POLYTRAUMAPOLYTRAUMAdiagnostika, léčba,komplikacediagnostika, léčba,komplikaceTraumacentrum FN Plzeň 2008-2010Traumacentrum FN Plzeň 2008-2010
Klečka J., Šimánek V. Klečka J., Šimánek V.
Chirurgická klinika FN Plzeň, Chirurgická klinika FN Plzeň,
přednosta prof. MUDr. Vl. Třeška, DrSc. přednosta prof. MUDr. Vl. Třeška, DrSc.
Polytrauma Polytrauma
poranění dvou a více poranění dvou a více orgánových systémů, orgánových systémů, přičemž poranění nejméně přičemž poranění nejméně jednoho z nich ohrožuje jednoho z nich ohrožuje život pacientaživot pacienta
EpidemiologieEpidemiologie
nejčastější příčinou úmrtí ve nejčastější příčinou úmrtí ve věku do 40 let, incidence věku do 40 let, incidence úmrtí spojená s traumaty ve úmrtí spojená s traumaty ve vyspělých zemích je 60–vyspělých zemích je 60–80/100 000 obyvatel 80/100 000 obyvatel
dopravní nehodydopravní nehody
Rozdělení úmrtíRozdělení úmrtíBezprostředníBezprostřední – 50 % v průběhu prvních – 50 % v průběhu prvních 30 min. – závažná poranění mozku, páteře, 30 min. – závažná poranění mozku, páteře, srdce nebo velkých cév - srdce nebo velkých cév - s životem neslučitelnés životem neslučitelné
ČasnáČasná – 30 % v prvních 4 hodinách – – 30 % v prvních 4 hodinách – obstrukce DC, nedostatečná ventilace, obstrukce DC, nedostatečná ventilace, hemopneumotorax - hemopneumotorax - potenciálně odvratitelnépotenciálně odvratitelné
Pozdní – Pozdní – 20 % ARDS, MOF, sepse, plicní 20 % ARDS, MOF, sepse, plicní embolizace - embolizace - potenciálně odvratitelnépotenciálně odvratitelné
Mechanismus úrazuMechanismus úrazu
srážky vozidel ve vysoké srážky vozidel ve vysoké rychlosti rychlosti
pád z více než 4 metrů pád z více než 4 metrů
výbuchvýbuch
zasypánízasypání
Typické úrazové mechanismy Typické úrazové mechanismy způsobují typická zraněnízpůsobují typická zranění
čelní nárazčelní náraz – přímé poranění hlavy, krční – přímé poranění hlavy, krční páteře, dolních končetin, pánve a hrudníkupáteře, dolních končetin, pánve a hrudníkupád z výškypád z výšky – zlomeniny DK, fraktury – zlomeniny DK, fraktury baze lební, trauma páteře, pánve, baze lební, trauma páteře, pánve, poranění vnitřních orgánůporanění vnitřních orgánůzasypánízasypání – crush syndrom, poškození – crush syndrom, poškození vnitřních orgánů vnitřních orgánů výbuchvýbuch – trauma hrudníku, končetin, – trauma hrudníku, končetin, břicha, blast syndrom – poranění tlakovou břicha, blast syndrom – poranění tlakovou vlnouvlnou
Chirurgické a neurologické Chirurgické a neurologické skórování polytraumatskórování polytraumat
Abbreviated Injury Scale - AISAbbreviated Injury Scale - AISJednotlivá poranění jsou hodnocena podle závažnosti Jednotlivá poranění jsou hodnocena podle závažnosti stupni od 1 do 6 – od nejlehčího 1, po nejtěžší stupni od 1 do 6 – od nejlehčího 1, po nejtěžší (inoperabilní) 6.(inoperabilní) 6.Injury Severity Score -ISSInjury Severity Score -ISSJednotlivá zranění jsou ohodnocena stupni dle Jednotlivá zranění jsou ohodnocena stupni dle stupnice AIS – a rozdělena do šesti oblastí stupnice AIS – a rozdělena do šesti oblastí (hlava, obličej, hrudník, břicho, končetiny (hlava, obličej, hrudník, břicho, končetiny včetně pánve, zevní poranění) ISS nabývá včetně pánve, zevní poranění) ISS nabývá hodnot od 0 do 75. hodnot od 0 do 75. GCS /Glasgow Coma Scale / GCS /Glasgow Coma Scale / -neurologický -neurologický skorovací systém pro určení stupně poškození skorovací systém pro určení stupně poškození CNSCNS
Algorytmus postupu o přednemocniční Algorytmus postupu o přednemocniční i nemocniční fázei nemocniční fáze
AA – – AirwayAirway – zajištění průchodnosti dýchacích cest (! – zajištění průchodnosti dýchacích cest (!Pozor na trauma páteře).Pozor na trauma páteře).BB – – BreathingBreathing – zhodnocení dýchání, frekvence,pohled, – zhodnocení dýchání, frekvence,pohled, pohmat, poslech (poranění hrudníku, deviace trachey, pohmat, poslech (poranění hrudníku, deviace trachey, pneumotorax) a z toho vyplývající opatření – dýchání pneumotorax) a z toho vyplývající opatření – dýchání maskou, punkce hrudníku atd.maskou, punkce hrudníku atd.CC – – CirculationCirculation – Palpace pulsu – pokud je nehmatný – Palpace pulsu – pokud je nehmatný zahajujeme neodkladnou resuscitaci, pokud je tep zahajujeme neodkladnou resuscitaci, pokud je tep hmatný změříme puls, tlak – výkony – stavění krvácení, hmatný změříme puls, tlak – výkony – stavění krvácení, zajištění žilního vstupu, doplnění volumu, odběr krve na zajištění žilního vstupu, doplnění volumu, odběr krve na KO, HTK.KO, HTK.DD – – DisabilityDisability – orientačně neurologické vyšetření – – orientačně neurologické vyšetření – trauma hlavy, velikost zornic, stav vědomí GCS.trauma hlavy, velikost zornic, stav vědomí GCS.EE – –ExaminationExamination – Orientační vyšetření ostatních tělních – Orientační vyšetření ostatních tělních systémů – hrudník, břicho, končetiny.systémů – hrudník, břicho, končetiny.TT – termo management, transport a dokumentace – termo management, transport a dokumentace
Struktura trauma protokolu ATLS Struktura trauma protokolu ATLS (Advanced Trauma Live Support)(Advanced Trauma Live Support)
Krátké celkové zhodnoceníKrátké celkové zhodnocení hrubá orientace, anamnéza. hrubá orientace, anamnéza. Primární zhodnocení- Primární zhodnocení- kontrola kontrola A, B, C, D, E – A, B, C, D, E – případná resuscitace, dále pak: odstrojení, žilní případná resuscitace, dále pak: odstrojení, žilní vstupy 2 kanyly minimálně 14G, TK, TF, saturace vstupy 2 kanyly minimálně 14G, TK, TF, saturace O2. O2. Sekundární zhodnoceníSekundární zhodnocení následuje po stabilizaci vitálních funkcí. Klinické následuje po stabilizaci vitálních funkcí. Klinické vyš, RTG, hrudní drenáž, CVK, močový katetr, UZ vyš, RTG, hrudní drenáž, CVK, močový katetr, UZ břicha, CT páteře a lebky, arteriální přístup, CT břicha, CT páteře a lebky, arteriální přístup, CT hlavy. Definitivní ošetření.hlavy. Definitivní ošetření.Definitivní ošetřeníDefinitivní ošetření
Ošetření závažných poraněníOšetření závažných poraněníUrgentní příjem + život zachraňující Urgentní příjem + život zachraňující výkony.výkony.První fáze diagnostická do 30 minut.První fáze diagnostická do 30 minut.Stabilizace poranění a stabilizující operační Stabilizace poranění a stabilizující operační výkony 1-2 hodiny (nezbytně nutné k výkony 1-2 hodiny (nezbytně nutné k stabilizaci pacienta) Damage control stabilizaci pacienta) Damage control surgery, ortopedicssurgery, ortopedicsDruhá diagnostická fáze + definitivní Druhá diagnostická fáze + definitivní stabilizace 7–10 den.stabilizace 7–10 den.RekonvalescenceRekonvalescence
Triáž ohrožení života -Triáž ohrožení života -„ triáž pozitivita „„ triáž pozitivita „
systém určující stupeň úrazového systém určující stupeň úrazového postižení resp. ohrožení - indikující postižení resp. ohrožení - indikující pacienta pro transport do pacienta pro transport do TraumacentraTraumacentra
poslání TRAUMACENTER – komplexní poslání TRAUMACENTER – komplexní péče nejvyššího stupně především o péče nejvyššího stupně především o POLYTRAUMATA v regionu 1-2 POLYTRAUMATA v regionu 1-2 mil.obyvatelmil.obyvatel
Kriteria triážeKriteria triáže
I.Fyziologické ukazateleI.Fyziologické ukazatele:: III. Mechanismus III. Mechanismus poranění poranění GCS méně 13 Pád u výše více jak 6 m GCS méně 13 Pád u výše více jak 6 m TK syst. Méně 90mmHg Přejetí vozidlem TK syst. Méně 90mmHg Přejetí vozidlem DF méně10, více29/min Sražení vozidlem rychlostí nad DF méně10, více29/min Sražení vozidlem rychlostí nad 35 km35 kmII.Anatomické poranění II.Anatomické poranění KatapultážKatapultáž Pronikající kraniocerebrPronikající kraniocerebr.. Zaklínění ve vozidle Zaklínění ve vozidle Nestab.hrudní stěna Smrt spolujezdceNestab.hrudní stěna Smrt spolujezdcePronikající hrudní poraněníPronikající hrudní poraněníPronikající břišní poranění Pronikající břišní poranění IV.Pomocná kriteriaIV.Pomocná kriteriaNestabilní pánevní kruh Věk pod 6 a nad 60 letNestabilní pánevní kruh Věk pod 6 a nad 60 letFr. dvou a více dlouhých kostí Komorbidita kardiopulmonálníFr. dvou a více dlouhých kostí Komorbidita kardiopulmonální
Definitivní ošetřeníDefinitivní ošetřeníDefinitivní ošetření zahrnuje veškeré speciální Definitivní ošetření zahrnuje veškeré speciální diagnostické a terapeutické postupy potřebné diagnostické a terapeutické postupy potřebné pro vyřešení daného typu poranění. pro vyřešení daného typu poranění. Z hlediska posloupnosti je pořadí operačních Z hlediska posloupnosti je pořadí operačních výkonů následující:výkonů následující:1. Závažné krvácení do hrudníku nebo srdeční 1. Závažné krvácení do hrudníku nebo srdeční tamponádatamponáda2. Závažné břišní krvácení2. Závažné břišní krvácení3. Krvácení při poranění oblasti pánve3. Krvácení při poranění oblasti pánve4. Krvácení z končetin4. Krvácení z končetin5. Nitrolební poranění5. Nitrolební poranění6. Poranění míchy6. Poranění míchy
Traumacentrum FN Plzeň 2008 -2010Traumacentrum FN Plzeň 2008 -2010
počet polytraumat/prům. hodnota ISS
10596
106
38 37 39
0
20
40
60
80
100
120
2008 2009 2010
věk pacientů
39
48
muži
ženy
počet pacientů v r. 2008-2010
237
70
muži
ženy
Traumacentrum FN Plzeň 2008 -2010Traumacentrum FN Plzeň 2008 -2010
11
22
18
0
5
10
15
20
25
2008 2009 2010
počet zemřelých
0
20
40
60
80
100
120
2008 2009 2010
Porovnání počtu polytraumat s hodnotou ISS a počtem úmrtí
úmrtí
ISS
početpolytraumat
0
10
20
30
40
50
2008 2009 2010
hodnoty ISS dle kategorií
16-30
31-40
41 a více
Traumacentrum FN Plzeň 2008 -2010Traumacentrum FN Plzeň 2008 -2010
64
39
66
0
10
20
30
40
50
60
70
2008 2009 2010
počet operací
Traumacentrum FN Plzeň 2008 -2010Traumacentrum FN Plzeň 2008 -2010struktura operačních zákroků
63
79
45
neurochir.
hrudní
břišní
Komplikace - úmrtíKomplikace - úmrtír. 2010 18 zemřelých ze 77 r. 2010 18 zemřelých ze 77 chirurgických polytraumatchirurgických polytraumat tj. 23,2 % mortalitatj. 23,2 % mortalita 13 mužů – 72%, 5 žen – 18 %13 mužů – 72%, 5 žen – 18 %
Příčiny úmrtíPříčiny úmrtípohmoždění mozku 10pohmoždění mozku 10traumatický šok 6 traumatický šok 6 akutní infarkt myokardu 1akutní infarkt myokardu 1bronchopneumonie 1bronchopneumonie 1
Údaje ze soudního odd.LF z Údaje ze soudního odd.LF z paralelního obdobíparalelního období
2008 2009 20102008 2009 2010
N-74 N-75 N-56N-74 N-75 N-56
DN 66 – 89,2% N 68 – 90,7% N- 51 – 91%DN 66 – 89,2% N 68 – 90,7% N- 51 – 91%
Pád 8 - 10,8% N 7 - 9,3 % N – 5 - 9%Pád 8 - 10,8% N 7 - 9,3 % N – 5 - 9%
Další pozoruhodná dataDalší pozoruhodná data
průměrný náklad na polytr. 475 000 průměrný náklad na polytr. 475 000 KčKč
nejnižší náklad cca 150 000, nejvyšší nejnižší náklad cca 150 000, nejvyšší 2,5 mil2,5 mil
v r. 2010 pro FN deficit 42 mil Kč.v r. 2010 pro FN deficit 42 mil Kč.
délka hospitalisace u běžného délka hospitalisace u běžného traumatu 6,5 dnetraumatu 6,5 dne
u polytraumatu 17 dnůu polytraumatu 17 dnů
KazuistikaKazuistika
žena 45 let , suicidální pokus.žena 45 let , suicidální pokus.skok do výtahové šachty ze 7. poschodí Vznik polytraumatu-Výčet skok do výtahové šachty ze 7. poschodí Vznik polytraumatu-Výčet dg. dg.
T07T07 PolytraumaPolytraumaR579R579 Traumatický šok Traumatický šok S3200S3200 Nestabilní zlomenina Th12/ L1, Nestabilní zlomenina Th12/ L1, propagace fragmentů až 14 mmm propagace fragmentů až 14 mmm do páteřního kanálu s významnou stenozou kanálu, abrupce příčných výběžků L1,2 vlevodo páteřního kanálu s významnou stenozou kanálu, abrupce příčných výběžků L1,2 vlevoSt.p. laminektomii L1, sutuře dury, zadní mezitělová déza kost. štěpy Th12-L1 zprava, St.p. laminektomii L1, sutuře dury, zadní mezitělová déza kost. štěpy Th12-L1 zprava, repozice, transpedikulární fixace Th12-L2 fixátorem USS - 3.12.2010repozice, transpedikulární fixace Th12-L2 fixátorem USS - 3.12.2010
S3620S3620 Tržné zhmoždění pankreatu. Tržné zhmoždění pankreatu. St.p. laparoskopii, konverzi (subkostální řez ), uzávěru defektu dorsální plochy St.p. laparoskopii, konverzi (subkostální řez ), uzávěru defektu dorsální plochy pankreatu na rozhranní hlavy a těla Rouxovou kličkou retrokolicky dne 19.11.2010pankreatu na rozhranní hlavy a těla Rouxovou kličkou retrokolicky dne 19.11.2010
S3680S3680 Retroperitoneální hematom Retroperitoneální hematom 12 x 7 x 5,2 cm12 x 7 x 5,2 cm
T792T792 Krvácení z retroperitoneaKrvácení z retroperitoneaK810K810 Akutní gangrenozní cholecystitisAkutní gangrenozní cholecystitis, st.p. Revize dutiny břišní a , st.p. Revize dutiny břišní a retroperitonea, cholecystektomie, laváž žlučových cest, cholangiografie. retroperitonea, cholecystektomie, laváž žlučových cest, cholangiografie.
K250K250 Ulcerace těla žaludkuUlcerace těla žaludku, stanovená gastroskopicky 22.11, stanovená gastroskopicky 22.11
KazuistikaKazuistikaS0290S0290 V.s. fissura týlní kosti zasahující do foramen magnumV.s. fissura týlní kosti zasahující do foramen magnumS1210S1210 Fissura v oblasti dentu C2Fissura v oblasti dentu C2J90J90 Pohrudniční výpotky bilat, st.p. punkci dne 2.12.2010Pohrudniční výpotky bilat, st.p. punkci dne 2.12.2010Hrudní drenáž bilat, v VIII. mzž mezi střední a zadní axil. čarou - Portex 32 F. dne Hrudní drenáž bilat, v VIII. mzž mezi střední a zadní axil. čarou - Portex 32 F. dne 7.12.20107.12.2010S2240S2240 Zlomeniny žeber 7+8 - zavřená vlevoZlomeniny žeber 7+8 - zavřená vlevoS2200S2200 Zlomenina hrudního obratle - zavřená Th 11- abrupce předního okraje. Zlomenina hrudního obratle - zavřená Th 11- abrupce předního okraje. S3210S3210 Fr. kostrče a dolní poloviny kosti křížovéFr. kostrče a dolní poloviny kosti křížovéS3230S3230 Abrupce spina iliaca ant.sup. vpravoAbrupce spina iliaca ant.sup. vpravoS310S310 Tržná rána bederní krajiny, Tržná rána bederní krajiny, S015S015 Tržná rána jazykaTržná rána jazykaS8201S8201 Zlomenina čéšky - fractura patellae - otevřená vlevo, st.p. sutuřeZlomenina čéšky - fractura patellae - otevřená vlevo, st.p. sutuřeS9200S9200 Zlomenina patní kosti - fractura ossis calcanei - zavřená vlevoZlomenina patní kosti - fractura ossis calcanei - zavřená vlevoS9201S9201 Zlomenina patní kosti - fractura ossis calcanei - otevřená vpravo, st.p. Zlomenina patní kosti - fractura ossis calcanei - otevřená vpravo, st.p. sutuře tržné rány dne 18.11.2010sutuře tržné rány dne 18.11.2010S602S602 Kontuze pravé rukyKontuze pravé rukyT009T009 Mnohočetné exkoriaceMnohočetné exkoriaceF329F329 Depresivní syndromDepresivní syndromZ930Z930 Tracheostomie - 3.12.2010Tracheostomie - 3.12.2010I808I808 Trombosa v .jugul. int. dx.Trombosa v .jugul. int. dx.
Výčet operačních výkonůVýčet operačních výkonůTamponáda peritonea a retroperitonea dne Tamponáda peritonea a retroperitonea dne 18.11.201018.11.2010Uzávěr defektu dorsální plochy pankreatu na rozhranní hlavy a Uzávěr defektu dorsální plochy pankreatu na rozhranní hlavy a těla Rouxovou kličkou retrokolicky dne těla Rouxovou kličkou retrokolicky dne 19.11.201019.11.2010Odstranění tamponády dne Odstranění tamponády dne 22.11.201022.11.2010Sekundární sutura rány dne Sekundární sutura rány dne 29.11.201029.11.2010Tracheostomie - Tracheostomie - 3.12.20103.12.2010Laminektomiie L1, sutura dury, zadní mezitělová déza kost. štěpy Laminektomiie L1, sutura dury, zadní mezitělová déza kost. štěpy Th12-L1 zprava, repozice, transpedikulární fixace Th12-L2 Th12-L1 zprava, repozice, transpedikulární fixace Th12-L2 fixátorem USS - fixátorem USS - 3.12.20103.12.2010cholecystektomie, laváž žlučových cest, cholangiografie. Drenáž cholecystektomie, laváž žlučových cest, cholangiografie. Drenáž dutiny břišní a retroperitonea, dočasný uzávěr dutiny břišní dne dutiny břišní a retroperitonea, dočasný uzávěr dutiny břišní dne 7.12.20107.12.2010 a second look operaci s definitivním uzávěrem dutiny a second look operaci s definitivním uzávěrem dutiny břišnídne břišnídne 9.12.20109.12.2010Pohrudniční výpotky bilat, st.p. punkci dne Pohrudniční výpotky bilat, st.p. punkci dne 2.12.20102.12.2010Hrudní drenáž bilat, Hrudní drenáž bilat, 7.12.20107.12.2010Tracheostomie - Tracheostomie - 3.12.20103.12.2010
KazuistikaKazuistikaDélka pobytu 33 dnů, překlad na ARO nem. KT pak chirurgické odd Délka pobytu 33 dnů, překlad na ARO nem. KT pak chirurgické odd tamtéž. Následně ortopedie Bulovka- operace patních kostí. Nyní tamtéž. Následně ortopedie Bulovka- operace patních kostí. Nyní pobyt v rehabilitačním ústavu Kladrubypobyt v rehabilitačním ústavu Kladruby
Náklady na pobyt 1.881 676,00 KčNáklady na pobyt 1.881 676,00 Kč
ZávěrZávěr
polytrauma - představuje polytrauma - představuje mimořádně závažný mimořádně závažný socioekonomický problémsocioekonomický problémzatížen vysokou zatížen vysokou morbiditou a mortalitou.morbiditou a mortalitou.je nutná těsná, přesná a je nutná těsná, přesná a promyšlená spolupráce promyšlená spolupráce řady oborů.řady oborů.vhodné je přesné vhodné je přesné dodržování obecně dodržování obecně přijatých protokolů /ATLS/přijatých protokolů /ATLS/
péče o traumata je péče o traumata je jedním z nejrychleji jedním z nejrychleji se rozvíjejícím se rozvíjejícím odvětvím medicínyodvětvím medicíny
Děkujeme za pozornostDěkujeme za pozornost
