Současná role parenterální

výživy (PV) u kriticky nemocných

František Novák

4. interní klinika VFN a 1. LF UK

Cíle sdělení

• Výsledky a limitace EPaNIC studie

• Permisivní podvýživa a její rizika

• Výhody a nevýhody jednotlivých druhů

nutriční podpory

• Praktická doporučení komu indikovat PV

na JIP

Důležité souvislosti PV,které dnes nestihneme

• Refeeding u kriticky nemocných

• Odhad cílové dávky nutriční podpory

u kriticky nemocných

• Farmakonutrice a zvýšená suplementace

specifických živin v kritických stavech

• Markery overfeedingu

Mýty a výživa v intenzivní péči

1. Čím více tím lépe

2. Nutriční podpora je drahá

3. Enterální výživa je lepší než parenterální nebo naopak

4. V prvních dnech kritického stavu o výživu tolik nejde

5. Výživa v intenzivní péči je ve své podstatě vyřešenou záležitostí a vše podstatné je v doporučeních

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21

Days

kcal

Prescribed Engergy

Energy Received From Enteral Feed

Negativní

energetická

bilance

RESULTS: WHO IS AT RISK?

Jones N., Crit Care Med, 2010

Pacienti na JIP se liší – BMI, tělesné složení sval/tuk, pohlaví.

Účinek nutriční podpory se liší podle těchto rozdílů

CHEST / 124 / 1 / JULY, 2003

Krishnan et al, Chest 2003

Hypokalorická výživa

187 kriticky nemocných

Třetiny podle ACCP doporučeného

energetického příjmu

Horní třetina (>66% doporučeného

příjmu) vs. dolní třetina (<33%

doporučeného příjmu energie) mortalita

II. tercil nejvyšší šance přežití

ESPEN vs. ASPEN - 2009

• ESPEN guidelines

• EV 24-48 hod

• Cíl EV 48-72hod

• PV pokud není

dosažen cíl EV již

po 3. dnu

• ASPEN guidelines

• EV 24-48 hod

• PV při selhání EV po

8. dnu

EPaNIC trial

Shrnutí klinických výsledků EPaNIC trial.

Odložení zahájení PV po 8 dnu na JIP :

• je důležitější než prevence kalorického deficitu

• urychluje nástup fáze zotavení

• snižuje počet infekcí

• zkracuje délku pobytu v nemocnici, bez ovlivnění funčního stavu při propuštění

• šetří finanční prostředky

Nutriční podpora kriticky nemocných Výhody Nevýhody

Enterální výživa

• udržuje fci střeva

• méně závažné

komplikace

• lepší metabolická

tolerance

• negativní nutriční

bilance

• špatná monitorace

Parenterální výživa

• přesná bilance

• lepší monitorace

• pozitivní nutriční

bilance

• infekční komplikace

• vyřazení střeva

• horší metabolická

tolerance –

overfeeding/refeeding

Kombinovaný přístup

• minimalizace

nevýhod a zisk výhod

obou přístupů

• vyšší ošetřovatelská

náročnost

• potenciálně hrozí

komplikace obou přístupů

Enhanced Recovery after Insult

Minimalizace nezbytného hladovění

Obnovení příjmu p.o. v nejkratším bezpečném čase po insultu

Plná integrace nutriční podpory do péče na JIP

Metabolická péče, včetně parenterální výživy v prevenci nutričních deficitů u indikovaných pacientů

Odstranění stresujících faktorů všude, kde je to možné

Časná mobilizace a rehabilitace dovedností

Fyzioterapie

– Zaměření na udržení, rozvoj a následně obnovu

základních schopností

– Kondiční přístup

– Submaximální zátěž, vícefázový harmonogram

– Odborné vedení ve vybraných případech – fyzioterapeut

– Aktivní režim s ohledem na léčbu základního

onemocnění

– Maximalizace funkčních rezerv před výkonem a

urychlená mobilizace po operacích

Ideální pacient pro permisivní podvýživu I.

• Elektivní chirurgrie u pacienta s dobrým stavem výživy – nutriční skríning přeoperačně negativní

• Doporučení před operací – jíst dle možností a příbrat 2-3 kg

• Před operací tuhá strava do 6 hod před výkonem čiré tekutiny vč. sacharidů do 2 hod před výkonem v CA.

• Časná realimentace p.o. dle tolerance - dimise

• Sondová EV, PV je kontraindikována

Ideální pacient pro permisivní podvýživu II.

• Akutní exacerbace (komplikace) u chronicky nemocného dobrém nutričním stavu

• Pacient je edukován za účelem časného rozpoznání komplikací a/nebo chodí na pravidelné kontroly (dispenzarizace)

• Při předpokladu dosažení plného příjmu p.o do 5-7 dnů není třeba i při předpokládaném kumulativním nutričním deficitu do 10000 kCal zahajovat invazivní formy nutriční podpory.

• Časná realimentace p.o. dle možností a tolerance

• Intenzivní rehabilitace a časná dimise s využitím domácí péče.

Ideální pacient pro permisivní podvýživu III.

• Kritický stav u pacienta u pacienta bez komorbidit

s dobrým stavem výživy

• Časná EV sondou.

• Při předpokladu dosažení plné EV do 5-7 dnů

není třeba i při předpokládaném kumulativním

nutričním deficitu do 10000 kCal zahajovat PV.

• Časná realimentace p.o. dle možností a tolerance

• Intenzivní rehabilitace

• Čím více tím lépe – neplatí, je třeba tak akorát

• Nutriční podpora je drahá – ano, ale méně než komplikace spojené s jejím neposkytnutím

• Enterální výživa je lepší než parenterální nebo naopak – záleží na situaci a často je tomu naopak

• V prvních dnech kritického stavu o výživu tolik nejde – jak u koho

• Výživa v intenzivní péči je ve své podstatě vyřešenou záležitostí a vše podstatné je v doporučeních – velký omyl

Mýty a výživa v intenzivní péči

Závěry I

• Odhady substrátových potřeb pacientů v intenzivní

péči jsou značně nepřesné

• Z hlediska přívodu substrátů hrozí u části kriticky

nemocných významné riziko z prodlení – zejména u extrémních hodnot BMI

– sarkopenie s předcházejícím poklesem BMI

– zejména u preexistujících deplecí specifických živin

(např. n-3 MK, selen, vitamin D, A, fosfor, thiamin atd.)

• Parenterální výživa je v těchto případech jedinou

možností včasné nutriční intervence

Závěry II• Malnutrice je významným rizikovým faktorem spojeným s

vyšší morbiditou, mortalitou a prodlouženým pobytem na

JIP (smrt hlady může na JIP nastat u kompromitovaných pacientů v rámci 1-2 týdnů).

• „Přeživování“ pacientů v intenzivní péči je velmi škodlivé

zejména u pacientů s relativně dobrými zásobami živin

• Nutriční režim je třeba modifikovat podle aktuální

schopnosti utilizace (zvýšení při zlepšení stavu, snížení při

komplikacích)

• Podpůrná terapie, která vedle umělé výživy a metabolické

péče zahrnuje i fyzioterapii a psychosociální terapii, často

zásadním způsobem ovlivňuje výsledek pacientů v

intenzivní péči.