Použi&  mechanické  rekanalizace  a  intraarteriální  trombolýzy  při  distální  

embolizaci  během  karo>ckého  sten>ngu  symptoma>cké  stenózy  

vnitřní  karo>dy  kazuis>cké  sdělení  

 D.Václavík1,  M.Sližová1,O.Pavlík1,  K.  Blejchařová1,  R.Herzig2,  D.Kučera1,  

M.Válka1  1Vzdělávací  a  výzkumný  ústav  AGEL,  o.p.s.  –  pobočka  Ostrava-­‐Vítkovice,  

Vítkovická  nemocnice  a.s.,  Neurologické  oddělení  2Komplexní  Iktové  centrum,  Lékařská  fakulta  Univerzity  Palackého,  

Olomouc  

Úvod  

•  KaroZcká  endarterektomie  (CEA)  představuje  standardní  metodu  v  léčbě  významných  symptomaZckých  stenóz  vnitřní  karoZdy.

•  U  určitých  pacientů  je  alternaZvou  karoZcký  stenZng  (CAS).

•  Obávanou  komplikací  obou  výkonů  je  distální  embolizace  materiálu  uvolněného  manipulací  v  místě  bifurkace.

Materiál  a  metodika  

•  V  letech  2007  –  2012  jsme  provedli  CAS  u  103  pacientů  se  symptomaZckou  stenózou  ACI.

•  Všichni  pacienZ  byli  před  výkonem  vyšetřeni  ultrazvukem  (Philips  HDI  5000)  zkušeným  sonografistou  s  minimálně  pěZletou  praxí  v  ultrazvukové  diagnosZce.  

Materiál  a  metodika  

•  Pokud  byla  nalezena  stenóza  vnitřní  karoZdy,  bylo  provedeno  CTA/MRA  vyšetření  extrakraniálních  tepen  s  podáním  kontrastní  látky  (CT  přístroj  GE  Lightspeed,  MR  přístroj  Philips  Achieva  1,5T).  

•  DiagnosZcká  DSA  (GE  HealthCare)  byla  doplněna  při  diskrepanci  nálezu  mezi  UZ  a  CTA.  

Materiál  a  metodika  

•  Stupeň  stenózy  je  hodnocen  podle  kritérií  NASCET.  

•  Všechny  výkony  provedeny  s  cerebrální  protekcí.  

•  Provedeny  erudovaným  lékařem  -­‐  angiologem  (minimálně  150  vaskulárních  intervencí/rok).  

•  Většina  výkonů  plánovaně  jako  sekundární  prevence.  

Materiál  a  metodika  

•  Sledování  od  r.2007  –  celkem  103  pacientů  se  symptomaZckou  stenózou  ACI  

•  30Z  denní  M/M  5,8%    •  U  2  pacientů  (1,9%)  došlo  během  výkonu  k  distální  embolizaci  do  ACM.

CAS 30 day M/M comparison in symptomatic significant carotid stenosis

4,20%

7,80%

9,80%

7,40%6,00% 5,83%

0,00%

2,00%

4,00%

6,00%

8,00%

10,00%

12,00%

Sapphire Sapphireregistry

Eva-3S ICSS Crest Our group

Kazuis>ka  č.1  

•  Muž,  66  let    •  St.p.  TIA  s  pravostrannou  lateralizací  •  SymptomaZcká  90%  stenóza  ACI  vlevo,  okluze  ACI  vpravo  (dle  UZ  a  CTA)  

•  Při  příjmu  NIHSS  0,  Rankin  0      

Kazuis>ka  č.1  •  Zaveden  Epi  filtr  BS  přes  lézi,  stent  Cristalo  6-­‐9/40,  dodilatace  Ultrasoo  5x20.    

•  Ihned  po  dilataci  pacient  neklidný,  nereagující  na  oslovení,  hypotenze,  těžká  pravostranná  hemiparéza  (NIHSS  15).

•  AG  prokazuje  chabé  plnění  karoZdy  v  distální  čásZ  stentu  a  absenci  plnění  intrakraniálního  povodí  (TICI  skóre  0).

Kazuis>ka  č.1  

•  Aplikován  Isoket,  stažen  Epifiltr,  ve  kterém  je  velké  množství  tromboZckého  materiálu.    

•  Aplikován  Integrilin  v  dávce  9ml,  dále  v  infuzi  v  dávce  17ml  celkově.

•  Kontrolní  AG  s  obnovením  toku  ACI    s  embolem  v  M3  úseku  ACM  vlevo.

Kazuis>ka  č.1  •  Rozhodnuto  o  lokální  aplikaci  rt-­‐PA  AcZlyse  v  bolusu  2mg  a  poté  v  infuzi  do  celkové  dávky  5,5mg/15  min.

•  Kontrolní  AG  prokazuje  obnovení  toku  v  M3  a  M4  úseku  ACM  vlevo  (TICI  skóre  3).    

Kazuis>ka  č.1  •  Neurologický  nález  po  lokální  trombolýze  zlepšen  -­‐  NIHSS  1.    

•  MR  mozku  +  DWI  bez  průkazu  čerstvých  ischemických  změn  (2.den  po  výkonu).

•  Kontrolní  UZ  karoZd  bez  stenózy  ACI  vlevo.    •  Při  propuštění  NIHSS  0,  mRS  0. •  30.  den  po  výkonu  NIHSS  0,  UZ  ACI  vlevo  bez  stenózy.

Kazuis>ka  č.2  

•  Muž,  77  let  •  St.p.  TIA  z pravého  karoZckého  povodí  •  SymptomaZcká  stenóza  ACI  vpravo  90%,  asymptomaZcká  stenóza  ACI  vlevo  90  %  (UZ  a  PAG  )  

•  Při  příjmu  NIHSS  0,  mRS  0      

Kazuis>ka  č.2  

•  Indikován  stent  ACI  vpravo.  

•  Při  výkonu  zjištěna  progrese  těsné  stenózy  do  95  %  preokluzivní  stenózy.  

Kazuis>ka  č.2  

•  Pokus  o  rekanalizaci,  protekce  systémem  Mo.MA  9F  

•  Za  pomocí  mikrokatetru  proniknuto  preokluzivní  stenózou,  následně  predilatace  balónkem  Maverick  3,3x30mm.    

•  Implantován  stent  Cristalo  Ideala  9x40mm,  dodilatace  balonkem  Ultra  Soo  5,5x20mm  ve  dvou  etážích.    

Kazuis>ka  č.2  

•  Kontrolní  AG    s  opZmálním  výsledkem  v  místě  implantace  stentu.

•  Intrakraniálně  ale  embolický  uzávěr  v  místě  větvení  M1  ACM  (TICI  0).

•  Pacient  s  lehkým  poklesem  koutku  vlevo  a  lehkou  monoparézou  LHK  (NIHSS  2).

Kazuis>ka  č.2  

•  Odstranění  embolu  pomocí  Solitaire  katétru  

•  Kontrolní  AG  prokazuje  parciální  rekanalizaci  ACM  s  přetrvávající  okluzí  M3  úseku  (TICI  2b)  

 

Kazuis>ka  č.2  

•  Kontrolní  CT  mozku    4  hod  po  výkonu  prokazuje  akutní  ischemii  v  teritoriu  a.sulci  praecentralis  a  centralis  vpravo  (popis  radiologa).  

Kazuis>ka  č.2  

•  Při  propuštění  NIHSS  1,mRS  1    •  30.den  po  výkonu  zlepšena  hybnost  akra  LHK,  UZ  stentem  bez  stenózy.

Závěr  

•  Prezentací  těchto  kazuisZk  chceme  poukázat  na  možnost  okamžitého  řešení  distálních  embolizací  u  karoZckého  stenZngu.

•  Možnost  bezprostředního  použis  intrakraniálních  rekanalizačních  metod  považujeme  za  výhodu  CAS.    

Závěr  

Výhody  CAS  oproZ  CEA  v  případě  embolických  komplikací:    

•  Kontrolní  AG  po  implantaci  stentu  i  přes  klinicky  nevyjádřenou  neurologickou  poruchu.    

•  Okamžitá  možnost  endovaskulárního  řešení  komplikace  – Lokální  trombolýza  – Mechanická  rekanalizace  

Závěr  

•  Možnost  AG  monitorace  stavu  extra  i  intrakraniálního  řečiště  během  terapie  komplikací.

•  Možnost  orientačního  CT  mozku  přímo  na  angiosále  (hemoragické  komplikace).

•  Není  nutno  pacienta  převážet,  tedy  ztrácet  čas  (>me  is  brain).

Děkuji  za  pozornost