznice sliznice jazyka a daacutesniacute

Vlhkeacute hladkeacute rty

Adekvaacutetniacute produkce slin

Redukce obtiacutežiacute s polykaacuteniacutem a stravovaacuteniacutem

Pacienti po mozkoveacute přiacutehodě s dysfagiiacute majiacute obtiacuteže s udržovaacuteniacutem spraacutevneacute uacutestniacute

hygieny Dobraacute uacutestniacute hygiena musiacute byacutet zachovaacutena u všech pacientů aby se zajistilo

odstraněniacute zubniacuteho plaku a patogenniacutech organismů množiacuteciacutech se v uacutestech a tiacutem sniacutežilo riziko

aspiračniacute pneumonie (36)

Vyacuteskyt aspiračniacute pneumonie je u pacientů s dysfagiiacute vyššiacute protože aspirovanyacute materiaacutel může

byacutet silně kolonizovanyacute bakteriemi

81 Pomůcky k provaacuteděniacute peacuteče o dutinu uacutestniacute

U pacientů kteřiacute jsou v režimu non per os (NPO) je naprosto nutnaacute přiacutesnaacute peacuteče o dutinu

uacutestniacute Zaschleacute sekrety ktereacute se hromadiacute na jazyku a patře snižujiacute uacutestniacute citlivost a podporujiacute

růst bakteriiacute

Vhodneacute pomůcky

Zubniacute kartaacuteček - Nejlepšiacute pomůckou je ve většině situaciacute zubniacute kartaacuteček (měkkyacute nebo

dětskyacute nikoliv tvrdyacute) kteryacute se společně s uacutestniacutemi tampony nejčastěji použiacutevaacute k čistěniacute

22

dutiny uacutestniacute Je ale prokaacutezaacuteno že v odstraněniacute zubniacuteho plaku je zubniacute kartaacuteček vyacuterazně

uacutečinnějšiacute než pěnoveacute tampony (37)

Uacutestniacute voda zubniacute pasta - peacuteče o uacutestniacute dutinu by měla zahrnovat použiacutevaacuteniacute zubniacutech past

anebo uacutestniacute vody Doporučuje se opatrnost u uacutestniacute vody obsahujiacuteciacute alkohol jelikož ta při

časteacutem užiacutevaacuteniacute vede k vysušovaacuteniacute sliznic a draacuteždiacute dutinu uacutestniacute

Užitiacute uacutestniacute vody smiacutechaneacute s 012 roztokem chlorhexidinu vyacuterazně snižuje riziko aspiračniacute

pneumonie až o 52 a vede ke sniacuteženiacute vyacuteskytu orofaryngeaacutelniacutech patogenů a tiacutem pneumonie

(38 39) U pacientů s režimem non per os s rizikem polknutiacute zubniacute pasty a jejiacute naacuteslednou

aspiraciacute bychom měli použiacutet vlhkyacute zubniacute kartaacuteček Důkladnaacute uacutestniacute hygiena je velmi důležitaacute

a zahrnuje nejen čistěniacute zubů ale takeacute jazyka daacutesniacute tvrdeacuteho patra a tvaacuteřovyacutech sulků (prostor

mezi daacutesniacute a tvaacuteřemi)

Voda - je nejlepšiacutem zvlhčovačem dutiny uacutestniacute

Meacuteně vhodneacute pomůcky

Pěnoveacute tampony - pěnoveacute uacutestniacute tampony jsou neefektivniacute k odstraněniacute plaku kteryacute se usazuje

v těžko dostupnyacutech oblastech v dutině uacutestniacute a mezi zuby (37)

Gaacuteza - použitiacute gaacutezy tlakem prstu je neefektivniacute v čistěniacute zubů ale prospěšneacute v čištěniacute uacutestniacute

dutiny

Citroacutenoveacute a glycerinoveacute tyčinky - citroacuten a glycerin zpočaacutetku stimuluje produkci slin ale tento

efekt se velmi rychle ztraacuteciacute Naviacutec kyselost z citroacutenu může způsobit odvaacutepňovaacuteniacute zubů a

podraacutežděniacute uacutestniacute sliznice

9 Akutniacute management na JIP

Po přijetiacute pacienta s ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou k hospitalizaci na iktovou jednotku iktoveacute

centrum komplexniacute cerebrovaskulaacuterniacute centrum musiacute byacutet dodržen naacutesledujiacuteciacute postup

ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

sreeningoveacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno u každeacuteho pacienta s CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno vždy před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta anebo

tekutin

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno zdravotniacute sestrou

jako screeningovaacute metoda je doporučenyacute screeningovyacute naacutestroj Gugging Swallowing

Screen (GUSS)

vyacutesledek screeningoveacuteho vyšetřeniacute je vždy referovaacuten ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a zaacuteznamovyacute

arch se jmeacutenem pacienta datem a hodinou vyšetřeniacute podpisem vyšetřujiacuteciacuteho je

založen v dokumentaci

je-li screening negativniacute (tj je-li dosaženo plneacuteho skoacutere 2020 bodů) je podaacutena

normaacutelniacute strava bez omezeniacute konzistence tekutiny i forma medikace bez omezeniacute

prvniacute přiacutejem stravy a tekutin probiacutehaacute vždy pod dohledem

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) pak konzistence stravy tekutin a medikace

jsou podaacuteny na zaacutekladě dosaženeacuteho vyacutesledku screeningu podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) je ošetřujiacuteciacutem leacutekařem indikovaacuteno klinickeacute

logopedickeacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute je klinickyacutem logopedem

doporučenonedoporučeno objektivniacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute (FEES VFS)

objektivniacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem

23

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho anebo objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute je

nastavena terapie polykaacuteniacute

neniacute-li na pracovišti přiacutetomen klinickyacute logoped postupuje se podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute či vyacutesledků objektivniacuteho vyšetřeniacute

neniacute-li na pracovišti možnost objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute postupuje se

podle vyacutesledku a doporučeniacute klinickeacuteho logopedickeacuteho vyšetřeniacute

re-screening je proveden 24 hodin po prvniacutem screeningoveacutem vyšetřeniacute (a to u

pozitivniacuteho i negativniacuteho vyacutesledku prvniacuteho vyšetřeniacute) nebo při změně stavu pacienta

před podaacuteniacutem jiacutedla anebo tekutin

u všech pacientů po CMP je indikovaacuten nutričniacute screening do 48 hodin od přijetiacute

pacientům v riziku malnutrice je věnovaacutena zvyacutešenaacute pozornost s ohledem na prevenci

dalšiacuteho zhoršovaacuteniacute nutričniacuteho stavu ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem nebo

leacutekařem nutricionistou

zavedeniacute nasogastrickeacute sondy (NGS) je indikovaacuteno při nedostatečneacutem peroraacutelniacutem

přiacutejmu a riziku aspirace

kombinovanyacute přiacutejem NGS a per os modifikovanou stravou je možnyacute na zaacutekladě

klinickeacuteho vyšetřeniacute a doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

odstraněniacute NGS je možneacute při postupneacutem zlepšovaacuteniacute stavu a dostatečneacutem přiacutejmu per os

po naacutesledneacutem vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute klinickyacutem logopedem po objektivniacutem

vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute FEES VFS

zavedeniacute perkutaacutenniacute endoskopickeacute gastrostomie (PEG) se doporučuje při nuloveacutem

kombinovaneacutem nebo nedostatečneacutem přiacutejmu per os kteryacute pravděpodobně přesaacutehne

deacutelku 3ndash4 tyacutednů Zavedeniacute PEGu se provaacutediacute v klinicky stabilniacute situaci zpravidla po

14ndash28 dnech od proběhleacute CMP

Dostatečnost přiacutejmu u pacientů s pozitivniacutem nutričniacutem screeningem pravidelně kontroluje

nutričniacute terapeut nebo leacutekař nutricionista

24

Pacient s ceacutevniacute

mozkovou

přiacutehodou CMP

Neurologickeacute vyšetřeniacute

při přijetiacute na iktovou

jednotku

Normaacutelniacute dieta

(strava) i tekutiny

bez omezeniacute (poprveacute

pod dohledem)

Re-screening za

24 hod

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

Screeningovaacute metoda GUSS (The Gugging Swallowing Screen)

Indikace ošetřujiacuteciacutem leacutekařem ndash neurologem

Administrace zdravotniacute sestrou

Administrace před podaacuteniacutem prvniacuteho jiacutedla a tekutiny

Screening

negativniacute

Strava a tekutiny dle

vyacutesledku a doporučeniacute

screeningoveacute metody

GUSS

Klinickeacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

FEES VFS

Nutričniacute

screening do 48

hod

Terapie

Screening

pozitivniacute

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Re-screening za

24 hod

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Vyacutevojovyacute diagram 1 - Peacuteče o pacienty s dysfagiiacute po ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehodě

25

Nastaveniacute terapeutickyacutech

kompenzačniacutech a

režimovyacutech opatřeniacute klinickyacutem logopedem

NGS

Ostatniacute podpůrnaacute

terapie (fyzioterapie

ergoterapie psychologiehellip)

Kombinovanyacute přiacutejem via

NGS a per os postupnyacute

dostatečnyacute přiacutejem per os

Nulovyacute nebo

kombinovanyacute přiacutejem via

NGS nebo per os

nedostatečnyacute přiacutejem per

os po dobu 3 tyacutednů

Předaacuteniacute do naacutesledneacute peacuteče

Kontrolniacute klinickeacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute klinickyacutem

logopedem

Kontrolniacute objektivniacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute FEES VFS

Odstraněniacute NGS

Zavedeniacute PEG

Terapie

26

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute

I Při peacuteči o pacienty po CMP s dysfagiiacute je nutnaacute multioborovaacute spolupraacutece popř

vytvořeniacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu

II Screenignem na dysfagii musiacute projiacutet všichni pacienti kteřiacute prodělali CMP před

prvniacutem přiacutejmem per os ndash i před prvniacutem přiacutejmem tekutin

III Re-screening je proveden do 24 hodin

IV Pokud pacient z důvodu sniacuteženeacuteho vědomiacute nebo jinyacutech komplikaciacute neniacute schopen

podstoupit screening pak se provaacutediacute při zlepšeniacute klinickeacuteho stavu

V Jako screeningovaacute metoda je doporučen test GUSS

VI Vyacutesledek screenignoveacuteho vyšetřeniacute je standardně administrovaacuten (podepsaacuten

sestrou kteraacute jej provedla i ošetřujiacuteciacutem leacutekařem kteryacute jej vyhodnotil) a vždy

založen v dokumentaci pacienta

VII Pacient s pozitivniacutem screeningem je indikovaacuten k vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute (FEES VFS) je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem na zaacutekladě

doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

VIII Pro všechny pacienty po CMP s dysfagiiacute je důležityacute nutričniacute screening kteryacute by

měl proběhnout do 48 hodin V pozitivniacutem přiacutepadě naacutesleduje ciacuteleneacute vyšetřeniacute

nutričniacuteho stavu leacutekařem nutricionistou nebo nutričniacutem terapeutem

IX U dysfagickyacutech pacientů po CMP v nutričniacutem riziku nebo s již rozvinutou

malnutriciacute je při neadekvaacutetniacutem přiacutejmu per os indikovaacutena sondovaacute enteraacutelniacute

vyacuteživa

X Nutričniacute specialista uacutezce spolupracuje s klinickyacutem logopedem a doporučuje

stravu v takoveacute konzistenci kterou klinickyacute logoped určil z hlediska dysfagie

jako ještě bezpečnou (při jejich nedostupnosti se postupuje dle vyacutesledku

screeningu dysfagie)

XI Nediacutelnou součaacutestiacute rehabilitace dysfagie jsou režimovaacute a kompenzačniacute opatřeniacute

velmi důležitou roli hraje hygiena dutiny uacutestniacute spraacutevneacute polohovaacuteniacute a opatřeniacute při

krmeniacute pacienta

XII Management dysfagie je u některyacutech pacientů dlouhodobyacutem procesem proto je

nutneacute uvaacutedět v propouštěciacutepřekladoveacute zpraacutevě doporučeniacute stran dysfagie (uacuteprava

stravy režimovaacute opatřeniacute nutričniacute kontroly naacuteslednaacute logopedickaacute terapie

apod)

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

13

Management peacuteče o pacienta v riziku dysfagie s využitiacutem screeningoveacute metody GUSS

Pacient

s akutniacute CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute GUSS

(před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta nebo tekutiny)

GUSS

(sestra)

přiacutetomnost klinickeacuteho logopeda GUSS

(sestra)

pozitivniacute negativniacute negativniacute pozitivniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny bez

omezeniacute

(poprveacute pod

dohledem)

dieta a

tekutiny dle

vyacutesledku

screeningu

(GUSS

hodnoceniacute)

normaacutelniacute

dieta

tekutiny bez

omezeniacute

(poprveacute pod

dohledem)

klinickeacute

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

(logoped)

objektivniacute

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

(VFS FEES) bez indikace

klinickeacuteho

vyšetřeniacute

polykaacuteniacute

logopedem

re-screening

za 24 hod

(sestra)

re-screening

za 24 hod

(sestra) nastaveniacute

terapeutickyacutech

kompenzačniacutech

a režimovyacutech

opatřeniacute

(logoped)

re-screening

za 24 hod

(sestra)

negativniacute

pozitivniacute

negativniacute

pozitivniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

re-screening

za 24 hod

(sestra)

pozitivniacute

negativniacute

negativniacute

pozitivniacute normaacutelniacute

dieta

tekutiny

bez

omezeniacute

zavedeniacute

terapie

polykaacuteniacute

klinickyacutem

logopedem

ANO NE

14

52 Klinickeacute logopedickeacute vyšetřeniacute

Vychaacuteziacute z celkoveacuteho stavu pacienta uacuterovně bdělosti jeho aktuaacutelniacutech kognitivniacutech schopnostiacute

uacuterovně fatickyacutech funkciacute a schopnostiacute spolupraacutece

Klinickyacute logoped se zaměřuje na vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky a senzitivity fonorespirace

orofaciaacutelniacutech reflexů a samotneacuteho polykaciacuteho aktu

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky hodnotiacute funkci orofaciaacutelniacutech svalů ndash rtů jazyka tvaacuteřiacute

měkkeacuteho patra siacutelu a rozsah pohybu symetrii

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute senzitivity hodnotiacute chuťoveacute termaacutelniacute a taktilniacute čitiacute

Při vyšetřeniacute fonorespirace hodnotiacute siacutelu rozsah a kvalitu fonace a respirace a schopnost jejich

koordinace

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacutech reflexů zkoumaacute přiacutetomnost patologickyacutech reflexů (saciacuteho

kousaciacutehohellip) u dospělyacutech osob a charakter fyziologickyacutech reflexů jako jsou kašlaciacute a daacutevivyacute

reflex Vyacutebavnyacute a neporušenyacute daacutevivyacute reflex neznamenaacute automaticky neporušenyacute polykaciacute

reflex protože daacutevivyacute a polykaciacute reflex nemajiacute totožnou inervaci U pacientů s akutniacute CMP

bylo ale zjištěno že u těch kteřiacute nemajiacute po CMP vyacutebavnyacute daacutevivyacute reflex se dysfagie

vyskytuje 3x častějšiacute než u pacientů se zachovalyacutem daacutevivyacutem reflexem (27) Nevyacutebavnyacute

daacutevivyacute reflex může ale u daneacuteho pacienta naznačovat většiacute riziko dysfagie

Při vyšetřeniacute samotneacuteho polykaciacuteho aktu sledujeme schopnost provedeniacute způsob rychlost a

efektivitu průběhu jednotlivyacutech faacuteziacute polykaciacuteho aktu přičemž nejdřiacuteve vyšetřujeme polykaacuteniacute

vlastniacutech slin a až v dalšiacute faacutezi polykaacuteniacute jinyacutech textur Daacutele sledujeme četnost reflexniacuteho

polykaacuteniacute slin

Pro posouzeniacute průběhu reflexniacuteho polknutiacute využiacutevaacuteme jednoduchou pomůcku ndash orientačniacute

vyšetřeniacute polknutiacute dvěma prsty ndash prsty jedneacute ruky rozprostřeme svisle na krku tak že

ukazovaacuteček se nachaacuteziacute nad a prostředniacuteček pod štiacutetnou chrupavkou Při reflexniacutem polknutiacute

pak můžeme orientačně hmatem sledovat elevaci hrtanu kteryacute by měl přeskočit ukazovaacuteček

Při vyšetřeniacute polykaacuteniacute si všiacutemaacuteme zejmeacutena

rozsahu pohybů (tj elevace a protruze) laryngu při samotneacutem reflexniacutem polykaacuteniacute

změn kvality hlasu po polknutiacute či po rotaci zaacuteklonu hlavy (tzv bdquovlhkyacute kloktavyacute

hlasldquo)

kašle při nebo po polknutiacute

vypadaacutevaacuteniacute nebo vyteacutekaacuteniacute jiacutedla z uacutest

stagnace sousta v čaacutesti uacutestniacute dutiny apod

53 Objektivniacute metody vyšetřeniacute

531 Flexibilniacute videoendoskopie (FEES)

FEES je endoskopickeacute vyšetřeniacute polykaciacuteho aktu Vyžaduje minimaacutelniacute invazivniacute přiacutestup a lze

ji provaacutedět i u lůžka pacienta Provaacutediacute ji ORL specialista v tyacutemu s klinickyacutem logopedem

Spočiacutevaacute v zavedeniacute tenkeacuteho flexibilniacuteho endoskopu přes jednu nosniacute diacuterku do oblasti nad

hlasivky pacienta Vyšetřeniacute je nahraacutevaacuteno a zaznamenaacuteno pro možnost dalšiacuteho analyzovaacuteniacute

Lze hodnotit naacutesledujiacuteciacute oblasti

stav jednotlivyacutech anatomickyacutech struktur v klidu ndash otok pareacutezy retence slin

přiacuteznaky aspirace

jednotliveacute funkce jako manipulace se slinami fonace kašel dyacutechaacuteniacute

15

vlastniacute polykaacuteniacute ndash polykaacuteniacute slin polykaacuteniacute jednotlivyacutech konzistenciacute ndash tekuteacute

polotekuteacute tuheacute popř ledoveacute kyseleacute apod

efekt kompenzačniacutech technik nebo polykaciacutech maneacutevrů ndash sleduje se efekt změny

konzistence sousta polohovaacuteniacute polykaacuteniacute s maneacutevry atp

Nevyacutehodou vyšetřeniacute je že nezaznamenaacutevaacute všechny faacuteze polykaciacuteho aktu (neniacute vhodneacute

k vyšetřeniacute oraacutelniacute a ezofageaacutelniacute faacuteze polykaciacuteho aktu) Rizika metody jsou minimaacutelniacute může

se objevit krvaacuteceniacute nosniacute sliznice nevolnost nebo aspirace testovaciacuteho bolu (8)

532 Videofluoroskopie (VFS)

Jednaacute se o dynamickeacute rentgenoveacute vyšetřeniacute při ktereacutem je uacutesty podaacutevaacutena a polykaacutena

kontrastniacute laacutetka (obvykle ředěnaacute neředěnaacute nebo s piškoty smiacutechanaacute baryovaacute suspenze)

Pacient většinou sediacute nebo stojiacute vyšetřeniacute probiacutehaacute v bočniacute a v čelniacute projekci Ležiacuteciacuteho

pacienta lze při spraacutevneacutem polohovaacuteniacute rovněž vyšetřit umožňuje-li to rentgenovyacute přiacutestroj

Vyšetřeniacute provaacutediacute radiolog v tyacutemu s klinickyacutem logopedem popř s dalšiacutemi specialisty (např

nutričniacutem specialistou ORL leacutekařem apod)

Vyacutehodou videofluoroskopie je zobrazeniacute celeacuteho polykaciacuteho aktu ktereacute umožňuje

detailně sledovat anatomii i fyziologii polykaacuteniacute pacienta Na zaacutekladě vyacutesledků vyšetřeniacute lze

na miacutestě podobně jako u FEES vyzkoušet některeacute kompenzačniacute a terapeutickeacute techniky a

zhodnotit zda budou či nebudou pro pacienta přiacutenosneacute Za dodrženiacute určityacutech standardů lze

prakticky 100 vyloučit či potvrdit aspiraci kontrastniacute laacutetky Vyšetřeniacute rovněž umožňuje

kvantifikaci některyacutech rizikovyacutech faktorů (procento aspirace trvaacuteniacute faryngeaacutelniacuteho

zpožděniacutehellip)

Za nevyacutehody VFS lze považovat nemožnost zobrazeniacute aspirace slin rentgenoveacute

zaacuteřeniacute nutnost transportovat pacienta na vyšetřeniacute potřeba jeho aktivniacute spolupraacutece CMP (6)

Srovnaacuteniacute indikace VFS a FEES (8)

Klinickeacute potiacuteže FEES VFS

oraacutelniacute dysfagie x

ezofageaacutelniacute dysfagie x

stiacutežnosti na polykaacuteniacute x

nevysvětlitelnyacute uacutebytek vaacutehy x

prvniacute volba u dlouhodobeacute dysfagie x

naacutehlyacute vznik dysfagie např CMP x x

pocit ciziacuteho tělesa ve faryngu x x

kontrolniacute vyšetřeniacute u faryngeaacutelniacute dysfagie x x

retencepenetraceaspirace sekretůslin x

pozorovaacuteniacute strukturaacutelniacutech změn x

pozorovaacuteniacute ochranneacute funkce respiračniacuteho uacutestrojiacute x

podezřeniacute na tichou aspiraci x x

nespolupracujiacuteciacute pacienti upoutaniacute na lůžko x

pozorovaacuteniacute oraacutelniacute faacuteze a spouštěniacute svalovyacutech reflexů x

pozorovaacuteniacute retencepenetraceaspirace jiacutedla x x

16

54 Specifickeacute situace (pacienti s poruchou vědomiacute afaacuteziiacute apraxiiacute)

Bezvědomiacute - nemůžeme provaacutedět screening tam kde z klinickeacuteho obrazu předpoklaacutedaacuteme

trvaacuteniacute bezvědomiacute zavedeme nazogastrickou sondu Screening můžeme proveacutest splňuje-li

pacient naacutesledujiacuteciacute kriteacuteria (1)

zůstat v bděleacutem stavu po dobu minimaacutelně 15 minut aby byl zachovaacuten bezpečnyacute a

dostatečnyacute peroraacutelniacute přiacutejem

zůstat v bděleacutem stavu ve vzpřiacutemeneacute poloze po dobu 15 minut

polykat bez pocitu bolesti

zvlaacutedat kontrolovat vlastniacute uacutestniacute sekrety

Smiacutešenaacute nebo bdquosenzorickaacuteldquo afaacutezie nebo apraxie ndash tito pacienti nejsou schopni zvlaacutednout

některeacute položky z testů Budou falešně pozitivniacute již v předtestoveacute čaacutesti sreeningu GUSS (např

na požaacutedaacuteniacute nezakašlou protože majiacute apraxii nebo pokynu nerozumiacute apod) Proto rovnou

přistupujeme k prvniacute čaacutest testu GUSS a neadministrovaneacute předtestoveacute položky do testu

zaznamenaacuteme

6 Nutrice

Všichni pacienti po CMP by měli projiacutet nutričniacutem screeningem v prvniacutech dnech od přijetiacute

k hospitalizaci a to do 48 hodin od CMP (6) Nejvhodnějšiacutem screeningovyacutem skoacuterovaciacutem

systeacutemem pro detekci rizika malnutrice u pacientů po CMP je Nutrition Risk Screening-2002

(NRS) Dobře použitelneacute jsou i Malnutrition Universal Screening Test (MUST) Mini

Nutritional Assessment (MNA) a Subjective Global Assessment (SGA)(28 29)

Ke zopakovaacuteniacute vyšetřeniacute by mělo dojiacutet po tyacutednu hospitalizace přiacutepadně před propuštěniacutem U

pacientů s přetrvaacutevajiacuteciacutem neurologickyacute deficitem se doporučuje sledovat nutričniacute stav

minimaacutelně šest měsiacuteců od vzniku iktu vždy 1x za měsiacutec (7)

Po pozitivniacutem vyacutesledku nutričniacuteho screeningu u pacientů po CMP by mělo naacutesledovat

podrobnějšiacute vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu Na ně pak navazuje nastaveniacute vhodneacuteho typu vyacuteživy v

takoveacute konzistenci a způsobem kteryacute zabezpečiacute adekvaacutetniacute přiacutesun živin U pacientů

s poruchou polykaacuteniacute je podmiacutenkou dodržet bezpečnost peroraacutelniacuteho přiacutejmu předevšiacutem

s ohledem na aspiračniacute komplikace I u pacientů s premorbidně dobryacutem nutričniacutem stavem

znamenaacute rozvoj těžšiacute poruchy polykaacuteniacute po CMP nutričniacute riziko

Za včasneacute provedeniacute nutričniacuteho screeningu a vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu je odpovědnyacute

ošetřujiacuteciacute leacutekař ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem a podle potřeby u komplikovanyacutech

přiacutepadů s leacutekařem nutricionistou Bezpečnou konzistenci diety a tekutin pro daneacuteho pacienta

doporučiacute na zaacutekladě klinickeacuteho vyšetřeniacute a pomocnyacutech metod klinickyacute logoped (zaacuteležiacute na

charakteru dysfagie a celkoveacutem stavu pacienta) Nutričniacute terapeut pak ve spolupraacuteci s niacutem

zajistiacute potřebou modifikaci stravy a tekutin Nutričniacute terapeut podle možnostiacute zajišťuje aby

modifikovanaacute dieta byla nutričně vyvaacuteženaacute laacutekavaacute a chutnaacute Respektuje u peroraacutelniacuteho přiacutejmu

pacienta konzistenci doporučenou logopedem avšak rozhoduje o užitiacute dalšiacutech nutričniacutech

doplňků ktereacute dodaacutevajiacute potřebnou energii biacutelkoviny vitamiacuteny a mineraacutelniacute laacutetky a to

v takoveacute konzistenci kterou doporučiacute logoped Nutričniacute terapeut provaacutediacute z pověřeniacute

ošetřujiacuteciacuteho leacutekaře pravidelnou monitoraci nutričniacute bilance tak aby byl přiacutejem adekvaacutetniacute

potřebaacutem pacienta a odpoviacutedal stanoveneacutemu nutričniacutemu plaacutenu

17

61 Indikace oraacutelniacuteho x neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživu a způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy

neoraacutelniacute cestou

Kromě potřeby pokrytiacute nutričniacutech potřeb existujiacute při indikaci neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživy

kriteacuteria vztahujiacuteciacute se k charakteru dysfagie Zda jsou tato kriteacuteria naplněna může byacutet

posouzeno klinickyacutem logopedickyacutem vyšetřeniacutem anebo použitiacutem objektivniacutech vyšetřovaciacutech

metod polykaacuteniacute

611 Oraacutelniacute x neoraacutelniacute vyacuteživa z pohledu dysfagiologickyacutech kriteacuteriiacute

Aspiruje-li pacient viacutece než 10 z každeacuteho bolu a je si aspirace vědom (kašle) ale

kompenzačniacute či terapeutickeacute strategie nejsou uacutečinneacute neoraacutelniacute vyacuteživa + pokračovat v

nepřiacutemyacutech terapeutickyacutech technikaacutech (tj naacutecvik polykaacuteniacute na slinaacutech)(14)

Trvaacute-li celkovaacute oraacutelniacute a faryngeaacutelniacute tranzitniacute doba deacutele než 10 vteřin u jakeacutekoliv

konzistence pokračovat v oraacutelniacutem přiacutejmu potravy + dosycovat neoraacutelně či přidat

kalorickeacute doplňky stravy

Tichaacute aspirace neoraacutelniacute vyacuteživa

Pacient sice polykaacute avšak neniacute schopen ani při dodrženiacute všech zaacutesad a současneacutem

podaacutevaacuteniacute nutričniacutech doplňků udržet si vaacutehu (hubne) pokračovat v per os přiacutejmu +

dosycovat neoraacutelně

612 Volba způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy neoraacutelniacute cestou

Pokud neniacute pacient schopen oraacutelniacuteho přiacutejmu zavaacutediacute se nejpozději do 48 hodin

nasogastrickaacute sonda (NGS)

Ke sniacuteženiacute rizika otlaků a minimalizovaacuteniacute možneacuteho negativniacuteho vlivu přiacutetomnosti

sondy na polykaacuteniacute se při absenci potřeby gastrickeacute dekomprese doporučuje užiacutevat

nasogastrickeacute sondy menšiacuteho průměru - 8 French (7)

Pokud pacient neniacute nebo velmi pravděpodobně nebude schopen přijmout adekvaacutetniacute

vyacuteživu peroraacutelně po dobu delšiacute 2-3 tyacutednů po CMP indikuje se zavedeniacute perkutaacutenniacute

endoskopickaacute gastrostomie (PEG)

Sondovaacute enteraacutelniacute vyacuteživa se vždy doporučuje jako metoda volby u pacientů po CMP s

těžkou dysfagiiacute nebo v bezvědomiacute koacutematu anebo na ventilaacutetoru

Parenteraacutelniacute vyacuteživa je indikovaacutena pokud neniacute enteraacutelniacute podaacutevaacuteniacute možneacute

62 Modifikace stravy

Uacuteprava stravy patřiacute mezi nejčastějšiacute intervence nebo takeacute kompenzačniacute techniky Typ vhodneacute

dietniacute textury je doporučen na zaacutekladě komplexniacuteho klinickeacuteho vyšetřeniacute logopedem

Klinickyacute logoped určiacute vhodnou konzistenci stravy tak aby byla pro pacienta bezpečnaacute (při

absenci klinickeacuteho logopeda na pracovišti se řiacutediacuteme doporučeniacutemi kteraacute vyplynula z

vyšetřeniacute screeningovou metodou GUSS) Ve většině přiacutepadů se jednaacute o homogenniacute

mixovanou stravu a zahuštěneacute tekutiny do konzistence nektaru medu nebo pudinku Mezi

potraviny kteryacutem je nutneacute se zpočaacutetku vyhnout patřiacute např tuhaacute konzistence ndash pečivo

masohellip suchaacute a drobivaacute ndash ryacuteže sušenkyhellip lepivaacute ndash banaacuten tavenyacute syacuterhellip tvrdaacute ndash jablko

kedlubnahellip vlaacuteknitaacute ndash hověziacute maso atp (podrobněji viz tabulka)

621 Varianty textur vhodnyacutech pro dysfagickeacute pacienty

1 Zahuštěneacute tekutiny ktereacute kompenzujiacute opožděniacute pohybů polykaciacutech svalů Uacutečelem

zahušťovaacuteniacute tekutin (použiacutevajiacute se speciaacutelně vyraacuteběnaacute zahušťovadla) je zpomalit tok tekutiny a

18

zvyacutešit čas potřebnyacute pro spuštěniacute polykaciacuteho reflexu a tiacutem sniacutežit riziko aspirace a pneumonie

Zahuštěneacute tekutiny se děliacute na 3 formy - nektar med a pudink a jejich užitiacute zaacutevisiacute na

charakteru dysfagie daneacuteho pacienta

2 Pevneacute laacutetky ve formě pyreacute či pudinku homogenniacute velmi soudržneacute ktereacute vyžadujiacute kontrolu

bolu ale nevyžadujiacute žvyacutekaacuteniacute Nikdy by neměly obsahovat hrudky nebo byacutet přiacuteliš řiacutedkeacute Např

kaše jogurt jablečneacute nebo bramboroveacute pyreacute

3 Sekaneacute nebo mleteacute polotuheacute laacutetky ktereacute vyžadujiacute miacuterneacute žvyacutekaacuteniacute Jsou to měkkeacute pevneacute

potraviny ktereacute byly nakraacutejeny na maleacute kousky dostatečně vlhkeacute a dajiacute se snadno žvyacutekat

Patřiacute sem např mokryacute piškot v omaacutečce namočenyacute knedliacutek mleteacute maso syacuter cottagehellip

Tyto uacutepravy však často ovlivňujiacute bdquovzhlednostldquo pokrmu a mohou sniacutežit bdquopožitekldquo pacienta

z jiacutedla V důsledku toho dochaacuteziacute ke snižovaacuteniacute peroraacutelniacuteho přiacutejmu kteryacute je pak nedostatečnyacute

Relativně rychle hroziacute dehydratace a v delšiacutem časoveacutem uacuteseku malnutrice dokonce u i pacientů

se vstupně dobryacutem nutričniacutem stavem (6)

Nutričniacute terapeut proto sleduje nutričniacute bilanci a průběžně řešiacute vznikleacute nedostatky přiacutepadně

pružně reaguje na rehabilitačniacute pokroky

Ciacutelem uacutezkeacute spolupraacutece nutričniacuteho terapeuta a klinickeacuteho logopeda je udržovaacuteniacute modifikace

diety a zahušťovaacuteniacute tekutin na nejnižšiacute nezbytneacute uacuterovni kteraacute je většinou u pacientů i nejleacutepe

tolerovaacutena Z tohoto důvodu je pro pacienty s dysfagiiacute po CMP doporučovaacuten individuaacutelniacute

dietniacute režim s vyacuteběrovou dietou (pokud je to technicky možneacute) spiacuteše než meacuteně pružnyacute systeacutem

s několika bdquofixniacutemildquo dietami pro pacienty s dysfagiiacute

V přiacutepadě použiacutevaacuteniacute zahušťovadel na baacutezi škrobu je nutno sledovat přiacutejem sacharidů aby

nedošlo k nutričniacute nerovnovaacuteze (např u pacientů s diabetem) U zahušťovadel na baacutezi

přiacuterodniacutech gum k tomuto ovlivňovaacuteniacute nutričniacute bilance nedochaacuteziacute

Charakter

potravin

co způsobujiacute

přiacuteklady rizikovyacutech potravin

sucheacute

potraviny

pro pacienty je obtiacutežneacute

vytvořit z nich bolus a

kontrolovat je v uacutestech

sucheacute drobiveacute syacutery syroveacute ovoce a

zelenina vařenaacute zelenina jako např

kukuřice a hraacutech ryacuteže a nudle sušenky

suchary pečivo a sucheacute kolaacuteče sucheacute

cereaacutelie sušeneacute potraviny jako jsou

rozinky ořechy a semena tvrdeacute bonboacuteny

pečivo ulpiacutevaacute v krku obtiacutežně se

polykaacute

čerstvyacute chleacuteb a rohliacuteky sušenky kolaacuteče

pečivo toasty palačinkyhellip (pokud se ale

pečivo navlhčiacute do omaacutečky použije se

maacuteslo kreacutem tvořiacute se relativně bezpečnyacute

bolus a lze je použiacutet např přidaacuteniacute maacutesla

zabraňuje přilepeniacute čerstveacuteho pečiva v krku

a odstraněniacute kůrky usnadňuje polykaacuteniacute)

smiacutešeneacute

konzistence

jsou obtiacutežneacute pro kontrolu

bolu nejdřiacuteve se musiacute oddělit

od sebe a pak polykat hroziacute

zatečeniacute řidšiacute konzistence do

dyacutechaciacutech cest

kompoty cereaacutelie s mleacutekem některeacute

poleacutevky - s nudlemi knedliacutečky a leacuteky -

tablety společně s vodouhellip

19

řiacutedkeacute tekutiny obtiacutežneacute pro kontrolu mohou

předčasně steacutekat do

dyacutechaciacutech cest

voda šťaacuteva mleacuteko čaj kaacuteva poleacutevka

nealkoholickeacute naacutepoje studeneacute nebo

zmrazeneacute potraviny ktereacute zkapalniacute při

tělesneacute teplotě jako je zmrzlina nebo kostky

ledu

draacuteždiveacute

potraviny

některeacute potraviny a tekutiny

mohou způsobovat

gastroezofageaacutelniacute reflux

pacient s dysfagiiacute může

refluxaacutet vdechnou

velmi kořeněneacute a kyseleacute potraviny maacuteta

peprnaacute smaženeacute potraviny a coca-cola

lepiveacute tuheacute

nebo vlaacutekniteacute

potraviny

apod

obtiacutežně se zpracovaacutevajiacute lepiveacute syacutery někdy i meacuteně zralyacute banaacuten

vlaacutekniteacute potraviny jako hověziacute maso nebo

ananas

63 Stravovaacuteniacute pacientů ndash strategie ke sniacuteženiacute rizika aspirace

Bylo zjištěno že pacienti krmeni jinou osobou majiacute 20 x vyššiacute riziko bronchopneumonie než

pacienti kteřiacute se uživiacute sami (30) Existujiacute však strategie ktereacute mohou tato rizika sniacutežit

631 Postup před samotnyacutem krmeniacutem

Pacienta krmiacuteme přiacutesně ve vzpřiacutemeneacutem sedu s miacuternyacutem předkloněnou hlavou ve 30deg

uacutehlu

Nikdy nepodaacutevaacuteme jiacutedlo ani pitiacute vleže

Při polohovaacuteniacute pacienta dbaacuteme o jeho bezpečiacute a komfort Sedět může na židli

invalidniacutem voziacuteku nebo na posteli

V přiacutepadě že pacient obvykle nosiacute bryacutele nebo sluchadla je nutneacute mu pomoci

s nasazeniacutem aby viděl co se děje a slyšel pokyny

Obvykle použiacutevaacuteme lžičku nebo dezertniacute lžiacuteci v zaacutevislosti na tom kolik potravy

pacient může žvyacutekat najednou ale je důležiteacute zjistit jakaacute je pro daneacuteho pacienta

nejbezpečnějšiacute varianta (např někteřiacute pacienti majiacute silnyacute kousaciacute reflex je proto

vhodnějšiacute užiacutet plastovou či gumovou lžičku)

Pacientovi nabiacutedneme keliacutemek s většiacutem průměrem či vyacuteřezem pro nos aby nezaklaacuteněl

hlavu nebo brčko

Použiacutevaacuteme taliacuteře nebo misky s vysokyacutem okrajem pro usnadněniacute nabiacuteraacuteniacute sousta a

speciaacutelniacute lžičky pro snadneacute sejmutiacute sousta a uacutechop (volbu vhodneacuteho stolovaciacuteho naacutečiniacute

je vhodneacute konzultovat s ergoterapeutem)

Důležitaacute je důkladnaacute oraacutelniacute hygiena a kontrola upevněniacute zubniacute proteacutezy

632 Postup vlastniacuteho krmeniacute

Mělo by probiacutehat v klidneacutem prostředniacute tak aby měl pacient dostatek času na

zpracovaacuteniacute sousta a byl schopen vědomě a kontrolovaně polykat podle pokynů

klinickeacuteho logopeda a zacvičeneacuteho ošetřovatelskeacuteho personaacutelu

Jiacutedlo je podaacutevaacuteno v uacuterovni očiacute Osoba kteraacute jiacutedlo podaacutevaacute je v nižšiacute poloze než

pacient

Stolovaacuteniacute probiacutehaacute pomalu při jiacutedle se pacientovi nekladou otaacutezky

20

Pacienta podporujeme v samostatneacutem krmeniacute pokud to neniacute možneacute podporujeme

pohyb jeho paže a ruky směrem k uacutestům nelze-li jinak je krmen ošetřovatelskyacutem

personaacutelem kteryacute dbaacute doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

Důležiteacute je podaacutevaacuteniacute dalšiacuteho sousta až v přiacutepadě že jsou uacutesta praacutezdnaacute

Při sniacuteženiacute koncentrace nebo zvyacutešeneacute uacutenavě pacienta v podaacutevaacuteniacute jiacutedla nepokračujeme

Osoba pomaacutehajiacuteciacute s podaacutevaacuteniacutem jiacutedla maacute byacutet schopna podat prvniacute pomoc při dušeniacute

633 Postup po ukončeniacute krmeniacute

Po ukončeniacute krmeniacute znovu provedeme důkladnou kontrolu dutiny uacutestniacute popř uacutesta

vyčistiacuteme mechanicky od zbytků potravy tak aby nedošlo k jejich naacutesledneacutemu

vdechnutiacute

Důležiteacute je setrvaacuteniacute pacienta ve vzpřiacutemeneacutem sedu po ukončeniacute stravovaacuteniacute po dobu 20-

30 minut (26)

7 Terapie

Rehabilitaci polykaacuteniacute můžeme rozdělit do dvou kategoriiacute

1) kompenzačniacute techniky ndash měniacute tok potravy a eliminujiacute symptomy poruchy polykaacuteniacute

neměniacute však jejiacute patofyziologii Ciacutelem je předevšiacutem zmiacuternit nebo eliminovat

symptomy dysfagie a rizika aspirace řadiacuteme sem

posturaacutelniacute techniky - sed miacutesto bdquopololehuldquo rotace uacuteklon předklon hlavyhellip těmito

technikami lze sniacutežit riziko aspirace až u 80 pacientů (31 32)

techniky na zlepšeniacute senzorickeacuteho vstupu ndash zvyšujiacute senzitivitu dutiny uacutestniacute a

stimulujiacute polykaacuteniacute před nebo v jeho průběhu patřiacute mezi ně např tlak lžiacutece na

jazyk zvyacutešeniacute termaacutelniacute a chuťoveacute intenzity sousta modifikace množstviacute a

konzistence sousta termaacutelně-taktilniacute stimulace

uacuteprava konzistence stravy a tekutin

modifikace velikosti soust

užitiacute intraoraacutelniacutech protetickyacutech pomůcek

techniky na odstraněniacute zbytků potravy ndash naacutecvik efektivniacuteho kašle technika

dvojiteacuteho polknutiacute s naacuteslednyacutem odkašlaacuteniacutem odsaacutevaacuteniacute

slovniacute vedeniacute při jiacutedle pitiacute

2) terapeutickeacute techniky ndash měniacute patofyziologii polykaacuteniacute zahrnujiacute cvičeniacute na zvyacutešeniacute

rozsahu pohybů a manipulaci bolu v uacutestech a cvičeniacute ke zlepšeniacute neuromuskulaacuterniacute

kontroly Aby byly rehabilitačniacute techniky zaměřeneacute na dysfagii uacutečinneacute je nutneacute

provaacutedět je několikraacutet denně Podle charakteru cvičneacuteho bolu rozdělujeme terapii na

nepřiacutemou kdy naacutecvik polykaacuteniacute probiacutehaacute na slinaacutech nebo terapii přiacutemou kdy naacutecvik

polykaacuteniacute probiacutehaacute za použitiacute tekutin a potravin různeacute konzistence Patřiacute zde

oromotorickaacute cvičeniacute a polykaciacute maneacutevry

Mezi terapeutickeacute techniky patřiacute

Oromotorickaacute cvičeniacute

o cvičeniacute jazyka rtů čelisti tvaacuteřiacute a měkkeacuteho patra cvičeniacute kontroly

manipulace formovaacuteniacute a posteriorniacuteho posunu sousta

o cvičeniacute kontroly rozsahu pohybů hrtanu a hltanu ndash cvičeniacute kořene

jazyka elevace hrtanu cvičeniacute k ochraně dyacutechaciacutech cest cvičeniacute na

21

addukci hlasivek Shaker cvičeniacute (uacutečinnost cvičeniacute byla potvrzena

studiiacute (33)

Polykaciacute maneacutevry ndash sloužiacute k obnově polykaciacutech funkciacute zejmeacutena u pacientů

s těžšiacute a deacuteletrvajiacuteciacute dysfagiiacute vyžadujiacute dobrou spolupraacuteci pacienta jeho

soustředěniacute i určitou fyzickou siacutelu na jejich provaacuteděniacute (34) patřiacute zde

o supraglotickeacute polykaacuteniacute ndash vede k uzavřeniacute dyacutechaciacutech cest na uacuterovni

hlasivek před a při polknutiacute (14 35)

o super-supraglotickeacute polykaacuteniacute - vede k zesiacuteleneacutemu uzavřeniacute vstupu do

dyacutechaciacutech cest před a během polknutiacute na uacuterovni pravyacutech i nepravyacutech

hlasovyacutech vazů (14)

o usilovneacute polykaacuteniacute ndash vede ke zlepšeniacute posteriorniacuteho pohybu kořene

jazyka (34)

o Mendelsohnův maneacutevr ndash vede ke zlepšeniacute polykaacuteniacute zvyacutešeniacutem rozsahu a

trvaacuteniacute elevace hrtanu a prodlouženiacutem otevřeniacute a rozšiacuteřeniacute horniacuteho

jiacutecnoveacuteho svěrače vede ke zmiacuterněniacute diskoordinace polykaacuteniacute (14)

8 Oraacutelniacute hygiena

Dobraacute uacutestniacute hygiena je zaacutesadniacutem prvkem v prevenci negativniacutech naacutesledků aspirace Zdravaacute

uacutesta jsou obyacutevaacutena různyacutemi druhy nepatogenniacutech bakteriiacute vyskytujiacuteciacutech se ve slinaacutech

Produkce slin kteraacute je stimulovaacutena žvyacutekaacuteniacutem zajišťuje neutraacutelniacute pH dutiny uacutestniacute prevenci

zubniacuteho kazu a odstraněniacute bakteriiacute z dutiny uacutestniacute čiacutemž chraacuteniacute uacutesta před kolonizaciacute houbami a

patogenniacutemi bakteriemi Zdraviacute dutiny uacutestniacute zaacutevisiacute na adekvaacutetniacutem přiacutejmu tekutin potravy

produkci slin oraacutelniacute hygieně a schopnosti žvyacutekaacuteniacute Objektivniacute kriteacuteria pro zhodnoceniacute zdraveacute

dutiny uacutestniacute jsou

Čisteacute zuby a zubniacute proteacuteza bez zbytků stravy

Vhodnaacute zubniacute naacutehrada

Zdravě růžovaacute a vlhkaacute uacutestniacute sliznice sliznice jazyka a daacutesniacute

Vlhkeacute hladkeacute rty

Adekvaacutetniacute produkce slin

Redukce obtiacutežiacute s polykaacuteniacutem a stravovaacuteniacutem

Pacienti po mozkoveacute přiacutehodě s dysfagiiacute majiacute obtiacuteže s udržovaacuteniacutem spraacutevneacute uacutestniacute

hygieny Dobraacute uacutestniacute hygiena musiacute byacutet zachovaacutena u všech pacientů aby se zajistilo

odstraněniacute zubniacuteho plaku a patogenniacutech organismů množiacuteciacutech se v uacutestech a tiacutem sniacutežilo riziko

aspiračniacute pneumonie (36)

Vyacuteskyt aspiračniacute pneumonie je u pacientů s dysfagiiacute vyššiacute protože aspirovanyacute materiaacutel může

byacutet silně kolonizovanyacute bakteriemi

81 Pomůcky k provaacuteděniacute peacuteče o dutinu uacutestniacute

U pacientů kteřiacute jsou v režimu non per os (NPO) je naprosto nutnaacute přiacutesnaacute peacuteče o dutinu

uacutestniacute Zaschleacute sekrety ktereacute se hromadiacute na jazyku a patře snižujiacute uacutestniacute citlivost a podporujiacute

růst bakteriiacute

Vhodneacute pomůcky

Zubniacute kartaacuteček - Nejlepšiacute pomůckou je ve většině situaciacute zubniacute kartaacuteček (měkkyacute nebo

dětskyacute nikoliv tvrdyacute) kteryacute se společně s uacutestniacutemi tampony nejčastěji použiacutevaacute k čistěniacute

22

dutiny uacutestniacute Je ale prokaacutezaacuteno že v odstraněniacute zubniacuteho plaku je zubniacute kartaacuteček vyacuterazně

uacutečinnějšiacute než pěnoveacute tampony (37)

Uacutestniacute voda zubniacute pasta - peacuteče o uacutestniacute dutinu by měla zahrnovat použiacutevaacuteniacute zubniacutech past

anebo uacutestniacute vody Doporučuje se opatrnost u uacutestniacute vody obsahujiacuteciacute alkohol jelikož ta při

časteacutem užiacutevaacuteniacute vede k vysušovaacuteniacute sliznic a draacuteždiacute dutinu uacutestniacute

Užitiacute uacutestniacute vody smiacutechaneacute s 012 roztokem chlorhexidinu vyacuterazně snižuje riziko aspiračniacute

pneumonie až o 52 a vede ke sniacuteženiacute vyacuteskytu orofaryngeaacutelniacutech patogenů a tiacutem pneumonie

(38 39) U pacientů s režimem non per os s rizikem polknutiacute zubniacute pasty a jejiacute naacuteslednou

aspiraciacute bychom měli použiacutet vlhkyacute zubniacute kartaacuteček Důkladnaacute uacutestniacute hygiena je velmi důležitaacute

a zahrnuje nejen čistěniacute zubů ale takeacute jazyka daacutesniacute tvrdeacuteho patra a tvaacuteřovyacutech sulků (prostor

mezi daacutesniacute a tvaacuteřemi)

Voda - je nejlepšiacutem zvlhčovačem dutiny uacutestniacute

Meacuteně vhodneacute pomůcky

Pěnoveacute tampony - pěnoveacute uacutestniacute tampony jsou neefektivniacute k odstraněniacute plaku kteryacute se usazuje

v těžko dostupnyacutech oblastech v dutině uacutestniacute a mezi zuby (37)

Gaacuteza - použitiacute gaacutezy tlakem prstu je neefektivniacute v čistěniacute zubů ale prospěšneacute v čištěniacute uacutestniacute

dutiny

Citroacutenoveacute a glycerinoveacute tyčinky - citroacuten a glycerin zpočaacutetku stimuluje produkci slin ale tento

efekt se velmi rychle ztraacuteciacute Naviacutec kyselost z citroacutenu může způsobit odvaacutepňovaacuteniacute zubů a

podraacutežděniacute uacutestniacute sliznice

9 Akutniacute management na JIP

Po přijetiacute pacienta s ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou k hospitalizaci na iktovou jednotku iktoveacute

centrum komplexniacute cerebrovaskulaacuterniacute centrum musiacute byacutet dodržen naacutesledujiacuteciacute postup

ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

sreeningoveacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno u každeacuteho pacienta s CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno vždy před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta anebo

tekutin

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno zdravotniacute sestrou

jako screeningovaacute metoda je doporučenyacute screeningovyacute naacutestroj Gugging Swallowing

Screen (GUSS)

vyacutesledek screeningoveacuteho vyšetřeniacute je vždy referovaacuten ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a zaacuteznamovyacute

arch se jmeacutenem pacienta datem a hodinou vyšetřeniacute podpisem vyšetřujiacuteciacuteho je

založen v dokumentaci

je-li screening negativniacute (tj je-li dosaženo plneacuteho skoacutere 2020 bodů) je podaacutena

normaacutelniacute strava bez omezeniacute konzistence tekutiny i forma medikace bez omezeniacute

prvniacute přiacutejem stravy a tekutin probiacutehaacute vždy pod dohledem

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) pak konzistence stravy tekutin a medikace

jsou podaacuteny na zaacutekladě dosaženeacuteho vyacutesledku screeningu podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) je ošetřujiacuteciacutem leacutekařem indikovaacuteno klinickeacute

logopedickeacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute je klinickyacutem logopedem

doporučenonedoporučeno objektivniacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute (FEES VFS)

objektivniacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem

23

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho anebo objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute je

nastavena terapie polykaacuteniacute

neniacute-li na pracovišti přiacutetomen klinickyacute logoped postupuje se podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute či vyacutesledků objektivniacuteho vyšetřeniacute

neniacute-li na pracovišti možnost objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute postupuje se

podle vyacutesledku a doporučeniacute klinickeacuteho logopedickeacuteho vyšetřeniacute

re-screening je proveden 24 hodin po prvniacutem screeningoveacutem vyšetřeniacute (a to u

pozitivniacuteho i negativniacuteho vyacutesledku prvniacuteho vyšetřeniacute) nebo při změně stavu pacienta

před podaacuteniacutem jiacutedla anebo tekutin

u všech pacientů po CMP je indikovaacuten nutričniacute screening do 48 hodin od přijetiacute

pacientům v riziku malnutrice je věnovaacutena zvyacutešenaacute pozornost s ohledem na prevenci

dalšiacuteho zhoršovaacuteniacute nutričniacuteho stavu ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem nebo

leacutekařem nutricionistou

zavedeniacute nasogastrickeacute sondy (NGS) je indikovaacuteno při nedostatečneacutem peroraacutelniacutem

přiacutejmu a riziku aspirace

kombinovanyacute přiacutejem NGS a per os modifikovanou stravou je možnyacute na zaacutekladě

klinickeacuteho vyšetřeniacute a doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

odstraněniacute NGS je možneacute při postupneacutem zlepšovaacuteniacute stavu a dostatečneacutem přiacutejmu per os

po naacutesledneacutem vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute klinickyacutem logopedem po objektivniacutem

vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute FEES VFS

zavedeniacute perkutaacutenniacute endoskopickeacute gastrostomie (PEG) se doporučuje při nuloveacutem

kombinovaneacutem nebo nedostatečneacutem přiacutejmu per os kteryacute pravděpodobně přesaacutehne

deacutelku 3ndash4 tyacutednů Zavedeniacute PEGu se provaacutediacute v klinicky stabilniacute situaci zpravidla po

14ndash28 dnech od proběhleacute CMP

Dostatečnost přiacutejmu u pacientů s pozitivniacutem nutričniacutem screeningem pravidelně kontroluje

nutričniacute terapeut nebo leacutekař nutricionista

24

Pacient s ceacutevniacute

mozkovou

přiacutehodou CMP

Neurologickeacute vyšetřeniacute

při přijetiacute na iktovou

jednotku

Normaacutelniacute dieta

(strava) i tekutiny

bez omezeniacute (poprveacute

pod dohledem)

Re-screening za

24 hod

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

Screeningovaacute metoda GUSS (The Gugging Swallowing Screen)

Indikace ošetřujiacuteciacutem leacutekařem ndash neurologem

Administrace zdravotniacute sestrou

Administrace před podaacuteniacutem prvniacuteho jiacutedla a tekutiny

Screening

negativniacute

Strava a tekutiny dle

vyacutesledku a doporučeniacute

screeningoveacute metody

GUSS

Klinickeacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

FEES VFS

Nutričniacute

screening do 48

hod

Terapie

Screening

pozitivniacute

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Re-screening za

24 hod

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Vyacutevojovyacute diagram 1 - Peacuteče o pacienty s dysfagiiacute po ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehodě

25

Nastaveniacute terapeutickyacutech

kompenzačniacutech a

režimovyacutech opatřeniacute klinickyacutem logopedem

NGS

Ostatniacute podpůrnaacute

terapie (fyzioterapie

ergoterapie psychologiehellip)

Kombinovanyacute přiacutejem via

NGS a per os postupnyacute

dostatečnyacute přiacutejem per os

Nulovyacute nebo

kombinovanyacute přiacutejem via

NGS nebo per os

nedostatečnyacute přiacutejem per

os po dobu 3 tyacutednů

Předaacuteniacute do naacutesledneacute peacuteče

Kontrolniacute klinickeacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute klinickyacutem

logopedem

Kontrolniacute objektivniacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute FEES VFS

Odstraněniacute NGS

Zavedeniacute PEG

Terapie

26

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute

I Při peacuteči o pacienty po CMP s dysfagiiacute je nutnaacute multioborovaacute spolupraacutece popř

vytvořeniacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu

II Screenignem na dysfagii musiacute projiacutet všichni pacienti kteřiacute prodělali CMP před

prvniacutem přiacutejmem per os ndash i před prvniacutem přiacutejmem tekutin

III Re-screening je proveden do 24 hodin

IV Pokud pacient z důvodu sniacuteženeacuteho vědomiacute nebo jinyacutech komplikaciacute neniacute schopen

podstoupit screening pak se provaacutediacute při zlepšeniacute klinickeacuteho stavu

V Jako screeningovaacute metoda je doporučen test GUSS

VI Vyacutesledek screenignoveacuteho vyšetřeniacute je standardně administrovaacuten (podepsaacuten

sestrou kteraacute jej provedla i ošetřujiacuteciacutem leacutekařem kteryacute jej vyhodnotil) a vždy

založen v dokumentaci pacienta

VII Pacient s pozitivniacutem screeningem je indikovaacuten k vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute (FEES VFS) je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem na zaacutekladě

doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

VIII Pro všechny pacienty po CMP s dysfagiiacute je důležityacute nutričniacute screening kteryacute by

měl proběhnout do 48 hodin V pozitivniacutem přiacutepadě naacutesleduje ciacuteleneacute vyšetřeniacute

nutričniacuteho stavu leacutekařem nutricionistou nebo nutričniacutem terapeutem

IX U dysfagickyacutech pacientů po CMP v nutričniacutem riziku nebo s již rozvinutou

malnutriciacute je při neadekvaacutetniacutem přiacutejmu per os indikovaacutena sondovaacute enteraacutelniacute

vyacuteživa

X Nutričniacute specialista uacutezce spolupracuje s klinickyacutem logopedem a doporučuje

stravu v takoveacute konzistenci kterou klinickyacute logoped určil z hlediska dysfagie

jako ještě bezpečnou (při jejich nedostupnosti se postupuje dle vyacutesledku

screeningu dysfagie)

XI Nediacutelnou součaacutestiacute rehabilitace dysfagie jsou režimovaacute a kompenzačniacute opatřeniacute

velmi důležitou roli hraje hygiena dutiny uacutestniacute spraacutevneacute polohovaacuteniacute a opatřeniacute při

krmeniacute pacienta

XII Management dysfagie je u některyacutech pacientů dlouhodobyacutem procesem proto je

nutneacute uvaacutedět v propouštěciacutepřekladoveacute zpraacutevě doporučeniacute stran dysfagie (uacuteprava

stravy režimovaacute opatřeniacute nutričniacute kontroly naacuteslednaacute logopedickaacute terapie

apod)

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

14

52 Klinickeacute logopedickeacute vyšetřeniacute

Vychaacuteziacute z celkoveacuteho stavu pacienta uacuterovně bdělosti jeho aktuaacutelniacutech kognitivniacutech schopnostiacute

uacuterovně fatickyacutech funkciacute a schopnostiacute spolupraacutece

Klinickyacute logoped se zaměřuje na vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky a senzitivity fonorespirace

orofaciaacutelniacutech reflexů a samotneacuteho polykaciacuteho aktu

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute motoriky hodnotiacute funkci orofaciaacutelniacutech svalů ndash rtů jazyka tvaacuteřiacute

měkkeacuteho patra siacutelu a rozsah pohybu symetrii

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacute senzitivity hodnotiacute chuťoveacute termaacutelniacute a taktilniacute čitiacute

Při vyšetřeniacute fonorespirace hodnotiacute siacutelu rozsah a kvalitu fonace a respirace a schopnost jejich

koordinace

Při vyšetřeniacute orofaciaacutelniacutech reflexů zkoumaacute přiacutetomnost patologickyacutech reflexů (saciacuteho

kousaciacutehohellip) u dospělyacutech osob a charakter fyziologickyacutech reflexů jako jsou kašlaciacute a daacutevivyacute

reflex Vyacutebavnyacute a neporušenyacute daacutevivyacute reflex neznamenaacute automaticky neporušenyacute polykaciacute

reflex protože daacutevivyacute a polykaciacute reflex nemajiacute totožnou inervaci U pacientů s akutniacute CMP

bylo ale zjištěno že u těch kteřiacute nemajiacute po CMP vyacutebavnyacute daacutevivyacute reflex se dysfagie

vyskytuje 3x častějšiacute než u pacientů se zachovalyacutem daacutevivyacutem reflexem (27) Nevyacutebavnyacute

daacutevivyacute reflex může ale u daneacuteho pacienta naznačovat většiacute riziko dysfagie

Při vyšetřeniacute samotneacuteho polykaciacuteho aktu sledujeme schopnost provedeniacute způsob rychlost a

efektivitu průběhu jednotlivyacutech faacuteziacute polykaciacuteho aktu přičemž nejdřiacuteve vyšetřujeme polykaacuteniacute

vlastniacutech slin a až v dalšiacute faacutezi polykaacuteniacute jinyacutech textur Daacutele sledujeme četnost reflexniacuteho

polykaacuteniacute slin

Pro posouzeniacute průběhu reflexniacuteho polknutiacute využiacutevaacuteme jednoduchou pomůcku ndash orientačniacute

vyšetřeniacute polknutiacute dvěma prsty ndash prsty jedneacute ruky rozprostřeme svisle na krku tak že

ukazovaacuteček se nachaacuteziacute nad a prostředniacuteček pod štiacutetnou chrupavkou Při reflexniacutem polknutiacute

pak můžeme orientačně hmatem sledovat elevaci hrtanu kteryacute by měl přeskočit ukazovaacuteček

Při vyšetřeniacute polykaacuteniacute si všiacutemaacuteme zejmeacutena

rozsahu pohybů (tj elevace a protruze) laryngu při samotneacutem reflexniacutem polykaacuteniacute

změn kvality hlasu po polknutiacute či po rotaci zaacuteklonu hlavy (tzv bdquovlhkyacute kloktavyacute

hlasldquo)

kašle při nebo po polknutiacute

vypadaacutevaacuteniacute nebo vyteacutekaacuteniacute jiacutedla z uacutest

stagnace sousta v čaacutesti uacutestniacute dutiny apod

53 Objektivniacute metody vyšetřeniacute

531 Flexibilniacute videoendoskopie (FEES)

FEES je endoskopickeacute vyšetřeniacute polykaciacuteho aktu Vyžaduje minimaacutelniacute invazivniacute přiacutestup a lze

ji provaacutedět i u lůžka pacienta Provaacutediacute ji ORL specialista v tyacutemu s klinickyacutem logopedem

Spočiacutevaacute v zavedeniacute tenkeacuteho flexibilniacuteho endoskopu přes jednu nosniacute diacuterku do oblasti nad

hlasivky pacienta Vyšetřeniacute je nahraacutevaacuteno a zaznamenaacuteno pro možnost dalšiacuteho analyzovaacuteniacute

Lze hodnotit naacutesledujiacuteciacute oblasti

stav jednotlivyacutech anatomickyacutech struktur v klidu ndash otok pareacutezy retence slin

přiacuteznaky aspirace

jednotliveacute funkce jako manipulace se slinami fonace kašel dyacutechaacuteniacute

15

vlastniacute polykaacuteniacute ndash polykaacuteniacute slin polykaacuteniacute jednotlivyacutech konzistenciacute ndash tekuteacute

polotekuteacute tuheacute popř ledoveacute kyseleacute apod

efekt kompenzačniacutech technik nebo polykaciacutech maneacutevrů ndash sleduje se efekt změny

konzistence sousta polohovaacuteniacute polykaacuteniacute s maneacutevry atp

Nevyacutehodou vyšetřeniacute je že nezaznamenaacutevaacute všechny faacuteze polykaciacuteho aktu (neniacute vhodneacute

k vyšetřeniacute oraacutelniacute a ezofageaacutelniacute faacuteze polykaciacuteho aktu) Rizika metody jsou minimaacutelniacute může

se objevit krvaacuteceniacute nosniacute sliznice nevolnost nebo aspirace testovaciacuteho bolu (8)

532 Videofluoroskopie (VFS)

Jednaacute se o dynamickeacute rentgenoveacute vyšetřeniacute při ktereacutem je uacutesty podaacutevaacutena a polykaacutena

kontrastniacute laacutetka (obvykle ředěnaacute neředěnaacute nebo s piškoty smiacutechanaacute baryovaacute suspenze)

Pacient většinou sediacute nebo stojiacute vyšetřeniacute probiacutehaacute v bočniacute a v čelniacute projekci Ležiacuteciacuteho

pacienta lze při spraacutevneacutem polohovaacuteniacute rovněž vyšetřit umožňuje-li to rentgenovyacute přiacutestroj

Vyšetřeniacute provaacutediacute radiolog v tyacutemu s klinickyacutem logopedem popř s dalšiacutemi specialisty (např

nutričniacutem specialistou ORL leacutekařem apod)

Vyacutehodou videofluoroskopie je zobrazeniacute celeacuteho polykaciacuteho aktu ktereacute umožňuje

detailně sledovat anatomii i fyziologii polykaacuteniacute pacienta Na zaacutekladě vyacutesledků vyšetřeniacute lze

na miacutestě podobně jako u FEES vyzkoušet některeacute kompenzačniacute a terapeutickeacute techniky a

zhodnotit zda budou či nebudou pro pacienta přiacutenosneacute Za dodrženiacute určityacutech standardů lze

prakticky 100 vyloučit či potvrdit aspiraci kontrastniacute laacutetky Vyšetřeniacute rovněž umožňuje

kvantifikaci některyacutech rizikovyacutech faktorů (procento aspirace trvaacuteniacute faryngeaacutelniacuteho

zpožděniacutehellip)

Za nevyacutehody VFS lze považovat nemožnost zobrazeniacute aspirace slin rentgenoveacute

zaacuteřeniacute nutnost transportovat pacienta na vyšetřeniacute potřeba jeho aktivniacute spolupraacutece CMP (6)

Srovnaacuteniacute indikace VFS a FEES (8)

Klinickeacute potiacuteže FEES VFS

oraacutelniacute dysfagie x

ezofageaacutelniacute dysfagie x

stiacutežnosti na polykaacuteniacute x

nevysvětlitelnyacute uacutebytek vaacutehy x

prvniacute volba u dlouhodobeacute dysfagie x

naacutehlyacute vznik dysfagie např CMP x x

pocit ciziacuteho tělesa ve faryngu x x

kontrolniacute vyšetřeniacute u faryngeaacutelniacute dysfagie x x

retencepenetraceaspirace sekretůslin x

pozorovaacuteniacute strukturaacutelniacutech změn x

pozorovaacuteniacute ochranneacute funkce respiračniacuteho uacutestrojiacute x

podezřeniacute na tichou aspiraci x x

nespolupracujiacuteciacute pacienti upoutaniacute na lůžko x

pozorovaacuteniacute oraacutelniacute faacuteze a spouštěniacute svalovyacutech reflexů x

pozorovaacuteniacute retencepenetraceaspirace jiacutedla x x

16

54 Specifickeacute situace (pacienti s poruchou vědomiacute afaacuteziiacute apraxiiacute)

Bezvědomiacute - nemůžeme provaacutedět screening tam kde z klinickeacuteho obrazu předpoklaacutedaacuteme

trvaacuteniacute bezvědomiacute zavedeme nazogastrickou sondu Screening můžeme proveacutest splňuje-li

pacient naacutesledujiacuteciacute kriteacuteria (1)

zůstat v bděleacutem stavu po dobu minimaacutelně 15 minut aby byl zachovaacuten bezpečnyacute a

dostatečnyacute peroraacutelniacute přiacutejem

zůstat v bděleacutem stavu ve vzpřiacutemeneacute poloze po dobu 15 minut

polykat bez pocitu bolesti

zvlaacutedat kontrolovat vlastniacute uacutestniacute sekrety

Smiacutešenaacute nebo bdquosenzorickaacuteldquo afaacutezie nebo apraxie ndash tito pacienti nejsou schopni zvlaacutednout

některeacute položky z testů Budou falešně pozitivniacute již v předtestoveacute čaacutesti sreeningu GUSS (např

na požaacutedaacuteniacute nezakašlou protože majiacute apraxii nebo pokynu nerozumiacute apod) Proto rovnou

přistupujeme k prvniacute čaacutest testu GUSS a neadministrovaneacute předtestoveacute položky do testu

zaznamenaacuteme

6 Nutrice

Všichni pacienti po CMP by měli projiacutet nutričniacutem screeningem v prvniacutech dnech od přijetiacute

k hospitalizaci a to do 48 hodin od CMP (6) Nejvhodnějšiacutem screeningovyacutem skoacuterovaciacutem

systeacutemem pro detekci rizika malnutrice u pacientů po CMP je Nutrition Risk Screening-2002

(NRS) Dobře použitelneacute jsou i Malnutrition Universal Screening Test (MUST) Mini

Nutritional Assessment (MNA) a Subjective Global Assessment (SGA)(28 29)

Ke zopakovaacuteniacute vyšetřeniacute by mělo dojiacutet po tyacutednu hospitalizace přiacutepadně před propuštěniacutem U

pacientů s přetrvaacutevajiacuteciacutem neurologickyacute deficitem se doporučuje sledovat nutričniacute stav

minimaacutelně šest měsiacuteců od vzniku iktu vždy 1x za měsiacutec (7)

Po pozitivniacutem vyacutesledku nutričniacuteho screeningu u pacientů po CMP by mělo naacutesledovat

podrobnějšiacute vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu Na ně pak navazuje nastaveniacute vhodneacuteho typu vyacuteživy v

takoveacute konzistenci a způsobem kteryacute zabezpečiacute adekvaacutetniacute přiacutesun živin U pacientů

s poruchou polykaacuteniacute je podmiacutenkou dodržet bezpečnost peroraacutelniacuteho přiacutejmu předevšiacutem

s ohledem na aspiračniacute komplikace I u pacientů s premorbidně dobryacutem nutričniacutem stavem

znamenaacute rozvoj těžšiacute poruchy polykaacuteniacute po CMP nutričniacute riziko

Za včasneacute provedeniacute nutričniacuteho screeningu a vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu je odpovědnyacute

ošetřujiacuteciacute leacutekař ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem a podle potřeby u komplikovanyacutech

přiacutepadů s leacutekařem nutricionistou Bezpečnou konzistenci diety a tekutin pro daneacuteho pacienta

doporučiacute na zaacutekladě klinickeacuteho vyšetřeniacute a pomocnyacutech metod klinickyacute logoped (zaacuteležiacute na

charakteru dysfagie a celkoveacutem stavu pacienta) Nutričniacute terapeut pak ve spolupraacuteci s niacutem

zajistiacute potřebou modifikaci stravy a tekutin Nutričniacute terapeut podle možnostiacute zajišťuje aby

modifikovanaacute dieta byla nutričně vyvaacuteženaacute laacutekavaacute a chutnaacute Respektuje u peroraacutelniacuteho přiacutejmu

pacienta konzistenci doporučenou logopedem avšak rozhoduje o užitiacute dalšiacutech nutričniacutech

doplňků ktereacute dodaacutevajiacute potřebnou energii biacutelkoviny vitamiacuteny a mineraacutelniacute laacutetky a to

v takoveacute konzistenci kterou doporučiacute logoped Nutričniacute terapeut provaacutediacute z pověřeniacute

ošetřujiacuteciacuteho leacutekaře pravidelnou monitoraci nutričniacute bilance tak aby byl přiacutejem adekvaacutetniacute

potřebaacutem pacienta a odpoviacutedal stanoveneacutemu nutričniacutemu plaacutenu

17

61 Indikace oraacutelniacuteho x neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživu a způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy

neoraacutelniacute cestou

Kromě potřeby pokrytiacute nutričniacutech potřeb existujiacute při indikaci neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživy

kriteacuteria vztahujiacuteciacute se k charakteru dysfagie Zda jsou tato kriteacuteria naplněna může byacutet

posouzeno klinickyacutem logopedickyacutem vyšetřeniacutem anebo použitiacutem objektivniacutech vyšetřovaciacutech

metod polykaacuteniacute

611 Oraacutelniacute x neoraacutelniacute vyacuteživa z pohledu dysfagiologickyacutech kriteacuteriiacute

Aspiruje-li pacient viacutece než 10 z každeacuteho bolu a je si aspirace vědom (kašle) ale

kompenzačniacute či terapeutickeacute strategie nejsou uacutečinneacute neoraacutelniacute vyacuteživa + pokračovat v

nepřiacutemyacutech terapeutickyacutech technikaacutech (tj naacutecvik polykaacuteniacute na slinaacutech)(14)

Trvaacute-li celkovaacute oraacutelniacute a faryngeaacutelniacute tranzitniacute doba deacutele než 10 vteřin u jakeacutekoliv

konzistence pokračovat v oraacutelniacutem přiacutejmu potravy + dosycovat neoraacutelně či přidat

kalorickeacute doplňky stravy

Tichaacute aspirace neoraacutelniacute vyacuteživa

Pacient sice polykaacute avšak neniacute schopen ani při dodrženiacute všech zaacutesad a současneacutem

podaacutevaacuteniacute nutričniacutech doplňků udržet si vaacutehu (hubne) pokračovat v per os přiacutejmu +

dosycovat neoraacutelně

612 Volba způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy neoraacutelniacute cestou

Pokud neniacute pacient schopen oraacutelniacuteho přiacutejmu zavaacutediacute se nejpozději do 48 hodin

nasogastrickaacute sonda (NGS)

Ke sniacuteženiacute rizika otlaků a minimalizovaacuteniacute možneacuteho negativniacuteho vlivu přiacutetomnosti

sondy na polykaacuteniacute se při absenci potřeby gastrickeacute dekomprese doporučuje užiacutevat

nasogastrickeacute sondy menšiacuteho průměru - 8 French (7)

Pokud pacient neniacute nebo velmi pravděpodobně nebude schopen přijmout adekvaacutetniacute

vyacuteživu peroraacutelně po dobu delšiacute 2-3 tyacutednů po CMP indikuje se zavedeniacute perkutaacutenniacute

endoskopickaacute gastrostomie (PEG)

Sondovaacute enteraacutelniacute vyacuteživa se vždy doporučuje jako metoda volby u pacientů po CMP s

těžkou dysfagiiacute nebo v bezvědomiacute koacutematu anebo na ventilaacutetoru

Parenteraacutelniacute vyacuteživa je indikovaacutena pokud neniacute enteraacutelniacute podaacutevaacuteniacute možneacute

62 Modifikace stravy

Uacuteprava stravy patřiacute mezi nejčastějšiacute intervence nebo takeacute kompenzačniacute techniky Typ vhodneacute

dietniacute textury je doporučen na zaacutekladě komplexniacuteho klinickeacuteho vyšetřeniacute logopedem

Klinickyacute logoped určiacute vhodnou konzistenci stravy tak aby byla pro pacienta bezpečnaacute (při

absenci klinickeacuteho logopeda na pracovišti se řiacutediacuteme doporučeniacutemi kteraacute vyplynula z

vyšetřeniacute screeningovou metodou GUSS) Ve většině přiacutepadů se jednaacute o homogenniacute

mixovanou stravu a zahuštěneacute tekutiny do konzistence nektaru medu nebo pudinku Mezi

potraviny kteryacutem je nutneacute se zpočaacutetku vyhnout patřiacute např tuhaacute konzistence ndash pečivo

masohellip suchaacute a drobivaacute ndash ryacuteže sušenkyhellip lepivaacute ndash banaacuten tavenyacute syacuterhellip tvrdaacute ndash jablko

kedlubnahellip vlaacuteknitaacute ndash hověziacute maso atp (podrobněji viz tabulka)

621 Varianty textur vhodnyacutech pro dysfagickeacute pacienty

1 Zahuštěneacute tekutiny ktereacute kompenzujiacute opožděniacute pohybů polykaciacutech svalů Uacutečelem

zahušťovaacuteniacute tekutin (použiacutevajiacute se speciaacutelně vyraacuteběnaacute zahušťovadla) je zpomalit tok tekutiny a

18

zvyacutešit čas potřebnyacute pro spuštěniacute polykaciacuteho reflexu a tiacutem sniacutežit riziko aspirace a pneumonie

Zahuštěneacute tekutiny se děliacute na 3 formy - nektar med a pudink a jejich užitiacute zaacutevisiacute na

charakteru dysfagie daneacuteho pacienta

2 Pevneacute laacutetky ve formě pyreacute či pudinku homogenniacute velmi soudržneacute ktereacute vyžadujiacute kontrolu

bolu ale nevyžadujiacute žvyacutekaacuteniacute Nikdy by neměly obsahovat hrudky nebo byacutet přiacuteliš řiacutedkeacute Např

kaše jogurt jablečneacute nebo bramboroveacute pyreacute

3 Sekaneacute nebo mleteacute polotuheacute laacutetky ktereacute vyžadujiacute miacuterneacute žvyacutekaacuteniacute Jsou to měkkeacute pevneacute

potraviny ktereacute byly nakraacutejeny na maleacute kousky dostatečně vlhkeacute a dajiacute se snadno žvyacutekat

Patřiacute sem např mokryacute piškot v omaacutečce namočenyacute knedliacutek mleteacute maso syacuter cottagehellip

Tyto uacutepravy však často ovlivňujiacute bdquovzhlednostldquo pokrmu a mohou sniacutežit bdquopožitekldquo pacienta

z jiacutedla V důsledku toho dochaacuteziacute ke snižovaacuteniacute peroraacutelniacuteho přiacutejmu kteryacute je pak nedostatečnyacute

Relativně rychle hroziacute dehydratace a v delšiacutem časoveacutem uacuteseku malnutrice dokonce u i pacientů

se vstupně dobryacutem nutričniacutem stavem (6)

Nutričniacute terapeut proto sleduje nutričniacute bilanci a průběžně řešiacute vznikleacute nedostatky přiacutepadně

pružně reaguje na rehabilitačniacute pokroky

Ciacutelem uacutezkeacute spolupraacutece nutričniacuteho terapeuta a klinickeacuteho logopeda je udržovaacuteniacute modifikace

diety a zahušťovaacuteniacute tekutin na nejnižšiacute nezbytneacute uacuterovni kteraacute je většinou u pacientů i nejleacutepe

tolerovaacutena Z tohoto důvodu je pro pacienty s dysfagiiacute po CMP doporučovaacuten individuaacutelniacute

dietniacute režim s vyacuteběrovou dietou (pokud je to technicky možneacute) spiacuteše než meacuteně pružnyacute systeacutem

s několika bdquofixniacutemildquo dietami pro pacienty s dysfagiiacute

V přiacutepadě použiacutevaacuteniacute zahušťovadel na baacutezi škrobu je nutno sledovat přiacutejem sacharidů aby

nedošlo k nutričniacute nerovnovaacuteze (např u pacientů s diabetem) U zahušťovadel na baacutezi

přiacuterodniacutech gum k tomuto ovlivňovaacuteniacute nutričniacute bilance nedochaacuteziacute

Charakter

potravin

co způsobujiacute

přiacuteklady rizikovyacutech potravin

sucheacute

potraviny

pro pacienty je obtiacutežneacute

vytvořit z nich bolus a

kontrolovat je v uacutestech

sucheacute drobiveacute syacutery syroveacute ovoce a

zelenina vařenaacute zelenina jako např

kukuřice a hraacutech ryacuteže a nudle sušenky

suchary pečivo a sucheacute kolaacuteče sucheacute

cereaacutelie sušeneacute potraviny jako jsou

rozinky ořechy a semena tvrdeacute bonboacuteny

pečivo ulpiacutevaacute v krku obtiacutežně se

polykaacute

čerstvyacute chleacuteb a rohliacuteky sušenky kolaacuteče

pečivo toasty palačinkyhellip (pokud se ale

pečivo navlhčiacute do omaacutečky použije se

maacuteslo kreacutem tvořiacute se relativně bezpečnyacute

bolus a lze je použiacutet např přidaacuteniacute maacutesla

zabraňuje přilepeniacute čerstveacuteho pečiva v krku

a odstraněniacute kůrky usnadňuje polykaacuteniacute)

smiacutešeneacute

konzistence

jsou obtiacutežneacute pro kontrolu

bolu nejdřiacuteve se musiacute oddělit

od sebe a pak polykat hroziacute

zatečeniacute řidšiacute konzistence do

dyacutechaciacutech cest

kompoty cereaacutelie s mleacutekem některeacute

poleacutevky - s nudlemi knedliacutečky a leacuteky -

tablety společně s vodouhellip

19

řiacutedkeacute tekutiny obtiacutežneacute pro kontrolu mohou

předčasně steacutekat do

dyacutechaciacutech cest

voda šťaacuteva mleacuteko čaj kaacuteva poleacutevka

nealkoholickeacute naacutepoje studeneacute nebo

zmrazeneacute potraviny ktereacute zkapalniacute při

tělesneacute teplotě jako je zmrzlina nebo kostky

ledu

draacuteždiveacute

potraviny

některeacute potraviny a tekutiny

mohou způsobovat

gastroezofageaacutelniacute reflux

pacient s dysfagiiacute může

refluxaacutet vdechnou

velmi kořeněneacute a kyseleacute potraviny maacuteta

peprnaacute smaženeacute potraviny a coca-cola

lepiveacute tuheacute

nebo vlaacutekniteacute

potraviny

apod

obtiacutežně se zpracovaacutevajiacute lepiveacute syacutery někdy i meacuteně zralyacute banaacuten

vlaacutekniteacute potraviny jako hověziacute maso nebo

ananas

63 Stravovaacuteniacute pacientů ndash strategie ke sniacuteženiacute rizika aspirace

Bylo zjištěno že pacienti krmeni jinou osobou majiacute 20 x vyššiacute riziko bronchopneumonie než

pacienti kteřiacute se uživiacute sami (30) Existujiacute však strategie ktereacute mohou tato rizika sniacutežit

631 Postup před samotnyacutem krmeniacutem

Pacienta krmiacuteme přiacutesně ve vzpřiacutemeneacutem sedu s miacuternyacutem předkloněnou hlavou ve 30deg

uacutehlu

Nikdy nepodaacutevaacuteme jiacutedlo ani pitiacute vleže

Při polohovaacuteniacute pacienta dbaacuteme o jeho bezpečiacute a komfort Sedět může na židli

invalidniacutem voziacuteku nebo na posteli

V přiacutepadě že pacient obvykle nosiacute bryacutele nebo sluchadla je nutneacute mu pomoci

s nasazeniacutem aby viděl co se děje a slyšel pokyny

Obvykle použiacutevaacuteme lžičku nebo dezertniacute lžiacuteci v zaacutevislosti na tom kolik potravy

pacient může žvyacutekat najednou ale je důležiteacute zjistit jakaacute je pro daneacuteho pacienta

nejbezpečnějšiacute varianta (např někteřiacute pacienti majiacute silnyacute kousaciacute reflex je proto

vhodnějšiacute užiacutet plastovou či gumovou lžičku)

Pacientovi nabiacutedneme keliacutemek s většiacutem průměrem či vyacuteřezem pro nos aby nezaklaacuteněl

hlavu nebo brčko

Použiacutevaacuteme taliacuteře nebo misky s vysokyacutem okrajem pro usnadněniacute nabiacuteraacuteniacute sousta a

speciaacutelniacute lžičky pro snadneacute sejmutiacute sousta a uacutechop (volbu vhodneacuteho stolovaciacuteho naacutečiniacute

je vhodneacute konzultovat s ergoterapeutem)

Důležitaacute je důkladnaacute oraacutelniacute hygiena a kontrola upevněniacute zubniacute proteacutezy

632 Postup vlastniacuteho krmeniacute

Mělo by probiacutehat v klidneacutem prostředniacute tak aby měl pacient dostatek času na

zpracovaacuteniacute sousta a byl schopen vědomě a kontrolovaně polykat podle pokynů

klinickeacuteho logopeda a zacvičeneacuteho ošetřovatelskeacuteho personaacutelu

Jiacutedlo je podaacutevaacuteno v uacuterovni očiacute Osoba kteraacute jiacutedlo podaacutevaacute je v nižšiacute poloze než

pacient

Stolovaacuteniacute probiacutehaacute pomalu při jiacutedle se pacientovi nekladou otaacutezky

20

Pacienta podporujeme v samostatneacutem krmeniacute pokud to neniacute možneacute podporujeme

pohyb jeho paže a ruky směrem k uacutestům nelze-li jinak je krmen ošetřovatelskyacutem

personaacutelem kteryacute dbaacute doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

Důležiteacute je podaacutevaacuteniacute dalšiacuteho sousta až v přiacutepadě že jsou uacutesta praacutezdnaacute

Při sniacuteženiacute koncentrace nebo zvyacutešeneacute uacutenavě pacienta v podaacutevaacuteniacute jiacutedla nepokračujeme

Osoba pomaacutehajiacuteciacute s podaacutevaacuteniacutem jiacutedla maacute byacutet schopna podat prvniacute pomoc při dušeniacute

633 Postup po ukončeniacute krmeniacute

Po ukončeniacute krmeniacute znovu provedeme důkladnou kontrolu dutiny uacutestniacute popř uacutesta

vyčistiacuteme mechanicky od zbytků potravy tak aby nedošlo k jejich naacutesledneacutemu

vdechnutiacute

Důležiteacute je setrvaacuteniacute pacienta ve vzpřiacutemeneacutem sedu po ukončeniacute stravovaacuteniacute po dobu 20-

30 minut (26)

7 Terapie

Rehabilitaci polykaacuteniacute můžeme rozdělit do dvou kategoriiacute

1) kompenzačniacute techniky ndash měniacute tok potravy a eliminujiacute symptomy poruchy polykaacuteniacute

neměniacute však jejiacute patofyziologii Ciacutelem je předevšiacutem zmiacuternit nebo eliminovat

symptomy dysfagie a rizika aspirace řadiacuteme sem

posturaacutelniacute techniky - sed miacutesto bdquopololehuldquo rotace uacuteklon předklon hlavyhellip těmito

technikami lze sniacutežit riziko aspirace až u 80 pacientů (31 32)

techniky na zlepšeniacute senzorickeacuteho vstupu ndash zvyšujiacute senzitivitu dutiny uacutestniacute a

stimulujiacute polykaacuteniacute před nebo v jeho průběhu patřiacute mezi ně např tlak lžiacutece na

jazyk zvyacutešeniacute termaacutelniacute a chuťoveacute intenzity sousta modifikace množstviacute a

konzistence sousta termaacutelně-taktilniacute stimulace

uacuteprava konzistence stravy a tekutin

modifikace velikosti soust

užitiacute intraoraacutelniacutech protetickyacutech pomůcek

techniky na odstraněniacute zbytků potravy ndash naacutecvik efektivniacuteho kašle technika

dvojiteacuteho polknutiacute s naacuteslednyacutem odkašlaacuteniacutem odsaacutevaacuteniacute

slovniacute vedeniacute při jiacutedle pitiacute

2) terapeutickeacute techniky ndash měniacute patofyziologii polykaacuteniacute zahrnujiacute cvičeniacute na zvyacutešeniacute

rozsahu pohybů a manipulaci bolu v uacutestech a cvičeniacute ke zlepšeniacute neuromuskulaacuterniacute

kontroly Aby byly rehabilitačniacute techniky zaměřeneacute na dysfagii uacutečinneacute je nutneacute

provaacutedět je několikraacutet denně Podle charakteru cvičneacuteho bolu rozdělujeme terapii na

nepřiacutemou kdy naacutecvik polykaacuteniacute probiacutehaacute na slinaacutech nebo terapii přiacutemou kdy naacutecvik

polykaacuteniacute probiacutehaacute za použitiacute tekutin a potravin různeacute konzistence Patřiacute zde

oromotorickaacute cvičeniacute a polykaciacute maneacutevry

Mezi terapeutickeacute techniky patřiacute

Oromotorickaacute cvičeniacute

o cvičeniacute jazyka rtů čelisti tvaacuteřiacute a měkkeacuteho patra cvičeniacute kontroly

manipulace formovaacuteniacute a posteriorniacuteho posunu sousta

o cvičeniacute kontroly rozsahu pohybů hrtanu a hltanu ndash cvičeniacute kořene

jazyka elevace hrtanu cvičeniacute k ochraně dyacutechaciacutech cest cvičeniacute na

21

addukci hlasivek Shaker cvičeniacute (uacutečinnost cvičeniacute byla potvrzena

studiiacute (33)

Polykaciacute maneacutevry ndash sloužiacute k obnově polykaciacutech funkciacute zejmeacutena u pacientů

s těžšiacute a deacuteletrvajiacuteciacute dysfagiiacute vyžadujiacute dobrou spolupraacuteci pacienta jeho

soustředěniacute i určitou fyzickou siacutelu na jejich provaacuteděniacute (34) patřiacute zde

o supraglotickeacute polykaacuteniacute ndash vede k uzavřeniacute dyacutechaciacutech cest na uacuterovni

hlasivek před a při polknutiacute (14 35)

o super-supraglotickeacute polykaacuteniacute - vede k zesiacuteleneacutemu uzavřeniacute vstupu do

dyacutechaciacutech cest před a během polknutiacute na uacuterovni pravyacutech i nepravyacutech

hlasovyacutech vazů (14)

o usilovneacute polykaacuteniacute ndash vede ke zlepšeniacute posteriorniacuteho pohybu kořene

jazyka (34)

o Mendelsohnův maneacutevr ndash vede ke zlepšeniacute polykaacuteniacute zvyacutešeniacutem rozsahu a

trvaacuteniacute elevace hrtanu a prodlouženiacutem otevřeniacute a rozšiacuteřeniacute horniacuteho

jiacutecnoveacuteho svěrače vede ke zmiacuterněniacute diskoordinace polykaacuteniacute (14)

8 Oraacutelniacute hygiena

Dobraacute uacutestniacute hygiena je zaacutesadniacutem prvkem v prevenci negativniacutech naacutesledků aspirace Zdravaacute

uacutesta jsou obyacutevaacutena různyacutemi druhy nepatogenniacutech bakteriiacute vyskytujiacuteciacutech se ve slinaacutech

Produkce slin kteraacute je stimulovaacutena žvyacutekaacuteniacutem zajišťuje neutraacutelniacute pH dutiny uacutestniacute prevenci

zubniacuteho kazu a odstraněniacute bakteriiacute z dutiny uacutestniacute čiacutemž chraacuteniacute uacutesta před kolonizaciacute houbami a

patogenniacutemi bakteriemi Zdraviacute dutiny uacutestniacute zaacutevisiacute na adekvaacutetniacutem přiacutejmu tekutin potravy

produkci slin oraacutelniacute hygieně a schopnosti žvyacutekaacuteniacute Objektivniacute kriteacuteria pro zhodnoceniacute zdraveacute

dutiny uacutestniacute jsou

Čisteacute zuby a zubniacute proteacuteza bez zbytků stravy

Vhodnaacute zubniacute naacutehrada

Zdravě růžovaacute a vlhkaacute uacutestniacute sliznice sliznice jazyka a daacutesniacute

Vlhkeacute hladkeacute rty

Adekvaacutetniacute produkce slin

Redukce obtiacutežiacute s polykaacuteniacutem a stravovaacuteniacutem

Pacienti po mozkoveacute přiacutehodě s dysfagiiacute majiacute obtiacuteže s udržovaacuteniacutem spraacutevneacute uacutestniacute

hygieny Dobraacute uacutestniacute hygiena musiacute byacutet zachovaacutena u všech pacientů aby se zajistilo

odstraněniacute zubniacuteho plaku a patogenniacutech organismů množiacuteciacutech se v uacutestech a tiacutem sniacutežilo riziko

aspiračniacute pneumonie (36)

Vyacuteskyt aspiračniacute pneumonie je u pacientů s dysfagiiacute vyššiacute protože aspirovanyacute materiaacutel může

byacutet silně kolonizovanyacute bakteriemi

81 Pomůcky k provaacuteděniacute peacuteče o dutinu uacutestniacute

U pacientů kteřiacute jsou v režimu non per os (NPO) je naprosto nutnaacute přiacutesnaacute peacuteče o dutinu

uacutestniacute Zaschleacute sekrety ktereacute se hromadiacute na jazyku a patře snižujiacute uacutestniacute citlivost a podporujiacute

růst bakteriiacute

Vhodneacute pomůcky

Zubniacute kartaacuteček - Nejlepšiacute pomůckou je ve většině situaciacute zubniacute kartaacuteček (měkkyacute nebo

dětskyacute nikoliv tvrdyacute) kteryacute se společně s uacutestniacutemi tampony nejčastěji použiacutevaacute k čistěniacute

22

dutiny uacutestniacute Je ale prokaacutezaacuteno že v odstraněniacute zubniacuteho plaku je zubniacute kartaacuteček vyacuterazně

uacutečinnějšiacute než pěnoveacute tampony (37)

Uacutestniacute voda zubniacute pasta - peacuteče o uacutestniacute dutinu by měla zahrnovat použiacutevaacuteniacute zubniacutech past

anebo uacutestniacute vody Doporučuje se opatrnost u uacutestniacute vody obsahujiacuteciacute alkohol jelikož ta při

časteacutem užiacutevaacuteniacute vede k vysušovaacuteniacute sliznic a draacuteždiacute dutinu uacutestniacute

Užitiacute uacutestniacute vody smiacutechaneacute s 012 roztokem chlorhexidinu vyacuterazně snižuje riziko aspiračniacute

pneumonie až o 52 a vede ke sniacuteženiacute vyacuteskytu orofaryngeaacutelniacutech patogenů a tiacutem pneumonie

(38 39) U pacientů s režimem non per os s rizikem polknutiacute zubniacute pasty a jejiacute naacuteslednou

aspiraciacute bychom měli použiacutet vlhkyacute zubniacute kartaacuteček Důkladnaacute uacutestniacute hygiena je velmi důležitaacute

a zahrnuje nejen čistěniacute zubů ale takeacute jazyka daacutesniacute tvrdeacuteho patra a tvaacuteřovyacutech sulků (prostor

mezi daacutesniacute a tvaacuteřemi)

Voda - je nejlepšiacutem zvlhčovačem dutiny uacutestniacute

Meacuteně vhodneacute pomůcky

Pěnoveacute tampony - pěnoveacute uacutestniacute tampony jsou neefektivniacute k odstraněniacute plaku kteryacute se usazuje

v těžko dostupnyacutech oblastech v dutině uacutestniacute a mezi zuby (37)

Gaacuteza - použitiacute gaacutezy tlakem prstu je neefektivniacute v čistěniacute zubů ale prospěšneacute v čištěniacute uacutestniacute

dutiny

Citroacutenoveacute a glycerinoveacute tyčinky - citroacuten a glycerin zpočaacutetku stimuluje produkci slin ale tento

efekt se velmi rychle ztraacuteciacute Naviacutec kyselost z citroacutenu může způsobit odvaacutepňovaacuteniacute zubů a

podraacutežděniacute uacutestniacute sliznice

9 Akutniacute management na JIP

Po přijetiacute pacienta s ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou k hospitalizaci na iktovou jednotku iktoveacute

centrum komplexniacute cerebrovaskulaacuterniacute centrum musiacute byacutet dodržen naacutesledujiacuteciacute postup

ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

sreeningoveacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno u každeacuteho pacienta s CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno vždy před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta anebo

tekutin

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno zdravotniacute sestrou

jako screeningovaacute metoda je doporučenyacute screeningovyacute naacutestroj Gugging Swallowing

Screen (GUSS)

vyacutesledek screeningoveacuteho vyšetřeniacute je vždy referovaacuten ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a zaacuteznamovyacute

arch se jmeacutenem pacienta datem a hodinou vyšetřeniacute podpisem vyšetřujiacuteciacuteho je

založen v dokumentaci

je-li screening negativniacute (tj je-li dosaženo plneacuteho skoacutere 2020 bodů) je podaacutena

normaacutelniacute strava bez omezeniacute konzistence tekutiny i forma medikace bez omezeniacute

prvniacute přiacutejem stravy a tekutin probiacutehaacute vždy pod dohledem

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) pak konzistence stravy tekutin a medikace

jsou podaacuteny na zaacutekladě dosaženeacuteho vyacutesledku screeningu podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) je ošetřujiacuteciacutem leacutekařem indikovaacuteno klinickeacute

logopedickeacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute je klinickyacutem logopedem

doporučenonedoporučeno objektivniacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute (FEES VFS)

objektivniacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem

23

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho anebo objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute je

nastavena terapie polykaacuteniacute

neniacute-li na pracovišti přiacutetomen klinickyacute logoped postupuje se podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute či vyacutesledků objektivniacuteho vyšetřeniacute

neniacute-li na pracovišti možnost objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute postupuje se

podle vyacutesledku a doporučeniacute klinickeacuteho logopedickeacuteho vyšetřeniacute

re-screening je proveden 24 hodin po prvniacutem screeningoveacutem vyšetřeniacute (a to u

pozitivniacuteho i negativniacuteho vyacutesledku prvniacuteho vyšetřeniacute) nebo při změně stavu pacienta

před podaacuteniacutem jiacutedla anebo tekutin

u všech pacientů po CMP je indikovaacuten nutričniacute screening do 48 hodin od přijetiacute

pacientům v riziku malnutrice je věnovaacutena zvyacutešenaacute pozornost s ohledem na prevenci

dalšiacuteho zhoršovaacuteniacute nutričniacuteho stavu ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem nebo

leacutekařem nutricionistou

zavedeniacute nasogastrickeacute sondy (NGS) je indikovaacuteno při nedostatečneacutem peroraacutelniacutem

přiacutejmu a riziku aspirace

kombinovanyacute přiacutejem NGS a per os modifikovanou stravou je možnyacute na zaacutekladě

klinickeacuteho vyšetřeniacute a doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

odstraněniacute NGS je možneacute při postupneacutem zlepšovaacuteniacute stavu a dostatečneacutem přiacutejmu per os

po naacutesledneacutem vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute klinickyacutem logopedem po objektivniacutem

vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute FEES VFS

zavedeniacute perkutaacutenniacute endoskopickeacute gastrostomie (PEG) se doporučuje při nuloveacutem

kombinovaneacutem nebo nedostatečneacutem přiacutejmu per os kteryacute pravděpodobně přesaacutehne

deacutelku 3ndash4 tyacutednů Zavedeniacute PEGu se provaacutediacute v klinicky stabilniacute situaci zpravidla po

14ndash28 dnech od proběhleacute CMP

Dostatečnost přiacutejmu u pacientů s pozitivniacutem nutričniacutem screeningem pravidelně kontroluje

nutričniacute terapeut nebo leacutekař nutricionista

24

Pacient s ceacutevniacute

mozkovou

přiacutehodou CMP

Neurologickeacute vyšetřeniacute

při přijetiacute na iktovou

jednotku

Normaacutelniacute dieta

(strava) i tekutiny

bez omezeniacute (poprveacute

pod dohledem)

Re-screening za

24 hod

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

Screeningovaacute metoda GUSS (The Gugging Swallowing Screen)

Indikace ošetřujiacuteciacutem leacutekařem ndash neurologem

Administrace zdravotniacute sestrou

Administrace před podaacuteniacutem prvniacuteho jiacutedla a tekutiny

Screening

negativniacute

Strava a tekutiny dle

vyacutesledku a doporučeniacute

screeningoveacute metody

GUSS

Klinickeacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

FEES VFS

Nutričniacute

screening do 48

hod

Terapie

Screening

pozitivniacute

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Re-screening za

24 hod

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Vyacutevojovyacute diagram 1 - Peacuteče o pacienty s dysfagiiacute po ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehodě

25

Nastaveniacute terapeutickyacutech

kompenzačniacutech a

režimovyacutech opatřeniacute klinickyacutem logopedem

NGS

Ostatniacute podpůrnaacute

terapie (fyzioterapie

ergoterapie psychologiehellip)

Kombinovanyacute přiacutejem via

NGS a per os postupnyacute

dostatečnyacute přiacutejem per os

Nulovyacute nebo

kombinovanyacute přiacutejem via

NGS nebo per os

nedostatečnyacute přiacutejem per

os po dobu 3 tyacutednů

Předaacuteniacute do naacutesledneacute peacuteče

Kontrolniacute klinickeacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute klinickyacutem

logopedem

Kontrolniacute objektivniacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute FEES VFS

Odstraněniacute NGS

Zavedeniacute PEG

Terapie

26

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute

I Při peacuteči o pacienty po CMP s dysfagiiacute je nutnaacute multioborovaacute spolupraacutece popř

vytvořeniacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu

II Screenignem na dysfagii musiacute projiacutet všichni pacienti kteřiacute prodělali CMP před

prvniacutem přiacutejmem per os ndash i před prvniacutem přiacutejmem tekutin

III Re-screening je proveden do 24 hodin

IV Pokud pacient z důvodu sniacuteženeacuteho vědomiacute nebo jinyacutech komplikaciacute neniacute schopen

podstoupit screening pak se provaacutediacute při zlepšeniacute klinickeacuteho stavu

V Jako screeningovaacute metoda je doporučen test GUSS

VI Vyacutesledek screenignoveacuteho vyšetřeniacute je standardně administrovaacuten (podepsaacuten

sestrou kteraacute jej provedla i ošetřujiacuteciacutem leacutekařem kteryacute jej vyhodnotil) a vždy

založen v dokumentaci pacienta

VII Pacient s pozitivniacutem screeningem je indikovaacuten k vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute (FEES VFS) je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem na zaacutekladě

doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

VIII Pro všechny pacienty po CMP s dysfagiiacute je důležityacute nutričniacute screening kteryacute by

měl proběhnout do 48 hodin V pozitivniacutem přiacutepadě naacutesleduje ciacuteleneacute vyšetřeniacute

nutričniacuteho stavu leacutekařem nutricionistou nebo nutričniacutem terapeutem

IX U dysfagickyacutech pacientů po CMP v nutričniacutem riziku nebo s již rozvinutou

malnutriciacute je při neadekvaacutetniacutem přiacutejmu per os indikovaacutena sondovaacute enteraacutelniacute

vyacuteživa

X Nutričniacute specialista uacutezce spolupracuje s klinickyacutem logopedem a doporučuje

stravu v takoveacute konzistenci kterou klinickyacute logoped určil z hlediska dysfagie

jako ještě bezpečnou (při jejich nedostupnosti se postupuje dle vyacutesledku

screeningu dysfagie)

XI Nediacutelnou součaacutestiacute rehabilitace dysfagie jsou režimovaacute a kompenzačniacute opatřeniacute

velmi důležitou roli hraje hygiena dutiny uacutestniacute spraacutevneacute polohovaacuteniacute a opatřeniacute při

krmeniacute pacienta

XII Management dysfagie je u některyacutech pacientů dlouhodobyacutem procesem proto je

nutneacute uvaacutedět v propouštěciacutepřekladoveacute zpraacutevě doporučeniacute stran dysfagie (uacuteprava

stravy režimovaacute opatřeniacute nutričniacute kontroly naacuteslednaacute logopedickaacute terapie

apod)

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

15

vlastniacute polykaacuteniacute ndash polykaacuteniacute slin polykaacuteniacute jednotlivyacutech konzistenciacute ndash tekuteacute

polotekuteacute tuheacute popř ledoveacute kyseleacute apod

efekt kompenzačniacutech technik nebo polykaciacutech maneacutevrů ndash sleduje se efekt změny

konzistence sousta polohovaacuteniacute polykaacuteniacute s maneacutevry atp

Nevyacutehodou vyšetřeniacute je že nezaznamenaacutevaacute všechny faacuteze polykaciacuteho aktu (neniacute vhodneacute

k vyšetřeniacute oraacutelniacute a ezofageaacutelniacute faacuteze polykaciacuteho aktu) Rizika metody jsou minimaacutelniacute může

se objevit krvaacuteceniacute nosniacute sliznice nevolnost nebo aspirace testovaciacuteho bolu (8)

532 Videofluoroskopie (VFS)

Jednaacute se o dynamickeacute rentgenoveacute vyšetřeniacute při ktereacutem je uacutesty podaacutevaacutena a polykaacutena

kontrastniacute laacutetka (obvykle ředěnaacute neředěnaacute nebo s piškoty smiacutechanaacute baryovaacute suspenze)

Pacient většinou sediacute nebo stojiacute vyšetřeniacute probiacutehaacute v bočniacute a v čelniacute projekci Ležiacuteciacuteho

pacienta lze při spraacutevneacutem polohovaacuteniacute rovněž vyšetřit umožňuje-li to rentgenovyacute přiacutestroj

Vyšetřeniacute provaacutediacute radiolog v tyacutemu s klinickyacutem logopedem popř s dalšiacutemi specialisty (např

nutričniacutem specialistou ORL leacutekařem apod)

Vyacutehodou videofluoroskopie je zobrazeniacute celeacuteho polykaciacuteho aktu ktereacute umožňuje

detailně sledovat anatomii i fyziologii polykaacuteniacute pacienta Na zaacutekladě vyacutesledků vyšetřeniacute lze

na miacutestě podobně jako u FEES vyzkoušet některeacute kompenzačniacute a terapeutickeacute techniky a

zhodnotit zda budou či nebudou pro pacienta přiacutenosneacute Za dodrženiacute určityacutech standardů lze

prakticky 100 vyloučit či potvrdit aspiraci kontrastniacute laacutetky Vyšetřeniacute rovněž umožňuje

kvantifikaci některyacutech rizikovyacutech faktorů (procento aspirace trvaacuteniacute faryngeaacutelniacuteho

zpožděniacutehellip)

Za nevyacutehody VFS lze považovat nemožnost zobrazeniacute aspirace slin rentgenoveacute

zaacuteřeniacute nutnost transportovat pacienta na vyšetřeniacute potřeba jeho aktivniacute spolupraacutece CMP (6)

Srovnaacuteniacute indikace VFS a FEES (8)

Klinickeacute potiacuteže FEES VFS

oraacutelniacute dysfagie x

ezofageaacutelniacute dysfagie x

stiacutežnosti na polykaacuteniacute x

nevysvětlitelnyacute uacutebytek vaacutehy x

prvniacute volba u dlouhodobeacute dysfagie x

naacutehlyacute vznik dysfagie např CMP x x

pocit ciziacuteho tělesa ve faryngu x x

kontrolniacute vyšetřeniacute u faryngeaacutelniacute dysfagie x x

retencepenetraceaspirace sekretůslin x

pozorovaacuteniacute strukturaacutelniacutech změn x

pozorovaacuteniacute ochranneacute funkce respiračniacuteho uacutestrojiacute x

podezřeniacute na tichou aspiraci x x

nespolupracujiacuteciacute pacienti upoutaniacute na lůžko x

pozorovaacuteniacute oraacutelniacute faacuteze a spouštěniacute svalovyacutech reflexů x

pozorovaacuteniacute retencepenetraceaspirace jiacutedla x x

16

54 Specifickeacute situace (pacienti s poruchou vědomiacute afaacuteziiacute apraxiiacute)

Bezvědomiacute - nemůžeme provaacutedět screening tam kde z klinickeacuteho obrazu předpoklaacutedaacuteme

trvaacuteniacute bezvědomiacute zavedeme nazogastrickou sondu Screening můžeme proveacutest splňuje-li

pacient naacutesledujiacuteciacute kriteacuteria (1)

zůstat v bděleacutem stavu po dobu minimaacutelně 15 minut aby byl zachovaacuten bezpečnyacute a

dostatečnyacute peroraacutelniacute přiacutejem

zůstat v bděleacutem stavu ve vzpřiacutemeneacute poloze po dobu 15 minut

polykat bez pocitu bolesti

zvlaacutedat kontrolovat vlastniacute uacutestniacute sekrety

Smiacutešenaacute nebo bdquosenzorickaacuteldquo afaacutezie nebo apraxie ndash tito pacienti nejsou schopni zvlaacutednout

některeacute položky z testů Budou falešně pozitivniacute již v předtestoveacute čaacutesti sreeningu GUSS (např

na požaacutedaacuteniacute nezakašlou protože majiacute apraxii nebo pokynu nerozumiacute apod) Proto rovnou

přistupujeme k prvniacute čaacutest testu GUSS a neadministrovaneacute předtestoveacute položky do testu

zaznamenaacuteme

6 Nutrice

Všichni pacienti po CMP by měli projiacutet nutričniacutem screeningem v prvniacutech dnech od přijetiacute

k hospitalizaci a to do 48 hodin od CMP (6) Nejvhodnějšiacutem screeningovyacutem skoacuterovaciacutem

systeacutemem pro detekci rizika malnutrice u pacientů po CMP je Nutrition Risk Screening-2002

(NRS) Dobře použitelneacute jsou i Malnutrition Universal Screening Test (MUST) Mini

Nutritional Assessment (MNA) a Subjective Global Assessment (SGA)(28 29)

Ke zopakovaacuteniacute vyšetřeniacute by mělo dojiacutet po tyacutednu hospitalizace přiacutepadně před propuštěniacutem U

pacientů s přetrvaacutevajiacuteciacutem neurologickyacute deficitem se doporučuje sledovat nutričniacute stav

minimaacutelně šest měsiacuteců od vzniku iktu vždy 1x za měsiacutec (7)

Po pozitivniacutem vyacutesledku nutričniacuteho screeningu u pacientů po CMP by mělo naacutesledovat

podrobnějšiacute vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu Na ně pak navazuje nastaveniacute vhodneacuteho typu vyacuteživy v

takoveacute konzistenci a způsobem kteryacute zabezpečiacute adekvaacutetniacute přiacutesun živin U pacientů

s poruchou polykaacuteniacute je podmiacutenkou dodržet bezpečnost peroraacutelniacuteho přiacutejmu předevšiacutem

s ohledem na aspiračniacute komplikace I u pacientů s premorbidně dobryacutem nutričniacutem stavem

znamenaacute rozvoj těžšiacute poruchy polykaacuteniacute po CMP nutričniacute riziko

Za včasneacute provedeniacute nutričniacuteho screeningu a vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu je odpovědnyacute

ošetřujiacuteciacute leacutekař ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem a podle potřeby u komplikovanyacutech

přiacutepadů s leacutekařem nutricionistou Bezpečnou konzistenci diety a tekutin pro daneacuteho pacienta

doporučiacute na zaacutekladě klinickeacuteho vyšetřeniacute a pomocnyacutech metod klinickyacute logoped (zaacuteležiacute na

charakteru dysfagie a celkoveacutem stavu pacienta) Nutričniacute terapeut pak ve spolupraacuteci s niacutem

zajistiacute potřebou modifikaci stravy a tekutin Nutričniacute terapeut podle možnostiacute zajišťuje aby

modifikovanaacute dieta byla nutričně vyvaacuteženaacute laacutekavaacute a chutnaacute Respektuje u peroraacutelniacuteho přiacutejmu

pacienta konzistenci doporučenou logopedem avšak rozhoduje o užitiacute dalšiacutech nutričniacutech

doplňků ktereacute dodaacutevajiacute potřebnou energii biacutelkoviny vitamiacuteny a mineraacutelniacute laacutetky a to

v takoveacute konzistenci kterou doporučiacute logoped Nutričniacute terapeut provaacutediacute z pověřeniacute

ošetřujiacuteciacuteho leacutekaře pravidelnou monitoraci nutričniacute bilance tak aby byl přiacutejem adekvaacutetniacute

potřebaacutem pacienta a odpoviacutedal stanoveneacutemu nutričniacutemu plaacutenu

17

61 Indikace oraacutelniacuteho x neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživu a způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy

neoraacutelniacute cestou

Kromě potřeby pokrytiacute nutričniacutech potřeb existujiacute při indikaci neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživy

kriteacuteria vztahujiacuteciacute se k charakteru dysfagie Zda jsou tato kriteacuteria naplněna může byacutet

posouzeno klinickyacutem logopedickyacutem vyšetřeniacutem anebo použitiacutem objektivniacutech vyšetřovaciacutech

metod polykaacuteniacute

611 Oraacutelniacute x neoraacutelniacute vyacuteživa z pohledu dysfagiologickyacutech kriteacuteriiacute

Aspiruje-li pacient viacutece než 10 z každeacuteho bolu a je si aspirace vědom (kašle) ale

kompenzačniacute či terapeutickeacute strategie nejsou uacutečinneacute neoraacutelniacute vyacuteživa + pokračovat v

nepřiacutemyacutech terapeutickyacutech technikaacutech (tj naacutecvik polykaacuteniacute na slinaacutech)(14)

Trvaacute-li celkovaacute oraacutelniacute a faryngeaacutelniacute tranzitniacute doba deacutele než 10 vteřin u jakeacutekoliv

konzistence pokračovat v oraacutelniacutem přiacutejmu potravy + dosycovat neoraacutelně či přidat

kalorickeacute doplňky stravy

Tichaacute aspirace neoraacutelniacute vyacuteživa

Pacient sice polykaacute avšak neniacute schopen ani při dodrženiacute všech zaacutesad a současneacutem

podaacutevaacuteniacute nutričniacutech doplňků udržet si vaacutehu (hubne) pokračovat v per os přiacutejmu +

dosycovat neoraacutelně

612 Volba způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy neoraacutelniacute cestou

Pokud neniacute pacient schopen oraacutelniacuteho přiacutejmu zavaacutediacute se nejpozději do 48 hodin

nasogastrickaacute sonda (NGS)

Ke sniacuteženiacute rizika otlaků a minimalizovaacuteniacute možneacuteho negativniacuteho vlivu přiacutetomnosti

sondy na polykaacuteniacute se při absenci potřeby gastrickeacute dekomprese doporučuje užiacutevat

nasogastrickeacute sondy menšiacuteho průměru - 8 French (7)

Pokud pacient neniacute nebo velmi pravděpodobně nebude schopen přijmout adekvaacutetniacute

vyacuteživu peroraacutelně po dobu delšiacute 2-3 tyacutednů po CMP indikuje se zavedeniacute perkutaacutenniacute

endoskopickaacute gastrostomie (PEG)

Sondovaacute enteraacutelniacute vyacuteživa se vždy doporučuje jako metoda volby u pacientů po CMP s

těžkou dysfagiiacute nebo v bezvědomiacute koacutematu anebo na ventilaacutetoru

Parenteraacutelniacute vyacuteživa je indikovaacutena pokud neniacute enteraacutelniacute podaacutevaacuteniacute možneacute

62 Modifikace stravy

Uacuteprava stravy patřiacute mezi nejčastějšiacute intervence nebo takeacute kompenzačniacute techniky Typ vhodneacute

dietniacute textury je doporučen na zaacutekladě komplexniacuteho klinickeacuteho vyšetřeniacute logopedem

Klinickyacute logoped určiacute vhodnou konzistenci stravy tak aby byla pro pacienta bezpečnaacute (při

absenci klinickeacuteho logopeda na pracovišti se řiacutediacuteme doporučeniacutemi kteraacute vyplynula z

vyšetřeniacute screeningovou metodou GUSS) Ve většině přiacutepadů se jednaacute o homogenniacute

mixovanou stravu a zahuštěneacute tekutiny do konzistence nektaru medu nebo pudinku Mezi

potraviny kteryacutem je nutneacute se zpočaacutetku vyhnout patřiacute např tuhaacute konzistence ndash pečivo

masohellip suchaacute a drobivaacute ndash ryacuteže sušenkyhellip lepivaacute ndash banaacuten tavenyacute syacuterhellip tvrdaacute ndash jablko

kedlubnahellip vlaacuteknitaacute ndash hověziacute maso atp (podrobněji viz tabulka)

621 Varianty textur vhodnyacutech pro dysfagickeacute pacienty

1 Zahuštěneacute tekutiny ktereacute kompenzujiacute opožděniacute pohybů polykaciacutech svalů Uacutečelem

zahušťovaacuteniacute tekutin (použiacutevajiacute se speciaacutelně vyraacuteběnaacute zahušťovadla) je zpomalit tok tekutiny a

18

zvyacutešit čas potřebnyacute pro spuštěniacute polykaciacuteho reflexu a tiacutem sniacutežit riziko aspirace a pneumonie

Zahuštěneacute tekutiny se děliacute na 3 formy - nektar med a pudink a jejich užitiacute zaacutevisiacute na

charakteru dysfagie daneacuteho pacienta

2 Pevneacute laacutetky ve formě pyreacute či pudinku homogenniacute velmi soudržneacute ktereacute vyžadujiacute kontrolu

bolu ale nevyžadujiacute žvyacutekaacuteniacute Nikdy by neměly obsahovat hrudky nebo byacutet přiacuteliš řiacutedkeacute Např

kaše jogurt jablečneacute nebo bramboroveacute pyreacute

3 Sekaneacute nebo mleteacute polotuheacute laacutetky ktereacute vyžadujiacute miacuterneacute žvyacutekaacuteniacute Jsou to měkkeacute pevneacute

potraviny ktereacute byly nakraacutejeny na maleacute kousky dostatečně vlhkeacute a dajiacute se snadno žvyacutekat

Patřiacute sem např mokryacute piškot v omaacutečce namočenyacute knedliacutek mleteacute maso syacuter cottagehellip

Tyto uacutepravy však často ovlivňujiacute bdquovzhlednostldquo pokrmu a mohou sniacutežit bdquopožitekldquo pacienta

z jiacutedla V důsledku toho dochaacuteziacute ke snižovaacuteniacute peroraacutelniacuteho přiacutejmu kteryacute je pak nedostatečnyacute

Relativně rychle hroziacute dehydratace a v delšiacutem časoveacutem uacuteseku malnutrice dokonce u i pacientů

se vstupně dobryacutem nutričniacutem stavem (6)

Nutričniacute terapeut proto sleduje nutričniacute bilanci a průběžně řešiacute vznikleacute nedostatky přiacutepadně

pružně reaguje na rehabilitačniacute pokroky

Ciacutelem uacutezkeacute spolupraacutece nutričniacuteho terapeuta a klinickeacuteho logopeda je udržovaacuteniacute modifikace

diety a zahušťovaacuteniacute tekutin na nejnižšiacute nezbytneacute uacuterovni kteraacute je většinou u pacientů i nejleacutepe

tolerovaacutena Z tohoto důvodu je pro pacienty s dysfagiiacute po CMP doporučovaacuten individuaacutelniacute

dietniacute režim s vyacuteběrovou dietou (pokud je to technicky možneacute) spiacuteše než meacuteně pružnyacute systeacutem

s několika bdquofixniacutemildquo dietami pro pacienty s dysfagiiacute

V přiacutepadě použiacutevaacuteniacute zahušťovadel na baacutezi škrobu je nutno sledovat přiacutejem sacharidů aby

nedošlo k nutričniacute nerovnovaacuteze (např u pacientů s diabetem) U zahušťovadel na baacutezi

přiacuterodniacutech gum k tomuto ovlivňovaacuteniacute nutričniacute bilance nedochaacuteziacute

Charakter

potravin

co způsobujiacute

přiacuteklady rizikovyacutech potravin

sucheacute

potraviny

pro pacienty je obtiacutežneacute

vytvořit z nich bolus a

kontrolovat je v uacutestech

sucheacute drobiveacute syacutery syroveacute ovoce a

zelenina vařenaacute zelenina jako např

kukuřice a hraacutech ryacuteže a nudle sušenky

suchary pečivo a sucheacute kolaacuteče sucheacute

cereaacutelie sušeneacute potraviny jako jsou

rozinky ořechy a semena tvrdeacute bonboacuteny

pečivo ulpiacutevaacute v krku obtiacutežně se

polykaacute

čerstvyacute chleacuteb a rohliacuteky sušenky kolaacuteče

pečivo toasty palačinkyhellip (pokud se ale

pečivo navlhčiacute do omaacutečky použije se

maacuteslo kreacutem tvořiacute se relativně bezpečnyacute

bolus a lze je použiacutet např přidaacuteniacute maacutesla

zabraňuje přilepeniacute čerstveacuteho pečiva v krku

a odstraněniacute kůrky usnadňuje polykaacuteniacute)

smiacutešeneacute

konzistence

jsou obtiacutežneacute pro kontrolu

bolu nejdřiacuteve se musiacute oddělit

od sebe a pak polykat hroziacute

zatečeniacute řidšiacute konzistence do

dyacutechaciacutech cest

kompoty cereaacutelie s mleacutekem některeacute

poleacutevky - s nudlemi knedliacutečky a leacuteky -

tablety společně s vodouhellip

19

řiacutedkeacute tekutiny obtiacutežneacute pro kontrolu mohou

předčasně steacutekat do

dyacutechaciacutech cest

voda šťaacuteva mleacuteko čaj kaacuteva poleacutevka

nealkoholickeacute naacutepoje studeneacute nebo

zmrazeneacute potraviny ktereacute zkapalniacute při

tělesneacute teplotě jako je zmrzlina nebo kostky

ledu

draacuteždiveacute

potraviny

některeacute potraviny a tekutiny

mohou způsobovat

gastroezofageaacutelniacute reflux

pacient s dysfagiiacute může

refluxaacutet vdechnou

velmi kořeněneacute a kyseleacute potraviny maacuteta

peprnaacute smaženeacute potraviny a coca-cola

lepiveacute tuheacute

nebo vlaacutekniteacute

potraviny

apod

obtiacutežně se zpracovaacutevajiacute lepiveacute syacutery někdy i meacuteně zralyacute banaacuten

vlaacutekniteacute potraviny jako hověziacute maso nebo

ananas

63 Stravovaacuteniacute pacientů ndash strategie ke sniacuteženiacute rizika aspirace

Bylo zjištěno že pacienti krmeni jinou osobou majiacute 20 x vyššiacute riziko bronchopneumonie než

pacienti kteřiacute se uživiacute sami (30) Existujiacute však strategie ktereacute mohou tato rizika sniacutežit

631 Postup před samotnyacutem krmeniacutem

Pacienta krmiacuteme přiacutesně ve vzpřiacutemeneacutem sedu s miacuternyacutem předkloněnou hlavou ve 30deg

uacutehlu

Nikdy nepodaacutevaacuteme jiacutedlo ani pitiacute vleže

Při polohovaacuteniacute pacienta dbaacuteme o jeho bezpečiacute a komfort Sedět může na židli

invalidniacutem voziacuteku nebo na posteli

V přiacutepadě že pacient obvykle nosiacute bryacutele nebo sluchadla je nutneacute mu pomoci

s nasazeniacutem aby viděl co se děje a slyšel pokyny

Obvykle použiacutevaacuteme lžičku nebo dezertniacute lžiacuteci v zaacutevislosti na tom kolik potravy

pacient může žvyacutekat najednou ale je důležiteacute zjistit jakaacute je pro daneacuteho pacienta

nejbezpečnějšiacute varianta (např někteřiacute pacienti majiacute silnyacute kousaciacute reflex je proto

vhodnějšiacute užiacutet plastovou či gumovou lžičku)

Pacientovi nabiacutedneme keliacutemek s většiacutem průměrem či vyacuteřezem pro nos aby nezaklaacuteněl

hlavu nebo brčko

Použiacutevaacuteme taliacuteře nebo misky s vysokyacutem okrajem pro usnadněniacute nabiacuteraacuteniacute sousta a

speciaacutelniacute lžičky pro snadneacute sejmutiacute sousta a uacutechop (volbu vhodneacuteho stolovaciacuteho naacutečiniacute

je vhodneacute konzultovat s ergoterapeutem)

Důležitaacute je důkladnaacute oraacutelniacute hygiena a kontrola upevněniacute zubniacute proteacutezy

632 Postup vlastniacuteho krmeniacute

Mělo by probiacutehat v klidneacutem prostředniacute tak aby měl pacient dostatek času na

zpracovaacuteniacute sousta a byl schopen vědomě a kontrolovaně polykat podle pokynů

klinickeacuteho logopeda a zacvičeneacuteho ošetřovatelskeacuteho personaacutelu

Jiacutedlo je podaacutevaacuteno v uacuterovni očiacute Osoba kteraacute jiacutedlo podaacutevaacute je v nižšiacute poloze než

pacient

Stolovaacuteniacute probiacutehaacute pomalu při jiacutedle se pacientovi nekladou otaacutezky

20

Pacienta podporujeme v samostatneacutem krmeniacute pokud to neniacute možneacute podporujeme

pohyb jeho paže a ruky směrem k uacutestům nelze-li jinak je krmen ošetřovatelskyacutem

personaacutelem kteryacute dbaacute doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

Důležiteacute je podaacutevaacuteniacute dalšiacuteho sousta až v přiacutepadě že jsou uacutesta praacutezdnaacute

Při sniacuteženiacute koncentrace nebo zvyacutešeneacute uacutenavě pacienta v podaacutevaacuteniacute jiacutedla nepokračujeme

Osoba pomaacutehajiacuteciacute s podaacutevaacuteniacutem jiacutedla maacute byacutet schopna podat prvniacute pomoc při dušeniacute

633 Postup po ukončeniacute krmeniacute

Po ukončeniacute krmeniacute znovu provedeme důkladnou kontrolu dutiny uacutestniacute popř uacutesta

vyčistiacuteme mechanicky od zbytků potravy tak aby nedošlo k jejich naacutesledneacutemu

vdechnutiacute

Důležiteacute je setrvaacuteniacute pacienta ve vzpřiacutemeneacutem sedu po ukončeniacute stravovaacuteniacute po dobu 20-

30 minut (26)

7 Terapie

Rehabilitaci polykaacuteniacute můžeme rozdělit do dvou kategoriiacute

1) kompenzačniacute techniky ndash měniacute tok potravy a eliminujiacute symptomy poruchy polykaacuteniacute

neměniacute však jejiacute patofyziologii Ciacutelem je předevšiacutem zmiacuternit nebo eliminovat

symptomy dysfagie a rizika aspirace řadiacuteme sem

posturaacutelniacute techniky - sed miacutesto bdquopololehuldquo rotace uacuteklon předklon hlavyhellip těmito

technikami lze sniacutežit riziko aspirace až u 80 pacientů (31 32)

techniky na zlepšeniacute senzorickeacuteho vstupu ndash zvyšujiacute senzitivitu dutiny uacutestniacute a

stimulujiacute polykaacuteniacute před nebo v jeho průběhu patřiacute mezi ně např tlak lžiacutece na

jazyk zvyacutešeniacute termaacutelniacute a chuťoveacute intenzity sousta modifikace množstviacute a

konzistence sousta termaacutelně-taktilniacute stimulace

uacuteprava konzistence stravy a tekutin

modifikace velikosti soust

užitiacute intraoraacutelniacutech protetickyacutech pomůcek

techniky na odstraněniacute zbytků potravy ndash naacutecvik efektivniacuteho kašle technika

dvojiteacuteho polknutiacute s naacuteslednyacutem odkašlaacuteniacutem odsaacutevaacuteniacute

slovniacute vedeniacute při jiacutedle pitiacute

2) terapeutickeacute techniky ndash měniacute patofyziologii polykaacuteniacute zahrnujiacute cvičeniacute na zvyacutešeniacute

rozsahu pohybů a manipulaci bolu v uacutestech a cvičeniacute ke zlepšeniacute neuromuskulaacuterniacute

kontroly Aby byly rehabilitačniacute techniky zaměřeneacute na dysfagii uacutečinneacute je nutneacute

provaacutedět je několikraacutet denně Podle charakteru cvičneacuteho bolu rozdělujeme terapii na

nepřiacutemou kdy naacutecvik polykaacuteniacute probiacutehaacute na slinaacutech nebo terapii přiacutemou kdy naacutecvik

polykaacuteniacute probiacutehaacute za použitiacute tekutin a potravin různeacute konzistence Patřiacute zde

oromotorickaacute cvičeniacute a polykaciacute maneacutevry

Mezi terapeutickeacute techniky patřiacute

Oromotorickaacute cvičeniacute

o cvičeniacute jazyka rtů čelisti tvaacuteřiacute a měkkeacuteho patra cvičeniacute kontroly

manipulace formovaacuteniacute a posteriorniacuteho posunu sousta

o cvičeniacute kontroly rozsahu pohybů hrtanu a hltanu ndash cvičeniacute kořene

jazyka elevace hrtanu cvičeniacute k ochraně dyacutechaciacutech cest cvičeniacute na

21

addukci hlasivek Shaker cvičeniacute (uacutečinnost cvičeniacute byla potvrzena

studiiacute (33)

Polykaciacute maneacutevry ndash sloužiacute k obnově polykaciacutech funkciacute zejmeacutena u pacientů

s těžšiacute a deacuteletrvajiacuteciacute dysfagiiacute vyžadujiacute dobrou spolupraacuteci pacienta jeho

soustředěniacute i určitou fyzickou siacutelu na jejich provaacuteděniacute (34) patřiacute zde

o supraglotickeacute polykaacuteniacute ndash vede k uzavřeniacute dyacutechaciacutech cest na uacuterovni

hlasivek před a při polknutiacute (14 35)

o super-supraglotickeacute polykaacuteniacute - vede k zesiacuteleneacutemu uzavřeniacute vstupu do

dyacutechaciacutech cest před a během polknutiacute na uacuterovni pravyacutech i nepravyacutech

hlasovyacutech vazů (14)

o usilovneacute polykaacuteniacute ndash vede ke zlepšeniacute posteriorniacuteho pohybu kořene

jazyka (34)

o Mendelsohnův maneacutevr ndash vede ke zlepšeniacute polykaacuteniacute zvyacutešeniacutem rozsahu a

trvaacuteniacute elevace hrtanu a prodlouženiacutem otevřeniacute a rozšiacuteřeniacute horniacuteho

jiacutecnoveacuteho svěrače vede ke zmiacuterněniacute diskoordinace polykaacuteniacute (14)

8 Oraacutelniacute hygiena

Dobraacute uacutestniacute hygiena je zaacutesadniacutem prvkem v prevenci negativniacutech naacutesledků aspirace Zdravaacute

uacutesta jsou obyacutevaacutena různyacutemi druhy nepatogenniacutech bakteriiacute vyskytujiacuteciacutech se ve slinaacutech

Produkce slin kteraacute je stimulovaacutena žvyacutekaacuteniacutem zajišťuje neutraacutelniacute pH dutiny uacutestniacute prevenci

zubniacuteho kazu a odstraněniacute bakteriiacute z dutiny uacutestniacute čiacutemž chraacuteniacute uacutesta před kolonizaciacute houbami a

patogenniacutemi bakteriemi Zdraviacute dutiny uacutestniacute zaacutevisiacute na adekvaacutetniacutem přiacutejmu tekutin potravy

produkci slin oraacutelniacute hygieně a schopnosti žvyacutekaacuteniacute Objektivniacute kriteacuteria pro zhodnoceniacute zdraveacute

dutiny uacutestniacute jsou

Čisteacute zuby a zubniacute proteacuteza bez zbytků stravy

Vhodnaacute zubniacute naacutehrada

Zdravě růžovaacute a vlhkaacute uacutestniacute sliznice sliznice jazyka a daacutesniacute

Vlhkeacute hladkeacute rty

Adekvaacutetniacute produkce slin

Redukce obtiacutežiacute s polykaacuteniacutem a stravovaacuteniacutem

Pacienti po mozkoveacute přiacutehodě s dysfagiiacute majiacute obtiacuteže s udržovaacuteniacutem spraacutevneacute uacutestniacute

hygieny Dobraacute uacutestniacute hygiena musiacute byacutet zachovaacutena u všech pacientů aby se zajistilo

odstraněniacute zubniacuteho plaku a patogenniacutech organismů množiacuteciacutech se v uacutestech a tiacutem sniacutežilo riziko

aspiračniacute pneumonie (36)

Vyacuteskyt aspiračniacute pneumonie je u pacientů s dysfagiiacute vyššiacute protože aspirovanyacute materiaacutel může

byacutet silně kolonizovanyacute bakteriemi

81 Pomůcky k provaacuteděniacute peacuteče o dutinu uacutestniacute

U pacientů kteřiacute jsou v režimu non per os (NPO) je naprosto nutnaacute přiacutesnaacute peacuteče o dutinu

uacutestniacute Zaschleacute sekrety ktereacute se hromadiacute na jazyku a patře snižujiacute uacutestniacute citlivost a podporujiacute

růst bakteriiacute

Vhodneacute pomůcky

Zubniacute kartaacuteček - Nejlepšiacute pomůckou je ve většině situaciacute zubniacute kartaacuteček (měkkyacute nebo

dětskyacute nikoliv tvrdyacute) kteryacute se společně s uacutestniacutemi tampony nejčastěji použiacutevaacute k čistěniacute

22

dutiny uacutestniacute Je ale prokaacutezaacuteno že v odstraněniacute zubniacuteho plaku je zubniacute kartaacuteček vyacuterazně

uacutečinnějšiacute než pěnoveacute tampony (37)

Uacutestniacute voda zubniacute pasta - peacuteče o uacutestniacute dutinu by měla zahrnovat použiacutevaacuteniacute zubniacutech past

anebo uacutestniacute vody Doporučuje se opatrnost u uacutestniacute vody obsahujiacuteciacute alkohol jelikož ta při

časteacutem užiacutevaacuteniacute vede k vysušovaacuteniacute sliznic a draacuteždiacute dutinu uacutestniacute

Užitiacute uacutestniacute vody smiacutechaneacute s 012 roztokem chlorhexidinu vyacuterazně snižuje riziko aspiračniacute

pneumonie až o 52 a vede ke sniacuteženiacute vyacuteskytu orofaryngeaacutelniacutech patogenů a tiacutem pneumonie

(38 39) U pacientů s režimem non per os s rizikem polknutiacute zubniacute pasty a jejiacute naacuteslednou

aspiraciacute bychom měli použiacutet vlhkyacute zubniacute kartaacuteček Důkladnaacute uacutestniacute hygiena je velmi důležitaacute

a zahrnuje nejen čistěniacute zubů ale takeacute jazyka daacutesniacute tvrdeacuteho patra a tvaacuteřovyacutech sulků (prostor

mezi daacutesniacute a tvaacuteřemi)

Voda - je nejlepšiacutem zvlhčovačem dutiny uacutestniacute

Meacuteně vhodneacute pomůcky

Pěnoveacute tampony - pěnoveacute uacutestniacute tampony jsou neefektivniacute k odstraněniacute plaku kteryacute se usazuje

v těžko dostupnyacutech oblastech v dutině uacutestniacute a mezi zuby (37)

Gaacuteza - použitiacute gaacutezy tlakem prstu je neefektivniacute v čistěniacute zubů ale prospěšneacute v čištěniacute uacutestniacute

dutiny

Citroacutenoveacute a glycerinoveacute tyčinky - citroacuten a glycerin zpočaacutetku stimuluje produkci slin ale tento

efekt se velmi rychle ztraacuteciacute Naviacutec kyselost z citroacutenu může způsobit odvaacutepňovaacuteniacute zubů a

podraacutežděniacute uacutestniacute sliznice

9 Akutniacute management na JIP

Po přijetiacute pacienta s ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou k hospitalizaci na iktovou jednotku iktoveacute

centrum komplexniacute cerebrovaskulaacuterniacute centrum musiacute byacutet dodržen naacutesledujiacuteciacute postup

ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

sreeningoveacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno u každeacuteho pacienta s CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno vždy před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta anebo

tekutin

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno zdravotniacute sestrou

jako screeningovaacute metoda je doporučenyacute screeningovyacute naacutestroj Gugging Swallowing

Screen (GUSS)

vyacutesledek screeningoveacuteho vyšetřeniacute je vždy referovaacuten ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a zaacuteznamovyacute

arch se jmeacutenem pacienta datem a hodinou vyšetřeniacute podpisem vyšetřujiacuteciacuteho je

založen v dokumentaci

je-li screening negativniacute (tj je-li dosaženo plneacuteho skoacutere 2020 bodů) je podaacutena

normaacutelniacute strava bez omezeniacute konzistence tekutiny i forma medikace bez omezeniacute

prvniacute přiacutejem stravy a tekutin probiacutehaacute vždy pod dohledem

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) pak konzistence stravy tekutin a medikace

jsou podaacuteny na zaacutekladě dosaženeacuteho vyacutesledku screeningu podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) je ošetřujiacuteciacutem leacutekařem indikovaacuteno klinickeacute

logopedickeacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute je klinickyacutem logopedem

doporučenonedoporučeno objektivniacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute (FEES VFS)

objektivniacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem

23

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho anebo objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute je

nastavena terapie polykaacuteniacute

neniacute-li na pracovišti přiacutetomen klinickyacute logoped postupuje se podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute či vyacutesledků objektivniacuteho vyšetřeniacute

neniacute-li na pracovišti možnost objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute postupuje se

podle vyacutesledku a doporučeniacute klinickeacuteho logopedickeacuteho vyšetřeniacute

re-screening je proveden 24 hodin po prvniacutem screeningoveacutem vyšetřeniacute (a to u

pozitivniacuteho i negativniacuteho vyacutesledku prvniacuteho vyšetřeniacute) nebo při změně stavu pacienta

před podaacuteniacutem jiacutedla anebo tekutin

u všech pacientů po CMP je indikovaacuten nutričniacute screening do 48 hodin od přijetiacute

pacientům v riziku malnutrice je věnovaacutena zvyacutešenaacute pozornost s ohledem na prevenci

dalšiacuteho zhoršovaacuteniacute nutričniacuteho stavu ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem nebo

leacutekařem nutricionistou

zavedeniacute nasogastrickeacute sondy (NGS) je indikovaacuteno při nedostatečneacutem peroraacutelniacutem

přiacutejmu a riziku aspirace

kombinovanyacute přiacutejem NGS a per os modifikovanou stravou je možnyacute na zaacutekladě

klinickeacuteho vyšetřeniacute a doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

odstraněniacute NGS je možneacute při postupneacutem zlepšovaacuteniacute stavu a dostatečneacutem přiacutejmu per os

po naacutesledneacutem vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute klinickyacutem logopedem po objektivniacutem

vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute FEES VFS

zavedeniacute perkutaacutenniacute endoskopickeacute gastrostomie (PEG) se doporučuje při nuloveacutem

kombinovaneacutem nebo nedostatečneacutem přiacutejmu per os kteryacute pravděpodobně přesaacutehne

deacutelku 3ndash4 tyacutednů Zavedeniacute PEGu se provaacutediacute v klinicky stabilniacute situaci zpravidla po

14ndash28 dnech od proběhleacute CMP

Dostatečnost přiacutejmu u pacientů s pozitivniacutem nutričniacutem screeningem pravidelně kontroluje

nutričniacute terapeut nebo leacutekař nutricionista

24

Pacient s ceacutevniacute

mozkovou

přiacutehodou CMP

Neurologickeacute vyšetřeniacute

při přijetiacute na iktovou

jednotku

Normaacutelniacute dieta

(strava) i tekutiny

bez omezeniacute (poprveacute

pod dohledem)

Re-screening za

24 hod

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

Screeningovaacute metoda GUSS (The Gugging Swallowing Screen)

Indikace ošetřujiacuteciacutem leacutekařem ndash neurologem

Administrace zdravotniacute sestrou

Administrace před podaacuteniacutem prvniacuteho jiacutedla a tekutiny

Screening

negativniacute

Strava a tekutiny dle

vyacutesledku a doporučeniacute

screeningoveacute metody

GUSS

Klinickeacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

FEES VFS

Nutričniacute

screening do 48

hod

Terapie

Screening

pozitivniacute

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Re-screening za

24 hod

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Vyacutevojovyacute diagram 1 - Peacuteče o pacienty s dysfagiiacute po ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehodě

25

Nastaveniacute terapeutickyacutech

kompenzačniacutech a

režimovyacutech opatřeniacute klinickyacutem logopedem

NGS

Ostatniacute podpůrnaacute

terapie (fyzioterapie

ergoterapie psychologiehellip)

Kombinovanyacute přiacutejem via

NGS a per os postupnyacute

dostatečnyacute přiacutejem per os

Nulovyacute nebo

kombinovanyacute přiacutejem via

NGS nebo per os

nedostatečnyacute přiacutejem per

os po dobu 3 tyacutednů

Předaacuteniacute do naacutesledneacute peacuteče

Kontrolniacute klinickeacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute klinickyacutem

logopedem

Kontrolniacute objektivniacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute FEES VFS

Odstraněniacute NGS

Zavedeniacute PEG

Terapie

26

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute

I Při peacuteči o pacienty po CMP s dysfagiiacute je nutnaacute multioborovaacute spolupraacutece popř

vytvořeniacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu

II Screenignem na dysfagii musiacute projiacutet všichni pacienti kteřiacute prodělali CMP před

prvniacutem přiacutejmem per os ndash i před prvniacutem přiacutejmem tekutin

III Re-screening je proveden do 24 hodin

IV Pokud pacient z důvodu sniacuteženeacuteho vědomiacute nebo jinyacutech komplikaciacute neniacute schopen

podstoupit screening pak se provaacutediacute při zlepšeniacute klinickeacuteho stavu

V Jako screeningovaacute metoda je doporučen test GUSS

VI Vyacutesledek screenignoveacuteho vyšetřeniacute je standardně administrovaacuten (podepsaacuten

sestrou kteraacute jej provedla i ošetřujiacuteciacutem leacutekařem kteryacute jej vyhodnotil) a vždy

založen v dokumentaci pacienta

VII Pacient s pozitivniacutem screeningem je indikovaacuten k vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute (FEES VFS) je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem na zaacutekladě

doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

VIII Pro všechny pacienty po CMP s dysfagiiacute je důležityacute nutričniacute screening kteryacute by

měl proběhnout do 48 hodin V pozitivniacutem přiacutepadě naacutesleduje ciacuteleneacute vyšetřeniacute

nutričniacuteho stavu leacutekařem nutricionistou nebo nutričniacutem terapeutem

IX U dysfagickyacutech pacientů po CMP v nutričniacutem riziku nebo s již rozvinutou

malnutriciacute je při neadekvaacutetniacutem přiacutejmu per os indikovaacutena sondovaacute enteraacutelniacute

vyacuteživa

X Nutričniacute specialista uacutezce spolupracuje s klinickyacutem logopedem a doporučuje

stravu v takoveacute konzistenci kterou klinickyacute logoped určil z hlediska dysfagie

jako ještě bezpečnou (při jejich nedostupnosti se postupuje dle vyacutesledku

screeningu dysfagie)

XI Nediacutelnou součaacutestiacute rehabilitace dysfagie jsou režimovaacute a kompenzačniacute opatřeniacute

velmi důležitou roli hraje hygiena dutiny uacutestniacute spraacutevneacute polohovaacuteniacute a opatřeniacute při

krmeniacute pacienta

XII Management dysfagie je u některyacutech pacientů dlouhodobyacutem procesem proto je

nutneacute uvaacutedět v propouštěciacutepřekladoveacute zpraacutevě doporučeniacute stran dysfagie (uacuteprava

stravy režimovaacute opatřeniacute nutričniacute kontroly naacuteslednaacute logopedickaacute terapie

apod)

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

16

54 Specifickeacute situace (pacienti s poruchou vědomiacute afaacuteziiacute apraxiiacute)

Bezvědomiacute - nemůžeme provaacutedět screening tam kde z klinickeacuteho obrazu předpoklaacutedaacuteme

trvaacuteniacute bezvědomiacute zavedeme nazogastrickou sondu Screening můžeme proveacutest splňuje-li

pacient naacutesledujiacuteciacute kriteacuteria (1)

zůstat v bděleacutem stavu po dobu minimaacutelně 15 minut aby byl zachovaacuten bezpečnyacute a

dostatečnyacute peroraacutelniacute přiacutejem

zůstat v bděleacutem stavu ve vzpřiacutemeneacute poloze po dobu 15 minut

polykat bez pocitu bolesti

zvlaacutedat kontrolovat vlastniacute uacutestniacute sekrety

Smiacutešenaacute nebo bdquosenzorickaacuteldquo afaacutezie nebo apraxie ndash tito pacienti nejsou schopni zvlaacutednout

některeacute položky z testů Budou falešně pozitivniacute již v předtestoveacute čaacutesti sreeningu GUSS (např

na požaacutedaacuteniacute nezakašlou protože majiacute apraxii nebo pokynu nerozumiacute apod) Proto rovnou

přistupujeme k prvniacute čaacutest testu GUSS a neadministrovaneacute předtestoveacute položky do testu

zaznamenaacuteme

6 Nutrice

Všichni pacienti po CMP by měli projiacutet nutričniacutem screeningem v prvniacutech dnech od přijetiacute

k hospitalizaci a to do 48 hodin od CMP (6) Nejvhodnějšiacutem screeningovyacutem skoacuterovaciacutem

systeacutemem pro detekci rizika malnutrice u pacientů po CMP je Nutrition Risk Screening-2002

(NRS) Dobře použitelneacute jsou i Malnutrition Universal Screening Test (MUST) Mini

Nutritional Assessment (MNA) a Subjective Global Assessment (SGA)(28 29)

Ke zopakovaacuteniacute vyšetřeniacute by mělo dojiacutet po tyacutednu hospitalizace přiacutepadně před propuštěniacutem U

pacientů s přetrvaacutevajiacuteciacutem neurologickyacute deficitem se doporučuje sledovat nutričniacute stav

minimaacutelně šest měsiacuteců od vzniku iktu vždy 1x za měsiacutec (7)

Po pozitivniacutem vyacutesledku nutričniacuteho screeningu u pacientů po CMP by mělo naacutesledovat

podrobnějšiacute vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu Na ně pak navazuje nastaveniacute vhodneacuteho typu vyacuteživy v

takoveacute konzistenci a způsobem kteryacute zabezpečiacute adekvaacutetniacute přiacutesun živin U pacientů

s poruchou polykaacuteniacute je podmiacutenkou dodržet bezpečnost peroraacutelniacuteho přiacutejmu předevšiacutem

s ohledem na aspiračniacute komplikace I u pacientů s premorbidně dobryacutem nutričniacutem stavem

znamenaacute rozvoj těžšiacute poruchy polykaacuteniacute po CMP nutričniacute riziko

Za včasneacute provedeniacute nutričniacuteho screeningu a vyšetřeniacute nutričniacuteho stavu je odpovědnyacute

ošetřujiacuteciacute leacutekař ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem a podle potřeby u komplikovanyacutech

přiacutepadů s leacutekařem nutricionistou Bezpečnou konzistenci diety a tekutin pro daneacuteho pacienta

doporučiacute na zaacutekladě klinickeacuteho vyšetřeniacute a pomocnyacutech metod klinickyacute logoped (zaacuteležiacute na

charakteru dysfagie a celkoveacutem stavu pacienta) Nutričniacute terapeut pak ve spolupraacuteci s niacutem

zajistiacute potřebou modifikaci stravy a tekutin Nutričniacute terapeut podle možnostiacute zajišťuje aby

modifikovanaacute dieta byla nutričně vyvaacuteženaacute laacutekavaacute a chutnaacute Respektuje u peroraacutelniacuteho přiacutejmu

pacienta konzistenci doporučenou logopedem avšak rozhoduje o užitiacute dalšiacutech nutričniacutech

doplňků ktereacute dodaacutevajiacute potřebnou energii biacutelkoviny vitamiacuteny a mineraacutelniacute laacutetky a to

v takoveacute konzistenci kterou doporučiacute logoped Nutričniacute terapeut provaacutediacute z pověřeniacute

ošetřujiacuteciacuteho leacutekaře pravidelnou monitoraci nutričniacute bilance tak aby byl přiacutejem adekvaacutetniacute

potřebaacutem pacienta a odpoviacutedal stanoveneacutemu nutričniacutemu plaacutenu

17

61 Indikace oraacutelniacuteho x neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživu a způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy

neoraacutelniacute cestou

Kromě potřeby pokrytiacute nutričniacutech potřeb existujiacute při indikaci neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživy

kriteacuteria vztahujiacuteciacute se k charakteru dysfagie Zda jsou tato kriteacuteria naplněna může byacutet

posouzeno klinickyacutem logopedickyacutem vyšetřeniacutem anebo použitiacutem objektivniacutech vyšetřovaciacutech

metod polykaacuteniacute

611 Oraacutelniacute x neoraacutelniacute vyacuteživa z pohledu dysfagiologickyacutech kriteacuteriiacute

Aspiruje-li pacient viacutece než 10 z každeacuteho bolu a je si aspirace vědom (kašle) ale

kompenzačniacute či terapeutickeacute strategie nejsou uacutečinneacute neoraacutelniacute vyacuteživa + pokračovat v

nepřiacutemyacutech terapeutickyacutech technikaacutech (tj naacutecvik polykaacuteniacute na slinaacutech)(14)

Trvaacute-li celkovaacute oraacutelniacute a faryngeaacutelniacute tranzitniacute doba deacutele než 10 vteřin u jakeacutekoliv

konzistence pokračovat v oraacutelniacutem přiacutejmu potravy + dosycovat neoraacutelně či přidat

kalorickeacute doplňky stravy

Tichaacute aspirace neoraacutelniacute vyacuteživa

Pacient sice polykaacute avšak neniacute schopen ani při dodrženiacute všech zaacutesad a současneacutem

podaacutevaacuteniacute nutričniacutech doplňků udržet si vaacutehu (hubne) pokračovat v per os přiacutejmu +

dosycovat neoraacutelně

612 Volba způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy neoraacutelniacute cestou

Pokud neniacute pacient schopen oraacutelniacuteho přiacutejmu zavaacutediacute se nejpozději do 48 hodin

nasogastrickaacute sonda (NGS)

Ke sniacuteženiacute rizika otlaků a minimalizovaacuteniacute možneacuteho negativniacuteho vlivu přiacutetomnosti

sondy na polykaacuteniacute se při absenci potřeby gastrickeacute dekomprese doporučuje užiacutevat

nasogastrickeacute sondy menšiacuteho průměru - 8 French (7)

Pokud pacient neniacute nebo velmi pravděpodobně nebude schopen přijmout adekvaacutetniacute

vyacuteživu peroraacutelně po dobu delšiacute 2-3 tyacutednů po CMP indikuje se zavedeniacute perkutaacutenniacute

endoskopickaacute gastrostomie (PEG)

Sondovaacute enteraacutelniacute vyacuteživa se vždy doporučuje jako metoda volby u pacientů po CMP s

těžkou dysfagiiacute nebo v bezvědomiacute koacutematu anebo na ventilaacutetoru

Parenteraacutelniacute vyacuteživa je indikovaacutena pokud neniacute enteraacutelniacute podaacutevaacuteniacute možneacute

62 Modifikace stravy

Uacuteprava stravy patřiacute mezi nejčastějšiacute intervence nebo takeacute kompenzačniacute techniky Typ vhodneacute

dietniacute textury je doporučen na zaacutekladě komplexniacuteho klinickeacuteho vyšetřeniacute logopedem

Klinickyacute logoped určiacute vhodnou konzistenci stravy tak aby byla pro pacienta bezpečnaacute (při

absenci klinickeacuteho logopeda na pracovišti se řiacutediacuteme doporučeniacutemi kteraacute vyplynula z

vyšetřeniacute screeningovou metodou GUSS) Ve většině přiacutepadů se jednaacute o homogenniacute

mixovanou stravu a zahuštěneacute tekutiny do konzistence nektaru medu nebo pudinku Mezi

potraviny kteryacutem je nutneacute se zpočaacutetku vyhnout patřiacute např tuhaacute konzistence ndash pečivo

masohellip suchaacute a drobivaacute ndash ryacuteže sušenkyhellip lepivaacute ndash banaacuten tavenyacute syacuterhellip tvrdaacute ndash jablko

kedlubnahellip vlaacuteknitaacute ndash hověziacute maso atp (podrobněji viz tabulka)

621 Varianty textur vhodnyacutech pro dysfagickeacute pacienty

1 Zahuštěneacute tekutiny ktereacute kompenzujiacute opožděniacute pohybů polykaciacutech svalů Uacutečelem

zahušťovaacuteniacute tekutin (použiacutevajiacute se speciaacutelně vyraacuteběnaacute zahušťovadla) je zpomalit tok tekutiny a

18

zvyacutešit čas potřebnyacute pro spuštěniacute polykaciacuteho reflexu a tiacutem sniacutežit riziko aspirace a pneumonie

Zahuštěneacute tekutiny se děliacute na 3 formy - nektar med a pudink a jejich užitiacute zaacutevisiacute na

charakteru dysfagie daneacuteho pacienta

2 Pevneacute laacutetky ve formě pyreacute či pudinku homogenniacute velmi soudržneacute ktereacute vyžadujiacute kontrolu

bolu ale nevyžadujiacute žvyacutekaacuteniacute Nikdy by neměly obsahovat hrudky nebo byacutet přiacuteliš řiacutedkeacute Např

kaše jogurt jablečneacute nebo bramboroveacute pyreacute

3 Sekaneacute nebo mleteacute polotuheacute laacutetky ktereacute vyžadujiacute miacuterneacute žvyacutekaacuteniacute Jsou to měkkeacute pevneacute

potraviny ktereacute byly nakraacutejeny na maleacute kousky dostatečně vlhkeacute a dajiacute se snadno žvyacutekat

Patřiacute sem např mokryacute piškot v omaacutečce namočenyacute knedliacutek mleteacute maso syacuter cottagehellip

Tyto uacutepravy však často ovlivňujiacute bdquovzhlednostldquo pokrmu a mohou sniacutežit bdquopožitekldquo pacienta

z jiacutedla V důsledku toho dochaacuteziacute ke snižovaacuteniacute peroraacutelniacuteho přiacutejmu kteryacute je pak nedostatečnyacute

Relativně rychle hroziacute dehydratace a v delšiacutem časoveacutem uacuteseku malnutrice dokonce u i pacientů

se vstupně dobryacutem nutričniacutem stavem (6)

Nutričniacute terapeut proto sleduje nutričniacute bilanci a průběžně řešiacute vznikleacute nedostatky přiacutepadně

pružně reaguje na rehabilitačniacute pokroky

Ciacutelem uacutezkeacute spolupraacutece nutričniacuteho terapeuta a klinickeacuteho logopeda je udržovaacuteniacute modifikace

diety a zahušťovaacuteniacute tekutin na nejnižšiacute nezbytneacute uacuterovni kteraacute je většinou u pacientů i nejleacutepe

tolerovaacutena Z tohoto důvodu je pro pacienty s dysfagiiacute po CMP doporučovaacuten individuaacutelniacute

dietniacute režim s vyacuteběrovou dietou (pokud je to technicky možneacute) spiacuteše než meacuteně pružnyacute systeacutem

s několika bdquofixniacutemildquo dietami pro pacienty s dysfagiiacute

V přiacutepadě použiacutevaacuteniacute zahušťovadel na baacutezi škrobu je nutno sledovat přiacutejem sacharidů aby

nedošlo k nutričniacute nerovnovaacuteze (např u pacientů s diabetem) U zahušťovadel na baacutezi

přiacuterodniacutech gum k tomuto ovlivňovaacuteniacute nutričniacute bilance nedochaacuteziacute

Charakter

potravin

co způsobujiacute

přiacuteklady rizikovyacutech potravin

sucheacute

potraviny

pro pacienty je obtiacutežneacute

vytvořit z nich bolus a

kontrolovat je v uacutestech

sucheacute drobiveacute syacutery syroveacute ovoce a

zelenina vařenaacute zelenina jako např

kukuřice a hraacutech ryacuteže a nudle sušenky

suchary pečivo a sucheacute kolaacuteče sucheacute

cereaacutelie sušeneacute potraviny jako jsou

rozinky ořechy a semena tvrdeacute bonboacuteny

pečivo ulpiacutevaacute v krku obtiacutežně se

polykaacute

čerstvyacute chleacuteb a rohliacuteky sušenky kolaacuteče

pečivo toasty palačinkyhellip (pokud se ale

pečivo navlhčiacute do omaacutečky použije se

maacuteslo kreacutem tvořiacute se relativně bezpečnyacute

bolus a lze je použiacutet např přidaacuteniacute maacutesla

zabraňuje přilepeniacute čerstveacuteho pečiva v krku

a odstraněniacute kůrky usnadňuje polykaacuteniacute)

smiacutešeneacute

konzistence

jsou obtiacutežneacute pro kontrolu

bolu nejdřiacuteve se musiacute oddělit

od sebe a pak polykat hroziacute

zatečeniacute řidšiacute konzistence do

dyacutechaciacutech cest

kompoty cereaacutelie s mleacutekem některeacute

poleacutevky - s nudlemi knedliacutečky a leacuteky -

tablety společně s vodouhellip

19

řiacutedkeacute tekutiny obtiacutežneacute pro kontrolu mohou

předčasně steacutekat do

dyacutechaciacutech cest

voda šťaacuteva mleacuteko čaj kaacuteva poleacutevka

nealkoholickeacute naacutepoje studeneacute nebo

zmrazeneacute potraviny ktereacute zkapalniacute při

tělesneacute teplotě jako je zmrzlina nebo kostky

ledu

draacuteždiveacute

potraviny

některeacute potraviny a tekutiny

mohou způsobovat

gastroezofageaacutelniacute reflux

pacient s dysfagiiacute může

refluxaacutet vdechnou

velmi kořeněneacute a kyseleacute potraviny maacuteta

peprnaacute smaženeacute potraviny a coca-cola

lepiveacute tuheacute

nebo vlaacutekniteacute

potraviny

apod

obtiacutežně se zpracovaacutevajiacute lepiveacute syacutery někdy i meacuteně zralyacute banaacuten

vlaacutekniteacute potraviny jako hověziacute maso nebo

ananas

63 Stravovaacuteniacute pacientů ndash strategie ke sniacuteženiacute rizika aspirace

Bylo zjištěno že pacienti krmeni jinou osobou majiacute 20 x vyššiacute riziko bronchopneumonie než

pacienti kteřiacute se uživiacute sami (30) Existujiacute však strategie ktereacute mohou tato rizika sniacutežit

631 Postup před samotnyacutem krmeniacutem

Pacienta krmiacuteme přiacutesně ve vzpřiacutemeneacutem sedu s miacuternyacutem předkloněnou hlavou ve 30deg

uacutehlu

Nikdy nepodaacutevaacuteme jiacutedlo ani pitiacute vleže

Při polohovaacuteniacute pacienta dbaacuteme o jeho bezpečiacute a komfort Sedět může na židli

invalidniacutem voziacuteku nebo na posteli

V přiacutepadě že pacient obvykle nosiacute bryacutele nebo sluchadla je nutneacute mu pomoci

s nasazeniacutem aby viděl co se děje a slyšel pokyny

Obvykle použiacutevaacuteme lžičku nebo dezertniacute lžiacuteci v zaacutevislosti na tom kolik potravy

pacient může žvyacutekat najednou ale je důležiteacute zjistit jakaacute je pro daneacuteho pacienta

nejbezpečnějšiacute varianta (např někteřiacute pacienti majiacute silnyacute kousaciacute reflex je proto

vhodnějšiacute užiacutet plastovou či gumovou lžičku)

Pacientovi nabiacutedneme keliacutemek s většiacutem průměrem či vyacuteřezem pro nos aby nezaklaacuteněl

hlavu nebo brčko

Použiacutevaacuteme taliacuteře nebo misky s vysokyacutem okrajem pro usnadněniacute nabiacuteraacuteniacute sousta a

speciaacutelniacute lžičky pro snadneacute sejmutiacute sousta a uacutechop (volbu vhodneacuteho stolovaciacuteho naacutečiniacute

je vhodneacute konzultovat s ergoterapeutem)

Důležitaacute je důkladnaacute oraacutelniacute hygiena a kontrola upevněniacute zubniacute proteacutezy

632 Postup vlastniacuteho krmeniacute

Mělo by probiacutehat v klidneacutem prostředniacute tak aby měl pacient dostatek času na

zpracovaacuteniacute sousta a byl schopen vědomě a kontrolovaně polykat podle pokynů

klinickeacuteho logopeda a zacvičeneacuteho ošetřovatelskeacuteho personaacutelu

Jiacutedlo je podaacutevaacuteno v uacuterovni očiacute Osoba kteraacute jiacutedlo podaacutevaacute je v nižšiacute poloze než

pacient

Stolovaacuteniacute probiacutehaacute pomalu při jiacutedle se pacientovi nekladou otaacutezky

20

Pacienta podporujeme v samostatneacutem krmeniacute pokud to neniacute možneacute podporujeme

pohyb jeho paže a ruky směrem k uacutestům nelze-li jinak je krmen ošetřovatelskyacutem

personaacutelem kteryacute dbaacute doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

Důležiteacute je podaacutevaacuteniacute dalšiacuteho sousta až v přiacutepadě že jsou uacutesta praacutezdnaacute

Při sniacuteženiacute koncentrace nebo zvyacutešeneacute uacutenavě pacienta v podaacutevaacuteniacute jiacutedla nepokračujeme

Osoba pomaacutehajiacuteciacute s podaacutevaacuteniacutem jiacutedla maacute byacutet schopna podat prvniacute pomoc při dušeniacute

633 Postup po ukončeniacute krmeniacute

Po ukončeniacute krmeniacute znovu provedeme důkladnou kontrolu dutiny uacutestniacute popř uacutesta

vyčistiacuteme mechanicky od zbytků potravy tak aby nedošlo k jejich naacutesledneacutemu

vdechnutiacute

Důležiteacute je setrvaacuteniacute pacienta ve vzpřiacutemeneacutem sedu po ukončeniacute stravovaacuteniacute po dobu 20-

30 minut (26)

7 Terapie

Rehabilitaci polykaacuteniacute můžeme rozdělit do dvou kategoriiacute

1) kompenzačniacute techniky ndash měniacute tok potravy a eliminujiacute symptomy poruchy polykaacuteniacute

neměniacute však jejiacute patofyziologii Ciacutelem je předevšiacutem zmiacuternit nebo eliminovat

symptomy dysfagie a rizika aspirace řadiacuteme sem

posturaacutelniacute techniky - sed miacutesto bdquopololehuldquo rotace uacuteklon předklon hlavyhellip těmito

technikami lze sniacutežit riziko aspirace až u 80 pacientů (31 32)

techniky na zlepšeniacute senzorickeacuteho vstupu ndash zvyšujiacute senzitivitu dutiny uacutestniacute a

stimulujiacute polykaacuteniacute před nebo v jeho průběhu patřiacute mezi ně např tlak lžiacutece na

jazyk zvyacutešeniacute termaacutelniacute a chuťoveacute intenzity sousta modifikace množstviacute a

konzistence sousta termaacutelně-taktilniacute stimulace

uacuteprava konzistence stravy a tekutin

modifikace velikosti soust

užitiacute intraoraacutelniacutech protetickyacutech pomůcek

techniky na odstraněniacute zbytků potravy ndash naacutecvik efektivniacuteho kašle technika

dvojiteacuteho polknutiacute s naacuteslednyacutem odkašlaacuteniacutem odsaacutevaacuteniacute

slovniacute vedeniacute při jiacutedle pitiacute

2) terapeutickeacute techniky ndash měniacute patofyziologii polykaacuteniacute zahrnujiacute cvičeniacute na zvyacutešeniacute

rozsahu pohybů a manipulaci bolu v uacutestech a cvičeniacute ke zlepšeniacute neuromuskulaacuterniacute

kontroly Aby byly rehabilitačniacute techniky zaměřeneacute na dysfagii uacutečinneacute je nutneacute

provaacutedět je několikraacutet denně Podle charakteru cvičneacuteho bolu rozdělujeme terapii na

nepřiacutemou kdy naacutecvik polykaacuteniacute probiacutehaacute na slinaacutech nebo terapii přiacutemou kdy naacutecvik

polykaacuteniacute probiacutehaacute za použitiacute tekutin a potravin různeacute konzistence Patřiacute zde

oromotorickaacute cvičeniacute a polykaciacute maneacutevry

Mezi terapeutickeacute techniky patřiacute

Oromotorickaacute cvičeniacute

o cvičeniacute jazyka rtů čelisti tvaacuteřiacute a měkkeacuteho patra cvičeniacute kontroly

manipulace formovaacuteniacute a posteriorniacuteho posunu sousta

o cvičeniacute kontroly rozsahu pohybů hrtanu a hltanu ndash cvičeniacute kořene

jazyka elevace hrtanu cvičeniacute k ochraně dyacutechaciacutech cest cvičeniacute na

21

addukci hlasivek Shaker cvičeniacute (uacutečinnost cvičeniacute byla potvrzena

studiiacute (33)

Polykaciacute maneacutevry ndash sloužiacute k obnově polykaciacutech funkciacute zejmeacutena u pacientů

s těžšiacute a deacuteletrvajiacuteciacute dysfagiiacute vyžadujiacute dobrou spolupraacuteci pacienta jeho

soustředěniacute i určitou fyzickou siacutelu na jejich provaacuteděniacute (34) patřiacute zde

o supraglotickeacute polykaacuteniacute ndash vede k uzavřeniacute dyacutechaciacutech cest na uacuterovni

hlasivek před a při polknutiacute (14 35)

o super-supraglotickeacute polykaacuteniacute - vede k zesiacuteleneacutemu uzavřeniacute vstupu do

dyacutechaciacutech cest před a během polknutiacute na uacuterovni pravyacutech i nepravyacutech

hlasovyacutech vazů (14)

o usilovneacute polykaacuteniacute ndash vede ke zlepšeniacute posteriorniacuteho pohybu kořene

jazyka (34)

o Mendelsohnův maneacutevr ndash vede ke zlepšeniacute polykaacuteniacute zvyacutešeniacutem rozsahu a

trvaacuteniacute elevace hrtanu a prodlouženiacutem otevřeniacute a rozšiacuteřeniacute horniacuteho

jiacutecnoveacuteho svěrače vede ke zmiacuterněniacute diskoordinace polykaacuteniacute (14)

8 Oraacutelniacute hygiena

Dobraacute uacutestniacute hygiena je zaacutesadniacutem prvkem v prevenci negativniacutech naacutesledků aspirace Zdravaacute

uacutesta jsou obyacutevaacutena různyacutemi druhy nepatogenniacutech bakteriiacute vyskytujiacuteciacutech se ve slinaacutech

Produkce slin kteraacute je stimulovaacutena žvyacutekaacuteniacutem zajišťuje neutraacutelniacute pH dutiny uacutestniacute prevenci

zubniacuteho kazu a odstraněniacute bakteriiacute z dutiny uacutestniacute čiacutemž chraacuteniacute uacutesta před kolonizaciacute houbami a

patogenniacutemi bakteriemi Zdraviacute dutiny uacutestniacute zaacutevisiacute na adekvaacutetniacutem přiacutejmu tekutin potravy

produkci slin oraacutelniacute hygieně a schopnosti žvyacutekaacuteniacute Objektivniacute kriteacuteria pro zhodnoceniacute zdraveacute

dutiny uacutestniacute jsou

Čisteacute zuby a zubniacute proteacuteza bez zbytků stravy

Vhodnaacute zubniacute naacutehrada

Zdravě růžovaacute a vlhkaacute uacutestniacute sliznice sliznice jazyka a daacutesniacute

Vlhkeacute hladkeacute rty

Adekvaacutetniacute produkce slin

Redukce obtiacutežiacute s polykaacuteniacutem a stravovaacuteniacutem

Pacienti po mozkoveacute přiacutehodě s dysfagiiacute majiacute obtiacuteže s udržovaacuteniacutem spraacutevneacute uacutestniacute

hygieny Dobraacute uacutestniacute hygiena musiacute byacutet zachovaacutena u všech pacientů aby se zajistilo

odstraněniacute zubniacuteho plaku a patogenniacutech organismů množiacuteciacutech se v uacutestech a tiacutem sniacutežilo riziko

aspiračniacute pneumonie (36)

Vyacuteskyt aspiračniacute pneumonie je u pacientů s dysfagiiacute vyššiacute protože aspirovanyacute materiaacutel může

byacutet silně kolonizovanyacute bakteriemi

81 Pomůcky k provaacuteděniacute peacuteče o dutinu uacutestniacute

U pacientů kteřiacute jsou v režimu non per os (NPO) je naprosto nutnaacute přiacutesnaacute peacuteče o dutinu

uacutestniacute Zaschleacute sekrety ktereacute se hromadiacute na jazyku a patře snižujiacute uacutestniacute citlivost a podporujiacute

růst bakteriiacute

Vhodneacute pomůcky

Zubniacute kartaacuteček - Nejlepšiacute pomůckou je ve většině situaciacute zubniacute kartaacuteček (měkkyacute nebo

dětskyacute nikoliv tvrdyacute) kteryacute se společně s uacutestniacutemi tampony nejčastěji použiacutevaacute k čistěniacute

22

dutiny uacutestniacute Je ale prokaacutezaacuteno že v odstraněniacute zubniacuteho plaku je zubniacute kartaacuteček vyacuterazně

uacutečinnějšiacute než pěnoveacute tampony (37)

Uacutestniacute voda zubniacute pasta - peacuteče o uacutestniacute dutinu by měla zahrnovat použiacutevaacuteniacute zubniacutech past

anebo uacutestniacute vody Doporučuje se opatrnost u uacutestniacute vody obsahujiacuteciacute alkohol jelikož ta při

časteacutem užiacutevaacuteniacute vede k vysušovaacuteniacute sliznic a draacuteždiacute dutinu uacutestniacute

Užitiacute uacutestniacute vody smiacutechaneacute s 012 roztokem chlorhexidinu vyacuterazně snižuje riziko aspiračniacute

pneumonie až o 52 a vede ke sniacuteženiacute vyacuteskytu orofaryngeaacutelniacutech patogenů a tiacutem pneumonie

(38 39) U pacientů s režimem non per os s rizikem polknutiacute zubniacute pasty a jejiacute naacuteslednou

aspiraciacute bychom měli použiacutet vlhkyacute zubniacute kartaacuteček Důkladnaacute uacutestniacute hygiena je velmi důležitaacute

a zahrnuje nejen čistěniacute zubů ale takeacute jazyka daacutesniacute tvrdeacuteho patra a tvaacuteřovyacutech sulků (prostor

mezi daacutesniacute a tvaacuteřemi)

Voda - je nejlepšiacutem zvlhčovačem dutiny uacutestniacute

Meacuteně vhodneacute pomůcky

Pěnoveacute tampony - pěnoveacute uacutestniacute tampony jsou neefektivniacute k odstraněniacute plaku kteryacute se usazuje

v těžko dostupnyacutech oblastech v dutině uacutestniacute a mezi zuby (37)

Gaacuteza - použitiacute gaacutezy tlakem prstu je neefektivniacute v čistěniacute zubů ale prospěšneacute v čištěniacute uacutestniacute

dutiny

Citroacutenoveacute a glycerinoveacute tyčinky - citroacuten a glycerin zpočaacutetku stimuluje produkci slin ale tento

efekt se velmi rychle ztraacuteciacute Naviacutec kyselost z citroacutenu může způsobit odvaacutepňovaacuteniacute zubů a

podraacutežděniacute uacutestniacute sliznice

9 Akutniacute management na JIP

Po přijetiacute pacienta s ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou k hospitalizaci na iktovou jednotku iktoveacute

centrum komplexniacute cerebrovaskulaacuterniacute centrum musiacute byacutet dodržen naacutesledujiacuteciacute postup

ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

sreeningoveacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno u každeacuteho pacienta s CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno vždy před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta anebo

tekutin

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno zdravotniacute sestrou

jako screeningovaacute metoda je doporučenyacute screeningovyacute naacutestroj Gugging Swallowing

Screen (GUSS)

vyacutesledek screeningoveacuteho vyšetřeniacute je vždy referovaacuten ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a zaacuteznamovyacute

arch se jmeacutenem pacienta datem a hodinou vyšetřeniacute podpisem vyšetřujiacuteciacuteho je

založen v dokumentaci

je-li screening negativniacute (tj je-li dosaženo plneacuteho skoacutere 2020 bodů) je podaacutena

normaacutelniacute strava bez omezeniacute konzistence tekutiny i forma medikace bez omezeniacute

prvniacute přiacutejem stravy a tekutin probiacutehaacute vždy pod dohledem

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) pak konzistence stravy tekutin a medikace

jsou podaacuteny na zaacutekladě dosaženeacuteho vyacutesledku screeningu podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) je ošetřujiacuteciacutem leacutekařem indikovaacuteno klinickeacute

logopedickeacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute je klinickyacutem logopedem

doporučenonedoporučeno objektivniacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute (FEES VFS)

objektivniacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem

23

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho anebo objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute je

nastavena terapie polykaacuteniacute

neniacute-li na pracovišti přiacutetomen klinickyacute logoped postupuje se podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute či vyacutesledků objektivniacuteho vyšetřeniacute

neniacute-li na pracovišti možnost objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute postupuje se

podle vyacutesledku a doporučeniacute klinickeacuteho logopedickeacuteho vyšetřeniacute

re-screening je proveden 24 hodin po prvniacutem screeningoveacutem vyšetřeniacute (a to u

pozitivniacuteho i negativniacuteho vyacutesledku prvniacuteho vyšetřeniacute) nebo při změně stavu pacienta

před podaacuteniacutem jiacutedla anebo tekutin

u všech pacientů po CMP je indikovaacuten nutričniacute screening do 48 hodin od přijetiacute

pacientům v riziku malnutrice je věnovaacutena zvyacutešenaacute pozornost s ohledem na prevenci

dalšiacuteho zhoršovaacuteniacute nutričniacuteho stavu ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem nebo

leacutekařem nutricionistou

zavedeniacute nasogastrickeacute sondy (NGS) je indikovaacuteno při nedostatečneacutem peroraacutelniacutem

přiacutejmu a riziku aspirace

kombinovanyacute přiacutejem NGS a per os modifikovanou stravou je možnyacute na zaacutekladě

klinickeacuteho vyšetřeniacute a doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

odstraněniacute NGS je možneacute při postupneacutem zlepšovaacuteniacute stavu a dostatečneacutem přiacutejmu per os

po naacutesledneacutem vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute klinickyacutem logopedem po objektivniacutem

vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute FEES VFS

zavedeniacute perkutaacutenniacute endoskopickeacute gastrostomie (PEG) se doporučuje při nuloveacutem

kombinovaneacutem nebo nedostatečneacutem přiacutejmu per os kteryacute pravděpodobně přesaacutehne

deacutelku 3ndash4 tyacutednů Zavedeniacute PEGu se provaacutediacute v klinicky stabilniacute situaci zpravidla po

14ndash28 dnech od proběhleacute CMP

Dostatečnost přiacutejmu u pacientů s pozitivniacutem nutričniacutem screeningem pravidelně kontroluje

nutričniacute terapeut nebo leacutekař nutricionista

24

Pacient s ceacutevniacute

mozkovou

přiacutehodou CMP

Neurologickeacute vyšetřeniacute

při přijetiacute na iktovou

jednotku

Normaacutelniacute dieta

(strava) i tekutiny

bez omezeniacute (poprveacute

pod dohledem)

Re-screening za

24 hod

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

Screeningovaacute metoda GUSS (The Gugging Swallowing Screen)

Indikace ošetřujiacuteciacutem leacutekařem ndash neurologem

Administrace zdravotniacute sestrou

Administrace před podaacuteniacutem prvniacuteho jiacutedla a tekutiny

Screening

negativniacute

Strava a tekutiny dle

vyacutesledku a doporučeniacute

screeningoveacute metody

GUSS

Klinickeacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

FEES VFS

Nutričniacute

screening do 48

hod

Terapie

Screening

pozitivniacute

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Re-screening za

24 hod

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Vyacutevojovyacute diagram 1 - Peacuteče o pacienty s dysfagiiacute po ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehodě

25

Nastaveniacute terapeutickyacutech

kompenzačniacutech a

režimovyacutech opatřeniacute klinickyacutem logopedem

NGS

Ostatniacute podpůrnaacute

terapie (fyzioterapie

ergoterapie psychologiehellip)

Kombinovanyacute přiacutejem via

NGS a per os postupnyacute

dostatečnyacute přiacutejem per os

Nulovyacute nebo

kombinovanyacute přiacutejem via

NGS nebo per os

nedostatečnyacute přiacutejem per

os po dobu 3 tyacutednů

Předaacuteniacute do naacutesledneacute peacuteče

Kontrolniacute klinickeacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute klinickyacutem

logopedem

Kontrolniacute objektivniacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute FEES VFS

Odstraněniacute NGS

Zavedeniacute PEG

Terapie

26

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute

I Při peacuteči o pacienty po CMP s dysfagiiacute je nutnaacute multioborovaacute spolupraacutece popř

vytvořeniacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu

II Screenignem na dysfagii musiacute projiacutet všichni pacienti kteřiacute prodělali CMP před

prvniacutem přiacutejmem per os ndash i před prvniacutem přiacutejmem tekutin

III Re-screening je proveden do 24 hodin

IV Pokud pacient z důvodu sniacuteženeacuteho vědomiacute nebo jinyacutech komplikaciacute neniacute schopen

podstoupit screening pak se provaacutediacute při zlepšeniacute klinickeacuteho stavu

V Jako screeningovaacute metoda je doporučen test GUSS

VI Vyacutesledek screenignoveacuteho vyšetřeniacute je standardně administrovaacuten (podepsaacuten

sestrou kteraacute jej provedla i ošetřujiacuteciacutem leacutekařem kteryacute jej vyhodnotil) a vždy

založen v dokumentaci pacienta

VII Pacient s pozitivniacutem screeningem je indikovaacuten k vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute (FEES VFS) je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem na zaacutekladě

doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

VIII Pro všechny pacienty po CMP s dysfagiiacute je důležityacute nutričniacute screening kteryacute by

měl proběhnout do 48 hodin V pozitivniacutem přiacutepadě naacutesleduje ciacuteleneacute vyšetřeniacute

nutričniacuteho stavu leacutekařem nutricionistou nebo nutričniacutem terapeutem

IX U dysfagickyacutech pacientů po CMP v nutričniacutem riziku nebo s již rozvinutou

malnutriciacute je při neadekvaacutetniacutem přiacutejmu per os indikovaacutena sondovaacute enteraacutelniacute

vyacuteživa

X Nutričniacute specialista uacutezce spolupracuje s klinickyacutem logopedem a doporučuje

stravu v takoveacute konzistenci kterou klinickyacute logoped určil z hlediska dysfagie

jako ještě bezpečnou (při jejich nedostupnosti se postupuje dle vyacutesledku

screeningu dysfagie)

XI Nediacutelnou součaacutestiacute rehabilitace dysfagie jsou režimovaacute a kompenzačniacute opatřeniacute

velmi důležitou roli hraje hygiena dutiny uacutestniacute spraacutevneacute polohovaacuteniacute a opatřeniacute při

krmeniacute pacienta

XII Management dysfagie je u některyacutech pacientů dlouhodobyacutem procesem proto je

nutneacute uvaacutedět v propouštěciacutepřekladoveacute zpraacutevě doporučeniacute stran dysfagie (uacuteprava

stravy režimovaacute opatřeniacute nutričniacute kontroly naacuteslednaacute logopedickaacute terapie

apod)

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

17

61 Indikace oraacutelniacuteho x neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživu a způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy

neoraacutelniacute cestou

Kromě potřeby pokrytiacute nutričniacutech potřeb existujiacute při indikaci neoraacutelniacuteho způsobu vyacuteživy

kriteacuteria vztahujiacuteciacute se k charakteru dysfagie Zda jsou tato kriteacuteria naplněna může byacutet

posouzeno klinickyacutem logopedickyacutem vyšetřeniacutem anebo použitiacutem objektivniacutech vyšetřovaciacutech

metod polykaacuteniacute

611 Oraacutelniacute x neoraacutelniacute vyacuteživa z pohledu dysfagiologickyacutech kriteacuteriiacute

Aspiruje-li pacient viacutece než 10 z každeacuteho bolu a je si aspirace vědom (kašle) ale

kompenzačniacute či terapeutickeacute strategie nejsou uacutečinneacute neoraacutelniacute vyacuteživa + pokračovat v

nepřiacutemyacutech terapeutickyacutech technikaacutech (tj naacutecvik polykaacuteniacute na slinaacutech)(14)

Trvaacute-li celkovaacute oraacutelniacute a faryngeaacutelniacute tranzitniacute doba deacutele než 10 vteřin u jakeacutekoliv

konzistence pokračovat v oraacutelniacutem přiacutejmu potravy + dosycovat neoraacutelně či přidat

kalorickeacute doplňky stravy

Tichaacute aspirace neoraacutelniacute vyacuteživa

Pacient sice polykaacute avšak neniacute schopen ani při dodrženiacute všech zaacutesad a současneacutem

podaacutevaacuteniacute nutričniacutech doplňků udržet si vaacutehu (hubne) pokračovat v per os přiacutejmu +

dosycovat neoraacutelně

612 Volba způsobu podaacutevaacuteniacute vyacuteživy neoraacutelniacute cestou

Pokud neniacute pacient schopen oraacutelniacuteho přiacutejmu zavaacutediacute se nejpozději do 48 hodin

nasogastrickaacute sonda (NGS)

Ke sniacuteženiacute rizika otlaků a minimalizovaacuteniacute možneacuteho negativniacuteho vlivu přiacutetomnosti

sondy na polykaacuteniacute se při absenci potřeby gastrickeacute dekomprese doporučuje užiacutevat

nasogastrickeacute sondy menšiacuteho průměru - 8 French (7)

Pokud pacient neniacute nebo velmi pravděpodobně nebude schopen přijmout adekvaacutetniacute

vyacuteživu peroraacutelně po dobu delšiacute 2-3 tyacutednů po CMP indikuje se zavedeniacute perkutaacutenniacute

endoskopickaacute gastrostomie (PEG)

Sondovaacute enteraacutelniacute vyacuteživa se vždy doporučuje jako metoda volby u pacientů po CMP s

těžkou dysfagiiacute nebo v bezvědomiacute koacutematu anebo na ventilaacutetoru

Parenteraacutelniacute vyacuteživa je indikovaacutena pokud neniacute enteraacutelniacute podaacutevaacuteniacute možneacute

62 Modifikace stravy

Uacuteprava stravy patřiacute mezi nejčastějšiacute intervence nebo takeacute kompenzačniacute techniky Typ vhodneacute

dietniacute textury je doporučen na zaacutekladě komplexniacuteho klinickeacuteho vyšetřeniacute logopedem

Klinickyacute logoped určiacute vhodnou konzistenci stravy tak aby byla pro pacienta bezpečnaacute (při

absenci klinickeacuteho logopeda na pracovišti se řiacutediacuteme doporučeniacutemi kteraacute vyplynula z

vyšetřeniacute screeningovou metodou GUSS) Ve většině přiacutepadů se jednaacute o homogenniacute

mixovanou stravu a zahuštěneacute tekutiny do konzistence nektaru medu nebo pudinku Mezi

potraviny kteryacutem je nutneacute se zpočaacutetku vyhnout patřiacute např tuhaacute konzistence ndash pečivo

masohellip suchaacute a drobivaacute ndash ryacuteže sušenkyhellip lepivaacute ndash banaacuten tavenyacute syacuterhellip tvrdaacute ndash jablko

kedlubnahellip vlaacuteknitaacute ndash hověziacute maso atp (podrobněji viz tabulka)

621 Varianty textur vhodnyacutech pro dysfagickeacute pacienty

1 Zahuštěneacute tekutiny ktereacute kompenzujiacute opožděniacute pohybů polykaciacutech svalů Uacutečelem

zahušťovaacuteniacute tekutin (použiacutevajiacute se speciaacutelně vyraacuteběnaacute zahušťovadla) je zpomalit tok tekutiny a

18

zvyacutešit čas potřebnyacute pro spuštěniacute polykaciacuteho reflexu a tiacutem sniacutežit riziko aspirace a pneumonie

Zahuštěneacute tekutiny se děliacute na 3 formy - nektar med a pudink a jejich užitiacute zaacutevisiacute na

charakteru dysfagie daneacuteho pacienta

2 Pevneacute laacutetky ve formě pyreacute či pudinku homogenniacute velmi soudržneacute ktereacute vyžadujiacute kontrolu

bolu ale nevyžadujiacute žvyacutekaacuteniacute Nikdy by neměly obsahovat hrudky nebo byacutet přiacuteliš řiacutedkeacute Např

kaše jogurt jablečneacute nebo bramboroveacute pyreacute

3 Sekaneacute nebo mleteacute polotuheacute laacutetky ktereacute vyžadujiacute miacuterneacute žvyacutekaacuteniacute Jsou to měkkeacute pevneacute

potraviny ktereacute byly nakraacutejeny na maleacute kousky dostatečně vlhkeacute a dajiacute se snadno žvyacutekat

Patřiacute sem např mokryacute piškot v omaacutečce namočenyacute knedliacutek mleteacute maso syacuter cottagehellip

Tyto uacutepravy však často ovlivňujiacute bdquovzhlednostldquo pokrmu a mohou sniacutežit bdquopožitekldquo pacienta

z jiacutedla V důsledku toho dochaacuteziacute ke snižovaacuteniacute peroraacutelniacuteho přiacutejmu kteryacute je pak nedostatečnyacute

Relativně rychle hroziacute dehydratace a v delšiacutem časoveacutem uacuteseku malnutrice dokonce u i pacientů

se vstupně dobryacutem nutričniacutem stavem (6)

Nutričniacute terapeut proto sleduje nutričniacute bilanci a průběžně řešiacute vznikleacute nedostatky přiacutepadně

pružně reaguje na rehabilitačniacute pokroky

Ciacutelem uacutezkeacute spolupraacutece nutričniacuteho terapeuta a klinickeacuteho logopeda je udržovaacuteniacute modifikace

diety a zahušťovaacuteniacute tekutin na nejnižšiacute nezbytneacute uacuterovni kteraacute je většinou u pacientů i nejleacutepe

tolerovaacutena Z tohoto důvodu je pro pacienty s dysfagiiacute po CMP doporučovaacuten individuaacutelniacute

dietniacute režim s vyacuteběrovou dietou (pokud je to technicky možneacute) spiacuteše než meacuteně pružnyacute systeacutem

s několika bdquofixniacutemildquo dietami pro pacienty s dysfagiiacute

V přiacutepadě použiacutevaacuteniacute zahušťovadel na baacutezi škrobu je nutno sledovat přiacutejem sacharidů aby

nedošlo k nutričniacute nerovnovaacuteze (např u pacientů s diabetem) U zahušťovadel na baacutezi

přiacuterodniacutech gum k tomuto ovlivňovaacuteniacute nutričniacute bilance nedochaacuteziacute

Charakter

potravin

co způsobujiacute

přiacuteklady rizikovyacutech potravin

sucheacute

potraviny

pro pacienty je obtiacutežneacute

vytvořit z nich bolus a

kontrolovat je v uacutestech

sucheacute drobiveacute syacutery syroveacute ovoce a

zelenina vařenaacute zelenina jako např

kukuřice a hraacutech ryacuteže a nudle sušenky

suchary pečivo a sucheacute kolaacuteče sucheacute

cereaacutelie sušeneacute potraviny jako jsou

rozinky ořechy a semena tvrdeacute bonboacuteny

pečivo ulpiacutevaacute v krku obtiacutežně se

polykaacute

čerstvyacute chleacuteb a rohliacuteky sušenky kolaacuteče

pečivo toasty palačinkyhellip (pokud se ale

pečivo navlhčiacute do omaacutečky použije se

maacuteslo kreacutem tvořiacute se relativně bezpečnyacute

bolus a lze je použiacutet např přidaacuteniacute maacutesla

zabraňuje přilepeniacute čerstveacuteho pečiva v krku

a odstraněniacute kůrky usnadňuje polykaacuteniacute)

smiacutešeneacute

konzistence

jsou obtiacutežneacute pro kontrolu

bolu nejdřiacuteve se musiacute oddělit

od sebe a pak polykat hroziacute

zatečeniacute řidšiacute konzistence do

dyacutechaciacutech cest

kompoty cereaacutelie s mleacutekem některeacute

poleacutevky - s nudlemi knedliacutečky a leacuteky -

tablety společně s vodouhellip

19

řiacutedkeacute tekutiny obtiacutežneacute pro kontrolu mohou

předčasně steacutekat do

dyacutechaciacutech cest

voda šťaacuteva mleacuteko čaj kaacuteva poleacutevka

nealkoholickeacute naacutepoje studeneacute nebo

zmrazeneacute potraviny ktereacute zkapalniacute při

tělesneacute teplotě jako je zmrzlina nebo kostky

ledu

draacuteždiveacute

potraviny

některeacute potraviny a tekutiny

mohou způsobovat

gastroezofageaacutelniacute reflux

pacient s dysfagiiacute může

refluxaacutet vdechnou

velmi kořeněneacute a kyseleacute potraviny maacuteta

peprnaacute smaženeacute potraviny a coca-cola

lepiveacute tuheacute

nebo vlaacutekniteacute

potraviny

apod

obtiacutežně se zpracovaacutevajiacute lepiveacute syacutery někdy i meacuteně zralyacute banaacuten

vlaacutekniteacute potraviny jako hověziacute maso nebo

ananas

63 Stravovaacuteniacute pacientů ndash strategie ke sniacuteženiacute rizika aspirace

Bylo zjištěno že pacienti krmeni jinou osobou majiacute 20 x vyššiacute riziko bronchopneumonie než

pacienti kteřiacute se uživiacute sami (30) Existujiacute však strategie ktereacute mohou tato rizika sniacutežit

631 Postup před samotnyacutem krmeniacutem

Pacienta krmiacuteme přiacutesně ve vzpřiacutemeneacutem sedu s miacuternyacutem předkloněnou hlavou ve 30deg

uacutehlu

Nikdy nepodaacutevaacuteme jiacutedlo ani pitiacute vleže

Při polohovaacuteniacute pacienta dbaacuteme o jeho bezpečiacute a komfort Sedět může na židli

invalidniacutem voziacuteku nebo na posteli

V přiacutepadě že pacient obvykle nosiacute bryacutele nebo sluchadla je nutneacute mu pomoci

s nasazeniacutem aby viděl co se děje a slyšel pokyny

Obvykle použiacutevaacuteme lžičku nebo dezertniacute lžiacuteci v zaacutevislosti na tom kolik potravy

pacient může žvyacutekat najednou ale je důležiteacute zjistit jakaacute je pro daneacuteho pacienta

nejbezpečnějšiacute varianta (např někteřiacute pacienti majiacute silnyacute kousaciacute reflex je proto

vhodnějšiacute užiacutet plastovou či gumovou lžičku)

Pacientovi nabiacutedneme keliacutemek s většiacutem průměrem či vyacuteřezem pro nos aby nezaklaacuteněl

hlavu nebo brčko

Použiacutevaacuteme taliacuteře nebo misky s vysokyacutem okrajem pro usnadněniacute nabiacuteraacuteniacute sousta a

speciaacutelniacute lžičky pro snadneacute sejmutiacute sousta a uacutechop (volbu vhodneacuteho stolovaciacuteho naacutečiniacute

je vhodneacute konzultovat s ergoterapeutem)

Důležitaacute je důkladnaacute oraacutelniacute hygiena a kontrola upevněniacute zubniacute proteacutezy

632 Postup vlastniacuteho krmeniacute

Mělo by probiacutehat v klidneacutem prostředniacute tak aby měl pacient dostatek času na

zpracovaacuteniacute sousta a byl schopen vědomě a kontrolovaně polykat podle pokynů

klinickeacuteho logopeda a zacvičeneacuteho ošetřovatelskeacuteho personaacutelu

Jiacutedlo je podaacutevaacuteno v uacuterovni očiacute Osoba kteraacute jiacutedlo podaacutevaacute je v nižšiacute poloze než

pacient

Stolovaacuteniacute probiacutehaacute pomalu při jiacutedle se pacientovi nekladou otaacutezky

20

Pacienta podporujeme v samostatneacutem krmeniacute pokud to neniacute možneacute podporujeme

pohyb jeho paže a ruky směrem k uacutestům nelze-li jinak je krmen ošetřovatelskyacutem

personaacutelem kteryacute dbaacute doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

Důležiteacute je podaacutevaacuteniacute dalšiacuteho sousta až v přiacutepadě že jsou uacutesta praacutezdnaacute

Při sniacuteženiacute koncentrace nebo zvyacutešeneacute uacutenavě pacienta v podaacutevaacuteniacute jiacutedla nepokračujeme

Osoba pomaacutehajiacuteciacute s podaacutevaacuteniacutem jiacutedla maacute byacutet schopna podat prvniacute pomoc při dušeniacute

633 Postup po ukončeniacute krmeniacute

Po ukončeniacute krmeniacute znovu provedeme důkladnou kontrolu dutiny uacutestniacute popř uacutesta

vyčistiacuteme mechanicky od zbytků potravy tak aby nedošlo k jejich naacutesledneacutemu

vdechnutiacute

Důležiteacute je setrvaacuteniacute pacienta ve vzpřiacutemeneacutem sedu po ukončeniacute stravovaacuteniacute po dobu 20-

30 minut (26)

7 Terapie

Rehabilitaci polykaacuteniacute můžeme rozdělit do dvou kategoriiacute

1) kompenzačniacute techniky ndash měniacute tok potravy a eliminujiacute symptomy poruchy polykaacuteniacute

neměniacute však jejiacute patofyziologii Ciacutelem je předevšiacutem zmiacuternit nebo eliminovat

symptomy dysfagie a rizika aspirace řadiacuteme sem

posturaacutelniacute techniky - sed miacutesto bdquopololehuldquo rotace uacuteklon předklon hlavyhellip těmito

technikami lze sniacutežit riziko aspirace až u 80 pacientů (31 32)

techniky na zlepšeniacute senzorickeacuteho vstupu ndash zvyšujiacute senzitivitu dutiny uacutestniacute a

stimulujiacute polykaacuteniacute před nebo v jeho průběhu patřiacute mezi ně např tlak lžiacutece na

jazyk zvyacutešeniacute termaacutelniacute a chuťoveacute intenzity sousta modifikace množstviacute a

konzistence sousta termaacutelně-taktilniacute stimulace

uacuteprava konzistence stravy a tekutin

modifikace velikosti soust

užitiacute intraoraacutelniacutech protetickyacutech pomůcek

techniky na odstraněniacute zbytků potravy ndash naacutecvik efektivniacuteho kašle technika

dvojiteacuteho polknutiacute s naacuteslednyacutem odkašlaacuteniacutem odsaacutevaacuteniacute

slovniacute vedeniacute při jiacutedle pitiacute

2) terapeutickeacute techniky ndash měniacute patofyziologii polykaacuteniacute zahrnujiacute cvičeniacute na zvyacutešeniacute

rozsahu pohybů a manipulaci bolu v uacutestech a cvičeniacute ke zlepšeniacute neuromuskulaacuterniacute

kontroly Aby byly rehabilitačniacute techniky zaměřeneacute na dysfagii uacutečinneacute je nutneacute

provaacutedět je několikraacutet denně Podle charakteru cvičneacuteho bolu rozdělujeme terapii na

nepřiacutemou kdy naacutecvik polykaacuteniacute probiacutehaacute na slinaacutech nebo terapii přiacutemou kdy naacutecvik

polykaacuteniacute probiacutehaacute za použitiacute tekutin a potravin různeacute konzistence Patřiacute zde

oromotorickaacute cvičeniacute a polykaciacute maneacutevry

Mezi terapeutickeacute techniky patřiacute

Oromotorickaacute cvičeniacute

o cvičeniacute jazyka rtů čelisti tvaacuteřiacute a měkkeacuteho patra cvičeniacute kontroly

manipulace formovaacuteniacute a posteriorniacuteho posunu sousta

o cvičeniacute kontroly rozsahu pohybů hrtanu a hltanu ndash cvičeniacute kořene

jazyka elevace hrtanu cvičeniacute k ochraně dyacutechaciacutech cest cvičeniacute na

21

addukci hlasivek Shaker cvičeniacute (uacutečinnost cvičeniacute byla potvrzena

studiiacute (33)

Polykaciacute maneacutevry ndash sloužiacute k obnově polykaciacutech funkciacute zejmeacutena u pacientů

s těžšiacute a deacuteletrvajiacuteciacute dysfagiiacute vyžadujiacute dobrou spolupraacuteci pacienta jeho

soustředěniacute i určitou fyzickou siacutelu na jejich provaacuteděniacute (34) patřiacute zde

o supraglotickeacute polykaacuteniacute ndash vede k uzavřeniacute dyacutechaciacutech cest na uacuterovni

hlasivek před a při polknutiacute (14 35)

o super-supraglotickeacute polykaacuteniacute - vede k zesiacuteleneacutemu uzavřeniacute vstupu do

dyacutechaciacutech cest před a během polknutiacute na uacuterovni pravyacutech i nepravyacutech

hlasovyacutech vazů (14)

o usilovneacute polykaacuteniacute ndash vede ke zlepšeniacute posteriorniacuteho pohybu kořene

jazyka (34)

o Mendelsohnův maneacutevr ndash vede ke zlepšeniacute polykaacuteniacute zvyacutešeniacutem rozsahu a

trvaacuteniacute elevace hrtanu a prodlouženiacutem otevřeniacute a rozšiacuteřeniacute horniacuteho

jiacutecnoveacuteho svěrače vede ke zmiacuterněniacute diskoordinace polykaacuteniacute (14)

8 Oraacutelniacute hygiena

Dobraacute uacutestniacute hygiena je zaacutesadniacutem prvkem v prevenci negativniacutech naacutesledků aspirace Zdravaacute

uacutesta jsou obyacutevaacutena různyacutemi druhy nepatogenniacutech bakteriiacute vyskytujiacuteciacutech se ve slinaacutech

Produkce slin kteraacute je stimulovaacutena žvyacutekaacuteniacutem zajišťuje neutraacutelniacute pH dutiny uacutestniacute prevenci

zubniacuteho kazu a odstraněniacute bakteriiacute z dutiny uacutestniacute čiacutemž chraacuteniacute uacutesta před kolonizaciacute houbami a

patogenniacutemi bakteriemi Zdraviacute dutiny uacutestniacute zaacutevisiacute na adekvaacutetniacutem přiacutejmu tekutin potravy

produkci slin oraacutelniacute hygieně a schopnosti žvyacutekaacuteniacute Objektivniacute kriteacuteria pro zhodnoceniacute zdraveacute

dutiny uacutestniacute jsou

Čisteacute zuby a zubniacute proteacuteza bez zbytků stravy

Vhodnaacute zubniacute naacutehrada

Zdravě růžovaacute a vlhkaacute uacutestniacute sliznice sliznice jazyka a daacutesniacute

Vlhkeacute hladkeacute rty

Adekvaacutetniacute produkce slin

Redukce obtiacutežiacute s polykaacuteniacutem a stravovaacuteniacutem

Pacienti po mozkoveacute přiacutehodě s dysfagiiacute majiacute obtiacuteže s udržovaacuteniacutem spraacutevneacute uacutestniacute

hygieny Dobraacute uacutestniacute hygiena musiacute byacutet zachovaacutena u všech pacientů aby se zajistilo

odstraněniacute zubniacuteho plaku a patogenniacutech organismů množiacuteciacutech se v uacutestech a tiacutem sniacutežilo riziko

aspiračniacute pneumonie (36)

Vyacuteskyt aspiračniacute pneumonie je u pacientů s dysfagiiacute vyššiacute protože aspirovanyacute materiaacutel může

byacutet silně kolonizovanyacute bakteriemi

81 Pomůcky k provaacuteděniacute peacuteče o dutinu uacutestniacute

U pacientů kteřiacute jsou v režimu non per os (NPO) je naprosto nutnaacute přiacutesnaacute peacuteče o dutinu

uacutestniacute Zaschleacute sekrety ktereacute se hromadiacute na jazyku a patře snižujiacute uacutestniacute citlivost a podporujiacute

růst bakteriiacute

Vhodneacute pomůcky

Zubniacute kartaacuteček - Nejlepšiacute pomůckou je ve většině situaciacute zubniacute kartaacuteček (měkkyacute nebo

dětskyacute nikoliv tvrdyacute) kteryacute se společně s uacutestniacutemi tampony nejčastěji použiacutevaacute k čistěniacute

22

dutiny uacutestniacute Je ale prokaacutezaacuteno že v odstraněniacute zubniacuteho plaku je zubniacute kartaacuteček vyacuterazně

uacutečinnějšiacute než pěnoveacute tampony (37)

Uacutestniacute voda zubniacute pasta - peacuteče o uacutestniacute dutinu by měla zahrnovat použiacutevaacuteniacute zubniacutech past

anebo uacutestniacute vody Doporučuje se opatrnost u uacutestniacute vody obsahujiacuteciacute alkohol jelikož ta při

časteacutem užiacutevaacuteniacute vede k vysušovaacuteniacute sliznic a draacuteždiacute dutinu uacutestniacute

Užitiacute uacutestniacute vody smiacutechaneacute s 012 roztokem chlorhexidinu vyacuterazně snižuje riziko aspiračniacute

pneumonie až o 52 a vede ke sniacuteženiacute vyacuteskytu orofaryngeaacutelniacutech patogenů a tiacutem pneumonie

(38 39) U pacientů s režimem non per os s rizikem polknutiacute zubniacute pasty a jejiacute naacuteslednou

aspiraciacute bychom měli použiacutet vlhkyacute zubniacute kartaacuteček Důkladnaacute uacutestniacute hygiena je velmi důležitaacute

a zahrnuje nejen čistěniacute zubů ale takeacute jazyka daacutesniacute tvrdeacuteho patra a tvaacuteřovyacutech sulků (prostor

mezi daacutesniacute a tvaacuteřemi)

Voda - je nejlepšiacutem zvlhčovačem dutiny uacutestniacute

Meacuteně vhodneacute pomůcky

Pěnoveacute tampony - pěnoveacute uacutestniacute tampony jsou neefektivniacute k odstraněniacute plaku kteryacute se usazuje

v těžko dostupnyacutech oblastech v dutině uacutestniacute a mezi zuby (37)

Gaacuteza - použitiacute gaacutezy tlakem prstu je neefektivniacute v čistěniacute zubů ale prospěšneacute v čištěniacute uacutestniacute

dutiny

Citroacutenoveacute a glycerinoveacute tyčinky - citroacuten a glycerin zpočaacutetku stimuluje produkci slin ale tento

efekt se velmi rychle ztraacuteciacute Naviacutec kyselost z citroacutenu může způsobit odvaacutepňovaacuteniacute zubů a

podraacutežděniacute uacutestniacute sliznice

9 Akutniacute management na JIP

Po přijetiacute pacienta s ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou k hospitalizaci na iktovou jednotku iktoveacute

centrum komplexniacute cerebrovaskulaacuterniacute centrum musiacute byacutet dodržen naacutesledujiacuteciacute postup

ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

sreeningoveacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno u každeacuteho pacienta s CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno vždy před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta anebo

tekutin

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno zdravotniacute sestrou

jako screeningovaacute metoda je doporučenyacute screeningovyacute naacutestroj Gugging Swallowing

Screen (GUSS)

vyacutesledek screeningoveacuteho vyšetřeniacute je vždy referovaacuten ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a zaacuteznamovyacute

arch se jmeacutenem pacienta datem a hodinou vyšetřeniacute podpisem vyšetřujiacuteciacuteho je

založen v dokumentaci

je-li screening negativniacute (tj je-li dosaženo plneacuteho skoacutere 2020 bodů) je podaacutena

normaacutelniacute strava bez omezeniacute konzistence tekutiny i forma medikace bez omezeniacute

prvniacute přiacutejem stravy a tekutin probiacutehaacute vždy pod dohledem

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) pak konzistence stravy tekutin a medikace

jsou podaacuteny na zaacutekladě dosaženeacuteho vyacutesledku screeningu podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) je ošetřujiacuteciacutem leacutekařem indikovaacuteno klinickeacute

logopedickeacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute je klinickyacutem logopedem

doporučenonedoporučeno objektivniacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute (FEES VFS)

objektivniacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem

23

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho anebo objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute je

nastavena terapie polykaacuteniacute

neniacute-li na pracovišti přiacutetomen klinickyacute logoped postupuje se podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute či vyacutesledků objektivniacuteho vyšetřeniacute

neniacute-li na pracovišti možnost objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute postupuje se

podle vyacutesledku a doporučeniacute klinickeacuteho logopedickeacuteho vyšetřeniacute

re-screening je proveden 24 hodin po prvniacutem screeningoveacutem vyšetřeniacute (a to u

pozitivniacuteho i negativniacuteho vyacutesledku prvniacuteho vyšetřeniacute) nebo při změně stavu pacienta

před podaacuteniacutem jiacutedla anebo tekutin

u všech pacientů po CMP je indikovaacuten nutričniacute screening do 48 hodin od přijetiacute

pacientům v riziku malnutrice je věnovaacutena zvyacutešenaacute pozornost s ohledem na prevenci

dalšiacuteho zhoršovaacuteniacute nutričniacuteho stavu ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem nebo

leacutekařem nutricionistou

zavedeniacute nasogastrickeacute sondy (NGS) je indikovaacuteno při nedostatečneacutem peroraacutelniacutem

přiacutejmu a riziku aspirace

kombinovanyacute přiacutejem NGS a per os modifikovanou stravou je možnyacute na zaacutekladě

klinickeacuteho vyšetřeniacute a doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

odstraněniacute NGS je možneacute při postupneacutem zlepšovaacuteniacute stavu a dostatečneacutem přiacutejmu per os

po naacutesledneacutem vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute klinickyacutem logopedem po objektivniacutem

vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute FEES VFS

zavedeniacute perkutaacutenniacute endoskopickeacute gastrostomie (PEG) se doporučuje při nuloveacutem

kombinovaneacutem nebo nedostatečneacutem přiacutejmu per os kteryacute pravděpodobně přesaacutehne

deacutelku 3ndash4 tyacutednů Zavedeniacute PEGu se provaacutediacute v klinicky stabilniacute situaci zpravidla po

14ndash28 dnech od proběhleacute CMP

Dostatečnost přiacutejmu u pacientů s pozitivniacutem nutričniacutem screeningem pravidelně kontroluje

nutričniacute terapeut nebo leacutekař nutricionista

24

Pacient s ceacutevniacute

mozkovou

přiacutehodou CMP

Neurologickeacute vyšetřeniacute

při přijetiacute na iktovou

jednotku

Normaacutelniacute dieta

(strava) i tekutiny

bez omezeniacute (poprveacute

pod dohledem)

Re-screening za

24 hod

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

Screeningovaacute metoda GUSS (The Gugging Swallowing Screen)

Indikace ošetřujiacuteciacutem leacutekařem ndash neurologem

Administrace zdravotniacute sestrou

Administrace před podaacuteniacutem prvniacuteho jiacutedla a tekutiny

Screening

negativniacute

Strava a tekutiny dle

vyacutesledku a doporučeniacute

screeningoveacute metody

GUSS

Klinickeacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

FEES VFS

Nutričniacute

screening do 48

hod

Terapie

Screening

pozitivniacute

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Re-screening za

24 hod

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Vyacutevojovyacute diagram 1 - Peacuteče o pacienty s dysfagiiacute po ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehodě

25

Nastaveniacute terapeutickyacutech

kompenzačniacutech a

režimovyacutech opatřeniacute klinickyacutem logopedem

NGS

Ostatniacute podpůrnaacute

terapie (fyzioterapie

ergoterapie psychologiehellip)

Kombinovanyacute přiacutejem via

NGS a per os postupnyacute

dostatečnyacute přiacutejem per os

Nulovyacute nebo

kombinovanyacute přiacutejem via

NGS nebo per os

nedostatečnyacute přiacutejem per

os po dobu 3 tyacutednů

Předaacuteniacute do naacutesledneacute peacuteče

Kontrolniacute klinickeacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute klinickyacutem

logopedem

Kontrolniacute objektivniacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute FEES VFS

Odstraněniacute NGS

Zavedeniacute PEG

Terapie

26

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute

I Při peacuteči o pacienty po CMP s dysfagiiacute je nutnaacute multioborovaacute spolupraacutece popř

vytvořeniacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu

II Screenignem na dysfagii musiacute projiacutet všichni pacienti kteřiacute prodělali CMP před

prvniacutem přiacutejmem per os ndash i před prvniacutem přiacutejmem tekutin

III Re-screening je proveden do 24 hodin

IV Pokud pacient z důvodu sniacuteženeacuteho vědomiacute nebo jinyacutech komplikaciacute neniacute schopen

podstoupit screening pak se provaacutediacute při zlepšeniacute klinickeacuteho stavu

V Jako screeningovaacute metoda je doporučen test GUSS

VI Vyacutesledek screenignoveacuteho vyšetřeniacute je standardně administrovaacuten (podepsaacuten

sestrou kteraacute jej provedla i ošetřujiacuteciacutem leacutekařem kteryacute jej vyhodnotil) a vždy

založen v dokumentaci pacienta

VII Pacient s pozitivniacutem screeningem je indikovaacuten k vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute (FEES VFS) je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem na zaacutekladě

doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

VIII Pro všechny pacienty po CMP s dysfagiiacute je důležityacute nutričniacute screening kteryacute by

měl proběhnout do 48 hodin V pozitivniacutem přiacutepadě naacutesleduje ciacuteleneacute vyšetřeniacute

nutričniacuteho stavu leacutekařem nutricionistou nebo nutričniacutem terapeutem

IX U dysfagickyacutech pacientů po CMP v nutričniacutem riziku nebo s již rozvinutou

malnutriciacute je při neadekvaacutetniacutem přiacutejmu per os indikovaacutena sondovaacute enteraacutelniacute

vyacuteživa

X Nutričniacute specialista uacutezce spolupracuje s klinickyacutem logopedem a doporučuje

stravu v takoveacute konzistenci kterou klinickyacute logoped určil z hlediska dysfagie

jako ještě bezpečnou (při jejich nedostupnosti se postupuje dle vyacutesledku

screeningu dysfagie)

XI Nediacutelnou součaacutestiacute rehabilitace dysfagie jsou režimovaacute a kompenzačniacute opatřeniacute

velmi důležitou roli hraje hygiena dutiny uacutestniacute spraacutevneacute polohovaacuteniacute a opatřeniacute při

krmeniacute pacienta

XII Management dysfagie je u některyacutech pacientů dlouhodobyacutem procesem proto je

nutneacute uvaacutedět v propouštěciacutepřekladoveacute zpraacutevě doporučeniacute stran dysfagie (uacuteprava

stravy režimovaacute opatřeniacute nutričniacute kontroly naacuteslednaacute logopedickaacute terapie

apod)

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

18

zvyacutešit čas potřebnyacute pro spuštěniacute polykaciacuteho reflexu a tiacutem sniacutežit riziko aspirace a pneumonie

Zahuštěneacute tekutiny se děliacute na 3 formy - nektar med a pudink a jejich užitiacute zaacutevisiacute na

charakteru dysfagie daneacuteho pacienta

2 Pevneacute laacutetky ve formě pyreacute či pudinku homogenniacute velmi soudržneacute ktereacute vyžadujiacute kontrolu

bolu ale nevyžadujiacute žvyacutekaacuteniacute Nikdy by neměly obsahovat hrudky nebo byacutet přiacuteliš řiacutedkeacute Např

kaše jogurt jablečneacute nebo bramboroveacute pyreacute

3 Sekaneacute nebo mleteacute polotuheacute laacutetky ktereacute vyžadujiacute miacuterneacute žvyacutekaacuteniacute Jsou to měkkeacute pevneacute

potraviny ktereacute byly nakraacutejeny na maleacute kousky dostatečně vlhkeacute a dajiacute se snadno žvyacutekat

Patřiacute sem např mokryacute piškot v omaacutečce namočenyacute knedliacutek mleteacute maso syacuter cottagehellip

Tyto uacutepravy však často ovlivňujiacute bdquovzhlednostldquo pokrmu a mohou sniacutežit bdquopožitekldquo pacienta

z jiacutedla V důsledku toho dochaacuteziacute ke snižovaacuteniacute peroraacutelniacuteho přiacutejmu kteryacute je pak nedostatečnyacute

Relativně rychle hroziacute dehydratace a v delšiacutem časoveacutem uacuteseku malnutrice dokonce u i pacientů

se vstupně dobryacutem nutričniacutem stavem (6)

Nutričniacute terapeut proto sleduje nutričniacute bilanci a průběžně řešiacute vznikleacute nedostatky přiacutepadně

pružně reaguje na rehabilitačniacute pokroky

Ciacutelem uacutezkeacute spolupraacutece nutričniacuteho terapeuta a klinickeacuteho logopeda je udržovaacuteniacute modifikace

diety a zahušťovaacuteniacute tekutin na nejnižšiacute nezbytneacute uacuterovni kteraacute je většinou u pacientů i nejleacutepe

tolerovaacutena Z tohoto důvodu je pro pacienty s dysfagiiacute po CMP doporučovaacuten individuaacutelniacute

dietniacute režim s vyacuteběrovou dietou (pokud je to technicky možneacute) spiacuteše než meacuteně pružnyacute systeacutem

s několika bdquofixniacutemildquo dietami pro pacienty s dysfagiiacute

V přiacutepadě použiacutevaacuteniacute zahušťovadel na baacutezi škrobu je nutno sledovat přiacutejem sacharidů aby

nedošlo k nutričniacute nerovnovaacuteze (např u pacientů s diabetem) U zahušťovadel na baacutezi

přiacuterodniacutech gum k tomuto ovlivňovaacuteniacute nutričniacute bilance nedochaacuteziacute

Charakter

potravin

co způsobujiacute

přiacuteklady rizikovyacutech potravin

sucheacute

potraviny

pro pacienty je obtiacutežneacute

vytvořit z nich bolus a

kontrolovat je v uacutestech

sucheacute drobiveacute syacutery syroveacute ovoce a

zelenina vařenaacute zelenina jako např

kukuřice a hraacutech ryacuteže a nudle sušenky

suchary pečivo a sucheacute kolaacuteče sucheacute

cereaacutelie sušeneacute potraviny jako jsou

rozinky ořechy a semena tvrdeacute bonboacuteny

pečivo ulpiacutevaacute v krku obtiacutežně se

polykaacute

čerstvyacute chleacuteb a rohliacuteky sušenky kolaacuteče

pečivo toasty palačinkyhellip (pokud se ale

pečivo navlhčiacute do omaacutečky použije se

maacuteslo kreacutem tvořiacute se relativně bezpečnyacute

bolus a lze je použiacutet např přidaacuteniacute maacutesla

zabraňuje přilepeniacute čerstveacuteho pečiva v krku

a odstraněniacute kůrky usnadňuje polykaacuteniacute)

smiacutešeneacute

konzistence

jsou obtiacutežneacute pro kontrolu

bolu nejdřiacuteve se musiacute oddělit

od sebe a pak polykat hroziacute

zatečeniacute řidšiacute konzistence do

dyacutechaciacutech cest

kompoty cereaacutelie s mleacutekem některeacute

poleacutevky - s nudlemi knedliacutečky a leacuteky -

tablety společně s vodouhellip

19

řiacutedkeacute tekutiny obtiacutežneacute pro kontrolu mohou

předčasně steacutekat do

dyacutechaciacutech cest

voda šťaacuteva mleacuteko čaj kaacuteva poleacutevka

nealkoholickeacute naacutepoje studeneacute nebo

zmrazeneacute potraviny ktereacute zkapalniacute při

tělesneacute teplotě jako je zmrzlina nebo kostky

ledu

draacuteždiveacute

potraviny

některeacute potraviny a tekutiny

mohou způsobovat

gastroezofageaacutelniacute reflux

pacient s dysfagiiacute může

refluxaacutet vdechnou

velmi kořeněneacute a kyseleacute potraviny maacuteta

peprnaacute smaženeacute potraviny a coca-cola

lepiveacute tuheacute

nebo vlaacutekniteacute

potraviny

apod

obtiacutežně se zpracovaacutevajiacute lepiveacute syacutery někdy i meacuteně zralyacute banaacuten

vlaacutekniteacute potraviny jako hověziacute maso nebo

ananas

63 Stravovaacuteniacute pacientů ndash strategie ke sniacuteženiacute rizika aspirace

Bylo zjištěno že pacienti krmeni jinou osobou majiacute 20 x vyššiacute riziko bronchopneumonie než

pacienti kteřiacute se uživiacute sami (30) Existujiacute však strategie ktereacute mohou tato rizika sniacutežit

631 Postup před samotnyacutem krmeniacutem

Pacienta krmiacuteme přiacutesně ve vzpřiacutemeneacutem sedu s miacuternyacutem předkloněnou hlavou ve 30deg

uacutehlu

Nikdy nepodaacutevaacuteme jiacutedlo ani pitiacute vleže

Při polohovaacuteniacute pacienta dbaacuteme o jeho bezpečiacute a komfort Sedět může na židli

invalidniacutem voziacuteku nebo na posteli

V přiacutepadě že pacient obvykle nosiacute bryacutele nebo sluchadla je nutneacute mu pomoci

s nasazeniacutem aby viděl co se děje a slyšel pokyny

Obvykle použiacutevaacuteme lžičku nebo dezertniacute lžiacuteci v zaacutevislosti na tom kolik potravy

pacient může žvyacutekat najednou ale je důležiteacute zjistit jakaacute je pro daneacuteho pacienta

nejbezpečnějšiacute varianta (např někteřiacute pacienti majiacute silnyacute kousaciacute reflex je proto

vhodnějšiacute užiacutet plastovou či gumovou lžičku)

Pacientovi nabiacutedneme keliacutemek s většiacutem průměrem či vyacuteřezem pro nos aby nezaklaacuteněl

hlavu nebo brčko

Použiacutevaacuteme taliacuteře nebo misky s vysokyacutem okrajem pro usnadněniacute nabiacuteraacuteniacute sousta a

speciaacutelniacute lžičky pro snadneacute sejmutiacute sousta a uacutechop (volbu vhodneacuteho stolovaciacuteho naacutečiniacute

je vhodneacute konzultovat s ergoterapeutem)

Důležitaacute je důkladnaacute oraacutelniacute hygiena a kontrola upevněniacute zubniacute proteacutezy

632 Postup vlastniacuteho krmeniacute

Mělo by probiacutehat v klidneacutem prostředniacute tak aby měl pacient dostatek času na

zpracovaacuteniacute sousta a byl schopen vědomě a kontrolovaně polykat podle pokynů

klinickeacuteho logopeda a zacvičeneacuteho ošetřovatelskeacuteho personaacutelu

Jiacutedlo je podaacutevaacuteno v uacuterovni očiacute Osoba kteraacute jiacutedlo podaacutevaacute je v nižšiacute poloze než

pacient

Stolovaacuteniacute probiacutehaacute pomalu při jiacutedle se pacientovi nekladou otaacutezky

20

Pacienta podporujeme v samostatneacutem krmeniacute pokud to neniacute možneacute podporujeme

pohyb jeho paže a ruky směrem k uacutestům nelze-li jinak je krmen ošetřovatelskyacutem

personaacutelem kteryacute dbaacute doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

Důležiteacute je podaacutevaacuteniacute dalšiacuteho sousta až v přiacutepadě že jsou uacutesta praacutezdnaacute

Při sniacuteženiacute koncentrace nebo zvyacutešeneacute uacutenavě pacienta v podaacutevaacuteniacute jiacutedla nepokračujeme

Osoba pomaacutehajiacuteciacute s podaacutevaacuteniacutem jiacutedla maacute byacutet schopna podat prvniacute pomoc při dušeniacute

633 Postup po ukončeniacute krmeniacute

Po ukončeniacute krmeniacute znovu provedeme důkladnou kontrolu dutiny uacutestniacute popř uacutesta

vyčistiacuteme mechanicky od zbytků potravy tak aby nedošlo k jejich naacutesledneacutemu

vdechnutiacute

Důležiteacute je setrvaacuteniacute pacienta ve vzpřiacutemeneacutem sedu po ukončeniacute stravovaacuteniacute po dobu 20-

30 minut (26)

7 Terapie

Rehabilitaci polykaacuteniacute můžeme rozdělit do dvou kategoriiacute

1) kompenzačniacute techniky ndash měniacute tok potravy a eliminujiacute symptomy poruchy polykaacuteniacute

neměniacute však jejiacute patofyziologii Ciacutelem je předevšiacutem zmiacuternit nebo eliminovat

symptomy dysfagie a rizika aspirace řadiacuteme sem

posturaacutelniacute techniky - sed miacutesto bdquopololehuldquo rotace uacuteklon předklon hlavyhellip těmito

technikami lze sniacutežit riziko aspirace až u 80 pacientů (31 32)

techniky na zlepšeniacute senzorickeacuteho vstupu ndash zvyšujiacute senzitivitu dutiny uacutestniacute a

stimulujiacute polykaacuteniacute před nebo v jeho průběhu patřiacute mezi ně např tlak lžiacutece na

jazyk zvyacutešeniacute termaacutelniacute a chuťoveacute intenzity sousta modifikace množstviacute a

konzistence sousta termaacutelně-taktilniacute stimulace

uacuteprava konzistence stravy a tekutin

modifikace velikosti soust

užitiacute intraoraacutelniacutech protetickyacutech pomůcek

techniky na odstraněniacute zbytků potravy ndash naacutecvik efektivniacuteho kašle technika

dvojiteacuteho polknutiacute s naacuteslednyacutem odkašlaacuteniacutem odsaacutevaacuteniacute

slovniacute vedeniacute při jiacutedle pitiacute

2) terapeutickeacute techniky ndash měniacute patofyziologii polykaacuteniacute zahrnujiacute cvičeniacute na zvyacutešeniacute

rozsahu pohybů a manipulaci bolu v uacutestech a cvičeniacute ke zlepšeniacute neuromuskulaacuterniacute

kontroly Aby byly rehabilitačniacute techniky zaměřeneacute na dysfagii uacutečinneacute je nutneacute

provaacutedět je několikraacutet denně Podle charakteru cvičneacuteho bolu rozdělujeme terapii na

nepřiacutemou kdy naacutecvik polykaacuteniacute probiacutehaacute na slinaacutech nebo terapii přiacutemou kdy naacutecvik

polykaacuteniacute probiacutehaacute za použitiacute tekutin a potravin různeacute konzistence Patřiacute zde

oromotorickaacute cvičeniacute a polykaciacute maneacutevry

Mezi terapeutickeacute techniky patřiacute

Oromotorickaacute cvičeniacute

o cvičeniacute jazyka rtů čelisti tvaacuteřiacute a měkkeacuteho patra cvičeniacute kontroly

manipulace formovaacuteniacute a posteriorniacuteho posunu sousta

o cvičeniacute kontroly rozsahu pohybů hrtanu a hltanu ndash cvičeniacute kořene

jazyka elevace hrtanu cvičeniacute k ochraně dyacutechaciacutech cest cvičeniacute na

21

addukci hlasivek Shaker cvičeniacute (uacutečinnost cvičeniacute byla potvrzena

studiiacute (33)

Polykaciacute maneacutevry ndash sloužiacute k obnově polykaciacutech funkciacute zejmeacutena u pacientů

s těžšiacute a deacuteletrvajiacuteciacute dysfagiiacute vyžadujiacute dobrou spolupraacuteci pacienta jeho

soustředěniacute i určitou fyzickou siacutelu na jejich provaacuteděniacute (34) patřiacute zde

o supraglotickeacute polykaacuteniacute ndash vede k uzavřeniacute dyacutechaciacutech cest na uacuterovni

hlasivek před a při polknutiacute (14 35)

o super-supraglotickeacute polykaacuteniacute - vede k zesiacuteleneacutemu uzavřeniacute vstupu do

dyacutechaciacutech cest před a během polknutiacute na uacuterovni pravyacutech i nepravyacutech

hlasovyacutech vazů (14)

o usilovneacute polykaacuteniacute ndash vede ke zlepšeniacute posteriorniacuteho pohybu kořene

jazyka (34)

o Mendelsohnův maneacutevr ndash vede ke zlepšeniacute polykaacuteniacute zvyacutešeniacutem rozsahu a

trvaacuteniacute elevace hrtanu a prodlouženiacutem otevřeniacute a rozšiacuteřeniacute horniacuteho

jiacutecnoveacuteho svěrače vede ke zmiacuterněniacute diskoordinace polykaacuteniacute (14)

8 Oraacutelniacute hygiena

Dobraacute uacutestniacute hygiena je zaacutesadniacutem prvkem v prevenci negativniacutech naacutesledků aspirace Zdravaacute

uacutesta jsou obyacutevaacutena různyacutemi druhy nepatogenniacutech bakteriiacute vyskytujiacuteciacutech se ve slinaacutech

Produkce slin kteraacute je stimulovaacutena žvyacutekaacuteniacutem zajišťuje neutraacutelniacute pH dutiny uacutestniacute prevenci

zubniacuteho kazu a odstraněniacute bakteriiacute z dutiny uacutestniacute čiacutemž chraacuteniacute uacutesta před kolonizaciacute houbami a

patogenniacutemi bakteriemi Zdraviacute dutiny uacutestniacute zaacutevisiacute na adekvaacutetniacutem přiacutejmu tekutin potravy

produkci slin oraacutelniacute hygieně a schopnosti žvyacutekaacuteniacute Objektivniacute kriteacuteria pro zhodnoceniacute zdraveacute

dutiny uacutestniacute jsou

Čisteacute zuby a zubniacute proteacuteza bez zbytků stravy

Vhodnaacute zubniacute naacutehrada

Zdravě růžovaacute a vlhkaacute uacutestniacute sliznice sliznice jazyka a daacutesniacute

Vlhkeacute hladkeacute rty

Adekvaacutetniacute produkce slin

Redukce obtiacutežiacute s polykaacuteniacutem a stravovaacuteniacutem

Pacienti po mozkoveacute přiacutehodě s dysfagiiacute majiacute obtiacuteže s udržovaacuteniacutem spraacutevneacute uacutestniacute

hygieny Dobraacute uacutestniacute hygiena musiacute byacutet zachovaacutena u všech pacientů aby se zajistilo

odstraněniacute zubniacuteho plaku a patogenniacutech organismů množiacuteciacutech se v uacutestech a tiacutem sniacutežilo riziko

aspiračniacute pneumonie (36)

Vyacuteskyt aspiračniacute pneumonie je u pacientů s dysfagiiacute vyššiacute protože aspirovanyacute materiaacutel může

byacutet silně kolonizovanyacute bakteriemi

81 Pomůcky k provaacuteděniacute peacuteče o dutinu uacutestniacute

U pacientů kteřiacute jsou v režimu non per os (NPO) je naprosto nutnaacute přiacutesnaacute peacuteče o dutinu

uacutestniacute Zaschleacute sekrety ktereacute se hromadiacute na jazyku a patře snižujiacute uacutestniacute citlivost a podporujiacute

růst bakteriiacute

Vhodneacute pomůcky

Zubniacute kartaacuteček - Nejlepšiacute pomůckou je ve většině situaciacute zubniacute kartaacuteček (měkkyacute nebo

dětskyacute nikoliv tvrdyacute) kteryacute se společně s uacutestniacutemi tampony nejčastěji použiacutevaacute k čistěniacute

22

dutiny uacutestniacute Je ale prokaacutezaacuteno že v odstraněniacute zubniacuteho plaku je zubniacute kartaacuteček vyacuterazně

uacutečinnějšiacute než pěnoveacute tampony (37)

Uacutestniacute voda zubniacute pasta - peacuteče o uacutestniacute dutinu by měla zahrnovat použiacutevaacuteniacute zubniacutech past

anebo uacutestniacute vody Doporučuje se opatrnost u uacutestniacute vody obsahujiacuteciacute alkohol jelikož ta při

časteacutem užiacutevaacuteniacute vede k vysušovaacuteniacute sliznic a draacuteždiacute dutinu uacutestniacute

Užitiacute uacutestniacute vody smiacutechaneacute s 012 roztokem chlorhexidinu vyacuterazně snižuje riziko aspiračniacute

pneumonie až o 52 a vede ke sniacuteženiacute vyacuteskytu orofaryngeaacutelniacutech patogenů a tiacutem pneumonie

(38 39) U pacientů s režimem non per os s rizikem polknutiacute zubniacute pasty a jejiacute naacuteslednou

aspiraciacute bychom měli použiacutet vlhkyacute zubniacute kartaacuteček Důkladnaacute uacutestniacute hygiena je velmi důležitaacute

a zahrnuje nejen čistěniacute zubů ale takeacute jazyka daacutesniacute tvrdeacuteho patra a tvaacuteřovyacutech sulků (prostor

mezi daacutesniacute a tvaacuteřemi)

Voda - je nejlepšiacutem zvlhčovačem dutiny uacutestniacute

Meacuteně vhodneacute pomůcky

Pěnoveacute tampony - pěnoveacute uacutestniacute tampony jsou neefektivniacute k odstraněniacute plaku kteryacute se usazuje

v těžko dostupnyacutech oblastech v dutině uacutestniacute a mezi zuby (37)

Gaacuteza - použitiacute gaacutezy tlakem prstu je neefektivniacute v čistěniacute zubů ale prospěšneacute v čištěniacute uacutestniacute

dutiny

Citroacutenoveacute a glycerinoveacute tyčinky - citroacuten a glycerin zpočaacutetku stimuluje produkci slin ale tento

efekt se velmi rychle ztraacuteciacute Naviacutec kyselost z citroacutenu může způsobit odvaacutepňovaacuteniacute zubů a

podraacutežděniacute uacutestniacute sliznice

9 Akutniacute management na JIP

Po přijetiacute pacienta s ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou k hospitalizaci na iktovou jednotku iktoveacute

centrum komplexniacute cerebrovaskulaacuterniacute centrum musiacute byacutet dodržen naacutesledujiacuteciacute postup

ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

sreeningoveacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno u každeacuteho pacienta s CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno vždy před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta anebo

tekutin

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno zdravotniacute sestrou

jako screeningovaacute metoda je doporučenyacute screeningovyacute naacutestroj Gugging Swallowing

Screen (GUSS)

vyacutesledek screeningoveacuteho vyšetřeniacute je vždy referovaacuten ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a zaacuteznamovyacute

arch se jmeacutenem pacienta datem a hodinou vyšetřeniacute podpisem vyšetřujiacuteciacuteho je

založen v dokumentaci

je-li screening negativniacute (tj je-li dosaženo plneacuteho skoacutere 2020 bodů) je podaacutena

normaacutelniacute strava bez omezeniacute konzistence tekutiny i forma medikace bez omezeniacute

prvniacute přiacutejem stravy a tekutin probiacutehaacute vždy pod dohledem

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) pak konzistence stravy tekutin a medikace

jsou podaacuteny na zaacutekladě dosaženeacuteho vyacutesledku screeningu podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) je ošetřujiacuteciacutem leacutekařem indikovaacuteno klinickeacute

logopedickeacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute je klinickyacutem logopedem

doporučenonedoporučeno objektivniacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute (FEES VFS)

objektivniacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem

23

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho anebo objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute je

nastavena terapie polykaacuteniacute

neniacute-li na pracovišti přiacutetomen klinickyacute logoped postupuje se podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute či vyacutesledků objektivniacuteho vyšetřeniacute

neniacute-li na pracovišti možnost objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute postupuje se

podle vyacutesledku a doporučeniacute klinickeacuteho logopedickeacuteho vyšetřeniacute

re-screening je proveden 24 hodin po prvniacutem screeningoveacutem vyšetřeniacute (a to u

pozitivniacuteho i negativniacuteho vyacutesledku prvniacuteho vyšetřeniacute) nebo při změně stavu pacienta

před podaacuteniacutem jiacutedla anebo tekutin

u všech pacientů po CMP je indikovaacuten nutričniacute screening do 48 hodin od přijetiacute

pacientům v riziku malnutrice je věnovaacutena zvyacutešenaacute pozornost s ohledem na prevenci

dalšiacuteho zhoršovaacuteniacute nutričniacuteho stavu ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem nebo

leacutekařem nutricionistou

zavedeniacute nasogastrickeacute sondy (NGS) je indikovaacuteno při nedostatečneacutem peroraacutelniacutem

přiacutejmu a riziku aspirace

kombinovanyacute přiacutejem NGS a per os modifikovanou stravou je možnyacute na zaacutekladě

klinickeacuteho vyšetřeniacute a doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

odstraněniacute NGS je možneacute při postupneacutem zlepšovaacuteniacute stavu a dostatečneacutem přiacutejmu per os

po naacutesledneacutem vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute klinickyacutem logopedem po objektivniacutem

vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute FEES VFS

zavedeniacute perkutaacutenniacute endoskopickeacute gastrostomie (PEG) se doporučuje při nuloveacutem

kombinovaneacutem nebo nedostatečneacutem přiacutejmu per os kteryacute pravděpodobně přesaacutehne

deacutelku 3ndash4 tyacutednů Zavedeniacute PEGu se provaacutediacute v klinicky stabilniacute situaci zpravidla po

14ndash28 dnech od proběhleacute CMP

Dostatečnost přiacutejmu u pacientů s pozitivniacutem nutričniacutem screeningem pravidelně kontroluje

nutričniacute terapeut nebo leacutekař nutricionista

24

Pacient s ceacutevniacute

mozkovou

přiacutehodou CMP

Neurologickeacute vyšetřeniacute

při přijetiacute na iktovou

jednotku

Normaacutelniacute dieta

(strava) i tekutiny

bez omezeniacute (poprveacute

pod dohledem)

Re-screening za

24 hod

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

Screeningovaacute metoda GUSS (The Gugging Swallowing Screen)

Indikace ošetřujiacuteciacutem leacutekařem ndash neurologem

Administrace zdravotniacute sestrou

Administrace před podaacuteniacutem prvniacuteho jiacutedla a tekutiny

Screening

negativniacute

Strava a tekutiny dle

vyacutesledku a doporučeniacute

screeningoveacute metody

GUSS

Klinickeacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

FEES VFS

Nutričniacute

screening do 48

hod

Terapie

Screening

pozitivniacute

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Re-screening za

24 hod

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Vyacutevojovyacute diagram 1 - Peacuteče o pacienty s dysfagiiacute po ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehodě

25

Nastaveniacute terapeutickyacutech

kompenzačniacutech a

režimovyacutech opatřeniacute klinickyacutem logopedem

NGS

Ostatniacute podpůrnaacute

terapie (fyzioterapie

ergoterapie psychologiehellip)

Kombinovanyacute přiacutejem via

NGS a per os postupnyacute

dostatečnyacute přiacutejem per os

Nulovyacute nebo

kombinovanyacute přiacutejem via

NGS nebo per os

nedostatečnyacute přiacutejem per

os po dobu 3 tyacutednů

Předaacuteniacute do naacutesledneacute peacuteče

Kontrolniacute klinickeacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute klinickyacutem

logopedem

Kontrolniacute objektivniacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute FEES VFS

Odstraněniacute NGS

Zavedeniacute PEG

Terapie

26

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute

I Při peacuteči o pacienty po CMP s dysfagiiacute je nutnaacute multioborovaacute spolupraacutece popř

vytvořeniacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu

II Screenignem na dysfagii musiacute projiacutet všichni pacienti kteřiacute prodělali CMP před

prvniacutem přiacutejmem per os ndash i před prvniacutem přiacutejmem tekutin

III Re-screening je proveden do 24 hodin

IV Pokud pacient z důvodu sniacuteženeacuteho vědomiacute nebo jinyacutech komplikaciacute neniacute schopen

podstoupit screening pak se provaacutediacute při zlepšeniacute klinickeacuteho stavu

V Jako screeningovaacute metoda je doporučen test GUSS

VI Vyacutesledek screenignoveacuteho vyšetřeniacute je standardně administrovaacuten (podepsaacuten

sestrou kteraacute jej provedla i ošetřujiacuteciacutem leacutekařem kteryacute jej vyhodnotil) a vždy

založen v dokumentaci pacienta

VII Pacient s pozitivniacutem screeningem je indikovaacuten k vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute (FEES VFS) je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem na zaacutekladě

doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

VIII Pro všechny pacienty po CMP s dysfagiiacute je důležityacute nutričniacute screening kteryacute by

měl proběhnout do 48 hodin V pozitivniacutem přiacutepadě naacutesleduje ciacuteleneacute vyšetřeniacute

nutričniacuteho stavu leacutekařem nutricionistou nebo nutričniacutem terapeutem

IX U dysfagickyacutech pacientů po CMP v nutričniacutem riziku nebo s již rozvinutou

malnutriciacute je při neadekvaacutetniacutem přiacutejmu per os indikovaacutena sondovaacute enteraacutelniacute

vyacuteživa

X Nutričniacute specialista uacutezce spolupracuje s klinickyacutem logopedem a doporučuje

stravu v takoveacute konzistenci kterou klinickyacute logoped určil z hlediska dysfagie

jako ještě bezpečnou (při jejich nedostupnosti se postupuje dle vyacutesledku

screeningu dysfagie)

XI Nediacutelnou součaacutestiacute rehabilitace dysfagie jsou režimovaacute a kompenzačniacute opatřeniacute

velmi důležitou roli hraje hygiena dutiny uacutestniacute spraacutevneacute polohovaacuteniacute a opatřeniacute při

krmeniacute pacienta

XII Management dysfagie je u některyacutech pacientů dlouhodobyacutem procesem proto je

nutneacute uvaacutedět v propouštěciacutepřekladoveacute zpraacutevě doporučeniacute stran dysfagie (uacuteprava

stravy režimovaacute opatřeniacute nutričniacute kontroly naacuteslednaacute logopedickaacute terapie

apod)

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

19

řiacutedkeacute tekutiny obtiacutežneacute pro kontrolu mohou

předčasně steacutekat do

dyacutechaciacutech cest

voda šťaacuteva mleacuteko čaj kaacuteva poleacutevka

nealkoholickeacute naacutepoje studeneacute nebo

zmrazeneacute potraviny ktereacute zkapalniacute při

tělesneacute teplotě jako je zmrzlina nebo kostky

ledu

draacuteždiveacute

potraviny

některeacute potraviny a tekutiny

mohou způsobovat

gastroezofageaacutelniacute reflux

pacient s dysfagiiacute může

refluxaacutet vdechnou

velmi kořeněneacute a kyseleacute potraviny maacuteta

peprnaacute smaženeacute potraviny a coca-cola

lepiveacute tuheacute

nebo vlaacutekniteacute

potraviny

apod

obtiacutežně se zpracovaacutevajiacute lepiveacute syacutery někdy i meacuteně zralyacute banaacuten

vlaacutekniteacute potraviny jako hověziacute maso nebo

ananas

63 Stravovaacuteniacute pacientů ndash strategie ke sniacuteženiacute rizika aspirace

Bylo zjištěno že pacienti krmeni jinou osobou majiacute 20 x vyššiacute riziko bronchopneumonie než

pacienti kteřiacute se uživiacute sami (30) Existujiacute však strategie ktereacute mohou tato rizika sniacutežit

631 Postup před samotnyacutem krmeniacutem

Pacienta krmiacuteme přiacutesně ve vzpřiacutemeneacutem sedu s miacuternyacutem předkloněnou hlavou ve 30deg

uacutehlu

Nikdy nepodaacutevaacuteme jiacutedlo ani pitiacute vleže

Při polohovaacuteniacute pacienta dbaacuteme o jeho bezpečiacute a komfort Sedět může na židli

invalidniacutem voziacuteku nebo na posteli

V přiacutepadě že pacient obvykle nosiacute bryacutele nebo sluchadla je nutneacute mu pomoci

s nasazeniacutem aby viděl co se děje a slyšel pokyny

Obvykle použiacutevaacuteme lžičku nebo dezertniacute lžiacuteci v zaacutevislosti na tom kolik potravy

pacient může žvyacutekat najednou ale je důležiteacute zjistit jakaacute je pro daneacuteho pacienta

nejbezpečnějšiacute varianta (např někteřiacute pacienti majiacute silnyacute kousaciacute reflex je proto

vhodnějšiacute užiacutet plastovou či gumovou lžičku)

Pacientovi nabiacutedneme keliacutemek s většiacutem průměrem či vyacuteřezem pro nos aby nezaklaacuteněl

hlavu nebo brčko

Použiacutevaacuteme taliacuteře nebo misky s vysokyacutem okrajem pro usnadněniacute nabiacuteraacuteniacute sousta a

speciaacutelniacute lžičky pro snadneacute sejmutiacute sousta a uacutechop (volbu vhodneacuteho stolovaciacuteho naacutečiniacute

je vhodneacute konzultovat s ergoterapeutem)

Důležitaacute je důkladnaacute oraacutelniacute hygiena a kontrola upevněniacute zubniacute proteacutezy

632 Postup vlastniacuteho krmeniacute

Mělo by probiacutehat v klidneacutem prostředniacute tak aby měl pacient dostatek času na

zpracovaacuteniacute sousta a byl schopen vědomě a kontrolovaně polykat podle pokynů

klinickeacuteho logopeda a zacvičeneacuteho ošetřovatelskeacuteho personaacutelu

Jiacutedlo je podaacutevaacuteno v uacuterovni očiacute Osoba kteraacute jiacutedlo podaacutevaacute je v nižšiacute poloze než

pacient

Stolovaacuteniacute probiacutehaacute pomalu při jiacutedle se pacientovi nekladou otaacutezky

20

Pacienta podporujeme v samostatneacutem krmeniacute pokud to neniacute možneacute podporujeme

pohyb jeho paže a ruky směrem k uacutestům nelze-li jinak je krmen ošetřovatelskyacutem

personaacutelem kteryacute dbaacute doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

Důležiteacute je podaacutevaacuteniacute dalšiacuteho sousta až v přiacutepadě že jsou uacutesta praacutezdnaacute

Při sniacuteženiacute koncentrace nebo zvyacutešeneacute uacutenavě pacienta v podaacutevaacuteniacute jiacutedla nepokračujeme

Osoba pomaacutehajiacuteciacute s podaacutevaacuteniacutem jiacutedla maacute byacutet schopna podat prvniacute pomoc při dušeniacute

633 Postup po ukončeniacute krmeniacute

Po ukončeniacute krmeniacute znovu provedeme důkladnou kontrolu dutiny uacutestniacute popř uacutesta

vyčistiacuteme mechanicky od zbytků potravy tak aby nedošlo k jejich naacutesledneacutemu

vdechnutiacute

Důležiteacute je setrvaacuteniacute pacienta ve vzpřiacutemeneacutem sedu po ukončeniacute stravovaacuteniacute po dobu 20-

30 minut (26)

7 Terapie

Rehabilitaci polykaacuteniacute můžeme rozdělit do dvou kategoriiacute

1) kompenzačniacute techniky ndash měniacute tok potravy a eliminujiacute symptomy poruchy polykaacuteniacute

neměniacute však jejiacute patofyziologii Ciacutelem je předevšiacutem zmiacuternit nebo eliminovat

symptomy dysfagie a rizika aspirace řadiacuteme sem

posturaacutelniacute techniky - sed miacutesto bdquopololehuldquo rotace uacuteklon předklon hlavyhellip těmito

technikami lze sniacutežit riziko aspirace až u 80 pacientů (31 32)

techniky na zlepšeniacute senzorickeacuteho vstupu ndash zvyšujiacute senzitivitu dutiny uacutestniacute a

stimulujiacute polykaacuteniacute před nebo v jeho průběhu patřiacute mezi ně např tlak lžiacutece na

jazyk zvyacutešeniacute termaacutelniacute a chuťoveacute intenzity sousta modifikace množstviacute a

konzistence sousta termaacutelně-taktilniacute stimulace

uacuteprava konzistence stravy a tekutin

modifikace velikosti soust

užitiacute intraoraacutelniacutech protetickyacutech pomůcek

techniky na odstraněniacute zbytků potravy ndash naacutecvik efektivniacuteho kašle technika

dvojiteacuteho polknutiacute s naacuteslednyacutem odkašlaacuteniacutem odsaacutevaacuteniacute

slovniacute vedeniacute při jiacutedle pitiacute

2) terapeutickeacute techniky ndash měniacute patofyziologii polykaacuteniacute zahrnujiacute cvičeniacute na zvyacutešeniacute

rozsahu pohybů a manipulaci bolu v uacutestech a cvičeniacute ke zlepšeniacute neuromuskulaacuterniacute

kontroly Aby byly rehabilitačniacute techniky zaměřeneacute na dysfagii uacutečinneacute je nutneacute

provaacutedět je několikraacutet denně Podle charakteru cvičneacuteho bolu rozdělujeme terapii na

nepřiacutemou kdy naacutecvik polykaacuteniacute probiacutehaacute na slinaacutech nebo terapii přiacutemou kdy naacutecvik

polykaacuteniacute probiacutehaacute za použitiacute tekutin a potravin různeacute konzistence Patřiacute zde

oromotorickaacute cvičeniacute a polykaciacute maneacutevry

Mezi terapeutickeacute techniky patřiacute

Oromotorickaacute cvičeniacute

o cvičeniacute jazyka rtů čelisti tvaacuteřiacute a měkkeacuteho patra cvičeniacute kontroly

manipulace formovaacuteniacute a posteriorniacuteho posunu sousta

o cvičeniacute kontroly rozsahu pohybů hrtanu a hltanu ndash cvičeniacute kořene

jazyka elevace hrtanu cvičeniacute k ochraně dyacutechaciacutech cest cvičeniacute na

21

addukci hlasivek Shaker cvičeniacute (uacutečinnost cvičeniacute byla potvrzena

studiiacute (33)

Polykaciacute maneacutevry ndash sloužiacute k obnově polykaciacutech funkciacute zejmeacutena u pacientů

s těžšiacute a deacuteletrvajiacuteciacute dysfagiiacute vyžadujiacute dobrou spolupraacuteci pacienta jeho

soustředěniacute i určitou fyzickou siacutelu na jejich provaacuteděniacute (34) patřiacute zde

o supraglotickeacute polykaacuteniacute ndash vede k uzavřeniacute dyacutechaciacutech cest na uacuterovni

hlasivek před a při polknutiacute (14 35)

o super-supraglotickeacute polykaacuteniacute - vede k zesiacuteleneacutemu uzavřeniacute vstupu do

dyacutechaciacutech cest před a během polknutiacute na uacuterovni pravyacutech i nepravyacutech

hlasovyacutech vazů (14)

o usilovneacute polykaacuteniacute ndash vede ke zlepšeniacute posteriorniacuteho pohybu kořene

jazyka (34)

o Mendelsohnův maneacutevr ndash vede ke zlepšeniacute polykaacuteniacute zvyacutešeniacutem rozsahu a

trvaacuteniacute elevace hrtanu a prodlouženiacutem otevřeniacute a rozšiacuteřeniacute horniacuteho

jiacutecnoveacuteho svěrače vede ke zmiacuterněniacute diskoordinace polykaacuteniacute (14)

8 Oraacutelniacute hygiena

Dobraacute uacutestniacute hygiena je zaacutesadniacutem prvkem v prevenci negativniacutech naacutesledků aspirace Zdravaacute

uacutesta jsou obyacutevaacutena různyacutemi druhy nepatogenniacutech bakteriiacute vyskytujiacuteciacutech se ve slinaacutech

Produkce slin kteraacute je stimulovaacutena žvyacutekaacuteniacutem zajišťuje neutraacutelniacute pH dutiny uacutestniacute prevenci

zubniacuteho kazu a odstraněniacute bakteriiacute z dutiny uacutestniacute čiacutemž chraacuteniacute uacutesta před kolonizaciacute houbami a

patogenniacutemi bakteriemi Zdraviacute dutiny uacutestniacute zaacutevisiacute na adekvaacutetniacutem přiacutejmu tekutin potravy

produkci slin oraacutelniacute hygieně a schopnosti žvyacutekaacuteniacute Objektivniacute kriteacuteria pro zhodnoceniacute zdraveacute

dutiny uacutestniacute jsou

Čisteacute zuby a zubniacute proteacuteza bez zbytků stravy

Vhodnaacute zubniacute naacutehrada

Zdravě růžovaacute a vlhkaacute uacutestniacute sliznice sliznice jazyka a daacutesniacute

Vlhkeacute hladkeacute rty

Adekvaacutetniacute produkce slin

Redukce obtiacutežiacute s polykaacuteniacutem a stravovaacuteniacutem

Pacienti po mozkoveacute přiacutehodě s dysfagiiacute majiacute obtiacuteže s udržovaacuteniacutem spraacutevneacute uacutestniacute

hygieny Dobraacute uacutestniacute hygiena musiacute byacutet zachovaacutena u všech pacientů aby se zajistilo

odstraněniacute zubniacuteho plaku a patogenniacutech organismů množiacuteciacutech se v uacutestech a tiacutem sniacutežilo riziko

aspiračniacute pneumonie (36)

Vyacuteskyt aspiračniacute pneumonie je u pacientů s dysfagiiacute vyššiacute protože aspirovanyacute materiaacutel může

byacutet silně kolonizovanyacute bakteriemi

81 Pomůcky k provaacuteděniacute peacuteče o dutinu uacutestniacute

U pacientů kteřiacute jsou v režimu non per os (NPO) je naprosto nutnaacute přiacutesnaacute peacuteče o dutinu

uacutestniacute Zaschleacute sekrety ktereacute se hromadiacute na jazyku a patře snižujiacute uacutestniacute citlivost a podporujiacute

růst bakteriiacute

Vhodneacute pomůcky

Zubniacute kartaacuteček - Nejlepšiacute pomůckou je ve většině situaciacute zubniacute kartaacuteček (měkkyacute nebo

dětskyacute nikoliv tvrdyacute) kteryacute se společně s uacutestniacutemi tampony nejčastěji použiacutevaacute k čistěniacute

22

dutiny uacutestniacute Je ale prokaacutezaacuteno že v odstraněniacute zubniacuteho plaku je zubniacute kartaacuteček vyacuterazně

uacutečinnějšiacute než pěnoveacute tampony (37)

Uacutestniacute voda zubniacute pasta - peacuteče o uacutestniacute dutinu by měla zahrnovat použiacutevaacuteniacute zubniacutech past

anebo uacutestniacute vody Doporučuje se opatrnost u uacutestniacute vody obsahujiacuteciacute alkohol jelikož ta při

časteacutem užiacutevaacuteniacute vede k vysušovaacuteniacute sliznic a draacuteždiacute dutinu uacutestniacute

Užitiacute uacutestniacute vody smiacutechaneacute s 012 roztokem chlorhexidinu vyacuterazně snižuje riziko aspiračniacute

pneumonie až o 52 a vede ke sniacuteženiacute vyacuteskytu orofaryngeaacutelniacutech patogenů a tiacutem pneumonie

(38 39) U pacientů s režimem non per os s rizikem polknutiacute zubniacute pasty a jejiacute naacuteslednou

aspiraciacute bychom měli použiacutet vlhkyacute zubniacute kartaacuteček Důkladnaacute uacutestniacute hygiena je velmi důležitaacute

a zahrnuje nejen čistěniacute zubů ale takeacute jazyka daacutesniacute tvrdeacuteho patra a tvaacuteřovyacutech sulků (prostor

mezi daacutesniacute a tvaacuteřemi)

Voda - je nejlepšiacutem zvlhčovačem dutiny uacutestniacute

Meacuteně vhodneacute pomůcky

Pěnoveacute tampony - pěnoveacute uacutestniacute tampony jsou neefektivniacute k odstraněniacute plaku kteryacute se usazuje

v těžko dostupnyacutech oblastech v dutině uacutestniacute a mezi zuby (37)

Gaacuteza - použitiacute gaacutezy tlakem prstu je neefektivniacute v čistěniacute zubů ale prospěšneacute v čištěniacute uacutestniacute

dutiny

Citroacutenoveacute a glycerinoveacute tyčinky - citroacuten a glycerin zpočaacutetku stimuluje produkci slin ale tento

efekt se velmi rychle ztraacuteciacute Naviacutec kyselost z citroacutenu může způsobit odvaacutepňovaacuteniacute zubů a

podraacutežděniacute uacutestniacute sliznice

9 Akutniacute management na JIP

Po přijetiacute pacienta s ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou k hospitalizaci na iktovou jednotku iktoveacute

centrum komplexniacute cerebrovaskulaacuterniacute centrum musiacute byacutet dodržen naacutesledujiacuteciacute postup

ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

sreeningoveacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno u každeacuteho pacienta s CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno vždy před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta anebo

tekutin

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno zdravotniacute sestrou

jako screeningovaacute metoda je doporučenyacute screeningovyacute naacutestroj Gugging Swallowing

Screen (GUSS)

vyacutesledek screeningoveacuteho vyšetřeniacute je vždy referovaacuten ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a zaacuteznamovyacute

arch se jmeacutenem pacienta datem a hodinou vyšetřeniacute podpisem vyšetřujiacuteciacuteho je

založen v dokumentaci

je-li screening negativniacute (tj je-li dosaženo plneacuteho skoacutere 2020 bodů) je podaacutena

normaacutelniacute strava bez omezeniacute konzistence tekutiny i forma medikace bez omezeniacute

prvniacute přiacutejem stravy a tekutin probiacutehaacute vždy pod dohledem

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) pak konzistence stravy tekutin a medikace

jsou podaacuteny na zaacutekladě dosaženeacuteho vyacutesledku screeningu podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) je ošetřujiacuteciacutem leacutekařem indikovaacuteno klinickeacute

logopedickeacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute je klinickyacutem logopedem

doporučenonedoporučeno objektivniacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute (FEES VFS)

objektivniacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem

23

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho anebo objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute je

nastavena terapie polykaacuteniacute

neniacute-li na pracovišti přiacutetomen klinickyacute logoped postupuje se podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute či vyacutesledků objektivniacuteho vyšetřeniacute

neniacute-li na pracovišti možnost objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute postupuje se

podle vyacutesledku a doporučeniacute klinickeacuteho logopedickeacuteho vyšetřeniacute

re-screening je proveden 24 hodin po prvniacutem screeningoveacutem vyšetřeniacute (a to u

pozitivniacuteho i negativniacuteho vyacutesledku prvniacuteho vyšetřeniacute) nebo při změně stavu pacienta

před podaacuteniacutem jiacutedla anebo tekutin

u všech pacientů po CMP je indikovaacuten nutričniacute screening do 48 hodin od přijetiacute

pacientům v riziku malnutrice je věnovaacutena zvyacutešenaacute pozornost s ohledem na prevenci

dalšiacuteho zhoršovaacuteniacute nutričniacuteho stavu ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem nebo

leacutekařem nutricionistou

zavedeniacute nasogastrickeacute sondy (NGS) je indikovaacuteno při nedostatečneacutem peroraacutelniacutem

přiacutejmu a riziku aspirace

kombinovanyacute přiacutejem NGS a per os modifikovanou stravou je možnyacute na zaacutekladě

klinickeacuteho vyšetřeniacute a doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

odstraněniacute NGS je možneacute při postupneacutem zlepšovaacuteniacute stavu a dostatečneacutem přiacutejmu per os

po naacutesledneacutem vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute klinickyacutem logopedem po objektivniacutem

vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute FEES VFS

zavedeniacute perkutaacutenniacute endoskopickeacute gastrostomie (PEG) se doporučuje při nuloveacutem

kombinovaneacutem nebo nedostatečneacutem přiacutejmu per os kteryacute pravděpodobně přesaacutehne

deacutelku 3ndash4 tyacutednů Zavedeniacute PEGu se provaacutediacute v klinicky stabilniacute situaci zpravidla po

14ndash28 dnech od proběhleacute CMP

Dostatečnost přiacutejmu u pacientů s pozitivniacutem nutričniacutem screeningem pravidelně kontroluje

nutričniacute terapeut nebo leacutekař nutricionista

24

Pacient s ceacutevniacute

mozkovou

přiacutehodou CMP

Neurologickeacute vyšetřeniacute

při přijetiacute na iktovou

jednotku

Normaacutelniacute dieta

(strava) i tekutiny

bez omezeniacute (poprveacute

pod dohledem)

Re-screening za

24 hod

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

Screeningovaacute metoda GUSS (The Gugging Swallowing Screen)

Indikace ošetřujiacuteciacutem leacutekařem ndash neurologem

Administrace zdravotniacute sestrou

Administrace před podaacuteniacutem prvniacuteho jiacutedla a tekutiny

Screening

negativniacute

Strava a tekutiny dle

vyacutesledku a doporučeniacute

screeningoveacute metody

GUSS

Klinickeacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

FEES VFS

Nutričniacute

screening do 48

hod

Terapie

Screening

pozitivniacute

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Re-screening za

24 hod

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Vyacutevojovyacute diagram 1 - Peacuteče o pacienty s dysfagiiacute po ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehodě

25

Nastaveniacute terapeutickyacutech

kompenzačniacutech a

režimovyacutech opatřeniacute klinickyacutem logopedem

NGS

Ostatniacute podpůrnaacute

terapie (fyzioterapie

ergoterapie psychologiehellip)

Kombinovanyacute přiacutejem via

NGS a per os postupnyacute

dostatečnyacute přiacutejem per os

Nulovyacute nebo

kombinovanyacute přiacutejem via

NGS nebo per os

nedostatečnyacute přiacutejem per

os po dobu 3 tyacutednů

Předaacuteniacute do naacutesledneacute peacuteče

Kontrolniacute klinickeacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute klinickyacutem

logopedem

Kontrolniacute objektivniacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute FEES VFS

Odstraněniacute NGS

Zavedeniacute PEG

Terapie

26

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute

I Při peacuteči o pacienty po CMP s dysfagiiacute je nutnaacute multioborovaacute spolupraacutece popř

vytvořeniacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu

II Screenignem na dysfagii musiacute projiacutet všichni pacienti kteřiacute prodělali CMP před

prvniacutem přiacutejmem per os ndash i před prvniacutem přiacutejmem tekutin

III Re-screening je proveden do 24 hodin

IV Pokud pacient z důvodu sniacuteženeacuteho vědomiacute nebo jinyacutech komplikaciacute neniacute schopen

podstoupit screening pak se provaacutediacute při zlepšeniacute klinickeacuteho stavu

V Jako screeningovaacute metoda je doporučen test GUSS

VI Vyacutesledek screenignoveacuteho vyšetřeniacute je standardně administrovaacuten (podepsaacuten

sestrou kteraacute jej provedla i ošetřujiacuteciacutem leacutekařem kteryacute jej vyhodnotil) a vždy

založen v dokumentaci pacienta

VII Pacient s pozitivniacutem screeningem je indikovaacuten k vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute (FEES VFS) je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem na zaacutekladě

doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

VIII Pro všechny pacienty po CMP s dysfagiiacute je důležityacute nutričniacute screening kteryacute by

měl proběhnout do 48 hodin V pozitivniacutem přiacutepadě naacutesleduje ciacuteleneacute vyšetřeniacute

nutričniacuteho stavu leacutekařem nutricionistou nebo nutričniacutem terapeutem

IX U dysfagickyacutech pacientů po CMP v nutričniacutem riziku nebo s již rozvinutou

malnutriciacute je při neadekvaacutetniacutem přiacutejmu per os indikovaacutena sondovaacute enteraacutelniacute

vyacuteživa

X Nutričniacute specialista uacutezce spolupracuje s klinickyacutem logopedem a doporučuje

stravu v takoveacute konzistenci kterou klinickyacute logoped určil z hlediska dysfagie

jako ještě bezpečnou (při jejich nedostupnosti se postupuje dle vyacutesledku

screeningu dysfagie)

XI Nediacutelnou součaacutestiacute rehabilitace dysfagie jsou režimovaacute a kompenzačniacute opatřeniacute

velmi důležitou roli hraje hygiena dutiny uacutestniacute spraacutevneacute polohovaacuteniacute a opatřeniacute při

krmeniacute pacienta

XII Management dysfagie je u některyacutech pacientů dlouhodobyacutem procesem proto je

nutneacute uvaacutedět v propouštěciacutepřekladoveacute zpraacutevě doporučeniacute stran dysfagie (uacuteprava

stravy režimovaacute opatřeniacute nutričniacute kontroly naacuteslednaacute logopedickaacute terapie

apod)

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

20

Pacienta podporujeme v samostatneacutem krmeniacute pokud to neniacute možneacute podporujeme

pohyb jeho paže a ruky směrem k uacutestům nelze-li jinak je krmen ošetřovatelskyacutem

personaacutelem kteryacute dbaacute doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

Důležiteacute je podaacutevaacuteniacute dalšiacuteho sousta až v přiacutepadě že jsou uacutesta praacutezdnaacute

Při sniacuteženiacute koncentrace nebo zvyacutešeneacute uacutenavě pacienta v podaacutevaacuteniacute jiacutedla nepokračujeme

Osoba pomaacutehajiacuteciacute s podaacutevaacuteniacutem jiacutedla maacute byacutet schopna podat prvniacute pomoc při dušeniacute

633 Postup po ukončeniacute krmeniacute

Po ukončeniacute krmeniacute znovu provedeme důkladnou kontrolu dutiny uacutestniacute popř uacutesta

vyčistiacuteme mechanicky od zbytků potravy tak aby nedošlo k jejich naacutesledneacutemu

vdechnutiacute

Důležiteacute je setrvaacuteniacute pacienta ve vzpřiacutemeneacutem sedu po ukončeniacute stravovaacuteniacute po dobu 20-

30 minut (26)

7 Terapie

Rehabilitaci polykaacuteniacute můžeme rozdělit do dvou kategoriiacute

1) kompenzačniacute techniky ndash měniacute tok potravy a eliminujiacute symptomy poruchy polykaacuteniacute

neměniacute však jejiacute patofyziologii Ciacutelem je předevšiacutem zmiacuternit nebo eliminovat

symptomy dysfagie a rizika aspirace řadiacuteme sem

posturaacutelniacute techniky - sed miacutesto bdquopololehuldquo rotace uacuteklon předklon hlavyhellip těmito

technikami lze sniacutežit riziko aspirace až u 80 pacientů (31 32)

techniky na zlepšeniacute senzorickeacuteho vstupu ndash zvyšujiacute senzitivitu dutiny uacutestniacute a

stimulujiacute polykaacuteniacute před nebo v jeho průběhu patřiacute mezi ně např tlak lžiacutece na

jazyk zvyacutešeniacute termaacutelniacute a chuťoveacute intenzity sousta modifikace množstviacute a

konzistence sousta termaacutelně-taktilniacute stimulace

uacuteprava konzistence stravy a tekutin

modifikace velikosti soust

užitiacute intraoraacutelniacutech protetickyacutech pomůcek

techniky na odstraněniacute zbytků potravy ndash naacutecvik efektivniacuteho kašle technika

dvojiteacuteho polknutiacute s naacuteslednyacutem odkašlaacuteniacutem odsaacutevaacuteniacute

slovniacute vedeniacute při jiacutedle pitiacute

2) terapeutickeacute techniky ndash měniacute patofyziologii polykaacuteniacute zahrnujiacute cvičeniacute na zvyacutešeniacute

rozsahu pohybů a manipulaci bolu v uacutestech a cvičeniacute ke zlepšeniacute neuromuskulaacuterniacute

kontroly Aby byly rehabilitačniacute techniky zaměřeneacute na dysfagii uacutečinneacute je nutneacute

provaacutedět je několikraacutet denně Podle charakteru cvičneacuteho bolu rozdělujeme terapii na

nepřiacutemou kdy naacutecvik polykaacuteniacute probiacutehaacute na slinaacutech nebo terapii přiacutemou kdy naacutecvik

polykaacuteniacute probiacutehaacute za použitiacute tekutin a potravin různeacute konzistence Patřiacute zde

oromotorickaacute cvičeniacute a polykaciacute maneacutevry

Mezi terapeutickeacute techniky patřiacute

Oromotorickaacute cvičeniacute

o cvičeniacute jazyka rtů čelisti tvaacuteřiacute a měkkeacuteho patra cvičeniacute kontroly

manipulace formovaacuteniacute a posteriorniacuteho posunu sousta

o cvičeniacute kontroly rozsahu pohybů hrtanu a hltanu ndash cvičeniacute kořene

jazyka elevace hrtanu cvičeniacute k ochraně dyacutechaciacutech cest cvičeniacute na

21

addukci hlasivek Shaker cvičeniacute (uacutečinnost cvičeniacute byla potvrzena

studiiacute (33)

Polykaciacute maneacutevry ndash sloužiacute k obnově polykaciacutech funkciacute zejmeacutena u pacientů

s těžšiacute a deacuteletrvajiacuteciacute dysfagiiacute vyžadujiacute dobrou spolupraacuteci pacienta jeho

soustředěniacute i určitou fyzickou siacutelu na jejich provaacuteděniacute (34) patřiacute zde

o supraglotickeacute polykaacuteniacute ndash vede k uzavřeniacute dyacutechaciacutech cest na uacuterovni

hlasivek před a při polknutiacute (14 35)

o super-supraglotickeacute polykaacuteniacute - vede k zesiacuteleneacutemu uzavřeniacute vstupu do

dyacutechaciacutech cest před a během polknutiacute na uacuterovni pravyacutech i nepravyacutech

hlasovyacutech vazů (14)

o usilovneacute polykaacuteniacute ndash vede ke zlepšeniacute posteriorniacuteho pohybu kořene

jazyka (34)

o Mendelsohnův maneacutevr ndash vede ke zlepšeniacute polykaacuteniacute zvyacutešeniacutem rozsahu a

trvaacuteniacute elevace hrtanu a prodlouženiacutem otevřeniacute a rozšiacuteřeniacute horniacuteho

jiacutecnoveacuteho svěrače vede ke zmiacuterněniacute diskoordinace polykaacuteniacute (14)

8 Oraacutelniacute hygiena

Dobraacute uacutestniacute hygiena je zaacutesadniacutem prvkem v prevenci negativniacutech naacutesledků aspirace Zdravaacute

uacutesta jsou obyacutevaacutena různyacutemi druhy nepatogenniacutech bakteriiacute vyskytujiacuteciacutech se ve slinaacutech

Produkce slin kteraacute je stimulovaacutena žvyacutekaacuteniacutem zajišťuje neutraacutelniacute pH dutiny uacutestniacute prevenci

zubniacuteho kazu a odstraněniacute bakteriiacute z dutiny uacutestniacute čiacutemž chraacuteniacute uacutesta před kolonizaciacute houbami a

patogenniacutemi bakteriemi Zdraviacute dutiny uacutestniacute zaacutevisiacute na adekvaacutetniacutem přiacutejmu tekutin potravy

produkci slin oraacutelniacute hygieně a schopnosti žvyacutekaacuteniacute Objektivniacute kriteacuteria pro zhodnoceniacute zdraveacute

dutiny uacutestniacute jsou

Čisteacute zuby a zubniacute proteacuteza bez zbytků stravy

Vhodnaacute zubniacute naacutehrada

Zdravě růžovaacute a vlhkaacute uacutestniacute sliznice sliznice jazyka a daacutesniacute

Vlhkeacute hladkeacute rty

Adekvaacutetniacute produkce slin

Redukce obtiacutežiacute s polykaacuteniacutem a stravovaacuteniacutem

Pacienti po mozkoveacute přiacutehodě s dysfagiiacute majiacute obtiacuteže s udržovaacuteniacutem spraacutevneacute uacutestniacute

hygieny Dobraacute uacutestniacute hygiena musiacute byacutet zachovaacutena u všech pacientů aby se zajistilo

odstraněniacute zubniacuteho plaku a patogenniacutech organismů množiacuteciacutech se v uacutestech a tiacutem sniacutežilo riziko

aspiračniacute pneumonie (36)

Vyacuteskyt aspiračniacute pneumonie je u pacientů s dysfagiiacute vyššiacute protože aspirovanyacute materiaacutel může

byacutet silně kolonizovanyacute bakteriemi

81 Pomůcky k provaacuteděniacute peacuteče o dutinu uacutestniacute

U pacientů kteřiacute jsou v režimu non per os (NPO) je naprosto nutnaacute přiacutesnaacute peacuteče o dutinu

uacutestniacute Zaschleacute sekrety ktereacute se hromadiacute na jazyku a patře snižujiacute uacutestniacute citlivost a podporujiacute

růst bakteriiacute

Vhodneacute pomůcky

Zubniacute kartaacuteček - Nejlepšiacute pomůckou je ve většině situaciacute zubniacute kartaacuteček (měkkyacute nebo

dětskyacute nikoliv tvrdyacute) kteryacute se společně s uacutestniacutemi tampony nejčastěji použiacutevaacute k čistěniacute

22

dutiny uacutestniacute Je ale prokaacutezaacuteno že v odstraněniacute zubniacuteho plaku je zubniacute kartaacuteček vyacuterazně

uacutečinnějšiacute než pěnoveacute tampony (37)

Uacutestniacute voda zubniacute pasta - peacuteče o uacutestniacute dutinu by měla zahrnovat použiacutevaacuteniacute zubniacutech past

anebo uacutestniacute vody Doporučuje se opatrnost u uacutestniacute vody obsahujiacuteciacute alkohol jelikož ta při

časteacutem užiacutevaacuteniacute vede k vysušovaacuteniacute sliznic a draacuteždiacute dutinu uacutestniacute

Užitiacute uacutestniacute vody smiacutechaneacute s 012 roztokem chlorhexidinu vyacuterazně snižuje riziko aspiračniacute

pneumonie až o 52 a vede ke sniacuteženiacute vyacuteskytu orofaryngeaacutelniacutech patogenů a tiacutem pneumonie

(38 39) U pacientů s režimem non per os s rizikem polknutiacute zubniacute pasty a jejiacute naacuteslednou

aspiraciacute bychom měli použiacutet vlhkyacute zubniacute kartaacuteček Důkladnaacute uacutestniacute hygiena je velmi důležitaacute

a zahrnuje nejen čistěniacute zubů ale takeacute jazyka daacutesniacute tvrdeacuteho patra a tvaacuteřovyacutech sulků (prostor

mezi daacutesniacute a tvaacuteřemi)

Voda - je nejlepšiacutem zvlhčovačem dutiny uacutestniacute

Meacuteně vhodneacute pomůcky

Pěnoveacute tampony - pěnoveacute uacutestniacute tampony jsou neefektivniacute k odstraněniacute plaku kteryacute se usazuje

v těžko dostupnyacutech oblastech v dutině uacutestniacute a mezi zuby (37)

Gaacuteza - použitiacute gaacutezy tlakem prstu je neefektivniacute v čistěniacute zubů ale prospěšneacute v čištěniacute uacutestniacute

dutiny

Citroacutenoveacute a glycerinoveacute tyčinky - citroacuten a glycerin zpočaacutetku stimuluje produkci slin ale tento

efekt se velmi rychle ztraacuteciacute Naviacutec kyselost z citroacutenu může způsobit odvaacutepňovaacuteniacute zubů a

podraacutežděniacute uacutestniacute sliznice

9 Akutniacute management na JIP

Po přijetiacute pacienta s ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou k hospitalizaci na iktovou jednotku iktoveacute

centrum komplexniacute cerebrovaskulaacuterniacute centrum musiacute byacutet dodržen naacutesledujiacuteciacute postup

ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

sreeningoveacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno u každeacuteho pacienta s CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno vždy před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta anebo

tekutin

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno zdravotniacute sestrou

jako screeningovaacute metoda je doporučenyacute screeningovyacute naacutestroj Gugging Swallowing

Screen (GUSS)

vyacutesledek screeningoveacuteho vyšetřeniacute je vždy referovaacuten ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a zaacuteznamovyacute

arch se jmeacutenem pacienta datem a hodinou vyšetřeniacute podpisem vyšetřujiacuteciacuteho je

založen v dokumentaci

je-li screening negativniacute (tj je-li dosaženo plneacuteho skoacutere 2020 bodů) je podaacutena

normaacutelniacute strava bez omezeniacute konzistence tekutiny i forma medikace bez omezeniacute

prvniacute přiacutejem stravy a tekutin probiacutehaacute vždy pod dohledem

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) pak konzistence stravy tekutin a medikace

jsou podaacuteny na zaacutekladě dosaženeacuteho vyacutesledku screeningu podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) je ošetřujiacuteciacutem leacutekařem indikovaacuteno klinickeacute

logopedickeacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute je klinickyacutem logopedem

doporučenonedoporučeno objektivniacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute (FEES VFS)

objektivniacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem

23

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho anebo objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute je

nastavena terapie polykaacuteniacute

neniacute-li na pracovišti přiacutetomen klinickyacute logoped postupuje se podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute či vyacutesledků objektivniacuteho vyšetřeniacute

neniacute-li na pracovišti možnost objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute postupuje se

podle vyacutesledku a doporučeniacute klinickeacuteho logopedickeacuteho vyšetřeniacute

re-screening je proveden 24 hodin po prvniacutem screeningoveacutem vyšetřeniacute (a to u

pozitivniacuteho i negativniacuteho vyacutesledku prvniacuteho vyšetřeniacute) nebo při změně stavu pacienta

před podaacuteniacutem jiacutedla anebo tekutin

u všech pacientů po CMP je indikovaacuten nutričniacute screening do 48 hodin od přijetiacute

pacientům v riziku malnutrice je věnovaacutena zvyacutešenaacute pozornost s ohledem na prevenci

dalšiacuteho zhoršovaacuteniacute nutričniacuteho stavu ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem nebo

leacutekařem nutricionistou

zavedeniacute nasogastrickeacute sondy (NGS) je indikovaacuteno při nedostatečneacutem peroraacutelniacutem

přiacutejmu a riziku aspirace

kombinovanyacute přiacutejem NGS a per os modifikovanou stravou je možnyacute na zaacutekladě

klinickeacuteho vyšetřeniacute a doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

odstraněniacute NGS je možneacute při postupneacutem zlepšovaacuteniacute stavu a dostatečneacutem přiacutejmu per os

po naacutesledneacutem vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute klinickyacutem logopedem po objektivniacutem

vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute FEES VFS

zavedeniacute perkutaacutenniacute endoskopickeacute gastrostomie (PEG) se doporučuje při nuloveacutem

kombinovaneacutem nebo nedostatečneacutem přiacutejmu per os kteryacute pravděpodobně přesaacutehne

deacutelku 3ndash4 tyacutednů Zavedeniacute PEGu se provaacutediacute v klinicky stabilniacute situaci zpravidla po

14ndash28 dnech od proběhleacute CMP

Dostatečnost přiacutejmu u pacientů s pozitivniacutem nutričniacutem screeningem pravidelně kontroluje

nutričniacute terapeut nebo leacutekař nutricionista

24

Pacient s ceacutevniacute

mozkovou

přiacutehodou CMP

Neurologickeacute vyšetřeniacute

při přijetiacute na iktovou

jednotku

Normaacutelniacute dieta

(strava) i tekutiny

bez omezeniacute (poprveacute

pod dohledem)

Re-screening za

24 hod

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

Screeningovaacute metoda GUSS (The Gugging Swallowing Screen)

Indikace ošetřujiacuteciacutem leacutekařem ndash neurologem

Administrace zdravotniacute sestrou

Administrace před podaacuteniacutem prvniacuteho jiacutedla a tekutiny

Screening

negativniacute

Strava a tekutiny dle

vyacutesledku a doporučeniacute

screeningoveacute metody

GUSS

Klinickeacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

FEES VFS

Nutričniacute

screening do 48

hod

Terapie

Screening

pozitivniacute

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Re-screening za

24 hod

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Vyacutevojovyacute diagram 1 - Peacuteče o pacienty s dysfagiiacute po ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehodě

25

Nastaveniacute terapeutickyacutech

kompenzačniacutech a

režimovyacutech opatřeniacute klinickyacutem logopedem

NGS

Ostatniacute podpůrnaacute

terapie (fyzioterapie

ergoterapie psychologiehellip)

Kombinovanyacute přiacutejem via

NGS a per os postupnyacute

dostatečnyacute přiacutejem per os

Nulovyacute nebo

kombinovanyacute přiacutejem via

NGS nebo per os

nedostatečnyacute přiacutejem per

os po dobu 3 tyacutednů

Předaacuteniacute do naacutesledneacute peacuteče

Kontrolniacute klinickeacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute klinickyacutem

logopedem

Kontrolniacute objektivniacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute FEES VFS

Odstraněniacute NGS

Zavedeniacute PEG

Terapie

26

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute

I Při peacuteči o pacienty po CMP s dysfagiiacute je nutnaacute multioborovaacute spolupraacutece popř

vytvořeniacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu

II Screenignem na dysfagii musiacute projiacutet všichni pacienti kteřiacute prodělali CMP před

prvniacutem přiacutejmem per os ndash i před prvniacutem přiacutejmem tekutin

III Re-screening je proveden do 24 hodin

IV Pokud pacient z důvodu sniacuteženeacuteho vědomiacute nebo jinyacutech komplikaciacute neniacute schopen

podstoupit screening pak se provaacutediacute při zlepšeniacute klinickeacuteho stavu

V Jako screeningovaacute metoda je doporučen test GUSS

VI Vyacutesledek screenignoveacuteho vyšetřeniacute je standardně administrovaacuten (podepsaacuten

sestrou kteraacute jej provedla i ošetřujiacuteciacutem leacutekařem kteryacute jej vyhodnotil) a vždy

založen v dokumentaci pacienta

VII Pacient s pozitivniacutem screeningem je indikovaacuten k vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute (FEES VFS) je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem na zaacutekladě

doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

VIII Pro všechny pacienty po CMP s dysfagiiacute je důležityacute nutričniacute screening kteryacute by

měl proběhnout do 48 hodin V pozitivniacutem přiacutepadě naacutesleduje ciacuteleneacute vyšetřeniacute

nutričniacuteho stavu leacutekařem nutricionistou nebo nutričniacutem terapeutem

IX U dysfagickyacutech pacientů po CMP v nutričniacutem riziku nebo s již rozvinutou

malnutriciacute je při neadekvaacutetniacutem přiacutejmu per os indikovaacutena sondovaacute enteraacutelniacute

vyacuteživa

X Nutričniacute specialista uacutezce spolupracuje s klinickyacutem logopedem a doporučuje

stravu v takoveacute konzistenci kterou klinickyacute logoped určil z hlediska dysfagie

jako ještě bezpečnou (při jejich nedostupnosti se postupuje dle vyacutesledku

screeningu dysfagie)

XI Nediacutelnou součaacutestiacute rehabilitace dysfagie jsou režimovaacute a kompenzačniacute opatřeniacute

velmi důležitou roli hraje hygiena dutiny uacutestniacute spraacutevneacute polohovaacuteniacute a opatřeniacute při

krmeniacute pacienta

XII Management dysfagie je u některyacutech pacientů dlouhodobyacutem procesem proto je

nutneacute uvaacutedět v propouštěciacutepřekladoveacute zpraacutevě doporučeniacute stran dysfagie (uacuteprava

stravy režimovaacute opatřeniacute nutričniacute kontroly naacuteslednaacute logopedickaacute terapie

apod)

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

21

addukci hlasivek Shaker cvičeniacute (uacutečinnost cvičeniacute byla potvrzena

studiiacute (33)

Polykaciacute maneacutevry ndash sloužiacute k obnově polykaciacutech funkciacute zejmeacutena u pacientů

s těžšiacute a deacuteletrvajiacuteciacute dysfagiiacute vyžadujiacute dobrou spolupraacuteci pacienta jeho

soustředěniacute i určitou fyzickou siacutelu na jejich provaacuteděniacute (34) patřiacute zde

o supraglotickeacute polykaacuteniacute ndash vede k uzavřeniacute dyacutechaciacutech cest na uacuterovni

hlasivek před a při polknutiacute (14 35)

o super-supraglotickeacute polykaacuteniacute - vede k zesiacuteleneacutemu uzavřeniacute vstupu do

dyacutechaciacutech cest před a během polknutiacute na uacuterovni pravyacutech i nepravyacutech

hlasovyacutech vazů (14)

o usilovneacute polykaacuteniacute ndash vede ke zlepšeniacute posteriorniacuteho pohybu kořene

jazyka (34)

o Mendelsohnův maneacutevr ndash vede ke zlepšeniacute polykaacuteniacute zvyacutešeniacutem rozsahu a

trvaacuteniacute elevace hrtanu a prodlouženiacutem otevřeniacute a rozšiacuteřeniacute horniacuteho

jiacutecnoveacuteho svěrače vede ke zmiacuterněniacute diskoordinace polykaacuteniacute (14)

8 Oraacutelniacute hygiena

Dobraacute uacutestniacute hygiena je zaacutesadniacutem prvkem v prevenci negativniacutech naacutesledků aspirace Zdravaacute

uacutesta jsou obyacutevaacutena různyacutemi druhy nepatogenniacutech bakteriiacute vyskytujiacuteciacutech se ve slinaacutech

Produkce slin kteraacute je stimulovaacutena žvyacutekaacuteniacutem zajišťuje neutraacutelniacute pH dutiny uacutestniacute prevenci

zubniacuteho kazu a odstraněniacute bakteriiacute z dutiny uacutestniacute čiacutemž chraacuteniacute uacutesta před kolonizaciacute houbami a

patogenniacutemi bakteriemi Zdraviacute dutiny uacutestniacute zaacutevisiacute na adekvaacutetniacutem přiacutejmu tekutin potravy

produkci slin oraacutelniacute hygieně a schopnosti žvyacutekaacuteniacute Objektivniacute kriteacuteria pro zhodnoceniacute zdraveacute

dutiny uacutestniacute jsou

Čisteacute zuby a zubniacute proteacuteza bez zbytků stravy

Vhodnaacute zubniacute naacutehrada

Zdravě růžovaacute a vlhkaacute uacutestniacute sliznice sliznice jazyka a daacutesniacute

Vlhkeacute hladkeacute rty

Adekvaacutetniacute produkce slin

Redukce obtiacutežiacute s polykaacuteniacutem a stravovaacuteniacutem

Pacienti po mozkoveacute přiacutehodě s dysfagiiacute majiacute obtiacuteže s udržovaacuteniacutem spraacutevneacute uacutestniacute

hygieny Dobraacute uacutestniacute hygiena musiacute byacutet zachovaacutena u všech pacientů aby se zajistilo

odstraněniacute zubniacuteho plaku a patogenniacutech organismů množiacuteciacutech se v uacutestech a tiacutem sniacutežilo riziko

aspiračniacute pneumonie (36)

Vyacuteskyt aspiračniacute pneumonie je u pacientů s dysfagiiacute vyššiacute protože aspirovanyacute materiaacutel může

byacutet silně kolonizovanyacute bakteriemi

81 Pomůcky k provaacuteděniacute peacuteče o dutinu uacutestniacute

U pacientů kteřiacute jsou v režimu non per os (NPO) je naprosto nutnaacute přiacutesnaacute peacuteče o dutinu

uacutestniacute Zaschleacute sekrety ktereacute se hromadiacute na jazyku a patře snižujiacute uacutestniacute citlivost a podporujiacute

růst bakteriiacute

Vhodneacute pomůcky

Zubniacute kartaacuteček - Nejlepšiacute pomůckou je ve většině situaciacute zubniacute kartaacuteček (měkkyacute nebo

dětskyacute nikoliv tvrdyacute) kteryacute se společně s uacutestniacutemi tampony nejčastěji použiacutevaacute k čistěniacute

22

dutiny uacutestniacute Je ale prokaacutezaacuteno že v odstraněniacute zubniacuteho plaku je zubniacute kartaacuteček vyacuterazně

uacutečinnějšiacute než pěnoveacute tampony (37)

Uacutestniacute voda zubniacute pasta - peacuteče o uacutestniacute dutinu by měla zahrnovat použiacutevaacuteniacute zubniacutech past

anebo uacutestniacute vody Doporučuje se opatrnost u uacutestniacute vody obsahujiacuteciacute alkohol jelikož ta při

časteacutem užiacutevaacuteniacute vede k vysušovaacuteniacute sliznic a draacuteždiacute dutinu uacutestniacute

Užitiacute uacutestniacute vody smiacutechaneacute s 012 roztokem chlorhexidinu vyacuterazně snižuje riziko aspiračniacute

pneumonie až o 52 a vede ke sniacuteženiacute vyacuteskytu orofaryngeaacutelniacutech patogenů a tiacutem pneumonie

(38 39) U pacientů s režimem non per os s rizikem polknutiacute zubniacute pasty a jejiacute naacuteslednou

aspiraciacute bychom měli použiacutet vlhkyacute zubniacute kartaacuteček Důkladnaacute uacutestniacute hygiena je velmi důležitaacute

a zahrnuje nejen čistěniacute zubů ale takeacute jazyka daacutesniacute tvrdeacuteho patra a tvaacuteřovyacutech sulků (prostor

mezi daacutesniacute a tvaacuteřemi)

Voda - je nejlepšiacutem zvlhčovačem dutiny uacutestniacute

Meacuteně vhodneacute pomůcky

Pěnoveacute tampony - pěnoveacute uacutestniacute tampony jsou neefektivniacute k odstraněniacute plaku kteryacute se usazuje

v těžko dostupnyacutech oblastech v dutině uacutestniacute a mezi zuby (37)

Gaacuteza - použitiacute gaacutezy tlakem prstu je neefektivniacute v čistěniacute zubů ale prospěšneacute v čištěniacute uacutestniacute

dutiny

Citroacutenoveacute a glycerinoveacute tyčinky - citroacuten a glycerin zpočaacutetku stimuluje produkci slin ale tento

efekt se velmi rychle ztraacuteciacute Naviacutec kyselost z citroacutenu může způsobit odvaacutepňovaacuteniacute zubů a

podraacutežděniacute uacutestniacute sliznice

9 Akutniacute management na JIP

Po přijetiacute pacienta s ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou k hospitalizaci na iktovou jednotku iktoveacute

centrum komplexniacute cerebrovaskulaacuterniacute centrum musiacute byacutet dodržen naacutesledujiacuteciacute postup

ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

sreeningoveacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno u každeacuteho pacienta s CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno vždy před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta anebo

tekutin

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno zdravotniacute sestrou

jako screeningovaacute metoda je doporučenyacute screeningovyacute naacutestroj Gugging Swallowing

Screen (GUSS)

vyacutesledek screeningoveacuteho vyšetřeniacute je vždy referovaacuten ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a zaacuteznamovyacute

arch se jmeacutenem pacienta datem a hodinou vyšetřeniacute podpisem vyšetřujiacuteciacuteho je

založen v dokumentaci

je-li screening negativniacute (tj je-li dosaženo plneacuteho skoacutere 2020 bodů) je podaacutena

normaacutelniacute strava bez omezeniacute konzistence tekutiny i forma medikace bez omezeniacute

prvniacute přiacutejem stravy a tekutin probiacutehaacute vždy pod dohledem

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) pak konzistence stravy tekutin a medikace

jsou podaacuteny na zaacutekladě dosaženeacuteho vyacutesledku screeningu podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) je ošetřujiacuteciacutem leacutekařem indikovaacuteno klinickeacute

logopedickeacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute je klinickyacutem logopedem

doporučenonedoporučeno objektivniacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute (FEES VFS)

objektivniacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem

23

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho anebo objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute je

nastavena terapie polykaacuteniacute

neniacute-li na pracovišti přiacutetomen klinickyacute logoped postupuje se podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute či vyacutesledků objektivniacuteho vyšetřeniacute

neniacute-li na pracovišti možnost objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute postupuje se

podle vyacutesledku a doporučeniacute klinickeacuteho logopedickeacuteho vyšetřeniacute

re-screening je proveden 24 hodin po prvniacutem screeningoveacutem vyšetřeniacute (a to u

pozitivniacuteho i negativniacuteho vyacutesledku prvniacuteho vyšetřeniacute) nebo při změně stavu pacienta

před podaacuteniacutem jiacutedla anebo tekutin

u všech pacientů po CMP je indikovaacuten nutričniacute screening do 48 hodin od přijetiacute

pacientům v riziku malnutrice je věnovaacutena zvyacutešenaacute pozornost s ohledem na prevenci

dalšiacuteho zhoršovaacuteniacute nutričniacuteho stavu ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem nebo

leacutekařem nutricionistou

zavedeniacute nasogastrickeacute sondy (NGS) je indikovaacuteno při nedostatečneacutem peroraacutelniacutem

přiacutejmu a riziku aspirace

kombinovanyacute přiacutejem NGS a per os modifikovanou stravou je možnyacute na zaacutekladě

klinickeacuteho vyšetřeniacute a doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

odstraněniacute NGS je možneacute při postupneacutem zlepšovaacuteniacute stavu a dostatečneacutem přiacutejmu per os

po naacutesledneacutem vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute klinickyacutem logopedem po objektivniacutem

vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute FEES VFS

zavedeniacute perkutaacutenniacute endoskopickeacute gastrostomie (PEG) se doporučuje při nuloveacutem

kombinovaneacutem nebo nedostatečneacutem přiacutejmu per os kteryacute pravděpodobně přesaacutehne

deacutelku 3ndash4 tyacutednů Zavedeniacute PEGu se provaacutediacute v klinicky stabilniacute situaci zpravidla po

14ndash28 dnech od proběhleacute CMP

Dostatečnost přiacutejmu u pacientů s pozitivniacutem nutričniacutem screeningem pravidelně kontroluje

nutričniacute terapeut nebo leacutekař nutricionista

24

Pacient s ceacutevniacute

mozkovou

přiacutehodou CMP

Neurologickeacute vyšetřeniacute

při přijetiacute na iktovou

jednotku

Normaacutelniacute dieta

(strava) i tekutiny

bez omezeniacute (poprveacute

pod dohledem)

Re-screening za

24 hod

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

Screeningovaacute metoda GUSS (The Gugging Swallowing Screen)

Indikace ošetřujiacuteciacutem leacutekařem ndash neurologem

Administrace zdravotniacute sestrou

Administrace před podaacuteniacutem prvniacuteho jiacutedla a tekutiny

Screening

negativniacute

Strava a tekutiny dle

vyacutesledku a doporučeniacute

screeningoveacute metody

GUSS

Klinickeacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

FEES VFS

Nutričniacute

screening do 48

hod

Terapie

Screening

pozitivniacute

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Re-screening za

24 hod

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Vyacutevojovyacute diagram 1 - Peacuteče o pacienty s dysfagiiacute po ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehodě

25

Nastaveniacute terapeutickyacutech

kompenzačniacutech a

režimovyacutech opatřeniacute klinickyacutem logopedem

NGS

Ostatniacute podpůrnaacute

terapie (fyzioterapie

ergoterapie psychologiehellip)

Kombinovanyacute přiacutejem via

NGS a per os postupnyacute

dostatečnyacute přiacutejem per os

Nulovyacute nebo

kombinovanyacute přiacutejem via

NGS nebo per os

nedostatečnyacute přiacutejem per

os po dobu 3 tyacutednů

Předaacuteniacute do naacutesledneacute peacuteče

Kontrolniacute klinickeacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute klinickyacutem

logopedem

Kontrolniacute objektivniacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute FEES VFS

Odstraněniacute NGS

Zavedeniacute PEG

Terapie

26

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute

I Při peacuteči o pacienty po CMP s dysfagiiacute je nutnaacute multioborovaacute spolupraacutece popř

vytvořeniacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu

II Screenignem na dysfagii musiacute projiacutet všichni pacienti kteřiacute prodělali CMP před

prvniacutem přiacutejmem per os ndash i před prvniacutem přiacutejmem tekutin

III Re-screening je proveden do 24 hodin

IV Pokud pacient z důvodu sniacuteženeacuteho vědomiacute nebo jinyacutech komplikaciacute neniacute schopen

podstoupit screening pak se provaacutediacute při zlepšeniacute klinickeacuteho stavu

V Jako screeningovaacute metoda je doporučen test GUSS

VI Vyacutesledek screenignoveacuteho vyšetřeniacute je standardně administrovaacuten (podepsaacuten

sestrou kteraacute jej provedla i ošetřujiacuteciacutem leacutekařem kteryacute jej vyhodnotil) a vždy

založen v dokumentaci pacienta

VII Pacient s pozitivniacutem screeningem je indikovaacuten k vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute (FEES VFS) je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem na zaacutekladě

doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

VIII Pro všechny pacienty po CMP s dysfagiiacute je důležityacute nutričniacute screening kteryacute by

měl proběhnout do 48 hodin V pozitivniacutem přiacutepadě naacutesleduje ciacuteleneacute vyšetřeniacute

nutričniacuteho stavu leacutekařem nutricionistou nebo nutričniacutem terapeutem

IX U dysfagickyacutech pacientů po CMP v nutričniacutem riziku nebo s již rozvinutou

malnutriciacute je při neadekvaacutetniacutem přiacutejmu per os indikovaacutena sondovaacute enteraacutelniacute

vyacuteživa

X Nutričniacute specialista uacutezce spolupracuje s klinickyacutem logopedem a doporučuje

stravu v takoveacute konzistenci kterou klinickyacute logoped určil z hlediska dysfagie

jako ještě bezpečnou (při jejich nedostupnosti se postupuje dle vyacutesledku

screeningu dysfagie)

XI Nediacutelnou součaacutestiacute rehabilitace dysfagie jsou režimovaacute a kompenzačniacute opatřeniacute

velmi důležitou roli hraje hygiena dutiny uacutestniacute spraacutevneacute polohovaacuteniacute a opatřeniacute při

krmeniacute pacienta

XII Management dysfagie je u některyacutech pacientů dlouhodobyacutem procesem proto je

nutneacute uvaacutedět v propouštěciacutepřekladoveacute zpraacutevě doporučeniacute stran dysfagie (uacuteprava

stravy režimovaacute opatřeniacute nutričniacute kontroly naacuteslednaacute logopedickaacute terapie

apod)

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

22

dutiny uacutestniacute Je ale prokaacutezaacuteno že v odstraněniacute zubniacuteho plaku je zubniacute kartaacuteček vyacuterazně

uacutečinnějšiacute než pěnoveacute tampony (37)

Uacutestniacute voda zubniacute pasta - peacuteče o uacutestniacute dutinu by měla zahrnovat použiacutevaacuteniacute zubniacutech past

anebo uacutestniacute vody Doporučuje se opatrnost u uacutestniacute vody obsahujiacuteciacute alkohol jelikož ta při

časteacutem užiacutevaacuteniacute vede k vysušovaacuteniacute sliznic a draacuteždiacute dutinu uacutestniacute

Užitiacute uacutestniacute vody smiacutechaneacute s 012 roztokem chlorhexidinu vyacuterazně snižuje riziko aspiračniacute

pneumonie až o 52 a vede ke sniacuteženiacute vyacuteskytu orofaryngeaacutelniacutech patogenů a tiacutem pneumonie

(38 39) U pacientů s režimem non per os s rizikem polknutiacute zubniacute pasty a jejiacute naacuteslednou

aspiraciacute bychom měli použiacutet vlhkyacute zubniacute kartaacuteček Důkladnaacute uacutestniacute hygiena je velmi důležitaacute

a zahrnuje nejen čistěniacute zubů ale takeacute jazyka daacutesniacute tvrdeacuteho patra a tvaacuteřovyacutech sulků (prostor

mezi daacutesniacute a tvaacuteřemi)

Voda - je nejlepšiacutem zvlhčovačem dutiny uacutestniacute

Meacuteně vhodneacute pomůcky

Pěnoveacute tampony - pěnoveacute uacutestniacute tampony jsou neefektivniacute k odstraněniacute plaku kteryacute se usazuje

v těžko dostupnyacutech oblastech v dutině uacutestniacute a mezi zuby (37)

Gaacuteza - použitiacute gaacutezy tlakem prstu je neefektivniacute v čistěniacute zubů ale prospěšneacute v čištěniacute uacutestniacute

dutiny

Citroacutenoveacute a glycerinoveacute tyčinky - citroacuten a glycerin zpočaacutetku stimuluje produkci slin ale tento

efekt se velmi rychle ztraacuteciacute Naviacutec kyselost z citroacutenu může způsobit odvaacutepňovaacuteniacute zubů a

podraacutežděniacute uacutestniacute sliznice

9 Akutniacute management na JIP

Po přijetiacute pacienta s ceacutevniacute mozkovou přiacutehodou k hospitalizaci na iktovou jednotku iktoveacute

centrum komplexniacute cerebrovaskulaacuterniacute centrum musiacute byacutet dodržen naacutesledujiacuteciacute postup

ošetřujiacuteciacute leacutekař indikuje screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

sreeningoveacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno u každeacuteho pacienta s CMP

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno vždy před podaacuteniacutem prvniacuteho sousta anebo

tekutin

screeningoveacute vyšetřeniacute je administrovaacuteno zdravotniacute sestrou

jako screeningovaacute metoda je doporučenyacute screeningovyacute naacutestroj Gugging Swallowing

Screen (GUSS)

vyacutesledek screeningoveacuteho vyšetřeniacute je vždy referovaacuten ošetřujiacuteciacutemu leacutekaři a zaacuteznamovyacute

arch se jmeacutenem pacienta datem a hodinou vyšetřeniacute podpisem vyšetřujiacuteciacuteho je

založen v dokumentaci

je-li screening negativniacute (tj je-li dosaženo plneacuteho skoacutere 2020 bodů) je podaacutena

normaacutelniacute strava bez omezeniacute konzistence tekutiny i forma medikace bez omezeniacute

prvniacute přiacutejem stravy a tekutin probiacutehaacute vždy pod dohledem

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) pak konzistence stravy tekutin a medikace

jsou podaacuteny na zaacutekladě dosaženeacuteho vyacutesledku screeningu podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute

je-li screening pozitivniacute (19 bodů a meacuteně) je ošetřujiacuteciacutem leacutekařem indikovaacuteno klinickeacute

logopedickeacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho vyšetřeniacute polykaacuteniacute je klinickyacutem logopedem

doporučenonedoporučeno objektivniacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute (FEES VFS)

objektivniacute vyšetřeniacute je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem

23

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho anebo objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute je

nastavena terapie polykaacuteniacute

neniacute-li na pracovišti přiacutetomen klinickyacute logoped postupuje se podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute či vyacutesledků objektivniacuteho vyšetřeniacute

neniacute-li na pracovišti možnost objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute postupuje se

podle vyacutesledku a doporučeniacute klinickeacuteho logopedickeacuteho vyšetřeniacute

re-screening je proveden 24 hodin po prvniacutem screeningoveacutem vyšetřeniacute (a to u

pozitivniacuteho i negativniacuteho vyacutesledku prvniacuteho vyšetřeniacute) nebo při změně stavu pacienta

před podaacuteniacutem jiacutedla anebo tekutin

u všech pacientů po CMP je indikovaacuten nutričniacute screening do 48 hodin od přijetiacute

pacientům v riziku malnutrice je věnovaacutena zvyacutešenaacute pozornost s ohledem na prevenci

dalšiacuteho zhoršovaacuteniacute nutričniacuteho stavu ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem nebo

leacutekařem nutricionistou

zavedeniacute nasogastrickeacute sondy (NGS) je indikovaacuteno při nedostatečneacutem peroraacutelniacutem

přiacutejmu a riziku aspirace

kombinovanyacute přiacutejem NGS a per os modifikovanou stravou je možnyacute na zaacutekladě

klinickeacuteho vyšetřeniacute a doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

odstraněniacute NGS je možneacute při postupneacutem zlepšovaacuteniacute stavu a dostatečneacutem přiacutejmu per os

po naacutesledneacutem vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute klinickyacutem logopedem po objektivniacutem

vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute FEES VFS

zavedeniacute perkutaacutenniacute endoskopickeacute gastrostomie (PEG) se doporučuje při nuloveacutem

kombinovaneacutem nebo nedostatečneacutem přiacutejmu per os kteryacute pravděpodobně přesaacutehne

deacutelku 3ndash4 tyacutednů Zavedeniacute PEGu se provaacutediacute v klinicky stabilniacute situaci zpravidla po

14ndash28 dnech od proběhleacute CMP

Dostatečnost přiacutejmu u pacientů s pozitivniacutem nutričniacutem screeningem pravidelně kontroluje

nutričniacute terapeut nebo leacutekař nutricionista

24

Pacient s ceacutevniacute

mozkovou

přiacutehodou CMP

Neurologickeacute vyšetřeniacute

při přijetiacute na iktovou

jednotku

Normaacutelniacute dieta

(strava) i tekutiny

bez omezeniacute (poprveacute

pod dohledem)

Re-screening za

24 hod

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

Screeningovaacute metoda GUSS (The Gugging Swallowing Screen)

Indikace ošetřujiacuteciacutem leacutekařem ndash neurologem

Administrace zdravotniacute sestrou

Administrace před podaacuteniacutem prvniacuteho jiacutedla a tekutiny

Screening

negativniacute

Strava a tekutiny dle

vyacutesledku a doporučeniacute

screeningoveacute metody

GUSS

Klinickeacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

FEES VFS

Nutričniacute

screening do 48

hod

Terapie

Screening

pozitivniacute

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Re-screening za

24 hod

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Vyacutevojovyacute diagram 1 - Peacuteče o pacienty s dysfagiiacute po ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehodě

25

Nastaveniacute terapeutickyacutech

kompenzačniacutech a

režimovyacutech opatřeniacute klinickyacutem logopedem

NGS

Ostatniacute podpůrnaacute

terapie (fyzioterapie

ergoterapie psychologiehellip)

Kombinovanyacute přiacutejem via

NGS a per os postupnyacute

dostatečnyacute přiacutejem per os

Nulovyacute nebo

kombinovanyacute přiacutejem via

NGS nebo per os

nedostatečnyacute přiacutejem per

os po dobu 3 tyacutednů

Předaacuteniacute do naacutesledneacute peacuteče

Kontrolniacute klinickeacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute klinickyacutem

logopedem

Kontrolniacute objektivniacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute FEES VFS

Odstraněniacute NGS

Zavedeniacute PEG

Terapie

26

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute

I Při peacuteči o pacienty po CMP s dysfagiiacute je nutnaacute multioborovaacute spolupraacutece popř

vytvořeniacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu

II Screenignem na dysfagii musiacute projiacutet všichni pacienti kteřiacute prodělali CMP před

prvniacutem přiacutejmem per os ndash i před prvniacutem přiacutejmem tekutin

III Re-screening je proveden do 24 hodin

IV Pokud pacient z důvodu sniacuteženeacuteho vědomiacute nebo jinyacutech komplikaciacute neniacute schopen

podstoupit screening pak se provaacutediacute při zlepšeniacute klinickeacuteho stavu

V Jako screeningovaacute metoda je doporučen test GUSS

VI Vyacutesledek screenignoveacuteho vyšetřeniacute je standardně administrovaacuten (podepsaacuten

sestrou kteraacute jej provedla i ošetřujiacuteciacutem leacutekařem kteryacute jej vyhodnotil) a vždy

založen v dokumentaci pacienta

VII Pacient s pozitivniacutem screeningem je indikovaacuten k vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute (FEES VFS) je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem na zaacutekladě

doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

VIII Pro všechny pacienty po CMP s dysfagiiacute je důležityacute nutričniacute screening kteryacute by

měl proběhnout do 48 hodin V pozitivniacutem přiacutepadě naacutesleduje ciacuteleneacute vyšetřeniacute

nutričniacuteho stavu leacutekařem nutricionistou nebo nutričniacutem terapeutem

IX U dysfagickyacutech pacientů po CMP v nutričniacutem riziku nebo s již rozvinutou

malnutriciacute je při neadekvaacutetniacutem přiacutejmu per os indikovaacutena sondovaacute enteraacutelniacute

vyacuteživa

X Nutričniacute specialista uacutezce spolupracuje s klinickyacutem logopedem a doporučuje

stravu v takoveacute konzistenci kterou klinickyacute logoped určil z hlediska dysfagie

jako ještě bezpečnou (při jejich nedostupnosti se postupuje dle vyacutesledku

screeningu dysfagie)

XI Nediacutelnou součaacutestiacute rehabilitace dysfagie jsou režimovaacute a kompenzačniacute opatřeniacute

velmi důležitou roli hraje hygiena dutiny uacutestniacute spraacutevneacute polohovaacuteniacute a opatřeniacute při

krmeniacute pacienta

XII Management dysfagie je u některyacutech pacientů dlouhodobyacutem procesem proto je

nutneacute uvaacutedět v propouštěciacutepřekladoveacute zpraacutevě doporučeniacute stran dysfagie (uacuteprava

stravy režimovaacute opatřeniacute nutričniacute kontroly naacuteslednaacute logopedickaacute terapie

apod)

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

23

na zaacutekladě vyacutesledku klinickeacuteho anebo objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute je

nastavena terapie polykaacuteniacute

neniacute-li na pracovišti přiacutetomen klinickyacute logoped postupuje se podle doporučeniacute

screeningoveacuteho vyšetřeniacute či vyacutesledků objektivniacuteho vyšetřeniacute

neniacute-li na pracovišti možnost objektivniacuteho vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute postupuje se

podle vyacutesledku a doporučeniacute klinickeacuteho logopedickeacuteho vyšetřeniacute

re-screening je proveden 24 hodin po prvniacutem screeningoveacutem vyšetřeniacute (a to u

pozitivniacuteho i negativniacuteho vyacutesledku prvniacuteho vyšetřeniacute) nebo při změně stavu pacienta

před podaacuteniacutem jiacutedla anebo tekutin

u všech pacientů po CMP je indikovaacuten nutričniacute screening do 48 hodin od přijetiacute

pacientům v riziku malnutrice je věnovaacutena zvyacutešenaacute pozornost s ohledem na prevenci

dalšiacuteho zhoršovaacuteniacute nutričniacuteho stavu ve spolupraacuteci s nutričniacutem terapeutem nebo

leacutekařem nutricionistou

zavedeniacute nasogastrickeacute sondy (NGS) je indikovaacuteno při nedostatečneacutem peroraacutelniacutem

přiacutejmu a riziku aspirace

kombinovanyacute přiacutejem NGS a per os modifikovanou stravou je možnyacute na zaacutekladě

klinickeacuteho vyšetřeniacute a doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

odstraněniacute NGS je možneacute při postupneacutem zlepšovaacuteniacute stavu a dostatečneacutem přiacutejmu per os

po naacutesledneacutem vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute klinickyacutem logopedem po objektivniacutem

vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute FEES VFS

zavedeniacute perkutaacutenniacute endoskopickeacute gastrostomie (PEG) se doporučuje při nuloveacutem

kombinovaneacutem nebo nedostatečneacutem přiacutejmu per os kteryacute pravděpodobně přesaacutehne

deacutelku 3ndash4 tyacutednů Zavedeniacute PEGu se provaacutediacute v klinicky stabilniacute situaci zpravidla po

14ndash28 dnech od proběhleacute CMP

Dostatečnost přiacutejmu u pacientů s pozitivniacutem nutričniacutem screeningem pravidelně kontroluje

nutričniacute terapeut nebo leacutekař nutricionista

24

Pacient s ceacutevniacute

mozkovou

přiacutehodou CMP

Neurologickeacute vyšetřeniacute

při přijetiacute na iktovou

jednotku

Normaacutelniacute dieta

(strava) i tekutiny

bez omezeniacute (poprveacute

pod dohledem)

Re-screening za

24 hod

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

Screeningovaacute metoda GUSS (The Gugging Swallowing Screen)

Indikace ošetřujiacuteciacutem leacutekařem ndash neurologem

Administrace zdravotniacute sestrou

Administrace před podaacuteniacutem prvniacuteho jiacutedla a tekutiny

Screening

negativniacute

Strava a tekutiny dle

vyacutesledku a doporučeniacute

screeningoveacute metody

GUSS

Klinickeacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

FEES VFS

Nutričniacute

screening do 48

hod

Terapie

Screening

pozitivniacute

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Re-screening za

24 hod

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Vyacutevojovyacute diagram 1 - Peacuteče o pacienty s dysfagiiacute po ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehodě

25

Nastaveniacute terapeutickyacutech

kompenzačniacutech a

režimovyacutech opatřeniacute klinickyacutem logopedem

NGS

Ostatniacute podpůrnaacute

terapie (fyzioterapie

ergoterapie psychologiehellip)

Kombinovanyacute přiacutejem via

NGS a per os postupnyacute

dostatečnyacute přiacutejem per os

Nulovyacute nebo

kombinovanyacute přiacutejem via

NGS nebo per os

nedostatečnyacute přiacutejem per

os po dobu 3 tyacutednů

Předaacuteniacute do naacutesledneacute peacuteče

Kontrolniacute klinickeacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute klinickyacutem

logopedem

Kontrolniacute objektivniacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute FEES VFS

Odstraněniacute NGS

Zavedeniacute PEG

Terapie

26

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute

I Při peacuteči o pacienty po CMP s dysfagiiacute je nutnaacute multioborovaacute spolupraacutece popř

vytvořeniacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu

II Screenignem na dysfagii musiacute projiacutet všichni pacienti kteřiacute prodělali CMP před

prvniacutem přiacutejmem per os ndash i před prvniacutem přiacutejmem tekutin

III Re-screening je proveden do 24 hodin

IV Pokud pacient z důvodu sniacuteženeacuteho vědomiacute nebo jinyacutech komplikaciacute neniacute schopen

podstoupit screening pak se provaacutediacute při zlepšeniacute klinickeacuteho stavu

V Jako screeningovaacute metoda je doporučen test GUSS

VI Vyacutesledek screenignoveacuteho vyšetřeniacute je standardně administrovaacuten (podepsaacuten

sestrou kteraacute jej provedla i ošetřujiacuteciacutem leacutekařem kteryacute jej vyhodnotil) a vždy

založen v dokumentaci pacienta

VII Pacient s pozitivniacutem screeningem je indikovaacuten k vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute (FEES VFS) je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem na zaacutekladě

doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

VIII Pro všechny pacienty po CMP s dysfagiiacute je důležityacute nutričniacute screening kteryacute by

měl proběhnout do 48 hodin V pozitivniacutem přiacutepadě naacutesleduje ciacuteleneacute vyšetřeniacute

nutričniacuteho stavu leacutekařem nutricionistou nebo nutričniacutem terapeutem

IX U dysfagickyacutech pacientů po CMP v nutričniacutem riziku nebo s již rozvinutou

malnutriciacute je při neadekvaacutetniacutem přiacutejmu per os indikovaacutena sondovaacute enteraacutelniacute

vyacuteživa

X Nutričniacute specialista uacutezce spolupracuje s klinickyacutem logopedem a doporučuje

stravu v takoveacute konzistenci kterou klinickyacute logoped určil z hlediska dysfagie

jako ještě bezpečnou (při jejich nedostupnosti se postupuje dle vyacutesledku

screeningu dysfagie)

XI Nediacutelnou součaacutestiacute rehabilitace dysfagie jsou režimovaacute a kompenzačniacute opatřeniacute

velmi důležitou roli hraje hygiena dutiny uacutestniacute spraacutevneacute polohovaacuteniacute a opatřeniacute při

krmeniacute pacienta

XII Management dysfagie je u některyacutech pacientů dlouhodobyacutem procesem proto je

nutneacute uvaacutedět v propouštěciacutepřekladoveacute zpraacutevě doporučeniacute stran dysfagie (uacuteprava

stravy režimovaacute opatřeniacute nutričniacute kontroly naacuteslednaacute logopedickaacute terapie

apod)

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

24

Pacient s ceacutevniacute

mozkovou

přiacutehodou CMP

Neurologickeacute vyšetřeniacute

při přijetiacute na iktovou

jednotku

Normaacutelniacute dieta

(strava) i tekutiny

bez omezeniacute (poprveacute

pod dohledem)

Re-screening za

24 hod

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Screeningoveacute vyšetřeniacute schopnosti polykaacuteniacute

Screeningovaacute metoda GUSS (The Gugging Swallowing Screen)

Indikace ošetřujiacuteciacutem leacutekařem ndash neurologem

Administrace zdravotniacute sestrou

Administrace před podaacuteniacutem prvniacuteho jiacutedla a tekutiny

Screening

negativniacute

Strava a tekutiny dle

vyacutesledku a doporučeniacute

screeningoveacute metody

GUSS

Klinickeacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute

schopnosti polykaacuteniacute

FEES VFS

Nutričniacute

screening do 48

hod

Terapie

Screening

pozitivniacute

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Re-screening za

24 hod

Re-screening

negativniacute

Re-screening

pozitivniacute

Normaacutelniacute dieta (strava)

i tekutiny bez omezeniacute

bez omezeniacute

Vyacutevojovyacute diagram 1 - Peacuteče o pacienty s dysfagiiacute po ceacutevniacute mozkoveacute přiacutehodě

25

Nastaveniacute terapeutickyacutech

kompenzačniacutech a

režimovyacutech opatřeniacute klinickyacutem logopedem

NGS

Ostatniacute podpůrnaacute

terapie (fyzioterapie

ergoterapie psychologiehellip)

Kombinovanyacute přiacutejem via

NGS a per os postupnyacute

dostatečnyacute přiacutejem per os

Nulovyacute nebo

kombinovanyacute přiacutejem via

NGS nebo per os

nedostatečnyacute přiacutejem per

os po dobu 3 tyacutednů

Předaacuteniacute do naacutesledneacute peacuteče

Kontrolniacute klinickeacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute klinickyacutem

logopedem

Kontrolniacute objektivniacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute FEES VFS

Odstraněniacute NGS

Zavedeniacute PEG

Terapie

26

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute

I Při peacuteči o pacienty po CMP s dysfagiiacute je nutnaacute multioborovaacute spolupraacutece popř

vytvořeniacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu

II Screenignem na dysfagii musiacute projiacutet všichni pacienti kteřiacute prodělali CMP před

prvniacutem přiacutejmem per os ndash i před prvniacutem přiacutejmem tekutin

III Re-screening je proveden do 24 hodin

IV Pokud pacient z důvodu sniacuteženeacuteho vědomiacute nebo jinyacutech komplikaciacute neniacute schopen

podstoupit screening pak se provaacutediacute při zlepšeniacute klinickeacuteho stavu

V Jako screeningovaacute metoda je doporučen test GUSS

VI Vyacutesledek screenignoveacuteho vyšetřeniacute je standardně administrovaacuten (podepsaacuten

sestrou kteraacute jej provedla i ošetřujiacuteciacutem leacutekařem kteryacute jej vyhodnotil) a vždy

založen v dokumentaci pacienta

VII Pacient s pozitivniacutem screeningem je indikovaacuten k vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute (FEES VFS) je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem na zaacutekladě

doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

VIII Pro všechny pacienty po CMP s dysfagiiacute je důležityacute nutričniacute screening kteryacute by

měl proběhnout do 48 hodin V pozitivniacutem přiacutepadě naacutesleduje ciacuteleneacute vyšetřeniacute

nutričniacuteho stavu leacutekařem nutricionistou nebo nutričniacutem terapeutem

IX U dysfagickyacutech pacientů po CMP v nutričniacutem riziku nebo s již rozvinutou

malnutriciacute je při neadekvaacutetniacutem přiacutejmu per os indikovaacutena sondovaacute enteraacutelniacute

vyacuteživa

X Nutričniacute specialista uacutezce spolupracuje s klinickyacutem logopedem a doporučuje

stravu v takoveacute konzistenci kterou klinickyacute logoped určil z hlediska dysfagie

jako ještě bezpečnou (při jejich nedostupnosti se postupuje dle vyacutesledku

screeningu dysfagie)

XI Nediacutelnou součaacutestiacute rehabilitace dysfagie jsou režimovaacute a kompenzačniacute opatřeniacute

velmi důležitou roli hraje hygiena dutiny uacutestniacute spraacutevneacute polohovaacuteniacute a opatřeniacute při

krmeniacute pacienta

XII Management dysfagie je u některyacutech pacientů dlouhodobyacutem procesem proto je

nutneacute uvaacutedět v propouštěciacutepřekladoveacute zpraacutevě doporučeniacute stran dysfagie (uacuteprava

stravy režimovaacute opatřeniacute nutričniacute kontroly naacuteslednaacute logopedickaacute terapie

apod)

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

25

Nastaveniacute terapeutickyacutech

kompenzačniacutech a

režimovyacutech opatřeniacute klinickyacutem logopedem

NGS

Ostatniacute podpůrnaacute

terapie (fyzioterapie

ergoterapie psychologiehellip)

Kombinovanyacute přiacutejem via

NGS a per os postupnyacute

dostatečnyacute přiacutejem per os

Nulovyacute nebo

kombinovanyacute přiacutejem via

NGS nebo per os

nedostatečnyacute přiacutejem per

os po dobu 3 tyacutednů

Předaacuteniacute do naacutesledneacute peacuteče

Kontrolniacute klinickeacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute klinickyacutem

logopedem

Kontrolniacute objektivniacute

vyšetřeniacute schopnosti

polykaacuteniacute FEES VFS

Odstraněniacute NGS

Zavedeniacute PEG

Terapie

26

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute

I Při peacuteči o pacienty po CMP s dysfagiiacute je nutnaacute multioborovaacute spolupraacutece popř

vytvořeniacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu

II Screenignem na dysfagii musiacute projiacutet všichni pacienti kteřiacute prodělali CMP před

prvniacutem přiacutejmem per os ndash i před prvniacutem přiacutejmem tekutin

III Re-screening je proveden do 24 hodin

IV Pokud pacient z důvodu sniacuteženeacuteho vědomiacute nebo jinyacutech komplikaciacute neniacute schopen

podstoupit screening pak se provaacutediacute při zlepšeniacute klinickeacuteho stavu

V Jako screeningovaacute metoda je doporučen test GUSS

VI Vyacutesledek screenignoveacuteho vyšetřeniacute je standardně administrovaacuten (podepsaacuten

sestrou kteraacute jej provedla i ošetřujiacuteciacutem leacutekařem kteryacute jej vyhodnotil) a vždy

založen v dokumentaci pacienta

VII Pacient s pozitivniacutem screeningem je indikovaacuten k vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute (FEES VFS) je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem na zaacutekladě

doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

VIII Pro všechny pacienty po CMP s dysfagiiacute je důležityacute nutričniacute screening kteryacute by

měl proběhnout do 48 hodin V pozitivniacutem přiacutepadě naacutesleduje ciacuteleneacute vyšetřeniacute

nutričniacuteho stavu leacutekařem nutricionistou nebo nutričniacutem terapeutem

IX U dysfagickyacutech pacientů po CMP v nutričniacutem riziku nebo s již rozvinutou

malnutriciacute je při neadekvaacutetniacutem přiacutejmu per os indikovaacutena sondovaacute enteraacutelniacute

vyacuteživa

X Nutričniacute specialista uacutezce spolupracuje s klinickyacutem logopedem a doporučuje

stravu v takoveacute konzistenci kterou klinickyacute logoped určil z hlediska dysfagie

jako ještě bezpečnou (při jejich nedostupnosti se postupuje dle vyacutesledku

screeningu dysfagie)

XI Nediacutelnou součaacutestiacute rehabilitace dysfagie jsou režimovaacute a kompenzačniacute opatřeniacute

velmi důležitou roli hraje hygiena dutiny uacutestniacute spraacutevneacute polohovaacuteniacute a opatřeniacute při

krmeniacute pacienta

XII Management dysfagie je u některyacutech pacientů dlouhodobyacutem procesem proto je

nutneacute uvaacutedět v propouštěciacutepřekladoveacute zpraacutevě doporučeniacute stran dysfagie (uacuteprava

stravy režimovaacute opatřeniacute nutričniacute kontroly naacuteslednaacute logopedickaacute terapie

apod)

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

26

10 Shrnutiacute a zaacutevěrečnaacute doporučeniacute

I Při peacuteči o pacienty po CMP s dysfagiiacute je nutnaacute multioborovaacute spolupraacutece popř

vytvořeniacute dysfagiologickeacuteho tyacutemu

II Screenignem na dysfagii musiacute projiacutet všichni pacienti kteřiacute prodělali CMP před

prvniacutem přiacutejmem per os ndash i před prvniacutem přiacutejmem tekutin

III Re-screening je proveden do 24 hodin

IV Pokud pacient z důvodu sniacuteženeacuteho vědomiacute nebo jinyacutech komplikaciacute neniacute schopen

podstoupit screening pak se provaacutediacute při zlepšeniacute klinickeacuteho stavu

V Jako screeningovaacute metoda je doporučen test GUSS

VI Vyacutesledek screenignoveacuteho vyšetřeniacute je standardně administrovaacuten (podepsaacuten

sestrou kteraacute jej provedla i ošetřujiacuteciacutem leacutekařem kteryacute jej vyhodnotil) a vždy

založen v dokumentaci pacienta

VII Pacient s pozitivniacutem screeningem je indikovaacuten k vyšetřeniacute klinickyacutem logopedem

Objektivniacute vyšetřeniacute (FEES VFS) je indikovaacuteno ošetřujiacuteciacutem leacutekařem na zaacutekladě

doporučeniacute klinickeacuteho logopeda

VIII Pro všechny pacienty po CMP s dysfagiiacute je důležityacute nutričniacute screening kteryacute by

měl proběhnout do 48 hodin V pozitivniacutem přiacutepadě naacutesleduje ciacuteleneacute vyšetřeniacute

nutričniacuteho stavu leacutekařem nutricionistou nebo nutričniacutem terapeutem

IX U dysfagickyacutech pacientů po CMP v nutričniacutem riziku nebo s již rozvinutou

malnutriciacute je při neadekvaacutetniacutem přiacutejmu per os indikovaacutena sondovaacute enteraacutelniacute

vyacuteživa

X Nutričniacute specialista uacutezce spolupracuje s klinickyacutem logopedem a doporučuje

stravu v takoveacute konzistenci kterou klinickyacute logoped určil z hlediska dysfagie

jako ještě bezpečnou (při jejich nedostupnosti se postupuje dle vyacutesledku

screeningu dysfagie)

XI Nediacutelnou součaacutestiacute rehabilitace dysfagie jsou režimovaacute a kompenzačniacute opatřeniacute

velmi důležitou roli hraje hygiena dutiny uacutestniacute spraacutevneacute polohovaacuteniacute a opatřeniacute při

krmeniacute pacienta

XII Management dysfagie je u některyacutech pacientů dlouhodobyacutem procesem proto je

nutneacute uvaacutedět v propouštěciacutepřekladoveacute zpraacutevě doporučeniacute stran dysfagie (uacuteprava

stravy režimovaacute opatřeniacute nutričniacute kontroly naacuteslednaacute logopedickaacute terapie

apod)

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

27

Literatura

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of patients with stroke

identification and management of dysphagia A national clinical guideline June 2010

ISBN 978 1 905813 65 0

2 Media centre World Health Organization [online] 2012 Dostupneacute

z httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs310en

3 Mikuliacutek R et al Standard pro diagnostiku a leacutečbu pacientů s mozkovyacutem infarktem

[online] 2006 [cit 2009-05-01]

4 Ceacutevniacute mozkovaacute přiacutehoda ndash iktus Iktacz [online] 2014 Dostupneacute z http

wwwiktacz indexphppg=homendashcevni-mozkova-prihoda-iktus

5 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R

Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke

2005 Dec 36(12)2756-63

6 Martino R Mascitelli A Knutson P Powell-Vinden B Management of

Dysphagia in Acute Stroke An educational manual for the dysphagia screening

professional 2006 Heart and Stroke Foundation of Ontario

7 Wirth R Smoliner C Jaumlger M Warnecke T Leischker AH Dziewas R

DGEM Steering Committee Guideline clinical nutrition in patients with stroke Exp

Transl Stroke Med 2013 Dec 1 5(1)14 doi 1011862040-7378-5-14

8 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

9 Kidd D Lawson J Nesbitt R MacMahon J The natural history and clinical

consequences of aspiration in acute stroke QJM 1995 Jun88(6)409-13

10 Smithard DG ONeill PA England RE Park CL Wyatt R Martin DF

Morris J The natural history of dysphagia following a stroke Dysphagia 1997

Fall12(4)188-93

11 Smithard DG ONeill PA Parks C Morris J Complications and outcome after

acute stroke Does dysphagia matter Stroke 1996 Jul27(7)1200-4

12 Swallowing Evaluation in Stroke Patientsafetysolutionscom Whatrsquos New in the

Patient Safety World [online] 2012 Dostupneacute zhttp

wwwpatientsafetysolutionscom docs February_2012_Swallowing_ Evaluation_in _

Strokehtm

13 Trapl M et al World Stroke Academy World-strokeorg [online] 2011 [cit 2014-

04-22] Dostupneacute z httpwwwworld-strokeorg downloadWSA Dysphagia learning

module[1]pdf

14 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed 1998

28

15 Ekberg O Feinberg MJ Altered swallowing function in elderly patients without

dysphagia radiologic findings in 56 cases AJR Am J Roentgenol 1991

Jun156(6)1181-4

16 Trapl M Enderle P Nowotny M Teuschl Y Matz K Dachenhausen A

Brainin M Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients the Gugging

Swallowing ScreenStroke 2007 Nov38(11)2948-52

17 Daniels S K Brailey K Priestly D H Herrington L R Weisberg L A

Foundas A L Aspiration in patients with acute stroke Arch Phys Med Rehabil

1998 Jan79(1)14-9

18 Daniels S K Ballo L A Mahoney M C Foundas A L Clinical predictors of

dysphagia and aspiration risk outcome measures in acute stroke patients Arch

PhysMed Rehabil 2000 Aug81(8)1030-3

19 Martino R Silver F Teasell R Bayley M Nicholson G Streiner D L

Diamant N E The Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST)

development and validation of a dysphagia screening tool for patients with stroke

Stroke 2009 Feb40(2)555-61

20 Mandysovaacute P Ehler E Škvrňaacutekovaacute J Černyacute M Kotulek M Tvorba

osmipoložkoveacuteho testu pro screening poruch polykaacuteniacute sestrou Ošetrovateľstvo teoacuteria

vyacuteskum vzdelaacutevanie [online] 2012 vol 2 no 2 pp 45ndash50

21 Finestone H M Greene-Finestone L S Wilson E S Teasell R W Malnutrition

in stroke patients on the rehabilitation service and at follow-up prevalence and

predictors Arch Phys Med Rehabil 1995 Apr76(4)310-6

22 Kedlaya D Brandstater M E Swallowing nutrition and hydration during acute

stroke care Top Stroke Rehabil 2002 Summer9(2)23-38

23 Hinchey J A Shepard T Furie K Smith D Wang D Tonn S Formal

dysphagia screening protocols prevent pneumonia Stroke 2005 361972-1976

24 Ramsey D J C Smithard D G Kalra L Early assessments of dysphagia and

aspiration risk in akute stroke patiens Stroke 2003 341252-1257

25 Bours G J Speyer R Lemmens J Limbudr M de Wit R Bedside screening

tests vs videofluoroscopy or fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing to detect

dysphagia in patiens with neurological disorders a systematic review J Adv Nurs

2009 65477493

26 Dysphagia and Nutrition Post ABI Abiebrcom Educational Module 5 [online]

2011 Dostupneacute z httpwwwabiebrcomsitesdefaultfilesEducational20Module

205- Dysphagia20and20Nutrition20Post20ABIpdf

29

27 Ramsey D Smithard D DonaldsonN Lalit K Is the Gag Reflex Useful in the

Manangement of Swallowing Problems in Acute Stroke Dysphagia 20 (2) 105-107

2005

28 Howard P Jonkers-Schuitema C Furniss L Kyle U Muehlebach S Odlund-

Olin A Page M Wheatley C Managing the patient journey through enteral

nutritional care Clin Nutr 2006 Apr25(2)187-95 Epub 2006 May 11 PubMed

PMID 16697502

29 Kondrup J Allison S P Elia M Vellas B Plauth M Educational and Clinical

Practice Committee European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN)

ESPEN guidelines for nutrition screening 2002 Clin Nutr 2003 Aug22(4)415-21

PubMed PMID 12880610

30 Langmore S E Terpenning M S Schork A et al Predictors of aspiration

pneumonia how important is dysphagia Dysphagia 19981369-81

31 Logemann J A Rademaker A W Pauloski B R amp Kahrilas P J Effects of

postural change on aspiration in head and neck surgical patients Otolaryngology-

Head-Neck Surgery 1994 110222ndash227

32 Treatment Efficacy Summary Swallowing Disorders (Dysphagia) in

Adults wwwashaorg [online] 2009] Dostupneacute zhttpwwwashaorg

uploadedFiles publicTESDysphagiainAdultspdf

33 Shaker R Kern M Bardan E et al Augmentation of deglutitive upper esophageal

sphincter opening in the elderly by exercise Am J Physiol 1997 272 G1518-G1522

34 Kramer P Shein D Napolitano J Rehabilitation of speech language and

swallowing disorders In Elbaum J Benson DM editors Acquired Brain Injury An

Integrative Neuro-Rehabilitation Approach Manhasset 2007 NY Springer Science

238-58

35 Logemann J A Role of the modified barium swallow in management of patients

with dysphagia Otolaryngol Head Neck Surg 1997 116 335-338

36 Griffiths J Lewis D Guidelines for the oral care of patients who are dependent

dysphagic or critically ill J Disabil Oral Health 20023(1)30-3

37 Pearson L S Hutton J L A controlled trial to compare the ability of foam swabs

and toothbrushes to remove dental plaque J Adv Nurs 2002 Sep39(5)480-9

38 Houston S Hougland P Anderson JJ LaRocco M Kennedy V Gentry LO

Effectiveness of 012 Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse in Reducing Prevalence

of Nosocomial Pneumonia in Patients Undergoing Heart Surgery Am J Crit

Care 2002 Nov11(6)567-70

39 Beraldo C C Andrade D Oral hygiene with chlorhexidine in preventing pneumonia

associated with mechanical ventilation J Bras Pneumol 2008 Sep34(9)707-14

30

40 Tedla M et al Poruchy polykaacuteniacute Havliacutečkův Brod Tobiaacuteš 2009

41 Lasotovaacute N Screening dysfagie GUSS Fakultniacute Nemocnice Brno [online] 2014 [cit

2014-12-29] Dostupneacute z httpwwwfnbrnocznemocnice-bohuniceneurologicka-

klinikascreening-dysfagie-gusst4943page=11

31

Seznam přiacuteloh

Přiacuteloha č 1 Literatura ndash Vybraneacute screeningoveacute naacutestroje

Přiacuteloha č 2 Test GUSS

32

Přiacuteloha č 1 Literatura - Vybraneacute screeningoveacute naacutestroje

Mann G MASA The Mann Assessment os Swallowing Ability Singular 1999

Daniels S K Brailey K Priestly D H Herrington L R Weisberg L A Foundas A L

Aspiration in patients with acute stroke Arch Phys Med Rehabil 1998 Jan79(1)14-9

Trapl M Enderle P Nowotny M Teuschl Y Matz K Dachenhausen A Brainin M

Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients the Gugging Swallowing

ScreenStroke 2007 Nov38(11)2948-52

Martino R Silver F Teasell R Bayley M Nicholson G Streiner DL Diamant N E

The Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST) development and validation

of a dysphagia screening tool for patients with stroke Stroke 2009 Feb40(2)555-61 doi

101161STROKEAHA107510370 Epub 2008 Dec 12

Ickenstein G W Riecker A Houmlhlig C Muumlller R Becker U Reichmann H and

Prosiegel M Pneumonia and in-hospital mortality in the context of neurogenic oropharyngeal

dysphagia (NOD) in stroke and a new NOD step-wise koncept J Neurol Sep 2010 257(9)

1492ndash1499

Edmiaston J Connor L T Loehr L and Nassief A Validation of a Dysphagia Screening

Tool in Acute Stroke Patiens Am J Crit Care Jul 2010 19(4) 357ndash364

Mandysovaacute P Ehler E Škvrňaacutekovaacute J Černyacute M Kotulek M Tvorba osmipoložkoveacuteho

testu pro screening poruch polykaacuteniacute sestrou Ošetrovateľstvo teoacuteria vyacuteskum vzdelaacutevanie

[online] 2012 vol 2 no 2 pp 45ndash50

31

Seznam přiacuteloh

Přiacuteloha č 1 Literatura ndash Vybraneacute screeningoveacute naacutestroje

Přiacuteloha č 2 Test GUSS

32

Přiacuteloha č 1 Literatura - Vybraneacute screeningoveacute naacutestroje

Mann G MASA The Mann Assessment os Swallowing Ability Singular 1999

Daniels S K Brailey K Priestly D H Herrington L R Weisberg L A Foundas A L

Aspiration in patients with acute stroke Arch Phys Med Rehabil 1998 Jan79(1)14-9

Trapl M Enderle P Nowotny M Teuschl Y Matz K Dachenhausen A Brainin M

Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients the Gugging Swallowing

ScreenStroke 2007 Nov38(11)2948-52

Martino R Silver F Teasell R Bayley M Nicholson G Streiner DL Diamant N E

The Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST) development and validation

of a dysphagia screening tool for patients with stroke Stroke 2009 Feb40(2)555-61 doi

101161STROKEAHA107510370 Epub 2008 Dec 12

Ickenstein G W Riecker A Houmlhlig C Muumlller R Becker U Reichmann H and

Prosiegel M Pneumonia and in-hospital mortality in the context of neurogenic oropharyngeal

dysphagia (NOD) in stroke and a new NOD step-wise koncept J Neurol Sep 2010 257(9)

1492ndash1499

Edmiaston J Connor L T Loehr L and Nassief A Validation of a Dysphagia Screening

Tool in Acute Stroke Patiens Am J Crit Care Jul 2010 19(4) 357ndash364

Mandysovaacute P Ehler E Škvrňaacutekovaacute J Černyacute M Kotulek M Tvorba osmipoložkoveacuteho

testu pro screening poruch polykaacuteniacute sestrou Ošetrovateľstvo teoacuteria vyacuteskum vzdelaacutevanie

[online] 2012 vol 2 no 2 pp 45ndash50

32

Přiacuteloha č 1 Literatura - Vybraneacute screeningoveacute naacutestroje

Mann G MASA The Mann Assessment os Swallowing Ability Singular 1999

Daniels S K Brailey K Priestly D H Herrington L R Weisberg L A Foundas A L

Aspiration in patients with acute stroke Arch Phys Med Rehabil 1998 Jan79(1)14-9

Trapl M Enderle P Nowotny M Teuschl Y Matz K Dachenhausen A Brainin M

Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients the Gugging Swallowing

ScreenStroke 2007 Nov38(11)2948-52

Martino R Silver F Teasell R Bayley M Nicholson G Streiner DL Diamant N E

The Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST) development and validation

of a dysphagia screening tool for patients with stroke Stroke 2009 Feb40(2)555-61 doi

101161STROKEAHA107510370 Epub 2008 Dec 12

Ickenstein G W Riecker A Houmlhlig C Muumlller R Becker U Reichmann H and

Prosiegel M Pneumonia and in-hospital mortality in the context of neurogenic oropharyngeal

dysphagia (NOD) in stroke and a new NOD step-wise koncept J Neurol Sep 2010 257(9)

1492ndash1499

Edmiaston J Connor L T Loehr L and Nassief A Validation of a Dysphagia Screening

Tool in Acute Stroke Patiens Am J Crit Care Jul 2010 19(4) 357ndash364

Mandysovaacute P Ehler E Škvrňaacutekovaacute J Černyacute M Kotulek M Tvorba osmipoložkoveacuteho

testu pro screening poruch polykaacuteniacute sestrou Ošetrovateľstvo teoacuteria vyacuteskum vzdelaacutevanie

[online] 2012 vol 2 no 2 pp 45ndash50

33

Přiacuteloha č 2 GUSS The Gugging Swalloving Screen ndash Trapl M et al 2007

1 Předtestoveacute vyšetřeniacute Nepřiacutemyacute test polykaacuteniacute

ANO NE

Bdělost Pacient musiacute byacutet bdělyacute nejmeacuteně 15 minut 1 0

Kašel anebo odkašlaacutevaacuteniacute Volniacute kašel Pacient by měl zakašlat nebo odkašlat dvakraacutet

1 0

Polykaacuteniacute slin Polykaacuteniacute uacutespěšneacute

1 0

Drooling 0 1

Změna hlasu Chrapot kloktavyacute hlas zastřenyacute hlas slabyacute hlas 0 1

Celkem (5)

1ndash4 = zastavte vyšetřovaacuteniacute a pokračujte později1

5 = pokračujte s čaacutestiacute 2

2 Přiacutemyacute test polykaacuteniacute (materiaacutel čistaacute voda plochaacute čajovaacute lžička zahušťovadlo chleacuteb)

Jmeacutenohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datum helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Čashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

V naacutesledujiacuteciacutem pořadiacute 1 2 3

ZAHUŠTĚNAacute TEKUTINA TEKUTINA PEVNAacute STRAVA

POLYKAacuteNIacute

polykaacuteniacute neniacute možneacute 0 0 0

polykaacuteniacute opožděneacute (gt 2 sec) (pevneacute konzistence gt 10 sec) 1 1 1

Polykaacuteniacute uacutespěšneacute 2 2 2

KAŠEL (bezděčnyacute) před v průběhu nebo po polknutiacute ndash se zpožděniacutem do 3 minut

ano 0 0 0

ne 1 1 1

DROOLING

ano 0 0 0

ne 1 1 1

ZMĚNA HLASU (poslechněte hlas před a po polknutiacute ndash pacient by měl řiacutekat bdquoOldquo)

ano 0 0 0

ne 1 1 1

CELKEM (5) (5) (5)

1ndash4 = zastavte vyšetřovaacuteniacute a pokračujte později1 5 = pokračujte tekutinami

1ndash4 = zastavte vyšetřovaacuteniacute a pokračujte později1 5 = pokračujte pevnou konzistenciacute

1ndash4 = zastavte vyšetřovaacuteniacute a pokračujte později1 5 = norma

CELKEM (Součet vyacutesledku nepřiacutemeacuteho a přiacutemeacuteho testu polykaacuteniacute (20)

Prvniacute administrace 13 až frac12 čajoveacute lžičky vody se zahušťovadlem (konzistence pudinku) Pokud nejsou patrneacute žaacutedneacute symptomy aplikujte 3 až 5 lžiček Hodnoťte po 5 lžičce

3 5 10 20 ml vody ndash pokud nejsou žaacutedneacute symptomy přiacutetomny pokračujte s 50 ml vody (Daniels et al 2000 Gottlieb et al 1996) Hodnoťte a ukončete vyšetřeniacute jakmile zpozorujete jedno z kriteacuteriiacute

Klinicky suchyacute chleacuteb FEES suchyacute chleacuteb namočenyacute do zabarveneacute tekutiny

1 Užijte funkčniacute vyšetřovaciacute metody jako VFS FEES

34

GUSS ndash HODNOCENIacute The Gugging Swalloving Screen ndash Trapl M et al 2007

VYacuteSLEDKY STUPEŇ DOPORUČENIacute

20 Zahuštěnaacute tekutina tekutina i pevnaacute konzistence uacutespěšnaacute

Lehkeacute nebo žaacutedneacute přiacuteznaky dysfagie Minimaacutelniacute riziko aspirace

Normaacutelniacute dieta

Běžneacute tekutiny (poprveacute pod dohledem klinickeacuteho logopeda nebo specializovaneacute sestry)

15ndash19 Zahuštěnaacute a tekutaacute konzistence uacutespěšnaacute a pevnaacute konzistence neuacutespěšnaacute

Lehkyacute stupeň dysfagie s niacutezkyacutem rizikem aspirace

Dysfagickaacute dieta (pyreacute a měkkeacute konzistence jiacutedla)

Tekutiny velmi pomalu ndash po jednom doušku

Funkčniacute vyšetřovaciacute metody jako FEES nebo VSF

Upozornit klinickeacuteho logopeda

10ndash14 Zahuštěnaacute konzistence uacutespěšnaacute tekutiny neuacutespěšneacute

Středniacute stupeň dysfagie s vysokyacutem rizikem aspirace

Dysfagickaacute dieta začiacutenajiacuteciacute

Zahuštěneacute konzistence jako přesniacutedaacutevka a doplněniacute parenteraacutelniacute vyacuteživou

Všechny tekutiny musiacute byacutet zahušťovaacuteny

Leacuteky musejiacute byacutet drceny a smiacutechaacuteny se zahuštěnou tekutinou

Žaacutednaacute medikace v tekuteacute formě konzistence

Dalšiacute funkčniacute vyšetřovaciacute metody jako FEES nebo VFS

Upozornit klinickeacuteho logopeda Doplněniacute nasogastrickou sondou nebo parenteraacutelniacute vyacuteživou

0ndash9 Předtestoveacute vyšetřeniacute neuacutespěšneacute nebo zahuštěnaacute konzistence neuacutespěšnaacute

Těžkaacute dysfagie s vysokyacutem rizikem aspirace

Žaacutednaacute strava per os

Dalšiacute funkčniacute vyšetřovaciacute metody jako FEES nebo VFS

Upozornit klinickeacuteho logopeda Doplněniacute nasogastrickou sondou nebo parenteraacutelniacute vyacuteživou

34

GUSS ndash HODNOCENIacute The Gugging Swalloving Screen ndash Trapl M et al 2007

VYacuteSLEDKY STUPEŇ DOPORUČENIacute

20 Zahuštěnaacute tekutina tekutina i pevnaacute konzistence uacutespěšnaacute

Lehkeacute nebo žaacutedneacute přiacuteznaky dysfagie Minimaacutelniacute riziko aspirace

Normaacutelniacute dieta

Běžneacute tekutiny (poprveacute pod dohledem klinickeacuteho logopeda nebo specializovaneacute sestry)

15ndash19 Zahuštěnaacute a tekutaacute konzistence uacutespěšnaacute a pevnaacute konzistence neuacutespěšnaacute

Lehkyacute stupeň dysfagie s niacutezkyacutem rizikem aspirace

Dysfagickaacute dieta (pyreacute a měkkeacute konzistence jiacutedla)

Tekutiny velmi pomalu ndash po jednom doušku

Funkčniacute vyšetřovaciacute metody jako FEES nebo VSF

Upozornit klinickeacuteho logopeda

10ndash14 Zahuštěnaacute konzistence uacutespěšnaacute tekutiny neuacutespěšneacute

Středniacute stupeň dysfagie s vysokyacutem rizikem aspirace

Dysfagickaacute dieta začiacutenajiacuteciacute

Zahuštěneacute konzistence jako přesniacutedaacutevka a doplněniacute parenteraacutelniacute vyacuteživou

Všechny tekutiny musiacute byacutet zahušťovaacuteny

Leacuteky musejiacute byacutet drceny a smiacutechaacuteny se zahuštěnou tekutinou

Žaacutednaacute medikace v tekuteacute formě konzistence

Dalšiacute funkčniacute vyšetřovaciacute metody jako FEES nebo VFS

Upozornit klinickeacuteho logopeda Doplněniacute nasogastrickou sondou nebo parenteraacutelniacute vyacuteživou

0ndash9 Předtestoveacute vyšetřeniacute neuacutespěšneacute nebo zahuštěnaacute konzistence neuacutespěšnaacute

Těžkaacute dysfagie s vysokyacutem rizikem aspirace

Žaacutednaacute strava per os

Dalšiacute funkčniacute vyšetřovaciacute metody jako FEES nebo VFS

Upozornit klinickeacuteho logopeda Doplněniacute nasogastrickou sondou nebo parenteraacutelniacute vyacuteživou